Program de consiliere pentru elevi si

studenti la medicina si practica in

terapie intensive
ID 134856

SECTIA
DE TERAPIE INTENSIVA

Dr. Dana TOMESCU

Institutul.Clinic.Fundeni

Ce este life support?

Sa ajungi in TI, pus pe un aparat de respiratie, cu

tuburi si fire care intra si ies din tine, nu e neaparat o
condamnare la moarte
dar acele zile vor fi cele mai sinistre din viata ta !!!

http://www.newyorker.com/reporting/2007/12/10/071210fa_fact_gawande#ixzz1Ln0dI1yi

Plan

Definiie

Istoric

Criterii de internare / admisie i triajul pacienilor nTI

Criterii de prioritate

Criterii de diagnostic

Criteriul: Parametrii obiectivi

Criterii de transfer / externare a pacienilor din TI

Dotarea cu echipamente /aparatur medical a TI

Consideraii etice

Consideraii legate de cost/ eficienta

Definiie

Terapia intensiv (TI) este specialitatea medical

care asigur suportul vital indispensabil pacientului
critic.

Istoric
Florence Nightingale

1853-1856 Razboiul din Crimeea si Florence Nightingale- o sora medicala englezoaica

reorganizeaza spitalele, introduce notiuni de igiena, de separare si grupare a bolnavilor
gravi, ture de noapte, scade mortalitatea intraspitaliceasca de la 40% la 2 %
1926 Dr. W.E. Dandy , neurochirurg la John Hopkins Hospital n Boston, deschide un
postoperator de 3 paturi pentru pacieni neurochirurgicali.
In timpul celui de-al II-lea rzboi mondial, se creeaz uniti speciale de ngrijire i
resuscitare a pacienilor rnii pe front.
In 1952 , anestezitul danez Bjorn Ibsen s-a remarcat n timpul epidemiei de poliomielit.
Prima pacient, o feti de 12 ani pe nume Vivi, a fost salvat de Ibsen care a ventilat-o
artificial pe o canula de traheostomie. eful spitalului de atunci a mobilizat 1500 de
studeni, doctori pensionari, surori etc i au ventilat artificial pacienii cu paralizie
respiratorie (intubai n trahee), reducnd mortalitatea de la 90% la 16%.
1950 P. Safar-primul intensivist Urgency & Emergency - actualele ICU organizarea de

Istoric (Romania)

1972 nfiinarea seciilor ATI prin ordin de ministru al sntii (Acad. Prof. Burghele).
1966 Spitalul Militar Central Bucureti prima secie de Terapie intensiv prin ordinul
ministrului Forelor Armate din acea vreme.
1958 Dr.Zorel Filipescu (stagiu in Frana i curs de specializare la Paris)

pune bazele terapiei intensive n urgena

nfiineaza primul salon de "Reanimare"

nfiineaza cercul de anestezie reanimare in 1959 devine secie a societii de

chirurgie

1973 SOCIETATEA DE ATI

primul ei preedinte Dr. Zorel Filipescu

vicepreedini G. Litarczek i S. Crivda.

Clasificarea seciilor de ATI

Criteriul: complexitatea activitii desfasurate
Sectiile ATI categoria III : nivel de competen bazal
Sectiile ATI categoria II : nivel de competen medie
Sectiile ATI categoria I
extins

: nivel de competen

Structura general a seciei /

compartimentului de ATI
Doua componente :
1) Posturi de lucru de anestezie
2) Componenta cu paturi(CP)
paturi de terapie intensiva (TI)
paturi de terapie intermediara/ingrijire postoperatorie (TIIP)
paturi de supraveghere postanestezic (SPA)
pacieni care necesit supraveghere de scurt durat (ore).

ATI categoria I
Structura:

posturi de lucru de anestezie

paturi de terapie intensiv (TI)

paturi de terapie intermediar / ngrijire postoperatorie

(TIIP)

Competente

pacientul critic medical sau chirurgical

chirurgie cardiovascular

neurochirurgie major

transplant de organe

politrauma

chirurgie hepatic major

marii ari

paturi de supraveghere postanestezica (SPA) =opional

Dotare

echipamente, echipe de medici i asistente instruite n

fiecare dintre domeniile respective,
servicii speciale de suport

asistare circulatorie

circulaie extracorporeal

epurare extrarenal,

epurare hepatic .

activiti de nvmnt

ATI categoria II / III

Structura:

Structura:

posturi de lucru de anestezie

paturi de terapie intermediar / ngrijire postoperatorie (TIIP)

paturi de supraveghere postanestezica (SPA) =opional

posturi de lucru de anestezie

paturi de terapie intensiv (TI)
paturi de terapie intermediar / ngrijire postoperatorie
(TIIP)
paturi de supraveghere postanestezica (SPA)
=opional

Competente II

Competente III

servicii medicale de profil n specialitile din structura

organizatoric aprobat

urgene

pacientul critic medical sau chirurgical

stabilizarea iniial a pacienilor critici medicali i chirurgicali.

activiti de nvmnt.

activiti de nvmnt.

