60

ACHALAZIA CARDIEI

Am avut de examinat bolnava AB n vrst de 37 ani, internat prin

Policlinica, n data de . . ., pentru disfagie capricioas, dureri retrosternale,
regurgitaii.
Din antecedentele heredo-colaterale i personale att fiziologice ct
i patologice nu reinem date semnificative n legatur cu boala actual.
Din relatrile bolnavei reiese c boala actual debuteaz n urm cu
civa ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar i dispar, fiind
variabile n timp ca durat i interval. Disfagia este capricioas fiind
prezent cnd pentru alimente solide cnd pentru lichide, niciodat
complet . n evoluie dup ingerarea alimentelor apar durerile, localizate
retrosternal, care iradiaz interscapular. Durerile au cedat la antispastice,
ulterior numai dup vrsturi, vrsturile coninnd alimente ingerate dar
nedigerate.
La simptomele sus menionate se asociaz i o sialoree relativ
abundent. Se prezint la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic,
iniial eficient. Examenul radiologic arat stenoza esofagului terminal, cu
dilatarea supraiacent a acestuia, motiv pentru care este indrumat n
serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : stare general bun, afebril, abdomen suplu, diureza,
tranzit intestinal prezente. Moderat durere retrosternal cu iradiere
posterioar. Apetit pstrat, somn fiziologic.
Pe perioada internrii a beneficiat de tratament antispastic i sedativ
cu amendarea pn la dispariie a durerii.
Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupra aparatului
digestiv. La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie pstrata,
mucoasa normal colorat, timpul 1 al deglutitiei prezent. Abdomen n plan
xifopubian, mobil cu micrile respiratorii, cicatricea ombilical de aspect
normal, puncte herniare fr modificri. La palpare : abdomen suplu,
nedureros, ficat, splina palpatoriu n limite fiziologice. La percuie : zone
de matitate alternnd cu zone de timpanism. Auscultaie : murmur intestinal
prezent. TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fr modificri, ampula
rectal goal, pe manu nu se deceleaz prezena secreiilor patologice.
Pe baza datelor anamnestice (disfagie cu caracter capricios,
nesistematizat n timp i n funcie de caracterul alimentaiei, dureri
retrosternale care apar dup ingerare de alimente i cedeaz dup vrsturi)
i a examenului clinic general i local ( bolnava afebril stabil
hemodinamic, ntr-o stare biologic bun) m-am orientat asupra unei
afeciuni funcionale a esofagului.
Pentru susinerea dg. pozitiv am avut la dispoziie examenul
radiologic cu substan baritat care deceleaz un esofag dilatat, cu aspect
de" ridiche" fr pasaj esogastric n momentul examinrii. Mi-ar mai fi fost
utile : esogastroscopia - care mi ofer informaii asupra naturii
obstacolului (in caz de afeciune benign endoscopul trece fr dificultate
1
60

