Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROTOCOLUL NATIONAL DE
TRIAJ
MANUAL DE APLICARE
Cuprins
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ........................................................................................................................ 4
1.1. CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL ............................................................................... 4
1.2. STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE PROTOCOALE DE TRIAJ .................................................. 5
1.3. PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ................................................................................................... 8
1.3.1. Rolul triajului ............................................................................................................................... 8
1.3.2. De ce necesitatea unui protocol naional? ................................................................................. 9
1.3.3. Unde se efectueaz triajul .......................................................................................................... 9
1.3.4. Cnd se efectueaz triajul ......................................................................................................... 10
1.3.5. Cine efectueaz triajul .............................................................................................................. 10
CAPITOLUL 2. ALGORITMUL DE TRIAJ ......................................................................................................... 12
2.1 Introducere ....................................................................................................................................... 12
2.2 Punctul decizional A .......................................................................................................................... 13
2.3 Punctul decizional B .......................................................................................................................... 16
2.3.1 Este o situaie cu risc nalt? ........................................................................................................ 17
2.3.2 Pacientul este confuz, letargic sau dezorientat? ....................................................................... 19
2.3.3 Pacientul acuz disconfort sau durere sever? ......................................................................... 20
2.4 Punctul decizional C .......................................................................................................................... 21
2.5 Punctul decizional D .......................................................................................................................... 23
2.5 Concluzii ............................................................................................................................................ 24
CAPITOLUL 3. NIVELUL 1 ............................................................................................................................. 25
CAPITOLUL 4. NIVELUL 2 ............................................................................................................................. 30
4.1. Este aceasta o situaie cu risc major? .............................................................................................. 32
4.1.1 Acuze abdominale i gastro-intestinale ..................................................................................... 33
4.1.2. Acuze cardiovasculare ............................................................................................................... 34
4.1.3. Acuze n sfera ORL..................................................................................................................... 35
4.1.4. Acuze legate de mediul nconjurtor ........................................................................................ 36
4.1.5. Acuze medicale generale .......................................................................................................... 36
4.1.6. Acuze genito-urinare................................................................................................................. 36
4.1.7. Acuze legate de sntatea mintal ........................................................................................... 37
4.1.8. Acuze neurologice ..................................................................................................................... 37
4.1.9. Acuze obstetricale i ginecologice ............................................................................................ 37
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
Triajul este un proces dinamic i complex. Se desfoar ntr-un timp limitat, cu informaii
limitate. Datorit complexitii acestui sistem, asistenii trebuie s dein numeroase cunotine i
s aib o experien larg.
Scalele de triaj pot fi evaluate conform urmtoarelor criterii:
Validitate: scala trebuie s poat msura ceea ce i-a propus s msoare, respectiv gradul
de urgen versus severitatea i complexitatea patologiei pacienilor
Sigurana: deciziile de la triaj trebuie s fie susinute de criterii clinice obiective pentru a
optimiza timpul pn la intervenia medical.
ATS
Numrul de nivele
Timpul pn la triaj
10 min
Nespecificat
Nespecificat
de ctre asistent
Timpul pn la evaluarea Imediat, 15, 30, 60, 120
de ctre medic
Min
min
Scala de durere
Cu 10 nivele
N/A
Pediatrie ( parametrii
Utilizare de scale
Nespecificai
Nespecificate
la diferite nivele
toracic, traumatisme
specifici vrstei)
oculare
Prezentri frecvente
Da
Da
Diagnostic santinel
Da
Da
Estimarea ratei
Specificat
internrilor
Materiale didactice de
implementare
video
aplicaie practic. Ideea de baz a scalei de triaj din Australia, Canada i UK este c scopul
triajului este s determine ct de mult un pacient poate s atepte pn primete ngrijiri medicale
n departamentul de urgen. Definiii clare ale timpului pn la evaluarea medicului sunt parte
integrant a ambelor algoritmuri. Aceasta reprezint diferena major ntre ESI, CTAS i ATS.
ESI nu definete intervalele de timp de ateptare pn la evaluarea medicului.
ESI este unic i prin faptul c cere asistentei de la triaj s anticipeze nevoile de resurse (de
exemplu testele diagnostice i procedurile), n plus fa de acuitate, pentru a determina o
categorie de triaj pentru pacienii cu afeciuni mai puin severe.
Unul dintre beneficiile ESI este identificarea rapid a pacienilor ce necesit atenie imediat.
Prim planul triajului ESI este reprezentat de sortarea rapid a pacienilor n condiiile unor
resurse limitate. Triajul ESI reprezint o sortare rapid n 5 grupuri cu diferene clinice
semnificative n funcie de nevoile de resurse i deci, i de nevoile operaionale asociate.
Folosirea ESI pentru sortarea rapid poate duce la mbuntirea fluxului de pacieni din
departamentul de urgen. Odat ce a fost atribuit o categorie ESI, pacientul poate fi direcionat
ctre o evaluare mai complet, nregistrare, tratament iniial sau ateptare bazat pe acuitatea i
nevoile de resurse presupuse.
Alte beneficii ale ESI includ diferenierea pacienilor ce nu necesit a fi vzui n departamentul
de urgen principal dar pot fi vzui n siguran i mai eficient n zonele de tratament imediat.
Asistentele care au folosit programul ESI au raportat c acesta faciliteaz comunicarea
pacienilor mai eficient dect scala de triaj cu 3 nivele folosit anterior.
ESI a fost de asemenea folosit ca i baz pentru protocoalele departamentelor de urgen ce se
adreseaz categoriilor specifice de pacieni. El este util i pentru stabilirea momentului cnd e
necesar redirecionare ambulanelor.
Numrul pacienilor care se prezint n departamentele de urgen este n continu cretere, iar
capacitatea acestora de a asista pacienii cu afeciuni acute este constant. Din acest dezechilibru
s-a nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s permit sortarea rapid i eficient a
pacienilor, astfel nct acetia s beneficieze de o alocare corect a resurselor disponibile n
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE
funcie de afeciunile pentru care se prezint n serviciul de urgen. Triajul este modalitatea
transparent de prioritizare a accesului pacienilor la ngrijiri (investigaii, diagnostic, tratament).
1.3.2. De ce necesitatea unui protocol naional?
Structurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din Romnia sunt caracterizate printro aparent inomogenitate structural, funcional i din punct de vedere al resurselor umane i
materiale. n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri profesionale a personalului i a unei dotri
relativ similare, inomogenitatea este determinat de detalii care ns pot deveni semnificative i
chiar pot periclita, n anumite situaii, calitatea actului medical. Pentru a asigura o ngrijire
uniform a pacienilor indiferent de locul unde acetia se prezint n vederea asistenei medicale
de urgen este necesar standardizarea condiiilor pe care aceti pacieni le vor ntlni n aceste
uniti.
n cadrul acestei standardizri, instituirea la nivel naional a unui protocol de triaj va permite att
crearea unui standard de prioritizare a pacienilor i de alocare a resurselor, dar, n acelai timp
va impune n rndul pacienilor noiunea de ateptare justificat supravegheat. Ateptarea este
sau poate deveni cel mai suprtor element, pe care anumii pacieni l accept cu mult greutate,
fiind generator de situaii conflictuale i dificil de soluionat. Odat ce aceast ateptare (aleatorie
ca i durat) se transform ntr-un interval de timp limitat, cuantificat i mai ales justificat, treptat
i percepia pacienilor i familiilor acestora se va modifica n sensul unei acceptri mai facile.
n urma studiului comparativ al diverselor scale de triaj s-a apreciat c scala de triaj ESI
(Emergency Severity Index) este cea care se muleaz cel mai bine pe sistemul medical romnesc
i nevoilor acestuia. Astfel c, protocolul romnesc de triaj, are la baz aceast scal.
1.3.3. Unde se efectueaz triajul
Triajul se efectueaz n zona special amenajat pentru acest scop, conform prevederilor legale n
vigoare. Aria de triaj poate avea configurri i amenajri diferite n funcie de spaiul care st la
dispoziia unitii sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui spaiu sunt: amplasarea la
intrarea n acea parte a instituiei care a fost desemnat pentru gestionarea urgenelor, evidena
tuturor pacienilor precum i un control strict al accesului catre zonele specifice de diagnostic i
tratament al tuturor acelor pacieni care se prezint pentru acordarea asistenei medicale de
urgen.
Momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a urgenelor ora prelurii (de
ctre asistentul de triaj).
Momentul prelurii pacientului ntr-una dintre zonele de tratament ora primului consult
medical.
n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura de primire a urgenelor sau n
orice alt situaie deosebit, asistentul de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent de
triaj.
RECOMANDARE : TIMPUL MEDIU DE TRIAJ NU TREBUIE S FIE MAI MARE DE 2 MINUTE PENTRU UN PACIENT.
1.3.5. Cine efectueaz triajul
Triajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor este necesar tocmai n
acele momente dificile n care numrul prezentrilor depete resursele umane i materiale.
Alocarea unui medic pentru a efectua aceast procedur este considerat ca fiind o risip de
resurse; n plus medicul va fi ntotdeauna tentat s consulte mai amnunit pacientul. Aceasta
duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali pacieni vor avea primul contact cu
personalul medical. Din aceste motive n majoritatea situaiilor n care s-a decis aplicarea unui
protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a
fost un asistent medical.
ASISTENTUL MEDICAL DE TRIAJ: asistentul medical cu pregtire specific, cu experien i abiliti
corespunztoare.
ROLUL, ABILITILE I RESPONSABILITILE ASISTENTULUI DE TRIAJ:
Abilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru diferite situaii care pot s
apar.
Abiliti de organizare.
Flexibilitate, adaptabilitate.
Rolul de model.
Tact.
Rbdare.
aliniate
internaionale,
la
standardele
elaborate
prin
europene
colaborare
avansat. Acetia prezint paii pentru a lua o decizie medical, pentru rezolvarea ct mai
eficient a cazului. Algoritmul de triaj funcioneaz pe aceleai principii. O schem general este
prezentat n figura 2.1, cu marile puncte decizionale. Algoritmul folosete 4 puncte decizionale
(A, B, C, D) pentru a tria pacienii intr-unul din cele 5 nivele. Triajul conform acestui algoritm,
trebuie efectuat de ctre un asistent cu experien. Utilizand-ul frecvent, un asistent medical se
va putea familiariza cu acest algoritm i va putea trece rapid de la un punct decizional la altul.
Protocolul naional de triaj este o scal de triaj cu 5 nivele, ce clasific pacienii departamentelor
de urgen, n funcie de gravitatea/caracterul acut al patologiei lor i de resursele necesare.
Iniial, asistentul de triaj evalueaz doar gradul de prioritate. Dac pacientul prezint criterii de
nalt gravitate, este incadrat n categoria 1 sau 2 de triaj, daca nu, atunci asistentul evalueaz
resursele necesare pentru a ncadra pacientul ntr-una din categoriile 3, 4 sau 5. Necesitatea
resurselor este un aspect specific al protocolului.
Sunt folosite patru puncte decizionale (A, B, C, D) pentru a clasifica pacienii ntr-una din cele 5
clase de triaj. Prin experiena acumulat, asistentul va putea s treac rapid de la un punct
decizional la altul. Cele patru puncte decizionale sunt critice pentru aplicarea cu acuratee i n
siguran a algoritmului i se reduc la patru ntrebri cheie:
A. Pacientul are risc vital? Necesit ACUM intervenie salvatoare de via?
B. Pacientul poate s atepte?
C. De cte resurse este nevoie pentru a rezolva situaia pacientului?
D. Care sunt parametrii vitali ai pacientului?
Rspunsurile la aceste ntrebri indic utilizatorului nivelul corect de triaj.
Da
NU SE CONSIDER
DE VIA
INTERVENII
SALVATOARE DE VIA
Ci aeriene/
respiraie
Administrarea de oxigen
- pe masc facial
Rezolvarea
chirurgical
aeriene
Ventilaia de urgen CPAP (cu
presiune pozitiv continu)
Ventilaia de urgen BiPAP (cu
Defibrilarea
Monitorizarea cardiac
Cardioversia de urgen
Pacingul extern
Proceduri
Decompresia pneumotoraxului
sufocant
Pericardiocenteza
Toracotomia de urgen
Compresiunile toracice externe
Intervenii
hemodinamice
- electrocardiograma
- testele de laborator
- ecografia
- CT-ul sau ecografia FAST n
Abordul intraosos
traum
- linia i.v
Administrarea de snge
Testele diagnostice:
medicaiei
Naloxone
Aspirin
Glucoz 33%
Nitroglicerin i.v.
Dopamin
Antibiotice
Atropin
Heparin
Adenozina
Analgetice
Adrenalin
Amiodarona
Implicarea imediat a medicului n ngrijirea pacientului este diferena dintre nivelul 1, cod rou
i nivelul 2, cod galben. Pacienii de nivel 1 sunt grav bolnavi i necesit evaluarea i intervenia
imediat a medicului. Un pacient cu insuficien respiratorie sever respir spontan, dar necesit
intervenii imediate pentru meninerea cii aeriene i a oxigenrii. Acest pacient necesit
prezena medicului care s decid administrarea unor medicamente cum ar fi pentru secvena
rapid de intubaie sau s efectueze anumite manevre invazive pentru a asigura mbuntirea
respiraiei i a perfuziei tisulare. n mod contrar, dei pacienii din categoria 2 sunt de asemenea
foarte bolnavi, asistena medical poate fi iniiat de ctre un asistent medical, cu ajutorul sau pe
baza unor protocoale, fr ca medicul s fie prezent la patul bolnavului. Asistentul realizeaz c
pacientul necesit asisten medical, dar apreciaz c starea acestuia nu se deterioreaz.
Asistentul poate s stabileasc accesul intravenos, s administreze oxigen, s efectueze un ECG,
s conecteze pacientul la monitorul cardiac, nainte ca prezena medicului s fie necesar.
Pacienii cu dureri toracice trebuie evaluai dup aceleai criterii. Unii pacieni care se prezint
cu durere toracic, sunt stabili. Dei necesit ECG n scop diagnostic, in 10 minute de la sosire,
ei nu ntrunesc criteriile categoriei 1. Totui, pacienii care sunt palizi, prezint diaforez,
insuficien respiratorie acut sau sunt instabili hemodinamic, necesit intervenii salvatoare
imediate i ntrunesc criteriile categoriei 1. Pacienii cu durere toracic trebuie evaluai n
contextul criteriilor categoriei 1 pentru a determina necesitatea unor intervenii salvatoare
imediate.
spune c totul e n ordine dar are o mic modificare a configuraiei feei care o face pe asistenta
s se ndoiasc de asta). Dei planul se desfoar i funcioneaz ca i n alte situaii similare,
subcontientul e atent la orice ar putea prea ciudat sau neateptat. Impresia c ceva nu e n
regul poate avertiza cortexul prefrontal c e prezent o ameninare i simte nevoia unei reacii.
Oamenii care au ncredere n propriile reacii vor simii adesea nevoia de a intervenii, chiar dac
nu ntotdeauna pot asambla raionamentul cu noiuni tiinifice. De exemplu, unii medici au
dezvoltat o foarte bun capacitate discriminativ n a stabilii dac pacienii erau infecioi nainte
s apar rezultatele de laborator.
Dac pacientul este de nivel 2, asistentul de triaj trebuie s hotreasc dac este sigur pentru
acesta s atepte pentru o anumit perioad de timp. Dei protocolul prevede un timp maxim de
ateptare de 15 minute, pacienii de nivel 2 rmn o prioritate, plasarea lor n aria de diagnostic
i tratament corespunztoare trebuind fcut ct mai rapid. Nivelul 2, cod galben sugereaz un
pacient grav bolnav i de mare risc. Nevoia de tratament este imediat i trebuie gsit un pat ct
mai repede pentru un astfel de pacient. De obicei, n loc s continue triajul, asistentul poate s
alerteze personalul din zona de tratament c are un pacient de nivel 2.
Fa de nivelul 1, asistentul din UPU/CPU poate trece la ngrijirea pacientului fr a fi nevoie de
prezena unui medic de urgen. Asistentul va recunoate
imediate, dar este sigur c starea sa nu se va deteriora. Se pot iniia msuri ca montarea unei linii
i.v., administrarea de oxigen, efectuarea unui ECG i monitorizarea pacientului, naintea de a fi
nevoie de prezena unui medic. Dei medicul nu trebuie s fie prezent imediat, acesta trebuie
anunat cu privire la pacientul de nivel 2 - cod galben, preluat n aria de tratament.
Exemple de situaii de risc nalt:
Dureri toracice, pacient suspect de sindrom coronarian acut, stabil, nu are nevoie de
intervenie salvatoare de via.
Aceasta este a doua ntrebare de la punctul decizional B. i aici preocuparea principal este dac
pacientul prezint o modificare acut a strii de contien. Pacienii al cror status mental de
baz se caracterizeaz prin confuzie, nu se ncadreaz n categoria 2.
Exemple de situaii:
Se observ n mod obinuit persoana i solicitm s rspund la intrebri simple: nume prenume,
data i locul naterii, adresa de domiciliu, etc. Pacienii trebuie s rspund corect la aceste
intrebri simple. Cu toii cunoatem aceste date: dac pacientul nu are aceste noiuni, putem
afirma ca este dezorientat temporo-spaial. Percepia sinelui social poate fi ultimul lucru care se
deterioreaz. Nu v lsai pclii de sociabilitatea sau umorul unei persoane care v rspunde n
sintagme ca: Aici nu conteaz ce zi este, pentru c fiecare zi e la fel cu cealalta.
Exemple de pacieni confuzi, letargici sau dezorientai:
Fiecare dintre aceste exemple indic leziune cerebrala structural sau toxica.
Aceasta este a treia ntrebare de la punctul decizional B. Dac rspunsul este nu, asistentul
poate s treac la urmtoarea etap din algoritm. Dac rspunsul este da, asistentul trebuie s
aprecieze gradul durerii. Acesta este determinat prin observare clinic i/sau raportarea de ctre
pacient a unui grad de durere mai mare sau egal cu 7 (pe o scal de la 0 la 10). Cnd pacientul
raporteaz un grad de durere de 7 din 10, asistentul de triaj poate s ncadreze pacientul n
categoria 2 dar nu este obligatoriu s o fac.
Durerea este cel mai frecvent simptom pe care l acuz pacienii, i pentru care se prezint la
UPU/CPU. Este clar c nu toi pacienii ce relateaz dureri de 7/10 trebuie s fie ncadrai n
nivelul 2. De exemplu, un pacient cu o entors la nivelul gleznei ar putea acuza dureri de 8/10
dar durerea s poate fi alinat prin msuri simple: plasarea lui ntr-un scaun cu rotile, ridicarea
membrului lezat i aplicarea de ghea. Acesta poate atepta i nu poate fi ncadrat n nivelul 2
strict pe baza durerii.
Nu este necesar ncadrarea pacienilor n categoria 2 numai pe considerente de durere afirmate,
fiind util i observarea clinic. La unii pacieni, durerea poate fi apreciat prin simpla observare
clinic: expresia feei, diaforez, postura, orice modificare a semnelor vitale: hipertensiune
arteriala, tahicardie, frecvena respiratorie crescut.
pacientului la durere i o coreleaz cu gradul de durere pe care l indic pacientul. Asistentul din
triaj observ rspunsul organismului la durere, i evalueaz astfel scorul durerii. De exemplu, un
pacient cu dureri abdominale diaforetic, tahicardic, cu TA crescut, sau un pacient cu durere n
flancuri, ce a vrsat, palid, cu istoric de colic renal - acetia se ncadreaz n nivelul 2. Trebuie
luat n considerare i urmtoarea ntrebare: "Mai am un pat liber, s -l dau acestui pacient?"
Dac rspunsul este DA, atunci se poate aplica nivelul 2.
Disconfortul sever poate fi fiziologic sau psihologic. Exemple de pacieni cu disconfort sunt
victimele abuzurilor sexuale, pacientul agresiv, sau pacientul bipolar n faza maniacal.
Pacienii din categoria 2 reprezint un grup redus de pacieni, aproximativ 20-30% din totalul
pacienilor ce se prezint n urgen. Odat ce un pacient a fost clasificat n categoria 2, asistentul
trebuie s se asigure c el va primi asisten medical n timp util. nregistrarea pacientului poate
fi ncheiat i la patul bolnavului.
