Sunteți pe pagina 1din 163

2016

PROTOCOLUL NATIONAL DE
TRIAJ
MANUAL DE APLICARE

Cuprins
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ........................................................................................................................ 4
1.1. CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL ............................................................................... 4
1.2. STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE PROTOCOALE DE TRIAJ .................................................. 5
1.3. PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ................................................................................................... 8
1.3.1. Rolul triajului ............................................................................................................................... 8
1.3.2. De ce necesitatea unui protocol naional? ................................................................................. 9
1.3.3. Unde se efectueaz triajul .......................................................................................................... 9
1.3.4. Cnd se efectueaz triajul ......................................................................................................... 10
1.3.5. Cine efectueaz triajul .............................................................................................................. 10
CAPITOLUL 2. ALGORITMUL DE TRIAJ ......................................................................................................... 12
2.1 Introducere ....................................................................................................................................... 12
2.2 Punctul decizional A .......................................................................................................................... 13
2.3 Punctul decizional B .......................................................................................................................... 16
2.3.1 Este o situaie cu risc nalt? ........................................................................................................ 17
2.3.2 Pacientul este confuz, letargic sau dezorientat? ....................................................................... 19
2.3.3 Pacientul acuz disconfort sau durere sever? ......................................................................... 20
2.4 Punctul decizional C .......................................................................................................................... 21
2.5 Punctul decizional D .......................................................................................................................... 23
2.5 Concluzii ............................................................................................................................................ 24
CAPITOLUL 3. NIVELUL 1 ............................................................................................................................. 25
CAPITOLUL 4. NIVELUL 2 ............................................................................................................................. 30
4.1. Este aceasta o situaie cu risc major? .............................................................................................. 32
4.1.1 Acuze abdominale i gastro-intestinale ..................................................................................... 33
4.1.2. Acuze cardiovasculare ............................................................................................................... 34
4.1.3. Acuze n sfera ORL..................................................................................................................... 35
4.1.4. Acuze legate de mediul nconjurtor ........................................................................................ 36
4.1.5. Acuze medicale generale .......................................................................................................... 36
4.1.6. Acuze genito-urinare................................................................................................................. 36
4.1.7. Acuze legate de sntatea mintal ........................................................................................... 37
4.1.8. Acuze neurologice ..................................................................................................................... 37
4.1.9. Acuze obstetricale i ginecologice ............................................................................................ 37

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

4.1.10. Acuze oftalmologice ............................................................................................................... 38


4.1.11. Acuze ortopedice..................................................................................................................... 39
4.1.12. Acuze specifice pediatrice ...................................................................................................... 39
4.1.13. Acuze respiratorii .................................................................................................................... 40
4.1.14. Acuze legate de toxice ............................................................................................................ 40
4.1.15. Acuze la pacienii cu transplant .............................................................................................. 40
4.1.16. Acuze la pacienii traumatizai................................................................................................ 40
4.1.17. Managementul plgilor ........................................................................................................... 41
4.2. Se confrunt pacientul cu o stare de confuzie recent instalat, letargie sau dezorientare temporospaial? ................................................................................................................................................ 42
4.3. Pacientul acuz durere sau disconfort sever? ................................................................................. 42
4.3.1. Durerea ..................................................................................................................................... 43
4.3.2. Disconfortul .............................................................................................................................. 44
4.3.3. Situaii speciale ......................................................................................................................... 45
CAPITOLUL 5. RESURSELE............................................................................................................................ 51
CAPITOLUL 6. ROLUL SEMNELOR VITALE N DECIZIA DE TRIAJ .................................................................. 57
6.1 Introducere ....................................................................................................................................... 57
6.2 Necesitatea funciilor vitale n triaj .................................................................................................. 57
6.3 Utilizarea funciilor vitale n decizia de triaj ..................................................................................... 58
6.4. Febra la copil .................................................................................................................................... 60
6.5 Concluzii ............................................................................................................................................ 62
6.6 Exemple de caz.................................................................................................................................. 62
CAPITOLUL 7. NIVELUL 3 DE TRIAJ .............................................................................................................. 65
CAPITOLUL 8. NIVELUL 4 SI 5 ...................................................................................................................... 72
CAPITOLUL 9. FAST TRACK CALEA DE EVALUARE RAPID ....................................................................... 75
CAPITOLUL 10. TRIAJUL LA PACIENTUL PEDIATRIC ..................................................................................... 78
10.1 Introducere ..................................................................................................................................... 78
10.2 Abordarea standardizat a triajului pediatric ................................................................................. 80
10.2.1 Pasul 1. Aparena, Respiraia, Circulaia evaluare rapid. .................................................... 81
10.2.2 Pasul 2. Airway/breathing/circulation/disability/exposure (ABCDE) (calea
aerian/respiraia/circulaia/dizabilitate/expunere).......................................................................... 86
10.2.3 Pasul 3. Istoricul intit al bolii ................................................................................................... 87

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.2.4 Pasul 4. Semnele vitale ............................................................................................................ 88


10.2.5 Pasul 5. Febra ........................................................................................................................... 88
10.2.6 Pasul 6. Durerea ....................................................................................................................... 89
10.3. Evaluarea exantemelor/erupiilor cutanate. ................................................................................. 91
10.4. Triajul sugarilor .............................................................................................................................. 91
10.5. Atribuirea nivelelor de triaj pentru pacienii pediatrici ................................................................. 92
10.5.1. Nivelul 1 de triaj (Resuscitare) ................................................................................................ 92
10.5.2. Nivelul 2 de triaj (Critic) .......................................................................................................... 94
10.5.3. Evaluarea resurselor la pacientul pediatric ............................................................................ 95
10.5.4. Populaii speciale .................................................................................................................... 97
CAPITOLUL 11. SITUATII SPECIALE ............................................................................................................ 104
11.1. Triajul pacientului cu probleme psihiatrice ................................................................................. 104
11.1.1. Depresia i suicidul................................................................................................................ 106
11.1.2. Demena i delirul ................................................................................................................. 107
11.2. Pacientul intoxicat........................................................................................................................ 109
11.3. Violena domestic ...................................................................................................................... 110
11.4. Hruirea ...................................................................................................................................... 111
11.5. Abuzul copiilor ............................................................................................................................. 112
11.6. Abuzul vrstnicilor ....................................................................................................................... 112
11.7. Violul ............................................................................................................................................ 113
11.8. Abuzul de alcool ........................................................................................................................... 114
CAPITOLUL 12. REEVALUAREA SI ANALGEZIA ........................................................................................... 115
12.1. Reevaluarea ................................................................................................................................. 115
12.2. Evaluarea durerii .......................................................................................................................... 116
12.2.1. Consideratii generale ............................................................................................................ 116
12.2.3. Scala de evaluare a durerii Wong-Becker (SWB) .................................................................. 119
12.2.4. Scala Comparativ de Evaluare a Durerii .............................................................................. 120
CAPITOLUL 13. CAZURI DE TRIAJ ............................................................................................................... 124
CAZURI DE TRIAJ ADULI ....................................................................................................................... 124

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

1.1. CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL


Triajul este un sistem de evaluare i clasificare a pacienilor care se prezint n structurile de
primire a urgenelor n vederea stabilirii prioritii i a nivelului de asisten medical necesar.
Utilizarea unui sistem de triaj standardizat permite asigurarea unui nivel de calitate al serviciilor
medicale, msurabil prin criterii clinice obiective. Se asigur un acces echitabil al pacienilor la
ngrijiri medicale i totodat faciliteaz mbuntirea calitii n departamentele de urgen prin
analiza indicatorilor de performan.
Dei sistemele de triaj pot funciona n mod diferit datorit factorilor locali, ca s fie eficiente
trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:

Un singur punct de intrare al tuturor pacientilor (sosii cu mijloace proprii sau cu


ambulana), pentru ca toi pacienii s fie supui aceluiai proces

Un spaiu adecvat pentru a putea face o evaluare succint a pacienilor

Un sistem informaional organizat care s permit urmrirea pacientului i a informaiilor


ce l vizeaz, de-a lungul ntregului circuit al su n departamentul de urgen.

Triajul este un proces dinamic i complex. Se desfoar ntr-un timp limitat, cu informaii
limitate. Datorit complexitii acestui sistem, asistenii trebuie s dein numeroase cunotine i
s aib o experien larg.
Scalele de triaj pot fi evaluate conform urmtoarelor criterii:

Utilitate: scala trebuie s fie uor de neles i simplu de utilizat

Validitate: scala trebuie s poat msura ceea ce i-a propus s msoare, respectiv gradul
de urgen versus severitatea i complexitatea patologiei pacienilor

ncrederea: aplicarea scalei trebuie s fie consistent i independent de persoana care o


aplic

Sigurana: deciziile de la triaj trebuie s fie susinute de criterii clinice obiective pentru a
optimiza timpul pn la intervenia medical.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

1.2. STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE PROTOCOALE DE TRIAJ


De-a lungul evoluiei triajului, au fost folosite diferite scale. Iniial sistemul cel mai frecvent
folosit, a fost cel cu 3 nivele care includea urmtoarele clase de triaj: resuscitare, critic i
nonurgent (ENA 1997). Pacienii sunt ncadrai ca resuscitare dac au o problem care le pune
viaa sau integritatea corporal n pericol imediat. Pacienii ncadrai ca i critici sunt aceia
care necesit ngrijire imediat dar care pot atepta pn la cteva ore dac este necesar. Pacienii
nonurgeni au probleme ce necesit atenie dar timpul nu este un factor critic.
Pe msur ce departamentele de urgen i sistemul de asisten medical au continuat s se
modifice, valoarea acurateei sistemelor de triaj existente a fost cercetat ndeaproape. Aceast
cercetare a ajuns la concluzia c modelele tradiionale de triaj au fost inadecvate. n particular
medicina de urgen i coordonatorii asistentelor de urgen au pus la ndoial sigurana i
validitatea sistemului de triaj cu o scal de 3 nivele folosit n majoritatea departamentelor de
urgen din SUA. Definiiile termenilor resuscitare, critic i nonurgent sunt neclare, neuniforme
i sunt adesea dependente de spital i de asistente.
Ca urmare a acestor studii au fost elaborate scalele de triaj cu 5 nivele. Scala de triaj Australian
- Asiatic (ATS), un sistem dezvotat n Australia, a fost folosit n toat Australia i Noua
Zeeland nc de la nceputul anilor 1990. Australian Council on Healthcare Standards a adoptat
ATS ca o baz de evaluare n departamentul de urgen i ca i calitate a ngrijirii medicale, iar
evaluarea triajului reprezint subiectul unor recenzii regulate.
The Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) a fost creat n 1995 de un grup de medici de
urgen canadieni. The National Emergency Nurses Affiliation, Inc. (NENA) and The Canadian
Association for Emergency Physicians (CAEP) au sprijinit CTAS ca fiind standardul naional
pentru triajul din departamentele de urgen. CTAS reprezint o scal cu 5 nivele ce ia n
considerare acuza principal i conine descrieri detaliate ale condiiilor cuprinse n fiecare nivel
de triaj.
CTAS i ATS au mai multe similitudini dect diferene. Ambele descriu cele mai frecvente
prezentri, conin liste cu exemple de diagnostice santinel i specific timpii pn la evaluarea
de ctre medic. Principala diferen se refer la CTAS, ce conine o descriere mai detaliat a

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

evalurii severitii pacienilor cu aceeai prezentare, utilizeaz scale de durere, i specific


timpul pn la evaluarea de ctre asistenta de triaj.
Tabel 1.1 Comparaie CTAS/ATS
CTAS

ATS

Numrul de nivele

Timpul pn la triaj

10 min

Nespecificat

Timpul pn la evaluarea Conform triajului iniial

Nespecificat

de ctre asistent
Timpul pn la evaluarea Imediat, 15, 30, 60, 120
de ctre medic

Imediat, 15, 30, 60, 120

Min

min

Scala de durere

Cu 10 nivele

N/A

Pediatrie ( parametrii

Utilizare de scale

Nespecificai

Definiii ale severitii

Specificate pentru astm,

Nespecificate

pentru aceleai condiii,

TCC, durere, durere

la diferite nivele

toracic, traumatisme

specifici vrstei)

oculare
Prezentri frecvente

Da

Da

Diagnostic santinel

Da

Da

Estimarea ratei

Specificat

Definit, utiliznd datele

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

internrilor

actuale, din mai multe


spitale

Materiale didactice de
implementare

Da. Detalii pentru fiecare Da. Fr detalii. Suport


element al scalei de triaj

video

Sistemele de triaj cu 5 nivele au fost de asemenea implementate n Marea Britanie i Canada.


The Manchester Triage Scale este utilizat n Marea Britanie i folosete o fi de prezentare
preformat. Asistentele trebuie iniial s identifice principala acuz a pacientului i apoi s aleag
una din cele 52 de tipuri de fi pentru a efectua un interviu structurat i apoi s atribuie un nivel
de triaj de la 1 (ngrijire medical imediat) la 5 (ngrijire medical n decurs de 4 ore). Sistemul
a fost sprijinit de ctre Accident and Emergency Nurses Association. Asupra sistemului
Manchester s-au efectuat cercetri limitate.
ESI este o scal cu 5 nivele creat de medicii de urgen Richard Wuerz i David Eitel n SUA.
Cei doi au considerat c rolul principal al triajului n departamentul de urgen este de a facilita
prioritatea pacienilor bazat pe starea lor de urgen. Asistenta de la triaj determin prioritatea
prin ntrebarea: Cine ar trebui s fie vzut primul?. Doctorii Wuerz i Eitel au realizat c atunci
cnd mai muli pacieni cu maxim prioritate sunt prezeni simultan, aceast ntrebare se
transform n Ct de mult poate fiecare s atepte?. ESI a fost creat n jurul unui model
conceptual al triajului n departamentele de urgen. n plus fa de ntrebarea Cine ar trebui s
fie vzut primul? asistentele de la triaj folosesc ESI pentru a lua n calcul i ce resurse sunt
necesare pentru parcursul pacientului n departamentul de urgen. ESI menine fundamentul
tradiional al urgenei pacientului i apoi ncearc s realizeze un obiectiv secundar, nu doar
sortarea pacienilor ci i direcionarea pacienilor: trimiterea pacientului corespunztor ctre
resursele corespunztoare, n locul potrivit i la timpul potrivit.
Medicii urgentiti i asistentele din SUA i Canada au efectuat cteva studii de cercetare n care a
fost evaluat sigurana i validitatea ESI. ESI a fost direct comparat cu triajul convenional cu 3
nivele i cu CTAS cu 5 nivele. Ca i scala Australian-Asiatic, Canadian i din Marea Britanie,
triajul ESI are de asemenea 5 nivele. Totui este diferit att ca abordare conceptual ct i ca
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

aplicaie practic. Ideea de baz a scalei de triaj din Australia, Canada i UK este c scopul
triajului este s determine ct de mult un pacient poate s atepte pn primete ngrijiri medicale
n departamentul de urgen. Definiii clare ale timpului pn la evaluarea medicului sunt parte
integrant a ambelor algoritmuri. Aceasta reprezint diferena major ntre ESI, CTAS i ATS.
ESI nu definete intervalele de timp de ateptare pn la evaluarea medicului.
ESI este unic i prin faptul c cere asistentei de la triaj s anticipeze nevoile de resurse (de
exemplu testele diagnostice i procedurile), n plus fa de acuitate, pentru a determina o
categorie de triaj pentru pacienii cu afeciuni mai puin severe.
Unul dintre beneficiile ESI este identificarea rapid a pacienilor ce necesit atenie imediat.
Prim planul triajului ESI este reprezentat de sortarea rapid a pacienilor n condiiile unor
resurse limitate. Triajul ESI reprezint o sortare rapid n 5 grupuri cu diferene clinice
semnificative n funcie de nevoile de resurse i deci, i de nevoile operaionale asociate.
Folosirea ESI pentru sortarea rapid poate duce la mbuntirea fluxului de pacieni din
departamentul de urgen. Odat ce a fost atribuit o categorie ESI, pacientul poate fi direcionat
ctre o evaluare mai complet, nregistrare, tratament iniial sau ateptare bazat pe acuitatea i
nevoile de resurse presupuse.
Alte beneficii ale ESI includ diferenierea pacienilor ce nu necesit a fi vzui n departamentul
de urgen principal dar pot fi vzui n siguran i mai eficient n zonele de tratament imediat.
Asistentele care au folosit programul ESI au raportat c acesta faciliteaz comunicarea
pacienilor mai eficient dect scala de triaj cu 3 nivele folosit anterior.
ESI a fost de asemenea folosit ca i baz pentru protocoalele departamentelor de urgen ce se
adreseaz categoriilor specifice de pacieni. El este util i pentru stabilirea momentului cnd e
necesar redirecionare ambulanelor.

1.3. PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ


1.3.1. Rolul triajului

Numrul pacienilor care se prezint n departamentele de urgen este n continu cretere, iar
capacitatea acestora de a asista pacienii cu afeciuni acute este constant. Din acest dezechilibru
s-a nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s permit sortarea rapid i eficient a
pacienilor, astfel nct acetia s beneficieze de o alocare corect a resurselor disponibile n
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

funcie de afeciunile pentru care se prezint n serviciul de urgen. Triajul este modalitatea
transparent de prioritizare a accesului pacienilor la ngrijiri (investigaii, diagnostic, tratament).
1.3.2. De ce necesitatea unui protocol naional?

Structurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din Romnia sunt caracterizate printro aparent inomogenitate structural, funcional i din punct de vedere al resurselor umane i
materiale. n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri profesionale a personalului i a unei dotri
relativ similare, inomogenitatea este determinat de detalii care ns pot deveni semnificative i
chiar pot periclita, n anumite situaii, calitatea actului medical. Pentru a asigura o ngrijire
uniform a pacienilor indiferent de locul unde acetia se prezint n vederea asistenei medicale
de urgen este necesar standardizarea condiiilor pe care aceti pacieni le vor ntlni n aceste
uniti.
n cadrul acestei standardizri, instituirea la nivel naional a unui protocol de triaj va permite att
crearea unui standard de prioritizare a pacienilor i de alocare a resurselor, dar, n acelai timp
va impune n rndul pacienilor noiunea de ateptare justificat supravegheat. Ateptarea este
sau poate deveni cel mai suprtor element, pe care anumii pacieni l accept cu mult greutate,
fiind generator de situaii conflictuale i dificil de soluionat. Odat ce aceast ateptare (aleatorie
ca i durat) se transform ntr-un interval de timp limitat, cuantificat i mai ales justificat, treptat
i percepia pacienilor i familiilor acestora se va modifica n sensul unei acceptri mai facile.
n urma studiului comparativ al diverselor scale de triaj s-a apreciat c scala de triaj ESI
(Emergency Severity Index) este cea care se muleaz cel mai bine pe sistemul medical romnesc
i nevoilor acestuia. Astfel c, protocolul romnesc de triaj, are la baz aceast scal.
1.3.3. Unde se efectueaz triajul

Triajul se efectueaz n zona special amenajat pentru acest scop, conform prevederilor legale n
vigoare. Aria de triaj poate avea configurri i amenajri diferite n funcie de spaiul care st la
dispoziia unitii sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui spaiu sunt: amplasarea la
intrarea n acea parte a instituiei care a fost desemnat pentru gestionarea urgenelor, evidena
tuturor pacienilor precum i un control strict al accesului catre zonele specifice de diagnostic i
tratament al tuturor acelor pacieni care se prezint pentru acordarea asistenei medicale de
urgen.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

1.3.4. Cnd se efectueaz triajul

Triajul se face n momentul prezentrii pacientului n structura de primire a urgenelor. Se


definesc mai jos urmtorii parametrii:

Momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a urgenelor ora prelurii (de
ctre asistentul de triaj).

Momentul prelurii pacientului ntr-una dintre zonele de tratament ora primului consult
medical.

n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura de primire a urgenelor sau n
orice alt situaie deosebit, asistentul de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent de
triaj.
RECOMANDARE : TIMPUL MEDIU DE TRIAJ NU TREBUIE S FIE MAI MARE DE 2 MINUTE PENTRU UN PACIENT.
1.3.5. Cine efectueaz triajul

Triajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor este necesar tocmai n
acele momente dificile n care numrul prezentrilor depete resursele umane i materiale.
Alocarea unui medic pentru a efectua aceast procedur este considerat ca fiind o risip de
resurse; n plus medicul va fi ntotdeauna tentat s consulte mai amnunit pacientul. Aceasta
duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali pacieni vor avea primul contact cu
personalul medical. Din aceste motive n majoritatea situaiilor n care s-a decis aplicarea unui
protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a
fost un asistent medical.
ASISTENTUL MEDICAL DE TRIAJ: asistentul medical cu pregtire specific, cu experien i abiliti

corespunztoare.
ROLUL, ABILITILE I RESPONSABILITILE ASISTENTULUI DE TRIAJ:

Abilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus non-bolnav.

Abilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru diferite situaii care pot s
apar.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Abiliti interpersonale i de comunicare (soluionarea conflictelor, luarea deciziilor, etc).

ndemnarea spre prioritizare excelent.

Capacitate de gndire critic.

Abiliti de organizare.

Flexibilitate, adaptabilitate.

Capacitate de adaptare la stres.

Rolul de model.

Tact.

Rbdare.

Cunoaterea regulamentului de organizare i funcionare, a regulamentului de ordine


interioar;

Asistentul de triaj trebuie s aud nu doar ce relateaz pacientul ci i informaiile primite n


acelai timp de la alte surse.
Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minim 2 asisteni de triaj pe tur; intervalul
de timp maxim continuu pentru un asistent n serviciul de triaj este de 6h. Acesta este considerat
ca fiind intervalul pe durata cruia un asistent medical poate efectua triajul pacienilor n condiii
optime. Dup stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat n zona de tratament care ia fost alocat de ctre asistentul de triaj. n situaii deosebite (imposibilitatea ncadrrii ntr-un
nivel de triaj, conflicte, etc.) asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului responsabil de
tur.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 2. ALGORITMUL DE TRIAJ


2.1 Introducere
Un triaj corect i rapid este determinant pentru desfurarea n condiii normale a activitii n
orice departament de urgen. Subtrierea las un pacient cu risc de deteriorare s atepte, n timp
ce o supratriere a pacienilor are ca urmare o utilizare a resurselor limitate ale departamentului
de urgen pentru pacieni care ar fi putut s atepte. De aceea efectuarea unui triaj corect este
extrem de important pentru o bun desfurare a activitii medicale n UPU/CPU.
Algoritmul de triaj cu cinci nivele este un instrument cu ajutorul cruia asistentul medical de triaj
realizeaz o clasificare rapid, relevant din punct de vedere clinic a pacienilor care se prezint
n departamentul de urgen, n cinci grupe, de la cel mai grav, nivelul 1, la nivelul 5 cel
mai puin grav. Un nivel de triaj cuprinde toi pacienii care prezint acelai grad de prioritate n
funcie de gravitatea i/sau caracterul acut al patologiei lor i de resursele necesare. Vorbim
aadar despre o scal de triaj cu cinci nivele care utilizeaz prioritizarea bazat pe gravitatea
cazului, dar ia n considerare i resursele de care pacientul va avea nevoie pentru rezolvarea
problemelor cu care se prezint.
Acest capitol prezint pas cu pas, descrierea i aspecte
ale algoritmului, explicnd modalitatea prin care se
face triajul pacienilor utilizand protocolul naional de
triaj.
Algoritmii de diagnostic i tratament sunt modaliti
optime,

aliniate

internaionale,

la

standardele

elaborate

prin

europene

colaborare

multidisciplinar, de rezolvare a unor situaii clinice


concrete.
Figura 2.1 Algoritmul de triaj
Algoritmii sunt frecvent folosii n medicina de
urgen. Urgentitii sunt familiarizai cu algoritmi ca cei ai suportului vital de baz, suportul vital

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

avansat. Acetia prezint paii pentru a lua o decizie medical, pentru rezolvarea ct mai
eficient a cazului. Algoritmul de triaj funcioneaz pe aceleai principii. O schem general este
prezentat n figura 2.1, cu marile puncte decizionale. Algoritmul folosete 4 puncte decizionale
(A, B, C, D) pentru a tria pacienii intr-unul din cele 5 nivele. Triajul conform acestui algoritm,
trebuie efectuat de ctre un asistent cu experien. Utilizand-ul frecvent, un asistent medical se
va putea familiariza cu acest algoritm i va putea trece rapid de la un punct decizional la altul.
Protocolul naional de triaj este o scal de triaj cu 5 nivele, ce clasific pacienii departamentelor
de urgen, n funcie de gravitatea/caracterul acut al patologiei lor i de resursele necesare.
Iniial, asistentul de triaj evalueaz doar gradul de prioritate. Dac pacientul prezint criterii de
nalt gravitate, este incadrat n categoria 1 sau 2 de triaj, daca nu, atunci asistentul evalueaz
resursele necesare pentru a ncadra pacientul ntr-una din categoriile 3, 4 sau 5. Necesitatea
resurselor este un aspect specific al protocolului.
Sunt folosite patru puncte decizionale (A, B, C, D) pentru a clasifica pacienii ntr-una din cele 5
clase de triaj. Prin experiena acumulat, asistentul va putea s treac rapid de la un punct
decizional la altul. Cele patru puncte decizionale sunt critice pentru aplicarea cu acuratee i n
siguran a algoritmului i se reduc la patru ntrebri cheie:
A. Pacientul are risc vital? Necesit ACUM intervenie salvatoare de via?
B. Pacientul poate s atepte?
C. De cte resurse este nevoie pentru a rezolva situaia pacientului?
D. Care sunt parametrii vitali ai pacientului?
Rspunsurile la aceste ntrebri indic utilizatorului nivelul corect de triaj.

2.2 Punctul decizional A


Pacientul are nevoie ACUM de o intervenie salvatoare de via?

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Da

Figura 2.2 Punctul decizional A


Destul de simplu, dup cum spune i ntrebarea, asistentul de triaj se ntreab Are nevoie
pacientul ACUM de o intervenie salvatoare de via? Dac rspunsul este da, procesul de
triaj este ncheiat i pacientul este automat ncadrat n nivelul 1, cod rou. Dac rspunsul este
nu asistentul trece la urmtorul pas din algoritm, punctul decizional B.
Cercetrile au dovedit ca un asistent de triaj experimentat este capabil s decid dac pacientul
are nevoie de o intervenie salvatoare de via. Interveniile care nu sunt considerate salvatoare
sunt acelea care sunt realizate n scop diagnostic sau terapeutic, dar niciuna nu salveaz viei.
Interveniile salvatoare sunt acelea prin care se asigur cile aeriene, se menine respiraia i
circulaia. n tabelul 2.1 sunt prezentate interveniile care sunt considerate ca salvatoare de via,
precum i cele care nu se ncadreaz n aceast categorie.
Tabelul 2.1 Intervenii salvatoare de via
INTERVENII SALVATOARE

NU SE CONSIDER

DE VIA

INTERVENII
SALVATOARE DE VIA

Ci aeriene/
respiraie

Ventilaia pe masc i balon

Administrarea de oxigen

Susinerea avansat a cilor aeriene

- pe masc facial

Rezolvarea

chirurgical

cii - pe canul nazal

aeriene
Ventilaia de urgen CPAP (cu
presiune pozitiv continu)
Ventilaia de urgen BiPAP (cu

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

presiune pozitiv pe dou nivele)


Manevra Heimlich
Terapie
electric

Defibrilarea

Monitorizarea cardiac

Cardioversia de urgen
Pacingul extern

Proceduri

Decompresia pneumotoraxului
sufocant
Pericardiocenteza
Toracotomia de urgen
Compresiunile toracice externe

Intervenii
hemodinamice

- electrocardiograma
- testele de laborator
- ecografia
- CT-ul sau ecografia FAST n

Abordul intraosos

traum

Resuscitarea volemic cu fluide i.v

- linia i.v

Administrarea de snge

- linia i.v pentru administrarea

Controlul sngerrilor majore


Medicamente

Testele diagnostice:

medicaiei

Naloxone

Aspirin

Glucoz 33%

Nitroglicerin i.v.

Dopamin

Antibiotice

Atropin

Heparin

Adenozina

Analgetice

Adrenalin

Beta-agoniti pe cale inhalatorie

Amiodarona

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Implicarea imediat a medicului n ngrijirea pacientului este diferena dintre nivelul 1, cod rou
i nivelul 2, cod galben. Pacienii de nivel 1 sunt grav bolnavi i necesit evaluarea i intervenia
imediat a medicului. Un pacient cu insuficien respiratorie sever respir spontan, dar necesit
intervenii imediate pentru meninerea cii aeriene i a oxigenrii. Acest pacient necesit
prezena medicului care s decid administrarea unor medicamente cum ar fi pentru secvena
rapid de intubaie sau s efectueze anumite manevre invazive pentru a asigura mbuntirea
respiraiei i a perfuziei tisulare. n mod contrar, dei pacienii din categoria 2 sunt de asemenea
foarte bolnavi, asistena medical poate fi iniiat de ctre un asistent medical, cu ajutorul sau pe
baza unor protocoale, fr ca medicul s fie prezent la patul bolnavului. Asistentul realizeaz c
pacientul necesit asisten medical, dar apreciaz c starea acestuia nu se deterioreaz.
Asistentul poate s stabileasc accesul intravenos, s administreze oxigen, s efectueze un ECG,
s conecteze pacientul la monitorul cardiac, nainte ca prezena medicului s fie necesar.
Pacienii cu dureri toracice trebuie evaluai dup aceleai criterii. Unii pacieni care se prezint
cu durere toracic, sunt stabili. Dei necesit ECG n scop diagnostic, in 10 minute de la sosire,
ei nu ntrunesc criteriile categoriei 1. Totui, pacienii care sunt palizi, prezint diaforez,
insuficien respiratorie acut sau sunt instabili hemodinamic, necesit intervenii salvatoare
imediate i ntrunesc criteriile categoriei 1. Pacienii cu durere toracic trebuie evaluai n
contextul criteriilor categoriei 1 pentru a determina necesitatea unor intervenii salvatoare
imediate.

2.3 Punctul decizional B


PACIENTUL POATE S ATEPTE?

Odat ce asistentul de triaj a stabilit c pacientul nu ntrunete criteriile categoriei 1, va trece la


punctul decizional B.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Figura 2.3 Punctul decizional B


La acest punct, asistentul trebuie s decid dac pacientul poate s atepte. Dac nu poate s
atepte, este clasificat n categoria 2. Dac poate s atepte, atunci asistentul trece la urmatoarea
etap din algoritm.
Sunt utilizate 3 ntrebri pentru a determina dac pacientul se ncadreaz n categoria 2.
1. Este o situaie cu risc nalt, major?
2. Pacientul este confuz, letargic sau dezorientat?
3. Pacientul acuz disconfort sau durere sever?
Asistentul de triaj trebuie s obin informaii pertinente, att subiective ct i obiective, pentru a
putea rspunde la aceste ntrebri.
2.3.1 Este o situaie cu risc nalt?

Bazndu-se pe o scurt discuie cu pacientul, pe o evaluare de ansamblu i n cele din urm pe al


aselea sim, asistentul de triaj identific pacienii cu risc nalt. Frecvent, vrsta i istoricul
pacientului influeneaz decizia asistentei. Un pacient cu risc nalt, este un pacient a crui stare
clinic se poate deteriora uor, sau care are simptome ce sugereaz o patologie ce necesit
tratament ct mai rapid. Acesta este un pacient cu potenial major de ameninare de via sau de
insuficien de organe. Un pacient cu risc nalt nu necesit un examen fizic detaliat i nici chiar
setul complet de semne vitale. Pacientul se prezint cu un tablou clinic pe care asistentul
experimentat l recunoate ca fiind cu risc nalt. Un exemplu de astfel de tablou clinic este la
pacientul care declar Nu am niciodat dureri de cap, am ridicat o pies grea de mobilier, i de
atunci am cea mai cumplit, groaznic durere din viaa mea. Asistenta de triaj va clasifica acest
pacient n categoria 2, deoarece simptomele sugereaz posibilitatea unei hemoragii
subarahnoidiene.
Intuiia e numit adesea al aselea sim - care sugereaz c ceva nu este n ordine cu decizia care
s-a luat n ceea ce privete un anumit pacient. E descris uneori ca un sentiment care sugereaz
c pacientul e mai grav bolnav dect pare, c ceva nu e n regul, sau cum c acest simptom
minor necesit mai mult atenie. Al aselea sim legat de munc se dezvolt dintr-o procesare
subcontient a memoriei, a unor imagini, a unor mici expresii faciale (de exemplu pacienta
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

spune c totul e n ordine dar are o mic modificare a configuraiei feei care o face pe asistenta
s se ndoiasc de asta). Dei planul se desfoar i funcioneaz ca i n alte situaii similare,
subcontientul e atent la orice ar putea prea ciudat sau neateptat. Impresia c ceva nu e n
regul poate avertiza cortexul prefrontal c e prezent o ameninare i simte nevoia unei reacii.
Oamenii care au ncredere n propriile reacii vor simii adesea nevoia de a intervenii, chiar dac
nu ntotdeauna pot asambla raionamentul cu noiuni tiinifice. De exemplu, unii medici au
dezvoltat o foarte bun capacitate discriminativ n a stabilii dac pacienii erau infecioi nainte
s apar rezultatele de laborator.
Dac pacientul este de nivel 2, asistentul de triaj trebuie s hotreasc dac este sigur pentru
acesta s atepte pentru o anumit perioad de timp. Dei protocolul prevede un timp maxim de
ateptare de 15 minute, pacienii de nivel 2 rmn o prioritate, plasarea lor n aria de diagnostic
i tratament corespunztoare trebuind fcut ct mai rapid. Nivelul 2, cod galben sugereaz un
pacient grav bolnav i de mare risc. Nevoia de tratament este imediat i trebuie gsit un pat ct
mai repede pentru un astfel de pacient. De obicei, n loc s continue triajul, asistentul poate s
alerteze personalul din zona de tratament c are un pacient de nivel 2.
Fa de nivelul 1, asistentul din UPU/CPU poate trece la ngrijirea pacientului fr a fi nevoie de
prezena unui medic de urgen. Asistentul va recunoate

nevoia pacientului de ngrijiri

imediate, dar este sigur c starea sa nu se va deteriora. Se pot iniia msuri ca montarea unei linii
i.v., administrarea de oxigen, efectuarea unui ECG i monitorizarea pacientului, naintea de a fi
nevoie de prezena unui medic. Dei medicul nu trebuie s fie prezent imediat, acesta trebuie
anunat cu privire la pacientul de nivel 2 - cod galben, preluat n aria de tratament.
Exemple de situaii de risc nalt:

Dureri toracice, pacient suspect de sindrom coronarian acut, stabil, nu are nevoie de
intervenie salvatoare de via.

Accident de munc la un cadru medical (ineptur cu un ac folosit)

Semne de AVC, dar care nu ntrunesc criteriile de nivel 1

Suspiciune de sarcina ectopic, la o pacient stabil hemodinamic

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pacient sub tratament chimioterapic, imunocompromis, cu febr.

Pacient cu tentativ de suicid.

2.3.2 Pacientul este confuz, letargic sau dezorientat?

Aceasta este a doua ntrebare de la punctul decizional B. i aici preocuparea principal este dac
pacientul prezint o modificare acut a strii de contien. Pacienii al cror status mental de
baz se caracterizeaz prin confuzie, nu se ncadreaz n categoria 2.
Exemple de situaii:

Confuz: rspuns neadecvat la stimuli, scderea capacitii de concentrare i alterarea


memoriei

Letargic: ameit, somnolent, dar care rspunde adecvat la stimuli

Dezorientat: Pacientul nu este capabil s rspund corect la ntrebri legate de timp,


spaiu i propria persoan

Se observ n mod obinuit persoana i solicitm s rspund la intrebri simple: nume prenume,
data i locul naterii, adresa de domiciliu, etc. Pacienii trebuie s rspund corect la aceste
intrebri simple. Cu toii cunoatem aceste date: dac pacientul nu are aceste noiuni, putem
afirma ca este dezorientat temporo-spaial. Percepia sinelui social poate fi ultimul lucru care se
deterioreaz. Nu v lsai pclii de sociabilitatea sau umorul unei persoane care v rspunde n
sintagme ca: Aici nu conteaz ce zi este, pentru c fiecare zi e la fel cu cealalta.
Exemple de pacieni confuzi, letargici sau dezorientai:

Pacient vrstnic cu confuzie recent instalat

Sugarul de 3 luni, despre care mama afirm c doarme tot timpul

Adolescentul gsit confuz i dezorientat

Fiecare dintre aceste exemple indic leziune cerebrala structural sau toxica.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

2.3.3 Pacientul acuz disconfort sau durere sever?

Aceasta este a treia ntrebare de la punctul decizional B. Dac rspunsul este nu, asistentul
poate s treac la urmtoarea etap din algoritm. Dac rspunsul este da, asistentul trebuie s
aprecieze gradul durerii. Acesta este determinat prin observare clinic i/sau raportarea de ctre
pacient a unui grad de durere mai mare sau egal cu 7 (pe o scal de la 0 la 10). Cnd pacientul
raporteaz un grad de durere de 7 din 10, asistentul de triaj poate s ncadreze pacientul n
categoria 2 dar nu este obligatoriu s o fac.
Durerea este cel mai frecvent simptom pe care l acuz pacienii, i pentru care se prezint la
UPU/CPU. Este clar c nu toi pacienii ce relateaz dureri de 7/10 trebuie s fie ncadrai n
nivelul 2. De exemplu, un pacient cu o entors la nivelul gleznei ar putea acuza dureri de 8/10
dar durerea s poate fi alinat prin msuri simple: plasarea lui ntr-un scaun cu rotile, ridicarea
membrului lezat i aplicarea de ghea. Acesta poate atepta i nu poate fi ncadrat n nivelul 2
strict pe baza durerii.
Nu este necesar ncadrarea pacienilor n categoria 2 numai pe considerente de durere afirmate,
fiind util i observarea clinic. La unii pacieni, durerea poate fi apreciat prin simpla observare
clinic: expresia feei, diaforez, postura, orice modificare a semnelor vitale: hipertensiune
arteriala, tahicardie, frecvena respiratorie crescut.

