Tumorile

ovarului
Generalitati
Aspect dificil al patologiei ginecologice
-epiteliu
-albuginee
-cripte, chisturi
Varietate tumorala -mezenchimala primitiva
3 fractiuni histologice -mezenchim mezonefrotic (stroma)
-germinala (determinata genetic)
T. epiteliale sunt cele mai frecvente

!
Problema practica esentiala:
T. maligna prezinta 2 aspecte microscopice esentiale
Diferentierea benign / malign
(in ultima instanta, histologica)
Atipii celulare / Activitate mitotica 
Invazia epiteliala in stroma (absenta acestui element = T. borderline)
Clasificare
!
Clasificarea histologica

Aspecte clinice
Criterii Functionalitate endocrina

Tumori benigne
-Seroase
-Chistice --Mucinoase
-Solide Dermoide (teratoide)
-Masculinizante
-Active endocrin -Feminizante
-Inactive endocrin (fibrom, embriom solid, T. Brenner)
 T.P.M.S. (borderline)
Tumori maligne
Primitive
Secundare
Prin degenerarea unei tumori benigne
Metastatice
Leziunea primara la nivelul tractului genital
Leziunea primara extragenitala
(colon, stomac, sân, tiroida, rinichi)
 Tumori chistice benigne
mie
t o i ca
n a og
A t ol
pa
-cea mai  tumora chistica benigna
Chistul seros simplu -unilocular, volum variabil  > litri
-unilateral
- Multilocular  Dimensiuni mari
Chistul mucinos -Continut gelatinos, mucina 
Chistul dermoid - Pseudomixom peritoneal
(teratom chistic)
•Vârste tinere
•Cca 1/3 din tumorile benigne
•Unilateral, pediculat, contine cele 3 tipuri celulare
Tumori chistice benigne
Rapoarte cu organele vecine

 trompa
 ligamentul larg inclusa
 compresiuni
inclavata
 aderente
 sdr. Demons-Meigs
 Simptome/Diagnostic
A. Stadiul pelvin
B. Stadiul abdominal
Amenoree
mne de masculinizare Hipotrofie mamara
Hipertrofie clitoridiana
Hirsutism

emne de feminizare
Pubertate precoce (izosexuala) Metroragii
Tulburari menstruale Troficitate
In postmenopauza Risc neoplazii
Examene complementare

Test sarcina
Ecografia
Testarea terenului RMN
Imagistica UIV
Tranzit baritat
Laparoscopia
 Stadiul pelvin (tumori necomplicate)
Diagnostic diferential
Sarcina normala
Sarcina ectopica
Fibromiom pediculat
Formatiuni ovariene pseudotumorale
Uter dublu
Chist mezenter
Ptoza splenica
Rinichi ectopic
Peritonita inchistata
 Diagnostic diferential
Sarcina uterina
Stadiul abdominal

Ascita
Fibromiom voluminos
Tumori mezenter, m. epiplon
Tumori ficat, splina, rinichi
Peritonita inchistata
 Complicatiile chistului ovarian

15%  tumori mici, mijlocii

completa / incompleta
Torsiunea pediculului
EVD
Dg. diferential Abdomen acut
Tratament chirurgical pseudoperitonita
pseudoocluzie
Compresiunea pseudohemoragie
Ruptura
•Intrachistica / Intraperitoneala
•Torsiune / Traumatism / Punc]ie
Hemoragia •Volum , duritate, semnele hemoragiei
Complicatiile chistului ovarian

Infectia

cale hematogena
Sindrom acut sau < dramatic

Transformarea•Vârsta
maligna> 40 ani
•Crestere rapida in volum
Semne orientative
•Tumora dura, fixa
•Ascita
 Aspecte macroscopice caracteristice benign - malign

Benign Malign
Unilateral Bilateral
Capsula intacta Capsula rupta
Tumora mobila Aderente
Suprafata neteda Vegetatii
Absenta ascitei Ascita (hemoragica)
Peritoneu neted Implante tumorale
Aspect chistic Tumora solida, vegetatii
 Prognosticul
tumorilor benigne

