ABRUPTIO PLACENTAE. APOPLEXIA UTERO-PLACENTARA.

DECOLAREA
PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA
DEFINIȚIE
 Detașarea prematură a placentei = abruptio placentae sau ablation placentae precox
sau apoplexie utero-placentară = separarea parțială sau completă a placentei normal
inserate înainte de delivrarea fătului.
 Terminologia folosită actual, de decolare (separare) prematură de placentă normal
inserată - cea mai corectă -> exclude confuzia cu diagnosticul de placentă praevia
(centrală) complicată.
EPIDEMIOLOGIE/INCIDENȚĂ
Incidența: 0,2% - 1%.
ETIOLOGIE
Necunoscută, dar sunt câțiva factori predispozanți asociați:
a) Antecedente personale de AUP – recurența de 5-17% după prima și de 25% după a doua
sarcină cu AUP.
b) Incidența crește o dată cu vârsta mamei și cu paritatea.
Rasa Afro-Americană, Caucaziană > Asiatică sau Latino-Americană.
Riscul crescut la rudele de gradul întai, în special surori.
c) Asocierea mai frecventă cu bolile hipertensive: HTAIS, preeclampsia, HTA cronică.
d) Ruptura prematură de membrane împreună cu nașterea prematură și cu IUGR au
demonstrat o clară corelație cu AUP. În plus, corelația a fost și mai puternică în cazul
apariției infecției, ceea ce a sugerat un rol etiologic al inflamației și infecției în apariția AUP.
e) Risc crescut - fumatul, mai ales în asociație cu HTA cronică sau preeclamsia severă.
f) Consumatoarele cocaină sau amfetamine au o frecvență neașteptat de mare în
dezvoltarea AUP.
g) Polihidramniosul asociat cu AUP doar dupa 37 săptămâni de gestație.
h) Sângerarea vaginală sau hemoragia subcorionică evidențiată doar ecografic – <20S de
gestație.
i) Trombofilia dobândită, PAPP-A ≤5% în primul trimestru de sarcină.
j) Traumatismul abdominal, greutatea maternă scazută, prezentațiile distocice, sarcina
obținută prin tehnici de reproducere umană asistată
>70% din cazurile de AUP survin la paciente din grupul cu risc scăzut, ce nu prezintă factori
de risc.
GENETICĂ
gena FLI-1 (factor de transcripție specific prezent în megacariocite), gene implicate în
metabolismul lipidic, în semnalizarea celulară, în fosforilarea oxidativă și în biosinteza
mitocondrială.
PATOGENIE
Initial: hemoragie la nivelul deciduei bazale -> aceasta va fi separată în două straturi, cel mai
subțire rămânând aderent la nivelul miometrului -> formarea unui hematom decidual ->
determină separarea, compresia și - în final – distrucția placentei adiacente
Pe baza evidențelor histologice s-a sugerat implicarea inflamației în AUP.
Procesul descris este sugerat a apărea prin două mecanisme: a) separarea mecanică și b)
etapa finală a unei placentații profunde defectuoase.
a) Separarea mecanică apare în asociere cu un traumatism mecanic direct (lovitură) sau în
relație cu unul indirect – decompresiunea rapidă ca urmare a ruperii membranelor cu
evacuarea în timp scurt a lichidului amniotic.
b) Placentația profundă defectuoasă este susținută de date histologice localizate la nivelul
decolării placentare: absența invaziei normale a trofoblastului, vase dilatate și tromboza
recentă a arterelor spiralate cu necroza deciduei bazale, infarcte mari cu caracter recent și
fibroza stromală.
Aceste modificări descrise nu se întâlnesc numai în AUP, ci sunt prezente și în preeclampsie
(PE), restricția de creștere intrauterină (RCIU) și în ruptura prematură de membrane
(PPROM), ceea ce sugerează că AUP reprezintă o manifestare în cadrul unui dezechilibru
gravidic îndelungat (și comun).
„Vechimea” hematomului retroplacentar nu poate fi determinată (apreciată).
Mărimea hematomului: variabilă, progresiv crescandă -> infiltrația hemoragică printre
fibrele miometriale până la suprafața seroasă -> aspect marmorat, violaceu închis,
caracteristic pentru uterul Couvelaire .
În celelalte cazuri, mărirea de volum a hematomului poate duce la exteriorizarea sângelui
sau nu.
 În prima variantă, cea mai frecventă, membranele sunt disecate de pe peretele
uterin, ceea ce va permite eliminarea, mai devreme sau mai târziu, a unei cantități
relativ mici de sânge închis la culoare.
 În a doua variantă, sângele este reținut retroplacentar, ceea ce va îngreuna sau
întârzia diagnosticul.
CLASIFICARE
Clasificarea originală a lui Page -1954:

GRADUL 0 Nu semne / simptome

Dx prin examinarea postpartum a placentei

GRADUL 1 Cu/Fară hemoragie sau hipertonie uterină ca

singure semne
Tratată conservativ

GRADUL 2 Cu/Fără hemoragie

Hipertonie uterină
Suferință fetală
Rareori CID
Necesită tratament chir (agresiv)

GRADUL 3 Cu/fără hemoragie

Hipertonie uterină
Deces fetal
CID
Necesită terapie chir (agresivă)

Actualmente, clasificarea se poate face în 2 clase:

- Forma usoară, de fapt non-severă - nu prezintă complicații
- Forma medie/gravă, în fapt severă - prezintă cel puțin o complicație maternă (CID,
șoc hipovolemic, transfuzie, IRen, histerectomie, deces intraspitalicesc), fetală (status fetal
instabil, RCIU, deces fetal) sau neonatală (restricție de creștere fetală, făt prematur).
Dx CLINIC
Suspectat în principal pe criterii clinice
Semnele și simptomele cel mai des întâlnite sunt:
- Hemoragia la nivel CGE (cai genit ext), cu sânge închis la culoare (ciocolatiu), în cantitate
relativ redusă,
- Dureri abdominale/uterine însoțite uneori de dureri lombare (în localizarile posterioare ale
placentei) ce acompaniază hipertonia/hiperkinezia uterină sau tonusul uterin crescut
(tetania uterină, „uterul de lemn”),
- Mișcări active fetale reduse sau/și RCF modificat (din ce in ce mai greu de ascultat), ceea
ce indica suferința fetală ce poate evolua pâna la deces fetal,
- Modificări ale stării generale materne (semne clinice ale şocului hemoragic): apatie, abs
orientarii temporo-spatiale.

Px:
1. Examenul ecografic: arie îngroșata subcorionica, în general situată la marginea
placentei.
Aspectul decolării retroplacentare variază în funcție de vechimea și de localizarea
hematomului:
- hiperecogen – în primele 48 ore
- izoecogen - în zilele 3-7
- hipoecogen – în zilele 8-14.
- După 2 săptămâni, pot aparea zone ale cheagului cu aspect anecogen. Aprecierea
extinderii decolării placentare, a volumului de sânge retroplacentar (L x l x h/2) și a
localizării reprezintă factorii de prognostic cei mai importanți. De ex., un hematom >
50ml și o decolare > 50% = factori de prognostic extrem de rezervat.
Confirmă dx în doar 25% din cazuri.
Absența elementelor ecografice specifice AUP NU exclude diagnosticul de AUP.
În conditii speciale, când starea mamei și a fătului permit, se poate efectua, complementar,
și RMN.
2. Teste de laborator - evalueaza răsunetului sistemic: coagulopatie, suferinţa de organ,
precum şi în vederea transfuziei.
 Hemograma – Hb, Ht, Tr.
 Biochimia - ureea serica, creatinina serica, transaminazele, ionograma serică.
 Coagulograma – fibrinogenemia, timpul de protrombină, timpul de tromboplastină
parţial activată, produşi de degradare ai fibrinei
 Grupul sangvin în sistemul ABO şi Rh
 Fibrinogenul < 200 mg/dl şi trombocitopenia (< 100.000/mm3) = înalt sugestive
pentru o formă severă de AUP.
3. Examenul cardiotocografic
Semnele de alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale sunt reprezentate de: lipsa
reactivităţii, tahicardia fetală, deceleraţiile tardive sau traseul sinusoidal.
  Dx se face în funcție de forma de AUP și anume:

Diagnosticul formelor usoare, non severe - sângerare vaginală absentă / redusă,

uneori recurentă
- tonus uterin moderat crescut
- TA şi pulsul matern (N)
- coagulopatie abs
- făt viu − traseu cardiotocografic (N) sau de
alarmă.

Diagnosticul formelor medii/grave, severe - sângerare vaginala prezentă (uneori

sângerare importantă) sau absent
- hipertonie uterină (”uter de lemn”)
- hTA, tahicardie sau şoc hipovolemic
- hipofibrinogenemie (50-250 mg/dl) sau
CID
- status fetal:
 făt viu cu traseu CTG de alarmă sau
 deces în utero.

Ddx
- placenta praevia - neoplasm cervico-vaginal
- travaliul declanşat - hidramnios acut
- ruptura uterină - apendicita acută
- vasa praevia - chist ovarian torsionat.

