NEOPLASMULUI GASTRIC

DEFINIŢIE

Cancerul gastric reprezintă o afecţiune destul de frecventă fiind mai des întâlnită
la bărbaţi. Există două forme de cancer gastric: Cancer în perioada de stare, cu semnele
clasice de diagnostic, cu prognostic întotdeauna letal. nCancer de debut care se prezintă
adesea ca o boală benignă şi polimorfă, al cărui diagnostic este foarte greu, dar util,
deoarece chirurgia aici poate fi eficace.

ETIOPATOGENIE

Deşi cauza neoplasmul gastric nu este cunoscută, numeroase studii

experimentale, clinice şi epidemiologice tind, în mod unanim, a demonstra intervenţia,
concomitentă sau succesivă, asociată sau izolată, a numeroşi factori. Între aceştia, mai
frecvent sunt implicaţi următorii factori: genetici, de mediu, anumite boli preexistente.
Incidenţa factorilor genetici în apariţia cancerului gastric este tot mai mult admisă,
încercându-se demonstrarea prezenţei unei anumite susceptibilităţi pentru a realiza
boala. În acest sens sunt sugestive constatările privitoare la incidenţa crescută a
cancerului gastric la membrii unei aceleiaşi familii. Relaţiile privind intervenţia factorilor
de mediu au fost obţinute din numeroase şi ample studii epidemiologice, efectuate în
diferite regiuni ale globului. Este menţionat adesea raportul direct existent între frecvenţa
crescută a bolii în unele regiuni – Japonia, Islanda – şi obişnuinţa alimentară locală (felul
alimentelor, modul lor de preparare, compoziţia minerală a apei etc.) precum şi nivelul
economic de dezvoltare al zonei. Cu toată importanţa rolului factorilor de mediu în
apariţia cancerului gastric, sunt încă greu de precizat în ce mod şi cu ce pondere intervin
aceştia, care este efectul cancerigen în funcţie de durata lor de acţiune, asocierea altor
condiţii şi fondul gastric al individului.
Alte boli favorizante sunt: Anemia pernicioasă. Polipul adenomatos gastric.
Gastrita atrofică, Sindromul Ménétrier. Ulcerul gastric - poate fi la originea unei
transformări maligne 1-2%.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Aproximativ jumătate din localizările cancerului de stomac privesc pilorul şi antrul

piloric, un sfert fiind situate la nivelul micii curburi, iar restul în zona cardiei, a marii
curburi şi marii tuberozităţi, pe peretele anterior şi posterior al stomacului. Aspectul
macroscopic – este diferit în stadiul de debut faţă de formele avansate ale cancerului
gastric.
În stadiul de debut modificările sunt vizibile numai la deschiderea stomacului, fie
sub forma unei zone indurate, depresive şi neulcerate, fie sub cea a unei ulceraţii cu
pereţi duri, înconjurată de o suprafaţă hiperemică.
În stadiile avansate, de obicei depăşite din punct de vedere chirurgical, sunt
descrise următoarele aspecte: vegetant, ulcerant, infiltrativ, linită plastică. Cancerul
ulcero-infiltrativ este o formă tumorală mixtă.
