ANEXA 3 Criterii de admisie in Unitatea deTerapie Intensiva (UTI)

INTRODUCERE Datorita folosirii unor resurse costisitoare utilizarea eficienta a paturilor de terapie intensiva este o prioritate in toata lumea.. Terapia intensiva reprezinta locul adecvat pentru monitorizarea si tratamentul pacientilor cu potentiala instabilitate fiziologica severa, care necesita ingrijire deosebita (support vital tehnic sau farmacologic special). Ingrijirea in terapie intensiva reprezinta nivelul cel mai ridicat de ingrijire din spital ( mai mare decat cel disponibil in terapia intermediara/postoperator sau alte sectii ale spitalului). Criteriile de admisie trebuie sa selecteze pacientii care beneficiaza cel mai mult de aceasta ingrijire specializata si costisitoare.. Exista doua categorii de pacienti pentru care beneficiul ingrijirii in terapie intensiva nu este mai mare decat beneficiul ingrijirii in sectiile obisnuite ale spitalului. Aceste doua categorii sunt reprezentate de cele doua extreme ale riscului vital: pacientii cu risc mic de deces si pacientii cu risc foarte mare. Aceste doua grupe se refera la pacientii prea bine pentru a beneficia si la pacientii in stare terminala prea bolnavi pentru a beneficia de ingrijirea in terapie intensiva. Definirea acestor categorii este dificila doar pe baza diagnosticului Decizia de admisie in terapie intensive se bazeaza pe mai multe modele utilizand criteriile de prioritate, diagnosticul si parametrii obiectivi. Estimarea prognosticului este de mare importanta. Decizia de admisie in terapie intensiva aprtine Medicului sef de sectie sau specialistului competent delegat de acesta. In aceste conditii pacientul poate fi internat direct in terapie intensiva (din UPU) sau transferat din orice sectie a spitalului la solicitarea medicului curant sau sefulului de sectie, al sectiei respective. Factori de care depinde admisia in terapie intensiva :

Diagnostic Gravitatea bolii Varsta Boli coexistente Rezerva fiziologica

Prognosticul Raspunsul la terapia anterioara Oprirea cardiaca recenta Anticiparea calitatii vietii Dorinta pacientului

Pacientii vor fi internati in TI inainte ca gravitatea leziunilor sa faca imposibila recuperarea. Admisia rapida creste sansele de recuperare, scade riscul aparitiei disfunctiilor de organ atat ca severite cat si ca numar de organe afectate, poate reduce durata internarii in TI si durata spitalizarii, poate reduce costurile in TI. Ca orice tratament, decizia de admitere in TI trebuie sa se bazeze pe conceptual de beneficiu potential pacientii a caror stare generala este prea buna pentru a beneficia de terapie intensive sau cei la care nu exista speranta de recuperare a unei calitati a vietii acceptabila, nu trebuie admisi. Varsta in sine nu trebuie sa fie factor de decizie a admisie in TI, dar doctorii trebuie sa recunoasca ca avansarea in varsta este asociata cu scaderea rezervei fiziologice si frecventa crescuta a bolilor coexistente severe. Este important sa se respecte autonomia pacientului si nu pot fi internati in TI daca spun sau declara in scris ca nu doresc aceasta. Scorurile de severitate APACHE sau SAPS estimeaza mortalitatea intraspitaliceasca a unor grupuri de pacienti si nu pot fi utilizate pentru a lua decizia de admitere in TI (nu au acuratete suficienta si nu au fost validate pentru aceasta decizie).

CRITERII DE PRIORITATE la admisia in TI Prioritatea 1: Pacientii critici instabili care necsita tratament si/sau monitorizare care nu pot fi efectuate in afara terapiei intensive. De obicei aceste tratamente inculd suport ventilator avansat, administrarea continua de droguri vasoactive etc. Extensia terapiei intensive aplicata acestor pacienti nu are limite. Sunt justificate deci aplicarea tuturor mijloacelor de tratamente disponibile. De ex. Insuficienta respiratorie acuta sau pacienti in postopeator ce necesita suport ventilator mecanic si pacientii cu instabilitate hemodinamica sau soc care necesita monitorizare invaziva si/sau trtatament cu medicamente vasoactive Prioritatea 2.