Dotare

echipamente, echipe de medici i asistente instruite n

fiecare dintre domeniile respective

Dotare

echipamente, echipe de medici i asistente instruite n fiecare

dintre domeniile respective

Criterii de internare / admisie i triajul

pacienilor n Terapie Intensiv (TI)
Criterii obiective

primeaz gradul de urgen vital

disfunciile de organ ce necesit suport intensiv

alterarea unor parametri funcionali ce impun corectare urgent.

Considerente de ordin etic

pacieni care nu se ncadreaz n criteriile de admisie

stari terminale

necesitatea analgeziei cu opioide

altele

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de prioritate

Prioritatea 1
Pacienii critici instabili care necesit tratament i/sau monitorizare care nu pot fi efectuate n
afara terapiei intensive.
De obicei aceste tratamente includ suport ventilator avansat, administrarea continu de
droguri vasoactive etc.
De exemplu : insuficiena respiratorie acut sau pacieni n postoperator care necesit
suport ventilator mecanic i pacienii cu instabilitate hemodinamic sau oc care necesit
monitorizare invaziv i/sau tratatament cu medicamente vasoactive.

Prioritatea 2
Pacienii ce necesit monitorizare intensiv i potential au nevoie de intervenie terapeutic
imediat.
De exemplu : Pacieni cu comorbiditi cronice care dezvolt o suferin medical sau
chirurgical acut.

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic (1)

Sistem cardiac

h.

a. Infarct miocardic acut cu complicaii

i. Tamponad cardiac sau constricie

cu instabilitate hemodinamic

b.

oc cardiogen

c. Aritmii complexe necesitand

monitorizare continu i intervenie
terapeutic imediat

Stri post oprire cardiac

j.

Anevrisme disecante de aort

k.

Bloc cardiac complet

Hipovolemia de orice cauz care nu
raspunde la repleia volemic de
rutin

l.

d. Insuficiena cardiac acut cu

insuficien respiratorie i/sau necesitnd
suport hemodinamic

sngerrile postoperatorii

e.

hemoragiile gastro-intestinale

hemoragiile date de
coagulopatii

Urgenele hipertensive

f. Angina instabil, n mod deosebit

insoit de aritmii, instabilitate
hemodinamic sau durere toracic

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic (2)

Sistem pulmonar
a. Insuficiena respiratorie acut ce necesit suport ventilator cu intubaie traheal sau
ventilaie noninvaziv
b.

Embolie pulmonar cu instabilitate hemodinamic

c. Pacienii din terapie intermediar care prezint deteriorarea funciei respiratorii

(necesit oxigen pe masc >50%)
d. Necesitatea de nursing/ngrijire respiratorie care nu este posibil n unitatea de
terpie intermediar sau secia obinuit de spital (fizioterapie pentru eliminarea
secreiilor la mai putin de 2 ore)
e.

Hemoptizie masiv

f. Insuficien respiratorie cu iminen de intubaie (Riscul de apariie a unei

insuficiene respiratorii care ar necesita intubaie endotraheal i suport ventilator)

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic (3)

Tulburri neurologice
a. Stroke acut cu alterarea strii de
contien

g.
h.

b. Com: metabolic, toxic sau

anoxic
c. Hemoragie intracranian cu
potenial de herniere
d.

Hemoragie subarahnoid acut

Moartea cerebral sau

poteniala moarte cerebral pentru
tratament agresiv de mentinere n
vederea donrii de organe i
esuturi

i.

Vasospasm

j.

Traumatime cerebrale severe

k.

Disfuncie a sistemului nervos

central, indiferent de cauz,

e. Meningit cu alterarea strii de

constien sau afectarea funciei
respiratorii
f. Afeciuni ale SNC/ neuromusculare cu
deteriorarea funciei neurologice/

Status epilecticus

suficient pentru a altera reflexele

de protecie i cile respiratorii
l.

Monitorizare neurologic

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic (4)
Ingestie de droguri i supradozare de droguri
a. Instabilitate hemodinamic la pacieni cu ingestie de droguri
b. Alterarea starii de constien cu protecie inadecvat a cilor respiratorii la pacieni
cu ingestie de droguri
c.