Aspect macroscopic-aspect protruziv,burjonat,sangerand,tipic pt CG
 Aspectul microscopic – cuprinde în principal următoarele tipuri: carcinomul
pornit de la ţesutul epitelial. Sarcomul provenit de la ţesutul conjunctiv.
Leiomiosarcomul provenit de la ţesutul muscular. Limforeticulosarcomul provenit din
ţesutul limforeticular. Angiosarcomul provenit din ţesutul vascular.
Cancerul gastric este localizat mai frecvent în regiunea prepilorică, în antru şi pe
mica curbură (60%), pe corp (30%), pe cardia (5%).
Clasificarea microscopică priveşte diferenţierea celulară a tumorii şi are
următoarele forme: Gradul I – cancer cu diferenţiere celulară predominantă a tumorii şi
dispoziţie tubulară de tip benign. Gradul II – cancer cu epiteliul pluristratificat, papila în
lumen şi dispoziţie tubulară neregulată. Gradul III – cancer cu dispoziţie pluristratificată,
neregulată, a celulelor între care se disting elemente tubulare. Gradul IV – cancer cu
dezordine celulară totală, dispoziţie neregulată, fără elemente de tip adenomatos.
Aspectul endoscopic - formele anatomopatologice ale cancerului gastric au fost
clasificate în mod diferit, cu scopul de a ilustra atât valoarea posibilităţilor de diagnostic,
cât şi mai ales condiţia de supravieţuire postoperatorie. Prezenţa procesului neoplazic
numai la epiteliul mucoasei – fără afectarea membranei bazale – reprezintă cancerul in
situ, care nu poate fi depistat macroscopic. Prezenţa procesului neoplazic în mucoasă şi
submucoasă – fără afectarea muscularei – reprezintă cancerul incipient care poate fi
depistat prin investigaţii curente – endoscopie, biopsie, citologie, radiologie – şi care
beneficiază de o proporţie de peste 90% supravieţuire la 5 ani după operaţie. Prezenţa
procesului neoplazic în mucoasă şi musculoasă, realizează formele vegetante, ulcero-
vegetante şi ulcerate, decelabile mai ales prin endoscopie, biopsie şi citologie. Prezenţa
procesului neoplazic în mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă, constituie forma
de cancer avansat, infiltrativ, decelabil radiologic şi cu un coeficient de supravieţuire de
numai 8%. Sunt cunoscute următoarele modalităţi de propagare a tumorii: propagarea
pe cale digestivă
→ Stadiul I – proces limitat la mucoasă, submucoasă şi musculară.
→ Stadiul II – proces ce cuprinde toate straturile peretelui gastric, inclusiv
seroasa.
→ Stadiul III – proces ce invadează organele învecinate.
Propagarea pe cale limfatică – se realizează prin două mecanisme: emboliile
limfatice şi permeabilitate limfatică. Propagarea pe cale sanguină – este tardivă,
multiplă, diseminată la plămâni, rinichi, creier, meninge, piele. Propagarea prin
transplantare – este rară, rezultând din utilizarea unor mijloace instrumentale ce pot
determina însămânţare la distanţă.
 SIMPTOMATOLOGIE

