Sunteți pe pagina 1din 276

Electrocardiograma normala

Electrocardiograma normala
Morfologia undelor si axul electric
Morfologia undelor si axul electric
Ritm
Frecventa
Axa QRS
Analiza ECG
Analiza ECG
Frecventa=60/RR (sec)
Morfologia undei P
Interval PR
Morfologia QRS
Segment ST
Morfologia undei T
Morfologia undei U
Intervalul QT corectat
Contur
Durata
Amplitudine maxima (pozitiva, negativa)
Ax
Analiza undelor
Analiza undelor
Derivatiile ECG standard (bipolare)
Derivatiile ECG standard (bipolare)
Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform
polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei
reprezentand punctul zero electric reprezentand punctul zero electric
Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric
care au proiectii favorabile in plan frontal care au proiectii favorabile in plan frontal
+
_
+
_
+
_
Derivatiile unipolare ale membrelor
Derivatiile unipolare ale membrelor
Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste
electrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile p electrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile pe e
acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv. acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv.
Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza
negativ. negativ.
Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in plan Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in plan
frontal frontal
+
+
+
Plasarea electrozilor pentru derivatiile precordiale
Plasarea electrozilor pentru derivatiile precordiale
V1: spatiul 4 intercostal parasternal drept V1: spatiul 4 intercostal parasternal drept
V2: spatiul 4 intercostal parasternal stang V2: spatiul 4 intercostal parasternal stang
V3: intre V2 si V4 V3: intre V2 si V4
V4: spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara V4: spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara
V5: la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara anterioara V5: la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara anterioara
V6: la acelasi nivel cu V5 pe linia axilara medie V6: la acelasi nivel cu V5 pe linia axilara medie
Sistemul de axe ortogonale
Sistemul de axe ortogonale
Unda P
Unda P
Activarea atriala Activarea atriala
incepe in nodul sinoatrial sau in celule incepe in nodul sinoatrial sau in celule
atriale cu functie de pacemaker din atriale cu functie de pacemaker din
vecinatate vecinatate
se raspandeste radial si depolarizeaza pe se raspandeste radial si depolarizeaza pe
rand: rand:
atriul drept, atriul drept,
septul interatrial, septul interatrial,
atriul stang atriul stang
Portiunea initiala Portiunea initiala - - depolarizarea AD depolarizarea AD
vector orientat care anterior vector orientat care anterior
Depolarizarea AS si a peretelui atrial Depolarizarea AS si a peretelui atrial
drept inferior drept inferior - - orientata catre orientata catre
posterior posterior
Ambele componente ale undei P Ambele componente ale undei P
sunt orientate catre inferior si catre sunt orientate catre inferior si catre
stanga si formeaza o singura unda stanga si formeaza o singura unda
in plan frontal in plan frontal
Unda P
Unda P
Plan frontal
Plan frontal
O analiza atenta a undei P sau amplificarea ei releva de obicei
prezenta unei incizuri la varf
Cele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile precor Cele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile precordiale diale
drepte (V1 si V2) drepte (V1 si V2)
Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza
intre 80 intre 80 110 ms 110 ms
Durata Durata 120 ms 120 ms anormala anormala
Unda P
Unda P
Axa undei P
Axa undei P

in plan frontal variaza
in plan frontal variaza
intre 0
intre 0

si +75
si +75

, cel
, cel
mai frecvent intre
mai frecvent intre
+45
+45

si +60
si +60

Unda P in derivatiile bipolare


Unda P in derivatiile bipolare
Unda P sinusala este intotdeauna pozitiva in derivatiile DI si
DII si negativa in derivatia aVR
In derivatia DIII poate fi pozitiva, bifazica sau negativa
Bifazica deflexiunea initiala este pozitiva si a doua
componenta este negativa
Unda P bifazica in DIII - aproximativ 7% dintre subiectii
normali
Unda P in aVL este de asemenea variabila ca polaritate
Negativa relativ frecvent
Cand este bifazica prima deflexiune este negativa si a
doua pozitiva
In derivatia aVF unda P este de obicei pozitiva dar ocazional
poate fi bifazica sau aplatizata
de obicei bifazica in de obicei bifazica in V1 V1 si si V2 V2
deflexiunea initiala pozitiva cea deflexiunea initiala pozitiva cea
terminala negativa terminala negativa
cand amplitudinea uneia dintre cand amplitudinea uneia dintre
cele doua deflexiuni este prea cele doua deflexiuni este prea
mica unda poate sa apara in mica unda poate sa apara in
intregime pozitiva sau negativa in intregime pozitiva sau negativa in
derivatia derivatia V1 V1 dar in derivatia dar in derivatia V2 V2
foarte rar unda P este in intregime foarte rar unda P este in intregime
negativa negativa
Unda P in derivatiile precordiale
Unda P in derivatiile precordiale
- In restul derivatiilor precordiale (V3-V6) unda P este intotdeauna
pozitiva pentru ca sensul depolarizarii atriale este de la dreapta la
stanga

Derivatiile
Derivatiile
DII si V1
DII si V1

cele mai bune pentru analiza


cele mai bune pentru analiza
undei P
undei P

privesc depolarizarea atriala din 2 directii


privesc depolarizarea atriala din 2 directii
opuse
opuse
Unda P
Unda P
Afectiunile care suprasolicita AD Afectiunile care suprasolicita AD modificari ale primei modificari ale primei
componente a undei P componente a undei P
Tipic Tipic - - bolile pulmonare bolile pulmonare - - unda P inalta unda P inalta P P pulmonar pulmonar
Afectiunile care suprasolicita AS Afectiunile care suprasolicita AS modificari ale componentei modificari ale componentei
terminale a undei P terminale a undei P
P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1 P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1- -
P P mitral mitral
Unda P
Unda P
DII V1
Amplitudinea undei P
Amplitudinea undei P
In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau
25% din unda R normala 25% din unda R normala
In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub
0.1 mV 0.1 mV
In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P
este de obicei sub 0.15 mV este de obicei sub 0.15 mV
De retinut
De retinut
Depolarizare atriala normala incepe in NSA
Vectorul de depolarizare atriala este orientat predominent
catre inferior si de la dreapta la stanga
Prima componenta a undei P reprezinta depolarizarea AD iar a
doua componenta depolarizarea AS
Derivatiile DII si V1 sunt preferate pentru analiza undei P
Unda P normala nu depaseste ca durata 120 ms si are
amplitudinea maxima de 2,5 mm
Unda P normala este intotdeauna pozitiva in DI, DII si V3 V6
Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriu Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriul stang l stang

impulsul electric este condus de la impulsul electric este condus de la


NSA la NAV prin cai de conducere NSA la NAV prin cai de conducere
specializate care contin fibre specializate care contin fibre
Purkinje Purkinje

