Caz clinic nr 1

Pacienta 23 ani,in saptamana 8 de sarcina prezenta TA 118/82 mmHg, iar in

saptamana 24 prezinta valori ale TA de 148/96 mmHg.Analiza urinii nu
prezinta modificari.
Cerinte: care ar fi diagnosticul cel mai probabil?care sunt complicatii ce pot
ne instituirea unui tratament, si daca da care sunt optiunile terapeutice si
cum trebuie ingrijita pacienta?

1. Diagnosticul probabil ar putea fi hipertensiune usoara indusa de sarcina

datorita valorilor tensionale ale pacientei putin peste parametri normali: TAs(148) 140
mmHg i TAd(96) 90 mmHg, inregistrate in saptamana a 24 a de sarcina, ne-avand
HTA in saptamana a 8 a de sarcina si nici modificari la analiza urinii.
In mod normal, presiunea sangelui unei gravide scade in al 2-lea trimestru de
sarcina. Apoi revine la normal pana la sfarsitul sarcinii. Insa in cazul unor femei, se
intampla invers. Presiunea creste exagerat chiar in al 2-lea sau al 3-lea trimestru de
sarcina.
Hipertensiunea arterial (HTA) n sarcin reprezint o cauz mondial important
de morbiditate i mortalitate matern, fetal i neonatal. Reprezint cea mai frecvent
problem medical a sarcinii, pe care o complic n pn la 15% din cazuri i determin
circa 25% din spitalizrile antenatale.
Se definesc urmtoarele forme de afeciune:

hipertensiunea preexistent sarcinii (HTPS) sau cronic, diagnosticat nainte

de sptmna 20 sau cunoscut +/- tratat chiar anterior acesteia i care
persist i la 42 de zile postpartum;

hipertensiunea gestaional (HTAG) diagnosticat de novo dup sptmna

20 de sarcin. Cnd acesteia i se asociaz proteinuria, se definete
preeclampsia. Forma cea mai sever a preeclampsiei, asociind i prezena
convulsiilor, este eclampsia. Ca regul, aceste forme se remit dup 42 de zile
postpartum.

hipertensiunea preexistent cu suprapunerea preeclampsiei

hipertensiunea antenatal neclasificat (cu reclasificare la 42 de zile

postpartum)

Diagnosticul afeciunilor hipertensive n sarcin presupune ca prim pas

necesitatea msurrii TA la fiecare vizit efectuat de femeia gravid att la medicul de
familie ct i la specialistul obstetrician. Msurarea TA se va face n poziie eznd,
diagnosticul de HTA fiind stabilit ca o cretere absolut a valorilor tensionale (TAs
140 mmHg i/sau TAd 90 mmHg) la 2 msurtori diferite sau, mai riguros i dovedit
superior i n prezicerea prognosticului, prin monitorizare ambulatorie pe 24 de ore.
Unele femei sunt mai predispuse ca altele in a dezvolta aceasta afectiune ca
altele in timpul sarcinii:
-

gravidele tinere (sub 17 ani) sau care au peste 35 de ani la prima sarcina;

istoric familial cu bolnavi de hipertensiune arteriala;

femeile cu sarcina multipla;

gravidele supraponderale;

gravidele care fumeaza (indiferent daca o faceau inainte sau o fac in sarcina
fumatul este un factor de risc pentru aceasta afectiune medicala);

cele care nu se hranesc corespunzator in sarcina;

viitoarele mamici care nu iau vitaminele prenatale corespunzatoare;

cele care sufera de probleme ca diabet, afectiuni circulatorii, boli de inima etc.

Se pare ca in sarcina aceasta boala debuteaza, in cazul celor care se afla la risc,
abia din a 24-a saptamana de sarcina.

2. Ce complicatii pot aparea ?

Complicatiile care pot sa apara vizeaza atat mama cat si fatul.
Complicatiile pot include:

intarzierea cresterii intrauterine;

afectarea transportului de oxigen la fat ;

greutate mica la nastere;

probleme ale placentei;

nastere prematura.
De asemenea, hipertensiunea poate duce la alte complicatii ale sarcinii:

preeclampsia sau eclampsia. Acestea sunt probleme extrem de periculoase

pentru fat si mama, punandu-le viata in pericol. Atunci cand apar aceste
complicatii se numeste hipertensiune indusa de sarcina.

Preeclampsia
Cunoscuta si ca toxemia gravidica, preeclampsia este o afectiune care apare la
femeile insarcinate. Este caracterizata printr-o valoare crescuta a presiunii arteriale,
insotita de un nivel proteic urinar crescut. Femeile cu preeclampsie prezinta edeme la
nivelul picioarelor, gambelor si mainilor.
Preeclampsia, cand este prezenta, de obicei debuteaza in a doua jumatate a
sarcinii, pe finalul trimestrului al doilea sau in trimestrul trei, uneori debutand chiar mai
devreme.

Factori de risc :
Varsta<20ani sau >35ani ;riscul creste cu varsta gravidei si este
mai evident la multipare si la femeile de culoare
Sarcina multipla :creste riscul de trei ori
Obezitatea
Antecedente de preeclamsie sau HTA
Patologie renala si diabet zaharat
Fumatul
Femeile ce nu se hranesc corespunzator in sarcina si care nu
iau vitaminele prenatale corespunzatoare;
Diagnosticul si evaluarea severitatii :se bazeaza pe masurarea
TA,hipertensiunea fiind cel mai important semn clinic.In functie de
cresterile TA diastolice, preeclamsia se manifesta in 3 forme clinice :
Usoara (90-100 mmHg)
Medie (100-110 mmHg)
Severa (>110 mmHg)
Proteinuria se instaleaza dupa cresterea tensionala

Pentru a fi considerate patologice,edemele trebuie sa generalizate

sau sa inregistreze cresteri in greutate de peste 2kg/saptamana si sa
persiste dupa 12 ore de repaus la pat.
Forma severa se manifesta prin
TA sistolica 160 mmHg,TA diastolica 110 mmHg
Proteinurie 5g/24ore
Tulburari vizuale,ceflee
Edem pulmonar
Oligurie
Hemoliza, trombocitopenie
Complicatii :-eclampsia
-hemoragie cerebrala
-hemoragii sau rupturi hepatice
-CID
-insuficienta renala,cardiaca,respiratorie
-sindron HELLP

Eclampsia
Eclampsia reprezinta faza finala si cea mai grava a preeclampsiei si apare cand
preeclampsia este lasata netratata. Suplimentar simptomelor mentionate anterior,
femeile cu eclampsie adesea prezinta si convulsii. Eclampsia poate cauza coma sau
chiar decesul mamei si a copilului si poate apare inainte, in timpul sau dupa nastere.

Forme clinice :
Usoara crize la cateva ore,coma superficiala ;diureza,puls
temperatura normale
Medie-crize la 1-2 ore,coma profunda,peroade de
constienta,oligurie,puls>100batai/min,temperatura38C
Grava crize frecvente,coma
profunde,anurie,puls>120batai/min,temperatura>38C
Complicatii :
Insuficienta cardiaca
Hemoragii cerebrale
IRA
IHA
AUP
Mamicile sunt si ele supuse unor complicatii si pot dezvolta :

insuficienta renala,
afectiuni respiratorii

infarct.

