Organizarea asistentei medicale antepartum regionalizate

Pentru a satisface necesitile de ngrijire perinatal ntr-un mod eficient att din punct de vedere al calitatii asistentei, ct i al cheltuielilor, este necesara crearea n fiecare localitate sau regiune a unei retele bine coordonate de ngrijire perinatal. Serviciul reproductiv din Republica Moldova cuprinde ase etape separate de evaluare, dirijare i asisten medical: a) preconcepional; b) antenatal; c) intranatal; d)lauzie; e)neonatal; f) evolutie. La oricare din aceste etape este posibila aparitia diverselor probleme i necesiti. Att mam, ct i tatal, ftul sau nou-nscutul necesit o ngrijire complex, adeseori costisitoare, care solicit resurse i cunotine speciale. Pentru soluionarea acestor probleme i satisfacerea necesitilor existente n Republica Moldova a fost conceput i este n deplin desfurare Serviciul Republican Asisten Medical Perinatal, care va asigura ntregii populaii accesul garantat continuu la serviciile perinatale calificate. Considerente generale Asisten antenatal constituie un proces dinamic, complex, multidisciplinar de prestare a serviciilor medico-sociale de calitate, sigure, individualizate, orientate spre familie, avnd ca scop reducerea riscurilor de sanatate pentru mam i nou-nascut att n timpul sarcinii, la natere ct i dupa naterea copilului. ngrijirile n perioada antepartum includ un program structurat de observare, evaluare, interventie, sustinere i educatie, activitati care contribuie la mentinerea sau mbunatatirea sntaii fizice i emotionale a femeii nsrcinate. Consilierea gravidei n cadrul ngrijirii antenatale posibilitatea de a alege i lua decizii de ctre gravid trebuie s devina parte componenta a ngrijirilor n sarcin. n cadrul ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit consilierea bazat pe dovezi i suport, care ar facio capabil s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa. Consilierea este orientat ctre satisfacerea necesitilor concrete ale gravide, n condiii concrete i este construit pe atitudine de respect i consideraie ft de femeie. Informatia oferit gravidei trebuie s includa detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea deasemenea va fi luat n consideraie i doleantele gravidei. n calitate de consilier poate fi medical de familie, medic obstetrician, asisten de familie, moaa, medicul de alt specialitate care manifest abiliti de comunicare eficient verbal i non-verbal, de creare a unui climat pozitiv i de depaire a barierelor de comunicare, de separare a problemelor i de rezolvare a lor, de identificare a ceea ce este important i de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un consilier eficient este gata s asculte i s dea raspuns la toate ntrebarile i nelinistile gravidei. Obiective: Consilierea n sarcin ajut la:

- aplicarea n practica a propriilor opiuni referitor la pstrarea sntaii i naterea unui copil snatos i primirea deciziei informate de ctre femeia gravid privind ngrijirile antenatale, - n oferirea gravidei posibilitatii de a alege i luarea n considerare a alegerii facute i opiniei sale s devina o parte integra al procesului de luare a deciziei referitor la conduita sarcinii, - la depasirea anxietatii i luarea deciziilor adecvate n cazul aparitiei unor probleme sau semne de alarma, - la sporirea satisfactiei gravidei i familiei n procesul nasterii unui copil. Coninutul ngrijirilor antenatale: Investiga ia initial a gravidei, care prevede aprecierea acuzelor, evidentierea antecedentelor, examenul medical general i obstetrical, investigaii instrumentale i de laborator, consultatia specialitilor. Investigaia n cauz este necesar pentru: - determinarea factorilor cu risc de dezvoltare a complicatiilor n sarcin i la natere, att pentru mam ct i pentru ft; - planificarea conduitei individuale a sarcinilor asociate cu factori de risc; - reevaluarea sau tratamentul maladiilor preexistente. Monitorizarea continu a sntaii gravidei i evolutiei sarcinii, care este efectuata conform unui plan standard ce cuprinde 6 vizite antenatale pentru femeile sanatoase fara factori de risc sau poate fi individualizata n cazul prezentei unor factori agravanti. Conform primei editii a Ghidului B (2001) n RM au fost introduse ca standard 6 vizite (6 vizite la medicul de familie din care 2 la medicul obstetrician-ginecolog), dar practica a aratat ca perioada de la 36 pna la 40 s.g. ramne fara supraveghere i n aceasta perioada pot parveni diferite complicatii nainte de natere. Grupul National de lucru studiind practica existenta a recomandat o consultaie suplimentara la termenul de gestatie 38-40 s.g. pentru femeile din grupul de risc la medicul de familie i la medicul obestetrician-ginecolg. Gravid este consultat n dinamic (investigaii de laborator i instrumentale, aprecierea adaosului ponderal, a tensiunii arteriale i naltimii fundului uterin, consultul specialitilor, etc.) pentru a determina oportun devierile de la evolutia normala a sarcinii i a depista unele stari patologice, iniial fra simptomatic evident, dar care prezint pericol cum ar fi strile hipertensive, retardul cresterii intrauterine a ftului, etc. Instruire, consiliere i suport care prevad: - recomandari n plan de igiena personala, igiena alimentara, regim de lucru i odihna, comportament sexual, etc. - informarea despre strile de urgenta care pot aparea pe parcursul sarcinii i care necesit o adresare imediata la medic; - asigurarea accesului adecvat la o asisten medical calificata n caz de urgente majore, ct i pentru variate probleme minore . Pregatirea psiho-emotionala ctre natere, instruire, consiliere i suport, pentru

convingerea gravidelor, ca sarcin i naterea sunt procese fiziologice cu evolu tie benefica, iar durerea la natere i riscul complicatiilor pot fi diminuate . Programul de instruire antenatal va include: - discutii individuale sau n grup cu gravid i membrii familiei ei pe teme relevante pentru sarcin, natere i ngrijirea nou-nscutului; - concomitent, pregatitrea persoanei de sustinere n natere; - ore de gimnastica speciala n grup , sub supravegherea unui specialist pregatit; - posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile din maternitatea unde este programata naterea; - utilizarea factorilor naturali.

