Sunteți pe pagina 1din 91

Notiuni utile

Fiziologie / Fiziopatologie
Aritmogeneza
Efecte ale aritmiilor

Anatomie aplicata
Consecine clinice

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Sisteme de transport ionic membranar

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Canalele ionice

Schimba conformatia
proteinelor canalului
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

PA al fibrelor rapide si canalele


ionice responsabile de fazele sale

Depolarizarea

Repolarizarea
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Canale K+ Em de repaus

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Canalele Na+ - depolarizarea

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Canalele K+ repolarizarea

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Canalele K+
Canale potasice dependente de voltaj:
Curentul ultrarapid de K (IKur)
Prezent exclusiv in miocard atrial
Asociat cu potential de actiune de durata redusa
Blocarea selectiva a IKur poate fi o solutie
antiaritmica specifica ptr aritmiile atriale
Fara efect proaritmic pe miocardul ventricular

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Canalele Ca2+ - repolarizarea

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

10

Canale membranare neselective


- transfera mai multe tipuri de ioni -

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

11

Pompe ionice
Sisteme enzimatice membranare
consumatoare de energie care
transfera ioni contra gradientului
de concentratie

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

12

Mecanisme de cotransport
proteine mb. ce schimba ioni utilizand gradiente de concentratie

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

13

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

14

PA celula miocardica adulta


= raspuns rapid
Faza 1
30 mV

Faza 2

0 mV
Faza 3

Faza 0

Faza 4

-90 mV
Stimul = depolarizare

Repolarizare

PRE

Potential de repaus

PRRRV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

15

PA in NSA si NAV
- fibre cu raspuns lent -

10 mV
0 mV
Faza 0

-50 mV
Slab polarizate
Potential de repaus instabil

Faza 3

Faza 4
Depolarizare
lenta diastolica = curentul If
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

16

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

17

Efectul medicatiei antiaritimice


asupra potentialului de actiune

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

18

Relatia PA QRS
la nivelul miocardului ventricular

Cardiomiocit

Miocard

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

19

Mecanismele principale de
aritmogeneza

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

20

Reintrarea

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

21

Conditii necesare reintrarii

normal

initiere

aritmie

circuit anatomic sau functional


macroreintrare sau microreintrare
se poate suprima
prin overdrive
RV - Aritmogeneza
si bradi feb 2012pacing22

Tipuri clinice de reintrare

!
!

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

23

Aritmii clinice produse prin reintrare

ABLATIE
CU RF

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

24

II. Automatismul crescut

30 mV

0 mV

-60 mV

-90 mV

Automatismul anormal NU POATE FI SUPRIMAT


PRIN OVERDRIVE PACING
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

25

Automatismul crescut
Normal
Stimul care atinge potentialul de prag

Automatism
crescut

Stimul subliminal care creste potentialul de repaus


RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

26

III. Activitatea declansata:


postdepolarizarile precoce

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

27

Activitatea declansata:
postdepolarizarile tardive

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

28

PDP vs PDT

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

29

NSA

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

30

Jonctiunea atrioventriculara
AD
VD

Zonele de tranzitie

NAV compact

Fasciculul His i ramurile sale

VS

AS

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

31

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

32

Semnificaie manifestri clinice


Simptome:

datorate DC

cerebral: vertij-lipotimii sincopa ( sd. Adams-Stokes)


cardiace: angina pectorala
renale: respiraie acidotic com
musculare: astenie fizic / fatigabilitate

datorate stazei
pulmonare
periferice

Semne

de DC
de staz

NB!: manifestrile clinice depind de mecanismul


bradicardiei i de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora i tahiaritmiilor
induse/dependente de bradiaritmii
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

33

Bradiaritmiile

Clasificare
Clasificare:

tulburri ale iniierii i/sau conducerii


impulsului electric la nivelul NSA
tulburri ale sistemului de conducere

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

35

Etiologie
Funcionale (reversibile)

dezechilibru al SN vegetativ
intoxicaii
diselectrolitemii

Organice

ischemie-necroz
inflamaie
fibroz
boli infiltrative
boli degenerative
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

36

Principii i metode de tratament


orice bradiaritmie intens simtomatic
necesit cardiostimulare
Cardiostimularea
temporara
externa

mecanic
electric

intern

permanenta
endocardic
epicardic

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

37

Metode de investigare
Noninvazive

IHR (Frecvena Cardiac Intrinsec)


ECG diagramele ,,ladder
monitorizarea Holter
compresia de sinus carotidian
testul de inclinare

