Prezentare

FRACTURILE METAFIZARE DE HUMERUS DISTAL,

CLINICA, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

Calancea Sergiu Chișinău Vacarciuc Ion

Anul 6, grupa 1566 2021 Doctor în științe medicale
Conferențiar universitar
 Actualiatea temei
Tratamentul fracturilor metafizei distale a osului humeral rămâne o problemă reală a traumatologiei moderne în prezent.
Acest lucru este asociat cu apropierea imediată a nervului ulnar și riscul de leziune iatrogena în fixarea externă,
prezența fragmentului distal scurt, natura cominutivă a fracturii, complexitatea selecției metodei de tratament, necesitatea unei abordări
extensibile. Trăsăturile biomecanice ale diferiților fixatori au fost analizate având în vedere prezența fragmentului distal scurt, traumatic,
fixare externă și risc de leziune iatrogena a nervului
 Scopul și obiectivele lucrării
Scopul cercetării constă în evaluarea principiilor actuale și practice de tratament chirurgical al fracturilor meta la adulți.
Obiectivele studiului constau din următoarele puncte:
- Determinarea izvoarelor bibliografice la tema tratamentului fracturilor metafizare de humerus distal
- Algoritmizarea tratamentului chirurgical contemporan la nivelul humerusului distal în cazul fracturilor metafizare.
- Analiza aspectelor clinice pre-,intra- şi postoperatorii la pacienţii trataţi chirurgical.
- Formularea rezultatelor finale.
 Obiectivul tratamentului fracturii conform lui Maurice Edmond Müller:

este de a restabili funcția optimă a membrului în ceea ce privește mobilitatea și

capacitatea portantă, evitând totodată complicațiile.

„Müller a fost elementul principal în tratamentul operator al fracturilor, omul care a articulat
р principiile osteosintezei și a cărui viziune a condus la etapele care au pus bază la
organizarea и AO”

Joseph Schatzker
 Definiții
-Fracturile humerusului distal la adult cuprind 2% din toate fracturile și aproximativ 30% din toate fracturile humerale,
cu o incidență de 5,7 / 100000 pe an.
-Distribuția acestora au o formă bi-modală diferențiind între bărbații tineri (traumă de energie înaltă) și pacienții
vârstnici (fracturi osteoporotice)
[Amir S., Jannis S., and Daniel R., Distal humerus fractures: a review of current therapy concepts. Curr Rev
Musculoskelet Med, 2016. 9(2): p. 199-206.]
 Segmentele extremităților proximale și distale ale oaselor lungi sunt definite de un pătrat ale cărui laturi au
aceeași lungime ca și cea mai mare parte a epifizei / metafizei în cauză (sistemul lui Heim de pătrate). Fiecare os
are un segment de capăt proximal și distal, între care se află diafiza sau tulpina
Meinberg E. Agel J. Roberts C. et al. Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018, Journal of
Orthopaedic Trauma. Volume 32: Number 1; Supplement, January 2018].
 Definiții
Morfologia fracturii diafizare este definită ca:
Fracturile simple de tipul A au o singură perturbare circumferențială a diafizelor. O fractură oblică
formează un unghi ≥30° față de o linie perpendiculară pe axa lungă a osului.
s Așchiată -Tipul B fracturi sunt caracterizate prin
contact s între fragmentele principale după reducere,
restaurare a s lungimei normală a osului.
Fragmentul penei poate fi c intact sau în
mai multe fragmente (adică, parțial x
fragmentară).
Morfologia fracturilor segmentului final se bazează pe faptul dacă acestea sunt extraarticulare (fără extindere în
suprafața articulară) sau intraarticulare (cu extindere în suprafața articulară).
Extraarticular – tip A: Linia de fractură poate fi metafizară sau epifizară, dar întotdeauna scutește suprafața
articulară, deși poate fi intracapsulară.
Parțial articulară – tip B: Fractura implică o parte a suprafeței articulare în timp ce restul articulației rămâne
intactă și este solid conectat la metafiza și diafiza de susținere.
Complet articulară – tip C: Există o perturbare a suprafeței articulare și suprafața articulară este complet separată
de diafiză.

