Sunteți pe pagina 1din 32

\PtrTOLLTL

ARITMIILE CAR.DIACE

Implantarea dispozitivelor de ?nregistrare de lungb durat[,,loop


excitoconductor, No{iuni generale de anatomie gi electrofizio- recorder".........
-stemul
.r:ie................ ..............................6g6
........6j9 Studiul apneei in somn............. ..........696
,,ritmogeneza.. .........6g0 Clasificarea aritmiilor cardiace............ ..........................6g6
Bazele fiziologice ale activititii electrice cardiace..................... ...........6g0
Tahiaritmii...... ...........6g7
I'fecanismele aritmogenezei.... ..........6g1 Aritmiile supraventriculare......... ........ 6gj
- lnica aritmiilor cardiace - no{iuni generale..........................................693 Aritmiile ventriculare....... ..................69.l
{namneza........ ..............................683 Bradiaritmiile qi tulburirile de conducere atrio-ventriculare.............696
:ramenul clinic al pacientului........ .............................683 Bradiaritmiile prin mecanisme aritmogene la nivel sino-atrial.............69g
rlestigatii paraclinice specifice in aritmologie.. .........6g4 Blocurile atrio-ventriculare........................ .... . .........700
llectrocardiograma de repaus.... ........6g4 Antiaritmicele gi tratamentul farmacologic in aritmiile cardiace............701
\fonitorizarea ECG de lungd duratd de tip Holter qi cu Clasificarea antiaritmicelor... ............,.i01
:ansmitere transtelefonicd... ..............694 cardiace................
Terapia electricl in aritmiile ..............7 04
Iestul ECG de e1ort.............. ...............684 Dispozitivele antiaritmice implantabile...... ................704
nregistr.uea ECG de tip semnal amplificat gi mediat "potenliale tardive,'.685
Electrofiziologia interwenlionald tratamentul ablativ in aritmiile
\ Icmcnta dc unda T....................... ............685 cardiace.......... ............................708
TestuI nT esei inclinate............ 6R5 Chirurgia aritmiilor.......... ....................7Cl9
Snrdiul electrofiziologic intracardiac....... ............685 Bibliografie..... ...........710
\ [etode imagistice...................... ............685

I\TRODUCERE in 1887 9i continuAnd cu Einthoven in 1901, care primegte


creditul pentru aceasta prin premiul Nobel in 1924, std la
in ultimele 2 decenii, studiul tulburdrilor de ritm qi baza infelegerii inifiale a leg[turii dintre structurile descrise
-,rducere a trecut, in contextul dezvoltdrii cardiologiei, de anatomic Ai func{ionalitatea electricd a inimii.
: stadiul clinic qi al electrocardiografiei de suprafald la cel al Deqi ?ncd de la sfdrgitul secolului XIX Stanley Kent descria
-,roa$terii gi aplicdrii cuno$tiinlelor qtiin{ifi ce fundamentale fascicule ce fac legdtura intre atrii qi ventricule, abia in 1930
rractica ztlmc6, Pacientul poate acum beneficia in mod real este descris clinic sindromul de preexcitatie ventriculard ce
:; un trataulent cauzal, eficient pentru multe dintre aritmiile poartd numele celor 3 cercetdtori John Wolf, Louis parkinson
::idiace. Studiul genetic qi molecular, impreund cu o tehnologie qi Paul Dudley White - sindromul WPW Wolferth 9i Wood
--nputerizatA Ei o terapeuticd din ce in ce mai sofisticata, au de la Universitatea din Pennsylvania intregesc explicalia
-'eput deja sd pdtrundd in practici $i consituie orizontul spre electrofiziologicd 3 ani mai tdrziu, in 1933, descriind cu
-tre se va dezvolta aritmologia. diagrame ce iqi pdstreazd, qi astdzi acil:r,litatea principiul
mecanismului de reintrare ca unul din mecanismele principale
ale aritmogenezei.
SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR. Nodul sinusal se afld situat la granlta dintre atriile derivate
\oTrulv GENERA| E DE ANATOMTE $I din sinusul venos Ei atriul embrionar. Anatomic, este localizat
lateral in $anlul epicardic (sulcus terminalis) qi are 15-18 mm
ELECTR.OFIZIOLOGIE
lungime qi 5-6 mm 16!ime. Partea sa centralA conline celulele
principale (celulele P), iar la periferie se afld celulele de
-\u trecut mai bine de 1 00 de ani de cAnd structurile principale
tranzr\ie (celulele T) cdtre miocardul atrial, de-a htngul cristei
.3 lesutului de conducere au fost descrise histologic. Nodul terminalis, Zona centrald, a nodului sinusal cu rol de pacemaker
:rrusal a fost descris in 1907 de anatomistul scolian Arlhur
poate migra funclional in interiorul acestuia, ducAnd la mici
:,eith 9i de studentul in medicind Marlin Flack.
modificdri de axd gi morfologie ale undei P.
Descrierea pentru prima dat[ a nodului atrio-ventricular este
Cele 3 fascicule internodale de transmitere preferenliald
: 'dul studiilor publicate in 1906 efectuate de anatomo-patologul
a depolarizarii c[tre nodul atrio-ventricular sunt localizate
:ponez Sunao Tawara in laboratorul de la Magdeburg, condus
anterior, posterior qi in zona mijlocie. Vasculariza{ia nodului
:: Ludwig von Aschoff. Fasciculul His este descris prima dat6 sinusal este asiguratA de artera nodului sinusal ce pleacd din
:r embriologul elvelian Wilhelm His in 1893, iar conducerea artera coronard dreaptd (59%), din artera circumflex[ (38 %)
:,:raatrialA pref€renliald este intuitd gi descrisd in lucrbrile lui
sau rar din ambele 13ozo-;.
.rorel, Bachman qi Wenckebach din I 9l 1 .
lnerwalia nodului sinusal este realizatd de ganglionii
Inventarea electrocardiogramei (ECG) incepdnd cu Wailer
ici si colinersici: stimularea r agald scade lrecvenla dc

679
Capitolil 25. Aritmiile cardio..
depolarizare a nodului sinusal gi cregte timpul de conducere Modific[rile eletrofiziopatologice ale acestor 3 principi
intraatrial, iar stimularea adrenergicA creste frecvenfa de generale staulabaza apariliei tulburdrilor de ritm Ei conducer.
depolarizare a nodului. cardiace.
Nodul atrio-ventricular (AV) se afld localizat dedesubtul Din punct de vedere electric, inima este o retea (sinciliu
endocardului atrial drept, cdtre vArful unui triunghi format de de celule interconectate, capabile sd-gi modifice starea d;
tendonul lui Todaro, foila septald a valvei tricuspide gi care are activitate/inactivitate la primirea unei unde electrice de
labazd ostiumul sinusului coronar. Acest triunghi se continud depolarizare apdrute inilial in mod normal la nivelul celulelo:
anterior qi superior cu fasciculul His care penetreazdjoncfiunea de tip pacemaker din nodul sinusal, iar patologic qi in a1i.
atrio-ventricularl prin corpul fibros central ce continud tendonul zone dotate intrinsec sau nu cu caracteristici de depolarizar,
lui Todaro. Nodul AV prezintd 3 zone.. zona de tranzitie cu spontan[.
miocardul atrial, nodul compact sau corpul nodului AV gi zona Potenfialul de repaus membranar este determinat d.
de penetra{ie cdtre ventricul ce se continub cu fasciculul His. inegalitatea distribuliei ionilor in spaliu1 extracelular, respecti',
Vascularizatia sa provine din artera coronard dreaptd (S5-90%) intracelular, in repaus.
sau aftera circumflexd ( l0- I 5%) din cazuri. Celulele n.riocardice sunt delimitate de membrane fosfolip -
Fasciculul His, prin paftea sa compactd, se continud cdtre dice bistratificate, hidrofile la exterior gi hidrofobe la interir.
partea stAnga a septului interventricular, penetrAnd zona ce asigurd integritatea morfologicd structurald qi funcliona,,
membranoasd a acestuia, gi la 1-2 cm se divide in ramurile qi permeabilitatea selectivd ionicd. Aceastd permeabilita:.
dreapt[ qi stAngd. Fasciculul His are dubl[ vascularizalie, aI€it selectivd ionicd asigurd potenlialul electric transmembran.:
din artera coronard dreaptd, cdt gi din cea stAngd, pentru a fi mai men{inAnd concentra{ia ionilor intra qi extracelular. Cu ai..
pulin vulnerabil la ischemie. cuvinte membrana celulard detern.rind in mod activ menfiner;-
Releaua Purkinje ventriculard difuzd se pare cd are un ro1 in anumite concentralii a ionilor de o parle gi de alta a sa .
impofiant in inilierea fibrilaliei ventriculare idiopatice. implicit a unui echilibru electrochimic. Acest lucru detenni:,
in reaiitate un poten{ial celular negativ in repaus (inactivita..
relativ[). Acesta este men{inut prin sarcinile negative ale \.
ARXTMOGENEZA intracelular mic (10-15 mmol/l) qi extracelular mare (1-1 -
145 mmol/l) qi de distribulia inversd a K*, cu o concentrar:
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITATII intracelulard mare ( I 50 mmol/l) gi extracelulari mic[ (4 mmc
ELECTRICE CARDIACE 1). Potenlialul de repaus este menlinut in mod activ printr-:
pompd de Na*-Kt AIP dependentd, care pompeazd cu consu::
de energie ionii de Nat in exterior. Ionii de clor qi calciu sunt .
Activitatea electricd a cordului este cea care guvemeazd
ei prezen{i: concentra{ia de clor extracelular este de 120 mnic
qi determini activitatea contractil[. Inima ca organ electric
l, iar intracelular de 5 mmol/l, iar concentra{ia de calciu este _
funclioneazd pe principiile generale ale producerii, conducerii
gi transmiterii depolarizdrii electrice celulare de la fesr.rturile
mmol/l extracelular gi mult mai pulin intracelular.r
Transportul transmembrarrar al ionilor se face cu ajuto:_
de conducere specializate la miocardul de lucr-u atrial qi
ventricular.
unor proteine specializate ale membranei care prezir,_
comportament de canale, pompe ionice Ei sisteme de transpc:
Cele 3 principii generale de funcfionare ale cordului ca
organ electric sunt:
facilitator.
A u t o m at i s mu I s au c ro n o tr op i s mu 1.. c ap acitatea rniocardul ui
Canalele ionice, structuri proteice transmembranare. p-
de a genera activitate electric[ in mod spontan, ritmic, la nivelul fi clasificate, in funclie de sarcina electricd a ionilor car.e .

traverseazS, in anionice (curn arfi cele ale clorului) sau cationi:


lesutului specializat sau aleatoriu pentru lesutul miocardic de "
lucru in anumite condilii; (cum ar fi cele ale sodiului, potasiului sau calciului) sau.
Conductibilitatea sau dromotropismztl: caracteristica Jesu- funclie de selectivitatea pentru un anumit ion, in selectire .
tului miocardic de a transmite potenlialul de acliune de la o neselective.
anumitd zond, cdfte intregul lesut miocardic excitabil; Astfel, dintre canalele ionice selective se descriu:
Excitabilitatea sau batmotropismul: caracteristica celulei - Canalele de potasiu: canalele de K* rectilicatoare sp::
miocardice qi a miocardului in general de a r[spunde la un stimul interior qi canalele de I(- voltaj-dependente;
extern care atinge o valoare-prag suficient[ gi de a determina - Canalele de sodiu: care pot exista in 3 st6ri: inchis, clesch ,
aparilia potenlialului de acfiune. in anumite momente, in qi inactiv;
tirnpul depolarizarii, nu mai este posibild o nou[ depolarizare, - Canalele de calciu: de tip L (.,,long-lasting") qi de tip -
indiferent de intensitatea stimulului. Aceasta reprezint[ (,,transient").
perioada refractard absolutd. in funclie de posibilitatea de a Dintre canalele neselective se pot menliona: canale =
ob{ine totuqi, in anumite momente ale poten{ialului de acqiune, ce mediazd curentul de pacemaker (,;funny"), prezenr
un anumit r[spuns cu ajutorul unor stimuli cu tntensitate structurile nodului sinusal in particular, sau canalele actir".-
crescutd, putem deosebi mai multe tipuri de perioade refi-actare: prin intinderea fibrei miocardice (,,strech-ctctivated'), ce srj_
efectivii, relativd sau.faza supranormala in care se pot obline la baza fenomenului de feed- b ac k mecano-electric.
rdspunsuri exagerate chiar cu stimuli sr,rbplag. Poten{ialul de repaus diferd in func{ie de dif'erite tipu

680
:: trctl.tt .le CARDIOLOGIE

--tlrlare lnlocardlce ;i d;ti;d


eurbranei.
Poten{ialul de ac{iune reprezint[ varia{ia potenfialului
:iegistratd extracelular pentru o celul[ sau un grup de celule
, a inceput sd fie mdsurat incd de la sthrsitul secolului al
,.I-\-lea la animale. in a doua jumdtate a secolului
XX, dr-rpd
:roducerea tehnicilor microelectrozilor (micropipetelor
.roduse intracelular), s-ainceput studiul cantitativ al curenfilor
.,nsmembranari (tehnica voltage-clamp) sau studiul calitativ B
:: zone rnici de membrani (tehnica patch-clamp). Studiile Figura 1. a) Potentialul de actiune al unei celulc de tip rapid sau sodic; b)
potentalul de actiune al r,mei celule de tip pacemaker (de tip lent sau calcic)
,:,uale manipuleazd genetic/prin clonare diversele porfir-rni ale
: :mbranei qi ale canalelor sau utilizeazd antagoniqti gi agonigti
. .onilor in mod selectiv. - necesitatea unui stimul extern pentru declanqarea lazei
zero in cazul poten{ialulLri de ac{iune rapid, pe cAnd cel de tip
Poten{ialul de actiune, degi dilerit de la un grup de celule la
lent apare prin ins[gi depolarizarea treptatb, inc6 din laza -i
- ,rl. poate fi clasificat in doui tipuri principale (fig. 1):
a potenlialului de repaus, pAnd la un nivel minirn necesar ce
r Potenfialul de acfiune de tip rapid sau sodic intAlnit la
- declanqeazd faza0;
. elul rniocardului de lucru atrial sau ventricular;
. Potenlialul de aclimre de tip lent sau calcic intalnit la - poten{ialul de repaus, in cazul cel_rlelor de tip calcic ale
- , elul
lesutului de conducere din nodul sinusal sau nodul
fesutului de conducere, este ceva mai pulin negativ (aproximativ
-60 mV) fati de cele de tip sodic/rapid (aproximativ -90 mV);
, :rrr\,entricular.
- vitezele de depolarizare snnt mult mai mari in faza 0
Poten{ialul de echilibru este reprezentat de valoarea
a
potenlialului de acliune de tip rapid decAt cel de tip lent.
,intialului membranar la care se realizeazd un echilibru
-.:e lb4ele de difuziune date de gradientele de concenrratie
,-.itm anumi{i ioni gi fbr{ele de cAmp electric de opozilie. Se
MECANISMELE ARITMOGENEZET
-. ;uleazd folosind ecuafia lui Nernst.
\ arialia potentialului de acliune permite descrierea unor
,-: diferite in timp, dar gi pentru poten{ialul de tip rapid gi de Mecanismele principale ale aritmiilor cardiace au la bazd
- lent: modificdri in formarea impulsului, tulburdri ale conducerii
o laza0 - depolarizarea rapidd modul de rdspuns al celulei impulsului qi combinalii ale acestora (tabelLrl 1).
-' :,cardice la aparilia unui excitant/stimul extern ce atinge Automatismul. Automatismul crescut al unui pacemaker
natural. Celulele nodului sinusal, ale nodului atrio-ventricular
- olag-limitd necesar. Se produce trecerea de la poten{ialul gi
ale sistemului His-Purkinje posedd caracteristicile
-: repaus negativ la un poten{ial pozitiv. Depolarizarea automatism de
-:rbranei permite deschiderea canalelor de Na qi trecerea sau activitate de pacentaker datorild, sciderii
',:ida a acestor ioni in celul6, continuAndu-se depolarizarea gradate qi spontane a potenfialului transmembranar in timpul
-::lbranard. Existd qi stimuli subpragali care nll determin[ diastolei (faza 4). Aceasta duce voltajul membranar la pargul
,::olarizarea, dar pot rnodifica starea unor canale ;i deci de depolarizare pentru un nou poten{ial de acfiune gi aga rnai
--uen{a comportamentul unei depolarizari ulterioare sau a departe. Cregterea frecvenlei de depolarizare la aceste niveluri
'JLrcerii prin aceste poate duce la tahicardie sinr,rsali sau alte tahicardii ectopice
lesuturi:
, faza 1 - repolarizarea iniqiald ce duce la cresterea variate din sistemul de conducere.
.'-rului de K' din celuld pAnd Ia atingerea unui potential in Frecvenla de pacentaker a diverselor structuri ale sistemului
de conducere este influenfati de sistemul vegetativ autonom
-.';l valorii de 0 mV;
o laza2: faza de platou vagal sau adrenergic, dar qi de modificbrile metabolice sau
- in care se realizeaz| un echilibru
-.:e curenfii cationici cu efect depolarizant gi repolarizant;
Tabelul l. Clasillcarea mecanismelor ari
, laza3: repolarizarea finald - prin care se ajunge din nou
. :oten{ialul de repaus maxim negativ.
, faza4: potenlialul de repaus - la care se produce refacerea
Automatism crescrlt al wui pacemaker aattral
-centrafiilor ionice in mod activ prin pompele ionice. P acema ke r ptotejat (parasistolia)
rristd ni,rmeroase diferenle intre aspectele potenlialelor Automatism anormal
-: lctiune intre diferite regiuni miocardice, nu numai intre
, . ;i ventriculi, dar chiar qi in interiorul aceleiaqi zone :41iti1iiaga.4ai&4pg;i1@,;1 ............ .,.,,,
. .,riculare, de exemplu, intre straturile subepicardice Ei cele Postpotentiale tardive
I Postpotentiale precoee
-::ndocardice, avAnd in vedere qi direcliile de depoiarizare/
'
: :,r1arizare. Aceste diferenle j oacd un rol semnificativ in unele ,'*=i*faG;'ri ::i . l.i:;::;::::., i ::,{::i.: i:rar:i.i :::ii::::ir::r:; jj:. :::i,..ia'i.,
':.,i:j::i:ll:l!::,:r:, :, r_-:.:ilil:::i.1i :

- rlogii specifice aritmice.


- Prin obstacol slrucrural anatomic
)iferenlele semnificative dintre potentialul de acliune de tip FAr6 obstacol anatr:mic - cu bloc f,rnctional
-.: d gi cel lent sunt: Alte mecanisme: reflectarea si reintrarea de fazd 2

681
Carsitolul 2 5. Aritntiile cordiot,

Aritmiile asociate sindroamelor de QT lung gi tahicardiile


ventriculare tip torsada vArfr.rrilor sunt exemple de activitate
declanqatd prin potenfiale precoce.
Reintrarea. Mecanismul de reintrare. intuit inci din 1914 de
George Mines, reprezintd, simplificat, circulalia depoiarizari.
in jurul unui obstacol, conducAnd astfel la o depolarizare
repetitivd a miocardului la o frecvenld ce depinde de viteza d;
conducere gi lungimea perin.retrului parcurs la fiecare rotire.
Figura 2. Reprezentare schematici a activitdlii declanqate (trigger). PP (2)
: potenliale precoce in faza 2, PP (3) - potentiale precoce in taza 3, PT:
Mai simplu gi intuitiv, depolarizarea in circuitul de reintrare
potenliale tardive. se invdrle ca un autoturism intr-un sens giratoriu Ei la fiecare
trecere este transmis[ mai departe miocardului din strdzile
ernergente serrsultri giratoriu.
hipoxie.
Parasistolia. Atunci cAnd grupul celuiar cu activitate .Este necesard indeplinirea cdtorva condilii in vederea
de
perpetudrii mecanismului de reintrare sau, altfel denumit, a
p a cema ker natural este protejat de depolarizdrile inconj urAtoare,
blocu lui unidireclional cu reintrare:
activitatea de automatisln se poate prezenta sub foma
parasistoliei. Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenlate - durata parcurgerii circuitului de reintrare sd fie mai lungi
dec6t perioadb refractar[ a lesuturilor ce preiau depolarizarea:
de overdrive (stimulare rapidA naturald sau arlificiald) gi nici nu
vor avea fenomenul de ,,incdlzire" (creqtere treptatd a frecven!ei - s[ existe cele pu{in doud brale ale circuitului de reintrare:
la inceputul activitAlii proprii de automatism/tahicardie tipice - aceste bra{e s[ aibb perioade refractare diferite (unul cu
pentru centrele de automatism neprotejat). conducere lentd qi unul cu conducere rapidd);
Atrtomatismul anormal. Jesutul miocardic nofinal de lucru - si apard un fenomen aleatoriu care s[ pern, itd diferen{ierea
de conducere intre cele 2 brafe ale circuitului.
atrial qi ventricular nu prezinta acdvitate spontanA. Totu;i,
in anumite condifii, automatismul anormal poate s[ aparA la Reintrarea este posibild intr-o largd paletd de aritmi.
acest nivel ca rezuitat a1 depolarizarii membranei la niveluri supraventriculare gi ventriculare: tahicardiile prin reintrare
cuprinse intre -60 gi - 10 mV. Aceastd depolarizare a membranei in nodul atrio-ventricular, tahicardiile cu cdi accesorii cr,

celulelor miocardului de lucru poate apdrea prin scdderea conducere ascunsd sau cele din sindroamele tip WPW' flutter-u,
K* extracelular, a pH ului sau a concentraliei de oxigen. in atrial sau tahicardiile ventriculare la distanlb dupd infarctul d:
general, in aceste condifii, frecvenla de depolarizare este mai miocard.
male decAt in lesutul de conducere, frecvent pAnd la 200/min. Istoric, modelul de reintrare prin reflexie a fost utilizat inilia,
Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul idioventricular pentru a explica reintrarea prin activarea inainte qi inapoi de-
accelerat gi tahicardiile ventriculare din primele 24-48 h dupd a lungul aceleiagi cdii de depolarizare care se reface dup:
perioadd sa refractard pentru a permite o noud depolarizare.
un infarct miocardic acut.
Activitatea declanqatl (trigger). Este activitatea ce ia in prezent, sunt descrise patru modele principale ale miqcbri.
na;tere din oscilaliile potenfialului membranar care apar circulare:2
imediat dupi poten{ialul de ac{iune. Deoarece aceastd activitate modelul inelului - sau reintrarea condilionatd de existenl:
poate da naqtere unei depolarizaricare se autointrefine, in acest unui bloc anatomic,
fel se continud aritmia (fig. 2). modelul circuituh"ri descris de Maurits Allessie in 1971.
P otenlialel e tardive reprezintb activitatea declanEatd apdrutd
ce postuleazi cd pentru reintrare nu este neap[ratd nevoie de r"r-.

dupd potenlialul de ac{iune , in fazd diastolicd. Acestea apar in obstacol anatomic, fiind suficient unul funclional qi care are c.
condilii ce determind supraincdrcare cu calciu intracelulaq cum variantd reintrarea prin anizotropie, concept ce se bazeazA p-
ar fi excesul de catecolamine, lriperlrofia, ischemia, scdderea K* conducerea de 3-5 ori mai rapidd in lesutul muscular miocardi;
extracelular sau cre$terea intracelularb a Ca2* per se. Aritmiile de-a lungul axului longitudinal decAt a celui transvers;
prin poten{iale tardive vor apdrea la cordul nonnal structural, Tabelul 2. Situalii qi agenli care pot concluce la activitate declan;atl precocc
dar cu modificlri genetice gi vor fi facilitate de isoproterenol,
1. hipopi:iasemie
aminofilinS;i efor1.
: 2. hipoxie :

Tahicardiile ventriculare monomorfe induse de efor1, 3. acidoz[


formele repetitive gi adenosin-sensibile sunt exemple de 4. bradiaritmii (vezi tahiaritmii pe fond bradicardic)
aritmii prin activitate declangatd tardiv (poten{iale tardive). De . 5. sin&om hiperchiaetic'hipercontaitilitate
asemenea, efectele toxice ale digitalei determind aritrnii prin 6. anliaritmice din clasa IA (chinidind, diSopiramidl)
7. antiaritmice din clasa lB {mexiletin[; lidoeaini)
activitate declangatd tardiv.
8. antiariimice din clasa iC (flecainidA, enoainidi)
Antiaritmicele care reduc supraincdrcarea cu Ca2t (blocantele .9: antiaritmice din clasa lll (soia]o1, amiodaroni)
de calciu), adenosina qi manevrele vagale vor influenla sau opri I 0. antidepresive tri- 9i tetraciclice . .

aceste aritmii. I l. lenoLiazide


Potenlialele precoce apar ca activitate declangatd in fazele 2 12. antihistaminice
13. a1tele
gi 3 ale potenlialului de acfiune (tabe1ul 2).

