HIPERTENSIUNEA ÎN SARCINĂ

Hipertensiunea în sarcină este o patologie cu incidenţă în creştere. Prin complexitatea

manifestărilor şi severitatea complicaţiilor materne şi fetale, reprezintă o entitate clinică
dificilă. Recomandările diferitelor ghiduri nu sunt unanim armonizate şi nu se bazează pe
dovezi suficient de puternice, necesitatea de revizuire a datelor devenind astfel un obiectiv
important. Implementarea în practica clinică a diferitelor rezultate ale studiilor clinice
necesită o permanentă actualizare şi o abordare standardizată.
Definiţie
Hipertensiunea arterială în sarcină este o entitate clinică pentru care avem noi date
asupra managementului, bazate pe evidenţele acumulate în ultimii ani.
Datele cuprinse în ghidurile de hipertensiune arterială oferă clinicianului principalul
suport în algoritmul de abordare a acestei forme particulare de hipertensiune arterială. Cea
mai recentă actualizare, făcută în iulie 2018 de către Hypertension Canada and Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada, ne oferă date complexe vizând acest subiect.
Noul ghid canadian, „Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for the Management of
Hypertension in Pregnancy”(1), marchează noi recomandări vizând: definiţia, formele clinice,
algoritmul de diagnostic, tratament, monitorizare, complicaţiile materne şi fetale.
Prevalenţa hipertensiunii în sarcină este de 5-9%. O frecvenţă mai ridicată este
întâlnită la multipare.
Hipertensiunea arterială în sarcină este definită de valori ale tensiunii arteriale
sistolice mai mari sau egale cu 140 mm Hg şi ale tensiunii arteriale diastolice mai mari sau
egale cu 90 mm Hg.
Forme clinice
Hipertensiunea identificată înainte de săptămâna a 20-a de sarcină este hipertensiunea
cronică. Valorile tensionale patologice persistă în aceste cazuri şi la peste 12 săptămâni post-
partum. Hipertensiunea cronică poate fi esenţială (în 90% dintre cazuri) sau secundară. Cele
mai frecvente cauze de hipertensiune secundară sunt: renoparenchimatoase (rinichi
polichistic, glomerulonefrite cronice), renovasculare (stenoză de arteră renală, displazie
fibromusculară), endocrine (feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom Conn, acromegalia,
hipo- şi hipertiroidii), boli vasculare (coarctaţie de aortă), medicamentoase (contraceptive).
Hipertensiunea arterială identificată la peste 20 de săptămâni de sarcină, cu
normalizarea valorilor tensionale după 12 săptămâni post-partum, este definită ca
hipertensiune gestaţională. Hipertensiunea gestaţională presupune absenţa afectării organelor-
ţintă.
Afectarea organelor-ţintă duce la forme clinice mai severe:
 Preeclampsie: hipertensiune şi proteinurie (≥300 mg/ 24 ore).
 Preeclampsie severă: hipertensiune (≥160/100), proteinurie (≥5 g/24 ore),
afectarea funcţiei renale, edem pulmonar, afectarea hepatică, trombocitopenie, hemoliză,
simptome şi semne neurologice (cefalee, tulburări de vedere), deficit de creştere fetală.
 Sindrom HELLP: triada hemoliză+hepatocitoliză+ trombocitopenie, la care se
pot asocia hipertensiune şi/sau proteinurie. Se estimează absenţa hipertensiunii şi a
proteinuriei la 15% din cazuri şi absenţa asocierii hipertensiunii la 20% dintre cazurile cu
sindrom HELLP.
 Eclampsie: crize tonico-clonice. Crizele tonico-clonice apar la o pacientă cu
preeclampsie sau pot să apară şi neasociate cu hipertensiune şi proteinurie.
Formele clinice de hipertensiune arterială întâlnite în perioada gestaţională sunt(1):
 Hipertensiune cronică
  Hipertensiune gestaţională
 Preeclampsie 
 Preeclampsie severă
 Sindrom HELLP
 Eclampsie
 Preeclampsie suprapusă peste hipertensiunea cronică.
Diagnostic
Diagnosticul este axat pe algoritmul cunoscut pentru hipertensiunea arterială.