Pacienii din categoria 2 de triaj necesit determinarea semnelor vitale i o evaluare mai
exhaustiv, dar nu neaprat n triaj. Determinarea semnelor vitale nu trebuie s ntrzie plasarea
pacientului n zona de tratament corespunztoare, ntr-un interval de timp care s nu depeasc
15 min. Plasarea n aria de diagnostic i tratament este o prioritate i nu trebuie ntrziat pentru
a obine semnele vitale sau pentru a adresa ntrebri adiionale. Studiile efectuate au artat c 5060 % dintre pacienii din categoria 2, se interneaz.
Dac rspunsul la ntrebrile de la primele dou puncte decizionale este nu, asistenta de triaj
trece la punctul decizional C
EKG
Radiografii,
CT,
RMN,
angiografie
Fluide i.v (reumplere volemic)
ecografie,
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete
Consulturi de specialitate
Consultul telefonic
Procedurile simple (ex: sondajul vezical, Toaleta i pansamentul simplu al unei plgi
sutura unei plgi etc) se consider o singur
resurs
Imobilizarea provizorie
Semnele vitale, evideniate pe grupe de vrst (Figura 2.5) sunt frecvena cardiac, frecvena
respiratorie, i saturaia n oxigen, i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani,
temperatura. Utiliznd semnele vitale ca i criterii, asistentul poate reclasifica la un nivel
superior un pacient care se prezint cu FC=104 bpm, sau l poate lsa n categoria 3.
Bazndu-se pe istoric i evaluarea fizic,
asistentul trebuie s se ntrebe dac semnele
vitale sunt att de ngrijortoare, nct pacientul
este cu risc nalt i nu poate s atepte pn s
fie evaluat, deci trebuie vzut ct mai repede, n
maxim 15 minute de la prezentare sau dac mai
poate atepta, va fi ncadrat la nivelul 3, unde
timpul maxim de ateptare este de 60 minute.
Fig. 2.5 Funcii vitale
Febra semnificativ exclude copii din categoriile 4 i 5 i ateptarea ndelungat; se poate indica
trimiterea lor spre faciliti fast-track sau acces n aria de consultaii.
Ghidurile pediatrice sunt specifice, iar febra la un pacient de vrst pediatric poate ridica riscul
imediat pentru convulsii i poate preta la discuii vizavi de riscul real al unor boli infecioase al
unui pacient vaccinat fa de unul nevaccinat.
2.5 Concluzii
Protocolul national de triaj are la baz un algoritm cu 5 nivele, uor de utilizat, care clasific
pacienii n funcie de gravitatea lor i de necesarul de resurse. Algoritmul utilizeaz patru puncte
decizionale. Utiliznd acest algoritm, asistentul medical cu experien poate s ncadreze rapid
pacienii ntr-o categorie de triaj.
CAPITOLUL 3. NIVELUL 1
Departamentele de urgen reprezint interfaa dintre serviciile medicale prespitaliceti i spital.
Volumul prezentrilor ntr-un departament de urgen nu poate fi ntotdeauna prezis cu acuratee
i doar o parte dintre aceti pacieni au afeciuni amenintoare de via. Toi acetia nu pot fi
tratai imediat i simultan. Astfel c pacienii cu afeciuni amenintoare de via, trebuie s fie
identificai n decurs de minute de la prezentarea n urgen.
Sistemele de triaj cu 5 nivele, reprezint standardul de aur n medicina de urgen. Studiile au
demonstrat c odat cu introducerea acestor sisteme, sigurana pacienilor a crescut, s-a
eficientizat munca personalului medical din departamentele de urgen, s-au redus timpii de
ateptare pentru pacieni, ct i timpul total de staionare n urgen. Totodat, a sczut numrul
de pacieni care prseau departamentul nainte de a fi consultai.
Prioritatea de tratament este stabilit pe baza severitii patologiei i a resurselor estimate.
Algoritmul de triaj, const n 4 puncte decizionale, n care asistenii cu experien i training n
triaj, ntreab anumite ntrebri specifice. Prima dat sunt identificai pacienii cu afeciuni
amenintoare de via, instabili hemodinamic, acetia fiind ncadrai ca nivel 1. Pacienii cu
simptome potenial amenintoare de via, de exemplu, durerea toracic cu caracter anginos, sau
alt tip de durere sevr, pierderea de cunotiin, afeciunile psihiatrice, intoxicaiile sunt ncadrate
la nivelul 2 de triaj. Nivelele 3-5 sunt definite prin estimarea numrului de resurse i
determinarea semnelor vitale.
Dup cum a fost deja prezentat n capitolul anterior, nivelul 1 de triaj cuprinde acei pacieni la
care, aflat la primul pounct decizional, asistentul a rspuns cu DA la ntrebarea Are nevoie
pacientul ACUM de o intervenie salvatoare de via? Interveniile salvatoare de via,
exemplificate n tabelul 3.1 sunt acelea prin care se asigur cile aeriene, se menine respiraia i
circulaia sau se intervine cnd se produc modificri importante ale nivelului de contien.
NU SE CONSIDER
VIA
INTERVENII SALVATOARE DE
VIA
Ci aeriene/
respiraie
Administrarea de oxigen
- pe masc facial
- pe canul nazal
Defibrilarea
Monitorizarea cardiac
Cardioversia de urgen
Pacingul extern
Proceduri
Intervenii
hemodinamice
Testele diagnostice:
Pericardiocenteza
- electrocardiograma
Toracotomia de urgen
- testele de laborator
- ecografia
Abordul intraosos
- linia i.v
Administrarea de snge
Naloxone
medicaiei
Aspirin
Glucoz 33%
Nitroglicerin i.v.
Dopamin
Antibiotice
Atropin
Heparin
Adenozina
Analgetice
Adrenalin
Amiodarona
Urmtoarele ntrebri sunt utile pentru a determina dac pacientul ntrunete criteriile categoriei
1, adic are nevoie acum de intervenie salvatoare de via:
Pacientul respir?
Care ar fi un mod rapid de a afla dac un pacient are cile aeriene deschise i permeabile?
Simplu, orice persoan care vorbete are cile aeriene deschise. Stridorul sau sforitul sunt
semne amenintoare. Respiraia normal este silenioas i fr efort. Dincolo de frecvena,
profunzimea sau ritmul respiraiei, evaluarea respiraiei poate include:
Asistenta de triaj trebuie s evalueze i nivelul de contien al pacientului atunci cnd decide
dac acesta are nevoie de intervenii salvatoare imediate. Algoritmul protocolului naional de
triaj recomand utilizarea n acest scop a scalei AVPU, tabel 3.2 (contient, rspuns verbal,
rspuns la durere, areactiv/neresponsiv). Scopul este de a identifica pacienii care au o
modificare acut a nivelului de contien. Asistentul trebuie s urmreasc dac pacientul
prezint modificri ale tabloului clinic iniial i dac pacientul este etichetat acum ca P, rspuns
la durere sau U, areactiv, neresponsiv. Areactivitatea este evaluat n contextul modificrilor
acute ale statusului neurologic i nu la pacienii care sunt cunoscui cu retard mental, demen
sau afazie. Orice pacient care este areactiv, inclusiv pacientul intoxicat, areactiv la stimuli
verbali, ntrunete criteriile categoriei 1 i trebuie evaluat imediat. Un pacient cu status mental
alterat care nu este capabil s-i menin calea aerian sau are insuficien respiratorie sever,
este un exemplu de modificare acut a statusului mental ce necesit intervenie imediat.
Tabel 3. 2. Scala AVPU
NIVEL AVPU
NIVEL DE CONTIEN
Pacient
orientat
temporo-spaial.
CAPITOLUL 4. NIVELUL 2
Criteriile pentru ncadrarea pacienilor n nivelul 2 de triaj au o rat de interpretare greit foarte
frecvent. Acest capitol ia n discuie detalii cu privire la procesul de luare a deciziilor necesare
pentru a determina care dintre pacieni ndeplinesc criteriile de nivel 2. O nelegere deplin a
nivelului 2 este esenial pentru a evita sub- i supra- evaluarea pacientului n triaj.
Asistenii medicali din departamentele de urgen sunt adesea reticente n a atribui nivelul 2
pacienilor care ndeplinesc toate criteriile atunci cnd ariile de tratament sunt aglomerate i
perioadele de ateptare sunt lungi. Este important pentru asistenii medicali s neleag c
responsabilitatea lor principal este de a atribui n mod corect un cod de triaj pacientului. Un
pacient subevaluat n triaj ar putea atepta mult timp nainte de a fi evaluat de ctre un medic,
repercursiunile n acest caz putnd fi negative. Aceste cazuri fac cel mai adesea obiectul litigiilor
n cadrul unitilor de primire a urgenelor.
Asistenii medicali din departamentele de urgen fr suficient experien sunt expuse riscului
de supraevaluare a condiiei pacienilor. Desi este ntotdeauna mai sigur de a supraevalua
urgenele, acest lucru poate cauza blocaje n sistem. Dac un asistent ncadreaz majoritatea
pacienilor n nivelul 2, nu vor mai fi disponibile paturi pentru pacienii critici nivel 1 si 2,
urmnd ca medicii i asistentele s-i piard ncrederea fie n colegi, fie n capacitatea acestora
de a tria pacienii i n final n validitatea scalei de triaj. Atunci cnd un spital implementeaz
protocolul naional de triaj ntr-un department de urgen, ar trebui acordat un timp considerabil
pentru a explica ce tipuri de pacieni pot fi clasificai ca nivel 2. n acest capitol vom evidenia
prezentri tipice ale pacienilor care ntrunesc criteriile nivelului 2.
Pacienii ncadrati n nivelul 1 necesit resuscitare imediat. Pacienii de nivel 2 trebuie rapid
repartizai ntr-o arie de tratament pentru c ei trebuiesc evaluai n cel mai scurt timp posibil.
Urmtoarele 3 ntrebri, sunt componente cheie ale criteriilor de ncadrare n nivelul 2 i trebuie
s i gseasc un rspuns.
Dei scopul asistentei de triaj nu este de a enuna un diagnostic medical, aceste situaii se
bazeaz pe experiena i nivelul de cunoatere al asistentei capabile s pun un diagnostic
prezumtiv in corelaie cu acuzele principale ale pacientului. O surs bun de informaii cu
privire la semnele i simptomele diferitelor afeciuni medicale este Emergency Nursing Core
Curriculum ENA 2007, dar exist i alte manuale de asisten medical de urgen. Discuia
urmtoare ofer cteva exemple selectate de situaii cu risc ridicat. Aceasta discutie nu se doreste
a fi o list exhaustiv.
Durerea abdominal este cea mai frecvent acuz evaluat n serviciul de urgen. Cum se
disting durerile abdominale cu risc ridicat? Un istoric medical corect, o evaluare a severitii
durerii actuale, frecvena respiratorie (FR) i frecvena cardiac (FC) precum i datele
demografice ale pacientului reprezint elemente importante considerate a fi de ajutor n
determinarea prezenei unei situaii cu risc ridicat.
Evaluarea durerii este unul dintre numeroii factori de luat n seam. Tahicardia, detresa
respiratorie, paloarea tegumentar, meteorismul, sngerrile, aspectul general sau hipotensiunea
care nsoesc durerile abdominale severe se pot transpune ntr-o stare de oc i pot expune
pacientul la un risc ridicat. Pacientul geriatric cu dureri abdominale severe reprezint o alt
situaie cu un potenial risc ridicat. Adesea, vrstnicii dezvolt ocluzii intestinale, sngerri
gastrointestinale i alte complicaii abdominale asociate cu o rat semnificativ mai crescut a
morbiditii i mortalitii fa de pacienii tineri.
Exist cteva ntrebri importante care pot ajuta asistenta de triaj s determine dac pacientul
ntrunete sau nu criteriile de risc ridicat. Acestea includ urmtoarele:
-
Durerea toracic este de asemenea o acuz foarte des ntlnit i evaluat n departamentele de
urgen. Prezentarea sindromului coronarian acut (SCA) nu este ntotdeauna specific, iar uneori
este dificil de determinat riscul de SCA n triaj. n majoritatea departamentelor de urgen nu se
efectueaz ECG n triaj. Este important s ne amintim c, dac un medic nu interpreteaz ECGul nainte de evaluarea asistentei n triaj, aceasta nu va modifica decizia asistentei de triaj. Simpla
decizie a asistentei de triaj c pacientul necesit un ECG poate fi interpretat ca i criteriu pentru
nivelul 2 - risc ridicat de ischemie cardiac. Pacienii care prezint un episod de discomfort
toracic sau epigastric, cu sau fr simptome asociate, vor avea nevoie de un ECG efectuat rapid,
pentru a determina prezena unui SCA i vor fi clasificai drept nivel 2 - cu risc nalt.
Este de asemenea foarte important ca asistenta din triaj s ia n considerare diferenele dintre
sexe n prezentarea simptomatologiei caracteristice afeciunilor cardiace. O pacient de 54 de
ani, cu obezitate, care se prezint n UPU cu dureri epigastrice i fatigabilitate are risc de SCA i
trebuie ncadrat la nivelul 2 risc nalt.
Pacienii cu hipersalivaie i/sau stridor pot prezenta o obstrucie iminent a cilor aeriene. Dei
mai puin frecvente, epiglotita, un corp strin (corp strin n cile respiratorii sau un corp strin
esofagian la copii) sau un abces periamigdalian expun pacienii la risc de compromitere a cilor
aeriene. Acestia sunt pacienii cu un risc extrem de ridicat. Pacienii cu oricare din aceste acuze
prezint un risc imediat de compromitere a cilor aeriene i necesit intervenie n regim de
urgen. n aceste cazuri sunt ntrunite criteriile de nivel 1.
Cnd se prezint n UPU pacieni cu epistaxis, asistenta de triaj trebuie s le msoare tensiunea
arterial dei acest lucru nu se regseste n algoritmul de triaj. Epistaxisul poate fi cauzat de o
tensiune arterial (TA) necontrolat. Exist mai multe etiologii ale epistaxisului cu risc nalt:
sngerare important secundar epistaxisului posterior sau n cazul pacienilor aflai n terapie cu
warfarin sau alt anticoagulant. n aceste situaii pacienii sunt de nivel 2.
Pacienii cu leziuni inhalatorii datorate nhalrii de fum n spaii inchise sau prin expunere
chimica ar trebui considerai cu risc nalt cu potenial de compromitere a cilor aeriene. Dac
pacienii se prezint n UPU cu detres respiratorie i necesit intervenie imediat, acetia
ntrunesc criteriile nivelului 1.
Pacienii cu arsuri de gradul 3 trebuie de asemenea considerai cu risc nalt i ncadrai ca nivel 2.
Este posibil ca acetia s necesite transfer ntr-un centru de ari pentru ngrijiri de specialitate.
4.1.5. Acuze medicale generale
Mai multe acuze medicale generale ar trebui luate n considerare ca situaii cu un risc potenial
nalt. Aceste complicaii medicale includ:
-
Cetoacidoza diabetic
Sepsisul
La pacienii diabetici, dac este posibil, ar trebuie efectuat o glicemie la triaj, pentru a identifica
situaiile de urgen hiperglicemice. Dac nivelul glicemiei este ridicat, pacienii pot prezenta
risc de cetoacidoz diabetic sau un status hiperglicemic hiperosmolar (SHH). n schimb,
pacienii pot avea valori glicemice foarte mici care, de asemenea, i plaseaza ntr-o categorie cu
risc ridicat. Pacientul incontient, cu hipo- sau hiperglicemie sever este considerat nivel 1. Cel
mai frecvent dezechilibru electrolitic este hiperkaliemia, situaie cu un risc foarte ridicat, care
poate duce la aritmii cardiace grave. Hiperkaliemia poate fi suspectat la orice pacient
hemodializat. Lipotimia este o acuz foarte frecvent care ar trebui evaluat cu atenie, mai ales
n context demografic i al istoricului medical. n cele din urm, pacienii neoplazici cu febr
sunt considerai imunodeprimai, mai ales cnd urmeaz chimioterapia. Ei prezint risc de sepsis
i ar trebui ncadrati n risc nalt i evaluai rapid.
4.1.6. Acuze genito-urinare
testicular se vor plnge de dureri severe, sunt uor de recunoscut, i necesit evaluare rapid i
intervenie chirurgical pe lng reducerea rapid a durerii. Un asemenea pacient nu ar trebui pus
n ateptare, ci ar trebui consultat cu prioritate.
4.1.7. Acuze legate de sntatea mintal
Multi pacieni care prezint probleme de sntate mintal au un grad de risc ridicat, deoarece
acetia pot fi un pericol pentru ei nii, pentru cei din jur sau pentru mediu. Pacienii care au
tentative de suicid, omucidere, tulburri psihotice sau episoade de violen trebuie considerai cu
risc nalt.
Intoxicaia fr semne de traume sau risc asociat de aspirare nu reprezint un criteriu de mare
risc. Pacientul n stare de ebrietate trebuie evaluat cu atenie pentru semne de traume sau
probleme de comportament legate de consumul de alcool sau antecedente medicale, ceea ce ar
putea reprezenta o situaie cu risc ridicat; Nivelul 2.
4.1.8. Acuze neurologice
Pacienii cu dureri de cap severe asociate cu modificri ale statusului mental, hipertensiune
arterial, letargie, febr sau o erupie ar trebui ncadrai ca avnd risc nalt. Orice pacient cu
debut brusc al tulburrilor de vorbire sau al deficitelor motorii ar trebui ncadrai la nivelul 2.
Pacienii cu aceste simptome se pot confrunta cu un accident vascular cerebral acut i o evaluare
imediat este critic. Timpul de la debutul simptomelor este un factor critic n determinarea
optiunii de tratament, n special pentru tromboliz. Un pacient fr antecedente de cefalee, care
se prezint la departamentul de urgena cu debutul brusc al unei cefalei severe "cea mai
groaznic durere de cap din viaa mea", ar trebui s fie identificat cu risc crescut de hemoragie
subarahnoid. Pacientul va descrie de multe ori exact ceea ce fcea cnd a nceput cefaleea, de
obicei, dup efort, cum ar fi ridicarea de greuti, dup un efort de defecaie sau dup contact
sexual.
Convulsiile sunt o alt acuz frecvent. Uneori, pacienii sosesc cu ambulana i sunt n status
post-critic. Toi pacienii cu convulsii sunt de nivel 2 i nu ar trebui s atepte o perioad
prelungit de timp; acetia pot repeta criza convulsiv.
4.1.9. Acuze obstetricale i ginecologice
Femeile cu dureri abdominale sau sngerari vaginale ar trebui s fie evaluate cu atenie i
semnele vitale obinute dac nu exist nici o ameninare de via evident. Istoricul de sarcini i
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE
al ultimei menstruaii ar trebui s fie ntotdeauna stabilite la toate femeile de vrst fertil.
Pacientele pot s nu recunoasc c sunt gravide, astfel nct asistenta de triaj trebuie s ia n
considerare o posibil sarcin n evaluarea pacienilor de sex feminin. La nceputul sarcinii,
asistenta de triaj trebuie s evalueze prezena semnelor si simptomelor de sarcina ectopic i
avort spontan. Toate pacientele gravide cu dureri localizate abdominale, sngerari sau scurgeri
vaginale, de la 14 la 20 de sptmni i peste, ar trebui s fie ncadrate la nivel 2 i vzute de un
medic rapid (n funcie de politca departamentului). Pacienii cu crampe generalizate i
sngerare, cu semne vitale stabile nu ndeplinesc criteriile nivelului 2.
Asistenta de triaj trebuie s evalueze semnele i simptomele de dezlipire de placent i placenta
previa n timpul ultimei perioade a sarcinii. O lehuz cu acuze de sngerare vaginala important
ar trebui s fie, de asemenea, alocat la nivel 2 i vzut de un medic de urgen. Orice pacient
de sex feminin, indiferent dac este
Dezlipire de retin.
Trauma semnificativ.
Stropirea cu substane chimice (mai ales dac sunt necunoscute, o baz sau un acid) este o
ameninare imediat pentru vedere care poate determina un deficit permanent. Stropirea cu
substane chimice a ochiului, mai ales cu alcaline, necesit splare imediat pentru a preveni
deteriorarea n continuare a corneei. Ca i orice ameninare imediat de via sau de pierdere a
unui organ, aceasta constituie o prioritate foarte mare de nivel 2. Asistenta de triaj ar trebui s
faciliteze irigarea imediat, indiferent de disponibilitatea unui pat.
Trauma ocular poate duce la o ruptur de glob i hifem. Toate aceste condiii necesit
evaluare imediat i tratament pentru a preveni complicaiile sau deteriorarea n continuare.
Pacienii cu leziuni semnificative la ochi, pierderea brusc parial sau total a vederii, sunt la
risc crescut de leziuni permanente la ochi i ar trebui s fie triate la nivel 2.
