TROMBOEMBOLIA

PULMONARA
 DEFINITIA TEP
 ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor
pulmonare cu trombi formaţi şi migraţi din sistemul
venos profund al membrelor inferioare sau din cordul
drept
 In cazuri rare tromboza “in situ”
 In cazuri rare embolii non trombotice (corpi straini,
amnios, tesut adipos, etc)
 asociată cu tromboza venoasă profundă (TVP) şi
reprezintă complicaţia cea mai severă a acesteia
 Importanta problemei
- TEP -
 Incidenta mare:
 100.000 / an in Franta
 65.000 / an in Anglia
 60.000 / an in Italia
 Mortalitatea mare in TEP netratat: ~ 15 - 30% ( la 2-
8% cu tratament)
 Consecinte pe termen lung:
 Risc  de deces
 HT pulmonara cronica embolica
 Epidemiologie
 Incidenta anuala: 0.5 – 1 la 1000
 Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?
 Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%
 Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani
 Imobilizarea:
 Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC
 5-35% din pacientii cu IMA
 12% din cei cu ICC
 Factori predispozanți (de risc)
Factorii de risc crescut:
 Fracturi (şold sau gambă)
 Imobilizarea şoldului şi genunchilor
 Chirurgia generală majoră
 Traumatismul major
 Leziunea medulară
Factorii de risc minor:
 Imobilizarea în pat peste 3 zile
 Imobilitatea fixă în poziţia de
şedinţă (călătoriile prelungite: auto
sau avia)
 Vârsta în etate
 Chirurgia laparoscopică (ex.
colecistectomie)
 Obezitate
 Sarcina/ perioada antero-partum
 Varicele varicoase
Factorii de risc moderat
(intemediar):
 Chirurgia artroscopică pe genunchi
 Cateter în vâna centrală
 Chimioterapie.
 Insuficienţa cardiacă congestivă
sau insuficienţa respiratorie
cronică
 Terapia hormonală susţinută
 Tumorile maligne
 Terapia cu contraceptive orale
 AVC cu paraliza
 Sarcina/ perioada post-partum
 Tromboembolismul venos anterior
 Trombofilie
 Clasificare in functie de marimea TEP
 TEP masiv cu soc:
 TAs < 90mmHg
 Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sau
sepsisului
 TEP submasiv:
 tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamice
sistemice
 TEP nemasiv:
 Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

 Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:

 dimensiunea trombusului si mărimea arterei pulmonare
obstruate
 numarul embolilor
 starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara pre-
existenta
 efectele neuroumorale
 TEP masiv

 acuta a presiunii in AP

Supraincarcare de presiune a VD

Dilatatie VD

 presiunii Geometria SeIV

venoase centrale

 presarcinii VS Ischemie
miocardica

 DC si a IC acuta
 TEP nemasiv repetitiv

 progresiva a presiunii in AP

Supraincarcare cronica de presiune a VD

Dilatatie VD
 Presiunii
venoase centrale

Insuficienta cronica a VD
 Manifestările clinice posibile în TEP
 Simptome clinice:  Semne clinice:
 Dispnee, *  Frecătură pleurală, *
 Durere toracică (de tip pleural *  Tahipnee,
sau atipică),  Suflu sistolic de regurgitare
 Tuse tricuspidiană,
 Subfebrilitate/febră, *  Accentuarea componentei
 Hemoptizie, * pulmonare a zgomotului II,
 Presincopă/Sincopă,  Cianoză centrală şi periferică,
 Palpitații  Hipotensiune arterială şi şoc
 Dar poate fi asimptomatic cardiogen,
 Tahicardie,
 Jugulare turgescente,
 Febră
 Galop ventricular drept,
 Pulsaţie sistolică palpabilă a VD
 Hepatomegalie de stază

* - pot fi şi expresie clinică a infarctului pulmonar

 Diagnosticul TEP presupune
investigarea TVP

 Ecografia duplex cu compresie

 Scintigrama cu fibrinogen marcat

 Flebografia

 Pletismografie de impedanta

 D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)

 1. Explorari paraclinice: Rx
Modificări cu specificitate crescută:
dilatarea AP unilateral cu întreruperea
bruscă a vaselor juxtahilar;
dilatare a cavităţilor drepte a cordului;
dilatarea venei azigos şi venei cave
superioare;
opacitate triunghiulară semicircular sau
conocă cu baza la pleură şi vîrful sprehil;
ascensiunea unui hemidiafragm;

Modificări cu specificitate redusă:

revărsat pleural;
atelectazii subsegmentare;
infiltrate pulmonare;
olighemia focală(semnul Westermark)
Embolia pulmonara cu
mercur
 2. Explorari paraclinice:
ECG
 ax QRS deviat la dreapta;
 bloc de ramură dreaptă tranzitoriu
complet sau incomplet;
 unde T negative în V1-V3;
 aspect de P pulmonar;
 aspect S1Q3T3;
 Qr în V1;
 R/S>1 în V1;
 supradenivelare ST în DIII;
 modificare ST în derivaţiile
precordiale drepte
 tahicardiesinusală;
ECG in TEP
3. Ecocardiografia
Tr.
 Identificarea tromb in VD, AP
AP
 Evaluarea HT pulmonare

(diametrele AP, VD, insuficienta

pulmonara, insuficienta tricusp.)