Convulsii dup ingestia de droguri

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic(5)
Tulburari gastrointestinale
a. Sngerri digestive amenintatoare de via, inclusiv hioptensiune, angin,
sngerare activ sau cu condiii de comorbiditate
b.

Insuficiena hepatic fulminant

c.

Pancreatit acut sever

d.

Perforaie esofagian cu sau fr mediastinit

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic (6)
Tulburari endocrine
a. Cetoacidoz diabetic complicat cu instabilitate hemodinamic, alterarea strii
de constien, insuficien respiratorie sau acidoz sever
b.

Coma tiroidian cu instabilitate hemodinamic

c.

Stare hiperosmolar cu com i /sau instabilitate hemodinamic

d.

Crizele adrenale cu instabilitate hemodinamic

e. Hipecalcemie sever cu alterarea strii de constien, necesitnd monitorizare

hemodinamic
f.

Hipo sau hipernatremia cu convulsii, i/sau alterarea strii de constient

g.

Hipo sau hipermagneziemia cu aritmii sau afectare hemodinamic

h.

Hipo sau hiperkalemia cu disritmii sau afectare muscular

i.

Hipofosfatemia cu slbiciune muscular

Criterii de internare / admisie n TI criterii de

diagnostic (7)
Aparat Renal
a.

Necesitatea terapiei de epurare extrarenala

hemodializ

hemofiltrare

hemodiafiltrare n acut

Criterii de internare / admisie n TI criterii de

diagnostic (8)
Patologie chirurgical
a. Pacieni n postoperator care necesit monitorizare hemodinamic/suport
ventilator sau ngrijire special la nivel de terapie intensiv

Criterii de internare / admisie n TI

criterii de diagnostic(9)
Diverse
a.

Sepsis sever sau oc septic

b.

Monitorizare hemodinamic invaziv

c.

Condiii clinice ce impun nivel de ngrijire de terapie intensiv

d.

Injurii de mediu (hipo/hipertermia, necul, electrocuia)

e.

Tratamente noi/experimentale cu potenial de complicaii

Criterii de internare / admisie n TI parametri

obiectivi (1)

Semne vitale

Date de Laborator

a.Puls<40 sau >150 b/minut

b.TA sistolic < 80mmHg sau 20 mmHg <TA
obinuit a pacientului

a. Na <110mEq/L sau > 170mEq/L

b. K < 2.0mEq/L sau > 7.0mEq/L

c.TA medie < 60mmHg

c. PaO2 <50mmHg

d. PA diastolic > 120mmHg

d. SaO2 <90 cu O2 50%

e. Stopul respirator de orice cauz

e. Creterea acut a Pa CO2 cu acidoz

respiratorie

f.Frecvena respiratorie < 8 r/min/> 35 r/min

g.Riscul de oprire respiratorie
h.Alterarea brusc a strii de constient
(modificarea scorului Glasgow cu mai mult de 2)
i.Crize convulsive repetate sau prelungite
j.Orice pacient pe care medicul l consider a nu
fi n siguran dect n scia ATI

f. pH <7,1 sau >7,7

g. Glicemie > 800mg/dl
h. Ca >15mg/dl
i.Nivel toxic al drogurilor sau altor substante
chimice la pacieni cu afectare hemodinamic sau
neurologic

Criterii de internare / admisie n TI

parametri obiectivi (2)
Rezultate imagistic (Radioscopie/grafie, Echografie,Tomografie, Rezonan
magnetic,) i endoscopie
a.Hemoragie vascular cerebral, contuzie sau hemoragie subarahnoidin cu
afectarea strii de constient sau semne neurologice focale
b.Rupturi de viscere, vezic urinar, ficat varice esofagiene sau uter cu instabilitate
hemodinamic
c.Anevrism de aort disecant
Electrocardiograma
a.Infarct miocardic cu aritmii complexe, instabilitate hemodinamic sau insuficien
cardiac congestive
b.Tahicardie ventricular sustinut sau fibrilaie ventricular
c. Bloc complet cu instabilitate hemodinamic
Semne fizice aprute acut

Triajul pacienilor

numrul potenialilor beneficiari de terapie intensiv depeste capacitatea seciei

pe baza criteriilor de prioriti medicale

decizia de triaj trebuie fcut explicit

eful de secie ATI

Medicul de gard

drept la tratament egal (vrsta, originea etnic, rasa, sexul, statutul social,
preferinele sexuale, starea financiar)

criteriile de triaj cunoscute la nivelul spitalului.

situaiile de conflict de opinii Comisia de Etic a spitalului.

