SEPSIS

 COMPLICAȚIE RARĂ & SEVERĂ A UNEI INFECȚII  ia naștere când răspunsul imun la infecție devine inadecvat & det. DISFUNCȚIE DE ORGAN
 DISFUNCȚIA MULTIPLĂ DE ORGAN – DIN ȘOCUL SEPTIC  MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC FINAL PRIN CARE PAC. DECEDEAZĂ DIN CAUZA
INFECȚIEI

FIZIOPATOLOGIE

 pattern-urile molec. asoc. patogeniilor (PAMPs) – ce includ componente

ale patogenilor
 bacterieni + fungici + virali  activează sistemul imunitar înnăscut (format
mai ales din macrofage + monocite + granulocite + limfocite natural
killer + cel. dentritice) – ac. activare are loc prin rec. Toll-like & rec. de lectină
tip C (aflați pe suprafața cel. + rec. NOD-like + rec. RIG-I like aflați în
citosol)  ef. consecutive ale acestor evenimente (mediate prin
supraexpresia a multiple gene) includ prod. de citokine
inflamatorii – TNF£ + interleukine IL-1 & IL-6
 consecințe  ↑ apărării imune înnăscute + prod. de proteine hepatice de
fază acută + eliberarea de microparticule ce conțin lipide & proteine
pro-oxidante & coagulante + secreția de capcane neutrofile
extracel. (NETs – fragmente de ADN + proteine + enzime antimicrobiene)
 eliberarea de microparticule & NETs + ↑ expresiei factorilor tisulari
intravasculari  IMUNOTROMBOZĂ – microbii sunt prinși în
microtrombi, care la rândul lor atrag & activează leucocitele
 răspunsul înnăscut & bine conservat  foarte eficient în

n
controlarea & neutralizarea inf. locale
 când răspunsul depășește un anumit prag  afectarea gazdei devine evidentă clinic – poate fi mediată de disfuncția mitocondrială & are drept consecință o producție deficitară de

O
ATP & prin imunotromboză difuză (pe măsură ce activarea complementului ↑ permeabilitatea vasculară & provoacă CID) – consecința este accentuarea inflamației + deteriorarea
perfuziei microvasculare + disfuncția de organ
 sepsisul  devine un FENOMEN FIZIOPATOLOGIC ÎNTREȚINUT – asociat cu un catabolism marcat care îl alimentează

zi
DISFUNCȚIE DE ORGAN

 la nivel de organ  sepsisul constituie un dezechilibru puternic al homeostaziei – disfuncția fiecărui sistem de organe afectează ⊖ funcția celorlalte
 solicitarea fiziologică  nec. ↑ DC – atinsă la maj. pac. după repleție lichidiană

Re
 sdr. în sine + acidoza asociată  pot exercita o influență inotrop ⊖ asupra cordului
 vasoplegia  duce la ↓ rezistenței periferice totale
 extravazarea capilară de plasmă & fluid bogat în proteine  provoacă edem tisular – care ↓ livrarea de oxigen către celule
 la nivelul plămânilor  poate cauza lez. pulmonare acute & sdr. de detresă respiratorie a adultului
 lezarea epiteliului intestinal  duce la malabsorbție + translocarea de bacterii în fluxul sanguin – amplificând mai departe agresiunea septică
 afectarea renală acută  FRECVENTĂ – se asoc. cu o ↑ a mortalității
 disfuncția cerebrală  se manif. ca encefalopatie septică – variind de la somnolență & confuzie la comă

DEFINIȚIE

 complexitatea sdr. septic  NU poate fi eval. printr-un simplu test de dgn

 în 1991  sepsisului i-a fost asoc. conceptul de SINDROM DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS)
 actual  definiția este de SEPSIS-3
 sepsisul  este definit ca O DISFUNCȚIE DE ORGAN AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ PROVOCATĂ DE UN RĂSPUNS ANORMAL AL GAZDEI LA INFECȚIE
 SIRS NU mai este util. pt definirea sepsisului – termenul de sepsis este rez. sdr. descris (spre deosebire de o simplă infecție) (* de ex – folosirea necorespunzătoare a termenului de
urosepsis pt a descrie ITU este derutantă & disorsionează statisticile medicale !!!)
 examinarea unei baze de date electronice cu fișe ale pac. a permis autorilor def. SEPSIS-3 să definească criterii clinice care pot prezice cel mai bine care sunt pac. cu inf. ce vor
dezvolta disfuncție organică amenințătoare de viață – în acest scop s-a fol. ca estimare surogat mortalitatea intraspitalicească (în. ter. intensivă ac. lucru s-a concretizat prin modif. ale
scorului SOFA)
 SCOR SOFA ≥ 2 puncte  pac. cu disfuncție de organ în cadrul sepsis-3

SCOR SOFA
0 1 2 3 4
RESPIRATOR
≥ 53,3 < 53.3 < 40 < 26,7 & ventilat mecanic < 13,3 % ventilat mecanic
P/F
COAGULARE
≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
TROMBOCITE
HEPATIC
< 20 20 – 32 33 – 101 102 -204  204

n
BILIRUBINĂ
PAM ≥ 70 PAM < 70 dopamină < 5 μg/kg/min / dopamină 5,1 – 15 μg/kg/min / epinefrină dopamină > 15 μg/kg/min /
CARDIOVASCULAR

O
mmHg mmHg dobutamină (orice doză) / norepinefrină ≤ 0,1 μg/kg/min epinefrină/norepinefrină > 0,1 μg/kg/min
SNC
SCOR DE COMĂ 15 13 – 14 10 – 12 6–9 <6

zi
GLASGLOW
RENAL
< 110 110 – 70 171 – 299 300 – 440 > 440
CREATININĂ

Re
DIUREZĂ < 500 < 200

 cel mai bun predictor al decesului / nec. unei durate de spitalizare de ≥ 3 zile în unitatea de terapie intensivă  qSOFA (NU are rol dgn – indică doar că pac. prez risc de a dezvolta
sepsis & trebuie evaluat pt această patologie)
 qSOFA este considerat ⊕ dacă se întrunesc minim 2 din criteriile următoare
 scor de comă Glasgow < 15
 FR ≥ 22 respirații / minut
 PAs ≤ 100 mmHg

ȘOC SEPTIC  pac. cu sepsis al căror risc de deces este ↑ semnificativ prin prez. disfuncțiilor circulatorie & metabolică (clinic – au șoc septic pac. care nec. suport vasopresor pt
menținere TAM ≥ 65 mmHg & care prez. o concen. ↑ a lactatului seric > 2 mmol/l – în pofida resuscitării volemice adecvate)

RECUNOAȘTERE SEPSIS

GRUPE AFLATE LA RISC

 evoluția unei inf. simple spre sepsis / NU  depinde de o serie de factori – precum virulența ag. patogen & încărcătura microbiană & locul inf. & răspunsul gazdei (ac. este
influențat de fondul genetic / comorbidități / antecedente / tratamente cronice)
 grupele aflate la risc ↑ de a dezvolta sepsis includ
o vârstnici (> 65 ani) & pac. foarte tineri (nou-născuți)
o pac. care au prez. în antecedente sepsis
o pac. cu afecț. medicale
imunosupresoare (HIV / asplenism / ciroză / boli autoimune)
o pac. imunodeprimați iatrogen (cei
aflați pe trat. imunosupresor – inclusiv corticosteroizi sistemici)
o pac. cu dispozitive medicale permanente – mai ales dacă
acestea traversează barierele normale împotriva inf.
o gravide
o dependenți de alcool / droguri IV

n
O
SUPRAVEGHERE INTRASPITALICEASCĂ

 pac. internați  risc mai ↑ de a dezvolta sepsis decât pac. din comunitate
 maj. spitalelor autorizează personalul secției să solicite ajutor la un anumit prag al

zi
scorului NEWS 2 (folosit în MB)  în multe cazuri – acest lucru se bazează
pe scor NEWS total de 2 din 5 / mai mare
 screening sepsis  evaluarea riscului de către un clinician experimentat &
informat + posibilitatea ca un pac. care se deteriorează să dezvolte sepsis (această probabilitate ↑ în prez. unei alterări fiziologice extreme / în suspiciuni semnificative legate de

Re
istoricul medical recent / în prez. unei lez. renale acute / la valori ↑ ale lactatului seric) – așa cum se descrie în ghidurile NICE
 INSTRUMENT DE STRATIFICARE A RISCULUI LA ADULȚI & COPII & TINERI ≥ 12 ANI – LA CARE SE SUSPICIONEAZĂ SEPSIS
CRITERII DE RISC MODERAT SPRE
CATEGORIE CRITERII DE RISC ÎNALT CRITERII DE RISC SCĂZUT
CRESCUT
istoric oferit de pac. / prieten / familie despre un
comportament alterat nou instalat / status mental
alterat
istoric de deteriorare acută a abilităților funcționale
ISTORIC dovezi obiective de alterare a statusului mental comportament normal
sistem imun deficitar (boală / droguri – inclusiv
steroizi orali)
traumă / interv. chir. / proceduri invazive în ultimele
6 săpt.
FR ↑ (≥ 25 respirații/min) + nevoie nou instalată de oxigen
RESPIRATOR (40% / mai mult) pt menținerea saturației > 92% (sau < 88% în FR ↑ - 21-24 respirații/min. fără riscuri
BPOC)
TA TAS ≤ 90 mmHg / PAs cu > 40 mmHg/sub valorile normale TAS 91-100 mmHg fără riscuri
alură ventriculară ↑ 91-130 bpm (la gravide 100-130
bpm) / aritmie nou instalată
CIRCULAȚIE & alură ventriculară ↑ (> 130 bpm) + fără diureză în ultimele 18h
fără diureză în ultimele 12-18 ore fără riscuri
HIDRATARE + pac. cateterizați urinar – diureză < 0,5 ml/kg de urină în oră
pac. cateterizați urinar – diureză 0,5-1 ml/kg de urină
per oră
TEMPERATURĂ temperatură timpanică < 36℃
tegumente marmorate / cenușii + cianoză tegumentară a semne potențiale de infecție – inclusiv eritem /
fără erupții cutanate care nu se
TEGUMENT buzelor / limbii + erupții cutanate care nu se decolorează la tumefiere / scurgere din situl chirurgical / delabrarea
decolorează la vitro-presiune

n
vitropresiune plăgii

O
dgn  pus pe baza obs. clinice & unor teste la patul bolnavului – pt a minimiza timpul până la instituirea trat.
 dat fiind faptul că antibioterapia timpurie poate schimba parcursul natural al sdr.  este contraproductivă așteptarea prealabilă a rez. de laborator & altor investigații (când este
disponibilă – poate fi ft utilă măsurarea lactatului printr-un test POC)
 nivelul lactatului  valoare prognostică la pac. cu sepsis – valoare ↑ NU trebuie ignorată & este un semn de insuf. organică (chiar și la pac. care aparent evoluează bine)

zi
ORIGINE SEPSIS

 sepsisul poate fi dobândit în comunitate / este asociat asistenței medicale ambulatorii/intraspitalicești

Re
 afecțiunea dobândită comunitar  sepsis instalat în primele 48h de la internarea în spital
 afecțiunea dobândită în spital  se instalează după 48h
 sepsisul asociat asistenței medicale – un subgrup al sepsisului dobândit comunitar  sepsis instalat la
 pac. externați în ultimele 30 zile
 pac. din unități de îngrijire cronică – dar cei care locuiesc în comunități închise
  pac. care acceseaă trat. medical ambulatoriu (ex – pac. care nec. hemodializă)
 infecții dobândite comunitar
o au tendința să fie mai severe & sunt adesea cauzate de microorganisme virulente (dar mai degrabă sensibile la antibiotice) – S. aureus / Streptococcus pneumoniae / E. Coli /
Klebsiella pneumoniae / Neisseria meningitidis
o cele mai frecvente origini ale infecției  tract urinar + tract biliar + tract respirator inf. (pneumonie) – mai rar originea poate fi endocardită inf. / meningită
 microorganismele care cauzează INFECȚII NOSOCOMIALE
o mai puțin virulente & adeseori multirezistente – sunt mai dificil de tratat
o exemple – Stenotrophomonas maltophilia & Acinetobacter baumannii
o infecțiile – deseori asoc. unor proceduri / montării dispozitivelor medicale (riscul sepsisului dobândit în urma procedurilor medicale poate fi ↓ prin profilaxie antibiotică
adecvată)
* în sepsisul asoc. prez. dispozitivelor medicale (cateter urinar blocat / cateter intravascular infectat)  trebuie îndepărtate (controlul sursei)

TABLOU CLINIC

 sepsis  dificil de dgn în fază timpurie

 semnele & simptomele  evoluează în mod variabil de-a lungul unui continuum – de la inf. localizate la semne sistemice ale disfuncției de organ
 insuficiența de organ  evoluează progresiv la unii pac. & la alții pot manif. o deteriorare abruptă în decursul a câteva ore, de la simpt. minore spre disfuncție multiplă de organ
 NU există simpt. patognomonice – dar în general pac. acuză (pe lângă simpt. infecției subiacente)
 rigiditate
 dispnee
 dureri musculare
 vărsături
 tegumente marmorate

n
 senzație de rău
 semnele  corespund originii infecției & se asociază cu cele ale inflamației sistemice

O
 tahicardie
 tahipnee
 hTA
 periferie caldă

zi
 vasodilatație periferică
 oligurie
 confuzie

Re
 somnolență
 pac. imunodeprimați  pot prez. puține semne & simptome ale inflamației (cele asoc. răspunsului fiziologic ar trebui să fie prezente)
 investigațiile relevă markeri nespecifici ai inflamației & ai disfuncției de organ (* imagistica poate ajuta la identif. originii infecției !!!)
o leucocitoză
 o CRP ↑
o creatinină + bilirubină - ↑
o trombocitopenie
o posibile infiltrate pulmonare (evidențiate pe RX toracic)
o aritmii – pe ECG

SEPSIS ÎN SITUAȚII SPECIALE

PACIENȚI ÎNTORȘI DIN CĂLĂTORII

 sunt nec.  istoric amănunțit al bolii + datele călătoriei + zonele vizitate + mom. de debut al simptomelor
 expunerile care generează risc de infecție tropicală  investigate & pac. trebuie chestionați cu privire la profilaxia malariei / o imunizare ant. călătoriei
 trebuie evaluate  posibilitatea febrei hemoragice virale (la pac. cu febră în primele 21 zile de la întoarcerea dintr-o regiune endemică) & cea a coronavirusului sdr. respirator al
Orientului Mijlociu (MERS-CoV) (la pac. cu debut al simpt. respiratorii în primele 14 zile de la întoarcere)
 investigații minime  hemoculturi + screening al malariei + analize sanguine de rutină

DEPENDENȚI DE DROGURI INJECTABILE

 maj. ep. de sepsis  legate de tromboflebite infectate / abcese locale la niv. injecției/în jurul ei
 cele mai frecvente bacterii cauzatoare de sepsis  S. aureus sensibil la meticilină / rezistent la meticilină & Streptococcus pyogenes
 uneori  inf. stafilococice pot disemina spre localizări distante – valve cardiace / col. vertebrală / articulații (dacă se infectează valva tricuspidă – se poate prod. embolism pulmonar,
având ca rez. abcese pulmonare multiple) – pac. nec. adesea trat. antibiotic săptămâni întregi după controlul sursei (drenarea colecțiilor paraspinale / lavaj artroscopic / (uneori)
înlocuirea valvei tricuspide)
 pac. dependenți de droguri injectabile  mai predispuși la pneumonie de aspirație / empiem – din cauza refluxului diminuat de tuse & nivelului fluctuant de conștiență (rareori – când
sucul de lămâie este folosit ca solvent, fungii din sânge pot prod. endoftalmită) – îngrijile optime includ implanturi intravitroase cu amotericină + trat. antifungic prelungit

n
PAC. NEUTROPENICI

 sepsisul apare la pac. hemato-oncologici  cel mai adesea după chimioterapie

O
 din cauza riscului ↑ de infecții cu bacil piocianic  trat. antibioic empiric cuprinde piperacilină / tazobactam (tazocin) ± aminoglicozid

PAC. IMOBILIZAȚI

 în faza acută  acești pac. sunt îngrijiți cel mai frecvent într-o unitate de terapie intensivă

zi
 cel mai mare risc  dispozitive medicale
 implantarea unor pachete de îngrijire legate de instalarea & întreținerea dispozitivelor  minimizează riscul de inf. cauzată de organisme multidrog rezistente (este mai greu de tratat)
 escare  prevenite cu ajutorul saltelelor & rotirea periodică a pac.

Re
 indivizii care au lez. ale măduvei spinării  semne & simptome de disreflexie autonomă – mai degrabă decât infecții (dacă local. inf. este sub nivelul lez. nervoase)

TRATAMENT SEPSIS

 PIATRA DE TEMELIE  TRATAMENTUL IMEDIAT AL INFECȚIEI & COMPENSAREA INSUFICIENȚEI DE ORGAN

 SEPSIS = URGENȚĂ MEDICALĂ  TRATAMENTUL & RESUSCITAREA TREBUIE INIȚIATE FĂRĂ ÎNTÂRZIERE
 SEPSIS SIX  pachet de îngrijiri ce include antibioterapia cu spectru larg
1. administrare oxigen pt a menține SpO2 > 94%
2. recoltare hemoculturi
3. începere trat. cu antibiotic cu spectru larg
4. administrate lichide rapid
5. măsurare nivel lactat
6. monitorizare diureză + bilanț hidric orar
 CAMPANIA SURVIVING SEPSIS (SSC)  elaborează
regulat ghiduri internaționale actualizate pt trat.
sepsisului & al șocului septic

RESUSCITARE INIȚIALĂ

 începere resuscitare volemică IV cu sol. cristaloide

30 ml/kg în primele 3h
 continuare adm. de lichide – în fcț. de evaluarea
hemodinamică & se utilizează variabile dinamice
pt a stabili răspunsul
 menținere TAM la 65 mmHg
 ghidare resuscitare pt normalizare valori lactat – la pac. cu valori ↑
SCREENING  pregătire sisteme de screening ale sepsisului la pac. acuți cu risc ↑

DIAGNOSTIC  obținere culturi înainte de a începe trat antibiotic

n
TERAPIE ANTIMICROBIANĂ

 adm. antibiotice IV în prima oră de la recunoașterea sepsisului

O
 începere cu ter. empirică cu spectru larg – cu scopul dezescaladării odată cu identif. patogenului & sensibilității acestuia + evaluare zilnică a dezescaladării
CONTROLUL SURSEI

 stabilire cât mai rapidă dgn anatomic & pregătire control sursă de urgență

zi
 îndepărtare dispozitive de acces vascular infectate – cât de repede după montarea unui nou acces vascular
TERAPIE LICHIDIANĂ

Re
 adm. lichide rapid – când e nevoie
 util. soluții cristaloide – fluidul de primă intenție recomandat
 luare în calcul albumină umană – când sunt nec. volume mari de lichid
 evitare soluții de hidroxietil amidon
CORECTARE INSUFICIENȚĂ CIRCULATORIE – RESUSCITARE VOLEMICĂ

 resuscitarea volemică  primul pas pt menținerea perfuziei organelor

 SSC recomandă infuzia a cel puțin 30ml/kg de sol. cristaloide – în primele 3h de la stabilirea dgn  această resuscitare timpurie cu volume mari este o practică comună a sistemelor
de sănătate cu resurse suficiente (totuși – resuscitarea în bolus NU este benefică tuturor pac.)
 2 studii au dem. că  resuscitarea volemică la pac. cu sepsis ↑ mortalitatea – în ciuda îmbunătățirii inițiale a indicilor de perfuzie (explicațiile includ o lipsă a trat. care să contracareze
ef. sec. nocive ale resuscitării volemice cu vol mari & lez. de reperfuzie excesivă care poate fi mai severă la o pop. care se prez. la medic tardiv în evoluția bolii)

ANIHILAREA FACTORULUI MICROBIAN – TERAPIE ANTIMICROBIANĂ & CONTROLUL SURSEI DE INFECȚIE

 un studiu retrospectiv pe pac. cu sepsis  a evid. că după instalarea hTA – riscul de deces a ↑ cu câte 7,6% pt fiecare oră de întârziere în adm. trat. antibiotic cu spectru larg
 date mai recente  au confirmat ↑ mortalității proporțional cu timpul până la prima adm. de antibiotic – ac. concluzie este plauzibilă biologic deoarece încărcătura microbiană este
responsabilă de răspunsul imun care, la rândul său, potențează sdr. septic
 NU orice inf. poate fi vindecată folosind doar trat. antimicrobian  colecțiile infectate cu vascularizație neadecvată / absentă (abcese profunde / proteze infectate / dispozitive
intravasculare) nec. îndepărtare – ac. proces nec. chir. deschisă / drenaj percutan  CONTROL AL SURSEI

PROBE BIOLOGICE UTILE & EXAMINAREA ÎN LABORATOR

 recoltare de hemoculturi  înaintea începerii trat. antibiotic empiric – foarte important chiar și la pac. cu sepsis acut / decompensat (la adulți se recoltează minim 5 ml de sânge –
care se inoculează în flacoanele de cultură aerobă & anaerobă)
 singura excepție  septicemie meningococică – în care adm. de antibiotice NU trebuie întârziată
 antibioterapie înainte de recoltare  poate duce la rez. ⊖ al hemoculturilor – dar PCR pt ADN bacterian din sânge poate detecta ag. patogen bacterian
 în alte infecții acute  posibilitatea de a recolta probe înainte de inițierea antibioterapiei va depinde de stabilitatea stării pac. – exemplele includ
 urină din jet mijlociu
 LCR
 scaun

n
 vârfuri de catetere vasculare
 puroi

O
 când bacteriile cresc în cultură pură  inf. contribuie la definirea sediilor de infecție & laboratorul poate furniza date despre susceptibilitatea bacteriilor – mai ales când rezistența
la antibioticele uzuale NU poate fi anticipată (ex – inf. de tract urinar asoc. cu bacteriemie cu germeni Gram ⊖ precum E.Coli / K. Pneumoniae – în care este greu de anticipat
susceptibilitatea la beta-lactamine / chinolone / aminoglicozide – util. adesea ca ter. empirică)
 la pac. stabili al căror sediu de inf. rămâne nedefinit  inv. imagistice pot evidenția colecții care nec. drenaj / interv. chir.

zi
 met. moleculare de identif. a patogenilor – fără însămânțare & cultivare  pot îmbunătăți viteza & sensibilitatea dgn microbiologic – deși util. acestor tehnologii NU este încă
răspândită
 dacă însămânțările dintr-o probă tisulară sunt ⊖ după exp. la antibiotic  trebuie testate cu ajutorul PCR 16S

Re
 la pac. cu inf. cronice stabile (picior diabetic / osteomielită / insuf. respiratorii cronice) care prez. rareori semne de sepsis  trat. empiric poate fi temporizat până la obț. de probe de la
niv. tisular profund / puroi / spută (tampoane superficiale – rar util. & pot compromite decizia)
 maj. rez. sunt valabile după 72h  acesta fiind mom. în care se poate trece la raționalizarea util. antibioticelor
IDENTIFICARE MOLECULARĂ A AG. INFECȚIOȘI CARE PROVOACĂ SEPSIS

 în timp ce metodele care implică prelevarea de culturi rămân standardul de aur – dezavantajele lor includ
o întârzierea obț. rezultatelor (în general durează 24h pt ⊕ & 48h pt identificare bacteriană fermă)
o culturile pot fi ⊖ - dacă înainte de recoltare au fost adm. antibiotice
 2 metode au fost acceptate în practica clinică
o REACȚIA DE POLIMERIZARE ÎN LANȚ (PCR) 16S
 ARN ribozomal 16S – componentă a subunității 30S a tuturor ribozomilor la procariote
 din cauza evoluției lente a zonelor conservate din interior genelor, la care primerii ADN se pot alipi (permițând amplificarea PCR) – secvențierea reg.
histopervariabile poate fi util. pt detectarea & încadrarea într-o anumită specie a bacteriei dintr-o varietate de specimene clinice
 spre deosebire de culturi – acest t. dgn NU oferă date despre susceptibilitate, dar prezintă valoare în special pt probele clinice din care sunt ⊖ din cauza expunerii la
antibiotice
o SPECTROSCOPIE ÎN MASĂ PRIN SISTEMUL MALDI-TOF
 tulpinile bacteriene sunt fixate într-o matrice care este apoi fragmentată & supusă spectroscopiei în masă
 fiecare fragment al matricei care conține proteine are masă / sarcină diferită – permitând generarea unui profil spectral unic pt fiecare specie de bacterii
 uneori – genele care conferă rezistența la antibiotice sunt detectate de sistemul MALDI-TOF (S. aureus rezistent la meticilină prod. un profil spectral dif. de cel al S.
aureus sensibil la meticilină)

CONTROLUL SURSEI

 trat. inf.  antibioterapie adecvată + înțelegere a originii inf.

 ocazional – sunt nec. manevre în aceste locuri (CONTROLUL SURSEI)
 dispozitivele biomedicale sunt asoc. frecvent cu infecție & controlul sursei nec. îndepărtarea cateterelor intravasculare + urinare infectate (în special când sunt blocate)
 obstrucția tracturilor biliare & urinare – cauză frecventă de sepsis  poate fi nec. recurgerea la stent biliar / cateter urinar / nefrostomă

n
 colecții intraabdominale + empiem + colecții paraspinale – nec. drenare
 dacă există inf. intraarticulară – este nec. un lavaj artroscopic & în cazul unei proteze articulare – sunt nec. debridare + ablație endoproteză

O
 valvectomie – util. tot mai mult pt optimizarea trat. endocarditei infecțioase (mai ales în inf. acute cauzate de S. aureus)
 debridarea chir. a țes. infectat – pas al trat. fasceitei necrozante monomicrobiene cauzată de S. pyogenes / al gangrenei Fournier
TRATAMENT ANTIMICROBIAN

zi
 adm. trat. antimicrobian – util. cu prudență a antibioticelor  COMPONENTĂ CHEIE în lupta împotriva apariției organismelor multirezistente – adm. antibioticului potrivit pt
boala potrivită & în doza potrivită & cu durata potrivită

Re
ASPECTE DE AVUT ÎN VEDERE ÎNAINTEA ÎNCEPERII ANTIBIOTERAPIEI EMPIRICE

 în maj. spitalelor există o politică a antibioterapiei empirice  diferă în fcț. de prevalența locală a rezistenței antimicrobiene
 pt a prescrie în mod corespunzător antibiotice  trebuie identif. poarta de intrare a inf. pe baza manif. clinice & altor investigații
 rez. microbiologice ant. – inf. / colonizările cu Enterobacteriacee prod. de betalactamază cu spectru întins  utile în alegerea antibioterapiei potrivite
 parametrii care trebuie evaluați la alegerea inițială a regimului antibiotic includ
o calea de administrare
o frecvența administrării
o durata trat.
o monitorizarea posibilei toxicități
o unde este nec. – niveluri terapeutice
o adjustarea dozelor în insuf. hepatică / renală
o nevoia de ter. adjuvantă
o antibioterapie alternativă pt alergiile la penicilină (severe / nu)
ANTIBIOTERAPIE DUPĂ 72H

 la 72h – când maj. culturilor devin disponibile  trebuie luată una din urm. 5 decizii
o OPRIRE TRAT. ANTIBIOTIC – simptome de sepsis (precum confuzia) pot fi cauzate de un nr. mare de factori & după o per. de supraveghere + reevaluare a
investigațiilor, încetarea antibioterapiei este potrivită dacă se consideră că pac. NU au avut totuși infecție
o DEZESCALADARE ANTIBIOTERAPIE CĂTRE TRAT. PER OS – în inf. necomplicate (pneumonie / pielonefrită) trat. poate fi schimbat de la IV la trat. p.o. după 2-3
zile, dacă pac. este stabil clinic & prez. îmbunătățire clinică
o SCHIMBARE TRATAMENT – poate fi nec. din cauza unui sediu al inf. neanticipiat (endocardită inf. care nec. trat. antibiotic IV prelungit) / rezistenței neanticipate
(urosepsis & bacteriemie cauzată de E. Coli prod. de ESBL nec. trat. IV cu carbapeneme)
o CONTINUARE TRAT. IV – pac. prez. inf. complicată / dificil de tratat (cum sunt meningită / artrită septică)
o EXTERNARE PAC. CU TRAT. ANTIBIOTIC PARENTERAL – asigurarea trat. IV cu antibiotice la pac. externați fie în comunitate / fie într-un centru ambulatoriu & pt
afecțiuni precum inf. cutanate / de țes. moi / inf. de tract urinar / osoase / articulare care se însoțesc de o stare de sănătate a pac. relativ bună, trat. poate fi continuat în
ambulatoriu (cu cond. existenței unor condiții bine definite)
 principalul aspect al adm. prudente a trat. antimicrobian – dacă se face dezescaladarea către un trat. oral  alegerea unui antib. cu spectru îngust – at. când rez. culturilor sunt

n
disponibile (se reduc astfel riscul inf. cu Clostridium difficile & cel al colonizării cu organisme multirezistente – în condiții de siguranță pt pac. & asigurând eficiența dpdv al costului)

ANTIBIOTERAPIE PARENTERALĂ ÎN AMBULATORIU (OPAT)

O
 1 din cele 5 opțiuni decizionale din recom. Departamentului de Sănătate din MB privind adm. antibioticelor după 72h de trat. & poate fi disponibilă în mai multe feluri
o prin departamentul de urgență / ambulatoriu  pac. pot fi eval. clinic & poate fi început trat. IV pt afecțiuni precum celulita membrelor inf. care NU nec. internare (OPAT
este util. tot mai des pt evitarea internării)

zi
o după o internare pt o afecțiune inf. ce nec. îngrijiri intraspitalicești (pneumonia comunitară severă cu nec. de oxigen suplimentar) – după ce pac. este ameliorat clinic dar nec.
continuarea antibioterapiei IV
o după o internare pt controlul sursei de infecție – OPAT reprez. o opțiune pt un grup atent selecționat de pac., dat fiind că permite externarea mai rapidă

Re
 OPAT se însoțește de un grad înalt de satisfacție a pac.  deoarece maj. preferă trat. ambulatoriu
 supravegherea clinică este limitată  astfel trebuie implementate proceduri stricte & trebuie respectate ghidurile clinice elaborate
CONDIȚII POTRIVITE PT SERVICIILE OPAT

 infecții cutanate & ale țes. moi (în particular – celulita membrelor inf.)  cele mai frecvente afecț. medicale îndrumate către servicii OPAT
 pac. sunt tratați 3-5 zile cu antibiotice IV – dar cei cu limfedem / afecț. tegumentare subiacente nec. cure mai lungi
 inf. de tract urinar cu germeni multirezistenți  pot fi tratate în comunitate cu antibiotice IV & pac. pot fi înrolați pt OPAT printr-o recomandare făcută de lab. – după identif. unui
organism multirezistent în culturi
 pac. cu inf. osoasă / articulară (osteomielita vertebrală / inf. articulară nativă/de endoproteză)  nec. trat. antibiotic prelungit
 alte afecțiuni potrivite OPAT  ulcere de picior diabetic (± osteomielită) + endocardită inf. + empiem + abcese cerebrale / hepatice – odată ce pac. sunt considerați stabili clinic
 pt ca un pac. să fie considerat potrivit pt a primi OPAT  este nec. o examinare atentă – importante fiind vârsta + comorbiditățile + severitatea infecției
 pt OPAT  pac. trebuie să fie complianți la trat. – NU sunt eligibili util. de droguri IV & pac. cu afecțiuni psihiatrice severe

FURNIZARE DE SERVICII OPAT

 antibioticele frecvent utilizate  adm. în doză zilnică unică & ↓ timpul de nursing – deși unele echipe adm. antibiotic IV de 4x per zi
 exemple de antibiotice potrivite a fi adm. în doză unică zilnică  ceftriaxonă + ertapenem + amikacină + teicoplanină + daptomicină
 la pac. care prez. alergie medicamentoasă  prima doză de antib. trebuie să fie adm. în spital – dar alții adm. prima doză în ambulatoriu
 echipele OPAT  pot avea nevoie să monitorizeze niv. med. în sânge
 dacă se adm. antibiotice IV  hemogramă + uree + electroliți + CRP + profil funcțional hepatic – monitorizare cel puțin săptămânal
 calea de adm. a antibioticelor  canulă IV periferică – pt trat. > 7 zile se preferă ateter Hickman / cateter central inserat periferic
 pac. pot fi instruiți să-și adm. singuri trat. / se pot atașa dispozitive de infuzie (pompe elastomerice)
 diferite tipuri de OPAT
 comunitar – trat. la domiciul pac.
 sediul în spital – pac. se prezintă zilnic într-un spital / ambulatoriu de specialitate pt adm. trat. antibiotic IV

MONITORIZARE PAC. ÎN SERVICII OPAT

n
 pac. monitorizați corespunzător & evaluați clinic  teste de laborator + investigații imagistice
 există riscuri asoc. OPAT  ca urmare a supravegherii clinice ↓

O
 r. adv. la med. NU sunt rare & accesul venos central este asoc. cu infecții locale & tromboflebite
 util. excesivă a antibioticelor IV cu spectru larg  asoc. cu infecții cu C. difficile – pot să apară recidive & reinternare în spital

EVALUARE RISC ALERGIC

zi
 în jur de 10% din pop.  istoric de alergie la penicilină
 în anumite inf.  penicilina este antibioticul de primă intenție – alți agenți antimicrobieni fiind mai puțin eficienți
 anafilaxia la penicilină / la oricare alt antibiotic  FATALĂ – este nec. o eval. atentă & apariția reacției are importanță maximă

Re
 reacții de hipersensibilitate imediată (includ anafilaxia) – sunt mediate de imunoglobulina E & debutează clasic într-o oră de la prima doză (adesea chiar în câteva min.) &
se caract. prin edem facial + erupție + dispnee severă
 reacții întârziate – apar deseori după doze multiple de trat., tipic după zile / săpt. & deși sunt mediate imun NU sunt asoc. cu anafilaxia chiar dacă în cazuri rare pot conduce
la afecț. severe / amenințătoare de viață (sdr. Steven-Johnson / necroliză epidermică toxică)
 când un pac. acuză o alergie la antibiotic  este nec. obținerea urm. inf.
o numele antibioticului – la care pac. sunt alergici
o timpul dintre începutul adm. antibioticului & apariția semnelor + simptomelor
o natura semnelor & simptomelor – cu accent pe erupție + respirație șuierătoare + edem + pierderea conștienței
o timpul până la încetarea simptomelor
o dacă au mai luat antibioticul respectiv / antibiotice similare
 alergia severă  reacție de hipersensibilitate – dar ocazional poate fi reacție întârziată
 în tipul 1 (alergia IgE-mediată) & în alte alergii severe la penicilină  trebuie evitate cefalosporinele & carbapenemele
 alergia non-severă  NU este mediată de IgE & este descrisă ca o erupție blândă – cefalosporinele + carbapenemele + monobactamii pot fi util. cu prudență
 pac. selectați care au rap. alergie la penicilină  îndrumați către centre de alergologie pt testare structurată
 pac. cu istoric de reacții plurialergice (ex – în timpul anesteziei generale)
 pac alergici la antibiotice multiple
 pac. la care NU există alternativă sigură de antibiotic
 pac. care necesită trat. antibiotic de lungă durată & prez. alergie la trat. gold standard
 pac. care au nevoie absolută de trat. cu penicilină (sifilis cerebral / imunodeficiențe / afecț. cardiace vulvare care nec. proxilaxie / post-splenectomie)
 pac. care nec. cure repetate de antibiotic (cancere hematologice / fibroză chistică / BII)
 desensibilizarea pac.  posibilă – cu doze progresive de antibiotic țintă adm. cu grijă

CHEMOPROFILAXIE ANTIBIOTICĂ

 există niște proceduri care cauzează bacteriemie – dar NU cu risc semnificativ de endocardită inf.
 pac. cu risc înalt (cei cu istoric de endocardită inf. / proteze valvulare cardiace / șunturi chir.)  NU nec. întotdeauna trat. profilactic
 există situații în care trat. antibiotic profilactic este recomandat  proceduri chir. care se însoțesc de un grad ↑ de infecție / de consecințe infecțioase importante (transplantul de

n
organe / sepsis postsplenectomie)
 alegerea agentului  det. de probabilitatea riscului inf. & de evaluarea eficacității & siguranței trat.
 profilaxia antibiotică pt maj. interv. chir. / procedurilor radiologice  NU trebuie să fie > 24h postprocedural & pt maj. operațiilor este suficientă o doză unică la inducție

O
CHEMOPROFILAXIE ANTIBIOTICĂ
PROBLEMA CLINICĂ SCOP REGIM DE ADMINISTRARE

zi
GENERAL
SPLENECTOMIE / DISFUNCȚIE
prevenirea sepsisului sever meningococic fenoxilmetilpenicilină 500mg doză dublă zilnică
SPLENICĂ

Re
fenoximetilpenicilină 250mg doză dublă zilnică / sulfadiazină
REUMATISM ARTICULAR ACUT prevenirea recurenței & lez. cardiace ulterioare
1g dacă există alergie la penicilină
MENINGITĂ
adulți – rifampicină 600mg doză dublă zilnică pt 2 zile
DATORITĂ MENINGOCOCILOR prevenirea infecției la contacți
copii - < 1an 5 mg/kg & > 1 an 10mg/kg
 alternativă (doză unică) – ciprofloxacină 500mg p.o. /
ceftriaxonă 250mg i.m.
DATORATĂ HAEMOPHILUS adulți – rifampicină 600mg zilnic pt 6 luni
↓ portajului nazofaringian & prevenirea infecției contacților
INFLUENZAE TIP B copii - < 3 luni 10mg/kg & > 3 luni 20 mg/kg
prevenirea infecțiilor la indivizii ⊖ la tuberculină (contacți) & la copiii izoniazidă oral 300mg zilnic pt 6 luni
TUBERCULOZĂ
cu mame infectate & la pac. imunosuprimați copii – 5-10mg/kg zilnic
ENDOCARDITĂ
proxilaxie antibiotică & gargară cu clorhedixină  NU sunt recom. pt prevenirea endocarditei la pac. care urmează proceduri dentare
profilaxie antibiotică  NU este recomandată pt prevenirea endocarditei la pac. care urmează proceduri la nivelul
- tractului respirator superior & inferior (inclusiv proceduri din sfera ORL & bronhoscopie)
- tractului genitourinar (inclusiv proceduri urologice & ginecologice & obstetricale)
- tractului GI superior & inferior
orice inf. la pac. aflați la risc de endocardită  trebuie investigată prompt & tratată corect – pt a ↓ riscul de endocardită
dacă pac. cu risc de endocardită urmează proceduri ale tractului GI / genitourinar la un sediu în care inf. este suspectată  terapie antibacteriană corespunzătoare – acoperă organismele
ce cauzează edocardită
pac. cu risc de endocardită trebuie
- sfătuiți să mențină o bună igienă orală
- instruiți cum să recunoască semnele endocarditei inf. & sfătuiți să ceară ajutor medical

TERAPII ANTIBIOTICE

 adm. la timp a antibioticelor active împotriva patogenului infecțios  ESENȚIALĂ pt trat. eficient al sepsisului – întârziere în adm. terapiei antimicrobiene au impact asupra
supraviețuirii & evol. pac. aflați în soc septic
 adm. parenterală  de obicei indicată în cazuri severe – pt a asigura o concen. sanguină & tisulară rapidă + ↑ + susținută

n
 factor care influențează alegerea antibioticului  capac. antibioticului de a omorî bacteriile (bactericid) versus doar de a inhiba creșterea organismelor (bacteriostatic) în focarul de
infecție

O
 antibioterapia  adm. în doze optime – stabilite în fcț. de indicatori farmacocinetici / farmacodinamici

DOZE ALE MEDICAMENTELOR UTILIZATE FRECVENT ÎN TRAT. SEPSISULUI

MEDICAMENT DOZĂ STANDARD DOZĂ MAXIMĂ SITUAȚII SPECIALE

zi
PENICILINE
AMOXICILINĂ IV 1g x 3-4 IV 2g x 6 IV meningită – 2g x 6 IV
AMOXICILINĂ P.O. 0,75g – 1g x 3 H. influenzae – doar doza maximă

Re
0,5g x 3
AMOXICILINĂ / ACID
(1g amoxicilină + 0,2g ac. clavulanic) x 3-4 IV (2g amoxicilină + 0,2g ac. clavulanic) x 3 IV
CLAVULANIC IV
AMOXICILINĂ / ACID (0,875g amoxicilină + 0,125g ac. clavulanic) x
(0,5g amoxicilină + 0,125g ac. clavulanic) x 3 H. influenzae – doar doza maximă
CLAVULANIC P.O. 3
 PIPERACILINĂ /
(4g piperacilină + 0,5g tazobactam) x 3 IV (4g piperacilină + 0,5g tazobactam) x 4 IV Pseudomonas spp. – doar doza maximă
TAZOBACTAM
FLUCLOXACILINĂ 1g x 3 p.o. / 2g x 4 IV (/ 1g x 6 IV) 1g x 4 oral / 2g x 6 IV
CEFALOSPORINE
meningită – 2g x 4 IV
CEFOTAXIM 1g x 3 IV 2g x 3 IV
S. aureus – doar doza maximă
CEFTAZIDIM 1g x 3 IV 2g x 3 IV / 1g x 6 IV Pseudomonas spp. – doar doza maximă
E.Coli + Klebsiella spp (cu exc. K. aerogenes)
CEFUROXIM IV 0,75g x 3 IV 1,5g x 3 IV + Raoultella spp. + P. mirabilis – doar doza
maximă
0,25g – 0,5g x 2 – în fcț. de specie ± tipul de
CEFUROXIM ORAL niciuna
infecție
CARBAPENEME
ERTAPENEM 1g x 1 IV în 30 min niciuna
IMIPENEM 0,5 g x 4 IV în 30 min 1g x 4 IV în 30 min Pseudomonas spp. – doar doza maximă
MEROPENEM 1g x 3 IV în 30 min 2g x 3 IV în 3h meningită – 2g x 3 IV în 30 min / 3h
FLUOROCHINOLONE
Pseudomonas spp. – doar doza maximă
CIPROFLOXACIN 0,5g x 2 p.o. / 0,4g x 2 IV 0,75g x 2 p.o. / 0,4g x 3 IV
S. spp. – doar doza maximă + combinație
Pseudomonas spp. – doar doza maximă
LEVOFLOXACIN 0,5g x 1 p.o. / 0,5g x 1 IV 0,5g x 2 p.o. / 0,5g x 2 IV Streptococcus grup A & B & C & G – doar
doza maximă

n
AMINOGLICOZIDE
Enterobacterales & Pseudomonas spp. &
AMIKACINĂ

O
20 mg/kg x 1 IV 30 mg/kg x 1 IV
Acinetobacter spp. – doar doza maximă
Enterobacterales & Pseudomonas spp. &
GENTAMICINĂ 5 mg/kg x 1 IV 7 mg/kg x 1 IV
Acinetobacter spp. – doar doza maximă

zi
GLICOPEPTIDE & LIPOGLICOPEPTIDE
TEICOPLANINĂ 0,4g x 1 IV 0,8 g x 1 IV
0,5g x 4 IV / 1g x 2 IV / 2g x 1 infuzie pe baza greutății corporale – monitorizarea
VANCOMICINĂ niciuna

Re
continuă dozei terapeutice trebuie să ghideze dozarea
MACROLIDE & LINCOSAMIDE & STREPTOGRAMINE
AZITROMICINĂ 0,5g x 1 oral / 0,5 g x 1 IV niciuna gonorrhoea – 2g oral doză unică
CLARITROMICINĂ 0,25g x 2 oral 0,5g x 2 oral
 TETRACICLINE
DOXICICLINĂ 0,1g x 1 p.o. 0,2g x 1 p.o.
OXAZOLIDINONE
LINEZOLID 0,6 g x 2 p.o. / 0,6g x 2 IV niciuna
DIVERSE
FOSFOMICINĂ P.O. 3g x 1 p.o. doză unică niciuna
METRONIDAZOL 0,4g x 3 p.o. / 0,4g x 3 IV 0,5g x 3 p.o. / 0,5g x 3 IV
doza este dependentă de formula
NITROFURANTOIN 50-100 mg x 3-4 p.o. niciuna
medicamentului
TRIMETOPRIM 0,16 g x 2 p.o. niciuna
(0,16g trimetoprim + 0,8 g sulfametoxazol) x 2 (0,24g trimetoprim + 1,2g sulfametoxazol) x 2
TRIMETOPRIM / Stenotrophomonas maltophilia – doar doza
p.o. / (0,16g trimetoprim + 0,8g p.o. / (0,24g trimetoprim + 1,2g
SULFAMETOXAZOL maximă
sulfametoxazol) x 2 IV sulfametoxazol) x 2 IV

ANTIBIOTICE BETALACTAMICE (PENICILINE & CEFALOSPORINE & MONOBACTAMI) & CARBAPENEME

 betalactamine  cele mai utilizate în medicina umană – derivați naturali care au în structură nucleu comun & modif. ale nucleului β-lactamic ± ale lanțului adiacent pot extinde
spectrul antimicrobian – pt a include organisme Gram ⊖ & Gram ⊕
 toate antibioticele β-lactamice  blochează sinteza peretelui cel. bacterian prin legarea & inactivarea prot. specifice legate de penicilină & peptidaze – care sunt implicate în
ultima etapă a formării per. celular & diviziunii – sunt în general bactericide pt multe cel. bacteriene susceptibile într-o manieră dependentă de timp
 o mulțime de bacterii produc enzime β-lactamice  inactivează antibioticele din aceasta clasă
 apariția organismelor Gram ⊖ prod. de β-lactamază cu spectru extins (ESBLs) & carbamenemază  a făcut ca unele bacterii să devină rezistente la toate antib. β-lactamice

n
PENICILINE

 benzilpenicilinele  pot fi adm. doar parenteral & continuă să fie antibiotice de primă intenție în anumite infecții severe – în acestea NU trebuie util. empiric fără confirmare de lab.

O
că microorg. este sensibil la penicilină, din cauza ↑ rezistenței la antibiotice
 indicații – inf. severe streptococice (inclusiv endoc. inf.) + grupul de streptococi A (S. pyogenes) care produc fasceită necrozantă / cangrenă gazoasă (în general
combinate cu alte antibiotice

zi
 flucloxacilină  în inf. cauzate de stafilococi prod. de penicilinaze & sunt alegerea de primă intenție în inf. severe cauzate de MSSA
 amoxicilină  susceptibilă la β-lactamază – dar activitatea sa antimicrobiană include streptococi + pneumococi + enterococi + Gram ⊖ ca Salmonella spp. & Shigella spp. & E. Coli
& H. influenzae & Proteus spp.
 ticarcilină (penicilină cu spectru extins) & piperacilină (din clasa ureidopeniciline) + tazobactam (tazocin)  active împotriva inf. cu Pseudomonas

Re
 pivmecilină  util. în trat. inf. de tract urinar & acț. împotriva bacteriilor Gram ⊖ - inclusiv E.coli prod. de ESBL & Klebsiella & Enterobacter & Salmonella spp. (* dar NU în
Pseudomonas aeruginosa !!!)
 temocilină  activă doar împotriva bacteriilor Gram ⊖ - inclusiv multe producătoare de ESBL & favorizează în mai mică măsură inf. cu C. difficile & este tot mai des util. dat.
rezistenței + pt a proteja carbanemele (NU este activă împotriva Pseudomonas / Acinetobacter spp. !!!)
 penicilinile  în general sigure – POT să apară hipersensibilitate (erupții tegumentare + urticarie + anafilaxie) / encefalopatie / nefrită tubulointerstițială
 amoxicilină + ampicilină  produc erupție la 90% dintre pac. cu mononucleoză inf. (febră glandulară)
 axomicilină / ac. clavulanic  prod. icter colestatic de 6x MAI FRECVENT decât amoxicilina (la fel de des ca flucloxacilina)

CEFALOSPORINE

 superioare penicilinelor  NU sunt activate de penicilinaze

stafilococice (exceptie – cefalosporine noi de gen. 5 ceftalorină &
ceftobiprol – restul NU sunt active împotriva MRSA)
 activitatea lor  se extinde asupra multor bacterii Gram ⊖ & Gram ⊕ - cu excepția
enterococilor & bacteriilor Gram ⊖ anaerobe
 doar anumite cefalosporine (ceftazidimă & cefepim)  active împotriva P. aeruginosa
 cefalosporine de gen. 2 + 3  rezervate pt trat. anumitor inf. severe – deoarece trat. empiric împotriva inf. cu bacterii
Gram ⊖ poate deveni ineficient din cauza prod. de ESBL & este asoc. cu risc ↑ de inf. cu C. difficile
 toxicitate  similară cu cea a penicilinelor – dar este mai rară (10% dintre pac. care prez. reacții alergice la o clasă – sunt alergici & la restul claselor)
 cefalosporine timpurii  lez. de tub proximal – dar derivații mai noi au mai puține ef. toxice nefrotoxice

MONOBACTAMI

 aztreonam  sg. membru disponibil – antibiotic β-lactamic sintetic & NU are alt inel decât acesta (are spectru limitat la bacili Gram ⊖ anaerobi & este util. ca alternativă la
aminoglicozide în ter. combinată – mai ales pt trat. sepsisului cu punct de plecare abd., fiind activ împotriva unor tulpini cu rezistență la carbapeneme care prod. metalo-β-lactamază)
 util. de asemenea în inf. cu P. aeruginosa (inclusiv în inf. pulm. din fibroza chistică)

CARBAPENEME

 antibiotice β-lactamice semi-sintetice & includ

 ipipenem

n
 meropenem
 dorpenem

O
 erapenem
 au cel mai larg spectru antibiotic – fiind active împotriva maj. bacteriilor Gram ⊕ + Gram ⊖ (dar NU împotriva MRSA)
 ertapenem  NU este activ împotriva Pseudomonas / Acinetobacter spp.

zi
 imipenem  parțial inactivat enzimatic în rinichi – motiv pt care este adm. în combinație cu cilastatin
 carbapeneme  element cheie în trat. inf. severe cu bacterii Gram ⊖ prod. de ESBL & sunt de asemenea fol. în inf. nosocomiale – at. când se suspectează prez. bacililor
multirezistenți Gram ⊖ / inf. mixte cu aerobi + anaerobi

Re
 ef. secundare  greață + vărsături + diaree (prez. în < 5% din cazuri)
 imipenem & eratapenem – convulsii (NU trebuie adm. în trat meningite – alternativa este meropenem)

COMBINAȚII DE ANTIBIOTICE β-LACTAMICE / INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ

 o strategie de abordare a problemei rezistenței medicale mediate de β-lactamază  combinarea antibioticelor β-lactamice cu mol. inhibitorii (BLIs)
 inhibitorii clasici  induc ac. clavulanic + sulbatam + tazobactam ÎN COMBINAȚIE CU amoxicilină (amoxicilină/ac. clavulanic) / ticarcilină (ticarcilină/ac. clavulanic) /
ampicilină (ampicilină / sulbactam) / piperacilină (piperacilină/tazobactam) / ceftolozonă (ceftolozonă / tazobactam) – ac. sunt la rândul lori antib. β-lactamice & acț. ca
inhibitori prin protejarea moleculei partenere (fiind compuși suicidari care sunt mai rapid hidrolizați decât componenta activă – conservându-i acivitatea antimicrobiană)
 avibactam  primul inhibitor non-β-lactamic al enzimelor β-lactamice – este combinat cu ceftadizimă (ceftadizimă / avibactam) (* ac. combinație pare să fie neafectată de maj.
ESBLs & de undele carbapenemaze (KPC / OXA-48) ale enterobactericeelor)

CHINOLONE

 grupul chinolonelor  inhibă sinteza de ADN bacterian prin inhibarea tepoizomerazei IV & ADN girazei – enzimele responsabile de menținerea super-helixului ADN-ului
 chinolone cu spectru larg (ciprofloxacină)  activitate împotriva bacteriilor Gram ⊖ (inclusiv P. aeruginosa) & a unor bacterii Gram ⊕
 sunt util. în inf. hematogene cu bacterii Gram ⊖ + inf. osoase & articulare + inf. urinare & ale tractului respirator + la purtătorii de meningococ + în unele boli cu transmitere sexuală
(gonoree & uretrită nespecifică dat. Chlamydia trachomatis) + cazurile severe de diaree a călătorului
 chinolone noi orale (levofoxacină / monifloxacină)  alternativă a antib. β-lactamice – în trat. inf. comunitare de tract respirator inferior & sunt eficiente împotriva S. pneumoniae +
H. influenzae + patogeni respiratori atipici (pot fi util. și în trat. tuberculozei)
 în multe țări – procent mare de E. Coli + Klebsiella spp. sunt în prezent rezistente (> 80%) (rezistența este în ↑ și la – Salmonella + Vibrio cholerae + S. pneumoniae + S. aureus)
 ef. adverse  tulburări GI + erupții prin fotosensibilizare + neurotoxicitate (ocazional) + lez. ale tendoanelor (inclusiv ruptură) – în primele 48h de la utilizare
 utilizare evitată  sarcină + copii + pac. tratați cu corticosteroizi (dacă beneficiul NU depășește riscul)
 inf. nosocomiale cu MRSA & C. difficile  corelate cu rată ↑ de prescriere a chinolonelor – mai ales at. când tulpina hipervirulentă O27 de C. difficile era endemică în maj. spitalelor
din MB
 trebuie evitată adm. concomitentă cu alte med. care prelungesc intervalul QT

AMINOGLICOZIDE

 întrerup sinteza de prot. bacteriene  prin inhibarea funcției ribozomilor (citirea ARN mesager & legarea ARN de transfer)
 gentamicină + tobramicină  adm. parenteral – eficiente împotriva a numeroase organisme Gram ⊖ (inclusiv Pseudomonas sp..)
 în doze mici  prez. sinergism cu penicilinele – împotriva Enterococcus spp. & Streptococcus viridans (fiind util în endocardită)

n
 amikacină  spectru similar – dar este mai rezistentă la enzimele care modif. aminoglicozidele (fosforilare / adenilare / acetilare) prod. de unele bacterii – mai ales de
enterobacteriile prod. de ESBL (* util. lui trebuie limitată la organismele rezistente la gentamicină !!!)

O
 ef. adverse  nefrotoxicitate dependentă de doză + ototoxicitate (vestibulară & auditivă) – mai ales la pac. vârstnici (nefrotoxicitatea este acc. prin asoc. cu alte med. nefrotoxice &
ototoxicitatea prin asoc. cu unele trat. diuretice)
 mutația m.1555A>G  asoc. cu ototoxicitatea dată de gentamicină – dar apare la < 1% din pop. generală
 pt asigurarea concen. medicamentoase terapeutice & non-toxice  este nec. monitorizarea trat. & în maj. cazurilor este indicată doză unică zilnică – cu det. nivelului seric al med. la

zi
6-14h după adm. & apoi se folosește normograma corespunzătoare pt det. frecvenței dozelor (ex – la fiecare 24 / 48 ore)
 când aminoglicozidele sunt util. în trat. endocarditei  doze mici la fiecare 12 ore – cu ținte diferite ale nivelului pre- & post-admin. comparativ cu util. dozelor zilnice unice
 blocaj neuromuscular  la asoc. cu curarizante – aminoglicozidele trebuie evitate la pac. cu miastenia gravis

Re
GLICOPEPTIDE

 active împotriva bacteriilor Gram ⊕ & acționează prin inhibarea sintezei per. celular
 vancomicină  adm. IV pt MRSA + alte bacterii multirezistente + organisme Gram ⊕ & are acț. lent bactericidă & este util. pt trat. + profilaxia inf. cu Gram ⊕ la pac. cu alergie la
penicilină (este adm. în meningita cu S. pneumoniae – în combinație cu alte antib. eficiente – când boala este cauzată de o tulpină rezistentă la penicilină)
  poate provoca ototoxicitate + nefrotoxicitate – a.î. că nivelul seric pre-adm. trebuie monitorizat regulat
 pt optimizare eficiență trat. – sunt monitorizare niv. serice la 1h după adm. dozei
 trebuie evitată injectarea perivenoasă deoarece provoacă necroză + tromboflebită
 infuzia prea rapidă poate prod. eliberare simptomatică de histamină (sdr. omului roșu)
 teicoplanină  mai puțin nefrotoxică decât vancomicina – are proprietăți farmacocinetice mai favorabile & permite adm. în doză unică zilnică / de 3x pe săpt. (adm. se face IV & niv.
serice pre-adm. sunt monitorizare pt optimizarea eficienței)

LIPOPEPTIDE

 daptomicină  lipopeptid cu spectru similar vancomicinei & este adm. IV

 util. mai ales în inf. complicate ale pielii & țes. moi (inclusiv cele cauzate de MRSA) + este folosită ca alternativă în endocardită & inf. osoase & ale articulațiilor &
în septicemii cu organisme Gram ⊕
 lipopeptidele cu timp de eliminare prelungit – dalbavancină  trat. în doză unică pt infecțiile tegumentare & ale țes. moi

OXAZOLIDINONE

 linezolid  primul antibiotic din clasa oxazolidinonelor

 tedizolid  recent apropat pt trat. inf. tegumentare

* ambele acț. prin inhibarea sintezei proteice – legându-se de ARN-ul ribozomal bacterian 23S al subunității 59S & împiedică formarea unui complex funcțional 70S care este esențial în
translația bacteriană

 oxazolidinone  active împotriva unei game variate de patogeni Gram ⊕ (inclusiv împotriva Enterococcus faecium rezistent la vancomicină) + MRSA + S. pneumoniae rezistent
la penicilină & împotriva streptococilor de grup A + B
 experiența clinică cu linezolid  a dem. eficiența acestuia la mulți pac. spitalizați cu infecții severe până la până la amenințătoare de viață – inclusiv bacteriemie + pneumonie
nozocomială + inf. tegumentare & de țes. moi + infecții osoase & articulare
 pot fi adm. IV + p.o. & au disponibilitate prin adm. orală la pac. cu absorbție gastrică normală

n
 oxazolidinone  interacționează reversibil ca inhibitori non-selectivi de monoaminoxidază & au potențial de a interacționa cu agenții serotoninergici + adrenergici
 ef. adverse  tulburări GI + cefalee + erupție + HTA + citopenii reversibile (dar potențial severe) + neuropatii optice & periferice la pac. în trat. cu linezolid pt 28 zile (ocazional)


O
tedizolid  mai puțin medulotoxic & poate fi adm. în doză unică zilnică (în contrast cu doza dublă zilnică a linezolidului)
 este obligatorie monitorizarea săptămânală a hemogramei  pt citopenie & alte ef. adverse severe
 NU a fost confirmată siguranța în sarcină – dar linezolidul a fost util. cu succes în inf. severe la copii

zi
TETRACICLINE

 med. bacteriostatice  posedă 4 nuclee de hidronaftacen

 în clasa tetraciclinelor sunt incluse

Re
 tetraciclină
 oxitetraciclină
 doxiciclină
 minociclină
 tigeciclină  glicilciclină injectabilă înrudită structural cu tetracicline
 tetraciclinele  inhibă sinteza de proteine bacteriene prin întreruperea funcției ribozomale (se leagă de ADN de transfer) & sunt active împotriva bacteriilor Gram ⊕ &
Gram ⊖
 tigeciclină  activă împotriva a numeroase organisme rezistente la tetraciclină – deoarece evită pompele de eflux bacterian (sunt incluși – enterococi rezistenți la vancomicină +
MRSA + bacili Gram ⊖ - ca acinetobacter baumanii)
 util. tot mai des în combinație cu alte antibiotice (polimixine) pt a trata inf. prov. de bacterii Gram ⊖ ft rezistente + producătoare de cabapenemază
 indicații acceptate – infecții complicate tegumentare & ale țes. moi + sepsis intraabd. + în trat. infecțiilor cauzate de spirochete & ricketsii + în proxilaxia malariei
 eficiența tetraciclinelor  ↓ de antiacide & ter. de substituție cu Fe
 tetracicline  medicamente în general sigure – dar pot intensifica insuf. renală constituită / incipientă (deși doxiciclina este mai sigură)
 cauzează colorarea maronie a dinților aflați în dezvoltare – a.î. NU este adm. copiilor / femeilor însărcinate
 fotosensibilitate – la 1 din 20 pac.
 greață + vărsături – cele mai frecvente r. adverse

MACROLIDE

 inhibă sinteza proteinelor  prin întreruperea fcț. ribozomale

 eritromicină  spectru antibacterian asemănător cu cel al penicilinei & poate fi util. la pac. cu alergie la penicilină (mai ales în trat. infecțiilor respiratorii bacteriene) – adm. p.o. /
parenteral (adm. p.o. este asoc. cu ef. adverse GI & cea IV este iritantă + cauzează flebită)
 este adesea preferată claritromicină  proprietăți antimicrobiene similare – dar mai puține ef. adverse decât eritromicină
 utilitate  trat. pneumoniilor cauzate de Legionella & Mycoplasma spp. & sunt eficiente în trat. inf. provocate de Bordetella pertussis (tuse convulsivă) + Campylobacter +
Chlamydia spp.
 macrolidele NU sunt util. curent pt infecții severe / amenințătoare de viață (precum endocardită / meningită)
 alte macrolide  azitromicină + telitromicină – au spectru larg care acoperă selectiv organisme Gram ⊖ (Salmonella & Shigella) & comparativ cu eritromicina au proprietăți
farmacocinetice superioare + penetrabilități tisulară & intracel. ↑ + timp de înjumătățire mai lung (care permite adm. zilnică în doză unică)
 biodisponibilitatea serică ↓  face problematică util. azitromicinei în bacteriemii

n
 azitromicină  util. și în trat. trahomului + holerei + boli cu transmitere sexuală
 eritromicină & alte macrolide  interacționează cu teofiline + carbamazepenă + digoxin + ciclosporine – nec. ajustare atentă a dozelor

O
 ef. sec. eritromicină  diaree + vărsături + dur. abdominale (sunt consecința proprietăților intestinale prokinetice ale macrolidelor)
 prelungire interval QT  ef. cardiac al macrolidelor – poate duce la apariția torsadei vârfurilor (util. concomitentă cu alte med. care cauzează prelungirea intervalului QT – evitată
când NU este absolut necesară !!!)

zi
POLIMIXINE (POLIMIXINA B & COLISMETAT SODIC – POLIXIMINA E)

 clasă de antibiotice veche  a fost puțin util. până de curând în practica clinică – deoarece prez. neuro- + nefrotoxicitate
 apariția bacteriilor Gram ⊖ multirezistente (mai ales a enterobacteriilor prod. de carbapenemază)  ↑ util. acestei clase de antibiotice ca ultimă alegere – adesea în combinație cu alte

Re
antibiotice
 costimetat sodic (CMS)  prodrog inactiv metabolizat in vivo în compusul activ colistin – complică strategiile de dozare & ↑ potențialul de toxicitate
 mec. bactericid al poliximinelor  ruperea membranei cel. bacteriene ca urmare a legării de componenta lipopolizaharidică
 poliximine  active împotriva maj. bacililor Gram ⊖ (cu excepția Proteus & Providencia spp.) & sunt adm. IV în inf. severe
FUSIDAT DE SODIU

 structură asemănătoare cu a sărurilor biliare & este un inhibitor potent al sintezei proteice bacteriene  intrarea sa în cel. este facilitată de proprietățile de detergent inerente în
structura sa
 utilizare  inf. cauzate de S. aureus producător de penicilinaze (osteomielită / endocardită) & ag. adjuvant în alte infecții stafilococice însoțite de septicemie
 are abs. orală bună – dar trebuie adm. în combinație cu un alt agent antistafilococic pt a preveni rezistența care poată apărea rapid
 provoacă frecvent ef. adverse GI & poate fi ocazional hepatotoxic – cu toate acestea este în general un med. sigur & poate fi adm. în sarcină dacă este nec.
 utilizare concomitentă statine  evitată
 disponibil și în prep. topice – pt util. în afecțiuni tegumentare minore (impetigo) dar trebuie evitat pt a limita riscul apariției rezistenței

SULFAMIDE & TRIMETOPRIM

 sulfamide  derivați ai prototipului sulfanilamidă – acționează blocând sinteza timidinei & purinelor prin inhibarea sintezei acidului folic microbian
 trimetoprim  2,4-diaminopirimidină – previne reducerea bacteriană a dihidrofolatului la tetrahidrofolat
 sulfametoxazol  adm. mai ales în combinație cu trimetoprim (co-trimoxazol) & din cauza ef. adverse – util. în țările dezv. a fost restricționată la tratarea & prevenția inf. cu
Pneumocystis jiroveci & listeriozei (prescrierea în spitale pt tratarea altor inf. precum exacerbarea acută a astmului bronșic & inf. de tract urinar – are avantajul unui risc ↓ de
declanșare a inf. cu C. difficile & în consecință rămâne util în unele inf. cu Gram ⊖ rezistenți & poate fi adm. în toxoplasmoză + nocardioză)
 trimetoprim  util. ca antibiotic unic – în trat. empiric al inf. de tract urinar
 rezistența la sulfamide  adesea mediată de plasmide & rez. din prod. de dihidropteroat-sintetază sulfonamid-rezistentă
 sulfamidele  potențează anticoag. orale & unii ag. hipoglicemianți
 ef. adverse co-trimoxazol  datorate componentei sulfonamidice – sulfamidele provoacă după adm. îndelungată
 erupții cutanate (inclusiv necroliză epidermică)
 sdr. Stevens-Johnson
 trombocitopenie
 deficit de folat

n
 anemie megaloblastică
 hemoliză – la pac. cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (NU TREBUIE UTIL. LA AC. PACIENȚI !!!)

O
 trimetroprim  similar ca structură molec. cu diureticul economisitor de K – amilorid & monit. fcț. renale este nec. în trat. cu trimetoprim / co-trimoxazol (mai ales când pac. urmează
trat. cu IECA & în trat. prelungit pt evitarea hiperK)

NITROIMIDAZOLI

zi
 activi împotriva bacteriilor anerobe & a unor protozoare
 cel mai frecvent utilizat antibiotic  metronidazol (altele includ tinidazol + nimorazol)
 după ↓ grupului nitro la un grup nitrozohidroxil amino de către enzime microbiene  nitroimidazolii prov. ruperea catenei de ADN bacterian

Re
 metronidazol  trat. inf. cu bacterii anaerobe – mai ales cele datorate Bacteroides spp. & este util. ca trat. profilactic în chir. colonului – poate fi adm. p.o. / ca supozitor / IV & este
trat. de elecție în inf. moderată cu C. difficile + giardiază + inf. cu Trichomonas vaginalis
 nitroimidazoli  pot produce o r. de tip disulfiram cu etanolul & intensifică ef. anticoagulant al warfarinei – pac. trebuie avertizați să NU consume alcool în timpul trat. + sunt
cancerigeni pt animale & mutageni pt bacterii + provoacă un gust metalic & polineuropatie în trat. de lungă durată (dozele mari trebuie evitate în sarcină & în timpul alăptării – dacă
beneficiile NU depășesc riscurile)
CLINDAMICINĂ

 NU este util. pe scară largă  din cauza asoc. sale cu inf. cu C. difficile
 activă împotriva cocilor Gram ⊕ (inclusiv a stafilococilor rezistenți la penicilină) & este un agent util în celulita severă streptococică / stafilococică
 are ef. de a inhiba toxina 1 a sdr. șocului toxic stafilococic & prod. de toxină alfa + joacă un rol în inf. cauzate de S. aureus secretor de leucocidină Panton Valentine
 este de asemenea activă împotriva anaerobilor – mai ales a Bacteroides
 asigură concen. ↑ la nivel osos & este folosită în trat. osteomielitei

NITROFURANTOINĂ

 agent vechi  util. pe scară largă ca trat. oral în ITU necomplicate

 activă împotriva maj. patogenilor urinari – cu excepția Proteus spp. & rezistența se menține rară
 este metabolizată substanțial – dar 20% din componentul activ este excretat urinar – fiind nepotrivită în ITU complicate / pielonefrită
 ef. adverse  greață – dar există rap. rare de neuropatie periferică (de obicei la pac. cu disfuncție renală preexistentă)
 poate provoca hemoliză la pac. cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogeneză & trebuie evitat trat. la acest grup

MUPIROCIN

 previne sinteza proteică & a ARN bacterian

 util. doar topic  în special pt eradicarea S. aureus de la nivel nazal (inclusiv a MRSA) – dar este util. și în inf. cutanate minore + pt tratarea inf. de la nivelul inserției cateterului de
dializă
 rezistența ↑ a MRSA la mupirocin dat. MupA codată plasmidic  poate duce la eșecul ter. topice

FOSFOMICINĂ

 inhibă biosinteza peptidoglicanilor bacterieni  are nevoie de un sistem de transport glucidi (glucozo-6-fosfat) pt absorbția de către ordinul enterobacterales – prin urmare sunt
nec. modif. ale standardelor de susceptibilitate la metodele de testare

n
 activă împotriva multor organisme Gram ⊕ & E. Coli – dar alte bacterii Gram ⊖ produc o enzimă (FosA) care este capabilă să distrugă med.
 semnificația clinică a rezistenței mediate de FosA NU este clară  fosfomicina rămâne activă împotriva E. coli prod. de ESBL


O
tot mai util. pt ITU rezistente
 disponibilă ca trat. p.o. / IV

RIFAXIMINĂ

zi
 rifamicină cu absorbție GI ↓  util. în trat. encefalopatiei portosistemice & în prevenția diareei călătorului (poate fi de folos pe t. lung în sdr. intestinului iritabil)

TRATAMENTUL INFECȚIILOR CAUZATE DE ORGANISME MULTIREZISTENTE

Re
S. AUREUS REZISTENT LA METICILINĂ

 rezistența la meticilină  mediată de modif. ale proteinei 2a de legare a penicilinei din per. celular – o enzimă care catalizează sinteza per. bacterian & pe care meticilina /
flucloxacilina NU o pot inhiba
 inf. necomplicate  asoc. cu catetere intravasculare / alte dispozitive – în aceste cazuri îndepărtarea cateterului (controlul sursei) trebuie să fie parte din trat. (în 5% in cazuri – inf.
poate disemina cu răspândire hematogenă spre oase & articulații & valve cardiace)
 trat. de I intenție  vancomicină IV – pt o eficiență terapeutică maximă sunt nec. niveluri de 15-20 mg/l
o fcț. renală  atent monitorizată – deoarece vancomicina este nefrotoxică
o durată min. trat.  2 săpt.
o pt inf. complicate  trebuie luată în considerare adăugarea unui al doilea medicament (ex – acid fusidic / rifampicină / gentamicină / ciprofloxacină)
 alternativă la trat. IV cu vancomicină  linezolid – avantajul major este adm. p.o. + lipsa nefrotoxicității (totuși – poate cauza mielosupresie reversibilă (în special trombocitopenie)
a.î. este nec. monitorizarea săpt. a hemogramei) + pe t. lung există risc ↓ de neuropatie periferică / nevrită optică

ENTEROCOCI REZISTENȚI LA VANCOMICINĂ

 rezistența la vancomicină a enterococilor  mediată prin modif. la niv. precursorilor de peptidoglican de la D-Ala-D-Ala la D-Ala-D-Lac – previn legarea glicopeptidelor
(vancomicină & teicoplanină) de ac. precursori ai per. celular & inhibă sinteza lui
 multe inf. cauzate de enterococi rezistenți la vancomicină  nozocomiale
 ac. bacterie are virulență ↓ - dar este dificil de tratat & (cu exc. endocarditei inf.) inf. cu VRE are consecințe ↓
 cele mai frecvente localizări ale infecției  tract urinar & biliar
 singurul trat. oral  linezolid
 trat. IV  daptomicină & tigeciclină

PSEUDOMONAS REZISTENT LA CARBAPENEME

 cea mai frecventă cauză a rezistenței la carbapeneme a Pseudomonas  ↑ expresiei sistemelor de eflux / de impermeabilitate ↑ prin ↓ expresiei porinelor (Pseudomonas rezistent la
carbapeneme cauzează adesea inf. legate de dispozitivele medicale / inf. ale tractului respirator inf.)
 dacă boala prez. monorezistență  opț. de trat. includ
 ciprofloxacină
 gentamicină
 ceftazidimă
 piperacilină / tazobactam (tazocin)

n
 totuși – bacteriile sunt frecvent multirezistente  mai puțin la trat. IV cu colistin – trebuie dozat corespunzător & trebuie măs. nivelurile de med. preadministrare pt a minimiza riscul
nefrotoxicității & neurotoxicității

O
 recent  a devenit disponibilă ceftolazona / tazobactam – eficiente împotriva Pseudomonas multirezistent & mai puțin toxică decât colistinul

ENTEROBACTERII PRODUCĂTOARE DE β-LACTAMAZĂ CU SPECTRU EXTINS

zi
 ESBL  enzime inactive care conferă rezistență la maj. antibioticelor β-lactamice (inclusiv peniciline + cefalosporine + aztreonam)
 în MB – E. Coli 15% din tulpinile de E. Coli  sunt acum prod. de ESBL
 cel mai frecvent sediu de inf. al enterobactericeelor prod. de ESBL  tractul urinar (tractul GI & hepatobiliar – mai puțin frecvent)


Re
tulpinile ambelor bacterii  adesea multirezistente pt antibiotice precum ciprofloxacină & co-trimoxazol & gentamicină
 principalul trat.  carbapenemă – meropenem IV de x per zi / (dacă OPAT este luată în considerare) ertapenem IV în doză unică zilnică
 opțiunile de protejare a carbapenemei  amikacină IV / temocilină IV – alegerea antibioticului este în fcț. de sediul de infecție
 trebuie asoc. o carbapenemă chiar dacă microorg. infectant este sensibil la peniciline în concen. minimă inhibitorie  deoarece piperacilina / tazobactam este inf. carbapenemelor
ENTEROBACTERII REZISTENTE LA CARBAPENEME

 rezistența la carbapeneme  mediată prin prod. de enzime care inactivează carbapenemele împreună cu maj. β-lactamilor
 la fel ca enterobacteriile prod. de ESBL  enterobacteriile rezistente la carbapeneme (CRE) provoacă cel mai frecvent ITU
 cele mai comune tipuri de carbapeneme – la nivel mondial
 carbapenemaza K. pneumoniae (KPC)
 New Delhi metalo-β-lactamază (NDM)
 metalo-β-lactamază codată în integronul Verona (VIM)
 imipenemaza (IMP)
 metalo-β-lactamază
 oxacilin carbapenemază (OXA)
 tulpinile rezistente la carbapeneme prod. de OXA-48 / KPC  susceptibile la chinolone & amonoglicozide (rezistența la ceftazidimă / avibactam a bact. prod. de KPC & OXA-48
rămâne rară)
 tulpinile care prod. NDM  tind să fie rezistente la antibiotice obișnuite – cu excepția colistinului + fosfomicinei + tigeciclinei
 testarea susceptibilității pt fiecare dintre ac. med. împotriva tulpinilor CRE  NU este bine standardizată
 analiza genetică  sugerează că Klebsiella este rezistentă la fosfomicină & că poate să apară heterorezistența la colistin + tigecilină în cursul trat. (în aceste circumstanțe – colistinul
este principalul trat. & tigeciclină + fosfomicină (uneori) sunt util. care terapie adjuvantă – în fcț. de susceptibilitate)
 meropenem – bolus / infuzie  util ca terapie țintită – când microorganismele prez. sensibilitate intermediară (cu MIC 8-16 mg/dl)
 înțelegerea mec. producției CRE  de ajutor în alegerea opț. de trat.

n
O
zi
Re
 ABILITĂȚI CLINICE - INFECȚII & SEPSIS
CARACTERISTICI ANAMNESTICE RELEVANTE – ÎN SEPSIS

SIMPTOME ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

 durată  imunosupresie (diabet / asplenism / inf. HIV)
 simptome asociate răspunsului inflamator  sepsis – în antecedente
 febră
ISTORIC DE MEDICAȚIE
 frison solemn
 confuzie  imunosupresoare
 indispoziție  trat. antibiotic recent
 vărsături FR – PT ANUMITE TIPURI DE PATOGENI
 localizarea simptomelor indică sediul infecției
 contact recent cu instituții medicale
o TORACE o SNC  infecții cu org. rezistente la antibiotice – în antecedente
 tuse  cefalee  istoric de călătorie
 spută  meningism
 dispnee o TRACT BILIAR
o TRACT URINAR  durere în abdomenul superior
 disurie  icter
 senzație imperioasă de a urina  vărsături
 durere în flancuri o TEGUMENTE & ȚES. MOI

n
 semne de celulită
 durere

O
ABORDARE PACIENT CU SUSPICIUNE DE SEPSIS

INVESTIGAȚII GENERALE

zi
 SÂNGE  URINĂ  IMAGISTICĂ  BACTERIOLOGIE
o hemogramă o nitriți o RX o hemocultură – 2 seturi
o uree & electroliți o esterază leucocitară o ecografie o culturi din sedii sepcifice (ex – LCR)

Re
o teste fcț. hepatice o urocultură o CT / RMN o reacție de polimerizare în lanț (PCR)
o CRP o ecocardiografie
o lactat  ANALIZA GAZELOR SANGUINE (ASTRUP) o PET-CT
o glucoză
o coagulare
INSUFICIENȚĂ TERMINALĂ DE ORGAN

 TAS < 90 mmHG / ↓ cu > 40 mmHg sub valoarea de bază / TAM < 65 mmHg
 infiltrate pulmonare bilaterale – fără necesitate nou instalată de oxigenoterapie pt a menținere saturațiile > 90% / cu PaO2 /FiO2 < 300 mmHg
 lactat seric > 2 mmol/l
 creatinină serică > 170 μmol/l / diureză < 0,5 ml/kg per oră – pt 2 ore succesive
 INR > 1,5 / PTT > 60 sec
 trombocite < 100 x 109 /l
 bilirubină > 32 μmol

n
O
EXAMEN OBIECTIV

zi
* localizările infecției cel mai frecvent responsabile de sepsis  subliniate cu roșu – împreună cu semnele clinice asociate !!!

 la un pac. care prezintă sepsis fără o sursă de infecție clară  examinarea atentă este ESENȚIALĂ pt stabilirea dgn inițial
o PARAMETRI DE URMĂRIT

Re
 febră
 tahipnee (semn cheie al deteriorării clinice)
 tahicardie + hTA
 hipoxie (poate sugera inf. tractului respirator inf.)
o OBSERVAȚII GENERALE o EXTREMITĂȚI
 aspect SUFERIND  răceală – poate indica hTA / depleție volemică intravasc.
 tegumente calde  celulită / infecție de țesuturi moi (de luat în considerare inf.
 confuzie / stare de conștiență diminuată severe precum fasceita necrozantă)
o PULS  suspiciune ↑ de artrită septică – dacă articulațiile sunt tumefiate
 tahicardie – frecvent & posibilă FiA acută
 poate avea amplitudine ↑ (amplu) – dat. vasodilatației
 poate avea volum ↓ - dacă periferia este închisă din cauza hipovolemiei relative
o TORACE
 tahipnee
 consolidări prez. în – infecții de tract respirator inferior
o SPATE
 sensibilitate localizată – poate indica discită / abces spinal
 sensibilitatea în flancuri – frecventă în pielonefrită
o EXAMINARE GENITALĂ
 bărbați – semne de orhiepididimită
 femei – boală inflamatorie pelvină (de luat în considerare tampoane rămase în vagin care pot provoca sdr. șocului toxic)
o PICIOARE
 ulcere infectate – mai ales la pac. diabetici
o SNC
 somnolență + confuzie – semne frecvente de sepsis la vârstnici
 examinare pt semne de meningită

n
o PRESIUNE VENOASĂ JUGULARĂ
 poate fi ↓ - în deshidratare / depleție volemică

O
o CORD
 suflu nou / modificat – poate indica endocardită infecțioasă
o DISPOZITIVE FIXE (ex – cateter Hickman)

zi
 examinare pt semne de infecție asociată dispozitivelor IV – scurgere / indurație
 culturi adiționale de la niv. cateterului – când este posibil
o ABDOMEN

Re
 examinare pt semne de peritonită
 sensibilitate în cadranul superior drept – frecventă în sepsis biliar
 sensibilitate localizată în cadranul inferior drept – frecventă în apendicită + boală inflamatorie pelvină + cistită
 sensibilitate în flancul stâng – comună în diverticulită
 DEZECHILIBE ACIDO-BAZICE
 concentrația ionilor de hidrogen la nivelul compartimentului intracelular & extracelular  foarte strict controlată – modif. foarte mici au potențialul de a provoca disfuncții cel.
majore
 pH-ul sanguin  strict reglat & în mod normal menținut – 7,38 – 7,42 (orice deviere în afara acestui interval indică modif. substanțială a concen. ionilor de hidrogen [H + ] – deoarece
pH-ul sanguin este algoritmul ⊖ al [𝐇 + ])
RELAȚIA DINTRE [𝐇 + ] & pH
pH [𝐇 + ] (nmol/l)  ↓ [𝑯+ ] + ↑ pH sanguin
 ACIDEMIE –
6,9 126
afecțiunea ce prod.
7 100 această modif. se numește
7,1 79 ACIDOZĂ
7,2 63  ↑ [𝑯+ ] + ↓ pH sanguin
7,3 50  ALCALIEMIE –
7,4 40 afecțiunea ce prod.
7,5 32 această modif. se numește
ALCALOZĂ
7,6 25

FIZIOLOGIA EAB NORMAL

 în mod normal  dieta unui adult conține 70-100 mmol acid (H+)
 organismul dispune de SISTEME TAMPON  minimalizează orice
modif. a pH-ului sanguin datorată ingestiei de ioni de hidrogen

n
 sistemele tampon includ  proteine intracel. + componente
tisulare + sistemul format din perechea bicarbonat-acid carbonic
generată de hidratarea dioxidului de carbon – ac. pereche este cea mai relevantă dpdv clinic – dat. posibilității de măsurare

O
a contribuției ac. sistemtampon & pt că modif. ale acestui sistem evidențiază modif. tuturor sistemelor tampon
 ionii de bicarbonat [HCO3− ] + acidul carbonic (H2 CO3 )  sunt în echilibru – în prez. anhidrazei carbonice ac. carbonic este disociat în dioxid de carbon & apă

zi
 adăugarea ionilor de hidrogen deviază reacția spre dreapta  ↓ concen. plasmatică a bicarbonatului [HCO3− ] + ↑ pres. arterială a dioxului de carbon (Pa CO2 )
 ECUAȚIA HENDERSON-HASSELBACH  ↓ plasmatică [HCO3− ] duce la ↑ [H + ] + ↓ pH sanguin

Re
[𝐇 + ] = 181 x 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 [𝐇𝐂𝐎𝟑− ]  [𝐻+ ] este exprimat în nmol/l & 𝑃𝑎 𝐶𝑂2 în kilopascali & [𝐻𝐶𝑂3− ] în mmol/l & 181 este coeficientul de disociere al acidului carbonic

𝐥𝐨𝐠[𝐇𝐂𝐎𝟑− ]
ecuația mai poate fi exprimată ca (pK = 6,1)  pH = pK +
[𝐇𝟐 𝐂𝐎𝟑− ]
 cu toate că acidemia induce hiperventilație (acț. ce ↓ modif. pH)  ↑ ventilației NU regenerează bicarbonatul utilizat în proc. de tamponare – astfel rinichiul trebuie să excrete ionii
de hidrogen pt a readuce la nivel normal nivelul plasmatic [HCO3− ]
 menținerea nivelului plasmatic [HCO3− ] în condiții fiziologice  depinde de regenerarea zilnică a bicarbonatului & reabsorbția bicarbonatului filtrat la niv. capilarelor glomerulare

REABSORBȚIE RENALĂ BICARBONAT

 [HCO3− ] plasmatic  în mod normal menținut la valoarea de ≈ 25 mmol/l

 în cazul pac. ce au RFG 120 ml/min  ≈ 4.500 mmol bicarbonat sunt filtrați în fiecare zi – dacă ac.
bicarbonat NU ar fi reabsorbit, [HCO3− ] plasmatic ar ↓ odată cu pH-ul sanguin (astfel – menținerea nivelului
plasmatic [HCO3− ] nec. ca tot bicarbonatul de la niv. filtratului glomerular să fie reabsorbit)
 tubul contort proximal  responsabil de ≈ 85-90% din reabsorbția bicarbonatului filtrat & în contrast – la
niv. nefronului distal se reabsoarbe foarte puțin – ac. diferență este dat. prezenței unei cant. MARI de
anhidrază carbonică intraluminal la niv. tubului contort proximal decât la niv. nefronului distal (dat. acestor
modif. cantitative – bicarbonatul ce NU este reabsorbit la niv. tubului contort proximal este excretat în urină)
 reabsorbția bicarbonatului la niv. tubului contort proximal  catalizată de pompa 𝐍𝐚+ /𝐊 + -ATPază – local.
la nivelul membranei cel. bazolaterale
 prin schimbul de ioni de K pt ioni de Na intracel.  pompa menține nivelul intracel. de Na ↓ - permițând ionilor de
Na să intre în cel. în sensul gradientului de concen. al Na din lumenul tubular spre int. celulei
 ionii de hidrogen  transportați în dir. opusă – menținându-se o STARE DE NEUTRALITATE ELECTRICĂ
 înainte ca bicarbonatul să pătrundă în tubul proximal  se combină cu ionii de hidrogen secretați – formând
acidul carbonic
 în prez. anhidrazei carbonice luminale (CA-IV)  ac. carbonic disociază rapid în dioxid de carbon + apă – care
apoi poate foarte repede să pătrundă la niv. cel. tubului proximal
 în int. celulei  dioxidul de carbon este hidratat de anhidraza carbonică citozolică (CA-II) – formând bicarbonatul care este apoi transportat în sensul unui gradient electric din int.
cel. prin membrană în fluidul peritubular & la niv. sanguin (în timpul ac. proces – fiecare ion de hidrogen secretat la niv. lumenului tubului proximal este reabsorbit & poate fi

n
resecretat  NU există pierdere netă de ioni de hidrogen / câștig net de ioni de bicarbonat)

EXCREȚIE RENALĂ DE [𝐇 + ]

O
 la niv. tubului proximal  se secretă mai mult acid decât în orice alt segment al nefronului
 totuși – ionii de hidrogen secretați în tubul proximal  aproape în întregime reabsorbiți odată cu bicarbonatul – astfel secreția ionilor de hidrogen la niv. tubului proximal NU
contribuie în mod semnificativ la eliminarea ionilor de hidrogen din organism

zi
 excreția încărcării zilnice cu acid  nec. secreția ionilor de hidrogen în segmentele mai distale ale nefronului
 maj. ionilor de hidrogen provin din aminoacizi ce conțin grupări thiol  sunt metabolizați la ac. sulfuric – apoi reacționează conform
 sulfatul în exces  secretat în urină & ionii de hidrogen sunt tamponați de bicarbonat & nivelul plasmatic [HCO3− ] ↓ - ac. scădere duce la o ↓ minoră pH sanguin (ar fi avut loc o

Re
scădere mai mare dacă sistemele tampon NU ar fi fost disponibile)
 excreția ulterioară a ionilor de hidrogen are loc primordial la niv. tubului colector  are ca rez. regenerarea 1 mmol bicarbonat pt fiecare mmol de ion hidrogen excretat în urină
 tubul colector are 3 tipuri de celule
o celule principale – rec. pt abs. Na+ sensibili la aldosteron (ac. cel. reabsorb Na+ & H2 O + secretă K + sub influența aldosteronului)
o cel. intercalate £ – posedă o pompă de protoni pt secreția activă de ioni de hidrogen în schimbul reabsorbției de ioni de K + (aldosteronul ↑ secreția ionilor de H + )
 o cel. intercalate β – imagini în oglindă ale cel. intercalate £ & la ac. nivel pompa de H + -ATPază este local. predominant la niv. membranei bazocel. & ionii de HCO3− sunt
secretați la niv. lumenului tubular printr-un schimbător de anioni la niv. membranei apicale (identitatea ac. transportor este incertă – transportor care NU seamănă cu cel. de
Cl--HCO3− prezent la niv. membranei bazocel. la cel. intercalate secretoare de H + )
 secreția ionilor de hidrogen de la niv. tubilor colectori corticali  în mod indirect legată de reabsorbția Na
 ALDOSTERON
 are câteva efecte ce facilitează secreția ionilor de hidrogen – deschide canalele de Na la niv. membranei
luminale a cel. principale & ↑ activ. Na+ /K + -ATPază
 mișcarea ulterioară a sodiului cationic în cel. principale creează o încărcare ⊖ la niv. lumenului tubular
 ionii de K din cel. principale + ionii de hidrogen din cel. intercalate £ se mișcă din cel. în sensul
unui gradient electrochimic înspre lumen
 aldosteronul stimulează direct 𝐇 + -ATPază din cel. intercalate £ - accentuând și mai mult secreția ionilor
de hidrogen (H + ce trebuie secretat este format prin reasocierea H2 O & CO2 în prez. anhidrazei
carbonice – astfel o molec. de bicarbonat este regenerată de fiecare dată când H + este elim. în urină)
 când ionii de hidrogen sunt secretați în lumenul tubului colector  o mică fracțiune (dar cu importanță
fiziologică critică) din acest exces de hidrogen rămâne în soluție - ↑ nivelul urinar de H + & ↓ pH urinar sub 4
 la un pH urinar < 4  inhibarea pompelor de secreție restricționează SEMNIFICATIV secreția renală a mai
multor ioni de hidrogen – în consecință secreția ionilor de hidrogen depinde de prez. sistemelor tampon
în urină pt a menține pH urinar > 4
 în prez. unui exces de elemente alcaline  nevoile homeostatice sunt inversate
 rinichiul poate să excrete încărcare alcalină excesivă  prin ↓ reabsorbție bicarbonat filtrat în tubul proximal + distal & tuburile colectoare contribuie prin secreția bicarbonatului
generat prin util cel. intercalate β – ac. schimbare & util. a cel. intercalate β facilitează secreția bicarbonatului + conservarea ionilor H +

SISTEME TAMPON ÎN EXCREȚIA ACIZILOR

n
 2 sisteme tampon sunt implicate în secreția acizilor  acizi titrabili (precum fosfatul) + sistemul amoniacului – fiecare sistem este responsabil de excreția ≈ jum. din încărcarea
zilnică cu ac. de ≈ 50-100 mmol în condiții fiziologice

O
ACIZI TITRABILI

 subst. tampon filtrate ce au un anion conjugat – ce poate fi titrat în int. de pH ce apare în mod fiziologic la nivel urinar
 ac. fosforic  tamponul urinar titrabil uzual

zi
 ionii de hidrogen  se leagă de anionii conjugați ai ac. titrabil & sunt excretați în urină
 pt fiecare ion de hidrogen excretat sub ac. formă  1 ion de bicarbonat este regenerat în int. celulei & reintrodus în sânge

AMONIU (𝐍𝐇𝟒+ )

Re
 în contextul unei acidoze metabolice  nivelul de ac. titrabili NU poate să ↑ semnificativ pt că disponibilitatea de ac. titrabil este det. de concen. plasmatiă a sistemului tampon & de
RFG (sistemul tampon al amoniului – în contrast  poate ↑ de câteva sute de ori dacă este nec. !!!) – în consecință excreția renală deficitară este întotdeauna asoc. cu un defect de
excreție al amoniacului
 tot amoniacul util. pt tamponarea ionilor de hidrogen urinari în tubii colectori  sintetizat în tubul contort proximal
 sursa principală de amoniac  glutamina – având ca rez. acid £-cetoglutaric + amoniac
 odată format  amoniacul poate difuza în lumenul tubului proximal & este acidifiat – formând
amoniu (aflat în tubul proximal – amoniul se mișcă de-a lungul tubului la niv. interstițiului medular & apoi
disociază în amoniac ducând la o ↑ a niv. interstițial al amoniacului)
 noțiunea ce sugerează capac. amoniacului de a difuza în sensul gradientului de concen. în lumenul tubilor
colectori  pusă sub semnul ? odată cu descoperirea faptului că glicoproteinele rhesus asoc. pot acționa ca
și prot. de transport pt amoniac (denumite RhCG/Rhcg) exprimate la niv. supraf. bazolaterale + apicale ale
tubilor contorți distali & tubilor colectori intramedulari & la niv. cel. intercalate £ - ac. prot. joacă un rol
fundamental în excreția renală a amoniacului în ambele circumstanțe (acid / bazic)
 odată secretat  NH3 reacționează cu ionii de hidrogen secretați de cel. tubilor colectori pt a forma amoniul
 pt. că amoniul NU este liposolubil  este blocat în lumen & excretat în urină sub formă de clorură de amoniu
 2 circumstanțe favorizează sinteza de amoniac la niv. cel. tubilor proximali  acidoză sistemică + hipoK

ETIOLOGIE

 dezechilibrele acido-bazice pot fi cauzate de

o eliminare anormală 𝐂𝐎𝟐 la nivel pulmonar – ACIDOZĂ + ALCALOZĂ RESPIRATORIE
o anomalii ale reglării bicarbonatului & altor sisteme tampon de la niv. sangvin – ACIDOZĂ + ALCALOZĂ METABOLICĂ
 ambele pot (& de obicei) coexista
 ac. metabolică prod. hiperventilație (prin chemorec. medulari)  ducând la
↑ elim. CO2 la niv. pulmonar & compensarea parțială a acidozei
 acidoza respiratorie  acompaniată de retenție renală bicarbonat – ce poate fi în mod
greșit interpretată ca alcaloză metabolică primară
 situație complexă  dacă pac. are boală pulm. + tulburare metabolică primară

n
DIAGNOSTIC

O
MODIFICĂRI ALE GAZELOR ARTERIALE

zi
pH 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 𝐇𝐂𝐎𝟑−
ACIDOZĂ RESPIRATORIE normal / ↓ ↑↑ ↑ (compensată)
ALCALOZĂ RESPIRATORIE normal / ↑ ↓↓ ↓ (ușor)

Re
ACIDOZĂ METABOLICĂ normal / ↓ ↓ ↓↓
ALCALOZĂ METABOLICĂ normal / ↑ ↑ (ușor) ↑↑
 în cazul pac. cu dezechilibre complicate  normogramele acido-bazice sunt foarte importante
 H + & Pa CO2 & bicarbonatul  măsurate în sângele arterial
 dacă val. unui pac. se află într-o bandă a diagramei  este FOARTE PROBABIL ca doar o
anomalie să fie prez.
 dacă 𝐇 + este ↑ (pH ↓) & 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 normal  diagrama va arăta valorile pac. între 2 benzi – pac. are
disfuncție respiratorie ce duce la eliminare deficitară CO2 dar este parțial compensată de acidoza metabolică
ce stimulează respirația + eliminarea CO2 (CEA MAI COMUNĂ ANOMALIE COMBINATĂ ÎN PRACTICĂ !!!)

ACIDOZĂ RESPIRATORIE
 cauzată de retenția de CO2  în mod normal obs. în BPOC
 𝑷𝒂 𝑪𝑶𝟐 + 𝑯+ ↑

n
 retenția renală de bicarbonat  poate compensa parțial – aducând val. H + spre normal

ALCALOZĂ RESPIRATORIE

O
 intensificarea pierderilor de CO2  cauzată de hiperventilație – are loc ↓ 𝑷𝒂 𝑪𝑶𝟐 + 𝑯+

ACIDOZĂ METABOLICĂ

zi
 apare datorită acumulării oricărui alt acid decât cel carbonic  are loc ↓ nivel plasmatic HCO3−
 mai multe patologii pot duce la acidoză metabolică
 adm. de acid

Re
 generare de acid (acidoză lactică în caz de șoc / stop cardio-respirator)
 eliminare anormală de ac. la nivel renal
 pierderi de bicarbonat la nivel GI / renal

 calcularea GĂURII ANIONICE  foarte utilă în dgn diferențial

GAURĂ ANIONICĂ

 primul pas  stabilirea cauzei – dacă acidoza este det. de retenția de HCl / alt acid prin calcularea găurii anionice
o cationii prez. în mod normal în plasmă  Na+ & K+ & Ca2+ & Mg2+
o anionii ce se regăsesc în mod normal în plasmă  Cl- & HCO3− & sarcinile ⊖ prez. pe albumină + fosfat + sulfat + lactat + alți ac. organici
o sumele sarcinilor ⊕ & ⊖ trebuie să fie egale
o dozările nivelelor plasmatice de [Na+] & [K+] & [Cl-] & HCO3−  de obicei sunt disponibile
 pentru că de obicei sunt mai mulți anioni nemăsurați decât cationi  GAURA ANIONICĂ NORMALĂ = 12-16 mmol/l – deși măsurători mai sensibile sugerează o val. de 3-9
mmol/l
 în mod normal  albumina reprez. cea mai mare parte din anionii nemăsurați – ca rez. o ↓ a concen. plasmatice a albuminei de la val. de 40g/l la 20g/l poate ↓ gaura anionică chiar și
cu 6 mmol/l pt că 1g/dl de albumină are o sarcină ⊖ de 0,2-0,28 mmol/l

ACIDOZĂ METABOLICĂ CU GAURĂ ANIONICĂ NORMALĂ

 dacă gaura anionică este normală în prez. acidozei  HCl este reținut / NaHCO3− este pierdut
 în ac. condiții  bicarbonatul plasmatic ↓ & este înlocuit de cloruri pt a menține neutralitate electrică – în consecință ac. tulburări sunt în general denumite ACIDOZĂ
HIPERCLOREMICĂ

CAUZE

 PIERDERI ↑ DE BICARBONAT LA NIVEL GI

 diaree  ↓ EXCREȚIEI RENALE DE IONI DE HIDROGEN
 ileostomie  acidoză tubulară renală distală (tip 1)
 ureterosigmoidostomie  acidoză tubulară renală tip 4 (prin deficiență de aldosteron)
 PIERDERI ↑ DE BICARBONAT LA NIVEL RENAL

n
 trat. cu acetazolamid  ↑ PRODUCȚIEI DE HCl
 acidoză tubulară renală proximală (tip 2)  ingestie de clorură de amoniu

O
 hiperparatiroidism  catabolism accentuat al of lizinei / argininei
 lez. tubulare (med. / metale grele / paraproteine)

zi
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ (ATR)

 acidoză sistemică  cauzată de alterarea capacității tubilor renali de a menține EAB

 grup de patologii foarte puțin întânit & rareori produc manif. clinice semnificative

Re
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 4

 apare ca urmare a unui răspuns deficitar / absent la aldosteron  denumită HIPOALDOSTERONISM HIPORENINEMIC
 CEL MAI DES ÎNTÂLNIT TIP DE ATR
 caracteristicile cardinale  hiperK + acidoză – apar la un pac. cu formă ușoară de BCR (de obicei cauzată de o boală tubulointerstițială / diabet)
 hiperK  menține acidoza prin mec. de alterare a prod. de amoniac la niv. tubului proximal – are ca efect ↓ excreției nete de acid
 SDR. GORDON  anomalii biochimice similare – diferă prin prez. HTA + RFG normal
 aldosteron & renină plasmatică  ↓ - chiar și după măsuri ce în mod normal ar duce la ↑ nivelului acestora
 în prez. acidozei  pH urinar poate fi ↓

CARACTERISTICI CLINICE

 hiperK (în abs. med cu ef. hiperK)

 nivel plasmatic ↓ bicarbonat & hiperCl
 test normal de stimulare ACTH
 nivel urinar bazal de aldosteron ↓ în 24h
 răspuns ↓ la stimularea reninei plasmatice & aldosteronului
plasmatic – probe recoltate în decurs de 2 ore în poz. declivă repetate
după adm. 40 mg Furosemid (80 mg dacă creatinina > 120 μmol/l) & 4
ore în poz. verticală
 corecție hiperK cu fludrocortizon 0,1 mg pe zi

* sdr. identic este cauzat de ingestia cronică de AINS – care alterează secreția de renină & aldosteron

TRATAMENT  FLUDROCORTIZON / BICARBONAT DE NA / DIURETICE / MEDICAȚIE CE LEAGĂ K ÎN TUBUL DIGESTIV / COMBINAȚIE ÎNTRE ACESTEA

* soluționare hiperK poate corecta acidoza metabolică prin ↑ excreției de amoniu

n
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 3

 condiție RARĂ  combinație între tipul 1 & 2 de ATR

O
 ATR DE TIP 3 EREDITARĂ  provocată de mutații ce produc deficiențe ale anhidrazei carbonice tip II – patologie caract. prin prez. osteoporozei + ATR de tip mixt +
calcificări cerebrale + retard mental

ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 2 (PROXIMALĂ)

zi
 foarte RARĂ în cazul adultului  prov. de anomalie de reabsorbție a bicarbonatului de Na la niv. tubului proximal
 caracteristici cardinale  acidoză + hipoK + imposibilitate de a ↓ pH urinar sub 5,5 în ciuda acidozei sistemice & prez. bicarbonatului în urină în ciuda unui nivel plasmatic <
normal al bicarbonatului

Re
 apare în mod normal ca o parte a unui def. tubular generalizat  asociind glicozurie + aminoacidurie (printre alte caract.)
 forme izolate ereditare de ATR tip 2  transmitere autozomal dominantă & recesivă – unde mutațiile putative au lov la antiporter-ul Na+H- al membranei apicale & respectiv la
co-transportorul Na+HCO3− din membrana bazolaterală la niv. cel. tubului proximal

TRATAMENT  BICARBONAT DE Na – doze masive nec. pt a compensa pierderile renale

ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 1 (DISTALĂ)

 apare dat. unei deficiențe de excreție a H+ la niv. tubului distal

CAUZE

 PRIMARE
 idiopatice
 genetice
 sdr. Marfan & sdr. Ehlers-Danlos
 anemie falciformă (siclemie)
 NEFROCALCINOZĂ
 hiperCa cronică
 rinichi spongios medular
 STATUS HIPERGAMAGLOBULINEMIC
 amiloidoză (poate prod. și acidoză tubulară renală proximală)
 crioglobulinemie
 boală hepatică cronică
 MEDICAMENTE & SUBST. TOXICE
 amfotericină B
 carbonat de litiu
 AINS

CARACTERISTICI CLINICE (primele 4 prez. doar în circumstanțe de producție ↑ de acid – de aceea este nec. un test de încărcare cu acid pt dgn)

n
o acidoză
o hipoK

O
o imposibilitate de a ↓ pH urinar sub 5,3 în ciuda prez. acidozei sistemice
o producție urinară ↓ de amoniu
o citrat urinar ↓ (dat. ↑ absorbției citratului la niv. tubului proximal – unde poate fi convertit în bicarbonat)

zi
o hipercalciurie

 ac. anomalii duc la

 osteomalacie – cauzată de tamponarea H+ de Ca2+ în os (rez. în ↓ Ca din os)

Re
 formare de calculi renali – provocată de hipercalciurie + hipocitraturie (citratul inhibă precipitarea fosfatului de CA) + urină alcalină (fapt ce favorizează precipitarea
fosfatului de Ca)
 infecții urinare recurente – cauzate de calculi renali

* modelele ereditare autozomal dominante & recesive – pot fi întâlnite în ATR primară distală
 * în cazul ATR distală recesivă – o proporție din pac. prez. hipoacuzie senzorială & este asoc. cu o mutație ce duce la pierderea fcț. de H+-ATPază la niv. suprafeței apicale a cel.
intercalate

TRATAMENT  BICARBONAT DE Na + SUPLIMENTARE DE K & CITRAT + DIURETICE TIAZIDICE (utile pt că produc contracție a vol. + ↑ a reabsorbției bicarbonatului
la niv. proximal)

GAURĂ ANIONICĂ URINARĂ

 alt instrument util în eval. acidozei metabolice cu gaură anionică normală

 calcule util. pt a diferenția între acidoza cu gaură anionică anormală cauzată de diaree (alte pierderi GI alcaline) & cea cauzată de ATR distală (* în ambele patologii K plasmatic
este în mod caracteristic ↓)  pac. cu ATR au pH urinar > 5,3 ÎNTOTDEAUNA
 cu toate că excreția urinară de ioni de hidrogen – în cazul pac. cu diaree – ar trebuie să acidifieze urina  hipoK duce la ↑ sintezei de amoniac la niv. cel. tubulare proximale
 în ciuda acidemiei  sistemele de tampon urinar ↑ pH urinar la o val. > 5,3 – în cazul unor pac. cu diaree
 de câte ori este excretat ac. urinar sub formă de clorură de amoniu  ↑ excreției urinare de cloruri duce la ↓ găurii anionice urinare – astfel gaura anionică urinară ar trebui să fie ⊖
în cazul unui pac. cu diaree, indiferent de pH urinar
 cu toate că hipoK poate duce la ↑ a sintezei de amoniac la niv. tubular proximal în cazul ATR distală  imposibilitatea de a secreta ioni de hidrogen în tuburile colectoare în ac. boală
limitează formare & excreția de clorură de amoniu – astfel gaura anionică urinară este ⊕ în ATR distală

ACIDOZĂ METABOLICĂ CU GAURĂ ANIONICĂ ↑

 dacă gaura anionică este ↑  există un anion nemăsurat prez. în cantități ↑ - fie unul din acizii aflați în mod normal în cantit. mici dar nemăsurate (lactat) / ac. exogen

CAUZE [GOLD MARK]

 Glicoli (etilen & propilen) – ingestie

 Oxoprolină (ac. piroglutamic) – ingestie cronică de paracetamol
 L-lactat – tip A & B

n
 D-lactat – proliferare bacteriană la niv. int. subțire
 Metanol – ingestie acută

O
 Aspirină – supradozaj de salicilați
 insuf. Renală – acum. de ac. organici
 c(K)etoacidoză – diabetică / înfometare / alcool

zi
BOALĂ RENALĂ CRONICĂ

 acidoză cronică  cel mai frecvent cauzată de BCR – circumstanță în care există o deficiență de excreție de ac. fixat

Re
 ≤ 40 mmol de ioni de hidrogen  se pot acumula zilnic – sunt tamponați la nivel osos în schimbul Ca
 acidoza cronică  FR MAJOR pt osteodistrofie renală + hipercalciurie
 FR pt pierderea masei musculare din insuf. renală & poate contribui la progresia inexorabilă a unor tipuri de insuf. renale
 boala renală prod. acidoză în mai multe moduri
o ↓ nr de nefroni funcționali ce ↓ capac. de excreție a amoniacului & H+ în urină
 o boală tubulară – poate produce pierderi de bicarbonat
 acidoza  caracteristică tipică a acelor tipuri de BCR în care af. este predominant tubulară – cum este nefropatia de reflux & uropatia cronică obstructivă
 acidoza uremică  corectată dat. efectelor ce le are asupra oaselor + creșterii + dezv. musculare
 adm. orală de BICARBONAT 2-3 mmol/kg per zi  de ajuns pt a menține nivelul seric al bicarbonatului > 20 mmol – dar poate contribui la supraîncărcarea cu Na
 CARBONAT DE CA  ameliorează acidoza & acț. ca un liant al fosfatului & supliment de Ca + este frecvent utilizat
 acidoza în boala renală terminală  corectată prin DIALIZĂ

ACIDOZĂ LACTICĂ

 ↑ prod. de ac. actic  apare at. când respirația cel. este anormală / din cauza lipsei de oxigen la nivel tisular (TIP A) / dat. unei anomalii metabolice cum este cea indusă de med. ca
metformin (TIP B)
 cea mai frecventă formă de acidoză lactică  cea de TIP A – apare în șoc septic / cardiogen
 poate apărea acidoză semnificativă în ciuda unei TA normale & Pa CO2 normal  dat. vasoconstricției la nivel splahnic & periferic
 acidoza  înrăutățește fcț. cardiacă & vasoconstricția – contribuiind într-un cerc vicios ce are ca rez. prod. fulminantă de ac. lactic
 nivel ↑ izoformă lactat D  apare ca urmare a fermentației glucozei de către flora anormală în sdr. de intestin subțire

CETOACIDOZĂ

 acidoză cu gaură anionică ↑  dat. acumulării de ac. acetoacetic & hidroxibutiric – cauzat de producția ↑ & parțial de ↓ util. periferice în cetoacidoza diabetică
 cetoacidoza fără hiperglicemie  apare în înfometare & după supradozare de alcool

ACIDOZĂ METABOLICĂ MIXTĂ

 ambele tipuri de acidoză pot coexista

 pt a fi mai facilă eval. prez. unei acidoze cu gaură anionică normală  se calc. valoarea delta a găurii anionice – diferența între val. de referință sup. a găurii anionice & val.
calculată a găurii anionice (ar trebui să fie egală cu ↓ concen. bicarbonatului de la val. minimă de referință)
 dacă bicarbonatul semnificativ mai mic (> 5 mmol/l)  există acidoză cu gaură anionică normală simultan

n
 dacă bicarbonatul este cu > 5 mmol mai mare decât val. așteptată  există alcaloză cu garnă anionică normală simultan

O
ELEMENTE CLINICE – ALE ACIDOZEI

 CEL MAI EVIDENT EFECT  STIMULAREA RESPIRAȚIEI – duce la un semn clinic de sete de aer / respirație Kussmaul (pac. cu hiperventilație profundă pot să NU acuze
dispnee – cu toate că unii se pot prez. doar pt acest motiv)

zi
 acidoza ↑ livrarea de oxigen la nivel tisular  prin devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta (dar duce și la inhibarea producției de 2,3-bisfosfogliceric – fapt ce
deviază curba spre normal !!!)
 disfuncția CV  frecvent obs. în cazul pac. acidotici – cu toate că este foarte greu de a diferenția între numeroase cauze ce pot duce la ac. disfuncție
 acidoză  efect inotropic ⊖

Re
 acidoza severă  poate provoca venoconstricție – fenomen ce duce la redistribuția sângelui din periferie spre circulația centrală + ↑ pres. venoase sistemice ce poate accentua edemul
pulmonar provocat de depresia miocardică
 & vasodilatație arteriolară – contribuie și mai mult la hTA
 disfuncție cerebrală  variabilă – în contextul acidozei severe se obs. convulsii + confuzii (dar multe alte cauze sunt posibile)
 acidoza stimulează pierderea de K la nivel cel.  poate duce la deficit de K dacă fcț. renală este normală / la hiperK dacă excreția renală este alterată
MĂSURI GENERALE DE TRATAMENT – ALE ACIDOZEI

 SCOP PRINCIPAL  corectarea cauzei primare

 în acidoza lactică provocată de perfuzia tisulară deficitară (tip A)  maximalizarea livrării de oxigen către țes. prin protejarea căii aeriene & optimizarea respirației + circulație –
nec. AGENȚI INOTROPICI + VENTILAȚIE MECANICĂ + MONITORIZARE INVAZIVĂ
 în cazul acidozei lactice tip B  trat. direcționat către tulburarea primară ce generează acidoza
 INSULINĂ – în cazul cetoacidozei diabetice
 ETANOL – pt intoxicația cu metanol / etilen glicol
 DIALIZĂ – îndepărtarea salicilaților
 acidoza severă trebuie tratată cu bicarbonat ?
 corecție rapidă acidoză  duce la tetanie / convulsii – dat. ↓ rapide a Ca ionizat
 adm. de bicarbonat de sodiu (8,4%) ce conține 1 mmol/ml de Na  poate duce la expansiunea vol. extracelular – acc. edemul pulmonar
 trat. cu bicarbonat  ↑ producția de CO2 & va corecta acidoza doar dacă ventilația va fi ↑ pt a îndepărta surplusul de CO2
 cantitatea ↑ de 𝑪𝑶𝟐 generată  poate să difuzeze mai repede decât bicarbonatul la nivel intracel. – accentuând acidoza intracel.
 adm. de BICARBONAT DE NA (50 mmol – sub forma a 50 ml din soluția de bicarbonat 8,4% IV)  ocazional util. în timpul resuscitării în stop cardio-respirator & frecvent nec.
pt trat. tulburărilor de ritm
 corecția hiperK asoc. acidozei  beneficiu incontestabil – în alte circumstanțe NU există dovezi clinice care să suporte noțiunea că trat. acidozei îmbunătățește prognosticul (este o
practică standard adm. de bicarbonat de Na când [H + ] > 126 mmol/l (pH < 6,9) folosind bicarbonat de Na IV în concen. de 1,26% (150 mmol/l) adm. în 2-3 ore & monitorizând
electroliții + pH-ul)
 lactat de Na IV  NU TREBUIE ADM. NICIODATĂ !!!
ALCALOZĂ METABOLICĂ
 FRECVENTĂ  reprez. ≈ jum. din tulburările acido-bazice ale pac. internați

n
 MORTALITATE ASOCIATĂ  SUBSTANȚIALĂ – 45% în cazul pac. cu pH de 7,55 & 80% în cazul pac. cu pH > 7,65

CLASIFICARE & DEFINIȚII

O
 DEPLEȚIE DE CLOR (cea mai FRECVENTĂ cauză – poate fi corectată fără repleție de K)
 pierderi gastrice – vărsături / drenaj mecanic / buliie

zi
 status diareic – adenom vilos / cloridoreea congenitală
 diuretice cloruretice – bumetanid / furosemid / metolazon
 fibroză chistică (transpirație bogată în Cl)
 DEPLEȚIE DE K / EXCES DE MINERALOCORTICOIZI

Re
 sdr. Liddle
 sdr. Barrter & Gitelman + variantele acestora
 aldosteronism primar & secundar
 abuz de laxative / ingestie de lut
  droguri – liquoriție (ac. glicirizic) ca atare / aditiv pt gurst / carbenoxolonă
 exces aparent de mineralocorticoizi – exces primar de deoxicorticosteron (deficit de 11£ & 17£-hidroxidază)
 STATUS HIPERCALCEMIC
 hiperCa din boli maligne
 sdr. laptelui alcalin acut / cronic
 ALTELE
 hipoalbuminemie
 ingestie de bicarbonat – masivă / în cantitate ↓ cu boală renală
 trat. cu amoxicilină / penicilină
 recuperare după înfometare

 pierderile de cloruri  la niv. tubului digestiv / nivel renal / tegumentar

 pierderea de fluid gastric bogat în acizi  alcaloză – pt că bicarbonatul generat în timpul prod. gastrice de acid este reintrodus în circ (în sdr. Zollinger-Ellison / obstrucția evacuării
gastrice  aceste pierderi pot fi foarte mari)
 cu toate că pierderile de Na & K din sucul gastric sunt variabile  pierderile renale obligatorii ale ac. cationi sunt intensificate de bicarbonaturie – ce apare în timpul acestor
dezechilibre
 ag. ce elimină cloruri produc în mod direct pierderi de cloruri + Na + fluid în urină  favorizează instalarea alcalozei metabolice prin câteva mecanisme
o ↑ livrării de Na la niv. nefronului distal dat. diureticelor ce duce la acc. eliminării de ioni de hidrogen & K
o contracția vol. extracel. stimulează secreția de renină & aldosteron - ↓ pierderile de Na + accelerează excreția K & ioni de hidrogen
o pierderile de K accentuează reabsorbția bicarbonatului la niv. tubului proximal & stimulează prod. de amoniac – la rândul lui va ↑ excreția urinară netă de acid
 pierderile urinare de cloruri  depășesc pierderile de Na & se asoc. cu alcaloza – chiar dacă pierderile de K sunt prevenite (terminarea procesului ce a generat alcaloza NU va fi
obligatoriu acompaniată de rezoluția alcalozei)
 persistența alcalozei  pierderile de cloruri – NU de depleția volemică

n
 cu toate că fcț. normală a tubilor proximali este esențială pt reabsorbția bicarbonatului  tubii colectori par să fie segm. nefronului cu rolul cel mai important în persistența &
rezoluția alcalozei metabolice – dat. alterării transportului de electroliți & protoni

O
 în timpul fazei de persistență  cel. intercalate £ din tubul colector cortical NU secretă bicarbonat – pt că NU este disponibilă o cantitate suficientă de cloruri pt schimbul de
bicarbonat
 când se adm. cloruri & concen. luminale / celulare de cloruri ↑  bicarbonatul este imediat eliminat & alcaloza se corectează
 alcaloza metabolică în contextul hipoK  generată printr-o migrare intracel. a ionilor de hidrogen – provocând acidoză intracel.

zi
 pierderile de K  se asoc. cu ↑ a prod. de amoniac & excreției nete acide obligatorii – aspect corolar pt acidoza obs. cu hiperK din ATR tip 4 (infuzia de K poate să corecteze
alcaloza sistemică & acidoza intracel. pt că cel. vor schimba K extracel. pt ionii de hidrogen intracel. – care apoi pot tampona bicarbonatul extracel.)
 SDR. LAPTE-ALCALIN  bicarbonatul + Ca sunt ingerate – prod. alcaloză prin vărsătură & absorbție de bicarbonat indusă de Ca & ↓ RFG

Re
CARACTERISTICI CLINICE

 simptome dificil de diferențiat în fcț. de mecanism + pierderi de cloruri + volum + K

 simptome comune  tetanie + apatie + confuzie + somnolență + aritmii cardiace + iritabilitate neuromusculară
 curba de disociere a oxigemoglobinei  deplasată spre stg.
 respirația poate fi deprimată

TRATAMENT

ALCALOZĂ METABOLICĂ RESPONSIVĂ LA CLORURI

 cu toate că suplimentarea & corectarea deficitului de cloruri sunt ESENȚIALE în circumstanțe de pierderi de cloruri  alegerea cationilor ce trebuie adm. (Na / K / protoni) depinde
de evaluarea statusului volemic extracel. + prez. / abs. pierderilor de K + gradul de reversie al deprecierii RFG
 dacă fcț. renală este normală  bicarbonatul & echivalenții bazici vor fi excretați împreună cu Na + K & alcaloza metabolică va fi RAPID corectată după SUPLIMENTAREA CU
CLORURI
 dacă există pierderi de cloruri & vol. extracel. CONCOMITENT  SOLUȚII IZOTONICE – trat. potrivit
 în context clinic de supraîncărcare volemică  adm. de soluții saline este CONTRAINDICATĂ !!!! - se poate adm. IV SOLUȚIE DE ACID CLORHIDRIC / CLORURĂ DE
AMONIU // dacă RFG este adecvată – ACETOZALAMIDĂ (ce prod. eliminarea bicarbonatului prin inhibarea anhidrazei carbonice) poate fi util.
 când rinichiul NU este capabil să răspundă suplimentării de cloruri  este nec. DIALIZĂ

ALCALOZĂ METABOLICĂ REZISTENTĂ LA CLORURI

 CORECȚIA PATOLOGIEI PRINCIPALE

 alcaloză ușoară & moderată  adm. orală CLORURĂ DE K (în prez. tulburărilor de ritm cardiac / slăbiciunii generalizate – este nec. adm IV clorură de K)

n
O
zi
Re
 INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
CLASIFICARE & ETIOLOGIE

 sistemul respirator  organ care realizează schimbul de gaze (plămân) + pompă ventilatorie (mușchi
respiratori / torace) – fiecare / ambii pot să cedeze & să precipite IR
 IR  apare când schimbul de gaze pulmonar este suficient de afectat pt a
provoca HIPOXIE ± HIPERCAPNIE // at. când Pa O2 < 60 mmHg / Pa CO2 > 55 mmHg
 alterarea proprietăților mecanice ale plămânilor ± per. toracic  ↑ activ. respiratorie + consumul
de oxigen / producția de dioxid de carbon din m. respiratori
 oboseala musculară respiratorie  factor implicat în patogeneza IR

1. IR DE TIP I (ACUTĂ HIPOXEMICĂ) - 𝐏𝐚 𝐎𝟐 ↓ + 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 normală / ↓  apare în boli care af. țesutul pulm. – hipoxemia se dat. șunturilor dreapta-stânga / alterării rap. ventilație-
perfuzie (V/Q) // cele mai frecvente cauze  pneumonie + lez. pulmonare acute + edem pulmonar cardiogen + embolie + fibroză pulmonară
2. IR DE TIP II (INSUFICIENȚĂ VENTILATORIE) - 𝐏𝐚 𝐎𝟐 ↓ + 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 ↑  apare at. când ventilația alveolară este insuficientă pt a înlătura vol. de dioxid de carbon prod. prin
metabolismul tisular – ventilația alveolară inadecvată se poate dat. efortului ventilator ↓ / incapacității de a depăși o rezistență ↑ la ventilație / necompensării unei creșteri a spațiului
mort ± producției de dioxid de carbon / combinații a acestor factori // alte cauze  diformități ale per. toracic + af. musculaturii respiratorii (sdr. Guillan-Barre) + deprimarea
centrului respirator (ex – supradozaj medicamentos)

TABLOU CLINIC – EVALUAREA CLINICĂ SE FACE PE URM. CRITERII

 Utilizarea musculaturii respiratorii accesorii UN PIRAT

n
 Nivel de conștiință diminuat
 Puls paradoxal – rareori prezent

O
 Incapacitatea de a vorbi + imposibilitatea decubitului dorsal
 Respirație asincronă (o discrepanță între mom. mișcării compartimentelor abd. + toracic)
 Respirație paradoxală (compartimentele abdominat + toracic se deplasează în dir. opuse)
 Agitație + stare de neliniște

zi
 Alternanță respiratorie (alterare relativă a participării mușchilor intercostali / accesorii + diafragma – la fiecare respirație)
 Tiraj intercostal
 Tahipnee

Re
 Tahicardie
 Transpirații

INVESTIGAȚII

 analiza gazelor sanguine  ef. pt a ghida oxigenoterapia & pt a oferi evaluare obiectivă a gravității IR
 cel mai sensibil indicator clinic al ↑ dificultății respiratorii  ↑ FR (frecvenței respiratorii)
 capacitatea vitală (CV)  indicator bun pt aprecierea deteriorării – în special la pac. cu IR dat. afecțiunilor neuromusculare (sdr. Guillan-Barre / miastenia gravis) în care capac.
vitală ↓ pe măsură ce pierderea forței musculare se agravează
 măsurarea vol. expirator forțat în 1 sec. (FEV1)  utilă în eval. pac. care suferă de astm în fază acută / BPOC

MONITORIZARE

PULSOXIMETRIE

 pulsoximetre aplicate pe deget / lobul urechii  măs. schimbarea fluxului de lumină transmisă prin sângele arterial pulsatil & oferă o det. continuă + neinvazivă a saturației arteriale
de oxigen (* NU este un indicator valabil pt modif. oxigenului !!!)
 valoare Sp O2 în limite normale la un pac. care primește oxigen suplimentar  NU exclude posibilitatea hipoventilării cu retenție de dioxid de carbon (valorile obț. pot fi inexacte la
cei cu perfuzie periferică ↓)

ANALIZA GAZELOR SANGUINE

 există seringi de unică folosință preheparinizate pt analiza gazelor sanguine

o proba trebuie analizată imediat – ca alternativă seringa trebuie să fie scufundată în apă cu gheață pt a preveni metabolismul leucocitar continuu  ↓ Pa O2 & ↑ Pa CO2
o aerul intră aproape inevitabil în proba recoltată & bulele de aer trebuie înlăturate imediat – forțele gazoase din ac. bule de aer se vor echilibra cu cele din sânge  ↑ Pa O2 & ↓
Pa CO2
 interpretarea rez. analizelor gazelor sanguine poate lua în considerare urm. aspecte
o tulburările echilibrului acido-bazic
o modif. oxigenare
 interpretarea corectă nec. o cunoaștere a istoricului & vârstei pac. + concen. de oxigen inspirat + temperaturii pac. + oricărui alt trat. relevant
 conținutul de oxigen din sângele arterial  det. de procentajul saturației de oxigen a hemoglobinei – relația dintre ac. & Pa O2 este det. de curba de disociere a oxihemoglobinei

RAPORT 𝐏𝐚 𝐎𝟐 / 𝐅𝐢 𝐎𝟐  util. pt evaluarea severității IR – în special la pac. cu ARDS

n
CAPNOGRAFIE

O
 analiză continuă – respirație cu respirație – a concen. de dioxid de carbon expirat & poate fi util. pt
o confirmare intubație traheală
o monitorizare continuă end-tidal 𝐏𝐂𝐎𝟐 (la sf. expirului) – care aproximează Pa CO2 la pac.

zi
normali & este util. pt a evalua eficacitatea ventilației
o det. problemelor acute ale căilor aeriene (canulă traheală / traheostomă blocată sau dislocată)
o det. modif. acute ale fcț. cardiorespiratorii

Re
TRATAMENT
 trat. standard include
 adm. oxigen suplimentar printr-o cale respiratorie liberă
 trat. pt obstrucția căilor aeriene distale
  măsuri pt limitarea edemului pulmonar
 controlul secrețiilor
 trat. inf. pulmonare
 travaliul m. respiratori  ↓ prin îmbunătățirea mecanicii pulmonare
 nec. corecția tulburărilor care pot duce la ↓ forței musculare respiratorii (hipofosfatemie / malnutriție)

OXIGENOTERAPIE

MET. DE ADMINISTRARE

 adm. inițial prin mască facială  la maj. pac. (cu exc. celor cu BPOC) NU este vitală concen. exactă de oxigen adm. – prin urmare oxigenul poate fi adm. de un dispozitiv cu
performanță variabilă – mască facială simplă / canulă nazală (canulele nazale sunt des preferate deoarece sunt mai puțin claustrofobe & nu interferează cu alimentația/vorbirea – dar
pot cauza ulcerații ale mucoasei nazale & concen. inspirată de oxigen este diluată prin respirația bucală)
 concen. oxigenului inspirat variază 35-55% cu debit de oxigen de 6-10 l/min
 concen. mai mari de oxigen  mască cu rezervor atașat
 riscul ↓ stimului hipoxic  uneori suprimat – fiind mai puțin periculos at. când pac. se află într-o unitate de ter. intensivă
 HIPOXEMIA SEVERĂ – MAI PERICULOASĂ DECÂT HIPERCAPNIA

TOXICITATEA OXIGENULUI  hiperoxia poate provoca lez. pulm. dat. ↑ radicalilor liberi de oxigen & deteriorării oxidative a țes. pulmonar – deși hipoxia periculoasă NU ar trebui
tolerată niciodată din cauza riscului de toxicitate pulmonară a oxigenului, saturațiile de oxigen de 90-92% sunt probabil adecvate pt maj. pac. (se consideră că vizarea unor saturații mai
mari de oxigen folosind concen. ↑ de oxigen inspirat pot fi dăunătoare – ex post IM) (* chiar și o scurtă perioadă de hiperoxie poate ↑ mortalitatea în comparație cu normoxia – inclusiv
în cazul hiperoxiei rez. după intubarea de urgență !!!)

SUPORT RESPIRATOR

 dacă starea pac. continuă să se deterioreze / NU reușește să se amelioreze  este nec. instituirea

n
unei forme de suport respirator
 VENTILAȚIE MECANICĂ INVAZIVĂ (VMI)  se real. prin inflația intermitentă cu pres. ⊕ a
plămânilor – util. un ventilator mecanic printr-o canulă endotraheală / de traheostomie & se ef. în abs.

O
respirațiilor spontane  VENTILAȚIE MECANICĂ CU PRES. ⊕ / VENTILAȚIE MECANICĂ CONTROLATĂ
(avantajul este că menține activitatea & fcț. musculaturii respiratorii a pac. – evitând atrofierea musculară)

INDICAȚII VENTILAȚIE MECANICĂ

zi
 IR acută – cu semne de detresă respiratorie severă (FR > 40/min / incapacitatea de a vorbi / epuizarea pac.) care
persistă în ciuda ter. maximale

Re
 confuzie
 neliniște
 agitație
 ↓ nivel conștiență
 hipoxemie extremă (< 60 mmHg) – în ciuda oxigenoterapiei
  ↑ Pa CO2 (> 60 mmHg) – ventilație mecanică urgentă !!! * NU toți pac. cu IR ± CV ↓ nec. ventilație – evaluarea
 insuf. ventilatorie acută – dat. miasteniei / sdr. Guillan-Barre / lez. medulare înalte (ventilația mecanică clinică a fiecărui caz este esențială !!!
va fi instituită de obicei at. când CV ≤ 10 ml/kg – va evita complicații precum atelectazia / infecția & va
preveni stopul respirator)
 ventilație post-operatorie la pac. cu risc ↑
 leziuni craniene – pt a evita hipoxia & hipercapnia care ↑ fluxul sanguin cerebral + pres. intracraniană
 traumatisme – lez. toracice cu contuzii pulmonare + lez. medulare înalte
 insuf. VS severă cu edem pulmonar
 comă cu compromiterea căilor aeriene / dificultăți de respirație
INSTITUIREA SUPORTULUI RESPIRATOR INVAZIV

 nec. intubație traheală  ef. sub anestezie – numai de personal cu experiență

 intubarea unui pac. bolnav critic – ft diferită de cea a unui pac. în sala de operație  pac. este de obicei hipoxic & hipercapnic + activ. simpatică ↑ - stimularea prin laringoscopie &
intubația pot precipita aritmii periculoase / bradicardie / chiar stop cardiac (în situații de urgență extremă poate fi nec. ventilația manuală a pac. folosind o mască cu rezervor & valvă
+ cale respiratorie orofaringiană / mască laringiană până la sosirea unor specialiști cu experiență)
 ECG + saturația de oxigen  monitorizate
 pac. pre-oxigenat cu oxigen 100%  înainte de intubație
 med. de resuscitare  disponibile imediat
 volumul circulant ar trebui optimizat & se începe adm. de inotropice înainte de a începe intubarea
 în unele cazuri  este nec. să se realizeze monit. intra-arterială & PVC – deși mulți pac. NU vor tolera poziția de supinație / cu capul în jos
 la unii pac. în comă profundă NU este nec. sedarea  în maj. cazurilor va fi nevoie de un anestezic cu durată scurtă de acțiune adm. IV de obicei cu un opiaceu + relaxare
musculară
 capnografie  pt a confirma intubarea traheală

n
COMPLICAȚII – INTUBAȚIE TRAHEALĂ

O
COMPLICAȚIE OBSERVAȚIE
IMEDIATĂ
TRAUMATISM AL CĂII AERIENE leziuni ale buzelor + dinților + gingiilor + traheei

zi
SUPERIOARE conduce la – hipoxie + distensie abdominală
detectat prin abs. curbelor de capnografie
CANULĂ ÎN ESOFAG
nec. îndepărtare imediată + ventilație cu oxigen pe mască cu rezervor + reinserție canulă traheală

Re
se evită prin verificarea distensiei ambilor plămâni – ambele părți ale toracelui se mișcă & intrarea aerului se percepe bilateral
CANULĂ ÎNTR-O BRONHIE PRINCIPALĂ (DE
la auscultație
OBICEI – DREAPTĂ)
solicitare RX toracic – pt a verifica poz. canulei & excluderea colapsului pulmonar
PRECOCE
MIGRAREA CANULEI ÎN AFARA TRAHEEI complicații periculoase – pac. devine suferind & cianotic cu expansiuni toracice slabe
 PIERDERI ÎN JURUL CANULEI se vor ef. IMEDIAT urm.  ventilație manuală cu oxigen 100% + aspirație traheală + verificare poz. canulă + dezumflare
OBSTRUCȚIA CANULEI DIN CAUZA balon canulă + verificare canulă pt torsiuni / curburi / obstrucții prin secreții / sânge
TORSIUNII / SECREȚIILOR dacă sit. nu se îmbunătățește – se îndep. canula + se ventilează cu mască facială + se inseră o nouă canulă endotraheală
TARDIVE
SINUZITĂ
EDEMUL MUCOASEI & ULCERAȚII
LEZIUNE LARINGIANĂ
STENOZĂ & FIBROZĂ TRAHEALĂ
TRAHEOMALACIE

SEDARE & ANALGEZIE & RELAXARE MUSCULARĂ

 maj. pac. critici  nec. analgezice & mulți vor fi sedați

 OPIACEU + BENZODIAZEPINĂ / PROPOFOL  adesea fol. pt a facilita ventilația mecanică
 sedare profundă  recom. la pac. cu IR severă – mai ales că strategiile ventilatorii protective pulm. sunt neconfortabile
 unii pac. pot necesita BLOCANȚI NEUROMUSCULARI
 minimizarea nivelului de sedare cu scoruri de sedare + trezire zilnică / evitarea totală a sedativelor adesea în combinație cu modurile de respirație spontană a suportului respirator 
asoc. cu ↓ dur. de ventilație mecanică + externare mai rapidă

TRAHEOSTOMIE

 poate fi nec. pt controlul pe t. lung a căii aeriene  la unii pac. cu stare de conștiență persistent ↓ - pt a gestiona secrețiile bronșice excesive + facilita sevrajul respirator + ↓ necesar de
sedare + îmbunătățire comfort pacient (*rată de mortalitate mică – dar SEMNIFICATIVĂ)
 se ef. util. tehnica de dilatare percutană – abordare mai rapidă
 traheostomia chir.  at. când factorii anatomici împiedică o abordare percutană / când există motive de îngrijorare cu privire la coagularea anormală care poate nec. hemostază chir.

n
 obstrucția căilor aeriene superioare care pune în pericol viața & care NU poate fi ocolită cu o canulă endotraheală  rez. prin CRICOTIROIDOTOMIE

O
COMPLICAȚII ALE CĂILOR AERIENE (+ ALE INTUBAȚIEI TRAHEALE – VEZI TABEL DE MAI SUS !!!)

PRECOCE INTERMEDIARE TARDIVE

 deces  ulcerații ale mucoaselor  incapacitate de vindecare a stomei

zi
 pneumotorace  eroziunea cartilajelor traheale (poate provoca  granulom traheal
 hemoragie fistulă traheo-esofagiană)  stenoză traheală la nivelul stomei /
 hipoxie  eroziune artere nenumite (uneori conduce la balonului / vârfului canulei

Re
 hTA hemoragii fatale)  colapsul inelelor traheale la niv. stomei
 aritmii cardiace  infecții ale stomelor  factori de ordin cosmetic
 canulă incorect plasată în țes. subcutanate pretraheale  pneumonie
 emfizem subcutanat
DECONECTARE + DEFECȚIUNI DE ALIMENTARE CU GAZ / ELECTRICITATE + DEFECTE MECANICE  neobișnuite – dar periculoase (la patul pac. trebuie să existe
întotdeauna o modalitate de ventilație mecanică + o mască facială + oxigen)

COMPLICAȚII CARDIOVASCULARE  aplicarea pres. ⊕ la nivel pulm. împiedică întoarcerea venoasă & destinde alveolele – întinzând capilarele pulm. & det. ↑ rezistență vasc.
pulmonară (ambele mec. pot produce ↓ DC)

COMPLICAȚII RESPIRATORII  ventilația mec. poate fi complicată de o alterare a schimbului de gaze dat. alterării rap. ventilație-perfuzie + retenției de lichide + colapsului
alveolelor periferice – cel din urmă este prevenit folosind volume curente ↑ dar pres. de inflație ↑ & supra-distensia alveolelor compliante, posibil exacerbate de deschiderea + închiderea
repetată a căilor aeriene distale pot distruge membrana alveolo-capilară  se prod. o ↑ a permeabilității microvasculare & eliberare de mediatori inflamatori – ceea ce duce la
LEZIUNI PULMONARE ASOCIATE VENTILATORULUI (barotraumă & volutraumă – pot duce la ruperea alveolelor & se pot complica cu pneumomediastin / emfizem
subcutanat / pneumotorace / pneumoperitoneu) (* riscul de pneumotorace este ↑ la cei cu boală pulm. obstructivă / astm / fracturi costale !!!)

 pneumotorace în tensiune – rapid fatal la pac. ventilați & semnele includ dezvoltarea / agravarea hipoxiei, hipercapniei + detresă respiratorie +
↑ inexplicabilă pres. în căi aeriene + hTA + tahicardie (uneori însoțite de ↑ PVC) // examinare – expansiune inegală torace + deplasare mediastinală de partea pneumotoracelui
(deviație traheală + deplasarea șocului apexian) + hipersonoritatea unui hemitorace (deși murmurul vezicular este frecvent diminuat dat. pneumotoracelui – ac. semn poate fi
înșelător la pac. ventilați !!!) // dgn poate fi confirmat prin RX toracic (* la un pac. cu deteriorare rapidă + grad ↑ de suspiciune de pneumotorace în tensiune – se poate indica o
decompresie cu acul în spațiul II IC în linia medio-claviculară + inserarea unui drenaj toracic definitiv)

PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILATORULUI  pneumonia dobândită în spital apare la 1/3 din pac. care beneficiază de ventilație mecanică & este asoc. cu ↑ semnificativă a
duratei de spitalizare + mortalității // dgn discutabil – febra + infiltratele identif. pe RX toracic pot să nu aibă etiologie inf. la origine // ag. patogeni izolați în mod obișnuit  bacili aerob
Gram ⊖ // poate fi dificil să se stabilească dacă un microorg. care a fost izolat provoacă o pneumonie asociată ventilatorului / este o simplă colonizare a tractului respirator

 scurgerea secrețiilor orofaringiene infectate dincolo de balonul canulei traheale – se pres. că este în mare măsură
responsabilă pt pneumonia asoc. ventilatorului & multe secții de ATI folosesc canule endotraheale cu baloane moderne + tuburi & porturi de aspirație subglotică pt a minimiza riscul //
colonizarea bacteriană a orofaringelui poate fi favorizată prin regurgitarea lichidului gastric colonizat – riscul de pneumonie asoc. ventilatorului putând fi ↓ prin nursingul pac. în poziție la
45° & decontaminare orofaringiană

 TRATAMENT – antibiotic cu spectru larg care poate fi modif. dacă se izolează microorg. uzual

n
TEHNICI DE SUPORT RESPIRATOR

O
VENTILAȚIE MECANICĂ CONTROLATĂ (VMC)

 VMC util. at. când eforturile respiratorii sunt absente / au fost suprimate
 de 2 tipuri  VENTILAȚIE CU VOLUM CONTROLAT – volumul curent & FR sunt presetate pe ventilator (pres. de la nivelul căilor aeriene variază în fcț. de reglajul

zi
ventilatorului & mecanica pulm. a pac.
 VENTILAȚIE CU PRESIUNE CONTROLATĂ – presiunea inspiratorie & FR sunt presetate, dar VC variază în fcț. de mecanica pulm. a pac.

PRESIUNE ⊕ LA SFÂRȘITUL EXPIRULUI

Re
 pres. ⊕ la nivelul căilor aeriene  menținută la un nivel ales pe toată durata expirației – fol. o supapă de rezistență tip prag în ramura expiratorie a circuitului
 pres. ⊕ la sf. expirului (PEEP)  re-expansionează unitățile pulm. insuficient ventilate & redistribuie lichidul pulm. din alveole către sp. interstițial perivascular - ↓ șuntul + ↑ Pa O2
 ↑ inevitabilă pres. intratoracică medie asoc. cu aplicarea PEEP  poate împiedica reîntoarcerea venoasă + ↑ RV pulmonară + ↓ DC (cel din urmă poate fi ameliorat prin ↑ vol.
circulant – deși în unele cazuri este nec. suport inotrop / vasopresor)
 deși oxigenarea arterială este adesea îmbunătățită prin aplicarea PEEP  ↓ simultană a DC poate det. o ↓ a aportului total de oxigen
 nivele ↓ PEEP (5-8 cm H2 O)  util. la maj. pac. ventilați mecanic pt a menține vol. pulmonar & la cei cu atelectazie bazală & cazuri selecționate cu obstrucție a căilor aeriene

PRESIUNE ⊕ CONTINUĂ ÎN CĂILE AERIENE (CPAP)

 CPAP realizează – pt pac. care respiră spontan – ceea ce PEEP realizează pt un pac. ventilat  oxigenul & aerul sunt furnizate sub presiune - printr-o canulă endotraheală / canulă de
traheostomie / mască facială care se potrivește strâns / cască
 îmbunătățește oxigenul + plămânii devin mai complianți + efortul respirator este ↓
 o alternativă  util. unui flux foarte ridicat de oxigen & aer – furnizat prin int. canulelor nazale cu diam. mare pt. a crea o variantă limitată de CPAP (ac. sistem (HFNO) este adesea
mai bine tolerat – deoarece pac. poate tuși & expectora & comunica & alimenta)
 începerea terapiei cu HFNO la pac. cu IR de tip I  poate fi echivalentă cu ventilația non-invazivă – în prevenirea deteriorării stării pac. & evitarea ventilației invazive ulterioare

VENTILAȚIE CU SUPORT DE PRESIUNE (PSV)

 respirațiile spontane sunt amplificate cu un nivel prestabilit de pres. ⊕ (5-20 cm H2 O) – declanșat de efortul respirator spontan al pac. & aplicat pt o fracțiune dată de timp inspirator /
până când fluxul inspirator ↓ sub un anumit nivel
 VC  det. de presiunea setată + ef. pac. + mecanica pulm. (valoarea pres. de suport poate fi ↓ progresiv pe măsură ce starea pac. se îmbunătățește)

VENTILAȚIE OBLIGATORIE INTERMITENTĂ (IMV)

 permite pac. să respire spontan între vol. curente obligatorii furnizate de ventilator  ac. respirații controlate sunt setate să coincidă cu ef. inspirator al pac. (VENTILAȚIE
INTERMITENTĂ SINCRONĂ CU BOLNAVUL – SIMV) – poate fi util. cu / fără CPAP & respirațiile spontane pot fi asistate de ventilație cu suport de presiune

VENTILAȚIE PROTECTIVĂ PULMONARĂ

 met. IDEALĂ de ventilație mecanică  evită supradistensia alveolară + deschiderea & închiderea activă repetată a căilor aeriene distale & alveolare
 volum alveolar  menținut cu PEEP & uneori prin prelungirea fazei inspiratorii
 vol. curente  limitate la 4-8 ml/kg greutate corporală ideală (ideal 6 ml/kg)

n
 presiunile de platou  NU trebuie să depășească 30 cm H2 O
 FR poate fi ↑  pt a îmbunătăți eliminarea CO2 & pt a evita acidoza severă (* hipercapnia permisivă este comună & acceptabilă)

O
 ventilația cu volume curente ↓  îmbunătățește rez. în cazul pac. cu ARDS

OSCILAȚIE DE ÎNALTĂ FRECVENȚĂ (HFO)

zi
adm. folosind un ventilator proiectat special  util. HFO nu există flux de gaz în volum mare (mai degrabă gazul oscilează în ritm dus-întors la frecvențe de 4-15 Hz – într-un circuit
CPAP setat la o pres. medie înaltă a căilor aeriene (20-30 cm H2 O))
 volumul pulm. este bine menținut & oxigenarea poate fi îmbunătățită // NU oferă niciun beneficiu asupra mortalității la adulți (un trial sugerează chiar mortalitate ↑)

Re
SCHIMBURI GAZOASE EXTRACORPOREALE

 în centre speciale – la pac. cu IR severă refractară  pt obținerea oxigenării adecvate & elim. CO2 – se util. fluxul de sânge veno-venos pompat printr-un plămân artificial cu flux ↑
(OXIGENARE EXTRACORPOREALĂ PRIN MEMBRANĂ – ECMO)
 INDEPĂRTAREA DIOXIDULUI DE CARBON EXTRACORPOREAL – ECCO2-R  mai ușor de realizat & folosește debite mai mici de sânge pt. a asigura o îndepărtare
eficientă a CO2 – dar oxigenarea este mai puțin eficientă
 ambele tehnici  util. pt a ↓ nevoile de ventilații - ↓ lez. pulmonare induse de ventilație (favorizând vindecarea lez. pulmonare)

VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (VNI)

 indicație  pac. cooperanți & conștienți & capabili să-și protejeze căile aeriene + aceștia trebuie să poată expectora eficient
 pres. ⊕ se aplică la niv. căilor aeriene folosind o mască nazo-facială completă / cască
 ventilatoare moderne  ieftine + ușor de utilizat + flexibile – furnizează ventilație cu pres. ⊕ între 2 niveluri presionale (BiPAP) la niv. căilor aeriene cu nivele de pres. inspiratorie
(IPAP) + niv. de pres. expiratorie (EPEP) & timpii sunt reglați independent
 respirația spontană nerestricționată  posibilă pe tot parcursul ciclului respirator (BiPAP poate fi de asemenea declanșată de pac.)
 există risc ↓ pneumonie asoc. ventilatorului & confortul pac. este ameliorat – cu conservarea mec. de apărare a căilor aeriene + vorbirii + înghițirii (ceea ce permite o alim. mai
bună)
 tusea spontană & expectorația  NU sunt restricționate
 sedarea NU este în general nec.
 instituirea de suport respirator non-invaziv  poate
o pune în repaus mm. respiratori
o ↓ acidoza respiratorie + dispneea
o îmbunătățește clearance-ul secrețiilor
o reexpansionează segm. pulmonare colabate
o ↓ frecvența intubațiilor + durata internării în ATI + mortalitatea (la unii pac.)
 deosebit de utilă în IR hipercapnică acută asoc. cu BPOC – cu cond. ca pac. să NU fie profund hipoxic / obnubilat
 VNI utilă la pac. imunocompromiși cu IR acută & după extubarea pac. hipercapnici cu tulb. respiratorii  poate ↓ riscul de IR + mortalitatea ulterioară

INDICAȚII CONTRAINDICAȚII
 exacerbare acută BPOC  chir. facială / a căilor respiratorii superioare
  nivel ↓ conștiență

n
edem pulmonar cardiogen
 deformități ale per. toracic / boală neuromusculară (IR hipercapnică)  incapacitate de protejare a căilor aeriene
 apnee obstructivă de somn

O
 pneumonie severă – nec. prudență
 astm (uneori)
 sevrajul pac. de ventilație invazivă

zi
SEVRAJ DE SUPORT RESPIRATOR

 forța ↓ + atrofia mm. respiratori  consecințe INEVITABILE ale răspunsului catabolic la boli cronice (atrofia apare ca urmare a ventilației mecanice)

Re
 adesea  persistă anomalii ale schimbului de gaze & ale mecanicii pulmonare

SLĂBICIUNE NEUROMUSCULARĂ – COMPLICAȚIE A BOLILOR CRITICE

 POLINEUROPATII  cel mai adesea descrise în asoc. cu sepsis persistent + insuf. multiplă de organe
o neuropatie axonală primară ce implică atât nn. motori & nn. senzitivi (într-o măsură mai mică)
 o dpdv clinic  manif. inițială este adesea dificultatea în sevrajul pac. de suport respirator - pierdere musculară + membre slabe & flasce + reflexe tendinoase profunde
diminuate / absente
o nn. cranieni  rar afectați
o conducere nervoasă  deteriorare axonală
o concen. de proteine din LCR  normală / minim ↑ (ac. date diferențiază neuropatia bolilor critice de sdr. Guillan-Barre – în care există demielinizare + prot. LCR ↑)
o cauză necunoscută & NU există trat. specific (sevrajul de suport respirator & reabilitarea pot fi de durată)
o odată cu rez. bolilor critice de bază  recuperarea poată să apară după 1-6 luni – dar lipsa forței musc. + oboseala persistă frecvent
 MIOPATII  pot să apară în asoc. cu neuropatii (miopatie cvadriplegică severă a fost asoc. în special cu adm. de steroizi & miorelaxante – la pac. ventilați mecanic care prezintă
astm sever acut !!!)

CRITERII PT SEVRAJUL PAC. DE VENTILAȚIE MECANICĂ

 aspect cheie al evaluării clinice  legat de decizia dacă nevoia imperioasă de ventilație mecanică mai este prez. / fcț. pulmonară s-a îmbunătățit semnificativ pt a permite o tentativă
de respirație fără ventilație asistată
 trebuie luate în considerare  nivelul de conștiență al pac. + performanța cardio-vasc. + ef. medicamentelor
 o eval. subiectivă realizată de un clinician cu experiență în răspunsul pac. la o per. scurtă de respirație spontană  cel mai de încredere predictor al reușitei / eșecului sevrajului
 criterii obiective  analiza gazelor sanguine + mecanica pulm. + forța pulm.

TEHNICI DE SEVRAJ

 pac. care au beneficiat de ventilație mec. pt o per. ↓ de 24-48h & pac. care au fost ventilați pt per. mai lungi dar care tolerează o tentativă de respirație spontană & îndeplinesc în mod
clar criteriile obiective de sevraj  își pot relua respirația spontană imediat
 tehnicile de sevraj includ urm.
o METODA TRADIȚIONALĂ – permite pac. să respire complet spontan pt o per. scurtă de timp, după care se reia suportul respirator (ac. perioade de respirație spontană
sunt ↑ progresiv & per. de suport respirator sunt ↓ progresiv) inițial se recomandă ca pac. să fie ventilat pe timpul nopții

n
o SIMV - ↓ progresivă FR obligatorie (respirațiile spontane sunt de obicei asistate cu suport de presiune)
o ↓ PROGRESIVĂ NIVEL DE PRESIUNE DE SUPORT (tehnica preferată)

O
o CPAP – poate preveni colapsul alveolar + hipoxemia + ↓ complianței care ar putea apărea at. când pac. încep să respire spontan (este util. doar în timpul deconectării – cu
SIMV / suport de presiune în timpul tentativelor de respirație spontană & la pac. cu respirație spontană înainte de extubare)
o TRAHEOSTOMIE – frecvent util. pt a facilita sevrajul de ventilație mecanică

zi
o SUPORT RESPIRATOR NON-INVAZIV (BiPAP / CPAP) – poate fi util. după extubare pt a preveni IR & reintubarea
EXTUBAREA & DECANULAREA TRAHEOSTOMIEI

Re
 NU trebuie ef. până când pac. nu pot tuși + înghiți + proteja căile aeriene  trebuie să fie suficient de conștienți & cooperanți
 pac. care îndeplinesc ac. criterii pot fi extubați CU CONDIȚIA ca fcț. lor respiratorie să se îmbunătățească suficient pt a susține ventilația spontană pe t. nelimitat
 INDICELE DE RESPIRAȚIE SUPERFICIALĂ ȘI RAPIDĂ  rap. dintre FR & VC (vol. curent) – poate fi util. pt predicția succesului extubație cu condiția să fie îndeplinite &
toate celelalte precondiții (scor < 100 este un predictor bun al reușitei extubării & este întâlnit la pac. care respiră ușor + confortabil – cu VC adecvat)
 SINDROM DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
DEFINIȚIE & ETIOLOGIE

 ARDS poate fi definit prin

 detresă respiratorie
 rigiditate pulmonară  complianță pulm. ↓ - rez. pres. de inflație ↑
 rx toracic  infiltrate pulmonare noi & neuniforme / omogene & bilaterale & difuze
 cauză non-cardiacă  fără o cauză aparentă cardiogenă a edemului pulmonar (pres.
de ocluzie a art. pulmonare < 18 mmHg / ecocardiografie & indici cardiaci normali)
 anomalii ale schimbului de gaze – toate cu PEEP ≥ 5 cm 𝐻2 𝑂 (DEFINIȚIE BERLIN)
o UȘOR – raport Pa O2 /Fi O2 300-200 mmHg
o MODERAT – raport Pa O2 /Fi O2 200-100 mmHg
o SEVER – raport Pa O2 /Fi O2 < 100 mmHg
 ARDS poate apărea ca o reacție nespecifică a plămânilor la o mare varietate de cauze pulmonare directe & indirecte non-pulmonare
 ≈ 10% din internările la terapie intensivă  conforme cu def. Berlin pt ARDS
 clasificările de mai sus prezic MORTALITATEA – variază de la 27% pt forme ușoare, 32% pt forme moderate & 45% pt forme severe
 CEL MAI FRECVENT FACTOR PREDISPOZANT  SEPSIS (20-40% din pac. cu sepsis sever vor dezvolta ARDS)

AFECȚIUNI ASOCIATE ARDS

LEZIUNI PULMONARE DIRECTE LEZIUNI PULMONARE INDIRECTE

n
CAUZE FRECVENTE
pneumonie sepsis

O
aspirație conținut gastric traumatisme severe cu șoc & transfuzii multiple
CAUZE MAI PUȚIN FRECVENTE
contuzie pulmonară bypass cardio-pulmonar

zi
leziuni prin explozie supradozaj de droguri (barbiturice / heroină)
embolie grăsoasă pancreatită acută
înec lez. pulmonară asoc. transfuziei (TRALI)

Re
leziuni inhalatorii (fum / gaze corozive) eclampsie
boală de altitudine
leziune pulmonară de reperfuzie după transplant pulmonar / embolectomie pulmonară
arsuri severe
embolie cu lichid amniotic vasculită pulmonară
PATOGENEZĂ & FIZIOPATOLOGIE

 ARDS  manif. precoce a unui răspuns inflamator generalizat cu disfuncție endotelială – FRECVENT asociat cu SINDROMUL DE DISFUNCȚIE MULTIPLĂ DE ORGANE

EDEM PULMONAR NON-CARDIOGEN

 caracteristică principală ARDS + primul & cel mai evident semn dpvd clinic al ↑ generalizate
a permeabilității vasculare – cauzată de modif. microcirculatorii & eliberarea mediatorilor
imunitari descriși ant. (neutrofilele activate joacă un rol cheie !!!)
 epiteliu pulmonar  modif. în stadii incipiente – ↓ producția de surfactant & predispune
la colaps alveolar

HTP

 uneori complicată de insuf. VD  caracteristică frecventă ARDS

 inițial  obstrucția mecanică a circ. pulmonare poate apărea ca urmare a compresiunii
vasculare prin edem interstițial
 activarea locală a cascadei de coagulare  tromboză + obstrucție în microcirc. pulmonară
 vasoconstricția pulm. se poate dezv. ca răspuns la o activ. nervoasă autonomă ↑ & compuși
circulanți precum catecolamine + tromboxan
 vasoconstricția  apare la niv. vaselor care irigă alveolele cu pres. de oxigen ↓ (RĂSPUNS
PULMONAR HIPOXIC VASOCONSTRICTOR) – deviind fluxul sanguin pulmonar către
ter. pulm. mai bine oxigenate & limitează astfel gradul de șunt

EXSUDAT HEMORAGIC INTRA-ALVEOLAR

 bogat în trombocite + fibrină + fibrinogen + fact. de coagulare & poate inactiva surfactantul
 stimulează inflamația & susține formarea membranei hialine + migrarea fibroblaștilor în sp. aeriene

n
REZOLUȚIE LEZIUNI + FIBROZĂ & REPARAȚII

O
 în câteva zile de la debutul lez. pulmonare  formarea unui nou strat epitelial este în curs de desfășurare & fibroblastele activate se acumulează în spațiile interstițiale
 în unele cazuri  FIBROZĂ INTERSTIȚIALĂ PROGRESIVĂ
 în cazul pac. care se recuperează  remodelare pulmonară substanțială

zi
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE

 șuntul & spațiul mort ↑ + ↓ complianța pulmonară + dovezi de limitare a fluxului de aer
 deși în ARDS plămânii au lez. difuze  lez. pulm. identificate ca densități la o examinare CT – sunt local. predominant în reg. dependente (se explică parțial prin ef. gravitației asupra

Re
distribuției lichidului extravascular pulm. & zonelor de colaps pulmonar)
 colecții pleurale  FRECVENTE
TABLOU CLINIC

 primul semn - tahipnee inexplicabilă + ↑ hipoxemie + lipsă de aer

 ambele câmpuri pulm.  raluri fine subcrepitante
 RX toracic  opacifiere bilaterală difuză – interstițială la început & ulterior cu desen alveolar + brohograme aerice

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL  IC + fibroză pulmonară

TRATAMENT

 trat. afecțiunii de bază (ex – eradicarea sepsisului) + măsuri de susținere & evitare a complicațiilor

VENTILAȚIE MECANICĂ  stă la baza trat. – util. strategii concepute pt a minimiza lez. pulmonare induse

de ventilator + favorizare vindecare pulmonară

LIMITARE EDEM PULMONAR  prin restricția fluidelor + diuretice – dacă nu reușesc ac. măsuri se fol.

prevenirea supraîncărcării cu fluide prin hemofiltrare (obiectivul va fi obț. unei balanțe ⊖ semnificative)

PRONAȚIE  când este schimbată poz. pac. din decubit dorsal în decubit ventral – densitățile pulm. din regiunea dependentă sunt redistribuite & fracțiunea de șunt ↓

 o ventilație alveolară mai uniformă + mișcarea caudală a diafragmei + redistribuirea perfuziei + recrutarea alveolelor colabate – contribuie la îmbunătățirea schimbului de
gaze

 poz. în pronație precoce în cursul evoluției bolii + prelungirea per. de pronație comparativ cu supinația – asoc. cu beneficii substanțiale în ceea ce privește mortalitatea

OXID NITRIC INALATOR  ac. vasodilatator poate ameliora rap. ventilație-perfuzie – prin ↑ perfuziei teritoriilor pulm. ventilate & ↓ HTP (s-a dem. că ameliorează oxigenarea la
responderi cu ARDS – dar nu s-a dovedit ↑ supraviețuirii)

PROSTACICLINE INHALATORII  ef. similare cu oxidul nitric inhalat & sunt mai ușor de adm. – îmbunătățește oxigenarea dar ef. lor asupra rez. este neclar

n
STEROIZI  pot îmbunătăți fcț. pulm. dar nu par să îmbunătățească rezultatele

O
PROGNOSTIC

 mortalitatea cauzată de ARDS  a ↓ în ultimele 2 decenii – de la ≈ 60% până la 20-40% (posibil ca o consecință a ↑ calității asistenței generale + strategiilor de ventilație protectivă
pulm. + util. protocoalelor de trat. + atenție sporită la controlul infecțiilor & nutriție)

zi
 depinde ÎN MARE PARTE de etiologie
 când ARDS apare în asoc. cu sepsis intra-abd.  rata mortalității rămâne ↑↑
 mortalitate mult ↓  pac. cu ARDS PRIMAR (pneumonie + aspirație + contuzie pulmonară)

Re
 mortalitatea ↑ odată cu ↑ vârstei & în prez. altor insuf. de organ
 maj. deceselor dat. ARDS  apar ca urmare MODS & instabilității hemodinamice – mai degrabă decât a deteriorării schimbului de gaze
 ANEMIE - INTRODUCERE
 anemie  ↓ HEMOGLOBINEI ÎN SÂNGE – SUB NIVELUL DE REFERINȚĂ PT VÂRSTA & SEXUL INDIVIDULUI
 modif. concen. de hemoglobină  pot apărea ca urmare a modif. vol. plasmatic – o ↓ a vol. plasmatic va duce la o hemoglobină fals ↑ (în deshidratare + policitemie aparentă) & un
volum plasmatic ↑ prod. o anemie falsă (chiar și atunci când ete combinată cu o ↑ mică a vol. de eritrocite – așa cum apare în sarcină)
 clasificarea tipurilor diferite de anemie are la bază VEM-ul
o hipocrome microcitare – cu VEM ↓
o normocrome normocitare – cu VEM normal
o macrocitare – cu VEM ↑

TABLOU CLINIC
 pac. cu anemie pot fi ASIMPTOMATICI
 un nivel ușor ↓ de hemoglobină  permite compensarea
hemodinamică & îmbunătățirea capacității de transport a
oxigenului din sânge
 o ↑ a 2,3-BPG  deplasare a cubei de disociere a oxigenului
SPRE DREAPTA – a.î. oxigenul să fie mai ușor eliberat
în țesuturi
 în cazul în care pierderea de sânge este rapidă  vor apărea
simptome mai severe – în special la persoanele în vârstă
SIMPTOME – nespecifice & includ
 dispnee

n
 astenie
 fatigabilitate

O
 cefalee
 palpitații
 lipotimie

zi
 anemia agravează problemele cardiorespiratorii – în special la vârstnici (de ex – angina / claudicația intermitentă pot fi precipitate de anemie)
 o modalitate bună de a evalua ef. anemiei  raportarea dispneei la niv. diferite de ex. fizice
SEMNE

Re
 paloare
 tahicardie
 suflu sistolic
 IC
SEMNELE SPECIFICE – obs. în anumite tipuri de anemie includ
 koilonichie – unghiile au formă concavă (apare în anemia feriprivă de lungă durată)
 icter – în anemia hemolitică
 deformări osoase – în talasemia majoră
 ulcere la niv. membrelor inf. – apar în asoc. cu siclemia
 anemia este de cele mai multe ori  AFECȚIUNE SECUNDARĂ – trebuie investigată cauza apariției
INVESTIGAȚII
SÂNGE PERIFERIC
 o HB ↓ trebuie eval. întotdeauna cu
 indici eritrocitari
 nr. leucocitelor + trombocitelor + reticulocitelor (indică activ. măduvei)
 frotiu de sânge periferic (deoarece morfologia anormală a cel. roșii poate indica dgn)
 în cazul în care se obs. 2 pop. de cel. roșii  se spune că frotiul prez. dismorfism eritrocitar – poate fi obs. la pac. cu deficiențe duble (deficitul combinat de Fe & folat în boala
celiacă / în urma trat. cu preparate hematinice adecvate la pac. anemici – unde cel. roșii vechi prez. modif. asoc. cu acel deficit & cel. roșii noi produse au morfologie normală)
 populațiile dimorfice  obs. după transfuzia de sânge
MĂDUVĂ OSOASĂ
TEHNICI PT A OBȚINE MĂDUVĂ OSOASĂ
o ASPIRAT MEDULAR
 locație – de obicei creasta iliacă
 anestezie locală
 se fol. un ac special pt aspirat (ex – salah)

n
 aspirare măduvă
 întindere frotiu

O
 colorare cu – tehnica Romanowsky / colorația Pearls (ac. ferocianidă) pt Fe
o BIOPSIE OSTEOMEDULARĂ
 indicații

zi
 probă uscată – obț. prin aspirație
 eval. superioară a celularității
 eval. superioară a prez. infiltratului / fibrozei
 tehnică

Re
 locație – creasta iliacă (frecvent)
 anestezie locală
 se fol. un ac special (jamshidi – mai lung & mai gros ca cel pt aspirat)
 obținere nucleu osos
  fixare în formol – decalficierea poate dura câteva zile
 colorare cu – hematoxilină eozină / colorație reticulinică
 examinarea măduvei osoase este real. pt completarea investigării anomaliilor descrise la niv. frotiului din sângele periferic
o aspiratul medular  oferă frotiuri care pot fi exam. la microscop pt morfologia cel. hematopoietice în curs de dezvoltare & proba lichidă obț. la aspirație poate fi util. pt
imunofenotipare (eval. prez. / abs. de antigene pe supraf. cel.) + investigații citogenetice + eval. pt markeri moleculari + cultură microbiologică
o biopsie osteomedulară  nucleu osos care este prelucrat ca probă histologică & oferă o imagine generală a arhitecturii măduvei osoase + celularității + prez. / abs. infiltratelor
medulare anormale – proba poate fi util. pt investigații imunohistochimice & sunt eval. urm.
 celularitatea măduvei
 tipul de eritropoieză (normoblastică / megaloblastică)
 morfologia tuturor liniilor celulare
 celularitatea diferitelor linii celulare
 infiltrarea măduvei – prez. cel. non-hematopoietice de tipul cel. canceroase
 depozite de Fe

n
O
zi
Re
 ANEMIE MICROCITARĂ
 CEL MAI FRECVENT  apare secundar carenței de Fe – CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE ANEMIE LA NIVEL GLOBAL & AFECTEAZĂ 30% DIN POP. LUMII
(dat. capacității limitate a organismului de a absorbi Fe & pierderii frecvente a acestuia din cauza sângerării)
 deși cantitatea de Fe din organism este mare  Fe majoritar este sub formă ferică insolubilă 𝐅𝐞𝟑+ care are o slabă biodisponibilitate (Fe feros - Fe2+ este absorbit mai ușor)
 alte cauze ale anemiei hipocrome microcitare  defecte în prod. de globină (talasemie) / în sinteza hemului (anemie sideroblastică)
 când anemia din boli cronice este de lungă durată  restricția de Fe duce la ↓ VEM – anemia devine microcitară
FIER
APORT DIETETIC
 dieta zilnică conține 15-20 mg Fe – din care se absoarbe doar 10% (în mod normal)  absorbția poate fi ↑ la 20-30% în deficiența de Fe & sarcină
 Fe non-heminic  se găsește în principal în cereale – care sunt de obicei fortificate cu Fe (parte principală a Fe alimentar)
 Fe heminic  derivat din HB & mioglobină din tipurile de carne roșie / organe – este mai bine absorbit decât Fe non-heminic (a cărui biodisponibilitate este mult mai influențată de
alți constituenți alimentari)
ABSORBȚIE
 factorii care influențează absorbția Fe
o Fe heminic este abs. mai bine decât Fe non-heminic
o Fe feros este absorbit mai bine decât Fe feric
o aciditatea gastrică ajută la păstrarea Fe în stare
feroasă & solubilă în intestinul superior
o formarea complexelor insolubile cu fitat / fosfat ↓
absorbția Fe

n
o absorbția Fe este ↑ în contextul depozitelor ↓ de Fe & a ↑
activ. eritropoietice (sângerare / hemoliză / altitudine mare)

O
o absorbția este ↓ în supraîncărcarea Fe – cu excepția
hemocromatozei ereditare (unde este ↑)
 Fe heminic din dietă  absorbit mai rapid decât Fe

zi
non-henimic derivat din legume & cereale
 maj. Fe  abs. în intestinul subțire proximal – capac.
de absorbție ↓ la nivel distal
 transportorul de hem intestinal  HCP1 – foarte bine exprimat în

Re
duoden & este reglată ⊕ de prez. hipoxiei + deficitului de Fe
 o parte din Fe heminic  poate fi abs. intact în circulație prin intermediul
celor 2 prot. exportatoare – BRCP + FLVCR
 absorbția Fe non-heminic  la niv. duodenului – este dizolvat în prez. pH-ului ↓ al stomacului & este redus de la forma ferică la cea feroasă (sub acț. reductazei ferice de la niv.
marginii în perie)
 cel. din criptele duodenale  au capac. de a detecta nec. de Fe al organismului & de a păstra ac. informații pe măsură ce se maturizează în cel. ce vor absorbi Fe la nivelul vilozitățior
 o prot. – transportor de metal divalent (DMT1) / proteina macrofagă asoc. rezistenței naturale (NRAMP2)  transportă Fe & alte metale de pe supraf. apicală (luminală) a cel.
mucoase intestinului subțire în int. acestora – odată ajuns în cel. mucoasei, Fe poate fi transportat prin cel. pt a ajunge în plasmă / poate fi depozitat sub formă de feritină
 nivelul de Fe din organism – detectat înainte de dezv. cel. absorbante din cel. criptică  factorul decisiv
 Fe depozitat sub formă de feritină  se va pierde în lumenul intestinal at. când cel. mucoase sunt distruse – astfel reglându-se echilibrul Fe
 mec. de transport al Fe prin supraf. bazolaterală a cel. mucoase  implică o prot. transportoare (feroproteina-1 – FPN1) – prin elementul său sensibil la Fe (IRE) (* ac. prot.
transportoare nec. o altă prot. accesorie dependentă de cupru – hefestină)
 conținutul de Fe din organism  reglat îndeaproape de controlul abs. de Fe – însă NU există niciun mecanism fiziologic pt eliminarea excesului acestuia
 molecula cheie care reglează abs. Fe  hepcidină – peptidă de 25 aminoacizi sintetizată în ficat & acționează prin reglarea activ. proteinei care exportă Fe (feroportina) și se leagă de
aceasta, provocând internalizarea + degradarea ei și prin urmare ↓ efluxului de Fe din țes. care îl exportă în plasmă  prin urmare valorile ↑ ale hepcidinei (care apar în stări de
inflamație) stimulate de prez. citokinelor inflamatorii (Il-6) vor distruge feroportina – limitând absorbția Fe, în timp ce nivelurile ↓ de hepcidină vor stimula abs. acestuia
 în cel. intestinale  un deficit de hepcidină duce la legarea mai puținor molec. de feroportină & astfel este eliberată o cantitate de Fe mai mare în plasmă
 cauzele asocierii anemiilor caracterizate prin eritropoieză ineficientă (precum talasemia) – cu absorbția excesivă & necorespunzătoare a Fe  au fost mult timp un mister – dar s-a
dovedit că ac. fapt se dat. ↓ hepcidinei & ↑ feroportinei – sub acț. unui hormon recent identificat numit eritroferon (Erfe) – produs de către eritroblastele în curs de dezvoltare
TRANSPORTUL ÎN SÂNGE
 nivelul normal al Fe seric  13-32 μmol/l – ritm diurn cu niveluri mai ↑ dimineața
 val. Fe seric  de mică utilitate clinică pt eval. cantității Fe din organism
 Fe este transportat în plasmă legat de transferină – o β-globulină sintetizată în ficat  fiecare molec. de transferină leagă 2 atomi de Fe feric & este în mod normal saturată în
proporție de 1/3
 cea mai mare parte a Fe legat de transferină  provine din macrofagele sistemului reticuloendotelial – acestea reciclează Fe obț. din hemoglobina hematiilor senescente (at. când
acestea sunt distruse) & Fe legat de transferină devine atașat rec. specifici ai eritroblaștilor + reticulocitelor din măduvă
 la un bărbat adult  20mg de Fe (obținut în principal din descompunerea cel. roșii în macrofagele sistemului reticuloendotelial) – incorporat în HB în fiecare zi
DEPOZITE DE FIER

n
 ≈ 2/3 din cantitatea totală de Fe  se află în circulație sub formă de HB (2,5-3 g la un bărbat adult normal) – restul cantității este păstrată în cel. reticuloendoteliale + hepatocite + cel.
musculare scheletice (500 – 1500mg) & 2/3 din acestea sunt stocate sub formă de feritină & 1/3 sub formă de hemosiderină

O
 cantități mici de Fe  se găsesc în plasmă (≈ 4 mg legat de transferină) & în mioglobină & enzime
 feritină  complex hidrosolubil format din asoc. Fe cu o proteină & este mobilizat mai ușor decât hemosiderina pt sinteza hemoglobinei & este prez. în cantități mici în plasmă –
proporțional cu gradul de încărcare a Fe – dar ↑ în caz de infecție & inflamație (fiind o proteină de fază acută)
 hemosiderină  complex insolubil format din asoc. Fe cu o proteină & se găsește în macrofagele din măduva osoasă + ficat + splină (spre deosebire de feritină – este vizibilă la

zi
microscop în secțiuni tisulare cu colorația Perls)
NECESARUL DE FIER
 în fiecare zi se pierd 0,5-1 mg de Fe  prin materii fecale + urină + transpirații

Re
 femeile pierd la menstruație  30-40 ml de sânge pe lună – o medie de ≈ 0,5-0,7 mg de Fe per zi (pierderea de sânge prin menstruație care > 100 ml va duce de obicei la o deficiență
de Fe – deoarece astfel de pierderi NU pot fi compensate, în ciuda absorbției ↑ de Fe de la nivel intestinaș)
 necesarul de Fe este ↑  în timpul creșterii (0,6 mg/zi) + sarcină (1-2 mg/zi)
 la adultul normal  conținutul de Fe din organism (hemocromatoză) se clasifică în
 HEMOCROMATOZĂ EREDITARĂ – o mutație a genei HFE / altor proteine de control al Fe det. o absorbție ↑ a Fe
 HEMOCROMATOZĂ SECUNDARĂ (SIDEROZĂ TRANSFUZIONALĂ) – dat. supraîncărcării cu Fe în afecțiuni tratate cu transfuzii de sânge regulate
 SUPRASOLICITARE NETRANSFUZIONALĂ DE FE – eritropoieza ineficientă det. absorbția necontrolată a Fe din intestin (sub acțiunea eritoferonului) & apare în
talasemie + alte anemii moștenite

DEFICIT DE FIER
 anemia prin deficit de Fe  se dezvoltă at. când Fe este insuficient pt sinteza hemoglobinei
 în marea maj. a cazurilor  deficitul de Fe este SECUNDAR pierderilor de sânge – de obicei de la niv. uterului / tractului GI
 femeile aflate în premenopauză  stare de echilibru fragil în ceea ce privește Fe – din cauza menstruației
 cauză frecventă a deficitului de Fe la nivel mondial  pierderea de sânge din tractul GI – dat. parazitozelor (inf. cu viermi intestinali)
 calitatea ↓ a dietei – care conține predominant legume  contribuie la prevalența ↑ deficitului de Fe în țările slab dezvoltate
 este mai răspândit  sugari născuți prematur / unde începerea alimentației diversificate este întârziată

CAUZE

 pierderi de sânge
 cereri ↑
 ↓ absorbției (post-gastrectomie)
 aport ↓

TABLOU CLINIC

 următoarele caracteristici clinice sunt în general obs. doar în

cazurile cu deficit de Fe foarte îndelungat

n
 unghii fragile
 unghii cu formă concavă (koilonichie)

O
 atrofierea papilelor linguale
 stomatită angulară
 păr fragil
 sdr. de disfagie & glosită

zi
(sdr. Plummer-Vinson / Paterson-Brown-Kelly)
 dgn. anemiei prin carență de Fe  pe baza istoricului clinic – care
ar trebui să includă întrebări cu privire la alimentație + auto-medicație cu AINS + prez. sângelui în materiile fecale (poate semnala prez. hemoroizilor / unui carcinom al intestinului

Re
inferior)
 la femei – anamneză atentă cu privire la durata menstruațiilor + apariția cheagurilor + nr de absorbante / tampoane sanitare utilizate (3-5 per zi
este normal)
INVESTIGAȚII

 hemoleucogramă + frotiu sanguin periferic  cel. roșii sunt microcitare (VEM < 80 fL) & hipocrome (HEM < 27 pg) + poikilocitoză (variație a formei eritrocitelor) & anizocitoză
(variație a mărimii eritrocitelor)
 capacitatea de legare a Fe & Fe seric  Fe seric NU ajută la eval. clinică a statusului marțial – saturația transferinei este o măsură mai precisă & deficitul de Fe este prezent în mod
regulat când aceasta < sub 19%
 feritină serică  nivelul feritinei serice reflectă cantitatea de Fe depozitat (valori normale – 30-300 μg/l la bărbați & 15-200 μg/l la femei) – în deficitul de Fe simplu, o feritină serică
↓ confirmă dgn // cu toate acestea – feritina este un reactant de fază acută & nivelul ei ↑ în prez. bolilor inflamatorii / maligne + lez. hepatice & ac. lucru poate duce la un nivel normal
/ ușor ↑ al feritinei (chiar și în prez. deficitului de Fe) & pot fi obs. niveluri ↑↑ de feritină în hepatită + unele boli rare + limfohistiocitoză hemofagocitară
 receptori solubili ai transferinei  nr. de rec. ai transferinei eliberați în ser de către eritroblaștii măduvei osoase ↑ în deficitul de Fe (rez. ac. parametru sunt comparabile cu rez. obț.
în urma aspiratului măduvei osoase – în ceea ce privește estimarea depozitelor de Fe) – această analiză poate contribui la distincția dintre anemia din deficit de Fe & cea din boli
cronice – putându-se evita ef. unei puncții medulare (* NU este disponibilă în practica medicală de rutină – uneori poate fi o inv. utilă în cazurile complicate de anemie !!!)
 alte investigații  indicate în urma istoricului & examenului clinic – investigarea tractului GI este deseori nec. pt a det. cauza deficienței de Fe

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

ANEMIE MICROCITARĂ – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

DEFICIT DE FE ANEMIA DIN BOLI CRONICE TALASEMIE (£ / β) ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
↓ în tipurile ereditare
VEM ↓ ușor ↓ / normală foarte ↓ pt gradul anemiei
adesea ↑ în tipurile dobândite
FE SERIC ↓ ↓ normal ↑
CTLF ↑ ↓ normală normală
FERITINĂ ↓ normală / ↑ normală ↑

n
REC. SOLUBILI AI TRANSFERINEI ↑ normali normali / ↑ normali / ↑
FE MEDULAR absent prezent prezent prezent

O
FE ÎN ERITROBLAȘTI absent absent / ↓ prezent forme inelare

TRATAMENT

zi
 gestionarea corectă a deficitului de Fe  găsirea + tratarea cauzei & adm. de PREPARATE DE FE cu scopul corectării anemiei + refacerii depozitelor de Fe
 pac. anemici tratați cu Fe  își vor ↑ HB cu ≈ 10g/l per săpt/ - cu excepția cazului în care sunt prez. alți factori precum sângerarea
 cel mai eficient preparat de Fe  SULFAT FEROS – 1 comprimat de 200mg furnizează 60mg de Fe elementar // ef. secundare (greață + diaree + constipație) extrem de frecvente &

Re
complianța la trat. este destul de ↓ (în special at. când este prescrisă doza standard de 200mg de 3x per zi)
 în urma adm. unei doze de Fe oral  nivelul seric de hepcidină ↑ rapid – suprimând absorbția dozelor ulterioare (optimizarea absorbției include adm. comprimatelor cu un pahar de
suc de portocale – vit. C ajută la transf. Fe feric în Fe feros & ajută absorbția)
 taninurile din ceai  inhibă absorbția Fe – trebuie evitate
 în țările în curs de dezvoltare  adm. tabletelor de Fe & îmbogățirea alim. cu acest element – principalele abordări pt diminuarea deficitului de Fe
 Fe oral  adm. pe o per. suficient de lungă pt a corecta nivelul de hemoglobină & pt a reîncărca depozitele de Fe – acest lucru poate dura până la 6 luni
 cele mai frecvente cauze ale eșecului trat. cu Fe oral sunt  lipsa complianței + pierderi continue de sânge + dgn incorect (talasemie) *( ac. posibilități trebuie luate în considerare
înainte de util. Fe parenteral (injectabil) – este indicat de ex. pt cei cu toleranță la preparate orale / cei cu malabsorbție severă / cei cu boli cronice (BII) !!!)
 depozitele de Fe sunt reîncărcate mult mai repede în urma adm. parenterale a Fe – comparativ cu cea orală
 Fe parenteral  adm. prin infuzie lentă IV sub formă de FE DEXTRAN CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (este nec. testarea – există risc de r. anafilactice) / FE
SUCROZĂ / CARBOXIMALTOZĂ FERICĂ / IZOMALTOZIDĂ DE FE 1000 (* Fe oral se întrerupe în cazul ad. celui parenteral)

ANEMIE DIN BOLI CRONICE

 UNUL DIN CELE MAI FRECVENTE TIPURI DE ANEMIE – MAI ALES LA PAC. SPITALIZAȚI  apare la indivizii cu boli inflamatorii cronice (b. Crohn / artrită
reumatoidă / LES / polimialgie reumatică / boli maligne / inf. cronice – tuberculoză)
 în aceste cazuri  există ↓ a eliberării Fe din depozitele măduvei osoase – pot dezvoltarea eritroblaștilor + un răspuns inadecvat al eritropoietinei la anemie + ↓ dur. de supraviețuire a
hematiilor
 în aceste contexte  valorile ↑ ale hepcidinei joacă un rol important (deoarece numeroși ag. patogeni sunt dependenți de Fe pt multiplicare - ↑ nivelului de hepcidină + sechestrarea Fe
din circulație, ca reacție la infecție & inflamație, este favorabilă dpdv al evoluției unei infecții – cantitatea de IL-6 prod. în timpul inf. fiind un stimulator puternic al expresiei
hepcidinei)
 afecțiunile inflamatorii cronice  au ca rez. ↑ hepcidinei – se va reflecta în aportul ↓ al Fe la nivel medular + anemie
 măsurarea nivelului de hepcidină  test util pt diferențierea anemiei din bolile cronice de cea prin deficit de Fe
 Fe seric + CTLF ↓ & feritina serică normală / ↑- secundar proc. inflamator & nivelul rec. solubil al transferinei este normal
 Fe  pus în evidență prin colorații în frotiul din sângele medular – dar NU se obs. în eritroblaștii în curs de dezvoltare
 pac. NU răspund la ter. orală cu Fe  trat. este cel al bolii de bază – deși FE IV poate ajta
 terapia cu ERITROPOIETINĂ RECOMBINATĂ  util. în anemia din bolile renale + (ocazional) în bolile inflamatorii – artrită reumatoidă / BII

ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
 TULBURĂRI MOȘTENITE / DOBÂNDITE – CARACTERIZATE PRIN ANEMIE REFRACTARĂ + NR. VARIABIL DE CEL. HIPOCROME ÎN SÂNGELE PERIFERIC

n
+ EXCES DE FE & SIDEROBLAȘTI INELARI LA NIVELUL MĂDUVEI OSOASE
 prez. sideroblaștilor inelari  caract. anemiei sideroblastice

O
 acumulările de Fe  prez. în mitocondriile eritroblaștilor – sec. sintezei anormale a hemului & formând un inel de granule de Fe în jurul nucleului care poate fi obs. cu ajutorul reacției
Perls
 frotiul sanguin  adesea dismorfic – sinteza ineficientă a hemului este responsabilă de cel. microcitare & hipocrome

zi
 anemiile sideroblastice pot fi moștenite  ca boală X linkată (transmise de către persoanele de sex feminin) / ca formă autozomal recesivă
 anemia sideroblastică dobândită  unul din sdr. mielodisplazice & este responsabilă pt maj. cazurilor de anemie sideroblastică la adulți

CAUZE

Re
 tulburări mieloproliferative
 leucemie mieloidă
 unele medicamente
 consum necorespunzător de alcool
 intoxicație cu plumb
TRATAMENT

 unii pac. răspund at. când util. med / a alcoolului este întreruptă  în cazul în care aceștia sunt ag. cauzali
 în unele situații  există răspuns la PIRIDOXINĂ
 trat. cu ACID FOLIC  nec. pt a trata cu eventual deficit asociat de folat

n
O
zi
Re
 ANEMIE MACROCITARĂ
1. ANEMIE MEGALOBLASTICĂ
2. ANEMIE NON-MEGALOBLASTICĂ

ANEMIE MEGALOBLASTICĂ
 eritroblaști la niv. măduvei osoase – având maturație nucleară întârziată (secundar sintezei defectuoase a ADN-ULUI)  megaloblaști
 MEGALOBLAȘTI  mari & nuclei imaturi mari – cromatina nucleară este mai fin dispersată decât în mod normal & are aspect granular
 metamielocite uriașe  FRECVENTE – au dim. aproape normale comparativ cu cel. normale & au adesea nucleii răsuciți
 modif. megaloblastice apar în
 deficit de vit. B12 / metabolism anormal al vit. B12
 deficit de ac. folic / metabolism anormal al folatului
 alte defecte ale sintezei ADN – deficite enzimatice congenitale ale
enzimelor implicate în sinteza ADN / cele rez. în urma ter. cu medicamente
care interferează cu sinteza ADN
 mieodisplazie – dat. diseritropoiezei

INVESTIGAȚII PARACLINICE
 VEM  de cele mai multe ori > 96 fl – cu excepția cazului în care este o cauză de
microcitoză coexistentă (caz în care poate exista dismorfism eritrocitar cu
VEM normal / mediu)
 FROTIU SÂNGE PERIFERIC  macro-ovalocite cu hipersegmentarea

n
nucleului neutrofilelor (6 / mai mulți lobi)
 dacă este severă  LEUCOPENIE + TROMBOCITOPENIE
 LDH ↑ (uneori extrem de mare)  reflectă eritropoieza ineficientă

O
BAZE BIOCHIMICE
 mecanism biochimic principal – în deficiența de B12 & cea de folat  blocarea sintezei ADN-ului – dat. incapacității de a metila deoxiuridin monofosfat la deoxitimidin

zi
monofosfat (subst. util pt sinteza ADN)
 gruparea de metil  furnizată de coenzima folatului – metilen tetrahidrofolat (deficiența de folat  aduce aportul acestei coenzime & deficiența de B12 ↓ furnizarea acesteia prin
încetinirea demetilării metiltetrahidrofolatului (metil THF) + împierdică cel. să primească tetrahidrofolat pt sinteza de metilen tetrahidrofolat poliglutamat)
 alte forme congenitale & dobândite de anemie megaloblastică  se dat. interferenței cu sinteza purinei / pirimidinei – provocând inhibarea sintezei ADN

Re
VIT. B12 (COBALAMINĂ)
 sintetizată de anumite microorganisme – oamenii depind de sursele animale
 se găsește în  carne + pește + ouă + lapte (NU în plante)
 NU este de obicei distrusă prin gătirea alimentelor
 dieta zilnică obișnuită  5-30 μg – din care se absorb 2-3 μg
 adultul stochează  în medie 2-3 μg – în principal în ficat & poate dura ≥ 2 ani pănă la apariția deficitului de B12 în cazul absorbției deficitare (pierderile zilnice sunt mici – 1-2 μg)
 alcătuire  grup mic de compuși – cobalaminele (alcătuite dintr-o grupare de conține un atom central de cobalt – inel de corrin) + set de nucleotide legat perpendicular de acesta
 a fost cristalizată pt prima dată sub formă de ciancobalamină – dar principalele cobalamine naturale au grupări deoxiadenosil-metil & hidroxocobalamin atașate de atomul de cobalt
 deoxiadenosilcobalamină  coenzimă pt transformarea metilmanolic CoA în succinil CoA
 det. acidului metilmalonic  util. ca test pt deficiența de vit. B12 – dar NU mai este ef. de rutină
ABSORBȚIE & TRANSPORT
 vit. B12  eliberată din complexele proteice din alimente de către enzimele gastrice & apoi se leagă de prot. de legătură a vit. B12 (liant R) – care este înrudită cu transcobalamina I
plasmatică (TCI) & este derivată din salivă (vit. B12 este eliberată de liantul R sub acțiunea enzimelor pancreatice & este apoi legată de factorul intrinsec)
 factorul intrinsec  glicoproteină cu greutate molec. de 45 kDa & este secretat de cel. parietale gastrice împreună cu ionii de 𝐻 + - leagă vit. B12 & o transportă la un rec. specific de
pe supraf. mucoasei ileonului (cubilină)
 vit. B12 intră în cel. ileale & factorul intrinsec rămâne în lumen – este excretat  vit. B12 este transportată apoi de la enterocite la măduva osoasă & alte țes prin intermediul
glicoproteinei transcobalamină II (TCII)
 vit. B12 legată de TCII  holotranscobalamină / B12 activă – este forma de B12 preluată de cel.
 deși TCII este prot. transportoare esențială pt vit. B12  cantitatea de B12 de la nivelul TCII este ↓
 la nivel plasmatic  vit. B12 este legată în principal de TCI (70-90%)
 ≈ 1% din doza orală de B12  absorbită în mod pasiv fără a fi nevoie de factor intrinsec
DEFICIT DE VIT. B12
 există o serie de cauze ale deficitului – respectiv ale metabolismului anormal al vit. B12
 APORT DIETETIC REDUS – dietă vegetariană
 ABSORBȚIE DEFICITARĂ
o stomac – anemie pernicioasă / gastrectomie / deficit congenital de factor intrinsec

n
o intestin subțire – patologie ileală / rezecție / suprapopulație bacteriană / botriocefaloză / sprue tropical
 UTILIZARE ANORMALĂ – deficit congenital de transcobalamină II / protoxid de N

O
 cea mai frecventă cauză de deficit de vit. B12 la adulți  anemie pernicioasă
ANEMIE PERNICIOASĂ / AP
 afecțiune autoimună  prez. gastritei atrofice – cu pierderea cel. parietale din mucoasa gastrică & în consecință – eșecul prod. de factor intrinsec + malabsorbție vit. B12

zi
PATOGENEZĂ
 FRECVENȚĂ ↑ VÂRSTNICI
 prez. la toate rasele  MAI FRECVENTĂ LA FEMEI

Re
 există o asoc. cu alte boli autoimune – în special boala tiroidiană + b. Addison + vitiligo
 ≈ 50% dintre pac. cu AP  au anticorpi antitiroidieni
 există o incidență mai mare a carcinomului gastric (1-3%) la pac. cu AP – decât în pop. generală
 anticorpii împotriva cel. parietale  prez. în ser la 90% dintre pac. cu AP & la 10% din indivizii normali
 anticorpii anti-factor intrinsec  se găsesc la 50% dintre pac. cu AP & sunt SPECIFICI PT DGN
MORFOPATOLOGIE
 gastrită autoimună  afectează fundul stomacului – prin infiltrare
plasmocitară & limfoidă
 cel. parietale & cele principale  înlocuite de cel. care secretă mucină
 apare aclorhidria + absența secreției factorului intrinsec
 modif. histologice  îmbunătățite prin ter. cu CORTICOSTEROIZI – susținând
provenința autoimună a bolii
TABLOU CLINIC
 debut insidios – simptome de anemie se agravează progresiv
 uneori pac. au culoare galben-lămâie  dat. combinației de paloare + icter ușor – cauzate
de descompunerea excesivă a HB
 pot apărea  limbă roșie & dureroasă (glosită) + stomatită angulară
 dacă modif. neurologice rămân netratate mult timp  pot fi ireversibile – ac. anomalii
apar doar la niveluri ft ↓ ale vit. B12 (< 50 pmol/l / < 60 ng/l) & sunt obs. la pac. care NU prezintă semne MODIFICĂRI NEUROLOGICE TIPICE  SAD PTH
clinice de anemie
S – slăbiciune progresivă
 modif. neurologice tipice  polineuropatie (implică progresiv nn. periferici & cordoanele
posterioare & (eventual) cele lat. ale măduvei spinării) – degenerare combinată subacută A – ataxie + atrofie optică
o parestezii simetrice la niv. degetelor de la mâini & picioare + pierderea precoce D – demență + delir
a sensibilității vibratorii & proprioceptive + slăbiciune progresivă + ataxie P – parestezii simetrice + pierdere precoce sensibilitate
o paraplegie vibratorie & proprioceptivă + paraplegie
o în contextul deficitului de vit. B12 – demență + tulburări psihice + halucinații + delir + atrofie T – tulburări psihice
optică
H - halucinații

n
INVESTIGAȚII
 hemoleucogramă

O
 măduvă osoasă  aspect tipic etropoiezei megaloblastice – deși în mod curent medulograma NU este ef. în cazuri de anemie macrocitară & deficit al vit. B12
 bilirubină serică + LDH ↑  ca urmare a eritropoiezei ineficiente (în mod normal – o fracțiune mică din bilirubina serică rez. din descompunerea prematură a eritrocitelor nou
formate în măduva osoasă & în multe dintre an. megaloblastice – bilirubina serică poate fi ↑ dat. distrugerii intense a hematiilor în curs de maturație)

zi
 valoare serică vit. B12 ↓↓ (< 160 ng/l – limita inf. a normalului)  vit. B12 serică poate fi analizată fol. diluția de radioizotopi / analize imunologice & numeroși factori pot af.
nivelul vit. B12 (sarcină + contraceptive orale – o ↓)
 holotranscobalamină  fracție activă a cobalaminei – marker mai relevant pt deficitul de vit. B12


Re
acit metilmalonic seric (MMA) + homocisteină (HC) ↑  testarea este recom. doar în cazuri complexe
 teste de absorbție (NU mai sunt ef. în MB)
 investigații GI  în AP există aclorhidrie – gastroscopia / pasajul baritat se ef. numai dacă sunt prez. simptome gastrice
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 deficiență de folat – destul de clar de diferențiat din nivelurile sanguine ale vit. B12 & folat
 AP trebuie să se distingă de alte cauze ale def. de vit. B12 – prin testarea anticorpilor anti-factor intrinsec (pac. cu abs. anticorpilor anti-factori intrinsec fără alte cauze de deficit de
vit. B12 pot avea AP)
ACID FOLIC
 apare sub formă de POLIGLUTAMAT
 folații  prez. în alimente sub formă de poliglutamați în forme reduse de dihidrofolat / tetrahidrofolat (THF)
 poliglutamații  degradați în monoglutamați – la niv. tractului GI superior & în timpul proc. de absorbție sunt transf. în monoglutamat metil THF – care este forma principală din ser
 metilarea homocisteinei la metionină  nec. metilcobalamină + metil THF – ca și coenzime (ac. este prima etapă în transf. metil THF care pătrunde din plasmă în folat poliglutamat)
 poliglutamații intracel.  forme active ale folatului & acț. ca și coenzime în transferul molec. unice de carbon în metabolismul aminoacizilor + sinteza ADN

APORT DIN DIETĂ  folatul se găsește în legume verzi + organe (ficat + rinichi) & prin gătirea alimentelor se pierde 60-90% din folat (minim zilnic necesar - ≈ 100 μg)

DEFICIT DE FOLAȚI
 rezerve de folați ale organismului  10 mg – în urma unei diete necorespunzătoare deficitul de folat se dezvoltă pe parcursul a ≈ 4 luni (dar se poate dezvolta rapid la pac. care au
aport ↓ + consum excesiv de folat)
 în mom. concepției & în primele 12 săpt. de sarcină  suplimentele de ac. folic ↓ incidența def. tubului neural
 există controverse cu privire la rolul suplimentării folaților – cu scopul reducerii bolilor CV & cerebrovasculare prin ↓ nivelului de homocisteină

CAUZE
 cauza principală  aportul ↓ care poate fi factorul exclusiv / în combinație cu util. excesivă a folaților din organism/malabsorbția acestora
 NUTRIȚIE (CAUZĂ MAJORĂ)  UTILIZARE EXCESIVĂ
o dietă deficitară o fiziologic


n
vârstnici  sarcină
 condiții sociale precare  lactație
 înfometare 

O
prematuritate
 consum de alcool o patologic
o anorexie  patologie hematologică – cu ↑ excesivă a prod. de eritrocite
 patologie GI (gastrectomie parțială / b. Crohn)  patologie malignă – cu ↑ turn over-ului cel.

zi
 cancer  boală inflamatorie
o medicamente antifolat  boală metabolică
 anticonvulsivante (fenitoină / primidonă)  hemodializă / dializă peritoneală

Re
 metotrexat o malabsorbție – în boala intestinului subțire (efectul este minor – comparativ
 pirimetamină cu cel al anorexiei)
 trimetoprim
TABLOU CLINIC
 ASIMPTOMATICI / pot prez. simptome de anemie sau ale bolii cauzatoare
 glosită
 NU apare neuropatia
INVESTIGAȚII  la fel ca cele ale unei anemii megaloblastice (vezi mai sus !!!)

