SPONDILARTRITĂ / SpA

 SpA  GRUP DE AFECȚIUNI CARE AFECTEAZĂ COLOANA VERTEBRALĂ & ARTICULAȚIILE PERIFERICE
 PREDISPOZIȚIE FAMILIALĂ
 asoc. cu anumite angitene HLA de clasa I
 există diferite forme clinice de SpA  aceste boli au în comun factori genetici & implicarea în patogenia căii IL-17 (afectarea articulară diferă de cea din AR – fiind mai limitată & cu
o distribuție + manif. extra-articulare diferite)
1. SPONDILARTRITĂ AXIALĂ – inclusiv spondilita anchilozantă
2. ARTRITĂ PSORIAZICĂ
3. ARTRITĂ REACTIVĂ (dobândită pe cale de transmitere sexuală)
4. ATRITĂ REACTIVĂ POST-DIZENTERICĂ
5. ARTRITĂ ENTEROPATICĂ (colită ulcerativă / b. Crohn)

 de asemenea  afecțiunile mai pot fi clasif. în fcț. de manif. lor clinică predominantă – cu
posibile suprapuneri între cele 2 forme
 AFECTARE AXIALĂ – articulațiile sacroiliace ± coloana vertebrală
 AFECTARE PERIFERICĂ – artrită & entezită ± dactilită)
 histologic  sinovita este similară cu cea din AR – dar fără prod. de FR & ACPA
 inflamației entezei (joncțiunea ligamentului / tendonului cu osul) & anchiloza articulară  se
dezvoltă MAI FRECVENT decât în AR
 TOATE SUNT ASOCIATE CU FRECVENȚĂ ↑ SACROILIITĂ & PREZ. HLA-B27

n
ETIOLOGIE

 asociere strânsă cu HLA-B27 – în special spondilita anchilozantă (SA)

O
 HLA-B27  prez. la > 90% dintre pac. albi cu SA – dar numai la 8% din persoanele sănătoase & prez. o serie de caracteristici neobișnuite – inclusiv o tendință ↑ de a se plia
necorespunzător
 tipurile de artrită care urmează unei inf. declanșatoare  ARTRITĂ REACTIVĂ

zi
SPONDILARTRITĂ AXIALĂ / AxSpA
 apare la 1% din pop. generală
 TULBURARE INFLAMATORIE  AFECTEAZĂ ARTICULAȚIILE SACROILIACE / ARTICULAȚIILE FIBROASE & SINOVIALE ALE COLOANEI

Re
VERTEBRALE – CARE SUNT DETECTABILE PE IRM
 când sunt prez. modif. radiografice la niv. articulațiilor sacroiliace  termenul de SA
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ / SA
 face parte din spectrul AxSpA
 simptomatologia pac.  dureri lombare de tip inflamator + inflamație a articulațiilor sacroiliace
 PREVALENȚĂ  0,2-0,5% în SUA – af. în principal adulții tineri & raport bărbați-femei 3:1
(femeile au tendința să prez. boala mai târziu & sunt subdiagnosticate)
 frecvența AxSpA la dif. populatii  ≈ paralelă cu incidența HLA-B27
ETIOLOGIE
 combinație de factori genetici & de mediu
o în rândul persoanelor albe cu SA  95 & prez. HLA-B27 în contrast cu frecvență de doar
8% în maj. pop. albe (studiile pe gemeni indică o concordanță mult mai mare a bolii la
gemenii monozigoți cu HLA-B27 prezent (până la 70%) decât la gemenii dizigoți (20-25%)
o alte gene situate în cadrul MHC  influențează de asemenea susceptibilitatea la SA – dar boala
este poligenică & studiile genetice (GWAS) au identif. asocierei semnificative cu genele
pt ERAP-1 + IL-23
o asocierea ERAP-1 cu AxSpA  poate susține ipoteza peptidului artritogenic – boala este declanșată de prez. peptidului de către HLA-B27 limfocitelor T CD8+ & plierea
trimidensională greșită a HLA-B27 duce la prod. de IL-23 iar limfocitele T rezidente în enteze promovează inflam. caract. SpA ca răspuns la IL-23
o constatarea frecvenței ↑ a limfocitelor Th17 & descoperirea mai multori studii de asoc. genetice a implicării axei IL-23/IL-17 în patogenia bolii  aplicate în util. unor terapii care
țintesc această cale
o datele cu privire la disbioza din microbiomul intestinal al pac. cu SA  sprijină studiile anterioare care indicau o legătură între microbiomul intestinal + inflamația intestinală +
AxSpA
o infiltrarea limfocitelor & plasmocitelor  eroziunea locală a osului la niv. inserției ligamentelor intervertebrale & ale altor ligamente (entezită) – se vindecă prin formare de os
nou (sindesmofite)
TABLOU CLINIC
 în stadiile inițiale ale bolii  dgn. rămâne adesea neprecizat – deoarece pac. este asimptomatic între episodele evolutive & anomaliile radiologice sunt absente

n
 LOMBALGIE – cu inflamație episodică a articulațiilor sacroiliace în ultimii ani ai adolescenței / la începutul anilor 20 de viață  prima manif. a AxSpA
 DURERE FESIERĂ UNILATERALĂ / BILATERALĂ + LOMBALGIE CU REDOARE LA MOBILIZARE – mai importante dimineța & sunt ameliorate de efort

