SCARLATINA 1.

DEFINIIE Boal acut infecto-contagioas determinat de streptococul beta-hemolitic de grup A toxigen, caracterizat clinic prin febr, angin i erupie micropapuloas congestiv caracteristic. 1. ETIOLOGIE streptococul bhemolitic, grup A (exist mai multe serotipuri), care secret toxina eritrogen. 3. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC n ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbiditii prin scarlatin, incidena la 100.000 locuitori, n ara noastr, n 1998, fiind de 13,42. Evoluia bolii este sporadic-endemic, cu apariia de focare epidemice mai ales n colectiviti de copii precolari sau colari. Prezint periodicitate sezonier de toamn-iarn i multianual, cu epidemii la 5-6 ani. Grupa de vrst cea mai afectat este de 5-9 ani, sexul masculin, cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente n urban fa de rural. 4. DIAGNOSTIC POZITIV 4.1. DIAGNOSTIC CLINIC Incubaia: este in medie de 3- 6 zile. Prodromul (perioada preeruptiv) cu durat de 36-48 ore se instaleaz brusc, uneori brutal, cu febr, angin, vrstur. febra este frecvent precedat de frisoane, atinge valori mari (39-40C), fiind nsoit de tahipnee, tahicardie, agitaie, convulsii la copilul mic; angina (enantemul) debuteaz cu o senzaie de uscciune n gt, deglutiie dureroas. Aspectul anginei este rou-intens (ca f lacara ) i cuprinde amigdalele, pilierii, lueta, prezentnd o linie net de demarcaie ntre palatul moale congestionat i restul mucoasei palatine, care are aspect normal; vrsturile pot fi unice sau repetate, nsoite i de alte manifestri digestive: greuri, dureri abdominale; adenopatia satelit este intotdeauna prezent, submaxilar, latero- cervical; limba urmeaz un ciclu caracteristic de-a lungul evoluiei bolii, n prodrom fiind ncrcat cu un depozit albicios (limb de porelan); faciesul bolnavului este tipic, cu paloare peri-buco-mentonier, cu congestia pomeilor obrajilor, semn descris ca masca lui Filatov sau faciesul plmuit al lui Trousseau. Perioada de stare (eruptiv): are o durat de 4-6 zile i debuteaz prin apariia unui eritem punctat, pe gt i torace. Generalizarea erupiei se realizeaz n 24- 48 de ore, fr a afecta faa, care pstreaz aspectul de masc Filatov. Tegumentul este aspru la palpare. Culoarea exantemului micro-maculo-papulos este intens roie, mai bine exprimat la rdcina membrelor, n zonele de flexie, pe torace i n axile, fr s lase poriuni de tegument neafectat. La nivelul plicilor de flexie a membrelor, erupia ia un aspect caracteristic, de linii echimotice, situate

transversal, datorit microtraumatismelor produse de micarea membrelor, semn descris de Grozovici i Pastia. Acest semn persist i dup stingerea erupiei, fiind util n diagnosticul retrospectiv al scarlatinei; Limba i continu ciclul, prin descuamare de la vrf ctre baz i pe margini, fiind complet descuamat la sfritul perioadei de stare, cnd ia aspect de limb zmeurie; Angina persist i este nsoit de adenopatiile cervicale i submaxilare, cu ganglionii mrii n volum, sensibili la palpare, dar fr fenomene supurative; Semnele generale se menin, febra persistnd nc 2-3 zile de la introducerea antibioticului. Doar n formele severe, toxice, se menioneaz modificri cardiocirculatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arterial, colaps, hepatomegalie, uneori nsoit de subicter, nefrita n focar, simptome neuro-psihice (agitaie, delir, convulsii, meningism) i artralgii toxice. Perioada de convalescen se caracterizeaz prin descuamaia furfuracee la nivelul feei, i lamelar sau n lambouri, la nivelul extremitilor. Limba se reepitelizeaz, avnd o culoare roie-nchis, lucioas (limba lcuit sau limba de pisic). n scarlatina tratat precoce cu antibiotice, descuamaia este discret. 4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: Produse patologice: snge, urin, exudat faringian i/sau nazo-faringian, nazal. A. Teste de laborator nespecifice 1. Evidenierea sindromului biologic inflamator leucocitoz cu neutrofilie; eozinofilie; VSH accelerat; fibrinogenemie crescut. 2. Evidenierea sindromului urinar patologic. B. Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului). Exudatul faringian se recolteaz dimineaa, nainte ca pacientul s mnnce i s se spele pe dini, nainte de nceperea tratamentului. Se terg amigdalele i peretele posterior al faringelui, evitndu-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei i contaminarea lui cu saliv. La purttorii sntoi se recolteaz exudat nazo-faringian i nazal. Dup recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazofaringian i nazal, se vor transporta n maximun dou ore la laborator. Dac acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc n eprubete ce conin mediu selectiv mbogit: mediu Pick sau bulion Todd-Hewitt. C. Diagnosticul serologic (reacia ASLO) deceleaz anticorpii ASLO. Titrul ASLO nu este modificat n debutul bolii acute, dar crete n convalescen; meninerea crescut a titrului ASLO exprim evoluia ctre sindrom poststreptococic sau ctre complicaii tardive.