INVESTIGAȚII BIOUMORALE
 folatul seric  reflectă statusul & aportul recent de folați – de obicei se măs. prin metode imunologice & un nivel < 3 μg/l indică deficiență de folați
 cantitatea de folat din cel. roșii  oferă cuantificare a folatului tisular de-a lungul vieții cel. roșii – un nivel < 150 μg/l este reprezentativ pt deficitul de folați
 măsurarea folatului seric  suficientă pt a dgn deficitul
ALTE INVESTIGAȚII  ar trebui suspectată o patologie GI (dacă cauza deficitului NU reiese din tabloul clinic / istoricul alimentar) – investigații adecvate precum biopsia int. subțire

TRATAMENT & PREVENȚIE ANEMIE MEGALOBLASTICĂ

 tratamentul  depinde de tipul deficitului
 transfuzia de sânge  NU este indicată în anemia cronică
 în cazul pac. vârstnici  transfuzia poate fi periculoasă – poate precipita IC
 ac. folic poate prod. un răspuns hematologic în deficitul de B12 – dar poate agrava neuropatia
 doze mari de ac. folic singure  NU trebuie util. pt tratarea anemiei megaloblastice – decât dacă niv. seric de B12 este în limite normale
 la pac. cu stare gravă  trat. cu acid folic + vit. B12 – chiar înainte de confirmarea deficitelor
TRATAMENT DEFICIT VIT. B12
 HIDROXICOBALAMINĂ 1000 μg  adm. intramuscular – maxim de 5-6 mg pe parcursul a 2 săpt & apoi este nec. ad. a 1000 μg la fiecare 3 luni pt tot restul vieții pac.
o ameliorarea simptomatologiei clinice  poate apărea în 48h de la debutul trat.

n
o se poate obs. reticulocitoză  la ≈ 2-3 de la începerea trat.
o polineuropatia  se poate ameliora în 6-12 luni
o afectarea de lungă durată a măduvei spinării  IREVERSIBILĂ

O
o poate apărea hiperK  dacă este severă – trat. se face cu suplimente de K
o deficit de Fe  se dezv. adesea în primele câteva săpt. de terapie
o poate apărea hiperuricemie  dar apariția gutei este neobișnuită

zi
 la pac. care au suferit gastrectomie totală / rezecție ileală  valorile B12 trebuie monitorizare regulat – dacă nivelul este ↓ trebuie să se adm. profilactic vit. B12
 vegetarienii  pot nec. suplimentare orală cu vit. B12
 se pot utiliza scheme de trat. oral cu vit. B12 – dar este nec. o bună complianță la trat.

Re
TRATAMENT – DEFICIT DE FOLAȚI
 adm. zilnică a 5mg de ACID FOLIC – răspunsul hematologic este același ca după trat. deficitului de B12
 pt a umple depozitele de folați din organism  suplimentarea acestuia se va face pt 4 luni
 orice boală cauzatoare de deficit de folați – precum boala celiacă  trebuie tratată
 adm. profilactică ac. folic (400 μg zilnic)  recom. tuturor femeilor care planifică / sunt la înceout de sarcină – pt a ↓ defectele tubului neural (femeile care au avut un copil cu
defect de tub neural ar trebui să ia 5mg ac. folic zilnic – înainte & în timpul unei sarcini ulterioare)
 ac. folic profilactic – 5 mg zilnic / săpt.  adm. pac. cu patologii hematologice cronice & pac. aflați în program de dializă renală

MACROCITOZĂ FĂRĂ MODIFICĂRI MEGALOBLASTICE

 VEM ↑ cu macrocitoză pe frotiul de sânge periferic  în asoc. cu o măduvă normoblastică – mai degrabă decât cu o măduvă cu aspect megaloblastic
 CAUZĂ FIZIOLOGICĂ FRECVENTĂ DE MACROCITOZĂ  SARCINA
 poate apărea la nou-născut

CAUZE PATOLOGICE FRECVENTE RAC + HDL

 Reticulocitoză R – reticulocytosis
 exces de Alcool (cauză frecventă VEM ↑ - la ac. pac. VEM NU poate fi util. ca marker
A – alcohol excess
pt monitorizarea consumului excesiv de alcool)
 aglutinine la rece – dat. autoaglutinării cel. roșii C – cold agglutinisn
 Hipotiroidism
H – hypothyroidism + hematological disorders
 unele afecț. Hematologice (anemie aplastică / mielodisplazie / aplazie eritroidă pură)
 medicamente (hidroxicarbamidă / azatioprină) D - drugs
 afecțiuni hepatice L – liver disease
* în toate aceste afecțiuni  vit. B12 + folați – NORMALE

* reticulocite ↑  poate duce la VEM ↑ - dat. dimensiunii lor

* anemia megaloblastică  poate apărea și la pers. care consumă alcool în exces - dat. efectului toxic al alcoolului asupra eritropoiezei ± alim. deficitare în folați !!!

n
O
zi
Re
 ANEMIE HEMOLITICĂ DOBÂNDITĂ
ETIOLOGIE
CAUZE DE DISTRUGERE IMUNĂ A ERITROCITELOR
 autoanticorpi
 anticorpi induși de medicamente
 aloanticorpi
CAUZE DE DISTRUGERE NON-IMUNĂ A ERITROCITELOR
 defecte membranare dobândite (hemoglobinurie paroxistică nocturnă)
 factori mecanici (proteze valvulare / anemie hemolitică microangiopatică)
 secundare unor patologii sistemice (patologii renale / hepatice)
CAUZE VARIATE
 diferite subst. toxice – pot afecta membrana eritrocitară & cauzează apariția hemolizei (arsenic & toxinele prod. de Clostridium perfringens)
 malaria cauzează frecvent anemie – dat. unei producții eritrocitare ↓ & asoc. unei durate de viață ↓
 hipersplenism – det. o supraviețuire ↓ a eritrocitelor & poate contribui la apariția anemiei în cazul malariei
 arsuri extinse – det. denaturarea prot. membranare eritrocitare & este urmată de ↓ supraviețuirii celulei
 unele medicamente (dapsona / sulfalazină) – cauzează hemoliză oxidativă cu apariția corpilor Heinz
 unele chemicale ingerate (erbidice – clorat de Na) – pot cauza hemoliză oxidativă severă urmată de IRA

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE / AHAI

n
 AFECȚIUNI DOBÂNDITE ÎN URMA DISTRUCȚIEI ERITROCITARE ↑ - DATORATE FORMĂRII DE AUTOANTICORPI ERITROCITARI
 caracteristici  test Coombs ⊕ (detectează autoanticorpii de la niv. suprafeței eritrocitelor pac.)


O
AHAI
 LA CALD (65%) – anticorpi IgG + t. Coombs ⊕ doar pt IgG / IgG & complement / doar complement
 LA RECE (30%) – anticorpi IgM


zi
MIXTE (5%)

CAUZE & TRĂSĂTURI MAJORE ALE AHAI

CALD RECE

Re
TEMPERATURA LA CARE ANTICORPII SE ATAȘEAZĂ CEL
37℃ < 37℃
MAI BINE DE ERITROCITE
TIPUL DE ANTICORPI IgG IgM
TEST COOMBS DIRECT puternic ⊕ ⊕
 CAUZE ALE PATOLOGIEI PRIMARE idiopatic idiopatic
autoimune (boli reumatice) infecții (mononucleoză inf.)
mycoplasma pneumoniae & alte
leucemie limfatică cronică
infecții virale (rare)
limfoame
CAUZE ALE PATOLOGIEI SECUNDARE limfoame
limfoame Hodgkin
carcinoame
hemoglobinurie paroxistică la rece
medicamente (inclusiv metildopa + peniciline + cefalosporine +
(IgG)
AINS + chinină + interferon)

DISTRUGERE IMUNĂ A ERITROCITELOR

 anticorpii eritrocitari IgM / IgG – care activează cascada complentului  liza eritrocitară în circulația sanguină (hemoliză intravasculară)
 anticorpii IgG de cele mai multe ori NU activează complementul & eritrocitele trec prin hemoliză extravasculară  acestea sunt fagocitate complet la nivel splenic prin interacțiunea
cu rec. Fc de la nivelul macrofagelor / pierd parte din membrana cel. prin fagocitoză parțială & circulă sub formă de sferocite până la fen. de sechestrare splenică
 unii anticorpi IgG  activează PARȚIAL complementul – fiind urmat de depunerea C3b la niv. suprafeței eritrocitare (acest fen. poate potența fagocitoza – deoarece și macrofagele
prez. rec. pt C3b)
 anticorpii IgM fără afinitate pt complement  RAR întâlniti & au efect ↓ / deloc asupra supraviețuirii eritrocitelor
 anticorpii IgM care activează mai degrabă parțial complementul  cauzează aderarea eritrocitelor la niv. rec. C3b de la niv. macrofagelor – în special la nivel hepatic (este un
mecanism ineficient de hemoliză)
 maj. cel. roșii  eliberate de la niv. macrofagelor când C3b este clivat la C3d – circulând apoi cu C3d la niv. suprafeței lor

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE CU ANTICORPI LA CALD

n
TABLOU CLINIC

 pot să apară la orice vârstă & la ambele sexe  deși sunt MULT MAI FRECVENTE LA FEMEILE DE VÂRSTĂ MIJLOCIE

O
 pot să apară ca ep. scurte de anemie & icter – dar de cele mai multe ori sunt RECURENTE & pot evolua spre un patern cronic intermitent
 splenomegalie – poate fi prez.
 infecții / deficit de acid folic  pot provoca o ↓ marcată a hemoglobinei
 AHAI  primare / secundare unei patologii asociate (50% + 50%)

zi
 cele mai des întâlnite  limfoproliferările

INVESTIGAȚII

Re
 anemie hemolitică
 sferocitoză  ca urmare a deteriorării eritrocitare
 test antiglobulinic direct ⊕ - doar cu IgG (35%) / cu IgG + complement (56%) / doar complement (9%) prez. pe suprafața eritrocitară
 autoanticorpi – pot avea afinitate pt sistemul Rh al grupelor sanguine
 trombocitopenie autoimună ± neutropenie (sdr. Evans)
 CT abdominal  ef. pt decelerarea unui posibil limfom abdominal

TRATAMENT & PRONOSTIC

 CORTICOSTEROIZI (PREDNISON 1 mg/kg zilnic)  pt obținere remisiune în 80% dintre pac.

 STEROIZI  ↓ prod. de autoanticorpi eritrocitari & distrucția cel. acoperite de anticorpi
 SPLENECTOMIE  cea mai eficientă terapie de linia II – maj. pac. doresc să o evite deoarece NU se poate garanta eficacitatea procedurii & a potențialelor complicații + datorită
nec. adm. antibioterapiei profilactice
 RITUXIMAB  eficient la pac. cu rezistență la corticoterapie
 TRANSFUZII SANGUINE  nec. în cazul în care pac. prez. anemie severă & testarea compatibilității poate fi complicată de prez. anticorpilor antieritrocitari

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE CU ANTICORPI LA RECE

 nivel ↓ de aglutinine IgM – care reacționează la temperaturi de 4℃  prez. în mod normal în plasme (sunt inofensive) – la temperaturi ↓ ac. anticorpi se pot atașa de eritrocite + pot
cauza aglutinarea acestora în părțile periferice ale corpului (unde există temperaturi scăzute)
 activarea complementului  poate det. apariția hemolizei intravasculare – când cel. revin la temperaturi mai ↑ din părțile centrale ale corpului
 după anumite inf. (cele cauzate de micoplasme / CMV / virus Epstein-Barr)  poate apărea producția ↑ de aglutinine la rece policlonale – provocând o hemoliză tranzitorie ușoară /
moderată

BOALA CRONICĂ A HEMAGLUTINĂRII LA RECE / CHAD

 apare de obicei la pers. vârstnice – cu un debut gradual al anemiei hemolitice (datorat producției de aglutinine IgM monoclonale la rece)
 după exp. la temperaturi ↓  pac. dezvoltă acrocianoză similară cu cea din sdr. Raynaud ca rez. al autoaglutinării eritrocitelor

INVESTIGAȚII

 eritrocitele  aglutinează la temperaturi scăzute / temperatura camerei – aglutinarea poate fi obs. în unele cazuri în eprubetă după răcire (dar de cele mai multe ori se obs. pe frotiul
sanguin ef. la temperatura camerei) & este reversibilă după încălzirea probei & poate det. ↑ VEM

n
 test de aglutinare la rece  ↑ marcată a titrului în CHAD la peste 1:512
 test antiglobulinic direct  ⊕ doar pt complement (C3d)

O
 anticorpi monoclonali IgM  prez. specificitate pt sistemul grupelor sanguine (în mod normal pt antigenul I – dar ocazional antigenul i)

TRATAMENT

zi
orice cauză de apariție AHAI  tratată – dacă este posibil
 evitare expunere la frig
 STEROIZI + AGENȚI ALCHILANȚI (CHIMIOTERAPIE) + SPLENECTOMIE  de obicei ineficiente !!!
 RITUXIMAB  eficient în unele cazuri

Re
 TRANSFUZII SANGUINE  nec. în unele cazuri – dar pac. trebuie să se afle într-un spațiu cald (testarea compatibilității poate fi dificilă din cauza aglutininelor la rece)

HEMOGLOBINURIE PAROXISTICĂ LA RECE / PCH

 RARĂ  asoc. cu infecțiile comune copiilor (pojar / oreion / varicelă)

 hemoliza intravasculară  asoc. cu anticorpi IgG cu afinitate pt complement – sunt bifazici & apar datorită activării complementului la reîntoarcerea cel. în circulația centrală
 anticorpii  specificitate pt antigenul eritrocitar P
 reacție litică  dem. in vitro – prin incubarea eritrocitelor pac. & serului la 4℃ + încălzirea compoziției la 37℃ (test Donath-Landsteiner)
 hemoliza  autolimitantă – dar poate fi nec. ef. transfuziilor sanguine

ANEMIE HEMOLITICĂ IMUNĂ IATROGENĂ

 RARĂ  > 100 med. sunt implicate în apariția ei
 testarea pt anticorpi eritrocitari cu afinitate pt medicamente  NU se face în mod uzual
 reintroduerea medicației pt a proba cauzalitatea între cele 2  NU se recomandă
 confimarea dgn necesită
 asociere temporală între adm. unui med. & anemia hemolitică
 test antiglobulinic direct ⊕
 remisiunea – după întreruperea trat. cu acel medicament

ANEMIE HEMOLITICĂ ALOIMUNĂ

 anticorpii prod. de către un individ  reacționează la eritrocitele altui individ – situația apare în anemia hemolitică a nou-născutului + hemoliza din cadrul transfuziilor sanguine +
după transplantul alogen de măduvă osoasă / rinichi / ficat / cardiac / intestinal (când limfocitele donorului transferate prin alogrefă – LIMFOCITE PASAGERE – pot prod.
anticorpi antieritrocitari împotriva recipientului & astfel cauzează anemie hemolitică

BOALĂ HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI / BHNN

 cauzată de către incompatibilitatea materno-fetală a antigenilor eritrocitari  aloanticorpi maternali împotriva antigenilor eritrocitari fetali traversează din circulația mamei prin
placentă până la fetus – unde distrug eritrocitele fetale
 doar anticorpii IgG sunt capabili de pasajul transplacentar de la mamă la făt
 cel mai des întâlnit tip  cauzat de incompatibilitatea ABO – când mama este de

n
obicei cu grup sanguin 0 & fetusul cu grup A
 BHNN dat. incompatibilității ABO  formă ușoară & transfuziile sanguine sunt rareori nec
 BHNN dat. incompatibilitpții RhD  a devenit tot mai rară în țările dezvoltate – dat.

O
introducerii profilaxiei anti-D
 BHNN  poate fi cauzată de către anticorpi împotriva antigenilor din multe sisteme de grupe sanguine
 sensibilizarea  are loc ca rez. al trecerii eritrocitelor fetale în circulația maternă (frecvent întâlnită în

zi
timpul nașterii) – primele sarcini sunt rar afectate (totuși – sensibilizarea poate avea loc și în alte
momente – după un avort spontan / sarcină ectopică / transfuzii sanguine / din cauza unor ep. din timpul sarcinii care cauzează hemoragie transplacentară)

TABLOU CLINIC

Re
 manif. variază de la an. hemolitică ușoară a nou-născutului – la decesul intrauterin începând cu săpt. 18 de gestație  aspect caracteristic hidrops fetal (hepatosplenomegalie +
edem + IC)
 icter nuclear  dat. icterului sever în per. post-partum – când bilirubina neconjugată > 250 μmol/l & se produce depunerea lichidului biliar în ggl. bazali – acest lucru poate duce la
afectare cerebrală permanentă + coreoatetoză + spasticitate
 cazuri ușoare  surditate
INVESTIGAȚII

SEROLOGIE ANTENATALĂ DE RUTINĂ

 tututor mamelor  ar trebui să li se adm. grupul ABO & Rh + ar trebui testate pt anticorpi atipici după eval. clinică antenatală (ac. teste trebuie repetate în săpt. 28 de gestație)
 dacă sunt detectați anticorpi  ar trebui testată specificitatea pt grupă sanguină & mama ulterior retestată cel puțin 1 dată pe lungp
 un nivel în ↑ anticorpi IgG / istoric de BHNN într-o sarcină anterioară  indicație de trimitere a pac. într-o clinică de medicină fetală

EVALUARE & TRAT. ANTENATAL

 dacă sunt detectați antic. semnificativi dpdv clinic (anti-D / anti-c / anti-K)  fenotipul patern ne oferă inf. utile pt prezicerea probabilității ca fătul să dețină antigenul eritrocitar
relevant (dacă tatăl este heterozigot – genotipul fetal poate fi det. din ADN fetal de la niv. plasmei maternale)
 severitatea anemiei  det. prin măsurare Doppler a vitezei de curgere sanguine la niv. arterei cerebrale mijlocii fetale
 dacă copilul pare a avea anemie severă în cadrul investigațiilor non-invazive  prelevarea de sânge fetal ghidată eco – utilă pt confimarea acesteia & dacă este nec. se va indica o
transfuzie eritrocitară intrauterină

NAȘTEREA UNUI FĂT AFECTAT

 o probă de sânge din cordonul ombilical este obț. la naștere & arată
 anemie cu reticulocitoză marcată
 test antiglobulinic direct ⊕
 bilirubină serică ↑

ABORDARE TERAPEUTICĂ POSTNATALĂ

 în cazurile ușoare  FOTOTERAPIE – utilă pt convertirea bilirubinei în biliverdină care este hidrosolubilă & care ulterior poate fi excretată renal
 nivelul bilirubinei  monitorizat & fototerapia poate fi nec. pt câteva zile
 în cazurile cu afectare mai severă  transfuziile pot fi nec. pt a înlocui eritrocitele fetale acoperite cu anticorpi cu eritrocitele antigen-⊖ & extragerea bilirubinei

n
 indicații pt TRANSFUZIE  anemie severă / un nivel în ↑ rapidă a bilirubinei
 sângele utilizat ar trebui să

O
o fie compatibil ABO – pt mamă + făt
o NU conțină antigenul împotriva căruia este îndreptat anticorpul maternal
o fie proaspăt (NU mai vechi de 5 zile de la data colectării)

zi
o fie iradiat – pt a preveni boala grefă contra gază asoc. transfuziilor
 evitarea transfuziei  benefică dat. riscurilor asoc. acestora
 adm. IV antenatală de imunoglobuline mamei  ↓ semnificativ necesarul transfuzional

Re
PREVENȚIA IMUNIZĂRII LA MAMĂ

 anti-D  adm. după naștere când sunt îndeplinite urm. condiții

 mamă – RhD ⊖
 făt – RhD ⊕
  NU se detectează anti-D în serul maternal
 doză  500 UI de IgG anti-D intramuscular în primele 72h de la naștere
 test Kleihauer  cuantifică nr. de cel. fetale în circulația maternă – un frotiu periferic este preparat din sângele maternal & este tratat cu acid, care evidențiază HbA
 HbF  rezistentă acestui trat. & poate fi vizualizată când frotiul este colorat cu eozină
 dacă sunt prez. în circulația maternă un nr ↑ de eritrocite fetale  o doză ↑ / adițională de anti-D va fi nec.
 profilaxia  nec. în cazul femeilor RhD ⊖ - când sensibilizarea apare în urma unei sarcini ecopice / iminență de avort / avort
 doză – 250 UI anterior săpt. 20 de sarcină & 500 UI după 20 săpt.
 test Kleihauer – ef. după săpt. 20 pt a det. dacă este nec. repetarea infecțiilor cu anti-D
 dintre femeile anterior neimunizate RhD ⊖ - care poartă totuși fetuși RhD ⊕  1-2% devin imunizate până în mom. sarcinii
 profilaxia antenatală cu anti-D  ↓ imunizarea în timpul sarcinii – poate fi adm. în 2 doze de imunoglobulină anti-D a câte 500 UI / 1500 UI (una în săpt. 28 de gestație & una în
săpt. 34) / doză unică de 1500 UI în săpt. 28/28-30

ANEMIE HEMOLITICĂ NON-IMUNĂ

HEMOGLOBINURIE PAROXISTICĂ NOCTURNĂ (HPN)

 RARĂ  rez. din expresia clonală a cel. stem hematopoetice care prez. mutații în genele PIG-A X-linkate – ac. mutații det. sintetizarea defectuoasă a glicosilfol-fatidilinositol (GPI)
care ancorează multiple proteine (factor de accelerare a degradării) la niv. supraf. cel. & inhibitorul membranar al lizei reactive la niv. membranei cel. (MIRL + CD59)
 CD55 + CD59 + alte proteine  implicate în degradarea complementului (la niv. de C3 & C5) – în absența acestora acț. hemolitică a complexului continuă

TABLOU CLINIC

 simptome clinice majore  hemoliză intravasculară + tromboză venoasă + hemoglobinurie (hemoliza poate fi precipitată de infecții / terapie cu Fe / interv. chir.)
 în mod caracteristic  doar micțiunile nocturne + prima urină de dimineață sunt de culoare închisă
 în cazuri severe  toate micțiunile prez. urină de culoare închisă
 pierderile de Fe urinar  pot duce la deficit de Fe

n
 unii pac.  debut insidios – cu semne de anemie + sdr. dureros abdominal recurent
 tromboze venoase episodice  pot apărea în situsuri atipice – iar trombozele severe pot fi caracteristicice (la nivel hepatic / vene cerebrale / mezenterice)
 cauza predispoziției ↑ spre tromboză  NU este cunoscută – dar poate fi activarea mediată de către complement a trombocitelor cu deficit de CD55 & CD59 (o altă sugestie este că

O
hemoliza intravasculară eliberează hemoglobină în plasmă & ↓ oxidul nitric plasmatic – cauzând simptomele & trombozele venoase)

INVESTIGAȚII

zi
 hemoliză intravasculară
 analiza prin flow citometrie a eritrocitelor cu anti-CD55 / anti-CD59
 măduva hematogenă – uneori hipoplazică / aplazică (în ciuda hemolizei)

Re
TRATAMENT & PROGNOSTIC

 HPN – patologie cronică ce nec. măsuri suportive precum transfuziile sanguine  nec. în cazul pac. cu anemie severă
 trat. cu ECULIZUMAB  adm. IV la fiecare 7 zile în primele 5 săpt. & apoi la fiecare 2 săpt. (este un anticorp monoclonal uman recombinant care NU permite clivarea C5)
 ↓ hemoliza intravasculară + hemoglobinuria + nec. transfuzional - ↑ calitatea vieții & ↓ riscul trombotic – cauza primară de mortalitate în HPN
  utilizat și în timpul sarcinii
 riscul cel mai mare pt blocarea completă a complementului  inf. cu N. meningitidis – astfel vaccinarea împotriva N. meningitidis este recom. a se face cu 2 săpt. anterior inițierii
terapiei
 anticoagulare cronică  nec. în cazul pac. cu episoade trombotice recurente
 în cazul pac. cu aplazie medulară  IMUNOSUPRESOARE CU GLOBULINĂ ANTILIMFOCITARĂ / CICLOSPORINĂ / TRANSPLANT MEDULAR
 transplantul medular  ef. cu succes – util. donori înrudiți compatibili HLA la pac. < 50 ani / donori neînrudiți compatibili la pac. < 25 ani
 evoluție HPN  variabilă – se poate transf. în anemie aplastică / leucemie acută / poate rămâne boală staționară pt o per. lungă de timp & clona HPN poate să dispară (lucru ce
trebuie luat în considerare când opț. de trat. sunt cu risc mare
 mediana supraviețuirii  10-15 ani

ANEMIE HEMOLITICĂ MECANICĂ

 eritrocitele pot fi lezate de către trauma fizică în circulație  lez. directă poate cauza liza cel. imediată / poate fi urmată de resigilarea membranei cel. cu formarea eritrocitelor
distorsionate / fragmentate – ac. celule pot circula pt o per. scurtă de timp înainte de a fi distruse prematur în sistemul reticuloendotelial

CAUZE

 valve cardiace artificiale disfuncționale

 hemoglobinurie de maraton – eritrocite distruse la niv. membrelor inferioare & asoc. cu alergarea
 anemie hemolitică microangiopatică (MAHA) – fragmentarea eritrocitelor apare în cazul unei microcirc. anormale datorate
 hipertensiunii maligne
 eclampsiei
 sdr. uremic hemolitic
 purpură trombocită trombocitopenică
 vasculită

n
 CID

O
zi
Re
 ARTRITĂ REUMATOIDĂ / AR
 BOALĂ REUMATICĂ INFLAMATORIE CRONICĂ
 PATOGENIE MULTIFACTORIALĂ  sunt implicați diverși factori genetice & de mediu – dând naștere la tulburări ale răspunsului imun + inflamație articulară & lez. tisulare
 pac. dezvoltă de obicei o POLIARTRITĂ SIMETRICĂ CRONICĂ – cu inflamație sistemică

EPIDEMIOLOGIE

 distribuție globală la nivel mondial  afectează 0,5-1% din populație

 PREPONDERENȚĂ FEMININĂ – 3:1
 pe lista cauzelor de handicap la nivel global  AR este pe locul 42
 poate apărea din copilăria timpurie (este rară) – până la vârste înaintate
 CEA MAI FRECVENTĂ VÂRSTĂ DE DEBUT  30-50 ani

ETIOPATOGENEZĂ

 FACTORI GENETICI
o incidență ↑ la rudele de dragul I + concordanță ridicată între gemenii monozigoți de ≤ 15%
o > 100 locusuri  asoc. cu riscul de boală & progresia ei
o există o asoc. puternică între susceptibilitatea la AR + anumite halotipuri HLA – HLA-DR4 (apare la 50-75% dintre pac. & se corelează cu prognostic slab) + posesia
anumitor alele comune din lasa HLA-DRB1*04 (prezența ac. alele pt epitopul comun în HLA-DRB1 ↑ susceptibilitatea la AR & poate predispune la dezv. ACPA)
o citrulinare  proces care modifică antigenele & le permite să se potrivească în epitopul comun pe alele HLA
o un studiu genetic (GWAS) în AR ACPA⊕ a constatat o asoc. cu locusuri lângă HLA0DRB1 & PTPN22 – la pers. de origine europeană (ac. gene afectează prez. auto-
antigenelor (HLA-DRB1) & transducția semnalului rec. limfocitelor T (PTPN22) & țintele ACPA (PAD14))
 FACTORI DE MEDIU

n
o fumat & alte forme de stres bronșic  ↑ riscul de AR – în prez. HLA-DR4 & acționeză singeric cu HLA-DRB1 pt a ↑ riscul de a avea ACPA
o supraf. mucoase ale cavităților bucale & tractului respirator comun & intestinului  colonizate de microorganisme comensale (MICROBIOM) – modif. microbiomului pot

O
facilita dezv. imunității înnăscute & adaptative care predispune la AR (precum asoc. bolilor parodontale & modif. microbiomului intestinal cu apariția AR)
 AUTOANTICORPI
o factorii reumatoizi (FR) – autoanticorpi ce țintesc porțiunea Fc a imunoglobulinei G & se găsesc la 75-80% dintre pac. cu AR & sunt relativi specifici pt dgn AR & au

zi
valoare predictivă mică în pop. generală (spre deosebire de FR – ACPA sunt mai specifici & au sensibilitate mai mare pt dgn de AR !!!)
IMUNOLOGIE

 AR  boală sinovială – sinovita apare at. când factorii chemo-atractanți prod. în articulație recrutează cel. inflamatorii circulante

Re
 prod. în exces TNF-£ - det. de interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T & B  duce la sinovită + distrugerea articulațiilor (TNF-£ stimulează sinteza în exces de IL-6 & alte
citoine)
 înțelegerea mai bună a imunopatogeniei AR  a stimulat dezv. ter. biologice specifice
 disfuncția anumitor tipuri de cel. este SEMNIFICATIVĂ în imunopatogenia bolii
 cel. sinoviale – din sinovita reumatoidă cronică  predominant sinoviocite asem. fibroblastelor + sinoviocite asem. macrofagelor care prod. citokine pro-inflamatorii
  osteoclaste  cauzează distrugerea osului & cartilajului
 limfocite B sinoviale activate de limfocite T & de macrofagele activate de citokine  produc autoanticorpi – FR de tip IgM + IgA FR (cei mai tipici din AR) & pe măsură
ce FR leagă porțiunea Fc de IgG – dezvoltă potențial de auto-agregare & de formare a complexelor imune în membrana sinovială (acestea pot stimula apoi macrofagele prin
intermediul rec. de Fc IgG să prod. și mai multe citokine – inclusiv IL-1 + IL-8 + TNF-£ + GM-CSF + fibroblaste pt a produce IL-6)
 fibroblaste sinoviale  niveluri ↑ ale moleculelor de adeziune – VCAM-1 (molec. care susține supraviețuirea & diferențierea limfocitelor B) + DAF (factor care previne liza
cel. indusă de complement) + caderina II (care mediază interacțiunile cel.) – ac. molecule pot facilita formarea țes. limfoid ectopic în membrana sinovială
 limfocite T  pot face parte din procesul distructiv – citokina pro-inflamatorie Il-17 este prod. de un subset specific – limfocitele Th17 care produc IL-17 + 21 + 23 & TNF-£
(limfocitele T reglatoare normale sunt suprimate de TGF-β & de interleukinele prod. de macrofage + cel. dendritice – permițând limfocitelor Th17 să se dezvolte)
 antigenul declanșator care duce la inflamația auto-menținută în AR  neclar
 factorii declanșatori pt prod. de ACPA  filagrină + colagen de tip II + vimentină (colagenul de tip II poate det. artrita în modelele animale de AR)
 fumatul  potențial declanșator – în special în AR ACPA ⊕

PATOLOGIE

 sinovită multiplă & persistentă a articulațiilor / tecilor tendoanelor / burselor

 membrana sinovială normală  cuprinde un strat subțire de sinoviocite asem.
fibroblastelor & macrofagelor – dispuse într-un țes. conjunctiv lax
 în AR  membrana sinovială devine foarte îngroșată – provocând tumefacția din
jurul articulațiilor & tendoanelor – cu proliferarea membranei sinoviale în
falduri & ramificații + infiltrarea ei de către o varietate de cel.
inflamatorii (inclusiv neutrofile polimorfonucleare – care tranzitează țes. spre
lichidul articular)
 stratul superficial – care în mod normal este subțire  devine hiperplazic + îngroșat
 există proliferare vasculară marcată
 permeabilitatea ↑ a vaselor de sânge & a stratului bazal al membranei

n
sinoviale  duce la revărsat articular – conține limfocite & neutrofile
polimorfonucleare în curs de distrugere

O
 sinovita hiperplazică  se răspândește de la marginile articulare la supraf. cartilajului – ac. PANNUS sinovial
inflamat af. cartilajul subiacent prin blocarea căii sale normale de nutriție & prin ef. directe ale citokinelor asupra
condrocitelor  cartilajul devine subțiat & osul subcondral devine expus
 prod. locală de citokine & imobilizarea articulației  det. osteoporoză juxta-articulară în timpul sinovitei active

zi
 fibroblastele din sinovita proliferată ↑ - de-a lungul vaselor de sânge (între marginile sinoviale & cavitatea osoasă a
epifizei) & afectează osul  IRM a dem. că acest proces apare în primele 3-6 luni de la debutul artritei – înainte
ca eroziunile osoase juxta-articulare dgn post definite să apară pe RX & ac. lez. distructive precoce justifică util.

Re
med. antireumatice modificatoare de boală (DMARD) încă din primele 3 luni de la debutul artritei – pt. a încerca
inducerea remisiunii bolii + prevenirea formării eroziunilor care duc la o varietate de deformări
articulare & contribuie la instalarea dizabilității pe t. lung
EROZIUNE
FACTORI REUMATOIZI & ANTICORPI ANTI-PEPTIDE CITRULINATE (ACPA)

 FR  fac parte din orice clasă de imunoglobuline (IgM / IgG / IgA) – cele mai frecvente teste util. în clinică det. FR de tip IgM
 expresia AR seronegativă  at. când testele standard pt FR de tip IgM sunt persistent ⊖ - ac. pac. tind să aibă un tip mai limitat de sinovită
 FR de tip IgM  NU sunt dgn pt AR & absența lor NU exclude boala – dar sunt un factor predictiv util al prognosticului & un titru persistent ↑ în boala precoce implică o sinovită
persistent activă + mai multe lez. articulare care duc la o dizabilitate mai importantă și justifică util. precoce DMARD
 ACPA  de obicei prez. în asoc. cu FR în AR & sunt predictori mai puternici pt tranziția de la artrita inflamatorie precoce la sinovita persistentă + AR precoce (* prezența asoc. FR +
ACPA – mai specifică pt AR !!!)

TABLOU CLINIC

AFECTARE TIPICĂ

 AR se prez. de obicei (70%) – poliartrită periferică & progresivă & simetrică ce evol. pe o per. de câteva săpt. / luni la pac. 30-50 ani (deși poate apărea la orice vârstă)
 mai rar (15%)  debutul rapid se poate instala în curs de câteva zile / exploziv peste noapte – cu o afectare simetrică severă & poliarticulară (în special la vârstnici)

FACTORI CARE INDICĂ PRONOSTIC ⊖ CRITERII ACR/EULAR 2010 – PT CLASIFICARE AR (SE CLASIFICĂ AR LA ≥ 6 PUNCTE)

 vârstă înaintată CRITERIU PUNCTE

 sex feminin AFECTARE ARTICULARĂ 0-5
 afectare simetrică articulații mici 1 articulație medie / mare 0
 redoare matinală > 30 min
2-10 articulații medii / mari 1
 > 4 articulații tumefiate
 fumat 1-3 articulații mici (nu se numără artic. mari) 2
 comorbidități 4-10 articulații mici (nu se numără artic. mari) 3
 PCR > 20 g/dl > 10 articulații + cel puțin o articulație mică 5

n
 FR + ACPA ⊕
SEROLOGIE 0-3
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – AR PRECOCE
FR ⊖ + ACPA ⊖

O
0
 artrite postvirale – rubeolă / hep. B / eritrovirus FR ⊕ în titru ↓ / ACPA ⊕ în titru ↓ 2
 spondilartrită
FR ⊕ în titru mare / ACPA ⊕ în titru mare 3
 polimialgie reumatică

zi
 acutizare artroză nodulară (afectare IFP + IFD) REACTANȚI ÎN FAZĂ ACUTĂ 0-1

 în AR precoce  combinația de minim 1 articulație tumefiată timp PCR & VSH normal 0
de > 6 săpt. (în abs. unor lez. preexistente) & fără antecedente

Re
PCR / VSH anormal 1
personale / familiale de spondilartrită sau afecțiuni asociate + test
DURATA SIMPTOMELOR 0-1
ACPA ⊕ - CEL MAI BUN MOD DE A SELECTA PAC. PT UN
TRAT. PRECOCE PT A EVITA APARIȚIA LEZ. < 6 săptămâni 0
ARTICULARE (s-a dem. că ac. abordare ↓ riscul de apariție a
≥ 6 săptămâni 1
lez. & a deformărilor articulare permanente)
SIMPTOME & SEMNE DE AR PRECOCE

 durere + redoare a articul. mici ale mâinilor (MCF + IFP) & picioarelor (MTF) – acuzate de maj. pac. (artic. IFD de obicei cruțate) + carpul & coatele & umerii & genunchii &
gleznele sunt afectate
 în cele mai multe cazuri  af. multiple articulații – dar 10% dintre pac. prez. o mono-artrită a genunchiului / umărului / sdr. de tuner carpian
 tulburări de somn + oboseală - FRECVENTE

* durerea & redoarea  semnificativ mai importante în cursul dimineții !!!

 articulații calde + dureroase + prez. grad de tumefiere & există o limitare a mișcării + hipotrofie musculară locală
 deformările & manif. extra-articulare  se dezv. dacă boala NU poate fi controlată
 AR la pac. în vârstă  poate imita polimialgia reumatică
 sinovita devine evidentă pe măs. ce doza de glucocorticoizi utilizați este ↓

ALTE TIPURI DE PREZENTARE ÎN AR

 recăderi & remisiune  spontan / în urma trat. medicamentos

 boala activă – care prod. lez. articulare progresive  nec. trat. specific – pt a induce remisiunea
 TIPURI DE AFECTARE CLINICĂ
1. PALINDROMICĂ  atacuri mono-articulare palindromice durează 24-48h – 50% progresează către alte tipuri de AR
2. TRANZITORIE  boală autolimitată & durează < 12 luni & NU lasă nicio afectare permanentă a articulațiilor & este de obicei fără FR + APCA (unii dintre ac. pac. pot
avea artrită post-virală nedetectată)
3. REMISIVĂ  există o per. de câțiva ani în care artrita este activă – dar apoi se remite & lasă daune minime
4. CRONICĂ & PERSISTENTĂ  CEA MAI TIPICĂ FORMĂ – poate fi cu FR de tip IgM ⊕ / ⊖ & boala urmează o evoluție recidivantă + remitentă de-a lungul mai
multor ani (pac. cu FR + ACPA ⊕ tind să dezvolte lez. articulare mai mari & handicap pe t. lung) – toate acestea justifică un trat. mai timpuriu & mai agresiv cu ag.
modificatori ai bolii

n
5. RAPID PROGRESIVĂ  progresează în câțiva ani & duce rapid la lez. articulare severe + invaliditate – este de obicei cu FR + ACPA ⊕ & are o incidență ↑ a
complicațiilor sistemice & este dificil de tratat

O
 AR SERONEGATIVĂ  af. inițial carpul mai des decât degetele & are un model de afectare articulară mai puțin simetric & are un prognostic mai bun pe t. lung – dar unele cazuri
progresează spre handicap sever (poate fi confundată cu artropatia psoriazică – care are o distribuție similară)
 REUMATISM PALINDROMIC  rar (5%) & constă în ep. de 24-48h de mono-artrită acută – artic. devine dureroasă + tumefiată + eritematoasă (dar NU se remite complet) & ≈
50% dintre pac. dezvoltă sinovită reumatoidă cronică tipică după o per. de lungi / ani (restul se remit / continuă cu artrita episodică acută) & det. FR / ACPA prezice conversia la

zi
sinovita cronică & distructivă

COMPLICAȚII

Re
ARTRITĂ SEPTICĂ

 complicație gravă  morbiditate & mortalitate semnificativă – la pac. imunodeprimați artic. afectate pot să NU genereze semne tipice de inflamație cu febră însoțitoare (care se
regăsesc la pac. cu un sistem imunitar intact)
 tratament  antibiotice sistemice + drenaj local
AMILOIDOZĂ

 se găsește la un nr foarte mic de persoane cu AR necontrolată

 AR  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ A AMILOIDOZEI DE TIP AA SECUNDARE
 amiloidoza  provoacă o poliartrită care seamănă cu AR în distribuție & este adesea asoc. cu sdr. de tunel carpian + noduli subcutanați

AFECTARE ARTICULARĂ (în boala constituită / at. când trat. med. precoce a fost ineficient)

ARTICULAȚIILE MÂINILOR & CARPUL

 în boala precoce  degete tumefiate & dureroase & rigide

 tenosinovita flexorilor  ↑ limitarea funcțională & poate provoca un sdr. de
tunel carpian
 lez. articulare determină
o o combinație de deviere ulnară & subluxație palmară a articulațiilor MCF  duce
la o deformare inestetică – dar funcția poate fi păstrată odată ce pac. a învățat să se
adapteze & dur. este controlată
o flexie fixă (deformare în butonieră) / hiperextensie fixă (deformare în gât de lebădă) a
articulațiilor IFP  af. funcția mâinii
o tumefacție & subluxatie dorsală a stiloidei ulnare  provoacă dureri de cap & poate
provoca ruptura tendoanelor extensilor degetelor – ceea ce duce la incapac.
folosirii degetelor 4 + 5 & nec. intervenție chir. urgentă
UMERI

 inițial  simptomele imită tendinoza calotei rotatorilor – cu sdr. de arc dureros & durere în partea sup. a brațelor pe timp de noapte
 lez. articulare suplimentare  duc la rigidizare globală – ruptura calotei rotatorilor devine mai frecventă & interferă cu activ. uzuale

n
COATE

O
 sinovita coatelor  tumefiere + deformare dureroasă în flexie fixă
 în boala constituită  capacitatea de extensie poate fi pierdută & pot apărea dif. severe de
hrănire – în special dacă se asoc. cu deformări de umăr + carp + degete

zi
PICIOARE

 tumefierea dureroasă a articulațiilor MTF

o piciorul devine mai lat & se dezvoltă o deformare de degete în ciocan

Re
o expunerea capetelor metatarsiene la pres. prin migrarea ant. a țesutului
fibro-adipos posterior provoacă durere
o ulcerele / calusul - se pot dezv. sub capetele metatarsiene & pe fața
dorsală a picioarelor
 o afectarea mediotarsiană – det. prăbușirea bolții medioplantare & pierderea
flexibilității piciorului
o glezna – se deformează frecvent în valg

GENUNCHI

 sinovita masivă + revărsatul articular al genunchiului  apar frecvent – dar răspund bine
la aspirație + injecție cu glucocorticoizi
 acumularea persistentă de lichid sinovial ↑ riscul de formare & ruptură a chistului popliteal
 în boală constituită  eroziunea cartilajului & a osului – cauzează pierderea radiografică a spațiului
articular & deteriorarea compartimentelor mediale ± laterale ± retropatelare are genunchilor
 în fcț. de tipul de afectare  genunchii pot dezv. o deformare în varus / valgus
 gonartroză sec. – frecventă
 artroplastia genunchiului  nec. pt a restabili mobilitatea + a ↓ durerea

ȘOLDURI

 afectate ocazional în AR precoce – dar mai puțin frevent decât genunchii în toate stadiile bolii
 durerea + rigiditatea – însoțite de pierderea radiologică a sp. articular & osteoporoză juxta-articulară (poate permite migrarea medială a acetabulului – protrusio acetabulae) – mai
târziu se dezvoltă coxartroză sec.
 artroplastia șoldului – poate fi nec.

COLOANĂ CERVICALĂ

 rigiditatea dureroasă a gâtului  adesea musculară – poate fi cauzată de sinovita reumatoidă care af. articulațiile sinoviale ale col. vertebrale cervicale sup. & bursele care separă
proc. odontoid de arcul ant. al atlasului și ligamentele sale de fixare  duce la distrugerea oaselor & ligamentelor + provoacă instabilitate atlanto-axială / vertebrală cervicală
superioară

n
 subluxația & proliferarea sinovială locală  pot af. măduva spinării – producând semne piramidale + senzoriale
 IRM  imagistică de primă intenție

O
 RX col. cervicale în flexie laterală & extensie a gâtului  pot obiectiva instabilitatea
 în AR constituită  dificultatea de mers care NU poate fi explicată prin boală articulară + slăbiciunea picioarelor / pierderea controlului sfincterian intestinal / urinar – pot fi cauzate
de compresia măduvei spinării (URGENȚĂ NEUROCHIRURGICALĂ !!!)

zi
 imagistica col. vertebrale în flexie & extensie  recom. la pac. cu AR înainte de interv. chir. / EDS – pt a verifica instabilitatea + a ↓ riscul de lez. medulare în timpul intubației

ALTE ARTICULAȚII  temporo-mandibulară / acromio-claviculară / sterno-claviculară / crico-aritenoidă / orice artic. sinovială

Re
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE

 Sclerită
 Scleromalacie
 Sdr. Sjogren – xeroftalmie + xerostomie
 Subluxație atlanto-axială – det. rar compresie medulară
 Splenomegalie (sdr. Felty) SLAP + UNEP + BT
 Sdr. de canal carpian
 Limfadenopatie
 Lez. de vasculită unghială
 Anemie
 Amiloidoză
 Pericardită
 Ulcere gambiere
 Neuropatie senzitivo-motoră
 Edem de glezne
 Plămâni – pleurezie / boală pulm.
interstițială / sdr. Caplan / boala căilor aeriene mici / noduli
 Bursită / noduli
 Tumefacția tecii tendonului
 Teosinovită

ȚESUTURI MOI DIN JURUL ARTICULAȚIILOR

n
 noduli reumatoizi subcutanați  fermi & intradermici & apar în general la punctele de presiune (coate / articulațiile degetelor / tendonul lui Ahile la pac. cu boală erozivă
seropozitivă) – pot fi eliminate chir. dar au tendința de a se forma din nou

O
 bursa olecraniană & alte burse  pot fi tumefiate (bursită)
 tenosinovita tendoanelor flexoare ale mâinii  poate provoca rigiditate & (ocazional) un deget în resort
 tumefierea tecii tendonului extensor în partea dorsală a pumnului  frecventă

zi
 hipotrofie musculară peri-articulară  frecventă
 miopatie indusă de glucocorticoizi – poate apărea
 osteoporoza  mai frecventă în AR care NU sunt controlate terapeutic

Re
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE MAI PUȚIN FRECVENTE

 PLĂMÂNI
o afectarea căilor respiratorii – de la bronșiectazie (tuse + spută) la bronșiolită obliterantă (dispnee progresivă)
o afectare pleurală – pleurezie (asimptomatică până la dispnee ușoară) + îngroșare pleurală
 o boală pulmonară interstițială – inflamație + fibroză pulmonară bazală
o noduli periferici intrapulmonari – asimptomatici dar care pot cavita (în special dacă se asoc. cu pneumoconiză – sdr. Caplan)
o leziuni infecțioase – tuberculoză la pac. cu DMARD biologice
 VASCULITĂ  rară – factorii de risc includ titruri ↑ de FR & manif. extra-articulare active în altă parte
o vasculită cutanată importantă cu necroză a pielii
o mononevrită multiplex
 CORD & VASE PERIFERICE  AR slab controlată cu PCR ↑ persistent & hipercolesterolemie este un factor de risc CV independent de factorii de risc tradiționali
(hipercolesterolemie + HTA)
o pericardită – rareori simptomatică
o endocardită & boală miocardică – rareori simptomatică (evid. postmortem în ≈ 20% din cazuri)
 SISTEM NERVOS
o neuropatii senzoriale periferice – mononevrită multiplex / neuropatie periferică simetrică (din cauza vasculitei vasa nervorum)
o neuropatii de compresie – sdr. de tunel carpian / tarsian (din cauza sinovitei)
o compresie medulară – din cauza subluxației atlanto-axiale
 OCHI
o sdr. Sjogren – xeroftalmie + xerostomie
o sclerită + episclerită – în boala severă seropozitivă (manif. ca ochi roșii dureroși)
o scleromalacia perforans – manif. rară
 RINICHI  amiloidoza care cauzează proteinurie + sdr. nefrotic + BCR – apar RAR în AR severă de lungă durată (din cauza depunerii proteinei amiloide serice A înalt stabile în
matricea intracel. a unei varietăți de organe)
 SPLINĂ & GGL. LIMFATICI & SÂNGE
o sdr. Felty – splenomegalie + neutropenie (ulcerele picioarelor & sepsisul sunt complicații posibile – HLA-DR4 se găsește la 95% dintre ac. pac., comparativ cu 50-75% dintre
pers. cu AR fără sdr. Felty)

n
o anemie – prez. aproape constant & este normocromă normocitară / se poate prod. un deficit de Fe din cauza pierderii GI de sânge urmare ingestiei de AINS / rareori anemie
hemolitică (cu t. Coombs ⊕) (* poate exista pancitopenie din cauza hipersplenismului în sdr. Felty / ca o complicație a trat. cu DMARD & trombocitoza apare în cazurile de

O
boală activă)

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

zi
dgn  caracteristici clinice descrise mai sus
 investigațiile inițiale includ
 HEMOGRAMĂ  anemie normocromă normocitară
 VSH ± CRP  ↑ proporțional cu activ. proc. inflamator & sunt utile în monitorizarea trat.

Re
 SEROLOGIE  APCA ⊕ care pot fi prez. la începutul bolii & o pot precede mulți ani – în artrita inflamatorie precoce indică probabilitatea progresiei către AR
 FR este prez. în ≈ 75-80% din cazuri
 anticorpii anti-nucleari în titru ↓ în 30% din cazuri
 RX  tumefacția țes. moi în boala precoce
  ECO + IRM  utile pt a depista sinovita + eroziunile precoce
 ASPIRAȚIA ARTICULAȚIEI  nec. dacă este prez. revărsatul sinovial – lichidul apare turbid din cauza bogăției în leucocite (într-o artic. care devine brusc dureroasă –
trebuie suspectată o artrită septică)
 ECO MUSCULOSCHELETICĂ  modalitate ft eficientă de a evidenția sinovita persistentă – at. când se decide cu privire la nec. de a iniția DMARD / pt eval. eficacității
lor
 în cazul formelor severe de boală  poate fi nec. o imagistică extinsă a articulațiilor

TRATAMENT

1. stabilire dgn clinic

2. AINS + analgezice – pt a controla simptomele
3. consultare reumatolog pt a începe DMARDs & luare în considerare metotrexat + sulfalazină + hidroxiclorochină (se pot asocia glucocorticoizi pe t. scurt)
4. solicitare consult de medicină de recuperare & oferire sfaturi generale prin intermediul unei echipe de specialiști
5. pe măsură ce apare ameliorarea simptomelor – se adaptează trat. corespunzător
6. dacă simpt. NU se ameliorează – se util. med. anti-TNF£ / alți agenți biologici

 orice pac. cu artrită persistentă  ar trebui trimis urgent la reumatolog – în cazul în care artic. mici ale mâinilor / picioarelor sunt afectate / este afectată > 1 articulație / a existat
deja o întârziere > 3 luni de la debutul simptomelor
 terapie precoce care vizează remisiunea  aplicată în primele 3 luni de la debutul simptomelor – este mai probabil să permită atingerea remisiunii susținute + ↓ ulterioară a dozei de
mdicamente
 pac. care provin din medii defavorizate social & fumătorii  prognostic mai rău
 din cauza prevalenței ↑ a riscului CV în AR  este nec. gestionarea agresivă a factorilor de risc
CV tradiționali & suprimarea activ. bolii

TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

n
 NU există trat. curativ  dar dgn. precoce + un regim intensiv de trat. la țintă cu reajustarea
periodică a schemei de trat. până la instalarea remisiunii – îmbunătățește rezultate

O
 SCOR DAS28  util. pt măs. activ. bolii în AR – prin numărarea nr. de articulații
dureroase & tumefiate în 28 de articulații ale membrelor superioare + genunchilor – se combină
aceste valori cu VSH & cu evaluarea pac. asupra stării generale de sănătate pe o scară analogică

zi
vizuală pt a genera un scor numeric
(* scor DAS > 5,1 implică o boală cu activ. înaltă & < 3,2 indică activ. ↓ a bolii & < 2,6 indică remisiune)
 pt. pac. nou dgn  trat. începe cu csDMARD (DMARD sintetice convenționale) cu acț.
lentă + glucocortioizi cu acț. rapidă (cu doză / durată limitată pt a oferi beneficii cu ef. secundare minime)

Re
 abordarea T2T  permite optimizarea + intensificarea ter. cu doze eficient de csDMARD – adesea în
combinație pt a preveni ef. dăunătoare ireversibile pe t. lung ale inflamației articulare
 pt pac. care NU reușesc să atingă activ. ↓ a bolii / remisiunea cu terapii csDMARD  se prescriu DMARD
biologice (bDMARD) – dacă eficacitatea NU este atinsă / este pierdută ulterior se indică trecerea la
un alt bDMARD
 o nouă clasă terapeutică de DMARD care inhibă kinazele intracel. Janus (JAK)  apropate în AR – tsDMARDs au biodisponibilitate orală + debut rapid al acț. + eficacitate similară
cu bDMARD

AINS & COXIBII

 cei mai mulți pac. cu AR  nec. AINS pt a calma durerea nocturnă & redoarea matinală – în + față de DMARDs
 răspunsul la AINS variază foarte mult  mai multe preparate diferite pot fi încercate timp de cel puțin 1 săpt. pt a identifica cele mai eficiente AINS
 dacă ef. sec GI sunt pronunțate / pac > 65 ani  se adaugă IPP
 pt ameliorare suplimentară  se ia ANALGEZIC SIMPLU – dacă este nec. (paracetamol / codeină/dihidrocodeină + paracetamol)

GLUCOCORTICOIZI

 util. precoce  încetinește evoluția bolii

 adm. intensive de scurtă durată în artrita precoce  NU par să oprească evoluția bolii
 glucocorticoizii sunt o cauză comună a osteoporozei sec.  prin urmare – asoc. de vit. D + bibosfonați este nec. pt a ↓ riscul de fractură la pac. la care se anticipează un trat. cu
glucocorticoizi > 3 luni
 injecții intra-articulare cu preparate semicristaline de glucocorticoizi  efect puternic – uneori de scurtă durată
 injecții intramusculare de depozit (40-120 mg metilprednisolon depozitat)  util. pt a ajuta la inducerea remisiunii în timp ce se așteaptă ca csDMARD să intre în acț. & pt a
controla puseele severe ale bolii
 glucocorticoizi pe cale orală  controlează activ. bolii – dar provoacă o serie de ef. adverse
o pac. sunt din ce în ce mai anxioși cu privire la util. glucocorticoizilor din cauza publicității ⊖ cu privire la potențialele lor ef. sec. – acest lucru trebuie discutat sincer & riscul
de a NU util. glucocorticoizii ar trebui descrise + echilibrate cu riscurile pe care le prez. med. în sine
o pac. trebuie avertizați să evite zaharurile & grăsimile saturate + să mănânce mai puțin din cauza riscului de ↑ ponderală
o pielea devine subțire + ușor lezabilă
o pac. trebuie monitoriați pt diabet + HTA

n
o formarea cataractei poate fi accelerată
o osteoporoza se poate dezvolta în decurs de 3 luni – la doze > 7,5 mg/zi – monitorizare cu osteodensitometrie + trat. cu Ca & vit. D & bifosfonați


O
regimurile intensive precoce pe t. scurt  fol. pt a ajuta la inducerea remisiunii
 foarte utili la pac. cu boală severă / care au manif. extra-articulare (vasculită)

MEDICAMENTE ANTIREUMATICE MODIFICATOARE DE BOALĂ

zi
 efectul lor nec. 2-3 luni pt a deveni evident
 ca monoterapie  csDMARD au adesea doar ef. parțial – obținând o îmbunătățire 20-50% conform criteriilor
ACR pt remisiunea bolii & pot fi util. în combinație

Re
 intervenția precoce cu csDMARD în decurs de 3 luni de la debutul bolii  îmbunătățește rez. – pot fi util.
combinații de până la 4 medicamente (glucocorticoizi + sulfasalazină + metotrexat + hidroxiclorochină)
 mai multe DMARD  CI în timpul sarcinii
 trat. eficient cu DMARD – inclusiv blocantele de TNF-£  ↓ riscul CV crescut în AR
DEFINIȚII ACR/EULAR DIN 2011 – PT REMISIUNE AR ÎN STUDII CLINICE

 nr articulații dureroase (inclusiv picioare & glezne) ≤ 1

 nr articulații tumefiate (inclusiv picioare & glezne) ≤
 PCR ≤ 1 mg/dl
 evaluare globală a pac. ≤ 1 (pe o scară analogică vizuală de 10 cm)

DMARD
MEDICAMENT DOZĂ EFECTE ADVERSE MONITORIZARE
500 mg zilnic după greață + erupții cutanate + ulcere bucale
SULFALAZINĂ (cu strat hemogramă inițială + creatinină serică & electroliți + fcț. hepatică – apoi la
masă – crescând la neutropenie ± trombocitopenie +
protector enteric) 2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
2-3g zilnic biochimie hepatică anormală
7,5-10 mg – greață + ulcere bucale + diaree +
METOTREXAT (adm.
crescând până la biochimie hepatică anormală + hemogramă inițial + creatinină serică & electroliți + probe hepatice – apoi la
vaccin anti-pneumococic &
max 25mg săpt.  neutropenie ± trombocitopenie + IR 2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
anti-gripal anual)
oral / s.c. fibroză pulm. – rară
10-20 mg zilnic – diaree + neutropenie ± trombocitopenie
hemogramă inițial + creatinină serică & electroliți + probe hepatice – apoi la
LEFLUNOMIDĂ ocazional cu doză + biochimie hepatică anormală +
2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
inițială de încărcare alopecie + HTA

MODULATORI AI CITOKINELOR
BLOCANȚI DE TNF-£

n
s.c. 25 mg x 2
ETANERCEPT (monoterapie monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
săptămânal / 50mg

O
/ cu metotrexat) hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
săptămânal
ADALIMUMAM
s.c. 40 mg la 2 săpt.
(monoterapie / cu metotrexat) reacții la locul injectării + IC + sdr.

zi
lupus-like + infecții + reacții de
INFLIXIMAB (cu IV 3-10 mg/kg la monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
hipersensibilitate + demielinizare + sdr.
metotrexat) fiecare 4-8 săpt. hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
autoimun - rar
s.c. 400 mg în săpt.

Re
CERTOLIZUMAB
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
(monoterapie / cu 0,2,4 & apoi 200 mg
hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
metotrexat0 la 2 săpt.
GOLIMUMAB s.c. lunar 50mg
 ALTE bDMARD (adm. cu metotrexat)
hTA / HTA + prurit + erupții cutanate +
RITUXIMAB IV 500-1000 mg dureri de spate + necroliză epidermică
toxică – rar
IV 10 mg/kg în zilele
1,15,30 & apoi lunar greață + vărsături + dureri de cap + monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
ABATACEPT
sunt disponibile hipersensibilitate – rar hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
preparate s.c.
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
dureri de cap + erupție cutanată +
TOCILIZUMAB IV 8 mg/kg // s.c. hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++
stomatită + febră + r. anafilactice
verificare inițială & la 3 luni a lipidelor cu repetare la discreția medicului
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
s.c. 200 mg la 2 dislipidemie + neutropenie +
SARILUMAB hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++
săptămâni trombocitopenie + reacții cutanate
verificare inițială & la 3 luni a lipidelor cu repetare la discreția medicului
INHIBITORI DE JAK
anemie + tuse + dispnee + neutropenie + monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
5 mg oral de 2x per diaree + dislipidemie + oboseală + hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++ apoi
TOFACITINIB
zi cefalee + gastrită + HTA + reacții monitorizare hemogramă + creatinină serică & electroliți + probe hepatice la 4,8
cutanate săpt. & apoi la 3 luni ++ verificare lipide la mom. inițial & după 8 săpt.
4 mg oral 1x per zi – dislipidemie + herper zoster + risc ↑ monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
la adulți 18-74 ani infecții + greață + dureri orofaringiene + hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++ apoi
BARICITINIB
trombocitoză + acnee + neutropenie + ↑ monitorizare hemogramă + creatinină serică & electroliți + probe hepatice la 4,8

n
2 mg oral 1x per zi –
la adulți ≥ 75 ani ponderală săpt. & apoi la 3 luni ++ verificare lipide la mom. inițial & după 8 săpt.

O
METOTREXAT

 medicament de bază în ter. AR



zi
CI  SARCINĂ
 istoric de screening + RX toracic + test IGRA – la pac. cu risc ridicat  ef. pt a exclude TB
 ac. folic oral  ↓ ef. sec.
 intră în acț. de obicei în 1-2 luni

Re
 mai mulți pac. rămând pe acest agent decât pe cele mai multe ale DMARD  este eficient & are relativ puține ef. sec

SULFALAZINĂ

 bine tolerată & poate fi util. pe timpul sarcinii

 ≈ 50% dintre pac. răspund în primele 3-6 luni – dar eficacitatea poate fi pierdută
HIDROXICLOROCHINĂ

 din cauza riscului de retinopatie ireversibilă cu ↑ dozei + dur. de util.  examinarea oftalmică formală inițială este recom. în decurs de 1 an de la începere trat. & este urmat de
control oftalmologic anual

LENUFLOMIDĂ

 previne prod. primidinei în limfocitele proliferante – prin blocarea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenază  blocând expansiunea clonală a limfocitelor T
 timp de înjumătățire  4-28 zile
 diareea ↓ cu timpul
 debutul acțiunii  după 4 săpt. de trat. – cu unele îmbunătățiri suplimentare susținue la 2 ani
 eficientă la unii pac. care NU au răspuns la metotrexat
 CI  femei care planifică să procreeze

TERAPII BIOLOGICE

 mai scumpe decât csDARD

 încetinesc / opresc formarea eroziunlor articulare de până la 70% din pac. cu AR tratați
 starea de rău + fatigabilitatea  se îmbunătățesc semnificativ cu mai mult decât cu csDMARDs
 pierderea răspunsului clinic poate apărea în primul an de tratament & schimbarea cu alt agent
este justificată + de multe ori se reobține controlul bolii
 ratele de infecție  ↑ în special în primele câteva luni de trat. – dar frecvența acestora ↓ ulterior
 există o asociere între AR & limfomul non-Hodgkin – dar registrele NU au indicat risc ↑ de LNH
la pac. tratați cu blocanți TNF
 reactivarea TB poate apărea – dar este mai puțin frecventă cu etanercept & se recom. RX toracic pre-tratament (cu IGRA) + consultație de specialitate pt grupurile cu risc ↑  TB
trebuie tratată înainte ca acești pac. să primească bDMARD & se util. un tratament profilactic în tuberculoza latentă

n
 inf. cu virus hepatitic B & C  nec. analize de risc + monitorizare regulată a transaminazelor – dacă sunt prescrise med. anti-TNF£
 CI  IC severă

O
BLOCANȚI TNF-£

 util. după ce minim 2 csDMARD (metotrexat & sulfalazină – de obicei) au eșuat

 adm. în asoc. cu metotrexat pt a reduce pierderea eficacității din cauza formării antic. anti-medicament

zi
o ETANERCEPT – proteină de fuziune IgG1-receptor p75 de TNF£ complet umanizată & 65% dintre pac. răspund bine (unii dezvoltă reacție la locul injecției)
o ADALIMUMAB – anticorp monoclonal complet uman împotriva TNF£
o INFLIXIMAB – anticorp monoclonal împotriva TNF£ & este prescris împreună cu metotrexat pt a preveni pierderea eficacității din cauza formării anticorpilor anti-

Re
medicament
o CERTOLIZUMAB PEGOL – fragment Fab al unui anticorp monoclonal umanizat anti-TNF£ care are grupuri de polietilenglicol atașate pt a ↓ imunogenitatea + pt a
prelungi timpul de înjumătățire (probabil prez. polietilenglicolului + lipsa porțiunii Fc sunt responsabile pt transferul minim al acesteia în placentă & în laptele matern) & este
util cu/fără metotrexat pt AR activă severă
o GOLIMUMAB – anticorp monoclonal IgG1 uman împotriva TNF & se adm. prin inj. s.c. 1x pe lună pt AR severă
ALȚI AGENȚI BIOLOGICI

 RITUXIMAB  anticorp monoclonal chimeric – îndreptat împotriva rec. CD20 exprimat pe limfocitele pre-B & B mature
 prod. o îmbunătățire semnificativă a evol. AR seropozitive timp de 8 luni până la câțiva ani – at. când este util în monoterapie / în asoc. cu glucocorticoizi ±
metotrexat (această îmbunătățire clinică este asoc. cu limfopenie – interesând limfocitele B timp de 6-9 luni) & recăderea bolii este adesea însoțită de o revenire a nr. limfocitelor B
periferice + ↑ PCR
 nivelurile de imunoglobulină trebuie monitorizate – deoarece pot ↓ odată cu repetarea adm.
 se util. în principal la pac. care NU au răspuns la med. anti-TNF£
 ABATACEPT  prot. de fuziune recombinantă a CTLA4 & părții Fc a IgG care modulează selectiv activarea limfocitelor T prin blocarea costimulării
 TOCILIZUMAB & SARILUMAB  anticorpi monoclonali împotriva rec. de IL-6 7 pot fi util. cu metotrexat pt AR moderată până la severă

SCHIMBAREA TERAPIILOR DMARD & TAPERINGUL

 pac. care NU răspund inițial (non-responderi primari) / care își pierd ulterior eficacitatea (non-responderi secundari) la un bDMARD  în timp vor fi tratați cu alt bDMARD
 la pac. care pierd răspunsul la blocanții de TNF-£  este util să se măsoare niv. de med. & prez. antic. anti-medicament (AMA) neutralizanți – acolo unde este posibil
 în cazul în care nivelul de med. este terapeutic  un preparat non-anti-TNF£ este de preferat
 dacă pac. este non-responder primar / secundar la un bDMARD ulterior  procesul de schimbare al terapiei poate fi repetat de mai multe ori – trecerea la tsDMARD-uri poate fi luată
în considerare
 la pac. care obțin remisiunea susținută (> 1 an)  se încearcă ↓ dozei de DMARD / prelungirea intervalului dinre administrări

MĂSURI NON-FARMACOLOGICE

 odihnă pt artrita activă + exerciții pt a menține mobilitatea articulară & forța musculară
 ex. într-un bazin de hidroterapie  populare & eficiente
 podiatria + încălțămintea personalizată + sprijinul psihologic  oferite tuturor persoanelor cu AR

n
CHIRURGIE

 utilă în abordarea pe t. lung a trat. pac. – dar acum este MAI PUȚIN frecvent nec. pe măsură ce trat. farmacologic al bolii devine mai eficient

O
 obiective principale  profilactice – pt a preveni distrugerea articulară & deformarea
 reconstructive – pt a restabili fcț. articulară
 opțiuni chirurgicale
o sinovectomie chir.

zi
o refacerea tendoanelor
o osteotomie – pt realinierea suprafețelor portante
o fuziunea articulației – pt a stabiliza artic. deteriorare care NU sunt ușor de înlocuit

Re
o artroplastie de implant al articulațiilor mici
o artroplastii de excizie ale capetelor metatarsiene – pt a ↓ durerea metatarsiană
o artroplastie totală a umărului / cotului / carpului / șoldului / genunchiului / gleznei
 scop principal artroplastie  ↓ durere + îmbunătățire fcț. articulară & nec. o planificare atentă cu explicarea riscurilor + beneficiilor intervenției
PROGNOSTIC

 PROGNOSTIC NEGATIV – indicat de

 tablou clinic cu debut insidios AR + sex feminin + ↑ nr de articulații periferice implicate & niv. de invaliditate la debutul bolii
 analize de sânge – PCR/VSH ↑ + anemie normocromă normocitară + titruri ↑ ACPA & FR
 RX cu lez. erozive precoce (eco & IRM pot obiectiva deteriorarea cartilajului & oaselor înainte de RX convențională)
 prognosticul poate fi modificat SEMNIFICATIV  prin aplicarea unui trat. precoce cu DMARDs & strategii T2T – sub supravegherea unui expert reumatolog

n
O
zi
Re
 SPONDILARTRITĂ / SpA
 SpA  GRUP DE AFECȚIUNI CARE AFECTEAZĂ COLOANA VERTEBRALĂ & ARTICULAȚIILE PERIFERICE
 PREDISPOZIȚIE FAMILIALĂ
 asoc. cu anumite angitene HLA de clasa I
 există diferite forme clinice de SpA  aceste boli au în comun factori genetici & implicarea în patogenia căii IL-17 (afectarea articulară diferă de cea din AR – fiind mai limitată & cu
o distribuție + manif. extra-articulare diferite)
1. SPONDILARTRITĂ AXIALĂ – inclusiv spondilita anchilozantă
2. ARTRITĂ PSORIAZICĂ
3. ARTRITĂ REACTIVĂ (dobândită pe cale de transmitere sexuală)
4. ATRITĂ REACTIVĂ POST-DIZENTERICĂ
5. ARTRITĂ ENTEROPATICĂ (colită ulcerativă / b. Crohn)

 de asemenea  afecțiunile mai pot fi clasif. în fcț. de manif. lor clinică predominantă – cu
posibile suprapuneri între cele 2 forme
 AFECTARE AXIALĂ – articulațiile sacroiliace ± coloana vertebrală
 AFECTARE PERIFERICĂ – artrită & entezită ± dactilită)
 histologic  sinovita este similară cu cea din AR – dar fără prod. de FR & ACPA
 inflamației entezei (joncțiunea ligamentului / tendonului cu osul) & anchiloza articulară  se
dezvoltă MAI FRECVENT decât în AR
 TOATE SUNT ASOCIATE CU FRECVENȚĂ ↑ SACROILIITĂ & PREZ. HLA-B27

n
ETIOLOGIE

 asociere strânsă cu HLA-B27 – în special spondilita anchilozantă (SA)

O
 HLA-B27  prez. la > 90% dintre pac. albi cu SA – dar numai la 8% din persoanele sănătoase & prez. o serie de caracteristici neobișnuite – inclusiv o tendință ↑ de a se plia
necorespunzător
 tipurile de artrită care urmează unei inf. declanșatoare  ARTRITĂ REACTIVĂ

zi
SPONDILARTRITĂ AXIALĂ / AxSpA
 apare la 1% din pop. generală
 TULBURARE INFLAMATORIE  AFECTEAZĂ ARTICULAȚIILE SACROILIACE / ARTICULAȚIILE FIBROASE & SINOVIALE ALE COLOANEI

Re
VERTEBRALE – CARE SUNT DETECTABILE PE IRM
 când sunt prez. modif. radiografice la niv. articulațiilor sacroiliace  termenul de SA
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ / SA
 face parte din spectrul AxSpA
 simptomatologia pac.  dureri lombare de tip inflamator + inflamație a articulațiilor sacroiliace
 PREVALENȚĂ  0,2-0,5% în SUA – af. în principal adulții tineri & raport bărbați-femei 3:1
(femeile au tendința să prez. boala mai târziu & sunt subdiagnosticate)
 frecvența AxSpA la dif. populatii  ≈ paralelă cu incidența HLA-B27
ETIOLOGIE
 combinație de factori genetici & de mediu
o în rândul persoanelor albe cu SA  95 & prez. HLA-B27 în contrast cu frecvență de doar
8% în maj. pop. albe (studiile pe gemeni indică o concordanță mult mai mare a bolii la
gemenii monozigoți cu HLA-B27 prezent (până la 70%) decât la gemenii dizigoți (20-25%)
o alte gene situate în cadrul MHC  influențează de asemenea susceptibilitatea la SA – dar boala
este poligenică & studiile genetice (GWAS) au identif. asocierei semnificative cu genele
pt ERAP-1 + IL-23
o asocierea ERAP-1 cu AxSpA  poate susține ipoteza peptidului artritogenic – boala este declanșată de prez. peptidului de către HLA-B27 limfocitelor T CD8+ & plierea
trimidensională greșită a HLA-B27 duce la prod. de IL-23 iar limfocitele T rezidente în enteze promovează inflam. caract. SpA ca răspuns la IL-23
o constatarea frecvenței ↑ a limfocitelor Th17 & descoperirea mai multori studii de asoc. genetice a implicării axei IL-23/IL-17 în patogenia bolii  aplicate în util. unor terapii care
țintesc această cale
o datele cu privire la disbioza din microbiomul intestinal al pac. cu SA  sprijină studiile anterioare care indicau o legătură între microbiomul intestinal + inflamația intestinală +
AxSpA
o infiltrarea limfocitelor & plasmocitelor  eroziunea locală a osului la niv. inserției ligamentelor intervertebrale & ale altor ligamente (entezită) – se vindecă prin formare de os
nou (sindesmofite)
TABLOU CLINIC
 în stadiile inițiale ale bolii  dgn. rămâne adesea neprecizat – deoarece pac. este asimptomatic între episodele evolutive & anomaliile radiologice sunt absente

n
 LOMBALGIE – cu inflamație episodică a articulațiilor sacroiliace în ultimii ani ai adolescenței / la începutul anilor 20 de viață  prima manif. a AxSpA
 DURERE FESIERĂ UNILATERALĂ / BILATERALĂ + LOMBALGIE CU REDOARE LA MOBILIZARE – mai importante dimineța & sunt ameliorate de efort

O
 MENȚINEREA LORDOZEI LOMBARE ÎN TIMPUL FLEXIEI TRUNCHIULUI – semn precoce  mai târziu se instalează HIPOTROFIA MUSCULATURII
PARASPINALE
CRITERII DE CLASIFICARE A LOMBALGIEI INFLAMATORII

zi
 vârstă de debut < 45 ani
 debut insidios

Re
 ameliorare la efort
 fără ameliorare la repaus
 durere nocturnă cu ameliorare la ridicare
* prez. a 4 din cele 5 criterii  SA cu sensibilitate de 90% (toate criteriile au sensibilitate ↑) !!!
 criteriile cuprind întregul spectru al bolii  dovezile de sacroiliită se bazează
pe obiectivare radiografică / IRM
 rigiditate spinală  măs. prin TEST SCHOBER – pielea de pe linia mediană a col. vertebrale
este marcată la 5cm sub & 10cm deasupra interliniei crestelor iliace & se măsoară ↑ distanței între
aceste semne în timpul flexiei anterioare a trunchiului (o ↑< 5cm = rigiditate spinală)
 PREZENȚĂ MANIFESTĂRI EXTRA-SPINALE  sugerează dgn. de SpA
o uveite
o lez. cutanate – în artritele reactive identice histologic cu psoriazisul pustular
o distrofie unghială – în psoriazis & artritele reactive
o aortită – în SA & artrite reactive
 INFLAMAȚIA JONCȚIUNII CONSTOCONDRALE  dureri toracice anterioare - ↓
măsurabilă a expansiunii toracelui este cauzată de af. articulațiilor costovertebrale
 AFECTARE ARTICULARĂ PERIFERICĂ  asimetrică & afectează câteva
articulații (predominant mari) – afectarea șoldului duce la deformări fixe în flexie a șoldurilor &
deteriorarea în continuare a posturii + tinerii adolescenți prez. ocazional o mono-artrită a membrelor inf. care mai târziu evoluează către SA
 UVEITĂ ANTERIOARĂ ACUTĂ  apare la ≈ 30% dintre pac. cu AxSpA & boli asociate + este ocazional manif. de prezentare (durere oculară severă + fotofobie + vedere
încețoșată sunt semne ale unei urgențe medicale)
COLOANĂ VERTEBRALĂ DE BAMBUS
 ALTE MANIF. EXTRA-ARTICULARE
 AFECTARE CV – insuf. aortică apare < 1% dintre pac. cu SA constitutivă & anomaliile de conducere cardiacă la 5%
 AFECTARE RESPIRATORIE – rareori rigiditatea per. toracic este asoc. cu boală pulmonară interstițială
 INSUFICIENȚĂ RENALĂ – raportată la 10-35% dintre pac. cu SA & cel mai frecvent legate de utilizare cronică AINS
 OSTEOPOROZĂ AXIALĂ – apare la 25% dintre pac. & cu fractură vertebrală în 10% din cazuri

n
 evaluarea clinică generală a activ. bolii  scor de 1-10 pt nivelurile de oboseală + durere spinală + artralgie + tumefacție
articulară + sensibilitate localizată + inflamația tendoanelor / entezelor + durata & severitatea redorii matinale (se măsoară

O
fol. BASDAI)
INVESTIGAȚII
 ANALIZE DE SÂNGE  VSH + PCR ↑

zi
 TESTARE HLA-B27  NU este dgn din cauza frecvenței ↑ HLA-B27 în pop. – dar poate consolida / confirma
dgn. suspectate
 RX  marginile corticale mediale & laterale ale ambelor articulații sacroiliace își pierd conturul din cauza eroziunilor + devin în cele din urmă sclerotică

Re
 aspectele radiologice la niv. coloanei vertebrale de estompare a marginilor vertebrale sup. / inf. la joncțiunea toraco-lombară – cauzate de entezita inserției ligamentelor
intervertebrale & pot afecta întreaga coloană vertebrală – ducând la formare de sindesmofite + anchiloză osoasă + rigidizare permanentă
 articulațiile sacroiliace & costovertebrale fuzionează în cele din urmă - ↓ expansiunea toracică
 calcifierea ligamentelor intervertebrale + fuziunea artic. apofizelor spinale + formarea sindesmofitelor – duc la coloană vertebrală de bambus
 IRM CU GADOLINIU  dem. sacroiliită înainte de fi viz. pe RX convențională – precum entezită persistentă
TRATAMENT
 cheia pt gestionare eficientă SA  dgn precoce – a.î. un regim de ex. preventive să fie început înainte de formarea sindesmofitelor (ex. matinale au ca scop menținerea mobilității
spinale & posturii & expansiunii toracelui + AINS adm. în mod regulat pt a îmbunătăți simptomele & semnele de SpA – adesea nec.)
 eșecul de a controla durerea & de a încuraja ex. regulate ale col. vertebrale & toracice  cifoză dorsală ireversibilă + atrofierea mm. paraspinali – care împreună cu rigidizarea
col. vertebrale cervicale fac ca vederea frontală să fie afectată
 când inflamația este activă & durerea + redoarea matinală sunt prea severe pt a permite ex. fizice eficiente  doză de AINS cu acț. lungă / eliberare lentă adm seara / supozitor cu
AINS – îmbunătățesc somnul + controlul durerii + ef. ex. fizice
 SULFALAZINĂ  pt artrita periferică – dar NU pt afectarea spinală
 când AINS au eșuat  blocanții de TNF£ (adalimumab / etanercept / golumumab / certolizumam & infliximab) s-au dovedit a reduce substanțial simpt. inflamației articulațiilor
spinale & periferice + îmbunătățește fcț. & calitatea vieții (NU s-au găsit dovezi convingătoare de ↓ a progresiei radiografice în formele vechi de boală) // recăderea apare la
întreruperea terapiei – dar poate fi întârziată câteva luni, ceea ce face posibil trat. intermitent
 alte bDMARD-uri – inclusiv blocantul de IL-17 (secukinumab)  opț. alternative în SpA
PROGNOSTIC
 cu ex. fizice & ameliorarea durerii  prognosticul este bun - > 80% dintre pac. își pot păstra activ. profesională
 apariția terapiilor bDMARD  ↓ morbiditatea prin forme severe de boală & ↓ riscul de rigiditate spinală permanentă + boală articulară periferică progresivă

ARTRITĂ PSORIAZICĂ / APs

 PREVALENȚĂ PSORIAZIS  2-3 la nivel mondial – în ac. pop. 10% dezv. artrită psoriazică care precede boala de piele în 15% din cazuri
 INDICIU DIAGNOSTIC  istoric familial de psoriazis
TABLOU CLINIC
 mono- / oligo-artrită
 poliartrită  de multe ori începe cu afectare

n
simetrică & progresează către afectare
simetrică – practic imposibil de distins de AR

O
 spondilită  sacroiliită unilaterală / bilaterală &
afectare precoce a col. vertebrale cervicale – doar
50% au HLA-B27
 artrita artic. interfalangiene distale (AID)  modelul cel mai tipic de af. articulară în

zi
psoriazis – adesea cu distrofie adiacentă a unghiilor (reflectă entezita care se extinde în rădăcina
unghiilor) + dactilită (în care este umflat un întreg deget al mâinii / piciorului – cu afectarea
tecii articulare & tendonului – MANIFESTARE CARACTERISTICĂ !!!)
TOC ÎN CĂLIMARĂ

Re
 artrită mutilantă  af. ≈ 5% dintre pac. cu APs & provoacă osteoliză peri-articulară DEGETE TELESCOPATE

marcată + scurtarea oaselor (degete telescopate)

 RX  erozivă – eroziunile sunt centrale în articulație (NU juxta-articulare) & produc
aspectul de toc în călimară (boala pielii & unghiilor poate fi ușoară – se poate dezvolta
după apariția artritei)
TRATAMENT & PROGNOSTIC
 AINS ± ANALGEZICE  ameliorează durerea – dar pot agrava ocazional lez. pielii
 sinovita locală  răspunde la INJECȚII INTRA-ARTICULARE CU GLUCOCORTICOIZI
 util. FRECVENT la pac. cu sinovită articulară periferică persistentă  METROTREXAT & LEFUNOMIDĂ & SULFALAZINĂ (deși niciuna NU are efect dovedit asupra
încetinirii dezv. leziunilor articulare)
 SE EVITĂ fol. hidroclorochinei  poate provoca rareori reacții cutanate psoriazice acute
 glucocorticoizii pe cale orală pot destabiliza psoriazisul  sunt cel mai bine DE EVITAT – sunt ft buni de util. când sunt injectați într-o singură articulație afectată
 manif. cutanate & articulare severe la pac. la care au eșuat la trat. cu csDMARDs – în principal metrotrexat  PREPARATE bDMARDs & tsDMARDs – disponibile & foarte
eficiente
 bDMARD  tsMARDS
 etanercept & golimumab  agenți anti-TNF£  apremiplast  inhibitor oral PDE4
 secukinumab + ixekizumab + ustekinumab  inhibitori IL-17  tofacitinib  inhibitor JAK
 inhibitor anti-IL12-23

ARTRITĂ REACTIVĂ
 SINOVITĂ STERILĂ  apare în urma unei infecții
 spondilartrita se dezv. la 1-2% dintre pac.  după un atac de dizenterie / după o
inf. dobândită sexual – uretrită nespecifică la bărbat / cervicită nespecifică la femeie
 la bărbați  prez. HLA-B27 ↑ riscul de a dezvolta artrită reactivă după o astfel
de infecție de 30-50x – dar NU toți pac. cu artrită reactivă prez. HLA-B27
 femei  mai RAR afectate

ETIOLOGIE

n
 o varietate de microorganisme  pot fi FACTORI DECLANȘATORI – inclusiv
tulpini de Salmonella / Shigella spp. în dizenteria bacilară

O
 Yersinia enterocolitică  provoacă diaree + artrită reactivă
 în uretrita nespecifică la bărbat  microorg. declanșatoare sunt de obicei
Chlamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticum
 pers. cu artrită reactivă  NU mai sunt sensibile la infecție – dar par să răspundă

zi
diferit la acestea
 antigenii bacterieni / ADN-ul bacterian  identif. în sinoviala inflamată din artic.
afectate – sugerând că ac. material antigenic persistent conduce la procesul inflamator

Re
 modalitățile prin care HLA-B27 ↑ susceptibilitatea la artrita reactivă includ
o selectarea repertoriului rec. limfocitelor T
o imitarea moleculară care cauzează autoimunitate împotriva HLA-B27 ± alte
auto-antigene
o modul de prez. a peptidelor derivate din bacterii către limfocitele T
TABLOU CLINIC

 de obicei  pac. prez. artrită acută & asimetrică a membrelor inferioare – apare după zile / săpt. de la inf. declanșatoare (artrita poate fi manif. de prez. în cazul în care inf. este
ușoară / asimptomatică)
 70% dintre pac. își revin complet în decurs de 6 luni – dar mulți prezintă recădere a bolii
 prin urmare – manifestările clinice sunt următoarele
 Conjunctivită CUBA LIBRE ON THE DESK ?
 Ulcerație orală
 Uretrită + Balanită circinată
 Artrită de genunchi
 Dactilită
 Entezită – tendinoză ahiliană / fasciită plantară
 Sinovită de MTF (metatarsofalangian)
 Keratodermă blennorhagină a plantei
 la pers. susceptibile la artrită reactivă & sacroiliită & spondiloită  se pot dezv. de asemenea simptomele
 conjunctivita sterilă  apare în 30% din cazuri
 uveita anterioară acută  complică boala mai severă / recurentă – dar NU este sincronă cu artrita
 lez. cutanate seamănă cu psoriazisul
 balanită circinată  la bărbatul necircumscris provoacă ulcerații superficiale nedureroase ale glandului penisului & la bărbatul necircumscris lez. este proeminentă + eritematoasă
+ scuamoasă – ambele se vindecă fără cicatrici
 keratodermă blennorragică  afectează pielea picioarelor & a mâinilor – dezvoltă plăci + pustule proeminente nedureroase + eritematoase + adesea confluente (similare
psoriazisului pustular dpdv histologic)
 distrofia unghiilor  apare de asemenea

n
TRATAMENT

O
 tratarea inf. persistente  ANTIBIOTICE – modif. cursul artritei odată ce aceasta a apărut (* trebuie ef. culturi & orice inf. depistată trebuie tratată – partenerii sexuali de
asemenea tratați !!!)
 durerea  răspunde eficient la AINS + GLUCOCORTICOIZI INJECTAȚI LOCAL / PE CALE ORALĂ


zi
cazurile de recădere  SULFASALAZINĂ / METROTREXAT (maj. pers. cu artrită reactivă au un singur atac care se remite – dar o minoritate dezv. artrită severă recurentă /
persistentă)

ARTRITĂ ENTEROPATICĂ – ASOCIATĂ BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE

Re
 sinovită enteropatică  10-15% dintre pac. care au CU / BC (legătura dintre boala intestinală & artrita inflamatorie NU este clară)
 artrita  asimetrică & afectează predominant artic. membrelor inf.
 apare o sacroiliită / spondilită asoc. pe teren HLA-B27
 simptomele articulare  pot preceda dezv. bolii intestinale & pot duce la dgn acesteia
 remisiunea colitei ulcerative & colectomia totală  duc de obicei la remisiunea bolii articulare – dar artrita poate persista chiar și în BC bine controlată
TRATAMENT

 BII  tratată corespunzător

 în toate cazurile de artrită enteropatică  simpt. sunt ameliorare de AINS – deși acestea pot agrava diareea
 mono-artrită  cel mai bine tratată cu GLUCOCORTICOIZI INTRA-ARTICULARI
 SULFASALAZINĂ  prescrisă mai frecvent decât METASALAZINĂ – deoarece (prima) poate ajuta afectării intestinale + articulare
 PREPARATE bDMARD  util. pt a trata artrita & BII – BLOCANȚI DE TNF£ (INFLIXIMAB + ADALIMUMAB + CERTOLIZUMAB) + USTEKINUBAM (INHIBITOR
DE IL-12/23)

ARTRITĂ MICROCRISTALINĂ
ETIOLOGIE

 cele 2 tipuri principale de artrită induse cristale  CAUZATE DE URAT DE SODIU & CRISTALE DE PIROFOSFAT DE CA – se disting între ele prin forma diferită &
proprietățile de refringență la exam. cu lumină polarizată cu filtru roșu
 rareori  cristalele de apatită de Ca / colesterol – pot cauza sinovită acută

GUTĂ & HIPERURICEMIE

 GUTĂ  ARTRITĂ INFLAMATORIE ASOC. CU HIPERURICEMIE & DEPUNERE INTRA-ARTICULARĂ A CRISTALELOR DE URAT DE NA

EPIDEMIOLOGIE

 PREVALENȚA  a ↑ în ultimele 2 decenii la 2,5% în MB & 3,9% în SUA (pop. asiatice sunt din ce în ce mai expuse riscului – deoarece dieta lor devine mai occidentală) – această
prevalență este cauzată de schimbarea dietelor cu alimente bogate în purină & grăsimi saturate + băuturi care conțin fructoză + excesul de alcool + ↑ comorbidităților care promovează
hiperuricemia + trat. deficitar al hiperuricemiei
 FRECVENȚĂ ↑ BĂRBAȚI  RAPORT 5:1 & rareori apare înainte de vârsta adultă tânără (situație care sugerează existența unui defect genetic specific) + rareori la femeile pre-
menopauza

n
 85-90% din cazuri  IDIOPATICE (hiperuricemia frecvență în anumite grupuri etnice)
 ultimele 2 etape ale metabolismului purinei la om  conversia hipoxantei în xanthină & a xanthinei în ac. uric – catalizată de enzima numită xantin-oxidază

O
 ac. uric seric (AUS)  mai ↑ la bărbați față de femei
 hiperuricemie patologică  AUS > 6,86 mg/dl – valoare peste care formarea cristalelor de urat monosodic are loc în vitro la pH & temperatură fiziologică (deși pot apărea în
articulațiile periferice care au pH + temperatură mai joase – de ex. 6,05 mg/dl la 35℃ & 5,04 mg/dl la 30℃)


zi
hiperuricemie  cel mai frecvent ASIMPTOMATICĂ – deși articulațiile cu artroză sunt mai predispuse la atacuri de gută
 intervalul AUS pt persoanele cu gută  mai larg decât la pers. sănătoase
 nivelurile AUS  ↑ odată cu vârsta & greutatea corporală & utilizarea unei diete de tip occidental & asocierea dislipidemiei mixte cu DZ & BCI & HTA
 GUTĂ  ADESEA FAMILIALĂ

Re
PATOGENEZĂ – HIPERURICEMIE & GUTĂ

 acidul uric  produsul final al metabolismului purinelor endogene & de origine alimentară
 nivelul AUS  depinde de echilibrul dintre sinteza purinelor & ingestia de purine alimentare & eliminarea uratului de către rinichi (66%) + intestin (33%)
 90% dintre pers. cu gută  ↓ excreției de ac. uric (10% au ↑ ale producției endogene din cauza metabolismului celular intens & < 1% din cauza unei erori enzimatice înnăscute a
metabolismului)
 excreția renală  coordonată de un grup de mol. secretoare & de reabsorbție tubulară renală – dintre care unele sunt ținte ale med. care ↓ nivelul AUS  ac. molecule pot fi grupate
în
 molecule de reabsorbție schimbătoare de anioni-urat (URAT1/SLC22A12 + OAT4/SCL22A11 + OAT10/SLC22A3)
 transportorul de reabsorbție al uratului GLUT9/SLC2A9
 transportoare de anioni secretori (OAT1 + OAT2 + OAT3)
 proteine transportoare de fosfat de Na (NPT1/SLC17A1 + NTP4/SLC17A3)
 pompa secretorie cu motor ATP MRP4/SLC17A3
* transportorul secretor ABCG2  prezent semnificativ în intestin & ↓ funcționalității sale contribuie la excreția deficitară extra-renală a uratului

 studii genetice (GWAS)  au identif. loci predominanți care codifică transportori de urat – SLCA9 + ABCG2 & gene care codifică SLC22A11 + SLC22A12 + SLC17A1 +
SLC17A3

CAUZE HIPERURICEMIE

 AFECTARE EXCREȚIE ACID URIC

o boală renală cronică (guta clinic manifestă este rară)
o ter. medicamentoasă (diuretice tiazide / aspirină doze mari)
o saturnism
o ↑ prod. ac. lactic ca urmare a consumului de alcool / ex. fizice / înfometării
o HTA
o hiperparatiroidism primar / hipotiroidism
o deficit de glucozo-6-fosfatază (interferă cu excreția renală)

n
 ↑ PRODUCȚIE AC. URIC – ↑ SINTEZEI PURINELOR DE NOVO DIN CAUZA
o deficienței de HGPRT

O
o hiperactivitate fosforibozil-pirofosfat sintază
o deficit de glucozo-6-fostatază cu boală de depozitare a glicogenului de tip 1
 METABOLISM ↑ AL PURINELOR DIN CAUZA

zi
o bolilor mieloproliferative (policitemia vera)
o bolilor limfoproliferative (leucemie)
o altor boli – carcinoame / psoriazis sever

Re
GUTA CA BOALĂ AUTOINFLAMATORIE

 implicarea sistemului imunitar înnăscut & a inflamazomilor  indică faptul că guta este o boală auto-inflamatorie – similară febrelor periodice ereditare (ac. răspuns este inițiat
at. când cristalele de urat monosodic interacționează cu macrofagele rezidente pt a forma & activa inflamazomul NLRP3)
 caspaza 1  recrutată de inflamazomul activat – duce la activarea IL-1β & activare cel. – care declanșează un aflux de neutrofile mediat de IL-8
 fagocitarea de către neutrofilele polimorfonucleare a cristalelor de urat monosodic  det. eliberarea de citokine pro-inflamatorii – în special IL-1β + complement
 colchicina  inhibă formarea microtubulilor care sunt nec. pt realizarea acestui întreg proces

MANIFESTĂRI CLINICE

 ATAC DE GUTĂ  urmat de o fază inter-critică asimptomatică (un al doilea atac apare probabil în decurs de 2 ani)
 GUTĂ CRONICĂ  atacurile se suprapun pe fondul unei inflamații persistente de intensitate joasă & apar potențiale lez. articulare
 GUTĂ CRONICĂ TOFACEE POLIARTICULARĂ  rară & caracterizată prin dureri articulare cronice + limitarea activității + lez. articulare structurale + atacuri
frecvente
 LITIAZĂ RENALĂ URICĂ

ATACUL DE GUTĂ

 se prez. în mod caracteristic la bărbat de vârstă mjlocie – cu debut brusc de durere intensă + tumefacție + eritem MTF1
 atacul poate fi precipitat de excesul de alimente / alcool / deshidratare / ter. cu diuretice
 atacurile netratate durează ≈ 7 zile
 recuperarea – de obicei asoc. cu descuamarea pielii adiacente
 în 25% din atacuri  este af. o articulație diferită de MTF1
 factori declanșatori  acutizări medicale / chir. ale altor boli + deshidratare + factori dietetici (consum de alcool / alimente bogate în purine)
 în cazul atacurilor severe  celulita supraiacentă indusă de microcristale face guta dificil de distins clinic de celulita infecțioasă
 istoricul familial / personal de gută + obiectivarea hiperuricemiei  sugerează dgn (în caz de îndoială – hemoculturi + culturi din lichid sinovial ar trebui ef. pt a exclude sepsisul)

INVESTIGAȚII

 MICROSCOPIA LICHIDULUI ARTICULAR  testul cel mai specific de dgn – dar este dificil dpdv tehnic
 ACID URIC ↑  de obicei 10,09 mg/dl – dacă nu este ↑ ar trebui reverificat la câteva săpt. după atac întrucât uricemia ↓ imediat după un atac (atacul de gută apare RAR la valori

n
AUS în jum. inf. a intervalului normal sub punctul de saturație de 6,05 mg/dl)
 UREE SERICĂ + CREATININĂ + eGFR  monitorizare pt depistare semne de insuf. renală

O
TRATAMENT

 AINS / COXIBILOR în doze mari  ↓ rapid durerea & tumefacția – prima doză trebuie adm. la primul semn al instalării unui atac
 NAPROXEN – 750 mg imediat & apoi 500 mg la 8-12h

zi
 DICLOFENAC – 75-100 mg imediat & apoi 50 mg la 6-8h
( după 24h dozele reduse se vor adm. pt încă 1 săpt)

Re
 AINS pot provoca insuf. renală  la pac. cu afectare renală / istoric de ulcer peptic – trat. alternativ include
 COLCHINĂ (dozele de încărcare pot produce diaree / dur. abd. colicative – a.î. 500 µg de 2-3x per zi este de obicei suficient pt erminarea atacului fără ef. adverse)
 CORTICOSTEROIZI – PREDNISOLON oral / METILPREDNISOLON depot intramuscular / intra-articular
SFATURI DIETETICE

 primele atacuri  separate de până la 2 ani & sunt gestionate simptomatic

 recunoașterea & trat. prompt + modif. stilului de viață  maximă importanță
 ↓  consum de alcool – în special bere (are conținut ↑ de purine & fructoză) & băuturi răcoritoare ne-dietetice & aport total de calorii + colesterol
 evitare alimente bogate în purine – organe / carne roșie / crustacee / spanac
 toate ac. modif. pot ↓ AUS cu 15% & întârzie nec. adm. med. hipouricemiante

TRATAMENT CU AGENȚI HIPO-URICEMIANȚI  ↓ + menținere nivel ac. uric < 6,05 mg/dl la toți pac. – la cei cu gută severă este nec. un nivel < 5,04 mg/dl pt a obține
remisiunea clinică a bolii

ALOPURINOL

 util. at. când atacurile sunt frecvente & severe / asoc. cu insuf. renală sau tofi
 alopurinol  inhibitor de xantin-oxidază - ↓ rapid nivelurile AUS (este relativ non-toxic dar trebuie util. la doze
mici în insuf. renală)
 NU trebuie început în termen de o lună de la un atac & întotdeauna pe fondul trat. cu AINS / colchicină pt primele
2-4 săpt. înainte & 4 săpt. după începerea alopurinolului  poate precipita un atac de gută
 doza poate fi ↑ treptat de la 100 mg la fiecare câteva săpt. până când nivelul ac. uric este < 6,04 mg/dl
 erupțiile cutanate & intoleranța GI  CELE MAI FRECVENTE EF. SECUNDARE
 reacție de hipersensibilitate + supresie măduvă osoasă  reacții adverse grave – dar rare

FEBUXOSTAT

 80-120 mg/zi  inhibitor analog non-purinic al xantin-oxidazei – bine tolerat & la fel de eficient ca alopurinol
 mai sigur în insuf. renală  se metabolizează hepatic & este util la pac. care NU pot tolera alopurinolul
 mortalitatea cauzată de toate cauzele & mortalitatea CV  mai mari cu febuxostat decât cu alopurinol (alopurinol rămâne med. de I alegere – cu exc. cazului în care există CI

n
semnificative pt utilizarea lui)

PEGLOTICAZĂ

O
 uricază recombinată pegilată adm. IV  ↓ dramatic nivelul AUS – dar este de obicei rezervată pac. cu gută severă & refractară la care nu se obțin concen. țintă dorite ale AUS /
care NU pot tolera trat. oral cu hipo-uricemiante

zi
AGENȚI URICOZURICI

 ↓ AUS  util. lor este limitată în Europa de fen. de hepatotoxicitate gravă (din fericire rare)
 BENZBROMARONĂ  acț. asupra transportului URA1 & este bine tolerată

Re
 SULFINPIRAZONĂ & PROBENICID  de evitat în insuf. renală

LOSARTAN

 antagonist al rec. angiotensiei I & este uricozuric la pac. hipertensivi cu gută – poate ↓ riscul de gută la pac. cu sdr. metabolic
TERAPII ȚINTITE

 inhibitor rec. IL-1 anakinra + canakimumab (anticorp monoclonal uman

anti-IL-1β) + rilonacept (prot. de fuziune dimerică constând din porțiuni de
IL-1R & proc. accesorie IL-1R legată de porțiunea Fc a IgG1)  eficace – dar
costul ↑ face să NU poată fi util decât la pac. rezistenți la terapia standard
 LESINURAD (inhibitor URAT1)  aprobat în gută – raportul său nefavorabil
cost-eficacitate îi limitează utilizarea

GUTĂ CRONICĂ TOFACEE

 pac. cu niveluri persistent ↑ AUS  gută cronică tofacee – deoarece uratul de Na formează
depozite albe netede (tofi) în piele & în jurul articulațiilor / pe ureche / degete / tendonul
lui Ahile (depozitele mari sunt inestetice & pot ulcera)
 există dureri articulare cronice & UNEORI atacuri de gută suprapuse
 depozitele peri-articulare  produc la halou de radioopacitate & chisturi osoase clar
definite (perforate) pe RX
 adesea asoc. cu insuf. renală ± util. pe t. lung a diureticelor  pot exista nefropatie urică
acută / cronică / formarea litiazei renale urice (ori de câte ori este posibil – diureticele
ar trebui să fie oprite / schimbate cu cele care au efect mai puțin important de reținere
a uratului – cum ar fi bumetanida)

TRATAMENT  ALOPURINOL ± AGENȚI URICOZURICI

 PEGLOTICAZĂ – la persoane supuse chimioterapiei pt afecț. maligne (pt prevenirea sdr. de liză tumorală) & în rarele cazuri de gută tofacee refractară

ARTROPATIE PRIN DEPUNERE DE PIROFOSFAT DE CALCIU DIHIDRAT (PFCD)

n
 depunerea PFCD în cartilajul hialin & în fibrocartilaj  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ a calcificării cartilajului
 artrita asoc. cu depunederea de PFCD  A TREIA CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE ARTRITĂ INFLAMATORIE - ↑ odată cu vârsta & prevalența artrozei &

O
traumatismelor / leziunilor articulare & bolilor metabolice (hiperparatiroidism / hemocromatoză / hipoMg)
 PREDISPOZIȚIE FAMILIALĂ
 depunerea de cristale de PFCD într-o articulație  precipită sinovita acută – care seamănă cu guta cu exc. faptului că este mai frecventă la femeile în vârstă & afectează de obicei

zi
genunchiul / carpul

DIAGNOSTIC

 detectare în lichidul articular a cristalelor romboidale  cu birefringeță ⊕ slabă / se deduce din prez. calcificării cartilajului pe radiografii

Re
 lichidul articular pare purulent  a.î. trebuie să fie trimis pt cultură – pt a exclude artrita septică (întrucât atacurile pot fi asoc. cu febră + leucocitoză)

TRATAMENT

 NU EXISTĂ TRAT. SPECIFIC PT ELIMINARE CRISTALE DE PFCD  trat. se concentrează pe controlul simptomelor & se suprapun cu cele pt gută + artroză
 evacuarea articulației  ↓ semnificativ durerea – dar este de obicei nec. să se util. AINS / colchicină – ca și pt gută
 dacă inf. poate fi exclusă  INJECȚIE INTRA-ARTICULARĂ CU GLUCOCORTICOIZI este benefică
 cristalele de PFCD activează calea inflamazomului NLRP3 & IL-1  deși beneficiile trat. cu anakinra au fost dem. în studii mici – aceata NU a fost superioară util. de prednisolon

BOALĂ PRIN DEPUNERE DE FOSFAT DE CALCIU BAZIC

 cristalele de fosfat de Ca bazic (FCB) – incluzând hidroxiapatita & fosfatul tricalcic + octacalcic  se pot depune în orice țes. – în special intra-articular & peri-articular
 formarea cristalelor  considerată a fi parțial controlată de ef. fosfatului anorganic extracel. asupra condrocitelor & este legată de ef. fosfatului anorganic extracel. asupra
condrocitelor & este legată de dezv. artrozei
 cristalele de FCB  provoacă lez. articulare – prin inducerea proliferării fibroblastelor & citokinelor inflamatorii & oxidului nitric & metaloproteinazelor
 depozite de cristale de FCB în țes. moale peri-articular  ASIMPTOMATICE / pot provoca periartrită calcifiantă acută (în special în tendonul supraspinos) + tendinită + bursită +
entezită (mai rar – pot provoca artrite)
 în atacurile acute  țes. peri-articulare / articulațiile – pot fi tumefiate & dureroase & calde (această prez. poate imita celulita + guta + boala prin depunedere de PFCD + artrita
septică)
 depozitele peri-articulare / articulare de cristale de FCD  într-o artropatie cronică extrem de distructivă – întâlnită la pers. în vârstă & apare cel mai adesea la umeri (umăr
Milwaukee) / alte articulații mari – șolduri & genunchi + în artroza erozivă a mâinii

DIAGNOSTIC

 clinic (artrita septică ar trebui exclusă)

 în timpul unui atac  neutrofilie cu ↑ VSH + PCR
 calcificările intra- ± peri-articulare – cu / fără modif. erozive / distructive / hipertrofice  obs. radiologic
 colorație alizarin roșu S  NU este specifică pt cristale de FCB în lichidul sinovial – întrucât și alte particule care conțin Ca sunt de asemenea colorate prin ac. metodă

TRATAMENT

 trat. atacurilor  similar cu cel al bolii prin depunedere de PFCD – AINS + COLCHICINĂ ORALĂ + ASPIRAȚIA REVĂRSATULUI SINOVIAL ± INJECTARE INTRA- /
PERIARTICULARĂ DE GLUCOCORTICOIZI (pt a încerca să se scurteze dur. simptomelor)

n
 la pac. cu modif. articulare progresive subiacente  răspunsul la ter. medicale este (de obicei) mai puțin satisfăcător
 ARTROPLASTIE  poate fi nec. pt pac. cu artropatie distructivă severă a artic. mari

O
zi
Re
 LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC / LES
BOALĂ AUTOIMUNĂ INFLAMATORIE & MULTISISTEMICĂ – LA CARE ARTRALGIA + ERUPȚIILE CUTANATE SUNT MANIF. CLINICE CELE MAI
FRECVENTE & BOALA CEREBRALĂ + RENALĂ SUNT CELE MAI SERIOASE PROBLEME

EPIDEMIOLOGIE

 DE 9X MAI FRECVENT LA FEMEI – cu vârstă maximă de debut 20-40 ani

 PREVALENȚA  variază în fcț. de grupurile etnice – fiind mai des întâlnită în rândul femeilor africane / caraibiene

ETIOLOGIE

 cauză necunoscută  dar au fost incriminați o serie de factori

 EREDITATE  rata de concordanță între gemenii monozigoți (≤ 25%) > comparativ cu gemenii dizigoți (3%) & rudele de grad primar au șansa de 3% de a dezvolta boala
(însă 20% dintre aceștia au autoanticorpi)
 GENETICĂ  20 gene asoc. cu dezvoltarea LES – gene din familia HLA / cele implicate în fcț. limfocitelor T & B + genele implicate în autofagie & fcț.
interferonului (deficiența homozigotă a genei complementului C1q / C2 / C4 – rară , dar poate fi asoc. cu un risc > de a dezvolta LES)
 STATUS HORMONAL  femeile aflate în pre-menopauză sunt mai frecvent afectate
 MEDICAȚIE  hidralazină / izoniazidă / procainamidă / penicilamină pot induce forme ușoare de LES – fără afectare renală / de SNC
 RAZE ULTRAVIOLETE  pot det. acutizări ale bolii – cu manif. predominant cutanate
 INF. CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR  factor declanșator al bolii

PATOGENEZĂ

 resturile cel. rez. din apoptoza cel.  apar pe suprafața cel. sub forma unor mici vezicule ce

n
conțin antigene self (autogene) – ac. antigene includ constituienți nucleari (ADN &
histotone) care în mod normal rămând neidentificați de sistemul imun
 în cazul pers. cu LES  eliminarea ac. vezicule de către fagocite este ineficientă – fiind

O
transferate țes. limfatice de unde vor putea fi preluate de către cel. prezentatoare de antigen
 antigenele self eliberate din ac. vezicule  pot ulterior să fie prez. limfocitelor T – care la
rândul lor stimulează limfocitele B pt a produce autoanticorpi direcționați împotriva ac.

zi
antigene (s-a dem. că la unii pac. – autoanticorpii sunt prez. în probe serologice
recoltate & stocate cu mult timp înainte ca pac. să prez. manif. clinice de LES)
 asoc. dintre disponibilitatea antigenelor self & eșecul sistemului imun de a inactiva
limfocitele B & T care recunosc aceste antigene (prăbușirea toleranței) duce la următoarele

Re
consecințe imunologice
o apariție de autoanticorpi care formează complexe circulante / care se depun prin legare direct la niv. tisular
o activarea complementului & influx de neutrofile – det. inflamație în acele țesuturi
o producție anormală de citokine – niveluri serologice ↑ de IL-10 + interferon£ sunt în mod particular legate de activ. ↑ a inflamației în LES (cu toate acestea – încă NU există o
terapie biologică anticitokină util. de rutină în trat. LES)
 cercetări recente au dem. implicarea și a altor cel. în patogeneza LES  cel. dentritice (activate de complexe imune ce conțin ac. nucleici prod. de interferon) + cel. T natural killer
invariabile (cel. NKTi) care sunt ↓ ca nr & fcț. la pac. cu LES

PATOLOGIE

 LES cu afectare cutanată & renală  caract. de prez. depozitelor de complement & anticorpi de tip IgG & influx de neutrofile + limfocite
 biopsiile altor țes.  rar efectuate – deoarece pot arăta modif. de tip vasculitic ce af. capilarele & arteriolele & venulele
 sinoviala articulară  poate fi edematoasă & poate conține complexe imune
 corpii hematoxilinici (depozite omogene & rotunde & de culoare albastră în colorația cu hematoxilină)  pot fi identif. în infiltratul inflamator – se crede că ac. rez. din interacțiunea
dintre anticorpii antinucleari & nucleele cel.

TABLOU CLINIC

 manif. LES variază ft mult între pac.  maj. prez fatigabilitate + artralgii ± lez. cutanate
 afectarea organelor vitale  rar întâlnită – dar poate fi severă când există
 GENERAL  FENOMEN RAYNAUD (20%)
 febră (50%)  ARTICULAȚII (90%)
 depresie  necroză aseptică a șoldului (rară)
 fatigabilitate (75%)  artrită în articulații mici
 ↓ ponderală  INIMĂ (25%)
 OCHI  sdr. Sjogren (15%)  pericardită
 TEGUMENT (85%)  endocardită
 fotosensibilitate  lez. ale valvei aortice
 eritem în fluture  DURERI ABDOMINALE (20%)
 vasculită  AFECTARE RENALĂ (30%)  glomerulonefrită

n
 purpură  MIOZITĂ (< 5%)
 urticarie  HEMATOLOGIC (75%)

O
 SISTEM NERVOS (60%)  anemie (normocromă normocitară / hemolitică cu t. Coombs ⊕)
 epilepsie  leucopenie / limfopenie
 hemiplegie  trombocitopenie

zi
 ataxie
 polineuropatie
 afectare nervi cranieni

Re
 psihoză
 sdr. demielinizante
 TORACE (50%)
 pleurezie / revărsat
 disfuncție respiratorie restrictivă (rară)
MANIFESTĂRI GENERALE

 febră frecvent întâlnită în exacerbări

 pac. acuză o stare generală alterată + fatigabilitate (NU sunt corelate cu activ. bolii / severitatea af. altor organe)

ARTICULAȚII & MUȘCHI

 afectare articulară  CEA MAI FRECVENTĂ MANIFESTARE CLINICĂ – adesea pac. se prez. cu simptome asem. artritei reumatoide cu artralgii simetrice la niv.
articulațiilor mici (articulațiile sunt dureroase – dar au aspect clinic normal, deși există uneori o discretă tumefacție la niv. țes. moi periarticulare)
 deformările cauzate de contracția capsulei articulare & tendonului + eroziunile osoase  rare
 RAR  apare deformare articulară importantă asem. celei din AR – artropatie Jaccoud
 necroza avasculară a șoldului / genunchiului  complicație rară a bolii / a trat. cu corticosteroizi
 mialgie  la 50 dintre pac. (o miozită adevărată este obs. la , 5% dintre aceștia – în situația în care miozita este importantă, pac. ar putea avea BRA complexă cu suprapunere de
polimiozită & LES)

TEGUMENT

 eritemul dispus ÎN FLUTURE la niv. obrajilor & piramidei nazale  caracteristic

 pot fi întâlnite  lez. vasculitice & periunghiale la niv. degetelor + purpură + urticarie
 în 40-50% din cazuri  fotosensibilitate (în special la pac. cu anticorpi anti-Ro ⊕)
 expunerea prelungită la razele solare  acutizări ale bolii
 livedo reticularis + erupții cutanate & palmare + pigmentări + alopecie  pot fi întâlnite
 alopecia cicatricială  pierdere focală ireversibilă a părului
 fen. Raynaud  poate apărea cu ani înaintea altor manif. clinice
 LUPUS DISCOID – BENIGN  doar tegumentul este afectat – erupția cutanată este caracteristică & apare la niv. feței sub forma unor plăci eritematoase bine definite care pot
evolua spre cicatrizare & pigmentare

n
 LUPUS ERITEMATOS SUBCUTANAT ACUT  variantă rară de lupus

PLĂMÂNI

O
 ≤ 50% dintre pac.  afectare pulmonară – la un mom. dat în evoluția bolii
 pleurezii recurente + revărsate pleurale (exsudate)  cele mai frecvente manifestări – adesea bilaterale
 pneumonie + atelectazie  pot fi întâlnite

zi
 unii pac.  pot dezvolta disfuncție respiratorie restrictivă – asoc. cu ↓ vol. pulmonare & ascensionări hemidiafragmatice (acest sdr. de plămân micșorat poate avea o bază
neuromusculară)
 rareori  apare fibroză pulmonară – mai frecvent întâlnită în sdr. overlaă

Re
 hemoragie pulmonară asoc. cu vasculită  RARĂ – dar amenințătoare de viață

INIMĂ & SISTEM CV

 pericardită – cu mici colecții pericardice detectabile eco  FRECVENTĂ

 poate apărea miocardită ușoară  duce la apariția aritmiilor
 lez. valvei aortice + cardiomiopatie  RAR întâlnite
 endocardita non-infecțioasă a valvei mitrale (sdr. Libman-Sacks)  RAR
 fen. Raynaud + vasculite + tromboze arteriale & venoase  pot apărea – mai ales în asoc. cu sdr. antifosfolipidic
 în cadrul pac. cu LES  incidență ↑ BCI + AVC – poate fi datorat parțial FR comuni (HTA & dislipidemii) însă prez. inflamației cronice de-a lungul anilor poate fi contributivă

RINICHI

 studiile postmortem  sugerează că modif. histologice sunt ft frecvente – dar afectarea renală clinică apare doar în 30% din cazuri
 tuturor pac.  ar trebui să li se ef. periodic sumar de urină – pt hematurie & proteinurie
 un pac. asimptomatic cu proteinurie  se poate afla în stadiu incipient de nefrită lupică – inițierea trat. ar putea preveni evoluția către insuf. renală
 proteinuria  cuantificată
 hematuria  ar trebui să impună identif. cilindrilor cel. / hematiilor fragmentate ce orienteaza spre glomerulonefrită
 biopsie renală  util. pt a defini tipul & severitatea nefritei
 tromboza venei renale  sdr. nefrotic / în asoc. cu anticorpii antifosfolipidici

SISTEM NERVOS

 simptomele adesea fluctuează

 poate exista o depresie ușoară – dar ocazional apar tulburări psihice mai severe
 pot fi întâlnite
 epilepsie
 migrene
 ataxie cerebeloasă
 meningită septică
 lez. ale nn. cranieni

n
 boli cerebrovasculare
 polineuropatii

O
 lez. pot fi datorate  vasculitei / depunerilor de complexe imune / trombozei / microvasculopatiei
non-inflamatorii
 în cazul pers. cu lupus neurologic  inf. ar trebui excluse / tratate paralel cu adm. de
corticosteroizi & imunosupresoare

zi
OCHI

 vasculită retiniană  poate cauza infarcte – se prez. sub formă de exsudate dure & hemoragii

Re
 pot fi întâlnite  episclerită / conjunctivită / nevrită optică – dar cecitatea este obișnuită
 sdr. Sjogren secundar  15% din cazuri

SISTEM GI

 ulcerații bucale  FRECVENTE – pot fi caracteristică de debut & pot fi nedureroase / se pot suprainfecta și deveni dureroase
 vasculita mezenterică  poate cauza lez. inflamatorii la niv. intestinului subțire (infarct / perforație)
 afectare hepatică & pancreatică  RARE

INVESTIGAȚII

SÂNGE

 hemoleucogramă completă
 leucopenie + limfocitopenie ± trombocitopenie
 anemia din afectarea cronică / anemia hemolitică autoimună – pot să apară
 VSH ↑
 PCR – de obicei normal / poate fi ↑ când pac. prez. pleurită lupică / peritonită / artrită / inf. coexistentă
 uree & creatinină
 ↑ - doar când boala renală este avansată
 albumină serică ↓ / raport albumină/creatinină urinară ↑ - indicatori timpurii ai nefritei lupice
 autoanticorpi de variate tipuri  pot fi prez. în LES – dar cei mai semnificativi sunt (anticorpii antifosfolipidic sunt prez. în 25-40% din cazuri – dar NU toți ac. pac. dezv. sdr.
antifosfolipidic)
 ANA
 anti-ADNdc
 anti-Ro
 anti-Sm
 anti-La
 complement seric (toți markerii tind să revină la normal pe măsură ce puseul dispare – dar la unii pac. nivelul Ac anti-ADNdc rămâne ↑ chiar și în cursul remisiunii clinice)
 nivele C3 + C4 – adesea ↓ în cursul bolii active

n
 VSH ↑ + Ac anti-ADNdc ↑ + C3 ↓ - pot anunța puseu de boală
HISTOLOGIE  modif. histologice & imunofluorescente caracteristice (depozite de IgG & complement) – obs. în biopsii renale & cutanate

O
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

 scanări CT ale creierului  pot identif. infarcte / hemoragii cu semne de atrofie cerebrală
 IRM  det. lez. ale substanței albe care NU sunt decelate pe CT – pot dificil de distins o vasculită reală de un tromb mic

zi
TRATAMENT

MĂSURI GENERALE

Re
 boala & trat. acesteia  discutate cu pac. – în special efectul asupra stilului său de viață (ex – aspectul clinic & debilitatea fizică dată de oboseală)
 sfaturi  evitare expunere prelungită la soare + nec. ↓ FR CV↑
TRATAMENT SIMPTOMATIC

 artralgie + artrită + febră + serozită  doze standard AINS

 CORTICOSTEROIZI TOPICI  eficienți & util. la scară largă în lupusul cutanat
 MED. ANTIMALARICE (CLOROCHINĂ / HIDROCLOROCHINĂ)  forme ușoare de af. cutanată & fatigabilitate & artralgii – care NU răspund la AINS dar pac. nec. consult
oftalmologic periodic dat. potențialului toxic retinian

* se pres. că modif. retiniene apar la < 7,5% dintre pac. tratați pe t. lung cu hidroxiclorochină – cu risc mai mare la cei care iau > 5 mg/kgc per zi

CORTICOSTEROIZI & MED. IMUNOSUPRESIVE

 injecții musculare în priză unică de corticosteroizi cu dur. de acțiune lungă / cure scurte de corticosteroizi orali  trat. pusee severe de artrită / pleurezie / pericardită
 în unele cazuri  ac. simptome pot fi controlate doar util. corticosteroizi orali pe t. lung
 afectare renală / neurologică & anemie hemolitică severă / trombocitopenie  trat. cu doze mari de corticosteroizi orali
 CICLOFOSFAMIDĂ  cel mai frecvent preparat util. pt a obține remisiunea în ac. forme severe de boală – dar a fost înlocuit la scară largă de MICOFENOLAT DE MOFETIL
(prez. mai puține r. adverse)
 AZATIOPRINĂ  util. pt obținerea remisiunii
 agenți noi  au ca țintă cel. / citokinele sistemului imun & vor putea fi util în special la cazurile refractare – RITUXIMAB + BELIMUMAB (antic. monoclonali îndreptați împotriva
limfocitului B)

PROGNOSTIC

 o evoluție episodică  caracteristică – cu exacerbări + remisiuni totale care pot dura per. lungi de timp
 LES poate fi afecțiune cronică persistentă
 mortalitatea a ↓ considerabil în ultimii 50 de ani  rata de supraviețuire la 10 ani este de 90% - dar ↓ dacă complicațiile organelor sunt prezente
 decesele timpurii în evoluția bolii  cauzate de afectare renală / neurologică / infecții – ulterior BC & AVC devin mai frecvente
 progresia cronică a distrucției articulare  RAR – dar o mică parte in pac. prez. deformări precum deviație ulnară

n
 pac. cu LES  risc ↑ pe t. lung de a dezvolta unele neoplasme – în special limfom

SARCINĂ & LES

O
 fertilitate păstrată (exc. fac formele severe) & NU există CI pt sarcină
 avorturi recurente  în cazul femeilor cu anticorpi antifosfolipidici


zi
exacerbări  în timpul sarcinii & frecvent postpartum
 micofenolat  oprit
 azatioprină & hidroxiclorochină & doze mici de corticosteroizi  sigure
 HTA  trebuie controlată

Re
 femeile cu anticorpi anti-Ro & anti-La  risc de 2% de a naște copii cu sdr. lupic neonatal (erupții + hepatită + bloc cardiac fetal)
 HIPOTIROIDISM
 UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE AFECȚIUNI ENDOCRINE
 VÂRSTĂ MEDIE LA DIAGNOSTICARE  60 ani
 PREVALENȚĂ ↑  femei

FIZIOPATOLOGIE

 hipofuncție tiroidiană  de obicei PRIMARĂ – cauzată de afecț. ale tiroidei

 SECUNDARĂ afectării hipotalamo-hipofizare

ETIOLOGIE

BOALĂ TIROIDIANĂ PRIMARĂ

 CONGENITALĂ – agenezie tiroidiană / tiroidă ectopică

 DEFECTE DE SINTEZA HORMONALĂ – deficit de Iod / dishormonogeneză / med.
antitiroidiene / alte med. (litiu / interferon / amiodaronă)
 AUTOIMUNĂ – tiroidită atrofică / Hashimoto / postpartum
 INFECȚIOASĂ – după tiroidita subacută
POST-CHIRURGICAL

 POST-IRADIERE – terapie cu Iod radioactiv / iradiere externă gât

 INFILTRAȚII – tumori

n
HIPOTIROIDISM SECUNDAR

 HIPOPITUITARISM – deficit izolat TSH

O
REZISTENȚĂ PERIFERICĂ LA H. TIROIDIENI

BOALĂ TIROIDIANĂ AUTOIMUNĂ

zi
HIPOTIROIDISM ATROFIC (AUTOIMUN)  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE HIPOTIROIDISM
 asoc. cu autoanticorpi anti-tiroidieni – duce la infiltrarea limfoidă a glandei & eventuală atrofie + fibroză
 f. atrofică – de 6x MAI FRECVENTĂ LA FEMEI & incidența ↑ odată cu vârsta

Re
 asoc. cu alte boli autoimune – anemie pernicioasă / vitiligo / alte insuf. endocrine
 ocazional survine INTERMITENT – cu recuperare ulterioară (antic. blocanți ai rec. TSH sunt uneori implicați în etiologie)
TIROIDITĂ HASHIMOTO  MAI FRECVENTĂ LA FEMEI & în etapa avansată a vârstei mijlocii
 prod. modif. atrofice odată cu regenerarea – duce la formarea gușei
  glandă de obicei fermă & consistență cauciucată (dar poate varia de la moale la dură)
 anticorpii anti-TPO sunt prez. adesea în titruri foarte ↑↑ (> 1000 UI/l)
 pac. hipo- / eutiroidieni – deși pot parcurge o fază toxică inițială Hashi-toxicoză
 ter. cu LEVOTIROXINĂ – poate ↓ gușa, chiar at. când pac. nu este hipotiroidian
TIROIDITĂ POSTPARTUM  fen. tranzitoriu obs. în timpul sarcinii – poate provoca hipotiroidism / hipertiroidism / ambele (în mod secvențial)
 reprez. o consecință a modif. sistemului imunitar din per. de sarcină
 histologic – tiroidită limfocitară
 proces autolimitant – dar at. când anticorpii convenționali se pozitivează, există șanse mari să evolueze spre hipotiroidism permanent
 eronat dgn. ca depresie postnatală – ceea ce nec. eval. fcț. tiroidiene
DEFECTE ALE SINTEZEI HORMONALE
DEFICIT DE IOD  GUȘĂ ENDEMICĂ – în unele zone în care gușa (uneori masivă) este întâlnită ca frecvență ↑
 pac. eu- / hipotiroidieni
 mecanism – hipotiroidism de graniță care duce la stimulare TSH + ↑ în volum a tiroidei în prez. deficitului continuu de Iod
DISHORMONOGENEZĂ  afecțiune RARĂ – se dat. def. genetice în sinteza h. tiroidieni
 bolnavii dezv. hipotiroidism + gușă
 formă familiară particulară – asoc. cu surditatea senzorială dat. unei deleții la nivelul cromozomului 7 ce cauzează un def. al transportorului pendrină (sdr.
Pendred)

ANAMNEZĂ & EXAMEN OBIECTIV

 termenul de MIXEDEM  acumulare de mucopolizaharide în țes. subcutanate

 IMAGINEA CLASICĂ pac. lent cu păr uscat + piele îngroșată + voce

n
groasă + îngrășare + intoleranță la frig + bradicardie + constipație  dgn facil
 forme clinice mai ușoare  frecvente & dificil de diferențiat – dat. altor cauze ale asteniei nespecifice
 dificultăți particulare în dgn

O
o copii cu hipotiroidism – pot să nu prez. caracteristici clasice dar au viteză de creștere
încetinită + performanțe școlare slabe + (uneori) stagnare dezv. pubertară

zi
o femei tinere cu hipotiroidism – pot să nu prez. semne clinice evidente (* hipotir. trebuie
exclus la toate pers. cu oligomenoree / amenoree & menoragie &
infertilitate & hiperprolactinemie)

Re
o vârstnici – trăsături clinice dificil de diferențial la îmbătrânirea normală (* hipotir.
trebuie exclus la pac. vârstnici cu deficiență cognitivă)
SIMPTOME

 GUȘĂ  Libidou ↓
 Depresie  Anorexie
 Diminuare capacitate de memorare  Atralgii DISCO LAMP
 Debilitate / rigiditate musculară  Mialgii
 Intoleranță la frig  Păr – uscat & fragil
 Stare de rău  Piele – uscată & aspră
 Schimbare de aspect  Psihoză
 Surditate
 Comă
 Constipație
 Creștere ponderală
 Oboseală generală
 Ochi umflați

SEMNE

 GUȘĂ  Psihoză / demență

 HTA  Păr subțire & uscat HI! SEAL + POV (Point Of
 Hipotermie pierderea sprâncenelor View) + BMRT
 Hipertrofie musculară  Piele uscată
 IC  Obezitate ușoară
 Surditate  Voce groasă
 Sdr. de tunel carpian  Bradicardie

n
 Edem periorbital  Miotonie
 Efuziune pericardică  Miopatie proximală
 

O
Edem Reflexe lente
 Anemie  Tegumente periferice reci
 Ataxie
 Lentoare mentală

zi
 Lipsă mișcări

Re
INVESTIGARE – HIPOTIROIDISM PRIMAR

 TSH SERIC  investigație de elecție – nivel ↑ confirmă hipotir. primar // nivel ↓ fT4 confirmă starea de hipotiroidie (* este esențial să se excludă deficitul de TSH la pac. suspect de
hipotiroidism care prez. TSH normal / ↓)
 ANTICORPI ANTI-TIROIDIENI & ORGAN-SPECIFICI  pot fi prez.
 ANEMIE  de obicei normocromă normocitară / poate fi macrocitară (uneori se dat. anemiei pernicioase asociate) / microcitară (la femei – din cauza menoragiei / bolii celiace
nediagnosticate)
 ↑ NIVEL SERIC ASPARTAT TRANSFERAZĂ  din mușchi ± ficat
 ↑ NIVEL SERIC CREATINKINAZĂ  cu miopatie asociată
 HIPERCOLESTEROLEMIE + HIPERTRIGLICERIDEMIE
 HIPONa  cauzată de ↑ ADH + eliminare defectuoasă apă liberă

TRATAMENT

TERAPIE DE SUBSTITUȚIE HORMONALĂ

 TERAPIE DE SUBSTITUȚIE CU LEVOTIROXINĂ (T4)  adm. pe viață – doza inițială depinde de severitatea deficitului & vârsta + starea de sănătate a pac. (în special
performanța cardiacă a acestuia) – 100 μg zilnic pt pac. tineri & apți & 50 μg (crescând la 100 μg după 2-4 săpt) pt pac. cu greutate ↓ / vârstnici / cu stare fragilă (* pac. cu boală
cardiacă ischemică nec. doze inițiale chiar mai mici – mai ales dacă hipotir. este sever & de lungă durată)
 dacă doza este ↑ prea rapid  unii pac. dezvoltă SIMPTOME TIREOTOXICE

MONITORIZARE

 scopul terapiei  restabilire T4 & TSH – în nivel normal (corectitudinea substituției este eval. clinic și prin t. ale fcț. tiroidiene după cel puțin 6 săpt. de doză constantă)
 dacă TSH seric rămâne ↑  doza de T4 trebuie ↑ 25-50 μg & testele se repetă la interval de 6-8 săpt. până când TSH devine normal – în mod ideal în 1/3 inf. a intervalului normal
 supresie completă TSH  EVITATĂ din cauza riscului de FiA & osteoporoză
 doză uzuală de întreținere  100-150 μg – doză zilnică unică

n
 ameliorare clinică sub ter. cu tiroxină  debut la 2 săpt / mai mult
 soluționarea completă a simptomelor  6 luni

O
 în timpul sarcinii  ↑ doză T4 cu aproximativ 25-50 μg pt a menține TSH într-un nivel mai strict de 0,3-2,5 mU/l & necesitatea unei substituții optime în timpul sarcinii este
subliniată de constatarea af. fcț. cognitive la copiii cu mame ce au TSH ↑ pe per. sarcinii
 în cazul în care există dificultăți de normalizare TSH  trebuie luate în considerare probleme de complianță / med. concomitente care pot interfera cu abs. tiroxinei (preparate de Fe /
compuși de Ca / IPP) / boală celiacă nediagnosticată

zi
SCREENING

 incidență HIPOTIROIDISM CONGENITAL  1 la 35000 nașteri

Re
 hipotiroidism netratat & sever  prod. deteriorare neurologică & intelectuală permanentă (CRETINISM)
 screening de rutină nou-născut – picătura de sânge ca în t. Guthrie (pt detectare nivel TSH ↑ ca indicator al hipotiroidismului primar)  eficient & rentabil (* se previne instalarea
cretinismului – dacă ter. cu T4 este inițiată precoce în primele luni de viață)
 screening pac. vârstnici  rată ↓ de prelevare & controversat – nerecomandat, cu excepția pac. confuziv
 pac. care au suferit interv. chir. tiroidiană / au primit Iod radioactiv & pac. aflați sub terapie cu litiu / amiodaronă  testare regulată fcț. tiroidiană
HIPOTIROIDISM DE GRANIȚĂ / EUTIROIDISM COMPENSAT
 adeseori – pac. prezintă niveluri la limita inf. T4 seric + valori ↑ TSH
 TRAT. CU LEVOTIROXINĂ  dacă TSH se păstrează ÎN MOD CONSTANT > 10 mU/l / at. când pac. prez. simptome / titruri ↑ anticorpi anti-tiroidieni / anomalii ale profilului
lipidic
 TSH ↑ marginal  testele trebuie repetate 3-6 luni mai târziu – deoarece o proporție semnificativă de pac. va prez. valori normale la testarea repetată
 evoluție către hipotiroidism  MAI FRECVENTĂ la bărbați / at. când sunt prez. anticorpi anti-TPO în titru ↑

COMĂ MIXEDEMATOASĂ
 se impune normalizarea TSH în timpul & înaintea sarcinii  pt evitare potențiale ef. adverse asupra fătului
 HIPOTIROIDISM SEVER  ÎN SPECIAL LA VÂRSTNICI
 MANIFESTĂRI  confuzie / chiarcomă + hipotermie (ADESEA PREZENTĂ)
 FOARTE RARĂ
 pac. poate prezenta IC severă / efuziune pericardică / hipoventilație / hipoglicemie / hipoNa  îngrijire în serviciu de terapie intensivă
 maj. medicilor recomandă T3 pe cale orală / IV în doze de 2,5 – 5 μg la fiecare 8 ore – apoi ↑ doza cum s-a menționat anterior
 măsuri suplimentare
o oxigen – prin ventilație dacă e nec.
o monitorizare DC & presiuni
o reîncălzire treptată
o hidrocortizon 100 mg IV la 8 ore
o infuzie de glucoză – pt prevenire hipoglicemie

NEBUNIE MIXEDEMATOASĂ

n
 DEPRESIA  frecventă în hipotiroidism
 rareori – vârstnicii cu hipotiroidism sever dezvoltă demență / manif. psihotice  uneori cu halucinații

O
 pot apărea la scurt timp după începerea trat. de substituție cu T4

zi
Re
 HIPERTIROIDISM / TIREOTOXICOZĂ
 FRECVENT  afectează 2-5% din toate femeile la un mom. dat – raport pe sexe 5:1 & survine cel mai adesea la vârsta de 20-40 ani
 aprope toate cazurile (99%)  cauzate de BOALĂ TIROIDIANĂ INTRINSECĂ (cauză hipofizară extrem de rară)

ETIOLOGIE

CAUZE FRECVENTE
 boală Graves (autoimună)
 gușă multinodulară toxică
 nodul / adenom toxic solitar
CAUZE RARE
 tiroidită acută (virală / autoimună / post-iradiere / postpartum)
 tirotoxicoză gestațională (stimulată de HCG)
 tirotoxicoză neonatală (anticorpi tiroidieni materni)
 iod exogen
 medicamente (amiodaronă) / imunoterapie (nivolumab / ipilumumab)
 tirotoxicoză factitia (consum secret de T4)
 tumori hipofizare care secretă TSH – MAI PUȚIN FRECVENTE
 carcinom tiroidian diferențiat metastatic – MAI PUȚIN FRECVENT
 tumori prod. de HCG – MAI PUȚIN FRECVENTE
 teratom ovarian hiperfuncțional (stroma ovarii) – MAI PUȚIN FRECVENT

n
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – TIREOTOXICOZĂ
TIREOTOXICOZĂ SOLITARĂ /
BOALĂ GRAVES TIROIDITĂ

O
MULTINODULARĂ
simptome de tireotoxicoză + inf. virală recentă +
ANAMNEZĂ simptome de tireotoxicoză simptome de tireotoxicoză
naștere recentă + tumefiere dureroasă gât

zi
simptome de tireotoxicoză + gușă difuză + manif. simptome de tireotoxicoză + nodul solitar simptome de tireotoxicoză + gușă difuză de
EXAMEN OBIECTIV
extratiroidiene – inclusiv oftalmopatie palpabil / gușă multinodulară consistență moale (la palpare)
TSH supresat + fT4 & fT3 ↑ (numai fT3 ↑ în TSH supresat + fT4 & fT3 ↑ + concentrații ↑
TESTE BIOCHIMICE TSH supresat + fT4 & fT3 ↑
T3 toxicoză)

Re
markeri inflamatori (VSH & CPR)
TESTE titru ↑ anticorpi anti-receptor TSH + titru ridicat
antic. anti-TPO pot prez. titruri ↑
IMUNOLOGICE anticorpi anti-TPO
SCINTIGRAMĂ captare focală trasor – la nivelul nodulilor, cu
captare difuză trasor captare minimă trasor
TIROIDIANĂ captare ↓ în restul tiroidei
BOALĂ GRAVES
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE HIPERTIROIDISM
 CAUZĂ  proces autoimun – antic. IgG serici se leagă de rec. TSH din
tiroidă, stimulând prod. de h. tiroidieni (se comportă ca TSH)  antic.
anti-receptor TSH (TRAb) sunt patognomonici pt boala Graves & niveluri
↑ persistente prezic recidiva după sistarea trat. medicamentos
 există asociere cu  HLA-B8 + DR3 + DR2 + antigen 4 – asoc. cu
limfocite T citotoxice (CTLA-4) + HLA-DRBP*08 + DRB3*0202 de pe
cromozomul 6
 rata de concordanță în rândul gemenilor monozigoți  50% & în rândul
gemenilor dizigoți  5%
 Yersinia enterocolitică + E. Coli + alte microorganisme Gram ⊖  conțin
situsuri care leagă TSH – ac. lucru ↑ posibilitatea ca even. inițiator în
patogeneză să fie inf. cu un posibil MIMETISM MOLECULAR la un individ
susceptibil dpdv genetic, dar mec. de inițiere precise rămân nedovedite în
maj. cazurilor
 AFECTARE OCULARĂ TIROIDIANĂ  caracteristică b. Graves – poate însoți hipertiroidismul în multe cazuri / pac. pot fi eutiroidieni / hipotiroidieni
 rareori  poate apărea limfadenopatie + splenomegalie
 asociată cu alte afecțiuni autoimune  anemie pernicioasă / vitiligo / miastenia gravis
 numeroși pac. prezintă ep. de recividă alternând cu remisiune  în cele din urmă – mulți pac. devin hipotiroidieni

ALTE CAUZE DE HIPERTIROIDISM

ADENOM / NODUL TOXIC SOLITAR  cauza a ≈ 5% din cazurile de hipertiroidism & NU remite după adm. de anti-tiroidiene

n
GUȘĂ MULTINODULARĂ TOXICĂ  FRECVENT la femeile în vârstă & med. anti-tiroidiene au RAREORI efect în inducerea rezoluției, dar poate controla hipertiroidismul

TIROIDITĂ DE QUERVAIN  tireotoxicoză tranzitorie dintr-un proces inflamator acut (probabil de origine virală) – toxicoză + febră + stare de rău + durere la niv. gâtului +

O
tahicardie + sensibilitate tiroidiană // t. fcț. tiroidiene arată tiretoxicoză inițială + VSH & vâscozitate plasmatică ↑

TIROIDITĂ POSTPARTUM ( VEZI HIPOTIROIDISM !!!)

TIROTOXICOZĂ INDUSĂ DE AMIODARONĂ (AIT)  TIP I – asoc. cu b. Graves preexistentă / gușă multinodulară (în ac. situație – hipertiroidismul este probabil declanșat de

zi
conținutul ↑ de iod din amiodaronă

 TIP II – NU este asoc. cu boală tiroidiană ant. & (probabil) se dat. unui ef. direct al med. asupra cel. foliculare tiroidiene
ce duce la TIROIDITĂ DISTRUCTIVĂ cu eliberare de T3 + T4 & poate fi asoc. cu o fază de hipotiroidism instalată la câteva luni de la prezentare (* deoarece amiodarona inhibă

Re
deiodinarea T4 în T3 – profilul hormonal al ambelor tipuri de AIT se poate asocia cu rap. T4:T3 > decât uzualul !!!)

TIROTOXICOZĂ INDUSĂ DE IMUNOTERAPIE  imunoterapia oncologică – cu ef. de blocare a reglatorilor ⊖ ai cel. T prin preparate numite inhibitori ai punctului de control
imun (ex – nivolumab, ipilimumab) este eficientă într-o gamă largă de cancere
  ac. medicamente provoacă even. adverse legate de imunitate în dif. organe (inclusiv în glandele endocrine) – duc la tiroidită
(15%) + hipofizită (9%) + adrenalită (1%) + DZ tip 1 (< 1%) (* tiroidita este cea mai frecventă & apare la 3-12 săpt. de la inițierea med.)

 TRATAMENT – betablocante + analgezice & mai rar – med. anti-tiroidiană în cazul în care tirotoxicoza persistă (în special la
cei simptomatici)

ANAMNEZĂ & EXAMEN OBIECTIV

 manif. clinice variază în fcț. de vârstă & etiologie subiacentă

 SEMNE OCULARE – retracție palpebrală & privire fixă  în hipertir. de orice cauză – dar alte caract. de boală oculară tiroidiană apar numai în b. Graves
 DERMOPATIE GRAVES  rară & poate apărea pe orice supraf. extensoare – MIXEDEM PRETIBIAL este cel mai des descris (se prez. ca o infiltrare a pielii la nivel
tibial) // acropatia tiroidiană ft rară (deformarea picioarelor + degete edemațiate + formațiuni osoase noi)
 LA VÂRSTNICI  FiA / alte tahicardii ± IC – adesea cu estomparea altor semne (* teste tiroidiene obligatorii la orice pac. cu FiA !!!)
 COPII  talie înaltă / rată de creștere augmentată / probleme de comportament (hiperactivitate) & de asemenea pot prez. ↑ ponderală (mai degrabă decât ↓)
 TIROTOXICOZĂ APATICĂ – LA UNII PAC. VÂRSTNICI  imagine clinică asemănătoare cu hipotir. – oligosimptomatică & impune grad ↑ de suspiciune clinică
SIMPTOME

 manif. oculare – doar în B. Graves  Prurit  Diaree VOLG + PANTS + DIC (DISSEMINATED
 Vărsături  Palpitații  Iritabilitate INTRAVASCULAR COAGULATION)
 Oligomenoree  Apnee  Indispoziție
 Onicoliză  Neliniște  Intoleranță la căldură
 Libidou ↓  Transpirație  Coreoatetoză
 Ginecomastie  Tremurături
 Gușă  Scădere ponderală
 Statură înaltă (copii)

n
 Slăbiciune musculară + rigiditate
 Sete

O
SEMNE

 dermopatie Graves + exoftalmie + oftalmoplegie – doar în B. Graves  Miopatie proximală  Freamăt tiroidian ARG... NU-I AȘA CĂ DOAR
 Acropatie tiroidiană   Scădere ponderală VIP-URILE BEAU MOET?

zi
Mixedem pretibial
(* glumiță)
 Atrofie mușchi proximal  Onicoliză  Hiperkinezie
 Retracție palpebrală  Eritem palmar  HTA sistolică + FSH
 Gușă  Edem conjunctival

Re
 Vasodilatație periferică  Edem periorbital
 IM  Tahicardie / FiA
 IC  Tremurături
 Psihoză
 Puls bine palpabil
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

* hipertiroidism  adesea evidențiat clinic & trat. NU trebuie instituit fără confirmare biochimică

 DD CU ANXIETATEA  dificil – markeri clinici ⊕ utili – semne oculare + gușă difuză + miopatie proximală + ↓ ponderală (pierderea în greutate – în ciuda unui apetit normal /
↑ este un simptom ft util al hipertiroidismului) + aspect de mâini reci & umede (în hipertir. - circ. hiperdinamică cu tegum. perif. calde)

INVESTIGAȚII

 TSH SERIC  suprimat (< 0,05 mU/l) – cu exc. cazurilor ft rare de hipersecreție TSH
 NIVEL ↑ fT3 / fT4  confirmă dgn (T4 este aproape întotdeauna ↑ - dar T3 e mai sensibil deoarece există cazuri
ocazionale de T3 toxicoză izolată)
 ANTICORPI ANTI-REC. TSH (TRAb)  det. de rutină – testele de a 3-a generație sunt 97-99% sensibile pt b. Graves
 ANTICORPI ANTI-TIROIDPEROXIDAZĂ (TPO) & ANTICORPI ANTI-TIROGLOBULINĂ (ANTI-TG)  prez.
în 80% din cazurile de b. Graves dar se întâlnesc și la pac. fără boală confirmată
 SCINTIGRAFIE CU 99 Tc  utilă la pac. cu anticorpi ⊖ pt a identif. patologia nodulară toxică

TRATAMENT

MEDICAȚIE ANTI-TIROIDIANĂ

 inhibă formarea h. tiroidieni & au alte acțiuni minore

 deși sinteza h. tiroidieni este rapid diminuată  per. de înjumătățire lungă a T4 (7 zile) face ca beneficiile clinice să nu fie evidente timp de 10-20 zile
 deoarece multe din manif. hipertiroidismului sunt mediate prin sistemul simpatic  BETABLOCANTE - sunt utile pt a asigura un control simptomatic parțial rapid & ↓ conversia
periferică a T3 în T4
 medicamente preferate  cele fără activ. simpatomimetică intrinsecă – de ex Propanolol (* NU trebuie util. ca monoterapie pt tireotoxicoză decât at. când af. evoluează autolimitant
– ca în tiroidita subacută)


n
TRAT. ULTERIOR  titrare gradată doză / regim de blocare & substituție
 TSH rămâne adeseori suprimat multe luni după ameliorarea clinică & normalizarea T4 + T3

O
MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRAT. HIPERTIROIDISMULUI
DOZĂ INIȚIALĂ
MEDICAMENT EF. SECUNDARE OBSERVAȚII
UZUALĂ

zi
ANTI-TIROIDIENE
20-40 mg zilnic – la 8h / erupții cutanate + greață + vărsături + artralgie +
CARBIMAZOL metabolit activ – tiamazol (metimazol) + activ. imunosupresivă ușoară
doză unică agranulocitoză (0,1%) + icter

Re
PROPILTIOURACIL erupții cutanate + greață + vărsături +
100-200 mg la 8h suplimentar – blochează conversia T4 în T3
(PTU) agranulocitoză + hepatotoxicitate
BETABLOCANTE – PT CONTROL SIMPTOMATIC (POATE NEC. DOZE MAI MARI DECÂT ÎN MOD NORMAL)
de evitat în afecț. astmatice & se vor util. preparate fără activ.
PROPANOLOL 40-80 mg la fiecare 6-8h
simpaticomimetică intrinsecă (dat. sensibilității înalte a rec.)
REGIM DE DOZARE

TITRARE GRADUALĂ A DOZEI

1. inițiere Carbimazol 20-40 mg zilnic

2. revizuire după 4-6 săpt. & reducere doză în fcț. de starea clinică + nivelurile de fT3 / fT4 (nivelurile de TSH pot rămâne suprimate câteva luni – deci sunt inutile în acest stadiu)
3. când pac. este eutiroidian clinic & biochimic – se sistează adm. betablocantelor
4. examinare regulată fcț. tiroidiană pe parcursul trat. (de obicei 18 luni – unii folosesc cicluri între 6 – 24 luni)
5. ↓ doză Carbimazol dacă fT4 ↓ sub normal / TSH ↑ peste normal & când se apropie de finalul ciclului planificat
6. ↑ doză Carbimazol dacă fT4 / fT3 se situează peste normal (se ia în considerare ac. strategie și dacă TSH rămâne suprimat după câteva luni cu fT4 normal)
7. oprire trat. la final ciclu – dacă pac. se află în eutiroidism cu 5mg de Carbimazol zilnic (PTU util. în mod similar)
REGIM BLOCARE & SUBSTITUȚIE  adm. unei doze complete de med. antitiroidiene (de obicei Carbimazol 40 mg zilnic) pt a suprima complet tiroida în timp ce se substituie fcț.
tiroidiană cu 100 μg LEVOTIROXINĂ zilnic – odată ce eutiroidismul a fost atins & se continuă (de obicei 18 luni)

 AVANTAJE – evitarea supra- / subdozajului & util. mai bună a acț. imunosupresive a Carbimazolului

 CI – sarcină (T4 traversează placenta mai slab decât Carbimazolul)

RECIDIVĂ

 ≈ 50% dintre pac. vor recidiva după o cură de Carbimazol / PTU – cei mai mulți în cursul celor 2 ani după încheierea trat.  se fol. trat. anti-tiroidian pe t. lung / trat. chirurgical /
radioterapia
 majoritatea pac. cu hipertiroidism  gușă difuză – în cazul celor cu gușă multinodulară voluminoasă / nodulară remisiunea este puțin probabilă după o cură de trat. anti-tiroidian,
motiv pt care vor necesita trat. radical
 risc de recidivă ↑↑ în hipertiroidism sever – dpdv biochimic

n
TOXICITATE  ef. advers major este agranulocitoza – pac. trebuie să controleze leucograma dacă dezv. fără motiv febră / disfagie // erupțiile cutanate sunt mai frecvente & nec.
schimbarea med.

O
IOD RADIOACTIV

 se prescrie INDIFERENT DE VÂRSTĂ

 CI  sarcină + alăptare

zi
 IOD adm. în doză empirică (400-550 MBq) – având în vedere captarea & sensibilitatea variabilă a glandei  se acumulează în tiroidă & distruge glanda prin radiație locală
 se va sista orice med. anti-tiroidian cu cel puțin 4 zile anterior & NU se începe mai devreme de 3 zile după adm. de Iod (* pac. aflați sub PTU vor sista medicația mai devreme decât
cei cu Carbimazol – deoarece exercită acț. radioprotectoare !!!)

Re
 în cazul multor pac.  NU se mai impune reînceperea ter. cu antitiroidiene după trat. cu Iod radioactiv
 EF. ADVERSE  discomfort în regiune cervicală – instalat precoce / agravare tireotoxicoză – aici i se adm. pac. Propanolol & dacă este nec. se reinițiază Carbimazolul
 eutiroidismul se va instala în 2-3 luni (de regulă)
 CI PARȚIALĂ  pac. cu oftalmopatie tiroidiană mai predispuși la agravarea problemelor oculare după Iod radioactiv decât după ter. anti-tiroidiană (adm. de corticosteroizi poate
preveni agravarea oftalmopatiei)
SUPRAVEGHERE PE TERMEN LUNG  hipotir. se instalează la maj. pac. în următorii 20 ani - ≈ 75% dintre pac. se eutiroidizează pe t. scurt, însă într-o proporție ↓ de cazuri
tirotoxicoza persistă & poate nec. a doua doză de Iod radioactiv // este nec. supravegherea pe t. lung a fcț. tiroidiene – testări frecvente în I an după trat. & cel puțin 1 an ulterior (* NU
există risc neoplazic ↑ după trat. cu IRA)

TRAT. CHIRURGICAL

 TIROIDECTOMIE  doar la pac. eutiroidieni – se sistează med. antitiroidian cu 10-14 zile ant. intervenției & se adm. IODURĂ DE K (60 mg de 3x pe zi) – va ↓ revascularizația
glandei + sinteza hormonală – prin inhibarea organificării Iodului (efect Wolff-Chaikoff)
 interv. trebuie ef. de chirurgi experimentați pt a ↓ riscul complicațiilor
o sângerare precoce post-operatorie – cauzează compresie traheală & asfixie (urgență rară ce obligă la suprimarea imediată a tuturor clipsurilor / suturilor pt a permite
scurgerea sângelui / hematomului)
o pareză de n. laringeu (1% din cazuri) – preoperator trebuie verif. mobilitatea corzilor vocale (o răgușeală ușoară survine cu frecvență ↑ - de aceea tiroidectomia este de evitat
la cântăreții profesioniști)
o hipoCa tranzitorie (maxim 10% din cazuri)
o hipoparatiroidism permanent (< 1% din cazuri)
o funcție tir. remanentă depinde de tehnica folosită – pt nodulul unic toxic excizia leziunii este curativă // în b. Graves/gușa multinodulară tiroidectomia subtotală cu scopul
menținerii eutiroidiei fără trat. postoperator rez. în recurența hipertiroidismului la 1-3% din cazuri în primul an & la alții 1% în următorul an + în hipotiroidism la ≈ 10% din
pac. în primul an, ac. procent ↑ cu timpul  TIROIDECTOMIA CVASITOTALĂ este tehnica preferată în prez. – cu hipotiroidism inevitabil dar cu risc de recidivă mult
diminuat
INDICAȚII CHIRURGIE / IOD RADIOACTIV INDICAȚII CHIRURGIE

 opțiunea pacientului  gușă mare – puțin probabil să se

 ef. adverse med. persistente remită după med. anti-tiroidiană
 complianță ↓ la trat. medicamentos

n
 hipertiroidism recurent după trat. medicamentos
CONDIȚII PARTICULARE

O
CRIZĂ TIROIDIANĂ / FURTUNĂ TIROIDIANĂ

 RARĂ – mortalitate 10%  agravare rapidă a hipertiroidismului – cu hiperpirexie + tahicardie severă + agitație extremă + IC + disfuncție hepatică
 precipitată de  stres / infecții / chir. la pac. nepregătit / prin trat. cu iod radioactiv

zi
 cele mai multe cazuri cu suspiciune de criză  tireotoxicoze severe necomplicate
 TRATAMENT URGENT  PROPANOLOL (doză completă) + IODURĂ DE K + PREPARAT ANTITIROIDIAN + CORTICOSTEROIZI + REECHILIBRARE
GENERALĂ + CONTROL IC & TAHICARDIE

Re
 ocazional  poate conduce la cardiomiopatie tireotoxică – va cauza modif. ischemice pe ECG & se vor remite după obț. eutiroidismului

HIPERTIROIDISM DIN SARCINĂ & PERIOADA NEONATALĂ 3P – PROPILTIOURACIL PREGNANT PRIMUL TRIMESTRU

 PTU  preferat pt mom. concepției & în trimestrul I de sarcină / orice femeie care plănuiește o sarcină
 Carbimazol  preferat în trim. II & III (probleme hepatice mai des descrise în cazul util. PTU)
 HCG ↑ în sarcina normală  stimul slab al rec. de TSH – cauzând frecvent supresia de TSH + ↑ ușoară fT4/fT3 în trim. I, asoc. cu HIPEREMEZA GRAVIDICĂ
 hipertiroidism agravat al gradivelor – ce apare de novo în sarcină  rar & ușor – dgn dificil din cauza suprapunerii simptomelor cu cele ale sarcinii normale + dozărilor hormonale
echivoce
 patogeneză  aproape ÎNTOTDEAUNA b. Graves
 imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI)  traversează placenta pt a stimula tiroida fetală
 Carbimazol + PTU  traversează placenta – dar pasajul transplacentar al tiroxinei este comparativ mai slab (trat. tip blocare & substituție CONTRAINDICAT)
 poate fi practicată tiroidectomia  at. când complianța pac. este ↓ / apar ef. adverse – de preferat în trim. II
 trat. cu IRA  CONTRAINDICAT

FĂT & B. GRAVES MATERNĂ

 orice mamă cu antecedente de b. Graves poate prez. anticorpi TSI circulanți  chiar dacă este eutiroidiană după chir. / IRA – anticorpii pot persista pt a stimula tiroida fetală & fătul
poate deveni hipertiroidian
 ritm cardiac fetal  bun indicator al stării tiroidiene – monit. trebuie ef. cel puțin LUNAR
 ritmuri > 160 bpm  ÎNALT SUGESTIVE pt HIPERTIROIDISM FETAL – va fi aplicat mamei trat. cu PTU ± Propanolol
 măsurare directă TRAb  utilă pt predicția tireotoxicozei neonatale
 pt profilaxia apariției hipotiroidismului – în cazul unei mame cu eutiroidie  adm. de T4 care prez. pasaj transplancentar slab
 simpaticomimetice – util. în prevenția travaliului prematur  CI – deoarece pot provoca tahicardie fetală (* supradozajul cu Carbimazol / PTU poate provoca gușă fetală)
 hipertiroidismul se poate dezv. și în per. neonatală  manif. clinice la nou-născut – iritabilitate + absență creștere în greutate – chiar ↓ ponderală persistentă + diaree + semne
oculare (* hipertir. neonatal tratat este asoc. cu hiperactivitate în copilărie)

REZISTENȚĂ LA H. TIROIDIENI

 afecțiune MOȘTENITĂ  cauzată de anomalie a rec. h. tiroidian

 mutațiile rec. TRβ duc la nevoia de concen. hormonale mai mari  pt a se asigura același ef. intracelular – în consecință mec. fiziologice de feedback provoacă T4 ↑ cu TSH normal
& va avea 2 consecințe

n
 teste funcționale tiroidiene – aspect modificat (chiar dacă pac. este eutiroidian) & NU necesită trat. (* se impune DD cu hipertiroidism dat. unei secreții patologice de TSH)
 țesuturi dif. conțin rec. diferiți ai h. tiroidieni & rec. din anumite țesuturi pot avea activitate normală – în acest caz nivelele de h. tiroidieni nec. pt a se menține

O
eutiroidismul la nivel pituitar & hipotalamic pot fi > decât cele nec. în alte țes. precum inima / os a.î. ac. țes. vor manifesta ef. de tip TIROTOXIC în pofida unui nivel normal
de TSH
 dgn. pe baza unui nivel crescut de T4/T3 în contextul unui TSH normal

zi
 DD  adenom hipofizar secretant de TSH & interferențele măs. de laborator

CONSECINȚE PE TERMEN LUNG

Re
 ușoară ↑ MORTALITATE GENERALĂ – af. toate grupele de vârstă & tinde să apară în I an după diagnostic
 singurul risc pe t. lung (ulterior)  risc ↑ osteoporoză
 pers. cu nivele de TSH supresat persistent  probabilitate ↑ de a dezvolta FiA – va predispune la boală tromboembolică
 CARCINOM TIROIDIAN
TIPURI DE CANCERE TIROIDIENE
TIP DE CELULĂ FRECVENȚĂ COMPORTAMENT DISEMINARE PROGNOSTIC
PAPILAR 70% apare la tineri locală – uneori plămân & os bun – mai ales la tineri
FOLICULAR 20% mai frecvent la femei metastaze plămân & os bun – dacă este rezecabil
MEDULAR 5% adesea familial metastaze locale slab – cu evoluție lentă
ANAPLASTIC < 5% agresiv invaziv local foarte slab
LIMFOM 2% variabil uneori răspunde la radioterapie

 carcinom papilar & folicular & anaplastic  derivate din epiteliu tiroidian
 carcinoame medulare  provin din cel. C producătoare de calcitonină
 tumori minim active hormonal – extrem de rar asociate cu hipertiroidism
 > 90% secretă TIROGLOBULINĂ  utilă ca marker tumoral post-ablație

CARCINOAME PAPILARE & FOLICULARE

TRATAMENT DE ELECȚIE

 TIROIDECTOMIE TOTALĂ / CVASITOTALĂ – pt boală localizată

 DISECȚIE REGIONALĂ / EXTINSĂ GÂT  nec. dacă există diseminare ggl. locală / implicare structuri locale
 recomandare  ABLAȚIA CU IOD RADIOACTIV A ȚES. TIROIDIAN REZIDUAL POSTOPERATOR – maj. persoanelor cu cancer tiroidian diferențiat
 după ablația tiroidei normale  IRA poate fi util. pt localizarea bolii reziduale (doze mici) / tratare (doze mari)
 RECIDIVĂ  cel mai adesea prin invazie locală / ggl. – plămânii & scheletul sunt sediile cele mai frecvente de metastazare la distanță

n
 pt. a ↓ la minim riscul recurenței  pac. sunt tratați cu doze supresive de LEVOTIROXINĂ (suficiente pt a supresa TSH sub
nivelul minim de referință)

O
 EVOLUȚIE  monitorizată clinic & biochimic – util. ca marker tumoral tiroglobulina (Tg) (* măs Tg prezintă sensibilitate maximă at.
când TSH este ↑ - impune sistare trat. cu Levotiroxină)
 TSH RECOMBINANT 900 μg (2 doze în 48h)  util. pt stimulare Tg – în abs. întreruperii trat. cu Levotiroxină

zi
 nivel detectabil Tg  recurență – este nec. scintigrafie corporală de tip whole-body

PROGNOSTIC

 FOARTE BUN  când cancerul tiroidian diferențiat este excizat în etapa localizată în gl. tiroidă & trat. specifice disponibile duc la

Re
un prognostic relativ bun chiar și în prez. metastazelor la mom. dgn
 ELEMENTE DE RISC MAJOR  vârstă > 40 ani + dim. mare tumoră primară (> 4 cm) + invazie macroscopică a capsulei & țes.
înconjurătoare
 SORAFENIBUL p.o.  răspuns bun pe t. scurt în cancere tiroidiene diferențiate avansate local & metastatic rezistente la iod radioactiv
CARCINOM MEDULAR / CMT
 tumoră neuroendocrină a cel. C prod. de calcitonină din tiroidă  deseori asoc. cu MEN2
 ≈ 25% dintre pac. dgn. cu CMT  mutație a proto-oncogenei RET – chiar în abs. altor manif. ale MEN2
 importantă  consiliere genetică & screening familial
 pers. cu mutații în cadrul MEN2  sfătuite să se supună TIROIDECTOMIEI PROFILACTICE încă de la v. de 5 ani – pt a preveni dezv. CMT
 metoda uzuală în CMT  TIROIDECTOMIE TOTALĂ CU EVIDARE GANGLIONARĂ LARGĂ
 invazie locală & metastaze  frecvente
 tumora răspunde slab la trat. – chiar dacă progresia este adesea lentă
 TRAT. BIOLOGIC CU VANDETANIB & CABOZANTINIB  beneficii în carcinoamele medulare avansate

CARCINOAME ANAPLASTICE & LIMFOAME

 NU RĂSPUND LA IOD RADIOACTIV
 RADIOTERAPIE EXTERNĂ  PALIAȚIE DE SCURTĂ DURATĂ

n
O
zi
Re
 ABILITĂȚI CLINICE - DIABET ZAHARAT
 DZ  AFECȚIUNE CRONICĂ – iar pers. cu diabet se pot prezenta în serviciile de asistență medicală pt monitorizarea de rutină a stării lor / pt o serie de motive care au/nu legătură
cu diabetul

EVALUĂRI DE RUTINĂ

STARE GENERALĂ

 nivelul de cunoștințe despre diabet

 greutate + IMC
 dietă + comportament alimentar
 exercițiu fizic

CONTROL GLICEMIC

 hemoglobină glicată (HbA1c)

 monitorizare glicemică
 medicație
 reviziuirea locurilor de injectare a insulinei

DEZVOLTAREA COMPLICAȚIILOR

 screening oftalmologic – fotografie retiniană

 acuitate vizuală

n
 raport albumină/creatinină urinară (RAC)
 uree serică + electroliți

O
 RFGe
 examen de picior – pt afectare neuropată / vasculară
 hemoleucogramă completă
 funcție tiroidiană + hepatică

zi
RISC CARDIOVASCULAR

Re
 status de fumător
 TA
 profil lipidic
 risc CV global – utilizând metode validate de calculare a riscului (scor QRISK)
EXAMEN OBIECTIV

ASPECT CLINIC GENERAL LOCURILE DE INJECTARE A INSULINEI

 starea pacientului – bună / alterată ?  echimoze

 ↓ ponderală (DZ tip 1)  lipohipertrofie
 ↑ ponderală (DZ tip 2)  lipoatrofie (rar)
 deshidratare
 respirație (dispnee & respirație Kussmaul) ABDOMEN

ASPECTUL FEȚEI  hepatomegalie

 paralizia nn. cranieni – în special NC III (oculomotor) TEGUMENTE

 mișcarea globilor oculari
 vitiligo (autoimun)
 ptoză
 pigmentare
OCHI – EXAMEN FUND DE OCHI  granuloame anulare
 buloză diabetică
 cataractă (în lumină roșie)
 retinopatie diabetică MEMBRE INFERIOARE
 acuitate vizuală
 atrofie musculară
 pleoape – xantelasmă
 pilozitate ↓ / absentă
GURĂ  neuropatie senzitivă (mânușă / șosetă)
 reflexe osteotendinoase (pierdute în neuropatia senzitivo-motorie)
 candidoză  necrobioză lipoidică

n
GÂT PICIOR

 puls / sufluri pe art. carotidă
 palparea glandei tiroide pentru gușă (autoimună)
MÂINI
O
 palparea pulsurilor periferice
 tegument – culoare & ulcerații & cangrenă
 examinare interdigitală pt infecții
 pierderea sensibilității – ulcer neuropat / neuroatropatie Charcot

zi
 tunel carpian
 contractură Dupuytren

Re
 atrofie musculară
 limitarea mobilității articulare
EXAMEN DE PICIOR

CARACTERISTICI ALE BOLII VASCULARE PERIFERICE CARACTERISTICI ALE NEUROPATIEI

 paloare & decolorare  pierderea arcului plantar & degete deformate în gheară
 pierderea părului  ulcere neuropatice
 tegumente reci  deformarea articulației (picior Charcot)
 pulsuri periferice absente  pierderea sensibilității în mânușă / în șosetă (examinare cu monofilament)
 timp ↓ de reumplere capilară  pierderea sensibilității vibratorii & propioceptive & a durerii
 semne de gangrenă / infecție  pierderea reflexului osteo-tendinos la nivelul gleznei

OBIECTIVELE EXAMENULUI OBIECTIV

 evaluarea pt urgențe diabetice – cetoacidoză diabetică & hipoglicemie

 stabilirea prezenței complicațiilor – neuropatie / retinopatie / alte complicații oculare / BCR / modif. ale pielii / boli CV / picior diabetic / infecție a țesuturilor moi
 evaluarea factorilor de risc CV – TA & semne de hiperlipidemie & greutate & IMC
 semne revelatoare ale bolii autoimune – vitiligo / boală tiroidiană
 evaluarea locurilor de injectare

n
O
zi
Re
 DIABET ZAHARAT
 DZ – TULBURARE METABOLICĂ COMPLEXĂ  caracterizată prin hiperglicemie cronică – datorită deficitului relativ de insulină / insulinorezistenţei / ambelor
 DZ este asociat cu o serie de complicaţii pe termen scurt & lung – care ↓ calitatea vieţii + speranţa de viaţă & sunt asociate cu costuri majore de sănătate
 tulburări metabolice acute
 complicaţii macrovasculare (care determină o prevalenţă ↑ a bolii
coronariene + boli vasculare periferice + AVC)
 leziuni microvasculare (care determină apariţia retinopatiei +
nefropatiei + neuropatiei)
 responsabil pentru ≈ 4 milioane de decese / 10,7% din toate decesele în 2017 – depăşind
nr combinat de decese globale cauzate de HIV/SIDA & TB & malarie
 diagnosticul de diabet la un bărbat / o femeie la vârsta de 55 de ani ↓ speranţa
de viaţă cu 5 respectiv 6 ani
 diabetul de tip 2 diagnosticat după vârsta de 80 de ani  are un efect limitat
asupra speranţei de viaţă
 boala coronariană  cea mai frecventă cauză de deces & reprezintă 2/3 din totalul
deceselor la persoanele cu DZ ≥ 65 ani

FIZIOLOGIA STRUCTURII & SECREȚIEI & ACȚIUNII INSULINEI

 insulina – hormonul-cheie implicat în reglarea producerii de energie la nivel celular & a echilibrului macronutrienţilor proveniţi din alimente  hormon peptidic de 51 de
aminoacizi care cuprinde 2 lanţuri polipeptidice – lanţurile A + B & este sintetizat în celulele β ale insulelor pancreatice Langerhans
 sinteza + prelucrarea intracelulară + secreţia insulinei de către celula β  caracteristică modului în care organismul produce & utilizează mai mulţi hormoni peptidici

n
 după secreţie  insulina intră în circulaţia portală & este transportată la ficat – organul ţintă principal
 ≈ 50% din insulina secretată  extrasă & degradată în ficat – restul este descompus de rinichi

O
 peptidul C  extras doar parţial de ficat & oferă un indice util al ratei de secreţie a insulinei – dar este degradat în principal de rinichi
 insulina este secretată într-o rată bazală lentă pe parcursul zilei  rezultând o concentraţie ↓ de insulină plasmatică între mese + peste noapte
 ca răspuns la ingestia de alimente  se produce o ↑ rapidă a concentraţiei de insulină în circulaţie – care revine la nivelul iniţial în termen de 2h

zi
RECEPTORII DE INSULINĂ

 insulina îşi exercită acţiunile prin legarea de un receptor – care traversează membrana celulară a numeroase celule
 receptorul  cuprinde un dimer cu 2 subunităţi £ care includ situsurile de legare pt insulină + 2 subunităţi β care traversează membrana celulară

Re
 când insulina se leagă de subunităţile £  induce o schimbare a conformaţiei subunităţilor β – rezultând în activarea tirozinkinazei & iniţierea unui răspuns în cascadă care implică o
serie de alte substraturi intracelulare
 complexul insulină-receptor este apoi interiorizat de celulă & insulina este degradată & receptorul este reciclat la suprafaţa celulei
METABOLISMUL GLUCOZEI

 nivelurile glicemiei  strict controlate la persoanele sănătoase & rareori se situează în afara limitelor de 3,5-8,0 mmol/l (63-144 mg/dl) – în ciuda efectelor variate ale alimentelor &
a postului & a exerciţiilor fizice
 un control strict al glicemiei  necesar deoarece unele ţesuturi (în special creierul) sunt dependente de glucoză ca sursă de energie – în timp ce concentraţia MARE de glucoză
alterează ireversibil proteinele celulare
 organul principal al homeostazei glucozei  FICATUL – care preia & stochează glucoza (sub formă de glicogen) în starea postabsorbtivă & o eliberează în circulaţie între mese pt a
fi în concordanţă cu rata de utilizare a glucozei de către ţesuturile periferice
 prin procesul de gluconeogeneză  ficatul combină moleculele cu 3 atomi de carbon provenite din descompunerea grăsimii (glicerol) & glicogenului muscular (lactat) & proteinelor
în molecule de glucoză cu 6 atomi de carbon

PRODUCȚIA DE GLUCOZĂ  > 90% din cele ≈ 200 g glucoză utilizată zilnic – derivate din glicogenul hepatic & gluconeogeneza hepatică (restul provenind din gluconeogeneza
renală)

UTILIZAREA GLUCOZEI

 consumatorul major de glucoză  CREIERUL - a cărui funcţie depinde de furnizarea neîntreruptă a acestui substrat (necesarul său la o persoană de 70 kg este de 1 mg/kg greutate
corporală pe minut / ≈ 100 g pe zi)
 preluarea glucozei de către creier  obligatorie & NU depinde de insulină – iar glucoza folosită este oxidată la dioxid de carbon + apă
 țesuturile – cum ar fi cel muscular & cel adipos  au transportori ai glucozei sensibili la insulină & absorb glucoza ca răspuns la ↑ postprandială a glicemiei + insulinei
 în alte momente  cerinţele energetice sunt acoperite în mare parte de oxidarea acizilor graşi
 glucoza preluată de muşchi  depozitată sub formă de glicogen / metabolizată la lactat/dioxid de carbon + apă
 țesutul adipos  foloseşte glucoza ca substrat pentru sinteza trigliceridelor & prin lipoliză se eliberează acizii graşi din trigliceride împreună cu glicerolul – un substrat pt
gluconeogeneza hepatică

TRANSPORTUL GLUCOZEI

n
 membranele celulare NU sunt permeabile la glucoză – o familie de proteine specializate în transportul glucozei (GLUT) transportă glucoza prin membrană în celule
 funcţia GLUT-1-3  independentă de insulină – dar insulina stimulează absorbţia de glucoză în ţesutul

O
muscular & adipos prin GLUT-4
 GLUT-4  prezent în mod normal în citoplasmă – dar după ce insulina se leagă de receptorul său – GLUT-4 se
deplasează pe suprafaţa celulei unde creează un por pt pătrunderea glucozei

zi
REGLARE HORMONALĂ

 insulina este un regulator major al metabolismului intermediar – dar acţiunile sale în timpul repausului alimentar & în faza postprandială diferă
 în starea de repaus alimentar  acţiunea principală a insulinei este de a regla eliberarea glucozei de către ficat

Re
 în starea postprandială  aceasta favorizează absorbţia de glucoză în ţesutul adipos & muscular
 HORMONI DE CONTRAREGLARE care antagonizează acţiunea insulinei  sunt importanţi în menţinerea normoglicemiei
 când glicemia ↓ sub limita normală  este secretat glucagonul din celulele £ pancreatice & sunt eliberaţi o serie de alţi hormoni – inclusiv noradrenalina (norepinefrină) + cortizolul +
hormonul de creştere (aceşti hormoni de contrareglare ↑ producţia de glucoză hepatică & ↓ utilizarea acesteia la nivelul ţesutului adipos + muscular – indiferent de nivelul insulinei)
CLASIFICARE DIABET

 DIABETUL DE TIP 1  are patogeneză imună & se caracterizează prin deficit sever de insulină
 DIABET DE TIP 2  rez. dintr-o combinație de rezistență la acțiunea insulinei & deficit de insulină mai puțin sever

DZ TIP 1 (DISTRUCȚIA BETA-CELULARĂ) DZ TIP 2

 mediată auto-imun  insulino-rezistenţă cu deficit de insulino-secreţie

 idiopatică  anterior cunoscut ca diabet non-insulino-dependent

ALTE TIPURI SPECIFICE DE DIABET

DIABET SECUNDAR UNOR DEFECTE GENETICE DIABET SECUNDAR BOLILOR ENDOCRINE INFECȚII

 anomaliile genetice ale funcţiei celulelor beta  acromegalie  rubeolă congenitală

pancreatice  sdr. Cushing  citomegalovirus
o MODY (diabet de tip adult al tânărului)  feocromocitom  oreion
o mutaţii ale glucokinazei  glucagonom
o mutaţii ale factorului hepatic  hipertiroidism
FORME RARE DE DIABET MEDIAT IMUN
o nuclear  somatostatinom
o diabet neonatal  aldosteronom  sindromul omului rigid
o diabet mitocondrial  anticorpi anti receptori de insulină
 anomalii genetice în acțiunea insulinei
DIABET SECUNDAR UNOR MEDICAȚII /
o leprechaunism SUBSTANȚE CHIMICE ALTE SINDROAME GENETICE POSIBIL ASOCIATE CU
o insulinorezistenţa de tip A
 glucocorticoizi DIABET
o sdr. Rabson-Mendenhall

n
 diuretice tiazidice  sdr. Down
o diabet lipoatrofic
 antipsihotice  sdr. Klinefelter
 blocanți de receptori β-adrenergici

O
 sdr. Turner
DIABET SECUNDAR AFECTĂRII PANCREASULUI  sdr. Prader-Willi
EXOCRIN  sdr. DIMOAD (Wolfram)

zi
 ataxia Friedreich
 pancreatită cronică
 Carea Huntington
 hemocromatoză
 sdr. Laurence-Moon-Biedl
 intervenţii chirurgicale / traumatisme ale pancreasului
 distrofia miotonică

Re
 fibroză chistică
 porfirie
 neoplasme
 pancreatopatia fibrocalculoasă DIABET GESTAȚIONAL
 SPECTRUL DIABETULUI – COMPARAȚIE ÎNTRE DIFERITELE TIPURI DE DZ
CARACTERISTICI TIP 1 TIP 2 MONOGENIC SECUNDAR
VÂRSTĂ tânără (< 30 ani) adult (> 30 ani) adult (> 30 ani) vârstă mijlocie / înaintată
↓ ÎN GREUTATE de obicei prezentă de obicei absentă de obicei absentă depinde de cauza de bază
DURATA
săptămâni luni / ani luni / ani săptămâni / luni
SIMPTOMATOLOGIEI
DEBUT SEZONIER da nu nu nu
HLA-DR3 / DR4 în nu e prezentă – cu exc. cazului în care diabetul este sec. unor
EREDITATE fără legături HLA fără legătură HLA
> 90% afecțiuni genetice (cum ar fi hemocromatoza)
PATOGENEZĂ boală autoimună fără modif. imune fără modificări imune fără modificări imune
CETONURIE da nu / minimă nu / minimă poate fi prezentă
SEVERITATEA variabile – dar în variabile – dar în general
pot fi severe depinde de cauza de bază
SIMPTOMELOR general moderat moderate
dispariția
BIOCHIMIC persistența peptidului-C persistența peptidului-C persistența peptidului-C
peptidului-C

DIABET ZAHARAT TIP 1

EPIDEMIOLOGIE

 caracterizat de deficitul de insulină & reprezintă 5-10% din toate cazurile de diabet & este prezent de obicei la copii + adulţi tineri – atingând o incidenţă maximă în jurul perioadei
de pubertate (dar se poate întâlni la orice vârstă)

n
 diabetul de tip 1 este împărţit în
 TIP 1A (mediat imun)

O
 TIB 1B (non-mediat imun)
 marea majoritate a celor afectaţi – în special în ţările occidentale  au tipul 1A
 o variantă cu progresie mai lentă a deficitului de insulină  apare mai târziu in
viaţă & este numit diabet latent autoimun al adultului (LADA)

zi
ETIOLOGIE

 aparține unei familii de boli mediate imun cu afectare specifică de organ – care includ

Re
boli tiroidiene autoimune + boala celiacă + boala Addison + anemia pernicioasă
 mecanismele moleculare care conduc la apariţia diabetului de tip 1  NU sunt
complet înţelese – dar implică declanşarea unei distrugeri autoimune a celulelor
producătoare de insulină la persoane cu predispoziţie genetică
 iniţial – apar în circulaţie autoanticorpii îndreptaţi împotriva insulelor pancreatice & care deseori precedă cu mulţi ani debutul clinic
 antigenii insulelor pancreatice  includ insulina + enzima decarboxilază a acidului glutamic (GAD) + proteina tirozin-fosfatază (ICA512) + transportorul cationic ZnT8 +
tetraspanina 7
 aceasta este urmată de o fază a pierderii asimptomatice a capacităţii secretorii a celulelor β & histologic – aceasta se caracterizează printr-un infiltrat cronic cu celule mononucleare
inflamatorii de tipul limfocitelor T + macrofagelor la nivel insular (cunoscut sub numele de insulită)
 în cele din urmă – când celulele β NU mai sunt capabile să producă suficientă insulină pt a satisface nevoile organismului  apar simptomele diabetului
 recuperarea parţială a secreţiei endogene de insulină  poate să apară în primele luni după diagnosticare & iniţierea tratamentului (,,luna de miere") - în această perioadă doza de
insulină poate fi ↓ / chiar oprită
 studii recente au arătat că unele persoane cu DZ tip 1 continuă să producă cantităţi mici de insulină timp de multe decenii după diagnostic
 posibilitatea de a detecta autoanticorpi la copii înainte de dezvoltarea diabetului de tip 1  deschide calea unor studii pentru prevenirea bolii prin imunomodulare – dar aceste
intervenţii sunt încă în curs de dezvoltare

SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ & EREDITATE

 susceptibilitatea ↑ la diabetul de tip 1  moştenită – dar boala NU este predeterminată genetic

 gemenul identic al unei persoane cu diabet tip 1 are şanse de 30-50% de a dezvolta boala – ceea ce semnifică faptul că sunt implicaţi & factori non-genetici
 riscul de a dezvolta diabet până la vârsta de 20 de ani  este mai mare dacă tatăl are diabet (5-7%) decât dacă mama are diabet (2-5%)
 în cazul în care un copil are diabet tip 1  fiecare frate are un risc de 4-6% de a dezvolta diabet – acest risc ↑ la ≈ 20% la fraţii cu acelaşi genotip HLA

SISTEMUL ANTIGENIC LEUCOCITAR UMAN

 susceptibilitatea genetică este poligenică  dar cea mai mare contribuţie o au polimorfismele din regiunea HLA
 genele HLA sunt înalt polimorfe & modulează sistemul imun al organismului
 > 90% dintre persoanele cu DZ tip 1 au HLA-DR3-DQ2 / HLADR4-DQ8 / ambele – în comparaţie cu ≈ 35-40% din populaţia generală
 anumite alele HLA conferă efecte de protecţie – de exemplu DQB1*0602

ALTE GENE / REGIUNI GENICE  studiile de asociere la nivelul genomului au lărgit mult înţelegerea fondului genetic al diabetului de tip 1 & au identificat > de 50 de gene non-

n
HLA / regiuni genice care influenţează riscul într-o măsură mai mică – acestea includ gena care codifică insulina + alte gene implicate în răspunsul imun

FACTORI DE MEDIU

O
 în ciuda susceptibilităţii genetice  80-90% dintre persoanele cu DZ tip 1 recent diagnosticat NU au un istoric familial de diabet & doar 10% dintre persoanele cu gene de
susceptibilitate HLA dezvoltă diabet tip 1 – aceasta implică faptul că factorii genetici NU sunt în totalitate responsabili de dezvoltarea diabetului de tip 1 + că factorii de mediu de
asemenea importanţi

zi
 a fost identificat un număr mare de potenţiali factori de mediu – dar niciunul dintre aceştia NU este necesar / suficient pt a determina apariţia diabetului de tip 1 & includ
 factori materni – infecţia în timpul sarcinii & vârsta înaintată
 infecţii virale – inclusiv enterovirusuri precum Coxsackie B4

Re
 factori dietetici – cum ar fi introducerea timpurie a laptelui de vacă & deficitul relativ de vit. D
 toxine din mediu – ex. aloxan / vacor
 obezitatea infantilă
 stresul psihologic
 modul în care aceşti factori de mediu interacţionează cu sistemul imunitar este incert & există mai multe teorii care încearcă să explice acest lucru
o factorul de mediu deteriorează celulele β  ceea ce determină prezentarea auto-antigenelor celulelor T-helper – cu declanşarea răspunsului autoimun împotriva celulelor β
sănătoase
o auto-antigenele pot fi modificate & devin antigenice
o un răspuns imun împotriva factorului de mediu poate reacţiona încrucişat cu auto-antigenele – mimetism molecular
o ipoteza igienei  propune faptul că un mediu mai curat & cu mai puţină stimulare timpurie a sistemului imunitar în copilarie – poate determina un sistem imunitar imatur &
relativ predispus la autoimunitate
DIABET ZAHARAT TIP 2
EPIDEMIOLOGIE

 diabetul de tip 2  cea mai frecventă formă de diabet - ≈ 90% din toate cazurile & este una dintre cele mai frecvente boli netransmisibile
 prevalenţa diabetului de tip 2  ↑ rapid din cauza unei combinaţii de creştere a populaţiei + creştere a speranţei de viaţă + supravieţuirea mai lungă cu diabet de tip 2 + vârsta mai
timpurie la debut + o diagnosticare mai eficientă
 diabetul de tip 2  boală a excesului de nutrienţi
 incidenţa a ↑ odată cu epidemia de obezitate + dieta de proastă calitate + activitatea fizică ↓
 prevalenţa  variază semnificativ în întreaga lume – cu cele mai mari rate în Insulele Orientului Mijlociu & Pacific + cea mai mică în Africa & Europa
 în jur de 3 sferturi dintre cei cu DZ 2 trăiesc în ţări cu venituri mici & medii – iar cea mai rapidă ↑ a incidenţei apare în ţările cu economii în ↑ rapidă (precum India & China)
 2/3 din persoanele cu diabet  trăiesc în mediul urban

ETIOLOGIE

SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ & EREDITATE

 gemenii identici ai persoanelor cu diabet tip 2 au mai mult de 50% şanse de a dezvolta diabet & riscul pentru gemenii non-identici / fraţi este de 25% (ceea ce confirmă o componentă
puternică moştenită a bolii)

n
 diabetul de tip 2 este o tulburare poligenică
 studiile la nivelul genomului de asociere între variantele obişnuite de ADN & boală  au permis identificarea locilor de susceptibilitate – mulţi dintre aceşti loci definesc dezvoltarea /

O
funcţia celulelor β & NU există nicio suprapunere cu genele sistemului imun identificate în diabetul de tip 1
 factorul de transcriere 7-like 2 (TCF7-L2)  cea mai frecventă variantă observată în diabetul de tip 2 la europeni & KCNQ1 (un canal de potasiu dependent de voltaj) la asiatici
 majoritatea markerilor genetici identificaţi  prezintă un risc modest & împreună explică < de 20% din ereditatea diabetului de tip 2

zi
ÎMBĂTRÂNIRE

 funcţia celulelor β pancreatice ↓ odată cu vârsta & astfel incidenţa diabetului de tip 2 ↑ odată cu vârsta
 majoritatea pacienţilor  sunt diagnosticaţi după vârsta de 40 de ani & 1/3 din cei care trăiesc cu DZ tip 2 au > 65 de ani – cu toate acestea diabetul de tip 2 devine din ce în

Re
ce mai frecvent la copii + adulţi tineri

ORIGINI FETALE ALE DIABETULUI

 există o relaţie în formă de J între greutatea ↓ la naştere & la vârsta de 12 luni + intoleranţa la glucoză apărută mai târziu în viaţă  în special la cei care ↑ în greutate excesiv la vârsta
adultă (conceptul este că alimentaţia precară la începutul vieţii afectează dezvoltarea & funcţia celulelor β – predispunând ulterior la diabet)
 greutatea ↓ la naştere  predispune la o serie de alte boli cronice la vârsta adultă – inclusiv boli CV + HTA + osteoporoză

OBEZITATE

 obezitatea ↑ riscul de diabet tip 2 de până la 80-100 de ori & reprezintă 80-85% din riscul general de a dezvolta diabet tip 2
 în Europa de Vest & America de Nord  80-90% dintre adulţii cu DZ tip 2 sunt supraponderali & aproape jumătate sunt obezi
 o distribuţie centrală a adipozităţii  ↑ riscul de diabet tip 2
 pentru orice nivel de obezitate  cu cât este mai mare cantitatea de grăsime viscerală – cu atât este mai mare riscul de diabet tip 2

DIETĂ

 deşi dieta poate afecta riscul de diabet prin modificări ale greutăţii corporale – anumite modele alimentare sunt asociate cu riscuri mai mari / mai mici de diabet tip 2
 componentele care ↑ riscul includ  grăsimile alimentare (în special grăsimi saturate) + carnea roşie & procesată + consumul de mâncare prăjită (inclusiv cartofi prăjiţi) + aportul ↑
de orez alb & băuturi îndulcite cu zahăr
 cerealele integrale + aportul ↑ de fructe & legume + produsele lactate fermentate + peştele gras + un model de dietă mediteraneană  sunt asociate cu rate mai mici de apariţie DZ tip
2

SEDENTARISM  inactivitatea fizică & comportamentul sedentar sunt asociate cu un risc ↑ de diabet

ALȚI FACTORI  urbanizarea + sărăcia + modele anormale de somn + toxinele din mediu + bolile mintale

PATOGENEZĂ

ANOMALII ALE ACȚIUNII INSULINEI

 în diabetul de tip 2  acţiunea insulinei este ↓ prin dezvoltarea rezistenţei la insulină – care este definită ca incapacitatea insulinei de a produce efectele biologice obişnuite la
concentraţii fiziologice & se caracterizează prin incapacitatea insulinei de
 a inhiba producţia hepatica de glucoză

n
 a stimula absorbţia de glucoză în muşchiul scheletic
 a suprima lipoliza în ţesutul adipos


O
mecanismele care stau la baza rezistenţei la insulină  NU sunt pe deplin înţelese – dar rezultă din excesul de nutrienţi
 trigliceridele intracelulare se acumulează în ficat & muşchii scheletici & împiedică fosforilarea substratului post-receptor al insulinei (IRS-1) - deşi acest defect ↓ acţiunea insulinei
în ceea ce priveşte metabolismul glucozei & lipidelor - insulina este în continuare capabilă să activeze calea proteinkinazei activate de mitogen (MAP) care reglează o serie de căi
intracelulare implicate în inflamaţie + proliferare celulară + ateroscleroză

zi
ANOMALII ALE SECREȚIEI DE INSULINĂ

 rezistenţa la insulină singură NU explică dezvoltarea diabetului – doar o cincime dintre cei cu gradul de rezistenţă la insulină caracteristic diabetului dezvoltând afecţiunea

Re
 când rezistenţa la insulină ↑  organismul ↑ secreţia acesteia – iar diabetul recent diagnosticat este asociat frecvent cu hipersecreţia insulinei
 anomaliile secretorii ale insulinei se manifestă la începutul diabetului de tip 2 & progresează în timp – un semn precoce este pierderea primei faze a secreţiei bifazice normale a
insulinei
 chiar dacă concentraţiile insulinei în circulaţie sunt mai mari decât la persoanele fără diabet  acestea sunt inadecvate pentru a restabili homeostazia glucozei
 până în momentul diagnosticului  cel puţin 50% din masa & funcţia celulelor β sunt pierdute
 lipsa relativă de insulină  este asociată cu ↑ producţiei de glucoză din ficat (din cauza suprimării inadecvate a gluconeogenezei) + ↓ absorbţiei de glucoză mediată de insulină de
către ţesuturile periferice
 hiperglicemia & excesul de lipide  sunt toxice pentru celulele β (cel puţin in vitro) –glucotoxicitate (care se crede că ar provoca o pierdere suplimentară de celule β & deteriorarea
suplimentară a homeostazei glucozei
 cu timpul – secreţia de insulină ↓  o observaţie denumită CURBA STARLING A PANCREASULUI
 diabetul de tip 2 este astfel o afecţiune în care deficitul de insulină în raport cu nevoia ↑  duce la hipersecreţia de insulină de o masă epuizată a celulelor β & la progresia spre
deficienţă absolută de insulină – necesitând terapie cu insulină

ALTE ANOMALII HORMONALE

 în diabetul de tip 2 secreţia de glucagon este ↑  cel mai probabil din cauza insulinei intrainsulare diminuate & duce la ↑ producţiei de glucoză hepatică
 răspunsul insulinic la glucoză orală este ↑ în comparaţie cu răspunsul la glucoză IV  EFECT INCRETINIC – acesta este mediat de 2 hormoni (glucagon like peptide-1 (GLP-1) &
polipeptida insulinotrofică dependentă de glucoză (GIP) – care sunt eliberaţi de tractul GI după ingestia de alimente & acţiunea lor principală este de a ↑ secreţia de insulină din
celulele β (indusă de glucoză) – în timp ce suprimă secreţia de glucagon + de a încetini golirea gastrică & induce saţietate  ambii hormoni au timp de înjumătăţire scurt – fiind
degradaţi în câteva minute predominant de enzima dipeptidil peptidaza-4)
 efectul incretinic  este ↓ în diabetul de tip 2

REABSORBȚIA GLUCOZEI ÎN RINICHI

 transportorul de sodiu-glucoză 2 (SGLT2)  proteină de transport a glucozei dependentă de sodiu – localizată în tubulii renali proximali & a cărei funcţie este de a reabsorbi
glucoza din filtratul renal + de a o readuce în circulaţie – astfel activitatea sa determină pragul renal pentru glucoză (care în mod normal este de ≈ 10-11 mmol/L (180-200 mg/dl))
 acest lucru previne pierderea de glucoză în urină – dar este maladaptat în diabetul de tip 2 deoarece acest proces este upregulat & contribuie la menţinerea hiperglicemiei

DIABET ZAHARAT MONOGENIC

 ≈ 1-3% dintre persoanele cu diabet diagnosticat sub vârsta de 30 de ani  au diabet monogenic – DIABETUL DE TIP ADULT AL TÂNĂRULUI (MODY)
 diabetul monogenic este determinat de o mutaţie genetică unică – care este în mare parte moştenită & afectează predominant funcţia celulelor β

n
 caracteristici extra-pancreatice  pot fi prezente
 multe persoane cu diabet monogenic sunt diagnosticate eronat cu diabet tip 1 / de tip 2 – astfel încât diabetul monogenic trebuie luat în considerare la persoanele care prezintă diabet

O
cu debut precoce & care au un părinte afectat & care au diabet cu debut precoce la ≈ 50% din rude
 diabetul de tip 1 NU este prezent la copii înainte de vârsta de 6 luni – astfel sugarii care dezvoltă diabet la această vârstă sunt susceptibili să aibă un defect monogenic
 DZ NEONEONATAL TRANZITORIU  apare la scurt timp după naştere – fiind de cele mai multe ori tranzitoriu & cu dispariţie în medie la 12 săptămâni (≈ 50% dintre persoane
recidivează în cele din urmă în cursul vieţii) -- majoritatea au o anomalie de exprimare a genelor ZAC & HYMAI pe cromozomul 6q

zi
 cele mai frecvente cauze ale diabetului zaharat neonatal permanent  mutaţiile din gena KCNJ11 care codifică subunitatea Kir6.2 a canalului ATP a celulelor β
 la 20% dintre copii  sunt observate modificări neurologice
 diabetul rezultă din anomalii în eliberararea de insulină – NU din distrugerea celulelor β & poate fi tratat cu succes cu sulfoniluree – chiar & după mulţi ani de insulinoterapie

Re
CAUZE MONOGENICE DE DIABET
CARACTERISTICI GLUCOKINAZĂ HNF-1a HNF-1b HNF-4a IPF-1
LOCAȚIA PE CROMOZOM 7p 12q 17q 20q 13q
 PROPORȚIA DIN TOATE
15% 70% 2% 5% < 1%
CAZURILE
DEBUT prezent de la naștere adolescenți / 20 ani adolescenți / 20 ani adolescenți / 30 ani adolescenți / 30 ani
deteriorare minimă în hiperglicemie progresie nu foarte
PROGRESIE progresie nu foarte clară hiperglicemie progresivă
timp progresivă clară
COMPLICAȚII
nu frecvente frecvente frecvente
MICROVASCULARE
chisturi renale + greutate ↓ la naștere + hipoglicemie neonatală
ALTE CARACTERISTICI prag ↓ de glicozurie
proteinurie + BCR + HDL ↓ + LDL ↑

ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU DZ

DEBUT

 ACUT
 SUBACUT
 ASIMPTOMATIC
 PRINTR-O COMPLIANȚĂ A DIABETULUI

DEBUT ACUT

 copiii & adulţii tineri se prezintă adesea cu un istoric de 2-6 săptămâni a triadei simptomelor clasice:
 poliurie – datorită diurezei osmotice care rezultă când nivelul glicemiei depăşeşte pragul renal

n
 sete + polidipsie – datorată pierderii de apă & electroliţi
 pierdere în greutate – din cauza depleţiei lichidiene & descompunerii accelerate a ţesutului adipos + muşchilor (secundar deficitului de insulină)

O
 cetonuria  adesea prezentă la tineri & poate progresa până la cetoacidoză – dacă aceste simptome precoce NU sunt recunoscute & tratate

DEBUT SUBACUT

zi
 debutul clinic poate fi prelungit pe parcursul a câteva luni / ani  în special la persoanele în vârstă
 setea + poliuria + pierderea în greutate  sunt de obicei prezente – dar individul se poate plânge şi de alte simptome precum lipsa de energie / tulburări de vedere (datorită
modificărilor de refracţie provocate de glicemie) / prurit vulvar / balanită din cauza infecţiei cu Candida

Re
COMPLICAȚIILE CA MODALITATE DE PREZENTARE

o infecţii tegumentare stafilococice

o retinopatie remarcată în timpul unei vizite la optician
o polineuropatie care provoacă furnicături & amorţeală la nivelul picioarelor
 o disfuncţie erectilă
o boală arterială care duce la IM / gangrenă periferică

DIABET ASIMPTOMATIC

 se estimează că ≈ jumătate din persoanele cu DZ NU îşi cunosc starea  această proporţie variază în întreaga lume – de la 1/3 în ţările cu venituri mari la ¾ în unele ţări cu venituri
mici
 în consecinţă  până la 1/3 din diagnostice sunt făcute ca o constatare incidentală & mai multe ţări au introdus programe de screening pentru identificarea celor cu diabet
asimptomatic nediagnosticat

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

 odată luat în considerare  diabetul este uşor de diagnosticat

 diagnosticul  poate fi stabilit printr-o măsurare de laborator a glicemiei plasmatice bazale sau / a
jeun (GB) / a glicemiei în orice moment al zilei / a unei glicemii la 2h după un test de toleranţă
orală cu 75g de glucoză (TTGO)
 folosirea hemoglobinei glicate HbA1c  este o analiză care reflectă concentraţiile de glucoză sanguină
a unei persoane pe mai multe săptămâni & este utilizată pt a orienta deciziile de tratament
 diabetul poate fi diagnosticat
o dacă glicemia bazală ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
o dacă glicemia în orice moment al zilei (sau la 2h în cadrul testului de toleranţă la glucoză) este ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
o HbA1c este ≥ 48 mmol/mol (6,5%)
 în prezenţa simptomelor  este nevoie de un singur test biochimic pentru stabilirea diagnosticului
 în absenţa simptomelor clare  sunt necesare 2 teste anormale ale glicemiei / HbA1c
 criteriile de diagnostic recunosc alte 2 categorii de concentraţii anormale de glucoză

n
 glicemia bazală modificată (GBM)
 ↓ tolerenţei la glucoză (STG)

