Clinica Medical I

Sibiu

METODOLOGIA PREZENTRII UNUI CAZ CLINIC

Prezentarea de caz clinic este o prob practic de examen n situaie real, compus din trei etape
de cte 20 minute:
1. culegerea datelor
2. timpul de gndire
3. prezentarea propriu-zis a cazului (expunerea).
naintea nceperii probei clinice candidatul se asigur cu hrtie, instrument de scris, stetoscop,
ciocan i ac pentru reflexe.

1. Culegerea datelor
De obicei, la culegerea datelor asist un membru al comisiei de examinare.
Etapa de culegere a datelor cuprinde urmtoarele pri:
1. anamnez
2. examen fizic
3. solicitarea investigaiilor
1. Anamneza
a. Trebuie efectuat n aproximativ 7-8 minute.
b. Anamneza se ia din dreapta bolnavului.Dac aezarea patului nu permite aceast poziie, pacientul
va fi ntors invers.
c. Datorit limitei de timp este de preferat tehnica ntrebrilor dirijate, lsnd bolnavului timp de
rspuns.
d. ntrebrile sunt scurte (nu se solicit mai multe elemente o dat) i clare pentru pacient (nu se
folosesc termeni medicali). La copii sau bolnavii incontieni anamneza se solicit aparintorilor sau
comisiei.
e. Rspunsurile se ascult cu atenie i elementele importante sunt notate (nu v bazai pe memorie!),
pe ct posibil ordonat, deoarece nu este timp pentru transcriere, iar cutarea prin hrtii n timpul
prezentrii dureaz i nu face impresie bun.
f. Se folosete un ton respectuos, la persoana a doua plural, fr familiarisme.
g. Se solicit obligatoriu:
1. date personale: - nume,
- vrst,
- profesie (actual sau anterioar pensionrii),
- domiciliu.
2. motivele internrii, pe ct posibil se sistematizeaz pe sindroame,
3. istoricul bolii actuale:
1. spitalizri anterioare pentru aceeai boal (investigaii anterioare, diagnostice puse,
complicaii aprute, tratamente efectuate i rezultatele obinute),
2. mprejurri i mod de debut,
3. evoluia simptomelor pn la internare (ct timp a dus boala pe picioare, ct timp a stat n pat,
dac a consultat medicul, ce analize a fcut pn la internare, ce medicamente a luat, ce l-a determinat s
se interneze),
4. starea la internare,
5. evoluia simptomelor pn n momentul examinrii de ctre candidat,

1
4. antecedente heredo-colaterale i personale patologice:
1. se insist pe internri anterioare, operaii, alergii, boli infecioase i dermato-venerice,
2. datele se solicit activ, sistematizat, pe segmente:
- cap, inclusiv ochi, nas, gt, urechi, afeciuni stomatologice,
- aparat respirator, inclusiv tuberculoz pulmonar,
- inima, reumatism poliarticular acut, hipertensiune arterial, artere i vene periferice,
- esofag, stomac i duoden,
- intestin, rect, inclusiv frecvena, consistena, aspectul i culoarea scaunelor,
- ficat, inclusiv hepatit viral, colecist, pancreas,
- splin, afeciuni hematologice,
- rinichi, inclusiv diurez + frecvena i orarul miciunilor, aspectul urinei,
- afeciuni genitale i dermato-venerice,
- sistem nervos i boli psihice,
- boli metabolice i careniale,
- se insist mai ales pe antecedentele care au legtur cu boala sau organul afectat.
5. antecedente personale fiziologice la femei:
1. menarha (la tinere),
2. periodicitatea ciclului, durata i cantitatea sngerrii, fenomene de nsoire,
3. ultima menstruaie,
4. climaxul,
5. nateri, greutatea copiilor la natere, boli congenitale,
6. avorturi spontane, terapeutice (pentru ce afeciune) sau provocate,
7. evoluia sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive.
6. condiii de via i de munc:
1. stare material,
2. profesie, munci prestate,
3. loc de munc, evt. noxe,
4. numr de persoane n familie,
5. locuin, condiii de microclimat,
6. alimentaie, regimuri prescrise i modul lor de respectare,
7. consumul i abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitatea zilnic aproximativ, de cnd
bea), tutun (numrul zilnic de igri, de cnd fumeaz), cafea, alte toxice,
8. medicamente folosite n mod curent, anticoncepionale.
9. suprasolicitri psihice.
2. Examenul fizic
a. trebuie efectuat n alte aprox. 7-8 minute (dac anamneza decurge anevoios, din cauza
unor greutide limb sau a aterosclerozei, ea se poate continua i n timpul examenului obiectiv)
b. nainte i dup efectuare candidatul se spal pe mini,
c. examinarea se face din dreapta bolnavului i n picioare,
d. indiferent de boal, pacientul este examinat complet, dar se acord o atenie sporit
organului bnuit a fi suferind,
e. examinarea se face cu blndee, menajnd pudoarea pacientului, inndu-l ct mai puin
timp dezbrcat,
f. n timpul examenului obiectiv se pot pune ntrebri suplimentare cu privire la
simptomele segmentului examinat
g. se poate face pe: 1. - fee, la cazurile grave,
2. - segmente anatomice (rapid):
-1. cap, ochi + reflexe pupilare, urechi + auz, nas, gur, limb, faringe, manevr Chwostek, ganglioni,
-2. gt, mobilitatea coloanei cervicale, redoarea cefei, tiroid, ganglioni,

