ALS SITUAȚII SPECIALE– GHIDUL EUROPEAN DE

RESUSCITARE 2021

Conferențíar univ. dr. Adela Golea

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj
Medic primar medicină de urgență
Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca
Adela.Golea@umfcluj.ro
 Suportul Vital Avansat (ALS)
Obiective

1. Recunoașterea precoce a tipului de ritm - cunoașterea recomandărilor de ER

2. Cunoașterea algoritmului ALS – analizează contexte ce pot determina situații
speciale
3. Aplicarea CT (compresiuni toracice) corecte, eficiente – modificări determinate de
situațiile speciale
4. Utilizarea defibrilării manuale și a cardioversiei peristop cardio-respirator în situații
speciale
5. Cunoașterea managementului avansat al căii aeriene în situații speciale
6. Utilizarea resuscitării extracorporeale și a utilizării ECMO în situații speciale
5 MESAJE pentru situațiile speciale
1. Se începe cu ABCDE – sesizare elemente cu risc
vital
2. ALS: CT eficiente, cu minime întreruperi, DEA
precoce
▪ Optimizează oxigenare

3. Tratamentul cauzelor reversibile – PRIORITARE

▪ Semnele și simptomele premonitorii există și sunt frecvent
prevenibile
4. Modifică ALS
▪ Se utilizează tehnici de bază/avansate de management a CA –
inclusiv IOT dacă ai expertiză
▪ Atenție la cauze speciale/contexte speciale/grupuri speciale
5. La pacienți selectatați se efectuează ERCP
 ALS – în situații speciale
• Cum prezentăm către ERR – formulă mnemotehnică:
SBAR
• S: situation – exp. leșinat în farmacie
• B: background – exp. venise pentru rețetă, HTA. sechelar de AVC
• A: assessment – CT, .....................
• R: recommandation – DEA
RSVP
• R: reason – motivul solicitării
• S: story – descrierea a ce s-a întâmplat (povestea)
• V: vital signs – semnele vitale: descriere, susținere
• P: plan – planul de acțiune medicală
 ALS în farmacie

1. anunțarea pacientului: colaps, stare de rău

2.se strigă după ajutor – se asistă pacientul (vezi BLS –situații)
– se descrie în procedură clar
3.semne de viață: responsivitate, respirație (concomitent dacă
are experiență poate verifica pulsul central)
3A. NU (U/RR 0/anormală) sau dubiu – se începe RCP
3B. DA – urgență – dispecerat 112
 ALS în farmacie - SCR
• Cheamă și colectează date
• Începe CT eficiente
• Dacă există administrați oxigen 100%
• Defibrilare precoce – DEA

• Comunică cu ER – training SBAR/RSVP

 ALS – situații speciale

• Tromboza
• Trauma coronariană/pulmonară
• Hipotermia/hipertermia • Gravida
• Avalanșa • Astmul acut
• Înnecul • Hiperpotasemia
• Electrocutarea • Anafilaxia
• Spânzuratul/ștrangulat
• Toxice
 ALS – situații speciale

• Hipoxia: administrează oxigen și ventilează eficient

• FiO2 100%
• Hipovolemia – traumă
• Șocul plurifactorial: hipovolemic, obstructiv, neurogenic
• Echipa de traumă prespital, centre de traumă
• Utilizează US pentru: pneumotorace/hipovolemie/tamponadă/FAST
• Oprește hemoragiile: compresiune/hemostatice/garou, centură pelviană
• Administrează acid tranexamic: 1g/prima oră
• Toracotomie – resuscitare pe cord deschis
• NU masa un cord gol!
• Compresiuni eficiente – terapie rapidă cauze reversibile
 Oprirea unei hemoragii
➢ În cazul în care există o sângerare
masivă externă:
• presiune directă pe plagă cu un
bandaj
• rareori este necesară clamparea
directă a unor artere lezate
vizibile
• pansamente sterile cu care se
acoperă orice fractură deschisă
sau viscer expus
• NU SE COMPRIMĂ ÎN
FOCARUL DE FRACTURĂ
• garoul nu este aproape niciodată
indicat
 EXAMINAREA SECUNDARĂ
CONSIDERAŢII ADIŢIONALE