anterioara, anterioara,

mijlocie, mijlocie,

posterioar internodala posterioar internodala


Conducerea atrio
Conducerea atrio
-
-
ventriculara
ventriculara
Intervalul PR
Intervalul PR
Se masoara de la debutul undei P la Se masoara de la debutul undei P la
debutul complexului QRS debutul complexului QRS
timpul necesar propagarii impulsului de la timpul necesar propagarii impulsului de la
atrii prin nodul atrioventricular la atrii prin nodul atrioventricular la
fasciculul His, ramurile sale si sistemul fasciculul His, ramurile sale si sistemul
Purkinje pana la debutul depolarizarii Purkinje pana la debutul depolarizarii
ventriculare ventriculare
nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardul nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardul atrial atrial
normal normal durata 120 durata 120 200 ms 200 ms
se masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul se masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul QRS cu QRS cu
durata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare care pot durata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare care pot sa apara sa apara
in derivatiile in care portiunea initiala a undei P sau a comple in derivatiile in care portiunea initiala a undei P sau a complexului QRS xului QRS
sunt izoelectrice sunt izoelectrice
durata durata 200 ms 200 ms bloc atrioventricular bloc atrioventricular
sub 120 ms sub 120 ms prezenta unor cai accesorii care sunteaza NAV prezenta unor cai accesorii care sunteaza NAV
Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si
repolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei P repolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei P. .
Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul
dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e
orizontal. orizontal.
Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de
efort), segmentul PR este descendent in derivatiile efort), segmentul PR este descendent in derivatiile
conventionale cu exceptia aVR conventionale cu exceptia aVR
Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm
sunt in limite normale sunt in limite normale
Intervalul PR
Intervalul PR
Complexul QRS
Complexul QRS
Reprezinta depolarizarea ventriculara Reprezinta depolarizarea ventriculara
Vectorii depolarizarii ventriculare:
- vectorul 1 reprezinta
depolarizarea initiala septala si
paraseptala
- vectorul 2 activarea peretilor
liberi ventriculari
- vectorul 3 depolarizarea
portiunii bazale ventriculare
Complexul QRS
Complexul QRS
Durata QRS
Durata QRS
Se masoara in derivatia cu complexul QRS Se masoara in derivatia cu complexul QRS
cel mai larg deoarece in unele derivatii cel mai larg deoarece in unele derivatii
portiunea initiala sau terminala a portiunea initiala sau terminala a
vectorilor poate fi perpendiculara pe axul vectorilor poate fi perpendiculara pe axul
derivatiei generand un segment izoelectric derivatiei generand un segment izoelectric
reducand in mod fals durata QRS reducand in mod fals durata QRS
Complexul QRS cel mai larg se regaseste Complexul QRS cel mai larg se regaseste
cel mai frecvent in derivatiile precordiale cel mai frecvent in derivatiile precordiale
in special V2 si V3 in special V2 si V3
La adult in mod normal durata QRS este La adult in mod normal durata QRS este
intre 70 intre 70 100 ms (50% dintre adulti 100 ms (50% dintre adulti 80 80
ms) ms)
Durata QRS este mai mare la barbati decat Durata QRS este mai mare la barbati decat
la femei si la indivizii inalti fata de cei la femei si la indivizii inalti fata de cei
scunzi scunzi
Axa QRS
Axa QRS
Reprezinta directia vectorului dominant Reprezinta directia vectorului dominant
al depolarizarii ventriculare in plan al depolarizarii ventriculare in plan
frontal frontal
Se determina folosind sistemul de Se determina folosind sistemul de
referinta hexaaxial derivat din triunghiul referinta hexaaxial derivat din triunghiul
echilateral al lui Einthoven echilateral al lui Einthoven
In general se cauta derivatia cu complex In general se cauta derivatia cu complex
QRS izoelectric : QRS izoelectric :
directia axei QRS este perpendiculara directia axei QRS este perpendiculara
pe aceasta derivatie pe aceasta derivatie
sensul sensul - - orientat catre polul pozitiv al orientat catre polul pozitiv al
derivatiei in care complexul QRS are derivatiei in care complexul QRS are
deflexiunea pozitiva cu cea mai mare deflexiunea pozitiva cu cea mai mare
amplitudine amplitudine
Metoda alternativa folosind derivatiile DI si aVF
- Axul QRS in plan frontal este aproximativ +60 (intre -30 si
+105).
- Deviatie axiala stanga usoara- moderata intre +30 si
0;
- Deviatie axiala dreapta usoara- moderata intre +90 si
+120,
- Deviatie axiala stanga marcata aproximativ -60.
- Deviatie axiala dreapta marcata aproximativ +150.
- Deviatie axiala stanga superioara intre -60 si -90
- Deviatie axiala dreapta superioara intre -180 si -90.
- Axa QRS tinde sa se orienteze spre stanga cu varsta
-Exista o relatie intre habitus si axul QRS:
-Persoanele slabe ax vertical
-Persoanele obeze - ax spre stanga
Axa QRS
Axa QRS
Morfologia complexului QRS
Morfologia complexului QRS
Derivatiile
Derivatiile
membrelor
membrelor
Unda Q
Unda Q
Apare cand vectorul initial al QRS Apare cand vectorul initial al QRS fuge fuge de electrodul explorator de electrodul explorator
Cand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferi Cand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferioare iar oare iar
cand axul QRS este orizontal apare in DI si aVL cand axul QRS este orizontal apare in DI si aVL
Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardio Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardiografic grafic
al infarctului miocardic al infarctului miocardic
cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor du cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor durata rata
undei Q nu depaseste 30 ms undei Q nu depaseste 30 ms
In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori p In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori paote aote
fi de 50 ms fi de 50 ms
<30-40 ms
Amplitudine :
<1/3 din R in V5, V6
<1/4 din R in DIII, aVF
Unda R
Unda R
Amplitudinea maxima a undei Amplitudinea maxima a undei
R se inregistreaza in derivatia R se inregistreaza in derivatia
a carei axa este paralela si a carei axa este paralela si
are aceeasi polaritate cu are aceeasi polaritate cu
vectorul dominant al vectorul dominant al
depolarizarii ventriculare depolarizarii ventriculare
Amplitudinea undei R: Amplitudinea undei R:
- - in DI este dominanta in DI este dominanta normal < 15mm normal < 15mm
- - in DII este dominanta in DII este dominanta normal < 19mm normal < 19mm
- - Variabila in DIII: R sau S Variabila in DIII: R sau S dominante dominante
- - aVF similar DIII aVF similar DIII
- -aVL similar DI aVL similar DI
Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri
Unda S
Unda S
Unda S este dominanta in aVR Unda S este dominanta in aVR
La adultii tineri La adultii tineri amplitudine pana la 16 mm amplitudine pana la 16 mm
Unde S relativ ample pot fi prezente in Unde S relativ ample pot fi prezente in
DIII si aVL in functie de axa QRS DIII si aVL in functie de axa QRS
Amplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mm Amplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mm
In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este subb 5 mm In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este subb 5 mm
Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate derivatiile Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate derivatiile
membrelor membrelor hipovoltaj hipovoltaj
Derivatiile precordiale
Derivatiile precordiale
Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizar Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizarii ii
ventriculare ventriculare
Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a p Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a peretelui eretelui
posterior explica componenta initiala pozitiva si componenta te posterior explica componenta initiala pozitiva si componenta terminala rminala
negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1 negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1- -V4) V4)
Deoarece vectorul dominant al depolarizarii ventriculare este orientat
la stanga, in derivatiile precordiale drepte se inregistreaza deflexiuni
predominant negative (unde S) iar in cele stangi deflexiuni
predominant pozitive (unde R)
Unda R creste progresiv in amplitudine de la V1 la V6 iar S scade de
la V1 la V6
Derivatiile precordiale
Derivatiile precordiale
Unda Q
Unda Q
La subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordia La subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordiale le
stangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 s stangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 si rar i rar
in V3 ) in V3 )
Unde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tiner Unde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tineri i