În neoplasmul gastric manifestările clinice au caracter nespecific. Manifestările

clinice sunt apreciate şi interpretate în funcţie de momentul evolutiv al bolii: perioada de
debut şi perioada de stare. În faza iniţială – terapeutic utilă, simptomele sunt vagi şi de
ordin dispeptic, necaracteristice, dar persistente, cu jenă epigastrică postprandială,
inapetenţă, greţuri, balonări. Aproximativ 1/3 dintre bolnavi sunt asimptomatici.
Manifestările clinice sunt considerate în funcţie de două forme clinice distincte: forma
latentă clinic şi forma cu manifestări clinice. Într-o fază mai avansată apar dureri
epigastrice (uneori de tip ulceros), de intensitatea variabilă, continui, dar accentuate
postprandial, neinfluenţate de tratament. Anorexia (totală sau electivă pentru carne,
grăsimi) este un semn precoce şi se însoţeşte de scăderea în greutate. Vărsăturile
alimentare sau în drojdie de cafea (prin mici hemoragii din tumoră) survin mai ales în
localizările pilorice antrenând staza. În localizările care interesează şi cardia se
întâlneşte disfagia. Uneori se mai notează tulburări de tranzit.
Tulburările de apetit ajung până la anorexie care este întâlnită în cele mai multe
forme de cancer gastric încă de la debut şi cu o durată de câţiva ani. Se traduce sub
formă de saţietate survenită după consumul unor mici cantităţi de alimente, fie sub forma
unei anorexii selective – dezgust, repulsie – pentru proteine şi grăsimi animale sau chiar
pentru pâine, datorită acidităţii. Ulterior anorexia devine totală. Tulburările dispeptice
cuprind un ansamblu de manifestări necaracteristice – disconfort gastric, balonare
abdominală postprandială, greaţă, pirozis, eructaţii, regurgitaţii, vărsături – a căror
trăsătură comună o constituie persistenţa fenomenelor ce devin constant progresive.
Adesea aceste manifestări sunt greşit interpretate ca aparţinând gastritei cronice,
colonului iritabil sau colecistopatiilor cronice litiazice. Tulburări de deglutiţie sunt
reprezentate ca fenomen clinic de debut în localizările neoplazice eso-cardio-tuberozitare
şi resimţite de bolnav sub forma unei presiuni retrosternale distale, cu tuse la deglutiţie,
ce poate ajunge până la disfagie absolută. În unele cazuri tulburările de deglutiţie sunt
consecinţa reflexelor spastice sau a unei esofagite distale ca manifestări de însoţire în
localizările canceroase situate la distanţă. Hemoragia digestivă superioară şi anemia
sunt rar întâlnite în perioada de debut a cancerului gastric. Stenoza pilorică precoce
este iniţial funcţională, dar devine destul de rapid organică, cu greaţă şi vărsături
sistematizate. Tulburări de tranzit sub formă de diaree sau constipaţie, sunt inconstant
însoţite de un sindrom dureros abdominal de tip colicativ. Febra este prelungită şi tenace
în unele forme de debut. Într-un stadiu mai avansat, bolnavul este palid, emaciat, iar la
palpare, în 1/3 din cazuri, se percepe tumora care este dură, neregulată, la început
mobilă, apoi fixă.
Perioada de stare. Manifestările clinice din perioada de debut devin în mod
obişnuit mai intense şi mai frecvente în perioada de stare, iar în unele cazuri îşi pot
semnala apariţia numai în această perioadă care se plasează de regulă în afara
posibilităţilor terapeutice. Sindromul dispeptic este aproape constant în această
perioadă, deşi au fost depistate cancere la bolnavi fără simptome dispeptice. Durerile,
mai ales epigastrice, devin violente în cazul propagării neoplasmului la plexul solar sau
se extind în suprafaţă când tumoarea evoluează metastatic spre viscerele învecinate,
cavitare sau parenchimatoase. Vărsăturile sunt mai ales alimentare, dar sunt descrise şi
unele ce survin dimineaţa, fără greaţă şi efort, cu aspect fluid, cunoscute sub denumirea
de vărsături cu apă canceroasă. Eructaţiile devin tot mai frecvente şi mai fetide
datorită fermentaţiilor din cavitatea gastrică, dezvoltate în condiţiile aclorhidriei. Când
procesele gastritice produc distrucţii vasculare, vărsăturile au aspect de zaţ de cafea,
mai rar sunt semnalate hematemezele abundente sau cu aspect cataclismic. Când
tabloul clinic devine mai bogat, tumora este inoperabilă. Se constată hepatomegalia
dură, neregulată, datorită metastazelor şi se palpează eventual adenopatia
supraclaviculară stângă. Prezenţa adenopatiilor metastazice limitează eficienţa oricărei
măsuri terapeutice, chirurgicale destinate neoplasmului, fiind situate mai ales la distanţă
– pachet ganglionar metastazic, subclavicular stâng şi în axila stângă, adenopatie
inghinală etc. Uneori palparea peretelui abdominal permite descoperirea metastazelor
peritoneale.
FORME CLINICE
Cancerul vegetant
Cancerul corpului gastric.
Cancerul vegetant conopidiform
Cancerul ulcerant al corpului gastric
Cancerul prepiloric
Cancerul ulcerant
Cancerul infiltrant etc.

Metastazele tumorale în peretele stomacului determină defecte de umplere rotunde,

care nu pot fi deosebite de tumorile benigne. Cancerul gastric la femei poate da
metastaze ovariene cunoscute sub denumirea de tumoră Krukenberg
DIAGNOSTIC

