43.

CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie

- Cancerul gastric din punct de vedere epidemiologic prezintă doua trăsături

caracteristice:
 variabilitatea ratei incidenței și mortalității în diferite țări și arii
geografice
 tendința continuă de scădere a acestor indicatori.
- Cancerul gastric este o neoplazie relativ frecventă în toate țările lumii, dar cu
variabilitate foarte importantă, de la o țară la alta, din punctul de vedere al
nivelului ratelor de morbiditate și mortalitate.
- In SUA, Anglia și Țările de Jos, cancerul gastric a scazut ca incidență
“vertiginos” pe parcursul ultimilor 40 de ani, fiind depașit net de cancerul
colonului.
- Aceasta inexplicabilă “inversare geografica” ramâne o enigmă, dar ne obligă să
recunoaștem cât de prezenți sunt factorii oncogenetici în viața omului
contemporan, fără sa reușim, încă, să-i includem în spectrul actual al
cunoașterii.
- În ciuda declinului incidenței cancerului gastric în ultimii ani, acesta rămâne una
dintre cele mai frecvente cauze de deces prin tumori maligne din întreaga lume.
- Cea mai nouă estimare a incidenței globale ăi a ratei mortalității prin cancer
gastric a fost realizată de International Agency for Research on Cancer in 2008.
- Acest raport estimeaza că în lume se raportează aproape 1,000,000 de noi
cazuri de cancer gastric, ceea ce face ca această afecțiune să se situeze pe
locul al patrulea în clasamentul tumorilor maligne, dupa cancerul pulmonar,
cancerul de sân și cel colorectal.
- Cancerul gastric apare cu o frecvență semnificativ mai mare in țările în curs de
dezvoltare, comparativ cu cele dezvoltate.
- Aproape jumătate de cazuri se depistează în Estul Asiei, în special China.
- Regiunile geografice sunt considerate regiuni cu risc înalt, dacă incidența
afecțiunii este mai mare de 20/100,000 locuitori.
- Regiunile cu risc mediu sunt cele cu o incidență între 10-20/100,000
locuitori, iar cele cu risc scăzut sunt definite regiunile cu o incidență sub
10/100,000 locuitori.
- România se situează pe o poziție de mijloc, atât în ceea ce privețte incidența,
cât și în ceea ce privește mortalitatea prin cancer gastric.
- Este important de reținut faptul că diferența de incidență și mortalitatea prin
cancer gastric nu se înregistrează numai într-un context internațional, ci și în
cadrul aceleiași țări.
- In România, regiunile de risc sunt reprezentate prin județele din nord-
vestul și estul Transilvaniei (Arad, Timiș, Covasna, Harghita) și din
Bucovina (Suceava).
- Această inegalitate de distribuție a frecvenței pe plan intern sau internațional a
dat naștere unei serii de ipoteze etiopatogenice, punând în discuție o serie de
factori, începând cu natura solului și climatul, continuând cu mediul de locuit,
ocupația și regimul alimentar al populatiei și terminând cu cei genetici.
- In ceea ce privește sexul, se constată un raport barbați/femei de 2/1.
- Frecvența bolii crește proporțional cu vârsta, grupele vârstnice fiind, de regulă,
cele mai afectate.
- Cancerul gastric este o excepție sub 30 de ani, pentru ca dupa 40 de ani
frecventa bolii sa creasca brusc, atingând nivelul maxim după varsta de 60 de
ani.

