SEMIOLOGIA CORDULUI

EXAMINĂRILE COMPLEMENTARE
1. CE CARACTERE ARE SUFLUL
DIN STENOZA MITRALĂ?
2. CE ESTE RITMUL LUI
DUROZIEZ?
3. DE CE CREDEŢI CĂ ESTE
IMPORTANTĂ STUDIEREA
ELECTROCARDIOGRAFIEI?
ELECTROCARDIOGRAFIA
 PRINCIPII
• Electrocardiograma înregistrează variaţiile de
potenţial electric care apar în diferite etape ale
ciclului cardiac, recepţionate de electrozi situaţi la
suprafaţa corpului.
• Diferenţele de potenţial electric pot fi reprezentate
prin vectori spaţiali.
• Electrocardiograma e reprezentarea în funcţie de
timp a vârfurilor vectorilor înregistraţi instantaneu
pe axul unei anumite derivaţii (axul ce uneşte cele
două puncte în care se plasează electrozii ).
 DERIVAŢIILE CONVENŢIONALE

1. Derivaţii standard :
• - D1: antebraţ stâng ( + ) - antebraţ drept ( - ) ;
• - D2 : gambă stângă ( + ) - antebraţ drept ( - ) ;
• - D3 : gambă stângă ( + ) - antebraţ stâng ( - ).
• Derivaţia D1 are sensul pozitiv spre stânga, iar D2
şi D3 au sensul pozitiv caudal.
 DERIVAŢIILE CONVENŢIONALE
2. Derivaţiile unipolare ale
membrelor se obţin plasând electrodul
explorator ( pozitiv ) într-unul din cele 3 puncte folosite
şi la derivaţiile standard; celălalt electrod, indiferent,
are potenţial constant, obţinut frecvent prin
scurtcircuitarea celorlalte două membre.
• - aVR : antebraţ drept ;
• - aVL : antebraţ stâng ;
• - aVF : gambă stângă ;
 DERIVAŢIILE CONVENŢIONALE
3. Derivaţiile unipolare toracice .

Electrodul indiferent rezută prin reunirea celor 3 extremităţi, iar cel

explorator se plasează în următoarele 6 puncte stabilite
convenţional pe peretele toracic :
• V1 - la extremitatea medială a spaţiului IV intercostal drept ;
• V2 - la extremitatea medială a spaţiului IV intercostal stâng ;
• V3 - la mijlocul dreptei care uneşte V2 cuV4 ;
• V4 - în dreptul impulsului apical ;
• V5 - la acelaşi nivel orizontal cu V4 dar pe linia axilară anterioară ;
• V6 - la acelaş nivel orizontal cu V4 şi V5, dar pe linia axilară mijlocie.
Electrozi se mai pot plasa pe peretele posterior al toracelui, la
dreapta sternului, cu 1-2 spaţii mai sus faţă de electrozii precordiali
uzuali, în unghiurile costoxifoidiene, endoesofagian, în cavităţile
cordului, etc.
 ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA
este formată din:

• unde (abateri de la linia izoelectrică),

• segmente ( porţiunile de traseu
izoelectric dintre două unde ) şi

• intervale ( durata dintre două repere ).

 UNDA P

• reprezintă depolarizarea
atrială.
• Are amplitudinea între 1-2,5 mm ( cea mai mare în
D2 ), durata 0,08-0,10 s şi este rotunjită.
• Vectorul undei P este orientat între 0 şi + 60o .
• E pozitivă în cele 3 derivaţii standard şi în V3-V6, e
pozitivă sau bifazică în V1 şi V2 şi e negativă în aVR.
EKG
 SEGMENTUL ŞI INTERVALUL PR
• Segmentul PR se înregistrează în timpul
propagării excitaţiei de la nodul atrioventricular la
musculatura ventriculară şi corespunde primei porţiuni
a undei de repolarizare atrială.

• Intervalul PR include unda şi segmentul

PR şi are durata de 0,12-0,20 s, dependentă de
frecvenţa cardiacă ( scade cu creşterea frecvenţei ) şi de
vârstă ( creşte odată cu înaintarea în vârstă ).
 COMPLEXUL QRS
•
Complexul QRS reprezintă depolarizarea
ventriculară, care maschează porţiunea
finală a repolarizării atriale.
• Durează 0,06-0,10 s şi are amplitudinea de 5-16 mm. în
derivaţiile standard.
• E compus din 3 unde : Q ( negativă ), R ( pozitivă ) şi S
( negativă ).
• Axul electric al complexului QRS este situat între - 30 şi +
110o ( de obicei în cadranul I ).
• Vectorul rezultant al complexului QRS este pozitiv în
derivaţiile standard şi în cele unipolare ale membrelor, cu
excepţia derivţiei aVR, unde e dominant negativ.
 UNDELE Q, R, S
• In derivaţiile precordiale, undele R cresc în
amplitudine de la V1 la V6, paralel cu scăderea
amplitudinii undelor S.
• Unda Q are amplitudine mai mică de 25 % din cea a
undei R care o urmează, măsoară 2-3 mm ( în D1, D2, V5,
V6 ) şi corespunde depolarizării septului interventricular.
• Unda R marchează depolarizarea masei mari a
ventriculilor.
• Unda S (care poate şi lipsi în derivaţiile standard )
corespunde depolarizării ( mai tardive ) a porţiunii
postero-bazale a ventriculului stâng. Ventriculii se
depolarizează de la endocard spre epicard.
 INTERVALUL ST

include
• Intervalul ST, care

segmentul ST şi unda T,
reprezintă repolarizarea

ventriculară.
 INTERVALUL QT
• Intervalul QT ( cuprins între începutul undei Q
şi sfârşitul undei T ) reprezintă sistola
electrică a inimii ( depolarizarea
şi repolarizarea ventriculară ) şi durează circa
0,38 - 0,42 s.
• Există formule şi tabele de corespondenţă
între durata normală a intervalului QT şi
frecvenţa cardiacă.
 UNDA T
• Unda T corespunde fazei terminale de
repolarizare ( rapidă ) a ventriculilor, care se
face de la epicard spre endocard.
• Are circa o treime din amplitudinea undei mari a
complexului QRS şI durează 0,15-0,30 s.
• E rotunjită şi asimetrică ( partea ascendentă e
mai lentă faţă de cea descendentă - abruptă ).
• E pozitivă în D1, D2 şi în derivaţiile precordiale ;
e negativă în aVR.
 UNDA U

• Unda U este inconstantă.

