Schema generală de examinare, pregătire şi prezentare a

unui caz în specialitatea obstetrică-ginecologie

Regulamentul actual impune desfăşurarea concursului la proba

clinică în trei etape consecutive:

A. Examinarea pacientei.
B. Timpul de gândire pentru expunerea cazului.
C. Prezentarea cazului în faţa comisiei.

Sunt alocate pentru fiecare etapă 20 de minute de pregătire. Acest

timp limită, asociat cu starea emotivă inerentă unei probe de concurs, atât
a candidatului cât şi pentru pacient, poate fi respectat cu condiţia ca
pregătirea acestei probe să fie făcută după o schemă generală aprofundată
şi exersată de candidat şi adaptată fiecărei afecţiuni în parte.
Există un principiu general valabil, ce consideră că se prezintă
bolnavul, nu boala, datele de pregătire teoretică aplicându-se la cazul
respectiv, făcându-se conexiuni şi cu afecţiuni asociate bolii de bază.
Timpul fiind limitat, candidatul trebuie să fie antrenat pentru a nu
omite anumite etape din examinarea pacientei şi a nu zăbovi prea mult
asupra unor elemente neesenţiale ce ar duce la epuizarea prematură a
timpului afectat.
Înainte de începerea probei clinice, fiecare candidat trebuie să
verifice dacă ţinuta sa este adecvată secţiei în care se va desfăşura proba,
dacă are cel puţin două instrumente de scris, şi alături de instrumentarul
specific examenului de specialitate ce va fi oferit de către comisie (pense,
valve, specul, mănuşi sterile, stetoscop obstetrical, pelvimetru, bandă
metrică) materiale absolut necesare unui examen obiectiv (stetoscop,
ciocan de reflexe, ac de reflexe). Comisia va oferi candidatului foi
ştampilate cu antetul unităţii. Deoarece timpul de examinare şi de gândire
este limitat, solicitarea a mai mult de 3 foi este inutilă, redactarea pe ele
trebuie să fie succintă, logică şi ordonată, restul datelor se dezvoltă pe
perioada de gândire şi expunere. Prea multe pagini scrise încurcă
expunerea cazului din cauza emoţiilor. Candidatul trebuie să facă o
expunere coerentă.
Vom prezenta o schemă generală în condiţii de concurs, adaptată
pe afecţiuni obstetricale şi ginecologice.

1
 A. Examinarea pacientei
A.1. Anamneza
Într-o perioadă de 20 de minute trebuiesc obţinute date suficiente
pentru stabilirea unui diagnostic final. Candidatul este nevoit să-şi împartă
timpul rezervând anamnezei aproximativ 5 minute, examenului obiectiv
general de ansamblu - 5 minute, examenului obstetrical sau ginecologic -
5 minute, solicitarea datelor de la comisie - aproximativ 5 minute. Cu
excepţia necesităţii obţinerii datelor în minim 5 minute, restul timpilor
acordaţi etapelor de examinare pot fi adaptaţi fiecărui caz în parte, în
funcţie de specificul ginecologic sau obstetrical şi al simplităţii sau
complexităţii cazului.
Anamneza debutează cu obţinerea datelor civile de la pacientă:
-nume, prenume
-vârstă
-mediul de provenienţă
-profesiunea
Este etapa în care medicul ia contact cu bolnavul captându-i
încrederea prin folosirea unui limbaj adecvat, utilizând întrebări precise ce
nu-l vor face să piardă din timp şi nici să apară situaţia în care pacienta
conduce anamneza.
Sunt solicitate în continuare motivele internării, ele fiind notate în
ordinea importanţei lor.
Candidatul trebuie să afle date legate de antecedentele pacientei:
-heredocolaterale
-personale: -fiziologice
-obstetricale
-patologice: -generale
-ginecologice
-epidemiologice
Pentru a evita omisiuni, datele vor fi obţinute prin întrebări dirijate,
insistându-se pe antecedentele ce au legătură cu o patologie ginecologică
sau obstetricală suspicionată.
Nu trebuie omise aprecierea condiţiilor de viaţă şi muncă
(alimentaţia, expunerea la noxe profesionale, fumatul, alcoolul şi
consumul de droguri, deplasări cu mijloace de transport, blocuri fără lift).
Urmează apoi istoricul bolii, ce începe cu aprecierea momentului
debutului, caracterul lui brusc sau insidios, aprecierea manifestărilor
clinice cu evoluţia în timp, de la debut la internare, de la internare la
examinare, solicitându-se de la bolnavă date despre tratamentele urmate în
ambele etape.

2
 Se stabileşte astfel un prim diagnostic, orientat de anamneză, în
aproximativ 5 minute de la debutul probei.

A.2. Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme

Acesta impune candidatului situarea iniţial în partea dreaptă a
pacientei. Examenul va fi complet, dar va insista mai mult asupra
suspiciunii patologice oferite de anamneză. Trebuie efectuat cu blândeţe,
respectând pudoarea pacientei, dezbrăcarea făcându-se pe segmente.
Pentru a evita timpi pierduţi, se mai pot pune întrebări în această
perioadă, întrebări ce completează aprecierea clinică a stării aparatului
examinat, atât de la bolnav cât şi după terminarea examinării pacientei, de
la comisie.
Considerăm că este mai avantajoasă examinarea pe segmente, după
o tehnică generală rapidă, completă şi sistematică.
În primul timp (T1) candidatul stă în picioare, în dreapta pacientei,
ce este culcată pe pat, examinând-o din faţă. Se apreciază:
-starea generală
-tipul constituţional
-semnele meningeale (redoarea cefei)
În timpul doi (T2) paienta este ridicată blând în poziţie şezândă şi
dezbrăcată până la nivelul abdomenului. Se face examenul segmentelor
cefalic şi cervical: inspecţia pilozităţii, a conjunctivelor, cercetarea
reflexului oculo-motor, cercetarea punctelor dureroase (sinusale, otice,
mastoidiene), palparea glandelor parotide şi submaxilare, a lanţurilor
ganglionare locale, aprecierea semnelor Chwostek şi Weiss, palparea
glandei tiroide şi examenul cavităţii bucale (limba, dentiţia, mucoasa
bucală şi amigdalele – cu spatula).
În următorul timp (T3) candidatul trece în spatele pacientei făcând
o inspecţie a tegumentelor, aprecierea motilităţii coloanei cervicale şi a
sensibilităţii întregii coloane prin percutare. Urmează examenul aparatului
respirator cu aprecierea formei toracelui, cercetarea vibraţiilor vocale,
examinarea prin percuţie şi ascultaţie.
În următorul timp (T4) pacienta este culcată pe spate, candidatul în
dreapta ei face inspecţia atentă a toracelui şi abdomenului, percuţia atentă
a ficatului şi a ariei matităţii precordiale, se ascultă cu stetoscopul cordul,
palpând simultan pulsul arterei radiale.
În acest moment, fiind vorba de un examen ginecologic sau
obstetrical, se examinează şi glandele mamare, apreciind eventuale
asimetrii, aspectul areolei şi a mamelonului, se palpează cu blândeţe toate
cadranele sânului şi se exprimă mamelonul, urmărind efectul manevrei.
În continuare urmează examenul abdomenului, apreciindu-i forma,
volumul, reflexele cutanate, aspectul cicatricii ombilicale, sensibilitatea la

3
palparea epigastrului, a ficatului, făcându-se adaptat la caz şi palparea
cadranelor abdominale, sensibilitatea lojilor renale şi percuţia pentru
ascită.
În specialitatea de obstetrică acest examen nu poate fi standardizat,
el trebuind să fie completat şi orientat după tehnica Leopold, ce va fi
descrisă ulterior.
În următorul timp (T5) pacienta este îmbrăcată la nivelul toracelui
şi a abdomenului şi dezbrăcată pentru examenul membrelor inferioare,
urmărindu-se prin inspecţie aspectul tegumentelor, desenul venos periferic
şi eventualele leziuni trofice locale. Se palpează ganglionii din triunghiul
Scarpa şi spaţiu popliteu, pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare şi a
arterei pedioase, se apreciază forţa musculară, sensibilitatea cutanată,
mobilitatea articulară, reflexele articulare (rotuliene, achiliene şi plantare).
Examenul general pe aparate şi sisteme este complet după ce sunt
examinate membrele superioare. Pacienta este pusă în poziţie şezândă,
urmărind prin inspecţie aspectul tegumentelor, a unghiilor, palparea
lanţurilor ganglionare, mobilitatea articulaţiilor şi aprecierea reflexelor
bicipital şi stiloradial.

A.3. Examenul sferei genitale

Pacienta va fi anunţată că urmează examenul sferei genitale, ce
este completat în mod obligatoriu cu examenul sânului, tehnica lui fiind
detaliată amănunţit la schemele de prezentare pe afecţiuni obstetricale şi
ginecologice ce vor fi prezentate ulterior.
După examenul obiectiv este stabilit un diagnostic sugerat de
anamneză şi impus de datele clinice.

A.4. Solicitarea datelor de la comisie

În ultimile 5 minute rămase candidatul va solicita de la comisie
date paraclinice, ce vor fi notate imediat şi grupate logic pentru stabilirea
diagnosticului final.
Indiferent de cazul clinic examinat, se solicită obligatoriu de la
comisie:
-curba termică
-frecvenţa pulsului
-tensiunea arterială
-diureza
-numărul şi aspectul scaunelor
Explorările şi analizele de laborator curente, completate în funcţie
de caz cu cele specifice şi de excepţie, trebuie solicitate într-o ordine
logică şi în dinamică se vor cere date în legătură cu evoluţia şi perioada

4
tratamentului urmat, eventuala intervenţie chirurgicală la care a fost
supusă persoana, protocolul operator şi evoluţia postoperatorie.
Modalitatea de solicitare a analizelor trebuie să fie completă, dar
adaptată fiecărui caz pentru stabilirea diagnosticului final.
Argumentarea lui în stabilirea metodelor de diagnostic diferenţial
şi al afecţiunilor asociate este absolut necesară. Dacă nu se ajunge la
epuizarea celor 20 de minute oferite acestei probe şi mai este timp pot fi
solicitate date suplimentare de la pacientă şi comisie.

B. Perioada de gândire pentru pregătirea expunerii cazului

clinic în domeniul obstetricii-ginecologiei

Timpul limitat de gândire de 20 de minute impune o bună pregătire

teoretică atât în specialitate cât şi o gândire medicală cu o concentrare a
datelor acumulate şi integrarea lor în diagnosticul clinic.
În funcţie de specificul grafologic, de gradul de emotivitate şi
capacitatea de sinteză, pe perioada obţinerii datelor anamnestice de la
bolnavă, completate cu datele examenului clinic (ce trebuie memorate) şi a
datelor explorărilor paraclinice obţinute de la comisie, 20 de minute nu
oferă suficient timp pentru a reface şi finaliza o expunere. De aceea este
util de a nota şi respecta jaloanele principale pentru o expunere, sub
controlul lor realizând o spaţiere în timp după o cronometrare ce să
permită ocuparea şi nu depăşirea timpului acordat.
Atât la un caz obstetrical cât şi la un caz ginecologic, timpul de
expunere pentru datele oferite de anamneză şi stabilirea diagnosticului de
suspiciune nu trebuie să depăşească 5 minute. Dacă atunci când se face
anamneza aceste date sunt luate complet, într-o ordine stabilită obţinută
prin antrenament, şi notate coerent, în timpul de gândire ele pot fi folosite
foarte rapid pentru interpretare, integrându-se automat în expunere.
Examenul obiectiv general de ansamblu şi al sferei genito-mamare,
cu sau fără examenul obstetrical, nu permit candidatului notarea datelor
obţinute în cele 10 minute, de aceea este momentul unei concentrări
maxime pentru a le memora. La examenul obiectiv general nu se specifică
decât ceea ce s-a găsit patologic, dar examenul obstetrical sau al sferei
genito-mamare trebuie descris complet, pentru stabilirea unui al doilea
diagnostic, sugerat de anamneză şi impus de examenul obiectiv.
Expunerea acestor date clinice trebuie gândită pentru o perioadă de
aproximativ 8 minute.
Pentru stabilirea diagnosticului final este nevoie de explorările
paraclinice. Solicitarea şi notarea lor într-o ordine logică, dinamică,
completă, dar nu exagerată, scurtează perioada de gândire. În timpul de

5
gândire pot apărea în memoria candidatului şi analize nesolicitate ce ar
argumenta diagnosticul, ce pot fi amintite ca adjuvante în timpul expunerii
sub formula: „aş mai fi avut nevoie de ....”.
Se stabileşte diagnosticul final care este prezentat comisiei.
Argumentarea lui, discutarea problemelor de diagnostic diferenţial, cu
referiri la datele de laborator utile şi câteva cuvinte despre etiopatologia şi
particularităţile cazului trebuie organizate până la aproximativ minutul 12
al unei expuneri generale.
Rămân 8 minute pentru expunerea evoluţiei cazului fără sau sub
tratament.
Organizat astfel timpul, pregătit pentru orice situaţie, cele 20 de
minute ajung pentru redactarea diagnosticului final pe o hârtie ce este
înmânată comisiei, cu semnătură pentru identificare.

C. Metodologia de expunere a unui caz

Pentru o expunere completă, timpul de pregătire nu permite mai

mult de 2-3 pagini, care pentru a depăşi emotivitatea candidatului trebuie
numerotate. Timpul de expunere este înregistrat de ceasul comisiei, de
aceea, în caz de dubiu al sensului mersului acelor ceasornicului, se poate
folosi şi ceasul propriu cu îndemnul de a fixa limba lui la oră fixă pentru a
nu fi nevoit în timpul expunerii să faci şi matematică.
În ideea amintită anterior, a faptului că este vorba de o probă
practică, se foloseşte linia personală de expunere („eu cred că este vorba
de ...”, „eu voi administra ...”).
Depăşind emoţiile, este bine ca în timpul expunerii datele de
anamneză să fie prezentate succint, accentuându-se pe acuzele bolii de
bază, iar din datele de laborator, deşi cerute complet de la comisie, nu se
specifică decât valorile patologice.
La susţinerea diagnosticului pozitiv sunt utilizate toate datele
anamnestice, clinice şi paraclinice ce vin în sprijinul diagnosticului
principal şi al afecţiunilor asociate.
Pentru diagnosticul diferenţial se face o enumerare a afecţiunilor
mai frecvente, cu argumente clinice şi paraclinice pentru fiecare caz în
parte.
Analiza particularităţilor cazului constă într-o individualizare a lui
în funcţie de datele etiopatogenetice, clinice şi paraclinice a evoluţiei,
pornindu-se de la premisa că nici o bolnavă nu seamănă cu alta în evoluţia
unei afecţiuni.
În capitolul de evoluţie a cazului fără tratament se apreciază
factorii ce ar determina apariţia unor complicaţii, incidente sau accidente.

6
Această analiză trebuie să pornească de la datele oferite de anamneză şi
examenul obiectiv legate de teren, stare clinică, factori etiologici, boala de
bază şi afecţiunile asociate.
Tratamentul va cuprinde o schemă individualizată a pacientei,
enumerând toate metodele terapeutice utilizabile: repaus, regim igieno-
dietetic, tratament medicamentos, tratament chirurgical, recuperare
balneo-fizioterapeutică, apreciind evoluţia cea mai favorabilă, notând
dozele şi preparatele folosite. Trebuiesc menţionate incidentele şi
accidentele posibile, evitarea şi tratarea lor. Se apreciază prognosticul
evoluţiei clinice a cazului, a momentului externării din spital, indicaţiile de
tratament ambulator, profilaxia recăderilor şi a cronicizării, reintegrarea la
locul de muncă, familie şi societate.

În continuare vor fi prezentate tipuri de examinare, pregătire şi

expunere de cazuri clinice în profilul obstetrică ginecologie, care sperăm
că vor fi utile pregătirii generaţiei de medici rezidenţi într-o profesiune
atât de dificilă în care doar la examenul teoretic este oferită şansa timpului
de gândire de 20 de minute.

7
 Prezentarea generală a unui caz clinic al unei gravide în
trimestrul I-II de sarcină

Anamneza
Am avut de examinat pe:
-nume, prenume, vârstă, stare civilă, domiciliu, profesie, internată in
clinică la data de, pentru:
 Motivele internării
 Antecedente heredo-colaterale: fraţi, surori, părinţi
Soţul
 Antecedente personale fiziologice:
 menarha (descrisă complet), durata ciclurilor, regularitatea,
caracter, căsătorită de… ani, viaţă sexuală, orgasm,
anticoncepţionale
 alarha, telarha, pubarha
 Antecedente personale patologice: generale, ginecologice.
 Antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri (cum au
decurs, la termen sau nu, greutate, sex, prezentaţia, lăuzia)
 Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţă, efort fizic, salar, toxice, noxe
 Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, (PMF, DPN), luare in
evidenţă, dispensarizare, vaccinări

I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugerează o sarcină normală/patologică

Examen obiectiv
 Examen obiectiv general de ansamblu:
 Tip constituţional, facies, tegumente şi mucoase, vergeturi,
varice, edeme, înălţimea =, greutatea =
 Examen obiectiv general pe aparate:
 Echilibrată respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepato-
renal
 Examenul obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,
toaletă)
 Inspecţia: -sâni ,cu secreţie sau nu;
-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici,
linie albă
 Palpare: înălţimea fundului uterin, circumferinţa
abdominală, craniu, pelvis, spate, tonus uterin, miscări
active, auscultaţia BCF, sufluri
 EV: -inspecţia vulvei: pilozitate, vulvăa, rect

8
 -continutul vaginului, col, pliuri păstrate
 TV: pereţii vaginali, col, uter, anexe
 TR
 Pelvimetria externă (după trimestrul II)

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S…., cu/fără patologie, boli

asociate

Explorări de laborator:
 puls, temperatura, TA, greutate, scaune, diureza, vărsături
 Ht, Hb, număr hematii
 Grup sangvin, Rh, RBW, glicemie, analiza generală a urinii
(A,P,Z,sediment)
 altele: ALAT, ASAT, clearance creatininic, FO, TAR - la
nevoie
 urina: albuminurie, ionograma, corpi cetonici, urobilinogen,
pigmenţi biliari
 sânge: ionograma, rezerva alcalină, VSH, azot
 ecografie
 test de sarcină
 reactia Zeiwang
 secreţia vaginală
 test la xilină

III DIAGNOSTIC
 Sugerat
 Impus
 Confirmat
Exemple:
-nG nP, S.S…, Ab (iminent, incipient, incomplet - după caz +/-
cauza) +/- boli asociate
-nG nP, S.S…,disgravidie precoce, stadiu +/- boli asociate
-nG nP, S.S…, HTA indusă de sarcină, forma, complicaţii

Argumente pentru dgiagnostic pozitiv: …….