Etiologie
- Analiza atenta a factorului socio-economic, care evidentiază îndeosebi modul
de alimentație, ca și considerarea stomacului ca organ țintă pentru constelația
de substanțe din mediul extern conținute în alimente, au focalizat eforturile de
cercetare în direcția conținutului cantitativ și calitativ al regimului alimentar.
- La această motivație s-a mai adus un argument prin descoperirea în alimente a
unor substanțe chimice cu acțiune cancerigenă, dovedite la animale de
experiență.
- Prin modul de conservare și pregatire a alimentelor, ca de pildă afumarea și
sărarea cărnii și a peștelui, ca și modul de pregatire a alimentelor în grasimi
încinse (la temperaturi ridicate), se ajunge la o incărcătură a alimentelor cu
substanșe cancerigene din clasa hidrocarburilor ciclice aromate.
- Nitrozamidele, a căror activitatea a fost descoperita de Barnes și Magee, au
fost gasite în vegetale tratate cu fungicide, dar și în sucul gastric al fumătorilor
de țigarete, ca urmare a transformării cianatului, conținut în produsele tabagice
și dizolvat în salivă.
- Componenta genetică a fost incriminată în cancerogeneza gastrică prin
observarea unor focare familiale de cancer gastric.
- O altă constatare se referă la proporția mare a bolnavilor de cancer gastric
aparținând grupei de sânge AII.
- Sunt considerate stări precanceroase acele modificări sau procese gastrice
ereditare sau dobândite care conferă un potențial crescut apariției cancerului
gastric.
- Deși se apreciază că numai aproximative 20% din cancerele gastrice se
dezvoltă pe fondul unei asemenea leziuni preexistente, această cifră justifică
faptul că ele nu pot fi neglijate.
- Pe baza unor dovezi clinico-statistice și experimentale a fost atribuit rolul de stări
precanceroase urmatoarelor afecțiuni:
1. gastrita cronică atrofică
2. atrofia gastrică,
3. gastrita hipertrofică,
4. polipii gastrici,
5. ulcerul gastric,
6. stomacul operat.
- Ca factor de risc medical intră în discuție și infecția cu Helicobacter pylori
(H.p.), fiind numeroase studii ce arată o prevalență mult crescută la pacieții cu
infecții cronice cu H.p.
- Tratamentul prelungit cu inhibitori ai secreției gastrice acide, prin supresia
secreției acide gastrice, ar putea favoriza dezvoltarea unui cancer gastric.

- În concluzie, apariția unui cancer gastric pe mucoasa gastrică nu ar fi decât

suma acțiunii a mai multor agenți cancerigeni asupra unui țesut receptiv, pregătit
de o stare patologică câștigată sau determinată genetic.

Manifestări clinice
- Diagnosticul cancerului gastric a cunoscut în ultimele decenii modificări
esențiale,
 atât în ceea ce privește tactica, trecând de la metodologia clasică a
diagnosticului, de tip pasiv, bazată pe explorarea bolnavului declarat care se
adresează medicului, la strategia modernă de tip activ, care își propune detectarea
cancerului la grupele populaționale cu risc,
  cât și în ceea ce privește mijloacele de diagnostic, între care
endoscopia și-a adus cea mai mare contribuție.
- În eforturile de a fi stabilit precoce, în faza utilă terapeutic, diagnosticul clinic al
cancerului gastric se bazeaza pe permanenta suspiciune oncologică, care
trebuie să fie confirmată.
- Ca orice boală, cancerul gastric are un stadiu lezional asimptomatic și un
stadiu lezional clinic manifest.
- Bolnavul se adresează medicului pentru suferința clinică, de obicei
necaracteristică, iar acesta trebuie să evoce neapărat diagnosticul de suspiciune
de cancer gastric, urmând să-l confirme sau să-l infirme.

- Durerea este consemnată ca simptom al neoplasmului la 80-85% din bolnavii cu

diagnostic confirmat.
- De intensități diferite, mai mult sau mai puțin continuă, sugerează depășirea
mucoasei de procesul proliferativ.

- Semiologia clasică pentru cancerul gastric este aceea a tumorii în fază

avansată.
- Reprezintă în realitate eșecuri diagnostice.
- Tablou:
1. Palparea tumorii epigastrice,
2. palparea ganglionului Virchoff-Troisier,
3. palparea formațiunii tușabile în fundul de sac Douglas (semnul
Blumer),
4. palparea adenopatiei prerectale tușabile (semnul Strauss)

- Dezvoltarea conceptului de “early cancer” (Murakami, 1971) definit ca leziune

limitată la mucoasă și submucoasă și, ulterior, de “minute early gastric cancer”
(Cohara, 1982), se datorează dezvoltării explorării endoscopice, înlocuind
noțiunea de cancer superficial (Stout, 1952) și de “carcinom in situ” (Mallory,
1940).11
- Detectarea unor astfel de leziuni se poate face numai printr-o explorare
morfologică (endoscopică - bioptică, radiologică) la toți bolnavii cu acuze
digestive sau generale, care ar putea fi revelatorii pentru cancer gastric și prin
programe de explorări screening la persoane “cu risc” în absența simptomelor
sau prezentând o boală gastrică benignă în antecedente.
Explorări paraclinice

