ISTORICUL

CHIRURGIEI
MINIINVAZIVE
 INOVATORII
DIMITRI
OSKAROVICH OTT
ginecolog rus

1901
“VENTROSCOPIA”
- speculum + lumina
reflectata de o oglinda
 GEORG
KELLING
1866 - 1945
INCEPUTURILE
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Jacobeus a efectuat prima
celioscopie la om în 1910, în
Suedia, pentru evaluarea
pacienţilor cu ascită.
1911- JACOBEUS
“LAPARO -
THORAKOSCOPIE”
-115 examinari la
72 pacienti
PRIMELE DISPUTE
INCEPUTURILE
CAMERA DE LUCRU
 insuflare manuala de
aer filtrat
 1938 - JANOS
VERESS - acul cu
obturator
 KURT SEMM -1966
realizeaza primul sistem
automat de insuflare
 1978 – HASSON –
metoda deschisă
 INCEPUTURILE
 RICHARD
ZOLLIKOFER –
1924 – RECOMANDĂ
BIOXIDUL DE CARBON
(introdus de Semm în 1967)
 H. KALK - 1927
- SISTEM DE LENTILE CU
VEDERE LA 135°
- DOUA TROCARE
- 1951 publica o serie de
2000 de cazuri personale fără
nici un deces
 IMAGINEA
 1954 – Prof. HAROLD HOPKINS şi studentul său
N.S.KAPANY realizează fibroscopul care transmite
imaginea prin fibre de sticlă printr-un tub flexibil
 1985 producerea primului computer chip
video camera de către CIRCON
CORPORATION, cu proiectarea imaginii
color pe un monitor
 APENDICECTOMIA
 1983
KURT SEMM
ginecolog din
Kiel- Germania
 DeKok în 1977
prima ap. asistată
lap.
COLECISTECTOMIA

PHILLIPPE MOURET- 1987

PRIMELE REACŢII
 It was December 1987 (or
January 1988) when Dubois and
Mouret met in the Paris Hilton,
a stone`s throw from the Eiffel
Tower. Mouret recalls that
Dubois said little, his attention
concentrated on the video with
an occasional “hm, hm” tossed
in. “Dubois then said `thank you
very much, very interesting,
good bye.` That was all.” noted
Mouret seven years later.
Dubois had watched a tape of
two cases.
IMPACTUL METODEI
“In fact, the day after we
did our first gallblader, I
went the street into
Kennestone Hospital and
presented a video tape of
the operation to the whole
surgical staff at a Medical
Education Meeting. They
laughed. The surgeon
thought I had gone crazy.”
(J. Barry McKernan)
 LAPAROSCOPIA ÎN
GINECOLOGIE
 1941 F.H. POWER şi A.C. BARNES – primele
sterilizări laparoscopice prin electrocoagulare
 1944 A. DECKER – introduce culdoscopia
 1944 Raoul PALMER - laparoscopia dg.în sterilitate
- inventează canula uterină
- utilizează anestezia generală
 1980 BRUHAT – laparoscopia în SEU
 1991 C.Y. LIU – tratamentul lap. al IUE
 LAPAROSCOPIA ÎN
GINECOLOGIE
“PERIOADA” HARRY REICH
 1976 – prima OVARIECTOMIE cu electrocauterul
 1978 – prima EXCIZIE pt. ENDOMETRIOZĂ ovariană
 1983 - prima HISTERECTOMIE VAGINALĂ
ASISTATĂ LAP.
 1988 – prima HISTERECTOMIE LAPAROSCOPICĂ
 1988 – prima LIMFADENECTOMIE PELVINĂ
 1994 – prima EXCIZIE pt. ENDOMETRIOZĂ cu
REZECŢIE RECTALĂ (cu stapler circular)
 1994 – prima LIGATURĂ FETOSCOPICĂ de cordon
ombilical la gemeni (sarcină de 19 săpt.)
HERNIOPLASTIA
once upon a time
HERNIOPLASTIA
LAPAROSCOPICA
 HERNIOPLASTIA
GER 1982 - primul procedeu videoasistat

SCHULTZ 1990 - primul procedeu integral

efectuat pe cale laparoscopică; iniţial cu o meşă
plicaturată şi ulterior prin introducerea unei
meşe desfăşurate în spaţiul properitoneal