Diagnostic diferenţial:
 nGnP din anamneză
 al sarcinii – alte amenorei, pentru tumori (fibrom, chist
ovarian, glob vezical, rinichi ectopic)

9
  al vârstei sarcinii – DUM, PMF, înălţimea funduluu uterin,
ecografie
 al fătului viu
 al membranelor intacte – la EV, TV, reacţia Zeiwang,
ecografie
 al hemoragiei – disfuncţionale, organice
 al bolilor asociate

Particularitatea cazului

Etiopatogenia bolilor asociate:

Conduita:
 Evoluţia fără tratament- unde se ajunge
 Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace
 Psihoprofilaxia – extemporanee, metoda informării,
masaj loco dolenti
 Regim igieno-dietetic
 Regim medicamentos: etiologic, simptomatic, pato-
genetic
 Dirijarea travaliului
 Chirurgical
- pregătire
- indicaţii de anestezie şi tehnica chirurgicala
- evoluţie intraoperatorie si urmărire imediată
- urmărire postoperatorie
 Balneofizioterapie

Evoluţie şi prognostic: ne putem aştepta (se apreciază evoluţia cea

mai favorabilă)
 Incidente
 Accidente - ce dăm la fiecare dintre ele
 Complicaţii

Prognostic
 Mama
 Făt
 Imediat
 Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcţional,
prognostic social)

10
 Recomandări curativo-profilactice la externare:
 se va ţine cont de criterii clinice şi de laborator
 regim, repaus, tratament, concediu medical, dispensarizare,
prevenire recidive

Reintegrare în muncă
 aprecierea capacităţii de muncă
 schimbarea serviciului, reducerea programului
 planificare familială

Particularităţi specifice de prezentare a unui caz de

avort de trimestru I

Anamneza trebuie să cuprindă date despre:

 domiciliu, profesia, statut marital
 date despre soţ:
 antecedente heredo-colaterale
 antecedente personale patologice – boli venerice
 condiţii de viaţă şi muncă - noxe
 motivele internării: expuse în ordinea importanţei lor
 antecedente heredo-colaterale, în special:
-de sarcină
-diabet zaharat, hemofilii
-boli de sistem
 antecedente personale fiziologice:
 menarha, alarha, telarha, pubarha
 durata ciclurilor, regularitatea lor
 existenţa vieţii sexuale şi a mijloacelor de protecţie
 DUM
 antecedente personale obstetricale:
 DUM
 descrierea: -sarcinilor anterioare
-naşterilor anterioare
-a feţilor anteriori
-a lăuziei
 descrierea avorturilor anterioare: -vârsta
-cauza

11
  antecedente personale patologice:
 generale
 ginecologice
 obstetricale
 epidemiologice
 condiţii de viaţă şi muncă:
 toxice, noxe, fumat, alcool, droguri
 alimentaţie
 domiciliu, venit lunar
 Istoricul bolii:
 DUM, vârsta sarcinii, data probabilă a naşterii
 primele semne de sarcină (dacă au apărut) şi evoluţia lor
 simptome de avort: -durere, sângerare
-dispariţia simptomelor subiective de
sarcină
 altă patologie asociată, expunere la noxe
 dacă s-a făcut sau nu o dispensarizare corectă:
- examen clinic general
- stabilirea riscului obstetrical
- examinări paraclinice:-Hb, Ht, grup sangvin, Rh
-test Wasserman sau VDRL
-test SIDA
-examenul secreţiei vaginale
-examen sumar de urină, cu
sediment
-examen citologic al colului
-examen stomatologic
- vitaminizări şi administrare de iodură de potasiu

I DIAGNOSTIC: Anamneza îmi sugerează diagnosticul de xG xP,

sarcină săptămâna ..., avort iminent/ incipient/ incomplet, de etiologie ...

Examen obiectiv:
 examen obiectiv general:
 se subliniază modificările patologice
 semnele de impregnare gravidică:
-cloasma gravidică
-areola mamară hiperpigmentată
-areola mamară secundară
-tuberculii Montgomery
-reţeaua venoasă Haller
-hiperpigmentaţia liniei albe

12
  examen local al sferei genito-mamare:
 semne obiective de sarcină:
- semnul Hegar – înmuierea istmului uterin
- semnul McDonald – mobilitatea accentuată a corpului
faţă de col
- semnul Buddin-Noble – umplerea fundurilor de sac
vaginale de către corpul uterin
- semnul Bonnaire – consistenţa păstoasă a corpului
uterin
- semnul Piscacek – aspect asimetric al uterului
- semnul Holtzapfel – uterul scapă greu din mână
 aproximarea dimensiunilor uterului:
- în luna I cât o mandarină
- în luna II cât o portocală
- în luna III cât un grapefruit
 aspecte sugestive pentru avort şi stadiul acestuia:
- prezenţa de sânge, părţi embrionare în vagin
- col uterin deschis sau nu

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv ne orientează spre diagnosticul de

xG xP sarcină săptămâna ..., avort .... stadiu, patologie asociată.

Examinări paraclinice:
 obligatorii:
 Ht, Hb, grup sangvin, Rh (şi al soţului)
 RBW, VDRL, test HIV
 examen sumar de urină cu sediment
 examen citologic al colului
 exmenul secreţiei vaginale
 examen stomatologic
 examinări cu viză etiologică: -dozări hormonale
-determinări legate de sindromul
TORCH
 ecografia:
-stabileşte diagnosticul de sarcină, viabilitate, vârstă
gestaţională
-modificări de col
-lichid amniotic, anomalii morfologice
Examinările paraclinice confirmă diagnosticul de sarcină, vârstă, evoluţie,
stadiul avortului

13
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: xG xP sarcină săptămâna ..., avort .... stadiu, patologie
asociată.

Argumente pentru diagnostic pozitiv:

 diagnosticul de sarcină:
 sugerat de anamneză: amenoree, semne subiective de sarcină
 susţinut de examenul obiectiv: modificări locale (dimensiune,
consistenţă, formă) ale colului
 confirmat de examinările paraclinice: ecografia
 evolutivitatea:
 sugerat de anamneză: persistenţa semnelor subiective de
sarcină
 susţinut de examenul obiectiv: concordanţa dimensiunilor
uterului cu amenoreea
 confirmat de examinările paraclinice: ecografia
 vârsta sarcinii:
 sugerat de anamneză: amenoreea
 susţinut de examenul obiectiv: dimensiunile uterului
 confirmat de examinările paraclinice: ecografia
 avort:
 sugerat de anamneză: dureri, sângerări
 susţinut de examenul obiectiv: modificări de col (deschis)
 confirmat de examinările paraclinice: ecografia

Diagnostic diferenţial:
 pentru sarcină – alte cauze de: -amenoree
-simptome digestive, urinare
-modificări locale
ecografia confirmă diagnosticul
 pentru avort: diagnosticul diferenţial al:
 durerii: -cauze ginecologice
-cauze neginecologice
 sângerării
 durerii cu sângerare: -molă
-sarcină ectopică
-fibrom
Diagnostic de stadiu – avort:-iminent
-incipient
-în curs
-efectuat
-incomplet

14
Diagnosticul de formă clinică:
 avort spontan
 avort provocat

 avort accidental
 avort habitual

Diagnostic etiologic:
 pentru avortul accidental: -traumatism fizic/psihic
-boală intercurentă (bacteriană,
virală, parazitară)
 pentru avortul habitual:
 origine genetică
 origine endocrină: -insuficienţa corpului galben
-hipo/hipertiroidism
-hiperandrogenism
 origine uterină
 origine imunologică

Diagnostic final: xG xP sarcină săptămâna ... în evoluţie, stadiu avortului

+/- cauza avortului, boli asociate.

Particularitatea cazului

Evoluţie fără tratament:

 regresie spontană (în formele incipiente)
 către avort şi complicaţiile acestuia

Complicaţiile avortului:
 imediate: -hemoragia
-infecţia
 tardive:-sinechii uterine şi consecinţele lor: -tulburări menstruale
-infertilitate
-obstrucţii tubare şi consecinţele lor: -sarcină ectopică
-infertilitate
 sindroame algice pelvine
 traumatisme psihoafective
 anomalii de inserţie placentară

15
Tratament:
 justificat de:
 evolutivitatea sarcinii şi stadiul incipient al avortului
 complicaţiile determinate de resturile placentare
 obiective:
 pentru sarcină în evoluţie:-înlăturarea cauzei
-combaterea contracţiei uterine
(medicaţie, doză, durată)
 pentru avort incomplet:
-îndepărtarea resturilor placentare prin chiuretaj uterin
-combaterea infecţiei şi a hemoragiei prin tratament cu
antibiotice şi la nevoie hemostatice
 mijloace: -medicale
-chirurgicale
 tratament profilactic: -protejarea faţă de diferite agresiuni
-evitarea situaţiilor predispozante
-dispensarizare corectă
 tratament etiologic: -al bolilor asociate materne
-al bolilor locale:
-în afara sarcinii: -miomectomii
-metroplastii
-în sarcină: cerclaj uterin
-al deficienţei endocrine:
-progesteron
-extracte de tiroidă
 tratament patogenetic
1. Sarcină în evoluţie, avort în stadiu incipient – tocoliză:
 tratamentul cu simpaticomimetice este ineficient până la 25 de
săptămâni
 antispasmodice: sulfat de Mg
 Diazepam p.o. 3 x 5 mg/zi
 Papaverină: -p.o. 4-5 x 100 mg/zi
-i.m. 3 x 40 mg/zi
 Scopolamină i.m. 20 mg/zi
2. Avort incomplet:
 chiuretaj uterin (anestezie locală)
 tehnica chiuretajului uterin
 antibioprofilaxie: Doxiciclină 2 x 1 cpr./zi – 5 zile
 prevenirea hemoragiei: Ergomet 3 x 1 f/zi, i.v.

16
Complicaţiile chiuretajului:
 în timpul intervenţiei: -reacţie anafilactică la anestezic
-perforaţie uterină
 postavort: -hemoragie prin atonie
-infecţie

Prognostic:
 al următoarelor sarcini – funcţie de condiţiile existente
 al sarcinii următoare – controlul factorilor agresori

Reintegrare în familie, societate, la locul de muncă.

Perioada de contracepţie şi metoda indicată.

17
 Prezentarea generală a unui caz clinic de gravidă în
trimestrul III de sarcină

Anamneza
Am avut de examinat pe:
-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în
clinica la data de, pentru…
 Motivele internării
 Antecedente heredo-colaterale: -fraţi, surori, părinţi
-soţul
 Antecedente personale fiziologice:
 menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,
căsătorită de.., viaţă sexuală, anticoncepţionale
 alarha, telarha, pubarha
 Antecedente personale patologice: generale, ginecologice.
 Antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri (cum au
decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaţia, lăuzia)
 Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţa, efort fizic, salar, toxice, noxe,
regim alimentar
 Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, PMF, DPN, luare în
evidenţă, vaccinări (antitetanos), vitaminizări, control +/- patologie
de sarcină

I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugerează o sarcină normală/patologică

Examen obiectiv
 Examen obiectiv general de ansamblu:
 Tip constituţional, facies, tegumente şi mucoase, vergeturi,
edeme, înălţime, greutate
 Examen obiectiv general pe aparate:
 Echilibrată respirator, cardio-vascular, hepato-renal
 Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,
toaletă)
 Inspecţia: -sâni cu secreţie la expresia manuală;
-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici,
linie albă
 Palpare: înălţimea fundului uterin, circumferinţa
abdominală, palpare Leopold (craniu, pelvis, spate, tonus
uterin, mişcări active), auscultaţia BCF
 EV: -inspecţia vulvei: pilozitate, vulva, orificiu anal

18
 -vagin, col (dilataţia), membrane, lichid amniotic,
prezentaţia
 TV: vagin, col, membrane, prezentaţie, palparea
promontoriului, liniile nenumite, spinele ischiatice,arcurile
superioare, diametrul biischiatic, pelvimetrie internă
 Scor Bishop
 Pelvimetrie externă, romb Michaelis

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S…., cu/fără patologie, boli

asociate

Explorări de laborator:
 puls, temperatura, TA, greutate, înălţime, scaune, diureza
 Ht, Hb, număr hematii
 grup sangvin, Rh, RBW, glicemie
 status la internare
 speciale: - ecografie
-amnioscopie
-dozări hormonale: estriol, pregnandiol, HCG,
HPL (hormon lactogen placentar)
-secreţia vaginală !!
-examen bacteriologic din col
-test la novocaină
-roll over test, NST (non-stress test)
-scor biofizic
-OCT test (ocitocin stress test)

III DIAGNOSTIC
 Sugerat
 Impus
 Confirmat
nG nP, S.S…, cu/fără patologie, unică/gemelară, făt viu/mort, în aşezare,
poziţie, prezentaţie, membrane, bazin, travaliu declanşat sau nu, cu/fără
disgravidie +/- boli asociate.

Argumente pentru diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenţial:
 Al sarcinii – alte amenorei, pentru sarcina abdominală, tumori
(fibrom, chist, glob vezical) – nGnP din anamneză

19
  Al vârstei sarcinii – DUM, PMF, înălţimea fundului uterin,
circumferinţa abdominală, ecografie
 Al prezentaţiei
 Al bazinului – normal/patologic (pe baza pelvimetriei)
 Al fătului viu
 Al membranelor intacte – la EV, TV, reacţia Zeiwang,
ecografie

Particularitatea cazului

Etiopatogenia bolilor asociate:

Conduita:
 Evoluţia fără tratament - unde se ajunge (distocie
mecanică/dinamică)
 Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace
 Psihoprofilaxia extemporanee, metoda informării
(şcoala mamei)
 Regim medicamentos: pentru combaterea suferinţei
fetale , combaterea durerii şi fricii
 Dirijarea travaliului
 Chirurgical:
- pregătire
- indicaţii de anestezie şi tehnica
chirurgicală
- evoluţie intraoperatorie şi urmărire
imediată
- urmărire postoperatorie

Evoluţie şi prognostic: ne putem aştepta

 Incidente
 Accidente
 Complicaţii
Pentru fiecare perioadă separat: -dilataţie
-expulzie
-delivrenţă
-perioada a IV-a

20
 Ce recomandăm şi cum urmărim lăuzia

Prognostic
 Mama
 Făt
 Imediat
 Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcţional, prognostic
social)

Recomandări curativo-profilactice la externare: regim, repaus,

repaus sexual, concediu postnatal

Reintegrare în muncă dupa concediu

Planificare familială

Particularităţi de prezentare la un caz de gravidă în

trimestrul III cu disgravidie tardivă

Anamneza:
 vârsta (sub 20 sau peste 35 de ani), mediu, profesie, numărul
mariajelor
 motivele internării
 antecedente heredo-colaterale:
 pe linia soţului
 părinţi cu HTA
 mama, sora cu disgravidie tardivă
 antecedente personale fiziologice, în plus:
 primigestă
 durata căsătoriei în raport cu momentul obţinerii sarcinii (de
obicei interval scurt)
 antecedente personale patologice:
 obstetricale: -molă hidatiformă
-disgravidie anterioară (nu este element de
risc)

21
  generale (afecţiuni cardiace, renale)
 ginecologice
 Istoricul bolii:
 DUM, primele mişcări fetale, data probabilă a naşterii
 luare în evidenţă, vaccinări, vitaminizări
 apariţia triadei: -TA
-proteinurie
-edeme
Cu descriere: -momentul instalării
-modul de evoluţie
-tratamentul recomandat de medic,
urmat sau nu
-evoluţia sub tratament
 creştere în greutate
 alte afecţiuni pe durta sarcinii

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează diagnosticul de xG xP Sarcină

săptămâna ... în evoluţie complicată cu HTA indusă de sarcină/HTA
secundară.

Examen obiectiv:
 examen obiectiv general (subliniem doar ceea ce este patologic):
 examen general: -stare generală, temperatură
-elementele de graviditate
-edeme albe, nedureroase, ce nu remit în
clinostatism
 aparat respirator – edem pulmonar sau nu
 aparat cardio-vascular:
-TA sistolică crescută cu peste 30 mm Hg
-sau TA diastolică crescută cu peste 20 mm Hg
-alte elemente patologice
 aparat digestiv: ficat cu hepatomegalie de stază (regulat, ferm,
uşor sensibil, diferit de ficatul cirotic – mic, dur)
 SNC: hiperreflexie osteo-tendinoasă
 examen local: -edem vulvar
-hidramnios
-hipertonie uterină

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv susţine diagnosticul de: xG xP

Sarcină săptămâna ... în evoluţie, făt unic, situaţie obstetricală,
disproporţie feto-pelvină sau nu, travaliu declanşat sau nu, HTA indusă de
sarcină/preexistentă sarcinii.

22
Examinări paraclinice (în afara testelor uzuale pentru o gravidă de
trimestrul II sau III):
 monitorizarea TA
 proteinurie
 trombociţi
 reticulociţi, produşi de hemoliză
 radiografie pulmonară
 EKG
 ecografie abdominală
 pentru sindromul renal: -uree, creatinină, acid uric
-proteine serice
-urocultură
-probe de concentrare renală
 GOT, GPT
 fund de ochi

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, făt unic,
situaţie obstetricală, disproporţie feto-pelvină sau nu, travaliu declanşat
sau nu, HTA indusă de sarcină/ preexis-tentă sarcinii.