Examenul radiologic

- Examenul radiologic rămâne o investigație paraclinică de bază pentru diag.

cancerului gastric.
- Aspectele radiologice sunt date de aspectul anatomo-funcțional ce rezultă din
prezența procesului tumoral.
- Ele se traduc prin modificări:
 ale reliefului mucoasei,
 ale evacuării stomacului,
 ale motilității gastrice
 ale imaginii de umplere a stomacului.

Neoplasmele infiltrative
- Prezentăm principalele aspecte radiologice pe care le determina cancerul gastric
infiltrativ incipient:
 Rigiditatea localizată dar constantă, afectând mai ales mica curbură;
o zona rigida nu se modifică în cursul mișcărilor peristaltice, dar
fiind mobilă realizează aspect de “scândură pe valuri”.
o Rigiditatea localizată a peretelui poate îmbrăca mai multe
aspecte:
 zona rigida “încastrată”, în special pe mica curbură
(Figura 43.1);
 rigiditate a unghiului micii curburi, pe care-l etalează
(Figura 43.2);
 Figura 43.1 – Zona rigida limitata Figura 43.2 – Zona rigid ă situată pe
situată pe mica curbura linia conturului curburii verticale

Neoplasmele ulcerate
- Nișa este expresia radiologică a tuturor leziunilor subdenivelate de la eroziunile
superficiale până la ulcerațiile întinse la suprafață, nișa fiind semnul radiologic
cel mai important al neoplasmelor ulcerate.
- Nișa malignă se deosebește de cea ulceroasă prin:
o dimensiunile sale ample, cu pedicul de comunicare larg,
o la care se adaugă retracția și deformarea peretelui gastric în
jurul nișei.
o S-a observat ca
 nișa canceroasă se înscrie în interiorul liniei exterioare a
profilului gastric,
 în timp ce nișa ulceroasă se desenează la exteriorul
acestei linii.
- Orice nișă gastrică, chiar dacă are aspectul radiologic al unei nișe benigne,
trebuie considerată ca suspectă și se recomandă gastroscopia cu biopsie.

Cancerul vegetant
- O imagine lacunară de mici dimensiuni poate fi expresia radiologică a unui
cancer vegetant

Gastroscopia și biopsia gastrică

- După introducerea în practica medicală a gastroscopului cu fibre optice flexibile
de catre Hirschowitz (1958) și perfeționarea tehnică realizata de japonezi,
endoscopia a devenit cea mai importantă explorare paraclinică, alături de
examenul raiologic, în diagnosticul cancerului gastric.
 - Instrumentele actuale care permit intoarcerea în “U” intracavitară, au facut ca
“zonele oarbe”, neexplorabile vizual până de curand, să dispară.
- Posibilitatea efectuării de biopsii multiple, prelevări pentru examinari citologice
( periaj - lavaj - aspirație ) face ca metoda să fie indispensabilă în diagnosticul
formelor incipiente.

Cancerul gastric incipient

- Examenul gastroscopic este singura investigație care permite diagnosticarea
cancerului gastric precoce, iar în asociere cu biopsia endoscopică, acuratețea
diagnostică este de 95-98% din cazuri.
- Aspectul macroscopic endoscopic variat sub care se prezinta cancerul gastric
precoce a impus clasificarea (de către Asociația Endoscopiștilor Japonezi, în
1968) în trei tipuri principale:
 Tipul I, sau protruziv,
o se prezintă ca o excrescență polipoidă sau papilară, care depășește ca
grosime dublul mucoasei gastrice.
o Include polipii sesili sau pediculați, transformați malign.