• Ea succede unda T, e de obicei pozitivă, are
amplitudine de cel mult 2 mm, e asimetrică
( invers faţă de unda T ) şi se pare că se
datorează repolarizării tardive a fibrelor
Purkinje.
• Se observă mai bine în V3, V4.
 INTERVALUL RR

• Intervalul RR reprezintă un ciclu cardiac.

• Durata lui variază în funcţie de frecvnţa
cardiacă.
INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

• începe prin verificarea etalonului, care trebuie

să măsoare 10 mm.
 AXUL ELECTRIC AL CORDULUI
• se determină frecvent cu metoda triunghiului echilateral
al lui Einthoven.
• Fiecare latură a triunghiului reprezintă o derivaţie
standard.
• Cele 3 + cele 3 derivaţii unipolare ale membrelor pot fi
reprezentate într-un cerc.
• Diametrul orizontal este derivaţia D1.
• Extremitatea lui stângă e notată cu 0o, iar cea dreaptă cu
+/- 180o.
• Punctul decliv al cercului este la + 90o, iar cel apical la -90o.
• Derivaţia D2 are extremităţile +60o şi - 120o, D3 + 120o şi -
60o, aVR + 30o şi - 150o, aVL -30o şi + 150o, iar aVF + 90o şi -
90o
 Axul electric al cordului
- 1500 Triunghiul lui Einthoven
- D1 + -300
avR avL
- -

00
D2 D3

+ +
+900
avF
 STABILIREA AXULUI ELECTRIC
• Vectorul fiecărei unde poate fi reprezentat în cerc prin
"compunerea" lui, în urma proiectării amplitudinii undei
în cel puţin două derivaţii, ţinând cont că o undă pozitivă
se reprezintă în jumătatea pozitivă axei ( derivaţiei ), iar
cea negativă în jumătatea ei negativă. Orientarea
vectorului rezultat prin compunere reprezintă poziţia
axului electric al undei respective.
• Axul electric al complexului QRS se determină prin
reprezentarea grafică a amplitudinii sumei algebrice a
undelor ce formează complexul QRS în două derivaţii. Cu
metoda paralelogramului se construieşte vectorul
rezultant.
 Axul electric al complexului QRS
• Exemplu

avF D1 00

D1
avF

+900
 METODĂ PRACTICĂ
• Axul electric al unei unde ( sau al complexului
QRS ) e paralel cu derivaţia unde amplitudi-nea
undei ( rezultantei undelor complexului QRS ) e
cea mai mare şi perpendicular pe derivaţia unde
amplitudinea undei e aproape 0 sau complexul
QRS este echidifazic (rezul-tanta componentelor
sale e 0).
• Când în două derivaţii apropiate există com-plexe
cu amplitudine mică, aproape echidifa-zice, axul e
situat între cele două.
COMPLEX ECHIDIFAZIC
 DEVIAŢII AXIALE

• Când axul electric al complexului QRS se situază la

peste - 30o se vorbeşte de deviaţie axială stângă
( sarcină, ascită, obezitate, hipertrofie ventriculară
stângă, extrasistole cu origine în ventriculul
drept ), iar când se află la peste + 110o - de
deviaţie axială dreaptă ( subiecţi astenici, copii,
hipertrofie ventriculară dreaptă, extrasistole cu
punct de plecare în ventriculul stâng ).
 ROTAŢII
• Axul electric al complexului QRS poate suferi rotaţii
în jurul axului longitudinal al cordului. Rotaţia orară
aduce ventriculul drept anterior, iar cea antiorală pe
cel stâng. În mod normal în derivaţiile V5, V6
rezultanta sumei algebrice a complexului QRS este
pozitivă, iar în V1-V2 - negativă. Tranziţia de la - la +
se face între V3 şi V4. In rotaţia orară "zona de
tranziţie" se deplasează spre derivaţiile precordiale
stângi (cord verticalizat, hipertrofie ventriculară
dreaptă, hemibloc stâng posterior), iar în rotaţia
antiorară spre cele drepte (hipertrofie ventriculară
stângă, hemibloc stâng anterior). In plus, în rotaţia
orară există aspect "S1Q3", iar în cea antiorară -
"Q1S3".
 ROTAŢIE ORARĂ