4.1.11. Acuze ortopedice
Pacienii cu semne i simptome ale sindromului de compartiment au risc ridicat de pierdere a
extremitilor i ar trebui s fie alocai la nivel 2. Ali pacieni cu leziuni ortopedice cu risc
ridicat includ pe aceia cu orice leziune a membrelor cu compromitere neurovascular, cu
amputaii pariale sau complete, sau mecanisme traumatice cu risc ridicat de leziuni, cum ar fi
cele prin accelerare, decelerare, pieton lovit de o main, i mpucat cu arma sau victime prin
njunghere.
Pacienii cu posibile fracturi ale bazinului, femurului sau luxaii de old sau alte articulaii,
trebuie evaluai cu atenie i semnele vitale luate n considerare. Aceste fracturi pot fi asociate cu
pierderi importante de snge. Din nou, pacienii instabili hemodinamic care au nevoie de
intervenii salvatoare de via, cum ar fi amputaii la nivel nalt se ncadreaz la nivelul 1.
4.1.12. Acuze specifice pediatrice
Nu este neobinuit pentru asistenta triaj s fie inconfortabil atunci cnd ia decizii de triaj ce
implica copii, n special sugari. Este important s se obin un istoric exact de la printe i s se
evalueze nivelul de activitate al copilului. Copilul care este neconsolabil sau retras poate avea
risc crescut de boli grave.
Urmtoarele condiii sunt exemple de situaii de mare risc pentru copii:
-
Convulsii.
Cetoacidoz diabetic.
Suspiciune de abuz.
Arsuri
Traumatism cranian.
Copil mai mic de 30 de zile, cu febr de 100.4 F sau 38 C, sau mai mare.
Criza de siclemie.
Evenimente traumatice pot implica leziuni cu risc ridicat, care nu pot fi imediat evidente. Orice
mecanism de accidentare asociat cu un risc ridicat de leziuni trebuie clasificat ca nivel 2. Dac
un pacient cu traumatism se prezint cu semne vitale instabile i necesit intervene imediat,
pacientul trebuie triat ca nivel 1. Leziuni severe pot rezulta din transferul de energie mecanic
sau cinetic i este cauzat de forele de accelerare, forele de decelerare, sau ambele. Victimele
accidentelor rutiere ce implic maini sau motociclete, cderile, i plgile mpucate sau
njunghiate sunt exemple de traumatisme penetrante sau nepenetrante, care ar trebui s fie
evaluate cu atenie pentru potenialul de leziuni severe.
Mecanismul lezional
Vrsta pacientului
Tipul armei
Din nou, asistenta va folosi cunostinele sale de biomecanic i mecanismul lezional pentru a
evalua pacientul i pentru a decide dac pacientul ntrunete criteriile nivelului 2. Plgile
mpucate n cap, gt, torace, abdomen, zona inghinal necesit evaluarea rapid i intervenii
imediate. n cazul n care pacientul necesit intervenie imediat, acesta trebuie s fie triat ca
nivel 1. Dac pacientul nu ntrunete criteriile nivelului 1, dar are o situaie cu risc ridicat, acesta
ar trebui s fie triat ca nivel 2. n departamentele de urgen din centrele de traum, scorurile de
traum i criteriile de triaj trebuie aplicate separat i pacienilor le trebuie atribuit att un nivel
de triaj ct i un scor de traum, care poate sau nu poate fi la fel. De exemplu, un pacient cu scor
de traum 1 determinat de mecanism, care are semne vitale stabile i este fr acuze, ar fi un
nivel 2 de triaj. Acest pacient nu ar ndeplini criteriile nivelului 1, pentru c nu are nevoie de o
intervenie salvatoare de via. Aceste circumstane sunt adesea interpretate greit de asistentele
medicale i este important s se sublinieze acest lucru.
4.1.17. Managementul plgilor
Mai muli factori pot ncadra o plag cu risc ridicat. Acestea includ: sngerare necontrolat,
hemoragii arteriale i amputaii pariale sau complete. Cele mai multe plgi nu ndeplinesc
criteriile pentru nivelul 2. Un pacient cu o plag njunghiat impune o evaluare atent, inclusiv
statusul neurovascular. Orice sngerare necontrolat care necesit intervenia imediat salvatoare
de via pentru stabilizarea pacientului ntrunete criteriile nivelului 1.
Exemplele de situaii cu risc ridicat sunt sumarizate n tabelul 4.1.
aprobat o declaraie comun care cuprinde 14 principii de baz ale managementului optim al
durerii n departamentele de urgen. Un principiu promoveaz administrarea rapid de
analgezice (Colegiului American al Medicilor de Urgen, 2009; ENA, 2009). n timp ce
tratamentul rapid al durerii este important, discuia atent a acestui criteriu i utilizarea sa n
algoritmul de triaj este justificat.
4.3.1. Durerea
Pacientul trebuie evaluat pentru prezena durerii severe sau a disconfortului. Toi pacienii care
apreciaz durerea ca fiind de 7/10 sau mai mare ar trebui s fie luai n considerare pentru nivelul
2. Acesta este al doilea cel mai frecvent greit interpretat criteriu al algoritmului de triaj. Nu toi
pacienii cu un scor al durerii mai mare de 7 ar trebui s fie clasificai ca nivel 2. Este la
latitudinea asistentului din triaj s stabileasc dac starea clinic i evaluarea durerii ncadreaz
pacientul n nivelul 2. n general, este util s ntrebai, "Pot s fac ceva la triaj pentru a ajuta la
reducerea durerii?" De exemplu, un pacient care a avut un obiect metalic greu czut pe degetul
de la picior poate evalua durerea ca 10/10. ntr-adevr, pacientul poate avea o fractur i durerea
poate fi sever. Pacientul probabil nu a fcut nimic pentru a ncerca s calmeze durerea nainte
de sosirea n departamentul de urgen. Nivelul de triaj corect pentru acest pacient ar fi nivelul 4.
Pacientul are nevoie de o singur resurs, o radiografie. n plus, va necesita ameliorarea durerii.
Asistentul din triaj trebuie s iniieze msuri de ameliorare a durerii, inclusiv ghea, ridicarea
membrului i analgezice. Asistentul din triaj trebuie s cread c durerea pacientului este 10/10,
i s ncerce s o amelioreze. Cu toate acestea, acest pacient poate atepta s fie vzut i cu
siguran nu s-ar folosi ultimul pat disponibil pentru acest pacient. Nu este posibil s ameliorai
durerea la triaj pentru pacientii cu colic renal, cancer, sau criz de siclemie. Aceti pacieni
trebuie triai ca nivel 2 i plasai rapid ntr-o arie de tratament.
n rezumat, asistenta din triaj evalueaz nu numai gradul de intensitate al durerii declarate de
ctre pacient, dar, de asemenea, acuza principal, antecedentele personale patologice, aspectul
fizic al pacientului i ce intervenii pot fi furnizate la triaj pentru a reduce durerea, la stabilirea
unei categorii de triaj.
Urmtoarele sunt exemple de pacieni pentru care asistenta din triaj ar putea folosi criteriul de
durere sever pentru a justifica ncadrarea n nivelul 2:
Orice arsur superficial sau profund, care va necesita un control imediat al durerii.
Toi pacienii din departamentul de urgen trebuie evaluai pentru prezena durerii utiliznd o
scal cum ar fi scala analog vizual. Multe asistente medicale din triaj sunt inconfortabile cu
documentarea durerii unui pacient i apoi trimiterea acestuia n sala de ateptare pn va fi vzut
de ctre un medic. Este important pentru asistenta din triaj s neleag c nivelul de durere
declarat de ctre pacient este doar un element din evaluarea durerii. Asistentele din triaj ar trebui
s atribuie nivelul 2 dac pacientul raporteaz o durere de intensitate 7/10 sau mai mare i
evaluarea subiectiv i obiectiv a asistentei confirm c durerea pacientului necesit intervenii
care sunt dincolo de sfera triajului. Asistenta din triaj concluzioneaz c ar fi nepotrivit ca acest
pacient s atepte i ar atribui acestui pacient ultimul pat liber.
4.3.2. Disconfortul
n cele din urm, pentru a stabili dac un pacient ndeplinete criteriile nivelului 2, asistenta din
triaj tebuie s evalueze prezena disconfortului major, care poate fi fie fiziologic fie psihologic.
n plus fa de durere, pacienii cu disconfort fiziologic, ca de exemplu cei cu
detres
agresivitate
tentativa de suicid
perioad de doliu
Acetia sunt pacieni pe care asistenta din triaj, de obicei, prefer s-i introduc imediat n zona
de tratament pentru a rezolva problema acut cu promptitudine. n plus, n acest fel se evit ca
aceti pacieni s devin i mai agitai dac stau n sala de ateptare.
4.3.3. Situaii speciale
Multe departamente de urgen au acum procese speciale de alert pentru patologiile care
necesit intervenie imediat precum, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, sepsisul
i trauma. Aceti pacieni au risc nalt i vor fi ncadrai cel puin de nivel 2. De exemplu, un
pacient care se prezint la triaj, contient, orientat i cu parestezii pe hemicorpul stng, nu este de
nivel 1 dar are risc major de a dezvolta un accident vascular cerebral i va fi ncadrat ca nivel 2.
Tabelul 4.1. Exemple de situaii cu risc major
SISTEM
CONTEXT,
ACUZA NIVEL
PRINCIPAL
Abdomen
DE
TRIAJ
DA/NU
inferior
stabil hemodinamic
Brbat n varsta de 22 de ani Nu.
Simptome
de
are
istoric
de
boal nalt
hemoroidal
Cardiovascular
de
45
ani
cu Nu.
Acest
pacient
are
stng,
de
istoric
Ochi, ORL
vederii
nalt.
Brbat n vrst de 22 de ani Da. Risc de ruptur a globului
cu traum la nivelul ochiului, ocular.
nu poate deschide ochiul.
Medicin general
alte
dezechilibre
hidroelectrolitice.
nu necesit
TA
nu-i
urma
tratamentul.
Genito-urinar
urinar
care
nu
necesit
evaluare rapid.
Ginecologic
stabil
hemodinamic.
Psihiatric
lsat
sala
de
ateptare.
Brbat de 22 ani cu tendine Da. Risc nalt de autoliz.
sinucigae.
cere
consiliere.
Neurologic
Risc
de
hemoragie
la
Nu
necesit
evaluare
nivelul rapid
acuz
Risc
de
embolie
chimioterapia
urm cu 2 sptmni.
Femeie de 60 de ani s-a tiat Nu. Nu este o situaie cu risc
la deget n timp ce felia un nalt.
covrig.
Pacienta
face
radioterapie.
Pediatric
Detresa
respiratorie
Respirator
abces
periamigdalian,
corp
strin, angioedem.
Brbat 25 ani cu whezing si
SpO2 98%, fr semne de Nu. Nu este o situaie cu risc
detres respiratorie.
major
spontan.
Traum
inghinal
i vascular.
sngerare controlat.
Femeie de 34 ani implicat Da. Risc nalt de leziuni
ntr-un accident rutier. Sarcin materne i fetale.
32 de sptmni, nu prezint
acuze.
Brbat de 45 ani implicat ntr- Da. Risc nalt de trauma
un
accident
incapabil
rutier
s-i
evenimentele,
recent, cerebral,
posibil
aminteasc epidural.
cefalee
moderat.
hematom
CAPITOLUL 5. RESURSELE
Acest capitol cuprinde informaii generale referitoare la alocarea resurselor ca modalitate de
stabilire a nivelelor 3, 4 i 5 de triaj, pentru pacienii prezentai n departamentul de urgen,
precum i descrierea a ceea ce nseamn o resurs. Dac rspunsul la cele dou puncte
decizionale referitoare la nivelele 1 i 2 este NU, asistentul de triaj va trece la pasul urmtor i
anume la stabilirea numrului de resurse pe care pacientul le va consuma pentru a se putea lua o
decizie asupra acestuia (internare/externare). Pentru identificarea acestora, asistentul de triaj
trebuie s cunoasc bine i s fie familiarizat cu specificul departamentului de urgen.
DEFINIREA RESURSELOR
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesit
mai mult timp din partea personalului medical din urgen i/sau care implic personal din afara
departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp ndelungat (administrarea medicaiei
intravenos, inseria unui dren toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara
departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staionare a
pacientului n departamentul de urgen i indic gradul de complexitate; de aceea categoria de
triaj va fi una superioar. Esena acestei pri a algoritmului este diferenierea pacienilor cu
patologie mai complex de cei cu probleme mai simple.
Nevoia de utilizare a resurselor, n acest pasaj al algoritmului de triaj, se definete ca fiind
numrul de resurse pe care ne ateptm ca pacientul s le consume pn la luarea unei decizii cu
privire la acesta. Totodat este important de subliniat faptul c trebuie luat n considerare
numrul minim de resurse necesare n acest scop. De multe ori un pacient cu o patologie mai
putin complex poate beneficia de un numr mai mare de resurse, dar n decizia de alocare a
resursei trebuie s primeze doar cele definitorii pentru decizia terapeutic de urgen.
Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz utilizarea unor resurse diferite i nu
fiecare test de laborator sau radiografie n parte. Iat cteva exemple:
De asemenea, n funcie de specificul fiecrei unitai sanitare, numrul de resurse alocate unei
proceduri poate fi adaptat la nivel local (ex: structura pavilionar, calificarea personalului,
dotarea cu echipamente, accesul la investigaii imagistice, etc...)
Tabelul 5.1 listeaz cele mai comune resurse. Scopul nu a fost realizarea unei liste exhaustive, ci
oferirea unui ghid general al tipurilor de teste diagnostice, proceduri i intervenii terapeutice,
care constituie resurse. Asistentul din triaj nu trebuie sa fie preocupat n mod exagerat de
definirea resurselor individuale, ci mai degrab de estimarea numrului. De aceea o list
exhaustiv de resurse nu este nici practic nici necesar, pentru c ce ne intereseaz de fapt este
dac pacientul are nevoie de dou, una sau nici o resurs. Odat ce asistentul a identificat dou
resurse, nu mai este nevoie s continue s estimeze alte resurse. De exemplu, un copil de 5 ani
care este adus de mam pentru c a czut pe mn, intr ipnd n urgen, mna este deformat;
necesit 2 resurse, radiografie i imobilizare, este de nivel 3. Acest pacient va mai necesita
probabil i administrarea unui antalgic i sedare procedural n vederea imobilizrii, dar odat
stabilit un numr de 2 resurse, nu mai e necesar continuarea estimrii.
RESURSE
EKG
Radiografii,
CT,
RMN,
angiografie
medicul urgentist
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete
Consulturi de specialitate
Consultul telefonic
Procedurile simple (ex: sondajul vezical, Toaleta i pansamentul simplu al unei plgi
sutura unei plgi etc) se consider o singur Imobilizarea provizorie
resurs
Procedurile complexe (de exemplu, care
necesit i sedarea pacientului contient) se
consider dou resurse
DENUMIRE
CRT.
NUMR DE
RESURSE
1.
2.
incidene speciale)
3.
Ecografie
4.
5.
6.
ECG
7.
Spirometrie
8.
9.
10.
Administrarea de medicamente iv
11.
Administrarea de medicamente im
12.
13.
Sutura plgilor
14.
15.
16.
Drenajul toracic
17.
18.
Lavajul peritoneal
19.
Sondajul urinar
20.
Igienizarea pacientului
Asistentul de triaj se poate folosi de scurta evaluare subiectiv i obiectiv din triaj, ct i de
istoricul medical, medicamentele utilizate, vrsta i sexul pacientului, pentru a determina
numrul optim de resurse necesar n departamenul de urgen. Ca i exemplu, un pacient tnar,
cu stare de sntate evident care se prezint cu o plaga la nivelul gambei necesit o singur
resurs, sutura plgii. Pe de alt parte, un pacient vrstnic, cu multiple probleme medicale
cronice, care se prezint cu o plag la nivelul capului ca urmare a unei czturi, va necesita mai
multe resurse: sutur, EKG, CT craniu, analize de laborator. Tabelul 5.3 listeaz cteva exemple
de estimare a numrului de resure.
Tabel 5.3. Exemple de cazuri i modul de estimare a resurselor
INTERVENII
RESURSE
DE
TRIAJ
5
Copil de 10 ani
Niciuna
Niciuna
de 1 - nebulizare
stabil hemodinamic.
4
i reet
(ex. de urin)
tratament
laborator,
antipyretic,
tratament
consult
urologic-nefrologic
Un alt aspect important pentru asistentul de triaj este nelegerea faptului c nu orice intervenie
poate fi considerat resurs (tabel 5.1). De exemplu aplicarea unui pansament simplu necesit un
anumit timp, dar nu este considerat resurs. La fel i aplicarea unui guler cervical nu este
considerat resurs. De asemenea, decizia asupra numrului de resurse stabilit n momentul
efecturii triajului nu trebuie s fie influenat de activitatea din interiorul departamentului sau
influentat n funcie de ce personal medical activeaz n zonele de tratament. Actualmente exist
ghiduri de practic medical bazate pe dovezi, acceptate la nivel naional care ghideaz asistentul
din triaj n luarea deciziei cu privire la numrul de resurse.
Dei consumul de resurse poate varia n funcie de spital, i chiar cu fiecare pacient, asistenii
sunt sftuii s estimeze numrul de resurse gndindu-se la cele mai comune abordri ale celor
mai frecvente motive de prezentare n urgen ale pacienilor. n mod ideal un pacient ar trebui s
consume acelai numr de resurse n orice departament de urgen s-ar prezenta. De exemplu, un
pacient care vine pentru febr i tuse, de la un cmin de btrni i este purttor de sond urinar,
cel mai probabil va necesita analize de laborator (ex. de urin i o hemoleucogram) i o
radiografie de torace. Asistentul determin c acest pacient are nevoie de minim dou resurse i
ncadreaz pacientul n nivelul 3.
Pot exista variaii minore ntre diferite departamente de urgen, dar extrem de rar ele afecteaz
acurateea triajului. De exemplu, unele departamente efectueaz teste de sarcin rapide (nu este o
resurs), altele trimit la laborator testul (o resurs). Dar n rare situaii aceste paciente necesit
doar un test de sarcin i majoritatea vor necesita dou sau mai multe resurse pe lng testul de
sarcin.
Protocolul de Triaj, prin includerea conceptului de predicie a numrului de resurse necesare
pentru rezolvarea acuzelor pacientului, asigur o abordare optim i inovativ pentru triajul n
departamentul de urgen. Numrul de resurse este luat n considerare la nivelele de triaj 3, 4 si 5
n timp ce nivelele de triaj 1 i 2 se bazeaz doar pe observarea direct a pacientului i a strii lui
n momentul prezentrii n departamentul de urgen. Experiena practic a demonstrat c
estimarea resurselor este benefic n triajul unui numr mare de pacieni, care se prezint pentru
acuze considerate non-acute.
suficiente pentru a ncadra pacientul ntr-un nivel nalt (cod rou sau cod galben) sau un nivel
mai sczut (cod verde, cod albastru sau cod alb).
La prima reevaluare a pacientului trebuie obinut setului complet de informaii n ceea ce
privete funciile vitale. Monitoarele de triaj, prevzute cu manete de tensiune automate, senzor
pentru msurarea saturaiei de O2 n snge, termometru electronic, faciliteaz cu maxim
rapiditate obinerea acestor valori n majoritatea Unitilor de Primiri Urgene.
Recent, noi modele de triaj, inclusiv ESI pledeaz pentru folosirea selectiv a funciilor vitale n
triaj (Gilboy, Travers, Wuerz, 1999). Funciile vitale iniiale nu sunt o component obligatorie a
altor sisteme de triaj in 5 nivele i, n general, nu sunt raportate n cadrul nivelelor 1 i 2 ale
triajului. De exemplu, n Guidelines for Implementation of the Australasian Triage Scale in
Emergency Departments, se precizeaz c semnele vitale trebuie determinate n triaj doar
pentru a estima urgena, sau doar dac timpul o permite (Australasian College for Emergency
Medicine [ACEM], 2000). Similar, Canadian Triage and Acuity Scale susine necesitatea
determinrii funciilor vitale dac i numai dac, ele sunt de ajutor in hotrrea includerii
pacientului ntr-unul din nivelele de triaj (n cazul nivelelor 3, 4, 5) dac timpul o permite.
Manchester Triage Group folosete parametrii vitali specifici ca factori de decizie determinani
n cadrul unei scheme de prezentare, acetia ajutnd asistentul medical din triaj n acordarea unui
nivel de gravitate cazului.