decat la cei > 40 ani decat la cei > 40 ani
Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand
zona de tranzitie este deplasata la dreapta zona de tranzitie este deplasata la dreapta
Durata undei Q este < 30 ms Durata undei Q este < 30 ms
Amplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent la Amplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent la
subiectii tineri) subiectii tineri)
de obicei < 0.2 mV, de obicei < 0.2 mV,
pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti
Unda R
Unda R
Creste in amplitudine de la dreapta Creste in amplitudine de la dreapta
la stanga la stanga
Poate fi absenta in V1 Poate fi absenta in V1 complex complex
QS QS
Complex QS Complex QS - - rar in V2 rar in V2
Amplitudinea maxima a undei R Amplitudinea maxima a undei R
6 mm 6 mm
Pot fi mai inalte la adultii tineri Pot fi mai inalte la adultii tineri
Cea mai inalta unda R Cea mai inalta unda R de obicei de obicei
in V4 sau in V3 in V4 sau in V3
Unda R in general mai mica in V6 Unda R in general mai mica in V6
decat in V5 decat in V5
Apropierea VS de peretele toracic Apropierea VS de peretele toracic
determina in principal amplitudinea determina in principal amplitudinea
undei R in V5 si V6 la subiectii undei R in V5 si V6 la subiectii
normali. normali.
Unda S
Unda S
Cea mai adanca in derivatiile Cea mai adanca in derivatiile
precordiale drepte de obicei in V1 precordiale drepte de obicei in V1
Amplitudinea scade spre derivatiile Amplitudinea scade spre derivatiile
stangi stangi
La indivizii normali ocazional poate La indivizii normali ocazional poate
ajunge la amplitudine de 30 mm ajunge la amplitudine de 30 mm
De obicei absenta in V5 si V6 De obicei absenta in V5 si V6
S < 3 mm in V1 S < 3 mm in V1 anormal anormal
Daca amplitudinea QRS este sub 10 Daca amplitudinea QRS este sub 10
mm in orice derivatie precordiala mm in orice derivatie precordiala
hipovoltaj hipovoltaj
De retinut
De retinut
-Depolarizarea de la NAV la miocardul ventricular dureaza intre
80 100 ms
-Daca durata QRS este mai mare de 120 ms tulburare de
conducere
-In nici o derivatie precordiala unda Q nu trebuie sa depaseasca
40 ms
-Undele Q din precordiale trebuie sa fie mai mici decat din
amplitudinea undei R in aceeasi derivatie
-Unda r trebuie sa creasca de la V1 la V4 (cel putin!)
Segmentul ST
Segmentul ST
Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului
QRS (punctul J point, sau jonctiunea ST) si QRS (punctul J point, sau jonctiunea ST) si
debutul undei T debutul undei T
In derivatiile membrelor segmentul ST e In derivatiile membrelor segmentul ST e
izoelectric la 75% dintre adultii normali izoelectric la 75% dintre adultii normali
Supra sau sub Supra sau sub- -denivelarea de pana la 1mm e in denivelarea de pana la 1mm e in
general considerata normala general considerata normala
Supradenivelarea e mai frecventa si de obicei Supradenivelarea e mai frecventa si de obicei
prezenta in derivatiile inferioare. prezenta in derivatiile inferioare.
Subdenivelarea e rareori prezenta in derivatiile I, Subdenivelarea e rareori prezenta in derivatiile I,
II, sau aVF deoarece vectorul ST in plan frontal, II, sau aVF deoarece vectorul ST in plan frontal,
daca e prezent e orientat inferior si la stanga daca e prezent e orientat inferior si la stanga
In derivatiile precordiale o discreta In derivatiile precordiale o discreta
supradenivelare de ST e prezenta la peste 90% supradenivelare de ST e prezenta la peste 90%
din subiectii normali Magnitudinea din subiectii normali Magnitudinea
supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea
QRS. QRS.
Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e considera Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e considerata ta
anormala, vectorul ST in plan orizontal fiind orientat anterior anormala, vectorul ST in plan orizontal fiind orientat anterior si la si la
stanga. stanga.
Unda T
Unda T
Vectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si infe Vectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si inferior rior
si in majoritatea cazurilor anterior si in majoritatea cazurilor anterior
La copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fi La copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fi usor usor
catre posterior dar cu cresterea varstei orientarea predominent catre posterior dar cu cresterea varstei orientarea predominenta a
este spre anterior este spre anterior
Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in plan plan
frontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inver frontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inversate in sate in
aVR aVR
In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie de de
orientarea verticala sau orizontala a vectorului orientarea verticala sau orizontala a vectorului
In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi
aplatizata sau usor negativa aplatizata sau usor negativa
In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga si de si de
cele mai multe ori anterior cele mai multe ori anterior
Undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6 Undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6
Amplitudine Amplitudine
Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor
Cea mai inalta unda T Cea mai inalta unda T - - de obicei in DII de obicei in DII
in D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mV in D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mV
La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la
barbati barbati
in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se
regasesc in derivatiiile V2 si V3 regasesc in derivatiiile V2 si V3
undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale
stangi decat in V3 stangi decat in V3 V4 V4
normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a
undei R undei R
Unda T
Unda T
normal unda T (pozitiva sau normal unda T (pozitiva sau
inversata) este inversata) este asimetrica asimetrica
Panta portiunii initiale este mai Panta portiunii initiale este mai
lenta decat cea a portiunii lenta decat cea a portiunii
terminale terminale
Panta initiala a undei T este usor Panta initiala a undei T este usor
concava concava
O unda T normala in derivatiile O unda T normala in derivatiile
precordiale drepte poate fi bifazica precordiale drepte poate fi bifazica
cu o portiune initiala pozitiva si o cu o portiune initiala pozitiva si o
portiune terminala negativa portiune terminala negativa
In timp ce o unda T bifazica negativa In timp ce o unda T bifazica negativa
pozitiva este intotdeauna pozitiva este intotdeauna
anormala anormala, o unda T pozitiva , o unda T pozitiva
negativa negativa nu este intotdeauna nu este intotdeauna
normala normala
Unda T
Unda T
Intervalul QT
Intervalul QT
Durata sistolei electrice ventriculare Durata sistolei electrice ventriculare
De la debutul QRS la sfarsitul undei De la debutul QRS la sfarsitul undei
T in derivatia cu unda T cea mai T in derivatia cu unda T cea mai
larga si care are un sfarsit distinct larga si care are un sfarsit distinct
Intervalul QT scade cu cresterea Intervalul QT scade cu cresterea
frecventei cardiace frecventei cardiace
Cea mai folosita formula pentru Cea mai folosita formula pentru
corectia la frecventa cardiaca corectia la frecventa cardiaca
formula Bazett formula Bazett in care limita in care limita
superioara a duratei QT corectat superioara a duratei QT corectat
este de 440 ms pentru ambele sexe este de 440 ms pentru ambele sexe
Unda U
Unda U
Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular
Este o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa un Este o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa unda da
T T
Jonctiunea T Jonctiunea T- -U e situata la sau aproape de linia izoelectrica , dar U e situata la sau aproape de linia izoelectrica , dar
poate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelare poate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelare
Unda U e de obicei: Unda U e de obicei:
o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi si o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi si
difazica difazica
Are forma rotunjita Are forma rotunjita
Durata de 0,15 Durata de 0,15- -0,25 sec 0,25 sec
Ax similar cu cel al undei T Ax similar cu cel al undei T
Amplitudine Amplitudine 2 mm 2 mm
Curs ECG 2 -
Morfologia undelor
Morfologia undelor
Anomalii
Anomalii
atriale
atriale
HVS, HVD
HVS, HVD
Blocuri
Blocuri
de
de
ramura
ramura
Anomalii
Anomalii
atriale
atriale
-Cauze frecvente: legate de suprasolicitarea de volum
sau presiune
-Atriul stang:
-Regurgitarea mitrala
-Stenoza mitrala
-Cresterea presiunilor in VS
- Atriul drept:
-Regurgitarea tricuspidiana
-Stenoza tricuspidiana
-Bolile cordului stang - retrograd
A computer model of normal conduction in the human atriaCirc. Res. 2000;87;e25-e36
activare activare atriu atriu drept drept (57ms) (57ms) activare activare atriu atriu stang stang (se (se termina termina
dupa dupa ~110ms) ~110ms)
Activarea
Activarea
atriala
atriala