Asistentul de triaj observ reacia

pacientului la durere i o coreleaz cu gradul de durere pe care l indic pacientul. Asistentul din
triaj observ rspunsul organismului la durere, i evalueaz astfel scorul durerii. De exemplu, un
pacient cu dureri abdominale diaforetic, tahicardic, cu TA crescut, sau un pacient cu durere n
flancuri, ce a vrsat, palid, cu istoric de colic renal - acetia se ncadreaz n nivelul 2. Trebuie
luat n considerare i urmtoarea ntrebare: "Mai am un pat liber, s -l dau acestui pacient?"
Dac rspunsul este DA, atunci se poate aplica nivelul 2.
Disconfortul sever poate fi fiziologic sau psihologic. Exemple de pacieni cu disconfort sunt
victimele abuzurilor sexuale, pacientul agresiv, sau pacientul bipolar n faza maniacal.
Pacienii din categoria 2 reprezint un grup redus de pacieni, aproximativ 20-30% din totalul
pacienilor ce se prezint n urgen. Odat ce un pacient a fost clasificat n categoria 2, asistentul
trebuie s se asigure c el va primi asisten medical n timp util. nregistrarea pacientului poate
fi ncheiat i la patul bolnavului.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pacienii din categoria 2 de triaj necesit determinarea semnelor vitale i o evaluare mai
exhaustiv, dar nu neaprat n triaj. Determinarea semnelor vitale nu trebuie s ntrzie plasarea
pacientului n zona de tratament corespunztoare, ntr-un interval de timp care s nu depeasc
15 min. Plasarea n aria de diagnostic i tratament este o prioritate i nu trebuie ntrziat pentru
a obine semnele vitale sau pentru a adresa ntrebri adiionale. Studiile efectuate au artat c 5060 % dintre pacienii din categoria 2, se interneaz.

2.4 Punctul decizional C


RESURSELE NECESARE

Dac rspunsul la ntrebrile de la primele dou puncte decizionale este nu, asistenta de triaj
trece la punctul decizional C

Figura 2.4 punctul decizional C


Asistentul trebuie s se ntrebe: De cte resurse are nevoie acest pacient pentru ca medicul s
poat lua o decizie n privina traseului pacientului? Pacientul poate fi externat, reinut ntr-o
unitate de supraveghere, internat n spital, transferat ntr-o alt instituie. Acest punct decizional
necesit mult experien din partea asistentei de triaj. Asistentele din departamentul de urgen
trebuie s neleag c estimarea resurselor se face n funcie de standardul ideal i este
independent de tipul de spital (universitar sau nu), de locaie (urban sau rural) sau de personal
(medic de gard). Un pacient ce se prezint la orice departament de urgen trebuie s consume
aceleai resurse pentru a se putea decide traseul su. Lund n considerare scurta evaluare
subiectiv i obiectiv, istoricul pacientului, antecedentele de alergii, medicaia, vrsta, sexul,
cte resurse vor fi utilizate pentru ca medicul s ia o decizie? Cu alte cuvinte, ce se face n mod
curent pentru pacientul care se prezint n departamentul de urgen, cu aceste acuze? Asistentul
trebuie s rspund la aceste ntrebri bazndu-se pe propria evaluare a pacientului i nu trebuie

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

s ia n considerare practica individual, ci mai degrab, practica de rutin din departamentul de


urgen.
Pentru a identifica necesarul de resurse, asistentul de triaj trebuie s fie familiarizat cu standardul
de ngrijire (asisten medical) al departamentului de urgen. Asistentul de triaj trebuie s
cunoasc conceptele de prudent i uzual. Un mod uor de abordare al acestui concept este
ncercarea de a rspunde la ntrebarea: Avnd n vedere principala acuz sau leziune a
pacientului, care sunt cele mai probabile resurse pe care le va folosi medicul de urgen?
Resursele pot fi servicii spitaliceti, teste, proceduri, consulturi sau intervenii care depesc
competena i capacitatea fizic a medicului urgentist, sau intervenii foarte simple precum
aplicarea unui pansament (Tabelul 2.4 Exemple de resurse). n sensul acestui concept este
acceptabil a se considera c efectuarea FAST de ctre medicul urgentist al departamentului nu va
fi considerat resurs, n timp ce efectuarea ecografiei cardiace, de exemplu, de ctre medicul
cardiolog va fi considerat o resurs necesar pentru elucidarea cazului. La fel, efectuarea
electrocardiogramei reprezint un aspect uzual cvasinecesar la pacienii care se prezint cu
durere toracic sau adominal superioar, durere n umeri, gt sau ceaf, ca de altfel i la
pacienii la care antecedentele indic patologie cardiac preexistent.

Tabelul 2.4 Exemple de resurse


Resurse

Nu sunt considerate resurse

Teste de laborator (snge, urin)

Anamneza sau examenul fizic (inclusiv


tueul rectal sau vaginal)

EKG
Radiografii,

CT,

RMN,

angiografie
Fluide i.v (reumplere volemic)

ecografie,

Ecografia focusat efectuat de ctre


medicul urgentist

Abordul venos periferic

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Administrarea medicamentelor i.v, i.m sau Medicaie per os


prin nebulizare

Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete

Consulturi de specialitate

Consultul telefonic

Procedurile simple (ex: sondajul vezical, Toaleta i pansamentul simplu al unei plgi
sutura unei plgi etc) se consider o singur
resurs

Imobilizarea provizorie

Procedurile complexe (de exemplu, care


necesit i sedarea pacientului contient) se
consider dou resurse

Cercetrile au dovedit c pacienii de nivel 3 reprezint aproximativ 30-40% din totalul


pacienilor din UPU. Acetia se prezint cu un simptom major ce necesit evaluare amnunit.
De exemplu, un pacient cu durere abdominal necesit o evaluare amnunit, dar el este stabil,
deci va mai putea atepta. Pacienii de nivel 4 i 5, reprezint 20-35% din totalul pacienilor care
se prezint la UPU. Cadrele medicale bine pregtite pot ngrjii aceti pacieni ntr-o manier
rapid, recunoscnd simptomele pe care le prezint i care, cel mai des, sunt legate de un
traumtism minor, respectiv de completarea unor acte medico-legale.

2.5 Punctul decizional D


SEMNELE VITALE ALE PACIENTULUI

nainte de clasificarea pacientului n categoria 3, asistentul trebuie s determine semnele vitale i


s decid dac sunt n limite normale pentru vrsta pacientului. Dac semnele vitale sunt n afara
parametrilor acceptai, asistentul de triaj trebuie s ia n considerare reclasificarea pacientului la
o categorie superioar, respectiv categoria 2. Totui, rmne decizia asistentei dac pacientul este
reclasificat n funcie de semnele vitale. Acesta este punctul decizional D.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Semnele vitale, evideniate pe grupe de vrst (Figura 2.5) sunt frecvena cardiac, frecvena
respiratorie, i saturaia n oxigen, i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani,
temperatura. Utiliznd semnele vitale ca i criterii, asistentul poate reclasifica la un nivel
superior un pacient care se prezint cu FC=104 bpm, sau l poate lsa n categoria 3.
Bazndu-se pe istoric i evaluarea fizic,
asistentul trebuie s se ntrebe dac semnele
vitale sunt att de ngrijortoare, nct pacientul
este cu risc nalt i nu poate s atepte pn s
fie evaluat, deci trebuie vzut ct mai repede, n
maxim 15 minute de la prezentare sau dac mai
poate atepta, va fi ncadrat la nivelul 3, unde
timpul maxim de ateptare este de 60 minute.
Fig. 2.5 Funcii vitale
Febra semnificativ exclude copii din categoriile 4 i 5 i ateptarea ndelungat; se poate indica
trimiterea lor spre faciliti fast-track sau acces n aria de consultaii.
Ghidurile pediatrice sunt specifice, iar febra la un pacient de vrst pediatric poate ridica riscul
imediat pentru convulsii i poate preta la discuii vizavi de riscul real al unor boli infecioase al
unui pacient vaccinat fa de unul nevaccinat.

2.5 Concluzii
Protocolul national de triaj are la baz un algoritm cu 5 nivele, uor de utilizat, care clasific
pacienii n funcie de gravitatea lor i de necesarul de resurse. Algoritmul utilizeaz patru puncte
decizionale. Utiliznd acest algoritm, asistentul medical cu experien poate s ncadreze rapid
pacienii ntr-o categorie de triaj.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 3. NIVELUL 1
Departamentele de urgen reprezint interfaa dintre serviciile medicale prespitaliceti i spital.
Volumul prezentrilor ntr-un departament de urgen nu poate fi ntotdeauna prezis cu acuratee
i doar o parte dintre aceti pacieni au afeciuni amenintoare de via. Toi acetia nu pot fi
tratai imediat i simultan. Astfel c pacienii cu afeciuni amenintoare de via, trebuie s fie
identificai n decurs de minute de la prezentarea n urgen.
Sistemele de triaj cu 5 nivele, reprezint standardul de aur n medicina de urgen. Studiile au
demonstrat c odat cu introducerea acestor sisteme, sigurana pacienilor a crescut, s-a
eficientizat munca personalului medical din departamentele de urgen, s-au redus timpii de
ateptare pentru pacieni, ct i timpul total de staionare n urgen. Totodat, a sczut numrul
de pacieni care prseau departamentul nainte de a fi consultai.
Prioritatea de tratament este stabilit pe baza severitii patologiei i a resurselor estimate.
Algoritmul de triaj, const n 4 puncte decizionale, n care asistenii cu experien i training n
triaj, ntreab anumite ntrebri specifice. Prima dat sunt identificai pacienii cu afeciuni
amenintoare de via, instabili hemodinamic, acetia fiind ncadrai ca nivel 1. Pacienii cu
simptome potenial amenintoare de via, de exemplu, durerea toracic cu caracter anginos, sau
alt tip de durere sevr, pierderea de cunotiin, afeciunile psihiatrice, intoxicaiile sunt ncadrate
la nivelul 2 de triaj. Nivelele 3-5 sunt definite prin estimarea numrului de resurse i
determinarea semnelor vitale.
Dup cum a fost deja prezentat n capitolul anterior, nivelul 1 de triaj cuprinde acei pacieni la
care, aflat la primul pounct decizional, asistentul a rspuns cu DA la ntrebarea Are nevoie
pacientul ACUM de o intervenie salvatoare de via? Interveniile salvatoare de via,
exemplificate n tabelul 3.1 sunt acelea prin care se asigur cile aeriene, se menine respiraia i
circulaia sau se intervine cnd se produc modificri importante ale nivelului de contien.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Tabelul 3.1. Intervenii salvatoare de via


INTERVENII SALVATOARE DE

NU SE CONSIDER

VIA

INTERVENII SALVATOARE DE
VIA

Ci aeriene/
respiraie

Ventilaia pe masc i balon

Administrarea de oxigen

Susinerea avansat a cilor aeriene

- pe masc facial

Rezolvarea chirurgical a cii aeriene

- pe canul nazal

Ventilaia de urgen CPAP (cu presiune


pozitiv continu)
Ventilaia de urgen BiPAP (cu presiune
pozitiv pe dou nivele)
Manevra Heimlich
Terapie electric

Defibrilarea

Monitorizarea cardiac

Cardioversia de urgen
Pacingul extern
Proceduri

Intervenii
hemodinamice

Decompresia pneumotoraxului sufocant

Testele diagnostice:

Pericardiocenteza

- electrocardiograma

Toracotomia de urgen

- testele de laborator

Compresiunile toracice externe

- ecografia

Abordul intraosos

- CT-ul sau ecografia FAST n traum

Resuscitarea volemic cu fluide i.v

- linia i.v

Administrarea de snge

- linia i.v pentru administrarea

Controlul sngerrilor majore


Medicamente

Naloxone

medicaiei

Aspirin

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Glucoz 33%

Nitroglicerin i.v.

Dopamin

Antibiotice

Atropin

Heparin

Adenozina

Analgetice

Adrenalin

Beta-agoniti pe cale inhalatorie

Amiodarona

Urmtoarele ntrebri sunt utile pentru a determina dac pacientul ntrunete criteriile categoriei
1, adic are nevoie acum de intervenie salvatoare de via:

Pacientul are calea aerian deschis i permeabil?

Pacientul respir?

Pacientul are puls?

Asistenta este ngrijorat de frecvena, ritmul i calitatea pulsului?

A fost pacientul intubat n prespital ?

Este asistentul de triaj ngrijorat asupra perfuzieii tisulare a pacientului?

Are asistentul dubii n ceea ce privete capacitatea pacientului de a menine o oxigenare


tisular adecvat?

Se ncadreaz pacientul n urmatoarele situaii: deja intubat, apneic, fr puls, insuficien


respiratorie sever, status mental alterat sau care nu rspunde la stimuli?

Care ar fi un mod rapid de a afla dac un pacient are cile aeriene deschise i permeabile?
Simplu, orice persoan care vorbete are cile aeriene deschise. Stridorul sau sforitul sunt
semne amenintoare. Respiraia normal este silenioas i fr efort. Dincolo de frecvena,
profunzimea sau ritmul respiraiei, evaluarea respiraiei poate include:

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Capacitatea de a vorbi/grad de epuizare (propoziii, fraze, cuvinte)

Pulsoximetria (indicaie pentru oxigenare).

Statusul mental (perfuzia oxigenului la nivelul creierului)

Culoarea tegumentelor: cianoza e un semn care apare trziu

Asistenta de triaj trebuie s evalueze i nivelul de contien al pacientului atunci cnd decide
dac acesta are nevoie de intervenii salvatoare imediate. Algoritmul protocolului naional de
triaj recomand utilizarea n acest scop a scalei AVPU, tabel 3.2 (contient, rspuns verbal,
rspuns la durere, areactiv/neresponsiv). Scopul este de a identifica pacienii care au o
modificare acut a nivelului de contien. Asistentul trebuie s urmreasc dac pacientul
prezint modificri ale tabloului clinic iniial i dac pacientul este etichetat acum ca P, rspuns
la durere sau U, areactiv, neresponsiv. Areactivitatea este evaluat n contextul modificrilor
acute ale statusului neurologic i nu la pacienii care sunt cunoscui cu retard mental, demen
sau afazie. Orice pacient care este areactiv, inclusiv pacientul intoxicat, areactiv la stimuli
verbali, ntrunete criteriile categoriei 1 i trebuie evaluat imediat. Un pacient cu status mental
alterat care nu este capabil s-i menin calea aerian sau are insuficien respiratorie sever,
este un exemplu de modificare acut a statusului mental ce necesit intervenie imediat.
Tabel 3. 2. Scala AVPU
NIVEL AVPU

NIVEL DE CONTIEN

Alert Pacientul e treaz i rspunde la stimuli


verbali.

Pacient

orientat

temporo-spaial.

Asistentul de triaj poate s obin de la pacient


informaii subiective.
V

Verbal Pacientul rspunde la stimuli verbali


prin deschiderea ochilor cnd cineva i
vorbete

Painful Pacientul nu rspunde la stimuli


verbali, dar rspunde la stimuli dureroi.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

rspunsul la stimulul dureros const ntr-o


micare de localizare a durerii, de retragere, etc
U

Unresponsive Pacientul nu rspunde la


stimuli verbali i nici dureroi

Un pacient de nivel 1 nu este ntotdeauna adus cu ambulana n departamentul de urgen.


Pacientul sau familia acestuia, nu realizeaz mereu gravitatea strii acestuia, i n loc s cheme o
ambulan ar putea s l aduc ei nii la UPU/CPU. Copiii pot fi adui cu maina personal.
Asistentul de triaj cu experien trebuie s fie capabil s identifice, s recunoasc imediat
gravitatea situaiei unui astfel de pacient critic. Odat identificati, acetia vor fi imediat
transportai n zona de tratament i vor fi iniiate msurile de resuscitare.
Din studiile efectuate se cunoate c majoritatea pacienilor din categoria 1 sunt internai n
terapie intensiv, n timp ce o parte decedeaz n departamentul de urgen. Puini dintre aceti
pacieni sunt externai direct din departamentul de urgen, dac alterarea nivelului de contien
sau a funciilor vitale (hipoglicemie, convulsii, intoxicaie cu etanol, anafilaxie) sunt reversibile.
Deoarece pacientul poate muri fr asisten medical imediat, intervenia echipei medicale
trebuie s fie prompt. Pacienii din categoria 1 sunt preluai imediat de medicul i asistentul din
departamentul de urgen n aria de diagnostic i tratament corespunztoare, arie n care se poate
asigura imediat suport avansat al funciilor vitale, deoarece durata interveniilor poate afecta
morbiditatea i mortalitatea.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 4. NIVELUL 2
Criteriile pentru ncadrarea pacienilor n nivelul 2 de triaj au o rat de interpretare greit foarte
frecvent. Acest capitol ia n discuie detalii cu privire la procesul de luare a deciziilor necesare
pentru a determina care dintre pacieni ndeplinesc criteriile de nivel 2. O nelegere deplin a
nivelului 2 este esenial pentru a evita sub- i supra- evaluarea pacientului n triaj.
Asistenii medicali din departamentele de urgen sunt adesea reticente n a atribui nivelul 2
pacienilor care ndeplinesc toate criteriile atunci cnd ariile de tratament sunt aglomerate i
perioadele de ateptare sunt lungi. Este important pentru asistenii medicali s neleag c
responsabilitatea lor principal este de a atribui n mod corect un cod de triaj pacientului. Un
pacient subevaluat n triaj ar putea atepta mult timp nainte de a fi evaluat de ctre un medic,
repercursiunile n acest caz putnd fi negative. Aceste cazuri fac cel mai adesea obiectul litigiilor
n cadrul unitilor de primire a urgenelor.
Asistenii medicali din departamentele de urgen fr suficient experien sunt expuse riscului
de supraevaluare a condiiei pacienilor. Desi este ntotdeauna mai sigur de a supraevalua
urgenele, acest lucru poate cauza blocaje n sistem. Dac un asistent ncadreaz majoritatea
pacienilor n nivelul 2, nu vor mai fi disponibile paturi pentru pacienii critici nivel 1 si 2,
urmnd ca medicii i asistentele s-i piard ncrederea fie n colegi, fie n capacitatea acestora
de a tria pacienii i n final n validitatea scalei de triaj. Atunci cnd un spital implementeaz
protocolul naional de triaj ntr-un department de urgen, ar trebui acordat un timp considerabil
pentru a explica ce tipuri de pacieni pot fi clasificai ca nivel 2. n acest capitol vom evidenia
prezentri tipice ale pacienilor care ntrunesc criteriile nivelului 2.

Dup ce asistentul de triaj a stabilit c pacientul nu are nevoie de o intervenie salvatoare


imediat, trebuie s decid dac pacientul mai poate atepta. Cnd ia aceast decizie, trebuie si adreseze urmtoarele dou ntrebri:

Ar trebui s folosesc ultimul meu pat disponibil pentru acest pacient?

Datorit condiiei critice i necesitii unei intervenii rapide, ar trebui s improvizez


undeva un pat pentru acest pacient?

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pacienii ncadrati n nivelul 1 necesit resuscitare imediat. Pacienii de nivel 2 trebuie rapid
repartizai ntr-o arie de tratament pentru c ei trebuiesc evaluai n cel mai scurt timp posibil.
Urmtoarele 3 ntrebri, sunt componente cheie ale criteriilor de ncadrare n nivelul 2 i trebuie
s i gseasc un rspuns.

Este o situaie cu risc major?

Se confrunt pacientul cu o stare de confuzie recent instalat, letargie sau dezorientare


temporo-spaial?

Pacientul acuz durere sau un disconfort sever?

O asistent de triaj cu experien va evalua ntotdeauna acuzele principale ale pacientului,


semnele si simptomele, datele demografice si istoricul medical pentru a ncerca s identifice o
situaie cu risc ridicat.

Figura 4.1. Evaluarea pacientului

Dei scopul asistentei de triaj nu este de a enuna un diagnostic medical, aceste situaii se
bazeaz pe experiena i nivelul de cunoatere al asistentei capabile s pun un diagnostic
prezumtiv in corelaie cu acuzele principale ale pacientului. O surs bun de informaii cu
privire la semnele i simptomele diferitelor afeciuni medicale este Emergency Nursing Core
Curriculum ENA 2007, dar exist i alte manuale de asisten medical de urgen. Discuia
urmtoare ofer cteva exemple selectate de situaii cu risc ridicat. Aceasta discutie nu se doreste
a fi o list exhaustiv.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

4.1. Este aceasta o situaie cu risc major?


Abilitatea de a recunoate o situaie cu risc major reprezint un element critic al procesului de
luare a deciziilor n triaj, indiferent de sistemul de triaj utilizat. Acest protocol de triaj subliniaz
importana recunoaterii situaiilor cu risc ridicat i utilizeaz expertiza i experiena asistentei de
triaj pentru identificarea pacienilor cu risc ridicat. S-a scris puin despre cum iau deciziile
asistentele de triaj din departamentele de urgen. Sunt necesare, ns nu i suficiente experiena
i cunotinele medicale. Asistentele de triaj debutante sunt nvate cum s grupeze simptomele,
cum ar fi identificarea caracterului anginos al durerii toracice anterioare nsoite de grea,
dificulti n respiraie i diaforez. Din situaiile clinice cu care s-au confruntat anterior,
asistentele medicale din departamentele de urgen creaz portrete clinice. Ele memoreaz
scenariile clinice ale pacienilor n care au avut n vreun fel implicare. Spre exemplu, scenariul
unui pacient cu febr, redoarea cefei i cu rash ar trebui s conduc la recunoaterea unei
meningite, o situaie cu risc nalt. n aceste condiii, asistenta ar trebui s aib suspiciuni imediate
vis--vis de diagnostic i triaj n cazul n care ntlnete simptome similare la prezentarea unui
nou pacient n serviciul de urgen.
Semnele vitale nu sunt ntotdeauna de ajutor n identificarea pacienilor cu risc ridicat. n mod
frecvent, pacienii se prezint la camera de gard cu o acuza major, semne i simptome sau un
istoric sugestiv al unei probleme sau condiii grave, care dac nu este tratat prompt se poate
deteriora rapid. Acestea sunt considerate situaii cu risc ridicat i de multe ori interpretarea
datelor/semnelor vitale ale pacienilor nu implic luarea deciziei de ncadrare a pacientului n risc
ridicat. De exemplu, un pacient care susine c este alergic la arahide i doar ce a venit de la un
restaurant cu senzaia de sufocare/nod n gt poate fi ncadrat ca nivel 2 (dac acesta nu
ndeplinete criteriile nivelului 1). nainte de a obine datele cu privire la semnele vitale,
pacientul este suspectat de anafilaxie, ncadrat n risc ridicat i necesit o evaluare rapid. De
multe ori, vrsta pacientului, istoricul medical i medicaia curent influeneaz percepia asupra
severitii acuzei principale. De exemplu, un pacient vrstnic, firav, cu dureri abdominale severe
prezint un risc crescut de morbiditate si mortalitate fa de un tnr de 20 de ani cu aceeai
simptomatologie. Pacientul vrstnic va fi clasificat ca nivel 2, n timp ce pacientul tnr se va
ncadra la nivelul 3.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Se ntmpl frecvent ca asistenta de triaj s identifice o situaie cu risc ridicat bazndu-se pe


semne vitale anormale. De exemplu, un pacient cu febr i tuse productiv poate avea o
frecven respiratorie (FR) de 32/min. i o saturaie n oxigen de 90%. Asistenta de triaj cu
experien i folosete cunotinele dobndite de-a lungul timpului i expertiza pentru a
recunoate c este un caz de pneumonie cu risc nalt de desaturare n oxigen.
Asistentele medicale neexperimentate nu pot identifica n mod consecvent situaiile cu risc
ridicat i pot s nu ia decizii corecte de triaj pentru c nu au asimilat nc n practicile lor
portretele clinice i asocierile de semne i simptome. Astfel de abordri sunt eseniale n
identificarea situaiilor cu risc ridicat. n ceea ce urmeaz vei regsi exemple concrete de situaii
cu risc nalt.
4.1.1 Acuze abdominale i gastro-intestinale

Durerea abdominal este cea mai frecvent acuz evaluat n serviciul de urgen. Cum se
disting durerile abdominale cu risc ridicat? Un istoric medical corect, o evaluare a severitii
durerii actuale, frecvena respiratorie (FR) i frecvena cardiac (FC) precum i datele
demografice ale pacientului reprezint elemente importante considerate a fi de ajutor n
determinarea prezenei unei situaii cu risc ridicat.
Evaluarea durerii este unul dintre numeroii factori de luat n seam. Tahicardia, detresa
respiratorie, paloarea tegumentar, meteorismul, sngerrile, aspectul general sau hipotensiunea
care nsoesc durerile abdominale severe se pot transpune ntr-o stare de oc i pot expune
pacientul la un risc ridicat. Pacientul geriatric cu dureri abdominale severe reprezint o alt
situaie cu un potenial risc ridicat. Adesea, vrstnicii dezvolt ocluzii intestinale, sngerri
gastrointestinale i alte complicaii abdominale asociate cu o rat semnificativ mai crescut a
morbiditii i mortalitii fa de pacienii tineri.
Exist cteva ntrebri importante care pot ajuta asistenta de triaj s determine dac pacientul
ntrunete sau nu criteriile de risc ridicat. Acestea includ urmtoarele:
-

De ct timp persist durerea?

Cum descrie pacientul durerea?

Ce l-a determinat pe pacient s se prezinte la urgen?

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pacientul a prezentat grea, vrsturi sau scaune diareice?

Alte simptome precum apariia febrei sau inapetenei?

Pacientul este deshidratat?

Pacienii cu dureri abdominale severe, sfietoare cu iradiere posterioar au un risc nalt de a


dezvolta un anevrism de aort abdominal (AAA). Pacienii cu AAA descriu o durere sever,
constant, instalat brusc i pot avea istoric de hipertensiune arterial (HTA). Dei alte
diagnostice mai puin amenintoare de via precum pancreatitele pot masca un AAA, nsi
natura de risc nalt a unui anevrism de aort abdominal definete prezentarea n triaj ca nivel 2.
Pacienii cu dureri abdominale sunt adesea ncadrai n nivelul 3 nc de la nceputul anamnezei
n triaj, ns dup descoperirea unei tahicardii sau a altor factori de risc asistenta de triaj poate
trage concluzia c pacienii sunt ntr-adevr expui unui risc ridicat.
Hematemeza sau acuzele de rectoragie sau melen trebuie luate n serios i evaluate n contextul
semnelor vitale. Un pacient n vrst de 30 de ani, cu rectoragie cu snge rou deschis, cu semne
vitale normale reprezint o urgen dar nu este neaprat ncadrat ca nivel 2. ns pacientul
vrstnic care a apelat serviciul de ambulant pentru hematemez, cu FC de 117 b/min i o FR de
24/min este ncadrat la risc ridicat i ntrunete astfel criteriile nivelului 2.
4.1.2. Acuze cardiovasculare

Durerea toracic este de asemenea o acuz foarte des ntlnit i evaluat n departamentele de
urgen. Prezentarea sindromului coronarian acut (SCA) nu este ntotdeauna specific, iar uneori
este dificil de determinat riscul de SCA n triaj. n majoritatea departamentelor de urgen nu se
efectueaz ECG n triaj. Este important s ne amintim c, dac un medic nu interpreteaz ECGul nainte de evaluarea asistentei n triaj, aceasta nu va modifica decizia asistentei de triaj. Simpla
decizie a asistentei de triaj c pacientul necesit un ECG poate fi interpretat ca i criteriu pentru
nivelul 2 - risc ridicat de ischemie cardiac. Pacienii care prezint un episod de discomfort
toracic sau epigastric, cu sau fr simptome asociate, vor avea nevoie de un ECG efectuat rapid,
pentru a determina prezena unui SCA i vor fi clasificai drept nivel 2 - cu risc nalt.
Este de asemenea foarte important ca asistenta din triaj s ia n considerare diferenele dintre
sexe n prezentarea simptomatologiei caracteristice afeciunilor cardiace. O pacient de 54 de

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

ani, cu obezitate, care se prezint n UPU cu dureri epigastrice i fatigabilitate are risc de SCA i
trebuie ncadrat la nivelul 2 risc nalt.

Pacienii cu dureri precordiale, instabili hemodinamic, care necesit intervenii de urgen


precum intubare sau suport hemodinamic trebuiesc triai ca nivel 1. Nu toi pacienii cu dureri
toracice anterioare ntrunesc criteriile de includere n nivelul 1 sau 2. Spre exemplu, un pacient
sntos n vrst de 20 de ani, cu durere toracic, SpO2 normal, tuse si febr 38.5 C prezint un
risc sczut de SCA i nu corespunde criteriilor de nivel 1 sau 2. ns, un pacient sntos n vrst
de 20 de ani, cu durere toracic care declar asistentei de triaj c este consumator de cocain ar
trebui considerat cu risc nalt. Un alt exemplu al unui pacient cu durere toracic care nu
ntrunete criteriile nivelului 2 ar fi pacientul cu simptome respiratorii superioare recente, tuse
productiv, i nici un factor de risc cardiovascular. Fiecare pacient trebuie evaluat individual.
Ascultarea atent, vigilent i experiena sunt de ajutor, deoarece anumite patologii precum
disecia de aort toracic poate aprea din copilrie pn la vrsta adult.
Alte situaii cu risc potenial crescut cardiovascular includ crizele hipertensive, ocluziile arteriale
acute i pacienii care se prezint cu febr dup protezare valvular.
4.1.3. Acuze n sfera ORL

Pacienii cu hipersalivaie i/sau stridor pot prezenta o obstrucie iminent a cilor aeriene. Dei
mai puin frecvente, epiglotita, un corp strin (corp strin n cile respiratorii sau un corp strin
esofagian la copii) sau un abces periamigdalian expun pacienii la risc de compromitere a cilor
aeriene. Acestia sunt pacienii cu un risc extrem de ridicat. Pacienii cu oricare din aceste acuze
prezint un risc imediat de compromitere a cilor aeriene i necesit intervenie n regim de
urgen. n aceste cazuri sunt ntrunite criteriile de nivel 1.
Cnd se prezint n UPU pacieni cu epistaxis, asistenta de triaj trebuie s le msoare tensiunea
arterial dei acest lucru nu se regseste n algoritmul de triaj. Epistaxisul poate fi cauzat de o
tensiune arterial (TA) necontrolat. Exist mai multe etiologii ale epistaxisului cu risc nalt:
sngerare important secundar epistaxisului posterior sau n cazul pacienilor aflai n terapie cu
warfarin sau alt anticoagulant. n aceste situaii pacienii sunt de nivel 2.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

4.1.4. Acuze legate de mediul nconjurtor

Pacienii cu leziuni inhalatorii datorate nhalrii de fum n spaii inchise sau prin expunere
chimica ar trebui considerai cu risc nalt cu potenial de compromitere a cilor aeriene. Dac
pacienii se prezint n UPU cu detres respiratorie i necesit intervenie imediat, acetia
ntrunesc criteriile nivelului 1.
Pacienii cu arsuri de gradul 3 trebuie de asemenea considerai cu risc nalt i ncadrai ca nivel 2.
Este posibil ca acetia s necesite transfer ntr-un centru de ari pentru ngrijiri de specialitate.
4.1.5. Acuze medicale generale

Mai multe acuze medicale generale ar trebui luate n considerare ca situaii cu un risc potenial
nalt. Aceste complicaii medicale includ:
-

Cetoacidoza diabetic

Hiper sau hipoglicemia

Sepsisul

Sincopa sau lipotimia

O varietate de dezechilibre electrolitice.

La pacienii diabetici, dac este posibil, ar trebuie efectuat o glicemie la triaj, pentru a identifica
situaiile de urgen hiperglicemice. Dac nivelul glicemiei este ridicat, pacienii pot prezenta
risc de cetoacidoz diabetic sau un status hiperglicemic hiperosmolar (SHH). n schimb,
pacienii pot avea valori glicemice foarte mici care, de asemenea, i plaseaza ntr-o categorie cu
risc ridicat. Pacientul incontient, cu hipo- sau hiperglicemie sever este considerat nivel 1. Cel
mai frecvent dezechilibru electrolitic este hiperkaliemia, situaie cu un risc foarte ridicat, care
poate duce la aritmii cardiace grave. Hiperkaliemia poate fi suspectat la orice pacient
hemodializat. Lipotimia este o acuz foarte frecvent care ar trebui evaluat cu atenie, mai ales
n context demografic i al istoricului medical. n cele din urm, pacienii neoplazici cu febr
sunt considerai imunodeprimai, mai ales cnd urmeaz chimioterapia. Ei prezint risc de sepsis
i ar trebui ncadrati n risc nalt i evaluai rapid.
4.1.6. Acuze genito-urinare

Pacienii hemodializai aflai n imposibilitate de a finaliza dializa prezint adesea o serie de


tulburri electrolitice fiind astfel ncadrai n risc nalt. Torsiunea testicular este o alt situaie
clinic sensibil ca i timp capabil de a conduce la pierdere de organ. Brbaii cu torsiune

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

testicular se vor plnge de dureri severe, sunt uor de recunoscut, i necesit evaluare rapid i
intervenie chirurgical pe lng reducerea rapid a durerii. Un asemenea pacient nu ar trebui pus
n ateptare, ci ar trebui consultat cu prioritate.
4.1.7. Acuze legate de sntatea mintal

Multi pacieni care prezint probleme de sntate mintal au un grad de risc ridicat, deoarece
acetia pot fi un pericol pentru ei nii, pentru cei din jur sau pentru mediu. Pacienii care au
tentative de suicid, omucidere, tulburri psihotice sau episoade de violen trebuie considerai cu
risc nalt.
Intoxicaia fr semne de traume sau risc asociat de aspirare nu reprezint un criteriu de mare
risc. Pacientul n stare de ebrietate trebuie evaluat cu atenie pentru semne de traume sau
probleme de comportament legate de consumul de alcool sau antecedente medicale, ceea ce ar
putea reprezenta o situaie cu risc ridicat; Nivelul 2.
4.1.8. Acuze neurologice

Pacienii cu dureri de cap severe asociate cu modificri ale statusului mental, hipertensiune
arterial, letargie, febr sau o erupie ar trebui ncadrai ca avnd risc nalt. Orice pacient cu
debut brusc al tulburrilor de vorbire sau al deficitelor motorii ar trebui ncadrai la nivelul 2.
Pacienii cu aceste simptome se pot confrunta cu un accident vascular cerebral acut i o evaluare
imediat este critic. Timpul de la debutul simptomelor este un factor critic n determinarea
optiunii de tratament, n special pentru tromboliz. Un pacient fr antecedente de cefalee, care
se prezint la departamentul de urgena cu debutul brusc al unei cefalei severe "cea mai
groaznic durere de cap din viaa mea", ar trebui s fie identificat cu risc crescut de hemoragie
subarahnoid. Pacientul va descrie de multe ori exact ceea ce fcea cnd a nceput cefaleea, de
obicei, dup efort, cum ar fi ridicarea de greuti, dup un efort de defecaie sau dup contact
sexual.
Convulsiile sunt o alt acuz frecvent. Uneori, pacienii sosesc cu ambulana i sunt n status
post-critic. Toi pacienii cu convulsii sunt de nivel 2 i nu ar trebui s atepte o perioad
prelungit de timp; acetia pot repeta criza convulsiv.
4.1.9. Acuze obstetricale i ginecologice
Femeile cu dureri abdominale sau sngerari vaginale ar trebui s fie evaluate cu atenie i
semnele vitale obinute dac nu exist nici o ameninare de via evident. Istoricul de sarcini i
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

al ultimei menstruaii ar trebui s fie ntotdeauna stabilite la toate femeile de vrst fertil.
Pacientele pot s nu recunoasc c sunt gravide, astfel nct asistenta de triaj trebuie s ia n
considerare o posibil sarcin n evaluarea pacienilor de sex feminin. La nceputul sarcinii,
asistenta de triaj trebuie s evalueze prezena semnelor si simptomelor de sarcina ectopic i
avort spontan. Toate pacientele gravide cu dureri localizate abdominale, sngerari sau scurgeri
vaginale, de la 14 la 20 de sptmni i peste, ar trebui s fie ncadrate la nivel 2 i vzute de un
medic rapid (n funcie de politca departamentului). Pacienii cu crampe generalizate i
sngerare, cu semne vitale stabile nu ndeplinesc criteriile nivelului 2.
Asistenta de triaj trebuie s evalueze semnele i simptomele de dezlipire de placent i placenta
previa n timpul ultimei perioade a sarcinii. O lehuz cu acuze de sngerare vaginala important
ar trebui s fie, de asemenea, alocat la nivel 2 i vzut de un medic de urgen. Orice pacient
de sex feminin, indiferent dac este

gravid sau postpartum, care prezint instabilitate

hemodinamic semnificativ i are nevoie de intervenii salvatoare de via ar trebui s fie


ncadrat la nivelul 1.
4.1.10. Acuze oftalmologice
Condiiile care pot fi asociate cu pierderea vederii sunt:
-

Stropirea cu substane chimice

Ocluzia arterei centrale a retinei.

