Sunteți pe pagina 1din 69

Cuprins

1. MĂSURI DE DECONTAMINARE DIGESTIVĂ.................................................................................5


PROVOCAREA VĂRSĂTURILOR: siropul de ipeca................................................................................5
LAVAJUL GASTRIC: indicatii, contraindicatii, tehnica,complicatii........................................................5
ADMINISTRAREA UNICĂ DE CĂRBUNE ACTIVAT: doza, contraindicatii, complicatii...........................6
ADMINISTRAREA DE PURGATIVE........................................................................................................7
IRIGAREA TOTALĂ A INTESTINULUI : indicatii, tehnica, complicatii, contraindicatii...........................7
2. TEHNICI DE EPURARE A TOXICULUI DUPĂ ABSORBŢIE...............................................................8
ADMINISTRAREA MULTIPLA A DOZELOR DE CARBUNE ACTIVAT : mecanism, indicatii, doza,
contraindicatii....................................................................................................................................8
DIUREZA FORŢATĂ: diureza alcalina, diureza acida............................................................................8
HEMODIALIZA: mecanism, indicatii,complicatii, contraindicatii.........................................................9
DIALIZA PERITONEALĂ........................................................................................................................9
HEMOPERFUZIA : indicatii, complicatii.............................................................................................10
HEMOFILTRAREA : indicatii...............................................................................................................10
PLASMAFEREZA : mecanism, indicatii, complicatii...........................................................................11
Dializa hepatică (MARS): mecanism, indicatii...................................................................................11
EXSANGUINOTRANSFUZIA................................................................................................................11
OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ.........................................................................................................12
3. ANTIDOTURI.....................................................................................................................................12
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICATIA CU ACID VALPROIC : L-CARNITINA.................................12
Indicaţii............................................................................................................................................12
Mod de administrare.......................................................................................................................12
TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICATIA CU ANTAGONIŞTI AI VIT K (ANTICOAGULANTE ORALE
AVK) ŞI INTOXICAŢIA CU RATICIDE ANTICOAGULANTE – acenocumarol,warfar: VITAMINA K.........13
Indicaţii............................................................................................................................................13
Mod de administrare.......................................................................................................................13
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU HEPARINĂ: PROTAMINA...........................................14
Indicaţii............................................................................................................................................14
Mod de administrare.......................................................................................................................14
TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢIA CU ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE- dabigatran:
IDARUCIZUMAB................................................................................................................................14
Indicatii............................................................................................................................................14
Mod de administrare.......................................................................................................................14
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU BLOCANTE ALE CANALELOR DE CA ŞI BETA BLOCANTE
: HIPERINSULINEMIA EUGLICEMICA , GLUCAGONUL, EMULSIE LIPIDICA.........................................15
1) Hiperinsulinemia euglicemica..................................................................................................15
2) Glucagonul...............................................................................................................................15
3) Emulsia lipidica i.v....................................................................................................................16
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU DIGITALICE: FRAGMENTE DE Ac DIGOXIN-SPECIFICI 16
TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢILLE CU ALCOOLI TOXICI: FOMEPIZOL...............................17
TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢIA CU INSECTICIDE ORGANOFOSFORATE: ATROPINA +
TOXOGONIN.....................................................................................................................................19
TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON: OXIGENOTERAPIA
HIPERBARA.......................................................................................................................................20
INTOXICAŢIA CU BENZODIAZEPINE......................................................................................................20
Mecanism de actiune.......................................................................................................................20
Manifestari clinice: toxidrom sedativ-hipnotic.................................................................................21
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................21
Diagnostic diferenţial.......................................................................................................................22
Complicaţiile.....................................................................................................................................22
Tratament.........................................................................................................................................22
INTOXICAŢIA CU BARBITURICE.............................................................................................................23
Mecanism de actiune :.....................................................................................................................23
Manifestari clinice............................................................................................................................23
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................24
Diagnostic diferenţial.......................................................................................................................24
Tratament.........................................................................................................................................25
INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE.....................................................................................................26
Diagnostic clinic................................................................................................................................26
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................27
Diagnostic diferenţial.......................................................................................................................27
Tratament.........................................................................................................................................27
INTOXICAŢIA CU ANTIEPILEPTICE (ANTICONVULSIVANTE)...................................................................29
Manifestari clinice............................................................................................................................29
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................29
Tratament.........................................................................................................................................29
INTOXICAŢIA CU NEUROLEPTICE (ANTIPSIHOTICE)..............................................................................30
Diagnostic clinic................................................................................................................................30
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................31
Complicaţii:.......................................................................................................................................31
Tratament.........................................................................................................................................32
Intoxicatiile cu medicaţie cardio-vasculara : beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, glicozizi
digitalici, antihipertensive....................................................................................................................32
Diagnostic clinic................................................................................................................................33
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................34
Tratament.........................................................................................................................................35
Intoxicatiile cu substanţe anticoagulante (medicamente, raticide)......................................................38
1. HEPARINA.....................................................................................................................................38
Diagnostic clinic...............................................................................................................................39
Diagnostic paraclinic........................................................................................................................39
Complicatii.......................................................................................................................................40
Tratament........................................................................................................................................40
2. Antagoniştii vitaminei K (anticoagulante orale AVK)................................................................41
Mecanism de actiune......................................................................................................................41
Diagnostic clinic...............................................................................................................................42
Diagnostic paraclinic........................................................................................................................42
Tratament........................................................................................................................................42
3. Inhibitorii direcţi ai trombinei : DABIGATRAN..........................................................................43
Diagnostic clinic...............................................................................................................................44
Diagnostic paraclinic........................................................................................................................44
Tratament........................................................................................................................................44
4. Inhibitorii de factor Xa..............................................................................................................45
Rivaroxabanul..................................................................................................................................45
Apixabanul.......................................................................................................................................45
Diagnostic clinic...............................................................................................................................45
Diagnostic paraclinic........................................................................................................................45
Tratament........................................................................................................................................45
Intoxicațiile cu raticide anticoagulante.................................................................................................46
Diagnostic clinic................................................................................................................................46
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................46
Principii de tratament.......................................................................................................................46
INTOXICAŢIILE CU SUBSTANŢE COROZIVE............................................................................................47
Date generale si exemple.................................................................................................................47
Circumstanţe de apariţie..................................................................................................................48
MECANISME FIZIOPATOLOGICE.......................................................................................................48
Factori ce determină gravitatea leziunilor........................................................................................48
Diagnostic clinic................................................................................................................................49
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................49
Complicatii........................................................................................................................................51
Evoluție şi prognostic.......................................................................................................................51
Tratament Corozive..........................................................................................................................51
INTOXICAŢIILE CU ALCOOLI TOXICI.......................................................................................................52
ETILENGLICOLUL (EG).......................................................................................................................52
Diagnostic clinic EG...........................................................................................................................53
Diagnostic paraclinic EG...................................................................................................................53
ALCOOLUL METILIC (METANOLUL)...................................................................................................54
Diagnostic clinic - Metanol...............................................................................................................55
Diagnostic paraclinic Metanol..........................................................................................................55
Diagnostic diferențial Alcooli toxici..................................................................................................56
Evoluție, complicații, prognostic Alcooli toxici.................................................................................56
Tratament Alcooli toxici – antidot: Fomepizol, Etanol......................................................................56
5.ANTIDOT.......................................................................................................................................57
INTOXICATIILE CU MONOXID DE CARBON............................................................................................59
Date generale...................................................................................................................................59
Mecanism........................................................................................................................................59
Diagnostic clinic................................................................................................................................59
Diagnostic paraclinic.........................................................................................................................60
Diagnosticul diferential.....................................................................................................................60
Evolutie, complicatii, prognostic.......................................................................................................61
Tratament – Antidot: Oxigen............................................................................................................61
3.ANTIDOT.......................................................................................................................................62
INTOXICATIA CU DROGURI MODERNE.................................................................................................62
COCAINA...........................................................................................................................................62
Intoxicatia acuta cu Cocaina....................................................................................................63
Toxidromul simpaticomimetic.................................................................................................63
Diagn clinic - Cocaina...............................................................................................................63
Diagn paraclinic.......................................................................................................................64
Diagnostic diferential...............................................................................................................64
Tratament Cocaina..................................................................................................................64
CANABIS...........................................................................................................................................66
Intoxicatia acuta cu Canabis....................................................................................................67
Diagnostic clinic......................................................................................................................67
Evolutie, prognostic, complicatii.............................................................................................68
Tratament...............................................................................................................................68
OPIUMUL SI HEROINA......................................................................................................................68
Clasificare................................................................................................................................68
Intoxicatia acuta cu opiacee....................................................................................................69
Toxindromul opioid + clinic.....................................................................................................69
Diagnosticul diferential....................................................................................................................69
Evolutie, prognostic, complicatii......................................................................................................69
Tratament Opiacee - NALOXONA....................................................................................................69

1. MĂSURI DE DECONTAMINARE DIGESTIVĂ

PROVOCAREA VĂRSĂTURILOR: siropul de ipeca

Se administreaza Siropul de Ipeca : doză de 30 ml administrat per os (la adult), urmată de


ingestia a 250 ml apa.

Acesta va fi utilizat la pacienţii conştienţi care ajung in prima oră de la ingestia toxicului, precum
şi la pacienţii ce nu pot beneficia de alte metode de epurare in timp util, datorită accesului
difcil la serviciile medicale.

Contraindicatii :
 Pacienti inconstienti, neintubati
 Pacienti care declara ingestia de hidrocarburi sau substante caustice

LAVAJUL GASTRIC: indicatii, contraindicatii, tehnica,complicatii

Mecanism de actiune :
presupune introducerea unui tub orogastric în stomac
administrarea repetata a unor cantitati mici de lichid izotonic
evacuarea seriata a stomacului

Indicatii:
 pacienţi care se prezintă pentru ingestii recente de substanţe toxice (sub 1-2 ore)
 pacienti care declară ingestie de toxice cu toxicitate mare

Lavajul gastric se efectuează după intubarea oro-traheală în cazul pacienţilor cu alterarea stării
de conştienţă, pentru a preveni astfel apariţia bronhoaspiraţiei

Contraindicatii :
 pacienţii comatosi neintubaţi
 pacienţii care au ingerat hidrocarburi sau substanţe corozive
 pacienţii care au risc mare de sângerare gastro-intestinală (prin patologie gastro-
intestinală preexistentă, intervenţie chirurgicală recentă pe tubul digestiv sau
coagulopatie asociată)

Tehnica :
- inainte de efectuarea acestei proceduri se obţine consimţământul informat
- se explică procedura pacientului
- se aşează pacientul în poziţie şezândă, dacă este conştient
- daca pacientul este inconstient, se aseaza in decubit lateral stâng, cu capul la 20 de grade
faţă de nivelul patului
- Se măsoară distanţa de la arcada dentară şi până la nivelul apendicelui xifoid şi se
marchează pe tub
- Pentru adulţi se folosesc sonde orogastrice cu diametrul de 36-40 French
- Se lubrefiază tubul şi se introduce cu blândeţe in cavitatea bucală, rugând pacientul să
înghită repetat, până când semnul marcat pe sondă ajunge la nivelul arcadei dentare
- Se verifică poziţia sondei în stomac prin insuflare de aer cu seringa şi ascultarea
ulterioară cu stetoscopul a epigastrului
- Primul aspirat gastric se opreşte pentru examenul toxicologic al conţinutului gastric
- apoi se începe spălătura gastrică prin introducerea repetată a unor cantităti mici, de
aproximativ 200-300 ml apă sau ser fiziologic 0,9% la 37 de grade in stomac, urmată de
evacuarea lor prin principiul vaselor comunicante.
- Se continuă spălătura gastrică cu câţiva litri, până când lichidul evacuat este clar, fără
resturi de medicamente sau alimente şi fără miros de toxic cazul ingestiei unor soluţii
toxice
- Se folosesc cantităti mici de lichid pentru a nu forţa deschiderea pilorului şi trecerea
toxicului în intestin.
- Lichidul de spălătură trebuie să fie la temperatura camerei pentru a se evita apariţia
hipotermiei, in special la persoanele varstnice

Complicaţii :
- Pneumonia de aspiraţie
- Laringospasmul
- Perforaţia gastrică sau de esofag
- Aritmiile
- Diselectrolitemii (daca se folosesc cantităţi mari de apă in loc de solutii saline)

ADMINISTRAREA UNICĂ DE CĂRBUNE ACTIVAT: doza, contraindicatii, complicatii

Constă în administrarea per os sau pe sonda nazogastrică a acestui preparat care are rolul de a
absorbi toxicul din stomac ducând la scăderea absorbţiei acestuia, la prevenirea sau reducerea
efectelor sistemice ale toxicului incrimat.

Această metodă nu se aplică de rutină la toţi pacienţii intoxicaţi ci numai in acele intoxicaţii in
care toxicul se absoarbe pe acest preparat.

Administrarea se face, de regulă, in prima oră de la ingestie dar se poate administra şi la mai
mult de o oră, după recomandările experţilor in toxicologie.

Doza la adult este de 1g/kgc sau 25-100 g

Contraindicaţii:
- Intoxicaţiile cu substanţe corozive
- Intoxicaţiile cu hidrocarburi
- Intoxicaţiile cu alcooli toxici
- Intoxicaţiile cu acetonă
- Intoxicaţiile cu metale grele
- Intoxicaţiile cu metale şi minerale anorganice (arseniu, fluor, fier, plumb, poasiu, sodiu,
acid boric)
- Pacienţii inconştienţi neintubaţi

Complicatii: bronho-aspiraţia şi vărsăturile.

ADMINISTRAREA DE PURGATIVE
a fost considerată ineficientă si nu mai este recomandată in ultimii ani ca metodă de
decontarninare digestivă la pacienţii intoxicaţi

IRIGAREA TOTALĂ A INTESTINULUI : indicatii, tehnica, complicatii, contraindicatii

Se realizeaza cu ajutorul unor substante pe baza de polietilenglicol (PEG), cu greutate


moleculară mare, asociate unor solutii electrolitice izotone (Forlax, Fortrans). Aceste soluţii
sunt incluse categoria laxativelor izoosmotice, stimulând peristaltismul intestinal.

Indicatii :
- Intoxicatii acute cu metale grele : plumb, mercur, arsenic, litiu, zinc
- Intoxicatii cu medicamente cu eliberare prelungita sau intestinale
- Persoane ,, body packers”
Tehnica:
- Procedura constă în introducerea unci sonde nazogastrice pe care se administrează
soluţia de polietilenglicol cu o rată de 1-2 L/oră, urrnărind evacuarea conţinutului
intestinal până când acesta este clar
- Durata procedurii este de aproximativ 4-6 ore, timp în care se urmăreşte apariţia
efectelor adverse (greaţă, vărsături, rneteorism abdominal)
- In cazul apariţiei efectelor adverse este recomandată incetinirea ritmului de administrare
a soluţiei de PEG şi administrarea de antiemetice.
Complicatii :
- Greata
- Varsaturi
- Meteorism abdominal
- Sindrom de detresa respiratorie (in urma aspirarii sol in arborele traheobronsic)
- Sindrom Mallory Weiss (secundar efortului de varsatura)
Contraindicatii:
- pacienţii cu alterarea stării de conştienţă,neintubati
- pacienti cu instabilitate hemodinamică
- ileus paralitic
- ocluzie intestinala
- perforaţie intestinală
- hemoragie digestivă
- convulsii
Nu este recomandată utilizarea acestei metode concomitent cu administrarea de cărbune activat
ca urmare a interferenţelor între cele 2 metode de epurare (acţiunea soluţiei PEG va fi diminuată
de absorbţia pe eărbune, iar cărbunele activat va fi eliminat astfel precoce din tractul GI).
2. TEHNICI DE EPURARE A TOXICULUI DUPĂ ABSORBŢIE

Tehnicile de epurare a toxicului din organism, după absorbţie, sunt reprezentate de:
ADMINISTRAREA MULTIPLA A DOZELOR DE CARBUNE ACTIVAT : mecanism, indicatii, doza,
contraindicatii
mai mult de 2 doze - are drept scop creşterea eliminării toxicelor deja absorbite in organism.
Mecanism de actiune :
Cărbunele activat actionează la nivelul intestinului, limitând atât absorbţia toxicului, cât şi
reabsorbţia lui (pentru toxicele cu eliminare biliară).
După absorbţie anumite toxice ajung din nou in intestin, prin fenomenul de difuziune pasivă,
dacă concentraţia din intestin este mai mică decât cea din sânge.
Rata de difuziune pasivă depinde de gradientul de concentraţie, de suprafaţa intestinală, de
permeabilitatea şi fluxul sanguin.
Deşi multe studii clinice au demonstrat că administrarea dozelor multiple de cărbune activat
creşte eliminarea toxicului, această măsură terapeutică nu are dovezi de scădere semnificativă a
mortalităţii.
Indicatii:
- Intoxicatia cu Carbamazepină
- Intoxicatia cu Fenobarbital
- Intoxicatia cu Dapsonă
- Intoxicatia cu Chinină
- Intoxicatia cu Teofilină
- Intoxicatia cu Salicilaţi
Doza iniţială de cărbune activat este de 50-100 g, apoi se continuă cu 12,5 g/h.
Doze iniţiale mai mici, de 10-25 g, pot fi foiosite doar la copii (au suprafaţa lumenului intestinal
mai mică).
Contraindicatii :
- ocluzie intestinală
- distensie abdominală
- ileus
- pacientii inconştienţi neintubaţi

DIUREZA FORŢATĂ: diureza alcalina, diureza acida


Mecanism de actiune : este o metoda de epurare prin care se creşte rata de filtrare glomerulara
şi astfel eliminarea toxicelor din organism.
Trebuie utilizată cu atentie deoarece poate produce dezechilibre hidroelectrolitice importante.
Clasificare : sunt utilizate două tipuri de diureză forţată:
a) Diureza alcalină : urmăreşte creşterea pH-ului urinar la peste 7,5 prin administrarea I.V a
soluţiei de bicarbonat de sodiu 1-2 mEq NaHCO3/kgc la fiecare 3-4 ore.
Indicatii diureza forţată alcalină - în intoxicaţiile cu:
- Salicilaţi
- Fenobarbital
- Metotrexat
- Clorpropamid

Complicaţiile care pot să apară secundar alcalinizării urinei:


- alcaloză metabolică
- hipopotasemie
- hipocalcemie
- supralricărcare volemică cu ederm pulmonar
- edem cerebral
Contraindicatii diureza alcalina :
- insuficienţă cardiaca
- insuficienţă renală oligoanurică
- la vârstnici
b) Diureza acidă este mai puţin utilizată în practică
Indicatii :
- intoxicaţia cu amfetamine
- intoxicatia cu chinidina
- Intoxicatia cu stricnină

Poate agrava o insuficienţă renală mioglobinurică şi poate determina encefalopatie amoniacală,


fiind contraindicată la pacientul cu insuficienţă hepatică, disfuncţie renală sau mioglobinurie
prezentă.
HEMODIALIZA: mecanism, indicatii,complicatii, contraindicatii

= reprezintă o metodă de epurare extrarenală a sângelui cu ajutorul unui rinichi artificial.


Prin interrnediul unei membrane sintetice semipermeabile sângele este pus în contact cu un
lichid a cărui compozitie este apropiată de cea a plasmei (dializat), folosind principiul difuziunii
şi ultrafiltrării.
Hemodializa este eficace în eliminarea unor medicamente sau substanţe chimice şi poate fi
folosită pentru corectarea tulburărilor electrolitice, când tratamentele convenţionale nu au
rezultat.
In cazul intoxicaţiilor, hernodializa durează intre 4-8 ore. Sunt necesare o serie de măsuri de
precauţie deoarece pacientul intoxicat are câteva caracteristici specifice fată de pacientul cu
boală renală cronică.
Indicaţille hemodializei in patologia toxică sunt:
- intoxicaţiile cu litiu
- intoxicatii cu fenobarbital
- intoxicatii cu salicilaţi
- intoxicatii cu teofilină
- intoxicatii cu metforrnin
- intoxicaţiile cu izopropanol, metanol şi etilenglicol (concomitent cu administrarea
antidotului)
Complicaţii
- infecţii nozocomiale
- hemoragie
- hipotensiune arteriala
- embolie
Contraindicatii:
- şoc cardiogen
- coagulopatiei

DIALIZA PERITONEALĂ
- Foloseşte peritoneul pe post de membrană de filtrare.
- Printr-un cateter care traversează peretele abdominal este introdus un lichid steril de dializă,
care ulterior este drenat.
- Dializa peritoneală funcţionează pe acelaşi principiu ca şi hemodializa, permiţând difuzia
toxinelor din capilarele mezenterice prin membrana peritoneală, este mai uşor de efectuat şi nu
necesita anticoagularea circuitului.
- Dializa peritoneală are insă o eficacitate de numai l0-25% faţă de hemodializă, motiv pentru
care este rareori folosită in patologia toxică

HEMOPERFUZIA : indicatii, complicatii


- este o metodă capabilă să elimine toxicele care nu pot eliminate prin hemodializă.
- Cu ajutorul unei fistule arterio-venoase sau a unui cateter cu dublu lumen, săngele trece printr-
un cartuş care conţine cărbune activat, unde toxicele sunt absorbite

Indicatii :
- intoxicaţiile cu carbamazepină
- barbiturice
- teofilină
- fenitoină
- acid valproic
- salicilaţi

Complicaţii:
- hipoTA
- hemoragiile
- infecţiiie nozocomiale
- trombocitopenia, leucopenia
- hipocalcemia

HEMOFILTRAREA : indicatii
- Metoda se bazează pe ultrafiltrare cu ajutorul unor filtre cu membrane care au
permeabilitate crescută pentru apă şi molecule mici.
- Un filtru permeabil pentru apă, electroliţi şi impermeabil pentru proteinele plasmatice şi
elementele figurate sanguine este plasat intr-un circuit extracorporeal, iar sângele care
trece prin acesta produce prin filtrare un ultrafiltrat plasmatic.
Indicatii :
- intoxicaţiile cu litiu
- aminoglicozide
- acid valproic

Dezavantajul principal al acestei metode de epurare este clearance-ul scăzut al substanţelor cu


greutate moleculară mică (< 500 daltoni).
PLASMAFEREZA : mecanism, indicatii, complicatii

- este o metodă de separare a componentelor sanguine, procesul antrenând şi


detoxifierea
- Plasmafereza este utilizată penru toxicele legate de albuminele plasmatice, care au un
volum redus de distribuţie şi nu sunt dializabile
- Înlocuirea plasmei in timpul plasmaferezei poate fi făcută cu plasma proaspătă congelată
şi albumină
Indicaţii:
- intoxicaţiile cu Amanita phalloides
- antidepresive triciclice
- teofilină
- carbamazepină
- mercur
- organofosforate care nu răspund la atropină
- levotiroxină
- blocanţi ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)
Complicaţii:
- manifestări alergice (febră, urticarie, bronhospasm)
- hipotensiune arterială
- infecţii

Dializa hepatică (MARS): mecanism, indicatii


- reprezintă o metodă nouă de epurare extracorporeală a substanţelor cu toxicitate
sistemică si hepati , poartă numele de MARS (Molecular Adsorbents Recirculating
System).
- Sângele pacientului vine in contact cu o soluţie de albumină urnană 20% la nivelul unei
membrane semiperrneabile
- Rezultă ultrafiltratul primar ce contine toxine hidrosolubile şi albumină incărcată cu
toxine hidrofobe.
- Ultrafiltratul e trecut printr-un circuit ce conţine filtru de hemodializă, cărbune activat şi
rasini schimbatoare de ioni şi are rolul de a reţine substanţele hidrosolubile şi de a
regenera albumina pură. Astfel este substituită funcţia hepatică şi renală.
Indicatii:
- insuficienţa hepatică acută din intoxicaţia cu Amanita phalloides
- insuficienţa hepatică acută din intox cu Acetaminofen
- intoxicaţiile cu teofilină, acid valproic

EXSANGUINOTRANSFUZIA
= reprezintă inlocuirea sângelui pacientului intoxicat cu sânge proaspăt
Este o metodă utilizată rar îii patologia toxică
Indicaţii:
- methemoglobinemille grave care nu răspund la administrarea de albastru de metilen
- hemolizele intravasculare acute de cauză toxică
- intoxicaţiile acute cu clorat de sodiu sau potasiu
OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ
- Terapia cu oxigen hiperbaric implică inhalarea oxigenului pur intr-o camera unde
presiunea este mai mare decât cea atmosferică.
- Timpul de injurnătăţire a carboxihemoglobinei scade de la 250 minute in aerul
atmosferic la 22 minute la administrarea de oxigen hiperbar la 2,5 atmosfere.
Indicatii:
- intoxicaţiile cu monoxid de carbon,
- cianuri,
- hidrogen sulfurat
Complicaţii:
- ruptura traumatică a timpanului
- tuse uscată
- pneumotorax
- convulsii
- nevrita optica
- afectarea urechii interne – fereastra rotunda sau ovala (tinitus, nistagmus, vertij)

3. ANTIDOTURI

TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICATIA CU ACID VALPROIC : L-CARNITINA

L-carnitina este antidotul.