durata
durata
80
80
-
-
110 ms
110 ms

amplitudine
amplitudine
< 0.25mV
< 0.25mV

ax in plan frontal 0
ax in plan frontal 0

-
-
75
75

-
- pozitiv pozitiv DI, DII DI, DII
-
- negativ aVR negativ aVR

P
P
bifazic V1
bifazic V1
-
-
V2; componenta negativa <0.04 mV*s
V2; componenta negativa <0.04 mV*s
Unda P
Unda P
Unda P normala
Unda P normala

afectarea primei componente


afectarea primei componente
a undei P
a undei P
-
-
inalta si ascutita
inalta si ascutita
-
-
amplitudine
amplitudine

2.5mm DII, DIII, aVF


2.5mm DII, DIII, aVF
-
-
durata normala
durata normala
-
-
deflexiunea pozitiva V1 sau
deflexiunea pozitiva V1 sau
V2
V2

1.5mm ( Sp cea mai mare)


1.5mm ( Sp cea mai mare)
-
-
ax in plan frontal
ax in plan frontal

75
75

Anomalii atriale drepte


Anomalii atriale drepte
Corelatia
Corelatia

P pulmonar
P pulmonar

-
-
modificari clinice si anatomice
modificari clinice si anatomice
-
-
cord pulmonar cronic ~20%
cord pulmonar cronic ~20%
-
-
stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger,
stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger,
HTP
HTP
-
-
P pulmonar tranzitor in TEP; criza de AB
P pulmonar tranzitor in TEP; criza de AB
Presiuni crescute AD + desaturare arteriala
Presiuni crescute AD + desaturare arteriala

cele mai inalte unde P


cele mai inalte unde P
Anomalii atriale drepte
Anomalii atriale drepte
P pulmonar tipic (BPOC) P pulmonar tipic (BPOC)
Anomalii atriale drepte
Anomalii atriale drepte
HTP tromboembolica HTP tromboembolica
Anomalii atriale drepte
Anomalii atriale drepte
-
-
habitus astenic
habitus astenic
-
-
ortostatism
ortostatism

ampitudine mai mare a undei P


ampitudine mai mare a undei P
-
-
tahicardie
tahicardie
Pseudo
Pseudo

P pulmonar
P pulmonar

afectarea portiunii
afectarea portiunii
terminale a undei P
terminale a undei P
-
-
forte terminale in
forte terminale in
V1
V1

-
-
0.04 mV*s
0.04 mV*s
-
-
unda P cu ancosa si
unda P cu ancosa si
durata
durata

0.12s
0.12s
(P mitral)
(P mitral)

D2, V5, V6
D2, V5, V6
-
-
ax unda P
ax unda P

15
15

Anomalii atriale stangi


Anomalii atriale stangi
SM stransa SM stransa
Anomalii atriale stangi
Anomalii atriale stangi
CMD
CMD
Anomalii atriale stangi
Anomalii atriale stangi
Corelatia P mitral
Corelatia P mitral

modificari clinice si anatomice


modificari clinice si anatomice
-
-
forta terminala unda P
forta terminala unda P

-
-
0.04mm*s
0.04mm*s

Sb~68%
Sb~68%
-
-
aspect P mitral tranzitor in EPA
aspect P mitral tranzitor in EPA
-
-
durata undei P
durata undei P

0.12 s
0.12 s

Sp ~94%
Sp ~94%
-
-
corelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AS
corelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AS
Anomalii atriale stangi
Anomalii atriale stangi
- - P bifazica in V1, P bifazica in V1,
componenta initiala componenta initiala
1.5mm, componenta 1.5mm, componenta
terminala terminala - -0.04mm*s 0.04mm*s
- - P inalt P inalt 1.5mm in 1.5mm in
precordiale drepte si precordiale drepte si
largit, cu ancosa in largit, cu ancosa in
precordialele stangi precordialele stangi
-
-
cresc atat amplitudinea cat si durata undei P
cresc atat amplitudinea cat si durata undei P
Anomalii biatriale
Anomalii biatriale
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Cauze frecvente:
-Suprasolicitari de presiune:
stenoza aortica, HTA
-Suprasolicitari de volum:
insuficienta aortica, mitrala
-Cardiomiopatii primare:
cardiomiopatia dilatativa,
hipertrofica, restrictiva
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Suprafata mai mare de activare creste amplitudinea


vectorului orientat la stanga si posterior
Timp mai lung de activare a VS dilatat/hipertrofiat
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

+ +
Am Heart J 1949;37:161 Am Heart J 1949;37:161- -186. 186.
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
S in V1 + R in V5/V6 > 3,5 mV (35 mm)
R in V5/V6 > 2,6 mV (26 mm)
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Scor = 4
Scor = 4

probabil HVS
probabil HVS
Scor
Scor

5
5

HVS
HVS
Am Heart J 1968;75:752 Am Heart J 1968;75:752- -8. 8.
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Criteriul Cornell
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

CRITERII HVS
Criterii pt derivatiile membrelor
R(DI) + S(DIII) > 25 mm
R(aVL) > 11 mm
R(aVF) >20 mm
S(aVR) >14 mm
Criterii pt derivatiile precordiale
R(V5/V6) + S(V1) > 35 mm
R(V5/V6) > 26 mm
S (max) + R (max) > 45 mm
Criteriile Cornell
R(aVL) + S(V3) > 20 mm pt femei
R(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barbati
Scor Romhilt Estes
- criterii de voltaj
- modificari ST-T
- implicare AS
- ax QRS la stg
- durata QRS
- deflexiune intrinsecoida
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Criterii aditionale
- Deflexiune intrinsecoida
> 0.05 sec in V5-6
- Modificari ST T
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

-
-
progresie lenta undei R in precordiale
progresie lenta undei R in precordiale

DD:
DD: IM anteroseptal IM anteroseptal
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Am Heart J 1952;43:669 Am Heart J 1952;43:669- -86. 86.


