ASTMUL BRONIC

Sensibilizare

SUSCEPTIBILITATE GENETIC
Factori de mediu Infecii
Fumat

Alergeni

Iritante

ASTM
Inflamaie
Hiperreactivitate bronic

Bronhospasm
simptomatic

Medicamente
Bronhospasm
Dispnee acut
Hipersecreie de mucus
Inflamaia cilor aeriene
Hiperreactivitate bronic

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI
CORELAT CU SEVERITATEA
Severitatea bronhospasmului

Tratament medicamentos

Uor
< 2 crize/sptmn

Agoniti 2 adrenergici inhalator

(la nevoie)
Corticosteroizi inhalator?

Mediu
> 2 crize/sptmn

Cromolin inhalator
Glucocorticoizi inhalator

Grav
crize zilnice

Glucocorticoizi inhalator
+ po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic:
Combaterea crizei bronhospastice
Controlul crizelor recurente
Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
I LINIE
Agonitii 2 adrenergici
Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni
Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii
Exemple:
Salbutamol debut imediat (30min)
Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt)
perfuzie iv (status astmaticus)
Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului
acut
Salmeterol efecte prelungite
Formeterol durat 12 ore (inhalator)
administrare: 2 x /zi
adjuvant
pentru corticoterapie
ASOCIERE
SINERGIC
CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
LINIA II-a
Teofilina
Antagonist necompetitiv spasmogen
Fereastr terapeutic ngust
Efecte adverse cardiace, SNC, digestive
Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore)
- perfuzie (status astmaticus)
Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)

Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min
Adjuvant pentru 2 adrenergice i steroizi
n bronite cronice cu bronhospasm
Fr efecte asupra inflamaiei
La vrstnici
Bine tolerate

2 ADRENERGICE UZUALE
ACIUNE SCURT MEDIE
(3 6 ORE)
METOPROTERENOL
ALBUTEROL
BITOLTEROL
PIRBUTEROL
TERBUTALIN
FENOTEROL
SALBUTAMOL

DOZA (g/puff)
650 g
90 g
370 g
200 g
200 g
200 g
100 g

ACIUNE LUNG
( > 12 ORE)
SALMETEROL
FORMOTEROL

21 g
12 g

Uzual
2 puff (4-6 ore)
Efect maxim:
> 12 puff/zi

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE 2

ADRENERGICELOR
Bronhodilataie
Stabilizare mastocitar
Inhibarea eliberrii leucotrienelor
Scderea permeabilitii microvasculare
Scderea exudatului i edemului cilor aeriene
Creterea clearance-ului mucociliar
Creterea secreiei mucusului

EFECTE ADVERSE
ALE 2 ADRENERGICELOR
Frecven redus pentru calea inhalatorie
Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral
Tremor
Grea, vom
Tahicardie, aritmie
TA
Hipopotasemie
Agitaie, nervozitate
Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie
Toleran

INIIEREA TRATAMENTULUI CU
TEOFILIN
A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc
Trepte
Copii < 45kg

Copii > 45kg i

aduli

Doza iniial

12 14mg/kg/zi,
divizat la 12 ore

300mg/zi, divizat
la 12 ore

Dup 3 zile dac

tolereaz se crete la

16mg/kg/zi, pn la
max 400mg/zi
divizat la 12 ore

400mg/zi, divizat
la 12 ore

Dup alte 3 zile, dac

tolereaz, se crete la

20mg/kg/zi, pn la
max 600mg/zi
divizat la 12 ore

600mg/zi, divizat
la 12 ore

INIIEREA TRATAMENTULUI CU
TEOFILIN (II)
B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani
sau fr monitorizare seric
Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max
400 mg/zi
La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu
trebuie s depeasc 400mg/zi
Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml
Aminofilina 200mg

158mg Teofilin

SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN

(concentraie plasmatic >30g/ml)
GASTROINTESTINALE
Vom
Dureri abdominale
Diaree
Hematemez