O
 MENȚINEREA LORDOZEI LOMBARE ÎN TIMPUL FLEXIEI TRUNCHIULUI – semn precoce  mai târziu se instalează HIPOTROFIA MUSCULATURII
PARASPINALE
CRITERII DE CLASIFICARE A LOMBALGIEI INFLAMATORII

zi
 vârstă de debut < 45 ani
 debut insidios

Re
 ameliorare la efort
 fără ameliorare la repaus
 durere nocturnă cu ameliorare la ridicare
* prez. a 4 din cele 5 criterii  SA cu sensibilitate de 90% (toate criteriile au sensibilitate ↑) !!!
 criteriile cuprind întregul spectru al bolii  dovezile de sacroiliită se bazează
pe obiectivare radiografică / IRM
 rigiditate spinală  măs. prin TEST SCHOBER – pielea de pe linia mediană a col. vertebrale
este marcată la 5cm sub & 10cm deasupra interliniei crestelor iliace & se măsoară ↑ distanței între
aceste semne în timpul flexiei anterioare a trunchiului (o ↑< 5cm = rigiditate spinală)
 PREZENȚĂ MANIFESTĂRI EXTRA-SPINALE  sugerează dgn. de SpA
o uveite
o lez. cutanate – în artritele reactive identice histologic cu psoriazisul pustular
o distrofie unghială – în psoriazis & artritele reactive
o aortită – în SA & artrite reactive
 INFLAMAȚIA JONCȚIUNII CONSTOCONDRALE  dureri toracice anterioare - ↓
măsurabilă a expansiunii toracelui este cauzată de af. articulațiilor costovertebrale
 AFECTARE ARTICULARĂ PERIFERICĂ  asimetrică & afectează câteva
articulații (predominant mari) – afectarea șoldului duce la deformări fixe în flexie a șoldurilor &
deteriorarea în continuare a posturii + tinerii adolescenți prez. ocazional o mono-artrită a membrelor inf. care mai târziu evoluează către SA
 UVEITĂ ANTERIOARĂ ACUTĂ  apare la ≈ 30% dintre pac. cu AxSpA & boli asociate + este ocazional manif. de prezentare (durere oculară severă + fotofobie + vedere
încețoșată sunt semne ale unei urgențe medicale)
COLOANĂ VERTEBRALĂ DE BAMBUS
 ALTE MANIF. EXTRA-ARTICULARE
 AFECTARE CV – insuf. aortică apare < 1% dintre pac. cu SA constitutivă & anomaliile de conducere cardiacă la 5%
 AFECTARE RESPIRATORIE – rareori rigiditatea per. toracic este asoc. cu boală pulmonară interstițială
 INSUFICIENȚĂ RENALĂ – raportată la 10-35% dintre pac. cu SA & cel mai frecvent legate de utilizare cronică AINS
 OSTEOPOROZĂ AXIALĂ – apare la 25% dintre pac. & cu fractură vertebrală în 10% din cazuri

n
 evaluarea clinică generală a activ. bolii  scor de 1-10 pt nivelurile de oboseală + durere spinală + artralgie + tumefacție
articulară + sensibilitate localizată + inflamația tendoanelor / entezelor + durata & severitatea redorii matinale (se măsoară

O
fol. BASDAI)
INVESTIGAȚII
 ANALIZE DE SÂNGE  VSH + PCR ↑

zi
 TESTARE HLA-B27  NU este dgn din cauza frecvenței ↑ HLA-B27 în pop. – dar poate consolida / confirma
dgn. suspectate
 RX  marginile corticale mediale & laterale ale ambelor articulații sacroiliace își pierd conturul din cauza eroziunilor + devin în cele din urmă sclerotică

