Electrocardiograma normală.

Modificările ECG în tulburările de ritm și de conducere

Obiective - după parcurgerea lucrării practice veți fi capabili să:
1. Recunoașteți undele, segmentele şi intervalele ECG şi să definiţi semnificaţia
2. Determinați frecvenţa cardiacă
3. Definiți şi să recunoașteți ritmul sinusal normal
4. Definiți principalele tulburări de ritm şi de conducere
5. Recunoașteți și diferențiați de alte tulburări de ritm şi de conducere: flutterul și fibrilaţia
atrială, tahicardia paroxistică supraventriculară, aritmiile ventriculare, blocul atrio-
ventricular şi blocurile de ramură

1. Electrocardiograma normală
1. 1. Derivaţii, unde, segmente și intervale
Electrocardiograma (ECG) este rezultatul modificărilor electrice, care determină activarea
contracţiei atriilor şi ventriculilor. Reprezintă înregistrarea la suprafaţa corpului a variaţiilor de
potenţial ale câmpului electric cardiac produse de depolarizarea şi repolarizarea celulelor
miocardice.
Pentru a obţine o electrocaediogramă sunt necesari 12 electrozi, prin combinarea cărora rezultă
două tipuri de derivaţii:
- derivaţiile planului frontal: bipolare şi unipolare ale membrelor.
- derivaţiile planului orizontal: derivaţiile precordiale.
O derivaţie ECG este formată din doi electrozi care culeg variaţiile de potenţial electric produse
în cursul ciclului cardiac.

Derivaţiile bipolare (standard) ale membrelor: DI, DII şi DIII

Rezultă prin combinarea a trei electrozi: R (plasat pe braţul drept); L (plasat pe braţul stâng); F
(plasat pe gamba stângă).
- DI măsoară diferenţa de potenţial dintre R (electrodul negativ) şi L (electrodul pozitiv);
- DII culege diferenţa de potenţial dintre R (electrodul negativ) şi F (electrodul pozitiv);
- DIII măsoară diferenţa de potenţial dintre L (electrodul negativ) şi F (electrodul pozitiv).

Derivaţiile unipolare ale membrelor: aVR, aVL şi aVF. Electrodul explorator (pozitiv) se
plasează pe R, L sau F, iar ceilalţi doi electrozi se leagă împreună, reprezentând electrodul de
referinţă (negativ).
- aVR este perpendiculară pe DIII şi culege diferenţa de potenţial dintre R (electrodul pozitiv) şi
L şi F legaţi împreună (electrodul negativ);
- aVL este perpendiculară pe DII şi culege diferenţa de potenţial dintre L (electrodul pozitiv) şi R
şi F legaţi împreună (electrodul negativ);
- aVF este perpendiculară pe DI şi culege diferenţa de potenţial dintre F (electrodul pozitiv) şi R
şi L legaţi împreună (electrodul negativ).

Derivaţiile precordiale: V1, V2, V3, V4, V5, V6. Electrodul explorator (pozitiv) este plasat
succesiv pe torace în diferite zone precordiale (Figura 1), iar electrodul de referinţă (negativ,

1
electrodul central Wilson) se realizează prin unirea electrozilor R, L şi F. Electrodul explorator este
plasat pentru:
- V1, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;
- V2, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea stângă a sternului;
- V3, între V2 şi V4;
- V4, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medio-claviculară;
- V5, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară anterioară;
- V6, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medio-axilară.

V1 şi V2 explorează ventriculul drept, fiind denumite precordiale drepte.

V3 şi V4 explorează septul inter-ventricular, fiind denumite derivaţii intermediare, septale sau
tranziţionale.
Derivaţiile V4, V5 investighează peretele anterior al ventriculului stâng.
V5 şi V6 explorează ventriculul stâng, fiind denumite precordiale stângi.

