Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACHALAZIA CARDIEI
3
60
4
60
APENDICITA ACUT
spre plastron care poate duce la peritonita n doi timpi. Pe lng peritonitele
pe care le poate produce apendicita acut mai poate produce:
abces subfrenic la 2-3 sptmni. Dup criz; abcese hepatice ; pleurezie
pulmonar i abcesul pulmonar; septicemie, oc septic, tromboza venelor
profunde ale membrelor inferioare.
-cu tratament consider c bolnava examinat poate benificia de tratament
medical: igieno-dietetic suprimarea alimentaiei peroral, sonda nazo-
gastric; medicamentos:reechilibrare volemic i electrolitic.
Cazul este de indicaie chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie
doar cu titlu de pregtire preoperatorie, adjuvant sau de completare.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea; indicaia
chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen imediat.
Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat, operaie
mic . Momentul operator este optim bolnava fiind stabil din punct de
vedere biologic.
Inervenia chirurgical are n vedere:
-pregtirea preoperatorie: general (reechilibrarea hidroelectrolitic
cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl i Kcl), local (toaleta +epilarea
regiunii) .
-Anestezia propus este de conducere peridural cu soluie de Xilin
1% 20ml la nivelul spaiului intervertebral L2-L3 care asigur confortul
operator i este tehnic uor de realizat. Incidente i accidentele anesteziei:
lezarea unei vene peridurale, neparea unei rdcini nervoase, ptrunderea
n spaiul rahidian, imposibilitatea ptrunderii n spaiul intervertebral, lipsa
analgeziei, ruperea acului.
Dispozitivul operator:bolnava n decubit dorsal comun cu membrele
superioare n abductie pentru perfuzie i tensiometru. Echipa operatorie-
operatorul de partea dreapt a bolnavei, ajutorul 1 de partea stng a
bolnavei, ajutorul 2 la stnga operatorului.
Instrumentar : -comun trusa pentru intervenii abdominale mijlocii
- special: electrocauter, aspirator, deprttoare Farabeuf,
valve mari.
Intervenia chirurgical propus este apendicectomia anterograd cu
nfundarea bontului apendicular n bursa cecal.
Obiectivul operaiei l reprezint ndeprtarea apendicului vermicular
inflamat i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal i explorarea
ileonului terminal i a anexelor pentru a identifica o eventual afeciune
concomitent. Calea de abord este incizia Lanz n vrtej. n fosa iliac
dreapt, apropiat de orizontal pe linia bispinoas pentru c ofer
avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum i
posibilitatea prelungirii pn la linia median i chiar dincolo de aceasta n
cazul descoperirii unei afeciuni genitale ce necesit o sanciune
CHIRURGICAL.
Timpii operatori sunt urmtorii:
9
60
12
60
13
60
BOALA BASEDOW
14
60
18
60
19
60
22
60
Sechele postoperatorii :
-hipoparatiroidie, insuficiena tiroidian - T3, T4
-pareze sau paralizii recureniale cu tulburri de fonaie sau respiraie -
traheostomie de durat
-recidive
-malignizare
Rezultatele postoperatorii :
-mortalitate postoperatorie apropiat de zero
-cu restitutio ad vitam, ad sanationem i ad laborum completa
-recomandm : dispensarizare endocrinologic (tratamente substitutive cu
T-3, T-4)
Particularitatea cazului : este vorba de o bolnav n vrst de 45 ani,
cu boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal), rebel la tratament
endocrinologic, cu afeciuni ale glandei tiroide n familie.
23
60
CANCERUL ESOFAGIAN
24
60
26
60
27
60
29
60
30
60
33
60
36
60
Pregatirea preoperatorie :
General : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am
inlocuit Trombostopul cu Calciparina, n vederea operaiei, pentru a
menine TVC ntre 12-15 minute. Am introdus n preziua operaiei
tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregtire
psihologic, sedarea bolnavei i asigurarea unui somn linitit.
Local : aseptizarea tegumentelor cu alcool i iod, dup efectuarea n
prealabil a testului cu iod.
Anestezia de preferat este cea general prin IOT cu
neuroleptanalgezie (puin toxic din punct de vedere hepatic), asigurnd o
bun relaxare precum i o bun monitorizare a funciilor vitale.
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ;
lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, lezarea dinilor cu
aspiraia acestora n arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediat
( extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea
mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea
doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la
ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric reintubat n
arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii
alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie,
inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA. Stopul
cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare. Accidente la
detubare, spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau corp strin.
Instrumentar comun, n plus filme radiologice i aparat Rontgen,
tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.
Echipa operatorie : bolnavul este aezat n decubit dorsal, chirurgul
situat n dreapta, primul ajutor n faa chirurgului. Masa de operaie cu
posibiliti de radiografiere intraoperatorie.
Ca intervenie chirurgical propun colecistectomie retrograd.
Incizia este median xifoombilical, izolarea tegumentelor,
deschidem i izolm cavitatea peritoneal, explorm vizual i palpatoric
stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea
pelvian. Se palpeaz colecistul i pedculul hepatic. Se aplic pensa en
coeur pe fundul vezicii biliare, se elibereaz colecistul i pediculul hepatic
de eventualele aderene. Se evidentiaz jonciunea cistocoledocian, faa
anterolateral a coledocului, se disec artera cistic n triunghiul lui Budde,
se secioneaz i se ligatureaz. Secionam canalul cistic ntre pense,
ptrundem n planul de clivaj i decelm colecistul retrograd, protejnd
patul colecistului.
Hemostaz n patul hepatic, se ligatureaz canalul cistic razant la
coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, a la piele,
pansament steril.
Menionez explorarea atent intraoperatorie a hepatocoledocului, a
pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea
38
60
39
60
40
60
COLECISTITA LITIAZIC
Datele bolnavului
Antecedente
Istoricul bolii
Examen obiectiv pe aparate i sisteme :
Examen local :
Inspecie - cavitatea bucal (dentiie, limb, deglutiie)
abdomen deasupra planului xifo-pubian
ombilicul, cicatrici, punctele herniare
Palpare - abdomen suplu, elastic
splina, ficatul, n limite normale
impstri, rezistente n peretele abdominal
dureri n hipocondrul drept, cu iradiere lombar i spre
umar, avnd maxima n punctul cistic Dup manevra
Murphy (punctul cistic este la intersecia liniei care unete
axila de ombilic cu rebordul costal)
Percuie
Auscultaie : murmur intestinal prezent
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme ne-am orientat ctre o suferin de tip digestiv-biliar cu
diagnosticul de probabilitate de colecistit biliar simtpomatic susinut de
: durere de tip colocativ situat n hipocondrul drept, sindrom dispeptic
asociat.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a
bolnavului consider necesare explorri complementare intite reprezentate
de :
Explorri biologice - numr de leucocite
hematocrit, hemoglobin, TS, TC, numr de
trombocite
glicemie, proteinemie
ionograma
bilirubina
fosfataza alcalin, rezerva alcalin,
transaminaze
creatinina, uree
Explorri radiologice : - Rx toracic
ECG, consult cardiologic pentru evaluarea
aparatului cardiovascular
ECO abdominal, probe hepatice pentru
evaluarea funciei hepatice (hepatita
cronic)
colangiografia percutan
41
60
prnz Boiden
ERCP
In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele
examinri paraclinice complementare:
-IDR la tuberculin
-IDR Cassoni precoce
-RBW
-urografie intravenoas
-gastroscopie : ulcer, tumoare gastric; bariu pasaj
-irigoscopie (asociere litiazic cu cancer colono-rectal)
Datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate i sisteme,
probele paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de :
colecistit calculoas simptomatic i de . . (se trec bolile
complementare)
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial:
1. Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie.