2
 -3. torace, coloan dorsolombar, lombe i manevr Giordano, puncte dureroase, membre superioare,
ganglioni axilari, palme
Cercetarea vibraiilor vocale nu este obligatorie (se face doar dac este cazul).
Nu se omite auscultaia axilelor, percuia i auscultaia spaiilor supraclaviculare.
Examenul nu este formal (nu se ridic stetoscopul naintea terminrii respiraiei).
Auscultaia cordului se face i n decubit lateral stng, iar dac este cazul, i cu toracele aplecat
nainte.
-4. abdomen, ficat, splin, rinichi, puncte dureroase,
-5. membre inferioare (ca i la membrele superioare, se va urmri esutul celular subcutanat, edemele,
ganglionii, arterele i venele, muchii i tonusul muscular, reflexele, mobilitatea sistemului osteo-
articular). Dac este posibil, bolnavul poate fi pus i n ortostatism i se urmrete mersul (nu este
obligatoriu).
3. - aparate:
Dac starea pacientului o permite, este preferabil examinarea pe segmente i nu cea pe aparate (este
mai rapid i sistematizat, bolnavul este mai puin stnjenit, fiind ridicat o singur dat n poziie
eznd, segmentele pot fi descoperite succesiv, posibilitatea omiterii unui organ este mai mic).
h. Dup examinarea unui aparat, candidatul poate solicita comisiei explorri legate de acesta.
i. La sfrit, pacientul este anunat c examinarea s-a ncheiat.
3. Solicitarea investigaiilor:
a. Necesit aproximativ 5 minute.
b. nainte de solicitare, se cere reprezentantului comisiei, ca rezultatele analizelor de laborator i
explorrilor paraclinice s fie date n evoluie, n cazul n care au fost efectuate mai multe examinri.
c. Cererea i notarea datelor se face, pe ct posibil, ordonat, sistematizat.
d. Dac exist investigaii, care necesit o analizare mai lung (trasee EEG, radiografii etc.), acestea
se pot cere pentru o studiere mai atent n cursul timpului de gndire.
e. n funcie de elementele de anamnez i examen obiectiv se cer absolut toate datele considerate
necesare pentru precizarea sau infirmarea diagnosticului, precum i pentru urmrirea evoluiei eficacitii
tratamentului, inclusiv analizele considerate puin probabil a fi efectuate.
f. Se vor solicita:
1. date generale ale bolnavului: 1. nlime,
2. greutate,
3. temperatur i curb febril,
4. frecven cardiac, puls i curba pulsului,
5. tensiune arterial n evoluie,
6. diurez i curba diurezei,
7. tranzit intestinal pentru fecale i gaze,
8. vrsturi i alte produse patologice. Dup caz, candidatul poate cere, s
i se arate o prob de produs patologic.
2. investigaii curente: 1. numr de hematii, hemoglobin, hematocrit ,
2. numr de leucocite, formul leucocitar,
3. numr de trombocite,
4. VSH,
5. fibrinogen, proteine totale, electroforez,
6. glicemie,
7. lipide totale, colesterol, trigliceride
8. transaminaze,