Tip A Tip B Tip C

 Mecanismul
1.Căderile directe ce au loc în articulația cotului
2.primirea unei lovituri la nivelul articulației cotului cu un obiect contuz ca de ex.o bâtă de baseball.
3.Căzând pe brațul întins,cu cotul strâns pentru sprijin în timpul căderii propriu-zise.În situații de acest gen ulna (partea componentă a
scheletului antebratului) este condus în partea distală a osului humeral și ulterior face riscul aparitiei fracturii la acest nivel

Notă: Artera brahială sau nervii medieni sau radiali pot fi deteriorați, mai ales atunci când fractura este deplasata posterior sau oblic.
Deteriorarea fasciculului neurovascular duce uneori la un sindrom de compresie a antebrațului, care poate fi complicat de contractura
ischemică a lui Volkmann (contractura de flexie a încheieturii mâinii, ducând la o deformare a mâinii „laba păsării”). Fracturile sunt de
obicei intraarticulare și sunt complicate de hemartroză
 Clasificarea
Conform clasificării AO/OTA fracturile metafizare de humerus distal sunt complet
articulare și se clasifică în:
Tip: Humerus, segment de capăt distal, fractură articulară completă 13C
Grupa: Humerus, segment de capăt distal, completă, articular simplă ,
fractură simplă metafizară 13C1
Subgrupuri: Deasupra axei transcondiliene 13C1.1 Prin sau sub axa transcondiliană 13C1.3
 Grupa: Humerus, segment de capăt distal, completă, articulară simplă,
așchiată sau multifragmentara metafizară 13C2
Subgrupuri: Fractură așchiată intactă, 13C2.1 fragmentară, 13C2.2 multifragmentară, 13C2.3

Grupa: metafizară așchiată sau multifragmentară 13C3

Subgrupuri metafizară simplă, așchiată, 13C3.2 multifragmentară, 13C3.3

13C3.1
 Tratamentul
Tratamentul fracturilor metafizare distale de humerus este variază în funcție de locul și tipul fracturii
Dacă vorbim abordarea chirurgicală O'Driscoll a descris opt principii cheie
1. Fiecare șurub ar trebui să treacă printr-o placă
2. Fiecare șurub ar trebui să cupleze un fragment pe partea opusă, care este, de asemenea, fixat pe o placă.
3.În fragmentele distale trebuie așezate cât mai multe șuruburi posibil.
4. Fiecare șurub trebuie să fie cât mai lung posibil.
5. Fiecare șurub ar trebui să cupleze cât mai multe fragmente articulare posibil.
6.Șuruburile ar trebui să se blocheze împreună prin interdigitare în fragmentul distal, creând astfel o arhitectură cu unghi
fix care asigură
stabilitate la întregul humerus distal.
7. Plăcile trebuie aplicate astfel încât compresia să se realizeze la nivelul supracondilar pentru ambele coloane.
8 .Plăcile utilizate trebuie să fie suficient de puternice și rigide pentru a rezista la rupere sau îndoire înainte ca unirea să se
producă la nivelul supracondilian
 Tratamentul operator
Abordarea chirurgicală în cadrul fracturilor complet articulare și anume fracturilor metafizare simple

Căile de acces:
-Transolecranian

Se efectuiază o incizie dreaptă la nivel cu joncțiunea treimilor medii și distale și centrate pe arborele humerală. Unii chirurgi
fac o incizie dreaptă, în timp ce alții preferă să curbeze incizia în jurul olecranului spre partea radială. Incizia se termină peste
diafiza ulnară.

sursa informațională:AO Foundation Surgery Reference

 Tratamentul operator
Nervul ulnar este identificat proximal de-a lungul marginii mediale a tricepsului.Apoi este eliberat din tunelul cubital distal, prin aponeuroza
pronatorului flexor până la nivelul primei sale ramuri motorii anterioare. Ori de câte ori este posibil, trebuie să se acorde atenție păstrării vaselor

perineurale. O buclă de vase este plasată în jurul nervului cubital, care este protejat pe parcursul întregii proceduri .
 Tratamentul operator
Reconstrucția suprafeței articulare
Reasamblare condiliană
Se reduc fragmentele articulare. În osul cu o arhitectonică osoasă normală , se utilizează o pensetă ascuțită.

În osul cu o arhitectonică slabă, se utilizează fixarea temporară cu un fir

K.

sursa informațională:AO Foundation Surgery Reference

 Tratamentul operator
Fixare definitivă
Se utilizează un șurub de întârziere (un șurub parțial filetat sau un șurub complet filetat cu forarea excesivă a
fragmentului apropiat) pentru a obține compresia interfragmentară.
În osul afectat de osteoporoză, se utilizează un șurub de poziționare.
Este posibilă utilizarea a două șuruburi pentru a evita instabilitatea de rotație.

