FIBROMUL UTERIN

Tumora benigna, reproduce structura uterului

- miofibrom
- fibromiom
Frecventa: - 20%
- mai frecvent la pacientele -de culoare
-fara copii

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic: rotunde, lobulate
dure
Microscopic: celule musculare netede, dispuse in
vartejuri
tesut fibros
Marime: de la mici, cat un ac de gamalie
Numar: - unice
- multiple

enorme

LOCALIZARE

MODIFICARI ASOCIATE
Miometru: hiperplazie
hipertrofie
Cavitate uterina: deformata
Endometru: hiperplazie
Trompa: hidrosalpinx
hematosalpinx
Ovar: macro ovar

Evolutie anatomica:
Menstra
Sarcina
Menopauza
Degenerescenta:

benigna
maligna

Degenerescenta
benigna

distrofie hialina: - incepe la elementele vasculare, ingrosare,

lumen ingustat,
- avanseaza spre tumora
chistica: - in fagure de albina
grasa: - metaplazia celulelor musculare
calcara: sechele de la

hialina
prost vascularizata
grasa
teleangiectazica: - femei in varsta

necrobioza aseptica: datorita intreruperii rapide

a circulatiei
lente
favorizanta de: sarcina, nasterea, menopauza
uterotone
radioterapia
traumatisme locale
leziuni vasculare (tromboflebita)
necrobioza septica supuratia: - direct
- pe cale
limfatica
vasculara
- anaerobi
GANGRENA

Degenerescenta maligna: 0,1%-1%

carne cruda
- crestere rapida
-sangerari dupa menopauza

 HEMORAGIA: - niciodata NU se instaleaza brusc

- incepe cu modificari ale menstruatiei
- rar apare intermenstrual
- poate deveni complicatie a fibromului

- mecanisme: - ulceratii ale mucoasei

- interferente cu contractilitatea uterina
ASISTOLIE UTERINA
- cresterea suprafetei endometrului > 20 cm
- activarea locala a fibrinolizei
- compresiunea plexurilor venoase din
endometru
miometru

 DUREREA:

in mod normal NU apare durere

daca DA
COMPLICAT
sub forma de:
- GREUTATE in pelvis
- COLICATIV, SPASMODIC
- DISMENOREE
PARTICULARA
SEVERA
- DURERI PAROXISTICE - rupturi intercapsulare
- pre / torsiune
iritatie peritoneale
varsaturi
subocluzie
- CRAMPE SFASIETOARE - degenerescenta
- TENSIUNE HIPOGASTRICA
+ creste rapid in menopauza => SARCOM
- DURERE IRADIATA IN MEMBRUL INFERIOR =>
INCLAVARE

EXAMEN CLINIC
T. V. :

- pozitia colului
- aspectul
chiste Naboth
cervicita
leziune Papanicolaou
- secretii examen bacteriologic
- apreciere:
marime
consistenta
situatie
contur
mobilitate

EXPLORARI

HSG

- semne directe
- semne indirecte
SUBMUCOS - imagine lacunara
- defect de umplere
INTRAMURAL
semne directe

- deformarea cavitatii uterine

- imagine lacunara peretele

semne indirecte - cavitate - marita, balonata

- deviata, rotata
- aspect de uter unicorn

SUBSEROS

- trompe - impinse
- mulate
- pe gol calcificari - pete alburii
- elongatie exogena a trompei
- circumscrierea tumorii

LEZIUNI ASOCIATE: - hiperplazia de endometru

- polipi endometriali
- adenomioza
- cancerul de corp uterin
- malformatii uterine
- hidrosalpinx, hematosalpinx

anterior
posterior

 FLEBOGRAFIA PELVINA:
- semne
directe: plaje avasculare
vase comprimate

indirecte: marime, forma uter

ingrosarea peretelui
defecte de umplere
ECHO: - dimensiune
- numar, forma, situatia
- se exclude sarcina
- supraveghere si tratament
LAPAROSCOPIA
HISTEROSCOPIA, HISTEROMETRIA
cavitatea alungita
deformata
scurtata
UROGRAFIA
CLISMA BARITATA
CHIURETAJ: - BIOPSIC
- TERAPEUTIC

EVOLUTIE
LENT
CRITIC 40 50 ani
DUPA MENOPAUZA - INVOLUEAZA

COMPLICATII
COMPRESIUNEA:
- pe caile urinare: polakiurie
compresiune
retentie urina (rar)
- colo rectale (rar): - tenesme
- constipatie
- ocluzie
- vasculara (exceptional): - edem membru inferior
- flebite spontane

 INCLAVAREA:

