SEPSIS

 COMPLICAȚIE RARĂ & SEVERĂ A UNEI INFECȚII  ia naștere când răspunsul imun la infecție devine inadecvat & det. DISFUNCȚIE DE ORGAN
 DISFUNCȚIA MULTIPLĂ DE ORGAN – DIN ȘOCUL SEPTIC  MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC FINAL PRIN CARE PAC. DECEDEAZĂ DIN CAUZA
INFECȚIEI

FIZIOPATOLOGIE

 pattern-urile molec. asoc. patogeniilor (PAMPs) – ce includ componente

ale patogenilor
 bacterieni + fungici + virali  activează sistemul imunitar înnăscut (format
mai ales din macrofage + monocite + granulocite + limfocite natural
killer + cel. dentritice) – ac. activare are loc prin rec. Toll-like & rec. de lectină
tip C (aflați pe suprafața cel. + rec. NOD-like + rec. RIG-I like aflați în
citosol)  ef. consecutive ale acestor evenimente (mediate prin
supraexpresia a multiple gene) includ prod. de citokine
inflamatorii – TNF£ + interleukine IL-1 & IL-6
 consecințe  ↑ apărării imune înnăscute + prod. de proteine hepatice de
fază acută + eliberarea de microparticule ce conțin lipide & proteine
pro-oxidante & coagulante + secreția de capcane neutrofile
extracel. (NETs – fragmente de ADN + proteine + enzime antimicrobiene)
 eliberarea de microparticule & NETs + ↑ expresiei factorilor tisulari
intravasculari  IMUNOTROMBOZĂ – microbii sunt prinși în
microtrombi, care la rândul lor atrag & activează leucocitele
 răspunsul înnăscut & bine conservat  foarte eficient în

n
controlarea & neutralizarea inf. locale
 când răspunsul depășește un anumit prag  afectarea gazdei devine evidentă clinic – poate fi mediată de disfuncția mitocondrială & are drept consecință o producție deficitară de

O
ATP & prin imunotromboză difuză (pe măsură ce activarea complementului ↑ permeabilitatea vasculară & provoacă CID) – consecința este accentuarea inflamației + deteriorarea
perfuziei microvasculare + disfuncția de organ
 sepsisul  devine un FENOMEN FIZIOPATOLOGIC ÎNTREȚINUT – asociat cu un catabolism marcat care îl alimentează

zi
DISFUNCȚIE DE ORGAN

 la nivel de organ  sepsisul constituie un dezechilibru puternic al homeostaziei – disfuncția fiecărui sistem de organe afectează ⊖ funcția celorlalte
 solicitarea fiziologică  nec. ↑ DC – atinsă la maj. pac. după repleție lichidiană

Re
 sdr. în sine + acidoza asociată  pot exercita o influență inotrop ⊖ asupra cordului
 vasoplegia  duce la ↓ rezistenței periferice totale
 extravazarea capilară de plasmă & fluid bogat în proteine  provoacă edem tisular – care ↓ livrarea de oxigen către celule
 la nivelul plămânilor  poate cauza lez. pulmonare acute & sdr. de detresă respiratorie a adultului
 lezarea epiteliului intestinal  duce la malabsorbție + translocarea de bacterii în fluxul sanguin – amplificând mai departe agresiunea septică
 afectarea renală acută  FRECVENTĂ – se asoc. cu o ↑ a mortalității
 disfuncția cerebrală  se manif. ca encefalopatie septică – variind de la somnolență & confuzie la comă

DEFINIȚIE

 complexitatea sdr. septic  NU poate fi eval. printr-un simplu test de dgn

 în 1991  sepsisului i-a fost asoc. conceptul de SINDROM DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS)
 actual  definiția este de SEPSIS-3
 sepsisul  este definit ca O DISFUNCȚIE DE ORGAN AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ PROVOCATĂ DE UN RĂSPUNS ANORMAL AL GAZDEI LA INFECȚIE
 SIRS NU mai este util. pt definirea sepsisului – termenul de sepsis este rez. sdr. descris (spre deosebire de o simplă infecție) (* de ex – folosirea necorespunzătoare a termenului de
urosepsis pt a descrie ITU este derutantă & disorsionează statisticile medicale !!!)
 examinarea unei baze de date electronice cu fișe ale pac. a permis autorilor def. SEPSIS-3 să definească criterii clinice care pot prezice cel mai bine care sunt pac. cu inf. ce vor
dezvolta disfuncție organică amenințătoare de viață – în acest scop s-a fol. ca estimare surogat mortalitatea intraspitalicească (în. ter. intensivă ac. lucru s-a concretizat prin modif. ale
scorului SOFA)
 SCOR SOFA ≥ 2 puncte  pac. cu disfuncție de organ în cadrul sepsis-3

SCOR SOFA
0 1 2 3 4
RESPIRATOR
≥ 53,3 < 53.3 < 40 < 26,7 & ventilat mecanic < 13,3 % ventilat mecanic
P/F
COAGULARE
≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
TROMBOCITE
HEPATIC
< 20 20 – 32 33 – 101 102 -204  204

n
BILIRUBINĂ
PAM ≥ 70 PAM < 70 dopamină < 5 μg/kg/min / dopamină 5,1 – 15 μg/kg/min / epinefrină dopamină > 15 μg/kg/min /
CARDIOVASCULAR

O
mmHg mmHg dobutamină (orice doză) / norepinefrină ≤ 0,1 μg/kg/min epinefrină/norepinefrină > 0,1 μg/kg/min
SNC
SCOR DE COMĂ 15 13 – 14 10 – 12 6–9 <6

zi
GLASGLOW
RENAL
< 110 110 – 70 171 – 299 300 – 440 > 440
CREATININĂ

Re
DIUREZĂ < 500 < 200

 cel mai bun predictor al decesului / nec. unei durate de spitalizare de ≥ 3 zile în unitatea de terapie intensivă  qSOFA (NU are rol dgn – indică doar că pac. prez risc de a dezvolta
sepsis & trebuie evaluat pt această patologie)
 qSOFA este considerat ⊕ dacă se întrunesc minim 2 din criteriile următoare
 scor de comă Glasgow < 15
 FR ≥ 22 respirații / minut
 PAs ≤ 100 mmHg

ȘOC SEPTIC  pac. cu sepsis al căror risc de deces este ↑ semnificativ prin prez. disfuncțiilor circulatorie & metabolică (clinic – au șoc septic pac. care nec. suport vasopresor pt
menținere TAM ≥ 65 mmHg & care prez. o concen. ↑ a lactatului seric > 2 mmol/l – în pofida resuscitării volemice adecvate)

RECUNOAȘTERE SEPSIS

GRUPE AFLATE LA RISC

 evoluția unei inf. simple spre sepsis / NU  depinde de o serie de factori – precum virulența ag. patogen & încărcătura microbiană & locul inf. & răspunsul gazdei (ac. este
influențat de fondul genetic / comorbidități / antecedente / tratamente cronice)
 grupele aflate la risc ↑ de a dezvolta sepsis includ
o vârstnici (> 65 ani) & pac. foarte tineri (nou-născuți)
o pac. care au prez. în antecedente sepsis
o pac. cu afecț. medicale
imunosupresoare (HIV / asplenism / ciroză / boli autoimune)
o pac. imunodeprimați iatrogen (cei
aflați pe trat. imunosupresor – inclusiv corticosteroizi sistemici)
o pac. cu dispozitive medicale permanente – mai ales dacă
acestea traversează barierele normale împotriva inf.
o gravide
o dependenți de alcool / droguri IV

n
O
SUPRAVEGHERE INTRASPITALICEASCĂ

 pac. internați  risc mai ↑ de a dezvolta sepsis decât pac. din comunitate
 maj. spitalelor autorizează personalul secției să solicite ajutor la un anumit prag al

zi
scorului NEWS 2 (folosit în MB)  în multe cazuri – acest lucru se bazează
pe scor NEWS total de 2 din 5 / mai mare
 screening sepsis  evaluarea riscului de către un clinician experimentat &
informat + posibilitatea ca un pac. care se deteriorează să dezvolte sepsis (această probabilitate ↑ în prez. unei alterări fiziologice extreme / în suspiciuni semnificative legate de

Re
istoricul medical recent / în prez. unei lez. renale acute / la valori ↑ ale lactatului seric) – așa cum se descrie în ghidurile NICE
 INSTRUMENT DE STRATIFICARE A RISCULUI LA ADULȚI & COPII & TINERI ≥ 12 ANI – LA CARE SE SUSPICIONEAZĂ SEPSIS
CRITERII DE RISC MODERAT SPRE
CATEGORIE CRITERII DE RISC ÎNALT CRITERII DE RISC SCĂZUT
CRESCUT
istoric oferit de pac. / prieten / familie despre un
comportament alterat nou instalat / status mental
alterat
istoric de deteriorare acută a abilităților funcționale
ISTORIC dovezi obiective de alterare a statusului mental comportament normal
sistem imun deficitar (boală / droguri – inclusiv
steroizi orali)
traumă / interv. chir. / proceduri invazive în ultimele
6 săpt.
FR ↑ (≥ 25 respirații/min) + nevoie nou instalată de oxigen
RESPIRATOR (40% / mai mult) pt menținerea saturației > 92% (sau < 88% în FR ↑ - 21-24 respirații/min. fără riscuri
BPOC)
TA TAS ≤ 90 mmHg / PAs cu > 40 mmHg/sub valorile normale TAS 91-100 mmHg fără riscuri
alură ventriculară ↑ 91-130 bpm (la gravide 100-130
bpm) / aritmie nou instalată
CIRCULAȚIE & alură ventriculară ↑ (> 130 bpm) + fără diureză în ultimele 18h
fără diureză în ultimele 12-18 ore fără riscuri
HIDRATARE + pac. cateterizați urinar – diureză < 0,5 ml/kg de urină în oră
pac. cateterizați urinar – diureză 0,5-1 ml/kg de urină
per oră
TEMPERATURĂ temperatură timpanică < 36℃
tegumente marmorate / cenușii + cianoză tegumentară a semne potențiale de infecție – inclusiv eritem /
fără erupții cutanate care nu se
TEGUMENT buzelor / limbii + erupții cutanate care nu se decolorează la tumefiere / scurgere din situl chirurgical / delabrarea
decolorează la vitro-presiune

n
vitropresiune plăgii

O
dgn  pus pe baza obs. clinice & unor teste la patul bolnavului – pt a minimiza timpul până la instituirea trat.
 dat fiind faptul că antibioterapia timpurie poate schimba parcursul natural al sdr.  este contraproductivă așteptarea prealabilă a rez. de laborator & altor investigații (când este
disponibilă – poate fi ft utilă măsurarea lactatului printr-un test POC)
 nivelul lactatului  valoare prognostică la pac. cu sepsis – valoare ↑ NU trebuie ignorată & este un semn de insuf. organică (chiar și la pac. care aparent evoluează bine)

zi
ORIGINE SEPSIS

 sepsisul poate fi dobândit în comunitate / este asociat asistenței medicale ambulatorii/intraspitalicești

