Capitolul 4

E TA P E N E C E S A R E S TA B I L I R I I P L A N U L U I D E
T R ATA M E N T
Carmen Todea, Silvana Cânjău

4.1. Comunicarea cu pacienții

34
35
4.2. Analiza facială
Caracteristicile faciale sunt corelate de cele mai multe ori cu anumite caractere psihologice,
unele fiind asociate cu aspecte individuale specifice. Analiza acestor caracteristici se realizează
utilizând linii de referință verticale și orizontale. Această examinare a feței se realizează de la
o distanță adecvată astfel încât să se cuprindă toate caracterele ca un întreg.1

4.2.1. Perspectivă frontală

În cazul unei fețe armonios dezvoltate se pot distinge anumite linii care împreună
schițează o formă geometrică regulată (Figura 4.1).

Fig. 4.1 Liniile verticale și orizontale de refeință în analiza facială (normă frontală – situația ideală)

Linia interpupilară este o linie dreaptă care trece prin mijlocul ochilor, reprezentând, în cazul
în care este paralelă cu planul orizontal, caracteristica cea mai adecvată pentru a realiza o
analiză facială completă. Există și alte linii care în mod normal ar trebui să fie paralele cu
aceasta: linia intersprâncenoasă, linia intercomisurală și linia interalară.2 Aceste linii sunt de
cele mai multe ori referințele utilizate pentru orientarea planului incizal, a celui ocluzal și a
conturului gingival.
36
Linia mediană se obține trasând o linie imaginară verticală de la nivelul glabelei care trece prin
vârful nasului, prin filtum și prin vârful bărbiei. De regulă această linie este perpendiculară pe
cea a feței. Cu cât sunt mai centrate și mai perpendiculare aceste două linii cu atât va fi mai
mare senzația de armonie a feței .

Aceste linii fac posibilă evaluarea simetriei faciale între partea stângă și partea dreaptă. Pentru
a fi considerată simetrică, o figură trebuie să aibe o diferență între cele două părți de maxim
3%, aceasta fiind limita de la care ochiul uman poate nota asimetriile faciale. Există o teorie
susținută de Chiche și Pinault3 din care reiese faptul că, compoziția estetică include o serie de
elemente ce se învârt în jurul unui principiu unificator (”unitate prin variabilitate”), având în
același timp suficientă diversitate pentur a stârni interesul observatorului (”diversitate în
unitate”). Tot acești autori subliniază faptul că simetria dentară mai apropriată de linia mediană
(ex: incisivii centrali) oferă zâmbetului un aspect mai plăcut chiar dacă există iregularități la
nivelul zonelor laterale (ex: incisivii laterali sau caninii).

Prezența ușoarelor discrepanțe și neregualrități conferă un aspect plăcut și natural

caracteristicilor privite ca un întreg (Figura 4.2).

Există cazuri în care linia interpupilară, linia comisurală și cea orizontală nu coincid. Primele
două repere, atât individual cât și împreună pot să fie diferite de planul orizontal. Există și
cazuri în care deși sunt deviate de la planul orizontal fiind sunt paralele între ele, creeînd astfel
un aspect oblic generalizat al feței.

37
 Fig. 4.2 Diverse situații în analiza faciala a liniilor de referință orizonale - normă frontală în care liniile
interpupilară, comisurală și orizontală nu coincid

Din punct de vedere protetic linia interpupilară este considerată ca plan orizontal de
referință.Însă totuși există situații în care atât ochii cât și comisurile buzelor nu sunt poziționate
la același nivel. În aceste cazuri planul de referință va fi planul orizontal indiferent daca linia
interpupilară sau intercomisurală va coincide cu acesta. 4 Acest plan orizontal nu poate
funcționa ca plan de referință absolut. În cazul unei lipse totale a paralelismului între cele trei
38
planuri, dar atunci când linia interpupilară și cea intercomisurală sunt paralele între ele pot fi
utilizate ca referință pentru reabilitarea protetică.

Dacă între aceste două linii nu există paralelism și nici una nu este paralelă cu linia orizontală,
clinicianul trebuie să discute cu pacientul referitor la alegerea liniei de referință.5

După cum s-a menționat anterior, glabela, vârful nasului și mentonul sunt punctele de referință
pentru definirea liniei mediane, însă nu întotdeauna oferă o linie de încredere deoarece diferă
de axul principal al feței. De aceea, poate fi utilizat ca punct de referință ideal mijlocul buzei
superioare, pentru a determina linia mediană facială a pacientului.6

D.p.d.v. protetic o eventuală asimetrie a liniei mediane are o improtanță redusă. Astfel, o
restaurare poate fi inclusă în contextul global fără a lua în considerare această ușoară
dizarmonie, acordând o importanță crescută verticalității liniei interincizale (Figura 4.3).

Fig. 4.3 Variante ale liniei mediene faciale

Având în vedere cele discutate mai sus, o față bine proporționată poate fi împărțită în trei
segmente verticale egale ca mărime, corespunzătoare celor trei linii orizontale. Aceste etaje pot
varia ca dimensiuni de la un individ la altul, însă nu produc în mod obligatoriu o dizarmonie
majoră (Figura 4.4).

39
 Fig 4.4 Cele trei etaje ale fetei (normă frontală - situația ideală)

Este indispensabil să menționăm faptul că d.p.d.v. al medicilor dentiști, etajul inferior

reprezintă aria care se bucură de cea mai mare atenție, fiind dominată de prezența buzelor și a
dinților. În mod ideal, distanța de la baza nasului până la marginea inferioară a buzei superioare
trebuie să reprezinte aproximativ jumătatea distanței dintre buza inferioară și marginea
inferioară a bărbiei.

Etajul inferior are un rol determinant în estetica per ansamblu a feței pacientului. Atunci când
pacientul trece de la poziția de repaus, în care dinții se află într-o ușoară inocluzie, la poziția
de intercuspidare maximă (PIM) există o alterare evidentă a proporțiilor optime între cele trei
etaje ale feței.

D.p.d.v. protetic pentru pacienții cu dimensiunea verticală redusă, varianția în înălțime a

etajului inferior este sesizabilă în mod evident, subliniind astfel raporul strict între înălțimea
ocluziei și dimensiunea etajului inferior.7 La astfel de pacienți puntem observa o reducere a
40
vizibilității roșului buzelor, acestea având tendința a se răsuci înspre interior, accentuându-se
concavitatea mentonieră sub buza inferioară. Evaluarea clinică pentru determinarea posibilității
de mărire a dimensiunii verticale se realizează cu ajutorul testelor fonetice, fiind de cele mai
multe ori suficiente pentru identificarea dimensiunii necesare. În acest sens se mai poate
recurge și la analiza cefalometrică. Dimensiunea astfel obținută trebuie testată prin intermediul
restaurărilor provizorii. Noua dimensiune verticală odată acceptată de pacient trebuie reprodusă
cu strictețe la nivelul restaurărilor finale, fiind extrem de importantă reabilitării pacientului atât
d.p.d.v. estetic cât și funcțional.

4.2.2. Perspectivă laterală

Poziția naturală a capului din normă laterală este verificată utilizând planul lui Frankfurt ca
plan de referință.8

Planul de referință Frankfurt (unește punctul antropometric Suborbitale cu Porion), prin

definiție, planul orizontal, clinic acest plan este paralel cu planul orizontal doar dacă pacientul
își apleacă capul ușor și înainte (Figura 4.5). Dimpotrivă, când pacientul își ține capul în sus,
planul lui Frankfurt se ridică spre anterior formând un unghi de 8° cu planul orizontal arbitrar,
care este considerat în mod curent planul estetic (Figura 4.6).9 De ajutor pot fi și fotografiile
sau analiza cefalometrică.

Fig. 4.5 Planul de referință Frankfurt este paralel cu planul orizontal doar dacă pacientul își apleacă capul
ușor și înainte.

41
 Fig. 4.6 Planul lui Frankfurt se ridică spre anterior, când pacientul își ține capul în sus, formând un unghi de
8° cu planul orizontal arbitrar, care este considerat în mod curent planul estetic.

Profilul normal. Profilul se evaluează unind cele trei puncte de referință: glabela, subnasale și
pogonion pentru țesuturile moi (vârful mentonului). În mod normal aceste trei elemente
formează un unghi de aproximativ 170° (Figura 4.7).

Profilul convex. În cazul unui pacient cu profil convex se reduce substanțial unghiul format de
cele trei puncte de referință, creeându-se o divergență posterioră marcată. Convexitatea
profilului este de regulă corelată cu o retropoziție relativă a pogonionului (Figura 4.8).