 Tipul II, sau superficial,

o este subclasificat în trei grupe:
 Supradenivelat sau elevat, asemănător cu tipul I;
 apare ca o bombare în platou cu o înălțime mai mică decât
dublul mucoasei gastrice (în general sub 1 cm);
 Plat,
 este o formă infiltrativă pură,
 caracterizată prin modificări de:
o culoare,
o luciu
o regularitate a mucoasei;
 Subdenivelat sau erodat;
 constă în depresiunea puțin adancă a mucoasei,
 are un contur neregulat sau bine delimitat,
 are fund granular.

 Tipul III, sau excavat,

 o este un ulcer gastric și
o se deosebește de tipul II punctul c) doar prin profunzimea leziunii.

Cancerul gastric avansat

- In cancerele gastrice avansate examenul endoscopic nu mai este atat de
important ca și în cele precoce, pentru că examenul radiologic le poate depista.
- La examenul endoscopic cancerele avansate apar sub trei forme macroscopice
principale, care corespund celor trei forme descrise morfopatologic, și anume:
1. proliferativă (vegetantă),
2. ulcerată
3. infiltrativă.
Investigatii serologice

Antigenul carcinoembrionar (ACE)

- Inițial marker plasmatic al cancerului rectocolic, s-a dovedit util și în cancerul
gastric. Valori crescute ale ACE seric (peste 5-10 ng/ml) se găsesc doar la 25-
40 % din cazuri, dar fără specificitate pentru cancerul gastric.
- Utilitatea acestui test crește în urmărirea postoperatorie a bolnavului cu cancer
gastric. Creșterea nivelului plasmatic al ACE la acesti bolnavi are semnificație
diagnostică pentru recidiva locală și este util în luarea deciziei de reexplorare
(“second look”).

Examenul sângelui
 Poate arăta starea de anemie de diferite aspecte;
o Anemia hipocromă microcitară → anemia feriprivă datorită hemoragiilor
oculte cronice este cea mai obișnuită.
o Anemia macrocitară se întâlnește la bolnavii care prezintă concomitent boală
Biermer.
 VSH-ul mult crescut, cu valori de pana la 100 mm/24 ore sau și mai mult
o Viteza de sedimentare a hematiilor nu constituie un adjuvant de valoare
pentru diagnosticul perioadei inițiale.
o Poate fi accelerată în cancerul avansat, în cancerul cu disproteinemie.
 Leucocitoză: 10.000-15.000/mmc.
 Cresterea IgG și a hepatoglobinei.
 Prezența sau absența sângerărilor oculte în scaun poate deruta în ambele sensuri.
o Rămâne utilă, deoarece mini-melena canceroasă este:
  constantă,
 ocultă,
 rebelă la orice tratament;
o Cercetarea zilnică a hemoragiilor oculte în scaun, printr-una din reacțiile
clasice, după ținerea bolnavului la un regim special timp de trei zile.
 Testele biologice ale ficatului: se poate să avem unele modificări în valoarea testelor
biologice, datorită metastazelor care invadează parenhimul hepatic.

Investigații morfologice
- Aceste investigații se utilizează cu scopul de a aprecia extensia tumorii și
precizarea existenței metastazelor.
- Laparoscopia permite să se aprecieze starea ficatului și a cavității peritoneale,
putându-se recunoaște atât cancerul cât și aprecierea exterioară a extensiei sale
intragastrice și diseminarea sa în cavitatea abdominală.
- Tomografia computerizată precizează prezența topografică și mărimea unei
tumori din cavitatea stomacului și dacă există metastaze limfatice sau organice,
datorită cancerului gastric. Tomografia hepatică ne ajuta la identificarea
metastazei hepatice, caz de cancer avansat, și se poate da exact evoluția de
extindere a unui cancer gastric extragastric sau intragastric.
- Ultrasonografia abdominală precizează prezența topografică și maăimea unei
tumori în cavitatea peritoneală, datorită metastazei de cancer gastric.

- Strategia modernă, activă, de diagnostic bazată pe examinarea clinico-

radio-endoscopică a unor grupe populaționale cu risc de malignitate
gastrică constituie unica modalitate de recunoaștere a neoplaziei
incipiente, latentă sau asimptomatică.