Co Ao Co Ao
I Mi severa I Mi severa
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

-
- <40 de ani <40 de ani prudenta la criteriile de voltaj prudenta la criteriile de voltaj
-
- criteriile de voltaj criteriile de voltaj dependente de habitus (astenic, obezitate etc) dependente de habitus (astenic, obezitate etc)
-
- voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni
ECG normal, 22 ani ECG normal, 22 ani
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stanga
stanga
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular


stng
stng

Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular

dreapt
dreapt

Cauze frecvente:
-Suprasolicitari de presiune:
stenoza pulmonara, HTP
-Suprasolicitari de volum:
insuficienta tricuspidiana,
defecte cu sunt stg-dr
-Cardiomiopatii primare:
ARVD, cardiomiopatia
dilatativa
Forele electrice VD, orientate anterior i la dreapta, sunt mascate n
mod normal de potenialul dominant al VS
Creterea masei VD determin orientarea vectorului QRS ctre dreapta.
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular

dreapt
dreapt

Au fost descrise trei pattern-uri ECG de HVD:


1. Patternul tipic de HVD cu deplasare a vectorului
dominant QRS anterior i la dreapta
2. Aspectul de bloc incomplet de ramur dreapt
3. Deplasarea vectorului dominant QRS posterior i
la dreapta, la pacienii cu afeciuni pulmonare
cronice
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular

dreapt
dreapt

HVD
HVD
-
-
Pattern tipic
Pattern tipic
-masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe cea
a VS
-St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie Fallot
-R inalt V1-V2,
-S adanc V5-V6,
-crestere usoara a
duratei QRS,
-deviatie axiala dreapta
Deflexiunea intrinsecoid >0.04s in V1-V2
T negativ V1 i R >0.5 mV
Deviaie axial dreapt >110
HVD
HVD
-
-
Pattern tipic
Pattern tipic
1. R/S (V1) > 1
2. R/S (V5/V6) < 1
3. R(V1) > 7 mm
4. S(V5/V6) > 7 mm
5. qR pattern in V1
5. S(V1) < 2 mm
6. R(V5/V6) < 5 mm
7. R(V1) + S(V5/V6) > 10.5 mm
8. R(aVR) > 5 mm
Criterii aditionale
Criterii aditionale
DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP
HVD
HVD
-
-
Pattern tipic
Pattern tipic
HVD
HVD
-
-
patternul BRD incomplet
patternul BRD incomplet
Forele VD orientate la dreapta
sunt direcionate posterior i nu
anterior
Situaia este mai frecvent
ntlnit n HVD secundar
BPCO sau emfizemului
pulmonar
HVD
HVD
-
-
patternul ECG tip 3
patternul ECG tip 3
Modificrile ECG sugestive sunt:
rS i uneori QS in V1-V3; R/S>1 n V5-V6; Deviaie axial dreapt >110
HVD
HVD
-
-
patternul ECG tip 3
patternul ECG tip 3
Sensibilitate(%) Specificitate(%)
Deviatieaxialadreapta>110 12 4
R/SV1(sauV3R)>1 6 2
RV17mm 2 1
SV12mm 6 2
qRinV1 5 1
RV1+SV5sauV6>10.5mm 18 6
RSR inV1cuR>10mm 0 0
R>11.5mm 0 0
RV5(sauV6)<5mm 13 13
SV5(sauV6)>7mm 26 10
R/SV5/R/SV1<0.4 6 1
R/SV5scazut 6 1
DeflexiuneaintrinsecoidaV1intre0.035
si0.055s
8 6
Chous Electrocardiography in Clinical Practice. Adult and Pediatric 5
th
Edition, 2001.
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular

dreapt
dreapt

Ecocardiografia are sensibilitate superioar ECG n


decelarea hipertrofiei ventriculare drepte
Sensibilitate(%) Specificitate(%)
ECG 31 85
ECO 93 95
Prakash R. Echocardiographic diagnosis of right ventricular hypertrophy: correlation with
ECG and necropsy findings in 248 patients. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7:179-184.
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular

dreapt
dreapt

Deviaie axial dreapt:


1. Aduli tineri normali
2. BPCO n absena cordului pulmonar
3. Infarct miocardic lateral
4. Hemibloc posterior stng
R/S>1 n V1:
1. Aduli tineri normali
2. Infarct miocardic posterior
adevrat
3. HVS izolat
4. Deplasarea cordului la dreapta n
afeciuni pulmonare
5. Pattern WPW
HVD
HVD

dg diferential
dg diferential
Pattern ECG sugestiv:
- Criterii de voltaj pentru HVS n derivaiile precordiale
combinate cu deviaie axial dreapt in derivaiile membrelor
- Criterii de HVS n derivaiile precordiale asociate cu R
proeminent n derivaiile precordiale drepte
- S de mic amplitudine n V1 asociat cu S foarte adnc n V2
- Dilatare atrial stng ca i unic criteriu de HVS asociat cu
orice criteriu de HVD
Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography, 9th edition.
Williams & Wilkins,1994."
Hipertrofia biventricular
Hipertrofia biventricular

Boal aortic i stenoz mitral reumatismal


Hipertrofia biventricular
Hipertrofia biventricular

Anomalii atriale
Anomalii atriale
HVS, HVD
HVS, HVD
Blocuri de ramura
Blocuri de ramura
Tulburari de conducere
Tulburari de conducere
Nivelul la care poate sa
apara tulburarea de formare
sau conducere a impulsului
Tulbur
Tulbur

ri de conducere
ri de conducere
Tulbur
Tulbur

ri de conducere
ri de conducere
1. Bloc sino-atrial:
Bloc de iesire sinusal
Formarea impulsurilor la nivelul NS e normala dar unda de
depolarizare este blocata imediat sau nu se transmite la
tesutul atrial
Aspectul ECG e de pauza a ritmului cardiac normal
2. Bloc AV:
Orice perturbare a conducerii impulsului intre NS si
sistemul Purkinje
3. Blocurile de ramura:
Blocarea conducerii pe ramurile fasciculului Hiss.
Uneori doar o parte a unei ramuri e afectata bloc
fascicular
Tulbur
Tulbur

ri de conducere
ri de conducere
Bloc sino
Bloc sino
-
-
atrial
atrial
Blocul sino-atrial
Oprirea sinusala
Tulbur
Tulbur

ri de conducere
ri de conducere
Bloc AV grad I
Bloc AV grad II
Bloc AV grad III
Mobitz I
(cu perioade Luciani-Wenckebach)
Mobitz II
Bloc AV de grad inalt
Blocurile atrioventriculare
Interval PR>0.20 s
- in general 0.21-0.4 s; ocazional pana la 0.6 s
- etiologie: varianta a normalului (0.5%) tonus X crescut
afectare degenerativa a sistemului de conducere
Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad I
Unul sau mai multe impulsuri atriale NU
sunt conduse catre ventriculi
- unele unde P nu sunt urmate de complex QRS
- sediu oriunde la nivelul sistemului de conducere atrioventricular
- Raport P/QRS: 2:1, 3:1 etc ! Conducere 3:1 bloc 3:2
Blocul atrioventricular grad II
Tip I Mobitz I perioade Luciani-Wenckebach
- Alungire progresiva interval PR pana la blocarea unei unde P
- Intervalul RR ce contine unda P blocata este mai scurt decat suma a
2 intervale PP
- sediul in general deasupra fasciculului His; complex QRS in general ingust
- PR dupa pauza < PR dinaintea pauzei
Blocul atrioventricular grad II
BAV grad II tip I
Tip II
Tip II

