Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MEDICINA DE
URGENTA
-2016-
Capitolul I Urgente medicale ale aparatului cardiovascular
examenul clinic
explorri paraclinice
probe de efort
determinarea lucrului mecanic maximal suponat (puterea maxim suportat)
indici de apreciere a funciei de pomp a inimii
explorarea morfologic a inimii
EXAMENUL CLINIC
Anamneza consemneaz investigaii pentru antecedente personale cu precdere viznd
afeciunile infecto-contagioase sau necontagioase, reumatismul acut, date sociale cu privire
la condiiile de via, locuit, munc, abuz de alcool, tutun, droguri i istoric al tratamentelor
effectuate. Investigaii pentru antecedente heredocolaterale ca de exemplu: diabet zaharat,
obezitate, H.T.A., accidente vasculare cerebrale; apariia i evoluia primelor manifestri,
semne i simptome funcionale; palpitaii, dureri precardiace ce survin la eforturi, emoii,
expuneri la frig, umezeal, etc.; oboseal, dispnee asociat cu activitatea profesional,
factori meteorologici; cefalee, vertij, tendin la lipotimie; afectri dispeptice: jen
epigastric, grea, balonri.
EXPLORRI PARACLINICE
Dintre cele mai importante explorri biochimico-umorale efectuate individual pe fiecare caz
n parte enumerm: V.S.H., glicemia, colesterolemia, lipidemia, fibrinogen, trigliceridele,
ureea, ionograma, creatinina, frotiul faringian, transaminazele, hemocultura; investigaii
pentru depistarea unor procese imunopatologice (A.S.L.O., Latex - M, lgG, crioglobuline,
lgA, FAN, etc.). Determinarea timpului de apnee, n mod fiziologic are valorile de 20 sec.
dup expiraie i 30-40 sec. dup inspiraia profund.
ELECTROCARDIOGRAMA (E.C.G.)
Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a activitatii electrice a inimii. Pentru o
interpretare corecta a traseului EKG este importanta cunoasterea anumitor date despre pacient:
varsta, sex, inaltime, greutate, valoarea TA, simptome specifice, tratamente cardiologice urmate, in
special tratamente cu medicamente antiaritmice. Electrocardiograma este utila in aprecierea
factorilor ce pot perturba activitatea normala a cordului: tulburarile de ritm si conducere, prezenta
infarctului miocardic acut, dezechilibrul electrolitic.
Plasarea electrozilor este precedat de pregtirea psihic i fizic a pacientului care trebuie
s fie relaxat, poziionat n decubit dorsal (ncperea unde se efectueaz nregistrarea s fie
nclzit) dup care curm, degresm, dezinfectm i aplicm gel pentru o mai bun
nregistrare pe:
Atunci cnd nu funcioneaz pe baterii, aparatul este pus n contact cu sursa de curent i se
efectueaz obligatoriu un traseu de etalonare. Se regleaz viteza de derulare care n mod
obinuit este de 50 mm/sec. i se deruleaz traseul timp de aproximativ 15 sec. pentru
fiecare dintre derivaii: Einthoven, Goldberger i Wilson. In caz de necesitate traseele pot fi
derulate cu viteza de 25 mm/sec. pentru o singur derivaie. Dup terminarea nregistrrii,
ndeprtm electrozii i pe E.C.G. vom nota numele, prenumele pacientului, vrsta, data
actual, ora nregistrrii. Inregistrarea este incorect atunci cnd:
MONITORIZARE HOLTER
Holterul ECG nu este nimic altceva dect un mic dispozitiv care permite monitorizarea
activitii inimii timp de 24 de ore, att ziua, ct i noaptea. Deseori, la electrocardiograma
de repaus, atunci cnd o efectuai n cabinetul medicului cardiolog, nu se pot observa toate
dereglrile de activitate ale inimii. Iat de ce medicul, pentru a indica, ntr-adevr, un
tratament corect, apeleaz i la Holterul ECG. Acesta permite nregistrarea activitii
electrice a inimii pentru un timp mai ndelungat dect ECG-ul simplu.
Holterul de ritm este recomandat n urmtoarele situaii: dac ai avut ameeli sau ai leinat
(n acest caz, holterul ECG poate evidenia cu exactitate dac aceste stri au fost provocate
de o tulburare de ritm cardiac); dac ai simit palpitaii ale inimii (inima v bate prea tare,
prea repede sau ai simit bti ale inimii neregulate); dac ai fost deja diagnosticat i tratat
pentru tulburri de ritm cardiac i dorii s aflai ct de efficient a fost tratamentul pe care l-
ai urmat. Holterul ECG funcioneaz foarte simplu. V
Acest tip de analiz este cea mai indicat pentru a diagnostica aritmiile i boala cardiac
ischemic silenioas, adic cea care nu d simptome concludente. Iat i alte situaii n care
Holterul ECG este eficient: diagnosticarea i evaluarea aritmiilor cardiace; evaluarea
aritmiilor ventriculare i supraventriculare; modificri ale ritmului sinusal; determinarea
funciei pacemakerului; diagnosticarea ischemiei silenioase (ischemie care produce
modificri electrocardiografice, dar nu este nsoit de durere); determinarea eficienei
tratamentului antiaritmic.
Medicul recomand realizarea acestui test pentru a: detecta btile neregulate ale inimii;
evalua durerea toracic; verifica activitatea inimii dup ce a suferit un atac de cord; verifica
activitatea inimii dup instalarea unui peacemaker; a verifica efectul utilizrii unor
medicamente.
Pregtirea pentru instalarea unui Holter ECG nu necesit pregtire. Este nevoie doar ca n
ziua n care v prezentai la medic s purtai haine lejere, o cma sau bluz cu nasturi n
fa. Putei mnca i bea nainte de test, iar dac urmai un anumit tratament pentru boala de
inim de care suferii, nu este necesar s ntrerupei medicaia.
Indicaiile probei sunt pentru: obiectivarea ischemiei miocardice; indirect pentru aprecierea
severitii bolii coronariene i a prognosticului; aprecierea toleranei la efort ca de exemplu
dup infarct miocardic sau intervenii pe inim; evaluarea efectelor terapiei antihipertensiv,
antianginoas n timpul efortului; expertiz medical n orientarea profesional i selectarea
sportivilor
Protocoalele de efort folosesc bicicleta ergometric i/sau covorul rulant pentru realizarea
unui efort gradat de scurt durat sau probe de lung durat. Proba de durat scurt const n
alergare timp de un minut cu o frecven de 120 pai pe minut, n 20 de genoflexiuni i
urcat/cobort de 25 de ori pe un suport de 25 cm avnd astfel posibilitatea analizei
reactivitii neurovegetative a aparatului cardiovascular.
Proba de lung durat (minim 10 minute) necesit pregtirea psihic, fizic i educaia
pacientului pentru prevenirea eventualelor complicaii posibile. Pentru ergometrie pacientul
nu mnnc cu cel puin o or nainte, de prob, ntrerupe medicamentele i i se interzice
consumul de alcool, tutun, cafea i substane cu efect cardiovascular:
beta - blocante cu 4 zile nainte de test
digoxina cu 8 zile nainte de test
digitoxina cu 14 zile nainte de test
Inainte de efectuarea probelor se verific valorile pentru T.A., frecvena cardiac, frecvena
respiratorie i nregistrare E.C.G., parametric care sunt monitorizai att n timpul efortului
ct i dup ncetarea lui. Efortul fizic la care este supus pacientul, n general progresiv, se
desfoar n etape de 3 minute avnd n vedere cuantificarea acestuia:
TESTUL TILT
Tehnica de lucru:
Poziionm pacientul pe mas la orizontal i i montm electrozii folosind varianta de
amplasare Mason Likar. Montm P.E.V. cu glucoz izoton, cu robinet, cu debit mic i
sistemul de monitorizare a T.A. Fixm pacientul de mas la nivelul toracelui i al coapselor
pentru prevenirea accidentelor n cazul unei sincope. Msurm T.A i nregistrm ecg bazal.
Notm toate datele n tabelul protocol i menionm valorile T.A i A.V din minut n minut.
Efectum traseu ecg scurt la 10 min. i traseu lung pe parcursul sincopei. Ridicm masa la
70 i se ateapt 45 de min. urmrind permanent T.A, A.V i nregistrare ecg (dac aceast
etap este negativ se administreaz 1 puff nitroglicerin). Se ateapt eventuale manifestri
timp de 20 min. proba fiind negativ n lipsa simptomatologiei
FONOCARDIOGRAMA
CATETERISM CARDIAC
Pregtirea pacientului:
Informm pacientul despre scopul explorrii, manoper i posibile riscuri (medicul obine
consimmntul). Dup pregtirea psihologic, la indicaia medicului, eventual sedare a
pacientului. Pregtirea pacientului este mult mai laborias constnd n: tratament
conservator adecvat; teste de coagulare, electrolii, timp sngerare, creatinin, grup sanguin
i Rh; traseu ecg nainte de cateterism cardiac i enzime miocardice; n cazul introducerii
substanelor de contrast pe baz de iod trebuie exclus hipertiroidia; test de sensibilizare
pentru substana de contrast.
Tehnica de lucru:
Abilitat pentru acest gest medical este medicul care puncioneaz o ven sau o arter sub
anestezie local prin tehnica Seldinger (pentru cateterismul inimii drepte-vena femural, iar
pentru cateterismul inimii stngi - artera femural) i injecteaz substana de contrast cu
nregistrarea imaginilor radiologice. Dup cateterism, pacientului i se asigur repaus fizic i
psihic la pat iar pansamentul aplicat este compresiv 24 h
SCINTIGRAFIA MIOCARDIC
Scintigrafie miocardic ofera imagini ale inimii, permind un medic pentru a evalua fluxul
de sange. Un cardiolog poate solicita acest test ca un instrument de diagnostic sau ntr-o
evaluare a pacientului pentru a determina raspunsul la tratament. Studiul poate fi util pentru
dezvoltarea de planuri de tratament pentru anumite condiii. Ea are loc ntr-un centru de
imagistica medicala, si poate dura o or sau mai mult pentru a finaliza. Pacientii pot dori
pentru a aranja o zi liber de la locul de munc sau de coal, n caz de ntrzieri sau
disconfort dup testul care ar putea face dificil pentru a relua activitile obinuite. In acest
studiu de imagistic medical, un tehnician injecteaza o cantitate mic dintr-un material de
trasor radioactiv. Pacientul revine n timp ce are o sansa de a circula i apoi se afl sub o
camera gamma. O serie de imagini urmeze trasor cum se misca prin inima, oferind
informaii cu privire la nivelul fluxului sanguin disponibile pentru a muschiului
inimii. Medicii pot solicita un test de odihn-stress, care scintigrafia miocardic este efectuat
pe un pacient de odihn i din nou n timp ce exerciiile pacient, sa se uite la diferenele
dintre cele dou. Pacientii de obicei, nevoie de odihn pentru aproximativ o jumtate de or
pentru a permite trasor s circule pe deplin nainte de imagistica a inimii poate ncepe. Dac
este necesar o ncercare de odihn-stres, pacientul poate avea nevoie s ateptai ntre teste
pentru a permite echipei de a colecta imagini clare, utile. Pe tot parcursul procedurii,
pacientul este monitorizat pentru semne de suferin, iar testul poate fi oprit n orice
moment. Pacieni cu afeciuni cardiace severe pot prezenta un risc atunci cnd inima este
sub stres, i astfel poate necesita ingrijire speciala. O cantitate foarte mic de radiaii este
implicat n scintigrafia miocardic, i este, de obicei, sigur pentru pacienti. Oamenii care au
avut o serie de studii de imagistica nucleare, pot prezenta un risc mai mare, cum sunt cele cu
anumite alergii. nainte de testare, medicul poate solicita un istoric medical de a identifica
orice factori de risc. Furnizorii de servicii care efectueaz scintigrafia miocardic poate avea
ntrebri suplimentare pentru a ecrana pacient n continuare. Dac exist preocupri, ele pot
recomanda ateptare sau urmresc un test diferit pentru a colecta aceste informaii. n
funcie de instalaie, rezultatele scintigrafie miocardic pot fi disponibile imediat. Doctorul le
pot discuta cu pacientul si sa recomande paii urmtori, care pot include alte teste de
diagnostic sau tratament.n alte cazuri, medicul poate dori timp s se uite la rezultatele
testelor nainte de ntlnirea cu pacientul, si ar putea solicita o programare follow-up pentru
a vorbi despre ele. Acest lucru este ideal atunci cnd scintigrafia miocardic descopera o
urgen i pune n pericol viaa, ca pacientul va fi capabil de a primi ngrijiri prompte
indic ariile infarctizate prin delimitarea zonelor ischemice i cicatriciale deoarece ta/iul
este preluat numai de ctre celule miocardice sntoase
n asociere se execut ecg de efort (ergometrie) iar dup 2 h prin scintigrafie poate fi
formulat diagnosticul de localizare n caz de: insuficien coronarian, infarct, ischemie
transmural (extinderea necrozei i a dinamicii acesteia).
ECOGRAFIA CARDIAC
EXAMENUL OSCILOMETRIC
Este efectuat cu ajutorul unui aparat numit oscilometru care msoar presiunea arterial n
funcie de amplitudinea oscilaiilor peretelui arterial, sub efectul presiunii exercitate. Este
examenul cel mai indicat ca metod neinvaziv pentru pacientul cu ischemie periferic, cu
evaluare la diferite nivele ale membrelor (nu doar la cel afectat) n mod separat prin
intermediul manetelor adecvate: pentru membrul superior la 1/2 bra sau 1/3 inferioar
antebra; pentru membrul inferior la 1/3 inferioar a gambei, 1/3 superioar a gambei sau 1/3
inferioar a coapsei. Oscilaiile arteriale sunt notate pe un sistem de ordonate sau pot fi citite
pe un cadran avnd urmtoarele caractere pentru amplitudinile normale: oscilaiile n 1/3
inferioar a gambei sunt la jumtatea valorilor oscilaiilor n 1/3 superioar a gambei;
oscilaiile maxime la bra i coaps au valori sensibil egale
Presiunea venoas reprezint presiunea exercitat de sngele venos asupra pereilor venelor
iar determinarea este indicat pentru: aprecierea funcional a ventriculului drept,
diagnosticul diferenial al hepatomegaliilor; explorarea insuficienei cardiace drepte
Inlimea coloanei de lichid constituie valoarea presiunii venoase exprimat n centrimetri
coloan de ap, considerndu-se ca valori fiziologice cele cuprinse ntre 4-14 ml H2O
(valorile cresc spre periferie i scad progresiv ctre inim)
Pentru evaluarea direct sunt utilizate aparatul Moritz - Tabora, manometrul Claude, tubul
gradat Taylor sau un simplu tub de sticl gradat care conine soluie salin citrat i este
prevzut la ambele capete cu racorduri (unul pentru acul de puncie iar la cellalt capt
pentru seringa de 20 ml)
Tehnica de lucru
Pacientul pstreaz repaus absolut 15 minute dup care l poziionm n decubit dorsal fr
pern i braul relaxat, sprijinit la nivelul atriului drept. Asigurm abord venos la venele de
la plica cotului i realizm comunicarea direct ntre ven i manometru (ntreg materialul
utilizat este steril) pentru stabilizare tensional (n ven se scurge surplusul de lichid) i
nregistrm presiunea venoas prin msurarea nlimii coloanei de lichid din tub.
Determinarea R V. dup efort const n efectuarea acelorai operaii dup ce pacientul a
executat timp de 2 minute micri de flexie ale membrelor inferioare
Modificri P.V.:
crete n insuficiena cardiac dreapt sau global
crete dup efort n compresiuni venoase intratoracice, pericardite, n expiraie
scade n insuficiena circulatorie periferic din cadrul ocului i n inspiraie
are aspect fiziologic n insuficiena ventricular stng
Tehnica de lucru:
Pacientul pstreaz repaus la pat iar n timpul injectrii (cu excepia nitrit de amil care se
inhaleaz) i pstrm poziia decubit dorsal. Injectarea o efectum rapid, cantitatea variind n
funcie de substana test (maximum 5 ml) iar criteriile de apreciere constau n apariia de
cldur intens n limb i faringe, disconfort prin cldura feei, tuse, senzaie de amar pe
limb, fluorescen aprut n snge, n braul opus sau buze (numai n condiii de
obscuritate i cu aparat cu ultraviolete). Ca metode de determinare a timpului de circulaie
sunt utilizate: metode subiective (bra - limb, bra- plmn, plmn - fa); metode
obiective (bra - bra opus, bra- buze, bra- centrul respirator, bra- inim, bra-limb)
Astfel, pot fi determinate timpul de circulaie total = timpul necesar strbaterii ntregului
arbore circulator i timpul de circulaie parial = timpul necesar parcurgerii pariale a
arborelui circulator
Modificri TC.:
T.C. prelungit peste 20 sec. n insuficiena circulatorie, la btrni, n tahicardii paroxistice
T.C. bra - plmn peste 8 sec. n hipertensiunea venoas din insuficiena cardiocirculatorie
dreapt, tulburri n circulaia venelor membrelor superioare
se scurteaz (timp bra- limb) dup eforturi fizice, febr, anemii, sarcin, hipertiroidism
Radiografia:
telecardiofotografia se execut la o distan pentru tubul Rx de 2 m (distan focus - film)
kimografia nregistrez micrile inimii pe o plac radiografic
radiocardiograma const n detectarea unei substane radioactive injectat i. v.
angiocardiografia permite evidenierea cavitilor inimii i a marilor vase datorit unei
substane radioopace introduse prin cateter
sunt utilizate poziiile:
frontal sau postero - anterioar (pacientul este aezat cu faa la ecran)
decubit stng (pentru aprecierea hilurilor i a mririi inimii)
tomografia nregistreaz structura inimii i a vaselor mari dintr-un singur plan (stratigrafia)
ECOCARDIOGRAMA
Ecocardiografia Doppler:
utilizeaz fascicul pulsatil sau continuu i poate codifica n culoare ca tehnic
complementar
se pot face aprecieri asupra diagnosticului de stenoz sau gradientul acesteia, de
insuficien vascular i gradul de insuficien
Ecocardiografia transesofagian:
emitorul de unde n esofag poziionat dorsal fa de atriul stng permite furnizarea
de informaii pentru trombusuri intraatriali, anevrism disecant (prin explorarea aortei
toracale)
Durerea toracic este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicit asistena
de urgen - care are semnificaie diferit prin multiplele afeciuni pe care o presupune. n
condiii de urgen - prima problem de reperat este aprecierea gravitii clinice - n
condiiile n care durerea toracic se asociaz cu:
stare de oc - cu hipotensiune arterial, cianoza sau paloare, extremiti reci,
transpiraii, tulburri nervoase, respiratorii, digestive.
edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraie alb rozat, aerat
afectarea strii generale
insuficiena respiratorie - dispnee pronunata, cianoz, encefalopatie respiratorie
cord pulmonar acut - dispnee, cianoz, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular,
turgescenta jugular, hepatomegalie, stare de soc
tamponad cardiac - hipoTA, congestie venoas, puls paradoxal
sincope sau lipotimii
iritaie peritoneala - cu durere abdominal iradiat toracic, HDS, tulburri de
tranzit.
n toate aceste condiii bolnavul necesita internare urgent i supraveghere de specialitate.
Cnd lipsesc manifestrile de maxim gravitate clinic, examenul clinic - trebuie orientat n
primul rnd spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice.
ETIOLOGIE
Datorit cauzelor multiple care provoac durerea toracic ea poate fi clasificat dup
localizare, astfel:
dureri cardiace ntlnite n cardiopatiile ischemice coronariene (enunate mai sus)
dureri extracardiace provocate de embolii pulmonare, pleurezie, abdomen acut
dureri radiculare cauzate de compresia nervilor rahidieni
dureri din astenia neurocirculatoare, fr substrat organic
Elementele caracteristice pentru tabloul clinic din durerea toracic sunt: - sediul durerii,
iradierea durerii, durata, intensitatea, caracterul dureriiaspectul general al pacientului, starea
de contien - aspectul pielii i al extremitilor. Durerea nu este influenat de respiraie.
Anamneza durerii difereniaz manifestrile acesteia. In angina pectoral pacientul acuz
senzaie retrosternal de presiune cu iradiere n spate, braul stng, mandibul, fiind deseori
declanat de efort n special la mers, suprasolicitri psihice, expunere la frig i factori
psihoemoionali. Infarctul miocardic are caracter atroce cu aceleai localizri i iradieri ca n
angina pectoral, apare ns de obicei n repaus sau n cursul nopii. In anevrism disecant
durerea este brusc, brutal, cu evoluie spre direcie localizat substernal i iradiere n
spate, brae, umr, zon cervical. In prolaps de valv mitral durerea este localizat n
hemitoracele stng neinfluenat de efort, avnd o durere de minute pn la ore. In
sindromul de efort
sindrom Da Costa - durerea este bine delimitat cu senzaie de tietur localizat la vrful
inimii i durat de secunde pn la ore. Alte semne i simptome care nsoesc durerea: tuse,
dispnee, hemoptizie, febr, vertij, palpitaii, vrsturi, lipotimii. Ca semne de gravitate
pentru durerea toracic pacientul poate prezenta: stare confuzional, somnolen,
agitaie,tahicardie, hipotensiune arterial, tulburri de ritm sau de conducere
(tahi/bradiaritmii), tulburri de frecven respiratorie (peste 30/min.) - tegumente reci,
umede, palide, cianotice, com
EXAMINRI COMPLEMENTARE
In funcie de starea clinic a pacientului i orientarea spre afeciunea de baz ce determin
durerea toracic se pot efectua urmtoarele examene:
electrocardiogram de repaus, n timpul accesului dureros, sau E.C.G. de efort
ecocardiografie bidimensional, ecocardiografie de stres, ecocardiografie
cardiovascular, Eco
Doppler
tomografie computerizat abdominal sau toracic
examen radiologie cardiotoracic standard
examene biologice pentru: E.A.B., H.L.G., biochimie (glicemie, uree, colesterol,
trigliceride, amilaze, ionogram) i sumar de urin
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Sunt influenate de afeciunea de baz care impune conduit terapeutic de urgen
ATITUDINI I INTERVENII
Deoarece abilitile, atitudinile i interveniile asistentei medicale pentru durereatoracic vor
fi prezentate n expunerea fiecrei afeciuni din cadrul cardiopatiilor ischemice coronariene,
prezentm msurile generale i obiectivele tratamentului:
calmarea i suprimarea durerii
reducerea semnelor obiective de ischemie miocardic
prevenirea alterrii sindroamelor coronariene acute
diminuarea/oprirea afeciunii cauzale
educaia pacientului i familiei asupra afeciunii i terapiei favorabile evoluiei
educaia pacientului i a familiei pentru tratamentul farmacologic
educaia pacientului i a familiei pentru modificarea stilului de via
educaia pacientului i a familiei pentru reducerea factorilor de risc ai aterosclerozei.
Durerea toracic constituie ntotdeauna o urgen medical care solicit msuri adecvate
pentru examinare, investigaii i conduit terapeutic.
ANGINA PECTORAL
DEFINIIE:
Angina pectoral reprezint durerea localizat retrosternal sau n regiunea precardiac, n
extremitile superioare fiind expresia clinic a cardiopatiei ischemice (angin = durere,
pectoris = piept). Disconfortul este datorat atacurilor paroxistice dureroase cu o durat ntre
3-15 minute sau senzaiei de compresie toracic, localizat n general napoia sternului cu
iradiere n umrul stng, braul i antebraul stng (faa intern) i n ultimele dou degete
ale minii stngi sau la baza gtului a mecanismul de declanare l reprezint de cele mai
multe ori emoiile, efortul, caracteristic fiind dispariia spontan la repaus sau administrare
de nitroglicerin sublingual sau 2 puf-uri de spray de nitroglicerina.
Principala cauz pentru angina pectoral este ateroscleroza coronar care determin
micorarea fluxului coronar prin ngustarea important a lumenului arterial. Mecanismul
fiziologic este perturbat prin creterea nevoilor de oxigen ale miocardului n prezena unei
stenoze/tromboze coronariene. Cardiopatiile valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic,
stenoza mitral), cardiopatia hipertrofic obstructiv sunt cauze determinante pentru angina
pectoral. Alte cauze excepional ntlnite sunt reprezentate de arteritele arterelor coronare,
afeciuni infalamatorii (artrita reumatoid, lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas)
Apariia crizelor de angin pectoral poate fi favorizat de afeciuni ca: diabet zaharat,
hipertensiune arterial, creterea concentratiei colesterolului seric; litiaz biliar, colecistit
cronic litiazic, ulcer gastroduodenal, hernie diafragmatic sau administrarea unor
medicamente pacienilor cu ateroscleroz coronarian ca: hipotensoare majore, extracte
tiroidiene, vasodilatatoare periferice
CLASIFICARE
Disconfortul cauzat de durerea anginoas este intens, sever, cu o durat ntre 3-15 minute.
Majoritatea pacienilor acuz accesul dureros timp de 3-5 minute cu debut gradat, un
maximum de intensitate medie i dispariie spontan sau dup ncetarea
efortului/administrare sublingual de nitroglicerin sau puf-uri de spray de nitroglicerin.
Atunci cnd durata este peste 20-30 minute trebuie suspectat un infarct miocardic acut.
Accesul dureros dureaz practic ct ine efortul iar ntre crize pacienii nu acuz nici un fel
de simptom.
Dintre circumstanele de apariie a durerii anginoase cele mai importante sunt: efectuarea de
efort fizic (mers n pas viu, urcat de trepte, purtat de greuti), factori psihoemoionali
(anxietatea, emoiile negative sau pozitive, frica), expunerea la frig, inhalarea de aer rece,
contact cu mediul rece (anotimpul iarna), vreme umed i cald, altitudini nalte, mese
copioase (digestia laborias determin creterea debitului cardiac), hipoglicemiile prin
injectarea de insulin i foamea impus, efortul de defecare sau miciune la pacienii
constipai sau cu adenom de prostate, fumatul, efortul sexual
Accentul anginos nsoit uneori de palpitaii, transpiraii, lipotimie, eructaii, poate surveni
spontan dup ncetarea efortului. Repausul la pat este indicat n cazul pacienilor cu crize
anginoase frecvente. Uneori dup reluarea activitii pentru acelai gen de efort efectuat,
pacientul nu mai prezint criz dureroas sau nu prezint acelai acces n afar de stoparea
efortului, alt condiie pentru ncetarea accesului anginos este administrarea de
nitroglicerin. Efectul prompt de dispariie al durerii anginoase la administrarea de nitrii
reprezint un test diagnostic patognomonic (cnd tolerana la efort nu crete dup
administrarea de nitroglicerin avem de-a face cu un infarct miocardic instalat sau o angin
pectoral instabil)
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Examen ecocardiografic:
Explorri izotopice sunt obligatorii pentru anumite categorii de pacieni cu angin pectoral
la care alte examinri nu au fost concludente. Dintre explorrile izotopice enumerm:
scintigrama de perfuzie miocardic cu Taliu - 201 efectuat la effort (injectare i. v. Taliu -
201), metod tomografic prin tomografie computerizat a emisiunilor de fotoni (imagine
tridimensional cu evidenierea contrastului pentru leziuni), scintigrama de perfuzie
mocardic de efort cu Tc - 99 m Sesta MIBI (perfuzie cu Tc - 99 m teboroxim),
tomografie miocardic prin emisiune de pozitroni (P.E.T.), angiografia radioizotopic
(ventriculografia)
Examene biologice:
recoltarea enzimelor miocardice, cu repetare dup 6 i 12 h (enzyme de infarct C.K., C.K.
- M.B., G.O.T., H.B.D.H.)
analiza gazelor sanguine, cu restricie pentru puncie arterial n caz de liz = distrugerea
esuturilor, celulelor, degradarea substanelor organice n cursul metabolismului
VSH i leucocite n suspiciunea de infecie sau inflamaie
glicemia i parametrii pentru colesterolemie n dereglrile metabolice
Examen radiologic standard confer date pentru decompensare cardiac stng (staz,
revrsat) i afeciuni pulmonare (pneumonie, pneumotorax).
Explorri invazive:
cateterismul cardiac cu ventriculografie i coronarografie reprezint examinrile
invasive
n coronografia selectiv se injecteaz substan de contrast 3-10 ml n cele dou
artere coronare principale
aceste explorri au indicaii deosebite pentru pacienii cu dureri repetate, pacienii
valvulari peste 50 de ani, pacienii cu disfuncie ventricular stng i pacienii
resuscitai dup stop cardiac oferind informaii pentru conduit de revascularizare i
prognostic
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Atunci cnd pacienii nu au antecedente ereditare, diabet zaharat, tulburri de ritm etc. i
respect conduita de via i tratament medical prescris, semnele clinice pot diminua/dispare
pentru o anumit perioad de timp. Cnd evoluia este cronic se pot nregistra remisiuni n
cursul verii i agravri n cursul iernii constnd n apariia acceselor la eforturi mici sau cu
repaus i rezisten la administrarea de nitroglicerin. Prognosticul vital este greu de
formulat deoarece riscul morii subite chiar n condiiile de tratament corect este mereu
present.
CONDUIT DE URGEN
Repaus obligatoriu la pat cu interzicerea oricrui efort fizic. Administrarea de Nitroglicerin
sublingual sau dou puf-uri de spray de nitroglicerin. Supravegherea parametrilor funciilor
vitale pentru puls, tensiune arterial, temperatur, respiraie, cu meninerea de control
bilateral pentru puls i tensiunea arterial. Control electrocardiografic cu repetare dup cel
trziu 6 h. In caz de evoluie fr ameliorare, abord venos cu perfuzie cu Nitroglicerin 1
fiol 50 mg n 50 ml NaCl, cu fluxul perfuziei de 1-6 ml/h. Administrare de oxigen pe sond
nazal 2-4 l/minut. Dac simptomatologia persist spre agravare pacientul este transferat n
secia de terapie intensiv
CONDUIT I MSURI GENERALE DE TRATAMENT
Modificrii stilului de via i activitate profesional (evitarea stresului psihic i unei viei
sociale trepidante cu stabilirea unor limite psihoemoionale). Efecturii exerciiilor fizice cu
caracter regulat pentru a obine progrese sub raport metabolic, capacitate de efort i
psihologic (antrenamentul fizic este individualizat i bazat pe teste de efort fiind reprezentat
de plimbri cu pas mai rapid, gimnastic, chiar plimbri cu bicicleta).