9. probe de colestaz
10. amilaze serice i urinare,
11. uree, creatinin, acid uric,

3
 12. examen sumar de urin,
13. examen ORL,
14. tueu rectal,
15. examen genital,
16. examene serologice pentru sifilis (VDRL),
17. ECG,
18. radiografie toracic,
19. TS, TC, TQ.
3. Investigaii specifice cazului necesare precizrii diagnosticului pozitiv, formei clinice (etiologice,
patogenetice, morfologice, etc.), stadiului funcional-evolutiv, precum i monitorizrii pacientului.
Se vor cere investigaii biochimice, hematologice, serologice, virusologice, bacteriologice,
parazitologice, histopatologice, radiologice, ecografice, endoscopice, radioizotopice, etc.
Se ncepe cu investigaiile uzuale, care dau relaii directe, apoi cu cele ajuttoare i n final cu cele de
excepie, innd cont i de relaia cost-eficien.
4. Investigaii necesare pentru diagnosticul bolilor asociate i al complicaiilor.
5. Investigaii necesare diagnosticului diferenial.

2. Timpul de gndire
a. Este deosebit de scurt (doar 20 de minute).
b. Trebuie folosit pentru a nota numai punctele eseniale ale prezentrii, deoarece nu se poate scrie, ct se
poate vorbi n 20 de minute (aproximativ 8-10 pagini).
c. Diagnosticul formulat se noteaz. El trebuie s fie complet (ex. stenoz mitral aterosclerotic, gr. II,
neevolutiv, compensat i nu doar stenoz mitral) i logic (nti boala de baz, apoi complicaiile,
apoi bolile asociate, apoi alte boli). El poate s nu coincid cu cel al comisiei.
d. Diagnosticul corect nu este singurul element esenial, contnd mai mult modul, cum este susinut,
precum i formularea unor probleme de diagnostic diferenial , de interrelaii patologice i terapeutice,
etc.
e. Prezentarea de caz, fiind o prob practic, orice consideraii teoretice se pot face numai n legtur cu
pacientul examinat (nu se face diagnosticul diferenial i tratamentul bolii, ci al bolnavului).
f. Expunerea se ncepe n limitele de timp, toate capitolele prezentrii trebuind atinse, dar ele vor fi
dezvoltate diferenial, n funcie de elementele cazului i cunotinele candidatului, (etalarea inteligent a
acestora i trecerea rapid peste aspectele mai puin stpnite favorizeaz candidatul).

3. Prezentarea propriu-zis
a. Aceast etap ncepe prin nmnarea biletului, pe care este scris diagnosticul complet al bolnavului
examinat ( vezi capitolul de diagnostic pozitiv).
b. Prezentarea propriu-zis a cazului trebuie s se ncadreze strict n 20 de minute, expunerile mai lungi
fiind ntrerupte de comisie, iar cele mai scurte sunt considerate incomplete (din aceste motive se va
consulta n permanen ceasul pentru adaptare la timpul rmas).
c. Sunt necesare mai multe exerciii naintea fiecrui concurs, analiznd cazuri din diverse domenii de
patologie.
d. Prezentarea de caz poate favoriza candidatul, dac acesta se pricepe s-i pun n valoare cunotinele
i s evite cu abilitate aspectele mai puin cunoscute (de exemplu : nu insist asupra acestui fapt, care este
foarte clar).
e. Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel nct s atrag atenia comisiei.
f. Nu se fac afirmaii fr suport real sau care nu sprijin concluziile formulate.
g. Fiind o situaie real, candidatul se refer la bolnav i nu la boal i se va folosi un ton personal.
h. Prezentarea trebuie s evidenieze modul logic, n care candidatul analizeaz acest caz.
i. Expunerea cuprinde un numr de capitole obligatorii, de durat i pondere variabil, n funcie de
natura cazului: 1. date personale,

