Boala trombo-embolica

venoasa

Tromboza venoasa profunda (TVP)

Trombo-embolismul pulmonar (TEP)

Sistemul venos superficial al
membrelor inferioare
Sistemul venos profund al
membrelor inferioare
 Intoarcerea venoasa
vidul toracic inspirator

Valvele venoase

Contractia musculara
 Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare

Micului bazin

Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina

Hipercoagulare

Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

 TVP: epidemiologie
Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii
80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA
1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara
Principala cauza prevenibila de deces intraspitalicesc
Cauza de deces la pacienti terminali (+ TEP)
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani
1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 I-8.
 Fiziopatologie
Activarea trombozei prin asocierea triadei Virchow
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala care determina:
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti
circulanti si sistemul fibrinolitic)

Hipertensiunea venoasa:
Edem
Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior
RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA
Factorii predispozanti ai TVP si TEP
Secundari:
Primari: Traume/fracturi
Deficitul de AT III (1-3% din TVP) AVC

Deficitul de proteina C, S (2-5%) Imobilizarea la pat

Varsta avansata
Factorul V Leiden
Interventii chirurgicale
AC anticardiolipinici Sarcina/lauzia
Deficitul de plasminogen (0.5-2% din Obezitatea
TVP) ICC
Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac,
Excesul de PAI-1
carcinoame localizare obscura
Deficitul de F V, XII Contraceptivele orale
Disfibrinogenemia Sdr. nefrotic
Hipervascozitatea (policitemia vera)
Hiperhomocisteinemia
Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi
 Manifestari clinice: simptome
Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea
procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
 Manifestari clinice: semne
Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau asociere variata de:

Edem unilateral al unui membru inf:

Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale

In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)

Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

 Forme clinice de TVP
TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)

a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)

a intregului membru inferior (ax iliofemural)

comuna

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia cerulea dolens

TV a cavei inferioare

TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de compresie

mediastinala
Aspectul clinic al phlegmatia cerulea dolens

Barham K, Shah T. NEJM 2007;356:e3.

TEP in Sdr.
Paget-Schrotter
Sdr. de cava superioara
 Diagnostic paraclinic in TVP
METODE IMAGISTICE METODE DE LABORATOR

Ecografia duplex cu D-dimerii (> 500 gamma/l =

compresie
dg de TEP sau TVP)
Scintigrama cu fibrinogen
Sensibilitate 93% ptr TVP
marcat cu I-125
proximala
Pletismografie de impedanta
Determinarea AT_III, F V
Flebografia
Leiden si a proteinei C si S
RMN
in ser
1. Ecografia duplex +/- compresie
Metoda diagnostica de electie,
prima utilizata in caz de
suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)
 2. Pletismografia de impedanta
Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al membrului
Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala

Nu este fiabila in:

TVP a gambei

TVP proximala non ocluziva

TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in

arteriopatia obliteranta
 3. Diagnosticul TVP prin RMN

Semnal exacerbat T1 fata de sange si tesut

adipos
Vizualizare directa a trombusului
Caracteristicile trombusului
Explorarea concomitenta a arterelor pulmonare
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.
 4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de contrast
iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice
Imagini artefactuale, probleme de
interpretare
 Diagnosticul pozitiv al TVP
Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): 1p
AVC, imobilizare in gips: 1p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: 1p
Durere la compresia axelor venoase: 1p
Edem al intregului membru inferior: 1p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus 1p
Edem cu godeu: 1p
Circulatie venoasa superficiala turgida: 1p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme: -2p
Probabilitate inalta: scor > 3
Probabilitate medie: scor 1 -2
Probabilitate redusa: scor 0
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416420
 Diagnostic diferential al TVP
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa
(ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
 Complicatiile si evolutia TVP
EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP

EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:

7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:
6% din TVP

12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 10 zile de la formare

Liza spontana apare la < 10% din cazuri

 TEP: definitie
ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare

cu trombi formai i migrai din sistemul venos profund al

membrelor inferioare sau din cordul drept

In cazuri rare tromboza in situ

asociat cu tromboza venoas profund (TVP):

reprezint complicaia cea mai sever a acesteia

 Epidemiologie
Incidenta anuala: 0.5 1 la 1000
Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?
Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%
Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani
Imobilizarea:
Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC
5-35% din pacientii cu IMA
12% din cei cu ICC
Sursa TEP se detecteaza la 50-70%
din cazurile necropsiate:
70-90% au origine in venele femurale
sau pelvine
10-20% in sistemul cav superior

Anatomie
patologica
 TEP cu infarct pulmonar

TEP
 Fiziopatologie: tulburarile
hemodinamice
Modificarile circulatiei Modificarile circulatiei
pulmonare: sistemice:
Hipertensiunea precapilara: presiunii venoase centrale
Reducerea S. patului capilar concentratia plasmatica de BNP