3. Se impune instituirea unui tratament ? Care ar fi optiunile terapeutice si cum

trebuie ingrijita pacienta ?
a.) La valori tensionale de 140-155/90-100 mmHg
Se iniiaz tratament nonfarmacologic, ce presupune supraveghere frecvent,
dozarea proteinuriei pentru excluderea preclampsiei, restrngerea activitilor cu
perioade de repaus la pat n decubit lateral stng. Nu se recomand restricie a
aportului de sodiu mai ales nainte de termen, ce ar putea induce scderea volumului
intravascular, suplimentarea unor elemente cum ar fi calciul(pentru reducerea
snsibilitatii vasculare la actiunea angiotensinei II) si magneziul(deficitul e incriminat in
patogenia preeclamsiei si nasterilor premature)
Monitorizarea gravidelor diagnosticate hipertensive se va face la vizitele
planificate n sarcin, clinic prin msurarea TA i prin depistarea anamnestic a unor
simptome ce anun forme mai severe, cum ar fi cefaleea, tulburrile vizuale,
epigastralgiile, agravarea brusc a edemelor etc.
TA, mai ales n sarcinile avansate, nu va fi msurat niciodat n decubit dorsal
ci numai n poziie eznd sau, eventual, n decubit lateral stng, evitnd astfel
limitarea ntoarcerii venoase la nivelul venei cave inferioare prin compresia de ctre
uterul gravid.
Din punct de vedere paraclinic, determinrile periodice de baz sunt: sumarul de
urin, hemoleucograma, transaminazele, creatinina, acidul uric, proteinuria (la valori >2
g/zi se recomand monitorizare frecvent, iar la >3 g/zi este de luat n considerare
provocarea naterii).
Monitorizarea fetal presupune ultrasonografie Doppler a arterelor uterine n
trimestrul 2, util n detectarea hipoperfuziei uteroplacentare asociat cu risc nalt de
preclampsie i retard de cretere intrauterin , iar n cazurile cu risc nalt de
preclampsie aceasta se repet la 4 sptmni.
Daca dupa implementarea acestei conduite profilactice pacienta prezinta valori
tensionale din ce in ce mai crescuteinsotite de proteinurie,medicul va impune un
tratament medicamentos pentru a normaliza TA. Scaderea TA se face treptat si nu
brusc.

b.) In cazul HTA severe de sarcin (TAs >160 mmHg i TAd >110 mmHg)
Se va initia tratament medicamentos, recomandarile de tratament facandu-se
doar pe baza opiniei expertilor.
Ghidul european actualizat din 2013 reconfirm recomandrile privind utilizarea
alfa-metildopa, labetalolului i a nifedipinei ca unic blocant de calciu testat n
sarcin.Metoprololul se recomand de asemenea, dar beta-blocantele vor fi utilizate n
general cu pruden deoarece precoce n sarcin pot cauza retard de cretere fetal.
Diureticele vor fi de asemenea evitate cand volemia preexistent este redus. Toi
agenii ce interfer cu SRAA reprezint contraindicaii absolute.

c.) Valorile tensionale de >170 mmHg TAs i >110 mmHg TAd reprezint
urgene i necesit internare.

d.) Preeclampsia reprezint de asemenea o urgen indiferent de valorile

tensionale, necesitnd internare i monitorizare strict.
n urgen, tratamentul se va face injectabil, cu labetalol, isradipin, urapidil iar la
TA sever crescute cu nitroprusiat de sodiu i nitroglicerin (de elecie la asocierea
edemului pulmonar) n perfuzie.Sulfatul de magneziu va fi utilizat preventiv n PE sever
(simptomatic) precum i n eclampsie, odata cu declanarea convulsiilor.

Caz clinic nr 2
Pacienta gravida,26 ani, prezinta bacteriurie la prima vizita prenatala. In urma
uroculturii s-au constatat leucocite absente si E.coli prezenta peste 100 bacterii/ml.
In urma antibiogramei s-a dedus ca pacienta este sensibila la
trimetroprim,nitrofurantoina si cefalexin si rezistenta la amoxicilina.
Pacienta nu prezinta alte simptome decat polachiurie.
Cerinte :daca pacienta are nevoie de antibiotic care ar fi tratamentul de
siguranta ?care este atitudinea farmacistului si ce informatii mai sunt necesare ?

Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta situatii patologice caracterizate prin

patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar,manifestate prin bacteriurie.
Colonizarea microbiana a urinii poate fi asimptomatica sau simptomatica.In
absenta infectiei,tractul urinar este steril,cu exceptia 1/3 externa a uretrei la femei.
Infectia poate atinge uretra,vezica urinara,ureterele,bazinetul,papilele,calicele si
interstitiul renal,dar si structurile adiacente(fascia perineala,prostata,epididimul).
Germenii cei mai des implicati sunt bacteriile,mai rar virusuri,levuri,ciuperci.
Diagnosticul de infectie urinara este documentat prin :
-examenul citobacteriologic al urinii
-bandelete reactive
Pentru un examen citobacteriologic corect,trebuie respectate conditiile de
prelevare :

Toaleta corecta a zonei perineale

Recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar
Recoltarea din prima urina de dimineata care este mai concentrata(daca
proba se recolteaza in cursul zilei,se recomanda ca suiectul sa incerce sa
nu urineze si sa nu bea timp de patru ore inainte de prelevare)
Proba de urina va fi transportata rapid la laborator(daca nu este
posibil,urina va fi conservata la frigider la 4C)

Examenul bacteriologic ofera date privind :

mm3

Citologia : leucocite si hematii pe ml sau

Bacteriologia :identificarea si numarul de germeni pe ml,aceasta identificare este

cuplata cu antibiograma

O infectie urinara este definita dupa examenul citobacteriologic prin asocierea unei
4
3
5
leucociturii> 10 /ml(sau 10/ mm ) cu bacteriurie de > 10 UFC(unitati formatoare

de colonii).
Leucocituria poate fi prezenta in absenta germenilor in urmatoarele situatii :
Cu infectie :germeni particulari(tuberculoza,Chlamidia,Mycoplasma),prostatita
acuta,infectii decapitate prin antibioterapie prealabila
Fra infectie :contaminare urinara prin secretie vaginala,neropatii interstitiale
cornice,tumori uroteliale,inflamatii vezicale(calculi,radioterapie)

Bacteriuria semnificativa se defineste prin prezenta a peste

10

UFC/ml urina ale

unui singur bacil gram negativ.

