Sunteți pe pagina 1din 528

SEPSIS

 COMPLICAȚIE RARĂ & SEVERĂ A UNEI INFECȚII  ia naștere când răspunsul imun la infecție devine inadecvat & det. DISFUNCȚIE DE ORGAN
 DISFUNCȚIA MULTIPLĂ DE ORGAN – DIN ȘOCUL SEPTIC  MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC FINAL PRIN CARE PAC. DECEDEAZĂ DIN CAUZA
INFECȚIEI

FIZIOPATOLOGIE

 pattern-urile molec. asoc. patogeniilor (PAMPs) – ce includ componente


ale patogenilor
 bacterieni + fungici + virali  activează sistemul imunitar înnăscut (format
mai ales din macrofage + monocite + granulocite + limfocite natural
killer + cel. dentritice) – ac. activare are loc prin rec. Toll-like & rec. de lectină
tip C (aflați pe suprafața cel. + rec. NOD-like + rec. RIG-I like aflați în
citosol)  ef. consecutive ale acestor evenimente (mediate prin
supraexpresia a multiple gene) includ prod. de citokine
inflamatorii – TNF£ + interleukine IL-1 & IL-6
 consecințe  ↑ apărării imune înnăscute + prod. de proteine hepatice de
fază acută + eliberarea de microparticule ce conțin lipide & proteine
pro-oxidante & coagulante + secreția de capcane neutrofile
extracel. (NETs – fragmente de ADN + proteine + enzime antimicrobiene)
 eliberarea de microparticule & NETs + ↑ expresiei factorilor tisulari
intravasculari  IMUNOTROMBOZĂ – microbii sunt prinși în
microtrombi, care la rândul lor atrag & activează leucocitele
 răspunsul înnăscut & bine conservat  foarte eficient în

n
controlarea & neutralizarea inf. locale
 când răspunsul depășește un anumit prag  afectarea gazdei devine evidentă clinic – poate fi mediată de disfuncția mitocondrială & are drept consecință o producție deficitară de

O
ATP & prin imunotromboză difuză (pe măsură ce activarea complementului ↑ permeabilitatea vasculară & provoacă CID) – consecința este accentuarea inflamației + deteriorarea
perfuziei microvasculare + disfuncția de organ
 sepsisul  devine un FENOMEN FIZIOPATOLOGIC ÎNTREȚINUT – asociat cu un catabolism marcat care îl alimentează

zi
DISFUNCȚIE DE ORGAN

 la nivel de organ  sepsisul constituie un dezechilibru puternic al homeostaziei – disfuncția fiecărui sistem de organe afectează ⊖ funcția celorlalte
 solicitarea fiziologică  nec. ↑ DC – atinsă la maj. pac. după repleție lichidiană

Re
 sdr. în sine + acidoza asociată  pot exercita o influență inotrop ⊖ asupra cordului
 vasoplegia  duce la ↓ rezistenței periferice totale
 extravazarea capilară de plasmă & fluid bogat în proteine  provoacă edem tisular – care ↓ livrarea de oxigen către celule
 la nivelul plămânilor  poate cauza lez. pulmonare acute & sdr. de detresă respiratorie a adultului
 lezarea epiteliului intestinal  duce la malabsorbție + translocarea de bacterii în fluxul sanguin – amplificând mai departe agresiunea septică
 afectarea renală acută  FRECVENTĂ – se asoc. cu o ↑ a mortalității
 disfuncția cerebrală  se manif. ca encefalopatie septică – variind de la somnolență & confuzie la comă

DEFINIȚIE

 complexitatea sdr. septic  NU poate fi eval. printr-un simplu test de dgn


 în 1991  sepsisului i-a fost asoc. conceptul de SINDROM DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS)
 actual  definiția este de SEPSIS-3
 sepsisul  este definit ca O DISFUNCȚIE DE ORGAN AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ PROVOCATĂ DE UN RĂSPUNS ANORMAL AL GAZDEI LA INFECȚIE
 SIRS NU mai este util. pt definirea sepsisului – termenul de sepsis este rez. sdr. descris (spre deosebire de o simplă infecție) (* de ex – folosirea necorespunzătoare a termenului de
urosepsis pt a descrie ITU este derutantă & disorsionează statisticile medicale !!!)
 examinarea unei baze de date electronice cu fișe ale pac. a permis autorilor def. SEPSIS-3 să definească criterii clinice care pot prezice cel mai bine care sunt pac. cu inf. ce vor
dezvolta disfuncție organică amenințătoare de viață – în acest scop s-a fol. ca estimare surogat mortalitatea intraspitalicească (în. ter. intensivă ac. lucru s-a concretizat prin modif. ale
scorului SOFA)
 SCOR SOFA ≥ 2 puncte  pac. cu disfuncție de organ în cadrul sepsis-3

SCOR SOFA
0 1 2 3 4
RESPIRATOR
≥ 53,3 < 53.3 < 40 < 26,7 & ventilat mecanic < 13,3 % ventilat mecanic
P/F
COAGULARE
≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
TROMBOCITE
HEPATIC
< 20 20 – 32 33 – 101 102 -204  204

n
BILIRUBINĂ
PAM ≥ 70 PAM < 70 dopamină < 5 μg/kg/min / dopamină 5,1 – 15 μg/kg/min / epinefrină dopamină > 15 μg/kg/min /
CARDIOVASCULAR

O
mmHg mmHg dobutamină (orice doză) / norepinefrină ≤ 0,1 μg/kg/min epinefrină/norepinefrină > 0,1 μg/kg/min
SNC
SCOR DE COMĂ 15 13 – 14 10 – 12 6–9 <6

zi
GLASGLOW
RENAL
< 110 110 – 70 171 – 299 300 – 440 > 440
CREATININĂ

Re
DIUREZĂ < 500 < 200

 cel mai bun predictor al decesului / nec. unei durate de spitalizare de ≥ 3 zile în unitatea de terapie intensivă  qSOFA (NU are rol dgn – indică doar că pac. prez risc de a dezvolta
sepsis & trebuie evaluat pt această patologie)
 qSOFA este considerat ⊕ dacă se întrunesc minim 2 din criteriile următoare
 scor de comă Glasgow < 15
 FR ≥ 22 respirații / minut
 PAs ≤ 100 mmHg

ȘOC SEPTIC  pac. cu sepsis al căror risc de deces este ↑ semnificativ prin prez. disfuncțiilor circulatorie & metabolică (clinic – au șoc septic pac. care nec. suport vasopresor pt
menținere TAM ≥ 65 mmHg & care prez. o concen. ↑ a lactatului seric > 2 mmol/l – în pofida resuscitării volemice adecvate)

RECUNOAȘTERE SEPSIS

GRUPE AFLATE LA RISC

 evoluția unei inf. simple spre sepsis / NU  depinde de o serie de factori – precum virulența ag. patogen & încărcătura microbiană & locul inf. & răspunsul gazdei (ac. este
influențat de fondul genetic / comorbidități / antecedente / tratamente cronice)
 grupele aflate la risc ↑ de a dezvolta sepsis includ
o vârstnici (> 65 ani) & pac. foarte tineri (nou-născuți)
o pac. care au prez. în antecedente sepsis
o pac. cu afecț. medicale
imunosupresoare (HIV / asplenism / ciroză / boli autoimune)
o pac. imunodeprimați iatrogen (cei
aflați pe trat. imunosupresor – inclusiv corticosteroizi sistemici)
o pac. cu dispozitive medicale permanente – mai ales dacă
acestea traversează barierele normale împotriva inf.
o gravide
o dependenți de alcool / droguri IV

n
O
SUPRAVEGHERE INTRASPITALICEASCĂ

 pac. internați  risc mai ↑ de a dezvolta sepsis decât pac. din comunitate
 maj. spitalelor autorizează personalul secției să solicite ajutor la un anumit prag al

zi
scorului NEWS 2 (folosit în MB)  în multe cazuri – acest lucru se bazează
pe scor NEWS total de 2 din 5 / mai mare
 screening sepsis  evaluarea riscului de către un clinician experimentat &
informat + posibilitatea ca un pac. care se deteriorează să dezvolte sepsis (această probabilitate ↑ în prez. unei alterări fiziologice extreme / în suspiciuni semnificative legate de

Re
istoricul medical recent / în prez. unei lez. renale acute / la valori ↑ ale lactatului seric) – așa cum se descrie în ghidurile NICE
INSTRUMENT DE STRATIFICARE A RISCULUI LA ADULȚI & COPII & TINERI ≥ 12 ANI – LA CARE SE SUSPICIONEAZĂ SEPSIS
CRITERII DE RISC MODERAT SPRE
CATEGORIE CRITERII DE RISC ÎNALT CRITERII DE RISC SCĂZUT
CRESCUT
istoric oferit de pac. / prieten / familie despre un
comportament alterat nou instalat / status mental
alterat
istoric de deteriorare acută a abilităților funcționale
ISTORIC dovezi obiective de alterare a statusului mental comportament normal
sistem imun deficitar (boală / droguri – inclusiv
steroizi orali)
traumă / interv. chir. / proceduri invazive în ultimele
6 săpt.
FR ↑ (≥ 25 respirații/min) + nevoie nou instalată de oxigen
RESPIRATOR (40% / mai mult) pt menținerea saturației > 92% (sau < 88% în FR ↑ - 21-24 respirații/min. fără riscuri
BPOC)
TA TAS ≤ 90 mmHg / PAs cu > 40 mmHg/sub valorile normale TAS 91-100 mmHg fără riscuri
alură ventriculară ↑ 91-130 bpm (la gravide 100-130
bpm) / aritmie nou instalată
CIRCULAȚIE & alură ventriculară ↑ (> 130 bpm) + fără diureză în ultimele 18h
fără diureză în ultimele 12-18 ore fără riscuri
HIDRATARE + pac. cateterizați urinar – diureză < 0,5 ml/kg de urină în oră
pac. cateterizați urinar – diureză 0,5-1 ml/kg de urină
per oră
TEMPERATURĂ temperatură timpanică < 36℃
tegumente marmorate / cenușii + cianoză tegumentară a semne potențiale de infecție – inclusiv eritem /
fără erupții cutanate care nu se
TEGUMENT buzelor / limbii + erupții cutanate care nu se decolorează la tumefiere / scurgere din situl chirurgical / delabrarea
decolorează la vitro-presiune

n
vitropresiune plăgii

O
dgn  pus pe baza obs. clinice & unor teste la patul bolnavului – pt a minimiza timpul până la instituirea trat.
 dat fiind faptul că antibioterapia timpurie poate schimba parcursul natural al sdr.  este contraproductivă așteptarea prealabilă a rez. de laborator & altor investigații (când este
disponibilă – poate fi ft utilă măsurarea lactatului printr-un test POC)
 nivelul lactatului  valoare prognostică la pac. cu sepsis – valoare ↑ NU trebuie ignorată & este un semn de insuf. organică (chiar și la pac. care aparent evoluează bine)

zi
ORIGINE SEPSIS

 sepsisul poate fi dobândit în comunitate / este asociat asistenței medicale ambulatorii/intraspitalicești

Re
 afecțiunea dobândită comunitar  sepsis instalat în primele 48h de la internarea în spital
 afecțiunea dobândită în spital  se instalează după 48h
 sepsisul asociat asistenței medicale – un subgrup al sepsisului dobândit comunitar  sepsis instalat la
 pac. externați în ultimele 30 zile
 pac. din unități de îngrijire cronică – dar cei care locuiesc în comunități închise
 pac. care acceseaă trat. medical ambulatoriu (ex – pac. care nec. hemodializă)
 infecții dobândite comunitar
o au tendința să fie mai severe & sunt adesea cauzate de microorganisme virulente (dar mai degrabă sensibile la antibiotice) – S. aureus / Streptococcus pneumoniae / E. Coli /
Klebsiella pneumoniae / Neisseria meningitidis
o cele mai frecvente origini ale infecției  tract urinar + tract biliar + tract respirator inf. (pneumonie) – mai rar originea poate fi endocardită inf. / meningită
 microorganismele care cauzează INFECȚII NOSOCOMIALE
o mai puțin virulente & adeseori multirezistente – sunt mai dificil de tratat
o exemple – Stenotrophomonas maltophilia & Acinetobacter baumannii
o infecțiile – deseori asoc. unor proceduri / montării dispozitivelor medicale (riscul sepsisului dobândit în urma procedurilor medicale poate fi ↓ prin profilaxie antibiotică
adecvată)
* în sepsisul asoc. prez. dispozitivelor medicale (cateter urinar blocat / cateter intravascular infectat)  trebuie îndepărtate (controlul sursei)

TABLOU CLINIC

 sepsis  dificil de dgn în fază timpurie


 semnele & simptomele  evoluează în mod variabil de-a lungul unui continuum – de la inf. localizate la semne sistemice ale disfuncției de organ
 insuficiența de organ  evoluează progresiv la unii pac. & la alții pot manif. o deteriorare abruptă în decursul a câteva ore, de la simpt. minore spre disfuncție multiplă de organ
 NU există simpt. patognomonice – dar în general pac. acuză (pe lângă simpt. infecției subiacente)
 rigiditate
 dispnee
 dureri musculare
 vărsături
 tegumente marmorate

n
 senzație de rău
 semnele  corespund originii infecției & se asociază cu cele ale inflamației sistemice

O
 tahicardie
 tahipnee
 hTA
 periferie caldă

zi
 vasodilatație periferică
 oligurie
 confuzie

Re
 somnolență
 pac. imunodeprimați  pot prez. puține semne & simptome ale inflamației (cele asoc. răspunsului fiziologic ar trebui să fie prezente)
 investigațiile relevă markeri nespecifici ai inflamației & ai disfuncției de organ (* imagistica poate ajuta la identif. originii infecției !!!)
o leucocitoză
o CRP ↑
o creatinină + bilirubină - ↑
o trombocitopenie
o posibile infiltrate pulmonare (evidențiate pe RX toracic)
o aritmii – pe ECG

SEPSIS ÎN SITUAȚII SPECIALE

PACIENȚI ÎNTORȘI DIN CĂLĂTORII

 sunt nec.  istoric amănunțit al bolii + datele călătoriei + zonele vizitate + mom. de debut al simptomelor
 expunerile care generează risc de infecție tropicală  investigate & pac. trebuie chestionați cu privire la profilaxia malariei / o imunizare ant. călătoriei
 trebuie evaluate  posibilitatea febrei hemoragice virale (la pac. cu febră în primele 21 zile de la întoarcerea dintr-o regiune endemică) & cea a coronavirusului sdr. respirator al
Orientului Mijlociu (MERS-CoV) (la pac. cu debut al simpt. respiratorii în primele 14 zile de la întoarcere)
 investigații minime  hemoculturi + screening al malariei + analize sanguine de rutină

DEPENDENȚI DE DROGURI INJECTABILE

 maj. ep. de sepsis  legate de tromboflebite infectate / abcese locale la niv. injecției/în jurul ei
 cele mai frecvente bacterii cauzatoare de sepsis  S. aureus sensibil la meticilină / rezistent la meticilină & Streptococcus pyogenes
 uneori  inf. stafilococice pot disemina spre localizări distante – valve cardiace / col. vertebrală / articulații (dacă se infectează valva tricuspidă – se poate prod. embolism pulmonar,
având ca rez. abcese pulmonare multiple) – pac. nec. adesea trat. antibiotic săptămâni întregi după controlul sursei (drenarea colecțiilor paraspinale / lavaj artroscopic / (uneori)
înlocuirea valvei tricuspide)
 pac. dependenți de droguri injectabile  mai predispuși la pneumonie de aspirație / empiem – din cauza refluxului diminuat de tuse & nivelului fluctuant de conștiență (rareori – când
sucul de lămâie este folosit ca solvent, fungii din sânge pot prod. endoftalmită) – îngrijile optime includ implanturi intravitroase cu amotericină + trat. antifungic prelungit

n
PAC. NEUTROPENICI

 sepsisul apare la pac. hemato-oncologici  cel mai adesea după chimioterapie

O
 din cauza riscului ↑ de infecții cu bacil piocianic  trat. antibioic empiric cuprinde piperacilină / tazobactam (tazocin) ± aminoglicozid

PAC. IMOBILIZAȚI

 în faza acută  acești pac. sunt îngrijiți cel mai frecvent într-o unitate de terapie intensivă

zi
 cel mai mare risc  dispozitive medicale
 implantarea unor pachete de îngrijire legate de instalarea & întreținerea dispozitivelor  minimizează riscul de inf. cauzată de organisme multidrog rezistente (este mai greu de tratat)
 escare  prevenite cu ajutorul saltelelor & rotirea periodică a pac.

Re
 indivizii care au lez. ale măduvei spinării  semne & simptome de disreflexie autonomă – mai degrabă decât infecții (dacă local. inf. este sub nivelul lez. nervoase)

TRATAMENT SEPSIS

 PIATRA DE TEMELIE  TRATAMENTUL IMEDIAT AL INFECȚIEI & COMPENSAREA INSUFICIENȚEI DE ORGAN


 SEPSIS = URGENȚĂ MEDICALĂ  TRATAMENTUL & RESUSCITAREA TREBUIE INIȚIATE FĂRĂ ÎNTÂRZIERE
 SEPSIS SIX  pachet de îngrijiri ce include antibioterapia cu spectru larg
1. administrare oxigen pt a menține SpO2 > 94%
2. recoltare hemoculturi
3. începere trat. cu antibiotic cu spectru larg
4. administrate lichide rapid
5. măsurare nivel lactat
6. monitorizare diureză + bilanț hidric orar
 CAMPANIA SURVIVING SEPSIS (SSC)  elaborează
regulat ghiduri internaționale actualizate pt trat.
sepsisului & al șocului septic

RESUSCITARE INIȚIALĂ

 începere resuscitare volemică IV cu sol. cristaloide


30 ml/kg în primele 3h
 continuare adm. de lichide – în fcț. de evaluarea
hemodinamică & se utilizează variabile dinamice
pt a stabili răspunsul
 menținere TAM la 65 mmHg
 ghidare resuscitare pt normalizare valori lactat – la pac. cu valori ↑
SCREENING  pregătire sisteme de screening ale sepsisului la pac. acuți cu risc ↑

DIAGNOSTIC  obținere culturi înainte de a începe trat antibiotic

n
TERAPIE ANTIMICROBIANĂ

 adm. antibiotice IV în prima oră de la recunoașterea sepsisului

O
 începere cu ter. empirică cu spectru larg – cu scopul dezescaladării odată cu identif. patogenului & sensibilității acestuia + evaluare zilnică a dezescaladării
CONTROLUL SURSEI

 stabilire cât mai rapidă dgn anatomic & pregătire control sursă de urgență

zi
 îndepărtare dispozitive de acces vascular infectate – cât de repede după montarea unui nou acces vascular
TERAPIE LICHIDIANĂ

Re
 adm. lichide rapid – când e nevoie
 util. soluții cristaloide – fluidul de primă intenție recomandat
 luare în calcul albumină umană – când sunt nec. volume mari de lichid
 evitare soluții de hidroxietil amidon
CORECTARE INSUFICIENȚĂ CIRCULATORIE – RESUSCITARE VOLEMICĂ

 resuscitarea volemică  primul pas pt menținerea perfuziei organelor


 SSC recomandă infuzia a cel puțin 30ml/kg de sol. cristaloide – în primele 3h de la stabilirea dgn  această resuscitare timpurie cu volume mari este o practică comună a sistemelor
de sănătate cu resurse suficiente (totuși – resuscitarea în bolus NU este benefică tuturor pac.)
 2 studii au dem. că  resuscitarea volemică la pac. cu sepsis ↑ mortalitatea – în ciuda îmbunătățirii inițiale a indicilor de perfuzie (explicațiile includ o lipsă a trat. care să contracareze
ef. sec. nocive ale resuscitării volemice cu vol mari & lez. de reperfuzie excesivă care poate fi mai severă la o pop. care se prez. la medic tardiv în evoluția bolii)

ANIHILAREA FACTORULUI MICROBIAN – TERAPIE ANTIMICROBIANĂ & CONTROLUL SURSEI DE INFECȚIE

 un studiu retrospectiv pe pac. cu sepsis  a evid. că după instalarea hTA – riscul de deces a ↑ cu câte 7,6% pt fiecare oră de întârziere în adm. trat. antibiotic cu spectru larg
 date mai recente  au confirmat ↑ mortalității proporțional cu timpul până la prima adm. de antibiotic – ac. concluzie este plauzibilă biologic deoarece încărcătura microbiană este
responsabilă de răspunsul imun care, la rândul său, potențează sdr. septic
 NU orice inf. poate fi vindecată folosind doar trat. antimicrobian  colecțiile infectate cu vascularizație neadecvată / absentă (abcese profunde / proteze infectate / dispozitive
intravasculare) nec. îndepărtare – ac. proces nec. chir. deschisă / drenaj percutan  CONTROL AL SURSEI

PROBE BIOLOGICE UTILE & EXAMINAREA ÎN LABORATOR

 recoltare de hemoculturi  înaintea începerii trat. antibiotic empiric – foarte important chiar și la pac. cu sepsis acut / decompensat (la adulți se recoltează minim 5 ml de sânge –
care se inoculează în flacoanele de cultură aerobă & anaerobă)
 singura excepție  septicemie meningococică – în care adm. de antibiotice NU trebuie întârziată
 antibioterapie înainte de recoltare  poate duce la rez. ⊖ al hemoculturilor – dar PCR pt ADN bacterian din sânge poate detecta ag. patogen bacterian
 în alte infecții acute  posibilitatea de a recolta probe înainte de inițierea antibioterapiei va depinde de stabilitatea stării pac. – exemplele includ
 urină din jet mijlociu
 LCR
 scaun

n
 vârfuri de catetere vasculare
 puroi

O
 când bacteriile cresc în cultură pură  inf. contribuie la definirea sediilor de infecție & laboratorul poate furniza date despre susceptibilitatea bacteriilor – mai ales când rezistența
la antibioticele uzuale NU poate fi anticipată (ex – inf. de tract urinar asoc. cu bacteriemie cu germeni Gram ⊖ precum E.Coli / K. Pneumoniae – în care este greu de anticipat
susceptibilitatea la beta-lactamine / chinolone / aminoglicozide – util. adesea ca ter. empirică)
 la pac. stabili al căror sediu de inf. rămâne nedefinit  inv. imagistice pot evidenția colecții care nec. drenaj / interv. chir.

zi
 met. moleculare de identif. a patogenilor – fără însămânțare & cultivare  pot îmbunătăți viteza & sensibilitatea dgn microbiologic – deși util. acestor tehnologii NU este încă
răspândită
 dacă însămânțările dintr-o probă tisulară sunt ⊖ după exp. la antibiotic  trebuie testate cu ajutorul PCR 16S

Re
 la pac. cu inf. cronice stabile (picior diabetic / osteomielită / insuf. respiratorii cronice) care prez. rareori semne de sepsis  trat. empiric poate fi temporizat până la obț. de probe de la
niv. tisular profund / puroi / spută (tampoane superficiale – rar util. & pot compromite decizia)
 maj. rez. sunt valabile după 72h  acesta fiind mom. în care se poate trece la raționalizarea util. antibioticelor
IDENTIFICARE MOLECULARĂ A AG. INFECȚIOȘI CARE PROVOACĂ SEPSIS

 în timp ce metodele care implică prelevarea de culturi rămân standardul de aur – dezavantajele lor includ
o întârzierea obț. rezultatelor (în general durează 24h pt ⊕ & 48h pt identificare bacteriană fermă)
o culturile pot fi ⊖ - dacă înainte de recoltare au fost adm. antibiotice
 2 metode au fost acceptate în practica clinică
o REACȚIA DE POLIMERIZARE ÎN LANȚ (PCR) 16S
 ARN ribozomal 16S – componentă a subunității 30S a tuturor ribozomilor la procariote
 din cauza evoluției lente a zonelor conservate din interior genelor, la care primerii ADN se pot alipi (permițând amplificarea PCR) – secvențierea reg.
histopervariabile poate fi util. pt detectarea & încadrarea într-o anumită specie a bacteriei dintr-o varietate de specimene clinice
 spre deosebire de culturi – acest t. dgn NU oferă date despre susceptibilitate, dar prezintă valoare în special pt probele clinice din care sunt ⊖ din cauza expunerii la
antibiotice
o SPECTROSCOPIE ÎN MASĂ PRIN SISTEMUL MALDI-TOF
 tulpinile bacteriene sunt fixate într-o matrice care este apoi fragmentată & supusă spectroscopiei în masă
 fiecare fragment al matricei care conține proteine are masă / sarcină diferită – permitând generarea unui profil spectral unic pt fiecare specie de bacterii
 uneori – genele care conferă rezistența la antibiotice sunt detectate de sistemul MALDI-TOF (S. aureus rezistent la meticilină prod. un profil spectral dif. de cel al S.
aureus sensibil la meticilină)

CONTROLUL SURSEI

 trat. inf.  antibioterapie adecvată + înțelegere a originii inf.


 ocazional – sunt nec. manevre în aceste locuri (CONTROLUL SURSEI)
 dispozitivele biomedicale sunt asoc. frecvent cu infecție & controlul sursei nec. îndepărtarea cateterelor intravasculare + urinare infectate (în special când sunt blocate)
 obstrucția tracturilor biliare & urinare – cauză frecventă de sepsis  poate fi nec. recurgerea la stent biliar / cateter urinar / nefrostomă

n
 colecții intraabdominale + empiem + colecții paraspinale – nec. drenare
 dacă există inf. intraarticulară – este nec. un lavaj artroscopic & în cazul unei proteze articulare – sunt nec. debridare + ablație endoproteză

O
 valvectomie – util. tot mai mult pt optimizarea trat. endocarditei infecțioase (mai ales în inf. acute cauzate de S. aureus)
 debridarea chir. a țes. infectat – pas al trat. fasceitei necrozante monomicrobiene cauzată de S. pyogenes / al gangrenei Fournier
TRATAMENT ANTIMICROBIAN

zi
 adm. trat. antimicrobian – util. cu prudență a antibioticelor  COMPONENTĂ CHEIE în lupta împotriva apariției organismelor multirezistente – adm. antibioticului potrivit pt
boala potrivită & în doza potrivită & cu durata potrivită

Re
ASPECTE DE AVUT ÎN VEDERE ÎNAINTEA ÎNCEPERII ANTIBIOTERAPIEI EMPIRICE

 în maj. spitalelor există o politică a antibioterapiei empirice  diferă în fcț. de prevalența locală a rezistenței antimicrobiene
 pt a prescrie în mod corespunzător antibiotice  trebuie identif. poarta de intrare a inf. pe baza manif. clinice & altor investigații
 rez. microbiologice ant. – inf. / colonizările cu Enterobacteriacee prod. de betalactamază cu spectru întins  utile în alegerea antibioterapiei potrivite
 parametrii care trebuie evaluați la alegerea inițială a regimului antibiotic includ
o calea de administrare
o frecvența administrării
o durata trat.
o monitorizarea posibilei toxicități
o unde este nec. – niveluri terapeutice
o adjustarea dozelor în insuf. hepatică / renală
o nevoia de ter. adjuvantă
o antibioterapie alternativă pt alergiile la penicilină (severe / nu)
ANTIBIOTERAPIE DUPĂ 72H

 la 72h – când maj. culturilor devin disponibile  trebuie luată una din urm. 5 decizii
o OPRIRE TRAT. ANTIBIOTIC – simptome de sepsis (precum confuzia) pot fi cauzate de un nr. mare de factori & după o per. de supraveghere + reevaluare a
investigațiilor, încetarea antibioterapiei este potrivită dacă se consideră că pac. NU au avut totuși infecție
o DEZESCALADARE ANTIBIOTERAPIE CĂTRE TRAT. PER OS – în inf. necomplicate (pneumonie / pielonefrită) trat. poate fi schimbat de la IV la trat. p.o. după 2-3
zile, dacă pac. este stabil clinic & prez. îmbunătățire clinică
o SCHIMBARE TRATAMENT – poate fi nec. din cauza unui sediu al inf. neanticipiat (endocardită inf. care nec. trat. antibiotic IV prelungit) / rezistenței neanticipate
(urosepsis & bacteriemie cauzată de E. Coli prod. de ESBL nec. trat. IV cu carbapeneme)
o CONTINUARE TRAT. IV – pac. prez. inf. complicată / dificil de tratat (cum sunt meningită / artrită septică)
o EXTERNARE PAC. CU TRAT. ANTIBIOTIC PARENTERAL – asigurarea trat. IV cu antibiotice la pac. externați fie în comunitate / fie într-un centru ambulatoriu & pt
afecțiuni precum inf. cutanate / de țes. moi / inf. de tract urinar / osoase / articulare care se însoțesc de o stare de sănătate a pac. relativ bună, trat. poate fi continuat în
ambulatoriu (cu cond. existenței unor condiții bine definite)
 principalul aspect al adm. prudente a trat. antimicrobian – dacă se face dezescaladarea către un trat. oral  alegerea unui antib. cu spectru îngust – at. când rez. culturilor sunt

n
disponibile (se reduc astfel riscul inf. cu Clostridium difficile & cel al colonizării cu organisme multirezistente – în condiții de siguranță pt pac. & asigurând eficiența dpdv al costului)

ANTIBIOTERAPIE PARENTERALĂ ÎN AMBULATORIU (OPAT)

O
 1 din cele 5 opțiuni decizionale din recom. Departamentului de Sănătate din MB privind adm. antibioticelor după 72h de trat. & poate fi disponibilă în mai multe feluri
o prin departamentul de urgență / ambulatoriu  pac. pot fi eval. clinic & poate fi început trat. IV pt afecțiuni precum celulita membrelor inf. care NU nec. internare (OPAT
este util. tot mai des pt evitarea internării)

zi
o după o internare pt o afecțiune inf. ce nec. îngrijiri intraspitalicești (pneumonia comunitară severă cu nec. de oxigen suplimentar) – după ce pac. este ameliorat clinic dar nec.
continuarea antibioterapiei IV
o după o internare pt controlul sursei de infecție – OPAT reprez. o opțiune pt un grup atent selecționat de pac., dat fiind că permite externarea mai rapidă

Re
 OPAT se însoțește de un grad înalt de satisfacție a pac.  deoarece maj. preferă trat. ambulatoriu
 supravegherea clinică este limitată  astfel trebuie implementate proceduri stricte & trebuie respectate ghidurile clinice elaborate
CONDIȚII POTRIVITE PT SERVICIILE OPAT

 infecții cutanate & ale țes. moi (în particular – celulita membrelor inf.)  cele mai frecvente afecț. medicale îndrumate către servicii OPAT
 pac. sunt tratați 3-5 zile cu antibiotice IV – dar cei cu limfedem / afecț. tegumentare subiacente nec. cure mai lungi
 inf. de tract urinar cu germeni multirezistenți  pot fi tratate în comunitate cu antibiotice IV & pac. pot fi înrolați pt OPAT printr-o recomandare făcută de lab. – după identif. unui
organism multirezistent în culturi
 pac. cu inf. osoasă / articulară (osteomielita vertebrală / inf. articulară nativă/de endoproteză)  nec. trat. antibiotic prelungit
 alte afecțiuni potrivite OPAT  ulcere de picior diabetic (± osteomielită) + endocardită inf. + empiem + abcese cerebrale / hepatice – odată ce pac. sunt considerați stabili clinic
 pt ca un pac. să fie considerat potrivit pt a primi OPAT  este nec. o examinare atentă – importante fiind vârsta + comorbiditățile + severitatea infecției
 pt OPAT  pac. trebuie să fie complianți la trat. – NU sunt eligibili util. de droguri IV & pac. cu afecțiuni psihiatrice severe

FURNIZARE DE SERVICII OPAT

 antibioticele frecvent utilizate  adm. în doză zilnică unică & ↓ timpul de nursing – deși unele echipe adm. antibiotic IV de 4x per zi
 exemple de antibiotice potrivite a fi adm. în doză unică zilnică  ceftriaxonă + ertapenem + amikacină + teicoplanină + daptomicină
 la pac. care prez. alergie medicamentoasă  prima doză de antib. trebuie să fie adm. în spital – dar alții adm. prima doză în ambulatoriu
 echipele OPAT  pot avea nevoie să monitorizeze niv. med. în sânge
 dacă se adm. antibiotice IV  hemogramă + uree + electroliți + CRP + profil funcțional hepatic – monitorizare cel puțin săptămânal
 calea de adm. a antibioticelor  canulă IV periferică – pt trat. > 7 zile se preferă ateter Hickman / cateter central inserat periferic
 pac. pot fi instruiți să-și adm. singuri trat. / se pot atașa dispozitive de infuzie (pompe elastomerice)
 diferite tipuri de OPAT
 comunitar – trat. la domiciul pac.
 sediul în spital – pac. se prezintă zilnic într-un spital / ambulatoriu de specialitate pt adm. trat. antibiotic IV

MONITORIZARE PAC. ÎN SERVICII OPAT

n
 pac. monitorizați corespunzător & evaluați clinic  teste de laborator + investigații imagistice
 există riscuri asoc. OPAT  ca urmare a supravegherii clinice ↓

O
 r. adv. la med. NU sunt rare & accesul venos central este asoc. cu infecții locale & tromboflebite
 util. excesivă a antibioticelor IV cu spectru larg  asoc. cu infecții cu C. difficile – pot să apară recidive & reinternare în spital

EVALUARE RISC ALERGIC

zi
 în jur de 10% din pop.  istoric de alergie la penicilină
 în anumite inf.  penicilina este antibioticul de primă intenție – alți agenți antimicrobieni fiind mai puțin eficienți
 anafilaxia la penicilină / la oricare alt antibiotic  FATALĂ – este nec. o eval. atentă & apariția reacției are importanță maximă

Re
 reacții de hipersensibilitate imediată (includ anafilaxia) – sunt mediate de imunoglobulina E & debutează clasic într-o oră de la prima doză (adesea chiar în câteva min.) &
se caract. prin edem facial + erupție + dispnee severă
 reacții întârziate – apar deseori după doze multiple de trat., tipic după zile / săpt. & deși sunt mediate imun NU sunt asoc. cu anafilaxia chiar dacă în cazuri rare pot conduce
la afecț. severe / amenințătoare de viață (sdr. Steven-Johnson / necroliză epidermică toxică)
 când un pac. acuză o alergie la antibiotic  este nec. obținerea urm. inf.
o numele antibioticului – la care pac. sunt alergici
o timpul dintre începutul adm. antibioticului & apariția semnelor + simptomelor
o natura semnelor & simptomelor – cu accent pe erupție + respirație șuierătoare + edem + pierderea conștienței
o timpul până la încetarea simptomelor
o dacă au mai luat antibioticul respectiv / antibiotice similare
 alergia severă  reacție de hipersensibilitate – dar ocazional poate fi reacție întârziată
 în tipul 1 (alergia IgE-mediată) & în alte alergii severe la penicilină  trebuie evitate cefalosporinele & carbapenemele
 alergia non-severă  NU este mediată de IgE & este descrisă ca o erupție blândă – cefalosporinele + carbapenemele + monobactamii pot fi util. cu prudență
 pac. selectați care au rap. alergie la penicilină  îndrumați către centre de alergologie pt testare structurată
 pac. cu istoric de reacții plurialergice (ex – în timpul anesteziei generale)
 pac alergici la antibiotice multiple
 pac. la care NU există alternativă sigură de antibiotic
 pac. care necesită trat. antibiotic de lungă durată & prez. alergie la trat. gold standard
 pac. care au nevoie absolută de trat. cu penicilină (sifilis cerebral / imunodeficiențe / afecț. cardiace vulvare care nec. proxilaxie / post-splenectomie)
 pac. care nec. cure repetate de antibiotic (cancere hematologice / fibroză chistică / BII)
 desensibilizarea pac.  posibilă – cu doze progresive de antibiotic țintă adm. cu grijă

CHEMOPROFILAXIE ANTIBIOTICĂ

 există niște proceduri care cauzează bacteriemie – dar NU cu risc semnificativ de endocardită inf.
 pac. cu risc înalt (cei cu istoric de endocardită inf. / proteze valvulare cardiace / șunturi chir.)  NU nec. întotdeauna trat. profilactic
 există situații în care trat. antibiotic profilactic este recomandat  proceduri chir. care se însoțesc de un grad ↑ de infecție / de consecințe infecțioase importante (transplantul de

n
organe / sepsis postsplenectomie)
 alegerea agentului  det. de probabilitatea riscului inf. & de evaluarea eficacității & siguranței trat.
 profilaxia antibiotică pt maj. interv. chir. / procedurilor radiologice  NU trebuie să fie > 24h postprocedural & pt maj. operațiilor este suficientă o doză unică la inducție

O
CHEMOPROFILAXIE ANTIBIOTICĂ
PROBLEMA CLINICĂ SCOP REGIM DE ADMINISTRARE

zi
GENERAL
SPLENECTOMIE / DISFUNCȚIE
prevenirea sepsisului sever meningococic fenoxilmetilpenicilină 500mg doză dublă zilnică
SPLENICĂ

Re
fenoximetilpenicilină 250mg doză dublă zilnică / sulfadiazină
REUMATISM ARTICULAR ACUT prevenirea recurenței & lez. cardiace ulterioare
1g dacă există alergie la penicilină
MENINGITĂ
adulți – rifampicină 600mg doză dublă zilnică pt 2 zile
DATORITĂ MENINGOCOCILOR prevenirea infecției la contacți
copii - < 1an 5 mg/kg & > 1 an 10mg/kg
alternativă (doză unică) – ciprofloxacină 500mg p.o. /
ceftriaxonă 250mg i.m.
DATORATĂ HAEMOPHILUS adulți – rifampicină 600mg zilnic pt 6 luni
↓ portajului nazofaringian & prevenirea infecției contacților
INFLUENZAE TIP B copii - < 3 luni 10mg/kg & > 3 luni 20 mg/kg
prevenirea infecțiilor la indivizii ⊖ la tuberculină (contacți) & la copiii izoniazidă oral 300mg zilnic pt 6 luni
TUBERCULOZĂ
cu mame infectate & la pac. imunosuprimați copii – 5-10mg/kg zilnic
ENDOCARDITĂ
proxilaxie antibiotică & gargară cu clorhedixină  NU sunt recom. pt prevenirea endocarditei la pac. care urmează proceduri dentare
profilaxie antibiotică  NU este recomandată pt prevenirea endocarditei la pac. care urmează proceduri la nivelul
- tractului respirator superior & inferior (inclusiv proceduri din sfera ORL & bronhoscopie)
- tractului genitourinar (inclusiv proceduri urologice & ginecologice & obstetricale)
- tractului GI superior & inferior
orice inf. la pac. aflați la risc de endocardită  trebuie investigată prompt & tratată corect – pt a ↓ riscul de endocardită
dacă pac. cu risc de endocardită urmează proceduri ale tractului GI / genitourinar la un sediu în care inf. este suspectată  terapie antibacteriană corespunzătoare – acoperă organismele
ce cauzează edocardită
pac. cu risc de endocardită trebuie
- sfătuiți să mențină o bună igienă orală
- instruiți cum să recunoască semnele endocarditei inf. & sfătuiți să ceară ajutor medical

TERAPII ANTIBIOTICE

 adm. la timp a antibioticelor active împotriva patogenului infecțios  ESENȚIALĂ pt trat. eficient al sepsisului – întârziere în adm. terapiei antimicrobiene au impact asupra
supraviețuirii & evol. pac. aflați în soc septic
 adm. parenterală  de obicei indicată în cazuri severe – pt a asigura o concen. sanguină & tisulară rapidă + ↑ + susținută

n
 factor care influențează alegerea antibioticului  capac. antibioticului de a omorî bacteriile (bactericid) versus doar de a inhiba creșterea organismelor (bacteriostatic) în focarul de
infecție

O
 antibioterapia  adm. în doze optime – stabilite în fcț. de indicatori farmacocinetici / farmacodinamici

DOZE ALE MEDICAMENTELOR UTILIZATE FRECVENT ÎN TRAT. SEPSISULUI


MEDICAMENT DOZĂ STANDARD DOZĂ MAXIMĂ SITUAȚII SPECIALE

zi
PENICILINE
AMOXICILINĂ IV 1g x 3-4 IV 2g x 6 IV meningită – 2g x 6 IV
AMOXICILINĂ P.O. 0,75g – 1g x 3 H. influenzae – doar doza maximă

Re
0,5g x 3
AMOXICILINĂ / ACID
(1g amoxicilină + 0,2g ac. clavulanic) x 3-4 IV (2g amoxicilină + 0,2g ac. clavulanic) x 3 IV
CLAVULANIC IV
AMOXICILINĂ / ACID (0,875g amoxicilină + 0,125g ac. clavulanic) x
(0,5g amoxicilină + 0,125g ac. clavulanic) x 3 H. influenzae – doar doza maximă
CLAVULANIC P.O. 3
PIPERACILINĂ /
(4g piperacilină + 0,5g tazobactam) x 3 IV (4g piperacilină + 0,5g tazobactam) x 4 IV Pseudomonas spp. – doar doza maximă
TAZOBACTAM
FLUCLOXACILINĂ 1g x 3 p.o. / 2g x 4 IV (/ 1g x 6 IV) 1g x 4 oral / 2g x 6 IV
CEFALOSPORINE
meningită – 2g x 4 IV
CEFOTAXIM 1g x 3 IV 2g x 3 IV
S. aureus – doar doza maximă
CEFTAZIDIM 1g x 3 IV 2g x 3 IV / 1g x 6 IV Pseudomonas spp. – doar doza maximă
E.Coli + Klebsiella spp (cu exc. K. aerogenes)
CEFUROXIM IV 0,75g x 3 IV 1,5g x 3 IV + Raoultella spp. + P. mirabilis – doar doza
maximă
0,25g – 0,5g x 2 – în fcț. de specie ± tipul de
CEFUROXIM ORAL niciuna
infecție
CARBAPENEME
ERTAPENEM 1g x 1 IV în 30 min niciuna
IMIPENEM 0,5 g x 4 IV în 30 min 1g x 4 IV în 30 min Pseudomonas spp. – doar doza maximă
MEROPENEM 1g x 3 IV în 30 min 2g x 3 IV în 3h meningită – 2g x 3 IV în 30 min / 3h
FLUOROCHINOLONE
Pseudomonas spp. – doar doza maximă
CIPROFLOXACIN 0,5g x 2 p.o. / 0,4g x 2 IV 0,75g x 2 p.o. / 0,4g x 3 IV
S. spp. – doar doza maximă + combinație
Pseudomonas spp. – doar doza maximă
LEVOFLOXACIN 0,5g x 1 p.o. / 0,5g x 1 IV 0,5g x 2 p.o. / 0,5g x 2 IV Streptococcus grup A & B & C & G – doar
doza maximă

n
AMINOGLICOZIDE
Enterobacterales & Pseudomonas spp. &
AMIKACINĂ

O
20 mg/kg x 1 IV 30 mg/kg x 1 IV
Acinetobacter spp. – doar doza maximă
Enterobacterales & Pseudomonas spp. &
GENTAMICINĂ 5 mg/kg x 1 IV 7 mg/kg x 1 IV
Acinetobacter spp. – doar doza maximă

zi
GLICOPEPTIDE & LIPOGLICOPEPTIDE
TEICOPLANINĂ 0,4g x 1 IV 0,8 g x 1 IV
0,5g x 4 IV / 1g x 2 IV / 2g x 1 infuzie pe baza greutății corporale – monitorizarea
VANCOMICINĂ niciuna

Re
continuă dozei terapeutice trebuie să ghideze dozarea
MACROLIDE & LINCOSAMIDE & STREPTOGRAMINE
AZITROMICINĂ 0,5g x 1 oral / 0,5 g x 1 IV niciuna gonorrhoea – 2g oral doză unică
CLARITROMICINĂ 0,25g x 2 oral 0,5g x 2 oral
TETRACICLINE
DOXICICLINĂ 0,1g x 1 p.o. 0,2g x 1 p.o.
OXAZOLIDINONE
LINEZOLID 0,6 g x 2 p.o. / 0,6g x 2 IV niciuna
DIVERSE
FOSFOMICINĂ P.O. 3g x 1 p.o. doză unică niciuna
METRONIDAZOL 0,4g x 3 p.o. / 0,4g x 3 IV 0,5g x 3 p.o. / 0,5g x 3 IV
doza este dependentă de formula
NITROFURANTOIN 50-100 mg x 3-4 p.o. niciuna
medicamentului
TRIMETOPRIM 0,16 g x 2 p.o. niciuna
(0,16g trimetoprim + 0,8 g sulfametoxazol) x 2 (0,24g trimetoprim + 1,2g sulfametoxazol) x 2
TRIMETOPRIM / Stenotrophomonas maltophilia – doar doza
p.o. / (0,16g trimetoprim + 0,8g p.o. / (0,24g trimetoprim + 1,2g
SULFAMETOXAZOL maximă
sulfametoxazol) x 2 IV sulfametoxazol) x 2 IV

ANTIBIOTICE BETALACTAMICE (PENICILINE & CEFALOSPORINE & MONOBACTAMI) & CARBAPENEME

 betalactamine  cele mai utilizate în medicina umană – derivați naturali care au în structură nucleu comun & modif. ale nucleului β-lactamic ± ale lanțului adiacent pot extinde
spectrul antimicrobian – pt a include organisme Gram ⊖ & Gram ⊕
 toate antibioticele β-lactamice  blochează sinteza peretelui cel. bacterian prin legarea & inactivarea prot. specifice legate de penicilină & peptidaze – care sunt implicate în
ultima etapă a formării per. celular & diviziunii – sunt în general bactericide pt multe cel. bacteriene susceptibile într-o manieră dependentă de timp
 o mulțime de bacterii produc enzime β-lactamice  inactivează antibioticele din aceasta clasă
 apariția organismelor Gram ⊖ prod. de β-lactamază cu spectru extins (ESBLs) & carbamenemază  a făcut ca unele bacterii să devină rezistente la toate antib. β-lactamice

n
PENICILINE

 benzilpenicilinele  pot fi adm. doar parenteral & continuă să fie antibiotice de primă intenție în anumite infecții severe – în acestea NU trebuie util. empiric fără confirmare de lab.

O
că microorg. este sensibil la penicilină, din cauza ↑ rezistenței la antibiotice
 indicații – inf. severe streptococice (inclusiv endoc. inf.) + grupul de streptococi A (S. pyogenes) care produc fasceită necrozantă / cangrenă gazoasă (în general
combinate cu alte antibiotice

zi
 flucloxacilină  în inf. cauzate de stafilococi prod. de penicilinaze & sunt alegerea de primă intenție în inf. severe cauzate de MSSA
 amoxicilină  susceptibilă la β-lactamază – dar activitatea sa antimicrobiană include streptococi + pneumococi + enterococi + Gram ⊖ ca Salmonella spp. & Shigella spp. & E. Coli
& H. influenzae & Proteus spp.
 ticarcilină (penicilină cu spectru extins) & piperacilină (din clasa ureidopeniciline) + tazobactam (tazocin)  active împotriva inf. cu Pseudomonas

Re
 pivmecilină  util. în trat. inf. de tract urinar & acț. împotriva bacteriilor Gram ⊖ - inclusiv E.coli prod. de ESBL & Klebsiella & Enterobacter & Salmonella spp. (* dar NU în
Pseudomonas aeruginosa !!!)
 temocilină  activă doar împotriva bacteriilor Gram ⊖ - inclusiv multe producătoare de ESBL & favorizează în mai mică măsură inf. cu C. difficile & este tot mai des util. dat.
rezistenței + pt a proteja carbanemele (NU este activă împotriva Pseudomonas / Acinetobacter spp. !!!)
 penicilinile  în general sigure – POT să apară hipersensibilitate (erupții tegumentare + urticarie + anafilaxie) / encefalopatie / nefrită tubulointerstițială
 amoxicilină + ampicilină  produc erupție la 90% dintre pac. cu mononucleoză inf. (febră glandulară)
 axomicilină / ac. clavulanic  prod. icter colestatic de 6x MAI FRECVENT decât amoxicilina (la fel de des ca flucloxacilina)

CEFALOSPORINE

 superioare penicilinelor  NU sunt activate de penicilinaze


stafilococice (exceptie – cefalosporine noi de gen. 5 ceftalorină &
ceftobiprol – restul NU sunt active împotriva MRSA)
 activitatea lor  se extinde asupra multor bacterii Gram ⊖ & Gram ⊕ - cu excepția
enterococilor & bacteriilor Gram ⊖ anaerobe
 doar anumite cefalosporine (ceftazidimă & cefepim)  active împotriva P. aeruginosa
 cefalosporine de gen. 2 + 3  rezervate pt trat. anumitor inf. severe – deoarece trat. empiric împotriva inf. cu bacterii
Gram ⊖ poate deveni ineficient din cauza prod. de ESBL & este asoc. cu risc ↑ de inf. cu C. difficile
 toxicitate  similară cu cea a penicilinelor – dar este mai rară (10% dintre pac. care prez. reacții alergice la o clasă – sunt alergici & la restul claselor)
 cefalosporine timpurii  lez. de tub proximal – dar derivații mai noi au mai puține ef. toxice nefrotoxice

MONOBACTAMI

 aztreonam  sg. membru disponibil – antibiotic β-lactamic sintetic & NU are alt inel decât acesta (are spectru limitat la bacili Gram ⊖ anaerobi & este util. ca alternativă la
aminoglicozide în ter. combinată – mai ales pt trat. sepsisului cu punct de plecare abd., fiind activ împotriva unor tulpini cu rezistență la carbapeneme care prod. metalo-β-lactamază)
 util. de asemenea în inf. cu P. aeruginosa (inclusiv în inf. pulm. din fibroza chistică)

CARBAPENEME

 antibiotice β-lactamice semi-sintetice & includ


 ipipenem

n
 meropenem
 dorpenem

O
 erapenem
 au cel mai larg spectru antibiotic – fiind active împotriva maj. bacteriilor Gram ⊕ + Gram ⊖ (dar NU împotriva MRSA)
 ertapenem  NU este activ împotriva Pseudomonas / Acinetobacter spp.

zi
 imipenem  parțial inactivat enzimatic în rinichi – motiv pt care este adm. în combinație cu cilastatin
 carbapeneme  element cheie în trat. inf. severe cu bacterii Gram ⊖ prod. de ESBL & sunt de asemenea fol. în inf. nosocomiale – at. când se suspectează prez. bacililor
multirezistenți Gram ⊖ / inf. mixte cu aerobi + anaerobi

Re
 ef. secundare  greață + vărsături + diaree (prez. în < 5% din cazuri)
 imipenem & eratapenem – convulsii (NU trebuie adm. în trat meningite – alternativa este meropenem)

COMBINAȚII DE ANTIBIOTICE β-LACTAMICE / INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ

 o strategie de abordare a problemei rezistenței medicale mediate de β-lactamază  combinarea antibioticelor β-lactamice cu mol. inhibitorii (BLIs)
 inhibitorii clasici  induc ac. clavulanic + sulbatam + tazobactam ÎN COMBINAȚIE CU amoxicilină (amoxicilină/ac. clavulanic) / ticarcilină (ticarcilină/ac. clavulanic) /
ampicilină (ampicilină / sulbactam) / piperacilină (piperacilină/tazobactam) / ceftolozonă (ceftolozonă / tazobactam) – ac. sunt la rândul lori antib. β-lactamice & acț. ca
inhibitori prin protejarea moleculei partenere (fiind compuși suicidari care sunt mai rapid hidrolizați decât componenta activă – conservându-i acivitatea antimicrobiană)
 avibactam  primul inhibitor non-β-lactamic al enzimelor β-lactamice – este combinat cu ceftadizimă (ceftadizimă / avibactam) (* ac. combinație pare să fie neafectată de maj.
ESBLs & de undele carbapenemaze (KPC / OXA-48) ale enterobactericeelor)

CHINOLONE

 grupul chinolonelor  inhibă sinteza de ADN bacterian prin inhibarea tepoizomerazei IV & ADN girazei – enzimele responsabile de menținerea super-helixului ADN-ului
 chinolone cu spectru larg (ciprofloxacină)  activitate împotriva bacteriilor Gram ⊖ (inclusiv P. aeruginosa) & a unor bacterii Gram ⊕
 sunt util. în inf. hematogene cu bacterii Gram ⊖ + inf. osoase & articulare + inf. urinare & ale tractului respirator + la purtătorii de meningococ + în unele boli cu transmitere sexuală
(gonoree & uretrită nespecifică dat. Chlamydia trachomatis) + cazurile severe de diaree a călătorului
 chinolone noi orale (levofoxacină / monifloxacină)  alternativă a antib. β-lactamice – în trat. inf. comunitare de tract respirator inferior & sunt eficiente împotriva S. pneumoniae +
H. influenzae + patogeni respiratori atipici (pot fi util. și în trat. tuberculozei)
 în multe țări – procent mare de E. Coli + Klebsiella spp. sunt în prezent rezistente (> 80%) (rezistența este în ↑ și la – Salmonella + Vibrio cholerae + S. pneumoniae + S. aureus)
 ef. adverse  tulburări GI + erupții prin fotosensibilizare + neurotoxicitate (ocazional) + lez. ale tendoanelor (inclusiv ruptură) – în primele 48h de la utilizare
 utilizare evitată  sarcină + copii + pac. tratați cu corticosteroizi (dacă beneficiul NU depășește riscul)
 inf. nosocomiale cu MRSA & C. difficile  corelate cu rată ↑ de prescriere a chinolonelor – mai ales at. când tulpina hipervirulentă O27 de C. difficile era endemică în maj. spitalelor
din MB
 trebuie evitată adm. concomitentă cu alte med. care prelungesc intervalul QT

AMINOGLICOZIDE

 întrerup sinteza de prot. bacteriene  prin inhibarea funcției ribozomilor (citirea ARN mesager & legarea ARN de transfer)
 gentamicină + tobramicină  adm. parenteral – eficiente împotriva a numeroase organisme Gram ⊖ (inclusiv Pseudomonas sp..)
 în doze mici  prez. sinergism cu penicilinele – împotriva Enterococcus spp. & Streptococcus viridans (fiind util în endocardită)

n
 amikacină  spectru similar – dar este mai rezistentă la enzimele care modif. aminoglicozidele (fosforilare / adenilare / acetilare) prod. de unele bacterii – mai ales de
enterobacteriile prod. de ESBL (* util. lui trebuie limitată la organismele rezistente la gentamicină !!!)

O
 ef. adverse  nefrotoxicitate dependentă de doză + ototoxicitate (vestibulară & auditivă) – mai ales la pac. vârstnici (nefrotoxicitatea este acc. prin asoc. cu alte med. nefrotoxice &
ototoxicitatea prin asoc. cu unele trat. diuretice)
 mutația m.1555A>G  asoc. cu ototoxicitatea dată de gentamicină – dar apare la < 1% din pop. generală
 pt asigurarea concen. medicamentoase terapeutice & non-toxice  este nec. monitorizarea trat. & în maj. cazurilor este indicată doză unică zilnică – cu det. nivelului seric al med. la

zi
6-14h după adm. & apoi se folosește normograma corespunzătoare pt det. frecvenței dozelor (ex – la fiecare 24 / 48 ore)
 când aminoglicozidele sunt util. în trat. endocarditei  doze mici la fiecare 12 ore – cu ținte diferite ale nivelului pre- & post-admin. comparativ cu util. dozelor zilnice unice
 blocaj neuromuscular  la asoc. cu curarizante – aminoglicozidele trebuie evitate la pac. cu miastenia gravis

Re
GLICOPEPTIDE

 active împotriva bacteriilor Gram ⊕ & acționează prin inhibarea sintezei per. celular
 vancomicină  adm. IV pt MRSA + alte bacterii multirezistente + organisme Gram ⊕ & are acț. lent bactericidă & este util. pt trat. + profilaxia inf. cu Gram ⊕ la pac. cu alergie la
penicilină (este adm. în meningita cu S. pneumoniae – în combinație cu alte antib. eficiente – când boala este cauzată de o tulpină rezistentă la penicilină)
 poate provoca ototoxicitate + nefrotoxicitate – a.î. că nivelul seric pre-adm. trebuie monitorizat regulat
 pt optimizare eficiență trat. – sunt monitorizare niv. serice la 1h după adm. dozei
 trebuie evitată injectarea perivenoasă deoarece provoacă necroză + tromboflebită
 infuzia prea rapidă poate prod. eliberare simptomatică de histamină (sdr. omului roșu)
 teicoplanină  mai puțin nefrotoxică decât vancomicina – are proprietăți farmacocinetice mai favorabile & permite adm. în doză unică zilnică / de 3x pe săpt. (adm. se face IV & niv.
serice pre-adm. sunt monitorizare pt optimizarea eficienței)

LIPOPEPTIDE

 daptomicină  lipopeptid cu spectru similar vancomicinei & este adm. IV


 util. mai ales în inf. complicate ale pielii & țes. moi (inclusiv cele cauzate de MRSA) + este folosită ca alternativă în endocardită & inf. osoase & ale articulațiilor &
în septicemii cu organisme Gram ⊕
 lipopeptidele cu timp de eliminare prelungit – dalbavancină  trat. în doză unică pt infecțiile tegumentare & ale țes. moi

OXAZOLIDINONE

 linezolid  primul antibiotic din clasa oxazolidinonelor


 tedizolid  recent apropat pt trat. inf. tegumentare

* ambele acț. prin inhibarea sintezei proteice – legându-se de ARN-ul ribozomal bacterian 23S al subunității 59S & împiedică formarea unui complex funcțional 70S care este esențial în
translația bacteriană

 oxazolidinone  active împotriva unei game variate de patogeni Gram ⊕ (inclusiv împotriva Enterococcus faecium rezistent la vancomicină) + MRSA + S. pneumoniae rezistent
la penicilină & împotriva streptococilor de grup A + B
 experiența clinică cu linezolid  a dem. eficiența acestuia la mulți pac. spitalizați cu infecții severe până la până la amenințătoare de viață – inclusiv bacteriemie + pneumonie
nozocomială + inf. tegumentare & de țes. moi + infecții osoase & articulare
 pot fi adm. IV + p.o. & au disponibilitate prin adm. orală la pac. cu absorbție gastrică normală

n
 oxazolidinone  interacționează reversibil ca inhibitori non-selectivi de monoaminoxidază & au potențial de a interacționa cu agenții serotoninergici + adrenergici
 ef. adverse  tulburări GI + cefalee + erupție + HTA + citopenii reversibile (dar potențial severe) + neuropatii optice & periferice la pac. în trat. cu linezolid pt 28 zile (ocazional)

O
tedizolid  mai puțin medulotoxic & poate fi adm. în doză unică zilnică (în contrast cu doza dublă zilnică a linezolidului)
 este obligatorie monitorizarea săptămânală a hemogramei  pt citopenie & alte ef. adverse severe
 NU a fost confirmată siguranța în sarcină – dar linezolidul a fost util. cu succes în inf. severe la copii

zi
TETRACICLINE

 med. bacteriostatice  posedă 4 nuclee de hidronaftacen


 în clasa tetraciclinelor sunt incluse

Re
 tetraciclină
 oxitetraciclină
 doxiciclină
 minociclină
 tigeciclină  glicilciclină injectabilă înrudită structural cu tetracicline
 tetraciclinele  inhibă sinteza de proteine bacteriene prin întreruperea funcției ribozomale (se leagă de ADN de transfer) & sunt active împotriva bacteriilor Gram ⊕ &
Gram ⊖
 tigeciclină  activă împotriva a numeroase organisme rezistente la tetraciclină – deoarece evită pompele de eflux bacterian (sunt incluși – enterococi rezistenți la vancomicină +
MRSA + bacili Gram ⊖ - ca acinetobacter baumanii)
 util. tot mai des în combinație cu alte antibiotice (polimixine) pt a trata inf. prov. de bacterii Gram ⊖ ft rezistente + producătoare de cabapenemază
 indicații acceptate – infecții complicate tegumentare & ale țes. moi + sepsis intraabd. + în trat. infecțiilor cauzate de spirochete & ricketsii + în proxilaxia malariei
 eficiența tetraciclinelor  ↓ de antiacide & ter. de substituție cu Fe
 tetracicline  medicamente în general sigure – dar pot intensifica insuf. renală constituită / incipientă (deși doxiciclina este mai sigură)
 cauzează colorarea maronie a dinților aflați în dezvoltare – a.î. NU este adm. copiilor / femeilor însărcinate
 fotosensibilitate – la 1 din 20 pac.
 greață + vărsături – cele mai frecvente r. adverse

MACROLIDE

 inhibă sinteza proteinelor  prin întreruperea fcț. ribozomale


 eritromicină  spectru antibacterian asemănător cu cel al penicilinei & poate fi util. la pac. cu alergie la penicilină (mai ales în trat. infecțiilor respiratorii bacteriene) – adm. p.o. /
parenteral (adm. p.o. este asoc. cu ef. adverse GI & cea IV este iritantă + cauzează flebită)
 este adesea preferată claritromicină  proprietăți antimicrobiene similare – dar mai puține ef. adverse decât eritromicină
 utilitate  trat. pneumoniilor cauzate de Legionella & Mycoplasma spp. & sunt eficiente în trat. inf. provocate de Bordetella pertussis (tuse convulsivă) + Campylobacter +
Chlamydia spp.
 macrolidele NU sunt util. curent pt infecții severe / amenințătoare de viață (precum endocardită / meningită)
 alte macrolide  azitromicină + telitromicină – au spectru larg care acoperă selectiv organisme Gram ⊖ (Salmonella & Shigella) & comparativ cu eritromicina au proprietăți
farmacocinetice superioare + penetrabilități tisulară & intracel. ↑ + timp de înjumătățire mai lung (care permite adm. zilnică în doză unică)
 biodisponibilitatea serică ↓  face problematică util. azitromicinei în bacteriemii

n
 azitromicină  util. și în trat. trahomului + holerei + boli cu transmitere sexuală
 eritromicină & alte macrolide  interacționează cu teofiline + carbamazepenă + digoxin + ciclosporine – nec. ajustare atentă a dozelor

O
 ef. sec. eritromicină  diaree + vărsături + dur. abdominale (sunt consecința proprietăților intestinale prokinetice ale macrolidelor)
 prelungire interval QT  ef. cardiac al macrolidelor – poate duce la apariția torsadei vârfurilor (util. concomitentă cu alte med. care cauzează prelungirea intervalului QT – evitată
când NU este absolut necesară !!!)

zi
POLIMIXINE (POLIMIXINA B & COLISMETAT SODIC – POLIXIMINA E)

 clasă de antibiotice veche  a fost puțin util. până de curând în practica clinică – deoarece prez. neuro- + nefrotoxicitate
 apariția bacteriilor Gram ⊖ multirezistente (mai ales a enterobacteriilor prod. de carbapenemază)  ↑ util. acestei clase de antibiotice ca ultimă alegere – adesea în combinație cu alte

Re
antibiotice
 costimetat sodic (CMS)  prodrog inactiv metabolizat in vivo în compusul activ colistin – complică strategiile de dozare & ↑ potențialul de toxicitate
 mec. bactericid al poliximinelor  ruperea membranei cel. bacteriene ca urmare a legării de componenta lipopolizaharidică
 poliximine  active împotriva maj. bacililor Gram ⊖ (cu excepția Proteus & Providencia spp.) & sunt adm. IV în inf. severe
FUSIDAT DE SODIU

 structură asemănătoare cu a sărurilor biliare & este un inhibitor potent al sintezei proteice bacteriene  intrarea sa în cel. este facilitată de proprietățile de detergent inerente în
structura sa
 utilizare  inf. cauzate de S. aureus producător de penicilinaze (osteomielită / endocardită) & ag. adjuvant în alte infecții stafilococice însoțite de septicemie
 are abs. orală bună – dar trebuie adm. în combinație cu un alt agent antistafilococic pt a preveni rezistența care poată apărea rapid
 provoacă frecvent ef. adverse GI & poate fi ocazional hepatotoxic – cu toate acestea este în general un med. sigur & poate fi adm. în sarcină dacă este nec.
 utilizare concomitentă statine  evitată
 disponibil și în prep. topice – pt util. în afecțiuni tegumentare minore (impetigo) dar trebuie evitat pt a limita riscul apariției rezistenței

SULFAMIDE & TRIMETOPRIM

 sulfamide  derivați ai prototipului sulfanilamidă – acționează blocând sinteza timidinei & purinelor prin inhibarea sintezei acidului folic microbian
 trimetoprim  2,4-diaminopirimidină – previne reducerea bacteriană a dihidrofolatului la tetrahidrofolat
 sulfametoxazol  adm. mai ales în combinație cu trimetoprim (co-trimoxazol) & din cauza ef. adverse – util. în țările dezv. a fost restricționată la tratarea & prevenția inf. cu
Pneumocystis jiroveci & listeriozei (prescrierea în spitale pt tratarea altor inf. precum exacerbarea acută a astmului bronșic & inf. de tract urinar – are avantajul unui risc ↓ de
declanșare a inf. cu C. difficile & în consecință rămâne util în unele inf. cu Gram ⊖ rezistenți & poate fi adm. în toxoplasmoză + nocardioză)
 trimetoprim  util. ca antibiotic unic – în trat. empiric al inf. de tract urinar
 rezistența la sulfamide  adesea mediată de plasmide & rez. din prod. de dihidropteroat-sintetază sulfonamid-rezistentă
 sulfamidele  potențează anticoag. orale & unii ag. hipoglicemianți
 ef. adverse co-trimoxazol  datorate componentei sulfonamidice – sulfamidele provoacă după adm. îndelungată
 erupții cutanate (inclusiv necroliză epidermică)
 sdr. Stevens-Johnson
 trombocitopenie
 deficit de folat

n
 anemie megaloblastică
 hemoliză – la pac. cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (NU TREBUIE UTIL. LA AC. PACIENȚI !!!)

O
 trimetroprim  similar ca structură molec. cu diureticul economisitor de K – amilorid & monit. fcț. renale este nec. în trat. cu trimetoprim / co-trimoxazol (mai ales când pac. urmează
trat. cu IECA & în trat. prelungit pt evitarea hiperK)

NITROIMIDAZOLI

zi
 activi împotriva bacteriilor anerobe & a unor protozoare
 cel mai frecvent utilizat antibiotic  metronidazol (altele includ tinidazol + nimorazol)
 după ↓ grupului nitro la un grup nitrozohidroxil amino de către enzime microbiene  nitroimidazolii prov. ruperea catenei de ADN bacterian

Re
 metronidazol  trat. inf. cu bacterii anaerobe – mai ales cele datorate Bacteroides spp. & este util. ca trat. profilactic în chir. colonului – poate fi adm. p.o. / ca supozitor / IV & este
trat. de elecție în inf. moderată cu C. difficile + giardiază + inf. cu Trichomonas vaginalis
 nitroimidazoli  pot produce o r. de tip disulfiram cu etanolul & intensifică ef. anticoagulant al warfarinei – pac. trebuie avertizați să NU consume alcool în timpul trat. + sunt
cancerigeni pt animale & mutageni pt bacterii + provoacă un gust metalic & polineuropatie în trat. de lungă durată (dozele mari trebuie evitate în sarcină & în timpul alăptării – dacă
beneficiile NU depășesc riscurile)
CLINDAMICINĂ

 NU este util. pe scară largă  din cauza asoc. sale cu inf. cu C. difficile
 activă împotriva cocilor Gram ⊕ (inclusiv a stafilococilor rezistenți la penicilină) & este un agent util în celulita severă streptococică / stafilococică
 are ef. de a inhiba toxina 1 a sdr. șocului toxic stafilococic & prod. de toxină alfa + joacă un rol în inf. cauzate de S. aureus secretor de leucocidină Panton Valentine
 este de asemenea activă împotriva anaerobilor – mai ales a Bacteroides
 asigură concen. ↑ la nivel osos & este folosită în trat. osteomielitei

NITROFURANTOINĂ

 agent vechi  util. pe scară largă ca trat. oral în ITU necomplicate


 activă împotriva maj. patogenilor urinari – cu excepția Proteus spp. & rezistența se menține rară
 este metabolizată substanțial – dar 20% din componentul activ este excretat urinar – fiind nepotrivită în ITU complicate / pielonefrită
 ef. adverse  greață – dar există rap. rare de neuropatie periferică (de obicei la pac. cu disfuncție renală preexistentă)
 poate provoca hemoliză la pac. cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogeneză & trebuie evitat trat. la acest grup

MUPIROCIN

 previne sinteza proteică & a ARN bacterian


 util. doar topic  în special pt eradicarea S. aureus de la nivel nazal (inclusiv a MRSA) – dar este util. și în inf. cutanate minore + pt tratarea inf. de la nivelul inserției cateterului de
dializă
 rezistența ↑ a MRSA la mupirocin dat. MupA codată plasmidic  poate duce la eșecul ter. topice

FOSFOMICINĂ

 inhibă biosinteza peptidoglicanilor bacterieni  are nevoie de un sistem de transport glucidi (glucozo-6-fosfat) pt absorbția de către ordinul enterobacterales – prin urmare sunt
nec. modif. ale standardelor de susceptibilitate la metodele de testare

n
 activă împotriva multor organisme Gram ⊕ & E. Coli – dar alte bacterii Gram ⊖ produc o enzimă (FosA) care este capabilă să distrugă med.
 semnificația clinică a rezistenței mediate de FosA NU este clară  fosfomicina rămâne activă împotriva E. coli prod. de ESBL

O
tot mai util. pt ITU rezistente
 disponibilă ca trat. p.o. / IV

RIFAXIMINĂ

zi
 rifamicină cu absorbție GI ↓  util. în trat. encefalopatiei portosistemice & în prevenția diareei călătorului (poate fi de folos pe t. lung în sdr. intestinului iritabil)

TRATAMENTUL INFECȚIILOR CAUZATE DE ORGANISME MULTIREZISTENTE

Re
S. AUREUS REZISTENT LA METICILINĂ

 rezistența la meticilină  mediată de modif. ale proteinei 2a de legare a penicilinei din per. celular – o enzimă care catalizează sinteza per. bacterian & pe care meticilina /
flucloxacilina NU o pot inhiba
 inf. necomplicate  asoc. cu catetere intravasculare / alte dispozitive – în aceste cazuri îndepărtarea cateterului (controlul sursei) trebuie să fie parte din trat. (în 5% in cazuri – inf.
poate disemina cu răspândire hematogenă spre oase & articulații & valve cardiace)
 trat. de I intenție  vancomicină IV – pt o eficiență terapeutică maximă sunt nec. niveluri de 15-20 mg/l
o fcț. renală  atent monitorizată – deoarece vancomicina este nefrotoxică
o durată min. trat.  2 săpt.
o pt inf. complicate  trebuie luată în considerare adăugarea unui al doilea medicament (ex – acid fusidic / rifampicină / gentamicină / ciprofloxacină)
 alternativă la trat. IV cu vancomicină  linezolid – avantajul major este adm. p.o. + lipsa nefrotoxicității (totuși – poate cauza mielosupresie reversibilă (în special trombocitopenie)
a.î. este nec. monitorizarea săpt. a hemogramei) + pe t. lung există risc ↓ de neuropatie periferică / nevrită optică

ENTEROCOCI REZISTENȚI LA VANCOMICINĂ

 rezistența la vancomicină a enterococilor  mediată prin modif. la niv. precursorilor de peptidoglican de la D-Ala-D-Ala la D-Ala-D-Lac – previn legarea glicopeptidelor
(vancomicină & teicoplanină) de ac. precursori ai per. celular & inhibă sinteza lui
 multe inf. cauzate de enterococi rezistenți la vancomicină  nozocomiale
 ac. bacterie are virulență ↓ - dar este dificil de tratat & (cu exc. endocarditei inf.) inf. cu VRE are consecințe ↓
 cele mai frecvente localizări ale infecției  tract urinar & biliar
 singurul trat. oral  linezolid
 trat. IV  daptomicină & tigeciclină

PSEUDOMONAS REZISTENT LA CARBAPENEME

 cea mai frecventă cauză a rezistenței la carbapeneme a Pseudomonas  ↑ expresiei sistemelor de eflux / de impermeabilitate ↑ prin ↓ expresiei porinelor (Pseudomonas rezistent la
carbapeneme cauzează adesea inf. legate de dispozitivele medicale / inf. ale tractului respirator inf.)
 dacă boala prez. monorezistență  opț. de trat. includ
 ciprofloxacină
 gentamicină
 ceftazidimă
 piperacilină / tazobactam (tazocin)

n
 totuși – bacteriile sunt frecvent multirezistente  mai puțin la trat. IV cu colistin – trebuie dozat corespunzător & trebuie măs. nivelurile de med. preadministrare pt a minimiza riscul
nefrotoxicității & neurotoxicității

O
 recent  a devenit disponibilă ceftolazona / tazobactam – eficiente împotriva Pseudomonas multirezistent & mai puțin toxică decât colistinul

ENTEROBACTERII PRODUCĂTOARE DE β-LACTAMAZĂ CU SPECTRU EXTINS

zi
 ESBL  enzime inactive care conferă rezistență la maj. antibioticelor β-lactamice (inclusiv peniciline + cefalosporine + aztreonam)
 în MB – E. Coli 15% din tulpinile de E. Coli  sunt acum prod. de ESBL
 cel mai frecvent sediu de inf. al enterobactericeelor prod. de ESBL  tractul urinar (tractul GI & hepatobiliar – mai puțin frecvent)

Re
tulpinile ambelor bacterii  adesea multirezistente pt antibiotice precum ciprofloxacină & co-trimoxazol & gentamicină
 principalul trat.  carbapenemă – meropenem IV de x per zi / (dacă OPAT este luată în considerare) ertapenem IV în doză unică zilnică
 opțiunile de protejare a carbapenemei  amikacină IV / temocilină IV – alegerea antibioticului este în fcț. de sediul de infecție
 trebuie asoc. o carbapenemă chiar dacă microorg. infectant este sensibil la peniciline în concen. minimă inhibitorie  deoarece piperacilina / tazobactam este inf. carbapenemelor
ENTEROBACTERII REZISTENTE LA CARBAPENEME

 rezistența la carbapeneme  mediată prin prod. de enzime care inactivează carbapenemele împreună cu maj. β-lactamilor
 la fel ca enterobacteriile prod. de ESBL  enterobacteriile rezistente la carbapeneme (CRE) provoacă cel mai frecvent ITU
 cele mai comune tipuri de carbapeneme – la nivel mondial
 carbapenemaza K. pneumoniae (KPC)
 New Delhi metalo-β-lactamază (NDM)
 metalo-β-lactamază codată în integronul Verona (VIM)
 imipenemaza (IMP)
 metalo-β-lactamază
 oxacilin carbapenemază (OXA)
 tulpinile rezistente la carbapeneme prod. de OXA-48 / KPC  susceptibile la chinolone & amonoglicozide (rezistența la ceftazidimă / avibactam a bact. prod. de KPC & OXA-48
rămâne rară)
 tulpinile care prod. NDM  tind să fie rezistente la antibiotice obișnuite – cu excepția colistinului + fosfomicinei + tigeciclinei
 testarea susceptibilității pt fiecare dintre ac. med. împotriva tulpinilor CRE  NU este bine standardizată
 analiza genetică  sugerează că Klebsiella este rezistentă la fosfomicină & că poate să apară heterorezistența la colistin + tigecilină în cursul trat. (în aceste circumstanțe – colistinul
este principalul trat. & tigeciclină + fosfomicină (uneori) sunt util. care terapie adjuvantă – în fcț. de susceptibilitate)
 meropenem – bolus / infuzie  util ca terapie țintită – când microorganismele prez. sensibilitate intermediară (cu MIC 8-16 mg/dl)
 înțelegerea mec. producției CRE  de ajutor în alegerea opț. de trat.

n
O
zi
Re
ABILITĂȚI CLINICE - INFECȚII & SEPSIS
CARACTERISTICI ANAMNESTICE RELEVANTE – ÎN SEPSIS

SIMPTOME ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE


 durată  imunosupresie (diabet / asplenism / inf. HIV)
 simptome asociate răspunsului inflamator  sepsis – în antecedente
 febră
ISTORIC DE MEDICAȚIE
 frison solemn
 confuzie  imunosupresoare
 indispoziție  trat. antibiotic recent
 vărsături FR – PT ANUMITE TIPURI DE PATOGENI
 localizarea simptomelor indică sediul infecției
 contact recent cu instituții medicale
o TORACE o SNC  infecții cu org. rezistente la antibiotice – în antecedente
 tuse  cefalee  istoric de călătorie
 spută  meningism
 dispnee o TRACT BILIAR
o TRACT URINAR  durere în abdomenul superior
 disurie  icter
 senzație imperioasă de a urina  vărsături
 durere în flancuri o TEGUMENTE & ȚES. MOI

n
 semne de celulită
 durere

O
ABORDARE PACIENT CU SUSPICIUNE DE SEPSIS

INVESTIGAȚII GENERALE

zi
 SÂNGE  URINĂ  IMAGISTICĂ  BACTERIOLOGIE
o hemogramă o nitriți o RX o hemocultură – 2 seturi
o uree & electroliți o esterază leucocitară o ecografie o culturi din sedii sepcifice (ex – LCR)

Re
o teste fcț. hepatice o urocultură o CT / RMN o reacție de polimerizare în lanț (PCR)
o CRP o ecocardiografie
o lactat  ANALIZA GAZELOR SANGUINE (ASTRUP) o PET-CT
o glucoză
o coagulare
INSUFICIENȚĂ TERMINALĂ DE ORGAN

 TAS < 90 mmHG / ↓ cu > 40 mmHg sub valoarea de bază / TAM < 65 mmHg
 infiltrate pulmonare bilaterale – fără necesitate nou instalată de oxigenoterapie pt a menținere saturațiile > 90% / cu PaO2 /FiO2 < 300 mmHg
 lactat seric > 2 mmol/l
 creatinină serică > 170 μmol/l / diureză < 0,5 ml/kg per oră – pt 2 ore succesive
 INR > 1,5 / PTT > 60 sec
 trombocite < 100 x 109 /l
 bilirubină > 32 μmol

n
O
EXAMEN OBIECTIV

zi
* localizările infecției cel mai frecvent responsabile de sepsis  subliniate cu roșu – împreună cu semnele clinice asociate !!!

 la un pac. care prezintă sepsis fără o sursă de infecție clară  examinarea atentă este ESENȚIALĂ pt stabilirea dgn inițial
o PARAMETRI DE URMĂRIT

Re
 febră
 tahipnee (semn cheie al deteriorării clinice)
 tahicardie + hTA
 hipoxie (poate sugera inf. tractului respirator inf.)
o OBSERVAȚII GENERALE o EXTREMITĂȚI
 aspect SUFERIND  răceală – poate indica hTA / depleție volemică intravasc.
 tegumente calde  celulită / infecție de țesuturi moi (de luat în considerare inf.
 confuzie / stare de conștiență diminuată severe precum fasceita necrozantă)
o PULS  suspiciune ↑ de artrită septică – dacă articulațiile sunt tumefiate
 tahicardie – frecvent & posibilă FiA acută
 poate avea amplitudine ↑ (amplu) – dat. vasodilatației
 poate avea volum ↓ - dacă periferia este închisă din cauza hipovolemiei relative
o TORACE
 tahipnee
 consolidări prez. în – infecții de tract respirator inferior
o SPATE
 sensibilitate localizată – poate indica discită / abces spinal
 sensibilitatea în flancuri – frecventă în pielonefrită
o EXAMINARE GENITALĂ
 bărbați – semne de orhiepididimită
 femei – boală inflamatorie pelvină (de luat în considerare tampoane rămase în vagin care pot provoca sdr. șocului toxic)
o PICIOARE
 ulcere infectate – mai ales la pac. diabetici
o SNC
 somnolență + confuzie – semne frecvente de sepsis la vârstnici
 examinare pt semne de meningită

n
o PRESIUNE VENOASĂ JUGULARĂ
 poate fi ↓ - în deshidratare / depleție volemică

O
o CORD
 suflu nou / modificat – poate indica endocardită infecțioasă
o DISPOZITIVE FIXE (ex – cateter Hickman)

zi
 examinare pt semne de infecție asociată dispozitivelor IV – scurgere / indurație
 culturi adiționale de la niv. cateterului – când este posibil
o ABDOMEN

Re
 examinare pt semne de peritonită
 sensibilitate în cadranul superior drept – frecventă în sepsis biliar
 sensibilitate localizată în cadranul inferior drept – frecventă în apendicită + boală inflamatorie pelvină + cistită
 sensibilitate în flancul stâng – comună în diverticulită
DEZECHILIBE ACIDO-BAZICE
 concentrația ionilor de hidrogen la nivelul compartimentului intracelular & extracelular  foarte strict controlată – modif. foarte mici au potențialul de a provoca disfuncții cel.
majore
 pH-ul sanguin  strict reglat & în mod normal menținut – 7,38 – 7,42 (orice deviere în afara acestui interval indică modif. substanțială a concen. ionilor de hidrogen [H + ] – deoarece
pH-ul sanguin este algoritmul ⊖ al [𝐇 + ])
RELAȚIA DINTRE [𝐇 + ] & pH
pH [𝐇 + ] (nmol/l)  ↓ [𝑯+ ] + ↑ pH sanguin
 ACIDEMIE –
6,9 126
afecțiunea ce prod.
7 100 această modif. se numește
7,1 79 ACIDOZĂ
7,2 63  ↑ [𝑯+ ] + ↓ pH sanguin
7,3 50  ALCALIEMIE –
7,4 40 afecțiunea ce prod.
7,5 32 această modif. se numește
ALCALOZĂ
7,6 25

FIZIOLOGIA EAB NORMAL


 în mod normal  dieta unui adult conține 70-100 mmol acid (H+)
 organismul dispune de SISTEME TAMPON  minimalizează orice
modif. a pH-ului sanguin datorată ingestiei de ioni de hidrogen

n
 sistemele tampon includ  proteine intracel. + componente
tisulare + sistemul format din perechea bicarbonat-acid carbonic
generată de hidratarea dioxidului de carbon – ac. pereche este cea mai relevantă dpdv clinic – dat. posibilității de măsurare

O
a contribuției ac. sistemtampon & pt că modif. ale acestui sistem evidențiază modif. tuturor sistemelor tampon
 ionii de bicarbonat [HCO3− ] + acidul carbonic (H2 CO3 )  sunt în echilibru – în prez. anhidrazei carbonice ac. carbonic este disociat în dioxid de carbon & apă

zi
 adăugarea ionilor de hidrogen deviază reacția spre dreapta  ↓ concen. plasmatică a bicarbonatului [HCO3− ] + ↑ pres. arterială a dioxului de carbon (Pa CO2 )
 ECUAȚIA HENDERSON-HASSELBACH  ↓ plasmatică [HCO3− ] duce la ↑ [H + ] + ↓ pH sanguin

Re
[𝐇 + ] = 181 x 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 [𝐇𝐂𝐎𝟑− ]  [𝐻+ ] este exprimat în nmol/l & 𝑃𝑎 𝐶𝑂2 în kilopascali & [𝐻𝐶𝑂3− ] în mmol/l & 181 este coeficientul de disociere al acidului carbonic

𝐥𝐨𝐠[𝐇𝐂𝐎𝟑− ]
ecuația mai poate fi exprimată ca (pK = 6,1)  pH = pK +
[𝐇𝟐 𝐂𝐎𝟑− ]
 cu toate că acidemia induce hiperventilație (acț. ce ↓ modif. pH)  ↑ ventilației NU regenerează bicarbonatul utilizat în proc. de tamponare – astfel rinichiul trebuie să excrete ionii
de hidrogen pt a readuce la nivel normal nivelul plasmatic [HCO3− ]
 menținerea nivelului plasmatic [HCO3− ] în condiții fiziologice  depinde de regenerarea zilnică a bicarbonatului & reabsorbția bicarbonatului filtrat la niv. capilarelor glomerulare

REABSORBȚIE RENALĂ BICARBONAT

 [HCO3− ] plasmatic  în mod normal menținut la valoarea de ≈ 25 mmol/l


 în cazul pac. ce au RFG 120 ml/min  ≈ 4.500 mmol bicarbonat sunt filtrați în fiecare zi – dacă ac.
bicarbonat NU ar fi reabsorbit, [HCO3− ] plasmatic ar ↓ odată cu pH-ul sanguin (astfel – menținerea nivelului
plasmatic [HCO3− ] nec. ca tot bicarbonatul de la niv. filtratului glomerular să fie reabsorbit)
 tubul contort proximal  responsabil de ≈ 85-90% din reabsorbția bicarbonatului filtrat & în contrast – la
niv. nefronului distal se reabsoarbe foarte puțin – ac. diferență este dat. prezenței unei cant. MARI de
anhidrază carbonică intraluminal la niv. tubului contort proximal decât la niv. nefronului distal (dat. acestor
modif. cantitative – bicarbonatul ce NU este reabsorbit la niv. tubului contort proximal este excretat în urină)
 reabsorbția bicarbonatului la niv. tubului contort proximal  catalizată de pompa 𝐍𝐚+ /𝐊 + -ATPază – local.
la nivelul membranei cel. bazolaterale
 prin schimbul de ioni de K pt ioni de Na intracel.  pompa menține nivelul intracel. de Na ↓ - permițând ionilor de
Na să intre în cel. în sensul gradientului de concen. al Na din lumenul tubular spre int. celulei
 ionii de hidrogen  transportați în dir. opusă – menținându-se o STARE DE NEUTRALITATE ELECTRICĂ
 înainte ca bicarbonatul să pătrundă în tubul proximal  se combină cu ionii de hidrogen secretați – formând
acidul carbonic
 în prez. anhidrazei carbonice luminale (CA-IV)  ac. carbonic disociază rapid în dioxid de carbon + apă – care
apoi poate foarte repede să pătrundă la niv. cel. tubului proximal
 în int. celulei  dioxidul de carbon este hidratat de anhidraza carbonică citozolică (CA-II) – formând bicarbonatul care este apoi transportat în sensul unui gradient electric din int.
cel. prin membrană în fluidul peritubular & la niv. sanguin (în timpul ac. proces – fiecare ion de hidrogen secretat la niv. lumenului tubului proximal este reabsorbit & poate fi

n
resecretat  NU există pierdere netă de ioni de hidrogen / câștig net de ioni de bicarbonat)

EXCREȚIE RENALĂ DE [𝐇 + ]

O
 la niv. tubului proximal  se secretă mai mult acid decât în orice alt segment al nefronului
 totuși – ionii de hidrogen secretați în tubul proximal  aproape în întregime reabsorbiți odată cu bicarbonatul – astfel secreția ionilor de hidrogen la niv. tubului proximal NU
contribuie în mod semnificativ la eliminarea ionilor de hidrogen din organism

zi
 excreția încărcării zilnice cu acid  nec. secreția ionilor de hidrogen în segmentele mai distale ale nefronului
 maj. ionilor de hidrogen provin din aminoacizi ce conțin grupări thiol  sunt metabolizați la ac. sulfuric – apoi reacționează conform
 sulfatul în exces  secretat în urină & ionii de hidrogen sunt tamponați de bicarbonat & nivelul plasmatic [HCO3− ] ↓ - ac. scădere duce la o ↓ minoră pH sanguin (ar fi avut loc o

Re
scădere mai mare dacă sistemele tampon NU ar fi fost disponibile)
 excreția ulterioară a ionilor de hidrogen are loc primordial la niv. tubului colector  are ca rez. regenerarea 1 mmol bicarbonat pt fiecare mmol de ion hidrogen excretat în urină
 tubul colector are 3 tipuri de celule
o celule principale – rec. pt abs. Na+ sensibili la aldosteron (ac. cel. reabsorb Na+ & H2 O + secretă K + sub influența aldosteronului)
o cel. intercalate £ – posedă o pompă de protoni pt secreția activă de ioni de hidrogen în schimbul reabsorbției de ioni de K + (aldosteronul ↑ secreția ionilor de H + )
o cel. intercalate β – imagini în oglindă ale cel. intercalate £ & la ac. nivel pompa de H + -ATPază este local. predominant la niv. membranei bazocel. & ionii de HCO3− sunt
secretați la niv. lumenului tubular printr-un schimbător de anioni la niv. membranei apicale (identitatea ac. transportor este incertă – transportor care NU seamănă cu cel. de
Cl--HCO3− prezent la niv. membranei bazocel. la cel. intercalate secretoare de H + )
 secreția ionilor de hidrogen de la niv. tubilor colectori corticali  în mod indirect legată de reabsorbția Na
 ALDOSTERON
 are câteva efecte ce facilitează secreția ionilor de hidrogen – deschide canalele de Na la niv. membranei
luminale a cel. principale & ↑ activ. Na+ /K + -ATPază
 mișcarea ulterioară a sodiului cationic în cel. principale creează o încărcare ⊖ la niv. lumenului tubular
 ionii de K din cel. principale + ionii de hidrogen din cel. intercalate £ se mișcă din cel. în sensul
unui gradient electrochimic înspre lumen
 aldosteronul stimulează direct 𝐇 + -ATPază din cel. intercalate £ - accentuând și mai mult secreția ionilor
de hidrogen (H + ce trebuie secretat este format prin reasocierea H2 O & CO2 în prez. anhidrazei
carbonice – astfel o molec. de bicarbonat este regenerată de fiecare dată când H + este elim. în urină)
 când ionii de hidrogen sunt secretați în lumenul tubului colector  o mică fracțiune (dar cu importanță
fiziologică critică) din acest exces de hidrogen rămâne în soluție - ↑ nivelul urinar de H + & ↓ pH urinar sub 4
 la un pH urinar < 4  inhibarea pompelor de secreție restricționează SEMNIFICATIV secreția renală a mai
multor ioni de hidrogen – în consecință secreția ionilor de hidrogen depinde de prez. sistemelor tampon
în urină pt a menține pH urinar > 4
 în prez. unui exces de elemente alcaline  nevoile homeostatice sunt inversate
 rinichiul poate să excrete încărcare alcalină excesivă  prin ↓ reabsorbție bicarbonat filtrat în tubul proximal + distal & tuburile colectoare contribuie prin secreția bicarbonatului
generat prin util cel. intercalate β – ac. schimbare & util. a cel. intercalate β facilitează secreția bicarbonatului + conservarea ionilor H +

SISTEME TAMPON ÎN EXCREȚIA ACIZILOR

n
 2 sisteme tampon sunt implicate în secreția acizilor  acizi titrabili (precum fosfatul) + sistemul amoniacului – fiecare sistem este responsabil de excreția ≈ jum. din încărcarea
zilnică cu ac. de ≈ 50-100 mmol în condiții fiziologice

O
ACIZI TITRABILI

 subst. tampon filtrate ce au un anion conjugat – ce poate fi titrat în int. de pH ce apare în mod fiziologic la nivel urinar
 ac. fosforic  tamponul urinar titrabil uzual

zi
 ionii de hidrogen  se leagă de anionii conjugați ai ac. titrabil & sunt excretați în urină
 pt fiecare ion de hidrogen excretat sub ac. formă  1 ion de bicarbonat este regenerat în int. celulei & reintrodus în sânge

AMONIU (𝐍𝐇𝟒+ )

Re
 în contextul unei acidoze metabolice  nivelul de ac. titrabili NU poate să ↑ semnificativ pt că disponibilitatea de ac. titrabil este det. de concen. plasmatiă a sistemului tampon & de
RFG (sistemul tampon al amoniului – în contrast  poate ↑ de câteva sute de ori dacă este nec. !!!) – în consecință excreția renală deficitară este întotdeauna asoc. cu un defect de
excreție al amoniacului
 tot amoniacul util. pt tamponarea ionilor de hidrogen urinari în tubii colectori  sintetizat în tubul contort proximal
 sursa principală de amoniac  glutamina – având ca rez. acid £-cetoglutaric + amoniac
 odată format  amoniacul poate difuza în lumenul tubului proximal & este acidifiat – formând
amoniu (aflat în tubul proximal – amoniul se mișcă de-a lungul tubului la niv. interstițiului medular & apoi
disociază în amoniac ducând la o ↑ a niv. interstițial al amoniacului)
 noțiunea ce sugerează capac. amoniacului de a difuza în sensul gradientului de concen. în lumenul tubilor
colectori  pusă sub semnul ? odată cu descoperirea faptului că glicoproteinele rhesus asoc. pot acționa ca
și prot. de transport pt amoniac (denumite RhCG/Rhcg) exprimate la niv. supraf. bazolaterale + apicale ale
tubilor contorți distali & tubilor colectori intramedulari & la niv. cel. intercalate £ - ac. prot. joacă un rol
fundamental în excreția renală a amoniacului în ambele circumstanțe (acid / bazic)
 odată secretat  NH3 reacționează cu ionii de hidrogen secretați de cel. tubilor colectori pt a forma amoniul
 pt. că amoniul NU este liposolubil  este blocat în lumen & excretat în urină sub formă de clorură de amoniu
 2 circumstanțe favorizează sinteza de amoniac la niv. cel. tubilor proximali  acidoză sistemică + hipoK

ETIOLOGIE

 dezechilibrele acido-bazice pot fi cauzate de


o eliminare anormală 𝐂𝐎𝟐 la nivel pulmonar – ACIDOZĂ + ALCALOZĂ RESPIRATORIE
o anomalii ale reglării bicarbonatului & altor sisteme tampon de la niv. sangvin – ACIDOZĂ + ALCALOZĂ METABOLICĂ
 ambele pot (& de obicei) coexista
 ac. metabolică prod. hiperventilație (prin chemorec. medulari)  ducând la
↑ elim. CO2 la niv. pulmonar & compensarea parțială a acidozei
 acidoza respiratorie  acompaniată de retenție renală bicarbonat – ce poate fi în mod
greșit interpretată ca alcaloză metabolică primară
 situație complexă  dacă pac. are boală pulm. + tulburare metabolică primară

n
DIAGNOSTIC

O
MODIFICĂRI ALE GAZELOR ARTERIALE

zi
pH 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 𝐇𝐂𝐎𝟑−
ACIDOZĂ RESPIRATORIE normal / ↓ ↑↑ ↑ (compensată)
ALCALOZĂ RESPIRATORIE normal / ↑ ↓↓ ↓ (ușor)

Re
ACIDOZĂ METABOLICĂ normal / ↓ ↓ ↓↓
ALCALOZĂ METABOLICĂ normal / ↑ ↑ (ușor) ↑↑
 în cazul pac. cu dezechilibre complicate  normogramele acido-bazice sunt foarte importante
 H + & Pa CO2 & bicarbonatul  măsurate în sângele arterial
 dacă val. unui pac. se află într-o bandă a diagramei  este FOARTE PROBABIL ca doar o
anomalie să fie prez.
 dacă 𝐇 + este ↑ (pH ↓) & 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 normal  diagrama va arăta valorile pac. între 2 benzi – pac. are
disfuncție respiratorie ce duce la eliminare deficitară CO2 dar este parțial compensată de acidoza metabolică
ce stimulează respirația + eliminarea CO2 (CEA MAI COMUNĂ ANOMALIE COMBINATĂ ÎN PRACTICĂ !!!)