Funciile vitale nu sunt ntotdeauna metoda cea mai exact n determinarea urgenei n triaj. Au
existat studii care au sugerat ideea c funciile vitale nu sunt ntotdeauna necesare n triaj. n
2002, Cooper, Flaherty, Lin si Hubbell au examinat folosirea funciilor vitale pentru a determina
statutul pacientului din triaj. Au luat n considerare vrsta i abilitatea n comunicare. 24 Uniti
de Primiri Urgene i mai mult de 14 000 de pacieni au fcut parte din studiu. Rezultatele finale
au demonstrat c determinarea funciilor vitale a influenat precizia n determinarea nivelului de
triaj n doar 8 % din cazuri.
respectarea pailor algoritmului de triaj nu este facultativ, parcurgerea celor patru puncte
decizionale fiind obligatorie odat cu implementarea Protocolului Naional de Triaj. n general,
n triajul unui pacient stabil nu este niciodat greit determinarea funciilor vitale ale acestuia,
doar dac aceasta nu ntrzie preluarea pacientului n ariile de diagnostic i tratament
corespunztoare nivelului de triaj acordat. Suntem de prere c un asistent cu experien poate
folosi funciile vitale ca adjuvant pe lng evaluarea clinic obiectiv n trierea pacienilor.
Conform Protocolului Naional de Triaj, determinarea funciilor vitale pentru pacienii ce se
ncadreaz deja n nivelele 1 si 2 de triaj, nu este necesar. Dac pacientul pare a fi instabil, sau
se prezint cu un simptom major ce necesit asisten medical imediat, alocarea unei arii de
diagnostic i tratament se face ct mai rapid, respectnd timpul de ateptare corespunztor
nivelului de triaj acordat. Pentru aceti pacieni, echipa medical repartizat n respectiva arie de
diagnostic i tratament este responsabil de obinerea i monitorizarea funciilor vitale, la patul
pacientului. Aceast categorie, include pacienii care la examenul clinic prezint semne ce ne duc
cu gndul spre afeciuni grave ce necesit intervenii cardiovasculare sau respiratorii. Aceti
pacieni sunt palizi, diaforetici sau cianotici. Asistentul din triaj are mereu opiunea de a
determina parametrii vitali ai pacientului n zona de triaj dac un pat nu este disponibil imediat,
sau dac presupune c ar putea ajuta n confirmarea nivelului de triaj ce urmeaz s l acorde
pacientului.
Unii pacieni ar putea fi neidentificai ca nivel 1 de triaj (Resuscitare cod rou), pn ce nu li se
determin funciile vitale. De exemplu, un pacient n vrst, contient, alert, care acuz ameeli,
ar putea avea o afectiunea grava care s i amenine viaa dac are o frecven cardiac de 30 sau
de 180. n acest caz, pacientului i s-ar acorda nivelul 1 de triaj (resuscitare cod rou),
indiferent de ct de bine arta iniial.
Dup cum am precizat, conform Protocolului Naional de Triaj, dac pacienii nu se ncadreaz
n nivelele 1 (cod rou- resuscitare) sau 2 (cod galben critic), asistentul din triaj ajunge la
punctul decizional C al algoritmului. Asistentul trebuie s determine de cte resurse va avea
nevoie pacientul n UPU. Dac nu va avea nevoie dect de una sau nici una, ar putea fi acordat
unul din nivelele 4 (cod albastru non urgent) sau 5 (cod alb consult) de triaj acestui pacient i
nu este necesar determinarea funciilor vitale. ns, dac pacientul are nevoie de 2 sau mai
multe resurse, atunci asistentul de triaj ajunge la punctul decizional D al algoritmului de triaj, i
trebuie s determine funciile vitale.
Funciile vitale joac un rol important n trierea pacienilor n departamentul de urgen, mai ales
pentru cei de nivel 3 (cod verde Urgent). Valorile acestor parametri pot aduce informaii
importante care s ajute la identificarea unei afeciuni grave. Dac valorile funciilor vitale
depesc valorile din zona de pericol, este recomandat ca asistentul din triaj s reincadreze
pacientul din nivelul 3 de triaj (cod verde urgent), in nivelul 2 (cod galben critic).
Funciile vitale incluse n Protocolul Naional de Triaj, sunt frecvena cardiac, frecvena
respiratorie i saturaia n oxigen a sngelui (pentru pacienii cu posibil afectare respiratorie).
Temperatura este folosit n protocolul pediatric. A se nota, cnd se discut despre valori
anormale ale funciilor vitale, nu este inclus tensiunea arteriala n acest algoritm. Asta nu
nseamn c un asistent din triaj nu trebuie s determine valoarea TA sau a temperaturii n cazul
unui copil sau adult, dar aceti parametri nu sunt considerai ndeajuns de importani n
clasificarea pacienilor n nivelele de triaj descrise.
NIVEL 2
DA
CRITIC
NU
NIVEL 3
URGENT
College of Emergency Physicians Clinical Policy for Children Younger Than Three Years
Presenting to the Emergency Department With Fever (ACEP, 2003), reaprobat n 2009 de
Consiliul Director al ACEP .
Figura 6.2 Funciile vitale, zona de alert
D. Zona de alert
Luai n considerare ridicarea nivelului de triaj la cod galben critic, dac valorile normale ale
temperaturii sunt depite
1-28 zile: acordai cel puin nivelul 2 de triaj, cod galben critic, dac T > 38oC
1 3 luni: luai in considerare acordarea nivelului 2 de triaj, cod galben critic, dac
T > 38oC
3 luni 3 ani: luai in considerare acordarea nivelului 3 de triaj, cod verde - urgent, dac
T > 39oC, imunizat incomplet, fr o surs clar a febrei
TEMPERATURA
NIVEL DE TRIAJ
1- 28 zile
> 38oC
CRITIC
1 3 luni
> 38oC
Luai in considerare
Nivelul 2 - CRITIC
3 36 luni
> 39oC
Luai in considerare
Nivelul 3 -URGENT
Recomandm determinarea funciilor vitale la toi copii sub 3 ani n cursul procesului de triaj.
Pentru pacienii din aceast categorie de vrst, determinarea funciilor vitale, inclusiv a
temperaturii sunt extrem de importante. Acest lucru ajut asistentul de triaj s diferenieze
pacienii de nivel 2 critic, de cei de nivel 3 urgent dar i minimizeaz riscul de a aloca
pacienilor cu risc bacteriemic o arie de diagnostic i tratament nepotrivit sau mai grav, s i lase
s atepte. Trebuie s v amintii c pacientul care are nevoie de intervenie salvatoare de via
sau pacientul cu risc vital, va primi nivelul 1 de triaj (cod rou resuscitare), respectiv nivelul 2
de triaj (cod galben critic).
Tabelul 6.1 ghideaz decizia asistentului de triaj n utilizarea algoritmul de triaj, indicndu-i
totodat nivelele de triaj corespunztoare n funcie de valoarea temperaturii. n mod general
acceptat, febra la copil este definit ca fiind o temperatur msurat rectal mai mare de 38 oC
(ACEP,2003; Baraff colab., 1993). Copilul cu o vrst mai mic de 28 de zile, care prezint
febr, trebuie considerat cu risc major i ncadrat la cel puin nivelul 2 de triaj (cod galben
critic). Recomandm ca la copilul intre 28 zile si 3 luni, asistentul de triaj s ia n considerare
acordarea cel puin a nivelului 2 de triaj (cod galben critic). Cnd triai un copil ntre 3 i 36
luni febril, cu o temperatur mai mare de 39oC, (ACEP, 2003) este foarte important s v
informai n ceea ce privete starea de imunizare a copilului dar i dac exist o surs
identificabil pentru febr. Pacientul febril, incomplet imunizat, fr o surs identificabil pentru
febr, trebuie ncadrat cel puin n nivelul 3 de triaj (cod verde urgent).
6.5 Concluzii
Utilizare funciilor vitale n decizia de triaj este fr ndoial extrem de important n procesul de
triaj al pacienilor. Dei determinarea funciilor vitale, conform Protocolului Naional de Triaj
este obligatorie numai n cazul pacienilor de nivel 3 de triaj, importana acestora deriv din
posibilitatea oferit asistentului de triaj de a diferenia un pacient considerat iniial de nivel 3 de
un pacient de nivel 2 care, n mod obligatoriu, va ocupa i "ultimul pat liber" din departamentul
de urgen.
Subtrierea las un pacient cu risc de deteriorare s atepte, n timp ce o supratriere a pacienilor
are ca urmare o utilizare a resurselor limitate ale departamentului de urgene pentru pacieni care
ar fi putut s atepte. Posibilitatea msurrii funciilor vitale n decizia de triaj este n concluzie
un instrument care st la dispoziia asistentului de triaj, o unealt, care folosit cum i cnd
trebuie, poate salva viei.
Acest pacient va avea nevoie de 2 sau mai multe resurse: analize de laborator i antibiotice i.v..
ntrunete criteriile pentru nivelul 3 de triaj. Asistentul din triaj observ c saturaia n oxigen a
sngelui i FR sunt n afara valorilor acceptate pentru un pacient de aceast vrst dar
diagnosticul de BPOC le justific. Astfel, aceste criterii nu sunt ndeajuns pentru a schimba
nivelul de triaj al pacientului.
Pacient de 25 de ani, se prezint la asistentul de triaj acuznd great, febr, frisoane i durere n
gt de cteva zile asociat cu disfagie. Neag APP sau medicaie administrat. Funcii vitale:
T=39C, FC= 124/min, FR=20/min, TA=125/80 mmHg, SatO2=99%.
Acest pacient va avea nevoie de 2 sau mai multe resurse: fluide administrate i.v. i medicaie. FC
este n afara valorilor acceptate pentru vrsta acestuia, dar, cel mai probabil se datoreaz febrei.
Trebuie s i fie acordat nivelul 3 de triaj. Asistentul de triaj trebuie sa i administreze
acetaminofen daca UPU are un asemenea protocol.
Pacient de 19 ani, se prezint la UPU cu un atac de panic. Era n tribunal, a ameit, au fost
chemai paramedicii. La sosirea acestora, aceasta hiperventileaz, plnge i nu poate vorbi
coerent. Spune c nu s-a simit bine n ultima vreme, a fost ameit i a vomitat. Neag APP.
Funcii vitale: T= 37C, FR=40/min, FC=108/min, SatO2=100%.
Aceast pacient va avea nevoie de 2 sau mai multe resurse: fluide administrate i.v., medicaie.
Dei FC si FR sunt mult n afara valorilor normale, pacienta este de nivel 3de triaj. Asistentul de
triaj nu i va acorda pacientei ultimul pat cu monitorizare disponibil, pacienta poate s atepte n
timp ce este ajutat, linitit cee ace poate duce la scderea FR.
n situaia unei
superioar, respectiv categoria 2. Totui, rmne decizia asistentului dac pacientul este
reclasificat n funcie de semnele vitale. Acesta este punctul decizional D.
Este important de menionat c semnele vitale difer n funcie de vrst - pulsul, frecvena
respiratorie, i saturaia n oxigen, i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani,
temperatura. Utiliznd semnele vitale ca i criterii, asistentul poate reclasifica la un nivel
superior un pacient care se prezint cu FC=104 bpm, sau l poate lsa n categoria 3.
Bazndu-se pe istoric i evaluarea fizic, asistentul trebuie s se ntrebe dac semnele vitale sunt
att de ngrijortoare, nct pacientul este cu risc nalt i nu poate s atepte pn s fie evaluat.
Trebuie inut ns cont i c unii dintre parametrii determinai aici sunt mai de ncredere dect
alii, dar toi trebuie interpretai cu discernmnt de ctre asistentul de triaj. De exemplu,
tensiunea arterial este unanim privit ca un parametru foarte puin relevant, deoarece condiiile
de msurare n triaj nu sunt tocmai conforme cu standardul recomandat, pacientul este stresat,
agitat, speriat, ngrijorat, prezint durere, sau tocmai a fcut un efort fizic naintea determinrii.
Nu n ultimul rnd, foarte muli pacieni nu i cunosc valorile tensionale curente, ceea ce
ngreuneaz aprecierea situaiei de urgen sau pacientul poate fi un hipertensiv cunoscut care fie
este tratat, fie netratat, dar aceasta altereaz din nou interpretarea.
De asemenea, determinarea saturaiei de oxigen poate fi afectat dac extremitile pacientului
sunt reci (au lac de unghii, exista condiii de mediu exterior rece, sau hipoperfuzie periferic
semne de oc aceasta fiind realmente o situaie cu risc). n acelai timp, o saturaie n oxigen
foarte mic poate s fie nregistrat in mod constant la pacienii cu BPCO, fr ca aceasta s se
coreleze neaprat cu situaia actual a pacientului (care poate este prezent n urgen datorit
unui traumatism de membre prin cdere). Tot n acest fel este posibil ca un pacient cu fibrilaie
atrial cronic, cunoscut sau necunoscut, dar cu o frecven rapid s fie supraevaluat prin
reclasificare pe nivel 2 dup msurarea parametrilor funciilor vitale, dei s-a prezentat n
departament pentru o arsur termic a membrelor. Acestea sunt motive serioase pentru care se
recomand ca la acest pas decizional asistentul de triaj s aprecieze la justa valoare relevana
acestor parametrii n contextul pacientului. Iat de ce, vom aprecia c un pacient considerat
iniial ca fiind de nivel 3 (prezentat cu ameeli, disconfort abdominal, grea), la care semnele
vitale relev tahicardie sinusal de 120/min, , saturaie de oxigen 88% i extremiti reci,
Ghidurile pediatrice sunt specifice, iar febra la un pacient de vrst pediatric poate ridica riscul
imediat pentru convulsii i poate preta la discuii vizavi de riscul real al unor boli infecioase al
unui pacient vaccinat fa de unul nevaccinat.
n figura 7.1 este prezentat modul n care se face ncadrarea pacientului de urgen pe nivelul
decizional 3 i modul n care se decide, pe baza semnelor vitale ale pacientului (adult)
reclasificarea pe nivelul 2.
d
a
n
u
Situaie cu risc major?
d
a
B sau
Alterarea acut a statusului mental?
n
u
Cte resurse sunt necesare?
2
4
D
Vrsta
FC
< 3 luni
>
> 50
180 nu
3 luni - 3
ani
FR
>
> 40
3
160
SaO2
da
< 92
%
- 8 ani
> de >urgen
30
Figura 7.1 Nivelul 3 de triaj pentru 3departamentele
i modul de decizie al
140
reclasificrii pe nivelul 2
> 8 ani
>
> 20
100
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE
DE REINUT:
Dac numrul de resurse apreciate ca necesare este >2, atunci se determin semnele vitale
superioare.
CAPITOLUL 8. NIVELUL 4 SI 5
n ceea ce privete nivelul 4 i 5 de triaj, metoda de selecie pentru asistentul medical de triaj
rmne ncadrarea corect a numrului de resurse pe care un pacient l necesit la momentul
evalurii n zona de triaj, folosit n aa fel nct s identifice pacienii cu afeciuni mai puin
grave care pot atepta n triaj pn la cteva ore (nivelul 4 120 de minute, nivelul 5 240 de
minute) atta timp ct ei sunt stabili.
Figura 8.1. Algoritmul de triaj
Necesit acum intervenie
salvatoare de via?
da
nu
Nu poate astepta?
da
nu
4
D
nu
ncadrarea pacientului dup numrul de resurse n nivelul 4 sau 5 de triaj se face dup ce
asistentul medical de triaj a exclus faptul c pacientul nu este de nivel 1, 2 sau 3. Dac rspunsul
la ntrebrile de la primele dou puncte decizionale A i B este nu, asistentul de triaj trece la
punctul decizional C unde trebuie s se ntrebe: De cte resurse are nevoie acest pacient ?.
Dac pacientul are nevoie de o singur resurs sau chiar nici una, acesta va fi clasat cu nivelul 4
sau 5 de triaj.
Pentru indentificarea acestor resurse i evaluarea corect a nivelului de triaj, asistentul medical
trebuie s cunoasc bine resursele i s direcioneze pacienii conform resurselor
corespunztoare, n locul potrivit i la timpul potrivit. Odat ce pacientul a primit un nivel de
triaj corespunztor, acesta poate atepta n vederea prelurii pentru evaluarea de ctre medic sau
va fi reevaluat n triaj n funcie de acuitatea i resursele stabilite de asistentul medical de triaj.
Din punct de vedere clinic, pacienii de cod albastru i alb, respectiv nivelul 4 i 5 de triaj sunt
stabili i pot atepta cteva ore pn s fie consultai de ctre un medic in aria de tratament. Cu
toate acestea, pacienii de acest nivel ar beneficia de o zon de fast-track unde s fie consultai de
medicul de urgen desemnat pentru zona de fast-track. Asistentul medical de triaj anun
medicul desemnat de fast-track atunci cnd sunt mai mult de 5 pacieni de nivel 4 sau 5 care
ateapt n triaj, i se noteaz n fia UPU trimiterea spre zona de fast-track.
Pacienilor de nivel 4 si 5 li se va comunica timpul de ateptare n triaj, i li se va explica c
afeciunile lor nu sunt grave i pe msura ce un loc va fi disponibil vor fi consultai de ctre un
medic. n vederea facilitrii acestui proces, s-a propus o metod de informare despre acest timp
de ateptare n triaj prin alocarea unor flyere de tip informativ unde se explic exact timpul de
ateptare i nivelul acestuia de triaj (Anexa 3).
momentul prezentrii n triaj. Aceste valori se vor scrie n rubrica special destinat reevalurii
pacientului n fia de triaj.
Nivelul 5 de triaj, respectiv COD ALB este clasat ca i nivel de triaj CONSULT unde pacientul
nu are nevoie de nici o resurs. Pacienii de nivel 5 de triaj pot atepta n siguran pn la 240
de minute pn s fie consultai de ctre un medic, iar asistentul medical de triaj trebuie s i
aib sub observaie prin reevaluarea acestora la 60 de minute de la momentul prezentrii n triaj.
Timpii reevalurii vor fi trecuti n fia de triaj.
Rolul acestui capitol este de a defini triajul pacienilor dup numrul de resurse i importana lor,
n a diferenia un pacient de nivel 3 de un pacient de nivel 4 sau 5 care poate atepta pn la 4
ore.
DE REINUT
n aceast zon vor exista toate materialele i medicamentele care sunt necesare
procedurilor ce sunt definite mai jos
personal alocat: un asistent medical i un medic specialist / primar pentru zona de fasttrack. Acetia pot fi alocai din personalul care deservete restul structurii de primire
urgene, desemnarea acestora se va face de ctre medicul responsabil de tur. Medicul va
consulta pacientul i va solicita un asistent medical pentru zona de fast-track (dac este
necesar)
CRITERII DE INCLUDERE
arsuri minore
febr
disfagie
erupii localizate
probleme dentare
durerea anal
faringita
plag nepat
conjunctivita
dermatite
CRITERII DE EXCLUDERE
durerea abdominal
sarcina suspectat
epistaxis
electrocardiograma
aplicarea unui pansament fr a fi necesar sutura sau alt procedur de mic chirurgie
7. Semnele de boal sever pot fi subtile i uor trecute cu vederea la nou-nscui i sugari
mici. De exemplu, alimentaia dificil, iritabilitatea sau hipotermia sunt toate motive de
ngrijorare la un nou-nscut cu o nfiare general altfel bun.
8. Debitul cardiac la sugari i copiii mici este dependent de frecvena cardiac, aa nct
bradicardia este un semn de foarte prost augur, mai mult dect tahicardia.
9. Sugarii, copiii i precolarii au o suprafa corporal mai mare dect adulii. De aici
deriv riscul att de nclzire ct i de pierdere de fluide. Riscul este cu att mai mare la
nou-nscut la care mecanismele termoreglrii nu sunt nc maturate. Aceti pacieni nu
trebuie inui neacoperii mai mult dect este absolut necesar i fiecare zon examinat
trebuie acoperit nainte de a trece la urmtoarea.
10. Hipotensiunea este un semn tardiv de oc la copii prepuberi. Un copil hipotensiv este
ncadrat automat n nivelul 1, necesitnd imediat intervenii salvatoare de via.
11. Greutatea ar trebui obinut la fiecare pacient pediatric n zona de triaj. Greutatea real,
nu cea estimat (n kilograme) este important pentru tratarea copilului n siguran.
Metodele pentru estimarea greutii la copii pot fi utilizate pentru copiii aflai n situaii
critice sau sever traumatizai. Greutatea nu trebuie ghicit de asistent, printe sau
aparintori.
