Obstetrica Ginecologie CURS 2 BAZINUL In mecanismul general al naterii intervin: 1. Un mobil reprezentat prin ft. 2.

. O for metric realizat de contracia uterin. 3. rei obstacole succesive de !nvins " colul# bazinul i perineul. raversarea bazinului de ctre ft constituie# deci# o dat esenial a problemei obstetricale. $ste necesar: " ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale% " ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului. BAZINUL OSOS " este format din cele dou oase iliace# sacru i coccis " este imprit prin cele dou linii nenumite !n " bazinul mare sau bazinul abdominal# situat deasupra liniei nenumite i " bazinul mic sau bazinul obstetrical# situat sub linia nenumit. Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin articulaiile: " articulaia sacro " iliac &2'# " simfiza pubian# " articulaia sacro"coccigian &2'. BAZINUL MARE sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de (os a cavitii abdominale. )usine organele abdominale i diri(eaz ftul spre bazinul mic. In practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie e*tern: + Diametrul antero - posterior &conjugata extern sau diametrul lui ,audelo-ue' de la apofiza spinoas a ./ la marginea superioar a simfizei care este de 20 cm.

1on(ugata e*tern

+ Diametrul bitrohanterian - distana !ntre e*tremitile laterale ale tro2anterelor mari ale femurului &31 " 32 cm'. + Diametrul bicret - distana !ntre e*tremitile superioare# laterale ale crestelor iliace &23 " 24 cm'. + Diametrul bispinos - distana !ntre spinele iliace antero"superioare &23"25 cm'.

+ Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas ./# spina iliac postero " superioar# de o parte i de alta# e*tremitatea superioar a plicii interfesiere. )e msoar dou diametre: diametrul vertical &11 cm' i diametrul orizontal &10 cm'. 6cesta !mparte rombul lui 7ic2aelis !n dou triung2iuri: unul superior mai mic i isoscel i unul inferior rsturnat mai mare i ec2ilateral# latura comun

&diametrul orizontal' !mprind !nlimea rombului !n: 5 cm !nlimea triung2iului superior i 3 cm !nlimea triung2iului inferior 8u putem s ne formulm pe datele pelvimetriei e*terne# o apreciere corect a dimensiunilor bazinului# deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este diferit# !n sc2imb msurarea rombului lui 7ic2aelis !i pstreaz valoarea lui.

BAZINUL MIC# cel care intereseaz pe obstetricieni# este o filier creia i se recunosc trei pri: + un orificiu superior " str9mtoarea superioar% + o poriune mi(locie " e*cavaia% + un orificiu inferior " str9mtoarea inferioar. :iecruia din aceste eta(e !i corespunde un timp al naterii# este deci important a le cunoate topografia# forma i dimensiunile e*acte
Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la ung2iul sacro " vertebral# urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate# apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. !n realitate# str9mtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontoriu# iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite.

;iametrele str9mtorii superioare

Diametrele str mtorii s!"erioare s!nt# a$ Diametrele transverse - Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor nenumite i msoar 13 " 13#/ cm# dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie% " Diametrul transvers median sau util - trece prin mi(locul diametrului antero " posterior# la egal distan de promontoriu i simfiz i msoar 12#/ "13 cm. b. Diametrele antero - posterioare - Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la marginea superioar a pubelui msoar 11 " 11#/ cm% " Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei# are 10#/ " 11 cm%

" Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul sagital al str9mtorii superioare !n planul liniilor nenumite. $l pornete anterior de la marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei )<. !n mod obinuit are 12 cm. c. Diametrele oblice - Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo " pectinee i a(ung la articulaia sacro " iliac din partea opus. 6u !n (ur de 12 cm% " Diametrul oblic stng- este cel utilizat !n mod obinuit !n naterile eutocice% " Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar = cm. 6ceti indici ai str9mtorii superioare destinai !n principiu aprecierii prognosticului obstetrical au o importan discutabil. Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel osos# adic: diametrul promonto " subpubian &12 cm'# diametrul oblic &12 cm' i diametrul transvers median &13 cm'. 6ceste cifre reprezint o medie# ele put9nd prezenta variaii !n plus sau minus# motiv pentru care e*ist o serie de clasificri ale bazinelor. 1ea mai folosit este clasificarea lui 1ald>el i 7olo? : " bazinul ginecoid# rotun(it% " bazinul android# triung2iular% " bazinul antropoid# alungit dinainte " !napoi% " bazinul plat. 6ceste clasificri au mai mult o importan teoretic. 8umai e*amenul clinic i c9teodat cel radiologie al fiecrei femei# permit aprecieri cu privire la desfurarea naterii. Excavaia e cuprins !ntre str9mtoarea superioar i cea inferioar. In e*cavaie se descrie o str9mtoare mi(locie delimitat de marginea inferioar a simfizei# spinele sciatice i articulaia )2 " )3. .a acest nivel se insera muc2ii diafragmului pelvin. $lementele constitutive ale e*cavaiei i str9mtorii mi(locii sunt: osul sacru# simfiza pubiana# pereii laterali ai e*cavaiei# spinele sciatice. Diametrele e%ca&a'iei .a nivelul poriunii sale superioare# diametrele antero " posterioare# transverse i oblice msoar !n (ur de 12 cm. .a nivelul str9mtorii mi(locii se descriu: a. Diametre sagitale: - Diametrul subsacro - subpubian &11 " 11#/ cm'% " Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic &4#/ " =#@ cm'% " Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la v9rful sacrului &5#/ " @ cm'. b. Diametre transverse: - diametrul bispinos &10 " 11 cm'.

