Boala trofoblastica

gestationala, capcane de
diagnostic clinic si ecografic

M.Onofriescu
Universitatea de Medicină Iaşi
 Clasificarea histologica a bolii trofoblastice gestaţionale

1. Mola hidatiformă (80%)

a) completă;
b) parţială;

2. Boala trofoblastică persistentă

a) Mola invaziva
b) Coriocarcinomul
c) Tumora trofoblastică cu sediu
placentar (TTSP)
d) Tumora trofoblastica
epitelioda (TTE).

2
 EPIDEMIOLOGIE
1. Mola hidatiformă (80%)
a) completă – 1/1000 sarcini;
b) parţială – 3/1000 sarcini;
2. Boala trofoblastică persistentă
a) Mola invaziva – 1/1000 sarcini;
b) Coriocarcinomul – 1/50.000 sarcini;
c) Tumora trofoblastică cu
sediu placentar (TTSP) – 1/125.000 sarcini;
d) Tumora trofoblastica
epitelioda (TTE) – foarte rara.

Neoplazia gestationala trofoblastica

3
Seckl et al Lancet 2010, 376, 717-729
4
Lurain et al AJOG 2010 203(6), 513-519
5
 IMPORTANT
 Teste fals negative se pot constata când există o
concentraţie foarte mare de beta-HCG, peste
1.000.000 IU/l, “the high dose hook effect”.
 Prin diluţia serului sau a urinii se pot infirma
testele fals negative prin concentraţii foarte mari de
beta-HCG.

 Testele fals negative pot întârzia diagnosticul şi

conduita terapeutică adecvată, pot determina
recurenţe sau persistenţa bolii.

06/04/2023 6
 TRATAMENT
 Chiuretaj aspirativ (sub control ecografic)
 Administarea de Ig anti-Rh la pacientele Rh
negative.
 Contraceptia orala nu se recomanda pina la
normalizarea HCG. Risc de dezvoltare a
formelor invazive??

 Registru national al formelor de BTG.

06/04/2023 7
 TRATAMENT
 Indicații pentru efectuarea celui de al doilea
chiuretaj.

 Al doilea chiuretaj nu este recomandat.

 Al doilea chiuretaj întârzie începerea
chimioterapiei.
 Niciodata nu se recurge la rechiuretaj daca
valorile de HCG sunt peste 5000 UI

06/04/2023 8
 INDICAȚII PENTRU CHT
 Daca HCG ramîne în platou la 4 determinări
sucesive (ziua1,7,14,21).
 Daca HCG crește cu 10% sau mai mult la trei
determinări succesive.
 Creșterea HCG la 6 luni de la chiuretaj.
 Diag. Anatomo-patologic de coriocarcinom.
 Sângerări importante vaginale,
gastrointestinale sau intraperitoneale.
 Prezența metastazelor hepatice, cerebrale,
gastrointestinale sau pulmonare peste 2 cm.
 HCG peste 20.000 UI/L la 4 săptămâni după
chiuretaj.

06/04/2023 9
 MONITORIZARE
 Determinarea HCG saptaminal pina la
obtinerea unei valori normale (sub 2 UI)

 Daca beta-HCG nu se normalizeaza in 8

sapt. de la chiuretaj se va determina
HCG lunar pina la 1 an, apoi in
urmatorul an se va determina HCG la 3
luni.

06/04/2023 10
 Sarcina ulterioara??
 Daca HCG se normalizeaza in 8 sapt.
dupa chiuretaj, sarcina este permisa la 6
luni de la momentul chiuretajului.

 Daca HCG se normalizeaza in peste 8

sapt. dupa chiuretaj, sarcina este
permisa la 6 luni de la momemntul
normalizarii valorii beta-HCG.

06/04/2023 11
 Riscul de recidivă a sarcinii molare

 După o sarcină molară riscul de

recidivă de sarcină molară
completă sau parțială crește cu
1-2%.
 După doua sarcini molare riscul de
recidivă este de 15-20% indiferent
dacă este același partener sau nu.
 Unele sarcini molare repetate se
pot datora unor factori familiali.

06/04/2023 12
 IMPORTANT
 Este absolut necesar examenul
anatomo-patologic al produsului de
chiuretaj la toate sarcinile indiferent de
aspectele ecografice.

