Bazinul osos normal

Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul minor

Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si excavatie pelvina, bazin dur,
bazin obstetrical sau cavitate pelvina.
Anatomia bazinului normal
Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate:
- canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si coccis, unite
anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulatiile de
tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte
redusa.
- canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul
ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului fetal.
Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare, prin
acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis este implicat
direct in mecanismul nasterii.
Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior.
Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni:
1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna
a celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.
- patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de
1 cm diminuandu-se treptat, anterior a!ung sa masoare "-# cm la nivelul simfizei
pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in !os.
Fata endopelvina a canalului dur este formata din:
- posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in !os.
- lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor.
- anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub
marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui $rouzat.
$analul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv
inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina.
$ele % eta!e ale micului bazin:
- orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica.
- excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare
capului fetal.
- orificiul inferior al bazinului a lui &arabeuf.
Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice
ale stramtorilor si excavatiei.
A. Stramtoarea superioara
1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de anga!are a prezentatiei.
2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu,
marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita,
eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene.
'inand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu se afla
toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana se afla
situate mai sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca
stramtoarea superioara este canalul (cu inaltimea de 1,# cm) delimitat de planul ce
trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei pubiene si inferior
prin planul liniilor nenumite, plan in care se descrie diamentrul antero-posterior
*adevarat+.
3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare:
a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita:
tubercului lui $rouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se
gaseste o portiune de 1,% cm. ,rosimea maxima a simfizei este de 1 mm, limita de:
#- mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile).
Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte,
asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului.
b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a #-a vertebra
lombara si baza sacrumului. -arful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins
intre 11.-1#./. Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul
liniilor nenumite.
4. Diametrele si axele stramtorii superioare
a) diametrele sagitale sau antero-posterioare:
- diametrul promonto-suprapubian: con!ugata anatomica delimitata de promontoriu si
marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 cm.
- diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si con!ugata
vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui $rouzat, cu o lungime de 1.,
#-11 cm.
- diametrul promonto-subpubian: numit si con!ugata diagonalis este delimitat de
promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 1 cm.
- diametrul antero-posterior adevarat a fost descris de $ald0ell si 1olo2, situat in
planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos
complet. Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic,
doar radiologic si are o medie de 1 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce
prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si a!ung anterior la nivelul fetei
posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei
sacrate S1.
Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor
doua extremitati ale sale. 3n regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de
sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi
modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene.
b) diametrele transversale:
- diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor
nenumite, masurand 1%-1%,# cm. 4ste mai apropiat de simfiza decat de promontoriu,
deci este situat mai anterior. 5u este utilizat de prezentatie datorita proeminentei
promontoriului.
- diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si
promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. 3mparte stramtoarea
superioara in doua arcuri egale si masoara 1-1,6 cm. Arcul anterior trece prin
exremitatile diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 7,# m.
Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in
doua elipse secundare ce reprezinta ariile de anga!are. Axul acestor elipse se intinde
de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele
oblice.
c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia
sacro-iliaca de partea opusa.
Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic 3 si masoara 1, # cm, iar
diametrul oblic drept, denumit si diametrul 33, masoara 1 cm si este deosebit de
important pentru ca este folosit in anga!area prezentatiei. Pentru a pastra simetria
bazinului, intre cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare de
1 cm. 3n cazul prezentatiei oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea
posterioara a ariei de anga!are.
. !orma stramtorii superioare:
&orma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii
patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale)
actioneaza determinand modificari ale bazinului normal si in acelasi timp si a
stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil
prognosticul de nastere.
3n absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar
prognosticul obstetrical sa fie bun. 'otusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi
inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai
putin favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la nastere,
stramtoarea superioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma.
&orma acesteia poate fi asemanata cu inima unei carti de !oc, cu axul mare transversal.
8umatatea anterioara a acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de
promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace.
Clasificari ale bazinelor:
$lasificarea lui Von tein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic
longitudinal, transversal si trunchiat.
Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic,
mesatipelic, platipelic.
T!oms imbunatateste clasificarea lui 'urner:
- bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul transversal
maxim.
- bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim.
- bazin bra!ipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-% cm fata de diametrul
transvers maxim.
- bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu % cm decat diametrul
antero-posterior.
Dupa forma stramtorii superioare, $ald0eel si 1olo2 impart bazinele in:
- bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor mesatipelic
si brahipelic ale lui 'homs.
- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior.
- bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui 'homs.
- bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin.
Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor
inadecvate de bazin.
". #rientarea stramtorii superioare
Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel
mai proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand sacrumul
la 1# mm sub promontoriu.
Stramtoarea superioara este orientata in !os si spre anterior, formand cu orizontala un
unghi orientat posterior de 7./.
B. Escavatia si stramtoarea mi$locie
Escavatia
1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si
inferioara.
2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara,
posterior-un perete inalt de 1 cm, anterior-un perete de "-# cm, lateral-peretii laterali
ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. 3n timp, escavatia participa la
mecanismul nasterii.
Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 1 cm, compatibila cu
dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce
frecvent in acest spatiu.
3. Elemente anatomice ale escavatiei
Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de
forma concava in sens vertical dar si antero-posterior.
&ata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica
durerile exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata
de prezentatia posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de
prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales
atunci cand concavitatea sacrumului este mult diminuata.
Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul
pubisului. 3naltimea este de %,#-# cm iar grosimea de 1,# cm. 9rientarea simfizei este
de sus in !os si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de #./ deschis inferior. Pe
fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui
$rouzat si reprezinta extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promonto-
retropubian.
Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea
inferioara, inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 1 cm spre simfiza
pubiana unde masoara "-# cm.
Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care
corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului.
4scavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care se curbeaza
anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare.
4. Diametrele escavatiei
:a nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si
transverse sunt aproape egale si masoara 1,# cm.
:a nivelul stramtorii mi!locii se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse.
Date despre stramtoarea mijlocie:
Definitie: stramtoarea mi!locie este portiunea ingustata a escavatiei situata la nivelul
spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper.
$lasic delimitarea stramtorii mi!locii este data de: marginea inferioara a simfizei
pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si
varful sacrumului, repere aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mi!locie este
delimitata de proeminenta spinelor sciatice.
Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara fiind mai
putin inclinat pe orizontala.
Diametrele sagitale ale stramtorii mi!locii:
- subsacro-subpubian: 11-11,# cm.
- antero-posterior al lui Brindeau a!unge posterior mai sus de varful sacrumului si
masoara 11,6 cm.
- sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 6,#-;,7 cm.
- sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: #-#,# cm.
- sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si
masoara 11," cm.
- distanta lui teer: de la varful sacrumului la planul coronal: %-",# cm.
Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii:
- diametrul bispinos: 1.-11 cm.
- diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 1., cm.
- diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-1 cm.
Diametrele oblice: 11-11, #cm.
. Planurile si axele escavatiei
4scavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior
de sus in !os si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. 4ste format prin
suprapunerea mai multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea
succesiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia. Aceasta axa
a fot studiata de <rindeau si <udin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral,
fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana.
". !orma escavatiei. 'ipurile morfologice de bazin
$lasificarea dupa Cald"ell si #ollo$:
- bazin ginecoid sau mezatipelic%
- bazin android sau bra!ipelic%
- bazin antropoi sau dolicopelic%
- bazinul platipeloid sau platipelic%
- tipuri mixte de bazin%
%. Stramtoarea inferioara
1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau
orificiul de dega!are a fatului.
2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful
coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a
ramurilor ischio-pubiene.
=eperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt un
canal.
3. Diametrele stramtorii inferioare
a) diametrele sagitale:
- diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la
nivelul varfului coccisului, masoara ;,# cm si poate a!unge la 1,# cm dupa
retropulsia coccisului.
- diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si
masoara 6,# cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului
sagital posterior creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de
convergenta ramurilor ischiopubiene.
- diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia
intertuberozitara.
