Diabetul zaharat

Numele celulelor

Productul

% din nr de celule
50-80%

Rolul

Celule beta Insulina si amilina Celule alfa Glucagon Celule delta Celule PP

Scad c% Gl

15-25%

cresc c% Gl
Inhiba secreia de I,G, STH, HCl, gastrin Cresc secreia de I, pepsin, HCl

Somatostat 3-10% ina Polipeptidul 1% pancreatic

Insulina
Structura: 51 AA Lanul A21 AA Lanul B 30 AA

Biosinteza

1- Insulina se sintetizeaz n form inactiv - preproinsulin

2- n RE signalele peptidazelor cliveaz preproinsulina pn la proinsulin (86 AA). 3- Proinsulina este transferat spre aparatul Golgi. sub aciunea endo

i carboxipeptidazei proinsulina trece n insulin i peptidul C.

Peptidul C se gsete n snge n cantiti echimolare cu insulina (alctuit din 31 AA) Peptidul C scade odat cu scderea I circulante i crete n timpul perioadelor de remisiune a diabetului.

Reglarea secreiei hormonilor pancreatici.

Adrenalina plasmatic

Stimulare/ inhibiie de secreie

Activitate simpatic

AA (Arg, Liz)

Activitate parasimpatic

secreia de insulin

Glicemia

Celulele beta

Gastrina GIP
Secretina

Glucagon Celulele alfa

GIP:peptidul gastro-intestinal/ aciune anticipat

Somatostatina Celulele delta glicemia

Metabolismul Insulinei

Ficat
50% din insulina portal

Rinichi 50% de insulin periferic 50% de la proinsulin 70% de peptida C

Muchi i alte esuturi Adipocite, limfocite

Nu se degradeaz extracelular
T1/2: 3 - 5 min. Circul ca monomer liber

Enzima ce degradeaz Insulina (IDE):Insulinaza

Secreia insulinei are loc n 2 faze:

Stimularea cu Gl

Sereia de insulin

1 fz
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40

2 faz
45 50 55 60 65

norm

70

75

80

85

90

DZ tip 2

-10

-5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

minute

Mecanismul de aciune al Insulinei:

R a suprafaa extern:
a subunitatea conine situsul de fixare pentru insulin membrana citoplasmatic

b subunitatea posed activitate tirozin kinazic

Semnalul transmis de ctre R Insulinic

Insulina se fixeaz la a subunitate reglnd activitatea subunitiib autofosforilarea b subunitii activitatea Tyr kinazic fosforilarea altor substrate Translocarea transportorului de Glucoz spre membrana citoplasmatic PO4 IRS-1 + ATP IRS-1PO4
GLUT4

Insulin
GLUT4

activarea fosfo- inositol 3-kinazelor

Influena insulinei asupra metabolismului glucidic

mrete permeabilitatea membranelor celulare pentru Gl, astfel are loc transportul glucozei n celule; activeaz sinteza glicogenului (la nivelul glicogen-sintazei) i inhib mobilizarea glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-fosforilaza la form ei neactiv); activeaz enzimele-cheie ale glicolizei i le inhib pe cele ale gluconeogenezei. Activeaz E untului pentozofosfat

Influena insulinei asupra metabolismului lipidic

Activeaz lipogeneza Inhib lipoliza (triglicerid lipaza tisular) Activeaz lipoproteinlipaza

Influena insulinei asupra metabolismului proteic

Faciliteaz utilizarea AA exogeni n muchi i ficat Activeaz sinteza proteinelor i inhib proteoliza Mrete expresia genic

Definiie

Diabetul zaharat este un sindrom metabolic caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de scderea absolut sau relativ (insulinorezisten) a secreiei de insulin . n paralel cu tulburrile metabolismului glucidic apar i perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

DZ reprezinta o problema de sanatate majora a secolului XXI

datele epidemiologice oferite de Fedreaia Internaional de Diabet estimeaz c 194 milioane ,respectiv 5,1%din populatia adulta sufera de aceasta boala,iar numarul va creste la 333 milioane in 2025

