Sunteți pe pagina 1din 19

3.7.3.3.

Fracturile diafizare
Izolate ale oaselor
antebraului
n acest grup intr fracturile izolate
ale diafizei radiate i fracturile izolate ale
diafzei iilnare.
Mecanismul de producere este direct
printr-o lovitur aplicata pe partea intern
sau extern a antebraului dar poare fi i
indirect printr-o cdere pe mna n hiperextensie la care se asociaz o micare de
torsiune.
Sediul fracturii este mai frecvent n
treimea medie i interioar a radiusului i
n treimea superioar a ulnei.
La uln mecanismul de producere
este adesea direct n ncercarea de aprare
n cazul unei agresiuni prin lovire cu un
corp dur.
Simptomatologie
Este redus n cazul fracturilor izolate ale radiusului i ulnei fiind caracterizat
prin tumefiere pe marginea intern sau
extern a antebraului la care se poate
asocia durere n punct fix. crepitaii osoase,
mobilitate patologic i impoten funcional relativ.
Examenul radiografie de fa i profil este obligatoriu cu prinderea ambelor
articulaii inferioar i superioar (radiocarp
i cot) pentru decelarea eventualelor fracturi-luxatii.

Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Deschiderea focarului de fractur care
necesit toalet chirurgical i osteosintez
n urgen;
b. - Asocierea cu haaia unuia din oasele
antebraului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radia! n fracturile din treimea superioar
a radiusului.
2. Complicaii tardive
a. - Psendartroza - necesit rezolvare
chirurgical prin osteosintez ferm, aport
de grefa osoas spongioas i decorticare
osteoperiostic;
b. - Sinostoza radio-ulnar;
c. - Redrile articulaiei cotului dup
imobilizare gipsat.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul de
fractura i prezena deplasrilor.
/. - In fracturile fr deplasare se
practic un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar timp
de 4 sptmni pentru uln i 6 sptmni
pentru radius.
1. - In fracturile cu deplasare trans
versal se va ncerca reducerea ortopedic
i imobilizarea n aparat gipsat brahio-pal
mar 4-6 sptmni cu cotul n flexie de
90. Dac nu se obine reducerea se va
practica tratamentul chirurgical.
2. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare i n fracturile trans
versale n care nu am reuit reducerea se
instituie un tratament chirurgical prin
reducere deschis i fixare intern cu plac

GHEORGHE TQMOA1A - Traumatologie osteoarticuiar

i unibi.ai <hu. 201 i cu cornpaeor tip


'vlu'ier. Pentru uln se poate folosi t (!];''
centromeduiar Rush sau broa cesitromedui 31 ?t Kirschner (fi.g. 202).

3,7,3,4, Fracturile diafizare


ale ambelor oase ale
antebraului
Suni li act uri frecvente, diiJcii de tratat
care apar cu precdere la aduli. Radiusul
i ulna au j n urnite particulariti fiind relativ
paralele i se unesc numai la extremiti.
ie sunt meninute mpreun proxirnal de capsula articulaiei cotului i i.eameniul inelar iar disial de eajisula articulaiei
radio-earnienc, ligamentele radio-ulnare
anienoare i posterioare i discul nniciilar,
Ulna este relativ dreapta iar radiusul
este mult mai complex prezentnd dou
curburi, una superioara sau supinatorie i
aiSa mlenear sau pronalone.
[ntre diahzcle celor doua oase se gsete spaiul mtcroso? ni care se afla membrana interosoas ce tixeas'ii diab?eie radiui
-i!!U si ulnci eu b bre dispuse ohi'C r!m>pre
uln;j spre radi MS.
Radrusu! i uina suni nconjurate de
trei muchi importani: suuinator. rotundul
pronaor i ptratul pronnor cu origine pe
lin os i msere ne cellalt.
In ca/' de fracturi, aceti muchi apropie radiusul i ulna i micorea/ spaiul
interosos, n plus, la fora de supinaie a
supinatoruhn se adauir si aciunea supinatorie a bicepsului brahial,
n fracturile din iramea pr-\xirnala a
radiusului cuprinse intre inscrlut supinato
rului i inseria roiunduiu; pronator. fragmentul superior este supina iar iragmeniul
d's!ol nronat fii. 2 ( '3).
In frneturiie de radius/ cnUzaiali^iLil

3. FRACTURi

149

Prin unriarc, in fracturi ie nchise aie


antebraului, localizarea fracturii pe racii os
delennin gradul fie supinaie ai ira.gmen
Uilii! proxima!.
Pentru a avea un 'xvuliat Funciona!
bun f-sic necesrr sa obinem relaeerea iuniinin tiecru! us, alinierea axial i rotaionai iar curburile radiusului trebuie s ii c
re i ac u te.

