Electrocardiograma normala

Morfologia undelor si axul electric

 Definitie

Reprezintă înregistrarea la suprafaţa corpului, prin

electrozi plasaţi pe tegument, a variaţiilor de
potenţial ale câmpului electric cardiac produse de
depolarizarea şi repolarizarea celulelor miocardice.
Derivatiile ECG

BIPOLARE
- Derivaţiile standard ale
membrelor: DI, DII, DIII

UNIPOLARE
- Derivaţiile unipolare ale
membrelor: aVR, aVL, aVF
- Derivaţiile unipolare
precordiale:V1-V6 (plan
orizontal)
 Derivatiile ECG standard (bipolare)
 Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform polaritatii
sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei reprezentand
punctul zero electric

 Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric care au

proiectii favorabile in plan frontal

_ _ _
+

+ +
 Derivatiile unipolare ale membrelor
 Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste
electrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile pe
acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv.
Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza negativ.

 Derivatiile unipolare exploreaza fenomenele electrice in plan

frontal

+ +

+
Sistemul de axe ortogonale

-90°
-120°
-60°

-150° -30°

+180° 0°

+150° +30°

+120° +60°
+90°
Plasarea electrozilor pentru derivatiile precordiale

V1: spatiul 4 intercostal parasternal drept

V2: spatiul 4 intercostal parasternal stang

V3: intre V2 si V4

V4: spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara

V5: la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara anterioara

V6: la acelasi nivel cu V5 pe linia axilara medie

 Derivatiile precordiale
 Pot fi aplicate şi derivaţii suplimentare stângi
(derivatii posterioare):
 V7, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară posterioară
stângă
 V8, tot în spaţiul 5 intercostal, pe linia scapulară medie
stângă
 V9, pe linia paravertebrală stângă, la jumătatea distanţei
dintre V8 şi coloana vertebrală.

 De asemenea pot fi utile pentru diagnosticul unui

infarct miocardic de ventricul drept şi precordialele
drepte: V3R, V4R, V5R şi V6R, cu localizare simetrică
cu cea a precordialelor stângi
 Analiza ECG
•Ritm
•Frecventa
•Axa QRS

•Morfologia undei P
•Interval PR
•Morfologia QRS
•Segment ST
•Morfologia undei T
•Morfologia undei U
•Intervalul QT corectat
 Analiza ECG
Frecventa=60/RR (sec)
Frecventa=1500/nr de patratele

25 mm/s; 10 mm/mV
 Analiza undelor

•Contur
•Durata
•Amplitudine maxima (pozitiva, negativa)
•Ax
Unda P
Activarea atriala

 incepe in nodul sinoatrial sau in

celule atriale cu functie de
pacemaker din vecinatate

 se raspandeste radial si
depolarizeaza pe rand:
– atriul drept,
– septul interatrial,
– atriul stang
Unda P
 Portiunea initiala - depolarizarea
AD – vector orientat care anterior

 Depolarizarea AS si a peretelui
atrial drept inferior - orientata
catre posterior

 Ambele componente ale undei P

sunt orientate catre inferior si
catre stanga si formeaza o singura
unda in plan frontal
Plan frontal
 Prezenta unei incizuri la varf

 Cele doua componente se

vizualizeaza bine in derivatiile
precordiale drepte (V1 si V2)
Unda P
 Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza
intre 80 – 110 ms

 Durata ≥ 120 ms – anormala

Axa undei P

 in plan frontal variaza

intre 0° si +75°, cel mai
frecvent intre +45° si
+60°
Unda P in derivatiile bipolare
 Unda P sinusala
– “+” in DI si DII
– “-” in aVR
– bifazica in V1 si V2 (deflexiunea initiala “+” cea terminala “-”)
– intotdeauna “+” in V3-V6
 Unda P
 Afectiunile care suprasolicita AD – modificari ale primei
componente a undei P: unda P inalta – P “pulmonar”

 Afectiunile care suprasolicita AS – modificari ale componentei

terminale a undei P: P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa
larga in V1 - P “mitral”

DII V1
Amplitudinea undei P
– In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau 25%
din unda R normala

– In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub 0.1

mV

– In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P este

de obicei sub 0.15 mV
De retinut
• Depolarizare atriala normala incepe in NSA

• Vectorul de depolarizare atriala este orientat predominent catre

inferior si de la dreapta la stanga

• Prima componenta a undei P reprezinta depolarizarea AD iar a

doua componenta depolarizarea AS

• Derivatiile DII si V1 sunt preferate pentru analiza undei P

• Unda P normala nu depaseste ca durata 120 ms si are

amplitudinea maxima de 2,5 mm

• Unda P normala este intotdeauna pozitiva in DI, DII si V3 – V6

 Conducerea atrio-ventriculara

 impulsul electric este condus de la

NSA la NAV prin cai de conducere
specializate care contin fibre Purkinje
anterioara,
mijlocie,
posterioara internodala

Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriul stang

 Intervalul PR
 de la debutul undei P la debutul QRS

 timpul necesar propagarii impulsului de la

atrii prin nodul atrioventricular la fasciculul
His, ramurile sale si sistemul Purkinje pana la
debutul depolarizarii ventriculare

 nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardul atrial

 normal – durata 120 – 200 ms
 se masoara in derivatia cu P cea mai larga si QRS cu durata cea mai mare
 PR ≥ 200 ms – bloc atrioventricular
 PR < 120 ms – prezenta unor cai accesorii care sunteaza NAV
 Intervalul PR
 Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si
repolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei P.

 Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul dintre

sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e orizontal.

 Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de

efort), segmentul PR este descendent in derivatiile
conventionale cu exceptia aVR

 Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm sunt

in limite normale
Complexul QRS

 Reprezinta depolarizarea ventriculara

Vectorii depolarizarii ventriculare:

- vectorul 1 reprezinta depolarizarea

initiala septala si paraseptala
- vectorul 2 – activarea peretilor
liberi ventriculari
- vectorul 3 – depolarizarea portiunii
bazale ventriculare
Complexul QRS

DI

DII DIII

V6

V1
Durata QRS
 Se masoara in derivatia cu complexul QRS
cel mai larg

 Complexul QRS cel mai larg se regaseste

cel mai frecvent in derivatiile precordiale
in special V2 si V3

 La adult in mod normal durata QRS este

intre 70 – 100 ms (50% dintre adulti – 80
ms)

 Durata QRS este mai mare la barbati decat

la femei si la indivizii inalti fata de cei
scunzi
Axa QRS
 Reprezinta directia vectorului dominant al
depolarizarii ventriculare in plan frontal

 Se determina folosind sistemul de referinta

hexaaxial

In general se cauta derivatia cu complex

QRS echidifazic :
– directia axei QRS este perpendiculara
pe aceasta derivatie
– sensul - orientat catre polul “+” al
derivatiei in care complexul QRS are
deflexiunea pozitiva cu cea mai mare
amplitudine

Metoda alternativa – folosind derivatiile DI si aVF

 Axa QRS
Deviatie stanga=
 Deviatie axiala stanga -30 - -90
Deviatie extrema =
– HBAS
-90 - +/- 180
– IM inferior
– WPW

 Deviatie axiala dreapta

– Copii, adulti slabi
– HBPS
– HVD
– Boala pulmonara cr
– WPW
– TEP

 Deviatie extrema
– Emfizem
– Hiperpotasemie
– Tahicardie ventriculara Ax normal = -30 - +120
Deviatie dreapta =
+120 - +180
Axa QRS

+ 90 grade 0 grade
Morfologia complexului QRS
 Derivatiile membrelor
Unda Q
<30-40 ms
Amplitudine :
<1/3 din R in V5, V6
<1/4 din R in DIII, aVF

 Apare cand vectorul initial al QRS “fuge” de electrodul explorator

 Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul ECG al necrozei

– cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor durata
undei Q nu depaseste 30 ms
– In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori
poate fi de 50 ms
 Unda R
 Amplitudinea maxima a undei R se
inregistreaza in derivatia a carei axa este
paralela si are aceeasi polaritate cu
vectorul dominant al depolarizarii
ventriculare

Amplitudinea undei R:
- in DI este dominanta – normal < 15mm
- in DII este dominanta – normal < 19mm
- Variabila in DIII: R sau S – dominante
- aVF similar DIII
- aVL similar DI

Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri

Unda S

 Unda S este dominanta in aVR (< 9 mm, la tineri pana la 16 mm)

 In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este sub 5 mm
 S relativ amplu poate fi prezent in DIII si aVL in functie de axa QRS

Daca amplitudinea QRS este < 5 mm in toate derivatiile membrelor – hipovoltaj

 Derivatiile precordiale

 Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizarii

ventriculare
 Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a peretelui
posterior explica componenta initiala pozitiva si componenta
terminala negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1-V4)
 Derivatiile precordiale

Deoarece vectorul dominant al depolarizarii ventriculare este orientat

la stanga, in derivatiile precordiale drepte se inregistreaza deflexiuni
predominant negative (unde S) iar in cele stangi deflexiuni
predominant pozitive (unde R)