DIABETUL ZAHARAT o epidemie de

proporii
Populaie (milioane)
300

300
250 200 150 100 50

220 135 85-95% diabetici de tip 2 154

1995

2000

2010

2025

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14

Semnele clinice:
Specifice (caracteristice DZ) - polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide) - poliurie - polifagie - scadere in greutate (paradoxal) Nespecifice - astenie - prurit cutanat generalizat (vulvar la femei) - gust dulce in gura

Clasificarea diabetului zaharat

1. Diabet zaharat tip 1
-mecanism: distrucie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulin A. Autoimun B. Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2

-mecanisme: insulinorezisten predominant, cu deficit relativ de insulin deficit predominant de secreie de insulin, cu insulinorezisten moderat

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat

- defecte genetice ale funciei celulei beta (MODY) - defecte genetice ale aciunii insulinei - Insulinorezistena tip A
- Leprechaunism etc

- afeciuni ale pancreasului - pancreatit, traumatisme, pancreatectomie - fibroz chistic - endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing - droguri sau substane chimice: glucocorticoizi, pentamidin - infecii: rubeol congenital, citomegalovirus - sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat:

- sindromul ,,brbatului rigid

- anticorpi antireceptori de insulin

4. Diabet zaharat gestaional

5. Scderea toleranei la glucoz (STG) (Impaired glucose tolerance- IGT)

glicemia la 2 h (TTGO): 7,8 mmol/L (140) i < 11,1 mmol/L (200 mg/dL)
6. Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose-IFG)

glicemia a jeun: 5,6 - < 6,1 mmol/l (110 - 125 mg/dL )

Caracteristici generale ale DZ tip I i DZ tip 2

DZ tip 1
Vrsta Frecvena max instalarea greutatea insulina Corpi cetonici Pn la 40 ani 12-14 ani Acut, brusc Scdere ponderal prezeni

DZ tip 2
Dup 40 ani Dup 60 ani treptat obezitate , norm sau abseni

Anticorpi anticelule insulare

Rata concordanei la gemenii monozigoi Asocierea cu antigene tisulare tratament

Prezeni din primele sptmni

50%

abseni
90 %

HLA B8; B15;DR4; DR3; HLA nu se deosebesc DQW 3,2 de populaia sntoas insulin Antidiabetice orale

Diabetul zaharat tip 2

80-90% din persoanele cu diabet Insulinorezisten- o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului 1. prereceptor 2.receptor 3.postreceptor Insulinodeficien

Diabetul zaharat tip 1

Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun Factori iniiatori: 1.virali (rubeola; coxsakie B) 2. Substane toxice (streptozocina) Factorii autoimuni: 1. Prezena de autoanticorpi anticelule insulare (85% la debut) 2. Prezeni anticorpi antiinsulari (nainte de tratament!)

Patogenia DZ tip 1
Distrucia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic (organismul, prin sistemul su de aprare sistemul imun, distruge aceste celule). La apariia DZ tip I contribuie mai muli factori. In primul rnd trebuie sa existe o predispoziie genetic. La aceasta se adaug anumii factori (infecioi, alimentari, toxici) a cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor beta din pancreas.

Mecanismul distrugerii celulelor

a) viruii, diverse substane toxice conduc la distrugerea celulelor i eliberarea de antigen celule b)eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 (IL-1) IL-1 conduce la proliferarea T limfocitelor helper c) T limfocitele helper conduc la stimularea secreiei limfokinelor (-interferon i TNF); d) -interferon i TNF direct particip n distrugerea celulelor. -interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 mrete permeabilitatea capilarelor i induce expresia genelor clasei HLA-I i HLA-IIn celulele pancreasului. Astfel aparecerc vicios n distrugerea noilor celule

Evoluia stadial a DZ
1. susceptibilitatea genetic Factor declanator Autoimunitate activ (anticorpi, citokine) Alterarea funciei secretoare (dispariia fazei secretorii precoce; dispariia caracterului pulsator al secreiei de insulin Diabet clinic manifest hipoinsulinism absolut

Patogenia DZ tip 2
Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta (IR). IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele. Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismul, datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta. Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.