- diametrul adevarat al stramtorii inferioare este propus de 1orris si 'homs si
arata extremitatea anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand seama de
faptul ca angulatia subpubiana impiedica capul fetal sa a!unga la extremitatea
anterioara a acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-subpubian ramane
neutilizabil. Acest diametru se intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o
linie transversa situata intre ramurile ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de
capul fetal ca urmare a convergentei ramurilor schiopubiene catre simfiza.
b) diametrele transverse:
- diametrul biisc!iatic sau intertuberozitar masoara 11-1,# cm si este foarte dificil de
determinat cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca
intervine eroarea indusa de partile moi.
- diametrul interpubic sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate
de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene.
c) diametrele oblice masoara 11-1 cm.
4. Planul si axa stramtorii inferioare
9rientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu orizotala un unghi de
1./ deschis spre posterior.
Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in !os pe la nivelul anusului.
. !orma stramtorii inferioare
&orma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii
individuale legate in special de marimea ogivei pubiene.
'otusi, 1orris considera ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca
diametrul subsacro-subpubian este mai mare de 11,# cm.
D. &nclinatia pelvisului
3n ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata de coloana
vertebrala cu care face un unghi de 7./. -aloarea acestui unghi de inclinatie este data
de planul stramtorii superioare dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu este
unghiul format intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are valoarea de
1.>-11./.
3n acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si simfiza pubiana, a
carei suprafata endopelvina priveste posterior si superior, pe cand fata anterioara a
sacrumului este orientata spre anterior si inferior.
3n decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana vertebrala, formand "#/.
-aloarea acestui unghi este data de planul stramtorii superioare si axa stramtorii
inferioare ce intalneste promontoriul si planul stramtorii superioare.
Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful coccisului in ortostatism, va
forma cu orizontala dusa de la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene un unghi
de 1.-11/. 3n decubit dorsal acest unghi se va anula.
&ata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului normal, mai pot fi intalnite
anumite cazuri de bazin retroversat sau anteversat, in functie de cum este impins
planul stramtorii superioare inainte sau inapoi de la nivelul promontoriului.
Explorarea bazinului
A. Explorarea clinica
4xplorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea coloanei vertebrale si
a soldului, deoarece aceste trei segmente se pot influenta reciproc.
A. 1. &ntero'atoriu: se va cauta antecedentele medicale si chirurgicale. 3mportante
sunt: numarul de nasteri, modalitatea nasterii, prezentatia, greutatea fetilor,
interventiile obstetricale.
A. 2. &nspectia: va fi efectuata din fata si din profil. Prognosticul poate fi evaluat si in
functie de talie, mai ales in cazul gravidelor cu talia sub 1,#. m. Se va inspecta si
anomaliile coloanei vertebrale, anaomaliile soldurilor, iar la final se va inspecta
mersul gravidei pentru a observa eventualele anomalii (scurtarea membrelor,
schiopatarea).
A. 3. Palparea: permite aprecierea tonusului muscular, rapoartele dintre diferitele
puncte osoase, locul durerilor provocate, prezenta impastarii sau fluctuentei si
temperatura cutanata, apoi se va verifica forma si simetria bazinului.
Se identifica mai intai principalele repere osoase:
- anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza pubiana, creasta pubisului,
lateral de acesta, tuberculul sau spina pubisului. 3nferior de simfiza pubiana se
palpeaza arcul pubian ce se continua cu ramura descendenta a pubisului.
- superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta spina iliaca antero-superioara
inclinata in !os, formand cu orizontala un unghi de 1#/, unghi care creste in caz de
bazin mare si scade in bazin mic. Pe fata posterioara a bazinului se palpeaza creasta
sacrata, tuberozitatile ischiatice, ramul inferior al ischionului.
- lateral si posterior se palpeaza crestele iliace, marele trohanter, spinele iliace
postero-superioare, varful apofizei spinoase a vertebrei lombare :#, varful plicii
interfesiere corespunzatoare varfului sacrumului si tuberozitatea ischiatica.
