CURS+LP: SDR DE APNEE IN SOMN

Oprirea respiraţiei în timpul somnului se poate produce prin obstrucţia căilor aeriene
superioare (apneea obstructivă), prin absenţa temporară a efortului ventilator (apneea centrală) sau
prin asocierea celor două mecanisme.

DEF APNEE DE SOMN: oprirea repetata a fluxului aerian, cu durata > 10sec, insotita de sforait, hipoxie
si somnolenta diurna excesiva (treziri frecvente).

DEF HIPOPNEE: reducerea cu cel putin 30% a fluxului aerian, cu durata de cel putin 10 secunde,
insotita de scaderea saturatiei arteriale a oxigenului cu minimum 3% sau de o microtrezire
(arousal) semnalata de aparitia undelor alfa pe traseul EEG.

DEF INDICELE DE APNEI-HIPOPNEI (AHI): numărul mediu de apnei şi hipopnei înregistrat pe ora de
somn şi este un criteriu de diagnostic şi de apreciere a severităţii bolii.

Diagnosticul de sindrom de apnee în somn (SAS) se stabileste atunci când pacientul are
simptome clinice, cel mai frecvent fiind somnolenta diurnă, şi un indice de apnei-hipopnei mai mare de
5 pe ora de somn.

SEVERITATEA SAS:

 uşor: AHI = 5- 15/oră

 moderat: AHI = 15 – 30/oră
 sever > 30/oră de somn

Indicele de tulburări respiratorii (RDI) se calculează prin însumarea numărului de apnei, hipopnei,
treziri produse de creşterea efortului ventilator (RERA) şi alte evenimente respiratorii raportate la
ora de somn.

Folosind acest indice, diagnosticul SAOS se stabileste in prezenta unui RDI mai mare de 5 pe ora, la
un pacient cu somnolenţă diurnă.

FACTORI DE RISC:
 OBEZITATEA: De asemenea, creşterea circumferinţei gâtului peste 40cm la pacienţii obezi este
corelată cu creşterea complianţei velofaringiene şi cu severitatea sindromului de apnee în somn.
Între obezitate şi SAOS se formează un cerc vicios, în sensul că grăsimea excesivă comprimă căile
aeriene superioare, iar deprivarea de somn paradoxal datorită apneei predispune la hiperfagie şi
obezitate.
 FACTORI FAMILIALI: Rudele de gradul I , rasa neagra
 ELEMENTE ANATOMICE CRANIOFACIALE: bolta palatina inalta si ingusta, val palatin alungit,
barbia mica (micrognatie) si situate post (retrognatie), distanta mare intre incisivii sup si cei inf,
hipertrofia amigdaliana, anomalii lueta
 OBSTRUCTIA NAZALA: rinite alergice, vegetatii adenoide, tumori ben nazale
 BRGE
 SEX MASCULIN
 BOLI CONGENITALE SI SDR CRANIO-FACIALE: sdr. Pierre-Robin, sdr. Down
 ALCOOL
 POZITIA IN TIMPUL SOMNULUI: in decubit dorsal -> reduce diametrul CAS prin efect gravitational

CLASIFICARE: in functie de abs/prezenta efortului ventilator in timpul opririi temporare a respiratiei:

1. APNEEA OBSTRUCTIVA
2. APNEEA CENTRALA
3. APNEEA MIXTA (debut central si sfarsit obstructiv sau invers)

1.APNEEA OBSTRUCTIVA = oprirea totala a fluxului aerian naso-bucal cu persistenta efortului ventilator
(prezenta miscarilor respiratorii turaco-abdominale vizibile clinic si pe inregistrarea polisomnografica).
Deşi căile respiratorii superioare sunt blocate sau parţial obstruate (la nivel orofaringian), efortul
inspirator diafragmatic continuă în timpul apneei, în vederea îndepărtării obstacolului şi reluării
respiraţie
Se insoteste deobicei de o reducere a saturatiei arteriale a oxigenului => scade oxigenul tisular =>
hipoxie => eliberarea de catecolamine ce actioneaza asupra substantei reticular activator ascendente
=> reactia de trezire (de multe ori vizibila doar pe EEG) => restabilirea tonusului muscular normal cu
reluarea pentru scurt timp a respiratiei

2.APNEEA CENTRALA = absenta simultana a fluxului aerian naso-bucal şi a miscarilor respiratorii

toraco-abdominale (nu se insotesc de efort ventilator). Sunt mult mai rare si se produc frecvent in
timpul somnului cu unde lente (non-REM) si au la baza alterari ale sist de reglare si control metabolic al
respiratiei, temporar nu mai exista eferente nervoase catre muschii respiratori.