MAURICE ARREGUI din INDIANAPOLIS

- descrie tehnica transabdominală
properitoneală TAPP
 1990 – ABORDUL COLONULUI
 IUNIE 1990 - MOISES JACOBS (SUA)
HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ
 OCTOMBRIE 1990 - DENNIS FOWLER
REZECŢIE SIGMOIDIANĂ
 14 NOIEMBRIE 1990 - JOSEPH UDDO
REINTEGRARE COLICĂ
 DECEMBRIE 1990 - PATRICK LEAHY
OPERATIA DIXON
1991-ABORDUL STOMACULUI
 KATKHOUDA - seromiotomia gastrică
 BAILEY şi ZUCKER în S.U.A. - vagotomie
selectivă anterioară cu vagotomie posterioară
tronculară
 BERNARD DALLEMAGNE din Liege, Belgia -
vagotomia înalt selectivă ant. şi post. pt. ulcer
- fundoplicatura Nissen pt. BRGE
S. SHIMI – Op. Heller
 PETER GOGH din Singapore – gastrectomia cu
GJA tip Billroth II (10 februarie 1992)
SUPRARENALECTOMIA
MICHAEL GAGNER
1992
CERVICOSCOPIA
M.Gagner 1995
prima paratiroidectomie
cervicoscopică
 SPITALUL CLINIC
SF.IOAN BUCURESTI

IANUARIE
1994
TENDINŢE
 TENDINŢE

OPERAŢIA LINDBERGH – 7 SEPTEMBRIE 2001

M. GAGNER (New York) – J. MARESCAUX (Strasbourg)
LAPAROSCOPIA

Imagine de
ansamblu a
turnului de
laparoscopie
Pe turnul de laparoscopie se afla urmatoarele aparate:
- monitor video
- unitate centrala de comanda a camerei cu
cablu de racord si camera video, sistem de
inregistrare video
- unitate de insuflare
- unitate de electrochirurgie
- unitate de spalare aspirare

Turnul de laparoscopie
- este mobil
- se racordeaza la reteaua de energie electrica si la o
sursa de dioxid de carbon
 NU se afla pe turnul de
laparoscopie
• furtunul de racord al insuflatorului,
• acul Veress
• furtunuri de racord pentru sistemul de
spalare aspirare
• cablurile de racord pentru electrochirurgie
• telescopul
• trocare, pense
Aceste elemente se livreaza sterile pe
masa de operatie!
Lantul video
 Sursa de lumina rece
 Cablu optic (transmite
lumina catre telescop)
 Telescop
 Camera video
 Cablul de racord intre
camera si unitatea
centrala
 Unitatea centrala a
camerei video
 Monitor video Sursa de lumina rece
 Sistem de inregistrare a
imaginilor
Lantul video
 Cablul optic –
lumina rece
Lantul video
 Telescopul – diverse
dimensiuni,
diametre, unghiuri –
0, 30, 45, 60 grade
Sistemul de inregistrare
Sistemul de insuflare
 Insuflator
 Ac Veres
 Furtun de racord
Sistemul de electrochirurgie

 Unitatea de electrochirurgie
monopolara/bipolara
 Coagulare
 Taiere
 Efect mixt
(coagulare+taiere)
 Cablu de racord
monopolar/bipolar
 Electrod monopolar/pensa bipolara
Sistemul de electrochirurgie

 Coagulare monopolara – ansa Hook,

spatula, etc
Sistemul de electrochirurgie

 Coagulare bipolara – pensa bipolara

Dispozitive de electrochirurgie avansata

 Pensa bipolara asistata computerizat (ex.

Ligasure 5mm, 10mm)
 Disector ultrasonic (ex. Harmonic scalpel,
Ultracision, etc)
Sistemul de spalare - aspirare

 Unitate de spalare (irigare)

 Unitate pentru aspirare
 Unitate mixta (spalare – aspirare)
 Furtune de racord
 Canula de spalare –aspirare
Instrumentar
 Porturi de lucru

“trocar” = trocar + canula

Instrumentar
 Pense –
Utilizari
diverse
Instrumentar
 Aplicator de clipuri
 Abecedarul tehnic al chirurgiei
laparoscopice

16/01/2019 F.TURCU 1
• Chirurgia miniinvaziva nu este o chirurgie
minimala, ci o chirurgie realizata printr-un
abord minim.

• Tehnica este pretentioasa si necesita

antrenament si experienta.