682
'.lic tratctt de CARDIOLOGIE

modelul ,,figurii in 8" - in care 2 unde ce se rotesc in sens In apreciarea tulburirii de ritm sau conducere, atdt pentru
;nvers coexistd la o distanlb micd una de cealalt[ de o pane qi diagnostic, cdt gi pentru tratament, este decisiv dacd aceasta
Je altd a unei linii de bloc lbarte sub{ire. Acest fenomen apare apare pe fondul unei boli structurale cardiace pr.eexistente, a
rn cazul zonelor de necrozd dupd infarct miocardic; unei boli sistemice asociate sau pe un cord aparent normal, caz
- modelul rotorului sau spiralei reprezintd o incercare de a in care ne g6ndim la o patologie exclusiv electricd cardiacd.
:rplica reintrarea ?n complexitatea ei reald gi posibil diferitd de O anamnezd atentS, cu detalii, poate salva o listb intreagd
lezvoltare a unei aritmii in miocard, mult mai complexd decAt de investigatii mai pu{in necesare gi ne poate conduce direct
nodelele simple anterioare. Trecerea de la bidimensional la 3D cbtre diagnostic. in acelagi timp, nu trebuie si uitdm cd existd
.:r dezvoltarea unei spirale fald de simpla migcare circulard 2D qi episoade aritmice diurne sau mai ales noctufite de duratd mai
Jin modelul circuitului sau ,,ruperea" frontului de depolarizare lungd sau mai scurld, total asimptomatice qi a cdror obiectivare
n 2-3 fronturi ,,fiice" de continuare a depolarizarii pot da o graficd prin inregistrdri electrocardiografice de duratb mai
:rim[ imagine asupra acestui model. lungd decdt o simpld electrocardiogramd poate aduce indicii
imporlante de diagnostic sau poate ghida tratamentul.
Un pacient poate avea qi doub sau trei tulburEri de ritm in
CLINICAARTTMIILOR. CARDIACE. NOTIUNI aceeagi perioadd; de aceea nu trebuie sd ne oprim ia prima
GENERALE aritmie identificatd pe ECG. Un pacient poate avea fibrila1ie
atriald, dar qi tahicardie ventriculard paroxisticd sau bloc
in vederea indicdrii unui tratament adecvat pacientului atrio-ventricular total intermitent care sd explice eventualele
1a care
:rist[ suspiciunea de aritmii cardiace, evaluarea, examinarea sincope.
.l investigarea corectd a acestuia joacd un rol decisiv pentru Nu trebuie neglijatd importanqa istoriei familiale care poate
:ardiologul aritmolog sau electrofiziolog. aduce elemente semnificative: mor{i subite la vdrstd tAnird la
rude apropiate, implanturi de dispozitive antiaritmice la acestea,
diagnostic cunoscut de cardiomiopatii sau alte patologii cu
ANAMNEZA componentd geneticb transmisibil6.

Simptomatologia aritmiilor cardiace este extrem de


EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI
:r ersd: de la total asimptomatice, cum se intdmpli in caztil
:escoperirii unor pacienli, la un controi de rutind, in fibrila{ie
.:ria16 cu alurd ventriculard medie sau a pacienlilor cu fascicule Examenul obiectiv poate fi foafie sdrac, de la o examinare
'l PW identificate pe electrocardiograma de suprafafi, dar total anodin6, in afara tulburdrii de ritm pacientul neprezentdnd
.lra tahicardii supraventriculare, p6.nd la simptomatologia nici un semn cardivascular de remarcat, pdnd la semne clinice
::amaticd a unei tahiaritmii ventriculare cu alurd ventriculard sau auscultatorii care pun problema unor boli asociate:
::pidd insolitd de pierderea conqtienlei qi tensiune arleriald valvulopatii, prolaps de valvd mitrald, aspect marfanoid,
,edecelabild. diverse alte sufluri cardiace sau chiar semne legate direct de
Pentru a putea corela simptomatologia cu tipul aritmiei nu posibile aritmii intermitente: ritm cardiac neregulat, pase scufte
:: puline ori cu aspect paroxistic, repetitiv ca frecven{a de de ritmuri rapide, pauzdin activitatea cardiacd regulatd.
.:ari1ie, trebuie lua{i in considerare mai mul1i parametri: Evident, o simpld electrardiograml efectuatd in momentul
examinbrii este foarle util6.
- Modul de debut gradat sau brusc, subit fdr6, o cauzd, Contextul clinic poate fi de asemenea util: o femeie tAndrd
,larentS;
Modul de terminare a accesului aritmic la fei gradat sau cu palpita{ii poate avea mai degrabd tahicardie prin reintrare in
:rusc; nod, iar un pacient vArstnic cu istorie de infarct miocardic poate
Durata aritmiei - secunde, zeci de secunde. minute sau avea mai curAnd fibrilaJie atriald sau tahicardie ventriculari.
,ie sau continud; Aceasta nu inseamnd cd un pacient tAndr nu poate avea
cardiac displazie aritmogend de ventricul drept sau sindrom Brugada
- Modul de percepere a ritmului neregulat sau
ca explica{ie pentru palpitatiile rapide.
:gu1at;
CAteva manevre simple pot fi efectuate in cursul examindrii
- Frecvenla cu care se percep bdtdile cardiace - rapide,
pentru aprecierea influenlei sistemului nervos
,,rarle rapide qi practic imposibil de numdrat; autonom
Prezenla simptomelor inso,titoare - dispnee, ame{eald, vegetativ in cazul unor pacien{i care descriu palpitatii sau
Jurere precordiald, sincopa, anxietate Si momentul apariliei sincope:
-;cestora: mai degrabd dupd declanqarea episodului aritmic sau
inregistrarea ECG in expir qi inspir profund;
: terminarea acestuia; - ECG in orto- 9i clinostatism;
Modul de rdspuns al tulburdrii de ritm la un eventual masajul uqor al sinusului carotidian in cazul cAnd nu se
::atament sau la efectuarea unor manevre vagale, aud sufluri arteriale carotidiene sau veftebrale sau alte manevre
Frecvenla de reaparilie in timp zilnic, sdptim6nal, vagale de genul manevrei Valsalva.
o
iatd la mai multe luni.

683
Oanitohtl 2.i. Aritniile ccu

pentru stabilirea unor prioritdfi in lista :


investiga{ii ce urmeazd a fi fbcute. Nu trebi.
.-....-..-.- .......1- neglijate insd limitele ECG de supralata :
in acord cu simptomatologia qi stratifica:.
risculr.ri aritmic, pacientul trebuie indru:--
pentru investiga{ii specifice gi chiar invaz.
pentru elucidarea mecanismelor aritmiei ;i :,
ir'!s i llli Jlallll l:llfit
proceduri electrofiziologice intracardiace -
scop terapeutic.

rt lt I , lt I rl I lr tr : I i :.
MONITORIZAREA ECG DE LUNGA
DURATA DE TIP HOLTER $T CU
TRANSMITERE TRANSTE LE FON IC.i

Aceastd investiga{ie are drept benei:


obiectivarea electrocardiograficd in speci:.
aritmiilor sporadice sau aprecierea obiectir , -
rezultatelorterapeutice. Tipurile de monitorir.-,
ECG diferd, de la cea intraspitaliceasca dir.: -
pentru pacien{ii intr-un stadiu acut al unei :
complicate cr-r tulburdri de ritm sau arL.:
amenin{[toare de via!6, pAn[ la monitor ---
cu dispozitive la purldtor, dispozitive -.
inregistrare legate de eveniment/crizi aritir - -.

care sunt activate de pacient doar la percepc::


simptomelor. inregistrarea de 24-72 de or; -,
tip Holter este utild gi pentru aritmiile de s;-"..
dr,rratd sau asimptomatice (fig. 3). Este pos :
gi calcularea unor indici de stratificare a risc -
aritmic. curn sunt variabilitatea lrecr e- ,
cardiace sau turbulenla ventriculard, ii:- -
statistici importan{i pentru decizia terape,.. -.
i ' 74lmin
ilri
.rJt*1. ^ sau apreciarea rezultatelor tratamer.:
l14
iarmacologice.
I

l;;**r***11-;t ,.t ,i

TESTUL ECG DE EFORT

Testul ECG de efort este loarte util pe:'


= '/ itninl
b 2ched.ryajil)-(r) pacienlii care acuzd palpitalii legate de e,
Figura 3. inregistrare Holter ECG pe 24 h: analiza grafici a evenimentelor (a); evenimente ECC dar oferd gi un tablou al moderlrii actir -
inregistrate - cxtrasistolie ventriculari cu perioad6 de bigeminism (b). cardiace de cdtre sistemul nervos autol
Mul1i pacienli lird o patologie cardiaci
xr{vEsT{GAT{I PARACL{]r{ICE SPECIFICE dezvolta diverse tipuri de aritmii benign.
{N AR.{T&{CILOGIg tipul extrasistolelor ventriculare simple sau extrasistt .
atriale. frri ca aceasta sd reprezinte unmarker aritmic. Paci.
cu boli coronariene tind sd prezinte mai multe astfel de ar..-
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPAUS
sirnple gi mai ales sd se coreleze cu repetarea testului. Pacr.-
cu tahicardie ventricular[ catecolaminergic6, fibrila{ie ar: -
ECG de repaus este obligatorie gi se recomandA sa fle prin mecanisme asem[nbtoare sau cei cu sindrom \\ ]
inregistratb in dinamic[ sau, dacA este posibil, in momentul in pot beneficia in urma detaliilor obfinute electrocardiog..-
care pacientul acuzd simptome. inregistrarea gi documentarea in timpul qi in perioada de recuperare dupd efort, cum ,
ECG este utili nu numai pentru diagnosticul pozitiv al aritmiei, rezultatul terapeutic al medicaliei sau, uneori, infon:'-
dar gi pentru diagnosticul dif'erential a se vedea diagnosticul privind perioada refiactard a cdii accesorii.
diferenfial al tahiaritmiiior cu complex QRS larg - dar Ei

684
c tratat .le CA RDIOLOG I E

INREGISTRAREA ECG DE TIP SEMNAL de inregistrarea foafie fidel[ qi in condilii care sd permitb
AMPLIFICAT $I MEDIAT (,,POTENTIALE creqterea frecvenlei cardiace (cum este efbrlul). Inifial metoda
TARDIVE") s-a realizat sub pacing atrial rapid. Clasificarea rezultatelor:
- test pozitiv - dacd altemanla apare la frecvenle cardiace
Aceastd investigalie este o formd de electrocardiografie sub 110 bdtdi pe minut (bpm),
:e rezolu(ie inalt6. Aqa cum, de fapt, se gi numegte (signat - test negativ - dacd alternanla nu apare p6.nd la 105 bpm,
:'.eraged ECG), este o metodd de mediere a semnalului test nedeterminabil - dacd testul nu poate fi clasificat clar
-ectrocardiografic amplificat, utrlizat1t pentru evaluarea ca fiind pozitir sau negativ.
:epolarizarii ventriculare anormale, eviden{ierea poten}iaielor Microalternanfa de undS T a reprezentat obiectul a
..rdive ventriculare gi, mai recent, a potenlialelor intra-eRS cLr numeroase studii pentru evaluarea puterii de predicfie a
:,.1 in detalierea microfragmentdrii depolarizdrii. Acest tip de apariliei evenimentelor aritmice in primul rdnd la populaliile
:registrare presupune utilizareaunor programe cornputerizate de pacienfi post-infarct miocardic, dar qi in cardiomiopatiile
:-:re deja se afl6 in dotarea multor electrocardiografe comerciale ischemice qi non-ischemice cu fracfie de ejeclie a ventriculului
:.ai complexe. inregistrarea poten{ialelor tardive gi prezen{a st6ng sub 35-40%. Studii definitorii ca MADIT Il (Multicenrer
-'i reprezintd cel mai adesea martorul depolarizarii fesuturilor Automatic Defibrillator Implantation Trial) au ardtat cd
:abrle din jurul qi de lAngd zonele infarctate. Multe studii pacienlii cu cardiomiopatie ischemicd gi test negativ pentru
: n literaturb au fost publicate utilizd.nd aceastd metod6 la prezenla microalternan{ei de undd T au avut un prognostic
::cienfi post-infarct miocardic qi, clasic, atrag atenlia asupra mult mai bun.s Avdnd in vedere valoarea predictivi excelentd
:cienfilor cu patologie coronariand ce pot prezenta tahiaritmii pe care o are, acest test ar putea fi folosit cd metodd impoftantd
:ntriculare post-infarct rniocardic. Studiile incepute in anii in stratificarea riscului aritmic qi mai ales a deciziei de a
:tl-'90 de Savard qi colab.,3 gi continuate ca pafte din trialul nu implar.rta un defibrilator cardiac in cazurile cu indica{ie
, \VI (Canadian Assessntent oJ' Myocardial Infarction) au dubitabilA, la granifa indicaliilor clasice acceptate de ghiduri,
,:itat c6 diferenla in ceea ce privegte prognosticul aritmic mai ales avAnd in vedere o terapie costisitoare ca aceasta. O
-.: o duratd de 24 de luni este inalt semnificativd (p <0,0001) problem[ ce rim6ne de rezolvat este la ce interval de timp
-:ntru pacien{ii fdr[ potenliale tardive prezente fa{d de cei trebuie retesta{i aceqti pacienli pentrLr eventuala aparilie a
:.^ testul pozitiv. in concluzie, in aceastd patologie, puterea microalternanqei in evolu{ia bolii.
.-:tistic[ a investigatiei constd in valoarea predictivd negativd
r: peste 97o/o. Drn picate, valoarea predictivd pozitivi rnult
:,:i slabd nu permite ca doar pebaza acestui test s6 fie luate TESTUL MESEI iXCT,TNETO
::cizii terapeutice, mai ales in era indicaliilor de implant al
::fibrilatorului cardiac la pacien{ii post-infarct cu fraclie de
Acest test este utilizat pentru identificarea pacienfilor cu
--ec{ie a ventriculului st6ng redusd. IJttltzarea metodei pentru
sincope prin mecanism vasodepresor qi/sau cardioinhibitor
. :e patologii sincope, pacien{i cu tahiaritmii ventriculare
-:sus{inute, cardiomiopatii non-ischemice a ardtat diverse (vezi Capitolul26).
-
::zultate, dar utilitatea prezen{ei testului pozitiv este h_ratd
r calcul impreund cu alte investiga{ii ce permit o analiz6,
:ultivariatd a riscului aritmic.
STUDIUL E LECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIAC

Studiul electrofiziologic, standard al evaludrii in detaliu qi


ALTERNANTADE UNDAT ca proiec{ie anatornicd in tir-np real a multor aritmii sau ca pas
premergdtor al procedurilor ablative sau hibride intervenlionale
electrofiziologice, a fost prezentat intr-un capitoi anterior (vezi
Alternanla electricd este definitd ca varialia morfologiei
Capitolul 5.8)
.:mnalului electrocardiografic de la o bdtaie la alta in mod
.iternant. Se poate manifesta frecvent la nivelul complexului
-tRS in timpul tahiaritmiilor supraventriculare. Alten.ranta
METODE IMAGISTICE
-ndei T -
macroalternan{a - apare rar pe electrocardiograma
:e suprafa{a, mai ales in situa{ii de ischemie miocardicd. in
.nii '80, cu ajutorul unor programe computerizate sofisticate, Ecocardiografia, radiografia toraco-pulmonard, rezonanta
. inceput analiza microalternanlei undei T, Cohen gi colab. magneticd (RM), tomografia compulerizatd (CT) permit
.:atAnd vulnerabilitatea la fibrila{ie ventriculard pe model punerea in evidenfd a substratului structural potenlial al unei
.rimal.a tulburdri ritm, de la boli valvulare, funcJia ventriculului stdng
de

Microalternanla undei T reprezintd de fapt alternan{a, sau prezenta hipertrofiei miocardice decelate qi cuantificate de
:a durat6, a potenlialului de acliune la nivel celular. Pentru ecocardiografie, pAnd la modificdri mai subtile ale structurii
legistrarea acesteia, av6nd in vedere dependenla alternanfei miocardului puse in eviden!6 de examenul RM Ia pacienfii cu
:e frecven{a cardiacd gi de amplitudinea joasd a semnalului gi suspiciune de cardiomiopatie aritmogen[ de ventricul drept
:iecven{ei, este nevoie de prelucrarea automatd a semnalului, sau chiar prezen{a fibrozei qi cicatricilor post-infarct miocardic
bile de tahicardiile ventriculare respective. in
Capitolttl 25. Arilmiile cardiu..

dezvoltarea iaboratoarelor hibride permite utilizarea in timp ventricular la acegti pacienfi. Bradicardiile extreme, blocurile
real atehnicilor irnagistice in timpul abla[iilor cu radiofrecvenfi atrio-ventricuiare sau tahiaritmiile ventriculare maligne pe
gi suprapunerea detaliilor anatomice oblinute cu ajutorul CT fond bradicardic qi hipoxic pot reprezenta cauza morlii subite
sau RM cu mapping-ul intracardiac sau ghidarea ecograficd la aceqti pacienli.
intracardiacd a cateterelor de ablalie sau a punctiei transeptale Sunt cunoscute frecventa crescutd a acestor tulbur6ri de ritm
in cazul ablaliei peretelui posterior al atriului stAng din Ei conducere,dar qi a fibrilafiei atriale la pacien{ii cu apnee in
fibrilalia atriald. Foarte actuald qi de avangardd este evaluarea somn. Pe lAngl corecfia factorilor de risc, sc[derea in greui,..
fibrozei atriale stdngi post-ablalie ir.r laboratoare RM unite cu qitratamentul farmacologic corect, Ierapia apneei in somn :'1
laboratoarele de electrofiziologie intervenfionali, pacientul dispozitive de reglare activd a presiunii pulmonare qi oxigendr
fiind transportat cu aceeagi masd pe care s-a {dcut abla{ia, pe corecte in timpul somnului poate reduce riscurile aritmice.
qine, in laboratorul de RM.