ITU reprezinta o patologie foarte frecventa,in special la femeie,la care se estimeaza ca
o proportie de 30% vor avea cel putin cel putin un episod de infectie urinara in cursul
vietii.
Clasificare :

1. ITU necomplicate
La pacienti fara anomalii functionale sau anatomice ale tractului urinar,cu functie
renala normala
Apar mai frecvent la femei intre 18-40 ani,si sunt rare la barbati
Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli(70-95%),alti germeni
implicati sunt : Staphilococcus Saprophiticus(25%),Proteus
mirabilis,Klebsielle,Enterobacter
2. ITU complicate
La pacientii cu tulburari anatomice,functionale sau obstructive ale tractului urinar,
sau la pacienti cu deficiente in apararea gazdei : diabet zaharat,insuficienta
renala,sarcina, imunosupresie,transplant.
Apar mai frecvent la extremele de varsta(nou-nascuti sau copii cu anomalii
anatomice ale tractului urinar,varstnici peste 60 ani,in special barbati cu patologie
obstructiva prostatica)
Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli,alti germeni implicati :
Proteus mirabilis,Pseudomonas
aeruginosa,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Stphilococcus aureus.
3. ITU joase
Bacteriuria asimptomatica
Cistita
Uretrita
Prostatita acuta si cronica
4. ITU inalte
Pielonefrita acuta
Urosepsis
Abcesele nefretice si perinefretice
5. In functie de gradul de severitate
gradul I :cistita (CI)
gradul II :pielonefrita usoara sau moderata(PN)
gradul III :pielonefrita severa
gradele IV,V,VI : urosepsis(US) usor,moderat,sever

Etiopatogenie :

Sursa de infectie este reprezentata de flora fecala.La femei germenii patogeni

din intestinul gros colonizeaza vestibulul vaginal,patrund in uretra,infectia
propagandu-se pe cale ascendenta
Calea de invazie bacteriana poate fi ascendenta sau hematogena.
Calea ascendenta este cea mai frecventa,rezervorul de infectie fiind tractul
digestiv,iat germenele cel mai implicat E.Coli.Etapele transmiterii infectiei
sunt :colonizarea uretrei,patrunderea si multiplicarea germenilor in vezica
urinara,iar prin depasirea mecanismelor de aparare locala,refluxul vezico-uretral
si intrarenal,propagarea infectiei la uretere,bazinet si interstitiu renal.
La femei ITU este favorizata de uretra scurta,de actul sexual prin efectul mecanic
de introducere a germenilor in vezica,folosirea contraceptivelor spermicide locale
care altereaza mediul vaginal.
La barbati ITU este mai rara datorita uretrei mai lungi,colonizarii mai reduse a
regiunii periuretrale,mediul local mai uscat,si a prezentei substantelor bactericide
in secretia prostatica.
Calea hematogena este mai rara,rezervorul de infectie fiind un focar
ORL,dentar,cutanat,prostatic etc.
Adeziunea bacteriana se refera la capacitatea germenilor de a adera la mucoase
si celulele uroteliale.Aderarea se face prin intermediul sistemelor de
adeziune(pili, fimbrii) relizandu-se o legatura ireversibila intre adezinele
bacteriene si receptorii celulelor epiteliale.

Factorii de virulenta bacteriana care influenteaza infectia :

-

E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat in aparitia ITU.

Antigenele O(somatic) si K(flagelar) confera virulenta si uropatogenitate
tulpinilor de E.Coli
E.Coli adera la uroteliu(la nivelul receptorilor specifici)prin intermediul
adezinelor situate pe varfurile pililor sau fimbrile.
Tulpinile cu pili P se ataseaza la suprafata mucoasei gazdei,se sustrag de
la legarea de catre polimorfonucleare neutrofile,si prezinta cele mai
importante caractere de adeziune si virulenta.
Produc pielonfrita si asociat favorizeaza aparitia bacteriemiei

Factorii predispozanti pentru pielonefrita :

-

Obstructia tractului urinar cu staza urinara secundara

Rfluxul vezico-uretral si intrarenal
Sarcina
Diabetul zaharat
Manevre la ivelul tractului urinar
Activitatea sexuala
Deficiente imunitare
Constipatia

Reducerea ingestiei de lichide

Mictiuni rare
Prostatita cronica

Cistita acuta :
Se manifeta prin :
-

Dureri mictionale,de tip arsura,exacerbate la sfarsitul mictiunii

Polakiurie nocturna sau diurna
Dureri suprapubiene
Tenesme vezicale
Usturimi mictionale
Urina tulbure(piurie),uneori rau mirositoare
Urina hipercroma(hemat urie initiala sau terminala)
5

La examenul urinii :leucociturie,hematurie,bacteriurie semnificativa (> 10

2

UFC/ml,sau> 10

UFC/ml,in prezenta piuriei si a simptomelor sugestive)

Tratament :
Masuri profilactice (in cazul infectiilor recurente) :
-

Tratarea afectiunilor ginecologice

Igiena corporala si vestimentara(lenjerie de corp curata)
Toaleta regiunii perineale
Mictiune postcoitum,cu efect eficient de spalare
Hidratare sufienta
Combaterea constipatiei
La femeile predispuse la episoade recurente de cistita,masurile constau
in :creme antiseptice locale in aria periuretrala inaintea actului
sexual ;profilaxia antimicrobiana cu doze mici

Masuri curative :
-

Hidratare corespunzatoare,ce contribuie la epurarea germenilor(prin efect de

spalare)
Bai de sezut decongestionante
Antiinflamatoare nesteroidiene(diclofenac 100mg/zi)
Antispastice (no-spa 120mg/zi)
Tratamentu etiologic se face cu chimioterapice sau antibiotice, care trebuie sa
aiba urmatoarele calitati :spectru antibacterian cat mai larg,sa realizeze o
concentratie urinara cat mai mare,sa poata fi administrat in putine prize zilnice,sa
fie bine tolerat si sa nu aiba efecte toxice,raport cost/eficienta satisfacator.

Exemple :Cotrimoxazol,fluorochinolone(Norfloxacin,Ciprofloxacin)aminopeniciline
(Amoxicilina,Ampicilina,Augmentin),cefalosporine( Cefaclor,Cefalexin)
Scheme de administrare :
1. Doza unica prezinta riscul aparitiei recurentelor :clotrimoxazol 480mg4cp ;norfloxacin800mg ;ciprofloxacin500mg
2.schema de 3-5 zile-cea mai frecvent utilizata :cotrimoxazol
480mg/12ore ;nitrofurantoin 100mgx4ori/zi ; norfloxacin
400mg/12ore ;ciprofloxacin250mg/12ore ; augmentin625mg/12ore
3. Schema de 7-10 zile nu ofera beneficii suplimentare.

ITU in sarcina
Infectiile urinare la femeia gravida au unele particularitati :
-

Este patologia cea mai frecventa in sarcina

Risc crescut de pielonefrita acuta
Posibilitatea aparitiei complicatiilor obstreticale :riscul de prematuritate este
crescut la femeia a carei sarcina se complica cu infectii urinare ; hipotrofia fetala
este mai frecventa in caz de infectii rebele la tratament ; pielonefrita acuta cu
sindrom septicemic poate fi responsabila de moartea in utero.