Hepatotoxicitatea si encefalopatia hiperamoniemica care apar in intoxicatia cu acid
valproic pot fi consecinta unui deficit de carnitina, fie preexistent fie indus de acidul valproic.
Acidul valproic inhiba biosinteza carnitinei prin scăderea concentraţiei de alfa-cetoglutarat,
ducând la aparitia deficitului de carnitină.
Administrarea de Carnitină va creşte beta-oxidarea acidului valproic,limitand astfel oxidarea
citozolică şi producţia de metaboliţi toxici implicati in apariţia toxicităţii hepatice şi
acumularea de amoniac.

Indicaţii
• pacienţii aflaţi in tratament cu acid valproic, simptomatici, care au semne de
hepatotoxicitate, hiperamoniernie şi encefalopatie
• pacienţii cu concentratii serice ale acidului valproic de peste 450 mg/l

Forme de prezentare
• fiole pentru administrarea intravenoasă, doză de 1 g/5ml
• comprimate de 250 mg sau 330 mg sau soluţie pentru administrarea orală

Mod de administrare
• la pacienţii simptomatici, cu hepatotoxicitate sau hiperamoniemie acid valproic, L-carnitina
se administrează
i.v., o doză de încărcare 100 mg/kgc iv in 30 minute (maxim 6 grame),
urmată de 15 mg/kgc i.v. în 100 minute, la fiecare 4 ore, până la arneliorarea clinică.
• in caz de supradozaj de acid valproic, fără hiperarnoniemie simptomatica, administrarea L-
carnitinei este profilactică şi se va realiza per os, în doza de 100 mg/kgc/zi, la fiecare 8 ore,
pâna la 3 g/zi.

TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICATIA CU ANTAGONIŞTI AI VIT K (ANTICOAGULANTE


ORALE AVK) ŞI INTOXICAŢIA CU RATICIDE ANTICOAGULANTE : VITAMINA K

Vitamina K este antidotul utilizat in intoxicaţia cu anticoagulante oral tip antivitamine K şi


intoxicaţia cu raticide anticoagulante.
Vitamima K1 (fitomenadiona) este o vitamină liposolubilă esenţiala, a cărei deficienţă
dobândită poate rezulta in urma administrării terapeutice sau supradozajului de antagonişti de
vitamină K (warfarină sau acenocumarol) sau în contextul unei intoxicaţii acute cu substanţe
raticide anticoagulante.

Indicaţii administrare de Vitamină K


• pacienţii cu valori ale timpului de protrombină crescut, INR crescut, aflaţi sub tratament cu
antagonişti ai vitaminei K care prezintă risc hemoragic major sau hemoragii active
• pacienţii care au ingerat voluntar sau accidental un raticid anticoagulant

Forme de prezentare
• fiole pentru administrare i.m./i.v., conţinând 10 mg/m1 fitomenadionă.
• comprimate conţinând 100 pg fitomenadionă.

Precauţii
• administrarea i.v. a vitaminei K1 poate induce reacţii anafilactice.
• vitamina K nu trebuie amestecată cu alte soluţii injectabile sau perfuzabile.

Mod de administrare
a) in intoxicaţia cu raticide anticoagulante: 15-25 mg vitamina K1 per os sau i.v. lent,
de 3-4 ori pe zi, 1-2 zile, cu monitorizarea INR şi ajustarea dozei.
Se dozează factorul VII al coagulării şi nivelul plasmatic de raticid.
Când INR scade sub 2, se reduce doza de vitamină Kl.
b) în supradozajul de acenocumarol sau warfarină: administrarea vitaminei K1 se face
1n funcţie de valoarea INR şi de prezenţa manifestărilor hemoragice, astfel:
 in hemoragiile severe la orice valoare a INR şi hemoragiile ameninţătoare de viaţă se
opreşte anticoagulantul, se administrează plasmă proaspătă congelată (PPC) sau
concentrat de complex protrombinic (CCP), vitamina K1 5-10 mg i.v. lent, diluată, in
minim 20 minute, repetată de 2-4 ori pe zi.
 la INR > 10, fară hernoragii semnificative : se opreste anticoagulantul, se
adrninistrează 5-10 mg vitamina K1 oral, eventual doze repetate.
 la INR intre 4,5 şi 10, fara hemoragii semnificative se omit următoarele 1-2 doze de
anticoagulant SAU o doză omisa de anticoagulant ± 1-2,5 mg vitamina K1 oral (2-4
mg pentru urgenta chirurgicală), cu repetare 1-2 mg/24 ore.
 la INR < 4,5 fără hemoragii semnificative se reduce sau se omite următoarea doză de
anticoagulant
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU HEPARINĂ: PROTAMINA
- Protamina este un antidot cu acţiune rapidă care neutralizeaza activitatea anti-factor
IIa si incomplet activitatea anti-factor Xa a heparinei => corectând astfel timpul de
tromboplastină parţială activat (aPTT) si timpul de trombină (TT).
- Nu acţionează asupra fragmentelor pentazaharidice ale heparinei sau analogilor
(fondaparinei).
- Permite anularea rapidă şi eficientă a efectului anticoagulant al heparinei nefracţionate
(HN) şi are efecte variabile asupra efectului anticoagulant aI heparinelor cu greutate
moleculară mică (HGMM)

Indicaţii administrare de Protamină:


- aPTT alungit la pacienţii trataţi cu heparină, care asociază o herrior activă.

Forme de prezentare: fiole pentru adm parenterală, conţinând 10 mg/m1 (fiole 5,10,25 ml)

Mod de administrare
• i.v. foarte lent in 10-15 minute (pentru limitarea efectelor adverse)
• 1 mg de protamină neutralizează 100 U Heparină nefracţionată.
• protarmina neutralizează incomplet acţiunea HGMM (enoxparina, dalteparină şi
tinzaparină), 1 mg protamină/100 U anti-factor Xa, daca administrarea se face la 8 ore de la
injectarea HGMM; dacă hemoragia continuă, se administrează a doua doză de 0,5 mg
protamină/100 U anti-factor Xa

TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢIA CU ANTICOAGULANTE ORALE DIRECTE:


IDARUCIZUMAB

Idarucizumab (denumire comercială Praxbind) este un agent specific de neutralizare a


acţiunii anticoagulante a Dabigatranului.

Indicatii de administrare
Pacienţii adulti trataţi cu Dabigatran (Pradaxa), in situaţii care necesită o neutralizare rapidă a
efectelor anticoagulante:
• intervenţii chirurgicale de urgenţă/proceduri urgente.
• hemoragii necontrolate sau care pun viaţa în pericol.
Forme de prezentare
• flacoane conţinând Idarucizumab 2,5 g/50 ml soluţie injectabilă/perfuzabilă.
Mod de administrare
• utilizare numai in spital, 5 g (2 flacoane x 2,5 g/50 ml), i.v., in perfuzii consecutive cu durata
de 5 până la 10 minute fiecare sau bolus.

Andexanet alfa este primul şi singurul antidot pentru pacienţii trataţi cu rivaroxaban şi
apixaban, atunci când este necesară inversarea anticoagulării datorită apariţirei sângerărilor
ameninţătoare de viaţă

Ciraparantag (Aripazine, PER977) este o moleculă sintetică, in curs de apariţie, care se


leagă la dabigatran, rivaroxaban, apixaban şi edoxaban prin intermediul legăturilor de H.
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU BLOCANTE ALE CANALELOR DE CA ŞI BETA
BLOCANTE : HIPERINSULINEMIA EUGLICEMICA , GLUCAGONUL, EMULSIE LIPIDICA

1) Hiperinsulinemia euglicemica
- susţine necesităţile metabolice crescute asociate şocului cardiogen din intoxicaţiile
severe cu BCC sau BB
- Imbunatateste perfuzia tisulară, prin creşterea inotropismului, a debitului cardiac, a
TA şi a debitului urinar, determinând ameliorarea statusului mental şi normalizarea
anomaliilor metabolice (nivelul seric de lactat, bicarbonat, pH şi excesul de baze

Indicatii
• şocul cardiogen asociat intoxicaţiei cu BCC sau BB.

Mod de administrare
• se iniţiază imediat ce există suspiciunea de intoxicaţie severă cu BCC in doza de 1 U/kgc
insulină ordinară umană + 0,5 g/kgc glucoză;
• dacă glicemia peste 300 mg/d1, bolusul de glucoză nu este necesar;
• continuă piv 1 U/kg titrată până la 2 U/kgc/h, dacă nu se obţine ameliorare după 30 minute.
asociază perfuzie continuă cu glucoză 0,5 gikgc/h.

Monitorizarea tratamentului
• se monitorizează glicemia la fiecare 30 minute in primele 4 ore şi se titreaza doza pentru
menţinerea euglicerniei (peste 100 g/dl)
• pentru evitarea hipoglicemiei nu se reduce doza de insulină, ci se ↑ aportul de glucoză
• se va evita apariţia hipokaliemiei.
Răspunsul maxim asupra inotropismului se observă după 0-15 rninute, la maxime de insulină
sau 45-60 minute, la doze sub 1 U/kgc/oră.
Durata terapiei HIE este de 1-2 zile, deşi au existat situaţii care tratamentul a continuat până la
4 zile, cu reducerea treptată a dozelor de cu U/kgc/h.

2) Glucagonul
- exercită un efect cronotrop, dromotrop şi inotrop prin stimularea nodului sinoatrial
- cu creşterea frecvenţei cardiace, a nodului atrioventricular cu imbunătăţirea conducerii
cardiace.
- Stimularea miocardului creşte contractilitatea miocardică prin acţiunea asupra
receptorilor non-β-adrenergici.
Indicaţii
• pacienţii cu sindrom cardiodepresiv din intoxicaţia cu BCC şi BB care nu răspund la
tratamentul de stabilizare instituit.
Forme de prezentare
• fiole care conţin 1 mg (1 unitate) substanţă
Mod de administrare
• doza iniţială la adult este de 50-150 µg/kg (3-5 mg) administrată in bolus i.v. lent in timp
de 1-2 minute; în caz de lipsă de răspuns, se repetă administrarea până la 10 mg.
• se continuă cu piv cu 2-5 mg/h, până la maxim 10 mg/h sau 50-150 µg/kg/oră, doza cea
mai eficientă fiind egală cu doza la care s-a obţinut efectul favorabilioră.
• are efecte sinergice cu alte antidoturi (Isoproterenol, Adrenalină).
• reacţiile adverse sunt reprezentate de :
- vărsături,
- Hiperglicemie
- Hipocalcernie
-
Pentru prevenirea tahifilaxiei, se repetă bolusurile i.v. la 1-5 minute, în locul administrării în
piv continuă..

3) Emulsia lipidica i.v

acţionează prin sechestrarea drogurilor la locul lor de acţiune, scăzându-le toxicitatea.


Indicaţii
• sindromul cardiodepresiv din intoxicaţia cu BCC sau BB liposolubile car, răspunde la
tratarnentul standard de umplere volemică,administrare de inotropi şi vasopresoare.
Forme de prezentare
• flacoane de 1000 mL emulsie lipidică perfuzabilă 20% (Intralipid)
Mod de administrare
• bolus iniţial 1-1,5 mL/kgc soluţie 20% i.v. sau bolus 100 mL in 2-3 min urmat de piv
continuă 0,25 mL/kgc/min, timp de 30-60 minute; doza maximă este de 8 ml/kgc.
• bolusul se poate repeta la pacienţii cu toxicitate crescută sau în stop cardiac

TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU DIGITALICE: FRAGMENTE DE Ac DIGOXIN-


SPECIFICI

Fragmentele de Ac digoxin-specifici au afinitate înaltă de legare atât pentru digoxin, cat si


pentru digitoxin, legând digoxinul liber intravascular şi scăzăndu-i concentratia serică.
Indicatii
- intoxicaţia acută cu digoxin (10 mg la adult sau 4 mg la copil).
- aritmii cardiace cu instabilitate hemodinamică (TV, FV, bradiaritrnii severe rezistente
la atropină, blocuri AV grad II sau III), induse de digoxin indiferent de concentraţia
serică a digoxinului.
- hiperpotasemie (peste 5 mEq/L) simptomatică, asociată intoxicaţiei digitalice
- un nivel seric al digoxinului peste 15 ng/m1 în orice moment după ingestie sau peste
10 ng/mL la 6 ore postingestie.
- creşterea digoxinerniei asociată cu aritmii sau simptome gastrointestinale:
semnificative sau alterarea statusului rnental.

Forme de prezentare
• fiole cu 40 mg fragmente imunoglobulinice de digoxin de origine ovină, fiecare flolă legând
0,5 digoxin.

Mod de administrare
- numărul de fiole administrate = (digoxinemia (ng/m1) x greutatea pacientului
(kg) /100) sau cantitatea de digoxin ingerată in mg (dacă se cunoaşte) x 0,8/0,5), daca
nu se poate determina digoxinemia.
- tratamentul ernpiric pentru intoxicaţia acută cu digoxin: 10-20 fiole (adulţi/copii).
- tratamentul empiric pentru intoxicaţia cronică: 3-6 fiole (adulţi), 1-2 flole (copii).

TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA PURĂ CU BENZODIAZEPINE: FLUMAZENIL

Flumazenilul este un antagonist competitiv al receptorilor benzodiazepinici.


Rolul său este limitat la pacienţii cu intoxicaţii mixte conţinând şi BZD, datorită riscului de
convulsii, aritmii şi de potenţare a efectului toxic al altor droguri ingerate.
Indicaţii
- pacienţii cu intoxicaţie pură eu BZD, fără dependenţă anterioară la BZD, fără istoric
de convulsii, in comă sau cu depresie respiratorie.
Contraindicaţii
- ingestia concomitentă a altor medieamente (antidepresive triciclice - ADT, teofilină,
carbamazepină).
- pacienţii trataţi cronic cu BZD.
- pacienţii trataţi cu BZD pentru patologli eu rise vital (status epilepticus, HIC)
Forme de prezentare
• fiole de 5 sau 10 mL soluţie injectabilă conţinând 0,1 mg flumazenil/mL
Mod de administrare
• administrare i.v. lentă 0,1 -0,2 mg/minut, până la doza totală de 1 rng, apoi bolusuri repetate
până la doza maximă de 3 mg sau piv continuă 0,25-1 mg/ora în soluţie salină, dacă reapare
sedarea (BZD au durată de act substanţial mai mare decât Flumazenilul).

TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢILLE CU ALCOOLI TOXICI: FOMEPIZOL

Elementul cel mai important in managementul iniţial al pacienţilor cu intoxicaţie cunoscută


sau suspectată cu alcooli toxici este reprezenta de blocarea alcool-dehidrogenazei (ADH),
pentru a impiedica formarea metaboliţilor toxici, prin administrare de tratament antidot
(fomepizol sau etanol).

Indicatii
- Concentraţii plasmatice de metanol sau etilenglicol peste 20mg/d1 sau
- Istoric documentat recent (ore) de ingestie alcool toxic cu gaură osmolala peste 10
mOsm/L sau
- Suspiciune clinică de intoxicaţie cu alcool toxic asociată cu cel puţin 2 din urmatoarele
criterii:
 pH arterial < 7,3
 bicarbonat seric < 20 mEq/L (20 mmo1/1)
 gaură osmolală > 10 mOsm/L
 cristale de oxalat de calciu in urină (in cazul etilenglicolutui)

Fomepizolul este un inhibitor competitiv al ADH(alcool dehidrogenaza), ce previne formarea


metaboliţilor toxici ai etilenglicolului si metanolului.
Are afinitate pentru ADH comparativ cu etanolul, flind antidotul preferat in intoxicatiile cu
alcooli toxici.
Nu determină deprimarea SNC şi nu necesită monitorizare pe parcursul administrării
tratamentului.
Utilizarea sa este însă mult limitată de preţul ridicat.

Forme de prezentare
• fiole de 1,5 ml conţinând 1g/mL fomepizol

Mod de administrare - dozele diferă în funcţie de efectuarea sau nu a dializei.


Tabel 3.2. Doze de Fomepizol in intoxicaţia acută eu alcooli toxici
Fara dializa Cu dializa
Doza de incărcare: 15 mg/kg corp i.v Doza de incărcare: 15 mg/kgcorp i.v
Doza de intreţinere: 10 mg/kg corp la 12 Doza de intreţinere: 10 mg/kgcorp la 12 ore
ore la 2 zile, urmată de 15 mg/Icgcorp la 12 2 zile, urmată de 15 mg/Icgcorp la 12 ore cu
ore. diminuarea intervalului dintre doze la 4 în
Administrarea se face i.v. lent, în 30 min, cursul dializei
diluat în NaC1 0,9% sau dextroză 5%. Alternativ — piv continuă cu 1,5 mg/kgc/h
Tratamentul continuă până la concentraţii
serice de etilenglicol sau metanol sub 20
mg/dl (3 mmo1/1)

Etanolul acţionează ca substrat competitiv pentru ADH, prevenind metabolizarea metanolului


şi etilenglicolului în metaboliţi toxici. Este utilizat ca tratament antidot când Fomepizolul nu
este disponibil.

Mod de administrare — dozele diferă in funcţie de efectuarea sau nu a dializei (tabelul 3.3)
• soluţia de alcool etilic trebuie să inducă şi să menţină alcoolemia la 100-150 mg/d1, cu
monitorizarea alcoolemiei din oră în oră.
• soluţia de alcool etilic 10% pentru administrare i.v. se prepară prin îndepărtarea a 105 ml din
soluţia dextroză 5% şi înlocuirea lor cu 105 ml etanol 95%.
• pentru administrarea alcoolului etilic este preferată calea i.v., mai sigură dacă pacientul are
starea de conştienţă alterată, antecedente de gastrită, ulcer, pancreatită, asigurând niveluri mai
constante ale alcoolerniei. Administrarea orală a etanolului se face doar când nu sunt
disponibile soluțiile de etanol sau Fomepizol pentru administrarea i.v.

Tabel 3,3. Doze de alcool etilic în intoxicaţia acută cu alcooli


Fără dializă Cu dializă
Doza de încărcare: Doza de încărcare: aceeași
• i.v.: 7,6 ml/kgc etanol 10% în dextroză 5%,
în 30 minute.
• oral: 1,8 ml/kgc în 200 ml suc, în 30 minute.

Doza de întreţinere: Doza de întreţinere:


• i.v.: etanol 10%: 0,6-1,5 ml/kgc/h (1a La abstinenţi:
abstinenţi) sau 1,5-2 rnl/kgc/h (la ▪ oral: 0,5 ml/kgc/h soluţie etanol 43%.
consumatori cronici de etanol). • i.v.: 2,13 ml/kgc/h soluție etanol 10%.
• oral: soluţie etanol 43%; 0,2 rnl/kgc/h (la La consumatorii cronici de etanol:
abstinenţi) sau 0,46 ml/kgc/h (la consumatori • oral: 0,77 ml/kgc/h soluţie etanol 43%.
cronici de etanol). . • i.v.: 3,26 ml/kgc/h soluţie etanol 10%.
Tratamentul continuă până la concentraţii
serice de etilenglicol sau metanol sub 20
mg/dl (3 mmol/l).
TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢIA CU INSECTICIDE ORGANOFOSFORATE:
ATROPINA + TOXOGONIN

Substanţele folosite ca antidot în intoxicaţia cu IOF sunt reprezentate de atropină şi


toxogonin.
1) ATROPINA este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici centrali și
periferici fiind utilizată la pacienţii simptomatici intoxicaţi cu carbmați și
organofosforice.
Indicaţii
• intoxicaţiile accidentale sau voluntare cu IOF, cu scopul combaterii stilmulării excesive
nuscarinice.
Forme de prezentare
• fiole a 1 ml soluţie injectabilă conţinând 1 mg sulfat de atropină.
Mod de administrare
 iniţierea tratament-ului la adulţi:
doză de încărcare
1-2 mg i.v. — în intoxicaţii uşoare sau moderate şi
3-5 mg i.v. — în intoxicaţii severe asociate cu alterarea stării de conştienţă;
doza se poate repeta, nu mai des de 8 minute; pot fi necesare doze foarte mari, de
peste 100 fiole/24 ore.
 ţinta tratamentului: atropinizare adecvată cu rezoluţia bronhoreei şi dispariţia semnelor
sindromului toxic muscarinic;
 durata tratamentului — cel puţin 24 ore.
 doza de întreţinere: atropină în doze variabile, spaţiate la intervale de minim 30
minute şi maxim 6 ore, cu monitorizarea semnelor de atropinizare şi reajustarea
dozelor.
 semnele de atropinizare: FC 90-110/minut, midriază, tegumente uscate
 în caz de apariţie a semnelor de supradozaj atropinic: agitaţie psihomotorie, midriază,
tahicardie, halucinaţii, glob vezical, rush facial — se spaţiază dozele de atropină şi se
administrează Diazepam.
 subdozarea atropinei este mai periculoasă pentru evoluţia pacientului, de aceea în
strategia de tratament trebuie să prevaleze riscul supradozajului atropinic.