16/01/2019 F.TURCU 2
• Chirurgia laparoscopica presupune:
– O foarte buna intelegere a echipamentului
utilizat,
– O intelegere a timpilor operatori,
– Familiarizarea cu anatomia chirurgicala a
regiunii operatorii.
• Chirurgia laparoscopica respecta intru-totul
principiile chirurgiei deschise.
• Indicatiile operatorii sunt neschimbate.
• Chirurgul trebuie sa realizeze in tehnica
laparoscopica aceiasi operatie ca in tehnica
deschisa.
• It’s dangerous in laparoscopic surgery to folow
the old philosophy of:

“ See one, Do one, Teach one”

Prof. Dr. Gerd Lepsien

16/01/2019 F.TURCU 5
 Probleme ridicate de chirurgia
laparoscopica

1. Multe tehnici operatorii noi.

2. Multe cauze noi de complicatii.
3. Multe dispozitive tehnice cu fiabilitate redusa
4. Probleme legate de indicatia operatorie.
5. Probleme legate de antrenament.

16/01/2019 F.TURCU 6
 Conditiile de baza pentru realizarea
chirurgiei laparoscopice
1. Un set complet de instrumente si instrumente de rezerva.
2. Cel putin doua cursuri oficiale absolvite de unul sau doi
membrii ai echipei.
3. Posibilitatea conversiei rapide la laparotomie (masa cu
instrumente clasice pregatita).
4. Echipa operatorie cu pregatire adecvata (operator,
cameraman, ajutor, sora instrumentara, sora de sala).
5. Antrenament prealabil pe simulator.

16/01/2019 F.TURCU 7
 Cerinte ale chirurgiei laparoscopice
1. Exercitii de minuire a instrumentelor sub control
TV.
2. Imagini de calitate oferite de un cameraman cu
experienta.
3. Buna izolare electrica a instrumentelor.
4. Sterilizare corecta a instrumentelor.
5. Corecta functionare a
1. insuflatorului,
2. electrocauterului
3. dispozitivului de spalare aspirare.
16/01/2019 F.TURCU 8
 Etapele pregatirii
• Pregatirea teoretica
• Cursuri practice
– Simulator
– Operatii pe porc
• Participarea la interventii laparoscopice ca:
– Observator
– Ajutor
• Efectuarea de interventii laparoscopice cu ajutorul
unui chirurg experimentat.
16/01/2019 F.TURCU 9
 Tehnici de baza
• Instituirea pneumoperitoneului
• Introducerea trocarelor
• Tehnici de expunere
• Explorarea cavitatii peritoneale
• Tehnici de disectie
– Cu cirligul monopolar
– Cu foarfeca
– Cu pensa
– Cu tamponul montat
16/01/2019 F.TURCU 10
 Tehnici de baza
• Tehnici de hemostaza
– Aplicare de agrafe
– Electrocoagulare mono si bipolara
– Ligaturi si noduri
• Suturi intracorporeale
• Lavajul cavitatii peritoneale
• Drenajul cavitatii peritoneale
 Pregatirea preoperatorie

• Informarea completa a pacientului

• Sonda nasogastrica
• Sonda vezicala
Sala de operatii
Dispozitiv operator
 Realizarea pneumoperitoneului

• Mica incizie periombilicala

• Introducerea acului Veress
• Insuflarea de CO2 pina la 12 mm Hg
presiune intraabdominala
Realizarea pneumoperitoneului
 Controlarea pozitiei acului Veress
• Aspiratie cu seringa racordata la acul Veress
• Introducerea de ser fiziologic pe acul Veress
si reaspirare
• Testul picaturii (Hess)
• Presiune initiala intraabdominala <6 mm Hg
• Presiune negativa intraabdominala daca
ridicam peretele anterior
 Complicatii ale introducerii
acului Veress
• Insuflarea de CO2 in
– peretele abdominal,
– ligamentul rotund,
– oment,
– mezenter
Impune oprirea procedurii urmata de
– o noua punctie
– abord deschis Hasson
 Complicatii ale introducerii
acului Veress
• Embolie gazoasa
• Perforatii ale:
– Intestinului
– Vezicii urinare
– Marilor vase
Impune conversia la laparotomie.
 Introducerea trocarului optic
• Introducerea trocarului optic