Re
 afecțiunea dobândită comunitar  sepsis instalat în primele 48h de la internarea în spital
 afecțiunea dobândită în spital  se instalează după 48h
 sepsisul asociat asistenței medicale – un subgrup al sepsisului dobândit comunitar  sepsis instalat la
 pac. externați în ultimele 30 zile
 pac. din unități de îngrijire cronică – dar cei care locuiesc în comunități închise
  pac. care acceseaă trat. medical ambulatoriu (ex – pac. care nec. hemodializă)
 infecții dobândite comunitar
o au tendința să fie mai severe & sunt adesea cauzate de microorganisme virulente (dar mai degrabă sensibile la antibiotice) – S. aureus / Streptococcus pneumoniae / E. Coli /
Klebsiella pneumoniae / Neisseria meningitidis
o cele mai frecvente origini ale infecției  tract urinar + tract biliar + tract respirator inf. (pneumonie) – mai rar originea poate fi endocardită inf. / meningită
 microorganismele care cauzează INFECȚII NOSOCOMIALE
o mai puțin virulente & adeseori multirezistente – sunt mai dificil de tratat
o exemple – Stenotrophomonas maltophilia & Acinetobacter baumannii
o infecțiile – deseori asoc. unor proceduri / montării dispozitivelor medicale (riscul sepsisului dobândit în urma procedurilor medicale poate fi ↓ prin profilaxie antibiotică
adecvată)
* în sepsisul asoc. prez. dispozitivelor medicale (cateter urinar blocat / cateter intravascular infectat)  trebuie îndepărtate (controlul sursei)

TABLOU CLINIC

 sepsis  dificil de dgn în fază timpurie

 semnele & simptomele  evoluează în mod variabil de-a lungul unui continuum – de la inf. localizate la semne sistemice ale disfuncției de organ
 insuficiența de organ  evoluează progresiv la unii pac. & la alții pot manif. o deteriorare abruptă în decursul a câteva ore, de la simpt. minore spre disfuncție multiplă de organ
 NU există simpt. patognomonice – dar în general pac. acuză (pe lângă simpt. infecției subiacente)
 rigiditate
 dispnee
 dureri musculare
 vărsături
 tegumente marmorate

n
 senzație de rău
 semnele  corespund originii infecției & se asociază cu cele ale inflamației sistemice

O
 tahicardie
 tahipnee
 hTA
 periferie caldă

zi
 vasodilatație periferică
 oligurie
 confuzie

Re
 somnolență
 pac. imunodeprimați  pot prez. puține semne & simptome ale inflamației (cele asoc. răspunsului fiziologic ar trebui să fie prezente)
 investigațiile relevă markeri nespecifici ai inflamației & ai disfuncției de organ (* imagistica poate ajuta la identif. originii infecției !!!)
o leucocitoză
 o CRP ↑
o creatinină + bilirubină - ↑
o trombocitopenie
o posibile infiltrate pulmonare (evidențiate pe RX toracic)
o aritmii – pe ECG

SEPSIS ÎN SITUAȚII SPECIALE

PACIENȚI ÎNTORȘI DIN CĂLĂTORII

 sunt nec.  istoric amănunțit al bolii + datele călătoriei + zonele vizitate + mom. de debut al simptomelor
 expunerile care generează risc de infecție tropicală  investigate & pac. trebuie chestionați cu privire la profilaxia malariei / o imunizare ant. călătoriei
 trebuie evaluate  posibilitatea febrei hemoragice virale (la pac. cu febră în primele 21 zile de la întoarcerea dintr-o regiune endemică) & cea a coronavirusului sdr. respirator al
Orientului Mijlociu (MERS-CoV) (la pac. cu debut al simpt. respiratorii în primele 14 zile de la întoarcere)
 investigații minime  hemoculturi + screening al malariei + analize sanguine de rutină

DEPENDENȚI DE DROGURI INJECTABILE

 maj. ep. de sepsis  legate de tromboflebite infectate / abcese locale la niv. injecției/în jurul ei
 cele mai frecvente bacterii cauzatoare de sepsis  S. aureus sensibil la meticilină / rezistent la meticilină & Streptococcus pyogenes
 uneori  inf. stafilococice pot disemina spre localizări distante – valve cardiace / col. vertebrală / articulații (dacă se infectează valva tricuspidă – se poate prod. embolism pulmonar,
având ca rez. abcese pulmonare multiple) – pac. nec. adesea trat. antibiotic săptămâni întregi după controlul sursei (drenarea colecțiilor paraspinale / lavaj artroscopic / (uneori)
înlocuirea valvei tricuspide)
 pac. dependenți de droguri injectabile  mai predispuși la pneumonie de aspirație / empiem – din cauza refluxului diminuat de tuse & nivelului fluctuant de conștiență (rareori – când
sucul de lămâie este folosit ca solvent, fungii din sânge pot prod. endoftalmită) – îngrijile optime includ implanturi intravitroase cu amotericină + trat. antifungic prelungit

n
PAC. NEUTROPENICI

 sepsisul apare la pac. hemato-oncologici  cel mai adesea după chimioterapie

O
 din cauza riscului ↑ de infecții cu bacil piocianic  trat. antibioic empiric cuprinde piperacilină / tazobactam (tazocin) ± aminoglicozid

PAC. IMOBILIZAȚI

 în faza acută  acești pac. sunt îngrijiți cel mai frecvent într-o unitate de terapie intensivă

zi
 cel mai mare risc  dispozitive medicale
 implantarea unor pachete de îngrijire legate de instalarea & întreținerea dispozitivelor  minimizează riscul de inf. cauzată de organisme multidrog rezistente (este mai greu de tratat)
 escare  prevenite cu ajutorul saltelelor & rotirea periodică a pac.

Re
 indivizii care au lez. ale măduvei spinării  semne & simptome de disreflexie autonomă – mai degrabă decât infecții (dacă local. inf. este sub nivelul lez. nervoase)

TRATAMENT SEPSIS

 PIATRA DE TEMELIE  TRATAMENTUL IMEDIAT AL INFECȚIEI & COMPENSAREA INSUFICIENȚEI DE ORGAN

 SEPSIS = URGENȚĂ MEDICALĂ  TRATAMENTUL & RESUSCITAREA TREBUIE INIȚIATE FĂRĂ ÎNTÂRZIERE
 SEPSIS SIX  pachet de îngrijiri ce include antibioterapia cu spectru larg
1. administrare oxigen pt a menține SpO2 > 94%
2. recoltare hemoculturi
3. începere trat. cu antibiotic cu spectru larg
4. administrate lichide rapid
5. măsurare nivel lactat
6. monitorizare diureză + bilanț hidric orar
 CAMPANIA SURVIVING SEPSIS (SSC)  elaborează
regulat ghiduri internaționale actualizate pt trat.
sepsisului & al șocului septic

RESUSCITARE INIȚIALĂ

 începere resuscitare volemică IV cu sol. cristaloide

30 ml/kg în primele 3h
 continuare adm. de lichide – în fcț. de evaluarea
hemodinamică & se utilizează variabile dinamice
pt a stabili răspunsul
 menținere TAM la 65 mmHg
 ghidare resuscitare pt normalizare valori lactat – la pac. cu valori ↑
SCREENING  pregătire sisteme de screening ale sepsisului la pac. acuți cu risc ↑

DIAGNOSTIC  obținere culturi înainte de a începe trat antibiotic

n
TERAPIE ANTIMICROBIANĂ

 adm. antibiotice IV în prima oră de la recunoașterea sepsisului

O
 începere cu ter. empirică cu spectru larg – cu scopul dezescaladării odată cu identif. patogenului & sensibilității acestuia + evaluare zilnică a dezescaladării
CONTROLUL SURSEI

 stabilire cât mai rapidă dgn anatomic & pregătire control sursă de urgență

zi
 îndepărtare dispozitive de acces vascular infectate – cât de repede după montarea unui nou acces vascular
TERAPIE LICHIDIANĂ