2) PRALIDOXIMA este singurul reactivator de colinesterază aprobat de FDA, fiind


indicat în intoxicaţia cu IOF ca adjuvant al tratamentului cu atropină.

3) TOXOGONIN este antidotul propriu-zis în intoxicaţiile cu IOF(Insecticide


organofosforate), atrage IOF din combinaţia IOF-colinesteraze, fiind mai eficient în
reactivarea colinesterazei decât Pralidoxima.

Indicaţii
• intoxicaţiile accidentale sau voluntare cu IOF, acţionând ca reactivator al colinesterazei.
Forme de prezentare:
• fiole cu 1 ml soluţie injectabilă, conţinând 250 mg clorură de Obidoximă (Toxogonin).

Mod de administrare:
• toxogoninul se administrează întotdeauna după iniţierea tratamentului cu atropină.
• doza de încărcare este de 500 mg (2 fiole) i.v. lent, în 15-30 minute, urmată de piv cu 750
mg/24 h în NaCl 0,9%, timp de 48-72 ore.
4) BENZODIAZEPINELE se administrează pentru controlul convulsiilor și
fasciculaţiilor musculare în intoxicaţia cu IOF, cresc supravieţuirea când sunt
administrate împreună cu atropina şi pralidoxima/toxogonin.
Mod de administrare: Diazepam 5-10 mg i.v., repetat la 5-10 minute până la maxim 30 mg.
Succesiunea de administrare: ATROPINĂ + DIAZEPAM + TOXOGONIN

TRATAMENTUL ANTIDOT ÎN INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON: OXIGENOTERAPIA


HIPERBARA

Oxigenoterapia hiperbară la 2,8-3 atmosfere permite pătrunderea O2, până la nivelul


alveolelor pulmonare, eliminând aproape jumătate din CO în 15-20 minute. Se corectează
astfel anoxia tisulară, favorizând utilizarea O2 de către ţesuturi.
Indicaţii:
• pacienţii cu intoxicaţie cu CO care au ischemie cardiacă pe ECG
• pacienţii cu intoxicaţie cu CO care au manifestări neurologice (convulsii,
comă, ROT vii, Babinski prezent)
• gravide, indiferent de severitatea intoxicaţiei
• instabilitate cardio-vasculară, carboxiHb peste 25%
• acidoză rnetabolică severă
• patologie cardio-respiratorie preexistentă
Mod de administrare:
• baro-camere cu oxigen hiperbar la 2,8-3 atm., cu monitorizarea funcţiei
cardiace (TA, FC, ECG), respiratorii (frecvenţă respiratorie, saturaţie
arterială în O2), diurezei, stării de conştienţă, valorii carboxiHb.
• durata tratamentului: 2-3 şedinţe de 90- 120 minute, intercalate cu
oxigenoterapia izobară, până la ameliorarea stării clinice şi normalizarea
carboxihemoglobinei.
• cele mai bune rezultate se obţin când procedura se aplică în primele 6 ore de la
expunerea la CO.

INTOXICAŢIA CU BENZODIAZEPINE

Date generale
Benzodiazepinele (BZI) fac parte din clasa sedativ-hipnoticelor si au, pe langa efcetele
sedativ-hipnotice şi tranchilizante si proprietaţi miorelaxante si anticonvulsivante (diazepam,
clonazepam)

Mecanism de actiune :
Benzodiazepinele acţioneaza la SNC legandu-se de receptorii GABA-ergici,
potentandule acţiunea. Ele vor determina deschiderea canalelor de Cl cu
hiperpolarizare membranara si inhibarea excitaţiei la nivel celular.

Debutul acţiunii BZD este dependent de rata de absorbie de la nivelul tractului digestiv
precum şi de hidro sau liposolubilitatea lor.
Principalele tipuri de BZD
Medicament Denumire comerciala Timp de injum(ore) Doza orala adult(mg)
Diazepam Diazepam, Valium 40-120 5-20
Lorazepam Anxiar 10-20 2-4
Midazolam Dormicum 2,2-6,8 1-5 im/iv
Clonazepam Rivotril 18-50 0,5-2
Alprazolam Xanax, Alprazolam 6,3-26,9 0,25-0,5
Oxazepam Oxazepam, Serax 5-20 15-30
Flunitrazepam Rohypnol, Fluninoc 20 1-2

Intoxicaţiile cu BZD sunt destul de frecvent intâlnite in practica medicală. Se pot asocia cu ingestia
altor medicamente deprimante ale SNC sau cu ingestia de alcool.

Manifestari clinice: toxidrom sedativ-hipnotic


Manifestările clinice intalnite in intoxicaţia cu BZD sunt asemănatoare celor determinate de
majoritatea substanţelor sedativ-hipnotice şi sunt cunoscute sub denumirea de toxidrom sedativ-
hipnotic:
a) manifestările neurologice:
 vorbire şi vedere neclară
 confuzie, amnezie
 nistagmus, ataxie, dificultati de coordonare
 somnolenţă ce poate evolua către comă liniştită (la peste 10-15g)
In funcţie de preparatul ingerat, depresia SNC se produce intr-un de timp cuprins intre 30-120 minute
de la ingestie.
Uneori pot să apara reacţii paradoxale, manifestate prin nelinişte, stare de agitaţie, anxietate,
agresivitate, chiar delir (mai ales la copii şi varstnici).

b) respiratorii
 deprimarea respiraţiei (mai ales in cazul BZD cu acctiune rapidă)
 bradipnee sau apnee
 ancombrare bronşica

c) manifestarile cardio-vasculare
 tahicardie sau bradicardie
 hipotensiune arterială

Diagnostic paraclinic

ECG: modificări nespecifice (de ritm, conducere, repolarizare)


Este obligatorie monitorizarea ECG in condiţiiie co-ingestiei de antidepresive triciclice.

Elemente de diagnostic paraclinic In intoxicaţia cu BZD


Teste toxicologice Teste de laborator Investigaţii imagistice
• Determinarea calitativă sau Glicemie, ionogramă, enzime Radiografie toracică – in
cantitativa serica si urinara a hepatice, funcţie renală, funcţie depresia respiratorie marcată
BZD tiroidiană sau comă, pentru aprecierea
• Dozarea alcoolemiei şi • Gazometrie arterială şi aspiraţiei bronşice
screening pentru barbiturice — venoasă • CT cranio-cerebrai — util
pentru diagnosticul diferential • Analiza LCR pentru diagnosticul diferenţial
al comei

Diagnostic diferenţial
In intoxicaţiile cu BZD care evoluează cu stare de comă se impune efectuarea diagnosticului
diferenţial cu:
 Hipoglicemia
 etilismul acut
 hipo/hypernatremia
 encefalite
 meningite
 intoxicaţii cu alte medicamente cu acţiune asupra SNC (barbiturice, carbamazepina,
antidepresive etc)
 AVC
 traumatisme cranio-cerebrale

Evoluţie, complicatii, prognostic


Intoxicaţiile cu BZD au in general o evoluţie favorabilă, o rată crescută de deces inregistrandu-se în
cazul supradozelor administrate pe cale injectabilă (iv) care duc la stop respirator.
Prognosticul este rezervat la pacienţii care asociază etilism acut, la bătrâni, la cei cu boli hepatice sau
pulmonare preexistente, precum şi la cei care au ingerat şi alte deprimante ale SNC (barbiturice,
neuroleptice, antidepresive triciclice), care au efect aditiv.
Complicaţiile posibile in intoxicaţiile severe cu BZD sunt repreze de insuficientă respiratorie
acută prin deprimarea centrului respirator, pneumonie de aspiraţie, colaps, comă profundă.

Tratament

Criteriile de internare in spital in cazul pacienţilor intoxicaţi cu BZD:


 simptome şi semne de deprimare a SNC
 ingestia asociată a altor deprimante ale SNC sau alcool etilic
 pacienti la care s-a administrat Flumazenil

Criteriile de internare in secţia de Terapie Intensivă:


 insuficienţă respiratorie acută
 comă profundă
 sindrom de abstinenţă la BZD rezistent la tratament
 instabilitate hemodinamică

Masuri terapeutice suportive necesare pentru susţinerea functiei vitale


 determinarea rapidă a glicemiei şi corectarea hipoglicemiei
 asigurarea unui acces venos periferic şi iniţierea umplerii volemice cu soluţii
macromoleculare cristaloide
 eliberarea căilor aeriene superioare, intubaţie oro-traheală şi ventilatie mecanica (la
scor Glasgow <7 cu risc de vărsătură şi aspiraţie in arborele traheo-bronşic)
 monitorizare cardio-vasculară (ECG , TA)
 termometrizare şi protectie termică

Măsuri de epurare a toxicului pana la absorbţie


 lavajul gastric se va efectua in prima oră de la Ingestie
 se va administra cărbune activat 1 g/kg corp per os sau pe sondă nazogastrică

Măsurile de epurare a toxicului după absorbţie nu sunt indicate deoarece BZD au un volum mare
de distribuţie şi se leagă de proteinele plasmatice.

Tratamentul antidot constă în administrarea de Flumazenil (anexate), care este un antagonist


selectiv competitiv al receptorilor GABA, indicat doar in intoxicaţia pură, severă cu BZD, la pacienţii
comatoşi sau cu depresie respiratorie marcată

INTOXICAŢIA CU BARBITURICE
Date generale
Barbituricele (BAR) au fost primele sedativ-hipnotice intrate în practica curentă atât pentru acţiunea
lor sedativă, cât şi pentru efectul anticonvulsivant, miorelaxant şi anestezic general.

Mecanism de actiune :
Barbituricele acţionează asupra SNC prin deprimare mediată de sinapsele inhibitorii GABA-ergice.

Principalele tipuri de BAR in funcţie de durata de actiune


Durata de acţiune Nume med Timp de Doza de adult Doza toxica
(ore) (denumire comert) injumatatiere (mg) mg/L
Durată foarte Metohexital 3-5 50-120 >5
scurtă de acţiune (Brevital)
(0,5-2) Tiopental 8-10 50-75 >5
(Pentotal)
Durată scurtă de Pentobarbital 15-50 50-200 >10
acţiune 5-10 Secobarbital 15-40 100-200 >10
Durată intermed Amobarbital 10-40 65-200 >10
de actiune (10-15) Butabarbital 35-50 100-200 >10
Durata lunga de Mefobarbital 10-70 50-100 >30
actiune (10-15) Fenobarbital 80-120 100-320 >30
(Luminal)

Manifestari clinice
Simptomatologia intoxicaţiei cu BAR in functie de severitatea intoxicatiei:
1) intoxicaţia uşoară ("beţia barbiturica") se aseamană cu intoxicatia cu alcool etilic:
 congestie faciala
 mers ebrios
 vorbire neclară
 somnolenţă
 letargie, ataxie,
 dificultăţi de coordonare.
Ingestia cocomitentă de alcool etilic potenţează efectul toxic al BAR.
2) intoxicaţia moderată : pacientul prezintă alterarea starii de conştienţă cu răspuns doar la
stimuli dureroşi, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase profunde, bradipnee.

3) intoxicaţia severă care evoluează cu:

 comă profundă
 pierderea tuturor reflexelor (cu excepţia reflexului pupilar)
 cu semnul Babinski present
 hipotensiune până la colaps
 stop cardiac deprimare respiratorie cu bradipnee pana la apnee
 incarcare traheo-bronsica
 hipotermie

In cazurile grave EEG nu evidenţiază activitate electrică cerebrala


Pacienţii pot prezenta modificări cutanate sub forma unor leziuni buloase ale pielii, cu necroza
glandelor sudoripare (palme şi genunchi), apărute la 24 de ore de la ingestie, denumite "bromide",
care pot fi evidenţiate şi in alte intoxicaţii (CO, BZD, metadonă, etc).

Diagnostic paraclinic

Teste toxicologice Teste de laborator Investigatii imagistice


• Dozarea calitativă sau •Glicerne, ionogramă, enzime •ECG- modif nespecifice ST/T
cantitativă serică şi urinară a hepatice, CK, funcţia renală, (utila in cazul coingestiei de
BAR tiroidiană, gazometrie arterială, antidepresive)
• Dozarea alcoolerniei, Sa02, eventual analiza LCR •Rx torace- pt complicatii
concentraţiilor acetaminofen şi pulmonare (atelectazie, edem)
salicilaţi — pentru diagnosticul • CT cranio- cerebral pentru
diferenţial la pacienţii comatoşi diagnosticul diferenfial al comei

Diagnostic diferenţial
Se impune efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte medicamente deprimante ale SNC (BZD,
antidepresive), cu etilismul acut, hipoglicemia, hipotiroidismul sau encefalita.

Evoluţie, complicaţii, prognostic


Evoluţia este favorabilă in cca 98-99% din cazuri, sub tratament corespunzător. Concentraţiile
plasmatice mai mari de 35 mg/L in cazul BAR cu durată de acţiune scurtă şi mai mari de 90 mg/I in
cazul BAR cu durată de acţiune lungă sunt asociate cu un prognostic nefavorabil (cu excepţia
utilizatorilor cronici de BAR). Nivelui seric al BAR nu se corelează cu toxicitatea la pacienţii
dependenţi de BAR.
Complicaţiile care pot surveni sunt reprezentate de: pneumonie de aspiraţie, rabdomioliză,
insuficienţă renală acută, colaps, disfuncţie respiratorie gravă până la stop respirator, hipotermie
severă ce poate induce tulburări de ritm maligne (hipotermia sub 30 grade Celsius are risc crescut de
fibrilaţie ventriculară), complicaţii fetale grave in caz de intoxicaţie la gravide.
Tratament

Criteriile de internare in spital


• toţi pacienţii simptomatici cu intoxicaţie acută cu BAR
Criteriiie de internare in secţia de Terapie Intensivă a spitalului
• pacienţii comă
• pacienţii care necesită ventilaţie mecanică
• pacienti cu hipotermie
• pacienţii cu colaps sau şoc
• pacienţii cu cornorbidităţi (insuficienţă cardiacă sau renală)
• pacienţii cu diselectroliternii sau dezechilibre acido-bazice severe
• paciernii care necesită hernodiaiiză
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru susţinerea functiilor vitale
• asigurarea unui acces venos periferic şi iniţierea umpleril soluţii macromoleculare şi
cristaloide, Ia care se asociază vasopresoare, la nevoie, pentru menţinerea unei TAs
mai mari mmHg
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubaţie oro-traheală ventilaţie mecanică (la
scor Glasgow <7 cu risc de vărsătură şi aspiraţie in arborele traheo-bronşic)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• măsuri de incălzire in caz de hipotermie
• necesitatea alcalinizării urinii, in caz de rabdomioliză
Măsuri de epurare a toxicului până Ia absorbţie
• nu se provoacă vărsături
• lavajul gastrie se va efectua in prima oră de la ingestie
• se va adminstra cărbune activat 1 g/kg corp per os sau pe sondâ nazogastrică
Măsurii de epurare a toxicului după absorbţie
• administrarea dozelor multiple de cărbune activat este recomandată in intoxicaţia cu
fenobarbital, scade timpul de injumătăţire al acestuia
• diureză forţată alcalină este recomandată, de asemenea, in intoxicaţia cu
fenobarbital deoarece creşte excreţia de fenobarbital, ea neavând nici un efect in
cazul barbituricelor cu acţiune scurtă
• hemoperfuzia este recomandată intoxicaţiilor grave cu BAR care prezintă comă
profundă şi asociază şoc refractar la tratamentul standard
• hemodializa se foloseşte de asemenea in intoxicaţiile grave cu fenobarbital, care
asociază şoc refractar la tratament sau insuficienţă renală acută

Nu există antidot in intox cu barbiturice !!!!


INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE

Date generale
Antidepresivele (AD) sunt medicamente utilizate pentru tratarea depresiei, a tulburărilor obsesiv-
compulsive, a durerii cronice, cât şi pentru profilaxia migrenei.
Principalele tipuri de AD:
- AD tradiţionale: antidepresivele triciclice (ADT) — amitriplină, doxepină, imipramină, clomipramină.
- AD de generaţie nouă: citalopram, fluoxetină, sertralină, venlafaxină, mirtazapină.
- AD atipice: duloxetină, trazodonă.
Antidepresivele luate in supradoză işi manifestă efectele toxice prin exagerarea efectelor lor
farmacologice:
• blocarea recaptării de noradrenalină, dopamină, serotonină la nivelul terminaţiilor presinaptice
centrale
• blocarea receptorilor muscarinici centrali şi periferici
• blocarea receptorilor alfa-adrenergici
• blocarea receptorilor histaminergici
• blocarea canalelor de sodiu de la nivelul membranelor miocitare
• legarea de receptorii GABA-ergici centrali

Diagnostic clinic
Intoxicaţia cu ADT se caracterizează prin 3 categorii de semne şi simptome:

Manifestările anticolinergice:
 Midriază
 uscăciunea gurii
 congestie facială
 retenţie urinară
 ileus
Acestea pot să apară precoce sau tardiv în intoxicație acută cu ADT.

Manifestările cardiovasculare:
 tahicardia sinusală şi hipotensiunea arterială sunt cele mai fecvente
 şocul cardiogen
 aritmiile fatale (TV- fibrilaţie ventriculară)

Manifestările neurologice :
 Somnolenţă
 Agitaţie
 Delir
 Convulsii
 Comă
 deprimarea respiraţiei
 rigiditate
 oftalmoplegie.
Diagnostic paraclinic

ECG este cel mai important test care are atât valoare diagnostică cât şi prognostică şi poate
evidenţia:
• tahicardie sinusală >120/min sau bradiaritmie cu complexe largi care precede
asistola!
• devierea axei QRS la dreapta
• complexe QRS lărgite (durata QRS peste 160 msec indică risc crescut de aritmii
ventriculare fatale)
• creşterea amplitudinii undei R îm aVR peste 3mm
• undă S în DI
• alungirea QT
• bloc AV gradul I
• tahicardie ventriculară
• subdenivelarea segmentului ST (poate mima infarctul miocardic sau sindromul
Brugada)

Evidenţierea calitativă urinară sau serică a ADT

Dozarea cantitativă a ADT nu este utilă pentru practică, nivelul seric al ADT necorelându-se cu
severitatea intoxicaţiei.

Testele de laborator: ionograma serică, pH seric, glicemie, funcţie renală, hemoleucograma, probe
hepatice, gaze arteriale, oximetrie.

Radiografia toracică: necesară în caz de depresie respiratorie marcată sau pacient cornatos.

Diagnostic diferenţial
Se impune diferenţierea de un AVC, diferenţierea de intoxicaţii cu alte medicamente deprimante ale
SNC, sindromui neuroleptic malign, hipoglicemie, comă de altă etiologie.

Evoluţie, complicatii, prognostic


Alungirea complexului QRS se poate menţine 12-18 ore după ingestie, putând dura până la 3 zile.
Este obligatorie monitorizarea ECG continuă la toţi pacienţii cu QRS peste 100 ms sau când nu a fost
efectuată epurarea digestivă. Complicaţiile sunt reprezentate de aritmii ventriculare cu potenţial
letal, decesul survenind de obicei din cauze cardiovasculare.

Tratament
Criterii de internare în spital:
• toţi pacienţii cu intoxicaţie acută
• toţi pacienţii cu semne şi simptome de toxicitate
• pacienţii cu toxicitate moderat-severă care se prezintă la cel puţin 6 ore postingestie
cu: durata QRS peste 100 msec, QT alungit, istoric de convulsii înainte de sosire sau
alterarea stării de conştienţă, coingestia altor droguri.

Criterii de internare în secţia de Terapie Intensivă a spitalului


• toţi pacienţii cu semne de toxicitate moderat-severă
• pacienţii cu durata QRS mai mare de 100msec
• pacienţii cu toxicitate uşoară pentru monitorizare

Măsuri terapeutice suportive necesare pentru sustinerea funcţiilor vitale


• asigurarea unui acces venos periferic si iniţierea umplerii volemice cu soluţii
macromoleculare şi cristaloide, la care se asociază amine vasopresoare, pentru
mentinerea unei TAs mai mari de 90 mmHg.
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubație oro-traheală și ventilație mecanică (la
scor Glasgow <7)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• administrarea soluției de bicarbonat de sodiu în piv în cazul prezenţei aritmiilor
• administrarea de diazepam 5-10 mg iv în cazul apariţiei convulsiilor

Măsuri de epurare a toxicului până la absorbţie


• provocarea vărsăturilor şi administrarea de ipeca sunt contraindicate
• lavajul gastric are eficienţă maximă în prima oră de la ingestie, dar poate fi făcut şi la
peste o oră, ADT având efect de intârziere a evacuării gastrice prin acţiunea
anticolinergică
• se va administra cărbune activat 1 g/kg corp per os sau pe sondă nazo-gastrică, după
efectuarea spălăturii gastrice ; se poate repeta o doză de 0,5g/kgc după 2 ore

Măsuri de epurare a toxicului după absorbtie


• administrarea dozelor multiple de cărbune activat este recomandată pentru a
accelera eliminarea ADT
• hemodializa, hemoperfuzia sau diureza forţată nu sunt eficiente datorită cantităţii
reduse de ADT libere în ser

Tratamentul antidot

• Bicarbonatul de Na este indicat la pacienţii cu QRS lărgit peste 100 msec, hipotensiune refractară,
undă R peste 3 mm in aVR, aritmii ventriculare. Se administrează un bolus i.v. de 1-2 mEq/kgc, apoi
piv. (până la normalizarea ECG sau pH 7,5-7,55).
• Hiperventilatia este indicată la pacienţii la care administrarea de bicarbonat de Na este
contraindicată (EPA, IC congestivă).
• Fragmentele de Ac triciclic specifici reprezintă o speranţă pentru viitor, pentru tratarca intoxicaţiei
cu ADT

Tratamentul complicaţiilor
• Convulsii: BZD - prima linie; a doua linie — fenobarbital 15 mg/kgc.
• Hipotensiune: ser fiziologic, soluţii cristaloide, bicarbonat Na, norepinefrină.
• HTA: nitroprusiat de Na
• Aritmii:
- QRS alungit sau disritmii ventriculare: bicarbonat Na / lidocaină CI — antiaritmice clasa Ia, Ic,
BB sau BCC.
- Torsada vârfurilor: sulfat de Mg 2 g i.v. bolus.
- Stop cardiac — resuscitare prelungită — au existat cazuri de reluare a activităţii cardiace
după 3-5 ore de masaj cardiac (metabolizarea şi redistribuirea ADT, cu reducerea efectelor
miocardice).
- Noi terapii: terapia cu emulsie lipidică (Intralipid) — mecanism: sechestrarea lipidică
intravasculară a ADT lipofilice (amitriptilina); efecte: anularea cardiotoxicităţii induse de ADT;
reducerea duratei QRS şi QTc.

