Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acesta va fi utilizat la pacienţii conştienţi care ajung in prima oră de la ingestia toxicului, precum
şi la pacienţii ce nu pot beneficia de alte metode de epurare in timp util, datorită accesului
difcil la serviciile medicale.
Contraindicatii :
Pacienti inconstienti, neintubati
Pacienti care declara ingestia de hidrocarburi sau substante caustice
Mecanism de actiune :
presupune introducerea unui tub orogastric în stomac
administrarea repetata a unor cantitati mici de lichid izotonic
evacuarea seriata a stomacului
Indicatii:
pacienţi care se prezintă pentru ingestii recente de substanţe toxice (sub 1-2 ore)
pacienti care declară ingestie de toxice cu toxicitate mare
Lavajul gastric se efectuează după intubarea oro-traheală în cazul pacienţilor cu alterarea stării
de conştienţă, pentru a preveni astfel apariţia bronhoaspiraţiei
Contraindicatii :
pacienţii comatosi neintubaţi
pacienţii care au ingerat hidrocarburi sau substanţe corozive
pacienţii care au risc mare de sângerare gastro-intestinală (prin patologie gastro-
intestinală preexistentă, intervenţie chirurgicală recentă pe tubul digestiv sau
coagulopatie asociată)
Tehnica :
- inainte de efectuarea acestei proceduri se obţine consimţământul informat
- se explică procedura pacientului
- se aşează pacientul în poziţie şezândă, dacă este conştient
- daca pacientul este inconstient, se aseaza in decubit lateral stâng, cu capul la 20 de grade
faţă de nivelul patului
- Se măsoară distanţa de la arcada dentară şi până la nivelul apendicelui xifoid şi se
marchează pe tub
- Pentru adulţi se folosesc sonde orogastrice cu diametrul de 36-40 French
- Se lubrefiază tubul şi se introduce cu blândeţe in cavitatea bucală, rugând pacientul să
înghită repetat, până când semnul marcat pe sondă ajunge la nivelul arcadei dentare
- Se verifică poziţia sondei în stomac prin insuflare de aer cu seringa şi ascultarea
ulterioară cu stetoscopul a epigastrului
- Primul aspirat gastric se opreşte pentru examenul toxicologic al conţinutului gastric
- apoi se începe spălătura gastrică prin introducerea repetată a unor cantităti mici, de
aproximativ 200-300 ml apă sau ser fiziologic 0,9% la 37 de grade in stomac, urmată de
evacuarea lor prin principiul vaselor comunicante.
- Se continuă spălătura gastrică cu câţiva litri, până când lichidul evacuat este clar, fără
resturi de medicamente sau alimente şi fără miros de toxic cazul ingestiei unor soluţii
toxice
- Se folosesc cantităti mici de lichid pentru a nu forţa deschiderea pilorului şi trecerea
toxicului în intestin.
- Lichidul de spălătură trebuie să fie la temperatura camerei pentru a se evita apariţia
hipotermiei, in special la persoanele varstnice
Complicaţii :
- Pneumonia de aspiraţie
- Laringospasmul
- Perforaţia gastrică sau de esofag
- Aritmiile
- Diselectrolitemii (daca se folosesc cantităţi mari de apă in loc de solutii saline)
Constă în administrarea per os sau pe sonda nazogastrică a acestui preparat care are rolul de a
absorbi toxicul din stomac ducând la scăderea absorbţiei acestuia, la prevenirea sau reducerea
efectelor sistemice ale toxicului incrimat.
Această metodă nu se aplică de rutină la toţi pacienţii intoxicaţi ci numai in acele intoxicaţii in
care toxicul se absoarbe pe acest preparat.
Administrarea se face, de regulă, in prima oră de la ingestie dar se poate administra şi la mai
mult de o oră, după recomandările experţilor in toxicologie.
Contraindicaţii:
- Intoxicaţiile cu substanţe corozive
- Intoxicaţiile cu hidrocarburi
- Intoxicaţiile cu alcooli toxici
- Intoxicaţiile cu acetonă
- Intoxicaţiile cu metale grele
- Intoxicaţiile cu metale şi minerale anorganice (arseniu, fluor, fier, plumb, poasiu, sodiu,
acid boric)
- Pacienţii inconştienţi neintubaţi
ADMINISTRAREA DE PURGATIVE
a fost considerată ineficientă si nu mai este recomandată in ultimii ani ca metodă de
decontarninare digestivă la pacienţii intoxicaţi
Indicatii :
- Intoxicatii acute cu metale grele : plumb, mercur, arsenic, litiu, zinc
- Intoxicatii cu medicamente cu eliberare prelungita sau intestinale
- Persoane ,, body packers”
Tehnica:
- Procedura constă în introducerea unci sonde nazogastrice pe care se administrează
soluţia de polietilenglicol cu o rată de 1-2 L/oră, urrnărind evacuarea conţinutului
intestinal până când acesta este clar
- Durata procedurii este de aproximativ 4-6 ore, timp în care se urmăreşte apariţia
efectelor adverse (greaţă, vărsături, rneteorism abdominal)
- In cazul apariţiei efectelor adverse este recomandată incetinirea ritmului de administrare
a soluţiei de PEG şi administrarea de antiemetice.
Complicatii :
- Greata
- Varsaturi
- Meteorism abdominal
- Sindrom de detresa respiratorie (in urma aspirarii sol in arborele traheobronsic)
- Sindrom Mallory Weiss (secundar efortului de varsatura)
Contraindicatii:
- pacienţii cu alterarea stării de conştienţă,neintubati
- pacienti cu instabilitate hemodinamică
- ileus paralitic
- ocluzie intestinala
- perforaţie intestinală
- hemoragie digestivă
- convulsii
Nu este recomandată utilizarea acestei metode concomitent cu administrarea de cărbune activat
ca urmare a interferenţelor între cele 2 metode de epurare (acţiunea soluţiei PEG va fi diminuată
de absorbţia pe eărbune, iar cărbunele activat va fi eliminat astfel precoce din tractul GI).
2. TEHNICI DE EPURARE A TOXICULUI DUPĂ ABSORBŢIE
Tehnicile de epurare a toxicului din organism, după absorbţie, sunt reprezentate de:
ADMINISTRAREA MULTIPLA A DOZELOR DE CARBUNE ACTIVAT : mecanism, indicatii, doza,
contraindicatii
mai mult de 2 doze - are drept scop creşterea eliminării toxicelor deja absorbite in organism.
Mecanism de actiune :
Cărbunele activat actionează la nivelul intestinului, limitând atât absorbţia toxicului, cât şi
reabsorbţia lui (pentru toxicele cu eliminare biliară).
După absorbţie anumite toxice ajung din nou in intestin, prin fenomenul de difuziune pasivă,
dacă concentraţia din intestin este mai mică decât cea din sânge.
Rata de difuziune pasivă depinde de gradientul de concentraţie, de suprafaţa intestinală, de
permeabilitatea şi fluxul sanguin.
Deşi multe studii clinice au demonstrat că administrarea dozelor multiple de cărbune activat
creşte eliminarea toxicului, această măsură terapeutică nu are dovezi de scădere semnificativă a
mortalităţii.
Indicatii:
- Intoxicatia cu Carbamazepină
- Intoxicatia cu Fenobarbital
- Intoxicatia cu Dapsonă
- Intoxicatia cu Chinină
- Intoxicatia cu Teofilină
- Intoxicatia cu Salicilaţi
Doza iniţială de cărbune activat este de 50-100 g, apoi se continuă cu 12,5 g/h.
Doze iniţiale mai mici, de 10-25 g, pot fi foiosite doar la copii (au suprafaţa lumenului intestinal
mai mică).
Contraindicatii :
- ocluzie intestinală
- distensie abdominală
- ileus
- pacientii inconştienţi neintubaţi
DIALIZA PERITONEALĂ
- Foloseşte peritoneul pe post de membrană de filtrare.
- Printr-un cateter care traversează peretele abdominal este introdus un lichid steril de dializă,
care ulterior este drenat.
- Dializa peritoneală funcţionează pe acelaşi principiu ca şi hemodializa, permiţând difuzia
toxinelor din capilarele mezenterice prin membrana peritoneală, este mai uşor de efectuat şi nu
necesita anticoagularea circuitului.
- Dializa peritoneală are insă o eficacitate de numai l0-25% faţă de hemodializă, motiv pentru
care este rareori folosită in patologia toxică
Indicatii :
- intoxicaţiile cu carbamazepină
- barbiturice
- teofilină
- fenitoină
- acid valproic
- salicilaţi
Complicaţii:
- hipoTA
- hemoragiile
- infecţiiie nozocomiale
- trombocitopenia, leucopenia
- hipocalcemia
HEMOFILTRAREA : indicatii
- Metoda se bazează pe ultrafiltrare cu ajutorul unor filtre cu membrane care au
permeabilitate crescută pentru apă şi molecule mici.
- Un filtru permeabil pentru apă, electroliţi şi impermeabil pentru proteinele plasmatice şi
elementele figurate sanguine este plasat intr-un circuit extracorporeal, iar sângele care
trece prin acesta produce prin filtrare un ultrafiltrat plasmatic.
Indicatii :
- intoxicaţiile cu litiu
- aminoglicozide
- acid valproic
EXSANGUINOTRANSFUZIA
= reprezintă inlocuirea sângelui pacientului intoxicat cu sânge proaspăt
Este o metodă utilizată rar îii patologia toxică
Indicaţii:
- methemoglobinemille grave care nu răspund la administrarea de albastru de metilen
- hemolizele intravasculare acute de cauză toxică
- intoxicaţiile acute cu clorat de sodiu sau potasiu
OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ
- Terapia cu oxigen hiperbaric implică inhalarea oxigenului pur intr-o camera unde
presiunea este mai mare decât cea atmosferică.
- Timpul de injurnătăţire a carboxihemoglobinei scade de la 250 minute in aerul
atmosferic la 22 minute la administrarea de oxigen hiperbar la 2,5 atmosfere.
Indicatii:
- intoxicaţiile cu monoxid de carbon,
- cianuri,
- hidrogen sulfurat
Complicaţii:
- ruptura traumatică a timpanului
- tuse uscată
- pneumotorax
- convulsii
- nevrita optica
- afectarea urechii interne – fereastra rotunda sau ovala (tinitus, nistagmus, vertij)
3. ANTIDOTURI
Indicaţii
• pacienţii aflaţi in tratament cu acid valproic, simptomatici, care au semne de
hepatotoxicitate, hiperamoniernie şi encefalopatie
• pacienţii cu concentratii serice ale acidului valproic de peste 450 mg/l
Forme de prezentare
• fiole pentru administrarea intravenoasă, doză de 1 g/5ml
• comprimate de 250 mg sau 330 mg sau soluţie pentru administrarea orală
Mod de administrare
• la pacienţii simptomatici, cu hepatotoxicitate sau hiperamoniemie acid valproic, L-carnitina
se administrează
i.v., o doză de încărcare 100 mg/kgc iv in 30 minute (maxim 6 grame),
urmată de 15 mg/kgc i.v. în 100 minute, la fiecare 4 ore, până la arneliorarea clinică.