Mobitz II
Mobitz II
- unde P blocate intermitent
- in cazul impulsurilor conduse PR normal/alungit, dar constant
- sediul in general infranodal
- ECG de suprafata bloc AV tip II 2:1 NU poate fi incadrat in tip I sau II
Blocul atrioventricular grad II
Blocul atrioventricular grad II
- Conducere 3:1, 4:1 sau mai mare BAV de grad inalt
Blocul atrioventricular grad II
- Impulsurile atriale nu ajung la ventriculi
- Activitatea atriala si ventriculara sunt independente
- AV depinde de sediul pacemakerului distal de bloc
(NAV, fascicul His, ramuri)
- Grad de neregularitate acceptat aritmie ventriculofazica
Blocul atrioventricular grad III
Blocul atrioventricular grad III
Blocul atrioventricular grad III
Blocul atrioventricular grad III
Bloc de ramura stanga
Complet
Incomplet
Bloc de ramura dreapta
Complet
Incomplet
Complet
QRS>0.12sec
Incomplet
QRS0.10 0.12sec
Blocurile de ramur
Blocurile de ramur

Boala cardiaca stucturala


Hipertrofie/dilatare VS
Boala cardiaca ischemica
Boala valvulara
Degenerarea sistemului de
conducere
Hiperpotasemie
Varianta de normal -rar
Cauze frecvente
VS este activat prin
intermediul ramurii drepte
Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

S larg
R larg,
monofazic
QRS dominat de intarzierea marcata
a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec,
cu modificari tipice de morfologie)
Modificarile QRS induse de BRS
Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

V6
- QRS > 0.12 sec
- R larg, crestat in DI, aVL, V5, V6
- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)
- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2
- Modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS
V6
V6
DI V1
CRITERII
Atentie!
BRS-ul poate masca un IM
sau poate simula un IM
Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6


R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de
repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila
necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS
Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample nega


concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)
Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.


Blocul de ramur
Blocul de ramur

stng
stng

Cauze frecvente
Boala cardiaca structurala
Hipertrofie/dilatare VD
Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
Boala valvulara
Degenerarea sistemului de conducere
Boli cardiace congenitale
DSA
Ebstein
postchirurgie in Fallot
TEP
Varianta de normal
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

Modificarile QRS induse de BRD


S larg
Intarzierea depolarizarii VD cu
largirea QRS (>0.12 sec) si modificare
portiunii terminale a QRS
rSR
pattern
Portiunea initiala a QRS
nemodificata datorita activarii
normale a VS
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

CRITERII BRD
- QRS > 0.12 sec
- rsr, rsR, rSR, R larg crestat in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)
- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6
- modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS
Atentie!
BRD-ul nu interfera cu
recunoasterea Q de necroza dar
poate crea dificultati in
recunoasterea IM inf sau post.
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari


secundare de repolarizare
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare


de repolarizare
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS 45, HBAS,


R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare
BRD complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

RS, AV 75/min, Ax QRS 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de


repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet


Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4
necroza, ischemie, leziune antero-septala
Blocul de ramur
Blocul de ramur

dreapt
dreapt

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad I


Ax QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de
repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS
Blocul
Blocul
de
de
ramur
ramur