prin esofag n stomac) i de o CT cu substan de contrast care mi ofer

informaii asupra esofagului ct i asupra organelor de vecinatate.
Pentru dg. diferenial cele 3 examinri solicitate anterior mi ofer
suficiente informaii pentru excluderea altor afeciuni esofagiene.
Pentru evaluarea bilantului biologic i a stabilirii momentului
operator am avut la dispoziie : Htc, L, Gly, U, ionograma, TS, TC, examen
sumar de urin - care se afla n paramentrii fiziologici. Mi-ar mai fi fost
utile : proteinograma (mai mult pentru a confrunta bun stare de nutriie a
bolnavei. ), ECG, probe functonale respiratorii precum i grupul sanguin i
Rh (pe linga curb termica, a pulsului, a TA i a TV) .
Pe baza celor sus enuntate (bolnava n stare biologic bun, cu
disfagie capricioas i dureri retrosternale care cedeaz Dup vrsturi) la
care examenul radiologic arat : dilatarea esofagului n forma de ridiche )
am stabilit un dg. pozitiv de acalazie a cardiei.
Dei dg. pozitiv este bine susinut, pot intra n discutie citeva
afeciuni Dup cum urmeaz :
-esofagita peptica : dureri retroxifoidiene care respecta mic
periodicitate i apar mai ales noaptea
: arsuri retrosternale accentuate de alimente acide i calde
: esogastroscopia deceleaz leziunile mucoasei esofagului inferior
-spasmul difuz esofagian : disfagie marcat de fenomene dureroase
radiologic - partea inferioara a esofagului aspect de "tirbuson"
datorit spasmelor esofagiene etajate.
-tu benigne - durerile de mic intensitate, examenul radiologic i
endoscopie cu biopsie transeaz dg.
-tu maligne - disfagie cu evoluie relativ rapida spre disfagie total
- stare biologic precara a bolnavei
- endoscopia cu examen bioptic transeaz dg.
-compresiunile extrinseci ale esofagului - mai rare, tramsate de
examenul CT cu substan de contrast.
Pe baza celor mai sus enuntate stabilesc dg definitiv de acalazie a
cardiei .
Netratat afeciunea evolueaz n puseuri putndu-se complica cu
afeciuni pleuropulmonare datorit aspiraiei dup regurgitare, foarte rar
malignizare, prognosticul fiind influentat mai ales de gravitatea
complicatiilor . n caz de evoluie severa poate apare casexia.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, cel
medical (dilataie esofagian) fiind grevat de pericolul perforaiei
esofagului.
Momentul chirurgical este optim, bolnavul avnd o stare general
bun, stabil hemodinamic cu probe biologice n limite normale.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Riscul operator este 2 pe scara AM (operaie mijlocie la bolnava fr
tare organice)
2
60

Anestezie general prin IOT este de preferat datorit confortului

chirurgical optim precum i datorit unei bune monitorizari a funciilor
vitale ale bolnavei.
Dintre complicaiile anesteziei putem enumera : leziuni ale dinilor,
buzelor i limbii, leziuni ale corzilor vocale, intubare n esofag,
imposibilitatea intubaiei i cel mai temut, sindrom Mendelson (regurgitatie
cu aspirarea coninutului n arborele traheo-bronsic - implic lavaj,
aspiraie bronic imediata) .
Pregatirea preoperatorie nu necesit msuri speciale, exceptind
sedarea n seara premergatoare operaiei i adm. preoperator cu 1/2 h
atropin 1 fiol, mialgin 1f., diazepam 1f, (poate intra n discuie spltura
esofagian) .
Intervenia chirurgical propus este esocardiomiotomia
extramucoasa - Heller cu abord abdominal (calea de abord poate fi i
toracotomie stnga) .
Bolnava st n decubit dorsal cu membrele supoerioare n abducie la
90 grade, cu sonda vezicala i 1-2 linii venoase i un sul sub lombe pentru
accentuarea lordozei. Calea de abord o reprezint laparotomia median
xifosubombilical. Dup izolarea i explorarea cavitii peritoneale se
expune jonciunea esogastrica i esofagul abdominal, care se rezeca de jur-
imprejur i se tractioneaza cu un lat care permite coborirea esofagului
toracic inm abdomen cu civa cm. Miotomia se executa pe o distana de 8-
10 cm. sectionind fibrele musculare pn la mucoasa, manevra executindu-
se Dup introducerea unei sonde Fauchet n esofag. Incizia se efectueaza pe
faa anterioara a esofagului, cranial, pn cnd cimpul vizual nu mai este
suficient iar distal piuna la unghiul His. (Dup unii autori depasind "cravata
elvetiana") . Operatia este completat de sutur stomacului la buzele
miotomiei (hemifundoplicatura DOR) . Ca procedeu antireflux (eventual
fundoplicatura Nissen) . Poate intra n discutie i pilorotomia (piloroplastia)
pentru usurarea evacuarii gastrice.
Din accidentele intraoperatorii, pe linga lezarea ficatului, ( lobul
stng ) si a splinei, care impun sutura, respectiv splenectomie, se poate leza
mucoasa esofagiana care implic sutur transversal imediata. Operatia se
incheie cu instalarea unui tub de dren i refacerea planurilor peretelui
abdominal.
Sonda Fauchet este inlocuita de o sonda naso. gastrica pentru
facilitarea evacuarii coninutului gastric.
Ingrijirile postoperatorii vor viza : combaterea durerii, o poziie
comoda n pat, asigurarea unui aport hidroelectrolitic i caloric, corelate cu
valorile ionogramei serice, respectiv 2500 ml/24 ore i 3000 calorii/24 ore.
Se vor monitoriza P, TA, diureza, precum i temperatura. Tubul de
dren se va scurt n funcie de cantitatea i calitatea secretiilor. Sonda de
aspiraie se va suprima n ziua 5 postoperator, sau n funcie de reluarea
tranzitului intestinal.