V1 V6

SE DEPLASEAZĂ ZONA DE
TRANZIŢIE SPRE
PRECORDIALELE STÂNGI
 ROTAŢIA ÎN JURUL AXULUI TRANSVERSAL

• Rotaţia în jurul axului tranasversal poate fi

analizată studiind aspectul complexului QRS în
V2.
• Dacă e negativ semnifică rotaţia vârfului
înapoi ( există şi aspect "S1S2S3" în derivaţiile
standard ), iar dacă e pozitiv, rotaţia vârfului
înainte (în derivaţiile standard - aspect
"Q1Q2Q3").
 FRECVENŢA CORDULUI
• La o viteză de înregistrare a electrocardiogramei de 25
mm/s un mm ( distanţa dintre două linii verticale subţiri
succesive ) reprezintă 0,04 s.
• Frecvenţa ventriculară se calculează împărţind 60 s la
durata unui interval RR.
• Dale Dublin propune o metodă rapidă (aproximativă) de
calcul a frecvenţei ventriculare : se alege o undă R care are
vârful pe o linie verticală groasă. Dacă următoarea undă R e
plasată la următoarea linie groasă verticală frecvenţa e
300/min, la a doua linie - 150, a treia - 100, a patra - 75, a
cincea - 60, a şasea - 50.
• Dacă frecvenţa atrială nu coincide cu cea ventriculară,
prima se stabileşte împărţind 60 s la durata unui interval P-
P.
 RITMUL SINUSAL
• In mod fiziologic, nodul sinoatrial emite ritmic
impulsuri care depolarizează miocardul.
• Unda P cu origine sinusală are următoarele
caracrtere :
– este pozitivă în D2, aVF şi negativă în aVR,
– are aceeaşi morfologie şi
– precede complexul QRS.
• Ritmul sinusal fiziologic e regulat şi are frecvenţa
de 60-80/minut.
 TAHICARDIA SINUSALĂ
• Presupune un ritm cardiac de 100-140/min.
• Ea se accentuează la efort.
• Fiziologic, apare după emoţii, frig, digestie, eforturi
fizice.
• Patologic, apare în boli febrile, hipertiroidism,
anemii, stări de şoc, miocardite, endocardite,
pericardite, feocromocitom, medicamente
simpaticomimetice sau parasimpaticolitice,
intoxicaţii,etc.
TAHICARDIE SINUSALĂ + ELEMENTE DE
HVS
 BRADICARDIA SINUSALĂ
• Ritmul cardiac este de 40-60/min.
• E influenţată de efortul fizic şi de substanţele care
acţionează asupra nodului sino-atrial.
• Există la sportivi, persoane hipervagotonice, în
somn, hipotiroidism, hipertensiune intracraniană,
infarct miocardic inferior, icter obstructiv, febră
tifoidă, hiperpotasemie, după digitală,
betablocante, chinidină, etc.
BRADICARDIE SINUSALĂ
 ARITMIA SINUSALĂ
• Aritmia sinusală respiratorie constă în accelerarea
ritmului cardiac în inspir şi rărirea lui în expir. Nu are
semnificaţie patologică.
• Apare la copii şi la subiecţi cu distonii neurovegeta-tive.
• Mai există aritmie sinusală nerespiratorie (nein-
fluenţată de respiraţie) şi ventriculofazică (intervalul
care încadrează un complex QRS este mai scurt decât
intervalul P-P fără complex ventricular).
• Ultima apare în blocurile atrio-ventriculare de gradul II şi
III, extrasistole ventriculare cu pauză compensatorie,
parasistolia ventriculară, ritmul de pace - maker
artificial.
 EXTRASISTOLELE
• Extrasistolele sunt bătăi cardiace care survin
prematur ; au origine în focare ectopice cu
automatism accelerat temporar.
• Dacă focarul ectopic este atrial apar extra-sistole
atriale ( unda P cu morfologie diferită de cea a
ritmului sinusal - dinţată, difazică, ascuţită,
negativă sau pozitivă - interval PR diferit de cel al
ritmului de bază, complex QRS cu morfologie
normală şi pauză decalantă, uşor crescută faţă de
cea a ritmului sinusal ).
 EXTRASISTOLELE NODALE
• Dacă focarul ectopic e situat în nodul atrio-
ventricular sau în apropierea lui apar
extrasistole joncţionale ( nodale ), cu
complexe QRS cu conformaţie normală,
precedate de unde P negative în D2, D3,aVF,
cu interval PR < 0,10 s, sau urmate de unde P
negative în aceleaşi derivaţii ; uneori undele P
nu pot fi identificate, fiind "ascunse" în
complexul QRS.
 EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
• Sunt consecinţa unor stimului ectopici formaţi la nivel
ventricular (ţesut de conducere sau miocard).
• Electrocardiografic, se prezintă sub formă de complexe
QRS premature, cu conformaţie diferită de cea a
complexelor QRS ale ritmului de bază, anormală (lărgite,
deformate, cu undă T inversată); intervalul de cuplaj R-R
este fix; există pauză compensartorie postextrasistolică
( intervalul dintre bătaia sinusală care precede
extrasistola şi cea care urmează extrasistolei este > /= cu
două intervale R-R.
• Dacă extrasistolele au aspect de bloc de ramură dreaptă,
focarul lor ectopic e în ventriculul stâng şi invers.
EXTRASISTOLĂ VENTRICULARĂ CU ASPECT
DE BRD
 TIPURI ŞI ETIOLOGIE
• Extrasistolele pot să survină izolat, sistematizat (bi-
geminism, trigeminism, qvadrigeminism), interpolat sau
în salve.
• Extrasistolele interpolate apar la mijlocul unui interval R-R
şi nu sunt urmate de pauză sesizabilă.
• Ele pot fi monomorfe (cu origine în acelaşi focar ec-topic)
sau politope (cu origini diferite).
• Extrasistolele pot apare la subiecţi sănătoşi, dar şi în
cardiopatia ischemică, miocardite acute, cardita
reumatismală, valvulopatii, hipertiroidism, infecţii de
focar, menopauză, după alcool, cafea, nicotină, în boli
digestive, intoxicaţii cu digitală, diselectrolitemii, nevroze,
etc.
 TAHICARDIILE PAROXISTICE
• Sunt tulburări rapide de ritm care apar brusc şi constau într-o
succesiune regulată de extrasistole atriale, nodale sau ventriculare.
• Datorită frecvenţei ridicate, tahicardia paroxistică atrială e uneori
dificil de diagnostificat ( unda P se poate suprapune pe unda T
anterioară, rezultând o undă unică, la fel ca şi în tahicardia
paroxistică joncţională ).
• In aceste situaţii se foloseşte termenul de tahicardie paroxistică
supraventriculară , frecvenţa cardiacă e de 160-220/min.
• Uneori, unda unică T-P este bifidă.
• In tahicardia paroxistică ventriculară nu se pot identifica unde P,
complexele QRS se succed rapid (160-250/min), ritmul e regulat şi
morfologic complexele seamănă cu extrasistolele ventriculare.
 ETIOLOGIA TAHICARDIILOR PAROXISTICE