Insulinorezistena:

a. b. c.

Prereceptor:
Molecul anormal de insulin Conversia incomplet a proinsulinei n insulin Antagonitii insulinici circulani (nivele crescute de STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi antiinsulinici

a. b. c.

Receptor:
defecte de receptor n sintez micorarea nr de receptori micorarea afinitii R la insulin

a. b. c. d.

Postreceptor:
Micorarea activitii Tyr kinazic Micorarea nr de GLUT Micorarea activitii PDH glucotoxicitatea

Insulinorsistance (IR)

Insuline

Facteurs gntiques Facteurs acquis

Rcepteur Insuline / IGF1 Mutations du rcepteur
(exceptionnelles)

2 Sous-units a
Phosphorylation

2 Sous-units b Tyrosine kinase

PI3-K MAPkinase

IRS-1
IRS-2 IRS-3 IRS-4
GAB-1

Polymorphisme des IRS

Transportul Gl:
GLUT-1 n eritrocite, placent GLUT -2 n ficat i beta celule pancreatice GLUT-3 n creer CLUT-4 n esutul muscular i adipos GLUT-5 n intestin i rinichi

Progresarea DZ tip 2:
insulinorezisten hiperglicemie Stimularea -celulelor Mrirea secreiei de insulin (hiperinsulinemie) euglicemie Epuizarea -celulelor (dup civa ani) Defect al secreiei de insulin DZ tip 2 Distrucia -celulelor

Progresarea DZ tip 2
Distrugerea complet a -celulelor Insulinodependena n DZ tip 2

Dficit insulinique (DI)

Insulinorsistance (IR)

Glucagon Glucagon

lot de Langherans Cellule b

Insuline Glucose

JP Haulot 01/04

GLUT (transporteur du Glucose)

Alterrile metabolismului glucidic

hiperglicemia: a. Micorarea transportului de glucoz n esuturi b. Mrirea gluconeogenezei c. Activarea glicogenolizei i inhibarea glicogenezei Glucozuria micorarea reabsorbiei Gl

 Activarea cii poliol (sorbitol), glucuronat, glicoproteinelor -producia excesiv de sorbitol (substan osmotic activ) conduce la acumularea de ap scderea mioinozitolului (component structural n multe esuturi): a- scderea activitii Na-K-ATP-aza b- Alterarea potenialului de oxido-reducere (prin depleie de NAD) c- scderea activitii proteinkinazei C (scderea sintezei de fosfoinozitol) demielinizri, distrucii axonale

Alterrile metabolismului lipidic:

Lipogeneza inhibat (lipsa NADPH+H) Lipoliza activat Sporete oxidarea AGL supraproducie de Acetil-CoA cetogenez i sintezei de Col

Alterrile metabolismului proteic:

Scderea ptrunderii AA n esutul muscular i creterea captrii lor n ficat Micorarea sintezei de proteine ( CPP) Creterea catabolismului protreic Metabolizarea AA prin DO cu formarea de cetoacizi (piruvat) gluconeogenezei Creterea ureogenezei mrirea c% de uree Glicarea proteinelor

DIAGNOSTICUL DZ
Analize obligatorii pentru diagnostic: - glicemia norm 3,3-5,5 mmol/L glicemia din sngele capilar recoltat ntmpltor 11,1 mmol/L sau jeun 6,1mmol/l sau glicemia din plasm recoltat ntmpltor 11,1 mmol/L sau glicemia jeun 7mmol/l (la 2

determinri, n zile diferite) confirm diagnoza de DZ

Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total

Glucoza din plasm:

Glucoza din sngele total:

126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

110 mg/dl (6,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

O copie a acestui tabel ar trebui sa existe in fiecare cabinet de consultatie

Criterii de screening Cui ?

Cnd ?
Cum ?