Re
 adm. lichide rapid – când e nevoie
 util. soluții cristaloide – fluidul de primă intenție recomandat
 luare în calcul albumină umană – când sunt nec. volume mari de lichid
 evitare soluții de hidroxietil amidon
CORECTARE INSUFICIENȚĂ CIRCULATORIE – RESUSCITARE VOLEMICĂ

 resuscitarea volemică  primul pas pt menținerea perfuziei organelor

 SSC recomandă infuzia a cel puțin 30ml/kg de sol. cristaloide – în primele 3h de la stabilirea dgn  această resuscitare timpurie cu volume mari este o practică comună a sistemelor
de sănătate cu resurse suficiente (totuși – resuscitarea în bolus NU este benefică tuturor pac.)
 2 studii au dem. că  resuscitarea volemică la pac. cu sepsis ↑ mortalitatea – în ciuda îmbunătățirii inițiale a indicilor de perfuzie (explicațiile includ o lipsă a trat. care să contracareze
ef. sec. nocive ale resuscitării volemice cu vol mari & lez. de reperfuzie excesivă care poate fi mai severă la o pop. care se prez. la medic tardiv în evoluția bolii)

ANIHILAREA FACTORULUI MICROBIAN – TERAPIE ANTIMICROBIANĂ & CONTROLUL SURSEI DE INFECȚIE

 un studiu retrospectiv pe pac. cu sepsis  a evid. că după instalarea hTA – riscul de deces a ↑ cu câte 7,6% pt fiecare oră de întârziere în adm. trat. antibiotic cu spectru larg
 date mai recente  au confirmat ↑ mortalității proporțional cu timpul până la prima adm. de antibiotic – ac. concluzie este plauzibilă biologic deoarece încărcătura microbiană este
responsabilă de răspunsul imun care, la rândul său, potențează sdr. septic
 NU orice inf. poate fi vindecată folosind doar trat. antimicrobian  colecțiile infectate cu vascularizație neadecvată / absentă (abcese profunde / proteze infectate / dispozitive
intravasculare) nec. îndepărtare – ac. proces nec. chir. deschisă / drenaj percutan  CONTROL AL SURSEI

PROBE BIOLOGICE UTILE & EXAMINAREA ÎN LABORATOR

 recoltare de hemoculturi  înaintea începerii trat. antibiotic empiric – foarte important chiar și la pac. cu sepsis acut / decompensat (la adulți se recoltează minim 5 ml de sânge –
care se inoculează în flacoanele de cultură aerobă & anaerobă)
 singura excepție  septicemie meningococică – în care adm. de antibiotice NU trebuie întârziată
 antibioterapie înainte de recoltare  poate duce la rez. ⊖ al hemoculturilor – dar PCR pt ADN bacterian din sânge poate detecta ag. patogen bacterian
 în alte infecții acute  posibilitatea de a recolta probe înainte de inițierea antibioterapiei va depinde de stabilitatea stării pac. – exemplele includ
 urină din jet mijlociu
 LCR
 scaun

n
 vârfuri de catetere vasculare
 puroi

O
 când bacteriile cresc în cultură pură  inf. contribuie la definirea sediilor de infecție & laboratorul poate furniza date despre susceptibilitatea bacteriilor – mai ales când rezistența
la antibioticele uzuale NU poate fi anticipată (ex – inf. de tract urinar asoc. cu bacteriemie cu germeni Gram ⊖ precum E.Coli / K. Pneumoniae – în care este greu de anticipat
susceptibilitatea la beta-lactamine / chinolone / aminoglicozide – util. adesea ca ter. empirică)
 la pac. stabili al căror sediu de inf. rămâne nedefinit  inv. imagistice pot evidenția colecții care nec. drenaj / interv. chir.

zi
 met. moleculare de identif. a patogenilor – fără însămânțare & cultivare  pot îmbunătăți viteza & sensibilitatea dgn microbiologic – deși util. acestor tehnologii NU este încă
răspândită
 dacă însămânțările dintr-o probă tisulară sunt ⊖ după exp. la antibiotic  trebuie testate cu ajutorul PCR 16S

Re
 la pac. cu inf. cronice stabile (picior diabetic / osteomielită / insuf. respiratorii cronice) care prez. rareori semne de sepsis  trat. empiric poate fi temporizat până la obț. de probe de la
niv. tisular profund / puroi / spută (tampoane superficiale – rar util. & pot compromite decizia)
 maj. rez. sunt valabile după 72h  acesta fiind mom. în care se poate trece la raționalizarea util. antibioticelor
IDENTIFICARE MOLECULARĂ A AG. INFECȚIOȘI CARE PROVOACĂ SEPSIS

 în timp ce metodele care implică prelevarea de culturi rămân standardul de aur – dezavantajele lor includ
o întârzierea obț. rezultatelor (în general durează 24h pt ⊕ & 48h pt identificare bacteriană fermă)
o culturile pot fi ⊖ - dacă înainte de recoltare au fost adm. antibiotice
 2 metode au fost acceptate în practica clinică
o REACȚIA DE POLIMERIZARE ÎN LANȚ (PCR) 16S
 ARN ribozomal 16S – componentă a subunității 30S a tuturor ribozomilor la procariote
 din cauza evoluției lente a zonelor conservate din interior genelor, la care primerii ADN se pot alipi (permițând amplificarea PCR) – secvențierea reg.
histopervariabile poate fi util. pt detectarea & încadrarea într-o anumită specie a bacteriei dintr-o varietate de specimene clinice
 spre deosebire de culturi – acest t. dgn NU oferă date despre susceptibilitate, dar prezintă valoare în special pt probele clinice din care sunt ⊖ din cauza expunerii la
antibiotice
o SPECTROSCOPIE ÎN MASĂ PRIN SISTEMUL MALDI-TOF
 tulpinile bacteriene sunt fixate într-o matrice care este apoi fragmentată & supusă spectroscopiei în masă
 fiecare fragment al matricei care conține proteine are masă / sarcină diferită – permitând generarea unui profil spectral unic pt fiecare specie de bacterii
 uneori – genele care conferă rezistența la antibiotice sunt detectate de sistemul MALDI-TOF (S. aureus rezistent la meticilină prod. un profil spectral dif. de cel al S.
aureus sensibil la meticilină)

CONTROLUL SURSEI

 trat. inf.  antibioterapie adecvată + înțelegere a originii inf.

 ocazional – sunt nec. manevre în aceste locuri (CONTROLUL SURSEI)
 dispozitivele biomedicale sunt asoc. frecvent cu infecție & controlul sursei nec. îndepărtarea cateterelor intravasculare + urinare infectate (în special când sunt blocate)
 obstrucția tracturilor biliare & urinare – cauză frecventă de sepsis  poate fi nec. recurgerea la stent biliar / cateter urinar / nefrostomă

n
 colecții intraabdominale + empiem + colecții paraspinale – nec. drenare
 dacă există inf. intraarticulară – este nec. un lavaj artroscopic & în cazul unei proteze articulare – sunt nec. debridare + ablație endoproteză

O
 valvectomie – util. tot mai mult pt optimizarea trat. endocarditei infecțioase (mai ales în inf. acute cauzate de S. aureus)
 debridarea chir. a țes. infectat – pas al trat. fasceitei necrozante monomicrobiene cauzată de S. pyogenes / al gangrenei Fournier
TRATAMENT ANTIMICROBIAN

zi
 adm. trat. antimicrobian – util. cu prudență a antibioticelor  COMPONENTĂ CHEIE în lupta împotriva apariției organismelor multirezistente – adm. antibioticului potrivit pt
boala potrivită & în doza potrivită & cu durata potrivită

Re
ASPECTE DE AVUT ÎN VEDERE ÎNAINTEA ÎNCEPERII ANTIBIOTERAPIEI EMPIRICE

 în maj. spitalelor există o politică a antibioterapiei empirice  diferă în fcț. de prevalența locală a rezistenței antimicrobiene
 pt a prescrie în mod corespunzător antibiotice  trebuie identif. poarta de intrare a inf. pe baza manif. clinice & altor investigații
 rez. microbiologice ant. – inf. / colonizările cu Enterobacteriacee prod. de betalactamază cu spectru întins  utile în alegerea antibioterapiei potrivite
 parametrii care trebuie evaluați la alegerea inițială a regimului antibiotic includ
o calea de administrare
o frecvența administrării
o durata trat.
o monitorizarea posibilei toxicități
o unde este nec. – niveluri terapeutice
o adjustarea dozelor în insuf. hepatică / renală
o nevoia de ter. adjuvantă
o antibioterapie alternativă pt alergiile la penicilină (severe / nu)
ANTIBIOTERAPIE DUPĂ 72H

 la 72h – când maj. culturilor devin disponibile  trebuie luată una din urm. 5 decizii
o OPRIRE TRAT. ANTIBIOTIC – simptome de sepsis (precum confuzia) pot fi cauzate de un nr. mare de factori & după o per. de supraveghere + reevaluare a
investigațiilor, încetarea antibioterapiei este potrivită dacă se consideră că pac. NU au avut totuși infecție
o DEZESCALADARE ANTIBIOTERAPIE CĂTRE TRAT. PER OS – în inf. necomplicate (pneumonie / pielonefrită) trat. poate fi schimbat de la IV la trat. p.o. după 2-3
zile, dacă pac. este stabil clinic & prez. îmbunătățire clinică
o SCHIMBARE TRATAMENT – poate fi nec. din cauza unui sediu al inf. neanticipiat (endocardită inf. care nec. trat. antibiotic IV prelungit) / rezistenței neanticipate
(urosepsis & bacteriemie cauzată de E. Coli prod. de ESBL nec. trat. IV cu carbapeneme)
o CONTINUARE TRAT. IV – pac. prez. inf. complicată / dificil de tratat (cum sunt meningită / artrită septică)
o EXTERNARE PAC. CU TRAT. ANTIBIOTIC PARENTERAL – asigurarea trat. IV cu antibiotice la pac. externați fie în comunitate / fie într-un centru ambulatoriu & pt
afecțiuni precum inf. cutanate / de țes. moi / inf. de tract urinar / osoase / articulare care se însoțesc de o stare de sănătate a pac. relativ bună, trat. poate fi continuat în
ambulatoriu (cu cond. existenței unor condiții bine definite)
 principalul aspect al adm. prudente a trat. antimicrobian – dacă se face dezescaladarea către un trat. oral  alegerea unui antib. cu spectru îngust – at. când rez. culturilor sunt

n
disponibile (se reduc astfel riscul inf. cu Clostridium difficile & cel al colonizării cu organisme multirezistente – în condiții de siguranță pt pac. & asigurând eficiența dpdv al costului)