Figura 1. Plasarea electrozilor în derivaţiile precordiale

(modificat după http://www.ems12lead.com/2008/10/17/12-lead-ecg-lead-placement-diagrams/)

Prin suprapunerea derivaţiilor unipolare şi bipolare ale membrelor într-un singur punct, rezultă
sistemul hexaxial:
- derivaţiile DII, DIII şi aVF sunt derivaţiile inferioare (electrodul pozitiv la F);
- derivaţiile DI şi aVL (electrodul pozitiv la L) (dar şi V5, V6) sunt derivaţiile laterale;
- aVR este de sens opus faţă de celelalte derivaţii, ceea ce explică aspectul său ECG;
explorează interiorul cavităţii ventriculare.

Standardizarea înregistrărilor ECG implică (Figura 2):

- pe verticală: 1mm = 0,1 mV, permiţând aprecierea amplitudinii undelor;
- pe orizontală: 1mm = 0,04 secunde (la viteza de 25 mm/sec), permiţând aprecierea duratei
undelor şi intervalelor.

2
Figura 2. Standardizarea înregistrărilor ECG
(modificat după https://www.slideshare.net/AbbasALRobaiyee1/ecgprinciples)

Un traseu ECG normal cuprinde unde, segmente şi intervale.

Unda P reprezintă depolarizarea atrială, şi prezintă următoarele caracteristici:

- forma este rotunjită şi simetrică;
- este pozitivă în DII, DIII şi aVF şi negativă în aVR;
- durata: 0,08 - 0,12 sec;
- amplitudinea maximă în DII (0,25 mV);
- defineşte ritmul sinusal.

Intervalul PQ (PR):
- cuprinde depolarizarea atrială şi segmentul PQ (PR) - conducerea intraatrială şi
atrioventriculară;
- are durata normală: 0,12 - 0,20 sec;
- se scurtează cu creşterea frecvenţei cardiace (FC); durata sa creşte odată cu tonusul vagal.

Complexul QRS semnifică depolarizarea ventriculară şi este format din:

- unda Q, prima undă negativă, reprezintă depolarizarea septului interventricular;
- unda R, prima undă pozitivă, reprezintă depolarizarea simultană a ventriculului drept şi a
regiunii apicale şi centrale a ventriculului stâng;
- unda S, a doua undă negativă, este dată de depolarizarea regiunii posterobazale a
ventriculului stâng. În cazul prezenţei mai multor unde pozitive, prima dintre ele se notează R,
iar următoarele unde pozitive: R΄, R΄΄ etc.
- durata complexului: 0,08 - 0,10 sec;
- amplitudinea: minimum 5 mm în derivaţiile standard şi minimum 10 mm în precordiale. Sub
aceste valori se consideră microvoltaj şi peste aceste valori macrovoltaj. Deflexiunile de peste
3 mm sunt notate cu litere mari (Q, R, S), iar cele sub 3 mm cu litere mici (q, r, s).
Dacă complexul depolarizării ventriculare este format doar dintr-o deflexiune negativă, se numeşte
QS. Dacă după unda S, mai urmează o undă negativă, ea se numeşte S΄, dacă se mai repetă S΄΄
etc. Pentru ca o deflexiune pozitivă sau negativă să fie considerată o nouă undă, trebuie ca
negativitatea sau pozitivitatea înscrisă după prima undă, să întretaie linia izoelectrică. Dacă nu
întretaie linia izoelectrică, este vorba de o crestătură.

Segmentul ST reprezintă porţiunea iniţială, lentă a repolarizării ventriculare.

3
- se măsoară de la punctul J (“junction”), situat la joncțiunea dintre unda S şi segmentul ST,
trebuie să fie situat pe linia izoelectrică sau la 1 mm deasupra sau dedesubt de aceasta;
- este orizontal şi izoelectric.

Unda T reprezintă porţiunea terminală, rapidă a repolarizării ventriculare.

- este rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi cea descendentă mai rapidă;
- concordantă ca sens cu complexul QRS;
- amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a complexului QRS.

Figura 3. Unde și intervale ECG

(modificat după https://ekg.academy/ekg-waveform-lesson)

Segmentul ST şi unda T formează faza terminală de repolarizare.

Intervalul QT defineşte durata totală a depolarizării şi repolarizării ventriculare.