În perioada de început, cancerul gastric poate realiza trei forme clinice (după
şcoala franceză R. Gutmann şi Bertrand): Forma latentă fără simptome gastrice sau
simptome generale. Forma frustă cu simptomatologie clinică dispeptică. Forma
dureroasă sau pseudoulceroasă – pentru că are simptomatologie asemănătoare cu
ulcerul ce duce bolnavul la medic şi este posibil să fie recunoscută radiologic de la
început.
Cancerul gastric de debut poate îmbrăca trei forme macroscopice cărora le
corespund imagini radiologice caracteristice: Cancerul gastric infiltrant care se traduce
macroscopic prin placard, iar radiologic prin rigiditate. Cancerul ulcerant care se
traduce macroscopic prin crater – pierdere de substanţă, iar radiologic prin nişă, un
plus de substanţă de contrast. Cancerul vegetant care se traduce anatomic prin
formaţiuni proeminente excrescenţe, iar radiologic prin lacună. Criteriul principal de
încadrare în conceptul de debut al acestor clasificări este întinderea leziunii în suprafaţă;
aceasta trebuind să fie sub 4 cm diametru.
Cancerul infiltrant. Are preferinţă pentru mica curbură gastrică. Rigiditatea micii
curburi pe care o produce placardul de infiltraţie canceroasă se traduce radiologic prin
aspectul imobil şi liniar al segmentului curburii infiltrante în timpul undelor peristaltice.
Cancerul ulcerant. Ulceraţia neoplazică, la început, cu toate că este întinsă, este
superficială şi se evidenţiază greu radiologic. Cancerul ulcerant la început se poate
traduce prin o imagine de adiţie; prin nişa în platou, nişă într-o lacună, marea nişă
triunghiulară prepilorică, meniscul canceros al cărui fund are dimensiuni de 1,5-3 cm,
caracter liniar, contur rigid şi este denivelat faţă de mica curbură gastrică.
Cancerul vegetant. Poate să se traducă prin două aspecte: tumoră unică sferică
circumscrisă. Tumoră vegetantă proeminentă pe suprafaţa mucoasei.
Diagnosticul diferenţial al cancerului infiltrativ localizat se face cu rigiditatea
rămasă prin vindecarea unui ulcer. Cu fibrozele antrale (antrită cronică care evoluează
spre fibroză consecutivă unui ulcer). Cu arsurile prin caustice – se urmăresc
antecedentele. Cu gastrita atrofică în plajă.
Diagnosticul diferenţial al schiorului se face cu: Aderenţe perigastrice;
Sifilisul, limfogranulomatoza, tuberculoza gastrică. Cu manifestările gastrice din cursul
unor colagenoze ca de exemplu sclerodermia.
Diagnosticul diferenţial între nişa benignă şi cea malignă: Nişele situate în
porţiunea orizontală a micii curburi sunt mai des maligne decât cele din porţiunea
verticală. Nişele care depăşesc net conturul gastric sunt cel mai des benigne.
Dimensiunile nişei nu reprezintă un element de bază în diagnosticul diferenţial. Se
consideră în general că nişele cu dimensiuni mari sunt maligne. Conturul net al nişei
pledează pentru benignitate. Pedicularea nişei, cu paralelismul celor doi pereţi reprezintă
un aspect benign. Nişele de faţă benigne au contur regulat; nişele cu contur neregulat,
traversate de linii opace, nişa zisă cu rădăcini sunt în mod obişnuit nişe maligne.
Convergenţa pliurilor prezintă un aspect de benignitate cu condiţia ca pliurile să fie
regulate şi să se micşoreze spre nişă. Întreruperea bruscă a pliurilor la distanţă de o nişă
neregulată pledează pentru o nişă malignă. Retracţia micii curburi asociată cu prezenţa
unei nişe se întâlneşte în ulcer. Nişele puţin proeminente, cu baza largă de implantare
sunt suspecte. Nişele în platou, pe fond plat, retrase, sunt nişe maligne. Diagnosticul
diferenţial al cancerului vegetant se face cu tumorile benigne, resturile alimentare,
trico- sau fito-bezoarul; în cazul în care există un edem periulceros foarte mare se poate
confunda şi cu acesta. În diagnosticul diferenţial al cancerului gastric trebuie folosite
două elemente de bază: Testul terapeutic Gutmann care constă în efectuarea unui
tratament de probă antiulceros. Radiofarmacodinamia efectuată îndeosebi cu morfină
pune în evidenţă regiunile rigide fără peristaltism.

Elemente sugestive pentru diagnosticul cancerului gastric:

Semne clinice – prezenţa unor simptome digestive diverse şi nespecifice
precum: Dureri minime (jenă, disconfort) epigastrice şi / sau intestinale. Anorexie,
vărsături, eructaţii. Hematemeză. Senzaţii de plenitudine epigastrică precoce. Semne
fizice: Masă tumorală nepalpabilă. Adenopatie supraclaviculară stângă. Noduli
subcutanaţi periombilicali. Hepatomegalie. Semne radiologice: Pierderea mobilităţii
peretelui gastric. Defecte de umplere (imagini lacunare). Alterări ale mucoasei cu
imagine de ulceraţie. Zonă extinsă de rigiditate a peretelui gastric. Semne gastro-
fibroscopice: Prezenţa tumorii ia diferite aspecte: Vegetantă. Ulcerantă. Linită
plastică. Alte semne: Hemoragie ocultă în materiile fecale. Anemie hipocromă,
hiposideremică.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

O complicaţie frecventă o constituie stenoza, în special antropilorică, mai rar

medio-gastrică sau subcardială. Hemoragiile digestive sub formă de hematemeză sau de
melenă sunt rare, survenind în general, în stadii avansate; de asemenea poate apărea
perforaţia. Uneori tromboflebita membrului inferior stâng şi un sindrom de coagulare
intravasculară diseminată. Evoluţia este fatală, spre deces, în aproximativ un an de la
stabilirea diagnosticului.