CL,A,SIFICAREA ARITMIILOR CAR.DIACE


TMPLANTAREA DISPOZITIVELOR DE
ixRncrsrruRn DE LUNGA DURATA,,LooP Clasificarea academicd a aritmiilor cardiace poate fi fXcuth i-
RECORDER'' func{ie de parametrii alegi. Cel mai adesea se ia in considera:.
1ocul in care se desfbqoard/dezvolld. aritmi4 dar se ia in calc-
Diagnosticul aritmiilor paroxistice cu frecvenfd rard de qi aspectul electrocardiografic. Cea mai simp16, dar utila .
aparilie, aprecierea rezultatelor terapeutice postprocedurale cunoscutd clasificare este urmdtoarea:
de abla{ie in fibrilafia atriald sau, clasic, sincopele de cauzd .
aritmii supraventriculare;
necunoscutd sunt indicafii clare de monitorizare de lungd .
aritmii ventriculare;
duratS. Dispozitivele externe de inregistrare la purtdtor .
aritmiijonc{ionale - acestea se adaugd uneori drept a tre,,
permit inregistrdri ECG pe mai multe canale, la aparilia categorie, separat6 de aritmiile supraventriculare.
simptomatologiei, fie pe o memorie digital[, fie prin Aceastd clasificare are in vedere gi aspectul morfolo5-
transmiterea directd transtelefonicd ia un call center care al complexului QRS care este ingust in cazul aritmiil,::
decodeazd inregistrarea qi, in anumite cazuri, poate face posibild supraventriculare (gijonclionale) qi larg pentru cele ventricula:.
chiar aparitia serviciului de ambulanld in timp real. Pentru Evident, problema aritmiilor supraventriculare sau jonclion. =
cazurile de pierdere a conqtienfei, cdnd aceste dispozitive nu (ca sediu al aritmiei) cu complex QRS larg se trateazd separ:r"
pot fi activate, sau pentru aritmiile asimptomatice se preferd Ca r-rn punct de vedere personal, avAnd in vedere sedi-,
implantarea dispozitivelor de monitorizare de lungd duratd ce etajul unde se desfbqoardlformeazd. tulburarea de ritm, prop-
pemit acest lucru p6.nd ia 18 luni qi, mai recent, chiar pdnd la 3 o clasificare simpll, dar mai fiziopatologicd, indiferent ::
ani (e.g. dispozitivele implantabile Reveal XT loop recorder). aspectul electrocardiografic al complexului QRS, deoare;.
Dezvoltarea de perspectivd include gi monitorizarea altor dacd in cazul mecanimelor de automatism sau trigger, e>-..
parametri cu ajutorul unor senzori specifici, dispozitivele de clar la ce nivel apare focarul/zona iniliald a aritmiei, in caz-
tip mdsurarea impedanfei transtoracice ce aratd acumularea de aritmiilor prin reintrare circuitul aritmiei poate cuprinde dr.-
fluid pulmonar qi monitorizarea evolufiei insuficienlei cardiace atriul/atriile. doar ventriculul/ventriculii, dar sunt frecr'e:::
au fost deja integrate cardiostimulatoarelor gi defibrilatoarelor, circuitele de reintrare care cuprind afffi. alriullatriile, cAi ,
in special celor pentru terapia de resincronizare. Allt posibili ventriculul/ventriculii (a se vedea, practic, toate tahicard, :
parametri care vor fi monitorizali, in afara aritmiilor recurente, prin reintrare cu cale accesorie ascunsa sau din sindroan;:
ar putea fi cei hemodinamici: tensiunea arterialS qi pulmonarS, de tip WPW):
satura{ia de oxigen sau presiunea atrir-rlui stAng, toate acestea o aritmii supraventriculare ;
putAnd aduce modificdri majore in managementul cronic al r aritmii atrio-ventriculare :
bolilor cardiovasculare. . aritmii r entriculare.
Alfi parametrii utilizali pentru clasificarea aritmiilor cardi::.
pot fi:
STUDIUL APNEEI iN SON N natura aritmiei: aritmii fizioiogice (e.g. tahicardia sinu.. -
de efort) sau patologice (e.g. tahicardia ventriculard);
Obezitatea, diabetul zaharat, bolile coronariene, insufi cienla mecanismul aritmiei: prin reintrare, prin automatisrn e:-
cardiacd, hiperlensiunea arteriald, sunt toate legate de apneea mecanismul genetic: prin patologia canalelor de soc --
in sornn qi tulburdrile de ritm ;i conducere. Hipoxia, prin prin patologia canalelor de potasiu;
stimularea baroreceptorilor carotidieni, induce nu numai cauza generald,: de cauza cardiacd, de cauza extracard,'-:
hiperventilalie, dar gi bradicardie. Hiperventilalia duce insd, (de exemplu tahiaritmiile din hipertiroidie), de cauza iatrog;..,
prin hiperinfla{ia pulmonard, la modelarea influen{ei vagale qi (proaritmiile);
atenuarea bradicardiei, efect care se pierde la pacienlii cu apnee durata aritmiei: nesuslinute (<30 de secunde) gi sustir-.
prelungitd. Studiile electrofiziologice nu identificd insa de cele (>30 secunde);
mai multe ori afectdri ale funcfiei nodului sinusal sau atrio- rapiditatea ritrnului ventricular: bradiaritmii, tahiaritm:

686
, ut.tt de {'ARL}IO\.OGIE

morfologia complexului QRS: cu complex eRS ingr-rst qi inciden!5 de 35/100 000, aplrdnd cel mai adesea intre 729i 30 de
-:omplex QRS larg; ani, de 2 ori rnai frecvent la femei decAt la bdrba{i.r Se prezintI
mentinerea constantd a aceleiaqi morfologii a complexr_rlui clinic sr-rb lormd de episoade de palpita{ii rapide cu debut si
:-.S: monomorfe (acelaqi aspect al complexului eRS) gi sfirgit brusc, cu duratd variabild, de la zeci de secr.rnde la multe
: .inorfe (complexul QRS se modificd in timpul desliqurdrii ore. Adesea pacienlii inva{d sd uti\zeze diverse manevre vagale
- -.miei); pentru a opri tahicardia.
regularitatea ritmului cardiac: tahiaritmii regirlate sau Abordarea diagnostic[ gi managementul acestor tahicardii
'::Jgulate;
trebr-rie sd cuprindb analiza electrocardiografic[ a tahicardiei
frecven{a de aparigie: paroxistice, repetitive; supraventriculare pentru diagnosticul diferen(ial a1 acestora
rdspunsul la tratament: persistente, cronice. utiliz6nd criteriile:
?entru a rdmdne in zona interpretdrii clinice vom analiza
- regularitatea/iregu laritatea tahicardei ;
..ic, pe nivele, principalele aritmii cardiace, fdrd a ne propune
- prezen{a/absen{a undei P (vizibilitatea sau nu a undei p);
.tahzd, exhaustivd a acestora.
- morfologia unei atriaie (diagnostic diferenlial cu flutten-rl
atrial sau alte tahicardii prin automatism);
- relafia qi raportul intre intervalele Rp versus pR, respectit
TAHIARNTN,[dT RP >PR (tahicardie cu RP lung) gi Rp <pR (tahicardie cu interval
RP scr.n1).
\RITMIILE S UPRAVENTRICULARE Dintre tahicardiile paroxistice supraventricuiare, 50-60 %
sunt tahicardii prin reintrare in nodul atrio-ventriculaE 30-35
0%
sunt tahicarciii prin reintrare cu c6i accesorii cu conducere
Tahiaritmiile cu complex QRS ingust, termen adesea
ascunsd gi restul de sub 10% sunt tahicardii atriale.
-::rpozabil cu cel de aritmii sr_rpraventriculare, cuprind:
Managementul tahicardiilor paroxistice supraventriculare
tahiaritmiile nodului sinusal: tahicardia sinusald, tahicar_
trebuie sd cuprindd:
- . prin reintrare in nodul sinusal/prin reintrare sinoatriald,
rezolvarea crizei acute - terminarea tahicardiei prin
,:icardia sinusalS paradoxald (,,inappropriate sinus tachy-
manevre vagale, larmacologic prin injectare de adenozind sau
Jia");
alte antiaritmice care pot bloca sau intArzia conducerea in nodul
- tahicardiile atriale: tahicardia atriald muitifocald. tahi_ atrio-ventricular, de exemplu verapamil, sau, rareori, cardioversia
.:dia atriald prin microreintrare, tahicardia atrialI prin
' .;roreintrare cu obstacol funcfional, dar qi tahicardiile din extemd sau overdrie-r"rl prin stir.nulare rapidd de scurld di-rratd
(fig. a) in contextul unui studiu electrofiziologic;
-rle cardiace congenitale sau tahicardiile post-operatorii cu
:.tacol anatomic - tratamentul de preven{ie al reapariliei crizelor cu antiaritmice
beta-blocante, propafenond, fl ecainidd;
flutterui atrial: clasic, ca macroreintrare a atriului drept
Jireclie in sens invers acelor de ceasomic, flutterul atrial
- tratamentul curativ - dupd studiu electrofiziologic prin
- sensul acelor de ceasomic, llutterul tehnici ablative intracardiace, cel mai adesea cu radiofrecventd.

" -al non-dependent de istmul cavo- la ta.t kd.)'.t.6tt,.ict/


" :rspidian, flutterul atriului st6ng; if-'i1'rl i'l'iTlTllTlTr"T:'i''TJl':l a,. ..r r., ,a ,i
Trr-,:r:i7Ji-;l:';'.;i r,-rarr=r:nt,i.T - 1,: r:iifr,l,n-,; n &a <s

es n-.f 1
fi brilafia atrialL paroxisticd, persis-
'r sau cronica gi cr.l mecanisme I
+q r.!t -\-J+ 4 * - Jr-\-_-*J 4
I

''.rttg;
tahicardia prin reintrare in nodul
, - r-ventricular: clasici lent-rapidd
. ,,ry-fast") (Caz clinic 33), atipicd
, d-lentd (,Jhst-slow") sau fbrmele rare
. . ttr'-slow");
tahicardia prin reintrare a joncfiunii
- .r-ventriculare, inclusiv sindroamele
-: preexcitatie cu nllmeroase qi diver-
. 3 \'ariante.
Tahicardiile paroxistice supra-
.ntriculare sunt tahicardiile supraven-
- - rlare in care flrecvenla cardiacd este
:!:e 100 bpm qi durata complexului 'a4,--4^4^r^4^&r^
l.S este sub 120 ms gi nu includ flutterul
w.a
rbrila(ia atriald sau tahicardiile atriale
' ..tifocale. Sunt relativ frecvente, cu o ; _j;r.-1,-j*!,1-llr,:,:J-r.lur-,.r,+*J*,*Fy"*,1"#_rj"L,L:.!ul,:r-r r.tr.li,1,, ., ,-l:,r*u*J, ,, ,,ro,J
-':'' alen![ in populalre de 2,2511000 o Figura 4. Tahicardie paroxistici supraventriculari cu complex QRS ingust
Ei - overclrive (sigeata) cu
reintrare in ritm sinusal.

687
Capitolul 25. A rihnii le cardi.ut'.

C.M,73 ani, F

Diagnostic: Tahicardie paroxistici prin reintrare in nodul atrio-ventricular forma ,,slow-fast".


Istoric. Pacienta se interneazdpentru episoade repetate de durere retrosternali de efort gi de repaus, cu caracter constrictiv insotite de dispnee qi palpitafii cu
ritm rapid gi regulat, cu debut gi final brusc. Exarnenul angiocoronarografie CT, efectuat in sen,iciul teritorial de cardiologie, a descris leziuni coronariene
semnilicative la nivelul arterei descendente anterioare, ar-terei circumflcxe $i aterei coronare drepte, cu un scor de calciu lbarle inalt. Pe parcursul intemdrir

gi studiul electroliziologic.

i!11i!1 : ia
2, 1r
la

*."i--:. "^*-'iu. .--*--j.,,--,.-----j* -..* --.-.. ---._o*.'

Angiocoronarografle CT (reconstructic 3D):


leziuni qi calcificiri importante la nivelul
afi erelor descendentf, anterioafd, circumfl exd,
coronari dreapti.

Eleotrocardiogrami: ritm sinusal 80/min, ax QRS -25', progre sie lentd a undei R in V,-V. 9i unda T aplatiz, *
in Dl, aVL, V.-V

Angiocoronarografie CT: depuneri ateroma-


toase moi gi calcificate de-a lungul ar-terei
dcscendente anterioare cu ingustlri semnifi-
cative ale lumenului de pdn[ la 88% qi
stenoza strans5 in prin-rul segment al arterei
circumflexe prin placi mixtd de 92%.
;,*,,'.n,j
ii ,1*. 1; ;,"'";
*! t;';q;t

:ij 4tu tt
i: ::
'
--iii1.*1 {',.f ::-*,f +1' 'L--'*
* i{i.4r;:

Electlocardiograrni: tahicardie cu complex QRS larg, cu aspcct de BRS, 110/min, durata eRS: 160r::.
Angiocoronarografie CT: stcnoze de p6ni la
6602 pe artera coronard dreapti, prin p15ci noi
qi calcificate.

688
iic tratat de CARDIOLOGIE

t,

t
L"...-
1-
"*

Studiu electrofiziologic: intervale AH, HV in limite normale postablatie

WCL - 500 rns

Studiu electrofiziologic: mdsurarea interwalului Wenckebach - control postablalie. (WCL - lungimea ciclului Wenckebach

Studiul electrofiziologic atitudinea terapeuticd: Pentru evaluarea tahicardiei cu complex QRS larg s-a efectuat studiul electrofiziologic, in timpul cdruia
Si
s-a demonstrat fiziologia dual5
a nodului atrioventricular gi s-a indus tahicardie atrioventriculard cu reintrare in NAV atdt cu complex QTS larg, cAt gi cu
complex subfire. Pacienta a beneficiat in aceeagi sedinld de ablalie prin radiofrecven{a a ciii lente prin aplicarea unui curent de radiofrecvenld de 30 W
timp de 30 secunde, cu aparilia ritmului jonclional accelerat in cursul aplicdrii de radioflecvent5, care este un indicator al succesului procedural.

689
Canitolul 25. Arilniile cartlitt

Tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular recu- ingust) 9i al doilea tip, tahicardiile cu conducere antidromicd.
noaqte actualmente un substrat clar care foloseqte atriul inferior cu depolarizarea ventriculard pe calea cdii accesorii aberante.
qi conexiunile atrio-nodale pe doud direclii: calea aqa-numitd complexul QRS fiind larg, cu preexcitalie maximS.
lentd ce se prelungegte de la nodul AV (NAV) inferior pe Sindroamele de preexcitatie qi variantele lor. C6ile
marginea inserliei valvei tricuspide spre ostiumul sinusului cu conducere aberantb sunt conexiuni atrio-ventriculare
coronar gi calea aga-numitd rapidd aflatd mult mai aproape reprezentdnd resturi miocardice embrionare restante drr,
de NAV pe versantul imediat descendent al tendonului lui cauza unei separdri incomplete la acest nivel. Ele au fos:
Todaro qi care fonneazd. in atriul drept impreund cu inserlia clasic cunoscute drept fascicule Kent, deEi acesta a descn.
foilei mediane a valvei tricuspide gi ostiumul sinusului coronar un lesut asemdnltor NAV in peretele iiber al atriului drepi.
o structurd triunghiulard bidimensionali - triunghiul lui Koch suprapunAndu-se mai degrabd peste unul din tipurile d;
(a se vedea Capitolul 1). Din punct de vedere al structurii conexiuni atrio-ventriculare de tip Mahaim.
tridimensionale, existd, ca baz6, spaliul postero-septal sau Sunt multe variante de conexiuni atrio-ventriculare.
chiar sinusul coronar in drumul sau la acest nivel cdtre qanlul dar cele clasice, care determind sindromul de preexcitatie.
epicardic atrio-ventricular stdng gi se formeazd o structur[ sunt cunoscute prin unda delta de preexcita{ie ventricular:
piramidald in care se inchide circuitul acestei tahicardii. Ablalia (fig 5), care determinA sindromul WolLf-Parkinson-Wi;:
cu radiofrecvenli a cdii lente reprezintd tratamentul curativ de (WPW). Acesta se datoreazd conducerii mult mai rapide atric'-
eleclie al acestor tahicardii. ventriculare prin aceste c6i accesorii dec6t prin NAV, o pan;
Tahicardiile supraventriculare prin reintrare atrio- din ventricul fiind depolarizat mai repede prin conducer.
ventriculard utilizdnd c[i accesorii cu conducere ascunsd nedecrementald (conducerea prin NAV este decrementali,
- c[i aberante ventriculo-atriale capabile sd conduc[ doar in adicd intArzie pe mlsurd ce se apropie de perioadd refractard :
direclia de la ventricul la atriu, reprezintd cel de-al doilea, ca in funcfie de precocitatea extrastimulului), in direclie diferita.
frecven![, tip clinic de astfel de tahicardii. Circuitul presupune in funclie de localizarea c[ii accesorii qi determindnd scurtare.
activarea anterogradd a ventriculului pe calea normal[ a intervalului PR qi aparilia undei delta. Prima descriere clinic.
fasciculului His qi reintoarcerea depolarizdrii prin calea cu a fost frcutd sub denumirea de bloc de ramurb cu tulburdri d-
conducere ascunsd ventriculo-atriald cu diverse localizdri. ritm la tineri in 1930.
Se manifestd clinic asemdndtor cu tahicardia prin reintrare in Aqa-numitul sindrom LGL (Lown-Ganong-Levine) sa-
nodul atrioventricular. sindromul de PR scurt nu are recunoscutd o bazd anatomicd. .,
Tahicardiile prin reintrare atrio-ventriculard pot avea reprezintd doar o creqtere a conducerii in NAV; fibrele Mahai::
insd ca bazd fiziopatologic[ a reintr[rii qi caiile accesorii nu determin[ preexcitatie, avAnd in vedere c[ aceste condu:
din sindroamele de preexcitatie de tip WPW sau variantele lent asemdndtor NAV dar pot conduce, in timpul tahicardi:
acestora, cu singura deosebire cd, in acest caz, putem avea prin reintrare, tipic antidromic, cu aspect de bloc major c.
doud tipuri de reintrare: primul asemdndtor cu cel din cazul ramurd stdngd avind in vedere cd sunt intotdeauna localiza:=
cdilor cu conducere ascuns6, caz in carc tahicardiile sunt cu intre atriul qi ventriculul drept sau se unesc cu ramura dreap-
conducere ortodromicd (conducere normalS qi complex QRS a fasciculului His.
Tahicardiile asociate cu sindroamele c.
preexcitatie sunt:
-tahicardiile prinreintrare atrio-ventricula::
orlodromice cu complex QRS ingust;
- tahicardiile prin reintrare atrioventric--
lare ofiodromice cu complex QRS larg pr::
bloc de ramurd preexistent sau dependent c:
frecven![;
- tahicardiile prin reintrare atrioventrie--
lard antidromice cu complex QRS larg :
maximum de preexcitalie, depolarizar;'
ventriculard fbc6ndu-se eminamente pe cal-.
accesorie in timpul acestor tahicardii;
- tahicardiiie jonc{ionale reciproce pe:-
manente care au la bazd existenla un"
fascicul aberant cu conducere ascunsS, dr
decrementald lent[ gi cu localizare frecver-
in spaliul postero-septal;
- tahicardiile atriale sau tahicardiile pr--
Figura 5. Sindrom W?W cu cale accesorie lentd st6ng[ (undd delta pozitivd in V,, V6, DII, DIII, reintrare in NAV conduse pe calea accesorie:
aVF): pacing affial incremental pentru eridentierea preexcitatiei maxime - se obsend spike predispozilia la fibrilafie atriald- pdna .,
atrial. 50% din pacien{ii cu sindrom de preexcitat:"

690
, at tr t de C.4RD I O I- O G I E

:'- prezenta fibrila{ie atrial1, iar pdn6 la 60 Yo


' dezvolta flutter atrial;
l
-
fibrilalia ventricularA qi moartea subitd
:e1 mai adesea datoratd conducerii rapide .Y \i'
: r tractul accesor in timpul fibrilaliei atriale.
':iden{a fibrilajiei ventriculare la aceEti , A .' 1-v\ r\ "\, \
:,:ienli este de circa 0,39 0%.7 Factorii de risc
:r tru fibrilalie ventriculard sunt tahicardiile
-::aventriculare rapide, perioada refractarl
-,na a clii accesorii <250 ms, localizarea -.*:t,!-tv-/l ,'Vr f/\'/,,rlt I , V'. ('.,l
I, \
:::ald a cbii accesorii, cdi aberante multiple
JhrL
.erul masculin.
f,t.h;Lri*ft.^5-,1
',^ r -J - l--u. |,
nJtri 1r\

-
?reexcitafia poate fi intermitentd (C ctz c lin ic
in general atunci cdnd calea accesorie are
,J, -l -i-{/" : /- .^l
.
lI-t_,t ll,[,[j_l.^h^,r^.--,
:

il^,4- .t"
:;rioadd refractard mai lungd. p1",--, ^
Se poate intAlni asocierea altor anomalii
,:Jiace, de exemplu boald Ebstein. La
:.:ren{ii cu boa15 Ebstein existd un procent
-.scut de cdi aberante. Se descrie qi sindrom
l\\r familial, insd in general printre rudele Figura 6. Sindrom WPW: stimulare atrialS incremental[ cu disparilia preexcitaliei perioada
-: eradul intAi ale pacien{ilor cu sindrom refractari a ciii accesorii - 500 ms.
-r\\I se intdlneqte sindromul in propor{ie de
::a 3.4 oh. derivaliile inferioare (fig 7) gi o frecven{d atriali de 300 bpm,
\lanagementul pacienlilor cu sindroame de preexcitafie avAnd un blocaj variabil la nivelui NAV cel mai adesea 2:1.
: :rde: avdnd deci cu o fiecven{E ventriculard de aproximatir,. 150
o tratamentul crizei acute a tahicardiei prin reintrare atrio- bpto.
. :riculard- serealizeazi,in acelaqi fel ca in cazul tahicardiei Flutterul atrial paroxistic poate apdrea qi in conclitiile unui
:.- -.xistice supraventriculare prin tratament farmacologic de cord structural normal, dar cel cronic apare adesea pe fondul
---::ntd cu adenozind sau antiaritmice de clasd I sau III sau, unei boli cardiace cronice. Coexistd frecvent cu fibrilajia
". : rar, blocante de canale de calciu; atriald. Simptomatologia poate fi divers[, dar frecvent este
r tratamentul cronic presupune preven{ia medicamentoasd determinati de nivelul blocajului atrio-ventricular Ei al
- '. crizelor de tahicardie, dar studiul electrofiziologic
aritmicd a
frecvenfei ventriculare.
.:etamentul curativ ablativ r[mdne indicalie de clasd I in Principiile de tratament al flutterului atrial urmdresc:
", -:pliunea societ[fii americane de profil NASPE actualmente
reinstaurarea ritmului sinusal prin tratament antiaritmic,
..;,'t Rhythm Societ1,. cardioversie sau stimulare overdrive;
lbiectivele studiului eiectrofiziologic in evaluarea paci- - controlul frecven{ei ventriculare cu antiaritrnice;
: .rlor cu sindrom WPW sunt: - prevenirea recuren{elor flutterului atrial cu antiaritmice;
prevenlia emboliilor cu antiagregante sau anticoagulante;
- confirmarea prezenlei cdii accesorii atrio-ventriculare;
- evaluarea prezen{ei unor eventuale cdii multiple; - tratamentul specific prin ablafe cu radiolrecvenfd a