Re
 aspectele radiologice la niv. coloanei vertebrale de estompare a marginilor vertebrale sup. / inf. la joncțiunea toraco-lombară – cauzate de entezita inserției ligamentelor
intervertebrale & pot afecta întreaga coloană vertebrală – ducând la formare de sindesmofite + anchiloză osoasă + rigidizare permanentă
 articulațiile sacroiliace & costovertebrale fuzionează în cele din urmă - ↓ expansiunea toracică
 calcifierea ligamentelor intervertebrale + fuziunea artic. apofizelor spinale + formarea sindesmofitelor – duc la coloană vertebrală de bambus
 IRM CU GADOLINIU  dem. sacroiliită înainte de fi viz. pe RX convențională – precum entezită persistentă
TRATAMENT
 cheia pt gestionare eficientă SA  dgn precoce – a.î. un regim de ex. preventive să fie început înainte de formarea sindesmofitelor (ex. matinale au ca scop menținerea mobilității
spinale & posturii & expansiunii toracelui + AINS adm. în mod regulat pt a îmbunătăți simptomele & semnele de SpA – adesea nec.)
 eșecul de a controla durerea & de a încuraja ex. regulate ale col. vertebrale & toracice  cifoză dorsală ireversibilă + atrofierea mm. paraspinali – care împreună cu rigidizarea
col. vertebrale cervicale fac ca vederea frontală să fie afectată
 când inflamația este activă & durerea + redoarea matinală sunt prea severe pt a permite ex. fizice eficiente  doză de AINS cu acț. lungă / eliberare lentă adm seara / supozitor cu
AINS – îmbunătățesc somnul + controlul durerii + ef. ex. fizice
 SULFALAZINĂ  pt artrita periferică – dar NU pt afectarea spinală
 când AINS au eșuat  blocanții de TNF£ (adalimumab / etanercept / golumumab / certolizumam & infliximab) s-au dovedit a reduce substanțial simpt. inflamației articulațiilor
spinale & periferice + îmbunătățește fcț. & calitatea vieții (NU s-au găsit dovezi convingătoare de ↓ a progresiei radiografice în formele vechi de boală) // recăderea apare la
întreruperea terapiei – dar poate fi întârziată câteva luni, ceea ce face posibil trat. intermitent
 alte bDMARD-uri – inclusiv blocantul de IL-17 (secukinumab)  opț. alternative în SpA
PROGNOSTIC
 cu ex. fizice & ameliorarea durerii  prognosticul este bun - > 80% dintre pac. își pot păstra activ. profesională
 apariția terapiilor bDMARD  ↓ morbiditatea prin forme severe de boală & ↓ riscul de rigiditate spinală permanentă + boală articulară periferică progresivă

ARTRITĂ PSORIAZICĂ / APs

 PREVALENȚĂ PSORIAZIS  2-3 la nivel mondial – în ac. pop. 10% dezv. artrită psoriazică care precede boala de piele în 15% din cazuri
 INDICIU DIAGNOSTIC  istoric familial de psoriazis
TABLOU CLINIC
 mono- / oligo-artrită
 poliartrită  de multe ori începe cu afectare

n
simetrică & progresează către afectare
simetrică – practic imposibil de distins de AR

O
 spondilită  sacroiliită unilaterală / bilaterală &
afectare precoce a col. vertebrale cervicale – doar
50% au HLA-B27
 artrita artic. interfalangiene distale (AID)  modelul cel mai tipic de af. articulară în

zi
psoriazis – adesea cu distrofie adiacentă a unghiilor (reflectă entezita care se extinde în rădăcina
unghiilor) + dactilită (în care este umflat un întreg deget al mâinii / piciorului – cu afectarea
tecii articulare & tendonului – MANIFESTARE CARACTERISTICĂ !!!)
TOC ÎN CĂLIMARĂ

Re
 artrită mutilantă  af. ≈ 5% dintre pac. cu APs & provoacă osteoliză peri-articulară DEGETE TELESCOPATE

marcată + scurtarea oaselor (degete telescopate)

 RX  erozivă – eroziunile sunt centrale în articulație (NU juxta-articulare) & produc
aspectul de toc în călimară (boala pielii & unghiilor poate fi ușoară – se poate dezvolta
după apariția artritei)
TRATAMENT & PROGNOSTIC
 AINS ± ANALGEZICE  ameliorează durerea – dar pot agrava ocazional lez. pielii
 sinovita locală  răspunde la INJECȚII INTRA-ARTICULARE CU GLUCOCORTICOIZI
 util. FRECVENT la pac. cu sinovită articulară periferică persistentă  METROTREXAT & LEFUNOMIDĂ & SULFALAZINĂ (deși niciuna NU are efect dovedit asupra
încetinirii dezv. leziunilor articulare)
 SE EVITĂ fol. hidroclorochinei  poate provoca rareori reacții cutanate psoriazice acute
 glucocorticoizii pe cale orală pot destabiliza psoriazisul  sunt cel mai bine DE EVITAT – sunt ft buni de util. când sunt injectați într-o singură articulație afectată
 manif. cutanate & articulare severe la pac. la care au eșuat la trat. cu csDMARDs – în principal metrotrexat  PREPARATE bDMARDs & tsDMARDs – disponibile & foarte
eficiente
 bDMARD  tsMARDS
 etanercept & golimumab  agenți anti-TNF£  apremiplast  inhibitor oral PDE4
 secukinumab + ixekizumab + ustekinumab  inhibitori IL-17  tofacitinib  inhibitor JAK
 inhibitor anti-IL12-23