ANTIBIOTERAPIE PARENTERALĂ ÎN AMBULATORIU (OPAT)

O
 1 din cele 5 opțiuni decizionale din recom. Departamentului de Sănătate din MB privind adm. antibioticelor după 72h de trat. & poate fi disponibilă în mai multe feluri
o prin departamentul de urgență / ambulatoriu  pac. pot fi eval. clinic & poate fi început trat. IV pt afecțiuni precum celulita membrelor inf. care NU nec. internare (OPAT
este util. tot mai des pt evitarea internării)

zi
o după o internare pt o afecțiune inf. ce nec. îngrijiri intraspitalicești (pneumonia comunitară severă cu nec. de oxigen suplimentar) – după ce pac. este ameliorat clinic dar nec.
continuarea antibioterapiei IV
o după o internare pt controlul sursei de infecție – OPAT reprez. o opțiune pt un grup atent selecționat de pac., dat fiind că permite externarea mai rapidă

Re
 OPAT se însoțește de un grad înalt de satisfacție a pac.  deoarece maj. preferă trat. ambulatoriu
 supravegherea clinică este limitată  astfel trebuie implementate proceduri stricte & trebuie respectate ghidurile clinice elaborate
CONDIȚII POTRIVITE PT SERVICIILE OPAT

 infecții cutanate & ale țes. moi (în particular – celulita membrelor inf.)  cele mai frecvente afecț. medicale îndrumate către servicii OPAT
 pac. sunt tratați 3-5 zile cu antibiotice IV – dar cei cu limfedem / afecț. tegumentare subiacente nec. cure mai lungi
 inf. de tract urinar cu germeni multirezistenți  pot fi tratate în comunitate cu antibiotice IV & pac. pot fi înrolați pt OPAT printr-o recomandare făcută de lab. – după identif. unui
organism multirezistent în culturi
 pac. cu inf. osoasă / articulară (osteomielita vertebrală / inf. articulară nativă/de endoproteză)  nec. trat. antibiotic prelungit
 alte afecțiuni potrivite OPAT  ulcere de picior diabetic (± osteomielită) + endocardită inf. + empiem + abcese cerebrale / hepatice – odată ce pac. sunt considerați stabili clinic
 pt ca un pac. să fie considerat potrivit pt a primi OPAT  este nec. o examinare atentă – importante fiind vârsta + comorbiditățile + severitatea infecției
 pt OPAT  pac. trebuie să fie complianți la trat. – NU sunt eligibili util. de droguri IV & pac. cu afecțiuni psihiatrice severe

FURNIZARE DE SERVICII OPAT

 antibioticele frecvent utilizate  adm. în doză zilnică unică & ↓ timpul de nursing – deși unele echipe adm. antibiotic IV de 4x per zi
 exemple de antibiotice potrivite a fi adm. în doză unică zilnică  ceftriaxonă + ertapenem + amikacină + teicoplanină + daptomicină
 la pac. care prez. alergie medicamentoasă  prima doză de antib. trebuie să fie adm. în spital – dar alții adm. prima doză în ambulatoriu
 echipele OPAT  pot avea nevoie să monitorizeze niv. med. în sânge
 dacă se adm. antibiotice IV  hemogramă + uree + electroliți + CRP + profil funcțional hepatic – monitorizare cel puțin săptămânal
 calea de adm. a antibioticelor  canulă IV periferică – pt trat. > 7 zile se preferă ateter Hickman / cateter central inserat periferic
 pac. pot fi instruiți să-și adm. singuri trat. / se pot atașa dispozitive de infuzie (pompe elastomerice)
 diferite tipuri de OPAT
 comunitar – trat. la domiciul pac.
 sediul în spital – pac. se prezintă zilnic într-un spital / ambulatoriu de specialitate pt adm. trat. antibiotic IV

MONITORIZARE PAC. ÎN SERVICII OPAT

n
 pac. monitorizați corespunzător & evaluați clinic  teste de laborator + investigații imagistice
 există riscuri asoc. OPAT  ca urmare a supravegherii clinice ↓

O
 r. adv. la med. NU sunt rare & accesul venos central este asoc. cu infecții locale & tromboflebite
 util. excesivă a antibioticelor IV cu spectru larg  asoc. cu infecții cu C. difficile – pot să apară recidive & reinternare în spital

EVALUARE RISC ALERGIC

zi
 în jur de 10% din pop.  istoric de alergie la penicilină
 în anumite inf.  penicilina este antibioticul de primă intenție – alți agenți antimicrobieni fiind mai puțin eficienți
 anafilaxia la penicilină / la oricare alt antibiotic  FATALĂ – este nec. o eval. atentă & apariția reacției are importanță maximă

Re
 reacții de hipersensibilitate imediată (includ anafilaxia) – sunt mediate de imunoglobulina E & debutează clasic într-o oră de la prima doză (adesea chiar în câteva min.) &
se caract. prin edem facial + erupție + dispnee severă
 reacții întârziate – apar deseori după doze multiple de trat., tipic după zile / săpt. & deși sunt mediate imun NU sunt asoc. cu anafilaxia chiar dacă în cazuri rare pot conduce
la afecț. severe / amenințătoare de viață (sdr. Steven-Johnson / necroliză epidermică toxică)
 când un pac. acuză o alergie la antibiotic  este nec. obținerea urm. inf.
o numele antibioticului – la care pac. sunt alergici
o timpul dintre începutul adm. antibioticului & apariția semnelor + simptomelor
o natura semnelor & simptomelor – cu accent pe erupție + respirație șuierătoare + edem + pierderea conștienței
o timpul până la încetarea simptomelor
o dacă au mai luat antibioticul respectiv / antibiotice similare
 alergia severă  reacție de hipersensibilitate – dar ocazional poate fi reacție întârziată
 în tipul 1 (alergia IgE-mediată) & în alte alergii severe la penicilină  trebuie evitate cefalosporinele & carbapenemele
 alergia non-severă  NU este mediată de IgE & este descrisă ca o erupție blândă – cefalosporinele + carbapenemele + monobactamii pot fi util. cu prudență
 pac. selectați care au rap. alergie la penicilină  îndrumați către centre de alergologie pt testare structurată
 pac. cu istoric de reacții plurialergice (ex – în timpul anesteziei generale)
 pac alergici la antibiotice multiple
 pac. la care NU există alternativă sigură de antibiotic
 pac. care necesită trat. antibiotic de lungă durată & prez. alergie la trat. gold standard
 pac. care au nevoie absolută de trat. cu penicilină (sifilis cerebral / imunodeficiențe / afecț. cardiace vulvare care nec. proxilaxie / post-splenectomie)
 pac. care nec. cure repetate de antibiotic (cancere hematologice / fibroză chistică / BII)
 desensibilizarea pac.  posibilă – cu doze progresive de antibiotic țintă adm. cu grijă

CHEMOPROFILAXIE ANTIBIOTICĂ

 există niște proceduri care cauzează bacteriemie – dar NU cu risc semnificativ de endocardită inf.
 pac. cu risc înalt (cei cu istoric de endocardită inf. / proteze valvulare cardiace / șunturi chir.)  NU nec. întotdeauna trat. profilactic
 există situații în care trat. antibiotic profilactic este recomandat  proceduri chir. care se însoțesc de un grad ↑ de infecție / de consecințe infecțioase importante (transplantul de

n
organe / sepsis postsplenectomie)
 alegerea agentului  det. de probabilitatea riscului inf. & de evaluarea eficacității & siguranței trat.
 profilaxia antibiotică pt maj. interv. chir. / procedurilor radiologice  NU trebuie să fie > 24h postprocedural & pt maj. operațiilor este suficientă o doză unică la inducție

O
CHEMOPROFILAXIE ANTIBIOTICĂ
PROBLEMA CLINICĂ SCOP REGIM DE ADMINISTRARE

zi
GENERAL
SPLENECTOMIE / DISFUNCȚIE
prevenirea sepsisului sever meningococic fenoxilmetilpenicilină 500mg doză dublă zilnică
SPLENICĂ