2. Colica renal se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de
urin i urografie.
3. Ulcer duodenal i gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj.
4. Afeciuni ale organelor retroperitoneale : se exclud prin CT
5. Colon neoplasm : se exclude prin irigografie.
6. Apendicita : ca diagnostic diferenial dar i ca reactie pancreatic
insoitoare.
Evoluia cazului : fr tratament evolueaz progresiv pn la apariia
complicaiilor : hidrops, colecistita acut, pancreatita acut, litiaza, fistula
bilio-pancreatic, colestaza, ciroza biliar i cancerul vezicii biliare.
Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
indicaia chirurgical avnd un caracter absolut n condiii de urgen.
Intervenia chirurgical are n vedere pregatirea preoperatorie :
General : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale)
sedarea cu 12 ore naintea interveniei.
Local : bolnavul nu necesit ngrijiri speciale.
Anestezia :
1. Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, se face cu
analgetice majore (morfinomimetice) atropinizare (dac nu sunt tulburri
cardiace) i sedare. Exist tendina de a renuna la efectuarea preanesteziei
din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite
(morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropin - tahicardie) .
2. Inducia : n timpul anesteziei pot apare :
-hiperreflexibilitate vagal dat de hipotonice, cu laringospasm,
bronhospasm, hipersalivaie, bradicardie - stop cardiorespirator. Se
combate prin administrarea de oxigen, atropin i renunarea la eter.
-vrstura - inundare traheobronic - sindrom Mendelson.
42
60
43
60
44
60
45
60
DIVERTICULUL ESOFAGIAN
48
60
49
60
EVENTRAIA POSTOPERATORIE
51
60
52
60
53
60
54
60
55
60
56
60
57
60
58
60
60
60
dezunirea untului
-tromboza anastomozei porto-cave
-reapariia ascitei
-infecia parietal ( supuraia plgii )
-evisceraia
-pancreatita acut postoperatorie
-ocluzia intestinal
-insuficiena hepatorenal
-encefalopatia portal
-ulcerul de stress
In toate cazurile tratamentul este chirurgical i/sau medicamentos dar
extrem de bine individualizat.
Printre complicaiile postoperatorii tardive pe ling eventraie,
ocluzie intestinal (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficiena
hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portal.
Prognosticul rmne n continuare rezervat, supravieuirea la 5 ani
fiind ntre 40-70%.
Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea social a bolnavului se
face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de
boal)
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba despre un
bolnav tnr (42 ani) cu multiple episoade de hepatit n antecedente i care
a reacionat favorabil la tratamentul medicamenots fcnd posibil
intervenia chirurgical cu succes.
63
60
HEMANGIOMUL HEPATIC
66
60
c) Explorri invazive:
- angiografia
- laparoscopia, care are indicaie pentru stabilirea apartenenei
hepatice a tumorii, distincia ntre ciroz i alte hepatopatii, depistarea
meta. i a
hepatomegaliilor de origine necunoscut cu sau fr biopsie.
d) Alfa-fetoproteina i CT stabilesc malignitatea tu.
e) UIV
f) IDR i ali atc. monoclonali
VII. n cele din urm, datele de anamnez (dureri, tumor, melen),
examenul obiectiv (formaiune tumoral epigastric cu caracterele descrise)
i investigaiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic
pozitiv de:
- tumor hepatic (hemangiom) gigant compresiv de lob
stng hepatic.
- HDS (gastrit eroziv)
- C. I. cronic cu angor de efort
Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.
Cu toate c dg. pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a
unor elemente de dg. diferenial :
- Cu alte afeciuni care prezint durere n epigastru i hipocondrul
drept:
- gastrita acut: dg. poz. prin gastroscopie
- ulcerul gastric: clinic durerea provocat de ingestia de alimente, se
calmeaz prin vrsturi i adm. de alcaline; radiologic ni ulceroas;
exam. gastroscopic
- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore dup mas; se
calmeaz la ingestia de alimente i alcaline; aspect specific de foame
dureroas; examen radiologic i gastroscopic; examenul secreiei gastrice
- stenoza piloric: vrsturi abundente care conin resturi alimentare
nedigerate; la percuie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat n care
bariul stagneaz
- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereilor gastrici; anarhie n
orientarea pliurilor; ni malign; exam. endoscopic cu biopsie pentru
studiul histopat; exam. secreiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)
67
60
69
60
70
60
71
60
72
60
HEMOROIZII
74
60
75
60
78
60
82
60
83
60
85
60
HERNIA INGHINAL
86
60
87
60
Anestezie :
Preanestezie cu 12ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare
i sedare.
Peridural - nu prezint contraindicatii n acest caz
In cursul anesteziei pot surveni urmtoarele complicaii :
ruperea acului i aspirarea sngelui pe ac
puncia alb sau rahianestezia total
leziuni medulare i reacie meningeal
hematom - compresie medular
sincopa
Instrumentar - obinuit pentru intervenii mici
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-
a-vis de operator, ajutorul 2 la stnga de operator.
Principiile operaiei sunt : descoperirea i disecia sacului, tratarea
coninutului sacului, ligatura la baz i rezecia sacului, refacerea peretelui
abdominal.
Tehnica chirurgical : incizie inghinal oblic, paralel cu linia
Malgaigne, secionm tegumentul, esutul celular subcutanat i ptrundem
n canalul inghinal secionnd peretele anterior al canalului inghinal
(aponevroza oblicului extern) . Secionm muchiul cremaster i preparm
funiculul spermatic i-l luxm n plag. Disecm sacul herniar, tratm
coninutul, apoi preparm sacul pn la colet. Il ligaturm cu un fir
transfixiant i il rezecm. Dac tendonul conjunct i arcada femural ne
ofer certitudinea unei refaceri n sigurana peretelui, preferm procedeul
anatomic Bassini, suturnd tendonul conjunct la arcada femural
retrofunicular i refacem canalul inghinal suturnd buzele aponevrozei
oblicului extern cu fire neresorbabile naintea funiculului spermatic.
nchidem n rest planurile anatomice. Dac nu suntem convini de
oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul
retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul
Shouldice.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. Leziunea arterei i venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau
sutura
2. Leziunea venei femurale - compresie, dac nu se rezolv - reconstrucia
venei
3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent -
orhiectomie.