Pacientii ce necesita monitorizare intensive si potential au nevoie de interventie terapeutica imediata. Nici pentru acesti pacienti nu exista limite terapeutice. De ex. Pacienti cu comorbiditati cornice care dezvolta o suferinta medicala sau chirurgicala acuta. Prioritatea 3. Pacientii critici cu instabilitate care au sanse reduse de recuperare datorita bolilor concomitente sau datorita naturii bolii acute. Acesti pacienti pot primii tratament intensiv pentru bola acuta, dar eforturile terapeutice trebuie limitate ( nu intubatie sau resuscitare cardiopulmonara). De ex. pacientii cu suferinte maligne metastazate complicate cu infectie, taamponada cardiaca sau obdstructir de cai respiratorii. Prioritatea 4. Acesta categorie include pacientii care nu sunt in general admisi in terapie intensiva. Admisia acestora se face pe baza individuala, in circumstante deosebite si sunt la discretia Sefului de sectie ATI. Acesti pacienti sunt: 1. Pacienti care nu au un beneficiu anticipat datorita riscului mic.( prea bine pentru a beneficia de terapie intensiva). De ex pacienti de chirurgie vasculara periferica, pacienti cu cetoacidoza diabetica stanbili hemodinamic, insuficienta cardiaca congestiva forma medie, pacienti constienti cu intoxicatii medicamentoase etc. 2. Pacienti cu boli terminale ireversibile in iminenta de deces ( prea bolnavi pentru a beneficia de terapie intensiva) De ex. Leziuni cerebrale severe ireversibile insuficente organice multiple ireversibile, cancer metastatic care nu raspunde la chemoterpie sau radioterapie, pacienti cu capacitatea de decizie pastrata care nu doresc terapie intensivasi/sau monitorizare invaziva si care primesc doar terapie de confort, pacienti cu moarte cerebrala care nu sunt donatori de organe, pacienti cu stare vegetativa persistenta etc.

CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Sistem cardiac 1. Infarct miocardic acut cu complicatii 2. Soc cardiogen 3. Aritmii complexe necesitand monitorizare contimua si interventie terapeutica imediata 4. Insuficienta cardiaca acuta cu insuficienta respiratorie si/sau necesitand suport hemodinamic 5. Urgentele hipertensive

6. Angina insabila, in mod deosebit insotita de aritmii, instabilitate hemodinamica sau durere toracica persistenta 7. Pacientii resuscitati dupa oprire cardiaca si care necesita ulterior terapie intensive 8. Stri post oprire cardiaca 9. Tamponada cardiaca sau constrictie cu instabilitate hemodinamica 10. Anevrisme disecante de aorta 11. Bloc cardiac complet 12. Hipovolemia de orice cauza care nu raspunde la repletia volemica de rutina,, incluzand si sangerarile postoperatorii, hemoragiile gastro-intestinale, hemoragiile date de coagulopatii 13. Necesitatea balonului de contrapulsatie 14. Necesitatea administrarii ontinue de droguri vasoactive pentru mentinerea tensiunii arteriale si/sau a debitului cardiac

2. Sistem pulmonar 1. Insuficienta respiratorie acuta ce necesita support ventilator cu intubatie traheala sau ventilatie noninvaziva 2. Embolie pulmonara cu instabilitate hemodinamica 3. Pacientii din terapie intermediara care prezinta deteriorarea functiei respiratorii (necesita oxigen pe masca >50%) 4. Necesitatea de nursing/ingrijire respiratorie care nu este posibila in unitatea de terpie intermediara sau sectia obisnuita de spital (fizioterapie pentru eliminarea secretiilor la mai putin de 2 ore) 5. Hemoptizie masiva 6. Insuficienta respiratorie cu iminenta de de intubatie (Riscul de aparitie a unei insuficiente respiratorii care ar necesita intubatie endotraheala si support ventilator) 7. Pacienti intubati pentru protectia cailor respiratorii, chiar daca nu au alte disfunctii de organ si nu necesita support ventilator

3. Tulburari neurologice 1. Stroke acut cu alterarea starii de constienta 2. Coma: metabolica, toxica sau anoxica 3. Hemoragie intracraniana cu potential de herniere 4. Hemoragie subarahnoida acuta 5. Meningita cu alterarea starii de constienta sau afecarea functiei respiratorii 6. Suferinte ale sistemului nervos central sau suferite neuromusculare cu deteriorqarea functiei neurologice sau pulmonare 7. Status epilecticus

8. Moartea cerebrala sau potentiala moarte cerebrala pentru tratament agresiv de mentinere in vederea donarii de organe si tesuturi 9. Vasospasm 10. Traumatime cerebrale severe 11. Disfunctie a sistemului nervos central, indifferent de cauza, suficienta pentru a altera reflexele de protectie si caile respiratorii 12. Monitorizare neurological invaziva