ARTRITĂ REACTIVĂ
 SINOVITĂ STERILĂ  apare în urma unei infecții
 spondilartrita se dezv. la 1-2% dintre pac.  după un atac de dizenterie / după o
inf. dobândită sexual – uretrită nespecifică la bărbat / cervicită nespecifică la femeie
 la bărbați  prez. HLA-B27 ↑ riscul de a dezvolta artrită reactivă după o astfel
de infecție de 30-50x – dar NU toți pac. cu artrită reactivă prez. HLA-B27
 femei  mai RAR afectate

ETIOLOGIE

n
 o varietate de microorganisme  pot fi FACTORI DECLANȘATORI – inclusiv
tulpini de Salmonella / Shigella spp. în dizenteria bacilară

O
 Yersinia enterocolitică  provoacă diaree + artrită reactivă
 în uretrita nespecifică la bărbat  microorg. declanșatoare sunt de obicei
Chlamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticum
 pers. cu artrită reactivă  NU mai sunt sensibile la infecție – dar par să răspundă

zi
diferit la acestea
 antigenii bacterieni / ADN-ul bacterian  identif. în sinoviala inflamată din artic.
afectate – sugerând că ac. material antigenic persistent conduce la procesul inflamator

Re
 modalitățile prin care HLA-B27 ↑ susceptibilitatea la artrita reactivă includ
o selectarea repertoriului rec. limfocitelor T
o imitarea moleculară care cauzează autoimunitate împotriva HLA-B27 ± alte
auto-antigene
o modul de prez. a peptidelor derivate din bacterii către limfocitele T
TABLOU CLINIC

 de obicei  pac. prez. artrită acută & asimetrică a membrelor inferioare – apare după zile / săpt. de la inf. declanșatoare (artrita poate fi manif. de prez. în cazul în care inf. este
ușoară / asimptomatică)
 70% dintre pac. își revin complet în decurs de 6 luni – dar mulți prezintă recădere a bolii
 prin urmare – manifestările clinice sunt următoarele
 Conjunctivită CUBA LIBRE ON THE DESK ?
 Ulcerație orală
 Uretrită + Balanită circinată
 Artrită de genunchi
 Dactilită
 Entezită – tendinoză ahiliană / fasciită plantară
 Sinovită de MTF (metatarsofalangian)
 Keratodermă blennorhagină a plantei
 la pers. susceptibile la artrită reactivă & sacroiliită & spondiloită  se pot dezv. de asemenea simptomele
 conjunctivita sterilă  apare în 30% din cazuri
 uveita anterioară acută  complică boala mai severă / recurentă – dar NU este sincronă cu artrita
 lez. cutanate seamănă cu psoriazisul
 balanită circinată  la bărbatul necircumscris provoacă ulcerații superficiale nedureroase ale glandului penisului & la bărbatul necircumscris lez. este proeminentă + eritematoasă
+ scuamoasă – ambele se vindecă fără cicatrici
 keratodermă blennorragică  afectează pielea picioarelor & a mâinilor – dezvoltă plăci + pustule proeminente nedureroase + eritematoase + adesea confluente (similare
psoriazisului pustular dpdv histologic)
 distrofia unghiilor  apare de asemenea

n
TRATAMENT

O
 tratarea inf. persistente  ANTIBIOTICE – modif. cursul artritei odată ce aceasta a apărut (* trebuie ef. culturi & orice inf. depistată trebuie tratată – partenerii sexuali de
asemenea tratați !!!)
 durerea  răspunde eficient la AINS + GLUCOCORTICOIZI INJECTAȚI LOCAL / PE CALE ORALĂ


zi
cazurile de recădere  SULFASALAZINĂ / METROTREXAT (maj. pers. cu artrită reactivă au un singur atac care se remite – dar o minoritate dezv. artrită severă recurentă /
persistentă)

ARTRITĂ ENTEROPATICĂ – ASOCIATĂ BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE

Re
 sinovită enteropatică  10-15% dintre pac. care au CU / BC (legătura dintre boala intestinală & artrita inflamatorie NU este clară)
 artrita  asimetrică & afectează predominant artic. membrelor inf.
 apare o sacroiliită / spondilită asoc. pe teren HLA-B27
 simptomele articulare  pot preceda dezv. bolii intestinale & pot duce la dgn acesteia
 remisiunea colitei ulcerative & colectomia totală  duc de obicei la remisiunea bolii articulare – dar artrita poate persista chiar și în BC bine controlată
TRATAMENT