- variază invers proporţional cu frecvenţa cardiacă;
- valorile sale se pot corecta în funcţie de frecvenţa cardiacă (QTc), conform formulei Bazett:
QTc = QT/√RR, unde RR este intervalul RR în ms;
- limita superioară a intervalului QTc este de 0,45 sec;
- alungirea intervalului QT se asociază cu o incidenţă crescută a morţii subite prin aritmii
ventriculare.

Unda U, inconstant prezentă pe ECG, este generată de post-depolarizarea ventriculară,

repolarizarea fibrelor Purkinje sau a muşchilor papilari:
- are aceeaşi polaritate cu unda T, şi 1/3 din amplitudinea undei T
- amplitudinea maximă poate fi în V2, V3;
- este asimetrică, cu panta ascendentă mai rapidă;
- este proeminentă în: hipopotasemie, hipotermie, bradicardia sinusală, hipertiroidism;
- poate fi negativă în: infarctul miocardic, episoadele de ischemie acută, hipertrofiile ventriculare.

1.2. Determinarea frecvenţei cardiace

Frecvenţa cardiacă (FC) normală de repaus este de: 60 - 100 bătăi/minut.
Se ţine seama de următoarele principii:
- viteza standard de derulare a hârtiei ECG este de 25 mm/sec;
- FC se exprimă în cicluri/minut sau bătăi/minut;
- se verifică totdeauna dacă frecvenţa atrială este egală cu cea ventriculară.
a) FC poate fi determinată cu ajutorul ecuaţiei:

4
1 secundă ............................................. 25 mm
60 secunde (1 min) ............................ x
______________________________________________________________________ x =
60x25 = 1500 mm/minut.

FC = 1500 / intervalul R-R în mm.

b) Determinarea rapidă a frecvenţei cardiace

Se poate face pe baza următoarelor principii:
- hârtia ECG este marcată prin linii subţiri în pătrate mici cu latura de 1mm şi linii groase în
pătrate mari cu latura de 5 mm;
- la viteza de 25 mm/sec, la 1 minut (60 secunde) corespund 1500 mm;
- se caută pe ECG o undă R suprapusă peste o linie groasă (Figura 4), şi se numără liniile
groase după care apare următoarea undă R pentru a aprecia FC astfel: 300, 150, 100, 75, 60,
50.

Exemplu:
- la prima linie groasă → FC = 300/min (1500/5 = 300)
- la a 2-a linie groasă → FC = 150/min (1500/10 = 150)

Figura 4. Determinarea rapidă a frecvenţei cardiace

(modificat după https://newsmed.ro/interpretare-ekg-normal-notiuni-de-fiziologie/)

Ritmul sinusal normal dat de nodul sinoatrial se caracterizează prin:

- undă P de aspect normal, pozitivă în DII, DIII şi V1, care precede fiecare complex QRS
- intervale RR relativ constante în timp
- interval PR constant, cu durată normală
- frecvenţă cardiacă de 60-100/minut.

2. Electrocardiograma în tulburările de ritm

2.1. Aritmiile sinusale
a) Tahicardia sinusală (Figura 5) se caracterizează prin:
- creşterea frecvenţei cardiace peste 100/minut (de regulă nu depăşeşte 200/minut);
- masajul sinusului carotidian determină reducerea treptată a FC.

5
Figura 5. Tahicardia sinusală (modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

b) Bradicardia sinusală (Figura 6) se caracterizează prin:

- scăderea frecvenţei cardiace sub 60/minut.
- efortul determină o creştere progresivă a frecvenţei cardiace, iar revenirea se face lent.

Figura 6. Bradicardia sinusală (modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

c) Aritmia sinusală respiratorie, ritmul sinusal optim la persoanele sănătoase, se caracterizează

prin: creşterea FC (scurtarea intervalelor RR) în inspir şi reducerea sa în expir.