Glaucom cu unghi nchis.

Dezlipire de retin.

Trauma semnificativ.

Stropirea cu substane chimice (mai ales dac sunt necunoscute, o baz sau un acid) este o
ameninare imediat pentru vedere care poate determina un deficit permanent. Stropirea cu
substane chimice a ochiului, mai ales cu alcaline, necesit splare imediat pentru a preveni
deteriorarea n continuare a corneei. Ca i orice ameninare imediat de via sau de pierdere a
unui organ, aceasta constituie o prioritate foarte mare de nivel 2. Asistenta de triaj ar trebui s
faciliteze irigarea imediat, indiferent de disponibilitatea unui pat.
Trauma ocular poate duce la o ruptur de glob i hifem. Toate aceste condiii necesit
evaluare imediat i tratament pentru a preveni complicaiile sau deteriorarea n continuare.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pacienii cu leziuni semnificative la ochi, pierderea brusc parial sau total a vederii, sunt la
risc crescut de leziuni permanente la ochi i ar trebui s fie triate la nivel 2.
4.1.11. Acuze ortopedice
Pacienii cu semne i simptome ale sindromului de compartiment au risc ridicat de pierdere a
extremitilor i ar trebui s fie alocai la nivel 2. Ali pacieni cu leziuni ortopedice cu risc
ridicat includ pe aceia cu orice leziune a membrelor cu compromitere neurovascular, cu
amputaii pariale sau complete, sau mecanisme traumatice cu risc ridicat de leziuni, cum ar fi
cele prin accelerare, decelerare, pieton lovit de o main, i mpucat cu arma sau victime prin
njunghere.
Pacienii cu posibile fracturi ale bazinului, femurului sau luxaii de old sau alte articulaii,
trebuie evaluai cu atenie i semnele vitale luate n considerare. Aceste fracturi pot fi asociate cu
pierderi importante de snge. Din nou, pacienii instabili hemodinamic care au nevoie de
intervenii salvatoare de via, cum ar fi amputaii la nivel nalt se ncadreaz la nivelul 1.
4.1.12. Acuze specifice pediatrice
Nu este neobinuit pentru asistenta triaj s fie inconfortabil atunci cnd ia decizii de triaj ce
implica copii, n special sugari. Este important s se obin un istoric exact de la printe i s se
evalueze nivelul de activitate al copilului. Copilul care este neconsolabil sau retras poate avea
risc crescut de boli grave.
Urmtoarele condiii sunt exemple de situaii de mare risc pentru copii:
-

Convulsii.

Sepsis sever, deshidratare sever.

Cetoacidoz diabetic.

Suspiciune de abuz.

Arsuri

Traumatism cranian.

Ingestie i supradoze, inclusiv vitamine.

Copil mai mic de 30 de zile, cu febr de 100.4 F sau 38 C, sau mai mare.

Criza de siclemie.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

4.1.13. Acuze respiratorii


Multe acuze respiratorii pot plasa pacienii la risc ridicat. La pacienii cu detres respiratorie
usoar pn la moderat trebuie determinat frecvena respiratorie i SpO2 pentru a stabili dac
acetia ar trebui s fie clasificai la nivel 2. Pacieni n detres respiratorie sever, care necesit
intervenie salvatoare imediat, cum ar fi intubaie ndeplinesc criteriile de nivel 1.
Pacientul cu risc ridicat este cel care este n prezent ventilat i oxigenat adecvat, dar este n
insuficien respiratorie i are potenialul de a se deteriora rapid. Etiologii poteniale de detres
respiratorie pot include astm, embolie pulmonar, pleurezie, pneumotorax, aspiraia de corp
strin, inhalare de fum toxic, sau dificulti de respiraie asociate cu durerea toracic.
4.1.14. Acuze legate de toxice
Cei mai multi pacieni care se prezint cu intoxicaii, trebuie evaluai rapid i reprezint o situaie
cu risc ridicat. Este adesea dificil de determinat tipul de toxice i cantitile consumate. Un
pacient care este apneic la sosire sau necesit alte intervenii de salvare a vieii imediate trebuie
s fie clasificai la nivelul 1; toate celelalte intoxicaii sunt ncadrate la nivelul 2.
4.1.15. Acuze la pacienii cu transplant
Un pacient cu transplant care se prezint la UPU pentru o problem care nu este legat de
transplant, cum ar fi o ran la un deget, nu este n mod automat de nivel 2. Asistenta trebuie s
evalueze situaia i s atribuie nivelul triaj adecvat. Pacienii care sunt n status post-transplant
sunt imunocompromii i considerai cu risc ridicat. Ei se pot prezenta cu rejet de organe, sepsis
sau alte complicaii. Pacienii care sunt pe o list de transplant sunt, de asemenea, de obicei,
considerai cu risc ridicat.
4.1.16. Acuze la pacienii traumatizai

Evenimente traumatice pot implica leziuni cu risc ridicat, care nu pot fi imediat evidente. Orice
mecanism de accidentare asociat cu un risc ridicat de leziuni trebuie clasificat ca nivel 2. Dac
un pacient cu traumatism se prezint cu semne vitale instabile i necesit intervene imediat,
pacientul trebuie triat ca nivel 1. Leziuni severe pot rezulta din transferul de energie mecanic
sau cinetic i este cauzat de forele de accelerare, forele de decelerare, sau ambele. Victimele
accidentelor rutiere ce implic maini sau motociclete, cderile, i plgile mpucate sau
njunghiate sunt exemple de traumatisme penetrante sau nepenetrante, care ar trebui s fie
evaluate cu atenie pentru potenialul de leziuni severe.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Asistenta de triaj trebuie s obin urmtoarele detalii cu privire la leziuni:


-

Mecanismul lezional

Cnd a avut loc traumatismul

Dac a existat pierdera cunotiinei

Traumatism cerebral cu semne de hipertensiune intracranian

Vrsta pacientului

nlimea de la care a czut pacientul

Localizarea plgii penetrante

Numrul mpucturilor auzite

Tipul armei

Din nou, asistenta va folosi cunostinele sale de biomecanic i mecanismul lezional pentru a
evalua pacientul i pentru a decide dac pacientul ntrunete criteriile nivelului 2. Plgile
mpucate n cap, gt, torace, abdomen, zona inghinal necesit evaluarea rapid i intervenii
imediate. n cazul n care pacientul necesit intervenie imediat, acesta trebuie s fie triat ca
nivel 1. Dac pacientul nu ntrunete criteriile nivelului 1, dar are o situaie cu risc ridicat, acesta
ar trebui s fie triat ca nivel 2. n departamentele de urgen din centrele de traum, scorurile de
traum i criteriile de triaj trebuie aplicate separat i pacienilor le trebuie atribuit att un nivel
de triaj ct i un scor de traum, care poate sau nu poate fi la fel. De exemplu, un pacient cu scor
de traum 1 determinat de mecanism, care are semne vitale stabile i este fr acuze, ar fi un
nivel 2 de triaj. Acest pacient nu ar ndeplini criteriile nivelului 1, pentru c nu are nevoie de o
intervenie salvatoare de via. Aceste circumstane sunt adesea interpretate greit de asistentele
medicale i este important s se sublinieze acest lucru.
4.1.17. Managementul plgilor

Mai muli factori pot ncadra o plag cu risc ridicat. Acestea includ: sngerare necontrolat,
hemoragii arteriale i amputaii pariale sau complete. Cele mai multe plgi nu ndeplinesc
criteriile pentru nivelul 2. Un pacient cu o plag njunghiat impune o evaluare atent, inclusiv
statusul neurovascular. Orice sngerare necontrolat care necesit intervenia imediat salvatoare
de via pentru stabilizarea pacientului ntrunete criteriile nivelului 1.
Exemplele de situaii cu risc ridicat sunt sumarizate n tabelul 4.1.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

4.2. Se confrunt pacientul cu o stare de confuzie recent instalat, letargie sau


dezorientare temporo-spaial?
A doua ntrebare ce trebuie luat n considerare atunci cnd se determin dac un pacient
ndeplinete criteriile nivelului 2 este "Are pacientul confuzie nou instalat, letargie, sau
dezorientare?" Alterarea statusului mental este o alt acuz frecvent. Membrii familiei, prieteni,
sau paramedici pot nsoi aceti pacieni la departamentul de urgen. La punctul decizional B al
algoritmului, prezena confuziei, letargiei, sau dezorientrii se refer la instalarea recent a
acestora sau o modificare acut a nivelului de contien (LOC). Demena cronic i confuzia
cronic nu ndeplinesc criteriile pentru nivelul 2. De exemplu, dac un pacient n vrst, cu
demen se prezint cu un posibil old fracturat, nu sunt ntrunite criteriile nivelului 2, deoarece
demena nu este considerat a fi cu debut recent.
Confuzia, letargia sau dezorientarea pot fi cauzate de o varietate de afeciuni medicale grave,
inclusiv accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor sau alte patologii structurale ale
creierului, dezechilibre metabolice sau electrolitice cum ar fi hipoglicemie sau hiponatremie sau
condiii toxicologice. Alte exemple de pacieni care pot fi de nivel 2 sunt pacienii cu cetoacidoz
diabetic i pacienii care prezint un episod psihotic acut.
Aceast parte a algoritmului este de obicei foarte clar i las foarte puin loc de interpretare.
Dac istoria pacientului este necunoscut iar pacientul se prezint la triaj confuz, letargic, sau
dezorientat, asistenta de triaj trebuie s presupun c aceast condiie este nou instalat i s
selecteze nivelul 2 de triaj. Pe de alt parte, dac pacientul este confuz, letargic sau dezorientat
nou instalate i necesit o intervenie salvatoare de via, este de nivel 1 (de exemplu, confuzie
nou instalat i dificultate n meninerea cilor respiratorii patente).

4.3. Pacientul acuz durere sau disconfort sever?


Cea de a treia i ultima ntrebare necesar pentru a stabili dac pacientul respect criteriile
nivelului 2 este "Pacientul acuz durere sau un disconfort sever?" n 2009, Asociaia Asistentelor
de Urgen (ENA), Colegiul American al Medicilor de Urgen, Societatea American de
Management al Durerii, Consiliul de Administraie al Societii Americane de Durere fiecare au

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

aprobat o declaraie comun care cuprinde 14 principii de baz ale managementului optim al
durerii n departamentele de urgen. Un principiu promoveaz administrarea rapid de
analgezice (Colegiului American al Medicilor de Urgen, 2009; ENA, 2009). n timp ce
tratamentul rapid al durerii este important, discuia atent a acestui criteriu i utilizarea sa n
algoritmul de triaj este justificat.
4.3.1. Durerea

Pacientul trebuie evaluat pentru prezena durerii severe sau a disconfortului. Toi pacienii care
apreciaz durerea ca fiind de 7/10 sau mai mare ar trebui s fie luai n considerare pentru nivelul
2. Acesta este al doilea cel mai frecvent greit interpretat criteriu al algoritmului de triaj. Nu toi
pacienii cu un scor al durerii mai mare de 7 ar trebui s fie clasificai ca nivel 2. Este la
latitudinea asistentului din triaj s stabileasc dac starea clinic i evaluarea durerii ncadreaz
pacientul n nivelul 2. n general, este util s ntrebai, "Pot s fac ceva la triaj pentru a ajuta la
reducerea durerii?" De exemplu, un pacient care a avut un obiect metalic greu czut pe degetul
de la picior poate evalua durerea ca 10/10. ntr-adevr, pacientul poate avea o fractur i durerea
poate fi sever. Pacientul probabil nu a fcut nimic pentru a ncerca s calmeze durerea nainte
de sosirea n departamentul de urgen. Nivelul de triaj corect pentru acest pacient ar fi nivelul 4.
Pacientul are nevoie de o singur resurs, o radiografie. n plus, va necesita ameliorarea durerii.
Asistentul din triaj trebuie s iniieze msuri de ameliorare a durerii, inclusiv ghea, ridicarea
membrului i analgezice. Asistentul din triaj trebuie s cread c durerea pacientului este 10/10,
i s ncerce s o amelioreze. Cu toate acestea, acest pacient poate atepta s fie vzut i cu
siguran nu s-ar folosi ultimul pat disponibil pentru acest pacient. Nu este posibil s ameliorai
durerea la triaj pentru pacientii cu colic renal, cancer, sau criz de siclemie. Aceti pacieni
trebuie triai ca nivel 2 i plasai rapid ntr-o arie de tratament.
n rezumat, asistenta din triaj evalueaz nu numai gradul de intensitate al durerii declarate de
ctre pacient, dar, de asemenea, acuza principal, antecedentele personale patologice, aspectul
fizic al pacientului i ce intervenii pot fi furnizate la triaj pentru a reduce durerea, la stabilirea
unei categorii de triaj.
Urmtoarele sunt exemple de pacieni pentru care asistenta din triaj ar putea folosi criteriul de
durere sever pentru a justifica ncadrarea n nivelul 2:

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Un pacient cu durere n flanc de intensitate 10/10 care se zvrcolete la triaj.

O femeie n vrst de 80 de ani cu durere abdominal generalizat de 7/10 nsoit de


grea.

Un pacient n vrst de 30 de ani n criz acut de siclemie.

Un pacient oncologic cu dureri severe.

Orice arsur superficial sau profund, care va necesita un control imediat al durerii.

Femeile, i mai frecvent brbaii, cu retenie acut de urin.

Toi pacienii din departamentul de urgen trebuie evaluai pentru prezena durerii utiliznd o
scal cum ar fi scala analog vizual. Multe asistente medicale din triaj sunt inconfortabile cu
documentarea durerii unui pacient i apoi trimiterea acestuia n sala de ateptare pn va fi vzut
de ctre un medic. Este important pentru asistenta din triaj s neleag c nivelul de durere
declarat de ctre pacient este doar un element din evaluarea durerii. Asistentele din triaj ar trebui
s atribuie nivelul 2 dac pacientul raporteaz o durere de intensitate 7/10 sau mai mare i
evaluarea subiectiv i obiectiv a asistentei confirm c durerea pacientului necesit intervenii
care sunt dincolo de sfera triajului. Asistenta din triaj concluzioneaz c ar fi nepotrivit ca acest
pacient s atepte i ar atribui acestui pacient ultimul pat liber.
4.3.2. Disconfortul
n cele din urm, pentru a stabili dac un pacient ndeplinete criteriile nivelului 2, asistenta din
triaj tebuie s evalueze prezena disconfortului major, care poate fi fie fiziologic fie psihologic.
n plus fa de durere, pacienii cu disconfort fiziologic, ca de exemplu cei cu

detres

respiratorie (cei care nu necesit intervenii salvatoare de via) se ncadreaz n nivelul 2.


Exemple de pacieni cu disconfort psihologic sunt:
-

victime ale agresiunii sexuale.

tulburri de comportament n triaj.

agresivitate

victime ale violenei domestice

tentativa de suicid

perioad de doliu

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Acetia sunt pacieni pe care asistenta din triaj, de obicei, prefer s-i introduc imediat n zona
de tratament pentru a rezolva problema acut cu promptitudine. n plus, n acest fel se evit ca
aceti pacieni s devin i mai agitai dac stau n sala de ateptare.
4.3.3. Situaii speciale

Multe departamente de urgen au acum procese speciale de alert pentru patologiile care
necesit intervenie imediat precum, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, sepsisul
i trauma. Aceti pacieni au risc nalt i vor fi ncadrai cel puin de nivel 2. De exemplu, un
pacient care se prezint la triaj, contient, orientat i cu parestezii pe hemicorpul stng, nu este de
nivel 1 dar are risc major de a dezvolta un accident vascular cerebral i va fi ncadrat ca nivel 2.
Tabelul 4.1. Exemple de situaii cu risc major
SISTEM

CONTEXT,

ACUZA NIVEL

PRINCIPAL
Abdomen

DE

TRIAJ

DA/NU

Femeie n varsta de 88 de ani DA. Risc nalt de patologii


cu durerei severe n cadranul severe, asociate cu mortalitate
abdominal

inferior

drept, nalt la vrstnici.

stabil hemodinamic
Brbat n varsta de 22 de ani Nu.

Simptome

de

cu dureri abdominale difuze, gastroenterit. Pacientul poate


grea, vrsturi, diaree de 3 atepta
zile, stabil hemodinamic
Femeie n vrst de 45 de ani Da. Risc nalt de hemoragie
cu hematemez i tahicardie

digestiv i pacientul se poate


deteriora rapid

Femeie n vrsta de 22 de ani Nu. Pacienta are cel mai


care a remarcat pete de snge probabil boal hemoroidal i

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

pe hrtia igienic dup scaun nu reprezint o urgen cu risc


i

are

istoric

de

boal nalt

hemoroidal
Cardiovascular

Femeie n vrst de 55 de ani Da. Risc nalt de tahicardie


anxioas, cu palpitaii FC supraventricular
>160, TA = 120/70 mmHg
Femeie n vrst de 35 de ani Nu. Pacienta poate avea un
anxioas, cu palpitaii, FC > atac de panic
90, TA = 120/70 mmHg
Femeie n vrst de 65 ani cu Da. Risc nalt pentru ischemie
dispnee i disconfort toracic miocardic.
de 3 ore
Brbat

de

45

ani

cu Nu.

Acest

pacient

are

fatigabilitate, dureri toracice la simptome clasice noncardiace.


tuse, tuse productiv, febr i
frisoane de 4 zile.
Brbat de 52 ani cu durere Da. Risc nalt de ocluzie
instalat brusc

stng,

de

istoric

piciorul arterial acut.


diabet

insulino necesitant; piciorul


stng este rece la atingere iar
asistenta nu simte puls la acest
nivel.

Ochi, ORL

Femeie n vrst de 65 ani cu Da. Toate acuzele de pierderea


pierderea
brusc.

vederii

instalat vederii instalate brusc sunt


considerate situaii cu risc

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

nalt.
Brbat n vrst de 22 de ani Da. Risc de ruptur a globului
cu traum la nivelul ochiului, ocular.
nu poate deschide ochiul.
Medicin general

Femeie n vrst de 40 ani, Da. Risc nalt de cetoacidoz


diabetic, cu vrsturi de 2 diabetic.
zile.
Brbat n vrst de 69 de ani, Da. Risc nalt de hiperkalemie
care face dializ, este slbit i i
prezint ameeli.

alte

dezechilibre

hidroelectrolitice.

Brbat n vrst de 55 de ani Nu. Pacientul

nu necesit

cu plag tiat la nivelul tratament n urgen pentru


policelui,

TA

204/102 HTA, dar necesit reevaluarea

mmHg cunoscut cu HTA care tratamentului antihipertensiv


recunoate

nu-i

urma

tratamentul.
Genito-urinar

Brbat n vrst de 22 de ani Da. Risc nalt de torsiune de


cu dureri instalate brusc n testicul versus epididimit.
testiculul stng.
Femeie n vrst de 29 ani, cu Nu. Cel mai probabil infecie
poliakurie i disurie de 3 zile.

urinar

care

nu

necesit

evaluare rapid.
Ginecologic

Femeie n vrst de 24 ani, Da. Risc nalt de sarcin


nsrcinat n 8 sptmni cu ectopic.
dureri n cadranul abdominal
inferior stng.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Femeie n vrst de 32 ani, cu Nu. Cel mai probabil este


colici abdominale difuze i iminen de avort, cu semne
sngerri vaginale, sarcin 14 de stabilitate hemodinamic.
sptmni,

stabil

hemodinamic.
Psihiatric

Femeie de 19 ani ostil.

Da. Risc nalt, acest pacient nu


trebuie

lsat

sala

de

ateptare.
Brbat de 22 ani cu tendine Da. Risc nalt de autoliz.
sinucigae.

Femeie de 52 ani care se simte Nu.


suprasolicitat

cere

consiliere.
Neurologic

Femeie 35 ani, cu cefalee Da, risc major de meningit


sever, redoarea cefei, rash i
febr
Brbat n vrst de 52 ani cu Da.

Risc

de

hemoragie

cefalee sever cu debut brusc subarahnoidian.


dup activitate stresant.
Pacient de 52 ani cu bradilalie Da. Risc nalt de AVC.
instalat brusc.
Brbat de 33 de ani cu Nu.
furnicturi

la

Nu

necesit

evaluare

nivelul rapid

primelor 2 degete ale minii


drepte de cteva sptmni.
Oncologic

Brbat de 66 ani cu cancer Da.


pulmonar

acuz

Risc

de

embolie

agravarea pulmonar, pleurezie, i alte

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

dispneei n ultimele zile. A patologii severe.


terminat

chimioterapia

urm cu 2 sptmni.
Femeie de 60 de ani s-a tiat Nu. Nu este o situaie cu risc
la deget n timp ce felia un nalt.
covrig.

Pacienta

face

radioterapie.
Pediatric

Bebelu de 9 luni cu vrsturi Nu. Dei pare a fi deshidratat


i diaree. Poate bea i are nu este o situaie cu risc nalt.
scutecul ud i plnge la triaj.
Bebelu de 9 luni cu vrsturi Da. Acest bebelu are risc
i diaree. Nu poate bea i nalt.
scutecul este uscat de cteva
ore i are mucoase uscate.

Copil 6 ani cu whezing si SO2 Da.


97%, dispnee moderat.

Detresa

respiratorie

moderat prezint risc nalt de


deteriorare

Respirator

Feti 5 ani se prezint cu Da. Risc nalt de epiglotit,


hipersalivaie i disfagie.

abces

periamigdalian,

corp

strin, angioedem.
Brbat 25 ani cu whezing si
SpO2 98%, fr semne de Nu. Nu este o situaie cu risc
detres respiratorie.

major

Brbat 20 ani, longilin cu


dispnee instalat brusc dup Da. Risc de pneumotorax
tuse.

spontan.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Traum

Barbat de 17 ani, cu plag Da. Risc nalt de leziune


njunghiat

inghinal

i vascular.

sngerare controlat.
Femeie de 34 ani implicat Da. Risc nalt de leziuni
ntr-un accident rutier. Sarcin materne i fetale.
32 de sptmni, nu prezint
acuze.
Brbat de 45 ani implicat ntr- Da. Risc nalt de trauma
un

accident

incapabil

rutier

s-i

evenimentele,

recent, cerebral,

posibil

aminteasc epidural.
cefalee

moderat.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

hematom

CAPITOLUL 5. RESURSELE
Acest capitol cuprinde informaii generale referitoare la alocarea resurselor ca modalitate de
stabilire a nivelelor 3, 4 i 5 de triaj, pentru pacienii prezentai n departamentul de urgen,
precum i descrierea a ceea ce nseamn o resurs. Dac rspunsul la cele dou puncte
decizionale referitoare la nivelele 1 i 2 este NU, asistentul de triaj va trece la pasul urmtor i
anume la stabilirea numrului de resurse pe care pacientul le va consuma pentru a se putea lua o
decizie asupra acestuia (internare/externare). Pentru identificarea acestora, asistentul de triaj
trebuie s cunoasc bine i s fie familiarizat cu specificul departamentului de urgen.
DEFINIREA RESURSELOR
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesit

mai mult timp din partea personalului medical din urgen i/sau care implic personal din afara
departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp ndelungat (administrarea medicaiei
intravenos, inseria unui dren toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara
departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staionare a
pacientului n departamentul de urgen i indic gradul de complexitate; de aceea categoria de
triaj va fi una superioar. Esena acestei pri a algoritmului este diferenierea pacienilor cu
patologie mai complex de cei cu probleme mai simple.
Nevoia de utilizare a resurselor, n acest pasaj al algoritmului de triaj, se definete ca fiind
numrul de resurse pe care ne ateptm ca pacientul s le consume pn la luarea unei decizii cu
privire la acesta. Totodat este important de subliniat faptul c trebuie luat n considerare
numrul minim de resurse necesare n acest scop. De multe ori un pacient cu o patologie mai
putin complex poate beneficia de un numr mai mare de resurse, dar n decizia de alocare a
resursei trebuie s primeze doar cele definitorii pentru decizia terapeutic de urgen.
Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz utilizarea unor resurse diferite i nu
fiecare test de laborator sau radiografie n parte. Iat cteva exemple:

hemoleucograma, electroliii i testele de coagulare reprezint o resurs

hemoleucograma i radiografia toracic reprezint dou resurse

hemoleucograma i examenul de urin reprezint o resurs

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

radiografia de coloan cervical i CT-ul de craniu reprezint dou resurse

De asemenea, n funcie de specificul fiecrei unitai sanitare, numrul de resurse alocate unei
proceduri poate fi adaptat la nivel local (ex: structura pavilionar, calificarea personalului,
dotarea cu echipamente, accesul la investigaii imagistice, etc...)
Tabelul 5.1 listeaz cele mai comune resurse. Scopul nu a fost realizarea unei liste exhaustive, ci
oferirea unui ghid general al tipurilor de teste diagnostice, proceduri i intervenii terapeutice,
care constituie resurse. Asistentul din triaj nu trebuie sa fie preocupat n mod exagerat de
definirea resurselor individuale, ci mai degrab de estimarea numrului. De aceea o list
exhaustiv de resurse nu este nici practic nici necesar, pentru c ce ne intereseaz de fapt este
dac pacientul are nevoie de dou, una sau nici o resurs. Odat ce asistentul a identificat dou
resurse, nu mai este nevoie s continue s estimeze alte resurse. De exemplu, un copil de 5 ani
care este adus de mam pentru c a czut pe mn, intr ipnd n urgen, mna este deformat;
necesit 2 resurse, radiografie i imobilizare, este de nivel 3. Acest pacient va mai necesita
probabil i administrarea unui antalgic i sedare procedural n vederea imobilizrii, dar odat
stabilit un numr de 2 resurse, nu mai e necesar continuarea estimrii.

Tabel 5.1. Exemple generale de resurse

RESURSE

NU SUNT CONSIDERATE RESURSE

Teste de laborator (snge, urin)

Anamneza sau examenul fizic (inclusiv

EKG

tueul rectal sau vaginal)

Radiografii,

CT,

RMN,

ecografie, Ecografia focusata efectuata de catre

angiografie

medicul urgentist

Fluide i.v (reumplere volemic)

Abordul venos periferic

Administrarea medicamentelor i.v, i.m sau Medicaie per os


prin nebulizare

Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete

Consulturi de specialitate

Consultul telefonic

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Procedurile simple (ex: sondajul vezical, Toaleta i pansamentul simplu al unei plgi
sutura unei plgi etc) se consider o singur Imobilizarea provizorie
resurs
Procedurile complexe (de exemplu, care
necesit i sedarea pacientului contient) se
consider dou resurse

Tabel 5.2. Exemple de apreciere a numrului de resurse:


NR.

DENUMIRE

CRT.

NUMR DE
RESURSE

1.

Determinri sanguine i urinare

2.

Radiografii (inclusiv cu substan de contrast sau 1

incidene speciale)
3.

Ecografie

4.

Tomografie computerizat (inclusiv cu substan 1


de contrast)

5.

Tomografia computerizat ntr-un spital pavilionar 2


unde e necesar transportul cu ambulana al pa
cientului la radiologie

6.

ECG

7.

Spirometrie

8.

Consult de alt specialitate

9.

Instituirea unei perfuzii

10.

Administrarea de medicamente iv

11.

Administrarea de medicamente im

12.

Administrarea de medicamente intraosos

13.

Sutura plgilor

14.

Pansamentul i toaleta plgilor

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

15.

Imobilizarea unei fracturi, luxaii

16.

Drenajul toracic

17.

Accesul venos central

18.

Lavajul peritoneal

19.

Sondajul urinar

20.

Igienizarea pacientului

Asistentul de triaj se poate folosi de scurta evaluare subiectiv i obiectiv din triaj, ct i de
istoricul medical, medicamentele utilizate, vrsta i sexul pacientului, pentru a determina
numrul optim de resurse necesar n departamenul de urgen. Ca i exemplu, un pacient tnar,
cu stare de sntate evident care se prezint cu o plaga la nivelul gambei necesit o singur
resurs, sutura plgii. Pe de alt parte, un pacient vrstnic, cu multiple probleme medicale
cronice, care se prezint cu o plag la nivelul capului ca urmare a unei czturi, va necesita mai
multe resurse: sutur, EKG, CT craniu, analize de laborator. Tabelul 5.3 listeaz cteva exemple
de estimare a numrului de resure.
Tabel 5.3. Exemple de cazuri i modul de estimare a resurselor

NIVEL PREZENTAREA PACIENTULUI

INTERVENII

RESURSE

DE
TRIAJ
5

Copil de 10 ani

cu o erupie Consult i reet

Niciuna

localizat dup ce a fost nepat de


nar
5

Brbat de 52 ani hipertensiv, i-a Consult i reet

Niciuna

terminat medicamentele i dorete o


reet
4

Brbat 35 de ani cunoscut cu astm Nebulizare

de 1 - nebulizare

bronic, nu i-a luat medicaia astzi, salbutamol


se prezint pentru wheezing. Este

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

stabil hemodinamic.
4

Femeie 29 ani cu disurie, fr alte Consult, ex. de urin 1 - 1 ex.de laborator


simptome

i reet

(ex. de urin)

Brbat, 22 ani cu durere intens n Consult, analize de 2


fosa iliac dreapt, vrsturi i laborator,
inapeten

tratament

antalgic iv, probabil


consult chirurgical

Femeie 45 de ani cu lombalgie Consult, analize de 2


dreapt i febr 39.

laborator,
antipyretic,

tratament
consult

urologic-nefrologic

Un alt aspect important pentru asistentul de triaj este nelegerea faptului c nu orice intervenie
poate fi considerat resurs (tabel 5.1). De exemplu aplicarea unui pansament simplu necesit un
anumit timp, dar nu este considerat resurs. La fel i aplicarea unui guler cervical nu este
considerat resurs. De asemenea, decizia asupra numrului de resurse stabilit n momentul
efecturii triajului nu trebuie s fie influenat de activitatea din interiorul departamentului sau
influentat n funcie de ce personal medical activeaz n zonele de tratament. Actualmente exist
ghiduri de practic medical bazate pe dovezi, acceptate la nivel naional care ghideaz asistentul
din triaj n luarea deciziei cu privire la numrul de resurse.
Dei consumul de resurse poate varia n funcie de spital, i chiar cu fiecare pacient, asistenii
sunt sftuii s estimeze numrul de resurse gndindu-se la cele mai comune abordri ale celor
mai frecvente motive de prezentare n urgen ale pacienilor. n mod ideal un pacient ar trebui s
consume acelai numr de resurse n orice departament de urgen s-ar prezenta. De exemplu, un
pacient care vine pentru febr i tuse, de la un cmin de btrni i este purttor de sond urinar,
cel mai probabil va necesita analize de laborator (ex. de urin i o hemoleucogram) i o
radiografie de torace. Asistentul determin c acest pacient are nevoie de minim dou resurse i
ncadreaz pacientul n nivelul 3.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pot exista variaii minore ntre diferite departamente de urgen, dar extrem de rar ele afecteaz
acurateea triajului. De exemplu, unele departamente efectueaz teste de sarcin rapide (nu este o
resurs), altele trimit la laborator testul (o resurs). Dar n rare situaii aceste paciente necesit
doar un test de sarcin i majoritatea vor necesita dou sau mai multe resurse pe lng testul de
sarcin.
Protocolul de Triaj, prin includerea conceptului de predicie a numrului de resurse necesare
pentru rezolvarea acuzelor pacientului, asigur o abordare optim i inovativ pentru triajul n
departamentul de urgen. Numrul de resurse este luat n considerare la nivelele de triaj 3, 4 si 5
n timp ce nivelele de triaj 1 i 2 se bazeaz doar pe observarea direct a pacientului i a strii lui
n momentul prezentrii n departamentul de urgen. Experiena practic a demonstrat c
estimarea resurselor este benefic n triajul unui numr mare de pacieni, care se prezint pentru
acuze considerate non-acute.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 6. ROLUL SEMNELOR VITALE N DECIZIA DE TRIAJ


6.1 Introducere
n acest capitol, ne vom concentra asupra punctului decizional D, semnele vitale ale pacientului.
Pentru a atinge acest punct al algoritmului de triaj, asistentul de triaj va fi decis deja dac
pacientul se ncadreaz n nivelele 1 sau 2 de triaj i dac acesta va necesita mai multe resurse.
Dac pacientul are nevoie de 2 sau mai multe resurse, se ncadreaz, cel puin, n nivelul 3 de
triaj. n acest punct al algoritmului, asistentul din triaj va lua in considerare semnele vitale ale
pacientului: frecvena cardiac, frecvena respiratorie, saturaia n O2 a sngelui, iar n cazul
copiilor sub 3 ani, temperatura (vezi Capitolul 10).
Dac valorile semnelor vitale ale pacientului depesc valorile precizate n zona de atenionare
(fig. 6.1), asistentul din triaj va considera trecerea pacientul din nivelul 3 de triaj la nivelul 2 de
triaj. Aceast decizie aparine n totalitate asistentului de triaj experimentat, acesta bazndu-i
hotrrea pe informaiile acumulate, i anume medicaia pacientului, antecedentele personale,
examen clinic obiectiv, nivelul de durere, i nu n ultimul rnd, semnele vitale ale pacientului.
Asistentul trebuie s cunoasc valorile semnelor vitale pe categorii de vrst pentru a putea
evalua corect pacientul.

6.2 Necesitatea funciilor vitale n triaj


naintea introducerii unui protocol de triaj, n lipsa unui algoritm clar de evaluare i clasificare a
pacienilor, tradiia dicta ca fiecrui pacient ce se prezint n Unitatea de Primiri Urgene s i fie
msurate semnele vitale. Semnele vitale erau considerate o component integrant a evalurii
medicale de ctre asistentul medical, i erau folosite n luarea deciziilor urmtoare. ntr-un sistem
tradiional de triaj cu 3 nivele, semnele vitale erau determinante pentru a decide ct de mult poate
atepta un pacient pentru a fi consultat (de exemplu, dac un pacient nu avea funciile vitale
modificate, putea s atepte o perioad mai lung de timp). Obligatoriu, conform Protocolului
Naional de Triaj, pacienilor din nivelele 1 i 2 de triaj le sunt alocate arii corespunztoare de
diagnostic i tratament, naintea evalurii semnelor vitale.
O ntrebare frecvent este de ce funciile vitale nu sunt o parte mai important a criteriilor
algoritmului de triaj? Acestea sunt importante, ns, nu sunt determinante, nefiindu-ne mereu de
ajutor n evaluarea pacientului n triaj pentru a-l ncadra ntr-un anumit nivel de triaj. O evaluare
obiectiv a pacientului combinat cu simptomul principal relatat de acesta sunt, de obicei,
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

suficiente pentru a ncadra pacientul ntr-un nivel nalt (cod rou sau cod galben) sau un nivel
mai sczut (cod verde, cod albastru sau cod alb).
La prima reevaluare a pacientului trebuie obinut setului complet de informaii n ceea ce
privete funciile vitale. Monitoarele de triaj, prevzute cu manete de tensiune automate, senzor
pentru msurarea saturaiei de O2 n snge, termometru electronic, faciliteaz cu maxim
rapiditate obinerea acestor valori n majoritatea Unitilor de Primiri Urgene.
Recent, noi modele de triaj, inclusiv ESI pledeaz pentru folosirea selectiv a funciilor vitale n
triaj (Gilboy, Travers, Wuerz, 1999). Funciile vitale iniiale nu sunt o component obligatorie a
altor sisteme de triaj in 5 nivele i, n general, nu sunt raportate n cadrul nivelelor 1 i 2 ale
triajului. De exemplu, n Guidelines for Implementation of the Australasian Triage Scale in
Emergency Departments, se precizeaz c semnele vitale trebuie determinate n triaj doar
pentru a estima urgena, sau doar dac timpul o permite (Australasian College for Emergency
Medicine [ACEM], 2000). Similar, Canadian Triage and Acuity Scale susine necesitatea
determinrii funciilor vitale dac i numai dac, ele sunt de ajutor in hotrrea includerii
pacientului ntr-unul din nivelele de triaj (n cazul nivelelor 3, 4, 5) dac timpul o permite.
Manchester Triage Group folosete parametrii vitali specifici ca factori de decizie determinani
n cadrul unei scheme de prezentare, acetia ajutnd asistentul medical din triaj n acordarea unui
nivel de gravitate cazului.
Funciile vitale nu sunt ntotdeauna metoda cea mai exact n determinarea urgenei n triaj. Au
existat studii care au sugerat ideea c funciile vitale nu sunt ntotdeauna necesare n triaj. n
2002, Cooper, Flaherty, Lin si Hubbell au examinat folosirea funciilor vitale pentru a determina
statutul pacientului din triaj. Au luat n considerare vrsta i abilitatea n comunicare. 24 Uniti
de Primiri Urgene i mai mult de 14 000 de pacieni au fcut parte din studiu. Rezultatele finale
au demonstrat c determinarea funciilor vitale a influenat precizia n determinarea nivelului de
triaj n doar 8 % din cazuri.

