SINDROMUL CRUZON

Dr. Maria Puiu, Universitatea de Medicina si Farmacie "Victor Babes", Timisoara, Disciplina Genetica medicala, colaborator voluntar al Asociatiei Prader Willi din Romania

1. Ce este Sindromul Crouzon?

Acest sindrom a fost prima dat descris n 1912 de ctre un neurochirurg francez. Sindromul sau boala Crouzon asociaz o craniostenoz i o hipoplazie de masiv facial. Craniostenoza este variabil, dar cel mai adesea sunt interesate mai multe suturi. Dismorfismul facial este caracteristic, cu hipertelorism, un exorbitism (legat de un dublu recul al maxilarului superior i al frunii i o inversie a articulrii dentare). Este important c sinostoza cranian este evolutiv: de obicei puin sau deloc vizibil la natere, ea apare spre vrsta de doi ani i se agraveaz progresiv. n acelai timp exist forme precoce, congenitale, n care hipoplazia maxilar superioar este foarte important i responsabil de dificultile respiratorii i de un exorbitism major, putnd amenina globii oculari prin defect de ocluzie palpebral. Hidrocefalia i angajarea amigdalelor cerebeloase sunt frecvent observate n boala Crouzon i pot pune probleme terapeutice dificile.

Aspectul suturilor i al cutiei craniene n sindromul Crouzon

2. Este o boal motenit?

Este motenit ca o caracteristic autozomal dominant, cu variabilitate redus. Totui, aproximativ 40% din cazurile raportate nu au istoric familial i reprezint o nou mutaie. La 60% din bolnavii testai se gsete o mutaie a genei FGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2), localizat pe cromozomul 10 q26. Unele studii sugereaz c vrsta patern crete riscul acestei boli.

3. Ct este de frecvent acest sindrom?

Incidena acestui sindrom pare a fi de aproximativ 1/ 25.000 de oameni. Dup alte statistici prevalena n populaia general n Europa este estimat la 1/50 000.

4. Cum se manifest?
Caracteristici clinice: pacienii cu sindromul Crouzon au trsturi faciale distincte, cu o morfologie a oaselor craniofaciale similar cu sindromul Apert. Fuziunea prematur a catgutului bicoronar este cel mai comun tip de craniosinostoz cu nfiare brahicefalic sau oxicefalic a craniului. Extinderea craniosinostozei poate varia n funcie de vrsta la care se declaneaz. Are loc o restrngere att a frunii ct i a sprncenelor, cu hipoplazia feei, orbite restrnse, cu ochi bulbucai (proptoz). Hipertelorismul orbital este mai puin ntlnit la sindromul Crouzon dect la sindromul Apert. Cantul lateral este lsat n jos din cauza proptozei pleoapei superioare. Proptoza este de obicei mai proeminent la sindromul Crouzon dect la Apert; totui, la sindromul Apert, celelalte deformaii craniofaciale sunt mai complexe i mai severe. n plus, hidrocefalia i ntrzierile n dezvoltare sunt mai puin frecvente la sindromul Crouzon dect la Apert. Restrngerea nazomaxilar poate cauza ntr-o oarecare msur obstrucia cilor respiratorii nazale, prin respiratul pe gur. Brbia este de obicei mare, crescut pe vertical dar deseori restrns, rezultnd astfel o retrogenie paradoxal. Dinii maxilari sunt restrni n comparaie cu cei mandibulari cu o malocluzie de tip III. Alte posibile anormaliti includ pierderea auzului, inversarea palatului n form de V, keratit. O form particular de boal Crouzon asociaz o achantozis nigricans (anomalie a dermului caracterizat prin pigmentare cutanat). Aceasta este legat de o mutaie specific (Ala 391 Glu) n domeniul transmembranar, a unei alte proteine din aceeai familie, FGFR3. Riscul de hipertensiune intracranian (care are drept consecin major cecitatea) este important, afectnd doi pacieni din trei. Intervenia care evit aceste complicaii se impune n majoritatea cazurilor, din momentul stabilirii diagnosticului. Strategia cirurgical trebuie s aib n vedere craniostenoza, stenoza facial i hipertelorismul i este adaptat de la caz la caz. Variaii ale acestui tip de disostoz facial sunt ntlnite la sindromul Carpenter, Pfeiffer i Saethre-Chotzens.

5. Diagnosticare
Sindromul Crouzon este o boal ereditar diagnosticat pe baza unui pattern de malformaii craniene i faciale, destul de caracteristice. Principalul semn clinic de

identificare, prezent i la alte boli similare, este fuziunea prematura a oaselor craniene. Faa este caracteristic, cu hipoplazie de maxilar inferior, buza superioar hipoplazic, hipertelorism, exoftalmie. n acest sindrom nu exist afectare a minilor i picioarelor. Inteligena este normal. La 60% din bolnavii testai se poate pune n eviden o mutaie a genei FGFR2.

Aspectul faciesului n sindromul Crouzon

6. Managementul bolii
Tratament Prima etap implic tratarea craniosinostozei prin remodelare i avansare frontal orbital. Aceast procedur are loc de obicei la vrsta de 4 - 6 luni i este eficient n creterea spaiului intracranian i a orbitelor. Nu este neobinuit s fie necesar un an ventricular pentru tratarea hidrocefaliei. Ocazional, o craniotomie repetat va fi necesar n prima copilrie pentru remodelarea bolii i avansarea orbitelor. A doua etap de reconstrucie este avansarea mijlocului feei, realizat la vrsta de 6 ani. Acest tip de avansare poate fi realizat fie printr-un LeFort III fie o osteotomie compact (ntreaga fa i frunte). Poziia frunii i a sprncenelor va determina care din cele dou proceduri va fi cea mai bun alternativ. Dac este necesar, osteotomia compact poate fi mprit median pentru a corecta hipertelorismul orbital (bipartiia facial). Ultima faz a reconstruciei este rezolvarea malocluziei dentare de clas III. Osteotomia LeFort I este folosit pentru a corecta discrepanele dentare n combinaie cu o intervenie ortodontic. Aceasta se realizeaz de obicei dup ncheierea creterii

faciale i poate fi combinat cu genioplastia (reducerea /mrirea brbiei). Pot fi necesare i alte intervenii cum ar fi rinoplastia.

Aspectul faciesului nainte i dup intervenii chirurgicale corectoare

7. Prevenire
Sindromul Crouzon poate s apar spontan, chiar dac nu exist un istoric familial pozitiv, deci alte cazuri similare n familie. Statisticile arat c n 25-50 % din cazuri este vorba de mutaii de novo. n cazul n care boala este prezent n familie sfatul genetic va fi adecvat modelului de transmitere dominant autozomal: 50% din copiii unui printe afectat vor putea moteni boala, indiferent de sexul lor sau al genitorului. Dac gena a fost identificat la printe se va putea indica un diagnostic antenatal. Chiar n lipsa investigaiilor moleculare se recomand o urmrire atent a sarcinii i efectuarea ecografiilor de ctre un specialist, cu mult experien n diagnosticul antenatal. Diagnosticul este posibil ecografic dac este o form precoce, cu anomalii de form ale craniului.