INTOXICAŢIA CU ANTIEPILEPTICE (ANTICONVULSIVANTE)


Date generale
Medicamentele antiepileptice sau anticonvulsivante sunt utilizate pentru tratamentul convulsiilor si
epilepsiei, tulburărilor de dispoziţie, durerilor refractare la tratamentele standard (nevralgia de
trigemen), migrenei, sindroamelor de sevraj.
Principalii reprezentanți ai clasei, utilizați în practica clinică, sunt: carbamazepina, gabapentinul,
lamotrigina, levetiracetamul, pregabalina, topiramatul, acidul valproic (VPA).

Manifestari clinice
• manifestările neurologice: letargie, somnolentă, comă, ataxie, tulburări de vorbire, convulsii şi
nistagmus.
Stările comatoase apar în intoxicatiile cu majoritatea antiepilepticelor, cu exceptia gabapentinei.
Convulsiile apar mai frecvent în cazul carbamazepinei, pregabalinei, topiramatului sau lamotriginei.
Tulburările de vorbire (afazie, dizartrie, ecolalie) pot fi induse de carbamazepină, gabapentin sau
topiramat.
• manifestările cardiovasculare: tahicardie sinusală, hipo/hipertensiune arterială pot fi induse de
carbamazepină sau lamotrigină.
Anomaliile ECG sunt reprezentate de alungirea complexului QRS sau intervalului QT, ce apar în
intoxicaţia cu carbamazepină, lamotrigină şi posibil topiramat. BAV de gradul III poate fi indus de
lamotrigină sau pregabalin.
• manifestările gastrointestinale pot fi cauzate de gabapentin, lamotrigină sau acid valproic. VPA
poate cauza pancreatită, hepatotoxicitate sau encefalopatie hiperamoniemică.

Diagnostic paraclinic
• determinarea concentraţiei serice de carbamazepină, cunoscând faptul că Ia valori de peste 40 mg/l
apar convulsiile, depresia respiratorie, coma şi cardiotoxicitatea. Este bine de ştiut faptul că,
carbarnazepina poate induce reacţii încrucişate cu ADT la dozările toxicologice.
• determinarea concentraţiei serice de lamotrigină, valori mai mari de 14 mg/l având potential toxic.
• determinarea concentraţiei serice de VPA(acid valproic) => valori mai mari de 850 mg/l
determinând deprimarea respiratiei (pacientii necesitând intubaţie şi ventilaţie mecanică), comă,
acidoză metabolică cu gaură anionică crescută, supresia măduvei hematopoetice cu pancitopenie,
hepatotoxicitate cu creșterea transaminazelor până la hepatită fulminantă, pancreatită acută, cu
prognostic rezervat.

Evoluţie, complicaţii, prognostic


Complicaţiile posibile în cazul ingestiei de antiepileptice sunt reprezentate de :
• Aritmii letale, prin cardiotoxicitate, în cazui intoxicaţiilor cu carbamazepină
• Comă prelungită în cazul intoxicaţiei cu acid valproic
• Insuficienţă hepatică acută, în intoxicaţia cu acid valproic
• Pancreatită acută, în intoxicaţia cu acid valproic
• Insuficienţă respiratorie acută
Tratament
1. Criterii de internare în spital: se internează chiar şi ingestiile minore
2. Măsuri de epurare înainte de absorbţie
• administrarea de cărbune activat reduce absorbţia şi imbunătăţeşte prognosticul în cazul
intoxicaţiilor cu carbamazepină, lamotrigină, levetiracetam, pregabalin, topiramat;
3. Măsuri de epurare după absorbţie
• administrarea dozelor repetate de cărbune activat este recomandată în cazul
intoxicaţiei cu carbamazepină şi VPA
• hemodializa este indicată pentru epurarea lamotriginei, pregabalinei, în intoxicaţii
severe cu topiramat, cu manifestări neurologice, anomalii electrolitice refractare sau
anurie, fiind şi modalitatea cea mai eficientă şi preferată de eliminare a VPA, în
cazurile cu comă sau instabilitate hemodinamică sau concentraţii serice mai mari de
850 mg/l, in special dacă asociază şi hiperamoniemie severă,
4. Măsurile suportive
 Monitorizare cardiacă pcntru durata QRS sau QT, instalarea BAV gradul III ; în cazul alungirii
QRS peste 100 msec se administrează bicarbonat de sodiu. Convulsiile induse de
carbamazepină, lamotrigină - răspund Ia BZD.
Tratamentul de susţinere bine dirijat conduce frecvent la o evoluţie favorabilă intoxicaţiile cu
gabapentin, lamotrigină, levetiracetam, topiramat. Administrarea i.v. de emulsie lipidică a determinat
evoluţie favorabilă în cazuri severe cu comă, convulsii şi lărgirea complexului QRS. Cu excepţia
intoxicaţiei cu VPA, nu există antidot specific. La pacienţii cu intoxicaţii severe cu VPA se poate utiliza
ca tratament antidot L- carnitina - dacă există evidenţe asupra prezenţei hiperamoniemiei sau
hepatotoxicităţii (vezi cap. Antidoturi).

INTOXICAŢIA CU NEUROLEPTICE (ANTIPSIHOTICE)


Date generale
Medicamentele neuroleptice, cunoscute şi ca antipsihotice, sunt indicate în tratamentul depresiei
majore, tulburărilor de alimentaţie, insomniei, ameliorează stările de agitaţie psihică, delir,
halucinaţii, reduc agresivitatea şi impulsivitatea la pacienţii cu psihoze. În doze mari, induc instalarea
somnului fiziologic

Clasificare antipsihotice :
Antipsihotice tipice Antipsihotice atipice
FENOTIAZINE: Clozapina
Clorpromazina, Trifluoperazina, Olanzapina
Flufenazi Perfenazina, Tioridazina Quetiapina
BUTIROFENONE: Haloperidol, Triperidol Risperidona
Intoxicaţiile cu neuroleplice se pot produce voluntar (tentativă de suicid) sau accidental, la copii sau
la pacienţii cu afecţiuni psihiatrice, aflați sub medicație cu aceste substanţe. Doza toxică este
apropiată de cea terapeutică.
Diagnostic clinic
Tabloul clinic în intoxicaţia cu neuroleptiee cuprinde:
a) Tulburările stării de conştienţă - somnolentă, confuzie sau agitatie, obnubilare până la comă
(sindrom anticolinergic).
b) Tulburările neuromotorii:
• Reacţiile distonice acute reprezentate de contracţii involuntare tonice ale limbii
(protruzia sau devierea limbii), ale muşchilor mimicii, ale muşchilor extrinseci ai
globilor oculari (crize oculogire), torticolis şi opistotonus.
• Acatisia (20% din intoxicaţii) constă în nelinişte motorie, cu tendintă de mişcare
continuă.
• Parkinsonismul reprezentat prin tremor, rigiditate musculară, bradikinezie.
• Diskinezille tardive apar fie la pacienţii tratați cronic (peste 24 de luni) cu doze mari
de neuroleptice, fie in intoxicaţiile majore. Sunt reprezenate de mişcări involuntare,
repetitive ale buzelor, limbii (mestecare, grimase), membrelor şi orbicularului
pleoapelor (mişcări rapide de clipit).
c) Tulburările cardio-vasculare - hipotensiune, în special ortostatică, aritmii, rareori sincopă.
Hipotensiunea accentuată şi prelungită determină tahicardie reflexă. Fenotiazinele prelungesc
intervalul QT, pot induce tahicardii ventriculare (torsada vârfurilor), pot creşte durata complexului
QRS sau intervalului PR.
d) Tulburarile respiratorii - deprimarea respiratiei, rar edem pulmonar acut sau sindrom de detresă
respiratorie a adultului.

Diagnostic paraclinic
Teste toxicologice Teste de laborator Investigații imagistice

• Dozarea calitativă sau • Glicemie, HLG, ionogramă, • ECG - alungirea QT, BAV,
cantitativă serică şi urinară a teste hepatice, funcţia renală, aritmii -monitorizare cel puţin 6
neurolepticelor*. CPK, mioglobinurie, acid uric**, ore.
• Dozarea alcool-emiei, alte coagulare. • Radiografia toracică —
dozări toxicologice - pentru • Gaze sangvine, pulsoximetrie pentru evaluarea unei
diagnosticul diferenţial, co- — in caz de depresie eventuale aspiraţii traheo-
ingestie de droguri. respiratorie majoră sau comă, bronşice (depresie respiratorie
pentru cuantificarea hipoxiei si marcată, pacient comatos).
acidozei metabolice. • Radiografia abdominală pe
• Dozarea hormonilor tiroidieni gol in intoxicaţia cu fenotiazine
(tireotoxicoză). (radioopace).
• CT cranio-cerebral - pentru
diagno-sticul diferential al
comelor.

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenţial se va face cu alte intoxicaţii medicamentoase (ADT, barbiturice, salicilaţi), cu
rabdomioliza de alte cauze, meningită, encefalită, delirium tremens, tireotoxicoză.

Evolutile, prognostic, complicaţii


Evoluţia este favorabilă pentru majoritatea pacienţilor, sub tratament corespunzător.
Parkinsonismul, acatisia şi distonia dispar după remiterea episodului acut, in timp ce diskineziile
tardive pot fi permanente.
Riscul de deces este crescut în cazul apariţiei sindromului neuroleptic malign (20-30%), a co-ingestiei
altor medicamente deprimante ale SNC (ADT, barbiturice), în cazul aritmiilor ventriculare susţinute,
blocurilor severe sau hipotensiunii prelungite.

Complicaţii:
 pneumonia de aspiraţie
 rabdomioliză
 insuficienţă renală acută
 aritmii cardiace fatale
 torsada vârfurilor
 comă prelungită
 deces
 sindromul neuroleptic malign -> Tetrada diagnostică clasică cuprinde febră, rigiditate
musculară, alterarea statusului mental şi apariţia tulburărilor vegetative,

Tratament
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru sustinerea functiilor vitale
• asigurarea unui acces venos periferic şi iniţierea umplerii volemice cu soluţii
macromoleculare și cristaloide, la care se asociază amine vasopresoare, pentru
menţinerea unei TAs mai mari de 90 mmHg.
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubaţie oro-traheală si ventilaţie mecanică (la
scor Glasgow < 7)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• în caz de torsada vărfurilor se administrează sulfat de magneziu
• administrarea de diazepam 5-10 mg iv în cazul apariţiei convulsiilor

Masuri de epurare a toxicului pana la absorbtie


• lavajul gastric are eficientă maximă în prima oră de Ia ingestie, dar poate fi făcut şi la
peste o oră, neurolepticele având proprietăţi anticolinergice, cu efect de intârziere a
evacuării gastrice
• se va administra cărbune activat 1g/kg corp per os sau pe sondă nazo-gastrică, după
efectuarea spălăturii gastrice; se poate repeta o doză de 0,5g/kgc după 2 ore

Măsuri de epurare a toxicului după absorbţie


• administrarea dozelor multiple de cărbune activat este recomandată pentru a
accelera eliminarea neurolepticelor
• hemodializa, hemoperfuzia sau diureza fortată nu sunt eficiente

Tratamentul hipertermiei din SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN


• reechilibrare hidroelectrolitică
• prevenirea convulsiilor
• administrarea de Dantrolen (Dantrium) favorizează pătrunderea calciului în reticulul sarcoplasmic,
inducând relaxarea musculară
• administrarea de Bromocriptină sau Amantadină, cu efect agonist puternic asupra receptorilor
dopaminici D2, efect de anulare a blocadei dopaminergice exercitate de neuroleptice
Intoxicatiile cu medicaţie cardio-vasculara : beta-blocante, blocante
ale canalelor de calciu, glicozizi digitalici, antihipertensive
Beta-blocantele (BB), au efecte cronotrop negative (inhibă nodul atrioventricular) şi inotrop negative
(scad contractilitatea miocardului) prin blocarea receptorilor beta cardiaci.
Utilizarea pe scară largă in tratamentul afecţiunilor cardiovasculare, alături de un index terapeutic
scăzut şi efectele de stabilizare membranară, contribuie la toxicitatea lor in intoxicaţiile acute, mai
ales dacă se ingeră şi alţi agenţi cardio-activi.

Dintre blocantele canalelor de calciu (BCC), primul descoperit a fost Verapamilul. Ingestia unui BCC,
in special Verapamil sau Diltiazem, este un eveniment cu potenţial letal, datoritâ instabilităţii
cardiovasculare şi dificultăţilor de tratament.

Dintre antihipertensive, medicamentele folosite de primă intenţie in situaţii clinice diverse sunt
blocantele SRAA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA: Enalapril, Captopril,
Perindopril, Ramipril) şi blocantele receptorilor de angiotensină (sartani: Candesartan, Telmisartan,
Irbesartan, Olmesartan)

Diagnostic clinic

Intoxicaţia acută cu beta-blocante apare la 2-4 ore după ingestie, mai târziu în cazul preparatelor
retard (peste 6 ore) şi a Sotalolului (20 ore). Mai sensibili sunt pacienţii cu tulburări de conducere
preexistente sau care au terapie asociată cu BCC.
Tabloul clinic în intoxicaţia cu BCC se instalează in 30 minute - 2 ore de la ingestie, cu o intârziere de
până la 24 ore în cazul preparatelor retard.
Intoxicaţia cu blocantele SRAA are ca manifestare dominantă hipotensiunea arterială

Simptome/Semne BB BCC Glicozizi digitalici IECA


Aritmii
hTA, bradiaritmii
( tahicardie
hTA, bradiaritmii (bradicardie
paroxistică atrială
(bradicardie, bloc sinusală, bloc AV
cu bloc AV,
AV, alungire QRS, cu ritmuri hTA
Cardio-vasculare extrasistole, TV
aritmii idioventriculare bradicardie
bidirecțională,
ventriculare,asistolă sau joncționale de
bradicardie,
tardivă-Sotalol) scăpare)
regularizare
Tahicardie reflexă
fbrilație atrială)
Cefalee,
dezorientare,
Status mental delir, confuzie,
alterat tulb vizuale
Nervos-vasculare Convulsii, comă (stupor, confuzie, (vedere -
comă, convulsii – încețoșată sau
Verapamil) dublă, vedere cu
halou verde-
galben
Hipoglicemie (BB Hiperglicemie Hiperkaliemie
Metabolice -
neselective) Acidoza lactică Hipoglicemie
Altele Bronhospasm (rar) Greață, vărsături Greață, vărsături, IR reversibilă
Semne de stim Edem pulmonar anorexie, diaree Tuse iritativă
simpatică: cardiogen sau Angioedem
noncardiogen
tahicardie, HTA (Verapamil
(Pindolol) Ileus, ischemie
mezenter

Pentru diagnosticul pozitiv pledează:


• Anamneza de ingestie a preparatului BB sau BCC, la un pacient cu bradicardie şi
hipotensiune arterială. Anamneza de ingestie a glicozizilor digitalici, sau un pacient
sub tratament cronic digitalic cu aritmii caracteristice (ex - TV bidirecţională).
Anamneza de ingestie a unui blocant SRAA la un pacient cu hipotensiune arterială.
• Tabloul clinic: bradi-disritmii, hipotensiune arterială, comă, convulsii,
bronhoconstricţie şi hipoglicemie pentru BB, oprire sinusală sau bloc AV în absenţa
unui QRS alungit, pentru BCC.

Diagnostic paraclinic
a) Teste toxicologice
• măsurarea nivelului seric de BB sau BCC (gazcromatografie/ spectrometrie de masă)
confirmă diagnosticul, dar nu contribuie la mangementul de urgenţă al intoxicaţiei.
• screening-ul urinar toxicologic complet poate detecta prezenţa de Metoprolol,
Labetalol, Propranolol, Diltiazern si Verapamil.
• nivelul seric al digoxinului sau digitoxinului la 6-12 ore după ingestie (când distribuţia
tisulară este completă) confirmă intoxicaţia, fiind util in formula de calcul a terapiei
antidot.
• dozarea serică a nivelelor de blocante ale SRAA nu se corelează cu tabloul clinic şi
aceste date nu sunt disponibile in timp util pentru a influenţa decizia terapeutică.

b) Teste de laborator uzuale


 electroliţi (hipocalcemie după Verapamil; nivelul de K+ este predictiv pentru
severitatea si mortalitatea intoxicaţiei digitalice),
 glicemie (indiferent de statusul mental - hipoglicemie la BB si blocantele SRAA,
hiperglicemie la BCC),
 leucocitoză (la Verapamil),
 probe funcţionale renale (uree, creatinină), hepatice (blocantele SRAA),
 gaze arteriale, statusul acidobazic (acidoză metabolică),
 enzime de citoliză miocardică,
 digoxinemia (în bradicardille de etiologie incertă)

c) Teste imagistice de rutină


 ECG cu 12 derivații şi monitorizare electrocardiografică continuă;
 radiografie toracică (semne de edem pulmonar în intoxicatide severe);
 ecocardiografie pentru analiza perforrnanţei cardiace; monitorizare invazivă a
presiunii arteriale, indexului cardiac şi rezistenţei vasculare sistemice (în cazuri de
instabilitate majoră cardiovasculară).

Diagnosticul diferenţial
Diagnosticui diferenţial trebuie să excludă:
• alte intoxicatii acute (antidepresive, antiepileptice, cocaină , simpatolitice, imidazoline, opiacee,
sedative-hipnotice, colinergice);
• alte cauze de şoc cardiogen;
• hematomul epidural;
• meningită
La pacientii vârstnici, diagnosticul diferenţial al toxicităţii digitalice trebuie să excludă dementa,
depresia, deshidratarea, starea confuzională acută, psihoza.

Evoluţie, complicaţii, prognostic


După ingestia unei doze toxice (BB si BCC cu eliberare imediată, blocante ale SRAA), chiar pacientii
asimptomatici trebuie să fie urmăriti cel puţin 6 ore, iar dacă nu apar simptome, pot fi externaţi.
În cazul preparatelor retard, pacienţii sunt urmăriţi peste 8 ore (12 ore pentru Sotalol; 18 ore pentru
BCC cu eliberare modificată, altele decât Verapamil si 24 ore pentru Verapamil cu eliberare
modificată).
Pacienţii cu intoxicaţie accidentală digitalică asimptomatici după 12 ore pot fi externaţi.
Evoluţia intoxicaţiilor cu blocante ale SRAA este în general favorabilă, pacienţii simptomatici sau
hipotensivi necesită observaţie minim 24 ore. În condiţii de hipotensiune severă este necesară
observarea timp de 36 ore.
Complicaţiile intoxicaţiei cu medicaţie cardiovasculară sunt legate de intensitatea efectelor
cardiodepresive, a severităţii disritmiilor dar şi de coingestia altor agenţi cardio-activi, ceea ce creste
riscul de deces.

Tratament

1. Criteriile de internare în spital:


• pacienţii cu tentativă autolitică indiferent de doza declarată
• ingestia unei doze mai mari decât doza terapeutică maximă, sau a unei doze egale cu
cea mai mică doză toxică cunoscută
• ingestia unui preparat cu eliberare prelungită, chiar dacă pacienţii sunt
asimptomatici
• ingestia de glicozizi digitalici la pacienţi simptomatici
• ingestia unei supradoze de BB în asociere cu un BCC, sau ingestia unei supradoze la
un pacient cunoscut cu patologie cardiovasculară (ex. Carvedilol >50 mg; Metoprolol
IR >450 mg sau SR >400 mg, Propranolol IR >240 mg; Sotalol >160 mg; Amlodipină
>10 mg, Diltiazem IR >120 mg:, sau SR >360 mg, sau XR >540 mg, Nifedipin IR >30
mg, sau SR > 120 mg; Verapamil IR>120 mg sau SR >480 mg).

Criterii de internare în Secţia de Terapie Intensivă a spitalului


• pacienţii cu instabilitate hemodinamică/bradicardie/blocuri
• pacienţii în comă sau care fac convulsii
• pacienţii cu bronhoconstricţie care nu răspunde la măsurile inițiale
• pacienţii cu indicaţie de tratament antidot cu Digibind
• pacienţii simptomatici pentru intoxicaţie acută sau cronică cu modificări ECG,
diselectrolitemii sau patologie asociată semnificativă.

2. Măsuri suportive şi urgente:


 Măsuri de suport vital de bază (ABC). Premedicaţie cu Atropină dacă este necesară intubarea
orotraheală (ameliorează bradicardia indusă vagal). Pentru angioedem indus de IECA este
necesară intubaţia orotraheală precoce.
 Monitorizarea semnelor vitalc, ECG continuă şi înregistrarea ECCA.
 Soluţii saline 0.9% în bolus pentru asigurarea repleţiei volemice şi tratamentul hipotensiunii
cu vasopresoare i.v. (Dopamină – 5-20 μg/kg/min; Norepinefrină - 0,5-30 μ/min p.i.v,
 Isoproterenol - în cazuri refractare - 2-10 μg/min; Epinefrină şi Inamrinonă— în cazuri cu
hipotensiune refractară),
 Pentru blocantele SRAA - Angiotensină II i.v. în doze de 8.5-18 μm/min la pacienţii la care nu
se corectează hipotensiunea după fluide sau soluţii vasopresoare.
 Antagonistul opioid Naloxon - eficient în reversia acţiunii hipotensoare a IECA (efectele
hemodinamice ale IECA pot fi mediate de sistemul opioid endogen).
 Tratamentul general al comei şi tratamentul convulsillor cu benzodiazepine i.v. (diazepam,
lorazepam), urmate în caz de eşec, de fenitom i.v.
 Tratamentul hipoglicemiei cu glucoză i.v. (in caz de rezistentă - Glucagon i.v.).
 Tratamentul bradiaritmillor cu Atropină 0.01-0.03 mg/kg i.v. sau 0.5-1 mg i.v. (maxim 3 mg la
adulţi); în caz de rezistenţă, se foloseşte Isoproterenol 4 μm/min, cu creşterea dozei la
nevoie, sau pacing cardiac.
 Tratamentul aritmlillor ventriculare induse de glicozizi digitalici cu lidocaină, fenitoin, sulfat
de magneziu.
 Tratamentul bronhospasmului indus de BB cu bronhodilatatoare inhalator (nebulizare), sau
teofilină.
 Determinarea electroliţilor, cu corectarea imediată diselectrolitemiilor.

3. Măsuri de decontaminare inainte de absorbţie


• Lavajui gastric - ingestii acute de cantităţi importante, cu simptonle sugestive de
intoxicaţie, dacă se consideră că medicamentul se mai găsește în stomac (30 minute.
maxim 1-2 ore după ingestie). Premedicația eu Atropină previne efectele vagale ce
precipită bradidisritmiile, bloeurile AV, chiar asistola (intoxicația digitalică)
• Doză unică de cărbune activat 50 g - pacienți cu simptome minore, apărute după
ingestia BB hidrosolubile, dacă se prezintă la peste o oră după ingestie, pentru
digitafice (scade absorbția cu 40%) şi blocantele SRAA (în prima oră după ingestie).