4. leziunile coninutului sacului : epiplon - rezecie; intestin - rezecie sau
sutur.
5. Leziunea organelor abdominale n timpul refacerii peretelui abdominal
care prezint riscul peritonitei postoperatorii - necesit recunoaterea
intraoperatorie i rezolvare. n caz contrar - reintervenie.
Ingrijiri postoperatorii :
89
60
90
60
HERNIA OMBILICAL
Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n
Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea ombilical i
apariia unei formaiuni tumorale la nivelul ombilicului.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un
frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la
vrsta de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost
diagnosticat cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi,
Propranolol 3X20 mg/zi i Furantril 0 tableta la 3 zile.
Istoricul bolii: bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n
urm cu aproape 3 ani cnd constat apariia unei formaiuni tumorale la
nivelul ombilicului. Formaiunea respectiv crete treptat n volum
ajungnd la dimensiunea de 3-4 cm diametru i se reduce aproape complet
n poziia de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n
volum devenind moderat dureroas, motive pentru care bolnava se prezint
n serviciul nostru. La internare stare general bun, -cu acuzele de mai
sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i
mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fr modificri
patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fr
modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri
patologice.
Examenul local (aparat digestiv) La inspecia cavitii. bucale: limba
sabural, edentaie total (protez detaabil)
91
60
94
60
95
60
97
60
98
60
-radiografie-toracic ITN
-abdominal pe gol: relaii normale, uoar aerocolie pe cec
-a mai fi avut nevoie de: testul la iod i xilin (bolnavul avnd intervenii
n antacedente l consider inutil) . EKG pentru urmrirea activitaii electrice
a cordului,
-proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.
-examinrile pentru susinerea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului
diferenial le voi aminti grupat pentru cele trei afeciuni:
-VDRL, RBW-->sifilis
-IDR tubrculin: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal
-IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal
-radioscopie abdominal pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renal
dreapt, calculi reno-ureterali
-transluminaia: diagnostic. diferenial. HIS/hidrocel+HI
-radiografia de bazin: -->tu. osoase
-flebografia: ectazie de ven safen, femural
-limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinal
-arteriografia arterei femurale -anevrism
-analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testicular
(spermograma)
-esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afeciuni ale intestinului
subtire, diverticulita Meckel
-Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronic
-ecografia abdominal -aspectul ficatului, colecist, pancreas, ci biliare
extrahepatice, tu. ecodense
-radiografia renovezical pe gol, urografia, cistografia i cistoscopia
-afeciuni ale aparatului urogenital, eventual relaii despre coninutul
sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului,
mezenterului, ileon terminal
-CT -tu. retroperitoneale
-laparoscopie exploratorie
n cele din urm, datele anamnestice (reapariia unor formaiuni tu.
inghinoscrotale la un bolnav n vrsta de 58 de ani, operat n antecedente de
4 ori cu hernie inghinal bilateral i hidrocel drept, care a fost internat n
urm cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care n prezent
acuz dureri cu caracter de arsur, permanente n regiunea inghinoscotal
dreapt i discret jen n fosa ilac drept) a examenului obiectiv
(formaiune tumoral de 4x3cm. n regiunea inghinocrural dreapt,
reductibil cu exxpansiune la efort i impulsiune la tuse, formaiune
tumoral moale elastic, renitent cu s. Selilean i Chevasen prezente la
nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profund n fosa
iliac dreapt cu palparea unei formaiuni tu. de 4x3cm. n fosa iliac
dreapt, imprecis delimitat, hipomobil), precum i explorrile
complementare, mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
-hernie inghinal dreapt recidivat oblic intern.
101
60
-hidrocel drept.
-apendicit cronic dup bloc apendicular resorbit.
Cu toate c diagnosticul pozitv este bine susinut, este necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferential:
Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblic extern -se reduce pintr-un
traiect oblic de jos n sus i dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se
repune printr-un orificiu i nu pritr-un traiect. Hernia femural -dup
reducere orificiul acesteia se gsete sub lina Malgaigne.
Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fr semnul
impulsiunii i expansiunii la tuse; -superficiale, consisten moale,
grunjoase;
Chist al cordonului ireductibil, fr expansiune i impulsiune la tuse, are
consistent elastic.
Adenopatia inghinal: -consisten ferm/moale elastic, ireductibil,
dureroas, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni i expansiunii
la tuse absent;
-limfografia, rbw, vdrl.
Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibil, fr
semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse.
Anevrismul arterei femurale -modificri de puls, arteriografia, tu. pulsatil
ireductibil.
Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic.
-consisten dur osoas, ireductibil.
Abcesul rece osifluent -IDR tuberculin, s. de impregnare bacilar.
Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile.
Varicocelul -formaiuni ca un mnunchi, moi, depresibile dispuse pe
triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar n
poziie Trendelenburg, transiluminaia este negativ (-) .
Tumori testiculare examen urologic, spermograma, examen histopatologic
, transiluminarea (-), testicul dur, mrit in volum, dureros, cu tulburri de
dinamic sexual.
Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice.
Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febr, dureri marcate, frisoane.
Pentru excluderea unor afeciuni abdominale, examenele paraclinice
pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza i evoluia sub tratament n
mod favorabil, m determin s nu le mai amintesc, diagnosticul de
apendicit cronic dup bloc periapendicular fiind cert. Totui pot veni n
discuie: -Tu. Cecale -irigografie
- Diverticulul Meckel inflamat
- Limfadenita mezenteric
- Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigm
- Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale
- Tu. renale, ptoz renal, litiaz renal
Evoluia cazului:
Fr tratament cele 3 afeciuni pot evolua ctre:
102
60
105
60
HIDROCELUL
111
60
112
60
114
60
116
60
117
60
MAMELA SECRETANT
122
60
130
60
NEOPLASMUL RECTAL
133
60
135
60
136
60
NEOPLASMUL TIROIDIAN
Dr . MOLDOVAN BOGDAN
138
60
140
60
142
60
144
60
146
60
148
60
*Dispensarizarea bolnavului:
-sptmnal n timpul radioterapiei;
-trimestrial, timp de 2 ani;
-semestrial peste 2 ani;
-anual apoi;
i const din : examen clinic general i local, Rtg.toracic pentru decelarea
eventualelor metastaze pulmonare; radiografii i scintigrafia scheletal
(anual n primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ;
149
60
OPERAIA DIXON
150
60
151
60
153
60
154
60
155
60
-combaterea durerii
-sedare
-profilaxia trombozelor periferice i a bronhopneumoniei de staz prin
mobilizarea precoce a bolnavului.
-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos
Locale :
-urmrirea evoluiei plgii prin pansament chimic cu grij pentru a proteja
plaga de anusul iliac
-o atenie deosebit se acord ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48
ore dup intervenie va fi deschis.
-bolnavul va beneficia de tonicardiace, precum i de terapie
anticoagulant : Heparin 3x1 fiole pe zi.