Profilul concav. În acest caz dimensiunile unghiului care unește punctele de referință este mai
mare de 180°. Concavitatea profilului este de regulă corelată cu o poziție anterioară relativă a
pogonionului (Figura 4.9).

Fig. 4.7 Profil normal Fig. 4.8 Profil convex Fig. 4.9 Profil concav

42
În mod normal o convexitate sau concavitate excesivă indică o anomalie scheletală clasa a II-
a sau a III-a Angle. Cu toate acestea doar prin examinarea clinică nu putem determina care
dintre maxilare este retrudat sau protrudat. Pe de altă parte, un anumit grad de divergență, atât
anterior cât și posterior, pare a fi compatibilă cu proporțiile faciale corecte., cu ocluzie corectă
și cu aspect general plăcut.

Linia E. Un element important în determinarea tipului de profil îl reprezintă evaluarea poziției

buzelor față de o linie ideală care unește vârful nasului cu vârful mentonului (linia E). După
Ricketts,10 într-un profil normal, buza superioară se află la aproximativ 4 mm posterior de linia
E, în timp ce buza inferioară se află la aproximativ 2 mm posterior de linia E. Același autor
admite posibilitatea variațiiloe importante între sexe, considerând normale orice situație în care
buzele se află posterior linie E (Figura 4.10).

Fig. 4.10 Linia E, unește vârful nasului cu vârful mentonului

Unghiul nazo-labial. Se formează prin intersecția a două linii de la nivel subnazal, una fiind
tangentă la baza nasului iar cealaltă la suprafața externă a buzei superioare. La pacienții cu
profile normale, unghiul naso-labial este de aproximativ 90 - 95° la barbați și de 100 - 105° la
femei (Figura 4.11).

43
 Fig. 4.11 Unghiul nazo-labial

Atât linia naso-labială cât și linia E se pot schimba semnificativ ulterior tratamentelor protetice.
Deși este recomandabil să se mențină caracteristicile feței pacientului, trebuie evitate
schimbările poziției dentare care urmează să interfere cu zonele musculare (limba pe partea
interioară și buzele alături de obraji pe partea externă).

Indicațiile oferite de buzele pacienților și de profilul acestora pot sugera forma și dimensiunea
ideală a restaurărilor anterioare. Niște incisivi centrali inobservabili pot fi considerați o
compensare naturală și utilă pentru echilibrarea esteticii pentru pacienții cu profil convex, mai
ales în prezența unor buze subțiri. Dimpotrivă, în cazul unui profil concav, o dominanță
crescută dentară poate fi plăcută mai ales dacă este asociată cu buze groase.

Aceste opțiuni, ghidate de asemenea de unghiul nazolabial și de linia E, permit clinicianului să

compenseze în anumite limite profilul țesuturilor moi periorale, evitând în acelși timp adiția
unor elemente contrastante evidente. Persoanele cu buza superioară și buza inferioară de
dimensiuni moderate, bine proporționate d.p.d.v. al formei și dimensiunii ar trebui să prezinte
o dominanță accentuată în zona anterioară și o simetrie radiantă.

Pacienții cu buze subțiri ar trebui să prezinte o dominanță mai redusă în zona anterioară, cu o
simetrie orizontală. Buzele ”pline” ar trebui să fie acompaniate de o dominanță marcată a
incisivilor centrali. Modificările aduse poziției și conturului incisivilor centrali, mai ales la
nivelul treimii cervicale și medii, pot aduce modificări importante suportului labial, mai ales în
prezența unor buze subțiri și protrudate.11

44
4.3. Analiza dentară
Tipul dentar. Dinții pot fi împărțiți în trei tipuri fundamentale: formă triunghiulară, formă
pătrată și formă ovoidală. Este cunoscută deja corelația existentă între conturul buzelor și
dimensiunea și aranjamentul dinților. De asemenea aceste forme se pot corela cu sexul,
personalitatea și vârsta pacientului. Unii autori sunțin că dinții rotunjiți indică flexibilitate,
bunătate și adaptare în timp ce dinții pătrățoși denotă un comportament puternic și activ. Putem
afirma doar teoretic că există o formă tipică pentru femei sau pentru bărbați. Cu toate acestea
unele studii indică faptul că forma ovoidală este mai adecvată femeilor.12

În planificarea oricărui tratament protetic, este importantă analizarea anumitor aspecte pentru
a putea indica forma dentară cea mai adecvată:

- recrearea tipului dentar natural se realizează cu ajutorul dinților adiacenți iar în lipsa acestora
cu opozanți;

- atunci când ne confruntăm cu o restaurare protetică inadecvată, care nu ne furnizează nici o

referință a morfologiei naturale, este indispensabilă utilizarea fotografiilor sau a modelelor
vechi pentru determinarea formei inițiale a dinților;

- în ultimă instanță dacă nu avem nici aceste puncte de referință disponibile, arhitectura
gingivală și biotipul periodontal pot oferi indicații legate de forma și conturul ce pot fi adoptate
pentru o viitoare restaurare.Percepția iluzorie. Culoarea joacă un rol secundar în reabilitarea
orală față de formă, contur și proporții dentare. Cu toate aceste, nuanța, saturația, luminozitatea,
translucența și caracteristicile de suprafață toate joacă un rol important în optimizarea
restaurărilor estetice și afectează semnificativ iluzia unei modificări în dimensiunile dintelui.

Nunața reprezintă baza culorii dintelui. În natură, nuanța incisivului central și al lateralului este
de cele mai multe ori similară, însă dacă vom realiza patru incisivi de aceeași culoare aspectul
restaurării va fi unul foarte artficial. De obicei canini au o saturați crescută față de cea a
incisivilor însă trebuie evitat un contrast brusc între culorile lor. Se sugerează realizarea unei
saturații cromatice graduale de la nivelul incisivului central la canin.

Dintre doi dinți de aceeași culoare, cel poziționat mai vestibular va părea mai deschis; dacă cei
doi dinți sunt de dimensiuni diferite, cel mai mare va părea în mod evident mai luminos datorită
suprafeței crescute. Aplicarea simultană a acestor principii, va accentua dominanța incisivilor
centrali, contribuind semnificativ la un zâmbet mai plăcut.

Luminozitatea este un parametru care cuantifică cantitatea de gri prezentă în dinte, bazată pe o
scală care începe la alb (luminozitate crescută) și se termină la negru (luminozitate scăzută).
Dacă forma și mărimea naturală a dintelui nu ajută la evidențierea lui, o luminozitate crescută
a restaurării rezolvă acest aspect.

Prezența ceramicii translucente la nivelul ariilor proximale oferă iluzia reducerii meziodistale.
Pe de altă parte, ceramica opacă în aceste zone mărește senzația de lățime a dintelui. Lungimea

45
excesivă în direcție apico-coronară (ex: boală parodontală cronică generalizată sau RPI) poate
fi redusă vizual crescând translucența marginii incizale.

Utilizarea culorilor speciale pentru obținerea caracterizarea de suprafață poate fi utilă pentru
creearea iluziei de modificare a mărimi: realizarea unei linii de separare dintre smalț și cement,
poate fi foarte utilă pentru reducerea impresiei de lungime excesivă a dintelui mai ales în
cazurile bolilor parodontale cronice sau a RPI); la pacienții în vârstă liniile verticale maronii
dau senzația de lungime sporită a dintelui; realizarea unor linii subțiri, orizontale, care spre ex.
să simuleze decalcificările de pe suprafețele orale dau iluzia unui dinte mai lat.

Culoarea. La nivel cervical, grosimea redusă a smalțului face ca culoarea dentinei să devină
mai evidentă, producând o saturație cromatică crescută. Un smalț mai gros produce o
translucență marcată la nivelul treimii incizale, unde fenomenele de fluorescență și opalescență
combinate cu cele ale reflexiei totale de lumină sunt datorate înclinării marginii incizale.

În cazul dinților tineri trebuie reținut faptul că translucența tipică a treimii incizale a unui dinte
sănătos, care nu a suferit în fenomenul de uzură, trebuie reprodus adecvat la nivelul
restaurărilor. De asemenea este important este important stabilirea unei luminozități crescute,
datorită culorii deschise a dentinei și prezervării smalțului.

Pe de altă parte la dinții îmbătrâniți fenomenul de uzură este responsabil pentru o reducere
graduală a smalțului, nu doar la nivel incizal ci și la nivel vestibular. Atunci când se realizează
reabilitarea orală a unui pacient trecut de vârsta tinereții, chiar dacă clinicianul trebuie să țină
cont de părerea pacientului, are și obligația de a conștintiza pacientul vis-a-vis de modificările
cromatice normale produse odată cu trecerea timpului. O creștere a saturației și o scădere a
luminozității sunt consecințe normale ale reducerii cantității de smalț.