6.3 Utilizarea funciilor vitale n decizia de triaj


n utilizarea Protocolului Naional de Triaj, singura situaie n care este necesar determinarea
funciilor vitale n cadrul deciziei de triaj, este n cazul pacienilor de nivel 3 (urgent cod
verde). Obinerea funciilor vitale n momentul reevalurii este obligatorie. Precizm din nou c

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

respectarea pailor algoritmului de triaj nu este facultativ, parcurgerea celor patru puncte
decizionale fiind obligatorie odat cu implementarea Protocolului Naional de Triaj. n general,
n triajul unui pacient stabil nu este niciodat greit determinarea funciilor vitale ale acestuia,
doar dac aceasta nu ntrzie preluarea pacientului n ariile de diagnostic i tratament
corespunztoare nivelului de triaj acordat. Suntem de prere c un asistent cu experien poate
folosi funciile vitale ca adjuvant pe lng evaluarea clinic obiectiv n trierea pacienilor.
Conform Protocolului Naional de Triaj, determinarea funciilor vitale pentru pacienii ce se
ncadreaz deja n nivelele 1 si 2 de triaj, nu este necesar. Dac pacientul pare a fi instabil, sau
se prezint cu un simptom major ce necesit asisten medical imediat, alocarea unei arii de
diagnostic i tratament se face ct mai rapid, respectnd timpul de ateptare corespunztor
nivelului de triaj acordat. Pentru aceti pacieni, echipa medical repartizat n respectiva arie de
diagnostic i tratament este responsabil de obinerea i monitorizarea funciilor vitale, la patul
pacientului. Aceast categorie, include pacienii care la examenul clinic prezint semne ce ne duc
cu gndul spre afeciuni grave ce necesit intervenii cardiovasculare sau respiratorii. Aceti
pacieni sunt palizi, diaforetici sau cianotici. Asistentul din triaj are mereu opiunea de a
determina parametrii vitali ai pacientului n zona de triaj dac un pat nu este disponibil imediat,
sau dac presupune c ar putea ajuta n confirmarea nivelului de triaj ce urmeaz s l acorde
pacientului.
Unii pacieni ar putea fi neidentificai ca nivel 1 de triaj (Resuscitare cod rou), pn ce nu li se
determin funciile vitale. De exemplu, un pacient n vrst, contient, alert, care acuz ameeli,
ar putea avea o afectiunea grava care s i amenine viaa dac are o frecven cardiac de 30 sau
de 180. n acest caz, pacientului i s-ar acorda nivelul 1 de triaj (resuscitare cod rou),
indiferent de ct de bine arta iniial.
Dup cum am precizat, conform Protocolului Naional de Triaj, dac pacienii nu se ncadreaz
n nivelele 1 (cod rou- resuscitare) sau 2 (cod galben critic), asistentul din triaj ajunge la
punctul decizional C al algoritmului. Asistentul trebuie s determine de cte resurse va avea
nevoie pacientul n UPU. Dac nu va avea nevoie dect de una sau nici una, ar putea fi acordat
unul din nivelele 4 (cod albastru non urgent) sau 5 (cod alb consult) de triaj acestui pacient i
nu este necesar determinarea funciilor vitale. ns, dac pacientul are nevoie de 2 sau mai

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

multe resurse, atunci asistentul de triaj ajunge la punctul decizional D al algoritmului de triaj, i
trebuie s determine funciile vitale.
Funciile vitale joac un rol important n trierea pacienilor n departamentul de urgen, mai ales
pentru cei de nivel 3 (cod verde Urgent). Valorile acestor parametri pot aduce informaii
importante care s ajute la identificarea unei afeciuni grave. Dac valorile funciilor vitale
depesc valorile din zona de pericol, este recomandat ca asistentul din triaj s reincadreze
pacientul din nivelul 3 de triaj (cod verde urgent), in nivelul 2 (cod galben critic).
Funciile vitale incluse n Protocolul Naional de Triaj, sunt frecvena cardiac, frecvena
respiratorie i saturaia n oxigen a sngelui (pentru pacienii cu posibil afectare respiratorie).
Temperatura este folosit n protocolul pediatric. A se nota, cnd se discut despre valori
anormale ale funciilor vitale, nu este inclus tensiunea arteriala n acest algoritm. Asta nu
nseamn c un asistent din triaj nu trebuie s determine valoarea TA sau a temperaturii n cazul
unui copil sau adult, dar aceti parametri nu sunt considerai ndeajuns de importani n
clasificarea pacienilor n nivelele de triaj descrise.

NIVEL 2
DA

CRITIC

NU
NIVEL 3
URGENT

6.4. Febra la copil


Aa cum se vede n figura 6.2, punctul decizional D al algoritmului de triaj pediatric, este
fundamentat de valorile temperaturii. Aceast seciune include recomandri ale American

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

College of Emergency Physicians Clinical Policy for Children Younger Than Three Years
Presenting to the Emergency Department With Fever (ACEP, 2003), reaprobat n 2009 de
Consiliul Director al ACEP .
Figura 6.2 Funciile vitale, zona de alert
D. Zona de alert
Luai n considerare ridicarea nivelului de triaj la cod galben critic, dac valorile normale ale
temperaturii sunt depite

1-28 zile: acordai cel puin nivelul 2 de triaj, cod galben critic, dac T > 38oC

1 3 luni: luai in considerare acordarea nivelului 2 de triaj, cod galben critic, dac
T > 38oC

3 luni 3 ani: luai in considerare acordarea nivelului 3 de triaj, cod verde - urgent, dac
T > 39oC, imunizat incomplet, fr o surs clar a febrei

Tabel 6.1 Nivelul de triaj pediatric determinat de temperature


VRSTA

TEMPERATURA

NIVEL DE TRIAJ

1- 28 zile

> 38oC

CRITIC

1 3 luni

> 38oC

Luai in considerare
Nivelul 2 - CRITIC

3 36 luni

> 39oC

Luai in considerare
Nivelul 3 -URGENT

Recomandm determinarea funciilor vitale la toi copii sub 3 ani n cursul procesului de triaj.
Pentru pacienii din aceast categorie de vrst, determinarea funciilor vitale, inclusiv a
temperaturii sunt extrem de importante. Acest lucru ajut asistentul de triaj s diferenieze
pacienii de nivel 2 critic, de cei de nivel 3 urgent dar i minimizeaz riscul de a aloca
pacienilor cu risc bacteriemic o arie de diagnostic i tratament nepotrivit sau mai grav, s i lase
s atepte. Trebuie s v amintii c pacientul care are nevoie de intervenie salvatoare de via
sau pacientul cu risc vital, va primi nivelul 1 de triaj (cod rou resuscitare), respectiv nivelul 2
de triaj (cod galben critic).

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Tabelul 6.1 ghideaz decizia asistentului de triaj n utilizarea algoritmul de triaj, indicndu-i
totodat nivelele de triaj corespunztoare n funcie de valoarea temperaturii. n mod general
acceptat, febra la copil este definit ca fiind o temperatur msurat rectal mai mare de 38 oC
(ACEP,2003; Baraff colab., 1993). Copilul cu o vrst mai mic de 28 de zile, care prezint
febr, trebuie considerat cu risc major i ncadrat la cel puin nivelul 2 de triaj (cod galben
critic). Recomandm ca la copilul intre 28 zile si 3 luni, asistentul de triaj s ia n considerare
acordarea cel puin a nivelului 2 de triaj (cod galben critic). Cnd triai un copil ntre 3 i 36
luni febril, cu o temperatur mai mare de 39oC, (ACEP, 2003) este foarte important s v
informai n ceea ce privete starea de imunizare a copilului dar i dac exist o surs
identificabil pentru febr. Pacientul febril, incomplet imunizat, fr o surs identificabil pentru
febr, trebuie ncadrat cel puin n nivelul 3 de triaj (cod verde urgent).

6.5 Concluzii
Utilizare funciilor vitale n decizia de triaj este fr ndoial extrem de important n procesul de
triaj al pacienilor. Dei determinarea funciilor vitale, conform Protocolului Naional de Triaj
este obligatorie numai n cazul pacienilor de nivel 3 de triaj, importana acestora deriv din
posibilitatea oferit asistentului de triaj de a diferenia un pacient considerat iniial de nivel 3 de
un pacient de nivel 2 care, n mod obligatoriu, va ocupa i "ultimul pat liber" din departamentul
de urgen.
Subtrierea las un pacient cu risc de deteriorare s atepte, n timp ce o supratriere a pacienilor
are ca urmare o utilizare a resurselor limitate ale departamentului de urgene pentru pacieni care
ar fi putut s atepte. Posibilitatea msurrii funciilor vitale n decizia de triaj este n concluzie
un instrument care st la dispoziia asistentului de triaj, o unealt, care folosit cum i cnd
trebuie, poate salva viei.

6.6 Exemple de caz


Medicul mi-a spus c sunt nsrcinat n 6 sptmni i acum cred c am un avort spontan,
spune o femeie aparent sntoas de 28 de ani. Am nceput s sngerez de azi diminea i
acum am crampe. Fr alergii, fr antecedente personale patologice, medicaie: vitamine.
Parametrii vitali: Temperatura=36, 6C, FC =112/min, FR= 22/min, TA= 90/60 mmHg.
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Aceast pacient este de nivel 2 de triaj, de la nivelul 3, bazndu-ne pe semnele vitale. FC


crescuta, precum si FR i TA sczut sunt motive de ngrijorare. Acestea ar putea indica un
diagnostic de hemoragie intern printr-o ruptur de sarcin ectopic.
Trebuie s vd un medic pentru tusea mea. Nu pot s scap de ea. Azi-noapte nu am dormit mai
deloc pentru c am tuit ncontinuu. Sunt att de obosit", spune o pacient de 57 de ani. Aceasta
raporteaz o temperatur de 38 n noaptea trecut iar sputa eliminat are o culoare glbuie. Din
antecedentele personale patologice se evideniaz o histerectomie n urm cu 3 ani, nu ia nici un
fel de medicament, dar este alergic la Penicilin.
Funcii vitale: T= 38.5C, FC =100/min, FR= 36/min, SatO2 =90%.
La nceputul evaluarii din triaj, prea c aceast pacient ar avea pneumonie. Are nevoie de 2 sau
mai multe resurse, ns saturaia scazut n oxigen i FR sunt un motiv de ngrijorare. Dup
evaluarea parametrilor vitali, aceast pacient se ncadreaz n nivelul 2 de triaj.
Pacient de 34 de ani, obez, se prezint n triaj acuznd dureri abdominale (6/10) de 2 zile. A
vomitat de mai multe ori i relateaz c ultimul scaun l-a avut acum 3 zile. n APP se remarc o
operaie la colana vertebral, nu ia nici un medicament, este alergic la alune. Parametrii vitali:
T=36.5C, FC=104/min, FR=16/min, TA = 132/80mmHg, SatO2=99%.
Aceast pacient va necesita minimum 2 resurse, dac nu mai mult: analize de laborator, o
perfuzie, medicaie pentru grea i un CT. Asistentul din triaj ar trebui s ia n considerare
funciile vitale ale pacientei, mai ales FC, care este puin n afara intervalului pentru vrsta
acesteia, i ar putea fi datorat durerii sau stresului fizic. n acest caz, pacienta este de nivel 3 de
triaj.
Un pacient de 72 de ani se prezint n UPU cu canula nazal pentru oxigenoterapie pentru
BPOC. Relateaz asistentului c are o plag muscat de pisic infectat la mna stng. Mna
este roie, dureroas i mrit n volum. Pacientul nu a mai avut alte probleme de snatate,
folosete Albuterol, ia cte o Aspirin zilnic. Nu se cunosc alergii la alte medicamente.
Parametrii vitali: T=37.5C, FR=22/min, FC=88/min, TA=138/80 mmHg, SatO2=91%. Neag
afectare respiratorie.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Acest pacient va avea nevoie de 2 sau mai multe resurse: analize de laborator i antibiotice i.v..
ntrunete criteriile pentru nivelul 3 de triaj. Asistentul din triaj observ c saturaia n oxigen a
sngelui i FR sunt n afara valorilor acceptate pentru un pacient de aceast vrst dar
diagnosticul de BPOC le justific. Astfel, aceste criterii nu sunt ndeajuns pentru a schimba
nivelul de triaj al pacientului.
Pacient de 25 de ani, se prezint la asistentul de triaj acuznd great, febr, frisoane i durere n
gt de cteva zile asociat cu disfagie. Neag APP sau medicaie administrat. Funcii vitale:
T=39C, FC= 124/min, FR=20/min, TA=125/80 mmHg, SatO2=99%.
Acest pacient va avea nevoie de 2 sau mai multe resurse: fluide administrate i.v. i medicaie. FC
este n afara valorilor acceptate pentru vrsta acestuia, dar, cel mai probabil se datoreaz febrei.
Trebuie s i fie acordat nivelul 3 de triaj. Asistentul de triaj trebuie sa i administreze
acetaminofen daca UPU are un asemenea protocol.
Pacient de 19 ani, se prezint la UPU cu un atac de panic. Era n tribunal, a ameit, au fost
chemai paramedicii. La sosirea acestora, aceasta hiperventileaz, plnge i nu poate vorbi
coerent. Spune c nu s-a simit bine n ultima vreme, a fost ameit i a vomitat. Neag APP.
Funcii vitale: T= 37C, FR=40/min, FC=108/min, SatO2=100%.
Aceast pacient va avea nevoie de 2 sau mai multe resurse: fluide administrate i.v., medicaie.
Dei FC si FR sunt mult n afara valorilor normale, pacienta este de nivel 3de triaj. Asistentul de
triaj nu i va acorda pacientei ultimul pat cu monitorizare disponibil, pacienta poate s atepte n
timp ce este ajutat, linitit cee ace poate duce la scderea FR.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 7. NIVELUL 3 DE TRIAJ


ncadrarea pacientului pe nivelul 3 de triaj exclude existena unor elemente de deteriorare actual
sau potenial pe termen scurt a funciilor vitale i prezena elementelor majore de risc.
Pentru ncadrarea pacientului prezentat n departamentul de urgen pe acest nivel de triaj este
necesar aprecierea numrului de resurse necesare pentru rezolvarea cazului i ulterior, dac
numrul resurselor este peste dou, determinarea semnelor vitale ale pacientului
Astfel, dac rspunsul la ntrebrile de la primele dou puncte decizionale este nu, asistentul de
triaj trece la punctul decizional C. Asistentul trebuie s se ntrebe: De cte resurse are nevoie
acest pacient pentru ca medicul s poat lua o decizie n privina traseului pacientului?
Pacientul poate fi externat, reinut ntr-o unitate de supraveghere, internat n spital, transferat
ntr-o alt instituie.
Acest punct decizional necesit mult maturitate i experien din partea asistentului de triaj.
Asistenii din departamentul de urgen trebuie s neleag c estimarea resurselor se face n
funcie de standardul ideal de management i este independent de tipul de spital (nivel 1 sau nu;
universitar sau nu) i de locaie. Un pacient ce se prezint la orice department de urgen trebuie
s consume aceleai resurse pentru a se putea decide traseul su.
Lund n considerare scurta evaluare subiectiv i obiectiv, istoricul pacientului, antecedentele
de alergii, medicaia, vrsta, sexul, cte resurse vor fi utilizate pentru ca medicul s ia o decizie?
Cu alte cuvinte, ce se face n mod curent pentru pacientul care se prezint n departamentul de
urgen, cu aceste acuze? Asistentul trebuie s rspund la aceste ntrebri bazndu-se pe propria
evaluare a pacientului i nu trebuie s ia n considerare practica individual, ci mai degrab,
practica de rutin din departamentul de urgen.
Pentru a identifica necesarul de resurse, asistentul de triaj trebuie s fie familiarizat cu standardul
de asisten medical recomandat al departamentului de urgen. Este imperios necesar ca el s
fie un asistent medical cu o experien semnificativ de lucru n departament, care s fie implicat
prin rotaie n diferitele arii de lucru ale acestuia, pentru a fi capabil s discearn ntre elementele
diagnostice ale cazului, elementele de gravitate i modul cum acestea sunt influenate dinamic de
practicarea diferitelor manevre terapeutice, sau de precizarea unor noi elemente diagnostice (de
exemplu, modul n care precizarea cert a diagnosticului de infarct miocardic acut prin EKG
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

i/sau biomarkeri cardiaci influeneaz direcionarea pacientului ctre diferite variante


terapeutice de rezolvare (reperfuzie farmacologic sau instrumental PCI).
Asistentul de triaj trebuie deci s cunoasc conceptele de prudent, necesar i uzual i s
aprecieze pe baza elementelor conceptuale i a experienei sale anterioare de lucru n
departament care sunt elementele real utile

i determinante n managementul cazului

(practicarea endoscopiei digestive superiare diagnostice i de hemostaz

n situaia unei

hemoragii digestive superioare active sau derminarea ionogramei serice la un pacient cu


palpitaii - tulburri paroxistice de ritm cardiac) i care sunt acelea care doar ajut la conturarea
tabloului general al situaiei, fr a contribui nemijlocit la rezolvarea situaiei (exemplu
determinarea hemogramei n situaia unei hemoragii digestive superioare sau determinarea
echilibrului electrolitic pe msura renclzirii hipotermicului). n acelai timp, formarea continu
l va ajuta pe asistentul medical implicat n triaj s deosebeasc ,,uzualul departamentului su de
conceptul corect de practic n diferite situaii de urgen i s aprecieze pe baza acestora care
sunt mijloacele corecte ce trebuie implicate pentru rezolvarea situaiei pacientului.
Un mod uor de abordare al acestui concept este ncercarea de a rspunde la ntrebarea: Avnd
n vedere principala acuz sau leziune a pacientului, care sunt cele mai probabile resurse pe care
le va folosi medicul de urgen? Privite astfel, resursele pot fi servicii spitaliceti, teste,
proceduri, consulturi sau intervenii care depesc competena i capacitatea fizic a medicului
urgentist, sau intervenii foarte simple precum aplicarea unui pansament, dar care consum timp
sau necesit disponibilizarea unor membrii ai personalului pentru efectuare. Trebuie ca asistentul
medical de triaj s aib permanent n vedere c resursele reprezint mijloace diagnostice i
terapeutice care au impact asupra situaiei pacientului, ajutnd direct la ameliorarea strii
acestuia sau la precizarea unor elemente diagnostice care trebuie tratate. Din acest motiv, o serie
de gesturi terapeutice care sunt consumatoare de timp, efort uman sau materiale nu reprezint
totui o resurs diagnostic sau terapeutic, pentru c ele nu induc modificri n starea
pacientului sau n precizarea diagnosticului. n sensul acestui concept este acceptabil a se
considera c efectuarea FAST de ctre medicul urgentist al departamentului nu va fi considerat
resurs, n timp ce efectuarea ecografiei cardiace, de exemplu, de ctre medicul cardiolog va fi
considerat o resurs necesar pentru elucidarea cazului. La fel, efectuarea electrocardiogramei
reprezint un aspect uzual cvasinecesar la pacienii care se prezint cu durere toracic sau

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

abdominal superioar, durere n umeri, gt sau ceaf, ca de altfel i la pacienii la care


antecedentele indic patologie cardiac preexistent. La cealalt extrem, simpla plasare a unui
acces intravenos periferic, dar fr administrarea de medicaie, soluii sau recoltare de analize nu
reprezint o resurs. Tot astfel, administrarea de oxigen n flux liber la un pacient cu semne de
detres respiratorie acut care respir eficient reprezint o resurs terapeutic, n timp ce aceeai
manevr practicat la un pacient cu durere toracic fr semne de insuficien respiratorie nu
trebuie considerat ca fiind resurs.
Pacienii din categoria 3 necesit dou sau mai multe resurse, cei din categoria 4 necesit doar o
singur resurs pentru a se rezolva cazul, iar cei din categoria 5 nu necesit nici o resurs.
Cercetrile au demonstrat c pacienii de nivel 3 reprezint 30-40% din pacienii care se prezint
n departamentul de urgen. De obicei ei necesit o evaluare mai amnunit, dar se consider c
sunt stabili pe termen scurt i au un timp mai lung de staionare n urgen. Aceti pacieni ns,
reprezint categoria cea mai expus supra sau subevalurii n triaj, deoarece este vorba despre
pacieni a cror gravitate aparent poate reiei din sumarea evenimentelor acute la care au fost
recent expui cu elementele de patologie cronic cunoscute sau necunoscute, compensate n
diferite grade, cu sau fr tratament de fond, care chiar ele nsele pot induce modificarea unor
aspecte clinice acute.
Exist o serie de elemente subiective i obiective pe care asistentul de triaj trebuie s le cunoasc
i s le ia n considerare n tentativa de a aprecia ct mai exact numrul de resurse diagnostice i
terapeutice necesare rezolvrii situaiei i a categorisi ct mai fidel pacientul n categoria 3, sau,
dup caz, a-l reclasifica pe nivelul 2, dup aprecierea semnelor vitale.
Reclasificarea pe nivelul 2 este de asemenea un aspect important al deciziei asistentului de triaj,
care trebuie s hotrasc dac un pacient care nu a fost iniial considerat critic sau cu risc iminent
pentru funciile vitale, are totui un potenial semnificativ de deteriorare pe un interval de timp
previzibil scurt. Aceasta ar putea fi sugerat de existena unor perturbri evideniate la
monitorizarea funciilor vitale, care se practic la nivelul 3 (practic, nainte de clasificarea
pacientului n categoria 3, asistentul trebuie s determine semnele vitale i s decid dac sunt n
limite normale pentru vrsta pacientului). Dac semnele vitale sunt n afara parametrilor
acceptai, asistentul de triaj trebuie s ia n considerare reclasificarea pacientului la o categorie

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

superioar, respectiv categoria 2. Totui, rmne decizia asistentului dac pacientul este
reclasificat n funcie de semnele vitale. Acesta este punctul decizional D.
Este important de menionat c semnele vitale difer n funcie de vrst - pulsul, frecvena
respiratorie, i saturaia n oxigen, i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani,
temperatura. Utiliznd semnele vitale ca i criterii, asistentul poate reclasifica la un nivel
superior un pacient care se prezint cu FC=104 bpm, sau l poate lsa n categoria 3.
Bazndu-se pe istoric i evaluarea fizic, asistentul trebuie s se ntrebe dac semnele vitale sunt
att de ngrijortoare, nct pacientul este cu risc nalt i nu poate s atepte pn s fie evaluat.
Trebuie inut ns cont i c unii dintre parametrii determinai aici sunt mai de ncredere dect
alii, dar toi trebuie interpretai cu discernmnt de ctre asistentul de triaj. De exemplu,
tensiunea arterial este unanim privit ca un parametru foarte puin relevant, deoarece condiiile
de msurare n triaj nu sunt tocmai conforme cu standardul recomandat, pacientul este stresat,
agitat, speriat, ngrijorat, prezint durere, sau tocmai a fcut un efort fizic naintea determinrii.
Nu n ultimul rnd, foarte muli pacieni nu i cunosc valorile tensionale curente, ceea ce
ngreuneaz aprecierea situaiei de urgen sau pacientul poate fi un hipertensiv cunoscut care fie
este tratat, fie netratat, dar aceasta altereaz din nou interpretarea.
De asemenea, determinarea saturaiei de oxigen poate fi afectat dac extremitile pacientului
sunt reci (au lac de unghii, exista condiii de mediu exterior rece, sau hipoperfuzie periferic
semne de oc aceasta fiind realmente o situaie cu risc). n acelai timp, o saturaie n oxigen
foarte mic poate s fie nregistrat in mod constant la pacienii cu BPCO, fr ca aceasta s se
coreleze neaprat cu situaia actual a pacientului (care poate este prezent n urgen datorit
unui traumatism de membre prin cdere). Tot n acest fel este posibil ca un pacient cu fibrilaie
atrial cronic, cunoscut sau necunoscut, dar cu o frecven rapid s fie supraevaluat prin
reclasificare pe nivel 2 dup msurarea parametrilor funciilor vitale, dei s-a prezentat n
departament pentru o arsur termic a membrelor. Acestea sunt motive serioase pentru care se
recomand ca la acest pas decizional asistentul de triaj s aprecieze la justa valoare relevana
acestor parametrii n contextul pacientului. Iat de ce, vom aprecia c un pacient considerat
iniial ca fiind de nivel 3 (prezentat cu ameeli, disconfort abdominal, grea), la care semnele
vitale relev tahicardie sinusal de 120/min, , saturaie de oxigen 88% i extremiti reci,

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

tensiune arterial 105 mmHg va fi reclasificat pe nivel 2 (posibil a fi un pacient hipovolemic),


dar vom considera o eroare faptul c acesta nu a fost iniial clasificat pe nivelul 2 ci doar
reclasificat. Dac ns este vorba despre un pacient cu aspect de boal cronic obstructiv
respiratorie cu un traumatism de glezn cu suspiciune de fractur i cu o plag la acest nivel, la
care la plasarea monitorului de funcii vitale se deceleaz SaO2= 79% i AV = 165/min cu ritm
neregulat, complex ngust, fr unde p, TA = 185/115 mmHg, atunci reclasificarea pacientului pe
nivelul 2 este un exemplu de supraevaluare.
Supraevaluarea nu trebuie considerat neaprat o greal, ea putnd fi interpretat i ca o dovad
de pruden uneori, dar totui, supraevaluarea de rutin a pacienilor de pe nivelul 3 ctre nivelul
2 poate distorsiona fluxurile de pacieni n interiorul departamentului de urgen i
supraaglomereaz n mod constant anumite arii de lucru, uneori nejustificat. Subevaluarea, ns,
trebuie considerat mereu o eroare, iar sursa erorilor trebuie atent cutat, pentru a putea aciona
eficient prin educaie sau exerciiu cu asistenii de triaj pentru identificarea prompt a
elementelor de real gravitate sau risc, chiar i la pacienii cu care se coopereaz dificil.
Pacientul de nivel 3 se consider c poate atepta n siguran pn la 60 minute cu condiia ca
asistentul de triaj s l observe permanent i s l reevalueze sistematic la intervale de 15 minute.
Orice eveniment sau deteriorare observate la acest pacient impun reaprecierea nivelului de
prioritate i adaptarea conduitei n consecin.
Odat ncadrat n categoria 3 de triaj, pacientul va fi informat asupra timpului su estimat de
ateptare i a motivului pentru care va trebui s atepte i va fi plasat n zona de ateptare a
departamentului, n care vizibilitatea asistentului de triaj asupra sa s fie bun i direct.
Pacienii din categoria 4 i 5 reprezint 20-35% din totalul pacienilor, sau chiar mai mult n
comunitile cu acces limitat la asistena medical primar. Din moment ce ei sunt stabili, aceti
pacieni pot s atepte pn la cteva ore.
Febra semnificativ exclude copii din categoriile 4 i 5 i ateptarea ndelungat; se poate indica
trimiterea lor spre faciliti fast-track sau n aria de consultaii.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Ghidurile pediatrice sunt specifice, iar febra la un pacient de vrst pediatric poate ridica riscul
imediat pentru convulsii i poate preta la discuii vizavi de riscul real al unor boli infecioase al
unui pacient vaccinat fa de unul nevaccinat.
n figura 7.1 este prezentat modul n care se face ncadrarea pacientului de urgen pe nivelul
decizional 3 i modul n care se decide, pe baza semnelor vitale ale pacientului (adult)
reclasificarea pe nivelul 2.

Necesit acum intervenie


salvatoare de via?

d
a

n
u
Situaie cu risc major?
d
a

B sau
Alterarea acut a statusului mental?

n
u
Cte resurse sunt necesare?
2

Sunt afectate funciile vitale?

4
D

Vrsta

FC

< 3 luni

>
> 50
180 nu

3 luni - 3
ani

FR

>
> 40
3
160

SaO2

da

< 92
%

- 8 ani
> de >urgen
30
Figura 7.1 Nivelul 3 de triaj pentru 3departamentele
i modul de decizie al
140
reclasificrii pe nivelul 2
> 8 ani
>
> 20
100
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

DE REINUT:

Nivelul 3 de triaj este nivelul de pe care se ncepe clasificarea pe baza aprecierii


numrului de resurse necesare la rezolvarea cazului

Dac numrul de resurse apreciate ca necesare este >2, atunci se determin semnele vitale

De pe nivelul 3 de triaj asistentul de triaj poate decide rencadrarea pacientului pe nivelul


2, dac semnele vitale sunt

de aa manier alterate nct indic risc sau gravitate

superioare.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 8. NIVELUL 4 SI 5
n ceea ce privete nivelul 4 i 5 de triaj, metoda de selecie pentru asistentul medical de triaj
rmne ncadrarea corect a numrului de resurse pe care un pacient l necesit la momentul
evalurii n zona de triaj, folosit n aa fel nct s identifice pacienii cu afeciuni mai puin
grave care pot atepta n triaj pn la cteva ore (nivelul 4 120 de minute, nivelul 5 240 de
minute) atta timp ct ei sunt stabili.
Figura 8.1. Algoritmul de triaj
Necesit acum intervenie
salvatoare de via?

da

nu

Nu poate astepta?

da

nu

Cte resurse sunt necesare?

4
D

Funciile vitale alterate


da

nu

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

ncadrarea pacientului dup numrul de resurse n nivelul 4 sau 5 de triaj se face dup ce
asistentul medical de triaj a exclus faptul c pacientul nu este de nivel 1, 2 sau 3. Dac rspunsul
la ntrebrile de la primele dou puncte decizionale A i B este nu, asistentul de triaj trece la
punctul decizional C unde trebuie s se ntrebe: De cte resurse are nevoie acest pacient ?.
Dac pacientul are nevoie de o singur resurs sau chiar nici una, acesta va fi clasat cu nivelul 4
sau 5 de triaj.
Pentru indentificarea acestor resurse i evaluarea corect a nivelului de triaj, asistentul medical
trebuie s cunoasc bine resursele i s direcioneze pacienii conform resurselor
corespunztoare, n locul potrivit i la timpul potrivit. Odat ce pacientul a primit un nivel de
triaj corespunztor, acesta poate atepta n vederea prelurii pentru evaluarea de ctre medic sau
va fi reevaluat n triaj n funcie de acuitatea i resursele stabilite de asistentul medical de triaj.
Din punct de vedere clinic, pacienii de cod albastru i alb, respectiv nivelul 4 i 5 de triaj sunt
stabili i pot atepta cteva ore pn s fie consultai de ctre un medic in aria de tratament. Cu
toate acestea, pacienii de acest nivel ar beneficia de o zon de fast-track unde s fie consultai de
medicul de urgen desemnat pentru zona de fast-track. Asistentul medical de triaj anun
medicul desemnat de fast-track atunci cnd sunt mai mult de 5 pacieni de nivel 4 sau 5 care
ateapt n triaj, i se noteaz n fia UPU trimiterea spre zona de fast-track.
Pacienilor de nivel 4 si 5 li se va comunica timpul de ateptare n triaj, i li se va explica c
afeciunile lor nu sunt grave i pe msura ce un loc va fi disponibil vor fi consultai de ctre un
medic. n vederea facilitrii acestui proces, s-a propus o metod de informare despre acest timp
de ateptare n triaj prin alocarea unor flyere de tip informativ unde se explic exact timpul de
ateptare i nivelul acestuia de triaj (Anexa 3).

Nivelul 4 de triaj, respectiv COD ALBASTRU clasat ca i nivel de triaj NON-URGENT


cuprinde toi pacienii care au nevoie de o singur resurs. Pacienii de nivel 4 de triaj pot atepta
n siguran pn la 120 de minute pn s fie consultai de ctre un medic, iar asistentul
medical de triaj trebuie s i aib n observaie prin reevaluarea acestora la 30 de minute de la

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

momentul prezentrii n triaj. Aceste valori se vor scrie n rubrica special destinat reevalurii
pacientului n fia de triaj.
Nivelul 5 de triaj, respectiv COD ALB este clasat ca i nivel de triaj CONSULT unde pacientul
nu are nevoie de nici o resurs. Pacienii de nivel 5 de triaj pot atepta n siguran pn la 240
de minute pn s fie consultai de ctre un medic, iar asistentul medical de triaj trebuie s i
aib sub observaie prin reevaluarea acestora la 60 de minute de la momentul prezentrii n triaj.
Timpii reevalurii vor fi trecuti n fia de triaj.

Tabelul 8.2. Exemplificarea nivelului 5 cu tip de patologie

Vaccinare cu bilet de trimitere


Caz social fr acuze clinice
Probleme clinico-administrative
Recoltare alcoolemie

Rolul acestui capitol este de a defini triajul pacienilor dup numrul de resurse i importana lor,
n a diferenia un pacient de nivel 3 de un pacient de nivel 4 sau 5 care poate atepta pn la 4
ore.
DE REINUT

Pacienii de acest nivel trebuie s beneficieze de o zon de fast-track unde s fie


consultai de medicul specialist desemnat pentru zona de fast-track atunci cnd numrul
lor este mai mare de 5.
Nivelul 4 de triaj, respectiv COD ALBASTRU clasat ca i nivel de triaj NONURGENT cuprinde toi pacienii care au nevoie de o singur resurs i care pot atepta
120 de minute cu reevaluare la 30 de minute n zona de triaj.
Nivelul 5 de triaj, respectiv, clasat ca i nivel de triaj CONSULT sunt pacienii care nu
necesit nici o resurs, care pot atepta 240 de minute.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 9. FAST TRACK CALEA DE EVALUARE RAPID


Protocolul Naional de Triaj este o unealt care permite identificarea i sortarea / trierea,
respectiv prioritizarea pacienilor care se prezint n structurile pentru primirea urgenelor n
acele momente n care numrul acestora depete capacitatea de asisten ce poate fi acordat.
Experiena aplicrii pn n prezent a primei ediii a Protocolului Naional de Triaj ne
demonstreaz faptul c n structurile pentru primirea urgenelor se prezint un numr
semnificativ de pacieni care nu necesit investigaii sau consulturi de specialitate, fiind posibil
evaluarea i stabilirea unei decizii terapeutice ntr-un timp relativ scurt, fr utilizarea unor
resurse, de ctre medicul din structurile pentru primirea urgenelor.
n acelai timp, exist anumite situaii n care pacieni care se prezint cu manifestri care
determin o ncadrare pe un nivel de triaj ce ar permite intervale de ateptare de peste 15 minute,
necesit evaluare sau decizii de conduit medical ntr-un interval de timp mai scurt dect cel
stabilit prin prezentul Protocol.
Crearea unui context bine definit de criterii care s permit identificarea acestor situaii
menionate mai sus va permite diminuarea intervalului de timp de ateptare att pentru pacienii
care vor avea acces mai repede n zona de tratament imediat ct i pentru acei pacieni care vor
putea fi trimii la domiciliu cu recomandri mult mai repede dect timpul de ateptare permis de
nivelul de triaj corespunztor pacientului respectiv.
Definiie: procedura ce permite efectuarea unei manevre/ proceduri medicale sau luarea unei
decizii, n anumite situaii bine definite, cu scopul de a micora timpul de ateptare i a urgenta
soluionarea cazului.
CONDIII NECESARE

procedura de fast-track se desfoar ntr-o zon separat de restul structurii pentru


primirea urgenelor. n aceast zon se vor gsi toate actele necesare (fie, reete) pentru a
documenta activitatea medical desfurat. Aceast zon va fi amplasat astfel nct s
permit trecerea pacienilor prin triaj nainte de a fi ndrumai spre zona de fast-track

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

n funcie de dimensiunea structurii pentru primirea urgenelor, i numrul de pacieni


asistai va exista cel puin un pat / targ ce va permite evaluarea pacienilor care
corespund criteriilor de ncadrare n procedura de fast-track

n aceast zon vor exista toate materialele i medicamentele care sunt necesare
procedurilor ce sunt definite mai jos

personal alocat: un asistent medical i un medic specialist / primar pentru zona de fasttrack. Acetia pot fi alocai din personalul care deservete restul structurii de primire
urgene, desemnarea acestora se va face de ctre medicul responsabil de tur. Medicul va
consulta pacientul i va solicita un asistent medical pentru zona de fast-track (dac este
necesar)

se recomand ca funcionarea fast-track s acopere cel puin intervalul 11:00 23:00 i s


se realizeze n condiiile n care schema de personal o permite, respectiv 2 sau mai muli
medici/tur.