-scurtarea i suprimarea tubului de dren n funcie de calitatea i cantitatea
secreiilor exteriorizate
-suprimarea firelor de sutur cutanat la 7 zile postoperator.
-corecia colostomiei.
Complicaiile postoperatorii :
Imediate : 1. generale - stop cardiac
IMA
embolie pulmonar
bronhopneumonie
retenie acut de urin
2. locale - ileusul paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea
secreiilor)
hemoragie prin derapare de ligatur sau datorit
faptului c decolarea rectului ne s-a fcut n spaiul
de clivaj bun
diseminare tumoral intraopreatorie
ocluzie intestinal precoce prin angajarea unei anse
ntr-o bre a cavitii peritoneale incomplet
nchis.
complicaii septice : peritonite, celulita pelvian
sau supuraia plgii.
dehiscena de anastomoz cu peritonit sau fistul
stercoral consecutiv - tratament chirurgical.
stenoza anastomozei.
Tardive - granulomul de fir.
recidiva tumorii sau metastaze la distan
neurinom
cicatrice cheloid
cancerizarea cheloidului
ocluzie intestinal
157
60
Evoluia fr, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorit :
- invaziei locale prin :
158
60
159
60
163
60
OPERAIA MILLES
164
60
PANCREATITA ACUT
166
60
168
60
169
60
171
60
172
60
spaiul ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace ritmice, bine btute,
fr sufluri, puls periferic prezent bilateral, AV=90/min. Aparat reno-genital
: manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice. SNC : ROT
prezente bilateral, orientat temporo-spaial.
Din examenul local al aparatului digestiv, reinem cavitatea bucal
cu edentaie parial, limba sabural. Inspecie : abdomen n planul
xifopubian, nu particip la respiraie, cu desenul mm. drepi abdominali
vizibil, cicatrice ombilical normal situat i conformat, cicatrice
postoperatorie n fosa iliac dr. vindecat per primam, paraombilical dr.,
prezena unei plgi liniare, de aprox. 3 cm. lungime. Palpare : abdomen cu
contractura muscular generalizat, sensibil dureros la palpare, ficat, splina,
nepalpabile. Percuie : dispariia matitii prehepatice, semnul Mandel
pozitiv. Auscultatoric : sileniu abdominal. TR : iptul Douglasului.
La explorarea manual i instrumental a plgii n anestezie local cu
xilin 5% se constat penetrarea acesteia n cavitatea peritoneal.
Din elementele de anamnez i din examinrile paraclinice m-am
orientat ctre o suferin de tip digestiv, i ctre un diagnostic de
probabilitate de abdomen acut chirurgical, plag penetrant abdominal
prin agresiune cu arma alb, suspect leziune de organ cavitar, i care mi se
pare bine susinut de anamnez (prezena agresiunii cu arma alb, dureri
abdominale care iniial dispar i apoi reapar i cresc n intensitate, greuri,
vrsturi, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea strii generale)
examen obiectiv (abdomen cu contractur generalizat, nu particip la
respiraie, dispariia matittii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silenium
abdominal, la TR iptul Douglasului ), la explorarea manual i
instrumental se constat prezena penetrrii plgii n cavitatea peritoneal.
Pentru conturarea configuraiei biologice actuale a pacientului am
considerat necesar o explorare complementar reprezentat de : explorri
biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min. 58 sec., TC=5 min 49
sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3, 2 mm/l, examen de urin :
A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup
sanguin, Rh, test la iod, ECG, Rx toracic.
Pentru precizarea diagnosticului pozitiv am considerat necesare
urmtoarele examinri paraclinice :
-sondajul gastric : dg, decompresie gastric
-examinri radiologice de urgen : Rx toracoabdominal pe gol -
pneumoperitoneu (20% din cazuri prezint nivele hidroaerice) . Mai pot
veni n discuie : tranzitul digestiv cu soluii iodate apoase, administrate per
os, injectarea cu substane de contrast pe traiectul plgii implic penetrare
intraperitoneal i uneori leziunea visceral.
-puncia abdominal + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric,
urin
-laparoscopie diagnostic.
-puncie-lavaj negativ sau CI laparotomiei.
174
60
175
60
177
60
-Htc=44%, Hb
-TS; TC
-numr trombocite
-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic)
-ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic:
Na, K
-proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului : 6g%
-grupa sanguin, Rh;
-VSH
-ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru
evaluarea aparatului cardio-vascular.
-fibrinogen
-indice de protrombin
-transaminazele
-examen sumar de urin
-probe respiratorii
Pentru diagnosticul pozitiv :
-examen ORL (orofaringe, laringe) ; nu are tulburri de deglutiie.
-fluoroscopie faringo-esofagian : se vede clar o leziune
-biopsie intit din mucoasa suspect.
-contrastografie : pasajul esogastric cu substan de contrast, la
treimea mijlocie a esofagului, sub crja aortic evideniaz o stenoz
simetric cu aspect de plnie i cu contur regulat prin care trece cu greu
substana de contrast, realiznd pe poriunea subiacent stenozei un aspect
filiform, stomacul umplndu-se ncet.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
1. n cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului
etiologic: substana acid sau bazic. Acizii concentrai i bazele puternice
exercit efecte diferite asupra tractului digestiv superior i inferior. Acizii
lezeaz mai mult stomacul dect esofagul al crui epiteliu pavimentos
rezist mai bine trecerii rapide a acidului. Bazele active afecteaz mai grav
esofagul i numai n proportie de 20% stomacul (NaOH intrnd n proporii
variabile - ntre 8 i 50% - n componena substantelor folosite la curat n
buctrie) .
2. Concomitena altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-a exclude
prin absena oricror simptome naintea ingestiei de substan caustic.
Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum i CT-ul
mediastinal infirm existena oricrui proces patologic (stenoze benigne,
etc) naintea accidentului.
3. diagnosticului diferenial cu stenoza malign a esofagului const n
faptul c debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu
substan de contrast relevnd o neregularitate a pereilor care ar fi n
acelai timp i rigizi.
180
60
181
60
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune recunosaterea tehnicii i
reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, leziunea
dinilor cu aspiraia acestora impune rezolvare imediat (extracia dinilor
cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea
esofagului (bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea),
aspiraia coninutului gastric regurgitat n arborele traheobronic cu
sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu
bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardio-
reapirator impune msuri energice de resuscitare.
Instrumentar : pentru intervenii mari
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului
: operatorul 1 vis-a-vis de operator
: ajutorul 2 la stnga de operator.
Obiectivele tratamentului chirurgical : se are n vedere c n primul
timp al interveniei chirurgicale s-a efectuat (jejunostomia de alimentaie)
propun n cazul de fa esofagectomie i esofagoplastie cu tub gastric
(tehnica Akiyama) . Morbiditate redus. Anestezia cervical evit riscul
anesteziei intratoracice. Se formeaz o cale izoperistaltic ce ofer condiii
mecanice superioare. Cu ocazia laparotomiei se exploreaz stomacul dac
este neafectat i se poate utiliza n plastie.