• in caz de supradozaj de acid valproic, fără hiperarnoniemie simptomatica, administrarea L-
carnitinei este profilactică şi se va realiza per os, în doza de 100 mg/kgc/zi, la fiecare 8 ore,
pâna la 3 g/zi.
Forme de prezentare
• fiole pentru administrare i.m./i.v., conţinând 10 mg/m1 fitomenadionă.
• comprimate conţinând 100 pg fitomenadionă.
Precauţii
• administrarea i.v. a vitaminei K1 poate induce reacţii anafilactice.
• vitamina K nu trebuie amestecată cu alte soluţii injectabile sau perfuzabile.
Mod de administrare
a) in intoxicaţia cu raticide anticoagulante: 15-25 mg vitamina K1 per os sau i.v. lent,
de 3-4 ori pe zi, 1-2 zile, cu monitorizarea INR şi ajustarea dozei.
Se dozează factorul VII al coagulării şi nivelul plasmatic de raticid.
Când INR scade sub 2, se reduce doza de vitamină Kl.
b) în supradozajul de acenocumarol sau warfarină: administrarea vitaminei K1 se face
1n funcţie de valoarea INR şi de prezenţa manifestărilor hemoragice, astfel:
in hemoragiile severe la orice valoare a INR şi hemoragiile ameninţătoare de viaţă se
opreşte anticoagulantul, se administrează plasmă proaspătă congelată (PPC) sau
concentrat de complex protrombinic (CCP), vitamina K1 5-10 mg i.v. lent, diluată, in
minim 20 minute, repetată de 2-4 ori pe zi.
la INR > 10, fară hernoragii semnificative : se opreste anticoagulantul, se
adrninistrează 5-10 mg vitamina K1 oral, eventual doze repetate.
la INR intre 4,5 şi 10, fara hemoragii semnificative se omit următoarele 1-2 doze de
anticoagulant SAU o doză omisa de anticoagulant ± 1-2,5 mg vitamina K1 oral (2-4
mg pentru urgenta chirurgicală), cu repetare 1-2 mg/24 ore.
la INR < 4,5 fără hemoragii semnificative se reduce sau se omite următoarea doză de
anticoagulant
TRATAMENTUL ANTIDOT IN INTOXICAŢIA CU HEPARINĂ: PROTAMINA
- Protamina este un antidot cu acţiune rapidă care neutralizeaza activitatea anti-factor
IIa si incomplet activitatea anti-factor Xa a heparinei => corectând astfel timpul de
tromboplastină parţială activat (aPTT) si timpul de trombină (TT).
- Nu acţionează asupra fragmentelor pentazaharidice ale heparinei sau analogilor
(fondaparinei).
- Permite anularea rapidă şi eficientă a efectului anticoagulant al heparinei nefracţionate
(HN) şi are efecte variabile asupra efectului anticoagulant aI heparinelor cu greutate
moleculară mică (HGMM)
Forme de prezentare: fiole pentru adm parenterală, conţinând 10 mg/m1 (fiole 5,10,25 ml)
Mod de administrare
• i.v. foarte lent in 10-15 minute (pentru limitarea efectelor adverse)
• 1 mg de protamină neutralizează 100 U Heparină nefracţionată.
• protarmina neutralizează incomplet acţiunea HGMM (enoxparina, dalteparină şi
tinzaparină), 1 mg protamină/100 U anti-factor Xa, daca administrarea se face la 8 ore de la
injectarea HGMM; dacă hemoragia continuă, se administrează a doua doză de 0,5 mg
protamină/100 U anti-factor Xa
Indicatii de administrare
Pacienţii adulti trataţi cu Dabigatran (Pradaxa), in situaţii care necesită o neutralizare rapidă a
efectelor anticoagulante:
• intervenţii chirurgicale de urgenţă/proceduri urgente.
• hemoragii necontrolate sau care pun viaţa în pericol.
Forme de prezentare
• flacoane conţinând Idarucizumab 2,5 g/50 ml soluţie injectabilă/perfuzabilă.
Mod de administrare
• utilizare numai in spital, 5 g (2 flacoane x 2,5 g/50 ml), i.v., in perfuzii consecutive cu durata
de 5 până la 10 minute fiecare sau bolus.
Andexanet alfa este primul şi singurul antidot pentru pacienţii trataţi cu rivaroxaban şi
apixaban, atunci când este necesară inversarea anticoagulării datorită apariţirei sângerărilor
ameninţătoare de viaţă
1) Hiperinsulinemia euglicemica
- susţine necesităţile metabolice crescute asociate şocului cardiogen din intoxicaţiile
severe cu BCC sau BB
- Imbunatateste perfuzia tisulară, prin creşterea inotropismului, a debitului cardiac, a
TA şi a debitului urinar, determinând ameliorarea statusului mental şi normalizarea
anomaliilor metabolice (nivelul seric de lactat, bicarbonat, pH şi excesul de baze
Indicatii
• şocul cardiogen asociat intoxicaţiei cu BCC sau BB.
Mod de administrare
• se iniţiază imediat ce există suspiciunea de intoxicaţie severă cu BCC in doza de 1 U/kgc
insulină ordinară umană + 0,5 g/kgc glucoză;
• dacă glicemia peste 300 mg/d1, bolusul de glucoză nu este necesar;
• continuă piv 1 U/kg titrată până la 2 U/kgc/h, dacă nu se obţine ameliorare după 30 minute.
asociază perfuzie continuă cu glucoză 0,5 gikgc/h.
Monitorizarea tratamentului
• se monitorizează glicemia la fiecare 30 minute in primele 4 ore şi se titreaza doza pentru
menţinerea euglicerniei (peste 100 g/dl)
• pentru evitarea hipoglicemiei nu se reduce doza de insulină, ci se ↑ aportul de glucoză
• se va evita apariţia hipokaliemiei.
Răspunsul maxim asupra inotropismului se observă după 0-15 rninute, la maxime de insulină
sau 45-60 minute, la doze sub 1 U/kgc/oră.
Durata terapiei HIE este de 1-2 zile, deşi au existat situaţii care tratamentul a continuat până la
4 zile, cu reducerea treptată a dozelor de cu U/kgc/h.
2) Glucagonul
- exercită un efect cronotrop, dromotrop şi inotrop prin stimularea nodului sinoatrial
- cu creşterea frecvenţei cardiace, a nodului atrioventricular cu imbunătăţirea conducerii
cardiace.
- Stimularea miocardului creşte contractilitatea miocardică prin acţiunea asupra
receptorilor non-β-adrenergici.
Indicaţii
• pacienţii cu sindrom cardiodepresiv din intoxicaţia cu BCC şi BB care nu răspund la
tratamentul de stabilizare instituit.
Forme de prezentare
• fiole care conţin 1 mg (1 unitate) substanţă
Mod de administrare
• doza iniţială la adult este de 50-150 µg/kg (3-5 mg) administrată in bolus i.v. lent in timp
de 1-2 minute; în caz de lipsă de răspuns, se repetă administrarea până la 10 mg.
• se continuă cu piv cu 2-5 mg/h, până la maxim 10 mg/h sau 50-150 µg/kg/oră, doza cea
mai eficientă fiind egală cu doza la care s-a obţinut efectul favorabilioră.
• are efecte sinergice cu alte antidoturi (Isoproterenol, Adrenalină).
• reacţiile adverse sunt reprezentate de :
- vărsături,
- Hiperglicemie
- Hipocalcernie
-
Pentru prevenirea tahifilaxiei, se repetă bolusurile i.v. la 1-5 minute, în locul administrării în
piv continuă..
Forme de prezentare
• fiole cu 40 mg fragmente imunoglobulinice de digoxin de origine ovină, fiecare flolă legând
0,5 digoxin.
Mod de administrare
- numărul de fiole administrate = (digoxinemia (ng/m1) x greutatea pacientului
(kg) /100) sau cantitatea de digoxin ingerată in mg (dacă se cunoaşte) x 0,8/0,5), daca
nu se poate determina digoxinemia.
- tratamentul ernpiric pentru intoxicaţia acută cu digoxin: 10-20 fiole (adulţi/copii).
- tratamentul empiric pentru intoxicaţia cronică: 3-6 fiole (adulţi), 1-2 flole (copii).
Indicatii
- Concentraţii plasmatice de metanol sau etilenglicol peste 20mg/d1 sau
- Istoric documentat recent (ore) de ingestie alcool toxic cu gaură osmolala peste 10
mOsm/L sau
- Suspiciune clinică de intoxicaţie cu alcool toxic asociată cu cel puţin 2 din urmatoarele
criterii:
pH arterial < 7,3
bicarbonat seric < 20 mEq/L (20 mmo1/1)
gaură osmolală > 10 mOsm/L
cristale de oxalat de calciu in urină (in cazul etilenglicolutui)
Forme de prezentare
• fiole de 1,5 ml conţinând 1g/mL fomepizol
Mod de administrare — dozele diferă in funcţie de efectuarea sau nu a dializei (tabelul 3.3)
• soluţia de alcool etilic trebuie să inducă şi să menţină alcoolemia la 100-150 mg/d1, cu
monitorizarea alcoolemiei din oră în oră.
• soluţia de alcool etilic 10% pentru administrare i.v. se prepară prin îndepărtarea a 105 ml din
soluţia dextroză 5% şi înlocuirea lor cu 105 ml etanol 95%.
• pentru administrarea alcoolului etilic este preferată calea i.v., mai sigură dacă pacientul are
starea de conştienţă alterată, antecedente de gastrită, ulcer, pancreatită, asigurând niveluri mai
constante ale alcoolerniei. Administrarea orală a etanolului se face doar când nu sunt
disponibile soluțiile de etanol sau Fomepizol pentru administrarea i.v.
Indicaţii
• intoxicaţiile accidentale sau voluntare cu IOF, acţionând ca reactivator al colinesterazei.
Forme de prezentare:
• fiole cu 1 ml soluţie injectabilă, conţinând 250 mg clorură de Obidoximă (Toxogonin).
Mod de administrare:
• toxogoninul se administrează întotdeauna după iniţierea tratamentului cu atropină.
