Electrocardiograma –

de la simplu …la pacient

Elisabeta Badila
 Scopul “cursului”
”Nu vezi decât ceea ce cauți și recunoști numai ceea ce știi” - Dr. M.C. Sosman
!! ECG normala sau non-diagnostica in UPU
nu poate exclude o boala cardiaca !
“If you don’t think of it, you will never find it.”
Interpretarea sistematica

Calitatea ECG?
Calibrarea mm, mV?
Verifica numele !

Ritm
Frecventa
Axe

Unda P
Interval PR
Durata QRS
Morfologie QRS
Amplitudine QRS
Unde Q anormale
Segment ST
Unda T, U
Intervalul QT
 Componentele normale ale ECG
PR
Unda P Pericardita
Depolarizarea atriala Ischemie atriala
Durata < 0,12 sec
Axa intre 0° si +75°
Morfologie - monofazica in Complex QRS
II; bifazica in V1 DepolarizareaLinia izoelectrica = TP
ventriculara
Segment Segment Durata ≤ 0,11 sec
Amplit < 2,5 mm (std)
PR ST Amplitudine (↑ sau ↓)
< 1.5 mm (precord)
Morfologie
Ax (BFAS, BFPI)

Punct J

Interval QT
Interval PR 120-200ms 350-440 ms la B/460 ms la F
Durata >200 ms = BAV
Durata <120 ms
Cauze de QRS larg – cu atrii in RS

● BRS, BRD
● Tulburare nespecifică (difuză) de conducere
● Hiperpotasemie (tulburări asociate unda T)
● Sindrom WPW (obligatoriu cu undă delta)
● Hipotermie severă
● Tratamente cu antiaritmice clasele Ic și III
● Intoxicație acută cu antidepresive triciclice
● Pacing ventricular (cu artefact de stimulare)
 Punctul J si unda J
Punctul J - normal - punctul care marcheaza sfarsitul complexului QRS si inceputul
segmentului ST;
Unda J - patologica; descrisa initial in relatie cu hipotermia
 Segmentul ST

• Intervalul intre depolarizarea & repolarizarea ventriculara

• Supra / subdenivelari - Principala cauza – ischemie / infarct
• Supradenivelare ST
– IMA
– Vasospasm (Printzmetal) – imposibil de diferentiat de IMA pe ECG
– Pericardita
– Repolarizare precoce
– BRS
– HVS
– Anevrism VS
– Sdr Brugada
– Ritm electrostimulat
– HT intracraniana – rar (de obicei unde T negative – “cerebral T waves”)
– Takotsubo
Segmentul ST
 Supradenivelare ST
Sdr BrugadaAnevrism VS
Takotsubo Pericardita
Repolarizare precoce

HVSRitm electrostimulat
BRS IMA HT IC dupa TCC

Supradenivelari
ST in IMA
STEMI
STEMI -LOCALIZARE
 Subdenivelare ST

• Ischemie miocardica / NSTEMI

• Modificari reciproce in STEMI
• Efect digitalic
• Hipopotasemie
• TPSV
• BRD
• HVD
• BRS
• HVS
• Ritm electrostimulat
Subdenivelare ST
 Subdenivelare ST
Subdenivelare ST
Efect digitalic

TPSV “de Winter T waves”

STEMI inferior
HVDB RD HipoK
STEMI infero-lateral si posterior
NSTEMI
 Unda T THiperacute
bifazic down- &
STEMI
up = hipoK
Hemoragie subarahnoidiana
CMH
Cocoasa
T bifazic camila
up & down = ischemie
HVS
• Reflecta repolarizarea Sdr Wellens
ventriculara
Unda U - hipoK Persistenta pattern juvenil
• TEP cu exceptia aVR si V1
Unda pozitiva
IM recent
• Amplit < 5 mm in standard, < 10 mm in precordiale
• Modificari unde T
– Ascutite
– Hiperacute
Hiper K
– Inversate
– Bifazice
– Unda P – BAV I
“Cocoasa de camila”
– Aplatizate
 Intervalul QT

De la inceputul undei Q la sfarsitul undei T

Depolarizarea + repolarizarea ventriculara

(sistola ventriculara)
Durata ~ de frecventa cardiaca

QT lung = risc aritmic, mai ales torsada varfurilor

QT scurt congenital = risc pentru FiA paroxistica, FV, MCS
 Masurare interval QT
In II, V5 sau V6
Mai multe interval succesive, se ia in considerare cel mai lung