dreapt
dreapt

Curs ECG 3 -
Blocuri fasciculare
Blocuri fasciculare
Aritmii
Aritmii
Modificari ECG induse de
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
ischemie miocardica
Blocuri fasciculare
Blocuri fasciculare
Aritmii
Aritmii
Modificari ECG induse de
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
ischemie miocardica
sistemul Purkinje trifascicular
ram drept compact, ram stang compact 1- 2 cm apoi 2
fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):
Fasciculul stang anterior catre m papilar antero - superior
Fasciculul stang posterior catre m papilar postero - inferior
Blocurile fasciculare
Blocurile fasciculare
Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din
2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)
Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii
se anuleaza reciproc
Blocarea unuia din cele 2 fascicule AS sau PI face ca
depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea
vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se
modifica
Blocurile fasciculare
Blocurile fasciculare
Criterii de diagnostic HBAS
1. Deviatie axiala stanga ( - 30 grade (-45))
2. Unde q in derivatiile DI, aVL
3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
DI, aVL
DII, D III, aVF
Sept
Perete lateral VS
Blocul fascicular anterior
Blocul fascicular anterior
Vector initial orientat
inferior si la dreapta
Blocul fascicular anterior
Blocul fascicular anterior
Criterii de diagnostic HBPI
1. Deviatie axiala dreapta ( 120 grade)
2. Unde r in derivatiile DI, aVL
3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
7. Absenta criteriilor de HVD
DI, aVL
DII, D III, aVF
Sept
Perete lateral VS
Blocul fascicular posterior
Blocul fascicular posterior
Vector initial orientat
superior si la stanga
Blocul fascicular posterior
Blocul fascicular posterior
BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite
QRS>120ms
Blocul bifascicular
Blocul bifascicular
R sau R in V1
r, S in DII, III, aVF
QRS >120 ms
Ax QRS -45 120 grade
BRD + BFA
BRD + BFP
BRD in V1
r, S in D I, aVL
QRS >120 ms
Ax QRS > 90 grade
Blocul bifascicular
Blocul bifascicular
Blocul bifascicular
Blocul bifascicular
Blocul trifascicular
Blocul trifascicular
BAV grad 1
BRD
BFA
BAV grad 1
BRD
BFP
BRD alternand cu BRS
Blocuri fasciculare
Blocuri fasciculare
Aritmii
Aritmii
Modificari ECG induse de
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
ischemie miocardica
Sinusale
Atriale
Jonctionale
Ventriculare
Aritmii
Aritmii
Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal
normal
Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm
Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm
Mecanismele de producere a aritmiilor:
- automatism
- reintrare
Aritmii
Aritmii
Nodul sinusal
Celulele Purkinje de la
nivel atrial
Fasciculul comun His
Ramurile fasciculului His
Celulele Purkinje din
endocardul ventricular
Aritmii prin automatism
Aritmii prin automatism
Conditii pentru initierea reintrarii:
1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in
conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai
multe regiuni ale cordului conectate intre ele
printr-un circuit inchis
2. Bloc unidirectional pe o cale
Aritmii prin reintrare
Aritmii prin reintrare
3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii
initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea
4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea
buclei de activare
Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate
determina aparitia unei tahiaritmii
Aritmii prin reintrare
Aritmii prin reintrare
Unde P pozitive in I, II, aVF
Interval P-P/R-R constant
Frecventa
complex QRS ingust
P:QRS 1:1
Interval P-R normal si constant
Ritm sinusal normal
Ritm sinusal normal
Bradicardie sinusala
Tahicardia sinusala
Aritmie sinusala
Aritmii sinusale
Aritmii sinusale
Frecventa 60 100 bpm
Ritm sinusal normal
Ritm sinusal normal
Bradicardie sinusala
Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)
Consecinta medicatiei
Bradicardie sinusala
Bradicardie sinusala
Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism
Tahicardie sinusala
Tahicardie sinusala
Pacienti tineri
Aritmia respiratorie cresterea frecventei cardiace in
inspir si reducerea sa in expir
Aritmie sinusala
Aritmie sinusala
Aritmie sinusala
Aritmie sinusala
In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex
QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS
Aritmie
Aritmie ventriculofazica
Contractii atriale premature (Extrasistole
atriale)
Ritmuri atriale ectopice
Wandering Pacemaker Atrial
Tahicardia atriala multifocala
Flutter atrial
Fibrilatie atriala
Aritmii
Aritmii atriale
P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a
ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat,
difazic
QRS ingust
R-R + R-R < 2RR
Aritmii
Aritmii atriale
Exceptii:
P normala
complex QRS ingust/larg (aberanta EA precoce)
Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)
EA neconduse (EA precoce)
Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie
nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)
Reintrare (R-R constant), automatism (R R const)
Aritmii
Aritmii atriale
complex QRS ingust
unda P inversata
Ritmuri atriale ectopice
Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
Frecventa ventriculara < 100 bpm
Ritm atrial migrator - wandering
Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
PP, PR, RR variabile
Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)
Tahicardia atriala multifocala
Frecventa atriala regulata 200-400 bpm
Unde F in dinti de fierastrau, fara interval izoelectric
Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1
Transmitere 1:1 pe cale accesorie
Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,
Tip II 340-430 bpm
Flutter atrial
6:1
Flutter atrial
Ritm neregulat, absenta undelor P
Oscilatii neregulate unde f 400-700bpm
Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in
caz de preexcitatie)
Fibrilatia atriala
Ritm neregulat, absenta undelor P
Frecventa ventriculara 40/min
Fibrilatia atriala
Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale
ritmului sinusal normal / asemanatoare
Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust
PR initial normal, modificari de ST, T
warm - up phenomenon
frecventa variaza in functie de tonusul autonom
nu raspunde la manevre vagale / overdrive
Tahicardia atriala prin automatism
Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului
sinusal normal / asemanatoare
Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm
Initiata de o extrasistola atriala
P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e
variabil
PR initial normal
nu exista warm - up phenomenon
Tahicardia atriala prin reintrare
Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului
sinusal normal
Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile
BAV grad II tip 2:1/3:1
Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica
Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara
interval izoelectric intre undele F)
Tahicardia atriala paroxistica cu bloc
Unda P
Poate lipsi
Acoperita de QRS
Daca e vizibila
negativa in I, II, and aVF
negativa dupa QRS
Aritmiile jonctionale
Interval PR < 120 ms
Frecventa: variaza
Complex QRS ingust
Aritmiile jonctionale
Contractii jonctionale premature
Ritm jonctional de scapare
Ritm jonctional accelerat
Tahicardia jonctionala
Tahicardia AV reintranta
AVNRT
Aritmiile jonctionale
Interval RR mai scurt
Complex QRS ingust
Unda P inversata
Unda P poate fi acoperita de complexul QRS
Extrasistole jonctionale
Origine jonctionala
Frecventa 40 60 bpm
Ritm jonctional de scapare
Origine jonctionala
Frecventa 70 - 130 bpm
Ritm jonctional accelerat
Ritm jonctional de scapare
Origine jonctionala
Frecventa >100 bpm
Tahicardia jonctionala
Tahicardii cu implicarea
nodului atrioventricular
-Reintrare in nodul atrioventricular
-Reintrare prin fascicul accesor
Reintrare la nivelul nodului AV
Debuteaza cu o extrasistola atriala
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P
inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P
negativa in DII,III, aVF precede QRS
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
Dg diferential:
-Tahicardie sinusala
-Tahicardie atriala prin automatism