2.2. Aritmiile atriale

a) Extrasistolele atriale se caracterizează prin:
- apariţia prematură a unei unde P´ cu morfologie diferită de P-ul sinusal normal;
- complex QRS normal, lărgit şi bizar sau absent
- pauză decalantă (PP´+ P´P<2PP) sau pauză compensatorie (PP´+ P´P=2PP)
- poate fi interpolată (intercalată între două cicluri normale, fără a modifica ritmul de bază: PP´+
P´P=PP
- pot fi prezente la 60% din adulţii normali.

b) Flutterul atrial (Figura 7) se caracterizează prin:

- unde P înlocuite cu unde F ”în dinţi de fierăstrău”, cel mai bine vizibile în DII, DIII şi aVF;
- frecvenţă atrială regulată, 250-350/minut;
- frecvenţa ventriculară variază invers proporţional cu perioada refractară a nodului atrio-
ventricular, având, de obicei, valori de jumătate din cele ale frecvenţei atriale;
- frecvenţa ventriculară creşte brusc în cursul efortului, şi scade brusc după manevrele vagale.

6
Figura 7. Flutterul atrial (modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

c) Fibrilaţia atrială (Figura 8) se caracterizează prin:

- înlocuirea undelor P cu unde f (o ondulaţie neregulată a liniei izoelectrice), cel mai bine vizibile
în V1 şi V2
- frecvenţa atrială: 400-600/minut
- răspuns ventricular neregulat
- deficit de puls.
Fibrilația atrială este una din principalele cauze de accident vascular cerebral, iar tratamentul
anticoagulant oral poate preveni apariția acestuia. Pacienții cu fibrilație atrială cronică sunt, de
obicei, sub terapie și tolerează bine aritmia. Trebuie luate măsuri de precauție în cazul terapiei
anticoagulante sau valvulopatiilor (necesită antibiotice).
Fibrilația atrială apărută în cursul tratamentului stomatologic determină palpitații, puls neregulat,
disconfort toracic și tahicardie. Dacă simptomatologia este intensă, tratamentul stomatologic
trebuie întrerupt și pacientul va trebui evaluat de un cardiolog.

Figura 8. Fibrilaţia atrială (modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

d) Tahicardia paroxistică supraventriculară (Figura 9 )se caracterizează prin:

- frecvenţă cardiacă de 150-250/min;
- existenţa unei succesiuni de minimum 5-6 extrasistole;
- complexe QRS de aspect normal, sau lărgite;
- este indusă de o extrasistolă atrială sau ventriculară;
- poate fi oprită brusc de parasimpaticomimetice şi manevre vagale.

7
Figura 9. Tahicardia paroxistică supraventriculară
(modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

2.3. Aritmii ventriculare

a) Extrasistolele ventriculare (Figura 10) se caracterizează electrocardiografic prin apariţia
prematură în raport cu ritmul de bază a unui complex QRS:
- neprecedat de unda P (pot fi prezente unde P inversate în DII, DIII şi aVF în cazul activării
atriale retrograde);
- cu durată > 0,12 sec;
- de formă anormală;
- urmată de o pauză compensatorie sau decalantă;
- pot fi izolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism, poligeminism);
- pot apare foarte precoce: fenomenul R/T, crescând riscul de moarte subită.

Figura 10. Extrasistolele ventriculare (ESV)

(modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

b) Tahicardia ventriculară (Figura 11) este definită prin:

- apariţia a trei sau mai multe extrasistole ventriculare consecutive;
- frecvenţa cardiacă de > 100/min;
- complexele QRS pot fi de aspect monomorf sau polimorf (diferenţe ale configuraţiei QRS).

Figura 11. Tahicardia ventriculară

8
(modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

c) Fibrilaţia ventriculară (Figura 12) poate fi recunoscută pe ECG datorită:

- undelor rapide neregulate, cu o frecvenţă de 130-300/min şi aberanţa complexelor QRS
(complexe lărgite şi deformate)
- din punct de vedere hemodinamic, înseamnă stop cardiac, contracţiile fiind ineficiente, debitul
cardiac foarte redus, tensiunea arterială prăbuşită.