O
* nci GBM & nici STG NU sunt entităţi clinice propriu-zise – dar identifică persoanele cu risc ↑ de a

dezvolta diabet & boli CV

zi
 ↓ toleranţei la glucoză  poate fi diagnosticată doar cu un test de toleranţă la glucoză & este grevată de
reproductibilitatea limitată a valorii la 2h
 glicemia bazală modificată  glicemie în condiţii de repaus alimentar cuprinsă între 6,1-6,9 mmol/l (110-126 mg/dl) & are avantajul practic de a evita necesitatea unui test de
toleranţă la glucoză

Re
 glicozuria  NU poate fi utilizată pentru diagnosticul diabetului – dar prezenţa ei necesită investigaţii suplimentare (este mai frecventă la persoanele în vârstă – care au un prag renal
modificat pentru glucoză) & poate să apară în glicozuria renală familială (o tulburare monogenică care afectează funcţia co-transportorului de sodiu-glucoză (SGLT2) & se întâlneşte
la ≈ 1:400 din populaţie)
ALTE INVESTIGAȚII

 NU sunt necesare alte teste pentru a diagnostica diabetul – dar măsurarea auto-anticorpilor + peptidului C + insulinei poate ajuta la determinarea tipului de diabet
 peptidul C  poate fi măsurat în sânge / urină & este prezent adesea când diabetul de tip 1 este diagnosticat - dar dispare cu timpul & este o investigaţie mai utilă la persoanele cu o
durată a diabetului > 5 ani
 alte investigaţii de rutină includ  testarea urinei pt proteine + hemograma completă + ureea şi electroliţii + evaluări biochimice hepatice + măsurarea lipidelor random
(ultimul test este util pt a exclude hiperlipidemia asociată & dacă este modificat ar trebui repetat în condiţii bazale – după ce diabetul a fost controlat)

PREVENȚIA DIABETULUI DE TIP 2

 o ↓ dramatică a incidenţei diabetului cu debut la vârsta adultă a fost documentată

în timpul celui de-al doilea război mondial – când alimentele erau puţine
 mai recent – studiile clinice la persoanele cu STG  au arătat că este posibilă
 prevenirea / cel puţin întârzierea dezvoltării diabetului de tip 2 prin stilul
 de viaţă ± prin intervenţii farmacologice
 intervenţiile asupra stilului de viaţă au drept scop  ↓ greutăţii corporale & aportului
de grăsimi (în special grăsimile saturate) – concomitent cu ↑ aportului de fibre
alimentare + activitate fizică moderată de ≈ 30 de minute pe zi
 mai multe medicamente – inclusiv metformin & orlistat  ↓ incidenţa
diabetului – dar acestea sunt mai puţin eficiente decât schimbarea stilului de
viaţă & ar trebui rezervate celor care NU îşi pot schimba stilul de viaţă / a căror
glicemie continuă să ↑ în ciuda schimbării stilului de viaţă
 chirurgia bariatrică pentru tratarea obezităţii morbide  poate normaliza glicemia ↑ – efectul asupra glucozei precede ↓ în greutate

TRATAMENT – DIABET

n
OBIECTIVE TERAPEUTICE

 pt majoritatea persoanelor diabetul este o afecţiune care va persista pe tot parcursul vieţii

O
 cele 4 obiective ale controlului & tratamentului diabetului sunt
 prevenirea urgenţelor diabetice ameninţătoare de viaţă – cum ar fi cetoacidoza diabetică & hipoglicemia cu un tratament eficient al acestora atunci când apar
 tratamentul simptomelor hiperglicemiei

zi
 minimizarea complicaţiilor pe termen lung – prin screening & controlul eficient al hiperglicemiei + al altor factori de risc CV
 evitarea reacţiilor adverse iatrogene – cum ar fi hipoglicemia
 de obicei persoanele cu DZ NU prezintă frecvent urgenţe care pun viaţa în pericol (incidenţa cetoacidozei diabetice este de ≈ 2 episoade la 100 de persoane-ani – în timp ce rata

Re
hipoglicemiei severe este ≈ 2,5 evenimente pe persoană-an) & simptomele hiperglicemiei sunt uşor de tratat
 cele mai multe discuţii cu privire la gestionarea diabetului se referă la  menţinerea unui control bun al diabetului – pt a preveni complicaţiile pe termen lung (puse în balanţă cu
evenimentele adverse pe termen scurt asociate tratamentului)
 hiperglicemia  determină complicaţii microvasculare & impactul ameliorării controlului glicemiei asupra complicaţiilor vaselor mici (precum retinopatia & nefropatia) a fost
demonstrat convingător
 deşi există o asociere între glicemie & afectarea vaselor mari (care se extinde şi în domeniul glicemiilor normale în populaţia generală – fără a exista o valoare limită de la care ↓
riscul)  beneficiile ↓ hiperglicemiei sunt mai puţin clare la cei cu boli macrovasculare
 diabetul afectează  metabolismul carbohidraţilor + metabolismul lipidelor & proteinelor
 persoanele cu diabet au adesea şi alţi factori de risc CV  dislipidemia + HTA + obezitate – aceşti FR pot juca un rol mai important decât hiperglicemia
 studiile DCCT & UKPDS  au arătat o ↓ a evenimentelor CV în perioada de urmărire post-studiu în grupurile cu tratament intensiv – ceea ce sugerează că prin controlul precoce al
hiperglicemiei se poate îmbunătăţi riscul pe termen lung pentru bolile CV
 cele mai multe ghiduri susţin ţinte ale HbAlc 48 mmol/mol - 58 mmol/mol (6,5-7,5%) – dar întrucât beneficiile & riscurile unui bun control glicemie diferă între persoanele cu
diabet  ţintele glicemice concrete ar trebui să fie determinate pt fiecare persoană în parte – ţinând cont de factorii prezentaţi & trebuie stabilite obiective realiste cu fiecare persoană
(luând în considerare ceea ce este posibil de realizat) (* acest lucru se aplică în special persoanelor în vârstă & celor cu prognostic limitat !!!)
 CONTROL GLICEMIC STRICT  CONTROL GLICEMIC MAI PUȚIN STRICT
o fără hipoglicemii o istoric de hipoglicemie serveră
o complexitate ↓ / mai puține medicamente o povară ↑ a tratamentului
o doar optimizarea stilului de viață / metformin o durata lungă a bolii
o durata scurtă a diabetului o durata de viață limitată
o speranța de viață ↑ o comorbidități importante
o fără boli CV o boli CV

ROLUL EDUCAȚIEI

 deoarece răspunderea pentru controlul diabetului este atribuită persoanei cu diabet  este esenţial ca
individul să fie dotat cu abilităţile pentru realizarea aceastei sarcini
 persoanele cu diabet trebuie să înţeleagă riscurile diabetului & potenţialele beneficii ale controlului
glicemiei + a altor măsuri  cum ar fi menţinerea unei greutăţi ↓ + oprirea fumatului + îngrijirea picioarelor

n
DIETĂ

 dieta joacă un rol cheie în tratamentul & îngrijirea clinică a tuturor persoanelor cu diabet

O
 persoanele ar trebui încurajate să consume  mai multe legume + fructe + cereale
integrale + peşte + nuci + legume & să ↓ consumul de carne roşie și procesată + carbohidraţi
rafinaţi + băuturi îndulcite cu zahăr

zi
 la persoanele fără diabet  cantitatea de insulină produsă este dependentă de glucidele consumate
 pt a optimiza controlul glicemiei  persoanele cu diabet trebuie să-şi adapteze doza de insulină
la carbohidraţii consumaţi & de aceea este important să fie învăţaţi cum să numere carbohidrații
 glicemia maximă postprandială variază în funcţie de tipul de carbohidraţi

Re
 alimentele cu un index glicemic ↓  sunt recomandate pt a preveni modificările rapide ale glicemiei plasmatice

ACTIVITATE FIZICĂ

 niciun tratament pentru diabet NU este complet fără exerciţii fizice  deoarece activitatea fizică
 are beneficii clare – inclusiv îmbunătăţirea stării de antrenament + ↓ necesarului de insulină + un
control al glicemiei mai bun + un risc CV mai mic + o speranţă de viaţă mai mare
 persoanele cu diabet ar trebui să fie sfătuite să facă cel puţin 150 de minute de exerciţii aerobice & antrenament de rezistenţă pe săptămână – distribuite pe o perioadă de cel puţin 3
zile
 persoanele cu DZ tip 1 trebuie să fie informate că activitatea fizică poate ↓ necesarul de insulină & poate duce la niveluri variabile ale glicemiei în timpul + imediat după exerciţiu &
un risc ulterior de hipoglicemie severă

FUMAT  poate afecta negativ controlul glicemiei & ↑ riscului unor afecţiuni medicale – astfel încât personalul medical ar trebui să încurajeze persoanele care fumează să renunţe

INSULINĂ

 înainte de descoperirea insulinei în 1921  speranţa de viaţă a persoanelor cu DZ tip 1 era de numai 3-4 luni – majoritatea decedau din cauza cetoacidozei diabetice, dar
supravieţuirea pe parcursul a câtorva ani era posibilă prin urmarea unor diete cu aproximativ 500-700 calorii/zi (calitatea vieţii acestor persoane era precară & decedau prin
întreruperea dietei / prin înfometare)
 descoperirea insulinei  unul dintre cele mai mari progrese medicale ale secolului al XX-lea – deoarece vieţile a milioanelor de persoane cu diabet au fost salvate prin această
descoperire
 indicații insulină  întotdeauna la persoanele cu DZ tip 1 & este adesea necesară la cei cu DZ tip 2 – pe măsură ce boala progresează
 filosofia insulinoterapiei este de a imita secreţia fiziologică normală a insulinei cât mai apropiat posibil  aceasta implică utilizarea insulinei cu durată lungă de acţiune pt a
reproduce secreţia bazală a insulinei + a insulinei cu durată scurtă de acţiune – pt a acoperi mesele

INSULINE CU ACȚIUNE SCURTĂ

 insulina umană solubilă este absorbită lent – atingând un vârf la 60-90 minute după injecţia subcutanată & acţiunea sa tinde să persiste după mese – predispunând la hipoglicemie
 absorbţia este întârziată deoarece insulina solubilă formează hexameri stabili (6 molecule de insulină în jurul unui nucleu de zinc) – care trebuie să se disocieze în monomeri / dimeri
înainte de a putea intra în circulaţie (această întârziere este incomodă pentru persoanele cu diabet – deoarece insulina trebuie injectată cu 20-30 minute înainte de masă - ceea ce
deseori NU este posibil
 analogii de insulină cu acţiune scurtă (lispro + aspart + glulizina)  au fost concepuţi să disocieze mai rapid după injectare – fără a se modifica efectul biologic (aceștia intră &

n
dispar din circulaţie mai rapid decât insulina solubilă)
 a fost dezvoltată o formulă mai nouă de insulină aspart  care disociază & intră în circulaţie şi mai rapid

O
 utilizarea analogilor de insulină cu acţiune scurtă la persoanele cu DZ tip 1  ↓ episoadele hipoglicemice totale + nocturne & îmbunătăţeşte controlul glicemie – după cum arată
glicemiile postprandiale + HbA1c
 beneficiile la persoanele cu diabet tip 2 sunt mai reduse – dar analogii de insulină cu acţiune scurtă par să ofere un control mai bun al HbA1c & al glicemiei postprandiale decât

zi
insulina umană solubilă

INSULINE CU DURATĂ INTERMEDIARĂ & LUNGĂ DE ACȚIUNE

 acţiunea insulinei umane  poate fi prelungită prin adăugarea de zinc / protamină

Re
 forma cea mai utilizată era NPH / insulina izofan – dar utilizarea acesteia s-a ↓ din cauza variabilităţii de la o injecţie la alta & nevoii de a resuspenda insulina înainte de injectare & a
vârfului de acţiune (care apare în general la mijlocul nopţii)
 analogii de insulină cu durată lungă de acţiune  au fost dezvoltaţi pt a întârzia absorbţia & a prelungi durata de acţiune
 insulina glargin se găseşte sub formă solubilă & uşor acidă (pH 4) în flacon – dar precipită la pH subcutanat (prelungindu-şi astfel durata de acţiune)
 insulina detemir + insulina degludec  au ataşat un acid gras care se leagă de albumina serică & disocierea lentă de starea legată prelungeşte durata acţiunii
 în cazul insulinei degludec  ea formează lanţuri lungi multihexamer la locul injectării – care disociază foarte lent
 analogii de insulină cu durată lungă de acţiune  au risc mai mic de producere a hipoglicemiei la persoanele cu DZ tip 1 / tip 2 – în special în timpul nopţii
 deoarece analogii de insulină sunt mai scumpi decât insulina NPH  NICE recomandă în cazul DZ tip 2 ca analogii de insulină să fie rezervaţi persoanelor care NU răspund bine la
tratament cu insulina NPH

CONCENTRAȚIA PREPARATELOR DE INSULINĂ

 majoritatea preparatelor de insulină sunt formulate sub formă de 100 unităţi/ml – dar sunt disponibile mai multe forme concentrate  de exemplu insulina glargin este disponibilă ca
U300 (300 unităţi/ml)
 insulina degludec este disponibilă în 2 concentraţii  100 & 200 unităţi/ml
 dispozitivele pentru administrarea acestor insuline (stilourile / penurile de insulină)  indică nr de unităţi de insulină care sunt administrate – dar există un pericol semnificativ
de supradozare dacă insulina este extrasă din stilou & administrată folosind o seringă de insulină (au fost emise o serie de avertismente pentru a preveni această practică)
 unele persoane cu diabet se confruntă cu rezistenţă severă la insulină & necesită doze mari de insulină  insulina U500 este disponibilă – permiţându-le să injecteze aceeaşi doză de
insulină într-o cincime din volumul obişnuit
 există sindroame rare de rezistenţă la insulină – dar majoritatea cazurilor NU au o explicaţie
 rezistenţa la insulină asociată cu anticorpii îndreptaţi împotriva receptorului de insulină  a fost raportată la persoanele cu acanthosis nigricans

REGIMURI DE INSULINĂ

REGIM BAZAL-BOLUS

 regimul bazal-bolus presupune administrarea concomitentă de insulină cu durată scurtă & lungă de acţiune – insulina cu durată lungă de acţiune este injectată de 1-2 ori pe zi pentru a
furniza insulinizarea de fond (bazală) + pt a menţine glicemia în limite normale în perioadele de post && insulina cu durată scurtă de acţiune este administrată cu puţin timp înainte
de masă sub formă de bolus – pt a controla glicemia postprandială (acest regim imită cel mai îndeaproape fiziologia normală a insulinei & este mai flexibil decât alte regimuri –
deoarece fiecare injecţie poate fi ajustată individual)  TRATAMENTUL DE PRIMĂ ALEGERE PT PERSOANELE CU DZ TIP 1 – DAR ESTE DIN CE ÎN CE MAI
UTILIZAT LA PERSOANELE CU DZ TIP 2
 principalul dezavantaj al unui regim bazal-bolus este nr de injecții

n
REGIM DE INSULINĂ PREMIXATĂ DE 2 ORI PE ZI

O
 un amestec de insulină cu durată scurtă & cu durată lungă de acţiune  este injectat înainte de micul dejun & cină
 există o serie de preparate de insulină premixată – dar este posibilă şi auto-amestecarea insulinelor
 acest regim este utilizat mai frecvent la persoanele cu DZ tip 2 – dar poate fi utilizat şi la persoanele cu DZ tip 1 (atunci când NU este posibil să se administreze 4 injecţii pe zi)

zi
 principalul dezavantaj al acestui regim este lipsa unui bolus pt ora prânzului & niveluri bazale mai mari între mese – care ↑ riscul de hipoglicemie

REGIMURI DE INSULINĂ BAZALĂ & BAZAL-PLUS

 deoarece persoanele cu DZ tip 2 au prezervată într-o anumită măsură capacitatea de a produce insulină  poate fi posibilă utilizarea unui regim de insulină mai puţin intens

Re
 utilizarea insulinei bazale cu acţiune lungă noaptea + alte tratamente non-insulinice în timpul zilei  este iniţial la fel de eficientă ca şi regimurile de insulină cu mai multe
administrări & este mai puţin probabil să promoveze ↑ în greutate
 adăugarea insulinei la masă  poate deveni necesară pt controlul hiperglicemiei postprandiale
ADMINISTRAREA INSULINEI

 insulina se administrează subcutanat – prin injecţie intermitentă / prin pompe de insulină (PCIS)
 locurile obişnuite de injectare  partea anterioară & superioară a coapsei + peretele abdominal + fesele & părţile exterioare ale braţelor
 pompele de insulină  dispozitive mici care infuzează continuu insulina în ţesutul subcutanat
 terapia cu pompă la persoanele cu DZ tip 1  îmbunătăţeşte controlul glicemiei + ↓ hipoglicemiile + ↑ calitatea vieţii în comparaţie cu administrarea insulinei prin injecţii
subcutanate multiple
 dezavantajele terapiei cu pompă  inconvenientul de a fi ataşată de un dispozitiv + infecţii ale pielii + riscul de cetoacidoză în cazul în care fluxul de insulină este întrerupt (deoarece
NU există o rezervă de insulină bazală injectată) + costul

LIPOHIPERTROFIE & LIPOATROFIE

 nodulii grăsoşi (lipohipertrofie)  pot apărea în urma suprautilizării unui singur loc de injecţie – la administrarea oricărui tip de insulină
 răspunsurile alergice locale apar uneori devreme în cursul terapiei & de obicei se rezolvă spontan
 deoarece insulina modernă este foarte purificată  alergia la insulină este rară – cu toate acestea se pot forma complexe de imunoglobuline G împotriva insulinei care pot produce
atrofia locală a ţesutului adipos (lipoatrofie)
 pe lângă faptul că sunt inestetice  lipohipertrofia + lipoatrofia interferează cu absorbţia insulinei – compromiţând astfel profilul de acţiune al insulinei
 răspunsurile alergice generalizate & abcesele la locul injecţiei  extrem de rare

INSULINA INHALATORIE

 prima insulină inhalatorie a fost retrasă de pe piaţă în 2007 – din cauza cererii clinice limitate & îngrijorării legate de cancerul pulmonar
 FDA a aprobat o nouă formulare (Afrezza) în iulie 2014

PROVOCĂRILE TERAPIEI CU INSULINĂ

 deşi insulina & mijloacele de administrare ale insulinei continuă să se îmbunătăţească – atingerea unui control glicemic optim este extrem de dificilă pentru persoanele cu diabet din

n
mai multe motive
 indicele terapeutic al insulinei este ↓  ceea ce înseamnă că atunci când este administrată prea puţină insulină – glicemiile ↑ în afara limitelor normale & în timp ce dacă se
administrează prea multă insulină – glicemiile se vor încadra în intervalul de hipoglicemie

O
 necesarul de insulină este foarte variabil de la o persoană la alta & variază la acelaşi individ într-o zi & între zile
 la persoanele fără diabet  insulina este secretată direct în circulaţia portală & ajunge la ficat în concentraţie mare – unde 50% este degradată prin fenomenul primului pasaj
hepatic // în schimb insulina injectată subcutanat trece în circulaţia sistemică & persoanele tratate cu insulină au niveluri inferioare de insulină portală + niveluri sistemice mai

zi
↑ în raport cu fiziologia normală
 insulina administrată subcutanat necesită mai mult timp pentru a intra in circulaţie & a atinge nivelurile plasmatice maxime & iese din circulaţie mai lent
 absorbţia insulinei subcutanate în circulaţie este variabilă de la o injecţie la alta

Re
 nivelurile de insulină bazală se adaptează la nevoile metabolice ale persoanelor fără diabet – dar vârfurile & ↓ concentraţiei insulinei injectate produc modificări ale
controlului metabolic la cei cu diabet
 în mod ideal – bolusurile de insulină trebuie ajustate la conţinutul de carbohidraţi al mesei
 numărarea carbohidraţilor este dificilă – deoarece pe multe alimente NU este specificat conţinutul de carbohidraţi
 NU este întotdeauna posibil să se determine cât de mult se va mânca – deoarece apetitul se poate schimba
  rata de absorbţie a glucozei este afectată de indicele glicemic & de cantitatea de proteine + grăsimi din mâncare
 calcularea dozei adecvate de insulină necesită abilităţi matematice avansate
 NU există vacanţă în viaţa cu diabet – o persoană care utilizează un regim de insulină bazal-bolus va trebui să se injecteze de ≈ 1.500 de ori pe an
 administrarea unei doze prea mari de insulină determină hipoglicemie – ceea ce este neplăcut & adesea jenant
 stilourile / dispozitivele de administrare ale insulinei se pot defecta
 este extrem de important ca persoanele cu diabet să fie instruite să îşi folosească insulina în mod eficient şi sigur – iar acest lucru reprezintă o componentă centrală a educaţiei în
autogestionarea diabetului
 pe măsură ce necesarul lor de insulină se schimbă  persoanele cu diabet ar trebui încurajate să îşi ajusteze dozele de insulină pt a menţine valorile glicemiei 4-7 mmol/l (70-126
mg/dl) înainte de masă & 4-10 mmol/l (70-180 mg/dl) după mese – presupunând că acest lucru poate fi obţinut fără hipoglicemii
 erorile de prescriere a insulinei – cu consecinţe potenţial fatale  una dintre cele mai frecvente cauze ale complicaţiilor iatrogene

GHID DE ADJUSTARE A DOZELOR DE INSULINĂ ÎN FUNCȚIE DE REZ. GLICEMIILOR

TIMPUL GLICEMIE PERSISTENT ↑ GLICEMIE PERSISTENT ↓
ÎNAINTE DE MICUL
↑ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. seara ↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. seara
DEJUN
↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. dimineața/o gustare la mijlocul
ÎNAINTE DE PRÂNZ ↑ dozei cu durată scurtă de acțiune / premixată – adm. dimineața
dimineții
↑ dozei cu durată scurtă de acțiune / premixată de dimineață / a ↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată adm. dimineața / a dozei cu acțiune scurtă
ÎNAINTE DE CINĂ
dozei cu acțiune scurtă adm. la prânz adm. la prânz/după o gustare la mijlocul dup-amiezii
ÎNAINTE DE
↑ dozei cu durată scurtă de acțiune / premixată – adm. la cină ↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. la cină
CULCARE

CEI 6 PAȘI SPRE ADMINISTREA ÎN SIGURANȚĂ A INSULINEI

n
1. persoana potrivită
2. insulina potrivită

O
3. doza potrivită
4. dispozitivul potrivit
5. calea potrivită

zi
6. timpul potrivit

HIPOGLICEMIE

Re
 hipoglicemia (nivelul ↓ al glucozei în sânge)  CEL MAI FRECVENT EFECT SECUNDAR AL INSULINOTERAPIEI & PRINCIPALA LIMITARE A ATINGERII
OBIECTIVELOR GLICEMICE PRIN TRATAMENTUL CU INSULINĂ
 HIPOGLICEMIE SEMNIFICATIVĂ  glicemie < 3 mmol/l (54 mg/dl) – dar orice valoare < 4 mmol/l (70 mg/dl) reprezintă o VALOARE DE ALERTĂ care necesită tratament
 HIPOGLICEMIE SEVERĂ  hipoglicemia pt care pacientul necesită ajutor din partea altei persoane pentru recuperare
 majoritatea persoanelor tratate cu insulină vor experimenta mai multe episoade de hipoglicemie simptomatică pe săptămână & 1-2 episoare severe pe an
 MAI FRECVENTĂ LA PERSOANE CU DZ TIP1 – unde există un deficit absolut de insulină & la cei cu o durată mai lungă a bolii
 apare mai frecvent la copiii mici & la cei care încearcă să obţină un control glicemie strict
 hipoglicemia afectează foarte mult calitatea vieţii & induce frică + anxietate la persoanele cu DZ + familiei acestora + celor care îi au în grijă
 HIPOGLICEMIA NOCTURNĂ  poate fi deosebit de periculoasă
 hipoglicemia este asociată cu o serie de consecinţe medicale pe termen lung – inclusiv evenimente CV & căderi
 apare când se injectează mai multă insulină decât este nevoie
 obiceiurile alimentare neregulate + exerciţiul fizic neprogramat + excesul de alcool  pot precipita episoadele hipoglicemice – dar erorile de administrare ale insulinei & variaţia
absorbţiei acesteia de la locul de injectare (de exemplu ca urmare a lipohipertrofiei) de asemenea cauze importante
 momentele cu cel mai mare risc  înainte de mese + în timpul nopţii + în timpul &după exerciţii fizice
 mecanismele care previn instalarea hipoglicemiei  sunt compromise din cauza funcţiei anormale a celulelor insulare / a unei secreţii defectuoase a hormonilor de contrareglare
 acţiunea insulinei după administrarea injecţiei NU poate fi oprită – iar secreţia de glucagon este afectată datorită nivelului ↓ de insulină intra-insulară
 chiar și a treia linie de apărare – cea a hormonilor de contrareglare & a altor răspunsuri ale SNS la hipoglicemie  poate deveni ↓ la persoanele cu diabet cu durată lungă de evoluţie a
bolii / cu hipoglicemie recurentă

SIMPTOME & SEMNE

SIMPTOME ACUTE

 AUTONOME
o transpirații
o parestezii
o senzație de căldură
o tremurături
o anxietate
o palpitații

n
o paloare
 NEUROGLICOPENICE

O
o tulburări de vorbire & de comportament
o ↓ capacității de concentrare
o amețeală

zi
o apatie
o moleșeală
o hemiplegie

Re
o comă
o deces (rareori)
MEDICALE

 ↑ riscului de cădere
  ↑ riscului de IM - ↑ trombozelor & instabilitatea plăcilor aterosclerotice & aritmii cardiace
 ↑ riscului de spitalizare
 ↑ riscului de moarte subită
PSIHOLOGICE

 ↓ calității vieții
 stânjeneală
 frică de hipoglicemie - ↓ medicației pe evitarea ep. ulterioare & HbA1c mai ↑

FINANCIARE

 ↓ performanței profesionale
 ↑ cheltuielilor personale
 ↑ costurilor medicale – vizite suplimentare & testare glicemică mai frecvent

 de obicei – simptomele autonome se dezvoltă înainte de afectarea cognitivă  important dpdv clinic – deoarece aceste simptome alertează individul asupra hipoglicemiei & îl det. să
ia măsuri corective
 în diabetul de lungă durată / după ep. repetate de hipoglicemie  simptomele autonome apar doar la niveluri ale glicemiei sub pragul pt simptomele neuroglicopenice (când apare
acest lucru – conștientizarea hipoglicemiei ete afectată & persoana are risc ↑ de hipoglicemie severă)

TRATAMENT

 hipoglicemia este o urgenţă medicală care necesită tratament imediat cu 15-20g glucoză orală – acest lucru trebuie repetat după 15 minute dacă concentraţia de glucoză nu a ↑ peste
4 mmol/l (70 mg/dl)  glucoza poate fi administrată ca lichid / aliment solid care conţine carbohidraţi cu acţiune rapidă – cum ar fi tablete de glucoză / dulciuri cu zahăr (jeleuri)
 diagnosticul de hipoglicemie severă care determină confuzie / comă se face pe criterii clinice – susţinute de un test de glicemie plasmatică
 multe persoane cu diabet poartă un card / o brăţară / un colier – indicând că au diabet & acestea trebuie căutate la pacienţii inconştienţi  tratamentul este glucagon administrat i.m. /

n
soluţie de glucoză IV
 glucagonul acţionează prin mobilizarea glicogenului hepatic & funcţionează aproape la fel de rapid ca glucoza – administrarea este simplă & poate fi făcută şi acasă de către
aparţinători (NU funcţionează atunci când nivelul glicogenului hepatic este ↓)  odată ce pacientul îşi revine – ar trebui să consume carbohidraţi cu acţiune mai lungă pt a-şi reînnoi

O
rezervele de glicogen
 după tratarea evenimentului acut  este important să se stabilească cauza hipoglicemiei – pt a încerca să se prevină episoadele viitoare

zi
TRATAMENTE ORALE NON-INSULINICE – PENTRU DZ TIP 2

 spre deosebire de DZ tip 1  pt DZ tip 2 există tratamente farmacologice alternative – atunci când modificările dietetice & ale stilului de viață NU aduc glicemiile în intervalul țintă
 aceste tratamente sunt adjuvante & NU alternative la optimizarea stilului de viață

Re
BIGUANIDE – METFORMIN

 metforminul este în prezent singura biguanidă disponibilă

MECANISM DE ACȚIUNE
EXEMPLE DE MEDICAMENTE NON-INSULINICE UTILIZATE PT
 mecanismul precis de acţiune al metforminului rămâne neclar  dar poate implica TRATAMENTUL DIABETULUI
activarea enzimei adenozin monofosfat (AMP) kinază – care reglează CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE
metabolismul energetic celular BIGUANIDE Metformin
 metforminul ↓ rata de gluconeogeneză & producţia hepatică de glucoză  și ↑ Gliclazid
creşte sensibilitatea la insulină (NU afectează secreţia de insulină & NU induce
Glimepirid
hipoglicemie & NU predispune la creştere în greutate) ++ poate suprima pofta
SULFONILUREE Glicenclamid
de mâncare & stabilizează greutatea
Glipizid
UTILIZARE CLINICĂ Tombutamid
 metforminul este tratamentul cel mai bine validat pentru tratamentul DZ tip 2 & apare Repaglinidă
MEGLITINIDE
ca agent farmacologic de I linie în toate ghidurile referitoare la tratamentul DZ tip 2 Neteglinidă
 metforminul poate fi administrat în combinaţie cu toate celelalte tratamente orale TIAZOLINDINDIONE Pioglitazonă
pentru diabet & cu agonişti ai receptorului peptidei-1 glucagon-like (GLP-1) / insulină Sitagliptină
 ↓ glicemia plasmatică în condiţii bazale cu 2-4 mmol/l (36-72 mg/dl) – ceea ce Saxagliptină
corespunde unei ↓ a HbA1c de 11-22 mmol/mol (1-2%) INHIBITORI DE DPP-4 Linagliptină
EFECTE ADVERSE Alogliptină
Vlidagliptină
 efectele nedorite includ reacţii adverse GI (10-20%) – cum ar
Dapagliflozin
fi  anorexie + greaţă + disconfort abdominal + diaree
INHIBITORI SGLT-2 Empagliflozin
 efectele pot fi atenuate  începând tratamentul cu doza mică & ↑ treptat până
Canagliflozin
la obţinerea efectului terapeutic dorit
 preparatele cu eliberare lentă ale metforminului par să fie mai bine tolerate Vogliboză
 CI  la cei cu afectare renală & IC & insuf. hepatică – din cauza riscului de acidoză INHIBITORI DE ALFA-GLUCOXIDAZĂ Acarboză

n
lactică + NU trebuie inițiat la persoanele cu RFGe < 45 ml/min/1,73m2 & ar trebui oprit Miglitol
dacă RFGe ↓ sub 30 ml/min/1,73m2 Liraglutidă

O
 metforminul trebuie oprit înainte de administrarea intravasculară a substanţei iodate de Lixisenatidă
contrast – din cauza riscului de insuficienţă renală + acidoză lactică ulterioară  tratamentul Exenatidă
AGONIȘTI DE RECEPTOR DE GLP-1
poate fi reluat după 48h după investigaţie – în cazul în care nu s-a înregistrat deteriorarea Semaglutidă

zi
funcţiei renale (în mod similar – metforminul trebuie oprit temporar în timpul intervenţiilor Albiglutidă
chirurgicale / în timpul altor boli intercurente care pot afecta clearance-ul lactatului) Dulaglutidă
 metforminul trebuie evitat la persoanele cu antecedente de abuz de alcool & ↓ absorbţia
GI a vit. B12 – dar produce RAR anemie

Re
SULFONILUREE

MECANISM DE ACȚIUNE

 sulfonilureele acţionează asupra celulelor β pentru a induce secreţia de insulină

 sunt ineficiente la persoanele fără o masă de celule β funcţionale & prin urmare NU au niciun efect la persoanele cu DZ tip 1
 sulfonilureele se leagă de receptorul sulfonilureei de pe membrana celulelor β care închide canalele de potasiu ATP-dependente & blochează efluxul de potasiu  depolarizarea
rezultată favorizează influxul de Ca & stimulează eliberarea de insulină

UTILIZARE CLINICĂ

 majoritatea ghidurilor clinice recomandă utilizarea sulfonilureelor ca agenţi alternativi de I linie – în cazul în care metforminul este CI / NU este tolerat
 ca monoterapie  sulfonilureele ↓ glicemia bazală cu 2-4 mmol/l (36-72 mg/dl) – ceea ce corespunde unei ↓ a HbA1c cu 11-22 mmol/mol (1-2%)d
 deşi reprezentanţii acestei clase sunt mai eficienţi decât mulţi alţi agenţi orali pe termen scurt (1-3 ani)  efectul se reduce pe măsură ce masa celulelor ↓
 sulfonilureele pot fi utilizate în combinaţie cu alţi agenţi antidiabetici orali / insulină bazală – deşi sunt de obicei oprite atunci când se iniţiază insulina prandială

EFECTE ADVERSE

 ↑ ponderală (de obicei 1-4 kg) + hipoglicemia  cele mai frecvente reacţii adverse
 hipoglicemia afectează ≈ 1/5 dintre cei care iau medicamentul – dar hipoglicemia severă este neobişnuită
 riscul de hipoglicemie este ↑ la sulfonilureele cu acţiune mai lungă + aport excesiv de alcool + vârstă înaintată + în timpul infecţiilor intercurente
 hipoglicemia severă indusă de sulfoniluree  trebuie supravegheată în spital timp de 48h & tratată cu administrarea de glucoză – până la eliminarea medicamentului din circulaţie
 sulfonilureele trebuie utilizate cu grijă la persoanele cu boală hepatică / renală

MEGLITINIDE / INSULINOSECRETAGOGE POST-PRANDIALE

 agenți cu acțiune scurtă  promovează secreția de insulină – ca răspuns la mese

MECANISM DE ACȚIUNE

 ca sulfonilureele – meglitinidele acţionează prin închiderea canalului K+-ATP în celulele β

 sunt metabolizaţi rapid & au o durată scurtă de acţiune - < 3h
 acestea au fost concepute pt a restabili eliberarea de insulină în faza post-prandială precoce – fără stimulare prelungită în perioadele ulterioare de post

n
UTILIZARE CLINICĂ

O
 pot fi utilizate pentru a trata persoanele cu hiperglicemie post-prandială – cu nivel normal al glucozei bazale & pot fi utile la persoanele în vârstă + fragile – unde este imperioasă
evitarea hipoglicemiei
 cu toate acestea – meglitinidele sunt mai puţin eficiente decât alte medicamente & rolul lor în gestionarea diabetului NU este bine stabilit

zi
EFECTE ADVERSE

 hipoglicemia + ↑ în greutate  cele mai frecvente efecte adverse – dar acestea sunt mai puțin severe decât în cazul sulfonilureelor

Re
TIAZOLIDINDIONE / GLITAZONE

 au fost lansate 3 tiazolidindione – dar troglitazona a fost retrasă din cauza toxicităţii hepatice & rosiglitazona a fost retrasă / restricţionată din cauza îngrijorărilor legate de siguranţa
CV
 în multe ţări – pioglitazona este singura tiazolidindionă disponibilă
MECANISM DE ACȚIUNE

 tiazolidindionele ↓ rezistenţa la insulină prin interacţiunea cu receptorul PPAR-y – un receptor nuclear care reglează un nr mare de gene (inclusiv pe cele implicate în metabolismul
lipidelor & acţiunea insulinei)
 paradoxul prin care metabolismul glucozei este influenţat de către un medicament care se leagă de receptorii nucleari care se găsesc în principal în celulele adipoase nu este încă
înţeles pe deplin – o ipoteză este că aceste medicamente acţionează indirect prin intermediul ciclului glucoză-acizi graşi, ↓ nivelul de acizi graşi liberi & promovând astfel consumul
de glucoză în muşchi
 acestea ↓ producţia de glucoză hepatică – un efect care este sinergic cu cel al metforminului & îmbunătăţesc absorbţia periferică de glucoză
 la fel ca metforminul  glitazonele potenţează efectul insulinei endogene / injectate

UTILIZARE CLINICĂ

 tiazolidindionele pot fi utilizate ca monoterapie / în combinaţie cu alte medicamente antidiabetice – inclusiv insulina
 tiazolidindionele NU provoacă hipoglicemie utilizate în monoterapie – pioglitazona putând fi benefică în mod special persoanelor cu boala ficatului gras non-alcoolic (o comorbiditate
frecventă a DZ tip 2
 deoarece efectul asupra glucozei plasmatice este indirect  poate dura până la 3 luni – până la atingerea efectul maxim al tiazolidindionelor

EFECTE ADVERSE

 cel mai frecvent efect advers  ↑ în greutate de 5-6 kg – iar pioglitazona poate provoca retenţie de fluide care poate precipita IC
 au fost raportate anemii uşoare + osteoporoză - care au avut ca rezultat fracturi osoase periferice

INHIBITORI DE DIPEPTIDIL-PEPTIDAZĂ-4 / GLIPTINE

 una dintre cele 2 clase de medicamente care îmbunătățesc controlul glicemic prin ↑ ef. incretinic

MECANISM DE ACȚIUNE

n
 inhibă enzima DPP4 – fapt care împiedică inactivarea rapidă a GLP-1 care la rândul său ↑ secreția de insulină & ↓ secreția de glucagon

UTILIZARE CLINICĂ

O
 inhibitorii DPP-4 au eficienţa cea mai bună dacă sunt utilizaţi în stadiile timpurii ale DZ tip 2 – când secreţia de insulină este relativ conservată
 sunt recomandate în prezent pentru a II-a linie de terapie – în combinaţie cu metforminul / o sulfoniluree
 deşi au efecte relativ modeste asupra ↓ glicemiei  aceste medicamente sunt incluse în majoritatea ghidurilor de tratament ale DZ tip 2 – deoarece sunt bine tolerate

zi
 inhibitorii DPP-4 NU favorizează ↑ în greutate + au risc ↓ de hipoglicemie & pot fi folosiţi în siguranţă la persoanele cu insuficienţă renală

EFECTE ADVERSE

Re
 greaţă & au fost rapoarte ocazional cazuri de pancreatită acută
 inhibitorii DPP-4 NU modifică incidenţa IM - dar saxagliptina poate ↑ riscul de IC

INHIBITORI AI TRANSPORTULUI DE SODIU-GLUCOZĂ 2 (FLOZINE)

 acestea ↓ greutatea corporală & îmbunătăţesc disfuncţia renală & reduc riscul de evenimente CV aterosclerotice + IC
MECANISM DE ACȚIUNE

 inhibitorii SGLT2 ↓ pragul renal pentru glucoză - ↑ prin urmare excreţia urinară a glucozei  acest lucru are ca efect eliminarea glucozei & caloriilor din circulaţie – ↓astfel nivelul
glicemiei cu 7-13 mmol/mol (0,6-1,2%) & facilitând pierderea în greutate (≈2-4 kg în 6-12 luni)
 acestea modifică hemodinamica glomerulară – care poate sta la baza beneficiilor observate asupra funcţiei renale
 mecanismul exact prin care inhibitorii SGLT2 ↓ riscul de IM + AVC + moarte cardiovasculară + IC este incert – cu toate acestea au fost sugerate multe ipoteze - inclusiv
o ↑ natriurezei – care duce la pierderea de lichide + mici reduceri ale TAS
o ↑ producţiei de cetone – care acţionează ca un „combustibil"cardiac
o vasodilataţie – prin blocarea sistemului renină-angiotensină
o efecte directe asupra cordului

UTILIZARE CLINICĂ

 inhibitorii SGLT2 pot fi folosiţi ca monoterapie – dar sunt utilizaţi mai frecvent în combinaţie cu oricare din celelalte medicamente antidiabetice
 această clasă a devenit rapid utilizată în practica clinică & bine poziţionată în ghidurile pentru DZ tip 2 – datorită beneficiilor lor cardiovasculare + a pierderii în greutate + a riscului ↓
de hipoglicemie
 efectul de ↓ a glicemiei depinde de o funcţie renală bună – dar beneficiile renoprotectoare sunt observate şi la persoanele cu RFGe mai ↓ - acest lucru duce la o extindere a utilizării
acestora la persoanele cu RFGe ↓
 inhibitorii SGLT2 sunt autorizaţi ca terapie adjuvantă pentru insulină în DZ tip 1 – în acest context inhibitorii SGLT2 conferă beneficii suplimentare prin ↓ HbA1c cu 5-6 mmol/mol
(0,4 -0,5%) în ciuda dozelor zilnice totale ↓ de insulină + pierderii în greutate
 ↓ HbA1c nu ↑ riscul de hipoglicemie – dar implică un risc mai mare de cetoacidoză diabetică & infecţii fungice

EFECTE ADVERSE

 cele mai frecvente efecte adverse  candidoza genitală + deshidratarea

 reacţiile adverse mai rare  includ cetoacidoza diabetică + gangrena Fournier + amputaţii ale membrelor inferioare

n
 cetoacidoza diabetică poate apărea la persoanele cu diagnostic de DZ tip 2 – în general aceste persoane au deficit de insulină & pot avea diabet tip 1 nerecunoscut

INHIBITORII ALFA-GLUCOXIDAZEI

O
 inhibitorii alfa-glucozidazei – precum acarboza  medicamente create pt a ↓ absorbţia carbohidraţilor după ingestia de alimente

MECANISM DE ACȚIUNE

zi
 inhibitorii alfa-glucozidazei împiedică acţiunea £-glucozidazei – ultima enzimă implicată în digestia carbohidraţilor & de descompunere a dizaharidelor în monozaharide (aceasta
încetineşte absorbţia glucozei după ingestia de alimente & ↓ glicemia post-prandială

UTILIZARE CLINICĂ

Re
 deşi inhibitorii de £-glucozidază pot fi folosiţi ca monoterapie / în combinaţie cu oricare din celelalte medicamente antidiabetice  NU sunt folosiţi pe scară largă din cauza
eficacităţii limitate & a efectelor secundare GI
EFECTE ADVERSE

 efectele secundare majore  cele GI – includ flatulenţă + distensie abdominală + diaree (deoarece carbohidratii neabsorbiţi sunt fermentaţi în intestin)

ALTE TERAPII ORALE

BROMOCRIPTINĂ CU ELIBERARE RAPIDĂ

 ritmul circadian anormal este asociat cu dezvoltarea rezistentei la insulină & obezităţii & diabetului
 când se administrează la începutul zilei  bromocriptina cu eliberare rapidă pare să reseteze ritmul circadian de secreţie a dopaminei hipotalamice & ↓ HbA1c cu 5-8 mmol/mol (0,5-
0,7 %) fie ca monoterapie / fie în combinaţie cu alte medicamente antidiabetice (medicamentul este bine tolerat)

COLESEVALAM  o răşină de legare a acizilor biliari - care ↓ colesterolul & poate ↓ glicemiile printr-un mecanism GI necunoscut

TERAPII INJECTABILE NON-INSULINICE – PENTRU DZ TIP 2

AGONIȘTII RECEPTORILOR DE GLP-1

 agoniştii receptorilor de GLP-1  clasă heterogenă de medicamente care acţionează prin intensificarea efectului incretinic
 clasa este împărţită în 2 grupe principale  primele sunt medicamentele care provin din proteina exendin care se găseşte în saliva unei şopârle din deşertul din Arizona – Exendin
are 53% homologie a secvenţei cu GLP-1 uman & este rezistent la clivajul prin DPP-4
 al doilea grup este reprezentat de analogii GLP-1 uman
 primii agonişti ai receptorilor de GLP-1 au fost administraţi de 2 ori pe zi – dar acum există preparate cu administrare o dată pe săptămână
 în prezent – agoniştii receptorilor de GLP-1 necesită administrare parenterală (dar formulările orale sunt în curs de dezvoltare)
 studiile clinice au demonstrat că analogii GLP-1 umani (dar NU şi agoniştii receptorului de GLP-1 pe bază de exendin) ↓ riscul de IM + AVC + moarte CV + IC

MECANISM DE ACȚIUNE

 agoniştii receptorilor de GLP-1 sporesc efectul incretinic prin activarea receptorului de GLP-1

n
 spre deosebire de inhibitorii DPP-4 care restabilesc nivelurile fiziologice de GLP-1 – agoniştii receptorilor de GLP-1 ating niveluri farmacologice & sunt mai puternici decât
inhibitorii DPP-4

O
 în plus faţă de efectele lor asupra pancreasului (de ↑ a secreţiei de insulină + ↓ a glucagonului)  acţionează şi asupra hipotalamusului pt a ↓ apetitul & astfel ↓ în greutate
 magnitudinea efectului a dus la aprobarea liraglutidei ca tratament al obezităţii
 agoniştii receptorilor de GLP-1 cu acţiune scurtă  încetinesc golirea gastrică
 receptorii de GLP-1 sunt exprimaţi pe scară largă în sistemul CV & analogii de GLP-1 par să protejeze împotriva afectării ischemice cardiace (prin efecte directe cardiace & prin

zi
efecte indirecte – cum ar fi ↓ TA + a acizilor graşi liberi)

MECANISM DE ACȚIUNE

Re
 în ciuda administrării injectabile  ghidurile clinice susţin utilizarea lor – iar agoniştii receptorilor de GLP-1 sunt acum utilizaţi pe scară largă în combinaţie cu alţi agenţi
antidiabetici ca terapii de II-a / III-a linie
 acestea NU trebuie combinate cu inhibitori de DPP-4 – deoarece inhibitorul DPP-4 NU conferă niciun beneficiu suplimentar
 există diferenţe de eficacitate între agoniştii receptorului de GLP-1 – iar studiile clinice prin comparaţie directă au arătat ↓ HbA1c în intervalele 9-19 mmol/mol (0,8-1,8%} şi a
greutăţii de la -0,6 la -4,3 kg
 deoarece agoniştii receptorilor de GLP-1 provoacă ↓ în greutate – sunt potriviţi în mod particular pentru persoanele cu obezitate

EFECTE ADVERSE

 cele mai frecvente reacţii adverse ale agoniştilor receptorilor de GLP-1  cele GI & includ greaţa + vărsăturile + balonarea + diareea – acestea tind să se diminueze cu timpul &
apar mai puţin frecvent la utilizarea agoniştilor de receptori ai GLP-1 cu durată lungă de acţiune
 există un risc ↓ de hipoglicemie – dar aceasta poate să apară dacă agoniştii receptorilor de GLP-1 sunt combinaţi cu insulină / sulfoniluree
 agoniştii receptorilor de GLP-1 NU trebuie folosiţi la persoanele cu antecedente de pancreatită – deoarece ↑ riscul de apariţie a pancreatitei acute

ANALOGI DE AMILINĂ

 Pramlintida  un analog al amilinei & este aprobată în SUA pt utilizare la persoane cu DZ tip 1 / tip 2 tratat cu insulină
 Amilina este co-secretată împreună cu insulina & întârzie golirea gastrică + suprimă secreţia post-prandială de glucagon + ↑ saţietatea (NU este util. pe scară largă)

CE MEDICAMENT ȘI CÂND ?

ELEMENTE DE LUAT ÎN CALCUL LA ALEGEREA TRATAMENTULUI PENTRU DZ TIP 2

CARACTERISTICILE PERSOANEI CU DIABET DECIZII LUATE DE COMUN ACORD

 stil de viață actual  implică educarea + informarea persoanei cu diabet

 comorbidități – boală vasculară aterosclerotică / IC / BCR  căutarea preferințelor persoanei cu diabet
 caracteristici clinice – vârstă + greutate + HbA1c actuală  asigurarea unei consultații eficiente
 aspecte psihosociale – motivație + depresie  responsabilizarea persoanei cu diabet
 context cultural & socioeconomic  asigurarea accesului la educație legată de autogestionarea diabetului

FACTORI SPECIFICI

 ținta individualizată a HbA1c

n
 impactul pe greutate & hipoglicemie
 ef. sec. ale medicației
 complexitatea tratamentului

O
 alegere regimului pt optimizarea aderenței la tratament
 acces la medicație + cost + disponibilitate
 în cazul în care pacientul cu diabet este diagnosticat cu boală cardiovasculară aterosclerotică stabilită  este recomandat un agonist al receptorului de GLP-1 / un inhibitor al

zi
SGLT2 - cu beneficii cardiovasculare dovedite
 în cazul în care este prezentă IC / BCR  tratamentul de ales este un inhibitor SGLT2
 pe lângă agoniştii receptorilor de GLP-1 & inhibitorii de SGLT2 – inhibitorii DPP4 & tiazolidindionele  pot fi utilizate dacă este necesar să se evite hipoglicemia

Re
 sulfonilureele / tiazolidindionele  sunt preferate atunci când costul este o problemă majoră
 când este necesară tripla terapie  se pot adăuga şi alte clase de medicamente – de exemplu dacă un agonist al receptorului de GLP-1 este adăugat mai întâi la metformin la pacienţii
cu boală cardiovasculară aterosclerotică stabilită – un inhibitor al SGLT2 ar fi o alegere adecvată pentru a III-a linie
EVALUAREA CONTROLULUI METABOLIC AL DIABETULUI

 evaluarea controlului glicemic este necesară pt a ajuta persoanele cu DZ & profesioniştii din domeniul sănătăţii să facă alegeri raţionale cu privire la terapie
 au fost înregistrate progrese considerabile în metodele de monitorizare în ultimii 30 de ani  testele de glicemie au înlocuit testele urinare iniţiale & este posibilă măsurarea continuă
a concentraţiei glucozei interstiţiale
 evaluarea controlului metabolic poate fi împărţită în  evaluare pe termen scurt – care oferă o înregistrare aproape instantanee a concentraţiei actuale de glucoză
 evaluare pe termen lung – care oferă informaţii despre concentraţia medie de glucoză în săptămânile / lunile precedente

EVALUAREA PE TERMEN SCURT A CONTROLULUI METABOLIC

AUTO-MONITORIZAREA GLICEMIEI DIN SÂNGELE CAPILAR

 disponibilitatea glucometrelor  a permis persoanelor cu DZ să-şi măsoare concentraţia glucozei din sângele capilar în mod regulat – pe tot parcursul zilei
 sângele este obţinut din partea laterală a pulpei degetului (NU din partea superioară – care este dens inervată) – folosind un dispozitiv special de înţepare & concentraţiile unice ale
glucozei au o valoare limitată datorită variabilităţii lor largi – însă măsurările repetate ale glicemiei oferă un feedback care permite efectuarea ajustării adecvate a tratamentului
 unele glucometre include calculatoare de bolus – care sfătuiesc pacientul cu privire la doza adecvată de insulină care ar trebui administrată la masă (ţinând cont de glicemia actuală &
de estimarea carbohidraţilor care vor fi consumaţi la masă) – parametrii calculatorului automat de bolus (raportul dintre doza de insulină + aportul de carbohidraţi + cantitatea cu care
o unitate de insulină va ↓ glicemia) trebuie să fie programate în glucometru – de obicei în timpul unei consultaţii medicale
 auto-monitorizarea concentraţiei glucozei din sângele capilar este recomandată tuturor celor trataţi cu insulină – dar unele persoane cu DZ tip 2 tratate cu terapie non-insulinică pot
utiliza glucometrele ca un ghid util pentru ajustarea terapiei
 ca orice investigaţie  măsurarea ar trebui să fie urmată & de modificări corespunzătoare ale tratamentului – astfel dacă persoanele NU sunt în măsură / NU doresc să-şi ajusteze
tratamentul – atunci „testarea în scopul testării" ar trebui descurajată

MONITORIZAREA CONTINUĂ A GLUCOZEI

 sistemele de monitorizare continuă a glucozei măsoară glucoza interstiţială la fiecare câteva minute – permiţând utilizatorului să vadă tendinţele nivelului de glucoză pe parcursul
zilei (în special în momentele în care testarea NU se face de obicei – de exemplu în timpul nopţii) – urmărind concentraţia glucozei, utilizatorul poate acţiona mai devreme dacă

n
aceasta începe să ↑ / să ↓
 aceste dispozitive au 3 componente  un senzor care se află chiar sub piele + un transmiţător ataşat la senzor + un dispozitiv de afişare care arată nivelul de glucoză


O
există 2 tipuri de monitorizare continuă a glucozei
 monitorizare în timp real – care permite utilizatorului să verifice nivelurile de glucoză în orice moment & să poată descărca rezultatele
 monitorizare retrospectivă – care nu permite utilizatorului să verifice nivelurile de glucoză în timp real (dar utilizatorul poate analiza retrospectiv rezultatele – descărcându-
le)

zi
 studiile clinice au arătat că utilizarea MCG îmbunătăţeşte HbA1c - ↓ în acelaşi timp variabilitatea glicemiei & ↓ astfel riscul de hipoglicemie în DZ tip 1
 dezavantajul principal al MCG  intervalul de 15-20 minute între modificările glicemiei & glucoza interstiţială – este necesară prudenţă dacă nivelul de glucoză se schimbă rapid
& dacă o persoană prezintă simptome de hipoglicemie ar trebui să îşi testeze glucoza capilară (chiar dacă citirea MCG este normală)

Re
 MCG este recomandată  persoanelor cu DZ tip 1 pt care hipoglicemia este o problemă importantă (inclusiv hipoglicemia severă recurentă + incapacitatea de recunoaştere a
hipoglicemiei / teama extremă de hipoglicemie) + celor care suferă de hiperglicemie persistentă – în ciuda monitorizării foarte frecvente a glucozei capilare
EVALUAREA PE TERMEN LUNG A CONTROLULUI METABOLIC

HEMOGLOBINA GLICATĂ (HbA1c)

 glicarea apare ca o reacţie în 2 paşi  rezultând formarea unei legături

covalente între molecula de glucoză & valina terminală a lanţului p al
moleculei de hemoglobină (viteza cu care se produce această reacţie este
legată de concentraţia de glucoză)
 HbA1c este exprimată ca procent din hemoglobina normală / ca și concentraţie
de mmol de HbA1c per mol de hemoglobină normală
(interval standardizat 4-6% - 20-42 mmol/mol)

FRUCTOZAMINA

 albumina glicată măsurată ca fructozamină  estimează controlul glicemic

în ultimele 2-3 săptămâni
 poate fi utilă la persoanele cu anemie / hemoglobinopatie – dar este utilizată rar

LIMITĂRILE HbA1c

VARIABILITATE ANALITICĂ

 diferite metode măsurare pot da valori diferite ale HbA1c  în general rezolvată prin standardizarea met. de referintă
 variante moleculare ale hemoglobinei  hemoglobina fetală

VARIABILITATE BIOLOGICĂ

 variabilitate inter-individuală
o un individ cu o medie a glicemiei de 180 mg/dk poate avea o valoare a HbA1c 6-9% (42-75 mmol/) – reflectând probabil diferențe în rata de glicare a proteinelor

n
o îmbătrânirea
o etnicitate

O
o variație în durata de viață a eritrocitelor
 ↓ duratei de viață poate da rezultate fals ↓
o anemie hemolitică
o hemoragie acută / cronică

zi
o sarcină
 ↑ duratei de viață poate da rezultate fals ↑  deficit de Fe
 IR

Re
 infecție HIV

VARIABILITATE CLINICĂ

 legătura predictivă între HbA1c & rezultate clinice NU este foarte clară
TRANSPLANT DE PANCREAS & DE CELULE PANCREATICE

TRANSPLANT DE INSULE PANCREATICE

 începând cu anul 2000 s-au înregistrat progrese remarcabile în ceea ce priveşte aspectele tehnice ale procesării celulelor insulare pancreatice & rezultatele transplantului acestora
 procedeul presupune recoltarea insulelor pancreatice de la donatori decedaţi (de obicei sunt necesare 2 / 3 pancreasuri) – care sunt apoi injectate în vena portă - însămânţându-se în
ficat
 este una dintre cele mai sigure & mai puţin invazive proceduri de transplant
 transplantul de celule insulare pancreatice  indicat persoanelor cu DZ tip 1 care prezintă hipoglicemii severe + variabilitate glicemică ↑
 scopul tratamentului este de a preveni hipoglicemia severă – dar ≈ 50-70% dintre persoanele care primesc transplant de celule insulare pancreatice obţin de asemenea control
glicemic fără insulinoterapie la 5 ani

TRANSPLANT DE PANCREAS

 la nivel mondial au fost efectuate > 42.000 de transplanturi de pancreas

 cel mai adesea sunt realizate la persoane cu DZ tip 1 & boală renală în stadiu final – în acelaşi timp cu transplantul de rinichi
 transplantul de pancreas poate fi efectuat mai rar singur / după un transplant de rinichi
 după transplantul pancreatic – se poate obţine normoglicemia & se îmbunătăţeşte considerabil calitatea vieţii
 există unele dovezi care susţin protecţia împotriva / chiar reversibilitatea unor complicaţii ale diabetului – dar acest lucru vine cu costul imunosupresiei pe termen lung

n
O
zi
Re
 COMPLICAȚII ACUTE METABOLICE
TERMENII UTILIZAȚI ÎN DESCRIEREA DZ NECONTROLAT
TERMEN DEFINIȚIE
niveluri detectabile de corpi cetonici în urină (cetonuria apare după o perioadă de post la pac. fără DZ & poate fi întâlnită și în cazul
CETONURIE
pac. cu DZ tip 1 relativ bine controlat)
CETOZĂ niveluri ↑ de corpi cetonici plasmatici în absența acidozei
CETOACIDOZĂ DIABETICĂ o urgență metabolică – hiperglicemia este asociată cu acidoză metabolică din cauza unui nivel foarte ↑ (> 3 mmol/l) de corpi cetonici
STARE HIPEROSMOLARĂ
o urgență metabolică – hiperglicemia necontrolată induce o stare hiperosmolară (în absența cetozei semnificative)
HIPERGLICEMICĂ
ACIDOZĂ LACTICĂ o urgență metabolică – niveluri ↑ de acid lactic induc acidoză metabolică (la pac. cu DZ este rară & este asociată trat. cu biguanide)

CETOACIDOZĂ DIABETICĂ / CAD

 cetoacidoza diabetică (CAD)  o complicaţie frecventă & ameninţătoare de viaţă a DZ – cu o rată a mortalităţii de ≈ 1%
 studiile populaţionale sugerează faptul că există 5-8 episoade anuale la fiecare 1.000 pacienţi cu DZ
 FRECVENȚĂ ↑ TINERI
 MORTALITATE ↑ VÂRSTNICI
 apare mai ales la persoanele cu DZ tip 1 – dar poate fi întâlnită ocazional & la persoanele cu DZ tip 2
 este observată de obicei în următoarele circumstanţe
 DZ nou diagnosticat (10-20%)
 întreruperea tratamentului cu insulină (15-30%)
 condiţii de stres - precum patologii intercurente / infecţii (30-40%)

n
 majoritatea cazurilor ar putea fi prevenite  printr-un diagnostic precoce + printr-o comunicare mai eficientă între persoana cu DZ & medicul său curant + printr-o educaţie mai bună
în ceea ce priveşte autoîngrijirea DZ

O
 cea mai frecventă eroare  este reducerea / chiar sistarea tratamentului cu insulină din cauza inapetenţei / a stărilor de greaţă / a vărsăturilor – această situaţie contribuie la cel puţin
25% din spitalizări

PATOGENEZĂ

zi
 cetoacidoza reprezintă o stare de catabolism necontrolat asociată cu un deficit marcat de insulină & cu ↑ hormonilor de contrareglare care accelerează efectele deficitului de insulină
 deficitul de insulină duce la hiperglicemie secundară ↑ producţiei hepatice de glucoză & ↓ preluării periferice a glucozei mediate de insulină – procese care cauzează diureză osmotică
+ deshidratare profundă + pierdere de electroliţi

Re
 cea mai importantă anomalie biochimică în CAD  lipoliza necontrolată din ţesutul adipos & cetogeneza hepatică necontrolată
 deficitul marcat de insulină  o condiţie necesară pentru apariţia CAD – deoarece cetogeneza hepatică & metabolizarea trigliceridelor din ţesutul adipos în acizi graşi neesterificaţi
(AGNE) pot fi inhibate de o cantitate foarte ↓ de insulină
 AGNE sunt transportaţi spre ficat unde sunt parţial oxidaţi în corpi cetonici acizi – precum acidul acetoacetic & acidul 3-hidroxibutiric & acetona (acest proces are loc deoarece
absenţa insulinei blochează reesterificarea hepatică a AGNE în trigliceride)
 ficatul exportă corpii cetonici & aceştia se acumulează în circulaţie din cauza preluării lor insuficiente în ţesuturile periferice – precum ţesutul muscular
 excesul de corpi cetonici este eliminat prin urină  dar totodată aceştia pot să apară & în aerul expirat – cauzând astfel un miros similar celui de acetonă
 corpii cetonici  acizi organici tari care duc la depăşirea rapidă a capacităţii de tamponare a organismului & astfel cauzează acidoză metabolică severă
 corpii cetonici duc la apariţia stării de greaţă – numeroşi pacienţi putând prezenta consecutiv vărsături (cu accentuarea deshidratării & a pierderii-de electroliţi)  astfel ↑
osmolaritatea plasmatică & ↓ perfuzia renală – cu alterarea excreţiei renale de ioni hidrogen & corpi cetonici + agravarea acidozei
 compensarea respiratorie a acidozei duce la hiperventilaţie – descrisă în mod plastic prin expresia FOAME DE AER
 odată cu ↓ pH-ului sub 7 ([H+] >100 nmol/l)  sistemele enzimatice dependente de pH din multe celule funcţionează mai puţin eficient & iar cetoacidoza severă netratată este
invariabil fatală

TABLOU CLINIC

 simptomele cetoacidozei sunt similare cu ale DZ necontrolat cu acidoză incluzând

 astenie
 obnubilare
 deshidratare
 greaţă
 vărsături
 dureri abdominale (uneori & pot fi atât de severe încât pot fi confundate
cu abdomenul acut chirurgical)
 deşi unii pacienţi sunt conştienţi & cooperanţi la prezentare – alţii pot
fi confuzi şi până la 5% pot fi în comă


n
cu toate că hiperventilaţia (respiraţia de tip Kussmaul) poate fi prezentă – aceasta
devine mai puţin marcată în acidoza foarte severă din cauza deprimării respiratorii
 halena acetonemică  permite un diagnostic INSTANTANEU în rândul celor care

O
sunt capabili să detecteze mirosul

DIAGNOSTIC

zi
 cetoacidoza diabetică este confirmată prin  demonstrarea hiperglicemiei cu cetonemie / cetonurie intensă + acidoză – după cum urmează
o cetonemie ≥ 3 mmol/l (31 mg/dl) sau cetonurie semnificativă (≥ 2 pe stripurile urinare standard)
o glicemia > 11 mmol/l (200 mg/dl) sau DZ cunoscut

Re
o bicarbonat (< 15mmol/L (15 mEq/L) şi/sau pH venos < 7,3
 glicemia & corpii cetonici  pot fi verificaţi de urgenţă – la patul bolnavului – cu ajutorul instrumentelor portabile
 electroliţii sanguini  trebuie evaluaţi – deoarece apar frecvent anomalii ale K (acidoza metabolică cauzează hiperK deoarece K este schimbat cu ionii de hidrogen care intră în
celulă)
 prin faptul că insulina favorizează cotransportul K alături de glucoză către celulă  hiperK este accentuată
 deşi nivelul seric al K ar putea fi ↑ - există un deficit global sever de K în întregul organism din cauza pierderii unor cantităţi semnificative ale acestui electrolit prin lichidul de
vărsătură & prin urină

INDICATORII UNEI CETOACIDOZE SEVERE

 cetonemie > 6 mmol/L

 nivelul bicarbonatului < 5 mmol/L
 pH venos / arterial < 7
 hipoK la prezentare (< 3,5 mmol/L)
 scorul Glasgow Coma Scale < 12 / un scor AVPU anormal
 saturaţia oxigenului < 92% - în respiraţia de aer atmosferic (în cazul în care există
o funcţie respiratorie de bază normală)
 TAS < 90 mmHg
 puls periferic > 100 / < 60 bpm
 gaură anionică > 16

TRATAMENT

SUBSTITUȚIA PIERDERILOR DE FLUIDE

 persoanele cu CAD au în mod obişnuit un deficit de apă de 100 ml/kg – echivalent

cu 7,5 litri la un adult de 75 kg
 substituţia se recomandă a fi făcută cu soluţie de clorură de sodiu 0,9% - soluţia Hartmann poate
fi o alternativă acceptabilă dacă există reglementări locale care să asigure administrarea în
siguranţă a clorurii de K (K NU poatefi adăugat soluţiei Hartmann)

n
 scopul primilor litri de fluide  de a corecta eventuala hTA + de a rezolva deficitul
intravascular + de a contracara efectele diurezei osmotice cu corecţia dezechilibrului electrolitic

O
 substituţia prea rapidă de fluide  poate duce la apariţia edemului cerebral la copii & adulţii
tineri – astfel că restul fluidelor trebuie administrate cu mare prudenţă în decursul următoarelor 2 zile
 rata & volumul substituţiei de fluide  trebuie să fie ajustate la persoanele vârstnice & la cele cu IR / IC

zi
SUBSTITUȚIA PIERDERILOR DE ELECTROLIȚI

 deficitele tipice de electroliţi  de Na 7-10 mmol/kg + Cl 3-5 mmol/kg + K 3-5 mmol/kg

 după iniţierea tratamentului cu insulină  nivelurile de K pot ↓ repede – deoarece insulina

Re
favorizează preluarea K de către celule
 se pot utiliza soluţii premixate de clorură de sodiu 0,9% cu clorură de potasiu
(40 mmol/L (0,3%))  permit substituţia de K în condiţii de siguranţă
 hipoK & hiperK  pot fi stări ameninţătoare de viaţă în timpul tratamentului CAD & astfel nivelul
K trebuie monitorizat frecvent – există un risc de leziune acută de rinichi de cauză prerenală asociată cu
 deshidratarea severă – astfel K NU ar trebui administrat în substituţia iniţială de fluide / în cazul în care nivelul
seric al K rămâne peste 5,5 mmol/l
 acidoza hipercloremică  poate să apară în timpul tratamentului – deoarece o largă varietate de electroliţi
cu sarcină ⊖ sunt pierduţi în CAD & sunt înlocuiţi cu Cl (rinichii corectează, de obicei spontan, acest
dezechilibru în decurs de câteva zile)

RESTABILIREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

 în majoritatea cazurilor – odată ce volumul circulant este refăcut  acidoza metabolică va fi

compensată cu rapiditate
 bicarbonatul este rar indicat deoarece este implicat în dezvoltarea edemului cerebral & poate cauza o ↑ paradoxală a acidozei LCR  este folosit doar dacă pH-ul este <7.0 & se
administrează preferenţial sub formă de soluţie izotonă (1,26%)

SUBSTITUȚIE INSULINICĂ

 insulina ar trebui administrată în infuzie IV cu o rată fixă de 0,1 U/kg/oră (de obicei – 6-10 unităţi pe oră)  această doză modestă de insulină este suficientă pt a suprima cetogeneza
& pt a ↓ glicemia & pt a corecta dezechilibrele electrolitice
 pentru cei deja insulinotrataţi  insulina bazală cu acţiune lungă administrată subcutanat – trebuie continuată
 deoarece administrarea IV de insulină trebuie continuată până la dispariţia cetozei  deseori este necesară adăugarea IV de glucoză alături de soluţia de clorură de Na 0,9% pt a
preveni hipoglicemia
 soluţia de glucoză 10%  este recomandată odată ce glicemia ↓ sub 14 mmol/L (250 mg/dl) & ar trebui continuată până când pacientul începe să se alimenteze & să consume
normal lichide

MONITORIZARE PROGRES

 scopul tratamentului  este ↓ concentraţiei sanguine de corpi cetonici cu 0,5 mmol/L/oră + ↑ bicarbonatului venos cu 3 mmol/L/oră + ↓ glicemiei din sângele capilar cu 3
mmol/L/oră (50 mg/dl/oră) - cu menţinerea K seric 4-5,5 mmol/L (dacă aceste ținte NU sunt atinse – rata infuziei de insulină trebuie ↑)

n
IDENTIFICAREA CAUZEI DE FOND

O
examinarea fizică ar putea duce la descoperirea unei surse de infecţie
 2 markeri uzuali ai infecţiei sunt neconcludenţi  febra este neobişnuită (chiar şi în cazurile cu infecţie prezentă) & polimorfoleucocitoza este prezentă (chiar şi în absenţa
infecţiei)
 investigaţiile utile includ  RX toracic + urocultură + hemocultură + electrocardiogramă (pt excludere IMA)

zi
 dacă se suspectează o infecţie  se iniţiază antibioterapia cu spectru larg – odată ce culturile potrivite au fost recoltate

ALTE MĂSURI

Re
 din cauza faptului că pacienţii sunt intens deshidrataţi la prezentare  este puţin probabil ca aceştia să urineze în primele câteva ore după iniţierea substituţiei de fluide
 dacă pacienţii NU urinează în primele 2-4 ore de la prezentare  trebuie luată în considerare montarea unei sonde uretro-vezicale
 o canulă venoasă centrală ar putea fi necesară pt monitorizarea balanţei de fluide la pacienţii vârstnici & la cei cu boli cardiace
 aspiraţia lichidului de vărsătură  ar putea fi fatală la pacienţii cu alterarea stării de conştienţă & astfel ar trebui luată în considerare montarea unei sonde nazogatrice
 deshidratarea + ↑ vâscozităţii sanguine + hipercoagulabilitatea din CAD  ↑ riscul de trombembolism potenţial fatal & astfel ar trebui luată în considerare tromboprofilaxia cu
heparină cu greutate moleculară mică – la pacienţii vârstnici / cu risc ↑ (în absența CI)

COMPLICAȚII

 EDEMUL CEREBRAL  complicaţie rară dar severă - însoţită de mortalitate ↑ & care apare în special la copiii / adulţii tineri
 poate să apară hipotermia severă  cu o temperatură centrală > 33°C – ce poate fi omisă dacă NU este măsurată temperatura rectală cu un termometru cu gradaţii la temperaturi ↓

CONTINUAREA TRATAMENTULUI

 odată ce pacientul poate să mănânce fără să apară vărsăturile  trebuie reluat / iniţiat tratamentul cu insulină administrată s.c.
 un bolus subcutanat de insulină este administrat la mese & pt cei la care tratamentul cu insulină bazală cu acţiune lungă a fost continuat în timpul episodului de CAD – infuzia de
insulină & de fluide poate fi oprită la 30 minute după masă
 dacă insulina cu acţiune lungă a fost oprită  infuzia IV de insulină & fluide trebuie continuată până când este administrată o insulină bazală

STARE HIPEROSMOLARĂ HIPERGLICEMICĂ

 starea hiperosmolară hiperglicemică în care hiperglicemia severă apare fără cetoză
semnificativă  complicaţia metabolică acută caracteristică DZ tip 2 necontrolat
 pacienţii care se prezintă cu această complicaţie sunt de vârstă mijlocie / în etate – deseori cu
DZ nediagnosticat anterior
 factorii precipitanţi uzuali  consumul de lichide bogate în glucoză + agenţii farmacologici
precum diureticele tiazidice / sau steroizii + patologiile intercurente
 starea hiperosmolară hiperglicemică & cetoacidoza  2 manifestări ale aceluiași spectru - diferenţele
biochimice pot fi parţial explicate după cum urmează
 VÂRSTA  persoanele vârstnice simt setea cu o intensitate mai ↓ & devin deshidratate mai
repede + disfuncţia renală uşoară asociată cu vârsta duce la ↑ pierderilor urinare de fluide & electroliţi

n
 GRADUL DEFICITULUI DE INSULINĂ  mai puţin sever în starea hiperosmolară
hiperglicemică - nivelul endogen de insulină este suficient pentru a inhiba

O
cetogeneza hepatică (dar insuficient pentru a inhiba producţia hepatică de glucoză)

TABLOU CLINIC

zi
 simptomele & semnele caracteristice  deshidratarea + stuporul / coma
 deprimarea stării de conştienţă  direct legată de gradul hiperosmolarităţii
 pot fi prezente semne ale unor patologii subiacente precum pneumonia / pielonefrita & starea

Re
hiperosmolară poate să predispună la apariţia unui AVC / IMA / ischemie acută de membru inferior

INVESTIGAȚII & TRATAMENT

 osmolaritatea plasmatică  de obicei extrem de ↑ - aceasta poate fi măsurată direct / calculată (2(Na+ + K-) +glucoză+ uree) toţi parametrii în mmol/l
 cel mai important aspect al tratamentului  substituţia de fluide – clorura de sodiu 0,9% este soluţia preferată dar clorura de sodiu 0,45% poate fi luată în considerare dacă
osmolaritatea NU ↓ în ciuda unui echilibru adecvat al fluidelor
 rata ↓ nivelului plasmatic al Na  NU trebuie să depăşească 10 mmol/L în 24 ore – deoarece modificarea consecutivă a osmolarităţii poate cauza leziuni cerebrale
 substituţia de fluide  deseori suficientă pentru a ↓ glicemia – dar insulina (0,05 U/kg/oră) ar trebui să fie utilizată dacă nivelul glucozei nu mai ↓ doar cu ajutorul fluidelor / dacă
pacientul dezvoltă cetonemie semnificativă (moment în care diagnosticul trebuie reevaluat)
 numeroşi pacienţi sunt extrem de sensibili la insulină & concentraţia de glucoză poate să ↓ rapid la iniţierea insulinoterapiei
 pt a preveni leziunile cerebrale  ↓ glicemiei NU trebuie să fie > de 5 mmol/L/oră (90 mg/dl pe oră)
 profilactic  ar trebui administrată heparină cu greutate moleculară mică

PROGNOSTIC

 mortalitatea raportată variază 15-20% - în special din cauza vârstei mai înaintate a pacienţilor & a frecvenţei afecţiunilor intercurente
 spre deosebire de cetoacidoză  starea hiperosmolară hiperglicemică NU este o indicaţie absolută de insulinoterapie ulterioară – iar cei care supravieţuiesc ar putea fi controlaţi doar
cu dietă / agenţi antihiperglicemianţi administraţi pe cale orală

ACIDOZĂ LACTICĂ
 riscul de acidoză lactică la pacienţii trataţi cu metformin  extrem de ↓ dacă doza terapeutică NU este depăşită & dacă agentul farmacologic NU se administrează la persoanele cu
disfuncţie hepatică / renală severă
 pacienţii cu această complicaţie se prezintă cu o acidoză metabolică severă – cu o gaură anionică importantă & de obicei fără hiperglicemie / cetoză semnificative
 tratamentul  rehidratare + infuzie de bicarbonat izoton 1,26%
 MORTALITATE  > 50%

n
O
zi
Re
 COMPLICAȚII CRONICE DEGENERATIVE
 odată ce tratamentul eficient a permis pacienţilor să supravieţuiască consecinţelor metabolice acute ale DZ  a devenit evident faptul că evoluţia pe termen lung a diabetului se
poate asocia cu dezvoltarea unor complicaţii – acestea pot fi împărţite în 2 grupuri
 COMPLICAȚII MICROVASCULARE – care afectează capilarele & arteriolele
din întregul corp, dar care interesează în special
ochii (retinopatia) + rinichii (nefropatia) + nervii (neuropatia)
 COMPLICAȚII MACROVASCULARE - ↑ riscul de IMA + AVC + boală
arterială periferică
 odată cu optimizarea tratamentului DZ  incidenţa complicaţiilor diabetului a ↓ la
nivel individual – dar global prevalenţa acestora a ↑ odată cu ↑ nr de pacienţi cu DZ

COMPLICAȚII MICROVASCULARE

 complicaţiile microvasculare sunt specifice DZ & afectează peste 80% din pacienţii cu
această boală – acestea sunt rar întâlnite în primii 10 ani după diagnosticul DZ tip 1 (dar
pot fi găsite la 20-50% din pacienţii cu DZ tip 2 recent diagnosticat – din cauza
hiperglicemiei anterioare nedepistate)
 odată cu introducerea screening ului pentru DZ tip 2  numărul pacienţilor cu complicaţii la diagnostic a început să ↓

MORFOPATOLOGIE

 îngroşarea membranei bazale a capilarelor & arteriolelor  caracteristica de bază a complicaţiilor microvasculare
 deşi îngroşarea membranei bazale este observată la majoritatea pacienţilor cu DZ  afectarea de organ apare mult mai puţin frecvent – totuşi, în timp, vasele mici devin progresiv mai

n
înguste & ulterior obstruate (fapt ce conduce la ischemie + leziune tisulară)
 țesuturile afectate de hiperglicemie  au un flux sanguin ridicat & nu pot ↓ preluarea de glucoză în prezenţa glicemiilor ↑
 mecanismele care conduc la leziune NU sunt bine definite – dar par a fi multifactoriale

O
 durata + gradul hiperglicemiei  joacă un rol major în apariţia complicaţiilor
 studii efectuate pe gemeni  sugerează că polimorfismul genetic poate influenţa riscul dezvoltării complicaţiilor

zi
FORMAREA PRODUȘILOR FINALI DE GLICARE AVANSATĂ (PFGA)

 atunci când o varietate largă de proteine este expusă glicemiilor crescute  glucoza se leagă ireversibil de proteine pt a forma produşi finali de glicare avansată (PFGA)
 PFGA  se acumulează în cantităţi direct proporţionale cu nivelul hiperglicemiei & cu intervalul de timp & cauzează injurie tisulară + inflamaţie – prin intermediul stimulării

Re
factorilor proinflamatori precum complementul & citokinele

↑ FLUXULUI DE GLUCOZĂ PRIN CALEA SORBITOL-POLIOL

 la apariţia hiperglicemiei  glucoza excesivă este metabolizată în sorbitol prin calea poliol – aceasta duce la acumularea de sorbitol + fructoză ce cauzează modificări în
permeabilitatea vasculară & proliferarea celulară & structura capilară – prin intermediul stimulării protein kinazei C & a factorului de creştere tumorală beta (TGF)
FLUX SANGUIN MICROVASCULAR ANORMAL

 hiperglicemia conduce la depăşirea mecanismelor normale de autoreglare care limitează fluxul sanguin tisular – iar fluxul astfel ↑ lezează ţesutul (mai ales atunci când este prezentă
HTA)
 apare leziunea endotelială cu eliberare de vasocontrictoare (precum endotelinele) & de trombogene  care pot duce la ocluzie microvasculară – aportul de nutrienţi + oxigen este
astfel împiedicat
 blocarea sistemului renină-angiotensină încetineşte progresia complicaţiilor microvasculare într-o mai mare măsură decât alţi agenţi antihipertensivi  fapt ce sugerează că sistemul
renină-angiotensină ar putea avea un rol în dezvoltarea complicaţiilor microvasculare

FACTORI DE CREȘTERE & CITOKINE

 prin ↑ expresiei protein kinazei C β  anumite citokine mitogene & factori de creştere (inclusiv TGF-β) & factorul endotelial de creştere vasculară (VEGF) îşi potenţează acţiunea

AXUL HORMONUL DE CREȘTERE – FACTOR DE CREȘTERE INSULIN-LIKE

 ↓ concentraţiei parțiale de insulină  alterează capacitatea hormonului de creştere de a genera IGF-I în ficat – proces care duce la hipersecreţia de hormon de creştere de către glanda
pituitară
 excesul de hormon de creştere a fost implicat în dezvoltarea complicaţiilor microvasculare & ablaţia pituitară a fost folosită pentru tratarea retinopatiei înainte ca laserterapia să fie
disponibilă
RETINOPATIE DIABETICĂ
 retinopatia diabetică (leziunea retinei)  complicaţia DZ diagnosticată cel mai
frecvent – prevalenţa sa ↑ cu durata DZ & afectează ≈ 1/3 din toţi pacienţii cu diabet
 ≈ 20% dintre pacienţii cu DZ tip 1  vor prezenta modificări retiniene după 10 ani – procent
care ↑ la 90% după 20 ani
 20-30% din pacienţii cu DZ tip 2  prezintă retinopatie la diagnostic

n
 10% dintre pacienţii cu DZ dezvoltă retinopatie  care ar putea cauza pierderea vederii
 la nivel mondial  retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de cecitate
la persoanele aflate înainte de vârsta pensionării – aproximativ 30% dintre pacienţii

O
cu DZ vor necesita fotocoagulare laser pt a preveni / limita progresia către
retinopatie proliferativă

zi
GRADELE DE SEVERITATE & TRATAMENTUL MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE DIN CADRUL RETINOPATIEI DIABETICE
GRADUL RETINOPATIEI ANOMALII RETINIENE (CAUZĂ) ACȚIUNI NECESARE

Re
RETINĂ PERIFERICĂ
hemoragii punctiforme (microanevrisme capilare) – deseori primele care apar
NELOPROLIFERATIVĂ hemoragii în pată (scurgeri de sânge în straturi retiniene mai profunde)
screening annual
(R1) exsudate dure (exudarea plasmei bogate în lipide & proteine)
pete de vată / corpi citoizi
 dilatări / anse venoase
PREPROLIFERATIVĂ anomalii microvasculare intraretinale (AMIR) adresare non-urgentă către un oftalmolog
hemoragii rotunde + multiple + profunde
vase de neoformație / neovascularizație
PROLIFERATIVĂ (R3) hemoragii preretinale / subhialoide adresare urgentă către un oftalmolog
hemoragii în vitros
RETINOPATIE fibroză retiniană adresare urgentă către un oftalmolog – dar cea mai
AVANSATĂ dezlipire de retină prin tracțiune mare parte a vederii este deja pierdută
RETINĂ CENTRALĂ
exsudate dure în cadrul suprafeței unui disc al maculei
linii / cercuri de exsudate dure în cadrul suprafeței a 2 discuri ale maculei
MACULOPATIE (M1) adresa promptă către un oftalmolog
microanevrisme / hemoragii retiniene în cadrul suprafeței unui disc al maculei – dacă sunt
asociate cu o acuitate vizuală de 6/12 ani / mai scăzută + neexplicată

MODIFICĂRI PRECOCE FĂRĂ PIERDEREA VEDERII

 cele mai precoce modificări ale retinei  retinopatie neproliferativă / incipientă – lezarea pereţilor vaselor mici cauzează microanevrisme (mici puncte roşii) în cadrul retinei atunci
când există breşe ale pereţilor vasculari & hemoragii superficiale (pete) apar în celulele ganglionare + în straturile plexiforme externe (vasele de sânge lezate duc la scurgeri lichidiene
în retină) -- fluidele sunt drenate în venele retiniene & lasă în urmă depozite proteice + lipidice care sunt observate sub formă de exsudate dure care sunt ulterior eliminate de către
macrofage
 microinfarctele retiniene cauzate de ocluzia vaselor  cauzează pete de vată – aceste pete reprezintă edemul fibrelor nervilor retinieni ce apare ulterior întreruperii transportului
normal axoplasmatic – fapt ce duce la acumularea de reziduuri axoplasmatice & reziduurile sunt îndepărtate de macrofage
 odată cu aceste procese  pot fi observate pete albe în locul petelor de vată anterioare (corpi citoizi)
 fotografii retiniene secvenţiale  au arătat că toate aceste leziuni se pot vindeca & NU este neobişnuit ca aceste modificări să fie observate la un control – dar NU şi la următorul

n
TRANZIȚIA CĂTRE RETINOPATIA CARE POATE CAUZA PIERDEREA VEDERII

O
 următorul stadiu al retinopatiei este cunoscut sub denumirea de retinopatie pre-proliferativă  lezarea pereţilor venelor cauzează modificări variate ale calibrului acestora (dilatări
venoase) + elongarea lor cu apariţia de anse venoase

RETINOPATIA CARE POATE CAUZA PIERDEREA VEDERII

zi
 odată cu progresia ulterioară se dezvoltă retinopatia proliferativă  ocluzia vaselor sanguine duce la arii neperfuzate către capilare – ischemia din aceste zone cauzează eliberarea de
factori de creştere vasculară precum VEGF (aceşti factori cauzează creşterea de noi vase de sânge retiniene (neovascularizaţie) & unele dintre aceste noi vase sanguine se află în
interiorul retinei & sunt utile (aceste noi vase intraretiniene & altele ai căror pereţi sunt lezaţi / dilataţi dau aspectul de anomalii microvasculare intraretiniene (AMIR))

Re
 AMIR  caracteristice retinopatiei preproliferative
 alte vase noi ies din retină & se află pe suprafaţa sa – de obicei la marginea unei arii de închidere a capilarelor
 stresul mecanic normal care apare în interiorul ochiului poate face ca aceste vase noi cu o susţinere slabă să sângereze
 hemoragiile mici  dau naştere hemoragiilor preretinale (hemoragii sub formă de barcă)
 odată cu sângerări suplimentare pot să apară hemoragii în vitros cu pierderea bruscă a vederii – ulterior, de-a lungul marginilor vaselor noi creşte ţesut bogat în colagen care dă naştere
unor benzi fibroase (aceste benzi pot contracta & trage retina – astfel pot cauza hemoragii suplimentare & dezlipire de retină)
 uneori, poate fi indusă creşterea vaselor pe marginea pupilei (rubeoză) & în unghiul camerei anterioare a ochiului – situaţie în care ↑ brusc presiunea intraoculară (glaucom rubeotic)
 angiografia cu fluoresceină (se injectează substanţă de contrast într-o venă a membrului superior & se fotografiază în tranzitul său prin vasele retiniene)  ar putea fi necesară pt a
defini severitatea retinopatiei potenţial cauzatoare de cecitate

MACULOPATIA

 retinopatia neproliferativă poate afecta vederea – dacă este situată în cadrul zonei maculare care este responsabilă pt vederea în detaliu
 fluidele din scurgerile vasculare sunt îndepărtate necorespunzător în această zonă – deoarece anatomia sa diferă faţă de restul retinei
 odată cu ↑ ratei de formare deasupra unui prag  eliminarea este depăşită & apare edemul macular – acesta deformează + îngroaşă retina la nivelul maculei (dacă este menţinută –
această deformare cauzează pierderea vederii centrale)
 ocluzia capilarelor în regiunea maculară va cauza pierderea vederii centrale
 edemul macular NU este vizibil cu ajutorul oftalmoscopului / al fotografiei retiniene – din acest motiv tomografia în coerenţă optică (TCO) este folosită pt a vizualiza conţinutul
straturilor maculei + pt a măsura grosimea retinei

TRATAMENT

 PREVENȚIA  CEL MAI BUN MOD DE A GESTIONA RETINOPATIA – riscul dezvoltării & progresiei retinopatiei diabetice poate fi ↓ printr-un control strict al glicemiei +
al TA
 o deteriorare pe termen scurt a retinopatiei poate avea loc după o ameliorare rapidă a controlului glicemie & în timpul sarcinii / legat de nefropatie
 a fost demonstrat totodată faptul că agentul hipolipemiant fenofibrat încetineşte progresia retinopatiei – inclusiv a edemului macular
 este recomandată oprirea fumatului

INJECȚII INTRAVITREENE

 injecţiile repetate cu agenţi anti-VEGF – bevacizumab & aflibercept & ranibizumab  pot controla retinopatia diabetică proliferativă & maculopatia potenţial cauzatoare de

n
cecitate
 studiile au arătat beneficii suplimentare faţă de fototerapia laser pentru acest tip de maculopatie – dar efectele adverse includ  apariţia de infecţii + glaucom + cataractă + dezlipire

O
de retină
 corticosteroidul triamcinolon ↓ edemul macular pe termen scurt – dar poate fi util – în timp ce alte tratamente au un efect mai de durată

FOTOCOAGULARE LASER

zi
 terapia prin fotocoagulare laser  utilizată în tratamentul vaselor de neoformaţie din retinopatia proliferativă – noile vase din zona discului sunt însoţite de cel mai nefast
prognostic & necesită terapie laser de urgenţă (laserul trebuie îndreptat către vasele de neoformaţie & către zonele asociate de non-perfuzie capilară (ischemie))
 dacă retinopatia proliferativă a progresat spre dezvoltarea de noi vase pe discul optic  atunci se utilizează o tehnică denumită fotocoagulare panretinală

Re
 rubeoza  tratată cu fotocoagulare panretinală – aceasta implică numeroase arderi de către laser a retinei periferice (mai ales în zonele de non-perfuzie capilară)
 principiul care stă la baza procedurii de fotocoagulare panretinală  ↓ stimulului ischemic pt formarea de noi vase prin distrugerea retinei periferice
 maculopatia  poate de asemenea să fie tratată cu fotocoagulare laser localizată
 deşi tratamentul laser previne cecitatea – principalele efecte adverse rezultă din distrugerea ţesutului retinian  câmpul vizual devine permanent mai îngust & există o reducere a
adaptării la întuneric
 în esenţă  vederea periferică este sacrificată pentru a menţine vederea centrală

CHIRURGIE VITREO-RETINIANĂ

 chirurgia vitreo-retiniană  utilizată în caz de hemoragii recurente care împiedică terapia laser & este de asemenea folosită pentru a încerca salvarea parţială a vederii – dacă o
hemoragie intravitreană NU este eliminată & pt a trata dezlipirea de retină prin tracţiune fibrotică în retinopatia avansată

ALTE MODURI PRIN CARE DZ POATE AFECTA OCHIUL

CATARACTĂ

 cataracta este cauzată de denaturarea proteinelor & a altor componente ale cristalinului care duce la opacifierea lui – se dezvoltă mai timpuriu la persoanele cu diabet faţă de cele din
populaţia generală
 un control foarte slab de durată al diabetului cu un grad de cetoză  poate cauza dezvoltarea rapidă a cataractei acute (cataractă în fulg de zăpadă)
 extracţia urmată de implantul intraocular de cristalin  indicate în cazul în care cataracta cauzează dizabilitate vizuală / o inabilitate de a vedea retina în mod adecvat (extracţia
cataractei este facilă dacă NU există retinopatie)
 retinopatia preexistentă se poate agrava după procedura de extracţie

DEFECTE DE REFRACȚIE

 cristalinul poate de asemenea să fie afectat de fluctuaţiile glicemiei care cauzează variabilitate de refracţie – ca rezultat al modificărilor de osmolaritate din interiorul cristalinului
(absorbţia apei în cristalin cauzează hipermetropie temporară)  aceasta se prezintă ca o dificultate fluctuantă la citit – dar pacienţii trebuie liniştiţi că tulburările se rezolvă cu
ajutorul unui control metabolic mai bun al DZ

PAREZE OCULARE EXTERNE

 acestea afectează cel mai frecvent nn. cranieni III + IV & se recuperează de obicei spontan în 3-6 luni

GLAUCOM

n
 prevalenţa glaucomului în unghi deschis  ↑ la pacienţii cu DZ

O
CECITATE

 dacă are loc pierderea vederii  pacienţii trebuie sfătuiţi să fie înregistraţi cu această dizabilitate & aceştia ar
putea avea nevoie de ajutorul altei persoane pentru tratamentul DZ

zi
 o afectare mai puţin severă a vederii  interdicţie pentru condus

EXAMINAREA CLINICĂ A OCHIULUI

Re
acuitatea vizuală ar trebui testată folosind ochelarii de vedere / de tip pinhole – dacă sunt purtaţi de către pacient
 mişcările globului ocular  evaluate pt a detecta prezenţa de eventuale pareze motorii oculare
 irisul este examinat pentru rubeoză & apoi pupilele sunt dilatate cu tropicamidă 1% - după aproximativ 5-10 minute ochiul este examinat pt prezenţa unei eventuale cataracte prin
privirea cu ajutorul oftalmoscopului + lentila de +10 la nivelul cristalinului & prin observarea reflexului roşu la nivelul cristalinului  toate cele 4 cadrane ale retinei & macula sunt
examinate sistematic
 macula este ultima examinată  deoarece induce cel mai important disconfort & constricţie pupilară

SCREENINGUL OCHIULUI

 în MB  The National Screening Committee a stabilit screeningul universal bazat pe fotografie digitală de-a lungul întregii ţări – bazat pe un set de standarde naţionale
 ca rezultat al detecţiei precoce a retinopatiei  DZ nu mai reprezintă cea mai frecventă cauză a cecităţii în rândul persoanelor cu < 65 ani în MB

NEFROPATIE DIABETICĂ
 toţi pacienţii > 12 ani & diabet zaharat  au acces anual la măsurarea acuităţii vizuale + la o fotografie retiniană
 nefropatia diabetică  caracterizată printr-o ↑ treptată a excreţiei urinare de albumină & a TA odată cu ↓ insidioasă a ratei filtrării glomerulare către boala renală terminală
 este lent progresivă & se manifestă de obicei la 15-25 ani după diagnosticul DZ – dar afectează 25-35% din pacienţii care au fost diagnosticaţi cu diabet înainte de vârsta de 30 ani
 PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES PREMATUR LA PACIENȚII CU DZ
 incidenţa bolii de rinichi terminale a ↓ în ultimele decade (2,5-7,8% după 30 ani de evoluţie a DZ tip 1) – probabil datorită unui control glicemic & tensional mai bun (dar per total în
prezent există mai multe persoane cu boală de rinichi terminală din cauza ↑ prevalenţei ambelor tipuri de diabet
 deşi proporţia pacienţilor cu DZ tip 2 afectaţi de boală de rinichi terminală este mai ↓  majoritatea pacienţilor care încep terapia de substituţie renală au DZ tip 2 – deoarece tipul 2
de diabet este mult mai frecvent decât tipul 1
 nefropatia diabetică  ↑ riscul CV & majoritatea pacienţilor cu nefropatie decedează din cauza bolilor CV înainte să ajungă la BCR în stadiu terminal

FIZIOPATOLOGIE

 cea mai timpurie anomalie funcţională a rinichiului diabetic  hipertrofia renală asociată cu ↑ RFG
 aceasta apare precoce după diagnostic & este legată de hiperglicemie – pe măsură ce rinichiul devine afectat de diabet, arteriola aferentă (care intră în glomerul) devine dilatată
într-o mai mare măsură decât arteriola glomerulară eferentă (cea care iese din glomerul & din acest motiv ↑ presiunea de filtrare intraglomerulară – cu lezarea suplimentară a
capilarelor glomerulare)
 presiunea intraglomerulară ↑ contribuie la ↑ forţelor mecanice locale – care cel mai probabil contribuie la hipertrofia celulelor mezangiale & la ↑ secreţiei de material a matricei
extracelulare mezangiale – acest proces duce în final la glomeruloscleroză

n
 leziunea structurală iniţială din glomerul  îngroşarea membranei bazale – modificările asociate duc la alterarea reţelei proteice care conferă membranei caracterul de filtru eficient &
în consecinţă apare o pierdere progresivă de molecule mari (în special proteine) în urină

O
 modificările microscopice din glomeruloscleroza difuză & din cea nodulară  devin manifeste – cele din urmă sunt cunoscute sub denumirea de leziuni Kimmelstiel-Wilson
 într-un stadiu ulterior al glomerulosclerozei  glomerulul este înlocuit cu material hialin

ALBUMINURIE

zi
 ↑ treptată a excreţiei urinare de albumină  marca nefropatiei diabetice clasice – cea mai precoce dovadă a acesteia este microalbuminuria (denumită astfel deoarece cantitatea
de albumină urinară este prea ↓ pt a fi detectată de stripurile urinare standard
 microalbuminuria poate (după câțiva ani) să progreseze către albuminurie intermitentă urmată de proteinurie persistentă

Re
 în stadiul de proteinurie persistentă  creatinina serică este normală – dar odată cu atingerea acestui stadiu BCR apare în 5-10 ani (deşi rata progresiei variază mult interindividual)
 ↑ creatininei serice  caracteristică tardivă
 proteinuria poate deveni atât de marcată încât să inducă un sindrom nefrotic tranzitoriu – cu edeme periferice + hipoalbuminemie
 o proporţie ↓ a pacienţilor cu DZ tip 1 & până la 50% din cei cu DZ tip 2  au nefropatie diabetică non-clasică – în această situaţie RFG ↓ progresiv dar cu albuminurie ↓ / absentă
ALTE CARACTERISTICI

 nefropatia diabetică este asociată tipic cu anemie normocromă normocitară & cu ↑ vitezei de sedimentare a hematiilor + a proteinei C reactive
 HTA  o consecinţă uzuală & poate leza suplimentar rinichiul.

SCREENING

 urina tuturor pacienţilor cu DZ  ar trebui testată regulat (cel puţin anual) pt prezenţa microalbuminuriei
 raportul albumină/creatinină (RAC – testat dintr-o probă a jetului mijlociu din prima urină de dimineaţă)  este < de 2,5 mg/mmol la bărbaţii sănătoşi & < de 3,5 mg/mmol la
femeile sănătoase
 dacă microalbuminuria este detectată  testul ar trebui repetat de 2 ori – deoarece rezultatele fals ⊕ sunt frecvente

EVALUARE MICROALBUMINURIE & PROTEINURIE

 odată ce proteinuria este prezentă  trebuie luate în considerare alte cauze – dar odată ce acestea sunt excluse poate fi formulat un diagnostic prezumtiv de nefropatie diabetică
 suspiciunea clinică a unei cauze non-diabetice a nefropatiei  poate fi cauzată de un istoric atipic + absenţa retinopatiei diabetice + de prezenţa hematiilor în urină
 biopsia renală  ar trebui luată în considerare în asemenea cazuri – dar este rareori necesară / utilă
 nivelul creatininei serice & RFGe  trebuie măsurate cu regularitate

TRATAMENT

 tratamentul nefropatiei diabetice este similar celui al altor cauze de BCR – cu anumite menţiuni
 deşi nefropatia diabetică este progresivă  evoluţia în timp poate fi încetinită semnificativ printr-un tratament antihipertensiv agresiv precoce – în special cu IECA / blocanţi ai
receptorilor de angiotensină II + printr-un control glicemic atent
 ținta tensiunii arteriale este de <130/80 mmHg – dar inhibitorii sistemului renină-angiotensină ar trebui să fie administraţi şi la pacienţii cu valori normale ale TA +
microalbuminurie persistentă
 apariţia nefropatiei  are de asemenea implicaţii în ceea ce priveşte tratamentul glicemic

n
 agenţii antihiperglicemianţi administraţi pe cale orală parţial excretaţi pe cale renală (ex - glibenclamidul / metforminul)  trebuie evitaţi
 deoarece clearance-ul insulinei este ↓ în boala renală avansată  dozele de insulină sunt în general ↓
 studii recente au arătat faptul că inhibitorii SGLT2 încetinesc progresia nefropatiei diabetice & menţin nivelul funcţiei renale

O
 este totodată necesară îndreptarea atenţiei către tratamentul factorilor de risc CV

TRATAMENTUL BOLII RENALE TERMINALE

zi
 tratamentul bolii renale terminale este îngreunat de faptul că aceşti pacienţi
prezintă de obicei & alte complicaţii ale DZ – precum
 cecitate

Re
 neuropatie autonomă
 boală vasculară periferică.
 șunturile vasculare  tind să se calcifice repede – motiv pentru care dializa peritoneală
cronică din ambulatoriu poate fi preferată hemodializei
 rata de eşec a transplantelor renale este uşor mai ↑ faţă de pacienţii fără DZ
ALTE MODALITĂȚI PRIN CARE DZ POATE LEZA RINICHIUL

LEZIUNI ISCHEMICE

 leziunile arteriolare – cu hipertrofia & hialinizarea vaselor  pot să apară la pacienţii cu diabet
 aspectul este similar celui din HTA & duce la leziuni ischemice ale rinichilor

INFECȚII DE TRACT URINAR

 infecţiile de tract urinar sunt relativ mai frecvente la femeile cu DZ - dar NU & la bărbaţi
 infecţiile ascendente pot să apară din cauza stazei vezicale ce rezultă în urma neuropatiei autonome – iar infecţiile se pot cantona mai uşor în ţesutul renal lezat
 probe provenite din autopsii  relevă frecvent modificări interstiţiale sugestive pentru infecţii – dar ischemia poate produce modificări similare & frecvenţa reală a pielonefritei în DZ
este incertă
 infecţiile netratate la pacienţii cu diabet  pot cauza necroză renală papilară – în care papilele renale sunt eliminate în urină (dar această complicaţie este în prezent foarte rară)

NEUROPATIE DIABETICĂ
 DZ poate leza ţesutul nervos în mai multe moduri
 ipoteza vasculară  postulează ocluzia vasa nervorum ca şi cauză
principală – aceasta pare probabilă în mononeuropatiile izolate dar natura
difuză simetrică a formelor obişnuite ale neuropatiei presupune o
cauză metabolică
 de vreme ce hiperglicemia duce la ↑ formării de sorbitol + fructoză în
celulele Schwann  acumularea acestor glucide le-ar putea altera
funcţia & structura
 cea mai precoce modificare funcţională de la nivelul nervilor persoanelor
cu diabet  ↓ vitezei de conducere nervoasă

n
 cea mai precoce modificare histologică  demielinizarea segmentară
cauzată de leziunile celulelor Schwann – în stadiile timpurii axonii sunt

O
intacţi (fapt ce indică posibilităţi de recuperare) & în stadii mai avansate apare
degenerarea axonală ireversibilă

POLINEUROPATIE SIMETRICĂ DISTALĂ

zi
 neuropatia diabetică în stadiile sale incipiente  deseori NU este
recunoscută de către pacienţii cu DZ
 semnele clinice precoce  în principal senzitive - pierderea sensibilităţii vibratorii & a senzației dureroase (profunde înaintea celei superficiale) & a sensibilităţii termice la nivelul

Re
picioarelor
 în stadii mai avansate – pacienţii menţionează senzaţia de „a umbla pe vată" & îşi pot pierde echilibrul atunci când se spală pe faţă / când merg în
întuneric din cauza propriocepţiei alterate
 implicarea timpurie a mâinilor este mai puţin frecventă & ar trebui să fie însoţită de investigarea unor cauze non-diabetice
 complicații  traumatisme neobservate – din cauza dispariţiei senzaţiei dureroase
 afectarea nn. motori ai muşchilor mici de la nivelul picioarelor  cauzează atrofie musculară interosoasă
 tracţiunea inegală realizată de către muşchii flexori lungi  duce la apariţia unei forme caracteristice a piciorului – cu o boltă înaltă & aspect de gheară al degetelor (modificări care la
rândul lor determină o distribuţie anormală a presiunii din timpul mersului – cu formarea de calozităţi sub capul primului metatarsian / la nivelul vârfului degetelor)
 mâinile  atrofii ale muşchilor mici & modificări senzitive – dar aceste semne şi simptome trebuie diferenţiate de sindromul de tunel carpian care apare cu o frecvenţă ↑ la pacienţii
cu DZ & care ar putea fi ameliorat prin tratament

NEUROPATIE ACUTĂ DUREROASĂ

 neuropatia difuză & dureroasă este mai puţin frecventă  pacienţii descriu dureri de tip arsură / furnicături la nivelul picioarelor + la nivel tibial + pe faţa anterioară a coapselor –
aceste simptome sunt mai severe pe timpul nopţii & presiunea exercitată de către aşternuturi poate fi intolerabilă
 complicaţia poate fi prezentă încă de la diagnosticul diabetului / după o ameliorare bruscă a controlului glicemie & de obicei se remite spontan după 3-12 luni – dacă este menţinut un
control glicemic adecvat
 o formă cronică – ce apare mai târziu în evoluţia DZ  este deseori rezistentă la aproape toate formele de tratament
 evaluarea neurologică  este dificilă din cauza hiperesteziei pacientului – dar atrofia musculară NU este prezentă & semnele obiective pot fi minime
 duloxetina + ADT + gabapentinul + pregabalinul (I LINIE TERAPEUTICĂ) + mexiletina + valproatul + carbamazepina  ↓ percepţia durerii nevritice – dar deseori NU atât
de mult cât ar spera pacienţii
 stimularea nervoasă transepidermală (SNTE)  este benefică în unele cazuri
 cremele topice cu capsaicină  pot ajuta ocazional
 câţiva pacienţi raportează beneficii în urma acupuncturii

MONONEVRITĂ & MONONEVRITĂ MULTIPLEX (MONO-NEUROPATIE COMPLEXĂ)

 orice nerv din organism poate fi implicat în mononevrita diabetică – debutul este de obicei brusc & uneori dureros
 radiculopatia (afectarea rădăcinii unui nerv spinal) poate să apară
 pareze izolate ale nervilor ce inervează muşchii oculari externi (în special ale nervilor III + VI) sunt mai frecvente la pacienţii cu DZ
 o caracteristică a leziunilor diabetice de nerv III  sunt nedureroase & reflexele pupilare sunt păstrate datorită neafectării fibrelor pupilomotorii

n
 recuperarea integrală spontană în decurs de 3-6 luni  regula pt majoritatea episoadelor de mononevrită
 leziunile apar mai frecvent în regiunile tipice pentru pareze cu presiune externă / pentru compresiunea unor nervi

O
AMIOTROFIE DIABETICĂ

 întâlnită de obicei la bărbaţii vârstnici cu diabet

 prezentarea  este de obicei cu atrofii dureroase & deseori asimetrice – ale muşchilor cvadriceps (atrofia poate fi foarte marcată – iar reflexele rotuliene sunt diminuate / absente)

zi
 aria afectată este uneori extrem de sensibilă
 uneori apare răspunsul extensorilor plantari – iar conţinutul proteic LCR este ↑
 amiotrofia diabetică  este deseori asociată cu perioade de hiperglicemie severă & poate fi prezentă încă de la diagnostic – de regulă dispare în timp odată cu ameliorarea

Re
controlului glicemic

NEUROPATIA AUTONOMĂ

 tulburări autonome asimptomatice  pot fi observate la testare în cazul multor pacienţi cu DZ – dar neuropatia autonomă simptomatică este rară (aceasta afectează atât SN simpatic +
parasimpatic & poate cauza hipotensiune posturală debilitantă)
SISTEM CARDIOVASCULAR

 neuropatia vagală  duce la apariţia de tahicardie în repaus & la pierderea aritmiei sinusale – în stadii mai avansate cordul poate deveni denervat (asemănător unui cord
transplantat)
 reflexele CV – precum manevra Valsalva  sunt alterate
 hipotensiunea posturală  apare din cauza pierderii tonusului simpatic al arteriolelor periferice
 deseori – în cadrul polineuropatiei poate fi observat un picior cald cu un puls vizibil (ca rezultat al vasodilataţiei periferice)

TRACT GI

 afectarea vagală poate duce la apariţia gastroparezei – deseori asimptomatică – dar care uneori provoacă vărsături incoercibile
 implantarea unor dispozitive care stimulează golirea gastrică & injectarea de toxină botulinică în pilor (pt a paraliza parţial sfincterul)  au arătat beneficii în aceste cazuri
incoercibile
 alte simptome cauzate de alterarea motilităţii GI
 disfagia
 dispepsia
 durerea abdominală
 constipaţia
 diareea
 incontinenţa fecală
 diareea autonomă caracteristică  apare pe timpul nopţii – este imperioasă & este însoţită de incontinenţă
 dismotilitatea intestinului subţire  predispune la ↑ bacteriene excesive – care duc la deconjugarea sărurilor biliare + malabsorbţie lipidică + diaree
 ↑ bacteriană excesivă poate cauza anemie + macrocitoză  tratamentul se realizează cu antibiotice precum tetraciclinele

AFECTAREA VEZICII URINARE

n
 pot să apară  pierderea tonusului + golirea incompletă + staza (care predispune la infecţii) & în timp se poate ajunge la o vezică atonă & nedureroasă & destinsă
 tratamentul  autocateterizare intermitentă / cateterizare permanentă dacă prima eşuează + antibioterapie profilactică pentru pacienţii predispuşi infecţiilor recurente

O
DISFUNCȚIE SEXUALĂ

 disfuncţia sexuală  frecventă la bărbați + femei cu DZ

zi
 prevalența globală la bărbaţi este de 35-40% - dar aceasta ↑ cu vârsta  ≈ 60% dintre bărbaţii cu DZ > 60 ani sunt afectaţi
 prima manifestare  erecţia incompletă – care poate progresa în timp către disfuncţie totală & la pacienţii cu neuropatie autonomă poate să apară ejacularea retrogradă
 mecanismele implicate în disfuncţia erectilă din DZ  sunt multifactoriale & includ

Re
 aportul vascular neadecvat - cauzat de plăcile de aterom din arterele pudendale
 insuficienţa gonadică primară / secundară
 hipotiroidismul
 anxietatea
 depresia
  excesul de alcool
 unele medicamente (diureticele tiazidice / beta-blocantele)
 la prezentarea unui bărbat cu disfuncţie erectilă  este necesară realizarea unei anamneze & a unui examen clinic amănunţite pentru a căuta aceste cauze – se recoltează sânge pentru
determinarea hormonului luteinizant + hormonului foliculostimulant + testosteronului + prolactinei & a funcţiei tiroidiene
 tratamentul  ar trebui în mod ideal să includă consilierea empatică a ambilor parteneri – inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) care
intensifică efectele oxidului nitric asupra muschilor netezi & ↑ fluxul sanguin penian (reprezintă I LINIE DE TRATAMENT – pt pacienţii care NU urmează tratament cu nitraţi
pentru angină) (* deşi sunt mai puţin eficienţi la pacienţii cu DZ – aproximativ 60% dintre bărbaţi beneficiază de pe urma acestui tratament !!!)
 tratamentele alternative includ:
o apomorfină 2 mg / 3 mg sublingual cu 20 minute înaintea activităţii sexuale
o alprostadil (preparat de prostaglandină E1) – administrat sub formă de mică tabletă inserată în uretră cu ajutorul unui dispozitiv (iniţial 125 μg – până la un maxim de 500 μg)
& dacă partenera este gravidă – este necesară utilizarea unui contraceptiv de tip barieră pentru a preveni expunerea fetală la prostaglandină
o injecţia intracavernoasă de alprostadil (iniţial 2,5 μg – până la un maxim de 40 μg)  efectele adverse includ apariţia priapismului care necesită tratament de urgenţă în
cazul în care erecţia durează mai mult de 3h
o dispozitive de tip vacuum
o proteze peniene
 femeile cu DZ  pot acuza uscăciune vaginală + alterarea excitării sexuale

PICIOR DIABETIC
 până la 50% dintre persoanele vârstnice cu DZ tip 2  au factori de risc pentru afecţiuni ale piciorului
 10-15% din pacienţii cu diabet  dezvoltă ulcere plantare într-un anumit moment al vieţii
 afecţiunile piciorului diabetic  sunt responsabile pentru aproape 50% din toate internările legate de diabet
 diabetul este cea mai frecventă cauză a amputaţiilor non-traumatice la nivelul membrelor inferioare – dar multe amputaţii diabetice ar putea fi întârziate / prevenite prin
autoîngrijire & prin supraveghere medicală

n
 ischemia rezultată din boala arterială periferică & neuropatia & infecţiile  se
asociază & produc necroză tisulară + ulceraţii
 boala arterială periferică  tinde să afecteze vase mai distale & apare la vârste

O
mai tinere la pacienţii cu DZ
 ischemia compromite capacitatea de vindecare după traumatisme minore / infecţii
 durerea  un mecanism de protecţie & ↓ senzaţiei dureroase cauzate de neuropatia

zi
periferică se traduce printr-o abilitate mai ↓ a pacienţilor de a percepe traumatismele & prin
posibilitatea de continuare a mersului cu un picior rănit – cu agravarea consecutivă a leziunii
 neuropatia autonomă  ↓ transpiraţia & afectează fluxul sanguin – favorizând apariţia
pielii uscate ce devine susceptibilă crăpăturilor & fisurilor

Re
 deşi ischemia & neuropatia pot coexista  anumite caracteristici permit diferenţierea unei
etiologii predominant ischemice de una predominant neuropată
 CARACTERISTICI DISTINCTIVE ALE ISCHEMIEI & NEUROPATIEI DIN CADRUL PICIORULUI DIABETIC
CARACTERISTICĂ ISCHEMIE NEUROPATIE
claudicație de obicei nedureroasă
SIMPTOME
durere în repaus uneori neuropatie dureroasă
boală înaltă
roșeată variabilă
INSPECȚIE degete în gheară
modificări trofice
fără modificări trofice
rece cald
PALPARE
fără puls puls vizibil
dureroasă nedureroasă
ULCERAȚIE
la nivelul călcâiului & degetelor plantară

NEUROARTROPATIE CHARCOT

 artropatia Charcot este o complicaţiei a neuropatiei severe & apare la nivelul unui picior bine perfuzat – poate fi împărţită în 3 faze
 debut acut
 distrucţie osoasă
 consolidare radiologică & stabilizare
 pacienţii se prezintă cu un picior fierbinte + edemaţiat acut & 1/3 cu durere  în acest stadiu este dificilă diferenţierea artropatiei Charcot de celulită
 în caz de incertitudini  trebuie tratate ambele afecţiuni
 atacul acut de gută & tromboza venoasă profundă  pot de asemenea mima artropatia Charcot
 dacă tratamentul este întârziat  piciorul poate deveni deformat pe măsură ce oasele sunt distruse – deseori foarte repede pe parcursul câtorva săptămâni
 după 6-12 luni  procesul distructiv se stabilizează

n
 recuperarea este întotdeauna necesară după o perioadă îndelungată de imobilizare în orteză – iar chirurgia reparatorie poate fi necesară
 scopul tratamentului  prevenirea / minimizarea distrucţiei osoase & a diformităţii – orice diformitate apărută poate afecta distribuţia presiunii de-a lungul piciorului & predispune
piciorul unor viitoare ulceraţii

O
 trat. de elecție  mobilizarea într-o orteză uşoară & trebuie continuat până când edemul + temperatura ↑ a piciorului se ameliorează în totalitate

TRATAMENT – PICIOR DIABETIC

zi
 soluţia tratamentului afecţiunilor piciorului diabetic  prevenţia – este esenţială educaţia în ceea ce priveşte principiile îngrijirii piciorului
 personalul medical trebuie să realizeze screeningul afecţiunilor piciorului cel puţin o dată pe an – acest proces ar trebui să includă anamneza referitoare la ulceraţii anterioare / actuale
+ examinarea piciorului pentru a detecta anomalii structurale / formarea de calozităţi + evaluarea neuropatiei & a bolii arteriale periferice

Re
 deşi examinarea clinică poate identifica o pierdere periferică a sensibilităţii  o evaluare reproductibilă este reprezentată de testarea cu ajutorul monofilamentului – aplicat
perpendicular pe picior & care se îndoaie la o forţă de 10 g (capacitatea de a simţi acest nivel de presiune conferă o sensibilitate protectoare împotriva ulceraţiilor plantare)
 examenul cu ultrasunete Doppler  test util dacă este asociat examinării clinice a pulsurilor membrelor inferioare – dacă se detectează prezenţa neuropatiei / a fluxului sanguin
insuficient – pacienţii pot fi avertizaţi asupra faptului că picioarele lor se află la un risc ↑ de ulceraţii
ULCERAȚIILE PICIORULUI

 asigurarea faptului că piciorul afectat NU susţine greutatea corpului  este cheia vindecării unui ulcer
 punerea în repaus a piciorului afectat ar putea necesita suplimentarea cu pantofi speciali & branţuri
care să îndepărteze presiunea de zonele critice / cu orteze care pot/NU să fie scoase
 după vindecare  cel mai probabil este nevoie să se utilizeze pe termen lung pantofi
speciali & branţuri pentru a proteja picioarele + pentru a preveni reapariţia leziunilor
în zona vindecată prin presiuni anormale
 în special în cazul picioarelor cu neuropatie  debridarea chirurgicală ascuţită efectuată de către un
chiropodiatru este necesară pentru a preveni deformarea arhitecturii locale a plăgii & lezarea
pielii normale alăturate de către calozităţi prin presiuni anormale

ISCHEMIE

 semnele clinice de ischemie  pot fi confirmate prin angiografie femurală – care este utilizată pentru a localiza ariile de ocluzie care pot fi rezolvate printr-o intervenţie chirurgicală
de tip bypass / prin angioplastie

INFECȚIE

 infecţiile piciorului pot avea debut rapid & ar trebui tratate ca urgenţe medicale – unele persoane au denumit această afecţiune „atac de picior" asemănător cu atacul de cord pentru a
evidenţia severitatea complicaţiei
 semnele clinice  secreţii purulente + eritem + ↑ temperaturii locale + edem
 antibioticele cu spectru larg administrate precoce  esenţiale – cu ajustarea ulterioară a tratamentului la obţinerea rezultatelor culturilor
 microorganismele obţinute prin culturi de la suprafaţa pielii pot să NU fie microorganismele care cauzează infecţia profundă
 colecţiile purulente sunt drenate & poate fi necesară excizia osului infectat în caz de dezvoltare a osteomielitei care NU răspunde la antibioterapia potrivită
 radiografii regulate ale piciorului  sunt necesare pentru a verifica evoluţia favorabilă.

n
MEDIUL LEZIUNII

 pansamentele / compresele  folosite pentru a absorbi / îndepărta exsudatul + pentru a păstra umiditatea locală + pentru a proteja leziunea de agenţi contaminanţi – acestea ar trebui

O
să poată fi îndepărtate uşor
 numeroase abordări mai noi pentru a facilita vindecarea ulcerelor piciorului diabetic au fost testate în ultimele decade – onclusiv
 pansamente care conţin factori de creştere + alţi agenţi biologic activi

zi
 oxigen hiperbaric
 tratamentul leziunilor cu presiune ⊖
 substituenţi cutanaţi dezvoltaţi prin bioinginerie

Re
ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ A PICIORULUI DIABETIC

 formarea unei echipe multidisciplinare destinate managementului piciorului diabetic ce include diabetologi în colaborare cu podiatri + ortopezi + chirurgi vasculari + asistente
specializate + tehnicieni protezişti-ortezişti + alte categorii de personal medical  ameliorează rezultatele pacienţilor cu ulcere ale piciorului diabetic
 este necesară asigurarea accesului rapid la serviciile medicale – iar pacienţii cu DZ ar trebui să ştie cum să contacteze această echipă dacă dezvoltă probleme
COMPLICAȚII MACROVASCULARE

BOALĂ CARDIOVASCULARĂ ATEROSCLEROTICĂ

 DZ reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei

 IMA + AVC + boala arterială periferică + mortalitatate CV  sunt ↑ de 2-3 ori la pacienţii cu diabet – comparativ cu populaţia generală & acest risc este ↑ de 10 ori la femeile
aflate în premenopauză care îşi pierd protecţia normală împotriva bolilor CV

PATOGENEZĂ

 boala CV aterosclerotică la pacienţii cu DZ tinde să apară la o vârstă mai tânără & să progreseze mai repede + este mai distală & difuză faţă de pacienţii fără diabet
 deşi hiperglicemia contribuie la dezvoltarea bolii macrovasculare – spre deosebire de boala microvasculară sunt implicaţi factori hemodinamici & mecanisme metabolice mai
importante
 legătura dintre controlul glicemic ş& boala cardiovasculară  este mai puţin strânsă decât cea cu boala microvasculară – dar continuă şi în intervalul glicemic normal
 ceilalţi factori include
 HTA
 dislipidemie – HOL colesterol ↓ + trigliceride ↑
 hiperinsulinemia
 proteinuria - albuminuria

TRATAMENTUL RISCULUI DE BOALĂ CV

 abordarea terapeutică a riscului CV  presupune tratamentul agresiv & sistematic al fiecăruia dintre factorii predispozanţi
 tratamentul antihipertensiv realizează o ↓ marcată a evenimentelor CV & a celor microvasculare
 pentru a atinge ţinta pentru TA  majoritatea pacienţilor cu diabet necesită o combinaţie de agenţi farmacologici – folosirea IECA / a blocanţilor receptorilor de angiotensină II
poate aduce beneficii suplimentare

n
 prin tratarea pacienţilor cu DZ & cel puţin încă un factor major de risc CV cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei  este ↓ riscul de IMA + AVC + nefropatie clinic
manifestă + mortalitate CV cu 25-30%
 antagoniştii receptorilor de angiotensină II  sunt uneori preferaţi încă de la început & sunt de asemenea utilizaţi în cazul pacienţilor intoleranţi la IECA

O
 slatinele  sunt recomandate pentru pacienţii cu DZ > 40 ani / după o evoluţie de 10 ani a DZ – dacă sunt prezente complicaţiile microvasculare deoarece evenimentele CV sunt ↓ cu
20% pentru fiecare ↓ a LDL colesterolului cu 1 mmol/l
 alţi agenţi hipolipemianţi – precum ezetimibul / inhibitorii PCSK9  sunt indicaţi dacă statinele NU sunt tolerate / dacă NU este atinsă ţinta de colesterol

zi
 similar populaţiei generale – oprirea fumatului este importantă & ar trebui oferit suport celor care îşi doresc să renunţe la fumat
 aspirina în doze mici ↓ riscul macrovascular – dar este asociată cu un grad de morbiditate & mortalitate din cauza hemoragiilor

ȚINTE TERAPEUTICE PT TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC CV LA PACIENȚII CU DZ

Re
PARAMETRU IDEAL REZONABIL – DAR NU IDEAL
HbA1c < 7% < 8% (64 mmol/l)
TA (mmHg) < 130/80 < 140/85
COLESTEROL TOTAL (mmol/l) <4 <5
 LDL <2 <3
HDL > 1,1 > 0,8
TRIGLICERIDE < 1,7 <2

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

 IC este mai frecventă decât boala cardiovasculară aterosclerotică la pacienţii cu DZ

 atât IC cu fracţie de ejecţie păstrată & IC cu fracţie de ejecţie redusă  apar mai des
 ≈ 2/3 dintre pacienţii cu DZ tip 2 prezintă caractere de disfuncţie ventriculară stângă la 5 ani după diagnosticul diabetului
 prognosticul după dezvoltarea IC este rezervat – doar 10% pacienţi supravieţuind la 5 ani
 prevalenţa IC nediagnosticate este mai ↑ în rândul pacienţilor cu  vârste mai înaintate / cu obezitate / HTA / dispnee / fatigabilitate / în rândul femeilor
 este important să fie luate în considerare efectele medicaţiei antihiperglicemiante asupra IC
 pioglitazona + saxagliptinul (un inhibitor de DPP4)  au ↑ riscul de IC în studii clinice – în timp ce studii epidemiologice au arătat o asociere între folosirea insulinei & a
sulfonilureicelor & IC
 agoniştii receptorilor de GLP-1 NU au efecte asupra IC – pe când inhibitorii SGLT2 ↓ acest risc

n
O
zi
Re
 COMĂ & ALTE TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI
CONȘTIENȚĂ – FUNCȚIE DEPENDENTĂ DE 2 SISTEME SEPARATE ANATOMICE & FIZIOLOGICE (ALTERAREA FCȚ. ORICĂRUI SISTEM INDUCE COMA)
 SISTEM RETICULAT ACTIVATOR ASCENDENT (SRAA) – trimite proiecții dinspre trunchiul cerebral spre talamus & det. starea de alertă (nivelul de conștiență)
 CORTEX CEREBRAL – det. componentele conștienței
TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI – DEFINIȚII

 COMĂ  pac. este aresponsiv – nivelul de conștiență reprez. o continuă interconectare între a fi alert & a fi comatos (cuantificat prin SCALA DE COMĂ GLASGOW = 3-15)
 DELIRIUM  stare de confuzie – caracteristica principală este lipsa atenției + tulburări de comportament & cogniție & orientare + fluctuații ale nivelului de conștiență

SCALĂ DE COMĂ GLASGOW (GCS = E + M + V)

PARAMETRU SCOR
DESCHIDEREA OCHILOR (E)
SPONTAN 4
LA STIMUL VERBAL 3
LA STIMUL DUREROS 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
RĂSPUNS MOTOR (M)
LA COMANDĂ 6
LOCALIZEAZĂ 5

n
RETRAGE 4
FLEXIE 3

O
EXTENSIE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1

zi
RĂSPUNS VERBAL (V)
ORIENTAT 5

Re
CONFUZ 4
CUVINTE FĂRĂ SENS 3
SUNETE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
MECANISME & ALTE CAUZE ALE COMEI

 alterarea stării de conștiență  4 mec. care implică SRAA din trunchiul cerebral / talamus ± afectarea difuză a fcț. corticale
o LEZIUNI ALE TRUNCHIULUI CEREBRAL – mică lez. a trunchiului cerebral / talamusului poate prod. lez. SRAA
o COMPRESIUNEA TRUNCHIULUI TORACIC – un proc. expansiv la niv. supratentorial ar putea avea ef. de compresiune asupra trunchiului cerebral, inhibând SRAA (în
special lez. cu efect de masă din fosa posterioară pot cauza compresiune asupra trunchiului cerebral & hidrocefalie)
o LEZIUNI CEREBRALE DIFUZE – tulb. de metabolism / anumite toxice (alcool / sedative / uremie) inhibă activ. corticală & SRAA
o LEZIUNI DIFUZE CORTICALE – la niv. cortexului & conexiunilor corticale sunt nec. lez. extinse pt a induce coma (ex – meningită)
 o singură lez. focală emisferică / cerebeloasă  NU va prod. comă decât dacă are un ef. de compresiune asupra trunchiului
 edemul cerebral înconjoară frecvent lez. cu efect de masă  ↑ pres. intracraniană

PRINCIPALELE CAUZE DE COMĂ CELE MAI COMUNE CAUZE DE COMĂ

 tulburări cerebrale difuze  tulburări metabolice – 35%

o supradoză (voluntară / involuntară)  droguri & toxice – 25%
o intoxicație cu CO  lez. cu efect de masă – 20%
o traumatism cranio-cerebral  alte – traumă / AVC / infecții de la niv. SNC
o hipo-  glicemie + calcemie + Na + adrenie + pituitarism + tiroidie + termie
o hiper-  glicemie + calcemie + Na + pirexie
o uremie severă
o encefalopatie hepatică
o IR cu retenție de CO2
o acidoză metabolică
o crize convulsive – stare post-ictală / status nonconvulsivant

n
o boli metabolice rare
o leziuni  corticale difuze / cerebrale hipox-ischemice

O
o encefalită / meningită / malarie cerebrală
o hemoragie subarahnoidiană
 efect de masă direct din trunchiul cerebral

zi
o hemoragie / infarct / lez. demielinizante – de la niv. trunchiului cer.
o neoplasm cu local. în trunchiul cerebral (gliom)
o sdr. Wernicke – Korsakoff

Re
 efect de masă asupra trunchiului cerebral
o tumori / infarcte masive emisferice cu edem / hematoame / abcese
o procese expansive cerebeloase
PACIENT INCONȘTIENT

EVALUARE IMEDIATĂ & TRATAMENT

 verificare căi aeriene + respirație + circulație + dizabilitate + expunere la factori de mediu (ABCDE)
 evaluare glicemie  dacă pac. e hipoglicemic – GLUCOZĂ 25 ml 50%
 crize convulsive  MIDAZOLAM p.o. – dacă persistă se adm. FENITOINĂ IV
 în caz de febră + meningism  ANTIBIOTICE IV
 NALOXON IV / FLUMAZENIL (pt supradoze) + TIAMINĂ (în caz de encefalopatie Wernicke)  pers.
care au consumat alcool în exces

EVALUARE OBIECTIVĂ GENERALĂ & NEUROLOGICĂ

EXAMEN OBIECTIV GENERAL

 măsurare temperatură (intrarectal dacă este hipotermic) + verificare semne de iritație meningeală
 verificare respirație – urme de cetone / alcool / fetor hepatic
 verificare semne de traumă / lez. la nivelul coloanei + erupții cutanate + icter / alte semne ale unei afecț. cronice
hepatice / cianoză / urme de infecții
 urmărire respirație – dacă prez. respirație de tip Cheyne-Stokes (per. hiperpnee alternând cu per. de apnee – indică disfuncție cerebrală bilat. / la niv. superior al tr. cerebral) / respirație
acidotică (Kussmaul – hiperventilație profundă ce se întâlnește în cetoacidoza diabetică / uremie)

EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC

 profunzimea comei
o GCS – repetat regulat pt a det. dacă nivelul de conștiență al pac. ↓
o examen fund de ochi – eval. prezență edem papilar + hemoragii retiniene subhialoide (apar

n
în cazul hemor. subarahnoidiene)
 fcț. trunchiului cerebral

O
o pupile – mărimea lor & reacția la lumină (* drogurile care produc midriază & operațiile ant.
la acest nivel pot face dgn dificil)
 midriază unilaterală fixă (pupilă areactivă la lumină) – sugerează compresiunea

zi
n. cranian III (potențială urgență neurochirurgicală !!!)
 pupile mici & reactive la lumină (pupile normale) – pot apărea în comele metabolice & cele
datorate abuzului de sedative (cu exc. opioidelor)

Re
 midriază bilaterală fixă areactivă la lumină – semn cardinal al morții cerebrale (poate apărea în
coma profundă de orice cauză dar mai ales în intoxicația cu barbiturice & hipotermie)
 mioză importantă bilaterală areactivă la lumină – apare în lez. pontine & în consumul de opioide
 reflex cornean + reflex de vomă / tuse
 unitate respiratorie
 o mișcările globilor oculari & poziția lor
 poziție disjunctă (axe oculare divergente) – lez. la niv. trunchiului cerebral
 deviere conjugată a globilor oculari – deviere ochi spre lez. din lobul frontal & spre
membrele sănătoase / devierea ochilor spre partea opusă lez. din tr. cerebral & spre
membrele afectate
 reflex vestibulo-ocular – devierea conjugată a globilor oculari în partea opusă la
întoarcerea pasivă a capului într-o directie (reflexul ochilor de păpușă) & dispare
în coma profundă + lez. tr. cerebral + moarte cerebrală
 în comă ușoară – mișcări oculare dintr-o parte în alta (ping-pong) ce pot fi obs. & în
coma profundă dat. lez. corticale extinse
 lateralizarea patologiei
o răspuns asimetric la amenințări vizuale – sug. hemianopsia
o asimetria feței – curgerea salivei / lacrimilor pe partea deficitară & respirația la colțul gurii
deoarece obrazul paralizat NU se mișcă
o asimetria tonusului – hipotonie / spasticitate unilaterală (ar putea fi sg. semne ale hemiparezei)
o asimetria posturilor de decerebrare / decorticare
o răspuns asimetric la stimuli dureroși
o asimetria reflexelor osteotendinoase & reflexului cutanat plantar – de obicei în coma profundă reflexul cutanat plantar este în extensie bilateral

PATOLOGII CARE MIMEAZĂ COMA

 comă psihogenă
 sdr. de locked-in (paralizie completă – cu exc. mișcărilor verticale ale globilor oculari / clipitului în infarctul pontic ventral)

n
 paralizie severă

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – AFECȚIUNI PRELUNGITE ALE STĂRII DE CONȘTIENȚĂ

O
MOARTE – CONFIRMATĂ
STARE DE MINIMĂ
PATOLOGIE STARE VEGETATIVĂ SDR. LOCKED-IN COMĂ PRIN TESTARE TRUNCHI
CONȘTIENȚĂ
CEREBRAL

zi
STARE DE ALERTĂ absentă prezentă prezentă absentă absentă
RITM SOMN-VEGHE prezente prezente prezente absente absente

Re
RĂSPUNS LA
± prezent prezent (doar la niv. ochilor) ± absent
STIMULI NOCIVI
SCALĂ DE COMĂ E1-2 + M1-4 +
E4 + M1-4 + V1-2 E4 + M1-5 + V1-4 E4 + M1 + V1 E1 + M1-3 + V1
GLASGOW V1-2
 mișcări verticale voluntare
fără mișcări care să aibă un câteva mișcări voluntare / fără mișcări care fără mișcări voluntare / mișcări
FUNCȚIE MOTORIE ale globilor oculari / clipit
scop cuvinte rostite să aibă un scop reflexe
relativ intact
FUNCȚIE
de obicei păstrată de obicei păstrată de obicei păstrată variabilă absentă
RESPIRATORIE
de obicei se obs.
ACTIVITATE EEG de obicei se obs. unde lente date insuficiente de obicei normal de obicei absentă
unde lente
METABOLISM ↓ moderat spre
↓ sever ↓ intermediar ușor ↓ ↓ sever / absent
CEREBRAL sever
variabil – dacă este permanent depinde de cauză – dar de
variabil – dacă este permanent recuperare / SV / susținut în viață cu ajutorul
PROGNOSTIC va continua ca MCS / va obicei nu există o recuperare
va continua ca SV / va ceda deces în săptămâni aparatelor – doar temporar
deceda completă

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

 de cele mai multe ori  cauza comei este una evidentă

 at. când există semne de lateralizare / la exam. este descoperită suferința trunchiului cerebral  cele mai probabile cauze sunt – leziune de ef. de masă / infarct / hemoragie
(hipoglicemia poate cauza semne focale)

SÂNGE & URINĂ

 TESTE TOXICOLOGICE  din sânge se vor doza alcoolemia + salicilați & din urină – screening pt benzodiazepine + narcotice + amfetamine
 BIOCHIMIE  uree + electroliți + glucoză + calciu + probe hepatice
 PROBE ENDOCRINOLOGICE & DE METABOLISM  hormon de stimulare tiroidiană + cortizol

n
 EVALUARE GAZOMETRIE ARTERIALĂ  pt acidoză / val. ↑ CO2
 ALTELE  malarie cerebrală (nec. frotiu de sânge) + porfirie

O
IMAGISTICĂ CEREBRALĂ

 CT  cea mai răspândită & sigură investigație a pac. inconștient – rapid + eficient pt dem. tuturor tipurilor de hemoragie & leziuni cu efect de masă (în cazul infarctelor cerebrale în
stadii incipiente / cele localizate doar la niv. trunchiului cerebral – există riscul ca ac. să nu fie remarcate pe CT)

zi
EXAMINARE LCR

 PUNCȚIE LOMBARĂ  ef. în cazul unui pac. comatos după o eval. detaliată – CI at. când se ridică suspiciunea unei lez. cu ef. de masă (CT are rol esențial în acest scop)

Re
 examinarea LCR poate influența trat. în cazul unei meningoencefalite nediagnosticate / prez. unei alte infecții / în cazul unei hemoragii subarahnoidiene unde CT poate da rez. fals ⊖
(mai ales după 24h)

ELECTROENCEFALOGRAFIE  dgn comă metabolică + encefalită + status epileptic non-convulsiv

TRATAMENT

 pac. comatoși nec. îngrijire atentă a căilor aeriene + monitorizare frecventă funcții vitale
 pe termen lung trebuie urmărite
 îngrijirea tegumentelor – schimbarea poziției (pt a evita lez. de decubit & paraliziile prin presiune)
 igienă orală – aspirarea cav. bucale + dezinfectare cu apă de gură
 îngrijirea ochilor – prevenirea af. corneene (închidere forțată a pleoapelor + lacrimi artificiale)
 hidratare – nazogastric / IV
 nutriție – sondă nazogastrică / PEG (gastrostomă percutană)
 sfinctere – cateterizare vezicală când e nec. (la bărbați se poate folosi condom urinar) + evacuare rectală
PROGNOSTIC – ÎN COMĂ & STĂRI VEGETATIVE

 prognosticul depinde de cauza comei & extensia injuriei cerebrale

 cauze metabolice & toxice  au CEL MAI BUN PROGNOSTIC – at. când problema cauzatoare poate fi corectată
 după lez. cerebrale hipoxic-ischemice – apărute după un stop cardiac  doar 11% dintre pac. se recuperează
 după AVC  doar 7% din pac. se recuperează
 dintre pac. care NU își recapătă starea de conștiență  o proporție substanțială vor rămâne în stare vegetativă / stare minim responsivă

STARE VEGETATIVĂ

 consecință a af. difuze corticale  fcț. trunchiului cerebral sunt intacte – deși respirația este normală, fără necesar de ventilație mec. & pac. pare treaz – cu ochii deschiși & ritm somn-
veghe păstrat (totuși NU prez. niciun semn de conștiență / răspuns la stimuli din mediul înconjurător – cu exc. unor mișcări reflexe)
 hrănirea  gastrostomă
 pac. pot rămâne în această stare mulți ani
 STARE VEGETATIVĂ PERMANENTĂ  dacă nu există recuperare după 12 luni în cazul traumei & după 6 luni pt orice altă cauză

n
STARE DE MINIMĂ CONȘTIENȚĂ

O
 pac. cu conștiență limitată – adesea fluctuantă & cu răsp. reproductibile dar inconstante
 un pac. poate ieși din starea vegetativă pt a intra în starea de minimă conștiență  distincția între ele nec. evaluare atentă specializată – pe o lungă per. de timp

MOARTE CEREBRALĂ

zi
Re
 ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL / AVC
 A 3-A CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE MORTALITATE ÎN ȚĂRILE CU VENITURI MARI
 PRIMA CAUZĂ DE DIZABILITATE A ADULTULUI – LA NIVEL MONDIAL
 INCIDENȚĂ ↑  asiatici & afro-americani
 riscul de AVC ↑ cu vârsta
 ¼ din totalitatea cazurilor  apar înainte vârstei de 65 ani
 RATA DECESELOR DUPĂ AVC  20-25% (40% din supraviețuitori  dependenți la 6 luni după eveniment)
AVC
 slăbiciune – de obicei permanentă – a unui hemicorp & se asoc. FRECVENT cu tulburări de vorbire
 sdr. de deficit neurologic brusc instalat  cauzat de infarct cerebral / spinal / retinian focal / hemoragie
 lez. tisulară  confirmată cu neuroimagistică
 hemiplegie sec. tromboembolismului în teritoriul arterei cerebrale medii  exemplu tipic
AIT (ATAC ISCHEMIC TRANZITOR)
 episod SCURT de disfuncție neurologică  din cauza ischemiei cerebrale / retiniene temporare
focale (fără infarct) – slăbiciunea unui membru + afazie + pierderea vederii (de obicei durează
câteva sec. / minute. – cu recuperare completă)
 AIT poate prezice un AVC ischemic
FIZIOPATOLOGIE
 patologia de bază responsabilă pt AVC  infarct / hemoragie
 mec. & fiziopatologia prod. unui AVC depinde de pop. studiată – însă întodeauna se regăsesc urm.

n
o ACV ISCHEMIC / INFARCT CEREBRAL (85%)
 trombotic


O
stenoza unui vas de calibru mare
 boală microvasculară
 cardioembolic
 hipoperfuzie

zi
o AVC HEMORAGIC (10%)
 hemoragie intraparechimatoasă
 hemoragie subarahnoidiană

Re
o ALTE CAUZE
 disecție arterială
 tromboză de sinus venos
 vasculite
AVC ISCHEMIC
 boala arterială & ateroscleroza  proc. patologice principale care cauzează AVC
 sediul cel mai frecvent de formare a plăcilor de aterom  regiunile de bifurcație arterială – precum
originea vaselor mari din aortă + porțiunea proximală a art. carotide interne + ramurile distale intracraniene
 populația albă tinde să aibă mai frecvent afectare extracraniană (ce se corelează cu comorbiditățile
coronariene & vasculare periferice) & pop. non-caucaziană tinde să aibă mai frecvent stenoze intracraniene
TROMBOZĂ  tromboza la niv. ulcerației unei plăci aterosclerotice murale duce la embolie arterio-arterială / ocluzie vasculară
STENOZA ART. MARI  de obicei cauzează AVC mai mult prin mecanism embolic decât prin ocluzie vasculară (care nu
cauzează neapărat AVC dacă se prod. progresiv & circulația colaterală este adecvată)
BOALĂ MICROVASCULARĂ  ramuri art. mici & penetrante irigă parenchimul cerebral profund & pot fi afectate de proc.
patologice diferite – vasculopatie obstructivă (lipohianoliză) ceea ce este consecința HTA – ac. cauzează infarcte mici
denumite LACUNE ± acum. progresivă de modif. ischemice difuze în subst. albă profundă
AVC CARDIOEMBOLIC

 tromboza într-un atriu dilatat sec. FiA (& altor aritmii) – cauza cea mai frecventă !!!
 valvulopatiile + afecț. valvulare congenitale + vegetațiile inf. + calcificările de cauză reumatică / degenerativă  pot cauza embolie
 într-un segment ventricular afectat / akinetic  tromboză murală
 un foramen ovale patent (FOP) – afecțiune frecventă  poate permite ocazional trecerea unui fragment de tromb din AD în AS când manevra Valsalva cauzează șuntarea circ.
sângelui prin FOP
 fistulele arterio-venoase pulm. pot reprez. cauză pt embolia paradoxală
 cauze mai rare  embolie grăsoasă după fractură de oase lungi + mixom atrial + cauze iatrogene – bypass aorto-coronarian + embolie gazoasă
 infarcte simultane – în dif. teritorii vasculare  sugestive pt o sursă proximală de embolie la niv. inimii / aortei
HIPOPERFUZIE  hTA severă (de ex. în cazul unui stop cardiac) duce la infarcte în zone de graniță între dif. teritorii vasculare – în mod particular în caz de existență a unei stenoze

n
severe în segm. proximal al art. carotide (* regiunea parieto-occipitală + teritoriile irigate de artera cerebrală medie & artera cerebrală post. – în mod particular vulnerabilă)
DISECȚIA ARTERELOR CAROTIDE & VERTEBRALE

O
 disecțiile  responsabile pt 1 din 5 cazuri de AVC la pac. < 40 ani & sunt uneori consecința unui traumatism cervical banal / unei mișcări de hiperextensie (mișcare de distorsiune
bruscă a gâtului asoc. cu extensia (whiplash) / manipulări osteopatice / ex. fizice)
 bolile mitigate ale țes. conjunctiv (ex – forma parțială a sdr. Marfan)  poate fi factor predispozant

zi
 maj. disecțiilor  af. vasele extracraniene cervicale mari – sângele intră în per. arterial subintimal, formând un lumen fals & induce tromboză în lumenul real arterial din cauza
eliberării tromboplastinei tisulare – ceea ce duce la embolizare de la niv. disecției + AVC ischemic (uneori la câteva zile de la even. inițial)
 durerea de la niv. gâtului & feței  frecvent – cheia dgn.

Re
 în disecția carotidiană  pot apărea sdr. Horner / pareze de nn. cranieni inferiori – având în vedere faptul că ac. structuri se situează în vecinătatea art. carotide la niv. cervical
AVC VENOS
 doar 1% din totalul AVC  de origine venoasă
 tromboza în sinusurile venoase cerebrale (precum sinusul sagital superior) & în venele corticale  poate apărea în sarcină / stări de hipercoagulabilitate / boli trombotice / în caz de
deshidratare / boli maligne – rezultă infarcte corticale + crize convulsive + hipertensiune intracraniană
AVC HEMORAGIC
AIT
 de obicei rez. microembolilor – dar pot fi prod. de dif. mecanisme care prod. even. clinice similare
 de exemplu  poate fi cauzat de ↓ pres. de perfuzie cerebrală (aritmii cardiace / hTA ortostatică / ↓ fluxului sanguin prin art. aterosclerotice)
 infarctul de obicei evitat  dat. autoreglării cerebrale
 în cazuri rare  tumorile / hematoamele subdurale cauzează ep. care nu pot fi diferențiate de AIT tromboembolice
 principalele surse de embolie cerebrală  trombi cardiaci & plăci aterosclerotice de la niv. arcului aortic + sistemului carotidian & vertebral (trombii cardiaci  apar
FRECVENT la pac. cu FiA (care poate fi paroxistică) / IM)
 valvulopatiile cardiace  surse de embolie (ex – materialul calficiat / vegetațiile în endocardita inf.)
 policitemie  altă cauză
FACTORI DE RISC – AVC
 factorii principali – cei pt ateroscleroză
 vârstă
 fumat
 dislipidemie
 diabet
 obezitate
 sedentarism
 factori genetici / etici
 HTA  FR cel mai modificabil – incidența AVC ↓ parțial în grupa de vârstă 40-60 ani (deoarece HTA este mult mai eficient depistată & tratată)
* anticoagularea pt FiA  intervenția din care rez. cea mai importantă ↓ a riscului de AVC

n
CONTROLUL FR – PT ↓ RISCULUI DE AVC
↓ RISC DE AVC

O
FR INTERVENȚIE
INFARCT HEMORAGIE ↓ RISC RELATIV CU PREVENȚIE SECUNDARĂ
HTA tratament + monitorizare ++ ++ 28%

zi
FUMAT întrerupere ++ + 33%
STIL DE VIAȚĂ ↑ activitate fizică + 0
ALCOOL consum moderat + +

Re
COLESTEROL ↑ statine + dietă + 0 24%
FiA anticoagulare ++ ↑ ușor riscul 67%
OBEZITATE ↓ ponderală probabil probabil
 DIABET control eficient + 0
STENOZĂ CAROTIDIANĂ SEVERĂ chirurgie ++ 0 44%
APNEE ÎN SOMN tratament ++ 0

ALȚI FR & CAUZE MAI RARE DE AVC

 trombocitemie + policitemie + alte stări de hipervâscozitate – trombofilia prez. asociere slabă cu AVC ischemic arterial dar predispune la tromboză venoasă cerebrală
 antic. anticardiolipină & anticoagulantul lupic  predispun la AVC ischemic arterial la pac. tineri
 contraceptivele orale – ce conțin doză mică de estrogen  NU ↑ semnificativ riscul de AVC – doar probabil în cazurile în care se asoc. cu alți FR (HTA necontrolată + fumat)
 migrenă  cauză rară pt infarct cerebral
 vasculite (LES) + poliartrita nodoasă + arterita cu cel. gigant + angeita granulomatoasă a SNC  cauze rare de AVC
 amiloidoza  poate să cauzeze hemor. cerebrale recurente
 hiperhomocisteinemie  predispune la AVC ischemic trombotic (trat. cu ac. folic NU ↓ riscul & incidența)
 HIV + neurosifilis + boli mitocondriale + b. Fabry
 subst. simpaticomimetice – precum cocaină & probabil med. antigripale cu eliberare fără prescripție medicală – care conțin vasoconstrictoare
 neuroleptice – la pac. vârstnici
 CADASIL (cerebral dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)  cauză ereditară rară pt AVC ischemic & demență
ANATOMIE VASCULARĂ
 cunoașterea anat. arteriale normale & regiunilor afectate cel mai frecvent de plăci aterosclerotice & stenoze  ne ajută să înțelegem mai bine principalele cauze de AVC
 poligon Wilis  irigat de cele 2 art. carotide interne (circ. cerebrală ant.) & circ. posterioară – vertebro-bazilară

n
O
zi
Re
ATAC ISCHEMIC TRANZITOR / AIT
TABLOU CLINIC
 pierdere bruscă a unei funcții – cu durată de obicei de doar câteva min. + revenire completă & fără zonă de infarct evidențiată imagistic
 hemipareză + afazie  manif. cele mai FRECVENTE
CIRCULAȚIE ANTERIOARĂ – SISTEM CAROTIDIAN
 amauroză fugace
 afazie
 hemipareză
 sdr. senzitiv de hemicorp
 tulburări de vedere de tip anoptic
CIRCULAȚIE POSTERIOARĂ – SISTEM VERTEBRO-BAZILAR
 diplopie + vertij + vărsături
 tulburări de deglutiție & dizartrie
 ataxie
 sdr. senzitiv de hemicorp
 tulburări de vedere de tip hemianoptic
 pierdere de vedere bilaterală
 tetrapareză
 pierderea stării de conștiență (rar)
 amnezie globală tranzitorie (posibil)

n
AMAUROZĂ FUGACEE  pierdere tranzitorie & bruscă a vederii LA UN SINGUR OCHI – când este cauzată de trecerea unui embol prin arterele retiniene, embolul este câteodată
vizibil în timpul atacului tranzitor cu ajutorul oftalmoscopului (placă Hollenhorst) (* un AIT ce cauzează un episod de amauroză fugacee – FRECVENT prima dovadă clinică a unei

O
stenoze de art. carotidă internă – un semn precoce de avertizare pt AVC ischemic incipient în teritoriul ACI)
DIAGNOSTIC
 frecvent bazat doar pe anamneză (neobișnuit să avem un martor AIT dat. duratei scurte)

zi
 conștiența  de obicei păstrată
 posibil dovadă de embolie – precum  cauza de bază poate fi evidentă
o suflu carotidian (stenoză) o aterom

Re
o FiA / alte aritmii o HTA + hTA ortostatică
o boală cardiacă valvulară / endocardită o bradicardie / DC ↓
o IM recent o DZ
o rar – arterite / policitemie / neurosifilis / HIV
o sdr. antifosfolipidic
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 ocazional  manif. asemănătoare AIT pot fi provocate de proc. expansive
 epilepsia focală  de obicei rec. pe baza manif. ⊕ (mișcări convulsive / pierdere de conștiență) & pe baza progresiei în câteva min
 în AIT  pot apărea ocazional mișcări involuntare (AIT LIMB SHAKING) – patognomonice pt stenoză carotidiană severă cauzând hipoperfuzie cerebrală focală tranzitorie
 angiopatia amiloidă cerebrală  poate provoca even. asemănătoare AIT – identif. pe imagistica cerebrală este nec. deoarece trat. antiplachetar este CI
 migrena cu aură  cauzează FRECVENT tulburări de vedere & vorbire – în mod particular când NU este urmată de cefalee la pac. vârstnici + cauzează frecvent dif. de dgn
 cefaleea (frecventă – dar NU obligatorie în migrenă) + fenomene vizuale ⊕ (imagini sclipitoare – care sunt tipice în migrenă)  rare în AIT
 debutul & simptomatologia în migrenă  mai lentă în migrena cu aură comparativ cu AIT
 slăbiciunea membrelor  rară în migrenă
PROGNOSTIC
 studii prospective – arată că la 5 ani după AIT tromboembolic
 30% din pac. prez. AVC ischemic (1/3 din ei în primul an)
 15% suferă IM
 AIT în teritoriul circ. anterioare  PROGNOSTIC MAI GRAV comparativ cu AIT-urile în circ. posterioară
 SCOR 𝐀𝐁𝐂𝐃𝟐  util. pt stratificarea riscului de producere AVC în primele 2 zile – ACUM toți pac. cu suspiciune de AIT trebuie să fie îndrumați spre o clinică specializată pt a fi
examinați & investigați & tratați în primele 24 ore
INVESTIGAȚII
 ultrasonografie Doppler a art. carotide interne + ecocardiografie + ECG + holter ECG + RMN cerebral / angioCT (se trat. medicamentos & chir. dacă este nevoie – trat. chir. /
stentarea unei stenoze severe simptomatice trebuie ef. în 1 săpt. după AIT !!!)

SCOR 𝐀𝐁𝐂𝐃𝟐

n
PARAMETRU SCOR
VÂRSTĂ (AGE) > 60 ANI 1
TA (BP) > 140 mmHg SISTOLICĂ ± > 90 mmHg DIASTOLICĂ

O
1
CARACTERISTICI CLINICE
DEFICIT MOTOR UNILATERAL 2 SCOR < 4  RISC MIC

TULBURARE IZOLATĂ DE VORBIRE SCOR > 6  RISC MARE AVC ÎN URMĂTOARELE 7 ZILE

zi
1
ALTE MANIFESTĂRI 0 (NU MAI ESTE UTILIZAT – DAR POATE AVEA VALOARE INFORMATIVĂ)
DURATA SIMPTOMATOLOGIEI (MIN)

Re
> 60 2
10 – 59 1
< 10 0
DIABET ZAHARAT 1
INFARCT CEREBRAL
 infarctele cerebrale tromboembolice majore  cauzează de obicei SINDROAME EVIDENTE DE AVC
 SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ  ft variabilă – în fcț. de localizarea & extensia infarctului
 după ocluzia vasc. apare ischemia cerebrală – cu disfuncția bioelectrogenezei neurale  cauzând simptome & urmate de infarct + moarte celulară
 reg. infarctizată  înconjurată de o reg. ischemică edemațiată – care este alterată doar funcțional (NU structural) – PENUMBRĂ ISCHEMICĂ (det. pe RMN & poate să își
redobândească fcț. după revascularizare)
 în int. ariei ischemice  hipoxia declanșează afectare neuronală - ↓ ATP & se eliberează glutamat – care deschide canalele de Ca & se eliberează radicali liberi (ac. disfuncții
conduc la lez. inflamatorii + necroză + moarte cel. prin apoptoză)
TABLOU CLINIC
 simptomatologie ⊖ cu debut brusc (câteva min) – indică alterarea focală a fcț. cerebrale  paralizie + hipoestezie + disfazie + tulb. de vedere – caracteristici definitorii AVC
ischemic
 tabloul clinic exact  depinde de teritoriul vascular afectat
INFARCTE ÎN TERITORIUL ANTERIOR DE CIRCULAȚIE
 INFARCTE ÎN TERITORIILE ACM + ACI + ART. CEREBRALĂ ANT. (ACA) + ART. OFTALMICĂ
 ocluzia completă ACM  det. AVC DEVASTATOR – cu hemiplegie controlaterală + pareză facială + hemisindrom senzitiv + sdr. de neglijare (lobul parietal – sever dacă
emisfera non-dominantă este afectată) + deviație oculogiră în dir. emisferei afectate (centrul mișcărilor oculare conjugate din lobul frontal) + afazie (lez. ale emisferei
dominante) + hemianopsie
 edemul cerebral – în teritoriul infarctizat  conduce la MORTALITATE ↑ - din cauza hernierii subst. cerebrale (INFARCT CEREBRAL MALIGN ÎN TERITORIUL ACM) –
CRANIECTOMIA DECOMPRESIVĂ ↓ mortalitatea & îmbunătățește ușor dizabilitatea pe t. lung
 un tablou clinic asemănător  ocluzia de ACI (cu toate că circ. colaterală poate să ↓ mărimea infarctului)
 infarctele în teritoriile ramurilor ACM  tablou clinic parțial comparativ cu cel descris anterior – cu hemipareză + monopareză + afazie
 ocluzia art. perforante lenticulostriate (sau ocluzie de ACM cu circulație colaterală bună care protejează cortexul)  cauzează infarctizarea structurilor profunde subcorticale (cum

n
este capsula internă) – rez. hemiplegie + deficite hemisenzitive
 infarctele în terit. ACA  mult mai rare comparativ cu ACM – produc în mod tipic hemipareză predominant crurală + simptomatologie de lob frontal – apatie + apraxie

O
INFARCTE ÎN TERITORIUL POSTERIOR DE CIRCULAȚIE
 INFARCTE DE TRUNCHI CEREBRAL  simptomatologie complexă în fcț. de relația între infarct & topografia nucleilor nervilor cranieni + căile lungi + conexiunile din
trunchiul cerebral

zi
CARACTERISTICI – INFARCT DE TRUNCHI CEREBRAL
CARACTERISTICI CLINICE STRUCTURI IMPLICATE
HEMIPAREZĂ / TETRAPAREZĂ tract corticospinal

Re
TULBURĂRI SENZITIVE lemniscus medial + tract spino-talamic
DIPLOPIE sistem oculomotor
HIPOESTEZIE FACIALĂ nucleu n. V
PAREZĂ FACIALĂ nucleu n. VII
 NISTAGMUS + VERTIJ conexiuni vestibulare
DISFAGIE + DIZARTRIE nucleu nn. IX + X
DIZARTRIE + ATAXIE + SUGHIȚ + VĂRSĂTURI conexiunile trunchiului cerebral & cerebeloase
SDR. HORNER fibre simpatice
COMĂ + ALTERAREA STĂRII DE CONȘTIENȚĂ formațiune reticulată

 SINDROM BULBAR LATERAL (SDR. WALLENBERG)  sdr. vascular de trunchi cerebral FRECVENT
întâlnit – se manif. cu vertij acut + semne cerebeloase + alte semne – precum sdr. Horner & este cauzat de
embolism în art. cerebeloasă postero-inf. (PICA) / în ramurile sale / tromboembolism de art. vertebrală / disecție

SINDROAME CLINICE DE AVC

TERITORIU VASCULAR / REGIUNE AFECTATĂ
ARTERĂ CEREBRALĂ MEDIE STÂNGĂ
ARTERĂ CEREBRALĂ MEDIE DREAPTĂ
BULB LATERAL (ARTERA CEREBELOASĂ
POSTERO-INF. / ARTERA VERTEBRALĂ)
ARTERA CEREBRALĂ POSTERIOARĂ
CAPSULĂ INTERNĂ
DEFICITE NEUROLOGICE
hemipareză dreaptă – predominant facio-brahială + afazie
hemipareză stângă – predominant facio-brahială + neglijare vizuală & senzorială + a dizabilității
sdr. Horner ipsilateral + pareză n. X + hipoestezie hemifață + ataxia membrelor cu hipoestezie controlaterală spino-
talamică + vertij + disfagie
hemianopsie homolaterală + def. variabile din cauza afectării talamice & occipitoparietale ± de lob temporal
hemisindrom motor / senzitiv / senzitivo-motor
față = membru superior = membru inferior
posibilă dizartrie severă din cauza af. fibrelor cortico-bulbare

n
fără afazie / alte semne corticale
PARAMEDIAN BILATERAL – TALAMUS &
comă / alterarea stării de conștiență + oftalmoplegie + ataxie + tulburări de memorie + durere talamică

O
MEZENCEFAL
durere laterocervicală / facială + sdr. Horner ipsilateral din cauza compresiei plexului simpatic în jurul art. carotide + af.
DISECȚIE DE ARTERĂ CAROTIDĂ
nn. cranieni inf. (X + XII – cele mai evidente clinic) + infarct embolic în terit. circulației anterioare

zi
 INFARCTE CEREBELOASE  apar izolat / ca o parte a unor sdr. complexe de trunchi cerebral – edemul cerebelos poate să cauzeze compresia trunchiului cerebral & stare
comatoasă / hidrocefalie obstructivă (nec. chir. decompresivă)
 TROMBOZĂ DE ART. BAZILARĂ  mai frecventă decât embolia – tabloul clinic depinde de nivelul ocluziei & ramurile afectate – lez. înalte cauzează infarct mezencefalic +

Re
comă + sdr. locked-in / sdr. de top de bazilară când & ACP este afectată – infarcte severe la nivelul mezencefalului + regiunea lobului occipital + talamică
* infarctele de ACP sunt în mod tipic embolice – hemianopsia homonimă rez. din lez. unilaterale & cecitatea corticală (sdr. Anton) din lez. bilaterale
* sdr. de neglijare & agnoziile vizuale – cauzate de af. teritoriilor vizuale de asociație localizate mai anterior
* ACP irigă talamusul & lobul temporal postero-medial & infarctizarea ac. structuri cauzează confuzie + tulburări de memorie
INFARCT LACUNAR
 lacune  infarcte mici (< 1,5 cm3 ) vizibile pe RMN / postmortem
 HTA  FR cel mai important
 AVC-urile fără af. corticală – hemipareza pur motorie + hemisindromul senzitiv pur + ataxia unilaterală brusc instalată + dizartria brusc instalată cu mâna inabilă  sdr. lacunare
tipice
 FRECVENT asimptomatice
DEMENȚĂ MULTI-INFARCT
 lacune multiple / infarcte mari  cauzează declin intelectual generalizat – întâlnit în bolile cerebro-vasculare avansate
 în stadiile avansate  demență + sdr. pseudo-bulbar + mers cu pași mici (parkinsonism aterosclerotic)
 BOALA BINSWANGER  termen util. pt hipoatenuarea difuză a subst. albe cerebrale – asociat cu demență + AIT-uri + ep. de AVC la pac. hipertensivi (modif. vizibile pe
imagistică / autopsie)
INFARCTE DE GRANIȚĂ
 hipoperfuzia cerebrală severă – precum hipotensiunea post-stop cardiac / chir. CV  cauzează ischemie în reg. de graniță între terit. irigate de ACA & ACM & ACP (afectând
cortexul occipito-parietal + hipocampul + căile motorii)
 tipice  tablourile clinice complexe de tulburări de vedere (sdr. Balint) + deteriorare cognitivă + declin intelectual + (uneori) deficit motor
 encefalopatia ischemică / hipoxică severă după o hipoperfuzie cerebrală prelungită poate să conducă la stare vegetativă / stare de conștiență minimă
INVESTIGAȚII – ÎN AVC
 scopul este de a
o confirma dgn. clinic
o diferenția hemoragia de infarct tromboembolic
o exclude patologiile care mimează AVC (ex – tumori)

n
o identifica patologia de bază – în scopul prevenției sec.
o identifica patologiile care mimează AVC

O
INVESTIGAȚII IMEDIATE – DE URGENȚĂ (ideal în 1h de la prezentare)
 CT cranian
 hemoleucogramă

zi
 glicemie
 coagulogramă – dacă pac. este anticoagulat
INVESTIGAȚII ULTERIOARE (în termen de 24h)

Re
 analize de sânge de rutină – hemoleucogramă + viteza de sedimentare a hematiilor + glicemie + coagulogramă + lipidogramă
 EEG & ulterior holter EEC – pt depistare FiA
 ultrasonografie Doppler carotidiană (la pac. cu AVC în teritoriul ant. care sunt eligibili pt interv. chir.)
INVESTIGAȚII ADIȚIONALE (în cazuri selecționate – pac. tineri / fără cauză identificată)
 angioCT / angioRMN
  RMN cerebral cu protocol pt disecție
 ecocardiografie – trebuie luată în considerare ETE
 monit. cardiacă prelungită – pt depistare FiA paroxistică în AVC criptogen
 screening pt vasculită
 anticorpi antifosfolipidici
 screening pt trombofilie
 alte investigații – eval. genetică pt CADASIL & boli mitocondriale + alfa galactozidază pt b. Fabry + screening pt droguri
NEUROIMAGISTICĂ
 CT  detectează hemoragia cerebrală imediată – dar infarctul cerebral adesea NU este depistat în faza acută / sunt vizibile doar modif. subtile (repetarea la 24-48h poate fi utilă)
 RMN  mult mai sensibil decât CT pt modif. precoce de infarct & infarcte mici
 evid. extensia & localizarea infarctului + ilustrează infarcte simultane clinic silențioase care sugerează o sursă emboligenă
 poate să ajute la identif. cauzei de bază (disecția arterială cu ajutorul secvențelor speciale care arată lumenul fals (semnul semilunei) / infarcte venoase corticale
 numeroase patologii care mimează AVC – precum lez. demielinizate – pot fi evid. pe RMN (NU se văd pe CT)
 este util. tot mai mult în eval. de rutină AVC & este esențial la pac. tineri / unde cauza este neclară
 IMAGISTICĂ VASCULARĂ  ULTRASONOGRAFIE DOPPLER – esențială în primele 24h pt a identif. stenozele severe simptomatice care nec. interv. chir.
 ANGIO-CT + ANGIO-RMN – util. pe scară largă pt a corobora cu rez. Doppler în vederea identif. stenozelor arteriale din circ. posterioară & vasele
intracraniene (care NU sunt vizibile la Doppler) + identif. disecțiilor arteriale & tromboza de sinusuri venoase cerebrale (* rareori este nevoie de ef. unei angiografii prin cateterism în
AVC ischemic)
INVESTIGAȚII CARDIOLOGICE
 identif. sursei cardioembolice – în primul rând FiA  EEG / monit. Holter ECG
 alte cauze – boli valvulare / FOP / existența unui tromb mural  nec. ETT / ETE – la pac. selectați (* studiile au arătat că monit. EEG pe t. lung dem. prezența FiA paroxistice la o
minoritate semnificativă de pac. cu AVC de cauză necunoscută !!!)
ALTE INVESTIGAȚII  la pac. tineri / cei la care NU există evidența aterosclerozei sau a unei surse embolice – nec. investigații speciale pt a evidenția un proc. vasculitic / inflamator

n
/ infecțios / metabolic / genetic
TRATAMENT IMEDIAT & TROMBOLIZĂ – AVC

O
 paramedicii & pop. generală sunt încurajați să dgn AVC folosind istoric + examinare sumară – FAST
 FAȚĂ – asimetria feței apărută brusc
 AMORȚEALĂ / SLĂBICIUNE – slăbiciune / amorțeală bruscă a unuia / a 2 membre

zi
 SACADAREA VORBIRII – dificultăți de vorbire + dizartrie + afazie
 TIMP – durata de la debutul simptomatologiei (cu cât mai repede se instituie trat. – cu atât mai bine)

Re
1. MĂSURI MEDICALE GENERATE IMEDIAT
 căi aeriene – confirmare permeabilitate + monitorizare
 îngrijire continuă pac. inconștient / stuporos
 adm. oxigen pe mască
 monitorizare TA
 2. ESTE INDICATĂ TROMBOLIZA?  dacă DA – imagistica cerebrală imediată este nec.
3. IMAGISTICĂ CEREBRALĂ  CT disponibil întotdeauna – va indica hemoragie / alte patologii / infarct (câteodată)
4. INFARCT CEREBRAL
 dacă CT exclude hemoragia – se adm. terapie cu trombolitic IMEDIAT
 ASPIRINĂ 300 mg/zi – în cazul în care ter. trombolitică este CI
5. HEMORAGIE CEREBRALĂ  dacă CT arată hemoragie – NU se adm. trat. care să interfereze cu coagularea (neurochir. ocazional nec.)
6. INTERNARE ÎNTR-O UNITATE MULTIDISCIPLINARĂ DE AVC
 evaluare deglutiție
 inițiere profilaxie tromboembolism
 tratare complicații medicale – infecție / hiperglicemie / FiA
 investigații privind cauza & FR
 acces la terapia precoce (fizioterapie / ter. ocupațională / logopedie)
 inițiere măsuri de prevenție sec.
 sfaturi în legătură cu stilul de viață – oprire fumat + ↓ ponderală
7. REABILITARE (unitate specializată / în comunitate)

TROMBOLIZĂ
 ↑ semnificativ șansele de a avea o dizabilitate minimă / inexistentă după un AVC ischemic  prin ↓ zonei în infarctul cerebral
 trat. precoce în fereastra de 4,5h  ↑ semnificativ șansa de prognostic favorabil
 ≈ 10% dintre pac.  candidați potențiali pt tromboliză – cei mai mulți fiind excluși din cauza prez. tardive (în afara ferestrei terapeutice)
 2 studii recente au arătat beneficiile – cu o rată ↓ de complicații  pe care le-a avut TRAT. ENDOVASCULAR (DE OBICEI CU STENT RETRIEVER) ef. după TER. CU
ALTEPLASE (pac. cu ocluzie vasculară proximală & țes. cerebral viabil au fost selectați – cu îmbunătățirea funcțională + ↓ mortalității după trat.)
 s-a arătat beneficiul TROMBECTOMIEI VASCULARE – la pac. cu AVC ischemic acut cauzat de ocluzia proximală a circ. anterioare (în prez. – este ef. de rutină în cazuri

n
selecționate în mai multe centre)
ELIGIBILITATE

O
CLINIC
 dgn clinic AVC ischemic
 simpt. de AVC cu ameliorare rapidă
 evaluare de către o echipă experimentată
 semne neurologice minore / izolate
 persistență deficit neurologic

zi
 criză epileptică la debutul AVC – dacă deficitul rezidual este
 imagistica exclude hemoragia
dat. fenomenelor postictale
 mom. debutului este bine stabilit
 simpt. sugestive de hemoragie subarahnoidiană – chiar dacă
 tromboliza trebuie să înceapă cât de curând posibil – până la maxim

Re
CT este normal
4,5h de la debutul AVC ischemic  TAS persistentă > 185 / TAD > 110 / care nec. terapie
CRITERII DE EXCLUDERE agresivă de control a TA
ISTORIC MEDICAL  sarcină
 sângerare activă / traumă acută (fractură)
 AVC / traumă craniană – în ultimele 3 luni
  istoric de hemoragie intracraniană în antecedente
 sângerare majoră în ultimele 14 zile
 sângerare GI / genitourinară în ultimele 21 zile
 puncție arterială cu localizare necompresibilă în ultimele 7 zile DOZĂ IV DE ALTEPLASE (ACTIVATOR TISULAR PLASMINOGEN)
 puncție lombară în ultimele 7 zile
 doză totală – 0,9 mg/kg (max 90 mg)
LABORATOR  10% din doza totală – adm. inițial IV bolus timp de 1 min
3
 trombocite < 100.000/𝑚𝑚  restul trebuie adm. IV timp de 60 min
 glicemie < 2,8 mmol/l / > 26,2 mmol/l
 INR > 1,7 – dacă pac. este pe trat. cu warfarină
 timp de tromboplastină parțială ↑ dacă pac. este pe trat. cu heparină

TERAPIE ANTIPLACHETARĂ & ANTICOAGULARE

 doze mari de ASPIRINĂ  adm. după 24h de la tromboliză / imediat după ce o hemoragie este exclusă dacă tromboliza este CI + continuată pt 2 săpt. înaintea trecerii pe clopidogrel
 nr. nec. a fi tratat (NNT) – pt a preveni AVC ischemic  100
 anticoagulante  inițiate pt AVC ischemic cardioembolic asociat cu FiA – de obicei după 2 săpt. de la debutul AVC (pt a ↓ riscul unei transf. hemoragice acute a infarctelor cerebrale
(NNT = 12))
 pt. disecție arterială  riscul recurenței AVC ischemic embolic de la locul de origine al disecției este considerat destul de ↑↑ pt a justifica anticoagularea imediată / ter. antiplachetară
 tromboza venoasă cerebrală / de sinus venos – ce a cauzat AVC ischemic  anticoagulante (DOAC / warfarină – disponibile)
* avantaj DOAC – au spectru terapeutic mai larg + rată mai ↓ de hemoragii fără a fi nec. monitorizarea + mai puține interacțiuni medicamentoase
CRANIECTOMIE DECOMPRESIVĂ
 ef. în primele 48h de la un AVC în interiorul ACM – care cauzează un infarct ce cuprinde > 50% din teritoriul arterei  pt a preveni hernierea cerebrală + pt a îmbunătăți prognosticul
pe t. lung

n
* internarea directă într-o unitate de AVC acut  UNA DINTRE CELE MAI BUNE INTERVENȚII ÎN AVC ACUT – salvează vieți & ↓ dizabilitatea pe t. lung

O
PREVENȚIE SECUNDARĂ
TERAPIE ANTIHIPERTENSIVĂ

zi
 recunoaștere + bun control HTA  factori MAJORI – în prevenția primară / sec. AVC
 hipertensiunea tranzitorie – deseori obs. după AVC  NU nec. trat. – atâta timp cât TAD < 100 mmHg
 hipertensiunea severă susținută  nec. trat. după 72h

Re
 TA trebuie ↓ încet  pt a evita ↓ bruște ale perfuziei cerebrale
TERAPIE HIPOLIPEMIANTĂ
 STATINE – ÎN GENERAL ATORVASTATINĂ 40 mg  adm. tuturor pac. – dacă nu prez. CI
 țintă colesterol total  < 4 mmol/l (lipoproteine cu densitate mică < 2 mmol/l)
MODIFICĂRI STIL DE VIAȚĂ & EDUCAȚIE
 educația pac. & familiei  aspect ESENȚIAL al prevenției sec.
 abandonul fumatului & educație despre dietă + sport + ↓ ponderală + consum de alcool  începute în unitatea de AVC & continuate după externare
CHIRURGIE & STENTAREA STENOZELOR CAROTIDIENE
 stenoze carotidiene simptomatice de grad înalt  asoc. cu risc semnificativ de recurență AVC ischemic în săpt. imediat următoare după AIT / AVC
 ENDARTECTOMIA CAROTIDIANĂ  trebuie ef. în primele 2 săpt. la pac. cu stenoze de 70-99% pe partea afectată – dacă AVC ischemic inițial NU a fost cu dizabilitate severă
(o altă tehnică imagistică sec. – precum angioCT  ef. pt a confirma rez. exam. Doppler) // pt pac. cu stenoze simptomatice moderate (50-69%)  beneficiu modest în urma interv.
 STENTARE CAROTIDIANĂ  alternativă a chir. – în cazul anumitor pac. (riscul major de AVC este la fel pt chir. & stentare – dar șansele unui AVC minor non-dizabilitant este
> pt stentare !!!)
 dec. de intervenție în cazul stenozelor asimptomatice  discutabilă – pac. cu stenoze de 70-99% au o ↓ modestă a riscului de AVC ischemic la 5 ani
 stenoze moderate + ocluzia carotidiană  tratate conservativ
 screening-ul pac. asimptomatici pt stenoze carotidiene  NU este folositor
AVC LA VÂRSTNICI
 tromboliza  NU ESTE CI
 pac. vârstnici beneficiază de reabilitare corespunzătoare  trebuie avute în vedere izolarea socială + deficitul cognitiv preexistent + nutriția + îngrijirea corporală & sfincteriană
+ existența tulb. de deglutiție
 endartectomia carotidiană la pac. cu vârstă > 75 ani  ↓ mai mică a riscului față de pac. tineri
REABILITARE – ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ
 fizioterapie  val. particulară în primele săpt. după AVC – pt prevenirea spasticității + contracturilor & învățarea pac. să util. dispozitive ajutătoare de mers
 BACLOFEN ± TOXINĂ BOTULINICĂ  uneori folositoare în trat. spasticității severe
 recuperarea vorbirii  accelerată prin conversație
 dacă înghițitul NU este sigur  alimentarea pe sondă nazo-gastrică / gastrostoma percutană vor fi nec. (fluoroscopie video asistată – în timpul încercării de a înghiți – poate fi

n
utilă)
 fizioterapia + logopedia + ter. ocupațională  ROL VITAL în privința evaluării & facilitării posibilităților de îngrijire ulterioară

O
 depresie frecventă  în cadrul AVC
 la domiciliu – sunt nec.  bare de suport la nivelul scărilor & a băii + lavoare portabile + dispozitive de ridicare + scânduri glisante + cărucioare + trepiede + lifturi la niv. scărilor +
jaluzele electrice + modif. la nivelul dormitoarelor / bucătăriei / scărilor / podelelor / ușilor

zi
PROGNOSTIC
 ≈ 25% dintre pac.  decedează în primii 2 ani după AVC & 10% în prima lună (ac. mortalitate precoce > după hemor. intracraniană decât după AVC ischemic)
 prognostic nefavorabil  mai probabil at. când intervin coma + devieri oculocefalogire + hemiplegie

Re
 multe complicații – precum aspirația / ulcerele de decubit  pot fi prevenite
 AVC recurente  comune (10% în primul an) & mulți pac. decedează ulterior unui IM
 dintre supraviețuitorii inițiali AVC  30-40% rămân în viață la 3 ani
 după AVC  îmbunătățire graduală – cu platou de recuperare atins după 12 luni (1/3 din supraviețuitori își recuperează mobilitatea independent & aproape 1/3 prez. dizabilitate ce
nec. îngrijire instituțională)
 HEMORAGIE INTRACRANIANĂ

1. HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ & CEREBELOASĂ

2. HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANĂ
3. HEMORAGIE / HEMATOM SUBDURAL & EXTRADURAL

HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ
 responsabilă pt ≈ 10% din AVC
 asociată cu MORTALITATE ↑ (mai mare decât AVC ischemic – până la 50%)
 un hematom mare se poate comporta ca o lez. înlocuitoare de spațiu  cauzând hipertensiune intracraniană cu deplasarea țes. cerebral & herniere

ETIOLOGIE

 HTA  cele mai imp. complicații cu rol în patologia cerebrală sunt ruptura de anevrisme + degenerarea art. mici penetrante – hemor. de ac. fel sunt de obicei masive & fatale + au

n
loc la pac. cu HTA cronică & în locuri bine definite (ggl. bazali / punte / cerebel / subst. albă subcorticală) (* drogurile vasopresoare (cocaina) pot cauza hemoragie & alcoolul este
un FR)

O
 ANGIOPATIE AMILOIDĂ CEREBRALĂ (AAC)  depunerea de amiloid-β în per. arterelor mici & medii la pac. normotensivi (în special cei cu vârstă > 60 ani) cauzează
hemor. intracerebrală lobară (în special posterioară – lobi parietal / occipital) care este adeseori RECURENTĂ & este asoc. cu genotipuri particulare de apolipoproteine E (E2) &
este mai comună la pac. cu b. Alzheimer (* microsângerările cerebrale sunt vizibile de obicei la secvențele de RMN sensibile la dep. de hemosiderină & AAC poate cauza ocazional

zi
simptome neurologice tranzitorii asemenea AIT !!!)
 CAUZE SECUNDARE  malformații arteriovenoase + cavernoame + anevrisme + tromboze durale venoase – cauzează ≈ 20% dintre hemoragiile intracerebrale // coagulopatiile +
anticoagulantele + tromboliza pot cauza hemoragii (transf. hemoragică a unui infarct ischemic de dim. mari se poate manif. clinic deseori ca și hemoragie)

Re
CARACTERISTICI CLINICE & PARACLINICE

 la exam. clinică  NU există nicio met. de încredere pt a putea distinge între hemoragie & infarct ischemic – hemoragia intracerebrală este mai frecvent asociată cu cefalee severă &
comă
 pac. tratați cu anticoag. orale  considerați ca având hemoragie – dacă NU se dovedește contrariul
 hemor. intracerebrală  evid. prin CT – intraparenchimatoasă / intraventriculară / hemoragie subarahnoidiană
 RMN de rutină  poate să NU identif. o sângerare acută minoră cu acuratețe în primele câteva ore
 RMN / angiografia RM  nec. pt a identifica o malformație vasculară – MAV / anevrism
 angiografia prin cateterism  nec. la anumiți pac. care nu au FR evidenți / cauză identif. pe imagistică

TRATAMENT – AVC HEMORAGIC

MEDICAL

 monitorizare frecventă GCS + semne neurologice  esențială – deoarece interv. neurochir. poate fi nec.
 trat. antiagregant plachetar  CONTRAINDICAT !!!
 anticoagularea trebuie rapid ANTAGONIZATĂ când este posibil ac. lucru (pt pac. tratați cu warfarină se va adm. VIT. K IV + CONCENTRATE CU FACTORI DE
COAGULARE)
 control HTA  vital & trebuie realizat cu med. adm. IV într-o unitate ATI în cazul TAS > 180 mmHg
 măsuri de reducere a pres. intracraniene  nec. – inclusiv ventilația mecanică + manitol
 adm. de factor VII activat recombinat  poate preveni ↑ în dim. a hematomului – dar fără a se dem. o îmbunătățire a prognosticului

CHIRURGICAL

 hematoamele cerebeloase pot cauza  hidrocefalie obstructivă / comă – dat. compresiei la niv. trunchiului cerebral (evacuarea neurochir. de urgență a hematomului este salvatoare de
viață & este nec. at. când hematomul > 3 cm / dacă pac. este somnolent / prez. deteriorare clinică)
 plasarea unui dren ventricular extern  nec. dacă hidrocefalie apare de ex. odată cu extensia hemoragiei la nivelul sistemului ventricular

HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANĂ
 SÂNGERARE ARTERIALĂ SPONTANĂ ÎN SPAȚIUL SUBARAHNOIDIAN  ușor de rec. clinic dat. debutului dramatic
 ≈ 5% din totalul AVC & are incidență anuală de 6 la 100.000

ETIOLOGIE

n
 anevrism sacular – 70%

O
 malformații arteriovenoase – 10%
 nicio lez. arterială descoperită – 15%
 asocieri rare - < 5%
o tulburări de sângerare

zi
o anevrisme micotice – endocardită
o meningită bacteriană acută
o tumori

Re
o arterite (LES)
o malformații arteriovenoase spinale – hemoragie subarahnoidiană spinală
o coarctație de aortă
o sdr. Marfan / Ehlers-Danlos
o boală polichistică renală
ANEVRISME SACULARE

 apar la niv. poligonului Wilis / artere adiacente

 locații frecvente  la niv. joncțiunilor arteriale
 între ACP & ACI – anevrism de art. comunicantă post.
 între art. comunicantă ant. & ACA – anevrism de art. comunicantă ant. & de ACA
 la trifurcația / bifurcația ACM – anevrism de ACM
 alte loc. anevrismale  la niv. arterei bazilare / ACPI / ACI în segm. intracavernos / art. oftalmice
 anevrisme saculare  descoperire incidentală în 1% din autopsii & pot fi multiple
 anevrismele pot cauza simptome  prin ruptură spontană (când nu există istoric precedent) / compresiune directă a structurilor adiacente

MALFORMAȚII ARTERIOVENOASE (MAV)

 malformații de dezv. vasculară  de obicei prez. o fistulă între sistemul arterial & cel venos – cauzând flux ↑ prin MAV + ↑ pres. la niv. venelor drenante
 MAV se dgn de obicei după o hemor. intracerebrală spontană / după o criză epileptică (de obicei cu debut focal)
 riscul primei hemoragii la MAV nerupt (20% sunt fatale & 30% rez. cu dizabilitate permanentă)  ≈ 2-3% / an
 odată ce MAV a cauzat o hemoragie  riscul unei sângerări ↑ cu ≈ 10% pe an
 TRATAMENT  ablație / trat. endovascular / microchirurgie / radioterapie stereotaxică
 hemangioamele cavernoase (cavernoamele)  FRECVENTE – reprez. vase dilatate cu pres. ↓ & torturoase – fără a avea o arteră de vascularizație majoră (sunt de obicei
asimptomatice & sunt descoperite incidental imagistic)
 cavernoame multiple  pot cauza crize epileptice (hemoragii mici pot apărea – dar au o pres. a sângelui ↓ & rar cauzează
deficit sever) – rezecția chir. rareori nec. (exceptând cavernoamele care ↑ gradual în dim / cauzează simpt. neurologice semnificative)

CARACTERISTICI CLINICE

 cefalee severă  debut brusc – de obicei occipitală

n
 vărsături
 comă

O
 deces (poate surveni)
 supraviețuitorii HSA pot rămâne comatoși / somnolenți timp de câteva ore, zile, mai mult
 HSA  posibil dgn al oricărei cefalee cu debut brusc !!!


zi
după o HSA majoră  rigiditatea cefei + semn Kernig ⊕ + edem papilar (câteodată prez) + hemoragie retiniană ± subhialoidă (formată sub membrana hialoidă retiniană)
 sângerările minore  pot cauza puține semne – dar invariabil cauzează cefalee

INVESTIGAȚII

Re
 CT  HSA ± intraventriculară – de obicei obs. (sensibilitatea CT este de 95% în primele 24 ore de la debut – dar mult mai mică de-a lungul zilelor urm.)
 puncție lombară  NU este nec. dacă HSA este confirmată de CT – dar trebuie ef. dacă există dubii
 LCR devine galben (xantocrom)  în primele 12 ore de la HSA & rămâne modif. pt încă 2 săpt. (inspecția vizuală a supernatantului LCR este de obicei suficient de sigură pt dgn)
 spectrofotometrie  pt a estima bilirubina în LCR – ce a fost elib. de liza cel. & este util. pt a stabili HSA cu certitudine
 angiografie CT / angiografie prin cateterism  fol. pt a identif. anevrismele / alte cauze de sângerare – la pac. care au indicație de interv. chir.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 MIGRENĂ  durată scurtă de timp până la atingerea intensității maxime a cefaleei & redoarea de ceafă – indică de obicei HAS (* cefalee brusc instalată & violentă (thunderclap) 
util. pt a descrie HSA / cefalee bruscă (benignă) fără o cauză clară)
 SDR. VASOCONSTRICȚIEI CEREBRALE REVERSIBILE (SDR. CALL-FLEMING)  prez. cefalee violentă thunderclap
 MENINGITĂ BACTERIANĂ ACUTĂ  poate cauza ocazional cefalee bruscă at. când apare ruptura microabceselor meningeale
 DISECȚIE ARTERIALĂ CERVICALĂ  poate să debuteze cu cefalee bruscă

COMPLICAȚII

 sângele din spațiul subarahnoidian  poate duce la hidrocefalee obstructivă – viz. pe CT (asimptomatică – dar poate evolua cu deteriorarea stării de conștiență după debutul HSA) –
introd. unui șunt poate fi nec.
 spasmul arterial (viz. pe angiografie – cauză de comă / hemipareză)  complicație serioasă HSA & indică prognostic rezervat

TRATAMENT

 repaus la pat + măsuri suportive

 HTA trebuie controlată
 NIMODIPINĂ (blocant canale de Ca)  adm. timp de 3 săpt - ↓ mortalitatea
 toate cazurile de HSA  discutate de urgență cu un centru de neurochirurgie (≈ jum. din cazurile de HSA ajung decedate / muribunde la spital)
 în cazul în care angiografia evidențiază un anevrism (CAUZA PRINCIPALĂ ÎN HSA)  TRAT. ENDOVASCULAR PRIN PLASARE DE BOBINE DE PLATINĂ prin int. unui
cateter în int. sacului anevrismal – pt a produce tromboza & ablația anevrismului – este I linie de trat. !!!!!! (rată ↓ de complicații comparativ cu chir. – dar cliparea anevrismală prin
chir. directă a pedicului anevrismal este nec. în cazuri selecționate)
 în cazul anevrismelor asimptomatice (nerupte) > 8 mm în diametru  riscul trat. este < riscul de hemoragie dacă rămâne netratat
 pac. care rămân comatoși / prez. deficite severe persistente după HSA  PROGNOSTIC REZERVAT

HEMORAGIE SUBDURALĂ & EXTRADURALĂ

n
 ac. afecțiuni pot cauza DECESUL  în urma unui traumatism cranian – dacă NU sunt tratate corespunzător

O
HEMATOM SUBDURAL (HSD) HEMORAGIE EXTRADURALĂ (HED)

 acum. de sânge în spațiul subdural  în urma rupturii unei vene  urmează de obicei o linie de fractură craniană  prod. ruperea unei ramuri a
 apare de obicei după un traumatism cranian (câteodată chiar și unul banal) art. meningeale mijlocii

zi
 intervalul între traumatism – simptomatologie  câteva zile / săptămâni / luni  sângerarea extradurală  se acum. rapid în int. de minute / ore
 cronic & aparent spontan  FRECVENȚĂ ↑ vârstnici (dar poate apărea și în cazul pac.  tablou caracteristic  traumatism cranian urmat de scurtă pierdere a stării de
anticoagulați) conștiență urmat de ameliorare (interval de luciditate) – pac. devine apoi

Re
 cefalee + somnolență + confuzie  comune – simpt. pot fi minore & pot fluctua stupuros & apare dilatare pupilară ipsilaterală + hemipareză
 deficite focale – hemipareză / deficit senzorial  pot apărea controlaterală + herniere transtentorială rapidă
 epilepsia  se produce ocazional  pupile dilatate & fixe bilateral + tetraplegie + stop respirator  apar
ulterior
 stupor + comă + herniere cerebrală  pot apărea ulterior
(* HSD acut progresiv poate avea tablou identic !!!)
TRATAMENT

 suspiciune de sângerare extradurală / subdurală  imagistică imediată

 CT  cea mai sensibilă investigație
 RMN  sensibil pt det. hematoamelor mici (secv. T1 la RMN evid. un hipersemnal dat. prez. methemoglobinei)
 HED  INTERVENȚIE NEUROCHIR. DE URGENȚĂ – dacă este ef. timpuriu, prognosticul este excelent
 HSD  nec. de obicei mai puțină atenție imediată – dar eval. neurochir. este nec. (chiar și colecțiile mari se pot rez. spontan – fără drenare & imagistica seriată este nec. pt a evalua
progresia)

TROMBOZĂ VENOASĂ CORTICALĂ & TROMBOZA SINUSURILOR VENOASE DURALE

 tromboză venoasă cerebrală  de obicei asociată (> 50%) cu un FR protrombolitic (contraceptive orale / sarcină / stări protrombotice dobândite sau genetice / deshidratare) /
traumatism cranian – infecția poate fi prez. // poate apărea spontan

TROMBOZĂ VENOASĂ CORTICALĂ  infarctul venos conduce la cefalee + semne focale ± crize epileptice – infarctul cortical transformat hemoragic este evid. la RMN

TROMBOZĂ DE SINUSURI VENOASE DURALE

 tromboza de sinus cavernos  durere oculară + febră + exoftalmie + chemosis (oftalmoplegia int. / ext. cu edem papilar poate apărea)
 tromboza de sinusuri venoase durale  hipertensiune intracraniană + cefalee + edem papilar + crize epileptice frecvent & poate progresa până la comă

TRATAMENT

 RMN / venografia RM  ocluzia sinusurilor ± venelor

 trat. inițial  HEPARINĂ – urmată ulterior de WARFARINĂ / ALT ANTICOAGULANT ORAL – timp de 6 luni
 ANTICONVULSIVANTE  adm. când este nec.

n
O
zi
Re
 MENINGITĂ
 INFECȚIE GRAVĂ A MENINGELOR  meningita bacteriană este FATALĂ dacă NU este tratată
 microorganismele ating meningele  prin extensie directă din urechi + nazofaringe + lez. craniană / defect meningeal congenital / răspândire din fluxul sanguin
 pac. imunocompromiși  expuși riscului de inf. cu organisme neobișnuite
ETIOLOGIE NON-INFECȚIOASĂ – A INFLAMAȚIEI MENINGEALE
 meningită malignă
 med. intratecale
 sânge – în urma unei hemoragii subarahnoidiene
ETIOLOGIE INFECȚIOASĂ

 BACTERII
o Bacili Gram ⊖ (E. Coli)
CÂND VEZI CÂT COSTĂ
o Listeria monocytogenes
o Mycobacterium tuberculosis O GEACĂ DE LA
o Treponema pallidum BELMONTON (BLMT)...
o Streptococcus pneumoniae
ȚI SE ACTIVEAZĂ
o Streoptococcus grup B
o Staphylococcus aureus ÎNTREGUL SISTEM NERVOS!
o Neisseria meningitidis
 VIRUSURI
o HIV HOPE

n
o Herpes simplex
o Oreion

O
o Poliomielită (ERADICATĂ LA NIVEL MONDIAL !!!)
o Enterovirusuri (ECHO + Coxsackie)
o Epstein-Barr

zi
 FUNGI
o Cryptococcus neoformans
o Candida albicans

Re
o Coccidioides albicans / immitis
o Histoplasma capsulatum & Blastomyces dermatitidis – SUA

* acestea reprez. 70% din meningita bacteriană acută – în afara per. neonatale  o largă varietate de ag. infecțioși sunt responsabili pt restul de 30% !!!

* malaria se prez. adesea cu simptome cerebrale + febră

ANATOMIE PATOLOGICĂ

 în meningita bacteriană acută  piamater + arahnoida – infiltrate cu polimorfonucleare & se formează un strat de puroi – se poate organiza prin formare de aderențe, provocând
paralizii ale nn. cranieni + hidrocefalie
 în inf. cronică (tuberculoză)  creierul este acoperit de un exsudat vâscos gri-verde cu numeroși tuberculi meningeeni – aderențele sunt invariabile
 edemul cerebral  apare în ORICE meningită bacteriană
 în meningita virală  reacție LCR inflamatorie predominant limfocitară – fără formare de puroi / PMN-uri / adeziuni (există edem cerebral în cantitate ↓ / deloc – cu exc. dezvoltării
unei encefalite)

TABLOU CLINIC – SINDROM MENINGEAN

 TRIADĂ SIMPLĂ  dureri de cap + rigiditate ceafă + febră

 fotofobie + vărsături – adesea PREZENTE
 în inf. bacteriană acută  stare de rău intensă + febră + frisoane + dureri de cap
severe + fotofobie + vărsături – se dezv. în câteva min. / ore (pac. este irascibil & preferă
să stea nemișcat)
 rigiditate gât + semn Kernig ⊕  de obicei în câteva ore
 în cazuri mai puțin severe (meningită virală)  mai puține semne meningeale proeminente – cu
toate acestea inf. bacteriană poate avea debut ușor
 în meningita necomplicată  conștiența rămâne intactă – orice pers. cu febră mare poate prez. DELIR
 instalare progresivă somnolență + semne de lateralizare + lez. nn. cranieni  indică COMPLICAȚII – precum tromboză de sinus venos / edem cerebral sever / hidrocefalie dgn.
alternativ – abces cerebral / encefalită

TIPURI SPECIFICE

 indiciile clinice  susțin dgn (dacă există acces în spațiul subarahnoidian prin fractură de craniu (recentă / veche) / spina bifidă ocultă – meningita bacteriană poate fi recurentă &

n
organismul infectant este de obicei pneumococ !!!)

SIMPTOME CLINICE

O
SIMPTOME CAUZE POSIBILE
ERUPȚIE PETEȘIALĂ INFECȚIE MENINGOCOCICĂ
FRACTURĂ DE CRANIU

zi
AFECȚIUNI ALE URECHII INFECȚIE PNEUMOCOCICĂ
LEZ. CONGENITALE SNC
PAC. IMUNOCOMPROMIȘI HIV CU INFECȚII OPORTUNISTE

Re
RASH / DURERE PLEURITICĂ INFECȚIE CU ENTEROVIRUSURI
CĂLĂTORII INTERNAȚIONALE MALARIE
OCUPAȚIE – LUCRĂTOR ÎN CANALE / APE POLUATE / ÎNOT RECREAȚIONAL
LEPTOSPIROZĂ
CLINIC – MIALGII + CONJUNCTIVITĂ + ICTER
MENINGITĂ BACTERIANĂ ACUTĂ

 debut brusc  frisoane + febră ↑

 septicemie meningococică  asoc. cu erupție peteșială – uneori difuză
 meningita poate face parte dintr-o septicemie meningococică generalizată  cu șoc septic + infarcte vasculare periferice
 șocul septic acut  se poate dezv. ÎN ORICE meningită bacteriană

MENINGITĂ MENINGOCOCICĂ & MENINGOCOCCEMIE – TRATAMENT ÎN URGENȚĂ

 suspiciunea de inf. meningococică  URGENȚĂ MEDICALĂ CE NEC. TRATAMENT IMEDIAT !!!