- dureri violente
- tensiune rectala
- retentie acuta de urina
- imobilizarea tumorii in bazin

TORSIUNEA TUMORII:
ACUTA: - dureri mari
- iritatie peritoneala
- distensie abdominala
- varsaturi
- ocluzie
REPETATE: - simptome mai sterse
- descoperire intraoperat

 HEMORAGIA:

uterina mare => anemie secundara

- frecvent fibromul submucos
interna => prin ruperea traumatica a unui
vas, o vena superficiala a fibromului prin:
- traumatism abdominal
- comprimare pe promontoriu
- cresterea presiunii intraabdominale
- degenerescenta, torsiune, congestie menstruala

NECROZA: aseptica
septica
DEGENERESCENTA: calcara
sarcomatoasa
PERITONITA GENERALIZATA: prin fibromiom
necrozat, infectat, perforat in cavitatea peritoneala

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu: SARCINA
TUMORI OVARIENE
INFECTII ANEXIALE REZIDUALE
UTER MALFORMAT
RVF
TUMORI PELVIABDOMINALE - anexiale
- extragenitale
CANCER DE CORP SAU COL UTERIN

FIBROMUL SI SARCINA
INFLUENTA FIBROMULUI ASUPRA SARCINII/NASTERII:
- STERILITATE prin: anovulatie
motilitate anormala (trompe, uter)
interferenta cu transportul spermei
IUD
endometru impropriu
- TULBURARI DE NIDATIE: sarcina ectopica
placenta praevia
- AVORT SPONTAN: de 3 ori mai frecvent
complicat cu hemoragie
- PREZENTATII DISTOCICE
- NASTERE PREMATURA
- DISTOCIE DE DINAMICA, RUPTURA UTERINA
- DEFORMARI FETALE
- DPPNI in fibromul retroplacentar

 INFLUENTA FIBROMULUI ASUPRA LEHUZIEI:

- in lehuzie poate duce la:
- retentie de placenta
- inversiune uterina
- hemoragie
- boala tromboembolica
- tulburari de involutie uterina, infectii
EVOLUTIA FIBROMULUI IN SARCINA
(INFLUENTA SARCINII ASUPRA FIBROMULUI):
- evolueaza silentios
- necrobioza aseptica, gangrena
- torsiune
- inclavare in micul bazin
- hemoragii

TRATAMENTUL FIBROMULUI UTERIN

TRATAMENTUL MEDICAL:
- ADJUVANT pana la operatie
- TRANZITOR pana la menopauza
tratamentul hemoragiei medicamentos
Hemostatice si uterotone
- ERGOMET
- adjuvante: - ADRENOSTAZIN
- vitamina K, CALCIU
- EAC
antianemice: - preparate de Fe.

 progestative de sinteza: - efect antiestrogenic

antigonadrotop
luteomimetic
MEDROXIPROGESTERON
10mg/zi ziua 15 24 de ciclu
LINESTRENOL = ORGAMETRIL = ENDOMETRIL
5mg/zi (1tb/zi) ziua 5-25 de ciclu, 6 luni
agonisti ai GnRH realizeaza o gonadectomie
chimica (ovarectomie medicala) reversibila
BUSERELIN intranazal
ZOLADEX s.c. 3 6 luni
DECAPEPTYL i.m.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
CHIURETAJ HEMOSTATIC SI BIOPSIC
MIOMECTOMIA SAU MIOMETRECTOMIA
HISTERECTOMIA SUBTOTALA CU SAU FARA
ANEXECTOMIE BILATERALA
HISTERECTOMIA TOTALA CU SAU FARA
ANEXECTOMIE BILATERALA

Tratamentul laparoscopic
al fibromului uterin

 Miomectomia
Este indicata in cazul mioamelor de marime medie (8-10 cm) si
putine la numar (unul sau doua).
Plasarea anterioara a miomului creste dificultatea de tehnica si
rata conversiei.
Abordarea tumorii localizate in ligamentul larg se impune o
mare atentie in sensul evitarii lezarii vaselor mari si a
ureterului.

 Tehnica operatorie
Principiile de baza ale tehnicii operatorii laparoscopice sunt:
Respectarea principiilor microchirurgiei constand in evitarea
contaminarii intraperitoneale, utilizarea de instrumente fine si
atraumatice, manipularea fina si atraumatica a uterului fara a
apuca organele pelvine (cu exceptia miomului).

Fiecare miom se extirpa printr-o histerotomie proprie; nu este

posibila o incizie pentru mai multe fibroame.
Respectarea planului de clivaj. Pastrarea miometrului adiacent
scade riscul hemoragiei postoperatorii prin nelezarea vaselor
perimiomatoase dilatate de compresia miomului si asigura
material de sutura.

