Tulburarile de ritm si de

conducere
 Anatomia sistemului de conducere
 Nodul sinusal

– 1,5cm/2-3 mm, de-a lungul CT (9/10)

– In santul terminal
– vasc.: a. NSA din CD (65%) sau CX
(35%) exceptional din IVA
– control vegetativ: simpatic si
parasimpatic

– Histologic: diferit de A din jur: nuclei

mari cel mici sarace in miofibrile
– Zona parasinusala: cell adiacente CT
cu str intermediara
 Anatomia sistemului de conducere

Conducerea intraatriala dr: Cai de conducere preferentiale -

Gray`s anatomy Gross anatomy

 Anatomia sistemului de conducere

Conducerea interatriala:
Fasciculul Bachmann
Fosa ovala
Sinusul coronar
Platonov. Europace 2007
 Anatomia sistemului de conducere
 Nodul atrio-ventricular

Portiunea compacta
6/3/2 mm in AD la nivel SIA, triunghi Koch
vasc: a. NAV 80% din RCA 20% din Cx
Histo: cellule N: subtiri palide la coloratia
uzuala
Extensii in AD, AS FO
Zone tranzitionale, cai de OSC
intrare in NAV)

control vegetativ: simpatic si parasimpatic

Vascularizatia: A NAV din IVP
 Anatomia sistemului de conducere
 Nodul atrio-ventricular

Portiunea compacta
6/3/2 mm in AD la nivel SIA, triunghi Koch
vasc: a. NAV 80% din RCA 20% din Cx
Histo: cellule N: subtiri palide la coloratia
uzuala
Extensii in AD, AS FO
Zone tranzitionale, cai de OSC
intrare in NAV) A, P, M

control vegetativ: simpatic si parasimpatic

Vascularizatia: A NAV din IVP
 Anatomia sistemului de conducere
 Fasciculul His
– 10/2 mm pe marginea inf a septului membranos
– singura legatura normala intre A-V
– se imparte clasic in 2 rr.
– vasc. duala: a. NAV, r. din IVA
– Histo: fibre lungi sarace in miofibrile , paralele, separate de septuri
– control vegetativ simpatic

 R dr si stg si reteaua Purkinje: izolate de miocardul din jur

R dr bine individualizat R stg se imparta rapid
Potentialul de actiune in diferite
zone si relatia temporala.
Mecanismele traversarii
membranei
 Pompe exchangeri

Na-Ca exchanger:
Rol principal: mentine Ca intra la nivel normal
Electrogen, posibil in ambele directii
La N: 3 Na in -1 Ca out :e depolarizant

Na-K ATP-aza
Rol principal: mentine gradientele electrice
Electrogen, unidirectional
2K in -3Na out : e repolarizant
Potentialul de actiune cel His-Purkinje
Potentialul de actiune in diferite zone
 Definitie aritmie

Anomalie in :

Frecventa
Regularitate impulsurilor
Loc de origine cardiace
Propagare

Activarea A sau/si V anormala

Mecanismele generale ale aritmiilor

1. Anomaliile formarii impulsului

1. Automatism normal
2. Automatism anormal
3. Activitate declansata (postpotentiale precoce si
tardive)
2. Anomaliile conducerii impulsului
1. Bloc
2. Reintrare
1. Anatomica
2. Functionala
1. Reintrarea spirala
2. Alte tipuri : reflectia, etc
 Automatism normal crescut
= Generare aritmii din focar dotat normal cu
propr de automatism
Mecanisme:
Zone cu automatism normal:
NSA NAV HP alte zone A

Influenta
de SNPS (I K Ach),
 de SNS (Ica L, If)
 de hipoxie,
h hipoK

Aritmii clinice: TS, R atr jonct vent

accelerate TV

Au supresie prin overdriving

 Automatismul anormal
= aritmii dintr-un focar prin generarea de
impulsuri din cel partial depolarizate printr-un
proces patologic
Mecanisme: acumulare Ca intracel, activarea pompei
Na Ca, cresterea If, anomalii in deactiv Ik
Overdrive suppression -
Ex. RIVA din faza acuta IMA si TV din primele ore-
zile, tahicardii atriale ectopice
Tahicardiile mai rapide decat cele prin automatism
normal
 Postdepolarizari precoce depolarizari
secundare care apar pe mb incomplet
repolarizata )
– Asociate frecvent cu prelungirea repolarizarii
(fazele 2, 3) prin scaderea iesirii K/cresterea intrarii
Na, Ca