16/01/2019 F.TURCU 20
Abordul deschis Hasson

Cel mai sigur

 Plasarea trocarelor de lucru
• Trocarele de lucru se introduc sub strict control
vizual.
• Unghi de 900 intre instrumentele operatorului la
nivelul zonei de disectie.
• Principiul triangulatiei
• Preferintele operatorului

16/01/2019 F.TURCU 22
 Plasarea trocarelor de lucru

16/01/2019 F.TURCU 23
 Plasarea trocarelor de lucru

16/01/2019 F.TURCU 24
 Dispozitive optice moderne
• 00, 100, 300, 450, 600
• Diametru
– 10 mm (standard)
– 10 mm cu canal de lucru
– 5 mm
– 2 mm
• Sursa de lumina rece suficient de puternica
(Xenon 300 W)
16/01/2019 F.TURCU 25
 Expunerea zonei operatorii

16/01/2019 F.TURCU 26
 Explorarea cavitatii peritoneale

16/01/2019 F.TURCU 27
 DECALOGUL
CAMERAMANULUI

16/01/2019 F.TURCU 28
 Tehnici de disectie
• Specifice chirurgiei laparoscopice:
– Disectia cu cirligul monopolar
– Balonul disector
– Pneumodisectia
– Disectia cu ultrasunete
• Imprumutate din chirurgia clasica:
– Disectia cu pensa
– Disectia cu tampon montat
– Disectia cu foarfeca
– Hidrodisectia
16/01/2019 F.TURCU 29
 Tehnici de hemostaza

• Hemostaza mecanica
• Hemostaza chimica
• Hemostaza termica

16/01/2019 F.TURCU 30
 Hemostaza mecanica
• Agrafe de Titan (Auto-Suture, Ethicon, Origin)
– Sigure si cu multiple aplicatii
– Usor de minuit
• Agrafe de PDS (Ethicon)
– Absorbabile (90-120 zile)
– Nu interfera cu CT si RMN
• Foarfecul cu ultrasunete

16/01/2019 F.TURCU 31
 Ligaturi, noduri
• Endoloop (nod preformat Roder)
– Pentru structurile cu capat liber (apendic)
• Ligaturi cu noduri facute extracorporeal
– Pentru structurile in continuitate
– Nod glisant tip Roder
– Nod chirurgical strins cu impingatorul
• Suturi cu noduri strinse intracorporeal
– Endostich
– Nod facut pe pensa
16/01/2019 F.TURCU 32
 Hemostaza chimica

• Pulverizare de colagen
• Injectarea de vasopresina
• Bureti hemostatici (Oxicel, Surgicel, Tahocomb)

16/01/2019 F.TURCU 33
 Hemostaza termica

• Electrocauterizare
– Coagulare monopolara
– Coagulare bipolara (Ligasure)
• Coagulare laser

16/01/2019 F.TURCU 34
• Comparison of ultrasonic energy, bipolar
thermal energy, and vascular clips for the
hemostasis of small-, medium-, and large-
sized arteries.
K.L. Harold
Surgical Endoscopy 2003

16/01/2019 F.TURCU 35
Arteriola: 2-3 mm 4-5 mm 6-7 mm

Ligasure 128 601 442

US 226 205 175

Clip T 737 854 767

Clip P 757 593 628

16/01/2019 F.TURCU 36
 Presiunea sistolica

16/01/2019 F.TURCU 37
 Concluzii studiu
• Atit clipurile de titan cit si cele din plastic
realizeaza o sigilare foarte buna a vaselor,
superioara celorlalte doua tehnici.
• Coagularea bipolara poate fi utilizata cu
incredere pe vasele intre 4 si 7 mm avind o
putere de sigilare mult peste presiunea
sistolica .
• Foarfecul cu ultrasunete sigileaza eficient
numai vasele de 2-3 mm.
16/01/2019 F.TURCU 38
 PRINCIPII DE
ELECTROCHIRURGIE

16/01/2019 F.TURCU 39
Lavajul cavitatii peritoneale

Drenajul cavitatii peritoneale

 Mărirea imaginii (x10)