6. e*cavaia " vedere de ansamblu% ,. cele trei str9mtori% 1. seciune sagital prin e*cavaie% ;. seciune transversal. Strmtoarea inferioar $ste format dinainte !napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene# ramurile isc2io " pubiene# marginea inferioar a tuberozitatilor isc2iatice# marile ligamente sacro " sciatice# marginile i v9rful coccisului. $a nu este dispus !n !ntregime !n acelai plan i nu trebuie considerat ca un plan# ci mai degrab ca un canal delimitat !n sus de planul subsacro " subpubian# !napoi de coccis i planul isc2io " coccigian# iar !n (os de planul ogivei pubiene. Diametrele str mtorii in(erioare s!nt# a. Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete v9rful coccisului cu marginea inferioar a simfizei i are =#/ cm. Aetropulsia coccisului !l poate aduce la 12#/ cm% " Diametrul subsacro - subpubian - cuprins !ntre v9rful sacrului i marginea inferior a simfizei# msoar 11 cm. b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar - are )) * )2 cm. c. Diametrele oblice ale str9mtorii inferioare " msoar 11 cm

BAZINUL MOALE cuprinde totalitatea structurilor musculo"fasciale ce tapeteaz

peretele interior al e*cavaiei pelvine i !nc2id inferior cavitatea pelvian. Bereii laterali ai e*cavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muc2ii obturatori interni i de muc2ii piramidali# la acetia adug9ndu"se muc2iul psoas i muc2iul iliac ce traverseaz bazinul mare# fr !ns a"i aparine. 7uc2iul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic !n poriunea sa superioar# prsind apoi pelvisul prin mica incizura isc2iatica spre a se insera pe marele tro2anter. 7uc2iul piramidal &piriform' cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate ) 2"5 prsete la r9ndul su bazinul spre a se insera pe marele tro2anter. 6nsamblul prilor moi ce !nc2id caudal cavitatea pelvian# formeaz planeul pelvian sau perineul. 6cesta este strbtut de uretr vagin i rect care !l subdivid !n perineul anterior &urogenital' i posterior &ano"rectal'. !n componena planeului pelvian intr !n primul r9nd diafragma pelvic ce !nc2ide aproape integral pelvisul i diafragma urogenital ce o dubleaz caudal pe prima# dar numai !n poriunea sa anterioar. ;iafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muc2ii ridictori anali i muc2ii coccigieni. Cona de inserie a muc2iului ridictor anal este practic o linie curb cu origine pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muc2iului obturator intern pentru a se termina la nivelul spinei isc2iatice. raseul pe care !l are acest muc2i este !n (os i median# form9nd astfel o p9lnie care are v9rful !n (os i care e reprezentat de centrul tendinos al perineului. 7uc2iul coccigian !i are originea la nivelul spinei isc2iatice i se insera apoi pe marginile coccis# complet9nd astfel p9lnia format de muc2iul ridictor anal. ;iafragma urogenital plasat !ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile isc2ionului# este la r9ndul ei sub!mprit !n dou planuri suprapuse: " cel profund cuprinde: muc2iul transvers profund i muc2iul sfincter al uretrei% " cel superficial cuprinde: muc2iul isc2iocavernos# muc2iul bulbospongios# muc2iul transvers superficial. rebuie menionat prezena a dou structuri fibrocon(uctive caracteristice perineului ce au un rol fundamental !n susinerea organelor pelviene: " centrul tendinos al perineului: ocup spaiul !n form de piramid rezultat din oblicitatea invers a vaginului i rectului# av9nd baza la tegument !ntre anus i comisura posterioar a vulvei# faa anterioar !n raport cu peretele posterior al vaginului# iar faa posterioar !n raport cu rectul% reprezint locul de !nt9lnire al tuturor structurilor musculare perineale &superficiale i profunde' form9ndu"se astfel o adevrat c2ing fibromuscular% " ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear !ntre coccis i anus# ce completeaz structurile de rezisten ale perineului. COM+AR,IMEN,AREA +ERINEULUI )tructurile musculare descrise anterior !mpreun cu organele ce se gsesc la acest nivel# delimiteaz o serie de spaii &lo(e'. :osele isc2ioanale &isc2iorectale' sunt separate prin rect i ocup aproape !n totalitate perineul posterior. 6u aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei: lateral " muc2iul obturator intern# median " muc2iul ridictor anal# inferior " planurile

superficiale ale perineului. !n plus ele prezint dou prelungiri: " anterioar# !ntre muc2iul ridictor anal i diafragma urogenital% " posterioar# !ntre muc2iul ridictor anal i muc2iul gluteu mare &fesier'. 1oninutul fosei isc2ioanale este reprezentat !n principal de grsime &structurat asemntor cu cea din orbit'# vase i nervi &mnunc2iul vasculo"nervos ruinos intern'. .o(a bulboclitoridian aflat !n regiunea perineal anterioar este cuprins !ntre planurile superficiale i diafragma urogenital. 1oninutul ei este reprezentat de aparatul erectil al vulvei# format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari !mpreun cu muc2ii adiaceni &isc2iocavernos i bulbospongios' i la care se adaug glanda vestibular mare &,art2olin'. Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene# deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular pe acestea !n direcia de rezisten a pelvisului &centrul tendinos i linia anococcigian'. 6lterrile perineului prin v9rst# traumatisme# rupturi la natere# vor sc2imba dispoziia organelor pelviene# iar presiunea intraabdominal se va transmite !n a*ul lor realiz9ndu" se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian. Blaneul pelvian sufer modificri importante !n timpul sarcinii: pe de o parte se destinde !n cadrul canalului de natere# iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii ce"l compune# orienteaz micrile mobilului fetal !n cadrul mecanismului de natere.

Bibliogra(ie :lorin )tamatian: Obstetrica si ginecologie# $d. $c2ino*# 1lu("8apoca# 2003