Simetria bazinului:
Se va efectua prin verificarea paralelismului planurilor bazinului, efectuat cu bolnava
in ortostatism, examenul efectuandu-se din fata si profil.
&xaminarea din fata: se unesc cele doua spine iliace antero-superioare si crestele
iliace prin linii transversale, care in mod normal sunt dispuse simetric si paralele cu
planul solului. -erificarea acestor puncte se face mai usor cu aparatul :ance sau
Schultess.
'paratul Lance este format din doua ti!e gradate, una verticala, iar cealalta orizontala,
care o culiseaza pe prima. Prin aplicarea acestui aparat pe bolnava in ortostatism, se
poate verifica astfel simetria crestelor iliace si a spinelor iliace antero-superioare.
'paratul c!ultess este un compas cu bratele mobile, iar la mi!loc are pendul cu o
sageata, aceasta indicand pe un cadran gradat marimea inclinarii bazinului.
&xaminarea din profil: se verifica regula celor trei planuri ale lui Piollet. Se vor duce
trei planuri orizontale prin spina iliaca antero-posterioara, spina iliaca postero-
superioara si ombilic. 3n mod normal aceste planuri sunt echidistante.
orma bazinului:
Se va examina prin delimitarea a doua figuri geometrice de mare importanta:
(aralelogramul lui )eugeauer-*ibemont: se delimiteaza prin doua linii orizontale,
una superioara prin partea cea mai inalta a crestei iliace si alta inferioara prin varful
trohanterelor, unindu-se apoi extremitatile acestora. Acest paraelogram este vizibil
modificat in spondiolistezis si in luxatia bilaterala congenitala de sold.
*ombul lui #ic!aelis va fi delimitat prin patru puncte: superior-apofiza spinoasa a
vertebrei lombara :#, inferior-varful sacrumului, lateral dreapta si stanga-spinele
iliace postero-superioare. Acest romb are o importanta dosebita la femei, pe cand la
barbati este lipsit de importanta. Diagonala verticala a acestui romb este in mod
normal de 11-1 cm, iar diagonala orizontala este de 1. cm si imparte diagonala
verticala in doua segmente: unul superior de # cm corespunzator proiectiei
tegumentare a sacrumului, diminuarea acestuia arata gradul e inclinare anterioara a
sacrumului si unul inferior de > cm. $ele doua segmente ale diagonalei orizontale sunt
sensibil egale ca si ariile tringhiurilor laterale corespunzatoare.
Acest romb poate fi modificat in bazinele asimetrice, leziuni ale coloanei vertebrale
sau ale soldului:
- in scolioza: romb asimetric cu triunghiul lateral de partea convexitatii mai mic.
- in lordoza: triunghiul superior devine obtuz datorita coborarii apofizei spinoase a
vertebrei lombare :#.
- in spondilolistezis: triunghiul superior se inverseaza.
- in osteoartrita tuberculoasa de sold sau sacroiliaca, triunghiul lateral de partea
bolnava se ingusteaza.
- in luxatia congenitala de sold: acest romb este inclinat lateral cu triunghiul lateral de
partea respectiva micsorat.
- in luxatia bilaterala de sold inaltimea triunghiului superior este foarte mica.
A. 4. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu a!utorul compasului Baudlo+ue si cu
banda metrica%
'otusi aceste masuratori nu pot evalua exact dimensiunile stramtorii superioare sau a
escavatiei, doar in caz de distocie severa.
Se apreciaza:
- diametrul antero-posterior extern: intre apofiza lombara :# si marginea superioara a
simfizei pubiene: masoara . cm.
- diametrul bispinos: intre spinele iliace antero-superioare: " cm.
- diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace:
masoara 6 cm.
- diametrul bitro!anterian: situat intre fetele externe ale celor doi trohanteri: drept si
stang si masoara: % cm.
- diametrul biisc!iatic: intre fetele interne ale celor doua ischioane: 11 cm. Acest
diametru a lui 'arnier se masoara la gravida in pozitie ginecologica, masurand
distanta dintre cele doua tuberozitati ischiatice.
Distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul prepubian la marginea
superioara a simfizei pubiene si este de 1 cm. Acest diametrul constituie baza
triung!iului prepubian a lui Trillat, triunghi isoscel in mod normal. Acest diametrul
prepubian masoara indirect diametrul transvers al stramtorii superioare.
Pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a sacrumului se evalueaza rombul lui
#ic!aelis, delimitat de apofiza spinoasa a vertebrei lombare :#, marginea superioara
a pliului interfesier si doua fosete laterale corespunzatoare spinelor iliace postero-
superioare. Acest romb in situatii normale este simetric, cu diagonala mare de 11 cm,
iar cea mica de 1. cm. Daca triunghiul superior isi reduce inaltimea sub ", # bazinul
este fie turtit transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un bazin
asimetric.
A. . Pelvimetrie interna
Acest examen intern va fi efectuat sistematic in cursul examinarilor prenatale,
important a se realiza in ultimul trimestru de sarcina, atunci cand partile moi devin
mai suple datorita imbibitiei gravidice, permitand astfel o buna apreciere.
Se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica si se vor obtine
informatii despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul
promonto-subpubian, diametrele transverse, curbura arcului anterior, precum si
dispozitia sacrumului.
:a primipare, in primele doua trimestre de sarcina se efectueaza mai greu, dar spre
sfarsitul trimestrului trei de gestatie se practica in conditii bune.
1. Evaluarea promontoriului
9bstetricianul se va pozitiona cu cotul pe planul patului, iar prin tuseu vaginal, va
diri!a cele doua degete inspre stramtoarea superioara cautand sa atinga promontoriu,
evitand confuzia cu fata anterioara a sacrumului.
Se va repera pana la ce nivel a patruns indexul in vagin, iar dupa extragerea degetelor
se va masura distanta de la acest nivel la varful mediusului, afland in acest mod
lungimea diametrului promonto- subpubian de 1 cm. Scazand din aceasta valoare
grosimea simfizei pubiene, adica 1,# cm, se va obtine marimea diametrului util a lui
Pinard (promonto-retropubian) de 1.,# cm. Promontoriul nu este abordabil in bazinele
aplatizate. $and acesta este abordabil se palpeaza pe linia median sub forma unei
proeminente transverse de forma variabila: ascutit deasupra escavatie, fie putin
proeminent, dificil de deosebit de proeminentele vertebrelor sacrate. 4ste necesar a se
deosebi falsul promontoriu de adevaratul promontoriu. 3n cazul adevaratului
promontoriu, sub acesta, de fiecare parte, se palpeaza aripioarele sacrumului ce se
continua lateral cu liniile nenumite si cu conturul stramtorii superioare. 3n cazul
falselor promontorii, lateral de acesta se gasesc gaurile sacrate anterioare la nivelul
carora presiunea digitala este dureroasa, deoarece de la acest nivel ies din canalul
sacrat ramurile anterioare ale nervilor sacrati.
2. Evaluarea (iametrului promonto)retropubian minim
1asurarea diametrului promonto-subpubian descris anterior este important pentru ca
a!uta la determinarea diametrului promonto-retropubian minim denumit si util sau
adevarat. Determinarea se realizeaza prin scaderea din diametrul promoto-subpubian a
1,# cm corespunzatori culmenului retropubian.
3n cazul in care bazinul este viciat din punct de vedere al formei sau inclinatiei sale,
atunci valoarea coeficientului de reductie variaza in functie de:
- inaltimea promontoriului: daca este foarte ridicat, coeficientul de reductie este de -
,#? daca este normal, coeficientul de reductie este 1,#? iar daca este coborat,
coeficientul de reductie este 1 cm sau chiar mai putin.
- inaltimea simfizei pubiene: daca simfiza este inalta, diametrul promonto-subpubian
creste, iar con!ugatul adevarat ramane fix? cand inclinarea excesiva a axei simfizei se
apropie de orizontala, cele doua diametre: adevarat si con!ugat diagonal, tind sa fie
egale.
- grosimea simfizei pubiene: va fi apreciata aproximativ cu a!utorul indexului, intors
in croset.