Argumente pentru diagnostic pozitiv:

 xG xP
 sarcină în evoluţie
 făt unic
 situaţie obstetricală
 disproporţie feto-pelvină
 travaliu nedeclanşat
Toate ca la o sarcină de trimestru II sau III, argumentat prin:
-sugerat de anamneză
-susţinut de examenul obiectiv
-confirmat de examinările paraclinice
 HTA de sarcină:
 sugerat de anamneză:
-vârstă foarte tânără sau foarte avansată
-primiparitate
-apariţia triadei: HTA, edeme, proteinurie
-momentul instalării (trimestrul II sau III)
-absenţa antecedentelor vasculo-renale

23
  susţinut de examenul obiectiv:
-creştere în greutate cu peste 20%
-caracterul edemelor
-caracterul TA, crescută, dar nu exagerat
-lipsa semnelor clinice pentru o altă patologie ce ar justifica
simptomatologia (valvulopatie, ciroză, pielonefrită)
 confirmat de explorările paraclinice:
-evidenţierea HTA, proteinuriei
-excluderea altor cauze de HTA, proteinurie
-examenul oftalmologic exclude altă afectare
vasculară veche

Diagnostic diferenţial:
 al sarcinii (ca la o gravidă de trimestrul II sau III)
 al edemelor:
 posturale: dispar în decubit, nu se asociază cu creştere în
greutate sau HTA
 cardiace: -edeme cianotice, care se reduc în repaus
-patologie cardiacă
 renale: -proteinurie importantă
-sindrom de insuficienţă renală
 varicoase: edeme de stază, prezenţa varicelor
 de natură inflamatorie: roşii, dureroase
 cirotice: ficat mic, dur, alterarea timpilor de coagulare
 al proteinuriei:
 fiziologică (sub 0,3 g/24 ore)
 de cauză renală: -apare şi hematurie, piurie
-alterarea capacităţii de concentrare a urinii
-creşterea ureei, creatininei
 al HTA:
 esenţială: antecedente familiale, nu asociază edeme, proteinurie
 stenoza arterei renale
 coarctaţia de aortă
 feocromocitom: -HTA pulsatilă
-roşeaţa feţei, transpiraţii
-dureri precordiale
 sindrom Cushing
 afecţiuni renale: -glomerulonefrită (apare hematurie)
-pielonefrită: piurie, alterarea capacităţii de
concentrare a urinii, eventual febră

24
Diagnostic de formă clinică:
 HTA indusă de sarcină dacă există 2 elemente din triada HTA,
edeme, proteinurie
 preeclampsie, dacă apare triada completă:
 formă medie: -TA de 140/90 – 160/100 mm Hg
-proteinurie sub 4 g/24 ore
-edeme pretibiale
 formă severă: -TA peste 160/100 mm Hg
-proteinurie peste 4 g/24 ore
-edeme extinse
-alte afectări organice (în special SNC)
 eclampsie – prezenţa convulsiilor

Diagnostic definitiv

Particularitatea cazului

Evoluţia fără tratament:

 naştere normală
 complicaţii materne:
-eclampsia
-sindrom Hellp: -hemoliză
-enzime hepatice crescute
-trombociţi scăzuţi
-decompensare cardiacă cu edem pulmonar acut
-coagulopatii
-insuficienţă renală
 complicaţii fetale: -hipotrofie fetală
-suferinţă fetală
-moarte fetală
-naştere prematură
-dezlipire de placentă

Tratament:
 justificare: preeclampsia poate evolua spre diferite complicaţii cu
potenţial letal matern sau fetal
 obiective: -evitarea convulsiilor şi a altor complicaţii materne
-naşterea unui făt normal
 mijloace: -măsuri generale
-măsuri obstetricale
-măsuri medicale

25
 Tratament profilactic:
 dispensarizarea gravidei: -examen sumar de urină
-controlul greutăţii
-edeme
-monitorizarea TA
 depistarea pacientelor cu risc

 Tratament curativ
1. Formă uşoară:
 măsuri generale: -repaus în decubit lateral
-regim alimentar 2500-3000 kcal/zi, bogat în
proteine
-monitorizare atentă materno-fetală:
-greutate, TA
-probe de laborator recoltate de 2
ori/săptămână
-numărul mişcărilor fetale/oră
-cardiotocografie
-ecografie
 măsuri medicale: tranchilizant minor – Diazepam 10 g x 2-3/zi
 obstetrical: naştere pe cale naturală cu monitorizare fetală
2. Formă medie (în plus faţă de forma uşoară):
 măsuri generale: uşoară sedare
 măsuri medicale: -tranchilizant minor
-diuretic intermitent – Furosemid
-Nifedipin 10 mg x 3-4/zi
 obstetrical: evoluţie până la termen cu naştere pe cale naturală
3. Formă severă (în plus faţă de cea medie):
 măsuri generale: uşoară sedare + monitorizare foarte atentă
 măsuri medicale:
-tranchilizant major
-diuretic i.v.
-hipotensoare (Metildopa, Hidralazină)
-heparină
-MgSO4 1-10 g/zi, sub controlul:
-reflexelor
-respiraţiei (peste 12/min.)
-diurezei
 obstetrical:
 sarcină peste 35 săptămâni: amniotomie şi perfuzie ocitocică;
în caz de eşec – secţiune cezariană

26
  sarcină sub 35 de săptămâni:
-dacă răspunde la tratament – se aşteaptă până la termen
-nu răspunde la tratament – se induce naşterea
4. Eclampsie – obiective:
 oprirea convulsiilor şi primul ajutor:
-diazepam 1-2 f i.v. + 1 f la 8-12 ore
-MgSO4 2-3 f i.v. + 1-2 f la 6 ore
 asigurarea ventilaţiei - intubaţie
 corectarea dezechilibrelor metabolice şi electrolitice: perfuzie cu:
-soluţie de bicarbonat
-glucoză tamponată cu insulină
-Dextran
 în funcţie de complicaţii, atitudine obstetricală:
 evacuarea uterului (doar după 3-8 ore fără convulsii)
 amniotomie şi perfuzie ocitocică
 secţiune cezariană

Prognostic:
 matern: în funcţie de severitatea formei de disgravidie
 fetal: funcţie de severitate (mai rezervat)
 următoarea sarcină – neafectată

Particularităţi de prezentare a unui caz de iminenţă

de naştere prematură

Anamneza:
 vârsta (sub 20 ani sau peste 35 ani), domiciliu, profesie
 motivele internării:
-contracţii uterine cu caracter dureros, regulate
-pierdere de lichid amniotic
 antecedente heredo-colaterale: boli ereditare
 antecedente personale fiziologice
 antecedente personale patologice:
-boli generale
-boli osoase (atenţie la naştere)
-boli genitale: -tumori uterine
-sinechii uterine
-infecţii locale

27
  condiţii de viaţă şi muncă: -stare socio-economică
-loc de muncă
-consum de toxice
 Istoricul sarcinii:
 DUM, primele mişcări fetale (corespunzător amenoreei sau
nu), data probabilă a naşterii
 dispensarizare, vaccinări, vitaminizare
 existenţa patologiei generale:
-obstetricală în timpul sarcinii (evoluţie şi tratament)
-hemoragie
-HTA, proteinurie, edeme
 creşterea în greutate
 expunere la agenţi agresori în timpul sarcinii
 simptomatologia actuală:
-momentul debutului
-tipul acuzelor la început
-evoluţie
-adresare la medic (diagnostic, tratament, evoluţia sub
tratament)

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează diagnosticul de xG xP Sarcină

săptămâna ... în evoluţie, iminenţă de naştere prematură.

Examenul obiectiv:
 examenul obişnuit al unei gravide de trimestrul III + evidenţierea
patologiei asociate
 atenţie la: -scurtarea, ştergerea, ramolirea colului
-ruperea membranelor

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine diagnosticul de: xG xP

Sarcină săptămâna ... în evoluţie, iminenţă de naştere prematură.

Examinări paraclinice:
 obişnuite pentru o gravidă de trimestrul III
 pentru diagnosticul membranelor rupte: -cristalografia
-ecografia
 pentru determinarea suferinţei fetale: ecografia
 pentru determinarea viabilităţii:
-nucleii de osificare
-monitorizare cardiotocografică

28
  pentru diagnostic etiologic: -glicemie
-probe hepatice
-RBW
-IDR la tuberculină
-examen bacteriologic/parazitologic
-proteina C reactivă

III DIAGNOSTIC: Examinările paraclinice confirmă diagnosticul de xG

xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, suferinţă fetală sau nu, membrane
rupte sau nu, imineţă de naştere prematură, boala cauzală.

Diagnostic pozitiv şi argumente pentru diagnostic pozitiv:

 ca la o gravidă de trimestrul III, în plus
 iminenţa de naştere prematură:
 sugerat de anamneză: -contracţii regulate
-durere
-sângerare
-pierdere de lichid amniotic
 susţinut de examenul obiectiv: -modificări de col
-membrane rupte
 diagnostic etiologic: -sugerat de anamneză
-susţinut de examenul obiectiv
-confirmat de examinările paraclinice

Diagnostic de stadiu:
 ameninţare de naştere prematură (subclasificată în coeficienţi de
risc după Papiesnick)
 fără risc de naştere prematură (1-5)
 risc parţial de naştere prematură (5-10)
 risc mare de naştere prematură (peste 10)
 naştere prematură

Diagnostic diferenţial:
 al sarcinii (vezi gravida de trimestrul III)
 al iminenţei de naştere prematură: -dureri osteo-articulare
-dureri de cistită
 al bolilor asociate

Particularitatea cazului

29
Evoluţia:
 favorabilă – naştere la termen
 naştere prematură
Se stabileşte în funcţie de: -coeficientul de risc Papiesnick
-cauza iminenţei de naştere
prematură
-vârsta sarcinii

Tratament:

1. Atitudinea în cazul riscului scăzut de naştere prematură

 justificat de:
 absenţa modificărilor locale majore: -col dilatat sub 3 cm
-membrane întregi
 absenţa bolilor materne care contraindică menţinerea sarcinii:
-eclampsie
-boli cardiace, renale
-boli sistemice grave
 absenţa afectării fetale
 imaturitate pulmonară (raportul lecitină/sfingomielină)
 obiective: -anularea contracţiilor
-asigurarea naşterii cu minim de traumatism
-repaus, psihoprofilaxie
 mijloace: -medicale
-obstetricale
 profilaxia:
 combaterea factorilor favorizanţi:-preconcepţionali
-prenatali
 măsuri igienice
 tratament medical, chirurgical al bolilor asociate
 schemă de tratament medical pentru iminenţa de naştere
prematură:
  mimetice orale: -Izosuprin 2-3 tb.
-Terbutalină 2,5 mg x 4/zi
-Ritodrină 20 mg x 4/zi
 antiprostaglandinice: -Indometacin 25 mg x 4/zi
-Ibuprofen 400 mg x 4/zi
În situaţiile acute: antiprostaglandinice şi  mimetice orale
 antispasmodice: -Papaverină tablete sau fiole
-Buscopan tablete
-diazepam tablete sau fiole

30
  progesteron
 blocante ale canalelor de calciu: Nifedipin
 Dexametazonă: -la sarcină sub 34 săptămâni
-pentru prevenirea bolii membranelor hialine
(dacă naşterea se anticipează a avea loc după
24 ore şi în mai puţin de o săptămână)
 Tratamentul factorilor etiologici sau patogenetici asociaţi
 evoluţie, complicaţii, incidente, accidente
 naştere la termen

2. Atitudinea în cazul naşterii premature:

 naşterea prematură va avea loc dacă:
 modificările locale sunt avansate
 boli materne severe
 maturitate pulmonară fetală prezentă
 suferinţă fetală
 dacă travaliul nu este oprit:
 monitorizare atentă
 precauţie la perfuzia ocitocică
 analgezie minimă
 administrare profilactică de vitamina K
 reanimare intrauterină: -oxigen
-glucoză
-bicarbonat de Na
 în timpul expulziei: -asepsie riguroasă
-perineotomie largă
-forceps dacă întârzie expulzia
-controlul manual al cavităţii uterine
 asitenţa nou-născutului
 perineorafia
Dacă există contraindicaţii pentru naşterea pe cale vaginală se va practica
secţiunea cezariană.

3. Atitudinea în cazul rupturii premature de membrane – în funcţie de

vârsta sarcinii:
 la o sarcină sub 36 de săptămâni:
 repaus la pat
 igiena riguroasă a perineului
 nu se examinează prin tact vaginal
 controlul temperaturii
 Ampicilină sau antibiotic după antibiograma din col

31
  monitorizare prin proteina C reactivă
 la o sarcină peste 36 de săptămâni:
 Dexametazonă pentru profilaxia bolii membranelor hialine
 dacă declanşarea travaliului întârzie pest 18-24 ore:
-declanşarea naşterii
-în caz de eşec al declanşării naşterii – secţiune cezariană

Prognostic:
 matern în funcţie de: -bolile asociate
-particularităţile obstetricale
 fetal, funcţie de: -vârsta sarcinii
-cauza declanşării naşterii premature

Prezentarea unui caz clinic de lăuză

Anamneza:
Am avut de examinat pe:
-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în
clinica la data de, pentru…
 Motivele internării
 Antecedente heredo-colaterale: -fraţi, surori, părinţi
-soţul
 Antecedente personale fiziologice:
 Menarha (descrisă complet), durata ciclurilor,
regularitatea, caracter, căsătorită de.., viaţă sexuală,
anticoncepţionale
 alarha, telarha, pubarha
 Antecedente personale patologice: generale, ginecologice.
 Antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri (cum au
decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaţia, lăuzia)
 Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţa, efort fizic, salar, toxice, noxe,
regim alimentar
 Istoric al sarcinii (luat pe trimestre, DUM, PMF, luare în evidenţă,
vaccinări, vitaminizări, control +/- patologie de sarcină) şi al
naşterii.

32
I DIAGNOSTIC: din anamneză mă orientez spre lăuzie ziua …, ce a
survenit după o naştere normală/cezariană a unui făt viu/mort, sex …,
greutate…, Apgar…

Examen obiectiv:
 Examen obiectiv general de ansamblu:
 Tip constituţional, facies, tegumente, vergeturi, edeme,
varice, înălţime, greutate
 Examen obiectiv general pe aparate:
 Echilibrată respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepato-
renal
 Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,
toaletă)
 Inspecţia: -sâni cu secreţie la expresia manuală;
-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici,
linie albă
-plaga perineală
-aspectul lohiilor
 Palpare: înălţimea fundului uterin, tonus uterin
 EV:
-inspecţia vulvei: pilozitate, perineu, vulva, orificiu anal
-lohii, vagin, col
 TV: vagin, col, uter, anexe
 TR

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic (sugerat de anamneză şi impus de

examenul obiectiv)

Explorări de laborator:
 puls, temperatura, TA, greutate, înălţime, scaune, diureza
 Ht, Hb, număr hematii
 probe de coagulare
 grup sangvin, Rh, RBW, glicemie
 secreţia vaginală
 examen bacteriologic din col
 radiografie toracică

III DIAGNOSTIC
 Sugerat
 Impus

33
  Confirmat

Argumente pentru diagnostic pozitiv: Lăuzie ziua …, boli asociate

Diagnostic diferenţial:
 Mastita
 Endometrita
 Flebita
 Boli febrile infecţioase

Particularitatea cazului

Etiopatogenia bolilor asociate:

Fiziopatologia lăuziei

Conduita:
 Evoluţia fără tratament
 Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace
 Psihoprofilaxia
 Regim igieno-dietetic, alăptare corectă
 Regim medicamentos: ergomet, oxistin, pomezi locale
+/- antibiotice, vitamine, antitermice, muls, susţinerea
sânului, röntgenterapie
 Chirurgical:
- pregătire
- indicaţii de anestezie şi tehnica chirurgicală
- evoluţie intraoperatorie şi urmărire imediată
- urmărire postoperatorie

Supravegherea lăuziei: -sâni, uter, lohii, emonctorii, plaga

-puls, TA, temperatură

Evoluţie şi prognostic: ne putem aştepta

 Incidente
 de plagă
 de uter
 de sân (agalactie, hipogalactie, galactoree)
o cu diagnostic diferenţial, tratament
 Accidente
 Complicaţii

34
 Prognostic
 Mama
 Făt
 Imediat
 Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcţional, prognostic
social)

Recomandări curativo-profilactice la externare: regim, repaus,

repaus sexual, concediu postnatal

Reintegrare în muncă dupa concediu

Planificare familială

Particularităţi specifice de prezentare a unui caz de

lăuzie

Prezint în faţa comisiei cazul unei lăuze ziua ..., survenită după o
naştere ... (spontană/ patologică, a unui făt cu greutatea ..., sex ...,
Apgar ..., complicată sau nu).

Anamneza:
 profesie, vârstă, mediu de provenienţă, stare maritală
 motivele internării – în ordinea importanţei
 antecedente heredo-colaterale
 antecedente personale fiziologice
 antecedente personale patologice
 antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri, lăuzia
 condiţii de viaţă şi muncă:
 domiciliu, acces uşor la medic, telefon
 grad de instruire, dacă respectă indicaţiile medicului
 venit lunar mediu

35
  toxice: abuz de cafea, alcool, medicamente, droguri
 Istoricul sarcinii şi al lăuziei:
 DUM – amenoree de „x săptămâni”, primele mişcări fetale,
data probabilă a naşterii, monitorizarea evoluţiei sarcinii
 vârsta gestaţională la care a născut
 patologie apărută în timpul sarcinii
 dispensarizare corectă sau nu
 dacă a prezentat elemente patologice în sarcină: -HTA
-edeme
-proteinurie
 creşterea în greutate (la începutul sarcinii, la sfârşitul sarcinii)
 cum a decurs naşterea:
o pe cale naturală:
- perioada de dilataţie, cu sau fără anestezie
peridurală
- expulzia/ momentul din care moaşa i-a spus să
împingă
- dirijarea naşterii cu sau fără expulzie ocitocică
- monitorizarea naşterii sau nu
- utilizarea de forceps
- delivrenţa, controlul integrităţii părţilor moi
- epiziorafie
- date legate de starea fătului
o prin secţiune cezariană:
- motivaţia intervenţiei chirurgicale
- intervalul de timp de la apariţia suferinţei fetale
până la intervenţie
- tipul de anestezie
- descrierea intervenţiei
- durata de la administrarea anestezicului până la
extragerea copilului
- durata totală a intervenţiei
- existenţa unor incidente/accidente descrise la
mamă sau făt
 esenţa lăuziei imediate:
-prezenţa globului de siguranţă
-stare generală, temperatură, puls, TA
-echilibrare cardio-vasculară
-declanşarea secreţiilor de colostru
 lăuzia propriu-zisă:
-evoluţia stării generale, puls, TA
-reluarea diurezei, a tranzitului intestinal

36
 -existenţa durerii – localizare (abdomen, pelvis, plagă,
membre inferioare), descrierea intensităţii, existenţa
fenomenelor psihotice asociate

I DIAGNOSTIC: Anamneza îmi sugerează: lăuzie fiziologică ziua ...,

după naştere ce a decurs natural/secţiune cezariană, în urma unei sarcini la
termen sau nu, a unui făt de sex ..., greutate ..., scor Apgar...

Examen obiectiv:
 examen obiectiv general – ne interesează în expunere doar ce
găsim patologic:
 stare generală, (a)febrilă
 tegumente umede, impregnate gravidic
 +/- hematoame
 mucoasă gingivală edemaţiată, sângerează uşor
 tiroidă crescută uşor în volum
 aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, puls amplu,
bradicardie uşoară, HTA (primele zile)
 examenul local al sferei genito-mamare:
 sâni – cu modificări gravidice:
-tuberculi Montgomeri
-areolă mamară hiperpigmentată
-prezenţa areolei mamare secundare
-reţeaua vasculară Haller hipertrofiată
-existenţa sau nu a ragadelor
-la exprimare – secreţie de lapte/colostru
 abdomen: -uşor destins
-diastaza musculaturii abdominale
-uter involuat cu „x” centimetri sub ombilic
(corespunzător sau nu cu ziua de lăuzie), contractat,
dur, nedureros
 lohii: -coloraţie
-cantitate
-miros
 vulva – violacee, edemaţiată
 perineu – destins, dehiscent
 plaga – suplă, neinfiltrată, fără sensibilitate, curată

II DIAGNOSTIC: Lăuzie fiziologică ziua ..., după naştere ce a decurs

natural/secţiune cezariană, în urma unei sarcini la termen sau nu, a unui făt
de sex ..., greutate ..., scor Apgar...

37
Examinări paraclinice:
 TA, puls, diureză, curba termică
 probe biologice: -Hb, Ht (în dinamică)
-grup de sânge, Rh
-TS, TC, trombociţi
-glicemie, uree
-examen sumar de urină
 dacă Rh-ul este negativ, test Coombs direct la făt în primele 2 zile

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: Lăuzie fiziologică ziua ..., după naştere ce a decurs
natural/secţiune cezariană, în urma unei sarcini la termen sau nu, a unui făt
de sex ..., greutate ..., scor Apgar..., plagă perineală ..., secreţie lactată
declanşată
 sugerat de anamneză
 susţinut de examenul obiectiv
 confirmat de examinările paraclinice

Argumente pentru diagnostic pozitiv:

 stare generală bună
 afebrilitate (sub 38ºC, măsurată de 4 ori/zi)
 caracterele lohiilor şi ale uterului
 ziua X pe baza involuţiei uterului
 secreţie lactată declanşată
 plagă postepiziotomie
 restul modificărilor corespund unei stări fiziologice rezultat pe de o
parte a unui efort foarte mare (naşterea), iar pe de altă parte
începutul revenirii organismului la starea de dinaintea sarcinii
 examinările paraclinice confirmă caracterul fiziologic al lăuziei

Diagnostic diferenţial: este inutil

Diagnostic definitiv: Lăuzie fiziologică ziua ... după naştere pe cale

vaginală ce a decurs normal/secţiune cezariană determinată de ..., secreţie
lactată prezentă, plagă după epiziorafie.