• Imobilizarea şi pansamentul plăgilor

• Imobilizare fracturi

• Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a

profunzimii şi extinderii lor (ser fiziologic, apă)
• Pansament curat/steril

• Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala

de operaţie (extragerea prematură poate da
exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas
sangvin important)
 Semne certe de fractură
• Discontinuitate osoasă
• Netransmiterea mișcării
• Crepitații osoase
• Mișcare anormală

• Ce nu se face:
• Compresiune în focarul de
fractură

• Ce se evaluează distal
înainte și după imobilizare:
• Sensibilitate
• Motricitate
• Puls (TRC)
ALS – situații speciale

Atenție la:

-CALEA AERIANĂ
- HEMORAGII

- IMOBILIZARE
COLOANĂ/FRACTURI
 ALS – situații speciale

• Anafilaxia
• Impact pe
• A: edem facial, laringian – risc de obstrucție de cale aeriană
• B: wheezing, tuse persistentă
• C: hipotensiune/șoc (erupție generalizată, edem)
• Izolează de alergen – când este posibil
• Administrează rapid Adrenalină 0,3-0,5 mg im – repetă la 5
min
• Epipen adult 0,3mg/copil 0,15mg im (până la 30Kg)
• Pune pacientul în poziție declivă – culcă-l – chiar jos
• Evaluează ABCDE: iv/io, administrează fluide, monitorizează
• Soluții micromoleculare: ser fiziologic, ringer
• Consideră glucagon – dacă s-au administrat beta blocante
• Administrează Adrenalină 20-50 microg bolus iv – anafilaxie
refractară
• Aplică protocolul BLS/ALS imediat ce apare SCR
 ALS în situații speciale
• Hiperpotasemie
• Cauze:
• insuficienţa renală, acidoza metabolică, b. Addison
• medicaţie: IEC, diuretice, AINS, beta blocante, trimethoprim
• Atenție la starea de rău, tulburări de ritm

• ECG:
• BAV grd. I, P: aplatizate – dispar
• T înalte mai largi ca R
• ST subdenivelat
• S şi T fuzionează
• QRS larg
• TV, FV, asistolă
 ALS în situații speciale

Hiperkalemia: peste 6,5

mmol/l
• Protejează cordul
• Facilitează intrarea K în celulă
• Elimină K din organism
• Ia în considerare dializă – în timpul
resuscitării – hiperK refractară
• Consideră ECPR
• Monitorizează nivelul seric al K și
glucozei
• Acționează preventiv pentru recurența
hiperK
 ALS în situații speciale

• Confirmă hiperpotasemia
 ALS în situații speciale
Hipotermia
Temperatura centrală < 35 °C
sensor: intrarectal, intravezical, endoesofagian, timpanic
• Uşoară 32 - 35 °C
• Medie 28 - 32 °C
• Severă < 28 °C
 ALS în situații speciale
• Sub 35 grade C – temperatură centrală
• Adrenalină la 6-10 min
• Sub 30 grade C – nu se defibrilează, nu se administrează
adrenalina
• Sub 28 de grade C – CT - alternant 5/5min sau 5/10min
• Toracele este rigid – nu se vede mișcarea
• Oxigen încălzit și umidificat
• Indicație de intubație precoce
• Necesită reîncălzire – continuă
• Manipulare redusă
• Se transferă spre centru cu ECMO/ECLS
 ALS în situații speciale TEP
• Semne premonitorii
• Dispnee brusc instalată
• Necorectabilă cu oxigen
• ECG: S1Q3T3
• US: semne de cord pulmonar acut
• Instabilitate hemodinamică –
risc crescut
• Factori de risc: imobilizare,
neoplazie, TVP, contraceptive
orale
• Apariția SCR:
• COMUNICAȚI LA DISPECERAT
112 SUSPICIUNEA
• BLS
• ALS
• Caracteristic: AEP cu EtCO2 sub 13 mmHg –
CT eficiente
• US: cord pulmonar acut (VD>VS, mișcare
paradoxală sept, VCI fără colaps)
• Administrare trombolitic – RCP 60-90 min
• Ia în considerare ECLS
 ALS în situații speciale - SCA