Tratament medical:
Pentru tratamentul anginei pectorale sunt utilizate medicamentele cu efect antianginos i
antiischemic reprezentate de: nitrai, beta-blocante simpatice, blocante ale canalelor de
calciu (antagonitii calciului)
Nitrai:
Reprezint tratamentul accesului anginos i pentru prevenirea acceselor repetate. Astzi, n
afar de Nitroglicerin (tablete) administrat sublingual, sunt prescrise i alte tipuri de
nitrai.
Aciunea nitrogllcerinei administrat sublingual (O,4-0,6 mg) este rapid (n 1-3 minute)
efectul constnd n ncetarea simptomatologiei dureroase.
Beta-blocantele:
Blocantele betaandrenegice reduc n primul rnd nevoile de oxigen ale miocardului i cresc
parial fluxul sanguine. Prin administrarea de beta-blocante s-a constatat creterea toleranei
la efort a pacienilor cu meniunea c ntreruperea unui tratament ndelungat conduce la
agravarea strii pacientului care merge pn la declanarea infarctului miocardic acut.
Dintre cele mai utilizate beta-blocante n practic enumerm.
Aceste doze sunt adaptate individual i selectiv pacienilor pentru reducerea frecvenei
cardiace i creterea toleranel la efort
Blocantele de calciu:
Aciunea acestui grup de medicamente se manifest prin relaxarea celulelor musculare
vasculare, scderea contractilitii miocardice i a conducerii n nodul atrio-ventricular. Cele
mai utilizate blocante de calciu n angina pectoral sunt:
Nifedipina (30-60 mg/24 h, n trei reprize)
Diltiazem (120-360 mg/24 h, n trei reprize)
Verapamil (180-300 mg/24 h)
Alte antiangioase:
Pentru pacienii care nu pot tolera medicamentele expuse mai sus (ex: cefalee intens,
hipotensiune arterial) sunt indicate: Molsidomina (1-4 mg/24 h, n 2-3 prize), Nicorandil
(10-20 mg/24 h, n 2 prize)
Tratamentul de revascularizare este indicat pentru pacienii care sub tratament medical
complex prezinta simptomatologie devenit sever i pune n pericol viaa acestora.
Intervenia chirurgical instituit de Favaloro n 1967 a constituit prima metod de
revascularizare fiind urmat de angioplastia coronar cu balon introdus de Gruentzig n
1977. Astzi, interveniile de revascularizare constau n:
ANGINA INSTABIL
Explorrile sunt asemntoare celor dela angina pectoral: E.C.G., E.C.G. Holter, test de
efort E.C.G., coronarografie i explorri paraclinice
terapia antiplachetar bazat pe cel mai utilizat drog cu aciune antiplachetar, Aspirina
(325 mg/24 h) i Ticlopidina (250 mg/24 h n dou prize)
terapia anticoagulant format din Heparin avnd doza de debut 5.000-10.000 u.i. n bol,
apoi 10.000 u.i n 50 ml NaCl cu flux perfuzional de 5-10 ml/h
terapia trombolitic prezint un risc hemoragie superior
administrare de cantiti mici de morfin i. v. pentru accesele anginoase exacerbate (2-4
mg la 15-30 min.)
ANGINA PRINZMETAL
Reprezint o form de angin pectoral special unde durerea apare de obicei n repaus
avnd o durat mai mare. Durerea nu este declanat de efort sau emoii, aprnd n acelai
timp al zilei orar fix fiind mai frecvent n a doua parte a nopii iar la administrarea de
nitroglicerin cedeaz prompt. Criza de angor este nsoit de aritmii n special ventriculare
iar durerea dispare imediat. Numeroi autori includ angina Prinzmetal (angina variant) n
angina instabil datorit tendine de evoluie ctre infarct miocardic acut i moarte subit
Infarctul miocardic (IM) sau Infarctul miocardic acut (IMA), numit frecvent i atac de
cord, este ntreruperea fluxului sangvin la nivelul unei poriuni a cordului, ce determin
moartea celulelor miocardice. Cel mai frecvent se produce prin obstrucia unei artere
coronare n urma rupturii unei plci de aterom, care este un depozit de lipide i celule albe
(n special macrofage) la nivelul peretelui arterial. Ischemia (reducerea fluxului sangvin) i
hipoxia rezultate, netratate n timp util, duc la moartea (necroza) muchiului inimii
(miocardului).
Simptomele clasice ale infarctului miocardic acut sunt durere brusc de piept (n mod
specific rspndindu-se spre braul stng sau partea lateral stng a gtului), dispnee,
greuri, vom, palpitaii, transpiraii i nelinite (adeseori descris ca o senzaie de moarte
iminent). Femeile pot avea mai puine simptome tipice fa de brbai, cele mai comune
fiind dispneea, slbiciune, o stare de discomfort abdominal i astenie fizic. Aproximativ un
sfert din toate infarctele miocardice sunt silenioase, fr durere n piept sau alte simptome
ETIOLOGIE
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinani i declanatori.
Factori determinani: n peste 95% din cazuri principalul factor cauzal al I.M.A. este
obstrucia coronarian ca rezultat al evoluiei aterosclerozei coronariene (fenomen
demonstrat de coronografia de contrast), factorii care produc ateroscleroza coronarian
acioneaz de-a lungul timpului constituind factorii de risc
Factori de risc cei mai importani sunt vrsta i fluxul (dup menopauz cazurile de infarct
la femei sunt mai des ntlnite, predomin ns ca afectare sexul masculin), factorul genetic
(terenul ereditar reprezint un factor major cu risc de 4-5 ori mai mare de afectare n
familiile cu antecendente de infarct), dislipidemiile (creterea lipidelor serice constituie un
factor influenabil pentru apariia I.M.A.), hipertensiunea arterial (valorile crescute ale
tensiunii arteriale determin raportul de deteriorare coronarian), diabetul zaharat (factor de
risc important care poate determina o mai rapid evoluie coronarian), fumatul, consumul
de alcool, consumul de droguri, sedentarismul, stress-ul psihoemoional, obezitatea,
reprezint ali factori determinani pentru I.M.A.
Factori declanatori. Aapariia infarctului miocardic acut este determinat i de: afeciuni
coronariene obstructive nonaterosclerotice (lues, T.B.C., lepr, poliartrit reumatoid,
prolaps de valv mitral, etc), infecii acute ale tractului respirator, intervenii chirurgicale
(diseciile coronariene pentru angioplastie coronarian), folosirea de contraceptive asociate
cu consum de alcool, droguri, fumat, strile psihice (stress psihosocial, anxietate, tensiune
nervoas etc), efortul fizic determin o relaie concret pentru apariia I.M.A. prin lipsa de
activitate fizic, condiiile i factorii meteorologici, ocul hipovolemic, constituie ali
factori declanatori
Infarctul miocardic survine la aproximativ jumtate din cazuri pe neateptate, lipsind factorii
determinani i manifestrile prodromale cu debut fie n repaus, somn, la efort sau n alte
condiii speciale fiind numit i infarct silenios. Debutul infarctului are loc de obicei
dimineaa pn la ora 10, fiind precedat de manifestrile prodromale.
Manifestri clinice n perioada de debut. Cele mai importante manifestri clinice la debut
sunt: durerea, hipotensiunea arterial, febra, fenomenele digestive, dispneea, palpitaiile,
manifestri neurologice, tahicardia sinusal, frectura pericardic etc.
Din regiunea retrosternal durerea poate iradia n umrul i membrul superior stng (latura
cubital) sau n anumite cazuri prezint intensitate n abdomenul superior i regiunea
epigastric rezultnd posibile situaii confuzionale cu afeciuni dureroase abdominale acute.
Iradierea durerii poate avea loc n ambii umeri, ambele brae, coate sau pumn, la baza
gtului (senzaie de strangulare), maxilar, mandibul, orificiul auricular extern, ceaf
(regiunea nucal), restul capului (vertex).
Creterea tensiunii arteriale este de scurt durat, valorile acesteia revenind la 80-90 mmHg
cu meniunea c n cazul pacienilor hipertensivi scderea este mai accentuat fa de cei
normotensive. In majoritatea cazurilor modificrile tensiunii arteriale sunt progresive cu un
maximum dup 2-3 zile sau cteva sptmni; scderea brutal a tensiunii arteriale indic
iminena ocului cardiogen. Mecanismele de apariie a hipotensiunii arteriale sunt datorate i
administrrii n exces de furosemid, nitrai. Valorile tensiunii arteriale revin n perioada de
convalescen la parametri anteriori sau uneori la marii hipertensivi, rmn sczute.
Hipertensiunea arterial la debut de I.M.A. (constatat n extrem de puine cazuri) nu are
caracter sever sau persistent.
FEBRA:
In primele 8-10 ore sau dup 24-48 h de la instalarea infarctului miocardic apare febra cu
valori maxime n a 3-a sau a 6-a zi de evoluie i persist 6-8 zile 8. Valorile temperaturii
sunt n majoritatea cazurilor de 37,5 C mai rar putnd ajunge chiar la 40 C. Modificrile
temperaturii sunt provocate de necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii
caracteristice
FENOMENELE DIGESTIVE:
Printre manifestrile clinice aprute la debutul infarctului se numr i: sughi persistent,
rezistent la tratament, grea, vertij, vrsturi relativ frecvente care pot fi cauze a unei
depleii lichidiene, diaree, declanat de reflexe vagale
DISPNEEA, PALPITATIILE:
Dispneea poate reprezenta simptomul principal care marcheaz instalarea infarctului
miocardic complicat cu disfuncie de pomp. Palpitaiile reprezentate att prin tahiaritmii ct
i prin bradiaritmii sunt consecina tensiunii psihice
MANIFESTARI NEUROLOGICE:
Aceste manifestri pot avea caracter de ameeal, vertij, stare de torpoare, stare
confuzional, sincop, manifestri neurologice de focar (embolie cerebral, accident
vascular cerebral primitiv). Alte manifestri: tahicardia sinusal cu valori de peste 100
bti/min. este ntlnit n aproximativ 30% din cazuri, astenia fizic (senzaie intens de
slbiciune fizic) ca i fatigabilitatea nsoesc de multe ori infarctul miocardic n primele zile
de la debut.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia infarctului miocardic acut prezentat n cadrul manifestrilor clinice pentru
perioada de debut, de stare, de convalescen, este net influenat de complicaiile grave ce
predispun la deces n special pentru prima or de la instalarea infarctului i de asistena de
prim ajutor acordat n acest inten/al de timp. Prognosticul este individualizat de la un
pacient la altul i condiionat de factorii determinani sau declanatori. Cazurile de deces
survenite la scurt timp de la debut sau n primele sptmni survin n special la pacienii
sedentari fr activitate fizic, cu antecedente cardiovasculare, diabet zaharat etc
Prognosticul este grav n cazul apariiei complicaiilor I.M.A., mortalitatea crescnd n
raport cu vrsta pacienilor, cu localizarea i mrimea infarctului.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Evaluarea funcional cardiac const n diagnosticul electrocardiografic, date biologice,
radiografie toracic, ecocardiografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic
nuclear i studii radioizotopice (scintigrafia).
Date biologice:
Modificrile biologice aprute n majoritatea cazurilor de infarct miocardic acut, constau n:
modificrile enzimelor serice i a altor produi de citoliz (procesul de necroz miocardic
determineliberarea enzimelor din fibrele miocardice necrozate i apariia acestora n
concentraie crescut n plasm, ex: C.P.K. - creatinfosfokinaza, L.D.H. -
lactodehidrogenaza, G.O.T. - transaminaza glutamicoxalacetic, H.B.D. - alfahidroxibutiric
- dehidrogenaza, MB - mioglobina plasmatica), hiperleucocitoza (creterea numrului de
leucocite este moderat: 12.000-15.000/mm3, apare n prima zi i revine la normal dup
prima sptmn; persistena hiperleucocitozei dup o sptmn este cauzat de o embolie
pulmonar (bronhopneumonie), hiperglicemia (creterea valorilor glicemiei n primele zile
la 150 mg%; n caz de persisten se evideniaz un diabet latent necunoscut); creterea
V.S.H. -ului (aprut la 2-3 zile de la debut 60-100 mm/h poate retroceda dup 12-14 zile;
este datorat reaciei inflamatorii ce nsoete necroza); creterea fibrinogenului (este
moderat sub 1000 mg%, apare la 3-5 zile i poate dura 30 zile); hiperfibrinemia (apare la 2-
3 zile cu valori maxime n ziua a 3-a i a 5-a, revine la normal n 15-30 zile); prezena
proteinei C reactive, modificrile coagulrii i ale lipidelor serice constituie alte date de
laborator.
Explorri imagistice:
Evaluarea clinic, electrocardiografic i a enzimelor este completat pentru informaii
diagnostice speciale sau n cazul apariiei complicaiilor de:
ATITUDINI I INTERVENII
Msurile generale aplicate de asistenta medical n cazul unui pacient cu I.M.A. ajuns la
spital constau n:
instalarea de urgen ntr-un pat de terapie intensiv, asigurnd astfel faciliti pentru
transport, resuscitare, mobilizare i monitorizare
administrarea de O2 pe sond nazal sau masc
monitorizare electrocardiografic, pentru T.A., febr i saturaia sngelui arterial
recoltarea analizelor standard i de urgen
combaterea anxietii pacientului i educaia acestuia pentru restricia de mobilizare
i regim dietetic
instituirea msurilor pentru toalet local, general, combaterea constipaiei i
reteniei de urin
n cazurile extreme i la indicaia mediclului se execut cateterism uretro - vezical
combaterea efortului de defecaie prin administrarea de laxative zilnic, pentru a evita
embolia pulmonar, edemul pulmonar acut
administrarea de sedative, cu aciune mai intens, la indicaia medicului (Diazepam,
Medazepam, Haloperidol)
continuarea msurilor pentru calmarea durerii prin administrarea de analgetice
simple sau opiacee
combaterea efectelor secundare induse de opiacee prin administrarea n prealabil de
Atropin i a depresiei respiratorii la doze mari de Morfin
combaterea efectelor secundare i instituirea msurilor pentru toalet, n caz de
grea, vrsturi, urinat, diaree
efectuarea tratamentului indirect al durerii indicat de medic (terapia antiischemic
coronarian prin tromboliz, Nitroglicerin i. v., betablocante i. v.
administrarea de nitrai per os dup calmarea durerii i stabilizarea hemodinamic
(Isosobid mononitrat/dinitrat 40-80 mg/zi)
efectuarea tratamentului anticoagulant (Heparin i. v. 3-7 zile), antiagregant
plachetar (Aspirin 32 mg/24 h), administrarea blocantelor de calciu (Diltiazem 240
mg/24 h), a betablocantelor n timpul i dup I.M.A. (Metoprolol i. v. 15 mg n 3
prize/24 h la debut sau Esmolol), precum i tromboliza coronarian pe cale venoas
general (Streptokinaz 1,5 ml u.i. n 60 min., A.P.S.A.C. - complex activator
streptokinaz ansoilat plasminogen 100 mg n 3 h) necesit din partea cadrului
medical cunoatere i competen profesional corespunztoare, care nu poate fi
dobndit dect prin reevaluarea cunotinelor teoretice, practice, bazate pe noile
concepte de ngrijiri, tehnici, nevoi prezentate n manualele de ultim generaie
alternativa pentru perfuzia farmacologic o constituie intervenia chirurgical pentru:
angioplastia coronarian transluminal percutanat - P.T.C.A.
by - pass - ul coronarian de urgen (pontaj chirurgical aorto - coronanan
Dup conduita terapeutic i supravegherea strict cel puin 72 de ore, educaia pacientului
i a familiei de ctre asistenta medical constituie una din principalele msuri terapeutice din
I.M.A.
Educm pacientul i familia pentru respectarea regimului dietetic care exclude preparatele
greu digerabile i condimentele (alimente prjite, mezeluri, usturoiul, carnea afumat,
conservele, nucile, curmalele, fructele crude) si includ reducerea sever a grsimilor animale
din carne, lapte, ou
COMPLICAIILE I.M.A.
DEFINIIE
Encefalopatia hipertensiv reprezint sindromul clinic caracterizat prin manifestri, semne i
simptome neurologice cu caracter acut i tranzitoriu, determinat de o criz hipertensiv n
care tensiunea arterial diastolic brusc i masiv depete 130 mmHg
ETIOLOGIE
Valorile tensionale crescute apar frecvent la pacienii cunoscui cu hipertensiune arterial
cronic sever, greu de controlat i reechilibrat prin tratament antihipertensiv sau tratat
inconstant. Hipertensiunea arterial prezint valori ale minimei peste 130 mmHg i cretere
variabil a maximei peste 220 mmHg, ambele cu caracter persistent. Incidena urgenelor
hipertensive este de aproximativ 5% din totalul pacienilor hipertensivi putnd s apar n
toate formele de hipertensiune arterial:
EVOLUIE I PROGNOSTIC
EXAMINRI COMPLEMENTARE
ATITUDINI I INTERVENII
In aceast perioad asistenta medical asigur: repaus absolut la pat, att pentru formele
uoare ct i severe, supravegherea strict a pacientului cu monitorizarea funciilor vitale,
controlul valorilor tensiunii arteriale la intervale de 5-10 minute pe ambele membre
superioare, n caz de dureri toracice, efectuarea de traseu electrocardiografic, n caz de
dispnee, pacientul este poziionat cu trunchiul ridicat, membrele inferioare declive i se
administreaz oxigen pe sond nazal 2-6 l/min.
In caz de convulsii tonico-clonice, cu pierdere de contien interveniile asistentei medicale
constau n:
Asistenta medical comunic medicului eventualele efecte secundare imediate ale acestor
substane medicamentoase.
DEFINIIE:
Edemul pulmonar acut cardiogen sau hemodinamic reprezint sindromul caracterizat prin
dispnee sever datorit acumulrii excesive de ap, sruri i proteine n spaiul extravascular
al perenchimului pulmonary. Acumularea excesiv de lichid interstiial este provocat de
creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare, a permeabilitii membranei
alveolo-capilare, drenaj limfatic, presiune coloidosmotic. E.P.A. cardiogen are drept cauz
principal disfuncia cardiac stng. E.P.A. noncardiogen este caracterizat prin presiune
capilar pulmonar normal i acumulare lichidian n interstiiu i alveole cauzat de
factorii fizio-patologici care regleaz schimburile lichidiene la nivelul pulmonar.
ETIOLOGIE
In ordinea frecvenei, principalele condiii i cauze etiologice ale edemului pulmonar acut
cardiogen, sunt:
insuficiena ventricular stng - prin infarct miocardic acut, cardiopatie ischemic,
cardiopatii valvulare, hipertensiune arterial
stenoza mitral - favorizat de efort, tahicardii/tahiaritmii, infecii respiratorii acute,
suprancrcri volemice
tulburri de ritm - cu frecven ventricular rapid
mixomul atrial stng, tromboza masiv atrial stng, tromboza venoas pulmonar, cor
triatriatum reprezint alte cauze rare pentru E.P.A.
E.P.A. cardiogen apare n general dup 40 de ani, mai frecvent la brbai. Debutul are loc de
cele mai multe ori brusc n cursul zilei la un pacient cu sau fr istoric cardiac dar dup efort
fizic mare, mese copioase, ingestie masiv de lichide sau ncrcare lichidian prin perfuzia
organismului. In general pacientul prezint: dispnee acut sever survenit brusc cu
ortopnee, anxietate, agitaie, nelinite, respiraii ample (hiperpnee) cu gura deschis
(zgomotoase) i cu o frecven de 30-40/min, poziia eznd cu picioarele atrnate nu
amelioreaz dispneea intense; transpiraii intense reci, cianoza buzelor i extremitilor,
tegumente palide; tuse seac, iritativ, neproductiv
EVOLUIE I PROGNOSTIC
In formele uoare i n caz de evoluie favorabil, criza de edem pulmonar cedeaz de multe
ori spontan n cteva minute sau ore. Tulburrile respiratorii i cardio-vasculare, n caz de
tratament adecvat regreseaz n general dup 2 ore sau 24 de ore. Pacientul prezint o stare
de epuizare temporar i revine la starea anterioar. In caz de evoluie nefavorabil pacientul
prezint somnolen, bronhoplegie, hipoxemie sever, com.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Datele paraclinice i de laborator sunt furnizate n urma: examenului cardiologic,
electrocardiogramei, ecocardiograme, recoltarii enzimelor serice (creterea transaminazelor,
creatinofosfokinazei, G.P.T., G.O.T, C.P.K., L.D.H., hidroxibutiriodehidrogenaze,
gazometrie sanguin, glicemie, lipidogram, uree, creatinin, acid uric, ionogram sanguine,
n puseu febril se vor recolta hemoculturi
ATITUDINI, INTERVENII
Pacientul cu edem pulmonar acut constituie o urgen major pentru internare i tratament.
Asistenta medical trebuie s cunoasc obligatoriu conduita terapeutic general, obiectivele
imediate ale tratamentului i conduita terapeutic particular.
Nitroglicerina este cea mai utilizat dintre venodilatatoare cu administrare i. v., in perfuzie
(ritm 20-30 pg/minut pn la 100-120 ug/minut), sublingual (0,3-0,5 mg la interval de 10
minute) i spray 2 puf-uri
Digitala utilizat pentru tratamentul E.P.A. trebuie sa aiba aciune rapid i efect inotrop
pozitiv moderat i efect dromotrop negativ pentru formele de tahiaritmii supraventriculare
(fibrilaie atriala, flutter atrial): Beta-metildigoxina i. v. cu efect maxim n 1-2 ore,
Deslanosid i. v. cu efect maxim n 1-2 ore, Digoxina i. v. 0,25 mg la 4 ore cu o doza totala 1
mg/24 h.
Agenii inotrop pozitivi noi sunt cu eficacitate sporita faa de digitalice i se administreaza
n perfuzie venoasa: Dopamin 4-5 ug/Kg/minut, Dobutamina 5-14 ug/Kg/minut
E.P.A. hipertensiv are drept prima urgena scaderea rapida a valorilor tensionale fara
afectarea perfuziei cerebrale coronariene i renale.
E.P.A. prin tulburrile de ritm sau de conducere necesita corectarea de urgena a acestora i
n lipsa contraindicaiilor, oc electric extern - cardioreversie electrica
E.P.A. survenit n cursul unei insuficiente cardiace congestive reprezinta apariia unor
complicaii ce afecteaza funcia cordului stang i determin hipertensiunea venocapilar
pulmonar (infecii respiratorii, embolia pulmonar masiv, ischemia miocardic). Aceast
form de E.P.A. pe lng tratamentul general necesit conduit terapeutic n funcie de
fiecare complicaie.
EXAMENUL CLINIC
La inspecie cu ajutorul unei panglici gradate se determin indicele toracic sau respirator
(diferena ntre inspiraie i expiraie) care n mod normal are valoarea de 8-10 cm i scade
paralel cu gradul rigiditii toracice i cu vrsta persoanei examinate
La palpare n mod fiziologic nu apar puncte dureroase pe cnd n condiii patologice aceste
puncte sau zone se evideniaz (se inspecteaz i se palpeaz mamelele i ganglionii
regionali)
Dup Campbela, n special pentru bronhopneumopatia cronic cele mai importante semne
clinice sunt:
reducerea lungimii traheii deasupra furculiei sternale (dilatarea toracelui)
dezvoltarea vizibil a muchilor scaleni i sternocleidomastoidieni (utilizarea
musculaturii respiratorii accesorie)
coborrea traheii n inspiraie i mrirea foselor supraclaviculare i suprasternale
(scade presiunea intrapleural)
umplerea venelor jugulare n expiraie (creterea presiunii intratoracice pe termen
lung)
absena micrii inspiratorii a coastelor superioare i deplasarea paradoxal nuntru
a coastelor inferioare (alterarea profund a dinamicii peretelui toracic)
EXPLORRI PARACLINICE
Cantitatea de sput se noteaz zilnic pe foaia de temperatur (cnd este n cantitate mare se
colecteaz n pahare conice pentru a evalua stratificarea sputei cu rol prognostic n evoluia
procesului supurativ = creterea stratului spumos i micorarea stratului grunjos indic
regresia supuraiei n timp ce evoluia invers evideniaz progresia procesului supurativ)
EXPLORRI RADIOLOGICE
Explorrile radiologice sunt explorri clasice, dar de mare valoare obiectiv i se practic
sub forma radioscopiei sau radiografiei
Radioscopia:
pacientul aflat n ortostatism poate fi studiat dinamic prin micare continu cu scop
de disociere a imaginilor, n general ns, radioscopia constituie o metod subiectiv
n care concluziile depind de experiena examinatorului
Radiografia:
radiografia permite nregistrarea imaginii document care poate fi folosit ca element
de comparaie cu radiografii ulterioare, poate fi vzut i studiat de mai muli
medici iar pacientul este mai puin iradiat spre deosebire de radioscopie
radiografia const n aciunea fotochimic a razelor X asupra srurilor de argint prin
impresionarea inegal dat de absorbia structurilor toracopulmonare
radiografia pulmonara standard expune contrastul ntre spaiile aeriene traheo-
bronho-alveolare i structura propriu zis a plmnului
EXPLORRI IZOTOPICE
Ventilaia pulmonar:
ventilaia constituie procesul ciclic de inspiraie-expiraie care asigur ptrunderea
O2 i eliminarea CO2
este un proces dinamic care permite remprosptarea permanent a aerului alveolar
prin ptrunderea, purificarea, umezirea i nclzirea aerului atmosferic de-a lungul
cilor respiratorii pn n alveole
ntreg procesul este determinat i depinde de integritatea morfofuncional a cilor
respiratorii superioare, inferioare i de elasticitatea pulmonar a cutiei toracice
Difuziunea gazelor:
Difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilar constituie procesul de transfer al
moleculelor de gaz (02 i CO2) ntre aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare
Intreg procesul depinde de:
structura morfofuncional a membranei alveolo-capilare
gradientul de presiune parial a gazelor
mrimea suprafeei de schimb
timpul de contact ntre sngele capilar i aerul alveolar
capacitatea de difuziune a gazelor
Capacitatea de difuziune = cantitatea de O2 exprimat n cm3 care difuzeaz n snge pe
minut cu o fant de presiune medie de 1mmHg, ntre aerul alveolar i sngele capilar o
capacitatea de difuziune este de 15-20ml O2 /mmHg n repaus i crete la efort fizic pn la
75ml O2 /mmHg n condiii fiziologice iar n condiii patologice scade sub valorile normale
sau la efort crete foarte puin avnd ca manifestri clinice dispneea i cianoza
Volume statice:
Volume dinamice:
volum expirator forat pe 1sec.(l/.E.M.S.) = cantitatea de aer eliminat n prima
secund a unei expiraii forate i maxime dup inspiraie maxim
volum inspirator forat pe 1sec. (V.I.M.S.) = cantitatea de aer inspirat n prima
secund a unei inspiraii forate i maxime dup expiraie maxim
indicele Tiffeneau = V.E.M.S. / C.V. x 100 normal = 70% (sub 70% reprezint
valori patologice); indicele Tiffeneau, V.E.M.S. i VIl.M.S. sunt parametrii de
obstrucie ai respiraieiforate
R.A. W. (rezistena) = rezistena cilor respiratorii la fluxul aerian determinat
prin pletismografie corporal (parametru al obstruciei pentru respiraia n repaus) cu
valoare normal sub 2,5 cm H2O/ l/ sec.
descriem n continuare un model de determinarea parametrilor ventilatorii
condiii de funcionare: aparatul se amplaseaz ntr-un loc ferit de ap, soare,
vibraii, praf, sare sau ioni nu se utilizeaz la temperaturi sub 10 C sau peste 40 C
Materialele necesare:
Aparat, clete pentru nas, adaptor pentru piese de gur, piese de gur de hrtie (de unic
folosin), senzor de debit pneumotach (nlocuibil)
Pregtirea pacientului:
Pregtirea psihic a pacientului const n informarea acestuia despre examinare, necesitatea
efecturii, lipsa de contraindicaii, explicarea procedurilor de msurare n ordine (eventual
ncercri de prob) i obinerea colaborrii
Pregtirea fizic a pacientului. Pacientul nu are voie s fumeze cel puin 1 or nainte de
nregistrarea probei. Repaus fizic cel puin 15 minute nainte de efectuarea probei.
Msurtorile nu se fac imediat dup mese, necesitnd repaus 2-4 ore de la masa.
Imbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample.
Nu se ndeprteaz dect n mod excepional protezele dentare deoarece ele au rolul de
suport pentru buze, obraji i previn pierderile de aer pe la colurile gurii. Nu va utiliza
medicaie excitant sau depresiv a centrilor respiratori cu 24 ore nainte de examinare.