Evoluţie: ne putem aştepta la o evoluţie a lăuziei fiziologică sau

patologică.
1. Lăuzia fiziologică cuprinde: -lăuzia imediată
-lăuzia propriu-zisă (10-12 zile)
-lăuzia îndepărtată (6-8 săptămâni)

38
 Organismul suferă un proces de dezintegrare a elementelor
gravidice, cu excepţia lactaţiei, până în momentul în care îşi reia starea de
dinainte de sarcină.
Se urmăreşte:
 starea generală: -uşor astenică iniţial (1-2 zile)
-îşi revine treptat sub metode de counseling
 temperatura: - uşor crescută (38ºC), se măsoara de 4 ori/zi
 în primele 2 zile temperatura este crescută prin resorbţia
produşilor de catabolism
 în ziua 2-3 temperatura este crescută datorită furiei
laptelui
 furia laptelui – fenomen fiziologic posibil (ziua 2-3)
 constă din: -turgescenţa sânilor
-creşterea temperaturii
 tratament necesar: -comprese reci
-analgetice
-oxistin spray
-toaletă locală
 uterul devine în 12 zile organ intrapelvian
 orificiul intern al colului se închide în 12 zile
 orificiul extern al colului se închide în 20 de zile
 aspectul lohiilor:
 aspect: -1-3 zile sangvinolente
-4-5 zile serosangvinolente
-ulterior seroase
 cantitate: scade progresiv până la dispariţie
 miros: fad, indiferent de perioada lăuziei
 mica menstruaţie: fenomen fiziologic ce poate apare în ziua 20-
25 ce constă în pierderea de lohii în cantitate mai abundentă
după supt (durează 1-3 zile)
 plaga perineală – cicatrizare rapidă
 după 7 săptămâni:
 dacă nu alăptează apare menstruaţia
 dacă alăptează:
-se menţine amenoreea până la sfârşitul perioadei de
alăptare (80%)
-cicluri neregulate (15%)
-cicluri regulate (5%)

39
2. Lăuzia patologică:
 hemoragii pe cale vaginală având următoarele cauze:
 în lăuzia imediată: -retenţie placentară
-atonie uterină
-leziune organică (col, vagin)
 tardiv: acoperirea insuficientă a zonei de placentaţie
(ziua 12)
 infecţii puerperale:
 localizate:
-vulvo-vaginite: lohii mirositoare, cremoase
-endometrite: în plus: temperatura peste 38ºC, uter
subinvoluat, dureros, necontractat
-metrita: în plus apare şi alterarea stării generale
-infecţii ale plăgii perineale
 propagate: -anexite
-parametrite
-peritonite
 generalizate - septicemia
 afecţiuni ale sânului: -ragade
-limfangită
-galactoforită
-mastită
-abces
 tromboflebită, se caracterizează prin:
-dureri în membrele inferioare
-edem al membrului afectat
-creşterea în volum a membrului
-semn Homans pozitiv
-temperatură peste 39ºC
-puls căţărător
 hemoragii pelviene neexteriorizate, caracterizate prin:
 durere difuză în pelvis
 variaţii ale hematocritului peste 10%

3. În caz de secţiune cezariană se vor enumera complicaţiile postoperatorii

ca la orice intervenţie pe sfera genitală.

Particularitatea cazului: se va expune în funcţie de evoluţia clinică a

fiecărei paciente.

40
Conduită terapeutică:
 justificată de posibilitatea evoluţiei spre lăuzie patologică,
existând în această perioadă o serie de factori favorizanţi:
 organism fragil după naştere (care este epuizantă)
 plagă de epiziotomie + multiple leziuni de dimensiuni
insensizabile
 lohiile sunt bun mediu de cultură
 obiectivele tratamentului:
 monitorizarea principalilor parametri ce stabilesc caracterul
fiziologic al lăuziei
 măsuri generale pentru prevenirea lăuziei patologice
 instruirea pacientei despre:
-probleme de igienă personală
-îngrijirea nou-născutului
-alăptatul după un regim corect
-identificarea semnelor de alarmă ce sugerează
lăuzia patologică
 protecţia psihică
 pe durata internării – monitorizare:
 temperatură
 controlul sânilor
 controlul uterului
 controlul lohiilor
 controlul emonctoriilor (diureză, scaun)
 controlul plăgii perineale
 măsurile generale privesc (la un caz de naştere pe cale
vaginală):
 regimul alimentar: normal, echilibrat + 800 kcal. (datorită
alăptării):
-în primele 2 zile lacto-vegetarian
-următoarele 3 zile regim normal
-se evită: ceapa, usturoiul, alcoolul, tutunul
 îngrijirea sânilor:
-supt raţional, cu pauză nocturnă
-spălare cu acid boric 1-2%, glicerină boraxată
-expunerea sânilor la ultraviolete şi masarea lor
-în caz de apariţie a ragadelor:
-sistarea suptului la acel sân o zi
-se mulge sânul respectiv
-soluţie de nitrat de argint

41
  plaga perineală:
-toaletă vulvo-vaginală de 4 ori/zi şi după fiecare
emisie de scaun-urină
-pungă cu gheaţă (eventual)
 mobilizare precoce + gimnastica lăuzei
 în final pacienta predată medicului de familie pe baza
biletului de ieşire

Recomandări la externare:
 evitarea eforturilor fizice mari şi a statului în şezut (dacă există
plagă perineală)
 atenţionare din nou asupra:
-toaletei personale
-îngrijirii nou-născutului
-recunoaşterii semnelor de alarmă ale lăuziei patologice
 repaus sexual 6 săptămâni
 revine la control peste 6 săptămâni
 contracepţie la începutul vieţii sexuale (fie prin IUD, fie prin
prezervativ; exclus contraceptivele orale combinate)
 informaţii pentru spaţializarea temporală a unei alte sarcini

Prognostic: -matern
-fetal

Reintegrare în: -familie

-societate
-locul de muncă

42
 Prezentarea unui caz clinic de ginecopată

Anamneza:
Am avut de examinat pe:
-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în
clinică la data de, pentru…
 Motivele internării
 Antecedente heredo-colaterale: -fraţi, surori, părinţi
-soţul
 Antecedente personale fiziologice:
 menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,
căsătorită de.., viaţă sexuală (orgasm, libidou),
anticoncepţionale
 alarha, telarha, pubarha
 DUM !!!
 Antecedente personale patologice: generale, ginecologice.
 Antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri (cum au
decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaţia, lăuzia)
 Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţa, efort fizic, salar, toxice, noxe,
regim alimentar
 Istoricul bolii

I DIAGNOSTIC: din anamneză mă orientez spre o patologie:

 de statică uterină
 infecţioasă
 tumorală
 sterilitate

Examen obiectiv:
 Examen obiectiv general de ansamblu – reliefând ceea ce este
patologic:
 Tip constituţional, facies, tegumente şi mucoase, vergeturi,
edeme, înălţime, greutate
 Examen obiectiv general pe aparate:
 Echilibrată respirator, cardio-vascular, hepato-renal, orientată
temporo-spaţial, TA, puls, temperatură, diureză
 Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,
toaletă)
 Inspecţia:

43
 -sâni cu sau fără secreţie la expresia manuală
-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie albă
 Palparea, percuţia, auscultaţia abdomenului
 EV:
-inspecţia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris,
aspectul mucoaselor – coloraţie, beanţa vulvei,
glanda Bartholin
-conţinutul vaginului, pereţi cu pliuri păstrate, col,
semnul valvei
 TV: pereţi vaginali supli, col (orientare, consistenţă, canal
cervical), uter (situaţie, mărime, formă, consistenţă,
sensibilitate la mobilizare şi la prehensiune), fundurile de
sac posterior şi laterale, lojile anexiale
 TR

II DIAGNOSTIC clinico-anamnestic: morfologic, etiologic, stadiu, boli

asociate

Explorări de laborator:
 Ce este făcut
 Ce ar mai trebui făcut pentru diagnostic şi diagnostic
diferenţial

III DIAGNOSTIC
 Sugerat
 Impus
 Confirmat

Ex.:-polifibromatoză uterină complicată cu … + boală asociată

-prolaps vaginal/uterin grad …, asociat cu incontinenţă
urinară/fibrom
-metropatie hemoragică juvenilă/preclimacterică/în climax de
cauză … +/- boli asociate
-tumoră anexială probabil chistică/solidă/endocrină/de retenţie
(foliculară)
-sterilitate primară/secundară de cauză …

Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv,

laborator)

Diagnostic diferenţial:
 Al tumorii

44
  Al hemoragiei
 Al incontinenţei urinare
şi investigaţiile ce ne-ar ajuta la diagnosticul diferenţial

Particularitatea cazului

Etiopatogenia cazului

Conduita:
 Evoluţia fără tratament- unde se ajunge
 Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace
 Regim igieno-dietetic
 Regim medicamentos: etiologic, patogenetic,
simptomatic (ce dăm, cât dăm)
 Balneo-fizioterapie
 Chirurgical:
Pregătire: radere, clismă, toaletă vaginală,
diazepam, atropină cu 30 minute înainte preoperator
Risc anestezic (ASA), tipul anesteziei
Incizie, tehnică chirurgicală
Incidente: anestezice (laringospasm, bronhospasm,
sincopă, reacţii anafilactice, hipo- hipertensiune
arterială, aritmii), intraoperatorii (lezare de vase,
anse, uretere, vezică)
Urmărire postoperatorie: regim alimentar 3-4 zile,
analgezice, diureză, scoaterea firelor, restabilirea
tranzitului

Evoluţie şi prognostic: apreciem evoluţia cea mai favorabilă

Ne putem aştepta la:
 Incidente
 Accidente -ce recomandăm la fiecare în parte
 Complicaţii
-Complicaţii postoperatorii imediate:
-derapare de ligatură
-atonie intestinală (miostin, clismă)
-infecţii locale/generale
-tromboflebită
-evisceraţie cu peritonită
-Complicaţii postoperatorii tardive: eventraţie, recidivă

45
 Prognostic
 Imediat
 Tardiv (vital, prognostic funcţional, prognostic social)
Cronicizare, sechele, recădere

Recomandări curativo-profilactice la externare: se va ţine cont de

starea clinică şi de laborator: regim, repaus, concediu medical,
tratament, control, dispensarizare

Aprecierea capacităţii de muncă: reintegrare, schimbarea locului de

muncă, reducerea programului, pensionare

Prezentarea unui caz clinic de sterilitate

Anamneza:
Am avut de examinat pe:
-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în
clinica la data de, pentru…
 Motivele internării
 Antecedente heredo-colaterale: -fraţi, surori, părinţi
-soţul
 Antecedente personale fiziologice:
 menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,
căsătorită de.., viaţă sexuală (orgasm, libidou),
anticoncepţionale
 alarha, telarha, pubarha
 DUM !!!
 Antecedente personale patologice: generale, ginecologice.
 Antecedente personale obstetricale: avorturi (număr, modul în care
au decurs, vârsta gestaţională), naşteri (cum au decurs, la termen
sau nu, greutatea, sex, prezentaţia, lăuzia)
 Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţa, efort fizic, salar, toxice, noxe,
regim alimentar
 Istoricul bolii

46
I DIAGNOSTIC: din anamneză mă orientez spre o:
 Sterilitate:
 Primară
 Secundară
De cauză: -feminină
-masculină
 Infertilitate

Examen obiectiv:
 Examen obiectiv general de ansamblu – reliefând ceea ce este
patologic:
 Tip constituţional, facies, pilozitatea, dispoziţia adipozităţii,
înălţime, greutate
 Examen obiectiv general pe aparate:
 Echilibrată respirator, cardio-vascular, hepato-renal,
orientată temporo-spaţial, TA, puls, temperatură, diureză
 Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,
toaletă)
 Inspecţia:
-sâni cu sau fără secreţie la expresia manuală
-abdomen: pilozitate, vergeturi, adipozitate,
cicatrici, linie albă
 Palparea, percuţia, auscultaţia abdomenului
 EV: -inspecţia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris
-conţinutul vaginului, pereţi cu pliuri păstrate, col
 TV: pereţi vaginali supli, col (orientare, consistenţă, canal
cervical), uter (situaţie, mărime, formă, consistenţă,
sensibilitate la mobilizare şi la prehensiune), fundurile de
sac posterior şi laterale, lojile anexiale
 TR

II DIAGNOSTIC sugerat de anamneză şi impus de datele clinice

Explorări de laborator: solicitate ambilor parteneri în funcţie de

suspiciunea de factor etiologic (vezi capitolul de investigaţii)

III DIAGNOSTIC
 Sugerat
 Impus
 Confirmat

47
Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv,
laborator)

Diagnostic diferenţial:

Particularitatea cazului

Etiopatogenia cazului

Conduita:
 Evoluţia fără tratament- unde se ajunge
 Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace, în funcţie
de caz:
 Regim igieno-dietetic
 Regim medicamentos: etiologic, patogenetic,
simptomatic (ce dăm, cât dăm)
 Balneo-fizioterapie
 Chirurgical:

Evoluţie şi prognostic: apreciem evoluţia cea mai favorabilă

Ne putem aştepta la:
 Incidente
 Accidente -ce recomandăm, la fiecare în parte
 Complicaţii

Prognostic

Recomandări curativo-profilactice la externare

48
Particularităţi de prezentare a unui caz pentru o pacientă ce
necesită intervenţie chirurgicală ginecologică

Mijloacele de tratament sunt: -generale

-medicale
-chirurgicale
Tratamentul medical se adresează: -etiopatologiei bolii
-simptomatologiei
-complicaţiilor determinate de boală
Tratamentul chirurgical este justificat de insuficienţa metodei terapeutice
aplicate anterior.

Obiective:
 ameliorarea suferinţei
 îndepărtarea cauzei generatoare de acuze

Tipul intervenţiei propuse depinde de afecţiunea de bază.

Motivarea tipului de intervenţie este la latitudinea medicului.

Pregătirea preoperatorie:
 explicarea necesităţii operaţiei şi a riscurilor intervenţiei
 obţinerea avizului scris pentru intervenţie
 alimentaţie preponderent lichidă în preziua operaţiei + clismă
evacuatorie şi 1 tabletă diazepam (seara)
 raderea pilozităţii pubiene
 baie dacă se permite
 meşă în vagin (la histerectomie totală)
 degresare cu alcool
 sondă urinară

Poziţia operatorului, ajutoare, tip de incizie, tehnica chirurgicală

Complicaţii intraoperatorii:
 anestezice: -bronhospasm
-edem glotic
-embolii pulmonare, cerebrale

49
 -tulburări de ritm cardiac
 ale poziţiei Trendelenburg:
-compresiunea organelor toracice
-bronhoplegie
-pareze brahiale
 ale intervenţiei propriu-zise:
-hemoragii prin derapare de ligatură
-lezarea ureterului (la ligatura pediculului lombo-ovarian, a
arterei uterine sau a ligamentelor uterosacrate)
-lezarea vezicii urinare
-lezarea anselor intestinale sau a sigmei

Complicaţii postoperatorii:
 imediate:
 parietale: -hematom
-supuraţie
-serom
-evisceraţie
-hernie
 ocluzie funcţională intestinală: peritonită
 tromboflebită
 aderenţe
 tardive:
 evisceraţie
 eventraţie
 recidivă

Îngrijirea postoperatorie:
 în primele două zile pe secţia ATI – controlul funcţiilor vitale,
Ht, Hb, diureza
 drenaj
 după o zi suprimarea sondei vezicale (+/- urocultură)
 reechilibrare hidro-electrolitică
 ceaiuri amare
 se începe tratamentul cu Fraxiparină 5000 U/zi (la pacientele
peste 50 ani, obeze, cu varice)
 calmante în funcţie de necesitate
 controlul plăgii (pansamentul schimbat o dată pe zi)

După revenirea tranzitului intestinal – transfer din ATI în secţia de operate

50
  regim alimentar iniţial hidrolactat, ulterior bazat în principal pe
vegetale
 toaleta zilnică a plăgii
 antianemice
 continuă tratamentul cu Fraxiparină 5 zile, sub controlul
probelor de coagulare
 controlul plăgii şi scoaterea firelor de sutură la 7 zile
postoperator

Recomandări la externare:
 repaus fizic moderat
 repaus sexual (6 săptămâni)
 concediu medical 21 de zile
 tratament cu antianemice sub controlul Ht, Hb
 tratament hormonal în funcţie de vârsta bolnavei (şi
conservarea sau nu a anexelor)
 control ginecologic la 6 săptămâni
 reintegrare în viaţa de familie, societate, servici

Particularităţi de prezentare a unui caz de

fibrom uterin

Anamneza:
 vârsta 35-40 ani, domiciliu, profesiune
 antecedente heredo-colaterale
 antecedente personale:
 fiziologice
 patologice:-generale
-ginecologice
-obstetricale
Reţinem în mod particular:
 cicluri anovulatorii
 sterilitate, nuliparitate
 intervenţii pe sfera genitală
 HTA, obezitate
 istoricul bolii:

51
  fibrom asimptomatic
 simptomatologie determinată de fibrom:
-mod de instalare
-evoluţie
-patologie asociată
-tratamente + rezultate
o hemoragie: hipermenoree, menometroragii
o leucoree
o hidroree
o durere = traduce patologie asociată:
-endometrioză
-complicaţii ale fibromului: -necrobioză
-inclavare
-torsiune
 simptome determinate de complicaţii ale fibromului:
o compresiune vezicală: -polakiurie
-disurie
-retenţie de urină
o compresiune rectală – constipaţie
o hemoragie
o creştere în volum a abdomenului

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează: sângerare la o femeie de 40 de

ani asociată cu o patologie ginecologică determinată de: ....

Examen obiectiv:
 examen clinic general:
 constituţie normală
 tendinţă la obezitate sau diabet
 sâni (dimensiune, simetrie, secreţie, mameloane);
noduli mamari
 evidenţiere HTA
 desen venos varicos
 +/- alte tare
 examen local (după clismă, toaletă, sondaj vezical)
 abdomen: crescut în volum pe seama unei formaţiuni de
dimensiuni ...., consistenţă fermă, omogenă,
nedureroasă, mobilă faţă de planurile superioare
 EV: -col
-evidenţierea tendinţei la prolaps
-atenţie la nodulul acuşat prin col
 TV:-localizarea tumorii

52
 -descrierea tumorii: -fermă, dură
-regulată
-corp comun cu uterul
-nedureroasă
-stabilirea caracterelor marginii inferioare dacă nu
se palpează în totalitate

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic sugerează o formaţiune tumorală

pelviabdominală, având caractere benigne, ce pare a aparţine de uter.