Tunelizarea mediastinului posterior :
1. Esofagectomia fr toracotomie : const n disecia bimanual a
esofagului toracic pe cale combinat cervicalo-abdominal (tehnic
dezvoltat dup 1975 de Akiyama) .
a. timpul abdominal : const n laparotomie i abordul esofagului
toracic prin frenostomie anterioar care se ntinde de la histusul
esofagian pn la apendicele xifoid. Se ptrunde n mediastin prin
disecia digital profitnd de faptul c vasele esofagiene sunt de
calibru redus, majoritatea lor prezint hemostaz spontan.
b. timpul cervical : cervicotomie oblic stng
presternocleidomastoidian. Reclivare anterioara a lobului tiroidian
i a nervului recurent. Disecia esofagului digital pn la
ntlnirea cu mna abdominal.
2. Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde
se extrage prin gastrotomie, Secionarea esofagului cervical i extragerea
prin stripping.
Plastia de tip Akiyama :
Const n rezecia micii curburi pstrnd artera pentru irigaia
antrului. Vascularizaia stomacului restant este asigurat de arcada marii
curburi. Se ncepe prin seciunea stratului seromuscular paralel i la 2 cm.
de marea curbur i mucoasa este secionat la rndul ei. Pentru a obine
lungimea maxim a tubului se recomand sutura separat a stratului mucos
i seromuscular. Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice :
seciunea circular a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea
182
60
Ingrijiri postoperatorii :
1. starea general
2. temperatura (subfebrilitate n primele 3 zile)
3. respiraia i caracterele sale (frecvena, prezena tusei, consultaie
pulmonar), gimnastic respiratorie.
4. activitate cardiac (alura ventricular, ritm, puls, TA, ECG) .
5. monitorizarea diurezei
6. reechilibrare volemic i electrolitic dup ionogram
7. prevenirea hipoproteinemiei prin alimentaie hipercaloric pe
jejunostomie, i. v. soluii de aminoacizi.
8. prevenirea escarelor de decubit : masaj, ntoarcere
9. pansamentul i urmrirea evoluiei plgilor, a drenurilor (scurtarea
progresiv n funcie de secreii) .
10. antiagregante sau eventual heparinoterapie.
Mortalitate postoperatorie : ridicat, avnd n vedere starea precar
biologic a bolnavului esofagian.
Prognostic : imediat, este bun, cel ndeprtat grevat de posibilitatea
apariiei unor complicaii.
Recomandrile la externare : Dup 8 zile n caz de evoluie
favorabil se poate relua alimentaia per os ncepnd cu lichide i
continund cu solide. Jejunostomia se poate suprima dup normalizarea
deglutiiei, cnd bolnavul poate fi externat cu recomandrile:
-regim alimentar hipercaloric
-mese n cantiti mici, dese.
-imediat dup alimentaie adoptarea poziiei n ortostatism
-control clinic i radiologic la 4 sptmni
Particularitatea cazului : bolnav tnr de 40 ani cu stenoz
esofagian postacustic n stare general bun.
185
60
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
187
60
TUMORA BRONHOPULMONAR
188
60
189
60
190
60
Pregtirea preoperatorie
General: - sedarea bolnavei, pregtirea psihologic, prepararea unei
vene cu posibilitatea monitorizrii PVC, sond urinar
Local: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool i iod dup
efectuarea n prealabil a testului de toleran la iod.
191
60
Incidente intraoperatorii
Legate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia
pulmonar; imposibilitatea intubrii, intubarea n esofag, lezarea limbii, a
corzilor vocale, buze, dini; pneumonia de aspiraie.
Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plmnului restant
(pneumectomie de necesitate) ; lezarea parenchimului pulmonar restant
(aerostaz) ; leziunea esofagului toracic i a diafragmului, lezarea
pericardului i a vaselor mari necesit sutur i reconstrucie
ngrijiri postoperatorii
Generale: administrarea de soluii perfuzabile (cu corectarea
dezechilibrelor hidrice i acidobazice) ; antibiotice (Penicilin 4x3 ml,
Oxacilin 4x1 f), snge (n funcie de pierderile per i postoperatorii) ; HHS
3x100 ml/zi; vit. B1 cte 1 fiol, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la
nevoie; Heparin 172 f s. c. la 4 ore.
Locale: urmrirea plgii n pansament zilnic, suprimarea tuburilor de
aspiraie toracic n funcie de cantitatea i calitatea secreiilor i aspectul
radiografic (controlul se efectueaz zilnic i dup scoaterea tuburilor de
dren) ; suprimarea firului de sutur cutanat a 10-a zi postoperator,
gimnastic respiratorie postoperator.
Complicaii postoperatorii:
Precoce:
Generale: IMA, boala tromboembolic, IRA (necesit respiraie
asistat, bronhopneumonia de staz necesit mobilizarea precoce,
administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor) ; retenie acut de
urin (necesit sondaj vezical) .
192
60
193
60
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
194
60
196
60
197
60
198
60
199
60
200
60
Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului digestiv
(motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)
203
60
204
60
205
60
Tehnic operatorie:
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu iod i
apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmt de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea lineiei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea
cu cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a aprecia
rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde metastazele
limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i explorarea
general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan (ficat,
peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente.
206
60
ngrijiri postoperatorii:
Cu caracter general:
-poziionarea n pat n poziie Fowler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl-
100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate dup ionogram, antibiotice
-Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamici-n 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparin n doze normocoagulante
(3x5000 ui s. c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobar-
bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza.
ngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru
prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal,
pansamentul zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe
tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtte i
207
60
208
60
-eventraie postoperatorie,
-cicatrice vicioas, cheloid,
-sindrom aderenial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care
necesit reintervenia,
Prognostic:
qvo ad vitam: rezervat avnd n vedere c supravieuirea la 5 ani este n
medie de 5o%,
qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putnd recupera rapid deficitul
ponderal i astenic.
qvo ad laborem: dup un scurt interval de timp bolnavul i poate relua
activitatea, capacitatea de munc nefiindu-i afectat n absena unor
complicaii.
210
60
212
60
TUMOARE SIGMOIDIAN
215
60
216
60
217
60
-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubrii-datorit relaxrii incomplete, modificrilor
anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept necesit auscultaia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,
-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom
Mendelson-necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament
antibiotic masiv +corticoterapie.
Tehnic operatorie:
Introducerea unei sonde vezicale dup efectuarea anestezei, pentru
monitorizarea intraoperatorie a diurezei i a asigura vacuitatea vezicii
necesar unui bun cmp operator.
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu
iod i apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea liniei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea cu
cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a
aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde
metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i
explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan
(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente.
Exereza tumoral ncepe prin ligatura colic deasupra i dedesuptul
tumorii i nvelirea acesteia ntr-un cmp mbibat cu soluii citostratice.
