Incontinenta urinara de efort

 Definitie:
Incontinenta urinara este definita ca orice pierdere
involuntara de urina. Pe langa pierderea de urina pe
uretra, urina se poate scurge si din surse extrauretrale,
cum ar fi traiecte fistuloase, anomaliile dobandite sau
congenitale ale tractului urinar inferior.
Incontinenta urinara de efort sau de stres reprezinta
pierderea de urina ce apare la exercitarea unui efort, la
stranut sau tuse.
Incontinenta urinara reprezinta un simptom, un semn si o
conditie. O pacienta cu incontinenta urinara de efort acuza
pierdere involuntara de urina la efectuarea de exercitii
fizice sau ras. Concomitent cu aceste simptome, pierderea
de urina poate fi documentata in timpul manevrei Valsalva.
 Prevalenta
Prevalenta afectiunii variaza intre limite foarte largi ( 15-
55%)
Incontinenta urinara moderata sau severa, in masura sa
perturbe activitatea cotidiana a femeii si care sa necesite
tratament chirurgical, are o incidenta mai redusa, 5-6% din
pacientele serviciilor de ginecologie.
Incontinenta urinara poate influenta semnificativ calitatea
vietii pacientei afectate, putand duce la perturbarea
relatiilor sociale, jena si frustrare, spitalizari pentru
complicatii cum ar fi eroziunea tegumentelor cauzate de
contactul cu urina, infectiile tractului urinar, nevoie de
ingrijire in centre specializate.
 Continenta urinara si statica pelviana
Vezica urinara este organul de stocare a urinei. Ea are
capacitatea de a se adapta unor cresteri semnificative de
volum, fara cresterea semnificativa a presiunii
intravezicale. Capacitatea de de a stoca urina, combinata
cu abilitatea de a goli vezica urinara voluntar, in conditii
acceptabile din punct de vedere social, reprezinta
continenta.
Continenta presupune o coordonare complexa a multiple
componente : contractia si relaxarea musculaturii, suport
adecvat aigugurat de tesutul conjunctiv si o inervare si
comunicare integrata intre toate aceste componente.
In timpul fazei de umplere, contractia uretrei este conjugata
cu relaxarea vezicii, atfel incat urina este stocata.
In timpul fazei de golire vezica urinara se contracta, iar
uretra se relaxeaza. Aceste mecanisme sufera interferente
in cazul contractiilor detrusoriene neinhibate, cresteri
marcate ale presiunii intraabdominale sau in caz de
schimbari in anatomia diverselor componenta ale
mecanismelor de continenta.
 Clasic exista cel putin 5 mecanisme care concura la
contentia vezicii urinare:

Un sfincter neted dispus de-a lungul intregii uretre – are
valoare mica in asigurarea contentiei, inervatia este de tip
adrenergic.

Sfincterul extern striat – alcatuit din fibre musculare striate
dispuse in jurul uretrei mijlocii si actioneaza sinergic cu
musculatura planseului pelvin. Sfincterul striat asigura
controlul voluntar al golirii vezicii urinare.

Turgorul si elasticitatea mucoasei uretrale, aflate sub
influenta estrogenilor

Plasarea uretrei proximale deasupra planseului pelvian, in
„incinta manometrica abdominala”. Cand presiunea creste in
interiorul vezicii urinare, creste si in uretra proximala, situata
in mod normal deasupra planseului pelvian, care inchide
distal incinta abdominala. Gradientul de presiune ramane
favorabil uretrei, iar urina nu se scurge in afara.
 Patogenie :
O serie de teorii incearca sa explice IUE:
 Multiparitatea: induce alterarea sistemelor fibro-conjuctive.
Efectele sarcinii si nasterii asupra continentei urinare par a
fi bazate pe trauma directa asupra musculaturii pelviene si
tesutului conjunctiv adiacent. In plus, trauma directa si
elongatia nervilor pot conduce la disfunctia musculaturii
pelviene, fiind descrise durate de latenta mai mari la
nivelul nervului pudental, dupa nastere, la femeile cu
incontinenta.
Interventia cezariana poate fi descrisa ca un factor
protector al IUE.