• Semne premonitorii • În SCR:

• Durere retrosternală sau
echivalente (dispnee,
transpirații, sincopă)
• ECG: STEMI/nonSTEMI
• Tulburări de ritm
• Prim ritm de SCR: FV
• COMUNICAȚI LA DISPECERAT 112
SUSPICIUNEA
• BLS
• AED precoce în FV
• ALS
• Trombolitic – 60-90 min RCP
• Sub 120 min post ROSC - coronarografie
 STEMI protocol – program
național
• Educația pacienților
• Transmisie prespital –
UPU regional a ECG
• Preluare la cateterism
ALS în situații speciale - SCA

Recunoaște
Semnele de
SCA

Monitorizează
SCA - EWS

Inatalare SCR
DEA precoce
ALS în situații speciale

Intoxicații
• BLS/ALS
• Identifică toxicul – administrează
antidot
• Ai grijă la contaminare
• Susține post ROSC funcțiile vitale
• Atenție la efectele adverse ale
toxicului post ROSC
 ALS în situații speciale - Înnecat

• Durata submersiei este un factor prognostic

• Administrează oxigen dacă respiră pentru o SpO2 de 94-
98%
• Dacă nu respiră
• Salvează din apă – ia în considerare posibila traumă cervicală
• Începe resuscitarea pe mal sau în barcă
• Administrează 5 respirații salvatoare cu O2 100%
• Verifică reluarea respirației – NU – începe CT: 30:2
• Solicită DEA – atenție la pericolul de electrocutare (usucă pacientul – pune
pe un plan neconductor uscat)
• Continuă ALS – intubează și ventilează pacientul cu FiO2 1
• Ia în considerare ECLS
• Verifică temperatura centrală - ! hipotermie
ALS în situații speciale – astm/BPOC
• SCR
• BLS
• Particularități • ALS
• IOT cu VM, FiO2 1, VC redus
• Torace hiperinflat (6ml/Kgc), RR crescută, fără
• risc de pneumotorace PEEP
• Mișcări toracice reduse • Ventilație cu oxigen umidificat
• Corecție acidoză: bicarbonat
• Reîntoarcere venoasă redusă – presiune 8,4%
pozitivă intratoracică • Verificare EtCO2
• DC scăzut • Atenție la pneumotorace!
• Hipoxie preexistentă SCR • Consideră E-CPR
• Tulburări de ritm • Ia în considerare administrarea
• Frecvent AEP/asistolă de fluide
• Ventilație pe balon și mască dificilă
• Risc de regurgitare la ventilația pe balon și mască
 ALS în situații speciale - gravidă
• RCP
• Particularități: • COMUNICAȚI LA DISPECERAT 112
• Hipovolemie – administrează fluide SUSPICIUNEA
• Risc de regurgitare și presiune • BLS – 2 persoane: poziție de decubit
crescută intratoracică – IOT și VM, lateral stâng
FiO2: 1
• Anunță ginecolog și neonatolog peste 20
• Uterul gravid peste 20 săptămâni
comprimă VCI – decomprimare de săptămâni în primele 4 min
manuală sau prin poziție • ALS
• Hipoxie severă – circulația fetală • IOT rapidă
persistă • Acid tranexamic și fluide dacă există hemoragie
• Evaluează BCF
• Cezariană de urgență după 5 min de RCP
 ALS în situații speciale
Electrocutat/trăznit