3. Aprecierea formei si curburii stramtorii superioare)aprecierea (iametrelor
transverse
Pentru masurarea diametrelor transverse nu exista procedee directe, in acest scop se
folosesc procedee indirecte prin aprecierea arcului anterior, necesitand abilitate si
experienta. &iecare din !umatatile bazinului va fi explorata de mana corespunzatoare:
astfel !umatatea stanga va fi explorata de mana stanga, iar !umatatea dreapta de catre
mana dreapta.
Pentru explorarea arcului anterior, cu indexul si medisul se patrunde in caile genitale,
se parcurge fata posterioara a simfizei pubiene, apreciindu-se bureletul posterior si se
determina aproximativ inaltimea si inclinatia acesteia. Apoi se aluneca usor pe
rebordul superior al escavatiei, explorand creasta pectineala, emineta ileopectinee,
linia nenumita careia i se va aprecia inclinatia.
Pentru evaluarea razei de curbura a arcului anterior este necesara o mare abilitate.
Astfel, in bazinul normal degetele examinatoare vor gasi la dreapta si la stanga
simfizei o suprafata plana de aproximativ %-" cm.
Variatii de forma ale arcului anterior, datorate viciatiilor pelvine:
- bazinele trasversale sunt in general ingustate, iar degetele ce parcurg linia nenumita
nu simt suprafata plana din urma simfizei pubiene, directia liniilor schimbandu-se
brusc.
- bazinele aplatizate: arcul anterior are curbura marita, apare rectiliniu pe o lungime
mai mare de cativa centimetri.
- bazinele asimerice: liniile nenumite trebuie explorate de fiecare parte prin tuseu
vaginal, fiind urmarit mai bine pe o distanta mai mare de partea sanatoasa. 9
examinare mai usoara este favorizata si de asimetria vulvei atrasa de partea sanatoasa.
Posterior, inegalitatea din punct de vedere al largimii si a profunzimii sinusurilor
sacro-iliace, constituie unul din elementele esentiale de diagnostic.
- in numeroaele viciatii pelvine, arcul anterior prezinta o conformatie vicioasa si
neregulata.
4. Aprecierea escavatiei pelvine
Peretii laterali sunt usor de explorat. Se va urmari gradul de convergenta spre inferior,
posibilitatea existentei unei proeminnte a endocotilului in aria escavatiei si marimea
scobiturilor sciatice. Se poate spune ca scobiturile sunt mari cand se poate introduce
in spatiu dintre spiinele sciatice si sacrum, trei degete, iar cand se pot introduce doar
degete exploratoare se poate spune ca sunt ingustate.
Distanta dintre cele doua spine sciatice nu poate fi apreciata prin tuseu dar poate fi
apreciata gradul de proeminenta in aria escavatiei, precum si inclinarea lor.
Peretele posterior este constituit din fata anterioara a sacrumului si in mod normal
acesta descrie o curba cu concavitatea spre anterior.
Pentru explorarea curburii verticale a sacrumului, degetele exploratoare vor fi diri!ate
dinspre superior spre inferior.
. Aprecierea stramtorii inferioare
4xplorarea interna a bazinului se finalizeaza cu aprecierea stramtorii inferioare, caz in
care se masoara:
- diametrul subsacro-subpubian: prin depistarea varfului sacrumului, apoi se
procedeaza in acelasi mod ca la determinarea diametrului promonto-retropubian.
- diametrul cocci-subpubian: se va proceda in acelasi mod, doar ca reperul va fi
varful coccigelui. 'otusi, marimea obtinuta nu prezinta nici-o valoare datorita faptului
ca in timpul expulziei fatului, coccisul este mobil.
- se va verifica gradul de desc!idere al ung!iului subpubian, unghi divergent
posterior, format de cele doua ramuri ischiopubiene care in mod normal masoara 6.-
;./. @n arc inchis sugereaza ca poate fi o distocie, fapt care impune o examinare mult
mai amanuntita a bazinului.