TABLOU CLINIC

 erupție – roșială / peteșială / nespecifică

 febră + cefalee + rigiditate gât

* toate ac. caracteristici pot să NU fie prez. – inf. meningococică poate începe UNEORI ca orice inf. aparent non-gravă

TRATAMENT IMEDIAT – MENINGITA MENINCOGOCICĂ SUSPECTATĂ LA PRIMUL CONTACT & ÎNAINTEA ALTOR INVESTIGAȚII

 CEFALOSPORINĂ GEN. III (cefotaxim – ter. empirică (rate ↑ de rezistență la penicilaze))

 înlocuire cu BENZILPENICILINĂ – dacă se confirmă sensibilitatea
 DEXAMETAZONĂ 0,6 mg/kg IV – cu / înainte de prima doză de antibiotic

LA SOSIREA ÎN SPITAL

 analize de sânge – inclusiv hemoculturi

 monitorizare șoc septic

n
MENINGITĂ VIRALĂ

 aproape întotdeauna af. BENIGNĂ & AUTOLIMITANTĂ  durată 4-10 zile

O
 durerea de cap  poate persista câteva luni
 NU rămân sechele serioase – cu exc. cazului în care există encefalită

MENINGITĂ CRONICĂ

zi
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 distingere între cefaleea instalată din hemor. subarahnoidiană & migrenă & meningită acută  dificilă

Re
 meningita  luată în serios la orice pers. care prez. dureri de cap & orice cefalee brusc instalată
 meningita cronică  se aseamănă uneori cu tumoră intracraniană – cu cefalee + epilepsie + semne focale
 malaria cerebrală  poate imita meningita bacteriană
TRATAMENT (vezi meningită meningococică !!!)

 meningita bacteriană  MORTALITATE + MORBIDITATE ↑ (chiar cu îngrijire optimă – mortalitatea este de 15%)
 trat. similar la copii
 când meningita meningococică este dgn clinic – prin erupția peteșială  trebuie adm. antibiotice IV & recoltate hemoculturi (pcț. lombară este inutilă)
 în alte cazuri de meningită  puncția lombară se ef. at. când NU există suspiciune clinice de lez. cu ef. de masă – dacă sunt suspectate totuși trebuie ef. CT deoarece pcț. lombară
poate duce la hernierea amigdalelor cerebeloase // imagistica cerebrală normală NU exclude pres. intracraniană ↑ & prez. caracteristicilor clinice de hipertensiune intracraniană
CONTRAINDICĂ pcț. lombară
 pres. LCR  caracteristic ↑

MODIFICĂRI TIPICE LCR – ÎN MENINGITA VIRALĂ & BACTERIANĂ & TUBERCULOASĂ

NORMAL VIRAL BACTERIAN TUBERCULOS
ASPECT limpede limpede / tulbure tulbure / purulent tulbure / vâscos
MONOCITE < 5 / mm3 10-100 / mm3 < 50 / mm3 100-300 / mm3
POLIMORFONUCLEARE absent absent 200-300 / mm3 0-200 / mm3
PROTEINE 0,2-0,4 g/l 0,4-0,8 g/l 0,5-2 g/l 0,5-3 g/l
GLUCOZĂ 2/3-1/2 glicemie > ½ glicemie < ½ glicemie < ½ glicemie

ANTIBIOTICE – ÎN MENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ

ALTERNATIVE (ÎN CAZ DE
ORGANISM ANTIBIOTICE
ALERGIE)
cefalosporine gen. III - cefotaximă (+ vancomicină – în zone cu rezist. pneumococică ↑ la penicilină /
PIOGEN NECUNOSCUT benzylpenicilină + cloramfenicol
cefalosporină)

n
VÂRSTĂ > 50 ANI / PAC. cefalosporine gen. III - cefotaximă (+ vancomicină – în zone cu rezist. pneumococică ↑ la penicilină /
cotrimoxazol – pt Listeria
IMUNOCOMPROMIS cefalosporină) + ampicilină – pt a acoperi spectrul Listeria
inițial cefalosporine gen. III

O
MENINGOCOC cefotaximă
schimbare cu benzylpenicilină dacă se confirmă sensib.
PNEUMOCOC cefalosporine gen. III - cefotaximă penicilină
HAEMOPHILUS cefalosporine gen. III - cefotaximă cloramfenicol

zi
 trat. adjuvant cu STEROIZI în doză mare – admin. cu / înainte de prima doză de antib.  ↓ complicațiile neurologice în meningita bacteriană + ↓ mortalității în pop. occidentale
 recoltare sânge  culturi + glicemie + t. de rutină – în unele cazuri evaluare imagistică craniu + torace

Re
 frotiul din LCR  pune în evidență microorg. (colorația Ziehl-Nielsen evid. bacilii acido-alcoolo-rezistenți – deși organismele TBC sunt rar numeroase)
 r. de polimerizare în lanț pt meningococi + virusuri / t. antigenice bacteriene din LCR  ft importante
 serologie silifis  ÎNTOTDEAUNA efectuată
 inf. locală (ex – sinuzită paranazală)  trat. chir. dacă e nec.
 tratare fractură de craniu cu înfundare / ruptură meningeală
PROFILAXIE

 inf. meningococică  rap. direcției de sănătate publică & solicitaree sfaturi privind imunizarea + profilaxia contacților
 chimioprofilaxie cu rifampicină / ciprofloxacină  prescrisă tuturor contacților apropiați
 vaccin MenC  adm. în MB
 vaccin MenB  disponibil pt imunizarea pop. la sugari & pt util. în focare
 vaccin meningococic A + C  uneori util. anterior călătoriilor în MB & în reg. endemice (Africa / Asia)
 vaccin quadrivalent ACWY  pt evenimente specifice – precum Hajj & Umrac din Mecca
 vaccin pneumococic conjugat  adm. la sugari în multe țări
 vaccin pneumococic polizaharidic  adulți mai în vârstă & celor cu imunodeficiență / splenectomie
 imunizarea pneumococică  ↓ incidența meningitei pneumococice
 vaccin contra Hib (Haemophilus influenzae tip B)  adm. de rutină copiilor din MB & multe alte țări – eliminând o cauză frecventă a meningitelor fatale

MENINGITĂ CRONICĂ
 MENINGITĂ TUBERCULOASĂ & MENINGITĂ PNEUMOCOCICĂ  debut cu dureri ușoare de cap + oboseală + anorexie + vărsături (meningita acută poate apărea –
dar este neobișnuită)
 semne meningeale  se instalează de cele mai multe ori în câteva săpt.
 somnolență + semne focale (diplopie / edem papilar / hemipareză) + convulsii  FRECVENTE
 sifilis + sarcoidoză + b. Behcet  provoacă meningită cronică
 în unele cazuri  NU este identif. NICIODATĂ microorg. cauzator

INVESTIGAȚII – MENINGITĂ TUBERCULOASĂ

 imagistica cerebrală – de obicei RMN  poate evid. mărirea meningelui + hidrocefalie + tuberculoame – deși poate fi normală
 în multe cazuri  microorg. tuberculoase rare NU pot fi obs. la colorare

n
 testare PCR  trebuie ef. – deși rez. pot fi ⊖
 repetare examen LCR  deseori nec. – pot trece săpt. până la confirmarea etiologiei cu ajutorul culturilor

O
TRATAMENT – MENINGITĂ TUBERCULOASĂ

 MED. ANTITUBERCULOASE (RIFAMPICINĂ & IZONIAZIDĂ & PIRAZINAMIDĂ)  trebuie să înceapă pe o bază prezumtivă & să continue cel puțin 9 luni
 etambutol  EVITAT – din cauza complicațiilor oculare

zi
 CORTICOSTEROIZI ADJUVANȚI – PREDNISOLON 60 mg pt 3 săpt.  recomandați (cu ↓ graduală doze)
 recidive & complicații  FRECVENTE
 MORTALITATE > 60% - chiar și în cazul trat. precoce

Re
MENINGITĂ MALIGNĂ
 cel. maligne  pot provoca un proc. meningeal subacut / cronic – neinfectant
 sdr. meningean / lez. ale nn. cranieni / parapareză / lez. ale rădăcinilor nervoase  observate în tipare fluctuante / care produc confuzie
 citologie LCR  poate evidenția cel. maligne – dar randamentul este ↓ a.î. mai multe puncții lombare pot fi nec. pt confirmare dgn
TRATAMENT  AGENȚI CITOTOXICI INTRATECALI

CELULE ÎNTR-UN LCR STERIL - PLEIOCITOZĂ

 nr. ↑ de cel.  prez. în LCR fără o inf. evidentă în organism – pleiocitoză LCR (amestec de limfocite & polimorfonucleare)

CAUZE

 meningită – bacteriană parțial tratată / virală / tuberculoasă / fungică / neoplazică

 abces intracranian
 focare parameningeene (sinus paranazal)
 sifilis
 tromboză venoasă cerebrală
 malarie cerebrală
 infarct cerebral
 în urma hemor. subarahnoidiene
 encefalită – inclusiv HIV
 rarități – malarie cerebrală / sarcoidoză / sdr. Behcet / b. Lyme / endocardită / vasculită cerebrală

n
O
zi
Re
 ENCEFALITĂ
 INFLAMAȚIE ACUTĂ PARENCHIM CEREBRAL
ETIOLOGIE  de obicei virală
 în encefalita virală  febră (90%) + meningism – obișnuite
 schimbări de personalitate & comportament  manif. precoce comune – progresează
spre un nivel ↓ al conștienței & chiar comă
 convulsii (focale & generalizate)  obișnuite
 semne neurologice focale (tulburări de vorbire)  FRECVENTE

ENCEFALITĂ VIRALĂ
 de obicei  virusurile izolate de la cazurile adulte din MB – herpes simplex (HSV) + varicela zoster + alte virusuri din grupul herpes + HHV-6 & 7 + enterovirusuri +
adenovirusuri
 ENCEFALITA HSV  afectează inițial (tipic) lobii temporali & este adesea asimetrică (frecvent – virusul NU este niciodată identificat)
 pot apărea epidemii locale
INVESTIGAȚII
 RMN  zone de inflație & edem – în general în lobii temporali (în encefalita HSV) / pot apărea ↑ pres. intracraniene + deplasarea liniei mediene – ceea ce duce la HERNIERE
 EEG  complexe de unde ascuțite & lente

n
 LCR  limfocite ↑ (95%)
 detecție virală LCR prin PCR  extrem de sensibilă pt multe virusuri (HVS & VSV) – un rez. fals ⊖ poate apărea în primele 48h de la debutul simptomatologiei

O
 serologie (sânge + LCR)  utilă
 biopsie cerebrală  rar nec. dat. RMN-ului & testării PCR
TRATAMENT

zi
 suspiciune de encefalită cu HSV & VZV  ACICLOVIR IV (10 mg/kg de 3x pe zi – 14-21 zile) – chiar înainte ca rez. inv. să fie disponibile
 tratamentul timpuriu  ↓ mortalitatea & lez. neurologice pe t. lung la pac. supraviețuitori
 crize  ANTICONVULSIVANTE

Re
 ocazional – CRENIECTOMIE DECOMPRESIVĂ  prevenirea hernierii – dar apariția comei reprez. un prognostic slab
COMPLICAȚII PE TERMEN LUNG – FRECVENTE  afectarea memoriei + schimbarea personalității + epilepsie

ENCEFALITĂ AUTOIMUNĂ
 autoanticorpii îndreptați împotriva epitopilor neuronali  provoacă BOALĂ ENCEFALITICĂ SUBACUTĂ – ENCEFALITĂ LIMBICĂ / PANENCEFALITĂ
ENCEFALITĂ LIMBICĂ  evoluează pe parcursul a săpt. / luni cu tulburări de memorie + confuzie + tulburări psihice + convulsii – de obicei manif. ale af. lobului temporal,
reflectând implicarea hipocampului & lobilor temporali meziali
ENCEFALITĂ LIMBICĂ PARANEOPLAZICĂ (PLE)
 obs. în special în cancerul pulmonar cu cel. mici & tumori testiculare
 asoc. cu o varietate de anticorpi  inclusiv anti-Hu & anti-Ma2 (antic. pot fi det. în 60% din cazuri)
 PLE  precedă dgn de cancer în cele mai multe cazuri
 ar trebui ef. investigații prompte pt identif. tumoră
RMN  semnal ↑ în hipocamp
ENCEFALITĂ LIMBICĂ CU IMPLICAREA CANALELOR DE K VOLTAJ-DEPENDENTE (VGKC)
 anticorpii VGKC (care pot fi testați)  produc o varietate de tulburări – inclusiv encefalită limbică cu convulsii distonice faciobrahiale caracteristice + confuzie + agitație +
hipoNa
 manif.  apar la pac. > 50 ani & sunt rareori asoc. cu cancerul (timom)
 neuromiotonie + sdr. de hiperexcitabilitate ale nn. periferici  obs. când sunt implicați antic. împotriva VGKC
TRATAMENT  STEROIZI doză mare
ENCEFALITĂ CU ANTICORPI ANTI-RECEPTOR NMDA
 se prez. ca o encefalită limbică – urmată de comă & status epileptic (adesea)
 diskinezii orofaciale  CARACTERISTICE
 pac. de obicei mai tineri – maj. au teratoame (precum cel ovarian)
TRATAMENT  IMUNOTERAPIE (imunoglobulină IV / schimb de plasmă) + STEROIZI / RITUXIMAB / CICLOFOSFAMIDĂ (* PLE răspunde mai puțin la trat.)

n
O
zi
Re
 ASTM
 BOALĂ CRONICĂ FRECVENTĂ !!!  cauză incomplet înțeleasă
SIMPTOME FRECVENTE  wheezing + senzație de constricție toracică + tuse + dispnee
ADESEA ACCENTUATE NOAPTEA !
 DEBUT  copilărie (3-5 ani) | se poate agrava / ameliora pe parcursul adolescenței
 AFECȚIUNE COMPLEXĂ  simptome cauzate de dif. procese subiacente

* numeroși astmatici cu debut în copilărie prezintă WHEEZING la fact. declanșatori alergenici inhalatori
CARACTERISTICI

1. OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI AERIENE  REVERSIBILĂ – spontan / cu trat.

2. HIPERREACTIVITATE BRONȘICĂ (HRB)  la o gamă variată de stimuli
3. INFLAMAȚIE BRONȘICĂ  cu limfocite T + mastocite + eozinofile – se asociază cu EXTRAVAZARE
PLASMATICĂ + EDEM + HIPERTROFIE CEL. MUSCULARE NETEDE + DEPUNERI COLAGEN LA
NIV. MATRICEI + FORMARE DOPURI DE MUCUS + INJURIE EPITELIALĂ
* în astmul de lungă durată, inflamația poate fi însoțită de obstrucție bronșică difuză IREVERSIBILĂ (rez. remodelării căilor aeriene – mari & mici) + impactare căi aeriene cu mucus !

PREVALENȚĂ CLASIFICARE

 prevalență ↑ începând cu jum. anilor 1980  copii & adulți tineri – 15% din  INDIVIZII NON-ATOPICI POT DEZVOLTA ASTM LA VÂRSTĂ MIJLOCIE DIN
pop. CAUZA UNOR FACTORI EXTRINSECI  SENSIBILIZARE LA AG. OCUPAȚIONALI /
 DES ÎNTÂLNIT ÎN ȚĂRILE DEZVOLTATE INTOLERANȚĂ LA AINS (ASPIRINĂ) / PRESCRIERE MED. BLOCANTE REC. β-
 ADRENERGICI – BLOCHEAZĂ EF. PROTECTOR AL CATECOLAMINELOR

n
ar putea deveni mai frecvent pe măsură ce pop. adoptă un stil de viață
“vestic” ENDOGENE
 la nivel mondial  MORTALITATE ≈ 1.000 oameni / zi  ASTM CU DEBUT ÎN COPILĂRIE  ADESEA însoțit de eczemă

O
 ASTM INSTABIL / BRITTLE ASTHMA
 ASTM CORTICO – REZISTENT

zi
* există pac. cu bronșită eozinofilică (eozinofilie în spută) cu ABSENȚA WHEEZING-ULUI  neclar dacă este o stare pre-asmatică & dacă trat. anti-eozinofilic este eficient

* 90% dintre copii si 70% dintre adulți cu astm persistent  teste cutanate prick ⊕ la alergene inhalatorii comune (acarieni, epitelii de animale, fungi, polenuri)

Re
CAUZE EXTRINSECI  LUATE ÎN CONSIDERARE ÎN TOATE CAZURILE DE ASTM !!!
ETIOLOGIE

1. ATOPIE & ALERGIE [termenul de atopie = afecțiuni ce prezintă agregare familială + teste cutanate prick ⊕ + antic. alergene specifici în sânge]
* IgE seric ↑  hiperreactivitate bronșică + prevalență astm (val. influențate de mai mulți fact. genetici & de mediu)
  FACTORI GENETICI (inclusiv gene ce influențează prod. de citokine & IgE)
 FACTORI DE MEDIU
o expunere timpurie copil la alergene + fumat matern  influență MAJORĂ asupra prod. de IgE
o bacterii intestinale & infecții intestinale  rol în modelarea sistemului imun la începutul vieții
* ipoteza igienei  petrecerea copilăriei într-un mediu curat predispune la răspuns de tip IgE la alergene
* sporii fungilor de Aspergillus fumigatus  afecțiuni pulmonare, inclusiv astm !

ASTM OCUPAȚIONAL
CAUZĂ SURSĂ / OCUPAȚIE
GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (INDEPENDENTE DE IgE)
lacuri de poliuretan + învelișuri industrale + vopsele tip
IZOCIANAȚI
spray
FUMURI DE COLOFON sudură + industria electronicelor
PRAF DE LEMN (RUMEGUȘ)
MEDICAMENTE
ÎNĂLBITORI & COLORANȚI
SĂRURI METALICE COMPLEXE (NICHEL, CROM)
GREUTATE MOLECULARĂ MARE (ASOCIATE CU IgE)
fermieri + muncitori în industria de procesare a păsărilor
ALERGENE – ANIMALE & INSECTE
& fructelor de mare + lucrători din laboratoare

n
ANTIBIOTICE asistenți medicali + industria sanitară

O
LATEX personal sanitar
ENZIME PROTEOLITICE fabricarea pudrelor biologice de curățare
SĂRURI COMPLEXE DE PLATINĂ purificarea metalelor

zi
ANHIDRIDE ACIDE & AG. DE ÎNTĂRIRE A
învelișuri industriale
POLIAMINELOR

Re
2. FACTORI DECLANȘATORI
 SENSIBILIZANȚI OCUPAȚIONALI (15% din totalul cazurilor de astm)
 FACTORI NESPECIFICI (din cauza HRB – pac. cu astm vor reacționa la o gamă largă de stimuli nespecifici direcți & indirecți + alergene specifice)
o AER RECE & EF. FIZIC  maj. astmaticilor prezintă WHEEZING după ef. fizic îndelungat / inhalare aer uscat & rece (simptomele apar DUPĂ efort)
* wheezing-ul produs de efort – gen. de eliberarea de histamine + prostaglandine + leucotriene din mastocite + stimulare nervoasă reflexă
 o POLUARE ATMOSFERICĂ & PARTICULE + VAPORI + FUMURI – IRITANTE  maj. astmaticilor suferă de agravarea simptomelor la expunerea la fum de
țigară / gaze de eșapament / solvenți / parfumuri puternice / concentrații ↑ pulberi aeriene
* nr. de exacerbări astmatice ↑ în timpul ep. de poluare atmosferică din timpul verii / iernii asociate cu inversiuni termice
o DIETĂ aport ↑ fructe & legume – ROL PROTECTOR
o EMOȚII  pac. cu risc ↑ de exacerbări amenințătoare de viață sunt mai anxioși
o MEDICAMENTE
 AINS (în principal aspirina & derivații de ac. propionic – indometacină / ibuprofen)  fact. declanșatori astm la 5% din pac.
* intoleranța la AINS prevalentă în special la cei care asociază POLIPOZĂ NAZALĂ + ASTM  deseori asoc. cu rinită & edem tranzitoriu după exp. la med. !
 β-blocante  antagonizarea bronhoconstricției induse parasimpatic este strict dependentă de ADRENALINA CIRCULANTĂ – acț. prin intermediul rec. 𝛽2 -
adrenergici de la suprafața cel. musculare netede  inhibarea acestui efect de către med. blocante neselective ale rec. β-adrenergici (propanolol) =
bronhoconstricție + obstrucție bronșică difuză – DOAR LA SUB. ASTMATICI !
* blocanții selectivi 𝛽1 -adrenergici (atenolol) pot să inducă exacerbări astmatice

TABLOU CLINIC
 ATACURI DE WHEEZING
 principalele simpt. // se agravează în timpul nopții
 DISPNEE EPISODICĂ
 tuse  predomină în special la copii (tuse nocturnă – simptom de debut)

* astmul este o cauză MAJORĂ de alterare a calității vieții & are impact asupra muncii și recreerii !

INVESTIGAȚII DIAGNOSTICE

1. EXPLORĂRI FUNCȚIONALE PULMONARE

n
 măsurători DEBIT EXPIRATOR DE VÂRF (PEF – peak expiratory flow)  la trezire, înainte de admin. unui bronhodilatator + înainte de culcare, după admin. unui
bronhodilatator  foarte utile în demon. variabilității limitării fluxului de aer ce definește boala

O
* variația diurnă PEF = indicator bun al activ. astmului & utilă în evaluarea pe t. lung a bolii + răspunsul la trat.

 SPIROMETRIE  eval. reversibilității obstrucției căilor aeriene

zi
diagnostic de astm  dem. unei ↑ > 15% a vol. expirator maxim în prima sec (VEMS) / PEF după admin. pe cale inhalatorie a unui bronhodilatator

* test de difuziune CO  val. normale în astm !

2. TEST DE PROVOCARE BRONȘICĂ CU HISTAMINĂ / METACOLINĂ  HRB caract. astmului poate fi dem. prin inhalarea de către pac. a unor concentrații ↑ TREPTAT de

Re
histamină / metacolină (pac. cu simpt. clinice de astm răspund la doze mici) – induce limitarea tranzitorie a fluxului de aer la pers. susceptibile (20% din pop.)

* severitatea HRB poate fi clasificată în fcț. de doza de provocare (DP) / concentrația agonistului (PC) – prod. ↓ de 20% FEV1

* HRB poate fi evaluată prin testare la efort / inhalare de aer rece/uscat / manitol / sol. salină hipertonică !
3. TRATAMENT DE PROBĂ CU CORTICOSTEROIZI  TOȚI PAC. CU OBSTRUCȚIE BRONȘICĂ DIFUZĂ SEVERĂ AR TREBUI SĂ PRIMEASCĂ TRAT. FORMAL DE
PROBĂ CU CORTICOSTEROIZI
 se admin. PREDNISON oral 30 mg/zi – 2 săptămâni + măsurare fcț. pulmonară înainte & imediat după cură
o ameliorare VEMS > 15%  componentă reversibilă & prezice un răspuns favorabil la admin. de corticosteroizi inhalatorii
o dacă dur. curei este ≤ 2 săpt.  corticosteroizii orali se pot opri brusc fără ↓ treptată doză

4. OXID NITRIC DIN AER EXPIRAT  măsoară inflamația căilor aeriene + indice răspuns la corticosteroizi + evaluarea eficienței corticoterapiei

5. TESTE SANGUINE & DIN SPUTĂ  pac. astmatici prezintă nivel ↑ eozinofile în sânge periferic DAR eozinofilia sputei are specificitate diagnostică ↑↑

6. RX TORACIC  hiperinflație – caract. ep. acute / forme cronice severe  excludere pneumotorax / detecția infiltrate pulmonare asoc. aspergilozei bronhopulmonare alergice

7. TESTE CUTANATE PRICK  ÎN TOATE CAZURILE DE ASTM !

* IgE alergeni-specific măsurat în ser  dacă nu se pot efectua teste cutanate prick / pac. ia medicație
antihistaminică / nu sunt disponibile extracte alergenice adecvate

8. TESTE DE PROVOCARE ALERGENICĂ  nec. în investigarea pac. cu suspiciune de astm ocupațional

TRATAMENT

OBIECTIVE

 eliminare simptome  educare pac. & familie cu privire la astm

 restabilire funcție pulmonară normală / la cele mai bune valori posibile  participare pac. + familie la trat.
 ↓ risc exacerbări severe + absenteism școală / loc de muncă ↔
 evitare cauze cunoscute
 permitere ↑ normală copii  utilizare cea mai ↓ doză eficace din medicații adecvate  minimizare ef. sec. pe t. lung & scurt

n
1. CONTROL FACTORI EXTERNI

 evitare fact. declanșatori alergenici specifici + fumat activ & pasiv + β-blocante (comprimate / picături oculare)

O
 IMUNOTERAPIE SUBLINGUALĂ (SLIT) cu acarieni din praful de casă  ↓↓ exacerbări astmatice copii (NU ESTE RECOMANDATĂ LA ADULȚI !!!)
 pac. cu intoleranță la aspirină  evitare AINS (ar putea tolera inhibitori de ciclo-oxigenază-2)
 indivizii cu sensibilizare la ag. ocupaționali  1/3 din ei ar putea fi vindecați dacă evită PERMANENT expunerea

zi
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS - ELEMENT CENTRAL  UTILIZARE AG. TERAPEUTICI INHALATORI (AEROSOLI / PULBERI DIRECT ÎN PLĂMÂNI) –
med. sunt livrate direct la nivelul căilor aeriene & evită prim-pasajul metabolic prin ficat (sunt necesare doze mai reduse, iar ef. sec. sistemice sunt minime !)

Re
CELE 3 PRINCIPII CE STAU LA BAZA TRAT. ASTMULUI

1. ASTMUL TREBUIE SĂ FIE AUTO-GESTIONAT DE CĂTRE PAC. CU MONITORIZARE REGULATĂ  utilizare PEFmetru & plan terapeutic individual
2. ASTMUL ESTE O B. INFLAMATORIE  ter. antiinflamatorie trebuie inițiată chiar și în forme ușoare
3. BRONHODILATATOARELE CU DUR. SCURTĂ DE ACȚ. (SALBUTAMOL, TERBUTALINĂ) SUNT FOLOSITE DOAR PT AMELIORAREA
SIMPTOMELOR ÎNCĂ PERSISTENTE  folosirea crescândă a med. bronhodilatatoare este un semn de deteriorare a bolii
 MEDICAȚIE UTILIZATĂ ÎN ASTM
CLASĂ MEDICAMENTE ACȚIUNE UTILIZARE EFECTE SECUNDARE
MEDICAȚIE DE SALVARE CU DURATĂ SCURTĂ DE ACȚIUNE (BADSA)
selectivitate pt tractul respirator + foarte eficace în ameliorarea simptomelor  2
NU stimulează rec. 𝛽1 -adrenergici pufuri la nevoie
salbutamol 100 µg de la niv. miocardului & * MONOTERAPIE CU BADSA DOAR
𝜷𝟐 AGONIȘTI INHALATORI
terbutalină 250 µg inflamația bronșică subiacentă + PT. ASTMATICII CU FORMELE CELE
relaxează fibrele musculare netede MAI UȘOARE ȘI SIMPT.
bronșice INTERMITENTE !
MEDICAȚIE DE SALVARE CU DURATĂ LUNGĂ DE ACȚIUNE / MEDICAȚIE DE CONTROL
selectivitate pt tractul respirator + durată de acț. de până la 12 ore la admin. pe
NU stimulează rec. 𝛽1 -adrenergici cale inhalatorie  1 / 2 ori pe zi
𝜷𝟐 AGONIȘTI INHALATORI
salmeterol de la niv. miocardului & * ar trebui utilizați în combinații cu doze fixe
CU DUR. LUNGĂ DE
formoterol inflamația bronșică subiacentă + de un corticosteroid inhalator (salmeterol /
ACȚIUNE (BADLA)
relaxează fibrele musculare netede fluticazonă & formoterol / budenosid) în
bronșice același dispozitiv inhalator
beclometazonă 50, 100, candidoză orală + disfonie +
200, 250 µg per puff pac. cu simptome persistente regulate (chiar și cataractă subcapsulară (rară –
CORTICOSTEROIZI budenosid ușoare)  trat. cronic vârstnici) + osteoporoză (la
INHALATORI fluticazonă * doza ar trebui redusă pe o treaptă inferioară doze mari) + întârzierea
mometazonă odată ce astmul este controlat creșterii la copii (pe termen

n
scurt)
triamcinolon
COMBINAȚII DE 𝜷𝟐 AGONIST

O
CU DUR. LUNGĂ DE
salmeterol + fluticazonă
ACȚIUNE ȘI
formoterol + budenosid
CORTICOSTEROID

zi
INHALATOR
previne activarea multor cel.
inflamatorii – în special mastocite
pac. cu forme mai ușoare de boală
+ eozinofile + cel. epiteliale (NU

Re
CROMOGLICAT DISODIC * NU SUNT UTILIZATE ÎN MOD
LIMFOCITE !) – prin blocarea
OBIȘNUIT !
unui anumit canal de Cl  oprirea
influxului de Ca
 admin. orală  pac. cu astm necontrolat cu
doze mici – moderate de corticosteroizi
inhalatori + ef. aditiv cu BADLA & pac. cu
montelukast astm cu intoleranță la aspirină & pac. cu asoc.
ANTAGONIȘTI AI
zafirlukast țintește rec. cisteinil LT1 de rinită & copii mici cu astm ± wheezing
LEUCOTRIENELOR
zileuton post-viral
* trat. de probă de 4 săpt. cu ARLT este
recomandat înainte de a lua decizia de a
continua / nu această terapie
AGENȚI CU ACȚIUNE BRONHODILATATOARE
ipratropium (dur. scurtă
de acț. + admin. prin exacerbări astmatice acute severe
ANTICOLINERGICE nebulizare) * anticolinergicele cu dur. lungă de acț. pot fi
INHALATORII
oxitropium încercate în cazuri mai severe
aclidinium
PREPARATE DE TEOFILINĂ
CORTICOSTEROIZI ORALI prednison 40 mg zilnic
AGENȚI ANTIINFLAMATORI CE PERMIT ↓ NECESARULUI DE CORTICOSTEROIZI
METOTREXAT
CICLOSPORINĂ
IMUNOGLOBULINE

n
INTRAVENOASE
admin. subcutanată la fiecare 2-4 săpt. – în fcț.

O
ANTICORP MONOCLONAL leagă moleculele de IgE libere & ↓
omalizumab de nivelul IgE seric total și de greutatea
ANTI – IgE nr. + activ. mastocite & bazofile
corporală
ETANERCEPT, INFLIXIMAB,

zi
LEBRIKIZUMAB

* dovezi contradictorii trat. de lungă durată al astmului sever cu macrolide – AZITROMICINĂ  ef. antiinflamator + antibacterian

Re
3. TERMOPLASTIE BRONȘICĂ (manieră nouă de abordare pac. cu astm persistent moderat-sever)  procedură bronhoscopică ce util. curentul de radiofrecvență pt a încălzi per.
bronșic & ↓ masa de țes. muscular neted  ↓ bronhoconstricția

EXACERBĂRI ASTMATICE

 pot fi SPONTANE
 CEL MAI FRECVENT cauzate de lipsa aderenței la trat. / inf. cu virusuri
respiratorii asoc. cu rinită banală acută / expunere la alergen / expunere la med.
declanșator (AINS)
 pac. trebuie să aibă un plan personalizat scris pe care să îl pună în aplicare în
anticiparea / la începutul unei exacerbări – trebuie să includă OBLIGATORIU și
inițierea precoce a unei cure scurte de corticosteroizi orali
 PEF > 150 L/min  ameliorare majoră cu ter. prin nebulizare & nu necesită
internare
 trat. de fond  escaladat cu includerea unei cure de 2 săpt. cu 30-60 mg.
PREDNISON + substituirea cu un corticosteroid inhalator (curele scurte de
Prednison pot fi oprite brusc fără ↓ treptată a dozelor)

EXACERBARE ASTMATICĂ SEVERĂ  exacerbare a astmului care nu a fost

controlată de utilizarea med. standard
 incapac. de a termina o prop. în timpul unei singure respirații
 frecvență respiratorie ≥ 25 respirații / min
 tahicardie ≥ 110 / min
 PEF de 35 – 50% din valoarea prezisă / val. individuală maximală cea mai bună

EXACERBARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ

 silențium respirator / cianoză / respirație superficială

 epuizare / alterare stare de conștiență
 bradicardie / hTA / aritmii
 PEF < 33% din val. prezisă / val. personală cea mai bună (≈ 150 L/min la adulți) // Sp𝑂2 < 92%

n
* ANALIZA GAZELOR SANGUINE ÎNTOTDEAUNA EF. LA PAC. ASTMATICI CE
NECESITĂ SPITALIZARE !

O
* PULSOXIMETRIA UTILĂ ÎN MONIT. SATURAȚIEI OXIGENULUI PE TIMPUL
INTERNĂRII & POATE ↓ NEVOIA DE PUNCȚII ARTERIALE REPETATE !

EXACERBARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ FOARTE SEVERĂ

zi
 𝑃𝑎 𝐶𝑂2 ↑ (>45 mmHg)
 hipoxemie SEVERĂ  𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg în pofida oxigenoterapiei
 pH arterial ↓ / în ↓

Re
TRATAMENT  admin. prin nebulizare de bronhodilatatoare cu durată scurtă de acț. / nebulizare cu antimuscarinice (bromură de ipratropium) + hidrocortizon IV în paralel cu
prednison oral (40-60 mg zilnic)  dacă simpt. nu sunt controlate – admin. doză unică de sulfat de Mg IV (1,2 – 2 g în perfuzie timp de 20 min)

* poate fi luată în considerare admin. IV de 𝛽2 -agoniști / aminofilină // ventilația mecanică este nec. la pac. care se deteriorează în pofida trat. inițial ! // RX pulmonar  util pt excludere
pneumotorax / altă cauză de dispnee
 BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ / BPOC
AFECȚIUNE CARACT. PRIN OBSTRUCȚIA DIFUZĂ A CĂILOR AERIENE CARE NU ESTE COMPLET REVERSIBILĂ // OBSTRUCȚIA ESTE DE OBICEI
PROGRESIVĂ & SE ASOCIAZĂ CU UN RĂSPUNS INFLAMATOR ANORMAL AL PLĂMÂNILOR LA PARTICULE + GAZE NOCIVE

 cuprinde o VARIETATE DE SDR. CLINICE (emfizem pulmonar + boală căi aeriene mici + bronșită cronică) asociate cu OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI AERIENE +
DISTRUGERE PARENCHIM PULMONAR  consecințe – hiperinflație pulmonară + dezechilibru ventilație/perfuzie + ↑ travaliu respirator + dispnee
 asociere FRECVENTĂ cu multiple COMORBIDITĂȚI  BCI + HTA + DZ + IC + cancer (sugerează că ar face parte dintr-un proces inflamator sistemic generalizat)

ETIOLOGIE

 expunere pe t. lung la particule & gaze nocive

 fumat de țigarete  90% din cazuri în țările dezvoltate
 inhalare fum rez. din ardere combustibili din biomasă + preparare hrană în încăperi cu ventilație inadecvată  țări în curs de dezvoltare
 potențiali factori etiologici  urbanizare + poluare aer + status socioeconomic + ocupație

FIZIOPATOLOGIE

 dpdv HISTOLOGIC  inflamație căi aeriene + modif. structurale căi aeriene & parenchim pulmonar
 modif. de inflam. acută + cronică
 biopsiile endobronșice arată predominanța neutrofilelor + limfocitelor predominant
CD8 + macrofage  cicatrizare + fibroză căi aeriene mici
 distrugere per. alveolari  EMFIZEM
 dpdv STRUCTURAL  emfizem + afectare căi aeriene mici + ↑ nr. cel caliciforme în mucoasa bronșică  BRONȘITĂ CRONICĂ (consecința fiziopatologică este dezv.
obstrucției difuze a căilor aeriene)

n
O
zi
Re
EMFIZEM

 distensie anormală & permanentă a sp. aeriene aflate distal de bronhiola terminală + distrugerea per. acestor spații
1. EMFIZEM CENTRO – ACINAR (CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ)  distensia & distrugerea țes. pulmonar se concentrează în jurul bronhiolei terminale – ductele alveolare
& alveolele mai distale tind să-și păstreze arhitectura
2. EMFIZEM PAN – ACINAR  se asociază cu DEFICIT DE £1-ANTITRIPSINĂ // distensia & distrugerea țes. pulmonar afectează ÎNTREGUL ACIN // în formele severe întreg
plămânul este doar o colecție de bule  consecințe – obstrucție severă căi aeriene + dezechilibru sever ventilație/perfuzie
3. EMFIZEM NEREGULAT  fibroză + distrugere parechim pulmonar – PARCELARĂ, independent de str. acinară

 consecințe  limitare expiratorie debit de aer (OBSTRUCȚIE) + air-trapping (SECHESTRARE

AER ÎN PLĂMÂNI)
 ↑ CPT  pierdere recul elastic plămân
 colabarea prematură a căilor aeriene limitează debitul expirator
 pierderea alveolelor ↓ capac. de transfer gazos

STUDIILE CLASICE FLETCHER & PETO  ↓ 50 ml/an VEMS la pac. cu BPOC față de 20 ml/an la indivizii sănătoși // un studiu mai recent a arătat o ↓ de 40 ml/an – numai la 38%
din pac. din studiu  NU A FOST IDENTIFICAT PÂNĂ ÎN PREZENT VREUN MARKER FIABIL CARE SĂ PREZICĂ RATA DE DECLIN

PATOGENEZĂ

 FUMAT DE ȚIGARETE
o lavaj bronhoalveolar + biopsii bronșice prelevate de la fumători  neutrofile ↑
o granulocitele pot elibera elastaze & proteaze  dezechilibrul între activ. proteazelor &

n
anti-proteazelor = FACTOR CAUZAL ÎN DEZV. EMFIZEM !
o hipertrofie gl. mucoase din căi aeriene mari  răspuns direct la ef. iritativ persistent al inhalării fumului de țigară
o efect nociv asupra surfactantului  fav. HIPERINFLAȚIA PULMONARĂ

O
 INFECȚII
o inf. respiratorie  DESEORI cauza precipitantă exacerbări acute boală
o UTILIZARE PROMPTĂ ANTIBIOTICE + VACC. DE RUTINĂ ANTIGRIPALĂ & ANTIPNEUMOCOCICĂ !!!

zi
 DEFICIT DE £1-ANTITRIPSINĂ
o £1-antitripsină  inhibitor de proteinază sintetizat la niv. hepatic – secretată în circ. sistemică & ajunge în plămâni prin difuziune  inhibă enzimele proteolitice (elastază
neutrofilică) care sunt capabile să distrugă ț. conjunctiv din pereții alveolari
o proteina se acum. în ficat  concen. mici la niv. pulmonar

Re
o peste 75 de alele ale genei £1-antitripsină
o cele 3 fenotipuri principale  MM (normal)
 MZ (deficit heterozigot)
 ZZ (deficit homozigot)
o poate det. afectare hepatică !!!
TABLOU CLINIC

SIMPTOME EFECTE SISTEMICE

 tuse productivă  HTA

 spută sero-mucoasă  IC dreaptă
 wheezing  Scădere – ponderală & masă musculară
 Osteoporoză
 dispnee
 Depresie
* pac. sunt mai predispuși la inf. ale tractului respirator inf. !  Astenie fizică
SEMNE

 forme ușoare  semne clinice absente / raluri sibilante

 forme severe  polipnee + expir prelungit
 forme avansate  insuf. respiratorie + HTP + cord pulmonar
 folosire m. respiratori accesori / tiraj intercostal inspirator / expir cu buze pensate
 distanță crico-sternală + excursii costale respiratorii - ↓
 hiperinflație plămâni
 matitate normală cardiacă & hepatică  absentă
 pac. care își conservă răspunsul la 𝐶𝑂2  dispnee // RAREORI cianoză
 manif. rare  IC & edeme – cu exc. cazului în care sunt evenimente terminale !
 pac. care devin insensibili la variații 𝐶𝑂2  edeme + cianoză (FRECVENT)
 pac. cu hipercapnie  vasodilatație periferică + puls amplu + asterixis (flapping tremor)

* hipercapnia severă induce stare confuzională + somnolență progresivă !!!

n
* edemul papilar poate fi prezent  nu este indicator pt BPOC

O
DIAGNOSTIC

 CEL MAI FRECVENT  CLINIC – se bazează pe istoricul de dispnee + tuse productivă (la fumători cronici)

zi
* în abs. istoricului de fumat  astmul este un diagn. mai probabil – cu exc. cazurilor de antecedente familiale ce sugerează def. de £1-antitripsină
 nu există manif. clinice patognomonice
 pac. poate prezenta  semne de hiperinflație pulmonară + expir tipic cu buze pensate (pot fi prez. semne de hiperinflație – dar pot fi întâlnite și în alte boli precum astmul)

Re
 emfizem centro-acinar, fără semne de hiperinflație
 torace  trans. în BUTOI – un aspect similar poate apărea dat. osteoporozei vertebrale la bărbații în vârstă fără emfizem
 grad de dispnee  SCOR DE DISPNEE MRC
 TEST DE EVALUARE BPOC  evaluare simpt. de către pac. care cuantifică impactul bolii asupra sănătății și calității vieții
INVESTIGAȚII
CLASIFICARE SEVERITATE OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI
1. TESTE FUNCȚIONALE PULMONARE AERIENE
 obstrucție difuză căi aeriene  parțial reversibiliă la mulți pac. (BAZATĂ PE VEMS POST-BRONHODILATATOR)
 raport VEMS/CVF (INDICE TIFFENEAU) ↓ + PEF ↓ LA PAC. CU VEMS/CVF < 0,70
 vol. pulmonare normale / ↑ GOLD 1 ușoară VEMS ≥ 80%
 factorul de transfer gazos al monoxidului de carbon ↓ în prezența unui grad semnificativ de emfizem GOLD 2 moderată 50% ≤ VEMS < 80%

2. RX TORACIC GOLD 3 severă 30% ≤ VEMS < 50%

 adesea normal – chiar și în stadii avansate GOLD 4 foarte severă VEMS < 30%

 hiperinflație pulmonară cu hemidiafragme aplatizate & coborâte + (UNEORI) bule mari de emfizem
 vascularizație  aspect DESFRUNZIT – vase proximale ↑ + vascularizație săracă în câmpurile pulm. periferice
3. CT CU REZOLUȚIE ÎNALTĂ TORACIC  poate fi utilă – mai ales atunci când RX este normal
4. HB + HCT  ↑ dat. hipoxemiei persistente
5. GAZOMETRIE ARTERIALĂ  identif. insuf. respiratorie
6. EXAMEN SPUTĂ  S. pneumoniae + H. influenzae + Moraxella catarrhalis – pot cauza exacerbări inf.
7. ECG
 deseori normală
 pac. cu HTP sec. BPOC  undă P înaltă & pot fi prez. bloc de ramură dreaptă + semne de hipertrofie ventriculară dreaptă
8. ECOCARDIOGRAFIE  evaluare fcț. cardiacă (cazurile în care dispneea este disproporționată)
9. MĂSURARE NIVEL SERIC & GENOTIP £1-ANTITRIPSINĂ  pac. nefumători / cu debut prematur al bolii

TRATAMENT

n
SEVRAJ TABAGIC  CEA MAI UTILĂ MET. TERAPEUTICĂ ESTE DE A CONVINGE PAC. SĂ OPREASCĂ
FUMATUL !!! (sevrajul tabagic poate încetini rata de deteriorare & prelungi timpul până la apariția invalidității / deces

O
chiar și în fazele avansate ale bolii)

TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

zi
BRONHODILATATOARE

 AGONIȘTI AI REC. β-ADRENERGICI

o forme ușoare  dispneea se ameliorează după adm. agonist β-adrenergic – SALBUTAMOL 200 μg la 4-6 ore

Re
o forme mai avansate  β-agonist cu dur. lungă de acțiune
 ANTICOLINERGICE
o utilizare regulată anticolinergice cu dur. lungă de acțiune (LAMA – tiotropium)  ameliorează fcț.
pulmonară & dispneea & calit. vieții pac.
 o folosire LAMA  NU previne declin VEMS
 TEOFILINĂ  beneficiu ↓ în BPOC

INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZĂ DE TIP 4

 ROFLUMILAST  propr. antiinflamatorii – adjuvant alături de bronhodilatatoare  trat. de întreținere la pac. cu VEMS < 50% din val. prezisă & bronșită cronică
* ROFLUMILAST  LAST STAGES OF BPOC

CORTICOSTEROIZI
o corticoterapia inhalatorie  pac. cu exacerbări frecvente & VEMS < 50% din val. prezisă
o prez. eozinofiliei sanguine ar putea ident. pac. care au probabilitate ↑ de a avea un beneficiu după adm. de corticosteroizi inhalatori – se asociază cu o incidență ↑ a pneumoniei
o CORTICOTERAPIE ORALĂ  exacerbări acute

ANTIBIOTICE
o scurtează dur. exacerbărilor
o FOLOSITE ÎNTOTDEAUNA ÎN EPISOADELE ACUTE  previne spitalizarea & agravarea lez. pulmonare (pac. trebuie să aibă un antib. acasă – și-l vor administra imediat ce
sputa devine GALBENĂ / VERDE)
o pac. cu exacerbări frecvente  adm. pe termen lung de MACROLIDE – AZITROMICINĂ ↓ frecv. exacerbărilor & îmbunătățește calitatea vieții

AGENȚI MUCOLITICI
o ↓ văscozitatea sputei & frecv. exacerbărilor
o CARBOCISTEINĂ  utilă în prevenția exacerbărilor BPOC la pac. care prezintă frecvent astfel de episoade

OXIGENOTERAPIE
 2 studii (preponderent la bărbați)  îmbunătățirea supraviețuirii după adm. continuă de oxigen cu debit de 2L/min – pe canule nazale pt. a obține o saturație în oxigen > 90%

n
 doar 30% din cei ce nu au primit oxigenoterapie pe termen lung au supraviețuit peste 5 ani
 ↓ presiunii în art. pulmonară a fost obț. la adm. oxigenului timp de 15 ore / zi – dar îmbunătățirea substanțială a mortalității a fost atinsă doar la adm. timp de 19 ore / zi

O
 oxigenoterapia pe t. lung la domiciu aduce un beneficiu pac. care prezintă
o 𝑃𝑎 𝑂2 < 55 mmHg în aer ambiant  măsurătorile se fac în 2 ocazii la minim 3 săpt. distanță între ele – după trat. bronhodilatator adecvat
o 𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg + policitemie sec. / hipoxemie nocturnă / edeme periferice / semne de HTP

zi
o 𝑐𝑎𝑟𝑏𝑜𝑥𝑖ℎ𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛ă < 3% (pac. care au oprit fumatul)

Re
 RECOMANDĂRI PT. UTILIZAREA OXIGENOTERAPIEI LA
DOMICILIU – LA ADULȚI
 BPOC cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 55 mmHg în aer ambiant într-o per. de stabilitate
clinică
 BPOC cu 𝑃𝑎 𝑂2 = 55 – 60 mmHg în prez. policitemie sec. / hipoxemie
nocturnă / edeme periferice / semne de HTP
 astm cronic sever cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 50 mmHg / dispnee persistentă
invalidantă
 pneumopatie difuză cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg & pac. cu 𝑃𝑎 𝑂2 > 60 mmHg
cu dispnee invalidantă
 fibroză chistică cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 55 mmHg / cu 𝑃𝑎 𝑂2 = 55 – 60 mmHg în
prez. policitemie sec. / hipoxemie nocturnă / edeme periferice / semne
de HTP
 HTP fără afectare parenchim pulmonar cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg
 apnee obstructivă în somn – în pofida ter. cu pres. pozitivă continuă,
după eval. de către un specialist
 cancer pulmonar / altă boală terminală cu dispnee invalidantă
 IC cu 𝑃𝑎 𝑂2 diurnă < 55 mmHg în aer ambiant / cu hipoxemie
nocturnă

RECUPERARE RESPIRATORIE  curele de recuperare respiratorie îmbunătățesc SEMNIFICATIV simpt. de dispnee & astenie + toleranța la efort

MĂSURI ADIȚIONALE

n
 VACCIN  pac. cu BPOC ar trebui să primească O SINGURĂ DOZĂ de vaccin pneumococic polizaharidic polivalent & vacc. antigripală anuală
 TERAPIE DE SUBSTITUȚIE £1-ANTITRIPSINĂ  recom. adm. săpt. / lunară - £1-antitripsină IV la pac. cu nivel seric < 310 mg/L & fcț. pulmonară alterată

O
 IC  trebuie tratată !!!
 POLICITEMIE SECUNDARĂ  flebotomie – dacă HCT > 55%
 SENZAȚIE DE LIPSĂ DE AER  la pac. cu dispnee refractară la trat. adm. unui sedativ cu durată scurtă de acț. (LORAZEPAM SUBLINGUAL / OPIOID) poate fi o măs.

zi
paleativă utilă // alte met. adjuvante – tehnici de respirație & ter. cu ventilator de cameră
 CĂLĂTORIE CU AVION  la oamenii sănătoși călătoria cu avionul det. ↓ Pa O2 de la 100 la 75 mmHg  ↓ nesemnificativă 3% saturație // pac. cu BPOC moderată pot
prez. o desaturare semnificativă

Re
 CHIRURGIE  unii pac. au BULE EMFIZEMATOASE MARI care ↓ CP // excizia chir. a bulelor permite re-expansionarea parenchimului pulmonar adiacent colabat –
restaurând parțial fcț. pulmonară  TRANSPLANTUL UNI-PULMONAR este rec. la pac. cu emfizem pulmonar !!!
 VALVE ENDOBRONȘICE  obstruează bronhiile din plămânii emfizematoși hiperinflați & det. ↓ volume pulmonare  îmbunătățirea calității vieții & capac. de efort la
pac. selecționați
EXACERBARE BPOC
 exacerbări acute  precipitate de INFECȚII VIRALE / BACTERIENE
 pac. pot prezenta simpt.  tuse + bronhospasm acut + dispnee
 exacerbări BPOC  insuf. respiratorie tip I / II !!!

TRATAMENT
 CALE AERIANĂ, RESPIRAȚIE & CIRCULAȚIE (AIRWAY + BREATHING + CIRCULATION – ABC)  trebuie evaluate
 OXIGENOTERAPIE
o SCOP PRINCIPAL – îmbunătățire Pa O2  oxigenoterapie continuă
o mască cu procent fix (VENTURI)  furnizare concen. controlate de oxigen – inițial se adm. oxigen 24%, ulterior concen. inspirată de oxigen este ↑ gradat (cu cond. ca
Pa CO2 să nu ↑ la un nivel inacceptabil !!!)
o insuf. respiratorie tip II  Pa CO2 ↑ & pac. este DEPENDENT de stimulul hipoxic – adm. de oxigen suplimentar va provoca o ↑ suplimentară Pa CO2
o pac. cu risc de HIPERCAPNIE  oxigenoterapia se adjustează pt a menține saturația în int. 88-92%
o este imp. monitorizarea atentă a gazometriei arteriale dacă există un risc de insuf. respiratorie de tip II decompensată !!!
o argum. de acidoză respiratorie – în pofida trat. medical  VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (dacă nu există contraindicații)

INDICAȚII VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (VNI)

BOLI ÎN CARE SE RECOMANDĂ SIMPTOME CLINICE & PARAMETRI BIOCHIMICI
frecvență respiratorie > 23/min
BPOC & OBEZITATE pH < 7,35
Pa CO2 > 49 mmHg
afecțiune respiratorie cu frecvență respiratorie > 20/min – dacă capac. vitală uzuală este < 1L, chiar dacă Pa CO2 < 49 mmHg
BOLI NEUROMUSCULARE pH < 7,35
Pa CO2 > 49 mmHg

n
EVALUARE CALE AERIANĂ + RESPIRAȚIE + CIRCULAȚIE → stop cardio-respirator – urmărire recom. din ghiduri

O
→ RX toracic → pneumotorax → drenaj chirurgical (poate nec. ghidaj CT dacă există multiple bule emfizematoase)
→ pneumonie → antibiotice
→ gazometrie arterială → pH < 7,35 + Pa O2 < 60 mmHg + Pa CO2 > 49 mmHg → oxigenoterapie controlată cu mască

zi
Venturi pt menținere saturație țintă 88-92% + continuare trat. cu nebulizări & corticosteroizi + repetare gazometrie arterială peste 30-60 min → la repetare gazometrie arterială dacă pH <
7,35 + Pa CO2 > 49 mmHg – trebuie luată în considerare VNI (ventilație non-invazivă) dacă este adecvat dpdv clinic → dacă există deteriorări în pofida VNI & este adecvat dpdv clinic –
se ia în considerare ventilația invazivă

Re
→ pH > 7,35 + Pa O2 < 60 mmHg + Pa CO2 < 49 mmHg → oxigenoterapie controlată cu mască
Venturi pt menținere saturație țintă 88-92% dacă există risc de hipercapnie + continuare trat. cu nebulizări & corticosteroizi → repetare gazometrie arterială dacă nec. de oxigen este în ↑ /
dispneea se intensifică → la repetare gazometrie arterială dacă pH < 7,35 + Pa CO2 > 49 mmHg – trebuie luată în considerare VNI (ventilație non-invazivă) dacă este adecvat dpdv clinic
→ dacă există deteriorări în pofida VNI & este adecvat dpdv clinic – se ia în considerare ventilația invazivă
CONTRAINDICAȚII VNI – PE SECȚIE
ABSOLUTE RELATIVE
 deformări faciale severe  pH < 7,15
 arsuri faciale  pH < 7,25 în prez. unor factori de gravitate
 astm  scor Glasglow de evaluare a comei < 8
 vărsături  stare confuzională / agitație
 tulburări cognitive

 CORTICOSTEROIZI & ANTIBIOTICE & BRONHODILATATOARE

o administrate în FAZA ACUTĂ a exacerbării – decizia de adm. pe t. lung trebuie amânată după remiterea ep. acut
 ELIMINARE SECREȚII RETENȚIONATE
o pac. trebuie încurajați să elimine secrețiile respiratorii prin tuse – fizioterapia toracică este utilă pt obținerea unei eliminări adecvate a secrețiilor

INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE DE TIP II ÎN BPOC

TRATAMENT
 SUPORT RESPIRATOR
o VNI în cazurile cu acidoză respiratorie persistentă cu pH < 7,35 (↓ nec. intubării traheale & mortalitatea)
o ventilația asistată prin sondă nazo-traheală  ocazional nec. la pac. cu BPOC care prezintă insuf. respiratorie severă – numai în cazurile în care există fact. precipitant
evident & prognosticul general este rezonabil

PROGNOSTIC
 vârstă înaintată + obstrucție căi aeriene (↓ VEMS)  FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABILI

INDICE BODE
PUNCTE * un pac. cu indice BODE de 0-2 are o RATĂ DE MORTALITATE de 10% la 4
VARIABILĂ

n
0 1 2 3 ani – în comparație cu 80% pt cineva cu indice BODE de 7-10 !!
VEMS ≥ 65 50 – 64 36 – 49 ≤ 35

O
DISTANȚĂ PARCURSĂ ÎN 6 MIN (m) ≥ 350 250 – 349 150 – 249 ≤ 149
SCALĂ DE DISPNEE MMRC 0–1 2 3 4 * util în det. mom. de trimitere pt evaluare în vederea unui transplant pulmonar
INDICE DE MASĂ CORPORALĂ > 21 ≤ 21

zi
Re
 PNEUMONII
 inflamația parenchimului pulmonar

PATOGENEZĂ  bacterii / virusuri / fungi

TABLOU  debut acut cu tuse + expectorație purulentă + dispnee & febră + semne fizice & radiologice

compatibile cu condensarea pulmonară (la vârstnici simptomatologia poate fi mai discretă !)

CLASIFICARE

1. PNEUMONIE COMUNITARĂ (DOBÂNDITĂ ÎN COLECTIVITATE)  la o pers. fără imunosupresie / neoplazie subiacentă

2. PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ (DOBÂNDITĂ ÎN SPITAL)
3. PNEUMONIE DE ASPIRAȚIE  asoc. cu aspirația de prod. alimentare / conținut gastric în plămâni – det. de alterarea deglutiției
4. PNEUMONIE LA PAC. CU IMUNODEPRESIE  det. de un defect genetic / med. imunosupresoare / imunodeficiență dobândită (ca în inf. HIV)
5. PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILAȚIEI  prin ventilație mecanică într-o unitate de terapie intensivă

PNEUMONIE COMUNITARĂ / PC
 APARIȚIE  la orice vârstă
 FRECVENȚĂ ↑ vârste extreme
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ  STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (în 30 – 50% din cazuri nu este identif. niciun microorganism, în timp ce la ≈ 20% din cazuri sunt prez.
mai multe microorganisme)

n
PNEUMONIE LOBARĂ  infecție LOCALIZATĂ (1 / mai mulți lobi sunt afectați în totalitate)

BRONHOPNEUMONIE  infecție DIFUZĂ (lobulii pulmonari sunt predominant afectați – DESEORI dat. unei infecții centrate pe bronhii / bronhiole)

O
FACTORI DE RISC

 Comorbidități  HIV + DZ + BCR + malnutriție + infecție respiratorie virală recentă



zi
Vârstă  < 16 ani / > 65 ani
 Alte afecț. respiratorii  FC + bronșiectazii + BPOC + lez. obstructive CVASI
 Stil de viață  fumat de țigarete + exces de alcool + folosire droguri IV
 Iatrogen  trat. imunosupresor (inclusiv corticoterapie prelungită !)

Re
TABLOU CLINIC  variază în fcț. de statusul imun al pac. & ag. infecțios

 tuse uscată / productivă ± (UNEORI) hemoptizie

 dispnee + febră (dacă este oscilantă poate indica prez. empiemului)
 durere toracică (POSIBIL !) – de natură pleuritică & dat. inflamației pleurale & se poate ausculta o frecătură pleurală în faza inițială a bolii
 manif. extrapulmonare
o mialgii + artralgii + stare generală alterată  FRECVENTE – mai ales în inf. det. de Legionella / Mycoplasma
o miocardită + pericardită  manif. cardiace ale infecției – cel mai frecv. în pneumonia cu Mycoplasma
o cefalee  frecventă în pneumonia cu Legionella (meningoencefalita & alte anomalii neurologice pot să apară RAR)
o durere abdominală + diaree + vărsături  FRECVENTE (hepatita poate fi o manif. a pneumoniei cu Legionella)
o reactivare herpes simplex labial  RELATIV FRECVENTĂ în pneumonia pneumococică
o rash-uri cutanate  eritem polimorf & nodos – pneumonia cu Mycoplasma / sdr. Stevens-Johnson (complicație RARĂ potențial amenințătoare de viață)
 la vârstnici  stare confuzională / simpt. nespecifice – căderi recurente  PC TREBUIE LUAT ÎNTOTDEAUNA ÎN CONSIDERARE ÎN DIAGN. DIF. LA PAC. VÂRSTNICI
SUFERINZI, DAT. TABLOULUI CLINIC FRECVENT ATIPIC !

EVALUARE INIȚIALĂ

 teste microbiologice diagnostice  NU sunt necesare în forme ușoare care trebuie tratate la domiciliu cu ANTIBIOTICE ORALE STANDARD (AMOXICILINĂ /
CLARITROMICINĂ – PAC. CU ISTORIC DE ALERGIE LA PENICILINĂ)
 RX toracic  NU este recom. de rutină la pac. cu forme ușoare de boală – cu exc. absenței ameliorării după 48 – 72 ore
 severitate evaluată cu SCOR CURB – 65 / CRB – 65 (folosit în ambulatoriu unde ureea serică nu este de obicei disponibilă)  oferă orientare asupra riscului probabil de deces, dar
alegerea antib. trebuie ÎNTOTDEAUNA ponderată de evaluare & judecată clinică, luând în considerare alți fact. asociați cu rată ↑ de mortalitate

SCOR CURB – 65 1 PUNCT PT FIECARE DINTRE CELE ENUMERATE

C CONFUSION – confuzie prezentă (scor test mental abreviat < 8/10)
SCOR 0 -1  tratați în ambulator
U UREA – nivel uree sanguină > 42 mg/dl (7 mmol/L)
 SCOR 2  internați în spital
R RESPIRATORY RATE – frecvență respiratorie > 30 respirații / min
B BLOOD PRESSURE – TAS < 90 mmHg + TAD < 60 mmHg SCOR 3+  deseori necesită îngrijire într-o unitate de terapie intensivă
65 VÂRSTĂ > 65 ani * rata mortalității ↑ direct proporțional cu scorul !

n
TABLOU PARACLINIC  toți pac. cu suspiciune de PC trebuie să efectueze RX toracic + analize sanguine + teste microbiologice

RX TORACIC (anomaliile radiologice pot să apară mai târziu față de semnele clinice)

O
 RX normal la prezentare trebuie repetat după 2-3 zile în caz de suspiciune clinică de PC
 RX trebuie repetată după 6 săpt. pt a exclude cancer bronșic subiacent ce a det. pneumonie sec. obstrucției bronșice

zi
ANALIZE DE SÂNGE

 hemoleucogramă completă + creatinină + ionogramă serică + biochimie + CRP

 STREPT. PNEUMONIAE  nr. leucocite > 15 x 103 /μL (cu neutrofilie 90%) + probe inflamatorii biologice ↑↑ - VSH > 100 mm/oră + PCR > 100 mg/L

Re
 MYCOPLASMA  nr. leucocite normal – în abs. anemiei trebuie exclusă hemoliza (T. Coombs direct + măsurare aglutinine la rece)
 LEGIONELLA  limfopenie fără leucocitoză marcată + hipoNa + hipoalbuminemie + transaminaze serice ↑

CULTURĂ SPUTĂ & HEMOCULTURI  necesare la toți pac. care au PC moderată / severă, ideal înainte de admin. antibioticelor

GAZOMETRIE ARTERIALĂ  necesară dacă saturația oxigenului < 94%

TEST HIV  tuturor pac. cu pneumonie (este o formă frecventă de debut în inf. HIV nediagnosticată anterior)
ABORDARE TERAPEUTICĂ
 ANTIBIOTICE  I doză adm. ÎN PRIMA ORĂ DUPĂ IDENT. ORICĂRUI CRITERIU DE RISC ↑ & nu trebuie întârziat în timpul așteptării investigațiilor
 cele parenterale trebuie înlocuite cu unele orale după ce temp. s-a stabilizat pt o per. de 24 ore – condiția să nu existe contraindic. la adm. pe cale orală
 dacă pac. nu răspunde la trat. inițial – necesar consult de boli infecțioase + luare în considerare diagn. alternative
CRB-65 = 0
RISC DECES mic
MANAGEMENT trat. la domiciliu
MORTALITATE
TESTE nu sunt necesare
amoxicilină oral 500 mg x
3/zi / claritromicină oral 500
mg x 2/zi / doxiciclină 100
TRATAMENT
mg/zi (doză inițială de
încărcare 200 mg) – dacă e
alergic la penicilină
ALGORITM – EVALUARE + TRAT. PC
CRB-65 = 1 – 2
CURB-65 = 1
↑ ↑↑↑
spitalizare de scurtă durată /
trat. ambulatoriu
< 3%
nu sunt necesare – cu exc.
suspiciunii unui focar
epidemic / epidemie cu
Mycoplasma
amoxicilină oral 500 mg x
3/zi / claritromicină oral 500
mg x 2/zi / doxiciclină 100
mg/zi (doză inițială de
încărcare 200 mg) – dacă e
alergic la penicilină
CRB-65 = 3 – 4
CURB-
CURB-65 = 2 CURB-65 = 3-5 CURB-65 = 3-5
65 = 4-5
admin. antibiotic cât de
curând posibil
9% 15 – 40%
hemoculturi + spută (dacă nu
hemoculturi + spută
a luat antib.) + antigen
(dacă nu a luat antib.) +
pneumococic în caz de
antigen pneumococic
suspiciune clinică (cultură
& Legionella +
dacă este pozitiv) + serologie /
serologie & PCR virală
PCR în caz de epidemie
amoxiclav 1,2 g x 3/IV +
claritromicină 500 mg x
2/zi IV (fluorochinolonă
n
amoxicilină 500 – 1000 mg x dacă e suspectă boala
3/zi + claritromicină 500 mg x legionarilor)
O
2/zi oral (IV dacă nu e posibil alergie la penicilină –
pe cale orală) cefalosporină IV
alergie la penicilină – (ceftriaxonă 2g/zi) +
doxiciclină 100 mg/zi (doză claritromicină 500 mg x
zi
inițială de încărcare 200 mg) / 2/zi
levofloxacină 500 mg x 2/zi benzilpenicilină (penicilină
oral / moxifloxacină 400 G) IV 1,2g x 4/zi / la
Re
mg/zi oral fiecare 4 ore + o
florochinolonă
(levofloxacină /
moxifloxacină)
 OXIGEN  pt menținere saturație între 94% și 98% (condiția ca pac. să nu fie la risc de retenție bioxid de carbon, dat. pierderii stimulului hipoxic în BPOC)
 la pac. cu BPOC cunoscută – saturația trebuie menținută 88% - 92%
 LICHIDE IV  necesare la pac. HIPOTENSIVI ce prez. orice semn de depleție volumică & hTA
 TROMBOPROFILAXIE  la pac. internat > 12 ore – doză mică de HEPARINĂ cu greutate moleculară mică + aplicare ciorapi compresivi (în abs. contraindicațiilor)
 FIZIOTERAPIE  nu este nec. – cu excepția situațiilor în care retenția sputei este o problemă
 SUPLIMENTARE NUTRIȚIONALĂ  nevoie evaluată de un dietetician – în special în forme severe
 ANALGEZICE  simple (PARACETAMOL / AINS) ajută la trat. durerii pleuritice & ↓ riscul de complicații ulterioare dat. restricției respirației sec. durerii

CAUZE – PNEUMONIE LENT REZOLUTIVĂ

TRAT. ANTIMICROBIAN INCORECT / INCOMPLET rezistență antib. subiacentă doză / durată inadecvată non-aderență malabsorbție
COMPLICAȚIE PNEUMONIE COMUNITARĂ revărsat lichidian pleural parapneumonic (exudat) empiem abces pulmonar
LEZ. NEOPLAZICĂ / ALTĂ BOALĂ PULM.
lez. obstructivă carcinom bronhioalveolar bronșiectazii TB
SUBIACENTĂ
pneumonie în organizare pneumonie hemoragie
DIAGNOSTICE ALTERNATIVE TEP
criptogenică eozinofilică alveolară

PREVENȚIE

 pac. fumători  sfat & suport pt sevraj tabagic

 VACCINARE ANTIGRIPALĂ  recomandată pt grupuri de risc (toți pac. ce depășesc v. de 65 ani trebuie să primească vaccinul pneumococic înainte de externarea din spital)

COMPLICAȚII COMPLICAȚIILE PNEUMONIEI

PLEUREZIE PARAPNEUMONICĂ & EMPIEM GENERALE LOCALE
revărsat lichidian pleural

n
 pleurezie  FRECVENTĂ la pac. cu pneumonie – complică ≈ 1/3 până la jum. din cazurile de PC  maj. sunt insuficiență respiratorie
empiem
revărsate exudative simple, dar poate apărea EMPIEMUL (lichid purulent în spațiul pleural)
abces pulmonar


O
febră persistentă + ↑ / menținere valori ↑ probe inflamatorii biologice în pofida trat. antib.  indicatori precoce sepsis – insuficiență organică multiplă
EMPIEM pneumonie în organizare
 toracocenteză diagn. sub ghidaj eco + trimitere lichid pt colorație Gram & cultură & măsurare concen. pleurală proteine & glucoză & LDH
 CRITERIILE LIGHT  pt a decide dacă revărsatul este transudat / exudat

zi
 revărsat exudativ cu pH în lichid pleural < 7,2  intens sugestiv pt EMPIEM !!!
 antibiogramă  alegere terapie antib.
 dacă empiemul se dezvoltă  lichidul trebuie drenat urgent pt a preveni complicațiile ulterioare – pahipleurită / spitalizare prelungită

Re
 PREZENȚĂ EMPIEM  RISC DECES !!! – este necesară prelungirea trat. antib. (ghidată de rez. culturilor)
 cazuri severe  intervenție chirurgicală toracică

ABCES PULMONAR

 supurație pulmonară localizată severă + formarea unei cavități vizibile pe RX toracic / CT – deseori cu nivel lichidian (indică o interfață hidro-aerică)
 ABCES PULMONAR
CAUZE MICRO-ORGANISME CAUZALE
pneumonie de aspirație
TB
staphylococcus aureus /
klebsiella pneumoniae
emboli septici – conțin de
obicei stafilococi
Klebsiella Staphylococcus bacili enterici Mycobacterium Streptococcus bacterii anaerobe Haemophilus
pneumonie comunitară tratată
pneumoniae aureus Gram - tuberculosis millieri (post aspirație) influenzae
inadecvat
diseminare de la un abces
hepatic amoebian
obstrucție bronșică prin cancer
endoluminal
aspirație de corp străin

 manif. clinice  pneumonie persistentă / agravată + cant. mari de spută (deseori are miros specific fetid – dat. ↑ micro-organismelor anaerobe) + febră oscilantă (de obicei !) +
alterare stare generală + ↓ ponderală
 examen fizic  hipocratism digital – în supurație cronică
 anemie normocitară + probe biologice inflamatorii ↑ (VSH / CRP)
 CT (ESENȚIAL !) + bronhoscopie  obținere de probe clinice / extragere corpi străini
 tratament  ghidat de rez. culturilor disponibile / judecata clinică – DESEORI PRELUNGIT (4-6 SĂPT.) !!!
 drenaj chirurgical  deseori necesar

n
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ (DOBÂNDITĂ ÎN SPITAL) / PN

O
 nou debut  tuse + expectorație purulentă + modif. radiologice compatibile – dem. prezența unei CONDENSĂRI la pac. spitalizați de cel puțin 2 zile / au fost într-o instituție
medicală în ultimele 3 luni
 A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE INF. NOSOCOMIALĂ, după inf. de tract urinar

zi
 RISC SEMNIFICATIV DE DECES – în special la vârstnici / cei cu comorbidități (AVC / boli respiratorii / DZ)
 virusurile / fungii  afectează doar gazdele imunodeprimate

MICRO-ORGANISME IMPLICATE

Re
 bacterii Gram – (Pseudomonas, E. spp, Klebsiella)
 bacterii anaerobe
 S. Aureus (inclusiv cel meticilino – rezistent)
 Acinetobacter spp.
PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILAȚIEI
 apare în contextul ventilației mecanice în unit. de terapie intensivă
 micro-organisme responsabile  Gram – (deseori) cu multiple rezistențe la antibiotice – necesită selecție atentă antib. adecvat în colaborare cu un microbiolog clinician

PNEUMONIE DE ASPIRAȚIE
 aspirație acută de conținut gastric în plămâni  boală EXTREM DE SEVERĂ & FATALĂ (uneori) – dat. puterii distructive intense a ac. gastric
 poate complica an. generală – în special în timpul sarcinii (sdr. Mendelson)  dat. anatomiei bronșice – materialul aspirat ajunge CEL MAI FRECVENT în lobul mijlociu drept &
segmentele superior + postero-bazal ale lobului inferior drept
 PNEUMONIE PERSISTENTĂ  dat. anaerobilor & poate progresa spre abces pulmonar / bronșiectazii dacă este prelungită
 VITAL  identif. oricărei probleme subiacente – aspirația va recidiva în abs. măsurilor de corectare adecvate
TRATAMENT
 îndreptat împotriva bacteriilor izolate din culturi – dacă acestea sunt disponibile
 CO-AMOXICLAV (AMOXICILINĂ / AC. GLAVULANIC)  forme ușoare & moderate – acoperă bacteriile Gram - & anaerobe
 spectru terapeutic extins  dacă nu există răspuns în forme severe

PNEUMONIE LA PACIENȚI IMUNODEPRIMAȚI

 pac. imunodeprimați  LA RISC – dat. tuturor micro-organismelor uzuale care pot det. pneumonie & patogenilor oportuniști care nu ar fi de așteptat să cauzeze o boală (micro-
organisme frecvent întâlnite – ubicuitare în m. înconjurător / bacterii / virusuri / fungi (mai rar))
TABLOU CLINIC  asemănător PC / nespecific – este nec. un grad ↑↑ de suspiciune clinică în eval. unui pac. imunodeprimat

PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS JIROVECII

 una din cele mai frecv. infecții oportuniste întâlnite în practica clinică  af. pac. sub terapie imunosupresoare (corticoterapie cronică / antic. monoclonali / metotrexat pt boli

n
autoimune) / pac. sub medicație anti-rejet după transplant de organe solide sau cel. stem hematopoietice / pac. cu infecții HIV
 LA RISC  pac. cu nr. de cel. CD4 < 200/𝑚𝑚3
 pneumocystis jirovecii  prezent în aer

O
 produsă prin re-infecție decât prin reactivarea micro-organismelor persistente dobândite în copilărie
TABLOU CLINIC  febră înaltă + dispnee + tuse seacă

zi
EXAM. FIZIC  desaturare rapidă la efort (MANIF. CARACTERISTICĂ !)
RX  aspect tipic de opacități alveolare & interstițiale bilat. difuze care încep în reg. perihilare și se extind spre periferie – ASPECT DE FLUTURE
 infiltrat localizat / noduli / cavitate / pneumotorax

Re
TRAT. EMPIRIC  pac. cu risc ↑↑ & forme severe de boală
TRAT. I LINIE  CO-TRIMOXAZOL doză mare + CORTICOTERAPIE AJUDVANTĂ – pac. cu infecție HIV

* diagn. trebuie confirmat prin IMUNOFLUORESCENȚĂ INDIRECTĂ PE SPUTA INDUSĂ / LICHID DE LAVAJ BRONHOALVEOLAR !
 TUBERCULOZĂ / TB
 UNA DIN CELE MAI FRECVENTE BOLI INFECȚIOASE LA NIVEL MONDIAL !!!  1/3 din pop. globală este infectată cu TB – maj. cazurilor (65%) în Africa & Asia
 INCIDENȚA TB cu tulpini multidrog-rezistente & extrem de rezistente la med. – în ↑  alături de co-inf. HIV det. o povară sanitară imensă asupra națiunilor cu resurse limitate
 MORTALITATE ↑↑ ÎN CAZUL CO-EXISTENȚEI TB + HIV
 infecție transmisă pe CALE AERIANĂ – prin tuse via picături respiratorii  nec. inhalarea
unui nr. mic de bacterii pt dezvoltarea inf. (nu toți cei infectați dezv. boală activă)

PATOGENEZĂ  Mycobacterium tuberculosis (patogen intracel. aerob = bacili

acid-alcoolo-rezistenți) – face parte din familia Mycobacteriaceae (inclusiv M. leprae)

FACTORI CARE AFECTEAZĂ INCIDENȚA & RISCUL DE A DEZVOLTA TB ÎN ȚĂRI DEZVOLTATE

FACTORI LEGAȚI DE STILUL DE SUSCEPTIBILITATE
CONTACT CU GRUPURI CU RISC ↑ IMUNODEFICIENȚĂ
VIAȚĂ GENETICĂ
HIV
origine dintr-o țară cu incidență MARE (> 40 / abuz de droguri / alcool
trat. cu corticosteroizi / imunosupresoare
100.000)
chimioterapie
fără adăpost / locuințe aglomerate
deficiență nutrițională (vit. D) studii polimorfisme genetice la

n
DZ gemeni
călătorii frecvente în regiuni cu incidență
BCR
MARE deținuți

O
malnutriție / greutate corporală > 10% sub
greutatea ideală

zi
TABLOU CLINIC & DIAGNOSTIC
SIMPTOME CARDINALE ÎN TOATE CAZURILE DE SUSPICIUNE DE TB – ÎN FCȚ. DE
 tuse SEDIUL BOLII – TREBUIE OBȚ. URMĂTOARELE

Re
 hemoptizie  SPUTĂ
SIMPTOME GENERALE  PROBE BIOPTICE
 febră  LICHID PT. EXAM. MICROSCOPIC
 transpirații nocturne  CULTURI
 ↓ ponderală
* în TB EXTRAPULMONARĂ  simpt. respiratorii sunt DESEORI absente & simpt. generale sunt adesea ignorate de pac. + medici

TUBERCULOZĂ PRIMARĂ  prima inf. cu TB – bacteriile ajunse la macrofagele alveolare sunt

ingerate & r. inflam. consecutivă det. NECROZĂ TISULARĂ + GRANULOAME
 leziuni granulomatoase  zonă centrală material necrotic = CAZEUM – înconjurată de cel.
epiteloide & gigante Langhans
 ulterior – zonele cazeoase se vindecă complet  multe devin calcifiate
 unii noduli calcificați conțin micobacterii  izolate de sistemul imun & rămân în
stare dormantă MAI MULȚI ANI  FOCAR PRIMAR / FOCAR GHON al
bolii (pe RX se vede ca un mic nodul calcifiat)
 la primul contact cu inf.  < 5% dezv. boală activă  ↑ până la 10% în primul an după expunere

TUBERCULOZĂ DE REACTIVARE
 la maj. oamenilor infectați cu Mycobacterium spp. sistemul imun izolează inf. & pac. dezv. memorie imună mediată cel. față de bacterie  TB LATENTĂ
MAJ. CAZURILOR DE TB ACTIVĂ SUNT DAT. REACTIVĂRII INF. LATENTE, LA CARE CONTACTUL INIȚIAL S-A PRODUS DE OBICEI CU MULȚI ANI / DECADE MAI
DEVREME !!!
 maj. pac  tineri & anterior sănătoși // pot avea 1/mai mulți factori implicați în dezv. bolii active
o co-infecție HIV
o ter. imunosupresoare (chimioter. / trat. cu antic. monoclonali – inclusiv corticosteroizi)
o DZ
o BCR în stadiu terminal

n
o malnutriție
o îmbătrânire


O
maj. cazurilor de TB ACTIVĂ  nivel pulmonar // poate apărea și inf. extrapulmonară prin diseminare la
 ggl. limfatici (lanțuri cervicale & intratoracice)  det. boală activă în 20-25% din cazuri
 pe cale hematogenă  organe îndepărtate – creier / oase / piele

zi
TUBERCULOZĂ PULMONARĂ
 pac. FRECVENT SIMPTOMATICI  tuse productivă + (OCAZIONAL) hemoptizie + simpt. generale

Re
 în caz de af. laringiană  disfonie + tuse severă
 afectarea pleurii  dur. pleuritică – DESEORI SIMPT. DE DEBUT !!!
RX  condensare ± excavare + revărsat lichidian pleural / lărgire mediastin – dat. adenopatiei hilare / paratraheale
TABLOU PARACLINIC  necesar colectarea a MINIM 3 EȘANTIOANE DE SPUTĂ (ideal dimineața devreme) – dacă nu poate prod. spută poate fi nec. provocarea sputei / ef. unei
bronhoscopii
* pac. a căror spută este microscopic ⊕ pt TB  contagioși & izolați în spital ! (pac. cu microscopie ⊖ nu este necesar să stea izolați – este nec. o atenție mai mare când printre contacți
sunt pac. imunodeprimați) !!!

TUBERCULOZĂ GANGLIONARĂ
 GGL. LIMFATICI  A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ LOCALIZARE !
 ggl. extratoracici mai frecvent interesați decât cei intratoracici / mediastinali
TABLOU CLINIC
 adenopatie cervicală / supraclaviculară – consistență fermă & nedureroasă  zona centrală devine necrotică & se poate lichefia – DEVINE FLUCTUANT DACĂ ESTE PERIFERIC
!  PREZENTĂ CÂTEVA LUNI ÎNAINTEA DIAGNOSTICULUI
 tegumentul de deasupra FRECVENT indurat / se poate constitui un traiect fistulos cu scurgere purulentă (în mod caract. nu prezintă eritem – ABCES RECE)
 la CT  aria centrală are aspect necrotic
TABLOU PARACLINIC ECO ENDOBRONȘICĂ (EBUS)  biopsiere ggl. intratoracici
 puncție-aspirație cu ac fin ghidată eco
 biopsie ggl. pe ac  trimise pt microscopie BAAR + culturi
 rezecție ggl. completă
* cancerul trebuie exclus prin exam. citologic !

LOCALIZĂRI FRECVENTE INF. TB – MANIF. RADIOLOGICE + INVESTIGAȚII DIAGNOSTICE

RADIOLOGIE INVESTIGAȚII
TB PULMONARĂ + PLEURALĂ + LARINGIANĂ MICROSCOPIE + CULTURĂ
 spută (≥ 2 eșantioane ↑ randamentul diagnostic)
 spută indusă (inhalare sol. hipertonă – induce tusea)

n
 l. de lavaj bronhoalveolar – dacă tusea e neproductivă & inducerea sputei nu e posibilă
 aspirație de l. pleural

O
 biopsie pleurală
 aspirat gastric – util la pac. pediatrici
 endoscopie nazo-faringo-laringiană
 bronhoscopie / biopsie corzi vocale cu microscopie / cultură + histologie – TB laringiană

zi
TB MILIARĂ

 hemoculturi

Re
 l. de lavaj bronhoalveolar
 IRM cerebral + puncție lombară  ÎN TOATE CAZURILE – ÎN ABS. CONTRAINDICAȚIILOR
(pt. evaluarea afectării SNC – modif. dur. trat.)
 TB CEREBRALĂ

 comisie multi-disciplinară neurologie – neurochirurgie

 biopsie cerebrală  dubii de diagnostic
 puncție lombara  dacă nu există contraindicații
proteine LCR ↑↑ >2-3g/L + glucoză LCR < ½ glucoză sanguină + limfocitoză LCR

TB GANGLIONARĂ

 eșantioane  ex. histopatologic + microscopie + cultură

 puncție-aspirație cu ac fin / biopsie pe ac  ggl. limfatic afectat (sub ghidaj imagistic)
 biopsie adenopatii mediastinale
(puncție aspirativă transbronșică ghidată prin eco endobronșică, mediastinoscopie / mediastinotomie)

TUBERCULOZĂ GASTROINTESTINALĂ

TUBERCULOZĂ OSOASĂ & VERTEBRALĂ

TUBERCULOZĂ MILIARĂ

n
TUBERCULOZĂ SNC

O
PERICARDITĂ TB

TUBERCULOZĂ CUTANATĂ

zi
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC

Re
o identif. rapidă prezență micobacterii – prin colorații specifice  ÎN PRIMELE 24 ORE (cultura din probele prelevate det. sensibilitatea la antib. a tulpinii infectante)
COLORAȚII  cu auramină – rodamină (mai sensibilă) decât colorația Ziehl-Neelsen – nec. microscopie cu fluorescență & evid. bacilii în galben-portocaliu pe un fundal verde
CULTURĂ  cultură micobacterii pe medii lichide cu bulion în + față de mediile solide (Lowenstein-Jensen / Middlebrook agar) – t. de cultură mai scurt față de m. solide (1-3 săpt. față
de 3-8 săpt.) // folosire culturi pe m. lichide în prez. med. antiTB (I linie de obicei) stabilește sensib. la med. a tulpinii respective – dur. 3 săpt.
AMPLIFICARE AC. NUCLEICI & R. ÎN LANȚ A POLIMERAZEI
 test amplificare ac. nucleici (NAAT)  identif. rapidă complex Mycobacterium tuberculosis – utilă pt. diferențiere complex MTb & micobacterii netuberculoase + identif. MTb în
probe microscopic ⊖
 folosire reacție în lanț polimerază pt replicare & identif. ADN micobacterian (cultura & colorația specifică sunt nec. – nu trebuie înlocuite de
PCR)
* PCR utilă doar în stadiul inițial al dgn. – rămâne frecvent ⊕ în pofida trat. (dat. detecției micro-org. moarte)
* identif. ADN micobacterian  nec. pt că permite începerea rapidă a trat. & identif. rapidă a rezist. la med. – mutațiile genetice din ADN bacterian care conferă rezistență la
RIFAMPICINĂ sunt ↑↑ predictive de multi-drog rezistență !
 disponibile kit-uri comerciale (GeneXpert) – pot realiza testare molec. fiabilă în teren & dur. mai puțin de 2 ore (larg folosite în țări cu venituri
mici & medii pt detectare mutații genetice asoc. cu rezistența la rifampicină)

TRATAMENT
* teste sanguine uzuale + screening hep. virală + test HIV înainte de trat.  toți pac. !!! (pac. cu hep. virală acută dezv. mult mai frecvent hep. medicamentoasă fatală & nec.
monitorizare + consiliere atentă)
CRITERII IMPLEMENTARE DOT
 pac. cu TB sensibilă la med.  6 LUNI DE TRAT. (excepție TB SNC  dur. 12 luni)
 pac. considerați puțin probabil să fie aderenți la
MED. ANTI-TB I LINIE (TER. CVADRUPLĂ) trat.(istoric de boală mentală severă / istoric de lipsă de
 izoniazidă aderență la trat. TB sau alte boli / trat. anterior TB)
 rifampicină  TB multidrog-rezistentă
 pirazinamidă  oameni fără adăpost
 etambutol  istoric de detenție
 abuz de substanțe (droguri recreaționale & alcool)
* în f. localizate niv. SNC / pericard  corticosteroizi – adjuvanți la inițierea trat. pt a ↓ complic. pe t. lung !

n
 cazuri în care există îndoieli asupra aderenței la trat. / dificultăți în admin. medic.  abordare intensivă de caz (ECM) + ter. sub directă observare (DOT)

O
TRAT. UZUAL & DURATA LUI ÎN TB CU GERMENI SENSIBILI
DURATĂ
SEDIU BOALĂ REGIM TERAPEUTIC

zi
TRAT.
PULMONARĂ 2 luni ter. cvadruplă + 4 luni izoniazidă & rifamipicină (de 3 ori pe săpt)
EXTRAPULMONARĂ 6 luni
2 luni ter. cvadruplă + 4 luni izoniazidă & rifamipicină

Re
MILIARĂ
2 luni ter. cvadruplă + 10 luni izoniazidă & rifamipicină + dexametazonă 0,3-0,4 mg/kg/zi cu sevraj progresiv 8-12 săpt. (sau doză
TB SNC 12 luni
echivalentă de prednison)
TB LATENTĂ 3 luni / 6 luni 3 luni rifampicină & izoniazidă / 6 luni izoniazidă
EF. SECUNDARE
 CELE MAI FRECVENTE  greață + vărsături + rash cutanat + prurit (antiemetic / antihistaminic pt ameliorarea lor // întreruperea trat. în anumite cazuri)
* testele fcț. hepatice devin alterate (hep. medicamentoasă)  nec. oprirea tuturor celor 4 med. & reintroducerea lor pe rând !!! – med. oprite numai dacă bilirub. serică / transaminaze ↑ x
3 ori
IZONIAZIDĂ  polineuropatie (sec. deficienței B6) – pt. prevenție se admin. simultan B6 + piridoxină 10 – 25 mg/zi
 r. alergice – OCAZIONAL (rash cutanat / febră)
 hepatită (1% din cazuri) – dacă med. este continuat poate evolua spre TRANSPLANT HEPATIC / DECES
RIFAMPICINĂ  inductor al enzimelor hepatice  temporar ↑ în ser  trat. medic. concomitent poate fi mai puțin
eficace & va fi nec. o eval. atentă a trat. de fond al pac. – în special med. antidepresivă, anticoagulante,
anticonvulsivante) // contracepție orală ineficientă  met. alternative de contracepție
 colorează secrețiile org. în ROȘU / ROZ – pac. trebuie avertizați de schimbarea culorii urinii,
lacrimilor, transpirației
 trombocitopenie
PIRAZINAMIDĂ  toxicitate hep.
 prurit + rash + artralgii
 ↓ excreția renală ac. uric  precipită guta hiperuricemică
ETAMBUTOL  nevrită optică retrobulbară dependentă de doză – discromatopsie pt verde + ↓ acuitate vizuală + scotom central (nec. eval. acuității vizuale & vederii în culori înainte
de trat. – folosind diagrama Snellen + planșe Ishihara) --- afecț. REVERSIBILĂ cu cond. opririi med. în mom. apariției simpt.

n
REZISTENȚĂ LA MED.

O
 MONO - / MULTIDROG-REZISTENȚA  dat. trat. med. incomplet / incorect (dobândită)
 TB EXTREM DE REZISTENTĂ LA MED. (XDR – TB)  rezist. înaltă la rifampicină + izoniazidă + fluoroquinolone + cel puțin 1 med. inj. (amikacină / capreomicină /
kanamicină)

zi
* mono-rezistența la izoniazidă  10% din cazurile de TB în Marea Britanie
FACTORI ASOCIAȚI CU UN RISC ↑ DE TB REZISTENTĂ LA MED.
 istoric de trat. anterior TB

Re
 co-inf. HIV avansată + trat. anterior TB
 inf. dobândită într-o regiune cu prevalență ↑↑ a rezistenței la med.
 contact cu un caz cunoscut de TB rezistentă
 eșec trat. empiric TB în pofida unei aderențe documentate
 expunere la cure multiple de fluorochinolone – pt ep. de presupusă pneumonie comunitară
  personal sanitar expus la cazuri cu TB rezistentă

TB ÎN SITUAȚII SPECIALE

1. INFECȚIE CU MYCOBACTERIUM BOVIS

 apare la oameni care au consumat lapte nepasteurizat / fermieri care lucrează cu vaci infectate / lucrători din abatoare
 loc. extrapulmonare (ggl. limfatici) MULT MAI FRECVENTE
 imunosupresie  fact. de risc
 test tuberculinic ⊕
 TRATAMENT  izoniazidă + rifampicină + etambutol (rezist. la pirazinamidă frecventă !!!)
2. CO-INFECȚIE HIV
 morbiditate + mortalitate ↑
 apariția interacțiunilor & intoleranței med.  risc ↑ toxicitate med. + incidență ↑ rezistență la med.
3. INFECȚIE TB LATENTĂ
 diagnostic  dem. memorie imună la prot. micobacteriene (2 tipuri de teste)
 în anumite grupuri – CHIMIOPROFILAXIA este oferită pt a ↓ riscul de inf. activă
o contacți familiali & apropiați de la locul de muncă ai pac. cu TB pulm. / laringiană
o personal medical
o imigranți recenți din țări cu risc ↑
o pac. imunodeprimați
o cei ce urmează să înceapă trat. cu ag. biologici
o cei ce urmează să primească transplant cu cel. stem / organ solid
 TRATAMENT  izoniazidă + rifampicină 3 luni / izoniazidă 6 luni
TEST CUTANAT TUBERCULINIC (T. MANTOUX)

n
 rezultat ⊕  r. de hipersensibilitate întârziată evidentă la 48 – 72 ore după inj. intradermică derivat de proteină purificată (PPD) – lez. indurată + papuloasă
 rezultat fals ⊖ (anergic)  frecvent la pac. cu imunosupresie dat. inf. HIV + cei cu trat. imunosupresoare + cei cu vârste extreme + cei cu boală activă

O
 rezultat fals ⊕  dat. reactivității încrucișate cu micobacterii netuberculoase & vacc. cu bacil Calmette-Guerin (BCG)
T. DE ELIBERARE A INTERFERON-GAMMA
 det. secreția de IFN-y de către limfocitele T după exp. la antigene specifice M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10)

zi
 la pers. anterior / în mod curent inf. cu TB  limf. T activate din cadrul extractului de sânge total secretă cant. cuantificabile de IFN-y ca răsp. la re-expunere la antig. specifice
TB
 t. nu poate diferenția între inf. latentă & cea activă
 specificitate ↑↑ comparativ cu TCT + sensibilitate similară / mai bună – nec. o singură vizită a pac.

Re
VACCINARE BCG
 vaccin viu atenuat derivat din M. bovis care și-a pierdut virulența
 eficacitate VARIABILĂ – este încă recom. în țări dezv. (anumite situații) dar nu mai este oferit de rutină
 TUMORI MALIGNE
CANCER BRONHOPULMONAR
 CEA MAI FRECVENTĂ TUMORĂ MALIGNĂ – LA NIVEL MONDIAL !!!  1,76 milioane decese ANUAL
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE DECES PRIN CANCER – BĂRBAȚI & FEMEI

FACTORI DE RISC

 FUMAT (inclusiv expunere pasivă)  80% din cauzele de cancer pulmonar la bărbați // 90% la femei
 factori de mediu  expunere la radon / azbest / hidrocarburi aromatice policiclice & radiații ionizante / expunere
prof. la arsen, crom, nichel, produse petroliere, uleiuri
 factori ce țin de gazdă  boli pulmonare preexistente (fibroză pulmonară) / inf. cu HIV / fact. genetici

* incidența este mai mare în spațiul urban comparativ cu cel rural

FIZIOPATOLOGIE

 cancer pulmonar clasificat în  carcinom cu cel. mici (pe baza asp. histologice ale cel. tumorale indentif. intratumoral –oferind inf. prognostice & det. cel mai bun trat.)
 carcinom micro-celular
 descrise o serie de caract. molec. în subtipurile de cancer  conferă un potențial beneficiu prognostic & poate avea ca rez. posib. de a furniza o met. terapeutică personalizată folosind
ag. biologici țintiți
o mutații de activare din cadrul rec. factorului de creștere epidermică – EGFR  întâlnit CEL MAI FRECVENT la nefumători + femeie + asiatici
o prez. oncogenei de fuziune a kinazei limfomului anaplazic – ALK  întâlnit CEL MAI FRECVENT la nefumători / foști fumători + pac. tineri

CARCINOM MICRO-CELULAR 2. ADENOCARCINOM

 INCIDENȚĂ ↑ din 2005  conținut ↓ de gudron din țigarete

n
1. CARCINOM SCUAMO – CELULAR
 origine  cel. glandulare secretoare de mucus
 CEL MAI COMUN TIP – din Europa
 CEL MAI COMUN TIP DE CELULE – la nefumători !

O
 origine  prod. de cel. epiteliale asoc. cu producție de keratină
 cauzează  lez. periferice pe CT / RX toracic
 ocazional det. CAVITĂȚI CU NECROZĂ CENTRALĂ
 printre subtipuri  carcinom bronhoalveolar (secreție abundentă mucus + boală multifocală)
 cauzează  lez. obstructive bronșice cu inf. post-obstrucție

zi
 metastaze FRECVENTE  pleură & ggl. limfatici & cerebrale & osoase & gl. suprarenale
 diseminare locală COMUNĂ
3. CARCINOM CU CEL. MARI
 metastazează  relativ TARDIV !
 slab diferențiate
 metastazează  relativ PRECOCE !

Re
CARCINOM CU CEL. MICI

 origine  cel. neuroendocrine (cel. APUD)

 ADESEA secretă h. polipeptidici
 metastazează  PRECOCE !
 se dezvoltă CENTRAL
TABLOU CLINIC

 semne & simptome  diferite – în fcț. de întindere + localizare

EFECTE LOCALE

 Tuse  CEL MAI FRECVENT ÎNTÂLNIT SIMPTOM !!! TO DO LIST

 Tumori traheale  dispnee progresivă + stridor + ↓ DRAMATICĂ flux inspirator
 Dispnee  tum. centrale det. obstrucția căilor aeriene mari – cauzează colaps plămâni + dispnee de efort  HOMEWORK
 CLEANING
* pac. pot dezvolta pleurezie dat. invaziei metastatice a pleurei !  ORGANIZE INSTAGRAM
 WATCH NETFLIX
 Durere toracică  tum. periferice invadează per. toracic / pleura cauzând dur. intensă de tip
pleuritic (adenopatiile mediastinale voluminoase det. ADESEA dur. toracică centrală surdă)
 Disfonie  ggl. mediastinali / invazia tumorală directă det. compresie n. laringeu recurent stâng
 Hemoptizie
 Compresie nervoasă  tumori Pancoast de la apexul pulmonar invadează plexul brahial  paralizie C8/T1
+ ușoară atrofie musculară la niv. mâinii + slăbiciune + durere (iradiază de-a lungul brațului)
 (POSIBIL) sdr. Horner – cauzat de compresia n. simpatici (caracteristici clasice de mioză +
ptoză palpebrală + anhidroză)
 Obstrucție VCS
 Infecții recurente  tumorile care provoacă obstrucția parțială a căilor respiratorii cauzează pneumonie post-obstructivă
 Wheezing  monofonic – at. când se dat. obstrucției parțiale a unei căi aeriene de către tumoră
 Nerv frenic – invazie directă  carcinomul bronșic care invadează n. frenic det. paralizia hemidiafragmului
ipsilateral (poate implica esofagul – DISFAGIE PROGRESIVĂ & pericard – REVĂRSAT PERICARDIC + ARITMII MALIGNE)

METASTAZARE LA DISTANȚĂ

n
 carcinomul bronhipulmonar  invadează FRECVENT ggl. mediastinali + cervicali + axilari / intraabdominali
 situsuri frecvente

O
o FICAT – anorexie + greață + ↓ ponderală
o OASE– durere osoasă + fracturi patologice  urmare a invaziei tumorale
* dacă este implicată col. vertebrală  risc de compresie a măduvei spinării = TRAT. DE URGENȚĂ !!!

zi
o GLANDE SUPRARENALE – nu duc de obicei la insuf. suprarenală & sunt in general ASIMPTOMATICE
o CREIER – lez. înlocuitoare de spațiu cu ef. de masă + semne de presiune intracraniană ↑
* f. de prezentare mai puțin frecvente  meningită carcinomatoasă cu af. n. cranieni + cefalee + confuzie
o PLEUREZII MALIGNE – dispnee + durere de tip pleuritic

Re
MANIFESTĂRI EXTRAPULMONARE NON-METASTATICE

 manif. hematologice extrapulmonare minore ale cancerului pulmonar  anemie normocitară + trombocitoză – DESTUL DE FRECVENTE !!!
 hipocratism digital
 osteoartropatie hipertrofică pulmonară
INVESTIGAȚII

 necesare pentru
 stadializare extensie boală
 ef. diagnostic histopatologic (pt diferențiere cancer pulmonar cu cel. mici de cancerul pulmonar non-microcelular + detaliere caracteristici moleculare)
 evaluare stare generală de sănătate – pt a putea fi supus unui trat.

STADIALIZARE & DIAGNOSTIC

RX TORACIC  dovezi clare cancer pulmonar / poate prezenta modif. nespecifice

 în unele cazuri – imaginea inițială este normală (lez. este mică / boala se autolimitează la structurile centrale)

ASPECTE CANCER PULMONAR PE RX TORACIC

TIP PARTICULARITĂȚI
FORMAȚIUNI TUMORALE

leziuni vizibile dacă sunt > 1 cm în diametru  spiculate + cavitare / cu margini netede
adesea cu descoperire accidentală
de obicei ASIMPTOMATICE  dacă sunt mici
pe măsură ce simpt. respiratorii sunt prezente  RX este aproape întotdeauna anormală

PLEUREZIE

n
de obicei UNILATERALĂ
poate masca o formațiune subiacentă / tumoră pleurală
mezoteliom & boală metastatică din alte situsuri tumorale  diagnostic diferențial

O
zi
LĂRGIRE MEDIASTINALĂ / ADENOPATII HILARE

Re
limfadenopatie  deformare carină / lărgire hil / opacitate paratraheală
 CONSOLIDARE PERSISTENTĂ

obstrucție parțială bronșie  acumulare secreții + proliferare bacteriană + infecție ulterioară

COLAPS

tumoră endoluminală  colaps complet al unui plămân + deplasare mediastinală asociată / colaps lob sau segment
(duce la pierderea de volum pe partea afectată cu ascensionare diafragm / deviere trahee)

OPACITATE RETICULARĂ

neoplasm EXTINS prin canale limfatice ale plămânului  LIMFANGITĂ CARCINOMATOASĂ

de obicei UNILATERAL  asociat cu dispnee frapantă !!!
în limfangita bilaterală  cercetat rapid situsul primar, altul decât plămânul – sân / stomac / colon

n
NORMAL

O
RX cu aspect normal  nu exclude tumoră subiacentă !!!
o minoritate a tumorilor  limitate la căile respiratorii principale & mediastin – fără modif. evidente pe RX simplă
* investigare hemoptizie izolată cu RX normal este adesea negativă  RX toracică normală nu trebuie să descurajeze
investigațiile ulterioare – în special la fumătorii > 40 ani !

zi
Re
CT  extindere boală

 imaginile trebuie să cuprindă – ficat + glande suprarenale (situsuri comune pt metastaze)

* folosind criteriile CT (T = dim. tumoră // N = invazie ggl. // M = invazie metastatică)  ggl. limfatici < 1 cm nu sunt clasificați ca fiind măriți, dar totuși pot conține cel. maligne !

* suspiciune de metastaze cerebrale  CT cerebral

PET-CT  evaluare extensie la distanță cancer

RMN  nu este utilă pt dgn. tumori pulmonare primare – în afară de tumori Pancoast cu invazie nervoasă / pt evaluarea implicării per. toracic – înainte de interv. chirurgicală

 RMN de col. vertebrală – necesar dacă există suspiciune clinică de compresie a măduvei spinării

 RMN cerebral – evaluare metastaze cerebrale

* dacă pac. descrie dureri osoase care nu sunt incluse în câmpul CT – scanarea osoasă poate fi utilă pt a evidenția metastaze osoase  dacă sunt identificate – RADIOTERAPIA
LOCALĂ poate fi utilă în controlul simptomelor locale precum durerea

INVESTIGAȚII HISTOLOGICE & CITOLOGICE EVALUARE STARE GENERALĂ DE SĂNĂTATE PT INIȚIERE TRAT.

 fibrobronhoscopie  la toți pac. cu suspiciune de malignitate ! – înainte de trat. radical

 eco endobronșică  evaluare funcțională pulm. completă – inclusiv f. de transfer gazos

 puncție – biopsie transtoracică ghidată CT / eco de la niv. leziunilor pulmonare  dacă este prez. afectare CV – testare de efort cardio-pulmonară + ecocardiografie de
stres / ocazional angiografie preoperatorie
 puncție – biopsie transtoracică ghidată eco de la niv. ggl. limfatici / metastazelor

hep. / lez. cutanate

 toracocenteză ghidată eco

 toracoscopie medicală / video-asistată

 mediastinoscopie

ALTE INVESTIGAȚII

n
 hemoleucogramă completă – detectare anemie

O
 examen biochimic – evaluare implicare ficat + prez. hipercalcemie & hiponatremie

 investigații pt identif. manif. extrapulmonare non-metastatice ale neoplasmului

zi
Re
 STADIALIZARE TNM
NOTARE DESCRIERE
T – TUMORĂ PRIMARĂ
TX tumora primară nu poate fi evaluată / tumora este dovedită prin prez. cel. maligne în spută / l. de lavaj bronșic dar nu a fost vizualizată prin met. imagistice/bronhoscopie
T0 fără dovezi tumoră primară
TIS carcinom in situ
T1 tumoră ≤ 3 CM înconjurată de ț. pulmonar / pleură viscerală – fără evidență bronhoscopică a invaziei proximal de bronșia lobară (nu în bronșia principală !)
3 CM < tumoră < 5 CM / tumoră cu urm. caracteristici
 implică bronhia principală – indiferent de dist. față de carină, FĂRĂ IMPLICAREA CARINEI
T2
 invadează pleura viscerală
 asociată cu telectazie / pneumonie obstructivă care se extinde spre regiunea hilară & implică fie o parte din acesta, fie întregul plămân
T2a 3 CM < tumoră < 4 CM
T2b 4 CM < tumoră < 5 CM
5 CM < tumoră < 7 CM / tumoră care invadează direct oricare dintre urm.  pleură parietală / per. toracic / n. frenic / pericard parietal / noduli tumorali în același lob cu
T3
tumora primară
tumoră > 7 CM / DE ORICE DIM. – invadează oricare dintre urm.  diafragm / mediastin / cord / vase mari / trahee / n. laringeu recurent / esofag / corp vertebral /
T4
carină + noduli tumorali în alt lob ipsilateral cu tumora primară
N – GGL. LIMFATICI REGIONALI
NX ggl. limfatici regionali nu pot fi evaluați

n
N0 fără metastaze în ggl. regionali
N1 metastaze în ggl. peribronșici ipsilaterali ± ggl. hilari ipsilaterali & intrapulmonari + implicare prin extensie directă

O
N2 metastaze în ggl. mediastinali ipsilaterali ± subcarinari
N3 metastaze în ggl. mediastinali controlaterali / hilari controlaterali / scaleni ipsilaterali / controlaterali / subclaviculari

zi
M – METASTAZE LA DISTANȚĂ
M0 absență metastaze la distanță
M1 metastaze la distanță

Re
M1a noduli tumorali separați într-un lob contralateral, tumoră cu noduli pleurali / revărsat pleural/pericardic malign
M1b o singură metastază extratoracică într-un singur organ
M1c multiple metastaze extratoracice într-unul sau mai multe organe
 GRUPARE PE STADII
CARCINOM OCULT TX N0 M0
0 TIS N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
T1, T2a, T2b N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T1, T2a, T2b N2 M0
IIIA T3 N1 M0
T4 N0, N1 M0
T1, T2a, T2b N3 M0
IIIB
T3, T4 N2 M0
IIIC T3, T4 N3 M0
IV oricare T oricare N M1
IVA oricare T oricare N M1a, M1b
IVB oricare T oricare N M1c

n
O
zi
Re
TRATAMENT
SUPRAVIEȚUIRE
 planificat de o echipă multidisciplinară PAC. CU CANCER BRONHOPULMONAR CU CEL. MICI & CANCER FĂRĂ CEL. MICI
 comorbiditățile pot să împiedice trat. radical - ÎN FCȚ. DE STADIUL CLINIC AL BOLII -
 pt cancerul pulmonar non-microcelular & carcinomul cu cel. STADIU SUPRAVIEȚUIRE LA 5 ANI
scuamoase  doar 25-30% dintre pac. supraviețuiesc la 1 an după Ia1 92%
diagnostic & doar 6-8% după 5 ani !!!
Ia2 83%
 carcinom cu cel. mici  boală limitată / extinsă – trat. & prognosticul diferă
Ia3 77%
de cancerul pulmonar non-microcelular
IB 68%
IIA 60%
IIB 53%
IIIA 36%
IIIB 26%
IIIC 13%
IVA 10%
IVB 0%

TRATAMENT CHIRURGICAL

 intervenția chir. se efectuează ÎN STADIU INCIPIENT AL NSCLC (STADIU I + II + IIIA SELECTATE)  cu intenție curativă
 numeroși pac. cu stadiul III de boală sunt radio-chimiotratați în vederea micșorării stadiului bolii  facilitează rezecția chir.

n
 în cazurile în care stadializarea chir. a cancerului pulmonar dem. implicarea ggl.  CHIMIOTERAPIE ADJUVANTĂ

O
RADIOTERAPIE CU INTENȚIE CURATIVĂ

 în cazuri selectate de pac. cu funcție pulm. adecvată & NSCLC în stadiu incipient  RADIOTERAPIE ÎN DOZE MARI / RADIOTERAPIE HIPERFRACȚIONATĂ
CONTINUĂ & ACCELERATĂ – oferă o alternativă bună la rezecția chir., cu rez. aproape comparabile

zi
 TRAT. DE ELECȚIE – DACĂ INT. CHIR. NU ESTE POSIBILĂ DAT. COMORBIDITĂȚILOR ASOCIATE !
 în 10-15% din cazuri  PNEUMONITĂ POST-RADIOTERAPIE (infiltrat acut limitat doar la zona de iradiere & apare la 3 luni de la radioterapie)
 FIBROZĂ PULMONARĂ POST-IRADIERE  modif. fibrotică care apare în 1 an / mai mult de la radioterapie & NU se limitează doar la zona de iradiere & este întâlnită într-o
oarecare măsură în toate cazurile

Re
 pac. cu comorbidități CV / respiratorii semnificative în stadiul I de boală  RADIOTERAPIE STEREOTACTICĂ DE ABLAȚIE
 ABLAȚIE PRIN RADIOFRECVENȚĂ – ghidată imagistic & folosește căldura pt a distruge tumorile
periferice de mici dim.
RADIOTERAPIE PALIATIVĂ

 radioterapia  rol în ameliorarea simpt. cauzate de neoplasmul pulmonar

 dureri osoase & ale per. toracic din cauza metastazelor / invaziei directe + hemoptizie + obstrucție bronșică + obstrucție VCS  răspund FAVORABIL la iradierea pe t. scurt
 radioterapie  adm. la sf. chimioterapiei – pt a consolida ef. trat. în cancerul pulmonar cu cel. mici

CHIMIOTERAPIE & TER. ȚINTITĂ & IMUNOTERAPIE

 chimioter. & radioter. adjuvantă  îmbunătățesc rata de răspuns & prelungesc rata de supraviețuire medie în NSCLC
 AG. ȚINTIȚI ÎMPOTRIVA EGFR & TIROZIN KINAZELOR & KINAZEI LIMFOMULUI ANAPLAZIC  rez. mai bune la pac. selectați & pot fi util. și la cazurile în care
chimioter. IV det. un grad ↑↑ de toxicitate / ag. chimioter. de linia II
 IMUNOTERAPIE CU INHIBITORI AI PCT. DE CONTROL & INHIBITORI AI PDL-1  modulează răsp. imun & oferă o alternativă terapeutică pt grupe specifice de pac.

LASERTERAPIE & CRIOTERAPIE & STENTURI TRAHEOBRONȘICE

 tehnici util. în ÎNGRIJIREA PALEATIVĂ a pac. cu cancer pulmonar INOPERABIL – care prez. îngustare diam. traheobronșic din cauza tumorii intraluminale / a compresiei
extrinseci ce det. dispnee invalidantă + tuse persistentă + complicații (infecții + hemoptizie + insuf. respiratorie)
 LASER NEODIM-YAG inserat într-un fibrobronhoscop  vaporizare carcinom intraluminal care implică segm. scurte ale traheei / bronșia principală
 tumori benigne + stricturi + lez. vasculare – tratate în mod eficient cu ameliorarea simpt.
 CRIOTERAPIE  tehnică endobronșică (inserarea unei criosonde într-un bronhoscop) – criosonda îngheață & dezgheață tumora în mod repetat ceea ce permite excizia unor părți
din aceasta, restabilind permeabilitatea căilor respiratorii fără a produce sângerare !
 STENTURI TRAHEOBRONȘICE (din silicon / metalice expandabile)  inserate la niv. stricturilor cauzate de tumoră / compresie externă / slăbire & colaps per. traheobronșic

ÎNGRIJIRE PALEATIVĂ

 pac. diagn. cu cancer pulmonar & care sunt pe moarte  atenție asupra stării
lor generale


n
se poate interveni astfel încât perioada rămasă din viața pac. să fie cât mai
activă posibil & lipsită de simptome
 sprijin psihologic + emoțional  pac. & rude

O
zi
Re
MEZOTELIOM
 ORIGINE  CEL. MEZOTELIALE DE LA NIV. PLEUREI PARIETALE / VISCERALE CARE TAPETEAZĂ PLĂMÂNUL
 tumori APROAPE ÎNTOTDEAUNA corelate cu EXPUNEREA LA AZBEST
 se dezvoltă de obicei din plăci pleurale preexistente
 CEA MAI FRECVENTĂ MANIFESTARE  revărsat pleural + durere persistentă la niv. per. toracic
 CT / biopsie ghidată cu US / biopsie pleurală VATS  adesea necesare pt a obține țes. suficient în vederea stabilirii diagnosticului
 perspective limitate ale trat. – pt maj. pac.

TUMORI SECUNDARE
 metastaze pulmonare  FOARTE FRECVENTE !!! – de obicei detectate pe RX / CT toracic la pac. care sunt deja diagn. cu o formă de cancer, însă pot fi decelate și la prima prez. a
pac.
 TUMORĂ PRIMARĂ  rinichi / prostată / sân / oase / tract GI / col uterin / ovar
 carcinomul – în special cel de la niv. stomacului / pancreasului / sânului  poate implica ggl. limfatici mediastinali & poate disemina la niv. sistemului limfatic al AMBILOR
PLĂMÂNI  dispnee progresivă & severă (LIMFANGITĂ CARCINOMATOASĂ)
 metastaze pulmonare unice  îndep. chirurgical // la fel cum CT decelează prez. unor metastaze mici (nedetectate pe RX toracic) – înaintea op. este esențială realizarea unor
investigații imagistice amănunțite, inclusiv PET-CT

RX TORACIC  limfadenopatie bilaterală + opacități liniare bazale – se extind la niv. ambelor arii pulmonare

NODUL PULMONAR SOLITAR

 OPACITATE DISCRETĂ  DIAMETRU < 3 CM
 odată cu ↑ utilizării CT a ↑ frecvența det. acc. a nodulilor asimptomatici – de dim. mici, infracentimetrici  maj. sunt BENIGNI (urmărirea radiologică trebuie realizată la int. de timp
stabilite în conformitate cu recom. ghidurilor – în fcț. de dim. & riscul de malignizare)

n
SCOR BROCK  util pt estimare risc de malignizare – în fcț. de caracteristicile & dim. nodulului

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

O
 carcinom bronșic primar
 metastaze pulmonare


zi
lez. inflamatorii (pneumonie / abces)
 granulom
 tumoră pulm. benignă (hamartom)
 noduli reumatoizi

Re
 chist hidatic

SCREENING CANCER PULMONAR

 screening-ul pt cancer pulmonar prin CT ELICOIDAL CU DOZE MICI – în pop. cu risc ↑ de fumători & ex-fumători  beneficiu de 20% în ceea ce privește mortalitatea pac.
TUMORI CARCINOIDE BRONȘICE
 tumori RARE  neoplasme cu grad ↓ de malignitate + ↑ lentă – derivate ale proenteronului (secretă ACTH)
 ORIGINE  tumori neuroendocrine
 1% din totalul tumorilor bronșice  maj. pot fi ASIMPTOMATICE
 unii pac.  simptome legate de obstrucție / infecții recurente / hemoptizie

ASPECT HISTOLOGIC  variază de la tumori tipice de grad ↓ până la tumori atipice

TRATAMENT DE ELECȚIE  chirurgie (pac. necesită supraveghere pe t. lung !!!)

STADIALIZARE  aceeași NSCLC

n
O
zi
Re
 BOALĂ VENOASĂ TROMBOEMBOLICĂ
EMBOLIA PUMONARĂ (EP)  A 3-A CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ CV DE DECES (DUPĂ IMA & AVC)

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ (TVP)  DUCE LA APARIȚIA EP & FRECVENT A SDR. POST-TROMBOTIC (care este o cauză majoră a dizabilității pe t. lung)

TROMBOEMBOLISM VENOS (TEV)  DESCRIE AMBELE BOLI

 etiologia TEV  multiplă – boala apare adesea ca urmare a acț. unor factori provocatori tranzitori / în contextul predispoziției ereditare / dobândite (etiologia rămâne nec. în 50% din
cazuri)
 clinicianul trebuie să fie familiarizat cu TEV – deoarece ac. boală
 este frecventă – în special la pac. spitalizați / cei care au avut interv. chir / au suferit un traumatism / prez. alte cauze de mobilitate ↓
 este amenințătoare de viață
 poate fi prevenită
 poate fi dificil de dgn – aspectele clinice & investigațiile de rutină (în special pt EP) sunt adesea nespecifice & ac. lucru duce la stabilirea cu întârziere a dgn. + posibile
consecințe grave
 tratamentul poate fi periculos – ter. anticoagulantă poate fi adm. timp îndelungat & este eficientă & prez. risc de hemoragie majoră + fatală & poate fi deosebit de dificilă în
cazul pac. cu comorbidități
 este o cauză semnificativă de morbiditate – sechelele pe t. lung sunt frecvente & afectează calitatea vieții în mod semnificativ

PATOGENEZA TROMBOZEI

 tromboză  proces patologic prin care, în int. unui vas de sânge apare o masă localizată
solidă – formată din constituenți ai sângelui (cheag de sânge / tromb) în cea mai mare parte ca
urmare a generării fibrinei & cu participarea (în proporție variabilă) a trombocitelor + alte cel.
 tromboza diferă de hemostaza fiziologică  procesul în care apare este o urmare a unei

n
leziuni – un cheag de sânge bogat în fibrină & situat în afara endoteliului
 trombii  se formează pe per. vasului & sunt atașați de ele – dar fragmente ale lor (emboli) se

O
pot desprinde & obstruează vasele din aval

TROMBOZĂ ARTERIALĂ & VENOASĂ

zi
 tromboza poate apărea în artere & vene
 patogeneza trombozei apărute în aceste 2 localizări este diferită  reflectă forțele de forfecare diferite – prez.
în artere & vene + contribuția pe care ruptura plăcilor ateromatoase o are la inițierea trombozei arteriale
 coaguli arteriali  trombi albi – trombocitele au contribuție la formarea lor

Re
 coaguli venoși  trombi roșii – hematiile au contribuție la formarea lor

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ TROMBOZA

 se consideră că tromboza apare ca urmare a interacțiunii dintre 3 factori – TRIADA LUI VIRCHOW
 o modificări ale fluxului sanguin (stază / turbulență)
o disfuncția per. vascular
o modificări ale componentelor sanguine – care duc la hipercoagulabilitate
 importanța componentelor individuale ale triadei Virchow diferă în tromboza arterială & în cea venoasă
 turbulență + disfuncție per. vascular – prod. de plăci eritematoase  tromboză arterială
 stază + hipercoagulabilitate  tromboză venoasă

DEFINIȚII

 tromboză venoasă – origine  cel mai frecvent – în venele profunde ale membrului inf. – TVP (se presupune că procesul începe în buzunarul uneia dintre valvele per. venos – unde
fluxul poate fi turbulent & unde se poate dezvolta hipoxie localizată & duce la disfuncție endotelială  trombul poate rămâne localizat în venele membrului inf. / poate migra prin
circulație – rez. un EMBOL PULMONAR)
 ≈ 10% din ep. de tromboză venoasă apar în alte sedii  membrul superior / sinusurile venoase cerebrale / venele splanhnice (hepatice + portă + mezenterice)
 trombul limitat la venele gambei  TVP DISTALĂ / A GAMBEI
 netratat – trombul se poate extinde în sens proximal & dacă ajunge la v. poplitee / deasupra ei  TVP PROXIMALĂ – trombii de la ac. nivel sunt mai mari & mai predispuși la
embolizare + pot fi transportați de fluxul sanguin prin v. mari ale pelvisului & abd. în AD & apoi în VD --- de acolo ei sunt trimiși în art. pulmonare care se divid progresiv în artere
mai mici pe măsură ce străbat plămânii pt a ajunge la alveole & a le iriga  embolii se opresc acolo unde calibrul art. pulm. NU le mai permite deplasarea – astfel ei blochează circ.
sângelui în ramurile distale
 se consideră că este nevoie de cel puțin câteva zile pt ca trombii venoși să producă manif. clinice

EPIDEMIOLOGIE & FACTORI DE RISC

 incidența anuală TEV  1 la 1000 / an & este dependentă de vârstă

 boala este neobișnuită în copilărie
 date autopsice  sugerează că ≈ 10% din decesele pac. internați în spital s-au produs din cauza EP
 > 5% din pop. va dezvolta pe parcursul vieții 1 / mai multe ep. de TEV

n
 cea mai mare incidență TEV  persoane cu descendență africană
 cea mai mică indicență TEV  asiatici (pop. albă – incidență intermediară)

O
 dpdv clinic  ≈ 60% dintre ep. de TEV se prez. sub forma TVP – în celelalte 40% apare EP însoțită / nu de manif. clinice TVP

FACTORI DE RISC TEV

zi
o TRANZITORI CASTI
 Cancer activ  Traume – în special majore pe membrele inf. / pelvis
 Călătorii recente > 4h  Trombocitopenie indusă de heparină
 Tromboză venoasă superficială

 Cateter venos central
 Aparat gipsat
 Adm. de estrogeni (combinații hormonale
contraceptive / hormonoterapie orală)
 Sarcină / per. postnatală
Re
 Interv. chir. – în special cele majore (pe membrele inf. /
pelvis) . kegate de cancer
 Internare pt urgențe medicale
 Imobilizare (repaus la pat > 3 zile)
o PERSISTENȚI
 Vârstă avansată VIBES PTN
2
 IMC > 30kg/𝑚
 Istoric de TEV
 Boli inflamatorii – BII / LES / sdr. Behcet
 Etnie
 Sdr. nefrotic
 Sdr. antifosfolipidic
 Pareza membrului inf. (ex – după AVC)
 Trombofilii ereditare
 Neoplasme mieloproliferative
 FR diferă între ei în ceea ce privește gradul în care ↑ probabilitatea de apariție TEV
 FR PUTERNICI - ↑ riscul de 10-50 ori & includ interv. chir. majore / traumatisme / repaus absolut la pat
 FR MODERAȚI - ↑ riscul de 3-10 ori & printre ei sunt sarcina / ter. cu estrogeni / interv. chir. minore sub an. generală (cele mai multe trombofilii ereditare ↑ riscul de 3-10
ori)
 FR SLABI - ↑ riscul de până la 3 ori & includ obezitate / călătorii pe distanțe lungi

ASPECTE CLINICE

 TVP
o durere + tumefierea unui membru inf. – poate fi roșu & cald la palpare
o sensibilitate de-a lungul traiectul venelor profunde + dilatarea v. superficiale
 EP
o 65% din cazuri  durere toracică de tip pleuritic + dispnee (însoțite uneori de hemoptizie) + tahipnee + tahicardie + raluri crepitante + frecătură pleurală (în zona de

n
proiecție a infarctului pulmonar)
o 25% din cazuri  dispnee izolată (uneori evidentă doar în timpul efortului)

O
o în 10% din cazuri  aspecte clinice de severitate ↑ - episoade sincopale + hTA sistolică / șoc + ischemie miocardică asoc. cu durere medio-toracică
 pac. – tahipnee + tahicardie + vasoconstricție periferică (undă a proeminentă la îregistrarea PVJ) + impuls ventricular drept (parasternal stg.) +
ritm de glaop + dedublare largă a zgomotului II
 stop cardiac – poate apărea prin disociație electromecanică

zi
 severitatea manif. clinice depind de  masa trombotică implicată + rezerva cardiopulmonară individuală
 minim 1/3 din pac. cu TVP  au EP asimptomatică
 ≈ 70% dintre pers. care se prez. cu EP simptomatică  au TVP asoc. – este simptomatică în ≈ ¼ din cazuri

Re
DIAGNOSTIC

 în cazul a > 80% dintre pac. care se prez. cu suspiciune de TEV  dgn este mai degrabă de excludere – decât de confirmare
 manif. clinice  adesea nespecific & maj. persoanelor care mor din cauza EP o fac pt că au fost ratate semne precoce de avertizare (decât din cauza colapsului / morții subite /
eșecului trat.)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL TEV

TVP SCOLIOSIS CAUSES

 Sdr. posttrombotic THE SPINE TO
 Celulită CURVE TO THE
 Osteoartrită / osteomielită / sinovită / fractură / tumori RIGHT / LEFT / OR
BOTH!
 Ocluzie arterială acută
 Limfedem
 IC congestivă & hipoalbuminemie – de obicei det. edem bilateral al piciorului
 Tromboză venoasă superficială
 Traumă musculo-tendinoasă / hematoame / miozită / tendinită
 Ruptură de chist Baker
EP
 Sdr. coronarian acut
SODA + PIE
 Osteocondrită
 Dur. musculoscheletale / fractură costală
 Disecție de aortă
 Astm bronșic
 Anxietate / hiperventilație
 Pneumotorace
 cancer Pulmonar
 hipertensiune Pulmonară primară
 Inf. la niv. toracelui / pneumonie

n
 IC congestivă
 Exacerbarea BPOC

O
INVESTIGAȚII INIȚIALE (adesea lipsite de valoare dgn la pac. cu EP)

zi
 ECG  aspect de suprasolicitare ventriculară dreaptă cu inversarea undei T în deriv. inf. (II + III + AVF) & precordiale drepte (V1-V4) – aspectul ECG clasic (prez. doar la o
minoritate de pac.) este acela de S1Q3T3 cu undă S proeminentă în DI + undă Q proeminentă + undă T inversată în DIII (mai frecvent se obs. tahicardie sinusală)
 RX TORACIC  normal – dar cel mai adesea prez. modif. nespecifice precum atelectazie / anomalii parenchimatoase / cardiomegalie / ascensionarea hemidiafragmului / colecție

Re
pleurală
 GAZOMETRIE SÂNGE ARTERIAL  hipoximie + hipocapnie – nespecifice & nu apar întotdeauna
 BIOMARKERI AI LEZĂRII CARDIACE  BNP / NT-proBNP ↑ - din cauza supraîncărcării VD & troponina poate fi ↑ - din cauza lezării VD det. de întindere (modif.
nespecifice)
DIAGNOSTIC TVP & EP

SCOR DE RISC

 sunt disponibile mai multe scoruri de predicție  SCOR WELLS CU 2 NIVELURI MODIFICAT PT TVP + SCOR WELLS CU 2 NIVELURI PT EP (ele NU confirmă & NU
exclud dgn de TEV – a.î. este nec. o eval. suplimentară)

SCOR WELLS – PENTRU TVP

CARACTERISTICĂ CLINICĂ PUNCTE
cancer activ (sub trat. / în ultimele 6 luni / paleație) 1
paralizie / pareză / imobilizare recentă cu aparat gipsat a membrelor inf. 1
repaus la pat recent ≥ 3 zile / interv. chir. majoră în ultimele 2 săpt. – sub an. generală / regională 1
traiect dureros indurat în aria de distribuție a sistemului venos profund 1
edem al întregului picior 1
gambă edemațiată – cu cel puțin 3 cm mai mare decât gamba asimptomatică 1
edem cu godeu la niv. membrului inf. simptomatic 1
v. colaterale superficiale (nevaricoase) 1
istoric documentat de TVP 1
dgn. alternativ la fel de probabil ca și TVP -2
TVP PROBABILĂ ≥2
TVP IMPROBABILĂ ≤1

SCOR WELLS – PENTRU EP

n
CARACTERISTICĂ CLINICĂ PUNCTE
semne & simptome de TVP (cel puțin edem al piciorului & durere la palparea venelor profunde) 3

O
dgn alternativ mai improbabil decât EP 3
alură ventriculară > 100/min 1,5
imobilizare (> 3 zile) / interv. chir. în ultimele 4 săpt. 1,5

zi
istoric de TVP / EP 1,5
hemoptizie 1
cancer (sub trat. în ultimele 6 luni / paleație) 1

Re
EP PROBABILĂ >4
EP IMPROBABILĂ ≤4

MĂSURARE D-DIMERI

 în cazul pac. la care scorul WELLS arată că TEV este improbabil  următorul pas este testarea D-dimerilor
 D-dimeri  produși de degradare a fibrinei – pot fi det. cantitativ în plasmă prin t. de lab. cu sensibilitate înaltă / calitativ prin analiza sângelui integral în afara lab. (în locul unde
este preluat bolnavul)
 valori ↑  activarea sistemului de coagulare – dar NU sunt specifice pt TEV (sunt întâlnite la vârstnici / în inflamație & infecții / postoperator / în cancer / în timpul sarcinii)
 importanța D-dimerilor în dgn TEV  valoarea lor predictivă ⊖ ↑- TEV este foarte puțin probabilă la un pac. care are o probabilitate pre-test ↓ de TVP / EP pe baza scorului Wells &
la care D-dimerii (det. printr-o met. sensibilă) sunt sub valoarea prag predefinită  ac. pac. NU nec. t. diagnostice suplimentare pt TEV (există o rată mică de eșec (< 2% în 3 luni)
& NU se poate exclude complet TEV)
 pac. al căror scor WELLS arată că TEV este puțin probabilă – dar D-dimerii sunt ↑  nec. imagistică de mare acuratețe pt a confima / exclude TEV
 examinarea imagistică  nec. pt toți pac. ai căror WELLS arată că TEV este probabilă

EXAMINARE IMAGISTICĂ TVP

 dgn TVP confirmat  ULTRASONOGRAFIA sistemului venos

profund – rapidă & neinvazivă
 explorare ultrasonografică minimală  exam. sistem venos proximal – prin
comprimare cu ajutorul transductorului a v. poplitee & femurale pt a det.
dacă acestea sunt compresibile / nu
 inf. sunt completate prin viz. directă a trombului & venei dilatate + prin
evaluarea fluxului sanguin prin tehnica Doppler
 sensibilitate ultrasonografia  foarte sensibilă pt dgn TVP
proximală (> 95%) & mai puțin (70%) pt TVP distală
 o scanare ⊕  va confirma dgn
 la cei cu un scor WELLS care indică faptul că TVP este probabilă  NU va exclude
dgn – întrucât NU va identifica un nr de pac. care au TVP distală & este nevoie
de evaluare suplimentară
 alternativ – se poate ef. ultrasonografia întregului membru  înlătură nec. repetării

n
scanării – dar presupune mai mult timp & o expertiză mai mare
 dgn TVP la cei cu eventiment anterior  problematic – din cauza prez. unei

O
ocluzii venoase reziduale

EXAMINARE IMAGISTICĂ EP

 în principiu – abordare dgn EP este similară cu cea a TVP

zi
 at. când WELLS indică faptul că EP este puțin probabilă  D-dimerii ⊖ exclud dgn fără a mai fi nevoie de investigații suplimentare
 examinarea imagistică este ESENȚIALĂ  la pac. care au nivel ↑ de D-dimeri / sunt clasif. pe baza WELLS ca fiind susceptibili de a prez. EP
 cea mai comună tehnică  ANGIOGRAFIE PULMONARĂ PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ (CTPA) – sensibilă & disponibilă pe scară largă + poate oferi dgn

Re
alternativ at. când este exclusă EP
 examinare alternativă  SCINTIGRAFIE PULMONARĂ DE VENTILAȚIE PERFUZIE CU IZOTOPI – efectuat în 2 etape
 fază de perfuzie – se injectează pe cale IV agregate de albumină marcate cu technețiu & se eval. fluxul de sânge spre plămâni
 fază de ventilație – pac. inhalează xenon / technețiu marcate radioactiv pt a evalua aportul de aer în plămâni
 dgn de EP  stabilit dacă există anomalii de perfuzie – ce indică ↓ fluxului sanguin
 spre plămâni (contrastând cu ventilația normală – deoarece intrarea aerului în plămâni
NU este afectată)
 rez. normal al scintigrafiei pulm. de ventilație-perfuzie  exclude dgn de EP – are
avantajul unei doze mai mici de radiație & este preferată în cazul pac. cu IR + alergie
la ag. de contrast adm. pe cale IV & are dezavantaje – tehnica este mai puțin
disponibilă + rez. adesea NU permit stabilirea dgn – deoarece alte boli pulmonare pot
prod. def. concordante / mici anomalii neconcordante de ventilație-perfuzie

CALENDARUL EFECTUĂRII INVESTIGAȚIILOR

 examinările nec. stabilirii dgn de TEV  de urgență & completate în primele

24h de la prezentare
 înainte de evaluare imagistică  adm. o primă doză de anticoagulant – dacă se
anticipează că intervalul de timp nec. inv. este > 1h în cazul suspiciunii de
EP & > 4h în cazul TVP

PREZENTĂRI ÎN URGENȚĂ

 în cazul unei minorități de pac. cu suspiciune de EP – care se prez. cu

hTA  mortalitatea este ↑ - stabilirea cu promptitudine a dgn este esențială
 dacă NU este posibilă ef. unui CTPA de urgență  ecocardiografia transtoracică
la patul pac. poate avea rol dgn – dovedind existența HTP acute & a disfuncției
cerebrale ventriculare drepte

TVP MEMBRU SUPERIOR

 algoritmul de dgn – în caz de suspiciune de tromboză profundă a membrului superior  NU este așa de bine stabilit

n
 pac. cu manif. clinice sugestive (edem + durere la nivelul brațului)  nec. examinare ultrasonografică

TRATAMENT

O
 TERAPIE ANTICOAGULANTĂ  TRATAMENT STANDARD TEV – clasif. în 3 faze
 FAZA ACUTĂ – durată 5-10 zile
 FAZA DE MENȚINERE – durată minim 3 luni

zi
 FAZĂ DE LUNGĂ DURATĂ – dincolo de faza de menținere
 în I fază  scopul este de a preveni extinderea trombului & de a ↓ riscul de embolizare – scopul ulterior este de a preveni reapariția trombului (recurența)

Re
TRATAMENT INIȚIAL

TRATAMENT TRADIȚIONAL

 trat. de lungă durată TEV  adm. ANTICOAGULANT INJECTABIL – CEL MAI FRECVENT HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ pe cale subcutanată –
heparină nefracționată (UFH) adm IV / fondaparinux pe cale subcutanată --- alternativ
 este indicat în +  ANTAGONIST ORAL AL VIT. K – WARFARINĂ
 inițial  se fol. anticoag. injectabile – deoarece activ. lor anticoagulantă se instalează aproape imediat (warfarina nec. cel puțin 5 zile pt asigurarea anticoagulării terapeutice –
apreciate prin impactul său asupra INR)
 at. când INR ≥ 2 timp de 2 zile consecutive  arată că antagonistul vit. K asigură anticoagulare suficientă & se poate opri adm. heparinei / fondaparinuxului & se continuă doar cu
wafarină

ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE (DOAC)

 sunt doar 4 DOAC autorizate pt trat. TEV

 3 inhibitori direcți ai factorului Xa
o APIXABAN
o ENDOXABAN
o RIVAROXABAN
 inhibitor direct al trombinei
 DABIGATRAN
 EDOXABAN + DABIGATRAN  precedate de anticoagularea parenterală (LMWH)
timp de 5 zile ant. începerii adm. izolate DOAC – se trece direct de la LMWH la
acestea în ziua 6 (fără nicio suprapunere)
 APIXABAN + RIVAROXABAN  NU nec. anticoagulare parenterală & DOAC este
util. singur de la început – deși în doză inițială mai mare timp de 7 respectiv 21 zile

ÎNGRIJIRE ÎN AMBULATORIU

 mulți pac. cu TVP  îngrijiți în regim ambulatoriu – internarea fiind rez. celor cu tablou clinic complex / cu comorbidități semnificative
 EP cu risc ↓  poate fi gestionată în ambulatoriu / printr-o externare precoce după 24-48h

n
 pac. cu risc ↓  indentif. folosind INDICELE DE SEVERITATE AL EP – PESI / PESI SIMPLIFICAT
 pac. cu risc mai ↑  internare pt supraveghere atentă + adm. de oxigen cu flux înalt

O
SCOR PESI – ORIGINAL & SIMPLIFICAT
PARAMETRU VERSIUNE ORIGINALĂ VERSIUNE SIMPLIFICATĂ
vârstă vârstă în ani 1 punct (dacă vârsta > 80 ani)

zi
sex masculin + 10 puncte
cancer + 30 puncte 1 punct

Re
IC congestivă + 10 puncte 1 punct
boală pulm. cronică + 10 puncte
alură ventriculară > 110/min + 20 puncte 1 punct
 TAS < 110 mmHg + 30 puncte 1 punct
FR > 30 / min + 20 puncte
temperatură < 36℃ + 20 puncte
status mental alterat + 60 puncte
saturația oxigenului arterial < 90% + 20 puncte 1 punct

CLASA I  ≤ 65 PUNCTE – RISC FOARTE REDUS DE MORTALITATE LA 30 ZILE (0 – 1,6%)

0 PUNCTE – MORTALITATE LA 30 DE ZILE 1% (95% IC 0-2,1%)
CLASA II  66-85 PUNCTE – RISC REDUS (1,7 – 3,5%)
CLASA III  86-105 PUNCTE – RISC MODERAT DE MORTALITATE (3,2 – 7,1%)
CLASA IV  106-125 PUNCTE – RISC CRESCUT DE MORTALITATE (4 – 11,4%) ≥ 1 PUNCT = MORTALITATE LA 30 DE ZILE 109& (95% IC 8,5-30,2%)
CLASA V  > 125 PUNCTE – RISC FOARTE CRESCUT DE MORTALITATE (10 – 24,5%)

SITUAȚII SPECIALE

FEMEILE GRAVIDE

 warfarina + DOAC  traversează placenta & NU trebuie util. în timpul sarcinii – a.î. LMWH reprez. trat. de elecție
 warfarina  prod. embriopatie în 6-12 săpt. de sarcină – însoțită de anomalii scheletice incluzând hipoplazie nazală + epifize punctate & mai târziu produce hemoragie fetală însoțită
de anomalii neurologice + risc semnificativ de deces intrauterin
 la femeile care rămân însărcinate în timp ce iau warfarină  med. este sigur până în cea de-a 6-a săpt. & prin urmare este imp. depistarea precoce a sarcinii + înlocuirea warfarinei în
săpt. 6 de sarcină cu LMWH care NU traversează placenta & este sigură pt făt

n
MAME CARE ALĂPTEAZĂ

 warfarină + LMWH  sigure pt femeile care alătează

O
 DOAC  trebuie evitate

PACIENȚI CU CANCER

zi
 LMWH  mai eficientă decât warfarina în trat. TEV la pac. cu cancer activ care prez. risc deosebit de mare de tromboză recurentă
 în contextul cancerului  DOAC pot fi la fel de eficiente ca LMWH în prevenirea trombozei recurente – dar pot ↑ riscul de sângerare

ROLUL TROMBOLIZEI

Re
 anticoagulantele ajută la prevenirea extinderii & recurenței trombozei – dar NU dizolvă trombii (spre deosebire de ag. trombolitici)
 ag. trombolitici  RAREORI fol. în trat. TEV – deoarece prez. risc mai mare de hemoragie majoră + risc de 2% de hemoragie intracraniană
 la pac. cu EP masivă – caract. prin hTA sistolică  există risc ↑ de moarte precoce & tromboliza sistemică adm IV / ocazional prin infuzie prin cateter direct în tromb – poate salva
viața prin restabilirea rapidă a perfuziei pulmonare
 rolul trombolizei în trat. EP cu risc intermediat (fără hTA sistolică – dar cu dovezi de disfuncție VD + niveluri ↑ pro-BNP / troponină)  controversat
 tromboliza – sistemică / direcționată pe cateter / farmacomecanică  util. ocazional în rarele cazuri de management al trombozei venoase ilio-femurale care pune în pericol membrul
inf.
 tromboliza locală  fol. uneori în tromboza ilio-femurală care NU amenință membrul – pt a ↓ simptomele & a preveni sdr. post-trombotic

ABORDĂRI INTERVENȚIONALE

EMBOLECTOMIE CHIRURGICALĂ  at. când pac. se prez. cu EP masivă & tromboliza este CI – embolectomia pulm. de urgență poate salva vieți

FILTRE DE VENĂ CAVĂ INFERIOARĂ

 ocazional – pac. recent dgn cu TEV  CI de anticoagulare (de ex – sângerare activă / risc major de sângerare) – poate fi inserat de către un radiolog intervenționist un filtru în VCI (pt
a NU permite embolilor proveniți din v. profunde ale membrului inf. să ajungă în plămâni)
 CI anticoagulării  temporare – trat. antiocoagulant trebuie început imediat ce acesta devine sigur deoarece filtrele NU împiedică în totalitate embolii pulm. & sunt asoc cu risc ↑ de
TVP
 filtrele VCI  NU ↓ riscul de EP recurentă – comparativ cu anticoagularea singură
 deoarece filtrele VCI pot da naștere unor complicații – migrare + embolizare  filtrele recuperabile sunt preferate față de cele permanente & ar trebui îndepărtate imediat ce
anticoagularea este ef. în condiții de siguranță

DURATA TRATAMENTULUI

 în cazul tuturor pac. cu TVP proximală / EP  anticoagularea trebuie să continue minim 3 luni
 decizia de a întrerupe mai devreme  asoc. cu risc ↑ de recurență
 după 3 luni  decizia privind oprirea trat. / continuarea anticoagulării pe t. lung pt prevenția sec. – adoptată individualizat & se ia în considerare riscul de recurență + sângerare +
opinia pac.
 anticoagulantele  ↓ riscul relativ de tromboză recurentă cu 80-90% - dar prezintă RISC ABSOLUT DE HEMORAGIE MAJORĂ de 1-3% / an
 ep. trombotice recurente + sângerarea majoră asoc. anticoagulantului  risc semnificativ de morbiditate & mortalitate

n
 beneficiile anticoagulării pe t. lung depășesc potențial riscurile de hemoragie majoră la cei cu risc mai mare de tromboză recurenteă
 în alte cazuri  riscurile unui trat. pe t. lung pot depăși beneficiile

O
 în cazul tuturor pac. care primesc anticoagulare pt TEV  dacă trat. este oprit după cel puțin 3 luni – riscul de tromboză recurentă este de ≈ 5% în următorul an (dacă riscul de
recurență > - trebuie luată în considerare continuarea anticoagulării & dacă riscul este < - anticoagularea ar trebui oprită)

RISC DE RECURENȚĂ

zi
 riscuri mai mari de recurență  obs. la pac. cu ep. de TEV neprovocate - ≈ 10% la 1 an & 30% la 5 ani + la cei cu FR persistenți
 riscurile mai mici de recurență  obs. la cei cu FR provocatori tranzitorii & cu cât este mai puternic factorul provocator tranzitoriu – cu atât este mai mic riscul de recurență (* cu
condiția ca factorul provocator tranzitoriu să NU mai fie prezent !!!)

Re
 riscurile de recurență  mai mari la bărbați + la cei cu al 2-lea even. trombotic + la cei cu EP / TVP proximală
 riscul de EP recurentă  mai mare la cei a căror prezentare inițială este cu EP & NU cu TVP
 deoarece rata de fatalitate a cazurilor este mai mare la bolnavii cu EP decât la cei cu TVP – ac. lucru sugerează că pragul pt anticoagularea continuă ar putea fi mai mic la pac. care
prez. EP
 este relevantă rezerva cardiopulmonară a fiecărui pac. – deoarece aceia cu rezerve insuficiente sunt mai puțin capabili să compenseze ef. circulatorii acute ale EP
PREDICȚIA DE ACURATEȚE A RISCULUI

 regulile de predicție iau în considerare o serie de caracteristici clinice & de cele mai multe ori det. D-dimerilor la 1 lună după întreruperea warfarinei
 normele de predicție pt riscul de hemoragie majoră  mai puțin dezvoltate
 pragul de recurență TEV – pt luarea în considerare a anticoag. pe t lung  poate fi diferit la pac. aflați în linie de trat. cu DOAC – decât la cei cu warfarină
 pac. cu FR persistenți pt recurență  luați în considerare pt continuarea anticoagulării – din mom. ce persistă FR (de ex – riscul de recurență este foarte mare la pac. cu tromboză asoc.
cancerului – atâta timp cât cancerul rămâne activ & de obicei după minim 6 luni și odată ce cancerul este în remisie – anticoagularea poate fi întreruptă)
 riscul de recurență este mai mic  în cazul trombozei izolate a v. gambiere
 maj. TVP distale simptomatice  tratate timp de 3 luni – după care anticoagularea este oprită (la cei cu risc ↓ de recurență dat. unui factor provocator tranzitoriu care s-a rezolvat – se
poate reduce ac. durată la 6 săpt. !!!)
 trat. TVP a membrelor superioare  respectă aceleași principii ca în cazul trombozei v. membrului inf. – multe astfel de ep. sunt asoc. cu prez. liniilor venoase centrale menținute
timp îndelungat & în general anticoagularea ar trebui să continue timp de cel puțin 3 luni / chiar mai mult (în cazul în care cateterul rămâne in situ)

COMPLICAȚII

MORTALITATE

 odată stabilit dgn & început trat. TEV  rata mortalității pe t. scurt este mai ↓ la pac. cu TVP decât la cei cu EP
 în cazul bolnavilor cu EP  rata mortalității la 1 lună este de 5% - deși cel puțin jum. din aceste decese se dat. comorbidităților decât EP
 în comparație cu pers. fără TEV  pac. cu TEV au mortalitate ↑ pe t. lung & scurt – cu rata de mortalitate obs. de 10-20% / an
 cancer  principala cauză de deces

CANCER ASOCIAT

 tromboza asoc. cancerului  comună – a.î. 10-20% dintre toate ep. de TEV sunt dgn. la pers. cu cancer
 patogeneza  multifactorială & include
 hipercoagulabilitate indusă direct de cateter

n
 impactul suplimentar al chir. ± chimioterapiei
 mobilitate ↓

O
 util. cateterelor venoase centrale – care provoacă tromboză locală asoc. cateterului
 combinația cancer-tromboză  PROGNOSTIC DEOSEBIT DE NEFAVORABIL – până la 5% dintre pac. care prez. un episod aparent neprovocat de TEP sunt dgn cu cancer în
urm. 12 luni

zi
SINDROM POST-TROMBOTIC (SPT)

 în cazul multor pac. cu TEV  după stabilirea dgn & ef. trat. inițial – calitatea vieții este afectată pe t. lung prin dezv. SPT


Re
SPT  apare la ≈ 40% dintre pers. după TVP proximală & prod. simptome de severitate variabilă la niv. membrului inf. interesat – inclusiv
 durere
 tumefiere
 senzație de greutate
 claudicație venoasă la efort
  mâncărime
 modificarea culorii
 simptomele pot fi persistente / intermitente & ↓ capac. funcțională + mobilitatea
 în forma sa cea mai severă  STP duce la afectarea permanentă a pielii – cu roșeață + hiperpigmentare + ectazii venoase + fibroză cutanată (lipodermatoscleroză) & 5-10% dintre
pac. dezv. ulcerația membrului inf. (dificil de tratat & are tendința să reapară)
 STP rezultă din
o ocluzia venoasă proximală – cu blocarea circulației de reîntoarcere
o deteriorarea valvelor venoase care permit în mod normal trecerea fluxului de sânge din sistemul superficial în cel profund & de la segmentele distale la cele proximale
o dezvoltare circulație colaterală
o hipertensiune venoasă
o extravazarea plasmei – la nivel capilar
o inflamație localizată
 în ↓ riscului de SPT  rolul ciorapilor cu lungime până la genunchi & cu compresie graduală care asigură cel puțin 24mmHg la nivelul gleznei – controversat (pac. care dezv. STP
beneficiază uneori dpdv simptomatic de ef. ciorapilor de compresie graduală)
 pac. care dezv. ulcerații venoase  nec. abordare multidisciplinară
 în cazul ocluziei venoase reziduale ilo-femurale  trebuie solicitată opinia unui chirurg vascular – deoarece unii pac. pot beneficia de inserția unui stent venos

HIPERTENSIUNE PULMONARĂ

 după ep. de EP  < 5% dintre pac. rămân cu dispnee persistentă din cauza HTP tromboembolice cronice (CTEPH) – apărute în contextul rezoluției incomplete a embolilor pulmonari
 dgn.  suspectat la cei cu simptome persistente & se bazează pe monitorizarea prin CPTA – care dovedește ocluzia reziduală + ecocardiografie – care sugerează HTP
 o parte dintre pac.  tratați cu succes – ENDARTECTOMIE PULMONARĂ

n
O
zi
Re
 INVESTIGAREA CAZURILOR NOI CU TROMBOZĂ VENOASĂ
INVESTIGAȚII GENERALE

 toți pac. cu TEP neprovocată recent dgn trebuie să beneficieze de examen clinic & urm. teste generale
o hemoleucogramă
o teste ale fcț. renale & hepatice – inclusiv Ca seric
o coagulogramă
o RX toracic
o analiza urinei
 în fcț. de rez. exam. inițiale  pote fi nec. o evaluare suplimentare
 recomandarea NICE  la pac. cu vârsta > 40 ani cu TEV neprovocată – să se ia în
considerare evaluarea suplimentară inclusiv scanare CT abdomen & pelvis + la femei mamografie

TESTAREA TROMBOFILIEI

 termenul de trombofilie  predispoziția la tromboză ereditară / dobândită – care

poate fi identif. în laborator

TROMBOFILII EREDITARE

 pot fi depistate în ≈ 20% din cazurile de TEV – dar NU joacă rol semnificativ în tromboza arterială
 pot fi clasificate  mutații care det. ↑ activ. factorilor procoagulanți / pierderea funcției factorilor anticoagulanți

CREȘTEREA ACTIVITĂȚII FACTORILOR PROCOAGULANȚI

n
 FACTORUL V LEIDEN  rez. printr-o mutație a factorului V al coagulării – det. ca factorul V al coagulării activat să devină rezistent la inactivarea sa de către CRP & prin urmare
să conducă la o ↑ a generării trombinei

O
 factorul V Leiden heterozigot  prez. la ≈ 5% dintre indivizii de origine europeană / mediteraneană – dar NU se găsește în alte grupuri etnice & ↑ riscul de apariție TEV de-a lungul
vieții de 5 ori & interacționează sinergic cu factorii de risc dobândiți (contraceptive hormonale combinate / sarcină)  astfel riscul de tromboză este ↑ de ≈ 30 ori la purtătoarele
heterozigote de factor V Leiden care consumă pilula contraceptivă orală combinată (în comparație cu non-purtătoarele care NU consumă ac. pilulă)

zi
 deși riscul absolut de TEV este ↓ la femei tinere  chiar și o ↑ de 30 ori a riscului rămâne semnificativ < 0,5%/an pt orice persoană
 în general  factorul V Leiden este prez. la ≈ 20% din cazurile de TEV
 persoanele care sunt homozigote pt factorul V Leiden  mult mai rare – dar au risc mai mare de tromboză (de 10 ori) decât cele care sunt heterozigote
 o mutație în regiunea 3 netranslatată a genei protrombinei (G202210A) care det. ↑ nivelului de protrombină  ↑ riscul de TEV de 2-3 ori de-a lungul vieții – ac. mutație este prez. la

Re
2% din pop. albă + 5% dintre pers. cu TEV

PIERDEREA FUNCȚIEI FACTORILOR ANTICOAGULANȚI

 antitrombină  serpină (inhibitor de serin protează) care funcționează ca un anticoagulant – inhibând predominant reacțiile trombinei & factorului Xa (care sunt catalizate de
heparină) & prin urmare ↓ activ. antitrombinei duce la ↑ generării + activității trombinei  predispune la tromboză
 deficitul heterozigot de antitrombină  rar în populație – dar ↑ riscul de TEV
de ≈ 10 ori – tulburarea este identif. prin măsurarea activ. antitrombinei (NU
prin testare genetică – deoarece au fost descrise multiple mutații genetice)
 dgn de laborator  NU este simplu – deoarece un nivel ↓ de antitrombină poate
fi dobândit după o boală acută / după o interv. chir. – ca urmare a trat. cu
heparină în boli hepatice & alte boli (precum sdr. nefrotic)
 persoanele cu deficiență de trombină  prez. adesea TEV la vârstă tânără &
sunt mai susceptibile să aibă evenimente recurente
 deoarece antitrombina este nec. pt acț. heparinei  cei cu deficit de
antitrombină pot fi relativ rezistenți la heparină
 prot. C & S  anticoagulante naturale dependente de vit. K – împreună
inhibă formele activate ale cofactorilor sistemului de
coagulare (factorul Va & VIIIa) & deficiența lor duce la ↑ generării
trombinei + predispune la tromboză
 deficiențele heterozigote de prot. C & S  mai puțin frecvente în pop. & ↑ riscul
de tromboză venoasă de cel puțin 5 ori (au fost descrise multiple mutații genetice
care afectează sinteza / funcția proteinelor)  dgn se bazează pe măs.
activității / concen. proteinelor & este adesea dificil de realizat deoarece nivelurile ↓ pot
fi dobândite – de ex în boli acute / hepatice / trat. cu warfarină / deficit de vit. K / în cazul proteinei S – sarcină sau ter. cu estrogeni (* foarte rar pot apărea deficiențe homozigote ale
prot. C /S – manif. clinic prin purpură fulminantă neonatală)

TRATAMENT

 în general – cele mai frecvente defecte ereditare det. o formă clinică mai ușoară decât cele rare  cum ar fi deficit de antitrombină
 trat. TEV în fază acută  NU este af. de prez. / absența trombofiliei ereditare & dgn deficiențelor de antitrombină + prot. C + prot. S este problematic în condițiile TEV acute –

n
deoarece niv. acestor prot. este adesea ↓ de tromboza în sine / de anticoagulantele util. în trat.
 identificarea unui def. trombofilic ereditar  NU afectează trat. pe t. lung – deoarece maj. defectelor NU influențează riscul de TEV recurentă
 dacă se dorește căutarea unei trombofilii ereditare  ar trebui să se facă (de preferință) odată ce faza acută s-a încheiat & pac. a terminat anticoagularea de cel puțin 3 luni & trat. s-a

O
încheiat / poate fi întrerupt în siguranță pt a permite măsurarea nivelelor de anticoag. naturale
 testarea trombofiliilor ereditare  poate fi luată în considerare în urm. situații
o pers. cu TEV neprovocată – care intenționează să oprească anticoagularea (în special dacă au antecedente familiale)

zi
o bolnavii cu TEV în vârstă < 50 ani
o femei de vârstă fertilă – pt asistență în vederea gestionării sarcinilor viitoare
o pac. cu tromboze cu localizări neobișnuite

Re
TROMBOFILIE DOBÂNDITĂ

 numeroși FR pt tromboză det. o stare de hipercoagulabilitate dobândită – dar dpdv al investigațiilor de lab. principala trombofilie dobândită este sdr. antifosfolipidic
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC (SAFL)

 afecțiune protrombotică dobândită care are caract. clinice & de laborator specifice
 dgn SAFL trebuie luat în considerare la pac. care se prezintă cu
o TEV la vârstă tânără (< 50 ani) – în special dacă este neprovocată / provocată de un FR minor
o tromboză venoasă cu localizare neobișnuită
o ep. de tromboză venoasă recurente – mai ales dacă apar sub trat. anticoagulant
o tromboză arterială la vârstă tânără (< 50 ani) inexplicabilă
o morbiditate în legătură cu sarcina – pierderea a 3 / mai multor embrioni înaintea celei de-a 10-a săpt. de sarcină (după excluderea altor cauze – cum ar fi anomaliile
cromozomiale) ± unul / mai multe decese fetale neexplicate după cea de-a 10-a săpt. de sarcină ± nașterea prematură a unui nou-născut normal morfologic înainte de cea de-a
34-a săpt. de sarcină (din cauza eclampsiei / pre-eclampsiei / insuf. placentare)
o anomalii detectate incidental cu ocazia testelor de coagulare ef. din alte motive (în mod tipic APTT este prelungit – mai rar timpul de protrombină este prelungit și el &
ac. modif. ar sufera o tendință la sângerare – dar în practică se obs. tendința de a forma trombi)
 prez. SAFL la pac. cu TEV  asoc. cu un risc ↑ de ep. recurente – poate influența deciziile privind durata anticoagulării după un ep. de TEV
 există dovezi că DOAC ar fi mai puțin eficiente decât WARFARINA – în prevenirea trombozei recurente în SAFL
 tratament SAFL care se prez. cu tromboză arterială  controversat – există dezbatere continuă cu privire la faptul că cea mai bună variantă este anticoagularea cu warfarină la
intensitate standard (INR 2-3) / la intensitate mai mare (INR 3-4) ± ter. antiplachetară
 femeilor cu SAFL în context obstetrical  ASPIRINĂ doze mici + LMWH în doză profilactică – pe tot parcursul sarcinii

n
O
zi
Re
 PROFILAXIE
 EP  cea mai frecventă cauză prevenibilă a decesului legat de spitalizare (studiile clinice au arătat beneficiile & cost-eficacitatea tromboprofilaxiei în prevenirea TEV simptomatice
la pac. supuși unei interv. chir. majore & la pac. cu risc ↑ internați pt boli medicale)
 toți adulții internați în spital  nec. o evaluare formală a riscului de TEV & hemoragie
 pt pac. considerați cu risc de TEV – dar care NU prezintă risc de sângerare  profilaxie farmacologică ± măsuri mecanice suplimentare
 pt pac. care prez. risc de hemoragie  profilaxie mecanică

SCOR DE EVALUARE TEV & SÂNGERARE – AL REGATULUI UNIT

PACIENȚI LA RISC DE TEV

 pac. medicali la care se așteaptă să aibă mobilitate ↓ comparativ cu normalul

 pac. chirurgicali

RISC DE TROMBOZĂ

LEGAT DE PACIENT RISC DE SÂNGERARE

 cancer – activ / în tratament LEGAT DE PACIENT
 vârstă > 60 ani  sângerare activă
 deshidratare  coagulopatie
 trombofilii cunoscute  util. de anticoagulante cu risc ↑ de sângerare
2
 obezitate (IMC > 30 kg/𝑚 )  AVC acut
 1 / mai multe comorbidități medicale importante (boală cardiacă metabolică / endocrină / respiratorie / BI)  trombocitopenie
 APP / AHC (rudă de gradul I) de TEV  HTA sistolică necontrolată (≥ 230/120 mmHg)

n
 ter. hormonală de înlocuire / contraceptivă cu estrogeni  patologii hemoragice ereditare (hemofilie / b. von Willebrand)
 flebită varicoasă
LEGAT DE INTERNARE

O
 sarcină / < 6 săpt. postpartum
 interv. neurochirurgicală pe col. vertrebrală / oftalmologică
LEGAT DE INTERNARE  alte proceduri cu risc mare de sângerare
 mobilitate semnificativ ↓ ≥ 3 zile  puncție lombară / epidurală / spinală anestezică în urm. 12h

zi
 protezare de genunchi / șold  puncție lombară / epidurală / spinală anestezică în ultimele 4h
 fractură de șold
 anestezie totală + dur. operației > 90 min

Re
 interv. chir. pe pelvis / membru inf. cu anestezie totală + dur. operației > 60 min
 interv. chir. de urgență cu boli inflamatorii / interv. pe abdomen
 internare în secția de ATI
 interv. chir. cu ↓ semnificativă a mobilității
PROFILAXIE MECANICĂ

o mobilizare precoce
o ridicare membre inferioare
o util. ciorapi anti-embolici cu lungime până la genunchi / până la niv. coapse – NU trebuie util. la pac. cu boală arterială perif. / AVC / situații în care ar putea prod. lez. cutanate
o dispozitive de compresie intermitentă – pot fi aplicate pac. în timpul operației / pe parcursul repasului la pat & au ca scop îmbunătățirea fluxului sanguin

PROFILAXIE FARMACOLOGICĂ  prescriere de anticoagulante în doze mai mici decât cele terapeutice

o cel mai adesea – LMWH sunt fol. în timpul internării în spitale & în unele cazuri adm. lor este continuă pt o per. de timp după externare
o în doză mică – DOAC au fost aprobate pt prevenirea TEV în urma unei interv. chir. majore de înlocuire a șoldului + genunchiului (artroplastie) & sunt continuate timp de 2-5
săpt. după operație
o s-a dovedit că aspirina ↓ riscul de tromboză venoasă după artroplastie

n
O
zi
Re
 MEDICAȚIE ANTICOAGULANTĂ
 rolul fiziologic al sistemului de coagulare  de a produce rapid & local enzima (serin proteaza) trombină – care transformă fibrinogenul plasmatic circulant & solid în fibrină
insolubilă drept răspuns la o injurie vasculară (facilitând hemostaza)
 coagularea se realizează printr-o serie complexă de reacții la niv. suprafețelor cel. expuse & plachetelor activate  în care f. de coagulare circulanți & inactivi se activează local într-
un mod secvențial & coordonat
 inițierea  în urma legării factorului VII circulant de factorul tisular – un rec. exprimat pe cel. subendoteliale & adventițiale – duce la prod. factorului X activat (sistem extrinsec) &
la rândul său acesta duce la o primă producere de trombină & amplificare ulterioară a procesului prin activarea sistemului intrisec --- conducând la activarea suplimentară a factorului
X + generarea trombinei
 medicamentele anticoagulante  acț. prin inhibarea procedurii ± activ. trombinei în diferite moduri

ANTICOAGULANTE INJECTABILE

PROPRIETĂȚI FARMACOLOGICE ALE ANTICOAGULANTELOR INJECTABILE

HEPARINĂ NEFRACȚIONATĂ (STANDARD) HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ FONDAPARINUX
SURSĂ biologică biologică sintetică
GREUTATE MOLECULARĂ 3.000 – 30.000 2.000 – 9.000 1.500
ȚINTĂ (VIA ANTITROMBINĂ) Xa = IIa Xa > IIa Xa
TIMP DE ÎNJUMĂTĂȚIRE 1h 4h 18h
MONITORIZARE APTT anti-factor Xa anti-factor Xa
ELIMINARE RENALĂ nu nu se util. de obicei nu se util. de obicei
ANTIDOT protamină sulfat protamină sulfat (reversibilitate parțială) nu există

n
O
zi
Re
HEPARINĂ

 amestec de polizaharide de orig. biologică – cu greutăți moleculare diferite

 heparinele  distruse în stomac – fiind nec. adm. parenterală
 heparină  anticoagulant indirect – acț. prin legarea printr-o secvență pentazaharidică specifică de antitrombina
care este prez. în mod normal în plasmă & induce o modif. conformațională care ↑ activ. inhibitoare a
antitrombinei de cel puțin 1000 ori  rez. este inhibarea mult mai rapidă a câtorva dintre f. de coagulare
activați din categoria serin proteazelor – mai ales a trombinei (IIa) & factorului Xa
 heparine
 UFH
 LMWH

HEPARINĂ NEFRACȚIONATĂ (UFH) – STANDARD

 în trat. TEV  adm. de obicei inj. în bolus + o doză calculată în fcț. de greutatea corporală în perfuzie
 util. dificilă în practică  nec. monitorizare cu regularitate a ef. asupra APTT & adjustarea ratei de perfuzie pt a menține valoarea APTT în interv. terapeutic (de obicei APTT de 1,5 –
2,5 ori valoarea nivelului de control)
 risc mic – dar semnificativ  sângerare majoră + apariția unei r. adv neobșnuite – trombocitopenia indusă de heparină (HIT) (reacție adv. protrombotică importantă & mediată
imunologic)
 util. în trat. TVP  limitată la cazuri particulare cu risc ↑ - în care timpul de înjumătățire scurt + reversibilitatea + lipsa excreției renale reprez. propr. favorabile
 rar util. pt tromboprofilaxie  din cauza timpului scurt de înjumătățire – implică adm. prin inj. s.c. de 2/3 ori pe zi

HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (LMWH)

 principalul tip de heparine care se adm.  dat. proprietăților farmacocinetice favorabile – care le facilitează util. în practica clinică
 prod. prin degradarea chimică / enzimatică a heparinei nefracționate – rez. lanțuri polizaharidice mai scurte & cu greutate molec. < decât a UFH

n
 deoarece inhibarea trombinei de către antitrombină nec. prez. lanțurilor lungi cu cel puțin 18 zaharide – în timp ce factorul Xa este inhibat de lanțurile mai scurte  drept consecință –
LMWH inhibă factorul Xa într-un grad mai mare decât trombina
 nec. prudență la adm. la pac cu insuf. renală

O
 avantaj  adm. fixă – în doză bazată pe greutatea corporală fără a fi nec. monitorizarea de lab – astfel maj. pac. cu TVP & EP pot fi tratați în ambulator
 avantaje LMWH față de UFH  eficiența + siguranța & prez. risc mai mic de HIT
 efectul LMWH este parțial reversibil  prin adm. de sulfat de protamină

zi
 se preferă adm. pe t. lung a LMWH în detrimentul anticoagulantelor orale
o la femeile însărcinate – LMWH este util. în mod uzual deoarece NU traversează placenta
o la pac. cu tromboză asoc. unui cancer l LMWH sunt mai eficiente decât warfarina

Re
 util. pe scară largă pt tromboprofilaxia pac. internați în spital / cei la care sunt supuși unor interv. chirurgicale – având avantajul unei adm. unice & risc mai ↓ de HIT față de UFH
 LMWH  util. pt a ↓ morbiditatea + mortalitatea în sdr. coronarian acut – se adm. de obicei de 2x per zi
TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE HEPARINĂ

 trombocitopenia cauzează de obicei tendință la sângerare – dar cea obs. în HIT

este asoc. cu o puternică tendință protrombotică din cauza activării
trombocitelor & sistemului de coagulare
 r. adversă  apare de obicei la 5-14 zile de la adm. de heparină – cu ↓ > 30%
a nr. de trombocite care apare în decurs de 1 / 2 zile
 trombocitopenia  de obicei ușoară până la moderată & rar se întâmplă
ca trombocitele să ↓ sub 20 x 109 / l
 HIT  mediată imunologic – prin dezv. de către organismul pac. a unor
anticorpi (IgG) la contactul cu un complex al heparinei cu
factorul 4 plachetar (FP4) care se găsește & este eliberat din
granulele trombocitare
 în abs. unui dgn & trat. prompte  riscul de tromboză (venoasă / arterială)
este de 50% în urm. câteva zile
 dgn  pe baza caracteristicilor clinice + confimarea de lab. a IgG îndreptați împotriva complexului heparină / FP4
 dacă HIT este suspectată ± confirmată
o trebuie solicitat sfatului unui specialist
o trebuie întrerupt orice trat. cu heparină (inclusiv cel adm. de ex. pt spălarea cateterelor)
o r. alergică trebuie consemnată în fișa pac.
o un trat. anticoag. non-heparinic ar trebui adm. luând în considerare rata ↑ a trombozei
 anticoag. alternative cel mai des util.  DANAPAROID (heparinoid) + ARGATROBAN (inhibitor direct al trombinei cu adm. IV) + FONDAPARINUX
 pac. care dezv. HIT  NU trebuie expuși din nou la heparină – pe viitor

n
FONDAPARINUX

 pentazaharid sintetic  se leagă de antitrombină & dat. lanțului său scurt inhibă doar factorul Xa & NU trombina


O
se adm. prin inj. s.c. & are timp de înjumătățire mai lung decât al heparinei – de ≈ 18h
 se excretă pe cale renală & NU poate fi util. la pac. cu IR importantă & efectul NU este inversat de sulfatul de protamină

ANTICOAGULANTE ORALE

zi
ANTAGONIȘTII VITAMINEI K

 anticoagulante indirecte  inhibă etapa finală a sintezei hepatice de proteine – dependentă de vit K
 factorii de coagulare – II + VII + IX + X a anticoag. naturale prod. de organism

Re
 proteina C
 proteina S
 principalul antagonist al vit. K util în MB  WARFARINA
 atingerea ef. anticoagulant complet  durează minim 5 zile – deoarece ac. afectează doar sinteza de noi proteine (prot. deja circulante / complet sintetizate în hepatocite NU sunt
afectate & scad în fcț. de timpul lor de înjumătățire – care poate varia de la 6 ore (factorul VII) la 60 ore (protrombină))
 la debutul TVP – unde se dorește un ef. anticoagulant imediat  este nec. începerea ter. cu un anticoagulant cu acț. rapidă (heparină) + continuarea acesteia până când warfarina
singură asig. o anticoagulare eficientă
 ef. anticoagulant al antagoniștilor vit. K  se eval. prin det PT – care măsoară căile extrinsecă + comună ale sistemului de coagulare
 a fost elaborat un sistem de standardizare a evaluării gradului de anticoagulare al antagoniștilor de vit. K  PT al fiecărui pac. testat este convertit într-un raport standardizat (INR) –
ceea ce permite compararea rez. obț. în dif. laboaratoare cu dif. intervale țintă din cadrul trialurilor clinice + luare în calcul în practica clinică de rutină
 cu cât este mai ↑ INR  cu atât este mai mare intensitatea anticoagulării
 pt maj pac. aflați sub trat. cu warfarină  valoarea țintă INR este de 2-3
 o mică parte a pac. (de obicei cei care suferă un nou episod de TEV deși INR se află în intervalul țintă)  nec. o anticoagulare mai intensă – cu un nou interval țintă de 3-4 +
prelungire suplimentară PT
 warfarina  metabolizată pe cale hepatică & are un timp de înjumătățire de ≈ 36 ore & are indice terapeutic îngust & varietate de interacțiuni cu factori alimentari + alcool + alte
medicamente (cele care induc / inhibă metabolismul warfarinei prin sistemul citocromului P450 - ↓ / ↑ nivelurile de warfarină & INR /// interacțiuni cu aspirină & clopidogrel – care
NU afectează nivelurile warfarinei ci sporesc și mai mult riscul de sângerare prin ef. lor antiplachetare)

MONITORIZAREA TRAT. CU WARFARINĂ

 consecința adm. trat.  în per. inițierii trat. anticoagulant cu warfarină concomitent cu cel cu heparină – este nec. măsurarea frecventă INR (aproape zilnic) a.î. doza de warfarină să
poată fi adjustată & heparina să poată fi întreruptă at. când INR se află în int. țintă pt 2 zile consecutive (după ac. per. inițială – frecvența monit. INR poate fi ↓ - dar pe t. lung rămâne
nec. cel puțin 1 dată la 8-12 săpt. la pac. al căror control INR este stabil & mai frecvent în cazul celor cu INR instabil pt a permite adjustarea frecventă a dozei)
 monitorizare INR  în cadrul clinicii specializate pe anticoagulare / prin med. de familie & un nr. mic de pac. își măs. singuri INR-ul folosind coagulometre din centre de îngrijire

SARCINĂ & ALĂPTARE

 warfarina NU ar trebui util. în sarcină  traversează placenta & este teratogenă în săpt. 6 + 12 de sarcină & provoacă sângerări fetale mai târziu
 warfarina NU trece în laptele matern  fiind sigură în per. alăptării

n
RISCURILE TRAT. CU WARFARINĂ

O
 principalul risc  sângerare – maj. lor NU sunt majore dar pot fi un pericol considerabil pt pac
 riscul unei sângerări majore  2% pe an & ≈ 0,25% pac. pe an vor avea o sângerare fatală – de obicei din cauza unei hemoragii intracraniene
 maj. sângerărilor  apar at. când INR-ul se află în int. terapeutic – dar cu cât ↑ mai mult cu atât ↑ riscul unei sângerări majore

zi
TRAT. INR ↑ & A SÂNGERĂRII CAUZATE DE WARFARINĂ

INR > 5 – FĂRĂ SÂNGERARE

1. se oprește warfarina

Re
2. se ↓ doza de întreținere
3. se investighează cauza INR ↑
INR > 8 – FĂRĂ SÂNGERARE / CU SÂNGERARE MINIMĂ
1. se oprește warfarina
 2. dacă NU există sângerare – se adm. vit. K 1-5 mg oral
3. dacă există sângerare minimă – se adm. vit. K 1-3 mg IV
4. se va remăsura INR în urm. 24h
SÂNGERARE MAJORĂ
1. se oprește warfarina
2. se va adm. complex de protrombină concentrată (PCC) 25-50 u/kg / plasmă proaspăt congelată 15 ml/kg dacă PCC nu este disponibil
3. se va adm. vit. K 5 mg IV
4. se va repeta INR după adm. de PCC

* în caz de sângerare se va căuta o cauză anatomică locală

ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE – DOAC

 anticoagulante non-antagoniste de vit. K  propr. farmacologice ale acestora sunt ft diferite de cele ale warfarinei

PROPRIEȚĂTI FARMACOLOGICE – ALE ANTICOAGULANTELOR ORALE

WARFARINĂ APIXABAN ENDOXABAN RIVAROXABAN DABIGATRAN
ȚINTĂ II + VII + IX + X Xa Xa Xa IIa
EFECT MAXIM 5 zile (variabil) 2h 2h 2h 2h
TIMP DE ÎNJUMĂTĂȚIRE APROXIMATIV 40h 12h 12h 9h 15h
ELIMINARE RENALĂ nu 25% 50% 33% 80%
P-gp P-gb
INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE multiple P-gp P-gp
3A4 3A4

n
INTERACȚIUNI CU DIETĂ / ALCOOL da nu nu nu nu

O
MONITORIZARE da nu nu nu nu
ANALIZĂ INR anti-Xa anti-Xa anti-Xa timp de trombină diluată
ANTIDOT vit. K PCC andaxenet (nu e autorizat) andaxenet (nu e autorizat) andaxenet (nu e autorizat) idarucizumab

zi
 toate DOAC se adm. pe cale orală & nivelurile lor maxime sunt obs. la ≈ 2h după ingestie
 au indice terapeutic mai larg decât warfarina

Re
 NU prez. interacțiuni med. cu factori alimentari / alcool
 prez. interacțiuni limitate (în comparație cu warfarina) cu alte med.
 pot fi adm. în doză fixă fără monitorizare – un avantaj clinic major
 sunt eliminate variabil – pe cale renală
 au timp de înjumătățire de 12h
 trialurile clinice au arătat că SUNT LA FEL DE EFICIENTE CA HEPARINA & WARFARINA în trat. + prevenirea secundară a TVP
 prez. risc similar / mai ↓ de sângerare majoră – dar cu risc ↓ de hemoragie intracraniană parțial contrabalansate cu risc ↑ de hemoragie GI
 utilizare  trat. TEV + prevenție secundară

SITUAȚII SPECIALE

 traversează placenta – NU ar trebui folosite de femeile însărcinate / cele care încearcă să conceapă & NU în timpul alătării
 inbibitorii factorului Xa  aprobați pt trat. TEV până la un clearance de 15 ml/min – dar datele sunt limitate în cazul pac. cu un clearance al creatininei < 30 ml/min (limita inf. pt
dabigatran)
 interacțiunile semnificative cu an. med. – precum inhibitorii de protează & multe antiepileptice  împiedică adm. lor la anumiți pac
 CI  pac. care au suferit înlocuire mecanică a valvelor cardiace / cu stenoză mitrală moderat-severă
 DOAC sunt la fel de eficiente ca LMWH în trat. trombozei asoc. unui cancer – cu toate acestea ↑ riscul de sângerare GI
 LMWH rămâne opț. de trat. preferat la pac. cu cancer

TRATAMENTUL SÂNGERĂRII LA PAC. SUB TRATAMENT CU DOAC

 în cazul apariției unei HEMORAGII MAJORE sub trat. cu DOAC  trat. trebuie să urmărească principii stabilite
o adm. DOAC trebuie oprită
o trat. suportiv  lichide adm. IV & componente ale sângerării – cum ar fi masa eritrocitară ar trebui adm. după caz
o trebuie luată în considerare ef. unei interv. de specialitate (endoscopia)
 în cazul unei sângerări care poate pune viața în pericol  antidoturile specifice pot fi opț. suplimentare

n
O
zi
Re
 RESUSCITARE CARDIACĂ
 majoritatea deceselor datorate simptomatologiei cardiace  cauzate de FIBRILAȚIE VENTRICULARĂ / TAHICARDIE VENTRICULARĂ RAPIDĂ (o proporție mai mică –
bradiaritmii severe)
 BOALĂ ARTERIALĂ CORONARIANĂ  88% DIN CAUZELE DE MOARTE SUBITĂ – ÎN ȚĂRI OCCIDENTALE !!!
 ischemia tranzitorie este suspectată ca fiind factor declanșator major  doar o mică proporție din supraviețuitori prez. semne & simptome evidente IMA
 STOP CARDIAC  SUPORT VITAL DE BAZĂ INIȚIAT IMEDIAT (cu cât dur. stopului CV este mai lungă – cu atât șansa de revenire este mai mică)

LANȚUL SUPRAVIEȚUIRII

 recunoaștere timpurie stop cardiac

 alertare rapidă servicii de urgență
 resuscitare cardio-pulmonară imediată
 defibrilare rapidă + suport vital avansat
 îngrijire post-resuscitare

SUPORT VITAL DE BAZĂ / BLS (BASIC LIFE SUPORT)

 pas I  evitare expunere la pericole suplimentare

 pas II  testare stimuli verbali / dureroși – dacă nu se obține niciun răspuns trebuie solicitat ajutor imediat

* dacă victima nu respiră / respiră anormal  BLS trebuie inițiat imediat !

NERESPONSIV & NU RESPIRĂ NORMAL  SUNAT LA 112 & SE SOLICITĂ AMBULANȚĂ  30 COMPRESIUNI TORACICE + 2 RESPIRAȚII DE SALVARE 

n
CONTINUARE RCP ÎN RAPORT 3:2  IMEDIAT CUM DAE (DEFIBRILATOR EXTERN AUTOMAT) ESTE DISPONIBIL – SE PORNEȘTE & SE URMĂRESC PAȘII

O
CĂI AERIENE

 obstacole din cav. bucală / faringe  eliminate

 proteze dentare mobile  îndepărtate

zi
 căi aeriene deschise ATENT  flexie gât + extensie cap (* nu este recom. dacă este suspicionată lez. a col. cervicale !)
 obstrucție în cav. bucală post. / căi aeriene posterioare  eliminate prin compresiuni abd. ± toracice – MANEVRA HEIMLICH

CIRCULAȚIE

Re
 detectare puls  poate fi uneori dificilă !
 pac. neresponsiv / cu respirații anormale  compresiuni toracice externe inițiate imediat !!!
* sternul este comprimat ritmic la o ADÂNCIME DE 5-6 cm & FRECVENȚĂ de 100-120 / minut
* suportul respirator & circulator este susținut prin 2 respirații eficiente la fiecare 30 compresii toracice (30:2 adulți // 15:2 pac. pediatrici)  menținere perfuzie cer. & coronariană
RESPIRAȚIE

 după ef. 30 compresii  salvatorul deschide calea aeriană prin lăsarea capului victimei spre posterior + tragere bărbie înainte + compresie narine
 salvatorul ef. inspir profund + expir prin aplicare fermă a buzelor salvatorului pe buzele victimei  2 RESPIRAȚII EFICIENTE TIMP DE 1 SEC. FIECARE
 la pac. pediatrici  stopul respirator MAI FRECVENT decât cel cardiac – respirații de salvare & CEL PUȚIN 1 min de RCP

* RCP nu trebuie întreruptă pt reevaluare stare victimă – decât dacă aceasta prez. semne de viață & începe să respire normal

SUPORT VITAL CARDIAC AVANSAT

 monitorizare ECG
 management avansat căi aeriene (intubare endotraheală / dispozitive supraglotice)
 montare catetere venoase în vene periferice mari / venă centrală (abordul IV poate fi folosit în caz de imposibilitate obț. abord venos)

 odată ce este posibil  stabilire TIP DE RITM pe monitor – det. abordarea ulterioară în conformitate cu consensul Consiliului European de Resuscitare prin algoritmul ALCS
 ritm  viz. cu DAE / defibrilator standard

ÎN TIMPUL RCP

o asigurare compresiuni eficiente

o limitare LA MINIM întreruperi compresii
o oxigenoterapie + capnografie continuă
o continuare compresiuni după abordare căi respiratorii
o acces vascular (IV / intraosos)
o ADRENALINĂ – la fiecare 3-5 min
o AMIODARONĂ – după șocuri

TRATAMENT CAUZE REVERSIBILE

n
o hipoxie
o hipovolemie

O
o hipo/hiper/metabolică – potasemie
o hipotermie
o tromboză – coronariană / pulmonară
o

zi
pneumotorace în tensiune
o tamponadă cardiacă
o toxine

Re
DE LUAT ÎN CONSIDERARE

o eco
o compresii mecanice toracice – pt facilitare trat. / transfer
o angiografie coronariană + coronarografie
o RCP extracorporeal
 dacă ECG arată RITM ȘOCABIL (fibrilație ventriculară / tahicardie ventriculară fără puls)  adm. ȘOC BIFAZIC NESINCRONIZAT 150 – 200 J (360 J MONOFAZIC) prin
padelele defibrilatorului / padele autoadezive + 2 MIN RCP
 RITM NEȘOCABIL (asistolă / activ. electrică fără puls)  1 MG ADRENALINĂ la int. de minute de RCP
ESTE VITAL SĂ SE MENȚINĂ RCP ÎN AMBELE SITUAȚII & SĂ SE EXCLUDĂ / TRATA CAUZELE REVERSIBILE (4 H + 4 T) !!!
 HIPOXIE  limitată prin ventilarea pac. cu oxigen suplimentar pe mască cu rezervor / intubare endotraheală / dispozitive supraglotice – asigurând că ambele arii pulmonare se
ventilează // suport respirator odată stabilit – RCP trebuie să continue cu rată de ventilație de 10 / min fără a întrerupe masajul cardiac
 HIPOVOLEMIE  cauză FRECVENTĂ de activ. electrică fără puls pe fond de hemoragie – nec. REPLEȚIE VOLEMICĂ
 HIPO / HIPER – POTASEMIE  pot cauza anomalii ECG & trebuie det. prin met. biochimice // CLORURĂ DE CALCIU IV – utilă în hiperpotasemie / hipocalcemie
(acidoza trebuie combătută prin ventilație eficientă)
 HIPOTERMIE  exclusă cu termometru pt temperaturi ↓ - trat. prin ÎNCĂLZIRE INTERNĂ + EXTERNĂ

 TROMBOEMBOLISM & embolia pulm. masivă  pot cauza activ. electrică fără puls (pac. trebuie evaluați în vederea TROMBOLIZEI IV)
 PNEUMOTORACE ÎN TENSIUNE  poate apărea în timpul canulării venoase centrale / post-traumatic – dgn. clinic (deviere traheală + hipersonoritate toracică + absență
zgomote respiratorii + eco) & TORACOCENTEZĂ CU AC / TORACOSTOMIE – pot fi nec.
 TAMPONADĂ CARDIACĂ  exclusă prin ecocardiografie – dacă este prezentă trebuie ef. PERICARDOCENTEZĂ
 TOXINE  ingerate acc. / voluntar – ANTIDOTURI SPECIFICE în fcț. de caz

DEFIBRILARE
 conversie fibrilație ventriculară la ritm sinusal
 fibrilator descărcat  câmp electric cu tensiune ↑↑ înconjoară cordul, depolarizând miocardul & permițând reluarea
unui RITM CARDIAC ORGANIZAT – en. electrică este descărcată prin 2 padele cu gel / padele autoadezive aplicate pe toracele
pac.  la dreapta sternului superior & deasupra apexului cardiac / sub vârful scapulei stângi & pe per. anterior al hemitoracelui stâng

n
O
POST-RESUSCITARE – HIPOTERMIE TERAPEUTICĂ

 hipotermia terapeutică (32 − 34℃ pt 12-24 ore)  îmbunătățește prognosticul la pac. adulți inconștienți cu circulație spontană reluată după un stop cardiac prin fibrilație ventriculară

zi
suferit în afara spitalului
 recup. neurologică  pare să fie mai bună la pac. cu mișcări voluntare & activ. electroencefalografică în primele 3 zile după un stop cardiac

Re
 ARITMII VENTRICULARE
1. ARITMII VENTRICULARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ
 TAHICARDIE VENTRICULARĂ SUSȚINUTĂ
 FIBRILAȚIE VENTRICULARĂ
 TORSADA VÂRFURILOR
2. TAHICARDIE VENTRICULARĂ PE CORD STRUCTURAL NORMAL
3. TAHICARDIE VENTRICULARĂ NESUSȚINUTĂ
4. EXTRASISTOLE VENTRICULARE

 unele cauzate de  canalopatii / boli congenitale – dat. mutațiilor care af. fcț. canalelor ionice cardiace & activ. electrică cardiacă
o sdr. Brugada
o sdr. QT lung congenital
o sdr. QT scurt congenital
o tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică (CPVT)
o fibrilație ventriculară idiopatică

TAHICARDIE VENTRICULARĂ SUSȚINUTĂ

 > 30 sec  conduce FRECVENT la PRESINCOPĂ (AMEȚELI) + SINCOPĂ + hTA + STOP CARDIAC – deși de unii pac. poate fi bine tolerată
 FC = 120 – 220 bpm
 de obicei  semne clinice de disociație AV (unde a intermitente – la niv. jugularelor + variabilitate intensitate zgomot 1)

n
 80% din tahicardiile cu complexe largi  ventriculare & proporția este mai mare la pac. cu boli cardiace structurale (* în caz de incertitudine – se va considera tahicardia ca fiind
ventriculară !)

O
ECG  ritm ventricular rapid + complexe QRS largi (frecvent ≥ 0,14 sec) & anormale

 dat. disociației AV – unde P vizibile & apărute aleator pe traseu + capturi

zi
ventriculare (complexe QRS înguste intermitente – dat. activării ventriculare normale prin nodul AV &

sistemul de conducere) + bătăi de fuziune (aspect intermediar între complexe QRS din cadrul

Re
tahicardiei & capturile ventriculare)

* TSV cu bloc de ramură se poate asemăna cu tahicardia ventriculară pe ECG

* dacă o tahicardie cu complexe largi este supraventriculară  morfologia QRS trebuie să prez. un aspect tipic de bloc de ramură (stg. / dreaptă) !!!
DIAGNOSTIC MAI PROBABIL DE TAHICARDIE VENTRICULARĂ
DECÂT SUPRAVENTRICULARĂ CU BLOC DE RAMURĂ – DACĂ EXISTĂ
 complex QRS foarte larg (> 0,14 sec)
 disociație AV
 complex QRS bifid + ⊕ + cu primul vârf mai înalt în V1
 undă S adâncă în V6
 concordanță QRS (aceeași polaritate în toate deriv. precordiale V1-V6)
TRATAMENT
 în fcț. de stabilitatea hemodinamică a pac.  trebuie efectuat URGENT
 pac. instabil hemodinamic (hTA / EPA)  CARDIOVERSIE ELECTRICĂ DE
URGENȚĂ
 dacă TA & DC sunt menținute  BETABLOCANTE IV (ESMOLOL) /
ANTIARITMICE CLASA I / AMIODARONĂ – dacă eșuează este nevoie de
cardioversie electrică

FIBRILAȚIE VENTRICULARĂ
 ESTE NEC. ACTIVARE VENTRICULARĂ FOARTE RAPIDĂ & NEREGULATĂ – FĂRĂ ACTIV. MECANICĂ
 pac. fără puls  devine rapid inconștient (STOP CARDIAC)
 se convertește spontan în cazuri foarte rare
 dacă ep. de fibrilație ventriculară apare în primele 1-2 zile după IMA  este posibil ca ter. profilactică să NU fie nec. // dacă ep. nu este legat de IMA – riscul pe t. lung de stop cardiac
& moarte subită cardiacă este ↑↑
 supraviețuitorii  risc ↑ moarte subită cardiacă – în absența identif. unor cauze reversibile (IMA / tulb. metabolice severe)  defibrilatoare implantabile trat. de I linie !!!

ECG  oscilații rapide – forme diferite & fără organizare (de obicei este inițiată o extrasistolă ventriculară)

TRATAMENT  DEFIBRILARE ELECTRICĂ

* necesar suport vital de bază & avansat !!!

SINDROM BRUGADA
 aritmie MOȘTENITĂ în 20% din cazuri  dgn. la un grup de pac. cu fibrilație ventriculară idiopatică pe cord structural normal

n
 CAUZĂ  mutație genă SCN5A – duce la pierderea fcț. canalelor de Na // recent – alte mutații precum SCN1B / genă glycerol-3-fosfat dehidrogenază -1-like / gene legate de
subunitățile CACNA1C & CACNB2 ale canalelor de Ca sunt de asemenea implicate în geneza ac. sindrom

O
 FRECVENȚĂ ↑  tineri de sex masculin & Asia de Sud-Est
 risc ↑ moarte subită cardiacă  în special la pac. simptomatici / cei cu modif. ECG spontane

DIAGNOSTIC  modif. ECG clasice – apar spontan / prin test de provocare cu adm. antiaritmic

zi
clasa I (Flecainidă / Ajmalină – util. în mod special pt dgn. pac. cu suspiciune de sindrom Brugada)

ECG  bloc de ramură dreaptă cu supradenivelare ST concavă în V1-V3 (poate apărea ca răspuns & FiA)

Re
TABLOU CLINIC  moarte subită în timpul somnului + stop cardiac resuscitat + sincopă

(* pac. poate fi asimptomatic & descoperirea se face incidental / când se ef. evaluarea familiei)

TRATAMENT  IMPLANTARE DEFIBRILATOR ELECTRIC (* betablocantele NU sunt utile – ba chiar pot fi nocive)
SINDROM QT LUNG
 ECG unde repolarizarea ventriculară (interval QT)  MULT PRELUNGITĂ

CAUZE

CONGENITALE
o sdr. Jervell-Lange-Nielsen (autozomal recesiv)
o sdr. Romano-Ward (autozomal dominant)
DOBÂNDITE
o tulburări electrolitice o toxice – organofosforice
 hipoK o diverse
 hipoMg  bradicardie
 hipoCa  prolaps de valvă mitrală
o medicamente  IMA
 Quinidină / Disopiramidă  diabet
 Sotalol / Amiodaronă  post prelungit & regim proteic (termen lung)
 ADT  boli ale SNC (distrofie miotonică)
 Fenothiazine – Clorpromazină
 antipsihotice – Haloperidol / Olanzapină
 macrolide – Eritromicină
 quinolone – Ciprofloxacină
 Metadonă

n
SINDROM QT LUNG CONGENITAL

O
 2 sindroame majore  asociat cu surditate congenitală (sdr. Jervell-Lange-Nielsen) + fără surditate congenitală (sdr. Romano-Ward)
 biologie moleculară  HETEROGENĂ – patologie monogenică ce se asoc. cu mutații în genele canalelor de K & Na (gene diferite se asoc. cu fenotipuri diferite – pot prez. o penetranță
variabilă a.î. unii purtători pot avea ECG complet normal !!!)

zi
 13 TIPURI de sdr. QT lung (LQT) – 3 dintre ele sunt întâlnite în maj. cazurilor
* este foarte probabil ca identif.
 LQT1 (mutația genei KCNQ1 care af. subunitatea Iks α) – aritmiile sunt provocate de ex. fizic, în special înot mutației implicate să îmbunătățească
 LTQ2 (mutația genei KCNH2 care af. subunitatea Ikr α) – aritmiile sunt provocate de stimuli acustici / emoții acuratețea dgn. & să ghideze terapii

Re
 LQT3 (mutația genei SCN5A care af. subunitatea I α) – aritmiile apar în repaus / timpul somnului viitoare
Na

SINDROM QT LUNG DOBÂNDIT

 prelungire QT & torsada vârfurilor  provocate de obicei de bradicardie

TABLOU CLINIC

 pac. cu QT lung  sincopă + palpitații – consecință a tahic. ventriculare polimorfe (se convertesc de obicei spontan – dar există cazuri în care pac. dezv. fibrilație ventriculară & moarte
subită cardiacă)
 torsada vârfurilor  complexe QRS rapide & neregulate + își modif. în mod continuu polaritatea în jurul liniei izoelectrice (între episoadele de tahicardie / imediat înaintea inițierii
tahicardiei – pe ECG se poate obs. un int. QT prelungit (int. QT corectat > 0,5 sec))

TRATAMENT

 CORECTARE TULBURARE HIDROELECTROLITICĂ

 SISTARE MED. CE POT INDUCE QT LUNG
 MENȚINERE FC PRIN STIMULARE ATRIALĂ / VENTRICULARĂ
 adm. SULFAT DE MG 8 mmol în 10-150 min  sdr. QT lung dobândit
 ISOPRENALINĂ IV  eficientă în caz de QT lung dobândit (CI la pac. cu QT lung congenital !!!)
 pe t. lung - sdr. QT lung congenital  BETABLOCANTE + IMPLANTARE STIMULATOR CARDIAC + (UNEORI) DENERVARE SIMPATICĂ CARDIACĂ STG.
 pac. cu LQT1  răspund mai bine la betablocante
 pac. cu LQT3  răspund mai bine la BLOCANTE CANALE DE NA
 pac. care rămân simptomatici în ciuda ter. convenționale – prelungire QT marcată & cei cu istoric familial de moarte subită cardiacă  IMPLANTARE ICD

SINDROM QT SCURT
 5 TIPURI
 CAUZĂ  anomalii genetice ce det. repolarizare mai rapid – pot predispune la aritmii ventriculare & moarte subită cardiacă TRATAMENT  IMPLANTARE ICD

TAHICARDIE VENTRICULARĂ PE CORD STRUCTURAL NORMAL

 tahicardie MONOMORFĂ (IDIOPATICĂ)  de obicei BENIGNĂ

n
 PROGNOSTIC excelent pe t. lung
 există cazuri când aceasta este INCESANTĂ (TAHICARDIE GALLAVARDIN)  netratată poate conduce la dezvoltare cardiomiopatie * câteodată poate fi dificilă
diferențierea acestei patologii

O
 ORIGINE  tractul de ejecție al VD / la niv. VS septal
aparent benigne de
TRATAMENT
cardiomiopatia aritmogenă
 simptome – BETABLOCANTE de VD !!!

zi
 formă specială de tahicardie ventriculară sensibilă la verapamil  răspunde bine la BLOCANTE DE CA NONDIHIDROPIRIDINICE
 pac. simptomatici  ABLAȚIE CU RADIOFRECVENȚĂ – curativă în 90% din cazuri

TAHICARDIE VENTRICULARĂ NESUSȚINUTĂ

Re
 SUCCESIUNE DE 5 / MAI MULTE BĂTĂI CONSECUTIVE DE ORIGINE VENTRICULARĂ – DURATĂ < 30 SEC.
 poate apărea la 6% din pac. cu cord normal structural // apare la 60-80% din pac. cu boală cardiacă structurală
 NU necesită tratament – terapia cu ICD îmbunătățește supraviețuirea la pac. cu fracție de ejecție < 30% prin prevenirea morții de cauză aritmică

BETABLOCANTE  pot îmbunătăți calitatea vieții la pac. simptomatici

EXTRASISTOLE VENTRICULARE
 pot fi incomfortabile – mai ales dacă sunt frecvente
 pac. acuză  BĂTĂI ÎN PLUS / OMISE / MAI PUTERNICE – dat. extrasistolei ventriculare / pauzei extrasistolice / bătăii normale sinusale ce urmează pauzei post-extrasistolice
 ritm cardiac  neregulat – dat. acestor bătăi premature // at. când după fiecare bătaie sinusală urmează în mod regulat o extrasistolă – poate apărea PULS BIGEMINUS
 în caz de extrasistole ventriculare simptomatice  trat. cu BETABLOCANTE poate fi util
 se tratează doar când sunt simptomatice
 frecv. ↑ a bătăilor premature  predispune la disfuncție de VS (* dacă extrasistolele au originea dintr-un singur focar – ABLAȚIA CU CATETER poate fi ft. eficientă (mai ales dacă
focarul este situat în VD) !!!)