DIAGNOSTICUL POZITIV:

I. ANAMNEZA
II. SIMPTOME

SIMPTOME NOCTURNE:

► SFORAITUL ZGOMOTOS ce alterneaza cu episode de LINISTE de 20-30 de secunde – semn

characteristic. Uneori isi poate auzi sforaitul, dar nu constientizeaza intensitatea
► EPISOADE REPETATE DE APNEE in timpul somnului insotite de miscari respiratorii turaco-
abdominale
► SOMN FRAGMENTAT PRIN TREZIRI FRECVENTE, deci neodihnitor
► Trezirea brusca din somn cu senzatia de DISPNEE e cauzata de efortul inspirator intens
creste creste intoarcerea venoasa si cedeaza odata cu trezirea din somn. (DD: dispneea din
astmul nocturn si din insuficienta cardiaca – nu cedeaza cu trezirea)
► POLIURIE (creste eliberarea de factor natriuretic atrial)
► SENZATIA DE USCACIUNE A GURII (doarme cu gura deschisa)
► POLIURIE (creste eliberarea de factor natriuretic atrial)
SIMPTOME DIURNE:

 SOMNOLENTA DIURNA initial in situatii non-stimulante (sedinte, tren, autobuz), ulterior

intervine in toate activitatile zilnice
 SDR DE OBOSEALA CRONICA: persistenta asteniei, dificultate in adaptare si in desfasurarea
activitatilor cotidiene
 TULB ALE FUNCTIEI COGNITIVE: dificultati de atentie, scaderea memoriei si performantei
profesionale
 MODIFICARI DE COMPORTAMENT: iritabilitate, pusee de anxietate, depresii
 CEFALEE MATINALA , AMETELI: datorita perioadelor lungi de hipoxemie, hipercapnie si
crestere a PIC nocturne
 TULB SEXUALE: hipogonadism

III. AHC: obezitate, afectiuni cardiovasculare, tulb metabolice: DZ, hiperlipidemie (sunt
influentate negativ), boli endocrine (hipotiroidie, acromegalie)

IV. EXAMEN CLINIC:

Aspect fizic deosebit de sugestiv: bărbat obez, cu gâtul scurt şi gros, cu bărbia mică,
adeseori fumător, somnolent, cu edeme la membrele inferioare.
Parametrii ce trebuie determinati:

 IMC
 Circumferinta gat > 40 cm -> risc crescut pt apnee in somn
 Examinare masiv facial: malform congenit
 Circumferinta abdominala
 Anomalii ale constitutiei anatomice: micro/retrognatie, sdr Down, sdr Pierre-Robin
 Examinare aparat cardiovasc si resp: TA, tulb ritm, zgom cardiace
 Afectiuni ORL: hipertrofie amigdaliana, lueta lunga/bifida, bolta palatina ogivala,
edem/eritem palat moale

V. CHESTIONAR EPWORTH – evalueaza gradul somnolentei diurne. Pacientul noteaza o serie de

situatii in care ar putea adormi cu cifre de la 0 la 3.
>10 puncte = somnolenta diurnal marcata => investigatii suplimentare pt SAOS

VI. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Suspiciunea se confirma prin POLISOMNOGRAFIE (gold-standard, dar scumpa) sau, in absenta ei, prin
POLIGRAFIE RESPIRATORI
POLISOMNOGRAFIE:

• Analiza somnului

- EEG

- electrooculograma

- EMG muşchilor mentonieri (si tibial ant.)

- inregistrare video a comportamentului nocturn

• Înregistrări ale respiraţiei şi cordului

- fluxul aerian nazo-bucal

- mişcările respiratorii

- sunetele traheale (sforait)

- pulsoximetria

- EKG

INDICATII POLISOMNOGRAFIE:

• diagnosticul pozitiv al tulburărilor respiratorii din timpul somnului;

• diagnosticul diferenţial al apneei de somn;

• titrarea presiunii pozitive continue nazale;

• evaluarea rezultatelor terapeutice.