- De fapt, etapa actuală de diagnostic vizează diagnosticul cancerului

incipient (cancer precoce, cancer timpuriu, cancer superficial, “early cancer”).
- Acest diagnostic util și, în același timp, cu mari șanse de prognostic ( 90%
supraviețuiri la 5 ani ) comportă o corelație de elemente provenite din
urmatoarele nivele ( etape ):
1. Screening la persoane cu risc:
 vârstă,
 condiții de muncă și alimentație,
 antecedente digestive de tip gastric;
 2. Investigație clinică atentă și repetată pentru a sesiza o
simptomatologie clinică voalată, nespecifică, polimorfă și supunerea acestora la
examinarea paraclinică până la confirmarea sau infirmarea neoplaziei.
- Deși s-ar parea ca examenul clinic nu ar putea distinge cancerul incipient și că la
aceleași simptome de bănuială boala ar putea fi deja inaintată, deocamdată
numai o supraveghere clinic atentă, sau o interpretare clinică cât mai vigilentă și
perspicace reprezintă punctul de plecare al investigațiilor din etapa urmatoare.

Stadializarea TNM a cancerului gastric (Tabelul 43.1)

Tumora primară (T)
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
 T0 – tumora primară nu poate fi pusă în evidență
 Tis – carcinom in situ / tumoare intra-epitelială fără invazia laminei propria
 T1 – tumora invadează lamina propria sau submucoasa
 T2 – tumora invadează muscularis propria or subseroasa
o T2a – tumora invadeaza muscularis propria
o T2b – tumora invadeaza subseroasa
 T3 – tumora penetreaza seroasa (peritoneul visceral)
 T4 – tumora invadează structuri învecinate

Noduli limfatici regionali (N)

 Nx – ggl limfatici regionali nu pot fi evaluați
 N0 – fără M in GLR
 N1 – meta în 1-6 GLR
 N2 – meta in 7-15 GLR
 N3 – meta in > 15 GLR
Categoria M
 Mx – metastaze la distanță nu pot fi evaluate
 M0 – fără meta la distanța
 M1 – meta la distanță
Tratamentul cancerului gastric
- În ultimele decenii tratamentul cancerului gastric a cunoscut modificări profunde,
legate atât de îmbunătațirea mijloacelor de diagnostic, cât și de tactica și decizia
terapeutică și de ameliorarea tratamentelor adjuvante.
- Tratamentul cancerului gastric a devenit, în ultimele decenii, un tratament
complex, individualizat, folosind o gamă foarte variată de mijloace care trebuie
să se combine și să se succeadă în mai multe etape tactice.
- În aceste condiții nu mai este vorba de un singur tratament, ci despre o strategie
terapeutică, care nu mai poate fi aplicată de un singur medic, ci reclamă un efort
de gandire și acțiune colectivă, multidisciplinară.

Tratamentul chirurgical

- Tratamentul chirurgical are ca obiectiv fie vindecarea, prin îndepărtarea

organului purtator al tumorii prin operație radicală, fie prelungirea duratei de
viată prin operație paliativă.
 - Indicațiile chirurgicale în cancerul gastric sunt:
 de urgență (în perforație și hemoragie);
 elective (în formele necomplicate) cu obiectiv radical sau paliativ.
- De urgență sau electivă, indicația chirurgicală este absolută, cu excepția unor
contraindicații motivate de:
 starea generală alterată cu cașexie,
 ascită,
 ganglioni supraclaviculari stângi,
 prezența metastazelor evidente.
- În caz de contraindicație bolnavul este declarat inoperabil.
- Decizia pentru un procedeu sau altul aparține în întregime chirurgului și se ia
intraoperator, după:
 explorare atenta și competentă la vedere și
 la palpare a stomacului în întregime, a tumorii, ficatului, lanțurilor
ganglionare, colonului, mezocolonului transvers, intestinului subțire,
peritoneul.
- În funcție de această explorare chirurgul va opta pentru:
 operație radicală după un anumit procedeu adaptat leziunii, sau;
 operație paliativă, inclusiv rezecția paliativă, a carui scop mai modest
este de a obține o supraviețuire de mai lungă durată și de mai bună calitate decât
derivțiile digestive.
- Cancerul gastric este o afecțiune ce diseminează cu predominanță pe căi
limfatice, neputând fi neglijată nici difuzarea pe cale sanguină.
- De aceea, toate aceste forme de gastrectomie pentru a fi radicale se vor însoți
obligatoriu de limfadenectomia largă a teritoriului limfatic al stomacului,
extirpându-se cu minuțiozitate toate grupele ganglionare.