ACIDOZĂ RESPIRATORIE
 cauzată de retenția de CO2  în mod normal obs. în BPOC
 𝑷𝒂 𝑪𝑶𝟐 + 𝑯+ ↑

n
 retenția renală de bicarbonat  poate compensa parțial – aducând val. H + spre normal

ALCALOZĂ RESPIRATORIE

O
 intensificarea pierderilor de CO2  cauzată de hiperventilație – are loc ↓ 𝑷𝒂 𝑪𝑶𝟐 + 𝑯+

ACIDOZĂ METABOLICĂ

zi
 apare datorită acumulării oricărui alt acid decât cel carbonic  are loc ↓ nivel plasmatic HCO3−
 mai multe patologii pot duce la acidoză metabolică
 adm. de acid

Re
 generare de acid (acidoză lactică în caz de șoc / stop cardio-respirator)
 eliminare anormală de ac. la nivel renal
 pierderi de bicarbonat la nivel GI / renal

 calcularea GĂURII ANIONICE  foarte utilă în dgn diferențial


GAURĂ ANIONICĂ

 primul pas  stabilirea cauzei – dacă acidoza este det. de retenția de HCl / alt acid prin calcularea găurii anionice
o cationii prez. în mod normal în plasmă  Na+ & K+ & Ca2+ & Mg2+
o anionii ce se regăsesc în mod normal în plasmă  Cl- & HCO3− & sarcinile ⊖ prez. pe albumină + fosfat + sulfat + lactat + alți ac. organici
o sumele sarcinilor ⊕ & ⊖ trebuie să fie egale
o dozările nivelelor plasmatice de [Na+] & [K+] & [Cl-] & HCO3−  de obicei sunt disponibile
 pentru că de obicei sunt mai mulți anioni nemăsurați decât cationi  GAURA ANIONICĂ NORMALĂ = 12-16 mmol/l – deși măsurători mai sensibile sugerează o val. de 3-9
mmol/l
 în mod normal  albumina reprez. cea mai mare parte din anionii nemăsurați – ca rez. o ↓ a concen. plasmatice a albuminei de la val. de 40g/l la 20g/l poate ↓ gaura anionică chiar și
cu 6 mmol/l pt că 1g/dl de albumină are o sarcină ⊖ de 0,2-0,28 mmol/l

ACIDOZĂ METABOLICĂ CU GAURĂ ANIONICĂ NORMALĂ

 dacă gaura anionică este normală în prez. acidozei  HCl este reținut / NaHCO3− este pierdut
 în ac. condiții  bicarbonatul plasmatic ↓ & este înlocuit de cloruri pt a menține neutralitate electrică – în consecință ac. tulburări sunt în general denumite ACIDOZĂ
HIPERCLOREMICĂ

CAUZE

 PIERDERI ↑ DE BICARBONAT LA NIVEL GI


 diaree  ↓ EXCREȚIEI RENALE DE IONI DE HIDROGEN
 ileostomie  acidoză tubulară renală distală (tip 1)
 ureterosigmoidostomie  acidoză tubulară renală tip 4 (prin deficiență de aldosteron)
 PIERDERI ↑ DE BICARBONAT LA NIVEL RENAL

n
 trat. cu acetazolamid  ↑ PRODUCȚIEI DE HCl
 acidoză tubulară renală proximală (tip 2)  ingestie de clorură de amoniu

O
 hiperparatiroidism  catabolism accentuat al of lizinei / argininei
 lez. tubulare (med. / metale grele / paraproteine)

zi
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ (ATR)

 acidoză sistemică  cauzată de alterarea capacității tubilor renali de a menține EAB


 grup de patologii foarte puțin întânit & rareori produc manif. clinice semnificative

Re
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 4

 apare ca urmare a unui răspuns deficitar / absent la aldosteron  denumită HIPOALDOSTERONISM HIPORENINEMIC
 CEL MAI DES ÎNTÂLNIT TIP DE ATR
 caracteristicile cardinale  hiperK + acidoză – apar la un pac. cu formă ușoară de BCR (de obicei cauzată de o boală tubulointerstițială / diabet)
 hiperK  menține acidoza prin mec. de alterare a prod. de amoniac la niv. tubului proximal – are ca efect ↓ excreției nete de acid
 SDR. GORDON  anomalii biochimice similare – diferă prin prez. HTA + RFG normal
 aldosteron & renină plasmatică  ↓ - chiar și după măsuri ce în mod normal ar duce la ↑ nivelului acestora
 în prez. acidozei  pH urinar poate fi ↓

CARACTERISTICI CLINICE

 hiperK (în abs. med cu ef. hiperK)


 nivel plasmatic ↓ bicarbonat & hiperCl
 test normal de stimulare ACTH
 nivel urinar bazal de aldosteron ↓ în 24h
 răspuns ↓ la stimularea reninei plasmatice & aldosteronului
plasmatic – probe recoltate în decurs de 2 ore în poz. declivă repetate
după adm. 40 mg Furosemid (80 mg dacă creatinina > 120 μmol/l) & 4
ore în poz. verticală
 corecție hiperK cu fludrocortizon 0,1 mg pe zi

* sdr. identic este cauzat de ingestia cronică de AINS – care alterează secreția de renină & aldosteron

TRATAMENT  FLUDROCORTIZON / BICARBONAT DE NA / DIURETICE / MEDICAȚIE CE LEAGĂ K ÎN TUBUL DIGESTIV / COMBINAȚIE ÎNTRE ACESTEA

* soluționare hiperK poate corecta acidoza metabolică prin ↑ excreției de amoniu

n
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 3

 condiție RARĂ  combinație între tipul 1 & 2 de ATR

O
 ATR DE TIP 3 EREDITARĂ  provocată de mutații ce produc deficiențe ale anhidrazei carbonice tip II – patologie caract. prin prez. osteoporozei + ATR de tip mixt +
calcificări cerebrale + retard mental

ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 2 (PROXIMALĂ)

zi
 foarte RARĂ în cazul adultului  prov. de anomalie de reabsorbție a bicarbonatului de Na la niv. tubului proximal
 caracteristici cardinale  acidoză + hipoK + imposibilitate de a ↓ pH urinar sub 5,5 în ciuda acidozei sistemice & prez. bicarbonatului în urină în ciuda unui nivel plasmatic <
normal al bicarbonatului

Re
 apare în mod normal ca o parte a unui def. tubular generalizat  asociind glicozurie + aminoacidurie (printre alte caract.)
 forme izolate ereditare de ATR tip 2  transmitere autozomal dominantă & recesivă – unde mutațiile putative au lov la antiporter-ul Na+H- al membranei apicale & respectiv la
co-transportorul Na+HCO3− din membrana bazolaterală la niv. cel. tubului proximal

TRATAMENT  BICARBONAT DE Na – doze masive nec. pt a compensa pierderile renale


ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 1 (DISTALĂ)

 apare dat. unei deficiențe de excreție a H+ la niv. tubului distal

CAUZE

 PRIMARE
 idiopatice
 genetice
 sdr. Marfan & sdr. Ehlers-Danlos
 anemie falciformă (siclemie)
 NEFROCALCINOZĂ
 hiperCa cronică
 rinichi spongios medular
 STATUS HIPERGAMAGLOBULINEMIC
 amiloidoză (poate prod. și acidoză tubulară renală proximală)
 crioglobulinemie
 boală hepatică cronică
 MEDICAMENTE & SUBST. TOXICE
 amfotericină B
 carbonat de litiu
 AINS

CARACTERISTICI CLINICE (primele 4 prez. doar în circumstanțe de producție ↑ de acid – de aceea este nec. un test de încărcare cu acid pt dgn)

n
o acidoză
o hipoK

O
o imposibilitate de a ↓ pH urinar sub 5,3 în ciuda prez. acidozei sistemice
o producție urinară ↓ de amoniu
o citrat urinar ↓ (dat. ↑ absorbției citratului la niv. tubului proximal – unde poate fi convertit în bicarbonat)

zi
o hipercalciurie

 ac. anomalii duc la


 osteomalacie – cauzată de tamponarea H+ de Ca2+ în os (rez. în ↓ Ca din os)

Re
 formare de calculi renali – provocată de hipercalciurie + hipocitraturie (citratul inhibă precipitarea fosfatului de CA) + urină alcalină (fapt ce favorizează precipitarea
fosfatului de Ca)
 infecții urinare recurente – cauzate de calculi renali

* modelele ereditare autozomal dominante & recesive – pot fi întâlnite în ATR primară distală
* în cazul ATR distală recesivă – o proporție din pac. prez. hipoacuzie senzorială & este asoc. cu o mutație ce duce la pierderea fcț. de H+-ATPază la niv. suprafeței apicale a cel.
intercalate

TRATAMENT  BICARBONAT DE Na + SUPLIMENTARE DE K & CITRAT + DIURETICE TIAZIDICE (utile pt că produc contracție a vol. + ↑ a reabsorbției bicarbonatului
la niv. proximal)

GAURĂ ANIONICĂ URINARĂ

 alt instrument util în eval. acidozei metabolice cu gaură anionică normală


 calcule util. pt a diferenția între acidoza cu gaură anionică anormală cauzată de diaree (alte pierderi GI alcaline) & cea cauzată de ATR distală (* în ambele patologii K plasmatic
este în mod caracteristic ↓)  pac. cu ATR au pH urinar > 5,3 ÎNTOTDEAUNA
 cu toate că excreția urinară de ioni de hidrogen – în cazul pac. cu diaree – ar trebuie să acidifieze urina  hipoK duce la ↑ sintezei de amoniac la niv. cel. tubulare proximale
 în ciuda acidemiei  sistemele de tampon urinar ↑ pH urinar la o val. > 5,3 – în cazul unor pac. cu diaree
 de câte ori este excretat ac. urinar sub formă de clorură de amoniu  ↑ excreției urinare de cloruri duce la ↓ găurii anionice urinare – astfel gaura anionică urinară ar trebui să fie ⊖
în cazul unui pac. cu diaree, indiferent de pH urinar
 cu toate că hipoK poate duce la ↑ a sintezei de amoniac la niv. tubular proximal în cazul ATR distală  imposibilitatea de a secreta ioni de hidrogen în tuburile colectoare în ac. boală
limitează formare & excreția de clorură de amoniu – astfel gaura anionică urinară este ⊕ în ATR distală

ACIDOZĂ METABOLICĂ CU GAURĂ ANIONICĂ ↑

 dacă gaura anionică este ↑  există un anion nemăsurat prez. în cantități ↑ - fie unul din acizii aflați în mod normal în cantit. mici dar nemăsurate (lactat) / ac. exogen

CAUZE [GOLD MARK]

 Glicoli (etilen & propilen) – ingestie


 Oxoprolină (ac. piroglutamic) – ingestie cronică de paracetamol
 L-lactat – tip A & B

n
 D-lactat – proliferare bacteriană la niv. int. subțire
 Metanol – ingestie acută

O
 Aspirină – supradozaj de salicilați
 insuf. Renală – acum. de ac. organici
 c(K)etoacidoză – diabetică / înfometare / alcool

zi
BOALĂ RENALĂ CRONICĂ

 acidoză cronică  cel mai frecvent cauzată de BCR – circumstanță în care există o deficiență de excreție de ac. fixat

Re
 ≤ 40 mmol de ioni de hidrogen  se pot acumula zilnic – sunt tamponați la nivel osos în schimbul Ca
 acidoza cronică  FR MAJOR pt osteodistrofie renală + hipercalciurie
 FR pt pierderea masei musculare din insuf. renală & poate contribui la progresia inexorabilă a unor tipuri de insuf. renale
 boala renală prod. acidoză în mai multe moduri
o ↓ nr de nefroni funcționali ce ↓ capac. de excreție a amoniacului & H+ în urină
o boală tubulară – poate produce pierderi de bicarbonat
 acidoza  caracteristică tipică a acelor tipuri de BCR în care af. este predominant tubulară – cum este nefropatia de reflux & uropatia cronică obstructivă
 acidoza uremică  corectată dat. efectelor ce le are asupra oaselor + creșterii + dezv. musculare
 adm. orală de BICARBONAT 2-3 mmol/kg per zi  de ajuns pt a menține nivelul seric al bicarbonatului > 20 mmol – dar poate contribui la supraîncărcarea cu Na
 CARBONAT DE CA  ameliorează acidoza & acț. ca un liant al fosfatului & supliment de Ca + este frecvent utilizat
 acidoza în boala renală terminală  corectată prin DIALIZĂ

ACIDOZĂ LACTICĂ

 ↑ prod. de ac. actic  apare at. când respirația cel. este anormală / din cauza lipsei de oxigen la nivel tisular (TIP A) / dat. unei anomalii metabolice cum este cea indusă de med. ca
metformin (TIP B)
 cea mai frecventă formă de acidoză lactică  cea de TIP A – apare în șoc septic / cardiogen
 poate apărea acidoză semnificativă în ciuda unei TA normale & Pa CO2 normal  dat. vasoconstricției la nivel splahnic & periferic
 acidoza  înrăutățește fcț. cardiacă & vasoconstricția – contribuiind într-un cerc vicios ce are ca rez. prod. fulminantă de ac. lactic
 nivel ↑ izoformă lactat D  apare ca urmare a fermentației glucozei de către flora anormală în sdr. de intestin subțire

CETOACIDOZĂ

 acidoză cu gaură anionică ↑  dat. acumulării de ac. acetoacetic & hidroxibutiric – cauzat de producția ↑ & parțial de ↓ util. periferice în cetoacidoza diabetică
 cetoacidoza fără hiperglicemie  apare în înfometare & după supradozare de alcool

ACIDOZĂ METABOLICĂ MIXTĂ

 ambele tipuri de acidoză pot coexista


 pt a fi mai facilă eval. prez. unei acidoze cu gaură anionică normală  se calc. valoarea delta a găurii anionice – diferența între val. de referință sup. a găurii anionice & val.
calculată a găurii anionice (ar trebui să fie egală cu ↓ concen. bicarbonatului de la val. minimă de referință)
 dacă bicarbonatul semnificativ mai mic (> 5 mmol/l)  există acidoză cu gaură anionică normală simultan

n
 dacă bicarbonatul este cu > 5 mmol mai mare decât val. așteptată  există alcaloză cu garnă anionică normală simultan

O
ELEMENTE CLINICE – ALE ACIDOZEI

 CEL MAI EVIDENT EFECT  STIMULAREA RESPIRAȚIEI – duce la un semn clinic de sete de aer / respirație Kussmaul (pac. cu hiperventilație profundă pot să NU acuze
dispnee – cu toate că unii se pot prez. doar pt acest motiv)

zi
 acidoza ↑ livrarea de oxigen la nivel tisular  prin devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta (dar duce și la inhibarea producției de 2,3-bisfosfogliceric – fapt ce
deviază curba spre normal !!!)
 disfuncția CV  frecvent obs. în cazul pac. acidotici – cu toate că este foarte greu de a diferenția între numeroase cauze ce pot duce la ac. disfuncție
 acidoză  efect inotropic ⊖

Re
 acidoza severă  poate provoca venoconstricție – fenomen ce duce la redistribuția sângelui din periferie spre circulația centrală + ↑ pres. venoase sistemice ce poate accentua edemul
pulmonar provocat de depresia miocardică
 & vasodilatație arteriolară – contribuie și mai mult la hTA
 disfuncție cerebrală  variabilă – în contextul acidozei severe se obs. convulsii + confuzii (dar multe alte cauze sunt posibile)
 acidoza stimulează pierderea de K la nivel cel.  poate duce la deficit de K dacă fcț. renală este normală / la hiperK dacă excreția renală este alterată
MĂSURI GENERALE DE TRATAMENT – ALE ACIDOZEI

 SCOP PRINCIPAL  corectarea cauzei primare


 în acidoza lactică provocată de perfuzia tisulară deficitară (tip A)  maximalizarea livrării de oxigen către țes. prin protejarea căii aeriene & optimizarea respirației + circulație –
nec. AGENȚI INOTROPICI + VENTILAȚIE MECANICĂ + MONITORIZARE INVAZIVĂ
 în cazul acidozei lactice tip B  trat. direcționat către tulburarea primară ce generează acidoza
 INSULINĂ – în cazul cetoacidozei diabetice
 ETANOL – pt intoxicația cu metanol / etilen glicol
 DIALIZĂ – îndepărtarea salicilaților
 acidoza severă trebuie tratată cu bicarbonat ?
 corecție rapidă acidoză  duce la tetanie / convulsii – dat. ↓ rapide a Ca ionizat
 adm. de bicarbonat de sodiu (8,4%) ce conține 1 mmol/ml de Na  poate duce la expansiunea vol. extracelular – acc. edemul pulmonar
 trat. cu bicarbonat  ↑ producția de CO2 & va corecta acidoza doar dacă ventilația va fi ↑ pt a îndepărta surplusul de CO2
 cantitatea ↑ de 𝑪𝑶𝟐 generată  poate să difuzeze mai repede decât bicarbonatul la nivel intracel. – accentuând acidoza intracel.
 adm. de BICARBONAT DE NA (50 mmol – sub forma a 50 ml din soluția de bicarbonat 8,4% IV)  ocazional util. în timpul resuscitării în stop cardio-respirator & frecvent nec.
pt trat. tulburărilor de ritm
 corecția hiperK asoc. acidozei  beneficiu incontestabil – în alte circumstanțe NU există dovezi clinice care să suporte noțiunea că trat. acidozei îmbunătățește prognosticul (este o
practică standard adm. de bicarbonat de Na când [H + ] > 126 mmol/l (pH < 6,9) folosind bicarbonat de Na IV în concen. de 1,26% (150 mmol/l) adm. în 2-3 ore & monitorizând
electroliții + pH-ul)
 lactat de Na IV  NU TREBUIE ADM. NICIODATĂ !!!
ALCALOZĂ METABOLICĂ
 FRECVENTĂ  reprez. ≈ jum. din tulburările acido-bazice ale pac. internați

n
 MORTALITATE ASOCIATĂ  SUBSTANȚIALĂ – 45% în cazul pac. cu pH de 7,55 & 80% în cazul pac. cu pH > 7,65

CLASIFICARE & DEFINIȚII

O
 DEPLEȚIE DE CLOR (cea mai FRECVENTĂ cauză – poate fi corectată fără repleție de K)
 pierderi gastrice – vărsături / drenaj mecanic / buliie

zi
 status diareic – adenom vilos / cloridoreea congenitală
 diuretice cloruretice – bumetanid / furosemid / metolazon
 fibroză chistică (transpirație bogată în Cl)
 DEPLEȚIE DE K / EXCES DE MINERALOCORTICOIZI

Re
 sdr. Liddle
 sdr. Barrter & Gitelman + variantele acestora
 aldosteronism primar & secundar
 abuz de laxative / ingestie de lut
 droguri – liquoriție (ac. glicirizic) ca atare / aditiv pt gurst / carbenoxolonă
 exces aparent de mineralocorticoizi – exces primar de deoxicorticosteron (deficit de 11£ & 17£-hidroxidază)
 STATUS HIPERCALCEMIC
 hiperCa din boli maligne
 sdr. laptelui alcalin acut / cronic
 ALTELE
 hipoalbuminemie
 ingestie de bicarbonat – masivă / în cantitate ↓ cu boală renală
 trat. cu amoxicilină / penicilină
 recuperare după înfometare

 pierderile de cloruri  la niv. tubului digestiv / nivel renal / tegumentar


 pierderea de fluid gastric bogat în acizi  alcaloză – pt că bicarbonatul generat în timpul prod. gastrice de acid este reintrodus în circ (în sdr. Zollinger-Ellison / obstrucția evacuării
gastrice  aceste pierderi pot fi foarte mari)
 cu toate că pierderile de Na & K din sucul gastric sunt variabile  pierderile renale obligatorii ale ac. cationi sunt intensificate de bicarbonaturie – ce apare în timpul acestor
dezechilibre
 ag. ce elimină cloruri produc în mod direct pierderi de cloruri + Na + fluid în urină  favorizează instalarea alcalozei metabolice prin câteva mecanisme
o ↑ livrării de Na la niv. nefronului distal dat. diureticelor ce duce la acc. eliminării de ioni de hidrogen & K
o contracția vol. extracel. stimulează secreția de renină & aldosteron - ↓ pierderile de Na + accelerează excreția K & ioni de hidrogen
o pierderile de K accentuează reabsorbția bicarbonatului la niv. tubului proximal & stimulează prod. de amoniac – la rândul lui va ↑ excreția urinară netă de acid
 pierderile urinare de cloruri  depășesc pierderile de Na & se asoc. cu alcaloza – chiar dacă pierderile de K sunt prevenite (terminarea procesului ce a generat alcaloza NU va fi
obligatoriu acompaniată de rezoluția alcalozei)
 persistența alcalozei  pierderile de cloruri – NU de depleția volemică

n
 cu toate că fcț. normală a tubilor proximali este esențială pt reabsorbția bicarbonatului  tubii colectori par să fie segm. nefronului cu rolul cel mai important în persistența &
rezoluția alcalozei metabolice – dat. alterării transportului de electroliți & protoni

O
 în timpul fazei de persistență  cel. intercalate £ din tubul colector cortical NU secretă bicarbonat – pt că NU este disponibilă o cantitate suficientă de cloruri pt schimbul de
bicarbonat
 când se adm. cloruri & concen. luminale / celulare de cloruri ↑  bicarbonatul este imediat eliminat & alcaloza se corectează
 alcaloza metabolică în contextul hipoK  generată printr-o migrare intracel. a ionilor de hidrogen – provocând acidoză intracel.

zi
 pierderile de K  se asoc. cu ↑ a prod. de amoniac & excreției nete acide obligatorii – aspect corolar pt acidoza obs. cu hiperK din ATR tip 4 (infuzia de K poate să corecteze
alcaloza sistemică & acidoza intracel. pt că cel. vor schimba K extracel. pt ionii de hidrogen intracel. – care apoi pot tampona bicarbonatul extracel.)
 SDR. LAPTE-ALCALIN  bicarbonatul + Ca sunt ingerate – prod. alcaloză prin vărsătură & absorbție de bicarbonat indusă de Ca & ↓ RFG

Re
CARACTERISTICI CLINICE

 simptome dificil de diferențiat în fcț. de mecanism + pierderi de cloruri + volum + K


 simptome comune  tetanie + apatie + confuzie + somnolență + aritmii cardiace + iritabilitate neuromusculară
 curba de disociere a oxigemoglobinei  deplasată spre stg.
 respirația poate fi deprimată

TRATAMENT

ALCALOZĂ METABOLICĂ RESPONSIVĂ LA CLORURI

 cu toate că suplimentarea & corectarea deficitului de cloruri sunt ESENȚIALE în circumstanțe de pierderi de cloruri  alegerea cationilor ce trebuie adm. (Na / K / protoni) depinde
de evaluarea statusului volemic extracel. + prez. / abs. pierderilor de K + gradul de reversie al deprecierii RFG
 dacă fcț. renală este normală  bicarbonatul & echivalenții bazici vor fi excretați împreună cu Na + K & alcaloza metabolică va fi RAPID corectată după SUPLIMENTAREA CU
CLORURI
 dacă există pierderi de cloruri & vol. extracel. CONCOMITENT  SOLUȚII IZOTONICE – trat. potrivit
 în context clinic de supraîncărcare volemică  adm. de soluții saline este CONTRAINDICATĂ !!!! - se poate adm. IV SOLUȚIE DE ACID CLORHIDRIC / CLORURĂ DE
AMONIU // dacă RFG este adecvată – ACETOZALAMIDĂ (ce prod. eliminarea bicarbonatului prin inhibarea anhidrazei carbonice) poate fi util.
 când rinichiul NU este capabil să răspundă suplimentării de cloruri  este nec. DIALIZĂ

ALCALOZĂ METABOLICĂ REZISTENTĂ LA CLORURI

 CORECȚIA PATOLOGIEI PRINCIPALE


 alcaloză ușoară & moderată  adm. orală CLORURĂ DE K (în prez. tulburărilor de ritm cardiac / slăbiciunii generalizate – este nec. adm IV clorură de K)

n
O
zi
Re
INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
CLASIFICARE & ETIOLOGIE

 sistemul respirator  organ care realizează schimbul de gaze (plămân) + pompă ventilatorie (mușchi
respiratori / torace) – fiecare / ambii pot să cedeze & să precipite IR
 IR  apare când schimbul de gaze pulmonar este suficient de afectat pt a
provoca HIPOXIE ± HIPERCAPNIE // at. când Pa O2 < 60 mmHg / Pa CO2 > 55 mmHg
 alterarea proprietăților mecanice ale plămânilor ± per. toracic  ↑ activ. respiratorie + consumul
de oxigen / producția de dioxid de carbon din m. respiratori
 oboseala musculară respiratorie  factor implicat în patogeneza IR

1. IR DE TIP I (ACUTĂ HIPOXEMICĂ) - 𝐏𝐚 𝐎𝟐 ↓ + 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 normală / ↓  apare în boli care af. țesutul pulm. – hipoxemia se dat. șunturilor dreapta-stânga / alterării rap. ventilație-
perfuzie (V/Q) // cele mai frecvente cauze  pneumonie + lez. pulmonare acute + edem pulmonar cardiogen + embolie + fibroză pulmonară
2. IR DE TIP II (INSUFICIENȚĂ VENTILATORIE) - 𝐏𝐚 𝐎𝟐 ↓ + 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 ↑  apare at. când ventilația alveolară este insuficientă pt a înlătura vol. de dioxid de carbon prod. prin
metabolismul tisular – ventilația alveolară inadecvată se poate dat. efortului ventilator ↓ / incapacității de a depăși o rezistență ↑ la ventilație / necompensării unei creșteri a spațiului
mort ± producției de dioxid de carbon / combinații a acestor factori // alte cauze  diformități ale per. toracic + af. musculaturii respiratorii (sdr. Guillan-Barre) + deprimarea
centrului respirator (ex – supradozaj medicamentos)

TABLOU CLINIC – EVALUAREA CLINICĂ SE FACE PE URM. CRITERII

 Utilizarea musculaturii respiratorii accesorii UN PIRAT

n
 Nivel de conștiință diminuat
 Puls paradoxal – rareori prezent

O
 Incapacitatea de a vorbi + imposibilitatea decubitului dorsal
 Respirație asincronă (o discrepanță între mom. mișcării compartimentelor abd. + toracic)
 Respirație paradoxală (compartimentele abdominat + toracic se deplasează în dir. opuse)
 Agitație + stare de neliniște

zi
 Alternanță respiratorie (alterare relativă a participării mușchilor intercostali / accesorii + diafragma – la fiecare respirație)
 Tiraj intercostal
 Tahipnee

Re
 Tahicardie
 Transpirații

INVESTIGAȚII

 analiza gazelor sanguine  ef. pt a ghida oxigenoterapia & pt a oferi evaluare obiectivă a gravității IR
 cel mai sensibil indicator clinic al ↑ dificultății respiratorii  ↑ FR (frecvenței respiratorii)
 capacitatea vitală (CV)  indicator bun pt aprecierea deteriorării – în special la pac. cu IR dat. afecțiunilor neuromusculare (sdr. Guillan-Barre / miastenia gravis) în care capac.
vitală ↓ pe măsură ce pierderea forței musculare se agravează
 măsurarea vol. expirator forțat în 1 sec. (FEV1)  utilă în eval. pac. care suferă de astm în fază acută / BPOC

MONITORIZARE

PULSOXIMETRIE

 pulsoximetre aplicate pe deget / lobul urechii  măs. schimbarea fluxului de lumină transmisă prin sângele arterial pulsatil & oferă o det. continuă + neinvazivă a saturației arteriale
de oxigen (* NU este un indicator valabil pt modif. oxigenului !!!)
 valoare Sp O2 în limite normale la un pac. care primește oxigen suplimentar  NU exclude posibilitatea hipoventilării cu retenție de dioxid de carbon (valorile obț. pot fi inexacte la
cei cu perfuzie periferică ↓)

ANALIZA GAZELOR SANGUINE

 există seringi de unică folosință preheparinizate pt analiza gazelor sanguine


o proba trebuie analizată imediat – ca alternativă seringa trebuie să fie scufundată în apă cu gheață pt a preveni metabolismul leucocitar continuu  ↓ Pa O2 & ↑ Pa CO2
o aerul intră aproape inevitabil în proba recoltată & bulele de aer trebuie înlăturate imediat – forțele gazoase din ac. bule de aer se vor echilibra cu cele din sânge  ↑ Pa O2 & ↓
Pa CO2
 interpretarea rez. analizelor gazelor sanguine poate lua în considerare urm. aspecte
o tulburările echilibrului acido-bazic
o modif. oxigenare
 interpretarea corectă nec. o cunoaștere a istoricului & vârstei pac. + concen. de oxigen inspirat + temperaturii pac. + oricărui alt trat. relevant
 conținutul de oxigen din sângele arterial  det. de procentajul saturației de oxigen a hemoglobinei – relația dintre ac. & Pa O2 este det. de curba de disociere a oxihemoglobinei

RAPORT 𝐏𝐚 𝐎𝟐 / 𝐅𝐢 𝐎𝟐  util. pt evaluarea severității IR – în special la pac. cu ARDS

n
CAPNOGRAFIE

O
 analiză continuă – respirație cu respirație – a concen. de dioxid de carbon expirat & poate fi util. pt
o confirmare intubație traheală
o monitorizare continuă end-tidal 𝐏𝐂𝐎𝟐 (la sf. expirului) – care aproximează Pa CO2 la pac.

zi
normali & este util. pt a evalua eficacitatea ventilației
o det. problemelor acute ale căilor aeriene (canulă traheală / traheostomă blocată sau dislocată)
o det. modif. acute ale fcț. cardiorespiratorii

Re
TRATAMENT
 trat. standard include
 adm. oxigen suplimentar printr-o cale respiratorie liberă
 trat. pt obstrucția căilor aeriene distale
 măsuri pt limitarea edemului pulmonar
 controlul secrețiilor
 trat. inf. pulmonare
 travaliul m. respiratori  ↓ prin îmbunătățirea mecanicii pulmonare
 nec. corecția tulburărilor care pot duce la ↓ forței musculare respiratorii (hipofosfatemie / malnutriție)

OXIGENOTERAPIE

MET. DE ADMINISTRARE

 adm. inițial prin mască facială  la maj. pac. (cu exc. celor cu BPOC) NU este vitală concen. exactă de oxigen adm. – prin urmare oxigenul poate fi adm. de un dispozitiv cu
performanță variabilă – mască facială simplă / canulă nazală (canulele nazale sunt des preferate deoarece sunt mai puțin claustrofobe & nu interferează cu alimentația/vorbirea – dar
pot cauza ulcerații ale mucoasei nazale & concen. inspirată de oxigen este diluată prin respirația bucală)
 concen. oxigenului inspirat variază 35-55% cu debit de oxigen de 6-10 l/min
 concen. mai mari de oxigen  mască cu rezervor atașat
 riscul ↓ stimului hipoxic  uneori suprimat – fiind mai puțin periculos at. când pac. se află într-o unitate de ter. intensivă
 HIPOXEMIA SEVERĂ – MAI PERICULOASĂ DECÂT HIPERCAPNIA

TOXICITATEA OXIGENULUI  hiperoxia poate provoca lez. pulm. dat. ↑ radicalilor liberi de oxigen & deteriorării oxidative a țes. pulmonar – deși hipoxia periculoasă NU ar trebui
tolerată niciodată din cauza riscului de toxicitate pulmonară a oxigenului, saturațiile de oxigen de 90-92% sunt probabil adecvate pt maj. pac. (se consideră că vizarea unor saturații mai
mari de oxigen folosind concen. ↑ de oxigen inspirat pot fi dăunătoare – ex post IM) (* chiar și o scurtă perioadă de hiperoxie poate ↑ mortalitatea în comparație cu normoxia – inclusiv
în cazul hiperoxiei rez. după intubarea de urgență !!!)

SUPORT RESPIRATOR

 dacă starea pac. continuă să se deterioreze / NU reușește să se amelioreze  este nec. instituirea

n
unei forme de suport respirator
 VENTILAȚIE MECANICĂ INVAZIVĂ (VMI)  se real. prin inflația intermitentă cu pres. ⊕ a
plămânilor – util. un ventilator mecanic printr-o canulă endotraheală / de traheostomie & se ef. în abs.

O
respirațiilor spontane  VENTILAȚIE MECANICĂ CU PRES. ⊕ / VENTILAȚIE MECANICĂ CONTROLATĂ
(avantajul este că menține activitatea & fcț. musculaturii respiratorii a pac. – evitând atrofierea musculară)

INDICAȚII VENTILAȚIE MECANICĂ

zi
 IR acută – cu semne de detresă respiratorie severă (FR > 40/min / incapacitatea de a vorbi / epuizarea pac.) care
persistă în ciuda ter. maximale

Re
 confuzie
 neliniște
 agitație
 ↓ nivel conștiență
 hipoxemie extremă (< 60 mmHg) – în ciuda oxigenoterapiei
 ↑ Pa CO2 (> 60 mmHg) – ventilație mecanică urgentă !!! * NU toți pac. cu IR ± CV ↓ nec. ventilație – evaluarea
 insuf. ventilatorie acută – dat. miasteniei / sdr. Guillan-Barre / lez. medulare înalte (ventilația mecanică clinică a fiecărui caz este esențială !!!
va fi instituită de obicei at. când CV ≤ 10 ml/kg – va evita complicații precum atelectazia / infecția & va
preveni stopul respirator)
 ventilație post-operatorie la pac. cu risc ↑
 leziuni craniene – pt a evita hipoxia & hipercapnia care ↑ fluxul sanguin cerebral + pres. intracraniană
 traumatisme – lez. toracice cu contuzii pulmonare + lez. medulare înalte
 insuf. VS severă cu edem pulmonar
 comă cu compromiterea căilor aeriene / dificultăți de respirație
INSTITUIREA SUPORTULUI RESPIRATOR INVAZIV

 nec. intubație traheală  ef. sub anestezie – numai de personal cu experiență


 intubarea unui pac. bolnav critic – ft diferită de cea a unui pac. în sala de operație  pac. este de obicei hipoxic & hipercapnic + activ. simpatică ↑ - stimularea prin laringoscopie &
intubația pot precipita aritmii periculoase / bradicardie / chiar stop cardiac (în situații de urgență extremă poate fi nec. ventilația manuală a pac. folosind o mască cu rezervor & valvă
+ cale respiratorie orofaringiană / mască laringiană până la sosirea unor specialiști cu experiență)
 ECG + saturația de oxigen  monitorizate
 pac. pre-oxigenat cu oxigen 100%  înainte de intubație
 med. de resuscitare  disponibile imediat
 volumul circulant ar trebui optimizat & se începe adm. de inotropice înainte de a începe intubarea
 în unele cazuri  este nec. să se realizeze monit. intra-arterială & PVC – deși mulți pac. NU vor tolera poziția de supinație / cu capul în jos
 la unii pac. în comă profundă NU este nec. sedarea  în maj. cazurilor va fi nevoie de un anestezic cu durată scurtă de acțiune adm. IV de obicei cu un opiaceu + relaxare
musculară
 capnografie  pt a confirma intubarea traheală

n
COMPLICAȚII – INTUBAȚIE TRAHEALĂ

O
COMPLICAȚIE OBSERVAȚIE
IMEDIATĂ
TRAUMATISM AL CĂII AERIENE leziuni ale buzelor + dinților + gingiilor + traheei

zi
SUPERIOARE conduce la – hipoxie + distensie abdominală
detectat prin abs. curbelor de capnografie
CANULĂ ÎN ESOFAG
nec. îndepărtare imediată + ventilație cu oxigen pe mască cu rezervor + reinserție canulă traheală

Re
se evită prin verificarea distensiei ambilor plămâni – ambele părți ale toracelui se mișcă & intrarea aerului se percepe bilateral
CANULĂ ÎNTR-O BRONHIE PRINCIPALĂ (DE
la auscultație
OBICEI – DREAPTĂ)
solicitare RX toracic – pt a verifica poz. canulei & excluderea colapsului pulmonar
PRECOCE
MIGRAREA CANULEI ÎN AFARA TRAHEEI complicații periculoase – pac. devine suferind & cianotic cu expansiuni toracice slabe
PIERDERI ÎN JURUL CANULEI se vor ef. IMEDIAT urm.  ventilație manuală cu oxigen 100% + aspirație traheală + verificare poz. canulă + dezumflare
OBSTRUCȚIA CANULEI DIN CAUZA balon canulă + verificare canulă pt torsiuni / curburi / obstrucții prin secreții / sânge
TORSIUNII / SECREȚIILOR dacă sit. nu se îmbunătățește – se îndep. canula + se ventilează cu mască facială + se inseră o nouă canulă endotraheală
TARDIVE
SINUZITĂ
EDEMUL MUCOASEI & ULCERAȚII
LEZIUNE LARINGIANĂ
STENOZĂ & FIBROZĂ TRAHEALĂ
TRAHEOMALACIE

SEDARE & ANALGEZIE & RELAXARE MUSCULARĂ

 maj. pac. critici  nec. analgezice & mulți vor fi sedați


 OPIACEU + BENZODIAZEPINĂ / PROPOFOL  adesea fol. pt a facilita ventilația mecanică
 sedare profundă  recom. la pac. cu IR severă – mai ales că strategiile ventilatorii protective pulm. sunt neconfortabile
 unii pac. pot necesita BLOCANȚI NEUROMUSCULARI
 minimizarea nivelului de sedare cu scoruri de sedare + trezire zilnică / evitarea totală a sedativelor adesea în combinație cu modurile de respirație spontană a suportului respirator 
asoc. cu ↓ dur. de ventilație mecanică + externare mai rapidă

TRAHEOSTOMIE

 poate fi nec. pt controlul pe t. lung a căii aeriene  la unii pac. cu stare de conștiență persistent ↓ - pt a gestiona secrețiile bronșice excesive + facilita sevrajul respirator + ↓ necesar de
sedare + îmbunătățire comfort pacient (*rată de mortalitate mică – dar SEMNIFICATIVĂ)
 se ef. util. tehnica de dilatare percutană – abordare mai rapidă
 traheostomia chir.  at. când factorii anatomici împiedică o abordare percutană / când există motive de îngrijorare cu privire la coagularea anormală care poate nec. hemostază chir.

n
 obstrucția căilor aeriene superioare care pune în pericol viața & care NU poate fi ocolită cu o canulă endotraheală  rez. prin CRICOTIROIDOTOMIE

O
COMPLICAȚII ALE CĂILOR AERIENE (+ ALE INTUBAȚIEI TRAHEALE – VEZI TABEL DE MAI SUS !!!)

PRECOCE INTERMEDIARE TARDIVE

 deces  ulcerații ale mucoaselor  incapacitate de vindecare a stomei

zi
 pneumotorace  eroziunea cartilajelor traheale (poate provoca  granulom traheal
 hemoragie fistulă traheo-esofagiană)  stenoză traheală la nivelul stomei /
 hipoxie  eroziune artere nenumite (uneori conduce la balonului / vârfului canulei

Re
 hTA hemoragii fatale)  colapsul inelelor traheale la niv. stomei
 aritmii cardiace  infecții ale stomelor  factori de ordin cosmetic
 canulă incorect plasată în țes. subcutanate pretraheale  pneumonie
 emfizem subcutanat
DECONECTARE + DEFECȚIUNI DE ALIMENTARE CU GAZ / ELECTRICITATE + DEFECTE MECANICE  neobișnuite – dar periculoase (la patul pac. trebuie să existe
întotdeauna o modalitate de ventilație mecanică + o mască facială + oxigen)

COMPLICAȚII CARDIOVASCULARE  aplicarea pres. ⊕ la nivel pulm. împiedică întoarcerea venoasă & destinde alveolele – întinzând capilarele pulm. & det. ↑ rezistență vasc.
pulmonară (ambele mec. pot produce ↓ DC)

COMPLICAȚII RESPIRATORII  ventilația mec. poate fi complicată de o alterare a schimbului de gaze dat. alterării rap. ventilație-perfuzie + retenției de lichide + colapsului
alveolelor periferice – cel din urmă este prevenit folosind volume curente ↑ dar pres. de inflație ↑ & supra-distensia alveolelor compliante, posibil exacerbate de deschiderea + închiderea
repetată a căilor aeriene distale pot distruge membrana alveolo-capilară  se prod. o ↑ a permeabilității microvasculare & eliberare de mediatori inflamatori – ceea ce duce la
LEZIUNI PULMONARE ASOCIATE VENTILATORULUI (barotraumă & volutraumă – pot duce la ruperea alveolelor & se pot complica cu pneumomediastin / emfizem
subcutanat / pneumotorace / pneumoperitoneu) (* riscul de pneumotorace este ↑ la cei cu boală pulm. obstructivă / astm / fracturi costale !!!)

 pneumotorace în tensiune – rapid fatal la pac. ventilați & semnele includ dezvoltarea / agravarea hipoxiei, hipercapniei + detresă respiratorie +
↑ inexplicabilă pres. în căi aeriene + hTA + tahicardie (uneori însoțite de ↑ PVC) // examinare – expansiune inegală torace + deplasare mediastinală de partea pneumotoracelui
(deviație traheală + deplasarea șocului apexian) + hipersonoritatea unui hemitorace (deși murmurul vezicular este frecvent diminuat dat. pneumotoracelui – ac. semn poate fi
înșelător la pac. ventilați !!!) // dgn poate fi confirmat prin RX toracic (* la un pac. cu deteriorare rapidă + grad ↑ de suspiciune de pneumotorace în tensiune – se poate indica o
decompresie cu acul în spațiul II IC în linia medio-claviculară + inserarea unui drenaj toracic definitiv)

PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILATORULUI  pneumonia dobândită în spital apare la 1/3 din pac. care beneficiază de ventilație mecanică & este asoc. cu ↑ semnificativă a
duratei de spitalizare + mortalității // dgn discutabil – febra + infiltratele identif. pe RX toracic pot să nu aibă etiologie inf. la origine // ag. patogeni izolați în mod obișnuit  bacili aerob
Gram ⊖ // poate fi dificil să se stabilească dacă un microorg. care a fost izolat provoacă o pneumonie asociată ventilatorului / este o simplă colonizare a tractului respirator

 scurgerea secrețiilor orofaringiene infectate dincolo de balonul canulei traheale – se pres. că este în mare măsură
responsabilă pt pneumonia asoc. ventilatorului & multe secții de ATI folosesc canule endotraheale cu baloane moderne + tuburi & porturi de aspirație subglotică pt a minimiza riscul //
colonizarea bacteriană a orofaringelui poate fi favorizată prin regurgitarea lichidului gastric colonizat – riscul de pneumonie asoc. ventilatorului putând fi ↓ prin nursingul pac. în poziție la
45° & decontaminare orofaringiană

 TRATAMENT – antibiotic cu spectru larg care poate fi modif. dacă se izolează microorg. uzual

n
TEHNICI DE SUPORT RESPIRATOR

O
VENTILAȚIE MECANICĂ CONTROLATĂ (VMC)

 VMC util. at. când eforturile respiratorii sunt absente / au fost suprimate
 de 2 tipuri  VENTILAȚIE CU VOLUM CONTROLAT – volumul curent & FR sunt presetate pe ventilator (pres. de la nivelul căilor aeriene variază în fcț. de reglajul

zi
ventilatorului & mecanica pulm. a pac.
 VENTILAȚIE CU PRESIUNE CONTROLATĂ – presiunea inspiratorie & FR sunt presetate, dar VC variază în fcț. de mecanica pulm. a pac.

PRESIUNE ⊕ LA SFÂRȘITUL EXPIRULUI

Re
 pres. ⊕ la nivelul căilor aeriene  menținută la un nivel ales pe toată durata expirației – fol. o supapă de rezistență tip prag în ramura expiratorie a circuitului
 pres. ⊕ la sf. expirului (PEEP)  re-expansionează unitățile pulm. insuficient ventilate & redistribuie lichidul pulm. din alveole către sp. interstițial perivascular - ↓ șuntul + ↑ Pa O2
 ↑ inevitabilă pres. intratoracică medie asoc. cu aplicarea PEEP  poate împiedica reîntoarcerea venoasă + ↑ RV pulmonară + ↓ DC (cel din urmă poate fi ameliorat prin ↑ vol.
circulant – deși în unele cazuri este nec. suport inotrop / vasopresor)
 deși oxigenarea arterială este adesea îmbunătățită prin aplicarea PEEP  ↓ simultană a DC poate det. o ↓ a aportului total de oxigen
 nivele ↓ PEEP (5-8 cm H2 O)  util. la maj. pac. ventilați mecanic pt a menține vol. pulmonar & la cei cu atelectazie bazală & cazuri selecționate cu obstrucție a căilor aeriene

PRESIUNE ⊕ CONTINUĂ ÎN CĂILE AERIENE (CPAP)

 CPAP realizează – pt pac. care respiră spontan – ceea ce PEEP realizează pt un pac. ventilat  oxigenul & aerul sunt furnizate sub presiune - printr-o canulă endotraheală / canulă de
traheostomie / mască facială care se potrivește strâns / cască
 îmbunătățește oxigenul + plămânii devin mai complianți + efortul respirator este ↓
 o alternativă  util. unui flux foarte ridicat de oxigen & aer – furnizat prin int. canulelor nazale cu diam. mare pt. a crea o variantă limitată de CPAP (ac. sistem (HFNO) este adesea
mai bine tolerat – deoarece pac. poate tuși & expectora & comunica & alimenta)
 începerea terapiei cu HFNO la pac. cu IR de tip I  poate fi echivalentă cu ventilația non-invazivă – în prevenirea deteriorării stării pac. & evitarea ventilației invazive ulterioare

VENTILAȚIE CU SUPORT DE PRESIUNE (PSV)

 respirațiile spontane sunt amplificate cu un nivel prestabilit de pres. ⊕ (5-20 cm H2 O) – declanșat de efortul respirator spontan al pac. & aplicat pt o fracțiune dată de timp inspirator /
până când fluxul inspirator ↓ sub un anumit nivel
 VC  det. de presiunea setată + ef. pac. + mecanica pulm. (valoarea pres. de suport poate fi ↓ progresiv pe măsură ce starea pac. se îmbunătățește)

VENTILAȚIE OBLIGATORIE INTERMITENTĂ (IMV)

 permite pac. să respire spontan între vol. curente obligatorii furnizate de ventilator  ac. respirații controlate sunt setate să coincidă cu ef. inspirator al pac. (VENTILAȚIE
INTERMITENTĂ SINCRONĂ CU BOLNAVUL – SIMV) – poate fi util. cu / fără CPAP & respirațiile spontane pot fi asistate de ventilație cu suport de presiune

VENTILAȚIE PROTECTIVĂ PULMONARĂ

 met. IDEALĂ de ventilație mecanică  evită supradistensia alveolară + deschiderea & închiderea activă repetată a căilor aeriene distale & alveolare
 volum alveolar  menținut cu PEEP & uneori prin prelungirea fazei inspiratorii
 vol. curente  limitate la 4-8 ml/kg greutate corporală ideală (ideal 6 ml/kg)

n
 presiunile de platou  NU trebuie să depășească 30 cm H2 O
 FR poate fi ↑  pt a îmbunătăți eliminarea CO2 & pt a evita acidoza severă (* hipercapnia permisivă este comună & acceptabilă)

O
 ventilația cu volume curente ↓  îmbunătățește rez. în cazul pac. cu ARDS

OSCILAȚIE DE ÎNALTĂ FRECVENȚĂ (HFO)

zi
adm. folosind un ventilator proiectat special  util. HFO nu există flux de gaz în volum mare (mai degrabă gazul oscilează în ritm dus-întors la frecvențe de 4-15 Hz – într-un circuit
CPAP setat la o pres. medie înaltă a căilor aeriene (20-30 cm H2 O))
 volumul pulm. este bine menținut & oxigenarea poate fi îmbunătățită // NU oferă niciun beneficiu asupra mortalității la adulți (un trial sugerează chiar mortalitate ↑)

Re
SCHIMBURI GAZOASE EXTRACORPOREALE

 în centre speciale – la pac. cu IR severă refractară  pt obținerea oxigenării adecvate & elim. CO2 – se util. fluxul de sânge veno-venos pompat printr-un plămân artificial cu flux ↑
(OXIGENARE EXTRACORPOREALĂ PRIN MEMBRANĂ – ECMO)
 INDEPĂRTAREA DIOXIDULUI DE CARBON EXTRACORPOREAL – ECCO2-R  mai ușor de realizat & folosește debite mai mici de sânge pt. a asigura o îndepărtare
eficientă a CO2 – dar oxigenarea este mai puțin eficientă
 ambele tehnici  util. pt a ↓ nevoile de ventilații - ↓ lez. pulmonare induse de ventilație (favorizând vindecarea lez. pulmonare)

VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (VNI)

 indicație  pac. cooperanți & conștienți & capabili să-și protejeze căile aeriene + aceștia trebuie să poată expectora eficient
 pres. ⊕ se aplică la niv. căilor aeriene folosind o mască nazo-facială completă / cască
 ventilatoare moderne  ieftine + ușor de utilizat + flexibile – furnizează ventilație cu pres. ⊕ între 2 niveluri presionale (BiPAP) la niv. căilor aeriene cu nivele de pres. inspiratorie
(IPAP) + niv. de pres. expiratorie (EPEP) & timpii sunt reglați independent
 respirația spontană nerestricționată  posibilă pe tot parcursul ciclului respirator (BiPAP poate fi de asemenea declanșată de pac.)
 există risc ↓ pneumonie asoc. ventilatorului & confortul pac. este ameliorat – cu conservarea mec. de apărare a căilor aeriene + vorbirii + înghițirii (ceea ce permite o alim. mai
bună)
 tusea spontană & expectorația  NU sunt restricționate
 sedarea NU este în general nec.
 instituirea de suport respirator non-invaziv  poate
o pune în repaus mm. respiratori
o ↓ acidoza respiratorie + dispneea
o îmbunătățește clearance-ul secrețiilor
o reexpansionează segm. pulmonare colabate
o ↓ frecvența intubațiilor + durata internării în ATI + mortalitatea (la unii pac.)
 deosebit de utilă în IR hipercapnică acută asoc. cu BPOC – cu cond. ca pac. să NU fie profund hipoxic / obnubilat
 VNI utilă la pac. imunocompromiși cu IR acută & după extubarea pac. hipercapnici cu tulb. respiratorii  poate ↓ riscul de IR + mortalitatea ulterioară

INDICAȚII CONTRAINDICAȚII
 exacerbare acută BPOC  chir. facială / a căilor respiratorii superioare
  nivel ↓ conștiență

n
edem pulmonar cardiogen
 deformități ale per. toracic / boală neuromusculară (IR hipercapnică)  incapacitate de protejare a căilor aeriene
 apnee obstructivă de somn

O
 pneumonie severă – nec. prudență
 astm (uneori)
 sevrajul pac. de ventilație invazivă

zi
SEVRAJ DE SUPORT RESPIRATOR

 forța ↓ + atrofia mm. respiratori  consecințe INEVITABILE ale răspunsului catabolic la boli cronice (atrofia apare ca urmare a ventilației mecanice)

Re
 adesea  persistă anomalii ale schimbului de gaze & ale mecanicii pulmonare

SLĂBICIUNE NEUROMUSCULARĂ – COMPLICAȚIE A BOLILOR CRITICE

 POLINEUROPATII  cel mai adesea descrise în asoc. cu sepsis persistent + insuf. multiplă de organe
o neuropatie axonală primară ce implică atât nn. motori & nn. senzitivi (într-o măsură mai mică)
o dpdv clinic  manif. inițială este adesea dificultatea în sevrajul pac. de suport respirator - pierdere musculară + membre slabe & flasce + reflexe tendinoase profunde
diminuate / absente
o nn. cranieni  rar afectați
o conducere nervoasă  deteriorare axonală
o concen. de proteine din LCR  normală / minim ↑ (ac. date diferențiază neuropatia bolilor critice de sdr. Guillan-Barre – în care există demielinizare + prot. LCR ↑)
o cauză necunoscută & NU există trat. specific (sevrajul de suport respirator & reabilitarea pot fi de durată)
o odată cu rez. bolilor critice de bază  recuperarea poată să apară după 1-6 luni – dar lipsa forței musc. + oboseala persistă frecvent
 MIOPATII  pot să apară în asoc. cu neuropatii (miopatie cvadriplegică severă a fost asoc. în special cu adm. de steroizi & miorelaxante – la pac. ventilați mecanic care prezintă
astm sever acut !!!)

CRITERII PT SEVRAJUL PAC. DE VENTILAȚIE MECANICĂ

 aspect cheie al evaluării clinice  legat de decizia dacă nevoia imperioasă de ventilație mecanică mai este prez. / fcț. pulmonară s-a îmbunătățit semnificativ pt a permite o tentativă
de respirație fără ventilație asistată
 trebuie luate în considerare  nivelul de conștiență al pac. + performanța cardio-vasc. + ef. medicamentelor
 o eval. subiectivă realizată de un clinician cu experiență în răspunsul pac. la o per. scurtă de respirație spontană  cel mai de încredere predictor al reușitei / eșecului sevrajului
 criterii obiective  analiza gazelor sanguine + mecanica pulm. + forța pulm.

TEHNICI DE SEVRAJ

 pac. care au beneficiat de ventilație mec. pt o per. ↓ de 24-48h & pac. care au fost ventilați pt per. mai lungi dar care tolerează o tentativă de respirație spontană & îndeplinesc în mod
clar criteriile obiective de sevraj  își pot relua respirația spontană imediat
 tehnicile de sevraj includ urm.
o METODA TRADIȚIONALĂ – permite pac. să respire complet spontan pt o per. scurtă de timp, după care se reia suportul respirator (ac. perioade de respirație spontană
sunt ↑ progresiv & per. de suport respirator sunt ↓ progresiv) inițial se recomandă ca pac. să fie ventilat pe timpul nopții

n
o SIMV - ↓ progresivă FR obligatorie (respirațiile spontane sunt de obicei asistate cu suport de presiune)
o ↓ PROGRESIVĂ NIVEL DE PRESIUNE DE SUPORT (tehnica preferată)

O
o CPAP – poate preveni colapsul alveolar + hipoxemia + ↓ complianței care ar putea apărea at. când pac. încep să respire spontan (este util. doar în timpul deconectării – cu
SIMV / suport de presiune în timpul tentativelor de respirație spontană & la pac. cu respirație spontană înainte de extubare)
o TRAHEOSTOMIE – frecvent util. pt a facilita sevrajul de ventilație mecanică

zi
o SUPORT RESPIRATOR NON-INVAZIV (BiPAP / CPAP) – poate fi util. după extubare pt a preveni IR & reintubarea
EXTUBAREA & DECANULAREA TRAHEOSTOMIEI

Re
 NU trebuie ef. până când pac. nu pot tuși + înghiți + proteja căile aeriene  trebuie să fie suficient de conștienți & cooperanți
 pac. care îndeplinesc ac. criterii pot fi extubați CU CONDIȚIA ca fcț. lor respiratorie să se îmbunătățească suficient pt a susține ventilația spontană pe t. nelimitat
 INDICELE DE RESPIRAȚIE SUPERFICIALĂ ȘI RAPIDĂ  rap. dintre FR & VC (vol. curent) – poate fi util. pt predicția succesului extubație cu condiția să fie îndeplinite &
toate celelalte precondiții (scor < 100 este un predictor bun al reușitei extubării & este întâlnit la pac. care respiră ușor + confortabil – cu VC adecvat)
SINDROM DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
DEFINIȚIE & ETIOLOGIE

 ARDS poate fi definit prin


 detresă respiratorie
 rigiditate pulmonară  complianță pulm. ↓ - rez. pres. de inflație ↑
 rx toracic  infiltrate pulmonare noi & neuniforme / omogene & bilaterale & difuze
 cauză non-cardiacă  fără o cauză aparentă cardiogenă a edemului pulmonar (pres.
de ocluzie a art. pulmonare < 18 mmHg / ecocardiografie & indici cardiaci normali)
 anomalii ale schimbului de gaze – toate cu PEEP ≥ 5 cm 𝐻2 𝑂 (DEFINIȚIE BERLIN)
o UȘOR – raport Pa O2 /Fi O2 300-200 mmHg
o MODERAT – raport Pa O2 /Fi O2 200-100 mmHg
o SEVER – raport Pa O2 /Fi O2 < 100 mmHg
 ARDS poate apărea ca o reacție nespecifică a plămânilor la o mare varietate de cauze pulmonare directe & indirecte non-pulmonare
 ≈ 10% din internările la terapie intensivă  conforme cu def. Berlin pt ARDS
 clasificările de mai sus prezic MORTALITATEA – variază de la 27% pt forme ușoare, 32% pt forme moderate & 45% pt forme severe
 CEL MAI FRECVENT FACTOR PREDISPOZANT  SEPSIS (20-40% din pac. cu sepsis sever vor dezvolta ARDS)

AFECȚIUNI ASOCIATE ARDS


LEZIUNI PULMONARE DIRECTE LEZIUNI PULMONARE INDIRECTE

n
CAUZE FRECVENTE
pneumonie sepsis

O
aspirație conținut gastric traumatisme severe cu șoc & transfuzii multiple
CAUZE MAI PUȚIN FRECVENTE
contuzie pulmonară bypass cardio-pulmonar

zi
leziuni prin explozie supradozaj de droguri (barbiturice / heroină)
embolie grăsoasă pancreatită acută
înec lez. pulmonară asoc. transfuziei (TRALI)

Re
leziuni inhalatorii (fum / gaze corozive) eclampsie
boală de altitudine
leziune pulmonară de reperfuzie după transplant pulmonar / embolectomie pulmonară
arsuri severe
embolie cu lichid amniotic vasculită pulmonară
PATOGENEZĂ & FIZIOPATOLOGIE

 ARDS  manif. precoce a unui răspuns inflamator generalizat cu disfuncție endotelială – FRECVENT asociat cu SINDROMUL DE DISFUNCȚIE MULTIPLĂ DE ORGANE

EDEM PULMONAR NON-CARDIOGEN

 caracteristică principală ARDS + primul & cel mai evident semn dpvd clinic al ↑ generalizate
a permeabilității vasculare – cauzată de modif. microcirculatorii & eliberarea mediatorilor
imunitari descriși ant. (neutrofilele activate joacă un rol cheie !!!)
 epiteliu pulmonar  modif. în stadii incipiente – ↓ producția de surfactant & predispune
la colaps alveolar

HTP

 uneori complicată de insuf. VD  caracteristică frecventă ARDS


 inițial  obstrucția mecanică a circ. pulmonare poate apărea ca urmare a compresiunii
vasculare prin edem interstițial
 activarea locală a cascadei de coagulare  tromboză + obstrucție în microcirc. pulmonară
 vasoconstricția pulm. se poate dezv. ca răspuns la o activ. nervoasă autonomă ↑ & compuși
circulanți precum catecolamine + tromboxan
 vasoconstricția  apare la niv. vaselor care irigă alveolele cu pres. de oxigen ↓ (RĂSPUNS
PULMONAR HIPOXIC VASOCONSTRICTOR) – deviind fluxul sanguin pulmonar către
ter. pulm. mai bine oxigenate & limitează astfel gradul de șunt

EXSUDAT HEMORAGIC INTRA-ALVEOLAR

 bogat în trombocite + fibrină + fibrinogen + fact. de coagulare & poate inactiva surfactantul
 stimulează inflamația & susține formarea membranei hialine + migrarea fibroblaștilor în sp. aeriene

n
REZOLUȚIE LEZIUNI + FIBROZĂ & REPARAȚII

O
 în câteva zile de la debutul lez. pulmonare  formarea unui nou strat epitelial este în curs de desfășurare & fibroblastele activate se acumulează în spațiile interstițiale
 în unele cazuri  FIBROZĂ INTERSTIȚIALĂ PROGRESIVĂ
 în cazul pac. care se recuperează  remodelare pulmonară substanțială

zi
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE

 șuntul & spațiul mort ↑ + ↓ complianța pulmonară + dovezi de limitare a fluxului de aer
 deși în ARDS plămânii au lez. difuze  lez. pulm. identificate ca densități la o examinare CT – sunt local. predominant în reg. dependente (se explică parțial prin ef. gravitației asupra

Re
distribuției lichidului extravascular pulm. & zonelor de colaps pulmonar)
 colecții pleurale  FRECVENTE
TABLOU CLINIC

 primul semn - tahipnee inexplicabilă + ↑ hipoxemie + lipsă de aer


 ambele câmpuri pulm.  raluri fine subcrepitante
 RX toracic  opacifiere bilaterală difuză – interstițială la început & ulterior cu desen alveolar + brohograme aerice

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL  IC + fibroză pulmonară

TRATAMENT

 trat. afecțiunii de bază (ex – eradicarea sepsisului) + măsuri de susținere & evitare a complicațiilor

VENTILAȚIE MECANICĂ  stă la baza trat. – util. strategii concepute pt a minimiza lez. pulmonare induse

de ventilator + favorizare vindecare pulmonară

LIMITARE EDEM PULMONAR  prin restricția fluidelor + diuretice – dacă nu reușesc ac. măsuri se fol.

prevenirea supraîncărcării cu fluide prin hemofiltrare (obiectivul va fi obț. unei balanțe ⊖ semnificative)

PRONAȚIE  când este schimbată poz. pac. din decubit dorsal în decubit ventral – densitățile pulm. din regiunea dependentă sunt redistribuite & fracțiunea de șunt ↓

 o ventilație alveolară mai uniformă + mișcarea caudală a diafragmei + redistribuirea perfuziei + recrutarea alveolelor colabate – contribuie la îmbunătățirea schimbului de
gaze

 poz. în pronație precoce în cursul evoluției bolii + prelungirea per. de pronație comparativ cu supinația – asoc. cu beneficii substanțiale în ceea ce privește mortalitatea

OXID NITRIC INALATOR  ac. vasodilatator poate ameliora rap. ventilație-perfuzie – prin ↑ perfuziei teritoriilor pulm. ventilate & ↓ HTP (s-a dem. că ameliorează oxigenarea la
responderi cu ARDS – dar nu s-a dovedit ↑ supraviețuirii)

PROSTACICLINE INHALATORII  ef. similare cu oxidul nitric inhalat & sunt mai ușor de adm. – îmbunătățește oxigenarea dar ef. lor asupra rez. este neclar

n
STEROIZI  pot îmbunătăți fcț. pulm. dar nu par să îmbunătățească rezultatele

O
PROGNOSTIC

 mortalitatea cauzată de ARDS  a ↓ în ultimele 2 decenii – de la ≈ 60% până la 20-40% (posibil ca o consecință a ↑ calității asistenței generale + strategiilor de ventilație protectivă
pulm. + util. protocoalelor de trat. + atenție sporită la controlul infecțiilor & nutriție)

zi
 depinde ÎN MARE PARTE de etiologie
 când ARDS apare în asoc. cu sepsis intra-abd.  rata mortalității rămâne ↑↑
 mortalitate mult ↓  pac. cu ARDS PRIMAR (pneumonie + aspirație + contuzie pulmonară)

Re
 mortalitatea ↑ odată cu ↑ vârstei & în prez. altor insuf. de organ
 maj. deceselor dat. ARDS  apar ca urmare MODS & instabilității hemodinamice – mai degrabă decât a deteriorării schimbului de gaze
ANEMIE - INTRODUCERE
 anemie  ↓ HEMOGLOBINEI ÎN SÂNGE – SUB NIVELUL DE REFERINȚĂ PT VÂRSTA & SEXUL INDIVIDULUI
 modif. concen. de hemoglobină  pot apărea ca urmare a modif. vol. plasmatic – o ↓ a vol. plasmatic va duce la o hemoglobină fals ↑ (în deshidratare + policitemie aparentă) & un
volum plasmatic ↑ prod. o anemie falsă (chiar și atunci când ete combinată cu o ↑ mică a vol. de eritrocite – așa cum apare în sarcină)
 clasificarea tipurilor diferite de anemie are la bază VEM-ul
o hipocrome microcitare – cu VEM ↓
o normocrome normocitare – cu VEM normal
o macrocitare – cu VEM ↑

TABLOU CLINIC
 pac. cu anemie pot fi ASIMPTOMATICI
 un nivel ușor ↓ de hemoglobină  permite compensarea
hemodinamică & îmbunătățirea capacității de transport a
oxigenului din sânge
 o ↑ a 2,3-BPG  deplasare a cubei de disociere a oxigenului
SPRE DREAPTA – a.î. oxigenul să fie mai ușor eliberat
în țesuturi
 în cazul în care pierderea de sânge este rapidă  vor apărea
simptome mai severe – în special la persoanele în vârstă
SIMPTOME – nespecifice & includ
 dispnee

n
 astenie
 fatigabilitate

O
 cefalee
 palpitații
 lipotimie

zi
 anemia agravează problemele cardiorespiratorii – în special la vârstnici (de ex – angina / claudicația intermitentă pot fi precipitate de anemie)
 o modalitate bună de a evalua ef. anemiei  raportarea dispneei la niv. diferite de ex. fizice
SEMNE

Re
 paloare
 tahicardie
 suflu sistolic
 IC
SEMNELE SPECIFICE – obs. în anumite tipuri de anemie includ
 koilonichie – unghiile au formă concavă (apare în anemia feriprivă de lungă durată)
 icter – în anemia hemolitică
 deformări osoase – în talasemia majoră
 ulcere la niv. membrelor inf. – apar în asoc. cu siclemia
 anemia este de cele mai multe ori  AFECȚIUNE SECUNDARĂ – trebuie investigată cauza apariției
INVESTIGAȚII
SÂNGE PERIFERIC
 o HB ↓ trebuie eval. întotdeauna cu
 indici eritrocitari
 nr. leucocitelor + trombocitelor + reticulocitelor (indică activ. măduvei)
 frotiu de sânge periferic (deoarece morfologia anormală a cel. roșii poate indica dgn)
 în cazul în care se obs. 2 pop. de cel. roșii  se spune că frotiul prez. dismorfism eritrocitar – poate fi obs. la pac. cu deficiențe duble (deficitul combinat de Fe & folat în boala
celiacă / în urma trat. cu preparate hematinice adecvate la pac. anemici – unde cel. roșii vechi prez. modif. asoc. cu acel deficit & cel. roșii noi produse au morfologie normală)
 populațiile dimorfice  obs. după transfuzia de sânge
MĂDUVĂ OSOASĂ
TEHNICI PT A OBȚINE MĂDUVĂ OSOASĂ
o ASPIRAT MEDULAR
 locație – de obicei creasta iliacă
 anestezie locală
 se fol. un ac special pt aspirat (ex – salah)

n
 aspirare măduvă
 întindere frotiu

O
 colorare cu – tehnica Romanowsky / colorația Pearls (ac. ferocianidă) pt Fe
o BIOPSIE OSTEOMEDULARĂ
 indicații

zi
 probă uscată – obț. prin aspirație
 eval. superioară a celularității
 eval. superioară a prez. infiltratului / fibrozei
 tehnică

Re
 locație – creasta iliacă (frecvent)
 anestezie locală
 se fol. un ac special (jamshidi – mai lung & mai gros ca cel pt aspirat)
 obținere nucleu osos
 fixare în formol – decalficierea poate dura câteva zile
 colorare cu – hematoxilină eozină / colorație reticulinică
 examinarea măduvei osoase este real. pt completarea investigării anomaliilor descrise la niv. frotiului din sângele periferic
o aspiratul medular  oferă frotiuri care pot fi exam. la microscop pt morfologia cel. hematopoietice în curs de dezvoltare & proba lichidă obț. la aspirație poate fi util. pt
imunofenotipare (eval. prez. / abs. de antigene pe supraf. cel.) + investigații citogenetice + eval. pt markeri moleculari + cultură microbiologică
o biopsie osteomedulară  nucleu osos care este prelucrat ca probă histologică & oferă o imagine generală a arhitecturii măduvei osoase + celularității + prez. / abs. infiltratelor
medulare anormale – proba poate fi util. pt investigații imunohistochimice & sunt eval. urm.
 celularitatea măduvei
 tipul de eritropoieză (normoblastică / megaloblastică)
 morfologia tuturor liniilor celulare
 celularitatea diferitelor linii celulare
 infiltrarea măduvei – prez. cel. non-hematopoietice de tipul cel. canceroase
 depozite de Fe

n
O
zi
Re
ANEMIE MICROCITARĂ
 CEL MAI FRECVENT  apare secundar carenței de Fe – CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE ANEMIE LA NIVEL GLOBAL & AFECTEAZĂ 30% DIN POP. LUMII
(dat. capacității limitate a organismului de a absorbi Fe & pierderii frecvente a acestuia din cauza sângerării)
 deși cantitatea de Fe din organism este mare  Fe majoritar este sub formă ferică insolubilă 𝐅𝐞𝟑+ care are o slabă biodisponibilitate (Fe feros - Fe2+ este absorbit mai ușor)
 alte cauze ale anemiei hipocrome microcitare  defecte în prod. de globină (talasemie) / în sinteza hemului (anemie sideroblastică)
 când anemia din boli cronice este de lungă durată  restricția de Fe duce la ↓ VEM – anemia devine microcitară
FIER
APORT DIETETIC
 dieta zilnică conține 15-20 mg Fe – din care se absoarbe doar 10% (în mod normal)  absorbția poate fi ↑ la 20-30% în deficiența de Fe & sarcină
 Fe non-heminic  se găsește în principal în cereale – care sunt de obicei fortificate cu Fe (parte principală a Fe alimentar)
 Fe heminic  derivat din HB & mioglobină din tipurile de carne roșie / organe – este mai bine absorbit decât Fe non-heminic (a cărui biodisponibilitate este mult mai influențată de
alți constituenți alimentari)
ABSORBȚIE
 factorii care influențează absorbția Fe
o Fe heminic este abs. mai bine decât Fe non-heminic
o Fe feros este absorbit mai bine decât Fe feric
o aciditatea gastrică ajută la păstrarea Fe în stare
feroasă & solubilă în intestinul superior
o formarea complexelor insolubile cu fitat / fosfat ↓
absorbția Fe

n
o absorbția Fe este ↑ în contextul depozitelor ↓ de Fe & a ↑
activ. eritropoietice (sângerare / hemoliză / altitudine mare)

O
o absorbția este ↓ în supraîncărcarea Fe – cu excepția
hemocromatozei ereditare (unde este ↑)
 Fe heminic din dietă  absorbit mai rapid decât Fe

zi
non-henimic derivat din legume & cereale
 maj. Fe  abs. în intestinul subțire proximal – capac.
de absorbție ↓ la nivel distal
 transportorul de hem intestinal  HCP1 – foarte bine exprimat în