Pasul urmtor l reprezint descoperirea venei mezenterice inferioare la
marginea inferioar a pancreasului n preajma unghiului Treitz cu ligatura
i secionarea acesteia. Se realizeaz apoi dou incizii ale peritoneului
parietal de-o parte i de alta a sigmei ntre cele dou uretere care se vor uni
anterior n "potcoav" Se vizualizeaz ureterele pentru ale proteja i se face
apoi decolarea colonului i secionarea mezosigmei cu ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine. Se rezec colonul descendent pn n
treimea distal a colonului transvers iar distal pn la rectul superior
(intraperitoneal). Se ndeprteaz n bloc colonul cu tumoarea i esutul
limfocelular dintre cele dou uretere. Colonul transvers se coboar i se
face anastomoza cu rectul T-T.
218
60
ngrijiri postoperatorii
Cu caracter general:
-poziionarea n pat n poziie Fouler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl-
100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate dup ionogram, antibiotice
-Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamicin 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparin n doze normocoagulante
(3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobar-
bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza.
ngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru
prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal,
pansament zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe
tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtate i
scoase n funcie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezical va fi scoas dup
2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile
postoperator.
219
60
220
60
Prognostic:
qvo ad vitam: rezervat avnd n vedere c supravieuirea la 5 ani este n
medie de 5o%,
qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putnd recupera rapid condiia
fizic.
qvo ad laborem: dup un scurt interval de timp bolnavul i poate relua
activitatea, capacitatea de munc nefiindu-i afectat n absena unor
complicaii.
Particularitatea cazului
Cazul nu are nici o particularitate.
Examen clinic general: Bolnav astenic H=1,65 m., G=58 kg. Poziie
activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide cu turgor sczut, uscate.
esut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu
poliartroz i cifoscolioz dextroconvex. Nu se constat noduli limfatici
mrii patologic.
Aparat respirator: torace emfizematos, particip simetric la micrile
respiratorii. Freamt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonar
difuz, mobilitate diafragmatic de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu
rare raluri sibilante la baze.
Ap. cardiovascular : oc apexian n spaiul V ic. stg., matitate cardiac uor
mrit global. Zgomote cardiace ritmice bine btute fr sufluri.
TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale,
poplitee, pedioase i tibiale posterioare. Turgescena jugularelor.
222
60
226
60
Anestezia propus este cea general prin IOT sau anestezia rahidian la
alegerea anestezistului.
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea operaiei a
1f Atropin pentru scderea secreiilor + 1f Diazepam pentru sedare.
Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac -necesit resuscitare,
-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubrii -datorit relaxrii incomplete, modificrilor
anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept -necesit auscultauia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,
-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom
Mendelson -necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament
antibiotic masiv + corticoterapie
Incidente i accidente ale anesteziei rahidiene:
-imposibilitatea efecturii prin blocarea spaiilor intervertebrale prin
procese de spondiloz ( avnd n vedere vrsta) sau prin nestpnirea
tehnicii,
-stop cardiorespirator -necesit resuscitare,
-ruperea acului -necesit extragerea lui,
-ptrunderea ntr-un vas de snge -se ncearc la alt nivel,
-lezarea mduvei sau a rdcinilor
-ascensionarea substanei anestezice cu insuficien respiratorie sau stop
respirator i cardiac -necesit intubarea bolnavei,
-scdere tensional cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,
-cefaleea postanestezic.
227
60
Tehnic operatorie:
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu
iod i apoi izolare.
Calea de abord -laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea lineiei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea
cu cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a
aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde
metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i
explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan
(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau alte afeciuni coexistente.
Avnd n vedere proximitatea celor dou segmente ileon i sigm
anastomoza ntre ele este foarte facil. Se realizeaz o anastomoz L-L
ntre ileonul terminal i poriunea superioar a sigmei fie n strat unic fie n
dou straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinal postoperatorie se poate
nchide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidian prin fixarea acestora la
peritoneul parietal posterior.
Accidentele i incidentele intraoperatorii n aceast variant tehnic
sunt minore legate de posibilitatea lezrii intestinale datorit unor procese
adereniale n urma operaiilor anterioare.
Operaia se termin cu sau fr drenaj de contact prin laparorafie.
Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea
colectomia subtotal merit o atenie deosebit. Avnd n vedere intenia de
radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no
touch isolation). Pentru aceasta dup explorare se va ligatura colonul
deasupra i dedesubtul tumorii aciune uurat de prezena mezocolonului
transvers. Tumoarea va fi nvelit n comprese mbibate cu soluii
citostatice. Se ptrude n bursa omental prin secionarea ligamentului
gastrocolic, elibernd astfel stomacul, evideniind mezocolonul transvers.
Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniial principalii stlpi
vasculari vizibili de obicei prin transparena mezocolonului. Pentru
uurarea manevrelor ulterioare se poate ncepe cu eliberarea unghiului
splenic al colonului prin secionarea sustentacului lienal, i decolarea
coloparietal a colonului stng pn la sigm. Operaia decurge n
continuare prin decolarea coloparietal dreapt, secionarea ligamentului
frenicocolic drept i eliberarea unghiului hepatic al colonului. Se
228
60
229
60
Generale
-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonar, accident
vascular cerebral -innd cont de vrsta bolnavei - se poate ncerca
resuscitarea,
-Insuficien cardiac dreapt- necesit tratament de specialitate
cardiologic,
-Penumonie - tratament antibiotic i mobilizare continu,
-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare - necesit tratamet cu
Heparin i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare.
-Diaree - se rezolv prin regim alimentar, antidiareice de tipul Imodium
Locale:
-supuraia plgii - necesit tratament local i eventual sutur secundar,
-evisceraie blocat - tratament local zilnic,
-evisceraie - reintervenie i plastia peretelui cu brri,
-fistul anastomotic ileosigmoidian - necesit reintervenie i refacerea
anastomozei.
-Hemoragii din plag - hemostaz local prin sutur sau electrocauterizare,
-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesit reintervenie i
hemostaz prin ligatur vascular sau splenectomie dac splina este lezat.
-Ocluzie intestinal - necesit reinterveie i rezolvarea cauzei care a dus la
ocluzie, bride, bree.
Complicaii tardive
Generale:
-apariia metastazelor pulmonare care vor nruti starea cardiopulmonar,
-apariia metastazelor hepatice cu insuficien hepatic,
-alte metastaze i carcinomatoz peritoneal
Locale
-creterea n volum a formaiunii tumorale cu penetrarea n stomac cu
apariia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare.
Penetrarea n pancreas cu apariia durerilor intense dorsale. Penetrarea n
peretele abdominal i n alte structuri anatomice.
-eventraie postoperatorie
-cicatrici vicioase-cheloide
TUMOAREA MAMAR
EXAMEN LOCAL :
Am examinat bolnava n poziie dreapt n ortostatism cu braele pe
olduri, apoi la ceaf precum i n clinostatism, mai nti la nivelul glandei
mamare indemne (stngi) i apoi snul bolnav (drept) .
