Disciplina Pneumologie si Alergologie

CANCERUL
GASTRIC

Medic rezident: Irina Popovici gr.Ia

Data prezentării 24/06/2020
 Definiţie
Cancerul stomacal
sau cancerul gastric
este o afecțiune
malignă, în care
celulele neoplazice
apar la nivelul
mucoasei gastrice și
apoi se extind
dincolo de peretele
gastric. Reprezintă a
doua cauză de
mortalitate prin
cancer din lume.
Epidemiologie
• Cancerul gastric este o neoplazie larg raspândită pe tot Globul, a cărui frecvenţă
variază în funcţie de zona geografică
• . Japonia prezintă cea mai înaltă incidenţă a acestei afecţiuni ,fapt care a condus la
dezvoltarea unor programe performante de depistare precoce a cancerului gastric.
• . În România se diagnostichează anual în jur de 3000 cazuri noi de cancer gastric.
• Neoplasmul gastric afectează ambele sexe în mod inegal, raportul bărbaţi/femei
fiind de 2/1. Grupa de vârstă cea mai frecvent afectată este cea cuprinsă între 50-
70 ani, cu un vârf în jurul vîrstei de 60 ani şi extrem de rar înainte de 30 ani.
• Diferenţa de incidenţă între mediul urban/rural este nesemnificativă, dar este cert
mai ridicată la categoriile sociale defavorizate.
• Rasa neagră pare a fi mai frecvent afectată de maladie, ultimele statistici sugerând
un raport de 60/36 în favoarea populaţiei de culoare. Emigranţii păstrează iniţial
riscurile apariţiei bolii (asemănător celor din ţările de origine), dar la descendenţi
aceste riscuri se modifică, devenind asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce
demonstrează rolul important al factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii .
• Adresabilitatea la medic a pacienţilor cu cancer gastric este în general tardivă,
aceştia fiind diagnosticaţi în majoritatea cazurilor în stadiile III şi IV de evoluţie.
• Evoluţia naturală a bolii se face inexorabil spre exitus, cu o supravieţuire de scurtă
durată, care în majoritatea studiilor nu depăşeşte 6 luni.
 Epidemiologie
- 100/100.000 în Japonia
- 35/100.000 în China
- 5/100.000 în SUA
- 620.000 decese/an la nivel mondial
 Clasificare anatomopatologică (World
Health Organisation)

- adneocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cu celule în inel

cu pecete) – 95%
- cancer cu celule scuamoase
- cancer cu celule mici
- cancer nediferenţiat
- alte tipuri de cancer
- limfom (MALTOM)
- metastaza de carcinom
- mezenchimale
- endocrine - 1. cu celule enterocromafine – I:
gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III:
sporadice nesecretorii
- 2. carcinoid.
 Clasificarea Lauren (cancer
gastric avansat)
TIP INTESTINAL TIP DIFUZ
- Bine diferenţiat - Nediferenţiat
- Polipoid sau ulcerat - Linită plastică
- Asociat cu metaplazie - Nu se asociază cu
intestinală metaplazie intestinală
- Metastazează hepatic - Metastazează peritoneal
- Frecvent la sex - Frecvent la sexul feminin
masculin - Prognostic foarte rezervat
 Clasificarea Borrmann
(cancer gastric avansat)

I. polipoid
II. ulcerat
III. ulcerat-infiltrativ
IV. infiltrativ difuz
V. neclasificabil
 Clasificarea cancerului gastric
incipient (precoce) (Societatea
Japoneză de Endoscopie Digestivă):
- tip I - protruziv
- tip II – superficial
(a- supradenivelat,
b-plat, c-
subdenivelat)
- tip III – excavat
 Stadializarea TNM (pTNM)
- Tis – tumoră intraepitelială
- T1 – lamina propria/submucoasă
- T2 - muscularis propria/subseroasă
- T3 – seroasă
- T4 – structurile adiacente
- N0 –
- N1 – 1-6 ganglioni limfatici regionali invadaţi
- N2 – 7-15
- N3 – peste 15
- M0 –
- M1 – metastaze la distanţă
 Table: Staging and 5-Year survival rates