 BII  tratată corespunzător

 în toate cazurile de artrită enteropatică  simpt. sunt ameliorare de AINS – deși acestea pot agrava diareea
 mono-artrită  cel mai bine tratată cu GLUCOCORTICOIZI INTRA-ARTICULARI
 SULFASALAZINĂ  prescrisă mai frecvent decât METASALAZINĂ – deoarece (prima) poate ajuta afectării intestinale + articulare
 PREPARATE bDMARD  util. pt a trata artrita & BII – BLOCANȚI DE TNF£ (INFLIXIMAB + ADALIMUMAB + CERTOLIZUMAB) + USTEKINUBAM (INHIBITOR
DE IL-12/23)

ARTRITĂ MICROCRISTALINĂ
ETIOLOGIE

 cele 2 tipuri principale de artrită induse cristale  CAUZATE DE URAT DE SODIU & CRISTALE DE PIROFOSFAT DE CA – se disting între ele prin forma diferită &
proprietățile de refringență la exam. cu lumină polarizată cu filtru roșu
 rareori  cristalele de apatită de Ca / colesterol – pot cauza sinovită acută

GUTĂ & HIPERURICEMIE

 GUTĂ  ARTRITĂ INFLAMATORIE ASOC. CU HIPERURICEMIE & DEPUNERE INTRA-ARTICULARĂ A CRISTALELOR DE URAT DE NA

EPIDEMIOLOGIE

 PREVALENȚA  a ↑ în ultimele 2 decenii la 2,5% în MB & 3,9% în SUA (pop. asiatice sunt din ce în ce mai expuse riscului – deoarece dieta lor devine mai occidentală) – această
prevalență este cauzată de schimbarea dietelor cu alimente bogate în purină & grăsimi saturate + băuturi care conțin fructoză + excesul de alcool + ↑ comorbidităților care promovează
hiperuricemia + trat. deficitar al hiperuricemiei
 FRECVENȚĂ ↑ BĂRBAȚI  RAPORT 5:1 & rareori apare înainte de vârsta adultă tânără (situație care sugerează existența unui defect genetic specific) + rareori la femeile pre-
menopauza

n
 85-90% din cazuri  IDIOPATICE (hiperuricemia frecvență în anumite grupuri etnice)
 ultimele 2 etape ale metabolismului purinei la om  conversia hipoxantei în xanthină & a xanthinei în ac. uric – catalizată de enzima numită xantin-oxidază

O
 ac. uric seric (AUS)  mai ↑ la bărbați față de femei
 hiperuricemie patologică  AUS > 6,86 mg/dl – valoare peste care formarea cristalelor de urat monosodic are loc în vitro la pH & temperatură fiziologică (deși pot apărea în
articulațiile periferice care au pH + temperatură mai joase – de ex. 6,05 mg/dl la 35℃ & 5,04 mg/dl la 30℃)


zi
hiperuricemie  cel mai frecvent ASIMPTOMATICĂ – deși articulațiile cu artroză sunt mai predispuse la atacuri de gută
 intervalul AUS pt persoanele cu gută  mai larg decât la pers. sănătoase
 nivelurile AUS  ↑ odată cu vârsta & greutatea corporală & utilizarea unei diete de tip occidental & asocierea dislipidemiei mixte cu DZ & BCI & HTA
 GUTĂ  ADESEA FAMILIALĂ

Re
PATOGENEZĂ – HIPERURICEMIE & GUTĂ

 acidul uric  produsul final al metabolismului purinelor endogene & de origine alimentară
 nivelul AUS  depinde de echilibrul dintre sinteza purinelor & ingestia de purine alimentare & eliminarea uratului de către rinichi (66%) + intestin (33%)
 90% dintre pers. cu gută  ↓ excreției de ac. uric (10% au ↑ ale producției endogene din cauza metabolismului celular intens & < 1% din cauza unei erori enzimatice înnăscute a
metabolismului)
 excreția renală  coordonată de un grup de mol. secretoare & de reabsorbție tubulară renală – dintre care unele sunt ținte ale med. care ↓ nivelul AUS  ac. molecule pot fi grupate
în
 molecule de reabsorbție schimbătoare de anioni-urat (URAT1/SLC22A12 + OAT4/SCL22A11 + OAT10/SLC22A3)
 transportorul de reabsorbție al uratului GLUT9/SLC2A9
 transportoare de anioni secretori (OAT1 + OAT2 + OAT3)
 proteine transportoare de fosfat de Na (NPT1/SLC17A1 + NTP4/SLC17A3)
 pompa secretorie cu motor ATP MRP4/SLC17A3
* transportorul secretor ABCG2  prezent semnificativ în intestin & ↓ funcționalității sale contribuie la excreția deficitară extra-renală a uratului

 studii genetice (GWAS)  au identif. loci predominanți care codifică transportori de urat – SLCA9 + ABCG2 & gene care codifică SLC22A11 + SLC22A12 + SLC17A1 +
SLC17A3