ECG  complex QRS larg (> 0,12 sec) – deoarece extrasistolele provin dintr-un situs ectopic de la niv. miocardului ventricular (după o bătaie extrasistolică – urmează de obicei o pauză
compensatorie completă deoarece nodul AV / ventriculul este refractar la urm. impuls sinusal)

* fenomenul R pe T (extrasistole ventriculare care apar simultan cu panta ascendentă / vârful undei T ale bătăii precedente) poate duce la fibrilație ventriculară la pac. cu boală cardiacă
(în special post-IM)

n
O
zi
Re
 BRADICARDIE & TULBURĂRI DE CONDUCERE
 se pot datora unei tulburări în formarea impulsului (bradicardie sinusală) / tulburări în conducerea impulsului de la atrii la ventriculi (BAV)

BRADICARDIE SINUSALĂ
 CAUZE  factori extrinseci care influențează nodul sinusal / existența unei afectări intrinseci a nodului sinusal
 MECANISM  acut & reversibil / cronic & degenerativ

CAUZE EXTRINSECI – CELE MAI FRECVENTE

 hipotermie + hipotiroidism + icter colestatic + HT intracraniană

 trat. cu betablocante / digitalice / alte med. antiaritmice
 sindroame mediate neural

CAUZE INTRINSECI

 ischemie acută + infarct nod sinusal (complicație IMA)

 modif. degenerative cronice – fibroză la niv. atriului & nodului sinusal (b. de nod sinusal (sindrom bradi-tahi) – apare ca urmare a fibrozei idiopatice a nodului sinusal / alte cauze
de fibroză (cardiopatie ischemică / miocardită / cardiomiopatii) pot det. de asemenea acest sindrom) --- pac. dezvoltă ep. de bradicardie / pauze sinusale + ep. de tahiaritmii atriale
paroxistice cauzate de af. atrială difuză)

SINDROAME MEDIATE NEURAL / NEUROGEN

 apar ca urmare a REFLEXULUI BEZOLD – JARISCH  poate det. bradicardie (sinusală / oprire sinusală / BAV) + vasodilatație periferică reflexă – sindroame manif. prin SINCOPĂ
/ PRESINCOPĂ (LIPOTIMIE)
 mai multe med. pot provoca sincopă – în special la vârsnici  med. antihipertensivă / ADT / neuroleptice
 sincopa iatrogenă  evitată prin adaptarea posologiei + evitarea asocierii a 2 med. ce pot avea ca ef. sec. pierderea stării de conștiență

n
SINDROM DE SINUS CAROTIDIAN  apare la vârstnici & det. FRECVENT bradicardie // poate det. sincopă

O
SINCOPĂ REFLEXĂ (VASOVAGALĂ)  af. mai frecvent adulții tineri – poate apărea ca prim episod la pac. vârstnici

 substrat – variatate de situații (fizice ± emoționale) care af. SN autonom

zi
 răsp hemodinamic – predominant bradicardic (cardioinhibitor) / vasodilatator (vasodepresor) / mixt

SINDROM DE TAHICARDIE ORTOSTATICĂ POSTURALĂ (POTS)  ↑ acută & semnificativă FC + valori TA normale / ușor ↓ la trecerea în ortostatism

 mec. fiziopatologic – vasoconstricție perif. insuf. în contextul stresului ortostatic (compensată prin ↑ FC)

Re
TRATAMENT

 identificare + corectare cauze extrinseci

 CARDIOSTIMULARE TEMPORARĂ  pac. cauze reversibile până la restaurare ritm sinusal / pac. cu af. cronică degenerativă până la implantarea unui cardiostimulator permanent
 boala de nod sinusal simptomatică  CARDIOSTIMULARE PERMANENTĂ (DDD) + ANTIARITMICE / ABLAȚIE – pt a controla even. tahicardice
 pac. cu hipersensibilitate carotidiană (asistolă > 3 sec) în special cu simptomatologie reproductivă la masajul sinusului carotidian & după excluderea cauzelor de sincopă cu impact
asupra prognosticului vital  CARDIOSTIMULARE PERMANENTĂ
 sincopă vaso-vagală  evitare pe cât posibil a situațiilor care pot provoca sincopă – clinostatism / poz. sezândă + aplicare manevre de contra-presiune (exercitarea unei presiuni între
cele două palme + încrucișarea picioarelor) – în cazul apariției prodromului
 alte recom.  aport crescut de sare + purtare ciorapi de compresie + adm. med. precum £-AGONIȘTI (midrodrină) / BETABLOCANTE / MED. CU EF. INOTROP ⊖ (disopiramidă)
 la anumiți pac. cu sincopă reflexă malignă (sincopă + traumatisme + asistolă docum.)  CARDIOSTIMULARE PERMANENTĂ BI-CAMERALĂ CU FCȚ. ADAPTATIVĂ
SPECIALĂ (RATE DROP RESPONSE) – odată activată va stimula cu o FC ↑ pt o per. fixă de timp pt a preveni sincopa

TULBURĂRI DE CONDUCERE
 pot apărea la orice nivel al sistemului de conducere
 blocurile la niv. nodului AV / fasciculului His  BAV
 tulburările survenite inferior de fasciculul His  BLOCURI DE RAMURĂ

BLOCURI ATRIOVENTRICULARE (BAV)

BAV GRAD I

 interval PR > 0,20 sec.

 fiecare depolarizare atrială  condusă la ventriculi CU O ANUMITĂ ÎNTÂRZIERE

BAV GRAD II

 unele unde P sunt conduse & altele sunt blocate

 MOBITZ I (WENCKEBACH)

n
o prelungire progresivă int. PR – până când o undă P este blocată
o

O
int. PR care precede unda P este mult mai lung comparativ cu int. PR
care urmează după unda P blocată
o cauzat de o tulb. de conducere la nivelul nodului AV

zi
o pac. au recom. de monitorizare
 MOBITZ II
o o undă P blocată NU este precedată de prelungire progresivă int. PR

Re
o de obicei – complex QRS larg (> 0,12 sec)
o local. infranodal – cum ar fi la niv. fasciculului His
o risc ↑ progresie spre BAV complet (ritm de scăpare mai puțin eficient)
o pac. au indicație de cardiostimulare
  CONDUCERE 2:1 / 3:1
o a 2-a / a 3-a undă P este condusă la ventricul
* IMA se poate complica cu BAV grad II  la pac. cu BAV grad II sec. unui IM inf. se recom.
monitorizare + cardiostimulare temporară
* BAV de grad II din IM anterior  risc ↑ de progresiune spre BAV complet – se recom.
cardiostimulare percutană temporară până la implantarea unui cardiostimulator permanent
* blocurile cu conducere 2:1  local. la nivel nod AV / infranodal – trat. în fcț. de contextul clinic
BAV GRAD III (COMPLET)
 niciun impuls electric atrial nu este condus la ventricul
CAUZE
 CONGENITALE  autoimun / boală cardiacă structurală (transpoziție de vase mari)
 CHIR. CARDIACĂ  post-înloc. de valvă aortică / bypass coronarian / corectare DSV
C + FBI
 FIBROZĂ IDIOPATICĂ  b. Lev (fibroză progresivă distală a sist. His-Purkinje la
vârstnici) / b. Lenegre (fibroză proximală a sist. His-Purkinje la tineri)
C – congenitale + chir. cardiacă
 BOALĂ CARDIACĂ ISCHEMICĂ  IMA / cardiomiopatie ischemică
+
 BOALĂ CARDIACĂ NON-ISCHEMICĂ  stenoză aortică calcificată / CMD
F – fibroză
idiopatică / CM infiltrativă (amiloidoză / sarcoidoză)
 BOLI REUMATICE AUTOIMUNE  LES / artrită reumatoidă B – BCI + BC non-ischemică + boli reumatice autoimune +
boli neuromusculare
 BOLI NEUROMUSCULARE  distrofie musculară Duchenne
I – iatrogene + indus medicamentos + infecții

n
 IATROGENE  ablație cu radiofrecvență nod AV & implantare stimulator cardiac
 INDUS MEDICAMENTOS  Digoxin / betablocante / blocante canale Ca non-dihidropiridinice

O
 INFECȚII  endocardită / b. Lyme / b. Chagas

zi
Re
 în această situație  RITMUL DE SCĂPARE SPONTAN – cel care asigură supraviețuirea
 RITM DE SCĂPARE CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE (QRS < 0, 12 SEC)
- origine  fascicul His
- localizare  mai aproape de nodul AV
- FC adecvată (50 – 60 bpm) & relativ stabil
- BAV cu complexe înguste + debut recent + cauze tranzitorii  ATROPINĂ IV (* mijloacele de cardiostimulare temporară – disponibile permanent !!!)
- BAV cronic cu complexe înguste & BAV congenitale (chiar dacă sunt asimpt.)  CARDIOSTIMULARE PERMANENTĂ BICAMERALĂ – dacă este simptomatic
/ se asoc. cu altă patologie cardiacă
 RITM DE SCĂPARE CU COMPLEXE QRS LARGI (QRS > 0, 12 SEC)
- origine  sub fasciculul His
- localizare  distală în sistemul His-Purkinje
- FC lentă (15 – 40 bpm) & relativ instabil
- simptome  amețeli + sincopă Stokes-Adams
- cauză variabilă în fcț. de vârstă  vârsnici – calcificare & fibroză degenerativă sistem de conducere distal (b. Lev) // tineri – b. Lenegre (proc. inflamator la niv.
sistemului de conducere proximal) --- (* în ambele cazuri au fost identif. anomalii canale de Na)
- BAV cu complexe largi  cauzat de BCI / miocardite / cardiomiopatii
- CARDIOSTIMULARE PERMANENTĂ indicată  ↓ semnificativ mortalitatea
- risc considerabil aritmii ventriculare  IMPLANTARE CARDIODEFIBRILATOR – pac cu disf. ventric. stg. (QRS > 0,30 sec)

BLOC DE RAMURĂ

n
 fasciculul His se bifurcă  ram drept
 ram stâng - fascicul anterior

O
- fascicul posterior
ÎNTÂRZIERE DE CONDUCERE LA NIVELUL RAMURILOR FASCICULULUI HIS / BLOC DE RAMURĂ INCOMPLET  ușoară alungire QRS (≤ 0,12 sec)
BLOC COMPLET AL UNEI RAMURI A FASCICULULUI HIS  complex QRS larg (≥ 0,12 sec) – aspectul depinde de care ram este blocat

zi
BLOC DE RAMURĂ DREAPTĂ  activare tardivă VD – unde S adânci în V1 & V6 + unde R ample & tardive în V1 (vectorul de activare se deplasează spre deriv. drepte & se depărtează
de cele stângi)
BLOC DE RAMURĂ STÂNGĂ  (modif. opuse !!!) undă S adâncă în V1 + undă R amplă & tardivă în V1 & V6 (cel care inițiază activarea ventric. – det. apariția unde Q anormale)

Re
HEMIBLOC  întârziere / blocare conducere în fasciculele ramului stg. det. o abatere în dir. de depolarizare (ax electric) – când este blocat fasciculul ant. (hemibloc antero-sup.) activ.
VS se face dinspre reg. inf. spre cea sup., det. o orientare sup. & spre stânga a axului electric al inimii (deviație axială stg.) // întârzierea / blocarea conducerii în fasciculul postero-inf. det.
orientarea axului QRS inf. & spre dreapta (deviație axială dreaptă)
BLOC BIFASCICULAR  COMBINAȚIE între – bloc de ramură dreaptă + hemibloc antero-sup. / hemibloc postero-inf. // blocul la niv. fasciculului inițial neafectat va det. BAV complet
TABLOU CLINIC
 blocuri de ramură  de obicei ASIMPTOMATICE
 bloc de ramură dreaptă  dedublare distanțată & fiziologică
 bloc de ramură stg.  dedublare inversată zgomot 2 cardiac
 pac. cu tulb. de conducere intraventric.  sincopă – dat. unui bloc complet intermitent / tahiaritmii ventriculare
* monit. ECG + studiu electrofiziologic  OBLIGATORIU pt identif. cauză sincopă !!!
ETIOLOGIE
 bloc de ramură dreaptă  anomalie congenitală izolată la 5% din pop. sănătoasă / asociat unor patologii cardiace/respiratorii
o DSA / DSV
o stenoză pulmonară
o tetralogie Fallot
o embolie pulmonară
o HTP
o IM
o fibroză țes. de conducere
o b. Chagas
* NU afect. în general axul electric al inimii - cu exc. cazurilor în care se asoc. cu HVD / încărcare VD / bloc fascicular
* asociere bloc de ramură dreaptă cu deviație axială stg.  la pac. cu DSA tip OSTIUM PRIMUM – semnif. af. difuză țes. de conducere ce cuprinde ramură dr. + fascicul antero-sup.
 bloc complet de ramură stângă  frecvent asociat cu insuf. ventriculară stg. – cauze similare cu cele întâlnite în BAV complet
o stenoză aortică
o HTA

n
o IM
o boală coronariană severă

O
zi
Re
 TAHICARDII SUPRAVENTRICULARE
 TSV  iau naștere la NIVELUL ATRIILOR / JONCȚIUNII AV
 CONDUCERE  sistem His-Purkinje (* morfologia complexului QRS în timpul tahicardiei este de obicei similară cu cea prez. la același pac. în ritm sinusal !!!)
CAUZE TSV
TAHICARDIE CARACTERISTICI ECG COMENTARII
morfologie undă P similară cu cea din ritm sinusal - preced
TAHICARDIE SINUSALĂ trebuie dgn. etiologia
ÎNTOTDEAUNA complexul QRS
TAHICARDIE PRIN REINTRARE ÎN absență unde P / unde P inversate – imediat înainte / după complex
cea mai comună cauză de palpitații la pac. cu un cord normal
NODUL AV (AVNRT) QRS
TAHICARDIE PRIN REINTRARE dat. unei căi accesorii – dacă calea conduce în ambele direcții
unde P vizibile – între complex QRS & undă T
(AVRT) poate apărea preexcitație pe ECG în ritm sinusal
FIBRILAȚIE ATRIALĂ intervale RR neregulate neregulat + absență activ. atrială organizată cea mai frecventă tahicardie la pac. > 65 ani
unde de flutter vizibile cu 300 bpm (DINȚI DE FIERĂSTRĂU) –
FLUTTER ATRIAL de luat în considerare la orice pac. cu TSV regulată cu 150 bpm
de cele mai multe ori conducere AV 2:1
activ. atrială organizată cu unde P cu morfologie diferită față de de obicei apare la pac. cu boală structurală cardiacă / post ablații
TAHICARDIE ATRIALĂ
ritmul sinusal – precedă complexele QRS extinse atrial
TAHICARDIE ATRIALĂ
unde P cu morfologii diferite (≥ 3) + int. RR neregulate RARĂ – cel mai frecv. asoc. cu boală pulm. cronică semnificativă
MULTIFOCALĂ
TAHICARDIE JONCȚIONALĂ
ECC similar cu cel din AVNRT RARĂ – la adulți
ACCELERATĂ

n
O
zi
Re
TAHICARDIE SINUSALĂ INADECVANTĂ
 ↑ persistentă FC de repaus – nelegată de niv. de stres fizic / emoțional / disproporționată
în rap. cu acesta
 FRECVENȚĂ ↑ femei tinere
 CAUZĂ  disfuncții intrinseci nod sinusal – automatism cardiac ↑ / disfuncție sistem
autonom cardiac – cu stimulare simpatică ↑ + parasimpatică ↓ - EXTREM DE RARĂ

CAUZE ACUTE

o Febră FIEE + HIDE

o ICA
o Ef. fizic
o Emoții
o Hipovolemie
o Infecții
o Durere
o Embolie pulm. acută

CAUZE CRONICE

o sarcină
o anemie
o hipertiroidism
o exces de catecolamine

TRATAMENT FARMACOLOGIC  BETABLOCANTE (↓ frecv. sinusală) / IVABRADINĂ (BLOCANT £) – at. când betablocantele nu sunt tolerate

n
TAHICARDIE PRIN REINTRARE ÎN NODUL AV – AVNRT

O
 DE 2 X MAI FRECVENTĂ LA FEMEI

TABLOU CLINIC

 apare brusc – fără un fact. declanșator evident

zi
 poate fi agravată / indusă de  extenuare / stres emoțional / consum de cafea, ceai, alcool (* un ep. poate remite spontan / continua indefinit – până la interv. terapeutică)

*** 2 căi diferite dpdv funcțional & anatomic la nivelul nodului AV

Re
1. PER. REFRACTARĂ SCURTĂ + CONDUCERE LENTĂ
2. PER. REFRACTARĂ MAI LUNGĂ + CONDUCERE MAI RAPIDĂ

* în ritm sinusal – impulsul atrial care depolarizează ventriculii este condus de obicei pe calea rapidă (* dacă un impuls electric atrial apare mai devreme & calea rapidă este încă
refractară – ac. va fi condus pe calea lentă către ventriculi  va fi transmis retrograd pe calea rapidă care și-a recuperat deja excitabilitatea – inițiind cel mai frecv. tip de AVNRT –
slow-fast / tipică
ECG  complexe QRS normale + regulate – frecvență 140-240/min // uneori poate apărea aspectul unui bloc de ramură tipic

 unde P nevizibile / se regăsesc imediat înainte/după complexul QRS – dat. activării simultane a atriului & ventriculului

* mai puțin frecvent – tahicardia poate apărea când impulsul atrial este condus anterograd pe calea rapidă & retrograd pe calea lentă  interval RP , lung (tahicardie cu RP lung / fast-
slow)

TAHICARDIE PRIN REINTRARE AV – AVRT

 circuit  nod AV + rețea His + ventricul + conexiune ANORMALĂ realizată prin fibre miocardice de la ventricul înapoi către atriu = CALE ACCESORIE / ABERANTĂ (rez. din
separarea incompletă a atriului de ventriculi în per. dezv. fetale)
 spre deosebire de AVNRT  se dat. unui circuit de macro-reintrare – fiecare parte a circuitului fiind
activată SECVENȚIAL (activarea atrială se petrece după activ. ventriculară & unda P este de obicei
viz. între complexul QRS & unda T)
 căi accesorii  cel mai frecvent local. pe partea stg – dar pot apărea oriunde în apropierea șanțului atrioventricular (cele mai frecvente căi accesorii – FASCICULE KENT – sunt local.
în per. liber / septal) // în ≈ 10% din cazuri pot fi prez. multiple căi accesorii
 FIBRE MAHAIM  fibre atriofasciculare / nodofasciculare – pătrund în miocardul ventricular în reg. ramurii drepte
 căile accesorii care conduc doar dinspre ventricul spre atriu  NU sunt vizibile pe ECG de suprafață în ritm sinusal – din ac. motiv sunt denumite CĂI ASCUNSE // cele care conduc
bidirecțional – vizibile de cele mai multe ori pe ECG de suprafață fiind denumite CĂI MANIFESTE
 dacă o cale accesorie conduce dinspre atriu spre ventricul în ritm sinusal  impulsul electric poate fi condus rapid pe ac. cale anormală – depolarizând anormal părți din ventricul (PRE-
EXCITAȚIE)

ECG CU PRE-EXCITAȚIE  interval PR scurt + complex QRS larg prin lărgirea pantei ascendente – UNDĂ DELTA

* pac. cu istoric de palpitații & pre-excitație pe ECG  SINDROM WOLFF – PARKINSON – WHITE (WPW)

 pe durata AVRT  nodul AV & ventriculii sunt activ. pe cale normală (AVRT ORTODROMICĂ) – rez. de obicei tahicardie cu complexe QRS înguste // mai puțin frecvent, circuitul
tahicardiei poate fi în sens invers – cu activare ventriculi pe cale accesorie + activare atrială retrogradă prin nodul AV (AVRT ANTIDROMICĂ) – rez. de obicei tahicardie cu complexe

n
QRS largi (*ac. pac. sunt predispuși să dezv. FiA)
 la cei care dezv. FiA  depolarizarea ventriculară se poate prod. prin impulsuri electrice transmise prin nodul AV & cale accesorie – rez. FiA PRE-EXCITATĂ (tahic. caract. prin

O
complexe QRS neregulate)
 dacă calea accesorie are o per. refractară efectivă anterogradă scurtă (< 250 ms)  poate conduce la ventriculi cu frecvență ↑↑↑ - cu riscul ap. fibrilației ventriculare
 INCIDENȚA MORȚII SUBITE  0,15 – 0,39% / per pacient – an (poate fi prima manif. a acestei patologii la tineri !!!)

zi
 VERAPAMIL / DIGOXIN  poate cauza o conducere mai rapidă pe calea accesorie – precipitând apariția fibrilației ventriculare (NU TREBUIE UTILIZATE PT TRAT. FiA asoc. cu
sdr. WPW !!!)

TABLOU CLINIC – AVNRT + AVRT

Re
 simptom dominant al maj. TSV  palpitații – ritm rapid + regulat & de cele mai multe ori debut final + brusc (pot apărea spontan / precipitate de mișcări simple) --- caract. obișnuită
– terminare prin MANEVRA VALSALVA
 sub. tineri & fără boală structurală cardiacă  FC ↑

* palpitațiile pot avea caract. neregulat în cond. de extrasistole atriale preexistente / flutter atrial / BAV cu transmitere variabilă / FiA / tahic. atrială multifocală
* la pac. cu fcț. ventriculară depreciată  FiA necontrolată poate ↓ DC – cauzând hTA + IC congestivă !!!

 alte simptome  anxietate / amețeli / dispnee / pulsații în zona gâtului / dureri toracice / slăbiciune
 poate apărea poliurie  consecutiv eliberării de peptid natriuretic atrial ca răspuns la ↑ pres. atriale în timpul tahicardiei – mai ales în timpul AVNRT & FiA
 în AVNRT  pulsații jugulare proeminente – cauzate de contracțiile atriale împotriva unor valve AV închise
 10-15% dintre pac.  sincope – cel mai des imediat după debutul aritmiei / în asoc. cu o pauză prelungită post-terminare (de cele mai multe ori apare când pac. este în ortostatism)
 la pac. vârstnici cu boală cardiacă preexistentă – precum stenoză aortică / CM hipertrofică / boală cerebro-vasc.  hTA + sincopă – chiar în condiții de FC moderat ↑

TRATAMENT – AVNRT + AVRT

TRATAMENT ÎN FAZĂ ACUTĂ

 pac. care prezintă TSV & instabilitate hemodinamică  CARDIOCONVERSIE DE URGENȚĂ

 pac. stabili hemodinamic  MANEVRE VAGALE – masaj sinus carotidian + manevră
Valsalva / imersie față în apă rece
 în lipsa succesului terapeutic după ef. manevrelor fizice  ADENOZINĂ IV (inițial 6 mg bolus – urmate
de 12 mg dacă este nevoie) – nucleozidă purinică naturală cu acț. de scurtă durată care cauzează BAV
complet pt o fracțiune de sec. după adm. IV
o foarte eficientă – în terminare AVNRT & AVRT / demascarea activ. atriale subiacente
o influențează RAR tahic. ventriculare
o EF. ADVERSE  dureri toracice / senzație de moarte iminentă / bronhospasm / roșeață / senzație de greutate a membrelor – durată ft. scurtă
o util. cu precauție la pac. astmatici
 alternativ  VERAPAMIL 5-10 mg IV / BETABLOCANTE (esmolol, propanolol, metoprolol) (* Verapamil NU trebuie adm. după betablocante / în cazul tahic. cu complexe QRS
largi > 0,12 sec.)

TRATAMENT PE TERMEN LUNG

n
 evaluare electrofiziologică + trat. de durată – farmacologic & non-farmacologic – incluzând ABLAȚIA CĂILOR ACCESORII
 VERAPAMIL + DILTIAZEM + BETABLOCANTE  eficiente în 60-80% din cazuri

O
 BLOCANTE CANALE DE NA (flecainidă / propanofenonă) + BLOCANTE CANALE DE K (sotalol / dofetilide) + AMIODARONĂ  pot preveni recurența tahicardiilor
 dezvoltare tehnici de ABLAȚIE CU CATETER  multe tahicardii de nod AV să fie curabile
 MODIFICARE CALE LENTĂ  eficientă la 96% din pac. cu AVRNT – chiar dacă există risc de 1% de BAV complet

zi
 la pac. cu AVRT  ținta ablației – calea / căile accesorii (* ablația unei sg. căi are o rată de succes de 95% cu recurență 5% - nec. reintervenție)

FIBRILAȚIE ATRIALĂ / FiA

Re
 FRECVENȚĂ  1-2% din pop. generală & 5-15% din pop. peste 75 ani
 poate apărea și la pac. tineri  în formă PAROXISTICĂ
 CAUZE  orice factor care produce ↑ pres. atriale / masei musculare atriale / fibroză atrială / inflamație & infiltrare atrială
 CAUZE CLASICE  boală cardiacă reumatismală + intoxicație cu alcool + tireotoxicoză
 CELE MAI FRECVENTE CAUZE ÎN ȚĂRILE DEZVOLTATE  HTA + IC
 la pac. cu hipertiroidism  FiA – singura manif. a bolii (testarea fcț. tiroidiene este obligatorie în lipsa altei etiologii evidente)
 apare la 1/3 din pac. post-chir. cardiacă
 în cazurile în care NU poate fi identif. etiologia  pac. sunt diagnosticați cu FIBRILAȚIE ATRIALĂ IZOLATĂ – patogeneză necunoscută (predispoziția genetică / forme genetice
specifice predeterminate au fost propuse)
 30-40% din pac. cu FiA – în special cei tineri  cel puțin 1 părinte dgn. cu ac. aritmie – genele implicate sunt cele asoc. canalelor de Na + K & proteine de joncțiune gap & izomerism
dreapta-stânga
 CARACTERISTICI  activare continuă rapidă (300 – 600 bpm) a atriilor – declanșată de multiple unde de depolarizare (adesea cauzate de focare de depolarizare rapidă – loc.
predominant la nivelul v. pulmonare) // atriile prez. activ. electrică la ac. frecvență – doar o parte dintre ac. impulsuri electrice sunt conduse către ventriculi, rez. o activ. mecanică
necoordonată între atrii & ventricule
 răsp. ventricular depinde de frecvența & regularitatea activ. atriale – în mod particular la intrarea în nodul AV + proprietățile electrice ale ac. + echilibrul între
tonusul simpatic & parasimpatic

TABLOU CLINIC

 simptome variate !!!  la ≈ 30% dintre pac. este o descoperire incidentală

 palpitații cu frecvență ↑
 dispnee ± durere toracică
 deteriorare capacitate de efort / a trăirii generale – pot fi apreciate doar odată cu restabilirea ritmului sinusal
 când este cauzată de o stenoză mitrală reumatismală  debutul corespunde unei agravări CONSIDERABILE a IC
 puls complet neregulat – față de un puls regulat cu neregularități ocazionale (extrasistole) – față de un patern recurent neregulat (blocul Wenckebach)  caracterul neregulat se menține
în timpul ef. fizic

ECG  oscilații fine ale liniei de bază (fibrilație / unde f) + absență unde P

 ritm complexe QRS – rapid + neregulat

* în abs trat. frecv. ventriculară = 120 – 180 bpm, dar ↓ odată cu adm. trat.

n
CLASIFICARE (DPDV CLINIC)

O
1. NOU DIAGNOSTICATĂ – indiferent de dur. / severitate simpt.
2. PAROXISTICĂ – convertită spontan în cel mult 7 zile
3. PERSISTENTĂ – continuă + durată > 7 zile

zi
4. PERSISTENTĂ ÎNDELUNGATĂ – continuă + durată > 1 an
5. PERMANENTĂ – continuă, cu decizie comună a pac. + medicului de a abandona încercările de reconversie la ritm sinusal

Re
TRATAMENT
ÎN FAZĂ ACUTĂ

 când FiA este declașată de un even. precipitant acut – toxicitate etanolică / infecții / hipertiroidism  tratate aceste cauze
 CONTROL FRECVENȚĂ VENTRICULARĂ  med. ce blochează nodul AV
 CARDIOVERSIE  șoc electric extern / medicamentos – adm. a unui ANTIARITMIC IV (FLECAINIDĂ / PROPAFENONĂ / VERNAKALANT / AMIODARONĂ) // adm.
unui ANTIARITMIC PE CALE ORALĂ (FLECAINIDĂ / PROPAFENONĂ) testat în prealabil în spital & considerat a fi util pt un anume pacient (metoda pill in pocket)
 alegerea depinde de – urgența cardioversie + nec. anticoagulării prealabile av. în vedere o cardioversie electivă + posibilitatea unei cardioversii spontane

* conversia la ritm sinusal poate fi obț. prin cardioversie electrică la ≈ 80% dintre pac.

 DEFIBRILAREA CU UNDĂ BIFAZICĂ este mai eficientă decât defibrilarea cu undă monofazică (convențională) – cele bifazice reprez. standardul în prezent
 pt ↓ la minim risc tromboembolic asociat cardioversiei  pac. sunt anticoagulați cu WARFARINĂ / DOAC timp de 3 săpt. anterior cardioversiei (exc. – sit. în care FiA are durată <
48 ore) & cel puțin 4 săpt. după procedură // ulterior se analizează nec. anticoag. pac. pe t. lung pe baza scorului de risc tromboembolic individual

* în cazul în care cardioversia reprez. o urgență & pac. NU este anticoagulat  ETE se util. pt a exclude prez. trombilor intraatriali

TRAT. PE TERMEN LUNG

1. CONTROL FC  ÎNCETINIRE LA NODUL AV + ANTICOAGULARE ORALĂ

2. CONTROL RITM CARDIAC  ANTIARITMICE + CARDIOVERSIE ELECTRICĂ + ANTICOAGULARE ORALĂ

CONTROL RITM
 aplicare cu predilecție în cazul pac. tineri & simptomatici & activ fizic
 PAROXISME RECURENTE  prevenite cu medicație orală
 pac. fără boală cardiacă semnificativă  trat. cu orice antiaritmic de clasă Ia / Ic / III – este recom. ca Amiodarona (dat. profilului de ef. adverse extracardiace) să fie rez. cazurilor în
care celelalte antiaritmice au eșuat
 pac. cu IC / HVS  doar Amiodaronă
 pac. cu BCI  Sotalol / Amiodaronă
 pac. cu FiA paroxistică / persistentă recentă (dilatare atrială minimă)  ablația la niv. AS (* focarele ectopice sunt local. în general la niv. venelor pulm. care pot fi izolate de atriu
folosind RADIOFRECVENȚĂ / ENERGIE CRIOTERMICĂ // ocazional este nevoie de o ablație mai extinsă la niv. AS --- interv. au rată de succes mai mare decât antiaritmicele
* pot reprez. trat. curativ !!! & prezintă anumite riscuri – AVC / sângerări în 2% din cazuri !!!)

n
CONTROL FC
 strategie primară – la pac. la care

O
o prez. formă permanentă aritmie – asoc. cu simptome care ar putea fi ameliorate prin ↓ FC / care au vârsta > 65 ani & prez. tahiaritmii atriale recurente (FiA acceptată)
o prez. formă persistentă aritmie după eșec cardioversie & trat. profilactic cu mai multe antiaritmice la care raportul risc/beneficiu pt util. unor med. antiaritmice specifice înclină
spre un risc ↑

zi
 combinație de DIGOXIN / BETABLOCANTE / BLOCANTE CANALE DE CA NON-DIHIDROPIRIDINICE (VERAPAMIL / DILTIAZEM) (* în cazul pac. mai tineri – ef.
vagotonic al Digoxinului este ușor anulat de ef. catecolaminelor, așadar este nec. adm. adițională a antiaritmicelor cu ef. asupra nodului AV)
 se consideră că frecv. ventriculară este controlată at. când FC de repaus < 110 bpm – în cazul în care simptomatologia persistă se recom. control strict de 60-80 bpm în repaus & 110

Re
bpm în timpul ef. fizic moderat
 pt urmărire eficiență trat.  în cazul pac. vârsnici – monitorizare ECG suficientă
 în cazul pac. tineri – monitorizare holter-ECG pe 24 ore + test de efort
 în cazul pac. vârstnici cu control slab FC în ciuda ter. medicale optime  ABLAȚIE NOD AV + IMPLANTARE STIMULATOR CARDIAC (ABLATE AND PACE) – nec.
anticoag. pe viață !!!
TRAT. ANTICOAGULANT
 pt eval. necesitate trat. anticoagulant  SISTEM DE CUANTIFICARE A RISCULUI – SCOR 𝐂𝐇𝐀𝟐 𝐃𝐒𝟐 𝐕𝐀𝐒𝐜
SCOR 𝐂𝐇𝐀𝟐 𝐃𝐒𝟐 𝐕𝐀𝐒𝐜 PT FiA NON-VALVULARĂ
FR SCOR / PUNCTE 0 PUNCTE – 0% RISC & FĂRĂ PROFILAXIE
C IC congestivă 1
1 PUNCTE – 1,3% RISC & A SE LUA ÎN CONSIDERARE ANTICOAGULARE LA BĂRBAȚI
H HTA 1
2+ PUNCTE – 2,2% RISC & ANTICOAGULARE ORALĂ
𝐀𝟐 vârstă ≥ 75 ani 2
D DZ 1
𝐒𝟐 AVC / AIT / tromboembolism 2
V boală vasculară (aortă / art. coronare / art. perif.) 1
A vârstă 65 – 74 ani 1
Sc sex – feminin 1

 profilaxia pe t. lung AVC ischemic fol. anticoag. orale  pusă în balanță cu riscul hemoragic
 folosire SCOR HAS-BLED  ↑ identif. pac. cu risc ↑ hemoragie – unde există FR se poate
tenta modif. acestora (ex – prin control TA & ↓ consumului de alcool)
SCOR HAS-BLED PT APRECIERE RISC HEMORAGIC ÎN ANTICOAG. PAC. CU FiA
CARACTERISTICI SCOR / PUNCTE
HTA (SISTOLICĂ ≥ 160 mmHg) 1
FCȚ. RENALĂ ANORMALĂ 1
FCȚ. HEPATICĂ ANORMALĂ 1

n
AVC ÎN ANTECEDENTE 1
HEMORAGIE 1

O
INR LABIL 1
VÂRSTNIC ≥ 65 ANI 1
MEDICAȚIE CONCOMITENTĂ 1

zi
CONSUM DE ALCOOL 1

 at. când anticoag. orală este nec.  WARFARINĂ (doză adjustată pt a menține INR 2-3) / DOAC - inhibitori direcți ai trombinei (DABIGATRAN)
- inhibitori orali direcți ai factorului Xa (RIVORAXABAN & APIXABAN)

Re
* DOAC blochează specific o sg. treaptă a cascadei coagulării – spre deosebire de Warfarină care asț. asupra mai multor fact. vit. K-dependenți (II + VII + IX + X)
* DOAC au timp de acț. mai rapid + timp de înjumătățire mai scurt + mai puține interacțiuni medicamentoase sau cu alimentația + NU necesită monitorizare INR
* NU este recom. fol. antiagregantelor plachetare pt prevenția AVC !!!
 în cazul în care există CI ale coagulării / ac. nu este tolerată  se poate lua în considerare ÎNCHIDERE PERCUTANĂ A URECHIUȘII ATRIALE STÂNGI (LAAO)
FLUTTER ATRIAL / FA
 deseori asociat cu FiA  necesită frecvent abordare terapeutică similară
 RITM ATRIAL ORGANIZAT  frecv. atrială 250 – 350 bpm
 FA tipic / dependent de istm  existență circuit de macro-reintrare atrial drept – în jurul inelului tricuspidian (unda de depolarizare se propagă de-a lungul per. lat. al AD, prin creasta
lui Eustachio, între inelul tricuspidian & VCI + superior prin septul interatrial – realizând cel mai frecvent model FLUTTER ANTIORAR * reintrarea se poate prod. de asemenea în
direcția opusă – FLUTTER INVERS / ORAR)
ECG  unde regulate ÎN DINȚI DE FIERĂSTRĂU (unde F) între complexe QRS
 în flutter tipic antiorar – unde F ⊖ în deriv. inf. & ⊕ în deriv. V1 + V2
 în flutter atrial orar – orientarea undelor F este inversă
* dacă undele F NU sunt clar vizibile  se poate încerca demascarea lor prin încetinirea conducerii
AV prin ef. masajului de sinus carotidian / adm. de blocante ale nodului AV – Verapamil / Adenozină
SIMPTOMATOLOGIE
 în strânsă legătură cu gradul de bloc la niv. nodului AV
 cel mai frecvent  fiecare a 2-a undă de flutter este condusă, rez. o frecv. ventric. de 150 bpm
 ocazional  fiecare undă de flutter poate fi condusă spre ventriculi – FC 300 bpm
 la pac. aflați sub trat.  conducerea AV este încetinită – FC ≈ 75 bpm
TRATAMENT
 crize acute simptomatice  CARDIOVERSIE ELECTRICĂ
 pac. care au FA de mai mult de 1-2 zile  TRAT. ASEMĂNĂTOR
FiA + ANTICOAGULARE – 3 săpt. anterior ef. cardioversiei
 CARDIOVERSIE FARMACOLOGICĂ ÎN REGIM ACUT  ANTIARITMICE DE
CLASA IC (FLECAINIDĂ / PROPAFENONĂ) / ANUMIȚI REPREZ. DE CLASĂ

n
III (DOFETILIDĂ / IBUTILIDĂ) – au eficacitate superioară față de FiA dar nu sunt disponibile
în anumite țări

O
 recurențe  prevenite prin adm. ANTIARITMICE CLASĂ III (SOTALOL / AMIODARONĂ)
 BLOCANTE NOD AV  pt control frecv. ventric. în caz de persistență a aritmiei
 terapie de elecție pt pac. cu FA recurent  ABLAȚIE CU CATETER – întrerupe permanent circuitul

zi
 de reintrare prin crearea unui bloc de conducere în istmul dintre VCI & inelul tricuspidian (ac. tehnică oferă o ter. aproape sigur definitivă în cazul pac. cu FA tipic – deși există situații
în care pac. pot dezvolta FiA la distanță de ablație)

TAHICARDIE ATRIALĂ

Re
 PREVALENȚĂ  < 1% din toate tipurile de aritmii
 se asociază de obicei cu  boli cardiace structurale // în multe cazuri – idiopatică
 tahicardia prin macroreintrare  apare frecv. după interv. chir. pt boli cardiace congenitale
 tahicardia atrială cu bloc  de multe ori rez. intoxicației digitalice
 MECANISME  automatism ↑ + activ. declanșată + reintrare (tahic. atrială prin reintrare – mai lentă de obicei (125-150 bpm) & poate fi inițiată / terminată de extrasistole atriale)
ECG  intervale P'P' regulate – int. PR depinde de frecvența tahicardiei & este mai lung decât în ritm sinusal la aceeași frecvență
TAHICARDIA PRIN AUTOMATISM ↑

 frecvențe cardiace mai mari (125 – 250 bpm)

 ↑ (warm-up) + ↓ (cool-down) progresivă frecvență atrială
 de obicei cauzată de un focar – cel mai frecvent situat la niv. cristei terminalis din AD / în apropierea unei vene pulm. în AS / în jurul uneia dintre urechiușele atriale
 poate fi incesantă în unele cazuri – conducând la cardiomiopatie tahiaritmică
* pasele scurte de tahicardie atrială  pot conduce la episoade susținute de FiA !!!
* masajul de sinus carotidian poate ↑ gradul de BAV în timpul tahicardiei – ajutând la dgn. acestui tip de tahicardie / dar NU o oprește
TRATAMENT  CARDIOVERSIE + ANTIARITMICE (menținere ritm sinusal) + BLOCANTE NOD AV (control frecvență) + ABLAȚIE CU RADIOFRECVENȚĂ (în anumite
cazuri)

EXTRASISTOLE ATRIALE
 pac. frecvent ASIMPTOMATICI  uneori extrasistolele atriale pot fi resimțite ca BĂTĂI CARDIACE NEREGULATE / PUTERNICE
ECG  unde P precoce / cu morfologie anormală – de cele mai multe ori sunt urmate de complexe QRS normale
TRATAMENT  nu este de obicei necesar – cu exc. extrasistolelor care conduc la aritmii semnificative (BETABLOCANTE)

n
O
zi
Re
 TRATAMENT TAHIARITMII – PE TERMEN LUNG
 ANTIARITMICE
 ABLAȚIE
 DISPOZITIVE CARDIACE IMPLANTABILE

ANTIARITMICE
 modifică ritmul cardiac & conducerea impulsului electric
 pot agrava / cauza aritmii – PROARITMICE
 pot diminua contractilitatea ventriculară  trebuie folosite cu prudență
 clasificate în fcț. de efectele asupra potențialului de acțiune  CLASIFICARE VAUGHAN WILLIAMS

CLASA I – BLOCANTE CANALE DE NA  Ia – prelungesc potențialul de acțiune (DISOPIRAMIDĂ)

 Ib – scurtează potențialul de acțiune (LIDOCAINĂ + MEXILETINĂ)

 Ic – NU afectează potențialul de acțiune (FLECAINIDĂ + PROPAFENONĂ)

CLASA II – BETABLOCANTE (PROPANOLOL + BISOPROLOL + ATENOLOL + ACEBUTOLOL + ESMOLOL)

CLASA III  prelungesc potențialul de acțiune (SOTALOL + AMIODARONĂ + DRONEDARONĂ + DOFETILIDĂ + IBUTILIDĂ + VERNAKALANT)

CLASA IV – BLOCANTE CANALE DE CA  scurtează potențialul de acțiune – faza de platou (DILTIAZEM + VERAPAMIL)

ALTELE – ADENOZINĂ + DIGOXIN

n
CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV
1 DONER PRETTY BA(A)E SAD DIVA I ȘI V ÎN CLASA IV ?

O
KEBAB
WITH DILTIAZEM

zi
LETTUCE VERAPAMIL
MAYO

Re
&

FRIES
PLEASE
ANTIARITMICE CLASĂ I

 ↓ influxul Na în celulă
 pot încetini conducerea & prelungi repolarizarea & pot ↓ rata descărcării spontane a cel. miocardice
 ↑ mortalitatea comparativ cu trat. placebo la pac. cu extrasistole ventriculare care au suferit IM în antecedente & la
pac. tratați pt FiA
 util. agenților de clasă Ic & a tuturor med. de clasă I  limitată la pac. fără boală coronariană / disfuncție de VS / alte
forme de boală cardiacă structurală semnificativă

ANTIARITMICE CLASĂ II

 med. simpaticolitice  acț. prin prevenirea ef. catecolaminelor asupra potențialului de acțiune
 BETABLOCANTE CARDIOSELECTIVE (β1)  METOPROLOL + BISOPROLOL + ATENOLOL +
ACEBUTOLOL
 încetinesc conducerea la niv. nodului AV  efect eficient în prevenirea crizelor în tahicardiile dependente de nodul AV
 utile în controlul frecvenței ventriculare în timpul altor forme de TSV
 betablocante  med. antiischemice & adrenergice – au efecte benefice la pac. post-IM & pac. cu IC congestivă
 monoterapie / în combinație cu alte antiaritmice  pac. cu tahicardii simptomatice – în special la cei cu BCI

ANTIARITMICE CLASĂ III

 prelungesc potențialul de acțiune prin blocarea componentei rapide a curentului de K  neafectând transportul Na prin membrana cel.
 util. Sotalol  predispune la sindrom QT lung dobândit & torsada vârfurilor - riscul de torsadă este ↑ dacă pac. prezintă & hipoK (o atenție deosebită nec. pac. care urmează trat. diuretic
concomitent !!!)
 ter. cu Amiodaronă  risc ↓ proaritmic la pac. cu boală cardiacă structurală semnificativă – dar util. poate fi limitată de ef. toxice & potențialele ef. adverse
 Dronedaronă  ↓ recurența FiA & rata spitalizărilor la pac. cu risc CV ↑ // este nocivă la pac. cu disfuncție ventric. stg. // CI – IC

n
 Vernakalant  blocant al mai multor canale membranare – aprobat pt cardioversie medicamentoasă FiA paroxistică prin adm IV

ANTIARITMICE CLASĂ IV

O
 BLOCANTE DE CA NONDIHIDROPIRIDINICE  eficiente în ↓ conducerii la nivelul nodului AV
 pot preveni crizele de tahicardie dependentă de nodul AV (AVNRT + AVRT)
 utile pt controlul frecvenței ventriculare în timpul crizelor în alte forme de TSV

zi
ABLAȚIE CU CATETER
 cu radiofrecvență / crioablație  frecvent util. în ter. tahicardiilor simptomatice

Re
 se ef. percutan  plasare de catetere în interiorul cordului – de obicei prin abord la nivelul vaselor femurale
 succesul ablației  depinde de identif. acurată a locului de origine al tahicardiei focale / circuitului de macroreintrare al unei tahicardii
 eficientă pt trat. urm. aritmii
 AVNRT
 AVRT – cu cale accesorie (inclusiv sdr. WPW)
  tahicardie ventriculară – pe cord structural normal
 flutter atrial (FA)
 tahicardie atrială
 FiA paroxistică – izolarea v. pulmonare
 pac. simptomatici care prez. traseu ECG cu pre-excitație dat. conducerii pe cale accesorie (sdr. WPW)  sfătuiți să recurgă la ablație ca ter. de I linie – dat. riscului ↑ de moarte
subită asoc. sdr. WPW (în special cazul pac. cu pre-excitație & FiA)
 pac. cu căi accesorii care conduc exclusiv RETROGRAD de la ventriculi la atrii  NU prezintă risc ↑ de moarte subită – dar pot prez. simpt. dat. AVRT (ac. pac. pot fi supuși
procedurii de ablație dacă măsurile simple – precum folosirea ag. care încetinesc conducerea prin nodul AV nu reușesc să oprească tahicardia)
 PROFILACTIC  recom. ablație cale accesorie pac. asimptomatici cu traseu ECG sugestiv WPW
 la pac. cu cale accesorie stg.  riscul principal al procedurii de ablație – tromboembolism
 rata succesului – ablație de AVNRT & cale accesorie  > 95%
 pac. cu cord structural normal & tahicardie ventriculară documentată  evaluare de specialitate – pac. care au ac. aritmie & prezintă cord structural normal NU prez. risc ↑ de
moarte subită cardiacă & pot fi tratați ușor prin ablație
 pac. cu FA  dacă trat. medicamentos nu este eficient – recom. de ablație (eficientă 90-95%) (* rata recurenței aritmiei semnificativ ↓ post-ablație comparativ cu trat. medicamentos)
 în cazul FiA  controlul frecv. ventriculare adesea imposibil – în ciuda trat. medicamentos optim (acești pac. prez. o îmbunătățire semnificativă dpdv al simptomatologiei după ablația
de nod AV & implantarea de cardiostimulator – ablația nodului AV duce la BAV complet !!!)
 la pac. tineri cu cord structural normal  extrasistolele atriale care au orig. într-un focar situat la niv. venelor pulm. pot predispune la FiA – ablația ac. focar ectopic presupune
aplicarea energiei de radiofrecvență în jurul v. pulmonare cu scopul de a elimina conexiunea dintre v. pulm. & miocardul atrial aritmogen (izolare de v. pulmonare)
 tehnici eficiente mai ales în rândul pac. tineri cu FiA paroxistică + dim. normale AS + fără boală cardiacă structurală  în cazuri limitate prez. risc de complicații importante precum
 AVC
 pericardită hemoragică
 stenoză de v. pulmonare
 fistule atrio-esofagiene

n
DEFIBRILATOR CARDIAC IMPLANTABIL / ICD
 aritmii ventriculare amenințătoare de viață  deces în ≈ 40% din cazuri – în I an de la diagnostic

O
 ICD îmbunătățesc supraviețuirea la pac. care au prez. un episod de tahiaritmie ventriculară amenințătoare de viață
 ICD  recunoaște tahic. ventriculară / fibrilație ventriculară & descarcă automat stimuli / șoc electric intern – pt a ef. conversia la ritm sinusal
 șocurile  dureroase – dacă pac. este conștient

zi
 TERAPIE DE I LINIE – PREVENȚIA SEC. A MORȚII SUBITE CARDIACE !!!
 urm. grupuri de pac. ar putea beneficia de implantarea de ICD în PREVENȚIE PRIMARĂ
 pac. cu IC cu fracție de ejecție ≤ 35% - în clasa NYHA < IV (dacă ac. pac. prezintă asociat bloc major de ram. stg. (QRS > 120 ms) – un beneficiu adițional ar aduce combinare

Re
ICD cu terapie de resincronizare cardiacă)
 pac. cu predispoziție familială & risc ↑ moarte subită cardiacă (CMD / sdr. QT lung / sdr. Brugada / alte canalopatii) & istoric familial puternic de moarte cardiacă subită &
displazie aritmogenă de VD
 FUNCȚIE NOD SINUSAL
 aritmii cardiace  MOARTE SUBITĂ / SINCOPĂ / IC / DURERE TORACICĂ / PALPITAȚII // POT FI ASIMPTOMATICE

 2 categorii majore

1. BRADICARDIE  FC ↓ (< 60 bpm în timpul zilei / < 50 bpm nocturnă)

2. TAHICARDIE  FC ↑ (> 100 bpm)
 TAHICARDII SUPRAVENTRICULARE – iau naștere la niv. atriilor / joncțiune AV
 TAHICARDII VENTRICULARE – apar la nivel ventricular
* unele aritmii pot apărea la pac. cu cord structural aparent normal // altele sunt cauzate de af. cardiacă
structurală – precum ț. cicatricial
* at. când fcț. cardiacă este DEPRECIATĂ  aritmiile sunt mai simptomatice & influențează prognosticul vital
 pacemaker cardiac fiziologic  nod sinusal – se depolarizează SPONTAN
 rata de încărcare a impulsurilor la niv. nodului sinusal  modulată de SNV – în mod normal SN parasimpatic are rol
predominat la acest nivel, det. ↓ ratei de descărcare a impulsurilor de la 100 la ≈ 70 bpm
 ↓ tonus vagal / ↑ tonus simpatic  tahicardie
 ↑ tonus parasimpatic / ↓ tonus simpatic  bradicardie
 FRECVENȚĂ NOD SINUSAL MAI UȘOR ↑ LA FEMEI
RITM SINUSAL NORMAL  unde P pe ECG ⊕ în D1 & D2 + ⊖ în AVR

n
ARITMIE SINUSALĂ
 fluctuațiile tonusului vegetativ  schimbări ale ratei de descărcare a nodului sinusal

O
o în inspir – tonus parasimpatic ↓ + FC ↑ * ac. variație este normală – în special la copii & tineri & în general – aritmia
sinusală det. tulburări PREDICTIBILE puls
o în expir – FC ↓

BRADICARDIE SINUSALĂ

zi
 FC diurne < 60 bpm & < 50 bpm nocturne – în prez. ritmului sinusal  BRADICARDII SINUSALE
 de obicei ASIMPTOMATICĂ – cu exc. FC foarte joase  fiziologică la sportivi la care apare dat. tonusului vagal ↑

Re
ETIOLOGIE  sistemică / cardiacă

TAHICARDIE SINUSALĂ
 ritm sinusal cu FC > 100 bpm
ETIOLOGIE  sistemică / cardiacă
MECANISM DE PRODUCERE ARITMII

 bradicardii + tahicardii  tulburări ale automatismului cardiac – pot lua naștere la niv. unei sg. celule / tulburări de conducere – apar în urma interacțiunii anormale dintre cel.
 bradicardia sinusală – mecanism  modif. automatism celular normal
 bradicardia din BAV – mecanism  conducere anormală la niv. nodului AV / sist. de conducere intraventricular

A + B  POTENȚIALE DE ACȚIUNE (DIF. DE POTENȚIAL DINTRE SPAȚIUL INTRA- & EXTRA-

CELULAR) ALE MIOCARDULUI VENTRICULAR DUPĂ STIMULARE

A – automatism ↑ (accelerat) sec. ↓ potențialului prag / ↑ pantei fazei 4 a depolarizării

B – trigger ca urmare a post-potențialelor precoce (E) / tardive (D) care ating potențialul prag
C – reintrarea
 panou 1 – impulsul se propagă la niv. ambelor căi ale circuitului
 panou 2 – impulsul este blocat la niv. unei căi (£) dar se propagă lent pe calea β, întorcându-se pe calea £ până la
niv. țes. aflat în per. refractară
 panou 3 – impulsul traversează atât de lent calea β încât se poate întoarce pe calea £ & să completeze circuitul de
reintrare, producând TAHICARDIE PRIN REINTRARE

n
O
AUTOMATISM ACCELERAT

 automatism cardiac normal  depolarizare diastolică LENTĂ – până la atingerea potențialului prag + potențial de acț. al cel. de tip pacemaker  poate fi accelerat prin ↑ pantei
depolarizării sistolice / modif. potențialului prag (ex – stim. simpatică ↑ automatismul sec. eliberării de adrenalină – det. tahicardie sinusală + ritmuri de scăpare + ritmuri AV joncționale

zi
accelerate)
ACTIVITATE DECLANȘATĂ (TRIGGER)

 afectarea miocardică  poate det. OSCILAȚII (POST-DEPOLARIZĂRI) ale pot. transmembranar la sf. pot. de acț.  aceste oscilații pot atinge potențialul prag & pot produce

Re
aritmii // dacă apar înainte ca potențialul transmembranar să atingă val. prag (de obicei la sf. fazei 3) se numesc POST-POTENȚIALE PRECOCE (E) & at. când apar după ce potențialul
transmembranar atinge potențialul prag se numesc POST-POTENȚIALE TARDIVE (D)
 oscilațiile anormale  pot fi agravate de către catecolamine / tulb. hidro-electrolitice / hipoxie / acidoză / anumite med. / cardiostimulare – ducând la apariție aritmii
 tahicardiile atriale din intoxicația digitală – mecanism  activitate declanșată (trigger)
* inițierea aritmiilor ventriculare în sdr. de QT lung poate avea la bază acest mecanism !!!
REINTRARE

 apare at. când există ț. miocardic normal dispus circular în jurul unui MIEZ inexcitabil (ex – la niv. unei regiuni cicatriciale)
 tahicardia poate fi inițiată de către o extra-sistolă – dacă ac. găsește una dintre căile ce formează circuitul în per. refractară (£) ceea ce det. un bloc unidirecțional & cealaltă cale este
excitabilă
 dacă conducerea prin calea β este suficient de lentă  calea £ va ieși din per. refractară – permițând activarea retrogradă a miocardului & închiderea circuitului
 dacă timpul nec. conducerii la niv. circuitului  mai lung decât per. refractare  conducerea la niv. circuitului de reintrare se va menține – trecându-se prin pase de tahicardie
* majoritatea tahicardiilor paroxistice au la bază acest mecanism !!!

n
O
zi
Re
 INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ
 sindrom complex  det. de ORICE MODIF. STRUCTURALE / FUNCȚIONALE CARDIACE CARE AF. FCȚ. DE POMPĂ A INIMII (fcț. nec. pt susținere circ. în lim.
fiziologice)
 INCIDENȚĂ ↑ cu înaintarea în vârstă
 RATĂ DE MORTALITATE ↑  ≈ 50% din pac. decedează la 5 ani
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ – ÎN ȚĂRI OCCIDENTALE  boală coronariană

CAUZE IC DE ALTE CAUZE

CAUZE PRINCIPALE ALTE CAUZE BAV (bloc atrio-ventricular) + CMI (cabinet
Boli cardiace congenitale (def. septal atrial / ventricular) medical individual)
boală cardiacă ischemică Boli pericardice (pericardită constrictivă / lichidiană)
(35-40%) Bradicardie (BAV complet / boală de nod sinusal) B – Boli cardiace congenitale & pericardice +
Bradicardie
Alcool
Aritmii (FiA) A – Alcool + Aritmii
CMD Valvulopatii (mitrale / aortice / tricuspide) V – Valvulopatii
(30-34%) Cardiomiopatie (non-dilatativă) hipertrofică / restrictivă (amiloidoză, sarcoidoză) +
Circ. hiperdinamică (anemie / tireotoxicoză / hemocromatoză / b. Paget) C – Cardiomiopatie non-dilatativă + Circulație
hiperdinamică
Medicamente
HTA
Infecții (miocardită / b. Chagas) M – Medicamente
(15-20%)
IC dreaptă (infarct de VD / HTP / embolie pulm. / BPOC) I – Infecții + IC dreaptă

n
FIZIOPATOLOGIE

O
 modif. hemodinamice + IC  adaptări ale inimii & sist. vascular perif. – MODIF.
COMPENSATORII & mențin DC + perfuzia perif. (pe măsură ce IC avansează – aceste
mecanisme sunt depășite & devin PATOLOGICE !)
 vasoconstricție perif. patologică + retenție Na – det. de activarea sist. renină –

zi
angiotensină – aldosteron  pierdere mecanisme compensatorii
favorabile  DECOMPENSARE CARDIACĂ !!!

FACTORI IMPLICAȚI ÎN DECOMPENSAREA CARDIACĂ

Re
o întoarcere venoasă
o rezistență la ieșire
o contractilitate miocardică
o retenție Na + H2O
MODIFICĂRI FIZIOPATOLOGICE

o dilatare ventriculară
o hipertrofie miocitară
o sinteză ↑ colagen
o alterare expresie genă miozină & densitate
denozintri-fosfatază sarcoplasmatică Ca2+ depend.
o secreție naturală peptid natriuretic atrial
o retenție Na + H2O
o stimulare simpatică
o vasoconstricție periferică

ÎNTOARCERE VENOASĂ (PRESARCINĂ)

 pe cord intact  disfuncția miocardică det. - ↓ volum de sânge ejectat cu fiecare bătaie cardiacă + ↑ volum de sânge
rămas după sistolă  volumul diastolic ↑ întinde fibrele miocardului & conform LEGII INIMII STARLING – în acest mod
se restabilește contracția miocardică

* miocardul disfuncțional det. aplatizarea curbei fcț. ventriculare !

 DISFUNCȚIE MIOCARDICĂ UȘOARĂ  DC NU ↓ - deoarece este menținut prin ↑ presiunii venoase // proporția
de sânge evacuat cu fiecare bătaie cardiacă (fracție de ejecție) ↓ PRECOCE în IC  tahicardia sinusală prin ↑ FC compensează ↓
volumului bătaie – se menține astfel DC (volum bătaie x FC)

n
 DISFUNCȚIE MIOCARDICĂ SEVERĂ  DC se poate menține NUMAI prin ↑ importantă presiune venoasă ± tahicardie sinusală marcată (↑ presiunii venoase contribuie la
apariția dispneei prin acumulare de lichid interstițial & alveolar – iar ↑ presiunii venoase sistemice det. apariție ascită + hepatomegalie + edeme declive) // deși DC poate să nu fie ↓

O
mult în repaus – reducerea rezervei miocardice & hemodinamice det. ↑ INADECVATĂ DC la efort (* în IC foarte severă – deși pres. venoase sunt mari, DC ↓ și în repaus !!!)

↓ DC  REDISTRIBUȚIE SÂNGE PT MENȚINERE PERFUZIE ORGANE VITALE – INIMĂ & CREIER & RINICHI – ÎN DETRIMENTUL TEGUMENTELOR &
MUȘCHILOR

zi
REZISTENȚĂ LA IEȘIRE (POSTSARCINĂ)

 sarcină / rezistență împotriva căreia se contractă ventriculul  rezistențe pulmonare & sistemice + caracteristici fizice pereți vase + volum de sânge ejectat

Re
 ↑ postsarcină  ↓ DC – contribuind suplimentar la ↑ volumului telediastolic & dilatare ventriculară  ↑ ÎN PLUS POSTSARCINĂ

relații exprimate prin LEGEA LAPLACE = tensiunea în miocard (T) este dp cu PRESIUNEA INTRAVENTRICULARĂ (P) x raza cavit. ventriculare (R)
CONTRACTILITATE MIOCARDICĂ (INOTROPISM)

 starea miocardului influențează performanța cardiacă !

 SN simpatic este activat precoce prin int. baroreceptorilor – mec. compensator de ↑ inotropism pt menținere DC
 activare simpatică cronică – ef. nocive  det. activare neurohormonală suplimentară + apopotoză miocite – compensată

prin SCĂDERE (DOWN-REGULATION) rec. β

 ↑ activ. simpatică  poate det. ↑ contractilitate (INOTROPISM ⊕) – componentă normală relație FRANK-STARLING
 inhibitorii fcț. miocardice (ex – hipoxie) ↓ contractilitate miocardică (INOTROPISM ⊖)

ACTIVARE SISTEM NEUROHORMONAL & SIMPATIC – RETENȚIE DE Na & H2O

 ↑ presiune venoasă care apare în disfuncția ventric.  retenție sare & apă + acumularea lor în
interstițiu – contribuie la num. manif. clinice ale IC
 ↓ DC  ↓ perfuzie renală + activare SISTEM RENINĂ - ANGIOTENSINĂ, contribuind în plus la
retenția de Na & H2O + ↑ suplimentară presiune venoasă
 retenție de Na  parțial COMPENSATĂ de acț. peptidelor natriuretice atriale & h. antidiuretic - circulante

n
O
REMODELARE MIOCARDICĂ

zi
 remodelare VS  proces progresiv – se modif. dim. + formă + fcț. ventriculară în urma influenței unor f.
mecanici & neurohormonali & posibil genetici din dif. boli (inclus IM, cardiomiopatie, HTA, boli valvulare)
 elemente definitorii remodelare  HIPERTROFIE + PIERDERE MIOCITE +

Re
FIBROZĂ MIOCARDICĂ ↑
 proc. de remodelare continuă luni de zile după lez. inițială // modif. formei ventriculului poate
det. ↓ fcț. cardiacă globală

* în cardiomiopatii – proc. progresiv de dilatare / hipertrofia ventriculară se produc în abs. ischemiei mioc. / IM
HOMEOSTAZIE ANORMALĂ CALCIU

 ROL ESENȚIAL în reglarea fcț. contractile  fluxul ionilor de Ca în miocite (excitarea membr. miocitare det. intrare rapidă Ca din sp. extracel. în miocite prin canale de Ca) 
eliberare calciu intracel. din reticul sarcoplasmic & inițiază contracția
 relaxare  după recaptare & stocare Ca de către reticulul sarcoplasmic – proc. controlat de modif. oxidului nitric
 în IC  CURENTUL DE CALCIU ESTE PRELUNGIT & SE ASOC. CU PRELUNGIREA CONTRACȚIEI + RELAXĂRII

PEPTIDE NATRIURETICE (ANP + BNP + CNP)

PEPTID NATRIURIC ATRIAL (ANP)  eliberat din miocitele atriale ca răspuns la întindere (stretch) – induce diureză + natriureză + vasodilatație + suprimare sistem renină –
angiotensină (în IC congestivă – nivel ANP ↑ & se corelează cu clasa fcț. + prognostic + status hemodinamic !!!)

PEPTID NATRIURETIC DE TIP B (BNP)  secretat predominant de ventriculi, ca răspuns la stresul ↑ din per. miocardic – N-terminal (NT)-proBNP este o proteină inactivă care
este scindată din proBNP pt a fi eliberat BNP // proBNP + NT-proBNP ↑ la pac. cu IC – niv. serice se corelează cu stresul per. ventricular & severitatea IC (* buni predictori de even. CV
& mortalitate – deși monit. concen. serice nu se fol. de rutină pt ghidare trat. IC

PEPTID NATRIURETIC DE TIP C (CNP)  limitat la endoteliul vascular & SNC – ef. similare cu ANP + BNP

FUNCȚIE ENDOTELIALĂ

 endoteliu  ROL CENTRAL în reglare tonus vasomotor

 la pac. cu IC  vasodilatația dep. de endoteliu este af. în vasele perif. & poate fi unul din mec. care
det. ↓ toleranței la ef. fizic
 r. endotelială patologică  eliberare anormală oxid nitric & subst. vasoconstrictoare – cum este endotelina (ET)
 activare oxid nitric (VASODILATATOR PUTERNIC !!!)  insuf. în IC
 secreție ET din dif. țes.  stimulată de numeroși factori – hipoxie + catecolamine + angiotensină II
 CONCEN. PLASMATICĂ ET ↑ LA PAC. CU IC  niveluri serice se corelează cu severitate tulb. hemodinamice
 efecte ET care pot contribui potențial la fiziopatologia IC  vasoconstricție + stimulare simpatică + activare sistem renină – angiotensină + HVS

n
 la pac. cu IC congestivă  adm. acută IV de ET ameliorează tulb. hemodinamice

O
HORMON ANTIDIURETIC (VASOPRESINĂ)

 ADH ↑ ÎN IC CRONICĂ SEVERĂ  în special la pac. tratați cu DIURETICE (concen. ↑ ADH precipită hipoNa  indicator prognostic nefavorabil)

SINDROAME CLINICE

zi
 numeroase cauze de IC se manifestă
o BRUSC – IC acută

Re
o INSIDIOS – IC cronică
 IC este clasif. frecvent în fcț. de fracția de ejecție a VS (FEVS)

1. IC CU FRACȚIE DE EJECȚIE REDUSĂ (FRACȚIE DE EJECȚIE < 40%)  det. frecvent de boală cardiacă ischemică – dar poate apărea în valvulopatii / HTA (terapiile care
au redus morbiditatea + mortalitatea în IC au avut beneficii doar la ac. grup de pac.)
2. IC CU FRACȚIE DE EJECȚIE PĂSTRATĂ (FRACȚIE DE EJECȚIE > 50%)  semne &
simptome de IC – rigiditatea ↑ per. ventricular + ↓ complianței VS împiedică umplerea diastolică
ventriculară  ↓ DC // ecocardiografie - ↑ grosime per. ventricular stg. + ↑ dim. AS +
relaxare ventric. stg. anormală (cu vol. ventric. stg normal / aproape normal)
 IC DIASTOLICĂ  mai frecv. la pac. hipertensivi vârstnici – dar poate apărea și
în cardiomiopatii primare (hipertrofice / restrictive / infiltrative)
 IC CU FRACȚIE DE EJECȚIE INTERMEDIARĂ  pac. din zona gri care
au FEVS de 40-50%
3. DISFUNCȚIE SISTOLICĂ VD (DSVD)  poate fi sec. bolilor cronice ale cordului stg – dar
poate apărea & în HTP primară + sec. & infarct de VD & cardiomiopatie aritmogenă de VD & boli cardiace congenitale ale adultului

TABLOU CLINIC
THOMAS JEFFERSON – A HISTORICAL
SIMPTOME SEMNE
PRESIDENT OF USA IN 𝟏𝟗𝐭𝐡 CENTURY
 dispnee de efort  tahicardie
T – tahycardia
 ortopnee  presiune venoasă jugulară ↑
 dispnee paroxistică nocturnă  ascită J – jugular venous presure ↑
 fatigabilitate  hepatomegalie dureroasă A – ascites
 zgomote cardiace III + IV
H – hepatomegaly + heart sounds (III + IV)
 raluri pulmonare subcrepitante bazale BILATERAL
 revărsat pleural P – pulmonary rales + pleural effusion + peripheral

n
 edeme perif. gambiere edema of the legs
 cardiomegalie C - cardiomegaly

O
CLASIFICARE NYHA

 descriere simptomele de IC + limitare capac. de efort  utilă pt evaluare răspuns la tratament

zi
CLASĂ DESCRIERE
FĂRĂ limitare activ. fizică
I
activ. fizică obișnuită nu det. oboseală / dispnee / palpitații

Re
limitare UȘOARĂ activ. fizică
II
fără simpt. în repaus, dar la activ. fizică obișnuită apar oboseală + dispnee + palpitații
limitare MARCATĂ activ. fizică
III
fără simpt. în repaus, dar la activ. fizică mai scăzută apar oboseală + dispnee + palpitații
IV simpt de IC apar în repaus – exacerbate de ORICE activ. fizică
DIAGNOSTIC

 anamneză detaliată + date exam. fizic + concen. serice peptide natriuretice + date obiective ale disf. cardiace – obț. prin det. structură & fcț. ventriculară stg. (de obicei
ecocardiografie)
 la toți pac. trebuie stabilită cauza principală care a det. IC !!!

DIAGNOSTIC IC CU FRACȚIE DE EJECȚIE REDUSĂ DIAGNOSTIC IC CU FRACȚIE DE EJECȚIE PĂSTRATĂ

1. simptome caract. de IC 1. simptome caract. IC
2. semne caract. de IC 2. semne caract. IC
3. FEVS ↓ 3. FEVS normală / ușor ↓ + VS nedilatat
4. modif. cardiace structurale relevante (HVS / dilatare AS) ± fcț. diastolică

SUSPICIUNE IC PE BAZA SEMNELOR & SIMPT.

→ evaluare prez. boli cardiace (ECG + RX + PEPTIDE NATRIURETICE) → normal – probabilitate ↓ IC

→ anormal – imagistică ecocardiografică → normal – IC neprobabilă

→ anormal – investigare etiologie + grad + factori precip. + tip disf.

+ teste suplimentare unde este cazul → alegere tratament

INVESTIGAȚII

 ANALIZE SANGUINE  hemogramă completă + creatinină + electroliți serici + teste hepatice + enzime cardiace în ICA + BNP / pro-BNP + fcț. tiroidiană
 RX TORACIC  evaluare prez. cardiomegalie + congestie venoasă pulm. cu redistribuție circ. către lobi superiori + revărsat pleural la niv. scizuri + linii Kerley B + edem pulmonar
 ECG  evaluare prez. ischemie + hipertrofie ventric. / aritmii

n
 ECOCARDIOGRAFIE  evaluare dim. cavități cardiace + fcț. sistolică & diastolică + tulburări ale cineticii parietale regionale + boli valvulare + cardiomiopatii
 ECOCARDIOGRAFIE DE STRES  eval. viabilitate miocard disfuncțional – TEST CU DOBUTAMINĂ (identif. rezerva contractilă a mioc. siderat / hibernant)

O
 CARDIOLOGIE NUCLEARĂ  ANGIOGRAFIE CU RADIONUCLIZI (ARN) – poate cuantifica fracția de ejecție ventric.
 SPECT / PET – identif. ischemie miocardică + prez. viabilitate mioc. disfuncțional
 IRM CARDIAC  eval. structură & fcț. cardiacă & viabilitate mioc. disfuncțional folosind dobutamină pt rez. contractilă / captare tardivă de gadoliniu (imagistica de infarct)

zi
 CATETERISM CARDIAC  dgn. IC ischemică (+ posibil. de revascularizare) + măsurare pres. în art. pulm. & pres. atriale stg. (pres. capilară blocată) & pres. telediastolică
ventriculară stg.
 BIOPSIE CARDIACĂ  dgn cardiomiopatii (amiloidoza) + urm. pac. transplantați pt det. apariție rejet

Re
 TEST DE EFORT CARDIOPULMONAR  în IC consumul maxim de oxigen este predictiv pt spitalizări & mortalitate (t. de mers de 6 minute – alternativă la t. de efort cardio-
pulm.)
 MONITORIZARE ECG AMBULATORIE 24 ORE – HOLTER  pt pac. cu suspiciune de aritmii & poate fi util. la bolnavii cu IC severă / cardiomiopatii ereditare – pt a det.
nec. implantării de defibrilator (tahicardie ventric. nesusținută)
TRATAMENT
 scop  ameliorare simpt. + prevenire & control boală care det. disfuncție cardiacă & IC + încetinire progresie boală + îmbuntățire calitate & durată viață

MĂSURI DE PREVENȚIE  renunțare la fumat & alcool & droguri ilicite + trat. eficient HTA & DZ & hipercolesterolemie + ter. farmacologică după IM

RECOMANDĂRI GENERALE PRIVIND STILUL DE VIAȚĂ

 EDUCAȚIE  consiliere eficientă pac. & familie – mai ales despre imp. monit. greutății & adjustării dozei de diuretice poate să prevină spitalizările
 MODIFICARE DIETĂ  restricție de sare + evitare alim. sărate / adăugare de sare în timpul mesei (în IC severă trebuie redus ap. de lichide & pac. trebuie să se cântărească zilnic)
 FUMAT  întrerupt
 ACTIV. FIZICĂ + ANTRENAMENT FIZIC + REABILITARE  pac. cu IC compensată trebuie încurajați în mod activ să facă ex. de anduranță de nivel ↓ pt a reversa
decondiționarea metab. muscular perif. (*activ. izometrică intensă trebuie evitată !) // repausul prelungit la pat poate det. TVP – poate fi evitată prin ex. fizice zilnice ale membrelor
inf. / heparină în doză mică adm. subcutanat / ciorapi elastici de contenție
 VACCINARE  pac. cu IC au recom. să fie vacc. împotriva inf. pneumocice & gripă
 ACTIV. SEXUALĂ  pac. sub trat. cu nitrați NU trebuie să ia concomitent inhibitori de fosfodiesterază tip 5 deoarece pot induce hTA severă
 CONDUCERE AUTOVEHICULE  bolnavii care conduc mașini & motociclele pot continua să conducă dacă nu au simpt. care să distragă atenția

MONITORIZARE

 starea clinică pac. cu IC este variabilă  spitalizările de lungă durată & repetate – frecvente cu dur. medie de internare 5-10 zile
 elemente esențiale  capacitate funcțională + status fluide + FC

ABORDARE ÎN ECHIPĂ MULTIDISCIPLINARĂ  cardiolog / medic specializat în IC + asistentă de IC + dietician + farmacist + terapeut ocupațional + fizioterapeut + consilier în
îngrijiri paliative

TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

MEDICAȚIE FOLOSITĂ ÎN IC

n
MEDICAMENT DOZĂ (INIȚIALĂ / MAXIMĂ) PRECAUȚII

O
IECA / ARA
RAMIPRIL 1,25 – 2,5 mg zilnic / 10 mg zilnic
ENALAPRIL 2,5 mg zilnic / 10 mg x 2 zilnic

zi
CAPTOPRIL 6,25 mg x 3 zilnic / 50 mg x 3 zilnic
monit. fcț. renală
VALSARTAN 80 mg zilnic / 320 mg zilnic
utilizare cu prudență dacă creatinina serică > 250 μmol/L / TA < 90

Re
LOSARTAN 50 mg zilnic / 100 mg zilnic
mmHg
CANDESARTAN 4 mg zilnic / 32 mg zilnic
PERINDOPRIL 2 mg zilnic / 8-16 mg zilnic
LISINOPRIL 2,5 – 5 mg zilnic / 20-40 mg zilnic
 BETABLOCANTE
BISOPROLOL 1, 25 mg zilnic / 10 mg zilnic
CARVEDILOL 3, 125 mg x 2 zilnic / 50 mg x 2 zilnic folosire cu precauție în boli pulmonare obstructive & bradiaritmii
METOPROLOL SUCCINAT (CR/XL) 12,5 – 25 mg zilnic / 200 mg zilnic de evitat în ICA – până când pac. este stabil CV

NEBIVOLOL 1, 25 mg zilnic / 10 mg zilnic

ARNI
INHIB. DE REC. DE ANGIOTENSINĂ & monit. fcț. renală + evaluare pt hiperK
NEPRILIZINĂ 24 / 26-49 / 51 mg x 2 zilnic // 97 / 103 mg zilnic oprire IECA cu 3 zile înainte de a începe adm
SACUBIRTAL / VALSARTAN oprire ARA în ziua adm.
DIURETICE
FUROSEMID 20 – 40 mg zilnic / 250 – 500 mg zilnic
monit. fcț. renală + evaluare pt hipoK & hipoMg
BUMETANID 0,5 – 1 mg zilnic / 5 – 10 mg zilnic
rareori sunt nec. peste 2,5 mg zilnic
BENDROFLUMETIZID 2,5 mg zilnic / 10 mg zilnic
eficiență redusă când eRFG < 30 mg/min/1,73𝑚2
METOLAZONĂ 2,5 mg zilnic / 10 mg zilnic se folosește în IC severă
ANTAGONIȘTI DE ALDOSTERON
SPIRONOLACTONĂ 12,5 – 25 mg zilnic / 50 mg zilnic monit. fcț. renală + evaluare pt hiperK
EPLERENONĂ 25 mg zilnic / 50 mg zilnic pt spironolactonă – evaluare ginecomastie

n
GLICOZIDE CARDIACE
0,125 – 0,25 mg zilnic (reducere doză la vârstnici / utilizare cu prudență în disf. renală / tulb. de conducere & în asoc.

O
DIGOXIN
disfuncție renală) cu amiodarona
VASODILATATOARE
20 – 40 mg x 3 zilnic

zi
ISOSORBID DINITRATE
HIDRALAZINĂ 37,5 – 75 mg x 3 zilnic
BLOCANTE CANALE 𝐈𝐅

Re
IVABRADINĂ 5 mg zilnic / 7,5 mg x 2 zilnic utiliz. cu prudență în boala de nod sinusal & BAV
 MEDICAȚIE IECA / ARA
REC + VLC + PL
R – Ramipril
E – Enalapril
C – Captopril

V – Valsartan
L – Losartan
C – Candesartan

P – Perindopril
L – Lisinopril
Li
DIURETICE

 ↑ excreția renală de sare + H2O prin blocarea reabs. tubulare de Na & Cl

 DIURETICELE DE ANSĂ (Furosemid & Bumetanid) + DIURETICELE TIAZIDICE (Bendroflumetiazidă & Hidroclorotiazidă)  adm. pac. care au SUPRAÎNCĂRCARE DE
FLUIDE
 diureticele ameliorează dispneea & îmbunătățesc toleranța la efort // dovezile privind ef. asupra supraviețuirii sunt limitate
 pac. cu IC severă  poate fi nec. combinație diuretic de ansă + diuretic tiazidic + utilizare metolazonă

n
 electroliți serici & fcț. renală  monit. regulat !!!

INHIBITORI ENZIME DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI BETABLOCANTE

O
 adm. IECA ameliorează simpt. & ↓ mortalitatea + îmbunătățește supraviețuirea la pac. cu IC din toate  îmbunătățesc statusul fcț. + ↓ morbiditatea & mortalitatea CV la
clasele (NYHA I – IV) + pt toți pac. care sunt la risc de ap. IC pac. cu IC
 pac. cu IC asimptomatică sec. IM  beneficiază de trat. cu IECA  Bisoprolol & Carvedilol  ↓ mortalitatea în IC – toate gradele de

zi
 EFECTE ADVERSE  tuse + hTA + hiperK + disfuncție renală severitate
 C.I.  stenoză de art. renală + sarcină + antec. de angio-edem  Nebivolol  trat. IC stabilă / ușoară / moderată – la pac. cu vârsta
 trebuie inițiată în doză mică & ulterior crescută treptat – cu monit. regulată TA & fcț. renală > 70 ani

Re
 pac. cu IC semnificativă  betablocantele trebuie inițiate în doză
ANTAGONIȘTI REC. DE ANGIOTENSINĂ II mică & trebuie crescută treptat – cu monit. FC + TA
 TRAT. DE LINIA II LA PAC. INTOLERANȚI LA IECA !!!
 NU afectează metab. bradikininei (spre deosebire de IECA) & NU det. tuse
 combinație de Valsartan + inhibitor neprilisină – Sacubitril  eficace în trat. IC
ANTAGONIȘTI DE ALDOSTERON
 îmbunătățesc supraviețuirea
 studiu RALES  spironolactona a ↓ mortalitatea totală cu 30% în IC severă
 EFECTE ADVERSE  ginecomastie / dur. mamară la 1 din 10 bărbați
INHIBITORI DE REC. DE ANGIOTENSINĂ & NEPRILIZINĂ
 produc DUBLĂ INHIBIȚIE A REC. DE ANGIOTENSINĂ & SISTEM
NATRIURETIC
 superioritate în ↓ morbidității & mortalității – comparativ cu IECA
MEDICAMENTE INOTROPE & VASOPRESOARE
GLICOZIDE CARDIACE
 indicat pac. cu FiA & IC
 la pac. cu IC simptomatică tratați cu IECA & betablocante  se adm. mai puțin ca
ter. asociată (*mortalitatea poate fi crescută prin util. de Digoxin)
VASODILATATOARE & NITRAȚI
 combinație de Hidralazină + nitrați  ↓ presarcina & postsarcina + fol. la pac.
intoleranți la IECA / ARA (studiile au dem. ca au îmbunătățit supraviețuirea la pac.
cu IC cronică)

 med. inotrope adm. IV & med. vasopresoare  pac. cu IC acută care asoc. DETERIORARE HEMODINAMICĂ SEVERĂ !!!
 det. ameliorare hemodinamică

TERAPIE FARMACOLOGICĂ ÎN IC ACUTĂ

MEDICAMENT DOZĂ INDICAȚII / MEC. DE ACȚ.
OXIGENARE MIOCARDICĂ
OXIGEN oxigen inspirat în concen. de 35 – 50% se va asigura permeabilitatea căilor aeriene + menținere saturație arterială 95 – 98%
se va folosi când nu se poate menține saturația arterială
VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ CU
favorizează redeschiderea alveolelor pulm. colabate
PRESIUNE ⊕
↑ CRF - ↓ efort respirator

n
INTUBAȚIE / VENTILAȚIE se va folosi când nu se poate menține saturația arterială & când pac. este epuizat
MECANICĂ (FR ↓ + CO2 arterial ↑ + stare de confuzie)

O
OPIACEE
2,5 -5 mg IV (cu antiemetic – metroclopramid 10 se fol. la pac. agitați
MORFINĂ

zi
mg IV) ameliorează dispneea + det. vasodilatație venoasă & arterială
ANTITROMBINICE
HEPARINĂ CU GREUTATE ENOXAPARINĂ 1 mg / kg s.c. x 2 zilnic în SCA pac. cu ICA / SCA / FiA / profilaxie TVP

Re
MOLEC. MICĂ // 40 mg s.c. zilnic profilactic prudență la clearance creatinină < 30 ml / min
VASODILATATOARE
↓ congestia pulm. (la doze mici det. venodilatație - ↓ presarcina // la doze mari det.
GLICERIL TRINITRAT 10 – 200 μg / min IV în perfuzie
vasodilatație art. - ↓ postsarcina) – se asigură TA > 85 – 90 MMhG

NITROPRUSIAT DE SODIU 0,3 – 5 μg / kg pe min IV în perfuzie
DIURETIC
FUROSEMID bolus 40 – 100 mg IV / perfuzie 5 – 40 mg/oră
AGENȚI INOTROPI
acț. asupra rec. perif. ai dopaminei  vasodilatație (renală + splenică + coronariană +
doză mică < 2 μg / kg pe min
DOPAMINĂ
doză medie > 2 μg / kg pe min
doză mare > 5 μg / kg pe min
se fol. în ICA severă la care este ↑ predominant postsarcina (ICA hipertensivă)
nec. monitorizare TA pt evitare hTA severă
dozele mici – vasodilatație + ↓ presiune AD + PCWP prin provocare diureză
nec. monitorizare Na + K + creatinină
cerebrovasc.) & poate ameliora diureza
nu există dov. de ameliorare semnificativă a prognosticului
acț. asupra rec. β  ↑ contractilitatea miocardică + ↑ DC
acț. asupra rec. £  vasoconstricție + ↑ rezist. perif. totale (↑ postsarcină + PAP)

2 – 20 μg / kg pe min (pac. sub trat. cu stimul. rec. β1 + β2  vasodilatație

DOBUTAMINĂ
betablocante pot nec. doze mari) ↑ FC + ↑ DC + diureză – prin ameliorare hemodin.
inhibă fosfodiesteraza + menține AMPc
bolus 25 – 75 μg / kg în 10-20 min – apoi 0,375 –
MILRINONĂ ↑ DC + volum-bătaie
0,75 μ/kg pe min
↓ PAP / PCWP / rezist. perif. totală / TA
med. inotrop ⊕ cu ef. vasodilatatoare prin ↑ sensib. proteine contractile la Ca &
bolus 12 – 24 μg / kg în 10 min apoi 0,05 – 2 μ /
LEVOSIMENDAN deschidere canale de K
kg pe min
↑ DC + ↓ PCWP

n
VASOPRESOARE
NORADRENALINĂ 0,2 – 1 μg/kg pe min stimulează rec. £ + ↑ rezist. perif. totale & ↑ TA

O
bolus 1 mg în resuscitare apoi 0,05 – 0,5 μg/kg pe stimulează rec. £ + β1 + β2
ADRENALINĂ
min ↑ DC + ↑ FC + ↑ rezist. perif. totale + ↑ TA
GLICOZIDE CARDIACE

zi
inhibă ATPaza de Na/K miocardică  ↑ schimb de Ca & Na
DIGOXIN 0,5 mg IV repetat după 2-6 ore ↑ DC & încetinește conducere AV

Re
(de utilizat în FiA + de evitat în SCA)

ALTE MEDICAMENTE

 toți pac.  ANTICOAGULARE PROFILACTICĂ – anticoag. orale sunt rec. la pac. cu FiA & la cei cu ritm sinusal care au istoric de trombembolism / anevrism ventricular stg /
tromb
 la pac. cunoscuți cu boală cardiacă ischemică  trebuie continuată ter. antiplachetară (aspirină / clopidogrel) & statină
 în IC aritmiile sunt FRECVENTE  pot contribui la ap. morții subite – trat. antiaritmic poate să ↑ mortalitatea
 IVABRADINĂ – prin inhibarea canalelor If din nodul sinoatrial  ↓ selectiv FC – fără să influențeze TA (* la pac. cu IC  ↑ FC are consecințe CV grave !!!)  poate fi util. la
pac. în ritm sinusal la care FC rămâne ↑ deși se află sub trat. cu betablocante / cei care nu tolerează betablocantele

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

REVASCULARIZARE

 în cond. în care boala coronariană este cea mai frecventă cauză de IC  NU este clarificat rolul revascularizării la pac. cu IC
 pac. cu angină & disfuncție ventriculară stg.  MORTALITATE mai mare în urma interv. chir. – dar simpt. & prognosticul se ameliorează
 factorii care trebuie luați în considerare înainte de a recom. interv. chir.  simptome + vârstă + comorbidități + dovadă existență ischemie miocardică reversibilă

MIOCARD HIBERNANT & MIOCARD SIDERAT

MIOCARD HIBERNANT = disfuncție REVERSIBILĂ a VS det. de boala coronariană cronică – care răsp. ⊕ la t. de stres cu inotrope, indicând prez. miocardului viabil care poate să
recupereze după revascularizare  det. de ↓ perfuziei miocardice – care este suficientă doar pt a menține viabilitatea m. cardiac  hibernarea miocardică este consecința ep. repetate de
SIDERARE MIOCARDICĂ care apar – de ex. – la un pac. cu boală coronariană în timpul ef. fizic repetat

* prevalența la pac. cu boală coronariană poate fi estimată prin frecvența cu care se ameliorează tulb. de cinetică regională ale per. miocardic după revascularizare // se estimează că
este prez. la 33% dintre astfel de pac.  tehnici de identif. includ ecocardiografie de stres + imagistică nucleară + IRM + PET !!!

MIOCARD SIDERAT = disfuncție ventriculară REVERSIBILĂ – care persistă după un ep. de ischemie, deși fluxul sanguin a revenit la normal (nepotrivire între flux & funcția
miocardică)  PREVALENȚA la pac. cu boală coronariană

 relevanța clinică miocard hibernant + miocard siderat  disfuncția ventric. det. de aceste mec. poate fi atribuită în mod greșit necrozei & cicatricii miocardice – care NU POT FI
TRATATE
 miocardul hibernant & miocardul siderat  răspund la revascularizare coronariană !

n
TERAPIE DE RESINCRONIZARE CARDIACĂ (CRT) / DEFIBRILATOR IMPLANTABIL

O
 stimulare simultană în ambii ventriculi – STIMULARE BIVENTRICULARĂ  fol. un electrod plasat în VD & altul plasat în sinusul coronarian pt stimulare VS
 terapie eficientă  se asoc. trat. medical optim la pac. cu disf. ventric. stg. semnificativă + QRS prelungit (bloc de ram. stg.)
 resincronizarea poate inversa proc. de remodelare ventric. & poate reduce regurgitarea mitrală fcț. & poate îmbunătăți fcț. VS (*studiile au dem. ameliorarea simpt. + red. even. det. de
IC + ↓ mortalitate după implantare CRT la pac. cu IC NYHA III + IV)

zi
 maj. pac. cărora li se implantează CRT întrunesc & criteriile pt implantare ICD  ar trebui să primească dispozitiv combinat (CRT-D)
 pac. cu IC NYHA IV / cei care au comorbidități  NU sunt candidați la ICD

Re
TRANSPLANT CARDIAC

 TRAT. DE ELECȚIE LA PAC. MAI TINERI CU IC SEVERĂ REDUCTIBILĂ LA CARE SPERANȚA DE VIAȚĂ ESTE SUB 6 LUNI !!!
 dacă pac. rec. sunt selectați atent  speranța de supraviețuire a pac. transplantați este de peste 90% la 1 an & 75% la 5 ani (calit. vieții se îmbunătățește dramatic la maj. pac.)
 alogrefele cardiace NU fcț. ca un cord normal – deoarece denervarea cardiacă det. ↑ FC de repaus + pierdere variabilitate TA diurnă + afectează reglarea sist. renină – angiotensină –
aldosteron
 unii pac. dezv. sdr. de INIMĂ RIGIDĂ  rejet grefă + denervare + lez. ischemice din timpul recoltării & implantării cordului
 transplantului unei inimi donatoare mai mici decât ar fi fost nec.  ↑ pres. cardiace dr. & stg.
 ATEROSCLEROZĂ CORONARIANĂ A ALOGREFEI  principala cauză de insuf. a grefei pe t. lung – apare la 30-50% din pac. la 5 ani (se dat. procesului de rejet vascular
asociat cu HTA + hiperlipidemie)

COMPLICAȚII CONTRAINDICAȚII

o rejet alogrefă o vârstă > 60 ani

 umoral o exces de alcool / droguri
 vascular o boală psihică / inf. necontrolată
 mediat celular o insuf. renală / hepatică severă
o infecții o rezistențe vasculare pulmonare ↑
 precoce – microorg. de spital (stafilococi / bacterii Gram -) o boală sistemică cu af. multiorganică
 tardive (2-6 luni) – germeni oportuniști (toxoplasmoză / CMV / fungi) o cancer tratat care este în remisiune dar care are < 5 ani de urmărire
o vasculopatie de alogrefă o tromboembolism recent
o HTA o altă boală cu prognostic sever
o hipercolesterolemie
* CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE - ↑ rezist. vasc. pulmonare + cancer activ
o cancer

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ ACUTĂ / ICA

 debut rapid simpt. & semne de IC  ca urmare a fcț. cardiace anormale – det. ↑ presiunilor de umplere cardiacă  induc DISPNEE SEVERĂ prin acumulare de fluide în sp.
interstițial & alveolar pulmonar (edem pulmonar)
 CAUZĂ PRINCIPALĂ DE SPITALIZARE LA PERS. CU VÂRSTĂ > 65 ANI
 PROGNOSTIC GRAV
 RATĂ A MORTALITĂȚII  aproape 10% la 60 zile (* la pac. cu edem pulmonar acut  rata mortalității este de 12% & ↑ la 30% în urm. 12 luni)

n
 INDICATORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL  ↑ pres. capilară pulm. blocată (> 16 mmHg) + ↓ concen. Na + ↑ dim. telediastolice a VS la eco cardiacă + ↓ consum
miocardic oxigen

O
ETIOLOGIE (similară cu cea a ICC)

 pac. cu BOALĂ CARDICĂ ISCHEMICĂ  dezv. ICA prin sdr. coronarian acut / complic.

zi
a IM (ruptură de m. papilari / def. septal ventricular)
 pac. cu VALVULOPATII  dezv. ICA prin regurgitări valvulare în endocardita inf. / prin tromboze
ale prot. valvulare (* disecția de aortă toracică poate det. regurgitare aortică severă !)

Re
 pac. cu HTA  pot avea ep. de edem pulmonar FLASH – deși fcț. sistolică a VS este păstrată
 BOALĂ RENALĂ ACUTĂ & CRONICĂ  det. edem pulmonar dat. încărcării cu fluide & a ↓ excreției renale
 FIBRILAȚIE ATRIALĂ  frecvent asoc. cu ICA & poate nec. cardioconversie de urgență
 SINDROAME CLINICE ÎN ICA
TIP TABLOU CLINIC
DECOMPENSARE ACUTĂ ICC manif. clinice ușoare – moderate de IC (dispnee)
ICA HIPERTENSIVĂ TA ↑ + fcț. ventriculară stg. păstrată + edem pulmonar la RX cord-pulmon
EDEM PULMONAR ACUT tahipnee + ortopnee + raluri pulm. subcrepitante + saturație în oxigen < 90% în aerul atmosferic + edem pulmonar la RX cord-pulmon
ȘOC CARDIOGEN TA sistolică < 90 mmHg + ↓ TA medie cu > 30 mmHg + diureză < 0,5 ml / oră + FC > 60 bpm
IC CU DC ↑ periferie caldă + congestie pulm. + TA ↓ (șoc septic)
IC DREAPTĂ DC ↓ + pres. venoasă jugulară ↑ + hepatomegalie + hTA

SCOR KILIP (bazat pe eval. clinică cardiorespiratorie) + CLASIFICARE FORRESTER (bazată pe datele de la cateterismul cardiac drept)  inf. terapeutice & prognostice !!!

FIZIOPATOLOGIE

 similară cu cea a ICC  activare ax renină-angiotensină-aldosteron + SN simpatic

 ischemia prelungită (ex. în sdr. coronariene acute)  apariție miocard siderat – agravează disf. miocardică, dar NU poate răsp. la suport inotrop (* dacă ischemia mioc. persistă 
mioc. poate deveni hibernant - cu fcț. ↓ persistent ca urmare a ↓ fluxului sanguin coronarian) care se poate recupera prin REVASCULARIZARE EFICIENTĂ

DIAGNOSTIC

 la o pers. care are semne & simptome de IC  eval. ar trebuie să fie structurată pt stabilire dgn clinic ICA
 investigațiile inițiale trebuie să includă
 ECG cu 12 derivații (pt a identif. sdr. coronariene acute / HVS / FiA / boli valvulare / bloc de ramură stg)
 RX (poate evid. cardiomegalie / edem pulmonar / rev. pleurale / boală non-cardiacă)
 analize de sânge (creatinină + electroliți serici + hemoleucogramă + glicemie + enzime cardiace + CRP + D-dimeri)

n
 BNP / pro-BNP plasmatice (sugestive pt IC)
 ETT (trebuie ef. fără întârziere pt confirmare dgn IC & identif. cauză dacă este posibil)

O
TRATAMENT

zi
 obiectivele includ
o ameliorare imediată simptome + stabilizare hemodinamică
o ↓ dur. spitalizare & respitalizare
o ↓ mortalitate prin IC

Re
 trat. trebuie făcut într-o zonă de supraveghere intensă – cu măsurare repetată temperatură + FC + TA + monit. cardiacă
 toți pac. necesită ANTICOAGULARE PROFILACTICĂ cu heparină cu greutate molec. mică
 pac. care au deteriorare hemodinamică  LINII ARTERIALE pt monit. invazivă TA & prelevare de probe gaze arteriale + cateter venos central (medic. IV + suport inotrop + monit.
pres. venoasă centrală) + cateterizare art. pulm. (pt calcul debit / indice cardiac + vasoconstricție perif. + pres. capilară pulm. blocată)
 TERAPIE INIȚIALĂ  oxigen + diuretice (* dacă sunt nec. nitrați IV este oblig. monit. atentă TA)
 SUPORT INOTROP CU DOBUTAMINĂ / INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZĂ / LEVOSIMENDAN  se pot adăuga pac. care NU răspund la ter. inițială
 NESIRITIDĂ (peptid natriuretic uman recombinat de tip B)  utilizat în ICA – inițial în bolus IV urmat de perfuzie
 pac. cu hTA severă  INOTROPE + VASOPRESOARE – pt ameliorare stare hemodinamică & simptome (NU s-a dem. că ↓ mortalitatea)
 VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ CU PRES. POZITIVĂ CONTINUĂ / PREZ. POZITIVĂ  ameliorează precoce dispneea & detresa respiratorie – față de trat. standard cu
oxigen adm. pe mască

DISPOZITIVE DE ASISTARE MECANICĂ

 pot fi util. la pac care nu răspund la ter. medicamentoasă standard / sit. în care disfuncția mioc. este tranzitorie – dar cu probabilitate de recuperare / punte către chir. cardiacă –
inclusiv transplant

DISPOZITIVE DE ASISTARE VENTRICULARĂ

 sisteme mec. care înlocuiesc / ajută ventriculii ineficienți la distribuirea sângelui în org.
o un dispozitiv de asistare a VS (LVAD) primește sânge din VS & îl trimite în aortă
o un dispozitiv de asistare a VD (RVAD) primește sânge din VD & îl trimite în art. pulmonară
 dispozitive  extracorporeale (as. de scurtă durată) / intracorporeale (suport pe t. lung / fie ca punte către transplant / ter. de destinație la pac. cu IC în stadiu final care nu sunt
candidați pt transplant)
 COMPLICAȚII  tromboembolism + sângerări + inf. + defecțiuni dispozitiv

n
O
zi
Re
 BOALĂ CORONARIANĂ
 ischemie miocardică  apare în condițiile unui DEZECHILIBRU ÎNTRE APORTUL & NECESARUL MIOCARDIC DE OXIGEN (& alte subst. nutritive esențiale)
 fluxul sanguin coronarian într-un segm. miocardic poate fi ↓ prin obstrucția mecanică a unui vas – det. de
 boală aterosclerotică a vaselor coronare
 tromboză supra-adăugată
 spasm coronar
 embolie coronară
 stenoze ostiale coronare
 vasculite coronare (ex – LES)
 afecțiunile care pot duce la ↓ fluxului coronarian de sânge oxigenat  anemie + carboxihemoglobinemie + hTA (prin ↓ presiunii de perfuzie coronară)
 ↑ necesarului de oxigen  dat. ↑ DC / în hipertrofia miocardică
 ISCHEMIE MIOCARDICĂ  apare cel mai frecvent ca rez. al BC stenozante cauzate de ateroscleroza coronariană – la ac. obstrucție aterosclerotică fixă se poate adăuga un grad
de obstrucție dinamică / variabilă (cauzată de variațiile tonusului țes. muscular neted vascular din media art. coronare)
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE DECES  în Marea Britanie & multe alte regiuni ale lumii
 moarte subită cardiacă  complicație redutabilă BC

FIZIOPATOLOGIE – ATEROSCLEROZĂ CORONARĂ

 ATEROSCLEROZĂ CORONARIANĂ  boală inflamatorie complexă a per. arterial – acumulare

de lipide & macrofage & cel. musc. netede sub forma plăcilor sub-intimale în art. coronare
epicardice de dim. mari + medii
 endoteliu vascular  rol important în menținerea integrității & homeostaziei vasculare

n
 stresul mecanic de forfecare (shear stress) + modif. biochimice + fact. imunologici +
inflamație + anomalii genetice  pot contribui la leziunea / disfuncția inițială a endoteliului – care se
presupune că declanșează procesul aterosclerotic

O
 dezvoltare ateroscleroză  consecință disfuncție endotelială – cu ↑ permeabilității + acumulare de
lipoproteine oxidate care sunt preluate de macrofage în situsuri focale sub-endoteliale – ducând
la apariția CELULELOR SPUMOASE încărcate în citoplasmă cu LDL

zi
 MACROSCOPIC  pete / lez. lineare pe endoteliul arterial – STRIDII LIPIDICE (poate progresa
prin apariția lipidelor extracel. subendotelial – sub formă de PLĂCI DE TRANZIȚIE)
 eliberare locală de citokine (fact. de creștere derivat din plachete + fact. de creștere & transformare

Re
beta de către monocite / macrofage / endoteliu lezat  stimulează în plus acumularea macrofage &
migrarea + profilerarea cel. musc. netede din medie
 proliferarea cel. musculare netede  duce la formarea unui strat cel. care acoperă lipidele extracel. & le separă de endoteliul disfuncțional supraiacent – cel. musc. netede continuă să
producă colagen în cant. tot mai mare (ac. secvență de acum. a cel. inflamatorii & lipidelor extracel. & cel. musc. netede & colagenului duce la apariția de PLĂCI FIBROASE
AVANSATE)
 placa aterosclerotică avansată  poate ↑ progresiv – până la obstrucția lumenului vascular / poate deveni instabilă prin ulcerare + tromboză – producând ocluzia acută a vasului
(PLACĂ COMPLICATĂ)
 tromboza plăcilor aterosclerotice  se poate produce prin 2 mecanisme
1. eroziune endotelială superficială a stratului intimal care acoperă placa aterosclerotică
matricea de țes. conjunctiv subendotelial este expusă contactului cu sângele & este inițiată adeziunea
plachetelor la colagen  trombusul care se formează este aderent la supraf. plăcii
2. ulcerare placă avansată (care conține miez lipidic)
capișonul plăcii fibroase se rupe / ulcerează / fisurează & sângele pătrunde din lumenul vascular în
int. plăcii  miezul lipidic + fact. tisular prod. de macrofage (care activ. coagularea & agregarea
plachetară) + colagenul plăcii au potențial trombogenic major (formarea trombusului în spațiul
sub-intimal al plăcii ↑ volumul acesteia & îi schimbă forma – apoi tromboza se extinde în
lumenul vascular)

 ↓ cu 50% a diam. luminal (corespunde cu o ↓ a suprafeței vasului la același nivel de ≈ 70%)  det. STENOZĂ CORONARIANĂ SEMNIFICATIVĂ HEMODINAMIC – art.
distale intramiocardice & arteriolele sunt dilatate maximal de către metaboliții ischemici miocardici (rezerva coronariană de flux = 0) & orice ↑ a necesarului miocardic de oxigen
induce ischemie semnificativă clinic !!!

n
O
zi
Re
FACTORI DE RISC

 BC sub forma aterosclerozei coronare  patogenie multifactorială

 stilul de viață & obiceiurile zilnice  favorizează aterogeneza la pers. cu predispoziție genetică
 BC poate fi ASIMPTOMATICĂ și în formele sale cele mai severe  1 din 3 IM rămân necunoscute inițial

FR NEMODIFICABILI

 vârstă
 sex masculin
 antecedente heredo-colat.
 deleție polimorfism genic al genei (DD) a enzimei de conversie a angiotensinei

FR POTENȚIAL MODIFICABILI

 Alcoolism cronic AGROLAND + PSD + FH

 Gută
 Reacții adv. medicamentoase (contraceptive orale / analogi de nucleozide / COX-2)
D – Diabet zaharat + Duritate redusă a apei
 Obezitate
 ↑ Proteină C reactivă (CRP)
 Sedentarism F – Factorii coagulării + Fumat

 DZ H – Hiperlipidemie + Hiper-homocisteniemie + HTA

 Duritate redusă a apei
 Factorii coagulării (↑ fibrinogen & factor VII plasmatic)

n
 Fumat
 Hiperlipidemie

O
 Hiper-homocisteinemie
 HTA

zi
* boala aterosclerotică ce devine manifestă într-un teritoriu vascular  adesea manif. & în alte teritorii vasc. – pac. cu boală arterială perif. au risc de 2-4 ori mai mare de dezvoltare
BC / AVC / IC (după primul IM – un pac. are riscul de 3-6 ori mai mare de a dezvolta IC / AVC & după un AVC riscul de IC + IM ↑ de 2 ori) !!!

DIAGNOSTIC

Re
EVALUARE RISC CV – PREVENȚIE PRIMARĂ & SECUNDARĂ A BOLILOR CV

 PREVENȚIE PRIMARĂ  împiedicare apariție & dezvoltare proces aterosclerotic (* ghidurile NICE recom. ca prevenția primară să util. ca sistem de evaluare a riscului scara
QRISK 3 – pt identif. pac. cu risc înalt (risc de dezv. boală CV ≥ 10% la 10 ani de urmărire))
 PREVENȚIE SECUNDARĂ  trat. boală aterosclerotică simptomatică (boală + complicații)
 scopul prevenției  ↓ incidenței primului even. CV major / celor succesive det. de BC / AVC ischemic / boală arterială periferică

LIPIDE

 obținere TABLOU LIPIDIC COMPLET  include colesterol total + lipoproteine cu densitate mare (LDL) + colesterol non-LDL + trigliceride serice
 pac. cu colesterolemie > 7,5 mmol/l & istoric familial de BC precoce  pot avea HIPERCOLESTEROLEMIE FAMILIALĂ

MODIFICĂRI STIL DE VIAȚĂ

 dietă  cantitate ↓ grăsimi (≤ 30% din totalul de calorii & grăsimi saturate ≤ 7% din totalul de calorii) + aport colesterol < 300 mg/zi
 grăsimi saturate din alimentație  înlocuite cu grăsimi mono- & poli-nesaturate
 aportul de dulciuri & alte alimente ce conțin zaharuri rafinate  limitat – se recom. aportul a > 5 porții fructe & legume / zi + 2 porții de pește pe săpt. + 4-5 porții nuci / semințe /
legume nesărate per săpt.
 recomandări ef. fizic săptămânal  ≥ 150 minute de activ. fizică aerobică cu intensitate moderată / 75 min. de activ. aerobică de intensitate ↑
 IMC < 25 kg/m2
 TA + DZ  controlate

TRATAMENT CU STATINE

 ATORVASTATINĂ 20 MG  recom. pt prevenția primară a bolilor CV la pac. cu risc de boală CV la 10 ani de 10% / mai mare
 la pac. cu boală CV confirmată  ATORVASTATINĂ 80 MG – dacă nu există interacțiuni med. potențiale / risc ↑ r. adverse / preferințe dif. ale pac.

n
O
zi
Re
 ANGINĂ
 ischemie miocardică la pac. cu BC stabilă  apare at. când se prod. un dezechilibru între aportul & necesarul miocardic de sânge oxigenat – det. tulburări de cinetică segmentară +
modif. ale segm. ST-T pe ECG în 12 deriv. + DURERE CARDIACĂ ISCHEMICĂ (ANGINĂ PECTORALĂ)
 metaboliții rez. în urma ischemiei miocardice (inclusiv adenozina)  stimulează terminațiile nervoase libere miocardice & induc apariția durerii

EPIDEMIOLOGIE
 PREVALENȚA ↑ cu vârsta  la ambele sexe
 MORTALITATE ANUALĂ  1,2 – 2,4% cu o incidență a decesului cardiac de 0,6 – 1,4%
DIAGNOSTIC
 se bazează în principal pe anamneză

1. ANGINĂ CLASICĂ  durere toracică - dur. retrosternală / toracică centrală cu caracter de APĂSARE / STRÂNGERE / PRINDERE care poate iradia către mandibulă ± în brațe

- apare la ef. fizic / stres emoțional

- remite rapid în repaus / după nitroglicerină sublingual

2. ANGINĂ ATIPICĂ  durere toracică care are 2 din cele 3 caract. de mai sus

3. DURERE TORACICĂ NON-ANGINOASĂ  durere toracică care are 1 criteriu din cele 3 de mai sus

4. ANGINĂ STABILĂ

 CLASA I  fără angină la activ. zilnice obișnuite & angină la ef. intens
 CLASA II  angină în timpul activ. zilnice obișnuite (mers în pantă / urcat rapid scări) & limitare minimă activ. zilnice

n
 CLASA III  angină la activ. de intensitate ↓ & limitare marcată activ. zilnice
 CLASA IV  angină în repaus / la orice nivel de activ. fizică

O
5. ANGINĂ INSTABILĂ  angină pectorală cu debut RECENT (< 24 ore) / agravarea anginei stabile – cu ap. frecventă a simpt. în repaus (se suprapune def. de sindrom coronarian
acut)

6. ANGINĂ REFRACTARĂ  la pac. cu BC severă la care revascularizarea miocardică NU este realizabilă & simpt. NU sunt controlabile sub trat. med.

zi
7. ANGINĂ VASOPLASTICĂ / VARIANTĂ (PRINZMETAL)  apare fără fact. declanșator – de obicei în repaus, ca rez. al spasmului coronarian & apare mai frecvent la femei –
supradenivelare tranzitorie segm. ST pe ECG în timpul durerii

Re
8. ANGINĂ MICROVASCULARĂ  la pac. cu angină de efort în lipsa stenozelor coronariene semnificative (la angiografie / angioCT coronarian) – adm. de ACETILCOLINĂ
intracoronarian poate det. spasm coronarian (deși ac. pac. au un prognostic favorabil – sunt frecv. simptomatici & răspund incomplet la trat. + femeile care au ac. sdr. dezvoltă un răspuns
metabolic anormal în condiții de stres – sugerând că ischemia miocardică se prod. printr-un răspuns vasodilatator anormal al microcirc. coronariene)
EXAMEN OBIECTIV

 de cele mai multe ori  examen clinic normal

 importantă  identif. semnelor de anemie / hipertiroidism / hiperlipidemie (gerontoxon / xantelasmă / xantoame tendinoase)
 excluderea stenozei aortice drept cauză posibilă a anginei pectorale (pulsus tardus et parvus & suflu sistolic de ejecție iradiat în carotide)  ESENȚIALĂ !!!
 măs. TA  necesară – pt identif. HTA ca FR
 IMC / circumferință abd.  nec. măsurare

INVESTIGAȚII

TESTE DE LABORATOR  hemoleucogramă completă + h. tiroidieni + glicemie bazală + HbA1c + profil lipidic a jeun + rată infiltrare glomerulară + troponină serică – în cond. de
angină frecventă

ECG ÎN 12 DERIVAȚII  excludere sdr. coronarian acut + unde Q patologice + HV + bloc de ramură stg.

ECOCARDIOGRAFIE  apreciază tulb. de cinetică segmentară + evaluare fracție de ejecție VS + apreciere fcț. diastolică + alte cauze de dur. toracică ant.

MONITORIZARE ECG AMBULATORIU  tahiaritmii paroxistice + angină vasospastică

RX TORACIC  în cazul anginei atipice + boli pulm. asociate + IC

 dgn de angină stabilă  numai pe baza eval. clinice / prin eval. clinică asoc. cu probe de imagistică anatomică (coronarografie / angioCT coronarian) sau funcțională (SPECT /
ecocardiografie de stress / IRM de stress)
 pac. fără BC cunoscută – care se prez. pt dureri toracice pot fi clasif. în categ. de angină tipică / atipică / dur. toracică non-anginoasă
 pac. cu angină tipică / atipică / dur. toracică non-anginoasă dar cu modif. de segment ST / unde Q  ef. de angioCT coronarian multi-slice cu 64 slice-uri (sau mai multe) – dacă rez.
angio sunt neconcludente, pac. trebuie explorat pt ef. de teste funcționale invazive (SPECT / ecocardiografie de stress / IRM d e stress)
 dacă angina stabilă NU poate fi dgn la pac. cu BC cunoscută  se recom. ef. testelor funcționale neinvazive ANTI-ANGINOASE I LINIE
 pac. cu dur. toracină non-anginoasă care au ECG normal  investigarea altor dgn alternative

n
BETABLOCANTE + CALCIU BLOCANTE + NITRAȚI
TRATAMENT CU ACȚIUNE DE SCURTĂ DURATĂ

O
ANGINĂ STABILĂ BCN – Bucură-te Cu Noi !!!

zi
→ informare + modif. stil de viață + NITRAȚI CU ACȚ. DE SCURTĂ DURATĂ + profilaxie sec. → BETABLOCANT / BLOCANT CANALE CA → netolerat / contraindicat →
NITRAT CU ACȚ. PRELUNGITĂ (IVABRADINĂ / NICORANDIL / RANOLAZINĂ)

Re
→ simptomatic – se schimbă /
BETABLOCANT + BLOCANT CANALE CA → simptomatic sub 2 antianginoase → se consideră revascularizarea → PCI → BC univasculară + BC multivasculară < 65 ani +
anatomie favorabilă

→ CABG → anatomie nefavorabilă + BC multivasculară > 65 ani

+ diabetici
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
MEDICAMENT DOZĂ INDICAȚII / MEC. DE ACȚIUNE / PRECAUȚII
VASODILATATOARE
profilaxie + trat. criză anginoasă – debut rapid
0,3 – 1 mg sublingual
NITROGLICERINĂ se repetă după 5 min – dacă angina persistă
2 – 3 mg PO
vasodilatator – prod. cefalee + înroșire față
proxilaxie angină
10 – 60 mg de 2x pe zi (sunt disponibile prep. cu eliberare
ISOSORBID MONONITRAT r. adv. – cefalee + înroșire față
prelungită)
CI – în asoc. cu inhibitori de fosfodiesterază 5
BETABLOCANTE
inhibă β-adrenoreceptorii + ↓ FC & TA & consumul miocardic de oxigen
precauții – BPOC + ICA + tulb. de conducere AV
BISOPROLOL 2,5 – 10 mg pe zi
r. adv. – astenie + vasoconstricție perif. (pic. & mâini reci) + disfuncție sexuală +
bronhospasm
BLOCANTE CANALE CA
inhibă canalele de Ca din miocard & țes. de conducere & m. neted vascular
80 – 120 mg de 3x pe zi / 240 – 480 mg pe zi cu eliberare
VERAPAMIL CI – bradicardie severă + insuf. VS cu stază pulm + bloc AV grad II / III
prelungită
r. adv. – constipație
60 – 120 mg de 3x pe zi (sunt disponibile prep. cu eliberare CI – bradicardie severă + insuf. VS cu stază pulm + bloc AV grad II / III
DILTIAZEM

n
prelungită) r. adv. – edeme retromaleolare
AMLODIPINĂ r. adv. – edeme retromaleolare + tahicardie reflexă

O
ALTE MED. ANTI-ANGINOASE
inhibă potențialul de pacemaker £ în nodul sinoatrial
se util. în ritm sinusal ± betablocante

zi
IVABRADINĂ 2,5 – 7,5 mg de 2x pe zi
r. adv. – bradicardie + fosfene
CI – boală de nod sinusal + blocuri AV
activator canale de K sensibile la ATP & are proprietăți de nitrat – vasodilatație

Re
NICORANDIL
coronară + periferică
(NiKorandil activează canalele de 5 – 30 mg de 2x pe zi
se fol. ca trat. adjuvant
K)
r. adv. – cefalee + înroșirea feței + ulcerații orale
 inhibă canalele de Na din cardiomiocite
se fol. ca trat. adjuvant
RANOLAZINĂ 375 – 750 mg de 2x pe zi
metabolizat de citocrome P50 3A4
r. adv. – constipație + amețeală + QT lung
MED. CARE ↓ RISCUL DE EVEN. MAJORE CV
ASPIRINĂ 75 – 100 mg pe zi inhibiție reversibilă COX-1 plachetare & sinteza de tromboxan
ANTIPLACHETARE tienopiridină – blochează rec. plachetar pt ADP-P2Y12
CLOPIDOGREL 75 mg pe zi
se fol. în intoleranța la Aspirină
INHIBITOR ECA / BRA ENALAPRIL 10 mg / zi indicație – trat. bolilor asociate (HTA / IC / boală renală cronică)
STATINE ATORVASTATINĂ 80 mg pe zi ↓ LDL la < 1,8 mmol/l

REVASCULARIZARE  intervenție coronariană percutanată / intervenție chir. de bypass aorto-coronarian – ind. la pac. cu angină pectorală necontrolată în ciuda trat. medicamentos
corect pt ameliorare simptome & îmbunătățirea prognosticului

INTERVENȚIE CORONARIANĂ PERCUTANĂ (PCI)

 se dilată o stenoză coronariană prin introducerea la acest nivel a unui balon expandabil & unui stent metalic  prin abord arterial la niv. unei artere radiale / femurale / brahiale (*
abordul art. radiale este de preferat în prezent !!!)
 măs. rezervei fracționate de flux (FFR)  util. pt evaluarea severității funcționale a unei stenoze – înainte de ef. PCI
 lez. care dem. FFR > 0,80  tratate medicamentos (fără implantare de stent) – PROGNOSTIC BUN
 COMPLICAȚII  r. hemoragice + hematoame + disecții arteriale + formare de pseudo-anevrisme la locul puncției arteriale (util. abordului arterial radial ↓ aceste riscuri !!!)
 COMPLICAȚII MAJORE  IMA (2%) + AVC (0,4%) + DECES (1%)

n
 stenturi metalice simple (BMS)  risc de restenoză de 20-30% în primele 6-9 luni de la implantare
 prima generație de stenturi farmacologic active (DES) cu sirolimus & paclitaxel  au ↓ rata de stenoză – dat. det. tromboză tardivă de stent
 a II-a generație de DES  profil de siguranță & eficiență superior – recom. la maj. pac. (BMS pot fi preferate la pac. care nec. anticoag. prelungită / interv. chir. precoce după BCI)

O
 TRAT. ANTIPLACHETAR DUAL (ASPIRINĂ + INHIBITOR P2Y12)  adm. 6-12 luni după stentare

BYPASS AORTO-CORONARIAN (CABG)

zi
 anastomozarea unor artere / vene autologe – între aorta ascendentă & art. coronară afectată, distal reg. stenotice
 o dur. mai lungă de funcționare a grafturilor de bypass  obț. prin util. arterelor mamare in situ & gastro-epiploice
anastomozate cu vasele coronare – comparativ cu grafturile venoase

Re
 mortalitate chirurgicală < 1%  la pac. cu fcț. sistolică a VS normală

PCI VERSUS CABG

 scorurile STS ± Euro-SCORE II  util. pt evaluare mortalitate & morbiditate intra-spitalicească – pt pac. cu interv. CABG
 scorul SYNTAX  folosit în cazul bolii coronariene complexe pt eval. morbidității & mortalității pe t. lung al pac. tratați cu PCI
 PCI este de preferat față de CABG  la pac. cu boală uni- / bi-vasculară care nu interesează art. interventriculară ant. (IVA) / trunchiul comun (TC)
 CABG + PCI  util. la pac. cu stenoze de IVA proximală / TC / boală tri-vasculară (în lipsa DZ) + scor SYNTAX ↓ (0-22)
 CABG de preferat față de PCI  la pac. cu boală tri-vasculară + DZ / scor SYNTAX > 22

n
O
zi
Re
 SINDROAME CORONARIENE ACUTE
 INFARCT MIOCARDIC CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)
 INFARCT MIOCARDIC FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTEMI)
 ANGINĂ INSTABILĂ (AI)

 diferență între AI & NSTEMI  apariția trombusului ocluziv – duce la instalarea necrozei miocardice + ↑ troponinei / creatin-kinazei-MB (CK-MB) în cazul NSTEMI
 IM  se instalează at. când cardiomiocitele se lizează dat. ischemiei miocardice – dgn pe baza anamnezei + ECG standard în 12 derivații + ↑ markeri biochimici de necroză
(troponină T + I & CK-MB)
 5 tipuri de IM

TIPUL 1 – IM SPONTAN CU ISCHEMIE MIOCARDICĂ  det. de un eveniment coronarian primar (ex – eroziunea / ruptura / fisura / disecția plăcii de aterom)

TIPUL 2 – IM SECUNDAR ISCHEMIEI MIOCARDICE  det. de ↑ nec. miocardic de oxigen / ↓ aportului (precum în – spasm coronar / embolie coronară / aritmii / HTA / hTA)

TIPUL 3 – IM CU MOARTE CARDIACĂ SUBITĂ

TIPUL 4a – IM DETERMINAT DE PCI

TIPUL 4b – IM ASOCIAT TROMBOZEI DE STENT

TIPUL 5 – IM DETERMINAT DE CABG

FIZIOPATOLOGIE

n
 mecanismul comun pt toate SCA  ruptura / eroziunea capișonului fibros al plăcii arteriale
coronare – conduce la agregare & aderare plachetară + tromboză locală + vasoconstricție + embolizare

O
distală
 prez. în interiorul plăcii a unui miez lipidic abundent asociată cu un capișon fibros subțire  se asociază
cu risc ↑ de ruptură


zi
formarea trombusului & vasoconstricția det. de eliberarea din plachete a serotoninei + tromboxanului
A2  ischemie miocardică – prin ↓ flux sanguin coronar

TABLOU CLINIC

Re
 durere toracică – debut acut + în repaus
 agravarea anginei pectorale pre-existente
 unii pac. se prezintă cu SIMPTOME ATIPICE  indigestie / dur. pleuritică / dispnee
 exam. clinic  poate identif. alte boli cu simpt. similare – disecție de aortă / embolie pulmonară / boală ulceroasă + identif. elemente de PROGNOSTIC ⊖ precum hTA / raluri de
stază / zgomot de galop / sufluri cardiace
EXPLORĂRI PARACLINICE & DE LABORATOR

ELECTROCARDIOGRAMĂ

 ECG standard în 12 derivații  poate fi normală

 subdenivelare de segment ST + unde T ⊖  înalt sugestive pt SCA – mai ales în asoc. cu durerea anginoasă (ECG trebuie repetat în cazul durerii persistente – cu recom.
monitorizării continue a segm. ST)
 în STEMI  ocluzia completă a unui vas coronar epicardic produce supradenivelare persistentă segment ST / bloc de ramură stg (* un aspect similar poate fi întâlnit în angina
vasospastică / Prinzmetal)

MARKERI BIOCHIMICI

 COMPLEXUL TROPONINELOR CARDIACE – FORMAT DIN 3 PROTEINE DISTINCTE (I + C + T) – cuplate cu tropomiozina de pe fibrele subțiri de actină ce form.
structura miofibrilelor din cardiomiocite RELAȚIA DINTRE NIVELUL SERIC DE TROPONINĂ I & RISCUL DE DECES – ÎN SCA
 troponina T  cea care atașează complexul la tropomiozină NIVEL DE TROPONINĂ SERICĂ (ng/ml) MORTALITATEA LA 42 ZILE (% pac.)
 troponina C  fixează Ca în timpul proc. de cuplare excitație-contracție
0 - < 0,4 1
 troponina I  inhibă situsul de fixare a miozinei pe actină
0,4 - < 1 1,7
 teste de troponină înalt sensibile  pot depista nivele de troponină
serică la pers. sănătoase 1-<2 3,4
 rez. al troponinei serice < 5 ng/l  valoare predictibilă ⊖ de 99,4% (dem. 2-<5 3,7
la un grup heterogen de pac.) 5-<9 6
 după rez. primului t. de troponină ⊖  trebuie repetat după 3 ore >9 7,5
 t. de troponină are val. PROGNOSTICĂ  nivel ↑ asociat cu ↑ mortalității
în SCA & de asemenea (+ stabilește pac. care pot beneficia de trat. medical agresiv & revascularizare coronariană precoce)

NSTEMI & ANGINĂ INSTABILĂ

n
STRATIFICARE RISC

 scorurile predictive Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) & Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)  se pot util. la pac. cu SCA pt eval. riscului vital

O
SCOR DE RISC TIMI SCOR TOTAL
FACTOR DE RISC SCOR 0-1  rată de deces IM la 14 zile 3% & rată de deces

zi
vârstă > 65 ani 1 IM/revascularizare urgentă 4,75%
> 3 FR pt BC – HTA / hiperlipidemie / antec. familiale / fumat / diabet 1 2  3% & 8,3%
BC cunoscută (stenoze coronare la angiografie > 50%) 1
3  5% & 13,2%

Re
trat. cu Aspirină cu cel puțin 7 zile înainte 1
angină severă (> 2 ep. de angină în repaus în ult. 24h) 1 4  7% & 19,9%

modif. segment ST pe ECG (subdenivelare ST orizontală / supradenivelare pasageră ST > 1 mm) 1 5  12% & 6,2%
↑ enzime de necroză cardiomiocitară (CK-MB / troponină) 1 6-7  19% & 40,9%
 SCOR DE RISC PT MORTALITATE LA 6 LUNI DUPĂ EXTERNAREA DIN SPITAL PT SCA (SCOR GRACE)
DATE CLINICE DATE CLINICE ENZIME FĂRĂ
ANTECEDENTE ANTECEDENTE SUBDENIVELARE
VÂRSTĂ LA INTERNAREA ÎN TIMPUL TA SISTOLICĂ CARDIA PCI ÎN
ICC IM SEGMENT ST
INIȚIALĂ SPITALIZĂRII CE ↑ SPITAL

CREATININĂ
FC DE
SERICĂ
ANI PUNCTE REPAUS PUNCTE PUNCTE PUNCTE PUNCTE mmHg PUNCTE PUNCTE PUNCTE PUNCTE
INIȚIALĂ
(bpm)
(mg/dl)
≤ 29 0 ≤ 49,9 0 0-0,39 1 ≤ 79,9 24
80-
30-39 0 50-69,9 3 0,4-0,79 3 22
99,9
100-
40-49 18 70-89,9 9 0,8-1,19 5 18
119,9
120-
50-59 36 90-109,9 14 1,2-1,59 7 14
24 12 139,9 15 11 14
140-
60-69 55 110-149,9 23 1,6-1,99 9 10
159,9
160-
70-79 73 150-199,9 35 2-3,99 15 4
199,9
80-89 91 ≥ 200 43 >4 20 ≥ 200 0
≥ 90 100

n
MORTALITATEA – ÎN CATEGORIILE DE RISC REDUS + MEDIU + ÎNALT (DUPĂ SCORUL GRACE)
SINDROMUL / MOMENTUL CATEGORIA DE RISC SCOR GRACE DECESE (%)

O
NSTEMI
↓ ≤ 108 <1

zi
ÎN SPITAL mediu 109-140 1-3
↑ > 140 >3
↓ ≤ 88 <3

Re
LA 6 LUNI DE LA EXTERNARE mediu 89-118 3-8
↑ > 118 >8
STEMI
 ↓ 49-125 <2
ÎN SPITAL mediu 126-154 2-5
↑ 155-319 >5
↓ 27-99 <3
LA 6 LUNI DE LA EXTERNARE mediu 100-127 3-8
↑ 128-263 >8

TRATAMENT

ANTIPLACHETARE

 trombocite  unul dintre elementele fundamentale ale cascadei trombozei implicate în patogenia SCA
 ruptura plăcii de aterom  det. expunere plachete circulante la colagenul subendotelial & trombină & fact. tisular + induce degranularea plachetelor cu secreția de adenozin-difosfat
(ADP) & tromboxan A2 & adrenalină – toate acestea amplifică agregarea plachetară
 activarea plachetară  expresia de rec. glicoproteici IIb/IIIa pe membrana plachetară – rec. pt fibrinogen care leagă plachetele între ele & inițiază agregarea plachetară
 pac. cu SCA trebuie să primească TRAT. ANTIPLACHETAR DUBLU
 ASPIRINĂ – 300 mg doză de încărcare, apoi 75-100 mg pe zi
 INHIBITORI DE REC. PT ADP
 CLOPIDOGREL – 300-600 mg doză de încărcare, apoi 75 mg pe zi /
 PRASUGREL – 60 mg doză de încărcare, apoi 10 mg pe zi /
 TICAGRELOR – 180 mg doză de încărcare, apoi 90 mg de 2x pe zi

n
ANTI-TROMBINICE

 HEPARINĂ NEFRACȚIONATĂ (HNF)  monitorizare frecventă a eficienței (aPTT la 6-12 ore)

O
 ENOXAPARINĂ  heparină cu masă molec. cu greutate mică – superioară HNF & poate fi adm. subcutan de 2x pe zi
 BIVALIRUDINĂ  inhibitor direct al trombinei care se leagă reversibil de trombină & inhibă fixarea ac. de cheag (a dem. rez. similare dpdv al eficacității – comparativ cu heparina
asoc. cu inhibitori GPIIb/IIIa pt reducerea even. ischemice la pac. pre-tratați cu o tienopiridină care ef. coronarografie dgn cu PCI – dar cu risc hemoragic mai redus)
 FONDAPARINUX  pentazaharid sintetic care se leagă selectiv de antitrombină pe care o activează & inactivează factorul X a – ceea ce duce la inhibarea puternică a generării

zi
trombinei & formării trombusului (* NU inactiveză trombina direct & NU are ef. antiplachetare !!!)
 INHIBITORI REC. GpIIb/IIIa ACTIVAȚI (ABCIXIMAB / EPTIFIBATID / TIROFIBAN)  leagă fibrinogenul & inițiază activarea plachetară – util. lor în SCA este restrânsă
pt pac. cu încărcare trombotică marcată observată la coronarografie & în cazul complicațiilor PCI

Re
ANTI-ISCHEMICE

 BETABLOCANTE  adm. oral la pac. fără CI (astm bronșic / BAV / EPA) – pt ↓ ischemie miocardică prin blocarea rec. adrenergici & reducerea catecolaminelor circulante  ↓
FC & TA – cu ↓ consecutivă a consumului miocardic de oxigen (dozele se pot titra în sus pt a obține FC în repaus de 50-60 bpm)
 la pac. cu angină continuă  NITRAȚI sublingual / IV - ↓ eficient presarcina & det. vasodilatație coronariană (trat. IV continuu trebuie oprit dacă simpt. anginoase se remit !!!)
STABILIZARE PLĂCI

 INHIBITORI DE HMG-CoA REDUCTAZĂ (STATINE) & IECA  adm. de rutină pac. cu SCA – stabilizează placa de aterom + ameliorează remodelarea vasculară &
miocardică (IECA) + ↓ even. CV succesive (* instituirea cât mai preoce a trat. – încă de pe parcursul internării  ↑ probabilitatea trat. corect de prevenție secundară)

CORONAROGRAFIE & INTERVENȚIE CORONARIANĂ PERCUTANĂ

 pac. cu risc FOARTE ÎNALT - pac. cu angină persistentă / recurentă care nu răspund la trat. medicamentos & pac. cu IC / instabilitate hemodinamică / șoc cardiogen & pac. cu
aritmii ventriculare maligne (fibrilație ventriculară / tahicardie ventriculară)  coronarografie de urgență (< 2 ore)
 pac. cu risc ÎNALT – pac. cu ↑ progresivă troponină & modif. în dinamică ale segm. ST / unde T / scor GRACE ↑ (> 140)  ef. coronarografie în 24h
 pac. cu risc MODERAT / INTERMEDIAR – pac. diabetici / cu disfuncție renală (RFGe < 60 ml/min) / fracție de ejecție VS < 40% / IC congestivă / angină precoce post-infarct /
antecedente de PCI/CABG / scor GRACE 109-140  ef. coronarografie în 72h
 pac. cu risc REDUS  tratați inițial cu ter. medicamentoasă optimă – strategia invazivă cu ef. coronarografiei este prez. în maj. situațiilor

STEMI
 IM  se produce at. când cardiomiocitele se DISTRUG dat. ischemiei miocardice prelungite

FIZIOPATOLOGIE

 ruptura / eroziunea unei plăci aterosclerotice VULNERABILE  ocluzia trombotică a unei art. coronare – duce
la necroză miocardică în 15-30 min
 primul afectat  miocardul subendocardic (* pe măsură ce dur. ischemiei se prelungește – zona de necroză se
extinde la miocardul subepicardic & produce INFARCT TRANSMURAL CU UNDĂ Q !!!)
 REPERFUZIE PRECOCE  poate salva o parte a miocardului - ↓ mortalitatea & morbiditatea post-infarct
 MORTALITATE INTRASPITALICEASCĂ  6-14%

SCOR DE RISC TIMI – ÎN STEMI

n
SCOR TOTAL
FACTOR DE RISC SCOR
vârstă > 65 ani 2 0  rată de deces la 30 zile 0,8%

O
vârstă > 75 ani 3 2  1,6%
antecedente angină 1 3  2,2%
antecedente HTA 1

zi
4  7,3%
antecedente diabet 1
5  12,4%
TAS < 100 mmHg 3
6  16,1%

Re
FC > 100 bpm 2
clase Killip II-IV 2 7  23,4%
greutate > 67 kg 1
8  26,8%
IM anterior / MRS 1
9 – 16  35,9%
întârziere trat. > 4h 1
TABLOU CLINIC

 orice pac. care se prez. cu durere toracică intensă – durată > 20 min  poate avea IM – durerea nu cedează de obicei la nitroglicerină sublingual & poate nec. adm. de OPIACEE +
poate iradia în brațul stg. / gât / mandibulă
 la unii pac. (mai ales cei vârstnici)  simptome ATIPICE – dispnee / astenie / presincopă / sincopă
 simptome vegetative – FRECVENTE supradenivelare ST
 exam. clinic  pac. palizi – cu transpirații profuze + unde Q
patologice V1-V3 +
 puls (posibil) filiform  în cond. de hTA / bradicardie / tahicardie modif. ischemice de
oglindă DII & DIII
INVESTIGAȚII PARACLINICE & AVF

ELECTROCARDIOGRAMĂ

 pac. care se prez. pt durere toracică cu intensitate ↑  ECG în primele 10 min de la primul contact medical – prima este rareori normală, dar dacă nu prez. modif. trebuie repetată la
15 min dacă durerea persistă
 monitorizare PERMANENTĂ ritm cardiac  nec. dat. riscului ↑ de aritmii ventriculare potențial severe
 modif. ECG  cele mai FRECVENTE în teritoriul coronarian în care se prod. infarctul
 bloc major de ramură stg. nou apărut / presupus nou apărut  se poate asocia cu ocluzie coronariană în IM acut & nec. trat. urgent de reperfuzie
 diagnostic de IM acut  NU ESTE POSIBIL PE ECG – pac. cu ritm cardiostimulat electric / în prez. BRD major (în prez. simptomelor sunt incluși în triajul celor cu suspiciune de
IM)

MODIFICĂRI ECG TIPICE

LOCALIZARE INFARCT DERIVAȚII CU SUPRADENIVELARE ST
ANTERIOR
MIC V3 – V4

n
ÎNTINS V2 – V5
ANTEROSEPTAL V1 – V3

O
ANTEROLATERAL V4 – V6 + DI + AVL
LATERAL DI + AVL
INFERIOR DII + DIII + AVF

zi
POSTERIOR V1 – V2 modif. în oglindă
SUBENDOCARDIC orice derivație
VD VR 4

Re
PROBE DE LABORATOR & DIAGNOSTIC IMAGISTIC

 det. troponină I / T (trat. NU trebuie întârziat până vin rez. testelor !!!) + hemoleucogramă completă + electroliți serici + glicemie + profil lipidic complet + creatinină serice + RFGe)
 ETT  util. pt confirmare dgn. IM – dat. apariției precoce a tulburărilor de cinetică segmentară în STEMI (& permite dgn. diferențial al altor boli cu dur. toracică – precum disecția
de aortă / pericardită acută / embolie pulmonară)
TRATAMENT

TRAT. MEDICAMENTOS PRECOCE

EVALUARE INIȚIALĂ  triaj rapid pt cauza durerii toracice + îndrumare rapidă către ter. de

reperfuzie (PCI primară / tromboliză)

TRAT. MED. INIȚIAL  OXIGEN PE MASCĂ (dacă saturația < 90%) + ANTIALGICE

IV – OPIOIDE (Morfină IV pt ameliorare durere) + ASPIRINĂ 300 mg

TRAT. FARMACOLOGIC – SCA

MEDICAMENT DOZĂ OBSERVAȚII
ANTIPLACHETARE
150-300 mg mestecabilă / solubilă
ASPIRINĂ precauții în caz de boală ulceroasă activă
apoi 75-100 mg oral zilnic
600 mg încărcare orală
CLOPIDOGREL
apoi 75 mg oral zilnic

n
60 mg încărcare orală
precauții – risc ↑ sângerare (se evită dacă se estimează ef.
PRASUGREL apoi 10 mg oral zilnic (5 mg zilnic – dacă pac. are < 60 kg
int. chir. de CABG)

O
/ > 75 ani)
180 mg
TICAGRELOR
apoi 90mg x 2 pe zi

zi
ANTITROMBINICE
5000 U IV bolus
HEPARINĂ ef. anticoagulant se apreciază cu aPTT la 6h
0,25 U/kg/oră

Re
HEPARINE CU MASĂ MOLEC. MICĂ
1 mg/kg s.c. 2x/zi
(ENOXAPARINĂ) risc de sângerare
BIVALIRUDINĂ 0,75 mg/kg bolus IV
 1,75 mg/kg/oră pt 4 ore post PCI
FONDAPARINUX 2,5 mg s.c. / zi – până la 8 zile
RIVAROXABAN 2,5-10 mg / zi oral
INHIBITORI DE GLICOPROTEINĂ IIB/IIIA
nu se mai folosesc la pac. pretratați cu Clopidogrel & Aspirină înainte de interv. coronare percutane
0,25 mg/kg bolus IV indicat dacă se anticipează ef. interv. coronariene în
ABCIXIMAB
apoi 0,125 μg/kg/min – până la 10 μg/min IV pt 12h primele 24h
180 μg/kg bolus IV
EPTIFIBATIDĂ
apoi 2 μg/kg/min pt 18h
indicată la pac. cu risc ÎNALT trat. med. / în timpul PCI
25 μg/kg 5 min
TIROFIBAN
apoi 0,15 μg/kg/min pt 18h
ANALGEZICE
adm. în asociere cu un antiemetic – Metoclopramid 10 mg
DIAMORFINĂ / MORFINĂ 2,5-5 mg IV
IV
REDUCERE CONSUM MIOCARDIC DE OXIGEN
5 mg IV repetat după 15 min
ATENOLOL
apoi 25-50 mg oral zilnic
CI – astm / IC / hTA / bradiaritmii
5 mg IV repetat până la max. 15 mg
METOPROLOL
apoi 25-50 mg oral x 2 pe zi

n
VASODILATATOARE CORONARE
NITROGLICERINĂ 2-10 mg/oră IV/oral/sublingual TAS menținută > 90 mmHg

O
STABILIZAREA PLĂCII / REMODELĂRII VENTRICULARE
STATINE

zi
ROSUVASTATINĂ 20-40 mg oral
PRAVASTATINĂ 20-40 mg oral se asoc. cu recom. de modif. a dietei
ATORVASTATINĂ 80 mg oral

Re
IECA
RAMIPRIL 2,5 – 10 mg oral
monitorizarea fcț. renale
LISINOPRIL 5-10 mg oral
ANGIOPLASTIE PERCUTANĂ PRIMARĂ (PRIMARY PCI)

 met. de reperfuzie preferată ca trat. pt STEMI – în centrele care dispun de lab. de cardiologie intervențională  PCI PRIMARĂ cu introd. ghidului metalic distal de ocluzia
trombotică – în primele 60 min de la prezentare
 artera radială trebuie să constituie calea de acces arterială preferată  ↓ complicațiile arteriale & poate ameliora supraviețuirea
 implantare de stenturi farmacologic active  preferată față de stenturile metalice simple în timpul PCI primară
 TER. ANTIAGREGANTĂ PREFERATĂ  ASPIRINĂ + BLOCANT DE REC. PLACHETARI AI ADP (PRASUGREL / TICAGRELOR)
 TRAT. ANTICOAGULANT INTRAPROCEDURAL  HEPARINĂ NEFRACȚIONATĂ / ENOXAPARINĂ / BIVALIRUDINĂ

TROMBOLIZĂ SISTEMICĂ

 med. trombolitice  lizează trombusul coronar ocluziv – prin transf. plasminogenului endogen în plasmină care poate liza cheagul de fibrină cu reluarea fluxului sanguin coronarian
 tromboliza indicată dacă PCI primară NU poate fi ef. în primele 120 min de la dgn. de STEMI
 tromboliza ef. în primele 6 ore de la debutul STEMI / IMA cu bloc de ramură stg.  poate preveni 30 decese la 1000 pac. tratați // după 12 ore de la debutul STEMI  beneficii
limitate – beneficiu ↓ pt pac. vârstnici (cel mai probabil prin ↑ riscului de AVC)
 scopul trat. de reperfuzie  adm. bolusului de med. în primele 10 min de la dgn. STEMI (pac. la care NU se obț. reperfuzia – apreciată prin ↓ supradeniv. segm. ST cu > 50% față de
cea de referință după 60-90 min de la adm. tromboliticului trebuie îndrumați către PCI de salvare în centru de cardiologie intervențională)

CONTRAINDICAȚII

 ABSOLUTE
o ACV hemoragic / de cauză neclară – în antec.
de orice durată
o AV ischemic – cu 3 luni în urmă
o boli SNC / neoplazii / malformații vasculare
o traumă majoră recentă / chir. mare / traumă
 RELATIVE
o AV ischemic – cu 3 luni în urmă
o trat. anticoagulant oral
o sarcină în evoluție / I săpt. postpartum
o puncții vasculare necompresibile
o resuscitare traumatică

n
craniană – cu 3 săpt. anterior o hipertensiune refractară (TAS > 180 mmHg)
o sângerare GI – în luna precedentă o boală hepatică avansată

O
o discrazie sanguină hemoragică cunoscută o hemoragie internă
o disecție de aortă o demență

zi
BYPASS AORTO-CORONARIAN

 indicație  complicații mecanice IMA (def. septal ventricular prin ruptură acută / insuf. mitrală acută prin ruptură de m. papilar)
 MORTALITATE PERIOPERATORIE  cea mai mare at. când interv. chir. este ef. în primele 72h de la debutul STEMI

Re
COMPLICAȚII – IM
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

 IC post-STEMI se asoc. cu PROGNOSTIC NEFAVORABIL  nec. trat. med. & invaziv agresiv – pt. a ↓ mortalitatea
 CLASIFICARE KILIP – util. pt evaluare pac. cu IC post-STEMI
 KILIP I – fără raluri de stază & fără zgomot de galop ventricular, protodiastolic
 KILIP II – raluri de stază < ½ inf. a bazelor pulmonare / zgomot de galop
 KILIP III – raluri de stază > 50% din câmpurile pulmonare de la bază spre vârfuri
 KILIP IV – șoc cardiogen
 IC ușoară  poate răspunde la FUROSEMID 40-80 mg în bolus IV & NITROGLICERINĂ în perfuzie IV continuă – dacă TA permite adm. acestora
 OXIGEN PE MASCĂ  poate fi nec. cu monitorizarea continuă prin pulsoximetrie
 IECA  adm. din primele 24-48h dacă TA este normală
 pac. cu ICA severă  inserția unui CATETER SWAN-GANZ în art. pulm. – pt det. presiunii capilare pulm. blocate (ca indicator al pres. telediastolice din VS)
 MED. INOTROP ⊕ IV (DOBUTAMINĂ / NORADRENALINĂ / DOPAMINĂ)  util. în ICA severă
 în caz de șoc cardiogen  REVASCULARIZARE CU / FĂRĂ SUPORT MECANIC CIRCULATOR – poate fi nec.
COMPLICATIONS
RUPTURĂ MIOCARDICĂ & FORMARE DE ANEVRISME

 ruptura per. liber VS  complicație mecanică PRECOCE – cel mai frecvent fatală
 pac. dezvoltă COLAPS HEMODINAMIC & apoi STOP CARDIAC – prin disociație electromecanică
 în f. subacută  PERICARDIOCENTEZA + TRAT. CHIR. PRECOCE AL RUPTURII – salvatoare de viață
 anevrism ventricular în reg. infarctizată  complicație TARDIVĂ – nec. reparare chir.

DEFECT SEPTAL VENTRICULAR

 poate apărea la 1-2% din pac. cu STEMI & poate fi asoc. cu fibrinoliză tardivă / ineficace
 MORTALITATE ↑↑  la 12 luni se poate ajunge la 92% - în lipsa interv. chir. pt corecție
 INSERȚIE BALON DE CONTRA-PULSAȚIE AORTICĂ & ANGIOGRAFIE CORONARĂ  dgn. complet
înainte de interv. chir.

n
INSUFICIENȚĂ MITRALĂ

O
 insuf. mitrală severă  poate apărea precoce în evoluția STEMI
 3 mecanisme care pot fi responsabile & ETE este nec. pt a stabili cu exactitate etiologia
1. disfuncție severă & dilatare VS – cauzează dilat. inel valvular mitral + regurgitație consecutivă

zi
2. IM inferior – cauzează disfuncția m. papilar & poate răsp. la revascularizație prin interv. coronariană percutană
3. IM cu ruptură de m. papilar + instalare bruscă EPA sever & șoc cardiogen (ter. cu balon de contra-pulsație aortică + coronarografia de urgență + corecția chir. precoce – pot
ameliora supraviețuirea)

Re
ARITMII CARDIACE

 TAHICARDIE VENTRICULARĂ + FIBRILAȚIE VENTRICULARĂ  FRECVENT întâlnite în STEMI, mai ales ca fen. de reperfuzie – pot induce stop cardio-respirator &
nec. defibrilare electrică de urgență
 tahicardie ventriculară – Betablocante IV / Amiodaronă 900-1200 mg/24 ore (* dacă pac. este hipotensiv – se ef. cardioversia cu șoc electric extern sincron & K seric > 4,5
mmol/l)
  tahicardia + fibrilația ventriculară incesantă / recurentă – pot răsp. la adm. de Mg IV 8 mmol/l în 15 min IV
 FiA  nec. control FC cu Betablocante / Digoxin (cardioversia la ritm sinusal poate fi ef., dar recurența aritmiei este frecventă)
 BRADIARITMII  tratate cu Atropină 0,5 mg IV – repetată de 2-6 ori în 4 ore (cardiostimulare temporară transcutană / transvenoasă – nec. la pac. cu BAV simptomatice)

TULBURĂRI DE CONDUCERE

 frecvent post-IM
 BAV  la pac. cu IMA (mai ales cele inferioare – art. coronară dreaptă vascularizează nodurile sino-atrial + AV)
 în cazul în care tulb. de conducere det. tulb. hemodinamice  adm. de Atropină / cardiostimulare temporară pot fi nec. (cardiostim. permanentă poate fi nec. dacă blocul AV
persistă > 2 săpt. de post-IMA)

PERICARDITĂ POST-INFARCT & SDR. DRESSLER

MODIFICARE STIL DE VIAȚĂ DUPĂ SCA

 recom. de dietă  control aport caloric în obezitate + ↑ consum fructe & legume + ↓ grăsimi saturate și trans & consum de sare la pac. hipertensivi
 consum de alcool  menținut în limite normale (< 14 măsuri pe săpt. pt bărbați & femei) cu evitare consum acut excesiv
 pac. activi fizic  cel puțin 30 min de ef. fizic aerob de intensitate moderată de 5x pe săpt.
 fumat  oprit complet (plasturi de nicotină + buprenorfină pot fi util.)
 greutate corporală  menținută pt IMC < 25 kg/m2
 TAS < 140 mmHg
 pac. diabetici  tratați pt a-și menține HbA1c < 7%

TRATAMENT MEDICAMENTOS & EVALUARE – DUPĂ SCA

 post-IMA – pac. trebuie tratați cu urm. med. (în lipsa CI)

n
 ASPIRINĂ 75 mg zilnic
 BLOCANT REC. ADP

O
 BETABLOCANT ORAL – pt menținere FC < 60 bpm
 INHIBITOR DE POMPĂ DE PROTONI (IPP) – la pac. cu risc ↑↑ de hemor. dig. superioară sub trat. anti-plachetar dual
 IECA / SARTAN – în special la cei cu FEVS < 40%

zi
 STATINĂ CU POTENȚĂ ÎNALTĂ – cu țintă pt LDL-colesterol < 1,8 mmol/l
 ANTAGONIST DE ALDOSTERON – dacă există semne de IC & FEVS < 40% + creatinină serică < 221 μmol/l la bărbați / < 177 μmol/l la femei + potasemie < 5 mEq/l
 la pac. cu FiA permanentă – care sunt tratați prin stentare – trebuie eval. pt riscul hemoragic folosind scorul HAS-BLED

Re
 scor HAS-BLED = 0-2  pac. pot primi TERAPIE TRIPLĂ pt 6 luni (ASPIRINĂ + CLOPIDOGREL + ANTI-VITAMINE K) & apoi TERAPIE DUBLĂ
(ASPIRINĂ / CLOPIDROGREL + ANTI-VITAMINE K / DOAC)
 scor HAS-BLED > 2  pac. primesc TERAPIE TRIPLĂ pt 1 lună (ASPIRINĂ + CLOPIDOGREL + ANTI-VITAMINE K) & apoi TERAPIE DUBLĂ (ASPIRINĂ /
CLOPIDROGREL + ANTI-VITAMINE K / DOAC) pt încă 11 luni
 VALVĂ AORTICĂ
STENOZĂ AORTICĂ
 BOALĂ CRONICĂ PROGRESIVĂ  limitează golirea VS în aortă - duce la simpt. ca DURERE TORACICĂ + DISPNEE + SINCOPĂ + PRESINCOPĂ + FATIGABILITATE

CAUZE

 STENOZĂ VALVULARĂ AORTICĂ  stenoză pe valvă aortică tricuspidă calcificată

 stenoză pe o valvă bicuspidă congenital
 stenoză aortică reumatismală
 BOALĂ AORTICĂ CU VALVE CALCIFICATE (BAVC)
o CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE STENOZĂ AORTICĂ
o apare cu precădere la vârstnici
o se dezv. ca un PROCES INFLAMATOR – implicare macrofage & limfocite T, inițial cu îngroșare subendotelială + fibroză adiacentă  lez. conțin LIPOPROTEINE ce suferă
un proc. de calcificare care ↑ rigiditatea cuspelor & ↓ deschiderea sistolică a valvei (poate af. atât valvele bicuspide & tricuspide)
o FR  vârstă avansată + sex masculin + lipoproteină & LDL colesterol ↑ + HTA + DZ + fumat
 BICUSPIDIE AORTICĂ (BA)
o CEA MAI FRECVENTĂ ANOMALIE CONGENITALĂ  af. 1-2% din nou-născuți & la ≈ 9% din cazuri are TRANSMITERE FAMILIALĂ
o asoc. cu  coarctație de aortă + dilatare rădăcină aortă + (UNEORI) disecție de aortă – pac. au indicație de eval. ecocardiografică periodică
 REUMATISM ARTICULAR ACUT (RAA)
o poate duce la fuziune + îngroșare + calcificare progresivă valvă aortică

n
o af. valvei aortice  30-40% din pac. cu boală cardiacă reumatismală & se asociază cu af. valvei mitrale
 ALTE CAUZE  BCR

O
 boală Paget
 expunere la radiații în antecedente
 LES

zi
*** stenoza valvulară aortică trebuie dif. de alte cauze de obstrucție la golirea VS
 OBSTRUCȚIE SUPRAVALVULARĂ  diafragm fibros congenital situat deasupra valvei
aortice – frecvent asoc. cu dif. de învățare + hiperCa (sdr. Williams)

Re
 STENOZĂ AORTICĂ SUBVALVULARĂ  boală congenitală – prez. diafragm / pintene
fibros imediat sub valva aortică
 CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICĂ  hipertrofie septală ce obstrucționează tractul de ejecție al VS
FIZIOPATOLOGIE

 obstrucție la golirea VS  pres. intraventriculare ↑ + HVS compensatorie – ca urmare apare ISCHEMIE MIOCARDICĂ RELATIVĂ având drept consecință angină + aritmii +
fen. de insuf. ventriculară stg. (* semnificația funcțională a obstrucției este mai mare la efort !)
 în mod normal  efortul det. ↑ de câteva ori a DC – at când orif. valvular aortic este sever îngustat ↑ DC este limitată // consecință - ↓ TA + ↑ grad de ischemie în ter. coronarian +
insuf. ventriculară stg. + ↑ risc dezvoltare aritmii
 funcție sistolică ventriculară stg.  prezervată la pac. cu stenoză aortică

TABLOU CLINIC

SIMPTOME

 apar în mom. în care stenoza aortică devine moderat-severă (când orif. valvei
aortice ↓ la 1/3 din dim. sale normale)  sincopă indusă de efort + angină + dispnee
 din mom. ap. simpt.  PROGNOSTIC REZERVAT – decesul survine în medie la 2-3 ani
din acest mom, în abs. corecției valvulopatiei

SEMNE & CARACTERISTICI

STENOZĂ AORTICĂ REGURGITARE AORTICĂ
PULS ritm sinusal + amplitudine mică + creștere lentă + aspect de platou ritm sinusal + volum ↑ + colaps rapid
FOCAR
freamăt sistolic
AORTIC
TA presiune puls ↑
ȘOC APEXIAN nedeplasat + susținut + amplu deplasat + difuz + puternic
clic de elecție + A2 & S4 diminuate

n
ZGOMOTE (posibil - clic ejecțional / S2 diminuat – când valva aortică devine imobilă / S4 intens dat. unei contracții
atriale viguroase – audibil doar în prez. stenozei mitrale)
tonalitate înaltă + protodiastolic + PSS

O
suflu sistolic de ejecție – la baza cordului & cu
SUFLU sistolic de ejecție de tip crescendo – descrescendo & aspru & tonalitate joasă & iradiere pe carotide iradiere pe carotide (flux ↑)
uruitură mezodiastolică la apex (suflu Austin-Flint) –

zi
nu se vizualizează

INVESTIGAȚII

Re
RX TORACIC  cord cu dim. relativ ↓ + aortă ascendentă proeminentă & dilatată – dat. fluxului sanguin turbulent în aorta ascendentă care prod. DILATARE POSTSTENOTICĂ // se
pot evid. calcificări ale valvei aortice (* indicele cardiotoracic ↑ odată cu apariția IC !)

ECG  HVS + anomalie atrială stg. – aspectul de tip FORȚARE de VS (subdenivelare ST & inversare unde T în deriv. care privesc VS – DI + aVL + V5 + V6) det de supra solicitarea
de presiune – FRECVENT în stenoza aortică severă !!! // ritm cardiac în general sinusal – pot apărea aritmii ventriculare
ECOCARDIOGRAFIE  cuspe aortice îngroșate + calcificate + imobile & HVS – utilă pt eval. severității stenozei aortice (*ETE rareori indicată)

EVALUARE ECOGRAFICĂ – SEVERITATE STENOZĂ AORTICĂ

PARAMETRU NORMAL UȘOARĂ MODERATĂ SEVERĂ
VELOCITATE MAXIMĂ (m/s) < 1,7 1,7 – 2,9 3–4 >4
GRADIENT MAXIM (mmHg) < 36 36 – 64 > 64
GRADIENT MEDIU (mmHg) < 25 25 – 40 > 40
ARIE VALVULARĂ (𝐜𝐦 ) 𝟐 >2 1,5 – 2 1 – 1,4 <1

CATETERISM CARDIAC  rareori indicat având în vedere că tehnicile de imagistică noninvazivă (ecocardiografie & IRM) oferă toate inf. nec. – evaluarea prin coronarografie recom.
preoperator !!!

IRM & CT CARDIAC  indicate pt eval. aortă toracică în vederea det. unor posibile anevrisme / disecții / coarctații de aortă – rareori nec.

TRATAMENT

* la pac. cu stenoză aortică  prez. simpt. = bun indicator al severității

 toți pac. SIMPTOMATICI + pac. cu bicuspidie aortică & aortă ascendentă > 50 mm / ↑ diam. aortă de peste 5 mm/an  ÎNLOCUIRE VALVULARĂ AORTICĂ
 pac. asimptomatici  MONITORIZARE PERIODICĂ PT DECELERARE SIMPTOME + URMĂRIRE ECOCARDIOGRAFICĂ
 interv. chir. la pac. cu stenoză aortică severă în anumite condiții
 ap. simptome / ↓ TA la t. de efort
 FEVS < 50%
 pac. cu indicație de IBCG / interv. chir. pt aortă ascendentă / altă valvulopatie
care asoc. stenoză aortică moderată/severă

n
- velocitate maximă transaortică > 5,5 m/s
- pres. sistolică în art. pulmonară > 60 mmHg

O
- ↑ velocitate maximă cu > 0,3 m/s/an
 PROFILAXIE ANTIBIOTICĂ ENDOCARDITĂ INF.
 stenoză aortică la copii & adolescenți  VALVULOTOMIE (ef. de chirurg – cu viz. directă

zi
a valvei / dilatare cu balon prin ghidaj radiologic) – cât timp valva nu este sever
modif. / calcificată (* sol. temporară de rez. a obstrucției !)
 VALVULOPLASTIE  procedură rez. pt pac. la care nu se poate interveni chir. / punte pt interv. chir. (în cond.

Re
ameliorării fcț. sistolice ventriculare)
 ÎNLOCUIRE VALVULARĂ PERCUTANĂ  pt pac. la care nu se poate intervi chir. – implantare transcateter a valvei aortice util. o valvă expandabilă pe balon
 86 % succes
 MORTALITATE periprocedurală 2% & la 30 de zile 12%
 rez. bune pe t. lung – alternativă a interv. chir. clasice
REGURGITARE AORTICĂ
 poate apărea  boli care af. valva aortică (endocardită inf.) / boli care af. rădăcina aortei (sdr. Marfan)

CAUZE & ASOCIERI

REGURGITARE AORTICĂ ACUTĂ

 RAA
 Endocardită inf.
RED AP
 Disecție de aortă
 Anevrism de sinus Valsalva rupt
 Proteză valvulară disfuncțională

REGURGITARE AORTICĂ CRONICĂ

 Sifilis SAESA HBO

 Afectare reumatismală
 Endocardită de valvă aortică
 Sdr. Marfan
 Artrite  reactivă / spondilită ankilopoietică / reumatoidă
 HTA severă
 Bicuspidie aortică
 Osteogenesis imperfecta

TABLOU CLINIC

n
SIMPTOME

 simptomele semnificative apar MAI TÂRZIU  se dezv. odată cu apariția insuf. ventriculare stg.

O
 angină pectorală / dispnee – prez. în dif. grade, în fcț. de severitatea dilatării & disfuncției VS
 aritmii – relativ RARE

SEMNE (VEZI TABEL STENOZĂ AORTICĂ – SEMNE & CARACTERISTICI !!!)

zi
 multiple  se pot datora circ. hiperdinamice / refluxului de sânge în VS / dilatării sec. a acestuia
 PULS  amplu + săltăreț + rapid depresibil
 SEMNE RARE CE POT INDICA O CIRC. HIPERDINAMICĂ

Re
o SEMN QUINCKE  pulsații ale capilarelor la nivelul patului unghial
o SEMN DE MUSSET  mișcarea capului cu fiecare bătaie cardiacă
o SEMN DUROZIEZ  suflu continuu de tip DU-TE VINO la auscultația art. femurale – când acestea sunt comprimate distal (* semn de regurgitare aortică severă !!!)
o ARTERE FEMURALE ÎN “FOC DE ARMĂ”  zgomot intens apărut la fiecare bătaie cardiacă – la auscultația art. femurale
 ȘOC APEXIAN  hiperdinamic + deplasat inferior & lateral
 AUSCULTAȚIE CARDIACĂ  suflu proto-diastolic de intensitate înaltă – cel mai bine audibil la niv. marginii sternale stg. în spațiul IV ic cu pac. în apnee postexpiratorie & aplecat
în față // suflu sistolic ejecțional – dat. supraîncărcării de volum (*jetul regurgitant poate împiedica deschiderea valvei mitrale ant.  apariție suflu mezodiastolic – uruitură Austin-
Flint)
INVESTIGAȚII
RX TORACIC  dilatare VS + (EVENTUAL) dilatare aortă ascendentă // per. aortă ascendentă poate fi calcificat – în sifilis // valva aortică calcificată – în regurgitare aortică prin af.
valvulară
ELECTROCARDIOGRAMĂ  HVS dat. supraîncărcării de vol. a VS – unde R înalte + unde T ⊖ adânci în deriv. precordiale stg. + unde S adânci în deriv. precordiale drepte (* în cele
mai multe cazuri pac. se mențin în ritm sinusal)
CATETERISM CARDIAC  indicat pac. care nec. interv. valvulară // angiografia CT poate fi o alternativă la pac. tineri
IRM & CT CARDIAC  eval. aortă toracică în cazurile ce asociază dilatare / disecție aortică (* IRM poate fi util. pt a cuantifica vol. regurgitant)

TRATAMENT

 TRAT. CAUZĂ CARE STĂ LA BAZA REGURGITĂRII AORTICE (ex – endocardită inf.)
 pac. cu regurgitare aortică acută  AG. VASODILATATORI & INOTROP ⊕
 IECA  utile la pac. cu disfuncție ventric. stg.
 BETABLOCANTE  pot încetini dilatarea aortei la pac. cu sdr. Marfan
 deoarece simpt. nu se dezvoltă până în mom. apariției insuf. ventriculare stg. & deoarece miocardul nu se reface complet după interv. chir.  ÎNLOCUIRE VALVĂ AORTICĂ –
înainte ap. simpt. specifice
 indicații chir. aortică
 regurgitare aortică severă acută
 regurgitare aortică severă cronică – pac. simptomatici (dispnee / clasa NYHA II-IV / angină)
 pac. asimpatomatici cu FEVS ≤ 50%

n
 pac. asimptomatici cu FEVS > 50% în prez. dilatării VS (diam. telediastolic > 70 mm / telesistolic > 50 mm)
 pac. ce necesită revascularizare miocardică chir. prin bypass aorto-coronarian / chir. aortei ascendente / alte valve cardiace

O
 pt corecție chir.  proteze mecanice & valve biologice (de preferat la vârstnici + cazurile în care trebuie evitate anticoagulantele - CI la copii & adulți tineri – din cauza calcificării &
degenerării rapide)

zi
* profilaxie antibiotică endocardită inf NU este recomandată !!!

Re
 VALVĂ MITRALĂ

APARAT VALVULAR MITRAL

1. INEL FIBROS
2. 2 CUSPE – ANTERIOARĂ + POSTERIOARĂ
3. CORDAJE TENDINOASE
4. MUȘCHI PAPILARI

STENOZĂ MITRALĂ
 CAUZĂ FRECVENTĂ  boală cardiacă reumatismală – consecință RAA & etiologie Streptococ β-hemolitic de grup A
 FRECVENȚĂ ↑ FEMEI !!!
 inflamația  det. fuziune comisiuni + ↓ arie orificiu valvular mitral + asp. caract. DESCHIDERE ÎN DOM – viz. la exam. eco
 afecț. evoluează pe dur. mai multor ani  ÎNGROȘARE VALVE + FUZIONARE CUPSE + APARIȚIE DEPOZITE DE CA – CU IMOBILIZARE PROGRESIVĂ CUSPE &
STENOZĂ ORIFICIU VALVULAR

n
ETIOLOGIE

O
 stenoză mitrală congenitală
 sdr. Lutembacher (asoc. stenoză mitrală dobândită cu def. septal atrial)
 calcificare inel mitral (RAR poate det. stenoză mitrală prin calcificare extensivă – mai frecv. la vârstnici & pac. cu BR avansată)

zi
 tumori carcinoide cu metastazare pulm. / carcinoid primar bronșic

FIZIOPATOLOGIE

 orif. valvular mitral  arie de 4-6 cm2 – STENOZĂ MITRALĂ SEVERĂ = REDUCERE AC. SUB 1 cm2

Re
 menținere DC adecvat  ↑ pres. AS + hipertrofie & dilatare AS – secundar va ↑ pres. din v. pulm. + art. pulm. + AD
 ↑ pres. capilar pulmonar  EPA – mai ales odată cu instalarea FiA cu alură ventriculară rapidă prin pierdere contracție AS (ac.
lucru este parțial prevenit prin îngroșare per. capilare pulm. + vasoconstricție arteriolară pulm. (HTP reactivă))
 HTP  HIPERTROFIERE + DILATARE + DISFUNCȚIE VD + REGURGITARE TRICUSPIDIANĂ SEC.
TABLOU CLINIC

SIMPTOME

 de obicei  pac. se mențin ASIMPTOMATICI până când aria orif. valvular mitral devine
MODERAT STENOTICĂ (< 2 cm2 ) – la câteva decenii de la primul ep. de reumatism artic. acut
 dispnee importantă – det. de ↑ pres. AS  duce la ap. congestie pulmonară + edem interstițial
 tuse productivă – spumoasă & cu striuri sanguinolente  până la hemoptizie francă
 slăbiciune + fatigabilitate + edeme membre inf. & abdomen (dat. IC drepte det. de HTP)
 fibrilație atrială (FiA) – palpitații  dat. remodelării AS – poate det. embolii sistemice (cel mai frecv. cerebrale) provocând sechele neurologice / pot af. alte terit. vasculare

SEMNE & CARACTERISTICI

REGURGITARE MITRALĂ STENOZĂ MITRALĂ
facies mitral (flash malar)
FACIES
pete roșiatice / cianotice la niv. pomeților bilat.
PULS ritm sinusal / FiA inițial – puls cu amplitudine ↓  regulat (faze incipiente) / FiA (b. avansată)
odată cu IC dreaptă  v. turgescente
VENE JUGULARE
(jugulogramă – undă A proeminentă (rez. HTP / stenoză tricuspidiană))
VD puternic + susținut
ȘOC APEXIAN puternic + deplasat + freamăt sistolic localizat
ZGOMOTE S1 + S3 – diminuate S1 + P2 – intense (HTP) + clacment de deschidere
SUFLU holosistolic (Graham – Steell) uruitură mezodiastolică la apex

INVESTIGAȚII

n
RX TORACIC

 dilatare AS + contur rectiliniu margine stg. siluetă cardiacă + dublu contur arc inf. drept

O
 stadii avansate ale bolii  VALVĂ MITRALĂ CALCIFIATĂ pe RX cu penetranță ↑ / profil
 pac. cu af. valvulară severă  semne de congestie pulm. + dilatare art. pulm. principale

zi
ECG

 în prez. ritmului sinusal  UNDĂ P BIFIDĂ – dat. activării întârziate AS

 FiA – frecvent întâlnită

Re
 pe măs. ce boala evoluează  semne de HVD (dev. axială dreaptă + undă R înaltă în deriv. V1)

ECOGRAFIE CARDIACĂ

ETT

 evaluează  dim. & îngroșare & grad calcificare AS + mobilitate cuspe mitrale + grad fuziune comisurală
 severitate stenoză mitrală  exam. eco bidimensională – măs. arie anatomică orificiu valvular mitral util. METODĂ PLANIMETRICĂ
 exam. Doppler continuu  calculare arie valvulară mitrală prin măs. timp de înjumătățire presiune (int. de timp nec. reducere la jum. gradient transmitral maxim inițial) & calculare
gradient presional transvalvular mediu // estimare presiune din art. pulm. pe baza velocității maxime a anvelopei jetului de regurgitare tricuspidiană

EVALUARE ECOGRAFICĂ – SEVERITATE STENOZĂ MITRALĂ

PARAMETRU NORMAL UȘOARĂ MODERATĂ SEVERĂ
TIMP DE ÎNJUMĂTĂȚIRE PRESIUNE (PHT) (ms) 40 – 70 71 – 139 140 – 219 > 219
GRADIENT MEDIU (mmHg) <5 5 – 10 > 10
2 4–6 1,5 – 2 1 – 1,5
ARIE VALVULARĂ (cm ) <1

ETE

 det. posibil tromb atrial stg. / evaluare mai acurată a morfologiei valvei mitrale – înaintea dec. de interv. chir. / comisurotomie percutană
 SCOR WILKINS de evaluare ecografică a valvei mitrale – mobilitate + îngroșare + grad de calcifiere cuspe + îngroșare ap. subvalvular  det. fezabilitate valvuloplastie mitrală
percutană

CATETERISM CARDIAC  drept & stâng – pot fi nec. la pac. cu indicație de corecție a stenozei valvulare mitrale

TRATAMENT

 simptomele timpurii (dispnee ușoară)  DIURETICE doză mică

 instalație FiA  BETABLOCANTE / CARDIOVERSIE ELECTRICĂ + ANTICOAGULANTE (pt prevenire f. trombi intraatriali & embolizare sistemică)
 pac. asimptomatici cu stenoză mitrală severă / cei care dezv. HTP  INDICAȚIE DE CORECȚIE A VALVULOPATIEI (4 metode)

VALVULOTOMIE CU BALON PRIN PUNCȚIE TRANSSEPTALĂ

 proc. se desf. în lab. de cateterism cardiac  introducere cateter în AD prin puncționare venă femurală prin an. locală – ulterior septul interatrial este puncționat iar cateterul este avansat

n
în AS până la niv. valvei mitrale  balonul introd. prin acest ghidaj este umflat la niv. valvei cu fracturarea comisurilor mitrale fuzionate
 în urma ac. proceduri poate rez. REGURGITARE MITRALĂ SEMNIFICATIVĂ  nec. înlocuire valvulară

O
 preferabilă în cazul pac. cu valve suple – la care există o af. minimă a ap. subvalvular & regurgitare mitrală minimă
 CI  calcificări valvulare importante / regurgitare mitrală mai mult decât ușoară / tromboză atrială stg.
 eco transesofagiană trebuie ef. înainte  permite excluderea trombozei atriale stg.

zi
VALVULOTOMIE PE CORD ÎNCHIS

 recom. pac. cu valve mobile fără calcificări – în abs. regurgitării mitrale

 cuspele fuzionate sunt separate prin int. unui dilatator avansat prin apexul VS & ghidat în poz. corectă de degetul chir. introdus prin urechiușa atrială stg.

Re
 NU nec. bypass cardio-pulm.  rez. bun pt cel puțin 10 ani (* cuspele valvei pot refuziona în timp  nec. o nouă intervenție !!!)

VALVULOTOMIE PE CORD DESCHIS

 adesea preferată în locul valvulotomiei pe cord închis  cuspe separate prin vizual. directă de către chirurg – necesar bypass cardio-pulm !!! (* ↓ riscul regurgitării mitrale traum. !)
PROTEZARE MITRALĂ

 înlocuirea valvei mitrale este nec. în cazul

 coexistență regurgitare mitrală
 afectare valvulară severă / calcificare valvulară imp. care împiedică corecția lez. stenozante fără provocarea unei regurgitări semnif.
 stenoză mitrală severă cu tromboză AS coexistentă – în ciuda trat. anticoagulant
 durabilitate de peste 20 ani  trat. anticoagulant nec. în cazul protezelor mec. – pt prevenirea trombozării acestora, cu riscul de obstrucționare a protezei / embolizare

REGURGITARE MITRALĂ
 poate apărea ca o consecință a afectării cuspelor mitrale / inel mitral / cordaje
tendinoase / m. papilari / VS
 CELE MAI FRECVENTE CAUZE  af. degenerativă (mixomatoasă)
valvă / BCI / af. reumatismală / endocardită inf.
 întâlnită în  bolile ce af. miocardul (CMD & cardiomiopatie hipertrofică) + boli
autoimune (LES) + boli de colagen (sdr. Marfan / Ehlers – Danlos) + în contextul
util. anumitor med. – inhibitori centrali ai apetitului alim. (fenfluramină) / agoniști
dopaminergici (cabergolină)

FIZIOPATOLOGIE

 regurgitare mitrală det.  dilatare AS – cu ↑ minimă pres. intraarterială în cazul

regurgitării cronice dat. complianței ↑ a unui atriu dilatat progresiv
 REGURGITARE MITRALĂ ACUTĂ  complianță AS de dim. normale nu permite
o dilatare suf. a acestuia – se produce o ↑ imp. pres. intraatrială
 unda V a AS semnificativ ↑ - cu ↑ pres. din

n
v. pulm + apariție EPA
 o parte din volumul – bătaie este transmis RETROGRAD către AS pt menținere DC

O
eficient  vol-bătaie ↑ PROGRESIV  dilatare VS

zi
CLASIFICARE CARPENTIER  fol. mobilitatea cuspelor mitrale pt încadrarea regurgitării

Re
mitrale în fcț. de mecanism – utilă pt eval. pac. în vederea interv. chir.
TABLOU CLINIC

SIMPTOME

 poate fi ASIMPTOMATICĂ câțiva ani – int. de timp în care se poate produce dilatarea cav. cardiace
 dispnee + ortopnee  în contextul pres. ↑ din v. pulm. – consecință directă regurgitare mitrală / sec. disfuncției ventric. stg.
 fatigabilitate  ca o consecință a ↓ DC
 în stadii avansate  simpt. asoc. cu disfuncție ventric. dr. + tablou clinic de IC congestivă
 cașexie
 tromboembolia  mai rar întâlnită
 endocardită inf. subacută  frecventă

SEMNE (VEZI TABEL STENOZĂ MITRALĂ – SEMNE & CARACTERISTICI !!!)

 semne regurgitare mitrală necomplicată

o șoc apexian difuz (puternic) deplasat lateral + freamăt sistolic – în regurgitare severă
o zgomot 1 DIMINUAT – din cauza apoziției incomplete a cuspelor mitrale & închiderii parțiale la debutul sistolei ventric.
o suflu holosistolic de regurgitare – audibil pe toată dur. sistolei & intensitate maximă la apex & iradiere în arie precordială + axilă
o clic mezosistolic – în cazul valvelor mitrale mixomatoase (este prod. de prolabarea bruscă a valvei & tensionarea cordajelor tendinoase în timpul sistolei)  poate fi urmat de suflu
telediastolic în cazul unei regurgitări semnificative
o zgomot 3 (S3) accentuat – dat. umplerii rapide în protodiastolă a unui ventricul dilat. (uneori un suflu mezosistolic scurt poate urma zgomotului 3 !!!)
 stadii avansate ale bolii  semne datorate FiA + HTP + IC stg. & dreaptă (debutul FiA are un răsunet clinic mai puțin dramatic decât în stenoza mitrală !)

INVESTIGAȚII

RX TORACIC  dilatare AS + VS & ↑ indice cardiotoracic ± calcificări valvulare

n
ECG  semne de SUPRASOLICITARE ATRIALĂ STG. (undă P bifidă) + HVS – unde R înalte în deriv. lat. stg. (ex – D1 +
V6) & unde S adânci în deriv. precordiale drepte ( ex – V1 + V2) (* suma dintre adâncimea undei S în deriv. V1 &

O
amplitudinea undei R în deriv. V5 / V6 > 35 mm = HVS !!!) --- HVS apare la 50% dintre pac. cu regurgitare mitrală !
& de asemenea se poate evid. FiA

ECOCARDIOGRAFIE  dilatare AS & VS + asp. caract. pt ruptura unor cordaje / m. papilari

zi
 severitatea regurgitării – ecocardiografie Doppler color (măs. diam. celei mai înguste zone a
jetului de regurgitare (v. contractă) + aria jetului & calcularea ariei orif. de regurgitare + volum regurgitant + fracție
regurgitantă) (* inf. despre severitate se pot obț. indirect prin eval. fcț. ventric. stg. !)

Re
 ETE – identif. anomalii structurale valvă preoperator // ETE INTRAOPERATORIE – apreciere
rez. procedură de reparare valvă

CATETERISM CARDIAC  drept & stâng – la pac. cu ind. de reparare chir. / înlocuire valvulară mitrală
TRATAMENT

 regurgitare mitrală ușoară & moderată  CONSERVATOR – URMĂRIRE ECOCARDIOGRAFICĂ PERIODICĂ

 recomandări INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
 pac. cu regurgitare mitrală severă simptomatică – cu FEVS > 30% & diam. telediastolic VS < 55 mm
 pac. asimptomatici cu disfuncție ventric. stg. – diam. telediastolic > 45 mm ± FEVS < 60%
 pac. asimptomatici cu regurgitare mitrală severă – cu fcț. ventric. stg. prezervată + FiA ± HTP
* avantaje interv. chir.  cu atât diminuate cu cât boala este mai avansată !!!

 când pac. nu sunt eligibili pt interv. chir. / aceasta urmează să fie ef. în regim programat  DIURETICE + IECA + ANTICOAGULANTE (ÎN ANUMITE CAZURI)
 REPARARE VALVULARĂ PERCUTANĂ  pac. la care NU se poate ef. interv. chir.

PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ / BOALĂ BARLOW

 CUSPE MITRALE CU Ț. VALVULAR ÎN EXCES / DILATARE INEL MITRAL / CORDAJE ALUNGITE / CONTRACȚIE DEZORDONATĂ M. PAPILARI
 HISTOLOGIC  degenerescență mixomatoasă cuspe mitrale
 FRECVENȚĂ ↑ FEMEI TINERE
 poate avea TRANSMITERE FAMILIALĂ
 ASOCIERE CU BOLI DE Ț. CONJUNCTIV (sdr. Marfan / sdr. Ehlers – Danlos / pseudoxanthoma elasticum)

n
O
zi
Re
 VALVĂ PULMONARĂ
STENOZĂ PULMONARĂ
 LEZIUNE CONGENITALĂ  poate apărea mai rar în cadrul bolii reumatismale / sdr. carcinoid
 STENOZĂ PULMONARĂ CONGENITALĂ  asoc. cu tetralogie Fallot / sdr. Noonan / rubeolă congenitală

1. STENOZĂ PULMONARĂ VALVULARĂ

2. STENOZĂ PULMONARĂ SUBVALVULARĂ
3. STENOZĂ PULMONARĂ SUPRAVALVULARĂ

TABLOU CLINIC

 obstrucție la ejecția VD  HVD – det. dilatare AD

 OBSTRUCȚIE PULMONARĂ SEVERĂ  INCOMPATIBILĂ CU VIAȚA

SIMPTOME

 grade mai mici de obstrucție  fatigabilitate + sincopă + simptome IC dreaptă

 stenoză pulm. ușoară  poate fi ASIMPTOMATICĂ

SEMNE & CARACTERISTICI

STENOZĂ PULMONARĂ REGURGITARE PULMONARĂ

n
ASPECT GENERAL pac. tânăr – congenital jugulare turgescente
PULS ritm sinusal ritm sinusal

O
VD pulsație hiperdinamică (palpabilă la niv. parasternal stg.) impuls hiperdinamic (palpabil la niv. parasternal stg.)
ZGOMOTE clic ejecțional + S2 dedublat + componentă P2 diminuată P2 întărit – în prez. HTP (undă venoasă jugulară a proeminentă – st. moderată / severă)
SUFLU suflu ejecțional – în al doilea SICS suflu protodiastolic în SICS 2-4 accentuat în inspir (Graham Steel I)

zi
INVESTIGAȚII

RX TORACIC  art. pulm. proeminentă – dat. dilatării post-stenotice

Re
ECG  HVD + dilatare AD (* uneori traseul ECG nu prez. modif. chiar și în cazul unei stenoze pulmonare severe)

ECOCARDIOGRAFIE  INVESTIGAȚIE DE PRIMĂ ALEGERE

TRATAMENT  VALVULOTOMIE PULMONARĂ – CU BALON / CHIRURGICALĂ

REGURGITARE PULMONARĂ
 CEA MAI FRECVENTĂ LEZIUNE  dobândită
 rez. din dilatare inel valvă pulmonară  det. de HTP (suflu Graham Steel I)
 poate apărea  în urma corecției chir. a tetralogiei Fallot
 SUFLU DIASTOLIC DESCRESCENDO – începe imediat după componenta pulm. a celui de-al doilea zgomot cardiac (* dificil de diferențiat de suflul regurgitării aortice)
 NU DET. DE OBICEI SIMPTOME

TRATAMENT  rareori necesar

n
O
zi
Re
 VALVĂ TRICUSPIDĂ
STENOZĂ TRICUSPIDIANĂ
 LEZIUNE MAI PUȚIN ÎNTÂLNITĂ
 FRECVENȚĂ ↑  femei
 APARE DE OBICEI ÎN AFECTARE CARDIACĂ REUMATISMALĂ  de obicei asociată cu valvulopatii mitrale ± aortice // poate fi obs. și în sdr. carcinoid

FIZIOPATOLOGIE

 stenoză valvă tricuspidă  ↓ DC – readus la normal odată cu ↑ pres. în AD

 CONGESTIE VENOASĂ SISTEMICĂ REZULTATĂ  responsabilă
de ap. HEPATOMEGALIE + ASCITĂ + EDEME DECLIVE

TABLOU CLINIC

SIMPTOME

 afectare reumatismală și la niv. valvelor cordului stg.  principala cauză de ap. a simpt.
 dureri abdominale – prin hepatomegalie
 distensie abdominală – prin ascită
 edeme periferice

SEMNE & CARACTERISTICI

STENOZĂ TRICUSPIDIANĂ REGURGITARE TRICUSPIDIANĂ
ascită + edeme periferice undă venoasă jugulară cv

n
ASPECT GENERAL
PULS ritm sinusal / FiA ritm sinusal / FiA
ZGOMOTE CARDIACE clacment de deschidere impuls VD

O
suflu mezodiastolic rugos suflu holosistolic șuierător
SUFLURI
(la niv. marginii sternale stg. accentuate în inspir) (la niv. marginii sternale stg. accentuate în inspir)

zi
* în cazuri rare în care pac. rămâne în ritm sinusal  poate fi prez. undă jugulară a proeminentă – ac. pulsație presistolică poate fi resimtiță la niv. ficatului

INVESTIGAȚII

Re
RX TORACIC  AD dilatat

ECG  dilatare AD – unde P înalte (>3 mm) în deriv. II

ECOCARDIOGRAFIE  valvă tricuspidă îngroșată – mobilitate ↓ // modif. nu sunt atât de evidente ca în cazul unei valve mitrale anormale
TRATAMENT

 DIURETICE + RESTRICȚIE APORT SARE

 PLASTIE VALVULARĂ TRICUSPIDIANĂ  doar uneori posibilă ! – de obicei ac. pac. necesită & înloc. altor valve cardiace (stenoza tricuspidiană este rareori izolată !)

REGURGITARE TRICUSPIDIANĂ
REGURGITARE TRICUSPIDIANĂ FUNCȚIONALĂ  det. de dilatare cord drept (ex – în cord pulmonar cronic  IM / HTP)

REGURGITARE TRICUSPIDIANĂ ORGANICĂ  poate apărea în cadrul bolilor reumatismale / endoc. inf. / sdr. carcinoid / b. Ebstein / alte anomalii congenitale ale valvelor AV

TABLOU CLINIC  regurgitare valvulară det. apariție pres. atrială & venoasă sistemică înaltă

SIMPTOME  ale IC dreaptă

SEMNE (VEZI TABEL STENOZĂ TRICUSPIDIANĂ – SEMNE & CARACTERISTICI !!!)

ECOCARDIOGRAFIE  dilatare VD + îngroșare valvă tricuspidă

TRATAMENT

 regurgitare tricuspidiană funcțională  dispare în urma TRAT. MEDICAMENTOS

 regurgitare tricuspidiană organică severă  reparare chir. valvă tricuspidă – ANULOPLASTIE / PLICATURA INELULUI (*foarte rar poate fi nec. înlocuirea valvei tricuspide !)
 la consumatorii de droguri IV & endoc. inf. a valvei tricuspide  ÎNDEPĂRTAREA CHIRURGICALĂ A VALVEI pt eradicarea inf. – interv. bine tolerată pe t. lung
 PROTEZARE VALVULARĂ – uneori

n
O
zi
Re
 PROTEZE VALVULARE

1. MECANICE
o se bazează pe OCLUDERE ARTIFICIALĂ
 bilă – cușcă (Starr – Edwards)
 monodisc (Bjorg – Shiley)
 bidisc (St. Jude)
2. TISULARE (BIOLOGICE)
o derivate din surse umane – HOMOGRAFT
o derivate din surse porcine & bovine – XENOGRAFT
* înlocuirea unei valve cu una nativă a aceluiași pac (valvă pulm. în locul celei aortice)  AUTOGRAFT

 alcătuite din 2 componente de bază

 ORIFICIU – permite curgerea sângelui
 MECANISM DE ÎNCHIDERE – DESCHIDERE = OCLUDER – pt reglare flux

VALVE – MECANICE VS BIOLOGICE

n
 valve mecanice  mai durabile & nec. anticoagulare toată viața // zgomote cardiace – în general puternice & se pot auzi la deschidere + închidere
 valve biologice  DEGENEREAZĂ după 10 ani & nec. anticoagulare doar pt. o per. limitată postoperator – timp în care liniile de sutură se ENDOTELIAZĂ (recom. trat. anticoag. 3
luni cu INR țintă de 2,5 – dar unele centre recom. doar doze mici de ASPIRINĂ 75-100 mg zilnic) + întrerupere trat. ulterior dacă nu persistă alt FR pt tromboembolism // zgomote

O
cardiace – comparabile cu cele ale unei valve native
 INR ȚINTĂ  det. de tipul prot. valvulare + poziție + asoc. FR suplimentari pt tromboembolism (valvulopatie mitrală / tricuspidiană / pulm. // tromboembolism în antec. // FiA //
diam. AS > 50 mm // stenoză mitrală // FEVS < 35% // status hipercoagulant)

zi
 VALVE SLAB TROMBOGENE  INR 2,5 fără FR adiționali & 3 în prez. FR adiționali pt tromboembolism
 VALVE MODERAT TROMBOGENE  INR 3 fără FR adiționali & 3,5 în prez FR adiționali pt tromboembolism
 VALVE ÎNALT TROMBOGENE  INR 3,5 fără FR adiționali & 4 în prez FR adiționali pt tromboembolism

Re
COMPLICAȚII
 proteze valvulare  risc de infecție – endoc. pe proteză valvulară este asoc. cu morbiditate & mortalitate semnificative & prevenția ac. reprez. PIATRA DE TEMELIE a managementului
ac. pac. // profilaxie antib. indicată
 fcț. mec. de închidere-deschidere poate fi întreruptă de vegetații / tromboză / calcificări – rez. stenoză / regurgitare
 REGURGITARE PARAPROTETICĂ – proteza se poate detașa de inelul valvei
ÎNTRERUPERE TRAT. ANTICOAGULANT
 pt int. chir. minore + extracții dentare + endoscopie dgn.  anticoag. nu trebuie întreruptă deși INR trebuie redus la 2 // puncția arterială este sigură la INR < 2 // cateterismul prin abord
radial poate fi ef. la niveluri mai mari de INR
 pt int. chir. majore  anticoag. trebuie întreruptă cu 5 zile înaintea procedurii – trat. cu heparină nefracționată IV / heparină cu greut. molec. mică adm. subcutan trebuie inițiat când
INR < 2
SARCINĂ & PROTEZE VALVULARE
 tipuri de proteze valvulare util. la femei aflate la vârstă fertilă
 VALVE BIOLOGICE  de preferat în timpul sarcinii deoarece sunt mai puțin trombogene & nu nec. anticoagulare // degradarea valvei la femei aflate la vârstă fertilă este de
50% la 10 ani & 90% la 5 ani – femeile cu o valvă biologică pot necesita reintervenție chir.
 VALVE MECANICE  durabilitate excelentă // sunt trombogene & nec. anticoagulante cu WARFARINĂ pe toată dur. vieții // sarcina prez. un risc hipercoagulant dat. ↑
fibrinogen + fact. VII & VIII & X + niv. ↓ activ. proteină S + HTA + stază venoasă
 sarcina la femeile cu prot. valvulară mecanică  asoc. cu ↑ mortalitate maternă (1-4%) din cauza riscului de tromboză valvulară – anticoag. este complexă
 WARFARINĂ traversează bariera placentară  asoc. cu un risc de 5-12% embriopatie în trim. I & are ef. anticoagulant la făt – poate duce la hemor. intracraniană fetală spontană
 HEPARINĂ NEFRACȚIONATĂ / HEPARINĂ CU GREUTATE MOLEC. MICĂ  pot reprez. opț. terapeutice în cazurile de mai sus deoarece NU traversează placenta & NU
cauzează embriopatii fetale
* heparina nefracționată poate să nu ofere anticoag. terapeutică consecventă în timpul sarcinii & nu există incidență ↑ (25%) a trombozei valvulare // hep. cu greutate molec. mică oferă
un ef. anticoagulant mai consistent at. când este admin. de 2x pe zi cu ajustare doză pt a menține nivel anti-Xa de 0,8 – 1,2 U/ml la 4 ore după adm. !!!

n
O
zi
Re
 ENDOCARDITĂ INFECȚIOASĂ
ENDOCARDITĂ INFECȚIOASĂ = INF. ENDOVASCULARĂ A STRUCTURILOR CV – INCLUSIV A VALVELOR CARDIACE & ENDOCARD ATRIAL +
VENTRICULAR & VASE INTRATORACICE MARI & CORPI STRĂINI INTRACARDIACI (PROTEZE VALVULARE + SONDE DE STIMULATOR CARDIAC +
ȘUNTURI CHIRURGICALE)

 fără tratament  MORTALITATE APROPIATĂ DE 100%

 chiar și cu trat.  mortalitate & morbiditate ↑↑↑

ETIOLOGIE

ENDOCARDITĂ – CONSECINȚĂ A 2 FACTORI

 prezență microorganism în torent circular

 anomalii endoteliu cardiac – favorizează aderența & multiplicarea microorganismului
 bacteriemie  fact. dependenți de pac. (igienă dentară deficitară / consum droguri IV / inf. de părți moi)
 asoc. unor proceduri dgn. / terapeutice (trat. stomatologice / cateterizare endovasc. / chir. cardiacă / cardiostimulare permanentă)
 lezare endocard  favorizează dep. PLACHETE + FIBRINĂ – permite aderența & multiplicarea microorg., ducând la FORMARE DE VEGETAȚII INFECTATE
 afectare valvulară  FLUXURI TURBULENTE
 jeturile de sânge anormale din def. septale / persistență de canal arterial lez. endocard

* CELE MAI FRECVENT AFECTATE DE ENDOCARDITĂ  VALVA AORTICĂ & MITRALĂ (exc. consumatori de droguri IV – lez. cordului drept sunt mai frecvente) !!!

MICROORGANISME

 GURĂ (1/3 / ½ din cazuri – mai multe în ț. în curs de dezv.)

n
o afecțiuni / interv. stomatologice
o streptococi viridans £ hemolitici (mutans / oralis / millieri)

O
 ENDOCARDITĂ PE VALVĂ NATIVĂ & PROTEZĂ VALVULARĂ
o PRECOCE (prognostic rezervat)  în primele 60 z. postoperator – dob. operator / precoce post-op. în unit. de ter. intensivă (aureus, epidermidis) * prognostic rez. MRSA !
o TARDIVĂ  după primele 60 z. postoperator – dob. din comunitate – diseminare hematogenă (viridans 50-70% / aureus 25%)

zi
 INFECȚIE ȚESUTURI MOI  în special la diabetici & CDIV & pac. purtători cronic de catetere endovenoase + stafilococi
 CATETERE ENDOVASCULARE MENȚINUTE UN TIMP ÎNDELUNGAT + ADM. DE ANTIBIOTICE
 CONSUMATORI DROGURI IV  dizolvă heroina în zeamă de lămâie contaminată (aureus / candida (rar))

Re
 INTESTIN & PERINEU
o afecț / interv. în sfera genito-urinară
o spitalizare prelungită – enterococi (E. faecalis) * 1/5 din pac. pot avea sepsis cu pct. de plecare urinar !
 NEOPLAZIE INTESTINALĂ (S. bovis – rar)
CAUZE RARE (MICROORG. DIN GRUPUL HACEK – EVOLUȚIE INSIDIOASĂ)
 dgn. de endocardită inf. este cert at. când
 se izolează un microorg. într-o cultură din vegetație / material embolic / abces
intracardiac
 endoc. activă este confirmată prin ex. histologic al vegetației / abcesului intracardiac
 2 criterii majore / 1 criteriu major + 3 criterii minore / 5 criterii minore

CRITERII DUKE MODIFICATE

CRITERII MAJORE CRITERII MINORE
2 HEMOCULTURI ⊕ CU IZOLARE MICROORG. TIPIC PT ENDOC. INF. ÎN
ABS. UNEI LOCALIZĂRI PRIMARE
FACTORI PREDISPOZANȚI
(streptococi viridans, Abiotrophia species, S. bovis, bacterii grup HACEK (H. species,
(lez. cardiacă predispozantă / consum de droguri IV)
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingae) / S. aureus / enterococcus species)
HEMOCULTURI PERSISTENT ⊕
FEBRĂ

n
(izolarea aceluiași microorg. din hemoculturi rec. la int. de minim 12 ore – în toate din 3
(temp. > 38℃)
hemoculturi / maj. din ≥ 4 hemoculturi (prima & ultima rec. la int. de cel puțin 1 oră))

O
FENOMENE VASCULARE
UN T. SEROLOGIC DE IMUNOFLUORESCENȚĂ ⊕ PT FEBRĂ Q CU ANTIC.
(embolii arteriale maj. / infarcte pulm. septice / anevrisme micotice / hemor. intracraniene
IgG DE FAZĂ 1 ÎN TITRU > 1:800
/ hemor. conjunctivale / lez. Janeway)
DOVEZI ECOCARDIOGRAFICE DE AF. ENDOCARDICĂ

zi
FENOMENE IMUNOLOGICE
(masă intracardiacă cu mobilitate proprie pe valve / structuri vecine – în calea jeturilor de
(glomerulonefrită / noduli Osler / pete Roth / fact. reumatoid)
regurgitare / atașată mat. prostetice, în abs. altor explicații anat. // unabces)
DOVEZI MICROBIOLOGICE

Re
(hemocultură ⊕ - dar care nu întrunește caract. unui criteriu major / dovadă serologică inf.
DEHIDESCENȚĂ PARȚIALĂ DE PROTEZĂ NOU DOCUMENTATĂ
cu microorg. tipic pt endoc. inf. – sunt excluse hem. izolate ⊕ pt stafilococi coagulazo-
negativi / alte microorg. care NU cauzează endocardite)
ECOCARDIOGRAFIE
REGURGITARE VALVULARĂ NOU DOCUMENTATĂ
(elem. sugestive de endoc. inf. – dar care nu întrunesc criteriile majore menț. ant)
ENDOCARDITĂ CU HEMOCULTURI ⊖

 5-10% din cazurile de endoc. inf.

 CAUZĂ FRECVENTĂ  ter. prealabilă cu antib. (anamneză corectă ESENȚIALĂ !)
 în unele cazuri  se dat. unor BACTERII FASTIDIOASE – NU cresc pe medii de cultură uzuale (Coxiella burnetti (ag. etiologic febră Q) + Chlamydia species + Bartonella species
(microorg. care cauzează febra de tranșee & boala zgârieturii de pisică) + Legionella)
CARACTERISTICI CLINICE
TABLOU CLINIC
CARACTERISTICI APROXIMATIV (%)
 prezentarea depinde de microorg. & prez. af. cardiace predispozante GENERALE
 EVOLUȚIE  acută / fulminantă // cronică / sub-acută – subfebrilități + simpt. non-specifice
STARE GENERALĂ ALTERATĂ 95
 pt. a pune dgn  INDICE ↑ DE SUSPICIUNE CLINICĂ
SUSPICIUNE CLINICĂ ÎNALTĂ DEGETE HIPOCRATICE 10
CARDIACE
 lez. valvulară nouă / suflu (de regurgitare) nou depistat
 even. embolice – cauză necunoscută SUFLU 90
 hematurie + glomerulonefrită + suspiciune infarct renal IC 50
 FEBRĂ +
ARTRALGII 25
 material prostetic intracardiac
 alți fact. predispozanți pt endoc. inf. (consum de droguri IV) PIREXIE 90
 aritmii ventriculare / tulb. de conducere nou documentate
LEZ. CUTANATE
 prima manif. a IC congestive
 hemoculturi ⊕ NODULI OSLER 15
 lez. cutanate (Osler, Janeway) / oculare (Roth) HEMORAGII ÎN AȘCHIE 10
 abcese perif. (renale / splenice / spinale) – cu pct de plecare necunoscut
LEZ. JANEWAY 5
 fact. predispozanți / proc. dgn./terap. recente cu potențial de bacteriemie semnificativă

n
PETEȘII 50
SUSPICIUNE CLINICĂ JOASĂ
OCHI

O
 febră – fără cele de mai sus
PETE ROTH 5
HEMOR. CONJUNCTIVALE ÎN AȘCHIE RARE

zi
SPLENOMEGALIE 40
NEUROLOGICE
EMBOLI CEREBRALI 20

Re
ANEVRISME MICOTICE 10
RENALE
HEMATURIE 70
DIAGNOSTIC  criterii Duke modificate

INVESTIGAȚII

 hemoculturi + ecocardiografie  ef. pt a identif. microorg. + asigurare ter. adecvată + evaluare răspuns pac. la ter.