• doza de încărcare este de 500 mg (2 fiole) i.v. lent, în 15-30 minute, urmată de piv cu 750
mg/24 h în NaCl 0,9%, timp de 48-72 ore.
4) BENZODIAZEPINELE se administrează pentru controlul convulsiilor și
fasciculaţiilor musculare în intoxicaţia cu IOF, cresc supravieţuirea când sunt
administrate împreună cu atropina şi pralidoxima/toxogonin.
Mod de administrare: Diazepam 5-10 mg i.v., repetat la 5-10 minute până la maxim 30 mg.
Succesiunea de administrare: ATROPINĂ + DIAZEPAM + TOXOGONIN
INTOXICAŢIA CU BENZODIAZEPINE
Date generale
Benzodiazepinele (BZI) fac parte din clasa sedativ-hipnoticelor si au, pe langa efcetele
sedativ-hipnotice şi tranchilizante si proprietaţi miorelaxante si anticonvulsivante (diazepam,
clonazepam)
Mecanism de actiune :
Benzodiazepinele acţioneaza la SNC legandu-se de receptorii GABA-ergici,
potentandule acţiunea. Ele vor determina deschiderea canalelor de Cl cu
hiperpolarizare membranara si inhibarea excitaţiei la nivel celular.
Debutul acţiunii BZD este dependent de rata de absorbie de la nivelul tractului digestiv
precum şi de hidro sau liposolubilitatea lor.
Principalele tipuri de BZD
Medicament Denumire comerciala Timp de injum(ore) Doza orala adult(mg)
Diazepam Diazepam, Valium 40-120 5-20
Lorazepam Anxiar 10-20 2-4
Midazolam Dormicum 2,2-6,8 1-5 im/iv
Clonazepam Rivotril 18-50 0,5-2
Alprazolam Xanax, Alprazolam 6,3-26,9 0,25-0,5
Oxazepam Oxazepam, Serax 5-20 15-30
Flunitrazepam Rohypnol, Fluninoc 20 1-2
Intoxicaţiile cu BZD sunt destul de frecvent intâlnite in practica medicală. Se pot asocia cu ingestia
altor medicamente deprimante ale SNC sau cu ingestia de alcool.
b) respiratorii
deprimarea respiraţiei (mai ales in cazul BZD cu acctiune rapidă)
bradipnee sau apnee
ancombrare bronşica
c) manifestarile cardio-vasculare
tahicardie sau bradicardie
hipotensiune arterială
Diagnostic paraclinic
Diagnostic diferenţial
In intoxicaţiile cu BZD care evoluează cu stare de comă se impune efectuarea diagnosticului
diferenţial cu:
Hipoglicemia
etilismul acut
hipo/hypernatremia
encefalite
meningite
intoxicaţii cu alte medicamente cu acţiune asupra SNC (barbiturice, carbamazepina,
antidepresive etc)
AVC
traumatisme cranio-cerebrale
Tratament
Măsurile de epurare a toxicului după absorbţie nu sunt indicate deoarece BZD au un volum mare
de distribuţie şi se leagă de proteinele plasmatice.
INTOXICAŢIA CU BARBITURICE
Date generale
Barbituricele (BAR) au fost primele sedativ-hipnotice intrate în practica curentă atât pentru acţiunea
lor sedativă, cât şi pentru efectul anticonvulsivant, miorelaxant şi anestezic general.
Mecanism de actiune :
Barbituricele acţionează asupra SNC prin deprimare mediată de sinapsele inhibitorii GABA-ergice.
Manifestari clinice
Simptomatologia intoxicaţiei cu BAR in functie de severitatea intoxicatiei:
1) intoxicaţia uşoară ("beţia barbiturica") se aseamană cu intoxicatia cu alcool etilic:
congestie faciala
mers ebrios
vorbire neclară
somnolenţă
letargie, ataxie,
dificultăţi de coordonare.
Ingestia cocomitentă de alcool etilic potenţează efectul toxic al BAR.
2) intoxicaţia moderată : pacientul prezintă alterarea starii de conştienţă cu răspuns doar la
stimuli dureroşi, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase profunde, bradipnee.
comă profundă
pierderea tuturor reflexelor (cu excepţia reflexului pupilar)
cu semnul Babinski present
hipotensiune până la colaps
stop cardiac deprimare respiratorie cu bradipnee pana la apnee
incarcare traheo-bronsica
hipotermie
Diagnostic paraclinic
Diagnostic diferenţial
Se impune efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte medicamente deprimante ale SNC (BZD,
antidepresive), cu etilismul acut, hipoglicemia, hipotiroidismul sau encefalita.
Date generale
Antidepresivele (AD) sunt medicamente utilizate pentru tratarea depresiei, a tulburărilor obsesiv-
compulsive, a durerii cronice, cât şi pentru profilaxia migrenei.
Principalele tipuri de AD:
- AD tradiţionale: antidepresivele triciclice (ADT) — amitriplină, doxepină, imipramină, clomipramină.
- AD de generaţie nouă: citalopram, fluoxetină, sertralină, venlafaxină, mirtazapină.
- AD atipice: duloxetină, trazodonă.
Antidepresivele luate in supradoză işi manifestă efectele toxice prin exagerarea efectelor lor
farmacologice:
• blocarea recaptării de noradrenalină, dopamină, serotonină la nivelul terminaţiilor presinaptice
centrale
• blocarea receptorilor muscarinici centrali şi periferici
• blocarea receptorilor alfa-adrenergici
• blocarea receptorilor histaminergici
• blocarea canalelor de sodiu de la nivelul membranelor miocitare
• legarea de receptorii GABA-ergici centrali
Diagnostic clinic
Intoxicaţia cu ADT se caracterizează prin 3 categorii de semne şi simptome:
Manifestările anticolinergice:
Midriază
uscăciunea gurii
congestie facială
retenţie urinară
ileus
Acestea pot să apară precoce sau tardiv în intoxicație acută cu ADT.
Manifestările cardiovasculare:
tahicardia sinusală şi hipotensiunea arterială sunt cele mai fecvente
şocul cardiogen
aritmiile fatale (TV- fibrilaţie ventriculară)
Manifestările neurologice :
Somnolenţă
Agitaţie
Delir
Convulsii
Comă
deprimarea respiraţiei
rigiditate
oftalmoplegie.
Diagnostic paraclinic
ECG este cel mai important test care are atât valoare diagnostică cât şi prognostică şi poate
evidenţia:
• tahicardie sinusală >120/min sau bradiaritmie cu complexe largi care precede
asistola!
• devierea axei QRS la dreapta
• complexe QRS lărgite (durata QRS peste 160 msec indică risc crescut de aritmii
ventriculare fatale)
• creşterea amplitudinii undei R îm aVR peste 3mm
• undă S în DI
• alungirea QT
• bloc AV gradul I
• tahicardie ventriculară
• subdenivelarea segmentului ST (poate mima infarctul miocardic sau sindromul
Brugada)
Dozarea cantitativă a ADT nu este utilă pentru practică, nivelul seric al ADT necorelându-se cu
severitatea intoxicaţiei.
Testele de laborator: ionograma serică, pH seric, glicemie, funcţie renală, hemoleucograma, probe
hepatice, gaze arteriale, oximetrie.
Radiografia toracică: necesară în caz de depresie respiratorie marcată sau pacient cornatos.
Diagnostic diferenţial
Se impune diferenţierea de un AVC, diferenţierea de intoxicaţii cu alte medicamente deprimante ale
SNC, sindromui neuroleptic malign, hipoglicemie, comă de altă etiologie.
Tratament
Criterii de internare în spital:
• toţi pacienţii cu intoxicaţie acută
• toţi pacienţii cu semne şi simptome de toxicitate
• pacienţii cu toxicitate moderat-severă care se prezintă la cel puţin 6 ore postingestie
cu: durata QRS peste 100 msec, QT alungit, istoric de convulsii înainte de sosire sau
alterarea stării de conştienţă, coingestia altor droguri.
Tratamentul antidot
• Bicarbonatul de Na este indicat la pacienţii cu QRS lărgit peste 100 msec, hipotensiune refractară,
undă R peste 3 mm in aVR, aritmii ventriculare. Se administrează un bolus i.v. de 1-2 mEq/kgc, apoi
piv. (până la normalizarea ECG sau pH 7,5-7,55).
• Hiperventilatia este indicată la pacienţii la care administrarea de bicarbonat de Na este
contraindicată (EPA, IC congestivă).
• Fragmentele de Ac triciclic specifici reprezintă o speranţă pentru viitor, pentru tratarca intoxicaţiei
cu ADT
Tratamentul complicaţiilor
• Convulsii: BZD - prima linie; a doua linie — fenobarbital 15 mg/kgc.
• Hipotensiune: ser fiziologic, soluţii cristaloide, bicarbonat Na, norepinefrină.
• HTA: nitroprusiat de Na
• Aritmii:
- QRS alungit sau disritmii ventriculare: bicarbonat Na / lidocaină CI — antiaritmice clasa Ia, Ic,
BB sau BCC.
- Torsada vârfurilor: sulfat de Mg 2 g i.v. bolus.
- Stop cardiac — resuscitare prelungită — au existat cazuri de reluare a activităţii cardiace
după 3-5 ore de masaj cardiac (metabolizarea şi redistribuirea ADT, cu reducerea efectelor
miocardice).
- Noi terapii: terapia cu emulsie lipidică (Intralipid) — mecanism: sechestrarea lipidică
intravasculară a ADT lipofilice (amitriptilina); efecte: anularea cardiotoxicităţii induse de ADT;
reducerea duratei QRS şi QTc.
Manifestari clinice
• manifestările neurologice: letargie, somnolentă, comă, ataxie, tulburări de vorbire, convulsii şi
nistagmus.
Stările comatoase apar în intoxicatiile cu majoritatea antiepilepticelor, cu exceptia gabapentinei.
Convulsiile apar mai frecvent în cazul carbamazepinei, pregabalinei, topiramatului sau lamotriginei.
Tulburările de vorbire (afazie, dizartrie, ecolalie) pot fi induse de carbamazepină, gabapentin sau
topiramat.
• manifestările cardiovasculare: tahicardie sinusală, hipo/hipertensiune arterială pot fi induse de
carbamazepină sau lamotrigină.
Anomaliile ECG sunt reprezentate de alungirea complexului QRS sau intervalului QT, ce apar în
intoxicaţia cu carbamazepină, lamotrigină şi posibil topiramat. BAV de gradul III poate fi indus de
lamotrigină sau pregabalin.
• manifestările gastrointestinale pot fi cauzate de gabapentin, lamotrigină sau acid valproic. VPA
poate cauza pancreatită, hepatotoxicitate sau encefalopatie hiperamoniemică.