Volumul de examinare i consultare la nivelurile I, II, III.

Structura asistentei medicale perinatale de 3 niveluri organizata n cadrul unei regiuni geografice concrete se numeste regiune de ngrijire perinatal. Programul national stabileste urmatoarele niveluri de asisten medical perinatal: Nivelul I. Institutiile medicale de acest nivel asigura cu asisten medical de ambulatoriu i de stationar femeile gravide fara antecedente obstetricale agravante i maladii extragenitale, n afara unui risc prognosticat, asistarea nasterilor normale la termenele de 38 - 41 saptamni, ngrijirea nou-nascutilor snatosi cu o greutate la natere de 2500 g i mai mult. La nivel de ambulatoriu asisten medical perinatal e acordata de medicul de familie, moasele i asistentele medicale de profil perinatal, consultantii obstetricieni i pediatri, iar la nivel de stationar - sectia obstetrica cu saloane mam-copil a spitalului raional. n acelasi timp, toate maternitatile de nivelul I sunt obligate s dispuna de toate cele necesare pentru acordarea ajutorului medical n cazurile de urgenta ce pot surveni imprevizibil, inclusiv pentru stabilizarea starii mamei i a nou-nscutului nainte de transportare. Echipamentul necesar n aceste scopuri se va afla n permanenta n perimetrul salii de nasteri. La acest nivel operatia cezariana se va efectua numai n caz de urgenta i lipsa a condiiilor de transportare materna. Asisten medical perinatal de nivelul I se acorda n maternitatile spitalelor raionale

Drochia, Donduseni, Ocnita, Briceni, Floresti, Rscani, Glodeni, Falesti, Sngerei, Rezina, Telenesti, Calarasi, Soldanesti, Aneniii Noi, Stefan-Voda, Criuleni, Straseni, Nisporeni, Cimislia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcanesti, Taraclia, maternitatea nr. 2 din mun. Chisinau. Maternitatea din Taraclia va acorda asisten medical perinatal de nivelul I datorita numarului mic de populatie, prin deschiderea pe lnga maternitate a cabinetelor diagnostic perinatal, cabinetului contraceptie moderna, cabinetului sterilitate, cabinetului consulting psihologic i juridic. Toate celelalte consultatii necesare i trierea gravidelor cu risc pronuntat se va efectua la nivelul III. Pentru functionarea calitativa a nivelului I este necesara constituirea unui sistem, ce ar permite, n primul rnd, s fie depistate gravidele cu risc i s se efectueze transportarea lor la nivelurile II sau III, precum i s se asigure accesul gravidelor n termenele precoce de sarcin la asisten medical primara. Sarcinile de baza ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul I sunt: 1. Asigurarea familiilor cu asisten antenatal de calitate la nivel primar i spitaliceasca n perioada nasterii. 2. Aprecierea grupelor de risc n sarcin i natere pentru referire la nivelul II i III 3. Asigurarea transportarii in utero a gravidelor cu natere prematura pna la 32 S.G., gravidelor cu complicatii n sarcin i natere, dupa stabilizarea starii, la nivelele II sau III. 4. Asigurarea urgentei n sarcin i natere cu posibilitatea efectuarii cezarienei de urgenta n 30 de minute dupa luarea deciziei. 5. Asigurarea cu posibilitatea efectuarii anesteziei, USG i examenelor de laborator. 6. Aprecierea starii de sanatate a nou-nascutilor i prestarea serviciilor neonatale de urgenta. 7. Diagnosticul starilor cu actiune nefasta asupra starii ftului i nou-nscutului. 8. Identificarea semnelor de insuficienta circulatorie i respiratorie la nou-nascut cu luarea deciziei de transfer i transportare la un nivel superior de ngrijire. 9. Efectuarea oxigenoterapiei i stabilizarea functiilor vitale de baza pna la transportare. 10. Efectuarea screening-ului de depistare a fenilcetonuriei, hipotireozei i monitoringul viciilor congenitale la nou-nascut cu raportare la Centrul National de Sanatate a Reproducerii i Genetica Medical (CNSRGM).