Re
duoden & este reglată ⊕ de prez. hipoxiei + deficitului de Fe
 o parte din Fe heminic  poate fi abs. intact în circulație prin intermediul
celor 2 prot. exportatoare – BRCP + FLVCR
 absorbția Fe non-heminic  la niv. duodenului – este dizolvat în prez. pH-ului ↓ al stomacului & este redus de la forma ferică la cea feroasă (sub acț. reductazei ferice de la niv.
marginii în perie)
 cel. din criptele duodenale  au capac. de a detecta nec. de Fe al organismului & de a păstra ac. informații pe măsură ce se maturizează în cel. ce vor absorbi Fe la nivelul vilozitățior
 o prot. – transportor de metal divalent (DMT1) / proteina macrofagă asoc. rezistenței naturale (NRAMP2)  transportă Fe & alte metale de pe supraf. apicală (luminală) a cel.
mucoase intestinului subțire în int. acestora – odată ajuns în cel. mucoasei, Fe poate fi transportat prin cel. pt a ajunge în plasmă / poate fi depozitat sub formă de feritină
 nivelul de Fe din organism – detectat înainte de dezv. cel. absorbante din cel. criptică  factorul decisiv
 Fe depozitat sub formă de feritină  se va pierde în lumenul intestinal at. când cel. mucoase sunt distruse – astfel reglându-se echilibrul Fe
 mec. de transport al Fe prin supraf. bazolaterală a cel. mucoase  implică o prot. transportoare (feroproteina-1 – FPN1) – prin elementul său sensibil la Fe (IRE) (* ac. prot.
transportoare nec. o altă prot. accesorie dependentă de cupru – hefestină)
 conținutul de Fe din organism  reglat îndeaproape de controlul abs. de Fe – însă NU există niciun mecanism fiziologic pt eliminarea excesului acestuia
 molecula cheie care reglează abs. Fe  hepcidină – peptidă de 25 aminoacizi sintetizată în ficat & acționează prin reglarea activ. proteinei care exportă Fe (feroportina) și se leagă de
aceasta, provocând internalizarea + degradarea ei și prin urmare ↓ efluxului de Fe din țes. care îl exportă în plasmă  prin urmare valorile ↑ ale hepcidinei (care apar în stări de
inflamație) stimulate de prez. citokinelor inflamatorii (Il-6) vor distruge feroportina – limitând absorbția Fe, în timp ce nivelurile ↓ de hepcidină vor stimula abs. acestuia
 în cel. intestinale  un deficit de hepcidină duce la legarea mai puținor molec. de feroportină & astfel este eliberată o cantitate de Fe mai mare în plasmă
 cauzele asocierii anemiilor caracterizate prin eritropoieză ineficientă (precum talasemia) – cu absorbția excesivă & necorespunzătoare a Fe  au fost mult timp un mister – dar s-a
dovedit că ac. fapt se dat. ↓ hepcidinei & ↑ feroportinei – sub acț. unui hormon recent identificat numit eritroferon (Erfe) – produs de către eritroblastele în curs de dezvoltare
TRANSPORTUL ÎN SÂNGE
 nivelul normal al Fe seric  13-32 μmol/l – ritm diurn cu niveluri mai ↑ dimineața
 val. Fe seric  de mică utilitate clinică pt eval. cantității Fe din organism
 Fe este transportat în plasmă legat de transferină – o β-globulină sintetizată în ficat  fiecare molec. de transferină leagă 2 atomi de Fe feric & este în mod normal saturată în
proporție de 1/3
 cea mai mare parte a Fe legat de transferină  provine din macrofagele sistemului reticuloendotelial – acestea reciclează Fe obț. din hemoglobina hematiilor senescente (at. când
acestea sunt distruse) & Fe legat de transferină devine atașat rec. specifici ai eritroblaștilor + reticulocitelor din măduvă
 la un bărbat adult  20mg de Fe (obținut în principal din descompunerea cel. roșii în macrofagele sistemului reticuloendotelial) – incorporat în HB în fiecare zi
DEPOZITE DE FIER

n
 ≈ 2/3 din cantitatea totală de Fe  se află în circulație sub formă de HB (2,5-3 g la un bărbat adult normal) – restul cantității este păstrată în cel. reticuloendoteliale + hepatocite + cel.
musculare scheletice (500 – 1500mg) & 2/3 din acestea sunt stocate sub formă de feritină & 1/3 sub formă de hemosiderină

O
 cantități mici de Fe  se găsesc în plasmă (≈ 4 mg legat de transferină) & în mioglobină & enzime
 feritină  complex hidrosolubil format din asoc. Fe cu o proteină & este mobilizat mai ușor decât hemosiderina pt sinteza hemoglobinei & este prez. în cantități mici în plasmă –
proporțional cu gradul de încărcare a Fe – dar ↑ în caz de infecție & inflamație (fiind o proteină de fază acută)
 hemosiderină  complex insolubil format din asoc. Fe cu o proteină & se găsește în macrofagele din măduva osoasă + ficat + splină (spre deosebire de feritină – este vizibilă la

zi
microscop în secțiuni tisulare cu colorația Perls)
NECESARUL DE FIER
 în fiecare zi se pierd 0,5-1 mg de Fe  prin materii fecale + urină + transpirații

Re
 femeile pierd la menstruație  30-40 ml de sânge pe lună – o medie de ≈ 0,5-0,7 mg de Fe per zi (pierderea de sânge prin menstruație care > 100 ml va duce de obicei la o deficiență
de Fe – deoarece astfel de pierderi NU pot fi compensate, în ciuda absorbției ↑ de Fe de la nivel intestinaș)
 necesarul de Fe este ↑  în timpul creșterii (0,6 mg/zi) + sarcină (1-2 mg/zi)
 la adultul normal  conținutul de Fe din organism (hemocromatoză) se clasifică în
 HEMOCROMATOZĂ EREDITARĂ – o mutație a genei HFE / altor proteine de control al Fe det. o absorbție ↑ a Fe
 HEMOCROMATOZĂ SECUNDARĂ (SIDEROZĂ TRANSFUZIONALĂ) – dat. supraîncărcării cu Fe în afecțiuni tratate cu transfuzii de sânge regulate
 SUPRASOLICITARE NETRANSFUZIONALĂ DE FE – eritropoieza ineficientă det. absorbția necontrolată a Fe din intestin (sub acțiunea eritoferonului) & apare în
talasemie + alte anemii moștenite

DEFICIT DE FIER
 anemia prin deficit de Fe  se dezvoltă at. când Fe este insuficient pt sinteza hemoglobinei
 în marea maj. a cazurilor  deficitul de Fe este SECUNDAR pierderilor de sânge – de obicei de la niv. uterului / tractului GI
 femeile aflate în premenopauză  stare de echilibru fragil în ceea ce privește Fe – din cauza menstruației
 cauză frecventă a deficitului de Fe la nivel mondial  pierderea de sânge din tractul GI – dat. parazitozelor (inf. cu viermi intestinali)
 calitatea ↓ a dietei – care conține predominant legume  contribuie la prevalența ↑ deficitului de Fe în țările slab dezvoltate
 este mai răspândit  sugari născuți prematur / unde începerea alimentației diversificate este întârziată

CAUZE

 pierderi de sânge
 cereri ↑
 ↓ absorbției (post-gastrectomie)
 aport ↓

TABLOU CLINIC

 următoarele caracteristici clinice sunt în general obs. doar în


cazurile cu deficit de Fe foarte îndelungat

n
 unghii fragile
 unghii cu formă concavă (koilonichie)

O
 atrofierea papilelor linguale
 stomatită angulară
 păr fragil
 sdr. de disfagie & glosită

zi
(sdr. Plummer-Vinson / Paterson-Brown-Kelly)
 dgn. anemiei prin carență de Fe  pe baza istoricului clinic – care
ar trebui să includă întrebări cu privire la alimentație + auto-medicație cu AINS + prez. sângelui în materiile fecale (poate semnala prez. hemoroizilor / unui carcinom al intestinului

Re
inferior)
 la femei – anamneză atentă cu privire la durata menstruațiilor + apariția cheagurilor + nr de absorbante / tampoane sanitare utilizate (3-5 per zi
este normal)
INVESTIGAȚII

 hemoleucogramă + frotiu sanguin periferic  cel. roșii sunt microcitare (VEM < 80 fL) & hipocrome (HEM < 27 pg) + poikilocitoză (variație a formei eritrocitelor) & anizocitoză
(variație a mărimii eritrocitelor)
 capacitatea de legare a Fe & Fe seric  Fe seric NU ajută la eval. clinică a statusului marțial – saturația transferinei este o măsură mai precisă & deficitul de Fe este prezent în mod
regulat când aceasta < sub 19%
 feritină serică  nivelul feritinei serice reflectă cantitatea de Fe depozitat (valori normale – 30-300 μg/l la bărbați & 15-200 μg/l la femei) – în deficitul de Fe simplu, o feritină serică
↓ confirmă dgn // cu toate acestea – feritina este un reactant de fază acută & nivelul ei ↑ în prez. bolilor inflamatorii / maligne + lez. hepatice & ac. lucru poate duce la un nivel normal
/ ușor ↑ al feritinei (chiar și în prez. deficitului de Fe) & pot fi obs. niveluri ↑↑ de feritină în hepatită + unele boli rare + limfohistiocitoză hemofagocitară
 receptori solubili ai transferinei  nr. de rec. ai transferinei eliberați în ser de către eritroblaștii măduvei osoase ↑ în deficitul de Fe (rez. ac. parametru sunt comparabile cu rez. obț.
în urma aspiratului măduvei osoase – în ceea ce privește estimarea depozitelor de Fe) – această analiză poate contribui la distincția dintre anemia din deficit de Fe & cea din boli
cronice – putându-se evita ef. unei puncții medulare (* NU este disponibilă în practica medicală de rutină – uneori poate fi o inv. utilă în cazurile complicate de anemie !!!)
 alte investigații  indicate în urma istoricului & examenului clinic – investigarea tractului GI este deseori nec. pt a det. cauza deficienței de Fe

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

ANEMIE MICROCITARĂ – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL


DEFICIT DE FE ANEMIA DIN BOLI CRONICE TALASEMIE (£ / β) ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
↓ în tipurile ereditare
VEM ↓ ușor ↓ / normală foarte ↓ pt gradul anemiei
adesea ↑ în tipurile dobândite
FE SERIC ↓ ↓ normal ↑
CTLF ↑ ↓ normală normală
FERITINĂ ↓ normală / ↑ normală ↑

n
REC. SOLUBILI AI TRANSFERINEI ↑ normali normali / ↑ normali / ↑
FE MEDULAR absent prezent prezent prezent

O
FE ÎN ERITROBLAȘTI absent absent / ↓ prezent forme inelare

TRATAMENT

zi
 gestionarea corectă a deficitului de Fe  găsirea + tratarea cauzei & adm. de PREPARATE DE FE cu scopul corectării anemiei + refacerii depozitelor de Fe
 pac. anemici tratați cu Fe  își vor ↑ HB cu ≈ 10g/l per săpt/ - cu excepția cazului în care sunt prez. alți factori precum sângerarea
 cel mai eficient preparat de Fe  SULFAT FEROS – 1 comprimat de 200mg furnizează 60mg de Fe elementar // ef. secundare (greață + diaree + constipație) extrem de frecvente &

Re
complianța la trat. este destul de ↓ (în special at. când este prescrisă doza standard de 200mg de 3x per zi)
 în urma adm. unei doze de Fe oral  nivelul seric de hepcidină ↑ rapid – suprimând absorbția dozelor ulterioare (optimizarea absorbției include adm. comprimatelor cu un pahar de
suc de portocale – vit. C ajută la transf. Fe feric în Fe feros & ajută absorbția)
 taninurile din ceai  inhibă absorbția Fe – trebuie evitate
 în țările în curs de dezvoltare  adm. tabletelor de Fe & îmbogățirea alim. cu acest element – principalele abordări pt diminuarea deficitului de Fe
 Fe oral  adm. pe o per. suficient de lungă pt a corecta nivelul de hemoglobină & pt a reîncărca depozitele de Fe – acest lucru poate dura până la 6 luni
 cele mai frecvente cauze ale eșecului trat. cu Fe oral sunt  lipsa complianței + pierderi continue de sânge + dgn incorect (talasemie) *( ac. posibilități trebuie luate în considerare
înainte de util. Fe parenteral (injectabil) – este indicat de ex. pt cei cu toleranță la preparate orale / cei cu malabsorbție severă / cei cu boli cronice (BII) !!!)
 depozitele de Fe sunt reîncărcate mult mai repede în urma adm. parenterale a Fe – comparativ cu cea orală
 Fe parenteral  adm. prin infuzie lentă IV sub formă de FE DEXTRAN CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (este nec. testarea – există risc de r. anafilactice) / FE
SUCROZĂ / CARBOXIMALTOZĂ FERICĂ / IZOMALTOZIDĂ DE FE 1000 (* Fe oral se întrerupe în cazul ad. celui parenteral)

ANEMIE DIN BOLI CRONICE


 UNUL DIN CELE MAI FRECVENTE TIPURI DE ANEMIE – MAI ALES LA PAC. SPITALIZAȚI  apare la indivizii cu boli inflamatorii cronice (b. Crohn / artrită
reumatoidă / LES / polimialgie reumatică / boli maligne / inf. cronice – tuberculoză)
 în aceste cazuri  există ↓ a eliberării Fe din depozitele măduvei osoase – pot dezvoltarea eritroblaștilor + un răspuns inadecvat al eritropoietinei la anemie + ↓ dur. de supraviețuire a
hematiilor
 în aceste contexte  valorile ↑ ale hepcidinei joacă un rol important (deoarece numeroși ag. patogeni sunt dependenți de Fe pt multiplicare - ↑ nivelului de hepcidină + sechestrarea Fe
din circulație, ca reacție la infecție & inflamație, este favorabilă dpdv al evoluției unei infecții – cantitatea de IL-6 prod. în timpul inf. fiind un stimulator puternic al expresiei
hepcidinei)
 afecțiunile inflamatorii cronice  au ca rez. ↑ hepcidinei – se va reflecta în aportul ↓ al Fe la nivel medular + anemie
 măsurarea nivelului de hepcidină  test util pt diferențierea anemiei din bolile cronice de cea prin deficit de Fe
 Fe seric + CTLF ↓ & feritina serică normală / ↑- secundar proc. inflamator & nivelul rec. solubil al transferinei este normal
 Fe  pus în evidență prin colorații în frotiul din sângele medular – dar NU se obs. în eritroblaștii în curs de dezvoltare
 pac. NU răspund la ter. orală cu Fe  trat. este cel al bolii de bază – deși FE IV poate ajta
 terapia cu ERITROPOIETINĂ RECOMBINATĂ  util. în anemia din bolile renale + (ocazional) în bolile inflamatorii – artrită reumatoidă / BII

ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
 TULBURĂRI MOȘTENITE / DOBÂNDITE – CARACTERIZATE PRIN ANEMIE REFRACTARĂ + NR. VARIABIL DE CEL. HIPOCROME ÎN SÂNGELE PERIFERIC

n
+ EXCES DE FE & SIDEROBLAȘTI INELARI LA NIVELUL MĂDUVEI OSOASE
 prez. sideroblaștilor inelari  caract. anemiei sideroblastice

O
 acumulările de Fe  prez. în mitocondriile eritroblaștilor – sec. sintezei anormale a hemului & formând un inel de granule de Fe în jurul nucleului care poate fi obs. cu ajutorul reacției
Perls
 frotiul sanguin  adesea dismorfic – sinteza ineficientă a hemului este responsabilă de cel. microcitare & hipocrome

zi
 anemiile sideroblastice pot fi moștenite  ca boală X linkată (transmise de către persoanele de sex feminin) / ca formă autozomal recesivă
 anemia sideroblastică dobândită  unul din sdr. mielodisplazice & este responsabilă pt maj. cazurilor de anemie sideroblastică la adulți

CAUZE

Re
 tulburări mieloproliferative
 leucemie mieloidă
 unele medicamente
 consum necorespunzător de alcool
 intoxicație cu plumb
TRATAMENT

 unii pac. răspund at. când util. med / a alcoolului este întreruptă  în cazul în care aceștia sunt ag. cauzali
 în unele situații  există răspuns la PIRIDOXINĂ
 trat. cu ACID FOLIC  nec. pt a trata cu eventual deficit asociat de folat

n
O
zi
Re
ANEMIE MACROCITARĂ
1. ANEMIE MEGALOBLASTICĂ
2. ANEMIE NON-MEGALOBLASTICĂ

ANEMIE MEGALOBLASTICĂ
 eritroblaști la niv. măduvei osoase – având maturație nucleară întârziată (secundar sintezei defectuoase a ADN-ULUI)  megaloblaști
 MEGALOBLAȘTI  mari & nuclei imaturi mari – cromatina nucleară este mai fin dispersată decât în mod normal & are aspect granular
 metamielocite uriașe  FRECVENTE – au dim. aproape normale comparativ cu cel. normale & au adesea nucleii răsuciți
 modif. megaloblastice apar în
 deficit de vit. B12 / metabolism anormal al vit. B12
 deficit de ac. folic / metabolism anormal al folatului
 alte defecte ale sintezei ADN – deficite enzimatice congenitale ale
enzimelor implicate în sinteza ADN / cele rez. în urma ter. cu medicamente
care interferează cu sinteza ADN
 mieodisplazie – dat. diseritropoiezei

INVESTIGAȚII PARACLINICE
 VEM  de cele mai multe ori > 96 fl – cu excepția cazului în care este o cauză de
microcitoză coexistentă (caz în care poate exista dismorfism eritrocitar cu
VEM normal / mediu)
 FROTIU SÂNGE PERIFERIC  macro-ovalocite cu hipersegmentarea

n
nucleului neutrofilelor (6 / mai mulți lobi)
 dacă este severă  LEUCOPENIE + TROMBOCITOPENIE
 LDH ↑ (uneori extrem de mare)  reflectă eritropoieza ineficientă

O
BAZE BIOCHIMICE
 mecanism biochimic principal – în deficiența de B12 & cea de folat  blocarea sintezei ADN-ului – dat. incapacității de a metila deoxiuridin monofosfat la deoxitimidin

zi
monofosfat (subst. util pt sinteza ADN)
 gruparea de metil  furnizată de coenzima folatului – metilen tetrahidrofolat (deficiența de folat  aduce aportul acestei coenzime & deficiența de B12 ↓ furnizarea acesteia prin
încetinirea demetilării metiltetrahidrofolatului (metil THF) + împierdică cel. să primească tetrahidrofolat pt sinteza de metilen tetrahidrofolat poliglutamat)
 alte forme congenitale & dobândite de anemie megaloblastică  se dat. interferenței cu sinteza purinei / pirimidinei – provocând inhibarea sintezei ADN

Re
VIT. B12 (COBALAMINĂ)
 sintetizată de anumite microorganisme – oamenii depind de sursele animale
 se găsește în  carne + pește + ouă + lapte (NU în plante)
 NU este de obicei distrusă prin gătirea alimentelor
 dieta zilnică obișnuită  5-30 μg – din care se absorb 2-3 μg
 adultul stochează  în medie 2-3 μg – în principal în ficat & poate dura ≥ 2 ani pănă la apariția deficitului de B12 în cazul absorbției deficitare (pierderile zilnice sunt mici – 1-2 μg)
 alcătuire  grup mic de compuși – cobalaminele (alcătuite dintr-o grupare de conține un atom central de cobalt – inel de corrin) + set de nucleotide legat perpendicular de acesta
 a fost cristalizată pt prima dată sub formă de ciancobalamină – dar principalele cobalamine naturale au grupări deoxiadenosil-metil & hidroxocobalamin atașate de atomul de cobalt
 deoxiadenosilcobalamină  coenzimă pt transformarea metilmanolic CoA în succinil CoA
 det. acidului metilmalonic  util. ca test pt deficiența de vit. B12 – dar NU mai este ef. de rutină
ABSORBȚIE & TRANSPORT
 vit. B12  eliberată din complexele proteice din alimente de către enzimele gastrice & apoi se leagă de prot. de legătură a vit. B12 (liant R) – care este înrudită cu transcobalamina I
plasmatică (TCI) & este derivată din salivă (vit. B12 este eliberată de liantul R sub acțiunea enzimelor pancreatice & este apoi legată de factorul intrinsec)
 factorul intrinsec  glicoproteină cu greutate molec. de 45 kDa & este secretat de cel. parietale gastrice împreună cu ionii de 𝐻 + - leagă vit. B12 & o transportă la un rec. specific de
pe supraf. mucoasei ileonului (cubilină)
 vit. B12 intră în cel. ileale & factorul intrinsec rămâne în lumen – este excretat  vit. B12 este transportată apoi de la enterocite la măduva osoasă & alte țes prin intermediul
glicoproteinei transcobalamină II (TCII)
 vit. B12 legată de TCII  holotranscobalamină / B12 activă – este forma de B12 preluată de cel.
 deși TCII este prot. transportoare esențială pt vit. B12  cantitatea de B12 de la nivelul TCII este ↓
 la nivel plasmatic  vit. B12 este legată în principal de TCI (70-90%)
 ≈ 1% din doza orală de B12  absorbită în mod pasiv fără a fi nevoie de factor intrinsec
DEFICIT DE VIT. B12
 există o serie de cauze ale deficitului – respectiv ale metabolismului anormal al vit. B12
 APORT DIETETIC REDUS – dietă vegetariană
 ABSORBȚIE DEFICITARĂ
o stomac – anemie pernicioasă / gastrectomie / deficit congenital de factor intrinsec

n
o intestin subțire – patologie ileală / rezecție / suprapopulație bacteriană / botriocefaloză / sprue tropical
 UTILIZARE ANORMALĂ – deficit congenital de transcobalamină II / protoxid de N

O
 cea mai frecventă cauză de deficit de vit. B12 la adulți  anemie pernicioasă
ANEMIE PERNICIOASĂ / AP
 afecțiune autoimună  prez. gastritei atrofice – cu pierderea cel. parietale din mucoasa gastrică & în consecință – eșecul prod. de factor intrinsec + malabsorbție vit. B12

zi
PATOGENEZĂ
 FRECVENȚĂ ↑ VÂRSTNICI
 prez. la toate rasele  MAI FRECVENTĂ LA FEMEI

Re
 există o asoc. cu alte boli autoimune – în special boala tiroidiană + b. Addison + vitiligo
 ≈ 50% dintre pac. cu AP  au anticorpi antitiroidieni
 există o incidență mai mare a carcinomului gastric (1-3%) la pac. cu AP – decât în pop. generală
 anticorpii împotriva cel. parietale  prez. în ser la 90% dintre pac. cu AP & la 10% din indivizii normali
 anticorpii anti-factor intrinsec  se găsesc la 50% dintre pac. cu AP & sunt SPECIFICI PT DGN
MORFOPATOLOGIE
 gastrită autoimună  afectează fundul stomacului – prin infiltrare
plasmocitară & limfoidă
 cel. parietale & cele principale  înlocuite de cel. care secretă mucină
 apare aclorhidria + absența secreției factorului intrinsec
 modif. histologice  îmbunătățite prin ter. cu CORTICOSTEROIZI – susținând
provenința autoimună a bolii
TABLOU CLINIC
 debut insidios – simptome de anemie se agravează progresiv
 uneori pac. au culoare galben-lămâie  dat. combinației de paloare + icter ușor – cauzate
de descompunerea excesivă a HB
 pot apărea  limbă roșie & dureroasă (glosită) + stomatită angulară
 dacă modif. neurologice rămân netratate mult timp  pot fi ireversibile – ac. anomalii
apar doar la niveluri ft ↓ ale vit. B12 (< 50 pmol/l / < 60 ng/l) & sunt obs. la pac. care NU prezintă semne MODIFICĂRI NEUROLOGICE TIPICE  SAD PTH
clinice de anemie
S – slăbiciune progresivă
 modif. neurologice tipice  polineuropatie (implică progresiv nn. periferici & cordoanele
posterioare & (eventual) cele lat. ale măduvei spinării) – degenerare combinată subacută A – ataxie + atrofie optică
o parestezii simetrice la niv. degetelor de la mâini & picioare + pierderea precoce D – demență + delir
a sensibilității vibratorii & proprioceptive + slăbiciune progresivă + ataxie P – parestezii simetrice + pierdere precoce sensibilitate
o paraplegie vibratorie & proprioceptivă + paraplegie
o în contextul deficitului de vit. B12 – demență + tulburări psihice + halucinații + delir + atrofie T – tulburări psihice
optică
H - halucinații

n
INVESTIGAȚII
 hemoleucogramă

O
 măduvă osoasă  aspect tipic etropoiezei megaloblastice – deși în mod curent medulograma NU este ef. în cazuri de anemie macrocitară & deficit al vit. B12
 bilirubină serică + LDH ↑  ca urmare a eritropoiezei ineficiente (în mod normal – o fracțiune mică din bilirubina serică rez. din descompunerea prematură a eritrocitelor nou
formate în măduva osoasă & în multe dintre an. megaloblastice – bilirubina serică poate fi ↑ dat. distrugerii intense a hematiilor în curs de maturație)

zi
 valoare serică vit. B12 ↓↓ (< 160 ng/l – limita inf. a normalului)  vit. B12 serică poate fi analizată fol. diluția de radioizotopi / analize imunologice & numeroși factori pot af.
nivelul vit. B12 (sarcină + contraceptive orale – o ↓)
 holotranscobalamină  fracție activă a cobalaminei – marker mai relevant pt deficitul de vit. B12

Re
acit metilmalonic seric (MMA) + homocisteină (HC) ↑  testarea este recom. doar în cazuri complexe
 teste de absorbție (NU mai sunt ef. în MB)
 investigații GI  în AP există aclorhidrie – gastroscopia / pasajul baritat se ef. numai dacă sunt prez. simptome gastrice
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 deficiență de folat – destul de clar de diferențiat din nivelurile sanguine ale vit. B12 & folat
 AP trebuie să se distingă de alte cauze ale def. de vit. B12 – prin testarea anticorpilor anti-factor intrinsec (pac. cu abs. anticorpilor anti-factori intrinsec fără alte cauze de deficit de
vit. B12 pot avea AP)
ACID FOLIC
 apare sub formă de POLIGLUTAMAT
 folații  prez. în alimente sub formă de poliglutamați în forme reduse de dihidrofolat / tetrahidrofolat (THF)
 poliglutamații  degradați în monoglutamați – la niv. tractului GI superior & în timpul proc. de absorbție sunt transf. în monoglutamat metil THF – care este forma principală din ser
 metilarea homocisteinei la metionină  nec. metilcobalamină + metil THF – ca și coenzime (ac. este prima etapă în transf. metil THF care pătrunde din plasmă în folat poliglutamat)
 poliglutamații intracel.  forme active ale folatului & acț. ca și coenzime în transferul molec. unice de carbon în metabolismul aminoacizilor + sinteza ADN

APORT DIN DIETĂ  folatul se găsește în legume verzi + organe (ficat + rinichi) & prin gătirea alimentelor se pierde 60-90% din folat (minim zilnic necesar - ≈ 100 μg)

DEFICIT DE FOLAȚI
 rezerve de folați ale organismului  10 mg – în urma unei diete necorespunzătoare deficitul de folat se dezvoltă pe parcursul a ≈ 4 luni (dar se poate dezvolta rapid la pac. care au
aport ↓ + consum excesiv de folat)
 în mom. concepției & în primele 12 săpt. de sarcină  suplimentele de ac. folic ↓ incidența def. tubului neural
 există controverse cu privire la rolul suplimentării folaților – cu scopul reducerii bolilor CV & cerebrovasculare prin ↓ nivelului de homocisteină

CAUZE
 cauza principală  aportul ↓ care poate fi factorul exclusiv / în combinație cu util. excesivă a folaților din organism/malabsorbția acestora
 NUTRIȚIE (CAUZĂ MAJORĂ)  UTILIZARE EXCESIVĂ
o dietă deficitară o fiziologic

n
vârstnici  sarcină
 condiții sociale precare  lactație
 înfometare 

O
prematuritate
 consum de alcool o patologic
o anorexie  patologie hematologică – cu ↑ excesivă a prod. de eritrocite
 patologie GI (gastrectomie parțială / b. Crohn)  patologie malignă – cu ↑ turn over-ului cel.

zi
 cancer  boală inflamatorie
o medicamente antifolat  boală metabolică
 anticonvulsivante (fenitoină / primidonă)  hemodializă / dializă peritoneală

Re
 metotrexat o malabsorbție – în boala intestinului subțire (efectul este minor – comparativ
 pirimetamină cu cel al anorexiei)
 trimetoprim
TABLOU CLINIC
 ASIMPTOMATICI / pot prez. simptome de anemie sau ale bolii cauzatoare
 glosită
 NU apare neuropatia
INVESTIGAȚII  la fel ca cele ale unei anemii megaloblastice (vezi mai sus !!!)

INVESTIGAȚII BIOUMORALE
 folatul seric  reflectă statusul & aportul recent de folați – de obicei se măs. prin metode imunologice & un nivel < 3 μg/l indică deficiență de folați
 cantitatea de folat din cel. roșii  oferă cuantificare a folatului tisular de-a lungul vieții cel. roșii – un nivel < 150 μg/l este reprezentativ pt deficitul de folați
 măsurarea folatului seric  suficientă pt a dgn deficitul
ALTE INVESTIGAȚII  ar trebui suspectată o patologie GI (dacă cauza deficitului NU reiese din tabloul clinic / istoricul alimentar) – investigații adecvate precum biopsia int. subțire

TRATAMENT & PREVENȚIE ANEMIE MEGALOBLASTICĂ


 tratamentul  depinde de tipul deficitului
 transfuzia de sânge  NU este indicată în anemia cronică
 în cazul pac. vârstnici  transfuzia poate fi periculoasă – poate precipita IC
 ac. folic poate prod. un răspuns hematologic în deficitul de B12 – dar poate agrava neuropatia
 doze mari de ac. folic singure  NU trebuie util. pt tratarea anemiei megaloblastice – decât dacă niv. seric de B12 este în limite normale
 la pac. cu stare gravă  trat. cu acid folic + vit. B12 – chiar înainte de confirmarea deficitelor
TRATAMENT DEFICIT VIT. B12
 HIDROXICOBALAMINĂ 1000 μg  adm. intramuscular – maxim de 5-6 mg pe parcursul a 2 săpt & apoi este nec. ad. a 1000 μg la fiecare 3 luni pt tot restul vieții pac.
o ameliorarea simptomatologiei clinice  poate apărea în 48h de la debutul trat.

n
o se poate obs. reticulocitoză  la ≈ 2-3 de la începerea trat.
o polineuropatia  se poate ameliora în 6-12 luni
o afectarea de lungă durată a măduvei spinării  IREVERSIBILĂ

O
o poate apărea hiperK  dacă este severă – trat. se face cu suplimente de K
o deficit de Fe  se dezv. adesea în primele câteva săpt. de terapie
o poate apărea hiperuricemie  dar apariția gutei este neobișnuită

zi
 la pac. care au suferit gastrectomie totală / rezecție ileală  valorile B12 trebuie monitorizare regulat – dacă nivelul este ↓ trebuie să se adm. profilactic vit. B12
 vegetarienii  pot nec. suplimentare orală cu vit. B12
 se pot utiliza scheme de trat. oral cu vit. B12 – dar este nec. o bună complianță la trat.

Re
TRATAMENT – DEFICIT DE FOLAȚI
 adm. zilnică a 5mg de ACID FOLIC – răspunsul hematologic este același ca după trat. deficitului de B12
 pt a umple depozitele de folați din organism  suplimentarea acestuia se va face pt 4 luni
 orice boală cauzatoare de deficit de folați – precum boala celiacă  trebuie tratată
 adm. profilactică ac. folic (400 μg zilnic)  recom. tuturor femeilor care planifică / sunt la înceout de sarcină – pt a ↓ defectele tubului neural (femeile care au avut un copil cu
defect de tub neural ar trebui să ia 5mg ac. folic zilnic – înainte & în timpul unei sarcini ulterioare)
 ac. folic profilactic – 5 mg zilnic / săpt.  adm. pac. cu patologii hematologice cronice & pac. aflați în program de dializă renală

MACROCITOZĂ FĂRĂ MODIFICĂRI MEGALOBLASTICE


 VEM ↑ cu macrocitoză pe frotiul de sânge periferic  în asoc. cu o măduvă normoblastică – mai degrabă decât cu o măduvă cu aspect megaloblastic
 CAUZĂ FIZIOLOGICĂ FRECVENTĂ DE MACROCITOZĂ  SARCINA
 poate apărea la nou-născut

CAUZE PATOLOGICE FRECVENTE RAC + HDL


 Reticulocitoză R – reticulocytosis
 exces de Alcool (cauză frecventă VEM ↑ - la ac. pac. VEM NU poate fi util. ca marker
A – alcohol excess
pt monitorizarea consumului excesiv de alcool)
 aglutinine la rece – dat. autoaglutinării cel. roșii C – cold agglutinisn
 Hipotiroidism
H – hypothyroidism + hematological disorders
 unele afecț. Hematologice (anemie aplastică / mielodisplazie / aplazie eritroidă pură)
 medicamente (hidroxicarbamidă / azatioprină) D - drugs
 afecțiuni hepatice L – liver disease
* în toate aceste afecțiuni  vit. B12 + folați – NORMALE

* reticulocite ↑  poate duce la VEM ↑ - dat. dimensiunii lor

* anemia megaloblastică  poate apărea și la pers. care consumă alcool în exces - dat. efectului toxic al alcoolului asupra eritropoiezei ± alim. deficitare în folați !!!

n
O
zi
Re
ANEMIE HEMOLITICĂ DOBÂNDITĂ
ETIOLOGIE
CAUZE DE DISTRUGERE IMUNĂ A ERITROCITELOR
 autoanticorpi
 anticorpi induși de medicamente
 aloanticorpi
CAUZE DE DISTRUGERE NON-IMUNĂ A ERITROCITELOR
 defecte membranare dobândite (hemoglobinurie paroxistică nocturnă)
 factori mecanici (proteze valvulare / anemie hemolitică microangiopatică)
 secundare unor patologii sistemice (patologii renale / hepatice)
CAUZE VARIATE
 diferite subst. toxice – pot afecta membrana eritrocitară & cauzează apariția hemolizei (arsenic & toxinele prod. de Clostridium perfringens)
 malaria cauzează frecvent anemie – dat. unei producții eritrocitare ↓ & asoc. unei durate de viață ↓
 hipersplenism – det. o supraviețuire ↓ a eritrocitelor & poate contribui la apariția anemiei în cazul malariei
 arsuri extinse – det. denaturarea prot. membranare eritrocitare & este urmată de ↓ supraviețuirii celulei
 unele medicamente (dapsona / sulfalazină) – cauzează hemoliză oxidativă cu apariția corpilor Heinz
 unele chemicale ingerate (erbidice – clorat de Na) – pot cauza hemoliză oxidativă severă urmată de IRA

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE / AHAI

n
 AFECȚIUNI DOBÂNDITE ÎN URMA DISTRUCȚIEI ERITROCITARE ↑ - DATORATE FORMĂRII DE AUTOANTICORPI ERITROCITARI
 caracteristici  test Coombs ⊕ (detectează autoanticorpii de la niv. suprafeței eritrocitelor pac.)

O
AHAI
 LA CALD (65%) – anticorpi IgG + t. Coombs ⊕ doar pt IgG / IgG & complement / doar complement
 LA RECE (30%) – anticorpi IgM

zi
MIXTE (5%)

CAUZE & TRĂSĂTURI MAJORE ALE AHAI


CALD RECE

Re
TEMPERATURA LA CARE ANTICORPII SE ATAȘEAZĂ CEL
37℃ < 37℃
MAI BINE DE ERITROCITE
TIPUL DE ANTICORPI IgG IgM
TEST COOMBS DIRECT puternic ⊕ ⊕
CAUZE ALE PATOLOGIEI PRIMARE idiopatic idiopatic
autoimune (boli reumatice) infecții (mononucleoză inf.)
mycoplasma pneumoniae & alte
leucemie limfatică cronică
infecții virale (rare)
limfoame
CAUZE ALE PATOLOGIEI SECUNDARE limfoame
limfoame Hodgkin
carcinoame
hemoglobinurie paroxistică la rece
medicamente (inclusiv metildopa + peniciline + cefalosporine +
(IgG)
AINS + chinină + interferon)

DISTRUGERE IMUNĂ A ERITROCITELOR

 anticorpii eritrocitari IgM / IgG – care activează cascada complentului  liza eritrocitară în circulația sanguină (hemoliză intravasculară)
 anticorpii IgG de cele mai multe ori NU activează complementul & eritrocitele trec prin hemoliză extravasculară  acestea sunt fagocitate complet la nivel splenic prin interacțiunea
cu rec. Fc de la nivelul macrofagelor / pierd parte din membrana cel. prin fagocitoză parțială & circulă sub formă de sferocite până la fen. de sechestrare splenică
 unii anticorpi IgG  activează PARȚIAL complementul – fiind urmat de depunerea C3b la niv. suprafeței eritrocitare (acest fen. poate potența fagocitoza – deoarece și macrofagele
prez. rec. pt C3b)
 anticorpii IgM fără afinitate pt complement  RAR întâlniti & au efect ↓ / deloc asupra supraviețuirii eritrocitelor
 anticorpii IgM care activează mai degrabă parțial complementul  cauzează aderarea eritrocitelor la niv. rec. C3b de la niv. macrofagelor – în special la nivel hepatic (este un
mecanism ineficient de hemoliză)
 maj. cel. roșii  eliberate de la niv. macrofagelor când C3b este clivat la C3d – circulând apoi cu C3d la niv. suprafeței lor

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE CU ANTICORPI LA CALD

n
TABLOU CLINIC

 pot să apară la orice vârstă & la ambele sexe  deși sunt MULT MAI FRECVENTE LA FEMEILE DE VÂRSTĂ MIJLOCIE

O
 pot să apară ca ep. scurte de anemie & icter – dar de cele mai multe ori sunt RECURENTE & pot evolua spre un patern cronic intermitent
 splenomegalie – poate fi prez.
 infecții / deficit de acid folic  pot provoca o ↓ marcată a hemoglobinei
 AHAI  primare / secundare unei patologii asociate (50% + 50%)

zi
 cele mai des întâlnite  limfoproliferările

INVESTIGAȚII

Re
 anemie hemolitică
 sferocitoză  ca urmare a deteriorării eritrocitare
 test antiglobulinic direct ⊕ - doar cu IgG (35%) / cu IgG + complement (56%) / doar complement (9%) prez. pe suprafața eritrocitară
 autoanticorpi – pot avea afinitate pt sistemul Rh al grupelor sanguine
 trombocitopenie autoimună ± neutropenie (sdr. Evans)
 CT abdominal  ef. pt decelerarea unui posibil limfom abdominal

TRATAMENT & PRONOSTIC

 CORTICOSTEROIZI (PREDNISON 1 mg/kg zilnic)  pt obținere remisiune în 80% dintre pac.


 STEROIZI  ↓ prod. de autoanticorpi eritrocitari & distrucția cel. acoperite de anticorpi
 SPLENECTOMIE  cea mai eficientă terapie de linia II – maj. pac. doresc să o evite deoarece NU se poate garanta eficacitatea procedurii & a potențialelor complicații + datorită
nec. adm. antibioterapiei profilactice
 RITUXIMAB  eficient la pac. cu rezistență la corticoterapie
 TRANSFUZII SANGUINE  nec. în cazul în care pac. prez. anemie severă & testarea compatibilității poate fi complicată de prez. anticorpilor antieritrocitari

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE CU ANTICORPI LA RECE

 nivel ↓ de aglutinine IgM – care reacționează la temperaturi de 4℃  prez. în mod normal în plasme (sunt inofensive) – la temperaturi ↓ ac. anticorpi se pot atașa de eritrocite + pot
cauza aglutinarea acestora în părțile periferice ale corpului (unde există temperaturi scăzute)
 activarea complementului  poate det. apariția hemolizei intravasculare – când cel. revin la temperaturi mai ↑ din părțile centrale ale corpului
 după anumite inf. (cele cauzate de micoplasme / CMV / virus Epstein-Barr)  poate apărea producția ↑ de aglutinine la rece policlonale – provocând o hemoliză tranzitorie ușoară /
moderată

BOALA CRONICĂ A HEMAGLUTINĂRII LA RECE / CHAD

 apare de obicei la pers. vârstnice – cu un debut gradual al anemiei hemolitice (datorat producției de aglutinine IgM monoclonale la rece)
 după exp. la temperaturi ↓  pac. dezvoltă acrocianoză similară cu cea din sdr. Raynaud ca rez. al autoaglutinării eritrocitelor

INVESTIGAȚII

 eritrocitele  aglutinează la temperaturi scăzute / temperatura camerei – aglutinarea poate fi obs. în unele cazuri în eprubetă după răcire (dar de cele mai multe ori se obs. pe frotiul
sanguin ef. la temperatura camerei) & este reversibilă după încălzirea probei & poate det. ↑ VEM

n
 test de aglutinare la rece  ↑ marcată a titrului în CHAD la peste 1:512
 test antiglobulinic direct  ⊕ doar pt complement (C3d)

O
 anticorpi monoclonali IgM  prez. specificitate pt sistemul grupelor sanguine (în mod normal pt antigenul I – dar ocazional antigenul i)

TRATAMENT

zi
orice cauză de apariție AHAI  tratată – dacă este posibil
 evitare expunere la frig
 STEROIZI + AGENȚI ALCHILANȚI (CHIMIOTERAPIE) + SPLENECTOMIE  de obicei ineficiente !!!
 RITUXIMAB  eficient în unele cazuri

Re
 TRANSFUZII SANGUINE  nec. în unele cazuri – dar pac. trebuie să se afle într-un spațiu cald (testarea compatibilității poate fi dificilă din cauza aglutininelor la rece)

HEMOGLOBINURIE PAROXISTICĂ LA RECE / PCH

 RARĂ  asoc. cu infecțiile comune copiilor (pojar / oreion / varicelă)


 hemoliza intravasculară  asoc. cu anticorpi IgG cu afinitate pt complement – sunt bifazici & apar datorită activării complementului la reîntoarcerea cel. în circulația centrală
 anticorpii  specificitate pt antigenul eritrocitar P
 reacție litică  dem. in vitro – prin incubarea eritrocitelor pac. & serului la 4℃ + încălzirea compoziției la 37℃ (test Donath-Landsteiner)
 hemoliza  autolimitantă – dar poate fi nec. ef. transfuziilor sanguine

ANEMIE HEMOLITICĂ IMUNĂ IATROGENĂ


 RARĂ  > 100 med. sunt implicate în apariția ei
 testarea pt anticorpi eritrocitari cu afinitate pt medicamente  NU se face în mod uzual
 reintroduerea medicației pt a proba cauzalitatea între cele 2  NU se recomandă
 confimarea dgn necesită
 asociere temporală între adm. unui med. & anemia hemolitică
 test antiglobulinic direct ⊕
 remisiunea – după întreruperea trat. cu acel medicament

ANEMIE HEMOLITICĂ ALOIMUNĂ


 anticorpii prod. de către un individ  reacționează la eritrocitele altui individ – situația apare în anemia hemolitică a nou-născutului + hemoliza din cadrul transfuziilor sanguine +
după transplantul alogen de măduvă osoasă / rinichi / ficat / cardiac / intestinal (când limfocitele donorului transferate prin alogrefă – LIMFOCITE PASAGERE – pot prod.
anticorpi antieritrocitari împotriva recipientului & astfel cauzează anemie hemolitică

BOALĂ HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI / BHNN

 cauzată de către incompatibilitatea materno-fetală a antigenilor eritrocitari  aloanticorpi maternali împotriva antigenilor eritrocitari fetali traversează din circulația mamei prin
placentă până la fetus – unde distrug eritrocitele fetale
 doar anticorpii IgG sunt capabili de pasajul transplacentar de la mamă la făt
 cel mai des întâlnit tip  cauzat de incompatibilitatea ABO – când mama este de

n
obicei cu grup sanguin 0 & fetusul cu grup A
 BHNN dat. incompatibilității ABO  formă ușoară & transfuziile sanguine sunt rareori nec
 BHNN dat. incompatibilitpții RhD  a devenit tot mai rară în țările dezvoltate – dat.

O
introducerii profilaxiei anti-D
 BHNN  poate fi cauzată de către anticorpi împotriva antigenilor din multe sisteme de grupe sanguine
 sensibilizarea  are loc ca rez. al trecerii eritrocitelor fetale în circulația maternă (frecvent întâlnită în

zi
timpul nașterii) – primele sarcini sunt rar afectate (totuși – sensibilizarea poate avea loc și în alte
momente – după un avort spontan / sarcină ectopică / transfuzii sanguine / din cauza unor ep. din timpul sarcinii care cauzează hemoragie transplacentară)

TABLOU CLINIC

Re
 manif. variază de la an. hemolitică ușoară a nou-născutului – la decesul intrauterin începând cu săpt. 18 de gestație  aspect caracteristic hidrops fetal (hepatosplenomegalie +
edem + IC)
 icter nuclear  dat. icterului sever în per. post-partum – când bilirubina neconjugată > 250 μmol/l & se produce depunerea lichidului biliar în ggl. bazali – acest lucru poate duce la
afectare cerebrală permanentă + coreoatetoză + spasticitate
 cazuri ușoare  surditate
INVESTIGAȚII

SEROLOGIE ANTENATALĂ DE RUTINĂ

 tututor mamelor  ar trebui să li se adm. grupul ABO & Rh + ar trebui testate pt anticorpi atipici după eval. clinică antenatală (ac. teste trebuie repetate în săpt. 28 de gestație)
 dacă sunt detectați anticorpi  ar trebui testată specificitatea pt grupă sanguină & mama ulterior retestată cel puțin 1 dată pe lungp
 un nivel în ↑ anticorpi IgG / istoric de BHNN într-o sarcină anterioară  indicație de trimitere a pac. într-o clinică de medicină fetală

EVALUARE & TRAT. ANTENATAL

 dacă sunt detectați antic. semnificativi dpdv clinic (anti-D / anti-c / anti-K)  fenotipul patern ne oferă inf. utile pt prezicerea probabilității ca fătul să dețină antigenul eritrocitar
relevant (dacă tatăl este heterozigot – genotipul fetal poate fi det. din ADN fetal de la niv. plasmei maternale)
 severitatea anemiei  det. prin măsurare Doppler a vitezei de curgere sanguine la niv. arterei cerebrale mijlocii fetale
 dacă copilul pare a avea anemie severă în cadrul investigațiilor non-invazive  prelevarea de sânge fetal ghidată eco – utilă pt confimarea acesteia & dacă este nec. se va indica o
transfuzie eritrocitară intrauterină

NAȘTEREA UNUI FĂT AFECTAT

 o probă de sânge din cordonul ombilical este obț. la naștere & arată
 anemie cu reticulocitoză marcată
 test antiglobulinic direct ⊕
 bilirubină serică ↑

ABORDARE TERAPEUTICĂ POSTNATALĂ

 în cazurile ușoare  FOTOTERAPIE – utilă pt convertirea bilirubinei în biliverdină care este hidrosolubilă & care ulterior poate fi excretată renal
 nivelul bilirubinei  monitorizat & fototerapia poate fi nec. pt câteva zile
 în cazurile cu afectare mai severă  transfuziile pot fi nec. pt a înlocui eritrocitele fetale acoperite cu anticorpi cu eritrocitele antigen-⊖ & extragerea bilirubinei

n
 indicații pt TRANSFUZIE  anemie severă / un nivel în ↑ rapidă a bilirubinei
 sângele utilizat ar trebui să

O
o fie compatibil ABO – pt mamă + făt
o NU conțină antigenul împotriva căruia este îndreptat anticorpul maternal
o fie proaspăt (NU mai vechi de 5 zile de la data colectării)

zi
o fie iradiat – pt a preveni boala grefă contra gază asoc. transfuziilor
 evitarea transfuziei  benefică dat. riscurilor asoc. acestora
 adm. IV antenatală de imunoglobuline mamei  ↓ semnificativ necesarul transfuzional

Re
PREVENȚIA IMUNIZĂRII LA MAMĂ

 anti-D  adm. după naștere când sunt îndeplinite urm. condiții


 mamă – RhD ⊖
 făt – RhD ⊕
 NU se detectează anti-D în serul maternal
 doză  500 UI de IgG anti-D intramuscular în primele 72h de la naștere
 test Kleihauer  cuantifică nr. de cel. fetale în circulația maternă – un frotiu periferic este preparat din sângele maternal & este tratat cu acid, care evidențiază HbA
 HbF  rezistentă acestui trat. & poate fi vizualizată când frotiul este colorat cu eozină
 dacă sunt prez. în circulația maternă un nr ↑ de eritrocite fetale  o doză ↑ / adițională de anti-D va fi nec.
 profilaxia  nec. în cazul femeilor RhD ⊖ - când sensibilizarea apare în urma unei sarcini ecopice / iminență de avort / avort
 doză – 250 UI anterior săpt. 20 de sarcină & 500 UI după 20 săpt.
 test Kleihauer – ef. după săpt. 20 pt a det. dacă este nec. repetarea infecțiilor cu anti-D
 dintre femeile anterior neimunizate RhD ⊖ - care poartă totuși fetuși RhD ⊕  1-2% devin imunizate până în mom. sarcinii
 profilaxia antenatală cu anti-D  ↓ imunizarea în timpul sarcinii – poate fi adm. în 2 doze de imunoglobulină anti-D a câte 500 UI / 1500 UI (una în săpt. 28 de gestație & una în
săpt. 34) / doză unică de 1500 UI în săpt. 28/28-30

ANEMIE HEMOLITICĂ NON-IMUNĂ


HEMOGLOBINURIE PAROXISTICĂ NOCTURNĂ (HPN)

 RARĂ  rez. din expresia clonală a cel. stem hematopoetice care prez. mutații în genele PIG-A X-linkate – ac. mutații det. sintetizarea defectuoasă a glicosilfol-fatidilinositol (GPI)
care ancorează multiple proteine (factor de accelerare a degradării) la niv. supraf. cel. & inhibitorul membranar al lizei reactive la niv. membranei cel. (MIRL + CD59)
 CD55 + CD59 + alte proteine  implicate în degradarea complementului (la niv. de C3 & C5) – în absența acestora acț. hemolitică a complexului continuă

TABLOU CLINIC

 simptome clinice majore  hemoliză intravasculară + tromboză venoasă + hemoglobinurie (hemoliza poate fi precipitată de infecții / terapie cu Fe / interv. chir.)
 în mod caracteristic  doar micțiunile nocturne + prima urină de dimineață sunt de culoare închisă
 în cazuri severe  toate micțiunile prez. urină de culoare închisă
 pierderile de Fe urinar  pot duce la deficit de Fe

n
 unii pac.  debut insidios – cu semne de anemie + sdr. dureros abdominal recurent
 tromboze venoase episodice  pot apărea în situsuri atipice – iar trombozele severe pot fi caracteristicice (la nivel hepatic / vene cerebrale / mezenterice)
 cauza predispoziției ↑ spre tromboză  NU este cunoscută – dar poate fi activarea mediată de către complement a trombocitelor cu deficit de CD55 & CD59 (o altă sugestie este că

O
hemoliza intravasculară eliberează hemoglobină în plasmă & ↓ oxidul nitric plasmatic – cauzând simptomele & trombozele venoase)

INVESTIGAȚII

zi
 hemoliză intravasculară
 analiza prin flow citometrie a eritrocitelor cu anti-CD55 / anti-CD59
 măduva hematogenă – uneori hipoplazică / aplazică (în ciuda hemolizei)

Re
TRATAMENT & PROGNOSTIC

 HPN – patologie cronică ce nec. măsuri suportive precum transfuziile sanguine  nec. în cazul pac. cu anemie severă
 trat. cu ECULIZUMAB  adm. IV la fiecare 7 zile în primele 5 săpt. & apoi la fiecare 2 săpt. (este un anticorp monoclonal uman recombinant care NU permite clivarea C5)
 ↓ hemoliza intravasculară + hemoglobinuria + nec. transfuzional - ↑ calitatea vieții & ↓ riscul trombotic – cauza primară de mortalitate în HPN
 utilizat și în timpul sarcinii
 riscul cel mai mare pt blocarea completă a complementului  inf. cu N. meningitidis – astfel vaccinarea împotriva N. meningitidis este recom. a se face cu 2 săpt. anterior inițierii
terapiei
 anticoagulare cronică  nec. în cazul pac. cu episoade trombotice recurente
 în cazul pac. cu aplazie medulară  IMUNOSUPRESOARE CU GLOBULINĂ ANTILIMFOCITARĂ / CICLOSPORINĂ / TRANSPLANT MEDULAR
 transplantul medular  ef. cu succes – util. donori înrudiți compatibili HLA la pac. < 50 ani / donori neînrudiți compatibili la pac. < 25 ani
 evoluție HPN  variabilă – se poate transf. în anemie aplastică / leucemie acută / poate rămâne boală staționară pt o per. lungă de timp & clona HPN poate să dispară (lucru ce
trebuie luat în considerare când opț. de trat. sunt cu risc mare
 mediana supraviețuirii  10-15 ani

ANEMIE HEMOLITICĂ MECANICĂ


 eritrocitele pot fi lezate de către trauma fizică în circulație  lez. directă poate cauza liza cel. imediată / poate fi urmată de resigilarea membranei cel. cu formarea eritrocitelor
distorsionate / fragmentate – ac. celule pot circula pt o per. scurtă de timp înainte de a fi distruse prematur în sistemul reticuloendotelial

CAUZE

 valve cardiace artificiale disfuncționale


 hemoglobinurie de maraton – eritrocite distruse la niv. membrelor inferioare & asoc. cu alergarea
 anemie hemolitică microangiopatică (MAHA) – fragmentarea eritrocitelor apare în cazul unei microcirc. anormale datorate
 hipertensiunii maligne
 eclampsiei
 sdr. uremic hemolitic
 purpură trombocită trombocitopenică
 vasculită

n
 CID

O
zi
Re
ARTRITĂ REUMATOIDĂ / AR
 BOALĂ REUMATICĂ INFLAMATORIE CRONICĂ
 PATOGENIE MULTIFACTORIALĂ  sunt implicați diverși factori genetice & de mediu – dând naștere la tulburări ale răspunsului imun + inflamație articulară & lez. tisulare
 pac. dezvoltă de obicei o POLIARTRITĂ SIMETRICĂ CRONICĂ – cu inflamație sistemică

EPIDEMIOLOGIE

 distribuție globală la nivel mondial  afectează 0,5-1% din populație


 PREPONDERENȚĂ FEMININĂ – 3:1
 pe lista cauzelor de handicap la nivel global  AR este pe locul 42
 poate apărea din copilăria timpurie (este rară) – până la vârste înaintate
 CEA MAI FRECVENTĂ VÂRSTĂ DE DEBUT  30-50 ani

ETIOPATOGENEZĂ

 FACTORI GENETICI
o incidență ↑ la rudele de dragul I + concordanță ridicată între gemenii monozigoți de ≤ 15%
o > 100 locusuri  asoc. cu riscul de boală & progresia ei
o există o asoc. puternică între susceptibilitatea la AR + anumite halotipuri HLA – HLA-DR4 (apare la 50-75% dintre pac. & se corelează cu prognostic slab) + posesia
anumitor alele comune din lasa HLA-DRB1*04 (prezența ac. alele pt epitopul comun în HLA-DRB1 ↑ susceptibilitatea la AR & poate predispune la dezv. ACPA)
o citrulinare  proces care modifică antigenele & le permite să se potrivească în epitopul comun pe alele HLA
o un studiu genetic (GWAS) în AR ACPA⊕ a constatat o asoc. cu locusuri lângă HLA0DRB1 & PTPN22 – la pers. de origine europeană (ac. gene afectează prez. auto-
antigenelor (HLA-DRB1) & transducția semnalului rec. limfocitelor T (PTPN22) & țintele ACPA (PAD14))
 FACTORI DE MEDIU

n
o fumat & alte forme de stres bronșic  ↑ riscul de AR – în prez. HLA-DR4 & acționeză singeric cu HLA-DRB1 pt a ↑ riscul de a avea ACPA
o supraf. mucoase ale cavităților bucale & tractului respirator comun & intestinului  colonizate de microorganisme comensale (MICROBIOM) – modif. microbiomului pot

O
facilita dezv. imunității înnăscute & adaptative care predispune la AR (precum asoc. bolilor parodontale & modif. microbiomului intestinal cu apariția AR)
 AUTOANTICORPI
o factorii reumatoizi (FR) – autoanticorpi ce țintesc porțiunea Fc a imunoglobulinei G & se găsesc la 75-80% dintre pac. cu AR & sunt relativi specifici pt dgn AR & au

zi
valoare predictivă mică în pop. generală (spre deosebire de FR – ACPA sunt mai specifici & au sensibilitate mai mare pt dgn de AR !!!)
IMUNOLOGIE

 AR  boală sinovială – sinovita apare at. când factorii chemo-atractanți prod. în articulație recrutează cel. inflamatorii circulante

Re
 prod. în exces TNF-£ - det. de interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T & B  duce la sinovită + distrugerea articulațiilor (TNF-£ stimulează sinteza în exces de IL-6 & alte
citoine)
 înțelegerea mai bună a imunopatogeniei AR  a stimulat dezv. ter. biologice specifice
 disfuncția anumitor tipuri de cel. este SEMNIFICATIVĂ în imunopatogenia bolii
 cel. sinoviale – din sinovita reumatoidă cronică  predominant sinoviocite asem. fibroblastelor + sinoviocite asem. macrofagelor care prod. citokine pro-inflamatorii
 osteoclaste  cauzează distrugerea osului & cartilajului
 limfocite B sinoviale activate de limfocite T & de macrofagele activate de citokine  produc autoanticorpi – FR de tip IgM + IgA FR (cei mai tipici din AR) & pe măsură
ce FR leagă porțiunea Fc de IgG – dezvoltă potențial de auto-agregare & de formare a complexelor imune în membrana sinovială (acestea pot stimula apoi macrofagele prin
intermediul rec. de Fc IgG să prod. și mai multe citokine – inclusiv IL-1 + IL-8 + TNF-£ + GM-CSF + fibroblaste pt a produce IL-6)
 fibroblaste sinoviale  niveluri ↑ ale moleculelor de adeziune – VCAM-1 (molec. care susține supraviețuirea & diferențierea limfocitelor B) + DAF (factor care previne liza
cel. indusă de complement) + caderina II (care mediază interacțiunile cel.) – ac. molecule pot facilita formarea țes. limfoid ectopic în membrana sinovială
 limfocite T  pot face parte din procesul distructiv – citokina pro-inflamatorie Il-17 este prod. de un subset specific – limfocitele Th17 care produc IL-17 + 21 + 23 & TNF-£
(limfocitele T reglatoare normale sunt suprimate de TGF-β & de interleukinele prod. de macrofage + cel. dendritice – permițând limfocitelor Th17 să se dezvolte)
 antigenul declanșator care duce la inflamația auto-menținută în AR  neclar
 factorii declanșatori pt prod. de ACPA  filagrină + colagen de tip II + vimentină (colagenul de tip II poate det. artrita în modelele animale de AR)
 fumatul  potențial declanșator – în special în AR ACPA ⊕

PATOLOGIE

 sinovită multiplă & persistentă a articulațiilor / tecilor tendoanelor / burselor


 membrana sinovială normală  cuprinde un strat subțire de sinoviocite asem.
fibroblastelor & macrofagelor – dispuse într-un țes. conjunctiv lax
 în AR  membrana sinovială devine foarte îngroșată – provocând tumefacția din
jurul articulațiilor & tendoanelor – cu proliferarea membranei sinoviale în
falduri & ramificații + infiltrarea ei de către o varietate de cel.
inflamatorii (inclusiv neutrofile polimorfonucleare – care tranzitează țes. spre
lichidul articular)
 stratul superficial – care în mod normal este subțire  devine hiperplazic + îngroșat
 există proliferare vasculară marcată
 permeabilitatea ↑ a vaselor de sânge & a stratului bazal al membranei

n
sinoviale  duce la revărsat articular – conține limfocite & neutrofile
polimorfonucleare în curs de distrugere

O
 sinovita hiperplazică  se răspândește de la marginile articulare la supraf. cartilajului – ac. PANNUS sinovial
inflamat af. cartilajul subiacent prin blocarea căii sale normale de nutriție & prin ef. directe ale citokinelor asupra
condrocitelor  cartilajul devine subțiat & osul subcondral devine expus
 prod. locală de citokine & imobilizarea articulației  det. osteoporoză juxta-articulară în timpul sinovitei active

zi
 fibroblastele din sinovita proliferată ↑ - de-a lungul vaselor de sânge (între marginile sinoviale & cavitatea osoasă a
epifizei) & afectează osul  IRM a dem. că acest proces apare în primele 3-6 luni de la debutul artritei – înainte
ca eroziunile osoase juxta-articulare dgn post definite să apară pe RX & ac. lez. distructive precoce justifică util.

Re
med. antireumatice modificatoare de boală (DMARD) încă din primele 3 luni de la debutul artritei – pt. a încerca
inducerea remisiunii bolii + prevenirea formării eroziunilor care duc la o varietate de deformări
articulare & contribuie la instalarea dizabilității pe t. lung
EROZIUNE
FACTORI REUMATOIZI & ANTICORPI ANTI-PEPTIDE CITRULINATE (ACPA)

 FR  fac parte din orice clasă de imunoglobuline (IgM / IgG / IgA) – cele mai frecvente teste util. în clinică det. FR de tip IgM
 expresia AR seronegativă  at. când testele standard pt FR de tip IgM sunt persistent ⊖ - ac. pac. tind să aibă un tip mai limitat de sinovită
 FR de tip IgM  NU sunt dgn pt AR & absența lor NU exclude boala – dar sunt un factor predictiv util al prognosticului & un titru persistent ↑ în boala precoce implică o sinovită
persistent activă + mai multe lez. articulare care duc la o dizabilitate mai importantă și justifică util. precoce DMARD
 ACPA  de obicei prez. în asoc. cu FR în AR & sunt predictori mai puternici pt tranziția de la artrita inflamatorie precoce la sinovita persistentă + AR precoce (* prezența asoc. FR +
ACPA – mai specifică pt AR !!!)

TABLOU CLINIC

AFECTARE TIPICĂ

 AR se prez. de obicei (70%) – poliartrită periferică & progresivă & simetrică ce evol. pe o per. de câteva săpt. / luni la pac. 30-50 ani (deși poate apărea la orice vârstă)
 mai rar (15%)  debutul rapid se poate instala în curs de câteva zile / exploziv peste noapte – cu o afectare simetrică severă & poliarticulară (în special la vârstnici)

FACTORI CARE INDICĂ PRONOSTIC ⊖ CRITERII ACR/EULAR 2010 – PT CLASIFICARE AR (SE CLASIFICĂ AR LA ≥ 6 PUNCTE)

 vârstă înaintată CRITERIU PUNCTE


 sex feminin AFECTARE ARTICULARĂ 0-5
 afectare simetrică articulații mici 1 articulație medie / mare 0
 redoare matinală > 30 min
2-10 articulații medii / mari 1
 > 4 articulații tumefiate
 fumat 1-3 articulații mici (nu se numără artic. mari) 2
 comorbidități 4-10 articulații mici (nu se numără artic. mari) 3
 PCR > 20 g/dl > 10 articulații + cel puțin o articulație mică 5

n
 FR + ACPA ⊕
SEROLOGIE 0-3
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – AR PRECOCE
FR ⊖ + ACPA ⊖

O
0
 artrite postvirale – rubeolă / hep. B / eritrovirus FR ⊕ în titru ↓ / ACPA ⊕ în titru ↓ 2
 spondilartrită
FR ⊕ în titru mare / ACPA ⊕ în titru mare 3
 polimialgie reumatică

zi
 acutizare artroză nodulară (afectare IFP + IFD) REACTANȚI ÎN FAZĂ ACUTĂ 0-1

 în AR precoce  combinația de minim 1 articulație tumefiată timp PCR & VSH normal 0
de > 6 săpt. (în abs. unor lez. preexistente) & fără antecedente

Re
PCR / VSH anormal 1
personale / familiale de spondilartrită sau afecțiuni asociate + test
DURATA SIMPTOMELOR 0-1
ACPA ⊕ - CEL MAI BUN MOD DE A SELECTA PAC. PT UN
TRAT. PRECOCE PT A EVITA APARIȚIA LEZ. < 6 săptămâni 0
ARTICULARE (s-a dem. că ac. abordare ↓ riscul de apariție a
≥ 6 săptămâni 1
lez. & a deformărilor articulare permanente)
SIMPTOME & SEMNE DE AR PRECOCE

 durere + redoare a articul. mici ale mâinilor (MCF + IFP) & picioarelor (MTF) – acuzate de maj. pac. (artic. IFD de obicei cruțate) + carpul & coatele & umerii & genunchii &
gleznele sunt afectate
 în cele mai multe cazuri  af. multiple articulații – dar 10% dintre pac. prez. o mono-artrită a genunchiului / umărului / sdr. de tuner carpian
 tulburări de somn + oboseală - FRECVENTE

* durerea & redoarea  semnificativ mai importante în cursul dimineții !!!

 articulații calde + dureroase + prez. grad de tumefiere & există o limitare a mișcării + hipotrofie musculară locală
 deformările & manif. extra-articulare  se dezv. dacă boala NU poate fi controlată
 AR la pac. în vârstă  poate imita polimialgia reumatică
 sinovita devine evidentă pe măs. ce doza de glucocorticoizi utilizați este ↓

ALTE TIPURI DE PREZENTARE ÎN AR

 recăderi & remisiune  spontan / în urma trat. medicamentos


 boala activă – care prod. lez. articulare progresive  nec. trat. specific – pt a induce remisiunea
 TIPURI DE AFECTARE CLINICĂ
1. PALINDROMICĂ  atacuri mono-articulare palindromice durează 24-48h – 50% progresează către alte tipuri de AR
2. TRANZITORIE  boală autolimitată & durează < 12 luni & NU lasă nicio afectare permanentă a articulațiilor & este de obicei fără FR + APCA (unii dintre ac. pac. pot
avea artrită post-virală nedetectată)
3. REMISIVĂ  există o per. de câțiva ani în care artrita este activă – dar apoi se remite & lasă daune minime
4. CRONICĂ & PERSISTENTĂ  CEA MAI TIPICĂ FORMĂ – poate fi cu FR de tip IgM ⊕ / ⊖ & boala urmează o evoluție recidivantă + remitentă de-a lungul mai
multor ani (pac. cu FR + ACPA ⊕ tind să dezvolte lez. articulare mai mari & handicap pe t. lung) – toate acestea justifică un trat. mai timpuriu & mai agresiv cu ag.
modificatori ai bolii

n
5. RAPID PROGRESIVĂ  progresează în câțiva ani & duce rapid la lez. articulare severe + invaliditate – este de obicei cu FR + ACPA ⊕ & are o incidență ↑ a
complicațiilor sistemice & este dificil de tratat

O
 AR SERONEGATIVĂ  af. inițial carpul mai des decât degetele & are un model de afectare articulară mai puțin simetric & are un prognostic mai bun pe t. lung – dar unele cazuri
progresează spre handicap sever (poate fi confundată cu artropatia psoriazică – care are o distribuție similară)
 REUMATISM PALINDROMIC  rar (5%) & constă în ep. de 24-48h de mono-artrită acută – artic. devine dureroasă + tumefiată + eritematoasă (dar NU se remite complet) & ≈
50% dintre pac. dezvoltă sinovită reumatoidă cronică tipică după o per. de lungi / ani (restul se remit / continuă cu artrita episodică acută) & det. FR / ACPA prezice conversia la

zi
sinovita cronică & distructivă

COMPLICAȚII

Re
ARTRITĂ SEPTICĂ

 complicație gravă  morbiditate & mortalitate semnificativă – la pac. imunodeprimați artic. afectate pot să NU genereze semne tipice de inflamație cu febră însoțitoare (care se
regăsesc la pac. cu un sistem imunitar intact)
 tratament  antibiotice sistemice + drenaj local
AMILOIDOZĂ

 se găsește la un nr foarte mic de persoane cu AR necontrolată


 AR  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ A AMILOIDOZEI DE TIP AA SECUNDARE
 amiloidoza  provoacă o poliartrită care seamănă cu AR în distribuție & este adesea asoc. cu sdr. de tunel carpian + noduli subcutanați

AFECTARE ARTICULARĂ (în boala constituită / at. când trat. med. precoce a fost ineficient)

ARTICULAȚIILE MÂINILOR & CARPUL

 în boala precoce  degete tumefiate & dureroase & rigide


 tenosinovita flexorilor  ↑ limitarea funcțională & poate provoca un sdr. de
tunel carpian
 lez. articulare determină
o o combinație de deviere ulnară & subluxație palmară a articulațiilor MCF  duce
la o deformare inestetică – dar funcția poate fi păstrată odată ce pac. a învățat să se
adapteze & dur. este controlată
o flexie fixă (deformare în butonieră) / hiperextensie fixă (deformare în gât de lebădă) a
articulațiilor IFP  af. funcția mâinii
o tumefacție & subluxatie dorsală a stiloidei ulnare  provoacă dureri de cap & poate
provoca ruptura tendoanelor extensilor degetelor – ceea ce duce la incapac.
folosirii degetelor 4 + 5 & nec. intervenție chir. urgentă
UMERI

 inițial  simptomele imită tendinoza calotei rotatorilor – cu sdr. de arc dureros & durere în partea sup. a brațelor pe timp de noapte
 lez. articulare suplimentare  duc la rigidizare globală – ruptura calotei rotatorilor devine mai frecventă & interferă cu activ. uzuale

n
COATE

O
 sinovita coatelor  tumefiere + deformare dureroasă în flexie fixă
 în boala constituită  capacitatea de extensie poate fi pierdută & pot apărea dif. severe de
hrănire – în special dacă se asoc. cu deformări de umăr + carp + degete

zi
PICIOARE

 tumefierea dureroasă a articulațiilor MTF


o piciorul devine mai lat & se dezvoltă o deformare de degete în ciocan

Re
o expunerea capetelor metatarsiene la pres. prin migrarea ant. a țesutului
fibro-adipos posterior provoacă durere
o ulcerele / calusul - se pot dezv. sub capetele metatarsiene & pe fața
dorsală a picioarelor
o afectarea mediotarsiană – det. prăbușirea bolții medioplantare & pierderea
flexibilității piciorului
o glezna – se deformează frecvent în valg

GENUNCHI

 sinovita masivă + revărsatul articular al genunchiului  apar frecvent – dar răspund bine
la aspirație + injecție cu glucocorticoizi
 acumularea persistentă de lichid sinovial ↑ riscul de formare & ruptură a chistului popliteal
 în boală constituită  eroziunea cartilajului & a osului – cauzează pierderea radiografică a spațiului
articular & deteriorarea compartimentelor mediale ± laterale ± retropatelare are genunchilor
 în fcț. de tipul de afectare  genunchii pot dezv. o deformare în varus / valgus
 gonartroză sec. – frecventă
 artroplastia genunchiului  nec. pt a restabili mobilitatea + a ↓ durerea

ȘOLDURI

 afectate ocazional în AR precoce – dar mai puțin frevent decât genunchii în toate stadiile bolii
 durerea + rigiditatea – însoțite de pierderea radiologică a sp. articular & osteoporoză juxta-articulară (poate permite migrarea medială a acetabulului – protrusio acetabulae) – mai
târziu se dezvoltă coxartroză sec.
 artroplastia șoldului – poate fi nec.

COLOANĂ CERVICALĂ

 rigiditatea dureroasă a gâtului  adesea musculară – poate fi cauzată de sinovita reumatoidă care af. articulațiile sinoviale ale col. vertebrale cervicale sup. & bursele care separă
proc. odontoid de arcul ant. al atlasului și ligamentele sale de fixare  duce la distrugerea oaselor & ligamentelor + provoacă instabilitate atlanto-axială / vertebrală cervicală
superioară

n
 subluxația & proliferarea sinovială locală  pot af. măduva spinării – producând semne piramidale + senzoriale
 IRM  imagistică de primă intenție

O
 RX col. cervicale în flexie laterală & extensie a gâtului  pot obiectiva instabilitatea
 în AR constituită  dificultatea de mers care NU poate fi explicată prin boală articulară + slăbiciunea picioarelor / pierderea controlului sfincterian intestinal / urinar – pot fi cauzate
de compresia măduvei spinării (URGENȚĂ NEUROCHIRURGICALĂ !!!)

zi
 imagistica col. vertebrale în flexie & extensie  recom. la pac. cu AR înainte de interv. chir. / EDS – pt a verifica instabilitatea + a ↓ riscul de lez. medulare în timpul intubației

ALTE ARTICULAȚII  temporo-mandibulară / acromio-claviculară / sterno-claviculară / crico-aritenoidă / orice artic. sinovială

Re
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE

 Sclerită
 Scleromalacie
 Sdr. Sjogren – xeroftalmie + xerostomie
 Subluxație atlanto-axială – det. rar compresie medulară
 Splenomegalie (sdr. Felty) SLAP + UNEP + BT
 Sdr. de canal carpian
 Limfadenopatie
 Lez. de vasculită unghială
 Anemie
 Amiloidoză
 Pericardită
 Ulcere gambiere
 Neuropatie senzitivo-motoră
 Edem de glezne
 Plămâni – pleurezie / boală pulm.
interstițială / sdr. Caplan / boala căilor aeriene mici / noduli
 Bursită / noduli
 Tumefacția tecii tendonului
 Teosinovită

ȚESUTURI MOI DIN JURUL ARTICULAȚIILOR

n
 noduli reumatoizi subcutanați  fermi & intradermici & apar în general la punctele de presiune (coate / articulațiile degetelor / tendonul lui Ahile la pac. cu boală erozivă
seropozitivă) – pot fi eliminate chir. dar au tendința de a se forma din nou

O
 bursa olecraniană & alte burse  pot fi tumefiate (bursită)
 tenosinovita tendoanelor flexoare ale mâinii  poate provoca rigiditate & (ocazional) un deget în resort
 tumefierea tecii tendonului extensor în partea dorsală a pumnului  frecventă

zi
 hipotrofie musculară peri-articulară  frecventă
 miopatie indusă de glucocorticoizi – poate apărea
 osteoporoza  mai frecventă în AR care NU sunt controlate terapeutic

Re
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE MAI PUȚIN FRECVENTE

 PLĂMÂNI
o afectarea căilor respiratorii – de la bronșiectazie (tuse + spută) la bronșiolită obliterantă (dispnee progresivă)
o afectare pleurală – pleurezie (asimptomatică până la dispnee ușoară) + îngroșare pleurală
o boală pulmonară interstițială – inflamație + fibroză pulmonară bazală
o noduli periferici intrapulmonari – asimptomatici dar care pot cavita (în special dacă se asoc. cu pneumoconiză – sdr. Caplan)
o leziuni infecțioase – tuberculoză la pac. cu DMARD biologice
 VASCULITĂ  rară – factorii de risc includ titruri ↑ de FR & manif. extra-articulare active în altă parte
o vasculită cutanată importantă cu necroză a pielii
o mononevrită multiplex
 CORD & VASE PERIFERICE  AR slab controlată cu PCR ↑ persistent & hipercolesterolemie este un factor de risc CV independent de factorii de risc tradiționali
(hipercolesterolemie + HTA)
o pericardită – rareori simptomatică
o endocardită & boală miocardică – rareori simptomatică (evid. postmortem în ≈ 20% din cazuri)
 SISTEM NERVOS
o neuropatii senzoriale periferice – mononevrită multiplex / neuropatie periferică simetrică (din cauza vasculitei vasa nervorum)
o neuropatii de compresie – sdr. de tunel carpian / tarsian (din cauza sinovitei)
o compresie medulară – din cauza subluxației atlanto-axiale
 OCHI
o sdr. Sjogren – xeroftalmie + xerostomie
o sclerită + episclerită – în boala severă seropozitivă (manif. ca ochi roșii dureroși)
o scleromalacia perforans – manif. rară
 RINICHI  amiloidoza care cauzează proteinurie + sdr. nefrotic + BCR – apar RAR în AR severă de lungă durată (din cauza depunerii proteinei amiloide serice A înalt stabile în
matricea intracel. a unei varietăți de organe)
 SPLINĂ & GGL. LIMFATICI & SÂNGE
o sdr. Felty – splenomegalie + neutropenie (ulcerele picioarelor & sepsisul sunt complicații posibile – HLA-DR4 se găsește la 95% dintre ac. pac., comparativ cu 50-75% dintre
pers. cu AR fără sdr. Felty)

n
o anemie – prez. aproape constant & este normocromă normocitară / se poate prod. un deficit de Fe din cauza pierderii GI de sânge urmare ingestiei de AINS / rareori anemie
hemolitică (cu t. Coombs ⊕) (* poate exista pancitopenie din cauza hipersplenismului în sdr. Felty / ca o complicație a trat. cu DMARD & trombocitoza apare în cazurile de

O
boală activă)

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

zi
dgn  caracteristici clinice descrise mai sus
 investigațiile inițiale includ
 HEMOGRAMĂ  anemie normocromă normocitară
 VSH ± CRP  ↑ proporțional cu activ. proc. inflamator & sunt utile în monitorizarea trat.

Re
 SEROLOGIE  APCA ⊕ care pot fi prez. la începutul bolii & o pot precede mulți ani – în artrita inflamatorie precoce indică probabilitatea progresiei către AR
 FR este prez. în ≈ 75-80% din cazuri
 anticorpii anti-nucleari în titru ↓ în 30% din cazuri
 RX  tumefacția țes. moi în boala precoce
 ECO + IRM  utile pt a depista sinovita + eroziunile precoce
 ASPIRAȚIA ARTICULAȚIEI  nec. dacă este prez. revărsatul sinovial – lichidul apare turbid din cauza bogăției în leucocite (într-o artic. care devine brusc dureroasă –
trebuie suspectată o artrită septică)
 ECO MUSCULOSCHELETICĂ  modalitate ft eficientă de a evidenția sinovita persistentă – at. când se decide cu privire la nec. de a iniția DMARD / pt eval. eficacității
lor
 în cazul formelor severe de boală  poate fi nec. o imagistică extinsă a articulațiilor

TRATAMENT

1. stabilire dgn clinic


2. AINS + analgezice – pt a controla simptomele
3. consultare reumatolog pt a începe DMARDs & luare în considerare metotrexat + sulfalazină + hidroxiclorochină (se pot asocia glucocorticoizi pe t. scurt)
4. solicitare consult de medicină de recuperare & oferire sfaturi generale prin intermediul unei echipe de specialiști
5. pe măsură ce apare ameliorarea simptomelor – se adaptează trat. corespunzător
6. dacă simpt. NU se ameliorează – se util. med. anti-TNF£ / alți agenți biologici

 orice pac. cu artrită persistentă  ar trebui trimis urgent la reumatolog – în cazul în care artic. mici ale mâinilor / picioarelor sunt afectate / este afectată > 1 articulație / a existat
deja o întârziere > 3 luni de la debutul simptomelor
 terapie precoce care vizează remisiunea  aplicată în primele 3 luni de la debutul simptomelor – este mai probabil să permită atingerea remisiunii susținute + ↓ ulterioară a dozei de
mdicamente
 pac. care provin din medii defavorizate social & fumătorii  prognostic mai rău
 din cauza prevalenței ↑ a riscului CV în AR  este nec. gestionarea agresivă a factorilor de risc
CV tradiționali & suprimarea activ. bolii

TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

n
 NU există trat. curativ  dar dgn. precoce + un regim intensiv de trat. la țintă cu reajustarea
periodică a schemei de trat. până la instalarea remisiunii – îmbunătățește rezultate

O
 SCOR DAS28  util. pt măs. activ. bolii în AR – prin numărarea nr. de articulații
dureroase & tumefiate în 28 de articulații ale membrelor superioare + genunchilor – se combină
aceste valori cu VSH & cu evaluarea pac. asupra stării generale de sănătate pe o scară analogică

zi
vizuală pt a genera un scor numeric
(* scor DAS > 5,1 implică o boală cu activ. înaltă & < 3,2 indică activ. ↓ a bolii & < 2,6 indică remisiune)
 pt. pac. nou dgn  trat. începe cu csDMARD (DMARD sintetice convenționale) cu acț.
lentă + glucocortioizi cu acț. rapidă (cu doză / durată limitată pt a oferi beneficii cu ef. secundare minime)

Re
 abordarea T2T  permite optimizarea + intensificarea ter. cu doze eficient de csDMARD – adesea în
combinație pt a preveni ef. dăunătoare ireversibile pe t. lung ale inflamației articulare
 pt pac. care NU reușesc să atingă activ. ↓ a bolii / remisiunea cu terapii csDMARD  se prescriu DMARD
biologice (bDMARD) – dacă eficacitatea NU este atinsă / este pierdută ulterior se indică trecerea la
un alt bDMARD
 o nouă clasă terapeutică de DMARD care inhibă kinazele intracel. Janus (JAK)  apropate în AR – tsDMARDs au biodisponibilitate orală + debut rapid al acț. + eficacitate similară
cu bDMARD

AINS & COXIBII

 cei mai mulți pac. cu AR  nec. AINS pt a calma durerea nocturnă & redoarea matinală – în + față de DMARDs
 răspunsul la AINS variază foarte mult  mai multe preparate diferite pot fi încercate timp de cel puțin 1 săpt. pt a identifica cele mai eficiente AINS
 dacă ef. sec GI sunt pronunțate / pac > 65 ani  se adaugă IPP
 pt ameliorare suplimentară  se ia ANALGEZIC SIMPLU – dacă este nec. (paracetamol / codeină/dihidrocodeină + paracetamol)

GLUCOCORTICOIZI

 util. precoce  încetinește evoluția bolii


 adm. intensive de scurtă durată în artrita precoce  NU par să oprească evoluția bolii
 glucocorticoizii sunt o cauză comună a osteoporozei sec.  prin urmare – asoc. de vit. D + bibosfonați este nec. pt a ↓ riscul de fractură la pac. la care se anticipează un trat. cu
glucocorticoizi > 3 luni
 injecții intra-articulare cu preparate semicristaline de glucocorticoizi  efect puternic – uneori de scurtă durată
 injecții intramusculare de depozit (40-120 mg metilprednisolon depozitat)  util. pt a ajuta la inducerea remisiunii în timp ce se așteaptă ca csDMARD să intre în acț. & pt a
controla puseele severe ale bolii
 glucocorticoizi pe cale orală  controlează activ. bolii – dar provoacă o serie de ef. adverse
o pac. sunt din ce în ce mai anxioși cu privire la util. glucocorticoizilor din cauza publicității ⊖ cu privire la potențialele lor ef. sec. – acest lucru trebuie discutat sincer & riscul
de a NU util. glucocorticoizii ar trebui descrise + echilibrate cu riscurile pe care le prez. med. în sine
o pac. trebuie avertizați să evite zaharurile & grăsimile saturate + să mănânce mai puțin din cauza riscului de ↑ ponderală
o pielea devine subțire + ușor lezabilă
o pac. trebuie monitoriați pt diabet + HTA

n
o formarea cataractei poate fi accelerată
o osteoporoza se poate dezvolta în decurs de 3 luni – la doze > 7,5 mg/zi – monitorizare cu osteodensitometrie + trat. cu Ca & vit. D & bifosfonați

O
regimurile intensive precoce pe t. scurt  fol. pt a ajuta la inducerea remisiunii
 foarte utili la pac. cu boală severă / care au manif. extra-articulare (vasculită)

MEDICAMENTE ANTIREUMATICE MODIFICATOARE DE BOALĂ

zi
 efectul lor nec. 2-3 luni pt a deveni evident
 ca monoterapie  csDMARD au adesea doar ef. parțial – obținând o îmbunătățire 20-50% conform criteriilor
ACR pt remisiunea bolii & pot fi util. în combinație

Re
 intervenția precoce cu csDMARD în decurs de 3 luni de la debutul bolii  îmbunătățește rez. – pot fi util.
combinații de până la 4 medicamente (glucocorticoizi + sulfasalazină + metotrexat + hidroxiclorochină)
 mai multe DMARD  CI în timpul sarcinii
 trat. eficient cu DMARD – inclusiv blocantele de TNF-£  ↓ riscul CV crescut în AR
DEFINIȚII ACR/EULAR DIN 2011 – PT REMISIUNE AR ÎN STUDII CLINICE

 nr articulații dureroase (inclusiv picioare & glezne) ≤ 1


 nr articulații tumefiate (inclusiv picioare & glezne) ≤
 PCR ≤ 1 mg/dl
 evaluare globală a pac. ≤ 1 (pe o scară analogică vizuală de 10 cm)

DMARD
MEDICAMENT DOZĂ EFECTE ADVERSE MONITORIZARE
500 mg zilnic după greață + erupții cutanate + ulcere bucale
SULFALAZINĂ (cu strat hemogramă inițială + creatinină serică & electroliți + fcț. hepatică – apoi la
masă – crescând la neutropenie ± trombocitopenie +
protector enteric) 2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
2-3g zilnic biochimie hepatică anormală
7,5-10 mg – greață + ulcere bucale + diaree +
METOTREXAT (adm.
crescând până la biochimie hepatică anormală + hemogramă inițial + creatinină serică & electroliți + probe hepatice – apoi la
vaccin anti-pneumococic &
max 25mg săpt.  neutropenie ± trombocitopenie + IR 2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
anti-gripal anual)
oral / s.c. fibroză pulm. – rară
10-20 mg zilnic – diaree + neutropenie ± trombocitopenie
hemogramă inițial + creatinină serică & electroliți + probe hepatice – apoi la
LEFLUNOMIDĂ ocazional cu doză + biochimie hepatică anormală +
2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
inițială de încărcare alopecie + HTA

MODULATORI AI CITOKINELOR
BLOCANȚI DE TNF-£

n
s.c. 25 mg x 2
ETANERCEPT (monoterapie monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
săptămânal / 50mg

O
/ cu metotrexat) hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
săptămânal
ADALIMUMAM
s.c. 40 mg la 2 săpt.
(monoterapie / cu metotrexat) reacții la locul injectării + IC + sdr.

zi
lupus-like + infecții + reacții de
INFLIXIMAB (cu IV 3-10 mg/kg la monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
hipersensibilitate + demielinizare + sdr.
metotrexat) fiecare 4-8 săpt. hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
autoimun - rar
s.c. 400 mg în săpt.

