UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA: ORL

LUCRARE DE LICENŢĂ
PATOLOGIA MALFORMATIVĂ
CERVICALĂ

Coordonator ştiinţific:
Prof. dr. COMŞA GHEORGHE-IONEL
Îndrumător ştiinţific:
Asist. univ. dr. LUPAŞCU MIHAI
Absolvent:
Marcu Diana-Andreea

2019
 CUPRINS

INTRODUCERE........................................................................................................................... 3
PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................ 4
1. ANATOMIA REGIUNII CERVICALE ................................................................................. 5
2. EMBRIOLOGIA REGIUNII CERVICALE ......................................................................... 10
3. CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR CERVICALE ...................................................... 21
4. EXPLORAREA REGIUNII CERVICALE........................................................................... 32
5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ...................................................................................... 36
PARTEA SPECIALĂ ................................................................................................................. 39
OBIECTIV .................................................................................................................................... 40
MATERIAL ŞI METODĂ ........................................................................................................... 41
1. PONDEREA MALFORMAŢIILOR CERVICALE ............................................................. 42
2. REPARTIŢIA PE GRUPE DE VÂRSTE ............................................................................. 44
3. REPARTIŢIA ÎN FUNCŢIE DE SEX .................................................................................. 49
4. REPARTIŢIA DUPĂ MEDIUL DE PROVENIENŢĂ ........................................................ 52
5. FRECVENŢA SUPRAINFECŢIILOR ................................................................................. 53
6. REPARTIŢIA ÎN FUNCŢIE DE MODALITATEA DE TRATAMENT ............................ 54
7. TRATAMENTUL MALFORMAŢIILOR CERVICALE ..................................................... 60
8. EVOLUŢIA DUPĂ TRATAMENT ..................................................................................... 63
CONCLUZII ............................................................................................................................... 64
BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................................... 65
 INTRODUCERE

Patologia malformativă a regiunii cervicale este suficient de frecventă în practica

medicală, motiv pentru care presupune cunoaşterea temeinică a embriologiei acestei regiuni,
precum şi a comportamentulului particular al fiecărei malformaţii, în vederea stabiirii celui mai
propice mod de abordare şi tratament.
Una dintre cele mai frecvente malformaţii cervicale o reprezintă chistul de duct tireoglos,
întâlnit îndeosebi în intervalul de vârstă 15-30 ani. Adeseori, pacienţii corelează creşterea rapidă
în volum a acestui chist (în aproximativ două-patru săptămâni) cu un episod de infecţie acută a
căilor respiratorii superioare, care pare a constitui factorul de activare a transformării chistice a
resturilor embrionare de la nivelul canalului tireoglos.
Deşi malformaţiile regiunii cervicale sunt, cu precădere, descoperite la vârste fragede,
aceasta nu este o regulă, dovadă făcând chisturile branhiale, o altă patologie frecventă de tip
malformativ a acestei regiuni, care au fost descoperite chiar şi la vârstnici de 80 ani.
În general, diagnosticul clinic şi imagistic este uşor de stabilit, însă, în unele cazuri de
suprainfecţie, poate fi confundat cu adenite abcedate sau adenoflegmoane sau chiar cu metastaze
chistizate cervicale, cu atât mai mult cu cât există risc de malignizare a chisturilor branhiale sau
de asociere a chisturilor de duct tireoglos cu cancerul tiroidian.
Scopul lucrării de faţă este de a face cunoscută această patologie, atât în rândul medicilor
specialişti, cât şi în cazul medicilor de familie, în vederea recunoaşterii, explorării şi tratării
corespunzătoare, astfel evitându-se confuzia şi întârzierea diagnosticului unor boli mult mai
grave precum limfoame, tumori, metastaze cervicale, care în unele situaţii sunt menţinute
nejustificat pe tratamente prelungite cu antibiotice.

3
PARTEA GENERALĂ

4
 1. ANATOMIA REGIUNII CERVICALE

Gâtul reprezintă segmentul care face legătura între extremitatea cefalică şi trunchi.
Limita superioară a gâtului, prin care se face separaţia de cap, coincide cu marginea inferioară a
corpului mandibulei, pe care o continuă către posterior cu o linie orizontală, trasată până la
marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Pe această margine urcă până la baza
procesului mastoidian, urmând linia nucală superioară până la protuberanţa occipitală externă.
Limita inferioară a gâtului, cea care îl delimitează de trunchi, este reprezentată anterior de
incizura jugulară a sternului şi marginea superioară a claviculei, de la articulaţia
sternoclaviculară până la articulaţia acromioclaviculară. Posterior, separaţia este dată de linia ce
uneşte cele doua articulaţii acromioclaviculare, care trece în acelaşi timp prin procesul spinos al
vertebrei cervicale 7.
Printr-o secţiune transversală, gâtul prezintă aspectul unei loji delimitată antero-lateral de
pereţi musculo-aponevrotici şi, posterior, de un perete osteo-muscular. Pe linia mediană, loja
conţine conductul aerian, reprezentat de faringe (2/3 inferioare), laringe si porţiunea cervicală a
traheei. Anterior acestuia îi sunt anexate glandele tiroidă si paratiroide, iar posterior se gaseşte
tractul alimentar, constând în faringe (2/3 inferioare) şi segmentul cervical al esofagului. Pe
parţile laterale trec vasele si nervii principali ai gâtului : artera carotidă comună, care se bifurcă
la nivelul vertebrei C4 în arterele carotide externă şi internă, vena jugulară internă şi nervul vag.
Toate organele şi structurile de la nivelul gâtului sunt încorporate într-o atmosferă de ţesut
adipos, ce se continuă cu ţesutul adipos al mediastinului şi axilei.
Regiunea antero-laterală a gâtului este divizată în două triunghiuri, anterior şi posterior,
de către muşchiul sternocleidomastoidian, care traversează oblic regiunea de la stern si claviculă,
la procesul mastoidian.

5
 Fig. 1 – Gâtul - vedere anterioară (preluat de pe https://anatomie.romedic.ro/gatul)

Triunghiul anterior al gâtului

Se delimitează între linia mediană a gâtului, spre anterior, şi marginea anterioară a
sternocleidomastoidianului, spre posterior. Aceste două laturi se intalnesc inferior, către
manubriul sternal, constituind vârful triunghiului, iar superior, baza acestuia este reprezentată de
marginea inferioară a mandibulei şi linia care se proiectează de pe aceasta pe procesul mastoid.
Triunghiul anterior al gâtului poate fi subdivizat de către osul hioid în regiunea
suprahioidiană şi regiunea infrahioidiană şi de catre muşchii digastric şi omohioid în
triunghiurile digastric, submental, muscular şi carotid.
a) Triunghiul digastric este limitat superior de baza mandibulei şi linia care se proiectează
de la aceasta pe procesul mastoid, postero-inferior, de pântecele posterior al digastricului
şi de muşchiul stilohioid, iar antero-inferior, de pântecele anterior al digastricului. Este
acoperit de piele şi de muşchiul platisma, învelit într-o fascie a cărei lame profunde este
străbătută de ramuri ale nervilor facial si transvers cutanat cervical. Planul cel mai
profund este constituit de muşchii milohioid si hioglos. Regiunea anterioară a triunghiului
digastric conţine glanda submandibulară, faţă de care, superficial, trece vena facială, iar
profund, artera facială. Regiunea posterioară a triunghiului digastric conţine partea
inferioară a glandei parotide. Artera carotidă externă trece profund de muşchiul

6
 stilohioid, ascensionând spre glanda parotidă în care va pătrunde. Artera carotidă internă,
vena jugulară internă şi nervul vag se găsesc mai profund şi sunt separaţi de artera
carotidă externă prin muşchii stiloglos, stilofaringian şi nervul glosofaringian.
b) Triunghiul submental este demarcat de pântecele anterioare ale celor doi muşchi
digastrici. Apexul triunghiului se află la nivelul bărbiei, iar baza este reprezentată de
corpul osului hioid. Planul cel mai profund este format de ambii muşchi milohioidieni.
Triunghiul submental conţine noduri limfatice si vene care se unesc şi formează vena
jugulară anterioară.
c) Triunghiul muscular este delimitat anterior de linia mediană a gâtului de la osul hioid la
stern, postero-inferior de marginea anterioară a sternocleidomastoidianului şi postero-
superior, de burta superioară a omohioidului. Triunghiul conţine muşchii omohioidian,
sternohioidian, sternotiroidian si tirohioidian.
d) Triunghiul carotidian este limitat posterior de sternocleidomastoidian, antero-inferior de
pântecele superior al omohioidianului si superior de stilohioidian şi de pântecele posterior
al digastricului. Triunghiul ia aspectul unei depresiuni, cel mai bine observată când capul
şi coloana vertebrală cervicală sunt uşor în extensie şi capul rotit contralateral. Triunghiul
carotidian este acoperit de piele şi muschiul platisma, învelit într-o fascie a carei lame
profunde este străbatută de ramuri ale nervilor facial si cutanaţi cervicali. Planul profund
al triunghiului este format din porţiuni din muşchii tirohioidieni, hioglos si constrictori
faringieni mijlociu şi inferior. Triunghiul carotidian conţine partea superioară a arterei
carotide comune şi bifurcaţia acesteia in arterele carotide externă şi internă. Întretăiată de
marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian, artera carotidă externă se
gaseşte iniţial antero-medial şi, apoi, anterior de artera carotidă internă. Cu excepţia
arterei auriculare posterioare care ia naştere deasupra triunghiului, toate celelalte ramuri
ale arterei carotide externe se desprind de la acest nivel : artera tiroidiană superioară,
artera lingulă, artera facială, artera occipitală, artera faringiană ascendentă. Pulsaţia
arterială este resimţită în acest triunghi de degetul examinator. Cel mai frecvent, venele
însoţesc arterele corespunzătoare şi toate drenează în vena jugulară internă. Nervul
hipoglos, în traiectul său, întretaie arterele carotidă externă şi internă şi se încurbează în
jurul originii celui mai inferior ram pentru sternocleidomastoidian din artera occipitală,
nivel la care se desprinde ansa cervicală ce coboară anterior de teaca carotidiană. Nervii

7
 laringieni intern si extern se gasesc medial de artera carotidă externă, inferior de osul
hioid. Alte structuri ale acestei regiuni, precum artera carotidă internă, vena jugulară
internă, nodurile limfatice cervicale profunde, nervul vag, se gasesc profund de muşchiul
sternocleidomastoidian.