11. Vaccinarea nou-nascutilor n maternitate (BCG, HBV) i dupa externare conform calendarului de vaccinari. 46 12. Educatia familiilor / comunitatilor n cadrul programelor de promovare a sntaii. 13. Colectarea datelor despre asisten medical perinatal la nivelul respectiv pentru analiza statistica i transmiterea lor n Centrul Perinatologic de nivelul II i centrul organizatormetodic de perinatologic. 14. Monitorizarea starii pacientilor transferati de la nivelurile II i III. 15. Implementarea auditului decesului perinatal la nivel de institutie. Nivelul II. La acest nivel este asigurata asisten medical perinatal femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita nasterii n termenele de 32 - 37 saptamni i ngrijirea nou-nascutilor cu o greutate la natere ntre 2000 - 2500 g. Adesea starea ftului i a femeii la acest nivel necesit conduita n comun att a specialistului obstetrician, neonatolog ct i a medicului-internist. Astfel de femei vor fi supravegheate n comun, naterea va avea loc n maternitatile dotate cu echipament corespunzator. Toate centrele perinatologice ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II vor cumula functiile centrelor de asisten perinatal de nivelul I din teritoriul n care sunt amplasate. Fiecare unitate pentru ngrijire perinatal de nivelul II va colabora cu Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III n urmatoarele domenii de activitate: elaborarea procedeelor i metodelor specifice; documentarea i evaluarea serviciilor clinice perinatale din regiune. Asisten medical perinatal de nivelul II este prestata dupa principiul teritorial n limitele teritoriului unde este amplasat centrul: asisten antenatal n cadrul asistentei medicale primare, serviciile consultativ specializate la nivel de ambulatoriu n sectia consultativa de peirnatologie i nivel spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate n sectia consultativa de perinatologie din Centrul Perinatologic de nivel II de ctre medicii obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate, prematuritate, sterilitate internist, genetician, medicul-psiholog diagnostic prenatal al viciilor congenitale (USG) i de ctre jurist. Asisten spitaliceasca este acordata n sectia obstetrica, sectia patologie a sarcinii, sectia

reanimare, terapie intensiva i ngrijire a nou-nascutilor i prematurilor (> 1800 g) i sectia pediatrie generala a Centrului perinatologic de nivelul II. Sarcinile de baza ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II sunt: 1) cele mentionate pentru serviciul de nivelul I; 2) acordarea de servicii medicale specializate n natere gravidelor cu risc obstetrical moderat transferate pe verticala de la nivelul primar sau spitalizate direct la nivelul II; 3) supravegherea gravidelor cu gestoza de grad mediu, hipertensiune arteriala fara gestoza, insuficienta cervicala, polihidroamnios, ruperea prematura a pungii fetale i eventuala contaminare intrauterina pe perioada travaliului i nasterii; 4) asistarea nasterilor supramaturate (de peste 42 de saptamni); 5) acordarea asistentei specializate gravidelor n caz de: obezitate (exces ponderal peste 20%); abuz de bauturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; izosensibilizare dupa factor Rhesus; anemii de gradele II-III (Hb sub 10 g/l); maladii ale rinichilor fara hipertensiune; antecedente genetice n familie; 6) supravegherea nasterii multiple, nasterii n prezentare pelviana dupa 36 saptamni; conduita nasterii la primiparele de peste 35 de ani; conduita nasterii la gravidele cu un adaos de 4,5 kg pna la 30 de saptamni; conduita nasterii la gravidele cu operatii pe uter n anamneza; 7) acordarea serviciilor obstetricale n caz de natere n termenele de gestatie de 33 37 saptamni i ngrijirea nou-nascutilor cu o greutate la natere ntre 2000 - 2500 g; 8) ngrijirea nou-nascutilor n stare medie grava spitalizati nemijlocit la nivelul II sau transferati de la nivelul I; 9) acordarea asistentei specializate n cazurile de urgenta neonatal datorate hipoxiei, asfixiei, infectiei intrauterine, traumatismului, cu transportare ulterioara n cazurile grave la Serviciul Specializat de ngrijire Neonatal de nivelul III; 47 10) ngrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 1800 g, proveniti att din maternitatea judeteana, ct i din cea sectoriala pna la externarea lor; 11) receptionarea datelor de la nivelul I de asisten perinatal, colectarea datelor despre gravidele cu risc genetic i transferarea lor la nivelul tertiar pentru diagnostic prenatal; 12) informarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asisten medical perinatal la nivelul respectiv;

13) asigurarea transportarii in utero sau transportarii mamei i copilului n cazurile de risc moderat/grav la centrul de referinta de nivelul III prin serviciul Avia-San; 14) acordarea serviciilor de planificare familiala, consulting genetic, diagnostic prenatal al viciilor congenitale, supravegherea cuplului steril; acordarea serviciilor specializate gravidelor cu patologie extragenitala n sarcin, consult psihologic i juridic; 15) organizarea i desfurarea muncii organizatorico-metodice, consultative i practice n institutiile medico-sanitare teritoriale (centrele perinatale de nivelul I care organizatoric sunt incluse n componenta centrelor perinatale interraional de nivelul II); 16) Supravegherea procesului de implementare a tehnologiilor cost-efective de acordare a asistentei perinatale ante-, intra- i postnatale pe orizontala. 17) Efectuarea controlului i monitorizarea continua a calitatii asistentei medicale perinatale acordate populatiei de ctre Serviciul Asisten Perinatal Primara cu informarea Centrului Republican Informational-Metodic Perinatal Republican. 18) Elaborarea protocoalelor locale (n baza celor nationale) n perinatologie. 19) Implementarea auditului deceselor perinatale i a proximitatilor materne. Nivelul III. La acest nivel sunt asigurate cu asisten medical perinatal femeile cu risc obstetrical nalt, conduita nasterii la termenul de gestatie de 22 - 32 saptamni i ngrijirea nounascutilor cu o greutate la natere sub 2000 g. Asisten medical perinatal de nivelul III este asigurata de Centrul Perinatologic al Institutului de Cercetari Stiintifice n domeniul Ocrotirii Sntaii Mamei i Copilului (n continuare - ICSOSMC), cu titlu de Centru Perinatologic de nivelul III pentru ntreaga tara i concomitent Centru Perinatologic de nivelul II pentru sectoarele limitrofe ale municipiului Chiinau. Centrul Perinatologic de nivelul III al ICSOSMC functioneaza n calitate de institutie republicana centrala, unde sunt repartizate i spitalizate gravidele i nou-nascutii cu complicatii perinatale importante, conduita carora necesit cunotine i deprinderi profesionale profunde i asigurare cu echipamentul respectiv. Asisten medical perinatal de nivelul III consta din asisten de policlinica i asisten spitaliceasca. Asisten de policlinica e prestata de Policlinica Republicana pentru Femei, Centrul