Bun  Vindecare chirurgicala

 Tratament
Exclusiv chirurgical
Chistectomia / Ovariectomia
Laparotomia  eventualitati:
chist pediculat ”liber”
chist pediculat aderent
chist inclus / inclavat
chist torsionat
chist rupt
suspectarea degenerescentei maligne
Cancerul ovarian
Principala cauza a mortalitatii prin cc. ginecologic (cc col + cc endometru)
Screening ?
 4-6 % din toate cc incidentale (ale femeii) t i
> 75 % diagnosticate in stadii avansate
Rata supravietuirilor / 5 ani – 20-30 % l ti a
Noile posibilitati ale CHT ra
Progrese in biologia moleculara
n e
Ge
 Factorii de risc
A. Confirmati

Vârsta (medie 63 ani)

Genetic
cc. familial (ovar) (5%)
cc. familial (ovar / glanda mamar\)
cc. colon nepolipos ereditar (sdr. Lynch II)
BRCA1 BRCA2
 Factorii de risc
B. Discutabili

THS
Lactatia
Infertilitatea
Factori protectori
Fertilitatea
Contraceptia orala
Ovariectomia profilactica
 Etiopatogenie
Ipoteze Titruri  Crestere
stimulare continua autonoma
a tesutului
ovarian

Ovulatia neintrerupta
Implicarea gonadotrofinelor
Contaminarea pelvina
 Etiopatogenie
Diseminare Detasarea celulelor tumorale
Circulatia fluidului peritoneal

Implantare la nivelul suprafetei peritoneului

Fd. sac peritoneale
Extindere directa Vezica Ficat
Uter Pulmon
Colon Splina
Hematogen (tardiv) M. epiploon Rinichi
Creier
Os
Tipuri histologice
T. epiteliale (90% Tecom
din toate cc. ovariene)
T. de granuloasa
T. feminizante
T. stromale T. masculinizante
T. cu celule Leydig
T. cu celule Sertoli
T. germinale Teratom
Disgerminom
Carcinom embrionar
 Screening
, si detectare precoce
Examen pelvin 1,5 / 0,75 / 0,5
Dimensiuni ovar menopauza

Antigen asociat cc. ovarian

CA 125 > 35 U / ml
STV
 Diagnostic
Diagnosticul precoce > o sansa

Pozitia anatomica
Simptome necaracteristice

Suspectarea acestei eventualitati

 !
Examenul clinic
Cel mai
Abdomen important
Pelvis (EVD) semn in cc.
ovarian este
prezenta
-Forma]iune formatiunii
-Neregulata, dura, fixa pelvine
-Bilaterala (70%)
-Fd. sac ”blocate”
 Diagnostic diferential
Fibrom
Endometrioza
Procese benigne (premenopauza) Tumori chistice
Sarcina ectopica
Inflamatii cronice
Tumori colorectale
Cauze ”neginecologice” Rinichi ectopic

Teratom
Tumori presacrate Fibrosarcom
Neurofibrom
 Examene complementare
Sonografia Diametrul maxim 6 > cm
Multilocularitate
Septuri / noduli solizi
 semne de malignitate Ascita
Hidronefroza
Metastaze  M. epiploon / ggl / ficat

Etajul abdominal superior

Diseminari retroperitoneale
Tomografia
RMN Metoda foarte adecvata pentru explorarea pelvisului
 Aspirat prin punctia FSP
Citologia Spalatura peritoneala