 Electrocoagularea trebuie sa fie utilizata cat mai rar posibil,

deoarece poate duce la formarea unor zone de necroza care pot
determina fistule postoperatorii sau rupturi uterine la sarcini
ulterioare.
Histerorafia cu fire extracorporeale sau intracorporeale trebuie
facuta intotdeauna in cazul unor plagi mai adanci in miometru
sau cu deschiderea cavitatii uterine; se recomanda suturarea cu
fire adanci, cuprinzand tot stratul muscular sau sutura in doua
straturi.

Variante de tehnica
In cazul mioamelor intramurale se practica o incizie eliptica a
miometrului.
Enucleerea miomului se realizeaza prin disectia pe planul de
clivaj.

 Miomul este prins cu o pensa cu gheare sau un tirbuson de

constructie speciala prin care este tractionat.

 Treptat aderentele si vasele miomului sunt electrocoagulate

apoi sectionate. Irigatorul este utilizat pe post de disector bont.

 Sutura miometrului se poate realiza cu fire izolate in doua

straturi.

 Tehnica fara sutura a miometrului este o alta varianta de

tehnica ce se recomanda in cazurile in care parturitia este
exclusa.
Se fac mai multe puncte de hemostaza cu forcepsul bipolar in
jurul fibromului.

In fibroamele pediculate, este posibila aplicarea unei

ligaturi, urmata de sectiune si extractie.

Extractia miomului se realizeaza in mai multe

moduri:
in toto sau fragmentat pe trocare de 10-15-20-24
mm
prin morselare cu morselatorul Rotocut Storz
prin colpotomie posterioara, realizata pe cale
clasica si laparoscopica, sau in mod clasic vaginal in
toto, fragmentat sau dupa morselare.

Consideratii generale:
Miomectomia este considerata o operatie sangeranda.
Abordarea ei laparoscopica reduce pierderile sanguine
datorita compresiunii vasculare exercitate de capnoperitoneu
si posibilitatilor de hemostaza, cu identificarea planului de
clivaj oferit de imaginea videolaparoscopica.

Convertirea intraoperatorie clasica variaza intre 0-41%.

Factorii care sunt incriminati in riscul conversiei ar fi:
-dimensiunea fibroamelor
-numarul fibroamelor
-localizarea intramurala si catre marginile uterului
-prezenta adenomiomatozei.

Histerectomia
laparoscopica

Avantajele histerectomiei laparoscopice:

incizie minimala abdominala;
reducerea durerii si simptomelor postoperatorii;
necesitatea scazuta de analgezice;
scurtarea perioadei de spitalizare;
recuperare mai rapida in comparatie cu interventiile
efectuate abdominal.

Clasificarea histerectomiei laparoscopice dupa Gary si

Reich:
Laparoscopie de diagnostic cu histerectomie vaginala
(HV);
Histerectomie vaginala asistata laparoscopic (HVAL);
Histerectomie laparoscopica (HL);
Histerectomie laparoscopica totala(HLT);
Histerectimie supracervicala laparoscopica (HSL);
Histerectomie clasica laparoscopica intrafasciala
supracervicala (HCI).

Histerectomia supracervicala

Timpi operatorii
Dupa pozitionarea coresunzatoare si dezinfectia corecta , se
introduce un manipulator uterin care va fi manevrat de un
ajutor.

 Inspectia atenta a cavitatii abdominale, liza aderentelor

cand acestea exista si vizualizarea traseului ureterelor.
In cazul pastrarii anexelor se vor coagula si diseca
structurile cornuale, ligamentul propriu al ovarului si
ligamentul rotund.

Daca se practica anexectomie se diseca ligamentul

infundibulo-pelvic in locul ligamentului propriu al ovarului

Disectia ligamentului larg pentru evidentierea arterei

uerine.
Vizualizarea si separarea pliului vezico uterin.

Vasele uterine se coaguleaza si se diseca la intrarea lor in peretele

uterin.

Separarea corpului uterin la nivelul orificiului cervical intern (cu

ajutorul ansei electrice).

 Uterul se va morsela si se va extrage pe bucati.

Toaleta cavitatii abdominale , controlul hemostazei si
identificarea unor posibile leziuni ale organelor.

Histerectomia totala

 Asigurarea si sectionarea parametrelor si a ligamentelor

utero-sacrate (se poate face si cu instrumente avansate
laparoscopice cum ar fi LigaSure).

 Colpotomia se face pe cale laparoscopica.

In cazul histerectomiei totale extragerea uterului se face
pe cale vaginala.
Inchiderea vaginului se realizeaza cu 3-4 fire izolate.

Va multumesc!