Lanțul supraviețuirii integrat în atitudinea

la pacientul critic
Evaluarea primară a pacientului potențial
critic
Comunicarea cu dispeceratul integrat
în cazul unui pacient critic

Conferențíar univ. dr. Adela Golea

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj
Medic primar medicină de urgență
Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca
 Lanțul supraviețuirii integrat
în atitudinea la pacientul critic
Lanţul supravieţuirii
 Lanţul supravieţuirii

 Reprezintă ierarhizarea unor acte medicale care să:

 Recunoască pacientul critic, în iminență de stop cardio-
respirator/stop cardio-respirator
 Ofere posibilitatea supraviețuirii cu o calitate a vieții
 Să cumpere timpul necesar ajungerii în serviciul medical care poate
asista pacientul

 Veriga cea mai slabă a lanțului medical este cea care va

influența puterea acestuia de a reda viața pacientului
 Lanţul supravieţuirii
 Cuprinde verigile asistenței medicale
care asigură supraviețuirea Training populație

Medici de familie

Dispecerat și
medicină prespital
Îngrijire de lungă
durată-paleație

Spital: Urgență, ATI,

Chirurgie,
teleasistență
 Lanţul supravieţuirii
 Sistemul de urgență: pacient/serviciu medical – dispecerat
112 – SAJ/SMURD - teleasistență – UPU/CPU/cameră de
gardă

 Sistemul spitalicesc: ambulator – (telemedicină) – internare

de zi – spitalizare continuă

 Sistemul de îngrijire la domiciliu: medicină primară

(medic de familie) – paleație – îngrijire de lungă durată
 Lanţul supravieţuirii
 Este reprezentat pentru resuscitare de:
 Recunoașterea pacientului în stop cardio-respirator și anunțul
echipei de resuscitare

 Începerea imediată a suportului vital bazal: BLS

 Asigurarea defibrilării precoce în condițiile unui ritm defibrilabil

de stop cardio-respirator

 Începerea resuscitării avansate

ACCESUL RAPID

Recunoașterea pacientului critic?

 Pacient cu risc de stop cardio-respirator

 Inconsștient, fără răspuns la stimuli
 Alterarea funcției respiratorii: RR, amplitudine
 Alterarea funcției hemodinamice: puls, TA, TRC
ACCESUL RAPID

Cum anunțăm la dispecerat 112 ?

 Sunăm indiferent dacă avem sau nu credit

 Anunțăm că avem o urgență

 Prezentăm rapid starea pacientului acum: palid, fără respirații

 Dăm adresa exactă și numărul nostru de telefon

ACCESUL RAPID
RCP/BLS

Ce facem apoi?
• Rămânem lângă pacient
• Începem manopere de prim ajutor: BLS, oprire hemoragie
• Spunem dispecerului ce am făcut și ascultăm indicațiile
acestuia

• Atenție la situațiile speciale ce trebuie comunicate: înnec,

electrocutare, gravidă, obstrucție de cale aeriană
 ACCESUL RAPID
RCP/BLS
AED

Ce facem apoi?
• Dacă suntem în loc public solicităm un AED
• Pe autostradă, în mall, în fabrică

• Utiliză AED sau solicităm ajutor pentru utilizare

• Pompieri, poliție, cadre medicale, persoane instruite

• În primele 10 minute sunt șansele cele mai mari de a restabili un ritm cu

puls la un pacient cu ritm șocabil
 ACCESUL RAPID
RCP/BLS
AED
ALS
Ce facem apoi?

 Colaborăm cu echipa de resuscitare

 Le dăm toate datele de care dispunem

 Echipa de resuscitare va prelua pacientul și va efectua medicalizare

avansată
Evaluarea primară a pacientului
potențial critic
Pacient critic
 Urmare a unei agresiuni(injurie/boală) apar insuficienţe ale
funcţiilor vitale ce pot ameninţa viaţa;
 Indivizi sănătoşi – agresiune majoră: SCR, traumă, insuficienţă respiratorie, IC acută, IMA,
şoc
 Indivizi cu afecţiuni preexistente latente/manifeste – injurie/asociere afecţiune acută –
decompensare