Re
CERTOLIZUMAB
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
(monoterapie / cu 0,2,4 & apoi 200 mg
hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
metotrexat0 la 2 săpt.
GOLIMUMAB s.c. lunar 50mg
ALTE bDMARD (adm. cu metotrexat)
hTA / HTA + prurit + erupții cutanate +
RITUXIMAB IV 500-1000 mg dureri de spate + necroliză epidermică
toxică – rar
IV 10 mg/kg în zilele
1,15,30 & apoi lunar greață + vărsături + dureri de cap + monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
ABATACEPT
sunt disponibile hipersensibilitate – rar hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
preparate s.c.
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
dureri de cap + erupție cutanată +
TOCILIZUMAB IV 8 mg/kg // s.c. hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++
stomatită + febră + r. anafilactice
verificare inițială & la 3 luni a lipidelor cu repetare la discreția medicului
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
s.c. 200 mg la 2 dislipidemie + neutropenie +
SARILUMAB hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++
săptămâni trombocitopenie + reacții cutanate
verificare inițială & la 3 luni a lipidelor cu repetare la discreția medicului
INHIBITORI DE JAK
anemie + tuse + dispnee + neutropenie + monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
5 mg oral de 2x per diaree + dislipidemie + oboseală + hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++ apoi
TOFACITINIB
zi cefalee + gastrită + HTA + reacții monitorizare hemogramă + creatinină serică & electroliți + probe hepatice la 4,8
cutanate săpt. & apoi la 3 luni ++ verificare lipide la mom. inițial & după 8 săpt.
4 mg oral 1x per zi – dislipidemie + herper zoster + risc ↑ monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
la adulți 18-74 ani infecții + greață + dureri orofaringiene + hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++ apoi
BARICITINIB
trombocitoză + acnee + neutropenie + ↑ monitorizare hemogramă + creatinină serică & electroliți + probe hepatice la 4,8

n
2 mg oral 1x per zi –
la adulți ≥ 75 ani ponderală săpt. & apoi la 3 luni ++ verificare lipide la mom. inițial & după 8 săpt.

O
METOTREXAT

 medicament de bază în ter. AR


zi
CI  SARCINĂ
 istoric de screening + RX toracic + test IGRA – la pac. cu risc ridicat  ef. pt a exclude TB
 ac. folic oral  ↓ ef. sec.
 intră în acț. de obicei în 1-2 luni

Re
 mai mulți pac. rămând pe acest agent decât pe cele mai multe ale DMARD  este eficient & are relativ puține ef. sec

SULFALAZINĂ

 bine tolerată & poate fi util. pe timpul sarcinii


 ≈ 50% dintre pac. răspund în primele 3-6 luni – dar eficacitatea poate fi pierdută
HIDROXICLOROCHINĂ

 din cauza riscului de retinopatie ireversibilă cu ↑ dozei + dur. de util.  examinarea oftalmică formală inițială este recom. în decurs de 1 an de la începere trat. & este urmat de
control oftalmologic anual

LENUFLOMIDĂ

 previne prod. primidinei în limfocitele proliferante – prin blocarea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenază  blocând expansiunea clonală a limfocitelor T
 timp de înjumătățire  4-28 zile
 diareea ↓ cu timpul
 debutul acțiunii  după 4 săpt. de trat. – cu unele îmbunătățiri suplimentare susținue la 2 ani
 eficientă la unii pac. care NU au răspuns la metotrexat
 CI  femei care planifică să procreeze

TERAPII BIOLOGICE

 mai scumpe decât csDARD


 încetinesc / opresc formarea eroziunlor articulare de până la 70% din pac. cu AR tratați
 starea de rău + fatigabilitatea  se îmbunătățesc semnificativ cu mai mult decât cu csDMARDs
 pierderea răspunsului clinic poate apărea în primul an de tratament & schimbarea cu alt agent
este justificată + de multe ori se reobține controlul bolii
 ratele de infecție  ↑ în special în primele câteva luni de trat. – dar frecvența acestora ↓ ulterior
 există o asociere între AR & limfomul non-Hodgkin – dar registrele NU au indicat risc ↑ de LNH
la pac. tratați cu blocanți TNF
 reactivarea TB poate apărea – dar este mai puțin frecventă cu etanercept & se recom. RX toracic pre-tratament (cu IGRA) + consultație de specialitate pt grupurile cu risc ↑  TB
trebuie tratată înainte ca acești pac. să primească bDMARD & se util. un tratament profilactic în tuberculoza latentă

n
 inf. cu virus hepatitic B & C  nec. analize de risc + monitorizare regulată a transaminazelor – dacă sunt prescrise med. anti-TNF£
 CI  IC severă

O
BLOCANȚI TNF-£

 util. după ce minim 2 csDMARD (metotrexat & sulfalazină – de obicei) au eșuat


 adm. în asoc. cu metotrexat pt a reduce pierderea eficacității din cauza formării antic. anti-medicament

zi
o ETANERCEPT – proteină de fuziune IgG1-receptor p75 de TNF£ complet umanizată & 65% dintre pac. răspund bine (unii dezvoltă reacție la locul injecției)
o ADALIMUMAB – anticorp monoclonal complet uman împotriva TNF£
o INFLIXIMAB – anticorp monoclonal împotriva TNF£ & este prescris împreună cu metotrexat pt a preveni pierderea eficacității din cauza formării anticorpilor anti-

Re
medicament
o CERTOLIZUMAB PEGOL – fragment Fab al unui anticorp monoclonal umanizat anti-TNF£ care are grupuri de polietilenglicol atașate pt a ↓ imunogenitatea + pt a
prelungi timpul de înjumătățire (probabil prez. polietilenglicolului + lipsa porțiunii Fc sunt responsabile pt transferul minim al acesteia în placentă & în laptele matern) & este
util cu/fără metotrexat pt AR activă severă
o GOLIMUMAB – anticorp monoclonal IgG1 uman împotriva TNF & se adm. prin inj. s.c. 1x pe lună pt AR severă
ALȚI AGENȚI BIOLOGICI

 RITUXIMAB  anticorp monoclonal chimeric – îndreptat împotriva rec. CD20 exprimat pe limfocitele pre-B & B mature
 prod. o îmbunătățire semnificativă a evol. AR seropozitive timp de 8 luni până la câțiva ani – at. când este util în monoterapie / în asoc. cu glucocorticoizi ±
metotrexat (această îmbunătățire clinică este asoc. cu limfopenie – interesând limfocitele B timp de 6-9 luni) & recăderea bolii este adesea însoțită de o revenire a nr. limfocitelor B
periferice + ↑ PCR
 nivelurile de imunoglobulină trebuie monitorizate – deoarece pot ↓ odată cu repetarea adm.
 se util. în principal la pac. care NU au răspuns la med. anti-TNF£
 ABATACEPT  prot. de fuziune recombinantă a CTLA4 & părții Fc a IgG care modulează selectiv activarea limfocitelor T prin blocarea costimulării
 TOCILIZUMAB & SARILUMAB  anticorpi monoclonali împotriva rec. de IL-6 7 pot fi util. cu metotrexat pt AR moderată până la severă

SCHIMBAREA TERAPIILOR DMARD & TAPERINGUL

 pac. care NU răspund inițial (non-responderi primari) / care își pierd ulterior eficacitatea (non-responderi secundari) la un bDMARD  în timp vor fi tratați cu alt bDMARD
 la pac. care pierd răspunsul la blocanții de TNF-£  este util să se măsoare niv. de med. & prez. antic. anti-medicament (AMA) neutralizanți – acolo unde este posibil
 în cazul în care nivelul de med. este terapeutic  un preparat non-anti-TNF£ este de preferat
 dacă pac. este non-responder primar / secundar la un bDMARD ulterior  procesul de schimbare al terapiei poate fi repetat de mai multe ori – trecerea la tsDMARD-uri poate fi luată
în considerare
 la pac. care obțin remisiunea susținută (> 1 an)  se încearcă ↓ dozei de DMARD / prelungirea intervalului dinre administrări

MĂSURI NON-FARMACOLOGICE

 odihnă pt artrita activă + exerciții pt a menține mobilitatea articulară & forța musculară
 ex. într-un bazin de hidroterapie  populare & eficiente
 podiatria + încălțămintea personalizată + sprijinul psihologic  oferite tuturor persoanelor cu AR

n
CHIRURGIE

 utilă în abordarea pe t. lung a trat. pac. – dar acum este MAI PUȚIN frecvent nec. pe măsură ce trat. farmacologic al bolii devine mai eficient

O
 obiective principale  profilactice – pt a preveni distrugerea articulară & deformarea
 reconstructive – pt a restabili fcț. articulară
 opțiuni chirurgicale
o sinovectomie chir.

zi
o refacerea tendoanelor
o osteotomie – pt realinierea suprafețelor portante
o fuziunea articulației – pt a stabiliza artic. deteriorare care NU sunt ușor de înlocuit

Re
o artroplastie de implant al articulațiilor mici
o artroplastii de excizie ale capetelor metatarsiene – pt a ↓ durerea metatarsiană
o artroplastie totală a umărului / cotului / carpului / șoldului / genunchiului / gleznei
 scop principal artroplastie  ↓ durere + îmbunătățire fcț. articulară & nec. o planificare atentă cu explicarea riscurilor + beneficiilor intervenției
PROGNOSTIC

 PROGNOSTIC NEGATIV – indicat de


 tablou clinic cu debut insidios AR + sex feminin + ↑ nr de articulații periferice implicate & niv. de invaliditate la debutul bolii
 analize de sânge – PCR/VSH ↑ + anemie normocromă normocitară + titruri ↑ ACPA & FR
 RX cu lez. erozive precoce (eco & IRM pot obiectiva deteriorarea cartilajului & oaselor înainte de RX convențională)
 prognosticul poate fi modificat SEMNIFICATIV  prin aplicarea unui trat. precoce cu DMARDs & strategii T2T – sub supravegherea unui expert reumatolog

n
O
zi
Re
SPONDILARTRITĂ / SpA
 SpA  GRUP DE AFECȚIUNI CARE AFECTEAZĂ COLOANA VERTEBRALĂ & ARTICULAȚIILE PERIFERICE
 PREDISPOZIȚIE FAMILIALĂ
 asoc. cu anumite angitene HLA de clasa I
 există diferite forme clinice de SpA  aceste boli au în comun factori genetici & implicarea în patogenia căii IL-17 (afectarea articulară diferă de cea din AR – fiind mai limitată & cu
o distribuție + manif. extra-articulare diferite)
1. SPONDILARTRITĂ AXIALĂ – inclusiv spondilita anchilozantă
2. ARTRITĂ PSORIAZICĂ
3. ARTRITĂ REACTIVĂ (dobândită pe cale de transmitere sexuală)
4. ATRITĂ REACTIVĂ POST-DIZENTERICĂ
5. ARTRITĂ ENTEROPATICĂ (colită ulcerativă / b. Crohn)

 de asemenea  afecțiunile mai pot fi clasif. în fcț. de manif. lor clinică predominantă – cu
posibile suprapuneri între cele 2 forme
 AFECTARE AXIALĂ – articulațiile sacroiliace ± coloana vertebrală
 AFECTARE PERIFERICĂ – artrită & entezită ± dactilită)
 histologic  sinovita este similară cu cea din AR – dar fără prod. de FR & ACPA
 inflamației entezei (joncțiunea ligamentului / tendonului cu osul) & anchiloza articulară  se
dezvoltă MAI FRECVENT decât în AR
 TOATE SUNT ASOCIATE CU FRECVENȚĂ ↑ SACROILIITĂ & PREZ. HLA-B27

n
ETIOLOGIE

 asociere strânsă cu HLA-B27 – în special spondilita anchilozantă (SA)

O
 HLA-B27  prez. la > 90% dintre pac. albi cu SA – dar numai la 8% din persoanele sănătoase & prez. o serie de caracteristici neobișnuite – inclusiv o tendință ↑ de a se plia
necorespunzător
 tipurile de artrită care urmează unei inf. declanșatoare  ARTRITĂ REACTIVĂ

zi
SPONDILARTRITĂ AXIALĂ / AxSpA
 apare la 1% din pop. generală
 TULBURARE INFLAMATORIE  AFECTEAZĂ ARTICULAȚIILE SACROILIACE / ARTICULAȚIILE FIBROASE & SINOVIALE ALE COLOANEI

Re
VERTEBRALE – CARE SUNT DETECTABILE PE IRM
 când sunt prez. modif. radiografice la niv. articulațiilor sacroiliace  termenul de SA
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ / SA
 face parte din spectrul AxSpA
 simptomatologia pac.  dureri lombare de tip inflamator + inflamație a articulațiilor sacroiliace
 PREVALENȚĂ  0,2-0,5% în SUA – af. în principal adulții tineri & raport bărbați-femei 3:1
(femeile au tendința să prez. boala mai târziu & sunt subdiagnosticate)
 frecvența AxSpA la dif. populatii  ≈ paralelă cu incidența HLA-B27
ETIOLOGIE
 combinație de factori genetici & de mediu
o în rândul persoanelor albe cu SA  95 & prez. HLA-B27 în contrast cu frecvență de doar
8% în maj. pop. albe (studiile pe gemeni indică o concordanță mult mai mare a bolii la
gemenii monozigoți cu HLA-B27 prezent (până la 70%) decât la gemenii dizigoți (20-25%)
o alte gene situate în cadrul MHC  influențează de asemenea susceptibilitatea la SA – dar boala
este poligenică & studiile genetice (GWAS) au identif. asocierei semnificative cu genele
pt ERAP-1 + IL-23
o asocierea ERAP-1 cu AxSpA  poate susține ipoteza peptidului artritogenic – boala este declanșată de prez. peptidului de către HLA-B27 limfocitelor T CD8+ & plierea
trimidensională greșită a HLA-B27 duce la prod. de IL-23 iar limfocitele T rezidente în enteze promovează inflam. caract. SpA ca răspuns la IL-23
o constatarea frecvenței ↑ a limfocitelor Th17 & descoperirea mai multori studii de asoc. genetice a implicării axei IL-23/IL-17 în patogenia bolii  aplicate în util. unor terapii care
țintesc această cale
o datele cu privire la disbioza din microbiomul intestinal al pac. cu SA  sprijină studiile anterioare care indicau o legătură între microbiomul intestinal + inflamația intestinală +
AxSpA
o infiltrarea limfocitelor & plasmocitelor  eroziunea locală a osului la niv. inserției ligamentelor intervertebrale & ale altor ligamente (entezită) – se vindecă prin formare de os
nou (sindesmofite)
TABLOU CLINIC
 în stadiile inițiale ale bolii  dgn. rămâne adesea neprecizat – deoarece pac. este asimptomatic între episodele evolutive & anomaliile radiologice sunt absente

n
 LOMBALGIE – cu inflamație episodică a articulațiilor sacroiliace în ultimii ani ai adolescenței / la începutul anilor 20 de viață  prima manif. a AxSpA
 DURERE FESIERĂ UNILATERALĂ / BILATERALĂ + LOMBALGIE CU REDOARE LA MOBILIZARE – mai importante dimineța & sunt ameliorate de efort

O
 MENȚINEREA LORDOZEI LOMBARE ÎN TIMPUL FLEXIEI TRUNCHIULUI – semn precoce  mai târziu se instalează HIPOTROFIA MUSCULATURII
PARASPINALE
CRITERII DE CLASIFICARE A LOMBALGIEI INFLAMATORII

zi
 vârstă de debut < 45 ani
 debut insidios

Re
 ameliorare la efort
 fără ameliorare la repaus
 durere nocturnă cu ameliorare la ridicare
* prez. a 4 din cele 5 criterii  SA cu sensibilitate de 90% (toate criteriile au sensibilitate ↑) !!!
 criteriile cuprind întregul spectru al bolii  dovezile de sacroiliită se bazează
pe obiectivare radiografică / IRM
 rigiditate spinală  măs. prin TEST SCHOBER – pielea de pe linia mediană a col. vertebrale
este marcată la 5cm sub & 10cm deasupra interliniei crestelor iliace & se măsoară ↑ distanței între
aceste semne în timpul flexiei anterioare a trunchiului (o ↑< 5cm = rigiditate spinală)
 PREZENȚĂ MANIFESTĂRI EXTRA-SPINALE  sugerează dgn. de SpA
o uveite
o lez. cutanate – în artritele reactive identice histologic cu psoriazisul pustular
o distrofie unghială – în psoriazis & artritele reactive
o aortită – în SA & artrite reactive
 INFLAMAȚIA JONCȚIUNII CONSTOCONDRALE  dureri toracice anterioare - ↓
măsurabilă a expansiunii toracelui este cauzată de af. articulațiilor costovertebrale
 AFECTARE ARTICULARĂ PERIFERICĂ  asimetrică & afectează câteva
articulații (predominant mari) – afectarea șoldului duce la deformări fixe în flexie a șoldurilor &
deteriorarea în continuare a posturii + tinerii adolescenți prez. ocazional o mono-artrită a membrelor inf. care mai târziu evoluează către SA
 UVEITĂ ANTERIOARĂ ACUTĂ  apare la ≈ 30% dintre pac. cu AxSpA & boli asociate + este ocazional manif. de prezentare (durere oculară severă + fotofobie + vedere
încețoșată sunt semne ale unei urgențe medicale)
COLOANĂ VERTEBRALĂ DE BAMBUS
 ALTE MANIF. EXTRA-ARTICULARE
 AFECTARE CV – insuf. aortică apare < 1% dintre pac. cu SA constitutivă & anomaliile de conducere cardiacă la 5%
 AFECTARE RESPIRATORIE – rareori rigiditatea per. toracic este asoc. cu boală pulmonară interstițială
 INSUFICIENȚĂ RENALĂ – raportată la 10-35% dintre pac. cu SA & cel mai frecvent legate de utilizare cronică AINS
 OSTEOPOROZĂ AXIALĂ – apare la 25% dintre pac. & cu fractură vertebrală în 10% din cazuri

n
 evaluarea clinică generală a activ. bolii  scor de 1-10 pt nivelurile de oboseală + durere spinală + artralgie + tumefacție
articulară + sensibilitate localizată + inflamația tendoanelor / entezelor + durata & severitatea redorii matinale (se măsoară

O
fol. BASDAI)
INVESTIGAȚII
 ANALIZE DE SÂNGE  VSH + PCR ↑

zi
 TESTARE HLA-B27  NU este dgn din cauza frecvenței ↑ HLA-B27 în pop. – dar poate consolida / confirma
dgn. suspectate
 RX  marginile corticale mediale & laterale ale ambelor articulații sacroiliace își pierd conturul din cauza eroziunilor + devin în cele din urmă sclerotică

Re
 aspectele radiologice la niv. coloanei vertebrale de estompare a marginilor vertebrale sup. / inf. la joncțiunea toraco-lombară – cauzate de entezita inserției ligamentelor
intervertebrale & pot afecta întreaga coloană vertebrală – ducând la formare de sindesmofite + anchiloză osoasă + rigidizare permanentă
 articulațiile sacroiliace & costovertebrale fuzionează în cele din urmă - ↓ expansiunea toracică
 calcifierea ligamentelor intervertebrale + fuziunea artic. apofizelor spinale + formarea sindesmofitelor – duc la coloană vertebrală de bambus
 IRM CU GADOLINIU  dem. sacroiliită înainte de fi viz. pe RX convențională – precum entezită persistentă
TRATAMENT
 cheia pt gestionare eficientă SA  dgn precoce – a.î. un regim de ex. preventive să fie început înainte de formarea sindesmofitelor (ex. matinale au ca scop menținerea mobilității
spinale & posturii & expansiunii toracelui + AINS adm. în mod regulat pt a îmbunătăți simptomele & semnele de SpA – adesea nec.)
 eșecul de a controla durerea & de a încuraja ex. regulate ale col. vertebrale & toracice  cifoză dorsală ireversibilă + atrofierea mm. paraspinali – care împreună cu rigidizarea
col. vertebrale cervicale fac ca vederea frontală să fie afectată
 când inflamația este activă & durerea + redoarea matinală sunt prea severe pt a permite ex. fizice eficiente  doză de AINS cu acț. lungă / eliberare lentă adm seara / supozitor cu
AINS – îmbunătățesc somnul + controlul durerii + ef. ex. fizice
 SULFALAZINĂ  pt artrita periferică – dar NU pt afectarea spinală
 când AINS au eșuat  blocanții de TNF£ (adalimumab / etanercept / golumumab / certolizumam & infliximab) s-au dovedit a reduce substanțial simpt. inflamației articulațiilor
spinale & periferice + îmbunătățește fcț. & calitatea vieții (NU s-au găsit dovezi convingătoare de ↓ a progresiei radiografice în formele vechi de boală) // recăderea apare la
întreruperea terapiei – dar poate fi întârziată câteva luni, ceea ce face posibil trat. intermitent
 alte bDMARD-uri – inclusiv blocantul de IL-17 (secukinumab)  opț. alternative în SpA
PROGNOSTIC
 cu ex. fizice & ameliorarea durerii  prognosticul este bun - > 80% dintre pac. își pot păstra activ. profesională
 apariția terapiilor bDMARD  ↓ morbiditatea prin forme severe de boală & ↓ riscul de rigiditate spinală permanentă + boală articulară periferică progresivă

ARTRITĂ PSORIAZICĂ / APs


 PREVALENȚĂ PSORIAZIS  2-3 la nivel mondial – în ac. pop. 10% dezv. artrită psoriazică care precede boala de piele în 15% din cazuri
 INDICIU DIAGNOSTIC  istoric familial de psoriazis
TABLOU CLINIC
 mono- / oligo-artrită
 poliartrită  de multe ori începe cu afectare

n
simetrică & progresează către afectare
simetrică – practic imposibil de distins de AR

O
 spondilită  sacroiliită unilaterală / bilaterală &
afectare precoce a col. vertebrale cervicale – doar
50% au HLA-B27
 artrita artic. interfalangiene distale (AID)  modelul cel mai tipic de af. articulară în

zi
psoriazis – adesea cu distrofie adiacentă a unghiilor (reflectă entezita care se extinde în rădăcina
unghiilor) + dactilită (în care este umflat un întreg deget al mâinii / piciorului – cu afectarea
tecii articulare & tendonului – MANIFESTARE CARACTERISTICĂ !!!)
TOC ÎN CĂLIMARĂ

Re
 artrită mutilantă  af. ≈ 5% dintre pac. cu APs & provoacă osteoliză peri-articulară DEGETE TELESCOPATE

marcată + scurtarea oaselor (degete telescopate)


 RX  erozivă – eroziunile sunt centrale în articulație (NU juxta-articulare) & produc
aspectul de toc în călimară (boala pielii & unghiilor poate fi ușoară – se poate dezvolta
după apariția artritei)
TRATAMENT & PROGNOSTIC
 AINS ± ANALGEZICE  ameliorează durerea – dar pot agrava ocazional lez. pielii
 sinovita locală  răspunde la INJECȚII INTRA-ARTICULARE CU GLUCOCORTICOIZI
 util. FRECVENT la pac. cu sinovită articulară periferică persistentă  METROTREXAT & LEFUNOMIDĂ & SULFALAZINĂ (deși niciuna NU are efect dovedit asupra
încetinirii dezv. leziunilor articulare)
 SE EVITĂ fol. hidroclorochinei  poate provoca rareori reacții cutanate psoriazice acute
 glucocorticoizii pe cale orală pot destabiliza psoriazisul  sunt cel mai bine DE EVITAT – sunt ft buni de util. când sunt injectați într-o singură articulație afectată
 manif. cutanate & articulare severe la pac. la care au eșuat la trat. cu csDMARDs – în principal metrotrexat  PREPARATE bDMARDs & tsDMARDs – disponibile & foarte
eficiente
 bDMARD  tsMARDS
 etanercept & golimumab  agenți anti-TNF£  apremiplast  inhibitor oral PDE4
 secukinumab + ixekizumab + ustekinumab  inhibitori IL-17  tofacitinib  inhibitor JAK
 inhibitor anti-IL12-23

ARTRITĂ REACTIVĂ
 SINOVITĂ STERILĂ  apare în urma unei infecții
 spondilartrita se dezv. la 1-2% dintre pac.  după un atac de dizenterie / după o
inf. dobândită sexual – uretrită nespecifică la bărbat / cervicită nespecifică la femeie
 la bărbați  prez. HLA-B27 ↑ riscul de a dezvolta artrită reactivă după o astfel
de infecție de 30-50x – dar NU toți pac. cu artrită reactivă prez. HLA-B27
 femei  mai RAR afectate

ETIOLOGIE

n
 o varietate de microorganisme  pot fi FACTORI DECLANȘATORI – inclusiv
tulpini de Salmonella / Shigella spp. în dizenteria bacilară

O
 Yersinia enterocolitică  provoacă diaree + artrită reactivă
 în uretrita nespecifică la bărbat  microorg. declanșatoare sunt de obicei
Chlamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticum
 pers. cu artrită reactivă  NU mai sunt sensibile la infecție – dar par să răspundă

zi
diferit la acestea
 antigenii bacterieni / ADN-ul bacterian  identif. în sinoviala inflamată din artic.
afectate – sugerând că ac. material antigenic persistent conduce la procesul inflamator

Re
 modalitățile prin care HLA-B27 ↑ susceptibilitatea la artrita reactivă includ
o selectarea repertoriului rec. limfocitelor T
o imitarea moleculară care cauzează autoimunitate împotriva HLA-B27 ± alte
auto-antigene
o modul de prez. a peptidelor derivate din bacterii către limfocitele T
TABLOU CLINIC

 de obicei  pac. prez. artrită acută & asimetrică a membrelor inferioare – apare după zile / săpt. de la inf. declanșatoare (artrita poate fi manif. de prez. în cazul în care inf. este
ușoară / asimptomatică)
 70% dintre pac. își revin complet în decurs de 6 luni – dar mulți prezintă recădere a bolii
 prin urmare – manifestările clinice sunt următoarele
 Conjunctivită CUBA LIBRE ON THE DESK ?
 Ulcerație orală
 Uretrită + Balanită circinată
 Artrită de genunchi
 Dactilită
 Entezită – tendinoză ahiliană / fasciită plantară
 Sinovită de MTF (metatarsofalangian)
 Keratodermă blennorhagină a plantei
 la pers. susceptibile la artrită reactivă & sacroiliită & spondiloită  se pot dezv. de asemenea simptomele
 conjunctivita sterilă  apare în 30% din cazuri
 uveita anterioară acută  complică boala mai severă / recurentă – dar NU este sincronă cu artrita
 lez. cutanate seamănă cu psoriazisul
 balanită circinată  la bărbatul necircumscris provoacă ulcerații superficiale nedureroase ale glandului penisului & la bărbatul necircumscris lez. este proeminentă + eritematoasă
+ scuamoasă – ambele se vindecă fără cicatrici
 keratodermă blennorragică  afectează pielea picioarelor & a mâinilor – dezvoltă plăci + pustule proeminente nedureroase + eritematoase + adesea confluente (similare
psoriazisului pustular dpdv histologic)
 distrofia unghiilor  apare de asemenea

n
TRATAMENT

O
 tratarea inf. persistente  ANTIBIOTICE – modif. cursul artritei odată ce aceasta a apărut (* trebuie ef. culturi & orice inf. depistată trebuie tratată – partenerii sexuali de
asemenea tratați !!!)
 durerea  răspunde eficient la AINS + GLUCOCORTICOIZI INJECTAȚI LOCAL / PE CALE ORALĂ

zi
cazurile de recădere  SULFASALAZINĂ / METROTREXAT (maj. pers. cu artrită reactivă au un singur atac care se remite – dar o minoritate dezv. artrită severă recurentă /
persistentă)

ARTRITĂ ENTEROPATICĂ – ASOCIATĂ BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE

Re
 sinovită enteropatică  10-15% dintre pac. care au CU / BC (legătura dintre boala intestinală & artrita inflamatorie NU este clară)
 artrita  asimetrică & afectează predominant artic. membrelor inf.
 apare o sacroiliită / spondilită asoc. pe teren HLA-B27
 simptomele articulare  pot preceda dezv. bolii intestinale & pot duce la dgn acesteia
 remisiunea colitei ulcerative & colectomia totală  duc de obicei la remisiunea bolii articulare – dar artrita poate persista chiar și în BC bine controlată
TRATAMENT

 BII  tratată corespunzător


 în toate cazurile de artrită enteropatică  simpt. sunt ameliorare de AINS – deși acestea pot agrava diareea
 mono-artrită  cel mai bine tratată cu GLUCOCORTICOIZI INTRA-ARTICULARI
 SULFASALAZINĂ  prescrisă mai frecvent decât METASALAZINĂ – deoarece (prima) poate ajuta afectării intestinale + articulare
 PREPARATE bDMARD  util. pt a trata artrita & BII – BLOCANȚI DE TNF£ (INFLIXIMAB + ADALIMUMAB + CERTOLIZUMAB) + USTEKINUBAM (INHIBITOR
DE IL-12/23)

ARTRITĂ MICROCRISTALINĂ
ETIOLOGIE

 cele 2 tipuri principale de artrită induse cristale  CAUZATE DE URAT DE SODIU & CRISTALE DE PIROFOSFAT DE CA – se disting între ele prin forma diferită &
proprietățile de refringență la exam. cu lumină polarizată cu filtru roșu
 rareori  cristalele de apatită de Ca / colesterol – pot cauza sinovită acută

GUTĂ & HIPERURICEMIE


 GUTĂ  ARTRITĂ INFLAMATORIE ASOC. CU HIPERURICEMIE & DEPUNERE INTRA-ARTICULARĂ A CRISTALELOR DE URAT DE NA

EPIDEMIOLOGIE

 PREVALENȚA  a ↑ în ultimele 2 decenii la 2,5% în MB & 3,9% în SUA (pop. asiatice sunt din ce în ce mai expuse riscului – deoarece dieta lor devine mai occidentală) – această
prevalență este cauzată de schimbarea dietelor cu alimente bogate în purină & grăsimi saturate + băuturi care conțin fructoză + excesul de alcool + ↑ comorbidităților care promovează
hiperuricemia + trat. deficitar al hiperuricemiei
 FRECVENȚĂ ↑ BĂRBAȚI  RAPORT 5:1 & rareori apare înainte de vârsta adultă tânără (situație care sugerează existența unui defect genetic specific) + rareori la femeile pre-
menopauza

n
 85-90% din cazuri  IDIOPATICE (hiperuricemia frecvență în anumite grupuri etnice)
 ultimele 2 etape ale metabolismului purinei la om  conversia hipoxantei în xanthină & a xanthinei în ac. uric – catalizată de enzima numită xantin-oxidază

O
 ac. uric seric (AUS)  mai ↑ la bărbați față de femei
 hiperuricemie patologică  AUS > 6,86 mg/dl – valoare peste care formarea cristalelor de urat monosodic are loc în vitro la pH & temperatură fiziologică (deși pot apărea în
articulațiile periferice care au pH + temperatură mai joase – de ex. 6,05 mg/dl la 35℃ & 5,04 mg/dl la 30℃)

zi
hiperuricemie  cel mai frecvent ASIMPTOMATICĂ – deși articulațiile cu artroză sunt mai predispuse la atacuri de gută
 intervalul AUS pt persoanele cu gută  mai larg decât la pers. sănătoase
 nivelurile AUS  ↑ odată cu vârsta & greutatea corporală & utilizarea unei diete de tip occidental & asocierea dislipidemiei mixte cu DZ & BCI & HTA
 GUTĂ  ADESEA FAMILIALĂ

Re
PATOGENEZĂ – HIPERURICEMIE & GUTĂ

 acidul uric  produsul final al metabolismului purinelor endogene & de origine alimentară
 nivelul AUS  depinde de echilibrul dintre sinteza purinelor & ingestia de purine alimentare & eliminarea uratului de către rinichi (66%) + intestin (33%)
 90% dintre pers. cu gută  ↓ excreției de ac. uric (10% au ↑ ale producției endogene din cauza metabolismului celular intens & < 1% din cauza unei erori enzimatice înnăscute a
metabolismului)
 excreția renală  coordonată de un grup de mol. secretoare & de reabsorbție tubulară renală – dintre care unele sunt ținte ale med. care ↓ nivelul AUS  ac. molecule pot fi grupate
în
 molecule de reabsorbție schimbătoare de anioni-urat (URAT1/SLC22A12 + OAT4/SCL22A11 + OAT10/SLC22A3)
 transportorul de reabsorbție al uratului GLUT9/SLC2A9
 transportoare de anioni secretori (OAT1 + OAT2 + OAT3)
 proteine transportoare de fosfat de Na (NPT1/SLC17A1 + NTP4/SLC17A3)
 pompa secretorie cu motor ATP MRP4/SLC17A3
* transportorul secretor ABCG2  prezent semnificativ în intestin & ↓ funcționalității sale contribuie la excreția deficitară extra-renală a uratului

 studii genetice (GWAS)  au identif. loci predominanți care codifică transportori de urat – SLCA9 + ABCG2 & gene care codifică SLC22A11 + SLC22A12 + SLC17A1 +
SLC17A3

CAUZE HIPERURICEMIE

 AFECTARE EXCREȚIE ACID URIC


o boală renală cronică (guta clinic manifestă este rară)
o ter. medicamentoasă (diuretice tiazide / aspirină doze mari)
o saturnism
o ↑ prod. ac. lactic ca urmare a consumului de alcool / ex. fizice / înfometării
o HTA
o hiperparatiroidism primar / hipotiroidism
o deficit de glucozo-6-fosfatază (interferă cu excreția renală)

n
 ↑ PRODUCȚIE AC. URIC – ↑ SINTEZEI PURINELOR DE NOVO DIN CAUZA
o deficienței de HGPRT

O
o hiperactivitate fosforibozil-pirofosfat sintază
o deficit de glucozo-6-fostatază cu boală de depozitare a glicogenului de tip 1
 METABOLISM ↑ AL PURINELOR DIN CAUZA

zi
o bolilor mieloproliferative (policitemia vera)
o bolilor limfoproliferative (leucemie)
o altor boli – carcinoame / psoriazis sever

Re
GUTA CA BOALĂ AUTOINFLAMATORIE

 implicarea sistemului imunitar înnăscut & a inflamazomilor  indică faptul că guta este o boală auto-inflamatorie – similară febrelor periodice ereditare (ac. răspuns este inițiat
at. când cristalele de urat monosodic interacționează cu macrofagele rezidente pt a forma & activa inflamazomul NLRP3)
 caspaza 1  recrutată de inflamazomul activat – duce la activarea IL-1β & activare cel. – care declanșează un aflux de neutrofile mediat de IL-8
 fagocitarea de către neutrofilele polimorfonucleare a cristalelor de urat monosodic  det. eliberarea de citokine pro-inflamatorii – în special IL-1β + complement
 colchicina  inhibă formarea microtubulilor care sunt nec. pt realizarea acestui întreg proces

MANIFESTĂRI CLINICE

 ATAC DE GUTĂ  urmat de o fază inter-critică asimptomatică (un al doilea atac apare probabil în decurs de 2 ani)
 GUTĂ CRONICĂ  atacurile se suprapun pe fondul unei inflamații persistente de intensitate joasă & apar potențiale lez. articulare
 GUTĂ CRONICĂ TOFACEE POLIARTICULARĂ  rară & caracterizată prin dureri articulare cronice + limitarea activității + lez. articulare structurale + atacuri
frecvente
 LITIAZĂ RENALĂ URICĂ

ATACUL DE GUTĂ

 se prez. în mod caracteristic la bărbat de vârstă mjlocie – cu debut brusc de durere intensă + tumefacție + eritem MTF1
 atacul poate fi precipitat de excesul de alimente / alcool / deshidratare / ter. cu diuretice
 atacurile netratate durează ≈ 7 zile
 recuperarea – de obicei asoc. cu descuamarea pielii adiacente
 în 25% din atacuri  este af. o articulație diferită de MTF1
 factori declanșatori  acutizări medicale / chir. ale altor boli + deshidratare + factori dietetici (consum de alcool / alimente bogate în purine)
 în cazul atacurilor severe  celulita supraiacentă indusă de microcristale face guta dificil de distins clinic de celulita infecțioasă
 istoricul familial / personal de gută + obiectivarea hiperuricemiei  sugerează dgn (în caz de îndoială – hemoculturi + culturi din lichid sinovial ar trebui ef. pt a exclude sepsisul)

INVESTIGAȚII

 MICROSCOPIA LICHIDULUI ARTICULAR  testul cel mai specific de dgn – dar este dificil dpdv tehnic
 ACID URIC ↑  de obicei 10,09 mg/dl – dacă nu este ↑ ar trebui reverificat la câteva săpt. după atac întrucât uricemia ↓ imediat după un atac (atacul de gută apare RAR la valori

n
AUS în jum. inf. a intervalului normal sub punctul de saturație de 6,05 mg/dl)
 UREE SERICĂ + CREATININĂ + eGFR  monitorizare pt depistare semne de insuf. renală

O
TRATAMENT

 AINS / COXIBILOR în doze mari  ↓ rapid durerea & tumefacția – prima doză trebuie adm. la primul semn al instalării unui atac
 NAPROXEN – 750 mg imediat & apoi 500 mg la 8-12h

zi
 DICLOFENAC – 75-100 mg imediat & apoi 50 mg la 6-8h
( după 24h dozele reduse se vor adm. pt încă 1 săpt)

Re
 AINS pot provoca insuf. renală  la pac. cu afectare renală / istoric de ulcer peptic – trat. alternativ include
 COLCHINĂ (dozele de încărcare pot produce diaree / dur. abd. colicative – a.î. 500 µg de 2-3x per zi este de obicei suficient pt erminarea atacului fără ef. adverse)
 CORTICOSTEROIZI – PREDNISOLON oral / METILPREDNISOLON depot intramuscular / intra-articular
SFATURI DIETETICE

 primele atacuri  separate de până la 2 ani & sunt gestionate simptomatic


 recunoașterea & trat. prompt + modif. stilului de viață  maximă importanță
 ↓  consum de alcool – în special bere (are conținut ↑ de purine & fructoză) & băuturi răcoritoare ne-dietetice & aport total de calorii + colesterol
 evitare alimente bogate în purine – organe / carne roșie / crustacee / spanac
 toate ac. modif. pot ↓ AUS cu 15% & întârzie nec. adm. med. hipouricemiante

TRATAMENT CU AGENȚI HIPO-URICEMIANȚI  ↓ + menținere nivel ac. uric < 6,05 mg/dl la toți pac. – la cei cu gută severă este nec. un nivel < 5,04 mg/dl pt a obține
remisiunea clinică a bolii

ALOPURINOL

 util. at. când atacurile sunt frecvente & severe / asoc. cu insuf. renală sau tofi
 alopurinol  inhibitor de xantin-oxidază - ↓ rapid nivelurile AUS (este relativ non-toxic dar trebuie util. la doze
mici în insuf. renală)
 NU trebuie început în termen de o lună de la un atac & întotdeauna pe fondul trat. cu AINS / colchicină pt primele
2-4 săpt. înainte & 4 săpt. după începerea alopurinolului  poate precipita un atac de gută
 doza poate fi ↑ treptat de la 100 mg la fiecare câteva săpt. până când nivelul ac. uric este < 6,04 mg/dl
 erupțiile cutanate & intoleranța GI  CELE MAI FRECVENTE EF. SECUNDARE
 reacție de hipersensibilitate + supresie măduvă osoasă  reacții adverse grave – dar rare

FEBUXOSTAT

 80-120 mg/zi  inhibitor analog non-purinic al xantin-oxidazei – bine tolerat & la fel de eficient ca alopurinol
 mai sigur în insuf. renală  se metabolizează hepatic & este util la pac. care NU pot tolera alopurinolul
 mortalitatea cauzată de toate cauzele & mortalitatea CV  mai mari cu febuxostat decât cu alopurinol (alopurinol rămâne med. de I alegere – cu exc. cazului în care există CI

n
semnificative pt utilizarea lui)

PEGLOTICAZĂ

O
 uricază recombinată pegilată adm. IV  ↓ dramatic nivelul AUS – dar este de obicei rezervată pac. cu gută severă & refractară la care nu se obțin concen. țintă dorite ale AUS /
care NU pot tolera trat. oral cu hipo-uricemiante

zi
AGENȚI URICOZURICI

 ↓ AUS  util. lor este limitată în Europa de fen. de hepatotoxicitate gravă (din fericire rare)
 BENZBROMARONĂ  acț. asupra transportului URA1 & este bine tolerată

Re
 SULFINPIRAZONĂ & PROBENICID  de evitat în insuf. renală

LOSARTAN

 antagonist al rec. angiotensiei I & este uricozuric la pac. hipertensivi cu gută – poate ↓ riscul de gută la pac. cu sdr. metabolic
TERAPII ȚINTITE

 inhibitor rec. IL-1 anakinra + canakimumab (anticorp monoclonal uman


anti-IL-1β) + rilonacept (prot. de fuziune dimerică constând din porțiuni de
IL-1R & proc. accesorie IL-1R legată de porțiunea Fc a IgG1)  eficace – dar
costul ↑ face să NU poată fi util decât la pac. rezistenți la terapia standard
 LESINURAD (inhibitor URAT1)  aprobat în gută – raportul său nefavorabil
cost-eficacitate îi limitează utilizarea

GUTĂ CRONICĂ TOFACEE

 pac. cu niveluri persistent ↑ AUS  gută cronică tofacee – deoarece uratul de Na formează
depozite albe netede (tofi) în piele & în jurul articulațiilor / pe ureche / degete / tendonul
lui Ahile (depozitele mari sunt inestetice & pot ulcera)
 există dureri articulare cronice & UNEORI atacuri de gută suprapuse
 depozitele peri-articulare  produc la halou de radioopacitate & chisturi osoase clar
definite (perforate) pe RX
 adesea asoc. cu insuf. renală ± util. pe t. lung a diureticelor  pot exista nefropatie urică
acută / cronică / formarea litiazei renale urice (ori de câte ori este posibil – diureticele
ar trebui să fie oprite / schimbate cu cele care au efect mai puțin important de reținere
a uratului – cum ar fi bumetanida)

TRATAMENT  ALOPURINOL ± AGENȚI URICOZURICI

 PEGLOTICAZĂ – la persoane supuse chimioterapiei pt afecț. maligne (pt prevenirea sdr. de liză tumorală) & în rarele cazuri de gută tofacee refractară

ARTROPATIE PRIN DEPUNERE DE PIROFOSFAT DE CALCIU DIHIDRAT (PFCD)

n
 depunerea PFCD în cartilajul hialin & în fibrocartilaj  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ a calcificării cartilajului
 artrita asoc. cu depunederea de PFCD  A TREIA CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE ARTRITĂ INFLAMATORIE - ↑ odată cu vârsta & prevalența artrozei &

O
traumatismelor / leziunilor articulare & bolilor metabolice (hiperparatiroidism / hemocromatoză / hipoMg)
 PREDISPOZIȚIE FAMILIALĂ
 depunerea de cristale de PFCD într-o articulație  precipită sinovita acută – care seamănă cu guta cu exc. faptului că este mai frecventă la femeile în vârstă & afectează de obicei

zi
genunchiul / carpul

DIAGNOSTIC

 detectare în lichidul articular a cristalelor romboidale  cu birefringeță ⊕ slabă / se deduce din prez. calcificării cartilajului pe radiografii

Re
 lichidul articular pare purulent  a.î. trebuie să fie trimis pt cultură – pt a exclude artrita septică (întrucât atacurile pot fi asoc. cu febră + leucocitoză)

TRATAMENT

 NU EXISTĂ TRAT. SPECIFIC PT ELIMINARE CRISTALE DE PFCD  trat. se concentrează pe controlul simptomelor & se suprapun cu cele pt gută + artroză
 evacuarea articulației  ↓ semnificativ durerea – dar este de obicei nec. să se util. AINS / colchicină – ca și pt gută
 dacă inf. poate fi exclusă  INJECȚIE INTRA-ARTICULARĂ CU GLUCOCORTICOIZI este benefică
 cristalele de PFCD activează calea inflamazomului NLRP3 & IL-1  deși beneficiile trat. cu anakinra au fost dem. în studii mici – aceata NU a fost superioară util. de prednisolon

BOALĂ PRIN DEPUNERE DE FOSFAT DE CALCIU BAZIC


 cristalele de fosfat de Ca bazic (FCB) – incluzând hidroxiapatita & fosfatul tricalcic + octacalcic  se pot depune în orice țes. – în special intra-articular & peri-articular
 formarea cristalelor  considerată a fi parțial controlată de ef. fosfatului anorganic extracel. asupra condrocitelor & este legată de ef. fosfatului anorganic extracel. asupra
condrocitelor & este legată de dezv. artrozei
 cristalele de FCB  provoacă lez. articulare – prin inducerea proliferării fibroblastelor & citokinelor inflamatorii & oxidului nitric & metaloproteinazelor
 depozite de cristale de FCB în țes. moale peri-articular  ASIMPTOMATICE / pot provoca periartrită calcifiantă acută (în special în tendonul supraspinos) + tendinită + bursită +
entezită (mai rar – pot provoca artrite)
 în atacurile acute  țes. peri-articulare / articulațiile – pot fi tumefiate & dureroase & calde (această prez. poate imita celulita + guta + boala prin depunedere de PFCD + artrita
septică)
 depozitele peri-articulare / articulare de cristale de FCD  într-o artropatie cronică extrem de distructivă – întâlnită la pers. în vârstă & apare cel mai adesea la umeri (umăr
Milwaukee) / alte articulații mari – șolduri & genunchi + în artroza erozivă a mâinii

DIAGNOSTIC

 clinic (artrita septică ar trebui exclusă)


 în timpul unui atac  neutrofilie cu ↑ VSH + PCR
 calcificările intra- ± peri-articulare – cu / fără modif. erozive / distructive / hipertrofice  obs. radiologic
 colorație alizarin roșu S  NU este specifică pt cristale de FCB în lichidul sinovial – întrucât și alte particule care conțin Ca sunt de asemenea colorate prin ac. metodă

TRATAMENT

 trat. atacurilor  similar cu cel al bolii prin depunedere de PFCD – AINS + COLCHICINĂ ORALĂ + ASPIRAȚIA REVĂRSATULUI SINOVIAL ± INJECTARE INTRA- /
PERIARTICULARĂ DE GLUCOCORTICOIZI (pt a încerca să se scurteze dur. simptomelor)

n
 la pac. cu modif. articulare progresive subiacente  răspunsul la ter. medicale este (de obicei) mai puțin satisfăcător
 ARTROPLASTIE  poate fi nec. pt pac. cu artropatie distructivă severă a artic. mari

O
zi
Re
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC / LES
BOALĂ AUTOIMUNĂ INFLAMATORIE & MULTISISTEMICĂ – LA CARE ARTRALGIA + ERUPȚIILE CUTANATE SUNT MANIF. CLINICE CELE MAI
FRECVENTE & BOALA CEREBRALĂ + RENALĂ SUNT CELE MAI SERIOASE PROBLEME

EPIDEMIOLOGIE

 DE 9X MAI FRECVENT LA FEMEI – cu vârstă maximă de debut 20-40 ani


 PREVALENȚA  variază în fcț. de grupurile etnice – fiind mai des întâlnită în rândul femeilor africane / caraibiene

ETIOLOGIE

 cauză necunoscută  dar au fost incriminați o serie de factori


 EREDITATE  rata de concordanță între gemenii monozigoți (≤ 25%) > comparativ cu gemenii dizigoți (3%) & rudele de grad primar au șansa de 3% de a dezvolta boala
(însă 20% dintre aceștia au autoanticorpi)
 GENETICĂ  20 gene asoc. cu dezvoltarea LES – gene din familia HLA / cele implicate în fcț. limfocitelor T & B + genele implicate în autofagie & fcț.
interferonului (deficiența homozigotă a genei complementului C1q / C2 / C4 – rară , dar poate fi asoc. cu un risc > de a dezvolta LES)
 STATUS HORMONAL  femeile aflate în pre-menopauză sunt mai frecvent afectate
 MEDICAȚIE  hidralazină / izoniazidă / procainamidă / penicilamină pot induce forme ușoare de LES – fără afectare renală / de SNC
 RAZE ULTRAVIOLETE  pot det. acutizări ale bolii – cu manif. predominant cutanate
 INF. CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR  factor declanșator al bolii

PATOGENEZĂ

 resturile cel. rez. din apoptoza cel.  apar pe suprafața cel. sub forma unor mici vezicule ce

n
conțin antigene self (autogene) – ac. antigene includ constituienți nucleari (ADN &
histotone) care în mod normal rămând neidentificați de sistemul imun
 în cazul pers. cu LES  eliminarea ac. vezicule de către fagocite este ineficientă – fiind

O
transferate țes. limfatice de unde vor putea fi preluate de către cel. prezentatoare de antigen
 antigenele self eliberate din ac. vezicule  pot ulterior să fie prez. limfocitelor T – care la
rândul lor stimulează limfocitele B pt a produce autoanticorpi direcționați împotriva ac.

zi
antigene (s-a dem. că la unii pac. – autoanticorpii sunt prez. în probe serologice
recoltate & stocate cu mult timp înainte ca pac. să prez. manif. clinice de LES)
 asoc. dintre disponibilitatea antigenelor self & eșecul sistemului imun de a inactiva
limfocitele B & T care recunosc aceste antigene (prăbușirea toleranței) duce la următoarele

Re
consecințe imunologice
o apariție de autoanticorpi care formează complexe circulante / care se depun prin legare direct la niv. tisular
o activarea complementului & influx de neutrofile – det. inflamație în acele țesuturi
o producție anormală de citokine – niveluri serologice ↑ de IL-10 + interferon£ sunt în mod particular legate de activ. ↑ a inflamației în LES (cu toate acestea – încă NU există o
terapie biologică anticitokină util. de rutină în trat. LES)
 cercetări recente au dem. implicarea și a altor cel. în patogeneza LES  cel. dentritice (activate de complexe imune ce conțin ac. nucleici prod. de interferon) + cel. T natural killer
invariabile (cel. NKTi) care sunt ↓ ca nr & fcț. la pac. cu LES

PATOLOGIE

 LES cu afectare cutanată & renală  caract. de prez. depozitelor de complement & anticorpi de tip IgG & influx de neutrofile + limfocite
 biopsiile altor țes.  rar efectuate – deoarece pot arăta modif. de tip vasculitic ce af. capilarele & arteriolele & venulele
 sinoviala articulară  poate fi edematoasă & poate conține complexe imune
 corpii hematoxilinici (depozite omogene & rotunde & de culoare albastră în colorația cu hematoxilină)  pot fi identif. în infiltratul inflamator – se crede că ac. rez. din interacțiunea
dintre anticorpii antinucleari & nucleele cel.

TABLOU CLINIC

 manif. LES variază ft mult între pac.  maj. prez fatigabilitate + artralgii ± lez. cutanate
 afectarea organelor vitale  rar întâlnită – dar poate fi severă când există
 GENERAL  FENOMEN RAYNAUD (20%)
 febră (50%)  ARTICULAȚII (90%)
 depresie  necroză aseptică a șoldului (rară)
 fatigabilitate (75%)  artrită în articulații mici
 ↓ ponderală  INIMĂ (25%)
 OCHI  sdr. Sjogren (15%)  pericardită
 TEGUMENT (85%)  endocardită
 fotosensibilitate  lez. ale valvei aortice
 eritem în fluture  DURERI ABDOMINALE (20%)
 vasculită  AFECTARE RENALĂ (30%)  glomerulonefrită

n
 purpură  MIOZITĂ (< 5%)
 urticarie  HEMATOLOGIC (75%)

O
 SISTEM NERVOS (60%)  anemie (normocromă normocitară / hemolitică cu t. Coombs ⊕)
 epilepsie  leucopenie / limfopenie
 hemiplegie  trombocitopenie

zi
 ataxie
 polineuropatie
 afectare nervi cranieni

Re
 psihoză
 sdr. demielinizante
 TORACE (50%)
 pleurezie / revărsat
 disfuncție respiratorie restrictivă (rară)
MANIFESTĂRI GENERALE

 febră frecvent întâlnită în exacerbări


 pac. acuză o stare generală alterată + fatigabilitate (NU sunt corelate cu activ. bolii / severitatea af. altor organe)

ARTICULAȚII & MUȘCHI

 afectare articulară  CEA MAI FRECVENTĂ MANIFESTARE CLINICĂ – adesea pac. se prez. cu simptome asem. artritei reumatoide cu artralgii simetrice la niv.
articulațiilor mici (articulațiile sunt dureroase – dar au aspect clinic normal, deși există uneori o discretă tumefacție la niv. țes. moi periarticulare)
 deformările cauzate de contracția capsulei articulare & tendonului + eroziunile osoase  rare
 RAR  apare deformare articulară importantă asem. celei din AR – artropatie Jaccoud
 necroza avasculară a șoldului / genunchiului  complicație rară a bolii / a trat. cu corticosteroizi
 mialgie  la 50 dintre pac. (o miozită adevărată este obs. la , 5% dintre aceștia – în situația în care miozita este importantă, pac. ar putea avea BRA complexă cu suprapunere de
polimiozită & LES)

TEGUMENT

 eritemul dispus ÎN FLUTURE la niv. obrajilor & piramidei nazale  caracteristic


 pot fi întâlnite  lez. vasculitice & periunghiale la niv. degetelor + purpură + urticarie
 în 40-50% din cazuri  fotosensibilitate (în special la pac. cu anticorpi anti-Ro ⊕)
 expunerea prelungită la razele solare  acutizări ale bolii
 livedo reticularis + erupții cutanate & palmare + pigmentări + alopecie  pot fi întâlnite
 alopecia cicatricială  pierdere focală ireversibilă a părului
 fen. Raynaud  poate apărea cu ani înaintea altor manif. clinice
 LUPUS DISCOID – BENIGN  doar tegumentul este afectat – erupția cutanată este caracteristică & apare la niv. feței sub forma unor plăci eritematoase bine definite care pot
evolua spre cicatrizare & pigmentare

n
 LUPUS ERITEMATOS SUBCUTANAT ACUT  variantă rară de lupus

PLĂMÂNI

O
 ≤ 50% dintre pac.  afectare pulmonară – la un mom. dat în evoluția bolii
 pleurezii recurente + revărsate pleurale (exsudate)  cele mai frecvente manifestări – adesea bilaterale
 pneumonie + atelectazie  pot fi întâlnite

zi
 unii pac.  pot dezvolta disfuncție respiratorie restrictivă – asoc. cu ↓ vol. pulmonare & ascensionări hemidiafragmatice (acest sdr. de plămân micșorat poate avea o bază
neuromusculară)
 rareori  apare fibroză pulmonară – mai frecvent întâlnită în sdr. overlaă

Re
 hemoragie pulmonară asoc. cu vasculită  RARĂ – dar amenințătoare de viață

INIMĂ & SISTEM CV

 pericardită – cu mici colecții pericardice detectabile eco  FRECVENTĂ


 poate apărea miocardită ușoară  duce la apariția aritmiilor
 lez. valvei aortice + cardiomiopatie  RAR întâlnite
 endocardita non-infecțioasă a valvei mitrale (sdr. Libman-Sacks)  RAR
 fen. Raynaud + vasculite + tromboze arteriale & venoase  pot apărea – mai ales în asoc. cu sdr. antifosfolipidic
 în cadrul pac. cu LES  incidență ↑ BCI + AVC – poate fi datorat parțial FR comuni (HTA & dislipidemii) însă prez. inflamației cronice de-a lungul anilor poate fi contributivă

RINICHI

 studiile postmortem  sugerează că modif. histologice sunt ft frecvente – dar afectarea renală clinică apare doar în 30% din cazuri
 tuturor pac.  ar trebui să li se ef. periodic sumar de urină – pt hematurie & proteinurie
 un pac. asimptomatic cu proteinurie  se poate afla în stadiu incipient de nefrită lupică – inițierea trat. ar putea preveni evoluția către insuf. renală
 proteinuria  cuantificată
 hematuria  ar trebui să impună identif. cilindrilor cel. / hematiilor fragmentate ce orienteaza spre glomerulonefrită
 biopsie renală  util. pt a defini tipul & severitatea nefritei
 tromboza venei renale  sdr. nefrotic / în asoc. cu anticorpii antifosfolipidici

SISTEM NERVOS

 simptomele adesea fluctuează


 poate exista o depresie ușoară – dar ocazional apar tulburări psihice mai severe
 pot fi întâlnite
 epilepsie
 migrene
 ataxie cerebeloasă
 meningită septică
 lez. ale nn. cranieni

n
 boli cerebrovasculare
 polineuropatii

O
 lez. pot fi datorate  vasculitei / depunerilor de complexe imune / trombozei / microvasculopatiei
non-inflamatorii
 în cazul pers. cu lupus neurologic  inf. ar trebui excluse / tratate paralel cu adm. de
corticosteroizi & imunosupresoare

zi
OCHI

 vasculită retiniană  poate cauza infarcte – se prez. sub formă de exsudate dure & hemoragii

Re
 pot fi întâlnite  episclerită / conjunctivită / nevrită optică – dar cecitatea este obișnuită
 sdr. Sjogren secundar  15% din cazuri

SISTEM GI

 ulcerații bucale  FRECVENTE – pot fi caracteristică de debut & pot fi nedureroase / se pot suprainfecta și deveni dureroase
 vasculita mezenterică  poate cauza lez. inflamatorii la niv. intestinului subțire (infarct / perforație)
 afectare hepatică & pancreatică  RARE

INVESTIGAȚII

SÂNGE

 hemoleucogramă completă
 leucopenie + limfocitopenie ± trombocitopenie
 anemia din afectarea cronică / anemia hemolitică autoimună – pot să apară
 VSH ↑
 PCR – de obicei normal / poate fi ↑ când pac. prez. pleurită lupică / peritonită / artrită / inf. coexistentă
 uree & creatinină
 ↑ - doar când boala renală este avansată
 albumină serică ↓ / raport albumină/creatinină urinară ↑ - indicatori timpurii ai nefritei lupice
 autoanticorpi de variate tipuri  pot fi prez. în LES – dar cei mai semnificativi sunt (anticorpii antifosfolipidic sunt prez. în 25-40% din cazuri – dar NU toți ac. pac. dezv. sdr.
antifosfolipidic)
 ANA
 anti-ADNdc
 anti-Ro
 anti-Sm
 anti-La
 complement seric (toți markerii tind să revină la normal pe măsură ce puseul dispare – dar la unii pac. nivelul Ac anti-ADNdc rămâne ↑ chiar și în cursul remisiunii clinice)
 nivele C3 + C4 – adesea ↓ în cursul bolii active

n
 VSH ↑ + Ac anti-ADNdc ↑ + C3 ↓ - pot anunța puseu de boală
HISTOLOGIE  modif. histologice & imunofluorescente caracteristice (depozite de IgG & complement) – obs. în biopsii renale & cutanate

O
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

 scanări CT ale creierului  pot identif. infarcte / hemoragii cu semne de atrofie cerebrală
 IRM  det. lez. ale substanței albe care NU sunt decelate pe CT – pot dificil de distins o vasculită reală de un tromb mic

zi
TRATAMENT

MĂSURI GENERALE

Re
 boala & trat. acesteia  discutate cu pac. – în special efectul asupra stilului său de viață (ex – aspectul clinic & debilitatea fizică dată de oboseală)
 sfaturi  evitare expunere prelungită la soare + nec. ↓ FR CV↑
TRATAMENT SIMPTOMATIC

 artralgie + artrită + febră + serozită  doze standard AINS


 CORTICOSTEROIZI TOPICI  eficienți & util. la scară largă în lupusul cutanat
 MED. ANTIMALARICE (CLOROCHINĂ / HIDROCLOROCHINĂ)  forme ușoare de af. cutanată & fatigabilitate & artralgii – care NU răspund la AINS dar pac. nec. consult
oftalmologic periodic dat. potențialului toxic retinian

* se pres. că modif. retiniene apar la < 7,5% dintre pac. tratați pe t. lung cu hidroxiclorochină – cu risc mai mare la cei care iau > 5 mg/kgc per zi

CORTICOSTEROIZI & MED. IMUNOSUPRESIVE

 injecții musculare în priză unică de corticosteroizi cu dur. de acțiune lungă / cure scurte de corticosteroizi orali  trat. pusee severe de artrită / pleurezie / pericardită
 în unele cazuri  ac. simptome pot fi controlate doar util. corticosteroizi orali pe t. lung
 afectare renală / neurologică & anemie hemolitică severă / trombocitopenie  trat. cu doze mari de corticosteroizi orali
 CICLOFOSFAMIDĂ  cel mai frecvent preparat util. pt a obține remisiunea în ac. forme severe de boală – dar a fost înlocuit la scară largă de MICOFENOLAT DE MOFETIL
(prez. mai puține r. adverse)
 AZATIOPRINĂ  util. pt obținerea remisiunii
 agenți noi  au ca țintă cel. / citokinele sistemului imun & vor putea fi util în special la cazurile refractare – RITUXIMAB + BELIMUMAB (antic. monoclonali îndreptați împotriva
limfocitului B)

PROGNOSTIC

 o evoluție episodică  caracteristică – cu exacerbări + remisiuni totale care pot dura per. lungi de timp
 LES poate fi afecțiune cronică persistentă
 mortalitatea a ↓ considerabil în ultimii 50 de ani  rata de supraviețuire la 10 ani este de 90% - dar ↓ dacă complicațiile organelor sunt prezente
 decesele timpurii în evoluția bolii  cauzate de afectare renală / neurologică / infecții – ulterior BC & AVC devin mai frecvente
 progresia cronică a distrucției articulare  RAR – dar o mică parte in pac. prez. deformări precum deviație ulnară

n
 pac. cu LES  risc ↑ pe t. lung de a dezvolta unele neoplasme – în special limfom

SARCINĂ & LES

O
 fertilitate păstrată (exc. fac formele severe) & NU există CI pt sarcină
 avorturi recurente  în cazul femeilor cu anticorpi antifosfolipidici

zi
exacerbări  în timpul sarcinii & frecvent postpartum
 micofenolat  oprit
 azatioprină & hidroxiclorochină & doze mici de corticosteroizi  sigure
 HTA  trebuie controlată

Re
 femeile cu anticorpi anti-Ro & anti-La  risc de 2% de a naște copii cu sdr. lupic neonatal (erupții + hepatită + bloc cardiac fetal)
HIPOTIROIDISM
 UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE AFECȚIUNI ENDOCRINE
 VÂRSTĂ MEDIE LA DIAGNOSTICARE  60 ani
 PREVALENȚĂ ↑  femei

FIZIOPATOLOGIE

 hipofuncție tiroidiană  de obicei PRIMARĂ – cauzată de afecț. ale tiroidei


 SECUNDARĂ afectării hipotalamo-hipofizare

ETIOLOGIE

BOALĂ TIROIDIANĂ PRIMARĂ

 CONGENITALĂ – agenezie tiroidiană / tiroidă ectopică


 DEFECTE DE SINTEZA HORMONALĂ – deficit de Iod / dishormonogeneză / med.
antitiroidiene / alte med. (litiu / interferon / amiodaronă)
 AUTOIMUNĂ – tiroidită atrofică / Hashimoto / postpartum
 INFECȚIOASĂ – după tiroidita subacută
POST-CHIRURGICAL

 POST-IRADIERE – terapie cu Iod radioactiv / iradiere externă gât


 INFILTRAȚII – tumori

n
HIPOTIROIDISM SECUNDAR

 HIPOPITUITARISM – deficit izolat TSH

O
REZISTENȚĂ PERIFERICĂ LA H. TIROIDIENI

BOALĂ TIROIDIANĂ AUTOIMUNĂ

zi
HIPOTIROIDISM ATROFIC (AUTOIMUN)  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE HIPOTIROIDISM
 asoc. cu autoanticorpi anti-tiroidieni – duce la infiltrarea limfoidă a glandei & eventuală atrofie + fibroză
 f. atrofică – de 6x MAI FRECVENTĂ LA FEMEI & incidența ↑ odată cu vârsta

Re
 asoc. cu alte boli autoimune – anemie pernicioasă / vitiligo / alte insuf. endocrine
 ocazional survine INTERMITENT – cu recuperare ulterioară (antic. blocanți ai rec. TSH sunt uneori implicați în etiologie)
TIROIDITĂ HASHIMOTO  MAI FRECVENTĂ LA FEMEI & în etapa avansată a vârstei mijlocii
 prod. modif. atrofice odată cu regenerarea – duce la formarea gușei
 glandă de obicei fermă & consistență cauciucată (dar poate varia de la moale la dură)
 anticorpii anti-TPO sunt prez. adesea în titruri foarte ↑↑ (> 1000 UI/l)
 pac. hipo- / eutiroidieni – deși pot parcurge o fază toxică inițială Hashi-toxicoză
 ter. cu LEVOTIROXINĂ – poate ↓ gușa, chiar at. când pac. nu este hipotiroidian
TIROIDITĂ POSTPARTUM  fen. tranzitoriu obs. în timpul sarcinii – poate provoca hipotiroidism / hipertiroidism / ambele (în mod secvențial)
 reprez. o consecință a modif. sistemului imunitar din per. de sarcină
 histologic – tiroidită limfocitară
 proces autolimitant – dar at. când anticorpii convenționali se pozitivează, există șanse mari să evolueze spre hipotiroidism permanent
 eronat dgn. ca depresie postnatală – ceea ce nec. eval. fcț. tiroidiene
DEFECTE ALE SINTEZEI HORMONALE
DEFICIT DE IOD  GUȘĂ ENDEMICĂ – în unele zone în care gușa (uneori masivă) este întâlnită ca frecvență ↑
 pac. eu- / hipotiroidieni
 mecanism – hipotiroidism de graniță care duce la stimulare TSH + ↑ în volum a tiroidei în prez. deficitului continuu de Iod
DISHORMONOGENEZĂ  afecțiune RARĂ – se dat. def. genetice în sinteza h. tiroidieni
 bolnavii dezv. hipotiroidism + gușă
 formă familiară particulară – asoc. cu surditatea senzorială dat. unei deleții la nivelul cromozomului 7 ce cauzează un def. al transportorului pendrină (sdr.
Pendred)

ANAMNEZĂ & EXAMEN OBIECTIV

 termenul de MIXEDEM  acumulare de mucopolizaharide în țes. subcutanate


 IMAGINEA CLASICĂ pac. lent cu păr uscat + piele îngroșată + voce

n
groasă + îngrășare + intoleranță la frig + bradicardie + constipație  dgn facil
 forme clinice mai ușoare  frecvente & dificil de diferențiat – dat. altor cauze ale asteniei nespecifice
 dificultăți particulare în dgn

O
o copii cu hipotiroidism – pot să nu prez. caracteristici clasice dar au viteză de creștere
încetinită + performanțe școlare slabe + (uneori) stagnare dezv. pubertară

zi
o femei tinere cu hipotiroidism – pot să nu prez. semne clinice evidente (* hipotir. trebuie
exclus la toate pers. cu oligomenoree / amenoree & menoragie &
infertilitate & hiperprolactinemie)

Re
o vârstnici – trăsături clinice dificil de diferențial la îmbătrânirea normală (* hipotir.
trebuie exclus la pac. vârstnici cu deficiență cognitivă)
SIMPTOME

 GUȘĂ  Libidou ↓
 Depresie  Anorexie
 Diminuare capacitate de memorare  Atralgii DISCO LAMP
 Debilitate / rigiditate musculară  Mialgii
 Intoleranță la frig  Păr – uscat & fragil
 Stare de rău  Piele – uscată & aspră
 Schimbare de aspect  Psihoză
 Surditate
 Comă
 Constipație
 Creștere ponderală
 Oboseală generală
 Ochi umflați

SEMNE

 GUȘĂ  Psihoză / demență


 HTA  Păr subțire & uscat HI! SEAL + POV (Point Of
 Hipotermie pierderea sprâncenelor View) + BMRT
 Hipertrofie musculară  Piele uscată
 IC  Obezitate ușoară
 Surditate  Voce groasă
 Sdr. de tunel carpian  Bradicardie

n
 Edem periorbital  Miotonie
 Efuziune pericardică  Miopatie proximală
 

O
Edem Reflexe lente
 Anemie  Tegumente periferice reci
 Ataxie
 Lentoare mentală

zi
 Lipsă mișcări

Re
INVESTIGARE – HIPOTIROIDISM PRIMAR

 TSH SERIC  investigație de elecție – nivel ↑ confirmă hipotir. primar // nivel ↓ fT4 confirmă starea de hipotiroidie (* este esențial să se excludă deficitul de TSH la pac. suspect de
hipotiroidism care prez. TSH normal / ↓)
 ANTICORPI ANTI-TIROIDIENI & ORGAN-SPECIFICI  pot fi prez.
 ANEMIE  de obicei normocromă normocitară / poate fi macrocitară (uneori se dat. anemiei pernicioase asociate) / microcitară (la femei – din cauza menoragiei / bolii celiace
nediagnosticate)
 ↑ NIVEL SERIC ASPARTAT TRANSFERAZĂ  din mușchi ± ficat
 ↑ NIVEL SERIC CREATINKINAZĂ  cu miopatie asociată
 HIPERCOLESTEROLEMIE + HIPERTRIGLICERIDEMIE
 HIPONa  cauzată de ↑ ADH + eliminare defectuoasă apă liberă

TRATAMENT

TERAPIE DE SUBSTITUȚIE HORMONALĂ

 TERAPIE DE SUBSTITUȚIE CU LEVOTIROXINĂ (T4)  adm. pe viață – doza inițială depinde de severitatea deficitului & vârsta + starea de sănătate a pac. (în special
performanța cardiacă a acestuia) – 100 μg zilnic pt pac. tineri & apți & 50 μg (crescând la 100 μg după 2-4 săpt) pt pac. cu greutate ↓ / vârstnici / cu stare fragilă (* pac. cu boală
cardiacă ischemică nec. doze inițiale chiar mai mici – mai ales dacă hipotir. este sever & de lungă durată)
 dacă doza este ↑ prea rapid  unii pac. dezvoltă SIMPTOME TIREOTOXICE

MONITORIZARE

 scopul terapiei  restabilire T4 & TSH – în nivel normal (corectitudinea substituției este eval. clinic și prin t. ale fcț. tiroidiene după cel puțin 6 săpt. de doză constantă)
 dacă TSH seric rămâne ↑  doza de T4 trebuie ↑ 25-50 μg & testele se repetă la interval de 6-8 săpt. până când TSH devine normal – în mod ideal în 1/3 inf. a intervalului normal
 supresie completă TSH  EVITATĂ din cauza riscului de FiA & osteoporoză
 doză uzuală de întreținere  100-150 μg – doză zilnică unică

n
 ameliorare clinică sub ter. cu tiroxină  debut la 2 săpt / mai mult
 soluționarea completă a simptomelor  6 luni

O
 în timpul sarcinii  ↑ doză T4 cu aproximativ 25-50 μg pt a menține TSH într-un nivel mai strict de 0,3-2,5 mU/l & necesitatea unei substituții optime în timpul sarcinii este
subliniată de constatarea af. fcț. cognitive la copiii cu mame ce au TSH ↑ pe per. sarcinii
 în cazul în care există dificultăți de normalizare TSH  trebuie luate în considerare probleme de complianță / med. concomitente care pot interfera cu abs. tiroxinei (preparate de Fe /
compuși de Ca / IPP) / boală celiacă nediagnosticată

zi
SCREENING

 incidență HIPOTIROIDISM CONGENITAL  1 la 35000 nașteri

Re
 hipotiroidism netratat & sever  prod. deteriorare neurologică & intelectuală permanentă (CRETINISM)
 screening de rutină nou-născut – picătura de sânge ca în t. Guthrie (pt detectare nivel TSH ↑ ca indicator al hipotiroidismului primar)  eficient & rentabil (* se previne instalarea
cretinismului – dacă ter. cu T4 este inițiată precoce în primele luni de viață)
 screening pac. vârstnici  rată ↓ de prelevare & controversat – nerecomandat, cu excepția pac. confuziv
 pac. care au suferit interv. chir. tiroidiană / au primit Iod radioactiv & pac. aflați sub terapie cu litiu / amiodaronă  testare regulată fcț. tiroidiană
HIPOTIROIDISM DE GRANIȚĂ / EUTIROIDISM COMPENSAT
 adeseori – pac. prezintă niveluri la limita inf. T4 seric + valori ↑ TSH
 TRAT. CU LEVOTIROXINĂ  dacă TSH se păstrează ÎN MOD CONSTANT > 10 mU/l / at. când pac. prez. simptome / titruri ↑ anticorpi anti-tiroidieni / anomalii ale profilului
lipidic
 TSH ↑ marginal  testele trebuie repetate 3-6 luni mai târziu – deoarece o proporție semnificativă de pac. va prez. valori normale la testarea repetată
 evoluție către hipotiroidism  MAI FRECVENTĂ la bărbați / at. când sunt prez. anticorpi anti-TPO în titru ↑

COMĂ MIXEDEMATOASĂ
 se impune normalizarea TSH în timpul & înaintea sarcinii  pt evitare potențiale ef. adverse asupra fătului
 HIPOTIROIDISM SEVER  ÎN SPECIAL LA VÂRSTNICI
 MANIFESTĂRI  confuzie / chiarcomă + hipotermie (ADESEA PREZENTĂ)
 FOARTE RARĂ
 pac. poate prezenta IC severă / efuziune pericardică / hipoventilație / hipoglicemie / hipoNa  îngrijire în serviciu de terapie intensivă
 maj. medicilor recomandă T3 pe cale orală / IV în doze de 2,5 – 5 μg la fiecare 8 ore – apoi ↑ doza cum s-a menționat anterior
 măsuri suplimentare
o oxigen – prin ventilație dacă e nec.
o monitorizare DC & presiuni
o reîncălzire treptată
o hidrocortizon 100 mg IV la 8 ore
o infuzie de glucoză – pt prevenire hipoglicemie

NEBUNIE MIXEDEMATOASĂ

n
 DEPRESIA  frecventă în hipotiroidism
 rareori – vârstnicii cu hipotiroidism sever dezvoltă demență / manif. psihotice  uneori cu halucinații

O
 pot apărea la scurt timp după începerea trat. de substituție cu T4

zi
Re
HIPERTIROIDISM / TIREOTOXICOZĂ
 FRECVENT  afectează 2-5% din toate femeile la un mom. dat – raport pe sexe 5:1 & survine cel mai adesea la vârsta de 20-40 ani
 aprope toate cazurile (99%)  cauzate de BOALĂ TIROIDIANĂ INTRINSECĂ (cauză hipofizară extrem de rară)

ETIOLOGIE

CAUZE FRECVENTE
 boală Graves (autoimună)
 gușă multinodulară toxică
 nodul / adenom toxic solitar
CAUZE RARE
 tiroidită acută (virală / autoimună / post-iradiere / postpartum)
 tirotoxicoză gestațională (stimulată de HCG)
 tirotoxicoză neonatală (anticorpi tiroidieni materni)
 iod exogen
 medicamente (amiodaronă) / imunoterapie (nivolumab / ipilumumab)
 tirotoxicoză factitia (consum secret de T4)
 tumori hipofizare care secretă TSH – MAI PUȚIN FRECVENTE
 carcinom tiroidian diferențiat metastatic – MAI PUȚIN FRECVENT
 tumori prod. de HCG – MAI PUȚIN FRECVENTE
 teratom ovarian hiperfuncțional (stroma ovarii) – MAI PUȚIN FRECVENT

n
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – TIREOTOXICOZĂ
TIREOTOXICOZĂ SOLITARĂ /
BOALĂ GRAVES TIROIDITĂ

O
MULTINODULARĂ
simptome de tireotoxicoză + inf. virală recentă +
ANAMNEZĂ simptome de tireotoxicoză simptome de tireotoxicoză
naștere recentă + tumefiere dureroasă gât

zi
simptome de tireotoxicoză + gușă difuză + manif. simptome de tireotoxicoză + nodul solitar simptome de tireotoxicoză + gușă difuză de
EXAMEN OBIECTIV
extratiroidiene – inclusiv oftalmopatie palpabil / gușă multinodulară consistență moale (la palpare)
TSH supresat + fT4 & fT3 ↑ (numai fT3 ↑ în TSH supresat + fT4 & fT3 ↑ + concentrații ↑
TESTE BIOCHIMICE TSH supresat + fT4 & fT3 ↑
T3 toxicoză)

Re
markeri inflamatori (VSH & CPR)
TESTE titru ↑ anticorpi anti-receptor TSH + titru ridicat
antic. anti-TPO pot prez. titruri ↑
IMUNOLOGICE anticorpi anti-TPO
SCINTIGRAMĂ captare focală trasor – la nivelul nodulilor, cu
captare difuză trasor captare minimă trasor
TIROIDIANĂ captare ↓ în restul tiroidei
BOALĂ GRAVES
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE HIPERTIROIDISM
 CAUZĂ  proces autoimun – antic. IgG serici se leagă de rec. TSH din
tiroidă, stimulând prod. de h. tiroidieni (se comportă ca TSH)  antic.
anti-receptor TSH (TRAb) sunt patognomonici pt boala Graves & niveluri
↑ persistente prezic recidiva după sistarea trat. medicamentos
 există asociere cu  HLA-B8 + DR3 + DR2 + antigen 4 – asoc. cu
limfocite T citotoxice (CTLA-4) + HLA-DRBP*08 + DRB3*0202 de pe
cromozomul 6
 rata de concordanță în rândul gemenilor monozigoți  50% & în rândul
gemenilor dizigoți  5%
 Yersinia enterocolitică + E. Coli + alte microorganisme Gram ⊖  conțin
situsuri care leagă TSH – ac. lucru ↑ posibilitatea ca even. inițiator în
patogeneză să fie inf. cu un posibil MIMETISM MOLECULAR la un individ
susceptibil dpdv genetic, dar mec. de inițiere precise rămân nedovedite în
maj. cazurilor
 AFECTARE OCULARĂ TIROIDIANĂ  caracteristică b. Graves – poate însoți hipertiroidismul în multe cazuri / pac. pot fi eutiroidieni / hipotiroidieni
 rareori  poate apărea limfadenopatie + splenomegalie
 asociată cu alte afecțiuni autoimune  anemie pernicioasă / vitiligo / miastenia gravis
 numeroși pac. prezintă ep. de recividă alternând cu remisiune  în cele din urmă – mulți pac. devin hipotiroidieni

ALTE CAUZE DE HIPERTIROIDISM

ADENOM / NODUL TOXIC SOLITAR  cauza a ≈ 5% din cazurile de hipertiroidism & NU remite după adm. de anti-tiroidiene

n
GUȘĂ MULTINODULARĂ TOXICĂ  FRECVENT la femeile în vârstă & med. anti-tiroidiene au RAREORI efect în inducerea rezoluției, dar poate controla hipertiroidismul

TIROIDITĂ DE QUERVAIN  tireotoxicoză tranzitorie dintr-un proces inflamator acut (probabil de origine virală) – toxicoză + febră + stare de rău + durere la niv. gâtului +

O
tahicardie + sensibilitate tiroidiană // t. fcț. tiroidiene arată tiretoxicoză inițială + VSH & vâscozitate plasmatică ↑

TIROIDITĂ POSTPARTUM ( VEZI HIPOTIROIDISM !!!)

TIROTOXICOZĂ INDUSĂ DE AMIODARONĂ (AIT)  TIP I – asoc. cu b. Graves preexistentă / gușă multinodulară (în ac. situație – hipertiroidismul este probabil declanșat de

zi
conținutul ↑ de iod din amiodaronă

 TIP II – NU este asoc. cu boală tiroidiană ant. & (probabil) se dat. unui ef. direct al med. asupra cel. foliculare tiroidiene
ce duce la TIROIDITĂ DISTRUCTIVĂ cu eliberare de T3 + T4 & poate fi asoc. cu o fază de hipotiroidism instalată la câteva luni de la prezentare (* deoarece amiodarona inhibă

Re
deiodinarea T4 în T3 – profilul hormonal al ambelor tipuri de AIT se poate asocia cu rap. T4:T3 > decât uzualul !!!)