POLIGRAFIA RESPIRATORIE = inregistrarea continua pe durata unei nopti a umatorilor parametrii:

- flux aerian nazo-bucal

- sforait
- EKG
- Efortul respirator turaco-abd
- Saturatia oxigenului arterial
- Miscarile gambei
- Pozitia corpului

Lipseste EEG in poligrafie (spre deosebire de polisomnografie) => nu permite corelarea tulb resp cu
stadiile somnului.

AVANTAJELE POLIGRAFIEI:

 Poate fi realizata atat in laboratorul de somn cat si in sectii de spital sau la domiciliu

 Permite mai usor accesul la investigatia somnului

  Este preferata de unii pacienti care doresc sa doarma acasa pentru ca nu se pot acomoda la
conditiile de spital.

 Echipament mai simplu si mai ieftin

La bolnavul cu SAOS se remarcă o netă modificare a structurii somnului care nu mai respectă
trecerea progresivă prin toate stadiile somnului lent (1-4) pâna la somnul REM. La astfel de pacienţi
somnul este fragmentat prin numeroase treziri (practic dupa fiecare apnee) şi se rezumă la stadiile
superficiale. Somnul fragmentat din cauza trezirilor repetate determină o stare de somnolenţă
excesivă care poate fi demonstrată fie prin testul de latenţă multiplă a somnului (MSLT), fie
de testele psihologice. Latenţa medie a somnului la MSLT este frecvent sub 10-minute şi uneori sub
5 minute (normal fiind între 10–20 de minute).

Diagnosticul SAOS poate fi susţinut la un pacient care prezintă simptome, cel mai frecvent somnolenţa
excesivă şi un indice de apnee/hipopnee (AHI = numărul mediu de apnei şi hipopnei pe ora de somn)
mai mare de 5/oră.

EVALUARI COMPLEMENTARE:

 EXAMEN ORL
 EXAMEN CARDIO
 EXAMEN ENDOCRINOLOGIC
 EXPLORARE FUNCTIONALA RESP
 EXAM NEURO
 DOZARI: COLESTEROLEMIA SI GLICEMIA (SDR METABOLIC), CRP (CARDIOVASC), Hb si Ht
(efectele hipoxemiei nocturne)

VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

AFECTIUNI ASOCIATE CU SOMNOLENTA

DIURNA

• apneea de somn de tip central

• sforaitul si sdr. de rezistenta a CRS

• hipersomnii din encefalitele cronice
• narcolepsia
• sdr. picioarelor nelinistite
• hipersomnia idiopatica
• miscari periodice ale gambelor
• tulburari ale ritmului circadian
• boli degenerative: Parkinson,
• privarea de somn prin munca in tura de Alzheimer, etc.
noapte

• hipersomniile psihiatrice - induse de

medicamente, alcoolism cronic, depresii
 AFECTIUNI CARE POT FI CONFUNDATE CU APNEEA DE SOMN

• dispneea nocturna din astm, BPOC

• epilepsia nocturna
• laringospasmul

• refluxul gastro-esofagian cu aspiratie in somn

• atacurile de panica nocturne

COMPLICATII:

 Obezitatea
 HTA: e agravata de episoadele nocturne simpaticotonice. S-a constatat o asociere intre SAOS si
presiunea sg crescuta cu valori mai mari in cursul noptii decat ziua
 Tulb de ritm: frecv bradi- tahicardie (alterneaza in timpul episodului de apnee)
 Modificari de DC, FC, TA – induse de tulb ventilatorii si de hipoxia intermitenta
 Tulb metabolice: intoleranta la glucoza, rezistenta la insulina, DZ tip 2
 TEP- status protrombotic prin modificarile resp noct, hipoxia intermitenta, poliglobulia
 Sdr Pickwick= sdr de hipoventilatie alveolara care apare predominant la barbate si asociaza
obezitate, ICDrp, respiratie periodica in afara unei maladii pulmonare
 BPOC si AB pot coexista cu SAOS in cadrul sdr overlap => agravarea desaturarilor nocturne,
permanentizarea hipoxemiei, instalarea HTAP

TRATAMENT:

Alegerea variantei terapeutice se face in functie de severitate.