În fracturile foarte distale, în general se poate introduce un singur șurub.

Un fir K suplimentar poate fi utilizat pentru a obține stabilitatea la rotație.

sursa informațională:AO Foundation Surgery Reference

 Tratamentul operator

Reatașarea condiliana
Fixare temporară
Se Reduce blocul articular reconstituit (condilar) la metafiză și se utilizează firele K pentru fixarea preliminară.
Pregătirea plăcii
Plăcile trebuie să fie conturate cu grijă folosind un șablon maleabil adecvat.
Se așează placa laterală a coloanei dorsal și placa mediană a coloanei medial. În această
poziție se formează un unghi de aproximativ 90 de grade unul față de celălalt.
Fixare definitivă
Se plasează mai întâi o placă de reconstrucție de 3,5 mm postero-lateral. Se poate curba în jurul capitelului care este non-
articular posterior.În fracturile distale, placa de reconstrucție poate fi îndoită până la marginea suprafeței articulare. Nu se va
interfera cu capul radial în timpul extinderii articulației. Cu cât este acoperit mai mult osul de placă, cu atât mai bine poate fi
atinsă stabilitatea.
sursa informațională:AO Foundation Surgery Reference
 Tratamentul operator
Amplasarea plăcii laterale
Se așează un fir K prin orificiul distal. Apoi se introduce șurubul proximal ca un șurub de încărcare. Pe măsură ce placa este
trasă proximal, se obține un contact stabil cu osul.

Introducerea șurubului
Se fixează placa de os introducând șuruburile rămase.

Placă medială
Se așează o altă placă medial pe creasta supracondiliană medială, la un unghi drept față de planul plăcii laterale pentru a crește
stabilitatea.
Se recomandă introducerea șurubului distal în trohleea de sub epicondilul medial.

sursa informațională:AO Foundation Surgery Reference

 Recuperare
-Osteosinteza funcțional stabilă permite mișcări precoce ca metodă de
profilaxie a contracturilor
 Materiale și metode
Obiectul de studiu este reprezentat de 26 de pacienţi, fiind locuitori din diferite localităţi din Republica Moldova care s-au adresat după asistenţa
medicală specializată, în baza cărora a-m avut drept scop studierea unor aspecte de osteosinteză a fracturilor metadiafizare a humerusului distal
internați în perioada 2019-2020 în cadrul secției Chirurgia Mânii IMSP SCTO.
Rezultatele au fost analizate şi sistematizate în urma perfectării unei fişe speciale electronice cu codificarea datelor demografice, anamnestice,
clinice, paraclinice, şi a metodei de tratament la fiecare pacient, pentru prelucrarea statistică computerizată prin metode de analiză cu ajutorul
programului on-line documente și foi de calcul Google după următoarele criterii:
 Materiale și metode
Luând în consideraţie vârsta şi sexul pacienţilor s-a observat că FMH prevalează la femei 61,54% ( 16 cazuri ) , la bărbați fiind 38,46% ( 10 cazuri
), unde vârsta medie pe grup este de 52,9 % (maxim 80 /minim 19). Bărbații sunt afectați la o vârstă mai tânără (media pe grup constituind 38,7 %)
în comparație cu femeile (media pe grup constituind 56,6 %). Din lotul total de pacienți 7 traumatizați (26,92%) au fost internați cu următoarele
comorbidități.Timpul de la momentul producerii traumei până la adresare variază de la 1 la 19 zile media fiind în jur la 7,80 zile

Cazuri Comorbidități %
Gen N Media Maxim Minim

2 Diabet zaharat tip II 7,69 Bărbați 10 38,46% 80 19

3 Hipertensiune arterială esențială 11,5
4 Femei 16 61,54% 83 24
1 maladia Behterev 3,85
Total 26 52,9 % 83 24

Diabet zaharat tip II 2 cazuri (7,69)

Hipertensiune arterială esențială 3 cazuri (11,54 %)

1 Lipomatoza 3,85
maladia Behterev 1 cazuri (3,85 %)
7 Total 26,92
Lipomatoza (3,85%)
Total 26,92
 Materiale și metode
În lotul de studiu prevalează bolnavii din zona rurală cu un raport de 2:1 (17 adresări ceea ce constitue 65,38% din lotul
total/comparativ cu 9 adresări ceea ce constituie respectiv 34,62% din lotul total) predominând cu FMH pe dreapta 12
(46,15%)