Examinări paraclinice:
 cele de rutină (profil biologic)
 pentru diagnostic: histerometria, biopsia de endometru, citologia
 histerosalpingografia
 ecografia
 pentru evidenţierea complicaţiilor: -urografia pre/postmicţională
-rectoscopia, irigografia
 pentru patologia asociată
 colposcopia
 mamografia

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv:
 sugerat de anamneză: -vârstă
-nuliparitate
-antecedente heredo-colaterale de fibrom
-simptomatologie (sângerare progresivă/
bruscă)
 impus de examenul clinic: tumoră pelviabdominală cu caractere
benigne, ce aparţine de uter
 confirmat de examinările paraclinice:
-ecografia (în principal)
-chiuretajul uterin pentru aprecierea cavităţii

Diagnostic diferenţial:
 pentru tumora abdominală:
 tumoră a peretelui abdominal (se palpează şi la contracţia
musculaturii abdominale)
 glob vezical (pacientă examinată după micţiune)
 rinichi ectopic – urografie

53
  tumoră mezenterică
 tumoră ovariană: -consistenţă inegală
-şanţ de delimitare faţă de uter
-mişcarea tumorii nu se transmite la col
-ecografia
 sarcina: -amenoree
-palparea părţilor fetale
-ecografie
 inflamaţii anexiale: -anamneză (trecut inflamator)
-tumoră dureroasă
-exlorări de laborator (VSH)
-ecografia
 retroversie flexie uterină fixată
 cancer de corp uterin: -vârsta
-sângerare + miros fetid
-alterarea stării generale
-chiuretajul bioptic
 pentru menometroragii:
 metroragie funcţională: -debut brusc
-perioade anterioare de amenoree
 cancer de corp uterin: -vârstă avansată
-sângerare neregulată
 resturi ovulare
 polip endouterin: sângerare + durere + hidroree

Diagnostic anatomo-clinic:
 după număr: -nodul unic
-noduli multipli
-fibromatoză difuză
 după raportul cu uterul: -de col
-istmic
-fundic
 raport anatomic: -submucos
-intramural
-subseros
 forma topografică: -abdominal
-pelvian:-anterior
-posterior
-lateral: -supravaginal
-în ligamentul larg
Diagnostic de stadialitate:
 necomplicat

54
  complicat cu: -hemoragie, anemie
-compresiune
-degenerescenţă

Diagnostic final: fibrom uterin (diagnostic anatomo-clinic), complicat

cu ...., asociat cu ...

Particularitatea cazului (consideraţii fiziopatologice)

Evoluţie:
 rămâne stabil până la menopauză, când regresează
 creşte în volum

Complicaţii:
 mecanice – compresiuni: -abdominale (fibrom gigant)
-vezică
-rect
-ureter
 torsiune
 vasculare: -teleangiectazii
-necrobioză aseptică
 infecţioase: necrobioză septică
 degenerescenţă edematoasă
 degenerescenţă grasă
 calcifiere
 degenerescenţă sarcomatoasă

Tratament:
 Justificat de: -simptomatologie
-posibila evoluţie
 Obiective: -ameliorează simptomatologia
-îndepărtează cauza
 Mijloace: -medicale
-chirurgicale
A. Tratamentul medical: tratament conservativ sau tratament
preoperator
 tratament progestativ: -diminuarea creşterii tumorii
-tratamentul menoragiei
 tratament cu androgeni
 tratament cu estrogeni
 vasoconstrictor: Ergomet

55
  tratament cu agonişti de GnRH: Buserelină 1 f inj./lună
 tratamentul anemiei: -antianemice
-transfuzie (la Hb < 7 g%, Ht < 25%)

B. Tratament chirurgical:
 justificat de:
-prezenţa complicaţiilor: -compresive
-degenerescenţă
-hemoragie necontrolabilă
medicamentos
-sterilitate
-creştere în volum (mai mare decât o sarcină de 12 săptămâni)
 tipul intervenţiei:
 miomectomie
 histerectomie totală
 accidente, complicaţii chirurgicale şi anestezice
 îngrijire postoperatorie

B.1. Miomectomia:
 pentru femeia tânără, sub 35 ani, ce doreşte păstrarea funcţiei
gestaţionale + nodul unic + fără afecţiuni asociate
 complicaţii suplimentare faţă de histerectomie (risc mai mare):
 hemoragie
 hema$
 m,
 flebită
 posibilitatea recidivei
 se poate realiza: -histeroscopic
-laparoscopic
-prin laparotomie
 moment operator: prima săptămână după terminarea
menstruaţiei
 Tehnica:
 celiotomie Pfannenstiel
 asigurarea hemostazei + izolare
 enuclerea nodulului
 sutura uterului
 celiorafie

B.2. Histerectomia totală

 indicaţii: -tumoră voluminoasă

56
 -tulburări asociate
-vârsta peste 40 de ani
- +/- anexectomie, funcţie de vârstă (peste 45 de ani,
leziuni asociate)
 complicaţii suplimentare:
-sindrom dureros prin aderenţe
-cicatrice vaginală dureroasă
-celulită
-tulburări determinate de castrarea chirurgicală
 Tehnica:
 celiotomie Pfannenstiel sau mediană (în funcţie de
dimensiunile fibromului)
 asigurarea hemostazei + izolare
 pensare, ligatură şi secţionare a:
1. ligamentelor rotunde
2. pediculul lombo-ovarian
3. ligamentele utero-sacrate
4. aretera uterină şi artera cervicovaginală
 histerectomie
 se scoate meşa din vagin
 sutura vaginului restant
 schimbarea mănuşilor
 celiorafie

Prognostic:
 vital al operaţiei
 funcţional în funcţie de tipul intervenţiei
 social (favorabil)

Particularităţi de prezentare a unui caz de

prolaps genital

Anamneza:
 antecedente heredo-colaterale: -prolaps
-colagenopatii
 antecedente obstetricale – naşteri (evoluţia naşterilor: vârsta
gestaţională, greutatea fătului, prezentaţia, lăuzia, complicaţii)

57
 antecedente personale patologice:-intervenţii pe sfera genitală
-boli pulmonare
-ascită
 condiţii de viaţă şi muncă: tutun, eforturi fizice mari
 istoricul bolii:
 prezenţa la vulvă a unei formaţiuni tumorale ce se
accentuează la efort şi dispare în repaus
o momentul apariţiei
o modalitatea de evoluţie
o scurgeri
o dureri
o tulburarea vieţii sexuale
 incontinenţă urinară de efort
o pierdere de urină la efort, în ortostatism
o pierdere diurnă, concomitent cu efortul
o pierde o cantitate mică
o se accentuează progresiv
 retenţie de urină
 dificultăţi la defecare
I DIAGNOSTIC: anamneza sugerează .....

Examen obiectiv:
 examen clinic general:
 excluderea afecţiunilor severe ce contraindică intervenţia
chirurgicală
 examen neurologic: reflexul bulbocavernos
 examen psihiatric: -tulburări de comportament
-stări depresive
 examen genital (se realizează cu vezica plina, în ortostatism):
 prolaps exteriorizat (gradul III):
o formaţiune ovoidă prolabând prin vulvă, orientată
spre posterior, centrată de orificiul cervical
o +/- exocervicită
o există şanţ de delimitare între tumoră şi foseta
naviculară
o la palpare: col subţire, uter mic
 prolaps neexteriorizat (grad I, II):
o la inspecţie vulvă larg deschisă, perineu cicatricial,
îngust
o EV: -bombarea peretelui anterior
-bombarea peretelui posterior

58
 -aprecierea colului
o TV: -vaginul
-bombarea pereţilor anterior şi posterior
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine diagnosticul de prolaps
anterior şi posterior +/- IUE

Examinări paraclinice:
 bilanţ preoperator (analizele de rutină)
 pentru diagnosticul pozitiv al prolapsului:
-probe urodinamice
-cistografie
-histerometrie
 pentru diagnostic diferenţial: -examen de urină, urocultură
-cistometrie
 pentru leziuni asociate: -examen citologic
-biopsie de endometru

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: prolaps genital + IUE:
 sugerat de anamneză: -antecedente obstetricale
-boli ce determină creşterea presiunii
abdominale
-simptomatologie
 susţinut de examenul obiectiv: descrierea formaţiunii
 confirmat de examinările paraclinice: probe urodinamice

Diagnostic diferenţial:
 al prolapsului:
 chist bartholinian
 chist al glandei Skene
 chist vaginal
 inversiune uterină
 polip cervical
Toate nu sunt influenţate de efort.
 al incontinenţei urinare:
 disinergia detrusorului:
-pierdere de urină la câteva secunde după efort
-senzaţie imperioasă de urinare
-persistă şi noaptea
-pierdere de urină în jet
 fistulă urogenitală

59
  afectarea sistemului nervos periferic
 infecţii urinare joase
 poliurie

Forma anatomo-clinică - varietatea şi gradul:

 prolaps uterin grad I, II sau III
 prolaps vaginal: -colpocel
-colpocistocel: -exteriorizat
-neexteriorizat
-elitrocel
Asocieri:
 prolaps cu IUE
 incontinenţă de materii fecale
 elongaţie de col
 fibrom uterin
 cancer

Diagnostic etiologic:
 obstetrical
 patologie ce determină creşterea presiunii abdominale
 patologie ce alterează calitatea colagenului
 menopauza

Diagnostic final: Prolaps (formă anatomo-clinică) + asocieri + diagnostic

etiologic

Evoluţia – spre:
 prolaps total
 complicaţii: ulceraţii, infecţii
 retenţie de urină
 infecţii urinare
 încarcerare
 vindecare (gradul I prin fibrozare la menopauză)

Tratamentul:
 justificat de: -simptomatologie
-prezenţa complicaţiilor
-afecţiunile asociate
 obiective: -amendarea simptomatologiei

60
 -reluarea poziţiei normale a organelor genitale
interne
 mijloace: -medicale
-chirurgicale

A. Tratamentul medical: preoperator

 tratamentul infecţiilor vaginale
 tratament trofic hormonal

B. Tratamentul chirurgical:
 obiective: -repunerea organelor genitale prolabate
-reconstituirea mijloacelor de susţinere
-restabilirea contenţiei
 pregătire preoperatorie
 stabilirea mijlocului anestezic
 Tehnica:
B.1. Colpoperineorafie anterioară cu colpoperineoplastie
posterioară şi miorafia ridicătorilor anali:
-reducerea cistocelului
-reducerea rectocelului
-miorafia ridicătorilor anali
B.2. Tripla operaţie de la Manchester:
-amputaţia colului
-reducerea cistocelului
-reducerea rectocelului
-miorafia ridicătorilor anali
 moment operator: -în afara fluxului menstrual
-în afara sarcinii
-după tratamentul afecţiunilor
asociate
 complicaţii:
-intraoperatorii
-postoperatorii: -generale
-recidivă (20-30%)
-tulburări urinare
-dispareunie
-afectarea funcţiei de reproducere
 îngrijiri postoperatorii (vezi partea generală)

Recomandări la externare (suplimentar):

61
  evitarea efortului
 educarea micţiunii
 tratament hormonal trofic

Prognostic: în raport cu precocitatea tratamentului

Particularităţi de prezentare a unui caz de

cancer de col uterin

Anamneza:
 vârsta (40-50 ani), mediu, profesie
 motivele internării:
 sângerare neregulată, frecvent după contact sexual
 leucoree
 antecedente heredo-colaterale: încărcătură oncologică pe linie
familială
 antecedente personale fiziologice:
 menarha precoce
 menopauza tardivă
 debut precoce al vieţii sexuale + parteneri multipli
 absenţa mijloacelor de protecţie tip prezervativ
 naşteri şi avorturi multiple
 antecedente personale patologice:
 leziuni cervicovaginale frecvente
 diabet zaharat
 obezitate
 condiţii de viaţă şi muncă:
 nivel de instruire redus
 rasă
 fumat
 Istoricul bolii (tipul de debut şi evoluţia):
 leucoree (îşi modifică aspectul) cu miros fetid
 hemoragie: -după contact sexual
-în afara menstruaţiei
 durere (în stadiu avansat)

I DIAGNOSTIC: Anamneza mă orientează spre o leziune

cervicovaginală (sângerări la contact) la o bolnavă cu risc oncologic.

Examen obiectiv:

62
  examen obiectiv general: specificat ce este patologic
 examen local:
 EV:-aspectul conţinutului vaginal
-col ce prezintă: -ulceraţie
-eroziune
-leucoplazie
-tumoră vegetantă cu muguri
cărnoşi, friabili
-col ce sângerează la atingere
 TV: -col dur, friabil, hipertrofic
-funduri de sac vaginale indurate, scurtate,
sensibile sau nu
-uter cu mobilitate redusă, anexe libere
 TR: -ligamente uterosacrate indurate
-parametre indurate
-întinderea indurării în raport cu excavaţia

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic stabileşte diagnosticul de eroziune/

tumoră localizată la col cu caractere maligne (dură, nedureroasă,
infiltrativă), infiltrând regiunile din jur până la ....

Examinări paraclinice:
 de rutină, pentru starea biologică
 pentru diagnostic:
 colposcopia (atipii, mozaic, punctuaţie, leucoplazie,
glande cu guleraş, vase în tirbuşon)
 examen citologic
 biopsia: -epiteliom pavimentos
-epiteliom glandular
 pentru extindere:
 histeroscopie
 cistoscopie
 urografie
 rectoscopie
 ecografie abdominală (ficat)
 radiagrafie pulmonară

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv:
 sugerat de anamneză (debut precoce al vieţii sexuale, parteneri
multipli, antecedente heredo-colaterale + simptomatologie)
 susţinut de examenul clinic

63
  confirmat de examinările paraclinice (biopsie)

Diagnostic diferenţial:
 al tumorii:
 polip cervical acuşat şi sfacelat
 ulceraţii TBC, sifilitice
 fibrom de col
 chist Naboth
 colposcopic:
 ectropion
 zone de regenerare
 chist Naboth
 colpită micotică, parazitară

Diagnostic de stadialitate:
 Stadiu 0 – carcinom intraepitelial
 Stadiu I A – microcarcinom invizibil cu ochiul liber
 Stadiu I B – cancer limitat la col
 Stadiu II A – invazie până în 1/3 superioară a vaginului
 Stadiu II B – invazia parametrelor fără a atinge pereţii excavaţiei
 Stadiu III A - invazie dicolo de 1/3 superioară a vaginului
 Stadiu III B - invazia parametrelor până la pereţii excavaţiei
 Stadiu IV A – invazia vezicii sau a rectului
 Stadiu IV B – metastaze la distanţă

Diagnostic histopatologic:
 după origine:
 epiteliom: -pavimentos
-glandular
 adenocarcinom papilar
 adenocarcinom mixt (cu celule epiteliale)
 carcinom cu celule clare
 după gradul de diferenţiere: ridicat, moderat, redus

Diagnostic final: Cancer de col (formă histopatologică) stadiu ... + boli

asociate

Evoluţie rapidă la femeia tânără, lentă la femeia vârstnică:

 propagare:
 prin contiguitate: col endocavitar, uter, vagin, parametre,
vezică, rect

64
  limfatic: stadiile I, II, III
 la distanţă pe cale vasculară
 complicaţii:
 stenoză ureterală – insuficienţă renală
 fistule vezicale, rectale
 ale metastazelor la distanţă
 deces prin:
 alterare biologică determinată de neoplazie
 uremie
 hemoragie masivă
 anorexie
 prognosticul depinde de:
 vârstă
 radiorezistenţă
 forma histologică
 gradul de diferenţiere
 stadiu clinic
 asocierea cu sarcina

Conduită:
 în caz de dubiu = repetare examen citologic, colposcopie, biopsie
 dacă diagnosticul este clar = tratament în funcţie de stadiu:
intervenţie chirurgicală, chimioterapie, radioterapie

Tratament:
 justificat de: -evoluţia bolii
-apariţia complicaţiilor
 mijloace: -radioterapie
-tratament chirurgical
-chimioterapie
Tratamentul chirurgical:
 justificare: este metoda cea mai eficientă din punct de vedere
oncologic
 obiective:
-eliminarea tumorii şi a altor teritorii afectate neoplazic
-prevenirea complicaţiilor
 tipul de intervenţie:
 histerectomie totală simplă (stadiu I A – invazie puţin
probabilă)

65
  limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu anexectomie
bilaterală (stadiu I B – invazie probabilă având în vedere
caracterul limfotrop al cancerului de col)
 pregătire preoperatorie
 anestezie generală cu intubaţie oro-traheală + risc anestezic ASA
 descrierea intervenţiei:
 incizie mediană puboombilicală, hemostază parietală
 secţionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare
 izolarea ţesuturilor conjunctive periuterine, perivaginal
 histerectomie totală
 sutura vaginului
 limfadenectomie staţiile limfatice I, II ale colului uterin
 drenajul pelvisului
 celiorafie
 complicaţii intraoperatorii, postoperatorii
 îngrijire postoperatorie
 conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)

Particularităţi de prezentare ale unui caz de

cancer de corp uterin

Anamneza:
 vârsta 50-60 de ani
 motivele internării: metroragie în climax (cel mai frecvent)
 antecedente heredo-colaterale: predispoziţie familială
 antecedente personale fiziologice:
 menarha precoce
 menopauza tardivă
 ciclu menstrual neregulat
 sterilitate
 antecedente personale patologice:
 tumori ovariene
 obezitate, HTA, diabet zaharat
 boli hepatice
 Istoricul bolii – debut şi evoluţie:
 sângerare (ce nu cedează la tratament hemostatic)

66
  leucoree – precede cu câteva luni sângerarea
 durere – apare tardiv
 subfebrilităţi, anemie

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează neoplazia în contextul hemoragiei

în climax

Examen obiectiv:
 examen clinic general:
 obezitate, diabet zaharat, HTA
 hirsutism
 cancer mamar (frecvent asociat)
 examen local:
 EV: secreţie sangvinolentă
 TV: -col crescut în volum, infiltrat
-uter mărit de volum (pentru menopauză)
-uter imobil

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine posibilitatea cancerului de

corp uterin în contextul sângerării în climax, constituţie metabolică
particulară hiperestrogenică (HTA, obezitate, diabet) şi a uterului mărit de
volum.

Examinări paraclinice:
 de rutină – profil biologic
 pentru diagnostic: biopsie sub histeroscop

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv:
 sugerat de anamneză: antecedente heredo-colaterale, sângerare în
climax
 susţinut de examenul clinic: uterul la tuşeul vaginal, conformaţia
metabolică
 confirmat de examinările paraclinice: biopsie

Diagnostic diferenţial (al hemoragiei în climax):

 polip uterin
 fibrom uterin
 tumori ovariene secretante
 metrită senilă

67
  cancer de col
 vasculopatie
 coagulopatie
 leziuni traumatice

Diagnostic anatomopatologic:
 formă: -localizată
-difuză
 diferenţiere: -bine diferenţiat
-slab diferenţiat

Diagnostic de stadialitate:
 stadiu 0 – carcinom in situ
 stadiu I – localizat la corp
 stadiu II – invadează colul
 stadiu III – depăşeşte uterul
 stadiu IV – invadează vezica, rectul sau metastaze la distanţă

Extindere (lentă):
 locală: la miometru, trompă, ovar
 limfatică, după invazia colului
 hematologică – la ficat, plămâni

Complicaţii:
 extinderea la pereţii uterului – perforaţie
 extinderea la col – stenoză, piometrie
 extindere la parametre – stenoză ureterală – insuficienţă renală
 complicaţii pulmonare, hepatice

Tratament - chirurgical:
 justificare: este metoda cea mai eficientă din punct de vedere
oncologic
 obiective:
-eliminarea tumorii şi a altor teritorii afectate neoplazic
-prevenirea complicaţiilor
 tipul de intervenţie: limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu
anexectomie bilaterală
 pregătire preoperatorie
 anestezie generală cu intubaţie oro-traheală + risc anestezic ASA
 descrierea intervenţiei:

68
  incizie mediană puboombilicală, hemostază parietală
 secţionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare
 izolarea ţesuturilor conjunctive periuterine, perivaginal
 histerectomie totală
 sutura vaginului
 limfadenectomie staţiile limfatice I, II ale colului uterin
 drenajul pelvisului
 celiorafie
 complicaţii intraoperatorii, postoperatorii
 îngrijire postoperatorie
 conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)

Prognostic: bun la vârstă tânără, stadiu redus

Particularităţi de prezentare a unui caz de tumoră ovariană

Anamneza:
 vârsta (peste 50 de ani jumătate din tumorile ovriene sunt maligne)
 motivele internării – nespecifice
 antecedente personale fiziologice:
 menarha precoce
 menopauza tardivă
 nuligeste
 sterilitate
 antecedente personale patologice – nespecifice
 condiţii de viaţă şi muncă: talc, azbest
 Istoricul bolii . evoluţie lentă, mult timp nespecifică:
 fenomene digestive necaracteristice
 tulburări menstruale, metroragii
 reapariţia ciclurilor menstruale la menopauză
 dureri necaracteristice
 fenomene compresive: vezicale, rectale
 creşterea în volum a abdomenului
 uneori abdomen acut prin: -torsiune – dureri atroce
-ruptură – durere sincopală
-infectare

69
I DIAGNOSTIC: Anamneza orientează diagnosticul spre tumoră genitală
posibil ovariană având caractere benigne (evoluţie lungă, stare generală
bună) sau maligne.