Re
fenoximetilpenicilină 250mg doză dublă zilnică / sulfadiazină
REUMATISM ARTICULAR ACUT prevenirea recurenței & lez. cardiace ulterioare
1g dacă există alergie la penicilină
MENINGITĂ
adulți – rifampicină 600mg doză dublă zilnică pt 2 zile
DATORITĂ MENINGOCOCILOR prevenirea infecției la contacți
copii - < 1an 5 mg/kg & > 1 an 10mg/kg
 alternativă (doză unică) – ciprofloxacină 500mg p.o. /
ceftriaxonă 250mg i.m.
DATORATĂ HAEMOPHILUS adulți – rifampicină 600mg zilnic pt 6 luni
↓ portajului nazofaringian & prevenirea infecției contacților
INFLUENZAE TIP B copii - < 3 luni 10mg/kg & > 3 luni 20 mg/kg
prevenirea infecțiilor la indivizii ⊖ la tuberculină (contacți) & la copiii izoniazidă oral 300mg zilnic pt 6 luni
TUBERCULOZĂ
cu mame infectate & la pac. imunosuprimați copii – 5-10mg/kg zilnic
ENDOCARDITĂ
proxilaxie antibiotică & gargară cu clorhedixină  NU sunt recom. pt prevenirea endocarditei la pac. care urmează proceduri dentare
profilaxie antibiotică  NU este recomandată pt prevenirea endocarditei la pac. care urmează proceduri la nivelul
- tractului respirator superior & inferior (inclusiv proceduri din sfera ORL & bronhoscopie)
- tractului genitourinar (inclusiv proceduri urologice & ginecologice & obstetricale)
- tractului GI superior & inferior
orice inf. la pac. aflați la risc de endocardită  trebuie investigată prompt & tratată corect – pt a ↓ riscul de endocardită
dacă pac. cu risc de endocardită urmează proceduri ale tractului GI / genitourinar la un sediu în care inf. este suspectată  terapie antibacteriană corespunzătoare – acoperă organismele
ce cauzează edocardită
pac. cu risc de endocardită trebuie
- sfătuiți să mențină o bună igienă orală
- instruiți cum să recunoască semnele endocarditei inf. & sfătuiți să ceară ajutor medical

TERAPII ANTIBIOTICE

 adm. la timp a antibioticelor active împotriva patogenului infecțios  ESENȚIALĂ pt trat. eficient al sepsisului – întârziere în adm. terapiei antimicrobiene au impact asupra
supraviețuirii & evol. pac. aflați în soc septic
 adm. parenterală  de obicei indicată în cazuri severe – pt a asigura o concen. sanguină & tisulară rapidă + ↑ + susținută

n
 factor care influențează alegerea antibioticului  capac. antibioticului de a omorî bacteriile (bactericid) versus doar de a inhiba creșterea organismelor (bacteriostatic) în focarul de
infecție

O
 antibioterapia  adm. în doze optime – stabilite în fcț. de indicatori farmacocinetici / farmacodinamici

DOZE ALE MEDICAMENTELOR UTILIZATE FRECVENT ÎN TRAT. SEPSISULUI

MEDICAMENT DOZĂ STANDARD DOZĂ MAXIMĂ SITUAȚII SPECIALE

zi
PENICILINE
AMOXICILINĂ IV 1g x 3-4 IV 2g x 6 IV meningită – 2g x 6 IV
AMOXICILINĂ P.O. 0,75g – 1g x 3 H. influenzae – doar doza maximă

Re
0,5g x 3
AMOXICILINĂ / ACID
(1g amoxicilină + 0,2g ac. clavulanic) x 3-4 IV (2g amoxicilină + 0,2g ac. clavulanic) x 3 IV
CLAVULANIC IV
AMOXICILINĂ / ACID (0,875g amoxicilină + 0,125g ac. clavulanic) x
(0,5g amoxicilină + 0,125g ac. clavulanic) x 3 H. influenzae – doar doza maximă
CLAVULANIC P.O. 3
 PIPERACILINĂ /
(4g piperacilină + 0,5g tazobactam) x 3 IV (4g piperacilină + 0,5g tazobactam) x 4 IV Pseudomonas spp. – doar doza maximă
TAZOBACTAM
FLUCLOXACILINĂ 1g x 3 p.o. / 2g x 4 IV (/ 1g x 6 IV) 1g x 4 oral / 2g x 6 IV
CEFALOSPORINE
meningită – 2g x 4 IV
CEFOTAXIM 1g x 3 IV 2g x 3 IV
S. aureus – doar doza maximă
CEFTAZIDIM 1g x 3 IV 2g x 3 IV / 1g x 6 IV Pseudomonas spp. – doar doza maximă
E.Coli + Klebsiella spp (cu exc. K. aerogenes)
CEFUROXIM IV 0,75g x 3 IV 1,5g x 3 IV + Raoultella spp. + P. mirabilis – doar doza
maximă
0,25g – 0,5g x 2 – în fcț. de specie ± tipul de
CEFUROXIM ORAL niciuna
infecție
CARBAPENEME
ERTAPENEM 1g x 1 IV în 30 min niciuna
IMIPENEM 0,5 g x 4 IV în 30 min 1g x 4 IV în 30 min Pseudomonas spp. – doar doza maximă
MEROPENEM 1g x 3 IV în 30 min 2g x 3 IV în 3h meningită – 2g x 3 IV în 30 min / 3h
FLUOROCHINOLONE
Pseudomonas spp. – doar doza maximă
CIPROFLOXACIN 0,5g x 2 p.o. / 0,4g x 2 IV 0,75g x 2 p.o. / 0,4g x 3 IV
S. spp. – doar doza maximă + combinație
Pseudomonas spp. – doar doza maximă
LEVOFLOXACIN 0,5g x 1 p.o. / 0,5g x 1 IV 0,5g x 2 p.o. / 0,5g x 2 IV Streptococcus grup A & B & C & G – doar
doza maximă

n
AMINOGLICOZIDE
Enterobacterales & Pseudomonas spp. &
AMIKACINĂ

O
20 mg/kg x 1 IV 30 mg/kg x 1 IV
Acinetobacter spp. – doar doza maximă
Enterobacterales & Pseudomonas spp. &
GENTAMICINĂ 5 mg/kg x 1 IV 7 mg/kg x 1 IV
Acinetobacter spp. – doar doza maximă

zi
GLICOPEPTIDE & LIPOGLICOPEPTIDE
TEICOPLANINĂ 0,4g x 1 IV 0,8 g x 1 IV
0,5g x 4 IV / 1g x 2 IV / 2g x 1 infuzie pe baza greutății corporale – monitorizarea
VANCOMICINĂ niciuna

Re
continuă dozei terapeutice trebuie să ghideze dozarea
MACROLIDE & LINCOSAMIDE & STREPTOGRAMINE
AZITROMICINĂ 0,5g x 1 oral / 0,5 g x 1 IV niciuna gonorrhoea – 2g oral doză unică
CLARITROMICINĂ 0,25g x 2 oral 0,5g x 2 oral
 TETRACICLINE
DOXICICLINĂ 0,1g x 1 p.o. 0,2g x 1 p.o.
OXAZOLIDINONE
LINEZOLID 0,6 g x 2 p.o. / 0,6g x 2 IV niciuna
DIVERSE
FOSFOMICINĂ P.O. 3g x 1 p.o. doză unică niciuna
METRONIDAZOL 0,4g x 3 p.o. / 0,4g x 3 IV 0,5g x 3 p.o. / 0,5g x 3 IV
doza este dependentă de formula
NITROFURANTOIN 50-100 mg x 3-4 p.o. niciuna
medicamentului
TRIMETOPRIM 0,16 g x 2 p.o. niciuna
(0,16g trimetoprim + 0,8 g sulfametoxazol) x 2 (0,24g trimetoprim + 1,2g sulfametoxazol) x 2
TRIMETOPRIM / Stenotrophomonas maltophilia – doar doza
p.o. / (0,16g trimetoprim + 0,8g p.o. / (0,24g trimetoprim + 1,2g
SULFAMETOXAZOL maximă
sulfametoxazol) x 2 IV sulfametoxazol) x 2 IV

ANTIBIOTICE BETALACTAMICE (PENICILINE & CEFALOSPORINE & MONOBACTAMI) & CARBAPENEME

 betalactamine  cele mai utilizate în medicina umană – derivați naturali care au în structură nucleu comun & modif. ale nucleului β-lactamic ± ale lanțului adiacent pot extinde
spectrul antimicrobian – pt a include organisme Gram ⊖ & Gram ⊕
 toate antibioticele β-lactamice  blochează sinteza peretelui cel. bacterian prin legarea & inactivarea prot. specifice legate de penicilină & peptidaze – care sunt implicate în
ultima etapă a formării per. celular & diviziunii – sunt în general bactericide pt multe cel. bacteriene susceptibile într-o manieră dependentă de timp
 o mulțime de bacterii produc enzime β-lactamice  inactivează antibioticele din aceasta clasă
 apariția organismelor Gram ⊖ prod. de β-lactamază cu spectru extins (ESBLs) & carbamenemază  a făcut ca unele bacterii să devină rezistente la toate antib. β-lactamice

n
PENICILINE

 benzilpenicilinele  pot fi adm. doar parenteral & continuă să fie antibiotice de primă intenție în anumite infecții severe – în acestea NU trebuie util. empiric fără confirmare de lab.