* ECOCARDIOGRAFIA ESTE O TEHNICĂ EXTREM DE UTILĂ AT. CÂND ESTE FOLOSITĂ CORESPUNZĂTOR – DAR NU ESTE UN T. DE SCREENING ADECVAT PT PAC. CU
PROBABILITATE ↓ PRE-TEST CARE PREZ. DOAR FEBRĂ / O SG. HEMOCULTURĂ ⊕ (O ECOCARDIOGRAFIE ⊖ NU EXCLUDE DGN. DE ENDOCARDITĂ – IAR ECO
TRANSESOFAGIANĂ & PET-CT POT DEVENI UTILE – MAI ALES DACĂ SE SUSPECTEAZĂ ENDOCARDITĂ PE PROTEZĂ VALVULARĂ) !!!

 HEMOCULTURI  3 seturi din locuri de puncție diferite

 HEMOLEUCOGRAMĂ  HB ↓ + leucocitoză + ↑ / ↓ trombocite
 T. SEROLOGICE  de luat în considerare în cazul culturilor ⊖ pt Coxiella / Bartonella / Legionella / Chlamydia
 CREATININĂ SERICĂ & ELECTROLIȚI  uree + creatinină - ↑
 PROBE HEPATICE  fosfatază alcalină ↑
 PROBE INFLAMATORII  viteză de sedimentare hematii ↑ + PCR ↑ (↓ ca răsp. la ter. antibiotică & ↑ din nou în recăderi)
 URINĂ  proteinurie + hematurie
 ELECTROCARDIOGRAMĂ  prelungire PR + alte tulb. de conducere asociate cu abcesele rădăcinii aortice
 RX TORACIC  edem pulmonar în af. cord stâng + embolii pulmonare / abcese în af. cordului drept
 ECOCARDIOGRAFIE TRANSTORACICĂ  explorare imag. de I linie !!! – sensibilitate 60-75% -- pune în evidență vegetații + disfuncție valvulară & ventriculară + abcese
 ECOCARDIOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ  explorare imag. de II linie !!! – sensibilitate > 90% -- suspiciune de abces rădăcină aortică & esențială în endocardita pe
proteză

TRATAMENT


n
având în vedere loc. inf.  TRAT. ANTIBIOTIC PRELUNGIT (combinațiile de antib. pot avea EFECT SINERGIC & ↓ riscul de apariție a rezistenței la antib.) cu durată de 4-6
săpt.
* hemoculturile trebuie rec. înainte de inițierea trat. antibiotic !

O
 niveluri serice gentamicină & vancomicină  monitorizate pt a asigura ter. adecvată & prevenirea toxicității
 pac. alergici la penicilină  ANTIB. GLICOPEPTIDICE – VANCOMICINĂ / TEICOPLANINĂ (penicilinele sunt FUNDAMENTALE în trat. endocarditei bacteriene – alergia
la penicilină pune probleme serioase în alegerea schemei terapeutice !) - este f. important investigarea caract. alergiei pt ca pac. să nu fie privat inutil de antib. adecvat !

zi
CRITERII CLINICE DE ENDOCARDITĂ + HEMOCULTURI ÎN LUCRU + ABS. SUSPICIUNE INF. CU STAFILOCOCI

o PENICILINĂ 1,2g la fiecare 4 ore

Re
o GENTAMICINĂ 80 mg la fiecare 12 ore

SUSPICIUNE DE ENDOCARDITĂ STAFILOCOCICĂ (CONSUMATOR DROGURI IV / DISPOZ. INTRACARDIACE / CHIR. CARDIACĂ RECENTĂ / INF. ACUTĂ)

o VANCOMICINĂ 1g la fiecare 12 ore

o GENTAMICINĂ 80-120 mg la fiecare 8 ore
ENDOCARDITĂ STREPTOCOCICĂ (PENICILIN – SENSIBILĂ)

o PENICILINĂ 1,2g la fiecare 4 ore

o GENTAMICINĂ 80 mg la fiecare 12 ore

ENDOCARDITĂ ENTEROCOCICĂ (FĂRĂ REZISTENȚĂ ÎNALTĂ LA GENTAMICINĂ)

o AMPICILINĂ / AMOXICILINĂ 2g la fiecare 4 ore

o GENTAMICINĂ 80 mg la fiecare 12 ore

ENDOCARDITĂ STAFILOCOCICĂ

o VANCOMICINĂ 1g la fiecare 12 ore / FLUCLOXACILINĂ 2g la fiecare 4 ore / BENZILPENICILINĂ 1,2g la fiecare 4 ore + GENTAMICINĂ 80-120 mg la fiecare 8 ore

FEBRĂ PERSISTENTĂ

 maj. pac. cu endocardită inf. răspund în primele 48 ore de la inițierea trat. antib. adecvat  cedare febră + regresie probe inflamatorii + ameliorare simpt. sistemice de inf. (abs. acestui
răspuns NU trebuie ignorată !)
 anumite aspecte trebuie luate în considerare
 extensie lez. paravalvular & formare potențial abces în aceste situații febra trebuie căutată & este nec. să se rec. probe pt culturi
 reacție adversă la med. din toate zonele posibile (schimbare scheme / doze de antib. trebuie evitate –

 inf. nosocomială (loc de puncție venoasă / inf. urinară) cu exc. cazurilor în care există hemoculturi ⊕ / se suspectează r. adversă la
 embolie pulmonară (sec. endocarditei cordului drept / spitalizare prelungită) med.)
CHIRURGIE

 trebuie să se țină cont de particularitățile pac  vârstă + comorbidități non-cardiace + prez. materiale prostetice / IC
particularitățile bolii  ag. etiologic + dim. vegetație + extensie paravalvulară inf. + embolizare sistemică

n
PREVENȚIE

O
 3 grupe de pac. cu risc MAJOR pt a dezvolta endoc. inf. & complicații asociate acesteia
1. pac. cu proteze valvulare (inclusiv implantate transcateter) / cu materiale intracardiace util. pt reparare valvulară
2. pac. cu endocardită inf. în antecedente

zi
3. pac. cu boli cardiace congenitale cianogene necorectate / care au șunturi paliative – pac. care au beneficiat de corecția chir. completă a acestora au risc ↑ în primele 6
luni postoperator
 Societatea Europeană de Cardiologie recom. ca acești pac. să primească profilaxie cu antib. în timpul proc. cu risc ↑ & proc. stomatologice care implică manipularea gingiei / regiunii

Re
periapicale a dinților / perforarea mucoasei orale (* pac. cu transplant cardiac & boală valvulară trebuie considerați cu risc ↑↑)
 RECOMANDĂRI  consulturi stomatologice periodice (la 6 luni) + dezinfectare răni & eradicare portaj cronic bacterian (cutanat / urinar) + asanare focare inf. prin trat. antib. +
interzicere auto-medic. cu antib. + control strict inf. în timpul proc. cu risc + evitare piercing-uri & tatuaje + utilizare limitată catetere de perfuzie & utilizare preferențială abord venos
periferic față de cateterele venoase centrale (cateterele perif. trebuie schimbate la 3-4 zile)
 MIOCARDITĂ
MIOCARDITĂ = INFLAMAȚIE ACUTĂ MIOCARD

CAUZE

 virusuri (enterovirusuri, adenovirusuri, virus herpetic uman 6, virus Epstein-Barr, CMV, hepatită C, parvovirus B19)  CELE MAI FRECVENTE CAUZE
 BOALĂ CHAGAS  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ – PE PLAN MONDIAL
 subst. toxice (inclusiv med.)
 ag. fizici
 r. de hipersensibilitate
 boli autoimune

1. AUTOIMUNĂ  f. autoimună cu limf. T autoactivate & antic. organo-specifici / miocardită cu cel. gigant
2. ALCOOLICĂ
3. CAUZATĂ DE HIDROCARBURI
4. IDIOPATICĂ ORDINE ALFABETICĂ  A H I T
5. INFECȚIOASĂ
 VIRALĂ (v. coxsackie, adenovirus, CMV, echovirus, v. gripal, poliomielită, hep., HIV) A – Autoimună + Alcoolică
 PARAZITARĂ (Trypanosoma cruzi, Toxomplasma gondii)
H – Hidrocarburi
 BACTERIANĂ (streptococ – cel mai frecvent (cardită reumatismală), difterie)
I – Idiopatică + Infecțioasă
 SPIROCHETE (b. Lyme, leptospiroză)
 FUNGICĂ T – Toxică

n
 RICKETTISALĂ
6. TOXICĂ

O
 MEDICAMENTE (cele care pot cauza r. de hipersensibilitate – metildopa, penicilină, sulfonamide, anti-TB)
 RADIAȚII (pot cauza miocardită – însă pericardita este mai frecventă !)

zi
MORFOPATOLOGIE
FAZĂ ACUTĂ  CORD FLASC + HEMORAGII FOCALE
FAZĂ CRONICĂ  CORD MĂRIT & HIPERTROFIAT

Re
 dpdv histologic  INFILTRAT INFLAMATOR – predominant cu limfocite (în cazuri virale) / cel.
polimorfonucleare (în cazuri bacteriene) / eozinofile (în cazuri alergice / hipersensibilitate)
TABLOU CLINIC

* miocardita apare în mod tipic  la tineri

 fatigabilitate ușoară
 palpitații
 dur. toracică
 dispnee
 IC congestivă fulminantă
EX. CLINIC OBIECTIV  zgomote cardiace estompate + zgomot cardiac III
accentuat + tahicardie (FRECVENT) ± frecătură pericardică (UNEORI)

INVESTIGAȚII

 ECG  anomalii difuze de undă T & segment ST (supradenivelare concavă) & aritmii
* bloc AV  b. Lyme + sarcoidoză + mioc. cu cel. gigante + b. Chagas
 ECOCARDIOGRAFIE (OBLIGATORIE !!!)  fcț. biventriculară normală / ↓ + anomalii de cinetică parietală regională de repaus
 TESTE DE SÂNGE  VSH & PCR (↑ în faza acută) + troponină cardiacă & creatin-kinază (↑)
 IRM CARDIAC (CONFIRMARE DIAGNOSTIC)  edem miocardic pe imag. care reprez. secțiuni ponderate T2 + captare miocardică neuniformă de GADOLINIU
 BIOPSIE ENDOMIOCARDICĂ (GOLD STANDARD PT DGN DE MIOCARDITĂ !!!)  util. rezervată pt pac. selectați (debut fulminant / agravare clinică)
 ANGIOGRAFIE CORONARIANĂ  excludere ischemie acută

TRATAMENT

 în maj. cazurilor  vindecare în câteva săpt.

 % mic din pac.  EVOLUȚIE AGRAVATĂ – nec. transfer urgent către un centru cardiologic cu acces la oxigenare extracorporeală prin membrană ± transplant cardiac

n
 repaus la pat + limitare activ. fizice timp de 6 luni  faza acută a bolii
 IC trebuie tratată conform recom. generale

O
MIOCARDITĂ CU CELULE GIGANT
 FORMĂ SEVERĂ  cel. multinucleate gigant în miocard

zi
 CAUZĂ NECUNOSCUTĂ  ar putea fi asoc. cu sarcoidoză / timoame / boli autoimune TRATAMENT  imunosupresoare
 EVOLUȚIE rapid progresivă
 PROGNOSTIC infaust

Re
BOALĂ CHAGAS
 AGENT ETIOLOGIC  Trypanosoma cruzi – endemică în America de Sud
 FAZĂ ACUTĂ  caracteristicile miocarditei – cu febră + IC congestivă * amiodaronă  control aritmii ventriculare
 FAZĂ CRONICĂ  progresie spre cardiomiopatie dilatativă – tendință spre blocuri cardiace & aritmii ventriculare
 CARDIOMIOPATII
 grup de boli ale miocardului  AFECTEAZĂ FCȚ. MECANICĂ / ELECTRICĂ A INIMII

1. CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICĂ (CMH)

2. CARDIOMIOPATIE ARITMOGENĂ (CMA)
3. CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ (CMD)
4. CARDIOMIOPATIE RESTRICTIVĂ (CMR)
5. NECLASIFICATE

CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICĂ / CMH

 include un grup de afecț. ereditare care produc HIPERTROFIE miocardului – în abs. unei cauze alternative (stenoză aortică / HTA)
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE MOARTE SUBITĂ CARDIACĂ LA TINERI & afectează 1 din 500 locuitori
 cele mai multe cazuri  AUTOSOMAL DOMINANTE FAMILIALE – cauzate de mutații ale genelor care codifică prot. sarcomerice
 CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE CMH  mutație lanț greu β-miozină MY7 + mutație proteină C de legare a miozinei MYBPC3
 există mutații ale prot. non-sarcomerice în genele care controlează metabolismul cardiac  det. apariție BOLI DE DEPOZITARE ALE GLICOGENULUI (b. Danon + Pompe +
Fabry) – cauzează hipertrofie cardiacă (greu de diferențiat dpdv ecocardiografic de CMH ereditară !!!)

TABLOU CLINIC

n
 hipertrofie miocard  af. FRECVENT septul intraventricular – prin dezorganizarea
miocitelor & a miofibrilelor cardiace

O
 obstrucție dinamică tract de ejecție VS  25% din pac. (cauzată de acț. combinată a hipertrofiei ventriculare
stângi + mișcării sistolice ant. a valvei mitrale + ejecție ventriculară rapidă)

* caract. clinice & morfologice relevante ale bolii variază în concordanță cu mutația genetică subiacentă !

zi
SIMPTOME

* multe cazuri sunt ASIMPTOMATICE & sunt det. prin screening familial al unei pers. af. / examinare ECG de rutină

Re
 durere toracică
 dispnee  dat. relaxării alterate a miocardului / obstrucției tractului de ejecție al VS (apare la unii pac.)

* cav. ventriculară rămâne redusă în dim. până în stadii tardive ale bolii – când se poate prod. DILATARE PROGRESIVĂ
* dacă un pac. dezvoltă FiA – adesea există deteriorare RAPIDĂ a stării clinice dat. pierderii contracției atriale & tahicardiei (duc la ↑ pres. atriale stg. & edem pulmonar acut)
 sincopă / presincopă (de obicei de efort)
 aritmii cardiace
 MOARTE SUBITĂ – poate apărea la orice vârstă, dar rata cea mai ↑↑ este la adolescenți / adulți tineri

SEMNE

 pulsație apicală dubă (contracție atrială puternică – produce zgomot cardiac IV)
 puls carotidian SACADAT – cauzat de ejecția rapidă & obstrucția bruscă tract de ejecție VS în timpul sistolei
 suflu sistolic de ejecție – cauzat de obstrucția tractului de ejecție al VS în telediastolă
o amplificat prin manevre care ↓ postsarcina – ortostatism / MANEVRĂ VALSAVA
o diminuat prin manevre care ↑ postsarcina & înt. venoasă – POZIȚIA GHEMUITĂ)
 suflu pansistolic – cauzat de regurgitare mitrală (sec. mișcării ant. sistolice a valvei mitrale ant.)
 zgomot cardiac IV (dacă pac. nu e în FiA !)

INVESTIGAȚII

 ECG  anomaliile includ – HVS + modif. segment ST & undă T + unde Q patologice (în special în deriv. infero-laterale)
 ECOCARDIOGRAFIE (ROL ÎN DGN)  HVS asimetrică (implică mai mult septul) + mișcare sistolică ant. valvă mitrală + contracție puternică VS (* poate fi obs. orice tipar de
hipertrofie – inclusiv concentrică & apicală !!!) CAUZE MOARTE SUBITĂ CARDIACĂ
 IRM CARDIAC  hipertrofie + fibroză mioc. anormală (dif. CMH de cardiomiopatii infiltrative) BOALĂ CARDIACĂ NON –
 ANALIZĂ GENETICĂ  confirmare dgn + inf. prognostice despre pac. & rude BOALĂ CORONARIANĂ
CORONARIANĂ
TRATAMENT (trat. simptome + prevenire moarte subită cardiacă la pac. & rudele acestuia) IMA – STEMI cardiomiopatie hipertrofică
cardiopatie ischemică cronică cardiomiopatie dilatativă
FACTORI DE RISC MOARTE SUBITĂ
stare post-chir. de bypass
cardiomiopatie aritmogenă de VD
 HVS masivă (> 30 mm la ecocardiografie) coronarian

n
 istoric familial de moarte subită cardiacă (< 50 ani) stare post-resuscitare cu succes pt
 tahicardie ventriculară nesusținută la monit. Holter de 24 ore sindrom QT lung congenital
stop cardiac
 sincopă inexplicabilă în antecedente

O
anomalie congenitală artere
 răspuns anormal al TA la efort (răspuns plat / hipotensiv) sindrom Brugada
coronare
 pac. cu 2 / mai mulți FR – evaluați pt implantare ICD boală valvulară
 pac. cu risc mai mic – AMIODARONĂ alternativă potrivită (stenoză aortică / prolaps valvă mitrală) ±

zi
embolism coronarian
 durere toracică & dispnee  BETABLOCANTE / VERAPAMIL // AMBELE endocardită inf.
 pac. cu obstrucție la niv. tractului de ejecție al VS  DISOPIRAMIDĂ
boli cardiace congenitale cianogene
 pac. cu obstrucție SEMNIFICATIVĂ la niv. tractului de ejecție & simptome  IMPLANTARE
(tetralogie Fallot / transpoziție de vase

Re
STIMULATOR BICAMERAL
mari)
 ABLAȚIE CU ALCOOL (NECHIR.) SEPT  rez. bune în red. obstrucției tractului de ejecție & arterită coronariană
boli cardiace congenitale fără cianoză
în îmbunătățirea ult. a capac. de efort (prez. riscuri – dezv. BAV complet & IM)
 uneori nec.  REZECȚIE CHIR. MIOCARD SEPTAL (def. septal ventricular / persistență de
canal arterial)
* vasodilatatoarele trebuie evitate – pot agrava obstrucția tractului de ejecție al VS / pot cauza hTA refractară !!!
CARDIOMIOPATIE ARITMOGENĂ / CARDIOMIOPATIE ARITMOGENĂ DE VD
 BOALĂ EREDITARĂ RARĂ  af. predominant VD – înlocuire grăsoasă / fibro-grăsoasă miocite  DILATARE SEGMENTARĂ / GLOBALĂ
 afectare VS  < 75% din cazuri
 înlocuire fibro-grăsoasă  ARITMII VENTRICULARE + RISC DE MOARTE SUBITĂ – ÎN STADII PRECOCE
 INSUF. VENTRICULARĂ DREAPTĂ / BIVENTRICULARĂ – ÎN STADII AVANSATE
 CMA autosomal dominantă  asoc. cu mutații ale genelor care codifică proteine desmozomale – rec. de rianodină RyR2 cardiacă + desmoplakină + plakophilină-2 + mutații care
alterează secvențele regulatorii ale genei TGF-β

2 FORME RECESIVE

 B. NAXOS (keratodermă plantară + păr lânos) – dat. mutației plakoglobinei joncționale

 SDR. CARVAJAL – dat. mutației desmoplakinei

TABLOU CLINIC
 cei mai mulți pac.  ASIMPTOMATICI
 simptomatologie  aritmie ventriculară simptomatică / sincopă / moarte subită
 OCAZIONAL  simpt. & semne de insuf. ventric. dreaptă – mai frecvente în stadii tardive
* unii pac. sunt det. prin screening familial (deși asp. morfologic al VD este frecvent normal, în ciuda unor aritmii cardiace semnificative) !

INVESTIGAȚII & DIAGNOSTIC

 ECG  de obicei normal – poate arăta inversare unde T în deriv. precordiale coresp. VD (V1 – V3) / potențiale de amplitudine mică la terminare complex QRS (unde epsilon) / bloc
complet sau incomplet de ramură dreaptă // electrocardiogramă cu semnal mediat – prez. potențiale tardive & depolarizare întârziată cel. musculare individuale (* monit. Holter EKG
de 24 ore poate dem. extrasistole frecvente cu origine în VD / ep. de tahicardie ventriculară nesusținută)
 ECOCARDIOGRAFIE  frecvent normală – în cazuri avansate poate viz. dilatare VD & anevrisme // poate fi prez. dilatare VS

n
 IRM CARDIAC  evaluare VD cu mai multă acuratețe & în unele cazuri poate dem. existența infiltrării fibro-grăsoase
 TESTARE GENETICĂ (este posibil să devină GOLD-STANDARD în viitor !)

O
DIAGNOSTIC CLINIC
 anomalii structurale – VD & tract de ejecție VD (dilatare / mișcări parietale anormale pe eco/IRM)
 înlocuire fibro-grăsoasă miocite la biopsie de ț. miocardic

zi
 anomalii de repolarizare & conducere – pe ECG de repaus / ECG cu semnal mediat
 tahicardie ventriculară / extrasistole ventriculare frecvente – pe monit. Holter ECG 24 ore
 istoric familial de CMA la o rudă de grad I / II
 moarte subită prematură (< 35 ani) cauzată de CMA

Re
TRATAMENT
 I linie pt pac. cu aritmii amenințătoare de viață  BETABLOCANTE  aritmii refractare / amenințătoare de viață  IMPLANTARE ICD
 aritmii simptomatice  AMIODARONĂ / SOTALOL  aritmie netratabilă / IC  TRANSPLANT CARDIAC (ocazional !!!)
CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ / CMD
 PREVALENȚĂ  7-12 cazuri la 100.000 locuitori
 DILATARE CAVITĂȚI VENTRICULARE + DISFUNCȚIE SISTOLICĂ – CU GROSIME PARIETALĂ PREZERVATĂ
CMD FAMILIALĂ
 predominant AUTOSOMAL DOMINANTĂ
 poate fi asoc. cu peste 20 loci & gene anormale (multe dintre acestea sunt gene care codifică prot. miocitare
citoscheletale / pe cele asoc. acestora – distrofină în cardiomiopatia X-linkată / actină + desmină + troponină T + lanț
greu β-miozină + sarcoglicani + vinculin + lamin a/c în CMD autosomal dominantă)  multe din aceste mutații se asoc. & cu
alte caract. – miopatie scheletală / boala sist. de conducere (motiv pt care se dif. de maj. cazurilor de CMD)
CMD SPORADICĂ
 poate avea cauze diverse
o miocardită – cu v. Coxsackie / adenovirusuri / eritrovirusuri / HIV / bacterii / fungi / micobacterii / paraziți (b. Chagas)
o subst. toxice – alcool / chimioterapie / metale (cobalt, plumb, mercur, arsen)
o boli autoimune
o boli endocrine
o boli neuromusculare

TABLOU CLINIC

 IC
 aritmii cardiace
 tulburări de conducere
 even. embolice


n
moarte subită
* evaluarea rudelor pac. cu CMD permite identif. bolii în stadii precoce asimptomatice !

O
EVALUARE CLINICĂ  istoric familial + evaluare arbore genealogic – at. când este cazul
INVESTIGAȚII

zi
ECG  modif. difuze nespecifice de segm. ST & undă T + tahicardie sinusală + anomalii de conducere + aritmii (FiA / extrasistole ventric. / tahic. ventriculară)
 ECOCARDIOGRAFIE  dilatare VS ± VD – cu funcție contractilă globală ↓
 IRM CARDIAC  poate pune în evid. alte etiologii ale disf. ventric. stg. (IM în antecedente) / fibroză miocardică
 ANGIOGRAFIE CORONARIANĂ / AGTC (PRIN CT)  excludere boli coronariene la toate persoanele la risc (în gen. pac. > 40 ani / mai tineri – dacă sunt prez. FR / sunt simpt.)

Re
 BIOPSIE  nu este indicată de rutină – în afara ind. med. specifice
TRATAMENT

 TRATAMENT GENERAL IC – opț. de RESINCRONIZARE CARDIACĂ & ICD la pac. NYHA III + IV  TRANSPLANT CARDIAC recomandat
CARDIOMIOPATIE RESTRICTIVĂ PRIMARĂ NON – HIPERTROFICĂ
 AFECȚIUNE RARĂ  ventriculii au volum normal / ↓ + dilatare biatrială + grosime parietală normală + valve cardiace normale + umplere ventric. alterată cu profil restrictiv – dar
cu fcț. sistolică apropiată de cea normală
 BOLI ASOCIATE  amiloidoză (CEA MAI FRECVENTĂ !) & sarcoidoză & endocardită Loeffler & fibroză endomiocardică (în cazul endoc. Loeffler + fibrozei mioc. – există
fibroză miocardică & endocardică + eozinofilie)
* forma idiopatică poate fi FAMILIALĂ !!!
TABLOU CLINIC

 dispnee
 fatigabilitate
 simpt. datorate complicațiilor embolice
EXAM. CLINIC  puls venos jugular accentuat + colaps diastolic (SEMN FRIEDREICH) + presiune
venoasă ↑ în inspir (SEMN KUSSMAUL) + hepatomegalie + ascită + edeme declive ± zgomote cardiace III & IV
INVESTIGAȚII

 ECG  complexe QRS microvoltate + anomalii segment ST & unde T

 ECOCARDIOGRAFIE  îngroșare miocardică simetrică + fracție ejecție normală (frecvent !) + umplere ventriculară alterată // la pac. cu amiloidoză – mioc. apare strălucitor, în
mod tipic, cu îngroșare radială absentă + modif. evid. prin asp. caract. de ȘINE DE TRAMVAI evid. la ecocardiografia în mod M
 IRM CARDIAC  fibroză miocardică anormală – în amiloidoză & sarcoidoză
 CATETERISM CARDIAC & EVALUARE HEMODINAMICĂ  facilitează dif. între cardiomiopatia restrictivă & peric. constrictivă – poate fi nec. o încărcare volemică prealabilă
 BIOPSIE ENDOMIOCARDICĂ  frecvent utilă – stabilire dgn specific (precum amiloidoza)
TRATAMENT

n
 NU EXISTĂ TRAT. SPECIFIC !!!  trat. IC & manif. embolice
 cazuri severe  TRANSPLANT CARDIAC – în special în cazurile idiopatice
 amiloidoză familială  TRANSPLANT HEPATIC – poate conduce la reversibilitatea anomaliilor cardiace

O
* pac. cu amiloidoză cardiacă au PROGNOSTIC MAI GRAV decât cei cu alte f. ale bolii & amiloidoza reapare des după transplant !

CARDIOMIOPATII DOBÂNDITE

zi
CARDIOMIOPATIE DE STRES (TAKO-TSUBO / VAS DE PRINDERE A CARACATIȚEI / SDR. DE BALONIZARE APICALĂ)

 pac. se prez. de urgență cu DURERE TORACICĂ + DISPNEE – ASOC. CU MODIF. ECG + BIOMARKERI CARDIACI REACȚIONAȚI LA FEL CA ÎN CAZUL IMA
 cazuri severe  șoc cardiogen + edem pulmonar

Re
 des întâlnit  femei de vârstă medie
ANGIOGRAFIE CORONARIANĂ DGN  art. coronare neobstruate + akinezie caract. segm. medioventric. & apicale ale VS pe ventriculografie / ecocardiografie – asoc. cu fcț.
prezervată segm. bazale
CAUZĂ  mecanism fiziopatologic incert – pare să se dat. unui exces tranzitor de catecolamine + vasospasm coronarian + anomalii microcirc. coronariană + hipertrofie sept bazal
TRATAMENT  pac. cu gradient ventricular stg. pot răspunde la BETABLOCANTE – adm. cu prudență (recup. completă cardiacă 4-6 săpt. – pot exista recurențe !)

CARDIOMIOPATIE PERIPARTUM TAHICARDIOMIOPATIE

 PATOLOGIE RARĂ  af. femeile aflate în ultimul trim. de sarcină / primele 5  per. lungi de tahicardie supraventriculară / ventriculară  conduc la CMD
luni post-partum
CARDIOCONVERSIE + ABLAȚIE  nec. pt restabilire ritm sinusal & recup. fcț.
 se manif. ca CMD
cardiacă
 FRECVENȚĂ ↑ - femei obeze & multipare & > 30 ani
 ESTE ASOCIATĂ CU PREECLAMPSIE !!!
 ≈ jum. din pac  vor recupera fcț. cardiacă în 6 luni
 unele cazuri  IC progresivă & moarte subită

n
O
zi
Re
 BOLI PERICARD
PERICARD = ÎNVELIȘ PROTECTOR AL INIMII

 SAC PERICARDIC FIBROS EXTERN

 PERICARD SEROS INTERN (epicard visceral intern – acop. inima & vasele mari + pericard parietal extern – căptușește sac fibros)

 pericardită acută & incesantă & cronică

 cantitate normală lichid pericardic  20-49 ml
 fluidul lubrifiază supraf. cordului  revărsat pericardic & tamponadă cardiacă
 pericardită constrictivă
 formațiuni pericardice

PERICARDITĂ ACUTĂ
 inflamație pericard  responsabilă pt 5% din prez. acc. & de urgență pt dur. toracică
 FRECVENȚĂ ↑ SEX MASCULIN – în special la tineri
 70-90% din cazuri  AUTOLIMITATĂ !!!

ETIOLOGIE (în maj. cazurilor  IDIOPATICĂ)

 PERICARDITĂ POST-IRADIERE PITIC

 -TRAUMATICĂ
FAI
 -INFARCT MIOCARDIC [precoce & sdr. Dressler tardiv]
MUC CEL MIC
 -CHIRURGICALĂ [sdr. post-pericardiotomie]

n
 PERICARDITĂ FAMILIALĂ & IDIOPATICĂ
 PERICARDITĂ AUTOIMUNĂ [boli colagen-vasculare (poliartrită reumatoidă / reumatism

O
articular acut / LES / sclerodermie) & indusă medicamentos (procainamidă / hidralazină / izoniazidă /
doxorubicină / ciclofosfamide)]
 PERICARDITĂ INFECȚIOASĂ [virală (v. coxsackie, echovirus, oreion, herpes, HIV) & bacteriană (inf.

zi
stafilococică / streptococică / pneumococică / meningococică, H. influenzae, micoplasme, borelioză,
chlamidii) & tuberculoasă & fungică]


Re
PERICARDITĂ MALIGNĂ / NEOPLAZICĂ [tumori primare cardiace (mezoteliom) & pericardită
metastatică (carcinom de sân / pulmonar / limfom / leucemie / melanom)]
 PERICARDITĂ UREMICĂ
 CHILOPERICARD
 PERICARDITĂ MIXEDEMATOASĂ
TABLOU CLINIC INVESTIGAȚII
 DURERE TORACICĂ – pleuritică (exacerbată de mișcare & ameliorată de poz. aplecată în față)  probe inflamatorii sanguine ↑ (PCR + VSH + nr. leucocite)  util. & pt
 FRECĂTURĂ CARDIACĂ monit. vindecare
 troponină + creatin-kinază cardiacă ↑ - în cazuri de mio-pericardită
 ANOMALII ECG  supradenivelare extinsă ST concavă în sus (FORMĂ DE ȘA)
 RX toracic  cardiomegalie – pac. cu revărsat pericardic MARE
 supradenivelare ST reciprocă în deriv. aVR + V1
 subdenivelare PR
 REVĂRSAT PERICARDIC
* dgn clinic  2 din cele 4 criterii !

TRATAMENT

 ASPIRINĂ 750-1000 mg de 3x pe zi / IBUPROFEN 600-800 mg de 3x pe zi – 1-2 săpt. + COLCHICINĂ 0,5 mg de 2x pe zi – 3 luni



n
CORTICOSTEROIZI  rez. pac. cu etiologie imună cunoscută (asoc. cu risc ↑ de recurență !)
 pac. cu risc înalt (febră > 38℃ + debut subacut + revărsat pericardic în cant. mare + tamponadă + lipsă răsp. la trat)  spitalizare
 limitare activ. fizică până la normalizarea markerilor de inflam. & atleții de performanță sunt sfătuiți să evite ex. fizice pt cel puțin 3 luni

O
PERICARDITĂ INCESANTĂ / CRONICĂ
 20% din cazurile de pericardită acută  evoluează spre PERICARDITĂ IDIOPATICĂ RECURENTĂ – incesantă (recurență până în 6 săpt.) / cronică (durată > 3 luni)

zi
TRATAMENT

 I linie  AINS / ASPIRINĂ + COLCHICINĂ – 6 luni CT / RMN CARDIAC  dem. îngroșare (> 4 mm) / inflamație pericard
 cazuri rezistente  CORTICOTERAPIE ORALĂ

Re
 PERICARDECTOMIE

PERICARDITĂ TUBERCULOASĂ
 RAR ÎNTÂLNITĂ țări dezvoltate // > 50% din cazuri țări în curs de dezvoltare // > 90% din cazuri pac. cu HIV
* consecință frecventă  pericardită constrictivă
TABLOU CLINIC
PUNCȚIE PERICARDICĂ  adesea nec. pt dgn
 febră cronică discretă (apare mai ales seara) + caract. pericardită acută
 dispnee
 slăbiciune
 transpirații nocturne TRATAMENT  IDENTIC TB + PREDNISOLON 60mg zilnic – 2-6 săpt.
 ↓ ponderală

SINDROAME DE POST-INJURIE CARDIACĂ

 pericardite secundare – IMA (SDR. DRESSLER) / CHIR. CARDIACĂ / TRAUMATISM  o r. imună este declanșată de injuria miocardică / pericardică – duce la pericardită
 recurențe frecvente !

PERICARDITĂ MALIGNĂ
 cele mai FRECVENTE cauze  CARCINOM BRONȘIC + CARCINOM MAMAR + LIMFOM HODGKIN
 LEUCEMIE + MELANOM MALIGN  asociate cu pericardită
 revărsat pericardic (ADESEA HEMORAGIC !!!) în cant. MARE  dat. obstrucției drenajului limfatic cardiac
 radioter. tumorilor toracice pot cauza lez. de iradiere ale pericardului  revărsat seros / hemoragic + fibroză pericardică

REVĂRSAT PERICARDIC & TAMPONADĂ CARDIACĂ

REVĂRSAT PERICARDIC = COLECȚIE LICHIDIANĂ ACUMULATĂ ÎN SPAȚIUL VIRTUAL AL SACULUI PERICARDIC SEROS & ÎNSOȚEȘTE FRECVENT UN
EPISOD DE PERICARDITĂ ACUTĂ
TAMPONADĂ CARDIACĂ = CÂND SE ACUM. VOLUM IMPORTANT DE LICHID ÎN SPAȚIUL VIRTUAL AL SACULUI PERICARDIC – UMPLEREA
VENTRICULARĂ ESTE COMPROMISĂ, DUCÂND LA PERTURBAREA CIRCULAȚIEI

n
TABLOU CLINIC
REVĂRSAT PERICARDIC
 zgomote cardiace diminuate & îndepărtate

O
 șoc apexian mascat (în general)
 frecătură cardiacă  stabilă în stadiile inițiale – dat. pericarditei // devine mai puțin
audibilă pe măsură ce lichidul se acumulează & îndep. foițele pericardice

zi
* RAR  revărsatul poate comprima baza plămânului stg. – det. arie de matități la
percuție sub unghiul scapulei stg. (SEMN EWART)

TAMPONADĂ CARDIACĂ

Re
 presiune jugulară venoasă ↑ + ascuțire pantă descendentă X
 SEMN KUSSMAUL  ↑ pres. venă jugulară / turgescență ↑ vene gât în timpul inspirului
 puls paradoxal (exagerare variație fiziologică presiune puls obs. în inspir – există o ↓ pres.
sistolică ≥ 10 mm Hg)
 DC ↓
INVESTIGAȚII

 ECG  complexe QRS microvoltate + tahicardie sinusală ± alternanță electrică (alternanță amplitudine / ax QRS de la o bătaie la alta)
 RX TORACIC  cord mărit globulos / în formă de pară cu margini bine conturate (tipic – venele pulmonare NU sunt dilatate)
 ECOCARDIOGRAFIE  CEA MAI UTILĂ TEHNICĂ PT DEM. REVĂRSAT & EVIDENȚIERE SEMNE DE TAMPONADĂ – colabare în telediastolă AD + colabare în
protodiastolă VD + deplasare sept intraventricular înspre VS în inspir + inversare flux diastolic în venele hep. în expir + dilatare VCI & colaps < 50% în timpul inspirului
 CT / RMN CARDIAC  utile at. când se suspectează revărsate pericardice închistate (post-chir. cardiacă)
 PERICARDIOCENTEZĂ  îndep. lichid pericardic prin tehnică ASEPTICĂ sub ghidaj eco – at. când se suspectează revărsat de etiologie TB / malignă / purulentă !
 BIOPSIE PERICARDICĂ  nec. dacă se suspectează TB & pericardiocenteza NU este dgn.
* alte inv. pot fi nec. pt ident. cauze subiacente  hemoculturi / det. de anticorpi
TRATAMENT
 o posibilă cauză subiacentă  căutată & tratată – ori de câte ori este posibil
 cele mai multe revărsate  se remit spontan
 PERICARDIOCENTEZĂ (pt ↓ presiune)  dacă revărsatul pericardic se acum. rapid & se
produce tamponada (un dren poate fi lăsat pe loc pt a permite elim. suficientă a lichidului)
 revărsatul pericardic se poate reface (cea mai frecv. cauză = neoplaziile
asociate)  FENESTRARE PERICARDICĂ (crearea unei ferestre în pericard – permite elim.
lentă lichid în țes. înconjurătoare) – percutan (an. locală) / abordare clasică chir.

PERICARDITĂ CONSTRICTIVĂ
 anumite cauze de pericardită (TB / hemopericard / inf. bacteriene / boală cardiacă reumatică)  ÎNGROȘARE + FIBROZARE + CALCIFIERE – PERICARD (pot surveni TARDIV
– după chir. pe cord deschis // fibroza poate surveni în caz de utilizare de agoniști dopaminergici – cabergolină & pergolidă)
 ÎN CELE MAI MULTE CAZURI – MODIF. NU PRODUC SIMPTOME !

n
 dacă pericardul devine rigid  apariție pericardită constrictivă – BOALA NU IMPLICĂ ACELAȘI RISC VITAL IMEDIAT PRECUM TAMPONADA CARDIACĂ
 complet tratabilă în comp. cu cardiomiopatia restrictivă
 stadii avansate  straturile miocardice subepicardice se pot fibroza & atrofia & calcifia

O
TABLOU CLINIC

 simpt. & semnele se produc ca urmare a

zi
o ↓ umplere ventriculară (SEMN KUSSMAUL + puls paradoxal + ↑ pres. venoasă jugulară cu
descendent y ADÂNC / SEMN FRIEDREICH)
o congestie venoasă sistemică (ascită + edeme declivate + hepatomegalie + ↑ pres. venoasă jugulară)
o congestie vene pulmonare (dispnee + tuse + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă)

Re
MAI RAR
o ↓ DC (fatigabilitate + hTA + tahicardie reflexă)
o umplere ventriculară rapidă (se poate auzi un CLACMENT PERICARDIC în protodiastolă
în porț. inf. a marginii stg. a sternului)
o dilatare atrială (30% din cazuri – FiA)
INVESTIGAȚII

 RX TORACIC  cord relativ MIC – în contextul simptomelor de IC + calcifieri pericardice (50% din cazuri)
* RX toracic de profil poate fi util în det. calcifieri ce pot fi omise pe incidența postero-ant. // un pericard calcifiat NU înseamnă obligatoriu un pericard care det. constricție !!!

 ECG  complexe QRS microvoltate + unde T aplatizate / inversate difuz

 ECOCARDIOGRAFIE  pericard îngroșat & calcifiat + cavit. ventriculare mici cu grosime normală pereți
 EXAMINARE DOPPLER  poate fi utilă
 CT + RMN CARDIAC  evaluare anatomie & grosime pericard (≥ 4 mm)
 BIOPSIE ENDOMIOCARDICĂ  utilă în cazuri dificile – pt. a diferenția peric. constrictivă de cardiomiopatia restrictivă
 CATETERISM CARDIAC  pres. telediastolice egale în VS & VD – dat. constricției pericardice

CARDIOMIOPATIA RESTRICIVĂ IMITĂ ÎNDEAPROAPE PERICARDITA CONSTRICTIVĂ  TOATE INVESTIGAȚIILE DE MAI SUS POT AJUTA ÎN DIFERENȚIEREA
LOR !!!
TRATAMENT  PERICARDECTOMIE COMPLETĂ

 proc. riscantă + rată ↑↑ complicații – dat. atrofiei miocardice prez. la multe din cazuri în mom. interv. chir.
 recomandări  cazuri non-TB – înainte de dezv. constricției severe & atrofiei miocardice !!!
 în caz de constricție TB  calcificările pericardice implică AFECTARE CRONICĂ  PERICARDECTOMIE PRECOCE SUB MED. ANTI-TB (dacă nu există calcificări – trebuie
încercată o cură de trat. anti-TB // dacă statusul hemodinamic al pac. este staționar / se det. după 4-6 săpt. de terapie  este rec. pericardectomia)

n
O
zi
Re
 HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ / HTA
HIPERTENSIUNE = ↑ PERSISTENTĂ TA ÎN CIRCULAȚIA ARTERIALĂ SISTEMICĂ

 TA ↑  PRINCIPALUL FACTOR DE RISC PT MORTALITATE – LA NIVEL MONDIAL

 FACTOR DE RISC PT  FiA & AVC & IMA & boală renală cronică terminală
 CEA MAI COMUNĂ PATOLOGIE CRONICĂ
 relație continuă  TA + boli CV + patologie renală
 boală asociată îmbătrânirii  RARĂ la copii & adolescenți
 aparent – h. sexuali feminini protejează împotriva ↑ TA
 FRECVENȚĂ ↑  grupuri etnice (rasă neagră / afro-caraibieni)
 este asociată cu urbanizarea & imigrația

ABORDARE CLINICĂ

 în mare parte  ASIMPTOMATICĂ

 asociată cu prevalență ↑ CEFALEE + EPISTAXIS & simpt. neurologice (tulb. vizuale & amețeli)
 în abs. unui episod de urgență hipertensivă  simpt. legate de TA ↑ nu sunt o ind. pt trat.

ANAMNEZĂ

 simpt. de HTA / cauze sec.

 aspecte legate de stilul de viață (greutate corporală / exces de alcool / consum droguri recreaționale
cu ef. stimulant / tabagism / ex. fizice / f. de stres)
 istoric familial
 sarcină

n
 complianță la trat. anti-HTA

EXAMEN CLINIC & INVESTIGAȚII PARACLINICE

O
 valori TA la domiciliu
 lez. asimptomatice org. țintă  ochi + rinichi + cord

zi
 excludere cauze sec.
 estimare RISC CARDIOVASCULAR total

ISTORIC EXAMINARE INVESTIGAȚII

Re
 durată HTA  afectare de org. țintă – exam. fund  afectare de org. țintă – bandeletă
 simptome – cefalee / tulburări de vedere / epistaxis (de obicei asimptomatic !) de ochi + palpare & ausculație urinară & rap. albumină/creatinină +
 comorbidități – DZ / BCR / SCC / AVC / gută cardiacă RFGe + ECG
 AHC – HTA la vârstă tânără / even. cardio-renale  cauze secundare  risc CV – lipidogramă + Hba1c
 HTA în sarcină / încercare activă de a obține o sarcină  cauze secundare
MĂSURARE TA
 cabinet medical – tehnică corectă + > 1 măsurătoare
VALORI PRAG  sub 80 ani - > 140 / > 90 (cabinet) // > 135 / > 85 (ambulatoriu / domiciliu)
 peste 80 ani - > 160 / > 90 (cabinet) // > 150 / > 85 (ambulatoriu / domiciliu)
VALORI ȚINTĂ  trendul internațional este să atingem valori de < 130/80 la toți pac. (dacă sunt tolerate)
CAUZE PRIMARE / SECUNDARE
SISTEM CAUZE ISTORIC
DIETĂ istoric alimentar
< 30 min/zi de activ.
STIL DE ABSENȚĂ ACTIV. FIZICĂ
fizică moderată
VIAȚĂ
istoric consum de alcool /
ALCOOL trăs. caracteristice
dependență de alcool
istoric adm. de med. –
inclusiv suplimente +
MEDICAȚIE CARE ↑ TA
med. recreționale + over-
the-counter
MEDICAȚIE
util. chestionare de
ADERENȚĂ ↓ LA MED. aderență validate + atit.
ANTI-HTA deschisă – fără
prejudecăți
METABOLIC OBEZITATE ↑ ponderală recentă
VASCULAR COARCTAȚIE DE AORTĂ
deteriorare bruscă fcț.
renală după adm. IECA /
STENOZĂ DE ARTERĂ
RENAL ARA
RENALĂ
edem pulmonar acut +
fcț. cardiacă normală
SCOP EXAMINARE
 căutare semne de afectare & disfuncție severă de organ 
retinopatie + IC + AVC + BRC
 evaluare f. de risc CV asoc.  glicemie + stigmate de
hiperlipemie
 la adulți tineri  investigare cauze sec. mai rare (acromegalie /
mase renale)
EXAM. CLINIC INV. PARACLINICE TRATAMENT
excreție Na în 24h (ghidare &
consiliere alimentară
monit. aport de sare)
consiliere în vederea ↑ activ.
fizice
posibil semne de afectare doar dacă sunt ind. pt patologia ↓ consum de alcool < 14 unit./
hepatică cronică hepatică de bază săpt.
util. resurse de referință pt oprire / înlocuire medicație – at.
identif. med. care ↑ TA când este posibil
implicare pac. în dec. terapeutică
n
monit. calitativă med. în urină /
/ combinații de subs. active într-
plasmă
o sg. pastilă
O
indice masă corporală > 30 ↓ ponderală / chir. bariatrică
dif. de puls / TA între
zi
membrele sup. / între angiografie RMN / CT aortă
chir. / angioplastie / conservator
membrele sup. & inf. întreagă
suflu abd. / cardiac
Re
angiografie RMN / CT artere
suflu abd. angioplastie cu balon ± stentare
renale
 bandeletă urinară + rap.
ITU în copilărie mase renale mobile creatinină-albumină + RFGe + tratament TA + trat. boală renală
BCR
caract. de vasculită / GN rash vasculitic eco renală + t. imunologice (dacă de bază
GN este probabilă)
K+ ↓ + rap. aldosteron-renină ↑ +
HIPERALDOSTERONISM RMN/CT suprarenalian ± suprarenalectomie laparoscopică
slăbiciune + fatigabilitate
PRIMAR cateterizare bilat. vene – dacă secreția este unilaterală
suprarenale
suprarenalectomie laparoscopică
distribuție centripetă ț. test supresiv la doze mici de
↑ ponderală + / exchizie chir. glandă pituitară –
HIPERCORTIZOLISM adipos + hisutism + striuri dexametazonă (cortizol ↓ în mod
fatigabilitate în fcț. de org. care secretă h. în
pigmentare normal)
exces
palpitații + transpirații +
ENDOCRIN metanefrine plasmatice
pusee hipertensive + asociat cu neurofibromatoză- rezecție chir. după alfa blocadă
FEOCROMOCITOM pt loc. – scintigrafie cu MIBG /
vertij + paloare + 1 adecvată
RMN de torace/abd./pelvis
anxietate
transpirații + modif. mâini & pic. mărite +
ACROMEGALIE tegumentare + ↑ ț. moi + separare interdentală + IFG-1 seric rezecție glandă pituitară
af. vizuală hemianopsie bitemporală
↑ ponderală + mixedem pretibial + ↓
HIPOTIROIDISM substituție tiroxină
fatigabilitate reflexe de relaxare TSH seric
HIPERTIROIDISM iritabilitate + ↓ ponderală exoftalmie + acropachie blocadă tir. / chir.

n
somnolență diurnă (scor
APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN Epworth) + sforăit + ↑ circumferință ceafă + scor puls-oximetrie nocturnă + ↓ ponderală + dispozitiv de
RESPIRATOR

O
SOMN transpirații nocturne + Mallapati 3 / 4 polisomnografie avansare mandibulară + CPAP
cefalee matinală
variabilitate TA
intoleranță posturală +

zi
HTA – când pac. este în TA în 24h – HTA nocturnă + med. simptomatică – adm. seara
NEUROLOGIC DISFUNCȚIE AUTONOMĂ tulburări de termoreglare
clinostatism. cu TA normală testare fcț. autonomă în caz de HTA în clinostatism
+ parkinsonism
/ ↓ în ortostatism sau șezut

Re
amenoree sec. + tulb.
vizuale + edeme + med. care nu af. sarcina +
OBSTETRICAL SARCINĂ palpare fundus uterin β-hCG urinar / seric
cefalee + convulsii (doar delivrare făt
eclampsie)
MĂSURARE TA

1. TA SISTOLICĂ (pres. arterială maximă – în timpul contracției cardiace)

2. TA DIASTOLICĂ (cea mai mică pres. arterială – în timpul relaxării cardiace)

 TA  dinamică & prez. variabilitate în int. de ordinul

 secundelor – legate de faze respiratorii & activare simpatică
 minute – ef. fizic
 ore – veghe-somn & tipuri hormonale circadiene
 pe t. lung – sezoniere
 poate fi măs. în dif. situsuri anatomice  det. sunt ef. în mod clasic la niv. brațului non-dominant
 variația metodologică poate supra- / subestima într-un mod fals & semnificativ val. TA
 în cazul det. statice (cabinet / domiciliu)  TA trebuie măs. în poz. șezândă după 5 min. de repaus continuu – cu spatele sprijinit, fără a avea pic. încrucișate (camera cu aer din cadrul
manșetei aparatului de măs. TA ar trebui să acopere cel puțin 80% din circumf. brațului & trebuie plasată la niv. inimii – brațul trebuie sprijinit)
 sit. în care met. auscultorii sunt preferate  FiA – variațiile aplitudinii pulsului & variațiile rapide ale TA din cauza t. variabil de umplere a VS det. măs. inexacte în cazul util. ap.
oscilometrice (mai ales at. când frecv. ventric. nu este controlată)

LA CABINET MEDICAL

 cel puțin 2 măsurători consecutive ale TA & de a util. media acestora / cea mai mică dintre val. ca fiind TA de cabinet
 probleme
o nec. cadre medicale & unități sanitare
o nec. consultații multiple pt a obț. date suficiente pt luare decizii
o EFECT DE HALAT ALB – pt maj. pers. TA măs. la cabinet este cu 5/5 mmHg mai mare decât cea măs. la domiciliu
o faptul că măs. TA la domiciliu & în ambulatoriu sunt mai predictive pt evenimente CV

n
LA DOMICILIU

 în mod special utilă pt  implicare dif. fenotipuri TA + implicare pac. în luare dec. de comun acord + monit. pe t. lung TA între vizite la cabinet

O
 recom. actuale  măsurare TA de CEL PUȚIN 2 ORI CONSECUTIV – dim. înainte de adm. trat & seara (4-7 zile) – prima det. nu este luată în considerare, pt celelalte măs. se calc.
o medie ce reprez TA la domiciliu (* ↑ predictivă pt even. CV !!!)
 probleme
o nec. ca pac. să dețină propriul ap. de măs. TA

zi
o nec. instruire privind măs. TA
o lipsa unor citiri obiective ale TA

Re
ÎN AMBULATOR

 aparatele de măs. TA în ambulator  dispozitive oscilometrice portabile ce det. INTERMITENT TA pe o per. de 24h – în mod uzual la fiecare 20-30 min în timpul per. de activitate
& la fiecare 30-60 min în timpul somnului
 media pe 24h a secvenței de det. diurne & nocturne este un indicator mai predictiv pt even. CV decât măs. de la cabinet / domiciliu
 permite într-o sg det.  acuratețe dgn superioară comparativ cu det. TA la cabinet + identif. dif. fenotipuri de TA (*TA măs. ambulator este cu 5-10 mmHg < decât TA la cabinet !)
TIPURI

FENOTIP / METODĂ TA – LA CABINET TA – ÎN AFARA CABINETULUI RISC CV

NORMOTENSIV normal normal cel mai ↓
* medicația anti-hipertensivă NU este recom. în HT de halat alb – în
HT DE HALAT ALB ↑ normal intermediar
ciuda unui risc CV important !
HT MASCATĂ normal ↑ intermediar
HTA ↑ ↑ cel mai ↑

HIPERTENSIUNE SISTOLICĂ IZOLATĂ

 dat. rigidizării arteriale legate de vârstă  TA sistolică continuă să ↑ la pac. cu vârsta > 50 ani – CU O REDUCERE CORESPUNZĂTOARE TA DIASTOLICĂ
 ↑ pres. pulsului  asoc. cu INJURIE VASCULARĂ ↑
 TRATAMENT  același ca pt. HTA mixtă (în care TA sistolică + diastolică ↑) – este nec. o atenție sporită pt a NU ↓ TAD < 60 mmHg (ar putea cauza probleme la niv. fluxului
sanguin coronarian)
 insuf. aortică poate provoca fenotip sistolic izolat – acest aspect este în mod normal obiectivat la auscultația cardiacă ± exam. ecocardiografică

HIPOTENSIUNE ORTOSTATICĂ TA OSCILANTĂ

 ↓ susținută TA – de peste 20 mmHg TAS / de peste 10 mmHg TAD la 3 min de la trecerea într-o poz. de ortostatism  gradul de variabilitate este exagerat la unii pac.  se
 mai frecventă  vârste înaintate & afecț. asoc. cu NEUROPATII AUTONOME (DZ & b. Parkinson) dat. tulburărilor SN autonom / endocrin
 de obicei ASIMPTOMATICĂ  dar poate provoca intoleranță posturală / instabilitate / amețeli / căderi  evaluare corectă  ansamblu de met. repetate pe t. scurt
 trebuie ef. screening activ la pers. cu simpt. tipice / cu FR & t. lung
 TRATAMENT  etalon – TA măs. în ortostatism  TRATAMENT  complex – se ef. în clinici de
specialitate

n
ETIOLOGIE

 90% dintre pac.  NU prez. nici măcar o sg. cauză identif. a TA ↑  HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ PRIMARĂ

O
 un istoric familial de HTA  frecvent // istoric familial de HTA / AVC la vârste neobișnuit de tinere  evaluare completă
pt. evid. unor cauze sec.
 principalele mec. care afectează TA  VOLUM + TONUS VASCULAR + DEBIT CARDIAC

zi
 apariție bruscă HTA severă / agravarea uneia bine controlată anterior  nec. unei evaluări atente a aderenței la
trat. + luarea în considerare a eval. stilului de viață & cauzelor sec. de HTA – dacă pac. aderă la trat.
 probleme de complianță & HTA secundară  luate în considerare la pac. cu
HTA rezistentă (TA necontrolată – în pofida adm. a 3 anti-hipertensive din clase diferite, recom. de ghid)

Re
DIETĂ (ASPECTE ASOCIATE CU TA ↑)

 aport ↑ sare + grăsimi saturate + carbohidrați simpli + liquorice (inhibă o enzimă care în mod normal împiedică
cortizolul să activ. rec. mineralocorticoid)
 aport ↓ legume + fructe
SEDENTARISM  ex. de tip cardio / forță sunt asoc. cu valori mai mici ale TA

ASPECTE SOCIALE  având în vedere ef. pot. ale problemelor legate de stilul de viață + cele asoc. obezității - interv. sociale sunt luate în considerare pt ↓ TA (educație pt sănătate
publică – conduce la ↓ aport sare & greutate corporală + încurajare ex. fizice + abordări de reglementare pt ↓ cant. de sare din prod. alim. procesate + luarea în considerare a taxelor pe
zahăr & prețuri minime per unitate de alcool)

MEDICAMENTE & DROGURI

 mulți pac. hipertensivi vor prez. & alte comorbidități care nec. trat. farmacologic suplimentar  trebuie luată în considerare posibila interferență a acestora cu menținerea sub control
a TA
 avute în vedere  med. eliberate fără prescripție med. (AINS) + droguri recreaționale (alcool & stimulente simpatomimetice) – deoarece pac. pot să nu le menționeze
 subst. frecvent implicate în ↑ TA includ  alcool + pilule contraceptive orale + AINS + corticosteroizi + inhibitori de calcineurină & fact. de creștere endotelial vascular + unele
antidepresive (venlafaxină)

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ SECUNDARĂ

 cauzele sec. de HTA (PREZENTATE ÎN PRIMUL TABEL !)  prez. la 10% din pac.
 CELE MAI FRECVENTE CAUZE  hiperaldosteronism primar + apnee obstructivă de somn + obezitate
 sarcina poate fi asoc. cu ↑ TA  răsp. fiziologic normal la o sarcină este o ↑ a vol. circulant care va fi compensată de o vasodilatație semnificativă – ceea ce duce la ↓ TA în special în
trim. II // la unele femei însărcinate def. în formarea / vascularizarea placentară duc la HTA ± PRE-ECLAMPSIE (* HTA asoc. sarcinii se ameliorează adesea în câteva luni de la
naștere – dar femeile cu tulb. hipertensive de sarcină sunt predispuse să devină hipertensive mai precoce !!!)
 anamneza trebuie să evid. dacă femeile de v. fertilă încearcă în mod activ să rămână însărcinate  multe dintre med. antihipertensive de I linie nu sunt recom. în ac. situație

VALORI PRAG PT DIAGNOSTIC HTA

TA – CABINET (mmHg) TA – AMBULATORIU / DOMICILIU (mmHg)
DESCRIERE
TA SISTOLICĂ TA DIASTOLICĂ TA SISTOLICĂ TA DIASTOLICĂ

n
TA NORMALĂ < 130 < 80
TA NORMAL ÎNALTĂ 130 – 139 80 – 89

O
HT GRAD I 140 – 159 90 -99 135 – 149 85 – 94
HT GRAD II 160 -179 100 – 109 150 – 169 95 – 104

zi
HT SEVERĂ > 180 > 110 > 170 > 105
HT SISTOLICĂ IZOLATĂ > 140 < 90 > 135 < 85

Re
LEZIUNI ORGANE ȚINTĂ – INDUSE DE HTA

OCHI  OFTALMOSCOPIA DIRECTĂ (FUNDOSCOPIE) a ochiului post-dilatare pupilară este recom. în maj. ghidurilor pt evaluare modif. vasculare hipertensive // clasif. cea mai
frecventă este reprez. de SISTEMUL KEITH-WAGENER-BARKER care cuprinde 4 fenotipuri oculare hipertensive distincte (retinopatii) - o eval. mai recentă cuprinde 3 clase

 UȘOARĂ  îngustare arteriolară generalizată + îngustare focală arteriolară + încrucișare arterio-venoasă (* asoc. modestă cu even. CV & cerebrale)
  MODERATĂ  hemoragie (formă de pată / punct / flacără) + microanevrisme + pete cu aspect de vată + exsudate dure / combinație a acestor semne (* asoc. puternică cu even.
CV & cerebrale)
 SEVERĂ  semne de retinopatie moderată + edem papilar (tumefiere emergență n. optic) (* asoc. puternică cu even. CV & AVC & moarte)

CORD  m. cardiac se va ATROFIA ca răsp. la postsarcina ↑ - remodelarea VS este inițial un fen. compensator pt reducere stres parietal dar va duce la o ↑ PATOLOGICĂ masă
ventriculară

 HVS indusă de HTA de obicei ASIMPTOMATICĂ – poate fi det. ca un șoc apexian puternic la palpare precordială / poate fi evid. uneori pe ECG standard cu 12 derivații care
obiectivează div. patologii de ↑ amplitudine complex QRS + anomalii ale undei T

 mai multe scoruri dif. pt criterii ECG de dgn. HVS – toate au SENSIBILITATE MODESTĂ (20-50%) & SPECIFICITATE > 90% (dacă crit. sunt ⊕ - este posibil să existe
într-adevăr HVS)

 ECG sunt recom. la toți pac. hipertensivi // imagistica cardiacă (ecocardiografie transtoracică + RMN cardiac) este mai sensibilă & mai specifică (* pot estima masa reală a
ventriculului stg. !!!)

RINICHI  b. renală = cauză + consecință HTA – stadiile precoce ale af. renale hipertensive sunt det. cel mai ușor cu ajutorul BANDELETELOR DE TESTARE A URINEI (↑
microalbuminurie / ↑ rap. albumină/creatinină) // se pot obț. estimări ale RFG pe baza creat. serice & criteriilor demografice (mai ales că multe medic. antiHTA sunt pot. nefrotoxice !)

 există de obicei o reducere inițială RFG asoc. cu ↓ cronică TA din orice cauză – reflectă modif. hemodinamice intra-renale (*uzual se permite reducere RFG cu până la 10%
la inițierea ter. antihipertensive)

TRATAMENT

 ↓ cu 10/5 mmHg a TA  asoc. cu ↓ cu 15% a MORTALITĂȚII de toate cauzele + ↓ cu 35% AVC + ↓ cu 40% IC + ↓ 20% IM
 scorurile de risc CV (ex – QRISK2)  utile pt integrarea tuturor FR & pt evaluare situații când există beneficiu clinic în trat. pac. hipertensivi

MODIFICARE STIL DE VIAȚĂ

n
 se recom. TUTUROR PAC. HIPERTENSIVI – indif. de grad / dur. boală
 CHIRURGIE BARIATRICĂ  toți pac. cu HTA + IMC > 35 kg/m2 – NU se efectuează în mod obișnuit în abs. DZ de tip 2

O
IMPACTUL MODIF. STILULUI DE VIAȚĂ ASUPRA TA
MODIF. STIL DE VIAȚĂ VALOAREA MEDIE CU CARE ↓ TA

zi
EXERCIȚII CARDIOVASCULARE REGULATE 5 mmHg
↓ PONDERALĂ LA PAC. SUPRAPONDERALI (IMC > 25 kg/𝐦𝟐 ) 1 mmHg
CONSUM ↑ FRUCTE & LEGUME

Re
10 mmHg
CONSUM ↓ GRĂSIMI SATURATE
↓ APORT DE SARE 5 mmHg
ALCOOL < 2 UNITĂȚI / ZI 3 mmHg
TRATAMENT MEDICAMENTOS

 pac. cu HTA ușoară  pot obț. control prin MONOTERAPIE

 pac. cu HTA moderată / severă  nec. combinație de mai multe med.
 EF. ADVERSE  r. adv. de tip A – DEPENDENTE DE DOZĂ (*menținerea dozelor la minim, dar combinarea dif.
clase minimizează riscul de ef. adv. si maximizează probab. de a ↓ eficace TA până la niv. țintă !!!)
 ADERENȚA LA TRAT.  barieră-cheie în atingere control TA
 legat de existența riscului CV ↑ at. când controlul tensional se realizează pe o per. lungă de timp (> 6 luni)  ghidurile
prez. tendința de a abandona monoterapia & de a iniția ter. cu o COMBINAȚIE DE MEDICAMENTE pt a atinge
controlul TA
 maj. ghidurilor recomandă alegerea unuia / a 2 din urm. clase de medicamente – ca TERAPIE INIȚIALĂ
 IECA / ARA
 BLOCANTE CANALE DE CA
 DIURETICE TIAZID-LIKE
 vârstnicii & descendenții negrilor africani  nivel ↓ renină & implicit un răspuns REDUS la med. tip IECA / ARA ca
monoterapie – în ac. grupuri sunt recomandate blocantele canalelor de Ca
 pac. albi mai tineri  inițiere trat. cu IECA / ARA
* considerate în mare parte interschimbabile – cu exc. faptului că ARA sunt mai bine tolerate decât IECA – cu ap. mai
rară tuse & angioedem !!!
 SPIRONOLACTONĂ  CEL MAI BUN MEDIC. DE LINIA IV – de preferat față de beta- / alfa-blocante
 TERAPIA DE ↓ A COLESTEROLULUI – cel mai frecvent cu doze mici de STATINE PUTERNICE  recom. la
toți pac. cu risc CV > 1% / an (este posibil ca acest prag să nu fie atins de pac. mai tineri – din cauza influenței puternice
a vârstei în calcularea scorurilor de risc)

n
PRINCIPALELE CLASE DE MED. ANTIHIPERTENSIVE & CARACTERISTICILE LOR CHEIE

O
INDICAȚIE CONTRAINDICAȚIE
CLASĂ MECANISM EF. ADVERSE MONITORIZARE EXEMPLE
SPECIALĂ ABSOLUTĂ
↓ angiotensina II - tuse + angioedem RAMIPRIL 2,5 – 10 mg

zi
IECA SAR bilat. + angioedem RFGe + K
vasoconstricție + hiperK zilnic
BLOCANTE CANALE DE
Nifedipină /
CALCIU vasodilatație constipație + AMLODIPINĂ 5 – 10

Re
Amlocomandate pt util.
DIHIDROPIRIDINICE perif. cefalee + edeme mg zilnic
în sarcină
(BCC DHP)
↓ angiotensina II - LOSARTAN 25 – 100
ARA hiperK SAR bilat. RFGe + K
vasoconstricție mg zilnic
 vasodilatație constipație + VERAPAMIL 120 –
NON-DHP BCC BAV înalt + bradicardie FC
perif. bradicardie 480 mg zilnic
vasodilatație + hipoNa + hipoK +
electroliți serici + INDAPAMIDĂ 1,5 –
DIURETIC TIAZID-LIKE pierdere Na & hiperuricaemie + IC gută
HbA1c + urați 2,5 mg zilnic
H2O hiperglicemie
DIURETICE pierdere Na & hipoNa + hiperK hiperaldosteronism RFGe < 30 ml/min + K > 5 SPIRONOLACTONĂ
electroliți serici
ECONOMISITOARE DE K H2O + ginecomastie primar + HT rezistentă mmol/l 25 – 50 mg zilnic
IC cu fracție de ejecție
vasodilatație prin bradicardie +
redusă + cardiopatie astm + BAV înalt + BISOPROLOL 2,5 – 10
β-BLOCANTE inhibare renină + tulburări de somn FC
ischemică + Labetalol bradicardie mg zilnic
simpaticoliză + bronhospasm
util. în sarcină
suspiciune de
hipoT posturală +
feocromocitom + incontinență urinară + DOXAZOSIN 1 – 8 mg
£-BLOCANTE venodilatație incontinență
hipertrofie benignă de hipoT posturală + IC de 2x pe zi
urinară + edem
prostată
depresie + amețeli efect de rebound +
tulburări de dispoziție + IC METILDOPA 250 –
CENTRAL simpaticoliză + uscăciune Metildopa util. în sarcină HTA la întrerupere
cu fracție de ejecție redusă 500 mg de 3 ori pe zi
bucală trat.

RAMIPRIL + AMLODIPINĂ + LOSARTAN + VERAPAMIL + INDAPAMIDĂ + SPIRONOLACTONĂ + BISOPROLOL + DOXAZOSIN + METILDOPA

RAL + VIS + BDM

n
(RAL pulmonar) (Business Development Manager)

O
 semnalizarea simpatică neuronală  rol cheie în homeostazia vasculară – cu ef. mediate prin fibrele barorec. renale & aortice / carotidiene aferente
 DENERVARE SIMPATICĂ RENALĂ  cea mai avansată procedură în ceea ce privește sisteme de reglare

zi
ABORDARE HTA – ÎN SPITAL
PREOPERATOR

 HTA necontrolată  motiv comun pt anulare proc. chir. elective – pac. cu HT severă (> 180/110 mmHg) sunt asoc. cu risc perioperator ↑ (ex – injurie miocardică)

Re
 pac. cu HTA necontrolată (evidențe ale unui control cronic modest cu val. > 160/100 mmHg la pac. tratați / măsuri inopinate în eval. preoperatorie cu val. > 180/110 mmHg la pac.
anteriori normotensivi)  dirijați înapoi către med de fam. pt un trat. adecvat al HTA – ac. lucru aplicându-se procedurilor elective
 este de obicei necesar să se continue med. antihipertensive pe toată per. perioperatorie – cu exc. cazului în care există hTA / alte probleme conexe (stoparea antihipertensivelor
nefrotoxice – în cazul exist. lez. renale acute !)
INTRAOPERATOR

 activarea simpatică din timpul inducerii an. generale  poate det. ↑ TA cu 30 mmHg / mai mult la pac. cu HTA netratată
 pe per. menținerii anesteziei  TA tinde să ↓ din cauza acț. simpatolitice & vasodilatatoare directe a subst. anestezice + pierderii reglării baro-reflexe a TA
 pac. cu HTA necontrolată  mai predispuși la variații intraoperatorii ale TA (h/H TA) – FR pt ischemie & injurie miocardică
POSTOPERATOR  dur. post-interv. + omitere (din neatenție) adm. med. antihipertensive – CELE MAI FRECVENTE CAUZE ALE HTA POSTOPERATORII
FACTORI CARE CONTRIBUIE LA ↑ ACUTĂ TA

 omitere adm. med. antihipertensive

 HTA indusă de anumite med.
 anxietate
 durere
 distensie vezică urinară
 sevraj după droguri recreative
 lez. neurologice
URGENȚE HIPERTENSIVE

 o minoritate din pac. cu TA semnificativ ↑  semne / simptome de lez. acută organe țintă – aspecte denumite URGENȚE HIPERTENSIVE
 în toate sit. de urgențe hipertensive  ter. med. IV este indicată pt o ↓ rapidă TA – limitează la minimum lez. viscerale & previne / ↓ riscul de morbiditate + mortalitate

MANAGEMENT URGENȚE HIPERTENSIVE

ȚINTĂ
INVESTIGAȚIE DE TERAPII DE PRIMĂ
SINDROM ISTORIC EXAMINARE TERAPEUTICĂ / NOTE
ELECȚIE INTENȚIE
INT. DE TIMP

n
uneori asociază
Labetalol + Nicardipină IV
injurie renală acută –
tulburări vizuale retinopatie moderat- ↓ cu 25% TAM în (doar în caz de retinopatie
HT MALIGNĂ dat. necrozei

O
+ cefalee severă câteva ore – unii autori consideră
fibrinoide a
Atenolol oral suficient)
arteriolelor
tulburări vizuale
RMN cerebral – edem al

zi
ENCEFALOPATIE + cefalee + adesea asoc. retinopatie ↓ cu 25% TAM
fosei cer. posterioare Labetalol + Nicardipină IV
HIPERTENSIVĂ convulsii + moderat-severă imediată
(SEPR)
confuzie + comă
Labetalol IV – după ce se

Re
diferență de puls / TA angiografie CT a aortei + pac. cu sdr. Marfan /
durere toracică cu ↓ imediată TAS la 100- obț. controlul FC poate fi
DISECȚIE ACUTĂ între cele 2 membre sup. ecocardiografie sdr. ale aortei
caract. de 120 mmHg & FC la adm. medic.
DE AORTĂ + incompetență valvulară transesofagiană – se obs. proximale nec. interv.
înjunghiere 50-60 bpm vasodilatatoare (NTG,
– aortică faldul de disecție chir. precoce
Nicardipină)
 raluri subcrepitante diureticele de ansă –
RX toracic – edem ↓ imediată TAS < 140
EPA dispnee bazale bilat. + NTG + Morfină IV ef. vasodilatator &
interstițial mmHg
turgescență v. jugulare pot ↓ TA
SINDROM
ECG – modif. segmentare ↓ imediată TAS < 140
CORONARIAN dureri toracice diaforeză NTG + Labetalol
ST/T + troponină serică ↑ mmHg
ACUT
magneziu IV –
edeme + tulb. edemațiere + proteinurie ↓ imediată TAS < 160
prevenire / tratare
PRE – ECLAMPSIE vizuale + dur. nou instalată evidențiată mmHg & TAD < 105 Labetalol + Nicardipină
convulsii din
abdominale prin bandeletă urinară mmHg
eclampsie

INDICAȚII DE TRIMITERE LA CENTRE MEDICALE DE SPECIALITATE

 pac. cu HTA necontrolată (HT rezistentă) care iau ≥ 3 clase dif. de med. antihipertensive
 cauze secundare suspectate
o vârstă tânără (< 30 – 40 ani)
o antec. personale (apnee obstructivă de somn / feocromocitom / etc)
o date obț. la exam. clinic (suflu abdominal care sug. stenoză art. renală)
o modif. bruscă TA
 valori normale TA – dar cu injurii ale organelor țintă
 intoleranță la anumite med. – care împiedică trat. bazat pe recom. ghidului
 HTA simptomatică / hTA
 TA labilă / extrem de variabilă
 HTA ușoară – când nu este clar dacă un pac. ar beneficia de pe urma ↓ TA

n
O
zi
Re
 BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN / BRGE
EPIDEMIOLOGIE & FIZIOPATOLOGIE

 AFECȚIUNE FRECVENT ÎNTÂLNITĂ  PREVALENȚĂ 10-20% ÎN ȚĂRILE DEZVOLTATE (mai des întâlnită în lumea occidentală comparativ cu Asia)
 SIMPTOM CLINIC DOMINANT  PIROZIS – accentuat în perioade de stres
 factorii psihosociali  pot afecta simptomele

FACTORI ASOCIAȚI

o fumat
o ingerare de – grăsimi / ciocolată / cafea / alcool
o trat. pt acalazie
o prânzuri copioase
o sarcină / obezitate
o medicamente – antimuscarinice / blocante canale Ca / nitrați
o sclerodermie (scleroză sistemică)
o hernie hiatală

 PRINCIPALA CAUZĂ  reflux de ac. gastric & pepsină & bilă & conținut duodenal în esofag – ac. lucru poate fi influențat de factori multipli care depășesc mecanismele
naturale de apărare, în primul rând sfincterul esofagian inferior (SEI)
 între deglutiții  musculatura esofagului se relaxează – cu exc. celor 2 sfinctere (SEI rămâne contractat dat. proprietăților sale musculare speciale & se relaxează la inițierea
deglutiției)

n
 relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior (RTSEI)  fiziologică – dar apare mai frecvent la pac. cu BRGE, permițând ac. gastric să reflueze în esofag
 pres. abd. ↑ & pres. ↓ SEI  predispus la BRGE
 alte mecanisme antireflux  implică segmentul intra-abd. al esofagului (acț. ca o valvă)

O
 structura radiară formată din pliurile mucoasei gastrice (rozetă mucoasă) + diafragmul crural care se contractă la nivelul SEI  acț. ca o piedică împotriva refluxului acid – prez. unei
hernii hiatale poate afecta acest mecanism (în mod normal esofagul este curățat rapid de refluat prin peristaltismul sec. + gravitație & neutralizat de bicarbonatul salivar)
 HERNIE HIATALĂ PRIN ALUNECARE

zi
 joncțiunea eso-gastrică + o parte a stomacului “alunecă” prin hiatus – astfel se va localiza deasupra diafragmului
 prez. la 30% dintre pers. > 50 ani
 NU produce simptome – orice simptom este datorat refluxului

Re
 HERNIE PRIN ROSTOGOLIRE / PARA-ESOFAGIANĂ
 o parte din fundul stomacului prolabează prin hiatus paralel cu esofagul
 sfincterul esofagian inferior este neafectat (competent) & rămâne situat sub diafragm
 ocazional – pot apărea dureri de cap din cauza unui volvulus / strangulări
 simptomatologia clinică a refluxului  apare at. când mecanismele anti-reflux sunt depășite – ceea ce permite conținutului gastric acid să intre în contact prelungit cu mucoasa
esofagiană distală // sfincterul esofagian inferior se relaxează tranzitoriu între mese  independent de deglutiție – ac. este CAUZA PRINCIPALĂ A REFLUXULUI LA
SUBIECȚII NORMALI & ≈ 2/3 DIN PAC. CU BRGE
 rolul BUZUNARULUI ACID are mai multă credibilitate de 5 ani încoace  alimentele & lichidele ↑ în general pH-ul gastric – dar buzunarul acid reprez. o zonă localizată la niv.
stomacului proximal în care ac. gastric netamponat se acum. postprandial – acesta servește ca un rezervor pt refluatul acid (în special la pac. cu hernie hiatală – unde esofagul distal
este situat supradiafragmatic în special când pac. se află în clinostatism) & se poate trata specific cu o combinație ANTIACIDE-ALGINAT

TABLOU CLINIC

 PIROZIS – simțit ca o arsură dureroasă la nivel retrosternal & este agravată prin aplecare în față + ghemuire + poziția culcat (toate aceste poziții facilitează expunerea la acid) & de
obicei pac. acuză durere după consumul de alimente picante / lichide fierbinți / alcool
 corelația dintre pirozis & esofagită  slabă – unii pac. pot prez. o formă ușoară de esofagită dar au pirozis sever & alții au esofagită severă în abs. simptomatologie – putându-se
prez. cu hematemeză / anemie feriprivă cauzată de sângerarea cronică
 DD dintre durere de cauză cardiacă & cea esofagiană  dificil – 20% din cazurile care se prez. în urgență cu durere au BRGE

CARACTERE CLINICE – DURERE DIN BRGE & ISCHEMIE CARDIACĂ

DURERE DIN BRGE DURERE DIN ISCHEMIE CARDIACĂ
caracter – de arsură accentuată la aplecare / înclinare / decubit caracter – constrictiv în gheară / de strivire
iradiază – (rareori) către membrele superioare iradiază – la baza gâtului / în membrul sup. stg.
se agravează – la ingestie de alimente picante / băuturi fierbinți / alcool se agravează – la efort
se ameliorează – la ingestia de antiacide este însoțită de dispnee

 o probă terapeutică cu med. antiacidă  adesea utilă rezolvând durerea indusă de reflux – înainte de a se continua monit. pH-ului pe 24h at. când simptomele persistă
 regurgitarea alimentelor & acidului la niv. cavității orale  favorizată în special de aplecarea spre înainte a corpului / de decubit – poate duce la hipersalivație (pneumonia de aspirație
este neobișnuită fără o cauză obstructivă asociată – dar pot să apară tuse + astm care au răspuns terapeutic lent (1-4 luni) la adm. IPP)

n
 BOALĂ DE REFLUX LARINGOFARINGIAN (BRLF)  transportul conținutului gastric în laringe & faringe – de obicei în contextul BRGE (pirozisul poate fi unul dintre simpt.
asociate – dar tusea + vocea răgușită + rinoreea + astmul sunt mai frecvent întâlnite chiar dacă NU sunt simptome obișnuite)

O
DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII PARACLINICE

 DIAGNOSTIC CLINIC  stabilit fără a fi nec. investigații suplimentare – cu exc. cazului în care
există semne de alarmă (în special disfagie)

zi
 pac. < 45 ani pot fi tratați fără a se apela de primă intenție la investigații – dacă totuși se impune
realizarea acestora, vor fi urmărite 2 obiective
 evaluare prez. esofagită + hernie hiatală prin EDS – dacă se stab. dgn. de

Re
esofagită / esofag Barrett – refluxul GE este confirmat
 monitorizare intraluminală

1. monitorizare pH intraluminal / impedanța combinată cu manometria – utilă dacă NU există răspuns la IPP & este recom. ÎNTOTDEAUNA pt a confirma refluxul înainte de o
eventuală interv. chir.
 2. monitorizare ambulatorie pH timp de 24h constă în introd. unui tub nazogastric cu un senzor de pH în vârf care este plasat la niv. SEI – ac. sondă permite măsurarea expunerii la
acid & este purtată timp de 24h (unele centre oferă acum sondă wireless – capsulă Bravo care este atașată la niv. esofagului inf. fără a fi nevoie de un tub nazogastric  se
calculează ulterior un scor compozit al dif. parametri măsurați & un scor > 14,72 indică prez. refluxului & trebuie să existe o corelație BUNĂ între prez. refluxului (pH < 4) +
simptomatologie (* testarea impedanței electrice se realizează cu ajutorul unui cateter care măsoară rezistența la trecerea curentului alternativ prin conținutul esofagului &
de asemenea poate fi utilă eval. dismotilității esofagiene ca și cauză potențială pt apariția simptomelor – având drept consecință un clearance esofagian ineficient !!!)
TRATAMENT

 ≈ jum. dintre pac. cu simptome de reflux  pot fi tratați util. ANTIACIDE SIMPLE + ↓ ponderală + ridicare capul patului în cursul nopții
 se recomandă EVITAREA tuturor factorilor precipitanți + ↓ consumului de alcool & cofeină + renunțarea la fumat

MEDICAMENTE UTILIZATE

PREPARATE PE BAZĂ DE ALGINAT

 10 ml de 3x per zi  cele mai frecvent utilizate preparate eliberată fără prescripție medicală (OTC) pt trat. BRGE – formează un gel / plută de spumă cu conținut gastric, ↓
agresivitatea refluxului acid
 antiacidele care conțin Mg  provoacă diaree
 compușii care conțin aluminiu  pot provoca constipație

INHIBITORI POMPĂ DE PROTONI (IPP)

 IPP inhibă adenozin trifosfataza hidrogen / K gastrică & ↓ secreția de ac. gastric cu până
la 90%  med. de elecție pt toate cazurile de BRGE – în afara celor ușoare
 maj. pac. cu BRGE vor răspunde bine la trat.  ≈ 60% dintre aceștia devin asimptomatici după
4 săpt. de IPP adm. 1x per zi
 pac. cu simptome severe  adm. de 2x per zi IPP trat. prelungit – adesea pt ani de zile
 odată sensibilitatea esofagiană normalizată  doză mai mică (OMEPRAZOL 20 mg) poate fi

n
păstrată ca trat. de întreținere (* nevoia de a menține trat. cu IPP pe t. lung NU este neobișnuită – deși
unele date recente au sugerat r. adv. precum osteoporoză + ↑ frecvenței inf. GI în particular cu Clostridium

O
difficile – sunt însă puțin frecvente & tind să apară în mod deosebit la pac. cu risc)
 pac. care NU răspund satisfăcător la IPP & prez. simptome continue cu EDS normală  au
BRGE NON-EROZIVĂ (NERD) – pac. de obicei de sex feminin & adesea simptomele sunt
funcționale (deși un grup mic prez. un esofag HIPERSENSIBIL – caract. prin prez. disconfortului chiar

zi
dacă modif. pH sunt numai ușoare)
 izomeri IPP originali (ex – Dexlansoprazol)  oferă beneficiul unei inhibări mai eficiente a secreției ac.
gastric pe o per. mai lungă de timp – deoarece metabolizarea componentei lor active este mai lentă

Re
ANTAGONIȘTI AI REC. 𝐇𝟐

 cimetidină / ranitidinp / famotidinp / nizatidină  frecvent fol. pt suprimarea acidității dacă NU se obț. un răspuns la trat. cu antiacide – deoarece pot fi procurați cu ușurință
 pot fi util. în combinație cu IPP  pac. cu forme severe de BRGE
AGENȚI PROKINETICI ANTAGONIȘTI DOPAMINERGICI

 metoclopramid / domperidonă  pot îmbunătăți peristaltismul & accelera evacuarea gastrică

 rolul domperidonei  limitat – ca urmare a raportărilor de r. adv. cardiace GRAVE

GASTROPLICATURĂ ENDOLUMINALĂ

 procedură endoscopică  vizează real. mai multor plicaturi / pliuri sub nivelul joncțiunii GE
 beneficii clinice  reducerea pirozisului & episoadelor de reflux acid & utilizării IPP – dar NU oferă îmbunătățire de durată obiectivată prin măs. pH-ului esofagian

TRATAMENT CHIRURGICAL

 NU trebuie ef. niciodată numai pt trat. herniei hiatale

 cei mai buni predictori ai unui rez. chir. bun  simptome tipice de reflux cu acid documentat – care se corelează cu simptomele & răsp. acestora la IPP
 FUNDOPLICATURA NISSEN – LAPAROSCOPICĂ  rată de succes > 90% la 5 ani
 tehnicile chir. curente  readuc joncțiunea esogastrică în cav. abdominală + mobilizează fornixul gastric + închid crura diafragmatică + realizează o fundoplicatură scurtă & lipsită de
tensiune
 sistemul de gestionare a refluxului Linx  magneți care ↑ pres. de închidere SEI – permițând trecerea alim. în timpul înghițirii (se plasează laparoscopic & a fost dem.
îmbunătățirea calității vieții fără ter. cu IPP)
 indicații interv. chir.  NU sunt clar stabilite – includ toleranța la trat. medicamentos + dorința pac. de a opri trat. med. + cheltuielile legate de terapie + îngrijorarea pt r. adv. pe t.
lung
 cea mai frecventă cauză a eșecului fundoplicaturii mecanice  hernie hiatală recurentă
 la pac. cu dismotilitate esofagiană fără relație cu refluxul acid & la cei fără răspuns la IPP & cei care asoc. tulburări funcționale intestinale  interv. chir. trebuie EVITATĂ !!!

COMPLICAȚII

STRICTURĂ PEPTICĂ

n
 de la apariția IPP  stricturile (stenozele) peptice au devenit mult
mai puțin frecvente

O
 survin de obicei la pac. > 60 ani
 exprimare clinică  disfagie intermitentă pt solide – care se
agravează treptat într-o lungă per. de timp
 cazurile ușoare  pot răspunde la trat. cu IPP

zi
 cazuri mai severe  nec. dilatare endoscopică + IPP pe termen lung
 chir.  necesară în cazul în care trat. medical eșuează

Re
ESOFAG BARRETT

 o parte din epiteliul scuamos esofagian normal este înlocuit cu

mucoasă columnară metaplazică  pt a forma un segment de
esofag cu mucoasă columnară (EMC)
 se asociază APROAPE ÎNTOTDEAUNA cu hernie hiatală
DIAGNOSTIC

 se stabilește în contextul obiectivării endoscopice a deplasării proximale a joncțiunii mucoasei scuamo-columnare

 biopsie  evidențiază mucoasă columnară cu extensie proximală deasupra pliurilor gastrice (> 1 cm) (* prez. metaplaziei intestinale NU mai este considerată obligatorie – dar reprez.
un element principal pt dgn !!!)
 obiectivat ca o lez. circumferențială continuă / proiecții digitiforme care se extind în sus de la joncțiunea scuamo-columnară / insule de mucoasă columnară intercalate cu
zone de mucoasă scumoasă
 CLASIFICARE PRAGA  util. pt înregistrarea distribuției endoscopie – precizează lungimea segmentului cu distribuție circumferențială (măsurătoare C) + lungimea maximă
(măsurătoare M) + distanța de la partea superioară a pliurilor gastrice până la limba cea mai proximală a coloanei de mucoasa columnară
 obezitatea abdominală  ↑ riscul de esofag Barrett de 4,3 ori
 variantele cu segment lung (> 3 cm) & segment scurt (< 3 cm) de
esofag Barrett  5% respectiv 15% din pac. care beneficiază de
EDS pt simptome de reflux gastroesofagian
 esofag Barrett  adesea dgn incidental endoscopic la pac. fără
simptome de reflux
 CEL MAI FRECVENT ÎNTÂLNIT  bărbați obezi de
vârstă mijlocie
 0,12 – 0,5% dintre pac. cu esofag Barrett  dezvoltă anual
adenocarcinom esofagian – majoritatea probabil printr-o
transformare treptată pornind de la metaplazie intestinală la
displazie de grad ↓ apoi de grad ↑ iar ulterior la apariția
adenocarcinomului invaziv
 risc de dezvoltare a adenocarcinomului esofagian la pac. cu
esofag Barrett (studii inițiale)  de 30-50 ori mai ↑ - date
recente arată riscul mult ↓ (aproape de 1% pe toată per. vieții)

n
 din cauza corelației slabe dintre prez. simptomatologiei & esofagul
Barrett  screeningul NU este recomandat – cu toate acestea în abs.

O
trialurilor mari cu dovezi de înaltă calitate supravegherea endoscopică
este recomandată
 displazia de grad înalt (HGD)  de obicei asoc. cu noduli / ulcerații
vizibile endoscopic – vizualizate optim cu un endoscop de înaltă

zi
definiție
o cromo-endoscopia (aplicarea topică a pigmenților prin
endoscop) + endoscopia în bandă îngustă + autofluorescența  pot

Re
facilita stabilirea dgn. de displazie & carcinom (tehnologia endoscopică permite îndepărtarea lez. premaligne prin rezecție endoscopică mucosală / disecție submucoasă endoscopică -
prevenind esofagectomia chir.)
o dacă în cadrul endoscopiei de control se obs. displazie de grad scăzut  de obicei la interval de 6 luni se repetă endoscopia cu biopsii recoltate în cadran la fiecare 1 cm – timp
în care se adm. IPP doză mare
o dacă se constată displazie de grad înalt  dgn de obicei în contextul unei lez. vizibile endoscopic care (dacă este nodulară) poate fi îndepărtată prin REZECȚIE
ENDOSCOPICĂ MUCOSALĂ pt o stadializare histologică mai precisă (dacă este det. displazie de grad înalt în abs. unei lez. vizibile endoscopic – se începe trat. cu IPP în doze
mari & se repetă biopsiile NU mai târziu de 3 luni)ecoendoscopie  frecvent util. pt a stadializa mai precis grupurile de pac. mai sus descrise & pt a exclude cancerul +
limfadenopatia semnificativă asociată
o ABLAȚIE PRIN RADIOFRECVENȚĂ (RFA)  a înlocuit ter. fotodinamică ca tehnică de elecție pt trat. endoscopic al displaziei în cadrul esofagului Barrett după
îndepărtarea oricărei lez. nodulare – restaurând mucoasa scuamoasă esofagiană (* avantajul RFA în displazia de grad scăzut este în prez. în curs de evaluare)

n
O
zi
Re
 INFECȚIE CU HELICOBACTER PYLORI
HELICOBACTERI PYLORI  BACTERIE CU DEZVOLTARE LENTĂ – FORMĂ SPIRALATĂ & GRAM ⊖ & FLAGELATĂ & PRODUCĂTOARE DE UREAZĂ &
CARE JOACĂ UN ROL MAJOR ÎN APARIȚIA GASTRITEI + ULCERULUI PEPTIC

 colonizează stratul de mucus de la nivelul antrului gastric – dar poate fi găsită & la nivelul duodenului în zonele de metaplazie gastrică
 H. Pylori  se găsește în cantități IMPORTANTE sub stratul de mucus de la niv. criptelor gastrice – unde aderă în mod specific la cel. epiteliale gastrice
 este protejată de secreția gastrică acidă  prin intermediul stratului de mucus juxtamucozal – care reține bicarbonatul secretat de cel. antrale & amoniacul produs de ureaza
bacteriană

EPIDEMIOLOGIE

 PREVALENȚĂ  ↑ în țările în curs de dezvoltare (80-90% din

pop.) & mult mai mică (20-50%) în țările dezvoltate
 CEA MAI MARE RATĂ A INFECȚIEI  grupuri cu status
socio-economic ↓
 infecție dobândită de obicei în perioada copilăriei
 calea de transmitere  incertă – fecal-orală / oral-orală
 INCIDENȚA ↑ ODATĂ CU VÂRSTA (probabil dat. dobândirii
în copilărie – at. când igiena este mai redusă (ef. de cohortă))

PATOGENEZĂ

 maj. pop. care dobândește inf. cu H. pylori  va rămâne

ASIMPTOMATICĂ de-a lungul vieții

n
 H. pylori  bine adaptat mediului gastric & colonizează exclusiv
epiteliul gastric & trăiește la niv. stratului de mucus / sub acesta & aderă prin intermediul unor molecule de adeziune (inclusiv BabA) care se leagă de antigenul Lewis exprimat pe
supraf. cel. muc. gastrice & provoacă gastrită la toți subiecții infectați

O
 deteriorarea cel. epiteliale gastrice  cauzată de eliberarea enzimelor & inducerea apoptozei prin legarea la molec. din complexul major de histocompatibilitate (MHC) clasa II
 producția de urează  permite conversia ureei în amoniu + clorură – cu efect citotoxic direct
 ulcerele  apar CEL MAI FRECVENT at. când tulpina inf. exprimă genele CagA & VacA – secundar unui răspuns inflamator + imun mai pronunțat (expresia CagA & VacA este

zi
asoc. cu o sinteză mai pronunțată a interleukinei 8 (IL-8) – un mediator puternic al inflamației gastrice)
 se consideră că fact. genetici ai gazdei sunt de asemenea implicati (de ex – polimorfismele care duc la ↑ nivelului de IL-1β sunt asoc. cu gastrită atrofică & cancer)

CONSECINȚE INFECȚIE CU H. PYLORI

Re
 inflamație (gastrită anală & metaplazie intestinală a mucoasei gastrice)
 ulcer peptic (duodenal & gastric)
 cancer gastric
GASTRITĂ ANTRALĂ

 consecință obișnuită a inf. H. pylori  în mod normal este asimptomatică – deși pac. fără boală ulceroasă prez. uneori ameliorarea simptomatologiei dispeptice după ter. de eradicare
a inf. cu H. pylori
 gastrica cronică antrală  det. hipergastrinemie din cauza eliberării gastrinei din cel. G antrale - ↑ ulterioară a prod. de acid este de obicei asimptomatică dar poate duce la apariția
de ulcerații duodenale

ULCER DUODENAL

 prevalența inf. cu H. pylori la pac. cu ulcere duodenale (UD)  în ↓ - în prezent în țările dezvoltate are o val.
50-75% în timp de ulcerele duodenale erau cândva rare în abs. inf. cu H. pylori (acest fapt a fost atribuit unei
↓ a prevalenței bacteriei + ↑ consumului de AINS)
 eradicarea inf.  favorizează vindecarea ulcerului & ↓ incidența recurenței
 mecanismul precis al ulcerațiilor duodenale NU este clar  deoarece doar 15% dintre pac.
 inf. cu H. pylori dezv. ulcere duodenale (factorii care au fost implicați – secreție ↑ gastrină + fumat + virulență
bacteriană + susceptibilitate genetică)

ULCER GASTRIC

 UG  asoc. cu gastrită care af. corpul & antrul gastric (PANGASTRITĂ) – det. pierderea de cel. parietale & ↓ prod. de acid
 ulcerele se consideră că apar din cauza ↓ rezistenței mucoasei gastrice  ca urmare a sintezei de citokine cauzată de inf. / din cauza modif. mucusului gastric

BOALĂ ULCEROASĂ PEPTICĂ

 ulcer peptic  pierdere de substanță de la niv. mucoasei gastrice / duodenale care depășește în profunzime muscularis mucoase – bază fibroasă + ↑ nr. de cel. inflamatorii
 eroziunile  pierderi de substanță limitate la mucoasă
 UD  CEL MAI FRECVENT la niv. primei porțiuni a duodenului – mucoasa din jur apare congestionată + edemațiată + sângerândă / friabilă (duodenită)


n
UG  cel mai frecvent obs. pe mica curbura – în apropierea unghiului gastric (dar pot fi local. în orice parte a stomacului)

EPIDEMIOLOGIE – BOALĂ ULCEROASĂ PEPTICĂ

O
 UD  afectează ≈ 10% din pop. adultă & sunt de 2-3x MAI FRECVENTE decât UG
 se constată o tendință de ↓ rapidă a ratei de apariție a ulcerului peptic  pt pop. masculină de vârstă tânără (și o ↑ pt pers. în vârstă – în special femei)
 UD & UG  MAI FRECVENTE LA VÂRSTNICI

zi
 boala ulceroasă peptică  MAI RĂSPÂNDITĂ în țările în curs de dezvoltare
 în țările dezvoltate  ↑ proc. de ulcere peptice induse de AINS – în timp ce prevalența inf. cu H. pylori este în ↓

TABLOU CLINIC – BOALĂ ULCEROASĂ PEPTICĂ

Re
 MANIF. CLINICĂ SPECIFICĂ  DURERE EPIGASTRICĂ RECURENTĂ – descrisă ca având caracter de arsură (at. când un pac. indică cu un singur deget spre epigastru
ca sediu al durerii – ac. lucru este puternic sugestiv pt boala ulceroasă peptică)
 durerea din UD  nocturnă în mod clasic (dar poate apărea și ziua) & este mai severă dacă în același timp pac. îi este foame
 durerea din UD & UG  poate fi ameliorată de ANTI-ACIDE
 senzația de greață  poate însoți durerea
 vărsături  rare – dar pot ameliora durerea
 anorexie + ↓ ponderală (pot apărea)  în special în cazul UG
 durerea persistentă & severă  sugerează COMPLICAȚII – penetrarea în alte organe
 durerea cu iradiere posterioară  sugerează ULCER PENETRANT POSTERIOR
 ulcerele severe  pot fi uneori asimptomatice – există pac. care se prez. la medic cu ocazia apariției unor COMPLICAȚII precum hemoragie digestivă superioară (HDS) / perforație
cu peritonită sec. (fără să fi prez. anterior simpt. specifice bolii ulceroase)
 netratate  simpt. UD se manif. prin recăderi + remisiuni spontane
 istoria naturală a bolii  remisia simptomatologiei după mai mulți ani – dat. apariției gastritei atrofice & ↓ secreției de acid
 sensibilitate epigastrică la palpare  frecventă – în sdr. dispeptic de tip ulceros & cel non-ulceros

DIAGNOSTIC – INFECȚIE CU H. PYLORI

 este nec. dacă medicul intenționează să trateze un rez. ⊕  acest lucru se aplică de obicei în cazul pac. cu boală ulceroasă peptică activă / în antecedente / pac. dgn cu limfom gastric
cu țesut limfoid asoc. mucoasei (MALT) / pt a testa & trata pac. cu sdr. dispeptic cu vârstă < 55 ani în abs. unor semne de alarmă (↓ ponderală / anemie / disfagie / vărsături /
istoric familial de cancer GI)
 examen obiectiv  nefolositor

METODE NON-INVAZIVE

TESTE SEROLOGICE

 det. anticorpii de tip IgG & prez. sensibilitate de 90% + specificitate de 83%
 util. pt dgn & în studii epidemiologice
 ↓ titrului antic. de IgG cu valoare > 55% poate dura până la 1 an după ter. de eradicare & prin urmare aceștia NU SUNT UTILI pt confirmarea eradicării / prez. unei inf. actuale
 antic. pot fi găsiți și în salivă – dar testele NU sunt la fel de sensibile / specifice în comparație cu serologia

n
TEST RESPIRATOR CU UREE MARCATĂ CU 𝟏𝟑𝐂

 test de încredere pt dgn. infecției cu H. pylori & poate fi util. ca TEST DE SCREENING

O
 măs. concen. de 13CO 2 în aerul expirat – după ingerarea de uree marcată cu 13C  nec. util.
unui spectometru de masă (* testul are sensibilitate 90% & specificitate 96% - dar sensibilitatea
poate fi îmbunătățită asigurându-ne că pac. NU a consumat antib. în ultimele 4 săpt. anterior

zi
testului & nici IPP în ultimele 2 săpt. !!!)

DOZARE ANTIGEN FECAL H. PYLORI

Re
 în prezent  disponibil pe scară largă un t. imunologic specific care fol. antic. monoclonali pt detectare
calitativă antigen H. pylori
 sensibilitate 97,6% + specificitate 96%
 util pt dgn inf. cu H. Pylori & monitorizarea eficacității ter. de eradicare
 înaintea ef. testului  pac. trebuie să întrerupă ter. cu IPP timp de 2 săpt. – dar pot continua cu blocanții rec. de H2
METODE INVAZIVE (NEC. EXAMEN ENDOSCOPIC PT PRELEVARE)

TEST RAPID PT ACTIVITATE UREAZICĂ DIN PROBA BIOPTICĂ DE MUCOASĂ GASTRICĂ (CLO TEST)

 biopsiile gastrice – de obicei prelevate din muc. gastrică antrală (cu exc. cazului în care este nec. un material suplimentar pt a exclude migrația proximală)  sunt adăugate într-un
mediu din lichid / pe supraf. unui mediu solid ce conține uree + roșu fenol – dacă H. pylori este prez. enzima ureazică pe care o produc bacteriile catalizează hidrolizarea ureei pt a
produce amoniac – ceea ce det. ↑ pH soluției & conduce la o schimbare rapidă a culorii (de la galben la roșu)  acest lucru permite stabilirea statusului inf. cu H. pylori înainte ca
pac. să părăsească sala de endoscopie (testul poate fi fals ⊖ dacă pac. se află sub trat. cu IPP / antibiotice la mom. examinării)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC AL BIOPSIILOR PRELEVATE DIN MUCOASA GASTRICĂ

 H. pylori poate fi evid. MICROSCOPIC pe frotiuri colorate Giemsa  executate din prelevate de la niv. mucoasei gastrice obț. în timpul examinării endoscopice (sensibilitatea este
↓ dacă pac. se află în trat. cu IPP – dar mai puțin influențată decât în cazul testului cu urează)
 sensibilitatea poate fi îmbunătățită prin met. imunohistochimice – fol. un anticorp anti-H. pylori

REALIZARE DE CULTURI

 biopsiile obț. pot fi cultivate pe un mediu special  situație care permite testarea în vitro a sensibilității bacteriei la diverse antibiotice
 ac. tehnică  folosită de obicei pt pac. cu inf. cu H. pylori refractară la ter. standard de eradicare – pt a identifica regimul antibiotic adecvat
 NU este util. de rutină !!!

INVESTIGARE PAC. SUSPECT DE BOALĂ ULCEROASĂ PEPTICĂ

 pac. < 55 ani – cu simptome tipice ale bolii ulceroase peptice & care au fost testați ⊕ pt inf. cu H. pylori  pot începe ter. de eradicare fără a fi nec. alte investigații
 pac. mai în vârstă  nec. dgn. endoscopic & excluderea unui posibil cancer
 TOATE ULCERELE GASTRICE TREBUIE BIOPSIATE PT A EXCLUDE UN PROCES MALIGN & TREBUIE REEVALUATE ENDOSCOPIC PT A VERIFICA
VINDECAREA COMPLETĂ
 toți pac. cu semne & simptome DE ALARMĂ nec. evaluare endoscopică

n
o anemie feriprivă
o pierdere involuntară din greutate

O
o anorexie
o hematemeză / melenă
o vărsături persistente

zi
o decelerarea unei formațiuni palpabile la niv. epigastrului
TRATAMENT

Re
TERAPIE DE ERADICARE

 ghidurile actuale recom. ca TOȚI pac. cu ulcer duodenal / gastric  terapie de eradicare a inf. cu H. pylori – dacă bacteria este prez.
 în fcț. de rezistența regională la med. cu acț. antibacteriană  ter. standard de eradicare din țările dezv. au succes la ≈ 90% dintre pac. (reinfecția foarte neobișnuită)
 în țările în curs de dezvoltare  re-infecția este mai frecventă & complianța la trat. poate fi ↓ & rezistența la metronidazol este ↑ (> 50% - deoarece medicamentul este frecvent util. pt
inf. parazitare) – astfel că terapia de eradicare EȘUEAZĂ FRECVENT
 există mai multe regimuri terapeutice de eradicare – dar toate trebuie să țină cont de faptul că
 bună complianță la trat. – ESENȚIALĂ
 există incidență ↑ a rezistenței la metronidazol & claritromicină – în special în anumite pop. (rezistența la claritromicină s-a dublat în Europa în ultimul deceniu)
 metronidazol adm. p.o. are reacții adverse frecvente
 subcitratul de bismut este neplăcut de ingerat – chiar și sub formă de tablete
 METRONIDAZOL & CLARITROMICINĂ & AMOXICILINĂ & TETRACICLINĂ & BISMUT  ag. cei mai utilizați
 resistența la amoxicilină (1-2%) & tetraciclină (< 1%)  ↓ - cu exc. țărilor în care sunt disponibile fără prescripție medicală unde rezistența poate depăși 50%
 CHINOLONE (EX – CIPROFLOXACINĂ) & FURAZOLIDONĂ & RIFABUTINĂ  util. at. când regimurile standard au eșuat – TERAPIE DE SALVARE (niciunul dintre
ac. medicamente NU este eficient singur)
 regimurile de eradicare  includ de regulă 2 antibiotice – adm. împreună cu doză dublă de IPP care să suprime puternic secreția gastrică acidă
 ter. cvadruplă – care conține bismut  recom. ca trat. de I linie – din cauza ↑ rezistenței la claritromicină
 tripla terapie standard de eradicare – pe bază de claritromicină  NU mai reprez. trat. de I intenție în zonele în care rezistența este ↑

EXEMPLE DE REGIMURI TERAPEUTICE

 OMEPRAZOL 20 mg + CLARITROMICINĂ 500 mg + AMOXICILINĂ 1g  toate adm. de 2x per zi

 OMEPRAZOL 20 mg + METRONIDAZOL 400 mg + CLARITROMICINĂ 500 mg  toate adm. de 2x per zi

 ac. med. trebuie adm. timp de 7 / 14 zile

 trat. pe o per. de 2 săpt.  ↑ rata de eradicare a inf. dar ef. adv pot ↓ complianța
în caz de eșec al ter. de eradicare & în regiunile cu rezistență la claritromicină  sunt util. SUBCITRAT DE BISMUT (120 mg de 4x per zi) & METRONIDAZOL (400 mg
de 3x per zi) & TETRACICLINĂ (500 mg de 4x per zi) & IPP (20-40 mg de 2x per zi) – 14 zile / terapia de tip secvențial (5 zile IPP + amoxicilină urmate de 5 zile IPP +
claritromicină & tinidazol)
 odată cu ↑ rezistenței la claritromicină  mulți clinicieni util. ac. terapie cvadruplă pt trat. inițial

n
 ter. prelungită cu IPP după o cură de 7 zile de triplă terapie pe bază de IPP  NU este nec. pt vindecarea ulcerului la maj. pac. infectați cu H. pylori
 eficiența trat. pt ulcerul duodenal necomplicat  trebuie eval. simptomatic – dacă simpt. persistă trebuie ef. teste respiratorii / dozarea antigenului fecal pt a verifica eradicarea H.

O
pylori (în abs. terapiei cu IPP)
 pac. cu risc de sângerare / cei care prez. complicații (precum HDS / perforație)  trebuie să ef. ÎNTOTDEAUNA un test respirator cu uree marcată / dozarea antigenului fecal H.
pylori la 6 săpt. de la sfârșitul trat. – pt a se asigura că ter. de eradicare a avut succes
 adm. IPP pe termen lung  nec. în cazul în care o nouă sângerare ar putea fi fatală

zi
MĂSURI GENERALE

 renunțare la fumat

Re
 pac. cu ulcere gastrice  reevaluați endoscopic de rutină la 6 săpt. – pt a confirma vindecarea mucoasei & a exclude un cancer gastric subiacent
 poate fi nec. repetarea biopsiilor gastrice

COMPLICAȚII – BOALĂ ULCEROASĂ PEPTICĂ

 HEMORAGIE
 PERFORAȚIE
o frecvența perforațiilor este în ↓ - parțial dat. eficienței ter. medicale
o UD perforează mai frecvent decât UG – de obicei în cavitatea peritoneală / poate avea loc în bursa omentală
o tratament – chir. laparoscopică este de obicei aleasă pt a închide perforația & a drena cav. abd + trat. conservator (util. sondei de aspirație nazogastrică + adm. fluide IV &
antibiotice) este folosit ocazional la pac. vârstnici
 INSUFICIENȚĂ EVACUATORIE GASTRICĂ
o obstrucție  pre-pilorică / pilorică / duodenală & apare pt că există un ulcer activ cu edem înconjurător / pt că vindecarea unui ulcer s-a realizat cu formarea unei cicatrici
o obstrucția dat. bolii ulceroase peptice & proceselor maligne gastrice  RAR (boala Crohn / compresia extrinsecă exercitată de un carcinom pancreatic reprez. cauze mai
frecvente)
o stenoză pilorică hipertrofică a adultului  RARĂ
o obstrucția orificiului de evacuare al stomacului  acumulare la ac. nivel a sucului gastric + lichidelor & alimentelor ingerate – dând naștere principalului simptom reprez. de
vărsătură (de obicei în abs. durerii – deoarece durerea caracteristică sdr. ulceros a diminuat ca urmare a vindecării lez. ulceroase)
o vărsături  rare & în jet & cu volum ↑ - conțin resturi alimentare din prânzurile ingerate anterior
o la exam. abdomenului  clapotaj a jeun
o dgn.  stabilit prin endoscopie – dar poate fi suspectat în fcț. de natura vărsăturilor (vărsăturile psihogene sunt frecvente – au volum mic & sunt zgomotoase)
o vărsături severe / persistente  pierdere de acid din stomac – conducând la apariția unei alcaloze metabolice hipoK (vărsăturile se remit adesea sub trat. de reechilibrare hidro-
electrolitică + drenaj gastric cu ajutorul sondei de aspirație nazo-gastrică + ter. antisecretorie energică)
o dilatarea endoscopică a reg. pilorice & montarea unui stent la acest nivel  pot fi utile
o în ansamblu  70% dintre pac. pot fi tratați fără a fi nec. interv. chir.
TRATAMENT CHIRURGICAL & CONSECINȚELE SALE PE TERMEN LUNG

 chirurgia este fol. pt boala ulceroasă peptică NUMAI în cazul dezv. unor complicații precum

n
 hemoragie recurentă ce NU poate fi controlată prin alte mijloace
 perforație – care este suturată

O
 în trecut  se efectuau 2 tipuri de intervenții chir. – gastrectomie parțială / vagotomie tronculară cu piloroplastie/gastro-jejunostomie
 COMPLICAȚII PE TERMEN LUNG
 ulcer recurent – în acest caz este nec. verificarea prez. inf. cu H. pylori & excluderea sdr. Zollinger-Ellison + proces malign
 sindrom dumping – ansamblu de semne & simptome (ex – greață & distensie epigastrică asoc. cu transpirații + senzație de slăbiciune / leșin + palpitații) care apar la

zi
pac. cu gastrectomie parțială & gastro-jejunoanastomoză  se dat. evacuării rapide (dumping) a conținutului gastric în jejun – ceea ce det. un influx rapid de lichide din
volumul plasmatic pt a diluat conținutul jejunal hiperton + ↓ vol. sanguin circulant (simpt. sunt de obicei ușoare & pac. se adaptează la ele – rareori pot exista probleme pe t.
lung & în ac. caz simpt. au de obicei cauză funcțională) (* poate apărea hipoglicemie !!!)

Re
 diaree – obs. în principal după vagotomie (ep. severe recurente au fost întâlnite la 1% dintre pac.) & antidiareicele reprez. trat. obișnuit
 complicații nutriționale – aproape orice interv. chir. la nivel gastric & în special gastrectomia poate fi urmată de
o carență de Fe – din cauza absorbției ↓
o deficit de folați – de obicei din cauza aportului deficitar
 o carență de vit. B12 – sec. deficitului de factor intrinsec
o ↓ ponderală – de obicei din cauza aportului alim. redus

ALTE AFECȚIUNI ASOCIATE INF. CU H. PYLORI

 ADENOCARCINOM GASTRIC  incidența cancerului gastric distal (dar NU cel proximal) este direct proporțională cu cea a inf. H. pylori în țările cu o incidență ↑ a cancerului
gastric (studiile serologice arată că pers. infectate cu H. pylori au o incidență > a carcinomului gastric distal)
 LIMFOM GASTRIC CU CELULE B  > 70% dintre pac. cu limfoame gastrice cu cel. B (MALT) prez. inf. cu H. pylori (s-a dovedit că inf. cu H. pylori conține cel. B clonală
care dă naștere limfomului MALT)

AINS & HELICOBACTER PYLORI & BOALA ULCEROASĂ

 aspirina & alte AINS  inhibă secreția de prostaglandine la niv. local & sistemic – prin blocarea căii ciclooxigenazei (COX) ceea ce duce la deterioarea mucoasei gastrice (COS
există sub 2 forme – COX-1 (enzima constitutivă) & COX-2 (indusă prin stimularea citokinelor la niv. zonelor inflamatorii))
 inhibitorii specifici COX-2  efect mai mic asupra enzimei COX-1 din mucoasa gastrică – aceștia pot produce lez. ale mucoasei gastrice dar mai puțin decât în cazul altor AINS
convenționale (util. lor este limitată de riscul de apariție al r. adv. CV)
 ≈ 50% dintre pac. care consumă în mod regulat AINS  vor dezvolta lez. ale mucoasei gastrice & ≈ 30% vor prez. ulcere la evaluarea endoscopică (doar o mică parte dintre pac.
prezintă simptome (5%) & doar 1-2% dezv. complicație majoră – hemoragie GI / perforație)
 din cauza nr. mare de pac. aflați sub trat. cu AINS (inclusiv aspirină doză mică) pt profilaxia CV  acestea reprez. o problemă majoră – în special la vârstnici
 H. pylori & AINS  FR independenți & sinergici – pt dezv. bolii ulceroase

TRATAMENT

 oprire ingestie AINS

 IPP
 inițiere terapie de eradicare H. pylori – în cazul pac. H. pylori ⊕

n
 în cazul unor pac. cu artrită severă  oprirea adm. AINS s-ar putea să NU fie posibilă – în acest caz se pot utiliza
 AINS CU EF. ADVERSE GI ↓ - în cea mai mică doză eficientă posibilă (la pac. care NU prez. risc CV se poate util. un inhibitor selectiv COX-2)

O
 TERAPIE CITOPROTECTOARE PROFILACTICĂ (IPP / MISOPROSTOL) – pt toți pac. cu risc ↑ (cei > 65 ani & cei cu antecedente de ulcer peptic – în mod particular
care au prez. și complicații & pt cei aflați sub terapie cu corticosteroizi / anticoagulante) (* IPP ↓ riscul ulcerelor duodenale & gastrice dgn endoscopic & sunt mai bine
tolerate decât misoprostolul care provoacă diaree)

zi
Re
 BOLI INFLAMATORII INTESTINALE / BII
2 FORME MAJORE DE BOLI INFLAMATORII INTESTINALE (BII)
 BOALĂ CROHN (BC) – POATE AFECTA ORICARE DINTRE PĂRȚILE TRACTULUI GI
 COLITĂ ULCERATIVĂ (CU) – AFECTEAZA NUMAI COLONUL

 în 10% din cazurile de BII ce cauzează colită  dgn definitiv de

BC / CU – NU este posibil (dgn. este de colită nedeterminată)
 altă formă de colită legată de inflamația microscopică  colita
microscopică – limfocitară & colagenoasă

EPIDEMIOLOGIE

 BC  incidența variază de la țară la țară – 4-10/100.000 anual &

prevalența - 25-100/100.000
 CU  incidența – 6-15/100.000 anual & prevalența – 80-150/100.000
 cele mai mari rate de incidență & prevalență  Europa de Nord & America de
Nord & MB
 rasa & etnia  af. incidența & prevalența (* evreii sunt mai predispuși la BII
decât oricare alt grup etnic)
 ≈ 25% dintre pac.  dgn înainte de vârsta de 18 ani – boala debutantă la tineri este mai agresivă & extinsă comparativ cu boala apărută la pac. mai în vârstă

ETIOLOGIE & PATOGENEZĂ

 etiologie necunoscută BII  reprez. interacțiunea dintre mai mulți cofactori – susceptibilitate genetică + factori de mediu + microbiota intestinală + răspunsul imun al gazdei

n
FACTORI GENETICI

O
 BC + CU  boli poligenice complexe – istoricul familial ⊕ este CEL MAI MARE FR independent pt dezv. BII
 ratele de concordanță gemeni monozigoți & dizigoți  20-50% respectiv 10%
 factori genetici majori pt BC  gena NOD2 + genele autofage + calea Th17 (cel. T helper tipul IL-23) – proteina NOD2 de pe cromozomul 16 este un senzor intracel. al
peptidoglicanului bacterian (prez. în pereții cel. bacteriene) & indivizii homozigoți / heterozigoți compuși pt una din multiplele mutații ale ac. gene au risc semnificat ↑ pt dezv. BC

zi
ileală
 mutații gene autofage ATG16L1 & IRGM + gena rec. IL-23  ↑ risc BC
 mutații gene asoc. cu barieră mucoasă  ↑ risc CU

Re
 def. genetice specifice a căii rec. IL-10  formă severă de debut timpuriu extrem de colită & boală perianală – la copii
 genele HLA de pe cromozomul 6  rol modificator de boală
 alela DRB*0103  legată de formă agresivă particulară CU + nec. trat. chirurgical & BC colonică
 DRB*0103 + MICA*010  asoc. cu boală perianală
 DRB*071  asoc. cu BC ileală
FACTORI DE MEDIU & ALȚI FACTORI DE RISC

 FUMAT  pac. cu BC au mai multe șanse să fie fumători – rolul

fumatului în exacerbarea BC & ↑ riscului de recurență a bolii după
interv. chir. a fost dem. (prin contrast – risc ↑ de CU la non- /
fost-fumatori & nicotina s-a dem. a fi un trat. eficient)
 AINS  asoc. cu debut BII + perioade de acutizare la pac. anterior dgn
 IGIENĂ  familiile sărace & numeroase ce trăiesc într-un habitat
aglomerat au risc ↑ de a dezv. BC – un mediu curat ar putea să nu expună
sistemul imun intestinal la microorg. patogene / non-patogene cum sunt
helminții (ceea ce pare să altereze balanța dintre răspunsurile imune
efectorii & regulatorii)
 FACTORI NUTRIȚIONALI  multe alim. & componente alim. au fost
sugerate ca având un rol în etiopatogeneza BCI (consum ↑ zahăr +
grăsimi) – alăptarea poate oferi protecție împotriva dezv. BII la copii
 FACTORI PSIHOLOGICI  stresul cronic & depresia ↑ riscul de recidivă
la pac. cu boală în remisie
 APENDICECTOMIE  protectivă împotriva dezv. CU – în special dacă a
fost realizată pt apendicită / limfadenită mezenterică înainte de 20
ani + influențează de asemenea evoluția clinică CU – incidență ↓ a
colectomiei / necesar ↓ a ter. imunosupresive & poate ↑ riscul. dezv BC

MICROBIOTA INTESTINALĂ

 rol CRUCIAL în perpetuarea inflam. intest.  nr. bacteriilor aderente de mucoasă ↑ la pac. cu BC (* schimbarea componentei bacteriene a materiei fecale induce remisiunea clinică)
 mec. prin care microbiota intestinală ar putea fi legată de etiologia BII includ

n
 DISBIOZĂ INTESTINALĂ
 există o alterare a florei intestinale la pac. cu BC – diversitate ↓ de specii microbiene la pac. cu BII

O
 concen. ↑ de Bacterioides & E. Coli + concen. ↓ bifidobacterii & Faecalibacterium prausnitzii – rap. în probele de mucoasă & materii fecale recoltate la pac. cu BC
(comparativ cu grupul de control sănătos)
 concen. ↓ F. prausnitzii – pac. cu boală activă comparativ cu cei în remisiune (la pac. cu BC – aceste niveluri indică recădere endoscopică ulterioară a bolii)

zi
 ORGANISME PATOGENE SPECIFICE
 aderență ↑ E. Coli la cel. epiteliale ileale în BC – cu dovezi ale invaziei acestora în mucoasă (pilii de tip 1 E. Coli aderă la o prot. denumită moleculă de adeziune cel.
legată de antigenul carcinoembrionic 6)

Re
 ANTIGENE BACTERIENE
 bacteriile își exercită acț. prin intermediul interacțiunii dintre liganzi – cum ar fi peptidoglican-polizaharide & lipozaharide cu rec. de recunoaștere ai modelului gazdă
cum ar fi fam. de rec. Toll-like (la supraf. cel.) + familia NOD (intracel.)
 BARIERĂ CHIMICĂ DEFICIENTĂ / DEFENSINE INTESTINALE
 ↓ £ defensină-1 umană în muc. intestinală – în BC & CU
  lipsă inducție HD-2 + HD-3 + HD-5 – în BC
 AFECTAREA FCȚ. DE BARIERĂ A MUCOASEI
 ar putea explica prez. bacteriilor neobișnuite & potențial patogenice (MAP + Listeria + E-Coli) aderent la mucoasă (prez. ac. bacterii NU reprez. neapărat o relație de
cauzalitate – dar poate reflecta activ. anterioară a bolii)
SISTEM IMUN INTESTINAL

 BII  apare în mom. în care sistemul imun mucosal are un răspuns inadecvat la antigenii din lumen – de ex. bacteriile & antigenii care pot pătrunde în mucoasă printr-un epiteliu
permeabil
 liganzii bacterieni  interacționează cu sistemul imun înnăscut & cu cel dobândit – prin int. rec. Toll-like (rec. exprimati la nivelul epiteliului & cel. prezentatoare de antigen)
 deficiențe  apar în clearance-ul bacteriei invadate de către componentele sistemului imun înnăscut (de ex. neutrofilele) – ceea ce poate det. o activare inadecvată a răspunsului imun
câștigat
 în BII  deficiențe într-una dintre componentele inflamazomului (un senzor de alertă intracel. care aparține sistemului imun înnăscut & care poate declanșa activarea mediatorilor
inflamației caspase-1 dependenți – ca ex. IL-18 + IL-1β)
 speciile bacteriene individuale  ef. imunologic distinct mediat de cel. dentritice (CD) – CD evaluează bacteriile din lumenul intestinal & direcționează diferențierea funcțională
ulterioară a cel. T naive în populații de cel. efectoare / regulatoare
 BII  asoc. cu dezechilibru între nr. relativ de cel. efectoare intestinale (Th1 + Th17) & pop. de cel. regulatoare T – ceea ce disturbă toleranța normală la încărcarea antigenică
luminală
 citokinele pro-inflamatorii eliberate de cel. T efectoare  stimulează macrofagele să secrete în cant. mari alte citokine pro-inflamatorii (precum TNF-£ + IL-1 + IL-6) – ac.
mecanisme duc la ↑ expresiei moleculelor de adeziune în endoteliul vascular intestinal, facilitând recrutarea leucocitelor din circ. + eliberarea de chemochine  toate ac. duc la
distrugerea țesutului & atragerea mai multor cel. inflamatorii

ANATOMIE PATOLOGICĂ

 BC  boală inflamatorie cronică care poate af. oricare dintre segm. tractului GI (de la cav. bucală
până la anus) – dar are o tendință particulară de a afecta ileonul terminal & colonul

n
ascendent (boală ileocolonică)
 poate fi prez. doar la o mică porțiune de intestin (de ex ileonul terminal) / discontinuă – în arii
multiple ale intestinului separate de porțiuni intestinale cu structură normală (skip lesions)

O
 poate să implice colonul în totalitate (pancolită / colită totală) – uneori fără lez.
macroscopice ale intestinului subțire
 asoc. cu fisuri + fistule perianale

zi
 complicații anale & perianale
 fisură anală (multiplă & nedureroasă)
 hemoroizi

Re
 excrescențe
 abces perianal / ischiorectal
 fistulă anorectală
 CU  poate afecta doar rectul (proctită) / se poate extinde proximal & să includă colonul sigmoid + colonul descendent (colită stângă) / poate să cuprindă colonul integral (colită
extensivă) – la unii dintre ac. pac. există inflamația ileonului terminal distal (ileită de reflux)
MODIFICĂRI MACROSCOPICE

 în BC  intestinul afectat este de obicei îngroșat + îngustat (deseori) – ulcerele profunde & fisurile
de la niv. mucoasei produc aspectul de PIATRĂ DE PAVAJ
 prez. fistulelor & abceselor intra-abd. reflectă caracterul penetrant al bolii
 semne precoce – ulcerație aftoidă de la niv. colonului evid. prin colonoscopie
 în timp – ulcerele devin mai largi & mai profunde cu distribuție focală – conturează asp. de PIATRĂ DE PAVAJ
 în CU  mucoasă eritematoasă – cu aspect inflamator & sângerează ușor (friabilă)
 forme severe de boală – pot fi prez. ulcere extensive & mucoasa inflamată adiacentă poate căpăta
aspectul de polipi post-inflamator (pseudo-polipi)
 în BOALĂ COLONICĂ FULMINANTĂ (de orice tip)  mucoasa este distrusă în cea mai mare parte – lăsând
doar câteva insule de mucoasă edemațiată (insule edematoase) & apare dilatația toxică (megacolon toxic)
 în cursul proc. de vindecare – mucoasa poate reveni la normal (deși de obicei se constată cicatrici reziduale)

MODIFICĂRI MICROSCOPICE

 în BC  inflamația se extinde la toate straturile (transmural) intestinului + ↑ nr. cel. inflamatorii cronice & hiperplazie limfoidă + granuloame la 50-60% dintre pac. (agregate non-
cazeificate de cel. epiteloide & gigante Langhans)
 în CU  se obs. inflamație superficială limitată la mucoasă – ac. prez. infiltrate de cel. inflamatorii cronice în lamina proprie & pot fi întâlnite abcese criptice + depleția cel.
caliciforme
 aceste 2 boli pot fi diferențiate  pe baza datelor clinice & radiologice + pe baza diferențelor histologice obs. în biopsiile din muc. rectului & colonului

DIFERENȚE HISTOLOGICE – BOALA CROHN & COLITA ULCERATIVĂ

ASPECTE HISTOLOGICE BOALA CROHN COLITA ULCERATIVĂ
INFLAMAȚIE profundă (transmurală) focală mucoasă continuă
GRANULOAME ++ rare

n
CEL. CALICIFORME prezente ↓
ABCESE CRIPTICE + +

O
* uneori diferențierea între cele 2 NU este posibilă – în special dacă biopsiile sunt obț. în fază acută & ac. pac. sunt considerați a avea COLITĂ NEDETERMINATĂ  testarea
serologică pt anticorpi anti-citoplasmă neutrofile (ANCA) în CU + anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) în BC pot fi utile în dgn. diferențial – deși un dgn. precis poate fi

zi
stabilit după examinarea specimenelor de colectomie (nici aici diferențierea NU poate fi făcută de cele mai multe ori)

MANIFESTĂRI EXTRAINTESTINALE

 OCHI  uveită / episclerită

Re
 ARTICULAȚII  artropatie tip I (pauciarticulară) – atacuri acute & autolimitante (< 10 săpt.) + apar cu recăderi ale BII & sunt asoc. cu alte manif. extraintestinale / artropatie tip II
(poliarticulară) – artropatia durează luni până la ani & este independentă de activ. BII + de regulă asoc. cu uveita / artralgie / spondilită anchilozantă / dur. inflamatorie vertebrală
 TEGUMENT  eritem nodos / Pyoderma gangrenosum
 FICAT & ARBORE BILIAR  colangită sclerozantă / ficat gras / hepatită cronică / ciroză / litiază
 NEFROLITIAZĂ
 TROMBOZĂ VENOASĂ

* există o asoc. HLA DRB1*0103 – cu artrita pauciarticulară a articulațiilor mari în CU + BC & HLA-B44 cu artrita simetrică a artic. mici & HLA-B27 cu sacroiliita

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 trebuie excluse alte cauze ale diareei  coprocultura trebuie întotdeauna realizată + testare toxină Clostridium Dificile
 simpt. care persistă > 5 zile  puțin probabil să fie cauzate de o gastroenterită de cauză infecțioasă
 analiza microbiologică a scaunului pt patologii parazitare  real. la pac. cu istoric relevant de călătorii
 BC  luată în calcul la toți indivizii cu malabsorbție de vitamine (anemie megaloblastică) / malnutriție + la copii cu creștere deficitară
 tuberculoza ileocolonică  comună în țări în curs de dezvoltare – ceea ce face dificilă dgn BC (microscopie + cultură TB nec.)
 limfoamele  pot uneori să implice ileumul & cecumul – fiind mai rare în pop. de pac. cu risc de BII

BOALĂ CROHN / BC
TABLOU CLINIC

o SIMPTOME MAJORE  diaree + durere abdominală + ↓ ponderală (la 15% dintre pac. simptomele GI pot lipsi)
o indispoziție
o anorexie
o astenie
o greață + vărsături
o febră ușoară
o deficit de creștere + întârzierea pubertății  principalele manif. la copii
o diaree (80% din cazuri) – în boala colonică va conține de obicei sânge (ceea ce
face dificilă diferențierea cu CU) & în unele cazuri poate fi cauzată de malabsorbția

n
ac. biliari care apare ca urmare a rezecției ileale / bolii ileale
o steatoree – poate fi prez. în boala de intestin subțire

O
 unii pac. au stil de viață aproape normal
 pac. cu boală extinsă  episoade frecvente de recurență & progresează de
la inflamație la stricturi + perforație

zi
 ≈ 50% dintre pac.  rezecție intestinală – în primii 5 ani de la stabilirea dgn
 manif. clinice variabile & depind parțial de reg. intestinală afectată
 debut  insidios / acut

Re
 durerea abdominală  colicativă (sugerând obstrucție) / de obicei NU are caracteristici specifice (în boala colonică este prezent un discomfort minimal)
 boala poate debuta ca și urgență  durere acută în fosa iliacă dreaptă – mimează apendicita (dacă se ef. laparotomia – se va găsi ileon terminal edematos & eritematos)
 cauze ale ileitei acute  infecții – Yersinia / TB
 COMPLICAȚII BC  boală anală & perianală – în 25% din cazuri poate fi simptomatologia de debut, precedând simpt. colonice / de intestin subțire
 fistula enterică (vezică / vagin / per. abdominal)  20-40% din cazuri
EXAMEN OBIECTIV
 modificări ↓  cu excepția ↓ ponderale + malnutriție
 ulcerație aftoasă la niv. gurii  FRECVENTĂ
 exam. abdominal  normal – deși sensibilitate ± masă se găsește ocazional în fosa iliacă dreaptă (se dat. aglutinării anselor intestinale inflamate / prez. unui abces care poate prod.
iritație la niv. m. psoas)
 anus  MEREU examinat – pt identif. excrescențe anale edematoase / fisuri / abcese perianale
 manif. extraintestinale BII  evaluare clinic corespunzător
INVESTIGAȚII
TESTE SANGUINE
 ANEMIE  frecventă – poate fi anemie cronică simplă normocitară normocromă / poate exista o deficiență de Fe ± folat (în ciuda implicării ileonului terminal în BC – anemia
megaloblastică prin deficit de B12 este RARĂ – deși niv. seric de B12 poate să fie < lim. inf. a normalului)
 VSH + PCR + LEUCOCITE + TROMBOCITE ↑
 HIPOALBUMINEMIE  prez. în formele severe de boală – ca parte a răspunsului de fază acută la inflamația asoc. cu PCR ↑
 BIOCHIMIE HEPATICĂ  poate fi anormală
 HEMOCULTURI  nec. în cazul suspiciunii de septicemie
 TESTE SEROLOGICE  pot releva antic. perinucleari ANCA ⊖ + ASCA ⊕
TESTE DE SCAUN
 COPROCULTURI (INCLUSIV T. PT TOXINA C. DIFFICILE)  nec. ori de câte ori diareea este prez.
 MICROSCOPIA PT PARAZIȚI  esențială la pac. cu istoric relevant de călătorii
 CALPROTECTINĂ FETALĂ + LACTOFERINĂ  ↑ în boala intestinală activă (calprotectina fecală utilă & în monitorizare BII)
ENDOSCOPIE & IMAGISTICĂ RADIOLOGICĂ

n
 COLONOSCOPIE  dacă se suspectează af. colonică – cu exc. pac. care prez. boală severă (la care ar trebui ef. sigmoidoscopie limitată – fără pregătire ant.)
 constatări – variază de la ulcerații ușoare & neuniforme & superficiale (aftoide) la ulcerații larg răspândite & profunde care realizează aspect de PIATRĂ DE
PAVAJ

O
 evaluare endoscopică ileon terminal – ESENȚIALĂ la toți pac. cu suspiciune de BC (2 biopsii realizate în 5 zone – incluzând rectul + ileonul terminal
 ENDOSCOPIE GI SUPERIOARĂ  pt excludere af. esofagiană / gastroduodenală la pac. cu simptome relevante – este ef. din ce în ce mai frecvent la toți pac. în mom. dgn. pt a
defini cât mai precis extensia bolii ca și ghid pt prognosticul ulterior

zi
 INVESTIGAȚII IMAGISTICE INTESTIN SUBȚIRE  obligatorii la toți pac. cu suspiciune de BC – tehnici utilizare includ bariu + examinare CT cu subst. de contrast orală +
eco de intestin subțire + enterocliză RMN
 alterare simetrică în aspectul mucoasei cu ulcerație profundă & zone cu îngustare / restructurare pot fi decelate
 deși boala este de obicei limitată la ileonul terminal – alte zone ale intestinului subțire pot fi implicate & apar lez. focale

Re
cu intestin normal între zonele afectate
 imagistica axială – permite dgn sepsisului extraintestinal la pac. cu simptomatologie acută (este preferată în ac. situație)
 ECOGRAFIE  met. non-iradiantă pt eval. activ. bolii în ileon & colon
 RMN PERIANALĂ / ECO ENDOANALĂ  eval. boală perianală
 CAPSULĂ ENDOSCOPICĂ  la pac. cu BC când exam. radiologică este normală – prez. stricturilor intestinului subțire constituie CI la eval. prin capsulă endoscopică
 EXAMINĂRI CU RADIONUCLIZI CU LEUCOCITE MARCATE CU INDIU / TECHNEȚIU  util. pt a identif. inflamația intestinului subțire & colonului / pt a localiza
abcese extraintestinale
ACTIVITATEA BOLII  eval. folosind parametri simpli
 HEMOGLOBINĂ
 NR. DE LEUCOCITE
 MARKERI INFLAMATORI (VSH + PCR + nr. trombocite)
 ALBUMINĂ SERICĂ
 CALPROTECTINĂ FECALĂ + LACTOFERINĂ  markeri simpli non-invazivi de activ. a bolii în BII & au valoare în predicția răspunsului / eșecului la trat.
TRATAMENT MEDICAL
 INDUCȚIA REMISIEI
 GLUCOCORTICOIZI oral / IV
 NUTRIȚIE ENTERALĂ
 ANTICORPI TNF
 MENȚINEREA REMISIEI
 AZATIOPRINĂ / MERCAPTOPURINĂ / METROTREXAT
 ANTICORPI ANTI-TNF
 BOALĂ PERIANALĂ
 DRENAJ CHIRURGICAL COLECȚII SEPTICE
 CIPROFLOXACINĂ + METRONIDAZOL
 AZATIOPRINĂ
 ANTICORPI ANTI-TNF
CONSIDERAȚII GENERALE

n
 scop tratament  inducere + menținere remisie clinică & vindecare mucoasă spre a preveni progresia bolii + complicațiile ulterioare
 cauze alternative pt simptomatologie (gastroenterite / sepsis extraintestinal / alte cauze de stricturi / boală GI funcțională / malabsorbție de săruri biliare)  excluse înainte de
începerea terapiei imunosupresoare

O
 pac. cu simpt. ușoare & fără dovada unei afectări extensive  trat. simptomatic
 fumatul  oprit
 anemie (dacă este consecință a deficitului de B12 / ac. folic / Fe)  trat. corespunzător (pac. cu intoleranță la Fe oral – substituție cu Fe IV)

zi
 af. severe nec. spitalizare
 profilaxia tromboembolismului  realizată la toți pac. internați
INDUCȚIE REMISIE

Re
GLUCOCORTICOIZI
 util. pt a induce remisia – în pusee moderate & severe (PREDNISOLON oral 30-60 mg/zi)
 formele de boală ileocecală ușoare spre moderate  CORTICOIZI CU ELIBERARE CONTROLATĂ – BUDENOSID (are disponibilitate sistemică ↓ & este asoc. cu
frecvență + intensitate ↓ a ef. sec. steroidiene)
 rate de remisie / răspuns global  60-90% - în fcț. de tipul / localizarea / extensia bolii
 steroizi  EVITAȚI la pac. cu boală penetrantă intestinală / sepsis perianal
AMINOSALICILAȚI
ANTIBIOTICE  CIPROFLOXACINĂ / METRONIDAZOL – util. pt trat. complicațiilor sec. (abcese / boală perianală)
NUTRIȚIE ENTERALĂ EXCLUSIVĂ
 trat. tradițional  forme moderate spre severe – din PRACTICA PEDIATRICĂ (sub-utilizate la adulți dat. problemelor de complianță la dietă)
 dacă sunt util. ca unică sursă de nutriție pt 28 zile  ratele de inducție ale remisiei sunt similare cu cele obț. la trat. cu steroizi
 ratele de recidivă sunt mari  în mod particular la cei care există af. colonică
BOALĂ REFRACTARĂ / FULMINANTĂ
 pac. cu simptome care NU răspund la ter. convențională  reevaluați pt a exclude un dgn alternativ precum strictură / abces penetrant
 la pac. cu boală limitată la ileonul terminal  rezecția chir. este o indicație utilă
 la pac. cu af. extensivă  remisia ar trebui indusă cu un ag. anti-TNF ca monoterapie / de preferat în combinație cu imunosupresor precum Azatioprină
MENȚINERE REMISIE
 toți pac. nec. monitorizare regulată  pt a exclude inflamația intestinală persistentă
 pac. cu boală cu prognostic bun (vârstă înaintată la dgn + fără boală perianală + ulcerație limitată + non-fumător)  pot să NU necesite ter. de întreținere
 pac. cu boală cu prognostic defavorabil (vârstă tânără la dgn + afectare extensivă intestin subțire + ulcerație profundă colonică + boală perianală / rectală + fumător) / care
se acutizează după ce ter. de inducție este întreruptă  imunosupresie de lungă durată
 scopul terapiei de întreținere  prevenire progresie boală + ↓ nec. de corticosteroizi – care poate fi asoc. cu multiple ef. sec.
 terapiile care induc vindecarea mucoasei  efecte mai bune în timp
 toate terapiile de menținere  nec. monitorizare atentă pt a asigura un control optim al bolii & pt a preveni eventualele ef. adverse
 dacă există dovezi de activ. continuă a bolii  ar trebuie confirmată aderența la trat. + optimizarea dozelor / adjustarea terapeutică realizată

n
TERAPII DE MENȚINERE CONVENȚIONALE
 AZATIOPRINĂ (AZA - 2,5 mg/kg pe zi) / MERCAPTOPURINĂ (MP – 1,5 mg/kg pe zi) / METOTREXAT (25mg odată pe săpt. până la remisie – apoi 15 mg pe săpt.)  trat.

O
de lungă durată cu ac. med. este nec. – întrucât rata de recădere la întreruperea trat. este ↑
 educația pac. privind ef. adverse & monitorizarea adecvată pt complicații  esențială – poate ↑ aderența la trat.
 enzima cheie implicată în metabolismul AZA & MP  tiopurin metil transferaza – are variabilitate genetică mare & deficitul poate duce la niveluri circulante ↑ ale nucleotidelor

zi
tioguanine cu un risc ↑ pt depresie medulară
 testări ale activ. TPMT disponibile  ef. înainte de trat.
 deficit de TPMT  NU este singura cauză de supresie medulară – hemoleucograma la 3 luni trebuie ef. la toți pac.
 măsurarea metaboliților  ef. pt a evalua aderența la trat. & asigurarea dozei optime

Re
AGENȚI ANTI-TNF
 BENEFICIU CLAR  inducerea + menținerea remisiunii
 INDICAȚIE  pac. cu boală refractară la terapia imunosupresoare convențională
 terapie precoce cu anti-TNF  indicată în cazuri selecționate de boală cu prognostic defavorabil + trat. afectării complexe perianale / perirectale după ce colecțiile septice au fost
drenate
 ag. anti-TNF disponibili  INFLIXIMAB + ADALIMUMAB + CERTOLIZUMAB PEGOL – neutralizează TNF-£ solubil & se leagă de TNF-£ legat membranar & induc
apoptoza cel. imună (deși mec. exact de acțiune NU este cunoscut) (* în trialuri clinice au avut ef. de ↓ a nec. de cortizon & au dus la refacerea aproape completă a mucoasei la 1/3
din pac. pe termen lung – trebuie folosiți în mod regulat ca ter. de menținere întrucât sunt mai puțin eficienți + induc formarea de antic. anti-agent dacă sunt fol. episodic)
 la pac. naivi la azatioprină  terapia combinată ↑ eficacitatea + ↓ imunogenicitatea
 ASOCIAȚI CU COMPLICAȚII IMPORTANTE  infecții oportuniste (TB) + demielinizare + malignitate
TERAPII BIOLOGICE NOI
 TERAPIA CU INTEGRINE ANTI-£4β47 – VEDOLIZUMAB  ↓ recrutarea leucocitară în intestinul inflamat – fol. la pac. cu BC moderat-severă activă care sunt intoleranți la un
agent anti-TNF / ag. contraindicați & pac. care au răspuns incomplet / NU mai răspund la agentul anti-TNF
 TERAPII ȚINTITE PE IL-12/IL-23 – USTEKINUMAB  trat. BC activă moderat-severă la pac. care NU pot avea / au răspuns incomplet la agenti anti-TNF
 RISANKIZUMAB (antic. monoclonal uman țintit pe subunitatea p19 a interleukinei-23 – momentan în trialuri de fază 3)  pac. cu BC moderat-severă
 studii preliminare folosind OLIGONUCLEOTIDA ANTI-SENSE orală  rez. promițătoare pt trat. BC activă (↓ prod. de markeri pro-inflamatori)
 OZANIMOD – agonist oral al rec. sfingozin-1-fosfat subtipurile 1 & 5  ↓ limfocitele circulante active – trialuri de fază 3 pt BC moderat-activă
 numeroase ter. în cercetare  se concen. pe inhibarea / supresia / alterarea diferențierii limfocitelor T
ABORDARE CHIRURGICALĂ
 80% dintre pac. vor nec. interv. chir. pe parcursul bolii (chir. ar trebui evitată dacă este posibil & să fie ef. doar rezecții limitate întrucât recurența (15%/an) este aproape inevitabilă
fără ter. profilactică de menținere)
 indicații  eșec terapie medicamentoasă – cu simpt. acute / cronice care prod. alterarea sănătății + complicații (ex – dilatare toxică / obstrucție / perforație / abcese / fistulă
enterocutanată) + retard de creștere la copii în ciuda trat. medicamentos + prez. colecțiilor septice perianale (se face consult sub anestezie & colecția este drenată & un tub de dren este
montat)
 la pac. cu boală de intestin subțire  unele stricturi pot fi dilatate (STRICTUROPLASTIE) – în timp ce altele nec. REZECȚIE + ANASTOMOZĂ
 toți pac. trebuie să RENUNȚE la fumat

n
 există dovezi  o cură de 3 luni cu metronidazol ↓ rata recăderii
 pac. cu risc ↑ de recădere (chir. în antecedente / fumători / boală penetrantă la mom. primei intervenții)  evaluați pt ter. imunosupresivă de menținere – ar trebuie să ef. o

O
ileocolonoscopie pt. a evalua anastomoza având în vedere posibilitatea recurenței la 6 luni postop.
 când BC colonică implică întreg colonul & rectul este cruțat / minim afectat  COLECTOMIE SUBTOTALĂ + ANASTOMOZĂ ILEORECTALĂ poate fi ef. (rată de recurență
de 60-70% în ileon / rect / ambele este de așteptat – cu toate acestea 2/3 din pac. păstrează rect funcțional pt 10 ani)
 dacă întreg colonul & rectul sunt afectate  PANPROCTOCOLECTOMIE CU ILEOSTOMĂ TERMINALĂ este interv. standard

zi
 pac. cu BC  NU se pretează pt anastomoze cu realizarea unui rezervor ileal – întrucât recurența la ac. nivel este mare
 COMPLICAȚII ASOC. CU ILEOSTOMA
o complicații mecanice

Re
o deshidratare – în particular dacă int. subțire rămas este scurt
o complicații psihosexuale
o disfuncție erectilă (la bărbați) + ↓ fertilitate (la femei) – dat. interv. chir. precedente
o recurență BC
PROGNOSTIC
 maj. pac. au doar lez. inflamatorii la dgn
 20% dintre pac. se vor prezenta cu boală complicată – inclusiv stricturi + forme penetrante
 netratați  evol. bolii este progresivă – de la inflamație la stricturi & boală penetrantă (vor nec. interv. chir)
 < 50% dintre pac.  nec. rezecție chir. în primii 5 ani de boală
 la pac. cu prognostic defavorabil  inițiere precoce terapie agresivă
 estimarea prognosticului NU este ușoară – factorii asoc. cu un prognostic defavorabil sunt
 vârstă tânără la mom. dgn. (< 20 ani)
 boală intestinală extensivă
 afectare perianală importantă
 ulcerații profunde la indexul colonoscopic

COLITĂ ULCERATIVĂ / CU
TABLOU CLINIC
o SIMPTOM MAJOR  diaree – cu mucus & sânge (însoțită uneori de discomfort în abd. inferior)
o MANIF. GENERALE  indispoziție + astenie + anorexie cu ↓ ponderală – NU sunt la fel de severe precum în BC
o ulcerații aftoase la niv. oral
 boala poate fi  ușoară / moderată / severă
 întinderea afecț.  limitată la rect (proctită) / cadru colonic stg. / extensivă
 PROCTITĂ  emisii frecvente de mucus + sânge – cu caracter urgent & tenesme (în general simpt. generale sunt limitate & scaunul, când este prez., este solid)
 într-un atac acut de CU stg. / extensivă  diaree cu sânge – 10-12 scaune lichide per zi (diareea apare & noaptea – cu un caracter urgent & incontinență care af. sever pac.)
 pac. cu exacerbare acută a colitei  internare urgentă – în vederea ter. intensive


n
MEGACOLON TOXIC  COMPLICAȚIE MAJORĂ asoc. colitei severe acute – RX abd. pe gol evid. colon cu pereți subțiri & dilatat & cu diam. > 6 cm & plin de gaze &
conține pseudopolipi (* stadiu periculos al bolii avansate – cu iminența perforației + mortalitate ↑ 15-25% + chir. de urgență nec. la toți pac. la care dilatarea toxică NU s-a remis în
48h – cu ter. intensivă corespunzătoare) // DD – colită infecțioasă (ex – cu C. difficile + CMV)

O
EPISOD SEVER DE COLITĂ ULCERATIVĂ
DEFINIȚIE TRATAMENT

zi
 frecvență scaune - > 6 scaune/zi cu sânge +++  internare în spital
 febră > 37,5℃  excludere inf. intestinală
 tahicardie - > 90 bpm  confirmare dgn – sigmoidoscopie flexibilă limitată fără pregătire

Re
 viteză sedimentare eritrocitară - > 30 mm/oră  evaluare bilanț hidric
 anemie – hemoglobină < 100 g/dl  anticoagulare profilactică
 albumină < 30 g/l  HIDROCORTIZON IV 100 mg de 4x pe zi
 monitorizare zilnică – frecvență scaune + RX abd. + sânge (HLG / PCR / albumină)
EXAMEN OBIECTIV
 în general NU există semne specifice  abd. poate fi ușor destins / sensibil la palpare
 tahicardie + febră  semne de colită severă & nec. internare
 tușeu rectal  prez. sânge
 sigmoidoscopie  modif. – mucoasă inflamată & sângerândă & friabilă
 foarte rar – rect cruțat cu proctoscopie normală
INVESTIGAȚII
TESTE SANGVINE
 LEUCOCITE + TROMBOCITE  ↑ în atacuri moderat-severe & anemie feriprivă prez.
 VSH + PCR  ↑ (biochimia hepatică poate fi modif. cu hipoalbuminemie în cazuri severe)
 pANCA ⊕ diferă astfel de BC unde p ANCA este ⊖
TESTE FECALE & TOXINA C. DIFFICILE
 ef. ÎNTOTDEAUNA pt a exclude cauză inf. a colitei
 MICROSCOPIE FECALĂ  pt a exclude amoebiaza – OBLIGATORIE la pac. cu istoric relevant de călătorii
 CALPROTECTINĂ / LACTOFERINĂ FECALĂ  ↑
COLONOSCOPIE
 ENDOSCOPIA CU BIOPSII DIN MUCOASĂ  STANDARD DE AUR PT DGN CU
 colonoscopia permite aprecierea activ. & extinderii bolii
 la pac. cu colită cronică  CROMENDOSCOPIA este util pt a exclude displazia
 colonoscopia completă  evitată în atacuri severe – pt a evita perforația (în locul acesteia – sigmoidoscopie flexibilă fără pregătire prealabilă ar trebuie folosită pt confirmare dgn)
IMAGISTICĂ

n
 RX ABD. PE GOL  esențială la pac. cu atacuri severe acute pt a exclude dilatarea colonică (extinderea bolii NU este apreciată corect fol. ac. metodă)
 alte tehnici imagistice  rar folosite pt eval. pac. – întrucât endoscopia este de preferat

O
 inflamația per. colonic + prez. lichidului liber în cavit. abd.  ECOGRAFIE
TRATAMENT MEDICAL
 pilonul principal în trat. formelor ușoare & moderate de orice extindere  AMINOSALICILAT cu acț. topică în lumenul colonic – gruparea fcț. a ac. med. este acidul-5-

zi
aminosalicilic care este abs. în intestinul subțire
 modul de acț. 5-ASA în BII  necunoscut – probabil implicând calea de semnalizare a rec. intracel. gamma activat de proliferatorul peroxizomilor
 aminosalicilații  eficienți în inducerea remisiunii în boală ușoară până la moderat activă & în menținerea remisiunii în toate formele de boală + există dovezi că sunt

Re
chemopreventive pt cancerul colorectal asociat CU
PROCTITĂ
 SUPOZITOARE 5-ASA  trat. de I linie
 STEROIZI TOPICI  mai puțin eficienți (un 5-ASA oral poate fi adăugat pt a ↑ ratele de remisie)
 unele cazuri de proctită  NU răspund la 5-ASA & nec. PREDNISOLON oral
COLITĂ STÂNGĂ
 PREPARATE TOPICE 5-ASA  trat. de I linie (adăugare 5-ASA oral va ↑ ratele de remisie)
 pac. care NU răspunde la ac. trat. / prez. agravarea simptomelor  PREDNISOLON oral
PANCOLITĂ
 pac. cu simpt. ușoare până la moderate  PREPARAT ORAL 5-ASA la o doză adecvată (adăugare clismă cu 5-ASA ↑ ratele de remisie)
 pac. care NU răspund la ac. tratament / prez. agravarea simptomatologiei  PREDNISOLON oral
COLITĂ REFRACTARĂ / SEVERĂ – DE ORICE EXTINDERE
 pac. cu colită refractară la ter. convenționale standard  urmăriți – pt a se asigura aderența la trat. + confirmarea colitei active + excluderea inf. & biopsii pt excludere reactivare
colită cu CMV
 pac. ar trebui să primească TER. BIOLOGICĂ CU AGENT ANTI-TNF (INFLIXIMAB / ADALIMUMAB / GOLIMUMAB) / TER. ANTI-INTEGRINĂ (VEDOLIZUMAB)
/ TOFACITINIB – INHIBITOR ORAL AL JANUS KINASEI 1-3 (a devenit disponibil în 2018 pt trat. adulților cu CU moderat-sever activă)
 pac. cu colită severă & cei care NU răspunde la prednisolon oral  internați & tratați cu HIDROCORTIZON 100 mg IV 6h + HEPARINĂ CU GREUTATE
MOLECULARĂ MICĂ s.c. pt prevenirea tromboembolismului
 trebuie ef. investigații - confirmare dgn + excludere inf. enterică & adm. ter. de susținere (suport hidric & nutrițional adm. enteral – dacă este nec.)
 incidența inf. cu C. Difficile concomitent la pac. internați pt colită severă  în ↑ - este asoc. cu morbiditate ↑↑ (starea clinică a pac. trebuie monit. zilnic & trebuie analizat zilnic
hemoleucogramă + PCR + uree + electroliți) // RX abd. repetate dacă evoluția NU este favorabilă
 dacă pac. cu ep. sever de CU - NU au răspuns la trat. corticoterapic IV adm. 3 zile  este nec. ter. medicală de salvare / interv. chir.
 dacă pac. răspund la corticoterapia IV  ac. trebuie schimbată cu corticoterapie orală după ≈ 5 zile & apoi ↓ treptat până la oprire în 8-10 săpt.
 toți pac. care au fost internați pt colită severă  ter. de întreținere pe t. lung cu o TIOPURINĂ (azatioprină / mercaptopurină)
TERAPIE DE SALVARE

n
 ter. de salvare pt evitare colectomie  nec. la pac. cu CRP > 45 mg/l / > 8 scaune per zi după 3 zile de trat. cu hidrocortizon IV
 continuare monoterapie cu corticosteroizi  va întârzia colectomia inevitabilă & va ↑ mortalitatea
 terapiile de salvare cu beneficii clare dovedite în studiile clinice controlate  CICLOSPORINĂ 2mg/kg per zi IV sub formă de perfuzie continuă / ter. de inducție + menținere cu

O
INFLIXIMAB
 pac. cu ulcerații extinse  pot nec. doze de inducție de infliximab mai mari
 pac. cu albumină ↓  rată de răspuns mai mică la ter. de salvare

zi
 pac. trebuie să le fie rapid întreruptă corticoterapia odată ce ter. de salvare a început  pt a ↓ morbiditatea
 cei care răspund la terapie  tratați cu ciclosporină orală / perfuzii suplimentare de infliximab – odată ce ter. de întreținere cu tiopurină este începută
TERAPII NOI

Re
 ALICAFORSEN (inhibitor al moleculei de adeziune intracel.-1)  și-a dem. eficacitatea în trat. colitei ulcerative distale & inflamației rezervorului ileal
 studiul în desfășurare își propune să evalueze siguranța & eficacitatea pe t. lung la pac. supuși unui transplant de cel. stem pe o per. de cel puțin 4 ani
TRATAMENT CHIRURGICAL
 trat. CU – în primul rând medical  cel chir. poate să fie salvator de vieți – este curativ & elimină riscul de cancer pe t. lung
 principalele indicații  colita severă care NU răspunde la trat. + boală refractară la ter. de lungă durată
 alte indicații
 EPISOD ACUT FULMINANT – eșec trat. medical / megacolon toxic / hemoragie / risc
 de perforație iminentă
 BOALĂ CRONICĂ – răspuns incomplet la trat. medical / cortico-dependență / displazie
la controlul colonoscopic
 chir. laparoscopică  adesea folosită pt a îmbunătăți durerea postop. & timpul de
recuperare & aspectul cosmetic
 în boala acută  COLECTOMIA SUBTOTALĂ CU ILEOSTOMIE FINALĂ &
CONSERVAREA RECTULUI – interv. chir. de elecție
 într-un timp ulterior – pac. are mai multe opț. chir. care sunt preferabil de ef. într-un
centru colorectal de specialitate  PROTECTOMIE CU ILEOSTOMIE PERMANENTĂ – PT A
EVITA ILEOSTOMIA PERMANENTĂ SE FOL. REZERVOR ILEOANAL
 rezervorul ileoanal  anastomozat la anus la niv. liniei dentate după excizia rectului rămas (1/3 din pac. vor prez. POUCHITĂ – inflamația muc. rezervorului cu simpt. de diaree +
hemoragie + febră + exacerbarea manif. extracolonice)
o incidența pouchitei  de 2x ↑ la pac. cu colangită sclerozantă primitivă & este ↑ la pac. cu ANCA ⊕ cu ileită retrogradă anterior ef. colectomiei
o 2/3 din cazurile de pouchită vor reapare – ca recidive acute / forme cronice neremise
o pilonul principal al trat.  ANTIBIOTICE (METRONIDAZOL ± CIPROFLOXACINĂ) – poate fi nec. util. CORTICOTERAPIEI
o probioticul VSL#3 – eficient în prevenirea ap. pouchitei & menținerea remisiunii la pac. cu pouchită tratată cu antib. pt a induce vindecarea mucoasei

EVOLUȚIE & PROGNOSTIC

 1/3 din pac. cu proctită inflamatorie distală dat. CU  vor dezv. mai multe lez. proximale & 5-10% chiar pancolită
 1/3 din pac. cu CU vor avea un singur ep. & ceilalți vor avea o evol. recidivantă

n
 1/3 din pac. cu CU  colectomie în urm. 20 ani de la dgn.
CANCERUL ÎN BII

O
 pac. cu CU & BC extensivă  incidență ↑ în dezv. displaziei & ulterior a cancerului de colon
 riscul de displazie  legat de extensia & durata bolii + prez. inflamației la niv. mucoasei netratate
 istoric familial de cancer colorectal & prez. colangită sclerozantă primară  ↑ riscul

zi
 supravegherea poate avea un rol semnificativ în ↓ riscului de cancer colorectal avansat & cancer colorectal de interval
MORTALITATE ÎN BII
 mortalitate în CU  similară cu cea a pop. generale (excepție – pac. cu colită severă (au mortalitate puțin mai mare în primul an după dgn.) & pac. > 60 ani în mom. dgn.

Re
 pac. cu boală jejunală & ileală extinsă + cei cu af. gastrică & duodenală  mortalitate relativ mai ↑
COLITĂ MICROSCOPICĂ
 pac. prez.  diaree apoasă cronică / fluctuantă (deși caract. macroscopice ale colonoscopiei sunt normale – rez. histopatologice ale biopsiei sunt anormale)
 3 forme diferite de colită inflamatorie microscopică
 1. CU MICROSCOPICĂ
 infiltrat inflamator cronic în lamina proprie – cu dezorganizarea arhitecturii criptelor & depleție a cel. caliciforme ± abcese la niv. criptelor // trat
 tratament – la fel ca CU (mulți pac. răspund la trat. doar cu aminosalicilați)
2. COLITĂ LIMFOCITARĂ MICROSCOPICĂ
 lez. epiteliale de suprafață + important infiltrat limfocitar în epiteliul de suprafață + numeroase cel. mononucleare în lamina proprie
3. COLITĂ COLAGENOASĂ MICROSCOPICĂ
 strat de colagen sub-epitelial îngroșat (> 10 μm) – adiacent membranei bazale + infiltrat inflamator în lamina proprie cu limfocite & cel. plasmatice + cel. epiteliale de
suprafață deteriorate
 predomină la femeile de vârstă mijlocie / vârstnice
 asoc. cu o varietate de afecț. autoimune – artrită + boală tiroidiană + sclerodermie cutanată limitată + ciroză biliară primară

 incidența colitei limfocitare microscopice & cea colagenoasă  ↑ la pac. cu boală celiacă (ac. dgn. trebuie exclus !!!)
 TRAT. – colită microscopică & colagenoasă  BUDESONIDĂ
 beneficii ale util. de aminosalicilați & preparate care conțin bismut  dacă sunt refractare – prednisolon + azatioprină
 nr. mic de pac. cu colită microscopică limfocitară & colagenoasă  prez. CONCOMITENT malabsorbție de ac. biliari – adm. de colestiramină are prognostic favorabil

n
O
zi
Re
 HEPATITĂ
 DISTRUCȚIE HEPATICĂ PARENCHIMATOASĂ ACUTĂ  poate fi cauzată de numeroși agenți
 HEPATITĂ CRONICĂ  orice hepatită cu durată > 6 luni / mai mult – clasificată în fcț. de
etiologie (hepatita cronică virală – cauza principală pt boala hepatică cronică & ciroză & carcinom
hepatocelular la nivel mondial)
CAUZE HEPATITE CRONICE
 METABOLICE  steatoză hepatică non-alcoolică
 ALCOOL-INDUSĂ
 VIRALĂ  hepatită B ± D / hepatită C / hepatită E (imunocompromiși)
 MEDICAMENTE (metildopa / izoniazid / ketoconazol / nitrofurantoin)
 AUTOIMUNĂ
 EREDITARĂ  b. Wilson & hemocromatoză
 CAUZE NEOBIȘNUITE  infecții (sifilis / TB) + boli infiltrative (amiloidoză + limfom + ingestie
de toxine)

HEPATITĂ ACUTĂ
PATOLOGIE
 deși anumite caract. histologice  sugestive pt factorul etiologic & maj. modif. sunt nespecifice
 hepatocitele  modificări degenerative (balonizare + ↑ granulațiilor citoplasmatice + vacuolizare) & se necrozează (se micșorează & conțin corpi eozinofilici Councilman)
 distribuția modif.  poate varia în fcț. de etiologie – dar necroza este de obicei maximală în zona 3
 extinderea necrozei  ft variabilă interindividual – 2 cauze extreme (între cele 2 extreme poate exista o necroză confluentă limitată cu colapsul rețelei de reticulină – care conduce

n
realizarea unor legături în punte între venele centrolobulare + între v. centrolobulare & tracturile portale (spațiile porte) + între spațiile porte)
o în prima – grupuri mici & unice de hepatocite mor (necroză pătată / focală)

O
o în cealaltă – necroză multiacinară care cuprinde o mare parte din ficat (necroză hepatică masivă) & duce la IHA
 extinderea infiltratului inflamator  variabilă – dar spațiile porte & lobulii sunt infiltrate în principal de limfocite
 alte caracteristici variabile  colestaza în zona 3 + încărcarea grasă (ac. este evid. în hepatita alcoolică / cea dat. anumitor med.)

zi
HEPATITĂ CRONICĂ
MORFOPATOLOGIE


Re
caractere morfopatologice  de multe ori diagnostice
 în spațiile porte  infiltrate inflamatorii celulare cronice – cuprind limfocite + plasmocite + (uneori) foliculi limfoizi
 intensitatea inflamației  variază de la ușoară la severă & adițional pot apărea
 pierderea definiției plăcii de delimitare portală / periportală – hepatită de interfață (distrucția este dat. mai degrabă apoptozei decât necrozei)
 modificare lobulară + necroză litică focală + apoptoză + inflamație focală
  necroză confluentă
 fibroză – ușoară / în punte (porto-centrală / centro-centrală / porto-portală) / ciroză severă
 severitatea generală a hepatitei  judecată după gradul necrozei hepatocitare & a inflamației + severitatea fibrozei / a cirozei
 în hepatita cronică virală  diverse sisteme de punctare
 SCORUL KNODELL (indexul de activitate histologică) util. suma a 4 factori (necroză periportală / în punte + degenerescență intralobulară & necroză focală + inflamația portală +
fibroză)
 SCORUL ISHAK  stadializează fibroza de la 0 (absentă) la 6 (ciroză)
 SCORUL METAVIR  4 grade
 scorurile sunt fol. în trialurile terapeutice & pt evaluarea evoluției bolii – dar NU sunt măsuri cantitative de eval. a fibrozei (scorul BRUNT este aplicat pt NAFLD & scorul
METAVIR este rez. pt hepatita C)

n
O
zi
Re
 HEPATITĂ VIRALĂ
 hepatită A + hepatită E  dau infecții acute
 hepatitele B + C + D  pot cauza boală acută / cronică

CARACTERISTICI ALE HEPATITELOR VIRALE

A B C D E
ARN ADN ARN ARN ARN
VIRUS 27 nm 42 nm 50 nm 36 nm (cu înveliș AgHbs) 27-35 nm
PICORNAVIRIDAE HEPADNAVIRIDAE FLAVIVIRIDAE DELTAVIRIDAE HEPEVIRIDAE
TRANSMITERE

n
FECAL-ORALĂ da nu nu nu da

O
SÂNGE / PRODUSE DE
rar da da da nu
SÂNGE
VERTICALĂ nu da rar ocazional nu

zi
SALIVĂ da da da ? nu ?
SEXUALĂ rar da da (rar) rar nu
INCUBAȚIE scurtă (2-3 săpt.) lungă ( 1-5 luni) lungă intermediară scurtă

Re
VÂRSTĂ tânără oricare oricare oricare oricare
STATUS DE PURTĂTOR nu da da ? nu
 BOALĂ HEPATICĂ
nu da da da nu
CRONICĂ
CANCER HEPATIC nu da da da nu
MORTALITATE 1-2% (femei gravide 10-
< 0,5% < 1% < 1% < 1%
(ACUTĂ) 20%)
IMUNIZARE
imunoglobuline serice normale i.m. (0,04 – imunoglobulina hep. B
PASIVĂ nu nu nu
0,06 ml/kg) (IgHB)
vaccin VHB pt a preveni co-
ACTIVĂ vaccin vaccin nu vaccin
infecția

HEPATITĂ VIRALĂ A
EPIDEMIOLOGIE
 comună la nivel mondial  deseori descoperită în epidemii
 se întâlnește de obicei toamna
 AFECTEAZĂ copiii & adulții tineri
 TRANSMITERE  pe cale fecal-oral
 APARE DAT.  ingestiei alimentelor (ex – scoici) & apei contaminate
 aglomerația + igiena precară  facilitează răspândirea inf. – dar focare de inf.
au apărut la bărbați care au relații sexuale cu alți bărbați
 NU EXISTĂ STATUS DE PURTĂTOR

n
VIRUS HEPATITIC A (VHA)
 picornavirus  1 serotip – deoarece 1 epitot este imunodominant

O
 se reaplică la niv. ficatului & este excretat în bilă & apoi excretat în fecale
timp de 2 săpt. anterior debutului bolii clinice + 7 zile după
 boala  infecțiozitate maximă chiar înaintea debutului icterului

zi
 particulele VHA  puse în evidență în fecale prin microscopie electronică

MANIFESTĂRI CLINICE
 greață + anorexie – mulți pac. se însănătoșesc din ac. stadiu & rămân anicterici

Re
 inf. anicterică  comună la copii & oferă imunitate pe viață
 în țările în curs de dezvoltare – îmbunătățirile în ceea ce privește igiena au ↓ inf. la tineri & în mod paradoxal au condus la o ↑ a inf. simptomatice la adulții expuși
 după 1-2 săpt  pac. devin icterici & frecvent concomitent – simptomatologia se ameliorează
 persistența grețurilor + vărsăturilor + confuziei mentale  internare în spital
 urina devine închisă la culoare (odată cu agravarea icterului) & scaunele iau culoare deschisă
 hepatomegalie moderată + splină palpabilă
 ocazional – limfadenopatie dureroasă (asoc. cu rash tranzitoriu – în unele cazuri)
 în maj. cazurilor  boala se încheie după 3-6 săpt.
 complicații extrahepatice  rare – pot include vasculită + artrită + miocardită + afectare renală acută
 uneori pot fi obs. o boală bifazică – cu recrudescența icterului & clasic cu a 2-a fază mai severă care este COLESTATICĂ (hepatită virală colestatică) cu ↑ FA mai pronunțată
(astfel boala va avea curs prelungit – 7-20 săpt.)
 rareori boala poate fi severă  hepatită acută + comă hepatică + deces (formă mai comună la vârstnici)
INVESTIGAȚII

BIOCHIMIE HEPATICĂ
 STADIU PRODROMAL  bilirubină serică normală + ALT / AST ↑ (preced icterul)
 STADIU ICTERIC  bilirubină serică reflectă nivel icteric + AST ↑ (atinge val. maximă la 1-2 zile după ap. icterului) + FA serică < 300 UI/l
* după ce icterul a ↓ în intensitate  aminotransferazele pot rămâne ↑ pt câteva săpt. & ocazional până la 6 luni

TESTE HEMATOLOGICE
 leucopenie + limfocitoză relativă
 rar – anemie hemolitică Coombs ⊕ / an. aplastică
 TP ↑ (în cazuri severe) + VSH ↑
MARKERI VIRALI – ANTICORPI ANTI VHA
 anticorpi IgG  comuni în pop. generală > 50 ani
 AcantiVHA IgM  infecție acută (maj. copiillor < 3 ani au anticorpi în urma inf. asimptomatice)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL  cu alte cauze de icter – în particular față de alte tipuri de hepatite virale / induse med.

n
PRONOSTIC
 EXCELENT  maj. pac. vindecându-se complet

O
 MORTALITATEA LA ADULȚI  0,1% - dar ↑ cu vârsta
 decesul  cauzat de necroza hepatică acută
 NU există motive de întrerupere consum de alcool – în afara celor câteva săpt. când pac. este bolnav

zi
 pac. se pot simți debilitatați pt câteva luni după remisia simpt. clinice & modif. parametrilor biochimici  sdr. post-hepatitic – trat. = liniștirea pac.
 hep. VHA NU evoluează niciodată spre boală hepatică cronică !!!
TRATAMENT  NU există trat. specific

Re
PROFILAXIE  virusul este rezistent la clorinare – dar este omorât prin fierbere timp de 10 min

IMUNIZARE ACTIVĂ
 pac. care călătoresc frevent în zone endemice & cei cu boală hepatică cronică & cei cu hemofilie & lucrători cu contact frecvent cu cazuri de hepatită  adm. vaccin VHA inactivat de
formaldehidă
 focare comunitare  oprite prin vaccinare
 1 singură doză  prod. anticorpi care persistă pt cel puțin 1 an – cu imunitate care durează > 10 ani
IMUNIZARE PASIVĂ  imunoglobulinele umane normale (0,02 ml/kg im) util. dacă expunerea la VHA este < 2 săpt. + vaccin VHA adm.

HEPATITĂ VIRALĂ B
EPIDEMIOLOGIE
 VHB  prez. pe tot globul - > 220 milioane de purtători
 TRANSMITERE VERTICALĂ – DE LA MAMĂ LA COPIL  de obicei în
timpul nașterii / imediat după & rareori in utero
(NU SE TRANSMITE PRIN ALĂPTARE !!!)
 TRANSMITERE ORIZONTALĂ  la copii – prin abraziuni minore / contact
apropiat cu alții copii (VHB poate supraviețui pe articole casnice pt per. de timp
îndelungate) & inf. VHB cronică din copilărie este asoc. cu nivele ↑ de replicare
virală a.î. niveluri înalte de virus sunt prez în cantit. mici de sânge (facilitează
contagiunea virală)
 TRANSMITERE PE CALE IV  transfuzii de sânge / produse de sânge
infectate / ace contaminate
 TRANSMITERE PRIN CONTACT PERSONAL APROPIAT – ACT SEXUAL  în
particular la bărbații care au contacte sexuale cu alți bărbați
 virus  în spermă & salivă
VIRUS HEPATITIC B (VHB)
 genomul VHB  variabil – secvențierea genetică poate fi util. pt a defini
diferitele genotipuri VHB

n
 există o corelație strânsă între genotipuri (A-H) & arii geografie – genotipurile pot influența șansa de răspuns la trat. cu interferon (dar toate genotipurile răspund în mod egal la
analogi nucleozidici)


O
AgHBe  proteină formată prin self-clivarea specifică a prod. genetic pre-cre / core care este secretat separat de către cel.
MUTAȚII VHB
 mutațiile survin la niv. cadrelor deschide de lectură (citire) ale genomului viral  ac. variante genomice mutante apar la pac. cu HBV cronică (mutații de toleranță) / pot fi dob. prin

zi
infecții
 MUTAȚII AgHBs  prod. prin alterările det. antigenici a ai prot. AgHBs – de obicei cu o substituție a glicinei cu arginina la poz. 145 & are ca rez. modif. domeniului de legare de
anticorpi & poate face ca vaccinul să fie ineficient
 la pac. cu anumite genotipuri VHB – în particular genotipul D  o mutație în regiunea pre-core – prin care o schimbare a guanozinei (A) cu adenozina (G) crează un codon stop

Re
(TAG) – previne prod. de AgHBe (forma secretată a AgHBc) dar sinteza de AgHBc este nefectată (* ac. mutație poate fi asoc. cu boala AgHBe ⊖ & cu alte mutații ale regiunii
promoter core a virusului pot produce boală AgHBe ⊖)
 pt a det. infecțiozitatea bolii AgHBe ⊖  trebuie măs. ADN-VHB – deoarece AgHBe NU va fi prezent
 mutațiile ADN polimerazei  survin în urma trat. cu prima generație de med. antivirale cu acț. directă (precum lamivudina)
PATOGENEZĂ
 regiunile Pre-S1 & Pre-S2  implicate în atașarea la rec. hepatocitar – polipeptidul
co-transportor de taurocolat de sodiu (NTCP)
 după pătrundere în int. cel.  virusul își pierde învelișul & miezul virusului este transportat
la nucleu fără a fi procesat
 transcripția VHB în ARN-ul mesager  at. când ADN VHB este convertit în forma circulară
închisă (ADNccc) care se comportă ca model pt transcrierea ARN
 ARN transcris  revers-transcris de proteina polimerază virală în ADN VHB – care este apoi transf.
circular & împachetat  astfel VHB & HIV se reaplică prin revers transcriptere care introduc erori în
ciclul de reaplicare – dar permite prod. de ADN viral care se poate integra în genomul gazdă
 anumite medicamente (lamivudină + tenofovir) care sunt active împotriva polimerazei HIV  au
ef. asupra polimerazei VHB
 translația în prot. VHB – la fel ca reaplicarea genomică  în reticulul endoplasmatic – prot. sunt apoi împachetate împreună & exportate din cel. (există o prod. în exces de particule
AgHBs non-infectante – care sunt apoi elib. în circulație)
 în mod obișnuite VHB NU este direct citopatic (deși la indivizii imunosupresați nivele înalte de replicare pot conduce la toxicitate directă)  distrucția hep. este prod. de răspunsul
imun al gazdei
 cel. T citotoxice CD8 specifice VHB  recunosc antigenul viral via molec. de clasa I a antigenului leucocitar uman (HLA) de la supraf. hepatocitelor infectate (totuși – cel. T
supresoare / reglatoare inhibă ac. cel. citotoxice – ducând la persistența virală + cronicizarea inf. VHB)
 răspunsurile Th1  asoc. cu clearance-ul viral
 răspunsul Th2 (IL-4 + 5 + 6 + 10 + 13)  asoc. cu dezv. inf. cronice & severitatea bolii
 prez. virusului la pac. cu răspund mediat cel. foarte slab  conduce la status inactiv + asimptomatic + cronic inf. VHB & un răspuns bun conduce la continuarea distrucției hepatocel.
cu dezv. hepatitei cronice
 inf. cronică VHB progresează printr-o serie de 4 faze distincte
1. FAZA 1 DE INFECȚIE VHB CRONICĂ AgHBe ⊕  istoria naturală

n
a inf. VHB dobândită în copilărie este ilustrată în fig. – există un nivel
înalt de replicare virală cu AgHBe care NU este asoc. cu un răspuns mediat

O
imun de injurie hepatică & NU cauzează distrucție hepatică (faza
imunotolerantă / de intoleranță imună a VHB) & trat. NU este indicat
dar este nec. o urmărire atentă (* ac. fază evoluează ulterior în urm. fază

zi
în adolescență)
2. FAZA DE INFECȚIE VHB CRONICĂ AgHBe ⊕  în timpul adolescenței se
manif. frecvent distrucția hepatică cu ALT ↑ în prez. unor niveluri ↑ de inf.

Re
AgHBe ⊕ (faza imunoactivă) & la anumiți pac. ac. fază a bolii va progresa spre
ciroză a.î. ter. este indicată pt a ↓ dezvoltarea fibrozei & trat. poate conduce la
seroconversie de la AgHBe ⊕ la AgHBe ⊖
3. FAZA 3 DE INFECȚIE VHB CRONICĂ AgHBe ⊖  la mulți pac. boala evoluează către o fază latentă (faza de purtător inactiv) at. când răspunsul imun al gazdei
supresează replicarea virală – ceea ce duce la ADN-VHB ↓ + abs. AgHBe + valori normale ALT (în cazul unora dintre pac. virusul este eliminat cu pierderea AgHBs)
 4. FAZA 4 DE INFECȚIE VHB CRONICĂ AgHBe ⊖  la o parte dintre pac. cu hepatită cronică virală B inactivă boala se va reactiva odată cu vârsta & ac. fază finală este
caract. de niveluri ↑ de reaplicare virală (ADN VHB) + AgHBe ⊖ + ALT ↑ (nivelurile fluctuante de ALT pot conduce la erori de dgn & probele funcționale hep. + ADN
VHB ar trebuie det. de 4 ori pe an pt a stabili dgn la pac. AgHBe ⊖) & ac. fază este deseori asoc. cu mutații virale & terapia pt AgHBe ⊖ este indicată pt a preveni progresia
bolii
 carcinomul hepatocelular (HCC)  se poate dezv. în orice stadiu al bolii – dar este mai frecvent la pac. cu niveluri ↑ de ADN VHB
 imunosupresia  agravează toate fazele inf. VHB – o problemă particulară este întâlnită la pac. cu boală inactivă AgHBe ⊖ unde prez. biochimiei hep. normale conferă o falsă
impresie de securitate & la ac. pac. reactivarea VHB este frecventă + este însoțită de MORTALITATE ↑
 este esențial – ca toți pac. care urmează să primească chimioter.  să fie introduși în screening-ul pt AgHBs (cei care au inf. cronică VHB să primească ter. antivirală profilactică –
TENOFOVIR / ENTECAVIR)
 imunosupresia profundă (din transplant de măduvă / ter. cu rituximab)  poate conduce la reactivarea bolii la pac. care au pierdut orice formă de VHB
 la pac. cu evidența expunerii la inf. VHB  este nec. luarea în considerare a ter. profilactice / monitorizarea strânsă
CARACTERE CLINICE – ALE INF. ACUTE CU VHB
 la mulți pac.  inf. este SUBCLINICĂ
 at. când inf. VHB este dobândită perinatal  de obicei NU este evid. un tablou clinic de hepatită acută & se dezv. o inf. cronică
 la adulți  inf. acută este obșnuită – în final virusul este elim. de 99% dintre pac.
 scenariu clinic  asemănător cu VHA – deși boala poate fi mai severă
 poate fi obs. un sdr. imunologic asem. bolii serului  erupții (urticarie / rash maculopapular) + poliartrită care af. artic. mici la ≈ 25% din cazuri în per. prodromală + febră
 manif. extrahepatice mediate prin complexe imune – arterită / glomerulonefrită  pot fi întâlnite
INVESTIGAȚII (în general identice ca cele pt hep. A)

TESTE SPECIFICE
SEMNIFICAȚIA MARKERILOR VIRALI ÎN HEPATITA B
MARKER SEMNIFICAȚIE

n
ANTIGENE
AgHbs infecție acută / cronică

O
AgHBe hep. B acută & persistență semnificativă – status inf. în continuare + dezv. cronicizării
ADN VHB certifică replicarea virală & regăsit în ser + ficat & nivelurile indică răsp. la trat. antiviral
ANTICORPI

zi
ANTI-HBs imunitate la VHB / exp. ant. la infecție (vindecată) / vaccinare
ANTI-HBe seroconversie
ANTI-HBc

Re
hepatită B acută (titru ↑)
IgM
hepatită B cronică (titru ↓)
IgG expunere ant. (veche) la hep. B (AgHBs ⊖)
 în inf. acută  dacă se suspectează inf. VHB pac. trebuie să fie testați AgHBs + AcHBc
 ADN VHB  CEL MAI SENSIBIL INDICATOR AL REPLICĂRII VIRALE
PRONOSTIC  maj. pac. se recuperează complet & insuf. hep. acută se dezv. < 1% din cazuri (unii pac. dezv. hep. cronică & prognosticul depinde de câțiva factori, în principal vârsta
pac.)

TRATAMENT HEPATITĂ ACUTĂ

 în principal simptomatic
 trebuie monit. markerii VHB
 ENTECAVIR / TENOFOVIR  adm. în cazurile cu persistență AgHBe > 12 săpt. & la pac. cu suferință clinică ft exprimată
PROFILAXIE
 condiționată de vaccinare  în țările care NU își vaccinează toți cetățenii – profilaxia se face prin evitarea FR (util. unică a acelor de seringă + sex protejat)
 infecțiozitate maximă  antigen e ± ADN VHB seric – prezent
IMUNIZARE
 vaccinare  obligatorie în maj. țărilor dezvoltate
 în țările în care NU au o regulă universală de vaccinare  sunt vaccinate grupele cu risc înalt
 profilaxie activă + pasivă (combinate) prun vaccinare & imunoglobluline  adm. la personalul sanitar cu contaminare acc. prin înțepare cu ac + la toți nou-născuții din mame AgHBs
⊕ + la partenerii sexuali regulați ai pac. AgHBs ⊕ care au fost găsiți VHB ⊖
 pt. adulți  adm. 1 doză de imunoglobulină specifică hep. B de 500 UI (IgHB) (200UI pt nou-născuți)
 prevenția transmiterii de la mamă la copil  conferă potențialul de a stopa transmiterea ac. inf.
IMUNIZARE ACTIVĂ
 vaccin recombinant – produs prin inserția în drojdie a unei plasmide care conține AgHBs

n
REGIM DE DOZARE
 3 injecții (0 & 1 & 6 luni) la nivelul m. deltoid  conferă protecție pe t. scurt la > 90% din pac.

O
 persoanele > 50 ani / care sunt bolnavi ± imunocompromiși / SIDA  răspuns slab al anticorpilor – sunt nec. doze mai frecvente & mai mari
 pt toate grupurile cu risc  nivelurile de anticorpi – măsurate la 7-9 luni după doza inițială
 nivelurile de anticorpi ↓ treptat după vaccinare & rapelul poate deveni nec. după ≈ 3-5 ani
 ef. adverse  puține

zi
HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ B
 în urma unei inf. acute VHB (care poate fi subclinică)  ≈ 1-10% din pac. NU vor elimina virusul & vor dezv. o inf. cronică VHB

Re
INVESTIGAȚII
 ↑ ALT + AST
 bilirubină serică normală
 în ser  AgHBs + ADN VHB – uneori cu AgHBe
 histologic  spectru larg de modif. – de la normal cu doar câteva limfocite & hepatită de interfață până la ciroză avansată (la colorația cu hematoxilină-eozinofilă AgHBs poate
conferi citoplasmei un aspect de sticlă mată & poate fi confirmată prin colorație cu orceină / imunohistochimie)
 AgHBc  puși în evidență prin imunohistochimie
TRATAMENT
 indicații terapeutice  similare pt pac. cu hepatită cronică cu AgHBe ⊕ / ⊖
 sunt util. 3 criterii
 nivel seric ADN VHB
 nivele serice ALT
 gradul & stadiul histologic
 evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice înlocuiește biopsia hepatică
o PAC. CU NECROINFLAMAȚIE MODERATĂ / SEVERĂ ± BIOPSIE HEPATICĂ – cu ADN VHB > 2000 UI/ml ± ALT peste lim. sup. a normalului  primesc terapie
(vârsta & comorbiditățile pot afecta decizia de trat. & alegerea ag. terapeutic)
o DACĂ CIROZA ESTE PREZENTĂ – trat. trebuie adm. independent de valorile ALT / nivelurile ADN VHB & pac. cu ciroză decompensată pot fi tratați cu ag. antivirali
orali dar transplantul hepatic poate deveni nec.
 toți pac. (indiferent de faza în care se află boala)  nec. urmărire pe t. lung – deoarece tranziția spre o fază activă este obișnuită
 riscul pt malignitate  ↑ pe parcursul întregii vieții la toți pac. care sunt AgHBs ⊕
 bărbații > 40 ani + femeile > 50 ani  screening prin ultrasonografie abd. odată la 6 luni
OBIECTIVE TERAPEUTICE
 prevenirea progresiei bolii + eliminarea AgHBs
 INTERFERON – imunostimulator care induce un răspuns imun & conduce la o remisie prelungită după întreruperea ter.
 NUCLEOTIDE ORALE – suprimă replicarea virală & sunt util. pt per. lungi de timp

n
 la pac. care primesc ag. antivirali pe t. lung  fibroza hepatică regresează (chiar și pac. cu ciroză se pot recupera – ficatul se remodelează & poate pierde orice urmă de fibroză)
AGENȚI ANTIVIRALI

O
 INTERFERON + ENTECAVIR + TENOFOVIR  CELE MAI UTIL. MED
 intereron pegylat alfa-2a (180 μg odată pe săpt. s.c.)  de obicei util. la pac. cu AgHBe ⊕ cu boală activă
o unii pac. (25-45%) pierd AgHBe & avansează la faza AgHBe ⊖ inactivă a bolii – o parte dintre aceștia pierd în continuare și AgHBs la câțiva ani după întreruperea trat.

zi
o pac. cu aminotransferaze serice ↑ (de 3x limita sup. a normalului) & care sunt mai tineri & au încărcături virale < 107 UI/ml  răspunde cel mai bine la trat.
o pac. cu HIV concomitent răspund slab
o pac. cu ciroză NU ar trebui să primească interferon
o răspunsul la terapie  evaluat prin măs. niv. serice de AgHBs – dacă ↓ după 3 luni este un pronostic favorabil (maj. medicilor întrerup terapia după 3 luni dacă niv. AgHBs

Re
rămâne neschimbat)
o la pac. cu VHB AgHBe ⊖  interferonul este util. pe o dur. terapeutică limitată
o o parte din pac. cu boală activă (ALT + ADN VHB ↑) pot fac conversia în boală inactivă & răspunsul poate fi evaluat prin declinul precoce al AgHBs
o ef. secundare ale trat.  boală asem. atacului acut de gripă cu ap. manif. clinice la 6-8 ore după prima inj. (dispare de obicei după adm. urm. – dar starea generală de rău +
cefaleea + mialgiile sunt obișnuite – pot surveni depresia + pierderea ireversibilă a părului + supresia medulară + infecții)
 ter. antivirală orală pt VHB (entecavir + tenofovir)  ft eficientă – aproape toți pac. complianți răspund cu o ↓ a ADN VHB la niv. nedetectabile + ↓ inflamației hepatice (* atât
pac. AgHBe ⊕ & cei ⊖ răspund la fel de bine)
 supresia virală pe t. lung  reversie a fibrozei – chiar și pac. cu fibroză pot răspunde prin reversia fibrozei
 instalarea rezistenței  rareori obs. la med. de generația 3 & med. mai vechi predispuse la rezistență (lamivudina) NU mai sunt recom.
 un nr. mic de pac. dezv. un răspuns imun care conduce la pierderea AgHBe & foarte rar pierderea AgHBs – cu toate acestea maj. pac. care încep ter. cu agenți antivirali orali vor nec.
trat. îndelungat – posibil toată viața
 ENTECAVIR & TENOFOVIR  med. de elecție pt VHB – ambii sunt asoc. cu puține ef. adverse & răspuns excelent
FACTORI PREDICTIVI PT UN RĂSPUNS SUSȚINUT LA TRAT. ÎN HEPATITA CRONICĂ B
 durata bolii  scurtă
 biochimia hepatică  transaminaze serice ↑
 histologie  boală hepatică activă (ușoară spre moderată)
 niveluri virale  ADN VHB ↓
 altele  abs. imunosupresiei + sexul feminin + dobândirea în viața adultă + virus delta ⊖ + rapiditatea răsp. la ter. orală

PROGNOSTIC
 evoluția clinică a hep. B  foarte variabilă – trat. au îmbunătățit supraviețuirea & au stopat progresia fibrozei & au permis regresia acesteia
 instalarea cirozei  asoc. cu un prognostic mai puțin favorabil
 HCC  asoc. frecventă & este unul din cele mai comune carcinoame în zonele endemice pt VHB – supravegherea pt HCC trebuie continuată chiar și at. când ADN VHB este ⊖ la
pac. care prez. AgHBs & NU sunt tratați + la cei care NU au devenit ⊖ prin terapie (incidența HCC a fost ↓ prin vaccinarea de rutină VHB a tuturor copiilor)

HEPATITĂ VIRALĂ D
 cauzată de VHD (virus delta) – o particulă ARN incompletă inclusă într-un înveliș de AgHBs
 virusul NU este capabil singur de replicare  dar este activat de prez. VHB

n
 inf. cu virusul hepatitei D  se poate dezv. ca co-infecție / suprainfecție
 CO-INFECȚIE VHD + VHB  clinic imposibil de distins de o inf. VHB

O
acută icterică – dar se poate prez. cu o ↑ bifazică a aminotransferazelor serice
 dgn este confimat prin descoperirea Ac antiVHD
IgM serici ⊕ în prez. Ac anti HBc IgM (IgM antidelta apar la 1 săpt. & dispar după 5-6 săpt.

zi
at. când seric se regăsesc anti-delta IgG)
 ARN VHD – marker precoce de infecție (infecția poate fi tranzitorie – dar cursul clinic este variabil
 SUPRAINFECȚIE  puseu acut al unei infecții latente cronice VHB - ↑ serică AST / ALT poate fi unicul indicator de inf

Re
 dgn este ef. prin descoperirea ARN VHD / anticorpilor IgM anti VHD în același timp cu Ac anti HB IgG
 sinteza activă de ADN VHB este ↓ de către suprainf. delta – iar pac. sunt de obicei ⊖ pt AgHBe cu ADN VHB ↓
 insuf. hepatică acută  poate surveni în ambele tipuri de infecție – dar este mai comună după co-infecșie
 ARN VHD seric & din ficat  măsurat & este regăsit în inf. VHD acută / cronică
HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ D
 RARĂ  vindecările spontane sunt puțin frecvente
 60-70% dintre pac.  vor dezvolta ciroză – mai rapid decât în monoinf. VHB
 în 15% din cazuri  boala este rapid progresivă – cu dezv. cirozei în doar câțiva ani
 dgn  descoperirea antic. antidelta la un pac. cu boală hepatică cronică care este AgHBs ⊕ - poate fi confirmat prin descoperirea VHD la niv. ficatului / ARN VHD în ser prin
reacția de lanț a polimerazei revers-transcriptază (PCR)

TRATAMENT

 pt pac. cu boală hepatică activă (niveluri ↑ ALT ± inflamație prez. în biopsie)  INTERFERON PEGYLAT-ALFA-2 pt 12 luni – ratele de răspuns sunt foarte ↓

HEPATITĂ VIRALĂ C
EPIDEMIOLOGIE

 la nivel mondial  ≈ 70 milioane de pers. sunt infectate cu acest virus

 TRANSMITERE  PRIN SÂNGE & PRODUSE DE SÂNGE
 INCIDENȚA în rândul util. de droguri IV  ↑ - 40-60%
 rata ↓ de inf. VHC în grupurile cu risc ↑ (precum bărbații care au contacte
sexuale cu alți bărbați / prostituatele / pac. cliniclor pt inf. cu transmitere sexuală)  sugerează
rolul limitat al transmiterii sexuale
 TRANSMITERE VERTICALĂ DE LA MAMĂ LA FĂT  RARĂ – 5%
 în 20% din cazuri  modul exact de transmitere NU este cunoscut

VIRUSUL HEPATITEI C (VHC)

n
 virus ARN monocatenar din fam. Flaviviridae
 comparația dintre reg. subgenomice (E1 / NS4 / NS5)  a permis a variantele să fie clasif. în 6 genotipuri
 genotipurile 1a & 1b  70% din cazuri în SUA & 50% în Europa

O
 antigenele din reg. nucleocapsidei  util. pt a dezv. teste de tip ELISA – testul
 curent ELISA-3 încorporează antigene reg. NS3 + NS4 + NS5

MANIFESTĂRI CLINICE

zi
 maj. inf. acute  ASIMPTOMATICE – numai ≈ 10% dintre pac. putând prez. simptome ușoare asem. gripei cu icter + ↑ transaminaze serice
 maj. pac  NU vor putea fi dgn până când NU ajung să se prezinte ani mai târziu – cu constatarea alterării niv. transaminazelor la o verif. periodică / cu un tablou de boală hepatică

Re
cronică

INVESTIGAȚII

 evaluare ARN VHC + anticorpi anti HC

 ARN VHC  detectat la 1-8 săpt. după inf.
 teste anti VHC  ⊕ 8 săpt. de la inf
 pac. cu inf. acută VHC  testați cu mai multe ocazii – deoarece pot prez. viremii fluctuante în timpul primelor luni de inf. cu per. de ARN VHC nedetectabil urmate de recăderea
virusologică
 clearance viral  confirmat de teste multiple pt ARN VHC ef. pe o per. de mai multe luni

TRATAMENT

 în inf. acută  per. de monitorizare pt câteva săpt. cu eval. repetate ARN VHC
 dacă viremia este în ↓  trat. poate să NU fie nec. – dar pac. trebuie obs. pt câteva luni pt a confirma realitatea clearanceului viral
 dacă nivelul ARN VHC nu ↓  ter. este indicată
 rănile prin înțepătură cu acul  urmărite & tratate precoce – deși marea majoritate (> 97%) NU vor dezv. viremie

PRONOSTIC

 ≈ 85-90% dintre pac. asimptimatici  dezv. boală hepatică cronică

 un procent mai mare din pac. simptomatici  elimină virusul – doar 48-75% progresează spre boală hepatică cronică

HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ C

PATOGENEZĂ

 asem. inf. cu VHB  citokinele în fenotipul TH2 sunt profibrotice & condiționeză dezv. inf. cronice
 un răspuns dominant CD4 TH2 – cu răspuns slab interferon-gamma CD8  pote conduce la fibroză accelerată
 citokinele TH1  antifibrotice – un răspuns dominant CD4 Th1 & CD8 citotolic poate conduce la fibroză mai redusă

MANIFESTĂRI CLINICE

 pac. de obicei asimptomatici  boala este descoperită în urma unui t. biochimic de rutină – ocazia cu care se constată ↑ moderate ale transaminazelor (de obicei ALT – care pot fi

n
minimale / fluctuante & unii pac. pot avea ALT persistent normală – boala fiind depistată prin verif. anticorpilor VHC)
 stare generală de rău nespecifică ușoară + oboseală  comune în inf. cronică & de obicei regresează după clearance-ul viral
 manif. extrahepatice  artrită + crioglobulinemie (cu / fără glomerulonefrită) + porfiria cutanea tarda

O
 incidență ↑ DZ + asoc. cu lichen plan & sdr. sicca & limfom non-DHogkin
 inf. cronică VHC  det. progresia lentă a fibrozei care conduce în decurs a zeci de ani la ciroză – după 20 de ani de inf. 16% dintre pac. au dezv. ciroză (proc. celor care în cele din
urmă vor dezv. ciroză după o inf. pe toată dur. vieții rămâne necunoscut)

zi
 factorii asoc. cu o progresie rapidă a fibrozei VHC  consum de alcool + co-inf. HIV + obezitate + diabet + inf. cu genotip 4
 după dezv. cirozei  ≈ 3-4% per an vor evolua către ciroză decompensată & ≈ 1% vor dezv. cancer hepatic
 față de inf. VHB  VHC cauzează RAR cancer hepatic în abs. cirozei

Re
INVESTIGAȚII

 dgn  ef. prin evid. antic. VHC în ser – util. teste ELISA-3 de gen 3
 o parte din pac. cu Ac anti-VHC cu clearance spontan  vor avea ARN VHC nedetectabil în ser (măs. prin PCR) – dar maj. indivizilor care au anticorpi ⊕ vor fi viremici
 niv. viremiei  variază de la câteva mii la multe milioane de copii virale per milimetru
 evoluția bolii & rez. trat.  NU sunt influențate de încărcătura virală
 genotipul VHC  ar trebui caract. la pac. care urmează să primească trat.
 evaluarea fibrozei (biopsie hepatică / met. non-invazive)  nec. la pac. care preferă să amâne ter.
 ciroza  trebuie exclusă la toți pac. care au fost infectați de mai mult de 20 ani – se indică biopsie hepatică / markeri non-invazivi

TRATAMENT

 scop  eliminare ARN VHC din ser pt a obține

 oprirea progresiei bolii hepatice active
 prevenirea dezv. HCC
 vindecarea  det. de un răspuns virologic susținut (RVS) definit printr-un ARN VHC ⊖ evaluat prin PCR la 6 luni de la sf. ter.