Textura. La dentația naturală caracteristicile morfologice de suprafață sunt cunoscute ca micro-

și macrotexturi. Microtexturile se referă la găuri foarte mici, predominat orizontale, care se
regăsesc în mod normal la dinții tineri. Aceste se reduc și chiar dispar la persoanele peste 40,
50 de ani. Macrotexturile constau în lobuli, care sunt bine definiți la dinții tineri și care dispar
odată cu trecerea anilor datorită acțiunii mușchiilor periorali.

La realizarea restaurării protetice, atât tehnicianul cât și clinicianul trebuie să rețină faptul că
utilizarea simultană a acestor două tipuri de texturi va oferi restaurărilor proprietăți ideale de
transmitere a luminii optimizând atât reflexia cât și refracția. Toate aceste lucruri alături de o
formă corectă a dintelui și de contururi regulate, pot contribui la impresia de modificare a unei
dimensiuni care de fapt nu a fost modificată.

Dimensiunea. Există deja un consens prin care sunt aceeptate următoarele valori pentru
dimensiunile incisivului central: lățimea medie între 8,3 și 9,3 mm iar lungimea medie între
10,4 și 11,2 mm. Lungimea dintelui este cea care se poate modifica considerabil odată cu
înaintarea în vârstă. Aproape toate studiile au concluzionat faptul că lățimea incisivului central
reprezintă aproximativ 75% - 80% din lungimea lui.

46
Simetria. Unul dintre factori care asigură succesul estetic este dominanța și simetria incisivilor
centrali, care în mod normal sunt imagini în oglindă. Cu toate acestea este dificil să găsim doi
incisivi centrali identici. Acest lucru se întâmplă doar în 14% din cazuri. În mod normal vom
întâlni o ușoară asimetrie atât în lungime cât și în lățime de maxim 0,3 mm. Dacă se depășeste
această valuare discrepanța va deveni evidentă pentru orice observator.

Compoziția dentară. Compoziția dentară este alcătuită din proporția dinților, ariile de contact
și ambrazurile intericizale, înclinarea axială, poziția și aranjamentul dinților.

Într-o compoziție ideală, în care forma și poziția dinților este optimă, pornind de la incisivii
centrali și continuând spre canini se poate observa că aria de contact interdentar se localizează
tot mai mult înspre apical, producând astfel ambrazuri interdentare mai largi.

În anul 1973 Lombardi a introdus în medicina dentară proporțiile de aur, care au fost ulterior
revizuite și devoltate pe larg de Levin în 1978. Proporția de aur enunță faptul că raportul dintre
lățimea incisivului lateral și a centralului ar trebui să fie de 1:1,618, în timp ce raportul optim
dintre lățimea lateralului și a caninului ar trebui să fie 1:0.618. Conform acestor reguli, incisivul
central ar trebui să fie cu aproximativ 60% mai lat decât lateralul iar acesta ar trebui să fie cu
aproximativ 60% mai lat decât suprafața vizibilă a caninului din normă frontală (Figura 4.12).

Fig. 4.12 Proporția de aur și procentajul de aur

Prezența uzurilor dentare în zona anterioară este inevitabil acompaniată de reducerea

ambrazurilor interdentare până la dispariția lor, conducând inevitabil la aspectul zâmbetului
îmbătrânit. Atunci când se restaurează acestă regiune, clinicianul trebuie să acorde o atenție
deosebită recreeări graduale a progresiei ambrazurilor interdentare (Figura 4.13).

47
 Fig. 4.13 Ambrazuri interdentare corect exprimate

În vederea restaurării incisivilor centrali, clincianul va trebui să recreeze axul de înclinare ideal,
care contribuie semnificativ la simetria și imaginea în oglidă a acestor dinți (Figura 4.14).
Poziția distală a zenitului gingival în relație cu axul dintelui favorizează dezvoltarea corectă a
formei, contribuind puternic la compoziția ideală a dinților anteriori.

Fig. 4.14 Axul corect de înclinare al dinților frontali

Într-o compoziție ideală incisivul lateral ar trebui să se încadreze într centrali și canini atât
cervical cât și incizal. Un incisiv lateral vestibularizat poat eprezenta o margine gingivală mai
apicală decât centralul și o margine incizală mai scurtă. În mod contrar, un incisiv lateral
palatinizat poate apărea umbrit de central și cu o margine gingivală poziționată coronar.

Pot fi identificat trei tipuri de arcuri dentare frontale: pătrate, ovoidale și conice. Bineînțeles că
există și situații intermediare care nu se încadrează în această clasificare. Curbura acestui arc
nu este condiționată doar de aliniamentul dinților ci și de gradul de dominanță al centralilor
(Figura 4.15).

Fig. 4.15 Curbura arcului frontal

48
În cazul extracțiilor în această zonă este bine să se evalueze papila retroincisivă care poate oferi
indicații utile referitoare la poziția originală a dinților, întrucât poziția ei este foarte puțin
afectată de resorbția osoasă postextractivă. Din perspectivă ocluzală, distanța dintre centrul
papilei retroincizale și versantul vestibular al centralilor la dentația naturală este de aproximativ
10 mm. Acesta putând fi considerată un punct de referință sigur pentru aceste cazuri.

Diastema. La fel ca și în cazul înghesuirilor dentare, terapia ortodontică ar trebui să fie prima
opțiune. Dacă pacientul refuză acest tratament recurgerea la restuarări protetice pentru
închiderea diastemei implică modificarea profilului de emergență. O astfel de atitudine se poate
realiza doar dacă pacientul își menține o igienă corespunzătoare, evitând astfel riscul de a
dezvolta o inflamație gingivală. Închiderea acestui spațiu conduce obligatoriu la creșterea
lățimii dinților, modificând proporția dentară. În vederea restabilirii unei proporții adecvate
trebuie evaluată posibilitate se alungire a dintelui.

Înghesuirile dentare. Acestea pot fi corectate și prin opțiuni terapeutice care implică modificări
ale conturului dentar. Dacă sunt necesare modificări substanțiale iar pacientul nu dorește
tratament ortodontic, se pot realiza restaurări protetice, cum ar fi fațetele sau RPF unidentare
care să modifice dimensiunea și conturul dinților în discuție. Reducerea mesio-distală deși
poate rezulta într-o aliniere perfectă a dinților, poate uneori moroflogia naturală conferind
restaurărilor un aspect neplăcut. Incisivul lateral este singurul care poate suferi o reducere
semnificativă a lățimii sale. Datorită variației frecvente a dimensiunii lui, această opțiune
terapeutică va permite menținerea unei armonii a compoziției dentare. O altă opțiune ar fi
rotirea incisivului lateral. Toate aceste variante trebuie să permită o igienă normală pe care
pacientul să o poate menține.

Dinții mandibulari. Pierderea graduală a tonusului muscular și reducerea elasticității pielii

reprezintă procese normale ale îmbătrânirii, ceea ce duce gradual la o expunere mai mare a
incisivilor inferiori, mai ales în timpul vorbirii.

La o primă privire, toți incisivii inferiori par a fi identici, însă la o privire mai atentă se poate
observa faptul că incisivii laterali au un profil mai convez distal care le conferă po proemință
mai mare. S-a găsit o medie a valorilor pentru incisivii centrali de 5 mm lățime, iar a lateralilor
de 5,5 mm.

De cele mai multe ori nu există suficient spațiu pentru alinierea incisivilor inferiori. În
realizarea restaurărilor protetice, adițional evaluării variantelor normale de aranjament dentar,
trebuie avut în vedere și diferențele morfologice dintre incisivii mandibulari. În cadrul planului
de tratament protetic, medicul trebuie să ia în considerare eventualele cerințe ale pacientului
de a realinia incisivii inferiori însă trebuie să evite sacrificarea formei dinților și a conturului
acestora doar pentru a îndeplini dorințele pacientului. În ajutor poate veni tratamentul
ortodontic preprotetic care va conduce la solidarizarea ulterioară a restaurări pentru a menține
rezultatele obținute. Dacă nu este posibilă mulțumirea în totalitate a dorințelor pacientului,
medicul trebuie să îl facă să înțeleagă, de multe ori, restaurările care nu sunt perfect aliniate
însă sunt corecte d.p.d.v. morfologic permit obținerea unui rezultat estetic la fel de atractiv și
extrem de natural.
49
O eroare destul de frecventă este creearea în această zonă a marginilor incizale rotunjite.
Adițional efectului estetic nenatural este afectat și contactul cu dinții antagoniști, negativând
astfel stabilitatea ocluzală. Pentru a se adapta corect morfologiei concavităților palatinale ale
incisivilor maxilari, partea linguală a marginii incizale trebuie să fie ușor mai înaltă decât partea
labială.