Atentie la intersectia tangentei cu linia izoelectrica TP – defineste sfarsitul undei T

! Undele U > 1mm fuzionate cu undele T  se iau in considerare;

Undele U mici sau separate  se exclud din masuratoare
Masurare interval QT

Intervalul QTc
• estimeaza intervalul QT la o frecventa standard de
60/min
• MDCalc.com sau QTc calculator – aplicatii
iPhone/Android
• Durata:
• QT = scurt < 350 ms;
• QT lung > 440 ms la B si > 460 ms la F
• QT > 500 ms – risc aritmic

• Practic! Un QT normal < ½ din RR precedent

 Intervalul QT

Hipotermia
Hemoragie subarahnoidiana
QT lung STEMI QT scurt
• HipoK • HiperCa
• HipoMg HipoCa • Sdr QT scurt congenital
QT lung congenital
• HipoCa • Digoxin
• Hipotermia
• Ischemia miocardica
• Post resuscitare
• HT IC
• Sdr QT lung congenital
• Medicatie
 QT scurt congenital
HiperCa
Digoxin – QT scurt
 Unde patologice

Preexcitație ventriculară Potențiale tardive Repolarizare precoce

I V5

unda d (delta) unda ɛ (Epsilon) unda Osborn

exacerbare a undei J

Sindrom WPW  Risc aritmic ventricular Hipotermie severă

ARVD Hipercalcemie
Hemoragie subarahnoidiană
FiV + Repolarizare precoce Sindrom Haïssaguerre (ERP)
 First things first…
Verificare VITEZA DERULARE SI CALIBRARE!!!
Calibrare standard: 10 mm/1mV

Viteza standard: 25 mm/s

25 mm/s  5 mm = 0.2 sec  1 mm = 0.04 s

Cum calculam frecventa cardiaca?
A simple one…

Fibrilatie atriala

• ABSENTA unda P

• Prezenta unde f – unde fibrilatorii de amplitudine mica

• Ritm ventricular complet neregulat “Irregularly irregular”

• Unde f cu frecventa 300 - 600 /min

• Conducere variabila, neregulata catre ventriculi – de ob o frecventa 100 –

180/min
Fibrilatie atriala
FENOMEN ASHMAN

Conducere aberanta dupla ciclul lung - scurt

Ciclul lung  Alungire perioada refractara

Ciclul scurt  Vine in perioada refractara si se conduce cu aberanta

Mai frecvent BRD – ramura dreapta are perioada mai lunga refractara
What’s my rhythm, doc?
• Unde F – “ dinti de ferastrau” – unde regulate cu frecventa 250-350/min

• Bloc tipic 2:1 – Frecventa ventriculata cu 150/min!!

• Dar blocul poate fi variabil – 3:1, 4:1, 5:1

FLUTTER TIPIC (macrocircuit in jurul istm cavo-tricuspidian)

ANTIORAR
Unde F negative in II, III, aVF

ORAR
Unde F pozitive in II, III, aVF
Un alt exemplu….
Din garda
Dg diferential -TAHICARDIE CU COMPLEX LARG!
Fibrilatie atriala cu conducere anterograda pe fascicul accesor

Ce vedem?
1. Ritm NEREGULAT
2. Complex LARG
3. Frecventa ~250/min
Acelasi pacient…dupa conversie la ritm sinusal

 Sindrom WPW – preexcitatie +

tahiaritmii
 ECG:
1. PR < 120 ms in RS
2. QRS > 120 ms cu Unda Delta
3. Modificari ST-T – opozitie QRS!!
Tahicardie cu complex ingust

300/min

Flutter atrial cu conducere 1:1 (300/min!!!!)

Tahicardie cu complex ingust

Do they all look the same?

1500/6 =250/min
 1

5
 R in aVL 18 mm
40 mm

25 mm
Fia,
Fia, AV
AV ~~ 60/min,
60/min, ax
ax QRS
QRS +45+45 grd,
grd, QRS
QRS ingust
ingust cu
cu criterii
criterii de
de voltaj
voltaj de
de HVS
HVS ––
subdenivelare
subdenivelare de
de ST
ST si
si TT negative
negative adanci
adanci –– pacient
pacient cu
cu CMH
CMH
 M, 78 ani
dispnee la efort mic + sincopa

Criterii de HVS – cu modificari importante de repolarizare –

pattern de tip strain de VS
M, 43 ani, histiocitoza X

Cort / It hurts if you sit on it!