TNM Stage 5-Year Survival

Stage

1 T1N0M0, T1N1M0, or T2N0M0 88%

2 T1N2M0, T2N1M0, or T3N0M0 65%

3a T2N2M0, T3N1M0, or T4N0M0 35%

3b T3N2M0 35%

4 T4N1-3M0, TxN3M0, or TxNxM1* 5%

*Tx indicates any T stage; Nx, any N stage

ADENOCARCINOMUL
GASTRIC
 Etiologia
Factorii etiologici implicaţi sunt reprezentaţi de:
- factori genetici (mutaţii în gena p53, instabilitatea
microsateliţilor, supraexpresia genei COX-2) – deleţii la nivelul
cromosomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) şi 18q (DCC) – în 60%
din cazuri. Activarea genelor ras şi c-myc
- factori dietetici – alimente sărate, afumate, bogate în nitraţi;
consum scăzut de legume şi fructe
- afecţiuni ce predispun la aclorhidrie – anemie permicioasă,
gastrită atrofică
- rezecţii gastrice – cel puţin 15 ani
- infecţii – Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr
- stări precanceroase: polipi adenomatoşi, gastrită atrofică, ulcer
gastric, stomac rezecat
 Carcinogeneză gastrică

Transformarea malignă constă în succesiunea:

mucoasă normală – gastrită cronică supreficială –
gastrită atrofică – metaplazie intestinală – displazie –
cancer.
Carcinogeneză gastrică
Pe fondul unei patologii gastrice preexistente (ulcer gastric,
gastrita atrofică/hipertrofică, anemie pernicioasă) sau pe o
mucoasa gastrică indemnă dar agresată de virusuri,
Helicobacter Pylori sau alimente se pot produce în timp
modificări ireversibile: gastrita acută, gastrita cronică,
atrofia multifocală a mucoasei, metaplazie intestinală,
displazie. Dintre cele 3 tipuri de metaplazie intestinală, tipul
III prezintă cel mai mare risc de cancerizare O parte
importantă a patogenezei cancerului gastric - cea referitoare
la biologia celulară şi moleculară a cancerului gastric - se
află încă în studiu. S-a recunoscut rolul oncogenelor, a
genelor supresoare tumorale, a factorilor de creştere şi a
receptorilor acestora în carcinogeneza gastrică.
 Simptomatologie
- distensie abdominală (cancer în regiunea pilorică)
- disconfort epigastric, rar durere epigastrică, greaţă, vărsături
- disfagie (cancer cardial)
- saţietate (limită aplastică)
- paloare sclerotegumentară (sângerări oculte, rar hematemeză
şi/sau melenă)
- scădere în greutate, ascită, noduli subcutanaţi, fracturi, icter –
manifestări ale metastazelor
- sindrom dureros de tip ulceros
- tulburări de tranzit – diaree
- sindroame paraneoplazice
Diagnostic
• I) DIAGNOSTICUL POZITIV al cancerului gastric (ca şi al
complicaţiilor sale) se face pe baza protocolului tipic constând din
anamneză, examen clinic şi examinări paraclinice.
• ANAMNEZA urmăreşte evidenţierea principalelor simptome ale
pacientului, împreună cu caracteristicile lor, prezenţa factorilor de risc
pentru boală, antecedentele personale patologice ale pacientului şi -
eventual - un risc moştenit de a dezvolta boala. În majoritatea cazurilor,
pacienţii cu cancer gastric sunt asimptomatici în stadiile incipiente ale
bolii. Atunci când apare, simptomatologia cancerului gastric este
nespecifică şi întârzie stabilirea diagnosticului perioade îndelungate de
timp (variabile în funcţie de localizarea tumorii, extensia acesteia, vârsta
bolnavului etc.)
• EXAMENUL CLINIC urmăreşte identificarea principalelor semne ale
bolii. În stadiile precoce ale bolii, simptomele şi semnele clinice de
manifestare ale cancerului fie lipsesc, fie sunt nespecifice şi
nesistematizate. În stadiile avansate, simptomatologia este ceva mai
zgomotoasă. Aceasta poate fi determinată de prezenţa/localizarea
tumorii, prezenţa determinărilor secundare (metastaze) sau de sindromul
de impregnare neoplazică al pacientului .
Diagnostic paraclinic
• ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (EDS)
reprezintă „gold-standard”-ul în dignosticul neoplasmului
gastric, pentru că permite vizualizarea directă a tumorii,
aprecierea caracterelor ei macroscopice şi prelevarea de
fragmente bioptice
• În cazurile în care aspectul macroscopic al tumorii gastrice
este suspect, iar rezultatul biopsiei este negativ/ incert se
repetă EDS cu biopsie În plus, EDS poate deveni şi o
metodă de mare utilitate terapeutică: se pot practica
mucosectomii endoscopice în cancerele gastrice precoce sau
se pot utiliza metode de hemostază endoscopică în urgenţă
pentru hemoragiile digestive tumorale .
• EDS trebuie avută în vedere la toţi pacienţii ce se prezintă la