Procedee:
1. Rezecția gastrică subtotală radicală
- Prin rezecție gastrică subtotală radicală se înțelege acea rezecție subtotală
gastrică care îndepartează
 procesul tumoral, în totalitate și la distanță,
 împreună cu micul și marele epiploon și
 toți ganglionii perigastrici (Figura 43.3).
 - Daca tumora este juxtapilorica se vor rezeca din duoden 3 cm subpiloric, fiindca
celulele canceroase difuzeaza subpiloric retrograd prin limfaticele parietale
duodenale. Inchiderea bontului duodenal se va face in bursa si in sutura dublu
strat.

Fig. 43.3 Gastrectomie subtotală radicală

2. Gastrectomia radicala proximala (polara superioara)

- In aceasta interventie se indeparteaza
1. polul superior gastric:
2. mare parte din marele epiploon,
3. ligamentul gastro-colic
4. ligamentul gastro-splenic
5. splina
6. micul epiploon
- In caz de cancer al cardiei, este obligatorie ablatia esofagului inferior.
- Indicatiile sunt relativ rare (in cancerul subcardial sau al jumatii superioare a
micii curburi) si indicatia este controversata sau chiar contraindicata. (Figura
43.4).

Fig 43.4 Gastrectomia polară

superioară
 3. Gastrectomia totala radicala
- Este operația prin care se îndepărtează
1. stomacul în totalitate, de la mucoasa esofagiană la mucoasa duodenală,
2. marele și micul epiploon,
3. splina
4. toate cele 16 grupe ganglionare limfatice,
o după autorii japonezi (Figura 43.5).

fig 43,5 gastrectomia totală

- Restabilirea continuității digestive se poate realiza prin anastomoza eso-jejunală

termino-terminală sau termino-laterală (Figura 43.6).

fig 43,6 anastomoza eso-jejunala termino-terminala

4. Operații radicale complexe

- Aceste operații au ca obiectiv, alături de îndepărtarea stomacului purtator al unei
leziuni neoplazice, și exereze largite în zonele anatomice limitrofe impuse de extensia prin
contiguitate a neoplaziei. În toate operațiile radicale complexe amintite se îndepartează în
mod obligatoriu și splina

- Astfel sunt cunoscute și utilizate.

1. Gastro-colectomia,
2. Gastro-pancreatectomia,
3. Gastrectomia asociata cu excizia unui portiuni de diafragm,
4. Gastrectomia asociata cu excizia lobului stang hepatic,
5. Gastrectomia asociata cu ooforectomie.

5. Rezecția paliativă
- Are o eficiență limitată în timp, dar creează numeroase beneficii imediate.
- Prin îndepărtarea tumorii
 se face o profilaxie eficientă:
o a hemoragiilor secundare din tumoră,
o a sindromului dureros,
 se reduce
o gradul de intoxicație,
o de infecție și
o casexie tumorală
 eventual se îndepartează obstacolul tumoral,
 incetinește creșterea metastazelor prin ameliorarea reacției imunologice
de apărare a organismului.
- Rezecția gastrică paliativă este o operație recomandată de toți chirurgii ce au de
rezolvat cazuri avansate de cancer gastric.
- Ea este, în fond, o chirurgie de reducere tumorală și permite efectuarea unor
tratamente complementare operației, ca:
 radioterapia etajului supramezocolic intra și/sau postoperatorie
 tentativa unei chimioterapii paliative.
- Statisticile prezentate arată că supraviețuirea la 5 ani după o gastrectomie
parțială ajunge la 5-10 %.
- Toate celelalte procedee paliative au dat rezultate cu mult inferioare:
 gastro-entero-anastomoze,
 stomii
 by-pass-uri
Operații de ocolire
- Sunt indicate în cazul cancerelor gastrice foarte extinse, nerezecabile și care,
fiind plasate în apropierea cardiei sau pilorului, impiedică tranzitul alimentar.
- Pentru tumorile stenozante antro-pilorice se practică diferite tipuri de gastro-
entero-anastomoze.
- Gura de anastomoză nu trebuie sa fie plasată în apropierea procesului tumoral,
pentru a nu fi repede invadată și nici prea departe, pentru că riscă să nu
funcționeze.
- By-passul eso-gastric cu sau fără interpoziție de grefon intestinal se practică
mult mai rar pentru stenozele nerezecabile de cardie.
- Pentru această localizare se mai pot utiliza endoproteze esofagiene și
gastrostome de alimentație.
- În cancerul gastric perforat și nerezecabil se pot practica:
 sutura simplă
 sutura cu epiploonoplastie.