CRITERII DE INCLUDERE

pacient stabil hemodinamic

arsuri minore

febr

otalgie unilateral / bilateral

tusea fr afectarea respiraiei i fr hemoptizie

disfagie

erupii localizate

reacii alergice fr manifestri hemodinamice

nepturi de insecte fr manifestri hemodinamice

probleme dentare

disuria n absena confirmat a litiazei reno-ureterale

dureri musculare netraumatice

afte (vezicule n cavitatea bucal) la pacient care nu este imuno-compromis

prurit fr erupie sau cu erupie localizat

durerea anal

durerea de gt, fr istoric de traum

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

faringita

nepturi de insecte, fr simptome alergice

infecii cutanate minore, care nu necesit administrare de antibiotic intravenos

plag nepat

administrarea de ATPA sau alte vaccinuri

conjunctivita

dermatite

evaluarea clinic asociat recoltrii sngelui n vederea stabilirii alcoolemiei

CRITERII DE EXCLUDERE

durerea toracic de orice natur

durerea abdominal

sarcina suspectat

epistaxis

PROCEDURI CE POT FI EFECTUATE N ZONA DE FAST-TRACK

electrocardiograma

administrarea intramuscular de medicamente sau vaccinuri

administrarea topic de medicamente

aplicarea unui pansament fr a fi necesar sutura sau alt procedur de mic chirurgie

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 10. TRIAJUL LA PACIENTUL PEDIATRIC


10.1 Introducere
Acest capitol se adreseaz triajului pacienilor cu vrsta sub 18 ani conform Protocolului
National de Triaj. Acest capitol ajut asistenii de triaj s evalueze rapid i cu acuratee copii n
zona desemnat pentru triaj. De asemenea, este menit s constituie un ghid pentru toate tipurile
de spitale n ceea ce privete utilizarea Protocolului Naional de Triaj pentru triajul pediatric. Nu
este ns substituibil cursurilor pentru triaj pediatric, nici politicilor locale privind triajul.
n condiiile n care n mod curent Unitile de Primiri Urgene (UPU) sunt medii aglomerate,
care se confrunt cu cele mai diverse situaii mergnd pn la dezastre naturale i boli infecioase
grave cu caracter endemic, este important s existe un sistem de triaj de ncredere care s permit
evaluarea pacienilor cu rapiditate i acuratee. Acesta este cu att mai important pentru cele mai
vulnerabile categorii, copii. Rspunsul fizic i psihic al copiilor la factorii de stres nu este similar
cu cel al adulilor, ei fiind mai susceptibili la o serie de leziuni i boli, de la cele virale pn la
deshidratare sau efectele adverse cauzate de expunerea la radiaii. Datorit abilitii lor limitate
de a comunica cu cadrele medicale, copiii pot fi mai dificil de evaluat dect adulii.
Algoritmul de triaj este elaborat n aa fel nct s priorotizeze pacienii din UPU pentru consult
si tratament. Versiunea iniial a Protocolului National de Triaj a fost elaborat doar pentru
pacienii cu vrsta peste 14 ani. Capitolul de fa se adreseaz n mod particular triajului pediatric
si are la baza versiunea 4 a Emergency Severity Index, elaborat n 2012.
Scopul asistentului de triaj este s evalueze rapid i cu acuratee copiii bolnavi pentru a desemna
nivelul de triaj care s ghideze preluarea sa n zona corespunztoare a departamentului de
urgen pentru evaluare definitiv i management. Triajul nu reprezint o evaluare complet a
pacientului. Aceast versiune adaptat dup versiunea 4 a Emergency Severity Index prevede ca
asistentul de triaj s urmeze acelasi algoritm pentru toi pacienii, aduli i copii. n timp ce
algoritmul este acelai indiferent de vrst, procesul de luare a deciziilor la pacientul pediatric
trebuie s ia n calcul diferenele legate de vrst privind dezvoltarea, anatomia i fiziologia.
Asistentul de triaj trebuie s fie familiarizat cu ceea ce nsemn normal pentru copiii de toate
vrstele. Aceste cunotine i vor facilita recunoaterea acelor situaii potenial ngrijortoare (de
ex. sugarul de 6 luni care nu rspunde la stimuli sociali/externi, nou-nscutul de 2 sptmni care
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

este dificil de alimentat). Asistentul de triaj trebuie s se simt confortabil n a interaciona cu


copiii aparinnd diferitelor grupe de vrst i trebuie s fie pregtit pentru a recunoate acele
condiii anatomice i fiziologice care supun copilul la risc crescut pentru anumite patologii,
precum i a identifica semnele de alarm dependente de vrst, care nu trebuie scpate din
vedere. Importana educaiei adecvate n pediatrie anterior prelurii triajului pediatric nu poate fi
suficient de mult subliniat. Urmtoarele puncte cheie trebuie avute n minte atunci cnd se
efectueaz triajul pediatric:
1. Necesitatea utilizrii unei abordri structurate a triajului pediatric, ca de exemplu,
abordarea n 6 pai, descris n seciunea urmtoare. Observarea cu atenie a culorii
tegumentelor, felului n care respir copilul i aparena. Sugarii i copiii nu pot fi evaluai
adecvat de sub straturile de haine i pturi.
2. Sugarii trebuie observai, ascultai i atini pentru a putea obine informaiile necesare.
Aparintorii sunt foarte importani atunci cnd se efectueaz evaluarea copilului. O
atitudine prietenoas i o voce cald vor ajuta la succesul evalurii.
3. Sugarii cu vrsta peste 9 luni i copiii mici (pn la 3 ani) prezint de regul o anxietate
de strini destul de important. Abordarea lor ntr-o manier non-amenintoare, tonul
sczut, contactul vizual i permiterea proximitii constante a unui aparintor, vor face
evaluarea mai facil. Evaluarea copilului n braele aparintorului i apelarea la ajutor
din partea acestuia n a dezbrca copilul i a-i ataa electrozii pentru monitorizare sunt
aspecte care pot diminua teama copilului.
4. colarii i precolarii pot prezenta suficient ncredere nct s-i expun singuri
simptomele. Unii precolari pot avea abilitile necesare verbalizrii dar pot s nu
doreasc, de team sau timiditate. n aceste situaii expunerea simptomelor va fi solicitat
de la aparintori.
5. Cnd se evalueaz copii de vrst colar, se discut cu ei, implicnd ulterior i
aparintorii. Acestor copii trebuie explicate manevrele la care vor fi supui nainte de
efectuarea lor i acestea nu trebuie negociate.
6. Nu se consider un adolescent ca matur, doar din cauza dimensiunilor. Evaluarea fizic
se poate face similar cu adultul, dar trebuie avut n vedere c adolescentul poate avea
temeri la fel ca un copil mic i n acelai timp multiple temeri i prejudeci.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

7. Semnele de boal sever pot fi subtile i uor trecute cu vederea la nou-nscui i sugari
mici. De exemplu, alimentaia dificil, iritabilitatea sau hipotermia sunt toate motive de
ngrijorare la un nou-nscut cu o nfiare general altfel bun.
8. Debitul cardiac la sugari i copiii mici este dependent de frecvena cardiac, aa nct
bradicardia este un semn de foarte prost augur, mai mult dect tahicardia.
9. Sugarii, copiii i precolarii au o suprafa corporal mai mare dect adulii. De aici
deriv riscul att de nclzire ct i de pierdere de fluide. Riscul este cu att mai mare la
nou-nscut la care mecanismele termoreglrii nu sunt nc maturate. Aceti pacieni nu
trebuie inui neacoperii mai mult dect este absolut necesar i fiecare zon examinat
trebuie acoperit nainte de a trece la urmtoarea.
10. Hipotensiunea este un semn tardiv de oc la copii prepuberi. Un copil hipotensiv este
ncadrat automat n nivelul 1, necesitnd imediat intervenii salvatoare de via.
11. Greutatea ar trebui obinut la fiecare pacient pediatric n zona de triaj. Greutatea real,
nu cea estimat (n kilograme) este important pentru tratarea copilului n siguran.
Metodele pentru estimarea greutii la copii pot fi utilizate pentru copiii aflai n situaii
critice sau sever traumatizai. Greutatea nu trebuie ghicit de asistent, printe sau
aparintori.
12. Evaluarea pediatric presupune folosirea concomitent a unui echipament tehnic. Astfel
se evalueaz culoarea tegumentelor, se nregistreaz semnele vitale, se apreciaz turgorul
cutanat, se msoar temperatura. Se ascult copilul cu stetoscopul i se noteaz frecvena
respiratorie i calitatea respiraiilor, precum i micrile anormale ale toracelui i
abdomenului.
13. Dimensiunile echipamentului utilizat trebuie s fie adaptat pentru msurarea semnelor
vitale la copii.

10.2 Abordarea standardizat a triajului pediatric


Este util s abordm evaluarea pediatric ntr-o manier standardizat. O abordare general a
triajului pediatric este sugerat dup cum urmeaz:

Pasul 1. Aparena/respiraia/circulaia evaluare rapid

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pasul 2. Airway/breathing/circulation/disability/exposure (ABCDE) (calea


aerian/respiraia/circulaia/dizabilitate/expunere)

Pasul 3. Istoricul intit al bolii

Pasul 4. Semnele vitale

Pasul 5. Febr?

Pasul 6. Durere?

10.2.1 Pasul 1. Aparena, Respiraia, Circulaia evaluare rapid.

Majoritatea asistenilor de triaj se simt confortabili cu evaluarea ABCD pentru a ncadra copiii n
bolnavi sau mai puin bolnavi. ns, abordarea standardizat a unui copil n UPU trebuie s
nceap cu Triunghiul de Evaluare Pediatric (PAT=Pediatric Assessment Triangle). PAT
utilizeaz elemente vizuale i auditive i este aplicat la primul contact cu pacientul pediatric.
Poate fi completat n mai puin de 60 secunde. PAT este un instrument de evaluare, nu un
instrument diagnostic i ajut asistentul de triaj s ia decizii rapide de suport vital utiliznd
aparena, respiraia i circulaia.
Aparena unui copil poate fi observat chiar de la distan i include tonusul, interactivitatea,
consolabilitatea, privirea i vorbitul/plnsul.
Respiraia este caracterizat prin natura sunetelor respiratorii, poziie, retracii intercostale, bti
ale aripioarelor nazale.
Circulaia este evaluat prin observarea palorii, marmorrii sau cianozei cutanate.
Combinnd cele 3 laturi ale triunghiului asistentul i poate face rapid o prere despre ct de
stabil/instabil este copilul i n conjuncie cu simptomul cardinal poate lua o decizie privind
necesitatea acestuia de suport vital. Unii pacieni necesit introducerea imediat n zona de
tratament pentru a primi asistena medical pentru anomaliile detectate prin evaluarea PAT.
PAT este un instrument rapid i simplu destinat evalurii copiilor de toate vrstele i cu toate
categoriile de boli i leziuni. PAT reprezint o metod facil cu care se poate ncepe evaluarea
oricrui copil, indiferent de patologie. Se bazeaz pe auz i vz i nu necesit stetoscop,
tensiometru sau monitor. PAT poate fi completat n 30-60 secunde.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

PAT are ca orice triunghi trei laturi, reprezentnd:

APARENA

RESPIRATIA

CIRCULAIA

RESPITAIA

APARENA
GEA

CIRCULAIA

Figura 10.1 Triunghiul evalurii pediatrice


Cele trei componente reflect statusul general al copilului, respectiv calitatea oxigenrii,
ventilaiei, perfuziei i a funciei sistemului nervos central.

PAT nu este un instrument

diagnostic ci unul de evaluare care faciliteaz orientarea rapid n situaii de urgen care
necesit decizii de suport vital.
10.2.1.1. APARENA
Exist mai multe caracteristici clinice prin care se poate defini aparena. Cteva dintre cele mai
importante sunt sumarizate n formula memotehnic TICLS.
TABEL 10.1. APARENA FORMULA MEMOTEHNICA
T

Tone (TONUS)
Copilul se mic viguros? Are tonus muscular bun? Sau este moale, nemicat, hipoton?

Interactiveness (INTERACTIVITATE)

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Ct de alert este copilul? Ct de tare i atrage atenia o persoan, un obiect sau un


sunet? Va reaciona, va dori sa apuce cu mana o jucrie sau spatula? Sau nu l
intereseaz s se joace sau s interacioneze cu ceilali?

Consolability (CONSOLABILITATE)
Copilul poate fi consolat de printe/aparintori? Sau este agitat i plnge fr a putea fi
linitit?

LookGaze (PRIVIREA)
Copilul fixeaz cu privirea? Sau este dezinteresat, privete n gol?

Speech or cry (VORBIREA sau PLNSUL)


Vorbirea sau plnsul este puternic i spontan? Sau este slab, estompat sau rguit?

Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition

Utiliznd aparena ca predictor de stres vom detecta mai devreme semnele de boal sau leziune,
inclusive cele mai puin evidente. Copiii cu boal/leziune uoar sau moderat pot fi aleri pe
scala AVPU i s aib aparena modificat.

10.2.1.2. RESPIRAIA
Efortul respirator reflect tentativele copilului de a compensa oxigenarea i ventilaia anormale.
Evaluarea respiraiei necesit ascultarea atent pentru a decela zgomotele respiratorii anormale i
vizualizarea semnelor de efort respirator.
TABEL 10.2. CARACTERISTICILE EFORTULUI RESPIRATOR

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CARACTERISTICA

SEMNE DE URMRIT

Zgomote respiratorii anormale

Stridor, wheezing, geamt, stertor, rgueal


sau voce disprut

Poziie anormal

Poziia de adulmecare, tripod, refuzul de a sta


ntins

Retracii

Supraclaviculare, intercostale, substernale,


retracia ntregului perete toracic, micarea de
piston a capului la sugari

Bti ale aripioarelor nazale

Se urmresc nrile n inspir/expir

Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition

10.2.1.3. CIRCULAIA
Scopul evalurii rapide a circulaiei este de a determina dac debitul cardiac i perfuzia organelor
vitale sunt adecvate. La copil, un indicator important al perfuziei este circulaia la nivelul
tegumentelor, aceasta fiind semnificativ diminuat la majoritatea celor care au perfuzia central
inadecvat. Paloarea, tegumentele marmorate i cianoza sunt indicatori vizuali de circulaie
inadecvat la nivelul tegumentelor i mucoaselor.
TABEL 10.3. CARACTERISTICILE CIRCULAIEI MODIFICATE LA NIVELUL
TEGUMENTELOR
Paloarea

Tegumente

mucoase

palide

datorit

fluxului sanguin inadecvat


Marmorarea

Tegumente cu

aspect

peticit datorit

vasoconstriciei
Cianoza

Culoararea albstruie a tegumentelor i


mucoaselor

Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition

Combinnd cele trei componente ale PAT se poate rspunde la trei ntrebri critice:

Care este cea mai probabil anomalie fizic/fiziopatologic?

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Ct de sever este boala/leziunea copilului?

Ct de repede trebuie s intervin i ce tip de tratament general i specific trebuie acordat?

TABEL 10.4. CONFIGURAIA PAT I CAUZELE DECLANATOARE


APARENA

RESPIRAIA

CIRCULAIA

POSIBILE CAUZE SISTEMICE


DE

STATUS

FIZIOLOGIC

ALTERAT
EXEMPLE DE CAUZE
Anormal

Normal

Normal

Disfuncie

Sindromul

primar SNC

copil scuturat

Probleme

Leziune

sistemice

intracranian

de

Sepsis
Hipoglicemie
Intoxicaii
Normal

Anormal

Normal

Detres

Astm n criz

respiratorie

moderat
Broniolit
Crup
Pneumonie
comunitar
Aspiraie
corp strin

Anormal

Anormal

Normal

Insuficien

Astm sever

respiratorie

Contuzie
pulmonar
Traumatism
toracic
penetrant

Normal

Normal

Anormal

oc compensat

Diaree
Hemoragii

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

de

Anormal

Normal

Anormal

oc

Gastroenterit

decompensat

sever
Arsuri severe
Traumatism
sever
Leziune
abdominala
penetrant

Anormal

Anormal

Anormal

Insuficien

Stop

cardio-

respirator

cardio-

respiratorie
Preluat i tradus din APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition

Pentru pacienii mai stabili, evaluarea continu cu urmtorul pas, ABCDE.

10.2.2 Pasul 2. Airway/breathing/circulation/disability/exposure (ABCDE) (calea


aerian/respiraia/circulaia/dizabilitate/expunere)

Dup evaluarea PAT urmeaz evaluarea ABCDE. Aceasta trebuie fcut n ordinea enumerrii i
include evaluarea patenei cilor respiratorii, frecvena i calitatea respiraiilor, frecvena
cardiac, temperatur i timpul de reumplere capilar, tensiunea arteriala (atunci cnd situaia o
reclam, spre exemplu la copiii cu patologie cardiac sau renal) i evaluarea pentru dizabiliti
i statusul neurologic. Statusul neurologic al unui copil poate fi evaluat prin evaluarea infatisarii
generale, a nivelului de contien i reacia pupilar. Expunerea presupune dezbrcarea
pacientului pentru a-l evalua pentru semne de boal sau rni i rspunsul la nevoi imediate
precum tratarea febrei. Orice modificare importanta detectat la evaluarea ABCDE indic
necesitatea de tratament imediat i paii urmtori pot fi amnai.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.2.3 Pasul 3. Istoricul intit al bolii

Un istoric standardizat trebuie nregistrat pentru fiecare pacient (Tabel 10.4). Istoricul bolii poate
fi amnat atunci cnd copilul necesit intervenii salvatoare de via sau este ntr-o situaie cu
risc crescut pentru evoluia ulterioar. Este mai puin importanta metoda aleas pentru
nregistrarea istoricului, ceea ce este important este s nu fie trecute cu vederea informaiile
eseniale.
TABELUL 10.5. MEMORATOARE PENTRU NREGISTRAREA ISTORICULUI BOLII
CIAMPEDS*

SAMPLE

Chief complaint (simptom principal)

Signs/symptoms (Semne/simptome)

Immunizations/isolation

Allergies (Alergii)

(Imunizare/izolare)
A

M Medication (Medicaie)

Allergies (Alergii)

M Medication (Medicaie)

Past

medical

history

(antecedente

personale patologice)
P

Past

medical

history

(antecedente L

Last food or liquid (ultima mas

personale patologice)

solid/lichid)

Events preceding problem (evenimente E

Events

anterioare bolii)

(Evenimentele

leading

to
care

injury/illness
au

leziune/boal)
D

Diet/elimination (Diet/eliminare)

Symptoms

associated

with

problem

(Simptome asociate prezentrii)


*AAP, 2004; ENA, 2004

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

dus

la

10.2.4 Pasul 4. Semnele vitale

Recomandri privind msurarea tensiunii arteriale (TA) i saturaiei periferice n O2 (SpO2):

Msurarea TA nu este un factor critic i poate fi lsat la latitudinea asistentului de triaj

SpO2 trebuie nregistrat la sugarii i copiii cu simptome respiratorii sau simptome i


semne de detres respiratorie

Este esenial ca echipamentul utilizat n evaluarea fizic a copilului s aib dimensiuni


corespunztoare. Studiile arat c asistenii folosesc frecvent echipamentele destinate adulilor la
copii, ceea ce poate duce la erori n msurarea semnelor vitale (Hohenhaus, 2006).

10.2.5 Pasul 5. Febra

Spre deosebire de pacienii aduli, luarea deciziilor la copilul febril trebuie s aib n vedere att
aspectul clinic ct i vrsta. n rile dezvoltate n care imunizarea pentru pneumococ se
efectueaz de rutin ghidurile privind copilul febril au devenit mai puin invazive. Pentru acest
tip de imunizare nu exist deocamdat fonduri disponibile n Romnia, de aceea acest capitol
este adaptat la situaia actual.
Pentru nou-nscuii febrili (T 380C) exist un consens general: acetia trebuie ncadrai n
nivelul 2, fiind cu risc crescut pentru infecie bacterian sever. De asemenea, sugarii mici, cu
vrsta ntre 1 3 luni i T 380C, precum i sugarii cu vrsta ntre 3 6 luni cu T 390C vor fi
ncadrai n nivelul 2, pentru acelai considerent, respectiv al riscului de infecie bacterian
sever.
Alte considerente includ contactul cu persoane bolnave (i diagnosticate spre exemplu cu grip
sau meningit meningococic) i imunizrile. Un istoric al imunizrilor trebuie nregistrat la triaj.
Este util s existe o schem cu calendarul naional pentru imunizri afiat n zona de triaj.
Copiii febrili cu vrsta peste 2 ani, care nu au fost imunizai ar trebui considerai ca fiind cu risc
mai mare dect cei de aceeai vrst dar vaccinai. Aceti pacieni trebuie ncadrai n nivel cel
puin 3 dac nici o surs de febr nu este evident.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.2.6 Pasul 6. Durerea

Durerea sever se definete fie prin observaie clinic, fie prin evaluarea pacientului i indicarea
unui scor 7 pe o scal a durerii de la 0 la 10. Evaluarea durerii la copii trebuie efectuat
utiliznd scale pediatrice pentru durere valide. Pacienii copii care au un scor 7 trebuie
ncadrai n nivelul 2. Asistentul de triaj trebuie s foloseasc judecata clinic atunci cnd
ncadreaz pacienii n funcie de nivelul durerii. Spre exemplu, un copil care raporteaz un scor
de 8/10 dar este treaz, alert, zmbete i nu pare suferind, cel mai probabil c nu este de nivel 2.
La fel se ntmpl i cu un copil mic cu traum minor care plnge zgomotos. Exist cteva scale
validate a durerii pentru copii. De exemplu scala FLACC (Face, Legs, Activity, Consolability)
pentru sugari i copiii care nc nu i-au nsuit limbajul verbal i scorul FACES i scala 0-10
pentru cei capabili s-o neleag. Aceste scoruri sunt uor de utilizat n practic.
TABEL 10.6. SCALA FLACC PENTRU EVALUAREA DURERII LA SUGARI I COPII
PN LA 7 ANI
Face (Faa)

Nici

grimase ncruntare frecvent

expresie Ocazional

particular
zmbet

sau sau

ncruntare, sau continu, brbie

reinere, dezinteres

tremurnd,
mandibula ncletat

Legs

(Membre Poziie normala sau Nelinitite,

Lovete sau le ine

inferioare)

relaxate

tensionate

flectate pe abdomen

Activity (Activitate)

St linitit, n poziie Se agit, se mic Arcuit,

rigid

sau

normal, se mic cu nainte - napoi, este tremurnd continuu


uurin
Cry (Plns)

Consolability
(Consolabilitate)

tensionat

Nu plnge (este treaz Geme sau scncete Plnge continuu, ip


sau doarme)

ocazional

Mulumit, relaxat

Se consoleaz dac Consolat


este

frecvent
mngiat, dificultate

mbriat sau dac i


se vorbete; poate fi
distras

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

cu

Adaptat i tradus dup Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for
scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 199;23(3):293-7.

Figura 10.2 Scorul FACES

Figura 10.3 Scala 0-10 de evaluare a durerii

Fiecare instituie trebuie s hotrasc ce scor va utiliza pentru evaluarea durerii la pacienii copii.
Ceea ce este important este ca acesta s fie validat i s fie utilizat corect.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.3. Evaluarea exantemelor/erupiilor cutanate.


Studiile arat c erupiile cutanate la copii sunt deopotriva subevaluate i supraevaluate de ctre
asistenii de triaj (Travers et al., 2009). Acest studiu a demonstrat dificultatea de a discrimina
ntre exantemele cu risc crescut (ca cele din meningococemie) i cele cu risc sczut (ca cele din
dermatita de contact). Cnd evalueaz un copil cu erupie/exantem asistentul de triaj trebuie s
obin un istoric complet i s nregistreze semnele vitale. Simptomele asociate trebuie luate de
asemenea n considerare, precum i impresia de ansamblu a copilului. Copilul trebuie dezbrcat
dac este necesar, pentru a vizualiza adecvat exantemul. Exantemele care ridic semne de alarm
i obliga la ncadrarea pacientului n nivelul 2 sunt exantemul vezicular la nou-nscut i
exantemul peteial sau purpuric la copiii de orice vrst. Dac un copil are exantem peteial i
status mental alterat trebuie ncadrat n nivel 1fiind cu risc pentru meningococemie i ar putea fi
n oc. Cel mai probabil are nevoie imediat de resuscitare volemic agresiv i tratament
antibiotic.

10.4. Triajul sugarilor


Sugarul este acel copil cu vrsta sub 1 an. Dintre toi pacienii care se adreseaz departamentelor
de urgen sugarii s-ar putea s fie grupul cel mai dificil de evaluat de asistentul de triaj. Aceti
pacieni nu au limbaj verbal i de multe ori prezint semne i simptome subtile chiar dac au o
patologie serioas, ceea ce i face cu att mai greu de evaluat. ngrijorrile prinilor asupra
anumitor semne sau simptome, chiar dac nu sunt evidente pentru asistentul de triaj, trebuie luate
n considerare. Fie c raporteaz un semn (febra, de exemplu) sau o modificare de comportament
(iritabilitate), prinii i cunosc cel mai bine copiii i dac sunt ngrijorai cel mai probabil c au
un motiv.
Cnd se evalueaz un sugar, asistentul de triaj trebuie s acorde atenie istoricului oferit de
printe, deoarece acesta ar putea fi singura surs de indicii privind problema n cauz. Starea
copilului trebuie evaluat nainte de a-l manipula. Semnele vitale trebuie nregistrate utiliznd
echipament de dimensiuni corespunztoare vrstei i trebuie s fac parte din evaluarea oricrui
sugar care nu intr imediat n nivelul 1 sau 2. Modificarea valorilor semnelor vitale poate fi
singurul semn de boal sever. Sugarii trebuie dezbrcai pentru evaluarea perfuziei capilare i
evaluarea efortului respirator, cu grij pentru imaturitatea sistemului lor de termoreglare, ceea ce
nseamn c vor fi acoperii ct de repede posibil dup evaluare.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Recomandrile pentru sugarii febrili au fost discutate mai sus. De reamintit faptul c nou-nscuii
febrili (T 380C) trebuie ncadrai n nivelul 2, fiind cu risc crescut pentru infecie bacterian
sever, la fel ca i sugarii mici, cu vrsta ntre 1 3 luni i T 380C, precum i sugarii cu vrsta
ntre 3 6 luni cu T 390C. De reinut i faptul c, n general, sugarii febrili (T 380C) vor fi
testai pentru infecii bacteriene, cu o mai mare probabilitate dect ali copii febrili mai mari,
ceea ce nsemn recoltare de snge, urin, lichid cefalorahidian, i vor primi antibiotic parenteral.

10.5. Atribuirea nivelelor de triaj pentru pacienii pediatrici


10.5.1. Nivelul 1 de triaj (Resuscitare)

Nivelul 1 de triaj include pacienii cu patologie supraacut ce se prezint n departamentul de


urgen. Datorit instabilitii lor clinice, resursele necesare de care ar avea nevoie pe parcursul
staionrii n departamentul de urgen nu sunt luate n considerare. Aceti pacieni necesit
imediat prezena personalului medical (medic, asisteni medicali) pentru asigurarea interveniilor
medicale salvatoare de via. Ei nu pot atepta deloc, nici mcar pentru o scurt perioad de
timp, pn la iniierea terapiei.
Studiile au artat c nivelul 1 de triaj este subestimat de ctre asistentul de triaj, cu excepia
situaiilor cnd copii sunt adui intubai sau n stop cardio-respirator. De aceea, copiii care
necesit imediat intervenie salvatoare de via trebuie ncadrai n nivelul 1 de triaj, acetia fiind
de cele mai multe ori ncadrai n categoria 2 de triaj, prin subevaluare.
Tabelul de mai jos exemplific situaiile de nivel 1 de triaj, fr ca acesta s reprezinte o list
exhaustiv.
TABEL 10.7. EXEMPLE DE SITUAII DE NIVEL 1 DE TRIAJ
Stop respirator
Stop cardio-respirator
Traum cranian major cu hipoventilaie
Pacieni sever traumatizai care nu rspund la stimuli verbali i/sau necesit resuscitare volemic
imediat i/sau controlul sngerrilor majore
Convulsii n desfurare
Pacient incontient

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Erupie peteial la un pacient cu status mental alterat


Insuficien respiratorie

Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat

Efort respirator crescut/Tulburri de ritm respirator

Tegumente cianotice

oc/sepsis cu semne de hipoperfuzie

Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat

Efort respirator crescut

Tegumente
o Reci, palide/marmorate (oc hipovolemic)
o Calde, hiperemice (oc septic)

Reacie anafilactic (debut de minute-ore)

Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat

Efort respirator crescut/Zgomote respiratorii (wheezing, stridor)

Tegumente i/sau mucoase


o Urticarie/Rash cutanat pruriginos
o Edem al buzelor, limbii sau uvulei

Simptomatologie gastro-intestinal persistent (crampe abdominale, vrsturi, diaree)

Intoxicaii simptomatice

Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat

Efort respirator crescut/Hipoventilaie/Apnee

Tegumente

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

o Palide, marmorate (hipoperfuzie)


o Cianotice (hipoxemie)

10.5.2. Nivelul 2 de triaj (Critic)

La fel ca i n cazul nivelului 1 de triaj, ncadrarea pacienilor pediatrici n nivelul 2 de triaj se


face pe baze clinice, fr a fi necesar luarea n considerare a numrului de resurse necesare.
ncadrarea se bazeaz pe anamnez i evaluarea clinic (triunghiul evalurii pediatrice) care pot
trage semnalul existenei unei situaii cu risc crescut sau al unei poteniale situaii cu risc nalt
pentru pacient.
Tabelul de mai jos exemplific situaiile de nivel 2 de triaj, fr ca acesta s reprezinte o list
exhaustiv.
TABEL 10.8. EXEMPLE DE SITUAII DE NIVEL 2 DE TRIAJ
Copiii imunocompromii cu febr
Copii hemofilici cu posibil sngerare acut

Durere sau tumefiere articular

Istoric recent de traum

Copil febril

Nou-nscut i sugarul pn la 3 luni cu temperatur rectal sau auricular 38C

Sugar ntre 3-6 luni cu temperatur rectal sau auricular 39C

(Documentat cu ghidurile NICE 2013 i AAP 2011)

Copil sub 3 luni cu temperatur rectal sau auricular sub 36,5C


Tentativ de suicid
Cefalee, redoare de ceaf, febr, letargie/iritabilitate, bombarea fontanelei. (Suspiciunea de
meningit)
Status mental alterat postcritic (dup convulsii prelungite)
Detres respiratorie

Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental normal, agitaie sau letargie

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Efort respirator crescut (tiraj intercostal, subcostal)/Zgomote respiratorii (stertor, stridor,


wheezing)

Tegumente normale

Expunerea la substane toxice, chiar dac este asimptomatic n momentul prezentrii


Copil cu tulburare acut de comportament
Traum cu mecanism traumatic semnificativ*
Copil cu durere peste 7 (evaluat pe scara durerii conform vrstei pacientului)

Mecanism traumatic semnificativ (conform NICE Guidelines):

Pieton/biciclist lovit de main

Pasager n autovehicul accident rutier prin coliziune sau rsturnare

Cdere de la peste 3 metri

Lovit sau czut de pe cal

Proiectat de sau dintr-un autovehicul sau biciclet

Electrocutat

necat

Accident rutier n care cel puin o victim este n stare grav sau a fost necesar
descarcerarea

Traumatism direct ( arme de foc sau albe) sau indirect

Politraumatism

Traumatism semnificativ la un nivel situat deasupra claviculelor (craniu, fa, mandibul)

10.5.3. Evaluarea resurselor la pacientul pediatric

Ca i n cazul pacienilor aduli, algoritmul de triaj la copii include predicia resurselor ca metod
de difereniere ntre ultimele trei niveluri de gravitate: nivelurile 3, 4 si 5. n unele cazuri
predicia necesarului de resurse pentru pacienii pediatrici este o provocare. Pentru asistentul de
triaj poate fi dificil diferenierea ntre pacienii pediatrici care au nevoie de dou resurse (nivel
3) i cei care au nevoie de o resurs (nivel 4) sau de nici o resurs (nivel 5). Acest lucru este
explicabil prin faptul c anumite condiii necesit un numr de resurse diferit n cazul copiilor

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

fa de aduli. Cercetrile au artat c nivelul 5 este sub-utilizat pentru pacienii pediatrici


(Travers at al., 2009).
Pacienii pediatrici pot genera un nivel de triaj diferit fata de un adult cu o problem similar.
Spre exemplu adulii cu plgi care necesit suturi sunt n mod uzual clasificai de nivel 4. Unii
pacieni pediatrici pot necesita i sedare pentru suturarea plgii mai ales dac sunt precolari,
prea agitai sau necooperani. Sedarea include accesul IV, administrarea medicaiei IV i
monitorizarea atent; n consecin toi pacienii care trebuie sedai sunt clasificai cel puin nivel
3 bazndu-ne pe nevoile lor de mai mult de o resurs.
Tabelul de mai jos conine exemple de copii la care este justificat sedarea procedural.
TABEL 10.9. EXEMPLE DE SITUAII N CARE E NECESAR SEDAREA PROCEDURAL
Reducerea ortopedic a unei fracturi/luxaii n UPU
Plgi complicate, cum ar fi:

Plgi complexe faciale

Plgi la nivelul buzelor

Plgi care necesit suturi complexe

Rni extrem de murdare sau contaminate

Examinri CT/RMN sau proceduri ghidate imagistic (ex. artrocentez sub ghidaj ecografic,
fluoroscopie)
Puncii lombare (excepie sugari)
Inserarea unui tub de dren toracic

Este important s ne reamintim c Protocolul Naional de Triaj folosete resursele pentru a


cuantifica acuitatea pacienilor. Un copil cu o escoriaie minor (nivel 5) la care se toaleteaz
plaga i i se administreaz vaccin antitetanic este un caz mai puin grav dect un pacient cu o
entors de glezn (nivel 4) care necesit radiografie, fa elastic i instruciuni despre mersul n
crje; la rndul lui acest pacient este mai puin grav dect un copil cu plgi complicate care
necesit sutur i sedare. Vaccinul antitetanic, faa elastic i instruciunile de mers n crje
necesit ntr-adevr timp din partea personalului dar nu sunt considerate resurse. Scopul
Protocolul Naional de Triaj este s sorteze pacienii n 5 categorii clare de gravitate, nu s
aprecieze suprancrcarea departamentului.
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Tabelul de mai jos conine cazuri de pacieni care nu necesit nici o resurs i sunt clasificai
nivel 5.
TABELUL 10.10. EXEMPLE DE SITUAII DE NIVEL 5
Reete pentru continuarea unui tratament n curs
Otalgie n cazul copiilor de vrst colar
Contuzii i escoriaii
Simptome de IACRS cu semne vitale normale
Pacient n vrst de 2 ani cu rinoree, tuse uoar i temperatur de 38C, activ i care
consum lichide in triaj
Dermatit de contact la ieder

Ceea ce este de fapt important pentru trierea corect a pacienilor este estimarea necesitii unei
resurse, a dou sau mai multe i a nici unei resurse. Odat ce asistenta a identificat dou resurse
probabile, nu este necesar s continue s anticipeze alte resurse.
Din punct de vedere clinic, pacienii din categoriile 4 i 5 pot s atepte mai mult timp pn s fie
evaluai de ctre medic. Oricum, din punctul de vedere al pacientului, ei pot beneficia de un
management mai bun din punct de vedere al timpului, printr-o abordare de tip fast track.
Protocolul Naional de Triaj ofer un avantaj n ceea ce privete pacienii din categoria 5, care pot fi
rapid evaluai de ctre medic i trimii acas, chiar dac departamentul este supraaglomerat. Adesea
protocoalele de triaj specific posibilitatea trimiterii pacienilor din categoriile 4 i 5 spre zona fasttrack.

10.5.4. Populaii speciale

10.5.4.1. Pacientul traumatizat


Pacienii cu traum pot reprezenta o provocare pentru triaj, mai ales cei cu leziuni interne, fr
semne externe vizibile de traumatism. Pacienii pediatrici cu traum pot fi dificil de evaluat datorit
intrrii n aciune a mecanismelor compensatorii ce menin semnele vitale la valori ce dau aparena
de stabilitate. Asistentul trebuie s acioneze proactiv n timpul ngrijirii pacientului pediatric cu
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

traum pentru a preveni deteriorarea i decompensarea rapida a acestuia. Copii cu leziuni traumatice
trebuie s fie evaluai i trebuie ncadrai ntr-un anumit nivel de triaj pe baza mecanismului
lezional i a semnelor i simptomelor la prezentare i nu n funcie de evaluarea individual a
asistentului de triaj sau de modul n care ajunge n departamentul de urgen. De exemplu, copiii
nu trebuie ncadrai ntr-un anumit nivel de triaj pe baza faptului c sunt adui n departamentul de
urgen de ctre serviciul de urgen prespitaliceasc sau de faptul c sunt imobilizai n guler
cervical sau pe targ spinal. Orice pacient cu mecanism traumatic semnificativ (vezi mai sus) ar
trebui ncadrat n nivelul de triaj 2, cu excepia cazurilor cnd necesit imediat intervenie salvatoare
de via, situaie care-l ncadreaz n nivelul 1 de triaj. Msurarea semnelor vitale i a resurselor nu
sunt necesare pentru ncadrarea n nivelele 1 i 2 de triaj. Academia American de Pediatrie (AAP) a
elaborat o serie de ghiduri utile n triajul copiilor cu traum cranian minor (AAP 1999).
Tabelul de mai jos conine exemple de cazuri de pacieni pediatrici cu traum i ncadrarea lor n
nivelele de triaj.
TABELUL 10.11. EXEMPLE DE TRAUM PEDIATRIC I NCADRAREA N
NIVELE DE TRIAJ
Motivele prezentrii

Resurse

Nivel

de Intervenie salvatoare Nivel 1

Serviciul

Argumentare
Leziune

ambulan aduce un de via! nu este

amenintoare

pacient n vrst de 7 necesar

via.

evaluarea

de

ani lovit de main. numrului de resurse


Copilul

este

somnolent, palid i
dispneic.
Pacient n vrst de Leziune cu risc nalt, Nivel 2

Leziune cu risc nalt

14 ani este adus de nu

din

este

necesar

de evaluarea numrului

serviciul

ambulan dup ce a de resurse

mecanismului
producere.

plonjat ntr-o piscin


i

suferit

traumatism

un

cranian.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

cauza
de

Pacienta este treaz,


alert, cu mobilitate
normal

la

nivelul

membrelor. Este n
prezent imobilizata pe
o targa rigid, cu
guler cervical.
Pacient n vrst de Este necesar min Nivel 3

Fractura va necesita

de dou resurse

reducere ortopedic.