 După fiecare avort se recomandă

determinarea beta-HCG la 3-4 sâpt care
să confirme normalizarea valorilor
HCG.
06/04/2023 13
 Sarcina gemelara
Mola completa + fat normal

Seckl et al Lancet 2010, 376, 717-729

06/04/2023 14
 NEOPLAZIA GESTAȚIONALĂ
TROFOBLASTICĂ
 Apare după sarcină molară sau sarcină
normală.
 Poate fi detectată precoce prin
determinarea repetată a HCG.
 Poate apare la mulți ani după o sarcină.
 HCG în platou sau creștere timp de 2-3
săpt.
 HCG detectabilă la 6 luni de la chiuretaj.
 Diagnostic histologic de coriocarcinom, Tumora
trofoblastică cu sediu placentar (TTSP), Tumora
trofoblastica epitelioda (TTE).

06/04/2023 15
 CORIOCARCINOMUL
 Coriocarcinomul gestaţional (CG) este o
neoplazie rară, derivată din trofoblastul femeii de vârstă
reproductivă.
 Frecvenţa în Europa şi în America de Nord este de 0,2–
0,7/1000.
 50 % din CG apar după mola hidatiformă, 25 % după un
avort şi 22 % apar după o sarcină normală.
 Important - orice produs de chiuretaj în care există
cantităţi semnificative de citotrofoblast şi sinciţiotrofoblast,
fără vilozităţi, trebuie considerat coriocarcinom.
06/04/2023 16
 CORIOCARCINOMUL
 Principalele sedii ale metastazelor în
coriocarcinom sunt plămân (80%), vagin (30%), pelvis
(20%), creier (20%), ficat (10%) şi tractul gastro-intestinal,
rinichi, splină (împreună < 5%).
 Gradingul histopatologic al coriocarcinomului este
dificil şi nu există un sistem de clasificare standardizat acceptat
pe plan internaţional. Au fost propuse două scheme de
clasificare.
 Coloraţiile imunohistochimice pentru HCG, HPL pot
fi utile în diferenţierea CG cu aspect solid faţă de carcinomul
scuamo-celular puţin diferenţiat sau adenocarcinom, iar TTSP
poate fi diferenţiată de sarcom şi mai ales leiomiosarcom.

06/04/2023 17
 CORIOCARCINOMUL

Coriocarcinom – a.secțiune transversala transvaginală a

uterului – masă herogenă infiltrativă, ce determină
distensia cavității uterine și invazia in miometru(săgeti
groase); b.Doppler color – vascularizație crescută
06/04/2023 18
CORIOCARCINOMUL
Coriocarcinom –
pacienta in varsta de 24 ani,
ce se prezintă acuzand
sangerare genitală la 2 luni
după evacuarea unei sarcini
molare; masă hiperecogenică
uterină, ce destinde cavitatea
si invadează miometrul, pana
la seroasa.
CORIOCARCINOMUL

Doppler color –
vascularizație
crescută la nivelul
miometrului

06/04/2023 20
 CORIOCARCINOMUL
 CG survine la câteva luni după un eveniment gestaţional;
ocazional, timpul de latenţă poate fi mult mai lung şi
coriocarcinoamele neasociate cu mola hidatiformă sunt
rareori suspectate clinic.
 Unul din cazurile urmărite s-a manifestat prin metastaze
hepatice ce au determinat hemoperitoneu, ulterior,
hepatectomie parţială, nefrectomie considerându-se o
metastază la nivel renal. Studiile de imunohistochimie au
relevat valorile crescute de HCG. Evoluţia clinică,
tomografia computerizată nu au evidenţiat
leziuni uterine care să sugereze diagnosticul.

06/04/2023 21
 IMPORTANT
 Se pot face determinări prin teste imunologice
enzimatice de HCG totală, beta-HCG şi fragment
central (core) de beta-HCG.
 Dacă HCG totală şi beta-HCG pot fi determinate
din sânge şi urină, pentru fragmentul central de
beta-HCG determinări pot fi efectuate doar din
urină.
 Stabilirea rapoartelor dintre cele trei fracţiuni
sunt utile pentru diagnosticul diferenţial al
BTG.