AGENȚI ANTIVIRALI

 trat. pt inf. VHC  AGENȚI ANTIRVIRALI CU ACȚIUNE DIRECTĂ adm. oral – țintesc enzimele din int. virusului (de obicei polimeraza / prot. NS5a / proteaza NS3/4)
combinată cu un inhibitor NS5a (ac. combinație poate fi pangenotipică – SOFOSBUVIR/VELPATSVIR / specifică pt genotipurile 1 & 4 – SOFOSBUVIR/LEDIPASVIR &
implică adm. unei sg. tablete pt 8-12 săpt.)
 o strategie alternativă  util. regimurilor bazate pe inhibitori de protează (GLECAPREVIR / GRAZOPREVIR) + inhibitor N5Sa
 glecaprevir este combinat cu pibrentasvir & implică adm. a 3 tablete pe zi pt 8 săpt. la pac. fără ciroză / 12 săpt. la pac. cu ciroză (regimul este eficient în toate genotipurile virale)
 grazoprevir este combinat cu elbasvir & este util. ca o singură tabletă pe zi timp de 12 săpt.  eficient la pac. cu genotipurile 1 & 4
 toate regimurile terapeutice elimină virusul la > 95% dintre pac. – pt cei care NU răspuns la terapie există trat. de salvare cu sofosbuvir/velpatasvir + inhibitor pangenotipic de
protează voxilaprevir – care în prez. are licență & elimină virusul la > 90% dintre ac. pac.
 în urma clearance-ului viral  progresia fibrozei hepatice este oprită & poate chiar regresa // dar la pac. cu ciroză hepatică riscul pt cancer hepatic rezistă (la un nivel ↓)
 pac. fără ciroză  absolviți de urmărire după ter. de succes – definită ca virus nedetectabil la 12 săpt. de la terminarea terapiei

HEPATITĂ VIRALĂ E

n
 virus ARN  det. o boală clinic asem. cu hepatita A
 30% dintre câini & porci & rozătoare  poartă virusul & în unele țări în curs de dezvoltare – zoonozele de la porcul contaminat au făcut ca inf. VHE acută să devină relativ comună

O
 MORTALITATE DE 1-2% DAT. INSUFICIENȚEI HEPATICE – CARE ↑ LA 20% LA FEMEILE ÎNSĂRCINATE
 NU EXISTĂ STATUS DE PURTĂTOR
 inf. NU progresează spre boală cronică hep. – cu exc. unor pac. imunosuprimați

zi
 pt dgn  test ELISA de detectare a antic. anti VHE de tip IgG / IgM
 ARN VHE  pus în evidență în ser / scaun prin PCR
 inf. cu VHE derivată de la animale  de obicei mai puțin agresivă decât inf. dat. contaminării apei în subcontinentul Indian & simpt. + evoluția sunt similare inf. cu VHA

Re
 la pac. imunocompromiși  inf. VHE poate conduce la inf. cronică – care este tratată prin ↓ imunosupresiei ± introd. unui antiviral de spectru larg (ribavirină)

HEPATITĂ NON A NON-E

 ≈ 10-15% din hepatitele acute virale  NU POT FI CLASIFICATE & sunt descrise ca hepatite non-A-E
 agentul GB + agenții vir. transmis prin transfuzie (TTV)  NU au fost documentați ca factori cauzatori de boală la oameni
 TIPURI DE CIROZĂ
COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ

 colangita biliară primitivă (PBC)  afecţiune hepatică cronică caracterizată prin distrugerea progresivă a micilor canale biliare interlobulare - ceea ce duce la ciroză
 femeile cu vârste 40-50 de ani  reprezintă 90% dintre pacienţi
 prevalenţa  este de aproximativ 7,5 la 100.000 - cu o ↑ de 1-6% la rudele de gradul I
 PBC a fost numită colangită cronică distructivă non-supurativă - un termen mai descriptiv al leziunilor precoce - care subliniază faptul că adevărata ciroză apare numai în etapele
târzii

ETIOLOGIE

 etiologia nu este cunoscută - dar există o bază imunologică bine documentată

 anticorpii anti-mitocondriali serici (AMA) se regăsesc la aproape toţi pacienţii
 antigenul mitocondrial M2 este specific PBC - fiind identificate 5 antigene M2 specifice
 prezenţa AMA în titru ↑ nu are legătură cu tabloul clinic / histologic - iar rolul său în patogeneză nu este clar stabilit
 anticorpii împotriva antigenelor nucleare - aşa cum sunt anti-gp210  sunt prezenţi la 50% dintre pacienţi & se corelează cu progresia spre insuficienţă hepatică
 se pare că un factor de mediu acţionează asupra unei gazde predispuse genetic prin mimetică (imitare) moleculară - iniţiind procesul de agresiune autoimună
 anticorpii E. coli & Novosphingobium aromaticivorans  sunt prezenţi în titlu ridicat
 sinteza lgM este ↑ & se consideră că aceasta se datorează eşecului comutării sintezei de la anticorpi lgM la anticorpi lgG
 NU s-au găsit loci specifici ai complexului major de histocompatibilitate de clasa II (MHC)

TABLOU CLINIC

 pacienţii asimptomatici sunt descoperiţi la o examinare de rutină / prin screening & pot prezenta hepatomegalie / fosfataza alcalină (FA) serică ↑ / autoanticorpi

n
 pruritul este adesea cel mai timpuriu simptom
 fatigabilitatea  care este frecvent invalidantă - poate însoţi pruritul, în special în cazurile evolutive


O
când apare icterul  hepatomegalia este de obicei prezentă
 se poate constata xantelasmă pigmentată la nivelul pleoapelor / depuneri de colesterol în pliurile tegumentelor mâinilor

MANIFESTĂRI ASOCIATE

zi
 manifestările autoimune (ex. sindromul Sjiigren / sclerodermia / tiroidita)  apar cu frecvenţă ↑
 keratoconjunctivita sicca (ochi şi gură uscate)  este observată în 70% din cazuri
 pot fi asociate  acidoza tubulară renală / glomerulonefrita membranoasă / boala celiacă / pneumonia interstiţială

Re
INVESTIGAȚII

 anticorpi mitocondriali - determinaţi de rutină prin ELISA  sunt prezenţi la > 95% dintre pacienţi & anticorpul M2 este 98% specific & de asemenea pot fi prezenţi alţi anticorpi
nespecifici (ex. factor anti-nuclear şi muşchi neted)
 fosfataza alcalină serică crescută  este adesea singura anomalie biochimică hepatică
 colesterolul seric este ↑
 lgM seric poate fi foarte mare
 ecografia  poate evidenţia o modificare difuză a arhitecturii ficatului
 biopsia hepatică  prezintă caracteristici histologice specifice cu prezenţa unui infiltrat în spaţiile porte - în principal cu limfocite şi plasmocite & în aproximativ 40% din biopsii se
constată granuloame & majoritatea modificărilor timpurii sunt în zona 1 - mai târziu, apare deteriorarea şi rarefierea duetelor biliare mici cu proliferare ductulară & se observă fibroza
tractelor portale şi, în cele din urmă, ciroza
 granuloamele hepatice  mai pot fi observate în sarcoidoză / tuberculoză / schistosomiază / reacţii medicamentoase / bruceloză / în infestarea parazitară

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 tabloul clasic prezintă dificultăţi reduse în ceea ce priveşte diagnosticul (care poate fi confirmat prin biopsie - deşi aceasta este necesară numai în cazuri îndoielnice)
 un grup de pacienţi cu modificări histologice specifice PBC - dar serologie de tip hepatită autoimună  denumit ca având colangită autoimună şi răspunde la steroizi + azatioprină
 la pacientul icteric  trebuie exclusă obstrucţia biliară extrahepatică - prin ecografie / MRCP

TRATAMENT

 acidul ursodeoxicolic (10-15 mg/kg)  îmbunătăţeşte nivelul bilirubinei şi al aminotransferazelor & administrarea sa este benefică precoce în faza asimptomatică - în timp ce în
boala avansată nu se obţine niciun beneficiu & la pacienţii care nu răspund la acid ursodeoxicolic - poate fi luat în considerare acidul obeticholic, dar acest medicament este asociat cu
↑ colesterolului şi poate agrava pruritul
 steroizii  ameliorează modificările biochimice şi histologice – dar provoacă osteoporoză şi alte reacţii adverse - deci NU ar trebui utilizaţi
 se poate instala o malabsorbţie pentru vitaminele liposolubile (A, D, K) şi în consecinţă - este necesară suplimentarea lor
 bifosfonaţii  sunt necesari pentru osteoporoză - în ciuda concentraţiilor ↑ ale lipidelor serice - PBC nu este asociată cu un risc ↑ de boală cardiovasculară, iar strategiile pentru
prevenirea evenimentelor vasculare trebuie adaptate individual
 pruritul este greu de controlat  colestiramina este utilă - deşi indigestă & rifampicina + naloxona + naltrexona (antagonişti opioizi) s-au dovedit a fi de folos & pruritul intratabil
poate fi ameliorat prin plasmafereză / cu ajutorul unui sistem molecular recirculant absorbant (MARS)
 lipsa terapiei medicale eficiente a făcut ca PBC să constituie o indicaţie majoră pentru transplantul hepatic

n
 fatigabilitatea este frecventă şi poate fi debilitantă  nu beneficiază de o terapie dovedită - iar transplantul NU îmbunătăţeşte simptomatologia
 modafinil  utilizat pentru narcolepsie - pare promiţător, dar încă nu a fost evaluat prin studii randomizate & poate provoca reacţii adverse semnificative & are potenţial de

O
dependenţă

COMPLICAȚII

 complicaţiile sunt cele ale cirozei

zi
 în plus  apar osteoporoză & mai rar osteomalacie şi o polineuropatie

PROGNOSTIC

Re
 prognosticul este foarte variabil
 pacienţii asimptomatici & cei care se confruntă doar cu prurit  vor supravieţui mai mult de 20 de ani
 pacienţii simptomatici cu icter  o evoluţie progresivă mai rapidă & pot deceda prin insuficienţă hepatică / sângerare variceală în termen de 5 ani
 transplantul hepatic trebuie luat în considerare atunci când bilirubina serică este în mod persistent peste 100 μmol/l
COLANGITĂ SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

 colangita sclerozantă primitivă (PSC)  este o boală hepatică colestatică cronică caracterizată prin distrugerea inflamatorie fibrozantă atât a canalelor biliare intra-, cât şi
extrahepatice
 la 75% dintre pacienţi  PSC este asociată cu o boală inflamatorie intestinală (de obicei - colită ulcerativă) & nu este neobişnuit ca PSC să premeargă debutul bolii inflamatorii
intestinale - cauzele nu sunt cunoscute, dar susceptibilitatea genetică pentru PSC este asociată cu haplotipul HLA-A1-B8-DR3
 autoanticorpii pANCA se găsesc în serul a 60% din cazuri
 70% dintre pacienţi sunt bărbaţi - iar vârsta medie de debut este de aproximativ 40 de ani
 PSC secundară  este observată la pacienţii cu HIV şi criptosporidium & poate
urma utilizării greşite de ketamină

TABLOU CLINIC

 odată cu ↑ screeningului pacienţilor cu boală inflamatorie intestinală  PSC

este detectată într-o fază asimptomatică - dar cu biochimie hepatică
alterată, de obicei cu ↑ în serică a FA
 prezentarea simptomatică  este de obicei cu prurit supărător
 fluctuant + icter + colangită

DIAGNOSTIC

 modificările biliare tipice asociate cu PSC  pot fi identificate prin MRCP

 colangiograma  prezintă în mod caracteristic neregularităţi ale calibrului căilor biliare atât intra-, cât şi extrahepatice - deşi oricare dintre teritorii poate fi şi singurul afectat

MORFOPATOLOGIE

 histologia poate fi contributivă pentru diagnostic  ea evidenţiază inflamatia ramurilor biliare mici intrahepatice asociată cu ţesut cicatricial - descris clasic ca având aspectul de

n
COAJĂ DE CEAPĂ
 aceste modificări variază de la infiltrate inflamatorii minore până la stadiul de ciroză constituită

O
TRATAMENT

 PSC este o afectiune lent progresivă (simptomele şi testele biochimice pot să fluctueze)  care duce în final la ciroză şi decompensare hepatică asociată
 colangita recurentă poate fi întâlnită înainte de debutul cirozei

zi
 colangiocarcinomul apare în până la 15% din cazuri
 singurul tratament dovedit a fi eficient este transplantul hepatic
 acidul ursodeoxicolic - un acid biliar  a fost evaluat pe scară largă – dar nu există dovezi pentru vreun beneficiu


Re
terapia cu doze mari (30 mg/kg) poate fi chiar dăunătoare
 într-o minoritate de cazuri  leziunile dominante sunt situate la nivelul căilor biliare extrahepatice - astfel de leziuni pot fi rezolvate prin intervenţii endoscopice biliare, care
constau în dilatare cu balon şi plasare temporară de stenturi
CIROZĂ BILIARĂ SECUNDARĂ

 ciroza poate rezulta din obstrucţia prelungită (luni de zile) a ductelor biliare mari
 cauzele includ  stenozele căii biliare principale + calculii biliari + colangita sclerozantă
 pentru evidenţierea arborelui biliar  trebuie efectuate examinarea ecografică şi MRCP - urmate uneori de ERCP / dacă abordarea endoscopică este dificilă - de o colangiografie
transhepatică percutană (unde canalele biliare intrahepatice sunt abordate sub ghidaj ecografic) şi orice obstacol identificat trebuie în mod obligatoriu rezolvat.

HEMOCROMATOZĂ EREDITARĂ

 hemocromatoza ereditară  este o boală mostenită - caracterizată prin depunerea excesivă de fier în diferite organe - ceea ce duce la fibroză şi insuficienţa funcţională a
organului
 există 4 tipuri principale de tulburări moştenite
 HFE tip 1- gena HFE (mutaţia C282Y) este cea mai frecventă şi se află pe cromozomul 6
 tip 2A - gena HJV juvenilă (mutaţia G320V) & tip 2B - gena HAMP juvenilă (mutaţia 93delG)
 tip 3 TfR2 - gena TfR2 (mutaţia Y250X)
 tip 4 ferroportina - gena SLC40A1 (mutaţia V162del)
 tipurile 1 + 2 + 3 de hemocromatoză  se transmit după modelul autozomal
recesiv - iar tipul 4 caracterizat prin exces de ferroportină se t
ransmite autozomal dominant
 HE are o prevalenţă la caucazieni (homozigoţi) de 1 din 400 – dar o expresie
 fenotipică foarte variabilă + o frecvenţă heterozigotă (purtător) de 1 în 10
 este cea mai frecventă tulburare legată de o singură genă la caucazieni

ETIOLOGIE

 între 85% şi 90% dintre pacienţii cu HE  sunt homozigoţi pentru

n
Cys 282 Tyr (mutaţia C282Y) - aceasta este HFE de tip 1
 o a doua mutaţie (His 63 Asp, H63D)  apare la 25% din populaţie - fiind

O
caracterizată printr-un dezechilibru de înlănţuire genică cu mutatia Cys 282 Tyr
 o altă formă de hemocromatoză (tip 3)  apare în sudul Europei şi este asociată cu TfR2 - un receptor izoform al transferinei
 celelalte tipuri - cele legate de ferroportină (tipul 4) şi formele juvenile (2A şi 2B)  sunt mult mai rare
 pot fi relevante aporturile alimentare de fier şi agenţii chelatori (acid ascorbic)

zi
 supraîncărcarea cu fier poate fi prezentă la alcoolici – excesul de alcool per se NU provoacă HE, deşi există un istoric de consum de alcool în exces la 25% dintre pacienţi

MECANISMUL AGRESIUNII

Re
 proteina genei HFE interacţionează cu receptorul 1 al transferinei - care este un mediator pentru absorbţia intestinală a fierului
 fierul este preluat în exces de celulele mucoasei, depăşind capacitatea de legare a transferinei
 hepcidina  o proteină sintetizată în ficat - ocupă o poziţie centrală în controlul absorbţiei fierului - nivelul ei ↑ în stările de deficit de fier & ↓ odată cu supraîncărcarea cu fier
 mutaţiile descrise perturbă expresia hepcidinei - internalizând astfel ferroportina & conducând la o supraîncărcare neinhibată de fier
 expresia hepatică a genei hepcidinei  este ↓ în hemocromatoza HFE - facilitând supraîncărcarea hepatică cu fier
 excesul de fier este astfel preluat treptat de ficat & de alte ţesuturi într-o perioadă îndelungată de timp - pare probabil ca fierul în sine este factorul precipitant al fibrozei hepatice

MORFOPATOLOGIE

 la pacienţii simptomatici  conţinutul total de fier din corp este de 20-40 g - comparativ cu 3-4 g la o persoană normală
 conţinutul de fier este ↑ în special în ficat & pancreas (50-100 de ori faţă de valoarea normală) - dar şi în alte organe (ex - glande endocrine + inimă + tegumente)
 în cazurile cu hemocromatoză constituită  ficatul prezintă depuneri extensive de fier + fibroză
 în stadiile precoce - fierul este depus în hepatocitele periportale (în lizozomii pericanaliculari) & mai târziu, este distribuit larg în toate zonele acinare + epiteliul duetelor biliare +
celulele Kupffer + ţesutul conjunctiv
 ciroza este o caracteristică tardivă

TABLOU CLINIC

 cursul bolii depinde de o serie de factori - incluzând genul + aportul alimentar de fier + prezenţa hepatotoxicelor asociate (în special alcoolul) + genotipurile
 manifestările clinice  apar mai frecvent la bărbaţi – incidenta ↓ la femei este probabil explicată prin pierderea de sânge fiziologică ciclică şi un aport alimentar mai mic de fier
 majoritatea persoanelor afectate se află în deceniul al cincilea
 triada clasică  reprezentată de pigmentarea bronzantă a pielii (datorită depunerii melaninei) + hepatomegalie + DZ - este întâlnită doar în cazurile de supraîncărcare
importantă cu fier
 hipogonadismul secundar disfuncţiei hipofizare este cea mai frecventă tulburare endocrină
 de asemenea, se constată deficitul şi a altor hormoni hipofizari - dar deficitele endocrine simptomatice (cum ar fi pierderea libidoului) sunt foarte rare
 manifestările cardiace - în special IC + aritmii  sunt frecvente, în special la pacienţii tineri
 pirofosfatul de calciu  se depune asimetric atât în articulaţiile mari, cât şi în cele mici (condrocalcinoză) - ceea ce duce la o artropatie
 relaţia exactă a condrocalcinozei cu depunerea de fier este incertă

COMPLICAȚII

 aproximativ 30% dintre persoanele cu ciroză  vor dezvolta carcinom hepatocelular (HCC)

n
 HCC a fost descris foarte rar la pacienţii non-cirotici la care s-au putut îndepărta depozitele de fier în exces
 diagnosticul precoce este vital

O
INVESTIGAȚII

HOMOZIGOȚI

zi
 fierul seric este ↑ (>30 μmol/L) în 90% din cazuri - cu o ↓ a TIBC şi o saturaţie a transferinei de >45%
 feritina serică este ↑ (de obicei >500 μg/L / 240 nmol/L)
 biochimia hepatică este adesea normală - chiar şi în prezenţa cirozei

Re
HETEROZIGOȚI

 heterozigoţii pot avea teste biochimice normale / ↑ uşoare ale saturaţiei transferinei (>45%) / ale feritinei serice (de obicei >400 μg/L)
TESTARE GENETICĂ

 dacă explorările legate de fier sunt alterate  se efectuează teste genetice

BIOPSIE HEPATICĂ

 NU este neapărat necesară pentru diagnostic  dar este utilă pentru a stabili dimensiunea lezării ţesuturilor + pentru a evalua fierul tisular + pentru a măsura concentraţia hepatică
de fier (>180 μmol/g greutate uscată a fragmentului de biopsie hepatică indică hemocromatoză)
 gradele uşoare de depunere parenchimatoasă de fier la pacienţii cu alte forme de ciroză - în special dacă se datorează alcoolului – pot provoca adesea confuzie cu HE homozigotă
adevărată

RMN

 RMN arată o reducere dramatică a intensităţii semnalului ficatului şi pancreasului - datorită efectului paramagnetic al feritinei şi hemosiderinei
 o tehnică specială (GRE) puternic ponderată T2 detectează toate supraîncărcările hepatice cu fier relevante din punct de vedere clinic (>60 μmol/g de ficat)
 în supraîncărcarea secundară cu fier (hemosideroză) - care implică celulele reticuloendoteliale  pancreasul este cruţat, ceea ce permite distincţia între cele două afecţiuni

TRATAMENT

FLEBOTOMIA CU EMISIE DE SÂNGE

 aceasta prelungeşte viaţa şi poate ameliora deteriorarea ţesuturilor  riscul pentru HCC persistă în continuare dacă ciroza este prezentă
 toţi pacienţii trebuie să elimine excesul de fier cât mai repede posibil  acest lucru se obţine prin flebotomie cu emisie de sânge de 500 ml efectuată de 2 ori pe săptămână timp
de până la 2 ani - adică 160 de unităti cu 250 mg de fier pe unitate, ceea ce este egal cu 40 g fier eliminat
 în timpul flebotomiei trebuie monitorizate  fierul seric + feritina + VEM – valoarea acestora ↓ doar atunci când fierul disponibil este epuizat
 pentru a preveni reacumularea fierului  sunt necesare 3 /4 flebotomii pe an
 feritina serică trebuie să rămână în limite normale
 manifestările bolii se ameliorează / dispar - cu excepţia diabetului & a atrofiei testiculare & a condrocalcinozei

n
 la pacienţii diabetici  ↓ adesea necesarul de insulină
 supleerea testosteronului este frecvent utilă

O
 în cazul puţinilor pacienţi care nu tolerează emisia de sânge (datorită afecţiunilor cardiace severe / a anemiei)  terapia de chelare cu desferioxamină în perfuzie - atât intermitentă cât
şi continuă a demonstrat rezultate benefice în eliminarea fierului

SCREENING

zi
 în toate cazurile de HE  toate rudele de gradul I din familie trebuie examinate pentru a detecta boala precoce - în stadiul asimptomatic
 analiza mutaţiei HFE se realizează în asociere cu măsurarea saturaţiei transferinei şi a nivelului feritinei serice
 în populaţia generală  fierul seric şi saturaţia transferinei sunt cele mai bune şi mai puţin costisitoare teste disponibile

Re
BOALA WILSON (DEGENERESCENȚA HEPATOLENTICULARĂ PROGRESIVĂ)

 cuprul alimentar este absorbit în mod normal în stomac şi în intestinul subţire proximal - cuprul absorbit este transportat la ficat legat de albumină & în ficat, este încorporat în
apoceruloplasmină - formând ceruloplasmina, o glicoproteină sintetizată în ficat şi secretată în sânge
 restul de cupru este excretat prin bilă în materiile fecale
 boala Wilson este o eroare înnăscută foarte rară a metabolismului cuprului  care are ca rezultat depunerea cuprului în diferite organe - incluzând ficatul + nucleii de la baza
creierului + corneea
 este potenţial tratabilă şi toţi pacienţii tineri cu boală hepatică trebuie investigaţi pentru această afecţiune

ETIOLOGIE

 boala Wilson este o afecţiune autozomal recesivă - cu un defect molecular la nivelul unei ATPaze transportatoare de cupru codificată de o genă (numită ATP78) situată pe
cromozomul 13
 afectează între 1 din 30.000 şi 1 din 100.000 de persoane
 au fost identificate peste 300 de mutaţii  cea mai frecventă fiind His 1069 Gly (H1069Q) - prezentă la aproximativ 50% din pacienţii caucazieni & această mutaţie este rară în India
şi Asia
 boala Wilson există în toată lumea - în special în ţările în care consanguinizarea este frecventă
 există o tulburare atât în încorporarea cuprului în proceruloplasmină - ceea ce determină ↓ nivelului seric al ceruloplasminei, cât şi în excreţia biliară a cuprului
 ↓ ceruloplasminei serice este prezentă la peste 80% dintre pacienţi - dar aceasta nu este alterarea responsabilă pentru depunerile de cupru
 mecanismul precis pentru insuficienţa excreţiei de cupru nu este cunoscut

MORFOPATOLOGIE

 histologia hepatică nu este diagnostică şi variază de la cea a unei hepatite cronice la ciroză macronodulară
 coloraţiile pentru cupru prezintă o distribuţie periportală - dar acest lucru nu este concludent pentru diagnosticul final
 nucleii de la baza creierului sunt deterioraţi şi prezintă cavitaţie & la nivel renal se constată degenerare tubulară - iar oasele au eroziuni

TABLOU CLINIC

 copiii se prezintă - de obicei - cu probleme hepatice

 adulţii tineri  au mai frecvent manifestări neurologice - cum ar fi
tremor + disartrie + mişcări involuntare + demenţă

n
 boala hepatică variază de la episoade de hepatită acută - în special la copii (care pot evolua
spre insuficienţă hepatică acută) până la hepatită cronică / ciroză

O
 semnele tipice  sunt cele ale unei boli hepatice cronice asociată cu semnele neurologice
ale afectării nucleilor bazali
 un semn specific este inelul Kayser-Fleischer - dat de depunerea de cupru în membrana
lui Descemet din cornee & apare ca un pigment brun-verzui la joncţiunea sclerocorneană şi

zi
necesită adesea examinarea cu lampă cu fantă pentru a putea fi identificat (poate să
lipsească la copiii mici)

INVESTIGAȚII

Re
 cuprul seric (cupremia) + ceruloplasmina  sunt de obicei ↓ - dar pot fi normale & de
obicei cuprul urinar (cupruria) este ↑ la 100-1000 μg în 24 de ore (1,6-16 μmol) - valorile
normale fiind < 40 μg (0,6 μmol)
 biopsia hepatică  aduce un aport diagnostic prin măsurarea cantităţii hepatice de cupru (>250 μg/g greutate uscată) - deşi niveluri ridicate de cupru hepatic se pot găsi şi în colestaza
cronică
 hemoliza şi anemia  pot fi prezente
 analiza genetică  este limitată - dar anumiţi exoni selectaţi sunt analizaţi în funcţie de grupurile de populaţie

TRATAMENT

 tratamentul pe toată durata vieţii cu penicilamină în doză de 1-1,5 g zilnic este eficient pentru chelarea cuprului
 dacă tratamentul este început precoce  poate surveni o ameliorare clinică şi biochimică
 nivelul de cupru urinar trebuie monitorizat şi doza de medicament va fi ↓ după 2-3 ani
 reacţiile adverse grave apar în 10% din cazuri & includ  erupţii cutanate + leucopenie + modificări ale pielii + leziuni renale
 Trientina (1,2-1,8 g/zi) & acetatul de zinc (150 mg/zi)  sunt utilizate ca terapie de întreţinere şi pentru cazuri asimptomatice
 toţi fraţii şi copiii pacienţilor  trebuie investigaţi (analiza mutaţiei ATP78 este utilă) - iar tratamentul cu zinc se administrează chiar şi la asimptomatici - dacă există dovezi pentru
acumularea de cupru
 se recomandă o dietă săracă în cupru (se vor exclude ciocolata şi arahidele)

PROGNOSTIC

 diagnosticul precoce & tratamentul eficient  au îmbunătăţit perspectivele

 afectarea neurologică este permanentă
 insuficienţa hepatică acută / ciroza decompensată  trebuie tratată prin transplant hepatic

DEFICIT DE £1-ANTITRIPSINĂ

 un deficit de £1-antitripsină  este uneori asociat cu boală hepatică & emfizem pulmonar (în special la fumători)
 făcând parte dintr-o familie de inhibitori de serin protează / superfamilie serpină - £-AT este o glicoproteină
 deficitul de £-AT este o boală genetică – iar 1 din 10 nord-europeni poartă o genă anormală

n
 gena este localizată pe cromozomul 14 - variantele genetice ale £-AT sunt caracterizate prin mobilităţile lor electroforetice ca
 medie (M)

O
 lentă (S)
 foarte lentă (Z)
 genotipul normal este inhibitor de protează MM (Pi MM) & homozigotul pentru Z este PiZZ - iar heterozigoţii sunt PiMZ şi PiSZ

zi
 variantele S şi Z se datorează înlocuirii acidului glutamic cu un singur aminoacid în poziţiile 264 şi, respectiv, 342 ale polipeptidei
 consecinţa este ↓ sintezei şi secreţiei hepatice a proteinei secundar interacţiunii proteice nespecifice dintre bucla centrală reactivă şi foile β pliate specifice structurii proteice secundare
(polimerizarea structurii în foaie pliată)
 se postulează că eşecul secreţiei proteinei anormale duce la acumularea acesteia în ficat  ceea ce duce la leziuni hepatice

Re
TABLOU CLINIC

 majoritatea pacienţilor cu boală clinică  sunt homozigoţi cu un fenotip PiZZ

 unii pot avea manifestări din copilărie - necesitând transplant
 aproximativ 10-15% dintre pacienţii adulţi vor dezvolta ciroză  de obicei peste vârsta de 50 de ani - iar 75% vor avea probleme respiratorii
 aproximativ 5% dintre pacienţi mor din cauza bolii hepatice
 heterozigoţii (ex. PiSZ sau PiMZ)  pot dezvolta boală hepatică - dar riscul este mic

INVESTIGAȚII

 £1-antritripsina serică  este ↓ la 10% din valoarea normală - în fenotipurile PiZZ & la 60% din normal în varianta S
 examenul histologic  demonstrează prezenţa în hepatocitele periportale a globulelor rezistente la diastază care conţin £-AT şi sunt (PAS) ⊕ la coloraţia cu acid periodic Schiff
 fibroza şi ciroza pot fi prezente

TRATAMENT

 nu există tratament - în afară de tratamentul complicaţiilor bolii hepatice

 pacienţii cu decompensare hepatică  trebuie evaluaţi pentru transplant hepatic şi ar trebui să înceteze fumatul

n
O
zi
Re
 CIROZĂ HEPATICĂ
 ARHITECTURA HEPATICĂ ESTE DIFUZ ALTERATĂ  ceea ce interferează cu circulaţia sanguină & funcţiile ficatului – acest lucru duce la manifestările clinice ale
hipertensiunii portale & ale insuficienţei hepatice

ETIOLOGIE

 infecţia virală este cel mai frecvent factor etiologic la nivel mondial
 toţi pacienţii cu ciroză trebuie investigaţi pentru a exclude cauze tratabile

CAUZE COMUNE

 alcool
 hepatita B ± D
 hepatita C
 ficat gras non-alcoolic (NAFDL)

ALTELE

 colangită biliară primitivă

 ciroză biliară secundară
 hepatită autoimună
 hemocromatoză ereditară
 congestie venoasă hepatică
 sdr. Budd-Chiari
 b. Wilson

n
 medicamente (metotrexat)
 deficit de £1-antitripsină

O
 fibroză chistică
 galactozemie
 glicogenoze (tulburarea de stocare a glicogenului)

zi
 boală veno-ocluzivă
 idiopatică (criptogenetică)

PATOGENEZĂ

Re
 deşi ficatul are o capacitate remarcabilă de a se adapta la agresiune – prin procese reparatorii tisulare  afectarea cronică are ca rezultat inflamaţia + depunerea matricei extracelulare
+ necroza + angiogeneza – toate ducând la fibroză
 lezarea ficatului determină necroză + apoptoză  eliberând conţinut celular & specii reactive de oxigen (ROS) – acestea activează celulele stelate hepatice & macrofagele tisulare
prin axa ligandului CC-chemokine2-CC-chemokine receptor 2 (CCL2-CCR2)
 aceste celule fagocitează celulele necrotice + apoptotice & secretă mediatori pro-inflamatori (inclusiv factorul de creştere & transformare-beta)  acest lucru duce la diferenţierea
celulelor stelate în miofibroblaste & la intervenţia factorului de creştere derivat plachetar (PDGF) care stimulează proliferarea miofibroblastelor
 macrofagele degradează matricea cicatricială prin secreţia metaloproteinazelor matriceale (MMP) – însă aceasta este inhibată de producţia de către miofibroblaste & macrofage a
inhibitorilor tisulari ai metaloproteinazelor (TIMPs)  acest eveniment duce la depunere progresivă de colagen în matrice + formarea de ţesut cicatricial
 permeabilitatea ↑ a tubului digestiv + activarea receptorului 4 al lipopolizaharidelor hepatice (4 LPS - TLR4) favorizează fibrogeneza (lezarea + inflamaţia repetitivă / cronică
perpetuează acest proces)
 dacă cauza fibrozei este eliminată (ex - prin tratamentul hepatitei virale)  poate surveni rezoluţia fibrozei incipiente (inversarea completă a procesului de fibrogeneză cu restructurare
către o arhitectură hepatică aproape normală)
 în ciroza constituită poate apărea regresie (ameliorare)  care îmbunătăţeşte evoluţia clinică
 transplantul hepatic este singurul tratament disponibil pentru insuficienţa hepatică

MORFOPATOLOGIE

 trăsăturile specifice cirozei sunt  nodulii de regenerare separaţi prin sepie fibroase + pierderea arhitecturii lobulare în interiorul nodulilor
 sunt descrise 2 tipuri
 CIROZĂ MICRONODULARĂ  nodulii de regenerare au de obicei dimensiuni <3 mm – cu cuprinderea uniformă a ficatului (adesea cauzată de alcool / de boli ale arborelui
biliar)
 CIROZĂ MACRONODULARĂ  nodulii au dimensiuni variabile & acini normali pot fi văzuţi în interiorul nodulilor mari (adesea cauzată de hepatita cronică virală)
 ocazional se poate întâlni o formă mixtă  cu noduli mici & mari.

INVESTIGAȚII

 explorările urmăresc să evalueze severitatea & tipul bolii hepatice

SEVERITATEA

n
 funcția hepatică  albumina serică + TP sunt cei mai buni indicatori ai funcţiei hepatice – prognosticul este nefavorabil dacă nivelul albuminei este <28 g/L & gradul în care TP
este prelungit este proporţional cu severitatea bolii
 biochimia hepatică  aceasta poate fi normală / nu – în funcţie de gravitatea bolii & în majoritatea cazurilor există o uşoară ↑ a FA + a transaminazelor serice (în ciroza

O
decompensată – toată biochimia hepatică este modificată)
 electroliţii serici  un nivel ↓ de Na datorat unui defect în clearance-ul apei libere / excesului de diuretice indică o boală hepatică severă
 creatinina serică  o concentraţie >130 μmol/L (>1,5 mg/dl) este un marker cu prognostic nefavorabil

zi
 biomarkeri  în testul de fibroză hepatică (ELF) care evaluează gradul fibrozei - o valoare < 7,7 indică absenţa bolii / boală uşoară & 7,7-9,8 boală moderată & ≥ 9,8 severă
 £-fetoproteină serică de >200 ng/ml este puternic sugestivă pentru HCC

Re
TIPUL CIROZEI  poate fi determinat prin

 markeri virali
 autoanticorpi serici
 imunoglobuline serice
  indici pentru Fe + feritină
 cupru & ceruloplasmină
 £1-antitripsină
 markeri genetici
 cuprul seric + £1-antitripsina  ar trebui să fie întotdeauna determinate la ciroticii tineri
 capacitatea totală de legare a fierului + feritina  trebuie măsurate pentru a exclude hemocromatoza ereditară
 sunt de asemenea disponibili markeri genetici

IMAGISTICĂ

 ultrasonografia  poate demonstra modificări ale dimensiunilor & formei ficatului – încărcarea grasă + fibroza produc o ecogenitate difuz ↑
 în ciroza constituită se poate constata nodularitatea marginală a suprafeţei ficatului & distorsiunea arhitecturii vasculare arteriale
 se poate evalua sistemul venei porte & cel al venelor hepatice
 ecografia este utilă pentru depistarea HCC
 elastografia tranzitorie unidimensională (Fibroscan)  este din ce în ce mai folosită pt a evita biopsia hepatică – limitările tehnice împiedică folosirea metodei la pac. cu ascită /
obezitate morbidă - dar în majoritatea cazurilor elastografia rămâne utilizabilă (dacă valoarea înregistrată este mare (>25 kPa) – hipertensiunea portală este foarte probabilă & unii
experţi recomandă ca endoscopia pentru depistarea varicelor esofagiene să fie restrânsă numai la cei cu scoruri înalte la Fibroscan)
 CT  este de asemenea util – scanările îmbunătăţite prin contrast în faza arterială sunt utile pentru depistarea HCC
 endoscopia  este utilă pentru detectarea + tratamentul varicelor esofagiene & a gastropatiei portal hipertensive – dacă sunt identificate, varicele pot fi tratate prin ligatură elastică /
scleroterapiescleroterapie prin injectare (colonoscopia este efectuată ocazional pentru colopatie)
 imagistica RMN  este utilă în diagnosticul tumorilor maligne & benigne (cum ar fi hemangioamele) – angiografia RM poate demonstra anatomia vasculară & colangiografia RM
arborele biliar

BIOPSIE HEPATICĂ

n
 STANDARDUL DE AUR PENTRU CONFIRMAREA TIPULUI & GRAVITĂȚII BOLII HEPATICE
 pentru diagnosticul & stadializarea/gradarea hepatitei cronice virale  sunt necesare eşantioane adecvate în ceea ce priveşte lungimea fragmentului + numărul de spaţii porte

O
complete
 în ciroza macronodulară  miezul nodulului hepatic se poate fragmenta – provocând erori de eşantionare
 testele imunocitochimice pot identifica  virusuri +duete biliare + structuri angiogenice + markeri oncogeni


zi
determinarea cantitativă a Fe & a cuprului  este necesară pentru a confirma diagnosticul de hemocromatoză / boală Wilson
 analiza imaginii digitale a coloraţiei cu roşu picrosirius  poate fi utilizată pentru a cuantifica colagenul în eşantioanele de biopsie

TRATAMENT

Re
 abordarea terapeutică se adresează complicaţiilor cirozei decompensate
 pacienţii trebuie evaluaţi printr-o ecografie abdominală la interval de 6 luni – ca metodă de screening pentru depistarea precoce a HCC (întrucât toate strategiile terapeutice
funcţionează cel mai bine pe tumorile mici & unice)
 tratamentul cauzei de bază  poate opri / face să regreseze modificările cirozei
 pacienţii cu ciroză compensată pot să ducă o viaţă normală
 cei care sunt expuşi riscului trebuie să fie vaccinaţi împotriva hepatitei A & B
 singura restricţie dietetică este reducerea aportului de sare (≤ 2 g sodiu pe zi)
 trebuie evitat alcoolul – la fel aspirina & AINS care pot precipita sângerarea GI / afectarea renală

PROGNOSTIC

 prognosticul cirozei este extrem de variabil – în general supravieţuirea la 5 ani este de ≈ 50% (în funcţie de stadiul în care s-a făcut diagnosticul)

INDICATORII PROGNOSTICI NEFAVORABILI

EXAMINĂRI DIN SÂNGE

 albumină ↓ (< 28 g/l)

 Na seric ↓ (< 125 mmol/l)
 PT prelungit > 6 sec peste val. normală
 creatinină ↑ > 130 μmol/l
CLINIC

 icter persistent
 eșecul răspunsului la terapie
 ascită
 hemoragie în varice – în special în condițiile unei funcții hepatice precare
 complicații neuropsihiatrice apărute în urma unei insuficiențe hepatice progresive
 ficat mic
 hTA persistentă

n
 etiologie (ciroză alcoolică – dacă pacientul continuă să consume alcool)

 există o serie de clasificări prognostice bazate pe modificările clasei CHILD (A + B + C) & a modelului pentru boala hepatică în stadiu final (MELD) (* în unele ţări se utilizează un

O
scor MELD modificat (UKELD)

CLASIFICARE CHILD-PUGH MODIFICATĂ

zi
SCOR 1 2 3 Child A (< 7 puncte): supravieţuire de 82% la 1 an, 45% la 5
ASCITĂ absentă mică moderată / severă ani, 25% la 10 ani
ENCEFALOPATIE absentă ușoară / moderată marcată Child B (7-9 puncte): supravieţuire de 62% la 1 an, 20% la 5
ani, 7% la 10 ani

Re
BILIRUBINĂ (μmol/l) < 34 34 – 50 > 50
Child C (10+ puncte): supravieţuire de 42% la 1 an, 20% la 5
ALBUMINĂ (g/l) > 35 28 – 35 < 28 ani, 0% la 10 ani
TIMP DE PROTROMBINĂ (SECUNDE PESTE NORMAL) <4 4–6 >6
 SCOR MELD

3,8 x lN (bilirubină în mg/dl) + 9,6 x LN (creatinină în mg/dl} + 11,2 x LN (INR) + 6,4 SCORURI MELD (FĂRĂ COMPLICAȚII)
PENTRU CONVERSIE • scor <10: supravieţuire 97% la 1 an
• bilirubină de la μmol/l la mg/dl  se împarte cu 17 • scor 30-40: supravieţuire 70% la 1 an
• creatinină de la μmol/l la mg/dl  se împarte cu 88,4

 insuficienţa hepatică acută survenită pe o hepatopatie cronică (ACLF)  se referă la starea pacienţilor internaţi pentru o complicaţie acută a cirozei însoţită de insuficienţe de organ &
are o mortalitate mare pe termen scurt
 ACLF este diferită de ciroza decompensată tradiţională  fiind caracterizată de prezenţa insuficienţelor de organ + rata ↑ a mortalităţii + apariţia la vârste tinere + etiologia alcoolică
+ prevalenţa mai mare a anumitor evenimente precipitante (ex. infecţii bacteriene / consum excesiv de alcool) + un nivel mai înalt de inflamaţie sistemică
 se estimează că ACLF apare la 31% dintre pacienţii internaţi cu o complicaţie acută a cirozei

DISPOZITIVE DE ASISTARE A FICATULUI

 deoarece ficatul are un potenţial mare de a se regenera  dispozitivele extracorporeale de susţinere a ficatului pot permite pacienţilor cu insuficienţă hepatică de a fi susţinuţi până la
depăşirea momentului critic / chiar până la transplant hepatic
 abordările actuale includ  utilizarea dispozitivelor biologice care conţin hepatocite + a dispozitivelor de detoxifiere + a sistemelor artificiale de susţinere a ficatului

AXA INTESTIN-FICAT

 ficatul este expus la componente bacteriene provenite din intestin – în mod normal cu consecinţe ↓ asupra sănătăţii deoarece există o barieră intestinală eficientă care limitează
cantitatea de componente bacteriene care sunt transportate la ficat
 în bolile hepatice avansate  funcţia de barieră intestinală este compromisă datorită modificărilor motilităţii intestinale + ↑ permeabilităţii intestinale + suprimării funcţiilor
imunologice ale intestinului – acest lucru duce la intrarea bacteriilor & a componentelor bacteriene (ex - lipopolizaharide) în circulaţia portală & sunt transportate la ficat unde

n
activează receptorii de tip Toll & produc un răspuns inflamator (această relaţie între microbiota intestinală & ficat este denumită axa intestin-ficat – este privită ca un mecanism
fiziopatologic cheie în progresia bolii hepatice & dezvoltarea complicaţiilor cirozei)

O
 antibioticele + beta-blocantele nonselective intervin în axa intestin-ficat prin blocarea translocării bacteriene  ceea ce explică efectele benefice ale acestora în ↓ presiunii parțiale +
hemoragiei variceale + peritonitei bacteriene spontane
 cu toate acestea – antibioticele absorbabile vor duce la selectarea unor bacterii rezistente
 rifaximina (Normix) – un antibiotic slab absorbabil utilizat pentru encefalopatie  acţionează în mod specific asupra florei intestinale & are un risc ↓ de inducere a rezistenţei (prin

zi
urmare – poate avea un rol în această indicaţie)

TRANSPLANT HEPATIC

Re
 SINGURUL TRATAMENT CURATIV PT INSUFICIENȚA HEPATICĂ

INDICAȚII

 boli hepatice acute  insuficienţă hepatică acută de orice cauză

 boli hepatice cronice  de obicei pentru complicaţii ale cirozei care NU mai răspund la terapie
 momentul transplantului depinde de disponibilitatea donatorului
 toţi pacienţii cu ciroză în stadiu final & cei cu simptome debilitante  ar trebui să fie îndrumaţi către un centru de transplant
 prin transplant pot fi rezolvate unele complicaţii extrahepatice specifice cirozei – chiar dacă funcţia hepatică este păstrată  cum ar fi sindromul hepatopulmonar + hipertensiunea
porto-pulmonară

COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ  pacienţii trebuie transplantaţi atunci când bilirubina serică este ↑ constant >100 μmol/L / când au simptome de tipul pruritului intratabil

HEPATITĂ CRONICĂ B  dacă ADN VHB este ⊖ / nivelul său ↓ în urma unei terapii eficiente - după transplant, reapariţia hepatitei poate fi prevenită prin administrarea de
imunoglobulină B în combinaţie cu analogi nucleozidici

HEPATITĂ CRONICĂ C  după introducerea medicamentelor antivirale cu acţiune directă – rata transplantelor hepatice pentru VHC a ↓ substanţial

HEPATITĂ AUTOIMUNĂ  la pacienţii care NU au răspuns la tratament medicamentos – boala poate reapărea

BOALĂ HEPATITĂ ALCOOLICĂ  pacienţilor bine motivaţi care au încetat să consume alcool fără a se obţine îmbunătăţirea funcţiei hepatice li se oferă transplant (cu consiliere
frecventă) - s-a demonstrat că transplantul poate reprezenta un tratament de salvare la pacienţii cu hepatită alcoolică severă care NU răspund la terapia medicamentoasă & transplantul
hepatic precoce este o terapie optimă pentru hepatita alcoolică acută severă – multiple studii retrânse au demonstrat că după transplant pacienţii „înalt selectaţi" au o supravieţuire
comparabilă la 1 an + 3 ani cei cu boală hepatică cronică

TULBURĂRI METABOLICE PRIMARE  ex – boala Wilson & hemocromatoza ereditară & deficitul de £1-antitripsină

CIROZA NASH  având în vedere ratele crescânde de obezitate – este foarte probabil ca aceasta să devină cea mai frecventă indicatie pentru transplant

ALTE AFECȚIUNI  cum ar fi colangita sclerozantă primitivă / boala polichistică a ficatului / boli metabolice – cum ar fi oxaluria primară

CONTRAINDICAȚII

 CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE  includ sepsis-ul activ în alt teritoriu decât arborele hepatobiliar + tumorile maligne extrahepatice + metastazele hepatice (cu excepţia celor
neuroendocrine) + lipsa angajamentului psihologic din partea pacientului

n
 CONTRAINDICAȚII RELATIVE  sunt în principal legate de considerente anatomice care fac actul chirurgical mai dificil – cum ar fi tromboza venoasă splanhnică extinsă (cu
unele excepţii – pacienţii cu vârsta > 70 de ani NU sunt candidaţi de regulă pentru transplant

O
PREGĂTIREA PENTRU INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

 pregătirea pre-transplant include  confirmarea diagnosticului + imagistica ecografică & secţională + studiul radiologic al circulaţiei hepatice arteriale & al arborelui biliar +
evaluarea stării cardiorespiratorii & renale

zi
 având în vedere implicaţiile etice & financiare ale transplantului  un sprijin psihosocial & psihiatric regulat este vital
 donatorul  ar trebui să fie compatibil ABO (compatibilitatea HLA NU este necesară) & să nu aibă dovezi de sepsis activ / malignitate / infecţie cu HIV/VHB/VHC.
 donatorii mai tineri (< 50 de ani) oferă o grefă funcţional mai bună

Re
 ficatul donator este răcit & depozitat pe gheaţă – timpul său de conservare poate fi de până la 20 de ore
 operaţia de transplantare  durează ≈ 8 ore & necesită rareori o transfuzie mare de sânge
 ficatul recoltat de la cadavru (de la donatori cu / fără activitate cardiacă) poate consta din  grefă întreagă / grefe divizate (pentru 2 destinatari) / grefe reduse
 donatorii vii pot fi  persoane sănătoase / pacienţi de ex cu polineuropatie amiloidă familială – al căror ficat poate fi transplantat la alte persoane (transplant domino)
 mortalitatea donatorilor de lob drept este  este cuprinsă între 1 din 200 & 1 din 400
 progresele recente ale dispozitivelor de stocare a ficatului donat înainte de transplant  pot permite utilizarea grefelor de ficat care anterior erau considerate improprii
 mortalitatea operatorie este foarte ↓ & majoritatea deceselor postoperatorii apar în primele 3 luni
 sepsisul & hemoragia pot fi complicaţii grave
 infecţiile oportuniste apar din cauza imunosupresiei
 au fost folosite diferite terapii imunosupresoare  tacrolimus – singur / în combinaţie cu azatioprină/micofenolat mofetil
 steroizii + sirolimus + ciclosporina microemulsificată  cele mai frecvente

REJETUL GREFEI

 respingerea acută sau celulară  apare la 5-10 zile după transplant – poate fi asimptomatică / poate exista febră & pe fragmentul de biopsie se observă un infiltrat pleomorf portal
dominat de eozinofile + leziuni ale căilor biliare + endotelită a vaselor de sânge (acestea răspund bine la terapia imunosupresivă)
 respingerea cronică ductopenică  se observă între 6 săptămâni şi 9 luni după transplant – cu rărirea + dispariţia căilor biliare (sindromul dispariţiei canalelor biliare – VBDS) +
arteriopatie cu îngustarea & ocluzia arterelor (respingerea ductopenică timpurie este rar reversibilă sub imunosupresie & necesită adesea retransplantare !!!)
 boala grefă-versus-gazdă  extrem de rară

PROGNOSTIC

 transplantul hepatic electiv la pacienţii cu risc ↓  are o supravieţuire de 90% la 1 an + de 70-85% la 5 ani
 pacienţii necesită imunosupresie pe viaţă – deşi dozele pot fi ↓ în timp fără probleme semnificative
 strategiile viitoare de reducere a cerinţelor de imunosupresie după transplant pot include infuzia de celule T reglatoare autologe
 ciroza VHC + colangita sclerozantă primitivă + HCC  afecţiuni în care supravieţuirea pe termen lung după transplant este compromisă de recurenţa bolii

CONSECINȚELE & COMPLICAȚIILE CIROZEI

HIPERTENSIUNE PORTALĂ

 vena portă se formează prin confluarea venelor mezenterică superioară & splenică

n
 presiunea normală  5-8 mmHg – cu numai un gradient mic faţă de presiunea din venele hepatice prin care sângele se reîntoarce la inimă via VCI
 hipertensiunea portală este clasificată în funcţie de sediul obstrucţiei
o pre-hepatică – blocarea venei porte înainte de ficat

O
o intrahepatică – bulversarea arhitecturii ficatului / pre-sinusoidală / post-sinusoidală
o post-hepatică – blocaj venos hepatic în afara ficatului (rar)


zi
pe măsură ce presiunea din vena portă ↑ peste 10-12 mmHg  sistemul venos port se dilată & se formează colaterale cu sistemul venos cav
 principalele locuri de apariţie a colateralelor  joncţiunea gastro-esofagiană + rectul + vena renală stângă + diafragmul + retroperitoneul + peretele abdominal anterior prin vena
ombilicală
 colateralele de la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene (varice)  sunt superficiale & tind să se rupă

Re
 anastomozele portosistemice din alte teritorii provoacă rareori simptome
 varicele rectale sunt frecvent întâlnite (30%) dacă sunt căutate & pot fi diferenţiate de hemoroizi – care sunt situaţi mai jos în canalul anal
 microvascularizaţia intestinului devine congestionată  dând naştere la gastropatia + colopatia hipertensivă portală – caracterizate de eritem punctiform & eroziuni care pot sângera
FIZIOPATOLOGIE

 În urma leziunilor hepatice & a fibrogenezei  contracţia miofibroblastelor activate (mediate de endotelină + oxid nitric + prostaglandine) contribuie la creşterea rezistenţei la fluxul
sanguin portal – această rezistenţă ↑ duce la hipertensiune portală & la deschiderea anastomozelor portosistemice (atât în cazul ficatului pre-cirotic – cât şi la cel cirotic) & apare neo-
angiogeneza
 circulaţia hiperdinamică din ciroze (produsă de oxidul nitric + canabinoizi + glucagon)  duce la vasodilataţie periferică & splanhnică – aceasta combinată cu expansiunea volumului
plasmatic datorită retenţiei de sodiu are un efect semnificativ asupra întreţinerii hipertensiunii portale

ETIOLOGIE

 cea mai frecventă cauză este ciroza

PREHEPATICĂ  tromboza venei porte

INTRAHEPATICĂ

PRE-SINUSOIDALĂ

 schistosomiază + sarcoidoză
 colangită biliară primitivă

SINUSOIDALĂ

 ciroză
 transformare nodulară parțială
 fibroză hepatică congenitală

POST-SINUSOIDALĂ

 boală veno-ocluzivă

n
 sdr. Budd-Chiari

O
POST-HEPATICĂ

 IC dreaptă (rar)
 pericardită constrictivă
 obstrucția VCI

zi
CAUZE PRE-HEPATICE

 blocarea extra hepatică datorată trombozei venei porte  poate fi cauzată de anomalii venoase portale congenitale / sepsis neonatal al venei ombilicale / afecţiuni protrombotice

Re
moştenite – cum ar fi factorul V Leiden / bolile mieloproliferative primare cu/sau fără mutaţii JAK2
 pacienţii  se prezintă cu sângerare GI – adesea la o vârstă tânără & au funcţie hepatică normală & prognosticul după sângerare este excelent
 blocarea venei porte poate fi identificată prin ecografie Doppler – angiografia CT + RM sunt de asemenea utilizate
 tratamentul pentru sângerarea variceală este  terapia endoscopică repetată / administrarea de beta-blocante neselective
 splenectomia se efectuează numai dacă se constată o tromboză izolată a venei splenice
 anticoagularea previne tromboza ulterioară + infarctul intestinal & NU ↑ riscul de sângerare

CAUZE INTRAHEPATICE

 Ciroza este de departe cea mai frecventă cauză – dar alte etiologii include
 Hipertensiunea portală non-cirotică  se caracterizează histologic printr-o fibroză uşoară/moderată în spaţiile porte – etiologia NU este cunoscută, dar au fost implicate
arsenicul + clorura de vinil + terapia anti-retrovirală + alte toxine (hepatopatia NU progresează & prognosticul este bun)
 Schistosomiaza cu fibroză tubulară extinsă  apare în zone endemice precum Egiptul & Brazilia – adesea există o boală concomitentă a ficatului, cum ar fi infecţia cu VHC,
care a fost transmisă prin instrumentar nesteril
 Alte cauze  includ fibroza hepatică congenitală + hiperplazia nodulară regenerativă + transformarea nodulară parţială

CAUZE POST-HEPATICE

 IC severă prelungită cu insuficienţă tricuspidiană / pericardita constrictivă  pot provoca hipertensiune portală

TABLOU CLINIC

 pacienţii sunt adesea ASIMPTOMATICI – singura dovadă clinică fiind splenomegalia deşi pot fi prezente & alte manifestări ale bolilor cronice ale ficatului

HEMORAGIE VARICEALĂ

 ≈ 90% dintre pacienţii cu ciroză vor dezvolta varice gastroesofagiene în 10 ani – dar numai 1/3 dintre aceştia vor sângera
 sângerarea este mai probabil să apară în cazul varicelor de dimensiuni mari / la cei cu semne roşii la endoscopie & în bolile hepatice severe

TRATAMENT

 tratamentul poate fi împărţit în

 episodul de sângerare activă

n
 prevenirea resângerării
 măsuri profilactice pentru prevenirea primei hemoragii

O
 în ciuda mijloacelor terapeutice disponibile  prognosticul depinde în cele din urmă de gravitatea
bolii hepatice subiacente
 mortalitatea generală prin hemoragie variceală la 6 săptămâni este de 15-25% - ajungând la 50% la
pacienţii aflaţi în clasa Child C

zi
TRATAMENTUL INIȚIAL AL SÂNGERĂRII VARICEALE ACUTE

RESUSCITARE

Re
 evaluaţi pacientul  puls + TA + stare de conştienţă
 montaţi o linie intravenoasă centrală & obţineţi sânge pentru grup & Rh + hemoglobină + TP/INR + creatinină
& electroliţi serici + biochimie hepatică + hemoculturi
  restabiliţi volumul de sânge cu plasma expanderi / cu transfuzie de sânge  corectarea promptă – dar nu excesivă a hipovolemiei este necesară la pacienţii cu ciroză, deoarece
reflexele baroreceptorilor lor sunt diminuate. (o hemoglobină ţintă de 80 g/l este suficientă & atingerea acestui obiectiv ↓ probabilitatea resângerării precoce)
 montaţi un robinet pentru ascită
 monitorizaţi abstinenţa la alcool & trataţi-o cu lorazepam / oxazepam (timpul de înjumătăţire a clordiazepoxidului ↑ în boala hepatică avansată – amplificând riscul de evenimente
adverse !!!)
 administraţi tiamină IV
 începeţi antibioterapia profilactică - aceasta tratează & previne infecţia & ↓ resângerarea precoce + mortalitatea

ENDOSCOPIE DE URGENȚĂ

 endoscopia trebuie efectuată pentru a confirma diagnosticul & pentru a exclude alte cauze de sângerare (ex. ulcere gastrice / gastropatia portală hipertensivă / ectazia vasculară antrală
gastrică (GAVE))
 GAVE  se caracterizează prin congestie gastrică cronică + eritem punctat + eroziuni gastrice – care pot contribui la realizarea unei anemii cronice
 gastropatia portală hipertensivă & GAVE sunt entităţi distincte
 tratamentul gastropatiei portale hipertensive  este centrat pe ↓ presiunii portale cu beta-blocante
 tratamentul GAVE  este endoscopic & foloseşte diverse tehnici ablative

BANDAREA VARICEALĂ (LIGATURI ELASTICE) & SCLEROTERAPIA VARICELOR ESOFAGIENE

 bandarea varicelor esofagiene se realizează prin montarea unei benzi elastice pe vârful endoscopului + aspirarea varicelui în interiorul endoscopului + aplicarea benzii peste varice
(ligatură elastică) cu ajutorul unui mecanism de declanşare prin fir metalic
 15%-20% din sângerări provin din varice gastrice – care sunt asociate cu o mortalitate mai mare (până la 40%)  în aceste cazuri injectarea endoscopică de cianoacrilat este cel mai
bun tratament
 hemostaza endoscopică se poate realiza la 80-90% dintre pacienţi
 ideal este ca endoscopia să fie efectuată sub anestezie generală pentru a oferi un suport adecvat pentru căile respiratorii & asistenţă intensivă în stările critice

n
 scleroterapia varicelor esofagiene prin injectare este foarte rar utilizată astăzi.

ALTE MĂSURI TERAPEUTICE

O
 terapia cu vasoconstrictoare  este utilizată pentru a ↓ fluxul portal prin constricţie arterială splanhnică & a dovedit beneficii atunci când este utilizată în combinaţie cu tehnicile
endoscopice
 terlipresina  este singurul vasoconstrictor pentru care există dovezi că ↓ mortalitatea – doza este de 2 mg la 6 ore, reducându-se la 1 mg la 4 ore după 48 de ore dacă este necesar un

zi
regim prelungit (până la 5 zile) (* terlipresina NU trebuie administrată pacienţilor cu boală cardiacă ischemică)
 pacientul se poate plânge de colici abdominale / poate avea scaun / poate prezenta paloare facială din cauza vasoconstricţiei generalizate
 dacă hemostaza a fost realizată endoscopic - este probabil ca această terapie să NU aducă un beneficiu suplimentar, iar tratamentul trebuie redus în consecinţă

Re
 somatostatina  are mai puţine efecte secundare & perfuzia de 250-500 μg/oră ↓ sângerarea & este rezervată pacienţilor cu CI la terlipresină (un studiu prospectiv multicentric recent
a arătat că efectele hemostatice în ziua a 5-a de tratament NU diferă semnificativ între terlipresină, somatostatină & octreotid atunci când sunt utilizate ca adjuvante pentru tratamentul
endoscopic !!!)
Tamponamentul cu balon

 tamponamentul cu balon este folosit dacă terapia endoscopică a eşuat / dacă hemoragia este masivă & exsanguinantă
 instrumentul obişnuit este o sondă Sengstaken-Blakemore cu 4 canale – care trebuie lăsată pe loc pentru cel mult 12 ore & extrasă în laboratorul de endoscopie imediat înainte de
efectuarea endoscopiei
 tubul este introdus în stomac & balonul gastric umflat cu aer & apoi retras – ar trebui să fie poziţionat în apropierea joncţiunii gastro-esofagiene pentru a preveni orientarea fluxului de
sânge variceal din punctul de sângerare către segmentele digestive superioare
 balonul esofagian trebuie umflat numai dacă sângerarea nu este controlată doar prin balonul gastric
 hemostaza se realizează în până la 90% din cazuri – cu toate acestea balonul poate provoca complicaţii grave cum ar fi pneumonia de aspiraţie / ruptura esofagului / ulcerarea
mucoasei
 procedura foarte neplăcută pentru pacient
 un stent metalic acoperit autoexpandabil (Danis) – care are o buclă de sârmă pentru a permite îndepărtarea & care poate fi introdus oral / endoscopic  poate fi plasat peste varice
(acesta este eficient & are avantajele că NU afectează deglutiţia & NU poate fi îndepărtat de pacienţii necooperanţi & permite investigaţiile post-endoscopice)
 stentul este îndepărtat la 7 zile după introducere
 un studiu randomizat efectuat pe 28 de pacienţi a arătat că stenturile esofagiene pot avea o eficacitate mai mare + evenimente adverse mai puţine comparativ cu tamponada cu balon
pentru controlul sângerării variceale în urma eşecului endoscopic

TRATAMENT SUPLIMENTAR AL EPISODULUI ACUT

 măsuri pentru prevenirea encefalopatiei  Encefalopatia portosistemică poate fi precipitată de o sângerare masivă (sângele conţine proteine)
 nursing  acienţii necesită nursing de terapie intensivă – până când sângerarea nu s-a oprit nu se recomandă alimentaţie per os
 reducerea secreţiei acide gastrice  ranitidina poate fi preferabilă IPP – deoarece face ca riscul de infecţie cu Clostridium difficile să fie mai mic (IPP sunt însă utilizaţi pe scară
largă) & sucralfatul în doză de 1 g de 4 ori pe zi poate ↓ ulceraţiile esofagiene după terapia endoscopică

TRATAMENTUL RESÂNGERĂRII ACUTE

n
resângerarea survine la aproximativ 15-20% din cazuri în primele 5 zile – sursa trebuie căutată prin endoscopie & uneori ia forma ulceraţie / sau alunecării unei benzi de ligatură
 endoscopia trebuie efectuată o singură dată pentru a controla resângerarea
 dacă hemostaza nu poate fi realizată  atunci va fi necesară montarea unui şunt portosistemic transjugular intrahepatic

O
Şuntul por tosistemic transjugular intrahepatic

 șuntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) este utilizat atunci când sângerarea nu poate fi controlată acut / la resângerare

zi
 sub control radiologic  un fir ghid este introdus din vena jugulară într-una din venele hepatice în ficat & apoi într-o ramură a venei porte
 dilatarea traiectului dintre vena hepatică şi ramura venoasă portă se obţine prin umflarea unui balon, ulterior pe acest traiect şi pe calea firului ghid fiind plasat un stent metalic
acoperit expandabil pentru a forma un canal între circulaţia sistemică şi cea portală


Re
TIPS ↓ presiunea hepatică sinusoidală şi din vena portă prin crearea unei şuntări eficiente – dar ↑ riscul de encefalopatie portală
 stenoza / tromboza de stent  sunt mai puţin frecvente astăzi – când se folosesc stenturi „acoperite" – spre deosebire de stenturile de „metal gol" folosite anterior
 colateralele care decurg din venele splenice / partale pot fi embolizate selectiv
Chirurgia de urgenţă

 acest lucru se realizează foarte rar – atunci când alte măsuri au eşuat
 se efectuează transecţia + ligaturarea vaselor de aport ale varicelor esofagiene sângerânde / se realizează un şunt portosistemic chirurgical

PREVENIREA SÂNGERĂRII VARICEALE RECURENTE (PROFILAXIA SECUNDARĂ)  fără profilaxie – riscul de resângerare variceală este de 60-80% la 2 ani cu o
mortalitate aproximativă de 20% pe episod

MĂSURI PROFILACTICE PE TERMEN LUNG

Beta-blocantele neselective

 propranololul oral / carvedilolul în doze care asigură ↓ frecvenţei pulsului de repaus cu 25% ↓ presiunea portală
 fluxul portal  este ↓ prin ↓ DC & prin blocarea receptorilor vasodilatatori β2 de la nivelul arterelor splanhnice – ceea ce are un efect vasoconstrictor
 ↓ semnificativă a gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG) este asociată cu rate foarte mici de resângerare – în special dacă valoarea este < 12 mmHg

Tratament endoscopic

 ligaturile elastice repetate la intervale de 2 săptămâni  duc la obliterarea varicelor – aceasta ↓ semnificativ riscul de resângerare & în cele mai multe cazuri chiar înainte ca varicele
să fie complet obliterate
 30%-40% din varice se refac pe an  astfel încât endoscopia de urmărire trebuie efectuată la 1-3 luni după obliterare & apoi la fiecare 6-12 luni
 complicaţiile bandării  ulceraţiile esofagiene + mediastinita + stenozele
 terapia combinată ↓ sângerarea comparativ cu terapia endoscopică singură – dar fără o îmbunătăţire generală a mortalităţii
 prin urmare  o abordare pragmatică este aceea de a oferi terapie combinată celor care pot tolera beta-blocantele & ligaturile elastice ca monoterapie celor care nu tolerează această
medicaţie

Tratamentul chirurgical

n
 Şuntul portosistemic chirurgical  este asociat cu un risc extrem de ↓ de resângerare & se utilizează dacă TIPS nu este disponibil - encefalopatia hepatică reprezintă, însă, o
complicaţie semnificativă (șunturile sunt de obicei realizate printr-o anastomoză portocavă termino-laterală / o anastomoză splenorenală distală selectivă (şuntul Warren))
 Procedurile de devascularizare inclusiv transecţionarea esofagiană  NU produc encefalopatie & pot fi utilizate atunci când există o tromboză venoasă splanhnică

O
 Transplantul hepatic este cea mai bună opţiune atunci când funcţia hepatică este precară

MĂSURI PROFILACTICE (PROFILAXIE PRIMARĂ)

zi
 pacienţilor cu ciroză & varice semnificative care NU au sângerat  trebuie să li se prescrie beta-blocante nonselective – acestea ↓ şansele de sângerare GI superioară cu
aproximativ 50% & pot creşte supravieţuirea & sunt cost-eficiente
 dacă există contraindicaţii  bandarea variceală este o opţiune

Re
ASCITĂ

 ascita – conţinut de fluid în cavitatea peritoneală – este o complicaţie frecventă a cirozei

 câţiva factori stau la baza patogenezei sale:
  retenţia de sodiu & apă  rezultă din vasodilataţia arterială periferică (secundară acţiunii oxidului nitric & peptidului natriuretic atrial & prostaglandinelor) – ceea ce determină o
↓ a volumului sanguin efectiv – această reducere activează SN simpatic + sistemul renină-angiotensină – realizând astfel retenţia de sare & apă
 hipertensiunea portală  exercită o presiune hidrostatică locală – ceea ce duce la ↑ producţiei hepatice & splanhnice a limfei + transsudarea lichidului în cavitatea peritoneală
 scăderea albuminei serice (datorită funcţiei hepatice alterate) poate contribui în plus prin ↓ presiunii oncotice plasmatice
 la pacienţii cu ascită  excreţia de sodiu în urină depăşeşte rareori 5 mmol în 24 de ore (1 mmol Na = 1 mEq Na)
 pierderea extrarenală de sodiu  ≈ 30 mmoli în 24 de ore – în aceste condiţii, un aport zilnic normal de sodiu de 120-200 mmol duce la un bilanţ ⊕ de sodiu de aproximativ 90-170
mmol în 24 de ore (echivalent cu o retenţie de lichid de 600-1300 mL)

TABLOU CLINIC

 ↑ circumferinţei abdominale  se poate dezvolta în câteva zile / câteva săptămâni & factorii precipitanţi includ continuarea consumului excesiv de alcool + infecţia/sepsisul +
dezvoltarea unui HCC + tromboza venelor splanhnice
 durerea abdominală uşoară + disconfortul  sunt frecvente – dar dacă sunt mai severe ar trebui să ridice suspiciunea de peritonită bacteriană spontană - PBS
 dificultăţile în respiraţie & cele legate de alimentare însoţesc ascita sub tensiune
 prezenţa lichidului este confirmată clinic prin demonstrarea matităţii deplasabile în flancuri
 mulţi pacienţi au edeme periferice
 revărsatul pleural (de obicei pe partea dreaptă) poate fi găsit uneori & apare datorită pasajului ascitei prin defecte diafragmatice congenitale

INVESTIGAȚII

 este necesară obţinerea a 10-20 ml de fluid prin puncţie aspirativă cu scop diagnostic pentru
 numărătoarea celulelor  un număr de neutrofile >250/mm3 este sugestiv pentru peritonita bacteriană subiacentă (de obicei spontană)
 coloraţia Gram + culturi
 determinarea nivelului proteinelor  un gradient albumină serică/ascită ↑ de >11 g/L sugerează hipertensiune portală – în timp ce un gradient ↓ de <11 g/L este asociat cu
afecţiuni peritoneale nelegate de boli hepatice – cum ar fi neoplazia

n
 citologia  se realizează pentru cercetarea prezenţei celulelor maligne
 amilaza  se determină pentru excluderea ascitei pancreatice

O
GRADIENT ALBUMINĂ SER-ASCITĂ ↑ GRADIENT ALBUMINĂ SER-ASCITĂ ↓
 hipertensiune portală  carcinomatoză peritoneală

zi
 obstrucția fluxului hepatic de ieșire  TB peritoneală
 sdr. Budd-Chiari  pancreatită
 boală veno-ocluzivă hepatică  sdr. nefrotic
 insuficiență tricuspidiană

Re
 pericardită constrictivă
 IC dreaptă
CAUZELE ASCITEI – ÎN FUNCȚIE DE ASPECTUL LICHIDULUI ASCITIC

SEROCITRIN CHILOS

 malignitate  obstrucția canalului limfatic principal (chilomicronii sunt prezenți)

 ciroză  ciroză
 cauză infecțioasă – TB / în urma unei perforații intraabdominale / spontan în ciroză
HEMORAGIC
 obstrucția venelor hepatice (sdr. Budd-Chiari)
 pancreatită cronică  malignitate
 IC congestivă  sarcină ectopică ruptă
 pericardită constrictivă  traumatisme abdominale
 sdr. Meigs (tumoră ovariană)  pancreatită acută
 hipoproteinemie

TRATAMENT

 scopul terapeutic  ↓ aportului + ↑ excreţiei renale de sodiu – producând reabsorbţia lichidului ascitic în mediul circulantr
 rata maximă cu care se poate mobiliza ascita este de 500-700 ml în 24 de ore
 electrolitii serici + creatinina + RFGe  verificați în zile alternative + cântăriţi pacientul + măsuraţi zilnic diureza
 repausul la pat  va determina o ↑ a diurezei prin îmbunătăţirea perfuziei renale – dar este destul de rar utilă
 restricţia dietetică de sodiu  aportul de sodiu se poate ↓ la 40 mmol în 24 de ore – trebuie menţinut în continuare un aport adecvat de proteine & calorii printr-o dietă
atrăgătoare
 medicamente  multe conţin cantităţi semnificative de sodiu (până la 50 mmol pe zi) - exemplele includ antiacide + antibiotice (în special peniciline & cefalosporine) –
trebuie evitate medicamentele care produc retenţie de sodiu (AINS / corticosteroizi)
 restricţia hidrică  nu este necesară decât dacă sodiul seric este <128 mmol/L
 diuretice  antagonistul aldosteronului spironolactona – începând cu 100 mg pe zi & administrarea cronică produce ginecomastie

n
 eplerenona 25 mg o dată pe zi nu provoacă ginecomastie
 scopul terapiei diuretice  pierdere netă de lichid care să se apropie de 700 ml în 24 de ore (↓ în greutate de 0,7 kg / 1 kg dacă sunt prezente edemele periferice)

O
 deşi 60% dintre pacienţi răspund la acest regim  dacă este necesar – spironolactona poate fi crescută treptat până la 400 mg pe zi, cu condiţia să nu existe hiperK
 Na urinar poate fi utilizat pentru titrarea dozei – în cazul în care răspunsul este slab, se adaugă un diuretic de ansă – cum ar fi furosemid 20-40 mg / bumetanid 0,5 mg/1 mg zilnic
 diureticele de ansă  prezintă unele dezavantaje potenţiale – cum ar fi hipoNa + hipoK + depleție volemică

zi
 diureticele trebuie întrerupte temporar dacă apare o ↑ a creatininei serice (traducând o supra-diureză însoţită de hipovolemie) / dacă se constată hiperK sau agravarea encefalopatiei
 hiponatremia este aproape întotdeauna datorată hemodiluţiei – fiind secundară unui eşec de eliminare a apei libere (de obicei, marker al perfuziei renale ↓) – iar diureticele trebuie
oprite dacă sodiul seric ↓ sub 128 mmol/L

Re
 vaptanii – antagonişti ai receptorilor V 2 ai vasopresinei care ↑ clearance-ul apei libere  au un mic efect benefic asupra hiponatremiei & ascitei – dar nu influenţează mortalitatea /
complicaţiile cirozei / insuficienţa renală

PARACENTEZĂ

 se utilizează pentru ascita sub tensiune / când terapia diuretică este insuficientă pentru a controla acumularea de lichid
 principalele complicaţii  hipovolemia + disfuncţia renală (disfuncţia circulatorie post-paracenteză) predominant datorată unei accentuări a vasodilataţiei arteriolare deja prezente la
aceşti pacienţi – acest lucru este mai probabil când se evacuează mai mult de 5 litri de lichid de ascită/şedinţă & când funcţia hepatică este alterată (la pacienţii cu funcţie renală
normală & fără hipoNa - acest efect nedorit poate fi prevenit prin perfuzarea unei soluţii de albumină (8 g/L lichid ascitic eliminat))
 în practica clinică  pot fi evacuaţi până la 20 litri de lichid de ascită în 4-6 ore – dar întotdeauna în asociere cu perfuzarea soluţiei de albumină

ȘUNTURI

 pentru tratarea ascitei refractare  poate fi montat un TIPS – cu condiţia să nu existe encefalopatie portosistemică / o perturbare importantă a funcţiei renale
 frecvenţa paracentezelor evacuatorii & a utilizării diureticelor va fi ↓ & nutriţia va fi îmbunătăţită
 supravieţuirea poate fi de asemenea – ameliorată
 un conduct peritoneo-vezical - realizat cu ajutorul unei pompe cu baterie implantabilă reîncărcabilă  a fost dezvoltat pentru pacienţii cu ciroză avansată & ascită refractară (pompa
Alfa) - aceasta transferă ascita din cavitatea peritoneală în vezica urinară, lichidul de ascită fiind eliminat ulterior prin urinare
 studii mai vechi au arătat o ↓ a necesităţii paracentezelor cu volum mare - însă cu apariţia câtorva complicaţii  inclusiv durere locală + infecţie
 la pacienţii ante finem - inserţia unui drenaj abdominal pe termen lung (LTAD) poate permite controlul ascitei la domiciliu & deși nu au fost evaluate în mod oficial în ciroză – aceste
drenaje au fost utilizate cu succes la pacienţii cu ascită malignă

PERITONITĂ BACTERIANĂ SPONTANĂ (PBS)

 peritonita bacteriană spontană (PBS) reprezintă o complicaţie gravă  fiind o indicaţie pentru transplant hepatic
 apare la până la 18% dintre pacienţii cu ascită care au suferit decompensare
 organismele infectante ajung la peritoneu pe cale hematogenă - majoritatea sunt Escherichia coli / Klebsiella / enterococi
 afecţiunea trebuie suspectată la orice pacient cu ascită a cărui stare clinică se deteriorează – întrucât durerea + febra sunt frecvent absente
 paracenteza diagnostică  trebuie efectuată întotdeauna
 un număr ↑ de neutrofile în lichidul de ascită este o dovadă suficientă pentru a începe imediat tratamentul  se foloseste un antibiotic cu spectru larg - cu schimbarea sa ulterioară în
funcţie de cultură - asociindu-se perfuzii cu soluţii de albumină umană
 au apărut dovezi că beta-blocantele nonselective ar trebui oprite în urma diagnosticării PBS - deoarece prescrierea lor în continuare ↑ riscul de insuficientă renală

n
 mortalitatea este de 10-15%  reapariţia este frecventă (70% într-un an)
 prevenţia secundară - de exemplu cu norfloxacin 400 mg pe zi  prelungeşte supravieţuirea

O
ENCEFALOPATIE PORTOSISTEMICĂ (EPS)

 encefalopatia portosistemică (EPS) este un sindrom neuropsihiatric cronic secundar cirozei

 encefalopatia acută poate apărea în insuficienţa hepatică acută

zi
 EPS poate apărea la pacienţii cu hipertensiune portală din cauza „şunturilor" spontane / la cei cu şunturi chirurgicale / TIPS

PATOGENEZĂ

Re
 în ciroză  sângele portal ocoleşte ficatul prin colaterale - iar metaboliţii ,,toxici" ajung astfel direct la creier - având ca efect apariţia encefalopatiei
 alterarea echilibrului neurotransmiţătorilor cerebrali indusă de amoniac - în special la interfaţa astrocit-neuron  este considerat a fi mecanismul fiziopatologic principal
 amoniacul este produs prin descompunerea proteinelor de către bacteriile intestinale
 alte substanţe implicate sunt acizii graşi liberi & mercaptanii - poate fi responsabilă acumularea de falși neurotransmiţători (octopamină) / activarea sistemului neurotransmiţător
inhibitor al acidului y-aminobutiric (GABA)
 apar niveluri ↑ de aminoacizi aromatici (tirozină & fenilalanină) + ↓ aminoacizilor cu lanţ ramificat (valină & leucină & izoleucină)

FACTORI PRECIPITANȚI AI ENCEFALOPATIEI PORTOSISTEMICE

 regim bogat în proteine

 hemoragie GI
 constipație
 infecție – inclusiv peritonită bacteriană spontană
 tulburare hidro-electrolitică indusă de ter. diuretică / paracenteză
 medicament
 interv. chirurgicale pentru realizarea șunturilor portosistemice – TIPS
 orice procedură chirurgicală
 afectare progresivă a ficatului
 dezvoltarea carcinomului hepatocelular

TABLOU CLINIC

 un debut acut recunoaste adesea un factor precipitant

 pacientul devine din ce în ce mai somnolent & comatos
 cronic  se constată tulburări de personalitate & dispoziţie & intelect - cu o inversare a ritmului somn-veghe (aceste modificări pot fi variabile & oscilante & în consecinţă
trebuie obţinute date anamnestice şi de la aparţinători / apropiaţi)
 pacientul este iritabil & confuz & dezorientat & are o vorbire lentă + neclară
 simptomele de ordin general  greaţă + vărsături + slăbiciune - se poate constata hiper-reflexie + tonus ↑
 coma apare pe măsură ce encefalopatia progresează
 convulsiile sunt foarte rare & dacă apar  trebuie luate în considerare & alte cauze

n
 diagnostic  clinic
 semnele clinice includ

O
 fetor hepaticus (un miros dulceag al respiraţiei)
 flapping tremor - observat când mâinile sunt întinse & încheieturile în hiperextensie (asterixis)
 apraxia constructivă - pacientul neputând să scrie / să deseneze o stea cu 5 vârfuri

zi
 ↓ calităţii funcţiei intelectuale - care poate fi evaluată folosind teste psihometrice speciale, incluzând testul de conexiune

INVESTIGAȚII

Re
 EEG  prezintă ↓ a frecvenţei undelor a normale (8-13 Hz) la 1,5-3 Hz - aceste modificări apar înainte de instalarea comei
 potenţialele evocate vizuale  detectează encefalopatia subclinică
 amoniacul din sângele arterial  poate fi util pentru diagnosticul diferenţial al comelor & pentru urmărirea unui pacient cu EPS – dar nu este întotdeauna disponibil
TRATAMENT

 identificati & eliminati orice cauză posibil precipitantă  cum ar fi medicamentele depresive cerebrale / constipaţia / dezechilibrul electrolitic datorat diurezei excesiveî
 administraţi purgative & clisme  pentru a goli intestinul de substanţele azotate - lactuloza (10-30 ml de trei ori pe zi) este un purgativ osmotic care ↓ pH-ul colonie & limitează
absorbţia amoniacului & lactilolul (β-galactozid sorbitei 30 g zilnic) este metabolizat de bacteriile colonice şi este comparabil ca eficacitate
 menţineţi nutriţia  dacă este necesar prin sondă nazogastrică & nu restricţiona proteinele mai mult de 48 de ore
 administraţi antibiotice  Rifaximina este un antibiotic semisintetic cu absorbţie foarte redusă bazat pe rifamicină care are un efect benefic în profilaxia secundară a EPS
 metronidazolul (200 mg de patru ori pe zi) poate fi eficient în episodul acut
 neomicina trebuie evitată
 opriţi / reduceţi terapia diuretică
 administraţi lichide IV în funcţie de necesităţi (aveţi grijă la excesul de sodiu)
 trataţi infecţia
 ↑ aportul proteic din dietă până la limita toleranţei – pe măsură ce encefalopatia se ameliorează
 embolizaţi colateralele  în cazul unor pacienţi selectaţi – embolizarea colateralelor care ocolesc ficatul poate îmbunătăţi irigarea ficatului & poate reduce encefalopatia - dar selecţia
atentă a cazurilor este obligatorie.

PROGNOSTIC

 encefalopatia acută din insuficienţa hepatică acută are un prognostic foarte rău asociat cu cel al bolii însăşi
 în ciroză  EPS cronică afectează ⊖ prognosticul - dar cursul encefalopatiei este foarte variabil
 foarte rar - la pacienţii cu şunturi portosistemice cronice se dezvoltă un sindrom organic cu semne cerebeloase / coreoatetozice & o mielopatie care duce la o parapareză spastică
datorată demielinizării  aceşti pacienţi necesită transplant hepatic

INSUFICIENȚĂ RENALĂ (SINDROM HEPATORENAL)

 sindromul hepatorenal apare de obicei la pacienţii cu ciroză avansată + hipertensiune portală + icter + ascită

n
 diureza este ↓ - cu o concentraţie redusă a sodiului urinar - capacitatea de concentrare a urinei fiind păstrată (funcţie tubulară intactă) & histologia renală aproape normală
 prin urmare  insuficienţa renală este descrisă drept FUNCȚIONALĂ
 sindromul este adesea precipitat de  terapia diuretică excesivă & AINS & diaree & paracenteză & infecţie - în special PBS

O
 mecanismul este similar cu cel al ascitei  cu o vasodilataţie periferică extremă care duce la ↓ volumului efectiv de sânge circulant & la hTA - aceste modificări determină ↑ nivelului
reninei plasmatice + aldosteronului + noradrenalinei (norepinefrină) + vasopresinei - ceea ce duce la vasoconstricţie renală & rezultă o rezistenţă vasculară pre-glomerulară ↑ care
determină ↓ irigării cortexului renal (acest lucru duce la ↓ filtrării glomerulare; renina plasmatică rămâne ridicată)a

zi
 are loc o retenţie de sare & apă - cu reabsorbţia sodiului din tubulii renali
 în patogeneză au fost incriminaţi eicosanoizii - fapt susţinut de precipitarea sindromului de către inhibitorii prostaglandin sintetazei (aşa cum sunt AINS)
 terapia diuretică trebuie oprită & hipovolemia intravasculară corectată - de preferinţă cu albumină


Re
terlipresina / noradrenalina asociată cu soluţie de albumină IV  ameliorează funcţia renală în aproximativ 50% din cazuri
 transplantul hepatic  este cea mai bună opţiune
 la pacienţii candidaţi pentru transplant  hemodializa poate fi utilizată ca o punte de legătură - dar este adesea dificil de efectuat & supravieţuirea este în general limitată de
severitatea insuficienţei hepatice
SINDROM HEPATOPULMONAR

 la pacienţii cu boală hepatică avansată  acest sindrom datorat dilatării vasculare intrapulmonare se manifestă prin hipoxemie - fără dovezi pentru o boală pulmonară primară
 pacienţii  prezintă caracteristici de ciroză cu steluţe vasculare & cianoză - majoritatea sunt ASIMPTOMATICI dar cu agravarea bolii dezvoltă dispnee în ortostatism
 ETT  arată o şuntare intrapulmonară
 examenul gazelor arteriale  confirmă hipoxemia
 aceste modificări sunt ameliorate prin transplant hepatic

HIPERTENSIUNE PORTO-PULMONARĂ

 aceasta apare la 1-2% dintre pacienţii cu ciroză & hipertensiune portală

 poate răspunde la terapia medicală (ex - epoprostenol IV / bosentan & sildenafil oral)
 hipertensiunea pulmonară severă este o contraindicaţie pentru transplantul hepatic

CARCINOM HEPATOCELULAR PRIMAR

n
O
zi
Re
 BOLI GLOMERULARE
AFECȚIUNILE GLOMERULARE REPREZINTĂ A 3-A CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ A BOLII RENALE ÎN STADIU TERMINAL (BAT) DIN EUROPA & SUA –
REPREZENTÂND APROXIMATIV 10-15% DIN ACESTE CAZURI

 acestea sunt boli în care

 poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic / leziuni structurale / funcţionale glomerulare fără inflamaţie
 afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
 rinichii sunt implicaţi simetric
 pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale, precum depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi
injuriile provocate de radicalii liberi
 consecinţele hemodinamice ale unei leziuni primare pot afecta în continuare funcţia glomerulară
 leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES)

DESCRIEREA BOLILOR GLOMERULARE

 nomenclatura referitoare la bolile glomerulare poate fi confuză  întrucât termenii descriptivi (observaţi histologic) se suprapun cu sindroamele clinice şi cu informaţiile recente de la
nivel molecular ce sunt implicate în patogeneza acestor boli
 dacă la examenul histologic predominană aspectul inflamator  boala glomerulară poate fi descrisă ca o glomerulonefrită & dacă inflamaţia lipseşte, termenul de glomerulopatie este
mai corect - cele două se suprapun frecvent, termenii frecvent folosiţi alternativ (în mod greşit)
 ar fi mai bine să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de compartimentul predominant afectat, unde MBG separă podocitele de celulele mezangiale si de cele endoteliale
o podocitele (în compartimentul urinar) sunt principal implicate în bolile glomerulare (de obicei glomerulopatii) care se prezintă ca şi sindrom nefrotic - unde proteinuria este
adesea importantă

n
o celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul endocapilar) sunt în principal implicate în bolile glomerulare care se prezintă sub formă de nefrită (glomerulonefrită),
unde hematuria, proteinuria şi adesea hipertensiunea arterială sunt evidenţiate în egală măsură
o podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale pot fi implicate în mod egal în cazul în care o glomerulonefrită se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom nefrotic

O
 clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită, deşi nu există o corelaţie completă între tipurile histopatologice şi caracteristicile clinice
 4 sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise
 sindromul nefrotic: proteinurie masivă (>3,5 g/zi), hipoalbuminemie, edeme, lipidurie şi hiperlipidemie - cauza cea mai frecventă este malfuncţia sau lezarea podocitelor

zi
 glomerulonefrită (sindromul nefritic)
 glomerulonefrita acută - debut brusc al hematuriei glomerulare (cilindri hematici sau hematii dismorfe), proteinurie de rang non-nefrotic, edeme, hipertensiune arterială
şi afectare renală tranzitorie

Re
 glomerulonefrita rapid progresivă - caracteristicile nefritei acute, necroză focală cu sau fără semilune şi insuficienţă renală rapid progresivă pe parcursul câtorva
săptămânilor
 prezentări mixte nefritice/nefrotice - în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică (ex. nefrita lupică, crioglobulinemia sau purpura Henoch-Schonlein),
sindromul nefritic este adesea asociat sindromului nefrotic
  hematurie asimptomatică, proteinurie sau ambele

INVESTIGAREA BOLILOR GLOMERULARE

INVESTIGAȚII CONSTATĂRI POZITIVE
MICROSCOPIE URINARĂ eritrocite + cilindri eritrocitarI
PROTEINE URINARE proteinuria de rang nefrotic / sub-nefrotic
UREE SERICĂ poate fi ↑
CREATININĂ SERICĂ poate fi ↑
CULTURĂ (EXUDAT FARINGIAN + SECREȚIE DIN URECHE + PRELEVARE DE PE PIELEA INFLAMATĂ) organism care cauzează nefrită (nu întotdeauna)
TITRU ANTISTREPTOLIZINĂ-O ↑ în nefrita post streptococică
NIVEL C3 + C4 poate fi ↓
ANTICORPI ANTINUCLEAR (ANA) prezenți în titru semnificativ în LES
ANTICORPI ANTI-CITOPLASMA POLINUCLEARELOR NEUTROFILE (ANCA) ⊕ în unele vasculite
ANTICORPI ANTI MEMBRANĂ BAZALĂ GLOMERULARĂ (ANTI-MBG) ⊕ în sdr. Goodpasture
CRIOGLOBULINE ↑ în crioglobulinemie
RX TORACIC cardiomegalie / edem pulmonar
IMAGISTICĂ RENALĂ de obicei normală
BIOPSIE RENALĂ orice glomerulopatie

SINDROM NEFROTIC

 hipoalbuminemie

n
 proteinurie > 3,5 g/zi
 dislipidemie

O
 retenţie de sare şi apă - ceea ce duce la edeme

FIZIOPATOLOGIE

zi
HIPOALBUMINEMIA

 pierderea zilnică a 3,5 g sau mai mult de proteine prin urină (preponderent albumină), la un adult  poate duce la hipoalbuminemie
 aportul normal de proteine prin dietă în MB  este de aproximativ 70 g zilnic - iar ficatul sănătos poate sintetiza albumină cu o rată de 10-12 g pe zi

Re
 În aceste condiţii cum se poate ca o pierdere urinară zilnică de 3,5 g de proteine să cauzeze hipoalbuminemie?  o explicaţie parţială poate fi creşterea catabolismului proteinelor
reabsorbite, în mare parte albumină, în tubii proximali, chiar şi în prezenţa unei rate crescute de sinteză a albuminei
PROTEINURIA

 proteinuria apare parţial  datorită deteriorării structurale a barierei glomerulare (podocite, membrană bazală, endoteliu fenestrat şi alterării sarcinii electrice) - ceea ce permite
trecerea mai multor molecule, inclusiv cu greutate moleculară mai mare
 fanta de filtrare dintre podocite, arhitectura podocitară normală şi pedicele podocitare interdigitante  sunt esenţiale pentru a menţine o barieră împotriva pierderilor de
proteine în spaţiul urinar, aşa cum este o MBG funcţională şi un endoteliul capilar sănătos (şi a incărcării sale electrice)

HIPERLIPIDEMIE

 este o consecinţă a sintezei crescute de lipoproteinelor (precum apolipoproteina B, C-III lipoproteina (a)) - ca rezultat direct al nivelului ↓ de albumină plasmatică
 lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL) cresc  ceea ce se datorează parţial creşterii sintezei unei serin-proteaze hepatice, pro-protein-convertaza subtilisin kexină tipul 9
(PCSK9) - care determină internalizarea receptorilor LDL
 fracţiunile de lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) şi/sau lipoproteinele cu densitate intermediară (IDL) cresc  însă fără modificarea (sau scăderea)
lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL) (raportul LDL:HDL colesterol creşte)
 există, de asemenea o eliminare redusă a lipoproteinelor principale ce transportă trigliceride (chilomicroni şi VLDL), întrucât nivelele plasmatice crescute de acizi graşi liberi (FFA)
induc eliberarea de proteine ANGPTL4 din  ţesutul adipos, cord şi muşchii scheletici - inhibând astfel lipazele lipoproteice şi conducând în final la hipertrigliceridemie

TRATAMENT

MĂSURI GENERALE

 tratamentul iniţial  trebuie să includă restricţie dietetică de sodiu şi un diuretic de ansă (ex. furosemid sau bumetanid)
 pacienţii neresponsivi  necesită furosemid 40-120 mg zilnic (sau mai mult), cu adăugarea amiloridului (5 mg zilnic; cu monitorizarea concentraţiei potasiului seric în mod regulat)
 pacienţii nefrotici pot avea dificultăţi în absorbţia diureticelor (precum şi a altor medicamente) din cauza edemului mucoasei intestinale, iar iniţial, poate fi necesară administrarea IV
 pacienţii au uneori status hipovolemic  fiind necesară acceptarea unui grad moderat de edeme pentru a evita hipotensiunea posturală
 aportul normal de proteine este recomandat  o dietă bogată în proteine (80-90 g proteine zilnic) creşte proteinuria şi poate fi dăunătoare pe termen lung
 statusul hipercoagulant predispune la tromboză venoasă  atarea de hipercoagulabilitate se datorează pierderii factorilor de coagulare (ex. antitrombină) prin urină şi creşterii

n
producţiei hepatice de fibrinogen
 trebuie evitat repausul prelungit la pat  deoarece tromboembolismul este foarte frecvent (în special în nefropatia membranoasă)

O
 anticoagularea profilactică pe termen lung poate fi indicată - iar dacă apare tromboza venei renale, este necesară anticoagularea permanentă
 sepsisul este o cauză majoră de deces la pacienţii nefrotici  susceptibilitatea crescută la infecţii se datorează parţial pierderii imunoglobulinelor prin urină
 infecţiile pneumococice sunt frecvent întâlnite iar vaccinarea anti-pneumococică ar trebui administrată - cea mai bună abordare este depistarea precoce şi tratamentul agresiv al
infecţiilor, mai degrabă decât profilaxia cu antibiotice pe termen lung.

zi
 anomaliile metabolismului lipidic sunt responsabile de creşterea riscului de boli cardiovasculare la pacienţii cu proteinurie  tratamentul hipercolesterolemiei începe cu un inhibitor
al HMG-CoA reductazei (o slatină)
 inhibitorii ACE şi/sau antagoniştii receptorilor angiotensinei II (ARA II)  sunt indicaţi pentru proprietăţile lor antiproteinurice în toate tipurile de glomerulonefropatii, dar mai

Re
ales în sindromul nefrotic - aceste medicamente reduc proteinuria prin scăderea presiunii de filtrare capilară glomerulară (o scădere a tonusului arteriolei eferente scade presiunea
capilară intraglomerulară, scăzând astfel pierderile de proteine în spaţiul urinar); tensiunea arterială şi funcţia renală trebuie monitorizate în mod regulat

MĂSURI SPECIFICE

 se tratează cauza de bază a oricărei pierderi de proteine urinare

CAUZE SINDROM NEFROTIC

NEFROPATIE CU LEZIUNI MINIME

 în nefropatia cu leziuni minime (NLM, denumită şi boală cu leziuni minime, BLM)  glomerulii
apar normali la microscopia optică - la microscopia electronică, se observă fuziunea proceselor
podocitare, cu distrucţia citoscheletului de actină podocitară
 la nivel glomerular în imunofluorescenţă  nu se evidenţiază nici complexe imune şi nici
anticorpi anti-MBG
 patogeneză  celulele stern CD34 imature diferenţiate (mai degrabă decât limfocitele T mature) par
să fie responsabile pentru apariţia NLM - funcţia podocitelor este de asemenea afectată şi de
interleukina 13 (IL-13), de producerea factorului de creştere endotelială vasculară (VEGF) şi de expresia
podocitară crescută a moleculei ANGPTL4
 mai multe medicamente au fost implicate în producerea NLM  AINS, litiu,
antibiotice (cefalosporine, rifampicină, ampicilină), bisfosfonaţi şi sulfasalazină
 atopia este prezentă în 30% din cazurile de NLM - iar reacţiile alergice pot declanşa sindromul nefrotic
 infecţiile - precum virusul hepatitei C, HIV şi tuberculoza  reprezintă cauze mai rare

TABLOU CLINIC

 NLM este întâlnită cel mai frecvent la copii - în special la băieţi, şi este responsabilă pentru marea majoritate a cazurilor de sindrom nefrotic în copilărie
 proteinuria este de obicei înalt selectivă  adică prin urină se pierde albumina, dar nu şi alte proteine cu greutate moleculară mai mare precum imunoglobulinele
 edemul este frecvent, iar la copii este localizat predominant la nivelul feţei
 această patologie reprezintă 20-25% din cazurile de sindrom nefrotic la adulţi & este adesea privită ca o afecţiune care nu duce la apariţia BCR

TRATAMENT

n
 gestionarea simptomelor prin aplicarea măsurilor generale
 terapia cu corticosteroizi în doze mari, cu prednisolon 60 mg/m2 zilnic (până la maximum 80 mg/zi) pentru maxim 4-6 săptămâni, urmat de 40 mg/m2 la fiecare două zile pentru

O
încă 4-6 săptămâni  reduce proteinuria la mai mult de 95% dintre copii - ratele de răspuns la adulţi sunt semnificativ mai mici şi răspunsul poate apărea numai după mai multe luni
(12 săptămâni cu terapie cortizonică zilnică şi 12 săptămâni de terapie de întreţinere în zile alternative)
 de asemenea, poate avea loc şi remisiuni spontane  iar terapia cu corticosteroizi ar trebui în general temporizată dacă pierderea de proteine urinare nu este suficient de mare pentru a
provoca hipoalbuminemie sau edeme

zi
 atât la copii cât şi la adulţi, dacă remisiunea durează timp de 4 ani după terapia cu corticosteroizi, o viitoare recidivă este foarte rară
 2/3 din copii prezintă recidive după terapia cu corticosteroizi şi necesită cure suplimentare de corticosteroizi – 1/3 dintre aceşti pacienţi prezintă recidivă în mod frecvent la sistarea
steroizilor, astfel încât un agent de linia a doua trebuie adăugat după repetarea terapiei de inducţie cu corticosteroizi

Re
 ciclosporina / tacrolimusul pot fi eficiente (cu sau fără steroizi)  dar trebuie continuate pe termen lung pentru a preveni recidiva laîntreruperea tratamentului - efectul
antiproteinuric al acestor inhibitori de calcineurină este atribuit în mod normal acţiunii lor imunosupresoare, dar poate rezulta şi datorită stabilizării citoscheletului de actină din
podocite
 ciclosporina  inhibă defosforilarea mediată de calcineurină a sinaptopodinei (un factor de reglare al citoscheletului de actină) şi o protejează de degradarea mediată de catepsina L -
aceste rezultate au subliniat rolul calcineurinei în bolile renale proteinurice
 funcţia excretorie şi precum şi nivelul seric al ciclosporinei şi a tacrolimusului trebuie monitorizate în mod regulat, deoarece ambele medicamente au potenţial nefrotoxic
 rituximab-ul, un anticorp monoclonal îndreptat împotriva CD20, prezent pe limfocitele B  are rezultate promiţătoare în reducerea numărului de recurenţe în boala cu recăderi
frecvente şi, de asemenea, minimalizează încărcarea cu imunosupresoare în boala corticodependentă
 ciclofosfamida 1, 5-2,0 mg/kg pe zi se administrează timp de 8-12 săptămâni împreună cu prednisolon 7,5-15 mg/zi. Aceasta creşte probabilitatea de remisiune pe termen lung
 pacienţii non-responsivi la steroizi pot răspunde la ciclofosfamidă
 la copii  nu trebuie prescrise mai mult de două cure de ciclofosfamidă din cauza riscului de efecte secundare, care includ infertilitatea (azoospermie şi insuficienţă ovariană
prematură)
 la copiii dependenţi de corticosteroizi, agentul antihelmintic levamisol 2,5 mg/kg până la maximum 150 mg, administrat în zile alternative este de asemenea util în menţinerea
remisiunii – modul de acţiune al levamisolului este atribuit efectelor sale directe asupra podocitelor prin inducerea expresiei receptorului glucocorticoid (RG) şi a semnalizării RG
activat în podocite

SINDROM NEFROTIC CONGENITAL

 sindromul nefrotic congenital (tip finlandez)  este o boală autosomal recesivă moştenită datorată mutaţiilor în codificarea genelor pentru o proteină transmembranară, nefrina
 apare cu o frecvenţă de 1 la 8.200 de naşteri vii în Finlanda
 nefrina  este un element important al fantei de filtrare, pierderea funcţionalităţii sale având ca rezultat proteinuria masivă la scurt timp după naştere
 tulburarea poate fi diagnosticată intrauterin - în condiţiile în care £-fetoproteina crescută în lichidul amniotic este o caracteristică frecventă
 această afecţiune se caracterizează printr-o progresie persistentă către boala renală terminală
 alte sindroame nefrotice moştenite  implică mutaţii ale altor gene care codifică alte proteine podocitare, cum ar fi podocina, £-actinina-4 şi gena supresoare a tumorii Wilms
 sindroamele nefrotice congenitale sunt considerate a fi rezistente la corticosteroizi
 analiza mutaţiilor în sindromul nefrotic rezistent la steroizi (SNRS) a identificat mai mult de 30 de gene recesive sau dominante, punând în evidenţă faptul că proteinele codificate
sunt esenţiale pentru funcţia glomerulară
 analiza mutaţiilor ar putea fi oferită tuturor persoanelor care se manifestă cu SNRS înainte de vârsta de 25 de ani, pentru diagnostic şi pentru explorarea unor posibile terapii, deoarece
ar putea permite opţiuni de tratament personalizat, bazate pe cauzalitatea genetică, prin utilizarea medicinei de precizie

n
GLOMERUSCLEROZĂ FOCALĂ & SEGMENTARĂ

 glomeruloscleroza focală şi segmentară focală (GSFS) reprezinta o leziune glomerulară sclerotică care afectează unii dintre (dar nu toţi) glomerulii şi unele (dar nu toate) segmentele

O
ale fiecărui ghem capilar
 GSFS primară  este o formă neobişnuită a sindromului nefrotic primar
 GSFS secundară arată similar la microscopia optică - cu toate că proteinuria poate fi importantă, hipoalbuminaemia este neobişnuită

zi
GLOMERUOSCLEROZA FOCALĂ & SEGMENTARĂ PRIMARĂ

 această boală de etiologie necunoscută se prezintă de obicei printr-o proteinurie masivă (de obicei neselectivă), hematurie, hipertensiune şi insuficienţă renală
 sindromul nefrotic asociat este adesea rezistent la terapia cu corticosteroizi

Re
 toate grupele de vârstă pot fi afectate
 de obicei recidivează pe rinichiul transplantat, uneori la câteva zile după transplant, şi în special la pacienţii cu afectare renală primară agresivă

ETIOLOGIE

 un factor circulant de permeabilitate provoacă proteinuria; plasma de la pacienţii afectaţi creşte permeabilitatea membranei filtrante glomerulare în glomeruli izolaţi
 rinichii transplantaţi în modele murine de GSFS dezvoltă leziunea, în timp ce rinichii de la şoarecii predispuşi la GSFS transplantaţi la o tulpină normală sunt protejaţi
 eliminarea acestui factor prin plasmafereză duce la ameliorarea tranzitorie a proteinuriei & identitatea factorului de permeabilitate rămâne necunoscută, dar date recente sugerează că
citokina 1 cardiotrophin-like este un candidat probabil în GSFS
 iniţial s-a crezut ca receptorul solubil pentru activatorul plasminogenului asemănător urokinazei (SuPAR, soluble urokinase- like plasminogen activator receptor) ar fi implicat în
patogeneza GSFS - dar dovezile experimentale şi clinice recente au arătat că este puţin probabil ca acesta sa fie factorul cauzal

MORFOPATOLOGIE

 la microscopia optică  se observă scleroză glomerulară segmentară, care ulterior progresează spre scleroză globală
 glomerulii situaţi profund la nivelul joncţiunii corticomedulare sunt primii afectaţi - aceştia pot fi rataţi la biopsia transcutanată, ceea ce duce la un diagnostic greşit denefropatie cu
leziuni minime
 între nefropatia cu leziuni minime şi GSFS poate exista o legătură patogenică, având în vedere că o proporţie din cazurile clasificate ca având nefropatie cu leziuni minime dezvoltă
BCR progresivă, ceea ce este neobişnuit
 microscopia electronică pune in evidenţă în primul rând fuziunea pedicelelor podocitare, uneori cu distribuţie parcelară - gradul fuziunii pedicelelor podocitare la microscopia
electronică poate ajuta la diagnosticul diferenţial între GSFS primară și secundară
 dacă fuziunea este masivă, atât în glomerulii sclerozaţi cat şi în cei normali, este vorba cel mai probabil de GSFS primară (improbabilă când ştergerea pedicelelor podocitare este
evidentă izolat la nivelul glomerulilor sclerozaţi)
 există 5 variante histologice ale GSFS
 în varianta clasică a GSFS glomerulii implicaţi prezintă segmente sclerotice dispuse în întreg glomerulul
 varianta cu leziunea vârfului glomerular se caracterizează într-un stadiu incipient prin scleroză segmentară la polul tubular al tuturor glomerulilor afectaţi - aceşti pacienţi au
un răspuns favorabil la corticosteroizi, boala prezentând o evoluţie mai benignă
 în varianta colabantă a GSFS podocitele sunt de obicei tumefiate, crescute în dimensiune şi vacuolate grosier, iar pereţii capilari colabaţi si plicaturaţi - GSFS colabantă este
frecvent observată la tineri de culoare cu infecţie HIV şi este denumită şi nefropatie asociată HIV
 varianta perihilară constă în scleroza perihilară şi hialinoza a mai mult de 50% din glomerulii sclerotici - se observă frecvent în GSFS secundară

n
 varianta celulară este caracterizată prin hipercelularitate segmentară (proliferare), care determină ocluzia lumenului capilar în cel puţin un glomerul
TRATAMENT

O
 Prednisolon 0,5-2 mg/kg pe zi este utilizat la majoritatea pacienţilor şi continuat timp de 6 luni înainte ca pacientul să fie considerat rezistent la terapie, ceea ce este frecvent
 Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi eficiente în reducerea sau oprirea excreţiei urinare de proteine - recidiva după reducerea sau oprirea tratamentului este foarte frecventă, astfel
încât este necesară utilizarea pe termen lung

zi
 ciclofosfamida, clorambucilul sau azatioprina  sunt utilizate ca terapie de linia II la adulţi - la pacienţii cu GSFS cu hipercelularitate mezangială şi leziunea vârfului glomerular,
ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi cu 60 mg prednisolon timp de 3-6 luni, urmate de prednisolon şi azatioprină, pot fi utilizate ca terapie de întreţinere
 aproximativ 50% dintre pacienţi progresează spre BCR terminală în decurs de 10 ani de la diagnostic, în special cei care sunt rezistenţi la terapie
 rata de reapariţie a acestor leziuni renale în urma transplantului renal este foarte mare, având prognostic rezervat

Re
 plasmafereza sau imunoabsorbţia a fost principalul tratament al pacienţilor cu recidivă post-transplant, dar a avut rezultate modeste
 anticorpii anti-CD80 (abatacept), utilizaţi în reumatologie, au fost utilizaţi cu un anumit succes la pacienţii cu hiperexpresie podocitară a CD80
 gel cu hormon adrenocorticotrofic (ACTH) aplicat topic a fost utilizat cu succes în cazurile refractare de GSFS post-transplant
GSFS SECUNDARĂ

 GSFS cu modificări glomerulare similare este considerată fenomen secundar atunci când numărul nefronilor funcţionali este redus, din orice cauză - în acest caz, GSFS reprezintă
leziunea glomerulară finală, produsă ca răspuns la suprasolicitare hemodinamică glomerulară
 pe măsură ce nefronii devin nefuncţionali, fluxul crescut prin nefronii restanţi duce la hipertrofie, hiperfiltrare glomerulară şi hiperpresiune, cu apariţia modificărilor secundare ale
GSFS
 este de asemenea descrisă şi ca nefropatie reziduală
 asocierile frecvente includ
 număr redus de nefroni (ex. nefrectomie, hipertensiune arterială, obezitate importantă, ischemie, nefropatia asociată siclemiei, nefropatie de reflux, nefropatie cronică de
alogrefă, nefropatie lgA şi leziunile sclerotice produse de puseele de vasculită renală)
 mutaţii ale genelor specifice podocitelor
 virusuri - ex. HIV de tip 1, parvovirus B19, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr şi virusul simian 40
 medicamente/droguri precum heroina, toate tipurile de interferoni steroizii anabolizanţi, litiul, sirolimusul, pamidronatul şi inhibitori ai calcineurinei, ex. ciclosporina, care poate
provoca, de asemenea, GSFS
 mutaţiile genei APOL1 de pe cromozomul 22, varianta Gl/G2 de boală renală, la pacienţii cu ascendenţă africană (dobândită pentru a oferi protecţie împotriva tripanosomiazei
africane) conferă susceptibilitate la GSFS ca răspuns la insulte precum hipertensiunea arterială, LES şi HIV
NEFROPATIE ASOCIATĂ HIV

 în nefropatia asociată HIV - la microscopia optică glomerulii sunt caracterizaţi prin colaps & podocitele sunt mărite în volum, hiperplazice şi vacuolate grosier, conţinând picături de
absorbţie ale proteinelor, iar capilarele adiacente prezintă diferite grade de colaps şi plicaturare a pereţilor
 infecţia directă a podocitelor cu HIV-1 în HIVAN este asociată cu pierderea markerilor specifici podocitelor precum factorul tumoral Wilms şi sinaptopodina
 HIVAN se prezintă cu proteinurie de rang nefrotic, edeme şi BCR - care poate fi cu progresie rapidă
 terapia antiretrovirală poate determina reversibilitatea leziunilor renale, funcţia renală fiind recuperată dacă tratamentul este iniţiat precoce

GLOMERULONEFRITĂ MEMBRANOASĂ

n
 glomerulonefrita membranoasă autoimună apare în principal la adulţi şi predominant la bărbaţi
 se prezintă clinic prin  proteinurie asimptomatică sau sindrom nefrotic franc - hematuria microscopică, hipertensiunea şi/sau insuficienţa renală pot însoţi sindromul nefrotic

O
 ca şi în alte boli glomerulare, hipertensiunea şi un grad mai mare de insuficientă renală sunt semne de prognostic infaust
 în glomerulonefrita membranoasă  1/3 din pacienţi prezintă remisiune spontană sau indusă de terapie
 aproximativ 40% dezvoltă BCR, de obicei în asociere cu proteinurie nefrotică persistentă

zi
 tinerii, femeile şi cei cu proteinurie modestă asimptomatică la momentul prezentării au prognostic favorabil

PATOGENEZĂ

Re
 majoritatea pacienţilor (75%) cu glomerulopatie membranoasă idiopatică sau autoimună prezintă autoanticorpi de tip imunoglobulină G4 (lgG4) împotriva receptorului de fosfolipazei
A2 (PLA2R) de tip M, un constituent glicoproteic al glomerulilor normali
 PLA2R este prezent în podocitele umane normale şi în depozitele imune la pacienţii cu glomerulopatie membranoasă idiopatică, indicând faptul că ar putea fi un autoantigen major în
această boală - acesta este legat de antigenul leucocitar uman (HLA)-DQA1
 anticorpi împotriva unui nou antigen podocitar - THSD7A  au fost identificaţi în 3% din cazurile PLA2R-⊕ şi la 10% dintre pacienţii PLA2R-⊖ şi glomerulopatie membranoasă
asociată unei neoplazii subiacente
 în glomerulonefrita membranoasă secundară  unde nu sunt detectabili anticorpi anti-PLA2R sau anti-THSD7A (iar antigenul respectiv nu poate fi identificat în glomeruli),
histologia glomerulară este identică cu cea observată în boala autoimună & cauzele include
 medicamente (ex. penicilamină, aur, AINS, probenecid, mercur, captopril)
 alte boli autoimune (ex. LES, tiroidită)
 infecţii (ex. hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium malariae)
 cancere (ex. carcinom al plămânului, colonului, stomacului, sânului şi limfom)
 alte cauze (ex. sarcoidoză, siclemie)
 la microscopia optică  ansele capilare apar îngrosate - utilizând coloraţiile periodic acid-Schiff sau argentice (care evidentiază membrana bazală), sunt vizibile excrescenţe ale
membranei bazale
 la microscopia electronică  sunt vizibile depozite mici, electronodense, pe versantul subepitelial al pereţilor capilari, înconjurate de excrescenţe ale membranei bazale
perpendiculare pe aceasta
 imunofluorescenţa  evidenţiază depozite uniforme granulare la nivelul peretului capilar formate din antigenul PLA2R şi subclasele lgG (lgG4 este predominantă în glomerulopatia
membranoasă idiopatică) - precum şi din fracţiunea C3 a complementului & târziu în evoluţie, depozitele devin complet înconjurate de membrana bazală şi sunt resorbite, ceea ce
apare la microscopia optică ca o îngroşare uniformă a membranei bazale capilare

TRATAMENT

 1/3 sau mai mulţi dintre pacienţi vor suferi remisiuni spontane dacă sunt urmăriţi timp de cel puţin 6-12 luni, în special dacă funcţia renală este normală, anticorpii anti-PLA2R au
titru redus şi proteinuria este mică
 în general sunt luaţi în considerare pentru iniţierea precoce a tratamentului pacienţii cu proteinurie mai importantă, cu disfuncţie renală progresivă şi un titru ridicat de anticorpi anti-
PLA2R
 toţi pacienţii trebuie să primească inhibitori ai ECA la doza maximă tolerată, anticoagulare, diuretice şi statină, dacă este indicată

n
 rituximabul, un anticorp anti-CD20 (care produce ablatia limfocitele B)  este eficient în inducerea remisiunii, menţinerea sau îmbunătăţirea funcţiei renale şi reducerea proteinuriei;
au fost identificate pe termen scurt puţine efecte adverse semnificative
 agenţii alchilanţi  ciclofosfamida (1,5-2,5 mg/kg pe zi timp de 6-12 luni cu 1 mg/kg pe zi de prednisolon pe cale orală în zile alternative în primele 2 luni) şi clorambucilul {0,2

O
mg/kg pe zi în lunile 2, 4 şi 6, alternând cu prednisolon pe cale orală 0,4 mg/kg pe zi în lunile 1, 3 şi 5) - sunt ambii eficienţi
 ciclosporina sau tacrolimusul sunt utile, deşi recidiva este frecventă iar curele de tratament sunt mai lungi
 corticosteroizii orali nu prezintă niciun beneficiu singuri, dar pot avea beneficiu aditiv cu alte medicamente

zi
AMILOIDOZĂ

 amiloidoza reprezintă o tulburare sistemică a plierii proteinelor, în care proteinele sau fragmentele în mod normal solubile sunt depozitate extracelular, ca fibrile insolubile anormale

Re
(de obicei foi p-plisate care sunt rezistente la proteoliză), provocând disfuncţie progresivă a organelor şi deces
 boala poate fi dobândită sau moştenită
 clasificarea sa se bazează pe natura proteinelor plasmatice precursoare (cel puţin 20) care formează depozite fibrilare
 cele mai frecvente forme  amiloidoza AL (în care proteina anormală poate fi derivată din lanţuri uşoare sau imunoglobulină) şi amiloidoza AA (în care se formează depozite din
proteina serică amiloid A) - consecinţele renale sunt similare, chiar dacă caracteristicile sistemice sunt diferite
FIZIOPATOLOGIE

AMILOIDOZĂ AL (ASOCIATĂ LANȚURILOR UȘOARE & IMUNOGLOBULINEI)

 aceasta este o discrazie a celulelor plasmatice, înrudită cu mielomul multiplu, în care celulele plasmatice clonale din măduva osoasă produc imunoglobuline amiloidogene
 aceasta poate fi consecinţa destabilizării lanţurilor uşoare datorită substituţiei anumitor aminoacizi în regiunea variabilă a acestora
 există o predominanţă clonală a lanţurilor uşoare de amiloid (AL) - fie izotipul K sau y dominant - care sunt excretate în urină (sub formă de proteină Bence Jones) - acest tip de
amiloid se poate asocia cu alte tulburări limfoproliferative, precum mielomul, macroglobulinemia Waldenstriim sau limfomul non-Hodgkin & rareori apare înainte de 40 de ani
 tabloul clinic  depinde de organele implicate - pe lângă sindromul nefrotic, inima poate fi afectată (tablou clinic de insuficienţă cardiacă), iar neuropatiile autonome şi senzoriale
sunt relativ frecvente
 sindromul de tunel carpian cu slăbiciune şi parestezii ale mâinilor poate fi o manifestare precoce
 la examinare  se poate observa hepatomegalie şi, rareori, splenomegalie, cardiomiopatie, polineuropatie şi echimoze
 macroglosia apare în aproximativ 10% din cazuri şi purpura periorbitală în 15% din cazuri

AMILOIDOZĂ SISTEMICĂ REACTIVĂ (AA SECUNDARĂ)

 este datorată depozitelor formate din amiloidul seric A (SAA) o proteină de fază acută care creşte ca răspuns la stimulii inflamatori într-un mod similar cu proteina C-reactivă (PCR) -
prin urmare, este legată de tulburări inflamatorii cronice şi de infecţii cronice
 tabloul clinic  depinde de natura bolii de bază
 tulburările inflamatorii cronice includ  poliartrita reumatoidă, bolile inflamatorii intestinale şi febra mediteraneană familială netratată
 în ţările în curs de dezvoltare  este încă asociată cu boli infecţioase precum tuberculoza, bronşiectaziile şi osteomielita & în ţările cu venituri mai ridicate, se observă adesea la
utilizatorii de droguri injectabile, care pot avea abcese cutanate cronice legate de locurile de injectare
 pacienţii cu amiloidoză AA se prezintă deseori cu sindrom nefrotic, BCR, hepatomegalie şi splenomegalie
 macroglosia nu este o caracteristică, iar afectarea cardiacă este rară

AMILOIDOZE FAMILIALE

n
 acestea sunt boli cu transmitere autosomal dominantă în care proteina muiantă formează fibrile amiloide, începând de obicei la vârstă mijlocie
 cea mai frecventă formă  se datorează unei transtiretine mutante, cauzând amiloidoză asociată cu transtiretină (ATTR)

O
 transtiretina este o proteină tetramerică cu patru subunităţi identice - care funcţionează ca o proteină de transport pentru tiroxină şi proteina de legare a retinalului, fiind sintetizată în
principal în ficat
 peste 80 de substituţii de aminoacizi au fost descrise - de exemplu, o substituţie comună este a valinei cu metionină poziţia în 30 (Met 30) la toate rasele, şi a reoninei cu alanină (Ala
60) la englezi şi irlandezi - aceste substituţii destabilizează proteina, care precipită după stimulare şi poate provoca sindrom nefrotic, deşi mai frecvent predomină alte probleme,

zi
inclusiv polineuropatia sau cardiomiopatia.
 din punct de vedere clinic  neuropatia senzitivomotorie periferică şi autonomă este frecventă, cu simptome de disfuncţie autonomă, diaree şi pierdere în greutate
 boala renală este mai puţin prevalentă decât în cazul amiloidozei AL

Re
 macroglosia NU apare
 afecţiunile cardiace sunt cel mai frecvent reprezentate de tulburări de conducere
 este posibil să existe un istoric familial de boală neurologică neidentificată
 alte amiloidoze sistemice ereditare includ  diverse polineuropatii amiloide familiale (ex. portugheză, islandeză, olandeză)
 creierul este un loc comun al depunerii amiloide - deşi nu este afectat direct în nicio formă de amiloidoză sistemică dobândită
 depozitele de amiloid intracerebral şi cerebrovascular sunt observate în Boala Alzheimer

DIAGNOSTIC

 diagnosticul poate fi adesea făcut clinic  atunci când caracteristicile amiloidozei sunt prezente în alte organe.
 imagistic  rinichii sunt adesea crescuţi în dimensiune
 scintigrafia cu amiloid seric P (SAP) radiomarcat - o tehnică imagistică de cuantificare a depozitelor de amiloid in vivo  este utilizată pentru a detecta rata de regresie sau
progresie a amiloidozei într-o perioadă de timp
 biopsia renală  este necesară în toate cazurile cu suspiciune de afectare renală - depozite eozinofilice multiple se pot vedea în mezangiu, în ansele capilare şi pereţii arteriolari, în
coloraţia Roşu Congo depozitele se colorează roz, având o bi-refringenţă verde în lumină polarizată
 la microscopia electronică  se pot vedea fibrilele caracteristice de amilod
 amiloidul format din lanţuri uşoare de imunoglobulină (AL amiloid) poate fi identificat prin imunohistochimie în doar 40% din cazuri, comparativ cu aproape 100% la pacienţi cu
amiloidoză secundară (amiloid AA)
 dacă prezentarea principală a amiloidozei este cu afectare non-renală, sau dacă histologia renală nu poate fi obţinută, depozitele de amiloid pot fi puse în evidenţă în ţesuturile obţinute
din rect, gingii, grăsime abdominală sau miocard
 în amiloidoza AL  pot fi prezente paraproteinemia, lanţuri uşoare în urină, împreună cu o posibilă creştere a plasmocitelor la biopsia măduvei osoase
 în amiloidoza secundară sau reactivă, se identifică o boală inflamatorie de bază
 testarea genetică pentru amiloidoza ereditară trebuie întreprinsă acolo unde există un istoric familial relevant

TRATAMENT

 tratamentele care reduc producţia de proteine amiloidogene pot îmbunătăţi funcţia şi supravieţuirea organelor
 terapia orientată spre mielom (cum ar fi bortezemibul sau rituximabul) este utilizată
pentru tratarea amiloidozei AL, cu sau fără transplant de celule stem
 în amiloidoza AA, producţia de amiloid seric A poate fi uneori scăzută prin tratamentul condiţiei
inflamatorii de bază, dar nu poate fi complet suprimată - colchicina poate fi de ajutor în febra

n
mediteraneană familială
 în amiloidoza ATTR, transtiretina fiind sintetizată predominant în ficat, transplantul

O
hepatic (determinând dispariţia proteinei muiante din sânge) este considerat terapia definitivă
 trebuie iniţiate măsuri renoprotectoare - la fel cum trebuie iniţiat tratamentul relevant pentru
sindromul nefrotic şi insuficienţa cardiacă
 pe măsură ce insuficienţa renală progresează - succesul dializei sau al transplantului renal depinde de

zi
gradul de depunere a amiloidului la nivel extrarenal, în special la nivel cardiac

NEFROPATIE DIABETICĂ

Re
 boala renală diabetică  este principala cauză a BCR terminală în Occident, apărând în mare parte ca o complicaţie a diabetului zaharat de tip 2
 boala renală diabetică apare la aproximativ 20-30% din pacienţii cu diabet zaharat de tipul 1 sau 2 - istoria naturală este similară de la momentul debutului proteinuriei, iar leziunea
histologică specifică este aceeaşi
 factorii de risc pentru nefropatie includ un control glicemie inadecvat, hipertensiunea, sexul masculin, etnia şi deprivarea socială
MORFOPATOLOGIE

 hiperfiltrarea glomerulară (GFR creşte la >150 ml/min pe m2) şi mărirea iniţială a volumului renal
apar pe măsură ce factorii vasoactivi locali cresc fluxul
 MBG se îngroaşă şi mezangiul se extinde
 epuizarea progresivă a podocitelor din bariera de filtrare (prin apoptoză sau detaşare)  duce la
podociturie la începutul bolii
 proteinuria evoluează pe măsură ce presiunile de filtrare cresc şi filtrul glomerular este
compromis - mai târziu, glomeruloscleroza se dezvoltă cu prezenţa
nodulilor (leziunea Kimmelstiel-Wilson) şi depozite hialine în arteriolele glomerulare
 expansiunea mezangială şi hialinoza  se datorează parţial depozitelor de
amilină (proteină amiloidă specifică insulelor beta), cu proteinurie în creştere

TRATAMENT

 modificări ale stilului de viaţă (încetarea fumatului, atenţie la consumul de sare, pierderea în greutate şi exerciţiile fizice) sunt necesare pentru a preveni progresia oricărei complicaţii
diabetice
 scopul unui control glicemie bun (intensiv)  dacă se realizează chiar şi pentru o perioadă limitată, acesta reduce incidenţa ESKD şi a altor complicaţii microvasculare pe termen
lung (aşa-numitul efect de moştenire în diabetul zaharat de tip 1 şi de tip 2) - inhibitorii SGLT2 (dapagliflozin, canagliflozin şi empagliflozin) şi agonişti ai peptidei-1 glucagon-like
(GLP-1), cum ar fi liraglutida, semaglutida şi dulaglutidă (în condiţii de siguranţă în insuficienţa renală) au efecte cardioprotectoare specifice (în special insuficienţă cardiacă) şi
beneficii renoprotectoare, pe lângă controlul glicemiei
 controlul dislipidemiei
 controlul tensiunii arteriale la valori <130/80 mmHg cu inhibitori ECA sau AII-RA - acestea trebuie utilizate odată cu dezvoltarea microalbuminuriei, chiar dacă controlul tensiunii
arteriale este bun
 ca în alte boli renale, totuşi, aproape întregul curs al injuriei renale îndiabet este silenţios din punct de vedere clinic  scopul intervenţiei medicale în această fază silenţioasă este de a
încetini declinul GFR în timp

n
 în ciuda controlului intens metabolic şi al tensiuni arteriale - mulţi continuă să dezvolte BCR terminală
 alte intervenţii cu o bază de evidenţă mai puţin solidă include

O
 pentoxifilina (utilizată anterior pentru boli vasculare periferice) încetineşte rata de scădere a GFR şi proteinuria (prin reducerea producţiei de factor de necroză tumorală-alfa,
TNF-£)
 atrasentan (un antagonist selectiv al receptorului endotelinei A (ETAR) combinat cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină) - este în general sigur şi eficient în reducerea

zi
albuminuriei reziduale & acest lucru s-ar putea traduce în cele din urmă în rezultate renale îmbunătăţite la pacienţii cu nefropatie diabetică de tip 2, dar aceasta necesită
confirmare în studii de urmărire pe termen lung
PROTEINURIE IZOLATĂ FĂRĂ HEMATURIE

Re
 la pacienţii asimptomatici  aceasta este adesea o constatare incidentală
 proteinuria măsoară de obicei sub 1 g/zi, în prezenţa unei functii renale normale - peste 50% din aceşti pacienţi au proteinurie posturală (benignă) deşi aceasta poate să fie un semn
precoce al unei leziuni glomerulare grave, cum ar fi glomerulonefrita membranoasă, nefropatia lgA, GSFS, nefroaptia diabetică sau amiloidoza
 proteinuria uşoară sau tranzitorie poate acompania stările febrile, insuficienţa cardiacă congestivă sau bolile infecţioase, însă fără o semnificaţie clinică renală
GLOMERULONEFRITĂ (ASIMPTOMATICĂ & ACUTĂ & RAPID PROGRESIVĂ)
 glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (l imfoc ite T, macrofage/celule dendritice), imunităţii umorale (anticorpi, complexe imune,
complement) şi alţi mediatori inflamatori (inclusiv citokine, chemokine şi cascada coagulării)
 răspunsul imun  poate să fie îndreptat împotriva antigenelor ţintă cunoscute, în special atunci când GN complică infecţiile, cancerele sau medicamentele
 antigenul ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut
 GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate gene tică (de obicei determinaţi de gene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC) precum HLA-A1, 88, DR2 şi
DR3), pe fondul factorilor de mediu
 autoanticorpii circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a anticorpilor, complexelor imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala
 GN se poate prezenta ca
 afecţiuni urinare asimptomatice
 nefrită acută (sindrom nefritic)
 glomerulonefrita rapid progresivă

AFECȚIUNI URINARE ASIMPTOMATICE

 Hematurie cu sau fără proteinurie sub-nefrotică la un pacient asimptomatic  poate duce la descoperirea timpurie a unei boli glomerulare potenţial grave, cum ar fi LES, purpura
Henoch-Schonlein, GN postinfecţioasă sau hipercalciurie idiopatică la copii
 hematuria asimptomatică este de asemenea, manifestarea principală a unui număr de boli glomerulare specifice

NEFRITĂ ACUTĂ (SINDROM NEFRITIC)

 aceasta se prezintă clasic ca

 hematurie (macroscopică sau microscopică) - cu cilindrii eritrocitari la microscopia urinara
 proteinurie

n
 hipertensiune
 edem (periorbital, picior sau sacral)

O
 oligurie temporară şi uremie
 nefrita acuta poate fi asimptomatică, descoperită întâmplător, fiind de obicei diferenţiată de GNRP prin lipsa necrozei celulare (şi a formării semilunelor) în glomeruli, observată la
biopsie şi prin modul in care evoluează declinul funcţi ei renale - aceste sindroame ar trebui privite ca un continuum

zi
GLOMERULONEFRITĂ RAPID PROGRESIVĂ

 glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) este un sindrom care se prezintă cu hematurie glomerulară (cilindrii hematici sau hematii dismorfe), cu dezvoltarea rapidă a insuficienţei
renale acute, în decurs de săptămâni până la luni, şi necroză glomerulară focală cu sau fără dezvoltarea de semilune glomerulare la biopsia renală

Re
 SEMILUNA  un agregat de macrofage şi celule epiteliale în spaţiul lui Bowman
 GNRP se poate dezvolta cu depozite imune (anti-MBG sau tipul cu complexe imune - ex. LES) sau fără depozite imune (pauci-imune, ex.vasculite anti-proteinaza 3 - (PR3) şi/sau
anti-mieloperoxidaza anticorpilor anti-citoplasma neutrofilelor pozitive (MPO-ANCA)) - poate, de asemenea, să se dezvolte ca o boală glomerulară primară idiopatică sau poate să fie
suprapusă bolilor glomerulare secundare precum nefropatia lgA, GN membranoasă şi GN post infecţioasă
 aceasta poate fi clasificată pe baza modelului de depunere a complexe lor imune în glomeruli (observate la imunofluorescenţă)
MODEL LINIAR IMUNOFLUORESCENT
 GNRP mediat de anticorpi idiopatic anti-MGB
 sindrom Goodpasture
MODEL IMUNOFLUORESCENT GRANULAR
 GNRP mediat de complex imun idiopatic
 asociat cu alte GN primare – GN mezangiocapilară / nefropatie IgA / glomerulopatie membranoasă
 asociat cu GN secundare – GN postinfecțioase / LES / sdr. Henoch-Schonlein / crioglobulinemie
MODEL IMUNOFLUORESCENT ⊖
 vasculite sistemice asociate ANCA
GLOMERULONEFRITĂ POST-STREPTOCOCICĂ

 glomerulonefrita post-streptococică (GNPS) apare în copilărie – o nefrită acută urmează la 1-3 săptămâni după o infecţie streptococică
 angina streptococică, otita medie sau celulita pot fi toate responsabile
 organismul infectant este un streptococ β-hemolitic de grup A Lancefield de tip nefritogenic
 intervalul latent dintre infecţie şi dezvoltarea simptomelor şi semnelor de afectare renală  reflectă timpul necesar complexului imun să se formeze şi să se depună, precum şi timpul
necesar ca injuria glomerulară să se producă
 GNPS este acum rară în ţările dezvoltate
 biopsia renală arată inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare), cu neutrofile şi depunere de lgG şi complement - rezultate similare
ale biopsiei pot fi observate în glomerulonefrita postinfecţioasă nonstreptococică

BOLI ASOCIATE FRECVENT SINDROMULUI NEFRITIC ACUT

 glomerulonefrită post-streptococică
 glomerulonefrită post infecțioasă nestreptococică

n
 endocardită infecțioasă
 nefrită de șunt

O
 LES
 sdr. Henoch-Schonlein
 crioglobulinemie

zi
TRATAMENT

 se urmăreşte obţinerea unui control bun al tensiunii arteriale, administrarea de diureticele şi restricţia de sare pentru tratamentul edemelor, şi instituirea dializei, dacă este necesară

Re
 dacă recuperarea este lentă  corticosteroizii pot fi de ajutor
 prognosticul este de obicei bun la copii
 un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul vieţii - prin urmare, la adult, monitorizarea anuală a tensiunii arteriale şi determinarea creatininei
serice sunt recomandate
 în GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia subiacentă este eradicată
GLOMERULONEFRITĂ CU ENDOCARDITĂ INFECȚIOASĂ

 GN apare rar la pacienţii cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt)
 aspectele histologice seamănă cu cele ale GN postinfecţioase  dar leziunile sunt de obicei focale şi segmentare
 GN cu semilune şi injurie renală acută au fost descrise, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus
 tratamentul antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante are de obicei ca rezultat recuperarea funcţiei renale normale
 GN apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN postinfecţioase
 nivelurile de complement sunt normale şi depozitele imune sunt absente la biopsie
 terapia cu antibiotice şi drenajul chirurgical al abcesului duc la recuperarea completă a funcţiei renale în aproximativ 50% din cazuri

NEFROPATIE CU IgA

 nefropatia cu lgA a devenit cea mai frecventă formă de GN la nivel mondial  înlocuind GNPS în acestă privinţă
 studiile demografice şi familiale susţin existenţa unei contribuţii genetice în patogeneza nefropatiei lgA, dar rezultatele studiilor de asociere genetică a genelor candidate sunt
inconsistente
 un studiu de analiză la nivel de genom efectuat la pacienţii europeni a arătat o asociere puternică pe cromozomul 6p în regiunea locusurilor CMH/DQ şi HLA-B

HISTOLOGIE

 se evidenţiază o GN proliferativă focală şi segmentară cu depozite mezangiale de lgA1 polimerice

 în unele cazuri, lgG, lgM şi C3 sunt de asemenea obiectivate în mezangiul glomerular
 formarea concomitentă de crescent este frecventă  în special ca urmare a hematuriei macroscopice
asociată cu infecţii de tractului respirator superior.
 caracteristicile histologice au semnificaţie prognostică şi ar trebui să fie luate în considerare pentru
prezicerea prognosticului independent de tabloul clinic, atât în momentul prezentării, cât şi pe
parcursul urmăririi

n
PATOGENEZĂ

 boala poate fi rezultatul mai multor evenimente, incluzând

O
 răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la antigeni virali sau de altă
natură cu producţie crescută de lgA1
 o anomalie în galactozilarea O-linkată în regiunea balama a moleculei lgA1

zi
 anomalii funcţionale a doi receptori lgA - CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de transfer (CD71) exprimat pe celulele mezangiale
 complexe imune circulante compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de galactoză
 complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular  induc activarea şi proliferarea celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice

Re
 îndepărtarea acestor complexe de cătreproteazele bacteriene atenuează leziunile şi se crede că anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză mai mult decât lgA1
 până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal)
 mai multe boli sunt asociate cu depozitele de lgA  inclusiv purpura HenochSchonlein, boli hepatice cronice, tumori maligne (în special carcinoamele bronşice), spondiloartrită
seronegativă, boala celiacă, mycosis fungoides şi psoriazisul.
TABLOU CLINIC

 nefropatia cu lgA apare mai frecvent la copii şi bărbaţi tineri, manifestându- se prin hematurie microscopică asimptomatică sau hematurie macroscopică recurentă, după o
infecţie respiratorie superioară sau gastro-intestinală de etiologie virală
 o altă manifestare este proteinuria, iar 5% din cazuri pot fi cu proteinurie nefrotică
 prognosticul este de obicei bun - mai ales la cei cu tensiune arterială normală functie renală normală şi absenţa proteinuriei la prezentare
 hematuria macroscopică recurentă este un semn de prognostic bun, deoarece pacienţii cu hematurie evidentă vin pentru asistență medicală într-o etapă precoce a bolii
 riscul dezvoltării BCR terminale este de aproximativ 25% la cei cu proteinurie mai mare de lg pe zi, creatinină serică crescută, hipertensiune arterială, polimorfism al genei ECA
(izoforma DD) şi fibroză tubulointerstiţială la biopsia renală

TRATAMENT

 toţi pacienţii  cu sau fără hipertensiune şi proteinurie, ar trebui să primească un inhibitor al ECA / un BRA, pentru a reduce proteinuria şi a prezerva funcţia renală
 pacienţi cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare şi funcţia renală normală  pot fi trataţi cu steroizi, cu scopul de a reduce proteinuria şi a stabiliza funcţia
 la pacienţii cu boală progresivă cu risc crescut, cu proteinurie de >750 mg/zi şi eGFR care scade la <60 ml/min  prednisolonul singur sau cu ciclofosfamidă timp de 3 luni, urmată
de întreţinere cu prednisolon, nu a reuşit să demonstreze vreun beneficiu.
 amigdalectomia poate reduce proteinuria şi hematuria la cei cu amigdalită recurentă

SINDROM ALPORT

 sindromul Alport este o nefrită ereditară rară cu hematurie, proteinurie (<1-2 g/zi), boală renală
progresivă şi surditate neurologică
 aproximativ 15% din cazuri pot avea anomalii oculare, cum ar fi lenticonus anterior bilateral şi pete
retiniene maculare şi peri maculare
 la aproximativ 85% dintre pacienţii cu sindrom Alport  există o mutaţie moştenită legată
de cromozomul X, în gena COL4a5 care codifică lantul de colagen COL4a5, o componentă
critică a MBG - la purtătorii de sex feminin, penetranţa este variabilă şi depinde de tipul de mutaţie

n
sau de gradul de mozaicism care urmează hibridizarea cromozomului X
 aceste mutaţii se prezintă ca  defecte post-translaţionale în lanţurile cx3, cx4 şi cx5 şi duc la

O
asamblarea sau plierea incorectă a monomerilor; monomerii defecţi se degradează rapid
 în timp, membrana bazală suferă procese proteolitice selective şi membranele glomerulare se
îngroaşă inegal, se despart şi se deteriorează în cele din urmă – desi membrana bazală este

zi
anormală, funcţia podocitară şi fanta de filtrare nu sunt afectate, proteinuria în sindromul
Alport fiind cel mai adesea uşoară, apărând ca rezultat al sclerozei glomerulare, mai degrabă
decât a pierderii primare de pori
 la unii pacienţi cu sindrom Alport şi la purtători, o membrană bazală subţire, precum cea observată în hematuria familială benignă, este singura anomalie detectată histologic – din

Re
acest motiv, graniţa dintre sindromul Alport şi hematuria familială benignă a devenit din ce în ce mai vagă

TRATAMENT

 boala este progresivă şi reprezintă aproximativ 5% din cazurile cu progresie spre ESKD în copilărie sau adolescenţă
 pacienţii cu BCR uşoară pot fi trataţi cu inhibitori ai ECA pentru a atenua proteinuria
 dovezi experimentale incitante sugerează că celulele stern mezenchimale se pot diferenţia în podocite, pot repara anomaliile membranei bazale si pot încetini rata de progresie

BOALA MEMBRANEI BAZALE GLOMERULARE SUBȚIRI

 această afecţiune este cu transmitere autosomal dominant şi se prezintă de obicei cu hematurie glomerulară microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe)
 diagnosticul  se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţierea membranei bazale capilare la microscopie electronică
 afecţiunea a fost sub-diagnosticată şi este mult mai frecventă decât se credea anterior
 prognosticul funcţiei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţă renală de-a lungul deceniilor
 niciun tratament, nu are un beneficiu cunoscut

GLOMERULONEFRITĂ ANTI-MBG

 glomerulonefrita anti-MBG - caracterizată prin depunere liniară de lgG şi C3 la nivelul anselor capilare şi formarea extensivă a semilunelor, reprezintă 15-20% din toate cazurile de
GNRP, deşi per total reprezintă mai puţin de 5% din toate formele de GN
 această afecţiune este rară, cu o incidenţă de 1 la 2 milioane în populaţia generală
 aproape două treimi dintre aceşti pacienţi au sindrom Goodpasture cu hemoragie pulmonară asociată - restul au GNRP anti-MBG cu afectare strict renală, care se observă la pacienţii
cu vârsta peste 50 de ani şi afectează în mod egal ambele sexe
 anticorpii anti-MBG (detectaţi prin metoda imunoenzimatica sau ELISA) sunt prezenţi în ser şi sunt direcţionaţi împotriva domeniului non-colagenic 1 (NCI) al lantului £3 al
colagenului tip (IV) din membrana bazală
 GN anti-MBG nu apare niciodată la pacienţi cu sindrom Alport; deşi se poate dezvolta la pacienţii cu Alport după transplant renal, aloanticorpii anti-MBG evoluând ca răspuns la
reţeaua de colagen străin £3, £4, £5 (IV), absentă la proprii rinichi
 timusul exprimă peptide NCI a3 (IV) care elimină celulele T helper CD4+ autoreactive, dar câteva astfel de celule scapă de eliminare şi sunt menţinute sub observaţie prin celulele
regulatoare circulante (Treg) - încălcarea acestei toleranţe periferice (al cărei mecanism este necunoscut) rezultă în celule CD4+ autoreactive care produc anticorpianti-MBG & aceşti
anticorpi sunt foarte specifici - anticorpii împotriva £1, £2 şi £3 şi domeniile NCI nu determină GNRP
 deoarece epitopul £3 (IV) NCI este ascuns în cadrul promotorului £3, £4 şi £5 (IV), se presupune că un factor de mediu, cum ar fi expunerea la hidrocarburi sau fum de ţigară, este
necesar pentru a descoperi epitopii criptici sistemului imunitar

n
 mecanismul leziunilor renale este complex  când anticorpii antiMBG se leagă de membrana bazală, se activează complementul şi proteazele şi se produce lezarea barierei de filtrare
glomerulare şi a capsulei Bowman, provocând proteinurie şi formarea semilunelor

O
 formarea semilunelor este facilitată de IL-12 şi interferon-gamma care sunt produse de celulele inflamatorii locale şi infiltrative.

TRATAMENT

 schimburi plasmatice pentru îndepărtarea anticorpilor anti-MBG circulanţi

zi
 corticosteroizi pentru a suprima inflamaţia produsă de anticorpii deja depuşi în ţesut
 ciclofosfamidă pentru a suprima sinteza suplimentară a anticorpilor

Prognosticul  este legat direct de gradul afectării glomerulare (măsurat prin procentul de glomeruli care conţin semilune, creatinina serică şi necesitatea iniţierii dializei) la debutul

Re
tratamentului - când apare oliguria sau creatinina serică creşte peste 600-700 mmol/L, insuficienţa renală este de cele mai multe ori ireversibilă

 odată ce boala activă este tratată, această entitate patologică, spre deosebire de alte boli autoimune, nu urmează o evoluţie de tip remisie/reactivare
  netratată, boala se caracterizează prin autoanticorpi care dispar spontan în decurs de 3 ani, iar celulele T autoreactive nu pot fi detectate la pacienţii convalescenţi - acest
lucru sugerează restabilirea toleranţei periferice, care coincide cu reaparitia celulelor CD25+ in sângele periferic; acestea joacă un rol cheie în inhibarea răspunsului autoimun - apariţia şi
persistenţa acestor celule de reglare subliniază natura single hit a acestei afecţiuni

VASCULITE DE VASE MICI ANCA ⊕

 vasculitele asociate cu ANCA sunt caracterizate prin absenţa depunerilor de imunglobuline (vasculite pauciimune) în pereţii vaselor mici, cu prezenţa unor leziuni inflamatorii şi de
necroză la acest nivel - astfel de leziuni apar în multe tulburări vasculitice primare
 vasculitele de vase mici ce interesează rinichii include
 granulomatoza cu poliangeită (GPA)
 poliangeita microscopică (MPA)
 vasculita limitata renal (fără modificari sistemice)
 granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (care este frecvent ANCA-negativă)
 vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA  sunt GPA, MPA şi vasculita limitată renal
 GPA şi MPA au o patogeneză comună cu leziuni necrotizante focale, care afectează mai multe vase şi organe diferite
o capilarită pulmonară ce poate provoca hemoragie pulmonară
o la nivel renal, GN cu semilune şi/sau leziunile necrotizante focale pot determina injurie renală acută
o în derm, pot exista erupţii purpurice / ulceraţii vasculitice
 histologia renală este considerată standard de aur pentru diagnosticul şi prognosticul GN asociate ANCA - s-a propus o clasificare cu valoare prognostică pentru supravieţuirea
renală la 1 şi 5 ani şi cu potenţial de a ghida terapia, bazată pe patru categorii generale de leziuni
 focale (≥50% glomeruli normali, neafectaţi de procesul patologic)
 cu semilune (≥ 50% din glomeruli cu semi lune celulare)
 mixte (fenotip glomerular heterogen unde nu predomină niciun tip de leziune glomerulară)

n
 sclerotice (≥50% din glomeruli au scleroză globală)
 s-a demonstrat că acest sistem are o valoare prognostică pentru rezultatele renale de 1 şi 5 ani şi poate de asemenea ghida terapia

O
PATOGENEZĂ

 există 2 forme de anticorpi tip ANCA  anti proteinaza 3 şi anti mieloperoxidaza - dacă pentru detectia lor se combină tehnicile ELISA şi imunofluorescenţa indirectă,
specificitatea diagnosticului este de 99%

zi
 ANCA pot apărea împreună cu anticorpii anti-MBG, la pacienţi cu istoria naturală de sindrom Goodpasture
o pozitivitatea PR3-ANCA se găseşte la majoritatea (>90%) pacientilor cu GPA activă şi până la 50% dintre pacienţii cu MPA
o pozitivitatea anti-MPO este prezentă la majoritatea pacienţilor cu vasculită limitată renal şi într-un număr variabil de cazuri de MPA  există dovezi care sugerează că

Re
anticorpii ANCA sunt patogeni şi nu reprezintă doar markeri de boală; de exemplu, prezenta ANCA indusă de medicamente este asociată cu leziuni vasculitice &
granulomatoza eozinofilică cu poliangeită este asociata cu ANCA, fie anti-MPO fie anti PR3
o pozitivitatea pentru ambele tipuri de anticorpi ANCA apare până la 10% dintre pacienţi cu o evoluţie clinică variabilă, dar pe plan renal cu rezultate mai slabe
o medicamentele (ex. propiltiouracil, hidralazină, minociclină, penicilamină) pot induce vasculită asociată (cel mai frecvent) cu MPOANCA, adesea în titruri foarte mari - clinic
se remarcă simptome constituţionale, artralgii şi vasculită cutanată // pot apărea şi glomerulonefrite cu semilune şi hemoragii pulmonare
 ambele autoantigene ANCA sunt prezente în granulele neutrofilelor imature
 la pacienţii cu vasculită ANCA asociată, PR3 şi MPO sunt exprimate aberant în neutrofilele mature datorită unor modificari epigenetice, în contrast cu subiecţii sănătoşi
o nu este clar cum şi de ce autoimunitatea determină formarea de anticorpi ANCA - pacienţii cu anti-PR3 prezintă autoanticorpi adresaţi unei peptide din catena ADN antisens
a PR3 (PR3) – a cest lucru sugerează că autoimunitatea este iniţiată printr-un răspuns împotriva unei peptide care este antisens sau complementară auto-antigenului, care
induce apoi anticorpi antiidiotipici (autoanticorpi) ce reacţionează încrucişat cu acest autoantigen
o infecţia cu bacterii cu fimbrii (agenţi patogeni gram ⊖ precum Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae şi Proteus mirabilis) poate, prin mimetism molecular, să declanşeze
autoimunitatea prin favorizarea unor reacţii încrucişate cu o proteină membra narălizozomală 2 (LAMP-2), o proteină membranară co-localizată cu PR3 şi MPO în veziculele
intracelulare ale neutrofilelor

TRATAMENT

 tratamentul instituit precoce, creste şansele de a obţine recuperarea funcţiei renale

 corticosteroizii orali în doze mari şi ciclofosfamida intravenos în pulsuri sunt benefice în inducerea remisiunii - hemoragia pulmonară şi severitatea insuficienţei renale la prezentare
sunt cei mai buni indicatori ai prognosticului negativ
 Rituximab-ul este la fel de eficient în inducerea remisiunii în vasculitele asociate ANCA pe termen scurt (6-12 luni), cu rate similare de evenimente adverse & Rituximab-ul poate fi o
opţiune terapeutică la pacienţii care nu pot tolera ciclofosfamida, la cei a căror boală este slab controlată şi care prezintă recidive în timpul tratamentului cu ciclofosfamidă
 Boala fulminantă necesită intensificarea imunosupresiei: asocierea plasmaferezei sau administrare de metilprednisolon intravenos în pulsuri (1 g/zi timp de 3 zile consecutive) -
studiul PEXIVAS, ce a inclus peste 700 de pacienţi cu GNRP ANCA ⊕ severă, cu sau fără hemoragie pulmonară, adăugarea plasmaferezei nu a influenţat mortalitatea sau evoluţia
către insuficienţă renală terminală (acest studiu a demonstrat, de asemenea, că glucocorticoizii orali în doze mai mici decât cele utilizate în mod convenţional au redus semnificativ
ratele de infecţie gravă, fără a se înregistra un control mai puţin eficient al bolii)
 odată ce remisiunea a fost atinsă, azatioprina poate înlocui ciclofosfamida - Azatioprina fost mai eficientă decât micofenolat mofetilul într-un studiu comparativ & în menţinerea
remisiunii utilizarea rituximabului la fiecare 3 luni în doză fixă s-a dovedit a fi superioară azatioprinei
 colonizarea căilor respiratorii superioare cu Staph. aureus creşte riscul de recidivă - iar tratamentul cu sulfametoxazol/trimetoprim reduce rata recidivelor
 poate fi necesară menţinerea imunosupresiei pe termen lung, cu doze relativ mici întrucât recidiva după întreruperea completă a imunosupresiei apare relativ frecvent
 până la 25% dintre pacienţii cu anticorpi PR3-ANCA dezvoltă anticorpi împotriva plasminogenului uman şi/sau activatorului plasminogenului tisular - prezenţa acestor anticorpi a

n
fost corelată cu evenimente tromboembolice venoase şi leziuni glomerulare necrotice fibrinoide, sugerând o interferenţă funcţională cu procesul de fibrinoliză (cu toate acestea, rolul
anticoagulării la pacienţii cu GN asociate ANCA rămâne incert)

O
SINDROM MIXT NEFROTIC & NEFRITIC
GLOMERULONEFRITĂ MEZANGIOCAPILARĂ (MEMBRANOPROLIFERATIVĂ)

zi
glomerulonefrita mezangiocapilară (GNMC) (membranoproliferativă)  afecţiune descriptivă neobişnuită care are trei subtipuri, cu prezentări clinice similare: sindrom nefrotic,
hematurie, hipertensiune şi disfuncţie renală - acestea prezintă trăsături microscopice similare, deşi patogeneza poate fi diferită
 microscopia electronică definește
 GNMC de tip 1  implică proliferarea celulelor mezangiale, în principal cu depuneri imune subendoteliale şi dublarea aparentă a membranei bazale capilare, dând un aspect

Re
de linie de tramvai & poate fi asociată cu niveluri plasmatice reduse de C3 şi nivelurinormale de C4 şi activarea clasică a cascadei complementului - este adesea idiopatică,
dar poate apare în infecţiile cronice (abcese, endocardită infecţioasă, şunt ventriculoperitoneal infectat) sau în crioglobulinemia secundară infecţiei cu virusul hepatitei C
 nefropatia C3 / GNMC tip 2  evidenţiază proliferare celulară mezangială cu depozite intramembranoase liniare (asemănătoare unei panglici), electrono-dense, care se
colorează de obicei numai pentru C3 - această boală cu depozite dense poate fi idiopatică sau asociată cu deficit de factor H şi lipodistrofie parţială (pierderea grăsimii
subcutanate faciale şi toracice) - alternativ, nefropatia C3 prezintă niveluri scăzute de C3 (ca la GNMC de tip 1), datorate în acest caz activării căii alternative a cascadei
 complementului, unde mutaţiile care duc la pierderea funcţiei factorului complementului H sau altor factori asemănători permit activarea necontrolată a căii alternative - sunt
prezenţi autoanticorpi indretaţi către enzima convertaza a C3 (factor nefritic C3) & la pacienţii cu origine cipriotă, o duplicare heterozigotă ereditară autosomală dominantă a
genei CFHR5 (nefropatie CFHR5) duce la o prezentare clinică similară
 GNMC de tip 3 are atât caracteristici ale bolii de tip 1, cât şi de tip 2 - activarea complementului pare a fi prin calea finală comună a cascadei
 majoritatea pacienţilor dezvoltă în cele din urmă BCR terminală în mai mulţi ani - nefropatia C3, în special când prezintă o cauză genetică subiacentă, reapare la o proporţie mare de
pacienţi post-transplant renal, de obicei în primul an, şi mai puţin frecvent în GNMC de tip 1 (25%)

TRATAMENT

 în GNMC idiopatică (toate grupele de vârstă) cu funcţie renală normală şi proteinurie non-nefrotică  nu este necesară nici o terapie specifică
 controlul tensiunii arteriale, în mod ideal cu un IECA, este benefic
 la copiii cu sindrom nefritic şi/sau insuficienţă renală funcţională  poate fi justificată o cură de corticosteroizi (prednison în zile alternative 40 mg/m2 pentru o perioadă de 6-12
luni) - dacă nu se observă nici un beneficiu sub tratament, acesta trebuie întrerupt & sunt necesare urmărirea regulată, controlul tensiunii arteriale, utilizarea agenţilor antiproteinuriei
şi corecţia tulburărilor lipidice
 la adulţii cu sindrom nefritic şi/sau insuficienţă renală  tratamentul cu aspirină (325 mg) sau dipiridamol (75-100 mg) zilnic sau o combinaţie dintre cele două, poate fi efectuat
pentru 6-12 luni - dacă nu se observă ameliorare, tratamentul trebuie oprit & se instituie tratament pentru încetinirea progresiei BCR
 în nefropatia C3 datorată mutaţiei de pierdere a funcţiei factorul H al complementului, anticorpii anti-C5 (eculizumab) au fost utilizaţi cu succes la mai mulţi pacienţi şi în recurenţele
post-transplant

NEFROPATIE IgM

 nefropatia cu lgM se caracterizează prin creşterea celularităţii mezangiale în majoritatea glomerulilor, asociată cu depuneri imune granulare de lgM şi complement.
 persoanele afectate prezintă episoade trecătoare sau persistente de hematurie şi sindrom nefrotic - spre deosebire de glomerulonefrita cu leziuni minime, prognosticul nu este
întotdeauna bun, din moment ce răspunsul la steroizi este de doar 50%
 între 10% şi 30% dintre pacienţi dezvoltă BCR progresivă şi GSFS secundară - obiectivată prin examinări histopatologice

n
NEFROPATIE C1q

 nefropatia Clq  este foarte asemănătoare cu nefropatia lgM în ceea ce priveşte caracteristicile clinice şi aspectul microscopic, cu excepţia depunerilor de Clq în mezangiu - uneori

O
este diagnosticată greşit ca nefrită lupică, în special la persoanele cu serologie negativă (lupus seronegativ) - trăsăturile distinctive sunt colorarea intensă a Clq la imunofluorescenţă şi
absenţa incluziunilor tubuloreticulare (datorate interferonului-alfa cu circulaţie ridicată) la microscopia electronică

GAMMOPATIE MONOCLONALĂ CU SEMNIFICAȚIE RENALĂ

zi
 gammopatiile monoclonale cu semnificaţie incertă (MGUS)  apar la persoane asimptomatice care prezintă o paraproteină sau bandă monoclonală M (identificată adesea
întâmplător)
 afectarea renală (de obicei glomerulară) este din ce în ce mai recunoscută în cadrul acestor gammopatii, fiind cauzată de depunerea sau precipitarea imunoglobulinelor monoclonale

Re
întregi sau a lanţurilor uşoare la nivel renal
 leziunile renale sunt determinate de limfocite B clonale sau de populaţia de celule plasmatice
 următoarele sunt incluse sub termenul de gammopatie monoclonală cu semnificaţie renală (MGRS)
 boli de depozit: amiloidoza AL, GN fibrilară sau imunotactoidă, boala depunerilor de imunoglobuline monoclonale (MIDD inclusiv lanţuri uşoare şi lanţuri grele DO), GN
proliferativă cu depunere de imunoglobuline monoclonale şi tubulopatia cu lanţuri uşoare
  boli de precipitare: GN crioglobulinemică
 boli cu activarea complementului: nefropatia C3 cu paraproteinemie şi sindromul hemolitic uremic atipic (HUS)
 diagnosticul se stabileşte, de obicei, în contextul paraproteinemiei detectabile şi a rezultatului biopsiei renale, iar progresia către insuficienţă renală este frecventă în lipsa
tratamentului
 imunosupresia convenţională nu a demonstrat beneficii semnificative, spre deosebire de terapia cu bortezomib, rituximab şi posibil daratumumab, care au arătat rezultate mai bune

GLOMERULOPATIE FIBRILARĂ IDIOPATICĂ

 această afecţiune rară este caracterizată de apariţia de structuri microfibrilare în mezangiu şi peretele capilarelor glomerulare, vizibile la microscopia electronică, colorarea fiind ⊕
pentru un marker specific, DNAJB9
 fibrilele sunt mai mari decât cele din amiloidoză (20-30 nm faţă de 10 nm în diametru) şi NU se colorează roşu Congo
 pacienţii prezintă proteinurie, de cele mai multe ori de rang nefrotic (60%) şi hematurie microscopică (70%) hipertensiune arterială şi BCR (50%) - care poate prezenta evoluţie
rapidă; 40-50% dintre pacienţii cu glomerulopatie fibrilară idiopatică dezvoltă BCR terminală în decurs de 2-6 ani, nici un tratament fiind eficient în această afecţiune

GLOMERULOPATIE IMUNOTACTOIDĂ

 în glomerulopatia imunotactoidă  microscopia electronică evidenţiază microtubuli care sunt mult mai mari (cu diametrul de 30-40 nm) decât fibrilele din glomerulopatia fibrilară
 majoritatea pacienţilor prezintă paraproteine circulante sau depozite de imunoglobuline monoclonale în glomeruli, evidenţiate prin microscopie cu imunofluorescenţă
 în peste 50% din cazuri cauza principală este reprezentată de o boală limfoproliferativă
 prezentarea şi evoluţia clinică sunt similare cu glomerulopatiea fibrilară
 remisiunea completă sau parţială a sindromului nefrotic poate fi atinsă la 80% dintre pacienţi prin chimioterapie

GLOMERULOPATIE CU FIBRONECTINĂ

 glomerulopatia cu fibronectină este o formă de GN caracterizată prin depuneri fibrilare, care, similar GN fibrilare şi glomerulopatiei imunotactoide, şi contrar amiloidozei, este ⊖
pentru coloraţia roşu Congo - aceasta este asociată cu depunerea masivă de fibronectină, o glicoproteină dimerică de dimensiune mare, formată din două subunităţi similare

n
(aproximativ 250 kDa în greutate)
 este transmisă autosomal dominant, etiologia genetică sugerată fiind legată de mutaţia uteroglobinei, cu pierderea consecutivă a funcţiei acesteia
 clinic  se caracterizează prin grade diferite de proteinurie, diagnosticate de obicei între vârsta de 20 şi 40 de ani, urmate de hipertensiune arterială, hematurie microscopică şi

O
progresie lentă către BRT în majoritatea cazurilor

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (NEFRITĂ LUPICĂ)

zi
 Cel puţin o treime dintre pacienţii cu lupus eritematos sistemic (LES) vor dezvolta boală renală manifestă, iar dintre aceştia, 25% progresează spre insuficienţă renală cronică
terminală pe parcursul următorilor 10 ani
 modificări histopatologice sunt prezente la majoritatea pacienţilor
 prin biopsii seriate s-a arătat că la aproximativ 25% dintre pacienţi aspectul histologic se schimbă de la o clasa la alta în intervalul dintre biopsii

Re
 aspectul histopatologic caracteristic LES include depozite imune glomerulare şi mezangiale (structură tubuloreticulară în celulele endoteliale glomerulare), cu coloraţie ⊕ pentru lgG,
lgM, lgA şi pentru componentele complementului C3, Clq şi C4 la imunofluorescenţă
FIZIOPATOLOGIE

 LES este o afecţiune autoimună multifactorială determinată de autoantigene, dependentă de

celulele T şi mediată de celulele 8
 nefrita lupică  este asociată tipic cu mai multi autoanticorpi circulanţi împotriva antigenilor
celulari (în special anti-ADNdc, antiRo) şi cu activarea complementului, ceea ce duce la reducerea
nivelurilor serice de C3, C4 şi (în particular) a C1q – care este prima componentă a căii clasice a
cascadei complementului şi este implicată în activarea complementului şi eliminarea autoantigenelor
generate în timpul apoptozei
 deşi ADN-ul propriu a fost tradiţional considerat a fi autoantigenul primar, nucleozomii (structuri
care conţinADN şi histone, generate în timpul apoptozei) sunt mai susceptibili să prezinte antigenitate
 sunt generate celule T nucleozom-specifice, anticorpi anti-nucleozomici şi complexe imune nefritogene
 celule T-helper 2 (Th2), bazofilele şi factorii de supravieţuire ai celulelor B (cum ar fi BLyS), determină
diferenţierea şi supravieţuireacelulelor B şi stimulând receptorii de legare ai acidului nucleic
promovează producerea de auto-anticorpi
 componentele histonice încărcate ⊕ ale nucleozomilor se leagă la heparan-suflatul încărcat negativ
din MBG, conducând la o reacţie inflamatorie la nivel renal
 inflamaţia stimulează activarea complementului, proliferarea celulelor mezangiale, expansiunea
matricei mezangiale şi recrutarea leucocitelor inflamatorii
 caracteristicile renale extraglomerulare ale nefritei lupice  include nefrita tubulointerstiţială (75% dintre pacienţi), tromboza venoasă renală şi stenoza arterei renale
 manifestările trombotice  sunt asociate cu auto-anticorpi anti-fosfolipidici (anticardiolipină sau anticoagulant lupic) - putând apărea ca infarct al glomerulare segmentar,
microangiopatie trombotică sau vasculită

TRATAMENT

 tratamentul iniţial  depinde de tabloul clinic, dar HTA şi edemele trebuie tratate întotdeauna

n
 activitatea bolii, biopsia şi histologie renală, precum şi prezenţa sau absenţa manifestărilor extrarenale ale LES, ghidează terapia
 Nefrita lupică de tip I nu necesită tratament specific

O
 Tipul II are de obicei un curs benign, doar o parte dintre pacienţi necesitând tratament cu hidroxiclorochină şi/sau steroizi
 steroizii şi doze mari de ciclofosfamida administrată intravenos sau micofenolatul de mofetil (MMF)  pot fi folosiţi ca terapie de inducţie
 în populaţia albă, ciclofosfamida în doze mici reprezintă o alternativă bună la doze mari de ciclofosfamidă, prezentând eficacitate similară, dar cu un profil de toxicitate mai redus

zi
 în faza de inducţie - MMF prezintă eficacitate similară cu ciclofosfamida administrată intravenos în doze mari, cu un profil de siguranţa similar, dar ciclofosfamida poate fi inferioara
MMF în populaţiile a/ro-americană şi hispanică, posibil din cauza toleranţei slabe
 majoritatea pacienţilor răspund la terapia de inducţie - în terapia de menţinere a remisiunii este utilizat MMF (superior azatioprinei) sau azatioprină, care are eficacitate similară cu
ciclosporina în reducerea riscului de recidivă

Re
 la unii pacienţi, terapia depletivă a celulelor B cu rituximab (antiCD20) a arătat rezultate favorabile pe termen scurt - cu toate acestea, trialurile randomizate nu au demonstrat
consistenţa acestor rezultat - Rituximab-ul poate fi util în nefritele lupice refractare severe

PROGNOSTIC

 normalizarea proteinuriei, a HTA şi a disfuncţiei renale sub tratament  indică un prognostic bun
 prognosticul este mai bun la pacienţii cu nefrită lupică tip I, lI şi V, în timp ce glomeruloscleroza (tipul VI) prezice de obicei progresia către boala renală cronică terminală

BOALĂ RENALĂ CRIOGLOBULINEMICĂ

 crioglobulinele (CG) sunt imunoglobuline (un singur tip sau amestec) şi componente ale complementului, care precipită reversibil la rece - sunt recunoscute trei tipuri de
crioglobulinemii
 tipul I  se caracterizează prin crioprecipitarea unui singur tip monoclonal de imunoglobuline şi se întâlneşte în mielomul multiplu şi în alte afecţiuni limfoproliferative
 crioglobulinemiile de tip lI şi III  sunt tipuri mixte în care antiglobulinele sunt legate de porţiunea Fc a lgG policlonale
 în tipul II  antiglobulinele sunt reprezentate de obicei de lgM monoclonale cu activitate de factor reumatoid, fiind adesea asociată cu infecţiacu virusul hepatitic C, dar şi cu alte
cauze
 în tipul III  antiglobulinele sunt lgM policlonale
 crioglobulinemiile de tip II reprezintă 40-60%, în timp ce 40-50% din toate cazurile de CG sunt de tip III
 afectarea glomerulară este mai frecventă în CG de tip II decât în cea de tip III
 în aproximativ 30% dintre CG „mixte" nu se ideintifică nicio boală subiacentă sau asociată (crioglobulinemie esenţială) – cel mai frecvent, CG se asociază cu infecţii virale (hepatită
B şi C, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr), infecţii fungice şi cu spirochete, malarie, endocardita infecţioasă şi boli autoimune (LES, artrita reumatoidă şi sindromul Sjogren)
 modificările anatomopatologice glomerulare sunt similare cu cele din GNMC
 boala devine clinic manifestă în a patra sau a cincea decadă a vieţii iar femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbaţii
 caracteristicile clinice sistemice includ  purpura, artralgiile, ulcerele la nivelul piciorului, fenomene Raynaud, vasculite sistemice, polineuropatie şi afectare hepatică
 boala glomerulară se manifestă de obicei prin proteinurie asimptomatică, hematurie microscopică sau ambele, dar pacienţii se pot prezenta şi direct cu sindrom nefritic sau nefrotic
acut (cel mai frecvent) sau pentru manifestări ale BCR
 în CG se remarcă consumul complementului, se detectează crioglobuline în ser şi sunt necesare teste de laborator pentru identificarea unor afecţiuni asociate: electroforeza proteinelor,
factorul reumatoid, autoanticorpi şi anticorpii antivirali sau ARNm pentru virusul hepatic C
 se recomandă tratament etiologic
 deoarece infecţia cu virusul hepatitei C este cea mai frecventă cauză  terapia cu antivirale cu acţiune directă este extrem de eficientă
 plasmafereza intensivă sau criofiltrarea au fost utilizate în cazuri selectate cu vasculită la nivelul membrelor / organelor sau în situaţiile cu risc vital - pentru a obţine îndepărtarea

n
rapidă a crioglobulinelor
 studii necontrolate cu administrare de rituximab (anticop monoclonal anti-CD20) au arătat rezultate promiţătoare

O
VASCULITĂ CU IMUNOGLOBULINĂ A (SINDROM HENOCH-SCHONLEIN)

 acest sindrom clinic cuprinde  erupţia cutanată caracteristică, colici abdominale, dureri articulare şi GN

zi
 aproximativ 30-70% dintre aceşti pacienţi prezintă semne clinice de afectare renale cu hematurie şi/sau proteinurie
 boala renală  este de obicei uşoară, dar în unele cazuri poate apărea sindromul nefrotic şi injuria renală acută.
 leziunile renale  sunt caracterizate prin aspectul de glomerulonefrită proliferativă focală segmentară cu hipercelularitate mezangială
 în cazurile mai severe  pot fi prezente semilune epiteliale

Re
 depozitele de imunoglobuline sunt alcătuite în principal din lgA - distribuite mezangial, aspect similar cu cel din nefropatia cu lgA
 NU există tratament cu eficienţă dovedită; terapia cu steroizi este ineficientă şi tratamentul este de obicei suportiv
 în GN cu semilune s-a încercat imunosupresia agresivă - însă rezultatele au fost variabile
ALTE TULBURĂRI GLOMERULARE
BOALA FABRY

 este o boală de stocare lizozomală legată de cromozomul X determinată de un deficit al enzimei £-galactozidaza
 apar glicosfingolipide (globotriaozilceremide) care se acumulează în mai multe celule, la nivel renal, sunt afectate podocitele
 tabloul clinic include angiokeratoame cutanate, boli cardiovasculare, neuropatii, BCR cu proteinurie progresivă
 terapia de substituţie enzimatică cu agalsidază (£-galactozidază) încetineşte progresia şi leziunile cardiace, renale şi cutanate
 în anumite cazuri migalastatul, o chaperonă moleculară orală, este eficientă

NEFROPATIE ASOCIATĂ ANEMIEI FALCIFORME

 anemia falciformă se complică frecvent cu  cleroză sau necroză papilară, diabet insipid nefrogen şi acidoză tubulară renală incompletă
 leziunile glomerulare sunt rare şi uneori pot fi atribuite infecţiilor virale cu hepatită B sau C dobândite prin transfuzii repetate de sânge
 ocazional, aceasta se poate asocia cu proteinurie sau sindrom nefrotic cu insuficienţă renală progresivă, fără infecţie prealabilă, în special în varianta genei APOU G1/G2
 în rare cazuri, GN membranoasă sau GN mezangiocapilară cu depozite de lgG pot fi asociate
 nici o metodă de tratament nu a demonstrat rezultate semnificative

GLOMERULOPATIE ASOCIATĂ CU PREECLAMPSIE

 pacientele cu preeclampsie se prezintă pentru hipertensiune şi proteinurie, adesea cu debut rapid, care de obicei dispar după naştere
 afectarea glomerulară din preeclampsie se caracterizează prin inflamaţie endotelială marcată şi obliterarea lumenului capilar
 leziunile renale pot fi ireversibile - la 30% dintre pacienţi modificările fiind persistente timp de 6 luni sau mai mult
 în cazurile severe, asociate cu necroză corticală, putem întâlni anemie hemolitică microangiopatică
 în preeclampsie  dezvoltarea placentară normală, aflată sub reglarea unor factori angiogeniei precum factorul de creştere endotelial vascular (VEGF) şi factorii de creştere
placentari, nu se produce

n
 implantarea embrionară este anormală - parţial datorită receptorilor solubili de tirozin-kinază de tip fms (sFlt1), antagonistilor factorului de creştere placentar, şi mai ales VEGF, care
este supraexprimat în placenta pacientelor cu preeclampsie
 nivelurile circulante înalte ale acestor receptori antagonizează factorii angiopoietici şi provoacă disfuncţii endoteliale

O
 producţia excesivă de radicali liberi de oxigen în placenta pacientelor cu pre-eclampsie se datorează creşterii activităţii NADPH oxidazei - cauzată de generarea de anticorpi anti-
agonisti ai receptorilor angiotensinei II

GLOMERULONEFRITĂ PARANEOPLAZICĂ

zi
 o complicaţie rară a tumorilor maligne  GN paraneoplazică este de obicei diagnosticată greşit ca GN idiopatică
 o serie de cancere implică afectare renală
 timomul sau limfomul Hodgkin  polarizarea răspunsului imun către un profil Th2 şi posibil producţia excesivă de IL-13 duce la dezvoltarea nefropatiei cu leziuni minime,

Re
GN mezangiocapilară sau nefropatie membranoasă
 limfomul cu celule B şi leucemia  acestea pot provoca leziuni prin prezenţa imunoglobulinei monoclonale, crioglobulinei şi, eventual, a infecţiei cu virusul hepatitei C
 policitemia vera, trombocitemia esenţială sau mielofibroză primară  trombocitoza severă poate induce GSFS, posibil din cauza nivelurilor crescute ale factorului de
creştere derivat din trombocite
 sindroamele mielodisplazice  autoimunitatea provoacă o varietate de glomerulonefrite
 carcinomul epitelial  celulele inflamatorii glomerulare şi complexele imune subepiteliale lgG1 şi lgG2 sunt prezente de obicei şi pot ajuta la diagnosticarea
glomerulonefritei membranoase paraneoplazice

n
O
zi
Re
 NEFRITE TUBULOINTERSTIȚIALE / NTI
 bolile rinichilor  afectări ale dif. componente ale parenchimului renal –glomeruli / vase de sânge / tubi / interstițiu
 în cele mai multe cazuri  lezarea tubilor & a interstițiului + refacerea acestora – se întâmplă CONCOMITENT

NEFRITĂ TUBULOINTERSTIȚIALĂ ACUTĂ / NTI

 în ≈ 70% din cazuri  apare ca o reacție de hipersensibilitate la medicamente (cel mai adesea – peniciline / AINS / IPP)

CAUZE COMUNE

 MEDICAMENTE
 antibiotice – cefalosporine / ciprofloxacină / eritromicină / penicilină / rifampicină / sulfonamide
 analgezice – AINS
 diuretice – furosemid / tiazide
 altele – alopurinol / carbamazepină / cimetidină / fenitoină / IPP / valproat
 INFECȚII
 virusuri – hantavirus
 bacterii – streptococi
 IDIOPATICE (8%)
 NTI CU UVEITĂ (NTIU – 5%)
 BOLI INFLAMATORII SISTEMICE – LES / nefropatie cu IgG4

NTI INDUSĂ DE MEDICAMENTE

n
 pac. pot fi complet ASIMPTOMATICI (cu insuf. renală descoperită accidental) / se prez. cu febră + artalgii + erupții cutanate + insuf. renală care poate fi oligourică / cu diureză
păstrată

O
 mulți pac. au eozinofilie + eozinofilurie
 histologie renală  infiltrat interstițial cel. important – adesea include eozinofile cu grade variabile de necroză tubulară
 AINS  uneori pot prod. glomerulopatie cu lez. minime asoc. cu NTI – motiv pt care pac. se prez. cu sdr. nefrotic & trat. – oprirea med. care a produs lez. renale (doze mari de
Prednisolon (60 mg/zi) pot ↓ rscul de IRA severă cu nec. de dializă & pot să ↓ timpul de recuperare a fcț. renale)

zi
 deși maj. pac. au o recuperare bună a fcț. renale  unii pot rămâne cu fibroză interstițială & BCR

NTI PRODUSĂ DE INFECȚII

Re
 pielonefrita  duce la inflam. tubilor renali – are drept consecință prod. unui infiltrat cel. interstițial bogat în neutrofile
 NTI poate complica inf. sistemice cu virusuri / bacterii / altele
 inf. cu Hantavirus  febră hemoragică cu NTI – poate fi FATALĂ
 la pac. imunocompromiși (cei cu transplant renal)  virusuri precum CMV / polyoma / herpes simplex – pot provoca NTI pe grefă renală
 tratament  eradicare infecție – antibiotice adecvate / med. antivirală (în cazul pac. transplantați – protocolul de imunosupresie trebuie adjustat)
NTI ACUTĂ ÎN CADRUL BOLILOR INFLAMATORII MULTISISTEMICE

 unele boli inflamatorii sistemice neinfecțioase (sdr. Sjogren / LES)  pot prod. NTI acute / cronice (sdr. Sjogren mai poate prod. acidoză tubulară renală)
 ≤ 20% din pac. cu sarcoidoză  pot prez. NTI granulomatoasă & în cazul în care asoc. hipercalcemie – poate induce IRA
 NTI acută din cadrul bolilor inflam. sistemice  răspuns bun la trat. cu steroizi

SINDROMUL NTI CU UVEITĂ

 pac. cu NTIU  uveită + NTI acută + ↓ ponderală + anemie + VSH ↑

 apare frecvent în copilărie – dar a fost raportat și la adulți (MAI FRECVENT LA FEMEI)
 se poate asoc. cu  autoanticorpi anti-PCR modificată
 tratament  cură prelungită de corticosteroizi – va ameliora fcț. renală + uveita

NEFRITĂ TUBULOINTERSTIȚIALĂ CRONICĂ / NTI CRONICĂ

CAUZE
 medicamente & substanțe toxice (toate cauzele de NTI acută / ciclosporină / 5-aminosalicilați / iradiere)
 boli sistemice (DZ / LES / sarcoidoză / nefropatie cu IgG4)
 metabolice (hiperuricemie / nefrocalcinoză / hiperoxalurie)
 infecții (virusul imunodeficienței umane / Epstein-Barr)
 altele (HTA / nefropatie endemică balcanică / nefropatie indusă de ierburi chinezești / sdr. Alport)

 manif. bolii  poliurie / nicturie / proteinurie (de obicei ușoară - < 1g/zi) / uremie
 când se asoc. cu consum de analgezice de lungă durată / DZ / siclemie  NTI cronice pot prod.
necroză papilară (lez. ischemice ale papilelor renale – urmate de migrarea fragmentelor necrozate

n
la niv. calicelor & prin tractul urinar)
 alte manif.  hematurie micro- / macro-scopică + piurie sterilă + (ocazional) colică renală / obstrucție
de căi urinare prod. de papila necrozată & migrată în tractul urinar

O
 dpdv histologic  pac. cu NTI cronice prez. infiltrat inflamator cel. cronic la niv. interstițiului renal – cu
atrofie tubulară / edem / fibroză interstițială generalizată
 NTI asoc. cu IgG4  concen. serice foarte ↓ ale complementului + concen. serice ↑ de IgG4 – duce la

zi
formarea de complexe imune
 în NTI cronice  exam. imagistice pot identif. aspecte specifice pt afecțiuni (nefropatie de reflux / uropatie
obstructivă)
 lez. tubilor din zonele medulare ale rinichilor  duc la defecte în capac. de concentrare a urinii & de conservare a Na – cu poliurie & pierdere urinară de Na

Re
 în timp  fibroza se extinde și la niv. corticalei renale – cu pierderea fcț. renale + progresia BCR
NEFROPATIE ANALGETICĂ
 consumul cronic de analgezice în doze mari  NTI cronică + necroză papilară
 nefropatia analgetică  MAI FRECVENT LA FEMEILE DE VÂRSTĂ MEDIE
 tablou clinic  anemie + BCR + ITU + hematurie + obstrucție de tract urinar – poate apărea pierdere de lichide + sare
 consumul cronic de analgezice  predispune la dezv. de tumori uroepiteliale – dgn. se bazează pe datele clinice combinate cu aspectul imagistic (eco / CT) & evidențiază rinichi cu
dim. ↓ + contur neregulat
 trat.  AINS + dacă este nec. – alternative de trat. antialgic / antipiretic (dihidrocodeină / paracetamol) – se poate încetini progresia bolii & uneori se poate obț. o ameliorare a
fcț. renale
 apariția durerii în flanc / agravarea bruscă a IR  posibilă necroză papilară cu obstrucție consecutivă de căi urinare – TREBUIE EF. ECO DE URGENȚĂ !!!
NEFROPATIE ENDEMICĂ BALCANICĂ
 NTI cronică cu caracter endemic  într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării & afluenților săi – sunt afectați locuitorii zonelor de câmpie adiacente Dunării (unde apar
inundații) & cei care își procură apa potabilă din fântâni superficiale
 principala ipoteză – legată de etiopatogenia nefropatiei endemice balcanice asoc. cu carcinoame uroteliale  intoxicația prin ingestie de ac. aristoholic
 boala are debut insidios – cu proteinurie ușoară ce progresează spre IRC terminală într-un interval de 3 luni – 10 ani
 NU există trat. curativ  doar măsuri de trat. suportiv

NEFROPATIE INDUSĂ DE IERBURI CHINEZEȘTI

 med. ce conțin ierburi chinezești  pot conține ac. aristoholic – prod. ca rez. al contaminării fungice a produselor
 aspecte histologice  similare celor din nefropatia endemică balanică – dar evoluția clinică este mai agresivă (progresie implacabilă spre IRC terminală + incidență ↑ a carcinoamelor
uroepiteliale)
ALTE FORME DE NTI
 dgn depinde de istoricul de ingestie a med. incriminat / de expunere industrială la subst. nefrotoxice
 la pac. cu IR inexplicabilă + rinichi de dim. normale  indicație de biopsie renală – pt a exclude forme de NTI tratabile (NTI granulomatoasă dat. sarcoidozei renale – care poate fi
prima manif. a sarcodozei & revelatoare pt dgn)
 tratament sarcoidoză renală  corticosteroizi

n
NEFROPATIE HIPERURICEMICĂ
 NEFROPATIE HIPERURICEMICĂ ACUTĂ  CONSECINȚĂ A SDR. DE LIZĂ TUMORALĂ – produce IRA la pac. cu concen. serice ft ↑ de urați

O
 poate apărea ca o complicație a unei hemopatii maligne – dar MAI FRECVENT survine după inițierea trat. acesteia
 în cond. unei lize cel. tumorale importante – ca răspuns la chimioterapie  sunt eliberate cantități mari de nucleoproteine cu prod. ↑ de ac. uric
 IR  apare dat. obstrucției intrarenale & extrarenale – prod. de depunerea de cristale de ac. uric în ductele colectoare & pelvis & uretere
 manifestare – durere la niv. flancului drept / colică renală – prin oligurie / anurie cu ↑ retenției azotate + sdr. uremic

zi
 concen. plasmatice de urați  > 0,75 mmol/l & uneori pot fi > 4,5 mmol/l
 diagnostic  hiperuricemie + context clinic
 eco renală  obstrucție extrarenală dat. litiazei – dar poate avea și aspect normal

Re
 tratament  ALOPURINOL 100-200 mg de 3x per zi timp de 5 zile – înainte & după radioterapie + chimioterapie
 menținut un debit urinar ↑ prin adm. de lichide oral / parenteral & este nec. alcalinizarea urinei prin adm. de bicarbonat de Na
 pac. la care nu se poate folosi alopurinol dat. intoleranței (în condițiile unui RFG > 30ml/min) se poate folosi febuxostat (inhibitor selectiv de xantin-oxidază
nepurinic)
  RASBURICAZĂ (oxidază de urați recombinantă) + PEGLOTICAZĂ (uricază pegylată) – util. cu succes pt a ↓ rapid concen. de urat seric (cu scop de prevenție +
tratament)
 la pac. cu IR severă oligourici / anurici – DIALIZĂ pt a ↓ concen. plasmatice de urați
 în ceea ce privește nefropatia hiperuricemică cronică  este o entitate controversată – unele studii au sugerat că nivele mari de ac. uric ↑ în mod independent riscul de apariție BCR
& că ↓ uratului plasmatic cu alopurinol are ef. benefic în încetinirea ratei de progresie a BCR

n
O
zi
Re
 BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
 BCR  TERMEN DESCRIPTIV – FOLOSIT PENTRU DETERIORAREA FUNCȚIEI RENALE DE ORICE CAUZĂ
 BCR implică alterarea de lungă durată (>3 luni) - cu potential progresiv a funcţiei renale
 în majoritatea cazurilor de BCR stadiile 1-3  funcţia renală nu continuă să se deterioreze în timp - iar
pacienţii din aceste stadii nu au ca şi cauză directă de deces boala renală
 în multe cazuri  nu există mijloace terapeutice care să facă reversibil procesul care stă la
baza afectării renale - există anumite excepţii în care reversibilitatea este probabilă
 înlăturarea unei obstrucţii a tractului tractului urinar
 administrarea de terapie imunosupresoare în cazul glomerulonefritelor / vasculitelor sistemice
 tratamentul hipertensiunii arteriale accelerate
 corecţia stenozelor critice ale arterelor renale
 în multe alte cazuri de BCR  chiar dacă factorul cauzal nu poate fi complet tratat, ritmul
de deteriorare al funcţiei renale poate fi încetinit

CAUZE FRECVENTE DE BCR

BOLI CONGENITALE & EREDITARE

 boală polichistică renală

 boală chistică medulară
 scleroză tuberoasă
 oxaloză
 cistinoza

n
 uropatie congenitală obstructivă
BOLI GLOMERULALE BOLI TUBULOINTERSTIȚIALE OBSTRUCȚII DE TRACT

O
GLOMERULONEFRITE PRIMARE (inclusiv glomerulosocleroza focală)  NTI – idiopatice dat.
URINAR
medicamentelor, mediate imun  boală litiazică
BOLI GLOMERULARE SECUNDARE
 nefropatie de reflux  boli ale prostatei

zi
 LES, poliangeită, poliangeită granulomatoasă, amiloidoza,  tumori pelvine
 TB
glomeruloscleroza diabetică, HTA accelerată, sindromul hemolitic uremic, purpura  fibroză retroperitoneală
trombotică trombocitopenică, scleroza sistemică, siclemia  schistisomiaza
 nefrocalcinoza  schistosomioaza

Re
BOLI VASCULARE
 mielom multiplu
 nefroscleroză hipertensivă  nefropatie balcanică
 boală renovasculară  necroză papilară renală
 vasculite ale vaselor mici & medii  nefropatie la ierburi chinezești
STADIALIZARE & PREVALENȚĂ

 BCR este stadializată conform National Kidney Foundation's Kidney Disease

Outcomes Quality lnitiative (K/DOQI), şi susţinută de lnternational
Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO)
 stadializarea are scopul de a reflecta prognosticul şi consecinţele BCR
 dacă se foloseşte sistemul bazat pe estimarea RFG-MDRD - în studiile
efectuate se observă o prevalenţă ↑ a BCR în special la vârstnici
 BCR are o prevalenţă globală ↑ estimată de 11% până la 15% - majoritatea
cazurilor fiind în stadiul 3
 stadializarea este tot mai complexă
o pacienţii sunt stadializaţi atât pe baza RFG estimată (se utilizează
prefixul G) cât şi a albuminuriei (prefixul A), având în vedere faptul că
ambii parametrii se corelează cu afectarea renală progresivă şi cu
riscul cardiovascular
o stadiul 3 al BCR a fost divizat în două categorii (3a şi 3b) având în vedere faptul că pacienţii în stadii mai avansate au mai multe complicaţii cardiovasculare
o s-a susţinut că cistatina C - care este un marker mai fidel al RFG, să fie folosită la pacienţii cu stadiul 3 al BCR pentru o mai bună stratificare a riscului asociat
o în stadializarea BCR pot sa apără confuzii, având în vedere că pacienţii din stadiul G2 nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a afectării renale - aceasta poate să
includă hematuria, proteinuria, modificări structurale anormale ale rinichilor, boli renale moştenite sau modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală.
 diagnosticul de BCR a devenit din ce în ce mai frecvent având în vedere creşterea speranţei de viaţă la nivel mondial există o variaţie geografică mare în ceea ce priveşte incidenţa,
prevalenţa şi cauzele BCR în întreaga lume
 incidenţa bolii renale terminale (BAT)  variază între diversele grupuri etnice, fiind de 3-4 ori mai frecventă la rasa neagră (cu descendenţă din Africa) din MB şi SUA comparativ
cu rasa albă, nefropatia hipertensivă reprezentând o cauză mai frecventă a BAT la acest grup


n
prevalenţa diabetului zaharat şi a nefropatiei diabetice este mai ↑ la anumite grupuri asiatice comparativ cu rasa albă
 vârsta este şi ea relevantă  BCR cauzată de boala renală vasculară aterosclerotică este mai frecventă la pacienţii vârstnici, comparativ cu cei tineri & mai mult de 70% din toate
cazurile de BCR sunt datorate DZ + HTA + aterosclerozei

O
PROGRESIE

 BCR tinde să progreseze spre BAT - cu toate că rata de progresie poate fi lentă

zi
 rata de declin a funcţie renale  tinde să depindă de nefropatia care stă la baza afectării renale şi de controlul tensiunii arteriale
 la pacienţii cu glomerulopatii cronice  funcţia renală tinde să se deterioreze mai rapid comparativ cu cei cu nefropatii tubulointerstiţiale cronice - indiferent de cauză, pot exista căi
comune de progresie a BCR

Re
 fiecare rinichi are aproximativ un million de nefroni - în BCR, când mulţi nefroni sunt lezaţi şi nu mai funcţionează, sarcina de a filtra se răsfrânge asupra puţinilor nefroni
funcţionali
 nefronii funcţionali rămaşi  sunt supuşi unui flux ↑ per unitatea de nefron (hiperfiltrare), şi având în vedere faptul că fluxulsangvin renal nu s-a schimbat, apare o adaptare
cu hipertrofie glomerulară şi reducerea rezistenţei arteriolare
 fluxul şi presiunea ↑ activează un cerc vicios cu ↑ presiunii capilare intraglomerulare şi suprasolicitare - ceea ce accelerează declinul funcţional al nefronilor rămaşi
  fluxul ↑ şi suprasolicitarea pot determina apariţia de novo / agravarea proteinuriei
 angiotensina II produsă local  modulează presiunea capilară intraglomerulară şi RFG - cauzând vasoconstricţia arteriolelor postglomerulare + ↑ presiunii hidrostatice
glomerulare şi a fracţiei de filtrare - mai mult decât atât, aceasta stimulează indirect producţia factorului de creştere transformator beta (TGF-β), o citokină fibrogenică foarte potentă,
↑ sinteza de colagen şi intensificând diferenţierea celulelor epiteliale la miofibroblaşti, ceea ce contribuie la formare de matrice în exces
 angiotensina II stimulează producţia de inhibitor activator al plasminogenului 1 (PAl-1) - care inhibă proteoliza matricei de către plasmină, cu acumularea excesivă a acesteia,
producând atât leziuni glomerulare cât şi interstiţiale
 proteinuria însăşi poate fi nocivă la nivel tubulointerstiţial
 albumina  în boala renală - poate să apară în spaţiul urinar legată de acizi graşi, de factori de creştere şi citokine & când este reabsorbită la nivelul tubului proximal şi degradată,
aceste molecule ataşate pot să cauzeze activarea celulelor tubului proximal şi să determine leziuni interstiţiale
 prognosticul BCR se corelează cu
 HTA - mai ales dacă este slab controlată
 proteinuria
 gradul de lezare histologică a interstiţiului (dar nu şi cu modificările obiectivate în glomeruli)
 terapia care vizează inhibarea angiotensinei II + reducerea proteinuriei - în principal cu IECA / antagonişti ai receptorului angiotensinei  oferă beneficii în încetinirea progresiei
BCR atât în boala renală diabetică cât şi în cea non-diabetică

COMPLICAȚII

ANEMIE

 anemia asociată BCR afectează calitatea vieţii şi starea generală a pacientului

 anemia normocromă, normocitară apare prin mai multe mecanisme
 eficit de eritropoietină - acesta este mecanismul principal
 pierderi de sânge - pierderi oculte gastrointestinale, prelevări repetate de sânge, pierderi de sânge pe parcursul şedinţelor de hemodializă sau disfuncţie plachetară
 afectarea măduvei osoase - fie datorită toxinelor care nu sunt eliminate în BCR, fie datorită fibrozei secundare hiperparatiroidismului

n
 deficit de vitamine şi minerale necesare pentru eritropoieză - poate apărea deficitul de fier, vitamina B12 sau folați
 distrugere crescută de eritrocite - celule roşii au o durată de viaţă scăzută în mediu uremic & hemodializa poate să cauzeze un anumit grad de hemoliză

O
 inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei - pot să contribuie la apariţia anemiei în BCR, cel mai probabil aceştia interferă cu eliberarea endogenă de eritropoietină

TRATAMENT

zi
 agenţii stimulatori ai eritropoiezei umane sintetici (recombinanţi) (ASE - epoetina-£ /β sau darbepoetina-β care are acţiune mai prelungită)  au modificat tratamentul
anemiei renale
 ASE pot fi administraţi subcutanat / IV - se iniţiază în doze de 50 U/kg pentru epoetina-£ de 3 ori pe săptămână / sau darbepoetina 30 μg o dată pe săptămână

Re
 suplimentarea cu fier IV  poate să potenţeze răspunsul la eritropoietină şi se poate administra anterior iniţierii tratamentului cu ASE
 hemoglobina va fi determinată la fiecare 2 săptămâni, iar doza de menţinere va fi ajustată pentru a obţine o valoare ţintă a hemoglobinei de 100-120 g/L
 având în vedere că hipertensiunea este un efect secundar important la 30% din pacienţii la care se iniţiază ASE  tensiunea arterială ar trebui monitorizată în primele 6 luni şi tratată
dacă aceasta ↑
 rezistenţa periferică ↑ la toţi pacienţii  datorită pierderii vasodilataţiei induse de hipoxie şi a ↑vâscozităţii sangvine
 complicaţii rare precum encefalopatia, orbirea corticală tranzitorie şi hipertensiunea arterială pot complica tratamentul
 tratamentul şi ţintele terapeutice sunt
 ținta hemoglobinei  este cuprinsă între 100 şi 120 g/L
 pacienţii care nu răspund la doze de 300 U/kg epoetină-£ pe săptămână ar trebui evaluaţi pentru a exclude deficitul de fier, sângerări, malignităţi, infecţii, inflamaţii sau
formarea de anticorpi neutralizanţi anti-eritropoietină
 cererea de fier a măduvei osoase este extrem de ↑ atunci când se iniţiază tratamentul cu ASE - deficitul funcţional de fier (mobilizare deficitară a fierului, în ciuda rezervelor
adecvate de fier cu feritina >500 μg/L) este frecvent întâlnit la pacienţii cu inflamaţie cronică & sinteza de hepcidină, un reactant de fază acută produs de către ficat ca şi
răspuns la citokine (în mod particular IL-6), inhibă absorbţia intestinală a fierului şi sechestrează fierul în ficat, prevenind astfel eliberarea lui  suplimentarea cu fier IV
(preferată administrării orale) optimizează răspunsul al ASE în BCR (un trial a arătat că administrarea unor doze mari de fier IV cu ţinta feritinei în jurul valorii de 400 μg/L
se poate adminsitra în siguranţă şi s-a asociat cu necesar ↓ de ASE
 corecţia anemiei cu ASE  îmbunătăţeşte calitatea vieţii, creşte toleranţa fizică, funcţia sexuală şi cognitivă la pacienţii dializaţi şi determină regresia hipertrofiei ventriculare
stângi - prin evitarea transfuziilor sangvine, este minimalizat riscul de sensibilizare la antigenele HLA, ceea ce ar putea complica un posibil viitor transplant renal
 au fost descrise mai multe cazuri de aplazie eritrocitară pură mediată prin anticorpi anti-eritropoietină  mai ales la pacienţii care au primit ASE subcutanat (în mod particular
epoetină-£) & Modificările în procesul de manufacturare a seringilor preumplute cu ASE a determinat reducerea acestor cazuri - garnitura de cauciuc interacţiona cu substanţa
vehicul inducând astfel activare imunologică, cu stimularea producerii de către gazdă a anticorpilor anti-eritropoietină.
 mai mulţi agenţi noi ASE sunt evaluaţi în trialuri clinice  un peptid sintetic care stimulează receptorul eritropoietinei a fost retras datorită reacţiilor anafilactice care au apărut la
câţiva pacienţi
 agenţi orali care inhibă prolilhidroxilaza şi prelungesc durata de viaţă a factorului inductibil al hipoxiei (HIF) 1£, un factor de producţie endogenă de eritropoietină  sunt agenţi
promiţători care vor fi disponibili pentru a fi folosiţi în viitorul apropiat

TULBURĂRI MINERALE OSOASE ASOCIATE BCR

 în trecut se numeau osteodistrofie renală - însă acum se consideră că termenul de tulburări minerale osoase asociate BCR (TMO-BCR) este mult mai potrivit
 TMO-BCR include
o modificări ale calciului, fosforului, PTH-ului, FGF23 şi ale metabolismului vitaminei D

n
o forme variate de boală osoasă care pot apărea singure sau în combinaţie în BCR
o consecinţe vasculare - precum rigiditatea arterială şi calcificările care o acompaniază

O
 anomalii ale morfologiei osoase descrise în BCR
 boala osoasă indusă de hiperparatiroidism
 osteomalacia

zi
 osteoporoza
 osteoscleroza
 boala osoasă adinamică

Re
 majoritatea pacienţilor cu BCR  la biopsia osoasă sunt diagnosticaţi cu boală mixtă osoasă
 TMO-BCR apare aproape la toţi pacienţii în stadiul 3 avansat al BCR
 calcificările vasculare sunt obişnuite la pacienţii cu BCR - s-a speculat că celulele musculare netede vasculare, modulate de uremie şi/sau fosfor, se diferenţiază la un fenotip similar
osteoblastelor, capabile să sintetizeze şi să depună matrice, care ulterior se mineralizează
 vasele cu pereţii calcificaţi  devin progresiv mai rigide şi noncompliante (ducând în timp la hipertrofie ventriculară stângă)
 valvele cardiace  se calcifică şi apare depunere importantă de calciu în ţesuturile moi
 există o asociere între calcificările vasculare şi mortalitatea în BCR - însă asocierea cauzală nu a fost dovedită

PATOGENEZĂ TMP-BCR

 excreţia de fosfat  ↓ începând din stadiile incipiente ale BCR – fosforul reţinut determină eliberarea de FGF23 şi de alţi agenţi fosfaturici din osteocite ca mecanism compensator
 FGF23  induce fosfaturie, în încercarea de a readuce nivelul fosforului la normal + inhibă 1£-hydroxilaza renală - scăzând capacitatea vitaminei D activate de a creşte absorbţia
intestinală de fosfat & în ciuda nivelului persistent crescut de FGF23, nivelul fosforului seric va creşte pe măsură ce BCR progresează
 nivelul ↑ de FGF23 este cel mai puternic predictor independent al mortalităţii în BCR - de aici reiese importanţa unui control optim al fosforului seric încă din stadiile incipiente
ale BCR
 pe măsură ce BCR progresează  apare hiperparatiroidismul secundar
 ↓ producţiei renale de 1£-hidroxilaza  determină reducerea conversiei 25-(OH)2D3 la metabolitul său activ 1,25-(OH)2D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol)
 deficitul de 1,25-(OH)2D3  determină ↓ absorbţiei intestinale de calciu şi ↓ calciului seric
 ↓ activării receptorilor vitaminei D de la nivelul glandelor paratiroide de către 1,25-(OH)2D3  determină eliberare ↑ de PTH
 receptorii sensibili la calciu exprimaţi la nivelul glandelor paratiroide reacţionează rapid la modificările acute ale concentraţiei calciului extracelular - iar nivelul scăzut al
calciului stimulează eliberarea crescută de PTH
 fosfatul reţinut scade indirect calciul ionic (cel mai probabil direct prin intermediul unui receptor al fosforului încă necunoscut) – ceea ce determină creşterea sintezei de PTH
şi eliberarea lui
 PTH-ul stimulează reabsorbţia de calciu din oase, precum şi reabsorbţia calciului la nivelul tubului renal proximal - acest mecanism încearcă să corecteze hipocalcemia
cauzată de deficitul de 1,25-(OH)2D3 şi de retenţia de fosfat
 acest hiperparatiroidism secundar  determină creşterea activităţii osteoclastelor + formarea de chiste + fibroză la nivelul măduvei osoase (osteita fibroasă chistică) - modificările
biochimice caracteristice sunt
o hipocalcemia
o hiperfosfatemia

n
o nivelul seric al PTH-ului ↑
o fosfataza alcalină ↑ (marker de turnover osos crescut)

O
 RX  se evidenţiază eroziuni subperiostale la nivelul degetelor şi demineralizări osoase la nivelul craniului de tip piperniţă – pepperpot
 în stadii avansate  hiperparatiroidismul secundar persistent duce în cele din urmă la hiperplazia glandelor paratiroide cu apariţia hiperparatiroidismul terţiar / autonom
 eliberarea de PTH apare acum independent de controlul calciului sau a 1,25-(OH)2D3, iar turnoverul osos crescut provoacă hipercalcemie
 hiperparatiroidismul persistent  cauzează densitate osoasă crescută (osteoscleroză) - observată în mod particular la nivelul coloanei vertebrale, unde alternanţa dintre benzile

zi
sclerotice cu oasele poroase se evidenţiază pe radiografii sub aspectul de tricou de rugby – rugger jersey
 deficitul de 1,25-(OH)2D3 + hipocalcemia  determină mineralizare defectuoasă de osteoid (osteomalacie)
 BOALA OSOASĂ ADINAMICĂ  descrie o stare în care atât formarea de os cât şi reabsorbţia sunt scăzute - iar scheletul devine inert

Re
 turnoverul osos este redus de obicei la pacienţii trataţi excesiv cu vitamina D activă / la cei cu PTH scăzut (după paratiroidectomie) / ori la cei cu acumulare de aluminiu care este
folosit ca şi chelator de fosfor, sau la cei cu diabet zaharat
 hipercalcemia  poate să apară - mai ales dacă aportul de calciu este crescut (excesul de calciu nu poate fi fixat în os)
 fosfataza alcalină serică este normală & PTH-ul este scăzut
 RX / osteodensitometria DXA  evidenţiază osteopenie
 nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficient
 osteoporoza este frecvent întâlnită la pacienţii cu BCR  mai des după transplant / administrare de corticoterapie - monitorizarea se face anual prin evaluare DXA

TRATAMENT TMO-BCR

 ținta  este aceea de a păstra nivelul seric al calciului şi fosforului în limite normale pe măsură ce BCR progresează - iar la pacienţii cu necesar de dializă se doreşte o valoare a PTH-
ului de 2-3 ori valoarea maximă a normalului - se recomandă această limită pentru ca turnoverul osos să continue şi pentru ca boala osoasă adinamică să nu se dezvolte
 un altobiectiv mai puţin înţeles este acela de a limita calcificările vasculare  prin menţinerea unei bune sănătăţi osoase şi prin evitarea expunerii la calciu
 calciul + fosforul + PTH-ul  ar trebui dozaţi la 3 luni, iar unii recomandă folosirea mijloacelor imagistice pentru a evidenţia extinderea calcificărilor vasculare (ex. efectuare
radiografii de coloană lombară sau abdominale)
 tratamentul şi obiectivele acestuia  vizează reducerea fosforului (preferabil cu evitarea încărcării excesive cu calciu), controlul PTH-ului şi obţinerea unui calciu seric normal

REDUCEREA FOSFORULUI & LIMITAREA ÎNCĂRCĂTURII EXCESIVE CU CALCIU

 restricţie dietetică  dacă este aplicată singură, aceasta este rar eficientă datorită faptului că multe alimente sunt bogate în fosfor - dietele sărace în fosfor pot determina apariţia
malnutriţiei proteice
 chelatori intestinali de fosfor  carbonatul Sevelamer + carbonatul de lantan + carbonatul + acetatul de calciu - toate determină scăderea absorbţiei de fosfor şi reducerea
nivelului seric al fosforului atunci când medicaţia este administrată în timpul meselor & sevelamer (spre deosebire de chelatorii pe bază de calciu) atenuează calcificările vasculare şi
scade nivelul colesterolului cu 10% (nu s-a demonstrat că reduce şi mortalitatea) - totuşi, în general, aderenţa la tratamentul cu chelatori de fosfor este ↓
 chelatori intestinali de fosfor ce conţin aluminiu  aceştia sunt foarte eficienţi, însă absorbţia aluminiului creşte riscul de boală osoasă indusă de aluminiu, precum şi riscul de
apariţie a unor afecţiuni cognitive - aceştia sunt rar folosiţi în ţările dezvoltate, însă datorită faptului că sunt extrem de ieftini sunt încă folosiţi în ţările în curs de dezvoltare
 tenapanor  este o moleculă mică, minim absorbită, ce inhibă schimbătorul de sodiu/hidrogen 3 (NHE3) & inhibă transportul local atât al sodiului cât şi al apei în tractul
gastrointestinal, precum şi transportul fosfatului inhibând indirect absorbţia paracelulară a acestuia & inhibă transportorul intestinal de fosfat Na/Pi2b şi reduce absorbţia directă (clinic
- rolul inhibitorilor în absorbţia fosfatului încă nu a fost determinat

CONTROLUL PTH & OBȚINEREA UNUI NIVEL NORMAL AL CALCIULUI SERIC

n
 calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol) + analogi ai vitaminei D precum alfacalcidol / sau noii metaboliţi ai vitaminei D  aceştia se administrează oral cu scopul de suprima nivelul
PTH-ului dacă acesta este de 3 ori / sau mai mare decât limita superioară a normalului - deşi probabilitatea ca analogii noi ai vitaminei D, precum paricalcitolul să determine

O
hipercalcemie este mică, utilitatea lor comparativ cu medicaţia convenţională care este mai ieftină (calcitriol / alfacalcidol), rămâne să fie stabilită
 agenţi calcimimetici (ex. cinacalcet şi etelcalcetid - agonişti ai receptorilor sensibili la calciu)  aceştia au fost folosiţi cu succes la pacienţii cu hiperparatiroidism secundar cu
suprimarea nivelului de PTH şi cu scăderea produsului calciu x fosfor – calcimimeticele acţionează prin activarea receptorilor sensibili la calciu, determinând paratiroidele să răspundă
ca şi cum nivelul calciului seric ar fi mare, inhibând sinteza şi eliberarea de PTH & eficacitatea şi siguranţa administrării pe termen lung a acestor agenţi a fost confirmată;

zi
CALCIFILAXIE

 este cunoscută şi ca arteriolopatia calcificantă uremică  este o complicaţie rară dar severă & ameninţătoare de viaţă - în rândul pacienţilor cu BCR

Re
 se manifestă prin pete dureroase la nivelul tegumentelor + plăgi / ulcere + escare care nu se vindecă + paniculite + necroză la nivelul dermului
 caracteristica histologică  sunt calcificările vasculare suprapuse cu tromboze de vase mici
 factorii de risc includ  hiperparatiroidismul + nivelul crescut al fosforului seric + obezitatea morbidă + folosirea warfarinei (prin inhibarea carboxilării şi activării dependente de
vitamina K a proteinei matrix gla care este un puternic inhibitor al calcificărilor)
 tratamentul hiperparatiroidismului se face fie chirurgical / agent calcimimetic - cu scopul de a reduce la normal atât nivelul calciului cât şi nivelul fosforului
 tiosulfatul de sodiu (un antioxidant) & bifosfonaţii au fost încercaţi cu succes variabil - în ciuda tratamentului, infecţiile asociate cresc suplimentar riscul, având în vedere faptul că
aceşti pacienţi sunt deja fragili, mulţi dintre ei decedează în decurs de un an de la data diagnosticului

BOALĂ CARDIOVASCULARĂ

 BCR  reprezintă un risc major pentru boala cardiovasculară, iar incidența crescută (de 16 mai mare) a bolii cardiovasculare la pacienţii cu BCR comparativ cu populaţia normală are
un impact semnificativ asupra speranţei de viaţă
 moartea subită + IM + IC + AVC + boala vasculară periferică  apar tot mai frecvent pe măsură ce RFG ↓(iar prezenţa proteinuriei adaugă un risc suplimentar)
 transplantul renal scade riscul observat în stadiul 5 al BCR.