Diagnostic paraclinic
• determinarea concentraţiei serice de carbamazepină, cunoscând faptul că Ia valori de peste 40 mg/l
apar convulsiile, depresia respiratorie, coma şi cardiotoxicitatea. Este bine de ştiut faptul că,
carbarnazepina poate induce reacţii încrucişate cu ADT la dozările toxicologice.
• determinarea concentraţiei serice de lamotrigină, valori mai mari de 14 mg/l având potential toxic.
• determinarea concentraţiei serice de VPA(acid valproic) => valori mai mari de 850 mg/l
determinând deprimarea respiratiei (pacientii necesitând intubaţie şi ventilaţie mecanică), comă,
acidoză metabolică cu gaură anionică crescută, supresia măduvei hematopoetice cu pancitopenie,
hepatotoxicitate cu creșterea transaminazelor până la hepatită fulminantă, pancreatită acută, cu
prognostic rezervat.
Clasificare antipsihotice :
Antipsihotice tipice Antipsihotice atipice
FENOTIAZINE: Clozapina
Clorpromazina, Trifluoperazina, Olanzapina
Flufenazi Perfenazina, Tioridazina Quetiapina
BUTIROFENONE: Haloperidol, Triperidol Risperidona
Intoxicaţiile cu neuroleplice se pot produce voluntar (tentativă de suicid) sau accidental, la copii sau
la pacienţii cu afecţiuni psihiatrice, aflați sub medicație cu aceste substanţe. Doza toxică este
apropiată de cea terapeutică.
Diagnostic clinic
Tabloul clinic în intoxicaţia cu neuroleptiee cuprinde:
a) Tulburările stării de conştienţă - somnolentă, confuzie sau agitatie, obnubilare până la comă
(sindrom anticolinergic).
b) Tulburările neuromotorii:
• Reacţiile distonice acute reprezentate de contracţii involuntare tonice ale limbii
(protruzia sau devierea limbii), ale muşchilor mimicii, ale muşchilor extrinseci ai
globilor oculari (crize oculogire), torticolis şi opistotonus.
• Acatisia (20% din intoxicaţii) constă în nelinişte motorie, cu tendintă de mişcare
continuă.
• Parkinsonismul reprezentat prin tremor, rigiditate musculară, bradikinezie.
• Diskinezille tardive apar fie la pacienţii tratați cronic (peste 24 de luni) cu doze mari
de neuroleptice, fie in intoxicaţiile majore. Sunt reprezenate de mişcări involuntare,
repetitive ale buzelor, limbii (mestecare, grimase), membrelor şi orbicularului
pleoapelor (mişcări rapide de clipit).
c) Tulburările cardio-vasculare - hipotensiune, în special ortostatică, aritmii, rareori sincopă.
Hipotensiunea accentuată şi prelungită determină tahicardie reflexă. Fenotiazinele prelungesc
intervalul QT, pot induce tahicardii ventriculare (torsada vârfurilor), pot creşte durata complexului
QRS sau intervalului PR.
d) Tulburarile respiratorii - deprimarea respiratiei, rar edem pulmonar acut sau sindrom de detresă
respiratorie a adultului.
Diagnostic paraclinic
Teste toxicologice Teste de laborator Investigații imagistice
• Dozarea calitativă sau • Glicemie, HLG, ionogramă, • ECG - alungirea QT, BAV,
cantitativă serică şi urinară a teste hepatice, funcţia renală, aritmii -monitorizare cel puţin 6
neurolepticelor*. CPK, mioglobinurie, acid uric**, ore.
• Dozarea alcool-emiei, alte coagulare. • Radiografia toracică —
dozări toxicologice - pentru • Gaze sangvine, pulsoximetrie pentru evaluarea unei
diagnosticul diferenţial, co- — in caz de depresie eventuale aspiraţii traheo-
ingestie de droguri. respiratorie majoră sau comă, bronşice (depresie respiratorie
pentru cuantificarea hipoxiei si marcată, pacient comatos).
acidozei metabolice. • Radiografia abdominală pe
• Dozarea hormonilor tiroidieni gol in intoxicaţia cu fenotiazine
(tireotoxicoză). (radioopace).
• CT cranio-cerebral - pentru
diagno-sticul diferential al
comelor.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenţial se va face cu alte intoxicaţii medicamentoase (ADT, barbiturice, salicilaţi), cu
rabdomioliza de alte cauze, meningită, encefalită, delirium tremens, tireotoxicoză.
Complicaţii:
pneumonia de aspiraţie
rabdomioliză
insuficienţă renală acută
aritmii cardiace fatale
torsada vârfurilor
comă prelungită
deces
sindromul neuroleptic malign -> Tetrada diagnostică clasică cuprinde febră, rigiditate
musculară, alterarea statusului mental şi apariţia tulburărilor vegetative,
Tratament
Măsuri terapeutice suportive necesare pentru sustinerea functiilor vitale
• asigurarea unui acces venos periferic şi iniţierea umplerii volemice cu soluţii
macromoleculare și cristaloide, la care se asociază amine vasopresoare, pentru
menţinerea unei TAs mai mari de 90 mmHg.
• eliberarea căilor aeriene superioare, intubaţie oro-traheală si ventilaţie mecanică (la
scor Glasgow < 7)
• monitorizare cardio-vasculară (ECG, TA)
• în caz de torsada vărfurilor se administrează sulfat de magneziu
• administrarea de diazepam 5-10 mg iv în cazul apariţiei convulsiilor
Dintre blocantele canalelor de calciu (BCC), primul descoperit a fost Verapamilul. Ingestia unui BCC,
in special Verapamil sau Diltiazem, este un eveniment cu potenţial letal, datoritâ instabilităţii
cardiovasculare şi dificultăţilor de tratament.
Dintre antihipertensive, medicamentele folosite de primă intenţie in situaţii clinice diverse sunt
blocantele SRAA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA: Enalapril, Captopril,
Perindopril, Ramipril) şi blocantele receptorilor de angiotensină (sartani: Candesartan, Telmisartan,
Irbesartan, Olmesartan)
Diagnostic clinic
Intoxicaţia acută cu beta-blocante apare la 2-4 ore după ingestie, mai târziu în cazul preparatelor
retard (peste 6 ore) şi a Sotalolului (20 ore). Mai sensibili sunt pacienţii cu tulburări de conducere
preexistente sau care au terapie asociată cu BCC.
Tabloul clinic în intoxicaţia cu BCC se instalează in 30 minute - 2 ore de la ingestie, cu o intârziere de
până la 24 ore în cazul preparatelor retard.
Intoxicaţia cu blocantele SRAA are ca manifestare dominantă hipotensiunea arterială
Diagnostic paraclinic
a) Teste toxicologice
• măsurarea nivelului seric de BB sau BCC (gazcromatografie/ spectrometrie de masă)
confirmă diagnosticul, dar nu contribuie la mangementul de urgenţă al intoxicaţiei.
• screening-ul urinar toxicologic complet poate detecta prezenţa de Metoprolol,
Labetalol, Propranolol, Diltiazern si Verapamil.
• nivelul seric al digoxinului sau digitoxinului la 6-12 ore după ingestie (când distribuţia
tisulară este completă) confirmă intoxicaţia, fiind util in formula de calcul a terapiei
antidot.
• dozarea serică a nivelelor de blocante ale SRAA nu se corelează cu tabloul clinic şi
aceste date nu sunt disponibile in timp util pentru a influenţa decizia terapeutică.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticui diferenţial trebuie să excludă:
• alte intoxicatii acute (antidepresive, antiepileptice, cocaină , simpatolitice, imidazoline, opiacee,
sedative-hipnotice, colinergice);
• alte cauze de şoc cardiogen;
• hematomul epidural;
• meningită
La pacientii vârstnici, diagnosticul diferenţial al toxicităţii digitalice trebuie să excludă dementa,
depresia, deshidratarea, starea confuzională acută, psihoza.
Tratament
1. HEPARINA
- aţionează ca anticongulant prin mecanisme diferte în funcţie de lungimea lanţurilor (greutate
moleculară) şi numărul de resturi pentazaharidice.
Sunt trei categorii de heparine utilizate în practica curentă:
• heparina nefracţională (HNF)
• heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM)
• derivaţii sintetice de heparină (fondaparina) și heparinoizii (heparină sulfat)
Acţiune: indirectă prin activarea antitrombinei III, acţiune predominantă antifactor Xa si mai scăzută
antitrombinică.
Farmacocinetică:
• activă numai Ia administrare parenterală
• se administrează subcutanat în doze fixe şi are absorbţie totală
• are biodisponibilitate mult superioară HNF
• are tirnp de injurnătăţire mai lung (18 ore) comparativ cu heparina nefracţionată
Monitorizare: nu necesită monitorizarea nivelului aPTT, flind utilă doar determinarea nivelului
antifactor Xa (nivel terapeutic 0,5-1,2 UI/ml la 3-4 ore de la administrare)
Eliminare: pe cale renală, necesită din acest motiv ajustarea dozei în funcţie de clearance-ul de
creatinină
Efecte adverse:
• Hemoragii (în special la pacienţii cu leziuni la nivelul tractului digestiv, genito-urinar sau boli
hepatice)
• Risc mai scăzut de trombocitopenie indusă de heparină (<1%) și osteoporoză decât heparina
nefracţionată
Farmacocinetică:
• se administrează subcutanat, având biodisponibilitate completă fără a se Iega de proteinele
plasmatice, in doză unică fixă zilnică
• are clearence dependent de doză
• are eliminare renală, cu ajustarea dozei în funcţie de clearence-ul de creatinină
• are indicaţie la pacienţii care au dezvoltat HIT
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
•determinarea aPTT cu alungirea lui peste intervalul terapeutic (>75 sec). Este testul de laborator
utilizat în supradozajul de heparină nefractionată.
•determinarea activităţii reziduale a factoralui Xa(anti FXa), este un test bazat pe capacitatea
heparinei de a inhiba FXa în prezența unui exces de ATIII prezent în reactiv şi în trombinografia cu
calibrare automată CAT, test ce studiază în dinamică sinteza de trombină. Se utilizează pentru
supradozajul de HGGM.
Complicatii
Complicaţiile posibile pot fi hemoragice sau non-hemoragice.
Date generale
Antagoniştii de vitamina K (AVK), warfarina (indisponibilă în România) şi acenocumarolul (Sintrom,
Trombostop), au fost primele anticoagulante orale intrate pe piaţă. Aceştia sunt eficienţi, dar
tratamentul cu aceste medicamente sunt greu de gestionat, datorită necesităţii unei monitorizări
frecvente, necesităţii de ajustare a dozei precum şi a interacțiunilor medicamentoase şi alimentare
multiple.