 Modificarea intensităţii luminii

 Stocarea imaginilor = ştiinţific, medico-legal

 Coordonare ochi-mână

 Imagine bidimensională

 Operatorul nu deţine controlul perspectivei

vizuale a câmpului operator

 CAMERAMANUL!
claritatea imaginii video depinde de:
 caracteristicile tehnice ale sistemului

 starea de curăţenie şi integritatea lentilelor

 diferenţa de temperatură a lentilei frontale a telescopului faţă de cavitatea pleurală

 dispozitivele de claritate
(sharp) ale camerelor video
 Cauza principală care determină cameramanul să nu poată
menţine imaginea stabilă este oboseala

 Cauzele oboselii: - imobilizarea prelungită

- poziţie incomodă
- admonestările
- emoţii
- plictiseala
 camera prezintă un reper de orientare

 o imagine din lateral se obţine rotind

doar telescopul, nu şi camera

 lipsa de experienţă este cauza greşelilor

CONSECINŢE:
 dezorientarea operatorului
 oboseala mai rapida a echipei operatorii
intensitatea luminii câmpului operator depinde de:

 sursa de lumină

 cablul optic

 telescop

 monitor

 starea de curăţenie a
interfeţelor care alcătuiesc
lanţul imagistic

 prezenţa în câmpul operator a instrumentelor metalice sau a sângelui

 dimensiunile imaginii depind de distanţa telescop – structură

 punct de referinţă- distanţa la care imaginea are aceeaşi

dimensiune cu obiectul filmat

 telescoapele uzuale permit o mărire de ~ 10X

 motto-ul cameramanului: “dacă eu nu văd nu vede nimeni”

 telescopul urmăreşte instrumentul
 evitarea mişcărilor bruşte
 cameramanul trebuie să anticipeze intenţia operatorului

EXCEPŢIILE DE LA REGULĂ:
 la introducerea instrumentelor in cavitatea pleurala
 în caz de libertate de mişcare redusă a telescopului
 unghiul de filmare ~ caracteristicile telescopului:

- inclinaţia lentilei frontale: 300 , 450, 700

- mobilitatea capătului distal al

telescopului (la deflectoscop)

- efectul de perspectivă (zoom),

disponibil la anumite sisteme optice

 o structură poate fi filmată

din unghiuri diferite
De sus

Din
stanga

Din
dreapta

De jos
ÎN CAVITATEA PLEURALĂ

 telescopul cedează poziţia sa în favoarea instrumentului

activ
 contactul cu instrumente electrice determină
arsuri la distanţă
 lentila frontală a telescopului trebuie protejată

LA EXTERIOR
 în cazul unui torace de dimensiuni
reduse porturile de acces se vor plasa la
distante mai mari
 manevrarea instrumentelor se va face astfel
incât mâinile chirurgilor să nu se stânjenească reciproc
 Porturile incorect plasate pot fi repozitionate
 înregistrarea imaginilor se face în scop:
- stiinţific
- medico-legal
- didactic
- la dorinţa pacientului

 grija pt. o imagine de calitate

trebuie să fie permanentă
iar abilităţile
cameramanului se observă
cel mai bine la vizionarea
înregistrărilor
 cele mai scumpe si mai fragile instrumente: camera video, telescopul şi cablul
optic

 Cauzele deteriorării:
- trântirea (“scăparea”) instrumentelor
- zgârâierea lentilelor telescopului sau camerei
- flectarea excesivă şi înţeparea (de ex. cu pensa Backhaus) a cablurilor (optic sau
a camerei video)
- manevrarea neatentă în cursul spălării
 Colecistectomia
laparoscopica retrograda
– Critical View of safety
URMEAZA UN FILM DESPRE
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA PE CALE
RETROGRADA
 EVITAREA LEZIUNILOR
BILIARE
• DISECTIA :
– Spatiul de disectie – sectionarea peritoneului
vezicular !
– Limitele disectiei – fisura Ganz – Rouviere
– Criterii de identificare anatomica: continuitatea
infundibulo-cistica, ganglion cistic, definirea
elementelor vasculare
 EVITAREA LEZIUNILOR
BILIARE
• ANATOMIE NECLARA:
– Control colangiografic intraoperator / ecografie
intraoperatorie
– Trebuie clarificata anatomia INAINTEA oricarui
gest ireversibil
– Colangiorafia iop efectuata in zona cea mai clara
anatomic (infundibulo-cistica)
– Anatomie neclara  COLECISTECTOMIE
ANTEROGRADA (tehnica trebuie cunoscuta !)
 EVITAREA LEZIUNILOR
BILIARE

• Eliberarea colecistului din pat  disectie in

apropierea peretelui colecistului – mezocist !
• Identificare ducte Lushka - clipare
• NICI O COLECISTECTOMIE NU ESTE
“PREA SIMPLA”
 MINIMALLY INVAZIVE
TREATMENT OF
PARIETAL DEFECTS
PRINCIPLES AND ARGUMENTS

DAN–IOAN ULMEANU
FEB 2014
HERNIAS

INCISIONAL HERNIAS
 POSTOPERATIVE EVENTRATION
 POSTOPERATIVE DEFECT OF THE
ABDOMINAL WALL
DEFECT

REPAIR
PRINCIPLES OF ANY REPAIR

 How does it work?