3
60

Regimul iniial va fi hidric urmind c treptat, n funcie de toleranta

sa se diversifice alimentatia.
Dintre Complicaiile postoperatorii imediate putem enumera - dintre
cele generale : -IM, I. pulmonar, AVC, care necesit tratament
medicamentos imediat.
-dintre cele locale : -supuratia plgii postoperator, OI, evisceraia
care beneficiaza de tratament chirurgical.
Dintre Complicaiile postoperatorii tardive putem enumera pe linga
eventratie, malignizarea plgii, cheloid al plgii, hernie hiatala, sindrom de
reflux esofagian, i cela mai frecvent stenoza reziduala sau recidivanta care
are drept cauze: insuficiena miotomiei n profunzime i n lungime,
apropierea i coalescenta buzelor miotomiei, esofagita. n acest ultim caz
intervenia care se practica este un procedeu de esogastrostomie
laterolateral ntre partea dilatata a esofagului i partea fundica a
stomacului. .
Evoluia postoperatorie este favorabila, afeciunea avind un
prognostic bun.
Reintegrarea socioprofesional se face fr probleme i indicatii
deosebite n ceea ce priveste regimul alimentar i cel de via.
Particularitatea cazului consta n faptul c este vorba de o anomalie
funcional a esofagului, la o bolnava tinara, fr tare organice asociate.
O mentiune n ceea ce priveste tratamentul chirurgical este faptul c
procedura se poate efectua prin toracoscopie stnga, miotomia efectuindu-
se obligatoriu sub controlul endoscopic esofagian intraoperator.

4
60

APENDICITA ACUT

Am avut de examinat bolnava C. M. n vrst de 17 ani, elev din mediul

urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 n urm cu
10h, n condiii de urgen, pentru:
-dureri abdominale localizate n fosa iliac dreapt
-greuri, vrsturi
-subfebrilitate
-inapeten
-adinamie, astenie fizic.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic semnificativ pentru
boala actual.
Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruaie
16. 12. 1997. cicluri regulate3/28 zile, S, N, A-neaga. Din antecedentele
personale patologice reinem bolile infecto-contagioase ale copilriei,
fractura Pouteau-Colles imobilizat n aparat gipsat n 1990.
Mentionm c bolnava nu este consumatoare cronic de:
medicamente, cafea, alcool sau tutun.
Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual dateaz de circa
24h, cnd a debutat n mod brusc n plin stare de sntate aparent prin
apariia unei dureri abdominale localizat n epigastru cu caracter colicativ,
fr iradiere, de intensitate medie insoit de greuri, vrsturi iniial
alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizic, subfebrilitate 37, 8. n
perioada urmtoare simptomele iniiale au evoluat spre agravare, durerea
i-a modificat aspectul localizndu-se n fosa iliac dreapt, cu caracter de
apsare continu, fr iradiere neamelioarat de spasmolitice i antialgicele
administrate (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3, fiind nsoit i de
plenitudine periombilical. n momentul examinrii n serviciul nostru am
constatat urmtoarele: bolnava n stare general alterat, subfebril 37, 8
acuznd dureri n fosa iliac dreapt, nsoite de greuri i anorexie, cu
tranzit intestinal prezent pentru gaze,miciuni spontane, curb ponderal
staionar, somn linitit 9h/zi, TA=110/70mmHg, p=90 b/min.
Pe baza datelor anamnestice m-am orientat ctre o suferin a
aparatului digestiv. Motiv pentru care la examenul obiectiv am insistat
asupra acestuia.
La examenul obiectiv general pe aparate i sisteme am reinut:
bolnav normostenic 160cm/54kg. cu stare general alterat, n poziie
antalgic decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen, facies
ncercnat, cu paloare peri-oro-nazal i subicter conjunctival (semn
Coscescu-Caplescu prezent), tegumente i mucoase vizibil palide, esut
celular subcutan normal reprezentat, sistem ganglionar superficial nu se
palpeaz ganglioni mrii patologici, sistem osteo-articular integru, mobil,
nedureros la micri active i pasive, sistem muscular normoton
normokinetic . La examenul aparatului respirator am constatat un torace
normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o
5
60