Triunghiul posterior al gâtului

Este delimitat anterior de marginea posterioară a sternocleidomastoidianului, posterior de
margine anterioară a trapezului şi inferior de 1/3 mijlocie a claviculei. Apexul triunghiului se
formează între inserţiile sternocleidomastoidianului şi trapezului pe occiput, iar în unele situaţii
aceste inserţii se află la o oarecare distanţă, astfel încât triunghiul devine un patrulater. Planul cel
mai profund este reprezentat de fascia prevertebrală ce inveleşte muşchii splenius al capului,
ridicător al scapulei şi scaleni.
Triunghiul posterior al gâtului este traversat la aproximativ 2,5 cm deasupra claviculei de
pântecele inferior al omohioidianului, ce reprezintă un element de subdiviziune a triunghiului
posterior în două triunghiuri mai mici, occipital şi supraclavicular. Triunghiul posterior conţine
ţesut adipos, noduri limfatice, nervul accesor spinal, ramuri cutanate desprinse din plexul
cervical, pântecele inferior al omohioidianului, ramuri ale trunchiului tirocervical : arterele
suprascapulară si artera cervicală transversă, a treia porţiune a arterei subclaviculare şi vena
jugulară externă.
a) Triunghiul occipital reprezintă regiunea superioară şi cea mai mare subdiviziune a
triunghiului posterior al gâtului, cu care are aceleaşi limite, cu excepţia faptului că,
inferior, triunghiul occipital este delimitat de pântecele inferior al omohioidianului.
Planşeul acestei regiuni este constituit dinspre superior spre inferior de spleniusul
capului, ridicătorul scapulei şi scalenii mijlociu şi superior. Triunghiul posterior este
acoperit de piele şi de muschiul platisma. Nervul accesor spinal perforează
sternocleidomastoidianul şi întretaie ridicătorul scapulei oblic către inferior şi posterior
pentru a ajunge pe faţa profundă a trapezului. La suprafaţa traiectului nervului accesor
poate fi marcat printr-o linie ce uneşte joncţiunea dintre 2/3 superioare cu 1/3 inferioară a
trapezului. Ramuri cutanate şi musculare din plexul cervical emerg la nivelul marginii
posterioare ale sternocleidomastoidianului. Inferior, triunghiul este străbătut de nervii
supraclaviculari, vasele cervicale transverse şi partea cea mai superioară a plexului

8
 branhial. De la procesul mastoidian la rădăcina gâtului, în lungul marginii posterioare a
sternocleidomastoidianului, se gasesc noduri limfatice.
b) Triunghiul supraclavicular reprezintă regiunea inferioară şi cea mai mică subdiviziune a
triunghiului posterior al gâtului, cu care are aceleaşi limite, cu excepţia limitei superioare,
care este reprezentată de omohioidian. Triunghiul corespunde părţii inferioare a unei
depresiuni denumită fosă supraclaviculară mare. Planşeul acesteia conţine prima coastă,
scalenul mediu şi prima digitaţie a dinţatului anterior. Triunghiul este acoperit de piele şi
muşchiul platisma şi traversat de nervii supraclaviculari. Imediat deasupra claviculei, cea
de-a treia porţiune a arterei subclaviculare se încurbează infero-lateral de la nivelul
marginii laterale a scalenului anterior pentru prima coastă către axilă. Plexul brahial
însoţeşte artera subclaviculară. Trunchiurile plexului pot fi palpate relativ uşor la acest
nivel dacă gâtul este flectat contralateral, iar degetul examinator face unghi drept cu
traiectul acestora. Relaxarea musculaturii poate permite resimţirea pulsului pe artera
subclaviculară. Vena jugulară externă coboară înapoia marginii posterioare a
sternocleidomastoidianului şi se varsă în vena subclaviculară. Primeşte venele
suprascapulară şi cervicală transversă, care formează un plex înaintea celei de-a treia
porţiuni a arterei subclaviculare. De asemenea, în triunghiul supraclavicular se găsesc
noduri limfatice şi nervul pentru muşchiul subclavicular.

Fig. 2 – Triunghiul posterior al gâtului (preluat de pe https://anatomie.romedic.ro/gatul)

9
 2. EMBRIOLOGIA REGIUNII CERVICALE

MORFOGENEZA APARATULUI BRANHIAL

Aparatul branhial constituie o structură tranzitorie, situată de o parte şi de alta a intestinului
cefalic, de la nivelul gurii primitive până la proeminenţa cardiacă. În săptămîna a 4-a de viaţă
intrauterină, pe suprafaţa antero-laterală a capului apar o serie de şanţuri cu direcţie ventro-
dorsală, paralele între ele, adânci spre extremitatea ventrală, din ce în ce mai superficiale spre
capătul lor dorsal şi absente în plan medio-dorsal. În apariţia şi dezvoltarea acestor şanţuri
branhiale externe (ectodermale) se observă o succesiune temporală şi spaţială cranio-caudală.

Fig. 3 - Structura arcurilor branhiale (preluat din Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului.
Embriologie medicală. Ed. Medicală Bucureşti 1987)

Concomitent pe faţa internă a faringelui apar şase şanţuri numite pungi faringiene
(endodermale), corespunzătoare şanţurilor branhiale externe. Ultimele două pungi faringiene
interne sunt rudimentare. Pungile faringiene interne sunt separate de şanţurile branhiale externe
prin membranele branhiale (ectoendodermale).
Fiecare pungă branhială internă trimite o prelungire ventrală şi una dorsală. Între aceste
pungi se delimitează cele cinci perechi de arcuri branhiale.
Fiecare arc branhial este constituit dintr-un ax mezenchimatos, un schelet cartilaginos
primitiv, un nerv şi un arc aortic care face legătura dintre aortele ventrale şi aortele dorsale .
Dezvoltarea arcurilor branhiale este indusă de celulele crestei neurale care migrează către
regiunile capului şi gâtului. Aceste celule înconjoară axul mezenchimatos al arcurilor (care devin

10
proeminente) şi iau parte la formarea mezenchimului capului, a cartilajelor primitive,
ligamentelor şi muşchilor din această zonă. Este singurul caz în care celule de origine
ectodermală se transformă în ţesut mezenchimal.
Cartilajul primitiv Meckel de la nivelul arcului 1 branhial dă naştere mandibulei, oaselor
ciocan (maleus) şi nicovală (incus). Cartilajul Reichart, al arcului branhial 2, formează porţiunea
superioară şi coarnele mici ale cartilajului hioid, procesul stiloid al osului temporal, scăriţa
(stapes). Din cartilajul arcului branhial 3 se dezvoltă porţiunea inferioară şi coarnele mari ale
osului hioid iar din cartilajele arcurilor 4 şi 6 cartilajele tiroid, cricoid, aritenoide, cuneiforme şi
corniculate. În cursul săptămînii a 6-a de gestaţie primele două arcuri branhiale cresc mai rapid
decât celelalte, pe care le acoperă, delimitând împreună sinusul cervical.

Fig. 4 - Sfârşitul săptămânii a 4-a de gestaţie. Dezvoltarea arcurilor branhiale 1, 2,

3 şi 4 (preluat din Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală. Ed. Medicală
Bucureşti 1987)

În mod normal sinusul cervical involuează şi dispare. Persistenţa resturilor epiteliale ale
sinusului şi arcurilor incluse în el se materializează sub formă de chisturi sau fistule situate de-a
lungul marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian.
Uneori însuşi sinusul cervical poate persista după naştere sub forma unui canal ce trece
fie între arterele carotide externă şi internă, fie pe segmentul retrohioidian al faringelui pentru a
se deschide în recesul tonsilar.

11
 Peretele ventral al faringelui prezintă o suprafaţă de formă triunghiulară ce constituie
câmpul mezobranhial, situat cu baza către primul arc branhial şi vârful spre perechea a 6-a de
pungi faringiene. La nivelul câmpului branhial se întâlnesc feţele interne ale arcurilor branhiale,
respectiv pungile faringiene endodermale.
Dezvoltarea elementelor derivate din câmpul mezobranhial rămâne în urma celor
dezvoltate din arcurile branhiale.

Fig. 5 - Câmpul mezobranhial situat în podeaua faringelui primitiv, între feţele

interne ale arcurilor branhiale 1, 2, 3 şi 4 (preluat din Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului.
Embriologie medicală. Ed. Medicală Bucureşti 1987)

Regiunea branhială, după ce a dat naştere derivatelor sale, devine faringe definitiv
(săptămâna a 7-a). Înainte de dispariţie, din planşeul câmpului mezobranhial ia naştere
primordiul (mugurele) aparatului respirator.
1. Derivatele şanţurilor branhiale
Şanţurile branhiale în mod normal dispar, cu excepţia prelungirii dorsale a şanţului 1
branhial extern care se adânceşte şi formează meatul auditiv extern, epiteliul care căptuşeşte
conductul auditiv extern şi foiţa externă a membrane timpanului.
Extremităţile dorsale ale arcurilor branhiale 1 şi 2 înconjoară primul şanţ branhial extern,
care va deveni meatul auditiv extern, şi dau naştere unui număr de şase proeminenţe denumite:

12
tragus, antitragus, antehelix, concha, helix şi cymba conchae. Prin fuziunea acestora ia naştere
pavilionul urechii.

2. Derivatele pungilor faringiene (şanţuri branhiale interne)

Derivatele pungile faringiene sunt numeroase, provin din mugurii epiteliali de origine
endodermală care se înfundă în mezoderm, se izolează de locul de origine şi se diferenţiază în
organe.
 prima pungă faringiană devine canal tubo-timpanic, din care în decursul săptămânii a 8-a
se diferenţiază tuba auditiv şi cavum timpani. În porţiunea posterioară, care se dilată,
peretele endodermal al cavumului vine în contact cu peretele epitelial ectodermal al
meatului acustic extern prin intermediul unei pături subţiri mezodermice şi împreună
alcătuiesc membrana timpanică.
 a 2-a pungă faringiană dispare în cea mai mare parte prin înglobare în faringe; persistă
prelungirea ei ventrală, fosa tonsilară. Din epiteliul endodermal al fosei apare primordiul
tonsilei palatine, care în decursul lunii a 4-a dă 8 – 10 muguri epiteliali solizi, care se
înfundă în mezodermul peretelui faringian, în care se ramifică. În luna a 5-a de gestaţie în
jurul acestor ramificaţii se adună limfocite provenite din vasele sanguine iar în decursul
lunii a 6-a se organizează foliculii limfatici. Lumenul pungii a 2-a faringiene persistă sub
forma recesului supratonsilar.
 a 3-a pungă faringiană persistă la adult sub forma spaţiului peri-epiglotic. În decursul
săptămînii a 6-a de gestaţie, epiteliul care înveleşte prelungirea ventrală a acestei pungi
proliferează în direcţie caudală dând naştere canalului timofaringian ce coboară şi trece
lateral de pungile faringiene a 4-a şi a 5-a. În săptămîna a 7-a de gestaţie canalul se
obliterează, devine solid şi se dilată spre porţiunea caudală, alcătuind mugurele timic.
 punga a 4-a faringiană, situată pe locul recesului piriform al adultului, formează prin
proliferarea epiteliului său mugurele glandei paratiroide superioare, în raport cu marginea
superioară a glandei tiroide.
 a 5-a pungă faringiană, rudimentară la om, are un canal comun cu punga a patra, canalul
faringo-branhial. În săptămânile a 5-a – a 6-a de gestaţie, din epiteliul pungii a 5-a
faringiene se dezvoltă corpul ultimobranhial. În săptămîna a şaptea acesta se desprinde de

13
 peretele faringian, este încorporat în glanda tiroidă şi va forma la adult celulele
parafoliculare denumite şi celule C, secretoare de calcitonină, ale glandei tiroide.