FACTORI DE RISC

 HTA - foarte frecventă în BCR

 DZ - cea mai frecventă cauză de BCR
 dislipidemia - obişnuită la pacienţii uremici
 fumatul - la fel de frecvent ca şi în populaţia generală
 sexul masculin - mai frecvent în rândul pacienţilor cu BCR
 de asemenea  în BCR hipertrofia ventriculară este frecventă, la fel cum este şi disfuncţia sistolică / diastolică
 hipertrofia ventriculară stângă şi disfuncţia diastolică  reprezintă factori de risc de deces timpuriu la pacienţii cu BCR - comparativ cu populaţia generală
 fibroza miocardică, funcţionarea anormală a miocitelor, supraîncărcarea cu calciu şi hiperparatiroidismul, deficitul de seleniu şi carnitină, toate contribuie la disfuncţia sistolică
observată la pacienţii cu cardiomiopatie uremică

ARTERE CORONARE & CALCIFICĂRI VASCULARE GENERALIZARE

 factorii de risc tradiţionali (ex. fumatul, diabetul)  explică doar parţial riscul cardiovascular crescut la pacienţii cu BCR
 calcificările arterelor coronare sunt mai frecvente la pacienţii cu BRT comparativ cu populaţia generală & contribuie probabil la mortalitatea cardiovasculară

n
 calcificările vaselor periferice cresc rigiditatea vasculară (reduc complianţa) - care se manifestă prin creşterea presiunii pulsului, creşterea vitezei de propagare a undei de puls şi prin
creşterea postsarcinii cu agravarea hipertrofiei ventriculare stângi


O
factorii de risc legaţi de apariţia calcificărilor sunt
o produsul (calciu x fosfor) crescut favorizează calcificările
o hiperparatiroidismul determină creşterea calciului intracelular
uremia determină pierderea de inhibitori ai calcificărilor, iar celulele musculare netede dobândesc caracteristici asemănătoare osteoblastelor

zi
o
o inflamaţia inhibă fetuina (o glicoproteină sintetizată de către ficat şi care este un puternic inhibitor al calcificărilor vasculare)
 rx abdominale pe gol (evidenţiază calcificări de tip conductă pipe-stern ale arterelor mari) + CT-ul cu flux de electroni sau multislice a arterelor coronare + ecografia Doppler
vascular  poate identifica şi cuantifica calcificările

Re
 modificarea factorilor de risc, se face la fel ca şi la pacienţii fără BCR, însă dovezile unui beneficiu net sunt mai puţin evidente.
ALȚI FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

 hiperhomocisteinemia, infecţia cu Chlamydophila pneumonia, malnutriţia, inflamaţia, rezistenţa la insulină, stresul oxidativ şi nivelul crescut de inhibitor endogen al sintetazei
oxidului nitric şi dimetilarginina asimetrică (ADMA)  toate contribuie la un risc crescut de evenimente cardiovasculare
 nivelul crescut de ADMA în uremie este explicat într-o oarecare măsură de stresul oxidativ şi poate să explice riscul de deces crescut (52%) precum şi riscul de evenimente
cardiovasculare (34%) la pacienţii uremici
 folosirea antioxidanţilor / vitamina E / acetilcisteinei  s-a asociat cu ↓ semnificativă a mortalităţii de orice cauză şi precum şi de cauză cardiovasculară

PERICARDITĂ UREMICĂ

 este frecventă şi apare în 2 situaţii clinice

 pericardita uremică este un element al uremiei severe / al dializei ineficiente - evărsatul pericardic hemoragic precum şi aritmiile atriale sunt frecvent asociate & având în
vedere riscul de tamponadă cardiacă - anticoagulantele ar trebui folosite cu precauţie & pericardita poate să remită cu dializă intensivă
 pericardita ce apare ca rezultat a unei boli intercurente / a unei intervenţii chirurgicale la un pacient care aparent efectuează o dializă adecvată

AFECTARE TEGUMENTARĂ

 pruritul (mâncărimea)  este frecvent şi este cauzat de

 acumularea produşilor de nitrogen reziduali rezultaţi din catabolismul proteic (pruritul se ameliorează după dializă)
 hipercalcemie şi hiperfosfatemie / produs calciu x fosfor ridicat
 hiperparatiroidism (chiar şi dacă nivelul calciului şi fosforului sunt normale)
 deficitul de fier
 la pacienţii dializaţi  dializa inadecvată este o cauză tratabilă a pruritului - totuşi la mulţi pacienţi cauza pruritului este necunoscută şi nu există un tratament eficient
 mulţi dintre pacienţii cu BCR au pielea deshidratată - motiv pentru care simpla aplicare a unei creme hidratante poate fi de folos
 BCR poate să cauzeze apariţia porfiriei cutanate tardive - care este o boală caracterizată prin apariţia de vezicule şi eritem cutanat fotosensibil & aceasta apare datorită unei sinteze
hepatice scăzute a decarboxilazei uroporfinogen combinate cu scăderea eliminării porfirinelor prin urină sau dializă

n
 pseudoporfiria este o patologie similară cu porfiria cutanată tardivă însă la care lipseşte deficitul enzimatic, şi care se poate întâlni cu frecvenţă redusă în BCR.

FIBROZĂ SISTEMICĂ NEFROGENĂ

O
 fibroza sistemică nefrogenă (FSN)  o boală sistemică fibrozantă a pielii care se întâlneşte doar la pacienţii cu BCR moderată până la severă (RFGE <30 mL/min), în special la
pacienţii dializaţi

zi
 agenţii de contrast care conţin gadolinium, care este excretat exclusiv de către rinichi, au fost implicaţi în apariţia FSN în peste 95% din cazuri
 diagnosticul  se face pe baza biopsiei de la nivelul locului afectat şi evidenţiază proliferarea fibrocitelor de la nivelul dermului cu depunere excesivă de colagen (teste speciale pot
evidenţia prezenţa de gadolinium)
 FSN este o boală cronică şi ireversibilă - 30% din cazuri evoluând fără nici o ameliorare + 20% cu ameliorare modestă + la 30% din cazuri survine decesul

Re
 nici un tratament simplu / combinat nu oferă vreun beneficiu, exceptând ameliorarea funcţiei renale după transplant
 prevenţia este cheia  iar agenţii pe bază de gadolinium ar trebui evitaţi la pacienţii cu RFGe < 30 mL/min / la cei dializaţi

COMPLICAȚII GASTROINTESTINALE

 scăderea evacuării gastrice şi riscul crescut de esofagită de reflux, gastrită şi ulcer peptic sunt frecvente (hipergastrinemia creşte pe măsură ce RFG scade)
 pot să apară şi sângerări de la nivelul tractului gastrointestinal
 constipaţia este frecvent întâlnită mai ales la pacienţii care efectuează dializă peritoneală continuă ambulatorie (CAPD)
 pancreatita acută apare mai frecvent - totuşi amilaze serice crescute până la de 3 ori limita superioară a normalului pot fi întâlnite în BCR fără nici o dovadă a bolii pancreatice,
datorită retenţiei amilazei cu greutate moleculară mare care este excretată în mod normal în urină.

ANOMALII METABOLICE

GUTĂ  uratul este reţinut pe măsură ce RFG scade - iar multe medicamente folosite pentru tratamentul BCR cresc riscul de apariţie a gutei. AINS nefrotoxice sunt puţin utile în
tratament, însă colchicina poate fi folosită în timpul atacurilor acute & doze scăzute de alopurinol / febuxostat sunt eficiente pentru prevenirea unor atacuri ulterioare

INSULINĂ

 insulina este catabolizată şi într-o oarecare măsură excretată de rinichi

 mai mult decât atât - producţia renală de glucoză este diminuată pe măsură ce BCR progresează & din aceste motive, necesarul de insulină la pacienţii diabetici scade pe măsură ce
BCR progresează
 ↑ rezistenţei periferice la insulină este o caracteristică a BCR avansate - determinând un grad modest de toleranţă alterată la glucoză
 rezistenţa la insulină poate contribui la HTA + anomalii ale lipidelor

METABOLISMUL LIPIDELOR

 anomaliile în metabolismul lipidelor sunt frecvente în BCR şi include

 clearance scăzut al particulelor bogate în trigliceride
 hipercolesterolemie (în special în BCR avansată)
 situaţia devine mai complicată la pacienţii cu BRT, unde administrarea cronică de heparină (la hemodializă), absorbţia crescută de glucoză (la CAPD) şi medicaţia imunosupresoare
(la transplantaţi) pot să contribuie suplimentar la anomalii ale lipidelor

ANOMALII ENDOCRINE

n
 hiperprolactinemia - care se poate manifesta cu galactoree atât la bărbaţi cât şi la femei
 ↓ nivelului seric de testosteron (doar rar sub limita normală)

O
 pierderea libidoului + disfuncţiile erectile + ↓ spermatogenezei - sunt frecvent întâlnite
 ciclu menstrual neregulat / oligomenoreea / amenoreea (foarte puţine femei cu necesar de dializă vor mai avea ciclu menstrual) sunt frecvente, la fel cum este şi pierderea
libidoului

zi
 anomalii complexe în secreţia şi acţiunea hormonului de creştere - determinând tulburări de creştere la copiii uremici (se foloseşte tratament farmacologic cu hormon de
creştere recombinant şi cu factori de creştere asemănători insulinei)
 legarea alterată de proteine (şi pierdere crescută a globulinei de legare a tiroidei cu proteinuria) - astfel testele de evaluare ale funcţiei tiroidiene sunt dificil de interpretat. &

Re
hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) este testul care evaluează cel mai bine funcţia tiroidiană - hipotiroidismul apare cu frecvenţă crescută în BCR & funcţia glandei pituitare
posterioare este normală în BCR

DISFUNCȚIE MUSCULARĂ

 uremia pare să interfereze cu metabolismul energetic muscular - însă mecanismul exact este necunoscut
 la disfuncţiile musculare contribuie de asemenea şi activitatea fizică scăzută (datorită scăderii toleranţei cardiovasculare)

ANOMALII ALE SISTEMULUI NERVOS

 uremia afectează sistemul nervos central cu

 ↓ funcţiei cerebrale scăderea pragului pentru convulsii
 asterix
 tremor
 mioclonii
 anxietatea + depresia + afectarea cognitivă - pot să apară
 la pacienţii cu uremie marcată - care au un nivel crescut al ureei serice înaintea efectuării primei şedinţe de dializă  o corecţie bruscă a ureei poate să determine apariţia
dezechilibrului de dializă (ureea nu mai echilibrează schimbul rapid între bariera sânge-creier şi pe măsură ce ureea scade în timpul dializei mai repede decât ureea din sistemul
nervos central, mişcarea rapidă a apei către mediul mai bogat în uree din sistemul nervos central determină edemul osmotic cerebral)
 sindromul de dezechilibru de dializă  poate fi evitat prin corecţia graduală a uremiei prin şedinţe de hemodializă scurte, repetate sau prin efectuarea dializei peritoneale
 nivele crescute circulante de catecolamine duc la inhibarea receptorilor £ + alterarea sensibilităţii baroreceptorilor + scăderea funcţiei vagale eferente a sistemului nervos autonom
 hiperactivarea sistemului nervos simpatic  poate contribui la hipertensiunea arterială din BCR
 aceste anomalii se corectează într-o oarecare măsură prin efectuarea regulată a şedinţelor de dializă şi remit după un transplant renal reuşit
 periferic  compresia nervului median în tunelul carpian este frecventă şi apare datorită amiloidozei cu β2-microglobulina
 uremia avansată determină polineuropatie simetrică (aceasta poate să reapară la pacienţii cu dializă inadecvată)

TRATAMENT – BCR

MĂSURI GENERALE

 se stabileşte diagnosticul şi se tratează orice cauză modificabilă care stă la baza BCR.
 abordarea factorilor de risc cardiovasculari - în mod particular, sistarea fumatului, exerciţiu fizic regulat şi scăderea în greutate.

n
 evitarea medicamentelor nefrotoxice
 se face o schemă de monitorizare sistematică, în funcţie de stadiul BCR, se identifică pacienţii cu probabilitate crescută de a progresa mai timpuriu

O
 pe măsură ce pacienţii în stadiul 3 al BCR progresează spre stadiul 4 BCR  este nevoie de o atenţie sporită pentru a corecta complicaţiile descrise anterior - anemia, TMO-BCR şi
anomaliile metabolice - prevenţia primară a bolii cardiovasculare este o parte importantă a tratamentului BCR în acest stadiu

CORECȚIA COMPLICAȚIILOR SPECIFICE

zi
 hiperkaliemia  răspunde frecvent la restricţie de aport de potasiu – medicamentele care cauzează retenţia de potasiu ar trebui sistate
 ocazional  poate fi necesar să se prescrie răşini schimbătoare de ioni pentru a elimina potasiu în tractul gastrointestinal
 2medicamente noi, patiromer + ciclosilicatul de zirconiu și sodiu  au fost folosite cu succes în controlul hiperpotasemiei într-un trial controlat de fază a 3-a şi sunt actualmente

Re
disponibile pentru uzul în practica clinică
 corecţia acidozei  ajută la tratamentul hiperpotasemiei în BCR & poate scădea de asemenea şi catabolismul muscular
 suplimentele cu bicarbonat de sodiu sunt eficiente (4,8 g (57 mmol) de Na+ şi HCO3- zilnic) - fără risc semnificativ de edeme sau hipertensiune arterială
 corecţia acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu cu doze în jurul valorii de 1,8 g/zi reduce de asemenea rata de declin a filtrării glomerulare (încetinind progresia) în stadii avansate
ale BCR (stadiul 4 şi 5)
 carbonatul de calciu - folosit ca şi supliment de calciu şi chelator de fosfor  are efecte benefice în acidoză
 terapia medicamentoasă ar trebui revizuită şi nefrotoxicele ar trebui evitate la pacienţii cu BCR - acestea includ
 tetraciclinele (poate cu excepţia doxiciclinei)
 medicamentele ce sunt excretate de rinichi cum ar fi gentamicina - acestea ar trebui prescrise doar în absenţa unei alte alternative, iar nivelul seric trebuie monitorizat dacă
acest lucru este fezabil
 AINS
 medicamente ce economisesc potasiul, precum spironolactona şi amiloridul - acestea sunt periculoase, la fel ca şi substituenţii artificiali de sare, care conţin potasiu
 antibioticele, anticoagulantele (în mod particular anticoagulantele orale anti-trombină, la care în practica clinică nu există metode de monitorizare a efectelor), beta-blocantele,
hipoglicemiantele orale, insulina, antidepresivele şi analgezicele (mai ales opioidele, care se pot acumula, determinând necroza opioidă)  necesită ajustare frecventă a dozelor dacă
sunt prescrise la pacienţi cu BCR.

ADRESARE TIMPURIE

 pacienţii au nevoie de timp pentru a se adapta la cerinţele şi tratamentul BCR, cât şi pentru a înmagazina informaţiile necesare
 pacienţii care sunt implicaţi activ în îngrijirea lor, care sunt capabili să înţeleagă şi să aleagă tratamentul optim pentru ei înşişi  sunt cei care se adaptează cel mai bine la tranziţia
spre dializă sau transplant renal
 pe măsură ce RFG scade sub 20 mL/min per 1,73 𝑚2 - o echipă dedicată ar trebui să ofere sfaturi pacientului în ceea ce priveşte dieta, să reevalueze medicaţia, să încurajeze
modificarea factorilor de risc şi să îi susţină în terapia de substituţie a funcţiei renale (SFR) (sau în decizia de a nu efectua dializa)
 dacă pacientul alege să efectueze hemodializă cronică  o fistula arteriovenoasă ar trebui creată din timp, înainte de a fi nevoie să se iniţieze dializa (când creatinina serică este
cuprinsă între 400-500 mol/L la pacienţii nondiabetici / sau chiar mai timpuriu la pacienţii diabet cu vase mai fragile) - fistula necesită câteva săptămâni ca să se matureze şi să poată fi
folosită şi ca acces vascular
 puncţionarea inutilă a venelor care sunt necesare pentru crearea unei viitoare fistule arteriovenoase ar trebui evitată
 la pacienţii care optează pentru dializa peritoneală  poate fi necesară montarea unui cateter ce va fi lăsat subcutanat pentru o perioadă de timp, urmând să fie retras spre suprafaţă

n
când va începe dializa
 în cazurile potrivite - pacienţii ar trebui propuşi şi pregătiţi pentru transplant renal de la donator viu - acesta fiind cea mai bună metodă de SFR

O
TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE AL FUNCȚIEI RENALE (TSFR)

 dializa încearcă să îndeplinească funcţia excretorie a rinichilor normali

zi
 eliminând reziduuri (azotate şi alte molecule cu masă moleculară mică)
 menţinând concentraţia electroliţilor în limite normale
 prevenind apariţia acidozei sistemice

Re
 menţinând un volum extracelular normal
INIȚIEREA DIALIZEI

 momentul optim pentru începerea tratamentului prin hemodializă la pacienţii cu BCR în stadiul 5  NU este universal acceptat - iar unele trialuri au sugerat chiar că iniţierea
precoce nu este asociată cu o ameliorare a supravieţuirii sau a evoluţiei clinice
 există o tendinţă generală de a începe dializa la o RFG în jur de 10 ml/min, dar această decizie este adaptată fiecărui pacient în parte, ţinând cont de simptome şi de preferinţele
pacientului

HEMODIALIZĂ

PRINCIPII DE BAZĂ

 sângele (anticoagulat) al pacientului este pompat printr-un circuit extracorporeal şi printr-o

membrană biocompatibilă, semipermeabilă (dializorul / rinichiul artificial) şi, ulterior, readus
în circulaţia sanguină a pacientului
 în dializor  dializantul ultra pur, care curge în direcţia opusă fluxului sanguin prin
dializor, vine în contact cu sângele
 moleculele mici (dar nu şi celulele şi proteinele cu greutate moleculară mai mare) pot traversa
membrana şi pot fi eliminate din sânge prin difuziune, datorită gradientului de concentraţie
 presiunea transmembranară permite îndepărtarea controlată a componentei lichide prin ultrafiltrare (şi, odată cu lichidul, o cantitate mai mare de solviţi, prin convecţie)
 pe parcursul unei şedinţe standard de 4 ore, pot fi circulaţi până la 80 de litri de sânge (la un debit de aproximativ 300 ml/min) prin dializor; totuşi, acest lucru oferă o RFG
echivalentă de numai 10-12 ml/min pe 𝑚2 concentraţiile uzuale din dializant - dializa este prescrisă individual pentru fiecare pacient, pentru a obţine rezultate optime

ABORD VASCULAR

 o dializă eficientă necesită un debit sanguin între 250 şi 450 mL/min - pentru atingerea acestui deziderat este necesară crearea (chirurgicală) a unei fistule arteriovenoase utilizând
arterele radială / brahială şi vena cefalică
 ace cu calibru crescut sunt inserate în vena arterializată a FAV pentru a duce sângele la şi de la aparatul de dializă
 în cazul pacienţilor cu capital venos deficitar sau cu arteriopatie (ex. pacienţi cu diabet zaharat)  protezele vasculare sintetice pot fi o alternativă. Pentru mulţi pacienţi, o fistula
funcţională nu este disponibilă imediat sau nu reprezintă o opţiune adecvată - în această situaţie un cateter venos central tunelizat cu lumen dublu poate fi inserat la nivelul venelor
jugulare sau femurale
 deşi sunt uşor de inserat şi pot fi utilizate imediat  cateterele sunt asociate cu un risc semnificativ de bacteriemie (dispozitivul protetic/corpul străin fiind în contact direct cu torentul

n
sanguin), malfuncţie (tromboză) sau stenoză venoasă şi ocluzie
 pentru tratamentul dialitic de urgenţă  un cateter venos central temporar (netunelizat), de calibru mare, biluminal poate fi inserat într-o venă centrală - de obicei la nivelul

O
venelor subclavie, jugulară sau femurală

OBIECTIVE

zi
 menţinerea euvolemiei
o lichidele acumulate (în kilograme) între şedinţele de dializă reprezintă suma lichidelor ingerate minus fluidele eliminate în perioada de 48 de ore dintre două şedinţe
consecutive de dializă
o un pacient anuric (care nu mai are deloc diureză) şi care bea 2 litri de lichide zilnic va avea o acumulare de lichide de 4 kg dacă nu există pierderi lichidiene insensibile sau

Re
prin scaun – dacă pacientul este cântărit înainte şi după fiecare şedinţă (greutatea post-dialitică fiind denumită greutate uscată), atunci dializa poate oferi un control eficient
pe termen lung al volemiei şi al tensiunii arteriale
 menţinerea echilibrului electrolitic
o un dializant cu o concentraţie redusă în potasiu (1-3 mmol/L) permite controlul rapid al hiperpotasemiei şi un bilanţ negativ al potasiului (1-2 mmol/kg pe şedinţă) în timpul
unui tratament
 o concentraţia sodiului în dializant necesită un control atent pentru a preveni schimburile unor cantităţi crescute de lichide (între compartimentele intra şi extracelular) (de obicei
137-141 mmol/L, desi concentraţia poate fi individualizată), iar calciul ajustat pentru o valoare similară cu a calciului ionic seric (pentru a preveni aportul net de calciu în
timpul dializei)
 prevenirea acidozei  dializantul poate fi tamponat cu bicarbonat în concentraţie de 36 mmol/L (de exemplu) - acesta va difuza în sânge în timpul tratamentului pentru a corecta
acidoza
 echilibrul între frecvenţa şi durata şedinţelor de dializă şi calitatea vieţii
o între 4 şi 5 ore de tratament de trei ori pe săptămână este considerat adecvat pentru a menţine controlul volemic şi al toxinelor în timp
o sedinţele mai scurte sau cu o frecvenţă mai redusă pot fi suficiente doar dacă pacientul are o funcţie renală reziduală semnificativă (determinată de obicei prin măsurarea
volumului urinar pe 24 sau 48 de ore şi a clearance-ului şi adăugarea acestuia la clearance-ul obţinut prin dializă)
o dovezi recente indică faptul că şedinţele de dializă mai frecvente (până la 5-6 pe săptămână) sau durata mai lungă a tratamentului (6-8 ore de trei ori pe săptămână) pot oferi
beneficii superioare în ceea ce priveşte calitatea vieţii, clearance-ul toxinelor şi protecţie cardiovasculară - oricum, această abordare este mai puţin agreată de pacienţi şi se
asociază cu pierderea timpurie a funcţiei renale reziduale şi cu pierderea abordului vascular.
 obţinerea unei dialize eficiente
o dimensiunea, numărul şi natura toxinelor uremice nu sunt clar definite, iar singura măsură reală a eficienţei dializei este morbi-mortalitatea pacienţilor
o simptomele unei dialize ineficiente sunt nespecifice şi includ insomnia, pruritul, astenia (în ciuda corecţiei adecvate a anemiei), sindromul picioarelor neliniştite şi neuropatia
senzitivă periferică
o formule care utilizează urea ca marker surogat pot calcula rata de reducere a ureei serice (URR - valoare ţintă >65% pe şedinţă) / eKt/V (unde K este clearance-ul dializorului,
teste durata şedinţei de dializă în minute, iar V este volumul de distribuţie al ureei estimate ca volumul total al apei din organism) ca parametri minimi necesari pentru o dializă
adecvată la pacienţii cu alimentaţie normală, dializaţi de 3 ori pe săptămână (nu este clar dacă un eKt/V mai mare (o doză maimare de dializă decât e considerat ca fiind
eficient la momentul actual) se asociază cu perspective mai bune - trialurile iniţiale sugerează că nu

COMPLICAȚII SPECIFICE

 malfuncţie / tromboză / sângerare - la nivelul abordului vascular (fie FAV, fie cateter)
 bacteriemie/septicemie  care poate disemina la ţesuturile moi (artrită septică), valvele cardiace (endocardită) sau coloana vertebrală (spondilodiscită)

n
 dezechilibrul de dializă  când rata de eliminare a ureei în timpul dializei este prea rapidă - mişcarea consecutivă a lichidului spre compartimentul cu concentraţie mai mare a ureei,
traversând bariera sângecreier, poate provoca edem cerebral, angajarea creierului şi deces.

O
 hipotensiune intradialitică (când eliminarea - prin ultrafiltrare - prea rapidă a lichidului depăşeşte reumplerea vasculară dinspre spaţiul extravascular)
 amiloidoza asociată dializei  când eliminarea deficitară a Prmicroglobulinei, o moleculă de 11,8 kDa, duce la depunerea de amiloid, compresiunea nervului median la nivelul
tunelului carpian, artropatia asociată dializei, chiste osoase şi fracturi, pseudotumori şi sângerări gastrointestinale.

zi
HEMOFILTRARE

 hemofiltrarea diferă de hemodializă prin absenţa dializantului  astfel, apa plasmatică (împreună cu substanţele dizolvate) este eliminată prin convecţie printr-o membrană
semipermeabilă cu flux crescut (high-flux semipermeable membrane)

Re
 un lichid de substituţie (cu compoziţia biochimică dorită) este infuzat apoi pentru a înlocui cantitatea mare de lichid eliminat
 hemofiltrarea poate fi preferată pentru tratamentul de urgenţă, când, în mod curent, pacienţii sunt instabili hemodinamic (mai ales în secţiile de terapie intensivă)
 aparatele de dializă moderne pot produce apă ultrapură pentru acest tip de procedură, reducând costurile - clinicianul are de asemenea opţiunea de a utiliza doar hemofiltrarea sau de a
o combina cu dializa rezultând hemodiafiltrarea (HDF) pentru a creşte eliminarea moleculelor medii (ex. Prmicroglobulină) şi a preveni unele complicaţii pe termen lung ale dializei
cum sunt amiloidoza asociată dializei, mai ales la pacienţii tineri, hiperimunizaţi, care nu pot fi transplantaţi
 analiza post-hoc a unor trialuri  a sugerat faptul că HDF cu peste 20 litri volum de convecţie (lichid de substituţie) pe şedinţă este asociată cu o supravieţuire mai bună.

DIALIZĂ PERITONEALĂ

 dializa peritoneală utilizează membrana peritoneală ca membrană semipermeabilă  evitând necesitatea circulaţiei extracorporeale a sângelui. Este un tratament foarte simplu (dar
eficient) din punct de vedere tehnologic, în comparaţie cu hemodializa
 un cateter (dintr-un material flexibil) este plasat printr-un tunel subcutan în cavitatea peritoneală la nivelul liniei mediane a peretelui abdominal anterior
 dializantul este introdus în cavitatea peritoneală, de obicei gravitaţional
 ureea, creatinina, fosfatul şi alte toxine uremice trec în dializant în sensul gradientului de concentraţie
 apa (cu substanţele dizolvate) trece în cavitatea peritoneală prin osmoză - în funcţie de osmolaritatea dializantului
 aceasta este determinată de concentraţia de glucoză sau a unui polimer (icodextrină) a acestuia
 cu cât soluţia introdusă (dializantul) este mai hipertonă (de la 1,5% la 4% glucoză) cu atât cantitatea de lichid eliminat va fi mai mare
 lichidul de dializă peritoneală este schimbat regulat pentru repetarea procesului

Dializa peritoneală continuă ambulatorie (CAPO)  constă din prezenţa continuă a lichidului de

dializă în cavitatea peritoneală, cu excepţia schimburilor de lichid (care au loc de 3-5 ori zilnic), folosind

o tehnică sterilă pentru conectarea pungilor cu câte 1,5-3 L de lichid de dializă la cateterul

peritoneal - fiecare schimb durează 20 - 40 de minute

Dializa peritoneală automată (s au dializa peritoneală intermitentă nocturnă)  este realizată cu un aparat

simplu care realizează schimburi continue a unor volume mai reduse de lichid de dializă în fiecare noapte, în timp

ce pacientul doarme - uneori lichidul de dializă este lăsat în cavitatea peritoneală pe parcursul zilei, pentru a creşte timpul în care se realizează schimburile biochimice

n
COMPLICAȚII SPECIFICE

 peritonita bacteriană  manifestată ca febră, durere abdominală şi drenajul unui lichid peritoneal tulbure (>100 leucocite/mm3 la microscopie, este sugestiv) poate progresa spre

O
peritonită francă şi apare cu o rată de circa un episod la fiecare 2 ani de tratament cu dializă peritoneală) - de îndată ce este prelevată proba pentru cultura din lichidul drenat, trebuie
început tratamentul antibiotic empiric – microorganismele implicate de obicei sunt
 S. epidermidis (40-50%)

zi
 E. Coli & Pseudomonas & alte microorg. Gram ⊖ (25%)
 S. aureus (15%)
 M. tuberculosis (2%)

Re
 Candida & alte specii de fungi (2%)
 infecţia orificiului de ieşire a cateterului de sub tegument poate progresa spre infecţia tunelului subcutan (tunelită) & peritonită
 constipaţia poate afecta fluxul lichidului de dializă în şi dinspre pelvis
 herniile sunt cauzate de creşterea presiunii intraabdominale; scurgeri ale lichidului de dializă se pot produce în spaţiul pleural sau în scrot (prin processus vaginalis patent)
 peritonita sclerozantă este o complicaţie potenţial fatală a CAPD - când pacienţii trataţi prin dializă peritoneală timp îndelungat pot dezvolta îngroşarea progresivă a membranei
peritoneale & această modificare se asociază cu aderenţe şi stricturi şi cauzând episode repetate de ocluzie intestinală

EFICIENȚĂ

 majoritatea clinicienilor tind spre un Kt/V săptămânal de 2,0 - asociat unui clearance creatininic de 60 L pe săptămână
 de îndată ce pacienţii devin anurici (şi nu mai au funcţie renală reziduală)  ineficienţa dializei peritoneale apare frecvent şi trecerea la hemodializă poate fi necesară

DIALIZĂ LA PACIENȚI DEBILITATAȚI

 dializa poate prelungi viaţa - dar beneficiul în cazul fiecărui pacient în parte şi mai ales în cazul pacienţilor debilitaţi - variază semnificativ
 prognosticul pacienţilor debilitaţi, vârstnici, care fac dializă, este nefavorabil
 studii mici au sugerat faptul că mortalitatea şi calitatea vieţii nu diferă semnificativ la pacienţii care aleg tratamentul dialitic comparativ cu cei care nu optează pentru dializă. Într-un
studiu, aproximativ 50% dintre pacienţi au decedat în timpul primului an de la iniţierea dializei şi circa 30% au avut un declin al statusului funcţional

TRANSPLANT RENAL

 transplantul renal reuşit  oferă posibilitatea unei reabilitări aproape complete la pacienţii cu BRT
 supravieţuirea este semnificativ mai bună comparativ cu pacienţii dializaţi şi care sunt pe lista de aşteptare pentru un transplant renal
 transplantul oferă libertate în ceea ce priveşte restricţiile alimentare şi de lichide
 sunt corectate anemia şi infertilitatea
 ↓ necesitatea de paratiroidectomie
 reprezintă tratamentul de elecţie  pentru orice pacient apt de a fi transplantat dintre pacienţii cu BRT
 transplantul renal înseamnă anastomozarea unui rinichi uman explantat, de obicei de la un donator în moarte cerebrală sau de la un donator viu (înrudit sau nu cu primitorul grefei) cu
vasele iliace ale primitorului/gazdei - ureterul grefei este anastomozat lavezica urinară a primitorului
 cu excepţia situaţiei în care donatorul este identic genetic cu gazda (ex. gemeni monozigoţi), tratamentul imunosupresor este necesar pe toată perioada în care grefa rămâne pe loc,
pentru a preveni rejetul

n
 supravieţuirea pacientului şi a grefei s-au îmbunătăţit constant cu
 selecţia şi evaluarea adecvată a pacienţilor

O
 compatibilitatea îmbunătăţită donator-gazdă
 ameliorarea tehnicilor chirurgicale
 tratamentul imunosupresiv mai eficient

zi
 aproximativ 80% dintre grefe  supravieţuiesc astăzi 5-10 ani în centrele cu experienţă, iar 50% supravieţuiesc 10-30 de ani - cu toate acestea, timpul de înjumătăţire (the half-lile) a
alogrefelor renale este încă de 13-16 ani
 cele mai frecvente 3 cauze de pierdere tardivă a grefei sunt  decesul pacienţilor cu grefă funcţională, reapariţia bolii renale iniţiale (sau a unei noi boli renale) şi rejetul cronic de

Re
grefă renală

ASPECTE LEGATE DE TRANSPLANTUL RENAL DE SUCCES

 este preferată compatibilitatea ABO (antigenele de grup sanguin) între donator şi gazdă
 transplantul renal ABC-incompatibil (în care donatorul şi gazda au grupe sanguine diferite) poate fi funcţional dacă se realizează imunosupresie direcţionată (incluzând
imunoabsorbţia pentru a elimina anticorpii pre-formaţi, anticorpii anti-CD20 pentru a îndepărta limfocitele B şi imunoglobuline grupate intravenoase pentru imunomodulare sau
anticorpi anti-idiotipici)
 în mod ideal - incompatibilităţile HLA de la donatori şi gazde ar trebui minimizate
 testele de compatibilitate la nivel naţional pentru rinichii prelevaţi de la donatori decedaţi constituie baza ofertelor de grefe renale
 compatibilitatea completă pentru A, B şi loci DR oferă cele mai bune rezultate pe termen lung în comparaţie cu multiplele organe incompatibile (cu antigene deţinute de donator şi
care nu sunt deţinute de gazdă) - cu toate acestea, transplantarea rinichilor complet incompatibili, în special de la donator viu, este de rutină şi rezultatele sunt la fel de bune, dacă nu
chiar mai bune decât în cazul rinichilor prelevaţi de la donatori decedaţi cu compatibilitate corespunzătoare
 anticorpii anti-HLA preexistenţi la gazde - care rezultă fie din imunizarea după transfuzii de sânge anterioare, fie după transplanturi renale sau sarcină la femei, tind să ducă la
rezultate mai puţin favorabile - acest lucru este valabil în special dacă aceşti anticorpi existenţi sunt specifici pentru donator (sau anticorpi anti-HLA ai gazdei împotriva antigenilor
donatorului)
 transplantul poate fi totuşi reuşit, dar strategii optime pre-transplant sunt necesare pentru a reduce la minimum aceşti anticorpi (cu plasmafereză, imunoglobulină intravenoasă şi/sau
anticorpi monoclonali anti-celule B - rituximab, sau endopeptidaza lgG, recent descrisă, care scindează lgG)
 organele pot fi prelevate de la donatori în moarte cerebrală sau chiar cu stop cardiac - majoritatea ţărilor permit prelevarea rinichilor şi a altor organe de la pacienţii care au suferit
leziuni cerebrale iremediabile (moarte cerebrală) / dar cu cord bătând (donare după moartea cerebrală – DBD)
 din cauza lipsei de organe solide şi a numărului din ce în ce mai mare de pacienţi care aşteaptă un transplant  multe ţări permit acum prelevarea organelor după moartea cardiacă
(donare după moarte cardiacă, DCD) cu rezultate comparabile cu donările pe cord batand
 in creştere este şi utilizarea grefelor renale de la donatori cu criterii extinse (ECD) cu vârstă de peste 60 de ani sau între 55 şi 59 de ani şi cu comorbidităţi ca hipertensiunea,
diabetul, injurie renală acută sau hemoragie intracraniană ca şi cauză a decesului

TRANSPLANTUL DE LA DONATORUL VIU – ÎNRUDIT / NU  oferă cel mai bun prognostic renalonatorii vii potenţiali sunt supuşi unei evaluări preoperatorii ample pentru a ne
asigura că nu există riscuri în a dona un rinichi unei alte personae dovezi recente sugerează că donatorii vii au un risc statistic crescut de a dezvolta BCR/BRT după donare, dar riscul este
prea redus pentru a avea semnificaţie clinică & femeile tinere care donează rinichi sunt supuse unui risc mai crescut pentru hipertensiune gestaţională sau preeclampsie la următoarele
sarcini, desi fără riscuri pentru copiii lor (toţi donatorii vii trebuiesc bine informaţi şi monitorizaţi corespunzător - realizarea la momentul optim a transplantului, în aşa fel încât să aibă loc
înaintea iniţierii dializei (transplant preemptiv) oferă beneficii atât primitorului cât şi grefei)

n
IMUNOSUPRESIE PENTRU TRANSPLANT

O
 inhibiţia pe termen lung a sistemului imun al gazdei este necesară pentru prevenţia afectării mediate imun a grefei (recunoscute ca non-seif)
 această abordare este aproape întotdeauna necesară, cu excepţia transplantului de la donator viu, geamăn monozigot
 un oarecare grad de toleranţă imunologică se dezvoltă, iar riscul de rejet este cel mai ridicat în primele 3 luni după transplant
 în primele luni  episoadele de rejet apar la mai puţin de 20% dintre primitorii unui rinichi de la donator cadavru cu protocoalele curente de imunosupresie şi cele mai multe cazuri

zi
sunt reversibile - o combinaţie de medicamente imunosupresoare este folosită de obicei
 individualizarea imunosupresiei la un primitor specific rămâne greu de stabilit - iar prevenirea complicaţiilor abuzului de imunosupresoare este la fel de necesară ca şi prevenirea
rejetului

Re
 monitorizarea medicaţiei este necesară pentru administrarea celei mai intense imunosupresii în faza timpurie post-transplant şi permite ulterior intervale ţintă mai reduse
 MEDICAMENTE IMUNOSUPRESOARE
CLASA MECANISMUL DE ACȚIUNE EXEMPLE ROL CLINIC EFECTE ADVERSE
INNHIBITORI DE întreruperea semnalizării Ciclosporină rol principal în majoritatea nefrotoxicitate (monitorizare concentrație) + HTA
CALCINEURINE celulelor T Tacrolimus regimurilor terapeutice + DZ + hirsutism + virilizare

inhibă sinteza purinei & neutropenie + pancitopenie + afectare LFTs

INHIBITORI AI Azatioprină utilizare în majoritatea regimurilor
profilerarea celulară (în special a (azatioprină) + diaree (MMF)
SINTEZEI DE PURINĂ Micofenolat mofetil terapeutice
limfocitelor) interacțiuni cu alopurinolul (azatioprină)
utilizate în majoritatea regimurilor –
dozele se reduc progresiv în primele
inhibă semnalizarea celulelor T Prednisolon (oral) osteroporoză + HTA + DZ + ↑ ponderală +
STEROIZI săptămâni
mediată de citokine Metilpredinisolon (IV) vindecare dificilă a rănilor + dislipidemii
metilprednisolon IV este folosit în
inducție și pt rejetul acut
afectarea funcției grefei + mielosupresie +
inhibă proliferarea celulară rol în curs de evaluare – alternativă la
RAPAMICINĂ vindecarea dificilă a rănilor + trombopenie -
mediată de citokine inhibitorii de calcineurine
necesită monitorizarea concentrației serice

ANTICORPI ANTI- anticorpi monoclonali – Daclixumab tratament de inducție – folosiți uzual

bine tolerate
CD25 blochează receptorul pt IL-2 Basiliximab la pac. cu risc mediu-înalt de rejet

globulină anti timocite rejetul cortico-rezistent (timp de 7-10

ANTICORPI ANTI- (ATG) = polyclonal zile) depleție severă a limfocitelor T (risc de sepsis)
distrug limfocitele T
LIMFOCITE T OKT3 – anticorp poate fi folosit ca agent de inducție la risc tardiv de malignități
monoclonal anti CD3 pacienții cu risc ↑ de rejet

n
imunosupresie severă + risc de sepsis &
ANTICORPI ANTI- malignități pe termen lung

O
distrug limfocitele B & T Alemtuzumab utilizat ca agent de inducție
CD52 date legate de efectele adverse pe termen lung
lipsesc

a fost testat cu succes în regimurile relativ multe

previn implicarea B7 & CD28
ANTICORPI ANTI-B7
blochează semnalul co-stimulator
zi
Betalacept de menținere în locul inhibitorilor de rejet moderat + incidență ↑ limfom post-
calcineurină transplant la pac. EBV ⊖
succes în rejetul acut mediat de infecții – mai ales meningită meningococică

Re
inhibă activarea complementului
ANTICORPI ANTI C5a Eculizumab anticorpi pac. nec. vaccinare împotriva meningitei – înainte
blocând C5 activat
HUS atipic post transplant de utilizare
COMPLICAȚII PRECOCE

DISFUNCȚIE PRECOCE (TEHNICĂ)

 ocluzia / stenoza anastomozei arteriale, ocluzia anastomozei venoase şi scurgerile urinare datorate deteriorării ureterului inferior sau defectelor anastomozei dintre ureter şi vezica
urinară pot să apară în ciuda celei mai bune tehnici chirurgicale

NECROZĂ TUBULARĂ ACUTĂ (NTA)

 funcţionarea întârziată a grefei (DGF) rezultată din NTA reprezintă cauza cea mai comună de disfuncţie de grefă renală de la donator decedat (până la 40-50%), mai ales la rinichii
prelevaţi de la donatori DCD sau ECD
 hipotensiunea / DC scăzut  vor avea un impact predictibil asupra organului primit
 un timp de ischemie rece prelungit (perioada în care organul este răcitcu gheaţă şi aşteaptă să fie implantat) duce de asemenea la întârzierea funcţiei grefei datorită NTA
 în sfârşit, inhibitorii de calcineurină utilizaţi pentru prevenţia rejetului sunt în sine nefrotoxici dacă concentraţiile mari produc afectare tubulară
 rinichii transportaţi cu un aparat de perfuzie şi hipotermia controlată la donatorii decedaţi, înainte de prelevarea organelor, a fost asociată cu ameliorarea ratei DGF

REJET ACUT

 rejetul acut  este întâlnit la 10-30% dintre transplantaţi şi, de obicei, se manifestă printr-o alterare a funcţiei renale în primele 3 luni
 biopsia renală poate confirma diagnosticul şi, de asemenea, poate evidenţia severitatea şi tipul rejetului, dar uneori pot apărea erori de prelevare
 dozarea ARN urinar  a fost utilizată pentru detectarea rejetului celular acut (mediat de anticorpi sau prin celulele T, cu sau fără afectare endotelială – rejet vascular
 rejetul celular poate răspunde la doze mari de corticosteroizi IV / creşterea sau înlocuirea inhibitorilor de calci neurină sau folosirea inhibitorilor de celule T ca globulina anti-timocit
(ATG) / anticorpi anti-CD52 (Campath)
 rejetul mediat prin anticorpi (diagnosticat prin prezenţa anticorpilor donor-specifici circulanţi anti-HLA şi dovada activării complementului la biopsia renală prin pozitivarea C4d) 
este tratat în mod obişnuit empiric cu o combinaţie de imunglobuline intravenos (pentru neutralizarea şi favorizarea eliminării anticorpilor anti-HLA), plasmafereză (pentru eliminarea
anticorpilor) şi administrarea de anticorpi anti-CD20 (pentru reducerea limfocitelor B), cu success variabil
 mai mult de un episod de rejet în primele 3 luni, rejet vascular şi/ sau mediat de anticorpi, rejetul prelungit (necesitatea dializei în prima săptămână după transplant) şi eşecul

n
creatininei de a reveni la nivelul de bază ( <130 μmol/L) după un episod de rejet sunt asociate cu un prognostic nefavorabil pe termen lung

INFECȚII

O
 infecţiile bacteriene  apar precoce ( <1 lună postoperator) şi afectează tractul urinar, plăgile şi toracele
 infecţia cu CMV  apare în săptâmâni sau luni după transplant la 70% dintre primitorii seronegativi pentru citomegalovirus care au primit grefa de la un donator ⊕ şi la pacienţi
care primesc agenţi biologici (anticorpi) ca tratament de inducţie sau tratament pentru rejet, dacă nu se administrează profilaxie cu valganciclovir

zi
 infecţiile oportuniste  ca aceea cu Pneumocystis jiroveci, pot apărea, iar profilaxia cu cotrimoxazol e necesară în primele luni - aceste infecţii apar de asemenea în lunile de după
transplant şi sunt asociate cu dozele mari de imunosupresoare
 infecţia cu Polyomavirus (BK nephropathy)  cauzează o nefrită tubulointerstiţială adesea agresivă care poate duce la pierdereagrefei - singura terapie existentă este reducerea

Re
imunosupresiei în speranţa eliminării spontane a virusului

COMPLICAȚII TARDIVE

 tulburări limfoproliferative post-transplant  frecvent asociate cu virusul Epstein-Barr, sunt malignităţi care apar mai frecvent la pacienţii cu imunosupresie severă -
imunosupresia trebuie redusă şi trebuie iniţiată chimioterapia standard – rezultatele sunt variabile
  tratamentul imunosupresor  creşte riscul tumorilor cutanate, inclusiv al carcinoamelor bazocelular şi spinocelular & alte malignităţi care pot apărea includ cancerul renal,
cervical şi vaginal
 bolile cardiovasculare  cauzează 50% din decese după transplant - hipertensiunea, obezitatea, diabetul, rezistenţa la insulină şi dislipidemiile joacă de asemenea un rol, ca şi,
adesea, un lung istoric de BCR
 osteoporoza post-transplant  poate apărea ca rezultat al utilizării corticosteroizilor
 recurenţa bolii renale  este surprinzător de frecventă – GSFS primară reapare frecvent şi duce la pierderea precoce a grefei & glomerulonefrita mezangiocapilară, nefropatia
diabetică şi nefropatia cu lgA reapar frecvent de asemenea, cu efecte variabile pe termen lung asupra supravieţuirii grefei
 cele mai multe grefe devin disfuncţionale în cele din urmă datorită agresiunii imunologice de durată, a toxicităţii medicaţiei imunosupresoare sau datorită ambelor
 un aspect histologic frecvent  este fibroza interstiţială şi atrofia tubulară, leziune denumită în trecut nefropatie cronică de allogrefă
 rolul subclinic al rejetului cronic mediat de anticorpi, din ce în ce mai bine elucidat, este datorat anticorpilor donorspecifici existenţi sau de novo, dar factori non-imunologici joacă un
rol important de asemenea
 declinul funcţional progresiv, ireversibil, al grefei renale este asociat cu proteinuria uşoară-moderată ( <3 g/zi), iar intervenţiile pentru a schimba această tendinţă nu s-au dovedit
benefice până în acest moment

TRANSPLANT RENAL LA PACIENȚII CU HIV

 tratamentul modern antiretroviral  le oferă pacienţilor cu infecţie HIV o speranţă de viaţă aproape normală - cu toate acestea, tot mai mulţi dezvoltă BRT, iar HIV-ul a
reprezentat o contraindicaţie pentru transplantul renal

n
O
zi
Re
 VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE ȘI SINDROMUL IMUNODEFICIENȚEI
DOBÂNDITE
EPIDEMIOLOGIE

 la cea mai recentă estimare  36,9 milioane de oameni din întreaga lume trăiau cu inf. cu HIV (0,8% dintre adulții cu vârsta 15-49 ani)
 util. ter. antiretrovirale înalt active  a ↓ drastic mortalitatea pt cei care au acces la îngrijire medicale – transf. boala HIV dintr-o infecție fatală într-o inf. care poate fi controlată pe t.
lung – cu o ↑ în consecință a prevalenței globale
 terapia ARV eficientă  ↓ transmiterea HIV
 HIV are impact major asupra stării de sănătate la nivel global  fiind PRINCIPALĂ CAUZĂ DE INVALIDITATE PT PERSOANELE CU VÂRSTA DE 30-45 ANI &
PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES LA FEMEILE CU VÂRSTA DE 15-49 ANI
 în 2014  programul UNAIDS a stabilit noi ținte globale pt o intensificare a trat. HIV care să ajute la
încheierea epidemiei de SIDA până în 2030
 90% dintre toate pers. care trăiesc cu HIV să fie dgn. & să-și cunoască statusul serologic
 90% dintre pers. dgn cu HIV să primească terapie ARV
 90% din totalul persoanelor care primesc ARV să aibă supresie virală

INFECȚIA HIV ÎN AFRICA SUBSAHARIANĂ

 Africa subsahariană  rămâne regiunea cea mai grav afectată de epidemia de HIV & inf. HIV este
de 2 ori mai frecventă la femeile tinere
 în Africa de S. & E.  se află > jum. din pop. lumii dgn cu HIV & se înregistrează în fiecare an 43% din cazurile noi de HIV
 Swaziland  cea mai mare prevalență de HIV la nivel mondial – cu 27,2% dintre adulți cu vârste 15-49 ani
 cale predominantă de transmitere HIV în regiune  contact heterosexual

n
INFECȚIA HIV ÎN ȚĂRILE CU NIVEL DE TRAI RIDICAT

O
 rata cazurilor nou dgn este în ↓ - dar prevalența HIV este în ↑
 ↓ ratei de noi infectări  se dat. unei combinații de factori – intensificarea & repetarea testării + inițierea rapidă a ter. ARV eficiente pt cei depistați cu inf. HIV + util. mai frecventă a
profilaxiei pre-expunere (PrEP) pt cei neinfectați HIV dar care au risc semnificativ de dobândire a virusului
 ↓ nr de cazuri nedgn / dgn tardiv – printr-un acces mai larg la testare (în special la pac. care prez. condiții clinice asoc. cu HIV)  este esențială pt sănătatea individuală & publică

zi
MODIFICĂRI ACTUALE ÎN EPIDEMIOLOGIA INFECȚIEI HIV

 dat. eficienței ter. ARV  un nr tot mai mare de pers. cu HIV au supresie virală durabilă pe t. lung

Re
 în țările în care ter. ARV este constant accesibilă  bolile definitorii SIDA au fost înlocuite cu afecțiuni netransmisibile – care au început să reprez. probleme majore de sănătate pt
pers. cu HIV
 deși bolile cronice apar & se acum. în general de-a lungul vieții  șansele de a avea comorbidități multiple la o vârstă mai tânără sunt mai ↑ la pers. cu HIV decât la cei neinfectați –
iar fragilitatea fizică + dizabilitățile asoc. apar la persoane mai tinere
 în Europa – în 2017  principalele cauze de internare în spital a pers. cu HIV au inclus afecțiuni respiratorii + psihiatrice + CV + renale + neurologice
 75% dintre cei care trăiesc cu HIV au cel puțin încă o afecțiune cronică  cum ar fi probleme de sănătate mentală / HTA / tulb. ale metabolismului lipidic / DZ
 prevenirea + identif. + trat. comorbidităților printr-o abordare integrată & centrată pe pac. și evoluțiile acestora  esențiale în îngrijirea inf. HIV

PATOGENIE

TESTARE HIV – GHIDURILE DIN MB CU PRIVIRE LA INDICAȚIILE TESTĂRII HIV & LOCAȚIA UNDE SE POATE REALIZA TESTAREA

UNIVERSALĂ – SERVICII ÎN CARE TOȚI PAC. AR TREBUI SĂ FIE TESTAȚI DE HIV

 clinici de ginecologie / de BTS

 servicii de consultații prenatale
 secții unde se practică întreruperi de sarcină
 centre pentru pers. dependente de droguri
 servicii de îngrijire pt pers. cu TB / hepatită B & C / limfom
 centre de îngrijire primară din zonele cu prevalență înaltă a infecției (≥ 2 cazuri de inf. dgn la 1000 persoane)
 persoane aflate în detenție

PERSOANELE LA CARE SE RECOMANDĂ TESTAREA HIV

 toți pac. dgn cu o inf. cu transmitere sexuală

 partenerii sexuali ai pers. cunoscute cu inf. HIV
 bărbații care au avut relații sexuale cu pers. de același sex (BSB)
 femeile care au avut contact sexual cu bărbați care au relații sexuale cu pers. de același sex
 persoane cu istoric de consum de droguri inj.
 persoane care vin din țări cu prevalență HIV ↑ (> 1%)
 pers. care raportează contacte sexuale în străinătate / în MB cu indivizi din țări cu prevalență HIV ↑
 pers. care se prez. la spital & inf. HIV intră în dgn. dif.

n
CONDIȚII ASOCIATE INFECȚIEI CU HIV

 RESPIRATORII  TB / pneumonie cu Pneumocystis jirovecii / pneumonie bacteriană / aspergiloză

O
 NEUROLOGICE  toxoplasmoză cerebrală / limfom primar cerebral / meningită cu Cryptococcus / leucoencefalopatie multifocală progresivă / encefalită/meningită aseptică /
abces cerebral / lez. înlocuitoare de spațiu de cauză necunoscută / sdr. Guillain-Barre / mielită transversă / neuropatie perif. / demență
 DERMATOLOGICE  sarcom Kaposi / dermatită seboreică severă/refractară / psoriazis sever/refractar / herper zoster pe dermatoame multiple/recurent

zi
 GI  criptosporiadiază persistentă / candidoză orală / leucoplazie păroasă orală / diaree cronică de cauză necunoscută / ↓ ponderală de cauză necunoscută / inf. cu
Salmonella/Shigella/Campylobacter / inf. cu virus hepatitic B/C
 ONCOLOGICE  limfom non-Hodgkin / cancer anal / displazie intraepitelială anală / cancer pulmonar / seminom / cancer al capului & gâtului / limfom Hodgkin / boală
Castleman

Re
 GINECOLOGICE  cancere cervicale / neoplazie intraepitelială vaginală/cervicală de grad 2/mai mare
 HEMATOLOGICE  orice discrazie sanguină inexplicabilă – inclusiv trombocitopenie / neutropenie / limfopenie
 OFTALMOLOGICE  retinită cu CMV / boli retiniene inf. – inclusiv cu v. herpetic / toxoplasmă / orice retinopatie inexplicabilă
 ORL  limfadenopatii de cauză necunoscută / parotidită cronică / chisturi parotidiene limfoepiteliale
 ALTELE  sdr. mononucleosis-like (inf. HIV primară) / febră de origine necunoscută / orice limfadenopatie necunoscută / orice inf. cu transmitere sexuală
CĂI DE TRANSMITERE HIV

 în ciuda faptului că HIV poate fi izolat dintr-o gamă largă de fluide & țes. ale organismului  maj. inf. sunt transmise pe cale sexuală prin spermă / secreții cervicale ± sânge
 cel mai important marker de apreciere a riscului de transmitere  încărcătura virală HIV – are nivelul cel mai ↑ în inf. acută & poate fi ↓ prin ter. ARV eficientă

CONTACT SEXUAL (VAGINAL & ANAL)

 la nivel global  maj. inf. se produc pe cale heterosexuală & bolile cu transm.
sexuală coexistente (în special cele care provoacă ulcerații genitale) pot
favoriza transmiterea HIV
 transmiterea inf. HIV  pare a fi mai importantă de la bărbat la femeie & la partenerul
receptiv în rel. sexuale anale decât invers
 odată ce încărcătura virală a fost ↓ sub limita de detecție cu ajutorul ter.
ARV  HIV NU se mai transmite partenerilor sexuali
 s-a dem. că circumcizia poate ↓ dobândirea & transmiterea HIV

TRANSMITERE VERTICALĂ (TRANSPLACENTARĂ / PERINATALĂ / PRIN ALĂPTARE)

 transmiterea verticală  cea mai frecventă cale de transmitere a inf. HIV la copii
 fără nicio interv.  15% dintre nou-născuții din mame HIV ⊕ pot dobândi HIV – deși au fost
rap. rate de până la 40% în Africa & SUA
 o rată de transmitere ↑ HIV pe cale verticală  se asoc. cu un stadiu avansat al inf. la
mamă / încărcătura virală maternă ↑ / ruptură prelungită ± prematură a
membranelor / corioamniotită (transmiterea poate apărea și in-utero – deși maj. inf. se produc perinatal)
 în țările cu nivel de trai ridicat  interv. pt reducerea transmiterei verticale (incluzând screening-ul pt depistarea inf. în sarcină + util. ARV + evitarea alăptării) au dus la o ↓
importantă a nr. de copii infectați HI
 din cauza lipsei de acces la intervenții  în țările cu nivel de trai scăzut se înregistrează 90% din inf. transmise pe cale materno-fetală

n
SÂNGE CONTAMINAT & PRODUSE DIN SÂNGE & DONARE DE ORGANE

O
 în unele părți ale lumii – în care prod. sanguine NU pot fi testate & în zonele în care rata cazurilor noi de HIV este foarte mare  transmiterea pe ac. cale este încă prez

ACE CONTAMINATE (CONSUMUL DE DROGURI PE CALE IV & INJECȚII / ÎNȚEPĂTURI CU ACE CONTAMINATE)

zi
 util. în comun de ace & seringi pt consumul de droguri pe cale IV  cale principală de transmitere HIV în anumite părți din S.E. Asiei + America Latină + Europa de E.
 în țările cu nivel de trai scăzut / mediu  s-au rap. cazuri de transmitere iatrogenă – prin reutil. acelor & seringilor
 cadrele medicale  risc de 0,3% în urma unei singure înțepături cu un ac cu sânge contaminat cu HIV – deși datele au fost obț. înaintea de util. pe scară largă a ter. ARV eficiente în ↓
încărcăturii virale

Re
VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE (HIV)

 lentivirus din familia retrovirusurilor

 2 tipuri  HIV1 & HIV2
 inf. cu HIV1  cel mai frecvent întâlnită la nivel global
 inf. cu HIV 2  limitată aproape în întregime la țările Africii de Vest – deși se poate întâlni și în Europa (Franța & Portugalia – în mod special)
 HIV2 are 40% omologie structurală cu HIV1 & deși este asoc. cu imunodepresie & evoluție spre SIDA  pare să aibă evoluție mai lentă decât HIV1
 multe dintre med. ARV care sunt util. în HIV1  ineficiente în HIV2
 retrovirusurile  caract. prin prez. enzimei reverstranscriptază care permite ARN viral să fie transcris în ADN & apoi incorporat în genomul cel. gazdă
 transcrierea inversă  proces predispus la erori cu o rată semnificativă de încorporare defectuoasă a bazelor nucleotidice – acestea + o rată mare a turnoverului viral duce la o
variabilitate genetică considerabilă & la o diversitate de subtipuri + clase virale
 pe baza secvențierii ADN  HIV1 este împărțit în 4 grupuri distincte – care reprez. 4 căi independente de transfer între specii (M + N + O sunt tulpinile înrudite cu cele de cimpanzei
ale vir. imunodeficienței simiene (SIV) & P poate reprez. transmiterea de la cimpanzeu la gorilă și apoi la om)
o GRUPUL M (SUBTIPURI MAJORE) – 98% din inf. pe plan global  grad ↑ de diversitate – cu subtipuri (clade) notate A-K & în Europa + N. America + Australia există
o predominanță a subtipului B dar în zonele din Africa Centrală și subsahariană se reîntâlnesc mai multe subtipuri M – subtipul C este cel mai frecvent (recombinarea
materialui viral generează o serie de forme recombinate circulante (CRF) care ↑ diversitatea genetică & devin din ce în ce mai comune)
o GRUPUL N (NEW)  în mare parte limitat la anumite părți din V. Africii Centrale
o GRUPUL O (OUTLIER)  foarte diferit de grupul M & se limitează la un nr mic de cazuri în Camerun
o GRUPUL P  înrudit cu tulpinile de SIV ale gorilei & a fost indentif. la un pac. din Camerun

PATOGENIE

 interrelația dintre HIV & sistemul imunitar al gazdei  stă la baza patogeniei inf. HIV
 în mom. expunerii inițiale  virusul este transportat de către cel. dentritice de pe
supraf. mucoasei spre ggl. limfatici regionali – unde se stabilește inf.
permanentă (de obicei de câtre un virus fondator)
 rec. cel. gazdă care este recunoscut de glicoproteina de supraf. a HIV
(gp120)  CD4 – moleculă care definește pop. de cel. susceptibile la inf.
 interacțiunea dintre CD4 + rec. pt chemokine (CCR5 / CXCR4) ai

n
gazdei + glicoprot. de suprafață HIV  responsabile pt pătrunderea HIV în cel.
 deși limfocitele T CD4 + CCR5 ⊕ din toate sistemele organismului sunt

O
susceptibile la inf.  cele din tractul GI sunt infectate masiv încă de la
începutul procesului – ac. limfocite sunt distruse rapid ceea ce duce la
compromiterea fcț. imune a mucoasei & permite penetrarea
lipopolizaharidelor microbiene în circulație

zi
 inf. HIV  se poate prod. și independent de rec. CD4 – la niv. astrocitelor & în
cel. epiteliale renale – ceea ce duce la deteriorarea acestor organe vitale
 virusul are timp de înjumătățire în circulație de ≈ 6h

Re
 pt a menține nivelurile obs. de viremie în plasmă  este nec. ca
108 -109 particule virale să fie eliberate & eliminate zilnic
 prod. de virus de către cel. infectate durează ≈ 2 zile & este probabil limitată
de moartea cel. – din cauza ef. directe ale HIV (astfel replicarea HIV este în legătură cu proc. de distrugere + depleție a limfocitelor T CD4)
 pierderea progresivă a limfocitelor T CD4 activate prin distrugerea lor de câtre limfocitele CD8  FACTORUL CHEIE ÎN IMUNOPATOGENEZA INF. HIV
 cel. natural killer (NK) sunt implicate în răspunsul imun al gazdei – deși mutațiile de scăpare produse la niv. pop. virale compromit ef. lor antivirale
 anticorpii neutralizanți – care la unele persoane pot fi direcționați împotriva mai multor subtipuri virale  apar la 12 săpt. de la infecție
 deficitul imunității mediate cel.  predispune gazda la inf. cu ag. patogeni intracel. – în timp ce coexistența anomaliilor umorale favorizează ap. inf. cu bacterii capsulate
 HIV este asoc. cu fen. de activare imună – o stare de inflamație de lung durată  FAZĂ CHEIE ÎN EVOLUȚIA BOLII
 activarea cel. T  obs. din primele stadii ale inf. – ceea ce duce la o ↑ a nr. de cel. CD4 susceptibile de a fi infectate & distruse
 toată ac. stare de inflamație cronică  asoc. cu inf. HIV în sine + cu alți co-patogeni (virusul citomegalic) + translocația prod. microbiene – în special lipopolizaharidele din intestin în
circ. sistemică în urma distrugerii de către HIV a imunității normale a mucoaselor (în consecință se produc niveluri ↑ de citokine inflamatorii + activare a proc. de coagulare)
 toate ac. răspunsuri inflamatorii pot persista în ciuda ter. ARV eficiente & pot juca un rol în afectarea org. esențiale & în creșterea riscului de apariție a IM + altor af. maligne

TABLOU CLINIC ÎN INFECȚIA HIV NETRATATĂ

 manif. clinice în inf. HIV pot fi împărțite

 FAZA DE PRIMOINFECȚIE – FAZA ACUTĂ
 FAZA DE LATENȚĂ
 spectrul tulburărilor asoc. cu inf. HIV este mai larg & este rez. ef. directe ale HIV + ale disfuncției imune asoc. cu HIV + a med. util. pt a trata afecțiunea + comorbiditățile ±
coinfecțiiile existente
 maj. pers. cu inf. HIV care trăiesc în țări cu nivel de trai ridicat  beneficiază de trat. ARV eficient precoce – încă din per. asimptomatică înainte de debutul unei imunosupresii
semnificative
 evoluția către o afecț. definitorie SIDA  rară
 în abs. trat. ARV  imunosupresia progresează & pac. devine susceptibil la o gamă din ce în ce mai largă de inf. oportuniste & tumori – unele constituind criterii pt dgn de SIDA
 există mai multe sisteme de clasificare a inf. HIV  cel mai des util. fiind clasificarea OMS & CDC – aplicabilitatea lor principală este de monitorizarea & supravegherea stării de
sănătate a pop. mai degrabă decât asistența clinică de rutină
 clasificarea CDC – Centers for Disease Control (stadiile 0-3)  include o combinație de rez. de lab. (serologie HIV ⊕) + nr de limfocite CD4 + prez. condițiilor clinice care definesc
SIDA
 în sistemul de clasificare OMS  sunt cuprinși markeri imunologici & clinici în combinație cu un t. de anticorpi anti-HIV ⊕

n
CLASIFICARE CDC – A INFECȚIEI HIV

O
A B C
NR LIMFOCITE CD4 (/
ASIMPTOMATIC / LIMFADENOPATIE GENERALIZATĂ AFECȚIUNI ASOC. HIV (ALTELE CONDIȚII CLINICE
𝒎𝒎𝟑 )
PERSISTENTĂ / INF. ACUTĂ HIV DECÂT ÎN A / C) ASOCIATE SIDA

zi
> 500 A1 B1 C1
200 – 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3

Re
* exemple de afecțiuni din categoria B  angiomatoză bacilară + candidoză orofaringiană + leucoplazie păroasă orală + herpes zoster interesând mai multe dermatoame + purpură
trombocitopenică idiopatică + listerioză + boală inflamatorie pelvină (în special complicată cu abcese tubo-ovariene) + neuropatie periferică
INFECȚIE PRIMARĂ HIV – INCUBAȚIE & SEROCONVERSIE & INFECȚIA ACUTĂ HIV

 primoinfecția  per. de 6 luni de la contactarea HIV – caract. prin replicare virală rapidă ce duce la un nivel ↑ de particule HIV care circulă în plasmă & tractul genital + o
infecțiozitate ↑ (ac. etapă este rec. ca o per. cheie pt interv. terapeutică & pt ↓ ef. nocive pe t. lung & transmiterii HIV
 primele 2-4 săpt. după inf. pot fi silențioase dpdv clinic & serologic  în anumite cazuri – după 3-6 săpt. de la expunere poate să apară boală virală acută care se auto-limitează & care
poate fi confundată cu mononucleoza inf.
 simptomele pot include
 febră
 letargie
 limfadenopatie
 artralgii
 mialgii
 erupție maculopapuloasă rozată & tranzitorie (ocazional)
 odinofagie
 ulcerații ale mucoasei
 simpt. neurologice sunt frecvente & se manifestă prin
 cefalee
 fotofobie
 mielopatie
 neuropatie
 encefalopatie – în cazuri rare
 boala durează până la 3 săpt. & recuperarea este de obicei normală
 această etapă  mom. crucial pt stabilirea dgn de inf. HIV – cu toate acestea HIV

n
NU este de multe ori luat în considerare în dgn dif. la pac. care prez. astfel de
simptome virale nespecifice


O
modif. de lab. în fază incipientă a inf. include
 limfopenie cu limfocite reactive atipice – vizibile pe frotiul sanguin
 trombocitopenie
 ↑ enzime hepatice

zi
 limfocite CD4 ↓ semnificativ
 raportul CD4:CD8 poate fi inversat
 maj. pers. cu HIV dezv. anticorpi din primele 2-4 săpt. de la inf. – detectabili prin t. serologice actuale care au sensibilitate ↑

Re
 cu toate acestea – anticorpii împotriva HIV  pot fi absenți în etapele timpurii ale infecției – deși nivelul ARN viral plasmatic este ↑ & prot. p24 poate fi detectată
 testele de amplificare a ac. nucleic (NAAT) pt ARN-HIV  pot stabili dgn cu 7 zile înaintea unui t. de antigen p24 & cu 12 zile înaintea unui t. de anticorpi HIV cu sensibilitate ↑
 dacă se suspectează inf. HIV acută – dar t. standard de dgn sunt ⊖  se va repeta testarea după 7 zile & se va apela la recom. unui expert
PERIOADA DE LATENȚĂ CLINICĂ

 rata de progresie clinică a inf. HIV netratate  variabilă

 maj. pers. cu inf. HIV  ASIMPTOMATICE pt o per. lungă dar variabilă de timp – cu toate acestea virusul continuă să se multiplice & pers. rămâne infecțioasă
 maj. pers. cu HIV  ↓ treptată nr CD4 pe o per. de ≈ 10 ani – înainte de a progresa către boala simptomatică / SIDA (alte pers. pot progresa mult mai rapid – având un nivel
permanent ↑ de ARN viral + ↓ rapidă de limfocite T CD4 pe parcursul mai multor ani – LONG-TERM NON-PROGRESSORS  dintre aceștia o sub-populație den. elite controllers
pot menține o viremie < 2000 copii/ml / chiar nedetectabilă în prez. ARV)
 vârsta înaintată  asoc. cu o progresie mai rapidă a bolii
 genul & sarcina în sine  NU par să influențeze rata de progresie – deși femeile pot avea uneori o evol. mai gravă din diverse motive
 un subgrup de pac. cu infecție asimptomatică  pot prez. limfadenopatie generalizată persistentă (LGP) – definită ca limfadenopatie (> 1 cm) în 2 / mai multe zone extra-inghinale cu
dur. > 3 luni – în abs. altor cauze decât inf. cu HIV (ggl. sunt de obicei simetrici & fermi & mobili & nedureroși) – se poate asocia splenomegalie
 la niv. ggl. limfatici apare o hiperplazie a foliculilor & o proliferare a endoteliului capilar (biopsia ggl. NU este indicată & prez. LGP
NU pare să influențeze evol. bolii – deși pe măs. ce boala progresează adenopatia poate să regreseze)

INFECȚIE HIV SIMPTOMATICĂ

 pe măsură ce HIV progresează  încărcătura virală ↑ & nr de limfocite CD4 ↓ pac. dezv. o serie de simptome
 tabloul clinic se dat.  efectului direct al HIV – det. lez. ale organelor vitale + ef. imunosupresiei asoc. HIV

EFECTELE HIV ASUPRA DIFERITELOR ORGANE & SISTEME

AFECȚIUNI NEUROLOGICE

 infecția SN  se prod. în stadii incipiente – iar afectarea neurologică se acc. odată cu progresia inf. HIV
 manif. includ
 demență asoc. inf. HIV (ADC – AIDS)
 polineuropatie senzitivă

n
 meningită aseptică
 frecvența ac. afecțiuni a ↓ după introd. ter. ARV

O
 mecanismul patogenic  apare prin eliberare de produși neurotoxici de către HIV & prin niveluri anormale ale citokinelor – sec. dereglării sistemului imun
 ADC  poate avea grade de severitate variate – de la pierderi ușoare de memorie & dificultăți de concentrare până la deficit cognitiv server + tulburări de personalitate +
lentoare psihomotorie

zi
 schimbările de comportament sunt frecvente & pot apărea fen. depresive / psihotice
 dpdv histologic – la niv. măduvei spinării se poate obs. prez. mielopatiei vacuolare
 în cazuri severe – eval. neuroimagistică prin CT evid. atrofie cerebrală cu dif. grade de severitate
 modif. sugestive decelate prin IRM – lez. la nivelul subst. albe hiperintense pe secvențele ponderate T2

Re
 EEG – modif. nespecifice coresp. encefalopatiei
 LCR de obicei normal – deși poate exista o ↑ a concen. proteinelor
 pac. cu afectare neurologică moderată pot avea sensibilitate exagerată la alte simptome – cum ar fi febra / dereglări metabolice / la med. psihotropă (oricare poate să
deterioreze marcat fcț. cognitivă)
 polineuropatia senzitivă  apare în stadiile avansate ale inf. HIV – predominant la niv. membrelor inf. dar poate af. și membrele sup
  în forme severe – apare dur. intensă de obicei la niv. picioarelor ce tulbură somnul & mobilitatea & ↓ calitatea vieții
 neuropatia autonomă  se poate manif. prin hipotensiune posturală + diaree – lez. nervoase autonome se prod. în intestinul subțire
 med. ARV care penetrează bariera hematoencefalică & ajung în SNC  pot ameliora semnificativ fcț. cognitivă a pac. cu ADC + pot avea rol neuroprotector

AFECȚIUNI OCULARE

 patologia oculară  poate să apară în stadiile tardive ale inf. – cea mai imp. afecțiune este retinita cauzată de inf. cu v. citomegalic ce poate det. pierderea vederii
 inf. HIV  se poate cauza apariției unor pete retiniene – asem. fibrelor de bumbac care det. rareori af. fcț. vizuale dar care pot fi confundate cu retinita prod. de CMV
 uveita anterioară  apare sub formă acută de ochi roșu & este sec. trat. cu rifabutină util. pt inf. micobacteriene asoc. HIV (trat. topic local cu corticosteroizi este în general eficient
– dar pt a preveni recăderile se recom. adjustarea dozei de rifabutină)
 inf. cu Pneumocystis + toxoplasmoza + sifilisul + limfomul  pot det. manif. retiniene – a.î. afecț. oculare pot reprez. o primă formă de manif. a inf. HIV

MANIFESTĂRI CUTANEO-MUCOASE

TEGUMENTE MUCOASE
 tegumente uscate
 candidoză – orală / vulvo-vaginală
 onicomicoză
 leucoplazie păroasă orală
 dermatită seboreică
 ulcerații aftoase
 tinea – cruris / pedis
 herpes simplex – oral / genital
 pitiriazis – versicolor / rosea
 boală parodontală
 foliculită
 condiloame – orale / genitale
 acnee
 molluscum contagiosum
 condiloame
 herpes zoster – multiple dermatoame

n
 erupție papuloasă pruriginoasă
 scabie

O
 ihtioză
 sarcom Kaposi

 tegumentul – localizare frecventă pt anumite afecțiuni legate de inf. HIV  deoarece este af. fcț. cel. dendritice & Langerhans – ambele fiind cel. țintă ale virusului

zi
 hipersensibilitatea de tip întârziat – un indicator bun al imunității mediate cel.  frecvent ↓ / absentă – chiar înainte de apariția semnelor clinice de imunodepresie
 prurit  simptom frecvent întâlnit în toate stadiile inf. HIV
 tegumentele  în general uscate & friabile & cu senzație de usturime

Re
 părul  poate deveni subțire & uscat
 poate apărea erupție papuloasă intens pruriginoasă – cu precădere la niv. extremităților  în special la pac. de origine africană
 foliculita eozinofilică  se manif. prin lez. urticariene – frecvent local. pe față + brațe + membre inf.
 apar frecvent r. adverse la med.  erupții apărând mai ales după adm. de prod. ce conțin sulf
 ulcerațiile aftoase recurente & severe – cu vindecare lentă  pot af. capac. pac. de a se alimenta
 biopsia  indicată pt a se exclude alte cauze de ulcerații
 tratament  corticosteroizi tipici & thalidomidă pt cazurile rezistente
 tegumentul poate fi frecvent afectat și în anumite inf. oportuniste

COMPLICAȚII HEMATOLOGICE

 frecvente în stadii mai avansate ale inf. HIV

 limfopenie  progresează odată cu ↓ nr de limfocite CD4
 anemie  ușoară – normocromă normocitară
 neutropenie  ușoară
 trombocitopenie izolată  poate apărea precoce în inf. HIV & poate fi singura manif. a bolii pt o per. de timp – nr. de trombocite este de obicei moderat ↓ (dar poate scădea dramatic
– prod. sângerări spontane + echimoze)
 anticorpii circulanți antitrombocitari det. distrugere periferică & nr. megacariocitelor este ↑ în măduva osoasă – dar fcț. lor este alterată
 ter. ARV eficientă prod. frecvent ↑ nr de trombocite – pac. trombocitopenici supuși unor interv. dentare / medicale / chir. pot avea nevoie de trat. cu
imunoglobuline umane – ce det. o ↑ tranzitorie a nr. de trombocite / de transfuzie de masă trombocitară
 ter. cu corticosteroizi trebuie evitată
 pancitopenie  cauzată de inf. oportuniste subiacente – în special M. avium-intracellulare (MAI) & inf. diseminată cu CMV / de neoplazii (limfoame)
 alte complicații  det. de med. cu ef. medulotoxic – lamivudină (anemie + neutropenie) + gangiclovir (neutropenie) + chimioter. sistemică (pancitopenie) + cotrimoxazol
(agranulocitoză)

AFECȚIUNI GI

 ↓ ponderală + scaune diareice  simptome frecvente la pac. cu inf. HIV avansată & netratată
 cașexia  caract. stadiilor tardive ale inf. HIV & apare frecvent ca ef. al anorexiei – deși inițial a fost atribuită ef. direct a HIV asupra metabolismului
 există o ușoară ↑ a consumului de energie în toate stadiile inf. HIV – dar greutatea & masa musculară rămân de obicei normale pe dur. perioadelor de latență clinică (at. când pac. se
alimentează normal)

n
 enteropatia HIV cu diverse grade atrofie a vilozităților intestinale  descrisă în asoc. cu diareea cronică – at. când NU s-a identif. nici un alt ag. patogen
 la pac. cu inf. HIV în stadiu avansat  hipoclorhidrie – ce poate avea consecințe grave asupra gradului de absorbție al med. & asupra dezv. excesive a bacteriilor la niv. intestinal

O
 în timpul contactului sexual pe cale anală  cel. de la niv. țes. limfoid rectal sunt o țintă pt HIV & pot deveni un rezervor de răspândire a inf. în întreg organismul

COMPLICAȚII RENALE

 nefropatia asoc. inf. HIV  rară – poate det. IR severă mai ales în stadiile avansate & este cel mai frecvent întâlnită la bărbații de rasă neagră & poate fi exacerbată prin folosirea

zi
heroinei – se prod. o formă de glomeruloscleroză focală segmentară asoc. cu tubulopatie prin infectarea directă a cel. tubulare (evol. este progresivă & poate det. apariția în timp a IR
severe cu nec. de ter. de substituție renală – transplant renal)
 boală renală prin complexe imune asoc. inf. HIV (HIV-ICK)  se poate prez. sub diverse forme de glomerulopatii precum – nefropatie cu IgA & microangiopatie trombotică

Re
(TMA)
 în trat. inf. HIV se fol. numeroase med. nefrotoxice  foscarnet + amfotericină B + pentamidină + sulfadiazină
 tenofovir  asoc. cu sdr. Fanconi
COMPLICAȚII RESPIRATORII

 plămânii & căile aeriene sup.  servesc ca și barieră mecanică împotriva microorg. transmise pe cale aerogenă & afectarea acestora va ↓ eficiența protecției – va det. ↑ nr de inf. de
tract respirator sup. + inf.
 funcția mucoasei sinusale  af. în inf. HIV – ca urmare poate fi frecvent sediul unei inflam. cronice (trat. topic cu steroizi + antibiotice este eficient – dar în anumite cazuri poate fi
nec. interv. chir.) & un proc. asem. poate fi observat la niv. urechii medii – conducând la otită medie cronică
 pneumopatie interstițială limfoidă (LIP)  descrisă frecvent la copii cu inf. HIV – dar este rar întâlnită la adulți (la niv. țes. alveolar apare un infiltrat ce conține limfocite +
plasmocite + limfoblaști)
 v. Epstein-Barr  poate fi decelat & dpdv clinic pac. prez. dispnee + tuse seacă – simptomatologia putând fi confundată cu inf. cu Pneumocystis
 RX pulmonar poate decela modif. reticulo-nodulare
 în unele cazuri  corticoterapia poate prod. ameliorări clinice & histologice

COMPLICAȚII ENDOCRINE

 ↓ nivelului de testosteron
 funcționarea anormală a glandelor suprarenale
 importanța clinică a af. endocrine  apare în stadii avansate ale bolii – când inf. intercurentă asoc. cu fcț. anormală a ac. glande poate precipita insuf. suprarenaliană cu nec. de adm.
de gluco- / mineralocorticoizi
 în fcț. anormală a gl. suprarenale  poate fi implicat CMV

COMPLICAȚII CARDIACE

 pac. cu inf. HIV au risc de 2 ori mai mare de a dezv. afecțiuni CV – comparativ cu pop. generală
 displipidemie  asoc. cu ter. ARV - dar s-a evid. că niv. HDL la pac. cu inf. HIV netratată este mai mic față de cel al pers. neinfectate din lotul de studii
 în studiul SMART  s-a obs. că ischemia cardiacă a fost mai frecventă la pac. care au primit ter. ARV intermitentă – comparativ cu pac. care NU au întrerupt trat. & au avut
încărcătură virală constant nedetectabilă

n
 inf. HIV poate cauza cardiomiopatie – care poate duce la IC congestivă (deși pac. prez. mai frecvent boală coronariană ischemică)
 miocardita necrotică & limfocitară  descrise în inf. HIV
 în cazul în care dgn este imprecis  se poate real. biopsie endomiocardică pt a se exclude alte cauze tratabile de miocardită

O
AFECȚIUNI ASOCIATE CU IMUNODEFICIENȚA HIV

 imunodeficiența favorizează ap. inf. oportuniste  acestea sunt afecț. cauzate de microorg. care de obicei NU sunt considerate patogene & de ag. etiologici cunoscuți dar care det.

zi
manif. clinice neobișnuite & de tumori ce pot avea ca etiologie virusuri oncogene
 susceptibilitatea ↑ odată cu ↓ imunității cel. – iar nr. de limfocite CD4 este fol. ca marker pt a stabili riscul de apariție al inf. oportuniste
 pac. cu nr. de limfocite CD4 > 200 cel. / 𝑚𝑚3  risc mai ↓ de a dezvolta afecț. definitorii pt SIDA – dar odată cu ↓ nr sub ac. valoare se poate realiza o ierarhizare a riscului de a

Re
dobândi inf. specifice
 mec. ce ↑ susceptibilitatea la inf. sunt reprez de
o fcț. deficitară a limfocitelor T împotriva protozoarelor & fungilor & virusurilor
o alterarea fcț. macrogafelor care acț. împotriva bacteriilor intracel. – cum ar fi Mycobacterium & Salmonella
o imunitate deficitară mediată prin limfocite B împotriva bacteriilor capsulate – ca de ex Streptococcus pneumoniae & Hemophilus
 maj. microorg. ce prod. inf. oportuniste sunt ubicuitare în mediul înconjurător / pac. sunt deja purtători ai acestora
 la un pac. imunodeprimat  dgn poate fi dificil prin lipsa semnelor caracteristice – având în vedere că
răspunsul inflamator este alterat (de ex – absența semnelor de redoare de ceafă în meningita
criptococică / minime modif. clinice în stadiile incipiente ale pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii)
 teste serologice indirecte  sensibilitate + specificitate ↓ & sunt nesigure
 probele biologice  recoltate din zonele corespunzătoare infecției & nec. ef. de culturi pt a se
obține un dgn concludent
 consecințele clinice ale af. sistemului imun prin HIV depind de cel puțin 3 factori
o expunerea pac. la microorganisme de-a lungul vieții  numeroase ep. clinice reprez.
reactivarea unei inf. dobândite ant. care a fost latentă până în mom. respectiv – factorii geografici
det. tipul de floră microbiană al fiecărui individ & manif. clinice sunt produse în special de către
microorg. al căror control se real. prin imunitatea mediată cel.
o efectul patogen al microorg. cu care pac. a venit în contact  ag. patogeni cu grad ridicat
de virulență (Mycobacterium tuberculosis / Candida / virusuri herpetice – det. manif. clinice
relevante și la pac. cu imunodepresie ușoară – de aceea pot fi dgn în stadiile incipiente ale inf.
HIV) & microorg. mai puțin virulente prod. inf. în stadiile tardive ale bolii (at. când pac. dezv. imunosupresie severă)
o gradul de imunodepresie a gazdei  când pac. au imunosupresie severă pot să dezv. inf. diseminate cu ag. patogeni cu virulență ↓ (precum MAI & Cryptosporidium) – ac. inf.
sunt foarte rezistente la trat. (în principal deoarece sistemul imun responsabil de elim. lor NU funcționează corespunzător) & pt acest tip de inf. este indicat să se adm. trat.
profilactic

ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU INFECȚIE HIV

TESTARE HIV

 inf. HIV este dgn prin detecția anticorpilor specifici anti-HIV / prin identif. directă a materialului viral

n
 testele moderne (de generația 4) care identif. simultan anticorpii anti-HIV & antigenul p24  reprez. în prezent standardul de îngrjiri în numeroase țări

O
DETECȚIA ANTICORPILOR ANTI-HIV

 cel mai frecvent util. ca marker al inf. HIV  testele de rutină util. pt screening sunt bazate pe tehnicile ELISA care pot fi confirmare prin t. Western blot
 anticorpii anti-HIV  pot fi detectați după o per. de 3 luni (în medie 6 săpt.) de la mom. inf. – latență serologică / per. de fereastră serologică (ac. anticorpi NU au rol protector &

zi
persistă toata viața)
 la fel ca toți antic. de tip IgG  anticorpii anti-HIV traversează placenta – de aceea toți nou-născuții din mame HIV ⊕ vor avea la naștere ac. anticorpi & având în vedere ac. situație
– antic. anti-HIV NU reprez. un marker de inf. activă neonatală – iar la noii născuți neinfectați HIV titrul lor va ↓ treptat până la dispariție în primele 18 luni de viață
 pt a identif. inf. dobândită recent  se poate folosi un algoritm de testare serologică pt seroconversia rec. HIV (STARHS)

Re
 un t. ELISA cu sensibilitate ↑ - ce poate detecta antic. anti-HIV în sânge la 6-8 săpt. de la inf.  folosit pt a testa pac cu test ⊕ din salivă – în paralel cu un test mai puțin sensibil care
detectează anticorpii anti-HIV cu apariție tardivă până la 130 de zile
 rez. ⊕ la testul cu sensibilitate ↑ asoc. cu rez. ⊖ al testului mai puțin sensibil  sugestiv pt o inf. recentă – în timp ce rez. ⊕ al ambelor teste sug. o inf. mai veche de 130 zile
 ac. metode de testare  util. pt anchetă epidemiologică + monitorizare
DETECȚIE ANTIGEN VIRAL p24

 antigenul p24  prot. local. la niv. capsidei virale a HIV & poate fi det. în sânge la scurt timp după inf. – dar dispare de obicei la 8-10 săpt. de la expunere
 poate fi marker util la pac. expuși recent la HIV – dar care NU au dezv. încă anticorpi  anticorpii anti-p24 pot fi detectați din primele săpt. de inf. & pe toată durata per.
asimptomatice & titrul lor ↓ odată cu progresia infecției

TESTE DE DETECȚIE A GENOMULUI

 teste bazate pe detectarea ac. nucleic  amplifică & identifică părți componente ale genomului HIV
 sunt util. pt a stabili dgn de inf. HIV la copiii născuți din mame HIV ⊕ / în situația în care t. serologice NU au fost concludente (cum ar fi inf. recentă – când anticorpii NU
sunt încă decelabili / pt subtiparea variantelor virale în scopuri medico-legale)

IZOLAREA VIRUSULUI ÎN CULTURI

 tehnică specializată  disponibilă în unele lab. ca met. de dgn + cercetare

EVALUARE INIȚIALĂ

 pers. dgn cu inf. HIV în diferite centre  trebuie transferate rapid către un serviciu de îngrijire specializat
 toți pac. nou dgn cu inf. HIV  evaluați de către un medic specialist în termen de 2 săpt. de la dgn / chiar mai rapid dacă este simptomatic sau dacă prez. alte afecțiuni acute
 în cazurile nou dgn  trebuie să se realizeze anamneză completă + eval. clinică & de lab. pt a se stabili stadiul inf. & comorbiditățile & coinfecțiile + pt a se putea eval. starea de
sănătate fizică & mentală & sexuală a pac.
 evaluarea inițială  info cu privire la statusul socio-econ. al pac. + detalii despre relație & familia pac. + suportul social + date despre consumul de droguri & date de contact ale
partenerilor
 în cazul în care se testează copii  trebuie solicitat consult specializat

INVESTIGAȚII DE BAZĂ PT UN PAC. NOU DIAGNOSTICAT CU INFECȚIE HIV ASIMPTOMATICĂ

n
ISTORICUL PAC. – INCLUSIV STAREA DE SĂNĂTATE SEXUALĂ & PSIHICĂ & DE REPRODUCERE BIOCHIMIE

 cunoștințe & convingeri referitoare la HIV – inclusiv trat. + transmitere  fcț. hepatică & renală – inclusiv eGFR

O
 istoric complet al drogurilor consumate – inclusiv cele reacreaționale  profil lipidic + colesterol total + HDL
 istoric de vaccinare  glicemie
 circumstanțe sociale – inclusiv tip de relații + grupuri suport + dezvăluirea dgn  profil osos
 examen clinic general – inclusiv greutate + înălțime + IMC + TA + circumferință abd.  exam. de urină

zi
 test rapid (dipstick) pt sânge + proteine +
HEMATOLOGICE
glucoză în urină
 hemogramă completă + formulă leucocitară  raport proteine/creatinină

Re
IMUNOLOGIE

 subseturi de limfocite (repetate la 1-3 luni după confimarea nivelului baseline)

 antigenul leucocitar uman (HLA-B*5701)
VIRUSOLOGIE MICROBIOLOGIE ALTELE
 anticorpi anti-HIV (pt confirmare)  serologie toxoplasma gondii  citologie cervicală
 încărcătură virală HIV  serologie sifilis  RX pulmonar
 det. genotiă + subtip HIV  status de inf. cu M.  evaluarea riscului de afecțiune CV la 10
 Ac anti VHA tuberculosis ani
 AgHBs + profil serologic complet pt hepatita B  screening pt alte inf. cu  evaluare risc de fractură
 anticorpi anti VHC (urmați de testare ARN VHC dacă t. pt anticorpi este ⊕) transmitere sexuală
DETERMINARE GENOTIP VIRAL

 analiza genotipului viral  recom. pt toți pac. nou dgn cu inf. HIV
 HIV prez. variații genotipice & exist variații între subtipurile virale + mutații bine definite – asoc. cu rezistență la trat. ARV
 se pot identif. cazuri noi de inf. HIV cu tulpini rezistente la trat.
 cea mai adecvată probă  cea recoltată cât mai aproape de mom. dgn – rez. sunt folositoare pt a ghida terapia ARV

MONITORIZARE

 pac. sunt monitorizați periodic – în fcț. de statusul clinic + virusologic & de trat. ARV
 pac. cu inf. HIV care au ales să NU inițieze ter. ARV  monitorizați de 2-4 ori / an / chiar la intervale mai mari pt cei cu nr de limfocite CD4 ↑ - pt a se evalua rata de progresie a inf.
& a discuta opț. de trat.

MONITORIZARE IMUNOLOGICĂ

 se monitorizează nr. absolut + proporțiile relative al limfocitelor CD4

 odată cu progresia inf. HIV  ↓ nr. absolut al cel. CD4 & proc. lor din totalitatea limfocitelor
 pac. cu un nr. de limfocite < 200/mm3 au risc ↑ de a dezv. afecțiuni specifice HIV
 ↓ rapidă a nr. de limfocite CD4 + nr de CD4 < 350/mm3  indicație de inițiere imediată ter. ARV

n
 după ce pac. devine stabil dpdv virusologic & are un nr. de limfocite CD4 > 350/mm3 sub terapie ARV  monitorizarea CD4 se face 1/an (pt cei care NU se află sub trat. ARV –
eval. imunității cel. se face la un int. de 4-6 luni – cu exc. situațiilor în care val. limfocitelor CD4 se apropie de un nivel critic – caz în care monit. se va ef. mai des)

O
MONITORIZARE VIRUSOLOGICĂ

 evaluarea încărcăturii virale HIV (ARN-HIV) are val. atât dpdv terapeutic & pt pronostic

zi
 HIV se replică cu o rată ↑ pe tot parcursul inf. – zilnic producându-se miliarde de noi particule virale
 clearance-ul viral este relativ constant – de aceea nivelul viremiei reflectă rata replicării virale
 în practica actuală se fol. 3 tehnici pt det. ARN HIV
o catene ramificate de ADN (bDNA)

Re
o reacție de polimerizare în lanț cu revers-transcriptază (RT-PCR)
o amplificarea bazată pe secvențe de ac. nucleic (NASBA)
 rez. sunt exprimate în copii de ARN viral / ml plasmă / pot fi convertite la o scală logaritmică
 există o bună corelație între teste
 cel mai sensibil test este capabil să det. până la 20 copii de ARN viral / ml
 ↑ tranzitorii ale încărcăturii virale HIV pot apărea după imunizări / în timpul ep. acute de inf. intercurente - de aceea eval. încărcăturii virale NU trebuie ef. la mai puțin de 1 lună de la
ac. evenimente
 după ≈ 6 luni de la seroconversia HIV  se stabilește un punct de referință viral pt fiecare individ – existând o corelație între niv. de ARN viral & prognosticul pe t. lung –
independent de nr. de limfocite CD4
 pac. cu încărcătură virală > 100.000 copii/ml au risc de 10 ori mai mare de progresie către SIDA în urm. 5 ani – față de cei cu încărcătură virală constant < 10.000 copii/mg
 ARN-HIV  marker standard pt eval. eficacității trat. ARV – durata & magnitudinea supresiei virale pot fi considerați indicatori ai evol. clinice
 scopul terapiei  asigurarea supresiei virale pe t. lung
 o ↑ a încărcăturii virale la un pac. aderent la trat.  eșec terapeutic
 evaluarea inițială este urmată de monit. repetate la 4-6 luni – încărcătura virală începe să ↓ la 4 săpt. după inițierea terapiei ARV / după modif. schemei terapeutice (ajungând la o ↓
maximă în săpt. 10-12 – când se repetă testarea pt încărcătura virală)

MONITORIZAREA ALTOR ASPECTE ALE STĂRII DE SĂNĂTATE LA PAC. CU INFECȚIE HIV

 evaluarea regulată  nec. pt a monitoriza

 afecțiunile medicale intercurente
 schemele terapeutice
 vaccinările
 folosirea drogurilor recreaționale
 istoricul activ. sexuale
 decizii cu privire la reproducere
 citologie cervicală
 situație socială
 servicii de suport

n
 loc de muncă
 locuință

O
 depresia + anxietatea  frecvente la pac. cu inf. HIV & pot avea un impact nefavorabil asupra calității vieții & de asemenea asupra aderenței la trat.
 se recomandă controale regulate pt eval. stării de sănătate sexuală & de reproducere – însoțite de sfaturi de ↓ a riscului de transmitere HIV
 este obligatorie  monitorizarea regulată a – greutății + IMC + markeri metabolici & osoși + TA + risc CV


zi
este importantă promovarea sănătății în general prin avertizarea asupra efectelor nocive ale fumatului + consumului de alcool + droguri + - având în vedere riscul ↑ de afecțiuni CV &
comorbidități metabolice asoc. inf. HIV & sec. trat. ARV

TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU INFECȚIE HIV

Re
 trat. ARV eficient  a dus la îmbunătățirea evol. clinice a pac. cu inf. HIV – cu ↑ speranței de viață la un nivel apropiat de cel din pop. generală + ↓ morbiditatea & transmisibilitate
bolii
 strategiile curente de abordare  au ca țintă ↑ calității vieții printr-o ter. care să asigure supresia virală pe t. lung – luând în considerare prevenția + trat. comorbidităților asoc. inf.
HIV
 speranța de viață a pac. cu inf. HIV se apropie de cea a pop. generale – dacă aceștia sunt aderenți la trat. ARV & dacă trat. este eficient & bine tolerat
 pt inf. HIV NU s-a descoperit încă un trat. curativ – iar pac. trăiesc cu o afecț. cronică cu potențial infecțios & cu apariția uneori a unor condiții imprevizibile
 limitele eficacității ter. ARV
 inabilitatea med. existente de a elimina virusul din spațiile intracel.
 apariția de r. adverse
 nec. aderenței la trat.
 interacțiunile med. complexe
 selecția de tulpini virale rezistente la trat.
 deși prod. supresie virală completă  ARV NU duce la vindecare – iar inf. tratată se poate asocia cu dif. complicații + comorbidități (inclusiv CV + anumite tipuri de cancere +
alterări alte statusului mintal)

TERAPIE ANTIRETROVIRALĂ

ARV UTILIZATE ÎN PRACTICA CLINICĂ

CLASA MEDICAMENTE OBSERVAȚII
tenofovir – se poate asoc. cu disfuncție renală
abacavir – se poate asoc. cu r. de hipersensibilitate la indivizii cu risc
INHIBITORI DE REVERSTRANSCRIPTAZĂ TENOFOVIR + ABACAVIR + abacavir + lamivudină – util. doar când viremia la inițierea ter. este <
NUCLEOZIDICI / NUCLEOTIDICI (INRT) LAMIVUDINĂ + EMTRICITABINĂ 100.000 copii/ml
combinația tenofovir + emtricitabină – regimul de I linie preferat în
maj. regiunilor
evafirenz – poate det. toxicitate SNC
nevirapină – poate det. hepatotoxicitate severă la pac. cu CD4 ↑ (> 250 la
INHIBITORI NON-NUCLEOZIDICI DE EFAVIRENZ + NEVIRAPINĂ + femei / > 400 la bărbați)
REVERS-TRANSCRIPTAZĂ (INRRT) ETRAVIRINĂ + RILPIVIRINĂ rilpivirină – ar trebui fol. doar când viremia la inițierea ter. este < 100.000

n
copii/ml
etravirină – se adm. de 2 ori per zi & se fol. ca regim de linia II

O
inhibitorii de integrază sunt în general bine tolerați & au mai puține ef. sec.
RALTEGRAVIR + DOLUTEGRAVIR + decât alte clase
INHIBITORI DE INTEGRAZĂ (INSTI)
ELVITEGRAVIR raltegravir – se adm. de 2 ori per zi
ef. elvitegravir – trebuie potențat cu cobicistat

zi
maj. inhibitorilor de protează sunt metabolizați prin int. citocromului P450
3A
ritonavir – se adm. de obicei în doze mici (100-200 mg/zi) pt a inhiba P450

Re
FOSAMPRENAVIR + ATAZANAVIR +
+ potența ef. inhibitorilor de protează co-adm.
INHIBITORI DE PROTEAZĂ (IP) DARUNAVIR + LOPINAVIR +
maj. inhibitorilor de protează se asoc. cu hiperlipidemie & alte anomalii
SAQUINAVIR (RITONAVIR)
metabolice – precum rezist. la insulină
expunerea prelungită la inhibitori de protează s-a asoc cun un risc ↑ de boli
CV
 maviroc – eficient doar la pac. care nu au virioni ce util. pt pătrunderea în
INHIBITORI CCR5 MARAVIROC cel. co-rec. CXCR4 – astfel este nec. o eval. specializată asupra tropismului
viral & se leagă mai degrabă de cel. gazdă și nu de ținta virală
enfuvirtide – adm. s.c. de 2 ori per zi & are cost ↑ & se util. la pac care nu
INHIBITORI DE FUZIUNE ENFUVIRTIDE
mai au alte opț. terapeutice

PRESCRIERE MED. ARV – RECOMANDĂRI PRACTICE

CARACTERISTICI ARV CONSIDERENTE PRACTICE
deciziile de iniţiere a trat.trebuie luate în parteneriat cu pac.
se verifică orice factor care ar putea să-i compromită aderenţa
ADERENȚA PE TERMEN LUNG ESTE CHEIA SUCCESULUI se asigură că regimul ales se potriveşte stilului de viaţă al pac.
se verifică că pac. este documentat asupra necesităţii aderenţei stricte la trat.
se verifică accesul la condiţii adecvate de depozitare a med.
se asigură că există mecanisme de asigurare a aprovizionării cu med.
grijă la părăsirile inopinate de domiciliu (ex – vacanţe / internări în spital / detenţie / imigraţie
NU TREBUIE SISTATE BRUSC
dacă există o indicaţie urgentă de sistare a terapiei – trebuie consultat un medic specialist / un
farmacist
ARV cu acţiune directă (DAAs) pt hepatita C trebuie adm. cu avizul unui expert
inductorii enzimatici (rifampicină, rifabutină, warfarină, nevirapină) ↓ niv. anumitor ARV
nivelul de metadonă poate fi ↓ de către efavirenz
EFECTUL POATE FI COMPROMIS PRIN INTRODUCEREA ALTOR
unele ARV-uri blochează metabolismul altor agenţi care pot atinge niveluri toxice
MEDICAMENTE – INCLUSIV ALTE ARV-URI
înaintea asoc. altor med. se verifică întotdeauna potenţialele interacţiuni medicamentoase

n
terapeutic drug monitoring (TOM) - monitorizarea nivelurilor terapeutice de med. poate fi
necesară

O
remediile naturiste care stimulează citocromul P450 ↓ concentraţiile anumitor ARV – se verifică
POT INTERACȚIONA ⊖ CU ANUMITE PRODUSE DIN PLANTE /
potenţialele interacţiuni înaintea adăugării agenţilor suplimentari
SUBSTANȚE CU EFECT RECREAȚIONAL
monitorizarea terapiei (TOM) poate fi uneori necesară

zi
de ex – niv. de corticosteroizi (pe cale inhalatorie / sistemică) pot fi ↑ / slatinele pot
POT GENERA TOXICITĂȚI ADIȚIONALE ÎN COMBINAȚIE CU ALTE ↑ toxicitatea musculară / poate apărea hepatotoxicitate ↑ în combinaţie cu medicaţia
MEDICAȚII antiTB / mielosupresie importantă în combinaţie cu chimioterapia sau cu doze ↑ de

Re
Co-trimoxazol
POT DETERMINA EF. ADVERSE CE POT FI CONFUNDATE CU ALTE
de ex – eczemele / febra / greaţa / diareea pot fi cauzate de afecţiuni intercurente sau de ARV
PATOLOGII
POT EXACERBA ANUMITE COMORBIDITĂȚI ex – disfuncţie hepatică sec. inf. cu virus B/C / risc CV / osteoporoză
CÂND TREBUIE INIȚIATĂ TERAPIA ARV

 ARV  oferită tuturor pac. cu inf. HIV – indiferent de nr. CD4 & trebuie inițiată când pac. este
pregătit (uneori chiar din mom. dgn)
o la pac. care au o afecțiune definitorie pt SIDA / inf. oportunistă – ARV trebuie inițiat
în termen de 2 săpt. de la mom. începerii trat. pt afecț. intercurente
o la pac. cu primoinf. HIV – ARV trebuie inițiat imediat
 deși beneficiile ARV în inf. HIV sunt indiscutabile  trat. se va întinde pe toată dur. vieții & nec. un
angajament pe t. lung pt atingerea unui nivel de aderență ↑
 principalele riscuri ale ter.  includ acum ef. sec. pe t. scurt & mai lung + interacțiuni
medicamentoase + potențialul de selecție a unor tulpini virale rezistente la trat.

CU CE MEDICAMENTE SE INIȚIAZĂ ARV

 regimul terapeutic util. pt începerea ter.  individualizat pt a se potrivi nevoilor fiecărui pac. & stării
clinice & stilului de viață
 trat. trebuie inițiat ÎNTOTDEAUNA cu 3 medicamente  2 din clasa INRT în combinație cu al
3-lea agent terapeutic – inhibitor de integrază / inhibitor de protează (a cărui acț.
ter. va fi potențată) / INNRT
 faptul că există combinații fixe disponibile  a dus la ↓ polipragmaziei & a favorizat ↑ aderenței

n
O
zi
Re
INHIBITORI NUCLEOZIDICI / NUCLEOTIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZĂ

 analogi nucleozidici care inhibă revers-transcrierea & sinteza ADN-ului & det. întreruperea formării lanțului de ADN
 INRT  primul grup de ag. terapeutici fol. împotriva HIV – care pt a deveni activi trebuie să fie fosforilați intracel.
 inhibitorii nucleotidic de revers transcriptază INtRT – precum tenofovirul  mecanism similar de acțiune – dar nec. pt activare doar 2 etape de fosforilare intracel. (spre deosebire de
INRT care au nevoie de 3 etape)
 combinația a 2 med. din ac. clasă  fundamentul ARV
 alegerea celor 2 INRT pt a constitui fundamentul terapeutic  influențat de eficacitate + toxicitate + ușurința de adm.
 Kivexa  trebuie util. doar la pac. cu test HLA-B*5701 ⊖ & de asemenea studiile au dem. non-inferioritatea Kivexa la încărcături virale < 100.000 copii/ml
 la pac. cu încărcare virală mare  Kivexa este util doar at. când există CI la Truvada
 INRT  asoc. cu toxicitate mitocondrială – ca urmare a ef. lor asupra ADN-polimerazei mitocondriale & util. pe t. lung poate duce la boli renale + osoase
 Tenofovir alafenamida (TAF)  prodrog de tenofovir – util. sa duce la concen. plasmatice mai ↓ de tenofovir decât în formula tradițională & astfel se obține non-inferioritate
virusologică – fapt care ↓ riscul de toxicitate renală + osoasă

ANALOGI NON-NUCLEOZIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZĂ (INNRT)

 interferă cu revers-transcriptaza prin legarea directă de enzimă

 sunt molec. mici & au timp de înjumătățire ↑ - acționează asupra citocromului P450 (motiv pt care au o gamă largă de interacțiuni med.)
 ineficienți împotriva HIV-2 – dar nivelul de rezistență încrucișată pt întreaga clasă este ft ↑
 toți reprez. grupei  asoc. cu ef. adverse – precum apariția de erupții cutanate + ↑ enzimelor hepatice
 INNRT de gen. 2 – etravirină + rilpivirină  mai puține ef. adverse & prez. o oarecare activitate împotriva virusurilor rezistente la alți compuși ai ac. clase
 Evavirenz – deși eficient & cu ef. antiviral durabil chiar la viremii HIV ↑ + valori ↓ CD4  este recom. mai degrabă ca alternativă – ținând cont de ef. sec. asupra SNC (cum ar fi
disforie + insomnie + risc suicidal ↑)
 Rilpivirina – comparată cu evafirenz  s-a dovedit că este superioară & are toleranță clinică mai bună at. când este util. la pac. cu încărcătură virală < 100.000 copii/mg & trebuie
adm. împreună cu alimente & are interacțiuni med. cu antiacide + IPP (fiind CI)

n
 Etravirină  a 2-a gen. a clasei de INNRT & are activ. împotriva tulpinilor virale rezistente – fiind utilă în ter. pac. care au primit ARV anterior (erupțiile cutanate reprez. cea mai
frecventă r. adversă)
 Nevirapină  NU mai este opțiune de elecție pt cei care încep ARV – riscurile (deși ↓) de toxicitate hep. severă + r. alergice cutanate NU mai pot fi justificate în contextul existenței

O
unei plaje largi de alternative terapeutice & NU trebuie util. la femeile cu limfocite CD4 > 250 / la bărbați cu CD4 > 400 deoarece există risc ↑ de hepatotoxicitate + erupții cutanate la
aceștia

INHIBITORI DE PROTEAZĂ (IP)

zi
 acționează competitiv asupra enzimei HIV aspartil protează care este implicată în prod. de enzime + prot. virale funcționale  în consecință este af. maturarea virală & se prod.
particule virale imature + disfuncționale
 maj. IP  activi la concen. foarte mici & in vitro s-a dem. o acț. sinergică cu inhibitorii de revers-transcriptază

Re
 există dif. de toxicitate & farmacocinetică & tip de rezistență & costuri care pot influența prescrierea IP (rezistența încrucișată poate apărea și în grupul IP)
 interacțiunile clinice semnificative ale clasei cu sistemul citocromului P450  util. ca avanjat terapeutic – prin potențarea nivelului de IP din sânge & prin blocarea metabolizării med.
respectiv util. doze mici de ritonavir / cobicistat (prin ac. efect de potențare ↑ timpul de înjumătățire a subst. active – permițând obț. unor concen. plasmatice mai mari cu nr. mai mic
de pastile & eficacitate este sporită + riscul de apariție a rezistenței este mai ↓)
 dezavantaje  polipragmazia + alte interacț. med. + risc ↑ de tulburări ale metab. lipidic – în particular ↑ nivelului de trigliceride
 IP pot det. tulburări ale metab. lipidic & glucidic – iar unele subst. din ac. clasă au fost asoc. cu afectarea fcț. de coag. la pac. cu hemofilie
 în general – IP au barieră genetică mai înaltă (în comparație cu alte clase terapeutice) & ag. mai noi precum Darunavir au dem. activ. împotriva virusurilor rezistente la med. mai
vechi din ac. clasă
 Atazanavir & Darunavir potențați  frecvent folosiți ca ag. terapeutici de linia I – fiecare poate prod. tulburări GI & alte metab. lipidic
 Atazanavir  ↑ nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate – poate prod. icter
 Symtuza  combinație fixă – darunavir + cobicistat + emtricitabină + tenofovir alafenamidă – primul regim terapeutic de pe piață bazat pe IP care se adm. în doză unică într-o singură
tabletă

INHIBITORI DE INTEGRAZĂ (INSTI)

 acț. prin inhibarea selectivă a integrazei HIV – care blochează replicarea virală prin împiedicarea integrării ADN viral în ADN-ul genomului uman
 mai multe subst. din ac. clasă  fol. în clinică pt pag. experimentați la ter. ARV + cei naivi la trat.
 INSTI  profil de tolerabilitate & siguranță sup. celor din clasa INNRT & IP
 INSTI – precum raltegravir + dolutegravir  recom. din ce în ce mai des ca al 3-lea ag. terapeutic în ARV
 raltegravir – primul compus autorizat din ac. clasă & cu eficacitate ↑ anti-HIV la pac. naivi la trat. + cei experimentați  are ef. adverse ↓ & puține interacțiuni med.
 dolutegravir  INSTI de gen. 2 & barieră genetică mai înaltă decât raltegravir + ef. adv. ↓ & poate fi adm. o dată pe zi – poate fi asoc. cu o ↑ ușoară a val. creatininei deoarece
blochează secreția tubulară
 o combinație fixă de dolutegravir + abacavir + lamivudină  disponibilă pe piață – Triumeq
 Elvitegravir  metabolizat prin int. citocromului P450 – nec. adm. concomitentă cu un blocant al citocromului P450 pt a se asigura concen. plasmatice adecvate – acest fapt are ca
efect ↑ potențialului de interacțiuni med. & combinații ale ac. subst. într-un singur comprimat există în asoc. cu tenofovir + emtricitabină + cobicistat sub denumirea de Stribild
 bictegravir  cel mai nou INSTI – are activ. împotriva tulpinilor rezistente la integrază

BLOCANȚI DE CO-RECEPTORI

 maraviroc  antagonist de rec. chemokinic care blochează rec. CCR5 – împiedicând intrarea în cel. a tulpinilor HIV cu tropism CCR (astfel de tulpini se găsesc în primele faze ale

n
inf. cu HIV & în timp apar adaptări (asupra căror maraviroc este ineficient) care permit exprimarea dominantă a rec. CXCR4) – med. este metabolizat pe calea citocromului P450(3A)
& are din ac. cauză un risc ↑ de interacțiuni med. (* pt a util ac. trat. sunt nec. analize de lab. care să det. dacă pac. este purtător de virus cu tropism pt CCR5)

O
INHIBITORI DE FUZIUNE

 enfuvirtide  singurul compus aprobat – este sub formă de peptid inj. derivat din gp41 HIV care inhibă fuziunea mediată prin gp41 a HIV cu cel. țintă
 are sinergism cu inhibitorii de revers-transcriptază INRT & IP – deși a fost descrisă rezistență la enfuvirtide NU există dovezi de rezistență încrucișată cu alte clase

zi
med.
 din cauza faptului că mec. de acț. este extracel. – enfuvirtide det. puține interacț. med. & r. adv cele mai frecvente sunt legate de adm. s.c. cu reacții locale la jocul
injectării

Re
INHIBITORI DE POST-ATAȘARE

 Ibalizumab  anticorp monoclonal umanizat cu adm. IV – blochează intrarea HIV în cel. & s-a dovedit a fi eficient & a fost aprobat pt pac. cu inf. HIV rezistenă la trat. & se adm.
IV la fiecare 14 zile
MONITORIZAREA TERAPIEI

 rata de succes pt ter. inițială fol. ARV moderne  foarte ↑↑ - după cel puțin 4 săpt. de trat. încărcătura virală ar trebui să ↓ cu cel puțin 1log10 copii/ml & în săpt. 12-24 ar trebui să fie
obț. supresia virală (< 50 copii/ml)
 pac. sunt reevaluați la 2-4 săpt. de la inițierea trat. pt a identif. eventualele ef. adverse & pt a asigura o bună aderență la tratament
 viremia  se reevaluează la 1 & 3 & 6 luni de la inițierea ARV – iar un rez. suboptimal impune o reevaluare completă & chiar schimbarea ter. în orice moment
 ulterior – după obț. supresiei virale  în condiții de stabilitate clinică – viremia trebuie eval. la fiecare 6 luni
 nr. de limfocite CD4  eval. la 3 luni de la inițierea ARV & ulterior la fiecare 3-4 luni
 când încărcătura virală se menține la valori < 50 copii/ml & nr CD4 este < 350 timp de cel puțin 12 luni  monitorizarea se poate realiza la 6 luni / chiar mai rar

ISTORIC CLINIC

 evaluarea aderenței la trat.

 semne de toxicitate / intoleranță ARV
 documentarea oricărei acț. clinice apărute după ultima consultație
 istoric terapeutic – inclusiv toate med. adiționale

EXAMINARE CLINICĂ

 TA
 greutate
 încărcătură virală HIV
 subset de limfocite
 hemogramă
 examen de urină – dacă se fol. tenofovir
 fcț. renală + hepatică
 profil lipidic a jeun

n
 glicemie a jeun / HbA1c

INVESTIGAȚII ADIȚIONALE (ÎN FCȚ. DE TABLOUL CLINIC)

O
 genotip HIV – în caz de eșec virusologic
 niv. ter. al med. în anumite situații
 osteodensitometrie (DEXA) + calcularea scorului FRAX

zi
 evaluare risc CV
 refacerea imunologică  mai lentă la pac. la care trat. este inițiat într-un stadiu mai avansat al inf. / la pers. în vârstă
 eval. clinică periodică (la 6-12 luni)  ar trebui să includă monitorizarea aderenței la trat. + tolerabilitatea acestuia + măsurarea greutății + TA + teste urinare

Re
REZISTENȚA LA TRAT. ARV

 rezistența la trat. ARV  apare prin mutații la niv. genelor HIV ce codifică enzimele virale (protează + revers-transcriptază + criptază + integrază)
 HIV se caract printr-un turnover rapid – cu o rată > 108 replicări pe zi  în aceste condiții rata de apariție a erorilor este înaltă – fapt care det. o diversitate genetică importantă în
cadrul pop. de virus la un individ care va include mutații de rezistență
 când med. inhibă doar parțial replicarea virusului  apare o pres. de selecție ce favorizează apariția tulpinilor rezistente
 viteza cu care tulpina virală capătă rezistență  depinde de frecvența variantelor preexistente & de nr. de mutații nec. pt dobândirea rezistenței
 rezistența la clasa INR & IP  apare prin acum. mai multor mutații virale – în timp ce o singură mutație punctiformă poate det. o rezistență înaltă în clasa INNRT
 au fost identif. cazuri de transmitere a tulpinilor HIV cu rezistență la maj. / chiar la toate clasele de med.
 studiile ef. la pac. cu inf. primară HIV  au evid. rate de prevalență 2-20%
 prevalența mutațiilor primare responsabile de rezistența la trat. la pac. cu inf. HIV cronică care NU se află în trat. ARV variază în diferite studii între 3-10%
 testele de rezistență la medicația antiretrovirală se ef. de rutină la mom. dgn. inf. HIV & înainte de inițierea trat. ARV – respectiv la pac. care prez. eșec terapeutic
 testarea se face prin  PCR – metodă indirectă de eval. a sensibilității la trat. a variantelor virale predominante (acest tip de tehnică este limitat de concen. inițială a virusului + capac.
lor de a detecta tulpinile minoritare)
 pt ca ac. teste să fie utile în situațiile în care există eșec terapeutic  probele de la pac. trebuie să fie analizate când acestea încă se află sub trat. ARV
 întreruperea ter. ARV  det. ↓ pres. de selecție asupra virusului a.î. varianta sălbatică (wild type) redevine tulpina predominantă & mutațiile de rezistență prez. anterior NU mai pot fi
detectate
 testele de fenotipare virală  met. mai directă de evaluare a sensib. la trat – dar complexitatea ac. limitează disponibilitatea lor

INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE

 trat. în inf. HIV  complex – posibilitatea ap. interacț. med. este ↑

 IP + INNRT  pot acționa ca inhibitori / ca inductori ai citocromului P450 – influențând metabolismul propriu + cel al altor med.
 inhibitorii & inductorii citocromului P450  uneori prescriși simultan – fen. de inducție a metab. poate det. concen. subterapeutice ale ARV cu risc de eșec terapeutic + de apariție a
mutațiilor de rezistență la trat. (pe când inhibarea metabolismului poate avea ca ef. ↑ concen. plasmatice a med. până la doze toxice & poate favoriza ap. ef. adverse)
 trat. convenționale (rifampicina) & cele complementare (sunătoarea)  influențează activ. citocromului P450 & pot det. interacțiuni med. importante
 monitorizarea concen. plasmatice a med. (TDM) cu identif. concen. plasmatice minime & maxime  utilă în anumite situații

n
ADERENȚA LA TRATAMENT

 convingerile pac. cu privire la nevoia lor de trat. ARV + îngrijorările legate de ef. acestuia  influențează modul în care aceștia își vor adm. medicația

O
 aderența la trat.  esențială pt succesul terapeutic – nivelurile de aderență < 95% au fost asoc. cu răspuns virusologic & imunologic mai slab – în special cu terapiile mai vechi
care aveau biodisponibilitate + absorbție mai ↓
 ARV mai noi  rate de răspuns mai bune
 în cazul unor med.  concen. minime pot det. la limită o suprimare adecvată a replicării virale iar omiterea unei sg. doze poate det. ↓ concen. plasmatice a med. până la un nivel critic

zi
 aderența intermitentă  va facilita emergența variantelor de virus rezistente – care vor conduce în timp la eșec terapeutic
 factorii care influențează aderența ↓ la trat. pot fi legați de medicație / de pac. / de furnizorul de servicii de sănătate
o factori legați de medicație  r. adv. la trat. + gradul de complexitate a schemei terapeutice + gradul de dificultate pe care îl presupune adm. acestuia + un regim terapeutic

Re
incomod pt pac.
o factori legați de pac.  vizează gradul de motivație & angajament față de tratament + starea psihologică + suportul familial & social + convingerile pe care pac. le are
referitor la starea de sănătate (suportul & consolidarea aderenței la trat. sunt o parte importantă a îngrijilor medicale)
o factori legați de furnizorii de servicii de sănătate  nivelul de ecuație oferit pac. în legătură cu sănătatea + trat. lor – care este fundamental pt o bună aderență terapeutică +
educarea clinicienilor în ceea ce privește tehnicile de suport ale aderenței
 acceptarea + tolerabilitatea reg. terapeutic + eval. aderenței la trat.  documentate la fiecare vizită medicală
 asigurarea unui suport multidisciplinar pt păstrarea aderenței pe t. scurt & lung  permanentă

EȘECUL TERAPEUTIC

 eșecul ARV  persistența replicării virale care det. deteriorare imunologică – respectiv progresia clinică a bolii & este cauzată de o varietate de factori precum aderența ↓ la trat.
+ eficiența ↓ a med. + anumite alimente / med. care pot compromite absorbția ARV
 pot exista interacțiuni medicamentoase / penetrare limitată a med. în sisteme & organe – cum ar fi SNC  permițând replicarea virală la ac. nivel

SCHIMBAREA TERAPIEI ARV

 reevaluarea schemei de ter. ARV  în situațiile în care se obs. o ↑ a încărcăturii virale / în caz de progresie clinică a inf. cu HIV / de apariție a unor noi comorbidități
 eșecul virusologic – definit prin 2 det. succesive ale viremiei HIV cu valori > 400 copii/ml la un pac. cu supresie virală ant.  nec. investigații suplimentare
 genotiparea virală  nec. pt alegerea unui nou regim terapeutic – care trebuie să fie bazat pe cel puțin 2 agenți noi la care virusul este sensibil
 eșecul terapeutic la pac. cu experiență anterioară multiplă la ARV  provocare importantă – dar noile clase de ARV eficiente & împotriva tulpinilor HIV rezistente fac ca supresia
virală pe t. lung să devină un obiectiv realist (chiar și la cei cu multiple scheme de trat. în antecedente)
 dacă un pac. cu viremie nedetectabilă nec. modif. regimului terapeutic din cauza intoleranței la un anumit med.  acesta trebuie înlocuit cu un med. din aceeași clasă terapeutică la
care virusul este sensibil

ÎNTRERUPEREA ARV

 ARV întreruptă în caz de toxicitate cumulativă / potențiale interacț. medicamentoase cu alți ag. nec. pt a trata alte afecț. mai urgent
 în cazul unei aderențe ↓  oprirea ter. poate fi preferabilă continuării acesteia cu doze inadecvate pt a ↓ riscul de apariție a rezistenței virale
 calitatea vieții & părerea pac. cu privire la trat.  luate în discuție
 efavirenz + nevirapină  timp de înjumătățire lung & în funcție de celelalte componente ale schemei ter. – ar putea fi nec. ca ac. să fie oprite înaintea celorlalte med. din combinație
pt a ↓ riscul de dezv. a rezistenței (dacă NU este posibil – se poate util câteva săpt un Ip potențat ca substitut al INNRT – pt a acoperi per. în care ar putea să apară niv. subterapeutice

n
COMPLICAȚIILE & SIGURANȚA PE T. LUNG A TRATAMENTULUI ARV

REACȚII ALERGICE

O
 apar cu frecvență mai mare la pers. cu inf. HIV & au fost documentate la folosirea tuturor ARV-urilor
 util. abacavir  r. de hipersensibilitate potențial fatală – apare de obicei la 6 săpt. de la inițierea trat. & se caract prin apariția unei erupții + febră + stare de rău general +
simptome GI & respiratorii

zi
 dgn clinic & simptomele remit odată cu sistarea trat. (reinițierea poate det. o evoluție fatală & este CI)
 alergiile la INNRT (frecvent în săpt. 2-3 de trat.)  erupție maculopapuloasă pruriginoasă generalizată + febră + modif. ale parametrilor hepatici – r. alergice remit chiar și în
contextul continuării terapiei dar trat. trebuie oprit imediat în cazul af. mucoaselor / apariției disfuncției hepatice severe

Re
LIPODISTROFIE & SDR. METABOLIC

 sdr. de lipodistrofie descris la pac. cu HIV aflați sub ARV cuprinde modif caracteristice morfologice & anomalii metabolice
 lipoatrofie – diminuarea țes. adipos subcutanat de la niv. brațelor & membrelor inf. & feței
 acumulare de țes. adipos la niv. abd & la nivel mamar & visceral
  ↑ val. colesterolului total + HDL + trigliceride
 rezistență la insulină cu hiperglicemie
 ac. sdr. se poate asocia cu MORBIDITATE CV ↑
 incidența este mai mare la pac. care au scheme ter. cu combinții de INRT + IP
 med. mai vechi – stavudina + zidovudina det. risc ↑ de lipoatrofie
 o dietă adecvată + activ. fizică regulată – pot ameliora unele din ac. probleme metaboline
 statine + fibrați  recom. pt a ↓ niv. plasmatic al lipidelor circulante
 simvastatină CI  din cauza gradului ↑ de interacțiuni med. cu IP

TOXICITATE MITOCONDRIALĂ & ACIDOZĂ LACTICĂ

 este asoc. în special cu med. mai vechi – stavudina + didanozina din clasa INR  det. ↑ lactatului + apariția ac. lactice – care poate fi fatală în unele cazuri
 INRT-urile inhibă gamma-ADN-polimeraza mitocondrială & alte enzime nec. pt menținerea fcț. normale a mitocondriei
 simpt. toxicității mitocondriale  vagi & indisioase – anorexie + greață + dur. abdominale + stare de rău general
 valoarea lactatului ↑  urgență medicală – nec. întreruperea imediată ARV + adm. trat. suportiv adecvat până la revenirea la normal a parametrilor biochimici
 toți pac. trebuie avertizați cu privire la pos. simptomelor & încurajați să se prez. imediat la spital

METABOLISM OSOS

 o varietate de tulburări ale met. osos  raportate la pac. cu HIV – în special densitatea minerală osoasă (DMO) ↓ + fracturile ce apar în context de fragilitate osoasă
 deși se considera că inf. HIV netratată are un impact direct asupra metabolismului osos – s-a obs. o ↓ a densității osoase odată cu inițierea ter. ARV (mai ales în cazul regimurilor
terapeutice bazate pe tenofovir) & este posibil ca ac. modif. să apară în urma unui ef. direct al med. asupra osului / unui ef. indirect mediat renal
 tenofovir alafenamida (TAF)  toxicitate osoasă ↓
 evaluarea riscului de fractură prin FRAX trebuie să se ef. de rutină tuturor pac. cu vârstă > 50 ani – respectiv femeile aflate la menopauză / în prez. altor FR

SINDROM INFLAMATOR DE RECONSTITUȚIE IMUNĂ (IRIS)

n
 după inițiere ARV  pot să apară reacții inflamatorii paradoxale – IRIS
 IRIS apare de obicei la pers. care au avut un grad important de imunosupresie în mom. inițierii ter. ARV – pe măsură ce sistemul imunitar al ac. pac. se redresează devin capabili să

O
prod. un răspuns inflamator față de o serie de ag. patogeni – cu exacerbarea simpt. prin agravarea unor semne clinice preexistente / apariția altora noi
 au fost descrise lez. inflamatorii la niv. retinei – asoc. inf. cu CMV + deteriorarea fcț. hepatice la pac. purtători cronici de virus hepatitic B precum apariția lez. veziculoase sugestive
pt herpes zoster

zi
 pt a evita apariția IRIS  în anumite afecț. – în special cele det. de M. tuberculosis + Cryptococcus – trat. specific antimicrobian/antimicotic trebuie să fie adm. timp de câteva săpt.
(în medie 4) anterior începerii ARV

SITUAȚII TERAPEUTICE PARTICULARE

Re
INFECȚIE ACUTĂ HIV

 ARV  inițiată imediat la toți pac. care se prez. cu inf. acută HIV
 ac. stadiu al bolii reprez. o oportunitate unică de inițiere a trat. – deoarece în ac. mom. diversitatea virală este ↓ & capac. imunologică a organismului uman este încă intactă
 încărcătura virală poate fi ↓ semnificativ dacă ARV este începută în acest stadiu
 pac. care au simptomatologie severă în faza acută a inf. HIV  pot prez. o ameliorare semnificativă a stării de sănătate după inițierea trat. ARV

SARCINĂ

 în MB  rata de transmitere a inf. HIV de la mamă la făt este de 1% pt toate femeile dgn înainte de naștere & de 0,1% în cazul femeilor care urmează trat. ARV + au încărcătură
virală < 500 copii/ml
 îngrijirea gravidelor cu inf. HIV  strânsă colaborare între medici specialiști de obstetrică-ginecologic + boli inf. + pediatrie – scopul este nașterea unui copil sănătos & neinfectat
HIV – cu o mamă cu stare de sănătate bună & fără a se prejudicia viitoarele opțiuni ter. ale acesteia
 sarcina NU reprez. o CI pt a oferi pac. seropozitive-HIV îngrijirile nec.
 mamele cu infecție HIV  sunt sfătuite să NU alăpteze – deși cu o ter. ARV eficientă riscul transmiterii HIV prin alăptare este extrem de ↓
 nașterea prin cezarină a ↓ semnificativ riscul de transmitere verticală a inf. în pre-ARV – dar dacă femeia urmează trat. ARV eficient & NU apar complicații în timpul travaliului –
nașterea pe cale vaginală NU ↑ riscul de transmitere a inf. la nou-născut
 femeile care rămân însărcinate în timp ce urmează un trat. ARV trebuie să continue trat.
 în cazul femeilor naive la trat. – indiferent de prez. / nu a sarcinii  tripla terapie reprez. tr. de primă intenție
 riscul de transmitere verticală ↑ d.p. cu încărcătura virală & prin urmare de a preveni infectarea nou-născutului sunt mai marei dacă gravida urmează triplă terapie eficientă  în
aceste condiții – la gravidă trat. trebuie inițiat cât mai rapid & trebuie continuat pe tot parcursul sarcinii + nașterii
 nou-născutul  trebuie să primească zidovudină sirop timp de 4 săpt. după naștere – iar mama va continua trat ARV sub strictă monitorizare
 în cazurile rare în care mama NU dorește inițierea ARV pt ameliorarea stării ei de sănătate  pt a ↓ riscul de transmitere a inf. HIV la făt – inițierea terapiei ARV se realizează la
începutul celei de-al II-lea trimestru de sarcină (dacă încărcătura virală este > 30.000 copii/ml) / mai devreme dacă încărcătura virală > 100.000 copii/ml

PROFILAXIE POST-EXPUNERE

 per. de la mom. expunerii până când se stabilește statusul de inf. HIV  oferă o oportunitate pt interv. prin met. de prevenire
 studii pe modele animale  susțin util. triplei terapii ca profilaxie post-expunere (PEP) – însă NU există studii prospective care să arate care este cea mai bună opțiune (fiecare
situație trebuie eval. individual pt a estima riscul potențial de infectare & beneficiul potențial al trat.
 personalul medical – cu expunere ocupațională + pers. expuse pe cale sexuală  PEP

n
 riscul de a contacta inf. HIV în urma expunerii  variabil – în fcț. de riscul ca sursa să fie seropozitivă-HIV + de tipul particular de expunere
 PEP  benefică dacă este adm. în primele 72h după expunere

O
 în MB  regimul standard este reprez. de Truvada + Raltegravir – dar poate varia în fcț. de datele cunoscute despre sursa de inf.
 at. când sursa este un pac. cunoscut cu încărcătură virală nedetectabilă (< 200 copii ARN HIV/ml)  PEP NU ESTE RECOMANDATĂ
 trat. se adm. timp de 4 săpt. – iar pac. trebuie monitorizat pt reacții adverse
 pac. aflați la risc  testați HIV înainte de începerea PEP (testele rapide sunt deosebit de utile)

zi
 PEP adm. în urma expunerii pe cale sexuală  NU trebuie să înlocuiască celelalte met. de protecție – chiar dacă pac. cu încărcătură virală nedetectabilă NU sunt contagioși

CALEA SPRE UN TRATAMENT CURATIV

Re
 trat actual – deși eficient – este scump & complex & trebuie continuat toată viața
 în prezent  există un interes ↑ legat de posibilitățile unui trat. curativ pt inf. HIV – vindecare funcțională (control pe t. lung al virusului fără util. med) / vindecare definitivă (pres.
eliminrea tuturor cel. infectate cu HIV)
 există câteva raportări despre astfel de interv. ef. cu succes – includ 2 pac. cu inf. HIV care au fost supuși unui transplant de cel. stem pt trat. unor afecțiuni maligne coexistente
respectiv unor interv agresive aplicate precoce în cursul inf. HIV ce au permis PREZERVAREA SISTEMULUI IMUN
 în prezent – se studiază posibilitatea creării ptin met. genetice a unor cel. rezistente la HIV prin modif. rec. CCR5 care mediază intrarea virusului în cel.
 pt moment – NU există o alternativă realistă la trat. cu ARV pe întreag dur. a vieții

n
O
zi
Re
 AFECȚIUNI SPECIFICE ASOCIATE CU INFECȚIA HIV
 trat. infecțiilor oportuniste la pac. cu imunodepresie  util. mai ales în regiunile în care accesul la ARV este limitat – respectiv la pac. dgn. în faze avansate ale inf. HIV / la pac.
cu aderență ↓ la trat.
 tipul de infecții care apar la pac. cu inf. HIV s-a modificat în timp  cu ↓ frecvenței infecțiilor oportuniste clasice – cum ar fi pneumonia cu Pneumocystis jirovecii / inf. cu CMV & ↑
frecvenței inf. prod. de germenii comunitari precum Streptococcus pneumoniae + H. influenzae
 sdr. inflamator de reconstituție imună – ce apare după inițierea ARV  poate det. manif. neobișnuite cu germenii oportuniști – cu modif. tabloului clinic
 prevenția & tratarea inf. oportuniste  parte importantă în trat. inf. HIV

CAUZE DE PNEUMONIE CU GERMENI OPORTUNIȘTI LA PAC. IMUNODEPRIMAȚI

AGENT PATOGEN POPULAȚII AFECTATE CARACTERISTICI CLINICE & RADIOLOGICE
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200 &
PNEUMOCYSTIS JIROVECII pneumonie cu Pneumocystis + opacități hilare în geam mat
corticoterapie de lungă durată & med. imunosupresoare
manif. clinice variate – febră nespecifică + tuse + stare de rău general
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200
+ limfadenopatie / hepatosplenomegalie
MYCOBACTERII NON-TUBERCULOASE afectarea structurii pulmonare – bronșiectazii + fibroză
CT – noduli + lez. cavitare + căi aeriene îngroșate + căi aeriene mici
chistică + BPOC în stadiu avansat
cu aspect înmugurit
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 150 &
corticoterapie de lungă durată + status post-transplant de org. pneumonie acută / subacută / cronică
NOCARDIA SPP. solide & post-transplant de cel. stem aspect radiologie variat – infiltrate lobare + abcese + cavități +
modif. ale structurii pulmonare – bronșiectazii + fibroză pleurezie + noduli pulmonari

n
chistică + BPOC în stadiu avansat
neutropenie prelungită – post-chimioterapie pt neoplazii pneumonie fungică invazivă ce se manif. cu tuse ± hemoptizii + dur.

O
ASPERGILUS SPP. hematologice + post-transplant de cel. stem (în special pleuritică + febră
ZYGOMYCETES SPP. transplanturile cu mieloablație asoc. un risc ↑) CT sugestiv pt oricare din urm. – lez. de condensare + cavitare / lez.
PENICILINUM SPP. imunitate mediată cel. deficitară – boală grefă contra gazdă + înmugurie / noduli cu halou în geam mat & în stadii avansate semnul

zi
ter. imunosupresoare + boală granulomatoasă cronică semilunii (det. de necroza pulm.)
simptome respiratorii nespecifice – febră + tuse + scurtarea
respirației
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200 +

Re
asociază de obicei și af. neurologică – dar poate apărea af. pulm.
CRYPTOCOCCUS SPP. corticoterapie de lungă durată + status post-transplant de org.
izolată
solide + post-transplant de cel. stem
evoluează spre o formă diseminată de boală la pac. imunodeprimați
CT – cavități + nodule + infiltrate
 febră + astenie + ↓ ponderală
tuse + dispnee – cele mai frecvente simpt. respiraorii
HISTOPLASMA CAPSULATUM imunitate celulară profund alterată – inf. HIV cu CD4 < 50 RX pulm. – poate fi normal chiar și în caz de af. diseminată
CT – infiltrate difuze reticulae / reticulo-nodulare + infiltrate miliare
+ limfadenopatii mediastinale (uneori)
se manif. frecvent ca af. diseminată (RX pulm. este deseori normală)
COCCIDOIDES
pneumonie focalizată / difuză
PARACOCCIDOIDES imunitate celulară profund alterată – inf. HIV cu CD4 < 50
EC – infiltrate difuze reticulo-nodulare + condensări + noduli (unici /
BLASTOMYCES
multipli) + cavități + limfadenopatie mediastinală
CITOMEGALOVIRUS (ATIPIC – SE tuse + dispnee + febră
imunitate celulară profund alterată – inf. HIV cu CD4 < 50 +
MANIF. CU RETINITĂ / COLITĂ DE CT – opacități reticulare / în geam mat + infiltrate alveolare + noduli
status post trans-plant cu terapie imunosupresoare
OBICEI) / opacități nodulare + pleurezie
VIRUS SINCIȚIAL RESPIRATOR
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200 + corticoter. tuse + dispnee + febră
METAPNEUMOVIRUS UMAN
de lungă durată + status post-transplant de org. solid + status CT – opacități în geam mat + lez. cu aspect înmugurit + dilatări la
VIRUS GRIPAL
post-transplant de cel. stem niv. căilor respiratorii + îngroșări ale pereților
VIRUS PARAGRIPAL
af. pulm. izolată / diseminată
tuse seacă + febră + dispnee
TOXOPLASMA GONDII imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 100
CT – lez. similare cu cele prod. de P. jirovecii / de alți fungi +
pleurezie

n
PREVENIREA INFECȚIILOR OPORTUNISTE LA PAC. CU HIV

EVITAREA INFECTĂRII

O
 expunerea la anumite microorg.  evitată la pac. cu inf. HIV & imunosupresie severă
 respectarea regulilor de igienă alimentară va limita exp. la  Salmonella + Toxoplasma + Cryptosporidium

zi
 contactele sexuale protejate  vor limita exp. la virusul herpes simplex + vir. hepatitic B & C + papilomavirusuri
 pac. care au avut contact cu CMV  trebuie să primească sânge + derivate de sânge de la pac. CMV ⊖
 inf. asociate călătoriilor  minimizate prin consiliere adecvată

Re
STRATEGII DE IMUNIZARE

VACCINAREA LA ADULȚII CU INF. HIV

VACCIN TIP INDICAȚII
HEPATITA A inactivat pac. neimunizați aflați la risc
HEPATITA B subunitate virală toți pac. neimunizați
HPV particulă virus-like criterii de sex & de vârstă
GRIPĂ inactivat toți pac. – anual
MENINGOCOC proteină conjugată / recombinantă grupuri la risc – în fcț. de vârstă
PNEUMOCOC polizaharidic & conjugat vaccin conjugat pt toate grupurile – polizaharidic adițional pt grupurile de risc
PERTUSSIS acelular + componente multiple sarcină
ROR (RUBEOLĂ + OREION + RUJEOLĂ) viu atenuat toți pac. neimunizați
VARICELĂ viu atenuat toți pac. neimunizați
HERPES ZOSTER viu atenuat toți pac. neimunizați (în fcț. de vârstă)

CHIMIOPROFILAXIE

 în abs. unui răspuns imun normal  multe inf. oportuniste sunt dificil de eradicat cu trat. antibiotic – iar rata de recurență este ↑
 proxilaxia primară ± secundară  poate fi fol. pt a ↓ incidența anumitor inf. oportuniste
 avantajele  puse în balanță cu ef. adverse – cu riscul de interacțiuni med. & cu prețul fiecărui med. adăugat în schema de tratament – care oricum este destul de complexă
 după inițierea ARV – odată cu refacerea statusului imun  profilaxia poate fi întreruptă la pac. la care CD4 rămâne constant > 200
 alte infecții mai puțin severe – dar recurent  pot nec. profilaxie (herpes simplex / candidoză)

PROFILAXIE PRIMARĂ  eficientă pt ↓ riscului de inf. oportuniste cu P. jirovevii + Toxoplasma + Mycobaterium avium intracellulare (MAI) (* NU SE RECOMANDĂ ÎN

n
GENERAL PT INFECȚIILE CU CMV / HERPERVIRUS / FUNGI !!!)

INFECȚII FUNGICE

O
INFECȚIA CU PNEUMOCYSTIS JIROVECII

 det. cel mai frecvent pneumonie – dar poate prod. inf. diseminată

zi
 inf. apare în general la pac. cu imunosupresie severă – cu nr. de limfocite CD4 < 200
 introd. unei ter. ARV eficiente & a profilaxiei primare la pac. cu CD4 <200  a det. ↓ semnificativă a incedenței ac. afecțiuni în MB (microorg. distruge epiteliul alveolar – fapt care
duce la alterarea schimburilor gazoase de la ac. nivel & ↓ complianța pulmonară)

Re
 debutul bolii  în general insidios & se întinde pe o perioadă de câteva săptămâni - cu limitarea respiraţiei (în special în expir) + tuse seacă + febră + stare de rău general
 la examenul clinic  tahipnee + tahicardie + cianoză + semne de hipoxie
 la auscultaţie  se percep raluri fine – deşi în formele uşoare auscultaţia poate fi normală
 în stadiile incipiente de boală  RX pulmonară este normală – dar aspectul tipic este de infiltrate interstiţiale perihilare bilaterale ce pot progresa către opacităţi alveolare confluente
diseminate
 CT pulmonar cu rezoluţie înaltă  imagini înalt sugestive în sticlă mată – chiar şi în cazurile în care pe RX pulm. se observă doar modificări minime
 pacientul  prezintă de obicei hipoxie & desaturează la efort
 dgn de certitudine  se stabileşte pe baza identificării ag. patogen la nivel pulmonar – prin lavaj bronho-alveolar / prin amplificarea prin PCR a ADN-ul fungic în probe recoltate din
sângele periferic
 deoarece acest microorganism NU poate fi cultivat în vitro  poate fi evidenţiat pe frotiuri cu coloraţie argentică / prin tehnici de imunofluorescenţă
 tratamentul – trebuie să fie iniţiat cât mai precoce  cel de primă intenţie în infecţia severă (P,02 < 8 kPa / insuficienţă respiratorie gradul 2) este cu co-trimoxazol (120 mg/kg/zi în
doze divizate) pe cale IV timp de 21 zile (≈ 40% dintre pac. ce primesc acest regim terapeutic pot dezvolta reacţii adverse la tratament - inclusiv erupţii alergice tipice)
 la pac. care NU tolerează trat. cu co-trimoxazol  se adm. pentamidină pe cale IV (4mg/kg/zi) / dapsonă + trimetoprim – pe aceeași durată
 atovaquona / o combinaţie de clindamicină + primachină  pot reprezenta alternative terapeutice
 în cazurile severe – corticoterapia sistemică ↓ mortalitatea  motiv pentru care va fi asociată la trat.
 pac. care dezvoltă hipoxie severă / alterarea funcţiei diafragmului  necesită ventilaţie non-invazivă prin CPAP / ventilaţie mecanică
 evoluţia clinică a bolnavilor cu hipoxie severă  poate fi complicată prin apariţia pneumotoraxului
 ARV trebuie iniţiat cât mai precoce la pac. fără tratament & pac. cu forme uşoare de boală pot primi terapia pe cale orală – corticoterapia nefiind indicată

PROFILAXIE SECUNDARĂ  indicată la pac. cu nr de limfocite CD4 < 200 pt a preveni recăderile - regimul terapeutic standard este cu co-trimoxazol 960 mg administrat de 3 ori pe
săpt. (în cazul pac. care NU tolerează sulfonamidele – se recomandă profilaxia cu dapsonă / pirimetamină / pentamidină în aerosoli)

* Pentamidina are un rol protector doar pt plămâni – dar NU penetrează eficient la nivelul lobilor superiori & în cazul apariţiei recurenţelor sub ac. tratament – formele pot fi atipice /
extrapulm.

CRIPTOCOCOZA
 cea mai frecventă manif.clinică la pac. cu inf. HIV  meningita – deşi au fost descrise & infecţii pulmonare / diseminate
 agentul patogen – Cryptococcus neoformans  larg răspândit în natură – mai ales în excremente de păsări (fiind dobândit de om prin inhalare)
 debutul inf.  deseori insidios – febră nespecifică + greaţă + cefalee (pe măsură ce inf. progresează – apare alterarea stării de conştienţă cu tulburări de comportament)

n
 crizele convulsive / tulburările neurologice de focar  rare
 redoarea de ceafă + fotofobia  pot fi absente – întrucât prezenţa acestor semne depinde de răspunsul inflamator al gazdei care la pac. cu infecţie HIV & imunodepresie severă este

O
anormal
 dgn  pe baza exam. LCR (se recomandă ef. unui CT cerebral înaintea puncţiei lombare pentru a exclude un proces înlocuitor de spaţiu) – coloraţia cu tuş de China evidenţiază în
mod direct microorganismul & antigenul criptococic din LCR poate fi ⊕ în titruri variabile (titrul de antigen criptococic ↓ semnificativ în urma trat. – dar de obicei NU se ⊖)

zi
 factorii asoc. cu un prognostic nefavorabil  nr mare de fungi identificaţi în LCR + nr mic de leucocite în LCR + alterarea stării de conştienţă la mom. prezentării
 tratamentul iniţial  amfotericină B liposomală (4,0 mg/kg/zi) pe cale IV ± flucitozină – fluconazolul adm. pe cale parenterală (400 mg/zi) este util. în cazurile în care există o
afectare a funcţiei renale / reacţiile adverse NU permit util. amfotericinei
 NU se recomandă util. corticoterapiei

Re
 după 2 săpt. de trat. IV cu amfotericină/flucitozină  terapia trebuie continuată cu fluconazol până la 8 săpt.
 pac. dgn cu criptococoză  trebuie să primească ARV – ce va fi iniţiat la ≈ 4 săptămâni de la debutul tratamentului pt criptococoză pt a ↓ riscul de apariţie a sdr. inflamator de
reconstituţie imună (IRIS)
 trat. de întreţinere cu fluconazol  trebuie continuat pe termen lung – până la 1 an & respectiv până când încărcătura virală este nedetectabilă & nr limfocitelor CD4 este menţinut
constant > 100
CANDIDOZĂ
 inf. mucoaselor cu Candida – în special la nivelul cavităţii bucale  frecventă la pacienţii cu infecţie HIV & imunodepresie (candida albicans este agentul etiologic cel mai frecvent –
deşi C. krusei & C. glabrata pot fi de asemenea implicate)
 candidoza pseudomembranoasă  aspect de plăci cremoase la niv. cavităţii bucale & pe faringe
 candidoza eritematoasă  arii eritematoase la nivelul palatului dur / lez. atipice localizate pe limbă
 cheilita angulară  poate apărea în paralel cu oricare din cele 2 forme
 candidoza oro-faringiană produce odinofagie
 candidoza vulvo-vaginală  poate fi dificil de tratat
 tratament de elecție  fluconazol / intraconazol
 candidoza diseminată  rară la pac. cu inf. HIV – dar dacă apare se va trata tot cu fluconazol (ca alternative se pot folosi amfotericina / voriconazol / caspofungina)
 colonizări cu C. krusei pot să apară la pac. care au primit trat. cu Fluconazol – deoarece această specie este rezistentă la fluconazol & în aceste cazuri – trat. se face cu amfotericină
(însă identif. tipului de Candida la pac. cu rezistenţă clinică la azoli este deosebit de importantă)
 cea mai bună strategie în tratamentul pacienţilor cu infecţie HIV ce dezvoltă candidoze  terapia ARV eficientă
ASPERGILOZĂ
 rară la pac. cu infecţie HIV – cu excepţia cazurilor în care există alţi factori favorizanţi  cum ar fi o patologie pulmonară asociată / neutropenie / transplant / util. de glucocorticoizi
 sporii de Aspergillus sunt ubicuitari & se transmit pe cale aeriană  în urma inhalării – afectarea pulmonară este urmată de diseminare hematogenă în alte organe
 trat. de elecţie  voriconazol – alternativele fiind reprezentate de amfotericina B liposomală (3 mg/kg IV zilnic) + caspofungina
HISTOPLASMOZĂ & BLASTOMICOZĂ & COCCIDOIDOMICOZĂ & INF. CU PENICILLIUM MARNEFFEI
 limitate de aria geografică  dar trebuie luate în considerare la pac. cu infecţie HIV care au călătorit în zone cu risc înalt
 cel mai frecvent se prezintă sub formă de pneumonie – care prin manifestările clinice poate fi uşor confundată cu pneumonia cu Pneumocystis jirovecii
 au fost descrise şi cazuri de infecţie sistemică – în special cu Penicillium (care poate produce şi lez. cutanate papuloase)
 trat.  amfotericină B

n
INFECȚII CU PROTOZOARE

O
TOXOPLASMOZĂ

 Toxoplasma gondii  det. cel mai frecvent encefalită & abcese cerebrale în context de infecţie HIV – de obicei ca urmare a unei reactivări a unei infecţii dobândite anterior
 incidenţa  depinde de rata de seropozitivitate la Toxoplasma în pop. respectivă

zi
 manif. clinice  leziuni neurologice focale + convulsii + febră + cefalee + posibil stare confuzionala
 exam. clinic  semne neurologice de focar – în peste 50% din cazuri & se poate întâlni afectarea oculară cu corioretinită
 în majoritatea – dar NU în toate cazurile de inf. cu Toxoplasma  serologia este ⊕

Re
 CT cerebral cu substanţă de contrast  identifică multiple leziuni cu priză de contrast periferică & inelară + edem perilezional + efect de masă – o lez. unică identificată pe CT se
poate dovedi a fi una din multiplele leziuni observate la IRM (o lez. unică pe IRM face mai puţin probabil dgn de toxoplasmoză)
 dgn.  pe baza imaginilor caracteristice evidenţiate prin examinare imagistică CT & IRM
 tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT)  poate fi de asemenea utilă în a diferenţia toxoplasmoza de limfomul primar cerebral
 în majoritatea cazurilor  se iniţiază ter. empirică anti-toxoplasmoză & dacă se observă o ameliorare radiologică în decursul a 3 săpt. – poate fi considerată o probă de dgn
 dgn diferențial  limfomul cerebral + tuberculomul + criptococoza focală
 trat.  pirimetamină pt cel puţin 6 săptămâni (doză de încărcare 200 mg, apoi 50 mg zilnic) asociată cu sulfadiazină & acid folinic
 clindamicina & pirimetamina / atovaquona  pot fi utilizate la pac. alergici la sulfonamide
 ARV trebuie iniţiată imediat ce pac. este stabil clinic – după ≈ 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului specific – pt a ↓ riscul de apariţie a IRIS
CRIPTOSPORIDIAZA
 Cryptosporidium parvum  poate determina diaree acută – care la o persoană imunocompetentă se auto-limitează
 la pacienţii cu infecţie HIV  poate provoca diaree apoasă severă & persistentă – ce se poate asocia cu anorexie + dureri abdominale + greaţă + vărsături
 în era terapiei ARV  infecţia este rară
 chisturile se ataşează la nivelul epiteliului peretelui intestinului subţire – determinând secreţia de lichide la nivelul lumenului intestinal & tulburarea capacităţii de absorbţie a fluidelor
 se poate asocia de asemenea şi cu colangită sclerozantă
 chisturile se vizualizează prin ef. microscopiei unei probe de materii fecale cu ajutorul coloraţiei Kinyoun & sunt uşor de identificat în probele obţinute prin efectuarea biopsiei
intestinului subţire
 nitazoxanida + paromomicina  pot avea un oarecare efect – dar refacerea statusului imunologic cu ajutorul terapiei ARV eficiente este tratamentul de elecţie & determină de
obicei remisia bolii
MICROSPORIDIOZA
 Enterocytozoon bieneusi & Septata intestinalis  cauze ale diareii
 sporii  pot fi identificaţi în materiile fecale cu ajutorul unei coloraţii tricrome / fluorescente care se ataşează de chitina de pe suprafaţa sporului
 terapia ARV + refacerea statusului imunologic  tratamentul de elecţie
LEISHMANIOZĂ
 poate să apară la pacienţii cu infecţie HIV care au călătorit în zone endemice – cum ar fi America de Sud / Africa tropicală / o mare parte din zona mediteraneană
 simptome  frecvent nespecifice - cu febră + stare generală alterată + diaree + ↓ ponderală

n
 manif. clinice importante  splenomegalie + anemie + trombocitopenie
 amastigotele  pot fi vizualizate în preparatele obţinute prin biopsie de măduvă osoasă / din aspiratele splenice
 există teste serologice pentru Leishmania –dar NU sunt fiabile în acest context

O
 trat.  amfotericină liposomală (medicamentul de elecţie) + terapie ARV odată ce pacientul este stabil
* dacă NU se utilizează terapie ARV recăderile sunt frecvente – situaţie în care se poate administra profilaxia secundară pe termen lung

zi
INFECȚII VIRALE
CO-INFECȚIA HIV & VIRUSURI HEPATITICE B + C
 dat. căilor de transmitere comune pt virusurile hepatitice & HIV  co-infecţia este frecventă – în special în rândul bărbaţilor care întreţin relaţii sexuale cu bărbaţi + a consumatorilor

Re
de droguri injectabile + a celor infectaţi prin produse de sânge
 la pacienţii cu HIV  prevalenţa infecţiilor cu virusuri hepatitice este > comparativ cu populaţia generală
 la nivel global  estimările sugerează că 5-15% dintre pac. cu infecţie HIV prezintă hepatită cronică cu virus hepatitic B (VHB) & ≈ 1/3 prezintă infecţie cu virus hepatitic C (VHC)
 odată cu progresele obţinute în sfera terapiei ARV  prognosticul pac. cu infecţie HIV a fost mult îmbunătăţit & co-infecţia cu virusurile hepatitice a devenit o cauză din ce în ce mai
importantă de morbiditate & mortalitate – iar trat. co-inf. HIV-virusuri hepatitice a căpătat un rol cheie în îngrijirile medicale
 toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu infecţie HIV  trebuie testaţi pt hepatita A, B, C & cei fără dovezi serologice ale prezenţei infecţiei trebuie vaccinaţi împotriva virusurilor hepatitice
A&B
 pac. co-infectaţi HIV & virusuri hepatitice  predispuşi la o progresie mai rapidă a bolii hepatice –comparativ cu pacienţii cu mono-infecţie HIV
 în cazul tuturor pacienţilor cu infecţie cronica HIV/VHC & HIV/VHB  boala hepatică trebuie sa fie stadializată
 pacienţii cu risc de a dezvolta ciroză hepatică  trebuie sa aibă o monitorizare adecvată – pt prevenirea complicaţiilor secundare HTP & trebuie să efectueze screening pt infecţia cu
VHC
 pacienţii cu infecţie HIV & boală hepatică  trebuie sa beneficieze de îngrijiri complexe din partea medicilor cu expertiză în HIV & a medicilor specialişti hepatologi
 pt pacienţii cu boală hepatică aflată într-un stadiu terminal  îngrijirea trebuie să se realizeze în centre specializate – preferabil în cele care au şi o unitate de transplant
 la pacienţii cu co-infecţii  hepatotoxicitatea poate să fie amplificată de terapia ARV
 pacienţii cu co-infecţie HIV-hepatită  trebuie atenţionaţi să întrerupă consumul de alcool & să aibă doar contacte sexuale protejate
INFECȚIE CU VIRUS HEPATITIC B
 NU pare să influenţeze evoluţia naturală a infecţiei HIV / răspunsul la tratamentul anti-HIV
 la pacienţii cu co-infecţie HIV/VHB  există o rată ↓ de clearance a antigenului HBe (Ag HBe) & viremia VHB este mai ↑ & riscul de evoluţie spre infecţia cronică este mai mare
 în cazul pacienţilor cu infecţie VHB controlată / vindecată  boala se poate reactiva
 boala hepatică apare mai frecvent la pacienţii cu niveluri ADN-VHB ↑  care indică persistenţa replicării
 în infecţia VHB  detectarea şi cuantificarea viremiei VHB reprezintă un marker de replicare virală & are un rol predictiv pentru răspunsul la trat.
 testarea rezistenţei VHB  poate ghida intervenţia terapeutică la pacienţii expuşi anterior la ARV
 toate medicamentele utile în infecţia VHB care au şi activitate combinată anti-HIV – precum tenofovir & emtricitabină  trebuie să fie utilizate într-un regim eficient anti-HIV
 ghidurile de tratament ale MB  recomandă ca terapia ARV cu agenţii activi anti-VHS să fie iniţiată în cazul tuturor pacienţilor cu co-infecţie care au o valoare a CD4 ≤ 500 +
evidenţă de fibroză hepatică / de replicare activă VHB
 pacienţii cu valori ale CD4 ≥ 500 & ADN-VHB < 2.000 Ul/ml – cu fibroză hepatică minimă / absentă  pot avea opţiunea de a începe tratamentul / pot fi monitorizaţi la interval de 6
luni - cu măsurarea viremiei VHB + ALT & evaluarea fibrozei hepatice cel puțin o dată pe an
 inițierea tratamentului ARV poate (ca urmare a restabilirii funcţiei imune) să det. o reactivare a VHB

n
INFECȚIA CU VIRUS HEPATITIC C


O
hepatita C se asociază cu o progresie mai rapidă a infecţiei HIV & răspunsul CD4 la terapia ARV la pacienţii cu co-infecţie pare a fi mai slab
 progresia hepatitei C  este mai rapidă în prezenţa infecţiei HIV – iar încărcătura virală C tinde să fie mai ↑
 hepatotoxicitatea postmedicamentoasa  fi mai pronunţată în cazul co-infecţiei VHC
 pacienţii cu co-infecţie  nec. evaluare clinică & de lab. + stadializarea ambelor infecţii

zi
 în cazul VHC  încărcătura virală + genotipul viral vor influenţa decizia terapeutică
 agenţii antivirali cu acţiune directă (DAA) utilizaţi pt tratamentul & vindecarea hepatitei C  se află într-o permanentă dezvoltare.
 toţi pacienţii cu co-infecţie HIV/VHC  trebuie să beneficieze de terapie ARV – dacă tratamentul pentru VHC este planificat este preferabil ca terapia ARV să se iniţieze cu 4-6 săpt.

Re
anterior iniţierii terapiei cu DAA
 în cazul pacienţilor cu co-infecţie HIV/VHC  opţiunile terapeutice pt tratamentul VHC sunt similare cu a celor cu mono-infecţie VHC & depind de stadiul bolii + genotipul VHC +
terapia ARV concomitentă
 DAA  se adm. timp de 12 săptămâni & are o rată de răspuns având o rată viral susţinut de > 90%. (există unele interacţiuni între DAA & terapia ARV)
 toţi pacienţii cu co-infecţie HIV /VHC – care temporizează tratamentul  trebuie să efectueze cel puţin o dată pe an elastografie hepatică / o formă alternativă de monitorizare non-
invazivă
 incidenţa hepatitei acute C  a ↑ la pacienţii cu infecţie HIV & au fost raportate epidemii în anumite ţări
 răspunsul imun la VHC  NU protejează împotriva reinfecţiei & rate ↑ de reinfecţie au fost raportate după clearance-ul spontan + după cel obţinut prin terapie
 pacienţii care au eliminat iniţial VHC – dar au evidenţă clară de reapariţie a virusului  trebuie evaluaţi pt recădere / reinfecţie (recăderea va fi tratată ca o infecţie VHC cronică &
reinfecţia ca o hepatită acută C)
INFECȚIE CU CITOMEGALOVIRUS (CMV)

 CMV a reprezentat o cauză de morbiditate importantă la pacienţii cu infecţie HIV – mai ales în stadiile avansate de boală (când valoarea CD4 este constant < 100)
 accesul la terapia ARV a modificat semnificativ epidemiologia - majoritatea pacienţilor beneficiind de terapie ARV înainte de a fi la risc pentru boala CMV
 afecţiunile mai des întâlnite sunt  retinita + colita + ulceraţiile esofagiene + encefalita + pneumonia
 infecţia CMV  este asociată cu arterită & pare să fie mecanismul patogenic major
 CMV poate determina poliradiculopatie & inflamaţia glandei suprarenale
RETINITĂ CU CMV
 retinita cu CMV poate să apară când val. limfocitelor CD4 este < 50 & cu toate că debutează unilateral – inf. poate progresa la ambii ochi
 manif. clinice  depind de zona de retină implicată (pierderea vederii este cel mai frecvent asociată cu afectare maculară) & include pierderea acuităţii vizuale + ↓ câmpului vizual
+ scotoame + durere orbitală + cefalee
 examenul fundului de ochi  evidențiază hemoragii & exsudate la nivelul zonelor de vascularizaţie ale retinei (aspect de ,,felie de pizza")
 dezlipirea de retină & papilita  pot apărea ocazional
 netratată  retinita se extinde la întregul ochi – distrugând în totalitate retina
 orice pacient care prezintă tulburări vizuale  trebuie să fie examinat minuţios cu pupilele dilatate - dacă leziunile patologice NU sunt evidente este necesară intervenţia unui
specialist oftalmolog
 tratamentul infecţiei CMV  trebuie iniţiat cât mai curând posibil – valganciclovir per os (900 mg x 2/zi) / ganciclovir (5 mg/kg x 2/zi) / foscarnet (90 mg/kg x 2 /zi) (ambele pe

n
cale IV) pe o durată de cel puţin 3 săptămâni / până când retinita se remite
 dacă imunosupresia NU este ameliorată  reactivarea este frecventă & determină cecitate


O
ganciclovirul  poate produce mielosupresie
 Foscarnetul  nefrotoxic
 menţinerea terapiei specifice  este necesară până când (dupa instituirea terapiei ARV) s-a produs o ameliorare a statusului imunologic
 Valganciclovirul – un prodrog oral al ganciclovirului  prezintă unele beneficii pe termen lung – când este utilizat ca terapie de menţinere // dar are o eficacitate mai ↓ decât

zi
ganciclovirul administrat IV
 ganciclovirul  poate fi administrat direct în cavitatea vitreană – dar sunt necesare administrări repetate (un implant cu eliberare prelungită a ganciclovirului poate fi inserat
chirurgical în ochiul afectat)

Re
 Cidofovir  disponibil când medicaţia descrisă anterior este CI – însă acesta are efect nefrotoxic
AFECȚIUNI GI CU CMV
 colita CMV se prezintă de regulă cu  durere abdominală generalizată / limitată în fosa iliacă stângă + diaree cu sânge + apărare abdominală + subfebrilităţi
 pe RX abdominal pe gol  se poate observa dilatarea intestinului gros
 sigmoidoscopia  evidenţiază o mucoasă colonică friabilă / ulcerată
 examenul histologic  este caracteristic – incluziuni citoplasmatice în „ochi de bufniţă"
 tratament  ganciclovir (5 mg/kg x 2 /zi) IV – timp de 14-28 de zile & utilizarea terapiei ARV când pacientul este stabil contribuie la îmbunătăţirea clinică + remiterea simptomelor
 infecţia CMV poate cuprinde & alte zone ale tractului GI  pot să apară ulcerații ale esofagului (de regulă în 1/3 inferioară & cauzează odinofagie) / hepatită CMV
AFECȚIUNI NEUROLOGICE CU CMV
 encefalopatia CMV  similitudini clinice cu encefalopatia HIV – dar are o evoluţie clinică mai agresivă
 poliradiculopatia CMV  afectează rădăcinile lombo-sacrate – ducând la slăbiciune musculară + tulburări sfincteriene & în LCR se observă o ↑ a leucocitelor care sunt aproape în
totalitate neutrofile (cu toate că progresia bolii poate fi oprită cu medicaţia anti-CMV – recuperarea funcţională poate să NU se producă)
 diagnosticul se bazează pe exam. neuroimagistic prin IRM & pe detectarea prin PCR a ADN-CMV în LCR
 tratamentul – ganciclovir
 terapia ARV trebuie iniţiată după tratamentul anti-CMV
INFECȚIA CU VIRUSUL HERPETIC
 PRIMOINFECȚIA CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX HSV  apare cu frecvență + severitate ↑ la pac. cu imunodepresie severă & se manif. prin lez. de tip ulcerativ
 se poate observa o infecție genitală & orală & (ocazional) inf. diseminată
 eliminare virală HSV  poate fi prelungită – comparativ cu pac. imunocompetenți
INFECȚIA CU VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN (VZV)
 herpesul zoster poate să apară ÎN ORICE STADIU al infecţiei HIV – dar tinde să fie mai agresiv & de durată mai lungă la pacienţii imunodeprimați
 afectarea cu VZV  poate cuprinde mai multe dermatoame
 tratamentul cu aciclovir  de regulă eficient
 recurenţele frecvente  necesită terapie supresivă
 tulpinile rezistente la aciclovir (de obicei datorate mutaţiilor de timidin-kinază)  au devenit mai frecvente la pacienţii cu infecţie HIV (anumite tulpini pot răspunde la tratamentul cu

n
Foscarnet)
 virusul herpetic uman 8 (HHV-8)  agentul cauzal al sarcomului Kaposi

O
INFECȚIA CU VIRUSUL EPSTEIN BARR
 pacienţii cu infecţie HIV au un nivel înalt de colonizare cu virus Epstein-Barr – în secreţiile oro-faringiene se detectează titruri ↑ de EBV & există un numar ↑ de limfocite 8 infectate
cu EBV

zi
 în infecţia HIV  răspunsul limfocitelor T la EBV este alterat
 EBV se asociază frecvent cu limfomul primar cerebral & limfoamele de tip non-Hodgkin
 leucoplazia păroasă a limbii produsă de EBV  semn de imunosupresie – observat iniţial în infecţia HIV & recunoscut ulterior în alte afecţiuni
 leziunile  apar intermitent pe marginile laterale ale limbii / pe mucoasa bucală – sub forma unor zone albicioase & reliefate

Re
 leziunea este de obicei ASIMPTOMATICĂ – dar pacienţii o consideră inestetică & uneori dureroasă
 EBV poate fi identificat la  examenul histologic & microscopia electronică
 există un răspuns variabil la tratamentul cu aciclovir
PAPILOMA VIRUS UMAN (HPV)
 HPV determină condiloame genitale & plantare & ocazional orale  răspund cu dificultate la terapie & pot recidiva în mod repetat
 infecţia HPV  este asociată cu o dezvoltare mai rapidă a neoplaziei intraepiteliale anale & cervicale – care la pacienţii cu infecţie HIV poate progresa în timp către carcinom celular
scuamos de col uterin / rect
 vaccinarea HPV  ar trebui recomandată
INFECȚIA CU POLIOMAVIRUS JC
 poliomavirusul JC infectează oligodendrocitele & determină leucoencefalopatia multifocală progresivă PML – caracterizată prin demielinizare (în special la nivelul substanţei albe
cerebrale)
 manifestările clinice caracteristice  degradarea neurologică ± cognitive progresive – adesea incluzând hemipareza / afazia
 evoluţia  de obicei imprevizibilă
 examenul neuroimagistic  leziuni de obicei multiple & limitate la substanţa albă cerebrală – leziunile NU captează substanţa de contrast & NU produc efect de masă
 IRM  mult mai sensibil ca CT & evidenţiază leziuni hiperintense în secvenţele ponderate T2
 imaginile sugestive pe IRM + detectarea virusului JC prin PCR în LCR  sunt de regulă suficiente pentru diagnostic (biopsia cerebrală NU mai este necesară)
 NU există tratament specific pt PML – terapia ARV eficientă este singura intervenţie care poate determina o remisie clinică & radiologică a bolii
INFECȚII BACTERIENE
 infecţiile bacteriene sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu HIV – răspunsul imun mediat celular controlează în mod normal infecţiile cu bacterii intracelulare (cum ar fi micobacteriile)
 anomalii ale funcţiei celulelor B asociate cu infecţia HIV  pot favoriza infecţii cu bacterii capsulate & producţia insuficientă de lgG2 NU poate proteja împotriva învelişului
polizaharidic al acestor microorganisme – aceste anomalii funcţionale pot să fie prezente cu mult înaintea declinului semnificativ al limfocitelor CD4 & astfel sepsisul bacterian poate
să apară în stadiile initiale ale infecţiei HIV
 infecția bacteriană poate fi frecvent diseminată & cu toate că răspunde de regulă la terapia antibiotică standard – poate să reapară
 profilaxia pe termen lung  necesară dacă recurenţele infecţioase sunt frecvente
INFECȚIA CU MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (MTB)

n
 în multe regiuni de pe glob (cum ar fi Africa) în care există o prevalenţă ↑ a tuberculozei  există rate ↑ de infecţie HIV - ambele fiind în ↑
 transmiterea pe cale respiratorie a TB  poate determina infecţia la pacienţii infectaţi cu HIV + la cei non-HIV

O
 infecţia cu M. tuberculosis poate produce boală la pacienţii cu imunodepresie minimă  de aceea se întâlneşte frecvent în stadiile incipiente ale infecţiei HIV
 tipul de boală diferă în funcţie de imunosupresie
 pacienţii cu un un status imunologic relativ bun  tablou clinic similar cu pacienţii fără infecţie HIV

zi
 la pacienţii aflaţi în stadii avansate de boală  manifestările clinice sunt atipice & localizarea este frecvent extrapulmonară – afectând ggl. limfatici / măduva osoasă / ficatul
 bacteriemia cu MTB poate fi prezentă
 dgn  se bazează pe prezenţa MTB în probele biologice recoltate

Re
 la pacienţii cu infecţie HIV  răspunsul la intradermoreacţia la tuberculină NU poate fi întotdeauna interpretat (în special la pacienţii cu imunodepresie severă)
 examenul microscopic din spută  poate fi negativ ⊖ - chiar în prezenţa infecţiei pulmonare
 CULTURILE  CEL MAI BUN INSTRUMENT DE DIAGNOSTIC
 infecţia cu MTB răspunde de obicei favorabil la regimurile de tratament standard – cu toate că durata terapiei poate fi mai lungă (în special în formele extrapulmonare)
 tuberculoza multidrogrezistentă (MDR) & tuberculoza cu spectru de rezistenţă extins (XDR)  reprezintă o provocare în special în SUA – unde a devenit o problemă de
sănătate publică.
 aderenţa la terapia anti-TB trebuie îmbunătăţită  tratamentul tuberculozei NU ESTE CURATIV & proxilaxia pe t. lung cu izoniazidă poate fi nec.
 la pac. din zone endemice de TB  proxilaxia primară poate preveni apariția inf.
 interacțiunile medicamentoase între ARV & medicația anti-TB  complexe & reprezintă o consecință a inducției / inhibiției enzimatice
 Rifampicina (un inductor potent al citocromului P450)  reprezintă de asemenea calea metabolică a IP anti-HIV
 utilizarea ambelor categorii de medicamente determină ↓ concentratiei de IP in circulaţie – cu ↓ eficacităţii acestora + ↑ riscului de rezistenţă la tratament
 unii IP blochează citocromul P450  determinând ↑ concentraţiei plasmatice de rifampicină până la niveluri toxice + apariţia de uveită & efecte hepatotoxice
 INNRT interacţionează de asemenea cu rifampicina  făcând necesară modificarea dozelor
 există toxicităţi care sunt comune pentru regimurile de terapie ARV & anti-TB  în special hepatotoxicitatea + neuropatia periferică + efectele secundare GI
 Rifabutina  are un efect mai slab asupra citocromului P450 & poate substitui rifampicina
 reacţii inflamatorii paradoxale (IRIS) – care pot include exacerbarea unor simptome nou apărute / a unor semne clinice preexistente cu agravarea aspectului radiologic  au fost
asociate cu ameliorarea funcţiei imune la pacienţii cu infectie HIV & TB după iniţierea terapiei ARV (aceste fenomene apar mai frecvent în primele săptămâni dupa iniţierea ARV &
pot dura câteva săptămâni sau luni)
 apariţia IRIS TB  NU reflectă o terapie anti-TB inadecvată & NU este limitată la o anumită combinaţie de ARV (în această situaţie – este important să se excludă prezenţa altor
afecţiuni asociate)
 temporizarea terapiei ARV poate ↑ riscul de apariţie a altor infecţii oportuniste & se recomandă cel puţin 2 săptămâni de terapie anti-TB înaintea iniţierii terapiei ARV – pt a ↓ nr
micobacteriilor
 dacă nr de CD4 este < 100  terapia ARV trebuie iniţiată la 2 săptămâni de la iniţierea medicaţiei anti-TB
 dacă numărul CD4 este >200  iniţierea terapiei ARV poate fi temporizată timp de cel puţin 6 săptămâni de la iniţierea terapiei anti-TB
INFECȚIA CU MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE (MAI)
 infecţia cu micobacterii atipice (în special Mycobacterium avium-intracellulare) apare în general doar în stadiile avansate ale infecţiei HIV – când pacienţii prezintă imunodepresie
foarte severă

n
 MA  microorganism saprofit cu patogenitate ↓ & ubicuitar în apă + sol & poarta de intrare este reprezentată de tractul GI / plămâni – diseminarea producându-se prin intermediul
macrofagelor infectate


O
manifestările clinice cele mai importante  febră + stare de rău general + ↓ ponderală + anorexie + transpiraţii
 diseminarea la nivelul măduvei osoase  provoacă anemie
 simptomele GI  diaree + fenomene de malabsorbţie
 culturile din sânge / ganglionii limfatici / măduvă osoasă / ficat  pot ajuta la stabilirea dgn

zi
 MAI  rezistent la tratamentul standard cu anti-TB – dar Etambutolul poate fi util
 rifabutina în combinaţie cu claritromicină / azitromicină  ↓ multiplicarea micobacteriilor & în unele cazuri ameliorează simptomele (o combinaţie des întâlnită este etambutol +
rifabutină + claritromicină)

Re
 adăugarea amikacinei la regimul terapeutic  poate avea un efect favorabil
 profilaxia primară cu rifabutină / azitromicină  poate întârzia apariţia infecţiei cu MAI – dar fără să se observe o ↑ a duratei de supravieţuire
INFECȚII PRODUSE DE ALTE MICROORGANISME
 virusul gripal A  NU este mai frecvent la pacienţii cu infecţie HIV – dar a fost asociat cu o rată mai mare a complicaţiilor & cu o severitate ↑ a bolii (în special atunci când valoarea
limfocitelor CD4 este ↓) – tratamentul constă în Oseltamivir 75 mg x 2/zi per os timp de 5 zile (* pacienţii cu infecţie HIV trebuie să fie vaccinaţi antigripal în fiecare an &
profilaxia cu Oseltamivir se utilizează în cazul pacienţilor nevaccinaţi cu valori ale CD4 < 200)
 salmonella  un agent patogen mai rar întâlnit la pacienţii cu HIV care se află sub tratament ARV eficient & capabilă să supravieţuiască în interiorul macrofagelor – ceea ce
reprezintă un factor major de patogenitate // infecţia se produce pe cale fecal-orală & determină frecvent forme diseminate & tulburările GI pot fi in discordanţă cu gradul diseminării -
iar când microorganismul ajunge în torentul sanguin orice organ poate fi afectat (au fost raportate cazuri de osteomielită & cistită cu Salmonella) // dgn de certitudine se stabileşte prin
hemoculturi + coproculturi & majoritatea izolatelor sunt sensibile la ciprofloxacină 500 mg x 2/zi per os timp de 5 zile
 afecţiunile cutanate – cum ar fi foliculita + abcesele + celulita  frecvente & sunt produse de obicei de Staphylococcus aureus + afectarea periodontală (care poate fi necrozantă)
poate determina durere & distrucţii la nivelul gingiilor // este mai frecventă la fumători dar NU a fost identificat un agent cauzal specific & terapia constă în debridare locală +
antibioterapie sistemică
 strongiloides  poate determina la pacienţii cu infecţie HIV apariţia unui sindrom de hiperinfecţie – larvele produse invadează peretele intestinal & migrează în plămân + ocazional
în creier // infecţia poate fi controlată cu albendazol / ivermectin (poate să apară sepsis cu bacterii GRAM ⊖ - aduse în circulaţie de către larve)
 scabia  poate fi mult mai severă la pacienţii cu infectie HIV & poate disemina la nivelul întregului corp & să se manifeste prin apariţia unor leziuni atipice + papuloase (acoperite de
cruste – leziuni cunoscute sub numele de scabie norvegiană) & la aceşti pacienţi poate să apară suprainfecţia stafilococică // tratamentul cu agenţi convenţionali (cum ar fi Lindanul)
poate fi ineficient – dar ivermectinul a fost utilizat cu rezultate favorabile în cazul unor pacienţi
NEOPLAZII
 infecția HIV a fost asoc. cu un risc ↑ de cancere  în special de apariție a sarcomului Kaposi + limfoame non-Hodgkin + cancer cervical – AFECȚIUNI DEFINITORII DE
SIDA
 alte neoplazii asoc. cu infecții virale  cancer anal + hepatic + limfom Hodkin – mai frecvente la pac. cu inf. HIV
 ca urmare a unei ter. ARV eficiente  s-a constatat o ↓ marcată a neoplaziilor definitorii SIDA
 ↑ duratei de viață la pac. cu inf. HIV  are ca efect ↑ riscului de apariție a neoplaziilor asoc. cu vârste înaintate

n
SARCOM KAPOSI

 sarcomul Kaposi (SK) în asociere cu infecţia HIV (sarcom Kaposi epidemic)  se manifestă mai agresiv decât cel apărut la persoanele neinfectate HIV (sarcom Kaposi endemic)

O
 incidenta SK a ↓ semnificativ după introducerea terapiei ARV
 leziunile cutanate din SK  violacee & bine circumscrise + apar în mai multe regiuni
 SK  tumoră multicentrică – formată din celule fusiforme & celule vasculare endoteliale – care formează împreună nişte fante în care eritrocitele rămân captive (acest proces este
responsabil pt nuanţa violacee caracteristică tumorii)

zi
 în SK mai pot fi afectati  ggl. limfatici + plămânul + tractul GI – dând naştere unor semne & simptome variate
 mulţi pacienţi cu afectare viscerală  prezintă leziuni cutanate / mucoase
 SK cu afectare viscerala are un prognostic mai rezervat comparativ cu cel limitat la tegumente

Re
 SK poate să apară în jurul ochilor – în mod special la nivelul conjunctivei – putând provoca un edem periorbital
 terapia ARV  favorizează regresia leziunilor
 radioterapia locală  poate avea efecte favorabile în leziunile cutanate & în afectările ganglionilor limfatici
 în formele agresive de boală  este necesară chimioterapia sistemică
LIMFOAME

 o proporţie importantă din pacienţii cu infecţie HIV dezvoltă limfoame  în majoritatea cazurilor acestea fiind de tip non-Hodgkin – cu celulă mare B
 acestea sunt frecvent extra-ganglionare & afectează adesea creierul + plămânul + tractul GI
 o mare parte din aceste tumori sunt asociate cu EBV & cu exprimarea antigenelor nucleare a genelor latente (cum ar fi EBNA 1-6) – unele dintre ele fiind implicate în alterarea
funcţiei normale a limfocitelor B + favorizarea efectului oncogen
 limfoamele asociate infecţiei HIV  de obicei foarte agresive – pacienţii se prezintă adesea cu sindroame sistemice B & progresie rapidă – în ciuda chimioterapiei
 limfomul primar cerebral  are un răspuns variabil la radioterapie & are în general un prognostic nefavorabil
 limfoamele care apar mai devreme în cursul infecţiei HIV  tind să răspundă mai bine la terapie & au un prognostic mai bun – ocazional putând să apară remisie completă
CARCINOM DE COL UTERIN
 femeile cu infecţie HIV  au un risc ↑ de neoplasm de col uterin – cauzat de subtipurile oncogene de HPV
 se recomandă efectuarea anuală a citologiei cervicale  pt monitorizarea modificărilor pre-neoplazice

n
O
zi
Re
 PREVENȚIE ȘI MĂSURI DE CONTROL - ÎN INFECȚIA HIV
 infecţia HIV este în prezent o AFECȚIUNE CRONICĂ TRATABILĂ – cu o speranţă de viaţă care (la pacienţii care primesc terapie ARV precoce) o poate egala pe cea a pop.
generale
 inițierea tratamentului când infectia este în stadii avansate  poate compromite prognosticul & reprezintă CEL MAI IMPORTANT PREDICTOR AL MORBIDITĂȚII &
MORTALITĂȚII

EXTINDEREA TESTĂRII INFECȚIEI HIV

 extinderea testării infecţiei HIV  cheia intervenţiei în obţinerea de rezultate clinice favorabile + ↓ ratei de noi infectări
 testarea  trebuie să fie recomandată tuturor pacienţilor care sunt nou înregistraţi în cabinetele de asistenţă medicală primară & pacienţilor admişi în departamentul de urgenţă – în
regiuni în care seroprevalenţa HIV în populaţie > 2/1.000
 în prezent există o gamă din ce în ce mai largă de teste de detectare a anticorpilor anti-HIV (teste din sânge / salivă)  sunt sensibile + specifice + uşor de utilizat & dau rezultate în
câteva minute
 s-a dovedit faptul că testele efectuate la domiciliu & trimise la un laborator central + rezultatele transmise telefonic ↑ rata de testare în unele populaţii
 testarea HIV oferă oportunitatea unor metode de prevenţie adecvate în cazul persoanelor neinfectate HIV

STRATEGII DE REDUCERE A TRANSMITERII INFECȚIEI HIV

 HIV este o infecţie care poate fi prevenită – dar cu toate acestea noi infecţii continuă să apară
 sunt necesare  abordări combinate comportamentale + biomedicale + structurale & intervenţii adecvate pentru populaţia aflată la risc
 modele ale epidemiei în MB sugerează faptul că marea majoritate a cazurilor noi sunt transmise de la indivizi care NU sunt conştienţi de statusul lor HIV / au dobândit infecţia HIV
recent

n
 ↓ reducerea cazurilor de infecţie nediagnosticată – prin extinderea testării + iniţierea precoce a unui tratament ARV eficient  primordiale pentru prevenirea infecţiei
 pentru cei cu risc ↑ de infectare este necesară repetarea testării – deoarece persoanele cu infecţie recentă + o viremie HIV ↑ au o contagiozitate deosebit de ↑↑
 dezvoltarea unui vaccin a fost îngreunată de variabilitatea genetică a virusului & de răspunsul imun complex al gazdei – iar rezultatele studiilor clinice sunt până în prezent

O
dezamăgitoare
 utilizarea constantă a prezervativului + educaţia privind modificarea comportamentelor la risc  strategii cheie în prevenirea infecţiei HIV
 furnizarea de echipament steril de injectare pt consumatorii de droguri injectabile  a avut efecte favorabile în ţările în care această măsură a fost implementată

zi
 studiile efectuate la bărbaţii heterosexuali fără infecţie HIV  au demonstrat că efectuarea circumciziei a ↓ transmiterea infecţiei HIV de la femei la bărbaţi cu cel puţin 50%
 utilizarea de către pacienţii cu infecţie HIV a terapiei ARV eficiente  a dus la o ↓ semnificativă a transmiterii

Re
PROFILAXIA PRE-EXPUNERE

 utilizarea terapiei ARV de către persoanele neinfectate HIV – înainte de o expunere potenţial infectantă (PrEP)  adm. p.o. de tenofovir-emtricitabină (TDF- FTC) zilnic / înainte
de posibila expunere la infecţia HIV
 dacă se administrează în mod constant  PrEP este sigură & eficientă – la pacientii BSB + în cazul celor heterosexuali (cu o ↓ de până la 90% a riscului de a contacta infecţia HIV)
 PrEP cu monitorizare adecvată este recomandată ca o strategie eficientă de prevenire a infecţiei HIV