4. Ingestie de droguri si supradozare de droguri 1. Instabilitate hemodinamica la pacienti cu ingestie de droguri 2. Alterarea starii de constienta cu protectie inadcvata a cailor respiratorii la pacienti cu ingestie de droguri 3. Convulsii dupa ingestia de droguri 5. Tulburari gastrointestinale 1. Sangerari digestive amenintatoare de viata, inclusiv hiopensiune, angina, sangerare activa sau cu conditii de comorbiditate 2. Insuficienta hepatica fulminanta 3. Pancreatita acuta severa 4. Perforatie esofagiana cu sau fara mediastinita 6. Tulburari endocrine 1. Cetoacidoza diabetica complicata cu instabilitate hemodinamica, alterarea starii de constienta, insuficienta respiratorie sau acidoza severa 2. Coma tiroidiana cu instabilitate hemodinamica 3. Stare hiperosmolara cu coma si /sau instabilitate hemodinamica 4. Crisele adrenale cu instabilitate hemodinamica 5. Hipecalcemie severa cu alterarea starii de constienta, necesitand monitorizare hemodinamica 6. Hipo sau hipernatremia cu convulsii, si/sau alterareastarii de constienta 7. Hipo sau hipermagneziemia cu aritmii sau afectare hemodinamica 8. Hipo sau hiperkalemia cu diritmii sau afectare musculara 9. Hipofosfatemia cu slabiciune musculara 7. Renal 1. Necesitatea terapiei de epurare extrarenala hemodializa, hemofiltrare, hemodiafiltrare in acut 8. Chirurgicale 1. Pacienti in postoperator care necesita monitorizare hemodinamica/suport ventilator sau ingrijire speciala la nivel de terapie intensiva

9. Diverse 1. Sepsis sever sau soc septic 2. Monitorizare hemodinamica invaziva 3. Conditii clinice ce impun nivel de ingrijire de terapie intensiva 4. Injurii de mediu (hipo/hipertermia, innecul, lighting) 5. Tratamente noi/experimentale cu potential de complicatii

PARAMETRII OBIECTIVI 1. Semne vitale 1. Puls<40 sau >150 b/minut 2. PA sistolica < 80mmHg sau 20 mmHG sub PA obisnuita a pacientului 3. PAM < 60mmHg 4. PAD > 120mmHg 5. Stopul respirator de orice cauza 6. Frecventa respiratory > 35 r/minut sau < 8 r/minut 7. Riscul de oprire respiratorie 8. Alterarea brusac a starii de constienta ( CGS cu mai mult de 2) 9. Crize comvulsive repetate sau prelungite 10. Orice pacient care da doctorilor motive de ingrijorare (?)

2. Laborator 1. Na <110mEq/L sau > 170mEq/L 2. K < 2.0mEq/L sau > 7.0mEq/L 3. PaO2 <50mmHg 4. SaO2 <90 cu O2 50% 5. Cresterea acuta a Pa CO2 cu acidoza respiratorie 6. pH <7,1 sau >7,7 7. Glicemie > 800mg/dl 8. Ca >15mg/dl 9. Nivel toxic al drogurilor sau altor substante chimice la apacienti cu afectare hemodinamica sau neurologica

3. IMAGISTICA (Rx, Eco,Tomogrfie, Rezonanta magnetica) si Endoscopia 1. Hemoragie vasculara cerebrala, contuzie sau hemoragie subarahnoidina cu afevtarea starii de constienta sau semen neurologice focale

2. Rupturi de viscere, vezica urinara, ficat varice esofagiene sau uter cu instabilitate hemodinamica 3. Anevrism de aorta disecant

4. ELECTROCARDIOGRAMA 1. Infarct miocardica cu aritmii complexe, instabilitate hemodinamica sau insuficienta cardiaca congestive 2. Tahicardie ventriculara sustinuta sau fibrilatie ventriculara 3. Bloc complet cu instabilitate hemodinamica 5. SEMNE FIZICE APARUTE ACUT 1. Pupile inegale la un pacient inconstient 2. Arsuri > 10% din suprafata corporeala 3. Anurie 4. Obstructie de cai respiratorii 5. Coma 6. Convulsii sustinute 7. Cianoza 8. Tamponada cardiaca

CRITERII DE EXTERNARE (TRANSFER) Starea pacientilor admisi n terapie intensive este continuu urmarita si evaluate pentru identificare acelor pacienti care nu mai necesita terapie intensive. 1. Cand dezechilibrele pacientului a fost stabilizate si nu mai necesita monitorizare si ingrijire in terapie intensiva 2. Cand dezechilibrele pacientului se agraveaza in ciuda masurilor terapeutice si mijloacele de interventie sunt epuizate se impune transferul la un nivel mai jos de ingrijire 3. Criteriile de externatre din terpie intensiva sunt similare cu criteriile de admisie la nivelul imediat mai jos (terapie intermediara/postoperator) 4. Nu toti pacientii necesita internarea in terapie intermediara /postoperator, unii pacianti putind fi transferati in sectiile obisnuite de spital