CAUZE HIPERURICEMIE

 AFECTARE EXCREȚIE ACID URIC

o boală renală cronică (guta clinic manifestă este rară)
o ter. medicamentoasă (diuretice tiazide / aspirină doze mari)
o saturnism
o ↑ prod. ac. lactic ca urmare a consumului de alcool / ex. fizice / înfometării
o HTA
o hiperparatiroidism primar / hipotiroidism
o deficit de glucozo-6-fosfatază (interferă cu excreția renală)

n
 ↑ PRODUCȚIE AC. URIC – ↑ SINTEZEI PURINELOR DE NOVO DIN CAUZA
o deficienței de HGPRT

O
o hiperactivitate fosforibozil-pirofosfat sintază
o deficit de glucozo-6-fostatază cu boală de depozitare a glicogenului de tip 1
 METABOLISM ↑ AL PURINELOR DIN CAUZA

zi
o bolilor mieloproliferative (policitemia vera)
o bolilor limfoproliferative (leucemie)
o altor boli – carcinoame / psoriazis sever

Re
GUTA CA BOALĂ AUTOINFLAMATORIE

 implicarea sistemului imunitar înnăscut & a inflamazomilor  indică faptul că guta este o boală auto-inflamatorie – similară febrelor periodice ereditare (ac. răspuns este inițiat
at. când cristalele de urat monosodic interacționează cu macrofagele rezidente pt a forma & activa inflamazomul NLRP3)
 caspaza 1  recrutată de inflamazomul activat – duce la activarea IL-1β & activare cel. – care declanșează un aflux de neutrofile mediat de IL-8
 fagocitarea de către neutrofilele polimorfonucleare a cristalelor de urat monosodic  det. eliberarea de citokine pro-inflamatorii – în special IL-1β + complement
 colchicina  inhibă formarea microtubulilor care sunt nec. pt realizarea acestui întreg proces

MANIFESTĂRI CLINICE

 ATAC DE GUTĂ  urmat de o fază inter-critică asimptomatică (un al doilea atac apare probabil în decurs de 2 ani)
 GUTĂ CRONICĂ  atacurile se suprapun pe fondul unei inflamații persistente de intensitate joasă & apar potențiale lez. articulare
 GUTĂ CRONICĂ TOFACEE POLIARTICULARĂ  rară & caracterizată prin dureri articulare cronice + limitarea activității + lez. articulare structurale + atacuri
frecvente
 LITIAZĂ RENALĂ URICĂ

ATACUL DE GUTĂ

 se prez. în mod caracteristic la bărbat de vârstă mjlocie – cu debut brusc de durere intensă + tumefacție + eritem MTF1
 atacul poate fi precipitat de excesul de alimente / alcool / deshidratare / ter. cu diuretice
 atacurile netratate durează ≈ 7 zile
 recuperarea – de obicei asoc. cu descuamarea pielii adiacente
 în 25% din atacuri  este af. o articulație diferită de MTF1
 factori declanșatori  acutizări medicale / chir. ale altor boli + deshidratare + factori dietetici (consum de alcool / alimente bogate în purine)
 în cazul atacurilor severe  celulita supraiacentă indusă de microcristale face guta dificil de distins clinic de celulita infecțioasă
 istoricul familial / personal de gută + obiectivarea hiperuricemiei  sugerează dgn (în caz de îndoială – hemoculturi + culturi din lichid sinovial ar trebui ef. pt a exclude sepsisul)

INVESTIGAȚII

 MICROSCOPIA LICHIDULUI ARTICULAR  testul cel mai specific de dgn – dar este dificil dpdv tehnic
 ACID URIC ↑  de obicei 10,09 mg/dl – dacă nu este ↑ ar trebui reverificat la câteva săpt. după atac întrucât uricemia ↓ imediat după un atac (atacul de gută apare RAR la valori

n
AUS în jum. inf. a intervalului normal sub punctul de saturație de 6,05 mg/dl)
 UREE SERICĂ + CREATININĂ + eGFR  monitorizare pt depistare semne de insuf. renală

O
TRATAMENT

 AINS / COXIBILOR în doze mari  ↓ rapid durerea & tumefacția – prima doză trebuie adm. la primul semn al instalării unui atac
 NAPROXEN – 750 mg imediat & apoi 500 mg la 8-12h

zi
 DICLOFENAC – 75-100 mg imediat & apoi 50 mg la 6-8h
( după 24h dozele reduse se vor adm. pt încă 1 săpt)