Republican de Reproducere Umana, Genetica Medical i Planificare Familiala, Policlinica Republicana pentru Copii. Asisten spitaliceasca se presteaza n maternitatea ICSOSMC (sectia internare, sectia obstetrica, sectia observatie, sectiile specializate patologie a graviditatii, sectia reanimare a nou-nascutilor, sectia reanimare pentru femei i sectiile ngrijire continua a nounascutilor: sectia ngrijirea i terapia intensiva a prematurului cu masa ntre 500 - 1499 g, sectia prematurii cu masa de 1500 g i mai mult, sectia patologia nou-nascutilor, sectia neurologie a nounascutilor, sectia chirurgie a nou-nascutilor, echipa de transportare a gravidelor i nou-nascutilor de la nivelele I i II). Principiile de baza ale activitatii Centrului Perinatologic de nivelul III sunt: 1) activarea n calitate de unitate centrala pentru pacientii cu complicatii perinatale majore, care necesit asisten medical acordata de un potential uman bine pregatit pentru evaluarea i dirijarea situatiei; 2) colectarea datelor, monitorizarea i evaluarea calitatii serviciilor perinatale pe plan national, de asemenea, prin intermediul unui Program perinatal de activitate pe teren; 3) colaborarea la implementarea n institutiile medicale din tara a interventiilor bazate pe dovezi de ngrijire perinatal, de asemenea, prin intermediul Programului de activitate pe teren; 48 4) asigurarea Programului de educatie profesionala primara i continua n domeniul medicinii perinatale; 5) elaborarea unui set de recomandari pentru prevenirea i tratamentul bolilor reproductive; 6) ntocmirea listei de echipament esential, necesar la fiecare nivel: a) echipament esential pentru asisten medical obstetricala de urgenta; b) echipament esential pentru ngrijirea nou-nscutului; 7) sustinerea prioritara a asistentei medicale primare; 8) crearea Maternitatilor Prietenoase familiei; 9) crearea unui sistem de transfer al mamelor i nou-nascutilor de la nivelul III la nivelul II i, ulterior, la nivelul primar; 10) elaborarea protocoalelor medicale la nivel national i coordonarea elaborarii lor la toate nivelurilepentru fiecare nivel; 11) stabilirea criteriilor de referire materna i neonatal la Centrele de referinta; 12) instituirea unui sistem de transportare a mamei i nou-nscutului, inclusiv in utero la nivelul

de referinta; 13) instituirea unei retele informationale ntre centrele perinatologice de nivelul II interraional i ICSOSMC cu formarea unei baze de date; 14) efectuarea explorarilor stiintifice pe problemele ameliorarii asistentei perinatale n tara, pregatirea cadrelor n domeniu i organizarea educatiei sanitare; 15) coordonarea procesului de elaborare a programelor de dezvoltare a centrelor: national, interraional i raional; 16) Implementarea auditului decesului matern i peirnatal, starilor de proximitate materna la nivel national i la nivel de institutie. Functiile Centrului Perinatologic Republican sunt stabilite de ctre Ministerul Sntaii i rezida n urmatoarele: functionarea cu statut universitar; coordonarea procesului de implementare a programelor de asisten medical perinatal, elaborate de MS; ndeplinirea cerintelor stabilite pentru nivelurile I i II, acordarea asistentei medicale, inclusiv intensive, diagnosticarea i tratamentul gravidelor din grupul de risc nalt, precum i a nounascutilor; dirijarea procesului de educatie i perfectionare a medicilor-specialisti n asisten perinatal; prestarea asistentei medicale specializate: pediatrice, chirurgicale, genetice, cardiologice, cardiochirurgicale, neurologice, oftalmologice, ultrasonografice, hematologice etc.; consultarea Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelurile I i II; controlul asupra transportarii gravidelor i nou-nascutilor; instituirea sistemului efectiv de legatura electronica cu centrele de nivelurile I i II; asigurarea colectarii informatiei, analizei ei cu informarea sistematica a MSPS i institutiilor medicale; expertiza analitica a calitatii asistentei medicale, prestata la nivelurile I i II; acordarea serviciilor de sanatate populatiei; coordonarea procesului de elaborare a programelor de autodezvoltare i asisten a serviciilor. Sarcinile de baza ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III (n plus la cele stabilite pentru centrele perinatologice interaionale) sunt: 1) asigurarea cu asisten medical perinatal a mamelor i nou-nascutilor din toate grupurile de risc, spitalizati nemijlocit la acest nivel sau transferati de la nivelurile I i II;