frecven respiratorie de 20/min, palpatoric freamt pectoral fiziologic,

percutoric sonoritate pulmonar i mobilitate diafragmatic fiziologic iar
auscultatoric murmur vezicular i suflu tubar fiziologice. La examenul
aparatului cardio-vascular palpatoric am decelat ocul apexian in sp. ic. 5
pe LMC stng, percutoric aria matitii cardiace n limite fiziologice,
auscultatoric zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri, cu o alur
ventricular de 90 b/min. La examenul sistemului vascular periferic nu am
constatat modificri, TA=110/70 mmHg. La examenul uro-genital am
constatat urmtoarele: -loje renale nedureroase la palpare i percuie,
manevra Giordano negativ. OGE n conformitate cu sexul i vrsta. Tueul
vaginal i examenul ginecologic cu valve nu au decelat modificri.
Aparatul glandular superficial glandele mamare i glanda tiroid fr
modificri. La examenul SNC se constat RFM i ROT prezente bilateral
simetric, bolnava este cooperant i orientat temporo-spaial.
Examenul local al aparatului digestiv ne aduce urmtoarele
informatii: -la inspecie: cavitate bucal cu mucoasa de aspest normal,
limba sabural, dentiie complet, ngrijit. ; abdomenul sub planul xifo-
pubian, simetric particip la micrile respiratorii, cu cicatrice ombilical
normal situat-pe linia median la 1/2 distanei xifo-pubiene, pilozitate
pubian conform vrstei i sexului, inspecia punctelor herniare n timpul
reflexului tusigen nu deceleaz formaiuni tumorale cu tendin de
expansiune; -la palpare am constatat un abdomen suplu, elastic, sensibil
dureros la palpare superficial n fosa iliac dreapt n trunghiul Iakobovici
i n punctele: Morris, Mac Burney, Lanz, Sonnemburg; cu aprare
muscular: manevra Blumberg intens pozitiv, semnul Meltzer pozitivat
prin manevra Iavorski-Lapinski; am constatat de asemenea hiperestezia
cutan prin manevra Woskresenski pozitiv semnul Dieulafoy ; marginea
anterioar a ficatului i polul inferior al splinei nu se palpeaz, puncte
herniare n relaii normale, puncte anexiale nedureroase; -la percuie am
constatat zone de matitate alternnd cu zone de timpanism semnul percuiei
brute Forges i al clopoelului Mandel prezente; diametru prehepatic de 9
cm. pe lmc dreapt, matitate splenic ntre coasta 9 n linie axilar
posterioar i coasta 11 n linie axilar anterioar; -la auscultaie murmur
intestinal prezent. Tueu rectal n poziie genupectoral i am constatat
regiunea perianal de aspect normal, sfincter anal normoton, canal rectal i
ampula rectal fr modificri, Douglas fr sensibilitate.
Pe baza datelor anamnestice: dureri abdominale localizate n fosa
iliac dreapt cu debut brusc n plin sntate aparent insoit de greturi,
vrsturi, anorexie, subfebrilitate; a examenului obiectiv pe aparate i
sisteme precum i a examenului local: durere provocat la palparea
punctelor apendiculare i la manevrele de provocare insoit de aparare
muscular i de hiperestezie cutanat, constituind triada simptomatic
Dieulafoy, m-am orientat ctre un diagnostic de probabilitate de apendicit
acut care mi se pare bine susinut de: durerea spontan localizat n fosa
iliac dreapt cu debut brusc n plin sntate aparent, insoit de greuri,
6
60

