Caz clinic

Date generale:

P.E.N. de sex masculin, în vârstă de 1 an și 8 luni s-a prezentat la cabinetul de Medicină de

Familie în regim de urgență în data de 2.11.2018.

Motivele prezentării:

1. Febră înaltă 39,5ᵒC

2. Stare generală influențată, tulburări de somn
3. Iritabilitate, neliniște, agitație
4. Dereglări de alimentație, inapetență
5. Otalgie bilaterală, diminuarea auzului
6. Secreții la nivelul urechii stângi

Anamneza

AHC: nesemnificative

APF: copil născut la termen prin operație cezariană; GN: 4350g, Scor APGAR 9/9, alimentat
natural până la 1 an, diversificat la 6 luni, imunizat conform schemei IOMC, profilaxia
rahitismului s-a făcut zilnic, la 6 luni a stat în șezut, la 1 an și 2 luni a mers singur, nesusținut.

APP:

- suflu sistolic funcțional (la nastere)

- Infecție de tract urinar (la 6 luni)
- Urticarie ( la 9 luni)
- Traheobronșită (la 9 luni)
Condiții de viață: Familia locuiește în mediul urban, la bloc, într-un apartament cu 2 camere,
3 persoane, părinți nefumători, o pisică drept animal de casă.

Istoricul bolii

Boala a debutat insidios in urma cu 7 zile, pacientul prezentând obstrucție nazală cu rinoree sero-
mucoasă, inapetență. Ulterior starea se agravează, pacientul manifestând iritabilitate, tulburări de
somn, febră înaltă (39,5ᵒC), otalgie bilaterală și secreții la nivelul urechii stângi. S-a inițiat
tratament simptomatic la domiciliu (Nurofen sirop), fără răspuns terapeutic adecvat, cu agravarea
simptomatologiei.

Examen clinic obiectiv

V= 1 an și 8 luni

T=91 cm, G=17200 g, IP=1,63

C.A.= 57 cm

C.T. = 54 cm

P.C. = 50 cm

Facies: simetric

Stare generală: influențată, febril

Tegumente: normal colorate

Sistem ganglionar: micropoliadenopatii submandibular și retroauricular bilateral.

Faringe: mucoasă faringiană congestivă.

Otic: hiperemia și bombarea membrane timpanice bilateral, secreții canal auditiv extern stâng
Aparatul cardiovascular: arie precordială normal conformată, șocul apexian palpabil în spațiul IV
i.c. stâng pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri
supraadăugate
Aparatul respirator: respirație orală, obstrucție nazală, torace normal conformat, excursii costale
simetrice, murmur vezicular fiziologic

Aparatul digestiv: abdomen mărit de volum pe baza țesutului adipos, mobil cu mișcările
respiratorii, nedureros spontan și la palparea superficială și profundă, tranzit intestinal prezent

Aparatul genito-urinar: micțiuni fiziologice

Dezvoltat neuro-motor conform vârstei, hiperreactivitate, OTS, ROT prezente bilateral

Investigații paraclinice:

Laborator

- Sindrom inflamator: VSH/1h =14mm (VN: <10mm/1h)

- leucocitoza - 18.87 *103 uL (V.N. = 6.0 – 17.5 *103 uL)
- neutrofilie - 12.94 *103 uL (V.N. = 1.0 – 8.5 *103 uL)
- trombocitoza – 485 *103 uL (V.N. = 150 – 400 * 103 uL)
- RA – 20.58 mmol/L (V.N. = 22 – 26 mmol/L)

Examen ORL:

- Otită medie acută supurată stângă

- Otită medie congestivă dreaptă

Diagnosticul pozitiv

Anamneza, examenul clinic și investigațiile paraclinice susțin următoarele diagnostice pozitive:

1. Otita medie acută supurată stângă

2. Otită medie congestiva dreaptă
3. Paratrofie
Diagnostic diferențial:

- Corp străin în conductul auditiv extern – pus în evidență la examenul otoscopic