Mecanhtn de producere
Mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebraului este cornplo.
(.'ele mai comune suni datorate accidentelor de circulaie, probabil in urma
unui n'M/f/iiiiixni J i re ci pe bra,
De asemenea, Iracturiie ambelor r-aso
a i e rmtebratuiui se mai pol produce i
pnnlr-tii'! iraiunai.ism indirect prin cdere
pe mna' sau pnn torsiune

Fig. 204 - Fractur sub nscri


rotundului pronator Dup P.H.Netier
- Muscu!o~!<o!S Svstern

ioria supmalorului i a bicepsului brahial


este oarecum neutralizat de fora rotundului pronator. In aceast situaie iragnientui proximal al radiusului este n poziie
neutr,
In fracturile clin ircimcn Hi^tai-'i trasmeritele osoase sunt rnen'.mufc pe loc de

Clasificare
Fracturile ambelor oase a i e antebraului sunt clasificate n umeie de nivelul
fracturii, giadui de deplasaiv i angulaie.
prezena sau absena eorninuuei sau dac
suni nchise sau deschise.
('ele mai multe fracturi sunt locah/ate
m l o medie i an traiect transversal, o) MIC.
spiroid. fVacliiri bifocale i fracturi conunutivc.
Datorit inseriiJor musculare multiple
fragmentele osoase sunt n majoritatea
cazurilor cu deplasare i au un grad ridicat
de instabilitate.
Fiecare dintre ele au un anumit tip de
tratament si un rirn'noM.rC luncuona.

150

GHEQRGHE TQMOAIA - TraumatoSogie osteoariicuiar

S mp t o m a to log ic
Este srac n fracturile ji dei>1asiti'd, cu durere in punct iix t impoten
fimcionaS relativ.
i )eoarece fracturile ambelor oase ale
antebraului sunr de regula eu dciildsare,
semnele si siniptomele sunt u'ur de recunoscui. Ele includ durerea, d e formarea
regiunii, pierderea funciei antebraului i
minii.
/ jlparaa n lungul marginii subcutanate a nliiei evideniaz sensibilitate dureroas la nivelul fracturii.
Un anumit grad de f umeiiere este prezent ntotdeauna fiind "n direct corelaie
eu natura accidentului si momentul aciunii

suplimentare.
De asemenea, trebuie cutat cu grij
M apreciat funcia motorie i sen/ii v a
nervilor radial, median si uinar,
In /'-ciclurile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebuie evaluate eu atenie.
Examenul >'a.Ji-:;i,gic stabilete diagnos'teui de certitudine si se execut obligaionii de a i profil eu prinderea ait a
articulaiei cotului ct i a articulaiei radio
carpiene pentru a detecta eventualele lu.xaii
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare i corninuie. Ocazional pot apare
; iractun segmentare. De asemenea putem
rnilni s; ircn:ii,ri hi iCnin verdes^'U/ fniduri

Complicaii
1. Complicaii imediate
a, - Fractura deschid care necesit
tratament chirurgical i fixare nitem. h, Leziunile nervoase ale nervilor rne-dion
i uJnar.
c, Leziunile vasculare prin seciunea
uneia dintre cele dou artere ale antebra
ului. Dac ambele vase sunt lezate se
impune sutur sau gret vascular.
d, - Interpunere muscular cu imposi
bilitatea reducerii.
2. Complicaii tardive
a, - ntrzierea n consolidate - se va
deceia clinic i radiologie. 6. Pscudai'ro-.u. Poate s apar la nivelul
ambelor oa.se dar mai frecvent al unuia
singur (radiusul) (fig. 205). n urma irnobilizrilorgipsate defectuoase i a reducerilor
imperfecte cu mSerpoziie musculara.

3. FRACTURI

Pseudartroza mai poate apare i dup anumite greeli de tehnic chirurgical cu


materiale de osteosinez inadecvate sau
plasate n focar, a lezrii manonului muscular i periostal sau a infeciei postoperatorii a focarului de fractur.
Pseudartroza se trateaz conform
principiilor cunoscute, prin deschiderea canalului medular, decorticare osteoperiostic, osteosintez ferm cu plci i uruburi, aport de gref osoas iliac, imobilizare postoperatorie n funcie de soliditatea montajului 4-6 sptmni.
c. - Infecia focarului de fractur - dup
reducere deschis sau dup o fractur des
chis,
d. - Consolidarea vicioas. Apare mai
rar dup tratamentul chirurgical i mai
frecvent dup cel ortopedic.
Consolidarea vicioas poate fi cu anguaie sau decalaj i necesit n funcie de
gradul de dezaxare osoas corectarea chirurgical prin osteotomie, avivarea capetelor osoase, fixare cu plci i uruburi, aport
de grefa osoas iliac.
O varietate a consolidrii vicioase
este sinostoza radio-ulnar (fig. 92) care
const n apariia unei puni osoase ntre
cele dou oase ca rezultat al unor osteosinteze defectuoase, a lezrii membranei interosoase i a infeciei focarului.
Tratamentul este chirurgical i se
face la un an dup instalarea sinostozei
prin rezecia punii osoase i sutura pe
ct posibil a musculaturii anterioare la cea
posterioar.
e. - Redrile articulare i osteoporoza
de imobilizare.