Mecanism de actiune
= Antagoniştii vitaminei K exercită un efect inhibitor asupra vitamin K epoxid reductazei (enzimă ce
intervine în sinteza vitaminei K active) implicată în gama-carboxilarea la nivel hepatic a factorilor II,
VII, IX, X care devin în acest fel incapabili de a lega calciu şi de a participa la cascada coagulării.
Farmacocinetică și farmacodinamie
• antagoniştii de vitamină K circulă 99% legaţi de proteinele din plasmă (albumină)
• T1/2 plasmatic este de 8-9 ore pentru acenocumarol și de 35 - 40 ore pentru warfarină
• se absorb rapid din tractul digestiv şi trec in circulaţie
• fiecare are câte doi izomeri racemici, R şi S (izomerul S al warfarinei este mai potent ca R invers în
cazul acenocumarolului)
• metaholizarea hepatică se realizează prin gena CYP2C9 ce codează subunitatea citocromului P450,
disfuncţia hepatică potenţând efectele AVK prin adăugarea unui deficit de sinteză al factorilor
coagulării
• efectul anticoagulant al AVK apare în două zile, dar efectul antitrombotic complet apare abia după
5-6 zile de tratament, deoarece el depinde în cea mai mare măsură de scăderea nivelului
protrombinei (protrombina are timpul de înjumătăţire cel mai lung, comparativ cu factorii VII şi X)
• eliminarea este renală
Reacţii adverse:
• hemoragii uşoare (epistaxis, hematurie) până la forme severe (intracraniene, gastrointestinale,
retroperitoneale)
• rar manifestări cutanate
Diagnostic clinic
În literatura de specialitate au fost descrise multe cazuri de supradozaj de VKA în scop suicidar,
pentru warfarină doza toxică a fost între 1 şi 20 mg. Nu au fost raportate în literatură dozele letale
pentru acenocumarol.
Tabloul clinic este variabil, de Ia
- sângerări uşoare manifestate prin epistaxis, peteşii,
- până la sângerări gastro-intestinale (hematemeză, hematochezie, melenă) şi
genito-urinare (hematurie, menoragie).
- Sângerările cu evoluţie nefavorabilă sunt reprezentate de sângerările
intracraniene.
Diagnostic paraclinic
determinarea INR
hemoleucograma, cu monitorizarea Hb, Ht şi a trombocitelor
determinarea grupului sanguin, Rh pentru pacienţii cu necesar de transfuzii.
functia renală (uree, creatinină)
investigarea tractului digestiv - EDS şi colonoscopie în vederea obiectivării sursei de
sângerare
ecografia abdominală necesară pentru evidenţierea hematoamelor de la nivelul peretelui
abdorninal, a hematoamelor de psoas, a sângerărilor intrahepatice
Strategii de reversibilitate
Condiția patologic Recomandare
1,4<INR<5 fără hemoragie semnificativă doză redusă sau omisă, morutorizare
5<IRN<10 1-2 doze omise SAU
fără hemoragie semniticativă doza omisă +- 1-2,5 mg vit K1 oral (2-4 mg pentru
urgenţă chirurgicală), cu repetare 1-2 mg/24 ore
IRN >10 Suspendă W/C, monitorizare
fară hemoragie semnificativă Vit K1 5- 10 mg ORAL, repetă la necesitate s.c
Hemoragie cu ameninţare vitală la Suspendă W/C, vit K1 10 mg perfuzie iv lent +
orice INR crescut CCP/PPC Repetă vit K1 la 12 h
Spre deosebire de inhibitorii indirecţi ai trombinei, care necesitau prezenţa cofactorului plasmatic AT,
aceste molecule au acţiune intrinsecă antitrombinică prin legarea şi inhibarea activităţii enzimatice a
trombinei.
Acţiune: Hirudina este un peptid natural sintetizat de lipitori, aIe cărui variante sintetice recombinate
sunt lepirudina şi desirudina, folosite in tratamentul HIT. Acestea formează un complex stabil cu
trombina (leagă situsul activ si unul dintre cele două exoze, situsuri de legare în afara situsul activ).
Bivalirudina este un analog sintetic al hirudinei cu acţiune similară, care leagă reversibil trombina.
Farmacocinetică, acţiune, monitorizare
• Monitorizarea se face utilizând determinarea aPTT (intervalul terapeutic flind 1,5-2,5% din valoarea
normală).
• Eliminarea se realizează pe cale renală, de aceea doza trebuie redusă atunci când C1Cr este între
30-60 ml/min. Sunt contraindicate în insuficienţa renală severă cu C1Cr <30 ml/min.
• Ambele pot induce formarea de anticorpi şi pot avea risc de anatitaxie la reutilizare.
Actiune: dabigatranul este un inhibitor direct al trombinei cu acţiune atât asupra activităţii trombinei
libere cât şi a celei fixate pe tromb.
Diagnostic clinic
Administrarea parenterală, în scop suicidar, de inhibitori direcţi ai trombinei sunt evenimente rare.
Există însă cazuri comunicate ale pacienţilor care dezvoltă coagulopatie semnificativă după ingestia
voluntară/accidentală a peste 300 mg de dabigatran.
Diagnostic paraclinic
• determinări seriate ale aPTT, pentru bivalirudină şi argatroban
• determinarea timpului de trombină diluată dTT şi timpului de coagulari ecarinic
(ECT), pentru supradoza de dabigatran.
Tratament
2. Măsuri suportive
• adminstrarea de plasmă proaspăt congelata 15 mI/kg este necesară pentru orice
pacient cu antecedente de pierdere de sânge sau hemoragie activă, hemodinamic
instabil.
• lnhibitorii direcţi de trombină parenterali nu au în prezent agent de inversare. Sunt
disponibile date limitate privind toxicitatca acestor medicamente xenobiotice, deşi
supradoza de argatroban a fost tratată cu succes cu plasmă proaspătă congclată.
• utilizarea rf VIIa, concentrat de complex protrombinic (factori concentraţi II, VII, IX, X,
C şi S).
Este un fragment de anticorp monoclonal umanizat (Fac) care se leagă de dabigatran cu un grad
foarte mare de afinitate, de aproximativ 300 de ori mai puternic decât afinitatea de legare a
dabigatranului pentru trombină.
Sunt flacoane cu 2,5 g/50ml care se administrează intravenos, două flacoane, sub forma a două
perfuzii consecutive cu durata de 5 până la 10 minute fiecare, sau sub formă de injecţie în bolus.
4. Inhibitorii de factor Xa
Rivaroxabanul
Acţiune: este un inhibitor direct, cu selectivitate crescută pentru factorul Xa, determinând
întreruperea căii comune a cascadei coagulării, cu inhibarea formării de trombină.
Apixabanul
Acţiune: Apixabanul (Eliquis) este un alt inhibitor de factor Xa oral, reversibil, înalt selectiv, atât în
forma liberă cât şi fixată pe tromb.
Diagnostic clinic
Sângerarea este simptomul care atrage atenția asupra unui supradozaj sau a unei intoxicații cu
inhibatori ai factorului Xa.
O sângerare poate reprezenta un efect secundar al medicației, chiar la doze terapeutice, atrăgând
atenţia asupra unei leziuni oculte clinic, care are drept primă manifestare o hemoragie aparută în
timpul tratarnentului inhibitori ai factorului Xa.
Diagnostic paraclinic
Tratament
• Decontaminarea gastrointestinală trebuie efectuată la pacenți în primele 4-6 ore de
la ingestie, eu excepţia cazului în care aceştia prezintă deja sângerări semnificative.
• Administrarea de cărbune activat în doză unică (nu există date cu privire Ia
eficacitatea unor doze multiple).
• Utilizarea rf VIIa concentrat de complex protrombinic (factori concentraţi Il, VII, IX, X,
C şi S).
Acțiunea principală a derivaților cumarinici este inhibiția sintezei hepatice de protrombină, prin
interferența cu vitamina K.
Warfarina inhibă și sinteza factorilor VI, IX și X ai coagulării.
Bishidroxicumarina, în doze toxice poate produce și leziuni vasculare, ale țesutului limfoid și ale
maduvei hematogene.
Diagnostic clinic
Debutul simptomatologiei clinice este după o perioadă de latența de 24-96 ore, necesară instalării
acțiunii anticoagulante maxime. Hemoragiile pot să apară în orice regiune, cel mai frecvent însă sunt
localizate la nivel cutaneo-mucos și la nivelul organelelor interne. Sunt predispuse la hemoragii
țesuturile lezate anterior sau expuse la traumatisme.
Manifestarile hemoragipare frecvente sunt sub formă de epistaxis, gingivoragii, melenă, hematurie.
În hemoragiile masive apar semne de instabilitate hemodinamică, hipotensiune, tahicardie, alterarea
stării generale, oligurie.
Diagnostic paraclinic
• Determinarea timpului de protrombina, care va fi alungit, în primele 24-48 ore de la ingestie.
Evoluție, prognostic, complicatii
Evoluția făra tratament poate fi nefavorabilă, mai ales dacă pacientul dezvoltă hemoragii intra-
abdominale, cerebrale sau urinare.
Principii de tratament
1. Masuri de epurare a toxicului inainte de absobție
• spălătură gastrică trebuie efectuată la pacienți în primele 1-2 ore de la ingestie, cu
exceptia cazului în care acestea prezintă deja sângerări semnificative.
• administrare de carbune activat în doză unică
2. Administrarea de antidot
• vitamina K1(fitomenadiona)- 15-25 mg p.o., sau i.v. lent.
• plasmă proaspătă congelata 15 mL/kg este necesară pentru orice pacient cu manifestari
hemoragice și instabilitate hemodinamica.
• Concentrat de complex protrombinic (factori concentrati II, VII, IX, X, C și S).
În România,incidenţa acestora este de 6-10% din totalul intoxicaţiilor, cele mai frecvente fiind
produse prin ingestie de soda caustică folosită tradițional în mediul rural la producerea săpunului.
Circumstanţe de apariţie
a) Ingestia accidentală:
- e cea mai frecventă;
- majoritatea cazurilor apar la copii (50% sub 5 ani);
- la adulţi: prin confuzie de recipiente; de obicei forme ușoare şi medii (contități reduse), cu
excepţia asocierii cu etilismul acut.
b) Ingestia voluntară:
- tentative de sinucidere la adolescenţi şi adulţi. e mai putin frecventă, dar mai gravă (în scop
autolitic ingeră o cantitate mai mare de toxic sau droguri suplimentare; ex.: medicamente,
alcool).