Factorii favorizanti ai ITU sunt :

-

Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare netede,in particular peristaltismul

ureterelor ducand la dilatarea bazinetelor si ureterelor
Estrogenii favorizeaza hiperemia trigonului vezical si aderenta germenilor la
nivelul celulelor epiteliale ale tractului urinar.
Odata cu dezvoltatea sarcinii,uterul gravid exercita o compresie asupra vezicii si
a ureterelor,iar impingerea vezicii spre abdomen de catre uterul gravid poate
explica golirea incompleta in timpul mictiunii sau refluxul vezico-uretral,care este
mai semnificativ in trimestrul trei de sarcina
Urina gravidica are o concentratie crescuta de acezi aminati si zaharuri este
alcalina,favorizand dezvoltarea germenilor.
Activitatea sexuala
Igiena deficitara
Anomalii de tract urinar

Bacteriuria semnificativa la o gravida asimptomatica este definita prin prezenta > 10

3

UFC/ml acelasi germene la doua determinari,iar la o gravida simptomatica > 10

UFC/ml

Screening-ul bacteriuriei la gravide se face in timpul primului trimestru de

sarcina.Bacteriuria asimptomatica detectata in sarcina trebuie eradicata cu terapie
antimicrobiana(3 zile).Tratamentul bacteriuriei asimptomatice asimptomatice previne
intr-o proportie destul de mare (80%)pielonefrita acuta gravidica.
Controlul sterilizarii urinii se face prin urocultura dupa terminarea tratamentului.
Cistita este mai frecventa in trimestrul II de sarcina ,raspunde destul de bine la
tratament(3 zile),iar vindecarea acesteia va fi controlata prin urocultura la 1 saptamana
de la sfarsitul tratamentului.Bacteriuria persistenta va fi tratata.Reaparitia infectiei dupa
terminarea tratamentului impune efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea
celui mai bun antibiotic.
Pilonefrita acuta apare in special in lunile a5a si a9a,durata de 14 zile.
Tratamentul ITU la gravide se face energic deoarece ele comporta un dublu risc : pentru
mama risc de septicemie ,coagulare intravascula diseminata,ruptura prematura de
membrane,pielonefrita cronica,insufienta renala cronica,iar pentru fat hipotrofie
fetala,moarte in uter,moarte neonatala,infectie neonatala,nastere prematura.
Se vor adiministra antibiotice cu mentiunea ca vor fi evitate drogurile ce pot afecta
fatul(nu se vor administra chinolone,aminoglicozide,cotrimoxazol).
Cand nu dispunem de rezultatele antibiogramei, si pot utiliza aminopenicilinile,cu sauf
ara inhibitor de beta-lactamaza,dar,tinand cont de rezistenta actuala a E.Coli se prefera
o cefalosporina(fara generatia I datorita rezistentei).In caz de alergie la cefalosporine se
poate recurge la nitrofurantoin(mai putin in ultima luna de sarcina)
Cerinte :
1.Daca pacienta are nevoie de antibiotic care ar fi tratamentul de siguranta ?
Datorita statusului de gravida si in urma antibiogramei,s-ar putea prescrie cefalexin,
,sau nitrofurantoina timp de trei zile,in functie de varsta sarcii,mai ales ca pacienta nu
prezinta alte simptome si leucociturie absenta.La o saptamana dupa tratament se
repeta urocultura, daca urina e sterila se aplica masurile de profilaxie, daca nu medicul
decide tratamentul corespunzator in functie si de simptomele pacientei.Daca medicul
considera ca nu este nevoie de un antibiotic ,se recomanda masuri de profilaxie
enumerate anterior,aport de lichde crescut,si administrarea de suplimente alimentare pe

baza de merisor si proantocianidoli sau pe baza de plante care sunt recunoscute pentru
actiunea adjuvanta dar mai ales profilactica, asupra E.Coli.
Conform ghidului farmacoterapeutic si memomed cefalexina are riscul B pentru
sarcina(adica nu exista dovezi experimentale si clinice privind nocivitatea in cursul
sarcinii)iar nitrofurantoina prezinta riscul C (care este manifestat de medicamente
embriotoxice si etratogene la animale de laborator dar pentru care nu exista studii
controlate la om.Ele pot fi administrate cand beneficiul asteptat intrece riscul potential
pentru fat).
Cefalexin :
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
Deoarece cefalosporinele, clas din care face parte i cefalexina, au aciune bactericid
nu trebuie asociate cu antibiotice bacteriostatice. Administrarea concomitent de
probenecid reduce eliminarea renal a cefalexinei, avnd drept rezultat creterea
prelungit a concentraiilor plasmatice ale cefalexinei. Se recomand evitarea
administrrii concomitente a cefalexinei cu antibiotice aminoglicozidice sau cu diuretice
cu aciune intens (furosemid, acid etacrinic), deoarece aceast asociere crete riscul
nefrotoxicitii. Cefalexina nu trebuie administrat la pacienii aflai n tratament cu
metformin. Exist riscul acumulrii metforminei, ce poate determina, n special la
pacienii cu insuficien renal, acidoz lactic (cu potenial letal). Cefalosporinele pot
pozitiva testul Coombs. La unii pacieni, poate s creasc concentraia plasmatic a
transaminazelor (ALAT, ASAT). Cefalexina poate modifica rezultatele dozrii glucozei n
cazul metodelor care utilizeaz substane reductoare.
Sarcina i alptarea
Studiile efectuate la animale nu au evideniat efecte teratogene sau fetotoxice.
Deoarece nu a fost stabilit sigurana la gravide, se recomand ca cefalexina s fie
folosit n primul trimestru de sarcin, numai n cazurile n care este absolut necesar.
Cefalexina se excret n laptele matern n proporie mic, iar cantitile ingerate de
sugar sunt inferioare dozelor terapeutice. n timpul tratamentului, alptarea este
posibil; n cazul apariiei diareei, candidozei sau erupiilor cutanate la sugar, se
ntrerupe tratamentul antibiotic sau alptarea.
Reacii adverse
Gastro-intestinale: Rar, au fost raportate grea i vrsturi. n timpul tratamentului sau
dup administrarea antibioticului pot s apar simptome de colit
pseudomembranoas. Reacia advers cea mai frecvent este diareea, foarte rar
sever, necesitnd ntreruperea tratamentului. De asemenea, poate s apar stomatit,

dispepsie i dureri abdominale. Hipersensibilitate: S-au raportat manifestri alergice sub

form de erupii cutanate, prurit ano-genital, edem angioneurotic (edem Quincke) i rar
eritem polimorf, sindrom Stevens Johnson i sindrom Lyell. De obicei, aceste reacii
dispar la ntreruperea tratamentului, cu toate c n unele cazuri este necesar
tratamentul specific. De asemenea, a fost raportat oc anafilactic. Hematologice:
eozinofilie, trombocitopenie, leucopenie, reversibile la ntreruperea tratamentului.