151

f, - Sindromul Volkmann care apare dup


un aparat gipsat prea strns aplicat cu lipsa
de urmrire n continuare a bolnavului, n
perioada de debut necesit aponevrotomiei secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun al degetelor.
Tratament
indiferent dac este ortopedic sau
chirurgical, tratamentul are urmtoarele
obiective:
/. - Restabilirea curburilor normale ale
radiusului: supinatorie i pronatorie;
1. - Pstrarea axului de rotaie al ante
braului care unete centrul capului radia i
cu centrul capului ulnar;
2. - Meninerea raportului normal de
lungime a celor dou oase.
Avnd n vedere complexitatea celor
dou oase ale antebraului precum i foiele
deformatoare multiple este greu s obinem
o reducere anatomic i un rezultat funcional bun printr-un tratament ortopedic de
aceea pentru obinerea unei alinieri anatomice este necesar o reducere deschis i
fixare intern.
I. Tratamentul ortopedic
Este indicat n fracturile fr deplasare, n fracturile n lemn verde i n
fracturile cu deplasare minim.
/. Reducerea ortopedic se va efectua prin traciune pe mn cu contraextensia asigurat printr-o ching situat la
nivelul cotului.
Dup reducere se va practica imobilizarea n aparat gipsat brahio-palmar cu
antebraul n supinaie pentru fracturile din
treimea superioar, n poziia neutr pentru

152

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

fracturile urr. treimea medie i in poziie


pronatone pentru fracturile din treimea
d sta l .
A vnd n vedere riscul complicaiilor
ulterioare prin redeplasarea fragmentelor
sunt necesare controale radiografice repetate In primele 2-3 sptmni. Imobilizarea
se va practica cu un aparat gip;-.ai bnihio-

2, Sta inetiio (\ 9 "o) folosete imobilizarea irincional. HI reduce fractura n


anestezie general si o imobilizeaz n
aparat gipsat brahio-palmar S zile dup'
care o nlocuiete cu aa numita mnec
funcional care permite ilexia i extensia
liber a radio-carpului i coiului dar limiteaz pronaia si supinaia.
in acelai timp sunt ncurajate exerciii.e aeme ale degetelor. FI a obinut o
alinierea Iragmentelor diminuat cu 10'' in
toate planuri ie i o consolidare in 16 sptmni c a rezultate kmclioiiaie bune. Supinaia i pronaia au fost foarte puin diminuate.
i i . Tratament! chirurgical F:sie
indicat n fracturile hisfari/p (oblice sproide), in eyc-c.ul traLmienfului
s/Y:/>(,://<.' sau n deplasrile sub aparat
gipsat.

Dac se realizeaz o compactare a


fragmentelor, imobiliza rea postoperatorie
se \a reduce la jumtate (,v-4 sptmru).
Dac fractura prezint si cominuie
este absolut necesar ca. placa s aib cel
puin 6 uruburi i nici unul dintre e!e sa
nu fie mai aptoape de l cin de l iii ia de
fractur.
2. Fracturile deschise vor i fixate
CIT un ilxator extern dup dcbridarca plgii,
i' iXauFU! are o> an ta] u i ca i iieruiiie iutuurnca
oaselor antebrauliii. permite ngrijirea
plgilor si aplicarea de grefe osoase.
Tralamcnlul chirurgical trebuie sa
in seama ele o serie de elemente: a. Incizia Icgiimentar i aoordu! s se iac
iar dilacerri musculare pentru a nu se
produce cicatrici aderente care s
iiUrzie consolidarea; /. - / ci)(-:t'i'.,'S"i(<rc
limitat: c - Ke/acercn oncii'^nuco a
curlHinlor radiusului si refacerea
anatomic a iungimn oaselor antebraului;
d, - M'.-nltij .v ..-i j d cu plac i 6 umbim cu
compresiune n focar.

/, O.vto>.wmV<~, ^c puatc lace Cu'

*ii_je imramcdulare (tija Rusii) sau broe


Kirschner pentru uin (fig. 201);
*plci i uruburi pentru radius (fig. 201
202);
*plcile i uruburile pol ti utilizate i pen
tru uin i este de preferat s se aplice cu

3. FRACTURI

3,7.3.5. Fracturi-luxaii ae

oaselor antebraului

3.7,3.5.1. Fractura-luxaie
Monteggia-Stnciulescu
Aceast leziune a fost descris de
Monteggia la Milano n i 814 i studiat
apoi i de Stnciulescu la Paris n efectuarea tezei de doctorat n 1935.
De aceea n literatura medicala romneasc este cunoscut sub denumirea de
fractura-luxaie \1onteggia-Staneiulescu.
n sensul strict al cuvntului, fractura-luxaic Monteggia-Stnciulescu reprezint o fractur n treimea proxima l a u in ei
asociat cu luxaia anterioar a capului radial(fig. 207).
Aceast fractur reprezint numai
60-d din totalul fracturilor -l uxaii de aceea
pentru definirea ntregului spectru a fost
introdus noiunea de leziune Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt urmtoarele (dup Campbeir.s Operative Orthopaedics):
/. - Tipul l (t>0% din cazuri). Fractura
diafzei ulnare in 1/3 medie sau proxirnai
asociat cu luxaia anterioar a capului radial si angulaia anterioara a ulnei (ilg. 207)
aa cum a fost descris anterior. 2, - Tipul
II (1.5% din cazuri). Fractura diafzei
ulnare n 1/3 medie sau proxirnai asociat
cu luxaia posterioar a capului radial,
angulaia posterioar a uinei (iig. 208) i
adesea fractura capului radiai.