06/04/2023 22
 IMPORTANT
 Histeroscopia este foarte utilă pentru
identificarea unor leziuni uterine care nu pot
identificate nici prin ecografie endovaginală
Doppler – Lindhom et. al. 1997.
 Tomografia computerizată a abdomenului
este o metodă noninvazivă de preferat
comparativ cu angiografia şi mult mai specifică
decât ecografia.
 RMN este utilă mai ales pentru cazurile în care
trebuie apreciată penetrarea în miometru.

06/04/2023 23
  Tomografia prin emisie de pozitroni
cu fluorodeoxiglucoză permite
diagnosticul metastazelor pulmonare
din coriocarcinom, dar şi a leziunilor
uterine.

06/04/2023 24
 CORIOCARCINOMUL
 Pacientă în vârstă de 42 de ani care s-a internat prin
transfer de la Clinica de Pneumoftiziologie Iaşi unde
fusese spitalizată pentru dispnee, tuse hemoptoică,
scădere ponderală (7 kg într-o lună). Motivul
transferului a fost depistarea unui titru beta-HCG
de 243.000 mUI/ml în prezenţa unor opacităţi
rotunde de intensitate medie diseminate pe ambele
arii pulmonare.

 În urmă cu trei ani pacienta a prezentat timp de o

lună metroragii abundente, greţuri, febră 40C fiind
diagnosticată cu sarcină molară.
06/04/2023 25
 CORIOCARCINOMUL
Bolnava a fost transferată în Clinica Oncologie Iaşi
unde s-a instituit tratamentul cu Methotrexat. După o
lună de tratament s-a reinternat în clinica noastră având
o valoare a -HCG de 956.000 mUI/ml.

06/04/2023 26
 CONCLUZII
 Important - orice produs de chiuretaj în
care există cantităţi semnificative de
citotrofoblast şi sinciţiotrofoblast, fără vilozităţi,
trebuie considerat coriocarcinom.
 Coriocarcinomul metastatic cu prognostic
nefavorabil necesită administrarea de
polichimioterapie din momentul
diagnosticului.
 Chiar şi la aceste cazuri proporţia de
vindecare este foarte mare comparativ cu alte
cancere ale tractului genital.

06/04/2023 27
 CONCLUZII


Coriocarcinomul trebuie luat
în considerare la femeile de
vârstă reproductivă care prezintă
afecţiuni vasculare, metastaze de
cauză necunoscută sau hemoragii
cerebrale sau intraperitoneale.

06/04/2023 28
06/04/2023 29
 TUMORA TROFOBLASTICA
DE SITUS PLACENTAR
(TTSP)
Tumora trofoblastica de situs placetar (TTSP)

 formă histopatologicǎ rarǎ a NTG

 reprezenta sub 2% din totalul cazurilor
 se dezvoltă la nivelul situsului placentar din
trofoblastul extravilozitar intermediar, având o
garniturǎ cromozomială diploidǎ

06/04/2023 30
 TUMORA TROFOBLASTICA
DE SITUS PLACENTAR
(TTSP)
 Prezintă o evoluţie clinică lent manifestă prin
metroragii persistente luni sau ani, în majoritatea
cazurilor secundar sarcinilor non-molare.
 Are un potenţial mare de metastazare limfatică şi
o rezistenţă crescută la chimioterapie,
comparativ cu coriocarcinomul.

06/04/2023 31
 TUMORA TROFOBLASTICA
DE SITUS PLACENTAR
(TTSP)
 Se asociază cu leziuni vasculare, necroză si
hemoragii, mai frecvent decat in cazul
coriocarcinomului.

 Comparativ cu coriocarcinomul, TTTSP se

localizează doar la uter pentru perioade lungi
de timp, inainte de a metastaza.

06/04/2023 32
 TUMORA TROFOBLASTICA
DE SITUS PLACENTAR
(TTSP)
 Aceasta determină ca atitudine de primă
intenţie efectuarea histerectomiei totale (în
special când boala este limitată la uter) în
asociere cu chimioterapia combinată.
 Rata de supravieţuire la 10 ani este de 70% în
lipsa prezenţei metastazelor sau a unei
perioade de manifestare a bolii mai mari de 4
ani de la sarcină.