Intoxicaţiile acute profesionale sunt aproape mereu grave (produsele industriale sunt mult mai
concentrate decât cele din comerţ).
c) Inhalare: prin expunere la vapori corozivi -> este interesat predominant aparatul respirator
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
ACIZI BAZE
H* produce ruperea legăturilor covalente şi OH" produce ruperea legăturilor covalente şi
alterarea structurii covalente şi alterarea alterarea structurii celulare
celulare
NECROZA DE COAGULARE: NECROZA DE LICHEFIERE (ACT DE SOLVENT):
1. Deshidratare sau 1. Saponificarea mb celulare
2. Denaturarea prot tisulare superficiale 2. Dizolvarea prot
3. Formarea unei escare 3. Inflamatie intense
Acizii puternici au efect prompt aproape 4. Tromboza vasculara - Amplifica necroza
instantaneu 5. Colonizare bacteriana
6. Decolarea tesutului necrotic
7. Tulb majore de motilitate – regurgitari
repetate
Escara protectiva – penetrare redusa Penetratre tisulara rapida, severa
Stomacul si esofagul inferior – cele mai frecv Oro-faringele si esofagul sunt cele mai frecv
afectate afectate
Affect gastrica -rara
Risc major de perforatie in momentul decolarii Formare de stricturi esofagiene
escarei Fistule
Stenoza pilorica – frecventa Fibroza muschilor cricoaritenoidieni post
Risc de transformare maligna a leziunilor
fibroase
Ingestia acută lezează imediat mucoasele digestive fiind însoţită de durere intensă.
Corozivul determină edem intens și spasm piloric. Peristaltica digestive accentuată şi haotică
provoacă pasaj repetat al substanţei corozive între etajul, glotic şi pilor, accentuând leziunile. Acest
fenomen este maxim în primele 30 de minute, dar persistă 3-6 ore.
Prezenta dismotilitatii determina posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice, cu producerea leziunilor
mucoasei respiratorii prin contact direct cu substanta coroziva.
Riscul maxim de perforare a esofagului este în primele 3 zile de la ingestie şi între zilele 6-10!
ANATOMIE PATOLOGICĂ
3 stadii – tub digestiv:
a) acut:
- imediat postingestie: eritem, edem;
- ziua 1-4: necroză celulară intensă;
b) latent:
- ziua 5-15: necroza celulară, ulceraţii, ţesut de granulaţie;
c) cronic:
- după ziua 15: fibroză, formare de cicatrici cu stenoze.
Diagnostic clinic
durere la nivelul segmentului digestiv interesat (orofaringiană, retrosternală, epigastrică),
de intensitate variabilă, în funcție de profunzimea leziunilor
pirozis, disfagie, sialoree, greţuri, vărsături, hematemeză, melena
disfonie,dispnee (prin edem laringian sau aspiraţie pulmonară), stridor (prin edem glotic)
anxietate, agitaţie psihomotorie
Diagnostic paraclinic
1. Examene de laborator:
Hemoleucograma şi coagulograma.
lonograma, inclusiv Ca, Mg, P (intoxicaţiile cu acid oxalic sau compușii acestuia
produc hipocalcemie).
Glicemie,creatinemie, transaminaze serice.
Dozarea gazelor in sg arterial, rezerva alcalina, pH sange
pH-ul: substantei corozive (<2 sau > 12: leziuni grave ale tubului digestiv) sau salivei
sumarul de urina: albuminuria, hematurie in cazul ingestiei de acizi
2. Endoscopia digestivă superioară: de elecţie atat in stadiul acut cat si ulterior. EDS se
efectuează cât mai precoce (primele 48 ore, preferabil în primele D ore), imediat ce pacientul
a fost stabilizat.
Scopul endoscopiei:
- Cartografierea exactă a leziunilor (sediu, dimensiuni, severitate).
- Reducerea mortalitatii cu aproximativ 50% in ultimii 25 ani
- Cea mai eficientă metodă de monitorizare a evoluţiei.
- Orientare prognostică.
- Terapia dilatativă sau protetică a stenozelor.
- Rol esenţial în orientarea tipului de tratament medical
- Aprecierea indicaţiei de tratament chirurgical.
Indicaţii absolute:
- Copiii mici (indiferent de gravitatea leziunilor);
- adulții simptomatici;
- adulţii paucisimptomatici cu ingestie voluntară (au tendinţa de a minimaliza simptomele);
- pacienții cu status mental afectat (anamneză necredibilă).
6. Computer tomografia este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea precoce a
perforaţiei.
7. Fibrobronhoscopia este necesară pentru evaluarea leziunilor de la nivelul aparatului
respirator (produse prin aspiraţia în căile aeriene posibilă în urma vărsăturilor) care pot fi
asociate intoxicației acute cu substanţe corozive.
Complicatii
Imediate:
Obstrucţia căilor respiratorii superioare (pătrunderea lichidului coroziv în căile aeriene ca
urmare a vărsăturilor produce edem epiglotic şi laringeal)
Bronhopneumonia prin aspirație
Perforaţia esofagului, ce poate fi urmată de:
Tardive:
Stenoze:
- esofagiene care pot fi înalte, medii sau joase, ce apar în leziunile detip IIb şi III, la 2-4
săptamâni postingestie
- gastrice pilorice (cel mai frecvent – sugerate de satietate precoce, scadere ponderala,
varsaturi) sau medio-gastrice
Perforaţia gastrică şi intestinală (perforația intestinală apare mai ales în cazul ingestiei de acizi)
Fistula eso-traheo-bronşică (prin perforarea peretelui anterior al esofagului).
Mediastinita
Hemoragii digestive
Neoplasmul esofagian (carcinomul cu celule scuamoase al esofagului) x 1000 risc la 45 de ani de la
ingestie (în medie); argumentează evaluarea endoscopică repetată
Neoplasmul gastric (debutul mediu la aproximativ 30 de ani postingestie)
Evoluție şi prognostic
Imediat după ingestie simptomatologia este dramatică şi pot să apară o multitudine de complicaţii
care să necesite intervenţie chirurgicală de urgență. Evolutia ulterioara poate fi cu ameliorare
progresivă a deglutiției şi a durerii retrosternale. În cazul instalării stenozelor esofagiene la sfarsitul
celei de-a treia săptămâni reapare disfagia.
Tratament Corozive
Etapa prespital:
A. „Basic life support”şi măsuri suportive.
B. Decontaminare şi diluţie:
Diluarea toxicului (cu apa potabila, administrate in primele 30 min postingestie). Pentru a
modifica pH-ul cu 1 punct, solutia trebuie diluata de 10 ori. Se pot folosi si cantitati mici de
lapte.
Neutralizarea si lavajul gastric sunt absolut contraindicată!
Nu se provoacă vărsături!
Cărbunelui activat nu este recomandat (interfera cu rezultatul endoscopiei, iar absorbtia
substantelor corozive in carbunele activat activat este redusă).
Etapa spital:
Monitorizare respiratorie, cardiovasculară, renală, a electroliților şi echilibrului acido-bazic.
Pacienţii gravi sunt internați şi urmăriţiîn secțiile ATI
Repaus alimentar 12 ore, apoi, dacă este posibil regim alimentar de cruțare gastrică (mese
mici şi repetate cu alimentelichide şi semisolide la pacienţii cu leziuni minore, fără disfagie;
alimentaţie parenterală la cei cu disfagie totală)
Administrarea de analgezice,tranchilizante.
Soluţie de badijonaj bucal cu rol epitelizant şi anestezic
Corticoterapia este controversată şi necesită evaluare prealabilă endoscopică!
- argument: prevenţia stenozelor (de administrat doar în leziunile cu risc stenozant?)
- contraargument: efect deprimant imun, cu consecinte grave in caz de perforatie
- trebuie inceputa cat mai devreme – in primele 24 h postingestie
- utila in leziunile grad IIb produse de baze
- contraindicata in leziunile cu risc iminent de perforatii, hemoragii digestive, infectii
- HHC 150 mg sau MP 40 mg iv la 8h, continuat la reluarea alimentatiei cu preparate orale
de corticosteroizi – Prednison 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani apoi reducerea in trepte a dozei
timp de o luna
Antibiotice cu spectru larg se recomandă:
- în asociere cu corticosteroizii (profilaxia infecțiilor)
- în caz deperforaţie (esofagiană, gastrică),
- la primul semn de infecţie.
Administrarea de antisecretorii:
- Inhibitori ai pompei de protoni - cei mai puternici
- Esomeprazol (Nexium) sau Pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, parenteral, o lună.
- Gluconat de calciu 10-15 ml + heparină 5000 UI cu repetarela 4 ore în caz de intoxicație cu
acid fluorhidric.
Plasarea sub control endoscopic în lumenul esofagului a unor dispozitive tubulare (proteze),
prevenind astfel apariţia stenozelor (recomandate in cazul leziunilor circumferenţiale).
Tratament preventive stenoze esofagiene: prin stenturi si dilatatii succesive, sub control
endoscopic. Complicatii: hemoragii, perforatii
Tratamentul chirurgical se va face de urgenţă în caz de perforaţii ale tubului digestiv. Scăderea
marcată a ratei mortalităţii se poate obţine prin efectuarea precoce a esofagoplastiei, în stadii pre-
perforative, indicate de endoscopie sau laparoscopie.
Supravegherea pacientului după externare:
- Consult psihiatric obligatoriu la pacienţii cu ingestii voluntare.
- Efectuarea unei endoscopii digestive la 3-4 săptamâni postingestie.
ETILENGLICOLUL (EG)
= lichid incolor, inodor, cu gust dulce ce se găsește în lichidul antigel, lichidul pentru
radiatoare,uleiurile de motor, solvenți, vopsele.
DOZA TOXICA: 30 ml EG
DOZA LETALA: aproximativ 100 ml sau a 1,4 ml/kgc EG
Pătrunde în organism pe cale digestiva -> absorbție rapidă cu peak plasmatic la 2-4 ore
Metabolizarea EG se realizează în proporție de 80% Ia nivelul ficatului, unde sub acţiunea
alcooldehidrogenazei (ADH) este transformat în metabolite toxici acid glicolic => acid glicoxilic =>
acid oxalic
Acidul glicolic acumulat => acidoza metabolica cu gaură anionică crescută.
Acidul oxalic precipita cu ionul de calciu => cristalelor de oxalat de calciu care se vor depune în tubii
renali => insuficienței renale acute.
Eliminarea EG: lent, la nivel renal, cu un timp de înjumatățire de aproximativ 11-18 ore. 20% din
etilenglicolul ingerat se va elimina renal sub formă nemetabolizată.