12. Evaluarea pediatric presupune folosirea concomitent a unui echipament tehnic. Astfel
se evalueaz culoarea tegumentelor, se nregistreaz semnele vitale, se apreciaz turgorul
cutanat, se msoar temperatura. Se ascult copilul cu stetoscopul i se noteaz frecvena
respiratorie i calitatea respiraiilor, precum i micrile anormale ale toracelui i
abdomenului.
13. Dimensiunile echipamentului utilizat trebuie s fie adaptat pentru msurarea semnelor
vitale la copii.
Pasul 5. Febr?
Pasul 6. Durere?
Majoritatea asistenilor de triaj se simt confortabili cu evaluarea ABCD pentru a ncadra copiii n
bolnavi sau mai puin bolnavi. ns, abordarea standardizat a unui copil n UPU trebuie s
nceap cu Triunghiul de Evaluare Pediatric (PAT=Pediatric Assessment Triangle). PAT
utilizeaz elemente vizuale i auditive i este aplicat la primul contact cu pacientul pediatric.
Poate fi completat n mai puin de 60 secunde. PAT este un instrument de evaluare, nu un
instrument diagnostic i ajut asistentul de triaj s ia decizii rapide de suport vital utiliznd
aparena, respiraia i circulaia.
Aparena unui copil poate fi observat chiar de la distan i include tonusul, interactivitatea,
consolabilitatea, privirea i vorbitul/plnsul.
Respiraia este caracterizat prin natura sunetelor respiratorii, poziie, retracii intercostale, bti
ale aripioarelor nazale.
Circulaia este evaluat prin observarea palorii, marmorrii sau cianozei cutanate.
Combinnd cele 3 laturi ale triunghiului asistentul i poate face rapid o prere despre ct de
stabil/instabil este copilul i n conjuncie cu simptomul cardinal poate lua o decizie privind
necesitatea acestuia de suport vital. Unii pacieni necesit introducerea imediat n zona de
tratament pentru a primi asistena medical pentru anomaliile detectate prin evaluarea PAT.
PAT este un instrument rapid i simplu destinat evalurii copiilor de toate vrstele i cu toate
categoriile de boli i leziuni. PAT reprezint o metod facil cu care se poate ncepe evaluarea
oricrui copil, indiferent de patologie. Se bazeaz pe auz i vz i nu necesit stetoscop,
tensiometru sau monitor. PAT poate fi completat n 30-60 secunde.
APARENA
RESPIRATIA
CIRCULAIA
RESPITAIA
APARENA
GEA
CIRCULAIA
diagnostic ci unul de evaluare care faciliteaz orientarea rapid n situaii de urgen care
necesit decizii de suport vital.
10.2.1.1. APARENA
Exist mai multe caracteristici clinice prin care se poate defini aparena. Cteva dintre cele mai
importante sunt sumarizate n formula memotehnic TICLS.
TABEL 10.1. APARENA FORMULA MEMOTEHNICA
T
Tone (TONUS)
Copilul se mic viguros? Are tonus muscular bun? Sau este moale, nemicat, hipoton?
Interactiveness (INTERACTIVITATE)
Consolability (CONSOLABILITATE)
Copilul poate fi consolat de printe/aparintori? Sau este agitat i plnge fr a putea fi
linitit?
LookGaze (PRIVIREA)
Copilul fixeaz cu privirea? Sau este dezinteresat, privete n gol?
Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition
Utiliznd aparena ca predictor de stres vom detecta mai devreme semnele de boal sau leziune,
inclusive cele mai puin evidente. Copiii cu boal/leziune uoar sau moderat pot fi aleri pe
scala AVPU i s aib aparena modificat.
10.2.1.2. RESPIRAIA
Efortul respirator reflect tentativele copilului de a compensa oxigenarea i ventilaia anormale.
Evaluarea respiraiei necesit ascultarea atent pentru a decela zgomotele respiratorii anormale i
vizualizarea semnelor de efort respirator.
TABEL 10.2. CARACTERISTICILE EFORTULUI RESPIRATOR
CARACTERISTICA
SEMNE DE URMRIT
Poziie anormal
Retracii
Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition
10.2.1.3. CIRCULAIA
Scopul evalurii rapide a circulaiei este de a determina dac debitul cardiac i perfuzia organelor
vitale sunt adecvate. La copil, un indicator important al perfuziei este circulaia la nivelul
tegumentelor, aceasta fiind semnificativ diminuat la majoritatea celor care au perfuzia central
inadecvat. Paloarea, tegumentele marmorate i cianoza sunt indicatori vizuali de circulaie
inadecvat la nivelul tegumentelor i mucoaselor.
TABEL 10.3. CARACTERISTICILE CIRCULAIEI MODIFICATE LA NIVELUL
TEGUMENTELOR
Paloarea
Tegumente
mucoase
palide
datorit
Tegumente cu
aspect
peticit datorit
vasoconstriciei
Cianoza
Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition
Combinnd cele trei componente ale PAT se poate rspunde la trei ntrebri critice:
RESPIRAIA
CIRCULAIA
STATUS
FIZIOLOGIC
ALTERAT
EXEMPLE DE CAUZE
Anormal
Normal
Normal
Disfuncie
Sindromul
primar SNC
copil scuturat
Probleme
Leziune
sistemice
intracranian
de
Sepsis
Hipoglicemie
Intoxicaii
Normal
Anormal
Normal
Detres
Astm n criz
respiratorie
moderat
Broniolit
Crup
Pneumonie
comunitar
Aspiraie
corp strin
Anormal
Anormal
Normal
Insuficien
Astm sever
respiratorie
Contuzie
pulmonar
Traumatism
toracic
penetrant
Normal
Normal
Anormal
oc compensat
Diaree
Hemoragii
de
Anormal
Normal
Anormal
oc
Gastroenterit
decompensat
sever
Arsuri severe
Traumatism
sever
Leziune
abdominala
penetrant
Anormal
Anormal
Anormal
Insuficien
Stop
cardio-
respirator
cardio-
respiratorie
Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition
Dup evaluarea PAT urmeaz evaluarea ABCDE. Aceasta trebuie fcut n ordinea enumerrii i
include evaluarea patenei cilor respiratorii, frecvena i calitatea respiraiilor, frecvena
cardiac, temperatur i timpul de reumplere capilar, tensiunea arteriala (atunci cnd situaia o
reclam, spre exemplu la copiii cu patologie cardiac sau renal) i evaluarea pentru dizabiliti
i statusul neurologic. Statusul neurologic al unui copil poate fi evaluat prin evaluarea infatisarii
generale, a nivelului de contien i reacia pupilar. Expunerea presupune dezbrcarea
pacientului pentru a-l evalua pentru semne de boal sau rni i rspunsul la nevoi imediate
precum tratarea febrei. Orice modificare importanta detectat la evaluarea ABCDE indic
necesitatea de tratament imediat i paii urmtori pot fi amnai.
Un istoric standardizat trebuie nregistrat pentru fiecare pacient (Tabel 10.4). Istoricul bolii poate
fi amnat atunci cnd copilul necesit intervenii salvatoare de via sau este ntr-o situaie cu
risc crescut pentru evoluia ulterioar. Este mai puin importanta metoda aleas pentru
nregistrarea istoricului, ceea ce este important este s nu fie trecute cu vederea informaiile
eseniale.
TABELUL 10.5. MEMORATOARE PENTRU NREGISTRAREA ISTORICULUI BOLII
CIAMPEDS*
SAMPLE
Signs/symptoms (Semne/simptome)
Immunizations/isolation
Allergies (Alergii)
(Imunizare/izolare)
A
M Medication (Medicaie)
Allergies (Alergii)
M Medication (Medicaie)
Past
medical
history
(antecedente
personale patologice)
P
Past
medical
history
(antecedente L
personale patologice)
solid/lichid)
Events
anterioare bolii)
(Evenimentele
leading
to
care
injury/illness
au
leziune/boal)
D
Diet/elimination (Diet/eliminare)
Symptoms
associated
with
problem
dus
la
Spre deosebire de pacienii aduli, luarea deciziilor la copilul febril trebuie s aib n vedere att
aspectul clinic ct i vrsta. n rile dezvoltate n care imunizarea pentru pneumococ se
efectueaz de rutin ghidurile privind copilul febril au devenit mai puin invazive. Pentru acest
tip de imunizare nu exist deocamdat fonduri disponibile n Romnia, de aceea acest capitol
este adaptat la situaia actual.
Pentru nou-nscuii febrili (T 380C) exist un consens general: acetia trebuie ncadrai n
nivelul 2, fiind cu risc crescut pentru infecie bacterian sever. De asemenea, sugarii mici, cu
vrsta ntre 1 3 luni i T 380C, precum i sugarii cu vrsta ntre 3 6 luni cu T 390C vor fi
ncadrai n nivelul 2, pentru acelai considerent, respectiv al riscului de infecie bacterian
sever.
Alte considerente includ contactul cu persoane bolnave (i diagnosticate spre exemplu cu grip
sau meningit meningococic) i imunizrile. Un istoric al imunizrilor trebuie nregistrat la triaj.
Este util s existe o schem cu calendarul naional pentru imunizri afiat n zona de triaj.
Copiii febrili cu vrsta peste 2 ani, care nu au fost imunizai ar trebui considerai ca fiind cu risc
mai mare dect cei de aceeai vrst dar vaccinai. Aceti pacieni trebuie ncadrai n nivel cel
puin 3 dac nici o surs de febr nu este evident.
Durerea sever se definete fie prin observaie clinic, fie prin evaluarea pacientului i indicarea
unui scor 7 pe o scal a durerii de la 0 la 10. Evaluarea durerii la copii trebuie efectuat
utiliznd scale pediatrice pentru durere valide. Pacienii copii care au un scor 7 trebuie
ncadrai n nivelul 2. Asistentul de triaj trebuie s foloseasc judecata clinic atunci cnd
ncadreaz pacienii n funcie de nivelul durerii. Spre exemplu, un copil care raporteaz un scor
de 8/10 dar este treaz, alert, zmbete i nu pare suferind, cel mai probabil c nu este de nivel 2.
La fel se ntmpl i cu un copil mic cu traum minor care plnge zgomotos. Exist cteva scale
validate a durerii pentru copii. De exemplu scala FLACC (Face, Legs, Activity, Consolability)
pentru sugari i copiii care nc nu i-au nsuit limbajul verbal i scorul FACES i scala 0-10
pentru cei capabili s-o neleag. Aceste scoruri sunt uor de utilizat n practic.
TABEL 10.6. SCALA FLACC PENTRU EVALUAREA DURERII LA SUGARI I COPII
PN LA 7 ANI
Face (Faa)
Nici
expresie Ocazional
particular
zmbet
sau sau
reinere, dezinteres
tremurnd,
mandibula ncletat
Legs
inferioare)
relaxate
tensionate
flectate pe abdomen
Activity (Activitate)
rigid
sau
Consolability
(Consolabilitate)
tensionat
ocazional
Mulumit, relaxat
frecvent
mngiat, dificultate
cu
Adaptat i tradus dup Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for
scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 199;23(3):293-7.
Fiecare instituie trebuie s hotrasc ce scor va utiliza pentru evaluarea durerii la pacienii copii.
Ceea ce este important este ca acesta s fie validat i s fie utilizat corect.
Recomandrile pentru sugarii febrili au fost discutate mai sus. De reamintit faptul c nou-nscuii
febrili (T 380C) trebuie ncadrai n nivelul 2, fiind cu risc crescut pentru infecie bacterian
sever, la fel ca i sugarii mici, cu vrsta ntre 1 3 luni i T 380C, precum i sugarii cu vrsta
ntre 3 6 luni cu T 390C. De reinut i faptul c, n general, sugarii febrili (T 380C) vor fi
testai pentru infecii bacteriene, cu o mai mare probabilitate dect ali copii febrili mai mari,
ceea ce nsemn recoltare de snge, urin, lichid cefalorahidian, i vor primi antibiotic parenteral.
Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat
Tegumente cianotice
Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat
Tegumente
o Reci, palide/marmorate (oc hipovolemic)
o Calde, hiperemice (oc septic)
Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat
Intoxicaii simptomatice
Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat
Tegumente
Copil febril
Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental normal, agitaie sau letargie
Tegumente normale
Electrocutat
necat
Accident rutier n care cel puin o victim este n stare grav sau a fost necesar
descarcerarea
Politraumatism
Ca i n cazul pacienilor aduli, algoritmul de triaj la copii include predicia resurselor ca metod
de difereniere ntre ultimele trei niveluri de gravitate: nivelurile 3, 4 si 5. n unele cazuri
predicia necesarului de resurse pentru pacienii pediatrici este o provocare. Pentru asistentul de
triaj poate fi dificil diferenierea ntre pacienii pediatrici care au nevoie de dou resurse (nivel
3) i cei care au nevoie de o resurs (nivel 4) sau de nici o resurs (nivel 5). Acest lucru este
explicabil prin faptul c anumite condiii necesit un numr de resurse diferit n cazul copiilor
Examinri CT/RMN sau proceduri ghidate imagistic (ex. artrocentez sub ghidaj ecografic,
fluoroscopie)
Puncii lombare (excepie sugari)
Inserarea unui tub de dren toracic
Tabelul de mai jos conine cazuri de pacieni care nu necesit nici o resurs i sunt clasificai
nivel 5.
TABELUL 10.10. EXEMPLE DE SITUAII DE NIVEL 5
Reete pentru continuarea unui tratament n curs
Otalgie n cazul copiilor de vrst colar
Contuzii i escoriaii
Simptome de IACRS cu semne vitale normale
Pacient n vrst de 2 ani cu rinoree, tuse uoar i temperatur de 38C, activ i care
consum lichide in triaj
Dermatit de contact la ieder
Ceea ce este de fapt important pentru trierea corect a pacienilor este estimarea necesitii unei
resurse, a dou sau mai multe i a nici unei resurse. Odat ce asistenta a identificat dou resurse
probabile, nu este necesar s continue s anticipeze alte resurse.
Din punct de vedere clinic, pacienii din categoriile 4 i 5 pot s atepte mai mult timp pn s fie
evaluai de ctre medic. Oricum, din punctul de vedere al pacientului, ei pot beneficia de un
management mai bun din punct de vedere al timpului, printr-o abordare de tip fast track.
Protocolul Naional de Triaj ofer un avantaj n ceea ce privete pacienii din categoria 5, care pot fi
rapid evaluai de ctre medic i trimii acas, chiar dac departamentul este supraaglomerat. Adesea
protocoalele de triaj specific posibilitatea trimiterii pacienilor din categoriile 4 i 5 spre zona fasttrack.
traum pentru a preveni deteriorarea i decompensarea rapida a acestuia. Copii cu leziuni traumatice
trebuie s fie evaluai i trebuie ncadrai ntr-un anumit nivel de triaj pe baza mecanismului
lezional i a semnelor i simptomelor la prezentare i nu n funcie de evaluarea individual a
asistentului de triaj sau de modul n care ajunge n departamentul de urgen. De exemplu, copiii
nu trebuie ncadrai ntr-un anumit nivel de triaj pe baza faptului c sunt adui n departamentul de
urgen de ctre serviciul de urgen prespitaliceasc sau de faptul c sunt imobilizai n guler
cervical sau pe targ spinal. Orice pacient cu mecanism traumatic semnificativ (vezi mai sus) ar
trebui ncadrat n nivelul de triaj 2, cu excepia cazurilor cnd necesit imediat intervenie salvatoare
de via, situaie care-l ncadreaz n nivelul 1 de triaj. Msurarea semnelor vitale i a resurselor nu
sunt necesare pentru ncadrarea n nivelele 1 i 2 de triaj. Academia American de Pediatrie (AAP) a
elaborat o serie de ghiduri utile n triajul copiilor cu traum cranian minor (AAP 1999).
Tabelul de mai jos conine exemple de cazuri de pacieni pediatrici cu traum i ncadrarea lor n
nivelele de triaj.
TABELUL 10.11. EXEMPLE DE TRAUM PEDIATRIC I NCADRAREA N
NIVELE DE TRIAJ
Motivele prezentrii
Resurse
Nivel
Serviciul
Argumentare
Leziune
amenintoare
via.
evaluarea
de
este
somnolent, palid i
dispneic.
Pacient n vrst de Leziune cu risc nalt, Nivel 2
din
este
necesar
de evaluarea numrului
serviciul
mecanismului
producere.
suferit
traumatism
un
cranian.
cauza
de
la
nivelul
membrelor. Este n
prezent imobilizata pe
o targa rigid, cu
guler cervical.
Pacient n vrst de Este necesar min Nivel 3
Fractura va necesita
de dou resurse
reducere ortopedic.
14
ani
adus
ambulan n urma
Pacientul
nevoie de radiografie
la rugby cu impoten
i analgezie.
funcional,
va
avea
durere
intensa si deformare a
membrului inferior
Pacient n vrst de Este
12
ani
adus
la resurs
necesar
o Nivel 4
tiat
superficial de 2cm la
degetul mare de la
mna dreapt. Semne
vitale:
TA=110/70mmHg,
FC=72 b/min, FR=14
resp./min, T=36.6 C
Resurse
Nivel de triaj
intervenie Nivel 1
Argumentare
Situaie amenintoare
ani
cu
de salvatoare de via, nu
tentative
de
incontient
via
pacient
incontient.
de numrului de resurse
pacientul reprezint un
care
afirm
obsceniti i amenin
c-i omoar familia.
Pacient n vrst de 15 Este necesar mai mult Nivel 3
Va fi nevoie de analize
ani
de laborator i posibil
se
prezint
n de o resurs
urgen mpreun cu
de mai mult de un
prietenul ei susinnd
consult de specialitate.
urmtoarele: Cred c
sunt gravid. Cnd i-am
spus mamei m-a dat
afar din cas i mi-a
spus s nu m mai
ntorc niciodat. N-am
unde s stau i acum sar putea s am i un
copil. Semne vitale:
TA = 126/85 mmHg,
FC=100
FR=16
b/min
resp./min,
T=37C.
Pacient n vrst de 10 Este necesar o resurs
Nivel 4
Va fi nevoie de un
ani
se
prezint
la
consult de specialitate.
urgen cu mama sa
care susine c a primit
un
telefon
de
la
profesorul ei pentru c
fata a deranjat clasa cu
izbucniri brute. Mama
nu a observat niciodat
acest comportament dar
precizeaz c pacienta
devine sfidtoare cnd
nu obine ce vrea. n
prezent pacienta rde i
se joac cu sora ei mai
mic.
Semne
TA=98/72
vitale:
mmHg,
Va avea nevoie de o
reet.
vineri
seara.
Mama
pentru
ADHD i nu vreau s
rateze o zi. Pacientul
este
cooperant
mmHg,
n cazul n care nu se poate obine nici o informaie relevant, se pot cuta date de contact ale
aparintorilor sau ale medicului curant, ntre lucrurile pacientului. Acetia pot fi de mare folos,
i sunt ntotdeauna gata s ajute. Este important s identificm dac problema este acut sau
cronic. Aparintorii sunt de folos, dei de multe ori n prima faz spun c acest comportament
nu s-a mai ntmplat, trebuie insistat, cu exemple. Adesea ei i vor aminti imagini similare, dar
nu att de grave. Ei pot oferi informaii preioase n legtur cu tratamentul pacientului, dar
medicul curant este cel considerat banca de informaii n acest sens. n afara diagnosticelor i
tratamentului prescris, ei ne pot spune dac i cnd s-a schimbat tratamentul, cnd s-a prescris
ultima dat reet, astfel putem aprecia dac mai are tratament pacientul, sau aproximativ cnd sa terminat.
Msurarea funciilor vitale n cazul acestor pacieni este absolut necesar. Tulburrile de
comportament pot fi de origine organic, deasemenea pacientul psihotic este dezorganizat, de
multe ori nu mnnc i nu bea timp ndelungat, astfel fiind predispus la deshidratare i boli.
Vice-versa, pacientul cu patologie psihiatric, n urma unei boli poate prezenta agravarea
patologiei cronice, psihiatrice. Acordai o atenie sporit la suspiciunea de intoxicaie
medicamentoas. Alterarea funciilor vitale i a statusului mental pot fi secundare abuzului de
medicamente, ceea ce este des ntlnit n cazul pacienilor cu aceast patologie. Din aceste
motive, pacientul psihiatric trebuie s fie suspicionat cu intoxicaie medicamentoas, pn se
adeverete contrariul. Indicii importante n acest sens pot da pupilele pacientului. O afeciune
psihic nu explic o modificare a pupilelor (midriaz, mioz, nistagmus), o afeciune fizic,
organic ns da. De asemenea nici incontinena urinar nu este de neglijat, din aceleai
motive.