4.4. Analiza gingivală

Gingia este alcătuită din gingia liberă, gingia atașată și după joncținea muco-gingivală se
continuă cu mucoasa alveolară. Există două tipuri de biotip gingival: cel gros, asociat de obicei
cu expunere normală sau redusă a coroanei clinice și cu o formă dentară; biotipul subțire se
asociază în principal cu o expunere crescută a coroanei clinice și este acompaniată de o formă
triunghiulară a dintelui.

Țesutul gingival joacă un rol foarte important în restaurările din zona estetică, mai ales în cazul
pacienților cu zâmbet labial mediu și înalt. În mod ideal marginea gingivală ar trebui să fie
paralelă cu linia incizală și cu linile de referință orizontale. Acest contur se modifică în cazul
pierderilor de atașament epitelial sau în cazul extracțiilor dentare ce urmează a fi proteza
tradițional sau prin terapie implantară.

Țesutul gingival sănătos se asociază în general cu prezența simultană a culorii, formei,

arhitecturii ideale. Acest țesut permite optimizarea percepției estetice a complexului
dentogingivalși constituie o prerechizită esențială pentru inițierea oricărui tratament protetic.
Respectul față de acest țesut de-a lungul tuturor fazelor de tratament, asociat cu precizia
marginală, adaptarea cervicală și controale regulate, garantează menținerea sănătății acestui
țesut.

În mod normal marginile gingivale ar trebui să fie delimitate de o linie care trece prin marginile
cervicale ale caninilor maxilari și ale incisivilor centrali și care să fie paralelă cu marginea
incizală și cu curbura buzei inferioare. Marginile gingivale ale trebuie să fie simetrice și
poziționate mai apical față de cea a incisivilor laterali (Figura 4.16/ Figura 4.17/ Figura 4.18).

Fig. 4.16 Poziția marginii gingivale în raport cu buza inferioară

50
 Fig. 4.17 Poziționarea corectă a marginilor gingivale la nivelul grupului frontal maxilar

Fig. 4.18 Linia care unește marginile gingivale ale caninilor și ale incisivilor frontali trebuie să fie paralelă cu
marginile incizale și cu buza inferioară

Poziții și aranjamente dentare inadecvate cauzează o lipsă de paralelism și de simetrie.

Tratamentul ortodontic poate conduce la un aliniament adecvat, în special în cazul pacienților
cu zâmbet labial mediu sau înalt. Orice dizarmonie minoră apărută ca rezultat al erupției pasive
alterate sau a unei dezvoltări marcate a complexului dento-gingival poate fi rezolvată dacă
țesutul este sănătos, apelând la tehnici chirurgicale minim invazive. Pentru a stabili cu ușurință
nivelul inciziei, poate fi util, desenarea directă cu un marker a liniei de incizie. Datorită
extinderii limitate ale acestui tip de intervenție, stabilitatea tisulară necesară poate fi atinsă într-
un timp foarte scurt, astfel încât restaurarea protetică poate fi finalizată la doar șase săptămâni
după intervenție.

O asimetrie marcată a marginilor gingivale poate fi corectată printr-o tehnică chirurgicală

rezectivă limitată doar la regiunea vestibulară și care nu implică ariile proximale.
Repoziționarea apicală a lamboului va necesita un minim de 3 luni înainte de continuarea etapei
protetice.

Prezența restaurărilor protetice vechi sau a reconstituirilor subgingivale conduc uneori la

nevoia de a interveni chirurgical la nivel interproximal și palatinal. Acest tip de tratament
necesită o perioadă de vindecare mai lungă, până la șase luni, pentru a obține un țesut complet
maturat și pentru formarea șanțului gingival normal, mai ales la nivelul zonelor proximale.

În timpul perioadei de vindecare, ariile implicate trebuie menținute curate și neiritate iar
prepararea bonturilor împreună cu adaptarea restaurărilor protetice provizorii trebuie realizate
la finalul maturării gingivale. Este recomandabilă monitorizarea lunară a pacientului pentru a
aprecia stabilitatea țesuturilor.

Zenitul gingival. Reprezintă cel mai apical punct al conturului gingival iar la dinții maxilari
este localizat de regulă distal de axul dintelui.13 În cazul incisivilor maxilari zenitul poate
coincide cu axul lung al dinților (Figura 4.19).

51
 Fig. 4.19 Zenit gingival

Preparația dentară trebuie să urmărească forma gingiei existente astfel încât să nu interfere cu
structurile periodontale înconjurătoare. Pentru a accentua în mod plăcut zeniturile gingivale,
marginile preparației pot fi înfundate ușor în zona distală a feței vestibulare fără a afecta
atașamentul epitelial existent.

În cazul în care zeniturile nu sunt ideal poziționate mai ales la nivelul incisivilor centrali,
trebuie luată în considerare corectarea ortodontică sau chirurgicală înainte de demararea
planului de rebiliatare protetică.

Papilele interdentare. Aceste papile ocupă spațiul interdentar. Cea dintre incisivii centrali pare
mai alungită datorită poziției ariilor de contact. Dezvoltarea papilei este gidată de contururile
interproximale dentare. O distanță mai redusă decât 0,3 mm conduce de cele mai multe ori la
o disporiție a papilei datorită lipdei septului osos interdentar subiacent. Dacă rădăcinile dinților
sunt depărtate una de cealaltă papila va avea un aspect plat și un spațiu inestetic va apare între
acești dinți (Figura 4.20).

Atunci când papila pare a fi normală este necesar ca restaurarea protetică să urmărească
conturul coronar preexistent astfel încât să se evite un posibil răspuns inflamator nedorit. În
cazul proximității rădăcinii, acest contur ar trebui urmat cu atenție și mai sporită întrucât orice
alterare a profilului de emergență poate cauza reacții tisulare adverse.14

Fig. 4.20 Papile interdentare

Acolo unde este prezentă o diastemă, terapia protetică trebuie precedată în mod ideal de cea
ortodontică astfel încât reducerea spațiului să se producă corectând aranjamentul și axul
dinților. Ambrazurile interdentare excesive pot fi reduse considerabil sau chiar eliminate
protetic prin modificarea adecvată a conturului interproximal al restaurării, realizată prin
înfundarea preparării bontului la acel nivel. Aceste corecturi nu trebuie să afecteze în nici un
52
fel atașamentul epitelial, iar variația profilului de emergență se va realiza doar la nivelul
componentei verticale pentru a evita supraconturarea. Conturul restaurării joacă un rol esențial
atât în menținerea cât și în dezvoltarea înălțimii papilei, fiind strict corelată cu: gradul de suport
parodontal, poziția dintelui, distanța interradiculară, forma și înclinarea rădăcinilor.

În timpul tratamentului parodontal-protetic, prezența multiplelor defecte, diagnosticate clinic

și radiologic, conduc clinicianul la adoptarea unei atitudini chirurgicale pentru a restabili o
arhitectură normală a gingiei chiar dacă acest lucur se realizează la un nivel mai apical. Dacă
defectul parodontal este localizat în principal în zona palatinală, fără implicarea zonelor
proximale se poate adopta o abordare palatinală pentru eliminarea acestui defect, prezervând
astfel nivelul gingival vestibular. În cazul în care defectul este distribuit în mod egal,
poziționarea spre apical a gingiei atasate este inevitabilă având repercursiuni negative asupra
restaurării finale. Pentru reducerea acestui deficit se poate apela la crearea de ”o rădăcină
falsă”, limitând astfel lungimea dintelui. Un alt element estetic negativ în constituie spațiile
interdentare datorate conicității rădăcinilor și spațiului mare care se crează între dinți.
Tratamentul parodontal trebuie condus astfel încât să se obțină o arhitectură sănătoasă a gingiei,
însă acest spațiu mărit dintre rădăcini va conduce la formarea unei papile plate, ceea ce ulterior
va genera acele triunghiuri negre inestetice. Nu trebuie uitat faptul că după terapia rezectivă
parodontală trebuie acordată o perioadă de minim 6 luni pentru maturarea adecvată a țesutului.
Odată obținută această vindecare trebuie realizată o modificare a conturului coronar pentru
reducerea spațiilor menționate anterior îmbunătățind atât estetica cât și fonetica. După ce
modificările au fost testate printr-o perioadă de provizorat se poate trece la realizarea
restaurărilor finale. Designul acestor restaurări trebuie să permită obligatoriu o igienizare
corectă folosind firele dentare special concepute în acest sens (ex: Oral-B Super Floss). Deși
tratamentul acestor cazuri este destul de dificil este încurajator de știut faptul că majoritatea
pacienților sunt adulți, care prezintă o tonicitate labială mai redusă, având de aceea o linie a
surâsului medie sau redusă. Este important de reținut faptul că sănătatea parodontală,
prezervarea unui suport parodontal satisfăcător și recrearea unei arhitectrui gingivale stabile
reprezintă obiectivele principale în tratarea pacienților compromiși parodontal. Astfel aspectul
estetic este subordonat pricipiilor funcționale și biologice. O atenție sporită trebuie acordată
creeări și funcționalizării restaurărilor provizorii, care vor conduce la obținerea unei ocluzii
stabile, a unui confort adescvat și a unei masticații eficiente pentru pacient. Căptușirea
provizoriilor post-chirgicală, care trebuie realizată doar după maturarea completă a țesuturilor,
va permite o menținere corectă o integrare biologică de succes a restaurării protetice.