4. Măsuri de epurare după absorbţie


• Irigarea intestinală totală cu soluţie polietilenglicol pe sondă nazogastrică, 1-2 l/oră
— pentru ingestia de preparate BB sau BCC retard.
• Pentru agenții BB hidrosolubili (e.g., acebutolol, atenolol, nadolol, sau sotalol) şi
pentru blocantele SRAA - hemodializă (utilitate limitată în cazul pacienţilor cu
instabilitate hemodinamică).
• Doze multiple de cărbune activat (pentru BCC, până la 48-72 ore; 1 g/kgc la 2-4 ore
până la 4 doze, în intoxicaţia cu digitoxin în absenţa antidotului) sau hemoperfuzie pe
cărbune activat.
• Plasmafereză terapeutică şi suport vital extracorporeal (intoxicaţii mixte cu BB şi
BCC).
• N.B. în intoxicaţia digitalică nu au efect de ereştere a eliminării diureza forţată,
hemoperfuzia, hemodializa şi hemofiltrarea (volum de distribuţie 4-10 L/kg).

5. Medicaţie specifică şi antidot: TABELUL ESTE MAI JOS !!!!!!!!


6. Terapii non-farmacologice
• Pacing overdrive transvenos - pentru tahiaritmii ventriculare induse de BB sau BCC. N.B. este
contraindicat în intoxicaţia digitalică (induce aritmii letale)
• Cardioversia sau defibrilarea - pentru aritmii cu risc vital la pacienţi instabili hemodinamic, în
absenţa antidotului specific, folosind energii minim eficiente (progresiv de la 10-25 J, la 50-100 J
pentru TV).
• Dispozitive de asistenţă circulatorie — balon de contrapulsaţie intra-aortic, bypass cardio-pulmonar
de urgenţă, oxigenare extracorporeală pe membrană şi suport vital extracorporeal — doar în cazurile
refractare la terapie maximală, cu risc vital.

Tratament Indicații Doza Observații


Glucagon Contractilitate ↓ Inițial: 50-150 μg/kg bolus iv BB
FC <50/min Apoi: bolusuri adiționale sau p.i.v. 50- BCC
150μg/kg/oră
Catecolamine Contractilitate sau 0,5-10 mg/oră titrată până la TA sistolică BB
rezistență periferică ↓ dorită, pe cateter venos central BCC
FC <50/min
Hiperinsulinemi Contractilitate ↓ Inițial: 1 UI/kg insulină + BB: se inițiază simultan cu
a euglicemică 0,5 g/kg glucoză bolus iv glucagon sau norepinefrină
Întreținere: 0,5-1 UI/kg/h insulină + BCC: se inițiază simultan cu
0,5 g/kg glucoză piv continuă Ca, glucagon, norepinefrină
Glicemia >400mg/dL se
omite bolusul
Săruri de Ca Contractilitate ↓ Inițial: Ca gluconic 10% - 0,6 mL/kg bolus BB
iv; Ca clorat 10% 1-2 g BCC
Întreținere: Ca gluconic 10% - 0,6-1,5
mL/kg/h piv; Ca clorat 10% 0,4 mL/kg/h
piv

Bicarbonat de QRS >120 ms 1-2 mEq/kg bolus iv se poate repeta dacă BB


Na QRS se lărgește după BCC
Inhibitor de Contractilitate ↓ Amrinonă: 1 mg/kg bolus iv, în 2 min, BB
fosfodiesterază urmat de 5-20 μg/kg/min BCC
Milrinona: 50 μg/kg bolus iv în 2 min, Se utilizează cu alt agent
apoi 0,25-1 μg/kg/min vasopresor sau inotrop
Terapie cu Orice tip de instabilitate Inițial: 1-1.5 mL/kg soluție 20% sau bolus BB
emulsie lipidică (hemodinamică, 100 mL în 2-3 min, se poate repeta de 2 BCC
convulsii) neresponsivă ori la 5 min
la tratament standard Întreținere: 0,25 mL/kg/oră timp de 30-
60 min, până la max 8 mL/kg din doza
totală inițială
Ac specifici Aritmii cu risc vital K>5 Doar în intoxicația digitalică
antidigitală mEq/L
(Digibind) Intoxicația cronică cu
aritmii, simptome g-i,
status mental alterat sau
insuf renală.
Digoxinemia >15 ng/mL
în orice moment sau 10
ng/mL la 6 ore
postingestie. Ingestia
unei doze de 10 mg la
adulți sau de 4 mg la
copii

Intoxicatiile cu substanţe anticoagulante (medicamente, raticide)


Clase de anticoagulante:
1. Heparina şi heparinoizi
2. Antagoniştii de vitamina K.
3. Inhibitorii direcţi de trombină
4. Inhibitorii de factor Xa

1. HEPARINA
- aţionează ca anticongulant prin mecanisme diferte în funcţie de lungimea lanţurilor (greutate
moleculară) şi numărul de resturi pentazaharidice.
Sunt trei categorii de heparine utilizate în practica curentă:
• heparina nefracţională (HNF)
• heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM)
• derivaţii sintetice de heparină (fondaparina) și heparinoizii (heparină sulfat)

Heparina nefracţionată este o moleculă polizaharidică sulfatată, cu lungime variabilă a


lanţurilor moleculare şi a siturilor pentazaharidice ce permit legarea de antitrombină (AT).
Acţiune: Heparina nefracţionată acţionează indirect prin intermediul antitrombinei III (AT III). După
legarea la AT, heparina este transformată dintr-un inhibitor trombinic cu acţiune lentă, intr-unul cu
acţiune rapidă. Complexul heparina - AT III are activitate inhibitorie asupra trombinei şi factorului Xa
şi în proporţie mai mică asupra factorilor coagulării IXa şi XIIa.
Farmacocinetică:
• activă numai la administrarea parenterală, calea intravenoasă pentru forma sodică,
cu eficacitate imediată şi calea subcutanată pentru forma calcică, cu eficacitate în 20-
60 min
• timp de injumătăţire aproximativ 90 min, variabil în funcţie de doză şi masa
moleculară
• eliminare prin metabolizare celulară (heparinază) şi renală
Efecte adverse:
• hemoragii (în special la pacienţii cu leziuni la nivelul tractului digestiv, genito-urinar
sau care asociază boli hepatice)
• osteoporoză (heparina activează osteoclastele)
• trombocitopenie indusă de heparină (HIT), care apare la 5-12 zile de la iniţierea
tratamentului
• Rar afectare cutanată şi alopecie
Monitorizare: prin determinarea aPTT (VN: 16-25 s), care se măsoară iniţial la 4 h de la administrarea
dozei de atac, ulterior la fiecare 4 ore după schimbarea dozei/ritmului până la obţinerea unui nivel
terapeutic cuprins între 60-85 s.
Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) cu reprezentanții săi Enoxaparina
(cea mai utilizată), Dalteparina, Tinzaparina, sunt molecule obţinute prin depolimerizarea
moleculelor de heparină, cu lungimea lanţurilor egală cu o treime din cele ale heparinei, cu greutate
moleculară mai mică, cu raport risc-beneficiu superior heparinei.

Acţiune: indirectă prin activarea antitrombinei III, acţiune predominantă antifactor Xa si mai scăzută
antitrombinică.

Farmacocinetică:
• activă numai Ia administrare parenterală
• se administrează subcutanat în doze fixe şi are absorbţie totală
• are biodisponibilitate mult superioară HNF
• are tirnp de injurnătăţire mai lung (18 ore) comparativ cu heparina nefracţionată

Monitorizare: nu necesită monitorizarea nivelului aPTT, flind utilă doar determinarea nivelului
antifactor Xa (nivel terapeutic 0,5-1,2 UI/ml la 3-4 ore de la administrare)
Eliminare: pe cale renală, necesită din acest motiv ajustarea dozei în funcţie de clearance-ul de
creatinină

Efecte adverse:
• Hemoragii (în special la pacienţii cu leziuni la nivelul tractului digestiv, genito-urinar sau boli
hepatice)
• Risc mai scăzut de trombocitopenie indusă de heparină (<1%) și osteoporoză decât heparina
nefracţionată

Derivaţil sintetici de heparină (fondaparina)


Fondaparinuxul este un produs sintetic ce activează ATIII pentru inhibarea factorului Xa, fără a
influenţa activitatea trombinei.

Farmacocinetică:
• se administrează subcutanat, având biodisponibilitate completă fără a se Iega de proteinele
plasmatice, in doză unică fixă zilnică
• are clearence dependent de doză
• are eliminare renală, cu ajustarea dozei în funcţie de clearence-ul de creatinină
• are indicaţie la pacienţii care au dezvoltat HIT

Efecte adverse: hemoragii

Diagnostic clinic

- diverse sângerări (epistaxis, gingivoragii, hematemeză, melenă, hemoptizii, peteşii,


hematurie, hematoame epidurale/spinale, sângerări intrahepatice, hematoanie de perele
abdominal, hematoame psoas, sângerare intracraniană)

Diagnostic paraclinic
•determinarea aPTT cu alungirea lui peste intervalul terapeutic (>75 sec). Este testul de laborator
utilizat în supradozajul de heparină nefractionată.

•determinarea activităţii reziduale a factoralui Xa(anti FXa), este un test bazat pe capacitatea
heparinei de a inhiba FXa în prezența unui exces de ATIII prezent în reactiv şi în trombinografia cu
calibrare automată CAT, test ce studiază în dinamică sinteza de trombină. Se utilizează pentru
supradozajul de HGGM.

•hemoleucograma, cu monitorizarea Hb, Ht şi a trombacitelor.

•determinarea grupului sanguin, Rh pentru pacienţii cu necesar de transfuzii.

•funcţia renală uree, creatinină

•investigarea tractului digestiv - EDS și colonoscopie în vederea obiectivării sursei de sângerare.

• ecografia abdominală nccesară pentru evidenţierea hematoamelor de la nivelui peretelui


abdominal, a hematoamelor de psoas, a sângerărilor intrahepatice
.
• computer tomografie abdominală in condițiile existenţei unui rezultat limitat ecografic şi computer
tomografie craniocerebrată, în caz de suspiciune a unei hemoragii intracerebrale.

Evoluţie, Complicatii, prognostic


În funcţie de severitatea sindromului hemoragic evoluţia poate fi imprevizibilă.

Complicatii
Complicaţiile posibile pot fi hemoragice sau non-hemoragice.

Complicaţiile hemoragice sunt reprezentate de:


- hemoragie intracerebrală
- hemoperitoneu
- hematemeză
- melenă

Complicaţiile non-hemoragice sunt:


- trombocitopenia heparin- indusă (HIT) ce apare la 5% din pacienţi (mai frecvent la heparina
nefracţionată),
- leziunile necrozante cutanate
- hiperkaliemia
- osteoporoza sau reacţiile anafilactice
Tratament

• Asigurarea stabilizării funcţiilor vitale


• Administrarea de transfuzii sânge proaspăt/plasmă
• Administrarea de antidot - sulfatul de protamină, fiole 10mg/ml (5ml,10ml, 25ml).

Datorită timpului de înjumătăţire de 60-90 de minute al heparinei, după administrarea sulfatului de


protamină la un pacient cu perfuzie continuă trebuie să se ia în calcul numai doza din ultimele ore (de
exemplu la o rată de infuzie de 1250 U/oră corespund 30 mg de antidot).

Se impun o serie de precauţii la administrarea antidotului:


- În caz de administrare de protamină în exces poate să apară un efect de anticoagulare paradoxală.
- În caz de administrare rapidă de protamină poate să apară hipotensiune, bradicardie, reacţii
anafilactice (necesar de administrare concomitentă de antihistaminice şi corticoizi).
- Prelungirea duratei de administrare a perfuziei cu antidot este necesară atunci când administrarea
heparinei s-a făcut subcutanat.
- Mod de administrare: se reconstituie cu 5 ml apă distilată, iar soluţia obţinută se administrează lent
în 10 min, maxim 50 mg/ 10 min

Doza de protamină necesară in funcţie de momentul administrării heparinei


Interval de timp de Ia administrarea de heparină Doza de protamină (mg) necesară neutralizării a
100U heparină
Imediat 1-1,5
30-60 min 0,5-0,75
>2 h 0,25-0,375

2. Antagoniştii vitaminei K (anticoagulante orale AVK)

Date generale
Antagoniştii de vitamina K (AVK), warfarina (indisponibilă în România) şi acenocumarolul (Sintrom,
Trombostop), au fost primele anticoagulante orale intrate pe piaţă. Aceştia sunt eficienţi, dar
tratamentul cu aceste medicamente sunt greu de gestionat, datorită necesităţii unei monitorizări
frecvente, necesităţii de ajustare a dozei precum şi a interacțiunilor medicamentoase şi alimentare
multiple.

Mecanism de actiune
= Antagoniştii vitaminei K exercită un efect inhibitor asupra vitamin K epoxid reductazei (enzimă ce
intervine în sinteza vitaminei K active) implicată în gama-carboxilarea la nivel hepatic a factorilor II,
VII, IX, X care devin în acest fel incapabili de a lega calciu şi de a participa la cascada coagulării.

Farmacocinetică și farmacodinamie
• antagoniştii de vitamină K circulă 99% legaţi de proteinele din plasmă (albumină)
• T1/2 plasmatic este de 8-9 ore pentru acenocumarol și de 35 - 40 ore pentru warfarină
• se absorb rapid din tractul digestiv şi trec in circulaţie
• fiecare are câte doi izomeri racemici, R şi S (izomerul S al warfarinei este mai potent ca R invers în
cazul acenocumarolului)
• metaholizarea hepatică se realizează prin gena CYP2C9 ce codează subunitatea citocromului P450,
disfuncţia hepatică potenţând efectele AVK prin adăugarea unui deficit de sinteză al factorilor
coagulării
• efectul anticoagulant al AVK apare în două zile, dar efectul antitrombotic complet apare abia după
5-6 zile de tratament, deoarece el depinde în cea mai mare măsură de scăderea nivelului
protrombinei (protrombina are timpul de înjumătăţire cel mai lung, comparativ cu factorii VII şi X)
• eliminarea este renală

Reacţii adverse:
• hemoragii uşoare (epistaxis, hematurie) până la forme severe (intracraniene, gastrointestinale,
retroperitoneale)
• rar manifestări cutanate

Diagnostic clinic
În literatura de specialitate au fost descrise multe cazuri de supradozaj de VKA în scop suicidar,
pentru warfarină doza toxică a fost între 1 şi 20 mg. Nu au fost raportate în literatură dozele letale
pentru acenocumarol.
Tabloul clinic este variabil, de Ia
- sângerări uşoare manifestate prin epistaxis, peteşii,
- până la sângerări gastro-intestinale (hematemeză, hematochezie, melenă) şi
genito-urinare (hematurie, menoragie).
- Sângerările cu evoluţie nefavorabilă sunt reprezentate de sângerările
intracraniene.

Diagnostic paraclinic
 determinarea INR
 hemoleucograma, cu monitorizarea Hb, Ht şi a trombocitelor
 determinarea grupului sanguin, Rh pentru pacienţii cu necesar de transfuzii.
 functia renală (uree, creatinină)
 investigarea tractului digestiv - EDS şi colonoscopie în vederea obiectivării sursei de
sângerare
 ecografia abdominală necesară pentru evidenţierea hematoamelor de la nivelul peretelui
abdorninal, a hematoamelor de psoas, a sângerărilor intrahepatice

Evoluţie, complicaţii, prognostic


Evoluţia depinde de severitatea sângerării, de tipul sângerării precum şi de o serie de particularităţi
ale pacientului.
13% dintre pacientii cu vârstă peste 80 de ani pot prezenta sângerări majore (intracraniană,
retroperitoneală, intraspinală sau pericardică) spre deosebire de pacienţii cu vârste cuprinse între 65
şi 80, care au un risc mai scăzut pentru sângerările majore, de doar 4.7%. În cazul sângerărilor
majore, rata mortalităţii atinge 77%. Existenţa sângerărilor intracraniene şi mărimea crescută a
hematomului sunt predictori pentru un prognostic nefavorabil.
Tratament

1. Criterii de internare in spital:


• INR peste 5
• ingestie voluntară
• sângerări de orice severitate
• suspiciune de hemoragie intracraniană
• ingestie voluntară

2. Măsuri de epurare inainte de absorbție


• Deconiaminarea gastrointestinală trebuie efectuată la pacienți în primele 4-6 ore de la ingestie, cu
exceptia cazului în care aceștia prezintă deja sângerări semnificative.
• se va administra cărbune activat în doză unică (nu exstă date cu privire la eficacitatea folosirii
dozelor multiple).
• Plasma proaspătă congelată 15 mIL/kg este necesară pentru orice pacient cu antecedente de
pierdere de sânge sau hemoragie activă, hemodinamic instabil.
• Concentratul de complex protrombinic (factori concentrati II, VII, IX, X, C şi S).
• Administrarea de vitamina K1 are dezavantajul că intră în acţiune după câteva ore, care sunt
necesare pentru a activa suficienți factori pentru a inversa coagulopatia pacientului. Se va ține cont
de valoarea INR-ului, de statusul hemodinamic şi de amploarea sângerărilor. La unii pacienți pot fi
necesare doze repetitive de 60 mg/zi sau mai mult.
• Factorul VII

Strategii de reversibilitate
Condiția patologic Recomandare
1,4<INR<5 fără hemoragie semnificativă doză redusă sau omisă, morutorizare
5<IRN<10 1-2 doze omise SAU
fără hemoragie semniticativă doza omisă +- 1-2,5 mg vit K1 oral (2-4 mg pentru
urgenţă chirurgicală), cu repetare 1-2 mg/24 ore
IRN >10 Suspendă W/C, monitorizare
fară hemoragie semnificativă Vit K1 5- 10 mg ORAL, repetă la necesitate s.c
Hemoragie cu ameninţare vitală la Suspendă W/C, vit K1 10 mg perfuzie iv lent +
orice INR crescut CCP/PPC Repetă vit K1 la 12 h

3. Inhibitorii direcţi ai trombinei : DABIGATRAN

Spre deosebire de inhibitorii indirecţi ai trombinei, care necesitau prezenţa cofactorului plasmatic AT,
aceste molecule au acţiune intrinsecă antitrombinică prin legarea şi inhibarea activităţii enzimatice a
trombinei.

a) Inhibitorii direcţi ai trombinei administraţi parenteral


Moleculele acestei subclase: Hirudina, Lepirudina, Bivalirudina, Argatrobanul.

Acţiune: Hirudina este un peptid natural sintetizat de lipitori, aIe cărui variante sintetice recombinate
sunt lepirudina şi desirudina, folosite in tratamentul HIT. Acestea formează un complex stabil cu
trombina (leagă situsul activ si unul dintre cele două exoze, situsuri de legare în afara situsul activ).
Bivalirudina este un analog sintetic al hirudinei cu acţiune similară, care leagă reversibil trombina.
Farmacocinetică, acţiune, monitorizare
• Monitorizarea se face utilizând determinarea aPTT (intervalul terapeutic flind 1,5-2,5% din valoarea
normală).
• Eliminarea se realizează pe cale renală, de aceea doza trebuie redusă atunci când C1Cr este între
30-60 ml/min. Sunt contraindicate în insuficienţa renală severă cu C1Cr <30 ml/min.
• Ambele pot induce formarea de anticorpi şi pot avea risc de anatitaxie la reutilizare.

b) Inhibatori direcţi ai trombinei cu administrare orală : DABIGATRAN


Apariţia moleculei orale de inhibitor direct al trombinei, dabigatran etexilat a reprezentat un progres
semnificativ în practica medicală din ultimii ani

Actiune: dabigatranul este un inhibitor direct al trombinei cu acţiune atât asupra activităţii trombinei
libere cât şi a celei fixate pe tromb.

Diagnostic clinic
Administrarea parenterală, în scop suicidar, de inhibitori direcţi ai trombinei sunt evenimente rare.
Există însă cazuri comunicate ale pacienţilor care dezvoltă coagulopatie semnificativă după ingestia
voluntară/accidentală a peste 300 mg de dabigatran.

Diagnostic paraclinic
• determinări seriate ale aPTT, pentru bivalirudină şi argatroban
• determinarea timpului de trombină diluată dTT şi timpului de coagulari ecarinic
(ECT), pentru supradoza de dabigatran.

Tratament

1. Criterii de internare în spital


• ingestie voluntară
• sângerări de orice severitate
• suspiciune de hemoragie intracraniană

2. Măsuri suportive
• adminstrarea de plasmă proaspăt congelata 15 mI/kg este necesară pentru orice
pacient cu antecedente de pierdere de sânge sau hemoragie activă, hemodinamic
instabil.
• lnhibitorii direcţi de trombină parenterali nu au în prezent agent de inversare. Sunt
disponibile date limitate privind toxicitatca acestor medicamente xenobiotice, deşi
supradoza de argatroban a fost tratată cu succes cu plasmă proaspătă congclată.
• utilizarea rf VIIa, concentrat de complex protrombinic (factori concentraţi II, VII, IX, X,
C şi S).

3. Măsuri de epurare inainte de absorbţie


• administrare de cărbune activat în doza unică (nu există date cu privire la eficacitatea
unor doze multiple).
• Masuri de epurare după absorbţie
• hemodializa trebuie luată in considerare.
4. Tratamentul antidot
Idarucizumab (Praxbind) este un agent specific de neutralizare pentru dabigatran.

Este un fragment de anticorp monoclonal umanizat (Fac) care se leagă de dabigatran cu un grad
foarte mare de afinitate, de aproximativ 300 de ori mai puternic decât afinitatea de legare a
dabigatranului pentru trombină.

Complexul idarucizumab-dabigatran este caracterizat printr-o viteză mare de asociere şi o viteză


foarte mică de disociere, rezultând un complex foarte stabil.

Idarucizumab se leagă puternic şi specific de dabigatran şi de metaboliţii acestuia, neutralizându-le


efectul anticoagulant.

Sunt flacoane cu 2,5 g/50ml care se administrează intravenos, două flacoane, sub forma a două
perfuzii consecutive cu durata de 5 până la 10 minute fiecare, sau sub formă de injecţie în bolus.

Poate fi luată în considerare și administrarea unei a doua doze de 5 g de Praxbind în următoarele


situaţii:
a) reapariţia unei hemoragii relevante clinic, insoţită de o prelungire a timpilor de coagulare sau
b) reapariţia hemoragiei ce ar prezenta risc vital asociată cu prelungirea timpilor de coagularc sau
c) pacientul care necesită o a doua intervenţie chirurgicală de urgentă/procedură de urgenţă şi are
timpi de coagulare prelungiţi.

4. Inhibitorii de factor Xa

Rivaroxabanul

Acţiune: este un inhibitor direct, cu selectivitate crescută pentru factorul Xa, determinând
întreruperea căii comune a cascadei coagulării, cu inhibarea formării de trombină.

Apixabanul
Acţiune: Apixabanul (Eliquis) este un alt inhibitor de factor Xa oral, reversibil, înalt selectiv, atât în
forma liberă cât şi fixată pe tromb.