06/04/2023 33
 Tumora trofoblastică epitelioidă
(TTE)
 reprezintăo entitate rară ce se dezvoltă
din ţesutul trofoblastic intermediar de
tip migrator.

 apare în decurs de până la 18 ani de la

sarcina pe care o succede, în timpul
perioadei reproductive.
06/04/2023 34
 Tumora trofoblastică epitelioidă

 Evoluţia este mai degrabă una de tip nodular decât

infiltrativ, ca formațiune nodulară, solidă, bine conturată,
localizată la nivel fundic/istmic/ endocervical.
 Ca și TTSP, se localizează ca noduli in miometru.
 Diagnosticarea TTE este tardivă, datorită
simptomatologiei reduse si nvelului seric scăzut sau
absent al HCG-ului.

06/04/2023 35
 Tumora trofoblastică epitelioidă
 50% din pacienti prezintă metastaze

 După confirmarea diagnosticului prin

biopsie de endometru, atitudinea de
primă intenție rămâne histerectomia
totală, datorită presupusei
chimiorezistențe.

06/04/2023 36
 Metastazele in neoplazia
trofoblastică gestațională
 Riscul dezvoltării
metastazelor variază în
funcție de tipul
histologic al patologiei
si durata bolii.
 În general, metastazele
se localizează:
- Pulmonar 80%

Infitrat pulmonar in NTG

06/04/2023 37
 Pacienta in varsta de 22 de ani, fara nici
o sarcina in antecedente, se prezinta acuzand
10 saptamani de amenoree dupa intreruperea
Absenta sacului administrarii de anticonceptionale.
gestational
Initial, valoarea serica a B-HcG-ului de
intrauterin si a 5000/UI, ajuta la formularea diagnosticului
hemoperitoneului de sarcina intrauterina.
Examenul local deceleaza uter de
dimensiuni normale; examenul ecografic;
uter si ovare de aspect normal, fara nici un
aspect al unei sarcini intra-/extrauterine,

Imag. 2, 3 – aspect ecografic normal al ovarelor

 Nivelul seric crescut al B-HCG-ului,
asociat examenului local si ecografic
normal, ridica suspiciunea de sarcina
extrauterina cu localizare necunoscuta,
astfel incat se decide efectuarea
laparocopiei si histeroscopiei.
In timpul laparoscopiei diagnostice, nu
se deceleaza nimic patologic;
histeroscopia descrie cavitate uterina de
aspect normal cu endometru subtire.
Examenul histopatologic – endometru
normal, absenta vililor corionici.
In perioada postoperatorie, nivelul
seric al B-HcG-ului ramane crescut si se
suspicioneaza o alta sursa a B-HcG-ului,
astfel incat se efectueaza CT.
 CT toracic descrie o
formatiune heterogena de 6
cm diametru, bine delimitata,
localizata in partea anterioara
a mediastinul superior.
Biopsia obtinuta prin
mediastinoscopie descrie….
TUMORA MALIGNA, HEMORAGICA,
PREDOMINANT NECROTICA, rezultata prin
proliferarea sincitiotrofoblastului si
citotrofoblastului –

CORIOCARCINOM
MEDIASTINAL.
Diagnosticul este confirmat prin imunohistochimie, celulele
find pozitive pentru HcG.
 Genotipul celulelor tumorale
a fost comparat cu genotipul
parintilor, pentru a dovedi
originea gestationala sau non-
gestationala a tumorii.
Genotipul tumorii a fost
identic cu genotipul pacientei,
fara trasaturile genotipului
patern.
Toate aceste informatii
formuleaza diagnoticul de
CORIOCARCINOM NON-
GESTATIONAL.
 Inaintea initierii tratamentului,
s-au efectuat si alte analize: nivelul
seric al prolactinei a fost de
112.4ng/ml (valoare normala 4.6-
15.8ng/ml)
Tratamentul tumorii a implicat
polichimioterapie si dupa 4 cure,
nivelul seric al B-HcG-ului a
revenit la normal, cu regresia
completa a tumorii; la 5 ani de la
tratament, pacienta nu prezinta
recurente ale bolii si se considera
boala vindecata.