TIROTOXICOZĂ INDUSĂ DE IMUNOTERAPIE  imunoterapia oncologică – cu ef. de blocare a reglatorilor ⊖ ai cel. T prin preparate numite inhibitori ai punctului de control
imun (ex – nivolumab, ipilimumab) este eficientă într-o gamă largă de cancere
 ac. medicamente provoacă even. adverse legate de imunitate în dif. organe (inclusiv în glandele endocrine) – duc la tiroidită
(15%) + hipofizită (9%) + adrenalită (1%) + DZ tip 1 (< 1%) (* tiroidita este cea mai frecventă & apare la 3-12 săpt. de la inițierea med.)

 TRATAMENT – betablocante + analgezice & mai rar – med. anti-tiroidiană în cazul în care tirotoxicoza persistă (în special la
cei simptomatici)

ANAMNEZĂ & EXAMEN OBIECTIV

 manif. clinice variază în fcț. de vârstă & etiologie subiacentă


 SEMNE OCULARE – retracție palpebrală & privire fixă  în hipertir. de orice cauză – dar alte caract. de boală oculară tiroidiană apar numai în b. Graves
 DERMOPATIE GRAVES  rară & poate apărea pe orice supraf. extensoare – MIXEDEM PRETIBIAL este cel mai des descris (se prez. ca o infiltrare a pielii la nivel
tibial) // acropatia tiroidiană ft rară (deformarea picioarelor + degete edemațiate + formațiuni osoase noi)
 LA VÂRSTNICI  FiA / alte tahicardii ± IC – adesea cu estomparea altor semne (* teste tiroidiene obligatorii la orice pac. cu FiA !!!)
 COPII  talie înaltă / rată de creștere augmentată / probleme de comportament (hiperactivitate) & de asemenea pot prez. ↑ ponderală (mai degrabă decât ↓)
 TIROTOXICOZĂ APATICĂ – LA UNII PAC. VÂRSTNICI  imagine clinică asemănătoare cu hipotir. – oligosimptomatică & impune grad ↑ de suspiciune clinică
SIMPTOME

 manif. oculare – doar în B. Graves  Prurit  Diaree VOLG + PANTS + DIC (DISSEMINATED
 Vărsături  Palpitații  Iritabilitate INTRAVASCULAR COAGULATION)
 Oligomenoree  Apnee  Indispoziție
 Onicoliză  Neliniște  Intoleranță la căldură
 Libidou ↓  Transpirație  Coreoatetoză
 Ginecomastie  Tremurături
 Gușă  Scădere ponderală
 Statură înaltă (copii)

n
 Slăbiciune musculară + rigiditate
 Sete

O
SEMNE

 dermopatie Graves + exoftalmie + oftalmoplegie – doar în B. Graves  Miopatie proximală  Freamăt tiroidian ARG... NU-I AȘA CĂ DOAR
 Acropatie tiroidiană   Scădere ponderală VIP-URILE BEAU MOET?

zi
Mixedem pretibial
(* glumiță)
 Atrofie mușchi proximal  Onicoliză  Hiperkinezie
 Retracție palpebrală  Eritem palmar  HTA sistolică + FSH
 Gușă  Edem conjunctival

Re
 Vasodilatație periferică  Edem periorbital
 IM  Tahicardie / FiA
 IC  Tremurături
 Psihoză
 Puls bine palpabil
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

* hipertiroidism  adesea evidențiat clinic & trat. NU trebuie instituit fără confirmare biochimică

 DD CU ANXIETATEA  dificil – markeri clinici ⊕ utili – semne oculare + gușă difuză + miopatie proximală + ↓ ponderală (pierderea în greutate – în ciuda unui apetit normal /
↑ este un simptom ft util al hipertiroidismului) + aspect de mâini reci & umede (în hipertir. - circ. hiperdinamică cu tegum. perif. calde)

INVESTIGAȚII

 TSH SERIC  suprimat (< 0,05 mU/l) – cu exc. cazurilor ft rare de hipersecreție TSH
 NIVEL ↑ fT3 / fT4  confirmă dgn (T4 este aproape întotdeauna ↑ - dar T3 e mai sensibil deoarece există cazuri
ocazionale de T3 toxicoză izolată)
 ANTICORPI ANTI-REC. TSH (TRAb)  det. de rutină – testele de a 3-a generație sunt 97-99% sensibile pt b. Graves
 ANTICORPI ANTI-TIROIDPEROXIDAZĂ (TPO) & ANTICORPI ANTI-TIROGLOBULINĂ (ANTI-TG)  prez.
în 80% din cazurile de b. Graves dar se întâlnesc și la pac. fără boală confirmată
 SCINTIGRAFIE CU 99 Tc  utilă la pac. cu anticorpi ⊖ pt a identif. patologia nodulară toxică

TRATAMENT

MEDICAȚIE ANTI-TIROIDIANĂ

 inhibă formarea h. tiroidieni & au alte acțiuni minore


 deși sinteza h. tiroidieni este rapid diminuată  per. de înjumătățire lungă a T4 (7 zile) face ca beneficiile clinice să nu fie evidente timp de 10-20 zile
 deoarece multe din manif. hipertiroidismului sunt mediate prin sistemul simpatic  BETABLOCANTE - sunt utile pt a asigura un control simptomatic parțial rapid & ↓ conversia
periferică a T3 în T4
 medicamente preferate  cele fără activ. simpatomimetică intrinsecă – de ex Propanolol (* NU trebuie util. ca monoterapie pt tireotoxicoză decât at. când af. evoluează autolimitant
– ca în tiroidita subacută)

n
TRAT. ULTERIOR  titrare gradată doză / regim de blocare & substituție
 TSH rămâne adeseori suprimat multe luni după ameliorarea clinică & normalizarea T4 + T3

O
MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRAT. HIPERTIROIDISMULUI
DOZĂ INIȚIALĂ
MEDICAMENT EF. SECUNDARE OBSERVAȚII
UZUALĂ

zi
ANTI-TIROIDIENE
20-40 mg zilnic – la 8h / erupții cutanate + greață + vărsături + artralgie +
CARBIMAZOL metabolit activ – tiamazol (metimazol) + activ. imunosupresivă ușoară
doză unică agranulocitoză (0,1%) + icter

Re
PROPILTIOURACIL erupții cutanate + greață + vărsături +
100-200 mg la 8h suplimentar – blochează conversia T4 în T3
(PTU) agranulocitoză + hepatotoxicitate
BETABLOCANTE – PT CONTROL SIMPTOMATIC (POATE NEC. DOZE MAI MARI DECÂT ÎN MOD NORMAL)
de evitat în afecț. astmatice & se vor util. preparate fără activ.
PROPANOLOL 40-80 mg la fiecare 6-8h
simpaticomimetică intrinsecă (dat. sensibilității înalte a rec.)
REGIM DE DOZARE

TITRARE GRADUALĂ A DOZEI

1. inițiere Carbimazol 20-40 mg zilnic


2. revizuire după 4-6 săpt. & reducere doză în fcț. de starea clinică + nivelurile de fT3 / fT4 (nivelurile de TSH pot rămâne suprimate câteva luni – deci sunt inutile în acest stadiu)
3. când pac. este eutiroidian clinic & biochimic – se sistează adm. betablocantelor
4. examinare regulată fcț. tiroidiană pe parcursul trat. (de obicei 18 luni – unii folosesc cicluri între 6 – 24 luni)
5. ↓ doză Carbimazol dacă fT4 ↓ sub normal / TSH ↑ peste normal & când se apropie de finalul ciclului planificat
6. ↑ doză Carbimazol dacă fT4 / fT3 se situează peste normal (se ia în considerare ac. strategie și dacă TSH rămâne suprimat după câteva luni cu fT4 normal)
7. oprire trat. la final ciclu – dacă pac. se află în eutiroidism cu 5mg de Carbimazol zilnic (PTU util. în mod similar)
REGIM BLOCARE & SUBSTITUȚIE  adm. unei doze complete de med. antitiroidiene (de obicei Carbimazol 40 mg zilnic) pt a suprima complet tiroida în timp ce se substituie fcț.
tiroidiană cu 100 μg LEVOTIROXINĂ zilnic – odată ce eutiroidismul a fost atins & se continuă (de obicei 18 luni)

 AVANTAJE – evitarea supra- / subdozajului & util. mai bună a acț. imunosupresive a Carbimazolului

 CI – sarcină (T4 traversează placenta mai slab decât Carbimazolul)

RECIDIVĂ

 ≈ 50% dintre pac. vor recidiva după o cură de Carbimazol / PTU – cei mai mulți în cursul celor 2 ani după încheierea trat.  se fol. trat. anti-tiroidian pe t. lung / trat. chirurgical /
radioterapia
 majoritatea pac. cu hipertiroidism  gușă difuză – în cazul celor cu gușă multinodulară voluminoasă / nodulară remisiunea este puțin probabilă după o cură de trat. anti-tiroidian,
motiv pt care vor necesita trat. radical
 risc de recidivă ↑↑ în hipertiroidism sever – dpdv biochimic

n
TOXICITATE  ef. advers major este agranulocitoza – pac. trebuie să controleze leucograma dacă dezv. fără motiv febră / disfagie // erupțiile cutanate sunt mai frecvente & nec.
schimbarea med.

O
IOD RADIOACTIV

 se prescrie INDIFERENT DE VÂRSTĂ


 CI  sarcină + alăptare

zi
 IOD adm. în doză empirică (400-550 MBq) – având în vedere captarea & sensibilitatea variabilă a glandei  se acumulează în tiroidă & distruge glanda prin radiație locală
 se va sista orice med. anti-tiroidian cu cel puțin 4 zile anterior & NU se începe mai devreme de 3 zile după adm. de Iod (* pac. aflați sub PTU vor sista medicația mai devreme decât
cei cu Carbimazol – deoarece exercită acț. radioprotectoare !!!)

Re
 în cazul multor pac.  NU se mai impune reînceperea ter. cu antitiroidiene după trat. cu Iod radioactiv
 EF. ADVERSE  discomfort în regiune cervicală – instalat precoce / agravare tireotoxicoză – aici i se adm. pac. Propanolol & dacă este nec. se reinițiază Carbimazolul
 eutiroidismul se va instala în 2-3 luni (de regulă)
 CI PARȚIALĂ  pac. cu oftalmopatie tiroidiană mai predispuși la agravarea problemelor oculare după Iod radioactiv decât după ter. anti-tiroidiană (adm. de corticosteroizi poate
preveni agravarea oftalmopatiei)
SUPRAVEGHERE PE TERMEN LUNG  hipotir. se instalează la maj. pac. în următorii 20 ani - ≈ 75% dintre pac. se eutiroidizează pe t. scurt, însă într-o proporție ↓ de cazuri
tirotoxicoza persistă & poate nec. a doua doză de Iod radioactiv // este nec. supravegherea pe t. lung a fcț. tiroidiene – testări frecvente în I an după trat. & cel puțin 1 an ulterior (* NU
există risc neoplazic ↑ după trat. cu IRA)

TRAT. CHIRURGICAL

 TIROIDECTOMIE  doar la pac. eutiroidieni – se sistează med. antitiroidian cu 10-14 zile ant. intervenției & se adm. IODURĂ DE K (60 mg de 3x pe zi) – va ↓ revascularizația
glandei + sinteza hormonală – prin inhibarea organificării Iodului (efect Wolff-Chaikoff)
 interv. trebuie ef. de chirurgi experimentați pt a ↓ riscul complicațiilor
o sângerare precoce post-operatorie – cauzează compresie traheală & asfixie (urgență rară ce obligă la suprimarea imediată a tuturor clipsurilor / suturilor pt a permite
scurgerea sângelui / hematomului)
o pareză de n. laringeu (1% din cazuri) – preoperator trebuie verif. mobilitatea corzilor vocale (o răgușeală ușoară survine cu frecvență ↑ - de aceea tiroidectomia este de evitat
la cântăreții profesioniști)
o hipoCa tranzitorie (maxim 10% din cazuri)
o hipoparatiroidism permanent (< 1% din cazuri)
o funcție tir. remanentă depinde de tehnica folosită – pt nodulul unic toxic excizia leziunii este curativă // în b. Graves/gușa multinodulară tiroidectomia subtotală cu scopul
menținerii eutiroidiei fără trat. postoperator rez. în recurența hipertiroidismului la 1-3% din cazuri în primul an & la alții 1% în următorul an + în hipotiroidism la ≈ 10% din
pac. în primul an, ac. procent ↑ cu timpul  TIROIDECTOMIA CVASITOTALĂ este tehnica preferată în prez. – cu hipotiroidism inevitabil dar cu risc de recidivă mult
diminuat
INDICAȚII CHIRURGIE / IOD RADIOACTIV INDICAȚII CHIRURGIE

 opțiunea pacientului  gușă mare – puțin probabil să se


 ef. adverse med. persistente remită după med. anti-tiroidiană
 complianță ↓ la trat. medicamentos

n
 hipertiroidism recurent după trat. medicamentos
CONDIȚII PARTICULARE

O
CRIZĂ TIROIDIANĂ / FURTUNĂ TIROIDIANĂ

 RARĂ – mortalitate 10%  agravare rapidă a hipertiroidismului – cu hiperpirexie + tahicardie severă + agitație extremă + IC + disfuncție hepatică
 precipitată de  stres / infecții / chir. la pac. nepregătit / prin trat. cu iod radioactiv

zi
 cele mai multe cazuri cu suspiciune de criză  tireotoxicoze severe necomplicate
 TRATAMENT URGENT  PROPANOLOL (doză completă) + IODURĂ DE K + PREPARAT ANTITIROIDIAN + CORTICOSTEROIZI + REECHILIBRARE
GENERALĂ + CONTROL IC & TAHICARDIE

Re
 ocazional  poate conduce la cardiomiopatie tireotoxică – va cauza modif. ischemice pe ECG & se vor remite după obț. eutiroidismului

HIPERTIROIDISM DIN SARCINĂ & PERIOADA NEONATALĂ 3P – PROPILTIOURACIL PREGNANT PRIMUL TRIMESTRU

 PTU  preferat pt mom. concepției & în trimestrul I de sarcină / orice femeie care plănuiește o sarcină
 Carbimazol  preferat în trim. II & III (probleme hepatice mai des descrise în cazul util. PTU)
 HCG ↑ în sarcina normală  stimul slab al rec. de TSH – cauzând frecvent supresia de TSH + ↑ ușoară fT4/fT3 în trim. I, asoc. cu HIPEREMEZA GRAVIDICĂ
 hipertiroidism agravat al gradivelor – ce apare de novo în sarcină  rar & ușor – dgn dificil din cauza suprapunerii simptomelor cu cele ale sarcinii normale + dozărilor hormonale
echivoce
 patogeneză  aproape ÎNTOTDEAUNA b. Graves
 imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI)  traversează placenta pt a stimula tiroida fetală
 Carbimazol + PTU  traversează placenta – dar pasajul transplacentar al tiroxinei este comparativ mai slab (trat. tip blocare & substituție CONTRAINDICAT)
 poate fi practicată tiroidectomia  at. când complianța pac. este ↓ / apar ef. adverse – de preferat în trim. II
 trat. cu IRA  CONTRAINDICAT

FĂT & B. GRAVES MATERNĂ

 orice mamă cu antecedente de b. Graves poate prez. anticorpi TSI circulanți  chiar dacă este eutiroidiană după chir. / IRA – anticorpii pot persista pt a stimula tiroida fetală & fătul
poate deveni hipertiroidian
 ritm cardiac fetal  bun indicator al stării tiroidiene – monit. trebuie ef. cel puțin LUNAR
 ritmuri > 160 bpm  ÎNALT SUGESTIVE pt HIPERTIROIDISM FETAL – va fi aplicat mamei trat. cu PTU ± Propanolol
 măsurare directă TRAb  utilă pt predicția tireotoxicozei neonatale
 pt profilaxia apariției hipotiroidismului – în cazul unei mame cu eutiroidie  adm. de T4 care prez. pasaj transplancentar slab
 simpaticomimetice – util. în prevenția travaliului prematur  CI – deoarece pot provoca tahicardie fetală (* supradozajul cu Carbimazol / PTU poate provoca gușă fetală)
 hipertiroidismul se poate dezv. și în per. neonatală  manif. clinice la nou-născut – iritabilitate + absență creștere în greutate – chiar ↓ ponderală persistentă + diaree + semne
oculare (* hipertir. neonatal tratat este asoc. cu hiperactivitate în copilărie)

REZISTENȚĂ LA H. TIROIDIENI

 afecțiune MOȘTENITĂ  cauzată de anomalie a rec. h. tiroidian


 mutațiile rec. TRβ duc la nevoia de concen. hormonale mai mari  pt a se asigura același ef. intracelular – în consecință mec. fiziologice de feedback provoacă T4 ↑ cu TSH normal
& va avea 2 consecințe

n
 teste funcționale tiroidiene – aspect modificat (chiar dacă pac. este eutiroidian) & NU necesită trat. (* se impune DD cu hipertiroidism dat. unei secreții patologice de TSH)
 țesuturi dif. conțin rec. diferiți ai h. tiroidieni & rec. din anumite țesuturi pot avea activitate normală – în acest caz nivelele de h. tiroidieni nec. pt a se menține

O
eutiroidismul la nivel pituitar & hipotalamic pot fi > decât cele nec. în alte țes. precum inima / os a.î. ac. țes. vor manifesta ef. de tip TIROTOXIC în pofida unui nivel normal
de TSH
 dgn. pe baza unui nivel crescut de T4/T3 în contextul unui TSH normal

zi
 DD  adenom hipofizar secretant de TSH & interferențele măs. de laborator

CONSECINȚE PE TERMEN LUNG

Re
 ușoară ↑ MORTALITATE GENERALĂ – af. toate grupele de vârstă & tinde să apară în I an după diagnostic
 singurul risc pe t. lung (ulterior)  risc ↑ osteoporoză
 pers. cu nivele de TSH supresat persistent  probabilitate ↑ de a dezvolta FiA – va predispune la boală tromboembolică
CARCINOM TIROIDIAN
TIPURI DE CANCERE TIROIDIENE
TIP DE CELULĂ FRECVENȚĂ COMPORTAMENT DISEMINARE PROGNOSTIC
PAPILAR 70% apare la tineri locală – uneori plămân & os bun – mai ales la tineri
FOLICULAR 20% mai frecvent la femei metastaze plămân & os bun – dacă este rezecabil
MEDULAR 5% adesea familial metastaze locale slab – cu evoluție lentă
ANAPLASTIC < 5% agresiv invaziv local foarte slab
LIMFOM 2% variabil uneori răspunde la radioterapie

 carcinom papilar & folicular & anaplastic  derivate din epiteliu tiroidian
 carcinoame medulare  provin din cel. C producătoare de calcitonină
 tumori minim active hormonal – extrem de rar asociate cu hipertiroidism
 > 90% secretă TIROGLOBULINĂ  utilă ca marker tumoral post-ablație

CARCINOAME PAPILARE & FOLICULARE


TRATAMENT DE ELECȚIE

 TIROIDECTOMIE TOTALĂ / CVASITOTALĂ – pt boală localizată


 DISECȚIE REGIONALĂ / EXTINSĂ GÂT  nec. dacă există diseminare ggl. locală / implicare structuri locale
 recomandare  ABLAȚIA CU IOD RADIOACTIV A ȚES. TIROIDIAN REZIDUAL POSTOPERATOR – maj. persoanelor cu cancer tiroidian diferențiat
 după ablația tiroidei normale  IRA poate fi util. pt localizarea bolii reziduale (doze mici) / tratare (doze mari)
 RECIDIVĂ  cel mai adesea prin invazie locală / ggl. – plămânii & scheletul sunt sediile cele mai frecvente de metastazare la distanță

n
 pt. a ↓ la minim riscul recurenței  pac. sunt tratați cu doze supresive de LEVOTIROXINĂ (suficiente pt a supresa TSH sub
nivelul minim de referință)

O
 EVOLUȚIE  monitorizată clinic & biochimic – util. ca marker tumoral tiroglobulina (Tg) (* măs Tg prezintă sensibilitate maximă at.
când TSH este ↑ - impune sistare trat. cu Levotiroxină)
 TSH RECOMBINANT 900 μg (2 doze în 48h)  util. pt stimulare Tg – în abs. întreruperii trat. cu Levotiroxină

zi
 nivel detectabil Tg  recurență – este nec. scintigrafie corporală de tip whole-body

PROGNOSTIC

 FOARTE BUN  când cancerul tiroidian diferențiat este excizat în etapa localizată în gl. tiroidă & trat. specifice disponibile duc la

Re
un prognostic relativ bun chiar și în prez. metastazelor la mom. dgn
 ELEMENTE DE RISC MAJOR  vârstă > 40 ani + dim. mare tumoră primară (> 4 cm) + invazie macroscopică a capsulei & țes.
înconjurătoare
 SORAFENIBUL p.o.  răspuns bun pe t. scurt în cancere tiroidiene diferențiate avansate local & metastatic rezistente la iod radioactiv
CARCINOM MEDULAR / CMT
 tumoră neuroendocrină a cel. C prod. de calcitonină din tiroidă  deseori asoc. cu MEN2
 ≈ 25% dintre pac. dgn. cu CMT  mutație a proto-oncogenei RET – chiar în abs. altor manif. ale MEN2
 importantă  consiliere genetică & screening familial
 pers. cu mutații în cadrul MEN2  sfătuite să se supună TIROIDECTOMIEI PROFILACTICE încă de la v. de 5 ani – pt a preveni dezv. CMT
 metoda uzuală în CMT  TIROIDECTOMIE TOTALĂ CU EVIDARE GANGLIONARĂ LARGĂ
 invazie locală & metastaze  frecvente
 tumora răspunde slab la trat. – chiar dacă progresia este adesea lentă
 TRAT. BIOLOGIC CU VANDETANIB & CABOZANTINIB  beneficii în carcinoamele medulare avansate

CARCINOAME ANAPLASTICE & LIMFOAME


 NU RĂSPUND LA IOD RADIOACTIV
 RADIOTERAPIE EXTERNĂ  PALIAȚIE DE SCURTĂ DURATĂ

n
O
zi
Re
ABILITĂȚI CLINICE - DIABET ZAHARAT
 DZ  AFECȚIUNE CRONICĂ – iar pers. cu diabet se pot prezenta în serviciile de asistență medicală pt monitorizarea de rutină a stării lor / pt o serie de motive care au/nu legătură
cu diabetul

EVALUĂRI DE RUTINĂ

STARE GENERALĂ

 nivelul de cunoștințe despre diabet


 greutate + IMC
 dietă + comportament alimentar
 exercițiu fizic

CONTROL GLICEMIC

 hemoglobină glicată (HbA1c)


 monitorizare glicemică
 medicație
 reviziuirea locurilor de injectare a insulinei

DEZVOLTAREA COMPLICAȚIILOR

 screening oftalmologic – fotografie retiniană


 acuitate vizuală

n
 raport albumină/creatinină urinară (RAC)
 uree serică + electroliți

O
 RFGe
 examen de picior – pt afectare neuropată / vasculară
 hemoleucogramă completă
 funcție tiroidiană + hepatică

zi
RISC CARDIOVASCULAR

Re
 status de fumător
 TA
 profil lipidic
 risc CV global – utilizând metode validate de calculare a riscului (scor QRISK)
EXAMEN OBIECTIV

ASPECT CLINIC GENERAL LOCURILE DE INJECTARE A INSULINEI

 starea pacientului – bună / alterată ?  echimoze


 ↓ ponderală (DZ tip 1)  lipohipertrofie
 ↑ ponderală (DZ tip 2)  lipoatrofie (rar)
 deshidratare
 respirație (dispnee & respirație Kussmaul) ABDOMEN

ASPECTUL FEȚEI  hepatomegalie

 paralizia nn. cranieni – în special NC III (oculomotor) TEGUMENTE


 mișcarea globilor oculari
 vitiligo (autoimun)
 ptoză
 pigmentare
OCHI – EXAMEN FUND DE OCHI  granuloame anulare
 buloză diabetică
 cataractă (în lumină roșie)
 retinopatie diabetică MEMBRE INFERIOARE
 acuitate vizuală
 atrofie musculară
 pleoape – xantelasmă
 pilozitate ↓ / absentă
GURĂ  neuropatie senzitivă (mânușă / șosetă)
 reflexe osteotendinoase (pierdute în neuropatia senzitivo-motorie)
 candidoză  necrobioză lipoidică

n
GÂT PICIOR

O
 puls / sufluri pe art. carotidă  palparea pulsurilor periferice
 palparea glandei tiroide pentru gușă (autoimună)  tegument – culoare & ulcerații & cangrenă
 examinare interdigitală pt infecții
MÂINI  pierderea sensibilității – ulcer neuropat / neuroatropatie Charcot

zi
 tunel carpian
 contractură Dupuytren

Re
 atrofie musculară
 limitarea mobilității articulare
EXAMEN DE PICIOR

CARACTERISTICI ALE BOLII VASCULARE PERIFERICE CARACTERISTICI ALE NEUROPATIEI

 paloare & decolorare  pierderea arcului plantar & degete deformate în gheară
 pierderea părului  ulcere neuropatice
 tegumente reci  deformarea articulației (picior Charcot)
 pulsuri periferice absente  pierderea sensibilității în mânușă / în șosetă (examinare cu monofilament)
 timp ↓ de reumplere capilară  pierderea sensibilității vibratorii & propioceptive & a durerii
 semne de gangrenă / infecție  pierderea reflexului osteo-tendinos la nivelul gleznei

OBIECTIVELE EXAMENULUI OBIECTIV

 evaluarea pt urgențe diabetice – cetoacidoză diabetică & hipoglicemie


 stabilirea prezenței complicațiilor – neuropatie / retinopatie / alte complicații oculare / BCR / modif. ale pielii / boli CV / picior diabetic / infecție a țesuturilor moi
 evaluarea factorilor de risc CV – TA & semne de hiperlipidemie & greutate & IMC
 semne revelatoare ale bolii autoimune – vitiligo / boală tiroidiană
 evaluarea locurilor de injectare

n
O
zi
Re
DIABET ZAHARAT
 DZ – TULBURARE METABOLICĂ COMPLEXĂ  caracterizată prin hiperglicemie cronică – datorită deficitului relativ de insulină / insulinorezistenţei / ambelor
 DZ este asociat cu o serie de complicaţii pe termen scurt & lung – care ↓ calitatea vieţii + speranţa de viaţă & sunt asociate cu costuri majore de sănătate
 tulburări metabolice acute
 complicaţii macrovasculare (care determină o prevalenţă ↑ a bolii
coronariene + boli vasculare periferice + AVC)
 leziuni microvasculare (care determină apariţia retinopatiei +
nefropatiei + neuropatiei)
 responsabil pentru ≈ 4 milioane de decese / 10,7% din toate decesele în 2017 – depăşind
nr combinat de decese globale cauzate de HIV/SIDA & TB & malarie
 diagnosticul de diabet la un bărbat / o femeie la vârsta de 55 de ani ↓ speranţa
de viaţă cu 5 respectiv 6 ani
 diabetul de tip 2 diagnosticat după vârsta de 80 de ani  are un efect limitat
asupra speranţei de viaţă
 boala coronariană  cea mai frecventă cauză de deces & reprezintă 2/3 din totalul
deceselor la persoanele cu DZ ≥ 65 ani

FIZIOLOGIA STRUCTURII & SECREȚIEI & ACȚIUNII INSULINEI

 insulina – hormonul-cheie implicat în reglarea producerii de energie la nivel celular & a echilibrului macronutrienţilor proveniţi din alimente  hormon peptidic de 51 de
aminoacizi care cuprinde 2 lanţuri polipeptidice – lanţurile A + B & este sintetizat în celulele β ale insulelor pancreatice Langerhans
 sinteza + prelucrarea intracelulară + secreţia insulinei de către celula β  caracteristică modului în care organismul produce & utilizează mai mulţi hormoni peptidici

n
 după secreţie  insulina intră în circulaţia portală & este transportată la ficat – organul ţintă principal
 ≈ 50% din insulina secretată  extrasă & degradată în ficat – restul este descompus de rinichi

O
 peptidul C  extras doar parţial de ficat & oferă un indice util al ratei de secreţie a insulinei – dar este degradat în principal de rinichi
 insulina este secretată într-o rată bazală lentă pe parcursul zilei  rezultând o concentraţie ↓ de insulină plasmatică între mese + peste noapte
 ca răspuns la ingestia de alimente  se produce o ↑ rapidă a concentraţiei de insulină în circulaţie – care revine la nivelul iniţial în termen de 2h

zi
RECEPTORII DE INSULINĂ

 insulina îşi exercită acţiunile prin legarea de un receptor – care traversează membrana celulară a numeroase celule
 receptorul  cuprinde un dimer cu 2 subunităţi £ care includ situsurile de legare pt insulină + 2 subunităţi β care traversează membrana celulară

Re
 când insulina se leagă de subunităţile £  induce o schimbare a conformaţiei subunităţilor β – rezultând în activarea tirozinkinazei & iniţierea unui răspuns în cascadă care implică o
serie de alte substraturi intracelulare
 complexul insulină-receptor este apoi interiorizat de celulă & insulina este degradată & receptorul este reciclat la suprafaţa celulei
METABOLISMUL GLUCOZEI

 nivelurile glicemiei  strict controlate la persoanele sănătoase & rareori se situează în afara limitelor de 3,5-8,0 mmol/l (63-144 mg/dl) – în ciuda efectelor variate ale alimentelor &
a postului & a exerciţiilor fizice
 un control strict al glicemiei  necesar deoarece unele ţesuturi (în special creierul) sunt dependente de glucoză ca sursă de energie – în timp ce concentraţia MARE de glucoză
alterează ireversibil proteinele celulare
 organul principal al homeostazei glucozei  FICATUL – care preia & stochează glucoza (sub formă de glicogen) în starea postabsorbtivă & o eliberează în circulaţie între mese pt a
fi în concordanţă cu rata de utilizare a glucozei de către ţesuturile periferice
 prin procesul de gluconeogeneză  ficatul combină moleculele cu 3 atomi de carbon provenite din descompunerea grăsimii (glicerol) & glicogenului muscular (lactat) & proteinelor
în molecule de glucoză cu 6 atomi de carbon

PRODUCȚIA DE GLUCOZĂ  > 90% din cele ≈ 200 g glucoză utilizată zilnic – derivate din glicogenul hepatic & gluconeogeneza hepatică (restul provenind din gluconeogeneza
renală)

UTILIZAREA GLUCOZEI

 consumatorul major de glucoză  CREIERUL - a cărui funcţie depinde de furnizarea neîntreruptă a acestui substrat (necesarul său la o persoană de 70 kg este de 1 mg/kg greutate
corporală pe minut / ≈ 100 g pe zi)
 preluarea glucozei de către creier  obligatorie & NU depinde de insulină – iar glucoza folosită este oxidată la dioxid de carbon + apă
 țesuturile – cum ar fi cel muscular & cel adipos  au transportori ai glucozei sensibili la insulină & absorb glucoza ca răspuns la ↑ postprandială a glicemiei + insulinei
 în alte momente  cerinţele energetice sunt acoperite în mare parte de oxidarea acizilor graşi
 glucoza preluată de muşchi  depozitată sub formă de glicogen / metabolizată la lactat/dioxid de carbon + apă
 țesutul adipos  foloseşte glucoza ca substrat pentru sinteza trigliceridelor & prin lipoliză se eliberează acizii graşi din trigliceride împreună cu glicerolul – un substrat pt
gluconeogeneza hepatică

TRANSPORTUL GLUCOZEI

n
 membranele celulare NU sunt permeabile la glucoză – o familie de proteine specializate în transportul glucozei (GLUT) transportă glucoza prin membrană în celule
 funcţia GLUT-1-3  independentă de insulină – dar insulina stimulează absorbţia de glucoză în ţesutul

O
muscular & adipos prin GLUT-4
 GLUT-4  prezent în mod normal în citoplasmă – dar după ce insulina se leagă de receptorul său – GLUT-4 se
deplasează pe suprafaţa celulei unde creează un por pt pătrunderea glucozei

zi
REGLARE HORMONALĂ

 insulina este un regulator major al metabolismului intermediar – dar acţiunile sale în timpul repausului alimentar & în faza postprandială diferă
 în starea de repaus alimentar  acţiunea principală a insulinei este de a regla eliberarea glucozei de către ficat

Re
 în starea postprandială  aceasta favorizează absorbţia de glucoză în ţesutul adipos & muscular
 HORMONI DE CONTRAREGLARE care antagonizează acţiunea insulinei  sunt importanţi în menţinerea normoglicemiei
 când glicemia ↓ sub limita normală  este secretat glucagonul din celulele £ pancreatice & sunt eliberaţi o serie de alţi hormoni – inclusiv noradrenalina (norepinefrină) + cortizolul +
hormonul de creştere (aceşti hormoni de contrareglare ↑ producţia de glucoză hepatică & ↓ utilizarea acesteia la nivelul ţesutului adipos + muscular – indiferent de nivelul insulinei)
CLASIFICARE DIABET

 DIABETUL DE TIP 1  are patogeneză imună & se caracterizează prin deficit sever de insulină
 DIABET DE TIP 2  rez. dintr-o combinație de rezistență la acțiunea insulinei & deficit de insulină mai puțin sever

DZ TIP 1 (DISTRUCȚIA BETA-CELULARĂ) DZ TIP 2

 mediată auto-imun  insulino-rezistenţă cu deficit de insulino-secreţie


 idiopatică  anterior cunoscut ca diabet non-insulino-dependent

ALTE TIPURI SPECIFICE DE DIABET

DIABET SECUNDAR UNOR DEFECTE GENETICE DIABET SECUNDAR BOLILOR ENDOCRINE INFECȚII

 anomaliile genetice ale funcţiei celulelor beta  acromegalie  rubeolă congenitală


pancreatice  sdr. Cushing  citomegalovirus
o MODY (diabet de tip adult al tânărului)  feocromocitom  oreion
o mutaţii ale glucokinazei  glucagonom
o mutaţii ale factorului hepatic  hipertiroidism
FORME RARE DE DIABET MEDIAT IMUN
o nuclear  somatostatinom
o diabet neonatal  aldosteronom  sindromul omului rigid
o diabet mitocondrial  anticorpi anti receptori de insulină
 anomalii genetice în acțiunea insulinei
DIABET SECUNDAR UNOR MEDICAȚII /
o leprechaunism SUBSTANȚE CHIMICE ALTE SINDROAME GENETICE POSIBIL ASOCIATE CU
o insulinorezistenţa de tip A
 glucocorticoizi DIABET
o sdr. Rabson-Mendenhall

n
 diuretice tiazidice  sdr. Down
o diabet lipoatrofic
 antipsihotice  sdr. Klinefelter
 blocanți de receptori β-adrenergici

O
 sdr. Turner
DIABET SECUNDAR AFECTĂRII PANCREASULUI  sdr. Prader-Willi
EXOCRIN  sdr. DIMOAD (Wolfram)

zi
 ataxia Friedreich
 pancreatită cronică
 Carea Huntington
 hemocromatoză
 sdr. Laurence-Moon-Biedl
 intervenţii chirurgicale / traumatisme ale pancreasului
 distrofia miotonică

Re
 fibroză chistică
 porfirie
 neoplasme
 pancreatopatia fibrocalculoasă DIABET GESTAȚIONAL
SPECTRUL DIABETULUI – COMPARAȚIE ÎNTRE DIFERITELE TIPURI DE DZ
CARACTERISTICI TIP 1 TIP 2 MONOGENIC SECUNDAR
VÂRSTĂ tânără (< 30 ani) adult (> 30 ani) adult (> 30 ani) vârstă mijlocie / înaintată
↓ ÎN GREUTATE de obicei prezentă de obicei absentă de obicei absentă depinde de cauza de bază
DURATA
săptămâni luni / ani luni / ani săptămâni / luni
SIMPTOMATOLOGIEI
DEBUT SEZONIER da nu nu nu
HLA-DR3 / DR4 în nu e prezentă – cu exc. cazului în care diabetul este sec. unor
EREDITATE fără legături HLA fără legătură HLA
> 90% afecțiuni genetice (cum ar fi hemocromatoza)
PATOGENEZĂ boală autoimună fără modif. imune fără modificări imune fără modificări imune
CETONURIE da nu / minimă nu / minimă poate fi prezentă
SEVERITATEA variabile – dar în variabile – dar în general
pot fi severe depinde de cauza de bază
SIMPTOMELOR general moderat moderate
dispariția
BIOCHIMIC persistența peptidului-C persistența peptidului-C persistența peptidului-C
peptidului-C

DIABET ZAHARAT TIP 1


EPIDEMIOLOGIE

 caracterizat de deficitul de insulină & reprezintă 5-10% din toate cazurile de diabet & este prezent de obicei la copii + adulţi tineri – atingând o incidenţă maximă în jurul perioadei
de pubertate (dar se poate întâlni la orice vârstă)

n
 diabetul de tip 1 este împărţit în
 TIP 1A (mediat imun)

O
 TIB 1B (non-mediat imun)
 marea majoritate a celor afectaţi – în special în ţările occidentale  au tipul 1A
 o variantă cu progresie mai lentă a deficitului de insulină  apare mai târziu in
viaţă & este numit diabet latent autoimun al adultului (LADA)

zi
ETIOLOGIE

 aparține unei familii de boli mediate imun cu afectare specifică de organ – care includ

Re
boli tiroidiene autoimune + boala celiacă + boala Addison + anemia pernicioasă
 mecanismele moleculare care conduc la apariţia diabetului de tip 1  NU sunt
complet înţelese – dar implică declanşarea unei distrugeri autoimune a celulelor
producătoare de insulină la persoane cu predispoziţie genetică
 iniţial – apar în circulaţie autoanticorpii îndreptaţi împotriva insulelor pancreatice & care deseori precedă cu mulţi ani debutul clinic
 antigenii insulelor pancreatice  includ insulina + enzima decarboxilază a acidului glutamic (GAD) + proteina tirozin-fosfatază (ICA512) + transportorul cationic ZnT8 +
tetraspanina 7
 aceasta este urmată de o fază a pierderii asimptomatice a capacităţii secretorii a celulelor β & histologic – aceasta se caracterizează printr-un infiltrat cronic cu celule mononucleare
inflamatorii de tipul limfocitelor T + macrofagelor la nivel insular (cunoscut sub numele de insulită)
 în cele din urmă – când celulele β NU mai sunt capabile să producă suficientă insulină pt a satisface nevoile organismului  apar simptomele diabetului
 recuperarea parţială a secreţiei endogene de insulină  poate să apară în primele luni după diagnosticare & iniţierea tratamentului (,,luna de miere") - în această perioadă doza de
insulină poate fi ↓ / chiar oprită
 studii recente au arătat că unele persoane cu DZ tip 1 continuă să producă cantităţi mici de insulină timp de multe decenii după diagnostic
 posibilitatea de a detecta autoanticorpi la copii înainte de dezvoltarea diabetului de tip 1  deschide calea unor studii pentru prevenirea bolii prin imunomodulare – dar aceste
intervenţii sunt încă în curs de dezvoltare

SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ & EREDITATE

 susceptibilitatea ↑ la diabetul de tip 1  moştenită – dar boala NU este predeterminată genetic


 gemenul identic al unei persoane cu diabet tip 1 are şanse de 30-50% de a dezvolta boala – ceea ce semnifică faptul că sunt implicaţi & factori non-genetici
 riscul de a dezvolta diabet până la vârsta de 20 de ani  este mai mare dacă tatăl are diabet (5-7%) decât dacă mama are diabet (2-5%)
 în cazul în care un copil are diabet tip 1  fiecare frate are un risc de 4-6% de a dezvolta diabet – acest risc ↑ la ≈ 20% la fraţii cu acelaşi genotip HLA

SISTEMUL ANTIGENIC LEUCOCITAR UMAN

 susceptibilitatea genetică este poligenică  dar cea mai mare contribuţie o au polimorfismele din regiunea HLA
 genele HLA sunt înalt polimorfe & modulează sistemul imun al organismului
 > 90% dintre persoanele cu DZ tip 1 au HLA-DR3-DQ2 / HLADR4-DQ8 / ambele – în comparaţie cu ≈ 35-40% din populaţia generală
 anumite alele HLA conferă efecte de protecţie – de exemplu DQB1*0602

ALTE GENE / REGIUNI GENICE  studiile de asociere la nivelul genomului au lărgit mult înţelegerea fondului genetic al diabetului de tip 1 & au identificat > de 50 de gene non-

n
HLA / regiuni genice care influenţează riscul într-o măsură mai mică – acestea includ gena care codifică insulina + alte gene implicate în răspunsul imun

FACTORI DE MEDIU

O
 în ciuda susceptibilităţii genetice  80-90% dintre persoanele cu DZ tip 1 recent diagnosticat NU au un istoric familial de diabet & doar 10% dintre persoanele cu gene de
susceptibilitate HLA dezvoltă diabet tip 1 – aceasta implică faptul că factorii genetici NU sunt în totalitate responsabili de dezvoltarea diabetului de tip 1 + că factorii de mediu de
asemenea importanţi

zi
 a fost identificat un număr mare de potenţiali factori de mediu – dar niciunul dintre aceştia NU este necesar / suficient pt a determina apariţia diabetului de tip 1 & includ
 factori materni – infecţia în timpul sarcinii & vârsta înaintată
 infecţii virale – inclusiv enterovirusuri precum Coxsackie B4

Re
 factori dietetici – cum ar fi introducerea timpurie a laptelui de vacă & deficitul relativ de vit. D
 toxine din mediu – ex. aloxan / vacor
 obezitatea infantilă
 stresul psihologic
 modul în care aceşti factori de mediu interacţionează cu sistemul imunitar este incert & există mai multe teorii care încearcă să explice acest lucru
o factorul de mediu deteriorează celulele β  ceea ce determină prezentarea auto-antigenelor celulelor T-helper – cu declanşarea răspunsului autoimun împotriva celulelor β
sănătoase
o auto-antigenele pot fi modificate & devin antigenice
o un răspuns imun împotriva factorului de mediu poate reacţiona încrucişat cu auto-antigenele – mimetism molecular
o ipoteza igienei  propune faptul că un mediu mai curat & cu mai puţină stimulare timpurie a sistemului imunitar în copilarie – poate determina un sistem imunitar imatur &
relativ predispus la autoimunitate
DIABET ZAHARAT TIP 2
EPIDEMIOLOGIE

 diabetul de tip 2  cea mai frecventă formă de diabet - ≈ 90% din toate cazurile & este una dintre cele mai frecvente boli netransmisibile
 prevalenţa diabetului de tip 2  ↑ rapid din cauza unei combinaţii de creştere a populaţiei + creştere a speranţei de viaţă + supravieţuirea mai lungă cu diabet de tip 2 + vârsta mai
timpurie la debut + o diagnosticare mai eficientă
 diabetul de tip 2  boală a excesului de nutrienţi
 incidenţa a ↑ odată cu epidemia de obezitate + dieta de proastă calitate + activitatea fizică ↓
 prevalenţa  variază semnificativ în întreaga lume – cu cele mai mari rate în Insulele Orientului Mijlociu & Pacific + cea mai mică în Africa & Europa
 în jur de 3 sferturi dintre cei cu DZ 2 trăiesc în ţări cu venituri mici & medii – iar cea mai rapidă ↑ a incidenţei apare în ţările cu economii în ↑ rapidă (precum India & China)
 2/3 din persoanele cu diabet  trăiesc în mediul urban

ETIOLOGIE

SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ & EREDITATE

 gemenii identici ai persoanelor cu diabet tip 2 au mai mult de 50% şanse de a dezvolta diabet & riscul pentru gemenii non-identici / fraţi este de 25% (ceea ce confirmă o componentă
puternică moştenită a bolii)

n
 diabetul de tip 2 este o tulburare poligenică
 studiile la nivelul genomului de asociere între variantele obişnuite de ADN & boală  au permis identificarea locilor de susceptibilitate – mulţi dintre aceşti loci definesc dezvoltarea /

O
funcţia celulelor β & NU există nicio suprapunere cu genele sistemului imun identificate în diabetul de tip 1
 factorul de transcriere 7-like 2 (TCF7-L2)  cea mai frecventă variantă observată în diabetul de tip 2 la europeni & KCNQ1 (un canal de potasiu dependent de voltaj) la asiatici
 majoritatea markerilor genetici identificaţi  prezintă un risc modest & împreună explică < de 20% din ereditatea diabetului de tip 2

zi
ÎMBĂTRÂNIRE

 funcţia celulelor β pancreatice ↓ odată cu vârsta & astfel incidenţa diabetului de tip 2 ↑ odată cu vârsta
 majoritatea pacienţilor  sunt diagnosticaţi după vârsta de 40 de ani & 1/3 din cei care trăiesc cu DZ tip 2 au > 65 de ani – cu toate acestea diabetul de tip 2 devine din ce în

Re
ce mai frecvent la copii + adulţi tineri

ORIGINI FETALE ALE DIABETULUI

 există o relaţie în formă de J între greutatea ↓ la naştere & la vârsta de 12 luni + intoleranţa la glucoză apărută mai târziu în viaţă  în special la cei care ↑ în greutate excesiv la vârsta
adultă (conceptul este că alimentaţia precară la începutul vieţii afectează dezvoltarea & funcţia celulelor β – predispunând ulterior la diabet)
 greutatea ↓ la naştere  predispune la o serie de alte boli cronice la vârsta adultă – inclusiv boli CV + HTA + osteoporoză

OBEZITATE

 obezitatea ↑ riscul de diabet tip 2 de până la 80-100 de ori & reprezintă 80-85% din riscul general de a dezvolta diabet tip 2
 în Europa de Vest & America de Nord  80-90% dintre adulţii cu DZ tip 2 sunt supraponderali & aproape jumătate sunt obezi
 o distribuţie centrală a adipozităţii  ↑ riscul de diabet tip 2
 pentru orice nivel de obezitate  cu cât este mai mare cantitatea de grăsime viscerală – cu atât este mai mare riscul de diabet tip 2

DIETĂ

 deşi dieta poate afecta riscul de diabet prin modificări ale greutăţii corporale – anumite modele alimentare sunt asociate cu riscuri mai mari / mai mici de diabet tip 2
 componentele care ↑ riscul includ  grăsimile alimentare (în special grăsimi saturate) + carnea roşie & procesată + consumul de mâncare prăjită (inclusiv cartofi prăjiţi) + aportul ↑
de orez alb & băuturi îndulcite cu zahăr
 cerealele integrale + aportul ↑ de fructe & legume + produsele lactate fermentate + peştele gras + un model de dietă mediteraneană  sunt asociate cu rate mai mici de apariţie DZ tip
2

SEDENTARISM  inactivitatea fizică & comportamentul sedentar sunt asociate cu un risc ↑ de diabet

ALȚI FACTORI  urbanizarea + sărăcia + modele anormale de somn + toxinele din mediu + bolile mintale

PATOGENEZĂ

ANOMALII ALE ACȚIUNII INSULINEI

 în diabetul de tip 2  acţiunea insulinei este ↓ prin dezvoltarea rezistenţei la insulină – care este definită ca incapacitatea insulinei de a produce efectele biologice obişnuite la
concentraţii fiziologice & se caracterizează prin incapacitatea insulinei de
 a inhiba producţia hepatica de glucoză

n
 a stimula absorbţia de glucoză în muşchiul scheletic
 a suprima lipoliza în ţesutul adipos

O
mecanismele care stau la baza rezistenţei la insulină  NU sunt pe deplin înţelese – dar rezultă din excesul de nutrienţi
 trigliceridele intracelulare se acumulează în ficat & muşchii scheletici & împiedică fosforilarea substratului post-receptor al insulinei (IRS-1) - deşi acest defect ↓ acţiunea insulinei
în ceea ce priveşte metabolismul glucozei & lipidelor - insulina este în continuare capabilă să activeze calea proteinkinazei activate de mitogen (MAP) care reglează o serie de căi
intracelulare implicate în inflamaţie + proliferare celulară + ateroscleroză

zi
ANOMALII ALE SECREȚIEI DE INSULINĂ

 rezistenţa la insulină singură NU explică dezvoltarea diabetului – doar o cincime dintre cei cu gradul de rezistenţă la insulină caracteristic diabetului dezvoltând afecţiunea

Re
 când rezistenţa la insulină ↑  organismul ↑ secreţia acesteia – iar diabetul recent diagnosticat este asociat frecvent cu hipersecreţia insulinei
 anomaliile secretorii ale insulinei se manifestă la începutul diabetului de tip 2 & progresează în timp – un semn precoce este pierderea primei faze a secreţiei bifazice normale a
insulinei
 chiar dacă concentraţiile insulinei în circulaţie sunt mai mari decât la persoanele fără diabet  acestea sunt inadecvate pentru a restabili homeostazia glucozei
 până în momentul diagnosticului  cel puţin 50% din masa & funcţia celulelor β sunt pierdute
 lipsa relativă de insulină  este asociată cu ↑ producţiei de glucoză din ficat (din cauza suprimării inadecvate a gluconeogenezei) + ↓ absorbţiei de glucoză mediată de insulină de
către ţesuturile periferice
 hiperglicemia & excesul de lipide  sunt toxice pentru celulele β (cel puţin in vitro) –glucotoxicitate (care se crede că ar provoca o pierdere suplimentară de celule β & deteriorarea
suplimentară a homeostazei glucozei
 cu timpul – secreţia de insulină ↓  o observaţie denumită CURBA STARLING A PANCREASULUI
 diabetul de tip 2 este astfel o afecţiune în care deficitul de insulină în raport cu nevoia ↑  duce la hipersecreţia de insulină de o masă epuizată a celulelor β & la progresia spre
deficienţă absolută de insulină – necesitând terapie cu insulină

ALTE ANOMALII HORMONALE

 în diabetul de tip 2 secreţia de glucagon este ↑  cel mai probabil din cauza insulinei intrainsulare diminuate & duce la ↑ producţiei de glucoză hepatică
 răspunsul insulinic la glucoză orală este ↑ în comparaţie cu răspunsul la glucoză IV  EFECT INCRETINIC – acesta este mediat de 2 hormoni (glucagon like peptide-1 (GLP-1) &
polipeptida insulinotrofică dependentă de glucoză (GIP) – care sunt eliberaţi de tractul GI după ingestia de alimente & acţiunea lor principală este de a ↑ secreţia de insulină din
celulele β (indusă de glucoză) – în timp ce suprimă secreţia de glucagon + de a încetini golirea gastrică & induce saţietate  ambii hormoni au timp de înjumătăţire scurt – fiind
degradaţi în câteva minute predominant de enzima dipeptidil peptidaza-4)
 efectul incretinic  este ↓ în diabetul de tip 2

REABSORBȚIA GLUCOZEI ÎN RINICHI

 transportorul de sodiu-glucoză 2 (SGLT2)  proteină de transport a glucozei dependentă de sodiu – localizată în tubulii renali proximali & a cărei funcţie este de a reabsorbi
glucoza din filtratul renal + de a o readuce în circulaţie – astfel activitatea sa determină pragul renal pentru glucoză (care în mod normal este de ≈ 10-11 mmol/L (180-200 mg/dl))
 acest lucru previne pierderea de glucoză în urină – dar este maladaptat în diabetul de tip 2 deoarece acest proces este upregulat & contribuie la menţinerea hiperglicemiei

DIABET ZAHARAT MONOGENIC


 ≈ 1-3% dintre persoanele cu diabet diagnosticat sub vârsta de 30 de ani  au diabet monogenic – DIABETUL DE TIP ADULT AL TÂNĂRULUI (MODY)
 diabetul monogenic este determinat de o mutaţie genetică unică – care este în mare parte moştenită & afectează predominant funcţia celulelor β

n
 caracteristici extra-pancreatice  pot fi prezente
 multe persoane cu diabet monogenic sunt diagnosticate eronat cu diabet tip 1 / de tip 2 – astfel încât diabetul monogenic trebuie luat în considerare la persoanele care prezintă diabet

O
cu debut precoce & care au un părinte afectat & care au diabet cu debut precoce la ≈ 50% din rude
 diabetul de tip 1 NU este prezent la copii înainte de vârsta de 6 luni – astfel sugarii care dezvoltă diabet la această vârstă sunt susceptibili să aibă un defect monogenic
 DZ NEONEONATAL TRANZITORIU  apare la scurt timp după naştere – fiind de cele mai multe ori tranzitoriu & cu dispariţie în medie la 12 săptămâni (≈ 50% dintre persoane
recidivează în cele din urmă în cursul vieţii) -- majoritatea au o anomalie de exprimare a genelor ZAC & HYMAI pe cromozomul 6q

zi
 cele mai frecvente cauze ale diabetului zaharat neonatal permanent  mutaţiile din gena KCNJ11 care codifică subunitatea Kir6.2 a canalului ATP a celulelor β
 la 20% dintre copii  sunt observate modificări neurologice
 diabetul rezultă din anomalii în eliberararea de insulină – NU din distrugerea celulelor β & poate fi tratat cu succes cu sulfoniluree – chiar & după mulţi ani de insulinoterapie

Re
CAUZE MONOGENICE DE DIABET
CARACTERISTICI GLUCOKINAZĂ HNF-1a HNF-1b HNF-4a IPF-1
LOCAȚIA PE CROMOZOM 7p 12q 17q 20q 13q
PROPORȚIA DIN TOATE
15% 70% 2% 5% < 1%
CAZURILE
DEBUT prezent de la naștere adolescenți / 20 ani adolescenți / 20 ani adolescenți / 30 ani adolescenți / 30 ani
deteriorare minimă în hiperglicemie progresie nu foarte
PROGRESIE progresie nu foarte clară hiperglicemie progresivă
timp progresivă clară
COMPLICAȚII
nu frecvente frecvente frecvente
MICROVASCULARE
chisturi renale + greutate ↓ la naștere + hipoglicemie neonatală
ALTE CARACTERISTICI prag ↓ de glicozurie
proteinurie + BCR + HDL ↓ + LDL ↑

ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU DZ

DEBUT

 ACUT
 SUBACUT
 ASIMPTOMATIC
 PRINTR-O COMPLIANȚĂ A DIABETULUI

DEBUT ACUT

 copiii & adulţii tineri se prezintă adesea cu un istoric de 2-6 săptămâni a triadei simptomelor clasice:
 poliurie – datorită diurezei osmotice care rezultă când nivelul glicemiei depăşeşte pragul renal

n
 sete + polidipsie – datorată pierderii de apă & electroliţi
 pierdere în greutate – din cauza depleţiei lichidiene & descompunerii accelerate a ţesutului adipos + muşchilor (secundar deficitului de insulină)

O
 cetonuria  adesea prezentă la tineri & poate progresa până la cetoacidoză – dacă aceste simptome precoce NU sunt recunoscute & tratate

DEBUT SUBACUT

zi
 debutul clinic poate fi prelungit pe parcursul a câteva luni / ani  în special la persoanele în vârstă
 setea + poliuria + pierderea în greutate  sunt de obicei prezente – dar individul se poate plânge şi de alte simptome precum lipsa de energie / tulburări de vedere (datorită
modificărilor de refracţie provocate de glicemie) / prurit vulvar / balanită din cauza infecţiei cu Candida

Re
COMPLICAȚIILE CA MODALITATE DE PREZENTARE

o infecţii tegumentare stafilococice


o retinopatie remarcată în timpul unei vizite la optician
o polineuropatie care provoacă furnicături & amorţeală la nivelul picioarelor
o disfuncţie erectilă
o boală arterială care duce la IM / gangrenă periferică

DIABET ASIMPTOMATIC

 se estimează că ≈ jumătate din persoanele cu DZ NU îşi cunosc starea  această proporţie variază în întreaga lume – de la 1/3 în ţările cu venituri mari la ¾ în unele ţări cu venituri
mici
 în consecinţă  până la 1/3 din diagnostice sunt făcute ca o constatare incidentală & mai multe ţări au introdus programe de screening pentru identificarea celor cu diabet
asimptomatic nediagnosticat

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

 odată luat în considerare  diabetul este uşor de diagnosticat


 diagnosticul  poate fi stabilit printr-o măsurare de laborator a glicemiei plasmatice bazale sau / a
jeun (GB) / a glicemiei în orice moment al zilei / a unei glicemii la 2h după un test de toleranţă
orală cu 75g de glucoză (TTGO)
 folosirea hemoglobinei glicate HbA1c  este o analiză care reflectă concentraţiile de glucoză sanguină
a unei persoane pe mai multe săptămâni & este utilizată pt a orienta deciziile de tratament
 diabetul poate fi diagnosticat
o dacă glicemia bazală ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
o dacă glicemia în orice moment al zilei (sau la 2h în cadrul testului de toleranţă la glucoză) este ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
o HbA1c este ≥ 48 mmol/mol (6,5%)
 în prezenţa simptomelor  este nevoie de un singur test biochimic pentru stabilirea diagnosticului
 în absenţa simptomelor clare  sunt necesare 2 teste anormale ale glicemiei / HbA1c
 criteriile de diagnostic recunosc alte 2 categorii de concentraţii anormale de glucoză

n
 glicemia bazală modificată (GBM)
 ↓ tolerenţei la glucoză (STG)

O
* nci GBM & nici STG NU sunt entităţi clinice propriu-zise – dar identifică persoanele cu risc ↑ de a

dezvolta diabet & boli CV

zi
 ↓ toleranţei la glucoză  poate fi diagnosticată doar cu un test de toleranţă la glucoză & este grevată de
reproductibilitatea limitată a valorii la 2h
 glicemia bazală modificată  glicemie în condiţii de repaus alimentar cuprinsă între 6,1-6,9 mmol/l (110-126 mg/dl) & are avantajul practic de a evita necesitatea unui test de
toleranţă la glucoză

Re
 glicozuria  NU poate fi utilizată pentru diagnosticul diabetului – dar prezenţa ei necesită investigaţii suplimentare (este mai frecventă la persoanele în vârstă – care au un prag renal
modificat pentru glucoză) & poate să apară în glicozuria renală familială (o tulburare monogenică care afectează funcţia co-transportorului de sodiu-glucoză (SGLT2) & se întâlneşte
la ≈ 1:400 din populaţie)
ALTE INVESTIGAȚII

 NU sunt necesare alte teste pentru a diagnostica diabetul – dar măsurarea auto-anticorpilor + peptidului C + insulinei poate ajuta la determinarea tipului de diabet
 peptidul C  poate fi măsurat în sânge / urină & este prezent adesea când diabetul de tip 1 este diagnosticat - dar dispare cu timpul & este o investigaţie mai utilă la persoanele cu o
durată a diabetului > 5 ani
 alte investigaţii de rutină includ  testarea urinei pt proteine + hemograma completă + ureea şi electroliţii + evaluări biochimice hepatice + măsurarea lipidelor random
(ultimul test este util pt a exclude hiperlipidemia asociată & dacă este modificat ar trebui repetat în condiţii bazale – după ce diabetul a fost controlat)

PREVENȚIA DIABETULUI DE TIP 2

 o ↓ dramatică a incidenţei diabetului cu debut la vârsta adultă a fost documentată


în timpul celui de-al doilea război mondial – când alimentele erau puţine
 mai recent – studiile clinice la persoanele cu STG  au arătat că este posibilă
 prevenirea / cel puţin întârzierea dezvoltării diabetului de tip 2 prin stilul
 de viaţă ± prin intervenţii farmacologice
 intervenţiile asupra stilului de viaţă au drept scop  ↓ greutăţii corporale & aportului
de grăsimi (în special grăsimile saturate) – concomitent cu ↑ aportului de fibre
alimentare + activitate fizică moderată de ≈ 30 de minute pe zi
 mai multe medicamente – inclusiv metformin & orlistat  ↓ incidenţa
diabetului – dar acestea sunt mai puţin eficiente decât schimbarea stilului de
viaţă & ar trebui rezervate celor care NU îşi pot schimba stilul de viaţă / a căror
glicemie continuă să ↑ în ciuda schimbării stilului de viaţă
 chirurgia bariatrică pentru tratarea obezităţii morbide  poate normaliza glicemia ↑ – efectul asupra glucozei precede ↓ în greutate

TRATAMENT – DIABET

n
OBIECTIVE TERAPEUTICE

 pt majoritatea persoanelor diabetul este o afecţiune care va persista pe tot parcursul vieţii

O
 cele 4 obiective ale controlului & tratamentului diabetului sunt
 prevenirea urgenţelor diabetice ameninţătoare de viaţă – cum ar fi cetoacidoza diabetică & hipoglicemia cu un tratament eficient al acestora atunci când apar
 tratamentul simptomelor hiperglicemiei

zi
 minimizarea complicaţiilor pe termen lung – prin screening & controlul eficient al hiperglicemiei + al altor factori de risc CV
 evitarea reacţiilor adverse iatrogene – cum ar fi hipoglicemia
 de obicei persoanele cu DZ NU prezintă frecvent urgenţe care pun viaţa în pericol (incidenţa cetoacidozei diabetice este de ≈ 2 episoade la 100 de persoane-ani – în timp ce rata

Re
hipoglicemiei severe este ≈ 2,5 evenimente pe persoană-an) & simptomele hiperglicemiei sunt uşor de tratat
 cele mai multe discuţii cu privire la gestionarea diabetului se referă la  menţinerea unui control bun al diabetului – pt a preveni complicaţiile pe termen lung (puse în balanţă cu
evenimentele adverse pe termen scurt asociate tratamentului)
 hiperglicemia  determină complicaţii microvasculare & impactul ameliorării controlului glicemiei asupra complicaţiilor vaselor mici (precum retinopatia & nefropatia) a fost
demonstrat convingător
 deşi există o asociere între glicemie & afectarea vaselor mari (care se extinde şi în domeniul glicemiilor normale în populaţia generală – fără a exista o valoare limită de la care ↓
riscul)  beneficiile ↓ hiperglicemiei sunt mai puţin clare la cei cu boli macrovasculare
 diabetul afectează  metabolismul carbohidraţilor + metabolismul lipidelor & proteinelor
 persoanele cu diabet au adesea şi alţi factori de risc CV  dislipidemia + HTA + obezitate – aceşti FR pot juca un rol mai important decât hiperglicemia
 studiile DCCT & UKPDS  au arătat o ↓ a evenimentelor CV în perioada de urmărire post-studiu în grupurile cu tratament intensiv – ceea ce sugerează că prin controlul precoce al
hiperglicemiei se poate îmbunătăţi riscul pe termen lung pentru bolile CV
 cele mai multe ghiduri susţin ţinte ale HbAlc 48 mmol/mol - 58 mmol/mol (6,5-7,5%) – dar întrucât beneficiile & riscurile unui bun control glicemie diferă între persoanele cu
diabet  ţintele glicemice concrete ar trebui să fie determinate pt fiecare persoană în parte – ţinând cont de factorii prezentaţi & trebuie stabilite obiective realiste cu fiecare persoană
(luând în considerare ceea ce este posibil de realizat) (* acest lucru se aplică în special persoanelor în vârstă & celor cu prognostic limitat !!!)
 CONTROL GLICEMIC STRICT  CONTROL GLICEMIC MAI PUȚIN STRICT
o fără hipoglicemii o istoric de hipoglicemie serveră
o complexitate ↓ / mai puține medicamente o povară ↑ a tratamentului
o doar optimizarea stilului de viață / metformin o durata lungă a bolii
o durata scurtă a diabetului o durata de viață limitată
o speranța de viață ↑ o comorbidități importante
o fără boli CV o boli CV

ROLUL EDUCAȚIEI

 deoarece răspunderea pentru controlul diabetului este atribuită persoanei cu diabet  este esenţial ca
individul să fie dotat cu abilităţile pentru realizarea aceastei sarcini
 persoanele cu diabet trebuie să înţeleagă riscurile diabetului & potenţialele beneficii ale controlului
glicemiei + a altor măsuri  cum ar fi menţinerea unei greutăţi ↓ + oprirea fumatului + îngrijirea picioarelor

n
DIETĂ

 dieta joacă un rol cheie în tratamentul & îngrijirea clinică a tuturor persoanelor cu diabet

O
 persoanele ar trebui încurajate să consume  mai multe legume + fructe + cereale
integrale + peşte + nuci + legume & să ↓ consumul de carne roşie și procesată + carbohidraţi
rafinaţi + băuturi îndulcite cu zahăr

zi
 la persoanele fără diabet  cantitatea de insulină produsă este dependentă de glucidele consumate
 pt a optimiza controlul glicemiei  persoanele cu diabet trebuie să-şi adapteze doza de insulină
la carbohidraţii consumaţi & de aceea este important să fie învăţaţi cum să numere carbohidrații
 glicemia maximă postprandială variază în funcţie de tipul de carbohidraţi

Re
 alimentele cu un index glicemic ↓  sunt recomandate pt a preveni modificările rapide ale glicemiei plasmatice

ACTIVITATE FIZICĂ

 niciun tratament pentru diabet NU este complet fără exerciţii fizice  deoarece activitatea fizică
are beneficii clare – inclusiv îmbunătăţirea stării de antrenament + ↓ necesarului de insulină + un
control al glicemiei mai bun + un risc CV mai mic + o speranţă de viaţă mai mare
 persoanele cu diabet ar trebui să fie sfătuite să facă cel puţin 150 de minute de exerciţii aerobice & antrenament de rezistenţă pe săptămână – distribuite pe o perioadă de cel puţin 3
zile
 persoanele cu DZ tip 1 trebuie să fie informate că activitatea fizică poate ↓ necesarul de insulină & poate duce la niveluri variabile ale glicemiei în timpul + imediat după exerciţiu &
un risc ulterior de hipoglicemie severă

FUMAT  poate afecta negativ controlul glicemiei & ↑ riscului unor afecţiuni medicale – astfel încât personalul medical ar trebui să încurajeze persoanele care fumează să renunţe

INSULINĂ

 înainte de descoperirea insulinei în 1921  speranţa de viaţă a persoanelor cu DZ tip 1 era de numai 3-4 luni – majoritatea decedau din cauza cetoacidozei diabetice, dar
supravieţuirea pe parcursul a câtorva ani era posibilă prin urmarea unor diete cu aproximativ 500-700 calorii/zi (calitatea vieţii acestor persoane era precară & decedau prin
întreruperea dietei / prin înfometare)
 descoperirea insulinei  unul dintre cele mai mari progrese medicale ale secolului al XX-lea – deoarece vieţile a milioanelor de persoane cu diabet au fost salvate prin această
descoperire
 indicații insulină  întotdeauna la persoanele cu DZ tip 1 & este adesea necesară la cei cu DZ tip 2 – pe măsură ce boala progresează
 filosofia insulinoterapiei este de a imita secreţia fiziologică normală a insulinei cât mai apropiat posibil  aceasta implică utilizarea insulinei cu durată lungă de acţiune pt a
reproduce secreţia bazală a insulinei + a insulinei cu durată scurtă de acţiune – pt a acoperi mesele

INSULINE CU ACȚIUNE SCURTĂ

 insulina umană solubilă este absorbită lent – atingând un vârf la 60-90 minute după injecţia subcutanată & acţiunea sa tinde să persiste după mese – predispunând la hipoglicemie
 absorbţia este întârziată deoarece insulina solubilă formează hexameri stabili (6 molecule de insulină în jurul unui nucleu de zinc) – care trebuie să se disocieze în monomeri / dimeri
înainte de a putea intra în circulaţie (această întârziere este incomodă pentru persoanele cu diabet – deoarece insulina trebuie injectată cu 20-30 minute înainte de masă - ceea ce
deseori NU este posibil
 analogii de insulină cu acţiune scurtă (lispro + aspart + glulizina)  au fost concepuţi să disocieze mai rapid după injectare – fără a se modifica efectul biologic (aceștia intră &

n
dispar din circulaţie mai rapid decât insulina solubilă)
 a fost dezvoltată o formulă mai nouă de insulină aspart  care disociază & intră în circulaţie şi mai rapid

O
 utilizarea analogilor de insulină cu acţiune scurtă la persoanele cu DZ tip 1  ↓ episoadele hipoglicemice totale + nocturne & îmbunătăţeşte controlul glicemie – după cum arată
glicemiile postprandiale + HbA1c
 beneficiile la persoanele cu diabet tip 2 sunt mai reduse – dar analogii de insulină cu acţiune scurtă par să ofere un control mai bun al HbA1c & al glicemiei postprandiale decât

zi
insulina umană solubilă

INSULINE CU DURATĂ INTERMEDIARĂ & LUNGĂ DE ACȚIUNE

 acţiunea insulinei umane  poate fi prelungită prin adăugarea de zinc / protamină

Re
 forma cea mai utilizată era NPH / insulina izofan – dar utilizarea acesteia s-a ↓ din cauza variabilităţii de la o injecţie la alta & nevoii de a resuspenda insulina înainte de injectare & a
vârfului de acţiune (care apare în general la mijlocul nopţii)
 analogii de insulină cu durată lungă de acţiune  au fost dezvoltaţi pt a întârzia absorbţia & a prelungi durata de acţiune
 insulina glargin se găseşte sub formă solubilă & uşor acidă (pH 4) în flacon – dar precipită la pH subcutanat (prelungindu-şi astfel durata de acţiune)
 insulina detemir + insulina degludec  au ataşat un acid gras care se leagă de albumina serică & disocierea lentă de starea legată prelungeşte durata acţiunii
 în cazul insulinei degludec  ea formează lanţuri lungi multihexamer la locul injectării – care disociază foarte lent
 analogii de insulină cu durată lungă de acţiune  au risc mai mic de producere a hipoglicemiei la persoanele cu DZ tip 1 / tip 2 – în special în timpul nopţii
 deoarece analogii de insulină sunt mai scumpi decât insulina NPH  NICE recomandă în cazul DZ tip 2 ca analogii de insulină să fie rezervaţi persoanelor care NU răspund bine la
tratament cu insulina NPH

CONCENTRAȚIA PREPARATELOR DE INSULINĂ

 majoritatea preparatelor de insulină sunt formulate sub formă de 100 unităţi/ml – dar sunt disponibile mai multe forme concentrate  de exemplu insulina glargin este disponibilă ca
U300 (300 unităţi/ml)
 insulina degludec este disponibilă în 2 concentraţii  100 & 200 unităţi/ml
 dispozitivele pentru administrarea acestor insuline (stilourile / penurile de insulină)  indică nr de unităţi de insulină care sunt administrate – dar există un pericol semnificativ
de supradozare dacă insulina este extrasă din stilou & administrată folosind o seringă de insulină (au fost emise o serie de avertismente pentru a preveni această practică)
 unele persoane cu diabet se confruntă cu rezistenţă severă la insulină & necesită doze mari de insulină  insulina U500 este disponibilă – permiţându-le să injecteze aceeaşi doză de
insulină într-o cincime din volumul obişnuit
 există sindroame rare de rezistenţă la insulină – dar majoritatea cazurilor NU au o explicaţie
 rezistenţa la insulină asociată cu anticorpii îndreptaţi împotriva receptorului de insulină  a fost raportată la persoanele cu acanthosis nigricans

REGIMURI DE INSULINĂ

REGIM BAZAL-BOLUS

 regimul bazal-bolus presupune administrarea concomitentă de insulină cu durată scurtă & lungă de acţiune – insulina cu durată lungă de acţiune este injectată de 1-2 ori pe zi pentru a
furniza insulinizarea de fond (bazală) + pt a menţine glicemia în limite normale în perioadele de post && insulina cu durată scurtă de acţiune este administrată cu puţin timp înainte
de masă sub formă de bolus – pt a controla glicemia postprandială (acest regim imită cel mai îndeaproape fiziologia normală a insulinei & este mai flexibil decât alte regimuri –
deoarece fiecare injecţie poate fi ajustată individual)  TRATAMENTUL DE PRIMĂ ALEGERE PT PERSOANELE CU DZ TIP 1 – DAR ESTE DIN CE ÎN CE MAI
UTILIZAT LA PERSOANELE CU DZ TIP 2
 principalul dezavantaj al unui regim bazal-bolus este nr de injecții

n
REGIM DE INSULINĂ PREMIXATĂ DE 2 ORI PE ZI

O
 un amestec de insulină cu durată scurtă & cu durată lungă de acţiune  este injectat înainte de micul dejun & cină
 există o serie de preparate de insulină premixată – dar este posibilă şi auto-amestecarea insulinelor
 acest regim este utilizat mai frecvent la persoanele cu DZ tip 2 – dar poate fi utilizat şi la persoanele cu DZ tip 1 (atunci când NU este posibil să se administreze 4 injecţii pe zi)

zi
 principalul dezavantaj al acestui regim este lipsa unui bolus pt ora prânzului & niveluri bazale mai mari între mese – care ↑ riscul de hipoglicemie

REGIMURI DE INSULINĂ BAZALĂ & BAZAL-PLUS

 deoarece persoanele cu DZ tip 2 au prezervată într-o anumită măsură capacitatea de a produce insulină  poate fi posibilă utilizarea unui regim de insulină mai puţin intens

Re
 utilizarea insulinei bazale cu acţiune lungă noaptea + alte tratamente non-insulinice în timpul zilei  este iniţial la fel de eficientă ca şi regimurile de insulină cu mai multe
administrări & este mai puţin probabil să promoveze ↑ în greutate
 adăugarea insulinei la masă  poate deveni necesară pt controlul hiperglicemiei postprandiale
ADMINISTRAREA INSULINEI

 insulina se administrează subcutanat – prin injecţie intermitentă / prin pompe de insulină (PCIS)
 locurile obişnuite de injectare  partea anterioară & superioară a coapsei + peretele abdominal + fesele & părţile exterioare ale braţelor
 pompele de insulină  dispozitive mici care infuzează continuu insulina în ţesutul subcutanat
 terapia cu pompă la persoanele cu DZ tip 1  îmbunătăţeşte controlul glicemiei + ↓ hipoglicemiile + ↑ calitatea vieţii în comparaţie cu administrarea insulinei prin injecţii
subcutanate multiple
 dezavantajele terapiei cu pompă  inconvenientul de a fi ataşată de un dispozitiv + infecţii ale pielii + riscul de cetoacidoză în cazul în care fluxul de insulină este întrerupt (deoarece
NU există o rezervă de insulină bazală injectată) + costul

LIPOHIPERTROFIE & LIPOATROFIE

 nodulii grăsoşi (lipohipertrofie)  pot apărea în urma suprautilizării unui singur loc de injecţie – la administrarea oricărui tip de insulină
 răspunsurile alergice locale apar uneori devreme în cursul terapiei & de obicei se rezolvă spontan
 deoarece insulina modernă este foarte purificată  alergia la insulină este rară – cu toate acestea se pot forma complexe de imunoglobuline G împotriva insulinei care pot produce
atrofia locală a ţesutului adipos (lipoatrofie)
 pe lângă faptul că sunt inestetice  lipohipertrofia + lipoatrofia interferează cu absorbţia insulinei – compromiţând astfel profilul de acţiune al insulinei
 răspunsurile alergice generalizate & abcesele la locul injecţiei  extrem de rare

INSULINA INHALATORIE

 prima insulină inhalatorie a fost retrasă de pe piaţă în 2007 – din cauza cererii clinice limitate & îngrijorării legate de cancerul pulmonar
 FDA a aprobat o nouă formulare (Afrezza) în iulie 2014

PROVOCĂRILE TERAPIEI CU INSULINĂ

 deşi insulina & mijloacele de administrare ale insulinei continuă să se îmbunătăţească – atingerea unui control glicemic optim este extrem de dificilă pentru persoanele cu diabet din

n
mai multe motive
 indicele terapeutic al insulinei este ↓  ceea ce înseamnă că atunci când este administrată prea puţină insulină – glicemiile ↑ în afara limitelor normale & în timp ce dacă se
administrează prea multă insulină – glicemiile se vor încadra în intervalul de hipoglicemie

O
 necesarul de insulină este foarte variabil de la o persoană la alta & variază la acelaşi individ într-o zi & între zile
 la persoanele fără diabet  insulina este secretată direct în circulaţia portală & ajunge la ficat în concentraţie mare – unde 50% este degradată prin fenomenul primului pasaj
hepatic // în schimb insulina injectată subcutanat trece în circulaţia sistemică & persoanele tratate cu insulină au niveluri inferioare de insulină portală + niveluri sistemice mai

zi
↑ în raport cu fiziologia normală
 insulina administrată subcutanat necesită mai mult timp pentru a intra in circulaţie & a atinge nivelurile plasmatice maxime & iese din circulaţie mai lent
 absorbţia insulinei subcutanate în circulaţie este variabilă de la o injecţie la alta

Re
 nivelurile de insulină bazală se adaptează la nevoile metabolice ale persoanelor fără diabet – dar vârfurile & ↓ concentraţiei insulinei injectate produc modificări ale
controlului metabolic la cei cu diabet
 în mod ideal – bolusurile de insulină trebuie ajustate la conţinutul de carbohidraţi al mesei
 numărarea carbohidraţilor este dificilă – deoarece pe multe alimente NU este specificat conţinutul de carbohidraţi
 NU este întotdeauna posibil să se determine cât de mult se va mânca – deoarece apetitul se poate schimba
 rata de absorbţie a glucozei este afectată de indicele glicemic & de cantitatea de proteine + grăsimi din mâncare
 calcularea dozei adecvate de insulină necesită abilităţi matematice avansate
 NU există vacanţă în viaţa cu diabet – o persoană care utilizează un regim de insulină bazal-bolus va trebui să se injecteze de ≈ 1.500 de ori pe an
 administrarea unei doze prea mari de insulină determină hipoglicemie – ceea ce este neplăcut & adesea jenant
 stilourile / dispozitivele de administrare ale insulinei se pot defecta
 este extrem de important ca persoanele cu diabet să fie instruite să îşi folosească insulina în mod eficient şi sigur – iar acest lucru reprezintă o componentă centrală a educaţiei în
autogestionarea diabetului
 pe măsură ce necesarul lor de insulină se schimbă  persoanele cu diabet ar trebui încurajate să îşi ajusteze dozele de insulină pt a menţine valorile glicemiei 4-7 mmol/l (70-126
mg/dl) înainte de masă & 4-10 mmol/l (70-180 mg/dl) după mese – presupunând că acest lucru poate fi obţinut fără hipoglicemii
 erorile de prescriere a insulinei – cu consecinţe potenţial fatale  una dintre cele mai frecvente cauze ale complicaţiilor iatrogene

GHID DE ADJUSTARE A DOZELOR DE INSULINĂ ÎN FUNCȚIE DE REZ. GLICEMIILOR


TIMPUL GLICEMIE PERSISTENT ↑ GLICEMIE PERSISTENT ↓
ÎNAINTE DE MICUL
↑ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. seara ↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. seara
DEJUN
↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. dimineața/o gustare la mijlocul
ÎNAINTE DE PRÂNZ ↑ dozei cu durată scurtă de acțiune / premixată – adm. dimineața
dimineții
↑ dozei cu durată scurtă de acțiune / premixată de dimineață / a ↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată adm. dimineața / a dozei cu acțiune scurtă
ÎNAINTE DE CINĂ
dozei cu acțiune scurtă adm. la prânz adm. la prânz/după o gustare la mijlocul dup-amiezii
ÎNAINTE DE
↑ dozei cu durată scurtă de acțiune / premixată – adm. la cină ↓ dozei cu durată lungă de acțiune / premixată – adm. la cină
CULCARE

CEI 6 PAȘI SPRE ADMINISTREA ÎN SIGURANȚĂ A INSULINEI

n
1. persoana potrivită
2. insulina potrivită

O
3. doza potrivită
4. dispozitivul potrivit
5. calea potrivită

zi
6. timpul potrivit

HIPOGLICEMIE

Re
 hipoglicemia (nivelul ↓ al glucozei în sânge)  CEL MAI FRECVENT EFECT SECUNDAR AL INSULINOTERAPIEI & PRINCIPALA LIMITARE A ATINGERII
OBIECTIVELOR GLICEMICE PRIN TRATAMENTUL CU INSULINĂ
 HIPOGLICEMIE SEMNIFICATIVĂ  glicemie < 3 mmol/l (54 mg/dl) – dar orice valoare < 4 mmol/l (70 mg/dl) reprezintă o VALOARE DE ALERTĂ care necesită tratament
 HIPOGLICEMIE SEVERĂ  hipoglicemia pt care pacientul necesită ajutor din partea altei persoane pentru recuperare
 majoritatea persoanelor tratate cu insulină vor experimenta mai multe episoade de hipoglicemie simptomatică pe săptămână & 1-2 episoare severe pe an
 MAI FRECVENTĂ LA PERSOANE CU DZ TIP1 – unde există un deficit absolut de insulină & la cei cu o durată mai lungă a bolii
 apare mai frecvent la copiii mici & la cei care încearcă să obţină un control glicemie strict
 hipoglicemia afectează foarte mult calitatea vieţii & induce frică + anxietate la persoanele cu DZ + familiei acestora + celor care îi au în grijă
 HIPOGLICEMIA NOCTURNĂ  poate fi deosebit de periculoasă
 hipoglicemia este asociată cu o serie de consecinţe medicale pe termen lung – inclusiv evenimente CV & căderi
 apare când se injectează mai multă insulină decât este nevoie
 obiceiurile alimentare neregulate + exerciţiul fizic neprogramat + excesul de alcool  pot precipita episoadele hipoglicemice – dar erorile de administrare ale insulinei & variaţia
absorbţiei acesteia de la locul de injectare (de exemplu ca urmare a lipohipertrofiei) de asemenea cauze importante
 momentele cu cel mai mare risc  înainte de mese + în timpul nopţii + în timpul &după exerciţii fizice
 mecanismele care previn instalarea hipoglicemiei  sunt compromise din cauza funcţiei anormale a celulelor insulare / a unei secreţii defectuoase a hormonilor de contrareglare
 acţiunea insulinei după administrarea injecţiei NU poate fi oprită – iar secreţia de glucagon este afectată datorită nivelului ↓ de insulină intra-insulară
 chiar și a treia linie de apărare – cea a hormonilor de contrareglare & a altor răspunsuri ale SNS la hipoglicemie  poate deveni ↓ la persoanele cu diabet cu durată lungă de evoluţie a
bolii / cu hipoglicemie recurentă

SIMPTOME & SEMNE

SIMPTOME ACUTE

 AUTONOME
o transpirații
o parestezii
o senzație de căldură
o tremurături
o anxietate
o palpitații

n
o paloare
 NEUROGLICOPENICE

O
o tulburări de vorbire & de comportament
o ↓ capacității de concentrare
o amețeală

zi
o apatie
o moleșeală
o hemiplegie

Re
o comă
o deces (rareori)
MEDICALE

 ↑ riscului de cădere
 ↑ riscului de IM - ↑ trombozelor & instabilitatea plăcilor aterosclerotice & aritmii cardiace
 ↑ riscului de spitalizare
 ↑ riscului de moarte subită
PSIHOLOGICE

 ↓ calității vieții
 stânjeneală
 frică de hipoglicemie - ↓ medicației pe evitarea ep. ulterioare & HbA1c mai ↑

FINANCIARE

 ↓ performanței profesionale
 ↑ cheltuielilor personale
 ↑ costurilor medicale – vizite suplimentare & testare glicemică mai frecvent

 de obicei – simptomele autonome se dezvoltă înainte de afectarea cognitivă  important dpdv clinic – deoarece aceste simptome alertează individul asupra hipoglicemiei & îl det. să
ia măsuri corective
 în diabetul de lungă durată / după ep. repetate de hipoglicemie  simptomele autonome apar doar la niveluri ale glicemiei sub pragul pt simptomele neuroglicopenice (când apare
acest lucru – conștientizarea hipoglicemiei ete afectată & persoana are risc ↑ de hipoglicemie severă)