– Apar in zone preferentiale

RVOT Purkinje str mediu mioc

– Exemple clinice
torsada varfurilor
aritmii de reperfuzie
 Postdepolarizari tardive -
depolarizari secundare care apar
pe mb complet repolarizata
Mecanism: depolarizare prin curent nespecific (Iti)
activat de eliberarea de Ca din RSarc in supraincarcare Ca

Exemple clinice
TV idiopatica VD
TV adrenergic dependente
aritmiile induse de digitala,
ischemie, ex RIVA din IM
CPVT
 Conducere lenta si bloc fara reintrare
Conditii de aparitie:
-Scaderea curentului de intrare INa( Intensitatea + viteza-dep de
nr de canale deschise)
-Frecventa
-Influente SNV
-Medicamente
-Degenerativ

Consecinte:
-Scaderea vitezei de conducere
-Bloc in aval
-ritm de scapare mai lent/asistola
 Reintrare anatomica
Conditii de aparitie:
– existenta unui linii de bloc anatomic sau functional
– bloc unidirectional pe una din ramuri
– lungimea circuitului sa fie mai mare decat lungimea undei
ex. Flutter atrial, TPSV, TV in faza cr. a IM
 Reintrare functionala
 Circuitul este determinat de
nonuniformitate locala in conducere, nu
este definit anatomic

 Exemplu : rotori, reflectie, leading circle,

anizotropica etc
 Reintrare functionala- Rotor-
spirala- “scroll wave”

Aritmii
clinice
FA
TV
FV
 Consecintele functionale ale aritmiilor

Simptome Toleranta hemodinamica

0
Semnificative: Substrat
Scadere Dc Frecventa tahicardiei
(AV > 150/min sau < 40/min)
Sincopa Durata accesului
Hipotensiune, soc
Medicatie concomitenta
IVS/ IC globala
Angina functionala Pozitia pacientului

!!! Cardiomiopatia aritmica

 Clinic
Simptome
 0
 Usoare: palpitatii poliurie pulsatii cervicale,
dureri toracice nespecifice

 Severe\; Prelipotimie, lipotimie, sincopa, Dispnee

pana la EPA ,Angina

Ex. obiectiv cardiovascular:

 ritmul (regulat/neregulat)
 examenul pulsului jugular
 semne de disoc.A-V
!!! Compresia sinocarotidiana
 Paraclinic

1. EKG suprafata (12 deriv.)

2. Inregistrari EKG de de lunga durata
(Holter, loop recorder, Holter implantabil)
3. EKG de inalta rezolutie (potentiale tardive
atriale si ventriculare)
4. Dispersie interval Q-T, alternanta T
5. Studiu electrofiziologic invaziv
 Sisteme de monitorizare a
aritmiilor

HOLTER CONVENTIONAL (Dr. N. HOLTER, 1957)

24/48 ore-14 zile

SISTEME DE INREGISTRARE PE TERMEN LUNG (SAPTAMANI-ANI)

extern intermitent/continuu
implantabil

INREGISTRARE IN TIMP REAL SI TELEMETRIE

INREGISTRAREA TRANSTELEFONICA IN TIMP REAL

APLICATII PE TELEFONUL MOBIL

 COMPONENTELE UNUI SISTEM HOLTER CONVENTIONAL

APARAT PORTABIL DE INREGISTRAT CU MARKER DE EVENIMENTE

- DIGITAL
analiza rapida/off-line

COMPUTER CU PROGRAMUL DE ANALIZA

DERIVATIILE UTILIZATE IN PRACTICA

2,3 bipolare
“12 derivatii “
 PREZENTAREA REZULTATELOR

ANALIZA ARITMIILOR
Analiza morfologiei (N, S, V, aP, vP, )
Prezentarea rezultatelor
TENDINTA A FRECVENTEI
TENDINTA A INTERVALELOR
TENDINTA A EXTRASISTOLELOR DE TIPURI DIFERITE
TENDINTA A PAUZELOR