Condiționarea imediată. Atunci când un dinte a avut un suport parodontal redus, după extracția
lui, apare o deformare a crestei alveolare atât în sens vestibulo-oral cât și în sens apico-coronar,
cu o poziționare inevitabilă a marginii gingivale spre apical și cu o atrofiere a țesutului gingival
în partea vestibulară. Acest tip de defect poate fi parțial redus printr-o condiționare imediată a
crestei edentate cu ajutorul unei RPP cu designul ovat al intermediarului (2,5 mm în alveolă).
Tehnica nu permite conservarea unui contur ideal al marginilor gingivale însă permite
obținerea papilelor la un nivel mai apical.

53
Defecte la nivelul crestei alveolare. În cazul breșelor reduse, este posibil utilizarea RPF
ancorate pe stâlpi dentari sau a terapiei implantare. Pentru obținerea unui efect estetic crescut
este evidentă necesitatea conservării unei cantități cât mai mari de țesut osos în timpul
extracției. O atrofie marcată sau o resorbție accentuată a crestei reziduale pot fi cauzate de
defecte parodontale importante, de carii profunde sau de fracturi radiculare care distrug mai
ales tabla osoasă vestibulară. Seibert15 a împărțit modificările crestelor edentate în trei clase în
funcție de extinderea lor:

Clasa I – pierde de țesut în direcție vestibulo-orală.

Clasa a II-a – pierdere de țesut în sens apico-coronar.

Clasa a III-a – defect compinat, cu pierdere de țesut atât în înălțime cât și în lățime.

În aceste situații pentru a reduce defectul, înainte de a continua cu reabilitarea finală, clinicianul
ar trebui să ia în considerare recrearea unui volum adecvat al crestei edentate prin tehnici
chirurgicale sau prin compensare protetică (abordare post-extracțională).

I. Restaurări Protetice Fixe. Designul crestei edentate se poate realiza în mod ideal
doar în cazurile în care pierderea dintelui nu a avut ca etiologie o cauză ce conduce
la pierderea suportului osului (ex: dinți compromiși endodontic, carii profunde sau
fracturi). Pentru minimalizarea modificărilor ce pot apare la nivelul zonei edentate
și pentru a menține nivelul gingival, creasta osoasă trebuie păstrată în timpul
extracției mai ales la nivel vestibular și proximal. Extracția trebuie realizată în mod
delicat dinspre partea palatinală și este recomandată condiționarea imediată a sitului
extracțional.
O RPP cu un intermediar convex, corp de punte ovat, care să pătrundă 2,5 mm în
alveolă vă acționa ca un ghid în remodelarea țesuturilor moi în timpulk vindecării
postextracționale, permițând o prezervare substanțială a nivelului gingival și a
papilelor interdentare. Acest tip de vindecare va crea iluzia unei restaurări realizate
pe o rădăcină care de fapt nu există. Pentru obținerea acestui rezultat, RPP trebuie
să aibe aceleași domensiuni ca și dintele extras, iar spațiul interdentar dinainte de
realizarea extracției trebuie menținut. Pacientul trebuie instruit să igienizeze această
zonă cu ață dentară Super Floss chiar dacă această manoperă poate fi iritantă imediat
după extracție. Monitorizarea contracției tisulare și a menținerii papilei se realizează
prin îndepărtarea RPP la 4-6 săptămâni după extracție. Dacă congestia țesuturilor
este crescută, poate fi redusă ușor presiunea elementului intermediar în acea zonă,
asigurându-ne că pătrunde cel puțin 1 mm în alveola restantă. După stabilizarea
țesutului gingival (6 – 12 luni) se poate realiza RPF asigurându-ne că elementul
intermediar pătrunde în țesut 0,5 mm.
În situația în care nu se realizează o contiționare tisulară imediată se poate apela la
o remodelare cu ajutorul unui instrument diamantat în formă de minge de rugby.
Pentru acest procedeu trebuie să dispunem de o grosime gingivală de minim 3 mm,
aplicându-se ulterior RPP cu elementul intermediar ovat pentru reconturarea gingiei
şi creearea unor pseudo-papile.
54
II. Restaurări Protetice pe Impante. Poziţia ideală a implantului poate fi determinată
sprintr+un ghid chirugical după un wax-up diagnostic. Acest lucru permite atţt
obţinerea unei funcţionalităţi adecvate cât şi a unui contur corect al gingiei în yona
vestibulară şi proximală. Dacă este posibilă planificarea extracţiei, trebuie
conservate pe cât posibil atât tabla vestibulară cât şi crestele proximale. Pentru a
preveni recesiile sau fenestraţiile trebuie să existe o grosime de minim 2 mm a tablei
vestibulare. Pentru formarea papilei este esenţial existenţa unui spaţiu de cel puţin
1,5 – 2 mm între implant şi dintele adiacent. În cazul mai multor implante acest
spaţiu trebuie să fie de minim 3 mm. Dacă zona edentată nu este suficient de mare
pentru a satisface aceste cerinţe ar trebui plasate mai puţine implante.
Pentru reconstituirea unui volum adecvat al crestei edentate un element important
este poziţionarea ţesutului conjuctiv sau a grefelor conjunctiv-epiteliale în defectele
care necesită reconstituire. În aceste tehnici contracţia volumetrică a ţesutului este
între 25% şi 45% din volumul grefei. Cele mai importante modificări în acest sens
se produc în primele 4 până la 6 săptămâni, însă este recomandabil să se aştepte
până la 12 luni pentru a se stabiliza complet ţesutul în acea zonă. Este posibilă
completarea cu o nouă grefă pentru a îmbunătăţii rezultatele deja obţinute. Nu
întotdeauna pacientul poate beneficia de compensare chirurgicală a defectelor de
creastă edentată. În cazul unui defect în direcţie apico-coronară (Clasa a II-a
Seibert) tehnicianul poate închide spaţiile proximale şi poate realiza un aspect de
rădăcină falsă în zona cervicală. Dacă defectele sun mai accentuate (Clasa a III-a
Seibert) tehnicianul poate realiza scheletul metalic astfel încât să poată adiţiona
ceramică roz, dar care să permită obligatoriu accesul pentru igienizarea zonei de
către pacient. În principiu trebuie urmărit ca diametrul platformei implantului să fie
apropriat de cel al rădăcinii pe care o înlocuieşte. În zona anterioară implantele de
diametru 4 – 5 mm sunt utilizate pentru canini şi incisivi centrali, în timp ce pentru
incisivii laterali şi cei inferiori diametrul preferat este între 3 şi 3,3 mm. Dacă zona
edentată nu va permite alegerea acestor diametre şi spaţiul necesar între implante şi
între implante - dinţi, atunci clinicianul va lua în considerare un diametru mai redus
şi o altă dispoziţie a implantelor. Platforma implantului trebuie poziţionată la 2 - 3
mm apical de gingia liberă. Această profunzime va facilita creearea unui profil de
emergenţă extrem de natural. Atunci când se utilizează un implant de diametru mai
mic decât cel optim, acesta ar trebui poziţionat mai apical pentru a oferi profilului
de emergenţă o progresie mai naturală.
Există unele situaţii clinice în care este necesar aplicarea unor forţe ortodontice
pentru extruzia rădăcinilor. Această tehnică poate compensa pentru pierderea
osoasă ulterioră ce apare în timpul extracţiei şi inserării implantului. Această
extruzie poate ajuta la poziţionarea merginii gingivale spre coronar (trebuie cu cel
puţin 2 mm mai coronar decât nivelul la care ar trebui să se ajungă în mod ideal).
Acest lucru va compensa pentru contracţia inevitabilă a ţesuturilor post- chirgical.
Dacă o alveolă postextracțională prezintă condiții adecvate, cum ar fi: un număr
suficient de pereți, un suport osos neinfectat iar rechizitele volumetrice și calitative
să asigure o stabilitate primară acceptabilă, atunci se poate opta pentru inserarea
55
 imediată a unui implant.16 Există situații în care pentru optimizarea rezultatului
estetic implantul se poate plasa fără ridicarea unui lambou.17 Această tehnică, deși
minim invazivă, nu oferă controlul poziționării corecte a implantului vis-a-vis de
tabla osoasă vestibulară. În cazul inserării imediate a unui implant trebuie să se ia
în considerare spațiul ce va exista intre implant și osul înconjurător, aproximativ
0,5 – 1 mm. Astfel este recomandabil abordarea clasică de a poziționa mai apical
implantele, care va permite defectului o vindecare prin apoziție de os nou format
chiar și fără utilizarea unei membrane. Atunci când acest spațiu depășește 2 mm,
deci când este mai mare decât potențialul de vindecare, pot apare defecte peri-
implantare care vor compromite succesul osteointegrării. În acest caz este
obligatoriu utilizarea unei membrane pentru protecția sitului implantar. Inserarea
imediată a implantelor și plasarea imediată a restaurării provizorii pot cauza
retracția gingivală. Conform anumitor autori18, atât țesutul moale cât și cel dur
suferă o contracție de 1 până la 1,5 mm în timpul vindecării, care poate fi accentuată
de o compresie prematură sau excesivă a țesutului moale de către stâlpul protetic
și/sau restaurarea provizorie. În cazul implantelor subcrestale descoperirea lor se
face la 3 – 6 luni de la inserare. De regulă, în primele 6 – 12 luni de la descoperire,
se poate observa o recesie de 1 mm a țesuturilor dure și moi. Acolo unde volumul
tisular existent este satisfăcător, această posibilă retracție poate fi compensată prin
poziționarea țesutului moale cel puțin 2 mm mai coronar, în momentul descoperii,
față de poziția ideală a marginii gingivale. În acest sens se mai pot utiliza și grefe
de țesut conjunctiv. Clinicianul va putea astfel să-și modeleze țesuturile prin
intermediul restaurărilor provizorii. Acest tip de restaurări au rolul de a ghida
vindecarea și maturarea țesuturilor. După 6 luni de la descoperirea implantului,
țesutul ar trebui să fie maturat devenind suficient de stabil pentru a realiza
restaurarea protetică finală. Pentru optimizarea rezultatului estetic, conturul
restaurării finale care s-a integrat bine în cavitatea orală a pacientului, trebuie
replicat la nivelul restaurării finale.