Fig. 6 - Derivatele pungilor faringiene (secţiune transversală prin faringe) (preluat din Andronescu A. –
Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală. Ed. Medicală Bucureşti 1987)

3. Derivatele arcurilor branhiale

Arcurile branhiale sunt în număr de şase perechi, dar numai primele patru sunt vizibile,
ultimele două fiind doar schiţate.
Primele patru arcuri branhiale contribuie la formarea părţilor moi şi dure ale regiunii
mandibulare şi gâtului, în timp ce ultimele două sunt încorporate în torace.
 primul arc branhial, numit şi mandibular, formează prin extremităţile sale ventrale, de o
parte şi de alta a liniei mediane, câte o masă laterală, separate printrun şanţ median.
Masele laterale reprezintă mugurii mandibulei iar porţiunea posterioară va dezvolta
mugurii maxilari.
Scheletul primului arc branhial este alcătuit din cartilajul Meckel, care dispare, cu
excepţia a două porţiuni: porţiunea sa cea mai ventrală ia parte la formarea mandibulei iar
porţiunea sa cea mai dorsală formează două dintre oscioarele urechii medii şi anume maleus
(ciocanul) şi incus (nicovala). Tot din arcul 1 branhial se dezvoltă muşchii masticatori care apar
sub forma unei mase musculare unice primitive. Din această masă musculară se diferenţiază în
decursul lunii a doua de viaţă intrauterine muşchiul pterigoidian medial. Din restul masei

14
musculare primitive se vor forma muşchii pterigoidian lateral, maseter şi temporal. Dovada
originii comune a acestor muşchi este inervaţia comună din nervul trigemen, nervul arcului I
branhial. În momentul diferenţierii sale (luna a 3-a) tendonul muşchiului pterigoidian se inseră cu
o parte pe maleus. Aceste fibre însă dispar iar la adult persistă doar fibre ale muşchiului
pterigoidian care se prind pe meniscul articulaţiei temporomandibulare. Articulaţia
temporomandibulară apare la embrionul de 46 milimetri. În afara muşchilor masticatori şi ai
articulaţiei temporomandibulare, din ectodermul primului arc branhial se dezvoltă glandele
salivare, prin invaginare în mezodermul arcului.

Fig. 7 - Derivatele componentelor cartilaginoase ale arcurilor branhiale (după Sadler

T.W.). (preluat din Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală. Ed. Medicală
Bucureşti 1987)

 al 2-lea arc branhial, numit şi arcul hioidian sau stilostapedian generează părţile moi ale
regiunii superioare a gâtului, musculatura mimicii şi a urechii. Scheletul său este format
din cartilajul Reichert şi prezintă dorsal raporturi cu capsula auditivă.
Porţiunea ventrală a cartilajului Reichert se osifică şi formează coarnele mici ale osului hioid în
timp ce partea mijlocie involuează şi este înlocuită de un cordon fibros care devine ligamentul
stilohioidian. Porţiunea posterioară a cartilajului se osifică alcătuind apofiza stiloidă.
Dintr-un nucleu cartilaginos al aceluiaşi arc branhial 2 ia naştere scăriţa (stapes). Părţile
moi ale acestui arc branhial apar şi se dezvoltă în decursul săptămînii a 7-a sub forma unei teci

15
musculare, conţinută în fascia superficialis, unică pentru cap şi gât. Teaca musculară conţine
două straturi: unul superficial şi unul profund. În timpul migrării, stratul superficial al tecii se
subdivide în trei porţiuni:
 una cervicală care va da muşchiul platysma coli;
 una pentru ureche şi occiput care va da muşchiul occipitoauricular;
 una facială din care se vor individualiza muşchii mimicii.

La om, în regiunile gâtului, scalpului şi urechii externe această teacă se atrofiază iar
muşchii acestor regiuni sunt rudimentari; în schimb în regiunea feţei ei devin specializaţi. În
stratul profund ia naştere muşchiul buccinator iar la nivelul faringelui stălpul anterior. Tot din
materialul arcului 2 branhial se dezvoltă muşchii: stilohioidian, pântecele posterior al muşchiului
digastric şi stapedius.
Inervaţia arcului 2 branhial şi implicit a derivatelor sale este asigurată de
nervul facial.
-Al 3-lea arc branhial dă naştere părţilor moi ale regiunii mijlocii a gâtului. La nivelul faringelui
formează stâlpul posterior şi muşchiul stilofaringian. Împreună cu material din arcul patru
formează muşchii ridicători ai vălului palatin şi constrictori ai faringelui.
Coarnele mari ale osului hioid se dezvoltă din arcul 3 branhial, în timp ce la formarea
corpului hioidian ia parte şi arcul 2 branhial.
Inervaţia arcului trei şi a derivatelor sale este dată de nervul glosofaringian.
În raport intim cu acest nerv şi cu artera arcului trei (artera carotidă) se dezvoltă un
organ cu funcţie presoreceptoare, corpusculul sau glomusul carotidian. La finele săptămînii a 6-a
de gestaţie, în tunica externă a arterei carotide interne apare o condensare de celule poliedrice cu
reacţie cromafină. În decursul săptămînii a 7-a de gestaţie, pe partea mediană a arterei apar trei
mase de celule nervoase reprezentând ganglionii nervilor glosofaringian şi vag şi primul
ganglion simpatic cervical.
Glomusul carotidian primeşte ramuri de la toate aceste formaţiuni nervoase în special de
la glosofaringian. Ulterior celulele migrate din ganglionul simpatico pătrund în tunica arterială
care se perforează şi pentru scurt timp lumenul arterei comunică cu ţesutul glomusului (situaţie
întâlnită la batracieni). La finele săptămânii a noua corpusculul se separă de tunica arterială.

16
  al 4-lea arc branhial formează părţile moi ale regiunii inferioare a gâtului şi cartilajul
tiroid. Inervaţia acestui arc branhial este asigurată de nervul laringeu superior, ram din
nervul vag.
 arcurile branhiale 5 şi 6 sunt doar schiţate la specia umană. Inervaţia lor este dată de
nervul laringeu inferior, ram al nervului vag. Cartilajul cricoid se dezvoltă ca derivat al
arcului branhial 5. Din arcul branhial 6 iau naştere cartilajele laringelui: aritenoide,
corniculate şi cuneiforme.
Important pentru dezvoltarea arcurilor branhiale este procesul de formare
şi integritatea crestelor neurale. Lipsa formării crestei neurale prozencefalice, datorită unor
leziuni timpurii ale plăcilor cerebrale, duce la absenţa totală sau parţială a cartilajelor arcurilor
branhiale.

Fig. 8 - Derivatele arcurilor branhiale (preluat din Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului.
Embriologie medicală. Ed. Medicală Bucureşti 1987)

17
 4. Derivatele câmpului mezobranhial
Limba, datorită originii sale, prezintă două regiuni diferite ca structură şi funcţie, separate
prin şanţul terminal.
Porţiunea corespunzătoare celor 2/3 anterioare ale limbii, situată anterior de „V”-ul
lingual, constituie corpul limbii - porţiunea orală, cu rol în masticaţie. Mucoasa linguală de pe
suprafaţa corpului limbii este caracterizată de prezenţa papilelor gustative.
Porţiunea posterioară, faringiană, numită şi rădăcina limbii, are rol în deglutiţie. La acest
nivel se află glande şi ţesut limfoid (tonsila linguală)
Porţiunea bucală se dezvoltă din trei muguri linguali. Mugurele lingual median (tubercul
lingual Hiss) apare în decursul săptămînii a 4-a de gestaţie, într-un spaţiu situat ventral, între
arcurile branhiale 1(mandibular) şi 2 (hioidian). În decursul săptămînii a 5-a, din arcul
mandibular se dezvoltă de o parte şide alta a tuberculului impar două proeminenţe linguale
(mugurii linguali pereche) care vor fuziona, locul de fuziune fiind marcat la exterior prin şanţul
median iar în profunzime prin septul median al limbii. Până în săptămâna a 6-a vârful limbii este
bifid. În săptămâna a 7-a de gestaţie mugurii linguali pereche se unesc cu tuberculul lingual
impar pe care îl vor acoperi. În aceeaşi perioadă, rădăcina limbii este reprezentată prin copula,
formată din fuziunea extremităţilor ventrale ale arcurilor hioidiene. La nivelul şanţului impar ce
separă copula de tuberculul impar se află foramen caecum, locul de origine al diverticulului
tiroidian.
După formarea sa în decursul săptămînii a 6-a, limba creşte foarte mult în toate direcţiile,
încât pe suprafaţa ei inferioară se delimitează un şanţ adânc ce o separă de arcul mandibular.
Limba devine astfel liberă şi mobilă în regiunea ei bucală.
Tonsila (amigdala) linguală apare în cursul lunii a 5-a de gestaţie, sub forma unei
aglomerri de ţesut limfoid la rdăcina limbii. Criptele îşi fac apariţia cu puţin timp înainte de
naştere.
Glanda tiroidă este glanda endocrină care se diferenţiază cel mai timpuriu, schiţa ei fiind
vizibilă la embrionul de 2 mm la vârsta de 24 zile de viaţă i.u. În spatele tuberculului impar, pe
linia mediană, în aria denumită foramen caecum, endodermul dă naştere unui diverticul care se
înfundă în sens caudal şi dorsal în mezenchimul subiacent. Pediculul acestui diverticul sacular
reprezintă canalul tireoglos.

18
 În decursul săptămînii a 6-a pediculul devine plin, apoi se fragmentează şi dispare.
Capătul său caudal, dilatat şi bilobat, devine şi el solid. În decursul săptămînii a 7-a epiteliul care
a proliferat formează o placă transversală, situată ventral de laringe. Această placă este invadată
de către mezodermul din jur şi separată în cordoane celulare. Tot în această perioadă corpul
ultimobranhial fuzionează cu masa principală glandulară. În decursul săptămînii a 8-a (embrion
de 23 mm), celulele epiteliale grupate sub formă de sfere pline se organizează în foliculi prin
apariţia de cavităţi între ele. Acest proces începe la periferia glandei, foliculii fiind înconjuraţi de
o bogată reţea vasculară. În decursul lunii a 3-a apare coloidul iar glanda tiroidă devine
funcţională. Formarea foliculilor primari încetează în luna a 4-a dar numărul lor sporeşte printr-
un proces de înmugurire. Capsula şi stroma glandei tiroide se diferenţiază din mezodermul local.
Extremitatea caudală a canalului tireoglos este reprezentată la adult de piramida Lalouette.

5. Derivatele sistemului vascular al arcurilor branhiale

Sistemul vascular al arcurilor branhiale este un sistem complex, născut din cele două
artere aorte ventrale ascendente. Prin intermediul arcului aortic propriu fiecărui arc branhial,
aortele ventrale ascendente se continuă cu aortele dorsale descendente.
Între aortele ascendente şi cele descendente apar sistemele aortice ale arcurilor branhiale.
Acestea nu sunt prezente în acelaşi timp ci suferă un proces de regresie şi dispariţie în sens
cranio-caudal.
Primul arc aortic dă naştere arterei maxilare interne, apoi dispare la vârsta de 25 zile.
Al 2-lea arc aortic formează arterele hioidiană şi stapediană, apoi dispare la zile câteva în
urma primului arc (arterial) aortic.
Arcurile aortice 3, 4 şi 6 dau naştere vaselor principale ale capului, gâtului şi toracelui
superior. Al 3-lea arc aortic, mai dezvoltat decât celelalte, se află încă în plinăevoluţie la
embrionul de 14 mm, când va forma carotida primitivă şi mugurele carotidei interne; în acest
stadiu simetria arcurilor dispare şi începe să se recunoască schema arterială definitivă.
Arcul aortic 4 stâng va forma crosa aortei iar arcul aortic 4 drept devine artera subclavie
dreaptă.
Arcul aortic 5 este rudimentar şi asimilat de cele mai multe ori cu arcul 4,
fiind considerat o dedublare a acestuia.