Efectele toxice:
- SNC - coma, convulsii
- Sistemului cardio-vascular - consecința acidozei metabolice, a hipocalcemiei, a depunerii
cristalelor de oxalat de calciu la nivelul miocardului
- Renală data de acumularea cristalelor de oxalat de calciu în tubii renali + de toxicitatea
directă a acidului glicolic => apariția insuficienţei renale acute.
Diagnostic clinic EG
Dominată de manifestări neurologice, cardiovasculare și semne de afectare renală şi evoluează în trei
stadii:
Stadiul I, neurologic:
- în primele 30 minute - 12 ore de Ia ingestia EG
- stare ebrioasă dar făra halenă de alcool
- greață, vărsături
- acidoza metabolica
- oxalati de calciu în urină
- mioclonii, hipotonie cu hiporeflexie
- nistagmnus, ataxie, oftalmoplegie, comă, convulsii, meningism
Diagnostic paraclinic EG
1. Teste toxicologice
- Nivelului seric de EG prin metoda gaz cromatografică.
Valori ale EG de 20 mg/dl - inițierea rapidă a tratamentului antidot.
Valori ale EG de peste 50 mg/dl - intoxicație gravă
- Nivelului seric de acid glicolic metoda demăsurare a toxicității EG,nu a intrat în practica
curentă.
- Nivelul alcoolemiei
Se vor calcula gaura anionică și gaura osmolală la toţi pacienţii cu suspiciune de intoxicație acută cu
alcooli toxici.
Gaura osmolală = osmolalitatea măsurată-osmolalitatea calculată (N < 10 mOsm/L)
Osmolalitatea calculată (mmol/L) = 2 (Na + glucoză + BUN + etanol)
Osmolalitatea calculată (mg/L) = 1,86 Na + glucoză/18 + BUN/2,8 + etanol/0,46
Gaura anionică = Na — (CI + HCO3) (N = 3-16 mEq/L)
Se vor calcula gaura anionică și gaura osmolală la toţi pacienţii cu suspiciune de intoxicație acută cu
alcooli toxici.
Gaura osmolală = osmolalitatea măsurată-osmolalitatea calculată (N < 10 mOsm/L)
Osmolalitatea calculată (mmol/L) = 2 (Na + glucoză + BUN + etanol)
Osmolalitatea calculată (mg/L) = 1,86 Na + glucoză/18 + BUN/2,8 + etanol/0,46
Gaura anionică = Na — (CI + HCO3) (N = 3-16 mEq/L)
Prognosticul: ameliorat la pacienții la care se inițiază măsurile terapeutice adecvate cât mai precoce.
si e rezervat la pacienţii care se prezintă tardiv, la peste 10-12 ore de la ingestie şi au acidoză
metabolică severă.
Cele mai cunoscute complicaţii în intoxicația acută cu metanol sunt orbirea și pancreatita necrotico-
hemoragică, iar în cea cu etilenglicol insuficiența renală acută.
5.ANTIDOT
Scopul tratamentului antidot: blocarea alcooldehidrogenazei => împiedica formarea metaboliților
toxici și se administrează în următoarele situații:
Când există concentraţii plasmatice ale EG >20 mg/dl (3 mmol/L) sau metanol > 20mg/dl
(6,2mmol/1)
Când există gaură osmolală >10 mOsm/L la un pacient cu istoric de ingestie recentă de EG
sau metanol
Când există anamneză pozitivă pentru ingestie de EG sau metanolși două dintre următoarele
criterii: pH arterial < 7,3; bicarbonat seric < 20 mmol/L; gaură osmolală > 10 mOsm/L;
prezenţa oxalaților de calciu în urină (în cazul ingestiei de EG)
Există două tipuri de soluţii antidot care se pot folosi la pacienţii cu intoxicație acută cu un alcool
toxic:
FOMEPIZOLUL (4 METILPYRAZOL) - cu eficacitate şi siguranță mult mai mari decât etanolul, dar
cu un cost mult mai ridicat;
Fără dializă
- Doza de atac: 15 mg/kg [mg/kg oz de la întreținere: 10 mg/kg la 12 ore în primele 48
ore, ulterior 15 12 ore; cu administrare concentraţiei în 30 min,3 până la scăderea
concentratiei plasmatice de EG sub 20 mg/dL
Cu dializă
o Doza de atac: 15 mg/kg
o Doza de întreținere: 1,5 mg/kg/h
ETANOLUL - care se poate adm parenteral (iv) sub forma solutiilor de conc 10% sau per os
solutii de conc de 40%. Obiectiv major: mentinerea unei conc serice de etanol de 100-150 mg/dl.
Fără dializă
- Doza de atac
o IV soluţie 10% -7,6 ml/kg în 30 minute
o Oral concentraţie 40% - 1,8 mL/kg
- Doza de întreținere:
o IV soluție 10% - 0,83 ml/kg/h (la nebăutori) sau 1,96 ml/kg/h (la etilicii cronici)
o Oral soluție 40% - 0,2 ml/kg/h (la nebăutori) și 0,46 ml/kg/h (la etilicii cronici)
Cu dializă
- Doza de atac — aceeași
- Doza de întreţinere la nebăutori
o IV soluţie 10% - 2,13 ml/kg/h
o Oral concentraţie 43% - 0,5 ml/kg/h
- Doza de întreţinerela etilicii cronici
o IV soluţie 10%- 3,26 mL//kg/h
o Oral 43% - 0,77 mL/kg/h
5. Alte terapii
a) vitamine ce pot acționa ca şi cofactori:
- Piridoxină 50 mg administrată iv la 6 ore pentru 24 ore
- Tiamină 100 mg la 6 ore (oral sauiv)
- Magneziu — 2g zilnic (oral sau iv)
MECANISM
Inhalare CO cu absorbtie rapida in sange
-> 15% din CO este preluat de tesuturi, se leaga extravascular de proteinele care contin hem
(citocromoxidazi, mioglobina), rezultand un transport si o utilizare deficitari a oxigenuluila acest nivel.
CO se leaga de hemoglobina cu o afinitate de 210 ori mai mare decat oxigenul, rezultand
carboxihemoglobina (COHb). Aceasta se disociaza treptat, timpul de injumatatire fiind de 200
minute, in aer atmosferic, de 774 minute dupa tratamentul , cu oxigen 100% pe masca, sau pe sonda
de intubatie orotraheala si de doar 12-20 minute, in cazul oxigenoterapiei hiperbare.
Expunerile toxice produc inflamatie -> hipoxie ca rezultat al formarii COHb si a injuriei directe
celulare produsa de CO.
Diagnostic clinic
Nespecific, poate mima mai multe boli, iar severitatea simptomelor variaza de la un aspect pseudo-
gripal, pana la coma si deces.
Victimele devin dezorientate si incapabile sa se salveze singure, iesind din mediul toxic.
GENERALE: Cefalee, greturi, varsaturi, slabiciune.
CARDIOVASCULARE: Dureri toracice, tahicardie, aritmii, hipotensiune arterial, stop cardiac.
NEUROLOGICE: Stare confuzionala, vertij, ataxie, tulburari de vedere, convulsii, coma.
PULMONARE: tahipnee, edem pulmonar
DIVERSE: Coloratie rosu-ciresie a tegumentelor (rara), cianoza, dureri abdominale, hemoragii
retiniene
Pacientii cu boli coronariene pot face crize anginoase, infarct miocardic, iar cei cu boli pulmonare
preexistente vor avea toleranta scazuta la efort, chiar in conditii de hipoxie usoara.
Nivelul COHb > 25% sunt considerate semmnificative, iar nivelul de peste 40-50% este caracteristic
unei intoxicatii severe:
0-5% COHb -> Fara efect
10-15 -> dispnee de efort fizic mare, cefalee usoara
20-30 -> dipnee importanta la efort fizic moderat, sincopa, cefalee, greturi.
30-40 -> cefalee severa, tulb de vedere, fatigabilitate, iritabilitate, rationament alterat,
ameteli, varsaturi
40-50 -> cefalee, dezorientare, lesin, colaps, coma, afectare cerebrala
60-75 -> status mental alterat, convulsii, insuf resp, lez cerebrale si deces
80-100 -> deces imediat
Diagnostic paraclinic
1. Teste toxicologice:
a) Nivelul de COHb>3% la nefumatori si >10% la fumatori = expunerea la CO
- Saturatia de oxigen in sangele arterial - prin analiza sangelui arterial cu un oximetru de
laborator ce poate determina si CO.
- Gaz cromatografia este metoda mai sensibila ce se poate utiliza pentru un nivel mai scazut
de expunere sau in analizele post-mortem
b) Determinarea nivelului de cianuri si methemoglobina — pentru victimele incendiilor care
inhaleaza fum.
c) Screening toxicologic pentru medicamente, droguri sau alcool, in cazul tentativelor de suicid.
2. Teste uzuale de laborator:
- Electrolitii, glicemia, probele functionale renale (uree, creatinina)
- creatinkinaza (CK) — reflecta rabdomioliza
- troponina — reflecta mionecroza miocardicd
- pH-ul seric si acidul lactic —acidoza lactica secundara metabolismului anaerob in conditii de hipoxie
tisulara si acidoza metabolica specifica intoxicatiei severe
3. Teste diagnostice imagistice de rutina:
Electrocardiograma (ECG) —la toti pacientii, indiferent de simptome si poate evidentia:
- tahicardie sinusala, modificari de segment ST si unda T
- aritmii (bradicardie, fibrilatie atriald si ventriculara, extrasistole ventriculare) si tulburari de
conducere
- infarct miocardic acut cu sau fara supradenivelare de segmentST, chiar la pacienti cu artere
coronare epicardice normale.
Radiografia toracica:
- Infiltrate pulmonare difuze (alterarea permeabilitatii capilare);
- Edem pulmonar acut.
Diagnosticul diferential
- Boli virale
- Toxiinfectii alimentare
- Depresie
- Atacuri ischemice tranzitoril
- Boala coronariana
- aritmi cardiace
- Patologii functionale.
3.ANTIDOT
Administrarea de oxigen 100% pe masca sau pe sonda de intubatie orotraheala
pana cand nivelul de COHb scade sub 5% (respirand oxigen 100% se grabeste
desfacerea CO de hemoglobina intr-o ora, comparativ cu aproximativ 6 ore, cand se
respira aer atmosferic obisnuit).
Administrarea de oxigen hiperbar (oxigen 100% la 2-3 atmosfere) in barocamera se
ia in considerare in cazurile grave (coma, COHb > 25%, varste > 50 ani, acidoze
metabolice cu exces de baze < 2 mEq/L, semne neurologice obiective, gravide
Oxigenoterapia hiperbara este o metoda care creste eliminarea toxicului, pentru ca
grabeste eliminarea CO (timp de injumatatire redus la 20-30 minute); sesiunile
dureaza 90-120 minute, iar cele mai bune rezultate se obtin cand procedura se aplica
in primele 6 ore dupa expunerea la CO.