Sngele care se recoltez prin puncie venoas cu sering steril se depune ntr-o eprubet uscat. Serul se decanteaz ntr-o alt epubet i trebuie s fie limpede, fr hematii i nehemolizat. Titrurile normale ASLO sunt cuprinse ntre 166-200 u/ml (metoda clasic). Titrul ASLO >200 u/ml semnific: o infecie streptococic n antecedentele recente ale pacientului, cnd se nregistreaz o cretere n dinamic a titrului. Dup o angin streptococic, titrul ASLO crete n 2-3 sptmni, atinge nivelul maxim la 5 sptmni i scade apoi lent, pn la 6-12 luni (n cazul n care boala se vindec); instalarea sau agravarea unei complicaii poststreptococice (cu excepia coreei, cnd ASLO este normal); eficiena tratamentului: antibioterapia instituit precoce face ca titrul ASLO s creasc mai puin, iar corticoterapia determin revenirea mai rapid la valori normale. n infeciile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (pn la 2500 u/ml); starea de purttor sntos. Valori fals pozitive se pot nregistra n hiperlipemii, hipergamaglobulinemii (mielom multiplu). Valori fals negative (ASLO normal) apar la 15-20% din totalul infeciilor streptococice. D. Intradermoreacia Dick la nceputul bolii i dup 10-14 zile, un viraj al reaciei de la pozitiv la negativ pledeaz pentru scarlatin (nu se mai utilizeaz). 4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE Factorii epidemiologici principali 1. Izvorul de infecie bolnavul cu form tipic de scarlatin, contagios la sfritul perioadei de incubaie, n perioada de debut, 1-2 zile dup nceperea tratamentului (n absena acestuia, contagiozitatea se poate menine i n convalescen timp de pn la 10 sptmni); bolnavi cu angin streptococic (serotipuri care pot secreta toxina eritrogen); infectai inaparent sau cu forme clinice atipice; purttorii nazali sau faringieni de streptococ b hemolitic tip A, care sunt n medie 20% din populaie. Cauzele portajului pot fi: amigdale criptice, tratamentul prelungit cu penicilin, prezena stafilococului care secret penicilinaz. Indicele de contagiozitate a cazurilor de scarlatin este de 40%. 2. Transmiterea aerian, prin picturi; indirect, prin obiecte contaminate, sau pe cale digestiv, la copii (prin consum de lapte contaminat); excepional, prin plag chirurgical. 3. Receptivitatea general 4. Imunitatea antibacterian, specific de tip, este labil;

antitoxic, este stabil, de lung durat; anticorpii materni pot persista la nou-nscut pn la 6 luni. Factorii epidemiologici secundari naturali de mediu: anotimpul rece; economico-sociali: aglomeraia, igiena precar; individuali: vrsta, modificri fiziologice, factori genetici, infecii intercurente. Profilaxie i combatere 1. Msuri fa de izvorul de infecie depistare: epidemiologic, clinic, laborator; declarare: nominal, lunar; Cazul va fi anunat la 24 de ore de la depistare. izolare: 7 zile n spital, sau dac exist condiii de izolare i la domiciliu. La externare vor fi supravegheai prin examen clinic la 2, 3 luni, 4 examene de urin timp de 4 sptmni, VSH, ASLO, fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicaii. Suspecii vor fi tratai la fel ca i bolnavii pn la confirmare sau infirmare. Contacii, vor fi supravegheai clinic timp de 10 zile. n colectivitile de copii, n care au aprut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubaiei maxime de la apariia ultimului caz, educaia sanitar a copiilor i a angajailor privind modalitile de transmitere i riscul afeciunilor poststreptococice. Purttorii depistai n focar, vor fi tratai timp de 10 zile cu Penicilin V. 2. Msuri fa de cile de transmitere dezinfecia obligatorie, continu la patul bolnavului i terminal la domiciliu i la spital, dac a fost internat Se utilizeaz formol oficinal 40% din care se fac diluii 5%, iar pentru cea zilnic se pot utiliza detergeni cationici. 3. Msuri fa de receptivi profilaxie cu penicilin n colectiviti mici; supraveghere bacteriologic (exudat naso-faringian) i/sau serologic (ASLO) n colectivitile de copii n care au aprut cazuri de scarlatin; dac portajul n colectivitate depete 5-8% - semnal de alarm. 5. TRATAMENT Spitalizarea timp de 6-7 zile este obligatorie. Repausul la pat este recomandat timp de 6-7 zile. Regimul alimentar este hidro-lacto-zaharat. Izolarea, repausul relativ i controlul medical se vor prelungi nc 2-3 sptmni n convalescen, pentru a preveni i depista eventualele complicaii imunologice. Tratamentul etiologic: Penicilina reprezint antibioticul de elecie, nlocuit de macrolide la persoanele alergice la penicilin. Tratamentul simptomatic: const n administrarea de antitermice (aspirina, paracetamol) i capilarotone (vitamina C, rutin, troxevasin). Dezinfecia nazofaringian este important, utilizndu-se faringosept i instilaii nazale cu colargol.