G
R U

P
E DE R I S C

Vrsta > 45 ani Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet Sedentarism; Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 Kg/m2) HTA (>140/90 mmHg ); HDL-C< 0.90 mmol/l +/- TG > 1,7 mmol/l; Antecedente de diabet gestational sau nounscuti macrosomi; Sindrom de ovar polichistic; Scderea tolenei la glucoz (la teste anterioare) Boli cardiovasculare; Alte manifestri clinice asociate cu rezistena la insulin (acantozis nigricans). Apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-americani, asiatici, nativi americani, etc)

Criterii de screening
Cnd ?

La pacienii ce aparin unei grupe de risc se recomand efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Cum ? Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun. Acest test este preferat pentru c este rapid, uor de efectuat, i are costuri sczute.

Screening pentru DZ 1 Factor de risc

-determinarea glicemiei jeun

< 5,5mmol/l Normal

5,6-6,1 Prediabet

> 6,1mmol/L Diabet

Re-testare la 3 ani

TTOG

Diagnostic confirmat

DIABETUL de tip 2 screening

Screeningul iniial: Determinarea glicemiei din sngele capilar cu ajutorul glucometrului 300
< 5.6 mmol/L
<100 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L

100-126 mg/dl

>9.9 mmol/L
>180 mg/dl

135
puin probabil diabetic

154
cel mai probabil diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)

DIABETUL de tip 2 screening

Confirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeun

< 5.6 mmol/L

<100 mg/dl

5.6 la 7 mmol/L
100-125,9 mg/dl

>7 mmol/L
>126 mg/dl

pacient nediabetic nu se actioneaz

IFG se recomand Testul de toleran la glucoza oral

pacient cu diabet

Glicemia bazal modificat (GBM) i scderea toleranei la glucoz (STG) Glicemie jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) glicemie bazal normal Glicemie jeun ntre 100 125 mg/dl (5,6 6,9 mmol/l) glicemie bazal modificat, GBM (n englez, IFG impaired fasting glucose) Glicemie jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l) posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, dup cum scrie mai sus

n funcie de glicemia jeun pacienii pot fi clasificai dup cum urmeaz:

n cazul folosirii testului oral de toleran la glucoz se disting categoriile :

Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) toleran normal la glucoz Glicemie la 2 ore ntre 140 199 mg/dl (7,8 11,1 mmol/l) scderea toleranei la glucoz, STG (n englez, IGT impaired glucose tolerance) Glicemie la 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat Pacienii cu GBM i/sau STG sunt considerai pre-diabetici - factori de risc pentru diabet i pentru boli cardiovasculare.

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat

Glicemia (mmol/L) Metabolism

glucidic
Normal MGB STG Diabet zaharat

Glicemia jeun
3,3-5,5

TTGO (glicemia la 2 ore) <7,8

5,6- 6,1 < 6,1 6,1 sau 7,8- 11,1

11,1

TTGO
C%Gl, mmol/L (mg/dl) Snge venos DZ bazal La 2 ore TTGO alterat toleran sczut la Gl bazal La 2 ore Glicemie bazal modificat bazal La 2 ore >6,1 (>110) >10,0 (>180) <6,1 (<110) 6,7-10,0 (120-180) 5,6-6,1 (100-110) <6,7 (<120) capilar >6,1 (>110) >11,1 (>200) <6,1 (<110) 7,8-11,1 (140-200) 5,6-6,1 (100-110) <7,8 (<140) Plasm venoas >7,0 (>126) >11,1 (>200) <7,0 (<126) 7,8-11,1 (140-200) 6,1-7,0 (110-126) <7,8 (<140) capilar >7,0 (>126) >12,2 (>220) <7,0 (<126) 8,9-12,2 (160-200) 6,1-7,0 (110-126) <8,9 (<160)

DIABETUL de tip 2 screening

Confirmarea diagnosticului: Test de toleran la glucoza oral - 2ore

< 7.8 mmol/L

<140 mg/dl

7.8 la 11.1 mmol/L

140-200 mg/dl

>11.1 mmol/L
>200 mg/dl

pacient nediabetic nu se acioneaza

IGT

pacient cu diabet

Criterii de diagnostic
Glicemie jeun TTGO

126 mg/dl

7 mmol/l

200mg/dl

11,1 mmol/l

100 mg/dl

5,6 mmol/l

140mg/dl

7,8 mmol/l

 glicozuria corpii cetonici (acid beta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona): Metoda calorimetric 0,3-0,4 mmol/L Metoda iodometric 0,9-1,7 mmol/L.