• Dacă tahicardiile paroxistice supraventriculare pot

apare şi la subiecţi sănătoşi, în caz de emoţii, după
cafea, fumat ( dar şi în sindroame de preexcitaţie
ventriculară, hipertiroidism, infecţii, cardiopatii ),
cea ventriculară are cauze organice
( valvulopatii, cardiopatie ischemică, cardiotireoză )
şi prognosticul este sever.
 FLUTTERUL ATRIAL
• E consecinţa activităţii unui focar ectopic atrial care
transmite impulsul cu frecvenţa 250-350/min.
• Electrocardiografic se observă unde F de depolarizare
atrială, negative, urmate de unde Ta de repolarizare atrială,
pozitive.
• Alternanţa celor două unde seamănă cu dinţii de fierăstrău.
• Datorită ritmului atrial ridicat apare un bloc atrio-
ventricular funcţional, care nu permite transmiterea
tuturor excitaţiilor atriale la ventricul.
 FLUTTERUL ATRIAL
• Frecvenţa complexelor QRS va fi în raport de 1 la
2, 1 la 3 sau 1 la 4 comparativ cu cea atrială.
• Există şi flutter atrial cu răspuns ventricular
variabil.
• După manevre de excitaţie vagală frecvenţa
ventriculară scade sau creşte "în trepte", semn
clinic util în diagnosticul de flutter atrial, când nu
dispunem de electrocardiograf.
• Are cauze comune cu fibrilaţia atrială.
 FIBRILAŢIA ATRIALĂ
• Constă în contraţii atriale ineficiente, haotice, cu
frecvenţa 350-600/minut; impulsurile se transmit
parţial şi neregulat la ventricul.
• Electrocardiografic undele P sunt înlocuite de unde
f, mici, care dau traseului aspect "tremurat";
undele QRS au amplitudine variată şi se succed pe
traseu neregulat.
• Cauze: valvulopatii, cardiopatie ischemică, car-
diopatie hipertensivă, embolii pulmonare, hi-
pertiroidism, supradozaj digitalic, boli infecţi-oase,
etc.
FA CU AV LENTĂ
FA CU AV RAPIDĂ + HBAS + ROTAŢIE
ORARĂ
FA CU AV RAPIDĂ + ROTAŢIE ANTIORARĂ +
LEZIUNE-ISCHEMIE ANTERO-LATERALĂ
 FLUTTERUL ŞI FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

• Există o înlănţuire de unde ample deformate (com-plexe

QRS), ce se succed regulat cu frecvenţa 150-250/min, iar
în ultima - ondulaţii haotice ale liniei de bază, cu
amplitudine, morfologie şi durată variabilă, cu frecvenţa
150-300/min.
• Aceste aritmii foarte severe şi cu prognostic imediat
rezervat, apar în infarctul miocardic acut şi în car-diopatii
cronice grave.
• Clinic, fibrilaţia ventriculară poate fi doar suspicio-nată,
nu şi diagnosticată, deoarece bolnavul nu are puls şi nici
zgomote cardiace.
RITM DE PACE-MAKER + DEVIAŢIE AXIALĂ
STÂNGĂ
 HIPERTROFIA ATIALĂ DREAPTĂ

• Unda P are amplitudine de peste 2,5 mm, e

ascuţită, simetrică, pozitivă în D2, D3,
aVF şi negativă în aVR.
• In derivaţiile precordiale drepte ( V1, V2 ) unda P
este hipervoltată sau difazică ( în ultima situaţie
predomină prima componentă, pozitivă ).
 HIPERTROFIA ATRIALĂ STÂNGĂ

• Unda P este bifidă, largă, pozi-tivă în

D1, D2 şi negativă în aVR; are durată peste
0,12 s.
• Morfologia undei P se studiază cel mai bine

în D2 şi în V1.
 BLOCUL AV DE GRADUL I

• Blocul atrio-ventricular gradul I se diagnos-

tichează în prezenta intervalului PR de
peste 0,2 s; relaţia P-QRS este constantă.
• Apare în cardita reumatismală, difterică, în
intoxicaţia digitalică sau cu chinidină.
BLOC AV GRADUL I + BRD + SECHELE DE IM
INFERIOR
 BLOCUL AV DE GRADUL II
• Nu toate undele P sunt urmate de complexe QRS.
• In cel de tip Mobitz I, cu perioade Luciani - Wenckebach, există
o alungire progresivă a intervalului P - R până când o undă P este
blocată ( nu se transmite la ventricului ), inter-valul R - R se
scurtează progresiv până la unda P blocată, iar intervalul R - R care
include unda P blocată e mai scurt decât suma a două intervale P -
P.
• In blocul atrio-ventricular gradul II tip Mobitz II ( periodic )
undele P sunt blocate intermitent după un număr fix de cicluri
cardiace, iar intervalul P - R este constant ( la bătăile trans-mise ).
• In blocul atrio-ventricular gradul II constant , complexe-le QRS
apar mai rar, tot după a 2-a, 3-a, 4-a undă P ( bloc 2/1, 3/1, 4/1 ).
 BLOCUL AV DE GRADUL III (COMPLET)

• Activitatea atrială şi cea ventriculară sunt

independente iar frecvenţa atrială e mai mare faţă
de cea ventriculară ; ritmul idioventricular are
frecvenţa 30-40/minut şi e regulat.
• Cauzele blocurilor atrioventriculare pot fi benigne -
subiecţi vegotonici ( blocurile atrioventriculare de
gradul I şi cele de gradul II tip Mobitz I ), dar
majoritatea sunt expresia cardiopatiei ischemice.
 SINDROMUL WPW (1)
• In sindromul de preexcitaţie ventriculară Wolf-Parkin-son-
White, în care transmiterea atrioventriculară se face pe căi
aberante, intervalul P - R este sub 0,1 s,
complexul QRS are dura-tă de peste 0,12
s, există opoziţie secundară de fază terminală ( ST şi T cu
semn invers faţă de semnul celei mai mari unde a
complexului QRS ) şi se observă unda delta - lentă,
neregulată, îngroşa-tă, care deformează porţiunea iniţială a
pantei ascen-dente a undei R.
 SINDROMUL WPW (2)
• În sindromul WPW tip A unda delta este
pozitivă în toate derivaţiile precordiale.
• În sindromul WPW de tip B unda delta este
pozitivă în derivaţiile precordiale stângi şi
negativă în precordialele drepte, ca şi în D2,
D3, aVF.
• Uneori, sindromul WPW este intermitent.
Apariţia şi dispariţia lui gradată = “efect de
acordeon”.
 SINDROMUL LGL