Laparotomia exploratorie
- Are ca obiectiv confirmarea leziunii și aprecierea prin explorare operatorie a
eventualei rezecabilități.
- Dacă se constată existența unei leziuni neoplazice gastrice foarte extinse ce nu
permite efectuarea unei operații radicale sau paliative, se recoltează un fragment
tumoral sau un ganglion pentru examen histo-patologic de confirmare a
malignității și de precizare a tipului de neoplazie.

Radioterapia
- Iradierea unei populații celulare determină urmatoarele fenomene:
 inhibiția și intarzierea mitozelor,
 modificări cromozomiale,
 diferențierea și moarte celulară,
o ultimul fiind cel mai import. din punct de vedere al radiobiologiei
și radioterapiei.
- Tumorile răspund la iradiere prin reducerea progresivă a volumului lor care, în
funcție de doză, poate fi mai mult sau mai puțin completă.
- Intervalul de timp în care are loc această regresiune diferă foarte mult, în funcție
de histologie.
- După inhibiția inițială a mitozelor și distrugerea celulelor, în țesutul iradiat se
constată o intensă activitate proliferativă care tinde să regenereze populația
celulară la nivelul inițial.
- Cancerul gastric fiind cel mai adesea cu structură histologică de adenocarcinom,
necesită doze ridicate de iradiere, de ordinul a 60-70 Gy pentru a se putea
obține eradicarea lui.
- Această doză nu este tolerată nici de mucoasa gastrică și nici de țesuturile și
organele sănătoase care, în mod inevitabil, sunt iradiate simultan cu țesutul
tumoral, rezultând complicații grave care compromit metoda.
- Cancerul gastric, de altfel ca orice tumoră malignă, diseminează relativ precoce:
 fie pe cale limfatică,
 fie pe cale hematogenă,
 fie prin continuitate sau contiguitate la organele și țesuturile din vecinatate.
- În fața acestei diseminari, radioterapia devine insuficienta.
- În lumina acestor considerații, cu încercări care au devenit din ce în ce mai
îndrăznețe și mai promițătoare, la ora actuală radioterapia cu energii înalte în
cancerul gastric își dovedește utilitatea doar ca metodă complementară
chirurgiei.

Chimioterapia în tratamentul complex al cancerului gastric

- Agresivitatea deosebită a cancerului gastric agravează mult prognosticul,

deoarece chiar în stadiile precoce (mucos sau submucos) se pot găsi metastaze
ganglionare într-o proporție de 15%, situație care explică insuccesele exerezei
chirurgicale și justifică asocierea chimio- și radioterapiei.
- Chimioterapia dupa chirurgia radicală sau paliativă este considerată la ora
actuală puțin eficace, deoarece nu avem încă un citostatic specific pentru
cancerul gastric și nu există o schemă terapeuitcă bine codificată și urmarită în
timp și pe un numar mare de bolnavi.
- În mai multe din studiile controlate și randomizate communicate până în prezent,
rezultatele chimioterapiei în cancerul gastric sunt decepționante.
- Majoritatea acestor studii au utilizat o chimioterapie cu:
 tiotepa,
 mitomicin-C
  5-fluorouracil.
- Evaluarea rezultatelor după doi ani de la operație nu arată nici o diferență
semnificativă în supraviețuirea bolnavilor tratați față de grupul de control.

Imunoterapia
Rezultatele cercetărilor făcute pentru cancerul gastric în stadiile II și III, au stabilit că
imunoterapia singură este puțin eficace, de aceea se asociază cu chimioterapia.
Durata tratamentului imunoterapic este de 18 luni.