Nitrofurantoina
Contraindicaii
Hipersensibilitate la nitrofurantoin, ali nitrofurani sau la oricare dintre excipieni.
Deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz. Insuficien renal sever (clearance al
creatininei < 30 ml/min). Ultimul trimestru de sarcin. Alptarea copiilor cu vrsta < 1
lun.
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
Nu se recomand asocierea nitrofurantoinei cu trisilicatul de magneziu, deoarece scade
biodisponibilitatea nitrofurantoinei. In cazul asocierii cu antiacide gastrice, acestea se
vor administra la 2 ore dup nitrofurantoin. Nitrofurantoina nu se asociaz cu acidul
nalidixic i cu acidul oxolinic, deoarece le antagonizeaz aciunea
Sarcina i alptarea
Studii efectuate la animale de laborator cu doze mult mai mari dect cele terapeutice
recomandate la om, administrate timp ndelungat, nu au evideniat efecte teratogene
sau fetotoxice. Deoarece nu exist studii controlate la gravide, nu se recomand
administrarea 2 nitrofurantoinei n timpul sarcinii. Administrarea n ultimul trimestru de
sarcin este contraindicat datorit riscului de anemie hemolitic la ft. Alptarea
copiilor mai mari de o lun este posibil n absena deficitului de glucozo-6fosfatdehidrogenaz (risc de anemie hemolitic). Administrarea la femeile care
alpteaz copii < 1 lun este contraindicat, datorit riscului de anemie hemolitic la
sugar.
Reacii adverse
Nitrofurantoina produce frecvent tulburri digestive: grea, vrsturi, diaree (fenomene
atenuate dac medicamentul este administrat n timpul meselor). Rareori poate s
apar hepatit colestatic. Dup administrarea unor doze mari au fost semnalate cazuri
de nevrit periferic, mai frecvent la pacienii cu insuficien renal sau n prezena altor
factori favorizani: etilism cronic, diabet zaharat, vrstnici, tratament ndelungat.

Pneumopatiile subacute aprute dup tratament ndelungat cu nitrofurantoin pot

evolua spre fibroz interstiial pulmonar. Reacii alergice: erupii cutanate, eozinofilie

2.Ce alte informatii mai sunt necesare ?

-

Varsta sarcinii
Alte informatii de laborator
Daca pacienta a mai luat si altceva

3.Care este atitudinea farmacistului ?

-

Atitudine ferma, corecta,

Sa recomande un consult medical de specialitate,masurile de profilaxie
enumerate si eventual informatii privind fitoterapia si suplimentele ce se pot
utiliza.(cystone se administreaza si gravidelor)

Caz 3
Copil de 2 ani internat cu varsaturi si dureri abdominale. Mama precizeaza ca
acesta a fost tratat petnru o infectie urinara in urma cu 6 luni.
Proba de urina: leucocite prezente in valoare de peste 50/mm3
bacteriurie

Cerinte:

1.) Prezentati atitudinea terapeutica

Daca se suspecteaza copilul ca are infectie de tract urinar (ITU), evaluarea
initiala facuta de medic va cuprinde:
- istoricul privind sanatatea si examenul fizic
- sumarul de urina, care examineaza diferitele componente din urina pentru identificarea
ITU

- urocultura, care poate determina si identifica bacteriile care au cauzat ITU

Daca medicul suspecteaza copilul ca are ITU, sumarul de urina il va ajuta sa
puna diagnosticul. Urocultura va confirma diagnosticul si va idendifica care este cauza
infectiei. Oricum, rezultatele nu sunt disponibile decat dupa cateva zile. Deoarece
asteptarea rezultatelor de la urocultura intarzie tratamentul, doctorul va incepe
tratamentul cu antibiotice daca simptomele, istoricul familial si sumarul de urina ale
copilului fac probabila prezenta ITU.
Majoritatea infectiilor tractului urinar (ITU), la sugar si copilul mic pot fi tratate cu
succes cu antibiotice. Obiectivul principal al tratamentului este sa previna alterarea
rinichiului si complicatiile pe termen scurt si lung prin eliminarea rapida si completa a
infectiei. Evaluarea prompta si tratamentul sunt foarte importante.
Antibioticele intravenoase (IV) si spitalizarea de scurta durata pot fi necesare
daca copilul are varsta mai mica de 3 luni, varsa sau refuza sa primeasca tratamentul
oral.

Deoarece terapia ITU se ncepe naintea identificrii agentului patogen i a

sensibilitii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face n funcie de
urmtoarele criterii:
- vrst (agentul patogen care predomin la vrsta respectiv),
-sensibilitatea bacteriilor n comunitatea respectiv
-severitatea clinic i localizarea infeciei (nalt sau joas),
-prezena factorilor favorizani locali,
-antibioticele utilizate anteriori
-alergia la unele antibiotice.
Schimbarea ulterioar a antibioticului n funcie de sensibilitatea agentului
patogen poate s nu fie necesar dac evoluia clinic este bun.
Antibiotice orale utilizate la copil in terapia ITU:
-acid nalidixic: 55 mg/kg/zi, 4 prize/zi
-cefuroxima: 30 mg/kg/zi, 2 prize/zi
-ceftibuten: 9 mg/kg/zi, 1 priza/zi

-nitrofurantoina: 5-7 mg/kg/zi, 3-4 prize/zi

Acidul nalidixic i nitrofurantoinul NU trebuie utilizate n terapia ITU febrile la
sugari i copii mici deoarece nu ating concentraii terapeutice n parenchimul renal i
snge
Antibiotice parenterale utilizate in terapia ITU la copil:
-amikacina: 15 mg/kg/zi, 2-3 prize/zi
-cefotaxima: 100-150, 3-4 prize/zi
-ceftazidima: 90-150 mg/kg/zi, 3 prize/zi
-ceftriaxona: 50-75 mg/kg/zi, 1-2 prize/zi
-cefuroxima: 75-150 mg/kg/zi, 3 prize/zi
-gentamicina: 6-7.5 mg/kg/zi, 3 prize/zi

ITU recurente cresc riscul pe termen lung pentru afectarea rinichiului si in

consecinta cresterea presiunii arteriale. Doctorul poate prescrie tratament preventiv
cu antibiotic dupa terminarea tratamentului in cazul primei ITU, daca copilul are
probleme de structura (precum refluxul vezicoureteral) ce cresc riscul pentru infectii
adaugate sau daca copilul are mai mult de 2 ITU pe o perioada de 6 luni.
Sugarii si copii mici care au fost tratati pentru prima ITU au nevoie de evaluare
dupa vindecarea infectiei. Testele pot include o ecografie si o cistouretrografie
pentru a identifica refluxul vezicoureteral si alte probleme de structura si functie ale
tractului urinar ce pot creste riscul copilului pentru infectie recurenta si alterare renala.
Urocultura poate fi efectuata periodic in timpul primului an dupa prima ITU a copilului
pentru screening-ul infectiei recurente.
Profilaxie: Infectiile tractului urinar in copilarie sunt dificil de prevenit, deoarece
copilul are o predispozitie mare pentru aceste infectii. Doctorul poate prescrie
tratament preventiv cu antibiotic pentru a preveni repetarea infectiei, in timp ce
asteapta rezultatul testelor dupa prima ITU a copilului. Daca rezultatele evidentiaza
anomalii ale tractului urinar ce cresc riscul pentru infectii repetate, doctorul poate indica
tratament cu antibiotic pe termen lung. Unele studii sugereaza ca alaptarea la san
poate preveni ITU in primele luni de viata.
Diagnosticul precoce, precum si tratamentul precoce, sunt cei mai importanti
pasi in prevenirea ITU ce pot afecta rinichiul. Efectuarea uroculturii periodice in
primul an dupa prima ITU a copilului si in cazul copilului cu risc pentru ITU

recurente, poate ajuta la depistarea infectiilor inainte ca acestea sa produca alterari

serioase ale rinichiului.