4
 2. date clinice (de anamnez i examen obiectiv) relevante
3. interpretare clinic,
4. date de explorri paraclinice relevante
5. diagnostic diferenial,
6. diagnostic pozitiv,
7. evoluie, complicaii, prognostic,
8. tratament,
9. probleme specifice cazului.
j. Particularitile cazului pot fi abordate, fie dup formularea diagnosticului pozitiv, fie la sfrit. Este
preferabil a doua modalitate, deoarece se pot face i consideraii despre complicaii, evoluie, prognostic
i tratament. De asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfritul expunerii permite o mai bun
ncadrare n timp (n minutele, care mi-au rmas la dispoziie, voi cuta s m refer la cteva elemente,
care individualizeaz cazul examinat ).
1. Date personale
1. iniialele subiectului examinat (niciodat numele ntreg),
2. sex,
3. vrst,
4. profesie actual sau anterioar pensionrii,
5. dac este cazul, se precizeaz dac pensionarea s-a fcut din cauz de vrst sau de boal (de ce?,
cnd?),
6. mediul de provenien (urban, rural),
7. durata scurs de la internare,.
Exemplu: Onorat Comisie, am examinat bolnavul (bolnava) X.Y., de 68 de ani, pensionar de vrst,
fost nvtor, provenind din mediu urban, internat n secia noastr n urm cu o sptmn.
2. Date clinice
1. motivele internrii (se expun sistematizat, doar cele eseniale pentru diagnostic),
2. istoricul bolii (modalitatea de debut, evoluia ulterioar, pn la episodul actual),
3. antecedentele pacientului, dar numai cele, care au legtur cu diagnosticul i cu restul expunerii:
1. heredo-colaterale,
2. genetice, congenitale,
3. fiziologice la femei,
4. patologice,
5. epidemiologice,
6. mediul de via i munc, expunerea la noxe i toxice, abuzuri alimentare, de toxice (alcool,
tutun, cafea) i medicamente,
4. examenul fizic obiectiv se prezint pe aparate, conform standardului foii de observaie:
1. la cazurile complexe, care se preteaz la o discuie ulterioar ampl, se expun doar elementele,
care susin diagnosticul, specificndu-se aceasta (voi prezenta numai elementele patologice, sau la
sfrit datele referitoare la celelalte aparate i sisteme sunt n limitele normale).
2. la cazurile simple, prezentarea poate fi amnunit, ocupnd 8-10 minute.
5. n cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales n cazurile complexe, diagnosticul
diferenial al principalelor simptome sau semne.
3. Interpretare clinic
1. Pe baza aspectelor artate pn aici se face o sintez, se ajunge la o concluzie clinic, care poate
fi:
- un simptom sau semn (de exemplu durere toracic, suflu cardiac, etc.),
- un sindrom(de exemplu sindrom ascitic),
- o boal ( de exemplu ciroz hepatic).
2. innd seama de interpretarea clinic, se face o delimitare a principalelor probleme, care vor fi
discutate, de exemplu:

5
- n concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom ascitic, care pune problema etiologiei acestuia.
- Am examinat un bolnav cu ciroz hepatic, innd cont de prezena hepatomegaliei ferme, cu margine
ascuit, a ascitei, a steluelor vasculare i a splenomegaliei. Trebuie stabilit etiologia, etapa evolutiv i
starea funcional a ficatului.
3. Dac pacientul are o patologie complex, va trebui fcut o sistematizare a elementelor clinice,
de exemplu:
- Am examinat un pacient cu suferin cardiac veche, stenoz mitral, n fibrilaie atrial, la care de
dou sptmni a aprut o stare febril, a crei cauz trebuie cercetat.
- Am examinat un diabetic insulino-dependent, depistat de 12 ani, cu o hepatopatie cronic i cu o
pneumopatie acut, care a determinat internarea. Prima problem, pe care o voi aborda, este cea a
suferinei pulmonare, urmnd s analizez apoi hepatopatia, starea evolutiv a diabetului i interrelaiile
dintre ele.
4. Date paraclinice
Se nir cele relevante, n mod sistematizat i se interpreteaz n contextul clinic.
5. Diagnostic diferenial
a. Obiectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili diagnosticul complet al cazului prin
tehnica diagnosticului diferenial, folosind investigaiile de laborator i paraclinice.
b. Tendina, de a nirui rezultatele investigaiilor la sfritul expunerii elementelor clinice, nu este
recomandat, deoarece nu aduce o informaie logic (bolnavul este supus acestor analize pentru
precizarea sau infirmarea diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor complicaii,
urmrirea evoluiei i eficacitii tratamentului).
c. Prezentarea diagnosticului diferenial dup precizarea diagnosticului pozitiv este livreasc, crend
impresia reproducerii unui capitol de tratat i nu corespunde logicii medicale elementare, n practic,
diferenierea fiind cea care duce la stabilirea concluziei.
d. pentru logica prezentrii se recomand, s se porneasc de la diagnosticele cele mai puin probabile i
s se sfreasc cu diagnosticul real.
e. Diagnosticul diferenial se face, plecnd de la interpretarea (concluzia) clinic:
1. atunci, cnd concluzia clinic este un simptom sau semn (situaie mai rar, de exemplu o
durere abdominal de tip ulceros), se face diferenierea acestui element (n exemplul dat, durerea
epigastric), folosind pentru excludere argumente anamnestice, de examen fizic i paraclinice.
2. atunci, cnd concluzia clinic este un sindrom, problema, care se pune, este de a stabili
etiologia i apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.
3. atunci, cnd concluzia clinic este o boal, diagnosticul diferenial nu mai este necesar, dar
se discut alte probleme (spre exemplu, n cazul unui bolnav cu stenoz mitral operat este ridicol, s se
mai fac diagnosticul diferenial al valvulopatiei, dar este necesar discutarea posibilitii restenozrii, a
producerii operatorii a unei insuficiene mitrale, a evolutivitii procesului reumatismal, a complicrii cu
o endocardit bacterian sau cu trombembolie).
4. atunci, cnd concluzia clinic este un complex de boli, se discut pe rnd fiecare afeciune
diagnosticat, de regul, ncepnd cu elementul acut, iar apoi se fac corelaii ntre diversele suferine.
f. Diagnosticul diferenial se poate face referitor la:
1. bolile, pentru care pacientul prezint manifestri clinice i paraclinice, insistndu-se pe
bolile mai frecvente, se vor prezenta datele, care susin sau infirm diagnosticul, legate de caz, stadiul
afeciunii, forma clinic, etc.;
2. bolile, pentru care pacientul nu prezint semne i simptome (n aceast afeciune se
mai poate face teoretic diagnosticul diferenial cu...);
3. complicaiile i afeciunile asociate (facultativ).
g. Discuiile, prilejuite de diagnosticul diferenial, depind de tabloul clinic, probele paraclinice, gndirea
i cunotinele candidatului, constituind o bun ocazie de etalare a cunotinelor, a raionamentului i
maturitii profesionale a celui examinat; discuiile nu trebuie limitate la nite aspecte elementare,
simpliste, ci trebuie s evidenieze date moderne, interrelaii etiologice, patogenice, etc., s demonstreze