- determinarea diametrului biisc!iatic cuprins intre cele doua tuberozitati ischiatice
se face cu a!utorul bandei metrice: iar la valoarea obtinuta se adauga 1,# cm
corespunzatori grosimii partilor moi, incercandu-se astfel deducerea diametrului real
biischiatic.
3n concluzie, pelvimetria interna are in final o valoare relativa pentru aprecierea
marimii diferitelor diametre ale bazinului si 1agnin si Pallisier considera ca
pelvimetria interna, la fel ca si cea externa este o modalitate de depistare a
anomaliilor, iar pentru acuratete in diagnostic vor fi intotdeauna precizate radiologic.
B. Explorarea ra(iolo'ica a bazinului
3ndicatiile radiopelvimetriei, rezulta in principal in situatiile in care examenul clinic
este imprecis, nepermitand decat evaluare apropiata a diferitelor diametre. 3n special
se va evalua diametrele oblice si transversale pentru care nu exista mi!loace adecvate
directe de evaluare a acestora.
&n(icatiile ra(iopelvimetriei la primipare
Anumiti autori considera ca examenul radiologic trebuie efectuat la fiecare primipara.
Acesta era efectuat sub forma uni cliseu clasic unic care permitea depistarea
distociilor osoase. 'otusi existau pericole in urma acestui cliseu unic, la copii iradiati
in uter, leucemiile si tumorile maligne erau mai frecvente mai ales daca acest examen
radiologic era efectuat inainte de luna a 6-a.
Din aceste considerente, indicatiile radiopelvimetriei au fost selectionate si efectuate
in urmatoarele situatii particulare:
a* 3n cazul unei suspiciuni de disproportie mecanica intre prezentatie si stramtoarea
superioara, astfel:
- mobilitatea anormala a uterului gravid, care in timpul examinarii clinice ruleaza la
dreapta sau la stanga cu mare usurinta ca si cum ar exista un echilibru instabil cu
planul sagital al corpului.
- in cazul existentei unei -ene de acomodare fetala la nivelul stramtorii superioare,
manifestata prin prezentatie pelvina sau transversa, de trei ori mai frecvente decat in
bazinele normale.
- in cazul prezentatiei craniene, dar cu o mobilitate anormala a extremitatii cefalice
fetale la sfarsitul sarcinii si prin debordarea acestuia deasupra pelvisului, semn de
importanta capitala la primipare. Palparea abdominala combinata cu tuseul vaginal,
propuse de 1uller si pusa in valoare de Pinard, pot aprecia debordarea extremitatii
cefalice a fatului deasupra simfizei.
b* 3n cazul in care examinarea clinica descrie o ingustare pelvina, radiopelvimetria
este destinata sa precizeze ingustarea la nivelul escavatiei, atunci cand masurarea
diametrului biischiatic arata o ingustare a stramtorii inferioare.
c* 9ridecate ori este necesar a se verifica capacitatea pelvina in caz de prezentatie
pelvina.
&n(icatiile ra(iopelvimetriei la multipare
a* Antecedente a uneia sau a mai multor nasteri doistocice fie dinamica fie
functionala. 3ndicatia de examen radiologic fiind impedioasa mai ales daca fatul a
suferit un traumatism. =iscul unui nou traumatism este net superior fata de riscul de
radiatie ionizanta, iar radiopelvimetria permite evitarea practicarii unor cezariene
abuzive, atunci cand in mod abuziv este incriminat bazinul.
b* 3ndicatia de radiopelvimetrie est necesara in cazul in care bazinul a suferit anumite
traumatisme, mai ales in urma unor fracturi, pentru inventarierea leziunilor.
c* Pentru verficarea bazinului daca dupa una sau doua nasteri fara dificultate, cu feti
mici, in momentul in care la examenul clinic se suspicioneaza o viciatie pelvina, care
in caz de feti mai mari ar putea fi cauza de distocie.
+omentul efectuarii examenului ra(iolo'ic
Se practica, de regula la inceputul lunii a ;-a pentru ca diminua riscul iradierii fetale,
oferind informatii numeroase in ceea ce priveste bazinul dar si fatul, permitand in
special o apreciere a confruntarii cefalo-pelvine.