4.5. Analiza dento-labială

Această analiză este importantă în vederea evaluării proporției corecte dintre dinți și buze în
timpul diverselor etape ale vorbirii și surâsului. Zâmbetul este poate una dintre cele mai
expresive modalități de comunicare nonverbală. Este posibil datorită contracției buzelor și a
musculaturii periorale. Pentru a analiza mobilitatea naturală a buzelor este necesară
interacțiunea cu pacientul în timpul fazelor preoperatorii într-o atmosferă informală și relaxată.
În mod normal buzele ar trebui să se mobilizeze într-un plan orizontal și să fie paralele cu linia
interpupilară (planul de referință facial). Însă buzele pot suferii alterări substanțiale tonicității
lor, afectând astfel și mobilitatea lor. Nu este neobișnuit să avem pacienți cu ptoză labială
secundară unor probleme neurologice sau a unui mecanism psihologic compensator, care le
permite mascarea unor restaurări inestetice, a unor dinți colorați sau a altor situații clinice
neplăcute. Indiferent de cauză, orice diferență de tonicitate musculară între partea stângă și

56
partea dreaptă duce la o expunere diferită a dinților iar în astfel de cazuri buzele nu pot asigura
un plan de referință fiabil.

Linia interpupilară reprezintă cel mai util parametru pentru determinarea marginii incizale, a
planului de ocluzie și a conturului gingival dacă este paralelă cu planul orizontal.

La același pacient se pot întâlni diverse forme de expunere dentară. Spre exemplu, în timpul
râsului dinții maxilari pot fi mai vizibili în timp ce în anumite momente ale vorbirii dinții
mandibulari devin mai vizibili. Indiferent de sextantul care urmează a fi restaurat (de obicei
sextantul antero-superior este cel mai atent analizat), trebuie acordată atenția cuvenită ambelor
arcade.

Expunerea dentară. Când mandibula se află în poziție de repaus, dinții nu intră în contact,
buzele sunt ușor distanțate iar o porțiune din marginea incizală a incisivului central devine
vizibilă; aceste aspecte varianză între 1 și 5 mm în funcție de dimensiunile buzelor, vârsta și
sexul pacientului (Figura 4.21).

Vig și Brundo19 au raportat faptul că în medie incisivii maxilari sunt expuși mai mult la femei
(3.4 mm) decât la barbați (1,91 mm). Iar tinerii îi expun mai mult (3,37 mm) decât persoanele
adulte (1,26 mm). Cu trecerea anilor, datorită abraziei
și datorită reducerii tonusului muscular, se creează o
mai mare expunere a incisivilor mandibulari.

Una dintre cerințele principale ale pacienților care

urmează să beneficieze de tratement protetic este
întinerirea zâmbetului. Datoria clinicianului este
aceea de a explica pacientului că adițional unei culori
mai deschise și mai atractive, unul dintre elementele
esențiale pentru a satisface această dorință este
creșterea expunerii dinților maxilari. Determinarea
vizibilității incisivilor maxilari în repaus constituie un
parametru cheie pentru evaluarea necesității de
alterare a lungimii acestor dinți.

Marginea incizală. Pentru a obține un diagnostic

estetic corect, în vederea asigurării unei restaurări
protetice adecvate, trebuie determinată poziția
marginii incizale atât în sens vertical cât și în sens
transversal.

Din perspectivă frontală planul incizal, în mod

normal, are o convavitate naturală care urmărește
concavitatea buzei inferioare în timpul zâmbetului.
Fig. 4.21 Expunerea dentară Această concavitate alături de proporțiile ideale
dentare produce o simetrie radiantă, evidentă mai ales

57
dacă incisivii frontali sunt mai dominați față de cei laterali. Această simetrie radiantă, prezentă
mai ales la tineri, asigură un zâmbet plăcut. Relația dintre cele două curbe poate varia de la
individ la individ, însă în majoritatea cazurilor există o anumită distanță între ele, acest tip
numindu-se ”fără contact” (Figura 4.22).

Fig. 4.22 Poziția marginii incizale în sens vertical și transversal

Uneori abrazia marginilor incizale poate conduce la o curba incizală plată (Figura 4.23) sau
inversată (Figura 4.24), ceea ce conduce la un aspect estetic neplăcut. Acest aspect este deseori
întâlnit în dentația naturală apărând o discrepanță între planul incizal și curbura buzei inferioare
cu prezența unui spațiu anterior negativ.

Planul incizal plat cu o lungime uniformă a dinților conferă zâmbetului o simetrie orizontală.
Acest lucru duce la pierderea așa numitelor forțe coezive din compoziția dentofacială, creeând
un efect estetic neplăcut și o senzație inevitabilă de zâmbet îmbătrânit.

Tratamentul protetic ideal constă în redarea curbei incizale corecte în armonie cu buza
inferioară. Aceste modificări trebuie testate de căte ori este posibil prin intermediul unor mock-
up-uri compozite realizate în cabinet sau prin intermediul unor mock-up-uri indirect acrilice.
Acest aspect nu este esențial doar d.p.d.v. estetic, dar și d.p.d.v fonetic și al ghidajului anterior.

Nu întotdeauna curbura buzei inferioare este omogenă, putând exista asimetrii între partea
stângă și partea dreaptă. Clinicanul trebuie să decidă în acest caz, dacă marginea incizală va
urma această curbă anormală sau dacă ar trebui menținut paralelismul dintre marginea incizală
și planul orizontal. De cele mai multe ori este recomandabil utilizarea planului orizontal ca plan
de referință fiind un paramentru fix și mai stabil.

Fig. 4.23 Marginiea incizală dreaptă în raport cu buza inferioară

58
 Fig. 4.24 Raport invers al marginii incizale față de buza inferioară

Profilul incizal. Se referă la poziția marginii incizale în sens antero-posterior și ca regulă, se

limitează până la marginile buzei inferioare. Acest lucru permite contactul labial corect.

Dacă dinții sunt înclinați prea mult înspre vestibular, se poate genera senzați a de lungime
excesivă a dintelui iar contactul interlabial poate fi îngreunat. De asemenea această situație
poate protruda buza superioară și poate altera morfologia buzei inferioare.

Reabilitarea protetică în astfel de cazuri trebuie să implice modificarea profilului incizal astfel
încât să permită dinților anteriori să rămână în interiorul vermilionului buzei inferioare.