Din aceste considerente acest categorie de pacieni trebuie triat ca fiind urgen major. Nu
doar fiindc starea lor se poate degrada rapid, dar pentru ei este extrem de incomod s atepte
mai mult timp, ceea ce duce la agravarea problemei lor, i nu n ultimul rnd constituie un
pericol pentru ei nii, dar i pentru cei din jur.
Dac la momentul prezentrii un pacient se poart bizar, poate fi incomod s ntrebam despre
acest fapt. De multe ori ns ascund informaii utile, de aceea trebuie ntrebai pacienii despre
aceste probleme. ntrebrile trebuie s fi directe, serioase i pe ct se poate n intimitate.
Pacientul care poart o oal pe cap de exemplu, tie exact c este pe cap i de ce o poart, iar
explicaia ne poate fi de folos pentru a identifica cauza comportamentului ciudat.
Este important s documentm decizia triajului n toate cazurile, i mai ales n cazul pacientului
cu astfel de probleme. Cel care l va prelua i trata trebuie s tie care a fost criteriul dup care sa decis nivelul de triaj. De asemenea trebuie documentat dac pacientul prezint risc pentru el
sau pentru personal.
Reinei, pacientul psihiatric trebuie triat dup aceleai criterii ca i pacienii cu probleme
medicale. Ei pot masca afeciuni severe sub patologia de baz. Comunicarea cu acetia trebuie s
fie nsoit de amabilitate i respect. Nu uitai c ei lupt pentru supravieuire.
Este foarte important s fie prezent asistentul social la triajul acestor categorii de pacieni!
11.1.1. Depresia i suicidul
Depresia este o stare care dureaz de aproximativ 2 sptmni, nsoit de cel puin 4 din aceste
simptome: insomnie, lipsa activitilor zilnice, senzaie de vinovie sau inutilitate, lipsa energiei,
a concentrrii sau capacitate decizional sczut, inapeten, modificri psihomotorii,
predispoziie la suicid. Este cel mai des ntlnit diagnostic ntre patologiile psihiatrice la aduli.
Predispuse sunt femeile divorate, cu status socioeconomic sczut, ce au trit recent o experien
neplcut i neateptat.
Aceti pacieni par triti, dar majoritatea cazurilor transpun senzaiile emoionale n semne fizice.
De obicei se prezint cu dureri nespecifice, cefalee, probleme gastrointestinale sau pur i simplu
nu se simte bine. Pot prezenta anxietate, iritabilitate, dispnee, sau la ntrebrile adresate s
rspund frecvent cu: nu tiu. Acest rspuns ascunde ignoran, i nseamn nu mi pas.
O metod eficient de a identifica pacienii depresivi este adresarea urmtoarelor ntrebri : n
ultima lun, v-ai simit adesea copleit, deprimat sau fr speran?, sau : n ultima lun, ai
simit dezinteres pentru lucrurile i plcerile cotidiene? . Aceste ntrebri au specificitate
crescut pentru detectarea acestor pacieni.
Comportamentul suicidal include gesturi de suicid, idei de suicid, tentativ de suicid i suicid.
Este a 13-a cauz de deces pe plan mondial dup OMS (Organizaia Mondial a Sntii). Ca
factori de risc pentru suicid enumerm: tulburri mentale, depresie, factori sociali (abuz,
singurtate, etc.), boli cronice, istoric de autodistrugere, istoric de tentativ de suicid, abuz de
alcool sau droguri.
Brbaii sunt mai predispui la suicid, iar femeile la tentativ de suicid. Acest lucru se datoreaz
faptului, c brbaii aleg metode mai agresive pentru a desvri suicidul (arme, spnzurare), de
aceea au mai mare succes dect femeile, care ncearc metode mai uoare (ingestia de
medicamente). Nici copii nu sunt de neglijat. Dei se ntlnesc des idei suicidale n rndul
acestor pacieni, tentativele sunt mai rare.
Orice comportament suicidal trebuie luat n serios, trebuie vorbit cu pacientul despre aceste
intenii i triat ca urgen imediat. Aceste persoane se afl ntr-o criz i url dup ajutor.
Temporizarea acestor pacieni nu este recomandat, chiar dac aparintorii sunt alturi. Ei
trebuie separai ntr-o nchpere, ndeprtnd toate obiectele personale, care pot deveni arme, i
trebuie supravegheai n permanen. Informaiile de la aparintori, precum: schimbarea brusc
de comportament, declaraii n sens suicidal, preocupare excesiv fa de ideea de moarte, un
eveniment major n viaa pacientului, sunt ntotdeauna binevenite, dar acestea trebuie dezvluite.
n caz de ingestie de substane este crucial de ntrebat ce anume a nghiit, cnd i cantitatea. De
asemenea aparintorii ne pot oferi informaii importante, i putem cere s ne aduc recipientele
substanelor ingerate.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
11.1.2. Demena i delirul
Delirul este o stare acut i reversibil, caracterizat prin agitaie i confuzie. Printre cauze se
enumer: sevrajul la droguri sau alcool, efectul advers a unor medicamente, infecia, hipoxia,
dezechilibre electrolitice, traum.
Demena este o tulburare de memorie, care progreseaz n timp, sau datorit unui accident
vascular cerebral sau traum cerebral. Exist un grad de tulburare de memorie care intervine la
vrstnici, dar nu este demen. Persoana cu tulburare de memorie asociat vrstei uit des cheile,
dar pacientul cu demen nu tie ce trebuie s fac cu ele. Cel vrstnic tie c uit des lucruri,
pacientul cu demen ns nu realizeaz c ar avea o tulburare de memorie, adesea aparintorii
observ problema.
Semne precoce la pacienii cu demen includ: anxietate nou-instalat, uitare, depresie, insomnie,
idei paranoice. Aceti pacieni se prezint des n departamentul de urgen acuznd dureri
toracice inexplicabile, dispnee, iar igiena srac sau malnutriia de exemplu pot determina
disfuncii cognitive.
Unitatea de primire a urgenelor nu este cel mai optim loc pentru screening-ul pacienilor cu
demen, dar o persoan n vrst, cu multiple prezentri cu leziuni minore, plngeri nesusinute
sau din cauza nerespectrii tratamentului, trebuie avut n vedere, acestea fiind semne precoce de
demen.
Comunicarea cu aceti pacieni devine tot mai dificil dac patologia se agraveaz. Ei nu
recepioneaz informaii noi, un ambient necunoscut este lipsit de confort, i nu se pot ridica la
un nivel de comunicare superior, de aceea asistentul de triaj trebuie s comunice la nivelul
pacientului. Cu ajutorul ctorva technici de comunicare, asistentul poate afla informaiile
necesare trierii pacientului. La fiecare discuie s v prezentai i adresai-v pacientului
folosindu-i numele. Meninei ntotdeauna contactul vizual cu pacientul i apropiai-v uor de el.
Separai pacientul ntr-o ncpere lipsit de stimuli externi excesivi. Vorbii lent, folosind fraze
scurte, axndu-v doar pe o idee. Dect s ntrebai : doare undeva?, folosii doare aici?.
Evitai expresiile profesionale. Folosii comunicarea pozitiv: folosirea frecvent a lui nu l
face pe acest pacient s se nchid. Inducei senzaia de comfort i siguran pacientului. Dac
discuia eueaz, trebuie schimbat interogatorul. Minciuna terapeutic poate fi luat n
considerare. De exemplu dac pacienta spune c trebuie s mearg acas s hrneasc copilaul,
n loc s spunei: suntei prea vrstnic s avei un copil, spunei cineva deja hrnete
copilul.
Comparativ cu demena, delirul este mai degrab un status clinic, dect o patologie. O fluctuaie
a statusului mental acut, brusc instalat cu insomnie, sunt mai probabil semnele delirului. Un
pacient n delir poate ns s fie i dement, precum i invers este posibil, de fapt un pacient
dement are probabilitate mult mai crescut de a dezvolta delir.
Dei statusul mental alterat este cel mai relevant simptom al delirului, muli pacieni din
departamentul de urgen prezint acest simptom, din alte cauze. De aceea istoricul pacientului
este esenial pentru difereniere. Dac nu se obin informaiile necesare de la pacient,
aparintorii ne pot fi de mare folos. Informaii ca: statusul mental de baz al pacientului,
schimbri recente n viaa pacientului, dac degradarea statusului mental a avut loc brusc, sau a
mai avut astfel de episoade, ce modificri au observat aparintorii, sunt cteva informaii ce pot
elucida cazul.
Abuzul de alcool este un factor frecvent al delirului, care de multe ori este greu de depistat, fiind
ascuns de ctre pacient sau chiar de aparintori. n cazul pacienilor, care consum alcool timp
ndelungat, cu trecerea timpului metabolismul alcoolului este ngreunat, de aceea consumul n
cantiti mari de alcool poate determina delir.
Implicarea agenilor farmacologici pentru tratarea acestor pacieni trebuie temporizat pe ct
posibil. Majoritatea cazurilor pot fi manageriate cu izolare i supraveghere continu de ctre
aparintori sau personal. Dac ns pacientul nseamn pericol pentru propria persoan sau
personal, implicarea agenilor farmacologici trebuie luat n considerare.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
ageni
cresc
valorile
funciilor
vitale,
ca
antihistaminicele,
anticolinergicele,
siguran?, sau v-a distrus vreodat lucrurile importante pentru dvs?, sau ai fost vreodat
forat la acte sexuale fr s dorii acest lucru?. Este deasemenea important dac victima
abuzului primete suport de la aparintori sau prieteni, respectiv dac n caz de urgen are un
plan de evadare.
Discuia trebuie s dezvolte o relaie de ncredere ntre asistent i victim. De aceea judecarea,
sau nvinovirea victimei este contraindicat. Evitai ntrebrile care scad stima de sine,
sugereaz vinovia victimei, de exemplu eu l prseam de mult.
n cazul n care violena domestic se adeverete, asistentul de triaj trebuie s liniteasc victima
i s evalueze sigurana ei. Documentarea constatrilor i a conexiunii ntre semnele i
simptomele obiective i abuz este important, dup care pacientul trebuie izolat, acordndu-i
suportul psihologic i legal necesar.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
11.4. Hruirea
Este caracterizat prin dezechilibru de putere, intenia de a face ru i a-l perturba repetat pe cel
neputincios. n acest caz nu trebuie s ne focusm pe faptele efective, ci pe dorina de a-l domina
pe cel slab. Cei mai predispui sunt copii, respectiv adolescenii.
Hruirea verbal, intimidarea psihologic sau emoional, hruirea fizic, relaional sau chiar
rasist sunt cteva forme de hruire, care au efecte tardive nocive pentru persoana respectiv.
Semnele i simptomele care ne indic faptul c o persoan este hruit sunt: victima evit
anumite situaii, persoane sau locuri (simuleaz c e bolnav, s nu mearg la coal), schimbare
de comportament, comportament autolitic, semne de agresiune, simptome recurente neexplicate
(durere de stomac, oboseal).
Asistentul de triaj, cu o ntrebare poate identifica pacientul hruit. Dac apare aceast
suspiciune, ntrebai: te-a fcut cineva la coal s te simi trist sau s-i fie fric?. Dac
rspunsul este afirmativ, trebuie discutat mpreun cu prinii, care ne pot oferi mai multe detalii
despre simptomele enumerate mai sus.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
valorilor proprii (cumpr mncare dac fiul meu mi d bani), agitaie, victima pare nfricoat
n prezena fptaului.
Aceste semne i simptome rareori sunt evidente. Adesea agresorul tie modul de a rni fr
semne evidente, i pentru fiecare semn exist o poveste alturat. Cel mai des, fptaul este un
membru din familie. Asistentul de triaj, dac suspicioneaz un abuz, nu are obligaia de a elucida
situaia, triajul nefiind cel mai potrivit loc pentru acest lucru, dar are obligaia de a documenta i
raporta constatrile la personalul competent pentru aceast sarcin.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
11.7. Violul
Stastistic, una din patru femei trec prin aceast experien neplcut n via. La ntlnirea unui
astfel de caz, asistentul de triaj trebuie prima dat s evalueze starea medical a pacientului, dup
care victima trebuie izolat, triat ca urgen imediat, chiar dac nu prezint leziuni
semnificative. Asistentul are obligaia de a documenta toate informaiile primite, respectiv de a
informa despre caz personalul competent n acest sens, autoritile locale. Dac sunt aparintori,
ei pot nsoi pacientul.
Nu este responsabilitatea asistentului de triaj s decid dac pacientul a fost violat sau nu. Triajul
trebuie s acorde ncredere informaiilor oferite de pacient, s se asigure, c va fi preluat i
investigat pentru acordarea tratamentului medical i suportului psihologic. Deasemenea
colectarea i documentarea informaiilor este o sarcin important a asistentului de triaj. De
exemplu, dac victima spune: nu mi amintesc tot ce s-a ntmplat, asistentul trebuie s
suspicioneze intoxicaia cu droguri a victimei, care necesit recoltarea precoce de probe
biologice n vederea determinrii agentului.
Dac un pacient,victima unui viol dorete la toalet, acest lucru ar trebui temporizat pn dup
recoltarea probelor, dac nu este posibil, urina trebuie reinut i pacienta trebuie rugat s nu se
tearg dup miciune. De asemenea, hainele pacientului sunt considerate probe legale, de aceea
acestea trebuie meninute intacte, depozitate n saci.
Majoritate pacienilor violai ns ascund acest fapt, n aceste cazuri semne ca: durere, sngerare
la nivel vaginal sau rectal, contuzii la nivelul median al coapselor, leziuni neexplicate, cu semne
psihice (depresie, idei autolitice) alturate, trebuie s induc n gndirea asistentului suspiciunea
de viol. Suspiciunea trebuie confirmat, dar evitai ntrebarea: ai fost violat?, mai degrab va forat cineva s avei o relaie sexual, pe care dumnevoastr n-ai dorit-o?. Desigur fiecare
pacient abuzat are dreptul de a refuza investigaiile i tratamentul n acest sens. Datoria noastr
ns este informarea pacientului cu privire la tratament i investigaii, dar trebuie avut n vedere
faptul c exist foarte multe motive pentru care aceste persoane refuz investigaiile.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
ct de des trebuie reevaluai pacienii pentru fiecare nivel de triaj i unde trebuie notate
informaiile?
NIVELUL 1 = 0 MINUTE
NIVELUL 2 = 15 MINUTE
NIVELUL 3 = 60 MINUTE
Timpii stabilii pentru reevaluarea pacienilor din nivelele 3, 4 si 5 care ateapt, sunt:
Opiunile privind modul n care se face reevaluarea variaz de la o evaluare vizual rapid a
pacienilor aflai n ateptare, pn la reluarea evalurii iniiale (ce v supr; s-a modificat ceva
Durerea este ntotdeauna personal spune Dr. Michael Ferrante, directorul centrului de
management al durerii din Los Angeles, invizibil pentru cei care sunt observatori externi i
conduce la nencredere i dificulti n relaiile interumane.
Pornind de la aceast premiz, considerm c evaluarea durerii este un pas important n procesul
de triere al pacienilor. Evaluarea durerii se face cu ajutorul unei scale, astfel obinand informaii
asupra intensitii, localizarii respectiv caracteristicile durerii. Aceast practic trebuie utilizat
cu toi pacienii care se prezint cu o anume durere sau disconfort. Trebuie utilizat n legtur cu
celelalte acuze a pacientului pentru a atribuii nivelul corect de triaj. Cu ct durerea este mai
intens, cu att asistentul de triaj trebuie s se asigure, c pacientul ajunge la medic la timp i
durerea, suferina va fi diminuat.
Deoarece percepia durerii este subiectiv, i este influenat de vrst i diferene culturale, nu
este indicat excluderea unei patologii severe doar pentru c durerea este descris ca fiind una
minor (Oh, nu este durere, ci doar un disconfort.. dar drag, este doar un IMA!). De
asemenea o durere descris intens poate fi asociat cu un proces benign.
Motive de ngrijorare fa de o durere:
Cnd durerea ncepe insidios, pacientul nu poate identifica momentul n care aceasta s-a
declanat.
1, 30 i 31, 60 i 61, 90 i 91, 120 i 121. Concluzia a fost, c SAV este o metod eficient de
evaluare i monitorizare a durerii acute. n cazul a peste 90% din pacienii evaluai la 1 minut au
notat pe graficul SAV dou valori cu diferen de 9 mm sau mai puin. Acest fapt nseamn, c la
monitorizarea durerii o deviere pe graficul SAV mai mare de 10 mm are importan clinic. Ca
observaie ns trebuie precizat faptul, c aceast metod de evaluare a durerii nu s-a dovedit
eficient n cazul copiilor.
Studiu: metoda SAV dovedindu - se ineficient n cazul copiilor, atrage dup sine studierea unui
mijloc de evaluare a durerii la copii. Astfel n urma studiului acreditat de The Human Subjects
Research Committee realizat ntr-un departament de primiri urgene pediatrice, cu un portofoliu
de 120 pacieni cu vrsta cuprins ntre 8 i 17 ani, cu dureri acute de extremiti (37%),
abdominale (19%), respectiv de spate (11%), sunt dezvluite urmtoarele date: foarte puin
diferen ntre metoda SAV i SWB (rata de coinciden de 95%) n cazul copiilor mai mari
(peste 10 ani), ceea ce valideaz credibilitatea metodei SWB, respectiv abordarea mai eficient a
copiilor mici prin sistemul SWB. Astfel metoda SWB a devenit una dintre cele mai credibile
metode de evaluare a durerii la aduli, respectiv cea mai eficient metod aplicabil la copii.
Durere
1 Uoar
minor
Nu interfer cu
2 Disconfort
activitatea
zilnic. Se
asemenea manevr.
poate adapta la
3 Tolerabil
durere
fiziologic, sau
cu medicaie.
Durere
4 Dureros
moderat
Interfer cu
majoritatea
activitilor.
Este nevoie de
schimbarea
stilului de
5 Foarte dureros
via, dar
pacientul
rmne
independent.
Nu se poate
6 Intens
adapta la
durere.
Durere severa
7 Foarte intens
Nu se poate
implica n
activiti
zilnice.
Pacientul nu se
8 Groaznic
poate ntreine
singur.
10 De neimaginat
10.
Medicaia analgezic se administreaz n general la un nivel mai nalt de 4. Totui unii pacieni
par s nu-i poat evalua numeric durerea. De aceea se utilizeaz i alte metode, ca:
Dac nimic nu e de ajutor, tratai pacientul dac credei c are dureri puternice.
P Ce a provocat simptomele?
n general, pentru pacieni, orice durere nou aprut e cea mai rea. De aceea e bine de ntrebat
pacientul dac a mai avut asemenea dureri nainte. Dac el relateaz dureri ca cele suferite cu
ocazia unei fracturi, din timpul unei colici renale, nseamn c i durerea actual e sever. n
orice caz, e bine de aflat i caracterul durerii, dac o durere are caracter de cramp, intermitent,
ascuit, etc.
Cnd avei un pacient care vine des pentru dureri, solicitai un medic care s fac un plan de
investigaii, informai pacientul asupra acestui plan i respectai planul pentru a v asigura c
nimic nu s-a schimbat n starea pacientului de la ultima vizit. Administrarea medicaiei placebo
n afara unor studii aprobate, dublu-orb, unde pacientul i-a dat consimmntul, este
actualmente considerat ca fiind ne-etic. Acuzele algice la pacienii cu demen sunt considerate
ca fiind la fel de adevrate ca la pacienii cu status mental nemodificat. Gradul i localizarea
durerii la aceti pacieni se va afla prin ntrebri scurte, adresate pe rnd, pn la edificarea
asistentului.
Avnd n vedere c durerea este unul din principalele motive de prezentare a pacienilor n
departamentele de urgen, Protocolul naional de triaj, d posiblitatea asistentului de triaj s
4. Pacient de 35 ani, se prezint n triaj pentru sngerare i durere regiunea plantar stng
n urma unei nepturi ntr-un cui ruginit.
5. Echipajul SAJ aduce un brbat, victim a unei agresiuni, ce prezint durere, sngerare
axilar dreapt, leziune produs prin njunghiere. Tot ehipajul SAJ v informeaz c
pacientul este stabil hemodinamic.
6. Brbat de 78 ani, este adus de ambulan pentru durere abdominal, vrsturi i scaune
diareice.