Inspecie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fr prezena
semnului cojii de portocal, fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas
superficial vizibil, de volum mediu ambii sni fiind egali n volum, fr
deformri de contur, mameloanele i areolele mamare fiind simetric plasate
hipercrome pe linia medioclavicular, neretractate, fr secreii patologice,
tuberculii Montgomery de aspect normal.
Palpare : palparea de orientare Velpeau i a axilei nu arat modificri
la nivelul glandei mamare stngi. La nivelul glandei mamare drepte se
constat prezena unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare,
de consisten dur, situat n cadranul superoextern. Palparea de
amnunime evideniaz prezena unei formaiuni tumorale de 4 x 3 cm,
nedureroas, de form ovalar , cu limite imprecis delimitate, mobil pe
planurile superficiale i profunde, neaderent la muchii pectorali n cursul
efecturii manevrei Tillaux. Semnul capitonajului (Ianievski ) este negativ
i semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La exprimarea mamelonului
nu se constat scurgeri patologice. Palparea sistematic a axilei nu pune n
eviden adenopatie axilar. Nu detectm nici adenopatie supraclavicular
dreapt.
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme, m-am orientat ctre o suferin a glandei mamare, ctre un
diagnostic de probabilitate de tumor mamar dreapt, care mi se pare bine
susinut de : apariia unei formaiuni tumorale descoperit accidental n
snul drept de 4 x 3 cm, nedureroas.
Pentru stabilirea diagnosticului i a conformaiei biologice actuale a
bolnavului, am considerat necesar o explorare complementar intit,
reprezentat de :
1. Examene pentru economia general a organismului :
233
60
-hemoleucograma
-Htc
-glicemie
-uree
-ionograma
-TS
-TC
-grup sanguin
-TV
-TR
-testul la iod
-curb febril n dinamic
-diureza pe 24 ore
-probe respiratorii
-curb ponderal.
-ECO abdominal pentru evidenierea eventualelor metastaze hepatice
-radiografie toracic - metastaze osoase
-EKG - pot apare anumite modificri, innd cont de vrsta bolnavei.
2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului
diferenial:
-Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase n oasele
bazinului
-Mamografia simpl - opacitate cu margini neregulate,
microcalcifieri n interiorul sau n jurul tumorii, dilatarea unor canale
pornind din zona subareolar pn la nivelul tumorii, edemul cutanat (se
evideniaz naintea capitonrii), creterea vascularizaiei n jurul tumorii.
Ne ofer un diagnostic diferenial ntre o tumor benign (opacitatea
nodulului, policiclice, omogene) i o tumor malign (imagine stelat) .
-Mamografia computerizat : folosirea computerului n sinteza
datelor obinute mamografic
-Termografia
-Termografia cu infraroii : se bazeaz pe diferena de temperatur dintre
tegumentele vecine tumorii i cele de la distan, nregistreaz emiterea de
R. IR de ctre esuturile bolnave fa de cele sntoase.
-Termografia n dinamic - teletermografia dinamic -transform
cldura n curent electric apoi n semnal luminos - diferena de 0, 2 grade
celsius (1 m) .
-Angiotermografia cu plci impregnate cu colesterol - furnizeaz
date similare.
-Testul hipertermiei provocate (Chiricu) : prin aport crescut de
glucoz la nivelul tumorii, crete metabolismul celular, crete termogeneza,
diferenierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism sczut.
-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa n
esut pe cale de cretere, razele beta emise de P 32 au ns o penetrabilitate
scazut
234
60
235
60
EVOLUIA CAZULUI
- fr tratament : afeciunea poate evolua spre deces n cazul existentei
malignitii n timp, n funcie de grading-ul histopatologic al tumorii.
- cu tratament : cazul este de indicaie CHIRURGICAL, tratamentul
medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i
postoperatorie n cadrul tratamentului complex, complet i competent al
cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc
ameliorarea i s contribuie la vindecarea bolnavei. Indicaia chirurgical
are un caracter absolut n condiii de programare (urgen amnat) .
INGRIJIRI POSTOPERATORII :
- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)
- reechilibrare volemic i hidroelectrolitic dup caz.
- mobilizare precoce, gimnastic respiratorie.
237
60
COMPLICAII POSTOPERATORII :
- generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare i infecii
pulmonare.
- infarct miocardic acut.
- tromboza sau tromboflebita membrului inferior
(terapie heparinic)
- tardive : - depresie nervoas (psihoterapie ) .
- recidiva tumorii n acelai sn sau n snul opus
( dispensarizare ) .
- locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .
- hematom axilar ( evacuare ) .
- epanamente axilare limfohematice sau
limfatice ( evacuare ) .
- necroza muchilor pectorali ( debridare, excizie)
- supuraii profunde sau superficiale.
- tardive : - granuloame de fir.
238
60
240
60
-testul la iod.
2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a stadiului evolutiv :
-de laborator : proba Addis-Hamburger (L=6900, hematii, cit. )
creatinina 1 mg%
: clearance de creatinin 100 ml/or
: probele de disproteinemie (GOT, GPT)
-radiologie i ultrasonografie : - radiografie renovezical nativ -
spondiloz marcat
urografie i. v. - ptoz renal dreapt, cu
secreie bun la 5 minute pe dreapt,
rinichiul stng mut urografic.
ecografie abdominala - ficat cu o structura
omogena, vezica biliara fr calculi,
pancreas cu aspect normal; n hipocondrul
stng se evideniaz o formaiune
tumoral ovalar cu diametrul
longitudinal 18 cm, cu ecostructura
inomogen, n contact strns cu splina i
rinichiul drept care este deformat
CT simpl este pozitiv, contrast i. v. care arat urmtoarele: -
formaiune tumoral voluminoas dezvoltat din valva anterioar renal
stng, probabil necrozat central cu diametru maxim 17, 8/23 cm. n
dezvoltarea sa, la polul superior, tumora vine n contact intim cu diafragmul
pe care probabil l infiltreaz, deplasnd anterior i lateral dreapta organele
cavitare abdominale precum i splina anterior. Formaiunea se extinde pn
la fascie, pe care o infiltreaz i de care nu poate fi delimitat. Nu se poate
preciza cu certitudine poziia venei renale stngi.
Dup administrare de contrast, restul de esut renal rmas are o
funcie de secreie mult diminuat, iar tumora nu se ncarc dect extrem de
puin cu contrast, n interior (zonele necrozate) nemodificndu-si
densittile. De asemenea, densitile din venele cave cresc, dar nu n mod
deosebit, condiiile de examinare (lipsa unei seringi automat) neputndu-
se permite exploatarea corect a venei cave (existena sau nu a trombozei) .
Nu se deceleaz adnotri semnificative din punct de vedere CT (peste 2 cm.
diametru) . Concluzii : aspectul CT pledeaz pentru o tumoare renal
stng (probabil tu Grawitz)
Mi-ar mai fi fost utile :
-renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizaie la nivelul
rinichiului stng, fiind caracteristice imaginile n stufri sau avasculare,
defecte de umplere, zone mute, lacunare (Neohyfrin Hg 222 sau triclorur
de Hg marcat)
-pielografia retrograd sau ureteropielografia - originea tumorii
n bazinetul sau n sistemul pielocaliceal sau relaiile tumorii cu acestea.