153

1. - Tipul III (20% din cazuri). Fraclura


dializei ulnare situat clistal de procesul
coronoid, asociat cu luxaia lateral a
capului radia!.
2. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura
diafi/ei ulnare n l o medie sau proximai.
asociat cu fractura 1/3 proximale a
radiusului situata sub tuberozitaea bicipitai
i luxaia capului radial.
Mecanism de producere
Hste diferit n funcie de tipul leziunii.
Cele mai multe discuii sunt n leziunile de
tip l care pot fi cauzate de o pronaie violent a antebraului. Acest lucru este sugerat de faptul c pe o imagine radiografic
din inciden lateral a cotului.

""""' "

154

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie oseoaricular

tuberozilatea bicipital este localizat posterior indicnd o pronaie maxim.


Leziunea se mai poate produce printr-o lovitur pe partea posterioar a antebraului, ridicat n gestul reflex de aprare,
motiv pentru care mai este denumit i
fractura agresailor sau fractura de aprare
(fig. 209).
Dializa ulnei este fracturat la locul
impactului (n 1/3 medie sau proxirnal)
iar capul radia! este deplasat apoi anterior
prin intermediul membranei interosoase.
In leziunile de tipii lovitura este aplicat pe partea anterioar a antebraului
fracturnd ulna (n 1/3 medie sau proxirnal) dup care capul radia se deplaseaz
posterior prin intermediul ligamentelor
ataate si membranei interosoase care sunt
puternic extinse.
In leziunile de tip HI traumatismul
acioneaz direct pe partea intern a cotului
fracturnd ulna proxima! dup care se aso-

Fig. 209 - Mecanismul de producere a fracturiiluxaie Montegia-Stnciulescu

ciaz luxaia capului radia!. Este o leziune


caracteristic copiilor. Un alt mecanism
posibil de producere este forarea n varus a cotului cu antebraul n poziie de
hiperpronaic.
In leziunile de tip IV mecanismul de
aciune este asemntor cu acela din cazul
leziunilor de tip I la care se asociaz nc
o lovitur aplicat pe paitea extern a antebraului dup ce capul radia! a fost. deja
luxat.

Simptomatologie
Este diferi ta n funcie de tipul leziunii.
n toate tipurile de leziuni Monteggia-Stnciuiescu exist durere i sensibilitate la
nivelul cotului.
Bolnavii prezint impoten funcional marcat a cotului att la flexie-extensie
ct i la supinaie-pronaie datorit durerii.
Paralizia ramurii motorii profunde a
nervului radia este cea mai comun leziune
neurologic asociat. /. - In leziunile de
tip I capul radia poate fi palpat n fosa
antecubial asociat cu o scurtare a
antebraului i angulaia anterioar a ulnei.
1. - In leziunile de tip //capul radia poate
fi palpat posterior dista! de humerus cu o
angulaie posterioar a ulnei.
2. - n leziunile de tip HI capul radia este
plasat lateral i exist o angulare lateral la
nivelul metafizei uinei.
3. - In leziunile de tip IV capul radia este
localizat anterior i exist o sensibilitate i
deformare a diafizelor radiusului i ulnei la
nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
examenului clinic asociat cu un examen

3. FRACTUR!

radiologie de fa i profil respectndu-se


urmtoarele reguli:
1.
- Ori de cte ori este fracturat
ulna n
treimea proxirnal trebuie cutat i o
luxaie de cap radia!.
2. - Dac tumefierea antebraului depete
n sus cotul trebuie suspectat i o luxaie
de cap radial fapt. ce face necesar i o
radiografie a cotului.
riagnostic.nl Diferenial se pune n
primul rnd cu luxai a posterioar de col
n care sunt modificate reperele clasice
cunoscute: triunghiul Nelaton i linia lui
Vlalgaigne.
In leziunea Monteggia aceste repere
sunt nemodificate.
Evoluia este diferit n funcie de
tipul leziunii, vrsta bolnavului, tratamentul
instituit i complicaiile asociate,

Complicaii
/, -- Imposihilitatea reducerii capului radial datorit int eipozif i i lor esuturi lor moi
i capsulei. Necesit tratament chirurgical.
2. - (^sificrUc periarn'cularc::
l - Consolidarea vicioas i pseudanr.. za
ulnei:
1.- Siiiosjoza radioiihiar superioar:
2. - hedorHe ,i anchilozele de r-;/;
3. - Lezarea ramurii m'Aoni a nervului
radial n cursul tratamentului chirurgical;
". - Infecii postoperatorii.
Tratament
Cei mai importani /aci'' ri in obinerea unui rezultat funcional bun sunt: '
diagnosticul precoce: reducerea capului
radia) luxat;