6
puterea de analiz i asociere a candidatului ntr-o situaie real, capacitatea lui, de a sesiza ct mai multe
elemente legate de caz.
h. Urmarea fireasc a acestei etape este formularea diagnosticului pozitiv.
6. Diagnostic pozitiv
a. Diagnosticul pozitiv se pred comisiei n scris.
b. Se va folosi cea mai scurt, dar complet, formulare, care va cuprinde obligatoriu:
1. diagnosticul afeciunii principale cu urmtoarele elemente:
- entitate nosologic,
- form anatomo-clinic, morfologic, localizare,
- form acut, subacut, cronic,
- form etiologic, patogenetic,
- grad de evolutivitate / activitate, puseu, debut, stare, declin, convalescen,
- severitate, gravitate (form uoar, medie, grav),
- stadiu funcional (compensat - decompensat),
- complicaii cu individualitate proprie.
2. diagnosticul afeciunilor concomitente / asociate, care pot fi banaliti sau boli importante (se
vor meniona toate, n ordinea importanei, respectnd aceleai puncte de mai sus).
Exemple:
- Bronita cronic obstructiv acutizat, Insuficiena respiratorie cu disfuncie ventilatorie mixt sever
predominant obstructiv, Cord pulmonar cronic.
- Hepatit acut viral posttransfuzional de tip C, n perioad de stare.
- Ciroz hepatic de etiologie viral C, activ, clasa Child B, complicat cu hemoragie digestiv
superioar prin ruptur variceal, form medie, exteriorizat prin melen.
- Stenoz mitral reumatismal strns, Insuficien cardiac clasa a III-a funcional NYHA, Fibrilaie
atrial permanent cu ritm lent.
- Litiaz renal stng oxalic, n grupul caliceal superior. Pielonefrit cronic complicat cu pionefroz
stng. Insuficien renal cronic stadiul II.
- Pneumonie bazal dreapt pneumococic, complicat cu meningit pneumococic. Etilism cronic.
c. Toate afirmaiile fcute n diagnostic se argumenteaz pe baza unor criterii specifice, eventual a unor
scoruri diagnostice (se face o recapitulare a datelor, pe care se bazeaz fiecare element constituent al
diagnosticului pozitiv).
d. n caz c, unele din elementele necesare formulrii complete nu pot fi stabilite din motive obiective, se
poate meniona acest lucru, eventual precizndu-se planul viitor de investigaii.
7. Evoluie, complicaii, prognostic
1. evoluia natural probabil a cazului examinat, menionndu-se elementele, care sugereaz aceast
eventualitate i evoluia bolii n general (scurte consideraii teoretice).
2. complicaii: 1. aprute,
2. probabile, innd seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic, de
particularitile bolnavului (vrst, stare de nutriie, boli asociate, etc.), preciznd factorii predispozani,
declanani i semnele premonitorii.
3. posibile (din punct de vedere teoretic).
3. prognostic, elemente favorabile/ nefavorabile de prognostic:
1. vital, imediat (quo ad vitam): - bun,
- rezervat,
- infaust.
2. al strii de sntate (quo ad sanationem), posibilitatea:
- vindecrii (complete sau cu defect, sechele),
- cronicizrii,
- remisiunii,
- recderii,

7
 - recidivei.
3. funcional (quo ad functionem), posibilitatea:
- compensrii
- decompensrii.
4. al capacitii de munc: - reluarea activitii (n ct timp),
- activitate cu orar redus, loc de munc, reprofilare
profesional,
- pensionare de boal.
4. ansele schimbrii evoluiei i prognosticului bolii prin aciune terapeutic:
- realizabil aici i acum,
- posibil pe plan mondial (teoretic).
8. Tratament
a. Principiile tratamentului sunt:
- instituire precoce,
- eforturi susinute,
- individualizare la caz (i nu teoretic), n funcie de:
1. vrst,
2. sex,
3. form clinic,
4. etap evolutiv,
5. complicaii,
6. afeciuni asociate,
7. mijloace disponibile,
8. cooperarea pacientului.
b. Tratamentul se face n scop:
1. profilactic, de prevenire a bolii:
- primar (afeciunea ar fi fost prevenit, dac...)
- secundar, a recidivelor bolii,
- teriar, de prevenire a complicaiilor.
2. curativ: - radical,
- paleativ.
c. Tratamentul curativ se face pe etape:
1. la internare, ca prim urgen,
2. n continuare, pn la ieirea din spital,
3. dup externare, pn la vindecare / stabilizare.
d. Tratamentul curativ are urmtoarele obiective:
1. etiologic.
2. patogenetic,
3. substitutiv,
4. simptomatic.
e. Mijloacele terapeutice sunt:
1. igienice:
1. evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ sau la pat, spitalizare,
2. evitarea suprasolicitrilor psiho-emoionale,
3. microclimat n spital, acas, la locul de munc (temperatur, aerisire, luminozitate, etc.),
4. ngrijirea bolnavului, nursing.
2. dietetice:
1. calorii,
2. glucide,
3. proteine,