Poziionarea pe scaun n poziie comod cu torsul la 90 (nu aplecat pe spate) sau n
ortostatism cu evitarea aplecrii trunchiului nainte. Pacientul nu respir n senzorul
pneumotach i nu-l mic de pe poziie
Tehnica de lucru:
ncepem efectuarea msurtorilor dup 30 minute de la pornirea aparatului cu
verificarea temperaturii capului senzorului de debit (370 C) i conectarea adaptorului
pentru piesa de gur n captul senzorului, circa 2 cm
introducem datele pacientului (nume, prenume, vrsta, nlimea, greutatea, sexul,
rasa), data msurtorii i temperaturii camerei
plasm piesa de gur n gura pacientului, clipsul de nas pe nri i i solicitm s
respire normal iar cnd computerul emite un semnal, aparatul a detectat 3 tipuri de
respiraie normal
solicitm pacientului s inspire ct poate de mult i s expire apoi complet fr s
foreze iar atunci cnd nu mai poate s expire s revin la respiraia normal
msurarea C.V. dureaz 50 sec., apsm tasta stop i ndeprtm piesa de gur din
gura pacientului i cletele de nas de pe nri
dup msurtoare, pe ecran este afiat compararea datelor iar cel mai bun rezultat
este automat selectat
pentru determinarea capacitii vitale forate (F.V.C.) apsm tasta FVC pentru
afiarea datelor pe ecran, plasm piesa de gur n gura pacientului i clipsul de nas
pe nri
rugm pacientul s respire normal i apsm tasta start, ecranul prezentnd scala
FVC i curba respiraiei
rugm pacientul ca dup o respiraie normal s inspire n ritm normal ct mai mult
apoi s expire ct mai repede, tare i s sufle ct mai mult posibil
cnd pacientul a ajuns la nivelul de expirare maxim s inspire din nou, tare pentru a
obine capacitatea vital forat inspiratorie i revenire la respiraia normal
dup msurtoare, pe ecran sunt afiate datele
pentru determinarea ventilatiei maxime voluntare (M.V.V.) apsm tasta MVV iar
datele sunt afiate pe ecran i plasm piesa de gur n gura pacientului i clipsul de
nas pe nri
instruim pacientul s respire adnc i repede cu meninerea efortului n ritm constant
12 sec.
testul post-bronhodilatator se efectueaz la 15 minute dup ce administrm
pacientului medicaie bronhodilatatoare (spray cu beta simpaticomimetic).
procedura de msurare este aceeai ca la testele normale apsnd tasta POST iar
rezultatele msurtorilor i al testului de evaluare mbuntit sunt afiate pe ecranul
de comparare a datelor
testul bronhial challenge inspirator const pentru prima etap n verificarea
condiiei pacientului, tipul medicamentelor administrate i intervalul dozajului
acest test se efectueaz numai dac pacientul l poate executa i pentru refacere e
obligatoriu pregtirea unui bronhodilatator
msurarea debitului const n evaluarea F.V.C. fr imprimarea rezultatelor C.V,
M.V.V. i setarea datei de baz
etapa urmtoare consta n inspirarea de sare, pacientul utiliznd un ,,nebulizer" i
msurare F.V.C. la inhalarea dozei cu nregistrarea datelor (SALINE)
solicitm pacientului s inspire bronhodilatatoare (de ex Methocoline) utilizand un
,,nebulizer n timpul cerut, introducem concentraia msurand i nregistrm
(RECOVERY)
imprimm prin apsarea tastei PRINT rezultatele msurtorii uzuale ale testului
Alte tehnici:
spirograful cu clopot este adecvat investigaiilor cu durat variabil, de la cteva
minute pn la mai multe ore
spirograful de tip Eutest msoar capacitatea vital n expiraie forat
pneumotahografia reprezint curba flux-timp, cu determinarea debitelor instantanee
n orice moment al respiraiei
pletismografia reprezint tehnica de elecie pentru msurarea V.R., capacitii
reziduale funcionale (C.R.F.) i a rezistenei globale la flux n cile aeriene
(R.A.W.), C.P.T., presiunilor statice i elastice
C.R.F. (capacitatea rezidual funcional) = volumul de aer ce se gsete n plmni
i cile aeriene la sfritul unei expiraii de repaus i se poate determina prin metoda
diluiei gazelor, n circuit deschis sau nchis i prin metod radiografic
V.R. (volumul rezidual) = volumul rmas n plmni la sfritul unei expiraii
maxime: V.R. = C.R.F. - V.E.R.
Probele de efort:
Probele de efort sunt utilizate n aprecierea capacitii funcionale pulmonare i constau n
probe de efort standard cu durat medie sau lung unde pacientul este supus unui efort
similar celui profesional, urmrindu-se concomitent:
EXPLORAREA BRONHIILOR
Explorarea bronhiilor este necesar pentru diagnosticarea bronitelor cronice,
broniectaziilor, proceselor tumorale benigne sau maligne ale arborelui traheo-bronic i
constau n examenul clinic i examinrile paraclinice
Examenul clinic evideniaz ca semne i simptome:
dureri difuze toracice, senzaia de usturimi retrosternale, tuse seac iritativ sau productive
dispnee, cianoz, temperatur crescut pentru formele grave
BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia const n examinarea direct a interiorului canalelor bronice cu ajutorul unui
aparat - bronhoscop - n scopul de a decela i extrage un corp strin, de a efectua 0 prelevare
sau un drenaj, sau de a trata unele afeciuni bronice i pulmonare
Bronhoscopul este un aparat format dintr-un tub prevzut cu un dispozitiv de luminat, care
se introduce dup anestezie local n bronhii pe cale bucal sau dup traheotomie
Sunt utilizate fie, bronhoscop flexibil cu anestezie local sau bronhoscop rigid, cu anestezie
general avnd urmtoarele indicaii diagnostice:
Pregtirea pacientului:
Pacientul trebuie pregtit psihic i fizic pentru derularea n bune condiii a examenului:
Indicaii terapeutice:
pentru aspirarea secreiilor sau spltur bronic ca de exemplu n stare de ru
astmatic
pentru repermeabilizarea canalelor bronice, n intervenii cu laser sau extracie de
corp strin
Contraindicaii:
insuficien cardiac decompensat grav
insuficien respiratorie grav, anevrism de aort toracic
afeciuni stenozante ale laringelui
Complicaii posibile:
tulburri de ritm cardiac, stare de ru astmatic
hemoragii locale, pneumotorax, perforaie cu mediastinit
HEMOPTIZIA
DEFINIIE
Hemoptizia reprezint hemoragia survenit n cile respiratorii, care este eliminat prin tuse
i expectoraie pe gur. Sngele eliminat n cantiti variabile de la sputa colorat n rou,
pn la vrstur sanguin n cantitate mare ce pune n pericol viaa pacientului, provine din
vasele cilor respiratorii sau ale alveolelor i n cazuri foarte rare din vasele organelor
vecine, care s-au revrsat brusc n cile respiratorii
ETIOLOGIE
Cauzele i mecanismele hemoptiziei sunt multiple i diverse:
vas de snge spart ntr-o zon de esut distrus, frecvent ntlnit n tuberculoz,
supuraii bronhice pulmonare, infarct pulmonar, cangren pulmonar, neoplasm
pulmonary
inflamaii acute i cronice ale traheei i bronhiilor, de exemplu traheo-bronita
hemoragic, bronita cronic
creterea presiunii sanguine ntr-o afeciune cardiac
existena unui factor mecanic care comprim un vas rezultnd staz sanguin ce
determin creterea presiunii sngelui cu ruperea vasului, ca n cazul unei tumori
expansive, boli parazitare, ex: chist hidatic rupt
prezena unui corp strin n bronhii sau trahee
afeciuni cardio-vasculare ca stenoza mitral, anevrismul aortic, flebitele
boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, varicela, tifosul exantematic
intoxicaii acute cu fosfor sau arsenic
traumatisme toracice cu fracturi de coaste, rupturi ale pleurei i parenchimului
pulmonar prin glon i arm alb
De menionat existena hemoptiziilor n care dei cantitatea de snge eliminat este relativ
mic pacientul decedeaz prin asfixie, deoarece sngele a invadat tot arborele bronho-
alveolar.
In hemoptiziile mijlocii pacientul elimin n timpul crizei de tuse ntre 100-300 ml snge
aerat, spumos, avnd o culoare de rou viu
In cazul hemoragiilor masive cantitatea de snge eliminat poate fi 500-1000 ml, iar debutul
este brutal, brusc, dramatic
Pacientul poate repeta hemoptizia n cursul aceleiai zile sau n cursul zilelor urmtoare,
sputa prezentnd cheaguri de snge negricios
Pacientul n cursul unei hemoptizii sau dup oprirea acesteia prezint urmtoarele semne i
simptome:
paloarea mucoaselor i tegumentelor, extremiti reci cu transpiraii
puls tahicardic neregulat, hipotensiune arterial, dispnee
stare lipotimic, oboseal accentuat
Hemoptizia sever i masiv din anumite afeciuni ca: tuberculoz pulmonar sau dilataia
bronic are caracter fulgertor, fr prodroame, cu eliminare de snge n cantitate mare,
pacientul decednd prin asfixie sau colaps
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Examenele complementare ce trebuie efectuate n cazul unei hemoptizii sunt:
radiografie pulmonar, angiografie pulmonar, tomografie computerizat toracic
gazometrie sanguin, hemoleucogram cu numrtoarea trombocitelor, timp Quick,
timp Howell
determinarea grupei sanguine i Rh-ul pacientului, pentru eventualitatea transfuziei
de snge
ATITUDINI I INTERVENII
Hemoptizia i caracteristicile acesteia trebuie difereniat de asistenta medical cu ajutorul
datelor de anamnez i diagnostic diferenial
COMPLICAII POSIBILE
Este interzis transportul pacientului cu hemoptizie prin manevre brutale, fiind de preferat ca
acordarea primului ajutor s se fac la locul unde a avut loc hemoptizia
Lipsa de supraveghere a pacientului de ctre asistenta medical pentru:
evaluarea funciilor vitale (puls, T.A., respiraie)
evaluarea cantitii de snge eliminat, culoare, (care poate indica localizarea sursei
de sngerare) i consistena sngelui eliminat
Spitalizarea este obligatorie chiar n lipsa semnelor de gravitate, deoarece evoluia unei
hemoptizii este variabil, de la a nu necesita tratament pn la insuficien respiratorie acut,
stare de oc i infecii supraadugate
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
DEFINIIE
prof. dr. L. Gherasim definete termenul de embolism pulmonar prin condiia
patologic care rezult din embolizarea n arterele pulmonare i obstrucia
consecutiv a trombuilor formai n sistemul venos sau/i n cordul drept
termenul de tromboembolism pulmonar, tromboembolie pulmonar (T.E.P.),
tromboembolismul venos denot acelai termen ca pentru embolie sau embolism
pulmonar
n general diagnostulul curent de T.E.P. este asociat i corelat cu incidena deosebit
de mare n rndurile pacienilor cu tromboz venoas profund
n urma statisticilor efectuate, tromboembolismul pulmonar ar constitui cea mai
frecvent afeciune pulmonar letal devansnd pneumoniile i cancerul bronic
ETIOLOGIE
embolia pulmonar se prezint n general drept complicaie a trombozei venoase
profunde (T.V.P.) localizat n majoritatea cazurilor la membrele inferioare
apariia trombozei venoase este determinat i favorizat de:
modificrile endovenei prin leziuni provocate de diferii factori
creterea coagulabilitii i vscozitii sanguine
afeciuni medicale ca: insuficiena cardiac cronic congestiv, infarct miocardic
acut, neoplasme, infecii acute i cronice
intervenii chirurgicale mari pe abdomen sau micul bazin
traumatismele membrelor inferioare cu sau fr fractur, sarcina i lehuzia
creterea brutal a presiunii venoase prin strnut, tuse, defecaie, mers dup o
contracie muscular brusc
efectuarea manevrelor de reducere a unei fracturi la membrele inferioare sau masaj
brutal
Din punct de vedere didactic i practic, prof. dr. L. Gherasim prezint manifestrile i
tablourile clinice cel mai bine evideniate de: embolia pulmonar masiv; infarct pulmonary;
hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic.
Embolia pulmonar masiv n peste 50% din cazuri reprezint cauza de deces n prima or
de la debut. Manifestrile clinice au aspect dramatic cu debut acut i sunt influenate de
mrimea obstruciei vasculare pulmonare, de durata obstruciei i condiia cardio-pulmonar
anterioar a pacientului:
durere toracic violent localizat frecvent retrosternal sau precordial, mimnd
durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv, sever, cu iradiere ctre
gt i membrele superioare nsoit de cele mai multe ori de anxietate, senzaie de
moarte iminent
dispnee sever cu caracter persistent i frecven respiratorie peste 30 resp/min
nsoit de cianoza extremitilor sau cianoz central
sincop ca urmare a scderii brute a tensiunii arteriale i a debitului cardiac sau n
urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare
hipoxemie constituit rapid reprezentnd modificri fiziologice respiratorii majore n
special pentru pacienii cu afeciuni pulmonare anterioare
stare de oc precedat sau nu de sincop iar pacientul poate prezenta extremiti reci,
cianotice, sudori reci
semne cardiace ca de exemplu: tahicardie (100-160 bti pe minut), tahiaritmii,
hepatomegalie de staz
alte semne clinice obiective: hipotensiune arterial, jugulare turguscente, stare
confuzional, anurie, oligurie
deces subit survenit n primele minute de la debutul tromboembolismului pulmonar
masiv sau n urmtoarele ore
Infarctul pulmonar:
Manifestrile caracteristice infarctului pulmonar sunt:
durere toracic accentuat de respiraie
dispnee consecin a deficienei respiratorii anterioare
hemoptizie n cantitate mic, cu durata de la ore pn la cteva zile,avnd aspect
sanguinolent i apoi brun-negricios
febr, nu depete valori de 38C, iar n cazul infecilor pulmonare devine
persistent
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia complicaiilor i prognosticul tromboembolismului pulmonar depind de:
modificrile morfologice n plmnul tromboembolic
numrul i volumul emboliilor (cheaguri embolizate)
vechimea, modul i gradul de fixare la peretele arterial pulmonar al emboliilor
afectarea consecutiv prin recurena tromboemboiiilor
afectarea repetat a parenchimului pulmonar
istoricul afeciunilor cardio-pulmonare anterioare
instituirea precoce a subdiagnosticului corelat incidenei trombozei venoase
profunde pentru pacienii din serviciile de medicin intern, cardiologie, neurologie,
ortopedie, traumatologie, obstetric-ginecologie etc
instituirea precoce i corect a diagnosticului i conduitei terapeutice
n tromboembolismul pulmonar evoluia este favorabil n caz de regresie spontan
sau tratament anticoagulant
evoluia tromboembolismului pulmonar la cardiaci este agravat de apariia
tahiaritmiilor sau insuficienei cardiace congestive refractare
embolia pulmonar masiv prezint evoluie grav cu deces subit dup 30 de minute
de la accidentul embolic sau n cazul depirii accesului iniial pacienii prezint n
evoluie oc cardiogen, insuficien cardiac grav n urmtoarele 2-3 zile
aceti pacieni sub conduit terapeutic precoce i corect (fibrinolitice,
anticoagulante) nregistreaz remisiuni importante i rapide, pericolul de deces fiind
prezent n primele 3 zile
n cazul pacienilor fr afeciuni cardio-pulmonare n antecedente i care depesc 8-
10 zile de evoluie prognosticul este bun
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Explorrile paraclinice pentru tromboembolismul pulmonar constau n:
examen radiologic standard al toracelui
traseu electrocardiografic cu supraveghere pentru dinamic
scintigrafie pulmonar ca metod screening
ecocardiografie bidimensional i Eco-Doppler color
tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear
arteriografie pulmonar pentru localizare i evaluarea leziunilor tromboembolice;
reprezint standardul de aur" pentru diagnosticul T.E.P.
date de laborator ca: leucograma (10.000/mml), V.S.H. crescut, fibrinogen crescut,
bilirubin crescut, L.D.H. crescut i probe de coagulare i fibrinoliz att pentru
controlul tratamentului ct i pentru depistarea modificrilor biologice specifice
determinarea presiunii pariale a O2 i CO2 n sngele arterial pentru diagnostic i
tratament (prelevat exclusiv din artera radial)
ATITUDINI I INTERVENII
Avnd n vedere incidena tromboembolismului pulmonar n populaia general i evoluia
frecvent letal n prima or de la debut sau n primele 1-3 zile, internarea de urgen,
instituirea diagnosticului i tratamentului, pot reprezenta singura ans de supravieuire
Obiectivele urmrite prin tratament i intervenii sunt:
Tratament medical:
Tratamentul va fi instituit rapid n serviciul de terapie intensiv, bazat in majoritatea
cazurilor de T.E.P. pe: tratament anticoagulant, trombolitic i antiagregant
Tratament anticoagulant:
Anticoagulantul de elecie este Heparina sodic datorit aciunii prezente la diferite nivele
ale sistemului normal de coagulare:
Tratamentul este iniiat de urgen cu evaluarea riscului hemoragic (5-10% din pacienii
anticoagulai prezint hemoragii semnificative) i exclus n cazul pacienilor cu
contraindicai (iminen de avort, sarcin n primul trimestru, hemoragie cerebral recent,
infarct cerebral etc)
Tratamentul injectabil este administrat 7-10 zile, fiind urmat de anticoagulante orale
(dicumarinice) timp de 3-6 luni de zile
Testele de coagulare care permit aprecierea efectului anticoagulant sunt:
timpul de tromboplastin parial activat A.P.T.T. (pentru Heparin normal 50-60")
timpul de coagulare Howell (pentru Heparin normal 60-120)
activitate de protrombin (normal 80-100%)
Tratamentul trombolitic:
Terapia trombolitic este indicat pentru administrare n:
T.E.P. masiv asociat cu oc cardiogen, sincop
T.E.P. mediu cu condiie hemodinamic degradat
T.E.P. la care terapia anticoagulant nu a avut eficien
Terapia anticoagulant sau trombolitic trebuie susinut cel puin pentru primele ore i zile
de intervenii i msuri terapeutice reprezentate de:
administrarea de 02 pe cateter nazal sau masc cu debit de 2-8 l/min. pentru
corectarea hipoxemiei
susinerea circulaiei i a funciilor contractile (hipotensiune arterial cu fluide
intravenos iar la nevoie vasopresoare ca Dopamin 4-5 ug/Kg/min. i inotroppozitive
ca Dobutamin 10-15 ug/Kg/min.
combaterea anxietii i durerii n regim de urgen: Pentazocina, Buprenorfina,
Clorhidrat de morfin (fracionat i. v.)
administrata de antibiotice n caz de embolie septic, suprainfecie pulmonar
administrare de bronhodilatatoare n caz de bronhospasm (Aminofilin i. v.)
alte substane medicamentoase i intervenii terapeutice n raport direct cu evoluia i
starea general a pacientului
Tratament chirurgical:
Indicaia i efectuarea de excepie a tratamentului chirurgical prin toracotomie const n:
ntreruperea cii venoase cave inferioare la cei cu embolii recurente prin: filtre
umbrel (ex: filtru Kimray - Greenfield), ligatur complet sau incomplet, clampare
sau plicaturare
embolectomie: n situaii extreme, dup confirmarea diagnosticului prin angiografie,
la bolnavii cu T.E.P. masiv cu deteriorare cardio-respiratorie
trombendorectomie pulmonar dup confirmare angiografic
ASTMUL BRONIC
Astmul bronic reprezint boala cauzat de o inflamaie cronic la nivelul cilor aeriene ale
arborelui bronic ce determin o limitare a debitului de aer i care are ca expresie clinic
criza de astm. Astmul bronic reprezint un sindrom de hiperreactivitate bronic determinat
de stimuli i substane diferite, la un pacient cu sensibilitate sau predispoziie particular
incluznd att astmul alergic ct i cel nealergic. Clinic, sindromul este caracterizat prin
criz de dispnee paroxistic cu caracter expirator iar fiziopatologic prin hipertonie i stenoz
bronilar cauzate de spasm, edem i hipersecreie bronic
Este o boala cronica inflamatorie ce afecteaza bronhiile. Pe fondul inflamatiei cronice din
bronhii se produc episodic crize: spasme ale bronhiilor, care le ngusteaza brusc si pacientul
simte ca se sufoca, i este mai greu sa expire dect sa inspire aer, se aud zgomote (suieraturi)
la respiratie.
De cele mai multe ori, astmul este o alergie respiratorie, pe care o fac cei predispusi (cu
teren atopic). Exista o transmitere ereditara a acestei predispozitii, drept care n aceeasi
familie se pot ntlni mai multi pacienti cu astm sau cu alte forme de alergie (rinita alergica,
eczema, alergie la aspirina).
Boala ncepe sa se manifeste la un moment dat, fie cu ocazia unei viroze, fie cu ocazia
expunerii la alergeni aerosolizati (polen de exemplu). Bronhiile inflamate reactioneaza
exagerat fata de particulele inhalate, care provoaca o ngustare brusca a bronhiilor: apare o
criza de astm, destul de usor de recunoscut de catre medicii care vad pacientul. Totusi, este
posibil ca primele crize sa fie trecute cu vederea si sa fie apoi relatate de pacient ca "raceli
frecvente", pentru ca pacientul acuza nas nfundat si tuse ca la o raceala, dar niciodata
febra.Odata nceputa, boala are o evolutie cronica. Ea este prezenta permanent n bronhii,
dar este resimtita de bolnav numai n timpul crizelor. ntre ele, pacientul se poate simti bine
si se poate crede sanatos.
Prin crize de sufocare nsotite de suiraturi n piept, de tuse care se poate nsoti de eliminarea
unei spute albicioase gelatinoase. Uneori pacientii au senzatia ca "i strnge pieptul" sau ca
"respira ca printr-un tifon". Boala debuteaza de obicei la tineri sau chiar la copii. Exista nsa
si pacienti la care boala debuteaza dupa 60 de ani. ntre crize, pacientul se poate simti
perfect sanatos, sau poate avea o greutate n respiratie la efort. Boala poate mbraca diverse
grade de severitate. Atunci cnd este usoara, se poate manifesta prin crize rare, de mica
intensitate si care pot trece de la sine. Daca boala este mai severa, crizele pot aparea mai
frecvent, chiar zilnic, sau n timpul noptii, trezind pacientul din somn. ntr-un astfel de
stadiu, pacientul nu se simte bine nici ntre crize, acuznd oboseala la eforturi din ce n ce
mai mici, hriala permanenta n piept, tuse.Un pacient care de obicei face crize rare poate
trece printr-o perioada de agravare a simptomelor, adesea declansata de o viroza respiratorie
sau de o expunere la un alergen (de exemplu, nflorirea plopilor). Atunci, el face o
exacerbare a bolii, care de obicei l ndeamna sa se adreseze medicului. Inflamatia din
bronhii este prezenta n permanenta la astmatici. Cu ct ea este mai puternica, cu att crizele
sunt mai frecvente si mai severe, ducnd la manifestari cronice.
ETIOLOGIE:
factorii etiologici sunt: determinani i favorizani
n funcie de factorii determinani, astmul bronic se poate clasifica n: astmaul
bronic alergic
si astmul bronic non alergic
dintre factorii determinani i predispozani care pot declana afeciunea cel mai
importani sunt: terenul, localizarea respiratorie (determinat de factorii declanatori)
i cauza declanant
TERENUL:
vrsta: astmul bronic poate fi ntlnit la orice vrst
sexul: n funcie de sex raportul este urmtorul: 60% masculin, 40% feminin
genetic: caracter ereditar cu inciden de 40-50%
profesiunea: caracter iritant prin inhalare de fum, gaz toxic, etc.
dezechilibru neurovegetativ reprezentat prin spasmul musculaturii netede i
hipersecreia bronic
factori neuropsihici: tabloul nevrotic este dominat de tulburrile sistemului nervos
(emoiile, strile conflictuale, traumatismele psihice, agitaia paroxistic,
hipersensibilitate individuala)
factori hormonali: dezechilibrele hormonale n special pentru tiroid au un rol
apreciabil n determinarea bolii iar perioada premenstrual, sarcin, menopauz,
dezechilibrul sexual sunt cauze frecvente pentru apariia crizelor de astm
suprasolicitarea la efort: sport de performan, ascensiuni montane, activiti
subacvatice, etc.
Iniial, accesul astmatic poate fi precedat de prodroame sub form de: hiperexcitabilitate,
strnuturi repetate, tuse uscat, rinoree (scurgere de lichid prin nas), prurit, anosmie (absena
mirosului), tulburri digestive (dureri abdominale, greuri, eructaii - emisie sonor pe gur
de gaze, etc.). Criza de astm se declaneaz brusc, mai ales noaptea dup stare prodromal
sau n plin somn. Pacientul se trezete cu o mare sete de aer, stare de anxietate, senzaie de
tensiune n torace, congestia mucoasei nasului, accese de tuse, se ridic n picioare
sprijinindu-i braele de mas, sptar de scaun etc., prezint cianoz uoar, exoftalmie.
Acest acces poate dura de la 30 de minute pn la 2-3 ore cu inspiraii scurte, iar expiraia
este zgomotoas, de 3-4 ori mai mare ca durat de timp. Toracele este imobil, globulos cu
coastele orizontalizate, spaii intercostale mrite, hipersonoritate la percuie i murmur
vezicular diminuat la auscultaie. Dup prima faz a crizei, dispneea diminu, tusea devine
productiv cu expectoraie mucos gelatinoas. Pacientul prezint secreie lacrimal/nazal
abundent i poliurie (emisie crescut de urin) compensator. In funcie de tabloul clinic
astmul bronic poate prezenta urmtoarele stadii:
EVOLUIE I PROGNOSTIC:
evoluia astmului este imprevizibil deoarece accesele se pot repeta n zilele
urmtoare sau peste luni sau ani de zile
ntre accese, pacientul se simte perfect sntos sau poate s evolueze defavorabil
pn la insuficien respiratorie de tip obstructiv i (rar) chiar moarte subit
prognosticul este net favorabil mai ales dup evidenierea factorului alergic i pentru
forma paroxistic de astm
prognosticul este benign pentru cazurile monoalergice iar apariia complicaiilor
(hipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic) determin o evoluie letal
prognosticul este influenat de corectitudinea terapiei i de asocierea complicaiilor
astmului bronic
ATITUDINI I INTERVENII:
Asistenta medical trebuie s cunoasc i s diferenieze elementele de baz care formeaz
diagnosticul de astm bronic i s-l poat diferenia de alte boli. Anamneza trebuie s
cuprind date despre istoricul bolii astmatice i manifestrile recente: istoricul bolii trebuie
s furnizeze date despre: vechimea, frecvena crizelor, tratament urmat i eficacitatea lui,
antecedente personale i heredocolaterale; manifestrile recente cuprind descrierea
caracterului crizei, creterea/mrirea ritmului crizelor de astm, depistarea factorului
declanator, caracterul expectoraiei, etc.
stadiul III
La indicaia medicului administrm i.v. Aminofilin sau asigurm abord venos continuu
pentru perfuzie. Administrm oxigen 4-6 l/min. prin intermediul sondei nazale.
Supraveghem starea de contien a pacientului i funciile vitale ale acestuia. Injectm i. v.
la 4 - 6 ore glucocorticoizi n bol (100mg prednison)
stadiul IV:
In caz de obnubilare reducem doza de oxigen i asistm pacientul cu balonul tip Ambu. In
starea de ru astmatic pacientul este transferat n serviciul de terapie intensiv unde se
practic intubaia oro - traheal, n caz de evoluie nefavorabil trecnd pe respiraie asistat
COMPLICAII POSIBILE
hipoxia, determinat de tratamentul inconstant sau oprit prea devreme ca i un nou
episod de bronhospasm; hipoxia sever persistent conduce la decesul pacientului
epuizarea muscular brutal marcat prin respiraie paradoxal care necesit asistare
respiratorie i intubare constituind n caz contrar (prin neglijare) un factor de
mortalitate prin astm
Sedarea exagerat constituie cauza cea mai frecvent de deces. Tahicardia nu se combate
prin beta-blocani deoarece accentueaz obstrucia. Administrarea de Digoxin n caz de
hipertensiune pulmonar poate fi mortal
PNEUMOPATIA ACUT
DEFINIIE
Pneumopatile acute sunt afeciuni inflamatorii ale parenchimului pulmonar, provocate de
ageni patogeni, caracterizate din punct de vedere anatomic printr-un exsudat alveolar (rar
interstiial), iar clinic i radiologic prin prezena sindromului de condensare pulmonar cu
debut acut. Restrns, termenul de pneumonie este uzitat numai pentru bolile inflamatorii ale
parenchimului pulmonar de origine infecioas, dar aceast noiune poate cuprinde i
inflamaiile pulmonare de natur fizic sau chimic. Bronhopneumonia definete termenul
pentru pneumoniile lobulare bilaterale i pune n eviden importana att a participrii
bronhiilor la procesul patologic ct i a componentelor aerogene
Pneumonii prin inhalare de substane chimice: gaze toxice, pulberi iritative, benzin i
derivai de petrol, lipoizi
Pneumonii secundare:
prin tulburri circulatorii: dup edem pulmonar, pneumonii hipostatice
prin alterari bronice: corpi strini, neoplasm bronic, broniectazii, stenoz bronic
n producerea pneumoniilor bacteriene acute intervin factori favorizani i determinanti
Factori favorizani:
surrnenajul, subalimentaia
infectiile virale respiratorii (reprezint cel 'mai important factor favorizant)
ali factori favorizani sunt:expunerea la frig i umezeal; alterarea barierei glotice i a
reflexului de tuse, imunitate deficitar; boli cronice bronhopulmonare (bronita cronic,
cancerul bronhopulrnonar) i bolile cronice extrapulmonare (obezitate exagerat,
decompensare cardiac)
Factori determinani:
bacteriile care produc frecvent pneumonii sunt:
o pneumococ (70%), stafilococ, streptococ
o Kleibsiella pneumoniae, Haemophillus influenzae
fiziopatologia pneumoniilor bacteriene acute cauzeaz tulburri funcionale i
cardiovasculare:
o tulburri respiratorii care n numeroase cazuri au evoluat ctre insuficien acut
grav
o tulburri hemodinamice i metabolice prin reducerea volumului sanguin circulant,
creterea rezistenei vasculare periferice, dezechilibre metabolice progresive pn la
starea de oc
Debutul clinic al pneumoniei este brutal, fiind caracterizat de: frison violent nsoit de
transpiraie i senzaie de cldur; junghi toracic care se accentueaz odat cu micrile
respiratorii; tuse iniial uscat, seac, apoi cu expectoraie de sput crmizie; limba este
ncrcat, pacientul prezint sete intens, urineaz puin; temperatura atinge 40 C, iar
pulsul pacientului este de 100-200 bti/min. - transpiraii abundente, polipnee (30-40
respiraii/min.); herpes peri-oro-nazal, cefalee, insomnie
Alte simptome: grea, vrsturi, dureri abdominale; hipotensiune arterial, mialgii uneori
cu caracter foarte sever; faa pacientului este congestionat, buzele, limba, unghiile devin
cianotice
EXAMINRI COMPLEMENTARE
indiferent de natura pneumoniei radiografia fa/profil este obligatorie
examenul bacteriologic al sputei evideniaz factorul etiologic
hemoculturile sunt necesare n pneumoniile cu evoluie septicemic, fiind pozitive
hemoleucograma evideniaz leucocitoz, iar VSH-ul, eritrocitele i concentraia
fibrinogenului plasmatic sunt crescute
alte modificri ale datelor de laborator: colestaz, hiponatremie, hipofosfatemie,
hematurie, proteinurie
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia i prognosticul pneumoniilor bacteriene depind de: factorul etiologic, stadiul
evolutiv al bolii; terenul i vrsta pacientului;instituirea ct mai precoce a tratamentului i
evitarea complicaiilor posibile
ATITUDINI I INTERVENII
Manifestrile simptomatologice particulare ale pneumoniilor acute solicit cunotine
temeinice i profesionalism deosebit din partea asistentei medicale pentru anamnez,
diagnostic diferenial i conduit terapeutic
factorii favorizani sau agravani ca: alcoolismul, fumatul, diabetul zaharat, infeciile
respiratorii virale
afeciuni ca: insuficiena cardiac cronic, insuficiena renal cronic, ciroza
hepatic etc.
vrsta, tulburri ale strii de contien, tulburri ale deglutiiei, tratament
imunodepresor dup mielom multiplu, SIDA etc.