15
5

* fixarea inteni rigid a fracturii ulnei:


imobili/avea in funcie de tipul leziunii
pentru 4-6 sptmni,
Importana recunoaterii luxaie! capului radial este covritoare altfel tratamentul va fi dificil.
Se poale ncerca o reducere ortopedic a luxaiei capului radial prin compresiune pe acesta ns reducerea nu se
baz rmne cel chirurgical.
In general se prefer placa cu compresiune pentru fracturile ulnei n l '3 proxirnal unde canalul medular este lrgit i
placa cu compresiune sau tija intramedular pentru fracturile ulnei din 1 3 medie
unde canalul medular este ngust (fig. 210).
Dup reducerea si fixarea chirurgical
a fracturilor diaflzei ulnei capul radial se
repune aproape automat. Cnd capul radial .se reduce complet nu este necesar
reducerea deschis a lui.
Reducerea deschis a capului radial
este indicat numai dac exist o intcrpoziie a ligamentului inelar care mpiedic
reducerea sau cnd capul radial este telescopat proxima! alturi de condilul humeral
lateral printr-un ligament inelar intact

Fig. 210 - Tratamentul fractuni-luxaiie


Montegia - Stnciulescu prin reducerea c-)pt.i!i
radia! ; fixarea didflzei ulriare cu o n'ac
i uruburi Duo F.H.Ne-tier
- Musculoskeie^i Svsforn

156

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoogie osteoarticular

In pruna silnalic ligamentul trebuie


eliberat pentru a permite reducerea
capului radia! i a r n a doua situaie
ligamentul trebuie incizat pentru a permite
capului radial s-i reia locul.
!n ambele cazuri ligarnennil este reparat dup reducerea capului radia!.
in lipul IV este necesar reducerea
descins i fixarea interna a ambelor diaiize, uinar i radial cu plci i uruburi.
Dup operaie, n loate tipurile de
fracturi se instituie imobilizare gipsat n
atel brahio-palmar cu cotul n flexie la
W. 4-6 sptmni.
Dup intervenia chirurgical se va
efectua o radiografie de control care se
repet la 4 i 6 sptmni.
Dup acest interval se ncep exerciiile
de rnobi/.aie activ a antebraului si degetelor, exerciiilepash e fiind contraindicate,
mbuntirea funciei cotului se obine n
generai dup cteva luni.
In situaiile n care bolnavul se prezint lardiv dup 6 sptmni t/e ia acciteii, eu consolidare vicioas a fracturii
ulnei si ireductibilitatea uxaiei capului radial. se va efectua rezecia acestuia.
La c -pj.i nu se va practica niciodat
rezecia capului radial deoarece se produce
cic\ ierea n valg a cotului.
Daui consolidarea unici este cu anffiiiaiic sau este insuficient C"/nx-.Aidai. se
\ a lace fixarea intern a acesteia cu o plac
de compresiune i uruburi i suplimentar
oref osoas snoneioas.

3,7.3,5,2, Fractura-luxaie

Galeazzi
A. fost descris de Galeaxzi n 1934
fiind definit ca o fractur a radiusului la
unirea l ;3 medii cu l,'? disal asociat cu
luxaia capului ulnei n jos i napoi (fig.
211). De aceea in orice fractur joas a
diafizei radiale trebuie cercetat i starea
articulaiei radio-ulnarc distale pentru a
surprinde leziunea ia timp.

3. FRACTUR!

Simptomatologia cuprinde semnele


clinice de fractur ale diafizei radiusului la
care se asociaz semnele clinice ale
laxaiei capului ulnei.
Mecanismul de producere const
ntr-o cdere pe antebra sau o lovitur direct pe acesta.
Tratamentul ortopedic nu este eficient
de aceea se indic tratamentul chirurgical
care const n osteosintez cu plac i uruburi a radiusului, repunerea capului ulnei
i fixare lui cu o broa Kirschner transradio-ulnar (fig. 212) sau urub.
In luxalia veche, nerecunoscut a
capului ulnei, cnd acesta nu mai poate fi
repus n poziie anatomic se va practica
rezecia lui chirurgical (operaia
Moorc-Darrach).

3.7.3.6 Fracturile epifizelor


distaie ale oaselor
antebraului
Fracturile epifizelor distaie ale oaselor
antebraului cuprind fracturile epifizei distaie a radiusul ui i fracturile epifizei distaie
a ulnei.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distaie a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute n traumatologie datorit
mecanismului de producere.
Ele se clasific n fracturi supraarticulare (extraarticulare) i fracturi intraarticulare.