consultaţia medicală cu unul/mai multe din
simptomele/semnele discutate. Trebuie reţinut faptul că prin
această metodă japonezii au reuşit depistarea cancerului
gastric incipient („early gastric cancer”) în cca. 40% din
totalul cazurilor de cancer gastric
Diagnostic paraclinic
• Radiografie gastroduodenală cu bariu (dublu
contrast) al stomacului are o sensibilitate de 90-
95% în detectarea cancerului gastric,comparativ cu
examenul endoscopic.
• CT, MRI și ecoendoscopia sunt utilizate pentru
stadializarea cancerului gastric și nu pentru
detectarea primara a tumorii gastrice.
Polypoid carcinoma of the body of the stomach.
• Infiltrating carcinoma involving the greater curve
of the stomach
 Diagnostic paraclinic
• ECOENDOSCOPIA este o examinare utilă în evaluarea
profunzimii tumorale, oferind deci date importante mai ales
în cazul tumorilor gastrice infiltrative.
• Sonda miniaturizată de ecografie/ultrasonografie se
introduce prin lumenul endoscopului şi explorează atât
tumora, cât şi zonele limitrofe/adiacente acesteia,
identificând straturile peretelui gastric prin alternanţa de
hiper- şi hipoecogenitate. Tumora malignă se evidenţiază ca
o zonă hipoecogenă
• Această tehnică permite o stadializare relativ corectă a
tumorii („T”-ul din stadializarea TNM). În plus,
ecoendoscopia poate contribui la decelarea preoperatorie a
adenopatiilor perigastrice şi a celor de la nivelul trunchiului
celiac, mai ales dacă dimensiunea lor depăşeşte 5 mm
 Diagnostic paraclinic
• Ultrasonografia transabdominală
- Utilă in detectarea metastazelor hepatice, cu sensiblitate
85%
- Peretele gastric este vizualizat ca 5 benzi concentrice:
• Mucosa - Echogenic
• Muscularis mucosa - Hypoechoic
• Submucosa - Echogenic
• Muscularis propria - Hypoechoic
• Serosa – Echogenic
- La USG tumora se vizualizează ca o masă hipoecogenă.
Diagnostic paraclinic
• ENDOMICROSCOPIA reprezintă o tehnică de ultimă
generaţie, ce combină metoda clasică de vizualizare directă a
structurilor macroscopice (EDS) cu performanţele tehnicilor
de microscopie confocală.
• La capătul distal al unui endoscop convenţional se introduce
un microscop confocal miniaturizat. Prin lumenul
endoscopului se aplică ţintit un colorant (fluoresceină,
acriflavină, tetraciclină sau cresyl-violet; primele două
substanţe sunt cel mai frecvent folosite). Prin această
tehnică, celulele tumorale sunt mărite şi colorate diferit,
putându-se astfel diferenţia atât de celulele displazice, cât şi
de cele normale.
• Utilitatea şi avantajul major al endomicroscopiei rezidă în
faptul că pune diagnosticul în timp real şi permite totodată
efectuarea unor biopsii ţintite, reducând astfel semnificativ
ponderea rezultatelor fals-negative la biopsie .
Diagnostic paraclinic
• Tomografia computerizată
Preoperator – pentru a determina stadiul și afectarea
extragastrică.
 Vital in stabilirea tacticii de tratament, chirurgia paleativă sau
radicală curativă
Monitorizarea răspunsului la tratament
Evidente:
- mase polipoidale +/- ulceratie
- ingrosare focala a peretelui gastric cu nereg ale mucoasei
- ingrosare perete (lez. infiltrative)
Carcinom al micii curburi îngroșare murală focală
Carcinom al corpului gastric cu afectare ggl
regională și ascită
Diagnostic paraclinic
• PET scan — utilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in
stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului  – util in
confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT .
• PET CT este util in evaluarea pacientilor cu cancer gastric
recurent,
• PET CT are sensibilitate mai mare decat TC in identificarea
metastazelor la distanta .
• RADIOGRAFIA PULMONARĂ îşi păstrează valoarea
tradiţională în depistarea determinărilor secundare
pulmonare (atunci când acestea există)
• REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN)
oferă detalii de o mai mare fineţe decât CT, prin imagini
tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de
vecinătate, invazia ganglionară şi posibila prezenţă a
metastazelor hepatice
Diagnostic paraclinic
• LAPAROSCOPIA DE STADIALIZARE şi CITOLOGIA
PERITONEALĂ sunt metode utile în cazul pacienţilor cu cancer gastric
avansat locoregional şi suspectaţi de metastaze oculte imagistic. În
cancerele avansate laparoscopia poate evidenţia tumorile gastrice
voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor hepatice sau