Varsta
Prevalenta IUE creste progresiv odata cu cresterea in
varsta.
Un maxim al prevalentei este la varste mijlocii, apoi
cresterea graduala dupa 65 ani. Cu toate acestea,
incontinenta nu trebuie privita ca o consecinta naturala a
procesului de imbatranire.
Capacitatea vezicala totala si posibilitatea de a controla
senzatia de imperiozitate scad odata cu cresterea in
varsta, acestea ducand la polakiurie.
La femei, scaderea de estrogen post-menopauza pot duce
la atrofia mucoasei uretrale, scaderea compliantei si iritatia
vezicala.
Exista modificari ale ratei de filtrare glomerulara renala si
alternanta nivelului seric al hormonului antidiuretic si al
factorului natriuretic atrial.

Carenta estrogenica – prin efectul atrofiant exercitat,
printre altele, si asupra plexurilor vasculare carora li se
datoreaza turgorul mucoasei uretrale, agraveaza
incontinenta la menopauza

Incidenta mai mare la femeile albe, Prezenta IUE la
nulipare, sunt elemente care pledeaza in favoarea
factorului constitutional

Lezarea, de obicei chirurgicala, a sficterelor uretrei – apare
„incompetenta” sau „beanta” regiunii cervico-uretrale

Presiunea intraabdominala crescuta – ca rezultat al
obezitatii, bolii pulmonare cronice obstructive, astmul
bronsic, constipatia cronica, profesiile care implica efort
intens

Pacientele cu histerectomie au risc pe termen lung mai
crescut de IU.

Simptomatologia
Unicul simptom al IUE este pierderea involuntara de urina
care survine in timpul tusei, stranutului, ridicarea de
greutati, practicarea de sporturi, mers, etc. Pierderea de
urina nu este precedara de nevoia de a urina.
Au fost definite 3 grade ale IUE:

Gradul I – pierderi involuntare de urina in timpul tusei,
stranutului, al extercitiilor sportive. Este forma usoara de
incontinenta.

Gradul II – pierderi care survin in timpul mersului, la
trecerea din pozitie culcata in picioare sau cu ocazia unor
cresteri ale presiunii intraabdominale, chiar daca femeia
este in clinostatism.

Gradul III – pierderile involuntare de urina sunt aproape
continue cand femeia este in picioare, iar cand este culcata
survin la schimbari ale pozitiei.
 Examenlul clinic in IUE
Are drept obiective :

Diagnosticarea/ evaluarea unor eventuale afectiuni
asociate, care afecteaza stare generala a femeii
 Depistarea unor entitati, care asociindu-se cu tusea sau cu
constipatia cronica, cresc repetat, de o maniera
importanta, presiunea intraabdominala
 Diagnosticarea prolapsului genital asociat (prezent la 3/4
din femeile cu IUE)

Evaluarea troficitatii mucoasei genitale

Depistarea unor eventuale infectii

Teste de diagnostic pentru IUE

Testul NARIK ( stress-test) – permite stabilirea gradelor
incontinentei. Se introduc intravezical 300 ml ser fiziologic
colorat cu albastru de metilen. In functie de importanta
eforturilor comandate femeii, la care apare emisia
involuntara de urina, se stabilesc gradele incontinentei.

Testul BONEY-MARCKETTI – cu ajutorul unui tampon
montat pe o pensa port-tampon, suficient de lunga,
introdusa in vagin, se ridica jonctiunea uretero-vezicala.
Daca nu mai apar pierderi de urina in timpul efortului, se
conchide ca o eventuala interventie chirurgicala de ridicare
a jonctiunii uretero-vezicale va fi eficienta;

Testul Q – demonstreaza hipermobilitatea uretrei in timpul
mictiunii prin plasarea intrauretrala, la nivelul jonctiunii
uretrovezicale o unui tampon de vata. O mobilizare care
depaseste 30 grade este considerata patologica

Studii urodinamice si comportamentul detrusorului vezical
in timpul umplerii cu urina (este important in primul rand sa
excluda o eventuala instabilitate a detrusorului, care poate
sa se confunde cu IUE

Uretrocistoscopia – verifica integritatea anatomica si
functionala a tractului urinar inferior

Jurnalul mictional – i se solicita pacientei inregistrarea de-
a lungul a 3-7 zile a diurezei, ingestiei de lichide,
mictiunilor si simptomatologiei insotitoare.