hemoglobina (Hb) glicozilat

- este o fraciune din Hb care se unete cu resturi de glucoz (Cl se condenseaz cu Val din subunitatea a Hb. HbA fracia de baz; fracii minore (1, 1b, A1c). n norm - constituie 90%, 1-1,6%; 1-0,8%, 1-4-6%; 2-2,5% F-0,5%. Glucoza se combin cu Hb continuu si practic ireversibil de-a lungul vieii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani. Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat.

 Fructozamina arat c% medie a Gl 13 sptmni (norm 2-2,8 mmol/L) DZ compensat 2,8-3,2 mmol/L DZ decompensat mai mare 3,7mmol/L Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Albumina glicozilat ( T1/2= 7 zile) Fructolizina din pr DZ latent (cu mult timp nainte de a aprea manifestrile DZ)

 Dozarea insulinei plasmatice Dozarea plasmatic a peptidului C 1,55,5 g/L. Determinarea glucagonului plasmatic 50-100 pg/mL.

 Alte analize: - metabolismul lipidic (dislipidemii), - metabolismul protidic, - metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei), - metabolismul acidobazic.

 Microalbuminuria i proteinuria la oamenii sntoi rinichii excret o cantitate mic de proteine (n timpul nopii mai mic ca 15 g/min sau 30 (26) mg n 24 ore ) normoalbuminurie. Mrirea excreiei albuminei de la 20 pn la 200 g/min sau mai mare ca 30 pn la 300 (250) mg/24 ore microalbuminurie (formele iniiale de nefropatie diabetic) Excreia albuminei mai mare ca 300 (250) mg/24 ore macroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabetice sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, anemia, hipercolesterolemia.

Complicatiile diabetului zaharat

Complicatii acute: cetoacidoza diabetic, coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, acidoza lactic hipoglicemia sau coma hipoglicemic. Complicatiile cronice

Complicaii cronice
Microvasculare

Macrovasculare
Boala vasculara periferica Retinopatia cu posibila pierdere a vederii

Nefropatia urmat n Accident vascular timp de apariia cerebral insuficienei renale dializ Boala cardiovasculara
Neuropatia cu riscul ulceraiilor piciorului i amputarea acestuia.

DIABETUL de tip 2 complicaii

Stroke
AVC-crete de 2 pn la 4 ori mortalitatea cardiovascular 3-4

Retinopatie diabetic (la mai mult de 1/3 din diabeticii noudiagnosticai) orbire1

Cardiovascular disease
Boli cardiovasculare (cauz de deces pentru 80% dintre diabetici)4

Diabetic neuropathy
Neuropatie diabetic, Piciorul diabetic amputaii5

Nefropatie diabetic 2 insuficien renal sever

1Fong

DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98. WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.
3Kannel

Cetoacidoza diabetic
Definiie

Hiperglicemie Cetoz Acidoz Glicemia mai mare ca 16 mmol/L; cetonemia mai mare ca 2 mmol/L; pH mai mic ca 7,2

Factori precipitani ai CAD

- ntreruperea tratamentului insulinic, n DZ tip 1 - infecii acute severe - infarct miocardic acut - pancreatit acut - stres chirurgical sau traumatic

Patogenie
1. deficitul de insulin blocheaz transportul Gl n esutul muscular i adipos (foame energetic). Compensator se mrete secreia hormonilor de contrareglare (STH; adrenalinei, cortizolului, glucagonului) Sub influiena acestora se activeaz:glicogenoliza, gluconeogeneza hiperglicemie progresiv; dar Gl nu poate fi utilizat de ctre esuturi n continuare lips de energie