 Supraincarcarea VD (dilatare) AS

 Determinarea consecintelor Ao
asupra VS
AD
AP
 Masurarea DC, IC
Tr.
Trombi flotanti in AD
Tromboza
atriala dreapta
Tromb in AD
Ecocardiografia sistola

 Deformarea SeIV in HTP din

TEP

 Dilatarea VD

 Calcularea presiunii sistolice

in AP diastola
HTP cronica
embolica
 4. Scintigramele pulmonare de
ventilatie si perfuzie
 De perfuzie: macroagregate
de albumina – Tc 99m
(microembolii capilare
pulmonare)
 De ventilatie: Krypton 81m,
Xenon 133, C marcat cu Tc-
99m
 C.p. 6 proiectii
 DIAGNOSTIC: cp un defect
de perfuzie segmentara cu
ventilatie normala
 Normal

Scinti ventilatie Scinti perfuzie

TEP
 5. Angiografia pulmonara

• Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconcludente

• TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic
Angiografie pulmonara dreapta
Angiografie: embolie cu origine
in vena axilara-subclavie
dreapta
 6. CT spiral
defect de umplere parţial sau total înlumenul
arterial; prezenţa opacităţii de aspect
triunghiular cu baza la pleură şi vîrful sprehil
(infarct pulmonar)
 TEP sever dupa imobilizare in
timpul unui zbor de lunga durata
7. Examenul RMN
 Dupa tratament cu heparina 5 zile
Examenul RMN
 1.

Strategia de 2.

diagnostic a 3.
TEP

4.
 Diagnosticul pozitiv al TEP
 Scorul WELLS:
 Tromboza venoasa profunda: 3p
 Suferinta alternativa TEP putin probabila:
3p
 Tahicardia > 100 / min: 1.5 p
 Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p
 Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p
 Neoplazie in tratament: 1p
 Hemoptizie: 1p
TOTAL: 12.5 p

 Probabilitate inalta (50%): scor > 6

 Probabilitate medie: scor 2 – 6
 Probabilitate redusa (2%): scor < 2
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
 Protecţia personalului
 Poziţia pacientului cu ridicarea extremităţii
cefalice la 40°
 Examenul primar
 Protecţia termică
 În prezenţa semnelor de moarte clinică:

- Protocol de RCRC
Suportul respirator:
 Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 > 90%.
 În prezenţa semnelor de detresă vitală:
 Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată
Suportul hemodinamic în şocul obstructiv extracardiac:
 Dobutamină 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie şi/sau
 Dopamină 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie

 În caz de risc înalt:

 Tromboliza:
 Streptokinază 250 000 U i.v. în perfuzie , timp de 30 min, urmat 100
000 U/oră i.v. în perfuzie, timp de 12- 24/ore; regimul accelerat: 1,5
milioane U i.v. în perfuzie, timp de 2 ore sau
 Alteplase 100 mg i.v. în perfuzie, timp de 2 ore.
 Anticoagulantele:
Heparină 80 U/kg i.v. în bolus, urmat 4 U/kg/oră i.v. în perfuzie (timp de
activator de tromboplastină parţial sub 35 sec) sau
Heparină 40 U/kg i.v. în bolus, urmat 2 U/kg/oră i.v. în perfuzie (timp de
activator de tromboplastină parţial: 35-45 sec)
 În caz de risc non-înalt:
 Enoxaparin 1 mg/kg s.c., la fi ecare 12 ore sau
 Fondaparinux 5 mg (masă corporală sub 50 kg), 7,5 mg
(masă corporală 50-100 kg) şi 10 mg (masă corporală
peste 100 kg) s.c

 Analgezia suficientă:
 Trombembolectomia pulmonară chirurgical sau
intervenţional (cateterism, laser)
 Întreruperea căilor venoase în prevenţiea recurenţelor de
embolie pulmonară
 Ligatura complexă la nivelul venei cave inferioare (VCI),
sub emergenţa vaselor renale
 Plasarea de filtru Grinphild la nivelul VCI, sub emergenţa
vaselor renale
 Tratamentul complicaţiilor
 Consultaţia specialistului de profil
 CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI
 Ameliorarea stării generale a bolnavului
 Bolnavul: conştient, liniştit, răspunde adecvat la
întrebări
 Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea
tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg şi
mai mare la hipertensivi
 Stabilizarea ritmului cardiac în limitele 50-110/min
 Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limitele
12-25/min
 Temperatura corporală centrală este în limitele
normale
 CONDIŢIILE DE SPITALIZARE
 Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea
indicilor vitali
 Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea
extremităţii cefalice la 40°, sau în poziţie anti-Trendelenburg
 Supravegherea pacientului în timpul transportării:
 Stare de conştienţă
 Coloraţia tegumentelor
 Auscultaţia cardiopulmonară
 Control: Ps, TA, FR
 Monitorizarea ECG, SaO2
 Oxigenoterapia continuă
 Perfuzia intravenoasă continuă
 Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2, VC, F, presiunea de
insuflaţie, capnometrie, spirometrie
 Toţi bolnavii se spitalizează în departamentul de Anestezie şi
terapie intensivă