Linia surâsului. În primul rând trebuie evaluat gradul de vizibilitate al dinților anteriori în
timpul surâsului. Pe baza expunerii dentare și gingivale, Tjan și colab.20 au identificat trei tipuri
de linii ale surâsului: înaltă (Fiura 4.25), medie (Figura 4.26)
și joasă (Figura 4.27). Un zâmbet placut este considerat cel
care descoperă dinții maxilari în totalitate alături de
aproximativ 1 mm de țesut gingival. O expunere a gingiei mai
mare de 3 mm este considerată în general neestetică.
Fig. 4.25 Linie labială înaltă

La fel ca și în cazul buzei inferioare, buza superioară este o

Fig. 4.26 Linie labială medie
structură care își poate modifica structura în timp fiind astfel
un parametru nesigur. Clinicienii ar trebui să adopte în acest
caz aceleași criterii utilizate pentru buza inferioară:
paralelizarea planului incizal cu linia de referință orizontală
(linia interpupilară, indiferent de curbura buzei superioare.

D.p.d.v protetic, o linie a surâsului înaltă asociată unei

dizarmoni a contuturilor gingivale conduce clinicianul spre
adoptarea unor tratamente preprotetice chirurgicale și/sau
ortodontice pentru a restabili simetria și paralelismul optim.
În acest caz medicul este obligat să marginea restaurărilor în
Fig. 4.27 Linie labială joasă șanțul gingival. Se întâmplă însă prea frecvent ca medicul să
poziționeze marginea protetică subgingival fără să analizeze
înainte linia surâsului. Nu este neobișnuit pentru mulți pacienți să ceară ascunderea acestor

59
margini protetice cu toate că au fost informați de riscurile biologice și chiar dacă au o linie a
surâsului joasă.

Gummy smile. Se referă la expunerea țesutului gingival mai mult de 3-4 mm în timpul
zâmbetului. Există diverși factori care fie individuali, fie combinați pot duce la vizibilitatea
excesivă a țesutului moale: o buză superioară scurtă, o
hipermobilitate labială, o dezvoltare verticală excesivă a
maxilarului superior, o erupție pasivă dentară alterată, o
extruzie dento-alveolră anterioară (Figura 4.28).

În aceste cazuri printre nenumăratele variante de

tratament se pot lua în calcul terapia ortognatică și
Fig. 4.28 Gummy smile
ortodontică mai ales în cazul existenței unor dinți
sănătoși. 21

Dacă pacientul solicită reabilitare protetică, aceasta va trebui de cele mai multe ori să fie
combinată cu ortodonția și cu proceduri de alungire coronară,22 având ca dublu scop restabilirea
lungimii ideale a dinților și reducerea cantității de gingie vizibilă.

Alegerea unui anumit plan de tratament trebuie facută luând în considerare următorii parametrii
estetici și funcționali: expunerea dentară în repaus, în timpul surâsului, poziția marginii incizale
în relație cu buza inferioară, testele fonetice, mărimea și proporția dinților, păstrarea și/sau
restabilirea ghidajului anterior, forma și lungimea rădăcinii, suportul periodontal.

Lărgimea zâmbetului. Analiza inițială a lărgimii zâmbetului poate influența alegerea

preparațiilor dentare. În cazurile în care se evidențiază inclusiv dinții posteriori în timpul
zâmbetului trebuie realizată o preparare mai mare a bontului (cu prag sau chamfer) pentru a
permite tehnicianul depunerea corenctă a ceramicii (RPF metalo-ceramice) la nivel cervical,
îmbunătățind astfel estetica.

Coridorul bucal. Reprezintă spațiul existent între dinții maxilari și comisurile bucale
Perspectiva creată de distanțarea progresivă a dințiilor față de ochiul uman este accentuată de
reducerea graduală a luminii la nivelul dinților posteriori și de reducerea simultană a înălțimii
dinților. Aceste două aspecte creează iluzia distanței și a profunzimii.

Poziționarea restaurărilor protetice prea vestibular în zona posterioară poate încărca coridorul
bucal alterând progresia armonioasă și naturală a zâmbetului. Absența acestor spații negative
bilaterale creează un efect artificial al restaurărilor.

În cazul reabilitărilor protetice, clinicianul trebuie să evalueze cu atenție lățimea coridorului

bucal, variind la nevoie înclinarea axială a preparațiilor dentare. Acest tip de modificare alături
de o grosime adecvată a preparării, asigură tehnicianului suficient spațiu pentru obținerea unui
contur adecvat (Figura 4.29).

60
 Fig. 4.29 DIverse aspecte ale coridorului bucal

Linia interincisivă vs Linia mediană. După cum s-a menționat anterior reperul cel mai buna
pentru linia mediană facială este centrul buzei superioare sau filtrul labial, în timp ce cel mai
bun element pentru detectarea liniei mediane interdentare este linia interincisivă maxilară.

Cu toate acestea orice înclinare a incisivilor maxilari conduce la alterarea liniei medicne. În
astfel de cazuri, cel mai bun punct de referință este papila dintre cei doi incisivi centrali. De
obicei în natura, linia mediană facială nu corespunde cu linia mediană interdentară.23 Cu cât
discrepanța este mai mare între aceste linii cu atât va fi mai asimetric zâmbetul, fiind evident
chiar și pentru un observator neavizat. O variație în limita a 4 mm trece neobservată atât pentru
pacienți cât și pentru majoritatea medicilor dentiști generaliști (Figura 4.30).

În general, în practică, dacă discrepanța este minoră nu este necesară nici o acțiune, decât în
cazul unei cerințe exprimate concret în acest sens din partea pacientului. În acest caz
tratamentul de elecție pentru corectarea și optimizarea corelației dintre cele două linii este cel
ortodontic. Există clinicieni care încercând să reducă discrepanțele dintre linia mediană facială,
linia interincisivă maxilară și cea interincisivă mandibulară, conduc la alterarea protetică a
axurilor dinților stâlpi. O astfel de atitudine poate fi imediat apreciată de către un observator ca
fiind inestetică și mai puțin plăcută decât o deviere laterală a liniei interincisive maxilare
raportat la linia mediană a feței.24

Fig. 4.30 Linia interincisivă vs. linia mediană a feței

Planul ocluzal vs linia comisurală

În reabiliatrea protetică planul ocluzal reprezintă un plan de referință craniofacial de importanță
majoră,25 a cărui orientare este fundamentală pentru obținerea unei funcționalități corecte și a
unei estetici ideale. Acest plan se obține unind marginile incizale ale frontalilor cu suprafețele
ocluzale ale dinților laterali.

61
În mod normal din profil acest plan este paralel cu planul lui Camper (uneste punctul superior
al tragusului cu marginea inferioară a aripii nazale) care la rândul său formează un unghi de
aproximativ 10° cu Planul lui Frankfurt.

Mărimea acestui unghi alături de orientarea planului ocluzal pot varia în funcție de rasă. Pentru
a evalua corectitudinea planului ocluzal, se unește printr-o linie marginea incizală a incisivilor
centrali, vârful caninului și vârful cuspizilor vestibulari ai primului molar. Pentru a stabili un
aspect general armonios ceilalți dinți trebuie să se mențină în interiorul acestei linii.

Planul incizal reprezintă partea anterioară a planului de ocluzie iar din normă frontală ar trebui
să fie paralel cu liniile de referință orizontale (linia interpupilară, linia intercomisurală) astfel
încât armonia facială să fie păstrată (Figura 4.31).

Fig. 4.31 Planul incizal – diverse aspecte

D.p.d.v. protetic o înclinare importantă a planului de ocluzie indică necesitatea unui tratament
multidisciplinar, în timp ce o ușoară deviație față de planul orizontal poate fi considerată
acceptabilă și nu necesită obligatoriu corectare. O diferență marcată de paralelism între planul
ocluzal, linia comisurală și cea interpupilară poate avea diverse etiologii, care trebuie
identificate pentru fiecare caz în parte. Atunci când discutăm de o dentație naturală acestea pot
fi rezolvate prinm intervenție ortognatică, combinată de cele mai multe ori cu tratament
ortodontic. În cazul în care discutăm de reabilitare protetică, orice discrepanță între planul
ocluzal și liniile orizontale de referință pot fi corectate prin diverse opțiuni clinice adaptate
individual pacientului.

62
Pentru tratamentul cazurilor complexe, orice corectură a planului de ocluzie trebuie să înceapă
din zona anterioară. Stabilirea unui plan și a unei curbe incizale corecte este punctul de plecare
ideal întrucât stabilește un ghidaj anterior corect permițând dezocluzia dinților posteriori.
Astfel reabilitarea protetică va rezolva atât considerentele estetice cât și pe cele funcționale, atât
din normă frontală cât și din normă laterală.