14

ani

adus

ambulan n urma

Pacientul

unui accident sportiv

nevoie de radiografie

la rugby cu impoten

i analgezie.

funcional,

va

avea

durere

intensa si deformare a
membrului inferior
Pacient n vrst de Este
12

ani

adus

la resurs

necesar

o Nivel 4

Este necesar sutura


plgii.

urgen de mama ei.


Afirm c s-a tiat la
degetul mare n timp
ce spla vase. Are o
plaga

tiat

superficial de 2cm la
degetul mare de la
mna dreapt. Semne
vitale:
TA=110/70mmHg,
FC=72 b/min, FR=14
resp./min, T=36.6 C

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.5.4.2. Pacienii psihiatrici


Urgenele psihiatrice la copii reprezint o provocare unic pentru asistentul de triaj care este pus n
situaia clinic complex de a evalua gradul de pericol pe care pacientul l reprezint att pentru sine
ct i pentru ceilali. Pacienii cu risc nalt pot manifesta comportament violent sau agresiv, paranoia,
halucinaii, ideaie suicidal sau de omucidere, psihoz acut, anxietate i agitaie i ar trebui
ncadrat n nivelul 2 de triaj. Scara de triaj a sntii mintale (Mental Health Triage Scale) poate fi
utilizat n evaluarea pacientului pediatric cu patologie psihiatric (Smart, Pollard & Walpole, 1999).
Orice copil care se prezint cu confuzie, dezorientare, delir sau halucinaii ar trebui ncadrat n
nivelul 2 de triaj. Statusul mental alterat ar putea fi rezultatul unei afeciuni psihiatrice sau al unei
complicaii neurologice (ENA, 2004). Nivelul de suferin n care copilul pare s fie sau afirm c
este poate de asemenea, s l clasifice n nivelul 2 de triaj. Asistentul de triaj ar trebui s fie atent la
orice modificri comportamentale care ar putea indica faptul c pacientul este ntr-o situaie cu risc
nalt i are nevoie imediat de tratament. Suferina pacientului poate s nu fie limitat doar la
simptome de ordin fizic, ci poate include de asemenea factori situaionali. De aceea este important ca
asistentul de triaj s fie contient de circumstanele care au stat la baza evenimentului psihologic
curent. n plus, pentru stabilirea motivului comportamentului afiat, este important de surprins tipul,
severitatea, frecvena i orientarea comportamentului (este comportamentul ndreptat spre ceva sau
cineva). n anumite situaii poate fi util discuia n particular cu copiii mai mari sau adolescenii.
Este mult mai probabil ca, n absena prinilor, s ofere informaii referitoare la subiecte delicate
cum ar fi: comportament riscant, relaii abuzive sau consum de droguri sau alcool.
Numrul de resurse necesare va determina dac pacienii vor fi ncadrai n nivelul 3, 4 sau 5 de
triaj. Resursele vor fi oarecum diferite n cazul pacientului pediatric cu patologie psihiatric
comparativ cu pacientul pediatric cu patologie medical i este foarte probabil s includ consultul
psihiatric i ancheta social.
Tabelul de mai jos conine exemple de cazuri de pacieni pediatrici cu patologie psihiatric i
ncadrarea lor n nivelele de triaj.
TABELUL 10.12. EXEMPLE DE PACIENI PSIHIATRICI I NIVELURI DE TRIAJ
Motivele prezentrii

Resurse

Pacient n vrst de 17 Necesit

Nivel de triaj
intervenie Nivel 1

Argumentare
Situaie amenintoare

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

ani

cu

de salvatoare de via, nu

tentative

de

suicid n antecedente, este necesar evaluarea


gsit

incontient

via

pacient

incontient.

de numrului de resurse

prinii si. Lng pat


au fost gsite cteva
sticle de alcool i cutii
goale de medicamente
neidentificate.
Pacient n vrst de 16 Situaie cu risc nalt, nu Nivel 2

Situaie cu risc inalt

ani adus de prinii si este necesar evaluarea

pacientul reprezint un

care

risc pentru el nsui i

afirm

i-a numrului de resurse

pierdut controlul, strig

pentru cei din jur.

obsceniti i amenin
c-i omoar familia.
Pacient n vrst de 15 Este necesar mai mult Nivel 3

Va fi nevoie de analize

ani

de laborator i posibil

se

prezint

n de o resurs

urgen mpreun cu

de mai mult de un

prietenul ei susinnd

consult de specialitate.

urmtoarele: Cred c
sunt gravid. Cnd i-am
spus mamei m-a dat
afar din cas i mi-a
spus s nu m mai
ntorc niciodat. N-am
unde s stau i acum sar putea s am i un
copil. Semne vitale:
TA = 126/85 mmHg,
FC=100
FR=16

b/min
resp./min,

T=37C.
Pacient n vrst de 10 Este necesar o resurs

Nivel 4

Va fi nevoie de un

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

ani

se

prezint

la

consult de specialitate.

urgen cu mama sa
care susine c a primit
un

telefon

de

la

profesorul ei pentru c
fata a deranjat clasa cu
izbucniri brute. Mama
nu a observat niciodat
acest comportament dar
precizeaz c pacienta
devine sfidtoare cnd
nu obine ce vrea. n
prezent pacienta rde i
se joac cu sora ei mai
mic.

Semne

TA=98/72

vitale:
mmHg,

FC=82 b/min, FR=22


resp./min, T=36.7C
Pacient de 13 ani vine Nu este necesar nici o Nivel 5

Va avea nevoie de o

n urgen cu mama sa resurs

reet.

vineri

seara.

Mama

afirm: Nu mi-am dat


seama c i-a terminat
medicamentele

pentru

ADHD i nu vreau s
rateze o zi. Pacientul
este

cooperant

agreabil. Semne vitale:


TA=108/72

mmHg,

FC=78 b/min, FR=14


resp./min, T=37C

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.5.4.3. Pacienii cu comorbiditi


Studiile au artat c pacienii pediatrici cu comorbiditi sunt att sub, ct i supra-triai. Pacienii cu
boli cronice (de exemplu spina bifid, epilepsie, sindroame metabolice, sindrom de intestin scurt)
pot necesita evaluare i examinare mai extinse comparativ cu ali pacieni anterior sntoi, dar care
se prezint pentru aceleai acuze. n acelai timp, aceti copii nu trebuie automat ncadrai ntr-un
nivel mai nalt de triaj datorit existenei comorbiditii. O bun anamnez obinut din partea
aparintorilor copilului pot fi de foarte mare utilitate n aceste situaii. De exemplu, un pacient
cunoscut cu epilepsie care se prezint pentru o criz convulsiv trebuie ncadrat la un nivel de triaj
mai nalt dect acelai copil care se prezint pentru prescripie medical de anticonvulsivante. Un
copil de 10 ani cu febr, cunoscut cu unt ventriculo-peritoneal va avea nevoie de o evaluare mult
mai amnunit dect un copil de aceeai vrst, anterior sntos i cu stare general bun, care se
prezint pentru febr izolat. Totodat, un copil cu luxaie de glezn este mai probabil s nu necesite
ncadrarea ntr-o categorie superioar de triaj deoarece prezint asociat o boal cardiac congenital.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 11. SITUATII SPECIALE


11.1. Triajul pacientului cu probleme psihiatrice
Sigurana personalului i a pacientului fiind pe primul loc, prima ntrebare pe care asistentul de
triaj trebuie s i-o adreseze n momentul n care se prezint un pacient cu probleme psihiatrice,
este dac pacientul i personalul medical sunt sau nu n siguran. Dac nu sunt n siguran,
asistentul trebuie s anune imediat serviciul de securitate i paz al spitalului, iar examinarea
pacientului va avea loc dup sosirea acestora.
Este de ajutor dac ntrebm aparintorii, prietenii, etc. care a fost cea mai periculoas fapt
comis de ctre pacient. Aceste informaii trebuie luate n serios, i asistentul de triaj trebuie s
neleag, c faptele comise n afara serviciului de urgen se pot repeta i n incinta acestuia,
poate chiar mai grav. De exemplu, dac un pacient a agresat un trector fr motiv pe strad, este
posibil s agreseze personalul medical, care n mintea pacientului este mai provocator. De
asemenea asistentul din triaj trebuie s decid, dac pacientul are nevoie de un consult medical
sau psihiatric. Trebuie s fie anunai i asistenii sociali de prezena unui astfel de pacient!
Intuiia poate s fie de mare folos n trierea acestor pacieni i trebuie acordat o importan
deosebit acestui sentiment. Dac asistentul se simpte manipulat, nfricoat, nu se simte n
siguran, acest instinct trebuie luat n serios i triat pacientul ca atare.
Fiecare pacient psihiatric trebuie ntrebat dac l doare ceva, dac simte durere. Adesea aceti
pacieni sunt agresai, mai ales cei fr adpost. De multe ori aceste evenimente sunt ascunse de
ctre pacieni, mascnd afeciuni severe, dar cu ntrebri intite se pot obine aceste informaii. O
ntrebare de evitat: Care este problema ? Aceti pacieni de obicei au multe probleme, mai ales
cei cu patologie psihiatric cronic. La o asemenea ntrebare ei se ncurc, nu tiu de unde s
nceap, de multe ori devin chiar anxioi.
Informaiile despre tratamentul pacientului pot fi de mare importan. Putem ntreba pacientul,
dac s-a schimbat tratamentul recent, reacia la tratamentul nou introdus poate s nu fie cea
dorit. Dar atenie, faptul c tratamentul este prescris, nu nseamn c pacientul l urmeaz, sau
ia medicametele conform indicaiilor, ducnd la agravarea strii pacientului.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

n cazul n care nu se poate obine nici o informaie relevant, se pot cuta date de contact ale
aparintorilor sau ale medicului curant, ntre lucrurile pacientului. Acetia pot fi de mare folos,
i sunt ntotdeauna gata s ajute. Este important s identificm dac problema este acut sau
cronic. Aparintorii sunt de folos, dei de multe ori n prima faz spun c acest comportament
nu s-a mai ntmplat, trebuie insistat, cu exemple. Adesea ei i vor aminti imagini similare, dar
nu att de grave. Ei pot oferi informaii preioase n legtur cu tratamentul pacientului, dar
medicul curant este cel considerat banca de informaii n acest sens. n afara diagnosticelor i
tratamentului prescris, ei ne pot spune dac i cnd s-a schimbat tratamentul, cnd s-a prescris
ultima dat reet, astfel putem aprecia dac mai are tratament pacientul, sau aproximativ cnd sa terminat.
Msurarea funciilor vitale n cazul acestor pacieni este absolut necesar. Tulburrile de
comportament pot fi de origine organic, deasemenea pacientul psihotic este dezorganizat, de
multe ori nu mnnc i nu bea timp ndelungat, astfel fiind predispus la deshidratare i boli.
Vice-versa, pacientul cu patologie psihiatric, n urma unei boli poate prezenta agravarea
patologiei cronice, psihiatrice. Acordai o atenie sporit la suspiciunea de intoxicaie
medicamentoas. Alterarea funciilor vitale i a statusului mental pot fi secundare abuzului de
medicamente, ceea ce este des ntlnit n cazul pacienilor cu aceast patologie. Din aceste
motive, pacientul psihiatric trebuie s fie suspicionat cu intoxicaie medicamentoas, pn se
adeverete contrariul. Indicii importante n acest sens pot da pupilele pacientului. O afeciune
psihic nu explic o modificare a pupilelor (midriaz, mioz, nistagmus), o afeciune fizic,
organic ns da. De asemenea nici incontinena urinar nu este de neglijat, din aceleai
motive.
Din aceste considerente acest categorie de pacieni trebuie triat ca fiind urgen major. Nu
doar fiindc starea lor se poate degrada rapid, dar pentru ei este extrem de incomod s atepte
mai mult timp, ceea ce duce la agravarea problemei lor, i nu n ultimul rnd constituie un
pericol pentru ei nii, dar i pentru cei din jur.
Dac la momentul prezentrii un pacient se poart bizar, poate fi incomod s ntrebam despre
acest fapt. De multe ori ns ascund informaii utile, de aceea trebuie ntrebai pacienii despre
aceste probleme. ntrebrile trebuie s fi directe, serioase i pe ct se poate n intimitate.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Pacientul care poart o oal pe cap de exemplu, tie exact c este pe cap i de ce o poart, iar
explicaia ne poate fi de folos pentru a identifica cauza comportamentului ciudat.
Este important s documentm decizia triajului n toate cazurile, i mai ales n cazul pacientului
cu astfel de probleme. Cel care l va prelua i trata trebuie s tie care a fost criteriul dup care sa decis nivelul de triaj. De asemenea trebuie documentat dac pacientul prezint risc pentru el
sau pentru personal.
Reinei, pacientul psihiatric trebuie triat dup aceleai criterii ca i pacienii cu probleme
medicale. Ei pot masca afeciuni severe sub patologia de baz. Comunicarea cu acetia trebuie s
fie nsoit de amabilitate i respect. Nu uitai c ei lupt pentru supravieuire.
Este foarte important s fie prezent asistentul social la triajul acestor categorii de pacieni!
11.1.1. Depresia i suicidul

Depresia este o stare care dureaz de aproximativ 2 sptmni, nsoit de cel puin 4 din aceste
simptome: insomnie, lipsa activitilor zilnice, senzaie de vinovie sau inutilitate, lipsa energiei,
a concentrrii sau capacitate decizional sczut, inapeten, modificri psihomotorii,
predispoziie la suicid. Este cel mai des ntlnit diagnostic ntre patologiile psihiatrice la aduli.
Predispuse sunt femeile divorate, cu status socioeconomic sczut, ce au trit recent o experien
neplcut i neateptat.
Aceti pacieni par triti, dar majoritatea cazurilor transpun senzaiile emoionale n semne fizice.
De obicei se prezint cu dureri nespecifice, cefalee, probleme gastrointestinale sau pur i simplu
nu se simte bine. Pot prezenta anxietate, iritabilitate, dispnee, sau la ntrebrile adresate s
rspund frecvent cu: nu tiu. Acest rspuns ascunde ignoran, i nseamn nu mi pas.
O metod eficient de a identifica pacienii depresivi este adresarea urmtoarelor ntrebri : n
ultima lun, v-ai simit adesea copleit, deprimat sau fr speran?, sau : n ultima lun, ai
simit dezinteres pentru lucrurile i plcerile cotidiene? . Aceste ntrebri au specificitate
crescut pentru detectarea acestor pacieni.
Comportamentul suicidal include gesturi de suicid, idei de suicid, tentativ de suicid i suicid.
Este a 13-a cauz de deces pe plan mondial dup OMS (Organizaia Mondial a Sntii). Ca
factori de risc pentru suicid enumerm: tulburri mentale, depresie, factori sociali (abuz,

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

singurtate, etc.), boli cronice, istoric de autodistrugere, istoric de tentativ de suicid, abuz de
alcool sau droguri.
Brbaii sunt mai predispui la suicid, iar femeile la tentativ de suicid. Acest lucru se datoreaz
faptului, c brbaii aleg metode mai agresive pentru a desvri suicidul (arme, spnzurare), de
aceea au mai mare succes dect femeile, care ncearc metode mai uoare (ingestia de
medicamente). Nici copii nu sunt de neglijat. Dei se ntlnesc des idei suicidale n rndul
acestor pacieni, tentativele sunt mai rare.
Orice comportament suicidal trebuie luat n serios, trebuie vorbit cu pacientul despre aceste
intenii i triat ca urgen imediat. Aceste persoane se afl ntr-o criz i url dup ajutor.
Temporizarea acestor pacieni nu este recomandat, chiar dac aparintorii sunt alturi. Ei
trebuie separai ntr-o nchpere, ndeprtnd toate obiectele personale, care pot deveni arme, i
trebuie supravegheai n permanen. Informaiile de la aparintori, precum: schimbarea brusc
de comportament, declaraii n sens suicidal, preocupare excesiv fa de ideea de moarte, un
eveniment major n viaa pacientului, sunt ntotdeauna binevenite, dar acestea trebuie dezvluite.
n caz de ingestie de substane este crucial de ntrebat ce anume a nghiit, cnd i cantitatea. De
asemenea aparintorii ne pot oferi informaii importante, i putem cere s ne aduc recipientele
substanelor ingerate.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!
11.1.2. Demena i delirul

Delirul este o stare acut i reversibil, caracterizat prin agitaie i confuzie. Printre cauze se
enumer: sevrajul la droguri sau alcool, efectul advers a unor medicamente, infecia, hipoxia,
dezechilibre electrolitice, traum.
Demena este o tulburare de memorie, care progreseaz n timp, sau datorit unui accident
vascular cerebral sau traum cerebral. Exist un grad de tulburare de memorie care intervine la
vrstnici, dar nu este demen. Persoana cu tulburare de memorie asociat vrstei uit des cheile,
dar pacientul cu demen nu tie ce trebuie s fac cu ele. Cel vrstnic tie c uit des lucruri,
pacientul cu demen ns nu realizeaz c ar avea o tulburare de memorie, adesea aparintorii
observ problema.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Semne precoce la pacienii cu demen includ: anxietate nou-instalat, uitare, depresie, insomnie,
idei paranoice. Aceti pacieni se prezint des n departamentul de urgen acuznd dureri
toracice inexplicabile, dispnee, iar igiena srac sau malnutriia de exemplu pot determina
disfuncii cognitive.
Unitatea de primire a urgenelor nu este cel mai optim loc pentru screening-ul pacienilor cu
demen, dar o persoan n vrst, cu multiple prezentri cu leziuni minore, plngeri nesusinute
sau din cauza nerespectrii tratamentului, trebuie avut n vedere, acestea fiind semne precoce de
demen.
Comunicarea cu aceti pacieni devine tot mai dificil dac patologia se agraveaz. Ei nu
recepioneaz informaii noi, un ambient necunoscut este lipsit de confort, i nu se pot ridica la
un nivel de comunicare superior, de aceea asistentul de triaj trebuie s comunice la nivelul
pacientului. Cu ajutorul ctorva technici de comunicare, asistentul poate afla informaiile
necesare trierii pacientului. La fiecare discuie s v prezentai i adresai-v pacientului
folosindu-i numele. Meninei ntotdeauna contactul vizual cu pacientul i apropiai-v uor de el.
Separai pacientul ntr-o ncpere lipsit de stimuli externi excesivi. Vorbii lent, folosind fraze
scurte, axndu-v doar pe o idee. Dect s ntrebai : doare undeva?, folosii doare aici?.
Evitai expresiile profesionale. Folosii comunicarea pozitiv: folosirea frecvent a lui nu l
face pe acest pacient s se nchid. Inducei senzaia de comfort i siguran pacientului. Dac
discuia eueaz, trebuie schimbat interogatorul. Minciuna terapeutic poate fi luat n
considerare. De exemplu dac pacienta spune c trebuie s mearg acas s hrneasc copilaul,
n loc s spunei: suntei prea vrstnic s avei un copil, spunei cineva deja hrnete
copilul.
Comparativ cu demena, delirul este mai degrab un status clinic, dect o patologie. O fluctuaie
a statusului mental acut, brusc instalat cu insomnie, sunt mai probabil semnele delirului. Un
pacient n delir poate ns s fie i dement, precum i invers este posibil, de fapt un pacient
dement are probabilitate mult mai crescut de a dezvolta delir.
Dei statusul mental alterat este cel mai relevant simptom al delirului, muli pacieni din
departamentul de urgen prezint acest simptom, din alte cauze. De aceea istoricul pacientului
este esenial pentru difereniere. Dac nu se obin informaiile necesare de la pacient,

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

aparintorii ne pot fi de mare folos. Informaii ca: statusul mental de baz al pacientului,
schimbri recente n viaa pacientului, dac degradarea statusului mental a avut loc brusc, sau a
mai avut astfel de episoade, ce modificri au observat aparintorii, sunt cteva informaii ce pot
elucida cazul.
Abuzul de alcool este un factor frecvent al delirului, care de multe ori este greu de depistat, fiind
ascuns de ctre pacient sau chiar de aparintori. n cazul pacienilor, care consum alcool timp
ndelungat, cu trecerea timpului metabolismul alcoolului este ngreunat, de aceea consumul n
cantiti mari de alcool poate determina delir.
Implicarea agenilor farmacologici pentru tratarea acestor pacieni trebuie temporizat pe ct
posibil. Majoritatea cazurilor pot fi manageriate cu izolare i supraveghere continu de ctre
aparintori sau personal. Dac ns pacientul nseamn pericol pentru propria persoan sau
personal, implicarea agenilor farmacologici trebuie luat n considerare.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

11.2. Pacientul intoxicat


Orice agent chimic poate provoca intoxicaii, chiar i medicamentele dac sunt consumate n
cantiti mari. Pornind de la aceast premiz, nelegem numrul crescut de pacieni intoxicai
care se prezint n departamentul de urgen, ntre care muli copii.
Sunt multe ntrebri de elucidat la triaj n cazul pacienilor cu suspiciune de intoxicaie
(accidental sau voluntar): ce agent, n ce cantitate, cnd, pe ce cale s-a intoxicat pacientul.
Aceste ntrebri pot primi rspuns de multe ori chiar din partea pacientului. Dac acest lucru nu
este posibil, sau necesit complectri, aparintorii sau echipajul de la faa locului asigur aceste
informaii.
Totodat, asistentul de triaj nu trebuie s iroseasc timp pentru ntrebri. Funciile vitale i
examinarea fizic la rndul lor ofer informaii importante, iar abordarea n cazul intoxicaiilor
rmne conform algoritmului. Important la punctul de triaj este de a decide dac pacientul are
nevoie de o manevr salvatoare de via sau nu!
Unii

ageni

cresc

valorile

funciilor

vitale,

ca

antihistaminicele,

anticolinergicele,

simpatomimeticele, cocaina, narcoticele, nicotina, amfetamina, ciupercile, atropina, salicilaii,

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

etc.; altele scad aceti parametrii: carbamazepina, opioidele, barbituricele, fenitoina,


benzodiazepinele, etc. Astfel, valorile funciilor vitale ne pot duce cu gndul la anumii ageni.
De asemenea, halena unui pacient poate identifica un anumit agent. De exemplu un miros de
usturoi poate fi indiciul unei intoxicaii cu fosfor sau organofosforice.
Oprirea absorbiei n sistemul gastrointestinal trebuie iniiat ct mai precoce, precum i
tratamentul cu antidotul specific, dac este cazul. De aceea pacienii intoxicai trebuie s fie
consultai ct mai repede n vederea stabilirii tratamentului.
Sigurana personalului i a celorlali pacieni trebuie avut n vedere dac se suspicioneaz
intoxicaie cu o substan transmisibil pe cale aerian sau contact direct. Aceti pacieni trebuie
decontaminai n prealabil, iar n zona de consult trebuie izolai.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

11.3. Violena domestic


Violena domestic nseamn orice abuz fizic, emoional sau sexual asupra unei persoane.
Abuzul fizic include orice act care provoac durere fizic (lovire, mucare), abuzul sexual
include orice contact sexual fr consimmnt.
Toi pacienii cu semne de violen sau abuz trebuie consultai, fiind posibil vorba despre
violen domestic. ngrijorator este faptul c 92% din persoanele abuzate ascund acest lucru.
Sunt mai multe motive pentru care aceti pacieni ascund adevrul: se simt umilii, au anumite
convingeri religioase, culturale, frica fa de agresor, sper c nu se va mai ntmpla, sau sunt
dependeni de agresor (financiar).
Predispui la violen domestic sunt att femeile, ct i brbaii. Metodele ns difer, brbaii
abuznd preponderent prin metode fizice, femeile prin metode emoionale.
Interogarea pacienilor abuzai trebuie s se ntmple ntre patru ochi. Partenerul trebuie
separat obligatoriu, dac nu este posibil, ajut creativitatea. Putem ncepe cu o afirmaie : pentru
c violena este att de des ntlnit n ziua de azi, noi ntrebm fiecare pacient despre acest
lucru., sau sunt ngrijorat, c leziunele acestea au fost provocate de cineva. Dup care se pot
pune ntrebri directe: suntei ntr-o relaie n care v simii ameninat fizic sau nu v simii n

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

siguran?, sau v-a distrus vreodat lucrurile importante pentru dvs?, sau ai fost vreodat
forat la acte sexuale fr s dorii acest lucru?. Este deasemenea important dac victima
abuzului primete suport de la aparintori sau prieteni, respectiv dac n caz de urgen are un
plan de evadare.
Discuia trebuie s dezvolte o relaie de ncredere ntre asistent i victim. De aceea judecarea,
sau nvinovirea victimei este contraindicat. Evitai ntrebrile care scad stima de sine,
sugereaz vinovia victimei, de exemplu eu l prseam de mult.
n cazul n care violena domestic se adeverete, asistentul de triaj trebuie s liniteasc victima
i s evalueze sigurana ei. Documentarea constatrilor i a conexiunii ntre semnele i
simptomele obiective i abuz este important, dup care pacientul trebuie izolat, acordndu-i
suportul psihologic i legal necesar.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

11.4. Hruirea
Este caracterizat prin dezechilibru de putere, intenia de a face ru i a-l perturba repetat pe cel
neputincios. n acest caz nu trebuie s ne focusm pe faptele efective, ci pe dorina de a-l domina
pe cel slab. Cei mai predispui sunt copii, respectiv adolescenii.
Hruirea verbal, intimidarea psihologic sau emoional, hruirea fizic, relaional sau chiar
rasist sunt cteva forme de hruire, care au efecte tardive nocive pentru persoana respectiv.
Semnele i simptomele care ne indic faptul c o persoan este hruit sunt: victima evit
anumite situaii, persoane sau locuri (simuleaz c e bolnav, s nu mearg la coal), schimbare
de comportament, comportament autolitic, semne de agresiune, simptome recurente neexplicate
(durere de stomac, oboseal).
Asistentul de triaj, cu o ntrebare poate identifica pacientul hruit. Dac apare aceast
suspiciune, ntrebai: te-a fcut cineva la coal s te simi trist sau s-i fie fric?. Dac
rspunsul este afirmativ, trebuie discutat mpreun cu prinii, care ne pot oferi mai multe detalii
despre simptomele enumerate mai sus.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

11.5. Abuzul copiilor


Abuzul copiilor este definit prin maltratarea lor. Poate fi de natur fizic, sexual, emoional
(verbal), sau n cele mai multe cazuri neglijarea lor. Cei mai predispui sunt copii mai mici de 5
ani, din cauza dependenei lor de prini.
Semnele care pot ascunde un abuz includ tulburarea acut de comportament sau atenie,
dezvoltare inadecvat vrstei, deshidratarea n absena unei boli, furtul sau ascunderea hranei,
neglijen medical, dentar evident, inut inadecvat anotimpului, rni neexplicate, n diferite
stadii de vindecare, care au forma unor obiecte casnice: ondulator, curea, i povestea, descrierea
evenimentului ridic suspiciuni, veridicitatea este dubioas. Aceti copii sunt tcui i nfricoai
n prezena persoanei abuzive. Semne care presupun un abuz sexual sunt: copilul nu vrea s se
aeze sau acest lucru este dureros, enurezisul, sarcina la o vrst fraged, prezena bolilor cu
transmisie sexual, istoric de dispariie, anorexie, comportament sexual agresiv fa de ali copii
sau aduli.
Semne ale acestui comportament se pot observa i la persoana abuziv: contact fizic minim ntre
copil i printele abuziv, ncurajarea altor persoane pentru folosirea unor metode severe pentru
pedepsirea copilului, nu se adreseaz copilului pe nume, spune lucruri negative despre copil,
chiar n prezena acestuia, nvinovete copilul pentru lucruri care nu-i stau n putin, nu las
copilul s vorbeasc cu nimeni fr prezena sa.
Toate semnele i simptomele trebuie documentate, precum i relatrile copilului, i printelui,
aceste informaii fiind frecvent n contradicie.
Triajul nu este cel mai bun punct pentru ntrebri directe n acest sens. Situaia trebuie elucidat
n zona de tratament, cu nlturarea prii abuzive, n prezena cruia copilul este nchis la
ntrebrile noastre. De multe ori nlturarea este dificil, dar posibil cu ajutorul unor trucuri.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

11.6. Abuzul vrstnicilor


Abuzul vrstnicilor include neglijena, abuzul fizic, exploatarea financiar, abuzul emoional i
sexual. Semnele care indic un abuz: igiena precar, aparintorul bine mbrcat, victima ns nu,
escare de decubit, tratamentul medical neglijat sau supradozat, pierdere n greutate, contuzii de
diferite forme (curea, muctur) n diferite stadii de vindecare, victima nu are control asupra
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

valorilor proprii (cumpr mncare dac fiul meu mi d bani), agitaie, victima pare nfricoat
n prezena fptaului.
Aceste semne i simptome rareori sunt evidente. Adesea agresorul tie modul de a rni fr
semne evidente, i pentru fiecare semn exist o poveste alturat. Cel mai des, fptaul este un
membru din familie. Asistentul de triaj, dac suspicioneaz un abuz, nu are obligaia de a elucida
situaia, triajul nefiind cel mai potrivit loc pentru acest lucru, dar are obligaia de a documenta i
raporta constatrile la personalul competent pentru aceast sarcin.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

11.7. Violul
Stastistic, una din patru femei trec prin aceast experien neplcut n via. La ntlnirea unui
astfel de caz, asistentul de triaj trebuie prima dat s evalueze starea medical a pacientului, dup
care victima trebuie izolat, triat ca urgen imediat, chiar dac nu prezint leziuni
semnificative. Asistentul are obligaia de a documenta toate informaiile primite, respectiv de a
informa despre caz personalul competent n acest sens, autoritile locale. Dac sunt aparintori,
ei pot nsoi pacientul.
Nu este responsabilitatea asistentului de triaj s decid dac pacientul a fost violat sau nu. Triajul
trebuie s acorde ncredere informaiilor oferite de pacient, s se asigure, c va fi preluat i
investigat pentru acordarea tratamentului medical i suportului psihologic. Deasemenea
colectarea i documentarea informaiilor este o sarcin important a asistentului de triaj. De
exemplu, dac victima spune: nu mi amintesc tot ce s-a ntmplat, asistentul trebuie s
suspicioneze intoxicaia cu droguri a victimei, care necesit recoltarea precoce de probe
biologice n vederea determinrii agentului.
Dac un pacient,victima unui viol dorete la toalet, acest lucru ar trebui temporizat pn dup
recoltarea probelor, dac nu este posibil, urina trebuie reinut i pacienta trebuie rugat s nu se
tearg dup miciune. De asemenea, hainele pacientului sunt considerate probe legale, de aceea
acestea trebuie meninute intacte, depozitate n saci.
Majoritate pacienilor violai ns ascund acest fapt, n aceste cazuri semne ca: durere, sngerare
la nivel vaginal sau rectal, contuzii la nivelul median al coapselor, leziuni neexplicate, cu semne

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

psihice (depresie, idei autolitice) alturate, trebuie s induc n gndirea asistentului suspiciunea
de viol. Suspiciunea trebuie confirmat, dar evitai ntrebarea: ai fost violat?, mai degrab va forat cineva s avei o relaie sexual, pe care dumnevoastr n-ai dorit-o?. Desigur fiecare
pacient abuzat are dreptul de a refuza investigaiile i tratamentul n acest sens. Datoria noastr
ns este informarea pacientului cu privire la tratament i investigaii, dar trebuie avut n vedere
faptul c exist foarte multe motive pentru care aceste persoane refuz investigaiile.
Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

11.8. Abuzul de alcool


Pacientul alcoolic este des ntlnit n departamentul de urgen pe plan mondial. Gestionarea
acsestor situaii ns de multe ori este inadecvat.
La prezentarea unui astfel de pacient, important este ca asistentul de triaj s nu o catalogheze ca
fiind nc un pacient beat. O astfel de abordare crete rata greelilor de triaj.
Semnele care indic abuzul de alcool sunt: prezentarea trzie cu o leziune semnificativ fr a
avea o explicaie, perioade de amnezie pentru care pacientul nu i face griji, prezentarea
frecvent cu arsuri gastrice. Pentru confirmarea suspiciunii, ntrebarea ai consumat alcool? nu
este cea mai potrivit. Mai potrivit este : cnd ai consumat ultima dat alcool?, sau ce i ct
consumai de obicei?. Pentru identificarea cantitii consumate, trebuie supraestimat: ai
consumat 2 litri de vin?, va rspunde: nuuu, doar 1.5 litri. n cazul n care abuzul este
confirmat, mai multe detalii pot fi obinute adresnd astfel de ntrebri: n general, cte zile pe
sptmn consumai alcool? sau ntr-o zi obinuit ce cantitate consumai?, sau care este
cantitatea maxim de alcool, pe care ai consumat-o cu orice ocazie n ultima lun?.
Delirul pacientului alcoolic intervine la 8 ore dup ultimul consum, convulsiile de sevraj pot
aprea ntre 6 i 96 ore dup ultimul consum, iar din cauza gluconeogenezei, hipoglicemia este
des ntalnit n rndul acestor pacieni. Asistentul de triaj trebiue s le aib n vedere toate aceste
considerente

cnd triaz pacientul care a consumat alcool. Deasemenea, trebuie evaluate

sigurana pacientului i personalului, iar situaia gestionat ca atare.


Atenie, solicitai sprijinul asistenilor sociali!

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 12. REEVALUAREA SI ANALGEZIA


12.1. Reevaluarea
Acest subcapitol face referire la reevaluarea pacientilor din nivelele 3, 4 si 5 de triaj care nu pot
fi nc preluai n aria de tratament datorit supraaglomerrii periodice a departamentelor de
urgen. Este important s amintim c triajul este un proces dinamic, starea de sntate a
pacienilor se poate mbunti sau deteriora n timp ce ateapt s fie preluai n aria de
tratament. Aa cum pentru stabilirea gravitii bolii i a prioritii de tratament asistentul de triaj
trebuie s rspund unor ntrebri ce constituie puncte decizionale n triajul pacienilor, pentru
nivelele inferioare procesul de triaj trebuie nsoit de nprebri precum:

ct de repede trebuie vzut pacientul de echipa medical?

ct de des trebuie reevaluai pacienii pentru fiecare nivel de triaj i unde trebuie notate
informaiile?

cum ar trebui fcut reevaluarea?

ce fel de intervenii pot fi iniiate/efectuate n triaj pentru a mbunti starea pacientului?

Conform Protocolului naional de triaj timpii maximi de preluare a pacienilor n ariile de


tratament sunt:

NIVELUL 1 = 0 MINUTE

NIVELUL 2 = 15 MINUTE

NIVELUL 3 = 60 MINUTE

NIVELUL 4 =120 MINUTE

NIVELUL 5 = 240 MINUTE

Timpii stabilii pentru reevaluarea pacienilor din nivelele 3, 4 si 5 care ateapt, sunt:

Nivel 3 - la un interval de 15 min.

Nivel 4 - la un interval de 30 min

Nivel 5 - la un interval de 60 min.

Opiunile privind modul n care se face reevaluarea variaz de la o evaluare vizual rapid a
pacienilor aflai n ateptare, pn la reluarea evalurii iniiale (ce v supr; s-a modificat ceva

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

n starea d-voastr; a crescut durerea n intensitate?...) inclusiv reevaluarea parametrilor vitali.


Atunci cnd starea de sntate a unui pacient se depreciaz sau cnd constatm modificarea n
ru a parametrilor vitali dup reevaluare, pacientul va fi reclasificat la un nivel superior de triaj
(ex. nivel 2). Datele culese la fiecare reevaluare vor fi notate n foaia observaie!
Stabilirea n Protocolul naional de triaj a timpilor i metodelor de reevaluare trebuie s aib
drept consecin creterea calitii evalurii iniiale i prevenirea deteriorrii pacienilor aflai n
sala de ateptare. Sala de ateptare, pentru c n general este prima arie pe care o vd pacienii,
este important s fac o bun impresie. Trebuie s fie o zon ce asigur confort, intimitate i o
atmosfer plcut. Asistentul de triaj trebuie s aib acces facil ctre aceast zon i un contact
vizual uor de realizat, pentru a putea supraveghea permanent pacienii aflai n ateptare. n
acest sens, un ajutor foarte important pentru asistentul de triaj ar fi ca sala de ateptare pentru
pacieni s fie separat de sala de ateptare pentru aparintori.
n responsabilitatea asistentului de triaj intr i administrarea antalgicelor orale la indicaia
medicului specialist/primar desemnat pentru zona de fast-track ca i efectuarea unor intervenii
simple ce au ca scop ameliorarea durerii i creterea confortului pacienilor aflai n sala de
ateptare. Folosirea dispozitivelor de imobilizare (atele sau earfe) atunci cnd se suspicioneaz
o fractur, aplicarea de gheaa pe o glezna traumatizat, sau chiar nvarea pacientului s adopte
o pozitie antalgic snt intervenii ce nu consum mult timp i care pot avea ca rezultat
ameliorarea simptomatologiei i creterea confortului pentru pacient.