49 2) tratamentul pacientilor cu insuficienta respiratorie, circulatorie (cardiaca), care necesit interventii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau nascuti pna la 32 saptamni de gestatie, cu insuficienta renala acuta, care necesit terapie intensiva i utilizarea metodelor diagnostice invazive. 3) implementarea noilor tehnologii de ngrijire, diagnostic, tratament i reabilitare; 4) dotarea activitatii stiintifice, instruirea cadrelor i desfurarea activitatii educative generale; 5) colectarea, analiza informatiei i a darilor de seama, parvenite din centrele perinatologice de nivelele I i II; 6) dirijarea i coordonarea sistemului de asisten perinatal i transportare la nivel national. Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III acorda asisten medical de policlinica i asisten spitaliceasca. Asisten de policlinica este prestata de: 1) Policlinica Republicana pentru Femei; 2) Policlinica Republicana pentru Copii; 3) Centrul National de Sanatatea Reproducerii i Genetica Medical. Asisten spitaliceasca este prestata de: 1) sectiile pentru gravide, parturiente, lauze i nou-nascuti din cadrul ICSOSMC (sectia internare, sectia obstetrica, sectia observatie, sectiile specializate patologia graviditatii, sectia reanimare a nou-nascutilor, sectia reanimare pentru femei); 2) sectiile ngrijire continua a nou-nascutilor (sectia ngrijirea i terapia intensiva a prematurului cu masa de 500-1499 g, sectia prematurii cu de masa de 1500 g i mai mult, sectia patologia nounascutilor, sectia neurologie a nou-nascutilor, sectia chirurgie a nou-nascutilor.

Categoriile de gravide
Dupa stabilirea diagnosticului de sarcin gravidele sunt clasate n trei grupuri: I. Gravide sanatoase. II. Gravide cu risc de aparitie a complicatiilor n timpul sarcinii i nasterii. III. Gravide cu patologie obstetricala sau extragenitala. 70 Principiul de baza n organizarea i acordarea asistentei medicale perinatale consta n regionalizarea ei n 3 niveluri de referinta n dependenta de severitatea riscurilor de sanatate pentru gravid i ft. Femeile gravide sanatoase vor beneficia de ngrijiri n cadrul institutiilor medicale la

nivelul I a asistentei medicale perinatale. Pentru gravidele din grupurile II i III se prevad masuri curativ-profilactice, consultatii ale medicilor specialisti, examene suplimentare, un volum anumit de tratament ambulatoriu i stationar. Dupa trecerea n evidenta i examinarea primara, gravidele din grupurile nominalizate vor fi consultate n Sectia Consultativa a Centrului Perinatologic Interraional/Municipal (de nivel II) pentru coordonarea conduitei sarcinii i efectuarea unor examene clinice suplimentare (consultul genetic, diagnosticul prenatal al malformatiilor (USG), consultul internistului n caz de patologie extragenitala, consultul specializat n caz de premturitate). Tratamentul n condiii de stationar se efectuiaza conform indicatiilor clinice n condiiile maternitatii CPM de nivelul II. n Republica Moldova activeaza 10 centre perinatale de nivelul II: n cadrul Spitalului Clinic Municipal nr.1 Chisinau, Balti, Cahul, Causeni, Ciadr-Lunga, Edinet, Hncesti, Orhei, Ungheni i Soroca. n cazul prezentei anumitor afectiuni la gravidele din grupurile II i III, n lipsa efectului curativ sau n lipsa posibilitatilor de a efectua investigaii specializate sau tratament adecvat, gravidele sunt referite la nivelul III al ngrijirilor perinatale (IMSP Institutul de Cercetari Stiintifice n Domeniul Ocrotirii Sntaii Mamei i Copilului). NIVELUL I Asisten antenatal este acordata de ctre medicul de familie / moaa i medicul obstetrician-ginecolog din cadrul centrelor medicilor de familie (CMF), centrelor consultativdiagnostice (CCD) ale asociatiilor medicale teritoriale, oficiilor medicilor de familie (OMF) i centrelor de sanatate (CS). Medicul de familie / moaa /asisten medical perinatal asigura supravegherea tuturor femeilor gravide din circumscriptie n conformitate cu cerintele regulamentelor n vigoare. n cazul aparitiei complicatiilor sarcinii, gravid este consultat suplimentar de ctre medicul obstetrician-ginecolog i supravegheata de el decomun cu medicul de familie pna la ameliorarea situatiei. Cheia pentru ngrijirea adecvata n perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, un instrument managerial bine structurat, n care se va nregistra orice informatie referitor la starea gravidei. Carnetul va fi completat de ctre medicul de familie i se va pastra la femee