O
că microorg. este sensibil la penicilină, din cauza ↑ rezistenței la antibiotice
 indicații – inf. severe streptococice (inclusiv endoc. inf.) + grupul de streptococi A (S. pyogenes) care produc fasceită necrozantă / cangrenă gazoasă (în general
combinate cu alte antibiotice

zi
 flucloxacilină  în inf. cauzate de stafilococi prod. de penicilinaze & sunt alegerea de primă intenție în inf. severe cauzate de MSSA
 amoxicilină  susceptibilă la β-lactamază – dar activitatea sa antimicrobiană include streptococi + pneumococi + enterococi + Gram ⊖ ca Salmonella spp. & Shigella spp. & E. Coli
& H. influenzae & Proteus spp.
 ticarcilină (penicilină cu spectru extins) & piperacilină (din clasa ureidopeniciline) + tazobactam (tazocin)  active împotriva inf. cu Pseudomonas

Re
 pivmecilină  util. în trat. inf. de tract urinar & acț. împotriva bacteriilor Gram ⊖ - inclusiv E.coli prod. de ESBL & Klebsiella & Enterobacter & Salmonella spp. (* dar NU în
Pseudomonas aeruginosa !!!)
 temocilină  activă doar împotriva bacteriilor Gram ⊖ - inclusiv multe producătoare de ESBL & favorizează în mai mică măsură inf. cu C. difficile & este tot mai des util. dat.
rezistenței + pt a proteja carbanemele (NU este activă împotriva Pseudomonas / Acinetobacter spp. !!!)
 penicilinile  în general sigure – POT să apară hipersensibilitate (erupții tegumentare + urticarie + anafilaxie) / encefalopatie / nefrită tubulointerstițială
 amoxicilină + ampicilină  produc erupție la 90% dintre pac. cu mononucleoză inf. (febră glandulară)
 axomicilină / ac. clavulanic  prod. icter colestatic de 6x MAI FRECVENT decât amoxicilina (la fel de des ca flucloxacilina)

CEFALOSPORINE

 superioare penicilinelor  NU sunt activate de penicilinaze

stafilococice (exceptie – cefalosporine noi de gen. 5 ceftalorină &
ceftobiprol – restul NU sunt active împotriva MRSA)
 activitatea lor  se extinde asupra multor bacterii Gram ⊖ & Gram ⊕ - cu excepția
enterococilor & bacteriilor Gram ⊖ anaerobe
 doar anumite cefalosporine (ceftazidimă & cefepim)  active împotriva P. aeruginosa
 cefalosporine de gen. 2 + 3  rezervate pt trat. anumitor inf. severe – deoarece trat. empiric împotriva inf. cu bacterii
Gram ⊖ poate deveni ineficient din cauza prod. de ESBL & este asoc. cu risc ↑ de inf. cu C. difficile
 toxicitate  similară cu cea a penicilinelor – dar este mai rară (10% dintre pac. care prez. reacții alergice la o clasă – sunt alergici & la restul claselor)
 cefalosporine timpurii  lez. de tub proximal – dar derivații mai noi au mai puține ef. toxice nefrotoxice

MONOBACTAMI

 aztreonam  sg. membru disponibil – antibiotic β-lactamic sintetic & NU are alt inel decât acesta (are spectru limitat la bacili Gram ⊖ anaerobi & este util. ca alternativă la
aminoglicozide în ter. combinată – mai ales pt trat. sepsisului cu punct de plecare abd., fiind activ împotriva unor tulpini cu rezistență la carbapeneme care prod. metalo-β-lactamază)
 util. de asemenea în inf. cu P. aeruginosa (inclusiv în inf. pulm. din fibroza chistică)

CARBAPENEME

 antibiotice β-lactamice semi-sintetice & includ

 ipipenem

n
 meropenem
 dorpenem

O
 erapenem
 au cel mai larg spectru antibiotic – fiind active împotriva maj. bacteriilor Gram ⊕ + Gram ⊖ (dar NU împotriva MRSA)
 ertapenem  NU este activ împotriva Pseudomonas / Acinetobacter spp.

zi
 imipenem  parțial inactivat enzimatic în rinichi – motiv pt care este adm. în combinație cu cilastatin
 carbapeneme  element cheie în trat. inf. severe cu bacterii Gram ⊖ prod. de ESBL & sunt de asemenea fol. în inf. nosocomiale – at. când se suspectează prez. bacililor
multirezistenți Gram ⊖ / inf. mixte cu aerobi + anaerobi

Re
 ef. secundare  greață + vărsături + diaree (prez. în < 5% din cazuri)
 imipenem & eratapenem – convulsii (NU trebuie adm. în trat meningite – alternativa este meropenem)

COMBINAȚII DE ANTIBIOTICE β-LACTAMICE / INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ

 o strategie de abordare a problemei rezistenței medicale mediate de β-lactamază  combinarea antibioticelor β-lactamice cu mol. inhibitorii (BLIs)
 inhibitorii clasici  induc ac. clavulanic + sulbatam + tazobactam ÎN COMBINAȚIE CU amoxicilină (amoxicilină/ac. clavulanic) / ticarcilină (ticarcilină/ac. clavulanic) /
ampicilină (ampicilină / sulbactam) / piperacilină (piperacilină/tazobactam) / ceftolozonă (ceftolozonă / tazobactam) – ac. sunt la rândul lori antib. β-lactamice & acț. ca
inhibitori prin protejarea moleculei partenere (fiind compuși suicidari care sunt mai rapid hidrolizați decât componenta activă – conservându-i acivitatea antimicrobiană)
 avibactam  primul inhibitor non-β-lactamic al enzimelor β-lactamice – este combinat cu ceftadizimă (ceftadizimă / avibactam) (* ac. combinație pare să fie neafectată de maj.
ESBLs & de undele carbapenemaze (KPC / OXA-48) ale enterobactericeelor)

CHINOLONE

 grupul chinolonelor  inhibă sinteza de ADN bacterian prin inhibarea tepoizomerazei IV & ADN girazei – enzimele responsabile de menținerea super-helixului ADN-ului
 chinolone cu spectru larg (ciprofloxacină)  activitate împotriva bacteriilor Gram ⊖ (inclusiv P. aeruginosa) & a unor bacterii Gram ⊕
 sunt util. în inf. hematogene cu bacterii Gram ⊖ + inf. osoase & articulare + inf. urinare & ale tractului respirator + la purtătorii de meningococ + în unele boli cu transmitere sexuală
(gonoree & uretrită nespecifică dat. Chlamydia trachomatis) + cazurile severe de diaree a călătorului
 chinolone noi orale (levofoxacină / monifloxacină)  alternativă a antib. β-lactamice – în trat. inf. comunitare de tract respirator inferior & sunt eficiente împotriva S. pneumoniae +
H. influenzae + patogeni respiratori atipici (pot fi util. și în trat. tuberculozei)
 în multe țări – procent mare de E. Coli + Klebsiella spp. sunt în prezent rezistente (> 80%) (rezistența este în ↑ și la – Salmonella + Vibrio cholerae + S. pneumoniae + S. aureus)
 ef. adverse  tulburări GI + erupții prin fotosensibilizare + neurotoxicitate (ocazional) + lez. ale tendoanelor (inclusiv ruptură) – în primele 48h de la utilizare
 utilizare evitată  sarcină + copii + pac. tratați cu corticosteroizi (dacă beneficiul NU depășește riscul)
 inf. nosocomiale cu MRSA & C. difficile  corelate cu rată ↑ de prescriere a chinolonelor – mai ales at. când tulpina hipervirulentă O27 de C. difficile era endemică în maj. spitalelor
din MB
 trebuie evitată adm. concomitentă cu alte med. care prelungesc intervalul QT

AMINOGLICOZIDE

 întrerup sinteza de prot. bacteriene  prin inhibarea funcției ribozomilor (citirea ARN mesager & legarea ARN de transfer)
 gentamicină + tobramicină  adm. parenteral – eficiente împotriva a numeroase organisme Gram ⊖ (inclusiv Pseudomonas sp..)
 în doze mici  prez. sinergism cu penicilinele – împotriva Enterococcus spp. & Streptococcus viridans (fiind util în endocardită)

n
 amikacină  spectru similar – dar este mai rezistentă la enzimele care modif. aminoglicozidele (fosforilare / adenilare / acetilare) prod. de unele bacterii – mai ales de
enterobacteriile prod. de ESBL (* util. lui trebuie limitată la organismele rezistente la gentamicină !!!)

O
 ef. adverse  nefrotoxicitate dependentă de doză + ototoxicitate (vestibulară & auditivă) – mai ales la pac. vârstnici (nefrotoxicitatea este acc. prin asoc. cu alte med. nefrotoxice &
ototoxicitatea prin asoc. cu unele trat. diuretice)
 mutația m.1555A>G  asoc. cu ototoxicitatea dată de gentamicină – dar apare la < 1% din pop. generală
 pt asigurarea concen. medicamentoase terapeutice & non-toxice  este nec. monitorizarea trat. & în maj. cazurilor este indicată doză unică zilnică – cu det. nivelului seric al med. la

zi
6-14h după adm. & apoi se folosește normograma corespunzătoare pt det. frecvenței dozelor (ex – la fiecare 24 / 48 ore)
 când aminoglicozidele sunt util. în trat. endocarditei  doze mici la fiecare 12 ore – cu ținte diferite ale nivelului pre- & post-admin. comparativ cu util. dozelor zilnice unice
 blocaj neuromuscular  la asoc. cu curarizante – aminoglicozidele trebuie evitate la pac. cu miastenia gravis

Re
GLICOPEPTIDE

 active împotriva bacteriilor Gram ⊕ & acționează prin inhibarea sintezei per. celular
 vancomicină  adm. IV pt MRSA + alte bacterii multirezistente + organisme Gram ⊕ & are acț. lent bactericidă & este util. pt trat. + profilaxia inf. cu Gram ⊕ la pac. cu alergie la
penicilină (este adm. în meningita cu S. pneumoniae – în combinație cu alte antib. eficiente – când boala este cauzată de o tulpină rezistentă la penicilină)
  poate provoca ototoxicitate + nefrotoxicitate – a.î. că nivelul seric pre-adm. trebuie monitorizat regulat
 pt optimizare eficiență trat. – sunt monitorizare niv. serice la 1h după adm. dozei
 trebuie evitată injectarea perivenoasă deoarece provoacă necroză + tromboflebită
 infuzia prea rapidă poate prod. eliberare simptomatică de histamină (sdr. omului roșu)
 teicoplanină  mai puțin nefrotoxică decât vancomicina – are proprietăți farmacocinetice mai favorabile & permite adm. în doză unică zilnică / de 3x pe săpt. (adm. se face IV & niv.
serice pre-adm. sunt monitorizare pt optimizarea eficienței)