12.2. Evaluarea durerii


12.2.1. Consideratii generale

Durerea este ntotdeauna personal spune Dr. Michael Ferrante, directorul centrului de
management al durerii din Los Angeles, invizibil pentru cei care sunt observatori externi i
conduce la nencredere i dificulti n relaiile interumane.
Pornind de la aceast premiz, considerm c evaluarea durerii este un pas important n procesul
de triere al pacienilor. Evaluarea durerii se face cu ajutorul unei scale, astfel obinand informaii
asupra intensitii, localizarii respectiv caracteristicile durerii. Aceast practic trebuie utilizat
cu toi pacienii care se prezint cu o anume durere sau disconfort. Trebuie utilizat n legtur cu

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

celelalte acuze a pacientului pentru a atribuii nivelul corect de triaj. Cu ct durerea este mai
intens, cu att asistentul de triaj trebuie s se asigure, c pacientul ajunge la medic la timp i
durerea, suferina va fi diminuat.
Deoarece percepia durerii este subiectiv, i este influenat de vrst i diferene culturale, nu
este indicat excluderea unei patologii severe doar pentru c durerea este descris ca fiind una
minor (Oh, nu este durere, ci doar un disconfort.. dar drag, este doar un IMA!). De
asemenea o durere descris intens poate fi asociat cu un proces benign.
Motive de ngrijorare fa de o durere:

Cnd durerea ncepe insidios, pacientul nu poate identifica momentul n care aceasta s-a
declanat.

Are intensitate crescut nc de la debut, de exemplu atinge intensitatea maxima ntr-un


minut.

Trezete pacientul din somn.

E descris ca o durere constant, ca o presiune, arsur sau strngere.

Asociaza modificri ale semnelor vitale.

Acestea fiind spuse, nelegem ct de important este ca n momentul triajului, s triem i


durerea pacientului. n acest sens avem la dispoziie mai multe mijloace de evaluare a durerii.
Exist metode de evaluare bazate pe semne fiziologice, pe observaie extern, i cele cu
credibilitate i obiectivitate mai bun, metodele de auto - evaluare aa numite Self - report.
Este de asemenea important de menionat diferenele de posibiliti de evaluare a durerii la nounscui, copii, aduli i vrstnici. Technicile de evaluare bazate pe semne fiziologice i observaie
sunt mai eficiente la nou-nscui i copii mici, ns mai puin eficiente n cazul adulilor. S nu
uitam i de faptul c pragul de suportabilitate a durerii este diferit, astfel persoanele mai n vrst
i cei care convieuiesc cu o anumit afeciune dureroas au pragul de durere mai nalt. n acest
context, vom analiza cteva scale de evaluare a durerii care se pot efectua rapid, fr resurse i
care efectuate corect ne furnizeaz informaii corecte asupra strii pacientului.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

12.2.2. Scala Analog Vizual de Evaluare a Durerii (SAV)

Fig. 12.1. Scala analog - vizual de evaluare a durerii


Cea mai des folosit din cauza efecturii rapide i uoare, folosit corect livreaz informaii
corecte. Este o scal de la 0 la 10, care clasific o durere n funcie de intensitate. Este o metod
self-report de evaluare a durerii, i potrivit persoanelor peste 8 ani.
Tehnica: pacientul este rugat s acorde o not pentru durere de la 0 la 10, 0 fiind o stare fr nici
o durere, iar 10 fiind o durere cu intensitatea cea mai mare pe care pacientul i-o poate imagina.
Pentru o informaie fidel, este indicat folosirea graficului SAV, acesta trebuie artat
pacientului, dup care este rugat s puncteze intensitatea durerii simite pe grafic. Foarte
important este s evitm ntrebarea cea mai mare durere pe care ai simit-o vreodat pentru
definirea durerii de nota 10, pentru ca folosind o astfel de ntrebare obinem o valoare fals mrit. O durere cu nota peste 7 pe aceast scal presupune o durere sever i trebuie triat ca
atare, alocnd cel puin nivelul 2, cod galben.
Studiu: credibilitatea acestei technici o dovedete numeroasele studii efectuate. Un studiu
publicat n revista Academic Emergency Medicine n decembrie 2001 ne ofer mai multe
detalii n acest sens. Obiectivul studiului a fost dovedirea eficienei scalei analog-vizuale (SAV)
nu numai n cazul durerilor cronice, dar i n cazul durerilor acute, care au caracter de apariie
brusc i fluctuaii mai accentuate. Chiar mai mult, se dovedete eficacitatea SAV i n
monitorizarea durerii, respectiv eficiena analgeziei. Studiul a durat 3 luni, n care s-au efectuat
432 de teste de evaluare SAV asupra 96 persoane de 18 ani sau mai vrstnici (vrsta medie fiind
de 37 ani), cu status mental normal (GCS 15), 55% din pacieni fiind de sex masculin.
Localizarea durerii a fost preponderent abdominal, la nivelul aparatului genito-urinar i la
nivelul extremitilor. SAV a fost completat de la intrarea pacientului n UPU la minutele: 0 i
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

1, 30 i 31, 60 i 61, 90 i 91, 120 i 121. Concluzia a fost, c SAV este o metod eficient de
evaluare i monitorizare a durerii acute. n cazul a peste 90% din pacienii evaluai la 1 minut au
notat pe graficul SAV dou valori cu diferen de 9 mm sau mai puin. Acest fapt nseamn, c la
monitorizarea durerii o deviere pe graficul SAV mai mare de 10 mm are importan clinic. Ca
observaie ns trebuie precizat faptul, c aceast metod de evaluare a durerii nu s-a dovedit
eficient n cazul copiilor.

12.2.3. Scala de evaluare a durerii Wong-Becker (SWB)

Fig. 12.2 Scala de evaluare a durerii Wong-Becker (SWB)


Scala de apreciere a durerii este cea mai potrivit pentru copiii peste 3 ani, dar s-a dovedit util i
pentru aduli, n special pentru cei cu probleme de vorbire. Fiind alctuit din 6 imagini care
reflect o stare emoional, pacientul alege acea imagine care i se potrivete n funcie de durerea
simit.
Tehnica: se acord importan modului de a ntreba pacientul pentru informaii ct mai prompte.
Se arat pacientului cele ase figuri, dup care se explic: figura 1 este o persoan fericit fr
durere sau disconfort, figura 2 este o durere minor, figura 3 este o durere mai mare, figura 4
reprezint o durere i mai mare, figura 5 este o durere foarte mare, intens, iar figura 6 reprezint
cea mai mare durere care poate fi imaginat. Se invit pacientul s aleag o figur, care
reprezint cel mai exact durerea simit. Numrul sub figura aleas va reprezenta nota durerii.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

Studiu: metoda SAV dovedindu - se ineficient n cazul copiilor, atrage dup sine studierea unui
mijloc de evaluare a durerii la copii. Astfel n urma studiului acreditat de The Human Subjects
Research Committee realizat ntr-un departament de primiri urgene pediatrice, cu un portofoliu
de 120 pacieni cu vrsta cuprins ntre 8 i 17 ani, cu dureri acute de extremiti (37%),
abdominale (19%), respectiv de spate (11%), sunt dezvluite urmtoarele date: foarte puin
diferen ntre metoda SAV i SWB (rata de coinciden de 95%) n cazul copiilor mai mari
(peste 10 ani), ceea ce valideaz credibilitatea metodei SWB, respectiv abordarea mai eficient a
copiilor mici prin sistemul SWB. Astfel metoda SWB a devenit una dintre cele mai credibile
metode de evaluare a durerii la aduli, respectiv cea mai eficient metod aplicabil la copii.

12.2.4. Scala Comparativ de Evaluare a Durerii

Tabel 12.1 Scala comparativa de evaluare a durerii


0

FR DURERE, STARE GENERAL PERFECT


NORMAL

Durere

1 Uoar

nar; n majoritatea timpului nu se gndete la durere.

minor
Nu interfer cu

durere uoar, abia perceptibil, ca o neptur de

2 Disconfort

durere minor, ca o pictur cu unghiile celor dou

activitatea

police, de menionat c oamenii reacioneaz diferit la o

zilnic. Se

asemenea manevr.

poate adapta la

3 Tolerabil

durere demn de atenie, ca o taietur accidental, sau o

durere

injecie intramuscular; durere cu care se poate obinui.

fiziologic, sau

Eventual, n majoritatea timpului nu i d importan

cu medicaie.

durerii, se poate adapta la durere.

Durere

4 Dureros

durere de intensitate medie, ca o durere medie de

moderat

msea; durerea iniial dup o neptur de albin, sau

Interfer cu

o traum minor; att de intens, nct se gndete la

majoritatea

durere tot timpul i nu se poate acomoda n totalitate.

activitilor.

Aceast durere se poate simula prin picarea foarte tare

Este nevoie de

a pielii pacientului cu unghiile celor dou police; durere

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

ascuit la nceput, dar devine persistent n timp.

schimbarea
stilului de

5 Foarte dureros

durere ascuit, profund, intens, ca o luxaie de glezn

via, dar

dup ce calc ntr-o parte; nu doar c se gndete tot

pacientul

timpul la durere, dar l preocup att de mult, nct stilul

rmne

normal de via este compromis; asociat cu valuri de

independent.

tulburri de personalitate frecvente.

Nu se poate

6 Intens

durere ascuit, profund, intens, att de intens, nct

adapta la

simte c durerea parial domin toate simurile, cauznd

durere.

gndire neclar. In aceast stare greu ndeplinete o


sarcin, sau menine relaii sociale normale. Comparabil
cu o durere mare de cap sau o durere de spate groaznic.

Durere severa

7 Foarte intens

la fel ca la punctul 6, cu excepia c durerea stpnete

Nu se poate

n totalitate toate simurile, provocnd gndire neclar

implica n

n jumtatea timpului. In aceast stare pacientul este

activiti

invalid, i frecvent nu poate s se ntrein singur.

zilnice.

Comparabil cu o migren de intensitate medie.

Pacientul nu se

8 Groaznic

durere att de intens, nct influeneaz gndirea n

poate ntreine

totalitate, cu schimbare de personalitate dac nu este

singur.

ameliorate; pacientul se gndete la suicid, uneori o i


ncearc. Comparabil cu o natere sau o migren
intens.
9 De nesuportat

durere foarte intens, nct pacientul cere medicaie sau


intervenie chirurgical asumndu-i orice riscuri, dac
nu reuete; suicidul este deseori ncercat. Comparabil
cu cancer de gt.

10 De neimaginat

durere de maxim intensitate, nct pacientul devine


incontient. Majoritatea oamenilor nu simt niciodat o
astfel de durere. Cel care are mna zdrobit n urma
unui accident rutier i i pierde contiina din cauza
durerii, nu a pierderii de snge, simte durere de nivel

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10.

Medicaia analgezic se administreaz n general la un nivel mai nalt de 4. Totui unii pacieni
par s nu-i poat evalua numeric durerea. De aceea se utilizeaz i alte metode, ca:

Utilizarea unui cuvant descriptiv. Ne ingrijoram la cuvinte ca: insuportabil, invalidant.

Dac nimic nu e de ajutor, tratai pacientul dac credei c are dureri puternice.

Ca formul memotehnic, reinem

P Ce a provocat simptomele?

Q Ce mbuntete calitatea strii pacientului, ce-l face s se simt mai bine?

R Unde se localizeaz durerea? Unde iradiaz?

S Evaluarea severitii pe scala 0 10.

T Ce tratament s-a administrat deja?

n general, pentru pacieni, orice durere nou aprut e cea mai rea. De aceea e bine de ntrebat
pacientul dac a mai avut asemenea dureri nainte. Dac el relateaz dureri ca cele suferite cu
ocazia unei fracturi, din timpul unei colici renale, nseamn c i durerea actual e sever. n
orice caz, e bine de aflat i caracterul durerii, dac o durere are caracter de cramp, intermitent,
ascuit, etc.
Cnd avei un pacient care vine des pentru dureri, solicitai un medic care s fac un plan de
investigaii, informai pacientul asupra acestui plan i respectai planul pentru a v asigura c
nimic nu s-a schimbat n starea pacientului de la ultima vizit. Administrarea medicaiei placebo
n afara unor studii aprobate, dublu-orb, unde pacientul i-a dat consimmntul, este
actualmente considerat ca fiind ne-etic. Acuzele algice la pacienii cu demen sunt considerate
ca fiind la fel de adevrate ca la pacienii cu status mental nemodificat. Gradul i localizarea
durerii la aceti pacieni se va afla prin ntrebri scurte, adresate pe rnd, pn la edificarea
asistentului.
Avnd n vedere c durerea este unul din principalele motive de prezentare a pacienilor n
departamentele de urgen, Protocolul naional de triaj, d posiblitatea asistentului de triaj s

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

administreze medicaie antalgic oral pacienilor care asteapt. Medicaia se administraez la


pacienii care au o durere mai mare de 4 pe SAV, la indicaia medicului responsabil de fast-track.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

CAPITOLUL 13. CAZURI DE TRIAJ


CAZURI DE TRIAJ ADULI
1. "Am condus aproape continuu 2 zile, sunt foarte obosit i de o or m doare foarte tare n
piept" v spune un domn de 40 ani care intr inndu-se cu mna de piept. Este foarte
transpirat, palid i anxios.

2. "Eram cu prietenii cu rolele n parc, m-am dezechilibrat i am czut. M-am sprijinit n


mn i de atunci m doare i nu pot s o mic" spune un tnr de 16 ani ce vine nsoit de
civa prieteni. Prezint o plag escoriat n palm, tumefacie i echimoz la nivelul
articulaiei radio-carpiene, semnele vitale stabile, iar durerea este de nivel 7.

3. O ambulan de tip B cu asistent aduce un btrn de 74 ani ce pare stabil, dar v


informeaz c n cursul zilei a prezentat dou scurte episoade de pierdere a contienei.
Pacientul vorbete cu tine, este orientat i chiar glume. Nu i aduce aminte acele
episoade dar spune c n ultimele zile a fost parc mai obosit. TA=100/55mmHg;
SpO2=95%; AV=29/min.

4. Pacient de 35 ani, se prezint n triaj pentru sngerare i durere regiunea plantar stng
n urma unei nepturi ntr-un cui ruginit.

5. Echipajul SAJ aduce un brbat, victim a unei agresiuni, ce prezint durere, sngerare
axilar dreapt, leziune produs prin njunghiere. Tot ehipajul SAJ v informeaz c
pacientul este stabil hemodinamic.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

6. Brbat de 78 ani, este adus de ambulan pentru durere abdominal, vrsturi i scaune
diareice.

7. Un pacient revine pentru a doua oar n UPU pentru durere lombar stng, febr 39 C,
hematurie. TA=130/65; AV=127b/min.

8. Pacient n vrst de 50 ani, fr antecedente patologice, se prezint n urgen pentru


durere articular i tumefacie metacarp 2, simptomatologie aprut de cteva zile, fr
traumatism. Este recalcitrant, ncadreaz durerea ca 7/10.

9. ,,A slbit mult n ultimile dou luni'' afirm fiica ce l susine de bra pe tatl n vrst de
70 ani. Brbatul este astenic, cu facies teros, nu i poate menine postura. TA=140/80;
AV=80/min.

10. ,,Ajutai-m v rog, tatl meu este n main i se simte foarte ru'', strig agitat un tnr.
n main gsii un brbat de aproximativ 60 de ani cu dispnee marcat, tahipnee, cianoz
perioral, transpiraii abundente care v rspunde cu greu.

11. ".Ajutai-m" spune un brbat de aproximativ 40 de ani, apoi se prbuete n triaj. Este
cianotic i nu respir.

12. Brbat de 60 de ani, cunoscut cu patologie cardiac (HTA, FIA) i metabolic (DZ) acuz
de cteva ore scderea acuitii vizuale la ochiul drept.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

13. Echipajul de ambulan aduce un brbat vrstnic, confuz dup un episod convulsivant la
domiciliu.

14. O femeie de 56 ani se prezint n urgen pentru simptomatologie de infecie urinar


(disurie, polakiurie). Neag dureri abdominale sau scurgeri vaginale. Nu este alergic i
nu are un istoric medical semnificativ.

15. Ambulana aduce un tnr biciclist. A dat cu roata ntr-o groap, avea suficient vitez, sa dezechilibrat, iar ghidonul i-a venit n gt. Tnarul are coloana cervical imobilizat cu
guler cervical, nu tolereaz decubitul dorsal, iar echipajul v spune c SpO2 este 85%
dup administrare de oxigen.

16. Echipajul de ambulan aduce o tnar de 28 ani nsrcinat (9 sptmni) pentru durere
n etajul abdominal inferior i sngerare vaginal. Vi se spune c tensiunea arterial este
bun (120/65mmHg) dar este tahicardic (127 b/min).

17. "Am fost la picnic i acum am o cpu nfipt n bra. V rog s m ajutai." Este o
domnioar de 18 ani fr probleme medicale cunoscute i fr alergii.

18. ,,Jucam tenis, cnd s-a prbuit de durere" v spun nsoitorii unui domn de aproximativ
50 de ani ce se prezint pentru durere violent la nivelul testicolului stg.

19. Ambulana aduce o femeie de 48 ani, cunoscut astmatic, care de trei zile face febr i
este mai astenic. Semnele vitale: T = 38,4 C, AV = 89 b/min, TA = 136/82mmHg,
SpO2=97%.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

20. Ambulana aduce o femeie de 56 ani, supraponderal pentru durere, edem la nivelul
gambei drepte, fr dispnee sau durere toracic. Semne vitale: TA=148/76mmHg,
AV=86b/min, SpO2=98%, durerea 6/10.

21. Ambulana aduce o doamn de 68 ani cu durere coaps dreapt n urma unei czturi.
Piciorul este scurtat i rotat. Pacienta nu are un istoric medical i nu are alergii.
TA=117/67mmHg, AV=78b/min, SpO2=97%, durerea 6/10, crete la mobilizare pn la
10.

22. "Am exagerat cu mncarea asear" spune un domn de 36 ani care vine pentru durere n
hipocondrul drept, greuri, vrsturi. TA = 147/76 mm Hg, AV = 83b/ min, durere 5 /10.

23. "Am venit n vizit la copii i am uitat s mi aduc medicamentele. M poate ajuta
cineva?"

24. "Ne jucam n piscin i cred c m-am taiat ntr-o tabl" spune un tnr de 16 ani care se
prezint pentru durere i sngerare la nivelul antebraului drept.

25. n triaj avei o tnr de 27 ani care v spune c este nsrcinat n 6 sptmni, c a fost
bine pn acum, dar c de 3-4 zile nu poate s mnnce sau s bea ceva pentru c i este
foarte grea. Are buzele uscate i crpate.

26. O doamn de 42 ani se prezint n UPU, nsoit de so, pentru vertij i tulburri de
echilibru. TA=113/ 60mmHg, AV=68b/ min, cefalee nivel 4-5 /10

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

27. Pacient de 18 ani, adus de mn n UPU pentru grea persistent (n ultimele 12 ore) i
dou scaune diareice, dup ce a fost ntr-o excursie cu clasa. Fr patologie anterioar.
TA=95/60mmHg, AV=86b/ min, T=36,8C.

28. Ambulana aduce un pacient n vrst de 40 ani, obnubilat dup un episod de convulsii.
Prezint limba mucat i halen etanolic.

29. Pacient cunoscut cu Parkinson, este adus de familie incontient, cianotic, bradipneic (5-7
respiraii/min)."Ne fceam plimbarea de sear i a vrut s mnnce un covrig, v spun
acetia."

30. Echipajul SMURD aduce un tnr de 21 ani, victima unui accident rutier, incontient, cu
TCF acut sever, epistaxis anterior masiv. Este intubat i ventilat mecanic.

31. Ambulana aduce o pacient de aproximativ 50 de ani, gsit dormind n loc public (pe
scrile unei farmacii). Doamna nu are nici o acuz medical, dar peste noapte se anun
aproximativ 10 grade C.

32. Pacient de 32 ani, consumator cronic de alcool, este adus de familie pentru durere
abdominal i coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor. Parametrii vitali sunt n
limite normale, durerea 5-6/10.

33. Ambulana este alertat pentru o domnioar de 19 ani care a nghiit mai multe folii de
medicamente din cauza notelor proaste luate la BAC. La sosirea n UPU tnra este
stabil hemodinamic, v rspunde la ntrebri, dar plnge continuu.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

34. Pacient de 62 de ani, diagnosticat cu sindrom dispeptic i anxietate, este n tranzit prin
ora. Se prezint n UPU cu rugmintea s i se elibereze o reet cu tratamentul pentru
dou zile.

35. "Am un disconfort n zona intima (mncrimi i o scurgere mirositoare). Am fost la


piscin i cred c de acolo", v spune o tnar.

36. Pacient de 68 ani se prezint n UPU pentru sngerare gamb dreapt. Pacientul este
diagnosticat cu DZ tip II insulinonecesitant, insuficien cardiac, insuficien venoas,
ulcer varicos. Este stabil hemodinamic i are n tratament medicaie anticoagulant.

37. Brbat de 72 ani, cunoscut cu BPOC, v spune c de ieri respir cu greutate i face febr.
Remarcai efortul respirator, SpO2=89%.

38. "n timpul actului sexual a auzit un sunet i de atunci are durere violent la nivelul
penisului i etajului abdominal inferior" v spune echipajul care aduce un domn de 42
ani.

39. "Cred c trebuie nlocuit sonda urinar, este ceva n neregul, curge pe lng" v spune
un domn ce i nsotete tatl n urgen. Btrnul v spune c are sond vezical
permanent.

40. O doamn de 63 ani vine n urgen pentru durere, tumefacie la nivelul genunchiului
drept i v spune c acest genunchi a fost protezat n urm cu o lun. TA=134 /80,
AV=76/min, SpO2=98%.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

41. Un tnr de 19 ani se prezinat n UPU/CPU, acuznd durere n gt moderat, febr,


frison, grea, vrsturi, facies epuizat, anxios. Tegumentele sunt fierbini la atingere,
prezint hipersalivaie i scurtarea micrilor respiratorii. Starea lui general a fost bun
pn cnd brusc a aparut toat aceast simptomatologie.

42. Pacient de sex masculin, n vrst de 56 ani se prezint n UPU/ CPU acuznd dispnee
moderat, dureri epigastrice. Ne spune c este hipertensiv, dar urmeaz tratamentul
prescris de medic. Nu se tie cu alte boli, lucreaz la birou, fumtor 20 igarete/zi.

43. Pacient in vrst de 70 de ani este adus n UPU/CPU de o ambulan cu asistent,


prezentnd o plag mucat de cine la nivelul gambei drepte. Plaga este veche de 2 zile,
gamba fiind roie, dureroas, mrit de volum. Pacienta se tie cu BPOC, dar acum spune
c nu are probleme la respiraie. Pe ambulan i s-au gsit urmtoarele funcii vitale:
SatO2 = 93% (cu O2 pe canul nazal), FC = 88/min, TA = 140/80mmHg, T =38,2 grade
C.

44. Pacient n vrst de 24 ani este adus de ambulan in UPU/CPU cu o plaga tiat, la
nivelul plicii cotului. Fiind in stare de ebrietate, intr-un acces de furie a lovit un geam,
producndu-i n felul acesta plaga. n momentul prezentrii, pacientul este areactiv dar
prezint puls distal la membrul afectat. Pe ambulan i s-a fcut hemostaz prin
pansament compresiv iar funciile vitale erau: TA=110/60mmHg, FC=88/min,
SatO2=98%.

45. Pacient n vrst de 55 ani se prezint n UPU/CPU pentru durere toracic anteroposterioar, palid, transpirat.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

46. Pacient de sex masculin, necunoscut, posibil caz social, n vrst de aproximativ 50 ani
este adus n UPU/CPU de o ambulan care l-a preluat din parc unde, n timpul amiezei
unei zile caniculare a fost gsit de nite trectori ntins pe o banc, expus la soare.
Pacientul prezint halen alcoolic, status mental alterat, tegumentele uscate i fierbini,
durata de expunere necunoscut.

47. ntr - una din zilele caniculare de var, se prezint n UPU/CPU un taximetrist n vrst
de 48 de ani, cu ameeli, tahipnee, transpiraii profuze, crampe musculare. Ne spune c se
simte ru de aproximativ 24 ore dar nu a putut ajunge la spital, pentru c avut maina in
service pentru a-i repara aerul condiionat defect de cteva zile.

48. Pacient n vrsta de 48 de ani, este adus n UPU/CPU, dup ce prezint o sincop
ateptnd de mai multe ore n soare pentru a vedea o parad militar. Acum este puin
ameit, dar spune ca se simte mult mai bine. Nu se tie cu alte boli.

49. Un student anxios n vrst de 24 ani se prezint n UPU/CPU pentru furnicturi la


nivelul membrelor superioare, palpitaii, tahipnee, spasme (crcei) la nivelul musculaturii
gambelor, mai ales noaptea.

50. Ambulana a adus un domn de 87 de ani care a alunecat pe ghea i s-a lovit la oldul
stng. Piciorul este mai scurt i rotat ctre exterior. Singura lui acuz este durerea de nota
6 iar funciile vitale sunt stabile.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

51. Un tnar de 27 de ani se prezint la UPU cu palpitaii, durere n piept de nota 10, palid i
transpirat, simptome care au nceput n urm cu o or. Durerea a aprut cnd ridica
greuti la sal.
52. O femeie de 40 de ani se prezint la UPU n urma unei nepturi de albin, cu edem
facial acuznd lips de aer i tulburri de deglutiie.

53. O femeie n vrst de 36 de ani se prezint la triaj cu debut brusc de dureri n piept i
dificulti de respiraie uoare, care au nceput cu o noapte nainte. Ea a putut adormi fr
dificultate, dar s-a trezit diminea cu dureri persistente, care se agraveaz atunci cnd
respir i se mic .

54. Un brbat n vrst de 51 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterial se prezint la


UPU pentru palpitaii intermitente de o sptmn. El neag prezena durerilor n piept,
dar are dificulti n respiraie, grea i vrsturi. El i amintete episoade similare de
palpitaii acum cteva luni, pe care le-a neglijat.

55. Un brbat n vrst de 42 de ani a fost gsit czut n strad cu vrsturi i este adus la
urgen de ambulan. Pacientul este cunoscut etilic, cu mai multe prezentri n UPU. Nu
i poate menine ortostatismul i este incoerent n exprimare.

56. O femeie n vrst de 32 de ani se prezint n triaj cu febr persistent de 40 C de trei


zile. Fr alte acuze.

57. Un brbat n vrst de 55 de ani se prezint la UPU cu stare de slbiciune, crampe


musculare, parestezii de 3 zile. Pacientul se tie cu hipertensiune i diabet. El fumeaz un
pachet de igri pe zi.
2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

58. n timp ce i mnca cina, un brbat n vrst de 55 de ani simte brusc cum o bucat de
friptur se blocheaz n stomac. n triaj, el se plnge de disfagie, hipersalivare. El pare
fr detres respiratorie.

59. Un student de 22 de ani vine la Urgene cu simptome persistente de 5 zile de febr, stare
de oboseal, mialgii cu episoade de diaree i vrsturi.

60. O femeie n vrst de 55 de ani, cu antecedente de diabet zaharat a fost adus n


departamentul de urgent afirmnd c limba i buzele sunt umflate. Ea afirm c a
nceput o nou medicaie pentru tensiunea arterial de o zi.

61. Un brbat alcoolic n vrst de 46 de ani se prezint la UPU cu tuse, febr, frisoane i
timp de 2 zile. El descrie sputa lui ruginie.

62. O femeie n vrst de 29 de ani se prezint n triaj pentru lips de aer. Funciile vitale sunt
stabile cu o FR de 28 respiraii pe minut, cu o saturaie de oxigen de 100%. Pacienta
poate vorbi n propoziii complete, dar este agitat i v spune c nu poate respira i c
minile i picioarele sunt amorite.

63. Un so i soie se prezinta n triaj cu acuze de febr, vrsturi, diaree apoas, i crampe
abdominale. Ei au fost la un restaurant cu o zi nainte i au cinat i au mncat n mod
special fructe de mare.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

64. Un brbat n vrst de 31 de ani se prezint n triaj plngndu-se de o durere abdominal


sever de nota 10 de o or, care iradiaz n testiculul stng. El a menionat c a vzut
snge n urin n aceast diminea.

65. Un brbat n vrst de 67 de ani este adus la UPU de ambulan, palid i transpirat. Soia
lui afirm c pacientul lucra n jurul casei, cnd dintr-o dat a czut de pe scar, de la
aproximativ 2 metri, i de atunci a nceput s se plng de dureri abdominale severe. Are
antecedente de boal coronarian i hipertensiune arterial.

66. Un brbat n vrst de 49 de ani este adus la UPU de ambulana cu medic afirmnd c el
a vomitat aproximativ trei ceti de snge n ultimele 2 ore. De asemenea, el se plnge de
dureri epigastrice. Pacientul este palid i transpirat.

67. O femeie n vrst de 58 de ani, este adus la departamentul de urgen de un echipaj de


paramedici, dup ce a alunecat pe o poriune de ghea n timp ce mergea la locul de
munc i s-a lovit cu capul de ciment. Trectorii afirmau c pacienta a fost incontient
timp de aproximativ 2 minute. Pacienta nu i amintete ce s-a ntmplat. Functii vitale
stabile.

68. O femeie de 20 ani se prezint la triaj cu mai multe tieturi la nivelul minilor afirmnd
c a vrut s-i pun capt zilelor. Pacienta este transpirat i palid, iar tieturile sunt
adnci.
69. Un brbat de 22 de ani se prezint la triaj speriat, n urma unei lovituri, ntr-un bar acum
10 minute, i a primit un pumn n fa. n mn i ine un dinte i singura lui problem
este ce s fac n legtur cu dintele. Pacientul este stabil hemodinamic.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

70. O femeie de 29 de ani se prezint la triaj dup ce a fost agresat de soul ei. Prezint
echimoze faciale i durere lombar de nota 4.

71. Un muncitor n construcii n vrst de 34 de ani este adus la triaj de ctre o ambulan cu
medic dup ce a czut 6 metri de pe o schel. Semnele sale vitale sunt FC 124 de bti pe
minut, TA 80/40 mm Hg i saturaia de oxigen de 93 % fr oxigen. El are traumatism
cranian evident cu o plag la nivelul scalpului. Nu vorbete i respiraiile lui sunt
uiertoare.

72. O femeie n vrst de 81 de ani, este adus la Urgene dup un episod de lipotimie pe
strad i aterizarea pe brbie determinnd o hiperextensie a gtului. I s-a pus un guler
cervical. Pacienta este stabil hemodinamic. Singura ei acuz este cefaleea.

73. Un biat de 24 de ani este adus la UPU dup ce a fost lovit de o main pe trecerea de
pietoni. Pacientul prezint o fractur la braul drept. Nu acuz alt durere dect cea la
braul respectiv de nota 8.

74. Un brbat n vrst de 20 ani se prezint n triaj dup ce a fost lovit n ochiul drept, cu o
minge n timpul unui meci de tenis. La sosirea n triaj, se observ o echimoz
periorbital. Pacientul spune ca nu poate deschide ochiul i c nu a mai vzut nimic dup
ce a fost lovit.

75. Un btran de 79 ani a fost gsit n stare de incontien ntr-un bazin de not. El este adus
n UPU de ambulan cu medic deja intubat.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

76. Un brbat n vrst de 23 de ani se prezint la triaj cu dureri abdominale difuze si durere
testicular stng, care a nceput n urm cu 1 - 2 sptmni i s-a nrutit treptat.
Pacientul este palid i transpirat cu o not de 8 a durerii.

77. Un domn de 32 de ani, diabetic s-a nepat n picior ntr-un cui n urm cu 2 spmni. El
se prezint n triaj cu febr i dureri la piciorul respectiv.

78. O femeie n vrst de 26 de ani se prezint la triaj cu febr, stare general alterat, i cu
erupii cutanate n axila dreapt, care ea a crezut iniial c a fost mucat de o insect. Ea
se plnge de stare general de oboseal, grea, dureri de cap, dureri articulare n ultimele
zile.

79. Un brbat n vrst de 32 de ani, fr antecedente patologice se prezint la triaj cu


palpitaii. n ultimele 2 zile el a simit o senzaie de slbiciune i n ultimele 15 minute a
simit c inima lui o ia la fug. El nu are nici o durere in piept sau dificultati de respiratie.
El nu a mai simit aa ceva nainte.

80. Un brbat n vrst de 41 de ani este adus la UPU de paramedici n stop cardiorespirator.
Un prieten afirm c pacientul este consumator de heroin.

81. O femeie n vrst de 34 de ani, fr probleme medicale cunoscute, este adus la UPU de
la un restaurant unde la jumtatea cinei, a simit c ncepe s i se umfle limba, cu edem
facial i erupii cutanate generalizate. Ea ncepe s simt durere n piept, dificulti de
respiraie i ameeli.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

82. Dup ce a fost concediat de la locul de munc, un brbat n vrst de 35 de ani a but
dintr-o sticl cu eticheta "insecticid". Este adus la urgen unde se observ c el este
extrem de agitat cu episoade de vrsturi, palid si transpirat. Este treaz, dar confuz.

83. O femeie n vrst de 60 de ani, cu istoric de diabet zaharat insulino-dependent, este


adus la triaj de ctre familie dup ce a czut n curte n timp ce planta flori. Este
confuz cu o glicemie de 35g/dl luat de familie acas pe bandelet.

84. O femeie n vrst de 69 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterial,


hipercolesterolemie, diabet zaharat de tip 1 i abuz de alcool este adus la departamentul
de urgen de fiica ei, care susine c mama ei se poart ciudat n ultima or. Ea afirm c
pacienta nu tia unde era n ciuda faptului c era n casa ei. De asemenea, nu si-a
recunoscut familia i vorbea incoerent.

85. Un brbat de 52 d ani este adus la urgen de ctre soia lui dup ce a fost nepat de o
capu n urm cu 2 ore la pdure.

86. Un brbat de 63 de ani se prezint la urgen pentru cefalee, vrsturi i tulburri de


echilibru de 1 zi. Acesta se tie cu diabet zaharat i hipertensiune arterial.

87. Un brbat n vrst de 20 de ani se prezint la triaj cu febr i dureri mari n flancul drept
de 1 zi. nainte de acest episod, el ne spune ca a pierdut n greutate 10 kg n ultima lun i
a avut scaune cu snge.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

88. Un brbat n vrst de 60 de ani, cu un istoric de abuz de alcool se prezint n triaj cu


hematemez de 1 zi. El neag dureri abdominale sau dureri toracice.

89. O femeie de 29 ani se prezint n triaj cu o erupie cutanat generalizat de aproximativ 2


sptmni. Fr alte acuze.
90. Pacient de 20 de ani, cu multiple internri n oncologie se prezint cu febr.