 What is broken?
 How can we fix it?

 After repair, will it work like before?

 What are the chances of happening again?
 How can we prevent it?
EASY TO REMOVE LIFETIME SOLIDITY
 REPAIR OF WALL DEFECT
TENSION FREE

PROSTHESIS

THE RIGHT POSITION OF THE PROSTHESIS?

THE CORRECT DIMENSION OF THE
PROSTHESIS?
THE RIGHT POSITION?
THE RIGHT POSITION?
RIGHT POSITION
RIGHT POSITION
RIGHT POSITION
RIGHT POSITION
RIGHT POSITION

AS DEEP AS POSSIBLE!
DIMENSION OF THE PROSTHESIS

TEXTILE PROSTHESES
ARE SHRINKING
6 MONTHS- 1 YEAR:
15-50%
15-50% ?
15-50% ?
15-50% ?
15-50% !
15-50% SHRINKAGE
SHRINKAGE MECHANISM
15-50% SHRINKAGE
DIMENSION OF THE PROSTHESIS

d ≥ 5 cm
 DIMENSION OF THE PROSTHESIS IN
RELATION WITH THE LENGTH OF THE
SURGICAL SCAR

WRONG !
 DIMENSION OF THE PROSTHESIS IN
RELATION WITH THE LENGTH OF THE
SURGICAL SCAR

IT IS MANDATORY
TO REINFORCE
ALL THE LENGTH
OF THE SURGICAL SCAR
 LAPAROSCOPIC APPROACH

IT PRESERVES THE ABDOMINAL WALL

IT IS POSSIBLE TO GET THE RIGHT POSITION FOR THE

PROSTHESIS IF THE DIMENSIONS ARE CORRECT

THE POSSIBLE CONTAMINATION OF THE PROSTHESIS IS

AVOIDED – IT KEEPS THE SKIN INTACT
SPECIAL SITUATIONS

POSITION OF THE
DEFECT
 SPECIAL SITUATIONS

 THE SIZE OF THE SAC

 INNER ADHESIONS OF THE SAC
 PARA STOMAL EVENTRATION
 MULTIPLE CAVITIES WITHIN THE SAC
 SITUATIONS WITH
COMBINED APPROACH:

OPEN + LAPAROSCOPY
 REMEMBER THE PRINCIPLES

 THE POSITION OF THE PROSTHESIS – AS

DEEP AS POSSIBLE
 DIMENSION ≥ 5 cm RELATED TO THE
DEFECT
 REINFORCE ALL THE LENGTH OF THE
SURGICAL SCAR
 KEEP THE ABDOMINAL WALL INTACT
 THE RIGHT PROSTHESIS:
MATERIAL, DENSITY, STRUCTURE,
INTRAPERITONEAL COMPATIBILITY,
ABSORBABLE OR NOT

THE IDEAL PROSTHESIS? NOT YET!

THE WAY IT GETS MOUNTED:

TRANS-PARIETAL SUTURES,
INTRAPERITONEAL FIXING DEVICES
(TACKS) ABSORBABLE OR NOT, GLUE
 THE IDEAL SOLUTION FOR
INCISIONAL HERNIAS

INTRAPERITONEAL
LAPAROSCOPIC ALLOPLASTY
Parastomal hernia – prevention and
treatment strategies
Dan –Ioan Ulmeanu

Împărtășim aceleași valori și aceeași pasiune

 Parastomal hernia (PH)

• It is so frequent that it is virtually impossible

to avoid (Goliger 1980)

• PH: 52% (CT, MRI: 78%) after 1 year

• Moreno 2009: 60,8% after 1 year

wherefrom 82% simptomatic or complicated
 Parastomal hernia (PH)