Măsurarea tensiunii arteriale, cu respectarea riguroasă a tuturor normelor, este un
punct esenţial pentru o corectă abordare. Toate regulile care vizează pacienta (repaus, poziţie
şezând/decubit dorsal, braţul la nivelul inimii, ambient corespunzător, absenţa substanţelor
excitante), echipamentul (dimensiune corespunzătoare a manşetei sfigmomanometrului),
tehnica (măsurare la ambele braţe, două determinări la 15 minute distanţă) şi metodologia de
măsurare (măsurarea la cabinet, monitorizarea ambulatorie automată, măsurarea la domiciliu)
trebuie atent respectate. Se estimează că 50% dintre pacientele care au la prima determinare
tensiunea arterială ≥140/90 mmHg au hipertensiune arterială de halat alb (2,3). Se vor considera
valorile cele mai mari obţinute la măsurători. La aceeaşi vizită, a doua măsurare se face la
minimum 15 minute. Obţinerea unor valori de peste 140/90 mmHg susţine diagnosticul de
hipertensiune. Alături de măsurarea la cabinet, măsurarea la domiciliu şi măsurarea
ambulatorie automată constituie o importantă metodă de diagnostic şi monitorizare a
hipertensiunii arteriale de sarcină.
Severitatea hipertensiunii în sarcină este marcată de valori de peste 160/100 mmHg şi
de afectarea organelor-ţintă. Riscul matern şi fetal este dependent de severitatea formei
clinice. La valori de peste 160/100 mmHg, avem un prag de risc major de accident vascular la
mamă.
Semnele şi simptomele ce constituie semne de alarmă sunt elemente de încadrare
diagnostică pentru: preeclampsie (edeme, dureri în hipocondrul drept, cefalee, accentuarea
reflexelor osteotendinoase, tulburări vizuale), sindrom HELLP (icter, sindrom hemoragipar)
sau eclampsie (convulsii tonico-clonice).
Testele de laborator sunt necesare pentru evaluarea diagnostică, dar mai ales pentru
stabilirea gradului de severitate şi a conduitei terapeutice.
Proteinuria (determinată calitativ şi cantitativ) este un marker prognostic important.
Valori de ≥300 mg/24 ore sunt întâlnite în preeclampsie şi eclampsie. Creşteri de peste 3 g/24
ore indică un risc crescut şi necesitatea intervenţiei prin provocarea naşterii.
Creatinina cu valori crescute şi scăderea clearance-ului la creatinină indică afectarea
funcţiei renale şi sunt proporţionale cu severitatea evoluţiei hipertensiunii de sarcină.
Hiperuricemia indică severitatea preeclampsiei şi este la fel de înalt specifică ca şi
proteinuria în identificarea riscului fetal (Roberts et al., 2005, citat de Kaplan, 2010 (4)). Valori
crescute ale acidului uric şi creatininei sunt sugestive pentru boala cronică de rinichi.
Sindromul HELLP este marcat de creşterea AST, ALT, hemoliză (bilirubină indirectă,
creşterea LDH) şi scăderea numărului de trombocite.
Hemoleucograma completă este un alt test de laborator înalt sugestiv pentru
severitatea evoluţiei. Modificări de tipul hemoconcentraţiei sau anemia hemolitică sunt
semne de alarmă. Desigur, vor fi considerate şi alte tipuri de teste de laborator, în funcţie de
particularitatea cazului şi pentru un diagnostic diferenţial al formelor de hipertensiune arte-
rială secundară. Investigaţii paraclinice cu înaltă valoare diagnostică sunt:
electrocardiograma, ecocardiografia, eco-Doppler vascular, ecografia fetală, renală, tiroidiană
şi suprarenaliană. Ecografia Doppler a arterelor uterine (înalt semnificativă la 24 de
săptămâni de sarcină) poate evidenţia semne de ischemie uteroplacentară, care constituie un
risc fetal crescut.