- localizarea cdii accesorii; istmului cavo-tricuspidian qi oblinerea blocului bidireclional


evaluarea perioadei refractare a cdii accesorii (fig. 6) qi postprocedural;
:iicaJiile asupra apariliei unor aritmii ameninfdtoare de via{d ablalia/modificarea de NAV 9i implantul de pacentaker
" - :otenJial de moarte subit[;
la pacienlii la care aceste proceduri egueazd sau coexistd
- inducerea tahicardiei qi demonstrarea parlicipdrii c[ii fibrilafia atriald in prezenla dilatirii semnificative a atriilor gi
,: : esorii la mecanismul tahicardiei; nu existd un control medicamentos adecvat al conducerii atrio-
ventriculare.
- evaluarea altor eventuale aritmii lbrd legdturd cu calea
- - - esorie;
Fibrilafia atriali (fig. 8), o tahiaritmie arriald. se
intreruperea tahicardiei qi mapping-ul pentru ablaliei cdii caraclerizeazd electrocardiografic printr-o activitate atriala
"- ::sorii. rapidd, haoticS, variabil[, cu o frecvenfd. alriald. a undelor I de
Flutterul atrial reprezintd cea mai mare macroreintrare 400-600 bpm gi o transmitere atrio-ventriculard cu frecvenlb
.:ald qi foloseqte istmul cavotricuspidian ca parte integrantd variabil6, neregulatd, adesea intre 40 qi 160 bpm. Exceplie fac
- ::rcuitului de reintrare. Flutterul tipic pacienqii cu sindrom WPW a c6ror frecvenjd ventriculard poate
este cel mai adesea in
- -:ctie opusd acelor de ceasomic ca direcfie de propagare, dar trece de 250-300 bpm. Activitatea atriald. contractili practic
: :re fi qi in direclia aceior de ceasornic, mai rar. lipseqte. Din punct de vedere epidemiologic, fibrilafia atriald
)in punct de vedere ECG, flutterul atrial se caracleizeazl, afecteazd l-2% dinpopulafie, prevalenfa sa crescdnd cu v6rsta,
: - ., ptezenla undelor F asemdndtoare din{ilor de fier[strdu in
de la sub 0,5%o Ia pacienlii cu vArsta intre 40 gi 50 ani la 5- 150/o
la pacientii in vdrstd de 80 ani.e

691
Capitolul 25. Aritmiile cardiace

@
I.I, 42 ani, Fl
Preexcitafie.ventricular intermltentl prin faocicul accesor ahtero-septal drept.
Istoric. Pacientafhrdfactori de risc cardiovascllaxr cunoscuta cupalpitalii.cu ritmrapid; regulat de circa 1? am, episoaderare (l4ali'), seirtemeazdpentru
creqt€rca frecventeiepisoadelor de palpitatii: 3 in.ultima lund, insolite de dispneo. gl dueri precordiale.

Electrocardiogram6: ritm simisal,66 bpm, aspeqt.de prexeitalie rqteimitent Gdge0.?R 80ms, undldelta n€gativb in\1,-V, pideriva,tiile inferioare, fbra
modificiri de repolarizare.

Studiu electrofiziologic ', turegistare, ECG de


suprafa,fd: Paoing incrernental; 1a atinge;ea
perioadei refraq.tare a cdii accesorii (4tr0ms),
se observa coniplex QRS ingust, ceea ce aratd
blocarea cdii aceescirii.gi conducerca pe calea
normall.atrio-noda1d.. .

a dAta ite: oq ao ta

Sfirdiu eleckofziologic = lnregiskare


intervalului.'z[-V de .la 110. ms.in
venkicularc la 31Q ms'dupfl b
ii irccesorii gi conducerea pe c.alea,:normald a
mdsurarea perioadei reftactare efective a
accesoil1.l,
arol cle {IARDIOLaGIE

\ Iecanismele etiopatogenice de aparilie


-:retinere a fibrilaliei atriale sunt: -:,- --. " -:+^: --.
*-*f"t '_.-;_tr' .
- degenerarea lesutului miocardic atrial t, -l --
: i..
sistemului de conducere odatd cu -1-*- \\ . \ -. .'- -.
- t.
_ . .., \2 \2

:* ,:esul de imbdtrdnire; - -i 1 :
./
'

progresia bolilor structurale cardiace -,\-/ ii


'r1--," !-
!3 l, v3rl
- .llare, rniocardice sau coronariene;
- hipoxia, diselectrolitemiile qi bolile
*.-:bolice; t'
,.
!-. r.-r-!'1,1. \- ^

infl arnafia din pericardite, miocardite; --vi,


.

.tI
chirr.rrgia cardiacd; li

";'::;'.t:'::;]+-J;I;;J4.:nr:.r.ai1:!$.ml
.j ,r : : il F li{ vii^
: :,,",
predispozi{ia genetic6; ,,,., 1, t.,1,_,t.t': i:,:, : . t. : :,, i,--;_ria^.**_-)r*^^1,.__ --. -.+; ^
I ,, I .,r r.i i: -i-r,:-r::
r,.il-,.,ri:.,.iril-.,,.1: r,'i: rl-.rl rLl
nrlburari ale sistemului autonom ner- r:1:-i-i
-h>'."...\-. .! t-' I

:,
++i-r-ri+:F+:;.t=-:=r=.:.ili--]lL:='*.",
:::i: :!:,lri:ii: ::r:.1,i::i:-rr:i::
l t
^ i, . I 1
.--
'.:
Er 4
- ^-;
'.--\1
eL ?.\.-

electrofiziologice ce - t

"lecanismele Figura 7. a) Flutter atrial atipic: unde F pozitive in teritoriul inferior qi V,; b) Fluter atrial tipic: unde F
-:":imird aparilia fibrilaliei atriale sunt: negative in teritoriul inferior qi pozitive in V,.
lbcarele de automatism atrial ra-
::. in special inzonaperetelui posterior cardioversia electricd la ritm sinusal;
-
- ,iriului stdng qi venelor plllmonare, dar qi a ostiumului - menlinerea firrmacologic[ a ritmului sinusal postcardio-
,rsului coronar sau venelor cave sau ligamentului lui versie;
,fshali; menlinerea unei frecvenle ventriculare optime la pacienfii
- excitabilitatea crescutl a miocardului atrial si fibroza la care fibrilalia atriala se menline cronic:
-.|4.
tratamentul non-farmacologic intervenfional electric prin
)in
punct de vedere al duratei de qyol-qli9i, librilalia atrialb abla{ie, implantare de dispozitive sau hibrid.
. : Lasificde in: Riscul de accident vascular cerebral la pacienlii cu fibrilatie
" fibrilalia atriald diagnosticatd prima datd - in cazul in care atriald nevalvulard se poate estima utilizAnd scorul CHADS.
:.:lentul se prezintl pentrLl prima datd cu fibrilalie atriald, (Cardiac .failure, Hypertention, Age, Diabetes, Sn'oke)'' carc
-:.t-erent de durata aritmiei sau prezenfa simptomelor;
ia in considerare urrn[toarele aspecte: prezenla accidentului
.' fibrilafia atriald paroxisticd autolimitantd, de reguld in vascuiar cerebral in antecedente sau a accidentului ischemic
-' rrr€, dar poate persista pAnd la 1 z1le, fiind consideratd tot tranzitor 2 puncte, varsta > 75 ani - 1 punct; hiperlensiunea
:, ,tritiCd; arleriald.lI punct; diabetul zaharat 2 puncte; insuficienla
. fibrila{ia atriald persistenta - care dureazi peste 7 zile sau cardiacd punct. La pacienlii cu un scor 0 se poate administra
-: :esitA cardioversie; tratament cu antiagregante, la cei cu un scor de 1-2 puncte
5 fibrila{ia atriall persistentd pe termen lung - care a durat prezenla qi a altor factori de risc poate impune tratamentul
an cAnd se decide adoptarea unei strategii de control al cu anticoagulante, iar un scor de peste 2 impune tratamentul
- rlului; anticoagulant dacd nu existA contraindicalii. Se poate utiliza
.- fibrilafia atriald permanentA - prezenla fibrilaliei este qi sistemul de scor CHATDSTVASc, care, spre deosebire de
- - JeptatA de medic Ai de pacient. sistemul de scor CHADS,, prevede acordarea a 2 puncte gi
Din punct de vedere clinic, simptomatologia
:.:ien{ilor este foarte diferitd: de la total
-::rrptomatici (p6nd la 20Yo din pacienfi sunt
-:.rnptomatici) pAnd la simptomatologie ,i l
, r'. erA de tip sincopd gi depinde de :,,.--...', i

--'-,.-'.',,*: .--- ,..I il; ..


-.|:
!

-:egularitatea ritmului qi in primul rAnd de


:l l
.l
-rr\.en{a ventricular6. Principalele acLtze :';!

, -rt palpitalii, ameleali gi sincop6, dispnee gi


.-.' a

"-;frl ':'-; ---- r il I' jj


:.rsea16, precordialgii, iar complica{iile cele :i,; 1'.^

:!
-.1 redutabile sunt cele embolice cerebrale, l; i ti
: sau pulmonare, insuficienla cardiacd gi --r+-'-:
=:iferice
: - -ar
tahicardiomiopatia in contextul frecvenlei
-':diace crescute cronic peste 110-120 bpm.
Principiile de tratament in fibrila{ia atriald l:A;: 5a j+li*;
::' .-

,*,...,,,,,,.. * l
: --tt:
gura 8. Fibrilatie atriald cu frecvenll ventriculard medie-rapidd mecanism de automalism
prevenfia embolismului cerebral sau peri- atrial cu declangarea fibrilatiei atriale (in derivaliile periferice se observi ritm sinusal cu
=:ic prin tratament anticoagulant cronic qi extrasistole atriale probabil din atriul stdng; in derivatiile V,-Vu se observf, Iambou de fibrilatie
:ricardioversi e: atriall).

693
Capitolil 25. Aritmiile cardi;,
Tabelul 3. Factori eti i ai tahicardiei ventriculare constituie o problema imporlantb c:
patologie cardiacl, cu implica{ii majore ar:
-hipoxie r'r. : ,'' .'l asupra prognosticului pacientului, cat qi c.-
Factod functionali.
- acidbz| punct de vedere social, avAnd in vedere .l
meiabolici gi
- catecslamine I . ace$ti pacienli alcdtuiesc o popula{ie ;
farmacologici _

- toxisitate a drogul!1o1 qi medicamentelori(digoxin; coCainA). risc crecut de moarte subitd, in speciai


- boli cardiace corrgenital" pre- gi postoperator: contextul bolilor structurale cardiace $i -
- prolaps de valv[ mitralS prezenlei insufi cienlei cardiace.
Factori shucturali
- hipertrofie ventriculard de diverse cauze: stenozA aofiict,
hipertensiune arreriala
Din punct de vedere epidemioloe :
- difect aritmici sjndrom
in studii efectuate Ia subiec{i sanArc:
de QT lung, sindrom Biugada, .
incidenla aritmiilor ventriculare e S.:
canalopatii dir erse
Factori genetici : irdirecf arifinic-i: cardigm,iopatie hipertrofic[ obstructivl/' variatd, dar extrasistolia ventriculard sint: l
neobstructivA, noa.compactare, cardiomiopatie aritmogeni de gi asimptomaticA pare sd fie o preze:'._
venlriculdrept. : . , obiqnuitd la p6ni la 620/o din popula. ,
- infarct miocardic acut de vArstd medie cu sau larA afect, :
Factori dobdnditi - sarcoidozd cardiac6.l3
- pericardit[
Clasificarea aritmiilor ventriculare
Din punct de vedere al mecanisrre -
pentru vdrsta > J 5 ant gi adaugd in sistemul de scor vArsta intre
care stau labaza aritmiilor ventriculare. ,.
65-15 ani (l punct), boala vasculard (infarct miocardic, pl6ci
descriu:
aoftice complicate, boal6 arlerialb perifericd) ( I punct) 9i sexul
TulburSrile in formarea impulsului * automatism cresi _ .
feminin (1 punct).e
activitate declanqaldltriggered Ei tulburdri in conduce:.
Existd o serie de studii clinice efectuate la pacienfi cu impulsului de tip reintrare - ce stau Ia baza apari. .
fibrilalie atriald care compard strategia de control al ritmului extrasistoliei simple izolate ventriculare qi a tahicardr
cardiac cu strategia de control al frecven{ei cardiace in ventriculare monomorfe nesus{inute qi susfinute. Automatis:' _
privin{a obiectivelor clinice. Astfel, studiul AFFIRM (Atrial
crescut se manifestd normal la nivelul refelei purkinje prin :-'-
F ibrillation Follow -t rp Inves tigation of Rhythm Management)1 0 idioventricular de scdpare, iar de la nivelul acesteia. in con;
nn a demonstrat nicio diferenld in privinta mortalitdtii de orice
de afectare patologicd, poate sta la originea unor tahica -
cauzh sau a ratei de accidente vasculare cerebrale intre cele
ventriculare catecolarninergic-sensibile.
doud strategii; studiul RACE (Rctte Control versus Electrical
Activitatea triggered prin postpoten{iale tardive, cor; ::;
c ardiov ers ionfo r pers is tent atrial 1
fibritta tion)1 nua clemonstrat manifest[ atAt in cazul unor extrasistolii, cAt qi in cazul L.
inferioritatea controlului frecven{ei carcliace fla{d de controlul
tahicardii ventriculare polimorfe, cum sunt unele tahicardi; : ,
ritmului cardiac in privinfa prevenliei mortalitb{ii 9i morbiditdlii
sindromul de QT iung sau tahicardii ventriculare repetitir e
cardiovasculare, iar studiul AF-CHF (Atriat Fibrillation and
Reintrarea, care se reahzeazd adesea prin obstacole ,

Congestive Heart Failure)r2 nu a observat nicio diferen{d in


ce creeazd zone de conducere lentd prin ariile de Sep&r?::
privin{a mortalitdlii cardiovasculare la pacien{i cu disfunclie
miocitelor de zone de fibrozd specilice cicatricilorpost-r€crr- . . :

ventriculard stAngd (fraclie de ejec{ie a ventriculului stdng


din cardiopatia ischemic[, dar gi din alte cardiomiopatri ._
<35yo), simptome de insulicienld cardiacd qi antecedente de
afect[ri ale conexinei.
firbilaqie atriald la care s-a urmArit fie controlul ritmului, fie al
Extrasistolia ventriculari poate fi simplb Sau cotjti :
frecvengei cardiace.
bigeminismr.rl sau trigeminismul ventricular apare ce1 -
Tratamentul intervenlional al fibri1aliei atriale urm6regte: -
frecvent sub forma unor complexe QRS largi care altem.,
elirlinarea zonelor de autornatism rapid responsabile de
,

diferit cu complexele QRS ale ritmului de baz\,. Diagnos. -


inilierea fi brilaliei atriale;
.

diferenlial electrocardiografic trebuie licut adesea cu sindr,: - .


modificarea substratului ce permite intre{inerea fi brilaliei;
WPW cu blocurile de ramurd intermitente sau legari -:
abla{ialmodificarea NAV gi implantul de pacemaker;
flrecvenld, cu conducerile aberante in contextul fenomer
- implantul de pacemakel pentru fibrila{ia atrial[ pe fond
_

bradicardic gi din sindromul tahicardic-bradicardic. aldturi de


Ashmann, mai ales la pacienlii cu fibrilalie atriald, sau, ma _
cu parasistolia ventriculard.
medica{ia antiaritmicd.
Tahicardia ventriculari porne;te de la minirn j *
complexe ventriculare consecutive, cu aceea$i morfolosi. , -
cu morfologie diferitb, dar cu origine ventriculard. Degi t.- -..
ARITMIILE VENTRICULARE obiqnuit sd utilizdrn tennenul de tahicardie doar dacd frec...- ..
cardiacd depdgeqte 100 bpm, termenul se aplicd 9i p; ,-
Aritmiile ventriculare pot reprezenta atlt patologie unele forme de tahicardie care nu ajung la aceastd lreci.-..
individuald, electric[, pe un cord altlel structural, organic, ci doar la 10-90 bmp cum sunt tahicardiile ventric- _
in limite normale, dar ;i complicatii in contextul unor boli neparoxistice ritmuri active ventriculare care se sulr::'.
cardiace structurale diverse. Tahtaritmiile ventriculare uneori termenului de ritm idioventricular accelerat. in ti: - ,

694
ti. trdtdt de CARDIOLOGIE
je contextul in care apar. In funclie
le durata tahicardiile ventriculare
1or,
i? * 1? ;e#i*-11i$;4

>unt nestrslinute cdnd durata este mai


icufid de 30 de secunde (exceplie:
,ahicardiile cu afectare hemodinamicd
semnificativd) sau sustinute cdnd
:epdgesc durata de 30 de secunde.
Etiologia tahicardiei ventriculare
;:te extrem de diversS, putdnd apArea
:r diferite contexte patologice (tabelul
-1 i. dar gi pe cord structural normal

tahicardie ventricuiard idiopatic6.

'.
Tabloul clinic al tahicardiei
entriculare depinde de boaia debazd,
^ --'r;il^ii'.il';,"iu;liil^1.{-,'^ilnAAlA;lA;li;'-
Figura 9. Monitorizare Holter ECG: tahicardie ventriculard cu aspect de bloc major de ramurd stAngd
:e funcfia ventriculard stdngd gi de nesuslinutl (care impune diagnosticul diferenlial cu tahiaritmii iupraventriculare cu bloc de ramurl
,iecvenfa tahicardiei. Pacienlii pot nesustin ute.
:cuza ameleli, presincopd/sincopd,
inomene de insuficien{d cardiacd moderat[ sau limitatd a VD, unde T negative in Vl-V3,
:cutd gi edem pulmonar acut. potenliale tardive prezente, istoric familial de moarte subitd la
Aspectul electrocardiografic al tahicardiilor ventriculare tineri sub 35 ani neconfirmate genetic (a se vedea gi capitolul
:.rnstd intr-o succesiune de complexe QRS largi, peste 0,12 14.6).
.. uneori cu aspect morfologic bizar, cu frecvenld rapidS, cu Tahicctrdia ventriculard monomorfd pe cord normal este in
:ici neregularitd{i ale ritmului (fig. 9), dar nu atAt de mari ca general bine toleratd, mai ales dacd frecventa tahicardiei nu
-r cazul fibrila{iei atriale. Caracteristicile ECG patognomonice este extremA. Sunt descrise 2 forme:
:ie tahicardiei ventriculare sunt: o tahicardia ventriculard cu origine in tractul de iegire al VD,

- disocialia atrio-ventriculard printre complexele ventri- cu aspect ECG asemlndtor cu cel din displazia de ventricul
:ulare se pot observa unde P {brd legdturd cu complexele drept, dar fird identificarea unei modific[ri structurale a
-IRS; miocardului ventricular la acest nivel. Poate fi indusd de exces
- complex de tip capturd un complex QRS ingust apdrut catecolaminergic, efor1, stres qi perfuzie cu isoproterenol, este
:rusc printre complexele QRS largi; sensibild la adenozina, beta-blocante qi blocante ale canalelor
complex de fuziune un complex cu morfblogie de calciu. in unele forme poate fi repetitivd.
rtermediard intre complexul de bazd ingust gi cel larg al e tahicardia ventricularl cu origine septald stdngd sau
,.rhicardiei, precedat de o undd P cu interval PR scurtat; fasciculard, cu ECG cu aspect de bloc de ramurd drept qi
fenomenul de concordan{d toate aspectele morfologice hemibloc st6ng, apdrutd prin reintrare la nivelul re{elei Purkinje
complexului QRS larg sunt la fel din Vl pAnd la V6. din zona fasciculului postero-inferior din ramurd stdngd a
'ie
Alte serrne ECG sunt de luat in calcul, dar nu sunt fasciculului His. Rdspunde la verapamil. in general, poate fi
ratognomonice: aspectul de bloc de ramurd stAngd (BRS) ablatd simplu cu radiofrecven{d.
. ersus bloc de ramurd dreaptd (BRD), durata complexului

IRS peste 160 ms, axul complexuiui QRS la mult peste -90 Tahicardia ventricttlarii prin reintrare cu bloc de ramurd,
:e grade. mecanismul acestei reintrari apare 1a pacienlii cu cardiomiopatie
dilatativd, are aspect ECG de bloc major de ram st6ng qi, prin
Forme particulare de tahicardii ventriculare reintrarea in ramul drept al fasciculului His, permite ablalia
Displazia/cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept, acestuia pentru oprirea mecanismului tahicardiei cu un rezultat
:escrisd prima datd de Guy Fontain in 1917, este deflnitd drept foarte bun.
:, interesare fibro-lipomatoasa a ventriculului drept (VD), in Tahicardia ventriculard formd continud (incessant) poate fi
.pecial a tractului de ieEire al acestuia, cu diverse forme clinice. intdlnitd mai des la copii gi adolescenfi, de obicei este relativ
\fecfiunea este responsabili de tahiaritmii ventriculare diverse: bine toleratd. Poate apdrea qi ?n contextul unor tumori cum
:e la extrasistolie ventricular[ de diverse grade la tahicardie sunt hamartoamele. Este greu de tratat cu antiaritmice si nu se
'.entriculard monomorli sau cu mai multe morfologii ale preteazd la ablalie.
:'-rmplexului QRS cu punct de plecare ce sugereazd tractul de Tahicardia ventriculard bidireclionald are aspect ECG
e;ire al VD aspect ECG de BRS major Ei complexe pozitive particular al complexului QRS ce altemeazd de o parte qi
n deriva{iile inferioare. Criteriile de diagnostic sunt majore de altd a liniei echidifazice, cu ax alternant. Poate apdrea in
- dilatarea VD, scdderea func{iei gi fiactiei de ejecfie a VD, toxicitatea digitalicd, diselectrolitemii (ale potasiului) sau in
:nevrisme localizate la nivelul VD, examen RM pozitiv pentru exces catecolaminergic.
:isplazie localizatd fibro-lipomatoasS, unde epsilon, istoric Ai Tah i c ardi a v en t r i c ul ar d p o I imo rfd qi t ahi c a rd i a p o I im o rfa
jeterminare geneticd familial[ pozitive Ei minore afectare
- catecolaminergicd stnt tahicardii cu morfologii diferite ale

69s
Capitolul 2 5. Aritntiile r:ardiat,

Flutterul ventricular are o frecvenlh


.JJi,.i'q*'
. 11
J
,1
,tl
i:
il'i** *#*i&:t*
:
irhsrHc t--.1*6-i4*,,,
i .' r: : ti
i ! :,:j it-1.