Diagnostic clinic
Sângerarea este simptomul care atrage atenția asupra unui supradozaj sau a unei intoxicații cu
inhibatori ai factorului Xa.
O sângerare poate reprezenta un efect secundar al medicației, chiar la doze terapeutice, atrăgând
atenţia asupra unei leziuni oculte clinic, care are drept primă manifestare o hemoragie aparută în
timpul tratarnentului inhibitori ai factorului Xa.
Diagnostic paraclinic

• determinarea activității reziduale al factorului Xa (anti F.Va), este testul de elecţie,


bazat pe capacitatea heparinei de a inhiba FXa în prezența unui exces de ATIII
prezent în reactiv
• HepTest, un test de coagulare nou, indisponibil încă pentru practica curentă, care
măsoară activitatea anti-Xa şi anti-lla şi se corelează cel mai bine eu efectul
antitrornbotie al apixabanului.

Tratament
• Decontaminarea gastrointestinală trebuie efectuată la pacenți în primele 4-6 ore de
la ingestie, eu excepţia cazului în care aceştia prezintă deja sângerări semnificative.
• Administrarea de cărbune activat în doză unică (nu există date cu privire Ia
eficacitatea unor doze multiple).
• Utilizarea rf VIIa concentrat de complex protrombinic (factori concentraţi Il, VII, IX, X,
C şi S).

Intoxicațiile cu raticide anticoagulante


ANTICOAGULANTE RATICIDE :
- warfarina (ratitox)
- oxicumarin
- dicumarol

Acțiunea principală a derivaților cumarinici este inhibiția sintezei hepatice de protrombină, prin
interferența cu vitamina K.
Warfarina inhibă și sinteza factorilor VI, IX și X ai coagulării.
Bishidroxicumarina, în doze toxice poate produce și leziuni vasculare, ale țesutului limfoid și ale
maduvei hematogene.

Diagnostic clinic
Debutul simptomatologiei clinice este după o perioadă de latența de 24-96 ore, necesară instalării
acțiunii anticoagulante maxime. Hemoragiile pot să apară în orice regiune, cel mai frecvent însă sunt
localizate la nivel cutaneo-mucos și la nivelul organelelor interne. Sunt predispuse la hemoragii
țesuturile lezate anterior sau expuse la traumatisme.
Manifestarile hemoragipare frecvente sunt sub formă de epistaxis, gingivoragii, melenă, hematurie.
În hemoragiile masive apar semne de instabilitate hemodinamică, hipotensiune, tahicardie, alterarea
stării generale, oligurie.

Diagnostic paraclinic
• Determinarea timpului de protrombina, care va fi alungit, în primele 24-48 ore de la ingestie.
Evoluție, prognostic, complicatii
Evoluția făra tratament poate fi nefavorabilă, mai ales dacă pacientul dezvoltă hemoragii intra-
abdominale, cerebrale sau urinare.

Principii de tratament
1. Masuri de epurare a toxicului inainte de absobție
• spălătură gastrică trebuie efectuată la pacienți în primele 1-2 ore de la ingestie, cu
exceptia cazului în care acestea prezintă deja sângerări semnificative.
• administrare de carbune activat în doză unică

2. Administrarea de antidot
• vitamina K1(fitomenadiona)- 15-25 mg p.o., sau i.v. lent.
• plasmă proaspătă congelata 15 mL/kg este necesară pentru orice pacient cu manifestari
hemoragice și instabilitate hemodinamica.
• Concentrat de complex protrombinic (factori concentrati II, VII, IX, X, C și S).

INTOXICAŢIILE CU SUBSTANŢE COROZIVE


Substanţele corozive sunt toxice de contact (baze, acizi tari unele saruri), care prin ingestie
determină leziuni distructive de diferite profunzimi ale pereţilor tubului digestiv superior, până la
perforaţie.

Date generale si exemple


ACIZI Anorganici
• Acidul sulfuric (H2SO4) vitriol - unul dintre cei mai corozivi acizi anorganici, alături de acidul azotic.
Doza letală la adult = 4 ml solutie concentrată şi respectiv 2 ml la copil. Utilizare: industria chimică
(produşi de curăţare vase de toaletă), la acumulatori auto, fertilizatori, etc.
• Acidul azotic (IINO3) — „apa tare". Doza letală este de 3 — 5 g pentru acidul fumans şi 8 — 10 g
pentru acidul azotic concentrat.
• Acidul clorhidric (HC1). Doza letală este de 10 15 g HC1 concentrat la adult şi 4 g la copil. Se
foloseşte ca produs pentru curgarea toaletei, piscinelor şi metalelor.
• Acidul fluorhidric (HF) — puternic coroziv. Doza letală este de 0,5 — lg. Acţiune tip „bază"- necroză
de lichefiere. Folosit la îndepărtarea ruginii, grafitti, industria sticlei, curgarea cauciucurilor şi în
prelucrarea bijuteriilor.
• Acidul fosforic — se foloseşte la indepărtarea ruginii şi ca dezinfectant.
ACIZI Organici
 Acidul acetic. Doza letală este de 10-20 g de acid acetic concentrate sau 200 - 300 ml oţet. Se
foloseşte în industria textilă şi alimentară (oţes), in laboratoare.
 Acidul oxalic. Doza letală este de 5 — 15 g. Se foloseşte ca agent de inălbire în industria
chimică(pielărie, etc.), în laboratoare.
 Acidul nitric — folosit în soluţiile de gravat.
 Acidul citric — folosit ca agent de diluţie şi conservant alimentar.
BAZE
 Hidroxidul de sodiu — soda caustică (NaOH) şi hidroxidul de potasiu — potasa caustică (KOH),
formă solidă (granule, pastă) sau lichidă (în soluţie). Sunt solubile în apă şi alcool etilic, fiind cele
mai corozive baze. Doza letală este 10 — 20 g. Se utilizează în industria chimică (detergenți,
săpun), cosmetică, soluții de detartrare (accesibile și în comerțul cu amănuntul !).
 Carbonatul de sodiu — soda de rufe (Na:CO3) şi carbonatul de potasiu - potasa (K2CO3) se găsesc
în stare solidă (cristalizată sau amorfă), sunt inodore și au culoare albă.

ALTE SUBSTANȚE COROZIVE


 Hipocloritul de sodiu și hipocloritul de potasiu. Se utilizează ca dezinfectanţi, agenţi de înălbire.
 Peroxidulde hidrogen — apa oxigenată. Soluţia de 30% peroxid se numeşie perhidrol. Se
foloseşte în industria chimică, laboratoare, spitale; are proprietăţi antiseptic
 Iodul (doza letală 2- 3 g) şi compușii săi (organici şi anorganici)
 Formolul produce intoxicații prin inhalarea de de vapori sau ingestie (doza letală este 10-20 ml
Pentru soluţia de 40%). Utilizare: prelucrarea maselor plastice, in laboratoare, conservarea
pieselor anatomice
 Fenolul este, ulilizat ca antiseptic, conservant, reactiv organic.
 Amoniacul
 Clorură de zinc şi mercur.

În România,incidenţa acestora este de 6-10% din totalul intoxicaţiilor, cele mai frecvente fiind
produse prin ingestie de soda caustică folosită tradițional în mediul rural la producerea săpunului.

Circumstanţe de apariţie
a) Ingestia accidentală:
- e cea mai frecventă;
- majoritatea cazurilor apar la copii (50% sub 5 ani);
- la adulţi: prin confuzie de recipiente; de obicei forme ușoare şi medii (contități reduse), cu
excepţia asocierii cu etilismul acut.
b) Ingestia voluntară:
- tentative de sinucidere la adolescenţi şi adulţi. e mai putin frecventă, dar mai gravă (în scop
autolitic ingeră o cantitate mai mare de toxic sau droguri suplimentare; ex.: medicamente,
alcool).

Intoxicaţiile acute profesionale sunt aproape mereu grave (produsele industriale sunt mult mai
concentrate decât cele din comerţ).
c) Inhalare: prin expunere la vapori corozivi -> este interesat predominant aparatul respirator

MECANISME FIZIOPATOLOGICE
ACIZI BAZE
H* produce ruperea legăturilor covalente şi OH" produce ruperea legăturilor covalente şi
alterarea structurii covalente şi alterarea alterarea structurii celulare
celulare
NECROZA DE COAGULARE: NECROZA DE LICHEFIERE (ACT DE SOLVENT):
1. Deshidratare sau 1. Saponificarea mb celulare
2. Denaturarea prot tisulare superficiale 2. Dizolvarea prot
3. Formarea unei escare 3. Inflamatie intense
Acizii puternici au efect prompt aproape 4. Tromboza vasculara - Amplifica necroza
instantaneu 5. Colonizare bacteriana
6. Decolarea tesutului necrotic
7. Tulb majore de motilitate – regurgitari
repetate
Escara protectiva – penetrare redusa Penetratre tisulara rapida, severa
Stomacul si esofagul inferior – cele mai frecv Oro-faringele si esofagul sunt cele mai frecv
afectate afectate
Affect gastrica -rara
Risc major de perforatie in momentul decolarii Formare de stricturi esofagiene
escarei Fistule
Stenoza pilorica – frecventa Fibroza muschilor cricoaritenoidieni post
Risc de transformare maligna a leziunilor
fibroase

Factori ce determină gravitatea leziunilor


- natura substanţei (acid, bază, etc.);
- pH (substanţele cu pH < 2 sau > 12 sunt acizi sau baze înalt corozive);
- volumul ingerat (mai mare în tentativele autolitice);
- forma de prezentare (corozivele lichide produc leziuni mai extinse decât solidele);
- durata contactului cu substanţa corozivă;
- stomac în repleţie sau depleţie (conţinutul gastric atenuează variaţia dramatică a pH-ului);
- momentul prezentării la spital;
- momentul efectuării bilanţului endoscopic iniţial;
- momentul deciziei de corecție chirurgicală sau instrumentală;
- momentul iniţierii tratamentului farmacologic.

Ingestia acută lezează imediat mucoasele digestive fiind însoţită de durere intensă.
Corozivul determină edem intens și spasm piloric. Peristaltica digestive accentuată şi haotică
provoacă pasaj repetat al substanţei corozive între etajul, glotic şi pilor, accentuând leziunile. Acest
fenomen este maxim în primele 30 de minute, dar persistă 3-6 ore.
Prezenta dismotilitatii determina posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice, cu producerea leziunilor
mucoasei respiratorii prin contact direct cu substanta coroziva.
Riscul maxim de perforare a esofagului este în primele 3 zile de la ingestie şi între zilele 6-10!
ANATOMIE PATOLOGICĂ
3 stadii – tub digestiv:
a) acut:
- imediat postingestie: eritem, edem;
- ziua 1-4: necroză celulară intensă;
b) latent:
- ziua 5-15: necroza celulară, ulceraţii, ţesut de granulaţie;
c) cronic:
- după ziua 15: fibroză, formare de cicatrici cu stenoze.

Diagnostic clinic
 durere la nivelul segmentului digestiv interesat (orofaringiană, retrosternală, epigastrică),
de intensitate variabilă, în funcție de profunzimea leziunilor
 pirozis, disfagie, sialoree, greţuri, vărsături, hematemeză, melena
 disfonie,dispnee (prin edem laringian sau aspiraţie pulmonară), stridor (prin edem glotic)
 anxietate, agitaţie psihomotorie

Intensitatea acuzelor dureroase nu se corelează cu gravitatea leziunilor sau cu prognosticul


pacienţilor.
EXAMENUL FIZIC:
- stare generala alterata – in cazul formelor severe de intoxicatii
- examen cavitate orala: hiperemie, edem, exulceratii
- Lipsa leziunilor la nivelul cavităţii bucale nu exclude existenţa Jeziunilor esofagiene sau
gastrice!
- Febra (forme medii si severe) – indice de gravitate
- Aparare musculara abdominala – in perforatii gastrice

Diagnostic paraclinic
1. Examene de laborator:
 Hemoleucograma şi coagulograma.
 lonograma, inclusiv Ca, Mg, P (intoxicaţiile cu acid oxalic sau compușii acestuia
produc hipocalcemie).
 Glicemie,creatinemie, transaminaze serice.
 Dozarea gazelor in sg arterial, rezerva alcalina, pH sange
 pH-ul: substantei corozive (<2 sau > 12: leziuni grave ale tubului digestiv) sau salivei
 sumarul de urina: albuminuria, hematurie in cazul ingestiei de acizi
2. Endoscopia digestivă superioară: de elecţie atat in stadiul acut cat si ulterior. EDS se
efectuează cât mai precoce (primele 48 ore, preferabil în primele D ore), imediat ce pacientul
a fost stabilizat.

Scopul endoscopiei:
- Cartografierea exactă a leziunilor (sediu, dimensiuni, severitate).
- Reducerea mortalitatii cu aproximativ 50% in ultimii 25 ani
- Cea mai eficientă metodă de monitorizare a evoluţiei.
- Orientare prognostică.
- Terapia dilatativă sau protetică a stenozelor.
- Rol esenţial în orientarea tipului de tratament medical
- Aprecierea indicaţiei de tratament chirurgical.
Indicaţii absolute:
- Copiii mici (indiferent de gravitatea leziunilor);
- adulții simptomatici;
- adulţii paucisimptomatici cu ingestie voluntară (au tendinţa de a minimaliza simptomele);
- pacienții cu status mental afectat (anamneză necredibilă).

Clasificare endoscopica leziuni:


Gradul 0 şi I - nu lasă sechele
Gradul II a — nu produc stenoze
Gradul II b — pot produce stenoze
Gradul III — se complică frecvent cu perforaţii; stenoza apare în majoritatea cazurilor

3. Radiografia toracică poate pune în evidenţă:


- Pneumonia de aspirație
- Pneumomediastin
- Pneumotorax
- Emfizem subcutanat
- Revărsat pleural

4. Radiografia abdominala pe gol:


- Tablete radioopace
- Dilatatie gastrica
- Ileus
- Pneumoperitoneu

5. Examenul radiologic baritat nu poate aprecia exact severitateaşi extinderea leziunilor în


stadiile acute. Sulfatul de bariu influenteaza rezultatul endoscopiei, din acest motiv se indică
a fi efectuat la aproximativ 3 săptămâni postingestie, pentru obiectivarea eventualelor
stenoze esofagiene sau gastrice în cazul în care - endoscopia este indisponibilă sau refuzată.

6. Computer tomografia este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea precoce a
perforaţiei.
7. Fibrobronhoscopia este necesară pentru evaluarea leziunilor de la nivelul aparatului
respirator (produse prin aspiraţia în căile aeriene posibilă în urma vărsăturilor) care pot fi
asociate intoxicației acute cu substanţe corozive.

Complicatii
Imediate:
 Obstrucţia căilor respiratorii superioare (pătrunderea lichidului coroziv în căile aeriene ca
urmare a vărsăturilor produce edem epiglotic şi laringeal)
 Bronhopneumonia prin aspirație
 Perforaţia esofagului, ce poate fi urmată de:

1. Hemoragie (este fatală în caz de perforaţie simultană a aortei!)


2. Mediastinită
3. Pneumomediastin
 Fistulă eso-traheală sau eso-bronşică
 Esofagita flegmonoasă
 Perforaţia gastrică urmată de peritonită
 Edemul Pulmonar acuţ toxic
 Acidoza metabolică

Tardive:
Stenoze:
- esofagiene care pot fi înalte, medii sau joase, ce apar în leziunile detip IIb şi III, la 2-4
săptamâni postingestie
- gastrice pilorice (cel mai frecvent – sugerate de satietate precoce, scadere ponderala,
varsaturi) sau medio-gastrice

Perforaţia gastrică şi intestinală (perforația intestinală apare mai ales în cazul ingestiei de acizi)
Fistula eso-traheo-bronşică (prin perforarea peretelui anterior al esofagului).
Mediastinita
Hemoragii digestive
Neoplasmul esofagian (carcinomul cu celule scuamoase al esofagului) x 1000 risc la 45 de ani de la
ingestie (în medie); argumentează evaluarea endoscopică repetată
Neoplasmul gastric (debutul mediu la aproximativ 30 de ani postingestie)

Evoluție şi prognostic
Imediat după ingestie simptomatologia este dramatică şi pot să apară o multitudine de complicaţii
care să necesite intervenţie chirurgicală de urgență. Evolutia ulterioara poate fi cu ameliorare
progresivă a deglutiției şi a durerii retrosternale. În cazul instalării stenozelor esofagiene la sfarsitul
celei de-a treia săptămâni reapare disfagia.
Tratament Corozive
Etapa prespital:
A. „Basic life support”şi măsuri suportive.
B. Decontaminare şi diluţie:
 Diluarea toxicului (cu apa potabila, administrate in primele 30 min postingestie). Pentru a
modifica pH-ul cu 1 punct, solutia trebuie diluata de 10 ori. Se pot folosi si cantitati mici de
lapte.
 Neutralizarea si lavajul gastric sunt absolut contraindicată!
 Nu se provoacă vărsături!
 Cărbunelui activat nu este recomandat (interfera cu rezultatul endoscopiei, iar absorbtia
substantelor corozive in carbunele activat activat este redusă).

Etapa spital:
 Monitorizare respiratorie, cardiovasculară, renală, a electroliților şi echilibrului acido-bazic.
Pacienţii gravi sunt internați şi urmăriţiîn secțiile ATI
 Repaus alimentar 12 ore, apoi, dacă este posibil regim alimentar de cruțare gastrică (mese
mici şi repetate cu alimentelichide şi semisolide la pacienţii cu leziuni minore, fără disfagie;
alimentaţie parenterală la cei cu disfagie totală)
 Administrarea de analgezice,tranchilizante.
 Soluţie de badijonaj bucal cu rol epitelizant şi anestezic
 Corticoterapia este controversată şi necesită evaluare prealabilă endoscopică!
- argument: prevenţia stenozelor (de administrat doar în leziunile cu risc stenozant?)
- contraargument: efect deprimant imun, cu consecinte grave in caz de perforatie
- trebuie inceputa cat mai devreme – in primele 24 h postingestie
- utila in leziunile grad IIb produse de baze
- contraindicata in leziunile cu risc iminent de perforatii, hemoragii digestive, infectii
- HHC 150 mg sau MP 40 mg iv la 8h, continuat la reluarea alimentatiei cu preparate orale
de corticosteroizi – Prednison 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani apoi reducerea in trepte a dozei
timp de o luna
 Antibiotice cu spectru larg se recomandă:
- în asociere cu corticosteroizii (profilaxia infecțiilor)
- în caz deperforaţie (esofagiană, gastrică),
- la primul semn de infecţie.

 Administrarea de antisecretorii:
- Inhibitori ai pompei de protoni - cei mai puternici
- Esomeprazol (Nexium) sau Pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, parenteral, o lună.
- Gluconat de calciu 10-15 ml + heparină 5000 UI cu repetarela 4 ore în caz de intoxicație cu
acid fluorhidric.

 Plasarea sub control endoscopic în lumenul esofagului a unor dispozitive tubulare (proteze),
prevenind astfel apariţia stenozelor (recomandate in cazul leziunilor circumferenţiale).
 Tratament preventive stenoze esofagiene: prin stenturi si dilatatii succesive, sub control
endoscopic. Complicatii: hemoragii, perforatii

Tratamentul chirurgical se va face de urgenţă în caz de perforaţii ale tubului digestiv. Scăderea
marcată a ratei mortalităţii se poate obţine prin efectuarea precoce a esofagoplastiei, în stadii pre-
perforative, indicate de endoscopie sau laparoscopie.
Supravegherea pacientului după externare:
- Consult psihiatric obligatoriu la pacienţii cu ingestii voluntare.
- Efectuarea unei endoscopii digestive la 3-4 săptamâni postingestie.

INTOXICAŢIILE CU ALCOOLI TOXICI


ALCOOLI TOXICI: ETILENGLICOLUL SI METANOLUL

ETILENGLICOLUL (EG)
= lichid incolor, inodor, cu gust dulce ce se găsește în lichidul antigel, lichidul pentru
radiatoare,uleiurile de motor, solvenți, vopsele.
DOZA TOXICA: 30 ml EG
DOZA LETALA: aproximativ 100 ml sau a 1,4 ml/kgc EG
Pătrunde în organism pe cale digestiva -> absorbție rapidă cu peak plasmatic la 2-4 ore
Metabolizarea EG se realizează în proporție de 80% Ia nivelul ficatului, unde sub acţiunea
alcooldehidrogenazei (ADH) este transformat în metabolite toxici acid glicolic => acid glicoxilic =>
acid oxalic
Acidul glicolic acumulat => acidoza metabolica cu gaură anionică crescută.
Acidul oxalic precipita cu ionul de calciu => cristalelor de oxalat de calciu care se vor depune în tubii
renali => insuficienței renale acute.
Eliminarea EG: lent, la nivel renal, cu un timp de înjumatățire de aproximativ 11-18 ore. 20% din
etilenglicolul ingerat se va elimina renal sub formă nemetabolizată.
Efectele toxice:
- SNC - coma, convulsii
- Sistemului cardio-vascular - consecința acidozei metabolice, a hipocalcemiei, a depunerii
cristalelor de oxalat de calciu la nivelul miocardului
- Renală data de acumularea cristalelor de oxalat de calciu în tubii renali + de toxicitatea
directă a acidului glicolic => apariția insuficienţei renale acute.

Intoxicaţiile pot fi:


 voluntare, produse în scop suicidar
 accidentale, ca urmare a ingestiei accidentale de EG prin confuzie de recipiente fie pe fondul
stării de ebrietate, fie din cauza unor patologii preexistente (tulburări cognitive, boli psihice,
tulburări ale acuității vizuale).

Diagnostic clinic EG
Dominată de manifestări neurologice, cardiovasculare și semne de afectare renală şi evoluează în trei
stadii:
Stadiul I, neurologic:
- în primele 30 minute - 12 ore de Ia ingestia EG
- stare ebrioasă dar făra halenă de alcool
- greață, vărsături
- acidoza metabolica
- oxalati de calciu în urină
- mioclonii, hipotonie cu hiporeflexie
- nistagmnus, ataxie, oftalmoplegie, comă, convulsii, meningism

Stadiul II, cardio-pulmonar:


- se instaleaza la 12-24h de la ingestia alcoolului toxic
- tahipnee (resp Kussmaul)
- tahicardie, HTA
- acidoza metabolica severa
- EPA, insuficienta resp acuta sau cardiaca congestiva

Stadiul III, renal:


- se instaleaza la 24-72h de la momentul ingestiei
- cristalurie, hematurie, proteinuria
- fenomene de insuficienta renala acuta.

Diagnostic paraclinic EG
1. Teste toxicologice
- Nivelului seric de EG prin metoda gaz cromatografică.
Valori ale EG de 20 mg/dl - inițierea rapidă a tratamentului antidot.
Valori ale EG de peste 50 mg/dl - intoxicație gravă

- Nivelului seric de acid glicolic metoda demăsurare a toxicității EG,nu a intrat în practica
curentă.

- Nivelul alcoolemiei

2. Teste uzuale de laborator


- gazometriaarterială, determinarea lactatului seric — pentru evidenţierea acidozei metabolice
- electroliţii serici -pentru calculul găurii anionice;
- calciu seric – pentru evidentierea hipocalcemiei prezente in intoxicatia cu etilenglicol
- ureea si creatinina serică — pentru evidenţierea suferinței renale
- amilaza, lipaza - pentru pancreatita determinată de methanol
- glicemia — pentru evidenţierea unei diferenţierea unei hipoglicemii associate sau
diferentierea de cetoacidoza diabetică
- enzimele de hepatocitoliză
- examenul de urină cu determinarea prezenței oxalaţilor de calciu — pentru etilenglicol
- examenul urinii cu lampa Wood — expunerea unei probe de urinăla lampă determină o
strălucire verzuie, observabilă în camera întunecoasă, specifică pentru etilenglicol.