 Diagnosticul precoce şi evaluarea riscului prenatal sunt obiective cruciale pentru
controlul riscului matern şi fetal. În acest demers se recomandă (Poon et al., 2008, citat de
Kaplan, 2010(4)) monitorizarea atentă a următoarelor condiţii:
 Primiparitate
 Antecedente personale de preeclampsie
 ≥10 ani de la ultima naştere
 IMC≥35
 Istoric familial de preeclampsie
 Tensiune arterială diastolică ≥80 mmHg
 Proteinurie (≥300 mg/24 ore, la mai multe determinări)
 Multiparitate
 Condiţii medicale preexistente: hipertensiune, boală renală, diabet, sindrom
antifosfolipidic.
Criterii pentru diagnosticul preeclampsiei severe sunt (după Kaplan, 2010(4)):
Simptome:
 Cefalee intensă
 Tulburări de vedere
 Durere în hipocondru drept (distensia capsulei hepatice).
Semne:
 TA≥160/100 mmHg înainte şi după 6 ore de repaus
 Edem pulmonar
 Accident vascular cerebral
 Deficit de creştere intrauterină.
Date de laborator:
 Proteinurie ≥5 g/zi
 Oligurie sub 500 ml/zi
 Creatininemie ≥1,2 mg/dl.
Sindrom HELLP:
 Creştere de două ori a AST, ALT
 Trombocitopenie sub 100.000
 Coagulopatie (cu creşterea timpului de protrombină şi scăderea
fibrinogenului).
Tratament
Tratamentul hipertensiunii în sarcină constă într-un complex de intervenţii
nefarmacologice şi farmacologice corespunzătoare formei clinice, dar şi individualizate,
adaptate particularităţilor pacientei. Debutul de cele mai multe ori asimptomatic sau pauci-
simptomatic, nespecific şi insidios, întârzie intervenţia precoce.
Tratamentul nefarmacologic presupune:
 Recomandări asupra efortului fizic: limitarea efortului fizic este necesară în
unele forme clinice. Indicaţia de repaus fizic va fi însă adaptată şi limitată în funcţie de
particularităţile cazului, având în vedere efectul negativ asupra curbei ponderale şi a riscului
trombotic.
 Controlul expunerii şi reacţiei la stres
 Recomandări vizând alimentaţia: alimentaţia va fi echilibrată, corect
proporţionată în elementele nutritive. Nu sunt recomandate diete restrictive care pot afecta
fătul şi nici restricţia de sare.
 Controlul greutăţii: creşterea totală optimală recomandată este invers
proporţională cu valoarea iniţială a indicelui de masă corporală (IMC), respectiv: 11-16 kg la
IMC sub 25; 7-11 kg la IMC între 25-29,9 şi 7 kg la IMC de peste 30.
Tratamentul farmacologic: 
 1. Inhibitori ai sistemului simpatic
Methyldopa: este medicaţia de elecţie bazată pe experienţa utilizării de peste 40 de ani
şi a siguranţei dovedite.
Clonidina: este asociată cu scăderea reactivităţii la copil.
Urapidil: are indicaţie în urgenţe hipertensive, în administrare intravenoasă. 
2. Betablocante
Labetalol: este un alfa-1 şi betablocant neselectiv de elecţie, datorită eficienţei şi
profilului de siguranţă. Forma cu administrare orală tinde să fie preferată methyldopei.
Administrarea parenterală oferă eficienţă bună şi siguranţă în formele severe de
hipertensiune.
Alte betablocante (metoprolol, atenolol, acebutolol, pindolol, propanolol): pot fi
utilizate, dar sunt raportate efecte secundare, precum deficit de creştere intrauterină şi
bradicardie la făt (la atenolol).
3. Blocante ale canalelor de calciu
Nifedipina: forma cu acţiune prelungită este eficientă şi are un profil bun de siguranţă.
Nifedipina cu acţiune scurtă, deşi produce hipotensiune maternă şi suferinţă fetală, se poate
folosi în administrare sublinguală în puseul de hipertensiune(5).
Amlodipina: cu toate că nu sunt date din studii clinice, se foloseşte empiric.
4. Diuretice: diureticele nu sunt recomandate de ghidurile europene(6).
Diuretice tiazidice pot fi utilizate(1,4), aducând beneficii la cei cu retenţie salină, fără a
influenţa dezvoltarea fetală.