care -l va prezenta n maternitate n cazul spitalizarii n sectia de obstetrica patologica i la natere. Carnetul se va pastra la domiciliu femeii i va contine informatia despre evolutia graviditatilor, nasterilor i perioadelor de lauzie, precum i date despre alimentatia naturala a nou-nscutului. n cazul spitalizarii femeii gravide n stationar medicul de familie va include n Carnet informatia referitor la rezultatele investigaiilor i tratamentul n stationar. Carnetul medical perinatal sporeste procesul de comunicare i gradul de ncredere, femeile sunt mult mai informate i responsabile pentru propria sanatate. 71 Din prima vizita la medicul de familie gravidei i se ofera informatia despre serviciul de ngrijire antenatal, optiuniledespre stilul de viata de care trebuie s se conduca. Femeile gravide trebue s fie informate despre drepturile i beneficiile materiale oferite de stat i comunitate. Informatia oferit trebuie s fie bazat pe dovezi i s includa detalii despre institutia medical unde va fi ea examinata i cine o s ngrijeasca de ea. Este binevenita pregatirea gravidei pentru luarea deciziillor informate privitor conduitei i ngrijirilor necesare. (IV,C 3). Pe parcursul vizitelor efectuate la medic n timpul sarcinii, gravidei i se explica scopul efectuarii fiecarui test nainte de a fi el realizat. Se tine cont de dreptul femeii de a accepta sau a refuza investigaiile propuse. Gravidei se ofera explicatii complete privitor la rezultatele obtinute ntr-o forma clara i accesibila. (V, D 3). Femeile trebuie informate ca suplimentarea dietei cu acid folic nainte de concepere i n primele 12 saptamni de gestatie reduce riscul de a avea un copil cu defecte ale tubului neural (anencefalie, spina bifida). Administrarea acidului folic se face n doze standard (0,4 mg/zi) (I, A3). Tuturor gravidelor li se recomanda a avea o rezerva permanenta cu fier, indiferent de nivelul hemoglobinei. Administrarea preparatelor de fier este recomandata de OMS de pentru tarile cu o prevalenta nalta a anemiilor printre gravide, cum este i Republica Moldova (I, A3). Preparatele de fier se adminisreaza pe tot parcursul sarcinii. Doza zilnica de fier bivalent este de 100mg de ori pe zi. Aceasta doza este acoperita de pastilele ce contin 60 mg Fe bivalent i care sunt luate cel putin trei luni de zile. Un compartiment important din Carnetul Medical Perinatal revine Gravidogramei care

constituie o reprezentare grafica a evolutiei sarcinii i cresterii intrauterine a ftului (V, D6). Ea are trei componente: 1. Dinamic batailor cordului fetal i a tensiunii arteriale 2. Evolutia sarcinii n conformitate cu naltimea fundului uterin (cm) 3. Dinamic adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg). Aprecierea valorilor tensiunii arteriale sanguine constiutie o componenta de baza a supravegherii antenatale care trebuie facuta ntr-o maniera standartizata de ctre un lucrator medical pregatit. Tensiunea arteriala va fi detrminata la fiecare vizita i va fi nregistrata n gravidograma. Diagnosticul de hipertensiune indusa de sarcin este stabilit cnd cifrele TA depasesc 140/90 mm Hg (conform recomandarilor OMS). (IV, C 3). Gravidograma este parte componenta a Carnetului Perinatal i va fi ndeplinita la fiecare vizita. Gravidograma prezinta reprezentarea grafica a cresterii intrauterine a ftului i evolutiei graviditatii. n graficul respectiv este indicat un interval al valorilor BCF de la 80 pna la 180 batai n minut cu evidentierea intervalului frecventei normale a BCF de 120 160 batai n minut (vezi anexa Gravidograma i protocolul de completare a ei). Drept criterii pentru suferinta fetala se numara frecventa cardiaca fetala peste 160 sau sub 100 120 batai/ minut, batai neregulate sau monotone. (V, D1). 72 naltimea fundului uterin (FU) se masoara la fiecare vizita ncepnd cu termenul sarcinii de 16 saptamni i se nregistreaza n compartimentul respectiv al gravidogramei n conformitate cu termenul de gestatie indicat pe linia orizontala. Masurarea FU (distanta dintre marginea superioara a simfizei pubiene i fundul uterin) este simpla , necostisitoare i poate fi utilizata ca o metoda de screening n evaluarea evolutiei sarcinii. (I, A3). Daca masurarea naltimii fundului uterin sugereaza ca exista retard de crestere, trebuie efectuata o scanare ultrasonografica i evaluat greutatea estimata a ftului. Daca snt probleme severe de retentie a dezvoltarii intrauterine a ftului este necesara referirea femeii. Adaosul ponderal va fi determinat prin cntarirea gravidei la fiecare vizita lund n consideraie greutatea ei la momentul luarii n evidenta. Rezultatul obtinut va fi nregistrat n gravidograma, respectiv termenului de gestatie. Gravidele fara risc perinatal evident vor vizita medicul de familie de 6 ori pe parcursul