TRATAMENT

 hipoglicemia este o urgenţă medicală care necesită tratament imediat cu 15-20g glucoză orală – acest lucru trebuie repetat după 15 minute dacă concentraţia de glucoză nu a ↑ peste
4 mmol/l (70 mg/dl)  glucoza poate fi administrată ca lichid / aliment solid care conţine carbohidraţi cu acţiune rapidă – cum ar fi tablete de glucoză / dulciuri cu zahăr (jeleuri)
 diagnosticul de hipoglicemie severă care determină confuzie / comă se face pe criterii clinice – susţinute de un test de glicemie plasmatică
 multe persoane cu diabet poartă un card / o brăţară / un colier – indicând că au diabet & acestea trebuie căutate la pacienţii inconştienţi  tratamentul este glucagon administrat i.m. /

n
soluţie de glucoză IV
 glucagonul acţionează prin mobilizarea glicogenului hepatic & funcţionează aproape la fel de rapid ca glucoza – administrarea este simplă & poate fi făcută şi acasă de către
aparţinători (NU funcţionează atunci când nivelul glicogenului hepatic este ↓)  odată ce pacientul îşi revine – ar trebui să consume carbohidraţi cu acţiune mai lungă pt a-şi reînnoi

O
rezervele de glicogen
 după tratarea evenimentului acut  este important să se stabilească cauza hipoglicemiei – pt a încerca să se prevină episoadele viitoare

zi
TRATAMENTE ORALE NON-INSULINICE – PENTRU DZ TIP 2

 spre deosebire de DZ tip 1  pt DZ tip 2 există tratamente farmacologice alternative – atunci când modificările dietetice & ale stilului de viață NU aduc glicemiile în intervalul țintă
 aceste tratamente sunt adjuvante & NU alternative la optimizarea stilului de viață

Re
BIGUANIDE – METFORMIN

 metforminul este în prezent singura biguanidă disponibilă


MECANISM DE ACȚIUNE
EXEMPLE DE MEDICAMENTE NON-INSULINICE UTILIZATE PT
 mecanismul precis de acţiune al metforminului rămâne neclar  dar poate implica TRATAMENTUL DIABETULUI
activarea enzimei adenozin monofosfat (AMP) kinază – care reglează CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE
metabolismul energetic celular BIGUANIDE Metformin
 metforminul ↓ rata de gluconeogeneză & producţia hepatică de glucoză  și ↑ Gliclazid
creşte sensibilitatea la insulină (NU afectează secreţia de insulină & NU induce
Glimepirid
hipoglicemie & NU predispune la creştere în greutate) ++ poate suprima pofta
SULFONILUREE Glicenclamid
de mâncare & stabilizează greutatea
Glipizid
UTILIZARE CLINICĂ Tombutamid
 metforminul este tratamentul cel mai bine validat pentru tratamentul DZ tip 2 & apare Repaglinidă
MEGLITINIDE
ca agent farmacologic de I linie în toate ghidurile referitoare la tratamentul DZ tip 2 Neteglinidă
 metforminul poate fi administrat în combinaţie cu toate celelalte tratamente orale TIAZOLINDINDIONE Pioglitazonă
pentru diabet & cu agonişti ai receptorului peptidei-1 glucagon-like (GLP-1) / insulină Sitagliptină
 ↓ glicemia plasmatică în condiţii bazale cu 2-4 mmol/l (36-72 mg/dl) – ceea ce Saxagliptină
corespunde unei ↓ a HbA1c de 11-22 mmol/mol (1-2%) INHIBITORI DE DPP-4 Linagliptină
EFECTE ADVERSE Alogliptină
Vlidagliptină
 efectele nedorite includ reacţii adverse GI (10-20%) – cum ar
Dapagliflozin
fi  anorexie + greaţă + disconfort abdominal + diaree
INHIBITORI SGLT-2 Empagliflozin
 efectele pot fi atenuate  începând tratamentul cu doza mică & ↑ treptat până
Canagliflozin
la obţinerea efectului terapeutic dorit
 preparatele cu eliberare lentă ale metforminului par să fie mai bine tolerate Vogliboză
 CI  la cei cu afectare renală & IC & insuf. hepatică – din cauza riscului de acidoză INHIBITORI DE ALFA-GLUCOXIDAZĂ Acarboză

n
lactică + NU trebuie inițiat la persoanele cu RFGe < 45 ml/min/1,73m2 & ar trebui oprit Miglitol
dacă RFGe ↓ sub 30 ml/min/1,73m2 Liraglutidă

O
 metforminul trebuie oprit înainte de administrarea intravasculară a substanţei iodate de Lixisenatidă
contrast – din cauza riscului de insuficienţă renală + acidoză lactică ulterioară  tratamentul Exenatidă
AGONIȘTI DE RECEPTOR DE GLP-1
poate fi reluat după 48h după investigaţie – în cazul în care nu s-a înregistrat deteriorarea Semaglutidă

zi
funcţiei renale (în mod similar – metforminul trebuie oprit temporar în timpul intervenţiilor Albiglutidă
chirurgicale / în timpul altor boli intercurente care pot afecta clearance-ul lactatului) Dulaglutidă
 metforminul trebuie evitat la persoanele cu antecedente de abuz de alcool & ↓ absorbţia
GI a vit. B12 – dar produce RAR anemie

Re
SULFONILUREE

MECANISM DE ACȚIUNE

 sulfonilureele acţionează asupra celulelor β pentru a induce secreţia de insulină


 sunt ineficiente la persoanele fără o masă de celule β funcţionale & prin urmare NU au niciun efect la persoanele cu DZ tip 1
 sulfonilureele se leagă de receptorul sulfonilureei de pe membrana celulelor β care închide canalele de potasiu ATP-dependente & blochează efluxul de potasiu  depolarizarea
rezultată favorizează influxul de Ca & stimulează eliberarea de insulină

UTILIZARE CLINICĂ

 majoritatea ghidurilor clinice recomandă utilizarea sulfonilureelor ca agenţi alternativi de I linie – în cazul în care metforminul este CI / NU este tolerat
 ca monoterapie  sulfonilureele ↓ glicemia bazală cu 2-4 mmol/l (36-72 mg/dl) – ceea ce corespunde unei ↓ a HbA1c cu 11-22 mmol/mol (1-2%)d
 deşi reprezentanţii acestei clase sunt mai eficienţi decât mulţi alţi agenţi orali pe termen scurt (1-3 ani)  efectul se reduce pe măsură ce masa celulelor ↓
 sulfonilureele pot fi utilizate în combinaţie cu alţi agenţi antidiabetici orali / insulină bazală – deşi sunt de obicei oprite atunci când se iniţiază insulina prandială

EFECTE ADVERSE

 ↑ ponderală (de obicei 1-4 kg) + hipoglicemia  cele mai frecvente reacţii adverse
 hipoglicemia afectează ≈ 1/5 dintre cei care iau medicamentul – dar hipoglicemia severă este neobişnuită
 riscul de hipoglicemie este ↑ la sulfonilureele cu acţiune mai lungă + aport excesiv de alcool + vârstă înaintată + în timpul infecţiilor intercurente
 hipoglicemia severă indusă de sulfoniluree  trebuie supravegheată în spital timp de 48h & tratată cu administrarea de glucoză – până la eliminarea medicamentului din circulaţie
 sulfonilureele trebuie utilizate cu grijă la persoanele cu boală hepatică / renală

MEGLITINIDE / INSULINOSECRETAGOGE POST-PRANDIALE

 agenți cu acțiune scurtă  promovează secreția de insulină – ca răspuns la mese

MECANISM DE ACȚIUNE

 ca sulfonilureele – meglitinidele acţionează prin închiderea canalului K+-ATP în celulele β


 sunt metabolizaţi rapid & au o durată scurtă de acţiune - < 3h
 acestea au fost concepute pt a restabili eliberarea de insulină în faza post-prandială precoce – fără stimulare prelungită în perioadele ulterioare de post

n
UTILIZARE CLINICĂ

O
 pot fi utilizate pentru a trata persoanele cu hiperglicemie post-prandială – cu nivel normal al glucozei bazale & pot fi utile la persoanele în vârstă + fragile – unde este imperioasă
evitarea hipoglicemiei
 cu toate acestea – meglitinidele sunt mai puţin eficiente decât alte medicamente & rolul lor în gestionarea diabetului NU este bine stabilit

zi
EFECTE ADVERSE

 hipoglicemia + ↑ în greutate  cele mai frecvente efecte adverse – dar acestea sunt mai puțin severe decât în cazul sulfonilureelor

Re
TIAZOLIDINDIONE / GLITAZONE

 au fost lansate 3 tiazolidindione – dar troglitazona a fost retrasă din cauza toxicităţii hepatice & rosiglitazona a fost retrasă / restricţionată din cauza îngrijorărilor legate de siguranţa
CV
 în multe ţări – pioglitazona este singura tiazolidindionă disponibilă
MECANISM DE ACȚIUNE

 tiazolidindionele ↓ rezistenţa la insulină prin interacţiunea cu receptorul PPAR-y – un receptor nuclear care reglează un nr mare de gene (inclusiv pe cele implicate în metabolismul
lipidelor & acţiunea insulinei)
 paradoxul prin care metabolismul glucozei este influenţat de către un medicament care se leagă de receptorii nucleari care se găsesc în principal în celulele adipoase nu este încă
înţeles pe deplin – o ipoteză este că aceste medicamente acţionează indirect prin intermediul ciclului glucoză-acizi graşi, ↓ nivelul de acizi graşi liberi & promovând astfel consumul
de glucoză în muşchi
 acestea ↓ producţia de glucoză hepatică – un efect care este sinergic cu cel al metforminului & îmbunătăţesc absorbţia periferică de glucoză
 la fel ca metforminul  glitazonele potenţează efectul insulinei endogene / injectate

UTILIZARE CLINICĂ

 tiazolidindionele pot fi utilizate ca monoterapie / în combinaţie cu alte medicamente antidiabetice – inclusiv insulina
 tiazolidindionele NU provoacă hipoglicemie utilizate în monoterapie – pioglitazona putând fi benefică în mod special persoanelor cu boala ficatului gras non-alcoolic (o comorbiditate
frecventă a DZ tip 2
 deoarece efectul asupra glucozei plasmatice este indirect  poate dura până la 3 luni – până la atingerea efectul maxim al tiazolidindionelor

EFECTE ADVERSE

 cel mai frecvent efect advers  ↑ în greutate de 5-6 kg – iar pioglitazona poate provoca retenţie de fluide care poate precipita IC
 au fost raportate anemii uşoare + osteoporoză - care au avut ca rezultat fracturi osoase periferice

INHIBITORI DE DIPEPTIDIL-PEPTIDAZĂ-4 / GLIPTINE

 una dintre cele 2 clase de medicamente care îmbunătățesc controlul glicemic prin ↑ ef. incretinic

MECANISM DE ACȚIUNE

n
 inhibă enzima DPP4 – fapt care împiedică inactivarea rapidă a GLP-1 care la rândul său ↑ secreția de insulină & ↓ secreția de glucagon

UTILIZARE CLINICĂ

O
 inhibitorii DPP-4 au eficienţa cea mai bună dacă sunt utilizaţi în stadiile timpurii ale DZ tip 2 – când secreţia de insulină este relativ conservată
 sunt recomandate în prezent pentru a II-a linie de terapie – în combinaţie cu metforminul / o sulfoniluree
 deşi au efecte relativ modeste asupra ↓ glicemiei  aceste medicamente sunt incluse în majoritatea ghidurilor de tratament ale DZ tip 2 – deoarece sunt bine tolerate

zi
 inhibitorii DPP-4 NU favorizează ↑ în greutate + au risc ↓ de hipoglicemie & pot fi folosiţi în siguranţă la persoanele cu insuficienţă renală

EFECTE ADVERSE

Re
 greaţă & au fost rapoarte ocazional cazuri de pancreatită acută
 inhibitorii DPP-4 NU modifică incidenţa IM - dar saxagliptina poate ↑ riscul de IC

INHIBITORI AI TRANSPORTULUI DE SODIU-GLUCOZĂ 2 (FLOZINE)

 acestea ↓ greutatea corporală & îmbunătăţesc disfuncţia renală & reduc riscul de evenimente CV aterosclerotice + IC
MECANISM DE ACȚIUNE

 inhibitorii SGLT2 ↓ pragul renal pentru glucoză - ↑ prin urmare excreţia urinară a glucozei  acest lucru are ca efect eliminarea glucozei & caloriilor din circulaţie – ↓astfel nivelul
glicemiei cu 7-13 mmol/mol (0,6-1,2%) & facilitând pierderea în greutate (≈2-4 kg în 6-12 luni)
 acestea modifică hemodinamica glomerulară – care poate sta la baza beneficiilor observate asupra funcţiei renale
 mecanismul exact prin care inhibitorii SGLT2 ↓ riscul de IM + AVC + moarte cardiovasculară + IC este incert – cu toate acestea au fost sugerate multe ipoteze - inclusiv
o ↑ natriurezei – care duce la pierderea de lichide + mici reduceri ale TAS
o ↑ producţiei de cetone – care acţionează ca un „combustibil"cardiac
o vasodilataţie – prin blocarea sistemului renină-angiotensină
o efecte directe asupra cordului

UTILIZARE CLINICĂ

 inhibitorii SGLT2 pot fi folosiţi ca monoterapie – dar sunt utilizaţi mai frecvent în combinaţie cu oricare din celelalte medicamente antidiabetice
 această clasă a devenit rapid utilizată în practica clinică & bine poziţionată în ghidurile pentru DZ tip 2 – datorită beneficiilor lor cardiovasculare + a pierderii în greutate + a riscului ↓
de hipoglicemie
 efectul de ↓ a glicemiei depinde de o funcţie renală bună – dar beneficiile renoprotectoare sunt observate şi la persoanele cu RFGe mai ↓ - acest lucru duce la o extindere a utilizării
acestora la persoanele cu RFGe ↓
 inhibitorii SGLT2 sunt autorizaţi ca terapie adjuvantă pentru insulină în DZ tip 1 – în acest context inhibitorii SGLT2 conferă beneficii suplimentare prin ↓ HbA1c cu 5-6 mmol/mol
(0,4 -0,5%) în ciuda dozelor zilnice totale ↓ de insulină + pierderii în greutate
 ↓ HbA1c nu ↑ riscul de hipoglicemie – dar implică un risc mai mare de cetoacidoză diabetică & infecţii fungice

EFECTE ADVERSE

 cele mai frecvente efecte adverse  candidoza genitală + deshidratarea


 reacţiile adverse mai rare  includ cetoacidoza diabetică + gangrena Fournier + amputaţii ale membrelor inferioare

n
 cetoacidoza diabetică poate apărea la persoanele cu diagnostic de DZ tip 2 – în general aceste persoane au deficit de insulină & pot avea diabet tip 1 nerecunoscut

INHIBITORII ALFA-GLUCOXIDAZEI

O
 inhibitorii alfa-glucozidazei – precum acarboza  medicamente create pt a ↓ absorbţia carbohidraţilor după ingestia de alimente

MECANISM DE ACȚIUNE

zi
 inhibitorii alfa-glucozidazei împiedică acţiunea £-glucozidazei – ultima enzimă implicată în digestia carbohidraţilor & de descompunere a dizaharidelor în monozaharide (aceasta
încetineşte absorbţia glucozei după ingestia de alimente & ↓ glicemia post-prandială

UTILIZARE CLINICĂ

Re
 deşi inhibitorii de £-glucozidază pot fi folosiţi ca monoterapie / în combinaţie cu oricare din celelalte medicamente antidiabetice  NU sunt folosiţi pe scară largă din cauza
eficacităţii limitate & a efectelor secundare GI
EFECTE ADVERSE

 efectele secundare majore  cele GI – includ flatulenţă + distensie abdominală + diaree (deoarece carbohidratii neabsorbiţi sunt fermentaţi în intestin)

ALTE TERAPII ORALE

BROMOCRIPTINĂ CU ELIBERARE RAPIDĂ

 ritmul circadian anormal este asociat cu dezvoltarea rezistentei la insulină & obezităţii & diabetului
 când se administrează la începutul zilei  bromocriptina cu eliberare rapidă pare să reseteze ritmul circadian de secreţie a dopaminei hipotalamice & ↓ HbA1c cu 5-8 mmol/mol (0,5-
0,7 %) fie ca monoterapie / fie în combinaţie cu alte medicamente antidiabetice (medicamentul este bine tolerat)

COLESEVALAM  o răşină de legare a acizilor biliari - care ↓ colesterolul & poate ↓ glicemiile printr-un mecanism GI necunoscut

TERAPII INJECTABILE NON-INSULINICE – PENTRU DZ TIP 2

AGONIȘTII RECEPTORILOR DE GLP-1

 agoniştii receptorilor de GLP-1  clasă heterogenă de medicamente care acţionează prin intensificarea efectului incretinic
 clasa este împărţită în 2 grupe principale  primele sunt medicamentele care provin din proteina exendin care se găseşte în saliva unei şopârle din deşertul din Arizona – Exendin
are 53% homologie a secvenţei cu GLP-1 uman & este rezistent la clivajul prin DPP-4
 al doilea grup este reprezentat de analogii GLP-1 uman
 primii agonişti ai receptorilor de GLP-1 au fost administraţi de 2 ori pe zi – dar acum există preparate cu administrare o dată pe săptămână
 în prezent – agoniştii receptorilor de GLP-1 necesită administrare parenterală (dar formulările orale sunt în curs de dezvoltare)
 studiile clinice au demonstrat că analogii GLP-1 umani (dar NU şi agoniştii receptorului de GLP-1 pe bază de exendin) ↓ riscul de IM + AVC + moarte CV + IC

MECANISM DE ACȚIUNE

 agoniştii receptorilor de GLP-1 sporesc efectul incretinic prin activarea receptorului de GLP-1

n
 spre deosebire de inhibitorii DPP-4 care restabilesc nivelurile fiziologice de GLP-1 – agoniştii receptorilor de GLP-1 ating niveluri farmacologice & sunt mai puternici decât
inhibitorii DPP-4

O
 în plus faţă de efectele lor asupra pancreasului (de ↑ a secreţiei de insulină + ↓ a glucagonului)  acţionează şi asupra hipotalamusului pt a ↓ apetitul & astfel ↓ în greutate
 magnitudinea efectului a dus la aprobarea liraglutidei ca tratament al obezităţii
 agoniştii receptorilor de GLP-1 cu acţiune scurtă  încetinesc golirea gastrică
 receptorii de GLP-1 sunt exprimaţi pe scară largă în sistemul CV & analogii de GLP-1 par să protejeze împotriva afectării ischemice cardiace (prin efecte directe cardiace & prin

zi
efecte indirecte – cum ar fi ↓ TA + a acizilor graşi liberi)

MECANISM DE ACȚIUNE

Re
 în ciuda administrării injectabile  ghidurile clinice susţin utilizarea lor – iar agoniştii receptorilor de GLP-1 sunt acum utilizaţi pe scară largă în combinaţie cu alţi agenţi
antidiabetici ca terapii de II-a / III-a linie
 acestea NU trebuie combinate cu inhibitori de DPP-4 – deoarece inhibitorul DPP-4 NU conferă niciun beneficiu suplimentar
 există diferenţe de eficacitate între agoniştii receptorului de GLP-1 – iar studiile clinice prin comparaţie directă au arătat ↓ HbA1c în intervalele 9-19 mmol/mol (0,8-1,8%} şi a
greutăţii de la -0,6 la -4,3 kg
 deoarece agoniştii receptorilor de GLP-1 provoacă ↓ în greutate – sunt potriviţi în mod particular pentru persoanele cu obezitate

EFECTE ADVERSE

 cele mai frecvente reacţii adverse ale agoniştilor receptorilor de GLP-1  cele GI & includ greaţa + vărsăturile + balonarea + diareea – acestea tind să se diminueze cu timpul &
apar mai puţin frecvent la utilizarea agoniştilor de receptori ai GLP-1 cu durată lungă de acţiune
 există un risc ↓ de hipoglicemie – dar aceasta poate să apară dacă agoniştii receptorilor de GLP-1 sunt combinaţi cu insulină / sulfoniluree
 agoniştii receptorilor de GLP-1 NU trebuie folosiţi la persoanele cu antecedente de pancreatită – deoarece ↑ riscul de apariţie a pancreatitei acute

ANALOGI DE AMILINĂ

 Pramlintida  un analog al amilinei & este aprobată în SUA pt utilizare la persoane cu DZ tip 1 / tip 2 tratat cu insulină
 Amilina este co-secretată împreună cu insulina & întârzie golirea gastrică + suprimă secreţia post-prandială de glucagon + ↑ saţietatea (NU este util. pe scară largă)

CE MEDICAMENT ȘI CÂND ?

ELEMENTE DE LUAT ÎN CALCUL LA ALEGEREA TRATAMENTULUI PENTRU DZ TIP 2

CARACTERISTICILE PERSOANEI CU DIABET DECIZII LUATE DE COMUN ACORD

 stil de viață actual  implică educarea + informarea persoanei cu diabet


 comorbidități – boală vasculară aterosclerotică / IC / BCR  căutarea preferințelor persoanei cu diabet
 caracteristici clinice – vârstă + greutate + HbA1c actuală  asigurarea unei consultații eficiente
 aspecte psihosociale – motivație + depresie  responsabilizarea persoanei cu diabet
 context cultural & socioeconomic  asigurarea accesului la educație legată de autogestionarea diabetului

FACTORI SPECIFICI

 ținta individualizată a HbA1c

n
 impactul pe greutate & hipoglicemie
 ef. sec. ale medicației
 complexitatea tratamentului

O
 alegere regimului pt optimizarea aderenței la tratament
 acces la medicație + cost + disponibilitate
 în cazul în care pacientul cu diabet este diagnosticat cu boală cardiovasculară aterosclerotică stabilită  este recomandat un agonist al receptorului de GLP-1 / un inhibitor al

zi
SGLT2 - cu beneficii cardiovasculare dovedite
 în cazul în care este prezentă IC / BCR  tratamentul de ales este un inhibitor SGLT2
 pe lângă agoniştii receptorilor de GLP-1 & inhibitorii de SGLT2 – inhibitorii DPP4 & tiazolidindionele  pot fi utilizate dacă este necesar să se evite hipoglicemia

Re
 sulfonilureele / tiazolidindionele  sunt preferate atunci când costul este o problemă majoră
 când este necesară tripla terapie  se pot adăuga şi alte clase de medicamente – de exemplu dacă un agonist al receptorului de GLP-1 este adăugat mai întâi la metformin la pacienţii
cu boală cardiovasculară aterosclerotică stabilită – un inhibitor al SGLT2 ar fi o alegere adecvată pentru a III-a linie
EVALUAREA CONTROLULUI METABOLIC AL DIABETULUI

 evaluarea controlului glicemic este necesară pt a ajuta persoanele cu DZ & profesioniştii din domeniul sănătăţii să facă alegeri raţionale cu privire la terapie
 au fost înregistrate progrese considerabile în metodele de monitorizare în ultimii 30 de ani  testele de glicemie au înlocuit testele urinare iniţiale & este posibilă măsurarea continuă
a concentraţiei glucozei interstiţiale
 evaluarea controlului metabolic poate fi împărţită în  evaluare pe termen scurt – care oferă o înregistrare aproape instantanee a concentraţiei actuale de glucoză
 evaluare pe termen lung – care oferă informaţii despre concentraţia medie de glucoză în săptămânile / lunile precedente

EVALUAREA PE TERMEN SCURT A CONTROLULUI METABOLIC

AUTO-MONITORIZAREA GLICEMIEI DIN SÂNGELE CAPILAR

 disponibilitatea glucometrelor  a permis persoanelor cu DZ să-şi măsoare concentraţia glucozei din sângele capilar în mod regulat – pe tot parcursul zilei
 sângele este obţinut din partea laterală a pulpei degetului (NU din partea superioară – care este dens inervată) – folosind un dispozitiv special de înţepare & concentraţiile unice ale
glucozei au o valoare limitată datorită variabilităţii lor largi – însă măsurările repetate ale glicemiei oferă un feedback care permite efectuarea ajustării adecvate a tratamentului
 unele glucometre include calculatoare de bolus – care sfătuiesc pacientul cu privire la doza adecvată de insulină care ar trebui administrată la masă (ţinând cont de glicemia actuală &
de estimarea carbohidraţilor care vor fi consumaţi la masă) – parametrii calculatorului automat de bolus (raportul dintre doza de insulină + aportul de carbohidraţi + cantitatea cu care
o unitate de insulină va ↓ glicemia) trebuie să fie programate în glucometru – de obicei în timpul unei consultaţii medicale
 auto-monitorizarea concentraţiei glucozei din sângele capilar este recomandată tuturor celor trataţi cu insulină – dar unele persoane cu DZ tip 2 tratate cu terapie non-insulinică pot
utiliza glucometrele ca un ghid util pentru ajustarea terapiei
 ca orice investigaţie  măsurarea ar trebui să fie urmată & de modificări corespunzătoare ale tratamentului – astfel dacă persoanele NU sunt în măsură / NU doresc să-şi ajusteze
tratamentul – atunci „testarea în scopul testării" ar trebui descurajată

MONITORIZAREA CONTINUĂ A GLUCOZEI

 sistemele de monitorizare continuă a glucozei măsoară glucoza interstiţială la fiecare câteva minute – permiţând utilizatorului să vadă tendinţele nivelului de glucoză pe parcursul
zilei (în special în momentele în care testarea NU se face de obicei – de exemplu în timpul nopţii) – urmărind concentraţia glucozei, utilizatorul poate acţiona mai devreme dacă

n
aceasta începe să ↑ / să ↓
 aceste dispozitive au 3 componente  un senzor care se află chiar sub piele + un transmiţător ataşat la senzor + un dispozitiv de afişare care arată nivelul de glucoză

O
există 2 tipuri de monitorizare continuă a glucozei
 monitorizare în timp real – care permite utilizatorului să verifice nivelurile de glucoză în orice moment & să poată descărca rezultatele
 monitorizare retrospectivă – care nu permite utilizatorului să verifice nivelurile de glucoză în timp real (dar utilizatorul poate analiza retrospectiv rezultatele – descărcându-
le)

zi
 studiile clinice au arătat că utilizarea MCG îmbunătăţeşte HbA1c - ↓ în acelaşi timp variabilitatea glicemiei & ↓ astfel riscul de hipoglicemie în DZ tip 1
 dezavantajul principal al MCG  intervalul de 15-20 minute între modificările glicemiei & glucoza interstiţială – este necesară prudenţă dacă nivelul de glucoză se schimbă rapid
& dacă o persoană prezintă simptome de hipoglicemie ar trebui să îşi testeze glucoza capilară (chiar dacă citirea MCG este normală)

Re
 MCG este recomandată  persoanelor cu DZ tip 1 pt care hipoglicemia este o problemă importantă (inclusiv hipoglicemia severă recurentă + incapacitatea de recunoaştere a
hipoglicemiei / teama extremă de hipoglicemie) + celor care suferă de hiperglicemie persistentă – în ciuda monitorizării foarte frecvente a glucozei capilare
EVALUAREA PE TERMEN LUNG A CONTROLULUI METABOLIC

HEMOGLOBINA GLICATĂ (HbA1c)

 glicarea apare ca o reacţie în 2 paşi  rezultând formarea unei legături


covalente între molecula de glucoză & valina terminală a lanţului p al
moleculei de hemoglobină (viteza cu care se produce această reacţie este
legată de concentraţia de glucoză)
 HbA1c este exprimată ca procent din hemoglobina normală / ca și concentraţie
de mmol de HbA1c per mol de hemoglobină normală
(interval standardizat 4-6% - 20-42 mmol/mol)

FRUCTOZAMINA

 albumina glicată măsurată ca fructozamină  estimează controlul glicemic


în ultimele 2-3 săptămâni
 poate fi utilă la persoanele cu anemie / hemoglobinopatie – dar este utilizată rar

LIMITĂRILE HbA1c

VARIABILITATE ANALITICĂ

 diferite metode măsurare pot da valori diferite ale HbA1c  în general rezolvată prin standardizarea met. de referintă
 variante moleculare ale hemoglobinei  hemoglobina fetală

VARIABILITATE BIOLOGICĂ

 variabilitate inter-individuală
o un individ cu o medie a glicemiei de 180 mg/dk poate avea o valoare a HbA1c 6-9% (42-75 mmol/) – reflectând probabil diferențe în rata de glicare a proteinelor

n
o îmbătrânirea
o etnicitate

O
o variație în durata de viață a eritrocitelor
 ↓ duratei de viață poate da rezultate fals ↓
o anemie hemolitică
o hemoragie acută / cronică

zi
o sarcină
 ↑ duratei de viață poate da rezultate fals ↑  deficit de Fe
 IR

Re
 infecție HIV

VARIABILITATE CLINICĂ

 legătura predictivă între HbA1c & rezultate clinice NU este foarte clară
TRANSPLANT DE PANCREAS & DE CELULE PANCREATICE

TRANSPLANT DE INSULE PANCREATICE

 începând cu anul 2000 s-au înregistrat progrese remarcabile în ceea ce priveşte aspectele tehnice ale procesării celulelor insulare pancreatice & rezultatele transplantului acestora
 procedeul presupune recoltarea insulelor pancreatice de la donatori decedaţi (de obicei sunt necesare 2 / 3 pancreasuri) – care sunt apoi injectate în vena portă - însămânţându-se în
ficat
 este una dintre cele mai sigure & mai puţin invazive proceduri de transplant
 transplantul de celule insulare pancreatice  indicat persoanelor cu DZ tip 1 care prezintă hipoglicemii severe + variabilitate glicemică ↑
 scopul tratamentului este de a preveni hipoglicemia severă – dar ≈ 50-70% dintre persoanele care primesc transplant de celule insulare pancreatice obţin de asemenea control
glicemic fără insulinoterapie la 5 ani

TRANSPLANT DE PANCREAS

 la nivel mondial au fost efectuate > 42.000 de transplanturi de pancreas


 cel mai adesea sunt realizate la persoane cu DZ tip 1 & boală renală în stadiu final – în acelaşi timp cu transplantul de rinichi
 transplantul de pancreas poate fi efectuat mai rar singur / după un transplant de rinichi
 după transplantul pancreatic – se poate obţine normoglicemia & se îmbunătăţeşte considerabil calitatea vieţii
 există unele dovezi care susţin protecţia împotriva / chiar reversibilitatea unor complicaţii ale diabetului – dar acest lucru vine cu costul imunosupresiei pe termen lung

n
O
zi
Re
COMPLICAȚII ACUTE METABOLICE
TERMENII UTILIZAȚI ÎN DESCRIEREA DZ NECONTROLAT
TERMEN DEFINIȚIE
niveluri detectabile de corpi cetonici în urină (cetonuria apare după o perioadă de post la pac. fără DZ & poate fi întâlnită și în cazul
CETONURIE
pac. cu DZ tip 1 relativ bine controlat)
CETOZĂ niveluri ↑ de corpi cetonici plasmatici în absența acidozei
CETOACIDOZĂ DIABETICĂ o urgență metabolică – hiperglicemia este asociată cu acidoză metabolică din cauza unui nivel foarte ↑ (> 3 mmol/l) de corpi cetonici
STARE HIPEROSMOLARĂ
o urgență metabolică – hiperglicemia necontrolată induce o stare hiperosmolară (în absența cetozei semnificative)
HIPERGLICEMICĂ
ACIDOZĂ LACTICĂ o urgență metabolică – niveluri ↑ de acid lactic induc acidoză metabolică (la pac. cu DZ este rară & este asociată trat. cu biguanide)

CETOACIDOZĂ DIABETICĂ / CAD


 cetoacidoza diabetică (CAD)  o complicaţie frecventă & ameninţătoare de viaţă a DZ – cu o rată a mortalităţii de ≈ 1%
 studiile populaţionale sugerează faptul că există 5-8 episoade anuale la fiecare 1.000 pacienţi cu DZ
 FRECVENȚĂ ↑ TINERI
 MORTALITATE ↑ VÂRSTNICI
 apare mai ales la persoanele cu DZ tip 1 – dar poate fi întâlnită ocazional & la persoanele cu DZ tip 2
 este observată de obicei în următoarele circumstanţe
 DZ nou diagnosticat (10-20%)
 întreruperea tratamentului cu insulină (15-30%)
 condiţii de stres - precum patologii intercurente / infecţii (30-40%)

n
 majoritatea cazurilor ar putea fi prevenite  printr-un diagnostic precoce + printr-o comunicare mai eficientă între persoana cu DZ & medicul său curant + printr-o educaţie mai bună
în ceea ce priveşte autoîngrijirea DZ

O
 cea mai frecventă eroare  este reducerea / chiar sistarea tratamentului cu insulină din cauza inapetenţei / a stărilor de greaţă / a vărsăturilor – această situaţie contribuie la cel puţin
25% din spitalizări

PATOGENEZĂ

zi
 cetoacidoza reprezintă o stare de catabolism necontrolat asociată cu un deficit marcat de insulină & cu ↑ hormonilor de contrareglare care accelerează efectele deficitului de insulină
 deficitul de insulină duce la hiperglicemie secundară ↑ producţiei hepatice de glucoză & ↓ preluării periferice a glucozei mediate de insulină – procese care cauzează diureză osmotică
+ deshidratare profundă + pierdere de electroliţi

Re
 cea mai importantă anomalie biochimică în CAD  lipoliza necontrolată din ţesutul adipos & cetogeneza hepatică necontrolată
 deficitul marcat de insulină  o condiţie necesară pentru apariţia CAD – deoarece cetogeneza hepatică & metabolizarea trigliceridelor din ţesutul adipos în acizi graşi neesterificaţi
(AGNE) pot fi inhibate de o cantitate foarte ↓ de insulină
 AGNE sunt transportaţi spre ficat unde sunt parţial oxidaţi în corpi cetonici acizi – precum acidul acetoacetic & acidul 3-hidroxibutiric & acetona (acest proces are loc deoarece
absenţa insulinei blochează reesterificarea hepatică a AGNE în trigliceride)
 ficatul exportă corpii cetonici & aceştia se acumulează în circulaţie din cauza preluării lor insuficiente în ţesuturile periferice – precum ţesutul muscular
 excesul de corpi cetonici este eliminat prin urină  dar totodată aceştia pot să apară & în aerul expirat – cauzând astfel un miros similar celui de acetonă
 corpii cetonici  acizi organici tari care duc la depăşirea rapidă a capacităţii de tamponare a organismului & astfel cauzează acidoză metabolică severă
 corpii cetonici duc la apariţia stării de greaţă – numeroşi pacienţi putând prezenta consecutiv vărsături (cu accentuarea deshidratării & a pierderii-de electroliţi)  astfel ↑
osmolaritatea plasmatică & ↓ perfuzia renală – cu alterarea excreţiei renale de ioni hidrogen & corpi cetonici + agravarea acidozei
 compensarea respiratorie a acidozei duce la hiperventilaţie – descrisă în mod plastic prin expresia FOAME DE AER
 odată cu ↓ pH-ului sub 7 ([H+] >100 nmol/l)  sistemele enzimatice dependente de pH din multe celule funcţionează mai puţin eficient & iar cetoacidoza severă netratată este
invariabil fatală

TABLOU CLINIC

 simptomele cetoacidozei sunt similare cu ale DZ necontrolat cu acidoză incluzând


 astenie
 obnubilare
 deshidratare
 greaţă
 vărsături
 dureri abdominale (uneori & pot fi atât de severe încât pot fi confundate
cu abdomenul acut chirurgical)
 deşi unii pacienţi sunt conştienţi & cooperanţi la prezentare – alţii pot
fi confuzi şi până la 5% pot fi în comă

n
cu toate că hiperventilaţia (respiraţia de tip Kussmaul) poate fi prezentă – aceasta
devine mai puţin marcată în acidoza foarte severă din cauza deprimării respiratorii
 halena acetonemică  permite un diagnostic INSTANTANEU în rândul celor care

O
sunt capabili să detecteze mirosul

DIAGNOSTIC

zi
 cetoacidoza diabetică este confirmată prin  demonstrarea hiperglicemiei cu cetonemie / cetonurie intensă + acidoză – după cum urmează
o cetonemie ≥ 3 mmol/l (31 mg/dl) sau cetonurie semnificativă (≥ 2 pe stripurile urinare standard)
o glicemia > 11 mmol/l (200 mg/dl) sau DZ cunoscut

Re
o bicarbonat (< 15mmol/L (15 mEq/L) şi/sau pH venos < 7,3
 glicemia & corpii cetonici  pot fi verificaţi de urgenţă – la patul bolnavului – cu ajutorul instrumentelor portabile
 electroliţii sanguini  trebuie evaluaţi – deoarece apar frecvent anomalii ale K (acidoza metabolică cauzează hiperK deoarece K este schimbat cu ionii de hidrogen care intră în
celulă)
 prin faptul că insulina favorizează cotransportul K alături de glucoză către celulă  hiperK este accentuată
 deşi nivelul seric al K ar putea fi ↑ - există un deficit global sever de K în întregul organism din cauza pierderii unor cantităţi semnificative ale acestui electrolit prin lichidul de
vărsătură & prin urină

INDICATORII UNEI CETOACIDOZE SEVERE

 cetonemie > 6 mmol/L


 nivelul bicarbonatului < 5 mmol/L
 pH venos / arterial < 7
 hipoK la prezentare (< 3,5 mmol/L)
 scorul Glasgow Coma Scale < 12 / un scor AVPU anormal
 saturaţia oxigenului < 92% - în respiraţia de aer atmosferic (în cazul în care există
o funcţie respiratorie de bază normală)
 TAS < 90 mmHg
 puls periferic > 100 / < 60 bpm
 gaură anionică > 16

TRATAMENT

SUBSTITUȚIA PIERDERILOR DE FLUIDE

 persoanele cu CAD au în mod obişnuit un deficit de apă de 100 ml/kg – echivalent


cu 7,5 litri la un adult de 75 kg
 substituţia se recomandă a fi făcută cu soluţie de clorură de sodiu 0,9% - soluţia Hartmann poate
fi o alternativă acceptabilă dacă există reglementări locale care să asigure administrarea în
siguranţă a clorurii de K (K NU poatefi adăugat soluţiei Hartmann)

n
 scopul primilor litri de fluide  de a corecta eventuala hTA + de a rezolva deficitul
intravascular + de a contracara efectele diurezei osmotice cu corecţia dezechilibrului electrolitic

O
 substituţia prea rapidă de fluide  poate duce la apariţia edemului cerebral la copii & adulţii
tineri – astfel că restul fluidelor trebuie administrate cu mare prudenţă în decursul următoarelor 2 zile
 rata & volumul substituţiei de fluide  trebuie să fie ajustate la persoanele vârstnice & la cele cu IR / IC

zi
SUBSTITUȚIA PIERDERILOR DE ELECTROLIȚI

 deficitele tipice de electroliţi  de Na 7-10 mmol/kg + Cl 3-5 mmol/kg + K 3-5 mmol/kg


 după iniţierea tratamentului cu insulină  nivelurile de K pot ↓ repede – deoarece insulina

Re
favorizează preluarea K de către celule
 se pot utiliza soluţii premixate de clorură de sodiu 0,9% cu clorură de potasiu
(40 mmol/L (0,3%))  permit substituţia de K în condiţii de siguranţă
 hipoK & hiperK  pot fi stări ameninţătoare de viaţă în timpul tratamentului CAD & astfel nivelul
K trebuie monitorizat frecvent – există un risc de leziune acută de rinichi de cauză prerenală asociată cu
deshidratarea severă – astfel K NU ar trebui administrat în substituţia iniţială de fluide / în cazul în care nivelul
seric al K rămâne peste 5,5 mmol/l
 acidoza hipercloremică  poate să apară în timpul tratamentului – deoarece o largă varietate de electroliţi
cu sarcină ⊖ sunt pierduţi în CAD & sunt înlocuiţi cu Cl (rinichii corectează, de obicei spontan, acest
dezechilibru în decurs de câteva zile)

RESTABILIREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

 în majoritatea cazurilor – odată ce volumul circulant este refăcut  acidoza metabolică va fi


compensată cu rapiditate
 bicarbonatul este rar indicat deoarece este implicat în dezvoltarea edemului cerebral & poate cauza o ↑ paradoxală a acidozei LCR  este folosit doar dacă pH-ul este <7.0 & se
administrează preferenţial sub formă de soluţie izotonă (1,26%)

SUBSTITUȚIE INSULINICĂ

 insulina ar trebui administrată în infuzie IV cu o rată fixă de 0,1 U/kg/oră (de obicei – 6-10 unităţi pe oră)  această doză modestă de insulină este suficientă pt a suprima cetogeneza
& pt a ↓ glicemia & pt a corecta dezechilibrele electrolitice
 pentru cei deja insulinotrataţi  insulina bazală cu acţiune lungă administrată subcutanat – trebuie continuată
 deoarece administrarea IV de insulină trebuie continuată până la dispariţia cetozei  deseori este necesară adăugarea IV de glucoză alături de soluţia de clorură de Na 0,9% pt a
preveni hipoglicemia
 soluţia de glucoză 10%  este recomandată odată ce glicemia ↓ sub 14 mmol/L (250 mg/dl) & ar trebui continuată până când pacientul începe să se alimenteze & să consume
normal lichide

MONITORIZARE PROGRES

 scopul tratamentului  este ↓ concentraţiei sanguine de corpi cetonici cu 0,5 mmol/L/oră + ↑ bicarbonatului venos cu 3 mmol/L/oră + ↓ glicemiei din sângele capilar cu 3
mmol/L/oră (50 mg/dl/oră) - cu menţinerea K seric 4-5,5 mmol/L (dacă aceste ținte NU sunt atinse – rata infuziei de insulină trebuie ↑)

n
IDENTIFICAREA CAUZEI DE FOND

O
examinarea fizică ar putea duce la descoperirea unei surse de infecţie
 2 markeri uzuali ai infecţiei sunt neconcludenţi  febra este neobişnuită (chiar şi în cazurile cu infecţie prezentă) & polimorfoleucocitoza este prezentă (chiar şi în absenţa
infecţiei)
 investigaţiile utile includ  RX toracic + urocultură + hemocultură + electrocardiogramă (pt excludere IMA)

zi
 dacă se suspectează o infecţie  se iniţiază antibioterapia cu spectru larg – odată ce culturile potrivite au fost recoltate

ALTE MĂSURI

Re
 din cauza faptului că pacienţii sunt intens deshidrataţi la prezentare  este puţin probabil ca aceştia să urineze în primele câteva ore după iniţierea substituţiei de fluide
 dacă pacienţii NU urinează în primele 2-4 ore de la prezentare  trebuie luată în considerare montarea unei sonde uretro-vezicale
 o canulă venoasă centrală ar putea fi necesară pt monitorizarea balanţei de fluide la pacienţii vârstnici & la cei cu boli cardiace
 aspiraţia lichidului de vărsătură  ar putea fi fatală la pacienţii cu alterarea stării de conştienţă & astfel ar trebui luată în considerare montarea unei sonde nazogatrice
 deshidratarea + ↑ vâscozităţii sanguine + hipercoagulabilitatea din CAD  ↑ riscul de trombembolism potenţial fatal & astfel ar trebui luată în considerare tromboprofilaxia cu
heparină cu greutate moleculară mică – la pacienţii vârstnici / cu risc ↑ (în absența CI)

COMPLICAȚII

 EDEMUL CEREBRAL  complicaţie rară dar severă - însoţită de mortalitate ↑ & care apare în special la copiii / adulţii tineri
 poate să apară hipotermia severă  cu o temperatură centrală > 33°C – ce poate fi omisă dacă NU este măsurată temperatura rectală cu un termometru cu gradaţii la temperaturi ↓

CONTINUAREA TRATAMENTULUI

 odată ce pacientul poate să mănânce fără să apară vărsăturile  trebuie reluat / iniţiat tratamentul cu insulină administrată s.c.
 un bolus subcutanat de insulină este administrat la mese & pt cei la care tratamentul cu insulină bazală cu acţiune lungă a fost continuat în timpul episodului de CAD – infuzia de
insulină & de fluide poate fi oprită la 30 minute după masă
 dacă insulina cu acţiune lungă a fost oprită  infuzia IV de insulină & fluide trebuie continuată până când este administrată o insulină bazală

STARE HIPEROSMOLARĂ HIPERGLICEMICĂ


 starea hiperosmolară hiperglicemică în care hiperglicemia severă apare fără cetoză
semnificativă  complicaţia metabolică acută caracteristică DZ tip 2 necontrolat
 pacienţii care se prezintă cu această complicaţie sunt de vârstă mijlocie / în etate – deseori cu
DZ nediagnosticat anterior
 factorii precipitanţi uzuali  consumul de lichide bogate în glucoză + agenţii farmacologici
precum diureticele tiazidice / sau steroizii + patologiile intercurente
 starea hiperosmolară hiperglicemică & cetoacidoza  2 manifestări ale aceluiași spectru - diferenţele
biochimice pot fi parţial explicate după cum urmează
 VÂRSTA  persoanele vârstnice simt setea cu o intensitate mai ↓ & devin deshidratate mai
repede + disfuncţia renală uşoară asociată cu vârsta duce la ↑ pierderilor urinare de fluide & electroliţi

n
 GRADUL DEFICITULUI DE INSULINĂ  mai puţin sever în starea hiperosmolară
hiperglicemică - nivelul endogen de insulină este suficient pentru a inhiba

O
cetogeneza hepatică (dar insuficient pentru a inhiba producţia hepatică de glucoză)

TABLOU CLINIC

zi
 simptomele & semnele caracteristice  deshidratarea + stuporul / coma
 deprimarea stării de conştienţă  direct legată de gradul hiperosmolarităţii
 pot fi prezente semne ale unor patologii subiacente precum pneumonia / pielonefrita & starea

Re
hiperosmolară poate să predispună la apariţia unui AVC / IMA / ischemie acută de membru inferior

INVESTIGAȚII & TRATAMENT

 osmolaritatea plasmatică  de obicei extrem de ↑ - aceasta poate fi măsurată direct / calculată (2(Na+ + K-) +glucoză+ uree) toţi parametrii în mmol/l
 cel mai important aspect al tratamentului  substituţia de fluide – clorura de sodiu 0,9% este soluţia preferată dar clorura de sodiu 0,45% poate fi luată în considerare dacă
osmolaritatea NU ↓ în ciuda unui echilibru adecvat al fluidelor
 rata ↓ nivelului plasmatic al Na  NU trebuie să depăşească 10 mmol/L în 24 ore – deoarece modificarea consecutivă a osmolarităţii poate cauza leziuni cerebrale
 substituţia de fluide  deseori suficientă pentru a ↓ glicemia – dar insulina (0,05 U/kg/oră) ar trebui să fie utilizată dacă nivelul glucozei nu mai ↓ doar cu ajutorul fluidelor / dacă
pacientul dezvoltă cetonemie semnificativă (moment în care diagnosticul trebuie reevaluat)
 numeroşi pacienţi sunt extrem de sensibili la insulină & concentraţia de glucoză poate să ↓ rapid la iniţierea insulinoterapiei
 pt a preveni leziunile cerebrale  ↓ glicemiei NU trebuie să fie > de 5 mmol/L/oră (90 mg/dl pe oră)
 profilactic  ar trebui administrată heparină cu greutate moleculară mică

PROGNOSTIC

 mortalitatea raportată variază 15-20% - în special din cauza vârstei mai înaintate a pacienţilor & a frecvenţei afecţiunilor intercurente
 spre deosebire de cetoacidoză  starea hiperosmolară hiperglicemică NU este o indicaţie absolută de insulinoterapie ulterioară – iar cei care supravieţuiesc ar putea fi controlaţi doar
cu dietă / agenţi antihiperglicemianţi administraţi pe cale orală

ACIDOZĂ LACTICĂ
 riscul de acidoză lactică la pacienţii trataţi cu metformin  extrem de ↓ dacă doza terapeutică NU este depăşită & dacă agentul farmacologic NU se administrează la persoanele cu
disfuncţie hepatică / renală severă
 pacienţii cu această complicaţie se prezintă cu o acidoză metabolică severă – cu o gaură anionică importantă & de obicei fără hiperglicemie / cetoză semnificative
 tratamentul  rehidratare + infuzie de bicarbonat izoton 1,26%
 MORTALITATE  > 50%

n
O
zi
Re
COMPLICAȚII CRONICE DEGENERATIVE
 odată ce tratamentul eficient a permis pacienţilor să supravieţuiască consecinţelor metabolice acute ale DZ  a devenit evident faptul că evoluţia pe termen lung a diabetului se
poate asocia cu dezvoltarea unor complicaţii – acestea pot fi împărţite în 2 grupuri
 COMPLICAȚII MICROVASCULARE – care afectează capilarele & arteriolele
din întregul corp, dar care interesează în special
ochii (retinopatia) + rinichii (nefropatia) + nervii (neuropatia)
 COMPLICAȚII MACROVASCULARE - ↑ riscul de IMA + AVC + boală
arterială periferică
 odată cu optimizarea tratamentului DZ  incidenţa complicaţiilor diabetului a ↓ la
nivel individual – dar global prevalenţa acestora a ↑ odată cu ↑ nr de pacienţi cu DZ

COMPLICAȚII MICROVASCULARE

 complicaţiile microvasculare sunt specifice DZ & afectează peste 80% din pacienţii cu
această boală – acestea sunt rar întâlnite în primii 10 ani după diagnosticul DZ tip 1 (dar
pot fi găsite la 20-50% din pacienţii cu DZ tip 2 recent diagnosticat – din cauza
hiperglicemiei anterioare nedepistate)
 odată cu introducerea screening ului pentru DZ tip 2  numărul pacienţilor cu complicaţii la diagnostic a început să ↓

MORFOPATOLOGIE

 îngroşarea membranei bazale a capilarelor & arteriolelor  caracteristica de bază a complicaţiilor microvasculare
 deşi îngroşarea membranei bazale este observată la majoritatea pacienţilor cu DZ  afectarea de organ apare mult mai puţin frecvent – totuşi, în timp, vasele mici devin progresiv mai

n
înguste & ulterior obstruate (fapt ce conduce la ischemie + leziune tisulară)
 țesuturile afectate de hiperglicemie  au un flux sanguin ridicat & nu pot ↓ preluarea de glucoză în prezenţa glicemiilor ↑
 mecanismele care conduc la leziune NU sunt bine definite – dar par a fi multifactoriale

O
 durata + gradul hiperglicemiei  joacă un rol major în apariţia complicaţiilor
 studii efectuate pe gemeni  sugerează că polimorfismul genetic poate influenţa riscul dezvoltării complicaţiilor

zi
FORMAREA PRODUȘILOR FINALI DE GLICARE AVANSATĂ (PFGA)

 atunci când o varietate largă de proteine este expusă glicemiilor crescute  glucoza se leagă ireversibil de proteine pt a forma produşi finali de glicare avansată (PFGA)
 PFGA  se acumulează în cantităţi direct proporţionale cu nivelul hiperglicemiei & cu intervalul de timp & cauzează injurie tisulară + inflamaţie – prin intermediul stimulării

Re
factorilor proinflamatori precum complementul & citokinele

↑ FLUXULUI DE GLUCOZĂ PRIN CALEA SORBITOL-POLIOL

 la apariţia hiperglicemiei  glucoza excesivă este metabolizată în sorbitol prin calea poliol – aceasta duce la acumularea de sorbitol + fructoză ce cauzează modificări în
permeabilitatea vasculară & proliferarea celulară & structura capilară – prin intermediul stimulării protein kinazei C & a factorului de creştere tumorală beta (TGF)
FLUX SANGUIN MICROVASCULAR ANORMAL

 hiperglicemia conduce la depăşirea mecanismelor normale de autoreglare care limitează fluxul sanguin tisular – iar fluxul astfel ↑ lezează ţesutul (mai ales atunci când este prezentă
HTA)
 apare leziunea endotelială cu eliberare de vasocontrictoare (precum endotelinele) & de trombogene  care pot duce la ocluzie microvasculară – aportul de nutrienţi + oxigen este
astfel împiedicat
 blocarea sistemului renină-angiotensină încetineşte progresia complicaţiilor microvasculare într-o mai mare măsură decât alţi agenţi antihipertensivi  fapt ce sugerează că sistemul
renină-angiotensină ar putea avea un rol în dezvoltarea complicaţiilor microvasculare

FACTORI DE CREȘTERE & CITOKINE

 prin ↑ expresiei protein kinazei C β  anumite citokine mitogene & factori de creştere (inclusiv TGF-β) & factorul endotelial de creştere vasculară (VEGF) îşi potenţează acţiunea

AXUL HORMONUL DE CREȘTERE – FACTOR DE CREȘTERE INSULIN-LIKE

 ↓ concentraţiei parțiale de insulină  alterează capacitatea hormonului de creştere de a genera IGF-I în ficat – proces care duce la hipersecreţia de hormon de creştere de către glanda
pituitară
 excesul de hormon de creştere a fost implicat în dezvoltarea complicaţiilor microvasculare & ablaţia pituitară a fost folosită pentru tratarea retinopatiei înainte ca laserterapia să fie
disponibilă
RETINOPATIE DIABETICĂ
 retinopatia diabetică (leziunea retinei)  complicaţia DZ diagnosticată cel mai
frecvent – prevalenţa sa ↑ cu durata DZ & afectează ≈ 1/3 din toţi pacienţii cu diabet
 ≈ 20% dintre pacienţii cu DZ tip 1  vor prezenta modificări retiniene după 10 ani – procent
care ↑ la 90% după 20 ani
 20-30% din pacienţii cu DZ tip 2  prezintă retinopatie la diagnostic

n
 10% dintre pacienţii cu DZ dezvoltă retinopatie  care ar putea cauza pierderea vederii
 la nivel mondial  retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de cecitate
la persoanele aflate înainte de vârsta pensionării – aproximativ 30% dintre pacienţii

O
cu DZ vor necesita fotocoagulare laser pt a preveni / limita progresia către
retinopatie proliferativă

zi
GRADELE DE SEVERITATE & TRATAMENTUL MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE DIN CADRUL RETINOPATIEI DIABETICE
GRADUL RETINOPATIEI ANOMALII RETINIENE (CAUZĂ) ACȚIUNI NECESARE

Re
RETINĂ PERIFERICĂ
hemoragii punctiforme (microanevrisme capilare) – deseori primele care apar
NELOPROLIFERATIVĂ hemoragii în pată (scurgeri de sânge în straturi retiniene mai profunde)
screening annual
(R1) exsudate dure (exudarea plasmei bogate în lipide & proteine)
pete de vată / corpi citoizi
dilatări / anse venoase
PREPROLIFERATIVĂ anomalii microvasculare intraretinale (AMIR) adresare non-urgentă către un oftalmolog
hemoragii rotunde + multiple + profunde
vase de neoformație / neovascularizație
PROLIFERATIVĂ (R3) hemoragii preretinale / subhialoide adresare urgentă către un oftalmolog
hemoragii în vitros
RETINOPATIE fibroză retiniană adresare urgentă către un oftalmolog – dar cea mai
AVANSATĂ dezlipire de retină prin tracțiune mare parte a vederii este deja pierdută
RETINĂ CENTRALĂ
exsudate dure în cadrul suprafeței unui disc al maculei
linii / cercuri de exsudate dure în cadrul suprafeței a 2 discuri ale maculei
MACULOPATIE (M1) adresa promptă către un oftalmolog
microanevrisme / hemoragii retiniene în cadrul suprafeței unui disc al maculei – dacă sunt
asociate cu o acuitate vizuală de 6/12 ani / mai scăzută + neexplicată

MODIFICĂRI PRECOCE FĂRĂ PIERDEREA VEDERII

 cele mai precoce modificări ale retinei  retinopatie neproliferativă / incipientă – lezarea pereţilor vaselor mici cauzează microanevrisme (mici puncte roşii) în cadrul retinei atunci
când există breşe ale pereţilor vasculari & hemoragii superficiale (pete) apar în celulele ganglionare + în straturile plexiforme externe (vasele de sânge lezate duc la scurgeri lichidiene
în retină) -- fluidele sunt drenate în venele retiniene & lasă în urmă depozite proteice + lipidice care sunt observate sub formă de exsudate dure care sunt ulterior eliminate de către
macrofage
 microinfarctele retiniene cauzate de ocluzia vaselor  cauzează pete de vată – aceste pete reprezintă edemul fibrelor nervilor retinieni ce apare ulterior întreruperii transportului
normal axoplasmatic – fapt ce duce la acumularea de reziduuri axoplasmatice & reziduurile sunt îndepărtate de macrofage
 odată cu aceste procese  pot fi observate pete albe în locul petelor de vată anterioare (corpi citoizi)
 fotografii retiniene secvenţiale  au arătat că toate aceste leziuni se pot vindeca & NU este neobişnuit ca aceste modificări să fie observate la un control – dar NU şi la următorul

n
TRANZIȚIA CĂTRE RETINOPATIA CARE POATE CAUZA PIERDEREA VEDERII

O
 următorul stadiu al retinopatiei este cunoscut sub denumirea de retinopatie pre-proliferativă  lezarea pereţilor venelor cauzează modificări variate ale calibrului acestora (dilatări
venoase) + elongarea lor cu apariţia de anse venoase

RETINOPATIA CARE POATE CAUZA PIERDEREA VEDERII

zi
 odată cu progresia ulterioară se dezvoltă retinopatia proliferativă  ocluzia vaselor sanguine duce la arii neperfuzate către capilare – ischemia din aceste zone cauzează eliberarea de
factori de creştere vasculară precum VEGF (aceşti factori cauzează creşterea de noi vase de sânge retiniene (neovascularizaţie) & unele dintre aceste noi vase sanguine se află în
interiorul retinei & sunt utile (aceste noi vase intraretiniene & altele ai căror pereţi sunt lezaţi / dilataţi dau aspectul de anomalii microvasculare intraretiniene (AMIR))

Re
 AMIR  caracteristice retinopatiei preproliferative
 alte vase noi ies din retină & se află pe suprafaţa sa – de obicei la marginea unei arii de închidere a capilarelor
 stresul mecanic normal care apare în interiorul ochiului poate face ca aceste vase noi cu o susţinere slabă să sângereze
 hemoragiile mici  dau naştere hemoragiilor preretinale (hemoragii sub formă de barcă)
 odată cu sângerări suplimentare pot să apară hemoragii în vitros cu pierderea bruscă a vederii – ulterior, de-a lungul marginilor vaselor noi creşte ţesut bogat în colagen care dă naştere
unor benzi fibroase (aceste benzi pot contracta & trage retina – astfel pot cauza hemoragii suplimentare & dezlipire de retină)
 uneori, poate fi indusă creşterea vaselor pe marginea pupilei (rubeoză) & în unghiul camerei anterioare a ochiului – situaţie în care ↑ brusc presiunea intraoculară (glaucom rubeotic)
 angiografia cu fluoresceină (se injectează substanţă de contrast într-o venă a membrului superior & se fotografiază în tranzitul său prin vasele retiniene)  ar putea fi necesară pt a
defini severitatea retinopatiei potenţial cauzatoare de cecitate

MACULOPATIA

 retinopatia neproliferativă poate afecta vederea – dacă este situată în cadrul zonei maculare care este responsabilă pt vederea în detaliu
 fluidele din scurgerile vasculare sunt îndepărtate necorespunzător în această zonă – deoarece anatomia sa diferă faţă de restul retinei
 odată cu ↑ ratei de formare deasupra unui prag  eliminarea este depăşită & apare edemul macular – acesta deformează + îngroaşă retina la nivelul maculei (dacă este menţinută –
această deformare cauzează pierderea vederii centrale)
 ocluzia capilarelor în regiunea maculară va cauza pierderea vederii centrale
 edemul macular NU este vizibil cu ajutorul oftalmoscopului / al fotografiei retiniene – din acest motiv tomografia în coerenţă optică (TCO) este folosită pt a vizualiza conţinutul
straturilor maculei + pt a măsura grosimea retinei

TRATAMENT

 PREVENȚIA  CEL MAI BUN MOD DE A GESTIONA RETINOPATIA – riscul dezvoltării & progresiei retinopatiei diabetice poate fi ↓ printr-un control strict al glicemiei +
al TA
 o deteriorare pe termen scurt a retinopatiei poate avea loc după o ameliorare rapidă a controlului glicemie & în timpul sarcinii / legat de nefropatie
 a fost demonstrat totodată faptul că agentul hipolipemiant fenofibrat încetineşte progresia retinopatiei – inclusiv a edemului macular
 este recomandată oprirea fumatului

INJECȚII INTRAVITREENE

 injecţiile repetate cu agenţi anti-VEGF – bevacizumab & aflibercept & ranibizumab  pot controla retinopatia diabetică proliferativă & maculopatia potenţial cauzatoare de

n
cecitate
 studiile au arătat beneficii suplimentare faţă de fototerapia laser pentru acest tip de maculopatie – dar efectele adverse includ  apariţia de infecţii + glaucom + cataractă + dezlipire

O
de retină
 corticosteroidul triamcinolon ↓ edemul macular pe termen scurt – dar poate fi util – în timp ce alte tratamente au un efect mai de durată

FOTOCOAGULARE LASER

zi
 terapia prin fotocoagulare laser  utilizată în tratamentul vaselor de neoformaţie din retinopatia proliferativă – noile vase din zona discului sunt însoţite de cel mai nefast
prognostic & necesită terapie laser de urgenţă (laserul trebuie îndreptat către vasele de neoformaţie & către zonele asociate de non-perfuzie capilară (ischemie))
 dacă retinopatia proliferativă a progresat spre dezvoltarea de noi vase pe discul optic  atunci se utilizează o tehnică denumită fotocoagulare panretinală

Re
 rubeoza  tratată cu fotocoagulare panretinală – aceasta implică numeroase arderi de către laser a retinei periferice (mai ales în zonele de non-perfuzie capilară)
 principiul care stă la baza procedurii de fotocoagulare panretinală  ↓ stimulului ischemic pt formarea de noi vase prin distrugerea retinei periferice
 maculopatia  poate de asemenea să fie tratată cu fotocoagulare laser localizată
 deşi tratamentul laser previne cecitatea – principalele efecte adverse rezultă din distrugerea ţesutului retinian  câmpul vizual devine permanent mai îngust & există o reducere a
adaptării la întuneric
 în esenţă  vederea periferică este sacrificată pentru a menţine vederea centrală

CHIRURGIE VITREO-RETINIANĂ

 chirurgia vitreo-retiniană  utilizată în caz de hemoragii recurente care împiedică terapia laser & este de asemenea folosită pentru a încerca salvarea parţială a vederii – dacă o
hemoragie intravitreană NU este eliminată & pt a trata dezlipirea de retină prin tracţiune fibrotică în retinopatia avansată

ALTE MODURI PRIN CARE DZ POATE AFECTA OCHIUL

CATARACTĂ

 cataracta este cauzată de denaturarea proteinelor & a altor componente ale cristalinului care duce la opacifierea lui – se dezvoltă mai timpuriu la persoanele cu diabet faţă de cele din
populaţia generală
 un control foarte slab de durată al diabetului cu un grad de cetoză  poate cauza dezvoltarea rapidă a cataractei acute (cataractă în fulg de zăpadă)
 extracţia urmată de implantul intraocular de cristalin  indicate în cazul în care cataracta cauzează dizabilitate vizuală / o inabilitate de a vedea retina în mod adecvat (extracţia
cataractei este facilă dacă NU există retinopatie)
 retinopatia preexistentă se poate agrava după procedura de extracţie

DEFECTE DE REFRACȚIE

 cristalinul poate de asemenea să fie afectat de fluctuaţiile glicemiei care cauzează variabilitate de refracţie – ca rezultat al modificărilor de osmolaritate din interiorul cristalinului
(absorbţia apei în cristalin cauzează hipermetropie temporară)  aceasta se prezintă ca o dificultate fluctuantă la citit – dar pacienţii trebuie liniştiţi că tulburările se rezolvă cu
ajutorul unui control metabolic mai bun al DZ

PAREZE OCULARE EXTERNE

 acestea afectează cel mai frecvent nn. cranieni III + IV & se recuperează de obicei spontan în 3-6 luni

GLAUCOM

n
 prevalenţa glaucomului în unghi deschis  ↑ la pacienţii cu DZ

O
CECITATE

 dacă are loc pierderea vederii  pacienţii trebuie sfătuiţi să fie înregistraţi cu această dizabilitate & aceştia ar
putea avea nevoie de ajutorul altei persoane pentru tratamentul DZ

zi
 o afectare mai puţin severă a vederii  interdicţie pentru condus

EXAMINAREA CLINICĂ A OCHIULUI

Re
acuitatea vizuală ar trebui testată folosind ochelarii de vedere / de tip pinhole – dacă sunt purtaţi de către pacient
 mişcările globului ocular  evaluate pt a detecta prezenţa de eventuale pareze motorii oculare
 irisul este examinat pentru rubeoză & apoi pupilele sunt dilatate cu tropicamidă 1% - după aproximativ 5-10 minute ochiul este examinat pt prezenţa unei eventuale cataracte prin
privirea cu ajutorul oftalmoscopului + lentila de +10 la nivelul cristalinului & prin observarea reflexului roşu la nivelul cristalinului  toate cele 4 cadrane ale retinei & macula sunt
examinate sistematic
 macula este ultima examinată  deoarece induce cel mai important disconfort & constricţie pupilară

SCREENINGUL OCHIULUI

 în MB  The National Screening Committee a stabilit screeningul universal bazat pe fotografie digitală de-a lungul întregii ţări – bazat pe un set de standarde naţionale
 ca rezultat al detecţiei precoce a retinopatiei  DZ nu mai reprezintă cea mai frecventă cauză a cecităţii în rândul persoanelor cu < 65 ani în MB

NEFROPATIE DIABETICĂ
 toţi pacienţii > 12 ani & diabet zaharat  au acces anual la măsurarea acuităţii vizuale + la o fotografie retiniană
 nefropatia diabetică  caracterizată printr-o ↑ treptată a excreţiei urinare de albumină & a TA odată cu ↓ insidioasă a ratei filtrării glomerulare către boala renală terminală
 este lent progresivă & se manifestă de obicei la 15-25 ani după diagnosticul DZ – dar afectează 25-35% din pacienţii care au fost diagnosticaţi cu diabet înainte de vârsta de 30 ani
 PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES PREMATUR LA PACIENȚII CU DZ
 incidenţa bolii de rinichi terminale a ↓ în ultimele decade (2,5-7,8% după 30 ani de evoluţie a DZ tip 1) – probabil datorită unui control glicemic & tensional mai bun (dar per total în
prezent există mai multe persoane cu boală de rinichi terminală din cauza ↑ prevalenţei ambelor tipuri de diabet
 deşi proporţia pacienţilor cu DZ tip 2 afectaţi de boală de rinichi terminală este mai ↓  majoritatea pacienţilor care încep terapia de substituţie renală au DZ tip 2 – deoarece tipul 2
de diabet este mult mai frecvent decât tipul 1
 nefropatia diabetică  ↑ riscul CV & majoritatea pacienţilor cu nefropatie decedează din cauza bolilor CV înainte să ajungă la BCR în stadiu terminal

FIZIOPATOLOGIE

 cea mai timpurie anomalie funcţională a rinichiului diabetic  hipertrofia renală asociată cu ↑ RFG
 aceasta apare precoce după diagnostic & este legată de hiperglicemie – pe măsură ce rinichiul devine afectat de diabet, arteriola aferentă (care intră în glomerul) devine dilatată
într-o mai mare măsură decât arteriola glomerulară eferentă (cea care iese din glomerul & din acest motiv ↑ presiunea de filtrare intraglomerulară – cu lezarea suplimentară a
capilarelor glomerulare)
 presiunea intraglomerulară ↑ contribuie la ↑ forţelor mecanice locale – care cel mai probabil contribuie la hipertrofia celulelor mezangiale & la ↑ secreţiei de material a matricei
extracelulare mezangiale – acest proces duce în final la glomeruloscleroză

n
 leziunea structurală iniţială din glomerul  îngroşarea membranei bazale – modificările asociate duc la alterarea reţelei proteice care conferă membranei caracterul de filtru eficient &
în consecinţă apare o pierdere progresivă de molecule mari (în special proteine) în urină

O
 modificările microscopice din glomeruloscleroza difuză & din cea nodulară  devin manifeste – cele din urmă sunt cunoscute sub denumirea de leziuni Kimmelstiel-Wilson
 într-un stadiu ulterior al glomerulosclerozei  glomerulul este înlocuit cu material hialin

ALBUMINURIE

zi
 ↑ treptată a excreţiei urinare de albumină  marca nefropatiei diabetice clasice – cea mai precoce dovadă a acesteia este microalbuminuria (denumită astfel deoarece cantitatea
de albumină urinară este prea ↓ pt a fi detectată de stripurile urinare standard
 microalbuminuria poate (după câțiva ani) să progreseze către albuminurie intermitentă urmată de proteinurie persistentă

Re
 în stadiul de proteinurie persistentă  creatinina serică este normală – dar odată cu atingerea acestui stadiu BCR apare în 5-10 ani (deşi rata progresiei variază mult interindividual)
 ↑ creatininei serice  caracteristică tardivă
 proteinuria poate deveni atât de marcată încât să inducă un sindrom nefrotic tranzitoriu – cu edeme periferice + hipoalbuminemie
 o proporţie ↓ a pacienţilor cu DZ tip 1 & până la 50% din cei cu DZ tip 2  au nefropatie diabetică non-clasică – în această situaţie RFG ↓ progresiv dar cu albuminurie ↓ / absentă
ALTE CARACTERISTICI

 nefropatia diabetică este asociată tipic cu anemie normocromă normocitară & cu ↑ vitezei de sedimentare a hematiilor + a proteinei C reactive
 HTA  o consecinţă uzuală & poate leza suplimentar rinichiul.

SCREENING

 urina tuturor pacienţilor cu DZ  ar trebui testată regulat (cel puţin anual) pt prezenţa microalbuminuriei
 raportul albumină/creatinină (RAC – testat dintr-o probă a jetului mijlociu din prima urină de dimineaţă)  este < de 2,5 mg/mmol la bărbaţii sănătoşi & < de 3,5 mg/mmol la
femeile sănătoase
 dacă microalbuminuria este detectată  testul ar trebui repetat de 2 ori – deoarece rezultatele fals ⊕ sunt frecvente

EVALUARE MICROALBUMINURIE & PROTEINURIE

 odată ce proteinuria este prezentă  trebuie luate în considerare alte cauze – dar odată ce acestea sunt excluse poate fi formulat un diagnostic prezumtiv de nefropatie diabetică
 suspiciunea clinică a unei cauze non-diabetice a nefropatiei  poate fi cauzată de un istoric atipic + absenţa retinopatiei diabetice + de prezenţa hematiilor în urină
 biopsia renală  ar trebui luată în considerare în asemenea cazuri – dar este rareori necesară / utilă
 nivelul creatininei serice & RFGe  trebuie măsurate cu regularitate

TRATAMENT

 tratamentul nefropatiei diabetice este similar celui al altor cauze de BCR – cu anumite menţiuni
 deşi nefropatia diabetică este progresivă  evoluţia în timp poate fi încetinită semnificativ printr-un tratament antihipertensiv agresiv precoce – în special cu IECA / blocanţi ai
receptorilor de angiotensină II + printr-un control glicemic atent
 ținta tensiunii arteriale este de <130/80 mmHg – dar inhibitorii sistemului renină-angiotensină ar trebui să fie administraţi şi la pacienţii cu valori normale ale TA +
microalbuminurie persistentă
 apariţia nefropatiei  are de asemenea implicaţii în ceea ce priveşte tratamentul glicemic

n
 agenţii antihiperglicemianţi administraţi pe cale orală parţial excretaţi pe cale renală (ex - glibenclamidul / metforminul)  trebuie evitaţi
 deoarece clearance-ul insulinei este ↓ în boala renală avansată  dozele de insulină sunt în general ↓
 studii recente au arătat faptul că inhibitorii SGLT2 încetinesc progresia nefropatiei diabetice & menţin nivelul funcţiei renale

O
 este totodată necesară îndreptarea atenţiei către tratamentul factorilor de risc CV

TRATAMENTUL BOLII RENALE TERMINALE

zi
 tratamentul bolii renale terminale este îngreunat de faptul că aceşti pacienţi
prezintă de obicei & alte complicaţii ale DZ – precum
 cecitate

Re
 neuropatie autonomă
 boală vasculară periferică.
 șunturile vasculare  tind să se calcifice repede – motiv pentru care dializa peritoneală
cronică din ambulatoriu poate fi preferată hemodializei
 rata de eşec a transplantelor renale este uşor mai ↑ faţă de pacienţii fără DZ
ALTE MODALITĂȚI PRIN CARE DZ POATE LEZA RINICHIUL

LEZIUNI ISCHEMICE

 leziunile arteriolare – cu hipertrofia & hialinizarea vaselor  pot să apară la pacienţii cu diabet
 aspectul este similar celui din HTA & duce la leziuni ischemice ale rinichilor

INFECȚII DE TRACT URINAR

 infecţiile de tract urinar sunt relativ mai frecvente la femeile cu DZ - dar NU & la bărbaţi
 infecţiile ascendente pot să apară din cauza stazei vezicale ce rezultă în urma neuropatiei autonome – iar infecţiile se pot cantona mai uşor în ţesutul renal lezat
 probe provenite din autopsii  relevă frecvent modificări interstiţiale sugestive pentru infecţii – dar ischemia poate produce modificări similare & frecvenţa reală a pielonefritei în DZ
este incertă
 infecţiile netratate la pacienţii cu diabet  pot cauza necroză renală papilară – în care papilele renale sunt eliminate în urină (dar această complicaţie este în prezent foarte rară)

NEUROPATIE DIABETICĂ
 DZ poate leza ţesutul nervos în mai multe moduri
 ipoteza vasculară  postulează ocluzia vasa nervorum ca şi cauză
principală – aceasta pare probabilă în mononeuropatiile izolate dar natura
difuză simetrică a formelor obişnuite ale neuropatiei presupune o
cauză metabolică
 de vreme ce hiperglicemia duce la ↑ formării de sorbitol + fructoză în
celulele Schwann  acumularea acestor glucide le-ar putea altera
funcţia & structura
 cea mai precoce modificare funcţională de la nivelul nervilor persoanelor
cu diabet  ↓ vitezei de conducere nervoasă

n
 cea mai precoce modificare histologică  demielinizarea segmentară
cauzată de leziunile celulelor Schwann – în stadiile timpurii axonii sunt

O
intacţi (fapt ce indică posibilităţi de recuperare) & în stadii mai avansate apare
degenerarea axonală ireversibilă

POLINEUROPATIE SIMETRICĂ DISTALĂ

zi
 neuropatia diabetică în stadiile sale incipiente  deseori NU este
recunoscută de către pacienţii cu DZ
 semnele clinice precoce  în principal senzitive - pierderea sensibilităţii vibratorii & a senzației dureroase (profunde înaintea celei superficiale) & a sensibilităţii termice la nivelul

Re
picioarelor
 în stadii mai avansate – pacienţii menţionează senzaţia de „a umbla pe vată" & îşi pot pierde echilibrul atunci când se spală pe faţă / când merg în
întuneric din cauza propriocepţiei alterate
 implicarea timpurie a mâinilor este mai puţin frecventă & ar trebui să fie însoţită de investigarea unor cauze non-diabetice
 complicații  traumatisme neobservate – din cauza dispariţiei senzaţiei dureroase
 afectarea nn. motori ai muşchilor mici de la nivelul picioarelor  cauzează atrofie musculară interosoasă
 tracţiunea inegală realizată de către muşchii flexori lungi  duce la apariţia unei forme caracteristice a piciorului – cu o boltă înaltă & aspect de gheară al degetelor (modificări care la
rândul lor determină o distribuţie anormală a presiunii din timpul mersului – cu formarea de calozităţi sub capul primului metatarsian / la nivelul vârfului degetelor)
 mâinile  atrofii ale muşchilor mici & modificări senzitive – dar aceste semne şi simptome trebuie diferenţiate de sindromul de tunel carpian care apare cu o frecvenţă ↑ la pacienţii
cu DZ & care ar putea fi ameliorat prin tratament

NEUROPATIE ACUTĂ DUREROASĂ

 neuropatia difuză & dureroasă este mai puţin frecventă  pacienţii descriu dureri de tip arsură / furnicături la nivelul picioarelor + la nivel tibial + pe faţa anterioară a coapselor –
aceste simptome sunt mai severe pe timpul nopţii & presiunea exercitată de către aşternuturi poate fi intolerabilă
 complicaţia poate fi prezentă încă de la diagnosticul diabetului / după o ameliorare bruscă a controlului glicemie & de obicei se remite spontan după 3-12 luni – dacă este menţinut un
control glicemic adecvat
 o formă cronică – ce apare mai târziu în evoluţia DZ  este deseori rezistentă la aproape toate formele de tratament
 evaluarea neurologică  este dificilă din cauza hiperesteziei pacientului – dar atrofia musculară NU este prezentă & semnele obiective pot fi minime
 duloxetina + ADT + gabapentinul + pregabalinul (I LINIE TERAPEUTICĂ) + mexiletina + valproatul + carbamazepina  ↓ percepţia durerii nevritice – dar deseori NU atât
de mult cât ar spera pacienţii
 stimularea nervoasă transepidermală (SNTE)  este benefică în unele cazuri
 cremele topice cu capsaicină  pot ajuta ocazional
 câţiva pacienţi raportează beneficii în urma acupuncturii

MONONEVRITĂ & MONONEVRITĂ MULTIPLEX (MONO-NEUROPATIE COMPLEXĂ)

 orice nerv din organism poate fi implicat în mononevrita diabetică – debutul este de obicei brusc & uneori dureros
 radiculopatia (afectarea rădăcinii unui nerv spinal) poate să apară
 pareze izolate ale nervilor ce inervează muşchii oculari externi (în special ale nervilor III + VI) sunt mai frecvente la pacienţii cu DZ
 o caracteristică a leziunilor diabetice de nerv III  sunt nedureroase & reflexele pupilare sunt păstrate datorită neafectării fibrelor pupilomotorii

n
 recuperarea integrală spontană în decurs de 3-6 luni  regula pt majoritatea episoadelor de mononevrită
 leziunile apar mai frecvent în regiunile tipice pentru pareze cu presiune externă / pentru compresiunea unor nervi

O
AMIOTROFIE DIABETICĂ

 întâlnită de obicei la bărbaţii vârstnici cu diabet


 prezentarea  este de obicei cu atrofii dureroase & deseori asimetrice – ale muşchilor cvadriceps (atrofia poate fi foarte marcată – iar reflexele rotuliene sunt diminuate / absente)

zi
 aria afectată este uneori extrem de sensibilă
 uneori apare răspunsul extensorilor plantari – iar conţinutul proteic LCR este ↑
 amiotrofia diabetică  este deseori asociată cu perioade de hiperglicemie severă & poate fi prezentă încă de la diagnostic – de regulă dispare în timp odată cu ameliorarea

Re
controlului glicemic

NEUROPATIA AUTONOMĂ

 tulburări autonome asimptomatice  pot fi observate la testare în cazul multor pacienţi cu DZ – dar neuropatia autonomă simptomatică este rară (aceasta afectează atât SN simpatic +
parasimpatic & poate cauza hipotensiune posturală debilitantă)
SISTEM CARDIOVASCULAR

 neuropatia vagală  duce la apariţia de tahicardie în repaus & la pierderea aritmiei sinusale – în stadii mai avansate cordul poate deveni denervat (asemănător unui cord
transplantat)
 reflexele CV – precum manevra Valsalva  sunt alterate
 hipotensiunea posturală  apare din cauza pierderii tonusului simpatic al arteriolelor periferice
 deseori – în cadrul polineuropatiei poate fi observat un picior cald cu un puls vizibil (ca rezultat al vasodilataţiei periferice)

TRACT GI

 afectarea vagală poate duce la apariţia gastroparezei – deseori asimptomatică – dar care uneori provoacă vărsături incoercibile
 implantarea unor dispozitive care stimulează golirea gastrică & injectarea de toxină botulinică în pilor (pt a paraliza parţial sfincterul)  au arătat beneficii în aceste cazuri
incoercibile
 alte simptome cauzate de alterarea motilităţii GI
 disfagia
 dispepsia
 durerea abdominală
 constipaţia
 diareea
 incontinenţa fecală
 diareea autonomă caracteristică  apare pe timpul nopţii – este imperioasă & este însoţită de incontinenţă
 dismotilitatea intestinului subţire  predispune la ↑ bacteriene excesive – care duc la deconjugarea sărurilor biliare + malabsorbţie lipidică + diaree
 ↑ bacteriană excesivă poate cauza anemie + macrocitoză  tratamentul se realizează cu antibiotice precum tetraciclinele

AFECTAREA VEZICII URINARE

n
 pot să apară  pierderea tonusului + golirea incompletă + staza (care predispune la infecţii) & în timp se poate ajunge la o vezică atonă & nedureroasă & destinsă
 tratamentul  autocateterizare intermitentă / cateterizare permanentă dacă prima eşuează + antibioterapie profilactică pentru pacienţii predispuşi infecţiilor recurente

O
DISFUNCȚIE SEXUALĂ

 disfuncţia sexuală  frecventă la bărbați + femei cu DZ

zi
 prevalența globală la bărbaţi este de 35-40% - dar aceasta ↑ cu vârsta  ≈ 60% dintre bărbaţii cu DZ > 60 ani sunt afectaţi
 prima manifestare  erecţia incompletă – care poate progresa în timp către disfuncţie totală & la pacienţii cu neuropatie autonomă poate să apară ejacularea retrogradă
 mecanismele implicate în disfuncţia erectilă din DZ  sunt multifactoriale & includ

Re
 aportul vascular neadecvat - cauzat de plăcile de aterom din arterele pudendale
 insuficienţa gonadică primară / secundară
 hipotiroidismul
 anxietatea
 depresia
 excesul de alcool
 unele medicamente (diureticele tiazidice / beta-blocantele)
 la prezentarea unui bărbat cu disfuncţie erectilă  este necesară realizarea unei anamneze & a unui examen clinic amănunţite pentru a căuta aceste cauze – se recoltează sânge pentru
determinarea hormonului luteinizant + hormonului foliculostimulant + testosteronului + prolactinei & a funcţiei tiroidiene
 tratamentul  ar trebui în mod ideal să includă consilierea empatică a ambilor parteneri – inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) care
intensifică efectele oxidului nitric asupra muschilor netezi & ↑ fluxul sanguin penian (reprezintă I LINIE DE TRATAMENT – pt pacienţii care NU urmează tratament cu nitraţi
pentru angină) (* deşi sunt mai puţin eficienţi la pacienţii cu DZ – aproximativ 60% dintre bărbaţi beneficiază de pe urma acestui tratament !!!)
 tratamentele alternative includ:
o apomorfină 2 mg / 3 mg sublingual cu 20 minute înaintea activităţii sexuale
o alprostadil (preparat de prostaglandină E1) – administrat sub formă de mică tabletă inserată în uretră cu ajutorul unui dispozitiv (iniţial 125 μg – până la un maxim de 500 μg)
& dacă partenera este gravidă – este necesară utilizarea unui contraceptiv de tip barieră pentru a preveni expunerea fetală la prostaglandină
o injecţia intracavernoasă de alprostadil (iniţial 2,5 μg – până la un maxim de 40 μg)  efectele adverse includ apariţia priapismului care necesită tratament de urgenţă în
cazul în care erecţia durează mai mult de 3h
o dispozitive de tip vacuum
o proteze peniene
 femeile cu DZ  pot acuza uscăciune vaginală + alterarea excitării sexuale