• In sindromul LGL intervalul P - R este tot

sub 0,1 s., dar complexul QRS,
segmentul ST şi unda T sunt normale.
• Bolnavii au frecvent anamnestic episoade de
tahicardii paroxistice supraventriculare.
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

• Complexul QRS, segmentul ST şi unda T sunt modi-ficate

caracteristic în evoluţia infarctului miocardic acut, care
include zone de ischemie, leziune şi necroză.
• Hipoxia într-un teritoriu miocardic se exprimă prin
modificări ale undei T : ea este ascuţită şi si-metrică;
e negativă în ischemia subepicardică şi pozi-tivă în cea
subendocardică.
 INFARCUL MIOCARDIC ACUT
• Hipoxia mai severă produce leziune : segmentul ST e
supradenivelat, cu convexitatea în sus şi fuzionat cu
complexul QRS într-o singură undă ("en dôme") în
leziunea subepicardică, iar în cea subendocardică
segmentul ST e subdenivelat, având înglobat în el şi unda
T.
• Necroza corespunde unui teritoriu anoxic, fără activitate
electrică şi e reprezentată de unda Q patologică - durata
>/= 0,04 s, amplitudinea peste 1/4 din unda R care o
urmează, nu dispare în inspir profund.
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
• Cu aceeaşi semnificaţie, uneori apare unda QS,
negativă, adâncă.
• In stadiul supraacut al infartului miocardic acut
există unde T ample; segmentul ST nu e mo-dificat.
In stadiul acut apare unda "en dôme" a
lui Pardee (segmentul ST supradenivelat, ce
înglobează unda T), începe să apară unda Q
patologică şi amplitudinea undei R scade.
INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERIOR
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
• In stadiul subacut se constituie unda Q tipică de
necroză, segmentul ST coboară spre linia izoelectrică,
unda T are aspect de ischemie subepicardică, intervalul QT
e alungit.
• In stadiul tardiv există unde Q patologice sau
QS, segmentul ST e izoelectric, iar unda T e ca în stadiul
anterior. In stadiul cicatricial rămân unde patologice sau
QS, segmentul ST e izoelectric, undele T pot redeveni
pozitive, pot reapare unde r. Uneori, singurul marker al
unui infarct miocardic vechi este unda r "amputată" .
Modificările descrise sunt semne "directe".
SECHELĂ DE IM INFERIOR + ANEVRISM VS
SECHELĂ DE IM ANTERO-SEPTAL + HBAS
 LOCALIZAREA IMA
• In funcţie de derivaţiile în care ele sunt prezente se
poate stabili localizarea infartului miocardic acut.
• Exemple : prezenţa lor în D2, D3, aVF - infart
inferior, în V1 - V3 - anteroseptal, în D1, aVL, V5, V6
- anterolateral, în D1, aVL, V2 -V6 - anterolateral
întins, în D2, D3, aVF, V1 - V3 - septal profund, în
V8, V9 şi în derivaţiile esofagiene - posterior.
INFARCT MIOCARDIC ACUT ANTERO-
LATERAL
IMA INFERO-LATERAL
IMA INFERO-LATERAL
 HIPERTROFIA VENTRICULARĂ STÂNGĂ
• există de obicei o deviaţie axială stângă,
• hipervoltaj al complexelor QRS ( R din V5 sau V6 + S
din V1 sau V2 peste 35 mm - indicele Sokolov - Lyon
),
• alungirea duratei complexelor QRS peste 0,1 s, dar
nu peste 0,12 s,
• modificări de fază terminală concordante şi în
opoziţie de fază (segmentul ST şi unda T au acelaşi
semn, care e opus semnului celei mai mari unde din
complexul QRS care le precede).
 HIPERTROFIA VENTRICULARĂ STÂNGĂ

• Hipertrofia ventriculară stângă e acompaniată

frecvent de semne de supraîncărcare
(hipertrofie ) atrială stângă.
• Cauze : hipertensiunea arterială sistemică, stenoza
şi insuficienţa aortică, insuficienţa mitrală,
cardiopatia ischemică, etc.
 HIPERTROFIA VENTRICULARĂ
DREAPTĂ
• se recunoaşte prin derivaţie axială dreaptă,
• unde R ample în V1, V2,
• unde S adânci în V5, V6 ( R + S din V1 > = 10,5 mm.
) şi
• prin modificări de fază terminală ( ST subde-
nivelat descendent,
• unda T aplatizată sau negativă asimetrică ) în V1,
V2.
 BLOCURILE DE RAMURĂ
• Tulburările de conducere intraventriculară a impul-surilor
se manifestă prin blocuri de ramură.
• In blocul major de ramură stângă axul complexului QRS e
deviat la stânga de obicei şi are durată de peste 0,12 s.,
undă R largă, monofazică, crestată, "în M" sau cu platou în
V5, V6, D1, aVL, undă Q absentă în V5, V6, D1, opoziţie de
fază terminală în aceleaşi derivaţii.
• In blocul major de ramură dreaptă complexul QRS are
durată de peste 0,12 s.,aspect de rsR' sau rSR' în V1, V2,
undă S largă, deformată, îngroşată în V5, V6, D1, aVL,
opoziţie de fază terminală în V1.
• In blocurile minore de ramură criteriile de diagnostic sunt
aceleaşi, exceptând durata complexului QRS ( < 0,12 s ).
BRD MAJOR
BRD + DEVIAŢIE AXIALĂ STÂNGĂ
BRD MINOR
HEMIBLOC ANTERIOR STÂNG
 DISELECTROLITEMII
• Intervalul PQ se alungeşte, unda P devine plată şi
largă iar unde T e amplă, ascuţită, simetrică şi are
baza îngustă în hiperpotasemie.
• Intervalul QT e alungit în hipocalcemie şi scurtat în
hipercalcemie.
• Unda U e hipervoltată în
hipopotasemie ( când unda T se
rotunjeşte şi se aplatizează, iar segmentul ST se
subdenivelează ).
 PERICARDITA
• In pericardita acută există microvoltaj în toate
derivaţiile; iniţial segmentul ST e suprade-nivelat, cu
concavitatea în sus, apoi tinde să revină la linia
izoelectrică, paralel cu aplatizarea undei T; în
dinamică, unda T devine negativă, cu amplitudine
mică, deseori simetrică; urmează modificarea în
sens invers a undei T, până la normalizare.
• In pericardita cronică, constrictivă, pe lângă
microvoltaj, există deviaţie axială dreaptă, rotaţie
orară şi unde T aplatizate sau negative pe tot
traseul.
 EXAMENUL RADIOLOGIC
• Radiologic, silueta cordului şi a vaselor mari e uşor
de recunoscut datorită opacităţii sale, în contrast cu
radio-transparenţa plămânilor.
• Radioscopia are avantajul posibilităţii de a studia
mişcările cordului şi ale marilor mase şi raporturile
cu organele vecine.
• Radiografia obiectivează elementele morfologice
şi, doarece are sensibilitae mai mare, permite
analiza detaliilor.
 EXAMENUL RADIOLOGIC