19
 Din arcul 6 aortic (arcul pulmonar) derivă cele două artere pulmonare iar în stânga,
canalul interarterial Botallo. Artera subclavie stângă derivă din a 7-a arteră intersegmentară
stângă.
Artera carotidă internă va da ramuri pentru veziculele cerebrale şi un ram, artera
stapediană, care se va diviza în artera septală (etmoidală), artera mijlocie a feţei şi artera
mandibulară. În acest moment al dezvoltării artera carotidă internă apare ca singura responsabilă
de vascularizaţia feţei. Artera carotidă externă, ram al aortei ventrale ascendente, formează artera
linguală şi artera facială. Aceasta din urmă se anastomozează cu artera mandibulară, ram din
artera stapediană, moment în care aceasta din urmă regresează. Astfel artera maxilară se va
dezvolta şi va asigura irigaţia masivului facial din carotida externă în timp ce carotida internă va
asigura vascularizaţia neurocraniului.
Odată cu dezvoltarea gâtului şi deplasarea schiţei cardiace în cavitatea toracică, are loc
alungirea carotidelor şi definitivarea sistemului arterial al extremităţii cefalice.

Fig. 9 - Derivatele arcurilor arteriale (preluat din Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului.
Embriologie medicală. Ed. Medicală Bucureşti 1987)

20
 3. CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR CERVICALE

I. Chisturile şi fistulele laterale cervicale

Aceste malformaţii embriologice ale aparatului branhial se pot prezenta sub diferite forme :
- Fistulă completă : conduct cu două orificii
- Chist sau fistulă oarbă : rest embrionar fără comunicare cu invelişul cutanat sau digestiv
- Sinus orb extern : conduct cu orificiu cutanat extern
- Sinus orb intern : conduct cu orificiu digestiv intern

A. Chisturi si fistule congenitale ale primei fantei branhiale

Aceste malformaţii, observate atât la copil, cât şi la adult, sunt rare comparativ cu cele ale
fantei a doua branhiale. Se disting :
- Fistule preauriculare - coloboma auris
Pe un embrion de 12-14 cm se observă apariţia mugurilor care se dezvoltă pe marginile
hioidiene şi mandibulare a primelor fante cetobranhiale. Între primul mugure şi unirea
mugurilor 6-6` se formează incizura intertragiană care, în mod normal dispare, însă, uneori,
poate persista. În acest şanţ se formează majoritatea fistulelor preauriculare. Aceste fistule se
pot deschide în prima fantă ectobranhială sau în prima pungă faringiană, realizând o fistulă
preauriculară cu un sinus intern în conductul auditiv extern sau în casa timpanului. Cel mai
frecvent este sinusul extern care se deschide în regiunea pretragiană sau în regiunea
retroauriculară.

Fig. 10 - Coloboma auris (preluat din Acierno SP, Waldhausen JH. - Congenital cervical cysts,
sinuses and fistules. Otolaryngol Clin North Am. Feb 2007)

21
 - Fistule prin defect de închidere a porţiunii anterioare a primei fante branhiale : fistule
auriculo-branhiale
Ele se deschid la piele, în aria cutanată descrisă de Poncet. Este un triunghi al cărui vârf
se situează la nivelul conductului auditiv extern, iar baza uneşte punctul mentonului cu
punctul cutanat care priveşte partea superioară a osului hioid. Cele două margini sunt
reprezentate de doua linii cu concavitatea antero-superioară, unind conductul auditiv
extern cu punctul mentonului şi cu marele corn al osului hioid. Orificiul superior se află
pe planşeul conductului auditiv extern, la joncţiunea condro-osoasă.
- Incluziunile ectodermice, prin încleştarea marginilor în curs de resorbţie, sunt chisturi
mucoide sau epidermoide care rezidă în aria cutanată a lui Poncet.

Clasificarea anatomică
Cunoscute încă din 1865 (Virchow), aceste anomalii au fost obiectul numeroaselor studii. În
1971, Arnot distinge două tipuri, fiind sprijinit în acest sens de Work, in 1972.
 Tipul I, întâlnit mai ales la adultul tânăr, se prezintă ca un chist epidermoid sau ca o
fistulă, localizată în regiunea peri-auriculară. Aceste chisturi nu au cartilaje, nici structuri
anexe. Traiectul fistulos este paralel cu conductul auditiv extern, se termină la o distanţă
variabilă în lungul acestui conduct, fără a comunica cu acesta (sinus orb intern).
Tipul I corespunde exclusiv unei anomalii a primei fante branhiale şi stabileşte strânse
conexiuni cu ramurile posterioare ale facialului. Ele se dezvoltă într-un plan profund în
raport cu facialul. De fapt, acest nerv este nervul arcului 2 care acoperă primul arc în
timpul migraţoei muşchilor feţei către partea superioară.
 Tipul II, întâlnit la nou născut şi la copiii mici, se prezintă sub forma unei fistule sau a
unui chist superficial situat în triunghiul superior al gâtului. Tipul II este considerat de
Work ca o dedublare a conductului auditiv extern, de origine ectodermică şi
mezodermică, conţinut al pielii cu multe anexe şi cartilaje dispuse în lame hialine.
Orificiul superior al sinusului extern sau al traiectului fistulos este situat pe planşeul
conductului auditiv extern, la joncţiunea condro-osoasă. Poate fi prelungit de o bridă
premiringiană care se întoarce ca un repliu falciform către extremitatea mânerului
ciocanului.

22
 Orificiul inferior se deschide la piele, in aria cutanată descrisă de Poncet. Aceste fistule
trec in faţa axului vascular jugulo-carotidian, în faţa şi deasupra pântecelui posterior al
digastricului.
În ceea ce priveşte rapoartele lor cu facialul şi parotida, acestea sunt extrem de variabile.
Parotida si facialul sunt dispuse în sens invers progresiv unul catre altul, pentru a se
întalni. Glanda este profundă, nervul, superficial. Glanda parotidă înglobeaza facialul,
întinzandu-se în faţa şi în spatele acestuia. Facialul se poate situa în exterior, în faţa sau în
spatele fistulei.
Tipul II provine nu numai din prima fanta, dar şi din primul arc şi, într-o anumită măsură,
şi din arcul 2.
Dupa Work, aceste anomalii ale primei fante se formează înainte de săptămâna 6-7 de
dezvoltare.

B. Regiunea sinusului cervical : chisturi şi fistule latero-cervicale joase, sub-hioidiene

Un defect de închidere a sinusului cervical între fantele branhiale 2,3 si 4, prin defect de
mezodermizaţie, este responsabil de fistule externe şi de chisturi congenitale laterale ale gâtului.
Mai mult, faptul că sinusul cervical comunică cu foseta amigdaliană prin canalul lui Rabl şi
presupune raport cu faringele la nivelul pungii a 3-a faringiene, explică posibilitatea de fistule
interne – chistul amigdaloid.

Fig. 11 - Chist amigdaloid (preluat din Moir CR - Neck cysts, sinuses, thyroglossal duct cysts and
branchial cleft anomalies, operative tech in gen surg, 2004)

23
 - Fistule externe sau sinusuri branhiale externe
Ele se deschid într-o manieră caracteristică, pe o linie cutanată privind marginea anterioară a
sternocleidomastoidianului, cel mai adesea la unirea treimii mijlocii cu treimea inferioară. Se
insoţeşte de o criptă sau de un canal orb, cel mai adesea rezultat printr-un defect de închidere a
fantei a 2-a, respectiv a 3-a sau a 4-a.

Fig. 12 - Fistula laterocervicala (preluat din colectia Clinicii ORL Constanta)

- Fistule interne sau sinusuri branhiale interne

Foarte rare, ele pot fi influenţate de persistenţa pungii a 2-a faringiene la nivelul fosetei
amigdaliene, sau, şi mai rar, de persistenţa pungii a 3-a sau a 4-a faringiene. Sinusurile pungii a
2-a (persistenta canalului Rabl) se deschid postero-inferior de orificiul tubar, la nivelul fosetei lui
Rosenmuller sau, rareori, mai jos, pe lungimea pilierului posterior.
Sinusurile pungii a 3-a se deschid in foseta subamigdaliană.

- Fistule branhiale cu sinus extern si intern

Fistulele pungii a 2-a sunt cele mai frecvente ; de origine totodata ecto- si endobranhială, ele
sunt legate de persistenţa şantului 2 şi a pungii a 2-a. Ele pot fi, de asemenea, interpretate ca
persistenţa canalului lui Rabl, pe porţiunea endobranhială. Orifiul inferior se proiectează la
marginea anterioară a sternocleidomastoidianului. Traiectul este format de un canal adesea gros,
permeabil sau fibros, care se întoarce sub pielos şi aponevroza cervicală superficială. El trece în
furca carotidiană, deasupra hipoglosului, apoi sub digastric şi deasupra glosofaringianului, pentru

24
a se alatura regiunii amigdaliene. Orificiul superior se află în foseta lui Rosenmuller şi, in situaţii
rare, pe pilierul anterior, pe pilierul posterior, pe marginea liberă a valului, în foseta supra-
amigdaliană a lui His.
Fistulele fantei a 3-a branhiale sunt excepţionale. Ele sunt numai de origine endobranhială.
Traiectul merge in lungul pachetului vascular jugulo-carotidian, trece pe faţa posterioară a
carotidei interne, pe care o înconjoară, încalecă nervul glosofaringian, apoi se înconvoaie din nou
către linia mediană pentru a penetra peretele faringian, deasupra nivelului osului hioid, în sinusul
piriform.
Au fost descrise în mod cu totul excepţional fistule ale fantei a 4-a branhiale (Pech, Andrieu-
Guitrancourt), care se prezintă ca o tumefacţie inflamatorie recidivantă, în vecinătatea corpului
tiroidei. La intervenţie se descoperă o fistulă care pleacă în partea bazală a sinusului piriform,
merge apoi catre inferior, intâlneşte traheea si corpii tiroidieni până la mediastin.

C. Fistule oarbe sau chisturi laterale congenitale ale gatului

Aceste chisturi sunt încă numite chisturi amigdaloide, din cauza asemănării lor din punct de
vedere histologic cu ţesutul amigdalian sau chisturile fantei a 2-a, pentru a le reaminti originea
embriologică. Ele pot fi asociate cu sinusurile branhiale.
Localizarea lor a fost bine precizata de Bayley, care le-a dat o descripţie de acum clasică:
- Tipul I: chistul este superficial, sub aponevroza cervicală, în faţa
sternocleidomastoidianului
- Tipul II : este chistul cel mai frecvent. Chistul este situat inferior aponevrozei cervicale
mijlocii, in faţa marilor vase. Aderă adesea la vena jugulară internă, dar separarea lor este
posibilă.
- Tipul III: chistul prezintă o prelungire către faringe care se insinuează între carotida
internă şi externă.
- Tipul IV : chistul este intravascular, între carotide si peretele faringian lateral.