Figura 12. Fibrilaţia ventriculară

(modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

3. Electrocardiograma în tulburările de conducere

3.1. Blocurile atrio-ventriculare (BAV)
a) BAV de gradul I se manifestă prin:
- alungirea intervalului PR peste 0,2 sec
- toate undele P sunt urmate de complexe QRS.

b) BAV de gradul II (MOBITZ I)

BAV MOBITZ I, cu perioadă Wenkebach (Figura 13) este caracterizat pe ECG prin:
- alungirea progresivă a intervalului PR cu fiecare ciclu succesiv, până când o undă P este
blocată (nu mai este urmată de un complex QRS);
- distanţa dintre două unde P blocate se numeşte perioadă Wenckebach;
- complexele QRS pot avea durată normală (tulburarea este localizată la nivelul NAV) sau
crescută (tulburarea localizată în NAV sau fasciculul His);
- diferenţa dintre intervalul PR cel mai lung şi cel mai scurt > 100 ms.

Figura 13. BAV Mobitz I, cu perioadă Wenkebach

(modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

9
BAV MOBITZ II (Figura 14) poate fi recunoscut pe ECG datorită:
- blocării bruşte a conducerii undei P către ventricule, cu interval PR normal al undelor P
conduse;
- gradele blocării impulsurilor pot fi de: 2/1, 3/1 sau 4/1.

Figura 14. BAV Mobitz II

(modificat după http://www.mauvila.com/ECG/ecg.htm)

c) BAV de gradul III se caracterizează prin:

- blocarea conducerii dintre atrii şi ventricule;
- atriile se contractă în ritm sinusal sau alt ritm atrial;
- ventriculii vor avea un ritm propriu (ritm de scăpare cu frecvenţă de 30-40/min);
- disociaţie atrio-ventriculară;
- de la instalarea blocului până la apariţia ritmului de scăpare apare sincopa cardiacă şi
sindromul Adams-Stokes;
- majoritatea pacienţilor necesită implant de pacemaker permanent.

3.2. Blocurile intra-ventriculare

Conducerea impulsurilor la nivel ventricular se realizează prin fasciculul His, care se divide într-un
sistem trifascicular format din ramura dreaptă şi două ramuri stângi: antero-superioară şi postero-
inferioară.

a) Blocul de ramură dreaptă (Figura 15) se caracterizează pe ECG prin:

- complexe QRS largi >0,12 sec;
- în precordialele drepte:
▪ imagine rSR´ sau qR cu R crestat;
▪ ± subdenivelare a segmentului ST şi unda T negativă;
- în precordialele stângi şi DI, aVL:
▪ undă S largă şi adâncă.

Figura 15. Blocul de ramură dreaptă

10
(modificat după https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-bundle-branch-block/)

b) Blocul de ramură stângă (Figura 16) se caracterizează pe ECG prin:

- complexe QRS largi, >0,12 sec;
- în precordialele stângi (V5, V6) dar şi DI şi aVL:
▪ imagine rSR´ sau qR cu R crestat;
▪ subdenivelare a segmentului ST şi unda T negativă;
- în precordialele drepte:
▪ aspect QS sau rS.

Figura 16. Blocul de ramură stângă

(modificat după https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-bundle-branch-block/)

4. Aritmiile în cabinetul de medicină dentară

O persoană fără antecedente cardiace nu va prezenta, probabil, aritmii în cursul tratamentului
stomatologic. Stresul și anxietatea datorate tratamentului stomatologic, cu eliberarea de
epinefrină, pot determina aritmii importante la pacienții cu boală coronariană, cardiomiopatii,
valvulopatii și insuficiență cardiacă. Apariția unei aritmii în cursul tratamentului stomatologic
necesită întreruperea manevrei, administrarea de oxigen și monitorizarea atentă a pacientului.
Tratamentul poate fi reluat dacă starea pacientului se ameliorează rapid și pacientul dorește
continuarea terapiei. Pierderea cunoștinței, chiar de scurtă durată, poate indica aritmii cardiace
severe, și pacientul va fi trimis spre evaluare unui cardiolog. Poate fi necesară resuscitarea
cardiopulmonară de urgență în unele situații.
Anestezicele locale, ce conțin adrenalină, pot determina semne de toxicitate sistemică, inclusiv
aritmii ventriculare, tahicardie, bloc atrioventricular, bradicardie sau asistolă, mai ales la pacienții
vârstnici, cu insuficiență cardiacă sau boală coronariană.
În cazul pacienților cu pacemaker sau defibrilatoare implantabile pot apărea probleme din
cauza interferenței electromagnetice cu echipamentele stomatologice.
În cazul aritmiilor severe, de tip bloc atrio-ventricular de gradul III, aritmii ventriculare și aritmii
supraventriculare cu frecvență ventriculară mare, tratamentul dentar trebuie limitat la rezolvarea
urgențelor (infecții acute, durere, sângerări).
Pacienții cu fibrilație atrială sunt sub tratament anticoagulant.