• Radiokimografia permite aprecierea

amplitudinii pulsaţiilor conturului şi a vaselor
de la baza cordului.
• Teleradiografia se face înregistrând
imaginea la dimensiuni apropiate de cele
reale, de la distanţa de 1,5-2 m.
 EXAMENUL RADIOLOGIC
• Coronarografia permite vizualizarea
traiectelor arterelor coronare, prin injectarea
substanţei de contrast cu o sondă radioopacă
introdusă prin artera femurală sau brahială la
originea aortei sau în fiecare arteră coronară.
• Angiocardiografia e o altă metodă invazivă
de explorare a cordului şi a vaselor mari. Substanţa
radioopacă e introdusă printr-o sondă în diverse
cavităţi ale inimii.
 IMAGINEA CARDIOVASCULARĂ

• Din postero-anterior conturul drept e reprezen-tat

de jos în sus de vena cavă inferioară ( 1-2 cm), mai
ales în inspir profund, atriul drept (convex),
porţiunea ascendentă a arcului aortic şi vena cavă
superioară.
• In stânga, de sus în jos se găsesc: butonul aortic
( convex ), trunchiul arterei pulmonare şi auriculul
stâng şi arcul cel mai mare format de ventriculul
stâng, convex, până la diafragm.
 MECANOGRAMELE (1)
• APEXOGRAMA înregistrează grafic mişcările vârfului
inimii, prin plasarea unui captator în dreptul şocului
apexian.
• Unda A, pozitivă, corespunde sistolei atriale stângi.
• Ea e urmată de creşterea rapidă a presiunii în ventriculul
stâng, în faza de contracţie izovolumetrică, reflectată în
creşterea curbei până în punctul E, când începe ejecţia
ventriculară stângă ( un vârf rotunjit ); presiunea scade lent
până în punctul H şi apoi brusc până în punctul O ( maximul
deflexiunii negative ), care corespunde presiunii celei mai
mici din ventriculul stâng şi când se deschid valvele
atrioventriculare stângi.
 MECANOGRAMELE (2)
• Presiunea în ventriculul stâng creşte în timpul
fazei de umplere rapidă, până în punctul F
( sincron cu zgomotul III stâng ), de unde
curba are o mişcare în continuare ascendentă,
dar lentă ( umplere ventriculară lentă ).
• Amplitudinea undei A creşte în insuficienţa
ventriculară stângă, iar cea a undei F în
insuficienţa mitrală.
 MECANOGRAMELE (3)
• CAROTIDOGRAMA este înscrierea grafică a pulsului carotidian la
unghiul madibulei, anterior de muşchiul sternocleidomastoidian.
• Unda anacrotă, ascendentă, începe în punctul e, corespunzător deschiderii
valvelor sigmoide aortice.
• Urmează o ascensiune rapidă şi apoi o undă în platou sau uşor
descendentă, terminată printr-un umăr.
• Urmează o pantă descendentă, întreruptă de o incizură ( dicrotă sau
catacrotă ).
• Odată cu incizura, care corespunde închiderii valvelor sigmoide, începe
diastola.
• In stenoza aortică valvulară unda anacrotă are ascensiune lentă, e crestată,
iar vârful sistolic apare tardiv. In insuficienţa aortică unda acrotă e amplă,
există dublu vârf, iar incizura dicrotă e diminuată.
 MECANOGRAMELE (4)
• JUGULOGRAMA se obţine plasând captatorul deasupra
claviculei, pe traiectul venei jugulare.
• Traseul mecanic înregistrat reflectă modificările
hemodinamice din cordul drept.
• Unda a ( pozitivă ) exprimă creşterea presiunii în atriul
drept ,determinată de sistola atrială dreaptă.
• Unda c, pozitivă, dar mai mică decât unda A, corespunde
închiderii valvelor tricuspide, la începutul fazei de
contracţie izovolumetrică a ventriculului drept.
• Urmează unde x, negativă, datorată deplasării spre apex a
planşeului atrio-ventricular în timpul sistolei ventriculare
drepte.
 MECANOGRAMELE (5)
• Unda v, pozitivă, exprimă umplerea atrială dreaptă cu sânge venos.
• Vârful undei coincide cu deschiderea valvelor tricuspide şi cu
începerea scăderii presiunii în atriul drept, care continuă în partea
descendentă a undei y ( negativă ), corespunzătoare umplerii rapide
a ventriculului drept ( cu sânge provenit din atriul drept ).
• Latura ascendentă a undei y reflectă creşterea presiuniui în atriul
drept spre sfârşitul diastolei.
• In stenoza tricuspidiană unda a este amplă, iar panta descendentă a
undei y e lentă.
• In insuficienţa tricuspidiană unda x diminuă sau devine pozitivă, în
funcţie de severitatea regurgitării, iar panta descendentă a undei y e
rapidă.
 MECANOGRAMELE (6)
• FONOCARDIOGRAFIA permite înregistrarea grafică a
fenomenelor acustice produse în cord şi în vasele mari, deci
obiectivarea lor.
• Fonocardiograma şi electrocardiograma se înregistrează
simultan.
• Prima se înregistrează curent pe 4 benzi de frecvenţă.
• Fenomenele acustice de intensitate mică nu se
înregistrează.
• Aprecierea intensităţii zgomotelor se face doar comparativ,
deoarece amplitudinea traseelor nu e standardizată.
 ECOCARDIOGRAFIA (1)
• Energia ultrasunetelor reflectate şi captate de cristalul
inclus în transductor e transformată în semnale
electrice care sunt prelucrate electronic. Rezultatul e
afişat pe ecran.
• Avantajele ecocardiografiei:
– e o metodă rapidă şi non-invazivă de diagnostic,
– accesibilă,
– are cost relativ redus,
– e lipsită de nocivitate,
– poate fi practicată la patul bolnavului şi
– examinarea se poate repeta în dinamică.
 ECOCARDIOGRAFIA (2)
• PERMITE OBŢINEREA URMĂTOARELOR INFORMAŢII:
– Măsurarea cavităţilor cordului, a pereţilor, a septului
interventricular şi a diametrului vaselor de la baza
cordului;
– Studiul cineticii pereţilor ventriculari şi a septului;
– Studiul mişcărilor şi structurii valvelor cardiace;
– Măsurarea diametrului orificiilor valvulare;
– Studiul fluxului sanguin (inclusiv eventualele regurgitări);
– Depistează posibile vegetaţii valvulare sau parietale,
trombi şi tumori (mixom).
– Depistează colecţii lichidiene pericardice.
 ECOCARDIOGRAFIA (3)
• Este metoda de diagnostic morfologic şi funcţional care
constă în explorarea structurilor cordului şi a vaselor
mari folosind ultrasunete cu frecvenţă peste 1
megaHz emise şi recepţionate de unul sau de mai multe
cristale pie-zoelectrice activate simultan sau secvenţial.
• Ultrasunetele se propagă prin structurile peretelui
toracic şi ale cordului.