sarcinii. (III, B). - prima vizita pna la 12 saptamni (MF, medicul obstetrician-ginecolog) - a II -a la 16-18 saptamni(MF) - a III-a la 22-24 saptamni (MF) - a IV-a la 28-30 saptamni(MF) - a V-a la 35-36 saptamni (medicul obstetrician-ginecolog) - a VI-a la 38-40 saptamni(MF) Pe parcursul supravegherii gravidei de ctre medicul de familie, medicul obstetricianginecolog va oferi trei consultatii pe parcursul sarcinii: prima la momentul trecerii n evidenta a doua la termenul de 36 saptamni sarcin i a trei-a n caz de risc la 38-40 s.g.. n cazul supravegherii gravidei de ctre obstetrician-ginecolog (sarcin cu complicatii sau riscuri obstetricale) medicul de familie va examina pacienta de trei ori: la luarea n evidenta antenatal i la termenul de 16-18 s.g. i la 28-30 saptamni sarcin. n cazul ca la 28-30 s.g. i la 38-40 saptamni de gestatie la gravid medicul de familie va depista anumite riscuri pentru sarcin sau natere gravid va fi trimisa la consultaie la medicul obstetrician. Daca n termenii unde e indicata consultatia medicului obstetrician ea este imposibila, gravid numaidect trebuie s fie consultat la medicul de familie. n cazul survenirii unor complicatii gravid va fi consultat de medicul obstetrician de attea ori de cte ori este nevoie. Medicul obstetricianginecolog - apreciaza statutul obstetrical-ginecologic actual al femeii, 73 - colecteaza i analizeaza anamneza familiala i obstetrical-ginecologica, - concretizeaza antecedentele, factorii de risc (generali, medicali, probleme medicosociale), - confirma termenul exact de graviditate, - exclude localizarea patologica a sarcinii, - evalueaza forma i dimensiunile bazinului, - ofera gravidei i familiei ei consiliere, instruire i suport n problemele ce tin de evolutia sarcinii i pregatirea ctre natere, drepturile i obligatiunile ei, protectia sociala a maternitatii, - asigura supravegherea dinamic i conduita gravidelor n cazul stabilirii unei evolutii cu complicatii a sarcinii, - va orienta femeia gravid s abandoneze comportamentele riscante, - va evidentia problemele medico-sociale eventuale n timpul sarcinii i va colabora cu medicul de familie pentru referirea acestor gravide la servicii specializate de asisten sociala, psihologica, juridica,

- va monitoriza completarea corecta a Gravidogramei. La prima vizita gravid va fi examinata la bacteurie asimptomatica (prin urocultura) si la vaginoza bacteriana (frotiu i determinarea testului KOH). Tot la prima vizita antenatal se va elabora n mod obligatoriu planul de conduita a gravidei la fiecare vizita i se va determina locul nasterii n dependenta de risc. Pe parcursul perioadei de gestatie investigaiile standard obligatorii a gravidei se efectueaza conform Programului de investigare a gravidelor. (vezi Carnetul medical perinatal). In dependenta de situatia clinica sau antecedentele care determina riscul perinatal, spectrul de investigaii i consultatii a medicilor specialisti poate fi extins att n cadrul institutiei medicale primare, ct i cu implicarea posibilitatilor curativ-diagnostice ale altor institutii medicale specializate. Fiecare gravid, singura sau mpreuna cu persoana de sustinere (membrii familiei ei), va asista la un curs de pregatire psiho-emotionala, care consta din 4 sedinte. Tematica sedintelor, mentionata n Carnetul medical perinatal, va cuprinde problemele cele mai stringente, caracteristice termenului de gestatie respectiv: I-a sedinta se va face dupa trecerea n evidenta, a II-a la 28-30 saptamni de sarcin, a III-a la 32-33 saptamni de sarcin i a IV-a - la 3536 saptamni de sarcin. La nivelul I se acorda asisten medical i se asigura supravegherea n cazul urmatoarelor stari clinice: evolutie fiziologica a sarcinii; anemia gravidelor (de gradul I depistata pentru prima data ); iminenta ntreruperii sarcinii n trimestrele I-II; gestoza precoce, cu excluderea formelor severe; izosensibilizare Rh fara titru de anticorpi; patologie extragenitala, dupa consultarea specialitilor de profil (distonie neurocirculatorie, maladie hipertonica, afectiuni pulmonare nespecifice fara insuficienta respiratorie, afectiuni ale tractului gastrointestinal, afectiuni inflamatorii ale rinichilor i cailor urinare fara dereglarea functiei lor, depistate pentru prima data). n dependenta de caz conform indicatiilor clinice femeile gravide vor fi referite la specialistii Centrului Perinatologic de nivelul II. NIVELUL II La nivelul II (interraional) gravidelor li se acorda asisten antenatal n cadrul institutiilor medicilor de familie ct i asisten antenatal specializata de ambulator ce se

presteaza n cadrul sectiei consultative de perinatologie, de ctre specialisti n diagnosticul prenatal(USG), genetician, internist, obstetricieni-ginecologi n promblemele de prematuritate, sterilitate, psiholog i jurist. Sectia consultativa de perinatologie asigura continuitatea examinarilor i tratamentului gravidelor n baza conlucrarii reciproce cu institutiile medicale primare i cu stationarul obstetrical din cadrul CPM de nivelul II., precum i cu alte institutii curativ-profilactice, n special cu CPM de nivelul III. Concomitent, sectia consultativa asigura i activitati organizator-metodice n acordarea asistentei medicale n domeniul sntaii reproducerii n raza teritoriului deservit de CPM. Sectia consultativa asigura accesul la serviciile consultative specializate mentionate mai sus a gravidelor din localitatea teritoriala alaturata Centrului perinatologic de nivelul II. 75 Asisten antenatal spitaliceasca se acorda de ctre specialistii obstetricieni-ginecologi din sectia de patologie a sarcinii a Centrului Perinatologic Interraional / Municipal. Stationarul este asigurat cu cadre medicale n baza normativelor i regulamentelor n vigoare. La nivelul II se vor supraveghea gravidele cu: anamneza obstetricala complicata (prematuritate habituala, insuficienta cervicala, sterilitate, dupa interventii chirurgicale la uter, cu polihidramnios); iminenta ntreruperii sarcinii n trimestrele I-II n cazul tratamentului neeficient la nivelul I al asistentei perinatale; deces fetal, ante- sau neonatal sau natere prematura n anamneza dupa consultarea medicului genetician; gravitate medie a gestozelor n cazul efectului pozitiv n rezultatul tratamentului efectuat; maladie genetica n familie (dupa consultarea medicului genetician i testele screening, care sau efectuat la nivelul III); adaos ponderal sub 4,5 kg pna la 30 saptamni de gestatie; izosensibilizare Rh fara titru de anticorpi; iminenta de natere prematura n cazul efectului negativ n rezultatul tratamentului administrat; sarcin multipla; situatie transversa sau pelvina a ftului dupa 36 saptamni. placenta praevia; anemie de gradul II; maladie hipertonica de gradul I-II;