D. Chisturi si fistule supraclaviculare

Fistulele supraclaviculare formează un orificiu punctiform, cu originea deasupra articulaţiei
sterno-claviculare, în vecinătatea marginii anterioare a sternocleidomastoidianului. Se insoţeşte
de o glandă parotidă heterotopică asemănătoare, legată de dezvoltarea sinusului cervical.

25
 Chisturile supraclaviculare sunt aşezate în lungul traheei, în vecinătatea orificiului superior al
toracelui. Se pot insoţi de chisturi de origine timică.

Fig. 13 - Chist supraclavicular (preluat din Cunnigham MJ. The managment of congenital neck
masses. Am J Otolarzngol. Mar- Apr 1992)

II. Chisturile si fistulele mediane cervicale

Chisturi ale tractului tireoglos
Derivatele tractului tireoglos sunt cele mai frecvente disembrioplazii ale regiunii cervicale.
Ele sunt caracterizate de poziţia lor mediană şi de aderenţa la osul hioid. Doua elemente
constituie aceste formaţiuni : tractusul si chistul. Tractusul poate imbraca trei aspecte :
-canalicular adevarat
-cordon fibros care prelungeşte piramida lui Lalouette către osul hioid
-insule separate
Traiectul său prezintă două parţi bine distinse :
-o porţiune suprahiodiană a cărei origine este foramen cecum. Tractusul are apoi traiect
antero-inferior către osul hioid, pe care îl intersectează, apoi se rulează în jurul corpurilor
acestuia, pentru a descrie o buclă strânsă pe faţa sa posterioară, înainte de a se îndrepta în jos. La
acest nivel aderă puternic de periost.
-o porţiune subhioidiană : tractusul rămâne în faţa membranei tirohioidiene, dar raporturile
sale variază în sens antero-posterior cu muşchii subhioidieni. Se termină la nivelul piramidei lui
Lalouette, median sau uşor lateralizat la stânga.

26
 Ele sunt fie izolate, fie asociate cu un tractus permeabil sau un cordon fibros. Cel mai adesea
sunt unice, uniloculare, rotunde sau ovalare, în marele ax vertical.
Chisturile etajului subhioidian sunt de departe cele mai frecvente, dar sunt posibile şi alte
localizări:
 Foramen cecum
 Punctul limbii
 Suprahioidian
 Pretiroidian
 Precricoidian
 Suprasternal
Adesea există ţesut tiroidian de-a lungul traiectului, de aceea, explorarea glandei tiroide
este importantă.
Aceste chisturi sunt printre cele mai frecvente malformaţii şi se intalnesc la copii, tineri
sau adulţi, de obicei cu ocazia unei inflamaţii sau suprainfecţii, când se relevă sau chiar
fistulizează. S-au descris malignizarea chistului excepţional sau asocierea cu carcinomul
tiroidian.

Fig. 14 - Chist de tireoglos suprainfectat (preluat din Cunnigham MJ. The managment of
congenital neck masses. Am J Otolarzngol. Mar- Apr 1992)

27
 III. Disrafiile regiunii cervicale
Aceste malformaţii sunt produse de incluziuni ectodermice, consecinţa a unei anomalii a
formării rafeului median, cu alte cuvinte, prin sudura anterioară a primelor trei arcuri branhiale.

Chisturi dermoide şi epidermoide

Spre deosebire de chisturile epidermoide, chisturile dermoide nu conţin anexe ale pielii
(peri). Aceste chisturi pot fi mediane sau paramediane şi se repartizează între vârful mentonului
şi furculiţa sternală.
Chisturile perigeniene apar adesea în prima copilărie cu două varietăţi:
- chisturi genio-glose: tumefacţii ale planşeului bucal care aderă la faţa internă a
mandibulei
- chisturi genio-hioidiene: tumefacţii submentoniere care aderă la arcul mandibular
Chisturile pre-hioidiene sunt mai frecvente la femeia adultă şi la copilul mare. Ele au
acelaşi aspect ca şi chisturile tractului tireoglos si aderă la fel de puternic de corpurile osului
hioid. Chisturile supra-sternale sunt foarte rare.

Despicaturile mento-sternale
Descrise iniţial de Luschka in 1810, ele sunt cu totul excepţionale.
Aspectul lor este caracteristic, cu trei părţi :
- o zona centrală, prelaringee, descrisă între tiroid si cricoid
- o fistulă inferioară, prelungită în jos, până la furculiţa sternală. Este cel mai adesea
fibroasă şi nu are orificiu inferior
- un tractus fibros superior sau o fistulă care influenţează proeminenţa mandibulei de o
parte şi de cealaltă a liniei mediane
Se pot asocia cu defecte ale mandibulei, limbii, buzei inferioare, hioidului. Tratamentul este
chirurgical, cu repararea defectelor.

Anomaliile timice
Apar prin :
- necoborârea completă a timusului în torace
- sechestrarea de insule de ţesut timic în cursul coborârii

28
 - lipsa de involuţie a canalului timofaringian
Aspectul tipic este chistul timic, ce poate fi situat de la mandibulă până în torace, uneori
conţinând ţesut tiroidian sau paratiroidian. Apare mai frecvent la femei, ca o masă asimptomatică
sau care creşte rapid cu infecţia şi poate degenera malign, cu apariţia de disfagie şi dispnee.
Chisturile timice se asociază cu miastenia gravis, neoplazii de timus, limfoame,
tireotoxicoză, anemie aplastică.

Tiroida ectopică
Apare, de obicei, pe linia mediană, în baza limbii, prin necoborârea tiroidei la nivel cervical
sau endolaringian-subglotic. Este mai frecventă la femei, fiind asimptomatică sau producând
disfagie, dispnee, voalarea vocii. In general este hipofuncţională.
La bucofaringoscopie se evidenţiază o tumora rotundă, mediană, situată în baza limbii, după
V-ul lingual. Este obligatorie explorarea scintigrafică şi hormonală a glandei tiroide înainte de
tratament care trebuie să fie combinat : hormonal şi chirurgical, cu implantarea masei unice de
ţesut tiroidian în teaca muşchiului sternocleidomastoidian.

Fig. 15 - Bucofaringoscopie- tiroida aberanta linguala (preluat din colectia Clinicii ORL
Constanta)

Hemangioamele
Sunt cele mai frecvente anomalii- 0,3-2% la naştere până la 10% la un an. Sunt
consecinţa unei dezvoltări inadecvate a endoteliului vascular. Pot fi prezente oriunde cervical,
dar pot fi şi profunde, în glanda parotidă sau laringian subglotic.

29
 Clasificare:
- tipul 1 : pete roşii la naştere
- tipul 2 : hemangiom capilar intradermal
- tipul 3 : hemangiom cavernos capilar
- tipul 4 : fistulă arterio-venoasă
- tipul 5 : malformaţie arterio-venoasă complexă
Cele mai multe dintre hemangioame involuează spontan dupa 2 ani, dar unele cu creştere
continuă şi rapidă necesită tratament cu steroizi şi cură chirurgicală, dupa o explorare riguroasă
Doppler, CT cu contrast, angiografie. S-au descris şi alte metode de tratament precum
criocauterizarea, injectarea de substanţe sclerozante, radioterapia, laserele CO2.

Limfangioamele chistice
Sunt malformaţii care au o proliferare tumorală benignă de ţesut limfatic ; aceste mase pot fi
observate in perioada neonatală (şi în timpul ultimelor luni de viaţă fetală prin ecografie). La gât,
majoritatea limfangioamelor provin din sechestrarea de ţesut alăturat sacului limfatic jugular
primitiv. In aceste forme precoce, deformarea cervico-facială este deseori importantă,
disgraţioasă şi, uneori, responsabilă de dificultăţi funcţionale (dispnee, dificultăţi de deglutiţie),
leziunea este multichistică, profundă, infiltrată în acest teren şi circumscrie deseori laringele si
faringele, nerespectând niciun plan aponevrotic.
La adult sau la tineri, limfangioamele sunt mult mai limitate, uni sau paucichistice.
În orice caz, aceste leziuni sunt moi sau remitente, prost limitate sau transiluminabile.
Evoluţia se face deseori prin pusee inflamatorii care antrenează eriteme cutanate, măriri de
volum ale leziunilor şi hemoragii intrachistice. Radiografiile pot pune in evidenţă câteva
calcificări intrachistice. Mai ales ecografia precizează conţinutul lichidian, caracterul pauci sau
multichistic şi sensibilitatea pereţilor leziunilor, o puncţie expunând un lichid citrin. Se disting
totuşi forme capilare, cavernoase şi chistice. Dar cele trei tipuri de leziuni coexistă şi, printre
altele, hemoragiile intrachistice pot fi găsite în interiorul leziunii. Se vorbeşte astfel de
hemangiolimfangioame, ceea ce solicită la explorarea vasculară – posibilă legatură cu vena
jugulară internă.
Exereza chirugicală este singurul tratament eficace, iar resorbţiile spontane sunt extrem
de rare. La nou-nascuţi, o intervenţie precoce este recomandată, întrucât gestul chirugical este

30
mai dificil dupa apariţia infecţiilor si inflamaţiilor locale. Din contră însă, la copilul mare şi la
adulţi, limfangioamele sunt usor tratate de chirurgie, respectiv, prin injecţia de substanţe
sclerozante.

Fig. 16 - Limfangiom chistic urias la un nou-nascut (preluat din ROH, JL.- Lymphomas of
the head and neck in the pediatric population, International journal of pediatric
otorhinolaryngology, Volume 71. September 2007)

Teratoamele chistice
Sunt foarte rare, aproape mereu prezente de la naştere. Sunt rar diagnosticate de ecografia
antenatală, înaintea constatării unei mase heterogene care împinge traheea înapoi, putând crea
confuzia unui limfangiom.
Sunt leziuni încapsulate, parţial chistice, închizând un amestec de elemente mature,
derivate a trei ţesuturi embrionare şi elemente imature.
Compresiunea căilor aeriene şi digestive poate fi responsabilă de dispnee, stridor sau
disfagie. Exereza chirurgicală este, de obicei, necesară.

Chisturile sebacee
Sunt superficiale, foarte des infectate, au acelaşi perete şi acelaşi conţinut cazeos ca şi
chisturile dermoide. Însă, sunt incluse în derm iar localizarea lor este ubicuitară.