Evaluarea sonografica a volumului de urina rezidual

Investigatii radiologice - cistografia, uretrocistografia cu
lantisor, uretrocistografia mictionala au fost abandonate ca
fiind incomode, costisitoare si supunand pacienta unor
doze de iradiatii nejustificate in raport cu informatia
medicala obtinuta.
 Investigatii paraclinice – sumar urina, urocultura, etc
 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al IUE se stabileste pe baza
simptomatologiei descrise de pacienta : pierderi
involuntare de urina, in general reduse cantitativ,
determinate de eforturi care sunt insotide de cresterea
intempestiva a presiunii intraabdominale ( tuse, stranut,
ridicare de greutati, etc) si care pot fi intrerupte voluntar.
Diagnosticul diferential poate fi necesar cu :

Afectiuni neurologice (tabes, siringomielie, scleroza
multipla). In aceste boli exista atonie uterina si
incontinenta de prea-plin

Incontinenta din fistulele uretero-vezico-vaginale. Istoricul,
caracterul continuu al pierderilor urinare, examenul clinic
stablesc diagnosticul

Mictiunile imperioase din inflamatiile cailor urinare joase
(uretrite, cistite, trigonite)
 Instabilitatea detrusorului (vezica neurogena) – in acest
caz, pierderea de urina succede nevoii imperioase de a
urina. In vezica neurogena tulburarea mictionala survine si
in repaus
 Tratament
In formele usoare de IUE, tratamentul este conservator si
consta in :
 Schimbarea modului de viata: reducerea greutatii
corporale, tratamentul tusei cronice, oprirea fumatului

Gimnastica musculaturii perineale – se contracta si se
relaxeaza succesiv, in mod repetat, musculatura perineala

Administrarea de Duloxetina (inhibitor al recaptarii
serotoninei) care creste tonusul sfincterului uretral, cu
eficienta in 60-70% cazuri

Tratamentul cu estrogeni pentru ameliorarea troficitatii
locale
 Tratamentul chirurgical se adreseaza cazurilor :

Tratament conservator esuat
 IUE gr II si III
Principiile tratamntului chirurgical constau in :
 Imobilizarea uretrei prin solidarizarea sa la structurile fibro-
conjunctive originale

Refacerea unghiului uretro-vezical posterior
 Recalibrarea uretrei posterioare
 Principalele clase si tipuri de interventii chirurgicale sunt
urmatoarele :

Ureteroplastia pe cale vaginala (colporafie anterioara,
Kelly, Marion) – se recalibreaza uretra proximala si se
creeaza astfel un hamac suburetral.

Uretropexii – interventii de suspensie a jonctiunii uretro-
vezicale
 Uretropexii directe – constau in ancorarea directa a fasciei
adiacente jonctiunii uretrovezicale la fascia dreptilor
abdominali, pe cale retrosimfizara
 Uretropexii indirecte – se efectueaza pe cale suprapubiana
sau mixta (vaginala si suprapubiana)
 Procedeul BURCH – colul vezical se suspenda la
ligamentele lui Cooper. Este denumit si colpo-suspensie si
are o rata de succes la 5 ani de 70-90%
Procedeul MARSHALL-MARCHETTI-KRANT – este similar
operatiei Burch, dar implica fixarea fundurilor de sac
vaginale la periostul fetei posterioare a simfizei. Este mai
putin popular datorita riscului de periostita.
Procedee de tip SLING – constau in insertia de bandelete,
din tesut autolog (fascia lata) sau material sintetic. Rata de
succes este de 94%
 Procedee de tip SLING
 Retropubian (tension-free vaginal tape, TVT) bandeleta
este trecuta suburetral, bilateral, retropubian, la
tegumentul suprapubian
 Transobturator (tension-free obturator tape, TOT)
bandeleta este trecuta in aceeasi maniera, dar prin cele
doua gauri obturatorii la tegumentul perineal laterovulvar
 Minitapes – bandeleta se aplica prin incizie suburetrala
minima, suburetral, ancorandu-se prin dispozitive speciale
la tesuturile conjunctive adiacente. Alte sisteme dezvoltate
in ultimii ani se aplica prepubian, evitand astfel posibilele
complicatii