LIPOPEPTIDE

 daptomicină  lipopeptid cu spectru similar vancomicinei & este adm. IV

 util. mai ales în inf. complicate ale pielii & țes. moi (inclusiv cele cauzate de MRSA) + este folosită ca alternativă în endocardită & inf. osoase & ale articulațiilor &
în septicemii cu organisme Gram ⊕
 lipopeptidele cu timp de eliminare prelungit – dalbavancină  trat. în doză unică pt infecțiile tegumentare & ale țes. moi

OXAZOLIDINONE

 linezolid  primul antibiotic din clasa oxazolidinonelor

 tedizolid  recent apropat pt trat. inf. tegumentare

* ambele acț. prin inhibarea sintezei proteice – legându-se de ARN-ul ribozomal bacterian 23S al subunității 59S & împiedică formarea unui complex funcțional 70S care este esențial în
translația bacteriană

 oxazolidinone  active împotriva unei game variate de patogeni Gram ⊕ (inclusiv împotriva Enterococcus faecium rezistent la vancomicină) + MRSA + S. pneumoniae rezistent
la penicilină & împotriva streptococilor de grup A + B
 experiența clinică cu linezolid  a dem. eficiența acestuia la mulți pac. spitalizați cu infecții severe până la până la amenințătoare de viață – inclusiv bacteriemie + pneumonie
nozocomială + inf. tegumentare & de țes. moi + infecții osoase & articulare
 pot fi adm. IV + p.o. & au disponibilitate prin adm. orală la pac. cu absorbție gastrică normală

n
 oxazolidinone  interacționează reversibil ca inhibitori non-selectivi de monoaminoxidază & au potențial de a interacționa cu agenții serotoninergici + adrenergici
 ef. adverse  tulburări GI + cefalee + erupție + HTA + citopenii reversibile (dar potențial severe) + neuropatii optice & periferice la pac. în trat. cu linezolid pt 28 zile (ocazional)


O
tedizolid  mai puțin medulotoxic & poate fi adm. în doză unică zilnică (în contrast cu doza dublă zilnică a linezolidului)
 este obligatorie monitorizarea săptămânală a hemogramei  pt citopenie & alte ef. adverse severe
 NU a fost confirmată siguranța în sarcină – dar linezolidul a fost util. cu succes în inf. severe la copii

zi
TETRACICLINE

 med. bacteriostatice  posedă 4 nuclee de hidronaftacen

 în clasa tetraciclinelor sunt incluse

Re
 tetraciclină
 oxitetraciclină
 doxiciclină
 minociclină
 tigeciclină  glicilciclină injectabilă înrudită structural cu tetracicline
 tetraciclinele  inhibă sinteza de proteine bacteriene prin întreruperea funcției ribozomale (se leagă de ADN de transfer) & sunt active împotriva bacteriilor Gram ⊕ &
Gram ⊖
 tigeciclină  activă împotriva a numeroase organisme rezistente la tetraciclină – deoarece evită pompele de eflux bacterian (sunt incluși – enterococi rezistenți la vancomicină +
MRSA + bacili Gram ⊖ - ca acinetobacter baumanii)
 util. tot mai des în combinație cu alte antibiotice (polimixine) pt a trata inf. prov. de bacterii Gram ⊖ ft rezistente + producătoare de cabapenemază
 indicații acceptate – infecții complicate tegumentare & ale țes. moi + sepsis intraabd. + în trat. infecțiilor cauzate de spirochete & ricketsii + în proxilaxia malariei
 eficiența tetraciclinelor  ↓ de antiacide & ter. de substituție cu Fe
 tetracicline  medicamente în general sigure – dar pot intensifica insuf. renală constituită / incipientă (deși doxiciclina este mai sigură)
 cauzează colorarea maronie a dinților aflați în dezvoltare – a.î. NU este adm. copiilor / femeilor însărcinate
 fotosensibilitate – la 1 din 20 pac.
 greață + vărsături – cele mai frecvente r. adverse

MACROLIDE

 inhibă sinteza proteinelor  prin întreruperea fcț. ribozomale

 eritromicină  spectru antibacterian asemănător cu cel al penicilinei & poate fi util. la pac. cu alergie la penicilină (mai ales în trat. infecțiilor respiratorii bacteriene) – adm. p.o. /
parenteral (adm. p.o. este asoc. cu ef. adverse GI & cea IV este iritantă + cauzează flebită)
 este adesea preferată claritromicină  proprietăți antimicrobiene similare – dar mai puține ef. adverse decât eritromicină
 utilitate  trat. pneumoniilor cauzate de Legionella & Mycoplasma spp. & sunt eficiente în trat. inf. provocate de Bordetella pertussis (tuse convulsivă) + Campylobacter +
Chlamydia spp.
 macrolidele NU sunt util. curent pt infecții severe / amenințătoare de viață (precum endocardită / meningită)
 alte macrolide  azitromicină + telitromicină – au spectru larg care acoperă selectiv organisme Gram ⊖ (Salmonella & Shigella) & comparativ cu eritromicina au proprietăți
farmacocinetice superioare + penetrabilități tisulară & intracel. ↑ + timp de înjumătățire mai lung (care permite adm. zilnică în doză unică)
 biodisponibilitatea serică ↓  face problematică util. azitromicinei în bacteriemii

n
 azitromicină  util. și în trat. trahomului + holerei + boli cu transmitere sexuală
 eritromicină & alte macrolide  interacționează cu teofiline + carbamazepenă + digoxin + ciclosporine – nec. ajustare atentă a dozelor

O
 ef. sec. eritromicină  diaree + vărsături + dur. abdominale (sunt consecința proprietăților intestinale prokinetice ale macrolidelor)
 prelungire interval QT  ef. cardiac al macrolidelor – poate duce la apariția torsadei vârfurilor (util. concomitentă cu alte med. care cauzează prelungirea intervalului QT – evitată
când NU este absolut necesară !!!)

zi
POLIMIXINE (POLIMIXINA B & COLISMETAT SODIC – POLIXIMINA E)

 clasă de antibiotice veche  a fost puțin util. până de curând în practica clinică – deoarece prez. neuro- + nefrotoxicitate
 apariția bacteriilor Gram ⊖ multirezistente (mai ales a enterobacteriilor prod. de carbapenemază)  ↑ util. acestei clase de antibiotice ca ultimă alegere – adesea în combinație cu alte

Re
antibiotice
 costimetat sodic (CMS)  prodrog inactiv metabolizat in vivo în compusul activ colistin – complică strategiile de dozare & ↑ potențialul de toxicitate
 mec. bactericid al poliximinelor  ruperea membranei cel. bacteriene ca urmare a legării de componenta lipopolizaharidică
 poliximine  active împotriva maj. bacililor Gram ⊖ (cu excepția Proteus & Providencia spp.) & sunt adm. IV în inf. severe
FUSIDAT DE SODIU

 structură asemănătoare cu a sărurilor biliare & este un inhibitor potent al sintezei proteice bacteriene  intrarea sa în cel. este facilitată de proprietățile de detergent inerente în
structura sa
 utilizare  inf. cauzate de S. aureus producător de penicilinaze (osteomielită / endocardită) & ag. adjuvant în alte infecții stafilococice însoțite de septicemie
 are abs. orală bună – dar trebuie adm. în combinație cu un alt agent antistafilococic pt a preveni rezistența care poată apărea rapid
 provoacă frecvent ef. adverse GI & poate fi ocazional hepatotoxic – cu toate acestea este în general un med. sigur & poate fi adm. în sarcină dacă este nec.
 utilizare concomitentă statine  evitată
 disponibil și în prep. topice – pt util. în afecțiuni tegumentare minore (impetigo) dar trebuie evitat pt a limita riscul apariției rezistenței

SULFAMIDE & TRIMETOPRIM

 sulfamide  derivați ai prototipului sulfanilamidă – acționează blocând sinteza timidinei & purinelor prin inhibarea sintezei acidului folic microbian
 trimetoprim  2,4-diaminopirimidină – previne reducerea bacteriană a dihidrofolatului la tetrahidrofolat
 sulfametoxazol  adm. mai ales în combinație cu trimetoprim (co-trimoxazol) & din cauza ef. adverse – util. în țările dezv. a fost restricționată la tratarea & prevenția inf. cu
Pneumocystis jiroveci & listeriozei (prescrierea în spitale pt tratarea altor inf. precum exacerbarea acută a astmului bronșic & inf. de tract urinar – are avantajul unui risc ↓ de
declanșare a inf. cu C. difficile & în consecință rămâne util în unele inf. cu Gram ⊖ rezistenți & poate fi adm. în toxoplasmoză + nocardioză)
 trimetoprim  util. ca antibiotic unic – în trat. empiric al inf. de tract urinar
 rezistența la sulfamide  adesea mediată de plasmide & rez. din prod. de dihidropteroat-sintetază sulfonamid-rezistentă
 sulfamidele  potențează anticoag. orale & unii ag. hipoglicemianți
 ef. adverse co-trimoxazol  datorate componentei sulfonamidice – sulfamidele provoacă după adm. îndelungată
 erupții cutanate (inclusiv necroliză epidermică)
 sdr. Stevens-Johnson
 trombocitopenie
 deficit de folat

n
 anemie megaloblastică
 hemoliză – la pac. cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (NU TREBUIE UTIL. LA AC. PACIENȚI !!!)