-1"::,9t^4!r ventriculari de peste 250/min gi aspect


,, ' :- i ir sinusoidal prin care complexul QRS
,"
;)' / -
,, ,t,
.r'".$t;,1 L 't,,
t h, vr\u,.
'/ sr' pare simetric de o parte qi de altd a
,;i,t*f ' ,,,]'\ i]J
lr IL '*
'
uri li
it-n
liniei isoelectrice. Este o mare urgenta.
*$,1,,'* "
,/'i"lliul
**'1r*
;
,,, t,, degenerAnd in fibrilafie ventricnlarb.
*lA r ,*
a!! .l arR l.
Necesitd $oc electric extern ca orice
\,*a\-
atj, ,
, i!
', '\ tahiaritmie ventricular[ rapidd cu afectarr
.'il hemodinamicd qi potenfial degenerati-,
infibrila{ie ventriculard. Pune problenia
implantului de cardiodefibrilator dac[ nu se
identificd cauze reversibile de declanEare.
Fibrilalia ventriculard are foafte mult;
cauze etiologice: de la fibrila{ia ventricular.
idiopaticd apbrutd pe cord norma
structural (Caz clinic 35), pentru care. i:
cazul pacienlilor cu moarte resuscitati
se implanteazd cardiodefibrilator, dar s-
recomandd Ei identifi carea automatismul,..
u $._41 .* J# * 1

*5_iz'i_ ,. ,, $;ii v5 refelei Purkinje ;i ablafia acestor zor.


i\ ce determind inilial poten{iale diastolic.
.ilirL lr'
rr
;t*';$;* H;k;
i:
ii nj '* identificabile sau care poate fi ghida-.
r V6 ..
*18.'*s
'!P",T.s, rrrg 40 ttlg de morfologia extrasistoliei ventriculai.
"d
Figura 10. Testare cu ajmalind la un pacient cu semne electrocardiografice de sindrom Brugada pdnd la fibrilalia ventriculard din stadr,..
(cauz[ potenliald de tahiaritmii ventriculare maligne): trecerea din tipul II in tipul I ECG odatf, cu
terminale ale diverselor patologii cardiac.
cre$terea dozei de ajmalini (de la l0 nlg la 70 mg).
Alte cauze de fibrilafie ventriculard p:'
fi sindroamele WPW cu fibrila{ie atria. .
complexului QRS in timpul dezvoltdrii tahicardiei. Au diverse gi perioade relractare scurle ale c6i1,.-
etiologii. Forma particular[ catecolaminergicd descrisd de accesorii, flbrila{ia ventriculard la sporlivi, la pacienfii ,,
Cor,rmel in I975 poate determina moarle subiti in copildrie. Se sindrom Brugada (fig. 10) Ei la paciengii cu infarct miocarc -
reprodr-rce prin test de efort gi are determinare geneticd la nivelul acut, cardiomiopatie dilatativd sau hipertrofici, miocardite s,,
bralului lung al cromozomului I (]qa2-43) unde se codific[ prolaps valvular mitral.
receptorul rianodinic. (a se vedea gi capitolul 3). Boaia se in pofida progreselor tehnologice, genetice gi de tratame:
transmite autosomal-dorninant, dar existd gi o formd autosomal- prevenirea mo(ii subite aritmice, rdmAne incd o probler: -
recesiv6, ce intereseazd gena ce codificd calsequestrina cll mare impact social prin numdrul mare de morfi sub, .
localizatl la nivelul brafului scurl al cromozomului I (1p11- in popula{ia cu risc neidentificatd Ei deci netratatd gi p: -
13). Rdspunde la beta-blocante, dar are gi indicalie de implant intervenlia tardivd a echipelor de resuscitare in cazul populal.-
de cardiodefibrilator. din afara spitalului, cu atAt mai mult cu cdt majoritatea aces: '
Tbrsada vdrfurilor este o tahicardie ventriculard polimorfE morfi subite sunt lird maftor.
specificd, caracterizatd. prin modificarea treptatd a morfologiei
complexului QRS care pare cd se rSsucegte in jurul liniei
isoelectrice, se opregte adesea qi se reia cu aspect repetitiv. Poate
ER4}}{ARtTft,{[r{-E $X T L} I-BURA}uI-E DE
degenera in fibrila{ie ventriculard. Se pot administra sulfat de
CONDIICERE ATRTO-VENTRICULARE
magneziu intravenos sau antiaritmice de tip lidocaind, beta-
blocante, dar nu sotalol sau amiodarond care cresc intervalul
ir.r mod arbitrar, prin bradiaritmii inlelegem ritmu- ,
QT qi agraveazd situa\ia. Aparilia acestei tahicardii este tipicd
cardiace cu frecvenfa sub 60 bpm. Aceasta nu inseamn6 ca ,
in sindromui de QT prelungit congenital sau dobdndit.
de cAte ori avem de-a face cu frecven{e sub aceastd limiti sra . -
Ritmul idioventricular accelerat este o tahicardie ventricu-
respectivi este patologicd. Este de acum cunoscut faptul ::.
lard monomorli, cu frecven{5 mai redusd, adesea sub 120/min,
iar studiile de monitorizare Holter au ardtat acest lucru, pra. -
repetitivi prin automatism accelerat patologic. Poate apbrea
intotdeauna in timpul nopfii frecven{a cardiaci ajunge sub :
gi in contextul revascularizdrii miocardice farmacologice
gi chiar sub 50 bpm, iar in cazul sportivilor de perfoma,,-
sau interventionale. De n.rulte ori nu necesitd tratament dac6
aceasta este intAlniti Ei in timpul zilei, dupd cum, de asemen:-
este incidentai sau cu frecven!6 joasd; cAnd este repetitiv,
nocturn se irrtAlneqte Ei blocul atrio-ventricular de grad*
suslinut, poate uneori rdspunde la blocante de canale de calciu
sau de gradul II tip Wenckebach la pAnd la 60% dintre atle:
sau beta-blocante. Poate fi utilizatd cll succes si ablatia cu
adolescenli, tineri.
radiofrecvent6.

696
: trdtdt .le CARDIOLOCIE

\.Z'.,71 ani, F
Fibrilatie ventriculari indusa prin studiul electrofiziologic la o pacienti cu cord aparent normal structural
Istoric. Pacienta, obezi, hipertensivd, dislipidemicd, anginoasd (angor de efort), relateazd episoade scufte de palpita{ii cu ritm rapid
9i neregulat. mai frecvente
: efort, debutate in urmd cu aproximativ un an. Evaluarea a evidenliat cord normal din punct de vedere structural.

[-'. *')- t

I i'k{
i ;{: iu.*2.-_"_,,
]r,
P'ii;:/:'
l,l
. tlo
-\;\--J.y'r'tl
l
tl
ll t;;-,1
[,+

: :ctrocardiograma de repaus: ritm sinusal, AV: 68/minut, ax eRS -20 de


F-**l'
--:de, fdrd modificiri de segment ST qi unda ! inten,al QTc:425 ms.

ttl
iitrl i,
.l:.
-a--.,
- -+-+-
lla:
i l-,--'.:-...1 t:
- i, Monitorizare Holter ECG/24 ore:
;* tahicardie regulat6, monomorli,
l
l, l
nesuslinuti, formatd din 8 complexe
l,'
QRS largi.
- +-f-1^-+'r{-.t- + +-| t -);-+--(-'t'.f-f.-1..1-,1^ t-1-.'

Studiu electrofiziologic cu doud cicluri de stimulare (600 qi 400 trs.) cu I qi 2 extrastirnuli de la apexul qi din
tractul de iegire al ventriculului drept. in tractul de iegire al ventriculului drept la stimularea cu 2 extrastimuli
(40012201260 ms.) s-a indus fibrilalie ventriculari.

697
Capitolul 25. Aritnti ile cardicrct

sincopd sau face parle din sindromul tahicardic-bradicardic


\ ce necesitd medicaqie care ar fi la rdndul ei bradicardizantd ;i
atunci se impune considerarea tratamentului prin implantare
l de pacemaker. Pentru cazuri temporare se poate discuta
tratamentul medicamentos cu atropinA, efedrind, isoproterenol
I
ir sau alte medicamente de tip simpatomimetic.
:l Blocul sino-atrial este de fapt o tulburare de conducere 1;
nivel sino-atrial (fig. 12), depolarizarea nodului sinusal fiinc
il
il intftrziatd, sau chiar neputAnd fi transrnisd miocardului atriai
;
'-...._ iL Blocul sino-atrial este de grad l, lI qi III. Blocul sino-atrial ci.
gradul l, deci ir.rtdrzierea transmiterii depolari zarli de la nodu,
sinusal 1a atriu, evident nu poate fi diagnosticat pe ECG d.
suprafa![. Blocul de gradul III presupune blocarea transmiterr:.
Figura 11, Bradicardie sinusali extremd, <30/min, QT 600ms, scdpare deci inlocuirea ritmului sinusal cu un alt ritm de scdpare (d.
jonc{ionali (al treilea complex QRS).
exemplu, atrial inferior sau jonctional).
Bloail sino-atrial de gradul II, blocarea intennitentl
BRADIARITMIILE PRIN MECANISME a depolarizarii la nivel sino-atrial, poate fi diagnostic:.
ARITMOGENE LA NIVEL SINO-ATRIAL electrocardiografic avAnd in vedere cb adesea este intemiten.
Blocul sino-atrial de gradul II 2: 1 persistent se suprapune perfe.
Bradicardia sinusalS gi aritmia respiratorie pe o bradicardie sinusald cu frecvenli la jumdtate din ritm,.
Ritmul sinusal nu este perfect regulat, ci este supus variatiilor nodului sinusal. Poate fi asimptomatic, poate apArea noctul'n .l
de frecvenld legate de diverse activit[li fizice, nTetabolice qi tineri gi sportivi. CAnd apare in contextul bolii de nod sinus.
psihice, precum ;i de influen{ele sistemului nervos vegetativ $i este sever poate determina, prin impactul hemodinamic ,
autonom. Existd varialii ale frecvenlei ritmului sinusal gi in ritmului bradicardic, ame{eli sau presincope/sincope.
funclie de vArstd, in prima copildrie aceasta fiind in general mai
ridicati, injur de 90 bpm, apoi, dupd vdrsta de 6 ani, scdzAnd Alte bradiaritmii sino-atriale
gi apropiindu-se treptat in ani de cea a adultlllui.Varia{iile Oprirea sinusald apare prin lipsa de formare a impulsului ,
diurne-noctume ale frecvenlei ritmului sinusal supuse qi nivelul nodului sinusal qi cel mai frecvent ritmul este preluat ;'
predominan{ei simpatice, respectiv vagale/parasirnpatice sunt un alt centru atrial sau dejoncliune ca o bdtaie de scipare pa-.i
recunoscute in timpul somnului, frecvenfa ajungAnd frecvent la revenirea ritmului sinusal (fig .13). in contextul bolii difu-.
Ia 40-45 bpm.. Ritmul sinusal yaiazd. in acelagi context al a jesutului de conducere poate fi urmat de asistola prelung.:-
influenlei vegetative, Ei cu ciclul respirator, astf-el incAt in inspir sever simptomaticd.
frecvenfa de descircare a nodului sinusal este mai mare decdt Paralizia sino-cttt'iald presupune lipsa totalI a activit..
in expir, ceea ce determind aparilia aritmiei respiratorii, care, atriale, inclusiv a undelor de fibrilafie qi apare adesea progre!
in mod fiziologic, nu are diferenle mai mari de 20 de bdtdi intre in contextul fibrozarii miocardului atrial.
inspir gi expir. Dacd aceastd limitd este depdqitd, avem de-a Wandering pacentaker se caracterizeazd prin cer.-:
face cu o aritmie respiratorie neliziologicd, frecvent rezultatul rnigratorii atriale inferioare ce inlocuiesc ritrrul sinusal, ar:.: -
unui dezechilibru vegetativ accentuat. de obicei 3-5 rnorfologii dilerite de unde P care se inlocui;.,
Bradicardia sinusald (fig. 1 I ) nu necesitd de cele mai multe pe rdnd. Pot alterna cu ritmuri de scdpare jonc{ionale.
ori o terapie, cu exceplia cazurilor in care aceasta este severd Toate aceste ritmuri bradicardice pot apdrea qi in cont.
;i determind o simptomatologie direct legatd de bradicardie iatrogen al utilizdrii unei medicalii bradicardizante (be--.-
cum ar fi fatigabilitatea, ame{elile qi chiar presincopd/ blocante, blocante de canale de calciu, digoxin).

avq !4- t 1 I
' v- 1.-\-
-
|-^--J l1
Ill

dvlri{vsfll
JLJ'+< ._-_^1.__,tl-_,r

avF/ * '-,'u v6 +-rL{F/- I


^.--..+
Figura 12. Bloc sino-atrial (BSA) gradul tl 2:l (impune diagnostic
diferential cu Dauza sinusald). Figura 13. Pauzd sinusald >6 sec, cu scipare jonctionald tardivi

698
'.lic trllclt de CARDI}LOGIF.

Sindromul tahicardic-bradi-
cardic (boal6 de nod sinusal) sunt
I din cele mai frecvente denumiri
.,0?.1.1,.i.r..r.1..r-r1..-- .r....J.*.)......1.--.1....1.-..'l.,r"..r.
1...1..".1.,j....1-..1.._.1._l-t-....t-.
,|']--1^LJj--l-'-
1-__1..-t,]._L-ll_Jl_.J_-L;_t
rl
tll
l
;lr_
:rilizate pentru disflrnclia de nod ,,,.,.. !.,.1. ".t...j-_L_|-1_l.-l- L.L.-l.,l,l_.1'.L_t_*LJ,l_lJ"_ !,
:inusal. Putem utiliza de asemenea
l. i, L-1. l-].*t -.1.j- -)-..t*\--L l^r-iJ,t--U*rtJ .--,* ^ l-.- rl
}--:u.
- ,j _,_itr.t \-- *
t
*'L-J*i"_LtL,]'Lr-,Ll^rJ.. r*.ll-_L_
..}

,.,,,.r1'.1-r...1
:ermenii de sindrom de nod sinusal
L i.,-J...-.1--l-1. -L.1.'-ll--L-]- j.*l-t'1;;,]_l_l^_i"-,1
:olnav (sick sinu.s syndrome), dis- "l'" "'f'- l'
"rnclie/incompeten{i cronotropa de
,,,,"^. 1.^-r._t,]^,l_i__t-,-t'lt;.-|lJ^-_t-].Jr.-i- 1-".1"_l
ilit
rl,-,---u.t -up/'-,ilr
I

. r,. l_..,.1.., Lt_i.-J,-t._l^-l*t_-1._l.]'lJ_r'|-1^ uJ. illtl

.inus sau, mai extins, boald de atriu. rill


,.,.,,..]-_1-1-l.-J-;,-t 'LJJ]t'l_LL.il*L-r_| _L
\lanifestdrile aritmice ale bolii de i !-1,11.11.u..r]1"l_L,r,l,r _l_i-ij-ul,Ltill-[Ll-lr.1].ll-l_J-ul1_1. :lt'
:od sinusal pot fi: 1{,*r..r..i.t.ll lr-tl-rr*"l,utr];;t|lrli{.:$.Lt-l,,1rlf,ft l.llJ-]Jl
- bradicardie sinusal[. I,r.:.:-Lt*,J".1.!.-l-i.l.i,Lll-|lllurt.[i-l]JUl]lrLt_illj.u.-l-
.r.

- pauze sinusale, ,u,,.ll..lir,1]i-r.|LrJtrj lu.llj tlli"ttll&ll"Ll|t|i-tl.t .til|U]-l


- oprire sinusald, .r_rr..r-tu.i-rr!.lrr&ti.lr.Lr..llrij_lLl]r.rlJ]ILl*r'r,ll'd.i
- paralizie sinusald, ,.,,.r-r..i.tr-l_tl l}]..r]; l ]jr{1.1Jr"*{lrl.rttlllllj]l-Ljj.r,ij.J"]
-l-r {]!l.llJlj.l,.i..1flr-l }il,.lr1]l,ilr'Lu-l-tl.|lj]'lil_U-t
J..t
- bloc sino-atrial,
- ritm joncgional,
'rurrL,r. ;:.r J.r., .' Lrt+r.,,-r, I !.1' -..!r-
"J L,l , r J , ,.r !',,,:Lj ruj'jtJ-L\: ",.o, I
- fibrilafie atrtald"
- tahiaritmii atriale/supraventri-
,,,,, ..,t-:.;l-L;,-r-il-t^ r.!J.^lLLrlJ"f jJr,r'lt: )'i: ]l

:.r.r r-!-lLtr.J-lli.l.t.l1ll.d!tu't-lu-.t'l.l.r-t.-?.-r.-i-td !rJ


: uiare. ..- t, ..
..,., ....1....1 .i,-.t-r-:'..."1.-].-l-.t-Ll^{..r.}t..]..i-t-_r-.,'l--l-tr.t_i-t-
Dupd toate evenimenteie tahia- i.l .l. r.r lrl,_t"t.r,i.r,ttl-li jjrrrl]l]JtlruJJu]_u]rur-uu,r.

=tmice atriale, recuperarea funcliei -, s ,,1,r,1 ,,,:i, 't..r,,-;-iL,{" .11;guiull'.,,


,rdr"rlui sinusal se face tardiv fiind ,,.,,r..,..i,,r, rr,,*iil I L\..r r.' Figura 14. Sindrom tahicardic-bradicardic: a)
''ti^-'
, -': jr..
1...1

j'r l:t'll'r"tjl1" inregistrare Holter ECG; b) electrocardiogrami


t,.: '' ' de suprafatd: sindrom tahicardic-bradicardic gi
::ecedatd de asistold prelungitd.
r.j-r . .. r.,la.'
Etiologia bolii de nod sinusal
-ste variabil6: de la idiopatic6/ ,...,'i ,,,;"11
.-t*
,y1,, ...:;L ,,,
I {.I L.rt rl,;,ilf l./, , , .1,,i,: ,,' boaln difuzi de lesut de conducere: se obsen d.
in succesiune, ritm sinusal, bradicardie sinusal[,
1-r.|1tr-L1l,l[||[]rl-d,Lh l.r..t_lr-t-tlJiU,r{ddr.J "[l-r"d
l.r
:-'qenerativd la familialS/congeni- extrasistolie atriali, bloc atrio-ventricLrlar grad
.,.,,r^ t.t.trl-t-l'1i-t.l-.drrl{lt Jrl.tllLr^lu*Lf jrr,]l_i_;r;{ I, oprire sinusald, asistoli, scdpare
l

".1a. de la boli cardiace congenitale .jonctionali


..r,lr..r.t-.!-l-t.l.1J--*r--r..1-r..q.;.-6.1_JJ'1-1J.{.|||.il_LrJJ.-* tardivd, ritm jonctional.
:
status postoperator (e.g. defectul
.;ptal atrial tip sinus venos) gi pAnd
,. situa{ie frecventb, tratamentele
'rtiaritmice cu beta-blocante, sotalol, amiodaron6, verapamil cu evidenla electrocardiograficd. Odatd stabilitd aceasta,
.:u digoxin. gravitatea simptomatologiei ir-npune tratamentul, cel mai
Prezentarea clinicii este determinatd de alternanfa dintre adesea, prin implant de pacentaker (tabelul 4). Actualmente.
::noadele de palpita{ii rapide qi simptomatologia de tip amefeli, intre 40-60% din toate implanturile de pacemaker se realizeazl
:otimii sau sincope in perioadele de ritm bradicardic. in contextul bolii de nod sinusal, in ![riie dezvoltate aceastA
D iagnos ticul se rcalizeazd clinic, prin electrocardiogran.rd
indicalie de cardiostimulare depdgind-o pe cea a blocului atrio,
-: suprafald, monitorizare de tip Holter timp de 24-48 ore (fig. ventricr-rlar. Alegerea tipul optim de pacemaker este esentialA
-.i.) care asociazd eventual simptomatologia cu inregistrarea
pentru oblinerea rezultatelor clinice postimplant. Dacd prezen{a
:'. enimentului aritmic sau prin studiu electrofiziologic. unei conduceri atrioventriculare normale eventual testate
.ectrocardiograma de eforl poate obiectiva lipsa de adaptare a electrofiziologic qi absen{a unor tulburAri de conducere
::cven{ei de descdrcare a nodului sinusal la efort qi disfunc{ia intraventriculare de tipul blocurilor de ramurd permite
::onotropd a acestuia. implantul unui p(tcemaker unicameral de tip AAI (fig. 15),
Studiul electrofiziologic permite (a se vedea Capitolul 5.8) acesta este mai pufin folosit la popula{ia v6rstnicl, ce dezvoltd
risurarea timpului de recuperare a nodului sinusal postpacizg mai frecvent fibrila{ie atriald gi boal6 a lesutuiui de conducere
-,r diverse frecvenfe qi periode de stimulare. Raportul dintre in 1-3oh din cazurilan TotodatS, aceastb popula{ie este gi mai
-nqimea ciclului de bazd spontan qi timpul de recuperare sensibild qi la medicalia antiaritmicd, ceea ce face ca in SUA si
.. nodnlui sinusal (TRNS) post pacing la un subiect normal se prefere implantul pacemaker-elor bicamerale de tip DDDR
-:;buie sd fie mai mic de 160%. De exemplu, la un pacient cu (qi cu frecven{d adaptativd). Aceste tipuri de pacemaker au
:ecvenfd de repaus de 60/min (deci interval RR : 1000ms),
9i funclii de trecere automatd (switch mode) la VVI/VVIR in
RNS trebuie sd fie nraxim 1600 ms. Utilizarea testelor timpul evenimentelor tahiaritmice supraventriculare.
'macologice poate cre$te sensibilitatea testului. La pacienfii cu rAspuns suboptimal la medicalia antiaritmicd
Tratamentul sindromului de sinus bolnav/sindromului pentru tahiaritmiile supraventriculare, dupd implantul de
'hicardic-bradicardic presupune, pe de o parle, eliminarea pacemaker, se poate lua in calcul tratamentul prin abla{iel
ai intdi a oricdror potenliale cauze reversibile, etiologice modificare a nodului atrio-ventricular.
,:u medicamentoase, gi apoi corelarea sigurd a simptomelor

699
Capitolttl 25. Aritmiile cuttt

ventriculare depind de boala debazd (tabelul 5) qi de funct.,


ventriculard dupl ce cardiostimularea permanentl se institu..
la pacienlii cu indica{ie de pacing.