Diagnostic diferenial: pentru diferenierea pneumoniilor bacteriene acute sunt necesare date
epidemiologice, clinice, radiologice, biologice, bacteriologice i terapeufice
Conduita terapeutic:
de menionat c este preferabil, internarea pacienilor cu pneumonii bacteriene acute
n spitalele de boli infecioase datorit posibilitii de transmitere a unor pneumonii
sau pentru eventualitatea unui oc infecios
instituim repaus la pat i impunem pacientului pentru calmarea junghiului toracic
exacerbat de tuse, respiraii adnci, imobilizarea toracelui stnd culcat pe partea
lezat
asigurm camer bine aerisit, cu o temperatur ambiant de 20-22 C
n cazul pacienilor cu stare general alterat interzicem orice fel de efort fizic,
acordndu-le toate ngrijirile pentru toalet, alimentare, hidratare i mobilizare
meninem repausul obligatoriu la pat cteva zile i dup scderea febrei
asigurm regim alimentar lichid sau semilichid n perioada febril: ceai, lapte, ceai
cu lapte, siropuri, supe de legume strecurate, sucuri de fructe
dup scderea febrei dieta va conine: finoase, supe de carne, ou, brnzeturi, carne
fiart, fructe, supliment de NaCl 8-10 g/zi n cazul pacienilor cu hipocloremie i
hiponatremie
asigurm aport de lichide 3000-4000 ml/zi, n cazul pacienilor cu transpiraii
abundente i polipnee sau la recomandarea medicului cale parenteral de hidratare cu
soluie Ringer (flux perfuzabil 60-200 ml/h), antiinflamatoare nesteroidiene prescrise
educm pacientul pentru expectoraie n cazul secreiilor bronice i administrm
expectorante, fluidifiante (A.C.C. - 200, Fluimucil, Ecsival, Bromhexim)
hipertermia o combatem prin mpachetri reci ale moletelor iar medicamentos prin
antitermice i antibiotice prescrise de medic (Penicilina G 4 x 2.000.000 u.i./zi i. v.,
Zinacef 3 x 1,4 g n prima zi, Klacid 2 x 250 mg per os, Amoxicilin 500 mg la 8 h)
administrm oxigen pacientului vigil prin intermediul sondei nazale 2,8 l/min.
recoltrn urgent probele de laborator solicitate cu meniunea c hemoculturile se vor
recolta succesiv de 2-3 ori
la pacienii n vrst administrm cardiotonice, analeptice cardio-respiratoare,
medicaie pentru profilaxia trombozei (Heparin n doze mici), conform indicaiilor
medicului
n cazul pacienilor cu stare general alterat este necesar transferul n secia de
terapie intensiv pentru monitorizarea permanent a funciilor vitale, E.C.G.,
eventual cateterizare uretro-vezical pentru urmrirea diurezei
COMPLICAII POSIBILE
complicaiile apar n special la cazurile de tratament incomplet sau inadecvat luat de
multe ori din proprie iniiativ de pacient sau la pacienii tarai cu imunitate redus,
vrstnici sau copii sub 1 an
exemple de complicaii posibile: pleurezia, pericardita, meningita, endocardita,
abcesul pulmonar, anemia hemolitic, oc septic
efect toxic prin administrarea oxigenului pur sau dezvoltarea plmn de oc n
cazul oxigenoterapiei post administrate
edem pulmonar acut n lipsa controlului strict al presiunii venoase centrale i n
raport cu debitul urinar orar, hematocrit, ritm ventricular
neglijarea dup terapia de urgen a examenelor metabolice i hematologice
PNEUMOTORAXUL SPONTAN
ETIOLOGIE
Pneumotoraxul spontan este ntotdeauna complicaia unei anomalii a pleurei sau leziunilor
pulmonare preexistente, de natur congenital sau dobndit. Pneumotoraxul spontan se
mparte n dou mari grupe: pneumotoraxul spontan secundar i pneumotoraxul spontan
primitiv
EVOLUIE I PROGNOSTIC
pneumotoraxul spontan primitiv este o afeciune benign caracterizat prin
nchiderea fistulei, dispariia manifestrilor subiective i resorbia aerului n
aproximativ 2 luni
pneumotoraxul spontan secundar unui proces tuberculos inactiv are evoluie
favorabil asemntoare pneumotoraxului spontan benign
pneumotoraxul spontan secundar unui proces tuberculos activ are caracter de
gravitate i afecteaz sever funcia respiratorie, explic apariia de revrsat pleural
pneumotoraxul cu supap necesit intervenie urgent deoarece dispneea asfixic,
tahipneea, colapsul circulator conduc la decesul pacientului
ATITUDINI I INTERVENII
O pentru asistenta medical este important s cunoasc formularea diagnosticul
pneumotoraxului spontan bazat pe anamnez, tablou clinic i diagnostic diferenial
Anamneza are n vedere antecedentele pacientului pentru: pneumotorax, astm bronic,
BPOC, tuberculoz pulmonar, silicoloz, sarcoidoz, perforaii esofagiene, carcinom
bronic etc
Tabloul clinic:
apariia brusc a durerii toracice cu sau fr junghi toracic, intensificat sau nu de
micrile respiratorii i tuse
tuse seac i polipnee cu 30-40 resp/min
semne fizice ca de exemplu: diminuarea/abolirea vibraiilor vocale i murmur
vezicular
Diagnostic diferenial:
are la baz anamneza detaliat i examenul radiologic pulmonar
durerea de tip pleural, dispneea accentuat, valorile T.A., sunt manifestri care
difereniaz pneumotoraxul spontan de sindroame acute toracice sau abdominal
superior
infarctul miocardic poate fi exclus prin vrsta tnr la care apare pneumotoraxul i
accentuarea durerii la micrile respiratorii
Conduita terapeutic:
asigurm repaus total la pat pacientului n pneumotoraxul spontan benign nchis
meninem repausul la pat aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natur
administrm pacientului pentru calmarea durerii analgezicele prescrise i antitusivele
pentru diminuarea tusei (Paracetamol 0,5 g per os i Codein 60 mg per os la 4 ore)
combatem starea de anxietate i nelinitea pacientului (Diazepam per os 2-10 mg)
n cazul pacienilor cu pneumotorax agravat asigurm oxigen pe sonda nazal (2-6
l/min.) i executm n baza competenelor profesionale ale asistentului medical:
combaterea simptomelor acute prin administrarea de medicaie simptomatic
prescris
COMPLICAII POSIBILE
persistena fistulei pleurale determin cronicizarea
prin ruptura vaselor sanguine din anumite aderene pleurale apar hemoragii
abundente intrapleurale (hemato-pneumotorax)
INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (I.R.A.)
o I.R.A. de tip I cnd PaO2 este sczut i PaCO2 este normal sau sczut
o I.R.A. de tip II cnd PaO2 este sczut i PaCO2 este crescut
ETIOLOGIE
Condiiile patologice care produc instalarea tulburrilor respiratorii sunt: obstrucia cronic
a cilor aeriene inferioare, bronhopneumopatia obstructiv cronic, intoxicaiile cu substane
convulsivante sau compui organofosforici, diminuarea expansiunii plmnilor (pleurezie
masiv, pneumotorax), diminuarea expansiunii toracelui (fracturi costale, operaiile pe
torace), diminuarea micrilor diafragmului (ascita, operaiile pe abdomen, peritonitele
acute), deprimarea centrului respirator (substane medicamentoase sau toxice),
supraadugarea unei infecii la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare ectonice obstructive
dispneea:
dispneea reprezint cel mai important semn respirator chiar dac nu este constatat
fiind prezent numai la eforturi. fizice, n disfuncia respiratorie sau n repaus pentru
afeciunile avansate. Are caracter inspirator, expirator sau mixt cu: polipnee,
bradipnee, respiraii neregulate, respiraie Kussmaul, respiraie Cheyne Stokes
cianoza:
atunci cand valorile SaO scad sub 85% cianoza este generalizat cu manifestri
iniiale pentru ungtii, peri-oro-nazal i pavilionul urechii
cianoza nu este un factor decisiv n existena unei hipoxemii arteriale de origine
pulmonar devenind dificil de interpretat n sensul determinrii originii respiratorii
sau cardiovasculare
semne cardiovasculare:
puls accelerat cu tulburri de ritm, hipertensiune arterial la pacienii cu hipoxemie
tahicardie i tensiune arterial crescut n hipercapnie
alte semne:
hipersudaie abundent, hipersecreie gastric cu hiperaciditate
hipersecreie bronic, tulburri digestive (anorexie i denutriie)
hiperazotemie i poliglobulie moderat
semne de gravitate:
cianoza buzelor, mucoaselor i a unghiilor, tiraj
dispnee cu polipnee i respiraie de tip abdominal
hipotensiune arterial i cord pulmonar acut
tulburri ale contienei cu evoluie rapid
EXAMINRI COMPLEMENTARE
probe funcionale respiratorii pentru stabilirea tipului de disfuncie respiratorie (la
astmatici msurarea peak - flow)
gazometrie sanguin arterial pentru determinarea oxigenului n sngele arterial
echilibrul acidobazic pentru modificrile acidobazice secundare tulburrilor
ventilatorii
radiografie toracic efectuat fr deplasarea pacientului n decubit dorsal
examene biologice pentru hemoleucogram, ionogram sanguin i bilan
hemostazic
examen electrocardiografic i examene bacteriologice adaptate afeciunilor care duc
la I.R.A. (pneumopatie acut, embolie pulmonar, stare de ru asmatic, pleurezie)
patologie neuro - muscular etc.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
I.R.A. are caracter remitent dac procesul cauzal regreseaz, se amelioreaz sau se
vindec (edem acut pulmonar, pneumotorax spontan, obstrucii laringo-
traheobronhice)
I.R.A. decompensat prezint evoluie favorabil atunci cnd echilibrul acidobazic
este restabilit prin conduit terapeutic adecvat
I.R.A. la pacienii cu pneumopatii avansate (emfizem obstructiv, scleroz
pulmonar) are evoluie progresiv spre cord pulmonar cronic decompensat
I.R.A. decompensat din pneumopatiile cronice are evoluie grav ireversibil
(T.B.C., emfizem pulmonar etc.)
ATITUDINI I INTERVENII
I.R.A. reprezint urgena medical major unde interveniile i conduita terapeutic
imediat pot avea caracter de ameliorare, corectare i restabilire a schimburilor
fiziologice gazoase
msurile terapeutice imediate constau n: abord venos pentru montarea unei perfuzii,
dezobstrucia cilor aeriene, oxigenoterapie, ventilaie artificial, stimularea centrilor
respiratori
CAPITOLUL III.
Avnd n vedere variatele segmente ale tubului digestiv, multiplele interrelaii dintre ele i cu
organele din micul bazin, cu viscerele abdominale, cu viscerele toracale precum i
funcionalitatea ca ansamblu, explorarea morfofuncional a aparatului digestiv const n:
examenul clinic, examenul radiologic, explorarea ecografic, metode endoscopice, explorrile
funcionale diagnostice ale tubului digestive, biochimia secreiilor digestive, examenul
materiilor fecale.
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic metodic este ntotdeauna precedat de culegerea de date pentru antecedentele
personale fiziologice sau patologice i heredocolaterale care mpreun cu manifestrile,
simptomele clinice i tulburrile funcionale vor canaliza mult mai direct explorrile i stabilirea
diagnostic lui clinic pentru tratament i recuperare ct mai rapid effectuate. Procedeele clinice
de examinare pentru evaluarea funcional a organelor digestive sunt: inspecia, palparea,
auscultaia
ageni chimici = acizi i baze (sod caustic, acid acetic, fosfor, plumb)
afeciuni generale = diabet zaharat, leucemie, sindroamele hemoragice
boli infecioase = sifilis, tuberculoza, rujeola, scarlatina
Manifestrile, simptomele funcionale sunt: gust neplcut, senzaie de arsur, dureri spontane,
permanente sau ocazionale legate de alimentaie, dureri surde sau intense, dureri cu caracter de
nepturi i iradieri spre urechi, tulburri de nghiire la nivelul faringelui
Examenul obiectiv ncepe cu inspecia feei, a buzelor, limbii, a gingiilor, dinilor, bolii i
vlului palatin, a faringelui, ajutndu-ne de o spatula. Astfel se pot evidenia: mirosul gurii i al
aerului expirat, modificri de culoare, erupii, ulceraii, cicatrice la nivelul mucoasei, limb
ncrcat (la febrili), limb roie-vie (la hepatici), pete cafenii pe buze (la cei cu polipoz
intestinal), angine (cataral, pultacee, flegmonoas, ulceroas, necrotico-gangrenoas) la
nivelul faringelui, tulburri de salivaie (ptialism n stomatite, n nevralgie de trigemen i
xerostomie n deshidratri masive).
Afeciunile stomacului:
Pentru localizarea organelor i afeciunilor abdominale s-a efectuat o mprire topografic a
abdomenului n nou regiuni convenionale prin trasarea a dou linii orizontale (superioara
unete marginea falselor coaste i inferioara unete splinele iliace antero-superioare) i dou
linii verticale (trec prin mijlocul arcadelor crurale)
Examenul obiectiv al stomacului const n inspecia general care ofer informaii pentru tipul
constituional, starea de nutriie a pacientului, culoarea tegumentelor, modificrile de volum,
form i ale aspectului peretelui abdominal (pacientul se afl n decubit dorsal cu trunchiul uor
ridicat i coapsele uor ndoite pe bazin)
Cu indexul (se introduce n canalul anal cu o uoar rsucire) dup prealabila aplicare de
unguent pe mnu sau deget de mnu, se continu explorarea pentru depistarea eventualelor
formaiuni tumorale, modificri la nivelul prostatei, aspectul resturilor de fecale (suspiciune de
melen), tromboz perianal.
C) Afeciunile intestinului:
Staza duodenal prezint urmtoarele manifestri simptome dispeptice ca: greuri matinale,
vrsturi intermitente, diaree sau constipaie, scdere n greutate, dureri intestinale, anemie,
balonri postprandiale; simptome nervoase: stare depresiv, astenie, cefalee, oboseal; ulcerul
duodenal este caracterizat de: sindromul dispeptic hiperstenic cu dureri localizate n abdomenul
supenor.
Sindromul jejunal este dominat de intoleran alimentar pentru lapte, dulciuri, supe, sosuri, n
general alimente cu coninut bogat n celuloz (dup ingerare apar agitaia abdominal,
meteorism, flatulen, crampe abdominale)
EXAMENUL RADIOLOGIC
Pregtirea pacientului:
Cu excepia urgenelor imperioase, orice pacient explorat radiologic trebuie pregtit i educat
deoarece de calitatea pregtirilor depind rezultatele examenului: obinem consimmntul
pacientului pentru explorri, pregtim psihic pacientul cu labilitate nervoas, educm pacientul
ca n zilele premergtoare examinrii s nu-i modifice alimentaia i preocuprile zilnice,
educm pacientul s exclud din alimentaie lichidele i alimentele ce fermenteaz sau din care
rezult reziduuri abundente, educm pacientul s ntrerup cu cteva zile nainte de examen
terapia medicamentoas care conine substane ce pot parazita imaginile (bismut, iod, pe baz de
calciu), educm pacientul s nu ingere lichide sau alimente cu 12-14 ore naintea examenului,
efectum pacientului n seara dinaintea examinrii o clism evacuatoare. Examenul radiologic
se execut dimineaa, la primele ore de lucru, cu pacientul ,, jeun deoarece secreia diferitelor
glande este minima. Nu sunt recomandate explorri radiologice femeilor n perioada menstrual
(foliculina crete tonusul gastroduodenal ceea ce conduce la erori de interpretare). Pacientul nu
are voie s fumeze sau s-i ia medicamentele n dimineaa examenului. Radiologic, se execut
un examen pe gol al abdomenului fr substan de contrast iar pentru celelalte segmente
digestive, ncepnd cu esofagul administrm pacientului substan de contrast (exemple de
substane de contrast: sulfat de bariu, titanat de bariu, gastrografin). Suspensia de bariu o
preparm nainte de examen obinnd un amestec bine omogenizat, fr fluiditate excesiv,
sedimente sau bule de aer deoarece conduc la erori de diagnostic. Gradul de fluiditate a
suspensiei de bariu variaz n funcie de necesitile examinrii, n general se dizolv 150 g de
sulfat de bariu n 300 ml ap. Segmentele digestive sunt examinate urmrind progresia
substanei de contrast att n strat subire ct i n stare de plenitudine. Examenul radiologic al
esofagului necesit pregtirea pacientului i include radioscopia, radiografia, cinefluorografia;
explorarea se execut n orto- sau clinostatism.
Examenul radiologic al intestinului subire este indicat n fistule, tumori, boala Crohn i necesit
de cele mai multe ori explorare cu dublu contrast (aer + bariu). Examenul radiologic al
colonului se execut dup ,,clism baritat cu irigoscopie i irigografie renunndu-se la
tranzitul prelungit. Pentru clisma baritat se dizolv n 1-1 ,5 l de ap cald, 300-400 g bariu i
se efectueaz clisma dup golirea intestinal prin laxative sau clisme evacuatoare o examinarea
colonului are loc n plenitudine i dup evacuare parial cu imagine de ansamblu i explorare
cu dublu contrast.
EXPLORAREA ECOGRAFIC
METODE ENDOSCOPICE
Esofago-gastro-duodenoscopia:
Rectoscopia / proctoscopia:
Trebuie mentionat faptul ca este necesar sa se realizeze examenul digital rectal n prealabil.
Pentru examinare se utilizeaz endoscop rigid cu pacientul n poziie genupectoral sau n
decubit lateral stng
Dintre explorrile funcionale diagnostice ale tubului digestiv fac parte urmtoarele procedee
paraclinice: manometria esofagian, testul respirator pentru H2, testul cu D-xiloz, testul de
toleran la lactoz, testul respirator cu glicocolat - 14C
Acest test const n determinarea absorbiei hidrailor de carbon avnd la baz urmtorul
principiu: H2 rezultat n urma proceselor metabolice ale zaharurilor sub influena bacteriilor n
intestin este absorbit n colon i eliminat prin cile respiratorii. Testul se execut n primele trei
ore de la administrarea de lactoz, glucoz sau lactuloz avnd urmtoarele interpretri:
creterea exalrii de H2 dup administrare de lactoz n deficitul de lactoz
creterea de H2 n malabsorbia din intestinul subire a hidrailor de carbon
creterea de H2 post administrare de glucoz n prezena hiperbacterian a intestinului subire
Testul cu D-xiloz:
Testul evalueaz resorbia hidrailor de carbon n intestinul subire . pregtirea materialelor
const n prepararea soluiei de ingerat (25g D-xiloz n 300 ml ap), urmat de pregtirea
pacientului prin golirea vezicii urinare.
Pacientul inger ntreaga cantitate de soluie iar peste 2 ore se determin xiloza n serul sanguin
(valori normale: peste 2 mmol/l)
Atunci cnd funcia renal a pacientului este normal, n urina din primele 5 ore cantitatea de
xiloz este peste 4 g
Testul de toleran la lactoz are drept indicaii suspiciunea de deficit de lactoz. Tehnica de
lucru const n administrarea de 50g lactoz n 400 ml ap pacientului a jeun cu determinarea
valorilor sanguine ale glicemiei la 30, 60, 90 i 120 minute; patologic, glicemia prezint valori
sub 20mg/dl dup 2 ore
Testul respirator cu glicocolat -14C este indicat pentru determinarea malabsorbiei de acizi biliari
i evidenierea absenei bacteriilor. Substana radioactiv este administrat oral pacientului, iar
acizii biliari astfel marcai sunt absorbii la nivelul ileonului n stare normal 95%. 5% ajung n
colon, sunt deconjugai n 14CO2, absorbit i expirat prin plmn. Starea patologic este indicat
de creterea 14CO2 expirat, ca de exemplu n sindromul de deficit de acizi biliari
Explorarea secreiei gastrice pentru evaluarea debitului de acid gastric se efectueaz dup
suspendarea medicaiei antiacid i anticolinergic cu 24-48 h naintea testului. Pacientul (nu
are voie s mnnce cu 12 ore nainte de executarea testului), a jeun este condus ntr-un salon
izolat de posibile excitaii olfactive i i se introduce sonda Einhorn oral sau nazal pn la 55 cm
(este recomandat, pentru a evita plasarea greit a sondei, s se execute control radiologic care
confirm c oliva se afl n zona cea mai decliv a corpului gastric). Pacientul este poziionat n
decubit lateral stng i se execut timp de 2 h extracia prin aspiraie cu seringa de 20 ml din 3
n 3 minute, aspiraie repartizat n patru eantioane ce reprezint secreia gastric din 15 n 15
minute. Aspiraia n prima or este executat fr administrarea de medicamente, iar n a doua
or, dup stimularea maximal a secreiei acide prin administrarea de histamin, subcutan 0,04
mg/kg corp (intramuscular se administreaz un antihistaminic de sintez pentru a preveni
fenomenele vasculare negative ale histaminei; ex: Romergan 1 fiol)
Absena bilei nseamn un obstacol pe coledoc (neoplasm de coledoc, litiaz pe coledoc, cancer
de cap de pancreas) iar a bilei B presupune un obstacol n colul veziculei biliare, respectiv a
canalului cistic (calcul, tumoare), a bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun.
Explorarea secreiei pancreatice este abordat la capitolul PANCREAS
Toaleta local, predarea la laborator n primele ore i nsmnrile pe medii multiple constituie
alte condiii obligatorii pentru studiul corect i eficient din examenul coprologic
Examenul parazitologic identific macroscopic fragmente de tenii i nematozi iar prin diluare,
examen microscopic, concentrarea elementelor parazitare sau culturile de protozoare se
depisteaz oule, chistele, formele vegetative de protozoare
DUREREA ABDOMINALA.
DIAREEA
DEFINIIE:
ETIOLOGIE
Diareea cu punct de origine n intestinul gros, mai rar cel subire, poate determina deshidratri
severe dar fr tulburri importante de digestie i absorbie. Principalele cauze pentru forma
acut sau subacut de diaree sunt de natur:
Afeciuni ale intestinului gros: colita ulceroas, colita de iradiere, cancer de colon, colita
ischemic
Infecia cu HIV
Toxiinfecie alimentar datorat toxinelor provenind din ciuperci
Diareea turitiior provocat n majoritatea cazurilor de bacterii mai ales Escherichia Coli
enterotoxic
Diareele cronice pot avea originea n aparatul digestiv (n afara intestinului subire), n intestinul
subire, n afara aparatului digestiv i din punct de vedere patogenic se produc n general prin:
Anamneza pentru diaree efectuat de ctre asistenta medical se bazeaz pe condiiile n care a
survenit diareea i contextul clinic. Condiiile n care a survenit diareea constau n: apariia n
cadrul unei colectiviti avnd caracter epidemic, cltoria ntr-o ar tropical, administrarea
recent a antibioticelor de exemplu: Clindamicin sau Ampicilin. Ca manifestri ti gastro-
enterit ntlnim diaree lichid abundent, dureri abdominale uoare, vrsturi, febr peste 38C
cu o durat de cel mult 3 zile. Ca manifestri tip enterocolit: diaree de abunden medie, dureri
abdominale difuze, scaune sanguinolente purulente, febr peste 38C, persistent peste 3 zile.
Comun pentru diareele extradigestive este accentuarea micrilor peristaltice 'i a secreiilor
intestinale. Caracteristic pentru consumul excesiv al unor alimente este eliminarea de scaune cu
resturi alimentare parial sau total nedigerate i miros caracteristic datorat florei de fermentaie /
putrefacie care produc ap, CO2, amoniac i acizi organici. Toate acestea determin alterarea
strii generale a pacientului prin tulburri hidro-electrolitice i stare toxico-septic care pot pune
n pericol chiar viaa pacientului mai ales n cursul infeciilor cu Vibrionul Holeric (prin scaune
de 8-20 l. / 24h.)
Manifestrile pentru diareele neurologice au drept cauz perturbri nervoase ale mecanismelor
peristaltice intestinale, diareea avnd character cronic ca de exemplu n complicaiile nen/oase
diabetice din diabetul sever, de obicei juvenil insulino-dependent. Ca manifestri de gravitate
pentru diaree enumerm: tahicardie, hipotensiune arterial, insuficien renal funcional, stare
toxic i septic grav i semne locale abdominale (durere, aprare, distensie)
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Examenul scaunelor care prezint snge, mucus sugereaz o afeciune cu sediul pe colon.
Examenul scaunelor care prezint eliminri de snge mucus i puroi pledeaza pentru colit
ulcero-hemoragic. Examenul bacteriologic al scaunului i examenul pentru amebe (scaun emis
recent i pstrat la cald) este indicat pentru diareele cu debut acut n cazul pacienilor ce au
cltorit n ri tropicale. Test de provocare cu lapte sau lactoz, teste de provocare i de
eliminare cu alimente suspectate a provoca o diaree alergic, determinarea cantitativ a
grsimilor n fecale completeaz etapele diagnostice n diareele cornice.
Alte examinri constau n: inspecia regiunii anale, tactul digital rectal, rectosigmoidoscopia,
irigoscopia, colonoscopia.
Analizele de laborator de rutin sunt: timp de sngerare, electrolii, creatinina, V.S.H., glicemie,
hemoleu-crograma, hemoculturi, coproculturi, analiza gazelor sanguine
ATITUDINI I INTERVENII
Asistenta medicala culege date pentru: caracteristicile diareei, durat; antecedente patologice,
operaii; ingestia de medicamente, laxative; alimentaie, cltorii n strintate
Se recomand pentru diareea turitilor mai ales n perioada estival curarea fructelor de coaj,
fierberea i coacerea diverselor legume sau a altor produse alimentare cu respectare tuturor
celorlalte profilaxii igienodietetice. Diareele tumorale diagnosticate corect impun tratament
chirurgical pentru tumoarea / tumorile tubului digestive. In diareele alergice este absolut
obligatoriu n caz de depistare, eliminarea factorului allergen. Diareea infecioas uoar se
trateaz simptomatic i nu necesit internarea pacientului. Educm pacientul ca pentru a asigura
o mai bun absorie a lichidelor i electroliilor trebuie s instituie concomitent suplimentarea de
zahr. Asigurm ori de cte ori este nevoie toaleta pacienilor.
COLECISTITA ACUT
Reprezinta inflamatia acuta a veziculei biliare ce are ca si cauza principala prezenta in colecist a
unor conglomerate de colesterol si saruri biliare numite calculi veziculari (pietre la fiere).
Calculii veziculari pot provoca mici leziuni pe peretele colecistului, care se poate inflama.
In majoritatea cazurilor, sunt infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice (circa
90%). Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica sau hematogena. Agentii
etiologici sunt de cele mai multe ori, germeni din caile biliare: colibacilul, enterococul,
stafilococul, streptococul, mai rar intervin germeni anaerobi.
Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase (febra tifoida,
paratifoida), in stari septicemice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei
biliare si o infecteaza. In primele faze ale bolii, peretele colecistului este ingrosat, dar fara alte
modificari (colecistita acuta catarala). Ulterior, odata cu marirea gradului de inflamatie,
organismul se apara si acopera colecistul cu o substanta izolatoare numita fibrina, menita sa
impiedice raspandirea infectiei, astfel incat colecistul este gros, tensionat, inconjurat de fibrina
i lichid (colecistita acuta flegmonoasa).
Daca inflamatia se amplifica, peretele vezicular moare, se sparge, i puroiul este eliminat in
abdomen (colecistita acuta gangrenoasa).