Markerii tumorali CA 125

-Inspectarea pelviabdominala
-Prelevari pentru citologie
-Biopsii
Laparoscopia -Interventii: liza aderentelor /
omentectomie / apendicectomie /
ovariectomie
Citologie
Laparotomia Examen histologic extemporaneu
Explorare pelvi-abdominala
Biopsii ganglionare
Face parte din diagnostic si stadializare
Rezectii
Evaluarea preoperatorie
Teste comune (sânge / urina)
Cardiaca
Respiratorie
Evaluarea functiilor Hepatica
Renala
Teratoame (calcificari)
Metode radiologice Alte opacitati
Distensii intestinale
Ascita
Tract digestiv (substanta de contrast)
Torace
UIV
 l
i ca

nte
rg

ma
i ru

or
ch

rf
Pe
l
tu
en
am
at

Stadializare
Tr

Reducere tumorala + planificare terapie adjuvanta

Prognostic
Clasificarea
stadiala
FIGO
IA
Tumora limitata la ovare

Tumora limitata la un ovar, fara

ascita. Capsula intacta. Absenta
tumorii pe suprafata externa.
I
IB Tumora limitata la ambele ovare,
fara ascita. Capsula intacta.
Absenta tumorii pe suprafetele
externe.

IC
Una din situatiile IA, IB cu: tumora la
suprafata unuia sau ambelor ovare sau
capsula rupta sau cu ascita ce contine
celule maligne sau cu spalatura peritoneala
pozitiva.
IIA II
Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelvina.

Extensie si/sau metastaze la uter si/sau

trompe.

IIB Extensie la tesuturile pelvine.

Una din situatiile IIA, IIB cu: tumora la

IIC
suprafata unuia sau a ambelor ovare sau
capsula rupta sau cu ascita ce contine
celule maligne sau cu spalatura
peritoneala pozitiva.
 III
Tumora afecteaza unul sau ambele ovare cu implante peritoneale in
afara pelvisului si/sau ganglionii retroperitoneali sau inguinali pozitivi,
metastaze hepatice superficiale; tumora limitata la pelvis dar cu extensie
maligna probata histologic la intestinul subtire sau marele epiploon.

IIIA Tumora limitata la pelvis, ganglioni

negativi dar diseminari pe suprafata
peritoneului abdominal probate
histologic.

IIIB
Tumora a unui ovar sau a ambelor
ovare cu implante peritoneale probate
histologic, cu dimensiuni pâna la 2
cm diametru; ganlioni negativi.

IIIC
Implante abdominale cu diametre
mai mari de 2 cm si/sau ganglioni
retroperitoneali sau inguinali
pozitivi.
IV
Tumora afecteaza unul sau ambele
ovare cu metastaze la distanta; daca
este prezent, epansamentul pleural
trebuie sa aiba citologie pozitiva;
metastaze hepatice parenchimatoase.
 Stadiul
I HT + AB + Omentectomie / Apendicectomie
ratamentul chirurgical

IA Prezervarea fertilitatii  HT + Anexectomie

(tumorectomie / anexectomie)

IA,IB (grade 2,3), IC Chirurgie + Terapie adj.

II HT + AB + Omentectomie + Trat. adj.

 Stadii avansate
Excizie tumorala maxima
ratamentul chirurgical

Chirurgia citoreductiva secundara

Chirurgia paliativa
Chimioterapia (CHT)
Tratament standard pentru boala metastatica  sensibilitate tumorala
Melphalan
Cisplatin
Mono CHTCarboplatin
Adriamicina
Taxani
Cisplatin (Carboplatin) Paclitaxel
Poli CHT
Paclitaxel Doxorubicina

Sisteme tip dializa

CHT intraperitoneala Sisteme subcutanate plasate intraoperator
Diseminarea

CHT neoadjuvanta
Radioterapia
32P
Iradierea externa
Efecte discutabileVolumul tumoral
Asocierea CHT / RT
 `
Terapia genica
Transfer de material genetic in celule

inlocuirea genelor

Nefunctionale Cu functii alterate

 Prognostic (I)
Factori clinici
Stadiu
Volum tumoral initial / rezidual
Vârsta
Ascita
Prognostic (II)
Factori histopatologici
Grad diferentiere Stadiul I Grad 1: 95 %
Grad 2: 75 % - 80 %
Invazie ggl. Grad 3: 50 % - 60 %
Prognostic (III)
Factori biologici
Ploidie ADN (continut nuclear  citometrie in flux)
CA 125 (glicoproteina prezenta in celulele ovariene tumorale)