 Este pacientul cu:

 funcţiile vitale instabile
 sau cu afecţiuni care pot avea complicaţii ireversibile
 şi care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă
 sau îngrijiri într-o secţie de terapie intensivă generală sau
specializată.
 Pacient critic – OMS 1091/2006 Art.1
 1. pacient critic - pacient cu funcţiile vitale instabile sau cu
afecţiuni care pot avea complicaţii ireversibile necesitând
investigaţii, intervenţii şi/sau îngrijiri medicale speciale
acordate de către o echipă complexă, pluridisciplinară, într-o
clinică sau secţie de terapie intensivă generală sau
specializată;
 7. pacient critic internat - pacient critic pentru care s-au
completat şi înregistrat actele de internare într-o unitate
sanitară cu paturi, responsabilitatea asupra acestui pacient
fiind preluată de o secţie sau clinică din cadrul spitalului sau
unităţii sanitare;
 Pacient critic – OMS 1091/2006 Art.1
 8. pacient critic neinternat - pacient critic pentru care nu s-au
înregistrat actele de internare, aflându-se în unitatea de primiri
urgenţe sau compartimentul de primiri urgenţe al unităţii sanitare
respective, responsabilitatea asupra acestui pacient fiind a
medicului din cadrul unităţii de primiri urgenţe, al
compartimentului de primiri urgenţe sau, în lipsa unei structuri de
primire a urgenţelor cu personal propriu, a medicului care asigură
gardă de urgenţă în unitatea sanitară respectivă;

 10. unitate de terapie intensivă mobilă - o ambulanţă tip C dotată

complet cu echipamentele, medicamentele şi materialele necesare
acordării îngrijirilor la nivel de terapie intensivă de către personal
competent şi experimentat în domeniu;
 Pacient critic – OMS 1091/2006 Art.1
 11.echipaj de urgenţă - echipaj de asistenţă medicală de
urgenţă prespitalicească condus de un medic sau, după caz, de
un asistent medical cu pregătire specifică, care deţine în
dotare echipamentele, materialele şi medicamentele necesare
îngrijirii corecte, pe durata transferului unui pacient critic, în
condiţiile minime necesare de siguranţă, precum şi
competenţele şi experienţa necesare îngrijirii pe durata
transferului pacientului respectiv;
 Pacient critic – OMS 1091/2006 Art.1
 13. pacient critic netransportabil - pacientul aflat în stop
cardiorespirator sau pacientul care se află într-o stare critică care
necesită investigare, intervenţie imediată cu scopul salvării vieţii
şi/sau îngrijiri complexe într-o secţie de terapie intensivă, fără de
care nu va supravieţui sau va suferi complicaţii ireversibile, cu
condiţia ca unitatea sanitară în care se află să aibă posibilitatea din
punct de vedere al resurselor tehnicomateriale, precum şi al
resurselor umane de a acorda îngrijirile necesare.

 Dacă transportul unui pacient critic către o altă unitate reprezintă

unica şansă de diagnosticare şi/sau rezolvare definitivă în vederea
salvării vieţii acestuia, pacientul este considerat transportabil
indiferent de starea acestuia şi riscurile posibil a apărea pe durata
transportului, cu condiţia asigurării condiţiilor adecvate de
transport din punct de vedere tehnic, precum şi din punct de vedere
al resurselor umane necesare.
Cum definim starea pacientului
 Utilizând indicatori

 Cel mai frecvent aceștia sunt “semnele vitale“:

 TA
 Puls
 Temperatura
 Respirația

Ordinul nr. 1091/2006 privind aprobarea

protocoalelor de transfer interclinic al
pacientului critic
Cum definim starea pacientului
 Nedeterminată: Pacient așteptând medicul și
evaluarea

 Bună: Semne vitale stabile și în limite

normale. Paceientul este conștient și se simte
confortabil. Indicatori foarte buni.

 Destul de bună (convenabilă): Semnele

vitale sunt stabile și în limite normale. Pacient
conștient, dar se simte neconfortabil.
Indicatorii sunt favorabili.
Cum definim starea pacientului
 Afectare serioasă: Semnele vitale
pot fi instabile și nu în limite
normale.
 Pacientul are o boală acută.
 Indicatorii sunt discutabili.