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare caracterizat anatomopatologic prin stare
inflamatorie a veziculei biliare, in majoritatea cazurilor ca o complicatie a unei litiaze .
Colecistita acut reprezint o consecin a obstruciei gtului colecistului manifestat prin colica
biliar i sindrom toxico-septic. Colecistita acut poate apare la orice vrst ns incidena
maxim este n decadele de mijloc.
ETILOLOGIE
Factorii etiopatogenici cei mai importani n producerea colecistitei acute sunt: obstrucia
canalului cistic, stagnarea bilei n vezicula biliar, creterea progresiv a presiunii
intraveziculare, infecia primar i secundar.
Obstrucia canalului cystic reprezint cel mai important mecanism din etiopatogenia
colecistitelor acute, obstrucia fiind provocat de un calcul biliar (95% din cazuri) inclavat n
gtul colecistului sau n canalul cistic i foarte rar n coledocul distal (calcul de dimensiuni
mici) apoi n intestin determinnd n prealabil distensia i inflamaia vezicii biliare. Blocarea
deversrii bilei n canalul coledoc poate fi determinat i de obstrucii nelitiazice, ca de
exemplu: torsiunea, angulaia, cudarea canalului cistic, litiaza vezicular i cistic, malformaia
canalului cistic, existena de anomalii vasculare, colmatarea prin noroi biliar, exsudat
inflamator, detritus, blocaj parazitar n special prin ascarizi, ulcere post bulbare, adenopatii
metastatice.
Stagnarea bilei n vezicula biliar. Staza biliar conduce la: concentrarea constituenilor biliari
(pigmeni, acizi i sruri biliare,colesterol); condiionarea resorbiei de ap, creterea presiunii
intraveziculare, iritaia chimic i inflamaia acut a mucoasei veziculei biliare prin amestecul
de substane concentrate.
Infecia poate fi provocat (mai rar) de: clostridii, enterococi, pneumococi, stafilococi,
salmonelle.
Calea de producere a infeciei o constituie: calea circulaiei porte, calea limfatic, calea arterei
cistice. Germenii anaerobi pot provoca infecia determinnd o inflamaie specific a pereilor
veziculei biliare i anume colecistica emfizematoas (gangrena vezicular).
SEMNE SI SIMPTOME:
Incidena pentru colecistita acut o reprezint persoanele vrstnice i n special cele de sex
feminin purttoare de calculi. Durerea abdominal domin manifestarile clinice la care se
adaug alte simptome.
Durerea abdominal:
In faza de debut, durerea este prezent n mod constant i cu o intensitate moderat avnd ns o
ascensiune gradat cu un maxim de intensitate de unde variaiile sunt minimale. In faza iniial
durerea este localizat n epigastrul mijlociu apoi, se extinde cu caracter intensiv n hipocondrul
drept corespunztor progresiei procentului inflamator i creterii presiunii din vezicula biliar.
Durerea iradiaz n umrul drept sau n ambii umeri, n hipocondrul stng, regiunea
subscapulara stng i interscapular. In colecistopancreatit durerea iradiaz n bar sau n
partea superioar a regiunii lombare cu predilecie n stnga. Prin perforaia veziculei biliare
determinat de procesul inflamator, durerea se generalizeaz n tot abdomenul datorit
peritonitei biliare. In cazul proceselor inflamatorii minore, durerea are caracterul unei simple
colici biliare care poate ceda doar spontan sau la analgetice
Alte simptome:
In general pacientul prezint pe lng durerea abdominal: greuri i vrsturi prin inclavarea
unui calcul n mucoasa canalului cistic sau coledoc, senzaia de frison, hipertermie n cazul
infeciei cilor biliare. Reacia febril sugereaz caracteristica inflamatorie n cile biliare extra
i intrahepatice. Ca semne clinice fizice obiective pacientul prezint: creterea sensibilitii
hipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept (hiperestezic), icter n cazuri
foarte rare, pulsul are o frecven corespunztoare creterii temperaturii, micrile respiratorii
sunt scurte i sacadate pentru a evita intensificarea durerii, meteorism abdominal.
EXAMINARI COMPLEMENTARE
Examinari paraclinice:
E.C.G. este indicat pentru pacientii care au n antecedente insuficien coronarian, deoarece
colecistita acut exacerbeaz fenomenele de ischemie coronarian.
ATITUDINI I INTERVENII
Singurul tratament eficace pentru colecistita acut este intervenia chirurgical n primele 24-48
h sau de urgen n cazurile motivate prin evoluia acesteia. Este obligatorie internarea n spital
pentru monitorizarea evoluiei afeciunii i aplicarea tratamentului medicochirurgical necesar.
Asistenta medical asigur de urgen: repaus la pat i repaus alimentar, abord venos, recoltri
sanguine la indicaia medicului, aplic tratamentul medical instituit care are drept principale
obiective: calmarea durerii, ndeprtarea spasmului cilor biliare, suprimarea secreiei gastrice,
efectueaz sondaj nasogastric i aspiraie gastric, suprim la indicatia medicului hidratarea per
oral n staz gastric important, asigur colectarea vrsturilor i toaleta pacientului,
administreaz medicaia anticolinergic, efectueaz bilanul caloric i hidroelectrolitic,
monitorizeaz funciile vitale ale pacientului n special pentru temperatur, puls i frecvena
respiraiei care trebuiesc notate din 2 n 2 h. Dac dup 6-8 h sub tratament medical procesul
inflamator diminueaz, pacientul nu necesit intervenie chirurgical ns dac evoluia este
nefavorabil (temperatur, frecvena pulsului, semnele locale, leucocitoz etc) operaia se
impune de urgen antibioterapia din colecistit acut este formata din: Pipril 3x4 g i. v./24
h,Metronidazol 3x5OO mg i. v./24 h, (pentru anaerobi).
HEMORAGIA DIGESTIV
ETIOLOGIE
Dintre cauzele principale ale hemoragiilor digestive enumerm: leziuni esofagiene, gastrice,
duodenale, jejunoileale, leziuni colorectale, afeciuni generale cu sindrom hemoragic, leziuni
edicamentoase, leziuni esofagiene:
varice rupte prin ciroz sau tromboz splenic, esofagit coroziv i exulcerativ deseori de
reflux, ulcere, tumori benigne i maligne, traumatisme inclusiv post endoscopie, rupturi
esofagiene spontane, leziuni gastrice,
ulcer acut i cronic, gastrit hemoragic, gastrit exulcerativ,tumori benigne i maligne,
traumatisme prin corpi strini post endoscopic,hernie hiatal, fistule vasculare, angiodisplazii
gastroduodenale, leziuni inflamatorii circumscrise (lues i T.B.C.), leziuni duodenale,'
ulcer bulbar i post bulbar, parazitoze, malformaii, bulbita i duodenita difuz hemoragic,
heterotopie pancreatic i de mucoasa gastric,
heterotopie = amplasarea anormal a unor componente ale organismului sau ale unor
esuturi,leziuni jejunoileale:
ulcer primitiv i medicamentos, enterit acut infecioas necrotic i ulceroas, T.B.C., varice
invaginate, infarct, ulcer jejunopeptic post operator ,leziuni colorectale:
rectocolit hemoragic, colit parazitar, ulcere primitive, traumatisme, hemoroizi, tumori
benigne i maligne, (tumorile maligne colonice prezint sangerare de zece ori mai frecvent
dect tumorile intestinului subire) afeciuni generale cu sindrom hemoragic ,
coagulopatii, trombocitopatii, vasculopatii cauzate de septicemie, colagenoze, limfoame, boli
cardiovasculare cu insuficien cardiac sever, accidente tromboembolice, strile de oc leziuni
medicamentoase generate de: antireumatice, cortizonice, anticoagulante, antiseptice,
sulfamide, citostatice, (asocierile medicamentoase poteneaz riscul hemoragiei)
Din punct de vedere al frecvenei cauzale se difereniaz ulcerul gastric i duodenal, varicele
esofagiene, gastroduodenita hemoragic. Pentru hemoragiile digestive inferioare principalele
cauze sunt hemoroizii, polipii, rectocolita ulcerohemoragic, carcinoamele colonorectale i mai
rar cauze inflamatorii, neoplazice, displazice, degenerative. Hemoragiile digestive de cauz
neprecizat reprezint un procentaj foarte sczut 5% din hemoragiile digestive i pot rezulta
datorit procedurilor de investigaie i diagnostic cum ar fi fibroendoscopia de urgen,
Sngerarea poate fi provocat prin sondaj de explorare la un pacient digestiv, prin aspiraii
repetate la pacieni cu fragilitatea mucoasei gastrice sau stimulri farmacologice. Originea
hematemezei poate fi localizat de la esofag pn la unghiul duodenojejunal sau chiar pn la
prima ans jejunal melena. Reprezint scaunul cu snge digerat, de culoare neagr, aspect
lucios ,,pcura, de consisten pstoas sau semilichid i miros fetid de putrefacie. Originea
melenei se situeaz de la esofag la unghiul drept al colonului i de cele mai multe ori succede
hematemezei, constituind de fapt timpul doi al unei hemoragii digestive superioare.
Chiar n cazul opririi sngerrii, melena continu nc 3-4 zile datorit evacurii coninutului
restant i stagnant n colon
Rectoragia i anoragia:
reprezint pierderea de snge rou rutilant n cursul defecaiei sau independent de efectuarea
scaunului,
asociativ sunt reprezentate elementele subiective ale sindromului rectosigmoidian i
anorectal,
Sindromul anemic:
anemia evideniat premergtor exteriorizrii sanguine din tractul digestiv constituie o grav
problem de diagnostic, de obicei instalarea sindromului anemic fiind brusc n anemia acut
sau cronic, n sngerrile moderate,
Prezena de snge n tubul digestiv conduce la accelerarea tranzitului digestiv prin efectul
iritativ sanguin, modificarea florei microbiene prin faptul c sngele constituie un foarte bun
mediu de cultur pentru flora saprofit a tubului digestiv, inundarea arborelui respirator cu
apariia insuficienelor respiratorii obstructive datorit sngelui aspirat.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
ATITUDINI I INTERVENII
abord venos periferic multiplu pentru soluii cristaline indicate de medic n funcie de
pierderile sanguine, substitueni plasmatici, tranfuzie sanguin pn cnd hematocritul
este peste 30% (fiecare flacon crete hematocritul cu 3-4%),
sond gastric moale i spltur numai la indicaia medicului,
n caz de oprire a hemoragiei pe cale endoscopic prin injectare de Adrenalin sau burei
de fibrin, continu substituia de volum,
n hemoragia difuz introduce la indicaia medicului Somatostatin n perfuzie 3 mg n
50 ml NaCl iar pentru recidiva leziunilor de stres, Omeprazol 80 mg n bolus i. v. apoi la
8 ore, 40 mg
cateterism uretrovezical pentru colectarea urinei
nclzirea pacientului i asigurarea unei oxigenri corecte cu eliberarea cilor respiratorii
n prealabil
Aplicarea pungii de ghea sau ingestia de ap rece, i a bucilor de ghea nu au nici un fel de
recomandare sau efect vasoconstrictive. Hemostaza chirurgical este indicat n toate
hemoragiile severe i repetate chiar i atunci cnd pacientul se afl n oc hemoragic.
Combaterea ocului hemoragic cuprinde urmtoarele msuri terapeufice: restabilirea volemiei i
masei eritrocitare prin administrare de soluii macromoleculare i transfuzii de snge; corectarea
tulburrilor hemodinamice inclusiv a celor microcirculatorii; restabilirea funciei principalelor
aparate (insuficien respiratorie, cardiac, renal, hepatic); reechilibrare metabolic i
oxigenare eficace.
Asistenta medical trebuie s cunoasc modul cum a debutat hemoragia, modul n care a evoluat
hemoragia, simptomatologia, repetarea pierderilor mari de snge, n acest caz pacientul prezint
paloare, extremiti reci, aspect de lividitate cianotic, cearcne negre periorbital, puls accelerat,
transpiraii reci, anxietate, agitaie, prostraie, sudoraie i sete, alimentaia pacientului n
formele uoare i medii ale hemoragiilor digestive cu un regim alimentar bazat pe afeciunea de
baz i tolerana pacientului. Regimul este lactat hidric, fracionat pentru prima zi i la
temperatura camerei (pentru pacientul deocat regimul este hidric, 200-300 ml ap la
temperatura camerei). In zilele urmtoare sunt permise pacientului brnz dulce, suc de fructe,
smntn, unt, ou, carne slab, supe, legume fierte, iar pentru pacientul deocat, n a doua zi,
regimul este hidrozaharat-lactat 200 ml ceai ndulcit cu zahr i 500 ml lapte, crescndu-se n
zilele rmtoare cantitatea de lapte i ceai, iar ncepnd din ziua a patra se mbogete cu cele de
mai sus. In caz de evoluie favorabil dup 5-7 zile raia caloric trebuie s conin un minimum
de 1500--2000 calorii 24 h. In afara msurilor igienico-dietetice riguroase i de repaus la pat,
asistenta medical are obiective i intervenii autonome sau la indicaia medicului pentru -
combaterea greurilor i vrsturilor, efectuarea bilanului hidroelectrolitic care trebuie
supravegheat zilnic, combaterea strii de anxietate, nelinite a pacientului, administrea de
medicatie antiacid, anticolinergic i substane vasoconstrictoare, hemostatice, continu
tratamentul conservator dac hemoragia digestiv a fost oprit n decurs de 24 h, chiar daca
starea circulatorie a pacientului este stabilizat supravegheaz permanent funciile vitale,
diureza, tranzitul intestinal i bilanul pierderilor sanguine.
Sonda gastric se introduce numai dup excluderea endoscopic a varicelor esofagiene conduita
n hemoragia varicelor esofagiene. Competena profesional pentru manoperele indicate *
aparin medicului i constau dac este posibil n sclerozarea varicelor sngernde, sondaj cu
sonda Sengstaken-Blakenmore sau cu sonda Linton-Nachlas n caz de hemoragie persistenta,
explorare endoscopic iar dac nu este posibil, transfer ntr-o clinic specializat cu salvarea
(salvare prevzut cu cadre medicale i aparatur de reanimare), se administrreaz din 4 n 4 ore
Glycylpressin 1-2 mg i. v.,dac este necesar, n caz de agitaie, Diazepam 5 mg lent, i. v.
10% din hemoragiile tractului gastrointestinal au evoluie letal, din aceast cauz internarea se
impune ca norm general cu precdere n serviciu de terapie intensiv
OCLUZIA INTESTINAL
Ocluzia intestinala se defineste printr-o stare indusa de blocarea tranzitului prin lumenul
intestinal, de catre un obstacol mecanic (ocluzii prin strangulare, prin obstructie sau prin
compresie extrinseca) sau functional (ocluzii paralitice sau spastice).
Ocluzia intestinal reprezint obstrucia Iumenului intestinal cu oprirea mai mult sau mai puin
complet, brusc sau progresiv a tranzitului intestinal. Termenul de ileus sinonim ocluziei
intestinale indiferent de cauz este impropriu fiind derivat din limba greac ,,eileos = a rsuci
ceea ce reprezint doar una din multiplele cauze ale ocluziei. Ocluzia intestinal poate fi de
natur mecanic prin obstrucie sau compresie sau de natur funcional prin spasm intestinal
sau paralizia musculaturii intestinale.
ETIOLOGIE
Ocluzia intestinal prin obstacol mecanic poate fi realizat de ocluzii prin obstrucii sau
strangulare.
Ocluzia prin obstrucie este cauzat de: leziuni ale peretelui intestinal (tumori benigne sau
maligne, primitive sau metastatice, stenoze congenitale, stenoze inflamatorii specifice (TBC,
boala Crohn), stenoze cicatriciale post traumatice (inclusiv cele postoperatorii), hematoame
posttraumatice sau secundare tratamentului cu anticoagulante); corpi strini n lumenul
intestinal (ghem de ascarizi, fecalom, calcul biliar, substane mucilaginoase (laxative));
compresiuni extrinsece (tumori abdominale (pancreas, ficat, uter, ovar) sau retroperitoneale,
aderene dobndite posttraumatic i postoperator sau inflamatorii care comprim segmente de
intestin, corpi strini intraperitoneali (cmpuri sau comprese rmase dup intervenii
chirurgicale), tumori de mezenter.
Durerea abdominal. Durerile sunt de tip colicativ cu debut i intensitate maxim n regiunea
circumscris i iradieri n restul abdomenului. Durerile au un caracter ondulant, intermitent de
cramp sau colici cu scurte perioade de remisie i intensitate crescnd pn la durere violent,
atroce
Starea general a pacientului se altereaz n continuare marcand: facies tras, limb uscat
prjit, ochi nfundai , sudori reci, culoare pmntie a tegumentelor i a feei, oligurie,
hipotensiune arterial, hipotermie, puls mic i rapid, hipertermie (atunci cnd apar fenomenele
infecioase) agitaia abdominal cu meteorism intestinal
Apar din primele momente ale ocluziei, avnd aceeai localizare cu durerea iar pacientul le
simte concomitent cu paroxismele spasmodic dureroase: zgomote hidroaerice de glgit =
garguimente, ondulaie peristaltic intestinal vizibil (ambele constituie sindromul Koenig),
De obicei, tabloul clinic este mai dramatic i rapid n ocluziile intestinale iar fenomenele
generale apar mai rapid la pacienii surprini n plin digestie cu intestinul plin sau antecedente
hepatice, digestive i perturbri ale metabolismului. In invaginaia intestinal, scaunele sunt
sngernde iar la palpare se percepe apariia unei tumori abdominale.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Cele mai importante explorri paraclinice pentru diagnosticul ocluziei intestinale sunt
radiografia abdomlnal n ortostatism, doar la nevoie n decubit lateral, radiografie toracic,
echografie (cu eventual ingestie de gastrografin), colonografie cu substan de contrast (fr
bariu) n suspiciune de obstrucie mecanic de colon, angiografie mezenteric, examenul rectal
este obligatoriu i trebuie efectuat ntotdeauna.
Examenele de laborator sunt mai puin concludente pentru diagnosticul diferenial dar ca
program minimal preoperator trebuie recoltate: hemoleucograma, amilaza, timpul de sngerare,
timpul Quick, electrolii, creatinin, glicemie, transaminaze, lactat, lipaza, iar pentru ileus
mecanic grup sanguin, Rh i proba de compatibilitate direct.
ATITUDINI I INTERVENII
Principala obligaie a asistentei medicale este s cunoasc i s recunoasc cele patru elemente
care creeaz specificul sindromului ocluziv prezentate la manifestri, semne i simptome. Orice
pacient cu suspiciune de ocluzie intestinal sau cu ocluzie constituie o urgen major pentru
internare n serviciul de chirurgie. Asistenta medical asigur repaus alimentar i abord venos.
Conduita terapeutic cuprinde n continuare: sondaj gastric sau intestinal pentru aspiraie,
cateterism uretrovezical i bilan lichidian inclusiv bilanul ingesto/excretor prin sonda gastric,
clisme evacuatoare indicate de medic ca atitudine conservatoare n ileus paralitic fr peritonit,
reechilibrare hidroelectrolitic prin substituie lichidian i electrolitic n aa fel nct presiunea
venoas central s fie ntre 4-8 cm H2O, n afeciunea ileal sever, transfuzii cu snge iar
pentru stimulare intestinal Metoclopramid, Bepanten, Neosticnin n 50`O ml soluie Ringer cu
rata perfuziei de 40-80 ml/h.
La administrarea analgezicelor nainte de stabilirea cu precizie a diagnosticului, fiind permise
spasmoticele cu aciune de scurt durat - Butil Scopolamin.
PERITONITA ACUT
DEFINIIE, GENERALITI
Peritonita acut desemneaz inflamaiile care apar la nivelul abdomenului. n aceast categorie
intr practic toate inflamaiile care apar la nivelul organelor situate n cavitatea abdominal,
cavitate numit i cavitate peritoneal, de unde i denumirea de peritonit acut. Peritoneul este
o foi subire, care cptuete la interior abdomenul.
Peritonita acut reprezint inflamaia acut a seroasei peritoneale prin iritaie chimic i invazie
bacterian. Peritoneul este seroasa ce tapeteaz ntreaga cavitate abdominal pelvian i visceral
avnd o suprafa egal cu cea a tegumentelor (peste 2 m2) ceea ce o expune la infecii cu
germeni patogeni dar i de resorbie a produilor septici avnd o mare capacitate de aprare
antiinfecioas. Seroasa peritoneal mbrac viscerele coninute n abdomen parial (rinichi,
duoden, pancreas, rect) sau aproape complet (stomac, colon, ficat, splin). Cavitatea peritoneal
n mod normal este virtual iar cele dou foie parietal i visceral vin n permanent contact,
este nchis iar la femei comunic cu exteriorul prin trompe i uter facilitnd infecia din afar
sub form de peritonit de cauz genital. Capacitatea de absorbie i resorbie a peritoneului o
depete cu mult pe cea a tubului digestiv: soluiile cristaloide i proteinele sunt absorbite cel
mai rapid, grsimile au un ritm de absorbie foarte lent i scade n raport cu vrsta.
ETIOLOGIE
Cel mai adesea, peritonitele acute sunt cauzate de variai germeni microbieni, poarta principal
de intrare (peste 80%) fiind perforaiile tubului digestive. Perforaia unui segment digestiv
conduce la cale liber revrsrii coninutului chimico-septic intra-peritoneal avnd procentual
urmtoarea configuraie din totalul peritonitelor prin perforaia tubului digestiv:
65-67% apendicita
13-14% ulcerul gastroduodenal
3-4% peritonita de cauz biliar, perforaiile diverticolului Meckel
Gravitatea unei peritonite este n raport cu sediul perforaiei la care se adaug antecedentele
pacientului, vrsta, starea fiziologic (cu ct perforaia este mai departe de stomac, cu att
septicemia este mai mare)
Dup etiologie, peritonitele pot fi primitive i secundare peritonitele primitive sau hematogene.
Diseminarea se face pe cale sanguin de la un proces septic din organism iar natura microbian
determin gravitatea peritonitei: infeciile peritoneale prin plaga ombilical la copil, infecie
microbian produs de un singur microb: pneumococ, stafilococ, peritonitele cu anaerobi,
deosebit de grave i evoluie tragic peritonitele secundare. Acestea pot fi generate de plgi
abdominale penetrante sau perforante, traumatisme abdominale cu rupturi de viscere, perforaii
dup intervenii abdominale sau examinri endoscopice; perforaii ale tubului digestiv din
neoplasme i infarctele de intestine; perforaiile extraperitoneale cu invazie abdominal (ruptur
vezical sau rectal, patologic sau spontan); rupturile coleciilor purulente intraabdominal
(chist de ovar rupt, abces hepatic, abces splenic); peritonitele prin propagare cu rezultat al
diseminrii infeciei acute de la organele abdominale sau pe cale limfatic (de la o apendicit
acut sau supuraie ale organelor genitale feminine).
Contractura abdominal constituie unul din simptcmele cele mai timpurii, sigur i constant al
unei peritonite avnd la nceput localizare precis pentru ca treptat s se generalizeze.
Contractura prezint grade diferite fiind aproape absent n cazul pacienilor n vrst sau la cei
cu febr tifoid, cu caracter de aprare pn la contractur,,ca de lemn. Pentru evaluarea
corect a contracturii abdominale pacientul trebuie s fie examinat n poziie de decubit dorsal,
relaxat, linitit, cu membrele inferioare uor flectate, palmele sunt nclzite n prealabil iar
palparea abdomenului se efectueaz cu toat palma metodic i cu blndee din afar spre locul
bolnav imobilitatea abdomenului. Constituie un semn frecvent cu apariie relativ timpurie n
peritonitele difuze i chiar dac pacientul respir linitit i profund, peretele abdominal rmne
imobil apariia matitii deplasabile. Constituie proba concludent a unui revrsat peritoneal.
Aspectul general al pacientului trdeaz o suferin mare: transpiraii reci, extremiti reci,
facies palid, frisoane, febr nalt 38-39C. Tahicardia, hipotensiunea arterial apar imediat
dup debutul dureros iar respiraia este tahipneic, superficial. Fenomenele se accentueaz
progresiv i repede, tabloul clinic prezentnd semnele de oc: - facies profund alterat, hipocratic
cu ochii nfundai i
ncercnai, culoare pmntie, limb uscat, ars, respiraie superficial de tip costal superior
prin contractura diafragmului i a muchiului costal superior, oligurie,
Fenomene digestive:
Din primul moment apar sughiul (inconstant), greaa i vrsturile care la nceput au coninut
alimentar apoi biliar i n final fecaloid. La debutul peritonitei pot aprea cteva scaune diareice
care pot induce n eroare, din aceast cauz tueul rectal i vaginal sunt obligatorii. Tulburrile
de dinamic intestinal sunt manifestate prin oprirea tranzitului intestinal mai nti pentru gaze
i apoi pentru materii fecale.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Prognosticul este rezervat n toate formele de peritonit acut chiar i n formele cu tendin la
localizare. Peritonitele acute secundare prezint evoluie de regul spre deces, n special dac
virulena microbian este mare, accesul agresiunii peritoneale este intens i repetat la intervale
scurte iar intervenia medicochirurgical tardive. Pentru peritonita acut difuz, o complicaie
grav este reprezentat prin apariia unui oc toxico-septic. Printre complicaiile aprute ca
urmare a peritonitei acute se pot enumera abcesele peritoneale i peritonitele fibroadezive,
locale sau difuze cu formare de aderen.
ATITUDINI I INTERVENII
Msura terapeutic cea mai important n peritonitele secundare generalizate este intervenia
chirurgical. Tratamentul oricrei peritonite trebuie s respecte urmtoarele principii: diagnostic
precoce i tratament preventive, eforturi terapeutice preoperatorii i postoperatorii, drenajul
peritoneal, tratamentul postoperator. Asistenta medical instituie de urgen, repaus alimentar i
lichidian, abord venos; monitorizeaz funciile vitale pentru puls, tensiune arterial, respiraie,
temperatura axilar i rectal; cateterism vezical, sond gastric, recoltarea probelor de laborator
indicate; supravegheaz faciesul, tegumentele i comunic medicului orice schimbare survenit;
instituie msurile necesare pentru vrsturi, constipaie, diarere; efectueaz tratamentul pentru
restabilirea balanei hidroelectrolitice cu precdere a hipovolemiei i aplic antibioterapia
prescris (vor fi msurate i nlocuite toate pierderile hidro-ionice, proteice i vitaminice,
eventual la nevoie concentrat eritrocitar, plasm proaspt, congelat, albumin pentru
stabilitate hemodinamic; administrare de oxigen i intubaie nasogastric n caz de necessitate;
n caz de hipertermie, refrigerarea cu pungi de ghea sub anestezie general uoar la cazurile
limit are rezultate eficace.
Afeciunile renale cauzate de ageni toxici, infecioi, alergici determin manifestri subiective
i obiective prin perturbarea variatelor funcii renale ceea ce necesit ca evaluarea i explorarea
renal s fie bazat pe criterii de clasificare bine sistematizate: examenul clinic, examenul
urinei, probele de clearance, probele de explorare a tubilor, explorarea separat a celor doi
rinichi, explorri imagistice, explorri radioizotopice, explorri biochimice sanguine
EXAMENUL CLINIC
Anamneza evideniaz numeroii factori sau ageni ce pot cauza i favoriza afeciunile renale:
oboseala, subnutriia, expunerea n mod constant la frig i umiditate, traumatismele (n mod
deosebit cele care realizeaz grave leziuni tubulare), graviditatea (prin infecii urinare sau chiar
nefropatia de sarcin), afeciuni ale altor organe sau aparate (cu rsunet renal:
H.T.A.,ateroscleroza, endocardita lent), infecia streptococic a cilor aeriene superioare i
infecia de focar (anginele, amigdalitele,granuloame|e dentare, reumatismul acut, sinuzitele pot
determina afeciuni renale bilaterale), adenomul de prostat (favorizeaz infecia urinar),
stricturile uretrale (favorizeaz staza urinar), substanele toxice (plumb, fosfor, mercur) sau
medicamentele (sulfamide, antibiotice) pot realiza tubulo-nefroze grave
EXAMENUL URINEI
In mod obinuit examenul se execut din urina proaspt emis - urina de diminea - sau din
urina recoltat pe 24 de ore. Este de preferat urina de diminea, care, fiind mai concentrat nu
permite liza substanelor celulare, existnd ns posibilitatea ca pentru un singur eantion s nu
fie evideniat suferina renal n absena elementelor patologice,
In cazuri deosebite caracteristicele urinii sunt stabilite prin recoltare nocturn/diurn, dup efort
fizic sau ortostatism / clinostatism prelungit.
Dup centrifugarea urinei intr-o eprubet special timp de 5-10 min. rezult un depozit de
celule, resturi celulare i alte elemente care se depun pe fundul eprubetei. Din acest depozit se
studiaz la microscop ntre lam i lamel, depistndu-se n stare patologic numeroase hematii,
leucocite, epitelii, cilindri, cristale iar cantitativ acestea sunt evaluate dup metoda Addis-
Hamburger (raportarea nr. elementelor la timp) sau dup metoda Stanssfeld (raportarea
elementelor la volum - mm cub). Hematiile urinare n mod normal nu depesc 1-3 hematii pe
cmp microscopic, 1500/min. Leucocitele din sediment nu depesc 3-6 elemente pe cmp
microscopic, 3000/min., indicnd prin numrul mare o inflamaie a aparatului urinar
(pielonefrite, nefropatii iar n caz de piurie, tuberculoz renal). Epiteliile sunt rezultatul
descuamrii sau a unei inflamaii la nivelul uretrei, cilor urinare superioare sau din cile
genitale (au valoare diagnostic limitat). Cilindrii urinari sunt formaiuni cilindrice rezultate n
interiorul tubilor renali distingndu-se: cilindrii hialini constituii din albumin coagulate,
cilindrii granuloi rezultai din degenerarea celulelor epiteliale (semficaie grav: pielonefrite,
glomerulonefrite), cilindrii pigmentari sunt cilindrii cu incluziuni celulare, cilindrii hematici
(presupun leziuni glomerulare), cilindrii epiteliali (apar n etapa de reluare a diurezei din
insuficien renal acut). Cristalele sunt prezente n mod normal n urin, patologic atunci cnd
sunt abundente (oxalai, fosfai, carbonai, urai) i reprezint eliminarea diferitelor sruri prin
urin.