13.1.2. RSPUNSURI
1. Nivel 2. Aspectul i acuzele pacientului ridic suspiciunea unui sindrom coronarian acut
2. Nivel 3. Posibil fractur de antebra. Necesit cel putin dou resurse: Rx, imobilizarea n
aparat gipsat.
3. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via. Pacientul necesit pacing extern.
4. Nivel 5. Nu este nevoie de nici o resurs. Pacientul are nevoie de vaccin antitetanic,
pansament, eventual Rp cu antibiotic.
5. Nivel 2. Chiar dac pacientul este stabil, reprezint o situaie cu risc major, plaga axilar
poate fi penetrant.
6. Nivel 2. Durerea i vrsta naintat reprezint risc important pentru acest pacient.
7. Nivel 3. Cel puin dou resurse, pacientul are nevoie de teste de laborator, consult de
specialitate, administrare de antibiotic iv.
8. Nivel 5. Aceast pacient are nevoie de consult i de reet cu anitiinflamator, chiar dac
durerea declarat ar ncadra-o ca nivel II de triaj.
9. Nivel 3. Necesit minim dou resurse: teste de laborator, ecografie abdominal eventual
CT, consulturi de specialitate.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

10. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via. Pacientul are nevoie urgent de ventilaie CPAP,
la nevoie chiar protezarea cilor aeriene i ventilaie mecanic.
11. Nivel 1. Acest pacient are nevoie de intervenie salvatoare de via pentru calea aerian,
respiraie, circulaie. Echipa de resuscitare trebuie alertat imediat.
12. Nivel 2. Situaie cu risc nalt. Poate fi o tromboz retinian. Este nevoie de intervenie
rapid, altfel leziunile pot fi ireversibile.
13. Nivel 2. Pacientul prezint status mental alterat.
14. Nivel 4. Osingur resurs: ex.urin, apoi va fi eliberat la domiciliu cu Rp.
15. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via, pacientul are nevoie de susinere avansat a cilor
aeriene, poate chiar rezolvarea chirurgical a cii aeriene.
16. Nivel 2. Necesit tratament imediat. Poate fi vorba de un avort spontan.
17. Nivel 4. O resurs. Se extrage corpul strin i se practic imunizarea antitetanic.
18. Nivel 2. Necesit intervenie rapid pentru c este afectat structura i funcia testiculului
datori torsiunii.
19. Nivel 3. Minim 2 resurse: teste de laborator, Rx pulmonar.
20. Nivel 3. Aceast pacient are risc de tromboz venoas profund. Pentru stabilirea
diagnosticului are nevoie de minim dou resurse: teste de laborator si eco Doppler.
21. Nivel 3. Este nevoie de minim 2 resurse: Rx pentru confirmarea fracturii de femur,
analgezie iv, consult de specialitate.
22. Nivel 3. Cel puin dou resurse: analize de laborator, ecografie abdominal, administrarea
de medicamente iv.
23. Nivel 5. Fr resurs, eliberarea unei reete nu reprezint resurs.
24. Nivel 4. O singur resurs - sutura plgii, imunizarea antitetanic nu reprezint resurs.
25. Nivel 3. Minim dou resurse: fluide iv i antiemetic iv.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

26. Nivel 4. O resurs - consult neurologic.


27. Nivel 3. Minim dou resurse: ex.laborator, fluide iv., medicaie antiemetic iv.
28. Nivel 2. Status mental alterat.
29. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via - dezobstrucie de cale aerian.
30. Nivel 1. Intervenie salvatoare de via ce se adreseaz managementului respiraiei,
circulaiei, statusului neurologic.
31. Nivel 5. Nici o resurs. Caz social fr probleme medicale, v-a fi preluat de asistentul
social.
32. Nivel 3. Dou sau mai multe consulturi: ex.laborator, ex.specialitate, CT, fluide i
medicaie iv.
33. Nivel 2. O supradoz de medicament este o situaie cu risc nalt. Este nevoie de
intervenii care s limiteze absorbia medicamentelor, iar apoi eliminarea lor din
organism.
34. Nivel 5. Nici o resurs. Consult simplu i prescripie medical.
35. Nivel 5. Nici o resurs, consult i reet.
36. Nivel 2. Situatie cu risc nalt.Istoricul medical i posibil supradozaj de anticoagulant.
37. Nivel 2. Situaie cu risc. Trebuie evaluat rapid i monitorizat atent datorit oxigenrii
neadecvate.
38. Nivel 2. Durerea insuportabil i afectarea grav a structurii sau funcionrii unui organ
datorit suspiciunii de fractur penian.
39. Nivel 4. O resurs - schimbarea cateterului vezical.
40. Nivel 3. Dou sau mai multe resurse: ex. laborator, ex. de specialitate.
41. Nivel 2. Simptomatologia ne duce cu gndul la epiglotit. Pacient cu risc crescut de
obstrucie a cilor respiratorii.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

42. Nivel 2. Risc major, suspiciune IMA.


43. Nivel 3. Chiar dac are funcii vitale alterate, acestea nu pot determina asistentul de triaj
s o ncadreze la nivel 2.
44. Nivel 2.
45. Nivel 2. Risc major.
46. Nivel 2. Status mental alterat.
47. Nivel 3. Cel puin 2 resurse, hidratare+analize.
48. Nivel 4. O resurs (linie iv).
49. Nivel 4. O resurs, administrare medicaie iv, reet.
50. Nivel 3. Cel puin 2 resurse, radiografie, consult ortopedic +/- analgezie, imobilizare.
51. Nivel 2. Durere de nota 10 sau se poate considera risc major (durere cu caracter
coronarian).
52. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare de via asigurarea cii aeriene.
53. Nivel 2. Risc major durere toracic asociat cu dispnee.
54. Nivel 3. Necesit 2 resurse, consult cardiologic, analize.
55. Nivel 2. Pacientul are status mental alterat (chiar dac este secundar consumului de
alcool).
56. Nivel 3. Necesit cel puin 2 resursse, administrare de antipiretice iv i analize, eventual
radiografie de torace.
57. Nivel 4. Necesit o resurs, analize (ne putem gndi la o diselectrolitemie ca i cauz a
paresteziilor i slbiciunii).
58. Nivel 4. Necesit o resurs, consult gastroenterologic cu efectuarea unei gastroscopii.
59. Nivel 3. Necesit 2 resurse, analize i administrarea de fluide/antipiretice iv.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

60. Nivel 2. Risc major posibil reacie anafilactic.


61. Nivel 3. Necesit cel puin 2 resurse, analize i radiografie de torace, eventual
administrarea de antipiretice iv.
62. Nivel 2. Lipsa de aer declarat de pacient este neobiectivat de aspectul clinic i
frecvena respiratorie, deci nu ne ncadreaz pacienta n cod galben. Ceea ce ncadreaz
ns pacienta n nivelul 2 este starea de disconfort major, pacienta prezentnd probabil un
atac de panic (lips de aer, mini, picioare amorite).
63. Nivel 3. Cel puin 2 resurse, analize, medicaie/fluide iv.
64. Nivel 2. Durere sever.
65. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare, resuscitare volemic (pacientul este palid, cu
traumatism abdominal posibil o leziune de organ intern).
66. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare, resuscitare volemic (pacientul este palid i
transpirat, a pierdut snge, posibil oc hemoragic).
67. Nivel 2. Risc major. TCC cu pierdere de contien i amnezie retrograd.
68. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare, resuscitare volemic.
69. Nivel 5. Nici o resurs, doar consultul medicului urgentist.
70. Nivel 2. Disconfort major, heteroagresiunea.
71. Nivel 1. Necesit intervenii salvatoare - asigurarea cii aeriene (respiraie uiertoare),
eventual resuscitare volemic FC = 124 b/min, tahicardic posibil datorit unei
hemoragii, i este probabil incontient (nu vorbete).
72. Nivel 2. Necesit 2 resurse, CT de coloana cervical/cap i consult neurochirurgical.
73. Nivel 2. Durere sever, peste 7.
74. Nivel 2. Risc major de afectare a unui organ (ochiul).
75. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare de via, ventilaia mecanic.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

76. Nivel 2. Durere sever, mai mare de 7.


77. Nivel 3. Necesit cel puin 2 resurse, analize i antibiotic iv, eventual consult de chirurgie
sau diabet n vederea internrii.
78. Nivel 2. Risc major, suspiciune de encefalit.
79. Nivel 2. Risc major, tahiaritmie.
80. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare imediat, resuscitare cardiopulmonar.
81. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare imediat, asigurarea cii aeriene.
82. Nivel 2. Status mental alterat, sau risc major intoxicaie cu insecticide.
83. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare imediat, administrarea de glucoz 33%.
84. Nivel 2. Status mental alterat.
85. Nivel 5. Nici o resurs.
86. Nivel 2. Risc major. Posibil AVC.
87. Nivel 2 dac durerea este de intensitate mai mare de 7 sau nivel 3 daca durerea este mai
mica de 7, i n aceast situaie se iau n considerare resursele cel puin 2, analize,
antpiretc, antalgic iv, consult urologic.
88. Nivel 2. Risc major, hemoragie digestiv superioar.
89. Nivel 5. Nici o resurs. Necesit o reet.
90. Nivel 2. Imunocompromis, comorbiditate.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

13.2.1. CAZURI DE TRIAJ PEDIATRIC


1. Copilul meu tuete de 2 zile, dar de 2 ore mi se pare c i s-a schimbat tusea, respir mai
greu i scoate un zgomot ciudat, ca un uierat. Bieelul de 2 ani respir cu gura ntredeschis i se observ un uor tiraj suprasternal.
Rspundei la urmtoarele ntrebri:
a) Care sunt simptomele principale ale acestui copil?
b) Care latur a triunghiului evaluarii pediatrice este afectat?
c) Care este nivelul de ncadrare n triaj a acestui pacient?

2. Triai un pacient de 3 ani despre care tatl afirm c a avut 2 vrsturi n cursul zilei,
ultima n urm cu 4 ore. Copilul e vesel i se joac cu ceilali pacieni din triaj. Are n
mnue o sticlu cu ceai din care bea fericit.

3. Echipajul SMURD sosete cu un copil de 5 ani, victim a unui accident rutier, pasager
gsit la 2 m de main. Prezint un hematom frontal i este somnolent. Nu se observ
leziuni sngernde ns copilul este foarte palid.

4. Medicul de familie ne-a trimis la dumneavoastr pentru c suspicioneaz c fetia mea


are apendicit. Fetia de 7 ani st pe scaun palid, cu o tvi renal pentru vrsturi n
mn i se plnge de durere abdominal (evaluat pe scala durerii 7/8).

5. Ne-a sunat bona pentru c a fcut febr i i-au aprut nite bubie cu lichid. tim c la
grdini sunt n grup copii cu varicel" spune mama unui bieel de 4 ani. "I-am dat
nite nurofen. Bieelul este vesel, temperatura msurat n triaj este 37,7.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

6. Am jucat fotbal i am clcat greit. Mi s-a umflat glezna i m doare spune un tnr de
14 ani.

7. Copilul meu are o cpu pe coapsa dreapt. A dori s o scoatei.


8. Serviciul de ambulan aduce de la medicul de familie un sugar de 3 luni pentru
hipertermie. Mama ne spune c la cabinetul medical fetia avea temperatura de 39 C i i
s-a administrat novocalmin(1/4 sup). Singurul lucru observat de mam este c de 24 ore
fetia a fcut mai puin urin. La sosire n secie temperatura pacientei este de 35,5 C.

9. Copilul meu a fost rcit sptmna trecut i acum se plnge c l doare urechea stng.
Nu a fcut febr.

10. M uitam la televizor i dintr-o dat am simit cum mi bate inima i am ameit. Mi s-a
mai ntmplat de vreo 2 ori dar nu a durat niciodat aa de mult timp spune agitat o
pacient de 14 ani. Rspundei la urmtoarele ntrebri:
1. Care sunt simptomele principale ale acestui copil?
2. Care latur a triunghiului evaluarii pediatrice este afectat?
3. Care este nivelul de ncadrare n triaj al acestui pacient?

11. Echipajul SMURD aduce un pacient de 4 ani cu arsur pe membrul inferior stng.
Rspundei la urmtoarele ntrebri:
1. Ce date suplimentare avem nevoie nainte de ncadrarea n clasa de triaj?
2. n ce clas de triaj se ncadreaz pacientul?

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

12. Serviciul de ambulan aduce n UPU un pacient de 17 ani care rde ntr-una i pare
foarte voios. Rspunde la ntrebri, dar rspunsurile sunt confuze. Se suspicioneaz un
consum de substane etnobotanice, deoarece pacientul confirm faptul c a fumat, dar nu
tie ce.

13. Biatul meu a venit de la coal plngnd c a fost btut de 3 biei mai mari. Copilul
de 9 ani afirm c n urma loviturilor l doare capul, braul drept i abdomenul.

14. Veneam spre dumneavoastr pentru c avea febr i nu se simea bine i de cnd am
intrat pe poarta spitalului nu mi mai rspunde i d foarte tare din mnue, afirm tatl
unui copil de 2 ani.

15. A vrsat de 5 ori de azi-diminea i nu vrea s mnnce nimic. Cum i dau s bea ceva,
cum vars i prinii ei sunt plecai din localitate, zice bunica unei fetie de 3 ani.i
cred c a fcut i febr.

16. S-a lovit cu capul de tocul uii i a nceput s sngereze. A plns de atunci tot timpul,
cred c s-a speriat. Copilul prezint o plag contuz frontal de aproximativ 2 cm.

17. Am fost azi-diminea cu copilul la medicul de familie c e rcit i mi-a dat antibiotic.
Mi-a zis s nu-l duc la coal. S-a culcat zicnd c-l doare capul. Acum are febr, doarme
de mai bine de 4 ore i are nite bubie. Leziunile cutanate nu se albesc la presiune i
sunt mici i roii.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

18. Un nou-nscut de 2 sptmni este adus de ambulan care a fost solicitat pentru c
pacientul a avut un moment n care nu a mai respirat i s-a albstrit la fa. Cei de la SAJ
l-au gsit treaz i vioi.

19. A czut n oala cu ap fiart acum 2 ore. Am ajuns greu pentru c stm la ar relateaz
bunica unui copil n vrst de 1 an. Acesta este letargic, are flictene pe trunchi, membrul
superior drept i membrele inferioare.

20. Copilul meu se simte ru, are febr mare, i-au aprut bubie i nu mai vorbete spune
mama unui biat n vrst de 5 ani. Nu avea nimic ieri. Copilul geme la aplicarea
stimulilor dureroi i prezint erupie peteial pe torace i membre.

21. Mama unui sugar n vrst de 10 luni relateaz: plnge ntruna de 3 ore, nu reuesc s-l
linitesc, a vomitat i are snge n pampers. Copilul este agitat, vars n triaj. Semne
vitale n limite normale.

22. Ambulana aduce de la coal un biat de 11 ani, palid, cu durere la nivelul scrotului care
spune dup ora de sport a nceput s m doar dintr-odat, nu m-am lovit. Durerea este
evaluat pe scala durerii 8/10.

23. Astzi m-am ntors n ar i am gsit-o pe fiica mea plin de vnti. Cnd am ntrebato ce s-a ntmplat, mi-a spus c tatl ei a btut-o zilnic. Fetia n vrst de 10 ani are
multiple echimoze faciale i pe membre. ntrebat dac o doare ceva, copilul plnge i
refuz s rspund. Semne vitale stabile.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

24. Are febr de ieri. Nu tiu ce se ntmpl, era bine dup transplant, relateaz mama unui
biat n vrst de 8 ani cruia i s-a efectuat un transplant renal n urm cu 1 lun.
Temperatura n triaj este 38,40 C.

25. Copilul meu se umfl i respir greu.Era bine pn la petrecerea de dup-amiaz. A


mncat tort cu ciocolat i alune, relateaz mama unui copil n vrst de 7 ani.

26. Pe copilul meu l doare gtul de 3 zile. Nu face febr i nu are altceva, dar insist s-l
consulte un medic spune mama unui copil n vrst de 8 ani.

27. Mama unui copil n vrst de 4 ani spune Copilul meu vomit de cteva ore dup ce a
but din sticla cu soluie de stropit cartofii. Semne vitale normale.

28. Are diaree de 3 zile, astzi a refuzat s bea i s mnnce, relateaz mama unui copil n
vrst de 3 ani i 4 luni. Copilul are buzele uscate, vars n triaj. Semne vitale n limite
normale.

29. Este adus din parc, cu ambulana un copil n vrst de 9 ani care a czut cu bicicleta.Am
avut vitez mare i am czut cu burta pe ghidonspune acesta. n triaj copilul este palid,
semne vitale stabile, cu durere abdominal evaluat pe scala durerii 6/10.

30. Este adus de tat un copil n vrst de 11 ani pe piciorul cruia a czut un dulap. La
nivelul membrului inferior drept prezint: deformare la nivelul gambei, impoten
funcional, puls prezent la pedioas i durere evaluat pe scala durerii 6/10.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

31. Copilul meu tuete de o sptmn din ce n ce mai tare i de 5 zile face febr. L-am
dus alaltieri la medicul de familie care i-a dat tratament, dar acesta nu are efect, spune
mama unui copil n vrst de 7 ani. Semne vitale stabile.

32. V rog s - mi vaccinai fetia solicit mama unui copil n vrst de 1 an i 2 luni. Ne
am mutat recent i nu avem nc medic de familie

33. Fetia mea se simte ru de ieri, are febr mare i o doare capul. I-am dat paracetamol,
dar de cteva ore vomit i nu mai suport lumina, spune mama unei fetie n vrst de
7 ani. Temperatura n triaj este 38,80 C.

34. n timp ce mnca s-a nvineit dintr-odat i nu mai respira. Soul l - a lovit de mai multe
ori pe spate. Acum e mai bine. relateaz mama unui copil n vrst de 2 ani. n triaj
copilul plnge i tuete. Semne vitale n limitele vrstei.

35. i curge nasul de asear i acum face febr. I-am dat Nurofen n urm cu 2 ore. spune
mama unui copil n vrst de 2 ani i 8 luni.n triaj copilul este vioi, sociabil, T = 38,20 C.

36. Copil n vrst de 7 ani este adus de mam pentru dureri abdominale cu debut de 2 zile i
vrsturi n ultimele 4 ore. n triaj copilul acuz dureri n fosa iliac dreapt, durere
evaluat pe scala durerii 6/10, T=37,40 C.
37. Copil n vrst de 8 ani este adus de un cadru didactic de la coal pentru o plag la
nivelul scalpului produs n urma unei loviri accidentale de o u, fr pierdere de
contien. n triaj copilul acuz durere local, evaluat pe scala durerii 4/10 i prezint o
plag frontal cu interesarea periostului.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

38. Copil n vrst de 10 ani adus de ambulan de la domiciliu unde a fost gsit incontient
n baia n care este montat un vaillant. Este sntos, nu l-a suprat nimic, nu s-a lovit,
spune mama. n triaj copilul este contient, vars i acuz cefalee. Semne vitale n
limitele vrstei.
39. Copil n vrst de 2 ani este adus de mam care relatez A czut ieri din pat i nu tiu ce
are, dar plnge cnd l mbrac i nu mic mna dreapt. Semne vitale normale.

40. Am tuit puternic i de atunci respir greu i m doare n piept, spune un adolescent n
vrst de 17 ani care vine de la coal nsoit de un coleg. FR= 24/min, SpO2= 94 %,
AV=108/min.

41. Este n tratament pentru epilepsie de 2 ani. Nu a fcut crize 6 luni pn ieri cnd, fiind la
bunici la ar, a fcut 2 crize. n triaj copilul n vrst de 6 ani este vesel, cu semne vitale
normale.

42. Un echipaj SMURD aduce de la locul accidentului un adolescent n vrst de 16 ani care
a czut de pe tren. La sosire: imobilizat pe targa cu lopei, guler cervical, intubat i
ventilat mecanic n IPPV, 2 linii venoase pe care se administreaz SF, nvelit cu folii
izoterme.

43. O feti n vrst de 11 ani este adus de bunic pentru o plag de 2 cm la nivelul plantei
drepte.Am spart un pahar m-am tiat nt-un ciob spune fetia. Semne vitale normale.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

44. Este adus de un echipaj SMURD un copil n vrst de 1 an care se afla ntr-o ncpere n
care a izbucnit un incendiu. n triaj: contient, agitat, tueste, semne vitale normale.

45. Adolescent n vrst de 17 ani vine pentru dureri n etajul abdominal inferior, disurie, cu
debut de 4 zile. Aceasta este nsoit de prieten. Semne vitale normale.

46. Copilul meu merge la grdini i are nevoie de o adeverin pentru integrarea n
colectivitate.V rog s m ajutai! solicit mama unui copil n vrst de 3 ani.

47. Suntem n vacan i copilul meu are de fcut un tratament injectabil intramuscular
recomandat de medicul neurolog. Am reeta i recomandrile doamnei doctor spune
mama unui copil n vrst de 5 ani.

48. Copil n vrst de 5 ani este adus de mam care relateaz Abia acum mi-a spus c a
nghiit ieri o moned. Nu mi-am dat seama pentru c a mncat, a but i nu l-a durut
burtica.Vreau s tiu dac a eliminat-o.

49. Copil n vrst de 8 ani este adus de tat de la domiciliu. A czut cu pieptul n furc
spune tatl. La sosire: stare general alterat, dispnee intens cu polipnee, cianoz, plag
la nivelul hemitoracelui stng.

50. l doare capul de 1 lun, din ce n ce mai des i de o sptmn vomit n fiecare
diminea. Se plnge mereu c este obosit. Medicul de familie i-a fcut analize care sunt
normale. Acum ne-a trimis la spital ca s-l consulte un neurolog i s-i fac mai multe
investigaii spune mama unui copil n vrst de 12 ani. Semne vitale normale.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

51. Un echipaj SMURD aduce o adolescent n vrst de 17 ani care voia s se arunce de pe
blocul n care locuiete n urma unei stri conflictuale n familie.

52. A czut n cap de pe masa de nfat pe gresie. A plns i are un cucui imens relateaz
mama unui sugar n vrst de 6 luni. n triaj sugarul gngurete, ntinde minile s ia o
jucrie, prezint un hematom masiv parieto-temporal, semne vitale n limitele vrstei.

53. Lsai-m s vorbesc cu ngerii. Vreau s zbor! spune un adolescent n vrst de 15 ani
adus de ambulan din parc pentru halucinaii vizuale i auditive. Nu avea nimic pn a
fumat o igar n urm cu 2 ore, relateaz prietenul care-l nsoete. Semne vitale
normale.

54. Nou-nscut de 3 sptmni este adus de mam care relateaz Nu tiu ce are. I-am pus
termometrul acum o or i avea T=38,10 C. L-a consultat medicul de familie ieri i mi-a
spus c totul este n regul. A luat nota 10 la natere. n triaj copilul este reactiv,cu
respiraie normal, tegumente cu aspect normal, T=38,20 C.

55. O doare cnd nghite. Nu a vrut s bea nici ceaiul care-i place i acum i se scurge saliva
din gur, spune mama unei fetie n vrst de 6 ani. Era bine pn n urm cu 3 ore. Am
fost mpreun toat ziua. n triaj copilul adopt poziia eznd, aplecat ctre nainte,
evit s vorbeasc, are gura permanent ntredeschis, sialoree, stridor, T=39,10 C.
56. S-a mpiedicat de o jucrie i s-a lovit la nas. I-a curs snge din nara dreapt, spune
mama unui copil n vrst de 6 ani. n triaj copilul este sociabil, comunicativ, prezint
deformare la nivelul piramidei nazale i o plag de 1 cm. Semne vitale n limite normale.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

57. Am observat de 2 sptmni c i crete burtica i ieri a urinat cu snge, spune mama
unui copil n vrst de 1 an. n triaj copilul este vioi, bea lapte din biberon. Semne vitale
n limite normale.

58. Vars ntr-una de ieri i are diaree, spune mama unei sugar de 5 luni. n triaj sugarul
este hipoton, cu globii oculari nfunda n orbite, ipt slab, tegumente palide,
extremiti reci, cianotice, puls slab, filiform.

59. Pacient n vrst de 16 ani, n trimestrul I de sarcin declar n triaj: nu m recunosc


i nu m simt bine deloc, nu tiu ce am. Afirm de asemeni c la ecografia abdominal
efectuat n urm cu 7 zile a aflat c viitorul copil este malformat. FC= 67/minut, TA=
120/65mmHg, FR =16/minut.

60. Sugar de 7 luni este adus de mam n convulsii.

61. Copil de 5 ani este adus pentru tumefacia piramidei nazale n urma unei loviri
accidentale.

Acuz durere local (4/10).

FC=125/minut, FR=28 respiraii/minut,

SpO2=100%, temperatura= 37 grade Celsius.

62. Un sugar de 7 luni este adus cu un corp strin (margic) n nas. Este bine, respir normal,
colorat normal.
63. Feti de 2 ani sufer un traumatism prin cdere de la acelai nivel. Prezint hematom
mediofrontal i plag la acelai nivel.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

64. O pacient de 12 ani cunoscut cu o afeciune renal cronic, pe care prinii nu o pot
preciza se prezint pentru cefalee. FC=80/minut, FR=18/minut, TA= 135/70 mmHg,
temperatura= 36,7 grade C

65. Un pacient cunoscut cu hemofilie sufer un traumatism minor la genunchiul stng.


Prezint tumefacie important la nivelul genunchiului

i durere (6/10), la nivelul

genunchiului.

66. O feti de 16 ani a ingerat voluntar 20 cp de Tussin Forte n urm cu 20 minute. Este
adus cu somnolen, respiraie normal, tegumente normal colorate.

67. Copil de 15 ani, de sex masculin se prezint n triaj pentru cefalee, veche de 3 sptmni.
Parametrii vitali, inclusiv TA in limite normale. Durerea de nivel 4/10.

68. Copil de 15 ani, de sex feminin cu ingestie voluntar polimedicamentoas, n urm cu


aproximativ 45 de minute. Nu poate preciza tipul de medicamente ingerate si nici
numarul real al acestora. Este adus de SAJ, fr aparintori legali, care au refuzat s o
nsoeasc.

69. Copil de 10 luni, de sex masculin, cu semne de detres respiratorie (wheezing, tiraj
suprasternal, tahipnee) instalate brusc.

70. Copil de 14 ani, de sex masculin este adus de SAJ, dintr-un loc public, unde a fost
victima unei agresiuni fizice. A fost batut cu pumnii si un corp contondent, de doi aduli
i ulterior abandonat. Prezint amnezie retrograd i multiple mrci traumatice.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

71. Copil de 2 ani i 7 luni este adus n brae de la domiciliu, cu mijloace proprii. De 3 zile
vrsturi, diaree, refuz alimentaia. Evaluarea pe baza triunghiului pediatric arat:
somnolen, respiraie frecvent, fr zgomote supra-adugate, tegumente palide, timp de
recolorare capilar: 6 secunde

72. Copil de 13 ani, de sex masculin, pieton, este victima unui accident rutier. Acuz dureri
difuze la nivelul gleznei drepte (4/10).

73. Copil de 10 ani czut de la 2 metri, din podul casei. Este adus de ambulan cu membrul
superior drept imobilizat provizoriu. Pacientul prezint durere local intens (8/10).

74. Copil de 5 ani se prezint pentru dureri abdominale difuze, mai accentuate n fosa iliac
dreapta, vrsturi i febr de aroximativ 3 zile. Parametrii msurai n triaj sunt: FC=
96/minut, FR=18/minut, temperatura 38, 4 grade Celsius, durere (6/10).

75. Copil de 5 luni de sex feminin adus de prini cu mijloace proprii pentru ingestie
accidental medicamentoas (ibalgin). Stare general bun.

76. Copil 3 ani, de sex feminin adus de SAJ prezint plgi mucate la nivelul feei i la
nivelul membrului superior stng (cinele din curte), durere 5/10.

77. Copil 13 ani sex feminin adus de SAJ cu durere in punct fix, la nivelul membrului
superior drept, (6/10), tumefacie local cu deformarea regiunii (cdere de pe biciclet).
FC = 112/min, FR = 17/minut, temperature = 37 grade C.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

78. Copil 10 ani sex masculin adus de la domiciliu cu mijloace proprii prezint durere la
nivel plantar drept, tumefacie i plag nepat, temperatura 39,9 grade C.

79. Copil 4 ani adus de SAJ din loc public fr nsoitor legal cu plag occipital, amnezie
retrograd, prin cdere de la inlime (tobogan).

80. Copil de 12 ani, de sex masculin adus de ambulan prezint durere n epigastru (8/10),
hematemez, n cantitate mare, cu debut brusc in urm cu 2 ore. Status mental alterat,
respiraie frecvent, superficial, tegumente palide, reci, transpirate.

81. Sunt aduse de ambulana SMURD multiple victime, 5 copii dintr-un accident rutier, prin
impactul unui microbus scolar cu un alt autovehicul; la faa locului sunt gsite dou
victime decedate. 1 copil este intubat orotraheal i ventilat de echipajul SMURD. Ceilali
copii sunt contieni, speriai, palizi, cu mrci traumatice multiple (plgi escoriate,
hematoame, echimoze).

82. Copil de 2 ani se prezint pentru rinoree i temperatur 38 grade Celsius.


83. Copil de 16 ani, de sex masculin s-a urcat pe un vagon din statia CFR si sufer accidental
electrocuie prin arc electric de nalt tensiune, cu traum secundar cderii de la
nlime. Este adus de SMURD cu IOT, ventilat mecanic, cu analgezie i susinere
volemic.
84. Copil de 16 ani este adus de ambulan fr nsoitor legal, cu plgi tiate multiple pe faa
anterioar antebra stng, prin automutilare n urma unui conflict cu mama. Parametrii
vitali msurai n limite normale

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

85. Copil de 5 ani nepat ntr-un cui n urm cu 24 ore este adus n triaj de mam; fr acuze.

13.2.2. RSPUNSURI
1. Nivel 2. Cel mai probabil acest copil a avut o viroz respiratorie care, n evoluie, s-a
complicat. Simptomele principale sunt respiraie dificil, uiertoare (wheezing), tuse.
Este afectata respiraia efort respirator wheezing, tiraj suprasternal
Nivel de ncadrare 2 critic datorit detresei respiratorii
Dac ai ncadrat pacientul ca nivel de triaj 3 urgent, parametri de monitorizare sunt:
AV 140 bti / min, RR 40 respiraii / min, SpO2 93%, TRC normal, TC 38,2 C +
semnele de detres respiratorie, ridic nivelul de triaj la 2.
2. Nivel 5. Nu necesit resurse. Acest copil are nevoie doar de un consult medical i de
indicaii pentru un regim dietetic n urmtoarele zile.
3. Nivel 1. Situaie amenintoare de via. Starea de contien este alterat i paloarea
marcat reprezint semn de oc.
4. Nivel 2. Durerea este peste 7 i cel mai probabil fetia are nevoie de multiple resurse
(probe biologice, ecografie, consult chirurgical).
5. Nivel 5. Erupia vezicular precedat de febr este simptom caracteristic varicelei.
Necesit un consult i recomandri pentru ameliorarea simptomelor i respectarea
regimului igieno-dietetic.
6. Nivel 3. Necesit consult ortopedic i radiografie, eventual imobilizare gipsat. Dac
durerea evaluat pe scala durerii este 7, criteriul de triaj se ridic la 2.
7. Nivel 4. Necesit extracia corpului strin, eventual incizie dac exist resturi dup
extragere i dup caz imunizare antitetanos. O resurs.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

8. Nivel 2. Temperatura 38 C i ulterior de 36.5C la nou-nscut i sugarul pn la 3


lunisunt considerate semne de sepsis, n acest caz cel mai probabil de la o infecie de tract
urinar.
9. Nivel 5. Necesit consult i recomandare de tratament simptomatic. Dac se ia n
considerare recomandare de consult ORL, 1 resurs, devine nivel 4.
10. Nivel 2. Discutnd cu aparintorii aflm c fetia e de obicei linitit i calm. Cel mai
probabil aceast domnioar are un episod de TPSV. Simptomele principale sunt:
palpitaii / tahicardie, vertij, agitaie. Sunt afectate 2 laturi ale triunghiului evalurii:
aspectul pacient agitat, circulaia palpitaii, vertij. Nivel de ncadrare 2 - situaie cu
risc crescut, probabilitate mare ca pacienta s prezinte o aritmie cardiac. Poate deveni de
nivel 1 dac pacienta devine instabil hemodinamic.
Dac ai ncadrat pacienta ca nivel de triaj 3, funciile vitale n momentul prezentrii sunt:
AV 170 bti / min, RR 20 resp / min, TA 90 / 50 mmHg, TC 36,5 C, TRC 3 sec. n
acest moment, corelnd valorile cu restul simptomelor, se ridic nivelul de triaj la 2.
Acest copil va necesita ECG, manevre Valsalva, analize de laborator, medicaie
corespunztoare, monitorizare continu i internare pentru continuare investigaiilor .
11. Nivel 2 sau 3. Informaiile suplimentare de care avem nevoie sunt suprafaa afectat de
arsur, tipul arsurii, zona arsurii (dac prinde / nu articulaie). n funcie de rspunsurile
primite, pacientul se ncadreaz la nivel 2 sau 3.
12. Nivel 2. Pacientul este contient, dar se suspicioneaz consum de substane toxice, este o
situaie cu risc.
13. Nivel 2. Agresiune situaii speciale n triaj, abuz fizic.
14. Nivel 1. Convulsii n curs de desfurare.
15. Nivel 3. Necesit 2 sau mai mult de 2 resurse (recoltare probe biologice, tratament
injectabil, internare pentru continuarea hidratrii parenterale).
16. Nivel 3. Necesit sutura plgii i anestezie local, eventual o radiografie(2 resurse).

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

17. Nivel 1. Suspiciune de leziuni purpurice suspiciune de meningit meningococic.


18. Nivel 2. Copilul a prezentat un episod de apnee - cianoz la domiciliu i suntem n faa
unei situaii cu risc.
19. Nivel 1. Necesit resuscitare volemic agresiv cu fluide i.v; copil cu arsuri severe n oc.
20. Nivel 1. Suspiciune de meningococemie, afeciune cu risc vital.
21. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune de invaginaie intestinal.
22. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune de torsiune testicular (durere brusc instalat);
durere sever, mai mare de 7 pe scala analog vizual a durerii.
23. Nivel 2. Disconfort major - copil agresat de printe.
24. Nivel 2. Situaie cu risc major febr la pacient imunocompromis.
25. Nivel 1. Anafilaxie.
26. Nivel 5. Nu necesit nici o resurs, copilul va fi consultat de medicul din UPU.
27. Nivel 2. Situaie cu risc major- intoxicaie cu insecticid.
28. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse analize, rehidratare parenteral, administrare
antiemetic im/ iv.
29. Nivel 2. Traum cu mecanism lezional sever.
30. Nivel 3. Necesit mai multe resurse analgezie, imobilizare, radiografie, consult
ortopedie.
31. Nivel 3. Necesit dou resurse analize, radiografie.
32. Nivel 5. Nu necesit nici o resurs, dup consult, copilul poate fi vaccinat.
33. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune de meningit.
34. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune aspiraie corp strin n calea aerian.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

35. Nivel 3. Copilul cu vrsta ntre 3 36 luni i febr peste 38C, dar cu stare general bun.
36. Nivel 3. Necesit minim dou resurse consult chirurgical, analize, eventual ecografie.
37. Nivel 3. Necesit dou resurse sutura plgii, radiografie.
38. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune intoxicaie cu gaze de ardere incomplet.
39. Nivel 3. Necesit minim dou resurse radiografie, consult ortopedie, imobilizare.
40. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune pneumotorax spontan.
41. Nivel 4. Necesit o resurs consult neurologic.
42. Nivel 1. Pacient politraumatizat care necesit intervenii salvatoare de via.
43. Nivel 4. Necesit o resurs sutura plgii.
44. Nivel 2. Situaie cu risc major copil de vrst mic cu expunere prin inhalare la toxice.
45. Nivel 3. Necesit minim dou resurse ecografie, analize, eventual consult ginecologic.
46. Nivel 5. Nu necesit nici o resurs, dup consult i se va elibera adeverina.
47. Nivel 4. Necesit o resurs administrarea de medicamente intramuscular.
48. Nivel 4. Necesit o resurs radiografie.
49. Nivel 1. Necesit intervenii salvatoare de via leziune cu risc vital.
50. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse consult neurologic i CT/RMN, eventual
consult neurochirurgie dac se evideniaz o formaiune tumoral intracranian.
51. Nivel 2. Situaie cu risc major tentativ de suicid.
52. Nivel 2. Traum cu mecanism lezional nalt.
53. Nivel 2. Situaie cu risc major suspiciune intoxicaie cu substane de abuz.
54. Nivel 2. Nou nscutul febril are risc crescut la infecie bacterian sever.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

55. Nivel 2. Situaie cu risc major epiglotit (asocierea sialoree cu stridor este specific)
56. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse radiografie, sutura plgii, eventual consult
ORL.
57. Nivel 3. Necesit minimum dou resurse analize, ecografie, eventual CT, consult
chirurgie.
58. Nivel 1. Sugar n oc hipovolemic - necesit resuscitare volemic cu fluide iv.
59. Nivel 3. Necesit mai multe resurse (consulturi de specialitate - psihiatrie, obstetric i
ecografie).
60. Nivel 1. Necesit intervenie salvatoare de via.
61. Nivel 3. Mai multe resurse (radiografie piramid nazal, examen de alt specialitateORL).
62. Nivel 2. Risc de aspiraie a corpului strin de dimensiuni mici n cile aeriene inferioare.
63. Nivel 3. Sutura plgii cu sedare i analgezie (2 resurse).
64. Nivel 3. Necesit mai multe resurse (consult nefrologic, consult cardiologic, ECG);
asistentul medical a msurat corect i TA deoarece pacientul este cunoscut cu boal
renal (aceasta este una din indicaiile de msurare a TA n triaj).
65. Nivel 2. Datorit riscului de deteriorare rapid a funciilor vitale.
66. Nivel 2. Risc nalt de evoluie nefavorabil (depresie respiratorie, convulsii).
67. Nivel 4. Necesita 1 resurs (consult neurologic).
68. Nivel 2. Datorit riscului ridicat legat de evoluia nefavorabil, necunoscndu-se
cantitatea si tipul de medicamente; copil cu probleme familiale.
69. Nivel 2
70. Nivel 2. Risc nalt de complicaii prin mecanismul producerii.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE

71. Nivel 1. Necesit resuscitare volemic.


72. Nivel 5. Necesit doar consult.
73. Nivel 2. Necesit sedare i analgezie procedural.
74. Nivel 3. Necesit analgezie i imagistic (ecografie abdominal), recoltare de probe
biologice, deci mai mult de dou resurse.
75. Nivel 2. Cu risc nalt.
76. Nivel 3. Analgezie, toaleta, sutura plgii, radiografie, deci mai multe resurse.
77. Nivel 3. Necesit radiografie, analgezie, consult de alt specialitate (ortopedietraumatologie).
78. Nivel 3. Linie iv, analgezie, i imagistic (radiografie), analize, deci mai multe resurse.
79. Nivel 2. Risc nalt prin mecanismul producerii.
80. Nivel 1. Necesit administrare de snge.
81. Nivel 1. Copilul cu IOT. Nivel 2 - ceilalti copii, fiind cu risc crescut prin mecanismul
producerii accidentului.
82. Nivel 5. Consult.
83. Nivel 1. Pacientul cu IOT, care necesit n continuare susierea funciilor vitale i transfer
n Centrul Specializat de Ari de la Bucureti, cu elicopterul SMURD.
84. Nivel 3. Mai multe resurse: toaleta, sutura plgilor i consult de alt specialitate
(psihiatrie).
85. Nivel 5. Consult.

2016 PROTOCOLUL NATIONAL DE TRIAJ MANUAL DE APLICARE