7. Un pacient revine pentru a doua oar n UPU pentru durere lombar stng, febr 39 C,
hematurie. TA=130/65; AV=127b/min.
9. ,,A slbit mult n ultimile dou luni'' afirm fiica ce l susine de bra pe tatl n vrst de
70 ani. Brbatul este astenic, cu facies teros, nu i poate menine postura. TA=140/80;
AV=80/min.
10. ,,Ajutai-m v rog, tatl meu este n main i se simte foarte ru'', strig agitat un tnr.
n main gsii un brbat de aproximativ 60 de ani cu dispnee marcat, tahipnee, cianoz
perioral, transpiraii abundente care v rspunde cu greu.
11. ".Ajutai-m" spune un brbat de aproximativ 40 de ani, apoi se prbuete n triaj. Este
cianotic i nu respir.
12. Brbat de 60 de ani, cunoscut cu patologie cardiac (HTA, FIA) i metabolic (DZ) acuz
de cteva ore scderea acuitii vizuale la ochiul drept.
13. Echipajul de ambulan aduce un brbat vrstnic, confuz dup un episod convulsivant la
domiciliu.
15. Ambulana aduce un tnr biciclist. A dat cu roata ntr-o groap, avea suficient vitez, sa dezechilibrat, iar ghidonul i-a venit n gt. Tnarul are coloana cervical imobilizat cu
guler cervical, nu tolereaz decubitul dorsal, iar echipajul v spune c SpO2 este 85%
dup administrare de oxigen.
16. Echipajul de ambulan aduce o tnar de 28 ani nsrcinat (9 sptmni) pentru durere
n etajul abdominal inferior i sngerare vaginal. Vi se spune c tensiunea arterial este
bun (120/65mmHg) dar este tahicardic (127 b/min).
17. "Am fost la picnic i acum am o cpu nfipt n bra. V rog s m ajutai." Este o
domnioar de 18 ani fr probleme medicale cunoscute i fr alergii.
18. ,,Jucam tenis, cnd s-a prbuit de durere" v spun nsoitorii unui domn de aproximativ
50 de ani ce se prezint pentru durere violent la nivelul testicolului stg.
19. Ambulana aduce o femeie de 48 ani, cunoscut astmatic, care de trei zile face febr i
este mai astenic. Semnele vitale: T = 38,4 C, AV = 89 b/min, TA = 136/82mmHg,
SpO2=97%.
20. Ambulana aduce o femeie de 56 ani, supraponderal pentru durere, edem la nivelul
gambei drepte, fr dispnee sau durere toracic. Semne vitale: TA=148/76mmHg,
AV=86b/min, SpO2=98%, durerea 6/10.
21. Ambulana aduce o doamn de 68 ani cu durere coaps dreapt n urma unei czturi.
Piciorul este scurtat i rotat. Pacienta nu are un istoric medical i nu are alergii.
TA=117/67mmHg, AV=78b/min, SpO2=97%, durerea 6/10, crete la mobilizare pn la
10.
22. "Am exagerat cu mncarea asear" spune un domn de 36 ani care vine pentru durere n
hipocondrul drept, greuri, vrsturi. TA = 147/76 mm Hg, AV = 83b/ min, durere 5 /10.
23. "Am venit n vizit la copii i am uitat s mi aduc medicamentele. M poate ajuta
cineva?"
24. "Ne jucam n piscin i cred c m-am taiat ntr-o tabl" spune un tnr de 16 ani care se
prezint pentru durere i sngerare la nivelul antebraului drept.
25. n triaj avei o tnr de 27 ani care v spune c este nsrcinat n 6 sptmni, c a fost
bine pn acum, dar c de 3-4 zile nu poate s mnnce sau s bea ceva pentru c i este
foarte grea. Are buzele uscate i crpate.
26. O doamn de 42 ani se prezint n UPU, nsoit de so, pentru vertij i tulburri de
echilibru. TA=113/ 60mmHg, AV=68b/ min, cefalee nivel 4-5 /10
27. Pacient de 18 ani, adus de mn n UPU pentru grea persistent (n ultimele 12 ore) i
dou scaune diareice, dup ce a fost ntr-o excursie cu clasa. Fr patologie anterioar.
TA=95/60mmHg, AV=86b/ min, T=36,8C.
28. Ambulana aduce un pacient n vrst de 40 ani, obnubilat dup un episod de convulsii.
Prezint limba mucat i halen etanolic.
29. Pacient cunoscut cu Parkinson, este adus de familie incontient, cianotic, bradipneic (5-7
respiraii/min)."Ne fceam plimbarea de sear i a vrut s mnnce un covrig, v spun
acetia."
30. Echipajul SMURD aduce un tnr de 21 ani, victima unui accident rutier, incontient, cu
TCF acut sever, epistaxis anterior masiv. Este intubat i ventilat mecanic.
31. Ambulana aduce o pacient de aproximativ 50 de ani, gsit dormind n loc public (pe
scrile unei farmacii). Doamna nu are nici o acuz medical, dar peste noapte se anun
aproximativ 10 grade C.
32. Pacient de 32 ani, consumator cronic de alcool, este adus de familie pentru durere
abdominal i coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor. Parametrii vitali sunt n
limite normale, durerea 5-6/10.
33. Ambulana este alertat pentru o domnioar de 19 ani care a nghiit mai multe folii de
medicamente din cauza notelor proaste luate la BAC. La sosirea n UPU tnra este
stabil hemodinamic, v rspunde la ntrebri, dar plnge continuu.
34. Pacient de 62 de ani, diagnosticat cu sindrom dispeptic i anxietate, este n tranzit prin
ora. Se prezint n UPU cu rugmintea s i se elibereze o reet cu tratamentul pentru
dou zile.
36. Pacient de 68 ani se prezint n UPU pentru sngerare gamb dreapt. Pacientul este
diagnosticat cu DZ tip II insulinonecesitant, insuficien cardiac, insuficien venoas,
ulcer varicos. Este stabil hemodinamic i are n tratament medicaie anticoagulant.
37. Brbat de 72 ani, cunoscut cu BPOC, v spune c de ieri respir cu greutate i face febr.
Remarcai efortul respirator, SpO2=89%.
38. "n timpul actului sexual a auzit un sunet i de atunci are durere violent la nivelul
penisului i etajului abdominal inferior" v spune echipajul care aduce un domn de 42
ani.
39. "Cred c trebuie nlocuit sonda urinar, este ceva n neregul, curge pe lng" v spune
un domn ce i nsotete tatl n urgen. Btrnul v spune c are sond vezical
permanent.
40. O doamn de 63 ani vine n urgen pentru durere, tumefacie la nivelul genunchiului
drept i v spune c acest genunchi a fost protezat n urm cu o lun. TA=134 /80,
AV=76/min, SpO2=98%.
42. Pacient de sex masculin, n vrst de 56 ani se prezint n UPU/ CPU acuznd dispnee
moderat, dureri epigastrice. Ne spune c este hipertensiv, dar urmeaz tratamentul
prescris de medic. Nu se tie cu alte boli, lucreaz la birou, fumtor 20 igarete/zi.
44. Pacient n vrst de 24 ani este adus de ambulan in UPU/CPU cu o plaga tiat, la
nivelul plicii cotului. Fiind in stare de ebrietate, intr-un acces de furie a lovit un geam,
producndu-i n felul acesta plaga. n momentul prezentrii, pacientul este areactiv dar
prezint puls distal la membrul afectat. Pe ambulan i s-a fcut hemostaz prin
pansament compresiv iar funciile vitale erau: TA=110/60mmHg, FC=88/min,
SatO2=98%.
45. Pacient n vrst de 55 ani se prezint n UPU/CPU pentru durere toracic anteroposterioar, palid, transpirat.
46. Pacient de sex masculin, necunoscut, posibil caz social, n vrst de aproximativ 50 ani
este adus n UPU/CPU de o ambulan care l-a preluat din parc unde, n timpul amiezei
unei zile caniculare a fost gsit de nite trectori ntins pe o banc, expus la soare.
Pacientul prezint halen alcoolic, status mental alterat, tegumentele uscate i fierbini,
durata de expunere necunoscut.
47. ntr - una din zilele caniculare de var, se prezint n UPU/CPU un taximetrist n vrst
de 48 de ani, cu ameeli, tahipnee, transpiraii profuze, crampe musculare. Ne spune c se
simte ru de aproximativ 24 ore dar nu a putut ajunge la spital, pentru c avut maina in
service pentru a-i repara aerul condiionat defect de cteva zile.
48. Pacient n vrsta de 48 de ani, este adus n UPU/CPU, dup ce prezint o sincop
ateptnd de mai multe ore n soare pentru a vedea o parad militar. Acum este puin
ameit, dar spune ca se simte mult mai bine. Nu se tie cu alte boli.
50. Ambulana a adus un domn de 87 de ani care a alunecat pe ghea i s-a lovit la oldul
stng. Piciorul este mai scurt i rotat ctre exterior. Singura lui acuz este durerea de nota
6 iar funciile vitale sunt stabile.
51. Un tnar de 27 de ani se prezint la UPU cu palpitaii, durere n piept de nota 10, palid i
transpirat, simptome care au nceput n urm cu o or. Durerea a aprut cnd ridica
greuti la sal.
52. O femeie de 40 de ani se prezint la UPU n urma unei nepturi de albin, cu edem
facial acuznd lips de aer i tulburri de deglutiie.
53. O femeie n vrst de 36 de ani se prezint la triaj cu debut brusc de dureri n piept i
dificulti de respiraie uoare, care au nceput cu o noapte nainte. Ea a putut adormi fr
dificultate, dar s-a trezit diminea cu dureri persistente, care se agraveaz atunci cnd
respir i se mic .
55. Un brbat n vrst de 42 de ani a fost gsit czut n strad cu vrsturi i este adus la
urgen de ambulan. Pacientul este cunoscut etilic, cu mai multe prezentri n UPU. Nu
i poate menine ortostatismul i este incoerent n exprimare.
58. n timp ce i mnca cina, un brbat n vrst de 55 de ani simte brusc cum o bucat de
friptur se blocheaz n stomac. n triaj, el se plnge de disfagie, hipersalivare. El pare
fr detres respiratorie.
59. Un student de 22 de ani vine la Urgene cu simptome persistente de 5 zile de febr, stare
de oboseal, mialgii cu episoade de diaree i vrsturi.
61. Un brbat alcoolic n vrst de 46 de ani se prezint la UPU cu tuse, febr, frisoane i
timp de 2 zile. El descrie sputa lui ruginie.
62. O femeie n vrst de 29 de ani se prezint n triaj pentru lips de aer. Funciile vitale sunt
stabile cu o FR de 28 respiraii pe minut, cu o saturaie de oxigen de 100%. Pacienta
poate vorbi n propoziii complete, dar este agitat i v spune c nu poate respira i c
minile i picioarele sunt amorite.
63. Un so i soie se prezinta n triaj cu acuze de febr, vrsturi, diaree apoas, i crampe
abdominale. Ei au fost la un restaurant cu o zi nainte i au cinat i au mncat n mod
special fructe de mare.
65. Un brbat n vrst de 67 de ani este adus la UPU de ambulan, palid i transpirat. Soia
lui afirm c pacientul lucra n jurul casei, cnd dintr-o dat a czut de pe scar, de la
aproximativ 2 metri, i de atunci a nceput s se plng de dureri abdominale severe. Are
antecedente de boal coronarian i hipertensiune arterial.
66. Un brbat n vrst de 49 de ani este adus la UPU de ambulana cu medic afirmnd c el
a vomitat aproximativ trei ceti de snge n ultimele 2 ore. De asemenea, el se plnge de
dureri epigastrice. Pacientul este palid i transpirat.
68. O femeie de 20 ani se prezint la triaj cu mai multe tieturi la nivelul minilor afirmnd
c a vrut s-i pun capt zilelor. Pacienta este transpirat i palid, iar tieturile sunt
adnci.
69. Un brbat de 22 de ani se prezint la triaj speriat, n urma unei lovituri, ntr-un bar acum
10 minute, i a primit un pumn n fa. n mn i ine un dinte i singura lui problem
este ce s fac n legtur cu dintele. Pacientul este stabil hemodinamic.
70. O femeie de 29 de ani se prezint la triaj dup ce a fost agresat de soul ei. Prezint
echimoze faciale i durere lombar de nota 4.
71. Un muncitor n construcii n vrst de 34 de ani este adus la triaj de ctre o ambulan cu
medic dup ce a czut 6 metri de pe o schel. Semnele sale vitale sunt FC 124 de bti pe
minut, TA 80/40 mm Hg i saturaia de oxigen de 93 % fr oxigen. El are traumatism
cranian evident cu o plag la nivelul scalpului. Nu vorbete i respiraiile lui sunt
uiertoare.
72. O femeie n vrst de 81 de ani, este adus la Urgene dup un episod de lipotimie pe
strad i aterizarea pe brbie determinnd o hiperextensie a gtului. I s-a pus un guler
cervical. Pacienta este stabil hemodinamic. Singura ei acuz este cefaleea.
73. Un biat de 24 de ani este adus la UPU dup ce a fost lovit de o main pe trecerea de
pietoni. Pacientul prezint o fractur la braul drept. Nu acuz alt durere dect cea la
braul respectiv de nota 8.
74. Un brbat n vrst de 20 ani se prezint n triaj dup ce a fost lovit n ochiul drept, cu o
minge n timpul unui meci de tenis. La sosirea n triaj, se observ o echimoz
periorbital. Pacientul spune ca nu poate deschide ochiul i c nu a mai vzut nimic dup
ce a fost lovit.
75. Un btran de 79 ani a fost gsit n stare de incontien ntr-un bazin de not. El este adus
n UPU de ambulan cu medic deja intubat.
76. Un brbat n vrst de 23 de ani se prezint la triaj cu dureri abdominale difuze si durere
testicular stng, care a nceput n urm cu 1 - 2 sptmni i s-a nrutit treptat.
Pacientul este palid i transpirat cu o not de 8 a durerii.
77. Un domn de 32 de ani, diabetic s-a nepat n picior ntr-un cui n urm cu 2 spmni. El
se prezint n triaj cu febr i dureri la piciorul respectiv.
78. O femeie n vrst de 26 de ani se prezint la triaj cu febr, stare general alterat, i cu
erupii cutanate n axila dreapt, care ea a crezut iniial c a fost mucat de o insect. Ea
se plnge de stare general de oboseal, grea, dureri de cap, dureri articulare n ultimele
zile.
80. Un brbat n vrst de 41 de ani este adus la UPU de paramedici n stop cardiorespirator.
Un prieten afirm c pacientul este consumator de heroin.
81. O femeie n vrst de 34 de ani, fr probleme medicale cunoscute, este adus la UPU de
la un restaurant unde la jumtatea cinei, a simit c ncepe s i se umfle limba, cu edem
facial i erupii cutanate generalizate. Ea ncepe s simt durere n piept, dificulti de
respiraie i ameeli.
82. Dup ce a fost concediat de la locul de munc, un brbat n vrst de 35 de ani a but
dintr-o sticl cu eticheta "insecticid". Este adus la urgen unde se observ c el este
extrem de agitat cu episoade de vrsturi, palid si transpirat. Este treaz, dar confuz.
85. Un brbat de 52 d ani este adus la urgen de ctre soia lui dup ce a fost nepat de o
capu n urm cu 2 ore la pdure.
87. Un brbat n vrst de 20 de ani se prezint la triaj cu febr i dureri mari n flancul drept
de 1 zi. nainte de acest episod, el ne spune ca a pierdut n greutate 10 kg n ultima lun i
a avut scaune cu snge.
13.1.2. RSPUNSURI
1. Nivel 2. Aspectul i acuzele pacientului ridic suspiciunea unui sindrom coronarian acut
2. Nivel 3. Posibil fractur de antebra. Necesit cel putin dou resurse: Rx, imobilizarea n
aparat gipsat.
3. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via. Pacientul necesit pacing extern.
4. Nivel 5. Nu este nevoie de nici o resurs. Pacientul are nevoie de vaccin antitetanic,
pansament, eventual Rp cu antibiotic.
5. Nivel 2. Chiar dac pacientul este stabil, reprezint o situaie cu risc major, plaga axilar
poate fi penetrant.
6. Nivel 2. Durerea i vrsta naintat reprezint risc important pentru acest pacient.
7. Nivel 3. Cel puin dou resurse, pacientul are nevoie de teste de laborator, consult de
specialitate, administrare de antibiotic iv.
8. Nivel 5. Aceast pacient are nevoie de consult i de reet cu anitiinflamator, chiar dac
durerea declarat ar ncadra-o ca nivel II de triaj.
9. Nivel 3. Necesit minim dou resurse: teste de laborator, ecografie abdominal eventual
CT, consulturi de specialitate.
10. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via. Pacientul are nevoie urgent de ventilaie CPAP,
la nevoie chiar protezarea cilor aeriene i ventilaie mecanic.
11. Nivel 1. Acest pacient are nevoie de intervenie salvatoare de via pentru calea aerian,
respiraie, circulaie. Echipa de resuscitare trebuie alertat imediat.
12. Nivel 2. Situaie cu risc nalt. Poate fi o tromboz retinian. Este nevoie de intervenie
rapid, altfel leziunile pot fi ireversibile.
13. Nivel 2. Pacientul prezint status mental alterat.
14. Nivel 4. Osingur resurs: ex.urin, apoi va fi eliberat la domiciliu cu Rp.
15. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via, pacientul are nevoie de susinere avansat a cilor
aeriene, poate chiar rezolvarea chirurgical a cii aeriene.
16. Nivel 2. Necesit tratament imediat. Poate fi vorba de un avort spontan.
17. Nivel 4. O resurs. Se extrage corpul strin i se practic imunizarea antitetanic.
18. Nivel 2. Necesit intervenie rapid pentru c este afectat structura i funcia testiculului
datori torsiunii.
19. Nivel 3. Minim 2 resurse: teste de laborator, Rx pulmonar.
20. Nivel 3. Aceast pacient are risc de tromboz venoas profund. Pentru stabilirea
diagnosticului are nevoie de minim dou resurse: teste de laborator si eco Doppler.
21. Nivel 3. Este nevoie de minim 2 resurse: Rx pentru confirmarea fracturii de femur,
analgezie iv, consult de specialitate.
22. Nivel 3. Cel puin dou resurse: analize de laborator, ecografie abdominal, administrarea
de medicamente iv.
23. Nivel 5. Fr resurs, eliberarea unei reete nu reprezint resurs.
24. Nivel 4. O singur resurs - sutura plgii, imunizarea antitetanic nu reprezint resurs.
25. Nivel 3. Minim dou resurse: fluide iv i antiemetic iv.
2. Triai un pacient de 3 ani despre care tatl afirm c a avut 2 vrsturi n cursul zilei,
ultima n urm cu 4 ore. Copilul e vesel i se joac cu ceilali pacieni din triaj. Are n
mnue o sticlu cu ceai din care bea fericit.
3. Echipajul SMURD sosete cu un copil de 5 ani, victim a unui accident rutier, pasager
gsit la 2 m de main. Prezint un hematom frontal i este somnolent. Nu se observ
leziuni sngernde ns copilul este foarte palid.
5. Ne-a sunat bona pentru c a fcut febr i i-au aprut nite bubie cu lichid. tim c la
grdini sunt n grup copii cu varicel" spune mama unui bieel de 4 ani. "I-am dat
nite nurofen. Bieelul este vesel, temperatura msurat n triaj este 37,7.
6. Am jucat fotbal i am clcat greit. Mi s-a umflat glezna i m doare spune un tnr de
14 ani.
9. Copilul meu a fost rcit sptmna trecut i acum se plnge c l doare urechea stng.
Nu a fcut febr.
10. M uitam la televizor i dintr-o dat am simit cum mi bate inima i am ameit. Mi s-a
mai ntmplat de vreo 2 ori dar nu a durat niciodat aa de mult timp spune agitat o
pacient de 14 ani. Rspundei la urmtoarele ntrebri:
1. Care sunt simptomele principale ale acestui copil?
2. Care latur a triunghiului evaluarii pediatrice este afectat?
3. Care este nivelul de ncadrare n triaj al acestui pacient?
11. Echipajul SMURD aduce un pacient de 4 ani cu arsur pe membrul inferior stng.
Rspundei la urmtoarele ntrebri:
1. Ce date suplimentare avem nevoie nainte de ncadrarea n clasa de triaj?
2. n ce clas de triaj se ncadreaz pacientul?
12. Serviciul de ambulan aduce n UPU un pacient de 17 ani care rde ntr-una i pare
foarte voios. Rspunde la ntrebri, dar rspunsurile sunt confuze. Se suspicioneaz un
consum de substane etnobotanice, deoarece pacientul confirm faptul c a fumat, dar nu
tie ce.