PROBELE DE CLEARANCE
Clearance = raportul dintre debitul urinar pe minut al unei substane i concentraia plasmatic a
substanei, adic C= UV/P (C = clearance-ul n ml/min.; U = concentraia urinar a substanei n
mg/ml.;V = diureza n ml/min., P = concentria plasmatic a substanei n mg/ml.)
Clearance-ul exprim n mililitri pe minut cantitatea de plasm, care trecnd prin rinichi este
curat complet de substana urmrit, permind astfel studiul separat pentru filtrare
glomerular, flux plasmatic renal, secreia sau reabsorbia tubular. Filtratul glomerular este
studiat prin utilizarea de inulin, manitol, substane ce se filtreaz liber la nivelul membranei
glomerulare, sunt nemetabolizabile, neabsorbabile (valoarea normal pentru filtrat glomerular n
clearance-ul la inulin este de 135130ml/min.). In practic este utilizat clearance-ul creatininei
care este mai uor de efectuat, aceasta fiind secretat i tubular. Proba este realizat n intervale
variabile de timp: 3,6,12,24 h, cea mai utilizat fiind proba scurt de 3h metoda de lucru.
Asigurm pacientului pentru consum dimineaa, de exemplu ntre orele 6-7 aproximativ 500-
600 ml ceai slab ndulcit sau ap. La ora 7,00 pacientul evacueaz vezica iar urina nu se
pstreaz (se poate msura volumul). La jumtatea intervalului, la ora 8,30 recoltm 5 ml snge
venos pentru dozarea creatininei sanguine. Pentru ca proba s fie corect i s nu se repete
examinarea este obligatoriu ca diureza s nu fie sub 1ml/min. sau peste 5ml/min. Atunci cnd
determinm clearance-ul pe 24 ore, recoltm toat urina i snge venos n ziua probei i n
dimineaa urmtoare (asemntor este determinat i clearance-ul ureei sanguine - ureea se
resoarbe tubular). Pentru determinarea fluxului plasmatic renal este utilizat P.A.H. (acidul
paraaminohiperic) introdus i. v. n organism n doze mici pentru concentraii sanguine sub
20mg. P.A.H. -ul se elimin n urin aproximativ 90% la o singur trecere prin rinichi a
plasmei i are clearance-ul normal ntre 450-810ml, patologic fiind considerate valorile sub
450-400ml/min.
EXPLORRI IMAGISTICE
EXPLORRI RADIOIZOTOPICE
In cazul unui pacient cu afeciuni renale substanele ce necesit determinarea lor n snge sunt
substanele azotate neproteice, electroliii sanguine, fraciunile proteinelor plasmatice, echilibrul
acido-bazic. Dintre substanele azotate neproteice sunt determinate ca indicatori de evaluare a
funciei rinichiului creatinina, cu valoare normal 0,5-1,4 mg%, ureea, valoare normal 15-45
mg%, acid uric, valoare normal 2,5-7,5 mg%
Pentru determinarea ionogramei sanguine pacientul trebuie s fie jeun, staza venoas ct mai
scurt, sngele analizat imediat dup recoltare i interdicie pentru analizarea sngelui
hemolizat:
- Na+ = 142; K+= 4,5; Ca++ = 5; Mg++ = 2; Cl- = 101 (valori n mEg/l)
INFECIA URINAR
DEFINIIE:
ETIOLOGIE
Infecia urinar este consecina participrii a doi factori i anume factorul determinant germenul
infecios i factorul favorzant organismul gazda cu rol n propagarea ascendenta a infeciei ca
de exemplu cistita (reprezint o infecie urinar distal) sau pielonefrita (infecie urinar
proximal).
Terapeutic diferenierea infeciilor urinare este foarte important pentru conduit i tratament:
Factori determinani:
In aproximativ 80-90% din cazuri, infecia urinar este determinat de Escherichia Coli i mai
rar de Streptococus fecalis (Enterococul), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Stafilococ .a.
Infecia urinar poate fi cauzat pentru unele cazuri de mai muli germeni dezvoltnd forme
complicate cu tulpini rezistente.
Factori favorizani:
In afar de sex n determinismul afeciunii, vrsta i sursa de infecie sunt cele mai importante:
copiii, n special fetiele, prezint infecii cu germeni de origine intestinal; in afara de focar
infecios intestinal (parazitoze, infecii intestinale) ca surs de infecie pot fi enumerate: genital
(vaginite, anexite, prostatite), cutanat (piodermite) sau exogen, cateterismul i investigaiile
instrumentale ale cilor urinare
Manifestrile clinice subiective i obiective sunt prezente n funcie de gradul i forma clinic a
infeciei urinare drept care vom nfia cele mai reprezentative infecii ale cilor urinare: cistita,
pielonefrita i urosepticemia
CISTITA
DEFINIIE: cistita acuta reprezint infecia acut necomplicat a cilor urinare joase ca
urmare a inflamaiei mucoasei uretrale i vezicale. Cistita se manifest prin dureri permanente
suprapubiene sau n timpul miciunii i / sau senzaie de arsur la sfritul miciunii. Tabloul
clinic poate prezenta disurie, polachiurie, miciuni imperioase, hematurie terminal
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Sediment urinar (acolo unde este posibilitatea utilizm benzi test) pentru leucocite, bacteriurie,
nitrii (pozitivi) eventual microhematurie (sedimentul se preleveaz i se pregtete pentru a
doua zi)
Urocultur recoltat din mijlocul jetuiui urinar cu antibiogram
La brbai examen rectal obligatoriu pentru hipertrofie de prostat, (se vor examina testicolele i
eventual examenul secreiei prostatitice n caz de suspiciune prostatic cronic).
ATITUDINI, INTERVENII
Asistenta medical educ pacientul / pacienta pentru repaus la pat i cldur umed; evitarea
expunerii la frig i umiditate, efectuarea toaletei genitale corect, prevenirea i tratarea
constipaiei cronice, regim alimentar cu aport de NaCl 5-6 g. / 24 h. i evitarea alimentelor care
favorizeaza fermentaia excesiv, cantitate de lichide ingerate de 2000-3000ml. / 24h. cu efect
de splare,
PIELOFRENITA ACUT
DEFINIIE: pielonefrita acut reprezint o afeciune inflamatorie, de origine bacterian,
caracterizat prin asocierea manifestrilor generale infecioase cu semne de suferin a
aparatului urinar.
Manifestari generale infectioase: febra peste 38C, frisoane repetate, greuri, vrsturi eventual
ileus paralitic semne de suferin a aparatului urinar; dureri n flancuri, miciuni frecvente att
ziua ct i noaptea la interval de 2-3 h. cu urina tulbure n momentul emisiei, manevra Giordano
evidenieaz loji renale sensibile, polakiurie i disurie; pacientul prezint semne generale ca:
tahicardie, H.T.A., agitaie psiho-motorie
EXAMINRI COMPLEMENTARE
ATITUDINI I INTERVENII
UROSEPTICEMIA
DEFINIIE: urosepticemia reprezint ptrunderea germenilor n circuitul sanguin cu poart
de intrare urinar. Infeciile acute, nalte, ascendente ale cilor urinare superioare sunt cel mai
ades provocate de germeni Gram negativi ca de exemplu Escherichia Coli, Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Factori predispozani:
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Examene de laborator examenul urinii (test pentru nitrii pozitivi, leucociturie, urocultur),
hemocultur, creatinin (foarte crescut), timp sangerare, electrolii, V.S.H. (intens crescut),
proteina C reactiv (mult crescut), teste ale coagulrii complete, analiza gazelor sanguine,
ecografie abdominal pentru dimensiunea splinei (splenomegalie), staza urinar, abces.
ATITUDINI I INTERVENII
Ca msur iniial general pacientul trebuie transferat n S.T.l., iar asistenta medical
procedeaz la repaus la pat i abord venos periferic prin cateter cu lumen larg; oxigen pe sonda
nazal 4-6 l. O2 / min.; controlul temperaturii de 4 ori /24h. precum i monitorizarea de durat a
celorlalte funcii vitale, cateterism vezical i bilan lichidian, heparinizare profilactic (doz
redus low doze) dac nu exist tulburri de coagulare, controlul permanent cu schimbare
conform indicaiilor, necesitilor terapeutice al cateterului intravenos i vezical, nu
administreaz terapia antibiotic bactericid combinat fr recoltare de urocultur i
hemocultur,
Pentru restabilirea fluxului normal de urin ca msur terapeutic n staza urinar se practic
nefrostomie percutan i intervenie chirurgical pentru deschiderea unui abces sau nlturarea
unei obstrucii.
HEMATURIA
DEFINIIE: Hematuria reprezinta eliminare de snge prin urina (eliminare simultan) frecvent
ntlnit n numeroase afeciuni ale aparatului uro-genital sau afeciuni extrauro-genitale. In
funcie de cantitatea de snge prezent n urin depinde colorarea sanguin sau nu a acesteia.
Hematuria microscopic nu modific aspectul normal al urinei iar prezena hematiilor nu se
poate decela dect la microscop sau prin teste clinice. Prin hematurie microscopic, deseori
renal, n 24 de ore se elimin maxim 150.000-200.000 hematii (peste 4 hematii / mm3 la
examenul sedimentului urinar sau 1.500 hematii / min. n testul Addis). Hematuria
macroscopic apare la eliminarea a cel puin 0,5-1ml.snge/1 litru de urin cu specificaia c nu
exist raport direct ntre culoarea urinei i masivitatea hematuriei mergnd de la culoarea roz,
roie pn la maronie (peste 300.000 hematii/min.).
ETIOLOGIE
Etiologic cauzele hemoragiei care a provocat hematuria pot fi clasificate n cauze urologice i
cauze extrarenale.
Proba celor 3 pahare (Guyon) este definitorie pentru a afla cnd a fost colorat urina n raport cu
miciunea. Pacientul urineaz succesiv n 3 pahare conice, urin provenit dintr-o singur
miciune spontan: n primul pahar cteva picturi, n al doilea pahar partea consistent a
miciunii, n al treilea pahar ultimele picturi de urin. Cnd urina este roie n primul pahar
exprim o hematurie de origine uretroprostatic = hematurie iniial. Cnd hematuria apare n
ultimul pahar sugereaz o origine vezical = hematurie terminal. Dac hematuria este prezent
n toate cele 3 pahare este de origine renal = hematurie total.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
ATITUDINI I INTERVENII
Hematuria reprezint o urgen de diagnostic care solicit o conduit terapeutic medical sau
urologic. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu hematurie este importantprin
interveniile necesare pentru investigaii, tratament i ngrijiri.
Msuri generale:
supraveghere permanent pentru observarea strii generale a pacientului i comunicarea de
urgen a oricrui semn, simptom nou aprut (vrsturi, diaree, convulsii)
monitorizarea zilnic cu notare grafic n foaia de observaie pentru: puls, respiraie, TA,
diurez
evaluarea zilnic a cantitilor de lichide necesare organismului i hidratarea pacientului dup
efectuarea bilanului, la indicaia medicului
controlarea dietei pacientului n funcie de necesitile calorice, cantitate i felul alimentelor;
asigur igiena pacientului prin toalet general sau parial, schimbarea lenjeriei de pat i de
corp, toaleta cavitii bucale;
acord o deosebit atenie pentru prevenirea i combaterea tulburrilor trofice cutanate.
Msuri specifice:
evaluarea cantitativ a hemoragiei
supravegherea circulaiei, abord venos cu cateter de lumen larg
educaia pacientului pentru recoltare de urin necesar probei celor trei pahare (cu rol de
orientare topografic asupra regiunii care sngereaz) i citologie urinar care necesit
examinare de urin proaspt recoltat timp de 30 de minute dup ce prima urin de diminea se
arunc
recoltarea probelor de laborator solicitate de medic i pregtirea pacientului pentru examinri
paraclinice
cateterism uretro-vezical (sond nr. 24 CH) pentru hematurie i lavaj prelungit pe cateter
pregtirea preparatelor de snge conservat pentru perfuzie
combaterea durerilor violente prin analgezie intravenoas, combaterea ocului, eventual
antibiotice la solicitarea medicului
transfer n secia de urologie, n caz de necesitate pentru ngrijirea pacienilor cu hematurie
asistenta medical trebuie s cunoasc i s diferenieze:
prezena de substane colorante care pot determina aspectul rou dar nu tulbur urina: alimente
(sfecl roie), substane medicamentoase (sulfonamide, rimfampicin)
hematurie fals prin prezena n urin de snge provenit din afara aparatului urinar:
menstruaie, afeciuni genitale
uretroragia = hemoragie produs la nivelul uretrei
hemospermie = prezena sngelui n sperma emis, n momentul ejaculrii cauzat de o
inflamaie a prostatei sau a veziculelorseminale
contraindicaia cateterismului evacuator forat i complet a unei vezici n retenie
ATENIE!
DEFINIIE: I.R.A. este un sindrom clinic, umoral i urinar rezultat n urma suspendrii brute
i totale a funciilor renale cu potenial de reversibilitate total. Reprezint o urgen medical
major cu risc evolutiv foarte grav i frecvent letal. Biologic se caracterizeaz prin modificrile
constantelor hidroelectrolitice, acidobazice i creterea n snge a reziduurilor de catabolism.
Clinic se traduce prin manifestri digestive, sanguine, respiratorii, nervoase, etc. In I.R.A.
rinichii sunt mari i cntresc cu 50 g. mai mult datorit coninutului crescut n ap.
ETIOLOGIE
Prezentarea complex a factorilor etiologici posibili este foarte dificil (sunt cunoscute peste 70
de condiii clinice care pot determina I.R.A.) iar sistematizarea acestora este efectuat pe
diverse criterii i n raport cu mecanismul patogenic, etiologic i etiopatogenic.
Principalele cauze ale I.R.A. sunt: I.R.A. de cauz prerenal, I.R.A. de cauz renal, I.R.A. de
cauz postrenal
Insuficiena renal de cauz prerenal:
Tabloul clinic i paraclinic prezint o evoluie n mai multe stadii i este influenat de etiologie;
Oligurialanuria constituie simptomul caracteristic al insuficienei renale acute (oliguria =
diminuarea cantitii de urin emis n 24 de ore (sub 500 ml/24 h); anuria = absena aproape
complet sau total a urinei din vezic (producia de urin este sub 100 ml/24 h). Dintre cele
mai importante semne clinice ale afeciunilor cauzale enumerm:
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Examene de laborator:
hemoleucograma (anemie), hematocrit (deshidratare), uree, creatinin (retenie), electrolii,
analiza gazelor sanguine (acidoz metabolic: HCO3 < 2 mEq/l pCO2 < 40 mmHg),
transaminaze, timp de trombinin
examenul urinii, urocultur, hemocultur (febr, suspiciune de pielonefrit).
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia I.R.A. este direct influenat de factorul etiologic, conduita terapeutic aplicat i
starea anterioar a rinichiului. Atunci cnd survine pe rinichi sntos evoluia este posibil spre
vindecare ca i n cazul formelor fruste sau funcionale. In cazul formelor medii de l.R.A. n
care anuria dureaz mai multe zile (5-10 zile) recuperarea funcional, anatomic necesit 4-6
luni de zile, cu monitorizarea permanent a pacientului, perioad n care pot persista tranzitoriu
sau definitiv modifcri metabolice, de concentrare .a. Pentru formele I.R.A. aflate n stadiul
uremic 2-3 sptmni de zile pot apare complicaii grave sau exitusul pacientului. Sechelele
I.R.A. n care persist deficit funcional renal pot evolua spre insuficien renal cronic sau se
pot ameliora pe parcursul unui an, doi, de zile.
Prognosticul este ntotdeauna foarte grav n ocul posttraumatic, postoperator, favorabil unei
intoxicaii, septicemiilor post avortum (bine controlat septicemia). Exitusul pacientului este
determinat de gravitatea afeciunii de fond, separat de evoluia I.R.A., de disfunciile native ale
membranei bazale tubulare, de necroza cortical bilateral (funciile renale i diureza nu se mai
pot relua) sau n contextul complicaiilor i dezechilibrelor biologie nerezolvate corect i la timp
(hiperpotasenie peste 7 mEq/l, complicaii hemoragice). Vrsta pacientului, strile infecioase
secundare (pulmonare, genitale, bucale, urinare i peritoneale) determin un prognostic rezervat.
ATITUDINI I INTERVENII
Conduita terapeutic este adaptat i orientat stadiului care st la baza tulburrilor descrise i
are drept obiective principale: meninerea vieii pacientului, nlturarea cauzelor potenial
declanante i a mecanismelor de aciune, tratament etiologic pentru sindromul I.R.A.,
terapeutic pentru refacerea i reluarea funciilor renale (restabilirea circulaiei renale, a
activitii rinichilor i a diurezei), diminuarea sau reprimarea consecinelor clinice, umorale,
tisulare rezultate prin incapacitate funcional renal.
Conduita terapeutic pentru stadiul anuric const in tratament igieno-dietetic n care asistenta
medical instituie repaus la pat pe toat perioada anuriei i diet alimentar cu scopul de a
asigura calorii suficiente dar fr proteine i regim desodat. In caz de hiperhidratare asistenta
medical asigur limitarea aportului lichidian cu cntrirea exact i precis a greutii
pacientului la aceeai or i cu evaluarea pierderilor de fluide prin aspiratul naso-gastric, drenaj
biliar, tub pleural n caz de existen a acestora deoarece pierderile intensibile de ap sunt de
cca. 800 ml/24 h. iar apa produs zilnic (400 ml/24 h) prin activitate metabolic crete cu 300
ml.pentru fiecare grad celsius de febr. Controlul zilnic al datelor de laborator pentru parametrii
sanguini i urinari prezentai mai sus
Nu se introduce potasiu n perfuzii sau soluie Ringer care conine n caz de hipocalcemie,
gluconat de calciu iar n acidoza metabolic acut, bicarbonat de sodiu. Tratamentul n stadiul
anuric este efectuat n servicii de terapie intensiv care dispun de posibilitatea aplicrii precoce
a dializei i al tratamentului complicaiilor:
Conduita terapeutic pentru stadiul de reluare a diurezei are ca obiective regim igieno-dietetic n
care asistenta medical diminu progresiv repausul la pat al pacientului i conduce mobilizarea
precoce pentru prevenirea complicaiilor pulmonare, a emboliilor; dieta alimentar este
mbogit prin introducerea proteinelor de mare valoare nutritiv (ou, lapte, brnz) odat cu
creterea corespunztoare a raiei calorice (3500 cal./24 h) i aport de ap i sruri; tratamentul
dezechilibrelor hidroelectrilitice are n vedere volum egal de lichide plus 500 - 2000 ml/24 h.;
pentru fiecare kilogram de urin aportul de sruri trebuie s fie de 3 g = NaCl, 1 g.= KCI., 1 g. =
NaHCO3; dieta alimentar poate fi mbogit cu sucuri de fructe, legume, zarzavaturi pentru
aport de potasiu.
Asistenta medical educ pacientul i familia pentru a evita expunerea la frig, efortul fizic,
infeciile, toxicele, s respecte indicaiile medicale i s se prezinte la controalele biologice i
clinice.
Chiar dac astzi exist o terapie modern i eficace, I.R.A. constituie o afeciune grav cu risc
vital datorat funciilor renale afectate i tulburrilor fiziopatologice prin intoxicaii cu produse
excremeniale, cu catabolici toxici neeliminai i mari perturbri n echilibrul fizic i chimic al
umorilor, esuturilor i celulelor organismului.
COLICA RENAL
DEFINIIE: colica renal (colic ureterala sau nefretic) reprezint un sindrom dureros sub
forma unui acces violent cu iradieri caracteristice de origine renal, bazinetal sau ureteral.
Patogenic colica renoureterala rezult din contracia spasmotic a ureterelor sau n cazuri mai
rare durerea este provocat de distensia brutal a bazinetului i a ureterului. Ureter = canal
excretor al rinichiului, lung de circa 25 cm. ce continu bazinetul i se vars n vezica urinar
printr-un meat situat la nivelul unghiului lateral. Durerea acut, paroxistic de origine ureteral
constituie o urgen Medical.
ETIOLOGIE
Cauzele principale ale colicii renale au la baz obstacole organice i obstacole funcionale la
nivelul cilor urinare superioare;
Obstacole organice: calculi mobili n bazinet sau angajai n ureter (litiaz urinar), cheaguri de
snge, dopuri de puroi (n tumorile renoureterale, T.B.C. urinar, pielonefrit cronic); stenoze
ureterale, compresiunea ureterelor prin uterul gravid, anexit, invazie neoplezic de vecintate,
fibroz retroperitoneal, spermatocistit la brbai
Obstacole funcionale: spasme ale musculaturii netede, a cilor urinare superioare asociate sau
nu cu obstacole organice; spasmul ureteral este determinat cel mai adesea de migrarea unui
calcul sau cheaguri de snge ducnd la apariia unei obstrucii de obicei unilateral a cilor
urinare; colica renal n mod frecvent poate fi declanat la eforturi fizice, cure minerale,
trepidaii
MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME
Cele mai importante manifestri clinice sunt: durerea, simptome de nsoire, i simptome
generale.
Durerea reprezint simptomul esenial care apare de obicei brusc cu sediul lombo-abdominal i
iradieri caracteristice. Exacerbrile paroxistice determin pacientul s-i schimbe mereu poziia
pentru a o adopta pe cea antalgic,`stri de nelinite i agitaie psihomotorie. Durerea dispare
progresiv sau brusc dup eliminarea unui calcul.
In cazuri mai rare durerea este precedat sau nsoit de prodroame:usturimi la miciune,
tenesme vezicale, senzaia de greutate n anus, durerea testicular de aceei parte. Alte
simptome de nsoire: polakiurie, disurie, urini hipercromesanguinolente, anurie sau poliune
Simptome generale: reacii digestive ca: greuri, vrsturi, eructaii, colici abdominale,
meteorism; reacii cardiovasculare ca: palpitaii, H.T.A., puls bradicardic, extrasistole; reacii
nervoase, agitaie psiho-motorie, pacientul se rostogolete n pat pentru poziie antalgic, este
palid, anxios, cu faciesul profund suferind, cu sudori reci, transpiraii, paloare, extremiti reci i
febr cnd exist infecie supraadugat. Ca principal semn clinic obiectiv notm: exacerbarea
sensibilitii dureroase lombare la percuie cu marginea cubital a minii = semnul Giordano.
Ca semne de gravitate pot fi enumerate formele febrile, oligoanuria, i insuficiena renal
EXAMINRI COMPLEMENTARE
ATITUDINI I INTERVENII
Conduita terapeutic pentru colica renal vizeaz: suprimarea spasmului ureteral care menine
calculul n vezic sau care contribuie la obstrucie complete; calmarea durerii i a parezei
intestinale; prevenirea complicaiilor eventuale i ndeprtarea obstruciei prin metode medicale,
urologice sau chirurgicale asistenta medical instituie de urgen; repaus la pat i monitorizeaz
funciile vitale ale pacientului; aplicaii calde pe regiunea lombar (comprese, termoform sau
sticle cu ap cald) i dac este posibil baie cald general pentru efect anfispasfic; intervine
rapid la apariia simptomelor de nsoire sau a durerilor intestinale prin administrarea de
spasmofilice, antialgice, neuroleptice prescrise de medic i asigur abord venos:
Buscopan 20-40 mg. i. v. i la nevoie Tramal 50-100 mg. i. v. pentru terapia acuta a colicii.
penfuzie de durat cu Ser fiziologic n care se pot introduce /24 h. 1 fiol Buscopan n caz de
persisten a colicii
perfuzie cu soluie Ringer pentru aport lichidian
tratamentul antibiotic este asociat n cazul apariiei febrei mari sau prelungite
tratamentul antialgic: Proparacetamol clorhidrat 1-2 g. i. v. lent
In timpul colicii A.M. educ pacientul pentru imobilizare la pat i combate pareza intestinal
prin clism nalt; asigur aport lichidian generos format din ceaiuri diuretice 3000 ml./24 h. dar
cunoate riscul diurezei masive i prelungite care constituie o terapie riscant prin posibilitatea
accenturii spasmului ureteral cu toate consecinele de rigoare. In caz de reziste la tratament,
urologul recurge la cateterismul ureterului pentru eliminarea calculul renal, iar intervenia
chirurgical urgent se impune n cazul apariiei de complicaii ca de exemplu: obstrucia
complet a cii urinare cu anurie n special pentru rinichi unic, staz urinar marcat unilateral,
complicaii septice, alterarea strii generale a pacientului (durerile nu cedeaz iar cateterismul
ureteral nu poate fi efectuat)
Pacientul cu colic renal va fi internat n spital, iar n caz de complicaii ntr-un serviciu de
specialitatea urologic pentru ndeprtarea obligatorie a obstacolului organic deoarece
poziionarea acestuia pe acelai loc n ureter conduce n timp la iritaia local permanent a
peretelui ureteral cu modificri inflamatorii i stenoz renal chiar i dup ndeprtarea
calculului.
CAPIT
OLUL
V
Deoarece ficatul este un organ complex, cu multiple funcii, este necesar s fie explorat clinic,
morfologic, biochimic, avnd ns n vedere, c majoritatea testelor sunt influenate de factori
extrahepatici ceea ce determin explorarea separat a fiecrei funcii: examenul clinic, explorri
imagistice, explorare radioizotopic, explorri morfologice, investigaii pentru evaluarea
activitii metabolice a ficatului
EXAMENUL CLINIC
Dintre tulburrile funcionale caracteristice fac parte: durerile hepatice, constipaia (n special n
afeciunile cu icter), diareea, senzaia de balonare, tulburrile digestive (scderea apetitului, gust
amar, greuri, rar vrsturi), manifestri nervoase (astenie, somnolen, torpoare, agitaie, delir),
manifestri hemoragipare n special n ciroz (epistaxis, gingivoragii, hematemez, melen),
urticaria (insuficienta hepatic), prurit (ictere)
Examenul obiectiv efectuat prin inspecie, palpare, percuie, ofer elemente importante pentru
stabilirea diagnosticului, prognosticului i a conduitei terapeutice. Inspecia general urmrete:
starea de nutriie (alterat); emacierea extremitilor i a feei; coloraia icteric a mucoaselor i
tegumentelor; infiltrarea edematoas a tegumentelor; bombarea hipocondrului drept
(hepatomegalie); creterea n volum a abdomenului; valorile temperaturii corporale
(hipertermie).
Ficatul msoar pe linia paresternal (la marginea superioar a coastei a Vl-a) 7-9cm, pe linia
medioclavicular (la marginea inferioar a coastei a Vl-a) 9-11cm, i pe linia axilar (la
marginea inferioar a coastei a Vll-a) 7-8cm.
EXPLORRI IMAGISTICE
Din examinarea imagistic a ficatului fac parte urmtoarele explorri: radiografia abdominal pe
gol, colangiografia percutan transhepatic = C.P.T., explorarea radioizotopic, tomografia
computerizat, angiografia selectiv i neselectiv a trunchiului celiac, ecografia. Radiografia
abdominal pe gol poate evidenia; rieformri ale suprafeei ficatului, litiaza biliar calcar,
depunerile de calciu n perei, vezic biliar de porelan (n inflamaii cronice)
EXPLORAREA RADIOIZOTOPIC
EXPLORRI MORFOLOGICE
Datorit multiplelor sale funcii, ficatul necesit investigaia concentric i complex a tuturor
parametrilor funcionali biochimici, prin evaluarea i explorarea: sindromului hepatopriv,
sindromului de hepatocitoliz, capacitii de metabolizare i epurare, activitii mezenchimale i
reaciilor imune. imunologia n afeciunile hepatice.