NEUROLOGICE
Nervozitate
Tremor
Dezorientare
Convulsii

METABOLICE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz

MOARTE

CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic

TEOFILINA
interaciuni medicamentoase
T = 8 ore
T<
INDUCTORI ENZIMATICI
Fenobarbital
Rifampicin
Fenitoin
Carbamazepin
FUMTORI
ALCOOLISM CRONIC

T>
INHIBITORI CYP450
Contraceptive orale
Eritromicin
Ciprofloxacin
Blocante de calciu
Fluconazol
Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
1. GLUCOCORTICOIZI

Nu produc bronhodilataie
Nu antagonizeaz imediat un spasmogen
Status astmaticus medicatie salvatoare
Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea
n jos a R adrenergici) sau chiar R

Administrare:
Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon
Efect complet cteva zile
Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator
IV hemisuccinat de hidrocortizon

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE (II)

2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

Profilactic (stabilizante mastocite)

Nu este bronhodilatator
Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic
Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante
Copiii rspund mai bine

Administrare:
Inhalatorie pulbere sau soluie
Oral absorbie foarte

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE(III)

3. ANTILEUCOTRIENE
Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4
Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast
Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii
leucotrienelor)
Exemple: Zileutin

GLUCOCORTICOIZI
Mecanisme antiinflamatorii
Nivel celular
Scade afluxul i activitatea leucocitar
Scade activitatea mononuclearelor
Scade proliferarea vaselor sanguine
Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T
Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune
Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de
adeziune celular
Scade sinteza eicosanoizilor
Scade sinteza de Ig G
Modific transcripia genelor pentru colagen
Rezultate:
Scderea procesului inflamator cronic
Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune
Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale
inflamaiei
Scade hiperreactivitatea bronic
mpiedic desensibilizarea R 2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA

CONSECINELOR CLINICE ALE ASTMULUI
EFECTE CONFIRMATE
Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice
Ameliorarea funciei pulmonare
Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare
Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen
Scderea crizelor nocturne
mbuntirea indicilor calitii vieii
ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE
Scderea spitalizrii i cazurilor de deces
Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare
Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR

INHALATORI
LOCALE
Disfonie
Candidoz oro-faringian
Iritaia gtului i tuse
SISTEMICE
Supresie CSR
Efecte asupra creterii la copil
Cstig n greutate, obezitate truncal
Atrofia pielii
Cataract, glaucom
Osteoporoz
HTA, hiperglicemie
Ulcer peptic
Alterarea dispoziiei, psihoz
Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz,
inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de
somn, ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni
de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR

ADVERSE ALE GC
Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui
selectivi)
Mimarea secreeiei circadiene a GC
Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
Reduce supresia axului H-H-C
Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic
Se menine remisia afeciunii tratate
Se reduc i alte efecte adverse
Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat
Administrare local:
Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice
reduse)
Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid,
metilprednisolon acetat)
Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR
(inhibitori ai degranulrii mastocitare)
REPREZENTANI:
CROMOGLICAT DE SODIU
NEDOCROMIL
Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea
influxului de calciu
Efecte

Suprim influxul celulelor inflamatorii

Suprim hiperreactivitatea bronic
Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece

Eficien

Prima opiune de tratament la copil

Pentru controlul de lung durat al astmului
Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort
Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI)
Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament sau ami mult

Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi

Efecte
adverse

Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENE:
Bronhospasm
Creterea permeabilitii vasculare
Creterea secreiei de mucus
Atracia i activarea celulelor proinflamatorii
1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5lipooxigenazei) ZILEUTON
2. Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4)
ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST,
MONTELUKAST
Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu

ADERENA (COMPLIANA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice
Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru
medicamente i rspundei la acestea
Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest
aspct nu se realizeaz dup o prim vizit
Explicai pacientului scopul tratamentului
Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor
pacientului
Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente
Ct mai puine doze/zi
Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse
Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia
preventiv)

Raliai familia la acest context

Pstrai legtura cu pacientul