Vasoconstrictie arteriolara Modificarile geometrice ale VS

Deschiderea anastomozelor P-A: Hipotensiune

Sunturi arteriale pulmonar- Tahicardie

sistemice
Modificarile circulatiei
Redistributia fluxului sanguin
coronare:
pulmonar
Reducerea gradientului de presiune diastolic
Supraincarcare de presiune a VD
Reducerea fluxului coronar VD VS =
= dilatare
ischemie
Fiziopatologie: tulburarile functiei
respiratorii
Hiperventilatie cu hipocapnie determinata de:
HT pulmonara
Complianta pulmonara redusa
Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa
HIPOXEMIA:
Dezechilibru V/Q
Shunt pulmonar-sistemic
Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie
Reducerea DC
Clasificare in functie de marimea TEP
TEP masiv cu soc:
TAs < 90mmHg
Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sau
sepsisului
TEP submasiv:
tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamice
sistemice
TEP nemasiv:
Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:

dimensiunea trombusului si mrimea arterei pulmonare obstruate
numarul embolilor
starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara pre-
existenta
efectele neuroumorale

ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.

 Manifestarile clinice ale TEP acut
Simptomatologie: ETEROGENA:
Severa, soc, deces
Simptome tipice, severitate medie sau usoara
Asimptomatic
TEP: fenomen unic sau multiplu
TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de TEP
mici:
15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata
Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse, hemoptizie,
sincopa = PESTE 90% din cazuri
10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx, eco) in
situatii clinice cu risc
 Manifestari clinice
Simptome: Semne:
Dispnee: 80% Tahipnee > 20/min: 70%

Junghi toracic: 52% Tahicardie>100/min: 26%

Durere retrosternala: 12% Semne de TVP: 15%

Tuse: 20% Febra > 38.5 C: 7%

Hemoptizie: 11% Cianoza: 11%

Sincopa: 9%
 1. Explorari paraclinice: Rx

Atelectazie: 49%

Revarsat pleural: 46%

Opacitate : 23%

Ridicarea hemidiafragm: 36%

vascularizatiei pulmonare: 36%

Amputarea unei a. pulmonare: 36%

2. Explorari paraclinice:
ECG
S1, Q3
T inversat in V1-V3
DAD > 90-110
Deviatie orara a zonei de tranzitie
BRD minor sau major
IMA inferior (supradenivelare ST DII,
DIII, aVF)

Asociate cu formele severe de TEP

Se gasesc in supraincarcarea dreapta

de orice cauza
ECG in TEP
3. Ecocardiografia
Tr.

AP
Identificarea trombilor in VD, AP

Evaluarea HT pulmonare (diametrele

AP, VD, insuficienta pulmonara,

insuficienta tricusp.) AS
Supraincarcarea VD
Ao
Determinarea consecintelor asupra VS AD
AP
Masurarea DC, IC

Tr.
Tromboza
atriala dreapta
 Ecocardiografia sistola

Deformarea SeIV in HTP din TEP

diastola
HTP cronica
embolica
 4. Scintigramele pulmonare de
ventilatie si perfuzie
De ventilatie: Krypton 81m,
Xenon 133, C marcat cu Tc-99m

De perfuzie: macroagregate de
albumina Tc 99m (microembolii
capilare pulmonare)

DIAGNOSTIC: cp un defect
de perfuzie segmentara cu
ventilatie normala
 Normal

Scinti ventilatie Scinti perfuzie

TEP
 5. Angiografia pulmonara

Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconcludente

TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic
Angiografie pulmonara dreapta
6. CT spiral
7. Examenul RMN
 Diagnosticul pozitiv al TEP
Scorul WELLS:
Tromboza venoasa profunda: 3p
Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3p
Tahicardia > 100 / min: 1.5 p
Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p
Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p
Neoplazie in tratament: 1p
Hemoptizie: 1p
TOTAL: 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6

Probabilitate medie: scor 2 6
Probabilitate redusa (2%): scor < 2

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416420.

 Evolutie, prognostic
Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la eco
PFO = risc de embolie sistemica
Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa trat
Recurenta TEP sub tratament: < 8%
Mortalitatea TEP netratat = 15-30%
Evolutie negativa:
Varsta avansata
Neoplaziile
AVC
Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT pulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara trat

 TVP-TEP: tratament curativ
Tratamentul trombolitic:
Indicat in TVP cu TEP masiv = HT pulmonara si insuficienta VD
Beneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD
Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm.
In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici
Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate
rtPA 100 mg IV in 2 ore
Urokinaza 4400 U/kg/h ptr 12-24 h
Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore
Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate
Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata
In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza
+/- angiografie pulmonara
+/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv
Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)
 TVP-TEP: tratamentul curativ
Heparinoterapia: reduce mortalitatea in TEP cu 75%
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr
aPTT intre 1.5 2.5 valoarea de baza (concentratie serica 0.3 0.7
U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:
Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi
Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi
Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu anti-coagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista
Angiografie

inainte si

dupa rtPA
Tromboaspiratia
 Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii
Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore
Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie
Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii
Fondaparinux 2.5 mg / zi SC
Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN
Aspirina:
cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii
imobilizati
Compresia externa intermitenta
Tratamentul
profilactic:
filtrul cav definitiv
Tratamentul profilactic:
filtrul cav definitiv
 Tromboza filtrului de cava inferioara cu
dilatarea venelor abdominale superficiale

Roncato C, Lefant PY. NEJM 2011:364:2535.