Injectii periuretrale cu agenti „de ingrosare” (bulking
agents) – se folosesc numeroase substante injectate
periuretral sau transuretral cu scopul de a creste gradul de
inchidere a uretrei. Se folosesc in prezent colagen,
politetrafluoretilena si silicon. Se adreseaza pacientelor
pentru care interventia chirurgicala este contraindicata, ca
masura paliativa pentru cele mare isi mai doresc sarcini
sau dupa IUE recidivate
Prolapsul genital
Prolapsul organelor pelvine este o afectiune cu semne si
simptome specifice, care duce la deteriorarea functiei
normale si diminuarea calitatii vietii.
Semnele includ coborarea unuia sau mai multor organe:
peretele vaginal anterior, peretele vaginal posterior, uterul
si colul uterin, apexul vaginului dupa histerectomie sau
perineul.
Simptomele includ exteriorizarea vaginului, presiune in
pelvis si sustinerea sau digitarea.
Sustinerea este presarea manuala a prolapsului pentru a
imbunatati simptomele, iar digitarea ajuta la evacuarea
scaunului.
Pentru ca prolapsul sa fie considerat stare de boala, trebuie
sa dea simptome care pot fi ameliorate doar prin
interventie chirurgicala sau nechirurgicala, pentru
refacerea functionalitatii si imbunatatirea calitatii vietii.
 Etiologie
Etiologia este multifactoriala. Printre factorii de risc
mentionam :

Factorul obstetrical- nasterea vaginala este cel mai
frecvent risc citat. Dintre factorii de risc obstetrical specifici
sunt : macrosomia, travaliul secundar prelungit,
epiziotomia, laceratia sfincterului anal, analgezia
epidurala, utilizarea forcepsului, stimularea travaliului cu
oxitocin

Factorul constitutional – deficiente constitutionale
musculo-conjunctive pelviperitoneale (asociere de varice,
hemoroizi, vergeturi pronuntate in timpul sarcinii, cazuri
rarisime de prolaps la virgine)

Alti factori – cresterea exagerata, repetata, de lunga
durata a presiunii intraabdominale-munca fizica, tuse
cronica, constipatia cronica, obezitatea;
- carenta estrogenica in menopauza, inaintarea in varsta
-factori genetici, rasa
-histerectomia, interventii chirurgicale perineale
Predispozanti Initiatori Acceleratori Decompensatori

-defecte congenitale -sarcina -factori ocupationali, -varsta –

-anomalii ale -multiparitatea recreationali imbatranirea
tesuturilor dobandite -denervare -presiune -menopauza –
-rasa -chirurgie intraabdominala carenta estrogenica
-interventii -histerectomie cronica -miopatii
precedente -fumat -neuropatii
perineale -constipatie
-obezitate
-boli pulmonare
 Sistemul Baden-Walker pentru evaluarea prolapsului organelor
pelviene in timpul examenului fizic

-grad 0 -Pozitie normala pentru fiecare localizare

-grad 1 -Coborare la jumatate fata de himen

-grad 2 -Coborare pana la himen

-grad 3 -Coborare cu jumatate peste himen

-grad 4 -Coborare maxima posibila pentru fiecare localizare

 Fiziopatologie:
Suportul organelor pelvine este mentinut de interactiuni
complexe intre muschii planseului pelvian, testuturile
conjunctive ale planseului pelvian si peretele vaginal.
Acestea lucreaza impreuna pentru a asigura suportul si a
mentine functionarea fiziologica normala a vaginului,
uretrei, vezicii urinare si a rectului.
Mai multi factori contribuie la lipsa de suport a organelor
pelvine. Acestia sunt: predispozitia genetica, pierderea
suportului muschilor stiati din planseul pelvian, slabirea
peretelui vaginal si pierderea legaturilor intre peretele
vaginal si muschii planseului pelvian si viscerele pelvine.

Rolul muschilor ridicatori anali
Muschii levator ani sunt o pereche de muschi striati
compusi din 3 regiuni:
-portiunea iliococcigiana formeaza un etaj orizontal plat, care
se intinde de la in perete pelvian lateral la celalalt.
-muschiul pubococcigian porneste de la osul pubic pe
ambele parti; este atasat de peretii vaginului, uretra, anus
si corpul perineal si se insereaza pe coccis. Muschiul
pubococcigian este important pentru sustinerea peretelui
vaginal de pelvis.
-a treia portiune a muschilor levator ani, muschiul puborectal,
formeaza o banda care porneste din osul pubic.
In stare de sanatate, activitatea contractila a lieie de baza
a muschilor levator ani ridica planseul pelvian si impinge
veginul, uretra si rectul catre osul pubic.