Durerile abdominale, alaturi de varsaturi pot fi insa parte a simptomatologiei si

altor afectiuni. Dupa varsta de un an, cea mai frecventa cauza de dureri abdominale
este debutul unei boli (precum guturaiul, gripa, faringita) mai ales daca sunt
acompaniate de febra. Este vorba doar de un semn ca boala afecteaza si intestinele ca
si alte parti ale organismului. Din acelasi motiv, aproape orice infectie poate produce la
debut si varsaturi, diaree sau constipatie.Un copil mic se poate plange ca il doare burta,
cand de fapt are gripa, vomitand la scurt timp dupa ce s-a plans de aceste dureri.
Exista diferite feluri de infectii ale tractului digestiv (gastroenterite acute)care pot
provoca dureri abdominale, combinate uneori cu varsaturi sau diaree. Pot fi produse de
unele virusuri sau bacterii. Boala trece, cel mai adesea de la un membru al familiei la
altul, fiind uneori acompaniata de febra.
Simptomele toxiinfectiilor alimentare sunt de obicei dureri abdominale, varsaturi,
diaree, acompaniate uneori de febra sau frisoane. Starea generala este alterata. Toti cei
care au consumat din alimentul contaminat vor face boala in acelasi timp (in forme mai
usoare sau mai severe, il functie de rezistenta organismului si cantitatea de aliment
consumat) spre deosebire de gastroenterite unde boala se transmite de la o persoana
la alta din familie, succesiv.

2.) Prezentati atitudinea farmacistului:

In caz de ITU, farmacistul va insoti eliberarea antibioticelor prescrise si de
urmatoarele sfaturi:
-administrarea de lichide pentru a favoriza eliminarea bacteriilor din vezica urinara
- parintii sa indemne copilul sa urineze des si sa goleasca vezica urinara de fiecare data
- imbaierea copilului cu apa calda (fara spuma de baie sau sampon in apa)
-toaleta local perineal este recomandat pentru evitarea colonizrii zonei meatului
uretral cu bacterii provenite din intestin, n scopul prevenirii ITU
-combaterea constipatiei: patogenia ITU la copiii constipai ar implica retenia de urin
asociat reteniei de materii fecale i encoprezisul care favorizeaz ajungerea

materialelor fecale la nivelul meatului uretral. ntr-un studiu clinic, terapia constipaiei a
redus rata recurenei ITU cu 100% la pacienii fr anomalii anatomice a tractului urinar

In cazul durerilor abdominale, farmacistul poate recomanda:

- trebuie chemat medicul pentru orice durere abdominala care dureaza mal mult de 1
ora, fie ca este severa, fie ca nu; medicii au experienta necesara pentru a face
deosebirea intre diferitele tipuri de dureri abdominale si pot stabili tratamentul corect.
-medicul trebuie totdeauna consultat daca suspectati producerea unei toxiinfectii
alimentare.
In caz de varsaturi farmacistul poate:
-atentiona parintii asupra pierderii de lichide care provoaca deshidratarea organismului.
Cel mai des, afecteaza doar sugarii si copiii mici, la care rezervele de apa sunt mai mici
si care nu pot, la fel ca adultii sau copiii mai mari sa bea singuri atunci cand se simt
deshidratati si bolnavi.
-exista unele semne de deshidratare pe care parintii le pot verifica: urinat redus (mai rar
decat la 6 - 8 ore), ochi uscati, plans fara lacrimare, ochi incercanati si afundati in orbite,
buze si gura uscate, chiar crapate.
-in cazul in care copilul prezinta semne de deshidratare, trebuie chemat medicul sau
trebuie mers la spital cat mai repede
-pentru corectarea dezechilibrelor electrolitice se pot recomanda sarurile de rehidratate

3.) Ce alte informatii mai sunt necesare?

-greutatea
-sexul copilului

Caz clinic nr4

Persoana de 73 ani cu HTA de multa vreme,nu tolereaza trtamentul cu o serie de

medicamente antihipertensive.
Simptome : dispnee si weezing de la atenolol, roseata fetei si gatului si cefalee de la
nifedipina,hipotensiune posturala de la doxazosin.
Cu 4 saptamani in urma a inceput tratamentul cu enalapril,iar acum se plange de
tuse persistenta uscata.
Analizele de sange sunt normale.
Explicati aceste fenomene prezentate de pacient.Care sunt optiunile pentru tratatrea
HTA ?
HTA este definitaprintr-o tensiune arteriala sistolica de 140mmHgsau superioara
si/sau o tensiune arteriala diastolica de 90mmHg sau superioara.
Prin hipertensiune arteriala se ntelege presiunea prea mare de curgere a sngelui
prin artere. Sngele este pompat ritmic n artere de catre inima care dezvolta o anu
mita presiune pentru a reusi sa trimita sngele n tot arborele arterial, la toate
organele. Aceasta presiune se poate masura si se numeste presiune sistolica (TAS).
n momentul urmator, inima se relaxeaza si primeste o noua cantitate de snge, iar
n artere se mentine o presiune mai mica, nu mita presiune diastolica (TAD). Valorile
presiunii/tensiunii arteriale (TA) se pot masura direct n artere cu ajutorul unui cateter
introdus n lumen sau se pot masura cu un sfigmomanometru cuplat la o manseta cu
aer, care, prin comprimarea unei artere (de exemplu artera brahiala la brat), urmata
de decomprimarea vasului, permite aflarea presiunii din artera exa minata. Coloana
de mercur este etalonul standard de masurare a TA. Masuratorile se exprima n
milimetri de mercur (mmHg) sau, mai rar, n centimetri de mercur. Prima cifranotata
n rezultate este tensiunea arteriala sistolica (maxima) si a doua cifra este tensiunea
arteriala diastolica (minima).
Valorile normale de TA sunt:
<140/90 mmHg
<130/80 mmHg la cei cu diabet si risc cardiovascular crescut
Valoarea considerata optima este de 120/80 mmHg.

Clasificare :

Categoria

TAs

Optim

<120

TAd

<80

Normal

120129

i/sau

8084

Normal nalt

130139

i/sau

8589

Hipertensiune de gradul
1

140159

i/sau

9099

Hipertensiune de gradul

160-

i/sau

100-

179

109

Hipertensiune de gradul
3

180

i/sau

110

Hipertensiune
izolat

140

<90

sistolic

Factori implicati in producerea HTA

Factorii nemodificabili:
Ereditatea (dac unul sau ambii prini au avut hipertensiune arterial, riscul de a
avea aceast maladie este mai mare);
Vrsta (hipertensiunea arterial se dezvolt mai frecvent la oamenii peste 40
ani);
Sexul (hipertensiunea este mai frecvent la brta i fa de femei) .
Factori modificabili:

Fumatul;
Consumul crescut de sare;
Excesul alimentar;
Lipsa de micare;
Consumul exagerat de alcool;
Stresul psihic.