Examen obiectiv:
 examen obiectiv general:
 sindrom de stare generală alterată, scădere în greutate
 paloare
 edeme, varice
 defeminizare, masculinizare
 atrofia glandei mamare
 ascită
 adenopatie inghinală
 tulburări cardiace, respiratorii
 examen genital:
 modificări ale sânilor
 status abdominal: -abdomen mărit de volum
-circulaţie venoasă superficială accentuată
(compresiune venoasă profundă)
-tumoră delimitabilă sau nu, consistenţă,
sensibilitate, mobilitate
 status pelvian:
-tumoră ce bombează în unul din fundurile de sac vaginale
-separată de uter printr-un şanţ
-mobilizarea tumorii nu se transmite colului
-nedureroasă
-deviază uterul

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine diagnosticul de tumoră

genitală parauterină având caractere benigne sau maligne +/- ascită +
afecţiuni asociate.

Examinări paraclinice:
 de rutină
 pentru diagnosticul de tumoră ovariană (patologie de ovar):
 ecografie (prezenţa chistului, septuri, zone solide,
bilateralitatea, ascită, hidronefroză, metastaze)
 radiografie
 histerosalpingografie
 celioscopie
 pentru diagnosticul caracterului tumorii:
 ecografie

70
  citologie din lichidul de ascită
 dozări hormonale: -estrogeni – tecom, tumori de granuloasă
 markeri tumorali: -CA 125 – cancere ovariene epiteliale (80%)
-HCG, HPL (hormon lactogen placentar) –
coriocarcinom
-FP – tumoră de sinus endodermal
-CEA, CA 15-3, CA 19-9
 pentru diagnostic diferenţial şi de localizare
 evaluare de fineţe a stării biologice: EKG, etc.

III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: Tumoră ovariană
 sugerat de anamneză: evoluţie până la dimensiuni mari fără
simptomatologie, modificări de ciclu (tumoră secretantă), ascită
 susţinut de examenul clinic: localizare, şanţ de delimitare faţă de
uter
 confirmat de examinările paraclinice: ecografie

Caracterul benign sau malign:

 sugerat din anamneză:
 dezvoltare în timp relativ scurt
 alterarea stării generale
 scădere în greutate
 susţinut de examenul obiectiv – caracterele tumorii:
 mobilă sau nu
 regulată sau neregulată
 consistenţă
 bilateralitate
 ascită
 adenopatie
 mobilitate
 confirmat de examenul paraclinic:
 ecografie – caracterele maligne
 lichid din puncţia ascitei cu reacţie Rivalta
 examen histologic din lichidul de puncţie
 markeri tumorali (CA 125, etc.)

Tipul histologic:
 semne din anamneză: modificări de ciclu = tumoră secretantă
 examinări paraclinice:

71
  examen bioptic
 dozări hormonale, markeri tumorali:
-estrogeni – tecom, tumoră de granuloasă
-CA 125 – cancere ovariene epiteliale (80%)
-HCG, HPL (hormon lactogen placentar) – coriocarcinom
-FP – tumoră de sinus endodermal

Diagnostic diferenţial:
 sarcina – amenoree, ecografie
 SEU, hidrosalpinx – trecut inflamator, durere, mobilitate redusă,
probe de laborator, ecografie
 tumoră intraligamentară – fixă, se dezvoltă spre vagin, urografia
 fibrom pediculat
 ptoza renală – urografia
 ascită – matitate pe flancuri, circulaţie colaterală, cicatrice
ombilicală ştearsă
 fibrom gigant – mobilizabil cu colul
 retenţie de urină
 tumoră de perete abdominal – se palpează şi după contracţia
musculaturii abdominale
 peritonită – trecut inflamator, durere, probe de laborator

Evoluţia, funcţie de tipul tumorii (benignă/malignă), gradul de

diferenţiere, tipul histologic, stadiu:
 involuează
 evoluţie lentă
 staţionar
 evoluţie rapidă – diseminare din aproape în aproape, limfatică,
vasculară
 complicaţii: -torsiune
-ruptură
-infectare
-malignizare

Prognostic: funcţie de tipul de tumoră

Tratament:
 justificare:
 tumoră malignă – caracterul letal al bolii

72
  tumoră având caractere cu suspiciune de malignitate
 tumoră benignă: -risc de complicaţii
-nu involuează
-complicaţii tumorale
-tumoră funcţională, consecinţele
disfuncţionalităţii
 obiective: extirparea tumorii
 mijloace – în funcţie de caracterele tumorii:
 chirurgical
 radioterapie
 chimioterapie
 tratament hormonal
 imunoterapie
 Conduită terapeutică:
1. Tumoră benignă cu dimensiuni peste 7 cm, complicaţii tumorale sau
tumoră funcţională
 tipul intervenţiei:
 ovarectomie
 anexectomie
 histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (vârstă
înaintată, leziuni asociate)
 pregătire preoperatorie
 anestezie generală cu intubaţie oro-traheală
 tehnica operatorie:
 incizie mediană + hemostază parietală
 secţionarea aponevrozei + izolarea plăgii
 secţionarea peritoneului + pregătirea câmpului operator
 exteriorizarea tumorii în afara abdomenului + evidenţierea
pediculului
 secţionarea pediculului între 2 pense curbe, ligatura lui cu
fir neresorbabil
 nu se recurge la drenaj
 reconstituire anatomică a peretelui abdominal
 complicaţii intraoperatorii
 complicaţii postoperatorii
 îngrijiri postoperatorii
 recomandări la externare (tratament hormonal)
2. Tumoră cu suspiciune de malignitate:
 în plus (faţă de 1.) recoltarea lichidului de ascită sau de lavaj
peritoneal
3. Tumoră malignă:

73
 mijloace terapeutice:
 chirurgicale
 radioterapie
 chimioterapie
 tipul intervenţiei:
 histerectomie totală cu anexectomie bilaterală +
omentectomie (stadiu I, II)
 histerectomie totală cu anexectomie bilaterală +
omentectomie + reducerea tumorii sub 2 cm (stadii mai
avansate)
 ovarectomie/anexectomie (dacă femeia este tânără, doreşte
copii, stadiu I A, celălalt ovar este sănătos, carcinom de tip
epitelial)
 pregătire preoperatorie
 anestezie generală cu intubaţie oro-traheală
 descrierea intervenţiei (în plus):
 lavaj peritoneal pentru citologie
 recoltarea lichidului de ascită
 biopsii multiple din: -mezenter
-peritoneul parietocolic
-ganglionii limfatici
-de pe peritoneaul diafragmatic
 examinarea suprafeţei ficatului
 complicaţii postoperatorii
 îngrijiri postoperatorii
 conduită viitoare:
 strategie comună (radiolog, chimioterapeut, oncolog)
 control la 6 luni: -CA 125 (în special)
-eventual laparoscopie

74
 Explorări paraclinice solicitate la un caz de obstetrică

Analize obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaţii

 Hb, Ht, hematii, trombociţi
 grup de sânge, Rh (şi la soţ dacă există posibilitatea
incompatibilităţii)
 glicemie
 reacţia Bordet-Wasserman sau VDRL
 test HIV
 teste serologice pentru boli infecţioase: -toxoplasma
-listeria
-chlamydia
-herpes
 examenul secreţiei vaginale
 examen citologic Babeş-Papanicolau
 examen sumar de urină
 examen ecografic: -localizarea sarcinii
-vârsta sarcinii, viabilitatea
-prognostic de sarcină
 examen stomatologic
 examen genetic în funcţie de vârsta pacientei

Teste screening pentru anomalii genetice

 teste serologice pentru diagnosticul defectelor de tub neural:
  fetoproteina; dacă este crescută – explorare ecografică
 test serologic pentru sindromul Down:
  fetoproteina (scăzută)
 estriol neconjugat (scăzut)
  hCG crescut
o factor de risc matern: vârsta mamei peste 35 ani

75
 o dacă se îndeplinesc condiţiile – măsurare ecografică a
pliului nuchal
 proceduri invazive:
 amniocenteza
 recoltarea de vilozităţi coriale (biopsie placentară)
 cordonocenteza (recoltarea de sânge fetal)
 analiză cromozomială – kariograma
 momentul optim pentru screening ecografic al anomaliilor
structurale – la 18-20 de săptămâni de gestaţie

Teste specifice pentru disgravidia precoce:

 Hb, Ht, hematii, leucocite, trombociţi (în caz de suspiciune de
afecţiuni hepatice)
 uree, creatinină
 glicemie
 teste hepatice (ASAT, ALAT)
 electroliţi
  hCG (suspiciune de molă, sarcină multiplă)
 examen sumar de urină
 corpi cetonici urinari
 ecografie – pentru diagnosticul de viabilitate
 +/- urocultură
 +/- coprocultură

Teste specifice pentru sarcina ectopică:

 hemoleucogramă
 ecografie (abdominală, vaginală, Doppler)
 culdocenteza diagnostică
 puncţia directă în formaţiunea latero-uterină sau în zona de
maximă împăstare anexială
 reacţia de sarcină (este pozitivă în 50% din cazuri)
 diagnosticul hormonal confirmă existenţa sarcinii, fără a
preciza sediul extrauterin sau intrauterin
 chiuretajul bioptic (evidenţierea modificărilor deciduale ale
mucoasei uterine)
 radiografia abdominală pe gol (pentru sarcina abdominală – formă
foarte rară)
 laparoscopie – diagnostică şi terapeutică

76
Teste specifice pentru iminenţa de avort, iminenţa de naştere
prematură:
 hematologice: -Hb, Ht, hematii, leucocite, trombociţi
-grup sangvin, Rh
-proteina C reactivă (suspiciunea infecţiei)
 explorarea funcţiei hepatice
 examen sumar de urină +/- urocultură
 ecografie pentru modificări de col (lungime, grosime)
 non-stress test
 cardiotocogramă (pentru contracţii uterine)
 TA
 mişcările fetale active

Teste specifice pentru sarcina prelungită cronologic:

 diagnosticul insuficienţei placentare:
 amnioscopie
 determinarea Doppler a fluxului placentar
 monitorizarea BCF, a mişcărilor fetale active
 diagnosticul funcţiei placentare – teste farmacodinamice:
 testul la efort matern
 proba la ocitocină
 ecografie:
-aprecierea lichidului amniotic după indexul amniotic
-profilul biofizic
-examinare Doppler
 radiografie fetală – prezenţa nucleilor de osificare
 amniocenteza tardivă

Teste specifice pentru sarcina multiplă:

 ecografie
 dozări hormonale (crescute): -reacţia de sarcină
- hCG
 cardio-tocografie

Teste specifice pentru ruperea prematură a membranelor:

 Hb, Ht, leucocite, grup sangvin, Rh
 VSH

77
  proteina C reactivă
 reacţia Zeiwang
 ecografie
 antibiogramă din col
 non-stress test
 mişcările fetale active

Teste specifice pentru sarcina complicată cu tromboflebită:

 venografie
 examinare Doppler periferică
 probe de coagulare

Teste pentru depistarea gravidelor cu risc de apariţie a HTA induse

de sarcină:
 testul postural (Roll-over test efectuat în săptămânile 28-32)
 testul la angiotensină

Teste specifice pentru HTA în sarcină:

 Hb, Ht, hematii (hemoconcentraţie în caz de edeme)
 leucocite, trombociţi (trombocitopenie în cazuri foarte severe)
 ionograma serică
 explorarea tulburărilor de coagulare
 proteinuria pe 24 ore (peste 0,3 g/24 ore), excluderea altor cauze
de proteinurie
 acid uric
 examenul urinii pe 24 ore (volum, electroliţi, acid uric)
 ALAT, ASAT (în cazuri severe)
 ecografie (starea fătului, a rinichilor fetali, a vezicii urinare)
 non-stress test

Teste specifice pentru diabet în sarcină:

 Hb glicozilată:
 peste 12% se asociază cu risc de anomalii fetale
 reflectă controlul diabetului în ultimele 4 săptămâni
 glicemia

78
  funcţia renală (afectarea gravă a acesteia se asociază cu mortalitate
perinatală crescută)
 examen sumar de urină
 ecografia
 non-stress test
 mişcările fetale active

Teste specifice pentru incompatibilitatea în sistemul Rh:

 dozări seriate, la 2-3 săptămâni, ale anticorpilor liberi în ser (test
Coombs indirect)
 dozarea bilirubinei în lichidul amniotic
 dozarea Hb fetale (prin cordonocenteză)
 monitorizarea stării fetale:
 non-stress test
 mişcările fetale active
 ecografie
 ecografie Doppler
 testul Kleihaller

Explorări paraclinice solicitate la un caz de ginecologie

Explorări curente pentru o ginecopată:

 Ht, Hb, hematii, leucocite, trombociţi

 grup sangvin, Rh
 VSH
 glicemie
 uree, creatinină
 lipide, colesterol
 ASAT, ALAT
 coagulogramă
 reacţia Wasserman/VDRL
 examen sumar de urină
 eaxmenul secreţiei vaginale

79
  antibiogramă din col
 examen citologic Babeş-Papanicolau
 +/- colposcopie, limfografie, urografie, recto-sigmoido-
colonoscopie
 EKG
 radiografie toracică
 examen de interne
 examen chirurgical
 examen citologic al ascitei

Teste specifice solicitate în cancerul de col uterin:

 examen citologic Babeş-Papanicolau
 colposcopia
 biopsia ţintită
 chiuretajul biopsic fracţionat
 limfografia
 cistoscopia
 urografia intravenoasă
 rectoscopia
 irigografia, irigoscopia – colonoscopia
 venografia
 ecografie abdominală
 radiografie pulmonară

Teste specifice solicitate în cancerul de corp uterin:

 histerometrie, chiuretaj bioptic, aprecierea cavităţii şi a
materialului extras
 histeroscopie
 histerosalpingografie
 ecografie pelviană
 ecografie abdominală
 cistoscopie
 rectoscopie
 radiografie pulmonară

Teste specifice solicitate în incontinenţa urinară:

 glicemie, test de toleranţă la glucoză orală
 examen citologic Babeş-Papanicolau

80
  uree, creatinină
 electroliţi
 uretrocistoscopie
 examen sumar de urină + urocultură
 teste urodinamice: -uroflow-metrie
-volum rezidual
-cistometrie de umplere
-cistouretrografie micţională
-videocistouretrografie
 examen neurologic
 electromiografie

Teste specifice solicitate în prolapsul pelvigenital:

 uree, creatinină
 electroliţi
 examen sumar de urină + urocultură
 ecografie renală
 ecografie pelviană
 teste urodinamice
 examen citologic Babeş-Papanicolau
 la prolaps de gradul III: biopsie şi examen histopatologic din
leziunea de decubit

Teste specifice solicitate în cazul fibromului uterin:

 histerometrie
 chiuretaj uterin bioptic cu aprecierea cavităţii uterine şi a
materialului extras
 histerosalpingografia
 ecografia
 histeroscopie
 laparoscopie
 urografie
 radiografie abdominală simplă
 examen citologic Babeş-Papanicolau, colposcopie

Teste specifice solicitate pentru menometroragie:

 Ht, Hb, hematii

81
  grup sangvin, Rh
 feritina serică (confirmarea deficitului de Fe)
 leucocite (BIP)
 trombociţi
 coagulogramă
 teste endocrine:
 TSH
 LH/FSH: -raport crescut = ovare micropolichistice
-raport scăzut = preclimax
 culturi din: -secreţia vaginală
-secreţia cervicală (Chlamydia)
-secreţie uretrală
-secreţie rectală
 teste pentru TBC
 examen citologic Babeş-Papanicolau/colposcopie
 ecografie (transvaginal)
 biopsie endometrială
 histeroscopie

Teste specifice solicitate pentru infertilitate/sterilitate:

 Ht, Hb, hematii, leucocite, trombociţi
 VSH
 glicemie
 lipide, colesterol
 examen sumar de urină
 examenul secreţiei vaginale, pH vaginal
 modificările mucusului cervical, pH-ul mucusului
 examen citologic Babeş-Papanicolau
 test postcoital al mucusului cervical
 anticorpi antispermici din mucus
 ecografie (transvaginal, cu foliculometrie)
 histerometrie
 histerosalpingografie
 histeroscopie
 chiuretaj biopsic
 laparoscopie + testarea permeabilităţii trompelor
 curba termică bazală
 serologie pentru: -HIV
-hepatită B

82
 -Chlamydia
-rubeolă
 dozări hormonale: -progesteron seric
-LH, FSH
-prolactina
 Pentru soţ: -spermogramă
-test postcoital
teste imunologice (ale spermei)

Explorări paraclinice solicitate pentru bolile asociate

Explorări paraclinice solicitate în cazul bolilor aparatului respirator:

 radiografie toracică
 probe funcţionale respiratorii
 teste alergologice
 eozinofile
 examenul sputei
 EKG
 1 antitripsina
 angiografie (embolii)
 gaze sangvine:-Pa O2
-Pa CO2
-pH
-Sa O2
-HCO3
 puncţie pleurală
 IDR la PPD

Explorări paraclinice solicitate în cazul bolilor aparatului

cardiovascular:
 coronarografie
 EKG
 radiografie toracică
 ecocardiografie + ecografie transesofagiană
 fibrinogen, ASLO
 Pentru HTA:
 EKG

83
  radiografie toracică
 radiografie cardiacă
 fund de ochi, TAR
 probe renale: -clearence creatininic
-urografie
 lipide, colesterol
 acizi graşi liberi
 ionogramă serică şi urinară
 catecolamine plasmatice şi urinare
 renina plasmatică

Explorări paraclinice solicitate în cazul bolilor aparatului digestiv:

 ecografie abdominală
 gastroscopie
 recto-colonoscopie
 coprocultură, examen coproparazitologic
 radiografie abdominală pe gol
 Ba pasaj
 irigoscopie, irigografie
 amilaze serice şi urinare
 lipaza serică
 arteriografie (în cazuri de hemoragii digestive): -celiacă
-mezenterică
 secreţie gastrică bazală
 test de absorbţie a D-galactozei
 test de toleranţă la lactoză
 lipide fecale

Explorări paraclinice solicitate în bolile hepatice:

 ASAT, ALAT
 fosfataza alcalină
 probe de disproteinemie
 ecografie
 scintigrafie hepatică
 puncţie biopsie hepatică
 bilirubină serică şi urinară
 pigmenţi şi săruri biliare urinare
 proteinograma cu electroforeză

84
  1 antitripsina
 anticorpi antimitocondriali (ciroză biliară primară)
  GT
 profil hepatic: -antigen HBs
-antigen HBc
-anticorpi anti HBe
-ADN viral (virus hepatitic B)
-IgM anti HBc