• Este traumatizat – ars

• Acidotic - hipoxic
• Atenție la calea aeriană – risc obstrucție prin edem
postarsură
• Este instabil electric
• Protecția echipajului – la preluarea pacientului
• BLS
• ALS - instabil electric
 Statusul mental normal
• Pacientul este:
• Treaz – trezibil
• SRAA (sistemul reticulat activator ascendent) este structura neurologică
responsabilă de starea de trezire. Este localizat în partea dorsală a
trunchiului cerebral.
• Inputurile somatice şi senzoriale către cortexul cerebral sunt controlate de
SRAA, iniţiind trezirea din somn.
• Conştient
• Are capacitate de cunoaştere
• orientare, percepţia exactă a ceea ce a experimentat
• judecata, abilitatea de a procesa date pentru a genera informaţii folositoare
• memorie, abilitatea de a stoca şi evoca informaţia
 Coma definiţie
• Confuzie(GCS= 14-15): tulburări de memorie,
atenţie, dezorientare temporo-spaţială;
• Delir: halucinaţii, dezorientare, agitaţie, tulburări de
memorie, instabilitate emoţională;
• Obnubilare(GCS=9-13): alterare stare de conştienţă
cu somnolenţă, trezibili la stimuli dureroşi, dar cu
reacţii motorii întârziate şi vorbire incoerentă;
• Stupor sau coma vigilă(GCS=8-9): alterare stare de
conştienţă, pot fi treziţi cu obţinerea de reacţii
motorii şi verbale minime, dar nu au activitate
spontană;
• Coma(GCS<8): alterare stare de conştienţă, fără
răspuns la stimuli externi: stă cu ochii închişi, nu
răspunde, nu prezintă reacţii motorii.
 Scopul examinării de urgenţă
• Interpretarea semnelor clinice cu
impact asupra diagnosticului
diferenţial:

• al sindromului de hipertensiune
intracraniană:
• hipertensiune arterială
• bradicardie
• midriază unilaterală
• anomalii de postură(decorticare, decerebrare)
• tulburări respiratorii
 Examinare rapidă în urgenţă:
ABCDE
• Evaluare inițială a stării generale
• A: cale aeriană
• B: RR, pattern respirator, sunete respiratorii
anormale
• C: TA, puls, TRC
• D: semne de focar, meningism
• Cel mai bun raspuns la stimulare
• Mărimea și responsivitatea pupilelor
• Posturile și mișcările accidentale
• Păstrarea coloanei cervicale în ax în caz de traumă
• E: toxice, sepsă, tulburări de termoreglare
 Scopul examinării de urgenţă
• Interpretarea semnelor clinice cu impact asupra
diagnosticului diferenţial:

• al sindromului de hipertensiune
• intracraniană:
• hipertensiune arterială
• bradicardie
• midriază unilaterală
• anomalii de postură(decorticare, decerebrare)
• tulburări respiratorii
 Examinare rapidă în urgenţă:
ABCDE
• Evaluare inițială a stării generale
• A: cale aeriană
• B: RR, pattern respirator, sunete respiratorii anormale
• C: TA, puls, TRC
• D: semne de focar, meningism
• Cel mai bun răspuns la stimulare
• Mărimea și responsivitatea pupilelor
• Posturile și mișcările accidentale
• Păstrarea coloanei cervicale în ax în caz de traumă
• E: toxice, sepsă, tulburări de termoreglare
Atitudine în fața pacientului comatos
• Evaluare ABC
• Deschidere CA
• Administrare de oxigen – se creează
zonă de confort
• Linie IV
• Poziție laterală de siguranță
• Se desfac nasturi, cravată, etc. –
elemente ce strâng
• Se determină glicemia
• Sub 80mg/dl – glucoză 33% iv
 ARSURILE:
INTERVENŢIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
• Aspectul cel mai important: Să nu devii tu însuţi
victimă!!!!!!!
• Se va întrerupe gazul / curentul, etc. dacă este posibil
• Se va îndepărta pacientul de sursa de caldură (cu un
obiect izolant dacă este în contact cu o sursă de curent)
• Se va îndepărta pacientul din zonă dacă există risc de
explozie
• Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraţie
dacă este posibil
• Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingător
cu CO2)
• Ne deplasăm pe jos, pe lângă perete – risc de rătăcire (nu
se vede)
 ARSURILE:
INTERVENŢIILE SECUNDARE LA LOCUL
INCIDENTULUI

• ABC: Deschiderea căilor aeriene – se începe O2 terapia şi/ sau RCP

dacă este cazul
• Se vor îndepărta toate hainele afectate
• Se vor uda hainele sau zona arsă – se va continua irigarea abundentă
dacă este arsură chimică!
• Regula lui 10: 10 min, unghi de 10 grade, de la 10 cm
• Se va asigura ventilaţia zonei dacă există fum
• Se va organiza transportul
• Se va imobiliza coloana dacă este necesar
ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV

• ABC ca la orice pacient traumatizat – terapie leziuni

cu risc vital
• Obstrucția de cale aeriană – administrarea de oxigen
• Sdr. de compartiment toracic – hipoventilația
• Resuscitarea volemică
• Se apreciază extinderea arsurii
• Se evaluează profunzimea arsurii
• Nu se vor curăţa şi nu se vor pansa arsurile pâna la
completarea examenului obiectiv
• Se va determina greutatea pacientului
ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

• Se va suspiciona dacă:
• 80% din decese la incendii • Arsurile provin din explozii
• Arsurile s-au produs în spaţii închise
• Problemele principale:
• Au fost incendiate hainele
• Intoxicaţia cu CO
• Pacientul este inconştient după arsură
• Traheobronşita chimică
• Asfixia (conţinutul de O2 al aerului
poate scădea până la 5%, procent
incompatibil cu păstrarea stării de
conştienţă)
Principiile de management

• ABC – suport ventilator în caz de arsuri de căi aeriene

• Tratamentul şocului – reumplere volemică
• Tratament antibiotic: general şi topic(sulfadiazine)
• Tratamentul durerii: morfinice
• Monitorizarea sdr. de compartiment, a arsurilor de căi aeriene,
arsurilor chimice
 ARSURILE
PREVENIRE

• Menţineţi temperatura fierbătoarelor de apă electrice la temperaturi

sub 50 – 550C
• Nu lăsaţi neacoperite vasele cu ulei încins în prezenţa copiilor mici
• Îmbracaţi copiii cu haine greu inflamabile
• Folosiţi sisteme de detectare a fumului
• Educaţi copiii în ceea ce priveşte focul şi chibriturile
• Staţi întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-o clădire pentru a
evita inhalarea fumului
• Familiarizaţi-vă cu poziţia ieşirilor de incendiu într-o cladire nouă
Concluzii

• Nu deveniți victime când salvați

• Evaluați asocierea traumei la arsură
• Evaluați ABC și tratați leziunile cu risc vital
• Cale aeriană
• Ventilație
• Reumplere vasculară
 Definiţia convulsiilor
• Reprezintă manifestări paroxistice, stereotipice la nivel EEG
şi de comportament, consecinţa unor dereglări electrice la
nivel neurologic.
 Atitudinea terapeutică în faţa
pacientului care prezintă convulsii

Obiective

• Protecție în timpul convulsiilor

• Terminarea rapidă a episodului convulsivant
• Monitorizarea şi asigurarea stabilităţii
hemodinamice şi respiratorii
• Prevenirea unui nou episod
• Identificare şi corectarea factorilor declanşatori
(trigger fiziopatologic)
 Atitudinea terapeutică în faţa
pacientului care prezintă convulsii
• Stabilizarea și oprirea rapidă a convulsiilor

• Identificarea leziunilor amenințătoare de viață

(diselectrolitemii, hipoxie, encefalite, hemoragii
cerebrale)

• Determinarea dispoziției medicale (spitalizare, domiciliu)

• Reducerea morbidității în relație cu episodul convulsiv

 Atitudinea terapeutică în faţa
pacientului care prezintă convulsii
Măsuri inițiale
❑ Asigurarea căii aeriene și oxigenoterapie (IOT)
❑ Prevenirea lovirii de corpuri contondente
❑ EEG
❑ Dozare glicemie pe glicotest: IV glucoza daca glicemia < 60 mg/100 dL
❑ Benzodiazepine rapid: IV
❑ lorazepam 5 - 10 mg,
❑ diazepam 20 - 40 mg
❑ midazolam 5 - 20 mg in 5 min.

❑ Phenytoin: 20 mg/kg pana la 50 mg/min (nivel sanguin de 15 - 20 mg/Dl)

❑Atenție: la BS, blocuri!
❑ Monitorizare EEG
De reținut!
• Pacientul trebuie
monitorizat.

• Trebuie să se
intervină imediat la
o nouă convulsie.

• Pacientul prezintă
postconvulsii:
hipoxie, acidoză,
hipoglicemie,
traumă.