Se vor calcula gaura anionică și gaura osmolală la toţi pacienţii cu suspiciune de intoxicație acută cu
alcooli toxici.
Gaura osmolală = osmolalitatea măsurată-osmolalitatea calculată (N < 10 mOsm/L)
Osmolalitatea calculată (mmol/L) = 2 (Na + glucoză + BUN + etanol)
Osmolalitatea calculată (mg/L) = 1,86 Na + glucoză/18 + BUN/2,8 + etanol/0,46
Gaura anionică = Na — (CI + HCO3) (N = 3-16 mEq/L)

3. Teste diagnostic imagistice de rutina:


- Electrocardiograma – aritmii
- CT sau IRM craniocerebrală pentru a exclude alte cauze ale alterări; stării de conştiență sau a
convulsiilor și pentru evidențierea unor leziuni sugestive pentru intoxicația cu metanol
(necroza bilaterală a ganglionilor bazali, leziuni ale substanţei albe subcorticale, edem
cerebral).
ALCOOLUL METILIC (METANOLUL)
= “alcool de lemn” (se obtinea prin distilarea lemnului)- lichid incolor, cu volatilitate mare şi miros
apropiat băuturilor alcoolice.
Se poate găsi în carburanți, solvenţi pentru vopsele, lacuri, în soluţii de spălat parbrizul (concentraţii
de 30-40%), băuturi alcoolice ilicite. Cantități mici de metanol se pot găsi și în băuturile alcoolice
spirtoase produse prin fermentație naturală.
DOZA TOXICĂ: 100 mg/kgc
DOZA LETALĂ: 1-2 ml/kgc.
De la nivelul stomacului, metanolul este rapid absorbit în sânge, în circa 30-60 de minute.
Trece uşor bariera hemato-encefalică, ca urmare a hidrosolubilităţii => creier
Metabolizare: la nivelul ficatului de către alcooldehidrogenază => acidul formic şi aldehida formică
=> toxicitatea metabolică si toxicitatea asupra creierului, retinei, rinichiului.
Eliminarea prin rinichi (5%) si respirator (30%) depinde de concentraţia lui serică și coingestia de
alcool etilic. Eliminarea rapidă, cu un timp de înjumătățire de 3 ore, se produce la concentraţii serice
ale metanolului de sub 20 mg/dl (sau în cursul hemodializei). Eliminarea lentă apare la concentraţii
serice mari ale metanolului.
Timpul mediu de eliminare, în absența administrării antidotului este de 14-18 ore.
Coingestia de alcool etilic va modifica eliminarea metanolului, crescând timpul de înjumătățire.
Pacienţii care au o alcoolemie de 100 mg/dl vor avea un timp prelungit de eliminare, până la 40 ore.
Efectele toxice:
- Retina
- SNC
- sistemului cardio-vascular
- sistem gastro-intestinal

Intoxicațiile pot fi:


 voluntare
 accidentale, atunci când sunt consumate băuturi alcoolice contaminate cu metanol sau
soluţii care conțin metanol

Diagnostic clinic - Metanol


Perioadă de latență de 12-24 de ore,in stransa relație cu doza de metanol ingerată.
Ingestiai concomitentă de etanol va întârzia apariția simptomatologei clinice la peste 24 de ore.
Simptomatologie:
 Manifestări gastro-intestinale: greață, vărsături, dureri abdominale
 Manifestări neurologice - cefalee, amețeli, letargie, stupor, confuzie, comă, convulsii,
parkinsonism (rigiditate, bradikinezie,tremor)
 Manifestări vizuale - vedere neclară, ca printr-o "furtună de zăpadă", scotoame centrale,
scăderea acuităţii vizuale, scăderea răspunsului pupilar la lumină, fotofobie, edem retinian
sau papilar
 Manifestări generale - respirație acidotică, acidoză metabolică, creşterea găurii osmolale

Diagnostic paraclinic Metanol


1. Teste toxicologice

- Nivel seric de methanol


Valori între 25-50 mg/dl inițierea rapidă a tratamentului antidot
Valori > 150mg/dl indică o intoxicație gravă

- Nivel seric acid formic


- Nivelul alcoolemiei

2. Teste uzuale de laborator


- gazometriaarterială, determinarea lactatului seric — pentru evidenţierea acidozei metabolice
- electroliţii serici -pentru calculul găurii anionice;
- calciu seric – pentru evidentierea hipocalcemiei prezente in intoxicatia cu etilenglicol
- ureea si creatinina serică — pentru evidenţierea suferinței renale
- amilaza, lipaza - pentru pancreatita determinată de methanol
- glicemia — pentru evidenţierea unei diferenţierea unei hipoglicemii associate sau
diferentierea de cetoacidoza diabetică
- enzimele de hepatocitoliză
- examenul de urină cu determinarea prezenței oxalaţilor de calciu — pentru etilenglicol
- examenul urinii cu lampa Wood — expunerea unei probe de urinăla lampă determină o
strălucire verzuie, observabilă în camera întunecoasă, specifică pentru etilenglicol.

Se vor calcula gaura anionică și gaura osmolală la toţi pacienţii cu suspiciune de intoxicație acută cu
alcooli toxici.
Gaura osmolală = osmolalitatea măsurată-osmolalitatea calculată (N < 10 mOsm/L)
Osmolalitatea calculată (mmol/L) = 2 (Na + glucoză + BUN + etanol)
Osmolalitatea calculată (mg/L) = 1,86 Na + glucoză/18 + BUN/2,8 + etanol/0,46
Gaura anionică = Na — (CI + HCO3) (N = 3-16 mEq/L)

3. Teste diagnostic imagistice de rutina:


- Electrocardiograma – aritmii
- Fundul de ochi – edem papilar bilateral in intoxicatia cu methanol
- CT sau IRM craniocerebrală pentru a exclude alte cauze ale alterări; stării de conştiență sau a
convulsiilor și pentru evidențierea unor leziuni sugestive pentru intoxicația cu metanol
(necroza bilaterală a ganglionilor bazali, leziuni ale substanţei albe subcorticale, edem
cerebral).

Diagnostic diferențial Alcooli toxici


La toţi pacienţii care prezintă alterarea stării de conștiență asociată cu acidoză metabolică cu gaură
anionică crescută se va face diagnosticul diferențial cu:
- Intoxicația cu izopropanol
- Cetoacidoza de alte etiologii (alcoolică, diabetică sau de inaniție)

Evoluție, complicații, prognostic Alcooli toxici


Evoluţia:
- comă profundă şi deces prin acidoză metabolică severă
- insuficiență respiratorie acută
- colaps cardiovascular.

Prognosticul: ameliorat la pacienții la care se inițiază măsurile terapeutice adecvate cât mai precoce.
si e rezervat la pacienţii care se prezintă tardiv, la peste 10-12 ore de la ingestie şi au acidoză
metabolică severă.
Cele mai cunoscute complicaţii în intoxicația acută cu metanol sunt orbirea și pancreatita necrotico-
hemoragică, iar în cea cu etilenglicol insuficiența renală acută.

Tratament Alcooli toxici – antidot: Fomepizol, Etanol


1. Criteriile de internare în spital:
o Orice pacient care necesită inițierea tratamentului antidot
o pacienții care au semne de suferință a SNC
o pacienții care declară ingestia unei soluţii ce conţine etilenglicol sau metanol
o pacienţii care nu știu cantitateade etilenglicol sau metanol ingerată

Criteriile de internare în secția ATI a spitalului:


o pacienții cu acidoză metabolică severă
o pacienţii cu instabilitate hemodinamică
o pacienții în comă și cei cu convulsii
o pacienții care declară ingestia unei cantități mari de etilenglicol sau methanol

2.Masuri urgente si suportive


 Asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare
 Coma - măsuri suportive standard
 Convulsiile - Diazepam (5-10 mg iv repetabil la 5-10 minute până la o doză de 30 mg).
 Hipotensiunea: fluide intravenos, substanţe inotrope, în cazul deprimării miocardice.
 Status mental alterat li se va determina imediat glicemia.
 Acidoza cu pH < 7.15 beneficiază de tratament cu bicarbonat de sodiu intravenos (50-
100mEq/L), trebuie reținut faptul că alcalinizarea agresivă poate agrava hipocalcemia și
poate produce hipernatremie
 combaterea hipocalcemiei cu gluconat de calciu sau clorură de calciu intravenos.

3. Masuri de epurare a toxicului pana la absorbtie:


 administrarea de ipeca nu este recomandată
 lavajul gastric este eficient doar în primele 30-60 minute postingestie
 cărbunele activat se va administra doar în cazul coingestiei altor toxice

4. Măsuri de epurare a toxicului după absorbţie

Hemodializa are eficiență dovedită în eliminarea EG, corecţia acidozei și a diselectrolitemiilor


Indicatii hemodializa – etilenglicol:
- Ingestie de EG asociată cu insuficiență renală acută
- Acidoză metabolică severă: pH < 7,10 sau între 7,25 - 7,30
- Imposibilitatea menținerii unui pH > 7,3 în ciuda tratamentului de alcalinizare
- Scăderea pH-ului în ciuda tratamentului de alcalinizare
- Deteriorarea funcţiilor vitale în ciuda tratamentului suportiv maximal
- Concentraţie serică de EG > 35 mg/dl

Indicatii hemodializa – metanol:


- Ingestie de metanol asociată cu acidoză metabolică severă sau IRA
- Anomalii vizuale
- Acidoză metabolică severă: pH < 7,10 sau între 7,25 - 7,30
- Imposibilitatea menținerii unui pH > 7,3 în ciuda tratamentului de alcalinizare
- Scăderea pH-ului în ciuda tratamentului de alcalinizare
- Deteriorarea funcțiilor vitale în ciuda tratamentului suportiv maximal
- Concentrație serică de methanol > 50mg/dl

5.ANTIDOT
Scopul tratamentului antidot: blocarea alcooldehidrogenazei => împiedica formarea metaboliților
toxici și se administrează în următoarele situații:
 Când există concentraţii plasmatice ale EG >20 mg/dl (3 mmol/L) sau metanol > 20mg/dl
(6,2mmol/1)
 Când există gaură osmolală >10 mOsm/L la un pacient cu istoric de ingestie recentă de EG
sau metanol
 Când există anamneză pozitivă pentru ingestie de EG sau metanolși două dintre următoarele
criterii: pH arterial < 7,3; bicarbonat seric < 20 mmol/L; gaură osmolală > 10 mOsm/L;
prezenţa oxalaților de calciu în urină (în cazul ingestiei de EG)

Există două tipuri de soluţii antidot care se pot folosi la pacienţii cu intoxicație acută cu un alcool
toxic:
FOMEPIZOLUL (4 METILPYRAZOL) - cu eficacitate şi siguranță mult mai mari decât etanolul, dar
cu un cost mult mai ridicat;
Fără dializă
- Doza de atac: 15 mg/kg [mg/kg oz de la întreținere: 10 mg/kg la 12 ore în primele 48
ore, ulterior 15 12 ore; cu administrare concentraţiei în 30 min,3 până la scăderea
concentratiei plasmatice de EG sub 20 mg/dL
Cu dializă
o Doza de atac: 15 mg/kg
o Doza de întreținere: 1,5 mg/kg/h

ETANOLUL - care se poate adm parenteral (iv) sub forma solutiilor de conc 10% sau per os
solutii de conc de 40%. Obiectiv major: mentinerea unei conc serice de etanol de 100-150 mg/dl.
Fără dializă
- Doza de atac
o IV soluţie 10% -7,6 ml/kg în 30 minute
o Oral concentraţie 40% - 1,8 mL/kg
- Doza de întreținere:
o IV soluție 10% - 0,83 ml/kg/h (la nebăutori) sau 1,96 ml/kg/h (la etilicii cronici)
o Oral soluție 40% - 0,2 ml/kg/h (la nebăutori) și 0,46 ml/kg/h (la etilicii cronici)

Cu dializă
- Doza de atac — aceeași
- Doza de întreţinere la nebăutori
o IV soluţie 10% - 2,13 ml/kg/h
o Oral concentraţie 43% - 0,5 ml/kg/h
- Doza de întreţinerela etilicii cronici
o IV soluţie 10%- 3,26 mL//kg/h
o Oral 43% - 0,77 mL/kg/h

5. Alte terapii
a) vitamine ce pot acționa ca şi cofactori:
- Piridoxină 50 mg administrată iv la 6 ore pentru 24 ore
- Tiamină 100 mg la 6 ore (oral sauiv)
- Magneziu — 2g zilnic (oral sau iv)

b) acidul folic și folinic - pot crește degradarea formatului în CO2 si apa


- Acid folic 50 mg iv la 4ore
- Acid folinic (leucovorin) 1 mg/kgc iv adm in ser glucozat 5% timp de 30-60 minute

INTOXICATIILE CU MONOXID DE CARBON


Date generale
Monoxidul de carbon (CO) gaz inodor, incolor, insipid, neiritant, care rezulta din arderea
incompleta a combustibililor organici.
Cauza: accidentala - caracter sezonier, mai ales in sezonul rece.
Sursele potentiale: gazele de esapament, sobe, motoare cu benzina care opereaza in spatii slab
ventilate, boilere, fumul provocat de incendii, fumatul de tigarete, cabluri electrice subterane
(produc CO care patrunde in cladirile invecinate), uraganele, vaporii inhalati de clorura de metilen
(continutin diluanti), care sunt metabolizati hepatic in CO.

MECANISM
Inhalare CO cu absorbtie rapida in sange
-> 15% din CO este preluat de tesuturi, se leaga extravascular de proteinele care contin hem
(citocromoxidazi, mioglobina), rezultand un transport si o utilizare deficitari a oxigenuluila acest nivel.
CO se leaga de hemoglobina cu o afinitate de 210 ori mai mare decat oxigenul, rezultand
carboxihemoglobina (COHb). Aceasta se disociaza treptat, timpul de injumatatire fiind de 200
minute, in aer atmosferic, de 774 minute dupa tratamentul , cu oxigen 100% pe masca, sau pe sonda
de intubatie orotraheala si de doar 12-20 minute, in cazul oxigenoterapiei hiperbare.
Expunerile toxice produc inflamatie -> hipoxie ca rezultat al formarii COHb si a injuriei directe
celulare produsa de CO.

Efecte toxice la conc CO > 100 ppm:


- Cardiovascular: deprimare miocardica, hipotensiune arteriala
- Neurologic: reducerea perfuziei cerebrale cu pierderea starii de constienta, eliberarea de
oxid nitric si specii reactive de oxigen, cresterea permeabilitatii capilare cerebrale
- Pacientii care sunt surprinsi in timpul somnului de expunere la CO: pot deceda inainte de a
deveni simptomatici.

Diagnostic clinic
Nespecific, poate mima mai multe boli, iar severitatea simptomelor variaza de la un aspect pseudo-
gripal, pana la coma si deces.
Victimele devin dezorientate si incapabile sa se salveze singure, iesind din mediul toxic.
GENERALE: Cefalee, greturi, varsaturi, slabiciune.
CARDIOVASCULARE: Dureri toracice, tahicardie, aritmii, hipotensiune arterial, stop cardiac.
NEUROLOGICE: Stare confuzionala, vertij, ataxie, tulburari de vedere, convulsii, coma.
PULMONARE: tahipnee, edem pulmonar
DIVERSE: Coloratie rosu-ciresie a tegumentelor (rara), cianoza, dureri abdominale, hemoragii
retiniene
Pacientii cu boli coronariene pot face crize anginoase, infarct miocardic, iar cei cu boli pulmonare
preexistente vor avea toleranta scazuta la efort, chiar in conditii de hipoxie usoara.
Nivelul COHb > 25% sunt considerate semmnificative, iar nivelul de peste 40-50% este caracteristic
unei intoxicatii severe:
0-5% COHb -> Fara efect
10-15 -> dispnee de efort fizic mare, cefalee usoara
20-30 -> dipnee importanta la efort fizic moderat, sincopa, cefalee, greturi.
30-40 -> cefalee severa, tulb de vedere, fatigabilitate, iritabilitate, rationament alterat,
ameteli, varsaturi
40-50 -> cefalee, dezorientare, lesin, colaps, coma, afectare cerebrala
60-75 -> status mental alterat, convulsii, insuf resp, lez cerebrale si deces
80-100 -> deces imediat

Diagnostic paraclinic
1. Teste toxicologice:
a) Nivelul de COHb>3% la nefumatori si >10% la fumatori = expunerea la CO
- Saturatia de oxigen in sangele arterial - prin analiza sangelui arterial cu un oximetru de
laborator ce poate determina si CO.
- Gaz cromatografia este metoda mai sensibila ce se poate utiliza pentru un nivel mai scazut
de expunere sau in analizele post-mortem
b) Determinarea nivelului de cianuri si methemoglobina — pentru victimele incendiilor care
inhaleaza fum.
c) Screening toxicologic pentru medicamente, droguri sau alcool, in cazul tentativelor de suicid.
2. Teste uzuale de laborator:
- Electrolitii, glicemia, probele functionale renale (uree, creatinina)
- creatinkinaza (CK) — reflecta rabdomioliza
- troponina — reflecta mionecroza miocardicd
- pH-ul seric si acidul lactic —acidoza lactica secundara metabolismului anaerob in conditii de hipoxie
tisulara si acidoza metabolica specifica intoxicatiei severe
3. Teste diagnostice imagistice de rutina:
Electrocardiograma (ECG) —la toti pacientii, indiferent de simptome si poate evidentia:
- tahicardie sinusala, modificari de segment ST si unda T
- aritmii (bradicardie, fibrilatie atriald si ventriculara, extrasistole ventriculare) si tulburari de
conducere
- infarct miocardic acut cu sau fara supradenivelare de segmentST, chiar la pacienti cu artere
coronare epicardice normale.

Radiografia toracica:
- Infiltrate pulmonare difuze (alterarea permeabilitatii capilare);
- Edem pulmonar acut.

Ecocardiografia 2D — pentru monitorizarea parametrilor de functie cardiaca


Computertomografia cerebrali sau imagistica prin rezonanta magnetica - utile pentru diagnosticul
diferential si al severitatii intoxicatiei.
Pentru diagnosticul pozitiv pledeaza:
 Istorciul de expunere: la un mediu cu gaze de ardere incomplete
 Semne clinic sugestive: coloratia rosie-ciresie tegum, sange venos de culoare rosie
stralucitoare
 Se va suspecta intoxic cu CO in prezenta unui grup de pacienti cu simptome diferite, dar care
au in comun spatiul de locuit/lucru
 Determinarea COHb in sg arterial prin met specifice si sensibile
Pulsoximetria da rezultate fals normale, pentru ca nu distinge intre oxihemoglobina si
carboxihemoglobina.
Gazometria arteriala uzuala nu ofera date corecte la pacientii intoxicati cu CO, deoarece aparatul
determina presiunea partiala a oxigenului dizolvat in plasma (pO2), iar saturatia oxigenului este
calculata din pO2.

Diagnosticul diferential
- Boli virale
- Toxiinfectii alimentare
- Depresie
- Atacuri ischemice tranzitoril
- Boala coronariana
- aritmi cardiace
- Patologii functionale.

Evolutie, complicatii, prognostic


COMPLICATII:
 Neuro-psihiatrice: Vertij, ataxie, rigiditate musculara, dezorientare, mutism, cecitate
corticala, surditate, tinitus, edem cerebral, leucoencefalopatie, diabet insipid, necroza in
globus pallidum, anomalii ale electroencefalogramei, Depresie, sindrom Tourette, anxietate,
agitatie, control slab al impulsurilor
 Cardiovasculare: Hipotensiune, aritmii, angina de novo sau agravarea anginei preexistente,
infarct miocardic, modificari ischemice pe EKG
 Pulmonare: hemoptizie, edem pulmonar.
 Gastrointestinale: diare, hemoragii digestive
 Oftalmologice: scaderea AV, scotoame paracentrale, edem papilar, hemoragii retiniene "in
flacara”.
 Dermatologice: Pete eritematoase, bule, alopecie, necroza glandelor sudoripare.
 Musculare: rabdomioliza, sdr de compartiment
 Hematologice: coagulare intravasculara diseminata, purpura tromboticd trombocitopenica,
leucocitoza
 Metabolice: hiperglicemie, hipocalcemie, hiperamilazemie salivara
 sindrom tardiv neuropsihiatric poate si apara in 3 — 240 zile dupa o expunere acuta la CO
 Sechele neuro-psihiatrice
o pierderile de memorie
o dificultitile de concentrare
o schimbari subtile de personalitate
o deficite cognitive minore -> dementa, psihoza, parkinsonism, incontinente
sfincteriene
 Expunerea femeilor gravide la CO poate sa fie fatala pentru fat.

Tratament – Antidot: Oxigen


1. Criteriile de internare:
o Orice pacient cu un nivel de COHb > 25%, chiar daca este asimptomatic.
o Pacientii cu intoxicatie severa (convulsii, coma, stop cardiac resuscitat, acidemie,
infarct miocardic acut sau evidente de ischemie miocardica, aritmii ventriculare,
orice tip de deficit neurologic), pentru a fi monitorizati si pentru administrare de
oxigen 100% pana devin asimptomatici.
o Indicatii de monitorizare in ATI: alterarea prelungita a starii de constient4, ischemie
cardiaca, alte boli critice intercurente (ex. bronho-aspiratie, acidoza, intoxicatii
asociate).

2. Masuri de urgenta si suportive:


 indepartarea imediata din mediul toxic; salvatorii trebuie sa fie protejati pentru a
evita expunerea.
 Toate persoanele suspecte de expunere la CO trebuie sa primeasca imediat oxigen
pe masca, dupa recoltarea prealabila de sange pentru determinarea COHb.
 Asigurarea libertatii cailor aeriene si asistarea respiratie victimele care au inhalat fun,
pot fi intubate pentru protectia cailor aeriene.
 Administrarea de oxigen normobar este baza tratamentului pentru ca scade timpul
de injumatatire al COHb dela 5 ore (ca limite de 2-7ore), la aproximativ 1 ora.
 Coma: masuri suportive standard
 Convulsiile: Diazepam (5-10 mg iv repetabil la 5-10 minute pana la o doza de 30 mg)
sau Fenitoin.
 Hipotensiunea: fluide intravenos, substante inotrope, in cazul deprimarii miocardice.
 Status mental alterat: glicemia.
 Moitorizarea ECG se va continua cateva ore dupa expunere.
 Acidoza cu pH < 7.15: bicarbonat de sodiu (cu prudenta, pentru ci bioxidul de carbon,
produs al metabolizarii bicarbonatului, poate determina acidoza respiratorie si
trebuie eliminat prin ventilatie adecvata).
 Rabdomioliza: masuri specifice, conform ghidurilor.