Se poate practica si in timpul nasterii, atunci cand la o gravida insuficient examinata
anterior, prezentatia ramane sus chiar dupa ruperea membranelor, ori perioada
travaliului se prelungeste anormal de mult.
3n afara nasterii in doua situatii:
- dupa o nastere distocica.
- pentru evaluarea consecintelor obstetricale in cazul fracturilor de bazin sau
traumatisme ale acestuia.
&nformatiile furnizate (e ra(iopelvimetrie
Pelvisul viciat nu prezinta simptome, ori simptomatolgia este discreta si de aceea in
zilele noastre este dificil de recunoscut.
@n studiu privind adaptarea prezentatiei la nivelul stramtorii superioare permite
depistarea ingustarii marcate a acesteia, pe cand o anomalie la nivelul escavatiei va fi
imposibil de depistat. 4xamenul clinic nu poate fi luat in considerare in masurarea
diametrului stramtorii superioare, mai ales in masurarea diametrelor transverse. 3n
aceste situatii de incertitudine se face proba de nastere utila in absenta
radiopelvimetriei.
copul examenului radiologic este de a corecta deformarile bazinului redate de o
radiografie ordinara, in vederea obtinerii precise a unor diametre ale bazinului. Deci,
radiopelvmetria vine in a!utorul examenului clinic, dar aduce si informatii noi,
suplimentare, necesare in precizarea unui diagnostic cat mai corect.
'ehnicile de masurare radioogica: comparatiasau reconstituirea ie geometrica, fie
optica prin proiectia ortogonala. $el mai simplu procedeu este utilizarea indicatorilor
gradati sub forma de rigle sau grile, indicatori radiografiati, fie in acelasi timp cu
bazinul, fie secundar, prin supraexpunere. Acesti indicatori constituie etalonul de
masurare.
,a(io'rafia (e fata:
Se va efectua la bolnava in decubit dorsal cu coapsele flectate, in timp ce fascicolul de
raze este proiectat perpendicular pe planul frontal la doua laturi de degete superior de
simfiza pubiana.
Aduce informatii privind stamtoarea superioara, marimea arcului anterior, gradul
acestuia de curbura, profunzimea sinusurilor sacro-iliace, marimea diametrelor
transversale si oblice a stramtorii superioare. Datorita nepozitionarii corecte a
promontorilui, are dezavanta!ul ca nu ofera informatii precise privind diametrele
antero-posterioare. 5u permite nici evaluarea stramtorii mi!locii si nici a diametrelor
dintre cele doua spine sciatice.
,a(io'rafia (e profil:
Se realizeaza pe articulatia soldului pentru a pune in evidenta marginea anterioara si
posterioara a cotilului.
9fera informatii precise despre anumite eta!e ale bazinului:
- stramtoarea superioara: datorita pozitionarii corecte a promontoriului permite o
diferentiere exacta a promontoriului adevarat de cele false, stabileste astfel inatimea
promontoriului fata de simfiza pubiana, gradul de inclinare a stramtorii superioare,
marimea diametrelor antero-posterioare ale stramtorii si aprecieaza gradul unghiului
sacro-vertebral, precum si rapoartele feto-materne.
- stramtoarea mijlocie: precizeaza inaltimea escavatiei, forma acesteia, diferentieaza
falsele promontorii, evalueaza curbura sacrumului, coada si sageata sacrata.
- stramtoare inferioara: pozitioneaza coccigele, angulatia acestuia, simfiza pubiana,
inclinatia sa, diametrele antero-posterioare.
3n ciuda tuturor rolurilor importante in evaluarea capacitatii anumitor bazine
asimetrice, radiopelvimetria este indicata cu prudenta datorita efectelor secundare.
Pelvimetria prin tomografia computerizata sau =15 sunt metode imagistice
alternative, utile dar scumpe. Aceste metode au avanta!e multiple fata de
radiopelvimetria cu raze A, insa numai daca se asociaza cu date referitoare la
dimensiunile mobilului fetal obtinute pin examen ecografic.