Blocul atrio-ventricular de gradul I


Se manilestd electrocardiografic prin prelungir-,
intervalului PR peste limita superioar[ consideratd normali .
acestuia de 210 ms care utmeazd unei unde P de morfolo5
"
gi ax normal care nu este prematurS. Prelungirea conduce:
atrio-ventriculare poate avea loc atAt la nivelul NAV cAt s. -
fascicuh-ri His. in contextul unui complex QRS ingust acea:,-
se produce in, practic, 90% din cazuri la nivelul NAV, pe ca,". -
in condifile unor tulburlri de conducere intraventricul;:.
trebuie luat[ in considerare gi posibilitatea ca sediul intArzi;
sd fie la nivel hisian sau infrahisian. Poate apdrea in ca. -
reumatismului articular acut, al miocarditelor, la vArstnicr.
Figura 15. Pacemaker cu sondi in atriul drept tip AAI implantat postoperator neuron, iopatii sau boli cardiace congenitale, diselectroliter
intr-un caz de def'ect septal interatrial 1ip sinus venos,.
insufi cien{drenal6saumedica{iebradicardizantd gi antiaritn-. - -
Nu necesitd tratament in contextul unei iunc{ii ventricu ,-,
Blocurile de ramnrd qi hemiblocurile nu produc direct normale, dar la pacienlii cu insuficienld cardiacd severd qr ::
tulburdri ale ritmului cardiac prin ele insele, dar in.rportan{a mult prelungit se pune problema implantului de pacen;.
1or este considerabild in contextul patologiei subiacente Ei in bicameral sau de terapie de resincronizare pentnr optirniz--,.
cel al dezvoltdrii bolii de lesut de conducere difuze. progresi\,e corrditi il or hernodinarnice.
qi necesitd in anumite circumstan{e urmArire activd gi chiar
tratament preventiv qi implant de dispozitive antiaritmice. Blocul atrioventricular de gradul II
Se manifestd electrocardiografic prin absenla intermite. ',. .

transmiterii depolarizlrii atriale c[tre ventriculi, adicd r.rr:. '


BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE de morfologie gi ax normal qi fbrl prematuritate care nu :--
urmate de un complex QRS. Existd mai multe pattern-uri E -
Nodul atrio-ventricular este singura legdturd fiziologicd pentru blocurile atrio-ventriculare de gradul II: clasific':...
normal[ intre atrii Ei ventriculi, acliondnd ca un modulator in tip I (Mobitz I sau perioade Luciani-Wenckebach) :-.-,
al impulsurilor atriale, sincronizAnd contracfia atriald cu cea reprezintd alungirea progresivi a intervalului PR pAn, -
ventriculard prin intdrzierea la acest nivel a depolarizarii aparilia unei unde P neurmatd de complex QRS gi tip II (\1,,: "-

qi funcfioneazd ca element de protec{ie in transmiterea II) in care altemeazl undele P care sunt conduse cu alte -- -
frecvenlelor rapide atriaie din fibriia{ia atrial[ sau alte P care nu sur.rt conduse, tipul TI cu bloc 2 la 1 (fig. 16) fiir.- . ,
tahiaritmii supraventriculare, permildnd trecerea doar a unei mai comun. Varianta acestuia de grad inalt cu mai multe -- *
pdr{ii dintre impulsuri cdtre ventriculi. P neurmate de complex QRS, mai rar intAlnitd, poate cor - - -rl

Blocul atrioventricular poate fi definit ca intdrzierea la perioade de ritm bradicardic ventricular extrem urmi.: ,;
prelungitd sau blocarea unui impuls transmis de la nivelul sincope mai frecvent decdt blocul 2 la 1. Sediul blocului : ., "
atriilor la ventriculi in mod temporar sau permanent. fi de asemenea supra, intra sau infrahisian Ei electro-er:: . :

Prognosticul gi evolulia pacienlilor cu bloerri atrio- ilrregistrate in timpul unui studiu electrofiziologic pot obi;:
localizarea.
Tabelul.l. Indicatiile de cardiostimulare la pacienlii cu disfunc{ie de nod sinr-rsal (dup6 [15])
:.f8!adirq.!41giia;;'iii4q9.n4ini* .,;:,i.:,,",.. ..,,.,......:..:..:.....: Blocul atrioventricular de gradul i.
i+ij #if#.4t1qg10nr"t.1q+. ,., .,.,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,.,,.,-:::,*l;.;r':lli.;.1**l::..
.ial.ln Blocul atrioventricular de i i -:
iis.,4. omaticb secund,ara ;,ri,,giia.i*9,:eo,it$rp.6il,.
::,ijlj::::::.::r:ni::in:-:::i,.:1..'i:r.::1irl:a:4,.:il:PtTl:at,*il=:::!t:.TY-:Yj::.:rl1Y,l:.1i,:yj::ij:::tr::r,.j:::!::,r:.
l:;ti€.?S]eaiq*i:ri
zEl:l:: il sau complet/total se ffr?ii : .
1i:itr6,4itAid,:{l},!iii'A* . .
electrocardiografic prin totala indepe:- :. r;
l. FrecvenlA carcliac[ sub ,1O a fost documentata .tu, urolor"u intr.'
/min cind nu
sirnptomatologia semnificativd 9i prezenla bradicardiei intre undele P qi complexele QRS - ":
2. Prezen{a sincopelor de cauza necunoscutd cAnd se deceleazh sau se provoac5. la au liecvenle diferite, nicio undd P r- - . , :
studiu electrofiziologic semnc clare de disfunctie de nod sinusal condusd la ventriculi, intervalele P-. :

fiind total aleatorii, iar ritmul venir -. -r:


1. Pacien!i asimptomatici regulat, rar, indiferent dacl avem c. ]

2. La pacienti la care simptomatologia a apirut clar in aI'ari inregistrdrii ritmului QRS ingust sau larg. Blocul atrioveni- - . ,u
bradicardic concomitent de gradul III poate apare qi ir.i - -. .i

3. Bradicardie sinrptonraticd cauzate de medicatie neesenlialI pentru patologia


fibrilaliei atriale cronice (fig. 1a, :-.
pacientului
altor tahiaritmii atriale" ritmul ver.. - . ;u

700
\fic trctat de CARDIOLOGIE

Tabelul 5. Etiologia blocurilor atrio-ventriculare

. Blgcql atriq-veqtrieular congenital


Cardiopatia isohemicd uonie{.
Infarcful acut de miocard
., rBoala degenerativi a sistemului de condurere
' Bslile de oolagen ,

Boli infiltrative
Neuromiopatii . : ..

Boli infeclioase
: Iatfogqnii-postoperator,mqdicaarentss,inle$entional cardiai

folosite in practica curentd au determinat un salt impresionant


atdttehnologic cAtqi cautilizare clinicdaprocedurilorde implant
ale dispozitiveior antiaritmice gi a celor de electrofiziologie
Figura 16, Bloc intervenlionall de tip ablativ cu diverse tipuri de energie.

r
trifascicular: bloc atrio-
ventricular grad II tip 2:1,
bloc major de ramuri CLASIF'ICAREA ANTIARITMICELOR
dreapt6, hemibloc stdng
antero-superior.
Antiaritmicele au fost clasificate in patru clase - clasificarea
ramdndnd de asemenea rar, cu frecvenla cuprins[ adesea intre Vaughan Williams. Aceasta a fost completatd qi revizuitd,
l5-45lmin, in funclie de sediul ritmului de sc[pare subiacent lindndu-se cont de receptorii celulari gi mecanismele ionice
ionclional sau idioventricular. membranare, in 1991, rezult6nd a$a-numitul Sicilian Gambitt6
Blocul AV de gradul III poate fi intermitent, paroxistic sau Cele 4 clase sunt:
;ronic/permanent. 1. Clasa I: blocante ale canalelor de sodiu
Principiile de tratament depind in primul rdnd de 2. Clasa a II-a: blocante beta-adrenergice
simptomatologie gi cauza blocului. Medica{ia de tip atropind, 3. Clasa a III-a: antiaritmice care prelungesc repolarizarea
isoprenalind poate fi uliltzatd pentru o scurl[ duratb de timp 4. Clasd a IV-a: blocante ale canalelor de calciu in NAV
in absenla unor simptome majore, dar stimularea
iemporarA in cazul unei instalbri paroxistice 11r

simptomatice, in context acut ca in infarctul


niocardic acut, postoperator sau intervenlional,
este mandatorie. Ulterior, in functie de
er olulia blocului 9i a bolii de bazd se trece la Yt

:ardiostimularea permanent[ (tabelul 6).


Tipurile de pacing (fi5. l8) in func{ie
i-^---*ii i
"f."---*]'f*-^-*]r*
de patologie necesitd o aprofundare atdt a
.ehnologiei pacemaker-eior actuale, cdt Ei o
analizd a beneficiilor asupra ritmului, contracliei
., entriculare gisincronismului acesteia, dar Figura 17. Bloc atrioventricular de grad III (intervale RR egale) 9i atrii ?n fibrila{ie atrialn.
si a potenfialelor complicalii tardive asupra
:atologiei debazd legate de alegerea simplistd a
:cestora (vezi subcapitolul dedicat tratamentului
eiectric al aritmiilor cardiace)

ANTIAR.ITMICELE $[
TRATAME}{T UL FARMACOLOGIC
ix Erururrr,n cARDTACE
in ultimele doud decenii au devenit evidente
:oud direclii principale ale tratamentului
:ntiaritmic: pe de o parte cercetarea in domeniul
:escoperirii a noi antiaritmice cAt mai specifice Figura 18. Ritm de stimulare tip WI cu frecvenla de 70/min - se observd un co,tpler d"
.i cu efecte secundare cAt mai rare a fost fuziune (sdgeata roqie) qi un complex al ritmului spontan cu aspect de bloc atrio-ventricular de
itensificat[ iar pe de altd parle limitele celor gradul I gi bloc minor de ramuri dreaptd (sdgeati neagr6).

701
Capitolul 25. lritmiile cardiace

Tabelul 6. Indicatiile cardiostirnularii permanente in blocul atrioventricular dobAndit la adult (adaptat . Clasa IC: blocarea puternica
qi modificat dupa [5]). a canalelor de sodiu fitrd afectarea
1 . Blocul AV de gradul III sau blocul de gradul II avansat la orice nivel asociat cu repolarizArii (propafenond, fl ecainidd)
una din urmdtoarele condilii o Clasa a II-a: blocare beta-adrenergicS.
Ritm ventriclllar bradicardic simptomatic
a canalelor If qi, indirect, a canalelor de
- Aritmii ventriculare datorate sau posibil determinate de ritmul bradicardic din
Ca2* (propranolol, esmolol, acebutolol.
timpul blocului
Aritmii sau alte condilii ce necesitd medicalie ce poate determina ritmuri metoprolol)
bradicardice simptomatice o Clasa a III- a: rcpolarizarea curenlilor
- Pacienli asimptomatici cu perioade documentate de asistola peste sau egale cu 3s. de K* ;i prelungirea marcatd a repolarizarii:
sau orice ritm de scipare cu frecven{i sub 40 bpm sau ritm de sclpare sub acela al
cuprinde agenli cu acliune mixtd, inclusir
NAV
Dupd ablalia de nod atrio-ventricular
beta-blocantd (amiodaronl, sotalol, drone-
-
- Blocul atrioventricular postoperator care nu ne a$teptem sd se rezolve daron6, tosilat de bretiliu) qi agen{i cu
- Boli neuromusculare - cum sunt distrofia musculard, sindromul Kearns-Sayre, acliune pura de clasa a III-a (ibutilid.
distrofia Erb, atrofia musculard peronierd cu sau fErd simptome dofetilid, azimilid)
- Pacienli asimptornatici in fibrilatie atriala, care in stare de repaus au una sau mai o Clasa a IV-a: blocarea canalelor de
multe pauze de cel pulin 5 secunde
Ca2- fird. afectarea repolarizdrti (verapamil.
Frecventa ventriculard medie de 40 bpm sau mai rapidd dacd existd cardiomegalie
sau disfunclie ventriculard dacd sediul blocului este sub NAV diltiazem).
2. Blocul atrio-ventricular de gradul ll asociat cu ritm ventricular bradicardic Alte antiaritmice utilizate frecvent in
simptomatic indiferent de sediul blocului tratamentul acut Fi cronic al aritmiilor, pre-
3.Bloc atrio-ventricular de gradul il sau III in timpul elortului in absenla ischeniei
cum adenozina (deschizdtor al canalelor de
rniocardice
K* fdrd afectarea repolarizlrii), digoxin.
'1,Blocul de gradul III persisten! cu ftecvenfd ventricular6.peste.40 /min lq p4oie!tul (inhibitor al pompei de sodiu Na*,K*-ATP-
adultasimptoirtaticfbrErcardioiriegaiie. . . ....,. :..,
aza) $i magneziu intravenos (blocant a
2'B1oculde.gradu1IIasimptomaticl1anivelintrasaui.nftahisian1nregistrat.1a
studill electrofiziologie .
canalelor de Ca2* qi inhibitor al canalelc:
.

3. Blocul.de gradul I sau iI cu giinpiomatologle similari cu sindromul de pacemaker de Na* gi Kt) sunt neclasificate.
sau afectarea hemodinamici Existd o serie de medicamen::
4. Blocul de:gr-adu1 II la pacienti asimptomatiei cu complex QRS.sub{ire:e6ndl. . I antiaritmice noi;
tipul IJ apare cu QRSrla€ itclusiv bloc de.ramurd dieaptd izolat.se JransformS.in . Venralalqg!- blocant mixt al canalelc:
indica{ie de clastr I
de sodiu qi potasiu - a fost aprobat recer:
de Food and Drug Administration pentr-
tratamentul acut/cardieyp_,Ls.1a . .fibfjlati;
atriale in contextul terapiei de control .
ritmului.
r Dqqned4lo_qa este similard, din pun:
de vedere al efecteior complexe mixte. ; -
amiodarona, are o toxicitate mai redu:l
decdt a acesteia, dar are efecte secundare ;.
tip agravarea insuficienfei cardiace sevei;
conform studiului ANDROMEDATT. Are ,
O clasificare mai practicd ar plltea fi cea in care antiaritmicele
duratd de injumdtbjire a acliunii mult n-.:
sunt grupate in:
scurt[ decdt amiodarona, de doar 1-2 zile, qi nu are efecr-.:
secundare extracardiace ale acesteia, neavAnd iod in struct'; ,
- Antiaritmice cu eficienld predominent in tahiaritmiile
sa. Studiul AIHENAT8 a consacrat dronedarona pentru efec.-
supraventriculare,
de prevenire qi tratament in fibrilalia atriald,.
- Antiaritmice cu eficienqd predon,inent in tahiaritmiile
ventriculare, Conform ultimului Ghid europeane, dronedarona poari -
folosit[ pentru controlul ritmuiui la bolnavii cu fibrila{ie atr.. .
- Antiaritmice cu acliune complexd qi efect atdt supra-
recurentA (nepermanentd).
ventricular cAt qi ventricular.
r Tedif,anil, tot din clasa a III-a, este blocant al mai mu-. -
O clasificare mai amdnunlitd a medicamentelor antiaritmice
canale de potasiu in cursul repolarizhrii, dar necesitd incd sru:
in funclie de mecanismele acfiunii lor atAt ca efect asupra
canalelor membranare, cAt gi asupra repolarizdrii qi principalii clinice.
r lvab:,adruA, cu acliune la nivelul nodului sinusal, specin: :
reprezentanli ai fiecdrei clase este:
o Clasa IA: blocarea medie a canalelor de sodiu qi prelungirea nivelul canalelor If, determind scdderea frecvenlei de descar. :-;
repolarizlrii (chinidin6, disopiramidS, procainamidd) a nodului sinusal prin aplatizarea pantei de depolariz.:'
o Clasa IB; blocarea slabd a ca,nalelor de sodiu spontand a potenlialului de acfiune 1a acest nivel. Poa:. :
$i scurtarea
administratS, in doze zilnice de 5-10 mglzi, in tahicarc ,
repolariz[rii (lidocain6/xilind, fenitoin, mexiletin, tocainidd)
sinusale paradoxale in monoterapie sau in combinafie cu C - - :