• O parte din ele sunt reflectate când întâlnesc medii cu
densităţi diferite.
 ECOCARDIOGRAFIA (4)
• Modalităţi de explorare ecocardiografică :
• - ecografia bidimensională (biplană sau
2D) efectuează "secţiuni" plane prin cord ; e o
examinare dinamică şi permite investigarea
structurilor şi mişcărilor cordului ;
• - ecografia în modul TM explorează doar
structurile cordului care se mişcă de-a lungul unui
fascicul de ultrasunete, de-a lungul mai multor
cicluri cardiace; e o metodă unidimensională;
 ECOCARDIOGRAFIA (5)
• - ecografia Doppler se bazează pe următorul principiu : dacă
sursa de ultrasunete se depărtează de receptor lungimea de undă a
ultrasunetelor emise creşte şi frecvenţa scade; dacă se apropie, modificările
sunt inverse iar dacă stă pe loc cei doi parametrii nu se modifică ; fluxul
sanguin reprezintă sursa sonoră;
• examinarea oferă informaţii privind curgerea sângelui, regurgitările din
insuficienţele valvulare, diagnosticul defectelor septale sau ventriculare,
disfuncţia protezelor;
• tehnici de examinare Doppler:
– cu emisie continuă,
– cu emisie pulsatorie şi
– ecografia bidimensională codificată color (unde roşu înseamnă depla-sarea fluxului
sanguin spre transductor, iar albastrul - îndepărtarea lui).
 ECOCARDIOGRAFIA (6)
• Principalele ferestre ecografice. Cordul poate fi investigat
ecografic pe o suprafaţă limitată a peretelui toracic (spaţiile
intercostale din dreptul ariei matităţii cardiace absolute), unde cordul
se află imediat sub peretele toracic, deoarece aerul reflectă
ultrasunetele, iar oasele le absorb.
• - fereastra parasternală - la 2-3 cm. lateral
faţă de stern, în spaţiile III-IV intercostale stângi;
prin ea se examinează atriile, ventriculii, septul
interventricular, aorta, artera pulmonară, valvele
atrioventriculare şi cele sigmoide;
 ECOCARDIOGRAFIA (7)
• - fereastra apicală - în dreptul şocului apexian; permite
explorarea tuturor cavităţilor cardiace şi a aortei la
origine;
• - fereastra subcostală - situată sub procesul xifoidian;
investighează toate cavităţile cordului, originea aortei,
apexul, muşchii papilari, trunchiul arterei pulmonare,
valvele pulmonare;
• - fereastra suprasternală - deasupra manubriului
sternal ; explorează arcul aortic, artera pulmonară,
vena cavă superioară şi ramurile lor.
 ECOCARDIOGRAFIA (8)
• Atriul stâng se examinează în telesistolă, în incidenţa care
permite observarea sigmoidelor aortice.
• Trebuie să fie aproximativ egal cu diametrul aortei.
• El măsoară 19-40 mm (ca şi atriul drept).
• E mărit în volum în stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa
cardiacă stângă, cardiopatiile congenitale cu şunt stânga-dreapta.
• In lumenul său, ataşat de septul interatrial, se poate găsi o
formaţiune tumorală ecogenă, pediculată, cu mobilitate sistolico-
diastolică transmitrală, cu consecinţe hemodinamice - mixomul
cardiac. Trebuie diferenţiat de trombul cardiac, care poate fi
pediculat (mobil) sau ataşat la perete.
• Pulsaţiile posterioare nete ale peretelui posterior al atriului stâng
sunt semne sigure de insuficienţă mitrală.
 ECOCARDIOGRAFIA (9)
• Atriul drept se examinează mai bine prin
fereastră apicală sau subcostală.
• Este mărit în volum în stenoza tricuspiidiană,
insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa cardiacă
dreaptă, boala Ebstein.
• Examinarea septului interatrial în incidenţa
folosită pentru observarea valvei tricuspide
permite diagnosticul de defect septal atrial.
 ECOCARDIOGRAFIA (10)
• Ventriculul stâng. Măsurarea diametrului lui diastolic, sistolic,
a grosimii septului interventricular şi a grosimii peretelui posterior
se face examinându-l ( TM ) în fereastră parasternală, în secţiune
longitudinală, la vârful valvelor mitrale.
• Dimensiuni normale : diametrul diastolic 37-50 mm, cel sistolic 25-
41 mm, grosimea septului interventricular 6-11 mm, raportul între
grosimea septului şi grosimea peretelui posterior 1,2.
• Dilataţia ventriculului stâng poate fi constatată în insuficienţa
aortică, insuficienţa mitrală, persistenţa canalului arterial, defectul
septal ventricular, cardiomiopatiile prin dilataţie, hipertensiunea
arterială sistemică, stenoza aortică, insuficienţa cardiacă stângă.
 ECOCARDIOGRAFIA (11)
• Sugestivă pentru cardiopatia ischemică este
asocierea de anomalii segmentare sau globale de
cinetică miocardică la nivelul septului şi peretelui
posterior (hipochinezii, achinezii, dischinezii) cu
reducerea grosimii peretelui miocardic şi cu
anomalii de ecostructură şi funcţie ventriculară.
• In criza anginoasă uneori se constată hiperchinezia
compensatorie a peretelui opus celui cu hipo-sau
dischinezie.
 ECOCARDIOGRAFIA (12)
• Ventriculul drept se examinează mai bine în
ecografie 2D.
• In ecografie TM diametrul său normal este 7-
23 mm.
• Este mărit în volum în hipertensiunea arterială
pulmonară, stenoza pulmonară, defectul
septal atrial, cardiomiopatiile prin dilataţie.
 ECOCARDIOGRAFIA (13)
• Aorta poate fi examinată astfel: rădăcina şi aorta
ascendentă prin fereastra parasternală, iar crosa şi ramurile
ei prin fereastra suprasternală.
• In ecografie TM valvulele aortice formează în dialstolă un
ecou fin unic în mijlocul aortei, iar în sistolă se depărtează,
conturând un paralelogram.
• Diametrul normal al aortei este 20-37 mm. ( se măsoară în
telediastolă ), iar deschiderea valvelor aortice - 15 - 26 mm.
• Dilatarea aortei apare în ateroscleroză, unde pereţii sunt
ecogeni şi îngroşaţi.
 ECOCARDIOGRAFIA (14)
• Anevrismele aortice sunt zone transsonice periaortice
care au comunicare cu lumenul.
• In disecţia aortei ecografia 2D evidenţiază faldul de
intimă decolat care flotează ( ecou ondulat ) în lumen şi
falsul lumen ( falsa dedublare a pereţilor aortei ).
• In stenoza aortică există ecouri intense la nivelul
sigmoidelor aortice îngroşate în ecografie TM şi
"sudarea" lor la vârf, realizând o "boltire" a lor în
sistolă - în ecografie 2D.
 ECOCARDIOGRAFIA (15)