Cetoacidoza diabetic
pentru asigurarea celulei cu energie sub influiena H contrareglare se activeaz lipoliza, cu eliberarea de AGL, care la nivelul ficatului sunt transformai n corpi cetonici. Corpii cetonici sanguini sunt: acidul acetilacetic, acidul betahidroxibutiric acetona. Ei sunt metabolii normali, a cror concentraie plasmatic este de aproximativ 1mEq/l

Tablou clinic
- pacient comatos (50% din cazuri) - marcat deshidratare: limb uscat, prjit, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scderea tensiunii arteriale, oligurie - halen de aceton - respiraie Kussmaul - greuri, vrsturi, dureri abdominale, chiar aprare muscular (,,pseudoabdomen acut) - dezorientare, somnolen, abolirea reflexelor osteotendinoase

 Proteine
I
AA
CetoI I gluco

Glucide
monozaharide
Piruvat

Lipide
Glicerol + AG

II

Acetil -CoA

c. Krebs

III

L.R FO
ADP + Pi

CO2 H2O
ATP

Hiperglicemie Glucozurie hipercetonemie, cetonurie Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva alcalin; pCo2) Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo Ca; hipo Cl; hiper Mg)

Clasificarea cetoacidozei diabetice

Stadiul
Cetoz Precom
Com hiperglicemic cetoacidozic

pH
> 7,31 7,207,30 7,20

HCO3 (mmol/L) 26-16

15-11 10

Baze exces (mmol/L) -2 -10

-11 -15 < -15

 Obiective:

Tratamentul cetoacidozei diabetice

1. Restabilirea metabolismului intermediar, a utilizrii glucozei, prin aport adecvat de insulin 2. Refacerea deficitului de ap 3. Corectarea hipopotasemiei 4. Combaterea acidozei 5. Tratamentul factorilor precipitani 6. Evitarea complicaiilor terapiei

Coma hiperosmolar
Apariia pe un teren diabetic Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca 340 mOsm/L (hiperglicemiei) Absena cetoacidozei

 Coma hiperosmolar apare ca urmare a unui deficit relativ de insulin (ceea ce explic cetogeneza minim), dar i a creterii hormonilor de contrareglare, modificri ce conduc la accelerarea proceselor de glicogenoliz i gluconeogenez, cu creterea glicemiei. Consecinele hiperglicemiei sunt: a) glicozurie -> diurez osmotic ce va determina att deshidratare extracelular -> hipotensiune -> reducerea filtrrii glomerulare cu oligurie consecutiv, ct i pierderi electrolitice b) hiperosmolaritate extracelular -> deshidratare intracelular

Coma hiperosmolar
Criteriile de diagnostic, conform Asociaiei Americane de Diabet - 2006, sunt urmtoarele: hiperglicemie > 33,3 mmol/L; Glucozurie Na variaz (crescut, normal sau sczut- fie datorit pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals sczut datorit hiperglicemiei), K este crescut n ciuda pierderilor renale datorit imposibilitii ptrunderii intra celulare consecutive deficitului de insulin
Hiperazotemie pH arterial > 7.30 bicarbonat seric > 15 mEq/l; osmolaritate plasmei > 340 mOsm/L ;

Manifestrile clinice
Simptomatologia se dezvolt n cteva zile i se caracterizeaz prin: deshidratare sever (piele uscat, limb prjit, hipotonie de globi oculari) nsoit de hipotensiune oligurie dureri abdominale (tromboz mezenteric, ca urmare a hipervscozitii secundare deshidratrii severe) manifestri neurologice: convulsii, afazie, parez, Babinski pozitiv, stupor, com; semne i simptome ale factorilor precipitani (infecie urinar sau pneumonie, IMA, AVC, etc.) Paraclinic - grad minim de cetoz, insuficien renal datorat reducerii fluxului renal secundar deshidratrii, dar i acidoz lactic datorat hipoxemiei tisulare consecutive deshidratrii; deficitul relativ de insulin este rspunztor de cetoza minim, insulina nefiind capabil totui s reduc glicemia datorit insulinorezistenei indus de volumul efectiv circulant redus

 azotemie prerenal datorit fluxului renal redus hemoleucograma: HGB i HCT au valori crescute datorate hemoconcentraiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infeciei sau deshidratrii CK crescut ( Sumar de urin, urocultur - dificil de obinut la pacienii cu deshidratare sever, necesitnd montarea unei sonde urinare; EKG - modificri determinate de factorii precipitani (IMA, trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii Imagistica - Radiografie pulmonar ce poate indica o pneumonie ca factor pre ci pi tant; de menionat c ra dio grafia poate fi fals negativ iniial datorit deshidratrii profunde; n acest caz radiografia se va repeta la cteva

Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice de acidoz sau com

pH Glicemia Glicozuria Corpii cetonici uor Gaura anionic Osmola ri tate N Altele

Post prelungit/ingestie exagerat de lipide CAD

uor

N/

++

uor

N Lactat > 7 mmol Uree sg > 200 mg%

Acidoz lactic

-/+

Acidoz uremic Cetoz alcoolic

/ N/

N N/

/N N

Intoxicaia cu salicilai Intoxicaia cu metanol CDHO

Salicilat seric

++

N N/uor

>350 mosm/l N N/uor

< 30 mg%

Com hipoglicemic Rabdomioliz

Mioglobinuri eHemoglobi

Diabet zaharat. Complicatii

ochilor, rinichilor

Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu disfuncia i insuficiena diferitelor organe in special a:

nervilor
inimii vaselor sanguine

Retinopatia diabetic (RD)

Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie. Retinopatie avansata DZ vechi de 26 ani Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado vederii.

PICIORUL DIABETIC
Principalele modificri determinate de:
neuropatie arteriopatie

 , , , . NADPH , , . , NADPH NO-, (NO), . .

 . Na+-K+-. 90-100- -. . , , Na+-K+-

Aspecte ale piciorului diabetic

Deformarile osoase predispun anumite zone la ulceratii

Figure 3. Structural deformity. When combined with sensory neuropathy, a structural foot deformity may predispose the diabetic patient to ulceration, infection and subsequent amputation.

Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient

Examinare picior Examen vascular periferic:

palpare puls arterial; examinare circulatie venoasa; culoare tegumente T tegumente

Examen neurologic:
Testare sensibilitate - tactila - termica - dureroasa

ROT

Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons

Nefropatia diabetica
Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetica clinic manifesta este definita de:

macroalbuminurie >300mg/24 ore,

creatinina serica crescuta, clearence la creatinina scazut, scaderea filtratului glomerular

 : , , , , ; ; ; .

Clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza prin:

normal
Proteinurie

<30 mg/24 ore 30-300 mg/24 ore >300 mg/24 ore

Edeme
HTA risc inalt de AVC+mortalitate cardiovasculara

microalbuminurie

macroalbuminurie

ALARME Trimite la nefrolog:

1. creste creatinina serica peste 1,4mg/dl. 2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut. 3. apar modificari majore ale TA. 4. cand se agraveaza starea generala a pacientului

Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de 20-200 microg albumina/min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg/l intr-o proba de urina spontana. Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni. De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore. In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I. In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea diagnosticului.

Sindromul metabolic
Obezitate central: - circumferinta abdominal (CA) brbai 94 cm femei 80 cm Plus oricare 2 din urmtorii 4 factori: Factor de risc TG HDL-col brbai femei TA nivel 150 mg/dl < 40mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mmHg 100 mg/dl

Glicemie a jeun

International Diabetes Federation

Cateva probleme fundamentale in diabetul zaharat:

-DZ poate exista far ca bolnavul sa acuze vreo tulburare.

nu poate fi infirmat cnd dimineaa c% bazal a Gl este normal - este foarte important ca diabeticul s fie descoperit ntr-un stadiu ct mai incipient ( de a fi cutat la persoane care prezint risc: obezii, femeile care au nscut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezint litiaz biliar. n aceste cazuri trebuie de efectuat TTGO. orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fr respectarea regimului. un diabetic este bine tratat, cnd are o glicemie bazal de 120 -130 mg%, o glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%, cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea ideala.

Trigliceride < 150 mg/dl