După variabilitatea anotimpului în funcție de anotimp:cele mai multe cazuri sunt întâlnite luna octombrie (11 cazuri
reprezentând 42,31%) și luna iulie ( 7 cazuri reperezentând 26,92%)

Tabelul 2.3 Repartizarea traumatizaților cu FMH după reședință și partea afectată

Partea afectată Reședință(rural) Reședință(urban) Total general

dreapta 12(46,15%) 5 (19,23%) 17(65,38)

stânga 3 (11,54%) 6 (23,08%) 9(34,62%)

Total 15(57,69%) 11(42,31%) 26

Din lotul total de pacienți FMH Conform clasificări AO/ATO are o incidență mai mare la 1.3C1 constituind 61,54% reprezentând
sumar 6 cazuri și 10 cazuri

Clasificarea AO/OTA Bărbați Femei

13C1 6 (23,08%) 10 (38,46%)

13C2 3 (11,54%)

13C2.1 1 (3,85%)

13C3 3 (11,54%) 2 (7,69%)

Total 10 16
Proprietățile mecanice ale humerusului distal se bazează pe un triunghi de stabilitate, care cuprinde
coloanele mediale și laterale și suprafața articulară. În fracturile articulare complete,toate cele 3 coloane
trebuie refăcute

În fracturile metafizare care conform clasificației AO/OTA reprezintă tipul C a fost obiectivul principal a fost de a obține stabilitatea triunghiulară
cu restaurarea a celor trei coloane și s-au utilizat tehnica benzilor de tensiune, șuruburi în 20 (76,92% din lotul total) de cazuri, osteosinteza cu două
plăci ortogonale sau paralele în 6 (23,08%) cazuri.

RDFI cu tehnica benzelor de tensiune și șurub-20 cazuri

Osteosinteza cu 2 plăci-6 cazuri

 Caz Clinic:1
Pacient C1, 51 de ani, angajat, s-a aflat la tratament staţionar în secţia VI a Instituției Medico-Sanitare Publice Spitalul
Clinic de Traumatologie şi Ortopedie din Chișinău în perioada 18.06.2019 - 23.06.2019 cu diagnosticul: Fractură închisă cu
deplasare complet articulara a extremitatii distale os humeral pe dreapta, AO 13C1.
Pacientul în anamneză a suportat o fractură a extremității distale de os humeral pe 12.06.2019, primul ajutor la spitalul
raional, examinat clinic și paraclinic unde s-a aplicat imobilizare braț antebraț din gips și este îndreptat în mod urgent pentru
tratament chirurgical în Instituția Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie din Chișinău. Pe
clișeul radiologic se determină fractură complet articulară a paletei humerale pe stânga.
 Caz Clinic:1
Cu anestezie tronculară combinată prin acces transolecranian s-a efectuat osteosinteza cu două plăci în plan ortogonal.
Perioada postoperatorie a decurs fără complicații, plagă a regenerat primar, firele de sutură au fost înlăturate peste două
săptămâni după intervenție. Imobilizarea membrului a durat șase săptămâni, ulterior a urmat tratamentul fizio-funcțional de
recuperare. La controlul programat peste 6 săptămâni postoperator (09.09.2019) acuza dureri în cot după efort fizic. Scorul
DASH – 45,5 puncte, scorul MEPS- 60,0 puncte. La controlul programat peste 1 an postoperator s-a efectuat ablația
materialului de osteosinteză(10.07.2020) acuza dureri ușoare în cot după efort fizic. Scorul DASH – 15,5 puncte, scorul
MEPS- 95,0 puncte.
 Concluzii generale
1) Datele studiului corespund surselor literare unde se determină afectarea în majoritatea cazurile a genului feminin în 61,54%
cazuri, cu un raport de aproximativ 2:1, fiind mai afectată populația rurală în 65,38%, cu afectarea pe dreapta în 46,51 % cazuri, cu un
vârf de incidență a lunilor octombrie (42,31%) și iulie (26,92%).
2) Dezvoltarea unui algoritm bine definit în soluționarea FMH prin diverse tipuri de osteosinteză și al consecințelor variază de la
aplicarea fixării interne cu broșe pînă la osteosinteză cu plăci, care din urmă prezintă un rezultat funcțional mai bun.
3) Conduita pre- , intra- și postoperatorie bine pusă la punct , în direcția profilaxiei complicațiilor în FMH asigură o evoluție
favorabilă a acestora și un rezultat estetic și funcțional satisfăcător.