HISTOGRAME

TABELE ORARE
ANALIZA INTERVALULUI ST

HRV, QT etc

RAPORT FINAL
CONCLUZIILE EXAMINATORULUI
 UNELE ASPECTE NORMALE

ARITMII < 25 ANI 25-65 ANI >65 ANI

PAUZE SINUSALE <2500 ms <2000 ms <2000 ms

BLOC AV posibil W nocturn - (exceptie antrenament fizic) -

ESSV <10/24h <100/24h <1000/24h

TA - posibil la >50 ani (1/zi) posibil (<2/zi, <10-20QRS)

ESV rare <100/24h la < 50 ani <200/24h la >50 ani

Dublet V rar la < 50 ani posibil la > 50 ani
 Terapia aritmiilor - metode

1. Compresia sino-carotidiana
2. Tratamentul medicamentos
3. Overdriving
4. Dispozitive implantabile (pace-maker,
defibrilator implantabil)
5. Ablatie prin radiofrecventa
6. Chirurgie antiaritmica
Tratamentul medicamentos:
Generalitati
 Medicamentele antiaritmice
Clasificarea Vaughan-Williams:
Clasa Mecanism Exemple

Ia faza 0, ( conducerea) Chinidina, Procainamida

PRE,  PRE/DPA ( excitabilitatea) Disopiramida,
I Ib  DPA , PRE/DPA ( excitabilitatea) Xilina, Mexiletin, Fenitoina
Can.
Na
Ic  Faza 0 ,  putin DPA Flecainida, Propafenona
(  conducerea)
II ef. indirect prin  ef. catecolamine Propranolol, Atenolol, Metoprolol,
BBl Automatism (faza 4) conducere (faza 0) Bisoprolol, Esmolol
excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale
tardive (acumulare Ca)

III Efect de clasa III: DPA, PRE Amiodarona, Dronedarona

(excitabilitatea) Sotalol
(maj au si efecte de alte clase) Ibutilid, Dofetilid, Azimilid,
Vernakalant
IV Blocante de can. de calciu voltaj dep ( Verapamil
can. Ca faza 0, PRE)  automatism cond AV Diltiazem
postpotentiale
 Clasa Ia: folosite exceptional in
Europa
Medicament Doze Indic. Contraindic. Ef. adverse
CHINIDINA 600-1600 ESA BAV 2, 3 Digestive
mg/zi, in TA Bloc digitalic Trombopenie
4prize FiA BNS AHAI
(sulfat)
Sdr Sd. Q-T lg. Dinsfunctii hep
Brugada Bloc ram in Cardiace: inotrop neg,
Repolariz timp trat blocuri, ef. proaritmice
precoce IC
PROCAINAMIDA* 1,5-4 g/zi TA, FlA, ~chinid. Sd. Lupus-like
in 2-4 FiA Agranulocitoza
prize ESV, TV Cardiace: ~chinid.
!!!WPW
DISOPIRAMIDA 400-800 ? Arit ~chinid. Inotrop negativ,
mg/zi, in atriale in proaritmic
3 prize CMH. Ef. anticolinergice
(act.rapid
a)

*Nu in Europa
 Clasa Ib xilina folosita frecvent
mexiletin de rezerva fenitoina istorie
Medicament Doze Indic. Ef. adverse
XILINA Bolus i.v 1 Aritmii Neurologice: fasciculatii,
mg/kgc apoi ventriculare convulsii, depresie centru
piV 2-4 din BCI resp, halucinatii, agitatie
mg/min
psiho-motorie
(ajustare doze
IH, varstnici)
Digestive

MEXILETIN 600-900 mg/zi, Aritmii Neurologice:~ xilina

in 3 prize ventriculare Digestive
Cardiace: bradicardie,
hipotensiune
FENITOINA Prima zi 1000 Intoxicatia Sd. lupus like
mg, ziua 2,3 digitalica An. megalobalstica,
500mg, apoi discrazii sangvine
5mg/kgc/zi, 1-2
Digestive
prize
Hepatita toxica
Polinevrite
 Clasa Ic folosite frecvent la cord
normal contraindicate la cord
patologic
Medicament Doze Indic. Ef. adverse
PROPAFENONA 450-900 mg/zi, FiA, TPSV, Cardiace:proaritmie
in 3 prize aritmii usor inotrop neg, BAV, bloc
V/cord N subnodal, Digestive
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee

FLECAINIDA 200-400 mg/zi, FiA, TPSV, Cardiace: proaritmie,

in 2 prize aritmii inotrop neg
V/cord N, Neurologice: ameteli, tulb.
CPVT
vedere, cefalee
 Betablocante (II): folosite frecvent
Medicament Doze Indic. Contraindic. Ef. adverse

PROPRANOLOL 1 mg IV in 1 min Controlul ritm BAV 2, 3 Bronhospasm

evtl repetat de 2 FiA, FlA, TS BNS Agravarea IC
ori la 2 min 40- Profilaxia Soc card/IC Mascarea ef.
240 mg/zi, in 3- TPSV decompensata hipoglc
4prize ESV, TV mai br spasm Neurologice:
hipotensiune art sedare, astenie,
ales de efort,
post IM insomnie, depresie
Impotenta

ESMOLOL 500g/kgc bolus Controlul ritm Hipotensiune Hipotensiune

i.v in 1 min, in situatii acute IVS ac Agravare IC
apoin PEV 50- BAV 2, 3 Brspasm
300 g/kg/min bradicardie

METOPROLOL IV 5 mg cu 1 ~propranolol ~propranolol ~propranolol in cr

mg/min evtl (cardioselectiv) ~esmolol in acut
repetat la fel
PO max 200
mg/zi, 2 prize
tartrat (300
succinat)
 Clasa III
Medicament Doze Indic. Contraindic/ Ef. adverse
precautii
AMIODARONA Incarcare 600/zi 4 Aritmii BAV 2,3 Cardiace: bradicardie, blocuri, rar ef.
sapt, 400/zi 4 sapt , SV si V, BNS proaritmice (torsada,TV)
apoi 200mg/zi inclusiv LQTS hta
Bolus i.v 150 mg in postIM Disfunctie hepatica Extracardiace: disfunctie
10 min apoi 1 Interact cu warfarina tiroidiana, pulmonare fibroza
mg/min 6h, apoi (< 50%) si digoxin (< depozite corneene, hepatita tox.,
0,5 mg/min18 h 50%) neuropatii, fotosensibilizare

DRONEDARONA 400x2/zi FA parox Ca amio+ IC SCA A crescut mortalitate in FA

FA persistenta care persistenta
nu se converteste

SOTALOL 160-320 mg/zi in 2 Aritmii ~betabloc. ~betabloc. (agraveaza mai putin IC)
prize SV si V, HVS Proaritmice (torsada)
inclusiv IM cu FEVS scazuta
postIM,
cu FE
normala ~ amiod.

IBUTILID 1mg i.v in 10 min, FlA, FiA ~ amiod. Proaritmice (torsada, TV

evtl repetat 1 mg Antecedente torsada, polimorfa)
dupa 10 min dc IC, IHsevera
aritmia nu se
opreste apoi 0,01
mg/kg: se opreste
la efect, arit
ventriculare
crestere QT> 440
 Clasa IV
Medicament Doze Indic. Contraindic Ef. adverse

VERAPAMIL 5-10 mg i.v, se poate TPSV BAV 2,3 Cardiace:

repeta la 15 min Controlul BNS bradicardie,
ritm in IC blocuri,AV
120-480 mg/zi per FiA, Fl A Tahicardia cu rar asistola,
os, in 2- 3 prize fct complexe agravare IC, EPA
de prezentare
largi
WPW la
CMHhipotensiune
DILTIAZEM 0,25 mg/kg i.v in 2 TPSV ~verapamil ~verapamil
min, apoi PEV 5-10 Controlul
(15) mg/h ritm in
FiA, Fl A
90-360 mg/zi, in 2-3
prize fct de
prezentare
 Alte antiaritmice
Adenozina :
– doza: 6 mg i.v bolus, apoi flush cu SF evtl (lipsa raspuns in 1-2`)
repetat 12 mg +/- o doza de 12 mg
– indic: in principal - blocare NAV (TPSV)
– contraind: BNS, BAV > I, WPW, br.spasm, trat cu verapamil,
digoxin
– ef. sec (tranzitorii): asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, ESV
TV, flush, brspasm, furt coronarian
Digoxin:
– Doza uzuala : IV 0,25-0,5 mg IV pos repetat 0,25 mg la 6-8 h (max
1 mg/24 h)
– PO 0,25 mg/zi
– indic: controlul ritm FiA, FlA
– contraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V
– Ef sec la > 2 ng/ml: nu obligatoriu, pos <