Explorări paraclinice solicitate în bolile aparatului renal:

 ecografie
 puncţie biopsie renală
 scintigrafie
 urografie
 angiografie
 uretrografie
 clearence creatininic
 examen sumar de urină
 urocultură
 proba Addis
 proteinurie/24 ore
 ionogramă serică şi urinară
 electromiografie
 uree, creatinină
 acid uric
 lipide, colesterol

Explorări paraclinice solicitate în stări septicemice:

 proteinemie
 proteinogramă cu electroforeză
 fibrinogen
 coagulogramă
 exudat faringian
 urocultură
 coprocultură
 bilicultură
 culturi din: -col
-plăgi

85
 -plagă operatorie
-abcese metastatice
 radiografie pulmonară
 radiografie abdominală pe gol
 hemoculturi
 pletismografie de impedanţă (tromboflebite)
 venografie

Explorări paraclinice solicitate în patologia endocrinologică şi bolile

de sistem:
 ACTH – plasmatic
 aldosteron seric şi urinar
 anticorpi antitiroidieni
 biopsie tiroidiană
 cortizol plasmatic şi urinar
 test de supresie la Dexametazonă
 estrogen seric şi urinar
 17-hidroxi corticosteroizii urinari
 hormonii paratiroidieni
 computer tomografia de şa turcească
 T3, T4
 biopsie ganglionară
 cupru urinar (boala Carlson)
 test de deshidratare (diabet insipid)
 EEG
 imunglobuline serice
 anticorpi antinucleari
 chimio- şi radioterapii

Explorări paraclinice solicitate în diabet:

 glicemie
 test de toleranţă la glucoza orală
 glicozurie
 corpi cetonici urinari
 ionogramă serică şi urinară
 fund de ochi, TAR

86
  lipide, colesterol
 anticorpi: -anti insulinici
-anti celule B
-anti receptori insulinici
 hemoglobina glicozilată
 insulinemie, test de toleranţă la insulină

Explorări paraclinice solicitate în anemii:

 Ht, Hb, hematii, leucocite, trombociţi
 reticulocite
 frotiu din sângele periferic
 puncţie medulară
 sideremie
 capacitate totală de legare a fierului
 chimism gastric
 anticorpi anti celulă parietală gastrică
 test Coombs direct (anemii hemolitice)
 glucozo-6 fosfat dehidrogeneza
 Hb S (siclemie)

Explorări paraclinice solicitate în coagulopatii:

 timp de sângerare (TS), timp de coagulare (TC)
 TQ, TH
 trombociţi
 fibrinogen
 APTT (valori normal 25’-36’)
 timpul de protrombină
 antitrombina III serică (stări de hipercoagulabilitate)
 timpul de liză a euglobulinelor
 fibrinopeptidul A (CID subclinic)
 produşi de degradare ai fibrinei

87
 Modalităţi de expunere teoretică

Naşterea în pelviană

Prezint în faţa dumneavoastră conduita pe care o adopt în cazul

naşterii în prezentaţie pelviană.

Definiţie
Prin definiţie prezentaţia pelviană este atunci când fătul în aşezare
longitudinală se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul caudal.
Există:
 prezentaţie pelviană completă
 prezentaţie pelviană decompletă: -modul feselor
-modul genunchilor
-modul picioarelor

Date anatomice
Pentru a realiza această intervenţie sunt necesare cunoaşterea unor date
referitoare la:
 ovoidul fetal
 filiera pelvi-genitală, segmentul inferior, vagin
 forceps

88
Ovoidul fetal - în aplicarea de forceps ne interesează repere situate la
nivelul:
 capului:
 sutura sagitală, fontanela mare, fontanela mică
 diametrele antero-posterioare:
-suboccipito-bregmatic = 9,5 cm
-occipito-frontal = 12 cm
-supraoccipito-mentonier = 13,5 cm
-occipito-mentonier = 13 cm
 diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm
-submento-bregmatic = 9,5 cm
-mento-bregmatic = 11 cm
 diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm
-bitemporal = 8 cm
 circumferinţa mare (38 cm), circumferinţa mică (34 cm)
 gâtului - lungime 5-6 cm
 trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm
-diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm
 bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm
-diametrul sacro-pretibial = 12 cm

Filiera pelvi-genitală - în acest caz suntem interesaţi de: bazinul osos,

bazinul moale, segmentul inferior, vagin.
 Bazinul osos - format din 4 oase, împărţit de liniile nenumite în:
bazinul mare şi bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaţie)
Escavaţia prezintă 3 strâmtori:
 Strâmtoarea superioară - delimitată de promontoriu, marginea
anterioară a aripioarelor sacrului, linia nenumită, iminenţa
iliopectinee, marginea superioară a ramurilor orizontale ale
pubelui şi a corpului pubelui şi simfiza pubiană. Strâmtoarea
superioară prezintă următoarele diametrele:
- antero-posterior:
-promonto-suprapubian = 11 cm
-promonto-subpubian = 12 cm
-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm
-oblice: -oblic stâng = 12,5 cm
-oblic drept = 12 cm
-transverse: -transvers maxim = 13,5 cm
-transvers median = 12,8 cm
 Strâmtoarea mijlocie-situată pe un plan inferior strâmtorii
superioare, are diametrele:
-antero-posterior = 12 cm

89
 -transvers = 12 cm
-oblice (stâng şi drept) = 12 cm
 Strâmtoarea inferioară - delimitată de vârful coccisului,
ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea
inferioară a simfizei pubiene. Prezintă următoarele diametre:
-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia
coccisului poate ajunge la 11-12 cm
-transvers = 11 cm
-oblice = 11 cm
 Bazinul moale - îmbracă la exterior şi în interior bazinul osos; fiind
o formaţiune musculo-aponevrotică dispusă în două planuri,
străbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul şi rectul):
 planşeul pelvin - muşchii ridicători anali
 planşeul perineal (diafragm urogenital), format din muşchii:
transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos,
transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al
uretrei. Liniile biischiatice separă topografic perineul anterior
de cel posterior.
 vascularizaţia vulvei provine din arterele ruşinoase interne şi
externe.
 inervaţia vulvei provine din nervii: ruşinosi interini, abdomino-
genitali, genito-crurali.
 Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g înaintea
gravidităţii la aproximativ 1000-1500g şi o capacitate de 4-5 l. Este
constituit din segmentul superior (corpul uterin) şi segmentul
inferior.
 Raporturi: -anterior: vezica urinară
-posterior: promontoriul, sacrul, rectul
-lateral: ureterele
-fundul uterului vine în contact cu intestinele
 Segmentul inferior:
 formaţiune anatomică tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului în
ultimele trei luni de sarcină. În travaliu, concomitent cu
dilataţia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar.
 este vascularizat de artera uterină (ramură din hipogastrică) şi
de ramuri din artera ovariană
 inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior
 Vaginul - conduct musculo-membranos ce se întinde de la col la
vulvă. Devine canal în expulzie.
 Raporturi:
-anterior: porţiunea terminală a ureterelor, vezica, uretra
-posterior rectul

90
 -lateral: ţesut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la
parametre
 Vascularizaţia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala),
artera rectală mijlocie, artera vaginală mijlocie, artera ruşinoasă
internă
 Inervaţia: nervii provin din plexul hipogastric inferior
(ganglion Lee Frankenhauser) şi plexul sacrat (nervii ruşinosi)

(până la acest nivel expunerea se face în aproximativ 7 minute)

Frecvenţa prezentaţiei pelviene: ~3% din naşteri

Factori etiologici
 materni: -malformaţii uterine
-tumori praevia
-distocii de bazin
-multiparitatea
 anexiali: -cordon scurt
-placenta praevia
-hidramnios, oligoamnios
 fetali: -prematuritate
-hidrocefalie
-gemelaritate

Diagnosticul clinic
 manevrele Leopold
 auscultaţia BCF
 tuşeul vaginal (evident în travaliu)
 ecografic

Diagnosticul diferenţial
 prezentaţia facială
 prezentaţia craniană cu bosă voluminoasă
 prezentaţia umerală

Mecanismul naşterii
 concepţia clasică:
-naşterea pelvisului - angajare, coborâre, degajare
-naşterea umerilor - angajare, coborâre, degajare
-naşterea craniului - angajare, coborâre, degajare
 concepţia modernă: capul cu umerii formează un bloc unitar

91
 Concepţia clasică stă la baza manoperelor de ajutor manual.

(suntem în minutul 10 al expunerii)

Conduita în asistenţa naşterii în prezentaţie pelviană

 în perioada de dilatare:
 se corectează eventualele tulburări de dinamică uterină
 se monitorizează starea fătului
 se urmăreşte evoluţia dilataţiei
 se păstrează integritatea membranelor până la dilatare
completă
 în perioada de expulzie:
 se montează o perfuzie ocitocică
 la dilatare completă se rup artificial membranele
 monitorizarea BCF
 oxigenoterapie profilactică
 la apariţia pelvisului în vulvă, parturienta se aşează pe masa
ginecologică
 în momentul degajării fesei posterioare se face epiziotomie

Pregătire
 a parturientei: sondarea vezicii urinare, igienă cu soluţii antiseptice
a zonei perineale
 a medicului: pregătire ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală;
prezenţa obligatorie şi a medicului anestezist şi pediatru
 a instrumentarului:
 masă, câmpuri sterile, pensă, portac, ac şi material de
sutură, foarfecă, valve, pense de col
 masa pentru nou-născut, sondă de aspiraţie, pensă, aţă sau
clemă pentru cordon

Conduita
1. Naştere spontană - nu reuşeşte întotdeauna şi este necesar:
 ajutor manual
 marea extracţie
 mica extracţie

(suntem în minutul 12 al expunerii)

2. Ajutorul manual Bracht

 este ajutorul dat la naştere membrelor superioare şi capului. Se
aşteaptă naşterea spontană a pelvisului şi a trunchiului fetal până la

92
 vârful omoplaţilor, nu se atinge fătul. Se realizează priza inversă pe
făt (cu ambele mâini, cu policele aşezat pe coapsă şi celelalte
degete pe sacru) şi se rastoarnă fătul pe abdomenul mamei în timp
ce un ajutor apasă suprasimfizar.
 dacă umerii nu se degajă uşor datorită ridicării braţelor pe lângă
cap se execută menevrele:
 Müller: fătul se prinde cu mâna ventrală de picioare şi este
tras în jos până se evidenţiază umărul anterior. Mâna
dorsală, cu policele în axilă, indexul şi mediusul în atele pe
humerus apasă plica cotului realizând flexia membrului
superior ce se degajă. Apoi fătul se trage în sus şi se
extrage după acelaşi procedeu şi membrul superior
posterior.
 Pajot: fătul se prinde cu mâna ventrală de picioare şi se
ridică. Mâna dorsală este introdusă în cavitatea sacrată, cu
policele în axilă, indexul şi mediusul în atele pe humerus
apasă plica cotului realizând flexia membrului superior ce
se degajă. Apoi se transformă umărul anterior în posterior
prin rotaţia fătului în plan ventral cu 180º iar umărul
anterior devenit posterior se extrage prin metoda descrisă
anterior.

3. Marea extracţie - intervenţie obstetricală manuală executată în cavitatea

uterină, în situaţia în care pelvisul se află la strâmtoarea superioară cu
scopul extragerii pe căi naturale a fătului atunci când se impune
terminarea rapidă a naşterii. Folosind membrul inferior ca şi tractor,
manevra execută artificial mecanismul naşterii în prezentaţie pelvină,
respectiv naşterea celor 3 segmente ale ovoidului fetal: pelvis, trunchi şi
umeri, cap.

4. Mica extracţie - intervenţie obstetricală manuală prin care se extrage

fătul în prezentaţie pelviană, pelvisul fiind angajat sau parţial degajat în
escavaţie.

 Se dezobstruează căile respiratorii superioare fetale prin aspiraţie,

se pensează şi se suturează cordonul ombilical. Nou-născutul se
predă medicului neonatolog.
 Expulzia placentei se face de obicei natural (extracţie manuală a
placentei în cazul realizării marii extracţii). Controlul integrităţii
părţilor moi. Epiziorafie.

(suntem în minutul 16 al expunerii)

93
Incidente
 tulburări de dinamică uterină, pauză de contracţii
 ridicarea braţelor
 retracţia colului pe gâtul fetal
 acroşarea bărbiei în simfiză

Accidente
 materne: -imediate: rupturi de părţi moi, rupturi de col
-tardive: fistule, cicatrici vicioase
 fetale:
 imediate:
-fracturi de membre, claviculă, mandibulă, înfundări de
oase craniene
-luxaţii ale membrelor
-leziuni de părţi moi: muşchii coapsei,
sternocleidomastoidian
-hemoragii cerebrale
-asfixia şi moartea fetală
 tardive: pareze şi paralizii de plex brahial

Prognostic: matern/fetal

Naşterea spontană în prezentaţie pelviană este posibilă dar pot

surveni o serie de complicaţii care o situează la limita dintre eutocic si
distocic.

94
 Versiunea internă

Prezint în faţa dumneavoastră conduita pe care o adopt în cazul

realizării versiunii interne.

Date anatomice
Pentru a realiza această intervenţie sunt necesare cunoaşterea unor date
referitoare la:
 ovoidul fetal
 filiera pelvi-genitală, segmentul inferior, vagin
 forceps

Ovoidul fetal - ne interesează repere situate la nivelul:

 capului:
 sutura sagitală, fontanela mare, fontanela mică
 diametrele antero-posterioare:
-suboccipito-bregmatic = 9,5 cm
-occipito-frontal = 12 cm
-supraoccipito-mentonier = 13,5 cm
-occipito-mentonier = 13 cm
 diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm
-submento-bregmatic = 9,5 cm
-mento-bregmatic = 11 cm
 diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm
-bitemporal = 8 cm
 circumferinţa mare (38 cm), circumferinţa mică (34 cm)
 gâtului - lungime 5-6 cm
 trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm

95
 -diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm
 bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm
-diametrul sacro-pretibial = 12 cm

Filiera pelvi-genitală - în acest caz suntem interesaţi de: bazinul osos,

bazinul moale, segmentul inferior, vagin.
 Bazinul osos - format din 4 oase, împărţit de liniile nenumite în:
bazinul mare şi bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaţie)
Escavaţia prezintă 3 strâmtori:
 Strâmtoarea superioară - delimitată de promontoriu, marginea
anterioară a aripioarelor sacrului, linia nenumită, iminenţa
iliopectinee, marginea superioară a ramurilor orizontale ale
pubelui şi a corpului pubelui şi simfiza pubiană. Strâmtoarea
superioară prezintă următoarele diametrele:
- antero-posterior:
-promonto-suprapubian = 11 cm
-promonto-subpubian = 12 cm
-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm
-oblice: -oblic stâng = 12,5 cm
-oblic drept = 12 cm
-transverse: -transvers maxim = 13,5 cm
-transvers median = 12,8 cm
 Strâmtoarea mijlocie-situată pe un plan inferior strâmtorii
superioare, are diametrele:
-antero-posterior = 12 cm
-transvers = 12 cm
-oblice (stâng şi drept) = 12 cm
 Strâmtoarea inferioară - delimitată de vârful coccisului,
ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea
inferioară a simfizei pubiene. Prezintă următoarele diametre:
-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia
coccisului poate ajunge la 11-12 cm
-transvers = 11 cm
-oblice = 11 cm
 Bazinul moale - îmbracă la exterior şi în interior bazinul osos; fiind
o formaţiune musculo-aponevrotică dispusă în două planuri,
străbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul şi rectul):
 planşeul pelvin - muşchii ridicători anali
 planşeul perineal (diafragm urogenital), format din muşchii:
transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos,
transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al

96
 uretrei. Liniile biischiatice separă topografic perineul anterior
de cel posterior.
 vascularizaţia vulvei provine din arterele ruşinoase interne şi
externe.
 inervaţia vulvei provine din nervii: ruşinosi interini, abdomino-
genitali, genito-crurali.
 Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g înaintea
gravidităţii la aproximativ 1000-1500g şi o capacitate de 4-5 l. Este
constituit din segmentul superior (corpul uterin) şi segmentul
inferior.
 Raporturi: -anterior: vezica urinară
-posterior: promontoriul, sacrul, rectul
-lateral: ureterele
-fundul uterului vine în contact cu intestinele
 Segmentul inferior:
 formaţiune anatomică tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului în
ultimele trei luni de sarcină. În travaliu, concomitent cu
dilataţia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar.
 este vascularizat de artera uterină (ramură din hipogastrică) şi
de ramuri din artera ovariană
 inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior
 Vaginul - conduct musculo-membranos ce se întinde de la col la
vulvă. Devine canal în expulzie.
 Raporturi:
-anterior: porţiunea terminală a ureterelor, vezica, uretra
-posterior: rectul
-lateral: ţesut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la
parametre
 Vascularizaţia: ramuri din artera uterină (artera cervico-
vaginală), artera rectală mijlocie, artera vaginală mijlocie,
artera ruşinoasă internă
 Inervaţia: nervii provin din plexul hipogastric inferior
(ganglionul Lee Frankenhauser) şi plexul sacrat (nervii
ruşinoşi)

(până la acest nivel expunerea se face în aproximativ 7 minute)

Definiţie
Intervenţie obstetricală manuală executată în cavitatea uterină cu
scopul de a transforma o prezentaţie fetală nefavorabilă naşterii

97
(transversă) într-una favorabilă (longitudinală, pelviană - versiunea
podalică). În mod obişnuit este urmată de marea extracţie.

Istoric
 primele însemnări despre această manevră se gasesc în carţile lui
Hipocrat, care recomandă versiunea cefalică
 versiunea podalică este recomandată prima dată de Celsius numai
pentru feţii morţi
 în secolul XVI - manevra este reluată de Ambroise Paré
 codificarea ştiinţifică a menevrei a fost făcuta de Weigand în 1812
 în România - primele încercări sunt realizate de dr. Capşa la
Institutul Maternitatea din Bucureşti, în 1857

Frecvenţa
Prognosticul fetal rezervat, accidentele materne, rezolvarea mai
uşor şi mai sigur a distociilor prin operaţia cezariană a redus incidenţa
acestei manevre obstetricale.

Noţiuni de fiziopatologie
 intervenţia se execută în anestezie profundă, contracţia uterină
lipseşte aproape complet - se poate produce deflectarea craniului,
care în escavaţie se accentuează printr-un contact mai mare al
frunţii cu coccisul şi perineul posterior. Totodată se poate produce
şi ridicarea pasivă a braţelor, ce determină dificultăţi de extracţie.
 excitaţiile musculo-cutanate determină mişcări respiratorii
intrauterine ale fătului
 excitaţiile cordonului ombilical determină vasoconstricţia vaselor
funiculare cu reducerea circulaţiei fetoplacentare
 extragerea fătului prin filiera pelvi-genitală determină stază
cerebrală şi edem cerebral.