• Insuficienţa mitrală e diagnosticată de

elecţie prin ecografie Doppler, care arată flux
sistolic turbulent în atriul stâng, creşterea
vitezei maxime protodiastolice transmitrale,
iar ecografia 2D Doppler color identifică fluxul
sanguin sistolic regurgitat în atriul stâng.
 ECOCARDIOGRAFIA (16)
• Pericardul. Cantităţile mici de lichid (sub 300 ml) în
cavitatea pericardică apar în ecografie TM ca un spaţiu
transsonic doar în sistolă, posterior de ventriculul stâng, cu
grosime sub 10 mm.
• Colecţiile de 300-500 ml se observă tot acolo dar şi în
diastolă şi au grosime de 10-20 mm.
• Lichidul abundent (peste 500 ml) se dispune şi în faţa
ventricului drept, iar posterior de ventricului stâng măsoară
peste 20 mm.
• In ecografie 2D se observă o lamă transsonică în jurul
cordului.
• In colecţii abundente s-a descris aspectul de "swinging
heart" al cordului în lichid.
 TEHNICI RADIOIZOTOPICE
• Thaliul 201 permite realizarea scintigrafiei
miocardului. Zonele ischemice şi cele necrotice apar pe
scintigrafie cu captare mică sau fără captare ( zone "reci" ).
• Techneţiul 99 m pirofosfat depistează zonele
de necroză musculară, inclusiv miocardică; ele pot
concentra radiotrasorul de peste 20 de ori faţă de
concentraţia lui în sânge, cu condiţia ca zona necrotică să
aibă un flux sanguin rezidual. Zona complet neirigată e
necaptantă. Pozitivarea scintigramei miocardice ( zonă
"caldă" ) are loc între 1 şi 7 zile.
 CATETERISMUL CARDIAC

• se efectuează introducând sonde radioopace, pe

traiect venos sau arterial, în cavităţile cordului,
pentru:
– măsurarea presiunii,
– recoltarea de sânge din diferite cavităţi, ( pentru a
determina oximetria ) sau
– introducerea de substanţe radioopace sau
– substanţe farmacodinamice.
 PUNCŢIA PERICARDICĂ
• Se face în scop diagnostic sau terapeutic, după o prealabilă
aseptizare a tegumentului cu alcool iodat şi anestezie
locală.
• Ea se poate face în unghiul dintre procesul xifoidian şi arcul
costal stâng, transdiafragmatic, cu bolanvul şezând
(procedeul Marfan, în spaţiul IV intercostal stâng, în
interiorul matităţii cardiace (procedeul Curschmann), la
apex, în plină matitate cardiacă (procedeul Dieulafoy) sau
pe linia scapulară posterioară stângă, în spaţiile
intercostale VII - VIII (procedeul Volkmann).
• Lichidul extras trebuie analizat macroscopic, biochimic,
citologic şi bacteriologic.
DACĂ UN PACIENT ARE 2 DINTRE
CARACTERELE DURERII
ANGINOASE IAR CELELALTE
LIPSESC ARE SAU NU ANGINĂ
PECTORALĂ?
CE FEL DE RITM ESTE PREZENT PE
EKG?