Rolul tesutului conjunctiv
Un sistem interdependent continuu de tesuturi conjunctive
si ligamente inconjoara organele pelvine si le ataseaza de
muschii levator ani si de oasele pelvisului. Tesutul
conjunctiv al pelvisului este alcatuit din colagen, elastina,
muschi neted si microfibre, care sunt ancorate intr-o
matrice extracelulara de polizaharoza.
Ligamentele uterosacrate contribuie la suportul apical prin
suspendarea si stabilizarea uterului, a cervixului si a
portiunii superioare a vaginului. Ligamentele sunt alcatuite
din aprox. 20% muschi netezi.
Anomaliile tesutului conjunctiv si deficientele de refacere a
acestuia predispun femeile la prolaps.
Fasciile si tesuturileconjunctive ale planseului pelvin pot de
asemenea sa piarda putere in procesul de imbatranire si
de reducere a semnalelor neuroendocrine in tesuturile
pelvine.

Rolul peretelui vaginal
Aneomaliile peretelui vaginal si ale conexiunilor sale cu
mischii planseului pelvianpot fi cauza patogenezei POP.
Peretele vaginal este alcatuit din mucoasa (epiteliu si
lamina propria), un strat muscular fibroelastic si un strat
adventitial, care este alcatuit din testut areolar permeabil,
multe fire elastice si fasciculi neurovasculari.
Anomaliile in anatomia, fiziologia si biologia celulara a
muschilor netezi din peretele vaginal contrubuie la aparitia
POP. Mai exact, testutul fibromuscular din apexul vaginal,
atat cel din peretele vaginal anterior, cat si cel din
posterior, prolapsul vaginal este asociat cu pierderea de
muschi neted, activarea fibroblastilor, fenotip anormal al
muschiului neted si activitate crescuta a proteazei.

Simptome asociate cu prolapsul organelor
pelvine

Simptome de umflare – senzatia ca vaginul are umflaturi
sau prolabeaza; se vede sau se simte o umflare in vagin;
presiune pelviana sau vaginala; greutate pelvis sau vagin

Simptome urinare – incontinenta urinara; frecventa urinara;
urgenta urinara; jet urinar slab sau prelungit; ezitare;
senzatie de golire incompleta; reducere manuala a
prolapsului pentru inceperea sau terminarea golirii;
schimbarea pozitiei pentru inceperea sau terminarea golirii;

Simptome intestinale – incontinenta de gaze sau scaun
lichid/solid; senzatie de golire incompleta; fortare de
defecare; urgenta la defecare; evacuare digitala pentru a
termina defecarea; senzatie de blocaj sau obstructie in
timpul defecarii

Simptome sexuale – dispareunie; lubrifiere scazuta;
senzatii reduse; excitare sau orgasm redus
 Dureri – dureri in vagin, vezica sau rect; dureri pelvine;
durere de mijloc.
 Forme clinice de prolaps
Denumire Descriere

Cistocel Coborarea peretelui vaginal anterior si a vezicii

urinare
Uretrocistocel Hernierea peretelui posterior al uretrei, peretelui
vaginal anterior si a vezicii urinare
Enterocel Hernierea fundului de sac posterior impreuna cu
intestin
Rectocel Hernierea peretelui vaginal posterior si rect

Prolaps genital gr I Cervixul coboara pana la 1/3 mijlocie a vaginului, nu

depaseste introitul nici in efort
Prolaps genital gr II Cervixul ajunge la nivelul introitului

Prolaps genital gr III Prolaps uterin total- uterul si colul se afla in afara
introitului
 Examenul clinic
-permite diagnosticarea prolapsului genital, gradului si
stabilirea formei anatomoclinice.
La inspectie – beanta vulvara – intredeschiderea orificiului
vulvar prin care se vizualizeaza bombarea peretelui
vaginal anterior/posterior si/sau coborarea cervixului,
atrofia vulvara si vaginala, lezarea corpului tendinos al
perineului ( apropierea anormala a comisurii posterioare
vulvare de orificiul anal)
Examenul cu valvele – pentru aprecierea cistocelului se
deprima peretele vaginal posterior; pentru rectocel –
peretele vaginal anterior.
La tactul vaginal se poate aprecia coborarea uterului,
supunand pacienta la un efort de presiune.
Pentru a aprecia gradul prolapsului in timpul examinarii, se
comanda pacientei un efort de pulsiune ( tuse).
Teste diagnostice utile pentru prolaps:

Histerometria – in cazul elongatiei de col uterin
 Ecografia – permite evaluarea volumului uterin si a
patologiei anexiale conexe

Uretrocistograma – pentru vizualizarea vezicii urinare si a
uretrei ( fistule, diverticuli, funelizarea uretrei)

Studii urodinamice – in cazul pacientelor ce asociaza
incontinenta urinara (diagnostic dinferential al IU)
 MRI in dinamica la pacientele cu prolaps/ simptomatologie
complexa
Diagnostic diferential
1)Intre diferite forme anatomoclinice de prolaps
2)Diagnosticul diferential al simptomelor asociate prolapsului
: incontinenta urinara (de efort, neurogena, dissinergie de
detrusor vezical), constipatia cronica (patologie
intestinala), durere pelvina, dispareunie
3)Cu alte afectiuni : polipi cervicali, fibroame pediculate,
elongatia hipetrofica a colului, chisturi vaginale, tumori
uretrale sau vezicale, tumori ale septului rectovaginal,
inversiune uterina ( urgenta obstetricala majora)
Tratament
Tratamentul profilactic este reprezentat de
-conduita corecta la nastere(expulzie, delivrenta)
-gimnastica perineala pentru tonifiera musculaturii pelvine
( la femeile tinere dupa nastere)
-tehnici chirurgicale corecte
Tratament conservator- nechirurgical
-se recomanda in cazurile usoare de prolaps.
-aplicatii locale de creme cu estrogeni – pentru imbunatatirea
vascularizatiei si tonifierea sfincterului uretral extern (la
paciente in menopauza)
-electroterapie pelvina
Folosirea pesarelor (dispozitive din silicon, plastic, cauciuc,
care se introduc intravaginal pentru sustinerea organelor
pelvine prolabate) este indicata la pacientele la care este
contraindicat tratamentul chirurgical ( contraindicatii
anestezice, paciente varstnice care refuza interventia,
gravide cu prolaps)
 Tratamentul chirurgical
-se recomanda in cazul prolapsului simptomatic si in cazurile
de prolaps inalt.
Scopul este de a elimina simptomele si rezolvarea
prolapsului prin refacerea anatomiei pelvine. Procedeul
chirugical va tine seama de forma clinica si gradul
prolapsului, varsta pacientei, dorinta de a procrea,
asocierea cu alte afectiuni ginecologice, riscul anestezic,
alte interventii plastice pelvine.
Abordul poate fi laparoscopic, abdominal sau vaginal.
 Exista mai multe tipuri de tehnici chirurgicale:
 Proceduri obliterative – ce constau in inchiderea partiala/
totala a canalului vaginal – colpocleisis partial sau total.
Se aplica pacientelor cu risc anestezic si chirurgical
crescut, avantajele fiint timp operator scazut, complicarii
putine, rezultate bune prin desfiintarea vaginului.

Proceduri restaurative – reconstituirea anatomiei pelvine
prin refacerea lungimii, calibrului si orientarii vaginului.
 Exista multiple tehnici chirurgicale clasice:
 Suspensia vaginului la ligamentul sacrospinos, suspensia
la fascia iliococcigiene, suspensia la ligamentul
uterosacrat

Colporafie anterioara – repararea directa a defectului
fasciei pubocervicale, repararea defectului paravaginal

Colporafie posterioara – repararea directa a defectului
fasciei, histerectomie vaginala

Repararea enterocelului – tehnica Moscowitch, procedeul
Halban, plicatura ligamentelor uterosacrate, culdoplastia
McCall

Proceduri compensatorii
-folosirea grefelor compensatorii cand tesuturile proprii sunt
insuficiente. Materialele protetice folosite sustin si intaresc
structurile lezate (tesuturi de legatura, ligamente, fascie,
muschi), altfel refacerea anatomiei pelvine duce la
disparitia simptomelor.
Exemple:
-sacropexie transabdominala / laparoscopica
-proceduri cu mesa sintetica – de intarire/ inlocuire a
fasciilor/ ligamentelor lezate ale peretelui anterior/
posterior
-pentru cistocel -cistopexia directa cu plasa – transobturator
-rectocel – reparare cu plasa