Recunoatem n aceti factori defapt caracteristicile stilului de via modern.

Valorile crescute ale tensiunii arteriale au dou mari efecte negative asupra
organismului uman:

mbtrnirea vaselor;
Suprasolicitarea inimii.

Cele mai importante complicaii ale hipertensiunii arteriale sunt:

Insuficiena cardiac;
Angina pectoral i infarctul de miocard;
Accidentul vascular cerebral;
Insufician renal.

Hipertensiunea arterial contribuie la accelerarea procesului de ateroscleroz.Se

ajunge la ngroarea vaselor i la frnarea aportului de oxigen n esuturi.De asemenea,
plcile de aterom se pot fisura/rupe i se pot produce la suprafa a lor cheaguri de snge
(trombi) care vor accentua ngustarea vasului, pn la astuparea lui complet.A a se
produc infarctul de miocard i accidentele vasculare ischemice. Vasele cerebrale se rup
mai uor, putnd s se produc accidente vasculare cerebrale hemoragice. Riscul de
atac de cord se dubleaz cu fiecare cretere de 20 mmHg a TA sistolice i cu fiecare
cretere de 10mmHg a TA diastolice.
Riscul de apariie a insuficienei cardiace este de 6 ori mai mare la pacien ii cu
hipertensiune arterial, n absena tratamentului. ntr-o prim etap, inima se adapteaz
la valorile mari de presiune prin ngro area pere ilor ventriculului stng. n timp,
rezervele de funcionare ale muchiului cardiac se reduc i capacitatea de contrac ie a
inimii scade, apare astfel insuficiena cardiac.
Deoarece HTA este frecvent asimptomatic, singura modalitate de a o depista este
aceea de a verifica periodic valorile tensionale, cel pu in o dat pe an nainte de vrsta
de 35 de ani.
Scopul principal al tratamentului este acela de a scdea valorile de TA pentru a preveni
apariia de complicaii cardio vasculare. ntruct la producerea acestor evenimente
contribuie i ali factori, trebuie s tii c tratamentul antihipertensiv se efectueaz
concomitent cu strategiile terapeutice care vizeaz i factorii de risc asocia i. TA va
trebui redus sub 14/90 mmHg, iar dac bolnavul are i diabet sub 130/80 mmHg.
Tratamentul se va continua toat viaa ntruct, dup oprirea tratamentului, TA rencepe
s creasc. Respectarea unui stil de via sntos este la fel de important ca i
tratamentul medicamentos.
Modificarea stilului de via:
Oprirea fumatului. Dup fumatul unei igri, TA i frecvena cardiac cresc
fenomen ce dureaz mai mult de 15 minute dup terminarea igrii. Fumatul
contribuie i la producerea altor mbolnviri (angin, infarct, arteriopatii, cancer
pulmonar, etc.);
Reducerea aportului de sare. n mod normal avem nevoie de un consum zilnic de
sare de 3.5 5 g. n ara noastr, n mod frecvent, o persoan consum zilnic
peste 20 g de sare. Restricia de sare nu este greu de realizat, iar efectul scderii
TA prin reducerea aportului de sodiu este dovedit. n plus, aportul crescut de sare

poate sta la baza HTA rezistente la tratament. Evita i alimentele foarte srate sau
procesate care conin mult sare. Nu aduga i sare la mas! Cre terea
consumului de fructe i legume are multe efecte pozitive. Contribuie la
meninerea i creterea echilibrului imunitar i favorizeaz efectul hipotensiv al
medicamentelor.
Reducerea greutii. Greutatea corporal este direct asociat cu hipertensiunea
arterial. Subiecii obezi au adesea i cre teri ale glicemiei (diabet zaharat) i
dislipidemie. Aceast categorie de bolnavi face mai frecvent boli cardiovasculare.
Reducerea greutii scade TA i are efect faborabil asupra aparatului
cardiovascular. Scderea n greutate reduce apari ia de apnee n somn (pauze
de respiraie), fenomen ce predispune la moarte subit.
Efortul fizic. Sedentarismul favorizeaz, printre alte efecte negative, cre terea TA
i obezitatea. Sunt dovezi tiinifice ce arat efectele favorizante ale
antrenamentului fizic la bolnaii hipertensivi, prin scderea TA, scderea lipidelor,
reducerea glicemiei. Se recomand efort fizic moderat, efectuat zilnic sau cel
puin la 2 zile (minimum 4 zile pe sptmn), cu o durat medie de efort de 2040 minute. Tipul de efort este cel potrivit i pentru fiecare bolnav n parte. Cel mai
uor de efectuat (nu presupune condiii speciale i nici cheltuieli suplimentare)
este mersul pe jos n aer liber, ntr-un ritm mai alert, pe o distan de 2 3 km/zi.
Consumul de alcool. ntre consumul exagerat de alcool i producerea HTA este o
relaie linear. Consumul uor sau moderat de alcool (250 350 ml vin pe zi) nu
este contraindicat pentru aparatul cardiovascular. Consumul exagerat de alcool
(peste 400 500 ml vin pe zi, peste 3 doze de bere, peste 200ml buturi tari)
favorizeaz net creterea TA i apariia de boli cardio vasculare, n special, a
accidentului vascular cerebral.
Tratamentul medicamentos trebuie nceput imediac dac:

Tensiunea arterial este mai mare de 180/100 mmHg;

Tensiunea arterial este persistent crescut la valori de peste 160/100 mmHg;
Tensiunea arterial este mai mare de 140/190 mmHg i pacientul are diabet
zaharat sau are boal cardiac sau boal renal. n prezent, clasele de
medicamente recomandate n tratamentul uzual al HTA sunt: diureticele,
inhibitorii de enzim de conversie, antagoni tii de receptori de angiotensina II,
blocantele canalelor de calciu, beta-blocantele.
Diureticele. n funcie de modul lor de aciune, diureticele sunt mpr ite n trei
categorii: tiazidice, de ans i economisitoare de potasiu. Toate au drept efect
principal eliminarea suplimentar a apei din organism prin urin i scderea
tensiunii din peretele arterelor. n tratamentul hipertensiunii arteriale, cele mai
indicate sunt diureticele tiazidice. Ele sunt contraindicate la pacien ii cu gut. n

cursul tratamentului cu produse din aceast clas trebuie efectuate verificri

periodice ale concentraiei de potasiu n snge i a glicemiei.
Inhibitorii de enzime de conversie. Produsele din aceast clas au indica ii de
administrare pentru o multitudine de alte condi ii patologice din cardiologie, astfel
nct reprezint tratamentul uzual al pacienilor. Dintre efectele secundare
menionm tusea iritativ i disfuncia renal.
Blocanii receptorilor de angiotensin II. Spre deosebire de inhibitorii enzimei de
conversie, care frneaz receptorii de pe vasele sanguine i mpiedic ac iunea
ei vasoconstrictoare. Au indicaii i efecte secundare asemntoare cu inhibitorii
de enzim de conversie, dar nu provoac tuse iritativ.
Beta-blocantele. Aceste medicamente, alturi de diureticele tiazidice, sunt
folosite de mult timp n tratamentul hipertensiunii arteriale. Ele blocheaz
aciunea adrenalinei asupra inimii, adic efectele ei de accelerare a ritmului
cardiac i de cretere a forei de contracie a inimii. Sunt contraindicate la
pacienii cu bronit sever sau la cei cu anumite tulburri de ritm cardiac.
Trebuie s fii ateni la o scdere prea accentuat a frecven ei cardiace (sub 50
bti/minut).
Blocantele canalelor de calciu (antagoni tii de calciu). Produc relaxarea
muchilor din peretele vascular i, n consecin, vaso dilata ie. n unele cazuri
produce edeme, dureri de cap i nroirea accentuat a pielii la nivelul fe ei.