157

1. Fracturile intra articulare


Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale
stiioidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite n forma
literei V", Y", T".
Fracturile intraarticulare sunt mai rar
izolate ce! mai frecvent fiind asociate cu
fracturi supraaniculare sau cu fracturi ale
oaselor carpiene.
Fractura stiioidei radiale. Este cunoscut i sub denumirea de fractur
Hutkchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forat a stiioidei radiusului transmis prin inseria ligamentelor radio-carpiene.
Fractura este cel mai bine observat
pe imaginea radiologic antero-posterioar.
Deplasarea fragmentului variaz dar
de regul rmne n apropiere, ataat de
epifiza distal a radiusului.
Fractura poate lipsi n imaginea radiografic lateral datorit suprapunerii ariei
radio-ulnare cu primul rnd al carpului.
Tratamentul const n fixarea fragmentului stiloidian cu un urub (fig. 213)
sau cu o broa Kirschner n cele rnai multe
cazuri i apoi imobilizare n atel gipsat
n uoar deviere ulnar pentru 4 sptmni.
Fractura marginal anterioar.
Este cunoscut si sub denumirea de
fractura Rhea-Barton inversat sau fractura
Letenneur (fig. 214).
Mecanismul leziunii este prin hiper
extensia minii.
Reducerea prin traciune este simpl
dar meninerea este dificil. Dorsiflexia

158

GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticuSar

Fig, 213 - Osfeosinteza fracturrii sti/oidei


radiate cu un urub Dup
F.H.Netter - Musculoskeietal System

Fig. 214 - Fractura Letenneur Dup


F.H.Netter - Musculoskeietal System

trebuie s fie evitat deoarece poriunea


osoas fracturat este instabil.
Dac reducerea nu este satisfctoare
trebuie fixat fragmentul cu o broa pere utan.
Fractura marginal posterioar,
tste denumit i fractura Kliea-bart'.n
(fia. 215) i este produs prin flexia i pronaia radiocarpului. Ligamentele radiocarpienc trebuie s fie rupte pentru a permite
o subhixaie dorsal.
Fractura este cel mai bine observat
n imaginea lateral unde se observ marginea dorsal care este deplasat proximal
i posterior. Poate fi asociat cu o subiuxaie a carpului.
Tratamentul este conservativ prin
imobilizare n alel gipsat antebrahio-palmar n poziie neutr. Pentru a preveni redcplasarea, poziionarea n flexie palmar trebuie s fie limitat.
Tendina de instarililale i redeplasare necesit fixare cu broa Kirschner
transcutan sau chiar cu o plac de osteosinteza i uruburi amplasate dorsal.

,'

'

3. FRACTURI

Complicaiile cele mai frecvente ale


acestor fracturi sunt reprezentate de redoare i anchiloz radiocarpian i necesit un
tratament chirurgical de artrodez a radiocarpului.
2. Fracturile supraartieuare
Sunt mult mai frecvente i cuprind
mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles care
se produce printr-un mecanism indirect de
cdere pe mn cu palma n hiperextensie
(fig.216).
b. Fractura tip Goyrand-Smith care
se produce printr-un mecanism indirect de
cdere pe dosul minii cu palma n hiperflexie. Se mai numete i fractura PouteauColles inversata ntruct deplasrile i
manevrele de reducere sunt inverse fa de
fractura Pouteau-Coiles.
Fractura Pouteau-Colles apare la
toate vrstele dar este mai frecvent la
femeile n vrst datorit osteoporozei. La
copii apar aa numitele fracturi decol-riepifizarc.
c. In afara celor doua tipuri mai frec
vente mai exist fractura Ger ar d Marchani care const ntr-o translaie exage
rat a fragmentului epifizar n afar cu
smulgerea stiloidei ulnare i diastazis
radio-ulnar disa. In acest caz deformarea
minii n baionet este foarte accentuat.
Fractura Pouteau-Colles
Fractura Pouteau-Colles este o fractur supraarticular a epifizei distale a radiusului a cnii traiect este situat la circa 20-25
mm deasupra articulaiei radiocarpiene.
Fractura se produce prin cdere pe palm

159

cnd dorsiflexia pumnului ajunge ntre 40


i 90.
Dei mecanismul exact de producere
nu este pe deplin clarificat, aspectul fracturii cu marginile ascuite palmar comparativ cu cominuia dorsal sugereaz c
radiusul este prima dat fracturat la nivelul
suprafeei anterioare de unde apoi fractura
se propag dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea ctorva noiuni anatomice.
Astfel m plan frontal linia orizontal
i linia care unete vrful stiioidei radiale
cu vrful stiloidei ulnare formeaz un unghi
de 30 deschis intern (fig. 217). iar suprafaa articular a radiusului are o deschidere
medial de 23 (fig. 218).
In plan sagital marginea postcrioar
a epifizei distale a radiusului este situat
mai jos dect marginea anterioar ceea ce
face ca faa inferioar a epifizei s priveasc uor n jos i nainte sub un unghi deschis anterior de 11 (fig. 219).
Deplasrile fragmentului epifizar distal
sunt urmtoarele:

Fig. 217 - Unghiul radio - ulnar

160

GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoaricular

Fig. 218 - Deschiderea intern a suprafeei


articulare a epifizei distale a radiusului
Dup F.H.Netter - Muscuioskeletai System

Fig, 219 - Suprafaa inferioar a epifizei distale a


radiusului este orientat anterior sub un unghi W
Dup F.H.Netter - Muscuioskeletai System