Re
 AINS pot provoca insuf. renală  la pac. cu afectare renală / istoric de ulcer peptic – trat. alternativ include
 COLCHINĂ (dozele de încărcare pot produce diaree / dur. abd. colicative – a.î. 500 µg de 2-3x per zi este de obicei suficient pt erminarea atacului fără ef. adverse)
 CORTICOSTEROIZI – PREDNISOLON oral / METILPREDNISOLON depot intramuscular / intra-articular
SFATURI DIETETICE

 primele atacuri  separate de până la 2 ani & sunt gestionate simptomatic

 recunoașterea & trat. prompt + modif. stilului de viață  maximă importanță
 ↓  consum de alcool – în special bere (are conținut ↑ de purine & fructoză) & băuturi răcoritoare ne-dietetice & aport total de calorii + colesterol
 evitare alimente bogate în purine – organe / carne roșie / crustacee / spanac
 toate ac. modif. pot ↓ AUS cu 15% & întârzie nec. adm. med. hipouricemiante

TRATAMENT CU AGENȚI HIPO-URICEMIANȚI  ↓ + menținere nivel ac. uric < 6,05 mg/dl la toți pac. – la cei cu gută severă este nec. un nivel < 5,04 mg/dl pt a obține
remisiunea clinică a bolii

ALOPURINOL

 util. at. când atacurile sunt frecvente & severe / asoc. cu insuf. renală sau tofi
 alopurinol  inhibitor de xantin-oxidază - ↓ rapid nivelurile AUS (este relativ non-toxic dar trebuie util. la doze
mici în insuf. renală)
 NU trebuie început în termen de o lună de la un atac & întotdeauna pe fondul trat. cu AINS / colchicină pt primele
2-4 săpt. înainte & 4 săpt. după începerea alopurinolului  poate precipita un atac de gută
 doza poate fi ↑ treptat de la 100 mg la fiecare câteva săpt. până când nivelul ac. uric este < 6,04 mg/dl
 erupțiile cutanate & intoleranța GI  CELE MAI FRECVENTE EF. SECUNDARE
 reacție de hipersensibilitate + supresie măduvă osoasă  reacții adverse grave – dar rare

FEBUXOSTAT

 80-120 mg/zi  inhibitor analog non-purinic al xantin-oxidazei – bine tolerat & la fel de eficient ca alopurinol
 mai sigur în insuf. renală  se metabolizează hepatic & este util la pac. care NU pot tolera alopurinolul
 mortalitatea cauzată de toate cauzele & mortalitatea CV  mai mari cu febuxostat decât cu alopurinol (alopurinol rămâne med. de I alegere – cu exc. cazului în care există CI

n
semnificative pt utilizarea lui)

PEGLOTICAZĂ

O
 uricază recombinată pegilată adm. IV  ↓ dramatic nivelul AUS – dar este de obicei rezervată pac. cu gută severă & refractară la care nu se obțin concen. țintă dorite ale AUS /
care NU pot tolera trat. oral cu hipo-uricemiante

zi
AGENȚI URICOZURICI

 ↓ AUS  util. lor este limitată în Europa de fen. de hepatotoxicitate gravă (din fericire rare)
 BENZBROMARONĂ  acț. asupra transportului URA1 & este bine tolerată

Re
 SULFINPIRAZONĂ & PROBENICID  de evitat în insuf. renală

LOSARTAN

 antagonist al rec. angiotensiei I & este uricozuric la pac. hipertensivi cu gută – poate ↓ riscul de gută la pac. cu sdr. metabolic
TERAPII ȚINTITE

 inhibitor rec. IL-1 anakinra + canakimumab (anticorp monoclonal uman

anti-IL-1β) + rilonacept (prot. de fuziune dimerică constând din porțiuni de
IL-1R & proc. accesorie IL-1R legată de porțiunea Fc a IgG1)  eficace – dar
costul ↑ face să NU poată fi util decât la pac. rezistenți la terapia standard
 LESINURAD (inhibitor URAT1)  aprobat în gută – raportul său nefavorabil
cost-eficacitate îi limitează utilizarea

GUTĂ CRONICĂ TOFACEE

 pac. cu niveluri persistent ↑ AUS  gută cronică tofacee – deoarece uratul de Na formează
depozite albe netede (tofi) în piele & în jurul articulațiilor / pe ureche / degete / tendonul
lui Ahile (depozitele mari sunt inestetice & pot ulcera)
 există dureri articulare cronice & UNEORI atacuri de gută suprapuse
 depozitele peri-articulare  produc la halou de radioopacitate & chisturi osoase clar
definite (perforate) pe RX
 adesea asoc. cu insuf. renală ± util. pe t. lung a diureticelor  pot exista nefropatie urică
acută / cronică / formarea litiazei renale urice (ori de câte ori este posibil – diureticele
ar trebui să fie oprite / schimbate cu cele care au efect mai puțin important de reținere
a uratului – cum ar fi bumetanida)