31
 4. EXPLORAREA REGIUNII CERVICALE

Inspecţia vizează reliefurile anatomice ale gâtului, modificările cutanate (semne vasculare,
congestie venoasă, nevi pigmentari, melanoame), orificii fistulizate (fistule branhiale), tumefacţii
cervicale. Se observă şi mobilitatea capului (torticolis prin celulite, flegmoane, strumite). De
obicei, chisturile apar pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului ca o tumefacţie
rotundă sau ovalară, inflamată sau nu, cu tegumente intacte sau roşii, indurate, calde, chiar cu
orificiu fistulos.
Palparea - se indică palparea bimanuală, din faţă sau din spate, comparând ambele parţi.
Corpul trebuie să fie uşor aplecat în faţă pentru relaxare şi pentru suprimarea reacţiilor de apărare
ale pacientului. Palparea este pozitivă în special la nivelul glandei tiroide, ganglionilor limfatici,
glandelor salivare, formaţiunilor cervicale.
Palparea se insoţeşte de ascultaţie când se suspectează un anevrism sau o tumoră de glomus
carotidian. Ganglionii devin palpabili când au diametru peste 1cm. Este preferabil a se palpa
ganglionii limfatici într-o ordine bine determinată: submentonieri, submaxilari, apoi de-a lungul
muschiului sternocleidomastoidian până în triunghiul omoclavicular şi, în cele din urmă, de-a
lungul traiectului nervului spinal.
Anamneza si examenul clinic sunt parametri importanţi în evaluarea leziunilor cervicale.
Totuşi, ele nu determină diagnosticul exact al acestor formaţiuni. Rolul acestui prim pas în
consultarea unui pacient este de a clasifica leziunile în congenitale, inflamatorii şi maligne, dacă
diagnosticul definitiv nu poate fi efectuat. Elementele importante cuprind :
 Vârsta pacienţilor
 Debutul bolii
 Ritmul de creştere
 Variaţii de mărime
 Durere
 Istoricul infecţiilor
 Traumatisme
 Dispariţie

32
 Examenul fizic trebuie directionat către :
a. Mărimea si forma formaţiunii
b. Ritmul de creştere
c. Consistenţă
d. Culoare
e. Mobilitate
f. Sensibilitate
g. Oscilaţii în volum (în special după antibioterapie)
Localizarea ajută la excluderea diagnosticelor diferenţiale. O formaţiune aflată pe linia
mediană a gâtului poate reprezenta un chist al ductului tireoglos, chisturi dermo-epidermice,
ganglion submentonieri, noduli tiroidieni sau teratoame. Un proces aflat pe faţa laterală a gâtului
este, probabil, o anomalie de sanţ branhial, o malformaţie vasculară sau limfatică, un ganglion
sau un nodul tiroidian. Cel mai frecvent diagnostic pentru o formaţiune supraclaviculară la tineri,
dupa studiile lui Torsiglieri, este limfomul, care reprezintă aproximativ 1/3 din toate procesele
supraclaviculare.
Anomaliile congenitale se prezintă mai devreme la consult, în vreme ce procesele
maligne sunt descoperite mai tarziu, iar chisturile pot fi depistate chiar la adulţi si vârstnici.
Examenele imagistice includ :
- Radiografia simplă – poate arăta nivele hidroaerice, calcificări ganglionare, dar, în
general, rolul ei este infim
- Radiografia cu substanţă de contrast – fistulografia- indică localizarea exactă,
mărimea şi evoluţia anomaliei de şanţ branhial, în prezenţa unui sinus extern sau fistulă
cervicală, traiectul unui canal

33
 Fig. 17 - Fistulografie- tract tireoglos (preluat din colectia Clinicii ORL Constanta)

- La un pacient cu istoric de abces recurent laterocervical inferior la care este suspectată o

anomalie de şanţ branhial, un sinus cu orificiu intern, radiografia hipofaringiană baritată
furnizează informaţii importante prin deschiderea în sinusul piriform
- Ecografia cervicală oferă date importante despre natura chistică a leziunii, starea
glandelor salivare, a tiroidei şi a ganglionilor. Explorarea chisturilor inferioare sau a celui
de tireoglos necesită scintigrafie tiroidiană pentru a depista insule de ţesut tiroidian sau
noduli confundaţi cu o leziune malformativă.
- Examenele CT si RMN oferă cele mai importante date legate de natura leziunii, legătura
cu vasele mari sau cu glandele sau organele cavitare (ex : laringocel)

34
 Fig. 18 - Sectiune sagitala CT- chist de tireoglos (preluat din colectia Clinicii ORL Constanta)

Fig. 19 - Chist branhial laterocervical drept (preluat din colectia Clinicii ORL Constanta)

Puncţia biopsie ajută la diferenţierea leziunilor inflamatorii, reactive sau chistice de

neoplasme, precum şi tumorile benigne de cele maligne, dar malignizarea unui chist branhial sau
de tireoglos este foarte rară. Puncţia biopsie este relativ sigură, simplă, eficientă şi este bine
tolerată de majoritatea pacienţilor. Poate fi aspiratorie sau nu.

35
 5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

In 1988, Torsiglieri şi colaboratorii săi au examinat 446 formaţiuni cervicale care trebuiau
operate la Spitalul Pediatric din Pennsylvania. Le-au clasificat în : congenitale, inflamatorii,
leziuni benigne non-inflamatorii, tumori benigne şi maligne.

Leziunile congenitale sunt cele mai frecvente în copilărie.

 Chisturile branhiale – cea mai frecventă cauză de apariţie a tumorilor congenitale
cervicale. Fistulele se manifestă ca infecţii recurente ale gâtului, de obicei infecţii de tract
respirator superior, până la nivelul muşchiului digastric. În studiul lui Torsiglieri,
anomaliile de şanţ branhial prezintă cea mai mare acurateţe diagnostică. Ultrasunetele
diferenţiază leziunile chistice de cele non-chistice, dar prezintă dificultăţi în a determina
extensia şi relaţia cu structurile din jur. De aceea, RMN si CT sunt mult mai utile. Însă,
chiar şi acestea întampină dificultăţi în a diferenţia un chist branhial de un limfangiom.
 Chisturile ductului tireoglos – a doua categorie ca frecvenţă de tumori cervicale. Acestea
apar cel mai frecvent pe linia mediană şi sunt ridicate odata cu inghiţitul. Chisturile de
ducturi se formează din resturile embrionare de ţesut tiroidian. Ţesutul tiroidian se
dezvoltă la nivelul foramen cecum, în porţiunea posterioară a limbii, apoi migrează spre
locaţia sa, la nivelul lojei anterioare a gâtului. De multe ori se poate observa ţesut
remanent. În timpul investigaţiilor preoperatorii, este important să se confirme prezenţa
ţesutului tiroidian în afara chisturilor de duct tireoglos.
 Chisturile dermoide – sunt formate atât din ectoderm, cât şi din endoderm. Sunt similare
cu chisturile de şanţ branhial, în sensul că amândouă se formează din pliuri de ţesut
embrionar.
 Teratoamele sunt proliferări aberante congenitale ce cuprind toate straturile embrionare.
Deşi sunt leziuni benigne, apropierea de structurile vitale face dificilă excizia
chirurgicală. Majoritatea sunt diagnosticate prenatal.

Leziunile inflamatorii
Adenitele şi adenoflegmoanele sunt a doua cauză de tumefacţii cervicale, ca frecvenţă, la
copii. Anamneza, examenul fizic şi explorarea imagistică reprezintă parametri de decizie în
urmărirea evoluţiei unei malformaţii cervicale.

36
 Indicaţiile pentru puncţia aspiratorie (FNA) sau biopsie sunt: un proces care nu s-a remis
după un tratament adecvat, o formaţiune tumorală, o imagine neobişnuită, conduită clinică
suspectă sau simptome sistemice neobişnuite.
Puncţia aspiraţie permite efectuarea coloraţiei Gram, culturi de celule, tehnici de
imunochimie şi citogenetică, dar nu poate aprecia histologia leziunii.

Leziunile benigne non-inflamatorii sunt reprezentate de chisturi, fibromatoză şi cheloid.

 Chisturile de includere sunt rezultatul unui traumatism, când părţi din tegument sunt
implantate in straturile subiacente. În contrast, chisturile dermoide congenitale se
formează la nivelul fuzionării embrionare şi sunt constituite atât din derm, cât şi din
anexe ale epidermului.
 Fibromatoza Colli, cunoscută ca torticolis, nu permite biopsiere. Se prezintă cu
contractura muşchiului sternocleidomastoidian, gâtul flexat şi capul întors de partea
sănătoasă. La examenul fizic, se palpează o formaţiune tisulară flască. CT relevă o
formaţiune izodensă, de formă ovală, iar tratamentul constă în fizioterapie.

Tumorile benigne sunt formaţiuni cervicale rare, in procent de 3% în studiul lui Torsiglieri.
 Neurofibromul este derivat din proliferarea celulelor Schwann şi poate fi solitar sau ca
parte a unui sindrom generalizat – neurofibromatoză.
 Lipomul, mai frecvent la adulţi, rezultă din proliferarea celulelor adipoase embrionare de
tip mezenchimal. Clinic şi radiologic poate mima un hemangiom. Din punct de vedere
histologic, se prezintă ca o masă de celule multipotente, cu mai mulţi nuclei ovali, care se
aseamănă cu ţesutul adipos embrionar.
 Alte tumori benigne: fibromixomul, paragangliomul, adenomul tiroidian, adenoma
pleomorf, hemangiomul

Neoplasmul este ultimul diagnostic care trebuie avut în vedere în cazul unei formaţiuni
cervicale la copil, în vreme ce la adulţi el ocupă primul loc ca şi frecvenţă.
Limfoamele reprezintă, în general, a treia tumoare malignă pediatrică. Afectează 11-20
milioane de copii pe an, cu predominenţa masculină. În studiul lui Torsiglieri, 35% dintre
pacienţii cu limfoame de cap şi gât prezintă formaţiuni supraclaviculare.

37
 Alte diagnostice diferenţiale: laringocelul (tumoră aeriană cu originea în ventriculul
Morgagni), chistul laringian, chisturi gigantice tioiridiene, diverticulul faringo-esofagian,
metastaze ganglionare chistizate, de origine, în special, amigdaliană, prin necroză centrală.

38
PARTEA SPECIALĂ

39
 OBIECTIV

Malformaţiile cervicale prezintă o patologie variată în sfera ORL, cu toate că nu sunt

frecvent descoperite in practica medicală.
Pentru a diagnostica o malformaţie cervicală sunt necesare explorări suplimentare, care să
confirme diagnosticul prezumtiv.
Complicaţiile sunt reprezentate, în general, de suprainfecţii bacteriene ce presupun cure
cu antibiotice înaintea intervenţiei chirurgicale.
Prin studiul cazurilor internate în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă “Sf
Apostol Andrei” Constanta se vor urmări următoarele obiective:
 Stabilirea ponderii numărului de pacienţi internaţi cu malformaţii cervicale în
ultimii doi ani
 Evaluarea aspectelor clinice şi terapeutice ale pacienţilor internaţi
 Stabilirea sechelelor şi a recidivelor posttratament chirurgical

40
 MATERIAL ŞI METODĂ

Am realizat un studiu retrospectiv pe un lot format din 29 de pacienţi, internaţi cu diferite

tipuri de malformaţii cervicale, în perioada 2017-2018, în Clinica de Otorinolaringologie.
Studiul a fost efectuat în urma analizei foilor de observaţie ale Clinicii şi a registrelor de
internare ale pacienţilor. În realizarea lui, am analizat următoarele date:
 Numărul total de cazuri diagnosticate
 Grupele de vârstă
 Sexul
 Mediul de provenienţă
 Frecvenţa suprainfecţiilor
 Modalitatea de tratament

41
 1. PONDEREA MALFORMAŢIILOR CERVICALE

Conform studiului, chisturile branhiale, chisturile de duct tireoglos şi coloboma auris

prezintă o incidenţă crescută fată de celelalte malformaţii cervicale, raportate în cei doi ani, în
cadrul clinicii ORL.