702
tratot de CARDIALOGIE

:ici de beta-blocante, cu atentie la hipotensiunea arteriald gi administreazd 1.v.75-200 mg in bolus sau in perfuzie i.v. de
:radicardia excesivd. 2-4 mglmin in tratamentul acut al tahicardiei ventriculare qi,
respectiv, preventiv al tahiaritmiilor ventriculare, mai ales in
-4,ntiaritmice administrate uzual pentru tratamentul context ischemic. Poate determina convulsii la administrarea
rahiaritmiilor suprayentriculare rapidd.
.4denozina este utilizatd de reguld pentru tratamentul acut al Mexiletin are aceleagi indicalii ca lidocaina, in doze
""hicardiilor supraventriculare pentru cardioversia farmacologici injectabile i.v. de 10-12,5 mg/min pAnd la 100-250 mg 9i
. tahicardiilor prin reintrare care folosesc NAV ca pafie a continuAnd cu perfuzie i.v. de 2 mg/min p6,nlrla2-4h.
:rcuitului de reintrare. Dozele utilizate sunt de 6 mg in bolus Disopiramida, agent din clasa IA, se administreazd in doze
,:pid intravenos, iar in caz de eqec al cardioversiei se poate dubla orale de 100-200x4121.
-va pind h 12 mg. Are un efect scurt, de 20-25 de secunde, Procainamida, din aceeaEi clasd, se administreazd in doze
:r aceea trebuie administratd rapid i.v. qi este de preferat s6 fie de 100 mg injectabil i.v. rapid, citIe25 mg/min timp de 4 min ;i
-rnatd de un bolus de 10-20 ml de ser liziologic administrat se poate continua cu 100-200 mg x 4lzr in administrare oral6.
:": o vend cu un calibru mai mare. Prin efectul sdu de intArziere
. conducerii la nivelul NAV qi de bloc AV temporar, intrerupe Antiaritmice administrate atAt in tratamentul tahi-arit-
::cuitul de reintrare al tahicardiei supraventriculare prin miilor supraventriculare cit pi a celor ventriculare
::intrare in NAV. Efectele secundare sunt de tip bronhospasm Chinidina, utilizatd mult timp qi cu rezultate clinice bune
::te contraindicatd in astm gi boli puimonare cronice), senza{ie pentru tratamentul preventiv qi cardioversia farmacologicd a
:: cdldurd, precordialgii, tahicardie sinusald sau rar fibrila1ie fibrilaliei atriale, dar qi pentru tratamentul tuibur[rilor de ritm
,:rald (atenlie la pacien{ii cu preexcitafie). ventriculare, este din ce in ce mai rar utllizatd, in special din
I,erapamil are acelagi indicafii ca qi adenozina pentru efectele cauza complicaliilor de tip tahiaritmii ventriculare gi moarte
, nivelul NAV in doze de 5-10 mg i.v. lent 3-5 min in funclie subitd intahite in studii clinice.
:: tensiunea afteriald a pacientului. Este administrat oral qi Propafenona, administratd pentru tratamentul acut/
.-. tratamentui preventiv al tahicardiilor supraventriculare in cardioversia fibrilaliei atriale pe cord normal in doze de 2mgr'
-:ze ztlnice variabile de 120-240 mg in 1 (forma cu eliberare kg corp i.v. lent timp de peste 10 min cu monitorizarea tensiunii
:::lungitd) - 3 prtzelzi. Efectele secundare gi contraindica{iile arleriale gi in doze de 150 mgx3(4)lzipentru prevenlia crizelor
-'lud insuficienfa cardiacd moderat-severd, hipotensiunea de fibrilaJie aIrial6; sub forma tratamentului de tip medicagie
--.erialI sau bradicardiile semnificative. la purtitor (pill in the pocket) se poate administra pAn6 la o
Diltiazem este utilizat pentm tratamentul acut al flutterului dozd de 900 mglzi oral, la intervale scurle de 30 min-2h, cdte I
,,:ial qi fibrilafiei atriale, reducerea frecvenlei ventriculare, tabletd de 150 mg pdnd la conversie.
-, dozd de 0,25 mg/kg injectabil lent in 2-5 min urmatd de Flecainida, antiaritmic de clasa IC, este utllizatd. in special
:.rtnzie i.v. lentd de 5 -10 mg/h pAnd Ia24 h. in prevenfia $i tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare pe
Esmolol este o altemativd in tratamenul acut al tahiaritmiilor cord structural normal in doze injectabile i.v. de 1-2 mg/kg
,,:raventriculare, fiind un beta-blocant cu acliune de scurld timp de 10 min sau dozd orald de 100-300 mglziin2-3 prtze.
:-:atA (9 min), qi se administreazdin doz6, de 500 mcg/min i.v. Sotalol, reprezentant al clasei a III-a, este utilizat atAt in
:r-un minut. Este de evitat in hipotensiunea arleriald, tulburdri tratamentul gi prevenlia tahiaritmiilor supraventriculare. in
:: conducere atrio-ventriculare, qoc cardiogen. particular ale fibrilaliei atriale, dar gi ca alternativd pentru
Digoxina, administratl in dozd de 0,25 mg/zi pentru redu- tratamentul qi prevenlia tahiaritmiilor ventriculare la pacien{ii
-.:ea frecvenfei ventricuiare la pacienfii cu fibrilalie atriald, cu electe secundare la tratamentul cu amiodarond qi frrd
-,:idd gi boli structurale valvulare gi insuficienla cardiacd, cu bradiaritmii semnificative. Asociazd risc de torsada v6rfurilor
', aloare-fintd
a digoxinemiei de 0,8-1,5 ng/ml sau l-2 nmolll, prin prelungirea intervalului QT.
: :te fi o op{iune practicd. Este contraindicatd in cardiomiopatia Amiodarona este utilizatd datoritd efectelor complexe gi
r:-'rtroficb obstructivb, sindrom WPW, blocuri atrio-ventriculare spectrului foarle larg de acfiune. Aclioneazd ca reprezentant
t,; aritmii ventriculare ameninldtoare de via{d asociate. predominant al clasei a III-a, dar are gi ac{iuni caracteristice
Ibtnilid, reprezentant al clasei a III-a, se administreazd in celorlalte clase, in special acliunea beta-blocantb gi ac{iuni
:=:luzie i.v. de 1 mg in timp de 10 min in tratamentul acut al caracteristice clasei I, dar are gi o activitate slabd de tip
::i1a{iei atriale. blocant de calciu. Degi este administratd atdt pentru tahiaritmii
Dofetilid, agent antiaritmic din clasa a llI-a, se administreazd ventriculare, cdt gi supraventriculare este interesant de gtiut
- Jozd de 250 mg x 2 zt. cd in Statele Unite are aprobare de administrare doar pentru
Ultimele doud medicamente antiaritmice pot determina tulbur[rile de ritm ventriculare amenintdtoare de via16 gi in
i -ngirea intervalului QT qi pregdti terenul pentru aparilia special postinfarct miocardic. Deoarece in acest moment gtim
radei v6rfurilor. insd cb amiodarona nu prelungegte supravi{uirea, comparativ
cu placebo, administrarea acesteia este indicatd doar dacb
\ntiaritmice administrate uzual pentru tratamentul nu se poate implanta un cardiodefibrilator (acesta cregte
"l:itmiilor ventriculare supravieluirea cu 23ok, conform studiului MADIT I[le) sau
lidocaina, medicament antiaritmic din clasa IB. se pentru prevenirea gocurilor frecvente. Utilizarea amiodaronei

703
Cupilolul 25. Arirnti

Dezvoltarea tehnologiei ;i a microelectronicii. -


extinsA de utilizare a bateriilor cu ioduri de litiu 9i in-'
transvenos a permis creqterea utilizdrii acestui tip de ti..,'
gi extinderea indicaliilor. Programarea telemetricd;i, de , . -
I
' '42
controlul dispozitivelor implantate de la distan15, impr. -
dotarea acestor dispozitive cu diverse tipuri de senzori ll -
;:..,:t,.',t.... \.-.'----i,' l.^ -i.' de monitorizare hemodinamicd vor schimba qi vor ldr-: ,
'-t':*--li : !*-J,,
;,! "i*:
',a ..
mult utilizarea lor.
:,. :r i, ,.,
Pacemaker-ul sau stimulatorul cardiac este fonnat c -
.r 6{ Generatorul de puls care contine circuitele ele:.:
1.'.,
L,
i i:'- "--:l
\ '. .'- lr.
:. -'-r, t I' 1.,.. cu rolul de a modula ritn-rui de stimulare 9i de a -,
:'i
l'i ..:
t: .r' l,l - 1., -: activitatea spontanA a cordului, indeplinind funcliile d; -

'ril:
'--1, ,-..-: - .: l,l 4,. qi sensing;
' :.
, r r i,. l' ' ,',. Bateria care genereaz[ energia necesarA acii' .,
' t ;'.- -.f '-r! r" !-.-i' '' I
".'
\ ..;.
'i6 care poate asigura o independenld de funclionare de 7- , - -
il I ll
func{ie de necesitatea depa cing, caracteristicile de aml-',. ,
jrg9j*Jpj"1J9*.u.dio.tt-_uJ?.. d.,jipJv_!:gk9"* h. -. frecvenld gi duratd a stimr"rlilor;
Electrozii de stimulare salt sondele - care conduc . ,..
in cardioversia qi prevenirea fibrilaliei atriale, cu rezultate
electric de 1a nivelul generatorului de puls 1a electrodul c-:
foarle bune, trebuie evaluatd in raport cu posibilele efecte
sondei de stimulare gi de aici la (esutul miocardic dete:-- .it
secundare impofiante lrecvente ;i, mai ales, acestea trebuie
;i contraclia miocardicd atriali sau ventriculard. Elec':.
urmdrite preventiv qi periodic. Doze de intrelinere de 200-300
stimulare pot fi unipolari, cdnd circuitul se inchide prr ,i
mg/ dupd doze de incdrcare de 600/zi pentru o sdptdmAnd, apoi
cutia generatorului de puls, electrodul negativ fiind 1: - I

400 mglzi a 2-a slptdmAn[. Pentru incircare gi tratament acut


cordului, sau bipolari cAnd sonda de stimulare prer l

se recomand6 doze de pAn6 la 1600 mg in perfuzie i.v. de 24


parcursul sdu ambii electrozi ai circuitului de stilr-rular-
h. Este indicat[ ca prima opliune terapeuticd in fibrila1ia atriald
Pacemaker-ele se implanteazd in majoritate :.
instalatd postoperator dupi intervenlii pe cord deschis. Efectele
transvenoasd, dar se pot implanta qi endocardic prir i
secundare ale amiodaronei includ efecte tiroidiene de tip hiper-
pasivd a electrozilor cu ajutorul unor sisteme de -- , j

sau hipotiroidie, torsada vArfurilor, bradicardie sinusald Ei


cavit[lile cardiace sau prin fixarea activd cu un gurub i;: - i,

diverse grade de bloc atrio-ventricular, fibrozd pulmonard, mai


rar, dar redutabild, interac{iune cLl anticoagulantele orale, efecte
in endomiocardul cavitdlii cardiace respective. Gei'.-:,
de puls conectat este pozilionat subcutanat sau sub:: - l

hepatice- cre$tereatransaminazelor, efecte oculare depuneri lii


in funclie de pozilia Ei abordul ales, cel mai frecven:
microcorneene, fotosensibilitatea qi coloralia roqu-violet ale
subclaviculard pre- sau subpectoral. Eiectrozii epicar. -
pielii.
folosili gi postoperator, cdnd de obicei generatorul de: - i

localzat subcostal sau paraombiIical.


,T'ERAPIA Codurile pacemaker-elor. Clasificarea tipur ril
ELECTzuCA iru ANTT]\,{{{{-E
pacemaker este standardizali incd din 1974 (V P. ,
CARD{,&CA
qi, conform ghidurilor BPEGA{ASPE (societdfrle :
gi nord- americand de pacing qi electrofiziologiet. , ,
DISPOZITIVELE ANTIARITMICE IMPLANTABILE pacemaker-elor sunt reprezentate de litere. Astfel,
prima literd arata cavitatea cardiac[ unde se r., .::;

Diversificarea indicaliilor gi patologiei cardiovasculare in stimularea/pacing-ul, de exemplu V pentru ventriculL-. -'


care tratamentul prin implant al unor dispozitive antiaritmice rcalizeazd pacing-uI sau D (dua[) pentru ambele ca\ 1.:-
.:
gi dezvoltarea lird precedent a tehnicilor de ablafie cu diverse qi ventricul;
forme de energie reprezintdtrdsdtura definitorie a ultimei decade
-a doua literd aratd cavitatea cardiacd in care se r.,
in privin{a tratamentului tulburdrilor de ritm qi conducere, sensing-ul, funcfia prin care pacemoker-u| sesiseaza ::
addugdndu-se qi extinderea utlltzdrlt acestora in insuficienta spontand a cordului, de exemplu A pentru atriu -
cardiacd sau cardiomiopatii. deceleazd activitatea spontand alriald;
- a treia literd desemneazd modul de rdspuns al pt; - .
Cardiostimularea gi implantulde pacemaker ului ca urmare a activitAlii spontane cardiace ses -- ll

Cardiostimularea este in primul rAnd legatd ca indica{ie exemplu I pentru inhibare sau T pentru trigger (dec1: , -
de ritmurile bradicardice qi simptomatologia de tip sincopl.
- a patra literd sugereazd dacd. pacemaker-ul are c:: J .

Primele dispozitivepacemaker implantate la sfdrqitul anilor '50 de a-qi adapta frecvenla de stimulare la activitate:
erau asincrone, cu- duratd scurtd de luncfionare gi numeroase care o desfbgoara pacientul, utilizAndu-se litera R (a:
alte imperfec{iuni tehnologice, fiind implantate ini{ial prin Responsive)
proceduri chirurgicale e\tinse. cincea literd poate defini activitatea antitahr:.--
-a
704
atul de CARDI}LOGIE

, -rmaker-Lllui.
De exemplu, un pacemaker care funcltoneazl, in mod
,- )lR sugereazd, cd face stimularelpacing atAt in atriu, cAt gi
entricul prin prima literd D, realizeazd.sensing al activitd{ii
.

I ntane cardiace in ambele cavit[1i prin a doud literd D, este


- --:bat de activitatea cardiacb
spontani prin a 3-a literd I gi are
'- ;tie de frecvenld adaptativ[ prin a 4-a literi R. *lr *rl "'ii ]i ii ' ii i,
.)ocemaker-e\e pot fi pentru uz temporar, externe, utilizate ii , ,,i
: sirua{ii de urgenfi sau permanente, implantabile. Mai existi !r4- r
:'tcemaker-e exteme pentru uzul extern in contextul studiilor
" .."'!!J .f-/ ,
/-- ,.,-- -..*.^r,- .. t,*.., -,., ,
-
: -:rofiziologice, fiind dotate cu posibilitatea de a stimula cu
:::r en{e foarte inalte sau de a descdrca un numdr de extrastimuli
: .i-pacing-ul de baz6. Multe dintrep acemaker-ele implantabile
-- qi toate cardiodefibrilatoarele implantabile sunt dotate cu
'stazi
::. grame care sd le pemitd sd fie utilizate, in anumite momente,
*
: r telemetrie pentru studii electrofiziologice, programarea fiind
Figura 20. Electrocardiogramd: cardiostiniularJ tip VDO care trece in
.- ita temporar ca o funclie terapeutic[ qi eventual diagnosticd,
Wl la disparitia undelor P; se obser-vi spike qi complex de pseudofuziune
I :::aifiind necesar studiu electric invaziv la pacien{ii la care este (sAgeata).
:: r implantat un astfel de dispozitiv.
lnplantul pacemctker-elor se rcalizeazd. de cdtre cardiologul sinusal, dar cr-r menlinerea conducerii atrio-ventriculare acest
: :--trofiziolog prin abord transvenos in
marea majoritate tip de stimulare poate crea sindrom de pacemaker Ei induce
. :azurilor, indiferent dacd acestea sunt temporare sall fibrilalie atriald prin conducerea retrogradd. Acegti pacien{i
:::rranente. Varianta de implant epicardic temporar sau cu dezvoltd fibrila{ie atrial[ cronicd in procent de aproximativ
: :.ltrod epicardic permanent este realizatd dup6 intervenfiile 40%o mai mare decAt cei ct pacing bicarneral/fiziologic.
-.,-hirurgie cardiacd. - AAI - este un tip de cardiostimulare in care acelagi tip de
TrecAnd peste aspectele de tehnica intraoperatorie de activitate este aplicat etajului atrial; poate fi utilizatla pacienlii
*:lantare, din punct de vedere parametrilor la care conducerea atrio-ventriculard este menlinutd in limite
al care trebuie
'-,surali in timpul procedurii de implantare qi al urm[ririi normale Ei care prezintd bradiaritmii atriale (bradicardie
, :,1u1iei pacienfilor cu pacemaker, treblrie sd avem in veclere: sinr-rsald,bloc sinoatrial)
determinarea pragului de stimulare prin inregistrarea - VDD este un tip de cardiostimulare care utrlizeazd,
: :-trogr?lnei intracavitare cu amplitudinea semnalului electric de obicei o singurd sor.rdd-electrod care prezintd electrozi cu
: 1tal1, ceea ce determin[ o bund func{ionare a func{iei de funcfie exclusivd de sensing in atriu (fird pacing atrial) qi
, ''ing, electrozi de pacing Si sensing ventriculari (fig. 20 qi 21). poate
stimularea cu amplitudine mai mare (5-10 V) pentru a fi folosit pentru pacienlii cu blocuri atrioventriculare, dar cu
; -.ude stimularea musculard adiacentb sau a diafragmului, fi"rnclie nonr.raid a nodului sinusal pentru a face sensing-ul
mdsurarea integritAlii de functionare a sondelor electrod corect atrial gi pdstra astfel adaptarea la activitatea fizrcd a
r-: ob{inerea impedanlei in circuit (frecvent intre 300 9i 1200 pacing-ulfi ventricular care este declangat dup6 intArzierea
::t ). atrio-ventricul arb programatS.
mdsurarea conducerii retrograde ventricr.rlo-atriale pentru DDD qi DDDR sunt tipuri de cardiostimulare cu pacing
: :rtualul sindrom de pacemaker, Ei sensing duallbicameral, atrial qi ventriculaq iar pentru
electuarea radiografi ei toracopulmonare c6nd este necesar6
.-lrcarea pozi{ia sondei de stimulare.
Principalele coduri de pac emaker sunl:
VOO - pacing ventricular fix, frr[ sensing sar_r inhibare
.tbst primul mod de pacing utilizat. Nu mai este folosit in
:-:zent decAt in mod excepfional (urgen{e, temporar);
WI - este cel mai simph.r mod de pacing unicameral
: .iricular cu func{ie demand (rdspunde prin inhibare ta
-:-.larea activitdlii spontane ventriculare). Nu asigurd
:ronismul atrio-ventricular la pacienfii la care activitatea
- .:ld este guvernatd de nodul sinusal, deci se pierde sistola
- - "ld care devine gi mai imporlantd la pacienlii cu insuficienld Figura 21. Radiografie toraco-
pulmonari: oardiostirnulare de
. --:iacb pentru menlinerea unui debit cardiac cdt mai bun. De
tip VDD; A: electrod de pacing/
-,;11efl€&, prin stimularea in ventriculul drept se creeazd o sensingin ventriculul drept; B:
-,racfie ventriculard de tip bloc de ramurd stAngd, deci cei electrod bipolar de serzslng ?n

- r entriculi desincronizeazd. La pacientii cu boal6 de nod atriul drept.

705
Capitolul 25. Aritmiile conli..

lungi de timp, de luni de zile, privind ritmul cardia:


spontan sau activitatea de pacing. Evident ur,
din funcliile electronice de bazd este mdsurar-l
capacitAfi bateriei qi aprecierea momentului ce,- -
inlocuirea p acemaker-tlui este necesard.
Pacientul purtdtor de pacemaker trebuie insiru
asupra necesitdlii controlului periodic necesar. c:-
Ei asupra posibilelor interferenle pe care dispozitir -
le poate avea cu diverse cAmpuri electromagnet.:.
existenle in atmosfera cotidiand acluald - de la sta.
-:il"*--* -li^ de emisie-recep{ie cu putere mare la echipamei:.
de electrofizioterapie sau electroterapie chirurgic. :
pAnd la aparatura casnicA ce determind cdmp-,
electromagnetice.
Figttra 22,Interogarea qi programarea unui pacemaker tip WI: controlul ritmului spontan - lndicaliile de pacing s-avextins la o patologie nl -
fibrila{ie atriald (sigeatd albd) qi pacing WI cu frecven{a de 70/min - reprogramare (sageata dincolo de ritmurile bradicardice qi continud sE >;
neagra). extindd - cardimiopatia hiperlrofi c5, cardiomi op ::, i
pacienfii cu incompetenld cronotropd s-a adbugat gi frecvenla dllatativ d., bolile cardiace con genitale, tahiaritrn . . :
adaptativd (R). prin pacing-ul antitahicardic qi, de aceea, complexita.:i
practic modul WI ar trebui plstrat doar pentru pacien{ii utilizlriiacestordispozitiveadeterminatpedeopartecreqte::l
cu fibrilalie atriala cronici qi care eventual nu au activitate cunoqtiinlelor privind impactul pacing-ului asupra func--:
fizicd sau prezintl" bloc atrio-ventricular intermitent, ceilalli cardiace qi pe de altb parle delimitarea unei specializdn --
necesitdnd adaptarc la efort, deci utilizarea modului WIR cu multe elemente de interferenld clinicd, tehnic6, intervenfior'.r
frecven![ adaptativS. qi chirurgicald, de utilizare a programelor expert dedi;,.
Electrocardiograma pacienlilor cu pacemaker prezintd acestor dispozitive, necesitdnd o supraspecializare in dome-. -
pentru interpretare c6teva caracteristici specifice: electrofi ziolo giei qi p acing-uht.

- prezen[a spike-ului, o linie verlicald la inceputul undei


P atriale sau complexului QRS ventricular gi care reprezintd Cardiodefi brilatorul implantabil
activitatea electricd de ing a p ac em a ker -ului
p ac Prin dezvoltarea sa tehnologicd, prin simplificarea procec --
necesitatea cunoagterii modului gi intervalelor programate de implant (acum asemlndtoare implantului de pacemcli:.
ale pacemaker-ului pentru interpretarea corectd a ECG- cardiodefibrilatotul (implantable cardioverter de.fibrillc: '

ului: frecvenla de stimulare (.60, 70, 80/bpm), intervalul de fCD) (fig. 23) a devenit, practic, principalul qi cel mai s
=--
hysteresis intervalul de timp c6t este progtamat pacemaker- mijloc de protec{ie in preven}ia mortii subite qi tratame:,'
ul sd aqtepte in plus fald de frecvenla de stimulare in cazul in electric al tahiaritmiilor amenintdtoare de viatd.
care apare o activitate spontand cardiacd pentru a da o qansa Ca utmare a lucrdrilor de inventator ale lui M. Mirori.'
in plus men{inerii ritmului spontan ,irfidrzierea programatd primul implant al unui ICD la om a fost realizat in 19F' -,
atrio-ventriculard. electrozi epicardici gi toracotomie; din 1985 ICD a dei::
-modurile de rdspuns ale pacemaker-ului la aplicarea tratament clinic neinvestiga{ional. Generafiile tehnolc:-,,
magnetului, care, in general, dau informalii indirecte qi asupra
funcliondrii bateriei
- lipsa de rlspuns/capturd atriald sau ventriculard dupd
aparilia spike-ului - deficit de pacing
- lipsa de sesizare a activitdlii spontane cardiace - deficit
de sensing
- pacing eratic - neregulat sau mai rapid decdt cel
programat.
Complicaliile tratamentului prin implant de pacemaker sunt
legate fie de momentul implantului, complicalii acute, fie in
evolulia qi urmdrirea acestor dispozitive, complica{ii tardive,
legate de boala de bazd Ei evolulia acesteia sau de funclionarea
tehnicd pe termen lung a complexului generator de puls/
Figura 23. Radiog:" r
sondd(e) electrod de stimulare. toracicd OAD:
Pacemaker-ele actuale sunt de fapt minicomputere care, se evidenliazd
prin interogare telemetricd cu radiofrecvenld, in funclie de cardiodefibrilator-
complexitatea lor, pot da imaginea unor mdsuritori qi parametri implantabil (ICD,
bicameral.
foarte detaliali sau pot aduce chiar date de tip Holter pe durate