 Critic: Semnele vitale sunt instabile

și nu în limite normale.
 Pacientul este inconștient.
 Indicatorii sunt nefavorabili.
Cum definim starea pacientului
 Este variabilă cu momentul evaluării – se consemnează
ora evaluării

 Stabilitatea este relativă – leziunile pot evolua

 Stabilizat – semnele vitale s-au ameliorat, având valori

apropiate de normal sau normale sub tratment

 Instabil – semnele vitale variază sub nivelul normalului

și nu permit menținerea funcțiilor vitale indiferent de
terapia aplicată
Componentele evaluarii initiale
• Evaluarea primară – identificarea pacientului critic
– A: cale aeriană – protecție coloană cervicală
– B: respirație
– C: circulație
– D: disabilități neurologice
– E: expunere
• Evaluarea secundară
– F: evaluare completă – monitorizare, pulsoximetrie, prezența
familiei
– G: măsuri de comfort
– H: evaluare din cap până în picioare
– I: inspectare arii posterioare
 Evaluarea primară
 Scopul efectuării: identificare pacientului critic

 Identificare leziunilor cu risc vital în ordinea determinării stopului

cardio-respirator
 Cale aeriană
 Respirație
 Circulație
 Disabilități
 Factori de mediu – expuneri

 Terapia rapidă prin măsuri urgente a leziunilor amenințătoare de

viață identificate

 Orice deteriorare apărută determină reluarea evaluării ABCDE

 Primul pas în evaluarea ABCDE

 Se are în vedere siguranța ariei și a personalului

 Prima evaluare ca aspect general al pacientului

 30 de secunde: look , listen and feel --- arată bolnav și are

nevoie urgentă de asistență medicală

 Răspunde, respiră sau are gasp-uri

 Se monitorizează pacientul, se obține un abord venos

Evaluarea: ABCDE
A – airway

 Cale aeriană deschisă/obstrucționată

 Manopere de deschidere a căii aeriene
 neaparative
 aparative
 Extracție corpi străini
 Aspecte clinice
 Tumefacții
 Disfonie
 Stridor
 A - airway
 Semne de obstrucție
 Mișcare paradoxală torace și abdomen
 Utilizarea musculaturii accesorii
 Sunete respiratorii
 Cianoză centrală (caldă) – semn tardiv
 Alterarea stării de conștiență – obstrucție prin căderea posterioară a
limbii
 Abordarea obstrucției
 Tripla manevră Safar
 Aspirație
 Dispozitive oro/nasofaringiene
 Dispozitive supraglotice/IOT
 Administrare de oxigen cu concentrație mare
 Mască cu rezervor – 15 l/min
 Se menține SpO2 la 94-98%
 La BPOC – SpO2 88-92%
A- Airway
A - Airway
A - Airway
 Alege dispozitivul în funcție de pacient și experiență
Manevra Heimlich
 Compresiuni
epigastrice
 Creșterea
presiunii în calea
aeriană
 Eliminarea
corpului străin
 Dezobstrucție CA
 Încurajează tusea
 Lovituri
interscapulare -5
 Compresiuni
epigastrice – 5

 Reevaluare

 Repetare
Evaluarea: ABCDE
B – Breathing

• Verificarea respirației
• Evaluare poziție trahee
• SpO2 – 96-100%
• Inspecție/percuție/auscul
tație plămân:
pneumotorace/
hemotorace; obstrucție
 B - Breathing
 Semnele detresei respiratorii: cianoză centrală, utilizare
mușchi accesorii, respirație abdominală, transpirații

 Rată respiratorie crescută peste 25 /min

 Profunzimea și paternul respirator – mișcările

simetrice/asimetrice ale cutiei toracice

 Modificări de tip: deformități toracice, distensie abdominală,

jugulare turgescente, drenuri toracice
B - Breathing
 Tipuri de respirație și influența asupra oxigenării
 ADJUVANT CONC. DE O2

Canulă nazală 24 – 44 %
B - Breathing (2 – 6 l / min.)
Mască facială 40 – 60 %
 Auscultația pulmonară: MV, (6 – 10 l /min.)
raluri Mască facială cu 60 – 98 %
rezervor de O2
Mască Venturi 28 – 40 %
 Poziția traheei - median