- Rinofaringita acută – rinoree initial apoasă, disfagie, tuse, congestive farinigiană
- Adenoidita acută – febră de tip invers, voce nazonată, răgușeală, stare generală bună, tuse
(uneori emetizantă)
- Tonsilita – senzație de arsură sau uscăciune faringină, eritem difuz al mucoasei
farinigiene, uneori cu puncte hemoragice sau vezicule în anginele virale și mucoasă
intens congestive, roșie, frison, cefalee, disfagie cu odinofagie, uneori vărsături în
anginele bacteriene
- Afectarea articulației temporo-mandibulare – durere în fața urechii sau lângă aceasta, cu
propagare spre obraz, umăr, gât, cefalee, dureri faciale accentuate de mișcările de
dechidere-închidere a gurii și de aerul rece, limitarea mișcărilor articulare, cracmente și
redoare la mobilizarea articulației, tumefiere a hemifaciesului ipsilateral
- Lichid restant după o spălătură auriculară – spălătură auriculară în antecedente
- Otita externă – durere intensă, initial discontinue, cu character de junghi, cu exacerbări
nocturne și atingerea pavilionului auricular, care se poate extinde și la zonele din jurul
urechii, secreții purulente otice
- Otita cronică acutizată – discomfort sau durere ușoară resimțită ca o presiune, secreții
purulente, pierderea auzului, episoade multiple de otită în antecedente
- Mastoidita – otită în antecedente cu evoluție nefavorabilă, frisoane, cefalee, eventual
aspect inflamator (roșeață, tumefacție, căldură locală, durere)la nivelul tegumentului
retroauricular și al regiunii mastoidiene
- Barotrauma – schimbare bruscă a presiunii atmosferice, călătorie recentă cu avionul
Tratament

Igieno-dietetic: aport suplimentar de lichide și reducerea aportului caloric în perioada febrilă,

umidifierea aerului din camera copilului

Simptomatic:

Dezobstrucție nazală cu ser fiziologic

Vibrocil 2pic în fiecare nară de 3 ori pe zi

Ibuprofen – 5-10 mg/kg, fiecare 4-6 ore, per os.

Etiologic:

Xifia 100mg/5ml – 5,5ml la 24h, 10 zile

Protectis - 5pic/zi, 10 zile

Evolutie

La 72 ore de la inițierea tratamentului evoluția a fost favorabilă, cu remiterea febrei și

îmbunătățirea stării generale. După 10 zile de tratament, pacientul prezintă o remitere complete a
simptomatologiei și reapariția apetitului

Complicatii

otita medie purulentă cronică;

otomastoidita (otoantrita)

paralizie de nerv facial, de obicei tranzitorie, poate apărea prin afectarea inflamatorie a porţiunii
intrapietroase a acestui nerv;

complicaţii supurative intracraniene:

- meningita purulentă (otogenă);
- tromboflebita sinusului lateral;
- abcesul subdural sau supradural.

Prognostic: bun sub tratament, otita medie are în general evoluție favorabilă dacă se instituie un
tratament precoce, corect condus.

Recomandări: respectarea tratamenlui igieno-dietetic și medicamentos. Revine la control

pentru reevaluare clinică și de specialitate. Sfătuirea părinților în vederea evitării pe cât posibil a
factorilor de risc (aglomerație, fumat).

Particularitatea cazului:

Există o tendință în practica medicală actuală la abținerea de la tratementul antibiotic, cu

supraveghere atentă medical, sub deviza ”așteaptă și vezi”, însă această conduită nu poate fi
aplicată cazului de față din cauza următoarelor motive: vârsta mica pacientului si conformatia
anatomica a urechii, prezența supurațiilor la nivel otic stâng, prezența otitei medii la ambele
urechi, simptomatologie importantă cu febră înaltă, hipoacuzie și alterarea stării generale. În
aceste condiții, s-a impus folosirea tratamentului antibiotic, care s-a dovedit a fi eficient, datorită
evoluției favorabile. S-a ales suspensia orală de cefiximă, datorită modului de administrare facil
pentru pacient și posibilitatea efectuării la domiciliu a tratamentului.

Studenți – seria E, grupa 50

1.Lefter Amelia-Emanuela

2.Toma David

3.Vizitiu Tania-Emima