Criterii de transfer / externare a

pacienilor din ATI n alte secii

dezechilibrele stabilizate

nu mai necesit monitorizare i ngrijire n terapie intensiv.

cnd nu mai sunt ndeplinite criteriile de internare / admisie n TI,

ICU Care: A Check List

Approach

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/micu/

Evaluarea pacientului in TI

Evaluarea pacientului critic la

admisie

Foaia de observatie

Vizita la pacient

Istoric

Evolutie

Plan terapeutic

Tratament

Investigatii paraclinice

Proceduri

Etc

Discutii cu familia

Standardizarea procedurilor in TI

Ghiduri

Protocoale

SOP-uri

Check-list- foarte trendy

Instalare cateter central

Montare sonda urinara

Safety

etc

Scoruri

de gravitate, prognostice (SOFA, Apache, SAPS)

de activitae (Omega-ro, TISS )

Normativ de personal in ATI

Dotarea optima a sectiei TI

(necesar ptr 6 paturi)

Pat special de terapie intensiv

a. mobil, pe roi care s dispun de sistem de
blocaj
b. echipat cu mecanisme motor electric care s
permit ridicarea, coborarea sau nclinarea
c. s aib 4 segmente care pot fi mobilizate
separat
d. s permit efectuarea masajului cardiac extern
e. s dispun de saltea special antidecubit
f. dup caz, s permit cntrirea pacientului
g.suprafaa net destinat fiecarui pat de terapie
intensiv este de minim 12 m.p. arie util
minimal

Instalaii electrice

a.

b.

c.

cel puin 12 prize amplasate de ambele pari

ale patului la nalime mai mare de 120cm de
sol, uor accesibile, cu impmntare i protecie
antistatic
lamp articulat care s permit desfaurarea
diverselor manevre terapeutice
lamp puternic n plafon (200w) care s
permit iluminarea patului n ansamblu n caz
de nevoie

d.

priz 380V pt aparatului mobil de radiologie.

e.

sonerie de alarm

f.

priz de telefon

g.

priz radio i tv cu cti individuale

h.

consol care s permit instalarea la nevoie a

unui aparat tv individual.

Gaze medicinale

a.

b.

c.

d.

2 prize rapide pentru oxigen care s furnizeze o presiune de 4 atmosfere legate

la o surs central sigur
1 priza de aer comprimat medicinal la 4 atm, furniznd aer filtrat. Surs central
cu compresor fr ulei alimentat de grup electrogen n caz de pan de curent.
cel puin 2 prize de vacuum de -200mmHg, legate la un generator alimentat de
grupul electrogen n caz de nevoie
prizele i conectoarele de oxigen, aer i vacuum sunt de forme i culori diferite i
sunt inscripionate.

Monitor de nalt performan pentru

terapie intensiv
a.

b.

c.

d.

e.

monitorizare cardiovascular cu alarme adecvate : ECG i segment

ST, presiune arterial non-invaziv, presiune arterial invaziv, PVC,
PoAP, msurarea invaziv a DC debitului cardiac +parametrii
hemodinamici derivai
pulsoximetrie periferic
monitorizare respiratorie cu alarme adecvate: frecven respiratorie,
end-tidal CO2
monitorizarea temperaturii, inclusiv n caz de hipotermie
EEG, presiune intracranian (n cazul monitorizrii neurologice sau
neurochirurgicale)

f.

posibilitate de nregistrare i printare a datelor.

g.

Statie centrala de monitorizare

Aparatura pentru asistare

ventilatorie

aparat de ventilaie mecanic de

nalt performan

ventilator de transport

brancard cu butelie de oxigen

Aparatura diagnostic+point-of care

aparat ECG portabil

aparat Rx mobil

ecograf multifunctional cu minim :

sond abdomen, cord, sond pari
moi

aparat EEG portabil

aparat masurare perfuzie cerebral

aparat de masurare a gazelor

sanguine, echilibru acido-bazic,
electrolii, hemoglobin, glicemie,
lactat

aparat pentru masurarea coagularii

alte aparate de laborator tip poi

Aparatura pentru administrare

medicatie

seringi automate (injectomate)

infuzomate (pompe de perfuzie)

pompe de nutriie (nutripompe)

sisteme de ncalzire a lichidelor

perfuzate
sistem de perfuzie rapid

Aparatura pentru terapie de

substitutie

aparate mobile pentru epurare

extrarenal (hemodiafiltrare,
hemofiltrare, plasma exchange)
aparat circulaie extracorporeal
simplu