 Măsurare SpO2, EtCO2

 Alegerea metodei de ventilație:

 Supliment de oxigen
 NIV
 VM
B - Breathing
 Aspecte clinice
Evaluarea: ABCDE
C – Circulație

• Puls central – carotidian

• TA:
– S > 90 mmHg
– D – ½ TAs plus 10 mmHg
– M >= 65 mmHg
• Deficitul de puls (AV, puls)
• Timpul de reumplere
capilară > 2 sec
• Aspect vene jugulare
• Aspect tegumente:
– Palide, marmorate
– Umede, uscate
 C - Circulation
 Semne de șoc
 hipovolemic prin pierdere de lichide
 obstructiv secundare presiunii crescute
intratoracice

 Cuoarea tegumentului: cianotic, roz, palid,

marmorată

 Temperatura la nivelul extremităților:

cald/rece

 TRC - presiune pe patul unghial sau

presternal 5s și ridicare – normal sub 2 sec
(perfuzia periferică)
 C - Circulation
 Semne de DC scăzut: oligurie
 Starea venelor - colaps - (sub 0,5 ml/Kgc/h), alterare
hipovolemie stare de conștiență

 Ritmul cardiac – versus puls  Auscultația cordului

periferic
 Prezență
 Evaluarea unei eventuale
 Rată
hemoragii
 Calitate – plin/slab
 Regularitate
 Egal bilateral

 TAs, TAd, TAm

 TAs-TAd normal: 35-45 mmHg
 C - Circulation
 Măsuri imediate
 Întindere pacient
 Monitorizare TA, puls, ECG
 Obținere acces venos periferic
 Administrare de fluide: 20 ml/Kg, maxim 500 ml în 10 min

 Poziția Trendeleburg în hipovolemie

 Reevaluare semne de ICA: dispnee, TS, jugulare turgescente,

crepitante pulmonare

 ECG în 12 – 17 derivații (echipaj SAJ/SMURD)

Evaluarea: ABCDE
D – disability

• AVPU, GCS

• Glicemie – sub 80mg/dl

sau peste 180 mg/dl
(glicotest)

• Aspectul pupilelor:
• Mărime:mioză,
anizocorie, midriază
• Reacție la lumină
 Verifică cauze de alterare a
stării de conștiență: droguri, D - Disability
medicamente

 Administrează glucoză - inițial

5o ml Glucoză 10%, repetă
până la 250 ml Glucoză 10%

 Evaluează cauze metabolice de

alterare a stării de conștiență:
diselectrolitemie, uremie

 Recunoaște deficitele motorii

 Pune pacientul înconștient în

poziție laterală de siguranță
 D - Disability
 Poziția comatosului
 evită aspirația
 permite menținerea căilor aeriene deschise
 Contraindicată: suspiciunea de leziune de coloană cervicală
 Atenție la zonele de presiune – poate determina ischemie
 Evaluarea: ABCDE
E - Enviroment

• Factori de mediu:
hipo/hipertermie; toxice; vânt;
umezeală

• Medicație – utilizată anterior

stării critice

• Erupții sau leziuni cutanate

• Menține demnitatea și
confortul termic al pacientului
 Cheia ABCDE
 Recunoașterea  Abordare rapidă a
pacientului critic cu risc leziunii cu risc vital –
de deteriorare: tratare:
 Șoc
 Hipoxia
 Detresă respiratorie
 Hipovolemia
 Obstrucție de cale
aeriană
 Obstrucția CA

 Comă
 Pneumotorace

 Stop cardio-respirator
Comunicarea cu dispeceratul integrat
în cazul unui pacient critic
 Dispecerat 112
 Poate fi apelat de pe orice telefon

