Andro Anabela Alexandra

An III, Seria C, Grupa 38

Prezentare de caz clinic

1. Datele personale ale bolnavului

Am examinat bolnavul Cotfas Constantin, pensionar, care s-a internat in clinica de Chirurgie
Vasculară acuzând dureri la nivelul membrelor inferioare cu caracter continuu la mai puțin de 50
m.

2. Istoricul bolii
Pacient în vârstă de 66 de ani se prezintă pentru durere cu caracter continuu la un perimetru de
mers sub 50 m.
La examenul local se constată necroză locală gambă stângă și necroză deget plantar IV membru
inferior stâng. Se internează pentru investigații și tratament chirurgical de specialitate.
3. Antecedente personale
- maladie ao-iliacă tip III stadiu IV
- hipertensiune arterială
- diabet zaharat tip II
- boală renală cronică
- angioplastie cu stent a. iliacă comună stângă (stent balon expansibil)- anterior stenoză 70-80%
A.i. comună stângă, ocluzie a femuralei superficiale.

4. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni a aparatului vascular-interesând
cordul.

5. La examenul clinic general pe aparate și sisteme am constatat următoarele:

-stare generală –influențată
-stare de nutriție- bună
-stare de conștiență -păstrată
-facies simetric
-tegumente- necroză locală gambă stângă și necroză deget plantar IV membru inferior stâng; reci
la nivelul membrelor inferioare stângi.
-mucoase-normal colorate
-fanere-normal implantate
Țesut conjunctiv adipos : bine reprezentat
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili, nedureroși
Sistem muscular: normoton, normotrop, normokinetic
Sistem osteo articular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular
fiziologic
 Andro Anabela Alexandra
An III, Seria C, Grupa 38
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiu V intercostal pe linia medioclaviculară stângă,
zgomote cardiace ritmice, TA- 160/95 mm Hg , FC : 93/min
Aparat digestiv: abdomen normal conformat, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palpare
profundă și superficială, tranzit intestinal fiziologic
Ficat, căi biliare, splină : ficat la rebord cu manevra Murphy negativă, nedureros la palpare
Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano negativă, micțiuni fiziologice
Sistemul nervos, endocrin, organe de simt : ROT, OTS pozitive , orientat temporo spațial

6. Examenul local: am pus accent asupra aparatului cardiovascular si am constatat:

Inspecţie: facies normal, tegumente cu necroză locală gambă stângă și necroză deget plantar IV
membru inferior stâng; reci la nivelul membrelor inferioare stângi, torace normal conformat, excursii
costale simetrice;
Palpare: șoc apexian în spațiul V intercostal , pe linia medioclaviculară stângă;
Percuţie: matitate cardiacă normală;
Ascultaţie: zgomote cardiace ritmice;

7. Diagnostic de probabilitate: ischemie critică membru inferior stâng

8. Analize paraclinice și de laborator:

- ECG (electrocardiograma).-înregistrează activitatea electriăa a inimii și poate detecta și localiza
sursa problemelor cardiace
- Ecocardiograma.
F.E.=45-50%
Diam Ao=30 mm
Ao asc=30 mm
AS= 49
VD=27
HVS septală incipientă cu diametrele păstrate
Dilatare AV, calcificară importante inel mitral
hipokinezie- ușoară siv sigmoid
-severă perete postero-inferior pe toată lungimea
Concluzie: cord ischemic și hipertensiv
-Hemoleucograma
Hematii 3,6- scăzut
Hb 11,3 - scăzută
Ht 32,7– scăzut
Leucocite 14,38–mărit
Trombocite179.000 - in limite normale
Numărul trombocitelor se cere pentru a evalua capacitatea hemostazei primare. La valori
patologice (nr trombocitelor<50.000) operația va fi amânată datorită unui risc crescut de
hemoragie.
-Coagulare:
APTT 30,4– normal
IP 89% -
 Andro Anabela Alexandra
An III, Seria C, Grupa 38
INR 1.09 – relativ normal
Aceste analize permit de asemenea evaluarea capacității de hemostază.
-Ionograma
Na 139 – in limite normale
K 4.2 - in limite normale
Cl 106 – la limite normale
Ionograma este solicitată pentru a depista dezechilibrele hidro-electrolitice care trebuie
corectate înaintea momentului operator.
-Biochimie
-Glicemie – 124 mg%
Se cere pentru a depista diabetul deoarece în cazul bolnavilor cu diabet se impun precauţii
suplimentare în cazul unei intervenţii chirurgicale.
-Uree- 27 mg%
-Creatinină- 1,2 mg%

9. Diagnosticului pozitiv: ischemie critică membru inferior stâng

10. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine susținut se impune luarea în discuție a unor diagnostice
diferențiale :

Se va lua în considerare durerea localizată in extremități care apare în:-

-afectiuni ortopedice si reumatismul cronic(metatarsalgii, piciorul plat, hernie de disc, poliartrita
reumatoida, guta, artrita soldului, genunchiului ); in aceste cazuri lipsesc semnele de ischemie si
suferinta cedeaza la tratament ortopedic sau antiinflamator
-afectiuni ale nervilor periferici
-boli vasculare venoase sau limfatice: flebitele profunde si superficiale, limfangite, limfadenite-
exista semne generale de infectie iar local nu sunt semne de ischemie

11. In cele din urma am stabilit diagnosticul de ischemie critică membru inferior stâng

12. Boala are o indicație chirurgicală cu caracter absolut

13. Evolutia netratata duce la complicații din cele mai grave cum ar fi amputarea piciorului bolnav.

14. Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Scopul terapiei este de a preveni lezarea
permanentă a piciorului prin restaurarea fluxului sanguin cât mai repede posibil.

15. Pregătirea preoperatorie include :

-pregătirea biologică în caz de existență a altor probleme decât cele vizate: este necesară
depistarea și rezolvarea lor anterior momentului operator
-pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a fi
operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti-reanimatori.

16. Risc operator 4-bolnav vârstnic, operație mare

17. Anestezie propusa este anestezie generală

 Andro Anabela Alexandra
An III, Seria C, Grupa 38

18. Operatia propusă este bypass femuro-popliteu proximal cu grefon venos inversat;
angioplastie cu petec venos anastomoză proximală; drenajul realizat cu 2 tuburi

20. Îngrijiri postoperatorii

După operație, pacientul petrece un timp în secția de terapie intensivă unde se vor fi monitorizate
continuu pulsul și tensiunea arterială în tot acest timp. Se administreaza medicație intravenoasă
pentru reglarea circulației sângelui și tensiunii arteriale.
Tratament medicamentos cu: CLIXON , CARVEDILOL, NITROMINT, PENTOXIFILINA, BETALOC,
METOCLOPRAMID , MOBRIEN
Complicații postoperatorii precoce
Complicaţiile apar în general în intervalul unei luni de la practicarea intervenţiei chirurgicale şi pot
include hipertensiune post-chirurgicală, hemoragii şi infecţii ale plăgii.
Complicatii postoperatorii tardive
De asemeni, pacientul va primi instrucțiuni despre cum să facă față efectelor adverse ale operației.
Aceste efecte pot să dispară în 4-6 săptamâni după operație și pot include:
- disconfort sau mâncărimi la locul inciziei,
- dificultăți de adormire sau pierderea apetitului,
- constipație,
- dureri in jurul inciziei.