(suntem în minutul 10 al expunerii)

Indicaţii
 singura indicaţie ramasă valabilă este prezentaţia transversă la
cel de-al doilea făt din gemelară ce nu s-a verticalizat după
naşterea primului făt

Contraindicaţii
 neîndeplinirea condiţiilor executării versiunii interne

98
Condiţii
 făt viu, nu prea mare
 diagnostic exact de varietate de poziţie
 uter cu tonus relaxat, perete uterin fără cicatrici
 col dilatat complet
 membrane intacte sau rupte de puţin timp
 bazin eutocic, fără obstacol praevia în filiera pelvigenitală

Pregătire preoperatorie
 a parturientei: poziţie pe masa ginecologică, golirea emonctoriilor,
igienă cu soluţii antiseptice a zonei perineale, aplicare de câmpuri
sterile
 a medicului: pregătire ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală;
prezenţa obligatorie şi a medicului anestezist şi pediatru
 a instrumentarului:
 masa, câmpuri sterile, pensă, portac, ac şi material de sutură,
foarfecă, valve, pense de col
 masa pentru reanimarea nou-născutului, sonda de aspiraţie,
pensă, aţă sau clemă pentru cordon

Anestezia: generală, profundă

(suntem în minutul 12 al expunerii)

Tehnica
 Timpii preoperatori:
 verificarea diagnosticului de prezentaţie şi poziţie
 aprecieri asupra filierei pelvi-genitale
 Timpii opreratori:
1. Introducerea mâinii “bune” şi apucarea piciorului “bun”
-mâna introdusă este aceea de partea căreia se găseşte
pelvisul, iar piciorul apucat este cel inferior în varietăţile
dorso-anterioare şi cel superior în varietăţile dorso-
posterioare
-după autorii moderni se introduce mâna dreaptă şi se
prinde piciorul accesibil
2. Evolutia fătului (răsturnarea)
-piciorul prins se tracţionează în jos în timp ce mâna
abdominală ajută evoluţia fătului împingând capul în sens
opus direcţiei de tracţiune

99
 -tracţiunea se face în jos şi posterior până când genunchiul
a apărut la vulvă
-în acest moment versiunea propriu-zisă este realizată şi se
continua cu: marea extracţie
3. Marea extracţie = intervenţie obstetricală manuală executată în
cavitatea uterină, în situaţia în care pelvisul se află la strâmtoarea
superioară cu scopul extragerii pe căi naturale a fătului atunci când
se impune terminarea rapidă a naşterii. Folosind membrul inferior
ca şi tractor manevra execută artificial mecanismul naşterii în
prezentaţie pelvină, respectiv naşterea celor 3 segmente ale
ovoidului fetal: pelvis, trunchi şi umeri, cap.
A. Extracţia pelvisului are 3 subtimpi:
a) Angajarea pelvisului - se face cu diametrul
bitrohanterian într-unul din diametrele oblice prin
tracţiune în jos şi posterior de membrul inferior
folosit ca tractor
b) Coborârea pelvisului - se face prin tracţiune în
jos în continuare
c) Degajarea pelvisului - la strâmtoarea inferioară
pelvisul se orientează cu diametrul bitrohanterian în
diametrul antero-posterior. Se degajă întâi coapsa
anterioara prin tracţiune în jos, apoi cea posterioară
(şi restul membrului inferior). În momentul
degajării coapsei posterioare se face epiziotomia.
B. Extractia umerilor are tot 3 subtimpi:
a) Angajarea umerilor - fătul se prinde cu ambele
mâini (cu policele pe regiunea sacrată şi restul
degetelor pe coapse) şi se tracţionează în jos şi
posterior astfel încât diametrul biacromial ajunge în
diametrul oblic al strâmtorii posterioare.
b) Coborârea şi rotaţia umerilor - se continuă
tracţiunea în jos, umerii orientându-se în diametrul
antero-posterior al strâmtorii inferioare.
c) Degajarea umerilor - se degajă întâi umărul
anterior până când vârful său apare sub simfiză,
apoi se degajă membrul superior printr-o uşoară
mişcare înapoi. Dacă acesta nu se degajă se
introduce policele în axilă, mediusul şi indexul în
atelă pe humerus, se efectuează o mişcare de
apăsare în plica cotului astfel încât braţul “ va şterge
faţa fătului”. Umărul posterior se degajă în sus, fătul
prins de ambele picioare cu o mână. Dacă membrul

100
 superior nu se degajă se procedeaza ca pentru
umărul anterior. Dacă nici aşa nu reuşim, printr-o
rotaţie de 180º transformăm umărul posterior în
anterior.
C. Extracţia capului
- angajarea, coborârea şi degajarea lui se face prin
manevra Mauriceau: fătul se aşează călare pe
antebraţul operatorului care introduce indexul şi
mediusul în gura fătului, la baza limbii, în timp ce
cealaltă mână se aşează cu indexul şi mediusul “în
furcă” pe gâtul fetal. Se execută succesiv:
-flectarea capului prin apăsarea limbii şi
angajare cu sutura sagitală în diametrul oblic
-coborârea prin tracţiune în jos şi rotire cu
occiputul înainte
-degajarea prin tracţiune în jos până
occiputul apare sub simfiză apoi tracţiune
orizontal şi în sus astfel încât se dagajă
bărbia, gura, nasul, fruntea, bregma.
 Se dezobstruează căile respiratorii superioare fetale prin aspiraţie,
se pensează şi se suturează cordonul ombilical. Nou-născutul se
predă medicului neonatolog.
 Extracţia manuală a placentei cu verificarea integrităţii părţilor
moi, controlul cu valvele a integrităţii lor.
 Epizio/perineorafia

(suntem în minutul 17 al expunerii)

Incidente
 procidenţa de braţ - se pune un laţ pe el şi va fi extras după
extragerea trunchiului
 procidenţa de cordon - va grăbi intervenţia
 prinderea unei mâini în loc de picior - se renunţă şi se căuta
piciorul
 greutate în prinderea piciorului - se aprofundează narcoza, mâna se
introduce mai profund în uter
 alunecarea piciorului - se repetă manevra de prindere
 imposibilitatea extracţiei fătului datorită retracţiei uterului pe
acesta - impune secţiune cezariană
 incidentele marii extracţii:
 incidente în extracţia pelvisului:

101
 -angajare dificilă - orientare necorespunzătoare a pelvisului
- se va reorienta în diametrul bun
-apucarea piciorului “rău”
-coborâre dificilă
-dificultăţi de degajare
 incidente în extracţia umerilor:
-neangajarea umerilor, ridicarea braţelor
 incidente în extracţia craniului:
-craniu deflectat
-acrosarea bărbiei în simfiză
-blocarea craniului în escavaţie
-retracţia colului pe gâtul fetal

Accidente
 materne:
 imediate: -ruptură uterină
-ruptură de col
-rupturi de părţi moi
-şoc obstetrical
-sincopă anestezică
 tardive: fistule, cicatrici vicioase
 fetale:
 imediate: -fracturi şi luxaţii ale membrelor
-hemoragii cerebrale
-asfixii
-sincopă şi moarte fetală
 tardive: -sechele nervoase
-fracturi vicios consolidate
-pareze, paralizii de plex brahial

Asistenţa mamei în perioada a IV-a şi în lăuzie (antibiotice)

Prognostic
 imediat - matern/fetal
 tardiv - matern/fetal (procentul cel mai mare de mortalitate fetală
dintre toate intervenţiile obstetricale ~ 30%)

Notă
Manopera se poate executa în timpul expunerii sau se lasă la sfârşit
1-2 minute pentru demonstraţie.

102
 Aplicarea de forceps

Prezint în faţa dumneavoastră conduita pe care o adopt în cazul

aplicării de forceps

Definiţie
Este o manoperă obstetricală prin care se urmăreşte extragerea
fătului viu din filiera pelvi-genitală atunci când cauze materne sau fetale
impun terminarea rapidă a naşterii.

Date anatomice
Pentru a realiza această intervenţie sunt necesare cunoaşterea unor date
referitoare la:
 ovoidul fetal
 filiera pelvi-genitală, segmentul inferior, vagin
 forceps

Ovoidul fetal - în aplicarea de forceps ne interesează repere situate la

nivelul:
 capului:
 sutura sagitală, fontanela mare, fontanela mică
 diametrele antero-posterioare:
-suboccipito-bregmatic = 9,5 cm
-occipito-frontal = 12 cm
-supraoccipito-mentonier = 13,5 cm
-occipito-mentonier = 13 cm
 diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm
-submento-bregmatic = 9,5 cm

103
 -mento-bregmatic = 11 cm
 diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm
-bitemporal = 8 cm
 circumferinţa mare (38 cm), circumferinţa mică (34 cm)
 gâtului - lungime 5-6 cm
 trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm
-diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm
 bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm
-diametrul sacro-pretibial = 12 cm

Filiera pelvi-genitală - în acest caz suntem interesaţi de: bazinul osos,

bazinul moale, segmentul inferior, vagin.
 Bazinul osos - format din 4 oase, împărţit de liniile nenumite în:
bazinul mare şi bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaţie)
Escavaţia prezintă 3 strâmtori:
 Strâmtoarea superioară - delimitată de promontoriu, marginea
anterioară a aripioarelor sacrului, linia nenumită, iminenţa
iliopectinee, marginea superioară a ramurilor orizontale ale
pubelui şi a corpului pubelui şi simfiza pubiană. Strâmtoarea
superioară prezintă următoarele diametrele:
- antero-posterior:
-promonto-suprapubian = 11 cm
-promonto-subpubian = 12 cm
-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm
-oblice: -oblic stâng = 12,5 cm
-oblic drept = 12 cm
-transverse: -transvers maxim = 13,5 cm
-transvers median = 12,8 cm
 Strâmtoarea mijlocie-situată pe un plan inferior strâmtorii
superioare, are diametrele:
-antero-posterior = 12 cm
-transvers = 12 cm
-oblice (stâng şi drept) = 12 cm
 Strâmtoarea inferioară - delimitată de vârful coccisului,
ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea
inferioară a simfizei pubiene. Prezintă următoarele diametre:
-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm,
iar prin retropulsia coccisului poate ajunge
la 11-12 cm
-transvers = 11 cm
-oblice = 11 cm

104
  Bazinul moale - îmbracă la exterior şi în interior bazinul osos; fiind
o formaţiune musculo-aponevrotică dispusă în două planuri,
străbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul şi rectul):
 planşeul pelvin - muşchii ridicători anali
 planşeul perineal (diafragm urogenital), format din muşchii:
transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos,
transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al
uretrei. Liniile biischiatice separă topografic perineul anterior
de cel posterior.
 vascularizaţia vulvei provine din arterele ruşinoase interne şi
externe.
 inervaţia vulvei provine din nervii: ruşinosi interni, abdomino-
genitali, genito-crurali.
 Segmentul inferior - formaţiune anatomică tranzitorie, dezvoltat
pe baza istmului în ultimele trei luni de sarcină. Este vascularizat
de artera uterină.
 Vaginul - conduct musculo-membranos ce se întinde de la col la
vulvă. Devine canal în expulzie.
 Raporturi:
-anterior: porţiunea terminală a ureterelor, vezica, uretra
-posterior rectul
-lateral: ţesut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la
parametre
 Vascularizaţia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala),
artera rectală mijlocie, artera vaginală mijlocie, artera ruşinoasă
internă
 Inervaţia: nervii provin din plexul hipogastric inferior
(ganglion Lee Frankenhauser) şi plexul sacrat (nervii ruşinosi)

(până la acest nivel expunerea se face în aproximativ 5 minute)

Istoric
 au existat preocupări încă din perioada lui Hippocrat pentru găsirea
unor instrumente pentru terminarea rapidă a naşterii
 1600 Peter Chamberlein a fost primul care a folosit un instrument
sub formă de pensă, constituit din două linguri (cu o singură
curbură) cu mânere, pentru extragerea fătului din filiera
pelvigenitală. Ideea a fost ţinută secret aproape un secol, apoi
vânduta unui medic olandez care o face cunoscută publicului
 în decursul timpului acestui instrument i se aduc îmbunătăţiri:
 Levret şi Smelie adaugă la curbura cefalică deja imaginată
curbura pelviană

105
  Tarnier separă prehensiunea de tracţiune introducând a treia
curbură, cea perineală, prin ataşarea unui tractor de forceps
 Demelin şi Suzor rezolvă problema alunecării lingurilor pe
craniu concepând forcepsul cu ramuri convergente
 Kielland concepe forcepsul pentru aplicarea la strâmtoarea
superioară, acesta având curburi mai mici
 primele aplicaţii de forceps în ţara noastră au fost făcute de dr.
Capşa la Spitalul Filantropia (1847)

Descriere
 forcepsul prezintă 2 ramuri (braţe) şi un tractor (unele)
 fiecare ramură prezintă o lingură fenestrată, o parte articulată şi un
mâner
 lingura este destinată aplicării pe craniul fetal, este fenestrată si are
2 curburi:
 cefalică, de-a lungul feţelor, prin care se aplică pe craniul fetal
 pelviană, de-a lungul marginilor, prin care se adaptează
canalului pelvian
 ramura stânga prezintă un şurub ce se articulează cu o scobitură de
pe ramura dreaptă
 mânerele sunt îndoite în formă de cârlig orientat lateral (încurbate
în afara)

Mecanism de acţiune
 forcepsul acţionează ca un instrument prehensor, tractor şi rotator
 prehensiunea trebuie sa fie solidă, netraumatizantă, perfect
adaptată. Pentru aceasta forcepsul se aplică în axul occipito-
mentonier, astefel încât lingurile se situează pe regiunile parieto-
malare. Aceasta este priza ideală, directă, tipică pentru făt, posibilă
pe un craniu coborât şi bine flectat. Priza atipică
(frontomastoidiană) este traumatizantă pentru făt.
 tracţiunea ideală este cea care respectă o concordanţă între cele 3
axe: axa lingurilor, axa prezentaţiei, axul bazinului, imitând
mecanismul normal al naşterii.
 Respectând aceste condiţii, sunt suficiente 20-25 Kg. forţă pentru
coborârea şi rotarea craniului.

(suntem în minutul 10 al expunerii)

106
Indicaţiile forcepsului
 orice stare gravă a mamei sau a fătului ce impun terminarea rapidă
a naşterii
 lipsa de progresiune a travaliului:
 expulzie peste 30 minute
 epuizare maternă după travalii lungi
 pacientă sub anestezie de conducere care nu are senzaţie de
screamăt şi nu colaborează
 paciente drogate, somnolente ce nu colaborează
 cauze fetale:
 suferinţă fetală acută
 distocie de cordon (cordon scurt, circulară de cordon)
 naştere prematură - forceps protector (după unii autori)
 cauze materne:
 generale: -cardiopatii compensate sau decompensate
-TBC pulmonar activ sau nu, cu sau fără
pneumotorax
-HTA preexistentă sarcinii cu sau fără AVC în
antecedente
-operaţii plastice ale peretelui abdominal
-rinichi unic chirurgical
-tumori laringiene
-insuficienţă hepatică
-coma diabetică
 obstetricale:
-eclampsie, preeclampsie
-dezlipire prematură de placentă normal inserată
-uter cicatricial
-distocii de dinamică (hipotonii necorectabile)

Contraindicaţiile forcepsului
 neîndeplinirea condiţiilor de aplicare a forcepsului
 lipsa indicaţiilor
 făt mort intrauterin
 disproporţie feto-pelvină

Condiţiile aplicării forcepsului

 făt viu
 diagnostic exact de prezentaţie, varietate de poziţie
 permeabilitatea dură: bazin suficient de larg în raport cu craniul
fetal (pelvimetrie), fără tumori praevia sau malformaţii

107
  permeabilitatea moale: col dilatat complet, vagin suplu, perineu
elastic
 permeabilitatea oului: membrane rupte
 craniu coborât sau cel puţin angajat (în prezent se acceptă aplicarea
de forceps doar pe craniu coborât, în occipitopubiană)

Pregătirea preoperatorie
 a parturientei: poziţie pe masa ginecologică, golirea emonctoriilor,
igienă cu soluţii antiseptice a zonei perineale, aplicare de câmpuri
sterile, infiltraţie locală, epiziotomie
 a medicului: pregătire ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală;
prezenţa obligatorie şi a medicului anestezist şi pediatru
 a instrumentarului:
 masa, câmpuri sterile, forceps pregătit, pensă, portac, ac şi
material de sutură, foarfecă, valve, pense de col
 masa pentru nou-născut, sondă de aspiraţie, pensă, aţă sau
clemă pentru cordon

Anestezia
 generală intravenoasă
 de conducere (peridurală, rahianestezie) - depinde şi de urgenţa
indicaţiei aplicării forcepsului – poate fi chiar locală, locoregională

(suntem în minutul 12 al expunerii)

Tehnica aplicării forcepsului în occipito-pubiană

 Timpii preoperatori: - de verificare a îndeplinirii condiţiilor de
aplicare a forcepsului
 Timpii operatori:
1. Prezentarea forcepsului la vulvă în poziţia în care urmează să se
aplice: tipic pentru făt (pe diametrul biparietal) şi tipic pentru
mamă (în diametrul transvers al bazinului)
2. Introducerea lingurilor:
-lingura stângă în mâna stângă, în partea stângă a bazinului
mamei, sub protecţia mâinii drepte se introduce spre
articulaţia sacroiliacă, în timp ce mânerul coboară în jos şi
înafara antebraţului mâini ghid - mânerul se încredinţează
în această poziţie unui ajutor

108
 -lingura dreaptă în mâna dreaptă, de partea dreaptă a
bazinului mamei, sub protecţia mâinii stângi se introduce în
acelaşi mod
3. Articularea lingurilor:
-corect introduse, acestea se articulează perfect
-dacă nu se articulează se scoate lingura mai profundă
-dacă nu, se scot lingurile şi se aplică din nou
4. Controlul aplicării forcepsului - controlul părţilor moi (să nu fie
prins col, vagin)
5. Tracţiunea de probă - mici tracţiuni urmărind cu degetele
aplicate pe craniu si forceps dacă craniul urmează mişcările
forcepsului şi acesta nu derapează
6. Extracţia capului:
-se realizează în timpul unei contracţii
-se trage în jos forcepsul până occiputul apare sub simfiză
-se prinde mânerul ca un pumnal şi se ridică în sus până se
nasc progresiv fruntea, nasul, mentonul; concomitent cu
cealaltă mână se apară perineul
7. Indepărtarea forcepsului - se dezarticulează şi se scot lingurile în
ordine inversă cum au fost introduse
 Se continuă naşterea trunchiului şi membrelor. Nou născutul se
predă medicului neonatolog după pensarea şi ligaturarea
cordonului ombilical.
 Extracţia manuală a placentei cu verificarea integrităţii părţilor
moi, controlul cu valvele a integrităţii lor.
 Epizio/perineorafie
 Cateterizarea vezicii

(suntem în minutul 16 al expunerii)

Incidente
 deficienţe de tehnică: -imposibilitatea introducerii forcepsului
-imposibilitatea articulării lingurilor
-imposibilitatea extragerii
-deraparea lingurilor

Accidente
 materne:
 imediate: -rupturi ale părţilor moi (col, vagin, perineu)
-lezarea organelor vecine (vezică, rect,
uretră, plexuri nervoase lombosacrate)

109
  tardive: -fistule
-cicatrici vicioase
-dispareunie
-prolaps
-sechele nervoase
-beanţă de col
 fetale:
 imediate: -escoriaţii tegumentare
-echimoze
-contuzii (cefalhematomul)
-fracturi şi înfundări ale oaselor craniene
-hemoragii intracraniene
 tardive: -leziuni vicios consolidate
-pareze
-paralizii de nerv facial
-retard psihic

Asistenţa mamei în perioada a IV-a şi în lăuzie

Prognostic:
 imediat - matern/fetal
 tardiv - matern/fetal

Notă: Aplicarea forscepsului se poate face în timpul expunerii sau se

lasă 1-2 minute la sfârşit pentru demonstraţie.

110