HVD
R inalt (>7 mm in V1) cu strain de VD (subdenivelare ST si
T negativ in deriv drepte si inferioare)
M, 41 ani, cu status astmaticus necesitand IOT

“Incarcare” acuta (strain) de VD

Embolie pulmonara ? Fara S1Q3T3 (lipseste T3)
Cauza: TEP sau orice alta cauza de ICD acuta (astm sever, pneumonie acuta,
pneumothorax sever) – vasoconstrictie pulmonara hipoxica
M, 60 ani, dispnee, dureri toracice, tahipnee
SO2 86%

RS – tahicardie 100/min, BRD incomplet – QR in V1 si

unde S I-III, T bifazic in derivatii inferioare
TEP?
Ecocardiografia
Tromb serpiginos din
AD in VD
 Tahicardie sinusala
S1Q3T3 (MIT)
TEP

Modificari ST-T (T neg V1-4, II, III, aVF) 40% DOAR tahicardie

BRD minor/major
Fibrilatie atriala
VD

VD

In TEP…
VD VD si AD dilatate
VD>VS
Disfunctie de VD
Reg tricuspidiana
HTP
P pulmonar

Suprasarcina
PRESIUNE VD
Tahicardie sinusala
S1Q3T3 TEP masiv
Supradenivelare ST III, aVF, V1-3 cu T negative
 imagini lacunare
(defecte de umplere) la nivelul
arterelor pulmonare bilateral
sugestive pentru trombi
BLOCURI DE RAMURA / FASCICULARE
 BRS

BRD
Barbat, 60 ani, durere toracica anterioara prelungita
Troponina +

Ischemie/leziume subendocardica antero-lat, infarct vechi inferior

Barbat, 67ani, durere toracica anterioara prelungita
Troponina +

RS, 60/min, STEMI inferior + lateral (Probabil a. circumflexa)

STEMI supraacut antero-lateral intins
STEMI inferior (ST↑) si posterior (ST ↓ - imagine in oglinda a infarct posterior)
STEMI inferior si VD
STEMI INFERO – POSTERO - LATERAL
Supradenivelarea de ST – intotdeauna STEMI?
 Subdenivelare de PR

Faza 1 – PERICARDITA ACUTA

- subdenivelare difuza PR (supradenivelare PR in aVR)
- Supradenivelare ST difuza (subdenivelare aVR) – supradenivelare concava
 Raport ST/T > 0.25 – Pericardita

Raport ST/T<0.25 – Repolarizare precoce

In V6 - Raport ST/T 0.5

Faza 1 – PERICARDITA ACUTA

- subdenivelate difuza PR (supradenivelare PR in aVR)
- Supradenivelare ST difuza (subdenivelare aVR)
 Pacient fara adapost,
gasit cazut iarna in strada

Unda Osborne (unda J)

 F, 15 ani

QTc 560 ms

Sindrom de QT lung – genetic? Medicamentos? Diselectrolitemii?

Torsada de varfuri – TV polimorfa
Asociata cu interval QT lung
Tahicardie cu complex larg, 140/min
VT or not VT?
 Tahicardie cu complex larg, 140/min
TV or not TV?

R dominant in aVR – Werekei criteria Morfologie BRD – criterii morfo +

Morfologie de BRD, Ax QRS +145 grd - DAD

Boala structurala – argument puternic pt TV

Disociere A-V – intotdeauna TV

FiV
M, 47 ani, IRC
Pacient cu Parkinson
M, 71 ani, sincopa
Alungire PR  pana la blocarea 1 impuls atrial
BAV grad II, Mobitz 1
PR constant , intermitent blocarea 1 impuls atrial
BAV grad II, Mobitz 2
RS, BAV gradul II tip 2:1, BRD major
 In loc de concluzii

ECG-ul in practica clinica:

• spirit ascutit de observatie

• analiza minutioasa a traseelor

• gandire sintetica si argumentata

THE END