Tabel I – Ponderea malformaţiilor cervicale

Nr. crt Malformaţie cervicală Nr de cazuri

înregistrate

1. Chisturi de duct tireoglos 10

2. Chisturi branhiale 8

3. Coloboma auris 8

4. Chisturi dermoide submandibulare 2

5. Limfangiom chistic cervical 1

42
 chisturi limfangiom
dermoide chistic cervical
submandibulare 3%
7% chist tireoglos
34%
chist branhial
28%

coloboma auris
28%

Grafic 1. Ponderea malformaţiilor cervicale

12

10

0
chist tireogloschist branhial
coloboma
chisturiauris
dermoidelimfangiom
submandibulare
chistic cervical

Grafic 2. Ponderea malformaţiilor cervicale

43
 2. REPARTIŢIA PE GRUPE DE VÂRSTE

În intervalul 0-3 ani, s-au identificat 3 cazuri de malformaţii cervicale, câte 1 caz pentru
fiecare din următoarele: coloboma auris, chist de duct tireoglos şi limfangiom chistic cervical.
În perioada imediat următoare, 3-10 ani, numarul de chisturi de duct tireoglos s-a dublat,
coloboma si-a mentinut numarul de cazuri, iar limfangiomul nu a mai fost identificat.
Între 10 şi 20 ani, s-au remarcat 5 cazuri de duct tireoglos, 3 de coloboma auris şi 2
chisturi branhiale, însumând un total de 10 cazuri.
La adultul tânăr, în intervalul 20-40 ani, numărul de chisturi branhiale a atins un maxim
de 5 cazuri, coloboma auris s-a identificat la 3 pacienţi, iar chisturile de duct tireoglos au scazut
la doar 2 cazuri. În acelasi interval de vârstă s-a remarcat şi un caz singular de chist dermoid
submandibular.
Dupa vârsta de 40 ani, a fost identificat un alt caz de chist dermoid submandibular, alături
de un caz de chist branhial.

10 10 10

6
4
4 3

2
2
0
0-3 ani
3-10 ani
10-20 ani
20-40 ani
>40 ani

Grafic 3. Repartiţia pe grupe de vârste

44
 Tabel II – Repartiţia pe grupe de vârste

Grupe de vârstă Malformaţii cervicale Nr de cazuri

Coloboma auris 1
0-3 ani Chist de duct tireoglos 1

Limfangiom chistic cervical 1

Chist de duct tireoglos 2

3-10 ani Coloboma auris 1

Coloboma auris 3
10-20 ani Chist de duct tireoglos 5

Chist branhial 2

Chist de duct tireoglos 2

20-40 ani Chist branhial 5

Coloboma auris 3

Chist dermoid submandibular 1

>40 ani Chist dermoid submandibular 1

Chist branhial 1

45
 0-3 ani

1 1
coloboma auris
chist de duct tireoglos
limfangiom chistic cervical

Grafic 4. Repartiţia malformaţiilor între 0-3 ani

3-10 ani

chist de duct tireoglos

1 1
coloboma auris

Grafic 5. Repartiţia malformaţiilor între 3-10 ani

46
 10-20 ani

2
3

coloboma auris
chist de duct tireoglos
chist branhial

Grafic 6. Repartiţia malformaţiilor între 10-20 ani

20-40 ani

1
2

chist de duct tireoglos

3 chist branhial
coloboma auris
chist dermoid submandibular

Grafic 7. Repartiţia malformaţiilor între 20-40 ani

47
 >40 ani

chist dermoid submandibular

1 1
chist branhial

Grafic 8. Repartiţia malformaţiilor peste 40 ani

48
 3. REPARTIŢIA ÎN FUNCŢIE DE SEX

În tabelele si graficele următoare, se evidenţiază incidenţa crescută a numărului de

bărbaţi cu malformaţii cervicale. Pentru fiecare tip de malformaţie s-a observat o scădere a
numărului de paciente, astfel că, dacă pentru chisturile de duct tireoglos, s-au identificat patru
cazuri, pentru chisturile branhiale, doar 2 cazuri au fost diagnosticate. Chisturile dermoide
submandibulare si limfangiomul chistic cervical nu s-au identificat la femei, în vreme ce, pentru
coloboma auris, s-a inregistrat un număr egal de pacienţi de sex feminim şi masculin.

Tabel III – Repartiţia în funcţie de sex

Malformaţia cervicală Femei Bărbaţi

Chisturi de duct tireoglos 4 6

Coloboma auris 4 4

Chisturi branhiale 2 6

Chisturi dermoide 0 2
submandibulare

Limfangiom chistic cervical 0 1

49
6
5
4
3
2
1 6 4 6
2
0 4 0 1
4 2 0
Femei
Bărbaţi

Grafic 9. Repartiţia în funcţie de sex

Chisturi de duct tireoglos

Femei Bărbaţi

40%

60%

Grafic 10. Repartiţia chisturilor de duct tireoglos în funcţie de sex

50
 Coloboma auris
Femei Bărbaţi

50% 50%

Grafic 11. Repartiţia colobomei auris în funcţie de sex

Chisturi branhiale
Femei Bărbaţi

25%

75%

Grafic 12. Repartiţia chisturilor branhiale în funcţie de sex

51
 4. REPARTIŢIA DUPĂ MEDIUL DE PROVENIENŢĂ

Având în vedere mediul de provenienţă al pacienţilor internaţi cu malformaţii cervicale in

perioada 2017-2018, s-a constatat o incidenţă mai crescută în mediul rural, în comparaţie cu cel
urban, atât la sexul feminin, cât şi la cel masculin.

Tabel IV- Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă

Repartiţia în funcţie de Rural Urban

mediu

Femei 6 4

Bărbaţi 12 7

Repartiţia după mediul de provenienţă

15

10
Bărbaţi
6
5 4 Femei

0 12 7
Rural
Urban

Grafic 13. Repartiţia după mediul de provenienţă

52
 5. FRECVENŢA SUPRAINFECŢIILOR

Având în vedere cele 29 de cazuri studiate, s-au constatat următoarele:

 în 3 din cele 10 cazuri de chist de duct tireoglos s-au constatat suprainfecţii bacteriene
 fiecare 2 cazuri din cele 8 de coloboma auris şi, respectiv, din cele 8 de chisturi branhiale
s-au suprainfectat
 singurul caz de limfangiom chistic cervical din perioada 2017-2018, de asemenea, a
prezentat suprainfecţii bacteriene

Tabel V- Frecvenţa suprainfecţiilor

Malformaţia cervicală Nr. de cazuri suprainfectate

Chist de duct tireoglos 3

Coloboma auris 2

Chist branhial 2

Limfangiom chistic cervical 1

Chisturi dermoide submandibulare 0

53
 6. REPARTIŢIA ÎN FUNCŢIE DE MODALITATEA DE
TRATAMENT

În ceea ce priveşte cele 29 de cazuri studiate, s-au folosit mai multe direcţii de tratament, în
funcţie de tipul malformaţiei cervicale, de mărime, de invazia ţesuturilor din jur şi de
suprainfecţii.

a) În cazul chisturilor de duct tireoglos:

 5 pacienţi au beneficiat de intervenţia chirurgicală directă – procedeul Sistrunk, ce constă
în extirparea chistului canalului tireoglos.
Abordul este cervical, printr-o incizie orizontală disimulată într-un pliu natural al gâtului.
Deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există riscul perforării
chistului în timpul intervenţiei. De aceea, se recomandă de multe ori puncţionarea
intraoperatorie a chistului şi îndepărtarea parţială a conţinutului, pentru a-l detensiona.
Mai întâi se eliberează polul inferior al chistului, apoi se detaşează porţiunea superioară a
acestuia, care se insinuează printre fibrele muşchilor milohioidieni şi hiogloşi către baza
limbii, aderând sau nu la mucoasa linguală în dreptul foramen caecum. Dacă aderă la
mucoasa linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă – bineînţeles,
urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii. După detaşarea chistului de
ţesuturile adiacente, acesta va rămâne ataşat în profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu, extirparea chistului se va face împreună cu rezecţia osoasă a
porţiunii de hioid de care aderă.
Recidivele sunt rare după extirparea completă a chistului împreună cu fragmentul
hioidian de care acesta aderă. În cazul în care extirparea membranei nu a fost completă,
în două-trei săptămâni de la intervenţia chirurgicală sau mai târziu apare o fistulă
cervicală mediană. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de şase luni, pentru a
permite organizarea şi definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă.
Extirparea fistulei se va face printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune tegumentară
care circumscrie orificiul fistulos, iar piesa de rezecţie va include această porţiune
tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă.

54
 3 pacienţi au beneficiat de antibioterapie timp de o lună, urmată de tratamentul
chirurgical
 2 dintre cazuri au fost tratatate prin antibioterapie, incizie, drenaj şi, ulterior, cură
chirugicală radicală

b) Chisturile branhiale au beneficiat, ca si in cazul chisturile de duct tireoglos, de 3

direcţii de tratament :
 5 pacienţi au fost trataţi printr-o intervenţie chirugicală de exereză completă. Abordul
chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentară orizontală, astfel încât cicatricea
postoperatorie să fie disimulată într-un pliu natural al gâtului. În trecut se folosea abordul
prin incizie verticală, de-a lungul marginii anterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, care avea avantajul unui acces mai facil, în schimb cicatricea
postoperatorie era inestetică. Extirparea chistului branhial presupune desprinderea
acestuia de pachetul vasculo-nervos al gâtului, iar în porţiunea sa superioară, de peretele
lateral al faringelui şi de vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte dificil în cazul
chisturilor branhiale suprainfectate, care aderă la aceste structuri anatomice. Extirpat în
totalitate, chistul branhial nu recidivează.
 1 pacient a beneficiat de antibioterapie timp de 1 lună, urmată de tratamentul chirurgical
 2 cazuri au fost tratate prin drenajul colecţiei, antibioterapie şi, ulterior, rezecţia completă

c) În ceea ce priveşte cazurile de coloboma auris, acestea au urmat 2 direcţii de

tratament :
 6 cazuri au beneficiat de antibioterapie, incizie şi drenaj, urmate de tratament chirurgical
ce a constat in extirparea traiectului fistulos
 Pentru 2 pacienţi s-a apelat direct la cura radicală chirugicală, asociată cu antibioterapie

d) Cele 2 cazuri de chist dermoid submandibular au fost tratate pin intervenţie

chirurgicală de excizie a chistului pe cale cutanată.
e) În cazul limfangiomului chistic cervical, tratamentul a constat în expectativă
datorită vârstei mici, anemiei şi denutriţiei şi tratarea suprainfecţiile bacteriene.