• Studies
• Very high discrepancies between the
postoperatory results of the 2 study branches
• The Ethics Board: NO STUDIES
 Mechanism
◼ A defect in the
resistance
pattern
+
◼ Constant
pressure
• Strengthening?
• Repairing or
prevention?
Strengthening the abdominal wall
Strengthening the abdominal wall
 Mesh

Different possible
locations for mesh
placement in parastomal
hernia repair

Israelson LA. Parastomal Hernias. Surg Clin N Am 2008; 88: 113-125

 Principles of prevention

• Placing the mesh when making the stoma

• Ideal: INTRAPERITONEAL

• Preperitoneal mesh (as deep as possible) –

Integra mesh with central hole (washer shape)
Laparoscopic intraperitoneal mesh placing
Laparoscopic intraperitoneal mesh placing
• Median follow-up 3-27 months
• Over all morbidity 38,8%
• Stoma-related complications
8,75%
• 3,75% prastomal hernia
• 21,3% mortality from all causes

Prevention of parastomal hernias with 3D funnel meshes in intraperitoneal

onlay position by placement during initial stoma formation.
Köhler G, et al. Hernia. 2016.
Laparoscopic intraperitoneal mesh placing

• Very good remote results – avoids the

occurrence of parastomal hernia and the
“telescoping” phenomenon (intussusception)
• Easy to set

• Price !
Preperitoneal mesh placing
Preperitoneal mesh placing
 Preperitoneal mesh placing
• Unlike the
intraperitoneal mesh it
doesn’t avoid the
“telescoping”
phenomenon requiring
the anchoring of the
intestinal segment to
the abdominal wall
• Much lower price
 Ng, Z.Q., Tan, P. & Theophilus M. Stapled Mesh stomA Reinforcement
Technique (SMART) in the prevention of parastomal hernia: a single-centre
experience, Hernia (2017) 21: 469

14 patients (mean age 76 years) were included in the analysis.

•No intraoperative or immediate post-operative complications.
•No cases of mesh-related complications such as infection, immediate stomal prolapse,
stenosis, retraction, stomal obstruction, mesh erosion or fistulation
•Median follow-up was 24 months.
 But still...

If parastomal hernia repair

is needed?
 Treatment strategies
• Use the same site!
• Reinforce abdominal wall with mesh
(intraperitoneal tridimensional mesh or
sandwich technique)
• Combined laparoscopic and open approach
may be required
• Overlapping the defect should be at least 5 cm
Laparoscopic

approach
Laparoscopic intraperitoneal mesh placing
 Conclusion

• Laparoscopic hernia repair is feasible with

better results than open approach
• Technique is demanding
– Sugarbaker repair is easier/faster then Key hole

Prevention is the best answer

 Take home message

Parastomal hernia prevention

is a necessity
Left Laparoscopic
Hemicolectomy

Dan Ioan Ulmeanu

 Preoperative Setup
⚫ Fortrans ingestion 24
hours before?

⚫ 0 diet 24 hours
before
 Trocar Positioning
⚫ A – optic
⚫ B and C working ports
⚫ D,E,F retractors

⚫ As many ports as
needed!
Exploration of the Peritoneal Cavity
⚫ Hepatic metastases
⚫ Peritoneal
carcinomatosis

⚫ The location of the

lesion
⚫ Preoperative
endoscopic tissue
staining
⚫ Intraoperative
endoscopy
 The Working Space
⚫ Gastric catether
⚫ Urinary catether
⚫ Trendelenbourg 250
⚫ Right tilt 100
The Working Space
The Working Space
The Working Space
Inferior Mesenteric Vessels

N.B. Pay attention at left sympathatetic trunk

Pay attention at the ureter
Nerve sparing dissection
 Mesosigmoid Dissection

The right space is above Toldt fascia

Mesorectum Dissection
Left Colon Mobilization
Splenic Angle Mobilization
Variety – Medial Mobilization
The Rectum Sectioning
The Sigmoid Sectioning
Extracting the Resected Colon
Anvil Introduction
The Mechanical Suture
The Mechanical Suture
 The Mechanical Suture
⚫ Extracting the anvil

⚫ Verifying the integrity of the 2 cuffs – sent

for a HP exam
Verifying the Anastomosis
 Verifying the Anastomosis
⚫ Betadine test

⚫ Air leak test

⚫ Intraoperative endoscopy