706
tr0tat de CIRDIAL)GIE
,r schimbat mult modlrl de implant gi tehnica:
:-rnensiunea gi greutatea acestora au scdzut de la
::ste 200 cm3 gi implantare abdominali la pu{in
- :ste 30 cmr, marea majoritate a acestor dispozitive
:nd acum implantate transvenos pre/subpectoral.
,t problemd imporlantd, mai ales in tdrile mai
: rtin dezvoltate economic, rdmAne costul lor, care
..te totugi mult scdzut fa{d de acum l0-15 ani. $i
RomAnia in r"rltimii ani a crescut mulgumitor
,rmdrul acestor dispozitive implantate. Primul
rplant a fost realizat in lara noastri in mai 1991 Ia
:stitutul Fundeni.20 _*___ q
CAteva imporlante detalii tehnice care au crescut
: -rmplexitatea utilizdrii ICD sunt:
- Pacing antitahicardic pentru una sau doud
.hicardii ventriculare diferite,
$oc electric de amplitudine Ei energie progra-
::abild ce permit cardiversia sar-r defibrilarea,
Pacing de back-up de tip VVI (fig. 24),
'.l'IR sau DDD/DDDR prin addugarea unei sonde
.,riale ce permite prrn sensing atrial gi o mai bund
:-scriminare/diagnosticare a tipului de tulburare de
:m supraventriculard versus ventricular6,
- Utilizarea chiar a generatoruiui de puls/defi- Figura 24. Testarea pragului de defibrilare prin ;oc electric inlern in timpul impla:ttului de
ICD: a) inducerea fibrila{iei ventriculare cu pacing rapid 50 Hz (sdgeata ro;ie); fibrilarie
: ilare ca electrod de defibrilare ce a scdzut mult ventricular[ (sdgeata neagrd); b) tahicardie ventriculard rapidi (sigeata albd); defibrilare:
: oblemele legate de pragul de defibrilare (energia qoc electric intern 20 J (slgeata verde); pacing Wl de back-up (sdgeata rogie)..
rnimd necesard defi brilarii).
qi laborios, consumator de timp Ei necesitAnd interpretarea
Indica{iile de implant de ICD electrogramelor intracavitare din timpul evenimentelor aritmice
Principalele indica{ii ale implantului de lCDls s-audiversificat, ce au necesitat terapia electricd din memoria dispozitivuiui.
- special dupd studiul MADIT I2r Ei mai ales MADIT IIIe Rezultatele pe temen lung diferd, dar scdderea mor{ii subite
,:arAnd indicaliile de implant de prevenfie primard. qi tratamentul in timp reai al tahiaritmiilor ventriculare reprezintd
Indicaliile de tip prevenlie sectrndard sunt: principalul cAqtig al acestei terapii. La acest grup de pacienli
Moarle subitd resuscitati in antecedente datoratd librila{iei severi, morlalitatea este datd in marea majoritate a cazurilor de
:ntriculare primare, tahicardiei ventriculare degenerdnd in progresia insuficienlei cardiace (circa 1O%/an).
rrilalie ventriculari; Meta-analizele, incepdnd cu studiul MADIT II,re au ardtat o
- Tahicardie ventriculard recurenti de o cauzd nereversibild. reducere cu 27o/o a morlaliti{ii fa{6 de tratamentul antiaritmic gi
solitd de af-ectare hemodinamicd qi/sau sincopa; cu 52oo a rnonalitAlii aritmice.
Tahicardie ventriculard fbrd sincopd in prezen{a insufi cien{ei Includerea funcliei de defibrilare qt pacing antitahicardic
-'rdiace cu fraclie de ejeclie sub 35%. ventricular in contextul terapiei de resincronizare reprezintd
Indicaliile de tip prevenlie primard sunt: avantajul ultim al terapiei insuficienfei cardiace moderat-severe
Infarct miocard in antecedente cu tahicardie ventriculard in prezent.
-:sr-rslinutb la examenul Holter, cu tahicardie ventriculard indusd
studiu electrofiziologic qi fraclie de ejecfie a ventricului stAng Terapia de resincronizare cardiacl
'
''.b 30 %. Tratamentul modern in insuficienfa cardiac5 moderat-
- Condi{ii familiale cu risc crescut de moarle subitd sindrom severi. Prin terapia de resincronizare cardiac6. (cardioc
-: QT lung, sindrom Bmgada resyncronisation lherapy. CRT)- cunoscutd frecvent gi drept
stimulare cardiacd biventriculard sau/qi tricamerali denumirr.t
Contraindicatii ale implantului de ICD sunt: pacing-ul cardiac cu indicalie la pacien{ii cu insuficien{d
Tahicardie ventriculard secundard medicatiei antiaritmice cardiacd moderat-severd cu scopul de a realinia contractia
.,Lr diselectrolitemiilor, ventriculard stAngd gi de a sincroniza septul interventricular cu
Tahicardie ventriculard in infarctul miocardic acut. peretele lateral (postero-l ateral) al ventric ulului stdn g.
Tahicardii ventriculare nesus{inute, fird afectare hemodi- in principiu, la acegti pacien{i urmdrim:
.rnicd sau/gi fincfie ventriculard stAngd cu fraclie de ejec{ie - Resincronizarea atrio-ventriculard - controlul momentului
.-i2t6. declangdrii contrac{iei ventriculare prin controlul intArzierii atrio-
Llrmdrirea pacien{ilor cu ICD este un proces complex ventriculare gi evitarea componentei diastolice a insuficientei

707
Cctpitolul 25. Aritmiile carti

mitrale, al[turi de controlul timpului de umplere ventriculard No{iuni bazale de biofizica energiei de radiofrecvenfi.
Resincronizarea intraventriculard stAngd * aducerea con- Primele ablalii au fost realizate pentru tratamentul aritmiil:
tracliei peretelui lateral al ventriculului stAng cvasisimultand cu in 1982, cAnd Gallagher descrie prima utilizare cu eners:
septul interventricular pentru creqterea eficien{ei de contracfie inalti a unui qoc electric intracardiac pe cateter, utilizAndu-..
a ventriculului stdng, mai ales Ia pacien{ii cu tulburare de circa 300 de J pentru ablalia nodului atrioventricular. Era
conducere de tip bloc major de ramurd stAng[ qi minimalizarea terapie de salvare, sub anestezie generali gi grevatd de multip .
componentei sistolice a insuficientei mitrale posibile complicaJii.
Resincronizarea interventricular[ - men{inerea cvasiconco- inceputul utilizdrii energiei de radiofrecven{d - dupa
mitenlei de expulzie - contraclie biventriculara. scurtd perioadd de utilizare a energiilor mici pentru Foci.
Indicatiile clasice pentru terapia de resincronizare sunt:r5 i ntracardiace prin c urent direct, incd folositd pentru defi bri I a: .

Insuficien{a cardiacd clasd funcfionalS NYHA lll-lV, intraprocedurale pentru fibrila1ia atriald din timpul procedur
Fraclia de ejeclie a ventriculului stAng sub 35%, de electrofiziologie - incepe din I 989 cu experienta lui Step: -"
- Ritmul sinusal, Huang.
- Durata complexului QRS peste 120 rns (unele stLrdii peste Avantajele acestei forme de energie ar pute fi enumer;..
150 ms), pe scurt: voltaj redus la 40-60 V lird barotraumd, 1i. i
- Tratament optim maximal al insuficienlei cardiace. stimulare neuromusculard, nu necesitd anestezie generali
Dovezile qi studiile imagistice, in special cele ecocardio- ci doar rareori ugoar[ sedare sau sedare mai profundd .-
grafice, au adus nenumdrate dovezi in sprijinul utilizirii urror copii sau in cazuri speciale, deterrr.rind leziuni discrete, bir.
parametrii ecografici specifici ce mdsoard desincronizarea circumscrise, delimitate, existl posibilitatea de a efectlla a::'
cardiacd qi pennit identificarea preprocedurali a pacien{ilor cu studiul electrofiziologic cAt gi ablalia in aceeaEi sesiune. ::
cea mai mare $ansa de a deveni responder-i ai acestei terapii, multe ori, un procent mare de succes gi puline complica:
gtiindu-se cd, actualmente, pdnd la 30 o/o din pacienfi nu pentru rrajoritatea aritmiilor supraventriculare gi din ce
beneficiazd de aceasta. ce mai mult succes gi pentru cele ventriculare complexe s,-
Pentru o mai bund alegerea a pacienlilor pentru terapia de pentru fibrila1ia atriald grafie, in primul rAnd, sisternelor :.
resincronizare - precum qi a terapiei cu sau fbrd back-up de lip cartografiere/mapping 3Dl4D qi a sistemelor computerizate ::
ICD (CRT-P sau CRT-D, P penlrt pctcirig Ei D pentru clefibrilare) conducere gi pozilionare a cateterelor de ablafe, chiar qi pa4-,
- sunt luate in calcul etiologia (ex. ischemicd versus dilatativd fbrd suportul sistemelor de scopie radiologicd, ceea ce redL.-.
idiopaticd, QRS larg vs ingust, fibrozit intramiocardicd), iradierea qi cregte precizia gi ugurin{a manipul[rii cateterel,
pozilionarea sondei de ventricul stAng in venele sinusului Existd in ultimii 2-3 ani sisteme robotizate ce permit control*
coronar, precum gi supravieluirea gi morlaiitatea, numbrul de de la distanfd al cateterelor de ablafie.
gocuri gi evenimente aritmice, imbundtdfirea clasei NYHA Cr"rren{ii de radiofrecvenla vor transfbrma energia electn;-
qi indicarea CRT in clasa NYHA II gi a fractiei de ejec{ie a in energie termicd pe care o transmit prin intermediul vArtu.-
ventricului stAng, scdderea insuficienlei mitrale, a numdrului cateterului de ablalie lesutului cardiac subiacent pozifiei s' ,
de intemdri sau cre$terea distanfei la testul de mers de 6 minute intracardiace. in mod obiqnuit se utilizeaz[ curenfi ce elibere. -
sau consurlrul de oxigen. o putere de 50- 100 W, dar qi n-rai mult, cu perioade de aplica:- -
Studiile au fost aplicate atat pentru prevenfia secundard c6t energiei de ordinul zecilor de secunde p6u[ la cAteva minute.
gi pentru preven{ia primar6. funclie de zona de aplicare qi de substratul aritmiei. Eliber::.-
Sunt incd multe decizii de luat in privin{d indica{iilor qi radiofrecvenlei se face bipolar de la vdrful cateterului de -1 .,-
tipurilor de dispozitive, dar este foarte clar cd CRT a devenit 8 mm2 cdtre o placb indiferentd aplicatd sub zond scapula:i -
o terapie majorb in tratamentul insuficienlei cardiace moderat- pacientului.
severe ce ?ncd mai poate aduce beneficii suplimentare. Mecanisnrele ce determind caracteristicile de suprafali ,

profunzime ale leziunii de radiofrecvenld oblinute intracarc -.


sunt determinate de;
ELECTROFIZIOLOGIA INTERVENTIONALA. - puterea curentului de RF,
TRATAMENTUL ABLATIV iN ARITMIILE - durata de eliberare a RF,
CARDIACE - rezistenla din circuit monitorizati prin senzoli ai ca:. ,
rului,
Tratamentul ablativ in par-ticular cu terapia cu radioflrec- presiunea aplicatd local sistemele robotizate pot mi: -.--
venld, dar in ultimul timp qi cu alte forme de energie (crio- presiunea in dinamicb, in func{ie de migcdrile cordului,
ablalie, ultrasunete, microunde, laser) - a devenit pentru direclia de orientare a electrodului din vArful cateter, -
multe tahiaritmii supraventriculare gi ventriculare tratamentul de abla{ie,
de eleclie curativ, cu atdt mai mult cu cAt limitarea efectelor suprafa{a qi formd electrodului de ablafie,
terapeutice ale medicaliei antiaritrnice qi efectele lor secundare fluxul de sdnge local qi pierderea de energie dat,,:-"
trebuie luate de asemenea in calcul la alegerea tipului de terapie. acestuia.
Nu de pu{ine ori este necesar o terapie hibrida: medicalie Cateterele cu irigare locald permit scdderea temper".--
antiaritmicd, p acingllCD tratament ablatir'. locale la vdrful cateterului, evitarea formdrii de trombi 1oc,
$i

708
t tratat de CARDIO\.OGIF.

rbtinerea unor leziuni mai profunde.


Dirrtre celelalte tipuri de energii uttlizate
:numerdm:
Crioablalia - avAnd avantajul fixdrii vArfului
:ateterului de ablalie metalic prin inghe{are
,:cald de lesutul cardiac qi deci fbrd posibilitatea
:eplasdrii acestuia in timpul eliberdrii de energie
:recum qi a reversibilitatii leziunii Ia scdderi
:oderate de temperaturd localS (-40 de grade
-'elsius) gi avansarea in condilii de siguran{d cdtre
:zruni ireversibile la coborarea temperaturii la -
-', pAnd ia -80 de grade celsius;
Microundele - incd neutilizate pe scard
.rea, utilizate pentru prima dati in 1994 (Nathan -"1
-\\', Ciudin R, Broadhurst P - in Marea Britanie !

. . utilizAnd generatorul de microunde, Fidas in .*l9l$:


! -r);
- Laser-ul - in ultimul timp r"rtilizdndu-se promi-
'tor printr-o formd rotativd peri-vene pulmonare
&
cr"r radiofrecventd in sindromul WPW. Se obsen-5 dispari{ia undei delta
::j.n vrztalizare directd de contact in ablalia din
(sdgeata verde) dupi al cincilea complex. RF, radiofrecventi
rrila{ia atriald;
Ultrasunetele in special prin intermediul unui
electrofiziologicd interven{ionald. Introdus in anii '70 pentru cdi
:'1on circnlar pentru ostiumul venelor pulmonare
accesorii amenin{dtoare de viald in prezenla fibrila{iei atriale"
Tipurile de aritmii in care ablafa cu radiofrecvenlb este
au trecut pe planul al doilea la sfdrqitul celei de-a 8-a decade"
- rnsideratd a avea cele mai mari procente de succes sunt:
dupd introducerea p acemake r-elor atriale antitahicardicer: gi
Sindromul WPW (fig. 25) gi tahicardiile supraventriculare
astdzi indicalia apare doar la patologii ce necesitd intervenlie
r:in reintrare cu cdi accesorii cu conducere ascLinsd,
pe cord deschis pentru alte patologii principale (de exemplu,
Tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular,
boal6 Ebstein sau alte cardiopatii congenitale cu indica{ie
Flutterul atrial,
chirurgical6).
Fibrilalia atrialS - ablafia/modificarea de NAV (fig. 26) 9i
Fibrilalia atrialb rdmdne gi acum o indicafie de rezolvare
:3ntru substratul din atriul stAng in fibrilalia atriald paroxisticd
chirlrgicali ablativd in prezenla unei afec{iuni valvulare;
- l locare in venele pulmonare,
doar cd s-a ficut trecerea de la operalia de tip Cox-Maze ce
-Tahicardia ventriculard pe cord norrnal sau forme presupunea incizii Ei suturi atriale stdngi lineare la ablalia
:lrticulare cum ar fi tahicardia ventriculard din displazia cu radiofiecvenld directd la vedere sau la intervenlii de tip
=rtmogenI de ventricul drept, tahicardiile idiopatice, tahicardia
.sciculard.
Complica{iile ablaliei cu radiofrecvenld
-:nt detenninate in primul rAnd de localizarea
:,uei in care se aplicd energia de RF, de
.::ucturile cardiace adiacente, de energia qi
rmdrul de aplicaqii de RF qi complica{ii
-::nerale ale cateterizarii gi manipuldrii
- ectrozilor intracardiac, in general foarle
:re, de tip hematom la locurile de punclie,
,:.rmboze venoase, pericarditS- tamponadS,
,innii mecanice tranzitorii. Unele complicafii
.*nt specifice anumitor tipuri de ablalii cr"rm
': fi stenoze de vene pulmonare, fistuli atrio-
.sotagiand, loarte rare, dar redutabile.

CH{R.UR.G{A ARITMIILOR.

Tratamentul chirurgicai al aritmiilor cardia-


.: a fost eliminat in cea mai mare parte Figura 26. Ablalia nodului atrio-ventricular la un pacient cu fibrila{ie atriali rapida reliactar[ la

--ipi introducerea procedurilor de ablalie tratament fannacologic. BAV, bloc atrio-ventricular.

709
Capitohrl 23. ttrrittniile canl;

toracoscopii minim invazive Ei utilizarea unor dispozitive de Bazele electrofiziologiei gi mapping-ului ventricul'
abla{ie cu RF adaptate abord[rii epicardice a atriului stAng gi intraoperator au fost puse incd de la sfArgitul anilor 70 c.
venelor pulmonare. Josephson qi Horovitz.
Chirurgia tahiaritmiilor ventriculare rdmAne incd in Transplantul cardiac rdmAne gi el o formd de tratamenr :
actualitate mai ales in contextul cardiopatiei ischemice qi aritmiilor in cazuri extreme, precum cardiomiopatii ischemic-
infarctr"rlui miocardic, cu necesitatea ventriculotomiei gi sau dilatative cu tulburdri de ritm maligne $i insuficien.,
remodeldrii ventricuIare sar-r exciziei anevrismale ventriculare. cardiacd seve16.

B{tsLIOGN.AF{E

l. Rubarr M, Zipes DP Genesjs olcardiac anhythmias: electrophysiological 13. Zipes DP, Camm AJ, Borglefl-e M, et a/. ACC/AHA/ESC 2006 Guideli::.
consideraLions. in: Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular lbr management o1'patients rvith ventricular arrhyhmias and prer.entior
Medicine. 8th Ed. Saunders Elser.ier 2007:727-62. sudden cardiac death. Circulation 2006 I 14. 1088-2163.
2. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP Clinical arrhl,thmology and electrophysiology:
14. Botezatu CD, $erban [, TArlea M, et al. Cutia Pandorej: stLrc: .

A companion to Braunu'ald's Heart Disease. lst ed. Saunders Elsevier, clcctrofiziologic induce fibrilalie ventricularii Ia o pacientd cu cord apa:-
2009. norrnal strllctural. in: Ginghind C (sub red.). Inraeisticai Ia bolnavii carcl:.-
3. Rouleau.lL, Talajic M, Sussex B, e/ a1. Myocardial infarction patients tn thc Vol. IV Ed. Medicall 2010. sub tipar.
I 990s-their risk lactors, stratillcation and sun'ival in Canada: thc Canadian
15. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellcnbogen KA, et al. Guidelines for device-bas. -
Assessment of Myocardial lnfarction (CAMI) Study. J Arn Coll Cardiol. therapy ofcardiac rhythm abnormalities: a repofl olthe American College
I9L)6:27:1 119-21 .
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guiclelil.
4. Adanr DR, Smith JM, Akselrod S, et al. Fluctuations in T:wave morphology Circulation 2008;1 1 7:e350-,{08.
and susceptibility to ventricular fibrillation. J Electrocardiol I 9821;:209- I 8. 16. Task Force ofthe Working Group on Arrhythmias olthe European Soci.
5. Bloomfield DM, Steinn,an RC, Namerow PB, et al. Microvolt T-rvave of Cardiology. The Sicilian garnbit. A nerv approach to the classification
ahernans distinguishes bctu'een patients likely and patients noi likely antiarrhl.tl,mic drugs based on their actions on arrhythrnogenic nechanis:: .
to benefit liom implanted cardiac defibrillator thcrapy: a solution to Circulation 199 I ;84: I 83 1-5 l.
the Multicenter Automatic Defibrillator lmplanLation Trial (MADIT) II 17.Kober L" Torp-Pedersen C, McMurray IJ, et al. lncreased nortality a-.'
conundrum. Circulalion 2004: I I 0: I 885-9. dronedarone therapy for severe heart f-ailure. N Engl J Mcd 20081358:25-:
6. Scraba L, $erban I, Bucaa A" et a/. Tahicardie cu conplex QRS larg la 87.
o pacienti cu leziuni coronariene docutr]entate prin angio-tomografic 18.Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pcdersen C, et a/. Analysis of strok:
computerizatii problenre dc diagnostic dillrcntial. in: Ginghinn C (sub AIHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess . ,
red.). lmaeistici la bohravii cardiaci. Vol. IV Ed. Medicald 2010, sub tipar.
ellicacy of dronedaronc zl00 mg BID lor the prevenLion of cardiovasc,
7. Blomstrcim-Lundqvist C, Scheinrnan MM, Aliot EM. el a!. ACC/AHA/ hospitalization or death fiom any cause in patients r,ith atrial fibrillat:
ESC Guidelines lor tl,e Management ol Patients With Supraventdcular atrial fl utter. Circulation 2009: 120: I I 7,{ 80.
Arrhyhmias. Circulation 2003;108:1871-909. 19. Moss AJ. Zareba W, Hall WJ, etal Prophylactic irnplantation ola defibrill.,
8. Bil[ceanu I, Jirlea M, Ciudin R, et al Preexcita(ia ventriculari un aspcct in patients lvith myocardial inlarction and reduced ejection fraction. N E:- :
ECG benign'? in: Ginghini C (sub red.). Irnagisticd la bolnavii cardiaci. Vol.
Med 2002:346:877 83.
IV Fd. Mcdicala 201u. suh riprr. 20. Ciudin R., Verstapen D, Ciprarr-L C. Clardiodefibrilator-ul prima implar:, ,

9. Clanm AJ, Kilchhol t, Lip GYH, el al Guidelines lbr the nranagemcnr ol din Rominia. Rer,ista Romand. de Cardiologie. 1997 fabstract].
atrial fibrillatron. Eur Heart J 2010, in press. 2I . Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival witl, an impli..: , .
10. AFFIRM Investigators. A comparison olrate control and rhythm control in
dcfibrillator ln patients rvith coronary disease at high risk for vcntri,_ -
patients \\ith atrial fibrillation. N Engl .l Mcd 2002;3,{7:1825-33.
arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator. h.nplantation -. _

11. Van Celder IC, Hagcns VE, Boskel HA, et al. A comparison of rate control
Investigators. N Ensl J Med 1996;335:1933--10.
and rhythm control in patients with rcculrent persistent atrial fibrillation. N
22. Spunell RA, Sowton E. Paciug techniques in the managemen.
Engl J Med 2002;3217:18321 40.
supraventricular tachycal'dias. Part 2. An implanted atr"ial synchrc:.
12. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al Rhythnr control versus ratc control lbr atrial
pacemaker u'ilh a short atrioventricular delay lor the prerentit,t
fibrillation and irearl failure. N Engl J Med 2008;3511:2667 2611 . paroxysmal supraventricular tachycardias. J Electrocardiol 1 976;9:89-!r-

710