Invazive

studiul electrofiziologic (EPS)


dispozitive de monitorizare implantabile
(implantable loop recorder)
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

38

IHR
denervare farmacologic (atropin
+ betablocant iv)
IHR: 118,1 (0,57 x vrsta n ani)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

39

ECG i diagramele ladder

prezena undei P
relatia undei P cu complexul QRS

Monitorizarea Holter
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

40

Compresia sinusului carotidian


metodologie

bolnavul n decubit dorsal, fr pern, cu capul


ntors lateral;
se auscult artera carotid respectiv;
se maseaz apoi profund timp de 5-10 SC, urmrind
ritmul cardiac (stetoscop / monitor)

test pozitiv:

asistola 3
BAV tranzitoriu

poate orienta asupra localizrii leziunii


n cazul unor tulburri de conducere

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

41

Testul de inclinare

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

42

Testul pozitiv
tip I sau mixt:

TA i FC n momentul producerii sincopei


TA anterior de scderea FC;
scderea FC (cu sau fr perioade de asistol <3 ) nu atinge valori mai mici de
40 bpm sau scade sub 40 bpm dar pentru o perioad <10 ;

tip IIA sau cardioinhibi ie f r asistol :


TA anterior de scderea FC;
FC <40 bpm pentru mai mult de 10 ;
NU apar perioade de asistol >3 ;

tip IIB sau cardioinhibi ie cu asistol :


TA concomitent sau anterior de FC;
exist perioade de asistol >3

tip III sau vasodepresor:

FC nu scade cu mai mult de 10% la momentul producerii sincopei.

2 excepii:
excepia 1: incompetena cronotrop (FC nu crete sau crete cu
mai puin de 10% din valoarea anterioar nceperii testului);
excepia 2: creterea excesiv a FC (>130 bpm) att la nceputul
testului ct i pe durata testului pn la momentul apariiei sincopei.

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

43

EPS
funcia NSA
automatismul NSA: SNRT
conducerea impulsului de la nivelul NSA: SACT

funcia sistemului de conducere


electrograma hisiana de repaus: HBE
comportamentul dinamic: punctul Wenckebach
conducerea retrograda (V-A)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

44

SNRT

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

45

SACT

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

46

HBE

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

47

punctul Wenckebach

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

48

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

49

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

50

ILR
05:41:41
05:42:09
05:42:23

11:24:04

11:24:14

11:24:24

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

51

Disfunciile sinusale
Bradicardia sinusal
Opririle sinusale
Blocurile sino-atriale (BSA)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

52

BRADICARDIA SINUSAL
frecvenei sinusale sub 60 bpm (de
obicei ntre 45 i 60 bpm, foarte rar
mai sczut)
scderea tonusului simpatic sau
exacerbarea tonusului vagal
n timpul somnului
la sportivii de performan

frecvent medicamentoas: -blocante, mai


rar CCB
afeciuni intrinseci ale esutului nodal.

asimptomatic pe cord normal, poate


da ameeli, lipotimii

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

53

Opririle sinusale
ntreruperi intermitente ale activitii NSA
ECG:

dispariia intermitent a unor unde P


intervalul PP care delimiteaz pauza nu este
multiplu al intervalului PP de baz
cnd sunt frecvente se pot nsoi de descrcri
ale pacemakerilor lateni subiaceni (ESA, ESJ,
ESV)

Dg BSA (imposibil n prezena aritmiei


sinusale)
EPS: IHR i SNRT
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

54

Blocul sinoatrial (BSA)


conducerii impulsului electric de la nivelul NSA
la miocardul atrial nconjurtor, cu ntrzierea
sau abolirea activitii electrice atriale
ECG: lipsa intermitent a unor unde P, intervalul
PP care delimiteaz pauza fiind multiplu al
intervalului PP de baz. Exist descrise 3 tipuri
de BSA:

BSA de gradul I nu poate fi recunoscut pe ECG de suprafa ci


doar prin EPS (SACT, electrograme directe de NSA);
BSA de gradul II: prezena de intervale PP ce reprezint un
multiplu al PP din ciclul de baz; poate manifesta fenomen
Wenckebach (pe ECG cu scurtarea progresiv a PP nainte de
pauz);
BSA de gradul III: absena complet a undei P i nu poate fi
difereniat de opririle sinusale dect prin EPS (electrograme directe de
NSA).

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

55

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

56

Tratament
nlturarea cauzei
atropin sau preparate orale de
belladon
implantarea de stimulator cardiac
permanent (de tip AAI sau DDD, n
funcie de coexistena sau nu a
afectrii NAV).