Sindromul hepatopriv:
Disfuncia parametrilor funcionali ce apreciaz activitatea metabolficatului este ncadrat n
sindromul hepatopriv i se evalueaz prin determinri biochimice pentru fiecare metabolism n
parte: proteic, glucidic, lipidic
Concluzii:
scderea serumalbuminelor, a valorilor testelor de coagulare i sintezei de enzime indic
grave afectri hepatice: hepatite active, ciroz constituit, hepatopatii cronice progresive,
tulburri de absorbie intestinal
valorile fibrinogenului cresc n hepatite i scad n ciroze
amoniemia crete n disfunciile hepato-celulare i n scurtcircuitrile portosistemice
ficatul intervine n depozitarea glucozei sub form de glicogen pe care l elibereaz la nevoie
i menine astfel echilibrul glucidic al organismului
n metabolismul lipidic, ficatul are rol n captarea, sinteza, oxidarea, esterificarea compuilor
lipidici (hepatocitele sintetizeaz i esterific colesterolul, convertindu-l n acizi biliari i
hormoni pe care i conjug pentru a fi eliminai)
in toate afeciunile hepatice acizii grai liberi cresc, iar n suferina hepato-celular,
colesterolul total scade i n special cel esterificat, i crete n icterele obstructive datorit
biliobstruciei (nu se mai elimin prin bil)
Sindromul de hepatocitoliz:
Suferina hepatocitului = sindromul de hepatocitoliz, reprezint suferina celular propriuzis
prin alterarea integritii hepatocelulare
In mod curent trebuie apreciat gradul de hipermeabilizare a membranelor hepatocitelor care-i
pierd selectivitatea datorit deficitului energetic, determinnd revrsarea n mediul extracelular
i apoi n circulaie a constituenilor proprii citoplasmatici:vit. B12, Fe, Ca, enzime ca
transferazele (pirivic i oxalic), lactodehidrogeneza
Explorarea enzimelor nu constituie teste caracteristice pentru ficat, dar prin evoluia valorilor
stabilete gradul suferinei hepatice
Concluzi
i:
n
hepatitel
e acute, hepatita cronic, ciroza hepatic, activitatea n plasm a transferazelor este crescut
valorile crescute ale aldolazei sunt ntlnite n hepatitele acute virusale
fosfataza alcalin crete n icterele mecanice (prin obstrucie), neoplasm hepatic, colestaz
creterea valorilor fiziologice ale sideremiei indic procesul de citoliz
Concluzii:
Proteinograma prin electroforez precizeaz albuminele scad n hepatopatii cronice progresive,
ciroze; gamaglobulinele scad n nefroza lipoidic i cresc n hepatita acut i cronic, ciroz
hepatic, mielom lg G
antigenul AgHBs prezent n sngele pacienilor hepatici i la purttori, care dac persist
n ser dup 3-6 luni indic evoluia spre cronicitate
anticorpul anti AgHBs indic evoluia favorabil a procesului hepafific
antigenul AgHBc este prezent n nucleul hepatocitelor infectate i n centrul particulelor
Dane din circulaie sub form de particule de 27 mm
anticorpul AgHBc semnific clinic faza de activitate a procesului hepatitic cu replicare
activ viral i contagiozitate foarte ridicat
Dintre tehnicele care deceleaz procesele imune celulare enumerm: numrul i activitatea
limfocitelor T cu valori normale 55-75% i B cu valori normale de 10-20% (n hepatitele
cronice active numrul limfocitelor T scade indicnd imunodeficien); sensibilizarea
limfocitelor la antigenele virale; fenomenul de citotoxicitate; determinarea antigenelor fetale
(alfafetoproteina este prezent n procent de 70% la pacienii cu cancer primitiv hepatic)
ICTERUL
DEFINIIE: sindromul icteric este caracterizat prin coloraia glbuie a plasmei, tegumentelor,
sclerelor i mucoaselor datorit creterii concentratiei serice a bilirubinei de peste 1,5 mg/dl.
Icterul constituie rar o problema acut dar de cele mai multe ori este prima i singura
manifestare a unei afeciuni hepatice i constituie urgen major cnd apare ca urmare a unei
septicemii i oc sau a unei insuficiene hepatice acute, icter obstructiv acut. Icterul se observ
de obicei la: periferia conjunctivei ocular, nivelul mucoasei palatului dur, nivelul buzelor.
Icterul determin modificarea aspectului cromatic al urinei i anumite fenomene digestive
(scaune decolorate). Pentru cunoaterea i interpretarea sindromului icteric hepatic trebuie
explicat transportul pigmentului: prin descompunerea hemului(Hb) n sistemul
reticuloendosplasmic, rezult bilirubin indirect nehidrosolubil; n ficat rezult bilirubina
direct hidrosolubil (prin conjugare) care ajunge n intestin prin cile biliare fiind transformat
n urobilinogen; urobilinogenul este eliminat din organism prin scaun (80%), pe cale renal
(1%), aproximativ 20% intr n circulaia enterohepatic, iar eliminarea prin urin crete
datorit hiperproduciei de bilirubin, de ex. prin hemoliz.
ETIOL
OGIE
I PATOGENIE
Creterea de bilirubin n snge conduce la trei forme mari de icter care n ordinea frecvenei lor
pot fi clasificate astfel: icterele hepatocitare, icterele biliare obstructive, icterele mixte:
hepatocitare i biliare, hepatocitare i hemolitice
Afectiunile genetice lezeaz o singur etap din transportul hepatocitar iar cele inflamatorii i
toxice (ale ficatului) ntreg procesul. Sindromul icteric se instaleaz repede i dup perioada de
stare dispare lent ca de exemplu n hepatitele acute virale (A,B,NANB), hepatitele toxice
(alcoolice, halotanice), hepatitele cronice, ciroze. Sindromul icteric este nsoit de simptome
digestive necaracteristice, astenie iar n afectrile virale prezint ca manifestri hepatomegalia i
splenomegalia.
Dintre icterele hepatocitare fac parte i icterele prin defect genetic n transferul bilirubinei,
sindromul Gilbert la tineri (disfuncia hepatic constituional), sindromul Crigler-Najjar
(absena complet a glicuroniltransferazei), sindromul Dubin-Johnson (icterul idiopatic cronic),
icterul nehemolitic familial cu bilirubin conjugat n ser i histology hepatic normal.
Icterele biliare obstructive sunt determinate de staza biliar cauzat de aciunea mecanic-
obstructiv a cheagurilor de snge, anomaliilor vasculare; calculilor, tumorilor, rar paraziilor.
Sindromul icteric apare brusc n litiaz, fiind precedat de colic i lent n tumorile compresive
cu manifestri dureroase, de lung durat. Ca mecanism de producere al icterului obstructiv este
admis dilataia hidrostatic i ruptura capilarelor biliare, cu refluarea bilirubinei din sistemul
biliar n limfaticele ficatului i apoi n masa-sanguin.
EVOLUIE l PROGNOSTIC
ATITUDINI I INTERVENII
Difereni
erea
icterului
i
investigaia clinic aparin competenei profesionale a medicului, ns asistenta medical trebuie
s cunoasc caracteristicele acestuia, datele de anamnez, principalele elemente ale examenului
fizic, probele funcionale hepatice, examenele complementare, puncia-biopsie a ficatului n
anumite cazuri.
Pentru diagnosticarea clinic i biologic a sindromului icteric sunt importante vrsta i sexul
(la tineri se constat hepatit infecioas iar la persoanele de vrst medie sau varstnici icter i
litiaza coledocului prin neoplasm); leziunile papulare sau steluele vasculare care indic
existena unei ciroze hepatice; respiraia caracteristic fetid, dulceag ,,foetor hepatic din
afectarea hepatic grav cu necroz; adenopatia cervical sugereaz hepatita virotic;
proeminena venelor abdominale superficiale observat la pacienii cu ciroz hepatica; palparea
ficatului care la individul normal nu poate fi palpabil sau se poate gsi la 1-2 degete sub
rebordul costal (ficatul normal este moale, neted) cu meniunea ca examinatorul va repeta
procedura avnd mna cald i pacientul aezat n decubit dorsal, cu capul
uor ridicat, genunchii ndoii i cu braele ndeprtate; palparea splinei i veziculei biliare
(pentru palparea splinei asistenta medical va poziiona pacientul n decubit lateral drept, cu
genunchi
i ndoii
i braul
stng
ntins deasupra capului i solicit acestuia s respire adnc deoarece splina se palpeaz bine la
sfritul inspiraiei); ascita, indic la pacientul cu icter o ciroz hepatica. Alte semne: eritemul
palmar, absena pilozitii axiale sau pectoral (ciroza hepatic), atrofia testicular i
ginecomastia (hepatit)
Conduita terapeutic este adresat afeciunilor de fond n contextual crora sindromul icteric
apare i evolueaz: n icterul hepatic, tratament medical, n icterul hemolitic este recomandat
splenectomia, n icterul mecanic n funcie de natura obstacolului se intervine chirurgical,
asistenta medical intervine i asigur: msurile de supraveghere, mediu, ngrijiri generale,
regim alimentar adecvat, investigaii i tratament prescris
COMA HEPATIC
DEFINIIE: Coma hepatic reprezint starea comatoas n care pot intra pacienii cu afeciuni
hepatice severe avnd o durat de la cteva zile la cteva sptmni i un sfrit de cele mai
multe ori letal. Coma hepatic poate surveni att n hepatitele virale sau toxice (hepatite acute),
n hepatitele cronice active ct i n cirozele hepatice avnd ca substrat clinic major alterarea
masiv a funciilor metabolice hepatocitare. Hepaticul poate ajunge n precom sau com prin
urmtoarele modaliti: aciunea unor produi neurotoxici asupra sistemului nervos rezultai din
metabolismul intermediar incomplet: exces de amoniac de origine renal i intestinal, acizi
aminai aromatici, mercaptan; hemoragiile gastrointestinale; paracentezele evacuatorii massive;
dezechilibre electrolitice i acido-bazice: hipokaliemie, hiponatremie, alcaloz respiratorie,
excese i greeli de regim, abuz de saluretice, glucoz, corticosteroizi; deshidratare, alcool,
constipaie, interveniile chirurgicale intempestive, oc, infecii; afeciuni circulatorii i renale
associate; conduit terapeutic neadecvat
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Precizarea diagnosticului este realizat n afara datelor de anamnez i tablou clinic pe baza
investigaiilorde procedur diagnostic: investigaia biochimic, electroencefalograma,
ecografia i alte explorri.
Analize
laborator
:
transaminaze, bilirubina direct i indirect, enzime de colestaz (F.A., gamma-G.T.), amoniu
recoltat pe ghea, parametrii de sintez (QUICK, P.T.T., fibrinogen antitrombin -A.T. lll -,
colinesteraz; timp de sangerare, hemogram, hemocultur; serologie viral (H.B.V., H.C.V.,
H.D.V., E.B.V., virus herpes simplex), n caz de etiologie neprecizat; electrolii, creatinin,
glicemie, lactat, analiza gazelor sanguine; electroforez (albumin sczut, gamma-globuline
crescute).
ATITUDINI I INTERVENII
Anamneza uprinde datele culese de la pacient sau aparintori, date care pot juca un rol n
inducerea comei: icter anterior n lunile sau anii precedeni, diagnostic anterior de hepatit
cronic (internri, documente medicale de laborator), abuz de alcool, denutriie prelungit,
dezechilibre alimentare, anamnez familial pentru tulburri metabolice, anamneza profesional
i anamneza anturajului, consum de sedative, analgezice, hipnotice, diuretice, intoleran la
proteine: alimentaie, sangerare gastro-intestinal, infecii acute, intervenii chirurgicale mari,
azotemie
CAPITOLUL VI
Simptomele funcionale. Principalele simptome funcionale din afeciunile biliare sunt: durerea,
tulburrile dispeptice, tulburrile nervoase. Durerea este localizat n hipocondrul drept cu
iradiere n spate, spre omoplat i umrul drept, sau n epigastru i regiunea antero-lateral
dreapt a gtului. Durerea se poate manifesta sub form de simpl jen, senzaie de greutate n
hipocondrul drept sau poate s fie atroce ca de ex. n colica biliar. Tulburrile dispeptice sunt
caracteristice, frecvente i se manifest prin lipsa poftei de mncare, gust amar n gur, balonri
postprandiale, greuri, care pot avea, caracter permanent, vrsturi alimentare sau bilioase,
arsur retrosternal, eructaii, diareea, constipaia. Tulburrile nervoase sunt reprezentate prin
cefalee, migren, astenie, tulburri de somn stare de anxietate
Examenul obiectiv:
Inspecia general a pacientului cu afeciuni biliare vizeaz: starea general, starea de nutriie,
coloraia subicteric sau icteric a mucoaselor, salerelor, tegumentelor, deplasarea n jos n
timpul inspiraiei a unei proeminene ovale sau rotunde aflat n hipocondrul drept.
Palparea efectuat cu minile calde (trebuie s fie lipsit de micri brute sau brutale), va
evidenia cazurile patologice deoarece vezicula biliar nu poate fi palpat n mod normal:
creterea mare de volum n caz de staz de colecist, colecistit, tumoare, prezena de calculi;
consisten variabil n raport direct cu cauza; sensibilitate gradual la presiune, manifestat
prin lipsa de durere, hiperestezie, contractura peretelui abdominal, cu localizare n punctul cistic
cnd este provocat.
EXAMENELE COMPLEMENTARE
Tehnicile de vizualizare neinvaziv au fost prezentate pe larg, dar menionm: scintigrafia ci/or
biliare necesit utilizarea produselor farmaceutice radioactive cu topism electiv (prin bil se
elimin electiv produse marcate cu 121I sau 99mTc), ecografia permite diferenierea cauzelor unei
colestaze (cauze medicale sau chirurgicale), unui hidrops vezicular (prin tumoare sau obstrucia
cisticului), tomografia computerizat permite, ca i ecografia, evaluarea structurii din zona
examinat, dar ntr-un mod mai performant, permite vizualizarea calculilor, a hidropsului
vezical litiazic, de proces nlocuitor de spaiu hepatic, modificri de calibru, permeabilitate,
distrucie a vaselor biliare i sanguine
Manometria biliar este foarte puin utilizat astzi din cauza perturbrii fiziologiei
organismului i const n msurarea intraoperatorie a tensiunilor existente din cile biliare,
vezicul, canal hepatic comun, coledoc, canal cistic.
COLICA BILIAR
DEFINIIE: Colica biliar reprezint afeciunea vezicii biliare manifestat prin durere aprut
brusc, de foarte mare intensitate, localizat n epigastru, hipocondrul drept cu iradiere spre
lomba dreapt sau spre omoplatul i umrul drept. Patogenic colica biliar este determinat de
contractura spasmodic a veziculei biliare, a sfincterelor i a conductelor respective (contractura
este condiionat fie reflex fie prin mecanism umoral alergic). Colica biliar survine n cursul
colecistopatiilor litiazice i nelitiazice, durerea avnd iradieri atipice i n hipocondrul stng,
coloana toracal, retrosternal, n hipogastru sau periumbilical.
ETIOLOGIE
Din punct de vedere etiologic de cele mai multe ori colica biliar este reprezentat de litiaza
biliar sau de inflamaii ale cilor biliare. Colica biliar poate rezulta i din aciunea
concomitent a mai multor factori biliari i extrabiliari. Etiologic mai putem enumera: condiii
alergice, reflexogene, extrabiliare, ca: emoii, suprri, eforturi, traumatisme, menstruaie,
parazitoze intraveziculare, sarcina, modificri brute ale obiceiurilor alimetare. Declanarea
colicii biliare poate fi determinat de mese bogate n lipide
sau alte abuzuri alimentare ca grsimi, rntauri, ou, fric, ciocolat, varz, maionez. Colicile
biliare pot aprea n urma unor trepidaii gen: mers clare sau pe motociclet.
MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME
Manifest
area
clinic
cea mai caracteristic este durerea urmat de tulburri digestive, reacii nervoase, febra, frison i
fenomene locale.
Durerea are caracter violent fiind comparat deseori cu aceea din infarctul miocardic, pacientul
relatnd senzaie de apsare, constricie, rupture. Micrile respiratorii, de inspiraii profunde
exacerbeaz durerea ca de altfel orice fel de micare (pacientul ncearc s adopte poziii
antalgice pentru calmarea durerii, flecteaz gambele i coapsele). Durerea din hipocondrul drept
este exagerat avnd caracter de apsare. Durerea se intensific progresiv avnd la debut
caracter ondulant i dup cteva minute are caracter de cramp. Intensitatea durerii poate scdea
pentru a crete din nou iar n cazul colicilor survenite la cteva ore dup o mas copoas are o
perioad de latent de aproximativ 3-6 ore survenind adeseori noaptea i avnd o durat de la 30
minute pn la 2-3 ore
Tulburrile digestive sunt reprezentate prin: grea, vrstur alimentar i biliar, constipaie,
balonare, decolorarea scaunelor, urinii intens colorate.
Reacii nervoase: asociat celorlalte manifestri pacientul prezint: anxietate, nelinite, agitaie,
transpiraii, paloare, insomnie, palpitaii, dureri precordiale de tip anginos, convulsii,
halucinaii, contracturi, delir.
Funcii vitale: febra are valori de pn la 39C, pulsul este uor accelerat dar n general bine
btut, tulburri de ritm i chiar fenomene coronariene; frisonul apare n cazul infeciilor cilor
biliare
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Conduita de urgen pentru pacientul cu colic biliar consta in aplicarea de ctre asistenta
medical a interveniilor generale i administrarea tratamentului medicamentos indicat de medic
Interveniile generale constau n: repaus obligatoriu la pat, regim alimentar, n prima etap
numai lichid zaharat i apoi treptat consistent, clisma evacuatorie n caz de scaun ntrziat,
aplicaii abdominale calde (comprese, termofor) sau reci (comprese, punga cu ghea), dac este
posibil o baie cald general, supravegherea parametrilor circulatori i a evoluiei pacientului,
supravegherea eliminrilor urinare
CAPITOLUL VII
EXAMENUL CLINIC
Anamneza pacientului cu afeciuni ale pancreasului este de cele mai multe ori secundar ca
importan, etapa principal a examenului clinic reprezentnd-o interviul (interogatoriul).
Acesta informeaz asupra afeciunilor nsoite de pancretopatii: afeciuni ale ficatului i cilor
biliare, afeciuni gastroduodenale, boli infecioase (hepatita epidemic, parotidita epidemic),
asupra obiceiurilor alimentare, asupra consumului de alcool i utilizrii de medicamente
semnele funcionale. Principalele semne funcionale frecvent ntlnite n afeciunile
pancreasului sunt: durerea, tulburrile digestive, scderea ponderal, diabetul, icterul,
hemoragiile digestive. Durerea nu are legtur direct cu orarul alimentar al pacientului ns
criza poate fi declanat de abuz n consumarea de grsimi animale i alcool atingnd rapid
intensitate maxim. Durerea se menine n platou de la cteva ore pn la cteva zile avnd
sediul n epigastru, supraombilical i cel mai adesea iradieri n hipocondrul stng i regiunea
lombar stng. Uneori durerea este amelorat de adoptarea de ctre pacient a poziiei
antalgice proprii dar n majoritatea cazurilor oblig pacientul la abuz de calmante i sedative cu
impact negativ pe termen lung.
Tulburrile digestive sunt caracterizate de: grea, bulimie (foarte rar), sialoree; sindrom
dispeptic pancreatic prin anorexie fa de grsimi, pine, carne - diaree cronic, constipaie
(caracter secundar); steatoree masiv, macroscopic evaluat
Scderea ponderal exagerata indic de obicei o suferin de origine pancreatic i este cauzat
de anorexia enunat mai sus, de diminuarea sau renunarea de ctre pacient la hidratare i
alimentare din team de dureri, perturbarea odihnei i somnului, abuz de calmante, sedative,
tranchilizante. Diabetul, manifestat prin forme de hipoinsulinism cu valori crescute ale glucozei
n snge i urin caracterizeaz perturbarea funciei secretoare exocrine. Icterul este de natur
obstructiv i prin caracterul su poate indica: pancreatit, cu icter puin intens i regresiv;
cancer
de cap
de
pancreas,
cu icter intens, progresiv (fenomenele de nsoire sunt: prurit, fecale decolorate, hepatomegalie
de staz, vezicul biliar crescut de volum)
Hemoragiile digestive sunt ntlnite mai rar n afeciunile pancreasului i pot avea drept cauz
ulceraiile digestive sau ruptura varicelor esofagiene.
Examenul obiectiv poate orienta.mai greu ctre o afeciune pancreatic inspecia ofer semne
caracteristice ca de exemplu: meteorism datorat proceselor de fermentaie i putrefacie n exces
o compresiunea pe plexul solar declaneaz durere foarte violent.
EXPLORAREA RADIOLOGIC
Radiografia pe gol a regiunii abdominale. Cu excepia unor cazuri de evideniere a tumorilor sau
a unor pseudochiste, examenul direct al pancreasului este aproape imposibil de efectuat.
Radiografia se execut cu pacientul n decubit dorsal i n ortostatism, centrat pe primele dou
vertebre lombare. Timpul de expunere este scurt i sunt executate multiple incidene pentru
degajarea imaginilor rahidiene
Prin radioscopia sau radiografia cu suspensie baritat a tubului digestiv sunt evideniate:
la nivelul stomacului, deplasarea nainte i la stnga a acestuia, creterea spaiului
retrogastric i modificri segmentare la nivelul corpului stomacului
la nivelul duodenu/ui, modificarea, deformarea cadrului duodenal (lrgire,
circumscriere, micorare) i modificri segmentare la nivelul bulbului duodenal
Examenele angiografice:
Arteriogr
afia
necesit
injectare
a substanei de contrast simultan sau n ordine succesiv n trunchiul celiac i artera mezenteric
superioar avnd drept scop opacifierea direct a pancreasului cu decelarea stenozelor,
sngerrilor, leziunilor inflamatorii sau tumorale
Scintigrama normal prezint o imagine cu informaii despre volum, form, poziie i calitatea
fixrii traseului utilizat (Blau i Bender au substituit Se75 n molecula de metionin fr
modificarea proprietilor chimice ale acesteia). Selenometionina are metabolism identic
aminoacidului natural i fixare principal n celulele acinoase, insulele Langerhans cu
inconvenientul fixrii de ctre ficat rezultnd suprapunerea celor dou umbre. Scintigrama
pancreati
c
policrom
reprezint o scintigram funcional mult superioar celei alb-negru deoarece gradul de fixare
este n raport direct cu culorile spectrului solar, segmentul cu fixare maxim fiind redat n
culoare roie. Imaginea scintigrafic prezint diferenieri i particulariti ca de exemplu: de
foarte multe ori n pancreatita acut glanda nu capteaz izotopul; n pancreatita cronic rata
rezultatelor false este aproximativ de 15%; att n pancreatita cronic ct i n cancer pancreatic
imaginea este asemntoare (vizualizri asemntoare se pot ntlni i n diabet sau afeciuni
hepatice); n pseudochistele infectate defectele de captare sunt foarte reduse.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Principalele avantaje ale explorrii pancreasului prin T.C. sunt: delimitarea ca organ
retroperitoneal a pancreasului prin rapoartele sale anatomice; regiunea de interes pentru
examinare cu substan de contrast, se ncarc i se spal rapid, deoarece pancreasul este un
organ cu densitate spontan mic: 40-50 HU; contraindicaiile efecturii de T.C. sunt foarte
puine i necesit delimitarea sindromului pancreatic; grad nalt de vizualizare a leziunilor,
complicatiilor pancreatitei acute i al maselor tumorale; analiza detailat i comparaia
obiectivelor prin selectare i superlocalizare; determinarea naturii tumorilor i diferenierea
localizrii pancreatice de cele parapancreatice; posibilitatea de supraveghere n timp a tumorilor
tratate medical sau chirurgical.
Citologie = tiina care studiaz evoluia celulei normale sau patologice din punct de vedere
morfologic, fizic, chimic i fiziologic
In diagnosticul cancerului pancreatic, examenul citologic al sucului duodenal pune n eviden
prezena celulelor neoplazice. In secreia rezultat dup stimularea cu secretin posibilitile de
depistare sunt mult mai mari i confirm originea lor pancreatic (n sucul duodenal din
pancreasul normal se exfoliaz foarte puine celule). Biopsia pancreatic preoperatorie poate fi
efectuat transcutan sau laparoscopic cu prealabil angiografie sau ultrasonografie pentru
localizarea tumorii. Transcutan este utilizat un trocar subire de asepsie care poate fi localizat
prin tomodensitometrie. Biopsia pancreatic prezint importante complicaii posibile: infecia,
hemoragia, pancreatita acut i invadarea local sau general a organismului din focarul iniial
tumoral.
Pentru explorarea funcional, sucul pancreatic poate fi recoltat din duoden prin aspiraie
recurgnd la cateterizarea papilei. Intubaia se efectueaz cu dou sonde Einhorn sau Rehfuss
avnd plasare diferit:
una n stomac, pentru evacuarea sucului gastric i evitarea contaminrii secreiei pancreatice, a
doua sond n duoden pentru aspirarea sucului pancreatic
Intubaia se poate efectua i prin utilizarea sondelor cu dublu sau triplu lumen. Avnd n vedere
provocarea refluxului de grea i vom prin intubaia extemporanee se recomand ca
introducerea n stomac s fie fcut n ajun iar plasarea sondei n duoden va avea loc spontan n
cursul nopii. Pentru pregtirea i tehnica de lucru trebuie s inem cont de: plasarea unei pipe
Guedel n gur pentru a asigura scurgerea salivei ntr-o tvi renal, astfel saliva nu va mai
contamina sucul pancreatic; interdicia administrrii de sedative i anticolinergice naintea sau
n timpul testului; prevenirea obstrurii sondei prin aspirare cu insuflarea de aer; aspirare
gastric continu, deoarece secreia gastric neutralizeaz bicarbonaii i distruge enzimele din
sucul pancreatic; de notat c evacuarea bilei veziculare urmat de stimularea secreiei
pancreatice nu are unanimitate pentru necesitate considernd bia C recoltat timp de 20 min.
proba 0 de suc pancreatic; stimularea secreiei pancreatice i colectarea sucului timp de 60-80
min. n eprubete separate la intervale de 20 min. i pstrate n recipient cu ghea (se previne
inactivarea enzimelor)
deficit cantitativ prin reducerea volumului cauzat de insuficien secretorie sau prezena
unui obstacol pe traseul excretor al sucului pancreatic
deficit calitativ caracterizat prin volum normal dar concentraie sczut n bicarbonai i
enzime fapt ce indic un tip secretor caracteristic pancreatitelor cronice
deficit cantitativ, deficit al concentraiei n bicarbonai i creterea concentraiei n
proteine pentru pancreatita alcoolic
Testul cu pancreozimina const n injectarea a 100 U pancreozimin, priz unic n recoltarea
timp de 20 min. a secreiei pancreatice i prob sanguin la 30 min. pentru amilazemie i
lipazemie. Rezultatele normale ale secreiei pancreatice dup 10 min. de la injectare sunt: volum
= 40 ml; bicarbonai = 43 m Eq ; amilaz = 68 mg glucoz (dup Sun).
Testul combinat = secretin-pancreozimin. Acest test face parte din categoria testelor
combinate ale secretinei, au ali hormoni i permite stimulare maximal enzimatic la doar 0,5-1
U/Kg corp doz de secretin. Valorile normale obinute prin administrare n perfuzie continu
de 1,5 U secretin/Kg corp combinat cu 100 U pancreozimin sunt volum mediu orar = 300 :
2,82 ml/or; concentraie HCO3/min = 500 3,87 m Eq; dup prof.dr. L. Buligescu
Testele indirecte. Prin comparaie cu testele directe unele dintre aceste teste nu necesit
intubaie, nu creeaz disconfort pacientului, sunt ieftine i uor de aplicat, ex: testul P.A.B.A.,
testul cu pancreolauril, iar altele sunt mai puin sensibile, (ex: testul Sundh) sau nu au
specificitate ca test pancreatic, ex: perfuzia duodenal cu aminoacizi eseniali.
Perfuzia duodenal cu aminoacizi eseniali. Perfuzia este realizat cu ajutorul unei pompe, are
durat de dou ore i necesit intubaia pacientului cu dou sonde Canus: prima sond servete
la perfuzarea jejunului cu aminoacizi eseniali prin plasare la 40 cm de unghiul duodeno-jejunal;
a doua sond se plaseaz la nivelul genunchiului inferior al duodenului i prin ea se introduce
markerul neabsorbabil i se va recolta sucul duodenal
Testul Lundh ofer informaii despre capacitatea funciei digestive a pancreasului exocrin prin
stimularea secreiei pancreatice dup cum urmeaz. Se administreaz pacientului un prnz
standardizat: 15% glucide, 5% proteine, 6% grsimi. Pentru colectarea sucului pancreatic este
utilizat ca substrat N-1-benzoil-1-arginin-etil-ester (se va determina activitatea tripsinei).
Pancreozimina endogen este astfel eliberat prin aciunea combinat a acizilor grai i
aminoacizilor. Acest test este parazitat de aciunea diferit a stimulului alimentar asupra
receptorilor, gradul de integritate al segmentului gastroduodenal influeneaz eliberarea
hormonilor, inflamaiile intestinale compromit eliberarea hormonal, pacientul cu vagotomie nu
poate fi supus acestui test.
TESTELE COPROLOGICE
Examenul materiilor fecale constituie cel mai important test preliminar pentru explorarea unei
nsuficiene pancreatice. Evidenierea caracterelor scaunului este realizat prin recoltarea
acestuia dup administrarea timp de 4-5 zile a unei diete care s conin i s se respecte toate
principiile alimentare
Examenul macroscopic va aprecia caracterele scaunului ce indic recunoaterea unei
insuficiene pancreatice: cantitatea, abundent pstoas, culoarea galben deschis sau de lut,
aspect unsuros cu miros rnced, resturi alimentare nedigerate, fibre musculare intacte
(creatoree), mucus, snge, puroi, parazii. Examenul microscopic vizeaz tabloul coprologic al
insuficienei pancreatice: - multiple picturi de grsimi neuter.
Fecalograma determin tipurile de diaree prin studiul debitului probal i a componentelor
scaunului difereniind n final insuficiena pancreatic de malabsorbie.
Tranzitul lipidic Warter const n administrarea unui regim cu un coninut standard n grsimi i
supravegherea eliminrii acestora n fecale: digestia i absorbia uleiului de msline este de 90%
pentru individul normal i scade sub 85% n insuficiena pancreatic.
Determinarea amilazei i lipazei n snge, urin sau alte fluide ale organismului constituie un
element important n diagnosticul pancreatitelor acute, perioadelor evolutive de pancreatit
cronic i a pseudochisturilor amilaza. Dozarea amilazei n snge, urin, limf (canalul toracic,
revrsatele ascitice i pleurale), constituie una dintre modalitile principale de depistare a
afeciunilor pancreasului dei amilaza sanguin provine din mai multe organe: pancreas,
glandele salivare, ficat, rinichi, esut adipos, musculatur striat, trompele uterine, bacteriile
intestinale.
Lipaza:
Creterea lipazei serice n pancreatita acut sau cancerul pancreatic este mult mai lent dect a
amilazei i din aceast cauz este utilizat testul amilazei cu toate c specificitatea concentraiei
lipazei serice este n raport mai direct cu activitatea pancreasului. In snge lipaza prezint valori
crescute dup primele ore i se menine mai mult timp fa de excreia n urin care este
ntrziat. Dozarea lipazemiei este recomandat s se efectueze din a 3-a zi de boal deoarece
atunci amilazemia ncepe s prezinte valori normale.