COMPLICAȚII
Materne
Pulmonare
 - EPA
- IRA
- Embolie cu lichid amniotic
Cardiace
- Insuficienta cardiacă acută
- IMA
- Cardiomiopatie
Cerebrale:
- Tulburari cerebro-vasculare puerperale
- Coma - cazurile cu abruptio placentae forma severă.
Vasculare:
- cu deces fetal. Aceasta poate ajunge la aproximativ jumătate din sângele matern circulant,
cu apariția consecutivă a șocului matern și a decesului fetal.
- CID - cauzată de eliberarea de tromboplastină în circulație sau/și consumpției factorilor de
coagulare în cadrul hematomului retroplacentar.
- Hemoragia intra sau postpartum - datorată atoniei uterine asociată uneori, la care se
adaugă anemia secundară și infecția. În funcție de gradul hipotensiunii determinate de
hemoragie poate apare și sindromul Sheehan (cu diferitele sale grade).
- Uterul Couvelaire – este determinat de efuziuni sangvine la nivelul miometrului și a
spațiului subseros uterin, ocazional la nivelul subseroasei tubare, între foițele ligamentului
larg, la nivel ovarian și liber în cavitatea peritoneală.
Fetale
- Mortalitatea perinatală – aprox. 4-12%, ce poate fi atribuită nașterii premature, hipoxiei
fetale și/sau exanghinării și RCIU.

TRATAMENT
1. TRATAMENTUL PROFILACTIC
a) suplimentarea aportului de vitamine C și E – DOAR la fumătoare.
b) Sulfat de magneziu – în caz de preeclampsie.
c) suprimarea fumatului, evitarea cocainei și a altor FR.
2. TRATAMENTUL CURATIV
Trebuie început imediat dupa stabilirea Dx și a formei clinice de AUP, concomitent cu
evaluarea statusului matern și fetal.
Obiectivele tratamentului sunt:
- Tratamentul complicațiilor materne (ex. șocul hemoragic, coagulopatia, ș.a.)
- Nașterea
A. Tratamentul formelor ușoare, non severe ale AUP:
 Gravida trebuie spitalizată pentru inițierea conduitei expectative – scop: evaluarea
în dinamică a statusului matern și fetal + stabilirea riscului evolutiv al bolii. Frecvența
evaluării va fi dictată de evoluția simptomatologiei, la început necesitând o frecvență
mare, cu monitorizare continuă a stării fetale.
 Vârsta de sarcină < 34 săptămâni + fara complicații materne sau fetale -> tratament
cu glucocorticoizi => susținerea maturizării funcției pulmonare fetale. Utilizarea
tocolizei este controversată, în general nu ar trebui utilizată. Daca se impune totuși
utilizarea acesteia, atunci este recomandată administrarea de tocolitice care să aibă
o influență cât mai mică asupra hemodinamicii materne.
a. CONDUITA MEDICALĂ DE URGENȚĂ - tratamentul medical al complicațiilor
materne/fetale:
Măsuri generale obligatorii:
- Asigurarea unui acces venos dublu.
- Montarea unei sonde uretro-vezicale tip Foley, ce permite monitorizarea diurezei.
Măsuri ce asigură o bună oxigenare a fătului în utero:
- Poziționarea parturientei în poziție de decubit lateral stâng; (previne sdr de
decubit/Poseiro -> scopul: degajarea marelor vase)
- Oxigenoterapie;
- Reechilibrare volemică maternă.
Măsuri de tratament urgent a hipovolemiei severe și/sau a șocului matern:
- oxigenoterapie;
- PIV soluții cristaloide pentru corecția hipovolemiei și menținerea diurezei ;
- masă eritrocitară în caz de hemoragie sau anemie severă (hematocrit <30%);
- masă trombocitară la o trombocitopenie <50.000/mm3;
- plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat la fibrinogenemie <100 mg/dl sau la timp de
protrombină şi timp de tromboplastină parţial activată prelungite peste 1,5 x valoarea
normală.
- CI administrarea de Heparină în cazurile de CID din cadrul AUP
În cazul decesului fetal antepartum se indică operația cezariană în următoarele condiții:
- hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat (transfuzie);
- CID moderată sau severă;
- uter cicatricial cu iminenţă de ruptură uterină;
- refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de sânge;
- risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit şi expulzie a fătului pe cale vaginală,
comparativ cu operaţia cezariană.
În situația particulară în care, intraoperator, nu poate fi asigurată hemostaza, este
necesară efectuarea unor manevre auxiliare în urgență:
- ligatura arterelor uterine
- ligatura arterelor iliace interne
- histerectomia de necesitate

b. CONDUITA OBSTETRICALĂ - NAȘTEREA

Modalitatea și momentul nașterii sunt alese în funcție de următorii parametri:
- viabilitatea fetală
- vârsta gestaţională
- statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)
- dilatarea orificiului uterin
- paritate

Sarcina extrauterina din carte!!