Cazuri clinice
1. O femeie de 26 de ani se prezintă la spital acuzând palpitaţii. Menționăm faptul că pacienta a
prezentat şi în trecut astfel de episoade.
Ce diagnostic suspicionaţi?

11
2. O femeie în vârstă de 75 de ani prezintă disconfort toracic şi stare de ameţeală la urcarea
scărilor. Înregistrarea ECG este cea de mai jos.
Ce diagnostic suspicionaţi?

Întrebări grilă
1. Selectați afirmația falsă referitore la unda P normală:
A. Reprezintă depolarizarea atrială
B. Defineşte ritmul sinusal, normal al inimii
C. Este rotunjită şi asimetrică
D. Este pozitivă în DII, DIII şi aVF
E. Are o durată de 0,08 – 0,12 sec

12
2. Complexele QRS pot fi largi în:
A. Tahicardia paroxistică supraventriculară
B. Blocul de ramură dreaptă
C. Fibrilaţia atrială
D. Blocul atrio-ventricular de gradul I
E. Ritmul sinusal normal

3. Tahicardia paroxistică supraventriculară este caracterizată prin:

A. Unde P’ cu morfologie identică cu P sinusal
B. Complexe QRS de aspect normal sau lărgit
C. Debut şi sfârşit gradat
D. Frecvenţă regulată cuprinsă între 250-350/min
E. Undele P' ale accesului pot fi ascunse în unda T premergătoare

4. Extrasistolele ventriculare se caracterizează prin:

A. Interval PR < 0,10 s
B. Complex QRS precedat de unda P
C. Complex QRS neprecedat de unda P
D. Tendinţă la sistematizare (bigeminism, trigeminism)
E. Unde P’ cu morfologie identică cu P sinusal

5. Tulburarea de conducere în care se produce alungirea progresivă a intervalului PR până

când apare o undă P blocată se numeşte:
A. Bloc atrioventricular de gradul I
B. Bloc atrioventricular de gradul II tip 2
C. Bloc atrioventricular de gradul II tip 1 (Mobitz I)
D. Bloc atrioventricular de gradul III
E. Bloc de ramură deraptă

6. Care dintre următoarele afirmaţii privind BAV de gradul II tip 2 sunt incorecte:
A. Undele P sunt blocate intermitent
B. Intervalul PR al undelor P conduse este normal şi constant
C. Activitatea atrială este independentă de cea ventriculară
D. Alungirea progresivă a intervalului PR până când apare o undă P necondusă la ventriculi
E. Blocarea completă a conducerii atrioventriculare.

7. În blocul de ramură stângă:

A. Complexele QRS sunt subțiri
B. Apare imagine rSR´ sau R crestat în precordialele stângi
C. Segmentul ST este subdenivelat şi unda T este negativă în precordialele drepte
D. Apare aspect QS sau rS în precordialele drepte
E. Intervalului PR este alungit peste 0,2 sec.

8. Care din următoarele afirmații despre fibrilația atrială sunt adevărate?

A. Sunt caracterizate de înlocuirea undelor P cu undele f
B. Determină un ritm ventricular neregulat
C. Pacientul poate fi sub tratament anticoagulant ceea ce crește riscul de hemoragii
13
D. Determină alungirea progresivă a intervalului PR cu fiecare ciclu succesiv
E. Undele P sunt înlocuite cu unde F ”în dinţi de fierăstrău”, cel mai bine vizibile în DII, DIII şi aVF;

9. Anestezicele locale, ce conțin adrenalină, pot determina, la pacienții coronarieni:

A. Aritmii ventriculare
B. Asistolă
C. Bloc atrioventricular
D. Subdenivelarea segmentului ST şi unda T negativă
E. Aspect QS sau rS.

14