5. Vasodilatatoare directe
Hidralazina: este încă păstrată în indicaţii atât în urgenţe, dar şi în tratamentul cronic,
însă asociază multiple efecte secundare (hipotensiune maternă, abruptio placentae, suferinţă
fetală, cefalee, vărsături, palpitaţii etc.). Utilizarea preferenţială a labetalolului şi a nifedipinei
limitează această indicaţie.
Nitroprusiat de sodiu: are o foarte bună eficienţă hipotensoare, dar poate produce
intoxicaţie cu tiocianaţi la făt, suferinţă renală şi sincopă vagală.
6. Hipotensoare contraindicate: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi
inhibitorii receptorilor de angiotensină sunt contraindicaţi din cauza faptului că induc
toxicitate şi moarte fetală.
7. Alte medicaţii:
Sulfatul de magneziu este un bun tratament pentru convulsiile din eclampsie.
Indicaţia aspirinei în prevenţia preeclampsiei este încă controversată. Aspirina în doză
antiagregantă (75-100 mg/zi) administrată din săptămâna a 16-a de sarcină scade riscul de
preeclampsie şi are un rol benefic ca profilaxie secundară (de la 28 de săptămâni de sarcină)
pentru pacientele cu antecedente de preeclampsie (7). Recomandarea pentru femeile cu risc
major sau moderat de a dezvolta preeclampsie este administrarea zilnică a aspirinei din
săptămâna a 12-a până la naştere, cu urmărirea riscului de sângerare(6). 
Suplimentele de polivitamine sau ulei de peşte nu au dovezi suficiente de eficienţă.
Suplimentele de calciu scad riscul de preeclampsie(8).
Ghidul canadian din 2018(1) aduce recomandări de management al hipertensiunii în
sarcină, diferenţiat în raport cu nivelul valorilor tensionale.
Puterea recomandărilor este susţinută de studiile clinice aferente şi este cuantificată
conform datelor de mai jos.
Grad A: Recomandările se bazează pe trialuri clinice randomizate sau recenzii
sistematice cu înalt nivel de validitate internă şi precizie statistică şi ale căror rezultate pot fi
direct aplicate pacienţilor datorită similarităţii între caracteristicile clinice şi relevanţa clinică
a rezultatelor studiilor.
 Grad B: Recomandările se bazează pe trialuri clinice randomizate, recenzii
sistematice sau analiza unor grupuri preselectate în trialuri clinice, cu o precizie mai joasă,
sau cu necesar de extrapolare a unor studii datorită populaţiilor diferite sau raportarea mai
mult a unor rezultate cu validate intermediară/surogat decât a unor rezultate clinice
importante.
Grad C: Recomandările se bazează pe trialuri clinice care au nivel mai scăzut de
validitate internă sau raportează rezultate-surogat nevalidate ori rezultate din studii
observaţionale nerandomizate.
Grad D: Recomandările se bazează doar pe opinia experţilor.
Câteva dintre datele ghidului sunt expuse mai jos(1):
Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in
Pregnancy, 2018
Medicaţie antihipertensivă folosită curent în hipertensiunea din sarcină: 
I. Prima linie terapeutică (grad C)
 Labetalol
 Methyldopa
 Nifedipina cu acţiune prelungită
 Alţi betablocanţi (acebutolol, metoprolol, pindolol şi propranolol) − grad C.
II. Medicaţie de a doua linie (grad D)
 Clonidina
 Hidralazina
 Diuretice tiazidice.
III. Medicaţie contraindicată
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) − grad C
 Blocanţi ai receptorilor de angiotensină (ARB) − grad D.

BIBLIOGRAFIE

1. Butalia S, Audibert F, Cote AM, Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for the
Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):526-531.
https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(18)30182-X/fulltext
2. Denolle, T, Weber, JL, Calvez, C, et al. Diagnosis of white coat hypertension in
pregnant women with teletransmitted home blood pressure. Hypertens Pregnancy.
2008;27:305-313.
3. Brown, MA, Mangos, G, Davis, G, and Homer, C. The natural history of white coat
hypertension during pregnancy. BJOG. 2005;112:601-606.
4. Kaplan’s Clinical Hypertension - 10th edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
5. https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/hipertensiunea-arteriala-in-sarcina-id-
1904-cmsid-51