Teste de citoliz
TESTE CU RADIOIZOTOPI
Astfel, valorile radioactivitii din snge, urin i fecale sunt sugestive pentru insuficiena
pancreatic, unde valorile radioactivitii din fecale sunt crescute iar din snge i urin sczute.
PANCREATITA ACUT
DEFINIIE:
Factorii etiologici ai pancreatitei acute, pot fi clasificai n trei grupe: afeciuni ale cilor biliare
i pancreatice, etilismul i ali factori. Pancreatita acut este considerat idiopatic atunci cnd
nu se poate regsi nici un factor etiologic
pancreatitele acute sunt frecvent asociate cu litiaza biliar, fapt subliniat i de repartizarea
geografic a pancreatitei acute unde se suprapune cu litiaza biliar
pancreatitele acute sunt cauzate mai ales de leziunile distale ale cilor biliare
obstrucia canalelor pancreatice i a ampulei Vater este generat de calculi coledocieni i
pancreatici, structuri inflamatorii ale sfincterului Oddi, diverticuli coledocieni sau duodenali,
carcinoame vateriene
Etilismul constituie un factor cauzal major deoarece alcoolul afecteaz pancreasul prin: aciunea
lui toxic, creterea presiunii intracaviculare i declanarea unei duodenite acute nsoit de
creterea presiunii intraduodenale. Efectul toxic direct al alcoolului este favorizat de carene
enzimatice ereditare. Abuzul de alcool conduce dup faza iniial, inhibitorie a secreiei la
stimularea eliberrii de enzime repetnd creterea concentratiei de protein cu formarea de
dopuri ce obstrueaz canalele mici i reacie inflamatorie secundar. Clinic s-a demonstrat ca
intoxicaia acut cu alcool declaneaz necroza hemoragic a pancreasului n peste 25% din
cazuri
Alti factori:
In etiologia pancreatitei acute mai sunt incriminate: hiperparatiroidism, hiperlipidemie,
traumatisme, factori infecioi (parotidita epidemic, hepatit, febra tifoid, scarlatina,
meningita), supuraie peritoneala (apendicular, anexial, ulcer penetrant), factori alergici,
factori vasculari, diabet zaharat, sarcina, factori ereditari,; medicamente (glucocorticoizi,
saluretice = medicament care favorizeaz eliminarea urinar a NaCl); mucturi de serpi i
scorpioni.
Debutul pancreatitei acute survine n plin stare de sntate de obicei dup un exces alimentar
sau alcoolic, mai ales n cazul persoanelor obeze sau gurmande. Simptomatologia este
dramatic i caracterizat prin durere, urmat de reacii digestive, funcii vitale modificate iar n
caz de evoluie grav oc prin hipovolemie = scderea volumului sngelui circulant, septicemie.
Durerea instalat acut n etajul abdominal superior cu localizare profund, este constant cu
iradiere dorsal i deseori iradiere n bar = senzaie dureroas afectnd de obicei o zon
alungit orizontal; constituie simptomul major al pancreatitei acute. Durerea este caracterizat
prin intensitate, localizare, survine brusc, violent, atingnd repede intensitatea maxim,
devenind de nesuportat i fr rspuns la analgezice obinuite. Pacientul prezint stare de
prostaie = stare de cdere fizic i psihic exprimat prin imobilitate total i absena reaciilor
la solicitri exterioare, anxietate, agitaie, facies congestionat i buze livide. Durerea este
comparat i descris ca un ,,pumnal mai rar ca o arsur i n multe cazuri mbrac aspectul de
colic intermitent. Incercnd s-i calmeze durerea pacientul adopt diferite poziii antalgice:
ghemuit, cu pumnii n epigastru, eznd, genupectoral. Durata durerii poate fi ntre 12-40 h,
pacientul putnd prezenta un episod sincopal.
Reacii digestive:
greaa este permanent iar vrstura reprezint cel de-al doilea simptom ca frecven
vrsaturile sunt la nceput bilioase determinnd mari pierderi de lichide i electroliti iar
n caz de persisten denot instalarea unui ileus paralitic sau de prezen comun a unei
obstrucii intestinale
In timpul vrsturilor durerea este exacerbate. In primele zile ale accesului dureros pacientul
prezint: constipaie, eructaii, sughi, meteorism.
Funcii vitale. Temperatura este uor crescut n jur de 38C, pulsul este mic i frecvent,
tensiunea arterial sczut. Pacientul se afl n stare de colaps dureros prezentand sudori reci,
cleioase. Tegumentele sunt umede i reci iar icterul este prezent numai n cazuri rare. In cazurile
severe frecvent se instaleaz dup debut insuficien circulatorie acut care ulterior se
transform n stare de oc exprimat prin dezechilibru hidroelectrolitic, toxemie enzimatic,
iritaie nervoas vegetative. Alte complicaii sunt reprezentate de: septicemie, hemoragie
digestive.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
In general dup o evoluie progresiv de 12-72 h, semnele i simptomele ncep s se remit lent,
n decursde 7-8 zile. Aceast evoluie este datorat lipsei difuziuni sucului pancreatic i
stoprii activitii autolitice a enzimelor (autoliza = degradare spontan pe care o suport toate
esuturile sub aciunea enzimelor produse de propriile celule n grade diferite). In cazul apariiei
complicaiilor (pseudochistul pancreatic, abcesul intrapancreatic, fistulele pancreatice,
hemoragiile digestive, complicaiile renale) evoluia este prelungit avnd un prognostic sever
pentru forma hemoragic. Socul constituie cauza principal a deceselor care survin mai ales n
primele zile sau ulterior prin dezechilibrul electrolitic i antecedente patologice ale pacientului
(vrst, obezitate, sarcin).
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Analizele de laborator sunt concentrate asupra dozrii enzimelor pancreatice (crescnd de 3-5
ori mai mult fa de valorile normale sanguine): lipaza, amilaza. Hemogram (hiperleucocitoza),
electrolii (hipopotasemie), glicemie, analiza gazelor sanguine, transaminaze (semne de
colestaza: colestaza = oprirea scurgerii bilei n cile biliare intra sau extrahepatice). In toate
cazurile se practic o radiografie simpl a abdomenului i a toracelui eventual ecografie
abdominal pentru aprecierea organelor. Alte mijloace diagnostice sunt reprezentate de: T.C. cu
substana de contrast, C.P.R.E., E.C.G; papilotomie = incizia papilei Vater pentru extracia unui
calcul.
ATITUDINI I INTERVENII
Tratamentul pancreatitei acute este bazat pe tratament medical i chirurgical. Cele mai
importante etape sunt: calmarea durerii abdominale, reechilibrarea hemodinamic, corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice, corectarea hiperglicemiei, suprimarea secreiei pancreratice,
inactivarea enzimelor pancreatice, prevenirea infeciilor
Asistenta medical asigur pentru pacientul cu pancreatit acut: repaus la pat, repaus alimentar
i lichidian. In caz de atonie intestinal (atonie = relaxare, slbire sau scderea tonicitii
normale a unui tesut sau organ) introduce la indicaia medicului sonda gastric. Pentru
combaterea durerii tratamentul este bazat pe Procaina 50 ml 1% i. v. n perfuzie 2-4 ml/h,
maximum 2 g/24 h i la nevoie Temgesic 0,3 mg/i. v. sau sublingual la 4-6 h. Pentru profilaxia
ulcerului de stres i evitarea stimulrii secreiei acide pancreatice 3-4 fiole Ranitidin i. v./24 h.
In caz de evoluie grav i febr peste 39C se administreaz antibiotice ca Cefotaxim 3x2 g i.
v. combinate cu aminoglicozide. Dup 3-10 zile de la ncetarea durerilor asistenta medical
controleaz i conduce reluarea alimentaiei: ceai cu biscuii, apoi alimentaie uoar cu
interdicie total pentru grsimi, cafea, alcool. Alimentaia reluat treptat trebuie s contin
sucuri de fructe, sup de morcovi, pine alb prajit i progresiv n convalescen se adaug:
derivate lactate proaspete, albu, carne slab, rasol i dup alte 2-3 sptmni, n caz de evoluie
favorabil, smntan, glbenu.
Conduita asistentei medicale n pancreatita acut sever const n urmtoarele intervenii,
atitudini i abiliti: supravegherea, monitorizarea funciilor vitale, sonda gastric, cateterism
uretrovezical, bord venos pentru recoltri sanguine i linie venoas, bilan pentru ingestie i
excreie. Tratamentul chirurgical este indicat la minimum 5 zile de evoluie, timp n care nu s-a
obinut remisia durerii, strii de oc, febrei, icterului, hiperleucocitozei, hiperlipazemiei,
hipocalcemiei iar pacientul prezint supuraii, hematom perineal compresiv
CAPITOLUL VIII
COMELE
DEFNIIE
Coma este o stare patologic caracterizat prin pierderea parial sau total a strii de constien,
a sensibilitii, a mobilitii voluntare n grade variabile a funciilor vitale i vegetative
(circulatorii, respiratorii, secretorii, schimburi nutritive). Din totalul pacienilor prezentai n
serviciile de urgen aproximativ 5% sunt n stare de com prezentnd ca etiologie intoxicaia
cu etanol, traumatisme craniocerebrale i vertebromedulare, afeciuni cardiovasculare, epilepsie,
diabet, infecii severe. Coma este caracterizat prin areactivitate fiind o tulburare pasiv
rezultat prin abolirea strii de vigilitate (vigilitatea sau starea de veghe este meninut printr-un
sistem difuz de memorie cu sediul n partea superioar a trunchiului cerebral i a talamusului,
sistemul reticular activator S.R.A. cu proiecii n tot cortexul cerebral);
Pacientul este incontient, imobil, anactiv/agitat, prezint relaxare muscular total i arareori n
mod particular tonus muscular crescut. Pacientul nu reacioneaz la stimuli externi indiferent de
intensitatea acestora, nu rspunde la ntrebri. Pacientul prezint activitate cardiac, activitate
respiratorie, emisie de secreie sudoral, urin i materii fecale. Prin supraveghere i control
asistenta medical observ emisie involuntar de urin i scaun datorate relaxrsiisfincterelor
sau retenie de urin i fecale prin disponibilitatea cunotinelor profesionale asistenta medical
difereniaz coma de:
In majoritatea cazurilor coma este parte integrant dintr-o afeciune medical evident i
necesit ncadrarea ei bazat pe reguli generale. Coma instalat brutal sau acut este dat de o
ingestie medicamentoas sau de leziuni cerebrale grave (hipoxie, traumatism, hemoragie).
Coma cu instalare rapid progresiv are origine medical sau o afeciune neurologic
preexistent. Dup mecanismul patogenic general comele se mpart n come de origine cerebral
(aciunea se exercit direct asupra cortexului prin procese inflamatoare, vasculare, tumorale
intracraniene, insolaii sau traumatisme cerebrale) i comele de origine extracerebral (aciunea
asupra creierului se exercit n mod indirect pe cale umoral-sanguin legate de procese toxice,
infecioase, metabolice generale)
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Cele mai utilizate examene n cursul unei come sunt: analizele san-guine i ale urinei, examenul
L.C.R., E.E.G. i C.T. sau I.R.M.
Examenul de urin va cerceta albumina i hematiile (denot afectare renal n cadrul comei
toxice, cerebral sau de alt ordin), pigmeni biliari, indeosebi uribilinogen (dezvluie
posibilitatea comei hepatice, infecioase sau toxic exogene);
Examene sanguine: glucoza i acetona (indic diabet zaharat, com hepatic), ureea sanguin
(valorile crescute indic o com uremic sau cerbral vascular)
Reacia R.B.W. (cnd este pozitiv permite substratul sifilitic al comei coroborat cu datele
clinice). Reaciile de disproteinemie (pledeaz pentru com hepatic sau de origine
extracerebral)
Bilirubinemia indirect (indic o hemoragie intern cnd valorile sunt crescute peste valorile
normale)
Calciu, electroliii, osmolaritatea plasmatic reprezint valorile modificate, principalele
anomalii metabolice, ntlnite n practica clinic cu o not distinct pentru dozarea alcoolului n
snge, a oxidului de carbon sau plumbului atunci cnd datele anamnetice i clinice solicit i s-
au eliminat alte ipoteze.Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.):
Prelevarea L.C.R. este indicat cnd persist un dubiu asupra unei meningite sau a unei
hemoragii menngeene cu interdicia pentru puncie rahidian n suspiciune de tumor cerebral
(pericol de angajare), septicemii (pot transmite infecii la meninge), compresiuni ale trunchiului
cerebral, hipertensiune intracranian i infecii ale regiunii puncionate. L.C.R.-ul limpede clar
ca apa de stnc" nu indic ntotdeauna absena unei afeciuni neurologice, controlndu-se prin
examen chimic, citologic, bacteriologic i celelalte date. L.C.R.-ul tulbure, purulent indic o
meningit iar cel rozat, rou, sangui - nolent semnaleaz o hemoragie cerebral (aspectul
xantocromic este recunoscut dup centrifugare iar coloraia glbuie demonstreaz prezena
sngelui n L.C.R.)
Alte investigaii:
Pentru ca asistenta medical s fie de un real i maximum ajutor unui pacient comatos i n
cadrul echipei de ngrijire este obligatoriu s cunoasc ce relaii preioase pot fi obinute printr-
un interviu fcut dup un anumit plan bazat pe elemente informative, evaluare general,
supravegherea funciilor vitale (examenul neurologic, orientrile de diagnostic, tratamentul,
investigaiile, aparin exclusiv competenei profesionale a medicului). Elementele informative se
obin de la familia pacientului, persoanele care l-au descoperit sau personalul medical de pe
salvare i n general trebuie s cuprind modul de instalare, simptomele care au precedat coma,
antecedentele patologice ale pacientului.
Sunt luate in calcul n primul rnd circumstanele n care s-a produs coma traumatism cranian,
oc hemoragic i neurovascular post traumatism general, insolaie, nghe; intoxicaie exogen
prin substane medicamentoase, droguri, gaze industrial. Instalarea rapid denot o etiologie
vascular: hemoragie intratumoral sau procese chistice de ventricul III.
Criteriile generale de evaluare a pacientului n com sunt vrsta i fondul pathologic, prodroame
i eventuale circumstane, debut i caracterele comei, manifestri vegetative i neurologice,
examene complementare i evoluie
Conduit terapeutic general cuprinde dou categorii foarte importante de intervenii i atribuii
care dovedesc nc o dat nivelul, calitatea i cunotinele unei asistente medicale pentru
ngrijire i msuri de reanimare a pacientului comatos;
Etiopatogenia comelor de origine cerebral (dup Exarcu Th.): accident vascular cerebral:
hemoragic, ischemic (tromboz, embolie), encefalopatie hipertensiv; traumatismele cranio-
cerebrale; tumorile i procesele expansive intracraniene; neurolnfeciile; epilepsia - criza grand
mall, stare de ru epileptic
Manifestri, semne i simptome. Coma survine de obicei la pacientul ntre 40 i 60 ani, foarte
adesea hipertensiv (85% din cazuri) sau mai rar n cazul pacienilor tineri care prezint stare
hemoragipar pe fond hepatic, renal sau endocardit subacut septic, malformaii vasculare. In
cele mai multe cazuri debutul comei este brusc, printr-un ictus (ictus = manifestare neurologic
patologic survenit brusc) sau progresiv n decurs de minute, ore. cu instalare rapid i uneori
precedat de acuze premonitorii ameeli, cefalee persistent recidivant, tulburri de vedere,
tulburri de memorie, acufene, fosfene.
Debutul comei poate avea loc n anumite circumstane i mai totdeauna n plin activitate (mai
rar n somn): dup efort fizic violent, brutal sau prelungit, surmenaj intelectual prelungit,
surmenaj cerebral, stri conflictuale majore, abuz alimentar, de alcool, droguri, abuz de
substane medicamentoase, dup mai multe nopi nedormite
Coma este n majoritatea cazurilor profund, uneori cu convulsii, agitaie, contracturi sau
spasme musculare. Manifestrile clinice sunt reprezentate de semnele de afectare vasculo-
circulatorie i semnele neurologice.
Manifestrile vasculo-circulatoare:
valori ridicate ale tensiunii arteriale, puls uor rrit, 60-80 bti/min., bine btut (uneori
cu tulburri de ritm)
respiraie frecvent stertoroas, uneori de tip Cheyne-Stokes
transpirai, vrsturi, hipertermie cu valori n jur de 38C, facies vultuos, fragilitate
capilar
fund de ochi cu modificri vasculare de tip hipertensiv
Manifestrile neurologice:
sunt reprezentate de semnele neurologice de leziune n focar i de hipertensiune
intracranian (H.I.C.):
tulburri de tonus muscular, tulburri de reflexe
paralizii, contractura cefei, deviaia conjugat a globilor ocular (privesc partea afectat),
inegalitatea pupilelor
deviaia trsturilor feei, micri de fumatul pipei" n respiraie - Babinski de partea
paralizat
Conduita terapeutic special are drept obiective. Stoparea hemoragiei i combaterea factorilor
care ar putea s o ntrein - scderea edemului cerebral, eventual a spasmului vasculocerebral.
Msurile care se impun de urgen sunt asigurarea respiraiei cu oxigen pe cateter nazal n ritm
de 6 l/min; abord venos, recoltri sanguine (glicemie, hemoleucogram, electrolii,
creatinkinaza, T. Quick, P.T.T.); instituirea perfuziei, controlul T.A., controlul funciei cardiac -
n caz de tulburri de deglutiie, sond gastric, alimentaie parenteral; sedare cu Diazepam,
analgezice i antagoniti de Ca2+ pentru prevenirea spasmelor vasculare intracraniene
(Nimodipin n perfuzie 1-2 mg/or); administrare de hemostatice (Etamsilat, Dicynone),
depletive ale circulaiei cerebrale, perfuzii cu Manitol 20%.
Manifestrile vasculocirculatoare: puls regulat, bine btut, puin accelerat, temperatur normal;
respiraie normal, fr transpiraii sau alte fenomene vasomotorii.
Obiective special: conduita terapeutic special are drept obiective, stimularea circulaiei
cerebrale prin mrirea fluxului sanguin i vasodilataie local, diminuarea hipoxiei cerebrale i
mpiedicarea necrozei esutului cerebral.
Manifestri, semne i simptome. Debutul este brusc, violent, cu pierdere sau nu de contien,
coma avnd de multe ori caracter tranzitoriu i un tablou clinic dominat de simptomele
neurologice i simptomele generale ale afeciunii de fond.
Manifestrile generale. Aceste manifestri sunt reprezentate prin afeciunea cardiac de fond
(stenoz mitral cu mare dilataie a atriului stng, fibrilaie atrial, insufifzien cardiac,
digitalizare repetat intempestiv), endocardit septic subacut, infecie reumatismal (prin
repetate amigdalite, puseuri artropatice acute sau subacute.
Abces cerebral. manifestrile au debut insidios, cu mult timp nainte de instalarea comei i
constau n fenomene infecioase (febra n primul rnd) i neurologice o pacientul poate prezenta
supuraie pulmonar (abces, broniectazie) otit, stare septic, a slbit considerabil
Tumoare cerebral. Instalarea comei este precedat cu zile i sptmni de cefalee, tulburri de
echilibru i vedere, astenie, deficit motor. Pacientul prezinta un proces neoplazic sau a fost
operat iar semnele clinice indic hipertensiune intracranian. In general coma de acest tip
reprezint faza final a afeciunii de baz.
COMA EPILEPTIC
Coma poate reprezenta continuarea accesului epileptic sau poate fi consecina strii de ru
epileptic. Pacientul este un epileptic recunoscut, prezint criza cu cdere neateptat, contracii
tonico-clonice, respiraie sterteroas, relaxare sfincterian, mucarea limbii, urme de lovituri
prin cdere. Pacientul necesit supraveghere pn la revenire complet, n special pentru
integritate fizic cu prentmpinarea consecinelor echivalenelor psihomotorii.
Neurologic, pacientul cometos poate prezenta redoare de ceafa, crize convu sive, poziie ,,coco
de puca (coma prin meningit), pareze ale extremitilor, pareze ocular.
COMA DIABETIC
Diabetul zaharat este o afeciune cauzat de insuficiena secreiei de insulin de ctre pancreas
manifestat prin alterarea metabolismului glucidic i caracterizat prin valorile crescute ale
cantitii de glucoza in snge. Diabetul zaharat n absena unui tratament adecvat constant se
poate complica cu leziuni renale, tulburri nervoase, retinopatie, accidente cardiace, accidente
vasculare cerebrale, acidoz grav i com. Starea comatoas poate fi cauzat de: creterea n
exces a metaboliilor = coma diabetlc clasic, acidocetozic; creterea osmolaritii plasmatice
= coma diabetic hiperosmolar; creterea aciditii plasmatice = coma diabetic lactacidemic.
Manifestri, semne i simptome. Printre cei mai importani factori de decompensare la pacientul
diabetic se numr: - tratament cu diuretice, corticosteroizi, estrogeni.
COMA HIPOGLICEMIC
Coma hipoglicemic este datorat scderii excesive a glicemiei i se caracterizeaz prin
pierderea contienei nsoit de convulsii, contracture musculare i sudaie abundent. Dintre
numeroasele condiii etiologice ale comei hipoglicemice fac parte
tratament neadecvat cu insulin n cazul pacientului diabetic
alcoolism acut (foarte des coma hipoglicemic este ntlnit la consumatorii cronici de
alcool), n special pentru consumul de alcool pe stomacul gol (alcoolul produce
hipoglicemie)
evoluia proceselor hepatice, tiroidiene sau suprarinohipofizare
prezena unor tumori insulinosecretante (toracice sau abdominale)
prezena unui proces pancreatic hipoglicemiant prin hiperinsulinism (pancreatita
cronic)
sarcina, epuizare fizic, denutriie
Coma este precedat de manifestri cu debut progresiv i sugestiv precum transpiraii profuze,
senzaie de foame, tremor al extremitilor, salivaie, oboseal, somnolen, obnubilare,
parestezii, agitaie psihomotorie, cefalee, vertij, diplopie, convulsii, delir, stare confuzional,
contractur generalizat. In timpul comei pacientul prezint pierderea contienei, sfinctere
incontinente, tegumente ude, palide i reci; convulsii, midriaz, Babinski bilateral, ROT
accentuate (hiperreflexie); tulburri respiratorii, hipotonie muscular cu colaps circulator
(gradul comei n acest stadiu este foarte sever).
Spre deosebire de coma diabetic n coma hipoglicemic pielea este umed datorit
transpiraiilor profuze, gura datorit hipersalivaiei, nu exist miros acetonic iar hipenonia
muscular este prezent cu contracturi generalizate, ROT accentuate, convulsii de tip epileptic,
de unde i numele de com umed i ,,hipertonic". Obiectivele i conduita ferapeutic
special n cazul unei come hipoglicemice constau n ridicarea valorilor glicemiei prin injecii
i.v. sau perfuzii cu glucoz n soluii hipertonice
COMA RENAL
Coma renalului este subordonat afeciunilor renale cronice (insuficiena renal cronic) creia i
se pot suprapune spasmele vasculare cerebrale i edemul cerebral. Coma azotemic sau uremic
este o com prevalent toxic datorit reziduurilor neeliminate i diselectrolitic prin afeciunea
echilibrului ionic organic. Coma prin pseudouremie a renalului este prevalent o com
vasculocerebral, profund i cu un tablou clinic de hipertensiune intracranian, fr miros
amoniacal
COMA UREMICA
Anamneza i elementele obiective noteaz suferina renal cronic a pacientului care prezint
urmtoarele manifestri ce preced instalarea comei debut lent, progresiv (nefropatii cronice)
nsoit de tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, diaree); tulburri nervoase (astenie,
apatie, cefalee, insomnii, ameeal, iritabilitate, stare confuzional, halucinaii auditive i
vizuale); tulburri hemoragipare (epistaxis, gingivoragii); tulburri urinare (nicturie, poliurie)
La inspecia general pacientul prezint semne caracteristice buzele i limba uscate, halen
amoniacal, fa edemaiat, facies alid; sughi, agitaie psihomotorie, convulsii, contracture;
hipotermie, hipertermie (pe fond infecios), H.T.A., tulburri de ritm, respiraie uiertoare sau
de tip Cheyne-Stokes; redoarea cefei (semn de uremie important).
COMA BARBITURIC
Manifestri, semne i simptome. Evoluia este rapid, n cteva ore se instaleaz precoma
caracterizat prin somnolen, stare confuzional, respiraie superficial, puls slab, rapid, limb
umed, depresie psihomotorie. O dat coma instalat pacientul prezint hipotermie, hipotonie
muscular, hipotensiune arterial, R.O.T. absente, colaps circulator.
Coma hipertiroidian se produce prin evoluia rapid a hipertiroidei sau decompensarea unei
hipertiroidii. Faza precomatoas este caracterizat clinic de agitaie psihomotorie, agresivitate,
anxietate, hipersudoraie, diaree, vrsturi; tahicardie, variaii ale T.A., extrasistole,
vasodilataie periferic, hiperpirexie; deshidratare, dureri abdominale intense, tremor. Starea
comatoas prezint o evoluie spre agravare: alterarea strii de contien, colapsul
cardiovascular, oc i depresia funciilor vitale. Dintre msurile instituite enumerm:
reechilibrarea hidroelectrolitic, administrarea de glucocorticoizi, P.E.V. cu soluii glucozate i
administrare de iod.
COMA HIPOPARATIROIDIAN
Hipoparatiroidismul se caracterizeaz clinic prin tetanie i anume contracturi musculare
localizate mai ales la extremitile membrelor cauzate de afectarea metabolismului calciului ca
de ex: contractura minii sau a mandibulei. Pacientul prezint excitabilitate neuromuscular
accentuat, tulburri de comportament, iar starea comatoas poate fi uor confundat cu criza de
epilepsie: pierderea strii de contient, tulburri respiratorii care pot ajunge pn la asfixie
(datorit spasticittii muchilor respiratori care induc constrictie laringian, disfunctie
diafragmatic i intercostal); contracturi tonico-clonice generalizate. Obiectivele i conduita
terapeutic special constau n meninerea funciilor vitale i restabilirea metabolismului de Ca
cu adaptarea corespunztoare a dozelor
COMA HIPERPARATIROIDIAN
Hiperparatiroidismul reprezint secretia n exces a parathormonilor de ctre glandele
paratiroide. Coma hipertiroidian are drept substrat hipercalcemia din tumorile cu secretie
exagerat a paratiroidelor sau tumorilor secretante de parathormoni cu alt localizare anatomic
(colon, renal, hepatic, pancreatic). Faza precomatoas are drept manifestri: greata,
vrsturile, colicile abdominale, emisie de urin crescut. In coma starea general a pacientului
este alterat prin deshidratare, hipotensiune arterial care merge pn la colaps vascular,
tromboz cerebral. Obiectivele i conduita terapeutic special urmresc n, primul rnd
sustinerea functiilor vitale i normalizarea metabolismului de Ca cu redarea capacitii de
utilizare a acestuia precum i reducerea consecintelor deficitului circulator, renal, cerebral.
Acest tip de com este rar ntlnit, dar poate surveni n urmtoarele circumastane: sindrom
Simmonds sau Sheehan n cadrul suferinei hipofizare; tumori hipofizare, abcese cronice zonale,
antecedente endocrine i obstetricale la femei; accidente vasculare cerebrale, meningite care
declaneaz dezechilibrul endocrine.
Tabloul fazei precomatoase: anorexie, astenie, scdere n greutate, sensibilitate la frig, agitaie,
nelinite, transpiraii abundente; grea, vrsturi, deshidratare, tulburri respiratorii,
hipotensiune arterial, bradicardie.
In coma flasc pacientul prezint: tegumente palide, depresie respiratorie, hipotermie profund,
hipotensiune arterial pn la oc
In coma spastic pacientul prezint: hipertonie muscular, hipertermie, convulsii, date umorale
care indic hipoxtiamie, hiponatremie
COMA HIPOOSMOLAR
Faza precomatoas se caracterizeaz prin uscciunea pielii, astenie, slbiciune muscular, lipsa
setei, apatie, cefalee, crampe, convulsii, hipotensiune arterial, hipotonie muscuiar. In com
apar edemele, hipotensiune arterial pn la colaps, semen de edem cerebral obiectivele i
conduita terapeutic special. Au drept scop rehidratarea cu accent pe sare n deshidratarea
hipoton i eliminarea de lichid n cazul hiperhidratrii hipotone.
COMA HIPEROSMOLAR
Coma hipercapnic este o com vigil care survine ca urmare a creterii concentraiei de CO2 n
snge i aerul alveolar. Acest tip de com apare n special la pacienii cu emfizem, bronit
cronic, obezitate, B.P.O.C. care ajung n insuficien respiratorie printr-un proces infecios acut
bronhopulmonar sau deficit ventilator rezultat al unei oxigenotertapii neadecvate. Manifestrile
clinice sunt somnolen, cefalee, tremor pentru extremiti, secreie bronic excesiv; dispnee,
cianoz, edeme cianotice, R.O.T. diminuate.
Comele prin intoxicaia cu anumite substane toxice au drept tratament conduita terapeutic de
reanimare comun comelor la care se adaug mijloacele specifice de aciune conform
caracterelor eseniale, specifice fiecrui toxic. Comele infecioase rezultate ca urmare a afectrii
sistemului nervos central datorit infeciilor microbiene, virotice, leptospirotice .a., prezint
drept caracteristici febra i afeciunea infecioas care a determinat-o. Acest fapt impune pe
lng terapia comun tuturor comelor, conduit i tratament specific antiinfecios n raport
direct cu starea infecioas ce a generat coma.