-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferic care nu
intereseaz sistemul pielocaliceal (umbra renal deformat) .
242
60
243
60
244
60
247
60
248
60
-EKG.
-Radiografie toracic- pentu depistarea unei eventuale afeciuni
pleuro-pulmonare
-GOT, GPT, Gama-globuline -n limite normale
-Fosfataza alcalin-n limite normale
-Proteinemie-10. 5g%
-Grup sangvin, Rh
-Probe funcionale respiratorii -nu relev disfuncii respiratorii
-examen urin
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial :
EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoas hiperemic, edemaiat,
cu multiple ulceraii superficiale i un ulcer de 10 mm diametru pe peretele
anterior, stomac cu pliurile hipertrofice, esofag cu mucoas hiperemic n
treimea inferioar.
Echografie abdominal : ficat cu echostructur omogen, colecist
transonic fr imagini de calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm,
pancreas-relaii normale, splin-relaii normale, rinichi stng i drept -fr
imagini de calculi, fr hidronefroz, vezica urinar n semidepleie.
Secreia acid bazal (nestimulat) : 1. 56 mmol/h
Ex. Urin- nimic patologic
Colonoscopie i irigografie-pentru depistarea unui eventual proces
atipic colonic ct i pentru diagnosticul diferenial .
Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale
sau alt cauz de reflux esofagian.
Ne-ar fi fost utile i alte determinri paraclinice ; amilazemie,
amilazurie, pentru aprecierea participrii pancreasului n procesul ulceros,
testul Hollander- pentru determinarea aciditii neurogene vagale i testul
Kay n vederea alegerii tipului de intervenie chirurgical.
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat
ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare.
n cele din urm datele de anamnez (dureri epigastrice cu caracter
de arsur, prezentnd mica i marea periodicitate, asociate cu pirozis
nocturn, regurgitaii acide , examenul obiectiv general, local (sensibilitate
epigastric la palpare) , explorrile complementare ne permit conturarea
unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate c diagnosticul
este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de
diagnostic diferenial :
- afeciunile extragastrice :
- bolile hepato-biliare litiazice i nelitiazice cancerul mamar-se
exclude prin echografie abdominal, transaminaze
-coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de
"reacie"se exclude prin echografie abdominal, amilazemie, amilazurie
-apendicita acut sau cronic-se exclude clinic
-leziunile colonului transvers-tumori benigne i maligne-se exclud
prin colonoscopie, irigografie
251
60
2. Locale :
-fistul de anastomoz
-dehiscen de anastomoz
-stenoza gurii de anastomoz
-hemoragie
-biliragie
-ocluzie intestinal postoperatorie precoce
-necroz hepatic
-supuraia plgii
-evisceraia
-fistul pancreatic postoperatorie
-icter mecanic postoperator
-dilataie gastric acut
B. TARDIVE:
-cicatrice vicioas
-eventraie
-granulom de fir
-anastomozite
-gastrit de bont
-ulcer peptic
-ulcer de fir
-neoplasm de bont gastric
-prolapsul mucoasei antrale n duoden
-ocluzie intestinal postoperatorie tardiv
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este
favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate i familie
rapid.
La externare, se recomand urmrea unui regim igieno-dietetic cu mese
dese, dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control
medical la 3 luni postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru
depistarea apariiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea
eforturilor fizice mari 6 luni
Particularitatea cazului-brbat tnr cu un ulcer duodenal cronic rezistent la
tratamentul conservator, netarat.
VARICE HIDROSTATICE.
VARICOFLEBITA.
255
60
256
60
257
60
se dilat mai ales la nivelul zonelor de atrofie dnd natere unor ampule
varicoase . ) . Varicoflebita.
Diagnosticul diferenial:
1. hernie femural---tumor herniar fiind rezistent la re-
ducere
2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apsare,
nici n decubit dorsal
3. anevrismul a. femurale---pulsatil
4. fistule arterio-venoase ---- pulsaii arteriale ample dea-
supra comunicrii, reduse dedesubtul fistulei. La cele
congenitale, varicele apare din copilarie iar membrul este
mai lung dect cel sntos (sindr KLIPPEL-TRENAU-
NAY ) .
5. sindrom posttrombotic : varice dup episod flebitic, edeme
precoce, varicele nu sunt sistematizate ( proba Oxner ) .
Flebografia arat insuficiena sistemului profund cu
dilatarea secundar a sistemului superficial.
6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul
7. arteriopatii--- scderea temperaturii locale + examen para-
clinice
Evolutia: cazului fr tratament s-ar face lent cu creterea n dimensiuni a
varicelor i apariia unor complicaii posibile :
1. ruptura varicelor, care pot fi :
-interne : survin dup eforturi fizice mai mari, ma-
nifestndu-se printr-o durere violent n molet (lo-
vitura de bici a lui LOUVEL ) nsoit uneori de sufe-
rine locale .
-externe (aparnd dup contuzii de intensitate redus ) ,
care determin apariia unei tromboze locale . Uneori
un asemenea tromb se poate resorbi . Cnd persist las
o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor . n
momentul detarii escarei se produce hemoragia.
2. flebite varicoase, urmre a trombozrii unui pachet varicos .
Bolnavii acuz dureri locale i impotena funcional de grade
diferite, adugndu-se acestora i semnele celsiene . Evoluia
acestora este de obicei benign, fenomenele regresnd la
tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )
3.ulcerul varicos . Apariia acestuia necesit o perioad mai ndelungat de
dezvoltare i prezena anumitor factori declanatori
Acestora li se adaug i complicaiile esuturilor vecine, cum ar fi :
a) . leziunile dermo-epidermice, care pot preceda apariia ulcerului varicos,
dar de cele mai multe ori l nsoesc sau l complic
b) . leziunile dermo-hipodermice :
258
60
259
60
Complicaiile :
imediate (sau la cteva zile postoperator) :
~ embolia pulmonar, care este de obicei o complicaie a trombozei
profunde a mem brelor
~ hematomul postoperator, care dac nu se resoarbe pn la 2 sptmni,
necesit reintervenia chirurgical
~ limfomul ( n caz de lezare a vaselor limfatice
necesit evacuare)
~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp
necesit tratament adecvat )
~ supuraia plgii operatorii ---tratament adecvat
261
60
tardive :
~ cicatricea vicioas: este condiionat de reactivitatea bolnavului i de
vindecarea plgilor persecundum
Pop D. Popa vorbete despre o complicaie destul de rar : edemul
prelungit i agravarea sindromului posttrombotic, cu apariia unor tulburri
locale, hiperpigmentaie, dermatit indurativ, ulcer posttrombotic.
Prognostic favorabil cu rencadrare socio-profesional.
VARICE HIDROSTATICE
262
60
264
60
267