1. - L cplasarcn p:_ sterioar (fig. 46) ceea


ce face ca suprafaa inferioar a radiusului
s priveasc posterior. Aceasta duce la de
formarea n dos. de furculia" a minii i
la limitarea micrilor de flexie i extensie
aradiocarpiilui.
2. - Deplasarea pr.-.vimalprii penetrarea
fragmentului superior mai dens n cel distal
mai puin dens care duce la scurtarea radiu
sului, angrenarea fragmentelor si mico
rarea unghiului bistiloidian.
3. - L'cplasorea laieral a epifizei radiale
distale care duce la o subiuxaie radioulnar distal i deformarea minii n
baionet (fig. 220),
Deplasarea n plan frontal limiteaz
micarea de prehensiune i este mai bine
suportat deet deplasarea n plan anteroposterior.
Examenul /</(//-:./:.-g/c1 se va efectua
n dou incidene antcro-postcrioar i de
profil.
Imaginea aner'-.:~p',t<;tei'i':-ar indica
traiectul liniei de fractur, deplasarea
fragmentelor, existena subluxaiei radio-ulnare distale, micorarea unghiului bistiloidian.
Uneori linia de fractura poate ptrunde n articulaia radio-ulnar cu afectarea
suprafeei articulare. Fragmentul distal al
fraciurii poate fi depiasat n grade diferite
cu angulaia sau scurtarea radiusului.
Imaginea laieral trebuie efectuat
cu atenie datorita superpo/iiei radiusului
cu u!na. Ea ne va da date n legtura cu
deplasarea posterioar a fragmentului distal
care poate avea o nclinare n grade diferite.

3. FRACTURI

grafic trebuie analizate eventualele fracturi


ale oaselor carpului n special a scqfoidului iar n caz de deplasare sever a radiusului distal se va efectua i o radiografie a
cotului care poate decela o fractur la acest
nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezint durere i impoten funcional total la nivelul
articulaiei radiocarpiene.
La inspecie se constat tumefierea
tegumentelor i deformarea gtului minii
n dos de furculi".
Aceast deformare este vizualizat la
examinarea minii din profil i se produce
datorit deplasrii posterioare a fragmentului epifizar.
Deplasarea lateral a epifizei distale
radiale se traduce clinic prin deformarea
n baionet", vizibil la examinarea din fa
a minii.
n aceast situaie axul antebraului nu
mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4
sau 5. Dac edemul nu este prea mare se
poate observa proeminena tendoanelor
radialilor care trec peste epifiza distal a,
radiusului ca peste un clu.
Lapalpare se pot decela cu grij crepitaiile osoase i mobilitatea patologic
care n general trebuie evitate pentru a nu
produce suferine secundare i mobilizri
ale fragmentelor.
Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb complicaiile sunt frecvente i afecteaz prognosticul funcional.

161

Complicaii
. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis.
b, - Leziuni vascuo-nervoase.
2. Complicaii tardive
Sunt cele mai importante i mai numeroase care vor limita funcia articulaiei
pumnului. Dintre acestea amintim cteva:
. - Consolidarea vicioas care se manifest clinic prin deformarea regiunii pumnului. Este cunoscut i sub numele de
mna strmb radial".
Apare n caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile, fracturi
asociate cu subluxaii radio-ulnare distale,
fracturi ale ambelor epifize distale ale
oaselor antebraului.
Pentru evitarea acestei complicaii
este necesar o reducere anatomic a fracturii, imobilizare corect i o supraveghere
clinic i radiografic la 24 de ore i 7 zile
de la accident.
Tratamentul curativ const n efectuarea unor intervenii chirurgicale de axare
a radiusului i fixare cu ajutorul unei plci
n T i uruburi (fig. 221), broe Kirschner

Fig. 221 - Osteosinteza epifizei distale a


radiusului cu o plac n "T" i uruburi
Dup M. E. Muller - Manual of Internai Fixation

162

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

Fig. 222 - Osieosinteza epifizei dista/e a


radiusului cu o hro Kirschner
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

Fig. 223 - Osteosnteza fracturii epifizei


distale
a radiusului cu un fixator extern SchatzkerJ.,
Tile M. - The raionale of operative fracture
care

(fg. 222) sau fixator extern (fig, 223). n


caz de meninere a subluxaiei radio-ulnare se face rezecia capului ulnei
(operaia Moore-Darrach). h. - Redorile
articulare. Simt complicaii destul de des
ntlnite care pot afecta n plus i
articulaiile
metacarpofalangiene
i
intefalangiene i sunt prevenite printr-o reducere corespunztoare, imobilizare gipsat care s nu depeasc 6 sptmni,
poziia prociv a minii n cursul imobilizrii i un tratament funcional precoce.
c. - Osteoporoza este o complicaie frec
vent care apare mai ales dup imobilizarea
gipsat.
Tratamentul profilactic const n mobilizarea activ a degetelor pe durata imobilizrii i aplicarea corect a aparatului
gipsat care s permit aceste micri.
O variant a osteoporozei de imobilizare este osteoporoza algic Sudeck-Leriche care se manifest clinic prin tumefiere
i roeaa tegumentelor asociat cu osteoporoz i impoten funcional marcat.
d. - Artroza radiocarpian apare n caz
de fracturi cominutive cu reducere impre
cis.
e. - Pseudartroza - este o complicaie rar
avnd n vedere localizarea fracturii pe un
os spongios bine vascularizat.
/ - Sindromul de canal carpian se datoreaz compresiunii nervului median n
canalul carpian. Se datoreaz lezrii prilor
moi din apropiere, deplasrii fragmentelor
i a flbrozei perifocale.
Evolueaz cu tulburri senzitive (senzaia de arsur la nivelul degetelor), tulburri
motorii (afectarea prehensiunii) i tulburri
trofice (tegumente lucioase, netede etc.).