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

57

Tulburri ale sistemului de


conducere
BAV

Tulburri de conducere intraventriculare

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

58

BAV I
ntrzierea conducerii A-V
ECG: interval PR mai lung de 0.20
NB!: intervalul PR se ajusteaz la FC (PR variaz cu
0,003-0,004 pentru fiecare variaie cu 10bpm a
ritmului cardiac;
Localizare:
supranodal/intranodal
excepional infranodal

Elemente adjuvante:

un PR 0,30 sec = ntotdeauna funcional


morfologia QRS

ngust este aproape ntotdeauna este localizat supra- sau


intranodal ( AH sau excepional PA)
BR este necesar efectuarea unui EPS, eventual sensibilizat
cu procainamid, deoarece la aproape din pacieni sediul
blocului este infranodal (sau dedublarea H i/sau HV)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

59

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

60

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

61

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

62

BAV grad II

Mobitz I (sau cu perioade Luciani-Wenkebach):

Mobitz II:

n progresiv dar decremenial a intervalului PR, pn cnd o btaie atrial


este blocat
primul PR postbloc are aceai valoare ca a ciclului de baz
apare progresiv a RR.
QRS ngust aproape ntotdeauna localizat supra- sau intranodal
QRS largi EPS (frecvent blocul este infranodal)
PR este constant, intermitent este blocate un impuls la nivel AV
PP care include pauza este multiplu al PP de baz
de obicei asociat cu BR sau bloc bifascicular (situaie n care aproape ntotdeauna
blocul este localizat intra- sau infrahisian)
foarte rar asociat cu QRS nguste (de obicei tot intra- sau infrahisian)

NB!: n prezena unor QRS nguste trebuie suspectat un BAV II Mobitz I cu


variaii minime ale PR

EPS confirm de obicei sediul intra- sau infrahisian. Diferenierea este de tipul I
este important ntru-ct tipul II frecvent progreseaz n BAV complet.

BAV de gradul II tip 2/1:

BAV de grad nalt:

Localizarea blocului poate fi sugerat de tipul complexelor QRS (nguste sau largi)
i probe de provocare (tipul I rspunde de obicei la atropin iv) dar cel mai corect
se face pe hisiogram.
blocarea mai multor impulsuri consecutive (3/1, 4/1)
similar cu tipul Mobitz II ca localizare, dar poate fi simptomatic i are potenial de
progresie mult mai rapid ctre BAV complet
excepional intranodal (asociat cu QRS nguste)

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

63

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

64

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

65

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

66

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

67

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

68

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

69

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

70

BAV grad III


Clinic: bradicardie extrem, zgomotul de tun, sistola n
ecou
ECG:

nu exist nici o relaie ntre undele P i intervalele QRS,


care se succed regulat cu frecvena generat de focarul
de nlocuire (atriile i ventriculii sunt disociate =
transmiterea impulsului de la A la V este complet blocat)
uneori la nivel atrial poate fi exista o aritmie (FlA sau FA)
morfologia QRS:
tipul A: complexe nguste, ritm mai stabil de 40-60 bpm,
sediul blocului intranodal
tipul B: complexe largi, ritm instabil de 20-40 bpm, risc de
oprire cardiac, sediul blocului intra- sau infrahisian

EPS localizeaz cu precizie blocul: V este precedat de


H n tipul suprahisian i este disociat de H n cel
infrahisian.

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

71

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

72

Stimularea cardiac

Camera
stimulat

Camera
detectat

Modul de
rspuns

Funcii
speciale

Funcii
antitahicardice

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

73

RVA vs stimularea septal

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

74

NSA

<

<

<


RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

75

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

76

BAV

<

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

77

Bloc bi/trifascilular
Clas I
1. BAV III intermitent
2. BAV II tip 2
3. BR alternativ
4. Descoperirea la EPS a unui interval HV 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamic (pacing) la pacient
simptomatic
Clas IIa
1. Sincop fr legtur clar cu BAV dar la care alte cauze au fost
excluse (m.a. TV)
2. Boli neuromusculare
3. Descoperirea la EPS a unui interval HV 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamic (pacing) la pacient
asimptomatic
Clas IIb
Class III
1. Bloc fascicular fr BAV sau simptome
2. Bloc fascicular cu BAV I dar asimptomatic
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