Aparatura pentru transport pacienti

monitor de transport

ventilator de transport

brancard cu butelie de oxigen

trusa urgenta (laringoscop, ruben,

masca, pipe, LMA, combitube,
droguri, seringi, garou etc)

Aparatura resuscitare

crucior de resuscitare

aparat ECG portabil

defibrilator cu pace maker extern

stimulatoare cardiace externe

(pace maker pentru stimulare
intern)

aparat EEG portabil

crucior de resuscitare

trusa urgenta (laringoscop, ruben,

masca, pipe, LMA, combitube,
droguri, seringi, garou etc)

Aparatura intubatie dificila

cart intubaie dificil

fibrobronhoscoape (adult , copii)

sistem intubaie dificil

cart intubaie dificil

ventilator de transport

brancard cu butelie de oxigen

trusa urgenta (laringoscop, ruben,

masca, pipe, LMA, combitube,
droguri, seringi, garou etc)

Altele

sistem de ncalzire extern a

pacientului

aparat pentru realizarea hipotermiei

crucior pentru pansamente

Anexe

camera aparate
magazii materiale
dulap stupefiante
ploscar
altele

Principii generale care

guverneaz actul medical
4 principii generale care guverneaz actul
medical n general - stau la baza ngrijirii
bolnavului n TI:

pacientul trebuie s fie informat i s consimt la

tratamentul aplicat

orice manevr terapeutic trebuie facut n

beneficiul bolnavului

nu trebuie s-i fac ru (primum non nocere)

pacientul are drept egal la tratament.

Consideraii etice

Metodele avansate de suport vital disponibile

i utilizate n terapie intensiv au permis
tratamentul pacienilor critici oferind resurse
mult peste cele fiziologice, genernd-n acelai
timp - o serie de probleme i controverse etice
cu care se confrunt medicul intensivist.

Consimtamant

pacientul din TI frecvent nu este contient sau

este sedat
aparintorii/ familia dei nu au drept de
decizie- trebuie informai cu privire la
msurile terapeutice aplicate i trebuie s-i
dea acordul
medicul reanimator este nevoit s-i asume
responsabilitatea tratamentului efectuat.
! la studii clinice

Intreruperea msurilor
terapeutice

Pacientul este terminal, are sfrit iminent

i evoluie ireversibil spre deces

Pacientul are o evoluie in agravare n
ciuda masurilor terapeutice aplicate, iar
rspunsul la terapie nu este cel scontat
Resursele utilizate sunt prea mari
comparativ cu o rata de reusit minim,
iar spitalul nu poate sustine financiar
terapia (dup consultarea comisiilor de
specialitate si a celor administrative)

Decizia este colectiv, cu ntiinarea

ntergului personal medical i auxiliar
care se ocup de caz, precum i a familiei
Modalitatea de limitare/ oprire a
tratamentului variaz n funcie de ar i
legislaie proprie

Se evita orice stress

cauzat pacientului
prin asigurarea
hidratrii, a
analgezie i sedrii
Nu se administreaz
medicamente care au
ca singur efect
provocarea decesului
Decizia de a opri

Top 10costuri proceduri in TI

Eficientizarea TI

Asistenta medicala

face ~200 pasi pe

ora =60m/ora=720
m/zi ptr tratamentul
pacientului

Petrece>5% timp
pentru a aduce
materiale, aparatura,
raspunde la

Erorile medicale in TI

Studiu efectuat de ingineri israelieni in 2000

Observarea activitatii medicale in Ti 24/24

178 manevre
individuale/pacient/zi
(aspiratie, administrare medicatie, etc)

Fiecare manevra comporta riscuri

ICU resource use and cost in

Medicare.
Adjusted intensive care unit cost per day
$2,616 vs. $2,575; 1994 vs 2004

adjusted floor cost per day rose substantially

($1,027 vs. $1,488) driven by decreased floor
length of stay.
Annual adjusted Medicare intensive care unit
costs increased $32.3 B, largely because of
increased utilization.

Chestionar satisfactie pacienti

TI Ideala
Focus pe pacient
deschisa si credibila
confortabila, compasiva and caring
Are o conducere puternica
Comunicare excelenta, munca de echipa
Dinamica, evolueaza pe baze stiintifice

The.HAPPY END

sa ajungi in TI, pus pe un aparat de respiratie, cu tuburi si fire

care care intra si ies din tine, nu e neaparat o condamnare la
moarte