 hipertensiune arteriala fara gestoza; vicii cardiace fara decompensare; primipara la vrsta de peste 35 de ani (dupa consultarea medicului genetician i testele screening, care s-au efectuat la nivelul III); interventii operative obstetricale sau ginecologice pe uter n anamneza; obezitate la mam (exces ponderal peste 20%); abuz de bauturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; afectiuni ale sistemului respirator (pneumonie, astm bronsic, bronhoectazie, bronsite cronice recidivante...); afectiuni ale ficatului n stadiul de compensare; afectiuni ale rinichilor i cailor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice recidivante); infectii urogenitale specifice (chlamidioza, micoplasmoza, CMV, herpes, etc.). Dupa efectuarea examenelor susmentionate, n caz de constatare a starilor de decompensare a diferitor maladii, gravid se transporta la nivelul III de ngrijiri perinatale. NIVELUL III Asisten medical gravidelor la acest nivel se acorda de ctre specialistii obstetricieniginecologi ai Policlinicii Consultative pentru Femei din cadrul IMSP ICSOSMC al Centrului Perinatologic Republican. Asisten de stationar se acorda n sectiile specializate patologia graviditatii (patologia generala a gravidelor, patologia gravidelor cu maladii cardiovasculare, patologia sarcinii cu afectiuni inflamatorii) din cadrul maternitatii IMSP ICSOSMC. Lista de functiuni specialitilor care acorda asisten spitaliceasca gravidelor este stabilita n conformitate cu normativele n vigoare. La nivelul III se vor supraveghea gravidele cu: gestoze severe, gravitate medie sau tratament neeficient al gestozelor la nivelul II (lipsa eficacitatii tratamentului n decurs de 2-3 zile); natere prematura n cazul ruperii membranelor amniotice la termenul de sarcin sub 32 saptamni; sarcin cu Rh conflict cu titru de anticorpi; anemie de gradul III; anomalii de dezvoltare a ftului; 79 patologie a sistemului feto-placentar (insuficienta placentara severa, anomalia cantitatii lichidului amniotic, hipoxia ftului, retard de crestere intrauterina a ftului (sub 10 percentile)

etc.; antecedente cu malformatii congenitale grave la ft; afectiuni extragenitale cu decompensare sau lipsa eficacitatii tratamentului efectuat; dupa interventii chirurgicale la cord, vase, plamni, ficat, rinichi, operatii plastice ginecologice, etc.; maladii cardiovasculare cu i fara insuficienta cardiaca; afectiuni ale rinichilor i cailor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice, diabet zaharat, indiferent de forma; maladii endocrine cu manifestari clinice.

Bibliografie:
1. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, M.Enkin, M.Keirse, M.Renfrew, J.Neilson, 1999 2. NOU-NSCUTUL SNATOS, MANUAL DE REFERINTA PENTRU MANAGERII DE PROGRAM, ELABORAT DE JOE LAWN, BRIAN J.MCCARTHY, SUAN RAE ROSS, 3. ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNANT WOMAN. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE FOR EXELLENCE, LONDON, 2003 4. ngrijiri antenatale, V.Friptu, I.Bologan, S.Hodorogea, R.Comendant, O.Bivol, Chisinau, 2002 5. Suportul medico-social n prevenirea abandonului infantil la etapa perinatal. C.Etco, D.Siscanu, L.Rusu, A.Doros, T.Codreanu, Buletin de Perinatologie, 2004, Chisinau 6. Ghid practic n asisten antenatal pentru medicii de familie, Chisinau, 2006. 7. Carnetul medical perinatal. P. Stratulat, M. Stratila, L. Etco, Chisinau, 2006 8. Modul Asisten antenatal. P. Stratulat, L. Etco, V. Friptu, Chisinau, 2006 9. P. Stratulat, L. Etco, P. Rosca, V. Friptu, Ghid A National de Perinatologie, Chisinau, 2001 10. P. Stratulat, L. Etco, P. Rosca, V. Friptu, I. Bologan i al. Modulul Asisten antenatal. Editura CIVITAS, 2004. 276 pag. 11. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Stratila, P. Crudu, M. Tarus, V. Friptu i al. Manual de indicatori nationali n asisten perinatal. Chisinau, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag. 12. P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraus. Situatia demografica n Republica Moldova i calitatea serviciilor perinatale. Buletinul Academiei de Stiinte. Nr.1 2006. pag.