78

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

79

Tulburri de conducere post IM recent


Clas I
1. BAV III persistent precedat sau nu de tulburri de
conducere intraventriculare
2. BAV II tip 2 persistent asociat cu BR cu sau fr PR
lung
3. BAV II tip 2 tranzitoriu asociat cu BR cu debut recent
Clas IIa
Clas IIb
Class III
1. BAV III sau BAV II fr BR
2. HBAS recent instalat sau prezent de la internare
3. BAV I persistent
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

80

Sindromul de sinus carotidian


Clas I
1. Sincope recurente cauzate de presiune la nivelul
sinusului carotidian si reproduse la CSC, asociate cu
asistola >3s n abseba medicaiei ce deprim NSA
Clas IIa
1. Sincope recurente inexplicate fr o legtur clar cu
presiunea la nivelul sinusului carotidian si reproduse
la CSC, asociate cu asistola >3s n abseba medicaiei
ce deprim NSA
Clas IIb
1. Prima sincop fr o legtur clar cu presiunea la
nivelul sinusului carotidian dar reproduse la CSC,
asociate cu asistola >3s n abseba medicaiei ce
deprim NSA
Class III
1. Accentuarea reflexului de sinus carotidian dar
asimptomatic
RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

81

Sincopa vaso-vagal
Clas I
Clas IIa
1. Pacieni de peste 40 de ani cu sincope vaso-vagale
severe recurente asociate cu asistola prelungit
(Holter/tilt) dup eecul altor terapii i dup
explicarea rezultatelor conflictuale ale studiilor
Clas IIb
1. Pacieni sub 40 de ani cu sincope vaso-vagale severe
recurente asociate cu asistola prelungit (Holter/tilt)
dup eecul altor terapii i dup explicarea
rezultatelor conflictuale ale studiilor
Class III
1. Pacieni fr bradicardie demonstrabil n timpul
sincopei reflexe

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

82

Sindromul de pacemaker
Datorat dissinergiei atrioventriculare la pacienii cu
stimulare exclusiv ventricular i
conducere retrograd (V-A)
persitent

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

83

Tahicardia mediat de pacemaker PMT

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

84

Terapia de resincronizare
cardiac

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

85

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

86

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

87

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

88

CRT

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

89

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

90

ESC
Indi
c

Criterii

AHA/ACC
Niv Indic
evid

Criterii

Niv
evid

CRT
I

FEvs
asincronie (dQRS120 ms)
simptome III-IV NYHA
trat med opt

IIa FEvs

asincronie (dQRS120 ms)


simptome III-IV NYHA
trat med opt

FEvs35%
RS
asincronie (dQRS120 ms)
simptome III-IV NYHA
trat med opt

CRT-D
B

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

91

ESC/EHRA 2007

HRS/AHA/ACC 2008

Categ

Criterii

Indicatia

ICC

FEvs (35%)
Dilat VS
asincronie (dQRS120
ms)
simptome III-IV
NYHA
trat med opt
RS

CRT reduce mortalitatea si


spitalizarile

CRT-D este acceptabil pt


pacientii care au o speranta
de viata la un nivel
functional bun mai mare de
un an

IIa

CRT

IIa

CRT/CRT-D

IIa

ICC

FEvs (35%)
Dilat VS
asincronie (dQRS120
ms)
simptome III-IV
NYHA
trat med opt
FA permanenta
Indicatie de ablatie a
NAV

ICC

FEvs (35%)
Dilat VS
simptome III-IV
NYHA
Indicatie de pacing
permanent
-de novo
-upgrade

Indic
de
clasa I
pt ICD

FEvs (35%)
Dilat VS
dQRS120 ms
simptome III-IV
NYHA
trat med opt

CRT-D

Clasa

Niv evid

Cate
g

Criterii

Indicatia

Clasa

ICC

FEvs (35%)
QRS120 ms
RS
trat med opt
simptome NYHA
III
IV ambulatoriu

CRT sau
CRT-D

ICC

FEvs (35%)
QRS120 ms
FA
trat med opt
simptome NYHA
III
IV ambulatoriu

CRT sau
CRT-D

IIa

ICC

FEvs (35%)
Indicaie de pacing
trat med opt
simptome NYHA
III
IV ambulatoriu

CRT sau
CRT-D

IIa

ICC

FEvs (35%)
simptome NYHA I-II
trat med opt
pacing frecvent

CRT

IIb

ICC

disfx sistolic de VS asimptomatic


fr indicaie de pacing
calitatea i durata vieii determinate
de comorbiditi non-cardiace

III

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012

Niv
evid

92