PICIOR DIABETIC
 până la 50% dintre persoanele vârstnice cu DZ tip 2  au factori de risc pentru afecţiuni ale piciorului
 10-15% din pacienţii cu diabet  dezvoltă ulcere plantare într-un anumit moment al vieţii
 afecţiunile piciorului diabetic  sunt responsabile pentru aproape 50% din toate internările legate de diabet
 diabetul este cea mai frecventă cauză a amputaţiilor non-traumatice la nivelul membrelor inferioare – dar multe amputaţii diabetice ar putea fi întârziate / prevenite prin
autoîngrijire & prin supraveghere medicală

n
 ischemia rezultată din boala arterială periferică & neuropatia & infecţiile  se
asociază & produc necroză tisulară + ulceraţii
 boala arterială periferică  tinde să afecteze vase mai distale & apare la vârste

O
mai tinere la pacienţii cu DZ
 ischemia compromite capacitatea de vindecare după traumatisme minore / infecţii
 durerea  un mecanism de protecţie & ↓ senzaţiei dureroase cauzate de neuropatia

zi
periferică se traduce printr-o abilitate mai ↓ a pacienţilor de a percepe traumatismele & prin
posibilitatea de continuare a mersului cu un picior rănit – cu agravarea consecutivă a leziunii
 neuropatia autonomă  ↓ transpiraţia & afectează fluxul sanguin – favorizând apariţia
pielii uscate ce devine susceptibilă crăpăturilor & fisurilor

Re
 deşi ischemia & neuropatia pot coexista  anumite caracteristici permit diferenţierea unei
etiologii predominant ischemice de una predominant neuropată
CARACTERISTICI DISTINCTIVE ALE ISCHEMIEI & NEUROPATIEI DIN CADRUL PICIORULUI DIABETIC
CARACTERISTICĂ ISCHEMIE NEUROPATIE
claudicație de obicei nedureroasă
SIMPTOME
durere în repaus uneori neuropatie dureroasă
boală înaltă
roșeată variabilă
INSPECȚIE degete în gheară
modificări trofice
fără modificări trofice
rece cald
PALPARE
fără puls puls vizibil
dureroasă nedureroasă
ULCERAȚIE
la nivelul călcâiului & degetelor plantară

NEUROARTROPATIE CHARCOT

 artropatia Charcot este o complicaţiei a neuropatiei severe & apare la nivelul unui picior bine perfuzat – poate fi împărţită în 3 faze
 debut acut
 distrucţie osoasă
 consolidare radiologică & stabilizare
 pacienţii se prezintă cu un picior fierbinte + edemaţiat acut & 1/3 cu durere  în acest stadiu este dificilă diferenţierea artropatiei Charcot de celulită
 în caz de incertitudini  trebuie tratate ambele afecţiuni
 atacul acut de gută & tromboza venoasă profundă  pot de asemenea mima artropatia Charcot
 dacă tratamentul este întârziat  piciorul poate deveni deformat pe măsură ce oasele sunt distruse – deseori foarte repede pe parcursul câtorva săptămâni
 după 6-12 luni  procesul distructiv se stabilizează

n
 recuperarea este întotdeauna necesară după o perioadă îndelungată de imobilizare în orteză – iar chirurgia reparatorie poate fi necesară
 scopul tratamentului  prevenirea / minimizarea distrucţiei osoase & a diformităţii – orice diformitate apărută poate afecta distribuţia presiunii de-a lungul piciorului & predispune
piciorul unor viitoare ulceraţii

O
 trat. de elecție  mobilizarea într-o orteză uşoară & trebuie continuat până când edemul + temperatura ↑ a piciorului se ameliorează în totalitate

TRATAMENT – PICIOR DIABETIC

zi
 soluţia tratamentului afecţiunilor piciorului diabetic  prevenţia – este esenţială educaţia în ceea ce priveşte principiile îngrijirii piciorului
 personalul medical trebuie să realizeze screeningul afecţiunilor piciorului cel puţin o dată pe an – acest proces ar trebui să includă anamneza referitoare la ulceraţii anterioare / actuale
+ examinarea piciorului pentru a detecta anomalii structurale / formarea de calozităţi + evaluarea neuropatiei & a bolii arteriale periferice

Re
 deşi examinarea clinică poate identifica o pierdere periferică a sensibilităţii  o evaluare reproductibilă este reprezentată de testarea cu ajutorul monofilamentului – aplicat
perpendicular pe picior & care se îndoaie la o forţă de 10 g (capacitatea de a simţi acest nivel de presiune conferă o sensibilitate protectoare împotriva ulceraţiilor plantare)
 examenul cu ultrasunete Doppler  test util dacă este asociat examinării clinice a pulsurilor membrelor inferioare – dacă se detectează prezenţa neuropatiei / a fluxului sanguin
insuficient – pacienţii pot fi avertizaţi asupra faptului că picioarele lor se află la un risc ↑ de ulceraţii
ULCERAȚIILE PICIORULUI

 asigurarea faptului că piciorul afectat NU susţine greutatea corpului  este cheia vindecării unui ulcer
 punerea în repaus a piciorului afectat ar putea necesita suplimentarea cu pantofi speciali & branţuri
care să îndepărteze presiunea de zonele critice / cu orteze care pot/NU să fie scoase
 după vindecare  cel mai probabil este nevoie să se utilizeze pe termen lung pantofi
speciali & branţuri pentru a proteja picioarele + pentru a preveni reapariţia leziunilor
în zona vindecată prin presiuni anormale
 în special în cazul picioarelor cu neuropatie  debridarea chirurgicală ascuţită efectuată de către un
chiropodiatru este necesară pentru a preveni deformarea arhitecturii locale a plăgii & lezarea
pielii normale alăturate de către calozităţi prin presiuni anormale

ISCHEMIE

 semnele clinice de ischemie  pot fi confirmate prin angiografie femurală – care este utilizată pentru a localiza ariile de ocluzie care pot fi rezolvate printr-o intervenţie chirurgicală
de tip bypass / prin angioplastie

INFECȚIE

 infecţiile piciorului pot avea debut rapid & ar trebui tratate ca urgenţe medicale – unele persoane au denumit această afecţiune „atac de picior" asemănător cu atacul de cord pentru a
evidenţia severitatea complicaţiei
 semnele clinice  secreţii purulente + eritem + ↑ temperaturii locale + edem
 antibioticele cu spectru larg administrate precoce  esenţiale – cu ajustarea ulterioară a tratamentului la obţinerea rezultatelor culturilor
 microorganismele obţinute prin culturi de la suprafaţa pielii pot să NU fie microorganismele care cauzează infecţia profundă
 colecţiile purulente sunt drenate & poate fi necesară excizia osului infectat în caz de dezvoltare a osteomielitei care NU răspunde la antibioterapia potrivită
 radiografii regulate ale piciorului  sunt necesare pentru a verifica evoluţia favorabilă.

n
MEDIUL LEZIUNII

 pansamentele / compresele  folosite pentru a absorbi / îndepărta exsudatul + pentru a păstra umiditatea locală + pentru a proteja leziunea de agenţi contaminanţi – acestea ar trebui

O
să poată fi îndepărtate uşor
 numeroase abordări mai noi pentru a facilita vindecarea ulcerelor piciorului diabetic au fost testate în ultimele decade – onclusiv
 pansamente care conţin factori de creştere + alţi agenţi biologic activi

zi
 oxigen hiperbaric
 tratamentul leziunilor cu presiune ⊖
 substituenţi cutanaţi dezvoltaţi prin bioinginerie

Re
ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ A PICIORULUI DIABETIC

 formarea unei echipe multidisciplinare destinate managementului piciorului diabetic ce include diabetologi în colaborare cu podiatri + ortopezi + chirurgi vasculari + asistente
specializate + tehnicieni protezişti-ortezişti + alte categorii de personal medical  ameliorează rezultatele pacienţilor cu ulcere ale piciorului diabetic
 este necesară asigurarea accesului rapid la serviciile medicale – iar pacienţii cu DZ ar trebui să ştie cum să contacteze această echipă dacă dezvoltă probleme
COMPLICAȚII MACROVASCULARE

BOALĂ CARDIOVASCULARĂ ATEROSCLEROTICĂ

 DZ reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei


 IMA + AVC + boala arterială periferică + mortalitatate CV  sunt ↑ de 2-3 ori la pacienţii cu diabet – comparativ cu populaţia generală & acest risc este ↑ de 10 ori la femeile
aflate în premenopauză care îşi pierd protecţia normală împotriva bolilor CV

PATOGENEZĂ

 boala CV aterosclerotică la pacienţii cu DZ tinde să apară la o vârstă mai tânără & să progreseze mai repede + este mai distală & difuză faţă de pacienţii fără diabet
 deşi hiperglicemia contribuie la dezvoltarea bolii macrovasculare – spre deosebire de boala microvasculară sunt implicaţi factori hemodinamici & mecanisme metabolice mai
importante
 legătura dintre controlul glicemic ş& boala cardiovasculară  este mai puţin strânsă decât cea cu boala microvasculară – dar continuă şi în intervalul glicemic normal
 ceilalţi factori include
 HTA
 dislipidemie – HOL colesterol ↓ + trigliceride ↑
 hiperinsulinemia
 proteinuria - albuminuria

TRATAMENTUL RISCULUI DE BOALĂ CV

 abordarea terapeutică a riscului CV  presupune tratamentul agresiv & sistematic al fiecăruia dintre factorii predispozanţi
 tratamentul antihipertensiv realizează o ↓ marcată a evenimentelor CV & a celor microvasculare
 pentru a atinge ţinta pentru TA  majoritatea pacienţilor cu diabet necesită o combinaţie de agenţi farmacologici – folosirea IECA / a blocanţilor receptorilor de angiotensină II
poate aduce beneficii suplimentare

n
 prin tratarea pacienţilor cu DZ & cel puţin încă un factor major de risc CV cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei  este ↓ riscul de IMA + AVC + nefropatie clinic
manifestă + mortalitate CV cu 25-30%
 antagoniştii receptorilor de angiotensină II  sunt uneori preferaţi încă de la început & sunt de asemenea utilizaţi în cazul pacienţilor intoleranţi la IECA

O
 slatinele  sunt recomandate pentru pacienţii cu DZ > 40 ani / după o evoluţie de 10 ani a DZ – dacă sunt prezente complicaţiile microvasculare deoarece evenimentele CV sunt ↓ cu
20% pentru fiecare ↓ a LDL colesterolului cu 1 mmol/l
 alţi agenţi hipolipemianţi – precum ezetimibul / inhibitorii PCSK9  sunt indicaţi dacă statinele NU sunt tolerate / dacă NU este atinsă ţinta de colesterol

zi
 similar populaţiei generale – oprirea fumatului este importantă & ar trebui oferit suport celor care îşi doresc să renunţe la fumat
 aspirina în doze mici ↓ riscul macrovascular – dar este asociată cu un grad de morbiditate & mortalitate din cauza hemoragiilor

ȚINTE TERAPEUTICE PT TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC CV LA PACIENȚII CU DZ

Re
PARAMETRU IDEAL REZONABIL – DAR NU IDEAL
HbA1c < 7% < 8% (64 mmol/l)
TA (mmHg) < 130/80 < 140/85
COLESTEROL TOTAL (mmol/l) <4 <5
LDL <2 <3
HDL > 1,1 > 0,8
TRIGLICERIDE < 1,7 <2

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

 IC este mai frecventă decât boala cardiovasculară aterosclerotică la pacienţii cu DZ


 atât IC cu fracţie de ejecţie păstrată & IC cu fracţie de ejecţie redusă  apar mai des
 ≈ 2/3 dintre pacienţii cu DZ tip 2 prezintă caractere de disfuncţie ventriculară stângă la 5 ani după diagnosticul diabetului
 prognosticul după dezvoltarea IC este rezervat – doar 10% pacienţi supravieţuind la 5 ani
 prevalenţa IC nediagnosticate este mai ↑ în rândul pacienţilor cu  vârste mai înaintate / cu obezitate / HTA / dispnee / fatigabilitate / în rândul femeilor
 este important să fie luate în considerare efectele medicaţiei antihiperglicemiante asupra IC
 pioglitazona + saxagliptinul (un inhibitor de DPP4)  au ↑ riscul de IC în studii clinice – în timp ce studii epidemiologice au arătat o asociere între folosirea insulinei & a
sulfonilureicelor & IC
 agoniştii receptorilor de GLP-1 NU au efecte asupra IC – pe când inhibitorii SGLT2 ↓ acest risc

n
O
zi
Re
COMĂ & ALTE TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI
CONȘTIENȚĂ – FUNCȚIE DEPENDENTĂ DE 2 SISTEME SEPARATE ANATOMICE & FIZIOLOGICE (ALTERAREA FCȚ. ORICĂRUI SISTEM INDUCE COMA)
 SISTEM RETICULAT ACTIVATOR ASCENDENT (SRAA) – trimite proiecții dinspre trunchiul cerebral spre talamus & det. starea de alertă (nivelul de conștiență)
 CORTEX CEREBRAL – det. componentele conștienței
TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI – DEFINIȚII

 COMĂ  pac. este aresponsiv – nivelul de conștiență reprez. o continuă interconectare între a fi alert & a fi comatos (cuantificat prin SCALA DE COMĂ GLASGOW = 3-15)
 DELIRIUM  stare de confuzie – caracteristica principală este lipsa atenției + tulburări de comportament & cogniție & orientare + fluctuații ale nivelului de conștiență

SCALĂ DE COMĂ GLASGOW (GCS = E + M + V)


PARAMETRU SCOR
DESCHIDEREA OCHILOR (E)
SPONTAN 4
LA STIMUL VERBAL 3
LA STIMUL DUREROS 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
RĂSPUNS MOTOR (M)
LA COMANDĂ 6
LOCALIZEAZĂ 5

n
RETRAGE 4
FLEXIE 3

O
EXTENSIE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1

zi
RĂSPUNS VERBAL (V)
ORIENTAT 5

Re
CONFUZ 4
CUVINTE FĂRĂ SENS 3
SUNETE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
MECANISME & ALTE CAUZE ALE COMEI

 alterarea stării de conștiență  4 mec. care implică SRAA din trunchiul cerebral / talamus ± afectarea difuză a fcț. corticale
o LEZIUNI ALE TRUNCHIULUI CEREBRAL – mică lez. a trunchiului cerebral / talamusului poate prod. lez. SRAA
o COMPRESIUNEA TRUNCHIULUI TORACIC – un proc. expansiv la niv. supratentorial ar putea avea ef. de compresiune asupra trunchiului cerebral, inhibând SRAA (în
special lez. cu efect de masă din fosa posterioară pot cauza compresiune asupra trunchiului cerebral & hidrocefalie)
o LEZIUNI CEREBRALE DIFUZE – tulb. de metabolism / anumite toxice (alcool / sedative / uremie) inhibă activ. corticală & SRAA
o LEZIUNI DIFUZE CORTICALE – la niv. cortexului & conexiunilor corticale sunt nec. lez. extinse pt a induce coma (ex – meningită)
 o singură lez. focală emisferică / cerebeloasă  NU va prod. comă decât dacă are un ef. de compresiune asupra trunchiului
 edemul cerebral înconjoară frecvent lez. cu efect de masă  ↑ pres. intracraniană

PRINCIPALELE CAUZE DE COMĂ CELE MAI COMUNE CAUZE DE COMĂ

 tulburări cerebrale difuze  tulburări metabolice – 35%


o supradoză (voluntară / involuntară)  droguri & toxice – 25%
o intoxicație cu CO  lez. cu efect de masă – 20%
o traumatism cranio-cerebral  alte – traumă / AVC / infecții de la niv. SNC
o hipo-  glicemie + calcemie + Na + adrenie + pituitarism + tiroidie + termie
o hiper-  glicemie + calcemie + Na + pirexie
o uremie severă
o encefalopatie hepatică
o IR cu retenție de CO2
o acidoză metabolică
o crize convulsive – stare post-ictală / status nonconvulsivant

n
o boli metabolice rare
o leziuni  corticale difuze / cerebrale hipox-ischemice

O
o encefalită / meningită / malarie cerebrală
o hemoragie subarahnoidiană
 efect de masă direct din trunchiul cerebral

zi
o hemoragie / infarct / lez. demielinizante – de la niv. trunchiului cer.
o neoplasm cu local. în trunchiul cerebral (gliom)
o sdr. Wernicke – Korsakoff

Re
 efect de masă asupra trunchiului cerebral
o tumori / infarcte masive emisferice cu edem / hematoame / abcese
o procese expansive cerebeloase
PACIENT INCONȘTIENT

EVALUARE IMEDIATĂ & TRATAMENT

 verificare căi aeriene + respirație + circulație + dizabilitate + expunere la factori de mediu (ABCDE)
 evaluare glicemie  dacă pac. e hipoglicemic – GLUCOZĂ 25 ml 50%
 crize convulsive  MIDAZOLAM p.o. – dacă persistă se adm. FENITOINĂ IV
 în caz de febră + meningism  ANTIBIOTICE IV
 NALOXON IV / FLUMAZENIL (pt supradoze) + TIAMINĂ (în caz de encefalopatie Wernicke)  pers.
care au consumat alcool în exces

EVALUARE OBIECTIVĂ GENERALĂ & NEUROLOGICĂ

EXAMEN OBIECTIV GENERAL

 măsurare temperatură (intrarectal dacă este hipotermic) + verificare semne de iritație meningeală
 verificare respirație – urme de cetone / alcool / fetor hepatic
 verificare semne de traumă / lez. la nivelul coloanei + erupții cutanate + icter / alte semne ale unei afecț. cronice
hepatice / cianoză / urme de infecții
 urmărire respirație – dacă prez. respirație de tip Cheyne-Stokes (per. hiperpnee alternând cu per. de apnee – indică disfuncție cerebrală bilat. / la niv. superior al tr. cerebral) / respirație
acidotică (Kussmaul – hiperventilație profundă ce se întâlnește în cetoacidoza diabetică / uremie)

EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC

 profunzimea comei
o GCS – repetat regulat pt a det. dacă nivelul de conștiență al pac. ↓
o examen fund de ochi – eval. prezență edem papilar + hemoragii retiniene subhialoide (apar

n
în cazul hemor. subarahnoidiene)
 fcț. trunchiului cerebral

O
o pupile – mărimea lor & reacția la lumină (* drogurile care produc midriază & operațiile ant.
la acest nivel pot face dgn dificil)
 midriază unilaterală fixă (pupilă areactivă la lumină) – sugerează compresiunea

zi
n. cranian III (potențială urgență neurochirurgicală !!!)
 pupile mici & reactive la lumină (pupile normale) – pot apărea în comele metabolice & cele
datorate abuzului de sedative (cu exc. opioidelor)

Re
 midriază bilaterală fixă areactivă la lumină – semn cardinal al morții cerebrale (poate apărea în
coma profundă de orice cauză dar mai ales în intoxicația cu barbiturice & hipotermie)
 mioză importantă bilaterală areactivă la lumină – apare în lez. pontine & în consumul de opioide
 reflex cornean + reflex de vomă / tuse
 unitate respiratorie
o mișcările globilor oculari & poziția lor
 poziție disjunctă (axe oculare divergente) – lez. la niv. trunchiului cerebral
 deviere conjugată a globilor oculari – deviere ochi spre lez. din lobul frontal & spre
membrele sănătoase / devierea ochilor spre partea opusă lez. din tr. cerebral & spre
membrele afectate
 reflex vestibulo-ocular – devierea conjugată a globilor oculari în partea opusă la
întoarcerea pasivă a capului într-o directie (reflexul ochilor de păpușă) & dispare
în coma profundă + lez. tr. cerebral + moarte cerebrală
 în comă ușoară – mișcări oculare dintr-o parte în alta (ping-pong) ce pot fi obs. & în
coma profundă dat. lez. corticale extinse
 lateralizarea patologiei
o răspuns asimetric la amenințări vizuale – sug. hemianopsia
o asimetria feței – curgerea salivei / lacrimilor pe partea deficitară & respirația la colțul gurii
deoarece obrazul paralizat NU se mișcă
o asimetria tonusului – hipotonie / spasticitate unilaterală (ar putea fi sg. semne ale hemiparezei)
o asimetria posturilor de decerebrare / decorticare
o răspuns asimetric la stimuli dureroși
o asimetria reflexelor osteotendinoase & reflexului cutanat plantar – de obicei în coma profundă reflexul cutanat plantar este în extensie bilateral

PATOLOGII CARE MIMEAZĂ COMA

 comă psihogenă
 sdr. de locked-in (paralizie completă – cu exc. mișcărilor verticale ale globilor oculari / clipitului în infarctul pontic ventral)

n
 paralizie severă

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – AFECȚIUNI PRELUNGITE ALE STĂRII DE CONȘTIENȚĂ

O
MOARTE – CONFIRMATĂ
STARE DE MINIMĂ
PATOLOGIE STARE VEGETATIVĂ SDR. LOCKED-IN COMĂ PRIN TESTARE TRUNCHI
CONȘTIENȚĂ
CEREBRAL

zi
STARE DE ALERTĂ absentă prezentă prezentă absentă absentă
RITM SOMN-VEGHE prezente prezente prezente absente absente

Re
RĂSPUNS LA
± prezent prezent (doar la niv. ochilor) ± absent
STIMULI NOCIVI
SCALĂ DE COMĂ E1-2 + M1-4 +
E4 + M1-4 + V1-2 E4 + M1-5 + V1-4 E4 + M1 + V1 E1 + M1-3 + V1
GLASGOW V1-2
mișcări verticale voluntare
fără mișcări care să aibă un câteva mișcări voluntare / fără mișcări care fără mișcări voluntare / mișcări
FUNCȚIE MOTORIE ale globilor oculari / clipit
scop cuvinte rostite să aibă un scop reflexe
relativ intact
FUNCȚIE
de obicei păstrată de obicei păstrată de obicei păstrată variabilă absentă
RESPIRATORIE
de obicei se obs.
ACTIVITATE EEG de obicei se obs. unde lente date insuficiente de obicei normal de obicei absentă
unde lente
METABOLISM ↓ moderat spre
↓ sever ↓ intermediar ușor ↓ ↓ sever / absent
CEREBRAL sever
variabil – dacă este permanent depinde de cauză – dar de
variabil – dacă este permanent recuperare / SV / susținut în viață cu ajutorul
PROGNOSTIC va continua ca MCS / va obicei nu există o recuperare
va continua ca SV / va ceda deces în săptămâni aparatelor – doar temporar
deceda completă

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

 de cele mai multe ori  cauza comei este una evidentă


 at. când există semne de lateralizare / la exam. este descoperită suferința trunchiului cerebral  cele mai probabile cauze sunt – leziune de ef. de masă / infarct / hemoragie
(hipoglicemia poate cauza semne focale)

SÂNGE & URINĂ

 TESTE TOXICOLOGICE  din sânge se vor doza alcoolemia + salicilați & din urină – screening pt benzodiazepine + narcotice + amfetamine
 BIOCHIMIE  uree + electroliți + glucoză + calciu + probe hepatice
 PROBE ENDOCRINOLOGICE & DE METABOLISM  hormon de stimulare tiroidiană + cortizol

n
 EVALUARE GAZOMETRIE ARTERIALĂ  pt acidoză / val. ↑ CO2
 ALTELE  malarie cerebrală (nec. frotiu de sânge) + porfirie

O
IMAGISTICĂ CEREBRALĂ

 CT  cea mai răspândită & sigură investigație a pac. inconștient – rapid + eficient pt dem. tuturor tipurilor de hemoragie & leziuni cu efect de masă (în cazul infarctelor cerebrale în
stadii incipiente / cele localizate doar la niv. trunchiului cerebral – există riscul ca ac. să nu fie remarcate pe CT)

zi
EXAMINARE LCR

 PUNCȚIE LOMBARĂ  ef. în cazul unui pac. comatos după o eval. detaliată – CI at. când se ridică suspiciunea unei lez. cu ef. de masă (CT are rol esențial în acest scop)

Re
 examinarea LCR poate influența trat. în cazul unei meningoencefalite nediagnosticate / prez. unei alte infecții / în cazul unei hemoragii subarahnoidiene unde CT poate da rez. fals ⊖
(mai ales după 24h)

ELECTROENCEFALOGRAFIE  dgn comă metabolică + encefalită + status epileptic non-convulsiv


TRATAMENT

 pac. comatoși nec. îngrijire atentă a căilor aeriene + monitorizare frecventă funcții vitale
 pe termen lung trebuie urmărite
 îngrijirea tegumentelor – schimbarea poziției (pt a evita lez. de decubit & paraliziile prin presiune)
 igienă orală – aspirarea cav. bucale + dezinfectare cu apă de gură
 îngrijirea ochilor – prevenirea af. corneene (închidere forțată a pleoapelor + lacrimi artificiale)
 hidratare – nazogastric / IV
 nutriție – sondă nazogastrică / PEG (gastrostomă percutană)
 sfinctere – cateterizare vezicală când e nec. (la bărbați se poate folosi condom urinar) + evacuare rectală
PROGNOSTIC – ÎN COMĂ & STĂRI VEGETATIVE

 prognosticul depinde de cauza comei & extensia injuriei cerebrale


 cauze metabolice & toxice  au CEL MAI BUN PROGNOSTIC – at. când problema cauzatoare poate fi corectată
 după lez. cerebrale hipoxic-ischemice – apărute după un stop cardiac  doar 11% dintre pac. se recuperează
 după AVC  doar 7% din pac. se recuperează
 dintre pac. care NU își recapătă starea de conștiență  o proporție substanțială vor rămâne în stare vegetativă / stare minim responsivă

STARE VEGETATIVĂ

 consecință a af. difuze corticale  fcț. trunchiului cerebral sunt intacte – deși respirația este normală, fără necesar de ventilație mec. & pac. pare treaz – cu ochii deschiși & ritm somn-
veghe păstrat (totuși NU prez. niciun semn de conștiență / răspuns la stimuli din mediul înconjurător – cu exc. unor mișcări reflexe)
 hrănirea  gastrostomă
 pac. pot rămâne în această stare mulți ani
 STARE VEGETATIVĂ PERMANENTĂ  dacă nu există recuperare după 12 luni în cazul traumei & după 6 luni pt orice altă cauză

n
STARE DE MINIMĂ CONȘTIENȚĂ

O
 pac. cu conștiență limitată – adesea fluctuantă & cu răsp. reproductibile dar inconstante
 un pac. poate ieși din starea vegetativă pt a intra în starea de minimă conștiență  distincția între ele nec. evaluare atentă specializată – pe o lungă per. de timp

MOARTE CEREBRALĂ

zi
Re
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL / AVC
 A 3-A CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE MORTALITATE ÎN ȚĂRILE CU VENITURI MARI
 PRIMA CAUZĂ DE DIZABILITATE A ADULTULUI – LA NIVEL MONDIAL
 INCIDENȚĂ ↑  asiatici & afro-americani
 riscul de AVC ↑ cu vârsta
 ¼ din totalitatea cazurilor  apar înainte vârstei de 65 ani
 RATA DECESELOR DUPĂ AVC  20-25% (40% din supraviețuitori  dependenți la 6 luni după eveniment)
AVC
 slăbiciune – de obicei permanentă – a unui hemicorp & se asoc. FRECVENT cu tulburări de vorbire
 sdr. de deficit neurologic brusc instalat  cauzat de infarct cerebral / spinal / retinian focal / hemoragie
 lez. tisulară  confirmată cu neuroimagistică
 hemiplegie sec. tromboembolismului în teritoriul arterei cerebrale medii  exemplu tipic
AIT (ATAC ISCHEMIC TRANZITOR)
 episod SCURT de disfuncție neurologică  din cauza ischemiei cerebrale / retiniene temporare
focale (fără infarct) – slăbiciunea unui membru + afazie + pierderea vederii (de obicei durează
câteva sec. / minute. – cu recuperare completă)
 AIT poate prezice un AVC ischemic
FIZIOPATOLOGIE
 patologia de bază responsabilă pt AVC  infarct / hemoragie
 mec. & fiziopatologia prod. unui AVC depinde de pop. studiată – însă întodeauna se regăsesc urm.

n
o ACV ISCHEMIC / INFARCT CEREBRAL (85%)
 trombotic

O
stenoza unui vas de calibru mare
 boală microvasculară
 cardioembolic
 hipoperfuzie

zi
o AVC HEMORAGIC (10%)
 hemoragie intraparechimatoasă
 hemoragie subarahnoidiană

Re
o ALTE CAUZE
 disecție arterială
 tromboză de sinus venos
 vasculite
AVC ISCHEMIC
 boala arterială & ateroscleroza  proc. patologice principale care cauzează AVC
 sediul cel mai frecvent de formare a plăcilor de aterom  regiunile de bifurcație arterială – precum
originea vaselor mari din aortă + porțiunea proximală a art. carotide interne + ramurile distale intracraniene
 populația albă tinde să aibă mai frecvent afectare extracraniană (ce se corelează cu comorbiditățile
coronariene & vasculare periferice) & pop. non-caucaziană tinde să aibă mai frecvent stenoze intracraniene
TROMBOZĂ  tromboza la niv. ulcerației unei plăci aterosclerotice murale duce la embolie arterio-arterială / ocluzie vasculară
STENOZA ART. MARI  de obicei cauzează AVC mai mult prin mecanism embolic decât prin ocluzie vasculară (care nu
cauzează neapărat AVC dacă se prod. progresiv & circulația colaterală este adecvată)
BOALĂ MICROVASCULARĂ  ramuri art. mici & penetrante irigă parenchimul cerebral profund & pot fi afectate de proc.
patologice diferite – vasculopatie obstructivă (lipohianoliză) ceea ce este consecința HTA – ac. cauzează infarcte mici
denumite LACUNE ± acum. progresivă de modif. ischemice difuze în subst. albă profundă
AVC CARDIOEMBOLIC

 tromboza într-un atriu dilatat sec. FiA (& altor aritmii) – cauza cea mai frecventă !!!
 valvulopatiile + afecț. valvulare congenitale + vegetațiile inf. + calcificările de cauză reumatică / degenerativă  pot cauza embolie
 într-un segment ventricular afectat / akinetic  tromboză murală
 un foramen ovale patent (FOP) – afecțiune frecventă  poate permite ocazional trecerea unui fragment de tromb din AD în AS când manevra Valsalva cauzează șuntarea circ.
sângelui prin FOP
 fistulele arterio-venoase pulm. pot reprez. cauză pt embolia paradoxală
 cauze mai rare  embolie grăsoasă după fractură de oase lungi + mixom atrial + cauze iatrogene – bypass aorto-coronarian + embolie gazoasă
 infarcte simultane – în dif. teritorii vasculare  sugestive pt o sursă proximală de embolie la niv. inimii / aortei
HIPOPERFUZIE  hTA severă (de ex. în cazul unui stop cardiac) duce la infarcte în zone de graniță între dif. teritorii vasculare – în mod particular în caz de existență a unei stenoze

n
severe în segm. proximal al art. carotide (* regiunea parieto-occipitală + teritoriile irigate de artera cerebrală medie & artera cerebrală post. – în mod particular vulnerabilă)
DISECȚIA ARTERELOR CAROTIDE & VERTEBRALE

O
 disecțiile  responsabile pt 1 din 5 cazuri de AVC la pac. < 40 ani & sunt uneori consecința unui traumatism cervical banal / unei mișcări de hiperextensie (mișcare de distorsiune
bruscă a gâtului asoc. cu extensia (whiplash) / manipulări osteopatice / ex. fizice)
 bolile mitigate ale țes. conjunctiv (ex – forma parțială a sdr. Marfan)  poate fi factor predispozant

zi
 maj. disecțiilor  af. vasele extracraniene cervicale mari – sângele intră în per. arterial subintimal, formând un lumen fals & induce tromboză în lumenul real arterial din cauza
eliberării tromboplastinei tisulare – ceea ce duce la embolizare de la niv. disecției + AVC ischemic (uneori la câteva zile de la even. inițial)
 durerea de la niv. gâtului & feței  frecvent – cheia dgn.

Re
 în disecția carotidiană  pot apărea sdr. Horner / pareze de nn. cranieni inferiori – având în vedere faptul că ac. structuri se situează în vecinătatea art. carotide la niv. cervical
AVC VENOS
 doar 1% din totalul AVC  de origine venoasă
 tromboza în sinusurile venoase cerebrale (precum sinusul sagital superior) & în venele corticale  poate apărea în sarcină / stări de hipercoagulabilitate / boli trombotice / în caz de
deshidratare / boli maligne – rezultă infarcte corticale + crize convulsive + hipertensiune intracraniană
AVC HEMORAGIC
AIT
 de obicei rez. microembolilor – dar pot fi prod. de dif. mecanisme care prod. even. clinice similare
 de exemplu  poate fi cauzat de ↓ pres. de perfuzie cerebrală (aritmii cardiace / hTA ortostatică / ↓ fluxului sanguin prin art. aterosclerotice)
 infarctul de obicei evitat  dat. autoreglării cerebrale
 în cazuri rare  tumorile / hematoamele subdurale cauzează ep. care nu pot fi diferențiate de AIT tromboembolice
 principalele surse de embolie cerebrală  trombi cardiaci & plăci aterosclerotice de la niv. arcului aortic + sistemului carotidian & vertebral (trombii cardiaci  apar
FRECVENT la pac. cu FiA (care poate fi paroxistică) / IM)
 valvulopatiile cardiace  surse de embolie (ex – materialul calficiat / vegetațiile în endocardita inf.)
 policitemie  altă cauză
FACTORI DE RISC – AVC
 factorii principali – cei pt ateroscleroză
 vârstă
 fumat
 dislipidemie
 diabet
 obezitate
 sedentarism
 factori genetici / etici
 HTA  FR cel mai modificabil – incidența AVC ↓ parțial în grupa de vârstă 40-60 ani (deoarece HTA este mult mai eficient depistată & tratată)
* anticoagularea pt FiA  intervenția din care rez. cea mai importantă ↓ a riscului de AVC

n
CONTROLUL FR – PT ↓ RISCULUI DE AVC
↓ RISC DE AVC

O
FR INTERVENȚIE
INFARCT HEMORAGIE ↓ RISC RELATIV CU PREVENȚIE SECUNDARĂ
HTA tratament + monitorizare ++ ++ 28%

zi
FUMAT întrerupere ++ + 33%
STIL DE VIAȚĂ ↑ activitate fizică + 0
ALCOOL consum moderat + +

Re
COLESTEROL ↑ statine + dietă + 0 24%
FiA anticoagulare ++ ↑ ușor riscul 67%
OBEZITATE ↓ ponderală probabil probabil
DIABET control eficient + 0
STENOZĂ CAROTIDIANĂ SEVERĂ chirurgie ++ 0 44%
APNEE ÎN SOMN tratament ++ 0

ALȚI FR & CAUZE MAI RARE DE AVC


 trombocitemie + policitemie + alte stări de hipervâscozitate – trombofilia prez. asociere slabă cu AVC ischemic arterial dar predispune la tromboză venoasă cerebrală
 antic. anticardiolipină & anticoagulantul lupic  predispun la AVC ischemic arterial la pac. tineri
 contraceptivele orale – ce conțin doză mică de estrogen  NU ↑ semnificativ riscul de AVC – doar probabil în cazurile în care se asoc. cu alți FR (HTA necontrolată + fumat)
 migrenă  cauză rară pt infarct cerebral
 vasculite (LES) + poliartrita nodoasă + arterita cu cel. gigant + angeita granulomatoasă a SNC  cauze rare de AVC
 amiloidoza  poate să cauzeze hemor. cerebrale recurente
 hiperhomocisteinemie  predispune la AVC ischemic trombotic (trat. cu ac. folic NU ↓ riscul & incidența)
 HIV + neurosifilis + boli mitocondriale + b. Fabry
 subst. simpaticomimetice – precum cocaină & probabil med. antigripale cu eliberare fără prescripție medicală – care conțin vasoconstrictoare
 neuroleptice – la pac. vârstnici
 CADASIL (cerebral dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)  cauză ereditară rară pt AVC ischemic & demență
ANATOMIE VASCULARĂ
 cunoașterea anat. arteriale normale & regiunilor afectate cel mai frecvent de plăci aterosclerotice & stenoze  ne ajută să înțelegem mai bine principalele cauze de AVC
 poligon Wilis  irigat de cele 2 art. carotide interne (circ. cerebrală ant.) & circ. posterioară – vertebro-bazilară

n
O
zi
Re
ATAC ISCHEMIC TRANZITOR / AIT
TABLOU CLINIC
 pierdere bruscă a unei funcții – cu durată de obicei de doar câteva min. + revenire completă & fără zonă de infarct evidențiată imagistic
 hemipareză + afazie  manif. cele mai FRECVENTE
CIRCULAȚIE ANTERIOARĂ – SISTEM CAROTIDIAN
 amauroză fugace
 afazie
 hemipareză
 sdr. senzitiv de hemicorp
 tulburări de vedere de tip anoptic
CIRCULAȚIE POSTERIOARĂ – SISTEM VERTEBRO-BAZILAR
 diplopie + vertij + vărsături
 tulburări de deglutiție & dizartrie
 ataxie
 sdr. senzitiv de hemicorp
 tulburări de vedere de tip hemianoptic
 pierdere de vedere bilaterală
 tetrapareză
 pierderea stării de conștiență (rar)
 amnezie globală tranzitorie (posibil)

n
AMAUROZĂ FUGACEE  pierdere tranzitorie & bruscă a vederii LA UN SINGUR OCHI – când este cauzată de trecerea unui embol prin arterele retiniene, embolul este câteodată
vizibil în timpul atacului tranzitor cu ajutorul oftalmoscopului (placă Hollenhorst) (* un AIT ce cauzează un episod de amauroză fugacee – FRECVENT prima dovadă clinică a unei

O
stenoze de art. carotidă internă – un semn precoce de avertizare pt AVC ischemic incipient în teritoriul ACI)
DIAGNOSTIC
 frecvent bazat doar pe anamneză (neobișnuit să avem un martor AIT dat. duratei scurte)

zi
 conștiența  de obicei păstrată
 posibil dovadă de embolie – precum  cauza de bază poate fi evidentă
o suflu carotidian (stenoză) o aterom

Re
o FiA / alte aritmii o HTA + hTA ortostatică
o boală cardiacă valvulară / endocardită o bradicardie / DC ↓
o IM recent o DZ
o rar – arterite / policitemie / neurosifilis / HIV
o sdr. antifosfolipidic
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 ocazional  manif. asemănătoare AIT pot fi provocate de proc. expansive
 epilepsia focală  de obicei rec. pe baza manif. ⊕ (mișcări convulsive / pierdere de conștiență) & pe baza progresiei în câteva min
 în AIT  pot apărea ocazional mișcări involuntare (AIT LIMB SHAKING) – patognomonice pt stenoză carotidiană severă cauzând hipoperfuzie cerebrală focală tranzitorie
 angiopatia amiloidă cerebrală  poate provoca even. asemănătoare AIT – identif. pe imagistica cerebrală este nec. deoarece trat. antiplachetar este CI
 migrena cu aură  cauzează FRECVENT tulburări de vedere & vorbire – în mod particular când NU este urmată de cefalee la pac. vârstnici + cauzează frecvent dif. de dgn
 cefaleea (frecventă – dar NU obligatorie în migrenă) + fenomene vizuale ⊕ (imagini sclipitoare – care sunt tipice în migrenă)  rare în AIT
 debutul & simptomatologia în migrenă  mai lentă în migrena cu aură comparativ cu AIT
 slăbiciunea membrelor  rară în migrenă
PROGNOSTIC
 studii prospective – arată că la 5 ani după AIT tromboembolic
 30% din pac. prez. AVC ischemic (1/3 din ei în primul an)
 15% suferă IM
 AIT în teritoriul circ. anterioare  PROGNOSTIC MAI GRAV comparativ cu AIT-urile în circ. posterioară
 SCOR 𝐀𝐁𝐂𝐃𝟐  util. pt stratificarea riscului de producere AVC în primele 2 zile – ACUM toți pac. cu suspiciune de AIT trebuie să fie îndrumați spre o clinică specializată pt a fi
examinați & investigați & tratați în primele 24 ore
INVESTIGAȚII
 ultrasonografie Doppler a art. carotide interne + ecocardiografie + ECG + holter ECG + RMN cerebral / angioCT (se trat. medicamentos & chir. dacă este nevoie – trat. chir. /
stentarea unei stenoze severe simptomatice trebuie ef. în 1 săpt. după AIT !!!)

SCOR 𝐀𝐁𝐂𝐃𝟐

n
PARAMETRU SCOR
VÂRSTĂ (AGE) > 60 ANI 1
TA (BP) > 140 mmHg SISTOLICĂ ± > 90 mmHg DIASTOLICĂ

O
1
CARACTERISTICI CLINICE
DEFICIT MOTOR UNILATERAL 2 SCOR < 4  RISC MIC

TULBURARE IZOLATĂ DE VORBIRE SCOR > 6  RISC MARE AVC ÎN URMĂTOARELE 7 ZILE

zi
1
ALTE MANIFESTĂRI 0 (NU MAI ESTE UTILIZAT – DAR POATE AVEA VALOARE INFORMATIVĂ)
DURATA SIMPTOMATOLOGIEI (MIN)

Re
> 60 2
10 – 59 1
< 10 0
DIABET ZAHARAT 1
INFARCT CEREBRAL
 infarctele cerebrale tromboembolice majore  cauzează de obicei SINDROAME EVIDENTE DE AVC
 SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ  ft variabilă – în fcț. de localizarea & extensia infarctului
 după ocluzia vasc. apare ischemia cerebrală – cu disfuncția bioelectrogenezei neurale  cauzând simptome & urmate de infarct + moarte celulară
 reg. infarctizată  înconjurată de o reg. ischemică edemațiată – care este alterată doar funcțional (NU structural) – PENUMBRĂ ISCHEMICĂ (det. pe RMN & poate să își
redobândească fcț. după revascularizare)
 în int. ariei ischemice  hipoxia declanșează afectare neuronală - ↓ ATP & se eliberează glutamat – care deschide canalele de Ca & se eliberează radicali liberi (ac. disfuncții
conduc la lez. inflamatorii + necroză + moarte cel. prin apoptoză)
TABLOU CLINIC
 simptomatologie ⊖ cu debut brusc (câteva min) – indică alterarea focală a fcț. cerebrale  paralizie + hipoestezie + disfazie + tulb. de vedere – caracteristici definitorii AVC
ischemic
 tabloul clinic exact  depinde de teritoriul vascular afectat
INFARCTE ÎN TERITORIUL ANTERIOR DE CIRCULAȚIE
 INFARCTE ÎN TERITORIILE ACM + ACI + ART. CEREBRALĂ ANT. (ACA) + ART. OFTALMICĂ
 ocluzia completă ACM  det. AVC DEVASTATOR – cu hemiplegie controlaterală + pareză facială + hemisindrom senzitiv + sdr. de neglijare (lobul parietal – sever dacă
emisfera non-dominantă este afectată) + deviație oculogiră în dir. emisferei afectate (centrul mișcărilor oculare conjugate din lobul frontal) + afazie (lez. ale emisferei
dominante) + hemianopsie
 edemul cerebral – în teritoriul infarctizat  conduce la MORTALITATE ↑ - din cauza hernierii subst. cerebrale (INFARCT CEREBRAL MALIGN ÎN TERITORIUL ACM) –
CRANIECTOMIA DECOMPRESIVĂ ↓ mortalitatea & îmbunătățește ușor dizabilitatea pe t. lung
 un tablou clinic asemănător  ocluzia de ACI (cu toate că circ. colaterală poate să ↓ mărimea infarctului)
 infarctele în teritoriile ramurilor ACM  tablou clinic parțial comparativ cu cel descris anterior – cu hemipareză + monopareză + afazie
 ocluzia art. perforante lenticulostriate (sau ocluzie de ACM cu circulație colaterală bună care protejează cortexul)  cauzează infarctizarea structurilor profunde subcorticale (cum

n
este capsula internă) – rez. hemiplegie + deficite hemisenzitive
 infarctele în terit. ACA  mult mai rare comparativ cu ACM – produc în mod tipic hemipareză predominant crurală + simptomatologie de lob frontal – apatie + apraxie

O
INFARCTE ÎN TERITORIUL POSTERIOR DE CIRCULAȚIE
 INFARCTE DE TRUNCHI CEREBRAL  simptomatologie complexă în fcț. de relația între infarct & topografia nucleilor nervilor cranieni + căile lungi + conexiunile din
trunchiul cerebral

zi
CARACTERISTICI – INFARCT DE TRUNCHI CEREBRAL
CARACTERISTICI CLINICE STRUCTURI IMPLICATE
HEMIPAREZĂ / TETRAPAREZĂ tract corticospinal

Re
TULBURĂRI SENZITIVE lemniscus medial + tract spino-talamic
DIPLOPIE sistem oculomotor
HIPOESTEZIE FACIALĂ nucleu n. V
PAREZĂ FACIALĂ nucleu n. VII
NISTAGMUS + VERTIJ conexiuni vestibulare
DISFAGIE + DIZARTRIE nucleu nn. IX + X
DIZARTRIE + ATAXIE + SUGHIȚ + VĂRSĂTURI conexiunile trunchiului cerebral & cerebeloase
SDR. HORNER fibre simpatice
COMĂ + ALTERAREA STĂRII DE CONȘTIENȚĂ formațiune reticulată

 SINDROM BULBAR LATERAL (SDR. WALLENBERG)  sdr. vascular de trunchi cerebral FRECVENT
întâlnit – se manif. cu vertij acut + semne cerebeloase + alte semne – precum sdr. Horner & este cauzat de
embolism în art. cerebeloasă postero-inf. (PICA) / în ramurile sale / tromboembolism de art. vertebrală / disecție

SINDROAME CLINICE DE AVC


TERITORIU VASCULAR / REGIUNE AFECTATĂ DEFICITE NEUROLOGICE
ARTERĂ CEREBRALĂ MEDIE STÂNGĂ hemipareză dreaptă – predominant facio-brahială + afazie
ARTERĂ CEREBRALĂ MEDIE DREAPTĂ hemipareză stângă – predominant facio-brahială + neglijare vizuală & senzorială + a dizabilității
BULB LATERAL (ARTERA CEREBELOASĂ sdr. Horner ipsilateral + pareză n. X + hipoestezie hemifață + ataxia membrelor cu hipoestezie controlaterală spino-
POSTERO-INF. / ARTERA VERTEBRALĂ) talamică + vertij + disfagie
ARTERA CEREBRALĂ POSTERIOARĂ hemianopsie homolaterală + def. variabile din cauza afectării talamice & occipitoparietale ± de lob temporal
hemisindrom motor / senzitiv / senzitivo-motor
față = membru superior = membru inferior
CAPSULĂ INTERNĂ
posibilă dizartrie severă din cauza af. fibrelor cortico-bulbare

n
fără afazie / alte semne corticale
PARAMEDIAN BILATERAL – TALAMUS &
comă / alterarea stării de conștiență + oftalmoplegie + ataxie + tulburări de memorie + durere talamică

O
MEZENCEFAL
durere laterocervicală / facială + sdr. Horner ipsilateral din cauza compresiei plexului simpatic în jurul art. carotide + af.
DISECȚIE DE ARTERĂ CAROTIDĂ
nn. cranieni inf. (X + XII – cele mai evidente clinic) + infarct embolic în terit. circulației anterioare

zi
 INFARCTE CEREBELOASE  apar izolat / ca o parte a unor sdr. complexe de trunchi cerebral – edemul cerebelos poate să cauzeze compresia trunchiului cerebral & stare
comatoasă / hidrocefalie obstructivă (nec. chir. decompresivă)
 TROMBOZĂ DE ART. BAZILARĂ  mai frecventă decât embolia – tabloul clinic depinde de nivelul ocluziei & ramurile afectate – lez. înalte cauzează infarct mezencefalic +

Re
comă + sdr. locked-in / sdr. de top de bazilară când & ACP este afectată – infarcte severe la nivelul mezencefalului + regiunea lobului occipital + talamică
* infarctele de ACP sunt în mod tipic embolice – hemianopsia homonimă rez. din lez. unilaterale & cecitatea corticală (sdr. Anton) din lez. bilaterale
* sdr. de neglijare & agnoziile vizuale – cauzate de af. teritoriilor vizuale de asociație localizate mai anterior
* ACP irigă talamusul & lobul temporal postero-medial & infarctizarea ac. structuri cauzează confuzie + tulburări de memorie
INFARCT LACUNAR
 lacune  infarcte mici (< 1,5 cm3 ) vizibile pe RMN / postmortem
 HTA  FR cel mai important
 AVC-urile fără af. corticală – hemipareza pur motorie + hemisindromul senzitiv pur + ataxia unilaterală brusc instalată + dizartria brusc instalată cu mâna inabilă  sdr. lacunare
tipice
 FRECVENT asimptomatice
DEMENȚĂ MULTI-INFARCT
 lacune multiple / infarcte mari  cauzează declin intelectual generalizat – întâlnit în bolile cerebro-vasculare avansate
 în stadiile avansate  demență + sdr. pseudo-bulbar + mers cu pași mici (parkinsonism aterosclerotic)
 BOALA BINSWANGER  termen util. pt hipoatenuarea difuză a subst. albe cerebrale – asociat cu demență + AIT-uri + ep. de AVC la pac. hipertensivi (modif. vizibile pe
imagistică / autopsie)
INFARCTE DE GRANIȚĂ
 hipoperfuzia cerebrală severă – precum hipotensiunea post-stop cardiac / chir. CV  cauzează ischemie în reg. de graniță între terit. irigate de ACA & ACM & ACP (afectând
cortexul occipito-parietal + hipocampul + căile motorii)
 tipice  tablourile clinice complexe de tulburări de vedere (sdr. Balint) + deteriorare cognitivă + declin intelectual + (uneori) deficit motor
 encefalopatia ischemică / hipoxică severă după o hipoperfuzie cerebrală prelungită poate să conducă la stare vegetativă / stare de conștiență minimă
INVESTIGAȚII – ÎN AVC
 scopul este de a
o confirma dgn. clinic
o diferenția hemoragia de infarct tromboembolic
o exclude patologiile care mimează AVC (ex – tumori)

n
o identifica patologia de bază – în scopul prevenției sec.
o identifica patologiile care mimează AVC

O
INVESTIGAȚII IMEDIATE – DE URGENȚĂ (ideal în 1h de la prezentare)
 CT cranian
 hemoleucogramă

zi
 glicemie
 coagulogramă – dacă pac. este anticoagulat
INVESTIGAȚII ULTERIOARE (în termen de 24h)

Re
 analize de sânge de rutină – hemoleucogramă + viteza de sedimentare a hematiilor + glicemie + coagulogramă + lipidogramă
 EEG & ulterior holter EEC – pt depistare FiA
 ultrasonografie Doppler carotidiană (la pac. cu AVC în teritoriul ant. care sunt eligibili pt interv. chir.)
INVESTIGAȚII ADIȚIONALE (în cazuri selecționate – pac. tineri / fără cauză identificată)
 angioCT / angioRMN
 RMN cerebral cu protocol pt disecție
 ecocardiografie – trebuie luată în considerare ETE
 monit. cardiacă prelungită – pt depistare FiA paroxistică în AVC criptogen
 screening pt vasculită
 anticorpi antifosfolipidici
 screening pt trombofilie
 alte investigații – eval. genetică pt CADASIL & boli mitocondriale + alfa galactozidază pt b. Fabry + screening pt droguri
NEUROIMAGISTICĂ
 CT  detectează hemoragia cerebrală imediată – dar infarctul cerebral adesea NU este depistat în faza acută / sunt vizibile doar modif. subtile (repetarea la 24-48h poate fi utilă)
 RMN  mult mai sensibil decât CT pt modif. precoce de infarct & infarcte mici
 evid. extensia & localizarea infarctului + ilustrează infarcte simultane clinic silențioase care sugerează o sursă emboligenă
 poate să ajute la identif. cauzei de bază (disecția arterială cu ajutorul secvențelor speciale care arată lumenul fals (semnul semilunei) / infarcte venoase corticale
 numeroase patologii care mimează AVC – precum lez. demielinizate – pot fi evid. pe RMN (NU se văd pe CT)
 este util. tot mai mult în eval. de rutină AVC & este esențial la pac. tineri / unde cauza este neclară
 IMAGISTICĂ VASCULARĂ  ULTRASONOGRAFIE DOPPLER – esențială în primele 24h pt a identif. stenozele severe simptomatice care nec. interv. chir.
 ANGIO-CT + ANGIO-RMN – util. pe scară largă pt a corobora cu rez. Doppler în vederea identif. stenozelor arteriale din circ. posterioară & vasele
intracraniene (care NU sunt vizibile la Doppler) + identif. disecțiilor arteriale & tromboza de sinusuri venoase cerebrale (* rareori este nevoie de ef. unei angiografii prin cateterism în
AVC ischemic)
INVESTIGAȚII CARDIOLOGICE
 identif. sursei cardioembolice – în primul rând FiA  EEG / monit. Holter ECG
 alte cauze – boli valvulare / FOP / existența unui tromb mural  nec. ETT / ETE – la pac. selectați (* studiile au arătat că monit. EEG pe t. lung dem. prezența FiA paroxistice la o
minoritate semnificativă de pac. cu AVC de cauză necunoscută !!!)
ALTE INVESTIGAȚII  la pac. tineri / cei la care NU există evidența aterosclerozei sau a unei surse embolice – nec. investigații speciale pt a evidenția un proc. vasculitic / inflamator

n
/ infecțios / metabolic / genetic
TRATAMENT IMEDIAT & TROMBOLIZĂ – AVC

O
 paramedicii & pop. generală sunt încurajați să dgn AVC folosind istoric + examinare sumară – FAST
 FAȚĂ – asimetria feței apărută brusc
 AMORȚEALĂ / SLĂBICIUNE – slăbiciune / amorțeală bruscă a unuia / a 2 membre

zi
 SACADAREA VORBIRII – dificultăți de vorbire + dizartrie + afazie
 TIMP – durata de la debutul simptomatologiei (cu cât mai repede se instituie trat. – cu atât mai bine)

Re
1. MĂSURI MEDICALE GENERATE IMEDIAT
 căi aeriene – confirmare permeabilitate + monitorizare
 îngrijire continuă pac. inconștient / stuporos
 adm. oxigen pe mască
 monitorizare TA
2. ESTE INDICATĂ TROMBOLIZA?  dacă DA – imagistica cerebrală imediată este nec.
3. IMAGISTICĂ CEREBRALĂ  CT disponibil întotdeauna – va indica hemoragie / alte patologii / infarct (câteodată)
4. INFARCT CEREBRAL
 dacă CT exclude hemoragia – se adm. terapie cu trombolitic IMEDIAT
 ASPIRINĂ 300 mg/zi – în cazul în care ter. trombolitică este CI
5. HEMORAGIE CEREBRALĂ  dacă CT arată hemoragie – NU se adm. trat. care să interfereze cu coagularea (neurochir. ocazional nec.)
6. INTERNARE ÎNTR-O UNITATE MULTIDISCIPLINARĂ DE AVC
 evaluare deglutiție
 inițiere profilaxie tromboembolism
 tratare complicații medicale – infecție / hiperglicemie / FiA
 investigații privind cauza & FR
 acces la terapia precoce (fizioterapie / ter. ocupațională / logopedie)
 inițiere măsuri de prevenție sec.
 sfaturi în legătură cu stilul de viață – oprire fumat + ↓ ponderală
7. REABILITARE (unitate specializată / în comunitate)

TROMBOLIZĂ
 ↑ semnificativ șansele de a avea o dizabilitate minimă / inexistentă după un AVC ischemic  prin ↓ zonei în infarctul cerebral
 trat. precoce în fereastra de 4,5h  ↑ semnificativ șansa de prognostic favorabil
 ≈ 10% dintre pac.  candidați potențiali pt tromboliză – cei mai mulți fiind excluși din cauza prez. tardive (în afara ferestrei terapeutice)
 2 studii recente au arătat beneficiile – cu o rată ↓ de complicații  pe care le-a avut TRAT. ENDOVASCULAR (DE OBICEI CU STENT RETRIEVER) ef. după TER. CU
ALTEPLASE (pac. cu ocluzie vasculară proximală & țes. cerebral viabil au fost selectați – cu îmbunătățirea funcțională + ↓ mortalității după trat.)
 s-a arătat beneficiul TROMBECTOMIEI VASCULARE – la pac. cu AVC ischemic acut cauzat de ocluzia proximală a circ. anterioare (în prez. – este ef. de rutină în cazuri

n
selecționate în mai multe centre)
ELIGIBILITATE

O
CLINIC
 dgn clinic AVC ischemic
 simpt. de AVC cu ameliorare rapidă
 evaluare de către o echipă experimentată
 semne neurologice minore / izolate
 persistență deficit neurologic

zi
 criză epileptică la debutul AVC – dacă deficitul rezidual este
 imagistica exclude hemoragia
dat. fenomenelor postictale
 mom. debutului este bine stabilit
 simpt. sugestive de hemoragie subarahnoidiană – chiar dacă
 tromboliza trebuie să înceapă cât de curând posibil – până la maxim

Re
CT este normal
4,5h de la debutul AVC ischemic  TAS persistentă > 185 / TAD > 110 / care nec. terapie
CRITERII DE EXCLUDERE agresivă de control a TA
ISTORIC MEDICAL  sarcină
 sângerare activă / traumă acută (fractură)
 AVC / traumă craniană – în ultimele 3 luni
 istoric de hemoragie intracraniană în antecedente
 sângerare majoră în ultimele 14 zile
 sângerare GI / genitourinară în ultimele 21 zile
 puncție arterială cu localizare necompresibilă în ultimele 7 zile DOZĂ IV DE ALTEPLASE (ACTIVATOR TISULAR PLASMINOGEN)
 puncție lombară în ultimele 7 zile
 doză totală – 0,9 mg/kg (max 90 mg)
LABORATOR  10% din doza totală – adm. inițial IV bolus timp de 1 min
3
 trombocite < 100.000/𝑚𝑚  restul trebuie adm. IV timp de 60 min
 glicemie < 2,8 mmol/l / > 26,2 mmol/l
 INR > 1,7 – dacă pac. este pe trat. cu warfarină
 timp de tromboplastină parțială ↑ dacă pac. este pe trat. cu heparină

TERAPIE ANTIPLACHETARĂ & ANTICOAGULARE


 doze mari de ASPIRINĂ  adm. după 24h de la tromboliză / imediat după ce o hemoragie este exclusă dacă tromboliza este CI + continuată pt 2 săpt. înaintea trecerii pe clopidogrel
 nr. nec. a fi tratat (NNT) – pt a preveni AVC ischemic  100
 anticoagulante  inițiate pt AVC ischemic cardioembolic asociat cu FiA – de obicei după 2 săpt. de la debutul AVC (pt a ↓ riscul unei transf. hemoragice acute a infarctelor cerebrale
(NNT = 12))
 pt. disecție arterială  riscul recurenței AVC ischemic embolic de la locul de origine al disecției este considerat destul de ↑↑ pt a justifica anticoagularea imediată / ter. antiplachetară
 tromboza venoasă cerebrală / de sinus venos – ce a cauzat AVC ischemic  anticoagulante (DOAC / warfarină – disponibile)
* avantaj DOAC – au spectru terapeutic mai larg + rată mai ↓ de hemoragii fără a fi nec. monitorizarea + mai puține interacțiuni medicamentoase
CRANIECTOMIE DECOMPRESIVĂ
 ef. în primele 48h de la un AVC în interiorul ACM – care cauzează un infarct ce cuprinde > 50% din teritoriul arterei  pt a preveni hernierea cerebrală + pt a îmbunătăți prognosticul
pe t. lung

n
* internarea directă într-o unitate de AVC acut  UNA DINTRE CELE MAI BUNE INTERVENȚII ÎN AVC ACUT – salvează vieți & ↓ dizabilitatea pe t. lung

O
PREVENȚIE SECUNDARĂ
TERAPIE ANTIHIPERTENSIVĂ

zi
 recunoaștere + bun control HTA  factori MAJORI – în prevenția primară / sec. AVC
 hipertensiunea tranzitorie – deseori obs. după AVC  NU nec. trat. – atâta timp cât TAD < 100 mmHg
 hipertensiunea severă susținută  nec. trat. după 72h

Re
 TA trebuie ↓ încet  pt a evita ↓ bruște ale perfuziei cerebrale
TERAPIE HIPOLIPEMIANTĂ
 STATINE – ÎN GENERAL ATORVASTATINĂ 40 mg  adm. tuturor pac. – dacă nu prez. CI
 țintă colesterol total  < 4 mmol/l (lipoproteine cu densitate mică < 2 mmol/l)
MODIFICĂRI STIL DE VIAȚĂ & EDUCAȚIE
 educația pac. & familiei  aspect ESENȚIAL al prevenției sec.
 abandonul fumatului & educație despre dietă + sport + ↓ ponderală + consum de alcool  începute în unitatea de AVC & continuate după externare
CHIRURGIE & STENTAREA STENOZELOR CAROTIDIENE
 stenoze carotidiene simptomatice de grad înalt  asoc. cu risc semnificativ de recurență AVC ischemic în săpt. imediat următoare după AIT / AVC
 ENDARTECTOMIA CAROTIDIANĂ  trebuie ef. în primele 2 săpt. la pac. cu stenoze de 70-99% pe partea afectată – dacă AVC ischemic inițial NU a fost cu dizabilitate severă
(o altă tehnică imagistică sec. – precum angioCT  ef. pt a confirma rez. exam. Doppler) // pt pac. cu stenoze simptomatice moderate (50-69%)  beneficiu modest în urma interv.
 STENTARE CAROTIDIANĂ  alternativă a chir. – în cazul anumitor pac. (riscul major de AVC este la fel pt chir. & stentare – dar șansele unui AVC minor non-dizabilitant este
> pt stentare !!!)
 dec. de intervenție în cazul stenozelor asimptomatice  discutabilă – pac. cu stenoze de 70-99% au o ↓ modestă a riscului de AVC ischemic la 5 ani
 stenoze moderate + ocluzia carotidiană  tratate conservativ
 screening-ul pac. asimptomatici pt stenoze carotidiene  NU este folositor
AVC LA VÂRSTNICI
 tromboliza  NU ESTE CI
 pac. vârstnici beneficiază de reabilitare corespunzătoare  trebuie avute în vedere izolarea socială + deficitul cognitiv preexistent + nutriția + îngrijirea corporală & sfincteriană
+ existența tulb. de deglutiție
 endartectomia carotidiană la pac. cu vârstă > 75 ani  ↓ mai mică a riscului față de pac. tineri
REABILITARE – ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ
 fizioterapie  val. particulară în primele săpt. după AVC – pt prevenirea spasticității + contracturilor & învățarea pac. să util. dispozitive ajutătoare de mers
 BACLOFEN ± TOXINĂ BOTULINICĂ  uneori folositoare în trat. spasticității severe
 recuperarea vorbirii  accelerată prin conversație
 dacă înghițitul NU este sigur  alimentarea pe sondă nazo-gastrică / gastrostoma percutană vor fi nec. (fluoroscopie video asistată – în timpul încercării de a înghiți – poate fi

n
utilă)
 fizioterapia + logopedia + ter. ocupațională  ROL VITAL în privința evaluării & facilitării posibilităților de îngrijire ulterioară

O
 depresie frecventă  în cadrul AVC
 la domiciliu – sunt nec.  bare de suport la nivelul scărilor & a băii + lavoare portabile + dispozitive de ridicare + scânduri glisante + cărucioare + trepiede + lifturi la niv. scărilor +
jaluzele electrice + modif. la nivelul dormitoarelor / bucătăriei / scărilor / podelelor / ușilor

zi
PROGNOSTIC
 ≈ 25% dintre pac.  decedează în primii 2 ani după AVC & 10% în prima lună (ac. mortalitate precoce > după hemor. intracraniană decât după AVC ischemic)
 prognostic nefavorabil  mai probabil at. când intervin coma + devieri oculocefalogire + hemiplegie

Re
 multe complicații – precum aspirația / ulcerele de decubit  pot fi prevenite
 AVC recurente  comune (10% în primul an) & mulți pac. decedează ulterior unui IM
 dintre supraviețuitorii inițiali AVC  30-40% rămân în viață la 3 ani
 după AVC  îmbunătățire graduală – cu platou de recuperare atins după 12 luni (1/3 din supraviețuitori își recuperează mobilitatea independent & aproape 1/3 prez. dizabilitate ce
nec. îngrijire instituțională)
HEMORAGIE INTRACRANIANĂ

1. HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ & CEREBELOASĂ


2. HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANĂ
3. HEMORAGIE / HEMATOM SUBDURAL & EXTRADURAL

HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ
 responsabilă pt ≈ 10% din AVC
 asociată cu MORTALITATE ↑ (mai mare decât AVC ischemic – până la 50%)
 un hematom mare se poate comporta ca o lez. înlocuitoare de spațiu  cauzând hipertensiune intracraniană cu deplasarea țes. cerebral & herniere

ETIOLOGIE

 HTA  cele mai imp. complicații cu rol în patologia cerebrală sunt ruptura de anevrisme + degenerarea art. mici penetrante – hemor. de ac. fel sunt de obicei masive & fatale + au

n
loc la pac. cu HTA cronică & în locuri bine definite (ggl. bazali / punte / cerebel / subst. albă subcorticală) (* drogurile vasopresoare (cocaina) pot cauza hemoragie & alcoolul este
un FR)

O
 ANGIOPATIE AMILOIDĂ CEREBRALĂ (AAC)  depunerea de amiloid-β în per. arterelor mici & medii la pac. normotensivi (în special cei cu vârstă > 60 ani) cauzează
hemor. intracerebrală lobară (în special posterioară – lobi parietal / occipital) care este adeseori RECURENTĂ & este asoc. cu genotipuri particulare de apolipoproteine E (E2) &
este mai comună la pac. cu b. Alzheimer (* microsângerările cerebrale sunt vizibile de obicei la secvențele de RMN sensibile la dep. de hemosiderină & AAC poate cauza ocazional

zi
simptome neurologice tranzitorii asemenea AIT !!!)
 CAUZE SECUNDARE  malformații arteriovenoase + cavernoame + anevrisme + tromboze durale venoase – cauzează ≈ 20% dintre hemoragiile intracerebrale // coagulopatiile +
anticoagulantele + tromboliza pot cauza hemoragii (transf. hemoragică a unui infarct ischemic de dim. mari se poate manif. clinic deseori ca și hemoragie)

Re
CARACTERISTICI CLINICE & PARACLINICE

 la exam. clinică  NU există nicio met. de încredere pt a putea distinge între hemoragie & infarct ischemic – hemoragia intracerebrală este mai frecvent asociată cu cefalee severă &
comă
 pac. tratați cu anticoag. orale  considerați ca având hemoragie – dacă NU se dovedește contrariul
 hemor. intracerebrală  evid. prin CT – intraparenchimatoasă / intraventriculară / hemoragie subarahnoidiană
 RMN de rutină  poate să NU identif. o sângerare acută minoră cu acuratețe în primele câteva ore
 RMN / angiografia RM  nec. pt a identifica o malformație vasculară – MAV / anevrism
 angiografia prin cateterism  nec. la anumiți pac. care nu au FR evidenți / cauză identif. pe imagistică

TRATAMENT – AVC HEMORAGIC

MEDICAL

 monitorizare frecventă GCS + semne neurologice  esențială – deoarece interv. neurochir. poate fi nec.
 trat. antiagregant plachetar  CONTRAINDICAT !!!
 anticoagularea trebuie rapid ANTAGONIZATĂ când este posibil ac. lucru (pt pac. tratați cu warfarină se va adm. VIT. K IV + CONCENTRATE CU FACTORI DE
COAGULARE)
 control HTA  vital & trebuie realizat cu med. adm. IV într-o unitate ATI în cazul TAS > 180 mmHg
 măsuri de reducere a pres. intracraniene  nec. – inclusiv ventilația mecanică + manitol
 adm. de factor VII activat recombinat  poate preveni ↑ în dim. a hematomului – dar fără a se dem. o îmbunătățire a prognosticului

CHIRURGICAL

 hematoamele cerebeloase pot cauza  hidrocefalie obstructivă / comă – dat. compresiei la niv. trunchiului cerebral (evacuarea neurochir. de urgență a hematomului este salvatoare de
viață & este nec. at. când hematomul > 3 cm / dacă pac. este somnolent / prez. deteriorare clinică)
 plasarea unui dren ventricular extern  nec. dacă hidrocefalie apare de ex. odată cu extensia hemoragiei la nivelul sistemului ventricular

HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANĂ
 SÂNGERARE ARTERIALĂ SPONTANĂ ÎN SPAȚIUL SUBARAHNOIDIAN  ușor de rec. clinic dat. debutului dramatic
 ≈ 5% din totalul AVC & are incidență anuală de 6 la 100.000

ETIOLOGIE

n
 anevrism sacular – 70%

O
 malformații arteriovenoase – 10%
 nicio lez. arterială descoperită – 15%
 asocieri rare - < 5%
o tulburări de sângerare

zi
o anevrisme micotice – endocardită
o meningită bacteriană acută
o tumori

Re
o arterite (LES)
o malformații arteriovenoase spinale – hemoragie subarahnoidiană spinală
o coarctație de aortă
o sdr. Marfan / Ehlers-Danlos
o boală polichistică renală
ANEVRISME SACULARE

 apar la niv. poligonului Wilis / artere adiacente


 locații frecvente  la niv. joncțiunilor arteriale
 între ACP & ACI – anevrism de art. comunicantă post.
 între art. comunicantă ant. & ACA – anevrism de art. comunicantă ant. & de ACA
 la trifurcația / bifurcația ACM – anevrism de ACM
 alte loc. anevrismale  la niv. arterei bazilare / ACPI / ACI în segm. intracavernos / art. oftalmice
 anevrisme saculare  descoperire incidentală în 1% din autopsii & pot fi multiple
 anevrismele pot cauza simptome  prin ruptură spontană (când nu există istoric precedent) / compresiune directă a structurilor adiacente

MALFORMAȚII ARTERIOVENOASE (MAV)

 malformații de dezv. vasculară  de obicei prez. o fistulă între sistemul arterial & cel venos – cauzând flux ↑ prin MAV + ↑ pres. la niv. venelor drenante
 MAV se dgn de obicei după o hemor. intracerebrală spontană / după o criză epileptică (de obicei cu debut focal)
 riscul primei hemoragii la MAV nerupt (20% sunt fatale & 30% rez. cu dizabilitate permanentă)  ≈ 2-3% / an
 odată ce MAV a cauzat o hemoragie  riscul unei sângerări ↑ cu ≈ 10% pe an
 TRATAMENT  ablație / trat. endovascular / microchirurgie / radioterapie stereotaxică
 hemangioamele cavernoase (cavernoamele)  FRECVENTE – reprez. vase dilatate cu pres. ↓ & torturoase – fără a avea o arteră de vascularizație majoră (sunt de obicei
asimptomatice & sunt descoperite incidental imagistic)
 cavernoame multiple  pot cauza crize epileptice (hemoragii mici pot apărea – dar au o pres. a sângelui ↓ & rar cauzează
deficit sever) – rezecția chir. rareori nec. (exceptând cavernoamele care ↑ gradual în dim / cauzează simpt. neurologice semnificative)

CARACTERISTICI CLINICE

 cefalee severă  debut brusc – de obicei occipitală

n
 vărsături
 comă

O
 deces (poate surveni)
 supraviețuitorii HSA pot rămâne comatoși / somnolenți timp de câteva ore, zile, mai mult
 HSA  posibil dgn al oricărei cefalee cu debut brusc !!!

zi
după o HSA majoră  rigiditatea cefei + semn Kernig ⊕ + edem papilar (câteodată prez) + hemoragie retiniană ± subhialoidă (formată sub membrana hialoidă retiniană)
 sângerările minore  pot cauza puține semne – dar invariabil cauzează cefalee

INVESTIGAȚII

Re
 CT  HSA ± intraventriculară – de obicei obs. (sensibilitatea CT este de 95% în primele 24 ore de la debut – dar mult mai mică de-a lungul zilelor urm.)
 puncție lombară  NU este nec. dacă HSA este confirmată de CT – dar trebuie ef. dacă există dubii
 LCR devine galben (xantocrom)  în primele 12 ore de la HSA & rămâne modif. pt încă 2 săpt. (inspecția vizuală a supernatantului LCR este de obicei suficient de sigură pt dgn)
 spectrofotometrie  pt a estima bilirubina în LCR – ce a fost elib. de liza cel. & este util. pt a stabili HSA cu certitudine
 angiografie CT / angiografie prin cateterism  fol. pt a identif. anevrismele / alte cauze de sângerare – la pac. care au indicație de interv. chir.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 MIGRENĂ  durată scurtă de timp până la atingerea intensității maxime a cefaleei & redoarea de ceafă – indică de obicei HAS (* cefalee brusc instalată & violentă (thunderclap) 
util. pt a descrie HSA / cefalee bruscă (benignă) fără o cauză clară)
 SDR. VASOCONSTRICȚIEI CEREBRALE REVERSIBILE (SDR. CALL-FLEMING)  prez. cefalee violentă thunderclap
 MENINGITĂ BACTERIANĂ ACUTĂ  poate cauza ocazional cefalee bruscă at. când apare ruptura microabceselor meningeale
 DISECȚIE ARTERIALĂ CERVICALĂ  poate să debuteze cu cefalee bruscă

COMPLICAȚII

 sângele din spațiul subarahnoidian  poate duce la hidrocefalee obstructivă – viz. pe CT (asimptomatică – dar poate evolua cu deteriorarea stării de conștiență după debutul HSA) –
introd. unui șunt poate fi nec.
 spasmul arterial (viz. pe angiografie – cauză de comă / hemipareză)  complicație serioasă HSA & indică prognostic rezervat

TRATAMENT

 repaus la pat + măsuri suportive


 HTA trebuie controlată
 NIMODIPINĂ (blocant canale de Ca)  adm. timp de 3 săpt - ↓ mortalitatea
 toate cazurile de HSA  discutate de urgență cu un centru de neurochirurgie (≈ jum. din cazurile de HSA ajung decedate / muribunde la spital)
 în cazul în care angiografia evidențiază un anevrism (CAUZA PRINCIPALĂ ÎN HSA)  TRAT. ENDOVASCULAR PRIN PLASARE DE BOBINE DE PLATINĂ prin int. unui
cateter în int. sacului anevrismal – pt a produce tromboza & ablația anevrismului – este I linie de trat. !!!!!! (rată ↓ de complicații comparativ cu chir. – dar cliparea anevrismală prin
chir. directă a pedicului anevrismal este nec. în cazuri selecționate)
 în cazul anevrismelor asimptomatice (nerupte) > 8 mm în diametru  riscul trat. este < riscul de hemoragie dacă rămâne netratat
 pac. care rămân comatoși / prez. deficite severe persistente după HSA  PROGNOSTIC REZERVAT

HEMORAGIE SUBDURALĂ & EXTRADURALĂ

n
 ac. afecțiuni pot cauza DECESUL  în urma unui traumatism cranian – dacă NU sunt tratate corespunzător

O
HEMATOM SUBDURAL (HSD) HEMORAGIE EXTRADURALĂ (HED)

 acum. de sânge în spațiul subdural  în urma rupturii unei vene  urmează de obicei o linie de fractură craniană  prod. ruperea unei ramuri a
 apare de obicei după un traumatism cranian (câteodată chiar și unul banal) art. meningeale mijlocii

zi
 intervalul între traumatism – simptomatologie  câteva zile / săptămâni / luni  sângerarea extradurală  se acum. rapid în int. de minute / ore
 cronic & aparent spontan  FRECVENȚĂ ↑ vârstnici (dar poate apărea și în cazul pac.  tablou caracteristic  traumatism cranian urmat de scurtă pierdere a stării de
anticoagulați) conștiență urmat de ameliorare (interval de luciditate) – pac. devine apoi

Re
 cefalee + somnolență + confuzie  comune – simpt. pot fi minore & pot fluctua stupuros & apare dilatare pupilară ipsilaterală + hemipareză
 deficite focale – hemipareză / deficit senzorial  pot apărea controlaterală + herniere transtentorială rapidă
 epilepsia  se produce ocazional  pupile dilatate & fixe bilateral + tetraplegie + stop respirator  apar
ulterior
 stupor + comă + herniere cerebrală  pot apărea ulterior
(* HSD acut progresiv poate avea tablou identic !!!)
TRATAMENT

 suspiciune de sângerare extradurală / subdurală  imagistică imediată


 CT  cea mai sensibilă investigație
 RMN  sensibil pt det. hematoamelor mici (secv. T1 la RMN evid. un hipersemnal dat. prez. methemoglobinei)
 HED  INTERVENȚIE NEUROCHIR. DE URGENȚĂ – dacă este ef. timpuriu, prognosticul este excelent
 HSD  nec. de obicei mai puțină atenție imediată – dar eval. neurochir. este nec. (chiar și colecțiile mari se pot rez. spontan – fără drenare & imagistica seriată este nec. pt a evalua
progresia)

TROMBOZĂ VENOASĂ CORTICALĂ & TROMBOZA SINUSURILOR VENOASE DURALE


 tromboză venoasă cerebrală  de obicei asociată (> 50%) cu un FR protrombolitic (contraceptive orale / sarcină / stări protrombotice dobândite sau genetice / deshidratare) /
traumatism cranian – infecția poate fi prez. // poate apărea spontan

TROMBOZĂ VENOASĂ CORTICALĂ  infarctul venos conduce la cefalee + semne focale ± crize epileptice – infarctul cortical transformat hemoragic este evid. la RMN

TROMBOZĂ DE SINUSURI VENOASE DURALE

 tromboza de sinus cavernos  durere oculară + febră + exoftalmie + chemosis (oftalmoplegia int. / ext. cu edem papilar poate apărea)
 tromboza de sinusuri venoase durale  hipertensiune intracraniană + cefalee + edem papilar + crize epileptice frecvent & poate progresa până la comă

TRATAMENT

 RMN / venografia RM  ocluzia sinusurilor ± venelor


 trat. inițial  HEPARINĂ – urmată ulterior de WARFARINĂ / ALT ANTICOAGULANT ORAL – timp de 6 luni
 ANTICONVULSIVANTE  adm. când este nec.

n
O
zi
Re
MENINGITĂ
 INFECȚIE GRAVĂ A MENINGELOR  meningita bacteriană este FATALĂ dacă NU este tratată
 microorganismele ating meningele  prin extensie directă din urechi + nazofaringe + lez. craniană / defect meningeal congenital / răspândire din fluxul sanguin
 pac. imunocompromiși  expuși riscului de inf. cu organisme neobișnuite
ETIOLOGIE NON-INFECȚIOASĂ – A INFLAMAȚIEI MENINGEALE
 meningită malignă
 med. intratecale
 sânge – în urma unei hemoragii subarahnoidiene
ETIOLOGIE INFECȚIOASĂ

 BACTERII
o Bacili Gram ⊖ (E. Coli)
CÂND VEZI CÂT COSTĂ
o Listeria monocytogenes
o Mycobacterium tuberculosis O GEACĂ DE LA
o Treponema pallidum BELMONTON (BLMT)...
o Streptococcus pneumoniae
ȚI SE ACTIVEAZĂ
o Streoptococcus grup B
o Staphylococcus aureus ÎNTREGUL SISTEM NERVOS!
o Neisseria meningitidis
 VIRUSURI
o HIV HOPE

n
o Herpes simplex
o Oreion

O
o Poliomielită (ERADICATĂ LA NIVEL MONDIAL !!!)
o Enterovirusuri (ECHO + Coxsackie)
o Epstein-Barr

zi
 FUNGI
o Cryptococcus neoformans
o Candida albicans

Re
o Coccidioides albicans / immitis
o Histoplasma capsulatum & Blastomyces dermatitidis – SUA

* acestea reprez. 70% din meningita bacteriană acută – în afara per. neonatale  o largă varietate de ag. infecțioși sunt responsabili pt restul de 30% !!!

* malaria se prez. adesea cu simptome cerebrale + febră


ANATOMIE PATOLOGICĂ

 în meningita bacteriană acută  piamater + arahnoida – infiltrate cu polimorfonucleare & se formează un strat de puroi – se poate organiza prin formare de aderențe, provocând
paralizii ale nn. cranieni + hidrocefalie
 în inf. cronică (tuberculoză)  creierul este acoperit de un exsudat vâscos gri-verde cu numeroși tuberculi meningeeni – aderențele sunt invariabile
 edemul cerebral  apare în ORICE meningită bacteriană
 în meningita virală  reacție LCR inflamatorie predominant limfocitară – fără formare de puroi / PMN-uri / adeziuni (există edem cerebral în cantitate ↓ / deloc – cu exc. dezvoltării
unei encefalite)

TABLOU CLINIC – SINDROM MENINGEAN

 TRIADĂ SIMPLĂ  dureri de cap + rigiditate ceafă + febră


 fotofobie + vărsături – adesea PREZENTE
 în inf. bacteriană acută  stare de rău intensă + febră + frisoane + dureri de cap
severe + fotofobie + vărsături – se dezv. în câteva min. / ore (pac. este irascibil & preferă
să stea nemișcat)
 rigiditate gât + semn Kernig ⊕  de obicei în câteva ore
 în cazuri mai puțin severe (meningită virală)  mai puține semne meningeale proeminente – cu
toate acestea inf. bacteriană poate avea debut ușor
 în meningita necomplicată  conștiența rămâne intactă – orice pers. cu febră mare poate prez. DELIR
 instalare progresivă somnolență + semne de lateralizare + lez. nn. cranieni  indică COMPLICAȚII – precum tromboză de sinus venos / edem cerebral sever / hidrocefalie dgn.
alternativ – abces cerebral / encefalită

TIPURI SPECIFICE

 indiciile clinice  susțin dgn (dacă există acces în spațiul subarahnoidian prin fractură de craniu (recentă / veche) / spina bifidă ocultă – meningita bacteriană poate fi recurentă &

n
organismul infectant este de obicei pneumococ !!!)