3. FRACTURI

Se trateaz n prima la/ prin in filtraii


locale cu xilin i eu corticoizi sintetici iar
ulterior, ntr-o faz tardiv prin seciunea
ligamentului inelara! carpului.

Tratament
Tratamentul fracturilor epifi/ei distale
a radiusul ui este ortopedic n cele mai multe
situaii, ce! chirurgical fiind rezervat unui
numr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducere de urgen i imobilizare gipsat.
El este dependent de o serie de factori
cum ar fi gradul dezaxm, cominutia, afectarea suprafeei inferioare articulare a radiusului i afectarea articulaiei radioulnarc
distale,
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgen sub anestezie local cu
xilin 1% injectat n focarul de fractura,
nainte de apariia edemului posttraumatic.
Reducerea se face prin traciune cu
o mn depolicele bolnavului i cu cealalt
mn de urmtoarele trei degete fr a
prinde i degetul 5 pentru a evita elongaia
nemilui ulnar.

163

Contraexlensia se face cu o ching


ia rdcina antebraului sau prin meninere
cu ambele mini de ctre un ajutor (fig.
224).
Traciunea de police se face n axul
antebraului i va duce la dezangrcnarea
fragmentelor, refacerea lungimii radiusului
iaoblicitii liniei bistiloidiene.
Traciunea pe degetele 2., 3. 4 se face
prin nclinare ulnar pentru a desfiina
deplasarea n sens lateral i pentru a elimina
deformarea n ..baionet".
Pentru a desfiina deplasarea pote
-rioar se va efectua o micare de flexie
palmar prin traciune de degetele II-1V.
Aceasta va duce la eliminarea deformrii
n dos de furculi".
Dup reducere se imobilizeaz n
atel gipsat antebrahio-palmar, aplicat
dorsal (fig, 225) care se va ntinde proxima! pn la 2 cm sub plic cotului iar (listai
pn la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene pentru a lsa liber mobilitatea
degetelor,
Se poate aplica i aparat gipsat circular brahio-palmar ns acesta va trebui
despicat pe toat lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va
fi aplicat pe un strat subire de tifon iar
vat pentru a nu permite rcdeplasrile

164

GHEORGHE TOMOAiA - Traumaoiogie osteoarticular

ulterioare. Durata de imobilizare este de


4-6 sptmni n funcie de instabilitatea
fracturii si vrsta pacientului.
Reducerea trebuie controlat radiologie dup imobilizare la 24 de ore i la 7
zile ntruct se pot produce redepiasri si
ascensionali ale fragmentului epifizar.
n fracturile instabile cu afectarea
articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat se
va extinde si deasupra cotului pentru primele dou sptmni dup care se va nlocui cu un alt aparat gipsat antebrahiopaimar
pentru restul perioadei de imobilizare..
Tratamentul chirurgical este rezervat
m caz de eec al tratamentului ortopedic,
n cazul redeplasrilor sub aparat gipsat,
fracturilor cominutive instabile, fracturi cu
afectarea articulaiei radio-ulnare distale si
fracturilor deschise.
Se practic reducerea sngernd i
fixarea fragmentelor cu broe Kirschner
(fig. 222), plac n T" i uruburi (lg.
221), aplicat pe faa dorsal a radiusului

Fractura Goyrand-Smith (fig. 226)


are un mecanism de producere invers
fracturii Pouteau-C'oiles iar simptomatologia este asemntoare ns cu deformarea
regiunii n pntec de furculi,
Reducerea i tratamentul sunt asemntoare cu a fracturii Pouteau- Coies ns
prin manevre inverse.
3.7.3.6,2. Fracturile epifizei d
i sta l e a ulnei
Sunt situate la 2 cm proxima l de intcriinia articulaiei radio-carpicne. Sunt leziuni
rare i de regul asociate cu fracturi ale
epifzei distale a radiusului (fig. 227). Din
punct de vedere csnatomopuioljgic se
disting fracturi ale stiloidei ulnei, fracturi
ale colului i fracturi a capului ulnei.
Simptomatologia este mai puin evident cu durere i impoten funcional.
deformarea regiunii fiind caracteristic mai
mult fracturilor epifizei distale ale radiusului.
Tratamentul const n imobilizarea
gipsat n atel antebrahio-palmar iar n
fracturile ireductibile reducere i fixare cu
o broa Kirschner. Rezectia capului ulnei
se face n fracturile vechi cu consolidare
vicioas (operaia Moore-Darrach).