TRATAMENT  ALOPURINOL ± AGENȚI URICOZURICI

 PEGLOTICAZĂ – la persoane supuse chimioterapiei pt afecț. maligne (pt prevenirea sdr. de liză tumorală) & în rarele cazuri de gută tofacee refractară

ARTROPATIE PRIN DEPUNERE DE PIROFOSFAT DE CALCIU DIHIDRAT (PFCD)

n
 depunerea PFCD în cartilajul hialin & în fibrocartilaj  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ a calcificării cartilajului
 artrita asoc. cu depunederea de PFCD  A TREIA CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE ARTRITĂ INFLAMATORIE - ↑ odată cu vârsta & prevalența artrozei &

O
traumatismelor / leziunilor articulare & bolilor metabolice (hiperparatiroidism / hemocromatoză / hipoMg)
 PREDISPOZIȚIE FAMILIALĂ
 depunerea de cristale de PFCD într-o articulație  precipită sinovita acută – care seamănă cu guta cu exc. faptului că este mai frecventă la femeile în vârstă & afectează de obicei

zi
genunchiul / carpul

DIAGNOSTIC

 detectare în lichidul articular a cristalelor romboidale  cu birefringeță ⊕ slabă / se deduce din prez. calcificării cartilajului pe radiografii

Re
 lichidul articular pare purulent  a.î. trebuie să fie trimis pt cultură – pt a exclude artrita septică (întrucât atacurile pot fi asoc. cu febră + leucocitoză)

TRATAMENT

 NU EXISTĂ TRAT. SPECIFIC PT ELIMINARE CRISTALE DE PFCD  trat. se concentrează pe controlul simptomelor & se suprapun cu cele pt gută + artroză
 evacuarea articulației  ↓ semnificativ durerea – dar este de obicei nec. să se util. AINS / colchicină – ca și pt gută
 dacă inf. poate fi exclusă  INJECȚIE INTRA-ARTICULARĂ CU GLUCOCORTICOIZI este benefică
 cristalele de PFCD activează calea inflamazomului NLRP3 & IL-1  deși beneficiile trat. cu anakinra au fost dem. în studii mici – aceata NU a fost superioară util. de prednisolon

BOALĂ PRIN DEPUNERE DE FOSFAT DE CALCIU BAZIC

 cristalele de fosfat de Ca bazic (FCB) – incluzând hidroxiapatita & fosfatul tricalcic + octacalcic  se pot depune în orice țes. – în special intra-articular & peri-articular
 formarea cristalelor  considerată a fi parțial controlată de ef. fosfatului anorganic extracel. asupra condrocitelor & este legată de ef. fosfatului anorganic extracel. asupra
condrocitelor & este legată de dezv. artrozei
 cristalele de FCB  provoacă lez. articulare – prin inducerea proliferării fibroblastelor & citokinelor inflamatorii & oxidului nitric & metaloproteinazelor
 depozite de cristale de FCB în țes. moale peri-articular  ASIMPTOMATICE / pot provoca periartrită calcifiantă acută (în special în tendonul supraspinos) + tendinită + bursită +
entezită (mai rar – pot provoca artrite)
 în atacurile acute  țes. peri-articulare / articulațiile – pot fi tumefiate & dureroase & calde (această prez. poate imita celulita + guta + boala prin depunedere de PFCD + artrita
septică)
 depozitele peri-articulare / articulare de cristale de FCD  într-o artropatie cronică extrem de distructivă – întâlnită la pers. în vârstă & apare cel mai adesea la umeri (umăr
Milwaukee) / alte articulații mari – șolduri & genunchi + în artroza erozivă a mâinii

DIAGNOSTIC

 clinic (artrita septică ar trebui exclusă)

 în timpul unui atac  neutrofilie cu ↑ VSH + PCR
 calcificările intra- ± peri-articulare – cu / fără modif. erozive / distructive / hipertrofice  obs. radiologic
 colorație alizarin roșu S  NU este specifică pt cristale de FCB în lichidul sinovial – întrucât și alte particule care conțin Ca sunt de asemenea colorate prin ac. metodă

TRATAMENT

 trat. atacurilor  similar cu cel al bolii prin depunedere de PFCD – AINS + COLCHICINĂ ORALĂ + ASPIRAȚIA REVĂRSATULUI SINOVIAL ± INJECTARE INTRA- /
PERIARTICULARĂ DE GLUCOCORTICOIZI (pt a încerca să se scurteze dur. simptomelor)

n
 la pac. cu modif. articulare progresive subiacente  răspunsul la ter. medicale este (de obicei) mai puțin satisfăcător
 ARTROPLASTIE  poate fi nec. pt pac. cu artropatie distructivă severă a artic. mari

O
zi
Re