Unda R creste progresiv in amplitudine de la V1 – la V6 iar S scade de

la V1 la V6
 Unda Q
 Unde q mici in derivatiile precordiale stangi V6, V5

 mai frecvent la subiectii tineri < 40 ani

 Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii

precordiale cand zona de tranzitie este deplasata
la dreapta

 Durata undei Q este < 30 ms

 Amplitudinea (unde Q mai adanci la subiectii tineri)
– de obicei < 0.2 mV,
– pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti
Unda R
 Creste in amplitudine de la
dreapta la stanga
 Poate fi absenta in V1 – complex
QS
 Complex QS - rar in V2
 Amplitudinea maxima a undei R
– 6 mm
 Pot fi mai inalte la adultii tineri
 Cea mai inalta unda R – de
obicei in V4 sau in V3
 Unda R in general mai mica in
V6 decat in V5
 Apropierea VS de peretele
toracic – determina in principal
amplitudinea undei R in V5 si V6
la subiectii normali.
 Unda S
 Cea mai adanca in derivatiile
precordiale drepte de obicei in V1
 Amplitudinea scade spre
derivatiile stangi
 La indivizii normali poate ajunge
la amplitudine de 30 mm
 De obicei absenta in V5 si V6
 S < 3 mm in V1 – anormal

Daca amplitudinea QRS < 10 mm in orice derivatie precordiala – hipovoltaj

De retinut
Depolarizarea de la NAV la miocardul ventricular
dureaza intre 80 – 100 ms

Daca durata QRS este mai mare de 120 ms – tulburare

de conducere

In nici o derivatie precordiala unda Q nu trebuie sa

depaseasca 40 ms

Undele Q din precordiale trebuie sa fie mai mici decat ¼

din amplitudinea undei R in aceeasi derivatie

Unda R trebuie sa creasca de la V1 la V4 (cel putin!)

Segmentul ST
 Intervalul dintre sfarsitul QRS (punctul J, sau
jonctiunea ST) si debutul undei T

 In derivatiile membrelor segmentul ST e izoelectric la

75% dintre adultii normali

 Supra sau sub-denivelarea de pana la 1mm e in general

considerata normala

 In derivatiile precordiale o discreta supradenivelare de

ST e prezenta la peste 90% din subiectii normali
Magnitudinea supradenivelarii e proportionala cu
amplitudinea QRS.

 Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e

considerata anormala, vectorul ST in plan orizontal
fiind orientat anterior si la stanga.
 Unda T

 Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in plan frontal

undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inversate in aVR

 In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie de orientarea

verticala sau orizontala a vectorului

 In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi aplatizata

sau usor negativa

 In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga si de cele

mai multe ori anterior : undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6
 Unda T
 Amplitudine

– Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor

– Cea mai inalta unda T - de obicei in DII (nu trebuie sa fie < 0,05 mV)
– La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la barbati

– in precordiale cele mai inalte unde T in derivatiiile V2 si V3

– normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a undei R

Unda T
 normal unda T (pozitiva sau inversata)
este asimetrica
– Panta portiunii initiale este mai
lenta decat cea a portiunii
terminale
– Panta initiala a undei T este usor
concava

 O unda T normala in derivatiile

precordiale drepte poate fi bifazica cu
o portiune initiala pozitiva si o
portiune terminala negativa
 In timp ce o unda T bifazica negativa –
pozitiva este intotdeauna anormala, o
unda T pozitiva – negativa nu este
intotdeauna normala
 Intervalul QT
 Durata sistolei electrice ventriculare
 De la debutul QRS la sfarsitul undei T
in derivatia cu unda T cea mai larga si
care are un sfarsit distinct

 Intervalul QT scade cu cresterea

frecventei cardiace
 Cea mai folosita formula pentru
corectia la frecventa cardiaca –
formula Bazett – in care limita
superioara a duratei QT corectat este
de 440 ms pentru ambele sexe
 Unda U
- Nu este prezenta mereu
- Reprezinta repolarizare fibrelor Purkinje
- O unda de amplitutide mica care urmeaza
unda T

Normal: persoane tinere, atleti

Unde U ample: hipopotasemie, tireotoxicoza, digitala, sdr QT lung
congenital, hemoragie intracraniana
Unde U inversata: ischemie miocardica
Ritm sinusal
 Ritm regulat cu o frecventa de 50-100 bpm
 Fiecare complex QRS este precedat de o unda P sinusala
(pozitiva in DI, DII, negativa in aVR)
 Interval PR normal, constant
 Interval PP constant (variatia < 0.16 s)
Aritmie sinusala respiratorie
 Ritm sinusal cu o variabilitate RR > 0,16 ms in timpul ciclului
respirator: cresterea frecventei (scurtarea RR) in inspir si scaderea
frecventei (alungirea RR) in expir ca urmare a unui tonus vagal
crescut.
 Copii, sportivi (pe fond de bradicardie)
Repolarizare precoce
Ascensionarea punctului J (ancosa la nivelul puctului J) si supradenivelare
concava de segment ST
Modificare cu semnificatie controversata
Mai frecventa la subiecti tineri 20-40 de ani