COCAINA
Date generale:
Indicatiile terapeutice principale ale cocaine, de-a lungul istoriei au avut in prim plan efectele sale
anestezice/ analgezica in aplicarile topice.
Frunzele arborelui de coca resprezinta sursa productiei de cocaina. Extragerea cocaine din frunza de
coca presupune amestecare frunzelor cu kerosen, carbonat de calciu, sodiu sau potasiu. Dupa
omogenizare, solutia e filtrate cu indepartarea impuritatilor reziduale.
Desi sunt descries mai multe procedee ilicite de preparare obtinerea implica urmatoarele etape:
Frunza de coca -> cocaina pasta -> cocaina baza -> cocaina hidroclorat (de calitate superioara) ->
cocaina freebase si crack
Cocaina pasta - ce poate fi prizata (inhalata prin intermediul unuipai), fumata sau ingerata. Poate fi
asociata cu tutunul sau cu marijuana.
Conversia cocainei baza in cocaina hidroclorid - etape de prelucrare: utilizarea unor aditivi de tipul
paracetamolului, anestezicelor locale (lidocaina, benzocaina), cafeina, fenacetina modifica
semnificativ compozitia esantioanelor de cocaina. Astfel, produsele pe baza de cocaina din comertul
stradal pot contine 0-15% din alcaloid sau nu contin deloc drog.
Cocaina este structural asemanatoare atropinei si scopolaminei, fara a imprumuta din proprietatile
farmacologice ale acestora. Efectele psihostimulante puternice ale cocainei sunt similare celor
produse de amfetamina si derivatii sai.
Efectele asupra sistemului nervoscentral ale cocainei sunt determinate de alterarea transmisiilor
sinaptice prin blocarea recaptarii si metabolizarii unor neurotransmifatori precum dopamina,
noradrenalina si serotonina => cresterea nivelului acestor neurotransmifitori in spatiul sinaptic, cu
efecte prelungite asupra receptorilor localizati postsinaptic.
Stimularea simpaticului asociat consumului acut de cocaina se va insoti de manifestari paroxistice
de tipul hipertensiunii arteriale, tahicardiei, hipertermiei, aritmiilor ventriculare si/sau convulsiilor.
Stimularea continua a receptorilor in utilizarea prelungita de cocaina va determina epuizarea
rezervelor de neurotransmifatori. Depletia rezervelor de dopamina este considerata decisiva in
aparitia manifestarilor de disforie dopamina (tulburare a dispozitiei caracterizata prin tristete
profunda si nemultumire de sine si a senzatiei craving – nevoie incontrolabila de a consuma drogul.
Doza minima letala estimata este de 1,2 g, exista cazuri de deces la doze mult mai mici (30 mg), in
timp ce persoanele dependente de cocaina pot tolera chiar si 5g/zi.
Calea de administrare:
mucoasa nazala (,,sniff’), cu o actiune intarziata de 2-3 minute
intravenoasa (timp de actiune sub 1 min), inhalatorie (fumul,,crack”) cu timp de actiune sub
10 sec
digestiva, cu timp de actiune intre 30-60 min.
Simptomatologia clinica care apare in intoxicatia acuta cu cocaina face parte din:
Toxidromul simpaticomimetic
Diagn paraclinic
Identificata in sange, urina, saliva, par si meconiu.
Testul pozitiv in urina ramane pozitiv si dupa 3 zile de la ultima administrare de cocaina.
Testele biochimice si electrocardiograma se efectueaza de rutina.
Biomarkerii de necroza miocardica sunt necesari la pacientii care acuza durere toracica sau in
prezenta modificarilor electrocardiografice de ischemie.
Diagnostic diferential
× alte cauze de epistaxis
× hipoglicemia
× intoxicatia cu amfetamine, antidepresive triciclice
× delirium tremens
× sindromul neuroleptic malign.
Tratament Cocaina
1. Masuri suportive
o Stabilizarea si monitorizarea functiilorvitale - respiratie, circulatie.
o Oxigenoterapie (O2 100%) pe sonda nazala, masca sau sonda de intubatie
orotraheala (IOT).
In caz de IOT - succinilcolina este contraindicata ca urmare a a exacerbirii
hiperpotasemiei si a riscului de aritmii amentintatoare de viata
o Umplere volemica cu solutii macromoleculare, administrare de agenti vasoactivi, in
caz de HTA.
o Determinarea glicemiei si corectia hipoglicemiei.
o Determinarea temperaturii corporale, in caz de hipertermie se aplica impachetari cu
gheata, antipiretice
o Diazepam i.v. (5 sau 10 mg la adulti cu repetare la 3-5 minute daca e nevoie),
Lorazepam 2-8 mg sau midazolam cu repetare la atit pentru tulburarile de
comportament cat si pentru corectia tahicardiei, hipertensiunii si convulsiilor.
o Reechil hidro-electrolitica
Pacientii care ingera pachetele pentru a ascunde proba in caz de arestare (“body stuffers”)
sau transporta cantitati mari de cocaina (“body packers”) - masuri intensive de
decontaminare digestiva, explorare radiologica a tubului digestiv, clisme evacuatorii
repetate, sau chiar indepartare chirurgicala, dar evolutia este adesea fatala.
3. Tratamentul complicatiilor
Agitati sau violenti: Lorazepam 8 mg/kg i.m sau Diazepam 10-20 mg, cu monitorizarea
respiratiei.
Sindromul coronarian acut indus de cocaina necesita aplicarea urmatoarelor masuri:
- Oxigenoterapie
- Administrarea de aspirin4a, morfina, nitroglicerina
- Administrarea de betablocante este contraindicata (prin stimularea receptorilor alfa
adrenergici poate conduce la hipertensiune severa sau vasospasm
- Pentru tratamentul durerii se vor utiliza: nitroglicerina, benzodiazepine
- in caz de hipertensiune si vasospasm persistent se poate administra fentolamina intravenos,
determinand reversibilitatea vasoconstrictiei coronariene.
- Terapia trombolitica in infarctul miocardic acut indus de cocaina este eficienta si sigura.
Contraindicatiile standard sunt reprezentate de: hipertensiunea arteriala, antecedente de
trauma, disectia de aorta sau statusul mental alterat. Atunci cand este disponibila,
angioplastia coronariana este de preferat trombolizei la acesti pacienti.
Hipertensiunea arteriala
- Hipertensiunea severa fara tahicardie, care nu raspunde la sedare poate beneficia de
administrarea de vasodilatatoare (nitroprusiat sau fentolamina). La pacientii cu
hipertensiune si dureri toracice care au ingerat pachete de cocaina sau “rock”- cocaina nu
sunt indicate blocantele canalelor de calciu (Nifedipina, Verapamil, Diltiazem), deoarece
determina vasodilatatia vaselor abdominale si cerebrale, permitand astfel absorbtia unei
cantitati mai mari de drog.
- Hipertensiunea cu tahicardie care nu e controlata cu drogurile de mai sus, se va trata cu
betablocante asociate la nitroglicerinad in perfuzie intravenoasa, pentru a compensa
vasoconstrictia coronariana. Se poate utiliza Labetalol 10-20 mg i.v. repetat la interval de 10
minute, pana la o doza totala de 300 mg.
CANABIS
Date generale
Produse pe baza de canabis:
marijuana sau marihuana, “iarba” (denumirea utilizati pentru amestecul de frunze uscate si
flori provenind din planta Cannabissativa, contine intre 0,5-5% THC)
hasisul (pulbere obtinuta din rasina plantei care degaja un miros pestilential in momentul
incalzirii la flacara unei brichete a preparatului, contine intre 4-12%, exceptional 40% THC)
uleiul de hasis (cel mai puternic dintre produsele pe baza de canabis, contine pana la 60%
THC)
“sinsemilla” (“fara seminte” — marijuana nepolenizata, contine intre 5- 14% THC).
Efectele pe termen scurt ale consumului de canabis (prin ingestie, inhalare prin fumat sau vapori
bogati in canabinoizi, administrare intravenoasa) vor depinde, in special, de varsta si comorbiditatile
consumatorului, potenta si cantitatea de drog consumat. Dintre acestea, mentionam:
Buna dispozitie, euforie - senzatie “high”
Stare de relaxare, dezinhibare
In prima etapa, usoara disociere de mediul inconjurator
Cresterea apetitului
Tahicardie, polipnee
Intensificarea experientelor senzoriale (simt tactil, percetie auditive, vizuala,olfactiva)
Afectarea memoriei de scurta durata
Deficit de atentie si concentrare, somnolenta
Pana la data acestei publicatii, FDA (Food and Drug Administration) a aprobat in Statele Unite 2
forme sintetice de THC (dronabinolsi nabilone) cu indicatii terapeutice restranse la:
o controlul simptomelordigestive provocate de chimioterapie (greata, varsaturi) si
rezistente la antiemeticele conventionale;
o stimularea apetitului la pacientii cu sindrom de emaciere (wasting syndrome) in infectia
HIV-SIDA.
Tratament
1. Masuri terapeutice suportive
Stabilizarea si monitorizarea functiilor vitale - respiratie, circulatie.
Reechilibrare hidro-electrolitica.
Oxigenoterapie (O2 100%) pe sonda sau masca
Tratamentul hipertermiei — impachetari reci, benzodiazepine
Tratamentul cu benzodiazepine reprezinta tratamentul de baza atat pentru contracararea
efectelor simpatice cat si pentru combaterea convulsiilor sau a hipertermiei (Midazolam 1-2
mg intramuscular, Diazepam 5-10 mg intravenos).
OPIUMUL SI HEROINA
Date generale:
Opiaceele sunt alcaloizi sau droguri derivate din anumite specii de mac (Papaver somniferum).
Indicatia terapeutica principala a opiaceelor este analgezia, morfina fiind considerata liderul
acestei clase de medicamente.
Importanti pentru analgezie sunt receptorii miu (produc analgezie supraspinala) si receptorii kappa
(produc analgezie spinala).
CLASIFICARE
agonisti puri (morfina, methadona)
agonisti slabi (codeina, tramadol)
agonisti partiali (nalbufine, buprenorfina)
antagonisti puri (naloxone)
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential al intoxicatiei cu opiacee se va face cu toate cauzele de coma (hipoglicemie,
intoxicatia cu CO, afectiuni neuro), cu alte intoc medicamentoase associate (benzo, barbiturice),
etilism acut, hematom subdural.