O
 trimetroprim  similar ca structură molec. cu diureticul economisitor de K – amilorid & monit. fcț. renale este nec. în trat. cu trimetoprim / co-trimoxazol (mai ales când pac. urmează
trat. cu IECA & în trat. prelungit pt evitarea hiperK)

NITROIMIDAZOLI

zi
 activi împotriva bacteriilor anerobe & a unor protozoare
 cel mai frecvent utilizat antibiotic  metronidazol (altele includ tinidazol + nimorazol)
 după ↓ grupului nitro la un grup nitrozohidroxil amino de către enzime microbiene  nitroimidazolii prov. ruperea catenei de ADN bacterian

Re
 metronidazol  trat. inf. cu bacterii anaerobe – mai ales cele datorate Bacteroides spp. & este util. ca trat. profilactic în chir. colonului – poate fi adm. p.o. / ca supozitor / IV & este
trat. de elecție în inf. moderată cu C. difficile + giardiază + inf. cu Trichomonas vaginalis
 nitroimidazoli  pot produce o r. de tip disulfiram cu etanolul & intensifică ef. anticoagulant al warfarinei – pac. trebuie avertizați să NU consume alcool în timpul trat. + sunt
cancerigeni pt animale & mutageni pt bacterii + provoacă un gust metalic & polineuropatie în trat. de lungă durată (dozele mari trebuie evitate în sarcină & în timpul alăptării – dacă
beneficiile NU depășesc riscurile)
CLINDAMICINĂ

 NU este util. pe scară largă  din cauza asoc. sale cu inf. cu C. difficile
 activă împotriva cocilor Gram ⊕ (inclusiv a stafilococilor rezistenți la penicilină) & este un agent util în celulita severă streptococică / stafilococică
 are ef. de a inhiba toxina 1 a sdr. șocului toxic stafilococic & prod. de toxină alfa + joacă un rol în inf. cauzate de S. aureus secretor de leucocidină Panton Valentine
 este de asemenea activă împotriva anaerobilor – mai ales a Bacteroides
 asigură concen. ↑ la nivel osos & este folosită în trat. osteomielitei

NITROFURANTOINĂ

 agent vechi  util. pe scară largă ca trat. oral în ITU necomplicate

 activă împotriva maj. patogenilor urinari – cu excepția Proteus spp. & rezistența se menține rară
 este metabolizată substanțial – dar 20% din componentul activ este excretat urinar – fiind nepotrivită în ITU complicate / pielonefrită
 ef. adverse  greață – dar există rap. rare de neuropatie periferică (de obicei la pac. cu disfuncție renală preexistentă)
 poate provoca hemoliză la pac. cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogeneză & trebuie evitat trat. la acest grup

MUPIROCIN

 previne sinteza proteică & a ARN bacterian

 util. doar topic  în special pt eradicarea S. aureus de la nivel nazal (inclusiv a MRSA) – dar este util. și în inf. cutanate minore + pt tratarea inf. de la nivelul inserției cateterului de
dializă
 rezistența ↑ a MRSA la mupirocin dat. MupA codată plasmidic  poate duce la eșecul ter. topice

FOSFOMICINĂ

 inhibă biosinteza peptidoglicanilor bacterieni  are nevoie de un sistem de transport glucidi (glucozo-6-fosfat) pt absorbția de către ordinul enterobacterales – prin urmare sunt
nec. modif. ale standardelor de susceptibilitate la metodele de testare

n
 activă împotriva multor organisme Gram ⊕ & E. Coli – dar alte bacterii Gram ⊖ produc o enzimă (FosA) care este capabilă să distrugă med.
 semnificația clinică a rezistenței mediate de FosA NU este clară  fosfomicina rămâne activă împotriva E. coli prod. de ESBL


O
tot mai util. pt ITU rezistente
 disponibilă ca trat. p.o. / IV

RIFAXIMINĂ

zi
 rifamicină cu absorbție GI ↓  util. în trat. encefalopatiei portosistemice & în prevenția diareei călătorului (poate fi de folos pe t. lung în sdr. intestinului iritabil)

TRATAMENTUL INFECȚIILOR CAUZATE DE ORGANISME MULTIREZISTENTE

Re
S. AUREUS REZISTENT LA METICILINĂ

 rezistența la meticilină  mediată de modif. ale proteinei 2a de legare a penicilinei din per. celular – o enzimă care catalizează sinteza per. bacterian & pe care meticilina /
flucloxacilina NU o pot inhiba
 inf. necomplicate  asoc. cu catetere intravasculare / alte dispozitive – în aceste cazuri îndepărtarea cateterului (controlul sursei) trebuie să fie parte din trat. (în 5% in cazuri – inf.
poate disemina cu răspândire hematogenă spre oase & articulații & valve cardiace)
 trat. de I intenție  vancomicină IV – pt o eficiență terapeutică maximă sunt nec. niveluri de 15-20 mg/l
o fcț. renală  atent monitorizată – deoarece vancomicina este nefrotoxică
o durată min. trat.  2 săpt.
o pt inf. complicate  trebuie luată în considerare adăugarea unui al doilea medicament (ex – acid fusidic / rifampicină / gentamicină / ciprofloxacină)
 alternativă la trat. IV cu vancomicină  linezolid – avantajul major este adm. p.o. + lipsa nefrotoxicității (totuși – poate cauza mielosupresie reversibilă (în special trombocitopenie)
a.î. este nec. monitorizarea săpt. a hemogramei) + pe t. lung există risc ↓ de neuropatie periferică / nevrită optică

ENTEROCOCI REZISTENȚI LA VANCOMICINĂ

 rezistența la vancomicină a enterococilor  mediată prin modif. la niv. precursorilor de peptidoglican de la D-Ala-D-Ala la D-Ala-D-Lac – previn legarea glicopeptidelor
(vancomicină & teicoplanină) de ac. precursori ai per. celular & inhibă sinteza lui
 multe inf. cauzate de enterococi rezistenți la vancomicină  nozocomiale
 ac. bacterie are virulență ↓ - dar este dificil de tratat & (cu exc. endocarditei inf.) inf. cu VRE are consecințe ↓
 cele mai frecvente localizări ale infecției  tract urinar & biliar
 singurul trat. oral  linezolid
 trat. IV  daptomicină & tigeciclină

PSEUDOMONAS REZISTENT LA CARBAPENEME

 cea mai frecventă cauză a rezistenței la carbapeneme a Pseudomonas  ↑ expresiei sistemelor de eflux / de impermeabilitate ↑ prin ↓ expresiei porinelor (Pseudomonas rezistent la
carbapeneme cauzează adesea inf. legate de dispozitivele medicale / inf. ale tractului respirator inf.)
 dacă boala prez. monorezistență  opț. de trat. includ
 ciprofloxacină
 gentamicină
 ceftazidimă
 piperacilină / tazobactam (tazocin)

n
 totuși – bacteriile sunt frecvent multirezistente  mai puțin la trat. IV cu colistin – trebuie dozat corespunzător & trebuie măs. nivelurile de med. preadministrare pt a minimiza riscul
nefrotoxicității & neurotoxicității

O
 recent  a devenit disponibilă ceftolazona / tazobactam – eficiente împotriva Pseudomonas multirezistent & mai puțin toxică decât colistinul

ENTEROBACTERII PRODUCĂTOARE DE β-LACTAMAZĂ CU SPECTRU EXTINS

zi
 ESBL  enzime inactive care conferă rezistență la maj. antibioticelor β-lactamice (inclusiv peniciline + cefalosporine + aztreonam)
 în MB – E. Coli 15% din tulpinile de E. Coli  sunt acum prod. de ESBL
 cel mai frecvent sediu de inf. al enterobactericeelor prod. de ESBL  tractul urinar (tractul GI & hepatobiliar – mai puțin frecvent)


Re
tulpinile ambelor bacterii  adesea multirezistente pt antibiotice precum ciprofloxacină & co-trimoxazol & gentamicină
 principalul trat.  carbapenemă – meropenem IV de x per zi / (dacă OPAT este luată în considerare) ertapenem IV în doză unică zilnică
 opțiunile de protejare a carbapenemei  amikacină IV / temocilină IV – alegerea antibioticului este în fcț. de sediul de infecție
 trebuie asoc. o carbapenemă chiar dacă microorg. infectant este sensibil la peniciline în concen. minimă inhibitorie  deoarece piperacilina / tazobactam este inf. carbapenemelor
ENTEROBACTERII REZISTENTE LA CARBAPENEME

 rezistența la carbapeneme  mediată prin prod. de enzime care inactivează carbapenemele împreună cu maj. β-lactamilor
 la fel ca enterobacteriile prod. de ESBL  enterobacteriile rezistente la carbapeneme (CRE) provoacă cel mai frecvent ITU
 cele mai comune tipuri de carbapeneme – la nivel mondial
 carbapenemaza K. pneumoniae (KPC)
 New Delhi metalo-β-lactamază (NDM)
 metalo-β-lactamază codată în integronul Verona (VIM)
 imipenemaza (IMP)
 metalo-β-lactamază
 oxacilin carbapenemază (OXA)
 tulpinile rezistente la carbapeneme prod. de OXA-48 / KPC  susceptibile la chinolone & amonoglicozide (rezistența la ceftazidimă / avibactam a bact. prod. de KPC & OXA-48
rămâne rară)
 tulpinile care prod. NDM  tind să fie rezistente la antibiotice obișnuite – cu excepția colistinului + fosfomicinei + tigeciclinei
 testarea susceptibilității pt fiecare dintre ac. med. împotriva tulpinilor CRE  NU este bine standardizată
 analiza genetică  sugerează că Klebsiella este rezistentă la fosfomicină & că poate să apară heterorezistența la colistin + tigecilină în cursul trat. (în aceste circumstanțe – colistinul
este principalul trat. & tigeciclină + fosfomicină (uneori) sunt util. care terapie adjuvantă – în fcț. de susceptibilitate)
 meropenem – bolus / infuzie  util ca terapie țintită – când microorganismele prez. sensibilitate intermediară (cu MIC 8-16 mg/dl)
 înțelegerea mec. producției CRE  de ajutor în alegerea opț. de trat.

n
O
zi
Re