13. Biatul meu a venit de la coal plngnd c a fost btut de 3 biei mai mari. Copilul
de 9 ani afirm c n urma loviturilor l doare capul, braul drept i abdomenul.
14. Veneam spre dumneavoastr pentru c avea febr i nu se simea bine i de cnd am
intrat pe poarta spitalului nu mi mai rspunde i d foarte tare din mnue, afirm tatl
unui copil de 2 ani.
15. A vrsat de 5 ori de azi-diminea i nu vrea s mnnce nimic. Cum i dau s bea ceva,
cum vars i prinii ei sunt plecai din localitate, zice bunica unei fetie de 3 ani.i
cred c a fcut i febr.
16. S-a lovit cu capul de tocul uii i a nceput s sngereze. A plns de atunci tot timpul,
cred c s-a speriat. Copilul prezint o plag contuz frontal de aproximativ 2 cm.
17. Am fost azi-diminea cu copilul la medicul de familie c e rcit i mi-a dat antibiotic.
Mi-a zis s nu-l duc la coal. S-a culcat zicnd c-l doare capul. Acum are febr, doarme
de mai bine de 4 ore i are nite bubie. Leziunile cutanate nu se albesc la presiune i
sunt mici i roii.
18. Un nou-nscut de 2 sptmni este adus de ambulan care a fost solicitat pentru c
pacientul a avut un moment n care nu a mai respirat i s-a albstrit la fa. Cei de la SAJ
l-au gsit treaz i vioi.
19. A czut n oala cu ap fiart acum 2 ore. Am ajuns greu pentru c stm la ar relateaz
bunica unui copil n vrst de 1 an. Acesta este letargic, are flictene pe trunchi, membrul
superior drept i membrele inferioare.
20. Copilul meu se simte ru, are febr mare, i-au aprut bubie i nu mai vorbete spune
mama unui biat n vrst de 5 ani. Nu avea nimic ieri. Copilul geme la aplicarea
stimulilor dureroi i prezint erupie peteial pe torace i membre.
21. Mama unui sugar n vrst de 10 luni relateaz: plnge ntruna de 3 ore, nu reuesc s-l
linitesc, a vomitat i are snge n pampers. Copilul este agitat, vars n triaj. Semne
vitale n limite normale.
22. Ambulana aduce de la coal un biat de 11 ani, palid, cu durere la nivelul scrotului care
spune dup ora de sport a nceput s m doar dintr-odat, nu m-am lovit. Durerea este
evaluat pe scala durerii 8/10.
23. Astzi m-am ntors n ar i am gsit-o pe fiica mea plin de vnti. Cnd am ntrebato ce s-a ntmplat, mi-a spus c tatl ei a btut-o zilnic. Fetia n vrst de 10 ani are
multiple echimoze faciale i pe membre. ntrebat dac o doare ceva, copilul plnge i
refuz s rspund. Semne vitale stabile.
24. Are febr de ieri. Nu tiu ce se ntmpl, era bine dup transplant, relateaz mama unui
biat n vrst de 8 ani cruia i s-a efectuat un transplant renal n urm cu 1 lun.
Temperatura n triaj este 38,40 C.
26. Pe copilul meu l doare gtul de 3 zile. Nu face febr i nu are altceva, dar insist s-l
consulte un medic spune mama unui copil n vrst de 8 ani.
27. Mama unui copil n vrst de 4 ani spune Copilul meu vomit de cteva ore dup ce a
but din sticla cu soluie de stropit cartofii. Semne vitale normale.
28. Are diaree de 3 zile, astzi a refuzat s bea i s mnnce, relateaz mama unui copil n
vrst de 3 ani i 4 luni. Copilul are buzele uscate, vars n triaj. Semne vitale n limite
normale.
29. Este adus din parc, cu ambulana un copil n vrst de 9 ani care a czut cu bicicleta.Am
avut vitez mare i am czut cu burta pe ghidonspune acesta. n triaj copilul este palid,
semne vitale stabile, cu durere abdominal evaluat pe scala durerii 6/10.
30. Este adus de tat un copil n vrst de 11 ani pe piciorul cruia a czut un dulap. La
nivelul membrului inferior drept prezint: deformare la nivelul gambei, impoten
funcional, puls prezent la pedioas i durere evaluat pe scala durerii 6/10.
31. Copilul meu tuete de o sptmn din ce n ce mai tare i de 5 zile face febr. L-am
dus alaltieri la medicul de familie care i-a dat tratament, dar acesta nu are efect, spune
mama unui copil n vrst de 7 ani. Semne vitale stabile.
32. V rog s - mi vaccinai fetia solicit mama unui copil n vrst de 1 an i 2 luni. Ne
am mutat recent i nu avem nc medic de familie
33. Fetia mea se simte ru de ieri, are febr mare i o doare capul. I-am dat paracetamol,
dar de cteva ore vomit i nu mai suport lumina, spune mama unei fetie n vrst de
7 ani. Temperatura n triaj este 38,80 C.
34. n timp ce mnca s-a nvineit dintr-odat i nu mai respira. Soul l - a lovit de mai multe
ori pe spate. Acum e mai bine. relateaz mama unui copil n vrst de 2 ani. n triaj
copilul plnge i tuete. Semne vitale n limitele vrstei.
35. i curge nasul de asear i acum face febr. I-am dat Nurofen n urm cu 2 ore. spune
mama unui copil n vrst de 2 ani i 8 luni.n triaj copilul este vioi, sociabil, T = 38,20 C.
36. Copil n vrst de 7 ani este adus de mam pentru dureri abdominale cu debut de 2 zile i
vrsturi n ultimele 4 ore. n triaj copilul acuz dureri n fosa iliac dreapt, durere
evaluat pe scala durerii 6/10, T=37,40 C.
37. Copil n vrst de 8 ani este adus de un cadru didactic de la coal pentru o plag la
nivelul scalpului produs n urma unei loviri accidentale de o u, fr pierdere de
contien. n triaj copilul acuz durere local, evaluat pe scala durerii 4/10 i prezint o
plag frontal cu interesarea periostului.
38. Copil n vrst de 10 ani adus de ambulan de la domiciliu unde a fost gsit incontient
n baia n care este montat un vaillant. Este sntos, nu l-a suprat nimic, nu s-a lovit,
spune mama. n triaj copilul este contient, vars i acuz cefalee. Semne vitale n
limitele vrstei.
39. Copil n vrst de 2 ani este adus de mam care relatez A czut ieri din pat i nu tiu ce
are, dar plnge cnd l mbrac i nu mic mna dreapt. Semne vitale normale.
40. Am tuit puternic i de atunci respir greu i m doare n piept, spune un adolescent n
vrst de 17 ani care vine de la coal nsoit de un coleg. FR= 24/min, SpO2= 94 %,
AV=108/min.
41. Este n tratament pentru epilepsie de 2 ani. Nu a fcut crize 6 luni pn ieri cnd, fiind la
bunici la ar, a fcut 2 crize. n triaj copilul n vrst de 6 ani este vesel, cu semne vitale
normale.
42. Un echipaj SMURD aduce de la locul accidentului un adolescent n vrst de 16 ani care
a czut de pe tren. La sosire: imobilizat pe targa cu lopei, guler cervical, intubat i
ventilat mecanic n IPPV, 2 linii venoase pe care se administreaz SF, nvelit cu folii
izoterme.
43. O feti n vrst de 11 ani este adus de bunic pentru o plag de 2 cm la nivelul plantei
drepte.Am spart un pahar m-am tiat nt-un ciob spune fetia. Semne vitale normale.
44. Este adus de un echipaj SMURD un copil n vrst de 1 an care se afla ntr-o ncpere n
care a izbucnit un incendiu. n triaj: contient, agitat, tueste, semne vitale normale.
45. Adolescent n vrst de 17 ani vine pentru dureri n etajul abdominal inferior, disurie, cu
debut de 4 zile. Aceasta este nsoit de prieten. Semne vitale normale.
46. Copilul meu merge la grdini i are nevoie de o adeverin pentru integrarea n
colectivitate.V rog s m ajutai! solicit mama unui copil n vrst de 3 ani.
47. Suntem n vacan i copilul meu are de fcut un tratament injectabil intramuscular
recomandat de medicul neurolog. Am reeta i recomandrile doamnei doctor spune
mama unui copil n vrst de 5 ani.
48. Copil n vrst de 5 ani este adus de mam care relateaz Abia acum mi-a spus c a
nghiit ieri o moned. Nu mi-am dat seama pentru c a mncat, a but i nu l-a durut
burtica.Vreau s tiu dac a eliminat-o.
49. Copil n vrst de 8 ani este adus de tat de la domiciliu. A czut cu pieptul n furc
spune tatl. La sosire: stare general alterat, dispnee intens cu polipnee, cianoz, plag
la nivelul hemitoracelui stng.
50. l doare capul de 1 lun, din ce n ce mai des i de o sptmn vomit n fiecare
diminea. Se plnge mereu c este obosit. Medicul de familie i-a fcut analize care sunt
normale. Acum ne-a trimis la spital ca s-l consulte un neurolog i s-i fac mai multe
investigaii spune mama unui copil n vrst de 12 ani. Semne vitale normale.
51. Un echipaj SMURD aduce o adolescent n vrst de 17 ani care voia s se arunce de pe
blocul n care locuiete n urma unei stri conflictuale n familie.
52. A czut n cap de pe masa de nfat pe gresie. A plns i are un cucui imens relateaz
mama unui sugar n vrst de 6 luni. n triaj sugarul gngurete, ntinde minile s ia o
jucrie, prezint un hematom masiv parieto-temporal, semne vitale n limitele vrstei.
53. Lsai-m s vorbesc cu ngerii. Vreau s zbor! spune un adolescent n vrst de 15 ani
adus de ambulan din parc pentru halucinaii vizuale i auditive. Nu avea nimic pn a
fumat o igar n urm cu 2 ore, relateaz prietenul care-l nsoete. Semne vitale
normale.
54. Nou-nscut de 3 sptmni este adus de mam care relateaz Nu tiu ce are. I-am pus
termometrul acum o or i avea T=38,10 C. L-a consultat medicul de familie ieri i mi-a
spus c totul este n regul. A luat nota 10 la natere. n triaj copilul este reactiv,cu
respiraie normal, tegumente cu aspect normal, T=38,20 C.
55. O doare cnd nghite. Nu a vrut s bea nici ceaiul care-i place i acum i se scurge saliva
din gur, spune mama unei fetie n vrst de 6 ani. Era bine pn n urm cu 3 ore. Am
fost mpreun toat ziua. n triaj copilul adopt poziia eznd, aplecat ctre nainte,
evit s vorbeasc, are gura permanent ntredeschis, sialoree, stridor, T=39,10 C.
56. S-a mpiedicat de o jucrie i s-a lovit la nas. I-a curs snge din nara dreapt, spune
mama unui copil n vrst de 6 ani. n triaj copilul este sociabil, comunicativ, prezint
deformare la nivelul piramidei nazale i o plag de 1 cm. Semne vitale n limite normale.
57. Am observat de 2 sptmni c i crete burtica i ieri a urinat cu snge, spune mama
unui copil n vrst de 1 an. n triaj copilul este vioi, bea lapte din biberon. Semne vitale
n limite normale.
58. Vars ntr-una de ieri i are diaree, spune mama unei sugar de 5 luni. n triaj sugarul
este hipoton, cu globii oculari nfunda n orbite, ipt slab, tegumente palide,
extremiti reci, cianotice, puls slab, filiform.
61. Copil de 5 ani este adus pentru tumefacia piramidei nazale n urma unei loviri
accidentale.
62. Un sugar de 7 luni este adus cu un corp strin (margic) n nas. Este bine, respir normal,
colorat normal.
63. Feti de 2 ani sufer un traumatism prin cdere de la acelai nivel. Prezint hematom
mediofrontal i plag la acelai nivel.
64. O pacient de 12 ani cunoscut cu o afeciune renal cronic, pe care prinii nu o pot
preciza se prezint pentru cefalee. FC=80/minut, FR=18/minut, TA= 135/70 mmHg,
temperatura= 36,7 grade C
genunchiului.
66. O feti de 16 ani a ingerat voluntar 20 cp de Tussin Forte n urm cu 20 minute. Este
adus cu somnolen, respiraie normal, tegumente normal colorate.
67. Copil de 15 ani, de sex masculin se prezint n triaj pentru cefalee, veche de 3 sptmni.
Parametrii vitali, inclusiv TA in limite normale. Durerea de nivel 4/10.
69. Copil de 10 luni, de sex masculin, cu semne de detres respiratorie (wheezing, tiraj
suprasternal, tahipnee) instalate brusc.
70. Copil de 14 ani, de sex masculin este adus de SAJ, dintr-un loc public, unde a fost
victima unei agresiuni fizice. A fost batut cu pumnii si un corp contondent, de doi aduli
i ulterior abandonat. Prezint amnezie retrograd i multiple mrci traumatice.
71. Copil de 2 ani i 7 luni este adus n brae de la domiciliu, cu mijloace proprii. De 3 zile
vrsturi, diaree, refuz alimentaia. Evaluarea pe baza triunghiului pediatric arat:
somnolen, respiraie frecvent, fr zgomote supra-adugate, tegumente palide, timp de
recolorare capilar: 6 secunde
72. Copil de 13 ani, de sex masculin, pieton, este victima unui accident rutier. Acuz dureri
difuze la nivelul gleznei drepte (4/10).
73. Copil de 10 ani czut de la 2 metri, din podul casei. Este adus de ambulan cu membrul
superior drept imobilizat provizoriu. Pacientul prezint durere local intens (8/10).
74. Copil de 5 ani se prezint pentru dureri abdominale difuze, mai accentuate n fosa iliac
dreapta, vrsturi i febr de aroximativ 3 zile. Parametrii msurai n triaj sunt: FC=
96/minut, FR=18/minut, temperatura 38, 4 grade Celsius, durere (6/10).
75. Copil de 5 luni de sex feminin adus de prini cu mijloace proprii pentru ingestie
accidental medicamentoas (ibalgin). Stare general bun.
76. Copil 3 ani, de sex feminin adus de SAJ prezint plgi mucate la nivelul feei i la
nivelul membrului superior stng (cinele din curte), durere 5/10.
77. Copil 13 ani sex feminin adus de SAJ cu durere in punct fix, la nivelul membrului
superior drept, (6/10), tumefacie local cu deformarea regiunii (cdere de pe biciclet).
FC = 112/min, FR = 17/minut, temperature = 37 grade C.
78. Copil 10 ani sex masculin adus de la domiciliu cu mijloace proprii prezint durere la
nivel plantar drept, tumefacie i plag nepat, temperatura 39,9 grade C.
79. Copil 4 ani adus de SAJ din loc public fr nsoitor legal cu plag occipital, amnezie
retrograd, prin cdere de la inlime (tobogan).
80. Copil de 12 ani, de sex masculin adus de ambulan prezint durere n epigastru (8/10),
hematemez, n cantitate mare, cu debut brusc in urm cu 2 ore. Status mental alterat,
respiraie frecvent, superficial, tegumente palide, reci, transpirate.
81. Sunt aduse de ambulana SMURD multiple victime, 5 copii dintr-un accident rutier, prin
impactul unui microbus scolar cu un alt autovehicul; la faa locului sunt gsite dou
victime decedate. 1 copil este intubat orotraheal i ventilat de echipajul SMURD. Ceilali
copii sunt contieni, speriai, palizi, cu mrci traumatice multiple (plgi escoriate,
hematoame, echimoze).
85. Copil de 5 ani nepat ntr-un cui n urm cu 24 ore este adus n triaj de mam; fr acuze.
13.2.2. RSPUNSURI
1. Nivel 2. Cel mai probabil acest copil a avut o viroz respiratorie care, n evoluie, s-a
complicat. Simptomele principale sunt respiraie dificil, uiertoare (wheezing), tuse.
Este afectata respiraia efort respirator wheezing, tiraj suprasternal
Nivel de ncadrare 2 critic datorit detresei respiratorii
Dac ai ncadrat pacientul ca nivel de triaj 3 urgent, parametri de monitorizare sunt:
AV 140 bti / min, RR 40 respiraii / min, SpO2 93%, TRC normal, TC 38,2 C +
semnele de detres respiratorie, ridic nivelul de triaj la 2.
2. Nivel 5. Nu necesit resurse. Acest copil are nevoie doar de un consult medical i de
indicaii pentru un regim dietetic n urmtoarele zile.
3. Nivel 1. Situaie amenintoare de via. Starea de contien este alterat i paloarea
marcat reprezint semn de oc.
4. Nivel 2. Durerea este peste 7 i cel mai probabil fetia are nevoie de multiple resurse
(probe biologice, ecografie, consult chirurgical).
5. Nivel 5. Erupia vezicular precedat de febr este simptom caracteristic varicelei.
Necesit un consult i recomandri pentru ameliorarea simptomelor i respectarea
regimului igieno-dietetic.
6. Nivel 3. Necesit consult ortopedic i radiografie, eventual imobilizare gipsat. Dac
durerea evaluat pe scala durerii este 7, criteriul de triaj se ridic la 2.
7. Nivel 4. Necesit extracia corpului strin, eventual incizie dac exist resturi dup
extragere i dup caz imunizare antitetanos. O resurs.
35. Nivel 3. Copilul cu vrsta ntre 3 36 luni i febr peste 38C, dar cu stare general bun.
36. Nivel 3. Necesit minim dou resurse consult chirurgical, analize, eventual ecografie.
37. Nivel 3. Necesit dou resurse sutura plgii, radiografie.
38. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune intoxicaie cu gaze de ardere incomplet.
39. Nivel 3. Necesit minim dou resurse radiografie, consult ortopedie, imobilizare.
40. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune pneumotorax spontan.
41. Nivel 4. Necesit o resurs consult neurologic.
42. Nivel 1. Pacient politraumatizat care necesit intervenii salvatoare de via.
43. Nivel 4. Necesit o resurs sutura plgii.
44. Nivel 2. Situaie cu risc major copil de vrst mic cu expunere prin inhalare la toxice.
45. Nivel 3. Necesit minim dou resurse ecografie, analize, eventual consult ginecologic.
46. Nivel 5. Nu necesit nici o resurs, dup consult i se va elibera adeverina.
47. Nivel 4. Necesit o resurs administrarea de medicamente intramuscular.
48. Nivel 4. Necesit o resurs radiografie.
49. Nivel 1. Necesit intervenii salvatoare de via leziune cu risc vital.
50. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse consult neurologic i CT/RMN, eventual
consult neurochirurgie dac se evideniaz o formaiune tumoral intracranian.
51. Nivel 2. Situaie cu risc major tentativ de suicid.
52. Nivel 2. Traum cu mecanism lezional nalt.
53. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune intoxicaie cu substane de abuz.
54. Nivel 2. Nou nscutul febril are risc crescut la infecie bacterian sever.
55. Nivel 2. Situaie cu risc major epiglotit (asocierea sialoree cu stridor este specific)
56. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse radiografie, sutura plgii, eventual consult
ORL.
57. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse analize, ecografie, eventual CT, consult
chirurgie.
58. Nivel 1. Sugar n oc hipovolemic - necesit resuscitare volemic cu fluide iv.
59. Nivel 3. Necesit mai multe resurse (consulturi de specialitate - psihiatrie, obstetric i
ecografie).
60. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare de via.
61. Nivel 3. Mai multe resurse (radiografie piramid nazal, examen de alt specialitateORL).
62. Nivel 2. Risc de aspiraie a corpului strin de dimensiuni mici n cile aeriene inferioare.
63. Nivel 3. Sutura plgii cu sedare i analgezie (2 resurse).
64. Nivel 3. Necesit mai multe resurse (consult nefrologic, consult cardiologic, ECG);
asistentul medical a msurat corect i TA deoarece pacientul este cunoscut cu boal
renal (aceasta este una din indicaiile de msurare a TA n triaj).
65. Nivel 2. Datorit riscului de deteriorare rapid a funciilor vitale.
66. Nivel 2. Risc nalt de evoluie nefavorabil (depresie respiratorie, convulsii).
67. Nivel 4. Necesita 1 resurs (consult neurologic).
68. Nivel 2. Datorit riscului ridicat legat de evoluia nefavorabil, necunoscndu-se
cantitatea si tipul de medicamente; copil cu probleme familiale.
69. Nivel 2
70. Nivel 2. Risc nalt de complicaii prin mecanismul producerii.