-Tahicardie cu reintrare in nod AV
-Tahicardie AV reintranta
- Flutter atrial 2:1
Tahicardie cu implicarea unui
fascicul accesor
-conducere retrograda prin FA
-QRS ingust AVRT ortodromica
-conducere anterograda prin FA
-QRS larg AVRT antidromica
Tract by-pass AV cu ocolirea
NAV
EKG - interval PR scurt 110 ms
Unda delta
Wolf-Parkinson-White (WPW)
Unda delta, interval PR scurt
Wolf-Parkinson-White (WPW)
Complex QRS
larg
Frecventa
variabila
Unde P absente
Contractii ventriculare
premature
Ritm idioventricular
Ritm idioventricular accelerat
Tahicardia ventriculara
Fibrilatia ventriculara
Aritmii ventriculare
Apar precoce
QRS larg, neprecedat de unda P
Contractii ventriculare premature
Bigeminism
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Ritm de scapare
Frecventa intre 20 si 40 bpm
Ritm idioventricular
Frecventa 40 - 100 bpm
Ritm idioventricular accelerat
Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)
Disociatie AV
Complexe de fuziune/ capturi
Tahicardia ventriculara
Tahicardie ventriculara
Tahicardie supraventriculara (sinusala,
atriala, FlA, TRNAV, etc):
Cu conducere aberanta
Cu BR preexistent
Condusa anterograd pe fascicul
accesor (antidromica)
Cardiostimulare ventriculara
Tahicardia cu QRS larg
Tahicardie cu QRS larg
Frecventa
Regularitate
Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD,
peste 160 ms in T cu aspect de BRS)
Axa QRS deviatii axiale extreme TV
Concordanta QRS monofazic cu aceeasi
polaritate
Unde P, relatie P- QRS
disociatia AV, fuziuni, capturi
Capturi, fuziuni TV
Tahicardie cu QRS larg
Morfologia QRS
Aspect de BRD QRS pozitiv in V1 V2
R monofazic sau qR in V1, rS in V6 pledeaza
pt TV
Aspect de BRS QRS negativ in V1 V2
R larg peste 40 ms in V1 V2, S larg crestat in
V1 V2; Q sau QS in V6 pledeaza pt TV
Algoritm Brugada
Pe fond de QT lung
Torsada varfurilor
200bpm
Componentele complexului QRS nu mai sunt
recognoscibile
Fibrilatia ventriculara
Fibrilatia ventriculara
Ritmuri de stimulare
Pacing atrial
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala si
ventriculara
Stimulare ventriculara (VVI)
Stimulare ventriculara (VVI)
Blocuri fasciculare
Blocuri fasciculare
Aritmii
Aritmii
Modificari ECG induse de
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
ischemie miocardica
Spectru clinic larg:
- angina stabila
- angina instabila
- IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)
- IM cu supradenivelare de ST (STEMI)
Boala cardiaca ischemica
Tipic 3 tipuri de modificari ECG:
Ischemie modificarile de unda T
Leziune se modifica segmentul ST si unda T
Necroza se modifica complexul QRS, segmentul
ST si unda T
Boala cardiaca ischemica
Repolarizarea intarziata zona in suferinta ramane
electric mai negativa fata de miocardul normal
Vectorul fuge de teritoriul ischemiat
Ischemie subendocardica unde T ample, ascutite, simetrice,
pozitive
Ischemie subepicardica - unde T negative, ascutite simetrice
Asociere subendocardica si subepicardica T normala,
aplatizata, difazica, negativa de mica amplitusine
Ischemia - modificari ECG
Repolarizare intarziata, depolarizare intarziata
Miocardul normal depolarizat electronegativ
miocardul in suferinta este electropozitiv
Vectorul vine spre teritoriul lezat
Leziunea subepicardica supradenivelare de ST
Leziunea subendocardica subdenivelare de ST
Leziunea modificari ECG
Deviatiile de segment ST
Supradenivelare de ST
Cum masuram?
E lectrolytes
L eft bundle branch block
E arly repolarization
V entricular hypertrophy
A neurysm (ventricular)
T rauma (contusion)
I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis)
O sborne waves (hypothermia)
N on-occlusive vasospasm
S yndrome (Brugada)
Supradenivelare de ST - cauze
Pericardita acuta
Supradenivelare de segment ST
difuza, concava superior, fara modificari reciproce
de ST
Subdenivelare de PR
Diagnostic diferential:
IM acut leziune subepicardica
sd de repolarizare precoce
miocardita
anevrism VS
sd Brugada
Pericardita acuta
Stadiul I
primele zile 2 saptamani
supradenivelare de ST, subdenivelare de PR
pana la 50% din cazuri poate lipsi acest aspect
Stadiul II
zile saptamani
ST revine la linia de baza, unde T aplatizate
Stadiul III
dupa 2 3 saptamani, poate dura cateva saptamani
unde T inversate
Stadiul IV
poate dura cateva luni
undele T revin la aspectul normal
Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6
th
Ed.
Pericardita acuta - stadii
Pericardita
Pericardita
acuta
acuta
IMA
IMA
J
J
-
-
ST
ST
Supradenivelare de ST Supradenivelare de ST
difuza, concava, fara difuza, concava, fara
modificari reciproce modificari reciproce
Supradenivelare de ST Supradenivelare de ST
localizata, convexa, cu localizata, convexa, cu
modificari reciproce modificari reciproce
Subdenivelare PR
Subdenivelare PR
Frecventa Frecventa F rar F rar
Unde Q
Unde Q
Lipsesc de obicei, pot fi Lipsesc de obicei, pot fi
prezente daca se prezente daca se
asociaza necroza asociaza necroza
veche veche
Frecvente in IMA Frecvente in IMA
Unde T
Unde T
Inversate dupa ce ST Inversate dupa ce ST
revine la baseline revine la baseline
Inversate inainte ca Inversate inainte ca
ST sa revina la ST sa revina la
baseline baseline
Aritmii
Aritmii
Rare Rare Frecvente Frecvente
Tulburari de
Tulburari de
conducere
conducere
Rare Rare Frecvente Frecvente
Pericardita acuta vs IM
Tamponada cardiaca
-Triada:
-Tahicardie sinusala
-Hipovoltaj QRS
-Alternanta electrica
!! Specificitate crescuta, sensibilitate scazuta
Sd BRUGADA
HVS
BRS
BRD
ISCHEMIA
Subdenivelare de ST
Tesut inert electric
Vector care fuge de zona de necroza
Alterarea depolarizarii prima parte a QRS
Unda Q patologica
Criterii:
Amplitudine peste 25% din cea a undei R
care ii urmeaza
Durata peste 40 ms
Scaderea amplitudinii undelor R cel mai
des in precordiale progresia lenta a undei R
de la V1 V3-V4
Necroza modificari ECG
IMA modificari ECG in evolutie
1 year
Unda Q
ST supradenivelat
Inversare de unda T
IMA modificari ECG in evolutie
Criterii AHA/ACC :
- 1mm in oricare 2 derivatii contigue (sensibilitate
crescuta)
- 1 mm in 2 derivatii contigue ale membrelor sau 2 mm in
derivatiile anteroseptale (specificitate crescuta)
Supradenivelare de ST
Teritorii vasculare
Modificari in oglinda
Modificari in oglinda
Yellow indicates V1, V2,
V3, V4
Anterior infarct with ST elevation
Left Anterior Descending Artery
(LAD)
V1 and V2 may also indicate septal
involvement which extends from
front to the back of the heart along
the septum
Left bundle branch block
Right bundle branch block
2
nd
Degree Type2 AV block
Complete Heart Block
Localizare - anterioara
Localizare - anterioara
Blue indicates leads II, III,
AVF
Inferior Infarct with ST
elevations
Right Coronary Artery
(RCA)
1
st
degree Heart Block
2
nd
degree Type 1, 2
3
rd
degree Block
Localizare - inferioara
Localizare - inferioara
Derivatii precordiale drepte V1, V2, V3r, V4r.
Obligatorii in toate cazurile de IM inferior (se
asociaza in aprox 40% cazuri)
Localizare infarct de VD
Red indicates leads
I, AVL, V5, V6
Lateral Infarct with
ST elevations
Left Circumflex
Artery
Rarely by itself
Localizare - laterala
Localizare - laterala
Green indicates leads V1,
V2
Posterior Infarct with ST
depressions and/ tall R wave
RCA and/or LCX Artery
Understand Reciprocal changes
The posterior aspect of the
heart is viewed as a mirror
image and therefore
depressions versus elevations
indicate MI
Rarely by itself
Localizare posterioara
Localizare posterioara
Localizare
Localizare
BRD + necroza anteroseptala
Hiperpotasemia
Intarzierea conducerii impulsului electric
Precoce modificari ale undei T
amplitudine crescuta, unde T ascutite
Prelungirea intervalului PR
Cresterea duratei QRS
Aplatizarea undelor P
Disparitia undelor P
Extrem traseu ECG cu aspect sinusoidal
Hipopotasemie
Aplatizarea/inversarea undelor T
Cresterea amplitudinii undelor U
Subdenivelare de ST
Cresterea amplitudinii si duratei undei P
Prelungirea intervalului PR
Extrasistole si tahiaritmii
QT lung
QT lung
QTc > 440 ms
> 460 ms (femei)
Cauze:
- Hipopotasemia, hipocalcemia
- Medicamente: AAr cls Ia, Ic, III; psihotrope,
fenotiazide, haloperidol; antihistaminice; antibiotice,
antifungice, etc
- Congenital
- BAV grd III, II
- Ischemia
- Hipotermia
- AVC (HAS)
14 x 40 ms = 560 ms
QTc = 530 ms