Pentru o inim sntoas, alte clase de antihipertensive, cum ar fi alfa-blocantele

sau antihipertensivele cu aciune central sunt considerate, n prezent,
medicamente de rezerv, recomandate n forme greu tratabile de hipertensiune
arterial.
Medicaia antihipertensiv poate s v produc o serie de reac ii adverse: dureri de
cap, ameeli, tulburri de echilibru, de concentra ie i de vedere. Este foarte
important ca aceast etap de tratament s fie dep it i s nu renun a i la
tratamentul antihipertensiv. Organismul se va obi nui cu noile valori ale tensiunii
arteriale. Alte simptome neplcute trebuie s le aduce i la cuno tin a medicului
dumneavoastr, ele nu sunt obligatoriu efectul tratamentului antihipertensiv.
Dac urmeaz tratamentul, pacientul hipertensiv va fi protejat de viitoare
evenimente cardiovasculare.

Clasificarea antihipertensivelor :
o Inhibitoare ale sistemului vegetativ(simpatolitice)
A.1. Simpatolitice centrale
Agonisti adrenergici -2 presinaptici si imidazolici I-1presinaptici

- Clonidina,Moxonidina,Rilmenidina
Neurosimpatolitice cu mecanism central
- Rezerpina,-metil-dopa

A.2. -adrenolitice
1. Neselective : propranolol, ,sotalol
2. Selective : atenolol,metoprolol,bisoprolol,betaxolol
A.3. -1 adrenolitice : prazosin doxazosin terazosin
A.4. Gangliopegice : trimetafan
B. Vasodilatatoare
1. blocante ale canalelor de calciu : nifedipina,diltiazem,verapamil
2. musculotrope : hidralazina,papaverina,
C. Substante ce interfera cu sistemul renin-angiotensina
1. IECA : captopril,lisinopril,enalapril,ramipril
2. Antagonisti ai angiotensinei II la nivelul receptorilor AT1 : candesartan,
losartan,valsartan
D. Diuretice
1. Tiazide : hidroclorotiazida,indapamid
2. De ansa : furosemid ,acid etacrinic
3. Antialdosteronice : spironolactona,triamteren,amilorid

Cerinte :
1.Explicati aceste fenomene prezentate de pacient
a) dispnee si weezing de la atenolol
Atenololul este un blocant selectiv al receptorilor beta1 adrenergici (cardioselectiv), lipsit
de aciune simpatomimetic intrinsec i aciune chinidinic. Principalele efecte ale
atenololului sunt: antihipertensiv, antianginos i antiaritmic. Blocantele beta-adrenergice
mpiedic efectul stimulant cardiac de tip beta1 provocat de excitaia simpatic sau de
catecolaminele circulante. Acioneaz antagonist competitiv la nivelul receptorilor beta1-

adrenergici de pe membrana celulei miocardice. Consecutiv, stimularea simpatoadrenergic nu mai produce creterea de AMPc, nici mrirea secundar a concentraiei
intracelulare a ionilor de calciu , rspunztoare de aciunea inotrop pozitiv i de
favorizarea automatismului sinusal i ectopic. Efectul antiaritmic se manifest la nivelul
nodului sinusal i a nodului atrio-ventricular, unde scade automatismul, ncetinete
conducerea i crete durata perioadei refractare. Efectul antianginos apare datorit
bradicardiei i scderii forei contractile a miocardului. Efectul antihipertensiv se
manifest prin scderea tensiunii arteriale sistemice, datorat scderii tonusului
simpatic periferic prin aciune central, reducerii debitului cardiac i inhibrii eliberrii de
renin.
Deoarece atenolul este un -blocant cardioselectiv ,acesta poate provoca dispnee
,weezig si crize de astm,la pacientii cu aceasta patologie,sau la cei care au avut-o in
trecut,datorita si actiunii bronhoconstrictoare a atenololului.
b)roseate fetei si gatului si cefalee de la nifedipina
Nifedipina este un antagonist de calciu din grupul 1,4-dihidropiridinelor. Antagonitii de
calciu reduc influxul transmembranar de ioni de calciu n celul prin intermediul
canalelor lente de calciu. Ca un antagonist de calciu specific i puternic, nifedipina
acioneaz n special pe celulele miocardului i celulele musculare netede ale arterelor
coronare i a vaselor periferice de rezisten. Aciunea principal a nifedipinei este de a
relaxa musculatura neted arterial, att n circulaia coronarian ct i periferic.
n hipertensiunea arterial, principala aciune a nifedipinei este de a determina
vasodilataie periferic i astfel, este redus rezistena vascular periferic care implica
ca si reactii adverse roseate fetei si gatului,cefalee ameteli.
c) hipotensiune arterial postural de la doxazosin
Indicaii terapeutice doxazosin
Hipertensiune arterial esenialsi tratamentul simptomatic al hipertrofiei benigne de
prostat (HBP).
Doxazosina este un antagonist selectiv i competitiv al receptorilor alfa-1-adrenergici
postsinaptici. Administrarea doxazosinei la pacienii hipertensivi determin o reducere
semnificativ clinic a tensiunii arteriale, ca rezultat al scderii rezistenei vasculare
periferice. Se pare c acest efect rezult din blocarea selectiv a receptorilor alfa1adrenergici localizai la nivel vascular.
Datorita acestor efecte apare ca si reactive adverse frecventa hipotensiunea arterial
posturala.

d)tuse persistent uscata de la enalapril

ECA fiind identical cu kininaza II responsabila de degradarea si inactivarea
bradikininei(vasodilatator),se inregistreaza cresterea cantitatii de bradikinina ,cu
stimularea biosintezei pe prostaglandine vasodilatatoare (PGE2,PGI2) si manifestarea
efectelor bradikininei si a PG vasodilatatoare,adica vasodilatatie,ce contribuie la efectul
antihipertensiv al IECA(enalapril) si a reactiilor adverse alergice de tip tuse uscata si
obstructie nazala.
2.Care sunt optiunile de tratament ale HTA?
Singurele variante de tratament care au mai ramas in urma analizei satarii de sanatate
a pacientului sunt diureticele(indapamida,furosemid),antagonistii ATII la nivelul
receptorilor AT1(candesartan,valsartan) si simpatoliticele centrale(moxonidina,
clonidina,-metil-dopa).
Nu stim daca pacientul mai are si alte patologii asociate care ar putea restrictiona
administrarea acestor medicamente.