SIMPTOME CLINICE

O
SIMPTOME CAUZE POSIBILE
ERUPȚIE PETEȘIALĂ INFECȚIE MENINGOCOCICĂ
FRACTURĂ DE CRANIU

zi
AFECȚIUNI ALE URECHII INFECȚIE PNEUMOCOCICĂ
LEZ. CONGENITALE SNC
PAC. IMUNOCOMPROMIȘI HIV CU INFECȚII OPORTUNISTE

Re
RASH / DURERE PLEURITICĂ INFECȚIE CU ENTEROVIRUSURI
CĂLĂTORII INTERNAȚIONALE MALARIE
OCUPAȚIE – LUCRĂTOR ÎN CANALE / APE POLUATE / ÎNOT RECREAȚIONAL
LEPTOSPIROZĂ
CLINIC – MIALGII + CONJUNCTIVITĂ + ICTER
MENINGITĂ BACTERIANĂ ACUTĂ

 debut brusc  frisoane + febră ↑


 septicemie meningococică  asoc. cu erupție peteșială – uneori difuză
 meningita poate face parte dintr-o septicemie meningococică generalizată  cu șoc septic + infarcte vasculare periferice
 șocul septic acut  se poate dezv. ÎN ORICE meningită bacteriană

MENINGITĂ MENINGOCOCICĂ & MENINGOCOCCEMIE – TRATAMENT ÎN URGENȚĂ

 suspiciunea de inf. meningococică  URGENȚĂ MEDICALĂ CE NEC. TRATAMENT IMEDIAT !!!

TABLOU CLINIC

 erupție – roșială / peteșială / nespecifică


 febră + cefalee + rigiditate gât

* toate ac. caracteristici pot să NU fie prez. – inf. meningococică poate începe UNEORI ca orice inf. aparent non-gravă

TRATAMENT IMEDIAT – MENINGITA MENINCOGOCICĂ SUSPECTATĂ LA PRIMUL CONTACT & ÎNAINTEA ALTOR INVESTIGAȚII

 CEFALOSPORINĂ GEN. III (cefotaxim – ter. empirică (rate ↑ de rezistență la penicilaze))


 înlocuire cu BENZILPENICILINĂ – dacă se confirmă sensibilitatea
 DEXAMETAZONĂ 0,6 mg/kg IV – cu / înainte de prima doză de antibiotic

LA SOSIREA ÎN SPITAL

 analize de sânge – inclusiv hemoculturi


 monitorizare șoc septic

n
MENINGITĂ VIRALĂ

 aproape întotdeauna af. BENIGNĂ & AUTOLIMITANTĂ  durată 4-10 zile

O
 durerea de cap  poate persista câteva luni
 NU rămân sechele serioase – cu exc. cazului în care există encefalită

MENINGITĂ CRONICĂ

zi
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 distingere între cefaleea instalată din hemor. subarahnoidiană & migrenă & meningită acută  dificilă

Re
 meningita  luată în serios la orice pers. care prez. dureri de cap & orice cefalee brusc instalată
 meningita cronică  se aseamănă uneori cu tumoră intracraniană – cu cefalee + epilepsie + semne focale
 malaria cerebrală  poate imita meningita bacteriană
TRATAMENT (vezi meningită meningococică !!!)

 meningita bacteriană  MORTALITATE + MORBIDITATE ↑ (chiar cu îngrijire optimă – mortalitatea este de 15%)
 trat. similar la copii
 când meningita meningococică este dgn clinic – prin erupția peteșială  trebuie adm. antibiotice IV & recoltate hemoculturi (pcț. lombară este inutilă)
 în alte cazuri de meningită  puncția lombară se ef. at. când NU există suspiciune clinice de lez. cu ef. de masă – dacă sunt suspectate totuși trebuie ef. CT deoarece pcț. lombară
poate duce la hernierea amigdalelor cerebeloase // imagistica cerebrală normală NU exclude pres. intracraniană ↑ & prez. caracteristicilor clinice de hipertensiune intracraniană
CONTRAINDICĂ pcț. lombară
 pres. LCR  caracteristic ↑

MODIFICĂRI TIPICE LCR – ÎN MENINGITA VIRALĂ & BACTERIANĂ & TUBERCULOASĂ


NORMAL VIRAL BACTERIAN TUBERCULOS
ASPECT limpede limpede / tulbure tulbure / purulent tulbure / vâscos
MONOCITE < 5 / mm3 10-100 / mm3 < 50 / mm3 100-300 / mm3
POLIMORFONUCLEARE absent absent 200-300 / mm3 0-200 / mm3
PROTEINE 0,2-0,4 g/l 0,4-0,8 g/l 0,5-2 g/l 0,5-3 g/l
GLUCOZĂ 2/3-1/2 glicemie > ½ glicemie < ½ glicemie < ½ glicemie

ANTIBIOTICE – ÎN MENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ


ALTERNATIVE (ÎN CAZ DE
ORGANISM ANTIBIOTICE
ALERGIE)
cefalosporine gen. III - cefotaximă (+ vancomicină – în zone cu rezist. pneumococică ↑ la penicilină /
PIOGEN NECUNOSCUT benzylpenicilină + cloramfenicol
cefalosporină)

n
VÂRSTĂ > 50 ANI / PAC. cefalosporine gen. III - cefotaximă (+ vancomicină – în zone cu rezist. pneumococică ↑ la penicilină /
cotrimoxazol – pt Listeria
IMUNOCOMPROMIS cefalosporină) + ampicilină – pt a acoperi spectrul Listeria
inițial cefalosporine gen. III

O
MENINGOCOC cefotaximă
schimbare cu benzylpenicilină dacă se confirmă sensib.
PNEUMOCOC cefalosporine gen. III - cefotaximă penicilină
HAEMOPHILUS cefalosporine gen. III - cefotaximă cloramfenicol

zi
 trat. adjuvant cu STEROIZI în doză mare – admin. cu / înainte de prima doză de antib.  ↓ complicațiile neurologice în meningita bacteriană + ↓ mortalității în pop. occidentale
 recoltare sânge  culturi + glicemie + t. de rutină – în unele cazuri evaluare imagistică craniu + torace

Re
 frotiul din LCR  pune în evidență microorg. (colorația Ziehl-Nielsen evid. bacilii acido-alcoolo-rezistenți – deși organismele TBC sunt rar numeroase)
 r. de polimerizare în lanț pt meningococi + virusuri / t. antigenice bacteriene din LCR  ft importante
 serologie silifis  ÎNTOTDEAUNA efectuată
 inf. locală (ex – sinuzită paranazală)  trat. chir. dacă e nec.
 tratare fractură de craniu cu înfundare / ruptură meningeală
PROFILAXIE

 inf. meningococică  rap. direcției de sănătate publică & solicitaree sfaturi privind imunizarea + profilaxia contacților
 chimioprofilaxie cu rifampicină / ciprofloxacină  prescrisă tuturor contacților apropiați
 vaccin MenC  adm. în MB
 vaccin MenB  disponibil pt imunizarea pop. la sugari & pt util. în focare
 vaccin meningococic A + C  uneori util. anterior călătoriilor în MB & în reg. endemice (Africa / Asia)
 vaccin quadrivalent ACWY  pt evenimente specifice – precum Hajj & Umrac din Mecca
 vaccin pneumococic conjugat  adm. la sugari în multe țări
 vaccin pneumococic polizaharidic  adulți mai în vârstă & celor cu imunodeficiență / splenectomie
 imunizarea pneumococică  ↓ incidența meningitei pneumococice
 vaccin contra Hib (Haemophilus influenzae tip B)  adm. de rutină copiilor din MB & multe alte țări – eliminând o cauză frecventă a meningitelor fatale

MENINGITĂ CRONICĂ
 MENINGITĂ TUBERCULOASĂ & MENINGITĂ PNEUMOCOCICĂ  debut cu dureri ușoare de cap + oboseală + anorexie + vărsături (meningita acută poate apărea –
dar este neobișnuită)
 semne meningeale  se instalează de cele mai multe ori în câteva săpt.
 somnolență + semne focale (diplopie / edem papilar / hemipareză) + convulsii  FRECVENTE
 sifilis + sarcoidoză + b. Behcet  provoacă meningită cronică
 în unele cazuri  NU este identif. NICIODATĂ microorg. cauzator

INVESTIGAȚII – MENINGITĂ TUBERCULOASĂ

 imagistica cerebrală – de obicei RMN  poate evid. mărirea meningelui + hidrocefalie + tuberculoame – deși poate fi normală
 în multe cazuri  microorg. tuberculoase rare NU pot fi obs. la colorare

n
 testare PCR  trebuie ef. – deși rez. pot fi ⊖
 repetare examen LCR  deseori nec. – pot trece săpt. până la confirmarea etiologiei cu ajutorul culturilor

O
TRATAMENT – MENINGITĂ TUBERCULOASĂ

 MED. ANTITUBERCULOASE (RIFAMPICINĂ & IZONIAZIDĂ & PIRAZINAMIDĂ)  trebuie să înceapă pe o bază prezumtivă & să continue cel puțin 9 luni
 etambutol  EVITAT – din cauza complicațiilor oculare

zi
 CORTICOSTEROIZI ADJUVANȚI – PREDNISOLON 60 mg pt 3 săpt.  recomandați (cu ↓ graduală doze)
 recidive & complicații  FRECVENTE
 MORTALITATE > 60% - chiar și în cazul trat. precoce

Re
MENINGITĂ MALIGNĂ
 cel. maligne  pot provoca un proc. meningeal subacut / cronic – neinfectant
 sdr. meningean / lez. ale nn. cranieni / parapareză / lez. ale rădăcinilor nervoase  observate în tipare fluctuante / care produc confuzie
 citologie LCR  poate evidenția cel. maligne – dar randamentul este ↓ a.î. mai multe puncții lombare pot fi nec. pt confirmare dgn
TRATAMENT  AGENȚI CITOTOXICI INTRATECALI

CELULE ÎNTR-UN LCR STERIL - PLEIOCITOZĂ


 nr. ↑ de cel.  prez. în LCR fără o inf. evidentă în organism – pleiocitoză LCR (amestec de limfocite & polimorfonucleare)

CAUZE

 meningită – bacteriană parțial tratată / virală / tuberculoasă / fungică / neoplazică


 abces intracranian
 focare parameningeene (sinus paranazal)
 sifilis
 tromboză venoasă cerebrală
 malarie cerebrală
 infarct cerebral
 în urma hemor. subarahnoidiene
 encefalită – inclusiv HIV
 rarități – malarie cerebrală / sarcoidoză / sdr. Behcet / b. Lyme / endocardită / vasculită cerebrală

n
O
zi
Re
ENCEFALITĂ
 INFLAMAȚIE ACUTĂ PARENCHIM CEREBRAL
ETIOLOGIE  de obicei virală
 în encefalita virală  febră (90%) + meningism – obișnuite
 schimbări de personalitate & comportament  manif. precoce comune – progresează
spre un nivel ↓ al conștienței & chiar comă
 convulsii (focale & generalizate)  obișnuite
 semne neurologice focale (tulburări de vorbire)  FRECVENTE

ENCEFALITĂ VIRALĂ
 de obicei  virusurile izolate de la cazurile adulte din MB – herpes simplex (HSV) + varicela zoster + alte virusuri din grupul herpes + HHV-6 & 7 + enterovirusuri +
adenovirusuri
 ENCEFALITA HSV  afectează inițial (tipic) lobii temporali & este adesea asimetrică (frecvent – virusul NU este niciodată identificat)
 pot apărea epidemii locale
INVESTIGAȚII
 RMN  zone de inflație & edem – în general în lobii temporali (în encefalita HSV) / pot apărea ↑ pres. intracraniene + deplasarea liniei mediene – ceea ce duce la HERNIERE
 EEG  complexe de unde ascuțite & lente

n
 LCR  limfocite ↑ (95%)
 detecție virală LCR prin PCR  extrem de sensibilă pt multe virusuri (HVS & VSV) – un rez. fals ⊖ poate apărea în primele 48h de la debutul simptomatologiei

O
 serologie (sânge + LCR)  utilă
 biopsie cerebrală  rar nec. dat. RMN-ului & testării PCR
TRATAMENT

zi
 suspiciune de encefalită cu HSV & VZV  ACICLOVIR IV (10 mg/kg de 3x pe zi – 14-21 zile) – chiar înainte ca rez. inv. să fie disponibile
 tratamentul timpuriu  ↓ mortalitatea & lez. neurologice pe t. lung la pac. supraviețuitori
 crize  ANTICONVULSIVANTE

Re
 ocazional – CRENIECTOMIE DECOMPRESIVĂ  prevenirea hernierii – dar apariția comei reprez. un prognostic slab
COMPLICAȚII PE TERMEN LUNG – FRECVENTE  afectarea memoriei + schimbarea personalității + epilepsie

ENCEFALITĂ AUTOIMUNĂ
 autoanticorpii îndreptați împotriva epitopilor neuronali  provoacă BOALĂ ENCEFALITICĂ SUBACUTĂ – ENCEFALITĂ LIMBICĂ / PANENCEFALITĂ
ENCEFALITĂ LIMBICĂ  evoluează pe parcursul a săpt. / luni cu tulburări de memorie + confuzie + tulburări psihice + convulsii – de obicei manif. ale af. lobului temporal,
reflectând implicarea hipocampului & lobilor temporali meziali
ENCEFALITĂ LIMBICĂ PARANEOPLAZICĂ (PLE)
 obs. în special în cancerul pulmonar cu cel. mici & tumori testiculare
 asoc. cu o varietate de anticorpi  inclusiv anti-Hu & anti-Ma2 (antic. pot fi det. în 60% din cazuri)
 PLE  precedă dgn de cancer în cele mai multe cazuri
 ar trebui ef. investigații prompte pt identif. tumoră
RMN  semnal ↑ în hipocamp
ENCEFALITĂ LIMBICĂ CU IMPLICAREA CANALELOR DE K VOLTAJ-DEPENDENTE (VGKC)
 anticorpii VGKC (care pot fi testați)  produc o varietate de tulburări – inclusiv encefalită limbică cu convulsii distonice faciobrahiale caracteristice + confuzie + agitație +
hipoNa
 manif.  apar la pac. > 50 ani & sunt rareori asoc. cu cancerul (timom)
 neuromiotonie + sdr. de hiperexcitabilitate ale nn. periferici  obs. când sunt implicați antic. împotriva VGKC
TRATAMENT  STEROIZI doză mare
ENCEFALITĂ CU ANTICORPI ANTI-RECEPTOR NMDA
 se prez. ca o encefalită limbică – urmată de comă & status epileptic (adesea)
 diskinezii orofaciale  CARACTERISTICE
 pac. de obicei mai tineri – maj. au teratoame (precum cel ovarian)
TRATAMENT  IMUNOTERAPIE (imunoglobulină IV / schimb de plasmă) + STEROIZI / RITUXIMAB / CICLOFOSFAMIDĂ (* PLE răspunde mai puțin la trat.)

n
O
zi
Re
ASTM
 BOALĂ CRONICĂ FRECVENTĂ !!!  cauză incomplet înțeleasă
SIMPTOME FRECVENTE  wheezing + senzație de constricție toracică + tuse + dispnee
ADESEA ACCENTUATE NOAPTEA !
 DEBUT  copilărie (3-5 ani) | se poate agrava / ameliora pe parcursul adolescenței
 AFECȚIUNE COMPLEXĂ  simptome cauzate de dif. procese subiacente

* numeroși astmatici cu debut în copilărie prezintă WHEEZING la fact. declanșatori alergenici inhalatori
CARACTERISTICI

1. OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI AERIENE  REVERSIBILĂ – spontan / cu trat.


2. HIPERREACTIVITATE BRONȘICĂ (HRB)  la o gamă variată de stimuli
3. INFLAMAȚIE BRONȘICĂ  cu limfocite T + mastocite + eozinofile – se asociază cu EXTRAVAZARE
PLASMATICĂ + EDEM + HIPERTROFIE CEL. MUSCULARE NETEDE + DEPUNERI COLAGEN LA
NIV. MATRICEI + FORMARE DOPURI DE MUCUS + INJURIE EPITELIALĂ
* în astmul de lungă durată, inflamația poate fi însoțită de obstrucție bronșică difuză IREVERSIBILĂ (rez. remodelării căilor aeriene – mari & mici) + impactare căi aeriene cu mucus !

PREVALENȚĂ CLASIFICARE

 prevalență ↑ începând cu jum. anilor 1980  copii & adulți tineri – 15% din  INDIVIZII NON-ATOPICI POT DEZVOLTA ASTM LA VÂRSTĂ MIJLOCIE DIN
pop. CAUZA UNOR FACTORI EXTRINSECI  SENSIBILIZARE LA AG. OCUPAȚIONALI /
 DES ÎNTÂLNIT ÎN ȚĂRILE DEZVOLTATE INTOLERANȚĂ LA AINS (ASPIRINĂ) / PRESCRIERE MED. BLOCANTE REC. β-
 ADRENERGICI – BLOCHEAZĂ EF. PROTECTOR AL CATECOLAMINELOR

n
ar putea deveni mai frecvent pe măsură ce pop. adoptă un stil de viață
“vestic” ENDOGENE
 la nivel mondial  MORTALITATE ≈ 1.000 oameni / zi  ASTM CU DEBUT ÎN COPILĂRIE  ADESEA însoțit de eczemă

O
 ASTM INSTABIL / BRITTLE ASTHMA
 ASTM CORTICO – REZISTENT

zi
* există pac. cu bronșită eozinofilică (eozinofilie în spută) cu ABSENȚA WHEEZING-ULUI  neclar dacă este o stare pre-asmatică & dacă trat. anti-eozinofilic este eficient

* 90% dintre copii si 70% dintre adulți cu astm persistent  teste cutanate prick ⊕ la alergene inhalatorii comune (acarieni, epitelii de animale, fungi, polenuri)

Re
CAUZE EXTRINSECI  LUATE ÎN CONSIDERARE ÎN TOATE CAZURILE DE ASTM !!!
ETIOLOGIE

1. ATOPIE & ALERGIE [termenul de atopie = afecțiuni ce prezintă agregare familială + teste cutanate prick ⊕ + antic. alergene specifici în sânge]
* IgE seric ↑  hiperreactivitate bronșică + prevalență astm (val. influențate de mai mulți fact. genetici & de mediu)
 FACTORI GENETICI (inclusiv gene ce influențează prod. de citokine & IgE)
 FACTORI DE MEDIU
o expunere timpurie copil la alergene + fumat matern  influență MAJORĂ asupra prod. de IgE
o bacterii intestinale & infecții intestinale  rol în modelarea sistemului imun la începutul vieții
* ipoteza igienei  petrecerea copilăriei într-un mediu curat predispune la răspuns de tip IgE la alergene
* sporii fungilor de Aspergillus fumigatus  afecțiuni pulmonare, inclusiv astm !

ASTM OCUPAȚIONAL
CAUZĂ SURSĂ / OCUPAȚIE
GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (INDEPENDENTE DE IgE)
lacuri de poliuretan + învelișuri industrale + vopsele tip
IZOCIANAȚI
spray
FUMURI DE COLOFON sudură + industria electronicelor
PRAF DE LEMN (RUMEGUȘ)
MEDICAMENTE
ÎNĂLBITORI & COLORANȚI
SĂRURI METALICE COMPLEXE (NICHEL, CROM)
GREUTATE MOLECULARĂ MARE (ASOCIATE CU IgE)
fermieri + muncitori în industria de procesare a păsărilor
ALERGENE – ANIMALE & INSECTE
& fructelor de mare + lucrători din laboratoare

n
ANTIBIOTICE asistenți medicali + industria sanitară

O
LATEX personal sanitar
ENZIME PROTEOLITICE fabricarea pudrelor biologice de curățare
SĂRURI COMPLEXE DE PLATINĂ purificarea metalelor

zi
ANHIDRIDE ACIDE & AG. DE ÎNTĂRIRE A
învelișuri industriale
POLIAMINELOR

Re
2. FACTORI DECLANȘATORI
 SENSIBILIZANȚI OCUPAȚIONALI (15% din totalul cazurilor de astm)
 FACTORI NESPECIFICI (din cauza HRB – pac. cu astm vor reacționa la o gamă largă de stimuli nespecifici direcți & indirecți + alergene specifice)
o AER RECE & EF. FIZIC  maj. astmaticilor prezintă WHEEZING după ef. fizic îndelungat / inhalare aer uscat & rece (simptomele apar DUPĂ efort)
* wheezing-ul produs de efort – gen. de eliberarea de histamine + prostaglandine + leucotriene din mastocite + stimulare nervoasă reflexă
o POLUARE ATMOSFERICĂ & PARTICULE + VAPORI + FUMURI – IRITANTE  maj. astmaticilor suferă de agravarea simptomelor la expunerea la fum de
țigară / gaze de eșapament / solvenți / parfumuri puternice / concentrații ↑ pulberi aeriene
* nr. de exacerbări astmatice ↑ în timpul ep. de poluare atmosferică din timpul verii / iernii asociate cu inversiuni termice
o DIETĂ aport ↑ fructe & legume – ROL PROTECTOR
o EMOȚII  pac. cu risc ↑ de exacerbări amenințătoare de viață sunt mai anxioși
o MEDICAMENTE
 AINS (în principal aspirina & derivații de ac. propionic – indometacină / ibuprofen)  fact. declanșatori astm la 5% din pac.
* intoleranța la AINS prevalentă în special la cei care asociază POLIPOZĂ NAZALĂ + ASTM  deseori asoc. cu rinită & edem tranzitoriu după exp. la med. !
 β-blocante  antagonizarea bronhoconstricției induse parasimpatic este strict dependentă de ADRENALINA CIRCULANTĂ – acț. prin intermediul rec. 𝛽2 -
adrenergici de la suprafața cel. musculare netede  inhibarea acestui efect de către med. blocante neselective ale rec. β-adrenergici (propanolol) =
bronhoconstricție + obstrucție bronșică difuză – DOAR LA SUB. ASTMATICI !
* blocanții selectivi 𝛽1 -adrenergici (atenolol) pot să inducă exacerbări astmatice

TABLOU CLINIC
 ATACURI DE WHEEZING
 principalele simpt. // se agravează în timpul nopții
 DISPNEE EPISODICĂ
 tuse  predomină în special la copii (tuse nocturnă – simptom de debut)

* astmul este o cauză MAJORĂ de alterare a calității vieții & are impact asupra muncii și recreerii !

INVESTIGAȚII DIAGNOSTICE

1. EXPLORĂRI FUNCȚIONALE PULMONARE

n
 măsurători DEBIT EXPIRATOR DE VÂRF (PEF – peak expiratory flow)  la trezire, înainte de admin. unui bronhodilatator + înainte de culcare, după admin. unui
bronhodilatator  foarte utile în demon. variabilității limitării fluxului de aer ce definește boala

O
* variația diurnă PEF = indicator bun al activ. astmului & utilă în evaluarea pe t. lung a bolii + răspunsul la trat.

 SPIROMETRIE  eval. reversibilității obstrucției căilor aeriene

zi
diagnostic de astm  dem. unei ↑ > 15% a vol. expirator maxim în prima sec (VEMS) / PEF după admin. pe cale inhalatorie a unui bronhodilatator

* test de difuziune CO  val. normale în astm !

2. TEST DE PROVOCARE BRONȘICĂ CU HISTAMINĂ / METACOLINĂ  HRB caract. astmului poate fi dem. prin inhalarea de către pac. a unor concentrații ↑ TREPTAT de

Re
histamină / metacolină (pac. cu simpt. clinice de astm răspund la doze mici) – induce limitarea tranzitorie a fluxului de aer la pers. susceptibile (20% din pop.)

* severitatea HRB poate fi clasificată în fcț. de doza de provocare (DP) / concentrația agonistului (PC) – prod. ↓ de 20% FEV1

* HRB poate fi evaluată prin testare la efort / inhalare de aer rece/uscat / manitol / sol. salină hipertonică !
3. TRATAMENT DE PROBĂ CU CORTICOSTEROIZI  TOȚI PAC. CU OBSTRUCȚIE BRONȘICĂ DIFUZĂ SEVERĂ AR TREBUI SĂ PRIMEASCĂ TRAT. FORMAL DE
PROBĂ CU CORTICOSTEROIZI
 se admin. PREDNISON oral 30 mg/zi – 2 săptămâni + măsurare fcț. pulmonară înainte & imediat după cură
o ameliorare VEMS > 15%  componentă reversibilă & prezice un răspuns favorabil la admin. de corticosteroizi inhalatorii
o dacă dur. curei este ≤ 2 săpt.  corticosteroizii orali se pot opri brusc fără ↓ treptată doză

4. OXID NITRIC DIN AER EXPIRAT  măsoară inflamația căilor aeriene + indice răspuns la corticosteroizi + evaluarea eficienței corticoterapiei

5. TESTE SANGUINE & DIN SPUTĂ  pac. astmatici prezintă nivel ↑ eozinofile în sânge periferic DAR eozinofilia sputei are specificitate diagnostică ↑↑

6. RX TORACIC  hiperinflație – caract. ep. acute / forme cronice severe  excludere pneumotorax / detecția infiltrate pulmonare asoc. aspergilozei bronhopulmonare alergice

7. TESTE CUTANATE PRICK  ÎN TOATE CAZURILE DE ASTM !

* IgE alergeni-specific măsurat în ser  dacă nu se pot efectua teste cutanate prick / pac. ia medicație
antihistaminică / nu sunt disponibile extracte alergenice adecvate

8. TESTE DE PROVOCARE ALERGENICĂ  nec. în investigarea pac. cu suspiciune de astm ocupațional

TRATAMENT

OBIECTIVE

 eliminare simptome  educare pac. & familie cu privire la astm


 restabilire funcție pulmonară normală / la cele mai bune valori posibile  participare pac. + familie la trat.
 ↓ risc exacerbări severe + absenteism școală / loc de muncă ↔
 evitare cauze cunoscute
 permitere ↑ normală copii  utilizare cea mai ↓ doză eficace din medicații adecvate  minimizare ef. sec. pe t. lung & scurt

n
1. CONTROL FACTORI EXTERNI

 evitare fact. declanșatori alergenici specifici + fumat activ & pasiv + β-blocante (comprimate / picături oculare)

O
 IMUNOTERAPIE SUBLINGUALĂ (SLIT) cu acarieni din praful de casă  ↓↓ exacerbări astmatice copii (NU ESTE RECOMANDATĂ LA ADULȚI !!!)
 pac. cu intoleranță la aspirină  evitare AINS (ar putea tolera inhibitori de ciclo-oxigenază-2)
 indivizii cu sensibilizare la ag. ocupaționali  1/3 din ei ar putea fi vindecați dacă evită PERMANENT expunerea

zi
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS - ELEMENT CENTRAL  UTILIZARE AG. TERAPEUTICI INHALATORI (AEROSOLI / PULBERI DIRECT ÎN PLĂMÂNI) –
med. sunt livrate direct la nivelul căilor aeriene & evită prim-pasajul metabolic prin ficat (sunt necesare doze mai reduse, iar ef. sec. sistemice sunt minime !)

Re
CELE 3 PRINCIPII CE STAU LA BAZA TRAT. ASTMULUI

1. ASTMUL TREBUIE SĂ FIE AUTO-GESTIONAT DE CĂTRE PAC. CU MONITORIZARE REGULATĂ  utilizare PEFmetru & plan terapeutic individual
2. ASTMUL ESTE O B. INFLAMATORIE  ter. antiinflamatorie trebuie inițiată chiar și în forme ușoare
3. BRONHODILATATOARELE CU DUR. SCURTĂ DE ACȚ. (SALBUTAMOL, TERBUTALINĂ) SUNT FOLOSITE DOAR PT AMELIORAREA
SIMPTOMELOR ÎNCĂ PERSISTENTE  folosirea crescândă a med. bronhodilatatoare este un semn de deteriorare a bolii
MEDICAȚIE UTILIZATĂ ÎN ASTM
CLASĂ MEDICAMENTE ACȚIUNE UTILIZARE EFECTE SECUNDARE
MEDICAȚIE DE SALVARE CU DURATĂ SCURTĂ DE ACȚIUNE (BADSA)
selectivitate pt tractul respirator + foarte eficace în ameliorarea simptomelor  2
NU stimulează rec. 𝛽1 -adrenergici pufuri la nevoie
salbutamol 100 µg de la niv. miocardului & * MONOTERAPIE CU BADSA DOAR
𝜷𝟐 AGONIȘTI INHALATORI
terbutalină 250 µg inflamația bronșică subiacentă + PT. ASTMATICII CU FORMELE CELE
relaxează fibrele musculare netede MAI UȘOARE ȘI SIMPT.
bronșice INTERMITENTE !
MEDICAȚIE DE SALVARE CU DURATĂ LUNGĂ DE ACȚIUNE / MEDICAȚIE DE CONTROL
selectivitate pt tractul respirator + durată de acț. de până la 12 ore la admin. pe
NU stimulează rec. 𝛽1 -adrenergici cale inhalatorie  1 / 2 ori pe zi
𝜷𝟐 AGONIȘTI INHALATORI
salmeterol de la niv. miocardului & * ar trebui utilizați în combinații cu doze fixe
CU DUR. LUNGĂ DE
formoterol inflamația bronșică subiacentă + de un corticosteroid inhalator (salmeterol /
ACȚIUNE (BADLA)
relaxează fibrele musculare netede fluticazonă & formoterol / budenosid) în
bronșice același dispozitiv inhalator
beclometazonă 50, 100, candidoză orală + disfonie +
200, 250 µg per puff pac. cu simptome persistente regulate (chiar și cataractă subcapsulară (rară –
CORTICOSTEROIZI budenosid ușoare)  trat. cronic vârstnici) + osteoporoză (la
INHALATORI fluticazonă * doza ar trebui redusă pe o treaptă inferioară doze mari) + întârzierea
mometazonă odată ce astmul este controlat creșterii la copii (pe termen

n
scurt)
triamcinolon
COMBINAȚII DE 𝜷𝟐 AGONIST

O
CU DUR. LUNGĂ DE
salmeterol + fluticazonă
ACȚIUNE ȘI
formoterol + budenosid
CORTICOSTEROID

zi
INHALATOR
previne activarea multor cel.
inflamatorii – în special mastocite
pac. cu forme mai ușoare de boală
+ eozinofile + cel. epiteliale (NU

Re
CROMOGLICAT DISODIC * NU SUNT UTILIZATE ÎN MOD
LIMFOCITE !) – prin blocarea
OBIȘNUIT !
unui anumit canal de Cl  oprirea
influxului de Ca
admin. orală  pac. cu astm necontrolat cu
doze mici – moderate de corticosteroizi
inhalatori + ef. aditiv cu BADLA & pac. cu
montelukast astm cu intoleranță la aspirină & pac. cu asoc.
ANTAGONIȘTI AI
zafirlukast țintește rec. cisteinil LT1 de rinită & copii mici cu astm ± wheezing
LEUCOTRIENELOR
zileuton post-viral
* trat. de probă de 4 săpt. cu ARLT este
recomandat înainte de a lua decizia de a
continua / nu această terapie
AGENȚI CU ACȚIUNE BRONHODILATATOARE
ipratropium (dur. scurtă
de acț. + admin. prin exacerbări astmatice acute severe
ANTICOLINERGICE nebulizare) * anticolinergicele cu dur. lungă de acț. pot fi
INHALATORII
oxitropium încercate în cazuri mai severe
aclidinium
PREPARATE DE TEOFILINĂ
CORTICOSTEROIZI ORALI prednison 40 mg zilnic
AGENȚI ANTIINFLAMATORI CE PERMIT ↓ NECESARULUI DE CORTICOSTEROIZI
METOTREXAT
CICLOSPORINĂ
IMUNOGLOBULINE

n
INTRAVENOASE
admin. subcutanată la fiecare 2-4 săpt. – în fcț.

O
ANTICORP MONOCLONAL leagă moleculele de IgE libere & ↓
omalizumab de nivelul IgE seric total și de greutatea
ANTI – IgE nr. + activ. mastocite & bazofile
corporală
ETANERCEPT, INFLIXIMAB,

zi
LEBRIKIZUMAB

* dovezi contradictorii trat. de lungă durată al astmului sever cu macrolide – AZITROMICINĂ  ef. antiinflamator + antibacterian

Re
3. TERMOPLASTIE BRONȘICĂ (manieră nouă de abordare pac. cu astm persistent moderat-sever)  procedură bronhoscopică ce util. curentul de radiofrecvență pt a încălzi per.
bronșic & ↓ masa de țes. muscular neted  ↓ bronhoconstricția

EXACERBĂRI ASTMATICE

 pot fi SPONTANE
 CEL MAI FRECVENT cauzate de lipsa aderenței la trat. / inf. cu virusuri
respiratorii asoc. cu rinită banală acută / expunere la alergen / expunere la med.
declanșator (AINS)
 pac. trebuie să aibă un plan personalizat scris pe care să îl pună în aplicare în
anticiparea / la începutul unei exacerbări – trebuie să includă OBLIGATORIU și
inițierea precoce a unei cure scurte de corticosteroizi orali
 PEF > 150 L/min  ameliorare majoră cu ter. prin nebulizare & nu necesită
internare
 trat. de fond  escaladat cu includerea unei cure de 2 săpt. cu 30-60 mg.
PREDNISON + substituirea cu un corticosteroid inhalator (curele scurte de
Prednison pot fi oprite brusc fără ↓ treptată a dozelor)

EXACERBARE ASTMATICĂ SEVERĂ  exacerbare a astmului care nu a fost


controlată de utilizarea med. standard
 incapac. de a termina o prop. în timpul unei singure respirații
 frecvență respiratorie ≥ 25 respirații / min
 tahicardie ≥ 110 / min
 PEF de 35 – 50% din valoarea prezisă / val. individuală maximală cea mai bună

EXACERBARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ

 silențium respirator / cianoză / respirație superficială


 epuizare / alterare stare de conștiență
 bradicardie / hTA / aritmii
 PEF < 33% din val. prezisă / val. personală cea mai bună (≈ 150 L/min la adulți) // Sp𝑂2 < 92%

n
* ANALIZA GAZELOR SANGUINE ÎNTOTDEAUNA EF. LA PAC. ASTMATICI CE
NECESITĂ SPITALIZARE !

O
* PULSOXIMETRIA UTILĂ ÎN MONIT. SATURAȚIEI OXIGENULUI PE TIMPUL
INTERNĂRII & POATE ↓ NEVOIA DE PUNCȚII ARTERIALE REPETATE !

EXACERBARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ FOARTE SEVERĂ

zi
 𝑃𝑎 𝐶𝑂2 ↑ (>45 mmHg)
 hipoxemie SEVERĂ  𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg în pofida oxigenoterapiei
 pH arterial ↓ / în ↓

Re
TRATAMENT  admin. prin nebulizare de bronhodilatatoare cu durată scurtă de acț. / nebulizare cu antimuscarinice (bromură de ipratropium) + hidrocortizon IV în paralel cu
prednison oral (40-60 mg zilnic)  dacă simpt. nu sunt controlate – admin. doză unică de sulfat de Mg IV (1,2 – 2 g în perfuzie timp de 20 min)

* poate fi luată în considerare admin. IV de 𝛽2 -agoniști / aminofilină // ventilația mecanică este nec. la pac. care se deteriorează în pofida trat. inițial ! // RX pulmonar  util pt excludere
pneumotorax / altă cauză de dispnee
BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ / BPOC
AFECȚIUNE CARACT. PRIN OBSTRUCȚIA DIFUZĂ A CĂILOR AERIENE CARE NU ESTE COMPLET REVERSIBILĂ // OBSTRUCȚIA ESTE DE OBICEI
PROGRESIVĂ & SE ASOCIAZĂ CU UN RĂSPUNS INFLAMATOR ANORMAL AL PLĂMÂNILOR LA PARTICULE + GAZE NOCIVE

 cuprinde o VARIETATE DE SDR. CLINICE (emfizem pulmonar + boală căi aeriene mici + bronșită cronică) asociate cu OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI AERIENE +
DISTRUGERE PARENCHIM PULMONAR  consecințe – hiperinflație pulmonară + dezechilibru ventilație/perfuzie + ↑ travaliu respirator + dispnee
 asociere FRECVENTĂ cu multiple COMORBIDITĂȚI  BCI + HTA + DZ + IC + cancer (sugerează că ar face parte dintr-un proces inflamator sistemic generalizat)

ETIOLOGIE

 expunere pe t. lung la particule & gaze nocive


 fumat de țigarete  90% din cazuri în țările dezvoltate
 inhalare fum rez. din ardere combustibili din biomasă + preparare hrană în încăperi cu ventilație inadecvată  țări în curs de dezvoltare
 potențiali factori etiologici  urbanizare + poluare aer + status socioeconomic + ocupație

FIZIOPATOLOGIE

 dpdv HISTOLOGIC  inflamație căi aeriene + modif. structurale căi aeriene & parenchim pulmonar
 modif. de inflam. acută + cronică
 biopsiile endobronșice arată predominanța neutrofilelor + limfocitelor predominant
CD8 + macrofage  cicatrizare + fibroză căi aeriene mici
 distrugere per. alveolari  EMFIZEM
 dpdv STRUCTURAL  emfizem + afectare căi aeriene mici + ↑ nr. cel caliciforme în mucoasa bronșică  BRONȘITĂ CRONICĂ (consecința fiziopatologică este dezv.
obstrucției difuze a căilor aeriene)

n
O
zi
Re
EMFIZEM

 distensie anormală & permanentă a sp. aeriene aflate distal de bronhiola terminală + distrugerea per. acestor spații
1. EMFIZEM CENTRO – ACINAR (CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ)  distensia & distrugerea țes. pulmonar se concentrează în jurul bronhiolei terminale – ductele alveolare
& alveolele mai distale tind să-și păstreze arhitectura
2. EMFIZEM PAN – ACINAR  se asociază cu DEFICIT DE £1-ANTITRIPSINĂ // distensia & distrugerea țes. pulmonar afectează ÎNTREGUL ACIN // în formele severe întreg
plămânul este doar o colecție de bule  consecințe – obstrucție severă căi aeriene + dezechilibru sever ventilație/perfuzie
3. EMFIZEM NEREGULAT  fibroză + distrugere parechim pulmonar – PARCELARĂ, independent de str. acinară

 consecințe  limitare expiratorie debit de aer (OBSTRUCȚIE) + air-trapping (SECHESTRARE


AER ÎN PLĂMÂNI)
 ↑ CPT  pierdere recul elastic plămân
 colabarea prematură a căilor aeriene limitează debitul expirator
 pierderea alveolelor ↓ capac. de transfer gazos

STUDIILE CLASICE FLETCHER & PETO  ↓ 50 ml/an VEMS la pac. cu BPOC față de 20 ml/an la indivizii sănătoși // un studiu mai recent a arătat o ↓ de 40 ml/an – numai la 38%
din pac. din studiu  NU A FOST IDENTIFICAT PÂNĂ ÎN PREZENT VREUN MARKER FIABIL CARE SĂ PREZICĂ RATA DE DECLIN

PATOGENEZĂ

 FUMAT DE ȚIGARETE
o lavaj bronhoalveolar + biopsii bronșice prelevate de la fumători  neutrofile ↑
o granulocitele pot elibera elastaze & proteaze  dezechilibrul între activ. proteazelor &

n
anti-proteazelor = FACTOR CAUZAL ÎN DEZV. EMFIZEM !
o hipertrofie gl. mucoase din căi aeriene mari  răspuns direct la ef. iritativ persistent al inhalării fumului de țigară
o efect nociv asupra surfactantului  fav. HIPERINFLAȚIA PULMONARĂ

O
 INFECȚII
o inf. respiratorie  DESEORI cauza precipitantă exacerbări acute boală
o UTILIZARE PROMPTĂ ANTIBIOTICE + VACC. DE RUTINĂ ANTIGRIPALĂ & ANTIPNEUMOCOCICĂ !!!

zi
 DEFICIT DE £1-ANTITRIPSINĂ
o £1-antitripsină  inhibitor de proteinază sintetizat la niv. hepatic – secretată în circ. sistemică & ajunge în plămâni prin difuziune  inhibă enzimele proteolitice (elastază
neutrofilică) care sunt capabile să distrugă ț. conjunctiv din pereții alveolari
o proteina se acum. în ficat  concen. mici la niv. pulmonar

Re
o peste 75 de alele ale genei £1-antitripsină
o cele 3 fenotipuri principale  MM (normal)
 MZ (deficit heterozigot)
 ZZ (deficit homozigot)
o poate det. afectare hepatică !!!
TABLOU CLINIC

SIMPTOME EFECTE SISTEMICE

 tuse productivă  HTA


 spută sero-mucoasă  IC dreaptă
 wheezing  Scădere – ponderală & masă musculară
 Osteoporoză
 dispnee
 Depresie
* pac. sunt mai predispuși la inf. ale tractului respirator inf. !  Astenie fizică
SEMNE

 forme ușoare  semne clinice absente / raluri sibilante


 forme severe  polipnee + expir prelungit
 forme avansate  insuf. respiratorie + HTP + cord pulmonar
 folosire m. respiratori accesori / tiraj intercostal inspirator / expir cu buze pensate
 distanță crico-sternală + excursii costale respiratorii - ↓
 hiperinflație plămâni
 matitate normală cardiacă & hepatică  absentă
 pac. care își conservă răspunsul la 𝐶𝑂2  dispnee // RAREORI cianoză
 manif. rare  IC & edeme – cu exc. cazului în care sunt evenimente terminale !
 pac. care devin insensibili la variații 𝐶𝑂2  edeme + cianoză (FRECVENT)
 pac. cu hipercapnie  vasodilatație periferică + puls amplu + asterixis (flapping tremor)

* hipercapnia severă induce stare confuzională + somnolență progresivă !!!

n
* edemul papilar poate fi prezent  nu este indicator pt BPOC

O
DIAGNOSTIC

 CEL MAI FRECVENT  CLINIC – se bazează pe istoricul de dispnee + tuse productivă (la fumători cronici)

zi
* în abs. istoricului de fumat  astmul este un diagn. mai probabil – cu exc. cazurilor de antecedente familiale ce sugerează def. de £1-antitripsină
 nu există manif. clinice patognomonice
 pac. poate prezenta  semne de hiperinflație pulmonară + expir tipic cu buze pensate (pot fi prez. semne de hiperinflație – dar pot fi întâlnite și în alte boli precum astmul)

Re
 emfizem centro-acinar, fără semne de hiperinflație
 torace  trans. în BUTOI – un aspect similar poate apărea dat. osteoporozei vertebrale la bărbații în vârstă fără emfizem
 grad de dispnee  SCOR DE DISPNEE MRC
 TEST DE EVALUARE BPOC  evaluare simpt. de către pac. care cuantifică impactul bolii asupra sănătății și calității vieții
INVESTIGAȚII
CLASIFICARE SEVERITATE OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI
1. TESTE FUNCȚIONALE PULMONARE AERIENE
 obstrucție difuză căi aeriene  parțial reversibiliă la mulți pac. (BAZATĂ PE VEMS POST-BRONHODILATATOR)
 raport VEMS/CVF (INDICE TIFFENEAU) ↓ + PEF ↓ LA PAC. CU VEMS/CVF < 0,70
 vol. pulmonare normale / ↑ GOLD 1 ușoară VEMS ≥ 80%
 factorul de transfer gazos al monoxidului de carbon ↓ în prezența unui grad semnificativ de emfizem GOLD 2 moderată 50% ≤ VEMS < 80%

2. RX TORACIC GOLD 3 severă 30% ≤ VEMS < 50%

 adesea normal – chiar și în stadii avansate GOLD 4 foarte severă VEMS < 30%

 hiperinflație pulmonară cu hemidiafragme aplatizate & coborâte + (UNEORI) bule mari de emfizem
 vascularizație  aspect DESFRUNZIT – vase proximale ↑ + vascularizație săracă în câmpurile pulm. periferice
3. CT CU REZOLUȚIE ÎNALTĂ TORACIC  poate fi utilă – mai ales atunci când RX este normal
4. HB + HCT  ↑ dat. hipoxemiei persistente
5. GAZOMETRIE ARTERIALĂ  identif. insuf. respiratorie
6. EXAMEN SPUTĂ  S. pneumoniae + H. influenzae + Moraxella catarrhalis – pot cauza exacerbări inf.
7. ECG
 deseori normală
 pac. cu HTP sec. BPOC  undă P înaltă & pot fi prez. bloc de ramură dreaptă + semne de hipertrofie ventriculară dreaptă
8. ECOCARDIOGRAFIE  evaluare fcț. cardiacă (cazurile în care dispneea este disproporționată)
9. MĂSURARE NIVEL SERIC & GENOTIP £1-ANTITRIPSINĂ  pac. nefumători / cu debut prematur al bolii

TRATAMENT

n
SEVRAJ TABAGIC  CEA MAI UTILĂ MET. TERAPEUTICĂ ESTE DE A CONVINGE PAC. SĂ OPREASCĂ
FUMATUL !!! (sevrajul tabagic poate încetini rata de deteriorare & prelungi timpul până la apariția invalidității / deces

O
chiar și în fazele avansate ale bolii)

TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

zi
BRONHODILATATOARE

 AGONIȘTI AI REC. β-ADRENERGICI


o forme ușoare  dispneea se ameliorează după adm. agonist β-adrenergic – SALBUTAMOL 200 μg la 4-6 ore

Re
o forme mai avansate  β-agonist cu dur. lungă de acțiune
 ANTICOLINERGICE
o utilizare regulată anticolinergice cu dur. lungă de acțiune (LAMA – tiotropium)  ameliorează fcț.
pulmonară & dispneea & calit. vieții pac.
o folosire LAMA  NU previne declin VEMS
 TEOFILINĂ  beneficiu ↓ în BPOC

INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZĂ DE TIP 4


 ROFLUMILAST  propr. antiinflamatorii – adjuvant alături de bronhodilatatoare  trat. de întreținere la pac. cu VEMS < 50% din val. prezisă & bronșită cronică
* ROFLUMILAST  LAST STAGES OF BPOC

CORTICOSTEROIZI
o corticoterapia inhalatorie  pac. cu exacerbări frecvente & VEMS < 50% din val. prezisă
o prez. eozinofiliei sanguine ar putea ident. pac. care au probabilitate ↑ de a avea un beneficiu după adm. de corticosteroizi inhalatori – se asociază cu o incidență ↑ a pneumoniei
o CORTICOTERAPIE ORALĂ  exacerbări acute

ANTIBIOTICE
o scurtează dur. exacerbărilor
o FOLOSITE ÎNTOTDEAUNA ÎN EPISOADELE ACUTE  previne spitalizarea & agravarea lez. pulmonare (pac. trebuie să aibă un antib. acasă – și-l vor administra imediat ce
sputa devine GALBENĂ / VERDE)
o pac. cu exacerbări frecvente  adm. pe termen lung de MACROLIDE – AZITROMICINĂ ↓ frecv. exacerbărilor & îmbunătățește calitatea vieții

AGENȚI MUCOLITICI
o ↓ văscozitatea sputei & frecv. exacerbărilor
o CARBOCISTEINĂ  utilă în prevenția exacerbărilor BPOC la pac. care prezintă frecvent astfel de episoade

OXIGENOTERAPIE
 2 studii (preponderent la bărbați)  îmbunătățirea supraviețuirii după adm. continuă de oxigen cu debit de 2L/min – pe canule nazale pt. a obține o saturație în oxigen > 90%

n
 doar 30% din cei ce nu au primit oxigenoterapie pe termen lung au supraviețuit peste 5 ani
 ↓ presiunii în art. pulmonară a fost obț. la adm. oxigenului timp de 15 ore / zi – dar îmbunătățirea substanțială a mortalității a fost atinsă doar la adm. timp de 19 ore / zi

O
 oxigenoterapia pe t. lung la domiciu aduce un beneficiu pac. care prezintă
o 𝑃𝑎 𝑂2 < 55 mmHg în aer ambiant  măsurătorile se fac în 2 ocazii la minim 3 săpt. distanță între ele – după trat. bronhodilatator adecvat
o 𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg + policitemie sec. / hipoxemie nocturnă / edeme periferice / semne de HTP

zi
o 𝑐𝑎𝑟𝑏𝑜𝑥𝑖ℎ𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛ă < 3% (pac. care au oprit fumatul)

Re
RECOMANDĂRI PT. UTILIZAREA OXIGENOTERAPIEI LA
DOMICILIU – LA ADULȚI
 BPOC cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 55 mmHg în aer ambiant într-o per. de stabilitate
clinică
 BPOC cu 𝑃𝑎 𝑂2 = 55 – 60 mmHg în prez. policitemie sec. / hipoxemie
nocturnă / edeme periferice / semne de HTP
 astm cronic sever cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 50 mmHg / dispnee persistentă
invalidantă
 pneumopatie difuză cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg & pac. cu 𝑃𝑎 𝑂2 > 60 mmHg
cu dispnee invalidantă
 fibroză chistică cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 55 mmHg / cu 𝑃𝑎 𝑂2 = 55 – 60 mmHg în
prez. policitemie sec. / hipoxemie nocturnă / edeme periferice / semne
de HTP
 HTP fără afectare parenchim pulmonar cu 𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg
 apnee obstructivă în somn – în pofida ter. cu pres. pozitivă continuă,
după eval. de către un specialist
 cancer pulmonar / altă boală terminală cu dispnee invalidantă
 IC cu 𝑃𝑎 𝑂2 diurnă < 55 mmHg în aer ambiant / cu hipoxemie
nocturnă

RECUPERARE RESPIRATORIE  curele de recuperare respiratorie îmbunătățesc SEMNIFICATIV simpt. de dispnee & astenie + toleranța la efort

MĂSURI ADIȚIONALE

n
 VACCIN  pac. cu BPOC ar trebui să primească O SINGURĂ DOZĂ de vaccin pneumococic polizaharidic polivalent & vacc. antigripală anuală
 TERAPIE DE SUBSTITUȚIE £1-ANTITRIPSINĂ  recom. adm. săpt. / lunară - £1-antitripsină IV la pac. cu nivel seric < 310 mg/L & fcț. pulmonară alterată

O
 IC  trebuie tratată !!!
 POLICITEMIE SECUNDARĂ  flebotomie – dacă HCT > 55%
 SENZAȚIE DE LIPSĂ DE AER  la pac. cu dispnee refractară la trat. adm. unui sedativ cu durată scurtă de acț. (LORAZEPAM SUBLINGUAL / OPIOID) poate fi o măs.

zi
paleativă utilă // alte met. adjuvante – tehnici de respirație & ter. cu ventilator de cameră
 CĂLĂTORIE CU AVION  la oamenii sănătoși călătoria cu avionul det. ↓ Pa O2 de la 100 la 75 mmHg  ↓ nesemnificativă 3% saturație // pac. cu BPOC moderată pot
prez. o desaturare semnificativă

Re
 CHIRURGIE  unii pac. au BULE EMFIZEMATOASE MARI care ↓ CP // excizia chir. a bulelor permite re-expansionarea parenchimului pulmonar adiacent colabat –
restaurând parțial fcț. pulmonară  TRANSPLANTUL UNI-PULMONAR este rec. la pac. cu emfizem pulmonar !!!
 VALVE ENDOBRONȘICE  obstruează bronhiile din plămânii emfizematoși hiperinflați & det. ↓ volume pulmonare  îmbunătățirea calității vieții & capac. de efort la
pac. selecționați
EXACERBARE BPOC
 exacerbări acute  precipitate de INFECȚII VIRALE / BACTERIENE
 pac. pot prezenta simpt.  tuse + bronhospasm acut + dispnee
 exacerbări BPOC  insuf. respiratorie tip I / II !!!

TRATAMENT
 CALE AERIANĂ, RESPIRAȚIE & CIRCULAȚIE (AIRWAY + BREATHING + CIRCULATION – ABC)  trebuie evaluate
 OXIGENOTERAPIE
o SCOP PRINCIPAL – îmbunătățire Pa O2  oxigenoterapie continuă
o mască cu procent fix (VENTURI)  furnizare concen. controlate de oxigen – inițial se adm. oxigen 24%, ulterior concen. inspirată de oxigen este ↑ gradat (cu cond. ca
Pa CO2 să nu ↑ la un nivel inacceptabil !!!)
o insuf. respiratorie tip II  Pa CO2 ↑ & pac. este DEPENDENT de stimulul hipoxic – adm. de oxigen suplimentar va provoca o ↑ suplimentară Pa CO2
o pac. cu risc de HIPERCAPNIE  oxigenoterapia se adjustează pt a menține saturația în int. 88-92%
o este imp. monitorizarea atentă a gazometriei arteriale dacă există un risc de insuf. respiratorie de tip II decompensată !!!
o argum. de acidoză respiratorie – în pofida trat. medical  VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (dacă nu există contraindicații)

INDICAȚII VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (VNI)


BOLI ÎN CARE SE RECOMANDĂ SIMPTOME CLINICE & PARAMETRI BIOCHIMICI
frecvență respiratorie > 23/min
BPOC & OBEZITATE pH < 7,35
Pa CO2 > 49 mmHg
afecțiune respiratorie cu frecvență respiratorie > 20/min – dacă capac. vitală uzuală este < 1L, chiar dacă Pa CO2 < 49 mmHg
BOLI NEUROMUSCULARE pH < 7,35
Pa CO2 > 49 mmHg

n
EVALUARE CALE AERIANĂ + RESPIRAȚIE + CIRCULAȚIE → stop cardio-respirator – urmărire recom. din ghiduri

O
→ RX toracic → pneumotorax → drenaj chirurgical (poate nec. ghidaj CT dacă există multiple bule emfizematoase)
→ pneumonie → antibiotice
→ gazometrie arterială → pH < 7,35 + Pa O2 < 60 mmHg + Pa CO2 > 49 mmHg → oxigenoterapie controlată cu mască

zi
Venturi pt menținere saturație țintă 88-92% + continuare trat. cu nebulizări & corticosteroizi + repetare gazometrie arterială peste 30-60 min → la repetare gazometrie arterială dacă pH <
7,35 + Pa CO2 > 49 mmHg – trebuie luată în considerare VNI (ventilație non-invazivă) dacă este adecvat dpdv clinic → dacă există deteriorări în pofida VNI & este adecvat dpdv clinic –
se ia în considerare ventilația invazivă

Re
→ pH > 7,35 + Pa O2 < 60 mmHg + Pa CO2 < 49 mmHg → oxigenoterapie controlată cu mască
Venturi pt menținere saturație țintă 88-92% dacă există risc de hipercapnie + continuare trat. cu nebulizări & corticosteroizi → repetare gazometrie arterială dacă nec. de oxigen este în ↑ /
dispneea se intensifică → la repetare gazometrie arterială dacă pH < 7,35 + Pa CO2 > 49 mmHg – trebuie luată în considerare VNI (ventilație non-invazivă) dacă este adecvat dpdv clinic
→ dacă există deteriorări în pofida VNI & este adecvat dpdv clinic – se ia în considerare ventilația invazivă
CONTRAINDICAȚII VNI – PE SECȚIE
ABSOLUTE RELATIVE
 deformări faciale severe  pH < 7,15
 arsuri faciale  pH < 7,25 în prez. unor factori de gravitate
 astm  scor Glasglow de evaluare a comei < 8
 vărsături  stare confuzională / agitație
 tulburări cognitive

 CORTICOSTEROIZI & ANTIBIOTICE & BRONHODILATATOARE


o administrate în FAZA ACUTĂ a exacerbării – decizia de adm. pe t. lung trebuie amânată după remiterea ep. acut
 ELIMINARE SECREȚII RETENȚIONATE
o pac. trebuie încurajați să elimine secrețiile respiratorii prin tuse – fizioterapia toracică este utilă pt obținerea unei eliminări adecvate a secrețiilor

INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE DE TIP II ÎN BPOC

TRATAMENT
 SUPORT RESPIRATOR
o VNI în cazurile cu acidoză respiratorie persistentă cu pH < 7,35 (↓ nec. intubării traheale & mortalitatea)
o ventilația asistată prin sondă nazo-traheală  ocazional nec. la pac. cu BPOC care prezintă insuf. respiratorie severă – numai în cazurile în care există fact. precipitant
evident & prognosticul general este rezonabil

PROGNOSTIC
 vârstă înaintată + obstrucție căi aeriene (↓ VEMS)  FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABILI

INDICE BODE
PUNCTE * un pac. cu indice BODE de 0-2 are o RATĂ DE MORTALITATE de 10% la 4
VARIABILĂ

n
0 1 2 3 ani – în comparație cu 80% pt cineva cu indice BODE de 7-10 !!
VEMS ≥ 65 50 – 64 36 – 49 ≤ 35

O
DISTANȚĂ PARCURSĂ ÎN 6 MIN (m) ≥ 350 250 – 349 150 – 249 ≤ 149
SCALĂ DE DISPNEE MMRC 0–1 2 3 4 * util în det. mom. de trimitere pt evaluare în vederea unui transplant pulmonar
INDICE DE MASĂ CORPORALĂ > 21 ≤ 21

zi
Re
PNEUMONII
 inflamația parenchimului pulmonar

PATOGENEZĂ  bacterii / virusuri / fungi

TABLOU  debut acut cu tuse + expectorație purulentă + dispnee & febră + semne fizice & radiologice

compatibile cu condensarea pulmonară (la vârstnici simptomatologia poate fi mai discretă !)

CLASIFICARE

1. PNEUMONIE COMUNITARĂ (DOBÂNDITĂ ÎN COLECTIVITATE)  la o pers. fără imunosupresie / neoplazie subiacentă


2. PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ (DOBÂNDITĂ ÎN SPITAL)
3. PNEUMONIE DE ASPIRAȚIE  asoc. cu aspirația de prod. alimentare / conținut gastric în plămâni – det. de alterarea deglutiției
4. PNEUMONIE LA PAC. CU IMUNODEPRESIE  det. de un defect genetic / med. imunosupresoare / imunodeficiență dobândită (ca în inf. HIV)
5. PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILAȚIEI  prin ventilație mecanică într-o unitate de terapie intensivă

PNEUMONIE COMUNITARĂ / PC
 APARIȚIE  la orice vârstă
 FRECVENȚĂ ↑ vârste extreme
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ  STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (în 30 – 50% din cazuri nu este identif. niciun microorganism, în timp ce la ≈ 20% din cazuri sunt prez.
mai multe microorganisme)

n
PNEUMONIE LOBARĂ  infecție LOCALIZATĂ (1 / mai mulți lobi sunt afectați în totalitate)

BRONHOPNEUMONIE  infecție DIFUZĂ (lobulii pulmonari sunt predominant afectați – DESEORI dat. unei infecții centrate pe bronhii / bronhiole)

O
FACTORI DE RISC

 Comorbidități  HIV + DZ + BCR + malnutriție + infecție respiratorie virală recentă


zi
Vârstă  < 16 ani / > 65 ani
 Alte afecț. respiratorii  FC + bronșiectazii + BPOC + lez. obstructive CVASI
 Stil de viață  fumat de țigarete + exces de alcool + folosire droguri IV
 Iatrogen  trat. imunosupresor (inclusiv corticoterapie prelungită !)

Re
TABLOU CLINIC  variază în fcț. de statusul imun al pac. & ag. infecțios

 tuse uscată / productivă ± (UNEORI) hemoptizie


 dispnee + febră (dacă este oscilantă poate indica prez. empiemului)
 durere toracică (POSIBIL !) – de natură pleuritică & dat. inflamației pleurale & se poate ausculta o frecătură pleurală în faza inițială a bolii
 manif. extrapulmonare
o mialgii + artralgii + stare generală alterată  FRECVENTE – mai ales în inf. det. de Legionella / Mycoplasma
o miocardită + pericardită  manif. cardiace ale infecției – cel mai frecv. în pneumonia cu Mycoplasma
o cefalee  frecventă în pneumonia cu Legionella (meningoencefalita & alte anomalii neurologice pot să apară RAR)
o durere abdominală + diaree + vărsături  FRECVENTE (hepatita poate fi o manif. a pneumoniei cu Legionella)
o reactivare herpes simplex labial  RELATIV FRECVENTĂ în pneumonia pneumococică
o rash-uri cutanate  eritem polimorf & nodos – pneumonia cu Mycoplasma / sdr. Stevens-Johnson (complicație RARĂ potențial amenințătoare de viață)
 la vârstnici  stare confuzională / simpt. nespecifice – căderi recurente  PC TREBUIE LUAT ÎNTOTDEAUNA ÎN CONSIDERARE ÎN DIAGN. DIF. LA PAC. VÂRSTNICI
SUFERINZI, DAT. TABLOULUI CLINIC FRECVENT ATIPIC !

EVALUARE INIȚIALĂ

 teste microbiologice diagnostice  NU sunt necesare în forme ușoare care trebuie tratate la domiciliu cu ANTIBIOTICE ORALE STANDARD (AMOXICILINĂ /
CLARITROMICINĂ – PAC. CU ISTORIC DE ALERGIE LA PENICILINĂ)
 RX toracic  NU este recom. de rutină la pac. cu forme ușoare de boală – cu exc. absenței ameliorării după 48 – 72 ore
 severitate evaluată cu SCOR CURB – 65 / CRB – 65 (folosit în ambulatoriu unde ureea serică nu este de obicei disponibilă)  oferă orientare asupra riscului probabil de deces, dar
alegerea antib. trebuie ÎNTOTDEAUNA ponderată de evaluare & judecată clinică, luând în considerare alți fact. asociați cu rată ↑ de mortalitate

SCOR CURB – 65 1 PUNCT PT FIECARE DINTRE CELE ENUMERATE


C CONFUSION – confuzie prezentă (scor test mental abreviat < 8/10)
SCOR 0 -1  tratați în ambulator
U UREA – nivel uree sanguină > 42 mg/dl (7 mmol/L)
 SCOR 2  internați în spital
R RESPIRATORY RATE – frecvență respiratorie > 30 respirații / min
B BLOOD PRESSURE – TAS < 90 mmHg + TAD < 60 mmHg SCOR 3+  deseori necesită îngrijire într-o unitate de terapie intensivă
65 VÂRSTĂ > 65 ani * rata mortalității ↑ direct proporțional cu scorul !

n
TABLOU PARACLINIC  toți pac. cu suspiciune de PC trebuie să efectueze RX toracic + analize sanguine + teste microbiologice

RX TORACIC (anomaliile radiologice pot să apară mai târziu față de semnele clinice)

O
 RX normal la prezentare trebuie repetat după 2-3 zile în caz de suspiciune clinică de PC
 RX trebuie repetată după 6 săpt. pt a exclude cancer bronșic subiacent ce a det. pneumonie sec. obstrucției bronșice

zi
ANALIZE DE SÂNGE

 hemoleucogramă completă + creatinină + ionogramă serică + biochimie + CRP


 STREPT. PNEUMONIAE  nr. leucocite > 15 x 103 /μL (cu neutrofilie 90%) + probe inflamatorii biologice ↑↑ - VSH > 100 mm/oră + PCR > 100 mg/L

Re
 MYCOPLASMA  nr. leucocite normal – în abs. anemiei trebuie exclusă hemoliza (T. Coombs direct + măsurare aglutinine la rece)
 LEGIONELLA  limfopenie fără leucocitoză marcată + hipoNa + hipoalbuminemie + transaminaze serice ↑

CULTURĂ SPUTĂ & HEMOCULTURI  necesare la toți pac. care au PC moderată / severă, ideal înainte de admin. antibioticelor

GAZOMETRIE ARTERIALĂ  necesară dacă saturația oxigenului < 94%


TEST HIV  tuturor pac. cu pneumonie (este o formă frecventă de debut în inf. HIV nediagnosticată anterior)

ABORDARE TERAPEUTICĂ

 ANTIBIOTICE  I doză adm. ÎN PRIMA ORĂ DUPĂ IDENT. ORICĂRUI CRITERIU DE RISC ↑ & nu trebuie întârziat în timpul așteptării investigațiilor
 cele parenterale trebuie înlocuite cu unele orale după ce temp. s-a stabilizat pt o per. de 24 ore – condiția să nu existe contraindic. la adm. pe cale orală
 dacă pac. nu răspunde la trat. inițial – necesar consult de boli infecțioase + luare în considerare diagn. alternative

ALGORITM – EVALUARE + TRAT. PC


CRB-65 = 1 – 2 CRB-65 = 3 – 4
CRB-65 = 0 CURB-
CURB-65 = 1 CURB-65 = 2 CURB-65 = 3-5 CURB-65 = 3-5
65 = 4-5
RISC DECES mic ↑ ↑↑↑
spitalizare de scurtă durată / admin. antibiotic cât de
MANAGEMENT trat. la domiciliu
trat. ambulatoriu curând posibil
MORTALITATE < 3% 9% 15 – 40%
hemoculturi + spută (dacă nu
hemoculturi + spută
nu sunt necesare – cu exc. a luat antib.) + antigen
(dacă nu a luat antib.) +
suspiciunii unui focar pneumococic în caz de
TESTE nu sunt necesare antigen pneumococic
epidemic / epidemie cu suspiciune clinică (cultură
& Legionella +
Mycoplasma dacă este pozitiv) + serologie /
serologie & PCR virală
PCR în caz de epidemie
amoxiclav 1,2 g x 3/IV +
claritromicină 500 mg x
2/zi IV (fluorochinolonă

n
amoxicilină 500 – 1000 mg x dacă e suspectă boala
3/zi + claritromicină 500 mg x legionarilor)

O
amoxicilină oral 500 mg x amoxicilină oral 500 mg x 2/zi oral (IV dacă nu e posibil alergie la penicilină –
3/zi / claritromicină oral 500 3/zi / claritromicină oral 500 pe cale orală) cefalosporină IV
mg x 2/zi / doxiciclină 100 mg x 2/zi / doxiciclină 100 alergie la penicilină – (ceftriaxonă 2g/zi) +
TRATAMENT
mg/zi (doză inițială de mg/zi (doză inițială de doxiciclină 100 mg/zi (doză claritromicină 500 mg x

zi
încărcare 200 mg) – dacă e încărcare 200 mg) – dacă e inițială de încărcare 200 mg) / 2/zi
alergic la penicilină alergic la penicilină levofloxacină 500 mg x 2/zi benzilpenicilină (penicilină
oral / moxifloxacină 400 G) IV 1,2g x 4/zi / la

Re
mg/zi oral fiecare 4 ore + o
florochinolonă
(levofloxacină /
moxifloxacină)
 OXIGEN  pt menținere saturație între 94% și 98% (condiția ca pac. să nu fie la risc de retenție bioxid de carbon, dat. pierderii stimulului hipoxic în BPOC)
 la pac. cu BPOC cunoscută – saturația trebuie menținută 88% - 92%
 LICHIDE IV  necesare la pac. HIPOTENSIVI ce prez. orice semn de depleție volumică & hTA
 TROMBOPROFILAXIE  la pac. internat > 12 ore – doză mică de HEPARINĂ cu greutate moleculară mică + aplicare ciorapi compresivi (în abs. contraindicațiilor)
 FIZIOTERAPIE  nu este nec. – cu excepția situațiilor în care retenția sputei este o problemă
 SUPLIMENTARE NUTRIȚIONALĂ  nevoie evaluată de un dietetician – în special în forme severe
 ANALGEZICE  simple (PARACETAMOL / AINS) ajută la trat. durerii pleuritice & ↓ riscul de complicații ulterioare dat. restricției respirației sec. durerii

CAUZE – PNEUMONIE LENT REZOLUTIVĂ


TRAT. ANTIMICROBIAN INCORECT / INCOMPLET rezistență antib. subiacentă doză / durată inadecvată non-aderență malabsorbție
COMPLICAȚIE PNEUMONIE COMUNITARĂ revărsat lichidian pleural parapneumonic (exudat) empiem abces pulmonar
LEZ. NEOPLAZICĂ / ALTĂ BOALĂ PULM.
lez. obstructivă carcinom bronhioalveolar bronșiectazii TB
SUBIACENTĂ
pneumonie în organizare pneumonie hemoragie
DIAGNOSTICE ALTERNATIVE TEP
criptogenică eozinofilică alveolară

PREVENȚIE

 pac. fumători  sfat & suport pt sevraj tabagic


 VACCINARE ANTIGRIPALĂ  recomandată pt grupuri de risc (toți pac. ce depășesc v. de 65 ani trebuie să primească vaccinul pneumococic înainte de externarea din spital)

COMPLICAȚII COMPLICAȚIILE PNEUMONIEI


PLEUREZIE PARAPNEUMONICĂ & EMPIEM GENERALE LOCALE
revărsat lichidian pleural

n
 pleurezie  FRECVENTĂ la pac. cu pneumonie – complică ≈ 1/3 până la jum. din cazurile de PC  maj. sunt insuficiență respiratorie
empiem
revărsate exudative simple, dar poate apărea EMPIEMUL (lichid purulent în spațiul pleural)
abces pulmonar

O
febră persistentă + ↑ / menținere valori ↑ probe inflamatorii biologice în pofida trat. antib.  indicatori precoce sepsis – insuficiență organică multiplă
EMPIEM pneumonie în organizare
 toracocenteză diagn. sub ghidaj eco + trimitere lichid pt colorație Gram & cultură & măsurare concen. pleurală proteine & glucoză & LDH
 CRITERIILE LIGHT  pt a decide dacă revărsatul este transudat / exudat

zi
 revărsat exudativ cu pH în lichid pleural < 7,2  intens sugestiv pt EMPIEM !!!
 antibiogramă  alegere terapie antib.
 dacă empiemul se dezvoltă  lichidul trebuie drenat urgent pt a preveni complicațiile ulterioare – pahipleurită / spitalizare prelungită

Re
 PREZENȚĂ EMPIEM  RISC DECES !!! – este necesară prelungirea trat. antib. (ghidată de rez. culturilor)
 cazuri severe  intervenție chirurgicală toracică

ABCES PULMONAR

 supurație pulmonară localizată severă + formarea unei cavități vizibile pe RX toracic / CT – deseori cu nivel lichidian (indică o interfață hidro-aerică)
ABCES PULMONAR
CAUZE MICRO-ORGANISME CAUZALE
pneumonie de aspirație
TB
staphylococcus aureus /
klebsiella pneumoniae
emboli septici – conțin de
obicei stafilococi
Klebsiella Staphylococcus bacili enterici Mycobacterium Streptococcus bacterii anaerobe Haemophilus
pneumonie comunitară tratată
pneumoniae aureus Gram - tuberculosis millieri (post aspirație) influenzae
inadecvat
diseminare de la un abces
hepatic amoebian
obstrucție bronșică prin cancer
endoluminal
aspirație de corp străin

 manif. clinice  pneumonie persistentă / agravată + cant. mari de spută (deseori are miros specific fetid – dat. ↑ micro-organismelor anaerobe) + febră oscilantă (de obicei !) +
alterare stare generală + ↓ ponderală
 examen fizic  hipocratism digital – în supurație cronică
 anemie normocitară + probe biologice inflamatorii ↑ (VSH / CRP)
 CT (ESENȚIAL !) + bronhoscopie  obținere de probe clinice / extragere corpi străini
 tratament  ghidat de rez. culturilor disponibile / judecata clinică – DESEORI PRELUNGIT (4-6 SĂPT.) !!!
 drenaj chirurgical  deseori necesar

n
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ (DOBÂNDITĂ ÎN SPITAL) / PN

O
 nou debut  tuse + expectorație purulentă + modif. radiologice compatibile – dem. prezența unei CONDENSĂRI la pac. spitalizați de cel puțin 2 zile / au fost într-o instituție
medicală în ultimele 3 luni
 A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE INF. NOSOCOMIALĂ, după inf. de tract urinar

zi
 RISC SEMNIFICATIV DE DECES – în special la vârstnici / cei cu comorbidități (AVC / boli respiratorii / DZ)
 virusurile / fungii  afectează doar gazdele imunodeprimate

MICRO-ORGANISME IMPLICATE

Re
 bacterii Gram – (Pseudomonas, E. spp, Klebsiella)
 bacterii anaerobe
 S. Aureus (inclusiv cel meticilino – rezistent)
 Acinetobacter spp.
PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILAȚIEI
 apare în contextul ventilației mecanice în unit. de terapie intensivă
 micro-organisme responsabile  Gram – (deseori) cu multiple rezistențe la antibiotice – necesită selecție atentă antib. adecvat în colaborare cu un microbiolog clinician

PNEUMONIE DE ASPIRAȚIE
 aspirație acută de conținut gastric în plămâni  boală EXTREM DE SEVERĂ & FATALĂ (uneori) – dat. puterii distructive intense a ac. gastric
 poate complica an. generală – în special în timpul sarcinii (sdr. Mendelson)  dat. anatomiei bronșice – materialul aspirat ajunge CEL MAI FRECVENT în lobul mijlociu drept &
segmentele superior + postero-bazal ale lobului inferior drept
 PNEUMONIE PERSISTENTĂ  dat. anaerobilor & poate progresa spre abces pulmonar / bronșiectazii dacă este prelungită
 VITAL  identif. oricărei probleme subiacente – aspirația va recidiva în abs. măsurilor de corectare adecvate
TRATAMENT
 îndreptat împotriva bacteriilor izolate din culturi – dacă acestea sunt disponibile
 CO-AMOXICLAV (AMOXICILINĂ / AC. GLAVULANIC)  forme ușoare & moderate – acoperă bacteriile Gram - & anaerobe
 spectru terapeutic extins  dacă nu există răspuns în forme severe

PNEUMONIE LA PACIENȚI IMUNODEPRIMAȚI


 pac. imunodeprimați  LA RISC – dat. tuturor micro-organismelor uzuale care pot det. pneumonie & patogenilor oportuniști care nu ar fi de așteptat să cauzeze o boală (micro-
organisme frecvent întâlnite – ubicuitare în m. înconjurător / bacterii / virusuri / fungi (mai rar))
TABLOU CLINIC  asemănător PC / nespecific – este nec. un grad ↑↑ de suspiciune clinică în eval. unui pac. imunodeprimat

PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS JIROVECII


 una din cele mai frecv. infecții oportuniste întâlnite în practica clinică  af. pac. sub terapie imunosupresoare (corticoterapie cronică / antic. monoclonali / metotrexat pt boli

n
autoimune) / pac. sub medicație anti-rejet după transplant de organe solide sau cel. stem hematopoietice / pac. cu infecții HIV
 LA RISC  pac. cu nr. de cel. CD4 < 200/𝑚𝑚3
 pneumocystis jirovecii  prezent în aer

O
 produsă prin re-infecție decât prin reactivarea micro-organismelor persistente dobândite în copilărie
TABLOU CLINIC  febră înaltă + dispnee + tuse seacă

zi
EXAM. FIZIC  desaturare rapidă la efort (MANIF. CARACTERISTICĂ !)
RX  aspect tipic de opacități alveolare & interstițiale bilat. difuze care încep în reg. perihilare și se extind spre periferie – ASPECT DE FLUTURE
 infiltrat localizat / noduli / cavitate / pneumotorax

Re
TRAT. EMPIRIC  pac. cu risc ↑↑ & forme severe de boală
TRAT. I LINIE  CO-TRIMOXAZOL doză mare + CORTICOTERAPIE AJUDVANTĂ – pac. cu infecție HIV

* diagn. trebuie confirmat prin IMUNOFLUORESCENȚĂ INDIRECTĂ PE SPUTA INDUSĂ / LICHID DE LAVAJ BRONHOALVEOLAR !
TUBERCULOZĂ / TB
 UNA DIN CELE MAI FRECVENTE BOLI INFECȚIOASE LA NIVEL MONDIAL !!!  1/3 din pop. globală este infectată cu TB – maj. cazurilor (65%) în Africa & Asia
 INCIDENȚA TB cu tulpini multidrog-rezistente & extrem de rezistente la med. – în ↑  alături de co-inf. HIV det. o povară sanitară imensă asupra națiunilor cu resurse limitate
 MORTALITATE ↑↑ ÎN CAZUL CO-EXISTENȚEI TB + HIV
 infecție transmisă pe CALE AERIANĂ – prin tuse via picături respiratorii  nec. inhalarea
unui nr. mic de bacterii pt dezvoltarea inf. (nu toți cei infectați dezv. boală activă)

PATOGENEZĂ  Mycobacterium tuberculosis (patogen intracel. aerob = bacili

acid-alcoolo-rezistenți) – face parte din familia Mycobacteriaceae (inclusiv M. leprae)

FACTORI CARE AFECTEAZĂ INCIDENȚA & RISCUL DE A DEZVOLTA TB ÎN ȚĂRI DEZVOLTATE


FACTORI LEGAȚI DE STILUL DE SUSCEPTIBILITATE
CONTACT CU GRUPURI CU RISC ↑ IMUNODEFICIENȚĂ
VIAȚĂ GENETICĂ
HIV
origine dintr-o țară cu incidență MARE (> 40 / abuz de droguri / alcool
trat. cu corticosteroizi / imunosupresoare
100.000)
chimioterapie
fără adăpost / locuințe aglomerate
deficiență nutrițională (vit. D) studii polimorfisme genetice la

n
DZ gemeni
călătorii frecvente în regiuni cu incidență
BCR
MARE deținuți

O
malnutriție / greutate corporală > 10% sub
greutatea ideală

zi
TABLOU CLINIC & DIAGNOSTIC
SIMPTOME CARDINALE ÎN TOATE CAZURILE DE SUSPICIUNE DE TB – ÎN FCȚ. DE
 tuse SEDIUL BOLII – TREBUIE OBȚ. URMĂTOARELE

Re
 hemoptizie  SPUTĂ
SIMPTOME GENERALE  PROBE BIOPTICE
 febră  LICHID PT. EXAM. MICROSCOPIC
 transpirații nocturne  CULTURI
 ↓ ponderală
* în TB EXTRAPULMONARĂ  simpt. respiratorii sunt DESEORI absente & simpt. generale sunt adesea ignorate de pac. + medici

TUBERCULOZĂ PRIMARĂ  prima inf. cu TB – bacteriile ajunse la macrofagele alveolare sunt


ingerate & r. inflam. consecutivă det. NECROZĂ TISULARĂ + GRANULOAME
 leziuni granulomatoase  zonă centrală material necrotic = CAZEUM – înconjurată de cel.
epiteloide & gigante Langhans
 ulterior – zonele cazeoase se vindecă complet  multe devin calcifiate
 unii noduli calcificați conțin micobacterii  izolate de sistemul imun & rămân în
stare dormantă MAI MULȚI ANI  FOCAR PRIMAR / FOCAR GHON al
bolii (pe RX se vede ca un mic nodul calcifiat)
 la primul contact cu inf.  < 5% dezv. boală activă  ↑ până la 10% în primul an după expunere

TUBERCULOZĂ DE REACTIVARE
 la maj. oamenilor infectați cu Mycobacterium spp. sistemul imun izolează inf. & pac. dezv. memorie imună mediată cel. față de bacterie  TB LATENTĂ
MAJ. CAZURILOR DE TB ACTIVĂ SUNT DAT. REACTIVĂRII INF. LATENTE, LA CARE CONTACTUL INIȚIAL S-A PRODUS DE OBICEI CU MULȚI ANI / DECADE MAI
DEVREME !!!
 maj. pac  tineri & anterior sănătoși // pot avea 1/mai mulți factori implicați în dezv. bolii active
o co-infecție HIV
o ter. imunosupresoare (chimioter. / trat. cu antic. monoclonali – inclusiv corticosteroizi)
o DZ
o BCR în stadiu terminal

n
o malnutriție
o îmbătrânire

O
maj. cazurilor de TB ACTIVĂ  nivel pulmonar // poate apărea și inf. extrapulmonară prin diseminare la
 ggl. limfatici (lanțuri cervicale & intratoracice)  det. boală activă în 20-25% din cazuri
 pe cale hematogenă  organe îndepărtate – creier / oase / piele

zi
TUBERCULOZĂ PULMONARĂ
 pac. FRECVENT SIMPTOMATICI  tuse productivă + (OCAZIONAL) hemoptizie + simpt. generale

Re
 în caz de af. laringiană  disfonie + tuse severă
 afectarea pleurii  dur. pleuritică – DESEORI SIMPT. DE DEBUT !!!
RX  condensare ± excavare + revărsat lichidian pleural / lărgire mediastin – dat. adenopatiei hilare / paratraheale
TABLOU PARACLINIC  necesar colectarea a MINIM 3 EȘANTIOANE DE SPUTĂ (ideal dimineața devreme) – dacă nu poate prod. spută poate fi nec. provocarea sputei / ef. unei
bronhoscopii
* pac. a căror spută este microscopic ⊕ pt TB  contagioși & izolați în spital ! (pac. cu microscopie ⊖ nu este necesar să stea izolați – este nec. o atenție mai mare când printre contacți
sunt pac. imunodeprimați) !!!

TUBERCULOZĂ GANGLIONARĂ
 GGL. LIMFATICI  A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ LOCALIZARE !
 ggl. extratoracici mai frecvent interesați decât cei intratoracici / mediastinali
TABLOU CLINIC
 adenopatie cervicală / supraclaviculară – consistență fermă & nedureroasă  zona centrală devine necrotică & se poate lichefia – DEVINE FLUCTUANT DACĂ ESTE PERIFERIC
!  PREZENTĂ CÂTEVA LUNI ÎNAINTEA DIAGNOSTICULUI
 tegumentul de deasupra FRECVENT indurat / se poate constitui un traiect fistulos cu scurgere purulentă (în mod caract. nu prezintă eritem – ABCES RECE)
 la CT  aria centrală are aspect necrotic
TABLOU PARACLINIC ECO ENDOBRONȘICĂ (EBUS)  biopsiere ggl. intratoracici
 puncție-aspirație cu ac fin ghidată eco
 biopsie ggl. pe ac  trimise pt microscopie BAAR + culturi
 rezecție ggl. completă
* cancerul trebuie exclus prin exam. citologic !

LOCALIZĂRI FRECVENTE INF. TB – MANIF. RADIOLOGICE + INVESTIGAȚII DIAGNOSTICE


RADIOLOGIE INVESTIGAȚII
TB PULMONARĂ + PLEURALĂ + LARINGIANĂ MICROSCOPIE + CULTURĂ
 spută (≥ 2 eșantioane ↑ randamentul diagnostic)
 spută indusă (inhalare sol. hipertonă – induce tusea)

n
 l. de lavaj bronhoalveolar – dacă tusea e neproductivă & inducerea sputei nu e posibilă
 aspirație de l. pleural

O
 biopsie pleurală
 aspirat gastric – util la pac. pediatrici
 endoscopie nazo-faringo-laringiană
 bronhoscopie / biopsie corzi vocale cu microscopie / cultură + histologie – TB laringiană

zi
TB MILIARĂ

 hemoculturi

Re
 l. de lavaj bronhoalveolar
 IRM cerebral + puncție lombară  ÎN TOATE CAZURILE – ÎN ABS. CONTRAINDICAȚIILOR
(pt. evaluarea afectării SNC – modif. dur. trat.)
TB CEREBRALĂ

 comisie multi-disciplinară neurologie – neurochirurgie


 biopsie cerebrală  dubii de diagnostic
 puncție lombara  dacă nu există contraindicații
proteine LCR ↑↑ >2-3g/L + glucoză LCR < ½ glucoză sanguină + limfocitoză LCR

TB GANGLIONARĂ

 eșantioane  ex. histopatologic + microscopie + cultură