1.Terapia comportamentala:

o Cura de slabire – element esential

o Igiena somnului:
 pozitia corpului
 Evitarea meselor copioase, consum alcool inainte de culcare
 Evitare sedative, neuroleptice, antidepresive, miorelaxante (determina o
somnolenta diurna accentuata si o agravare a indicelui de apnei si hipopnei)
 Respectare ritm zi-noapte
 Camera de dormit linistita, cu temp adecvata (19-20 C)
o Intrerupere fumat
o Trat hipotiroidie

2.PRESIUNEA POZ ADMINISTRATA PE MASCA NAZALA (CPAP)- de electie!!

Avantaje:
  Suprima apneile si desaturarile inca din prima noapte de utilizare

 Restabileste calitatea si structura normala a somnului

 Duce la diminuarea somnolentei diurne si a celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-

profesionala

 Imbunatateste considerabil calitatea vietii

 Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii obstructive de somn

Dezavantaje:

 aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat (minim 5 ore, dupa o prealabila acomodare)

 poate produce efecte secundare minore: alergii si leziuni nazale datorita mastii, conjunctivita,
senzatia de gura uscata

 poate fi privit cu suspiciune de utilizator sau anturaj.

 costurile implicate nu sunt rambursate de CAS.

Indicatii: pacientii cu cel putin 15-20 de evenimente respiratorii pe ora de somn sau pacientii cu
un nr mai mic de evenimente pe ora de somn, dar cu simptomatologie importanta (somnolenta la
volan, afectiuni cardiovasc)

Alte variante la CPAP: auto-CPAP si BiPAP

3.PROTEZE MANDIBULARE- de prima intentie pentru sforait si SAOS usor si alternativa terapeutica de
linia a 2-a pt SAOS moderat/sever

Sunt indicate la pacientii tineri, supraponderali sau cu obezitate moderata.

Efect benefic prin cresterea suprafetei de sectiune a faringelui prin avansarea mandibulei sau a bazei
limbii si mentinerea lor in pozitie anterioara in timpului somnului.

Ef secundare: hipersalivatie, disconfort artic temporo-mandibulara, deficiente ocluzionale

4.TRATAMENT CHIR

Se adreseaza apneei de somn usoare si sforaitului cu scopul de a corecta modificarile anatomice care
contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS

• 3 modalitati:

 Rezectia tesuturilor moi faringiene (faringoplastie)

 Interventii asupra structurilor osoase
  Traheotomia
5.TRATAMENT MEDICAMENTOS

Util doar in formele usoare si pentru indepartarea somnolentei diurne persistente sub tratament CPAP.
Nu substituie CPAP-ul sau trat chir in formele moderat/severe

Protriptilina este un antidepresiv triciclic; scade indicele de apnee-hipopnee (AHI) prin scaderea duratei
somnului REM si cresterea tonusului muschilor dilatatori ai CRS. Ameliorează somnolenţa diurnă, dar
are efecte secundare de tip anticolinergic.

Inhibitorii recaptarii serotoninei (Buspironul)-> activarea muşchilor dilatatori ai căilor respiratorii

superioare şi diafragmului.

Medicatia somnolentei diurne persistente in timpul tratamentului cu nCPAP: Modafinil se indică

pacienţilor cu SAOS care folosesc corect presiunea pozitivă pe mască nazală dar prezintă încă
somnolenţă diurnă. Are acţiune alfa-adrenergică centrală, creşte vigilenţa şi memoria, fără efecte
secundare importante.

Acetazolamida - inhibitor de anhidrază carbonică; creşte ventilaţia alveolară, reduce numărul apneilor,
creşte contractilitatea musculaturii inspiratorii şi ameliorează somnul. Este contraindicat la pacienţii cu
hiponatremie, hipokaliemie, insuficienţă hepatică şi renală

Teofilina - stimulator al respiraţiei în sindromul de apnee obstructiv uşor, cu AHI mai mic de 15/h, în
doză de 200-375 mg seara (rezultatele sunt remarcabile mai ales la cei cu vârste cuprinse între 20 şi 40
ani), în asociere cu o igienă riguroasă a somnului. Teofilina este benefică şi în sindromul de apnee
obstructivă în somn asociat cu o boală respiratorie obstructivă cronică (astm, BPOC)