 Cum comunicăm la dispecerat:

 nume/prenume, vârsta;
 simptomul/semnul principal – de când a apărut;
 se precizează dacă sunt alte boli cronice;
 se dă adresa (stradă, număr, scară, etaj, apartament), precizând
dacă sunt particularități de acces;
 să existe acte medicale la dispoziție pentru a răspunde unor
întrebări ale dispecerului;
 Dispecerat 112
 Ce este important să comunicăm:
 Starea actuală clinică: comă/șoc/insuficiență respiratorie/SCR
 funcții vitale – conștiență (AVPU), respirație, puls, aspect tegumente
 Manopere efectuate: acces venos, BLS, AED
 Eventual evoluție: alterare stare de conștiență, apariție cianoză,
etc.
 Dispecerat 112
 Este important de cunoscut faptul că după preluarea apelului,
acesta poate fi comutat la un asistent sau medic din dispecerat care
să ceară date medicale suplimentare despre persoana în suferință
sau să indice anumite manopere de efectuat până sosește echipajul
repartizat
 BLS asistat de dispecerat
 Alte manopere de urgență

 Vă rugăm să colaborați cu personalul din dispecerat, este acolo

pentru a vă ajuta.

 Să fiți sigur că se va dirija echipajul cel mai apropiat de

dumneavoastră care poate să vă dea primul ajutor
 Dispecerat 112
 Situații de comunicat rapid
 durere toracică, cu iradiere în umărul stâng, cu durată mai mare de 15 min
 apărută pentru prima dată în viață
 care nu cedează la 1-3 tb de Nitroglicerină (luate la interval de 5 min) la
pacienții care sunt cunoscuți cu Angină pectorală în antecedente –
PROGRAM STEMI

 slăbiciunea în brațe (scapă din mână), fața căzută (gura deviată),

tulburarea de vorbire sugerează un accident vascular cerebral și necesită
terapie specifică în primele 4 ore de la debut – PROGRAM STROKE
 Formulă de recunoaștere FAST
 Dispecerat 112
 Situații de comunicat rapid
 vărsătura cu sânge în condițiile în care luați tratament anticoagulant
(trombostop, eliquis, clexan, etc.) sau vă cunoașteți cu ulcer, ciroză
hepatică – terapie intervențonală
 oricare din simptomele/semnele:
 alterarea stării de conștiență,
 cianoză (colorație albăstruie) perioronazal,
 imposbilitatea de a vă ridica din pat, de jos, de pe scaun
 șocul: tensiune arterială sub 90/50 mmHg la 3 măsurători în 10
minute
 hipoxia severă: SpO2 sub 90% asociată cu dispnee
 tahicardia peste 120/minut sau bradicardia sub 60/minut asociate
cu lipotimie sau sincopă
 Pacientul 0 în farmacie
 Bărbat 58 de ani vine să ia vitamine pentru că a picat de 2 ori în
casă în ultimele 2 zile și nu iți explică ce s-a întâmplat.

 Nu este cunoscut cu boli cronice, are lombalgii când lucrează

 Nu ia tratament cronic, uneori ibruprofen 2 caps/zi 2-3 zile când are
lombalgii la recomandarea medicului de întreprindere

 A – normal
 B – normal – RR 16/min, pattern normal, torace normal, fără raluri
 C – puls central 32/min, bine bătut, ritmic, egal bilateral;
- TA: 170/75/ mmHg
- TRC sub 2 sec
 D –A, pupile egale, simetrice, reacționează la lumină
 E- nu se identifică
 Pacientul 0 comunicat la 112
 Este critic?
 Are risc de SCR?

 Sunăm la 112?

 Ce spunem?

 Ce facem până la sosirea ambulanței?

 Pacientul 0 comunicat la 112
 Este critic? DA (sincope repetitive, bradicardie simptomatică)
 Are risc de SCR? DA
 ECG --- risc major la pauze peste 3 sec, BAV grad 3

 Sunăm la 112?
 Da

 Ce spunem?
 avem un bărbat de 58 de ani cu 2 sincope în ultimele 24 de ore, cu bradicardie cu 32/min,
actualmente conștient cu risc ASISTOLIE
 adresă

 Ce facem până vine ambulanța?

 Rămânem lângă pacient
 Monitorizăm ABCDE (puls, conștiență)
 Suntem pregătiți de BLS - nu cunoaștem solicităm ajutor la dispecerat 112
Vă mulțumesc!

Adela.Golea@umf cluj.ro