a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit de utilă în aprecierea
operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de peste 94%. Avantajul
utilizarii ei de rutină la toţi pacienţii cu cancer gastric nu este încă
demonstrat, însă este cert la pacienţii suspectaţi de metastaze. La aceştia,
laparoscopia de stadializare reduce timpul de spitalizare, durerea şi
morbiditatea perioperatorie şi - implicit - costurile .
• Citologia peritoneală pozitivă se asociază întotdeauna cu un prognostic
mai prost: rata de supravieţuire la 3 ani a acestor pacienţi este de cca.
9%, comparativ cu rata de supravieţuire la acelaşi interval de timp de
50% a pacienţilor cu lavaj peritoneal negativ
• LAPAROTOMIA DIAGNOSTICĂ (deşi încă uzitată) rămâne ultima
metodă din arsenalul diagnostic al cancerului gastric. Ea oferă
concomitent şi posibilitatea terapeutică (radicală sau paliativă) în funcţie
de stadiul evolutiv al tumorii gastrice şi de prezenţa/nu a complicaţiilor
Diagnostic paraclinic
• MARKERII TUMORALI au pătruns din ce în ce mai mult în
grupul metodelor de diagnostic al neoplasmelor cu diverse localizări.
Li se atribuie în prezent un rol important în monitorizarea
postoperatorie, în depistarea apariţiei recidivelor loco-regionale sau a
metastazelor.
• Markerii tumorali propriu-zişi au o specificitate crescută atunci când
sunt determinaţi prin dozarea anticorpilor monoclonali. Cei mai
frecvent utilizaţi sunt:
• ● antigenul carcinoembrionar (ACE). Este un bun marker de
urmărire postoperatorie, fără a oferi însă date despre un cancer
incipient.
• ● antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9)
• Aceşti doi markeri tumorali nu au practic un rol diagnostic, dar pot fi
utili în monitorizarea evoluţiei postoperatorii: atunci când după
intervenţia chirurgicală valoarea markerilor a scăzut, orice creştere
ulterioară a nivelului seric poate indica RECIDIVĂ sau
METASTAZĂ.
• CA 19-9 este considerat mai sensibil decât ACE
Diagnostic diferențial
• Ulcerul gastric
• Polipi gastrici : hiperplastici, adenomatosi
• Sindromul Peutz Jeghers
• Gastrita hipertrofica si boala Menetrier
• Metastaze gastrice : plaman, san, melanom 
• Sarcom Kaposi
 Tratament (ADK)
Se dispensarizează stările precanceroase:
Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ):
1. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, în cancerele incipiente în care
profunzimea limitată la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic.
2. chirurgical
- 40% rezecabile
- supravieţuire 25-35% la 5 ani
- rezecţii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie şi 5 FU – dacă există
celule canceroase la limita ţesutului rezecat)
- paleativ – operaţie de by-pass
3. Radioterapie + 5FU şi cisplatin – paleativ, la pacienţii neoperabili
4. Polichimioterapie – 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU
+etoposide + leucovorin (răspuns în 50% din cazuri)
 Tratament endoscopic paleativ
Tratament endoscopic paleativ
- stenturi – cancer de cardie, cancer în regiunea
pilorică
- gastrostomă endoscopică
- tratament laser
Indicatori de nerezecabilitate
• Metastaze la distanță
• Invazia structurilor vasculare majore (aorta)
• Ocluzia a. hepatice, celiace, splenice proximale
• Afectarea ggl infero si retropancreatici, reg
aortocava, mediastin
• Linita plastică
 Tratament simptomatic:
- antialgice (opioide):
- tramal – 3 comprimate/zi
- morfină 60 mg/zi p.o.
- petidină 300 mg/zi p.o.
- tratament cu preparate pe bază de fier (anemie hipocromă microcitară
hiposideremică) – sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600
mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros:
600mg/zi.
- prokinetice (metoclopramid, domperidon) – 10 mg cu 30 min înainte de
mese

Prognostic:
Supravieţuire globală 10-15% la 5 ani
Supravieţuire în cancer gastric precoce – 88% la 5 ani
 Urmărire:

- endoscopie digestivă superioară în primii 5 ani

anual
- hemogramă, antigen carcinoembrionar, teste
funcţionale hepatice – la 3-6 luni în primii 2 ani
ulterior la 6-12 luni
Bibliografie
1 Gastric cancer: Classification, histology and
application of molecular pathology Journal of
Gastrointestinal Oncology.
2 Family History of Gastric Cancer and Helicobacter
pylori Treatment Jan.2020 The New England
Journal of Medicine.
3 Gastric Carcinoma Imaging Nov13 2015 Medscape.