4.7. Analiza fonetică

În vederea obținerii un diagnostic funcțional și estetic corect testele fonetice reprezintă un mare
ajutor. Ele pot oferi indicatori legat de: poziția adecvată a dinților, lungimea lor și pot conduce
la determinarea corectă a DVO. Cu toate acestea ele trebuie întotdeauna comparate cu celelate
criterii de analiză dentofacială.

Analiza fonetică

Evaluarea lungimea incizală

Pronuțarea consoanei M
Evaluarea DVO

Pronunțarea vocalei E Evaluarea lungimii incizale

Evaluarea lungimii incizale

Pronuțarea consoanelor F și V
Evaluearea profilului incizal

Evaluarea poziției dentare

Pronuțarea consoanei S
Evaluarea DVO

Pronunțarea consoanei M. În cazul în care este necesară mărirea DVO, clinicanul trebuie să se
asigure că reabilitarea protetică nu ocupă tot spațiul liber din DVP. Pentru a garanta o
funcționalitate completă este necesară menținerea unuei distanțe interocluzale adecvate (de 2
până la 4 mm) în timpul pronunției consoanei M. Aceasta împreună cu consoana S sunt cei mai
utilizați parametri pentru testarea validității modificărilor protetice aduse DVO-ului.

În intervalul dintre două pronunții, clinicianul poate evalua gradul de vizibilitate al incisivilor
centrali in poziția de repaus, conducând astfel la determinarea modificărilor necesare lungimii
incisivilor.26 Vizibilitatea normală a incisivilor frontali la pacienții tineri este de aproximativ 2
mm la bărbați și 3,5 mm la femei. Posibilitatea scurtării sau alungirii marginilor incizale trebuie
analizată ținând cont de gradul de vizibilitate al dinților, de sex, de vârstă, de cerințele lor și de
situația clinică individuală.

63
Pronunțarea vocalei E. Atunci când pacienții tineri pronunță litera E, spațiul dintre buza
superioară și cea inferioară este ocupată, de regulă, de incisivii maxilari. Marginea incizală
maxilară se află foarte aproape de buza inferioară. Dacă dinții maxilari ocupă mai puțin de 50%
din acest spațiu se pot alungi protetic astfel încât să ocupe aproximativ 80% din spațiu
interlabial.

În cazul pacienților în vârstă datorită tonicității reduse a țesuturilor periorale, acest spațiu este
ocupat doar parțial de incisivii maxilari. Marginea incizală maxilară se poate afla la distanță de
buza inferioară permițând astfel o alungire care să ocupe la final maxim 50% din spațiul în
discuție.

Pronunțarea consoanelor F și V. Pronuțarea corectă a acestor sunete se realizează printr-o

atingere ușoară a vermilionului buzei inferioare cu marginea incizală maxilară. Dacă aceste
sunete se produc corect înseamnă că avem o lungime corectă a incisivilor și o poziționare
adecvată a profilului incizal.

În dentația naturală incisivii prezintă o curbură vestibulară pronunțată. Pentur a recrea acest
efect plăcut și pentru a menține niște dimensiuni corecte a restaurării protetice este esențial
realizarea unei preparații adecvate a bonturilor, ceea ce implică o imclinare a marginii incizale
vestibulare spre oral. De fapt o reducere insuficientă a acestei zone conduce la o poziționare
vestibulare excesivă o profilului incizal cu consecințe estetice și fonetice negative.

Pronunțarea consoanei S. Pronunția corectă a sunetului S este derminată de trecerea uniformă

și forțată a unei bande de aer între suprafețele dure ale dinților anteriori maxilari și mandibulari.
Orice posibilitate de alterare a poziției dinților anteriori trebuie precedată de o examinare atentă
a mișcărilor mandibulare, care pot varia semnificativ de la un pacient la altul.

Pentru evitarea consecințelor neplăcute d.p.d.v. fonetic și funcțional, trebuie evitat, în toate
cazurile reabilitării protetice, alterarea poziției dinților doar din rațiuni estetice. Ariile
musculature active determinate de buze și de limbă definesc limitele relative de poziționare a
dinților, fiind posibile ușoare alterări în zona anterioară. Pentru zona posterioară, tonicitatea
musculaturii și inserțiile musculare din zonă limitează orice variație a poziționării dinților.

În ceea ce privește DVO, în timpul pronunției literei S, dinții maxilari și mandibulari ajung la
contingență maximă, fiind foarte apropriați unii de ceilalți însă nu intră niciodată în contact.
Utilizarea acestui sunet reprezintă cea mai practică metoda de determinare a aceptabilității
clinice a DVO-ului.

În cazul reabilitării orale a unui pacient, dacă ne confruntăm cu un spațiu mare între cele două
arcade, ar trebui luată în considerare o creștere a DVO. O evaluare excesivă este sugerată de
dificultatea marcată de pronunțare a sunetului S deoarece dinții invadează întregul spațiu liber
atunci când arcadele ajung în contact.

În timpul perioadei de provizorat clinicanul poate testa adaptabilitatea pacientului la o anumită

DVO. Astfel putem observa dacă pacientul se poate adapta la aceasta în câteva zile, recreându-

64
și spațiul corect de vorbire și îmbunătățindu-și în acelși timp fonetica. În caz contrar DVO
trebuie adaptat până la emiterea unui sunet corect.

Bibliografie

1
Anca Vâlceanu, Mirella Anghel, Carmen Todea. Noțiuni de estetică în stomatologie. Editura Lito UMFT 2000.
2
Roach RR, Muia PJ. Communication between dentist and technician: An esthetic checklist. In: Preston JD (ed).
Perspectives in Dental Ceramics: Proceedings of the Fourth International Symposium on Ceramics Chicago:
Quitessence, 1998: 445-455.
3
Chiche GJ, Pinault A. Artistic and scientific principles applied to esthetic dentistry. In: Chiche GJ, Pinault A (eds).
Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994: 13-32.
4
Lee RL. Standardized head position and reference planes for dento-facial aesthetics. Dent Today 2000
Feb;19(2).
5
Kokich VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental
esthetics. J Esthet Dent 1999; 11:311-324.
6
Kokich V. Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective. III. Mediolateral relationships. J Esthet Dent
1993;5:200-207.
7
Kois J, Philips KM. Oclussal verticla dimensionȘ Alteration concerns. Compend Contin Educ Dent 1997;8:1169-
1177.
8
Paul SJ. Smile analysis and face-bow transfer: Enhancing aesthetic restorative treatment. Pract Proced Aesthet
Dent 2001;13:217-222.
9
Gracis S. Clinical considerations and rationale for the use of simplified instrumentation in occlusal
rehabilitation. Part I: Mounting of the models on the articulator. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:57-
67.
10
Ricketts RM. Planning treatment on the basis of the facial pattern and estimate of its growth. Angle Orthod
1957;27:14-37.
11
Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. Quintessence Publishing Co, Inc; 2004.
12
Carlsson GE, Wagner IV Odman P, et al. An international comparative multicenter study of assesment of dental
appearence using computer-aided image manipulation. Int J Prosthodont 1998;18:246-254.
13
Wheeler RC. Complete crown form and the periodontium. J Prosthet Dent 1961;11:722-734.
14
Kois JC. Presence or absence of plaque on subgingival restorations. Scand j Dent Res 1975;83:193-201.
15
Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickeness onlay grafts. Part I.
Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983,4:437-453.
16
Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue
profiles prior to implant placement: A systematic approach to the management of the extraction site defect. Int
J Periodont Restorative Dent 1993;13:312-333.
17
Rocci A, Martignoni M, Gottlow G. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in
predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: A retrospective 3-year clinical study. Clin
Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):29-35.
18
Callan DP, O’Mahoni A, Cobb CM. Loss of crestal bone around dental implants: A retrospective study. Impkant
Dent 1998;7:258-266.
19
Vig RG, Bruno GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978;39:502-504.
20
Tjan AHL, Miller GD, The JGP. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet dnet 1984;51:24-28.
21
Sarver Dm. The face as the determinant of the treatment choice. In: McNamara JA, Kelly KA (eds). Cranio-facial
Growth Series. Vol. 38: Frontiers of dental and facial esthetics. Ann Arbor, MI: Univ. Of Michigan, 2001:19-54.
22
Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crow lenghtening: A 12-mounth clinical wound healing study. J Periodontol
2001;72:841-848.
23
Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc 2001;132:39-45.

65
24
Kokich VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental
esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311-324.
25
Kapur KK, Lestrel PE, Chauncey HH. Development of prosthodontic craniofacial standards: Occlusal plane
location (abstract). J Dent Res 1982;61:222.
26
Burnett CA. Mandibular incisor position for English consonant sounds. Int J Prosthodont 1999;12:263-271.

66