3.ANTIDOT
 Administrarea de oxigen 100% pe masca sau pe sonda de intubatie orotraheala
pana cand nivelul de COHb scade sub 5% (respirand oxigen 100% se grabeste
desfacerea CO de hemoglobina intr-o ora, comparativ cu aproximativ 6 ore, cand se
respira aer atmosferic obisnuit).
 Administrarea de oxigen hiperbar (oxigen 100% la 2-3 atmosfere) in barocamera se
ia in considerare in cazurile grave (coma, COHb > 25%, varste > 50 ani, acidoze
metabolice cu exces de baze < 2 mEq/L, semne neurologice obiective, gravide
 Oxigenoterapia hiperbara este o metoda care creste eliminarea toxicului, pentru ca
grabeste eliminarea CO (timp de injumatatire redus la 20-30 minute); sesiunile
dureaza 90-120 minute, iar cele mai bune rezultate se obtin cand procedura se aplica
in primele 6 ore dupa expunerea la CO.

Pacientii cu intoxicatii cu CO trebuie urmariti pentru a depista aparitia sechelelor neuro-psihiatrice,


care apar tardiv si persista saptamani dupa expunere. Acestea pot apoi sa dispara sau raman
definitive si nu au tratament specific.

INTOXICATIA CU DROGURI MODERNE


Clasificarea in functie de provenienta lor:
- Naturala
- Semisintetica (prin procesare in laborator a unor produsi naturali)
- Sintetica (create exclusiv in laborator).

COCAINA
Date generale:
Indicatiile terapeutice principale ale cocaine, de-a lungul istoriei au avut in prim plan efectele sale
anestezice/ analgezica in aplicarile topice.
Frunzele arborelui de coca resprezinta sursa productiei de cocaina. Extragerea cocaine din frunza de
coca presupune amestecare frunzelor cu kerosen, carbonat de calciu, sodiu sau potasiu. Dupa
omogenizare, solutia e filtrate cu indepartarea impuritatilor reziduale.
Desi sunt descries mai multe procedee ilicite de preparare obtinerea implica urmatoarele etape:
Frunza de coca -> cocaina pasta -> cocaina baza -> cocaina hidroclorat (de calitate superioara) ->
cocaina freebase si crack
Cocaina pasta - ce poate fi prizata (inhalata prin intermediul unuipai), fumata sau ingerata. Poate fi
asociata cu tutunul sau cu marijuana.
Conversia cocainei baza in cocaina hidroclorid - etape de prelucrare: utilizarea unor aditivi de tipul
paracetamolului, anestezicelor locale (lidocaina, benzocaina), cafeina, fenacetina modifica
semnificativ compozitia esantioanelor de cocaina. Astfel, produsele pe baza de cocaina din comertul
stradal pot contine 0-15% din alcaloid sau nu contin deloc drog.
Cocaina este structural asemanatoare atropinei si scopolaminei, fara a imprumuta din proprietatile
farmacologice ale acestora. Efectele psihostimulante puternice ale cocainei sunt similare celor
produse de amfetamina si derivatii sai.
Efectele asupra sistemului nervoscentral ale cocainei sunt determinate de alterarea transmisiilor
sinaptice prin blocarea recaptarii si metabolizarii unor neurotransmifatori precum dopamina,
noradrenalina si serotonina => cresterea nivelului acestor neurotransmifitori in spatiul sinaptic, cu
efecte prelungite asupra receptorilor localizati postsinaptic.
Stimularea simpaticului asociat consumului acut de cocaina se va insoti de manifestari paroxistice
de tipul hipertensiunii arteriale, tahicardiei, hipertermiei, aritmiilor ventriculare si/sau convulsiilor.
Stimularea continua a receptorilor in utilizarea prelungita de cocaina va determina epuizarea
rezervelor de neurotransmifatori. Depletia rezervelor de dopamina este considerata decisiva in
aparitia manifestarilor de disforie dopamina (tulburare a dispozitiei caracterizata prin tristete
profunda si nemultumire de sine si a senzatiei craving – nevoie incontrolabila de a consuma drogul.
Doza minima letala estimata este de 1,2 g, exista cazuri de deces la doze mult mai mici (30 mg), in
timp ce persoanele dependente de cocaina pot tolera chiar si 5g/zi.

Intoxicatia acuta cu Cocaina


Forme de prezentare:
 pura (pudra alba)
 legata de alte produse (lidocaina, ketamina)
 asociata de heroina (,,speed ball”)
 asociata de amoniac (cristale de ,,crack”).

Calea de administrare:
 mucoasa nazala (,,sniff’), cu o actiune intarziata de 2-3 minute
 intravenoasa (timp de actiune sub 1 min), inhalatorie (fumul,,crack”) cu timp de actiune sub
10 sec
 digestiva, cu timp de actiune intre 30-60 min.

Simptomatologia clinica care apare in intoxicatia acuta cu cocaina face parte din:
Toxidromul simpaticomimetic

Diagn clinic - Cocaina


Manifestari neuropsihice: euforie, agitatie psihomotorie, halucinatii, pierderea senzatiei de
oboseala, cefalee, convulsii, hipertermie, coma.
Manifestari cardio-vasculare:
- tulburi de ritm (prin blocarea canalelor de Na) tahicardie sinusala, tahicardie
supraventriculara, TV, FV, torsada varfurilor (prin blocarea canalelor de K), ateromatoza
accelerata .
- vasoconstrictie importanta care poate determina HTA,- AIT/AVC, disectie de aorta, sindrom
coronarian acut, infarct renal

Manifestari hematologice: accelerarea coagularii si vasospasm, putand aparea tromboze.


Manifestari respiratorii: bronhospasm, pneumotorax, pneumomediastin (cocaina pe cale
inhalatorienazala sau fum de tigara).
Manifestari digestive: dureri abdominale, colita ischemica.
Manifestari muculo-scheletale: rabdomiolizi secundara agitatiei psihomotorii marcate si hipertermiei
Manifestari neuro-psihice: dozele mici de cocaine produc stare de agitatie, hiperexcitare sexuala ; la
doze mai mari se ajunge la comportament agresiv, confuzie, dezorientare, halucinatii, convulsii,
cefalee.
Manifestari oculare: glaucom acut cu unghi inchis, vasospasm la nivelul arterelor retiniere ce poate
conduce la pierderea vederii binoculare.
Manifestari sfera ORL: perforatie de sept nazal; angioedem sau arsuri orofaringiene aparute ca
urmare a ingestiei per os a cocainei.
Manifestari obstetricale: anomaliile fetale (prin vasoconstrictia arterelor uterine, prin nutritia
precara a mamei sau fumatul de figarete). Consumul acut de cocaina induce aparitia placentei
previae cu dureri abdominale si sangerari vaginale.
Elemente de gravitate: prezenta tulburarilor de ritm, a hipertermiei, a disectiei de aorta, a
HTA(Tas>200 mm Hg)si a comei.

Diagn paraclinic
Identificata in sange, urina, saliva, par si meconiu.
Testul pozitiv in urina ramane pozitiv si dupa 3 zile de la ultima administrare de cocaina.
Testele biochimice si electrocardiograma se efectueaza de rutina.
Biomarkerii de necroza miocardica sunt necesari la pacientii care acuza durere toracica sau in
prezenta modificarilor electrocardiografice de ischemie.

Diagnostic diferential
× alte cauze de epistaxis
× hipoglicemia
× intoxicatia cu amfetamine, antidepresive triciclice
× delirium tremens
× sindromul neuroleptic malign.

Intreruperea administrarii de cocaina provoaca anhedonie, letargie, imposibilitatea de a initia si a


controla miscarile membrelor.

Tratament Cocaina
1. Masuri suportive
o Stabilizarea si monitorizarea functiilorvitale - respiratie, circulatie.
o Oxigenoterapie (O2 100%) pe sonda nazala, masca sau sonda de intubatie
orotraheala (IOT).
In caz de IOT - succinilcolina este contraindicata ca urmare a a exacerbirii
hiperpotasemiei si a riscului de aritmii amentintatoare de viata
o Umplere volemica cu solutii macromoleculare, administrare de agenti vasoactivi, in
caz de HTA.
o Determinarea glicemiei si corectia hipoglicemiei.
o Determinarea temperaturii corporale, in caz de hipertermie se aplica impachetari cu
gheata, antipiretice
o Diazepam i.v. (5 sau 10 mg la adulti cu repetare la 3-5 minute daca e nevoie),
Lorazepam 2-8 mg sau midazolam cu repetare la atit pentru tulburarile de
comportament cat si pentru corectia tahicardiei, hipertensiunii si convulsiilor.
o Reechil hidro-electrolitica

2. Masuri de decontaminare: majoritatea pacientilor nu necesita decontaminare gastrica avand


ini vedere ca administrarea este adesea intranazala;-prin inhalare (fumat) sau intravenoasa.

In caz de ingestie se practica lavajul gastric, se administreazd carbune activat si laxative.

Pacientii care ingera pachetele pentru a ascunde proba in caz de arestare (“body stuffers”)
sau transporta cantitati mari de cocaina (“body packers”) - masuri intensive de
decontaminare digestiva, explorare radiologica a tubului digestiv, clisme evacuatorii
repetate, sau chiar indepartare chirurgicala, dar evolutia este adesea fatala.

3. Tratamentul complicatiilor

Agitati sau violenti: Lorazepam 8 mg/kg i.m sau Diazepam 10-20 mg, cu monitorizarea
respiratiei.
Sindromul coronarian acut indus de cocaina necesita aplicarea urmatoarelor masuri:
- Oxigenoterapie
- Administrarea de aspirin4a, morfina, nitroglicerina
- Administrarea de betablocante este contraindicata (prin stimularea receptorilor alfa
adrenergici poate conduce la hipertensiune severa sau vasospasm
- Pentru tratamentul durerii se vor utiliza: nitroglicerina, benzodiazepine
- in caz de hipertensiune si vasospasm persistent se poate administra fentolamina intravenos,
determinand reversibilitatea vasoconstrictiei coronariene.
- Terapia trombolitica in infarctul miocardic acut indus de cocaina este eficienta si sigura.
Contraindicatiile standard sunt reprezentate de: hipertensiunea arteriala, antecedente de
trauma, disectia de aorta sau statusul mental alterat. Atunci cand este disponibila,
angioplastia coronariana este de preferat trombolizei la acesti pacienti.

Tulburarile de ritm si de conducere:


- Tratamentul cu beta-blocante, antiaritmice clasa IA si IC este absolut contraindicat
- Administrarea lidocainei este controversata, din cauza efectului aditiy proconvulsivant, dar
poate fi administrata la pacientii pretratati cu benzodiazepine. Doza va fi de 1,5 mg/ kgc
repetat la 3-5 min pana la maxim 300 mg, urmata de perfuzie intravenoasi cu 14 mg/ min
- Utilizarea amiodaronei este limitata ca urmare a lipsei de evidente.
- Tahicardia sinusala si aritmiile cu stabilitate hemodinamica se rezolva prin masurile generale
si sedare cu benzodiazepine. In caz de instabilitate hemodinamica se utilizeaza cardioversie
sau defibrilare conform protocoalelor standard.
- Alungirea complexului QRS si tahiaritmiile cu complexe largi raspundla administrarea solutiei
de bicarbonat eS de sodiu 1-2 mEq/ kge in bolus urmat de perfuzie intravenoasa, Atentie la
excesul de bicarbonat care duce la hipopotasemie cu exacerbarea blocarii canalelor de
potasiu.
- Tahicardiile cu complexe inguste beneficiaza de administrarea de diltiazem si cardioversie
sincronizata
- Alungirea QT beneficiazi de administrarea de magneziu. In caz de torsada varfurilor se poate
efectua pacing overdrive, se adm magneziu sau lidocaine

Accidentul vascular cerebral


Cocaina creste riscul de accident vascular cerebral atat ischemic cat si hemoragic.
Tromboliza nu are indicatie, nefiind demonstraté ca sigura la pacientii intoxicati cu cocaina.
Disectia de aorta indusa de cresterea brutala a TA dupa consum de cocaina se trateaza cu
nitroprusiat de sodiu si blocante decalciu.

Hipertensiunea arteriala
- Hipertensiunea severa fara tahicardie, care nu raspunde la sedare poate beneficia de
administrarea de vasodilatatoare (nitroprusiat sau fentolamina). La pacientii cu
hipertensiune si dureri toracice care au ingerat pachete de cocaina sau “rock”- cocaina nu
sunt indicate blocantele canalelor de calciu (Nifedipina, Verapamil, Diltiazem), deoarece
determina vasodilatatia vaselor abdominale si cerebrale, permitand astfel absorbtia unei
cantitati mai mari de drog.
- Hipertensiunea cu tahicardie care nu e controlata cu drogurile de mai sus, se va trata cu
betablocante asociate la nitroglicerinad in perfuzie intravenoasa, pentru a compensa
vasoconstrictia coronariana. Se poate utiliza Labetalol 10-20 mg i.v. repetat la interval de 10
minute, pana la o doza totala de 300 mg.

CANABIS
Date generale
Produse pe baza de canabis:
 marijuana sau marihuana, “iarba” (denumirea utilizati pentru amestecul de frunze uscate si
flori provenind din planta Cannabissativa, contine intre 0,5-5% THC)
 hasisul (pulbere obtinuta din rasina plantei care degaja un miros pestilential in momentul
incalzirii la flacara unei brichete a preparatului, contine intre 4-12%, exceptional 40% THC)
 uleiul de hasis (cel mai puternic dintre produsele pe baza de canabis, contine pana la 60%
THC)
 “sinsemilla” (“fara seminte” — marijuana nepolenizata, contine intre 5- 14% THC).

Efectele pe termen scurt ale consumului de canabis (prin ingestie, inhalare prin fumat sau vapori
bogati in canabinoizi, administrare intravenoasa) vor depinde, in special, de varsta si comorbiditatile
consumatorului, potenta si cantitatea de drog consumat. Dintre acestea, mentionam:
 Buna dispozitie, euforie - senzatie “high”
 Stare de relaxare, dezinhibare
 In prima etapa, usoara disociere de mediul inconjurator
 Cresterea apetitului
 Tahicardie, polipnee
 Intensificarea experientelor senzoriale (simt tactil, percetie auditive, vizuala,olfactiva)
 Afectarea memoriei de scurta durata
 Deficit de atentie si concentrare, somnolenta

La doze crescute,apare anxietate psihomotorie marcata, atacuri de panica, perceptie distorsionata a


sunetului, culorilor, efecte halucinogene, ce pt precipita instalarea manifestarilor psihotice, a
paranoiei.
In situatia administrarii parenterale de canabis, efectele apar rapid (in cateva minute) si sunt
reprezentate de greata, varsaturi, frisoane, diaree profuza, hipotensiune arteriala.
Utilizarea cronica a produselor derivate din canabis poate determina dependenta psihologica si
toleranta, fiind necesare doze progresiv crescande ale drogului pentru un efect similar. Se admite, in
prezent, ca dependenta fizica este redusa. Influentele neuropsihice ale consumului de canabis sunt
descrise in cadrul sindromului amotivational (apatie, pierderea interesului pentru activitatea zilnica,
cu diminuarea capacitatii de a lua decizii si de a-si controla comportamentul si emotiile proprii).

Potentialele efecte terapeutice:


- in durerea acuta, studiile pe voluntari care au fumat marijuana nu au demonstrat
ameliorarea durerii provocate de stimuli termici, iar administrarea de analogi orali de THC nu
au avut nici un efect asupra durerii postoperatorii.
- in durerea cronic si neuropata, rezultatele studiilor sunt controversate. Promitatoare pare
asocierea tratamentului canabinoid cu cel opioid pentru controlul durerii, fara a fi aprobat, in
prezent, un astfel de trat
- Pentru greata si varsaturile asociate chimioterapiei, s-a dovedit ca ondansetronul (antagonist
serotoninergic) este superior in preventia si controlul simptomelor digestive
- Pentru reducerea presiunii intraoculare in glaucom, efectele sunt limitate si mai putin
durabile comparativ cu medicatia existent.
- Pentru afectiunile neurologice si musculoscheletale (boala parkinson, sindrom Tourette,
spasme musculare, epilepsie), sunt citate in literatura numeroase cazuri de sindrom Dravet
(Epilepsie Mioclonica Infantila Severa) ale caror crize epileptice grand mal, fara raspuns la
medicatia antiepileptica standard au avut raspuns favorabil la administrarea de canabis
medicinal.

Pana la data acestei publicatii, FDA (Food and Drug Administration) a aprobat in Statele Unite 2
forme sintetice de THC (dronabinolsi nabilone) cu indicatii terapeutice restranse la:
o controlul simptomelordigestive provocate de chimioterapie (greata, varsaturi) si
rezistente la antiemeticele conventionale;
o stimularea apetitului la pacientii cu sindrom de emaciere (wasting syndrome) in infectia
HIV-SIDA.

Intoxicatia acuta cu Canabis


Diagnostic clinic
Depind de modalitatea administrarii acestei substante (inhalatorie sau per Os) si de asocierea cu
substante depresive ale SNC (ADT, alcool) sau stimulante SNC (cocaina).
 Scaderea coordonarii miscarilor, cresterea fortei musculare, letargie, sedare, hipotensiune
posturala, imposibilitatea de a se concentra,
 Scaderea activitatii psihomotorii, vorbire neclara. .
 Tahicardie ventricular, risc crescut de infarct miocardic acut in primele 60 min.
 Chiar si dupa o singura doza s-au descris manifestari clinice precum anxietate, agitatie,
convulsii, psihoza.
 Manifestarile rare sunt reprezentate de edem pulmonar acut noncardiogen cu necesitate de
IOT, insuficienté renald acuta insotiti de greata, varsaturi, dureri lombare.
 La copii ingestia de canabis este amenintatoare de viata, manifestarile clinice intalnite sunt
tahicardie, apnee, cianoz, bradicardie, hipotonie si opistotonus.

Evolutie, prognostic, complicatii


Utilizarea canabisului pe termen lung induce dependenta caracterizata prin cresterea tolerantei,
utilizare compulsiva, lipsa controlului si continuarea utilizarii in pofida efectelor fizice si psihice.
In momentul in care consumul inceteaza survine sindromul de abstinenta caracterizat prin
iritabilitate, neliniste, anxietate, tulburari de somn si de apetit.
Alte simptome posibile sunt greata, tremorul, diaforeza, febra. Complicatiile posibile sunt legate de
consumul abuziv la varsta adolescentei care poate induce boli respiratorii si psihice (tulburari
anxioase si psihotice

Tratament
1. Masuri terapeutice suportive
 Stabilizarea si monitorizarea functiilor vitale - respiratie, circulatie.
 Reechilibrare hidro-electrolitica.
 Oxigenoterapie (O2 100%) pe sonda sau masca
 Tratamentul hipertermiei — impachetari reci, benzodiazepine
 Tratamentul cu benzodiazepine reprezinta tratamentul de baza atat pentru contracararea
efectelor simpatice cat si pentru combaterea convulsiilor sau a hipertermiei (Midazolam 1-2
mg intramuscular, Diazepam 5-10 mg intravenos).

2. Masuri de decontaminare nu sunt indicate, absorbtia fiind rapida. Riscurile efectuarii


masurilor de decontaminare digestiva depasesc beneficiile la acest profil de pacienti la care
domina anxietatea si agitatia.

OPIUMUL SI HEROINA
Date generale:
Opiaceele sunt alcaloizi sau droguri derivate din anumite specii de mac (Papaver somniferum).
Indicatia terapeutica principala a opiaceelor este analgezia, morfina fiind considerata liderul
acestei clase de medicamente.
Importanti pentru analgezie sunt receptorii miu (produc analgezie supraspinala) si receptorii kappa
(produc analgezie spinala).

CLASIFICARE
 agonisti puri (morfina, methadona)
 agonisti slabi (codeina, tramadol)
 agonisti partiali (nalbufine, buprenorfina)
 antagonisti puri (naloxone)

Heroina (diamorfina) este un derivat semi-sintetic, obtinut prin acetilarea morfinei.


Efectele sale se instaleazi extrem de rapid, dupa administrarea injectabila fiind necesare 20 de
secunde pentru a traversa bariera hematoencefalica si de a actionala nivelul sistemului nervos
central.
Heroina este unul dintre cele mai puternice droguri cu potential de inducere a dependentei fizice si
psihologice.

Intoxicatia acuta cu opiacee


Simptomatologia clinica in intoxicatia cu opiacee realizeazi toxindromul opioid (tulburari de
constienta, bradipnee simioza).

Toxindromul opioid + clinic


Manifestarile neurologice sunt reprezentate de tulburarile starii de constienta pana la instalarea
starii de coma care este o coma calma, hipotona, cu mioza bilaterala punctiforma, putin reactiva, cu
risc de convulsii in cazul dextropropoxifenei si tramadolului.
Manifestarile respiratorii sunt bradipneea (FR< 12/min) si deprimarea centrilor respiratori
Manifestarile cardio-vasculare tipice sunt reprezentate de hipotensiunea arteriala produsa prin
vasodilatatie.
Elementele de gravitate: stare de coma, Sa02 <90% in aerul ambiant, bradipnee sau stop respirator,
sindrom de. aspiratie bronsica, hipotermie, edem pulmonar acut non-cardiogenic, stop cardio-
respirator.

Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential al intoxicatiei cu opiacee se va face cu toate cauzele de coma (hipoglicemie,
intoxicatia cu CO, afectiuni neuro), cu alte intoc medicamentoase associate (benzo, barbiturice),
etilism acut, hematom subdural.

Evolutie, prognostic, complicatii


- Insuf resp acuta
- Infectioase in cazul adm intravenoase: celulita sau abces, rar osteomielita sau endocardita
- In cazul intreruperii bruste: sdr de abstinenta = piloerectie, lacrimare, transpiratii profuze,
rinoree, greata, mialgii, crampe abdominale,diaree.

Tratament Opiacee - NALOXONA


 Linie venoasa, protectie termica
 Asigurarea ventilatiei, intubafie orotraheala la nevoie.
 Oxigenoterapie pe masca.
 Spalatura gastrica este indicata doar in primaora de la ingestie.
 Administrarea de carbune activat este recomandata independent de momentul ingestiei.
 Administrarea de Naloxona 0,4-2 mg intravenos, la adulti cu posibilitatea repetarii 0,1-0,4
mg la 1-2 minute la persoanele consumatoare cronic de opioide.
 Apnee: Naloxona 2 mg intravenos, fara intarziere
 Pentru a evita sindromul de sevraj: utilizarea dozelor mici de naloxona 0,04-0,1 mg cu titrare
ulterioara pana la trezire, in doza maxima de 15 mg. Efectul debuteaza in general la 1-2
minute si este maxim la 5-10 minute. Timpul de injumatatire a Naloxonului este de 20-60
minute iar durata efectului de 2-3 ore.
 La pacientii cu abord venos dificil (consumatorii cronici de heroina) naloxonul poate fi
administrat si intramuscular (2 mg) sau intranazal (4 mg/doza).