55
 Tabel VI – Repartiţia în funcţie de modalitatea de tratament

Malformaţia cervicală Tratament Nr. cazuri

Tratament chirurgical direct
(procedeul Sistrunk) 5
Antibioterapie + tratament chirurgical
(după o lună) 3
Antibioterapie
Chisturi de duct tireoglos Incizie 2
Drenaj
Tratament chirugical

Tratament chirurgical direct 5

Antibioterapie
Excizie (după o lună) 1
Drenajul colecţiei
Chisturi branhiale Antibioterapie 2
Tratament chirugical
Tratament chirurgical
Antibioterapie 2
Antibioterapie
Coloboma auris Incizie
Drenaj 6
Tratament chirurgical (după o lună)
Tratament chirugical direct
Chisturi dermoide submandibulare 2
Expectativ (vârstă mică, denutriţie,
Limfangiom chistic cervical anemie) 1
Tratamentul suprainfecţiilor

56
 Chisturi de duct tireoglos
Procedeul Sistrunk
Antibioterapie si tratament chirugical
Antibioterapie, incizie, drenaj, tratament chirurgical

20%
50%

30%

Grafic 14. Chisturi de duct tireoglos – modalităţi de tratament

Chisturi branhiale
Tratament chirugical direct
Antibioterapie si tratament chirugical
Drenajul colecţiei, antibioterapie, tratament chirugical

25%

62%

13%

Grafic 15. Chisturi branhiale - modalităţi de tratament

57
 Coloboma auris
Antibioterapie si tratament chirugical
Antibioterapie, incizie, drenaj, tratament chirurgical

25%

75%

Grafic 16. Coloboma auris - modalităţi de tratament

Chisturi dermoide submandibulare

Tratament chirurgical

100%

Grafic 17. Chisturi dermoide submandibulare - modalităţi de tratament

58
 6
5
4
3
2 Tratamentul chirurgical
1 direct
0 Antibioterapie, drenaj,
tratament chirugical
Expectativa (tratamentul
suprainfectiilor)

Grafic 18. Repartiţia malformaţiilor în funcţie de modalitatea de tratament

59
 7. TRATAMENTUL MALFORMAŢIILOR CERVICALE

Terapia medicală
Antibioticele cu administrare intravenoasă, care au sensibilitate pentru căile aeriene
superioare, utilizate în cazul malformaţiilor cervicale, sunt Ampicilina, Sulbactamul şi
Clindamicina. Antibioterapia orală poate fi administrată in cazul leziunilor infectate minim sau
dupa ce infecţia s-a remis, ca urmare a administrării intravenoase. Cele mai folosite antibiotice
orale sunt Amoxicilina şi Clindamicina.
Malformaţia chistică limfatică este responsivă la agenţi scleroterapici OK432. OK432
este un preparat biologic de pudră liofilizată, ce conţine Streptococul Piogenes (grup A), tratat cu
potasium benzilpenicilină. S-a raporat răspuns la administrarea a 4 doze din acest agent, pe
parcursul a 6-8 săptămâni, prin injectare intratumorală.

Tratamentul chirugical
Excizia chirurgicală reprezintă scopul tratamentului anomaliilor branhiale şi a chisturilor
de duct tireoglos. Ea este, de asemenea, opţiunea terapeutică de elecţie în tratamentul
malformaţiilor limfatice, care pot fi îndepărtate fără a sacrifica structuri adiacente importante.
Anomaliile primului arc branhial
Excizia lor se face sub anestezie generală, evitându-se agenţii paralitici. De obicei, este
de preferat incizia în formă ovalară, în jurul orificiului fistulos.
La copii, este nevoie de atenţie sporită în ceea ce priveşte punctele de osificare şi
procesul stiloidian care nu sunt prezente sau sunt slab dezvoltate. În aceste cazuri, nervul facial
este localizat profund faţă de fascia parotidiană.pentru o rezecţie completă, o porţiune mică a
canalului cartilaginos auditiv extern trebuie excizată.
Anomaliile celui de-al doilea şi al treilea arc branhial
Se rezecă prin cervicotomie, cu incizie pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian, pentru accesul larg la marile vase, obligatoriu sub anestezie generală.
După ce partea anterioară a fost disecată, se disecă superior, dea lungul canalului. Tractul trece
peste hipoglos,hemoragia fiind produsă de plexul venos lingual. Canalul se caută apoi între
carotida internă şi cea externă, pentru anomaliile arcului al doilea, şi posterior de artera carotidă
internă, pentru arcul al treilea. Daca nu există orificiu intern, tractul se poate ligatura. Se

60
efectuează o tonsilectomie tardivă, la o lună de la intervenţie, pentru excizia completă a
anomaliilor arcului al doilea care prezintă un orificiu intern la nivelul fosetei tonsilare.

Fig. 20 - Chist branhial excizat (preluat din colectia Clinicii ORL Constanta)

Anomaliile celui de-al patrulea arc

Se recomandă excizia totală a chistului care insoţeşte sinusul branhial.

Chisturile de duct tireoglos

Se efectuează intervenţia Sistrunk, care include excizia prelungirii chistuli împreună cu
porţiunea mediană a osului hioid şi o zonă musculară din jurul foramen caecum, pentru a evita
recidiva prin incizie cervicală mediană centrată pe leziune.

61
 Fig. 21 - Tract tireoglos excizat (preluat din colectia Clinicii ORL Constanta)

Îngrijirile postoperatorii
Se plasează un drenaj aspirativ la nivelul inciziei, iar gâtul se pansează cu un pansament
compresiv la finalul intervenţiei. După prima zi postoperatorie, pansamentul poate fi îndepărtat şi
pacientul poate fi externat, recomandându-i-se un regim igienodietetic.
Examenul anatomopatologic este important pentru a exclude o eventuală malignizare.

62
 8. EVOLUŢIA DUPĂ TRATAMENT

În urma intervenţiilor chirurgicale, în Clinica de Otorinolaringologie Constanţa s-a

remarcat un singur caz de recidivă, după rezecţia unui chist de duct tireoglos, pentru care s-a
reintervenit, iar evoluţia ulterioară a fost favorabilă.
În aceeaşi ordine de idei, s-a constatat apariţia unei fistule cervicale mediane, aparută
dupa trei săptămâni de la excizia unui chist de duct tireoglos.
Sechele importante nu au fost observate, cu excepţia unui caz de cicatrice cheloidă după
supuraţie şi reintervenţie.

Chist de duct tireoglos

Evoluţie favorabilă spre vindecare
Recidivă şi reintervenţie
Fistulă mediană cervicală şi reintervenţie (după câteva luni pentru consolidare)

10%

10%

80%

Grafic 19. Evoluţia după tratament în cazul chistului de duct tireoglos

63
 CONCLUZII

1. Malformaţiile cervicale prezintă o patologie variată în sfera ORL, suficient de frecventă

în practica medicală astfel încât să facă subiectul unei teme de interes.
2. Una dintre cele mai frecvente malformaţii cervicale o reprezintă chistul de duct tireoglos,
întâlnit îndeosebi în intervalul de vârstă 15-30 ani.
3. Deşi majoritatea malformaţiilor cervicale apare la tineri, s-au identificat chisturi
branhiale, o altă patologie frecventă de tip malformativ a acestei regiuni, şi la vârstnici.
4. În ceea ce priveşte repartiţia pe sexe, s-a observat o incidenţă mai crescută a
malformaţiilor cervicale la sexul masculin.
5. Diagnosticul presupune cunoaşterea temeinică a embriologiei regiunii cervicale, precum
şi a comportamentulului particular al fiecărei malformaţii.
6. În stabilirea diagnosticului, esenţială este explorarea imagistică, ea intervenind şi în
evaluarea ulterioară a pacientului
7. Buna dotare şi pregătire chirurgicală sunt absolut necesare în instituirea tratamentului de
tip chirurgical, care presupune rezecţia malformaţiilor, adaptată în funcţie de patologie.
8. Complicaţiile sunt reprezentate, în general, de suprainfecţii bacteriene ce presupun cure
cu antibiotice înaintea intervenţiei chirurgicale.
9. Cunoştinţele anatomice, embriologice şi chirurgicale sunt importante datorită dificultăţii
de abord al regiunii cervicale, rezecţiile fiind greu de realizat din cauza vecinătăţii
nervilor cervicali şi marilor vase.
10. Recunoaşterea, explorarea şi tratarea malformaţiilor cervicale elimină confuzia şi
întârzierea diagnosticului unor boli mult mai grave precum limfoame, tumori, metastaze
cervicale, care în unele situaţii sunt menţinute nejustificat pe tratamente prelungite cu
antibiotice.

64
 BIBLIOGRAFIE

1. Acierno SP, Waldhausen JH. - Congenital cervical cysts, sinuses and fistules.
Otolaryngol Clin North Am. Feb 2007
2. Amrane M. Vanneuville G. - Organogenèse chronologique de l'embryon et du foetus
humains (essai de synthèse de litterature) - Edition Bloc Santé 1981
3. Andrei V. Comşa. G. Dincă D. – Curs de Otorinolaringologie, Facultatea de Medicină,
Universitatea Ovidius Constanţa 1995
4. Andrieu-Guittancourt, Narcy P., Borde J, Melin Y - Duplication digestive de localisation
pharyngée ou fistules de la quatrieme proche endobrachiale - Ann. Otolaryngol, Chir.
Cervicofac, 1979
5. Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală. Ed. Medicală
Bucureşti 1987
6. Asshurst AP, White CY + Carcinoma in an aberrant throid at the base of the tongue.
JAMA
7. Branstetter - Branchial cleft cysts,
Emedicine: http://www.emedicine.com/radio/topic107.html, 2006
8. Cunnigham MJ. The managment of congenital neck masses. Am J Otolarzngol. Mar- Apr
1992.
9. Guerrier Y Dejean Y. - Kystes et fistules congenitaux du cou, Strassbourg, 1976
10. Gujar S., Gandhi D., Mukherji SK., - Pediatric head and neck masses. 2004
11. https://anatomie.romedic.ro/gatul
12. Junien- Lavilauroy C. - Kystes et fistules congenitaux du cou, 1970
13. Junien- Lavilauroy C., Roux O, Reyt E. - Kystes du tract thyreoglosse, 1981
14. Malik A, Odita J, Rodriguez J, Hardjasudarma M - Pediatric neck masses: a pictorial
review for practicing radiologists. 2002
15. Mark Domanski, MD, Michael Underbrink, Francis B Quinn - Pediatric neck masses
16. Moir CR - Neck cysts, sinuses, thyroglossal duct cysts and branchial cleft anomalies,
operative tech in gen surg, 2004
17. Nicollas R, Guelfucci B Roman, Triglia JM - Congenital cysts and fistulas of the nech.
2000

65
18. ROH, JL.- Lymphomas of the head and neck in the pediatric population, International
journal of pediatric otorhinolaryngology, Volume 71. September 2007
19. Rovet JF - Congenital hypotyroidism: an analysis of persisting deficits and associated
factors. 2002
20. Schroeder JW Jr, Mohyuddin N, Maddalozzo J - Branchial anomalies in the pediatric
population, Otolaryngol Head Nech Surg. 2007
21. Sistrunk WE. - The surgical treatment of cysts of the thyroglossal tract. Feb 1920
22. Thyroglossal duct cyst, learning radiology -
http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20231
23. Torsiglieri AJ Jr, Tom LW, Ross AJ 3rd, Wetmore RF, Handler SD, Potsic WP -
Pediatric neck masses. Guidelines for evaluation. 1988

66