8
 4. lipide,
5. lichide,
6. sruri minerale ( Na, Cl, K, Ca, Mg, Fe, etc.), oligoelemente (Se, Zn etc.)
7. vitamine,
8. alimente indicate/ contraindicate,
9. moduri de preparare indicate/ contraindicate,
10. numrul i orarul meselor.
3. medicamentoase:
1. denumirea comun internaional, eventual preparatele comerciale,
2. aciunea terapeutic pentru care au fost alese,
3. doza exprimat n grame / miligrame,
4. ritmul i orarul administrrii,
5. calea de administrare, de ce,
6. durata obinuit, previzibil, probabil, a administrrii,
7. reacii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modaliti de prevenire,
8. criterii clinice/ paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.
4. chirurgicale:
1. indicaii: - de urgen,
- de precipitare,
- temporizare, urgen amnat, intervenie la rece,
2. tipuri i tehnici operatorii,
3. risc operator (anestezic, chirurgical),
4. ngrijiri postoperatorii,
5. complicaii postoperatorii.
5. balneofizioterapie: - 1. proceduri fizice, tehnici de efectuare, doze,
- 2. staiuni balneare indicate / contraindicate.
6. alte mijloace terapeutice (acupunctur, imunoterapie, radioterapie, laserterapie, psihoterapie, etc.).
Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai puin amnunit n funcie de specialitate
(nutriie, boli interne, chirurgie, balneofizioterapie, psihiatrie, etc.).
Mijloacele terapeutice se vor prezenta pe etape.
Dup stabilirea schemei terapeutice a pacientului examinat se vor prezenta i celelalte mijloace
terapeutice utilizabile n boala diagnosticat, dar neindicate la caz, deoarece:
1. sunt contraindicate la bolnav,
2. au fost utilizate n trecut de bolnav fr efect sau au dat reacii adverse importante,
3. au pre de cost ridicat,
4. sunt inaccesibile aici i acum,
5. bolnavul nu coopereaz sau refuz procedura terapeutic,
f. La sfritul acestui capitol se vor preciza:
1. criterii de eliberare din spital (de externare, de vindecare, de compensare):
- clinice (de exemplu dispariia febrei i a artralgiilor n reumatismul articular acut,
dispariia icterului i hepatomegaliei n hepatita acut viral ),
- paraclinice (normalizarea VSH n reumatismul articular acut, dispariia hepatocitolizei n
hepatita acut viral ),
- epidemiologice (contagiozitate n bolile transmisibile),
- convenionale (de exemplu 2 sptmni n infarctul miocardic acut necomplicat).
2. indicaii la externare: - igieno-dietetice,
- tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.
- reabilitare socio-profesional:
1. reintegrare fr sau dup concediu medical,
2. reprofilare,

9
 3. pensionare.
3. modaliti de dispensarizare:
1. obiective: - urmrirea parametrilor clinici i paraclinici,
- supravegherea respectrii schemei terapeutice,
- reajustarea tratamentului.
2. durat i ritm.
4. cine supravegheaz bolnavul:
- medic de familie
- control periodic n clinic / ambulator
9. Probleme specifice cazului:
1. Particulariti, elemente neobinuite sau mai rare:
- vrst,
- sex,
- etiopatogenez,
- localizare, form anatomo-clinic
- boal oligosimptomatic, simptome rare, atipice, etc.
- evoluie,
- complicaii,
- asociaii morbide neobinuite, agravante sau care influeneaz conduita terapeutic,
- rspuns sau rezisten la tratament.
2. Dificulti de diagnostic i tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale candidatului (un fel de
autocritic):
- motive proprii cazului ( particulariti referitoare la teren, evoluie sau complicaii neobinuite),
- motive legate de serviciul, unde este ngrijit bolnavul (timp scurt de la internare, investigaii
insuficiente sau inaccesibile, etc.)
3. Importana practic a acestor particulariti i dificulti (au sau nu relevan pentru evoluia i
tratamentul pacientului).

10