vrsturi, anorexie i subfebrilitate; durerea provocat la palpare, insoit

de aprare muscular i hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt.
Att pentru precizarea diagnosticului ct i pentru conturarea strii
actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar
reprezentat de:
A. Examinri biologice:
1. VSH-crescut n apendicita acut, util pentru monitorizarea evoluiei
blocului apendicular.
2. Htc-pentru evidenierea unor anemii.
3. L-creterea numrului leucocitelor este brusc n cazul unor peritonite
incipiente sau progresiv n cazul peritonitei localizate; de aceea curba
leucocitar a lui Sonnemburg ne poate furniza date preioase asupra
evoluiei supuraiei apendicului.
4. Curb termic.
5. U + creatinina pentru investigarea funciei renale
6. Glicemia pentru depistarea unui diabet clinic latent
7. Ionograma pentru decelarea unor tulburri ale echilibrului
hidroelectrolitic.
8. Rezerva alcalin.
9. TS, TC, T Howell, T Quick
10. Bi=0, 3-1, 1mg%
11. Probele hepatice GOT, GPT, testul Kunkel, clearence-ul de BSP.
12. Ex. sumar de urin pentru excluderea colicilor reno-ureterale drepte
13. Amilazemie amilazurie pentru diagnosticul diferenial cu o pancreatit
acut.
14. Dozarea aciditilor gastrice.
15. Testul ASLO.
16. Ex. coproparazitologic.
B. Investigaii radiologice:
1. radiografia abdominal pe gol: pneumoperitoneu, calcul renal drept,
diagnostic diferenial cu ocluzia intestinal, infarctul entero-mezenteric.
2. radiografia (scopia) toracic pe gol: diagnosticul diferenial cu
pneumonia i pleurezia dreapt.
3. Pasaj baritat-proba Czeppa-lipsa opacifierii apendicului datorit unui
coprolit.
4. Urografia iv.
C. ECO abdominal diagnosticul diferenial cu: colica biliar, hepatic,
pancreatita acut, colica reno-ureteral, ptoza renal dreapt, sarcina
extrauterin, avort tubar rupt n cavitatea peritoneal, chist ovarin rupt sau
torsionat, anexita acut.
D. Gastroscopia diagnosticul diferenial cu gastrita, ulcerul gastro-
duodenal n faza de activare sau perforat.
E. Punctia Douglasului diagnosticul diferenial cu afeciunile ginecologice
amintite.
F. Explorare complex CT, RMN cu titlu informativ.
7
60

n cele din urm datele anamnestice (durere abdominal localizat n fosa

iliac dreapt, cu debut brusc n plin sntate aparent, nsoite de greuri,
vrsturi, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere
provocat la palpare n fosa iliac dreapt cu aprare muscular i
hiperestezie cutanat) i explorare complex intit (VSH crescut, Htc, L,
ex. De urin) mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicit
acut forma endogen.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsit de interes
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial pe care le-am
grupat n:
A. Afeciuni medicale care pot determina dureri n fosa iliac dreapt
simulnd apendicita;
afeciuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin
anamnez, gripa-exclus pe baza anamnezei.
Limfadenita mezenteric-apare n context infecios, cu dureri migratoare iar
la palpare in decubit lateral stng durerea devine periombilical. RAA VSH
crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitiv.
Colica biliar, hepatic -durere localizat n hipocondrul drept cu iradiere
interscapulo- vertebral fr aprare, examinare ecografic: litiaz biliar
afeciuni genitale feminine: salpingita acut, colica uterin menstrual,
desfurarea unui avort spontan.
Afeciuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureteral cu colica
renal .
Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acut:
rujeola, orion, zona zooster.
B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical:
Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea
chistului ovarian excluse de anamnez.
Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori
descoperit intraoperator.
Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer
Invaginaia ileo-colic: debut brusc, tumor palpabil, OI, TR snge
proaspt.
Ocluzie intestinal /anamnestic operaii n trecut bride sau volvulus.
IEM-snge pe mnu la TR, tumor palpabil.
Colecistita acut: dureri colicative cu iradiere posterioar, ecografie.
Pancreatita acut: anamnestic durere caracteristic n bar, rezultatele de
laborator.
Alte forme de apendicit acut: pelvian, retrocecal, subhepatic.
Fa de cele expuse diagnosticul definitiv la care eu m-am oprit este:
apendicit acut forma endogen.
Evoluia cazului: -fr tratament evoluia afeciunii este imprevizibil,
uneori repausul, punga cu ghea pot determina remisiunea fenomenelor;
poate evolua spre vindecare, determinnd o apendicit cronic sau spre
peritonit consecutiv; perforaie determinnd peritonita alteori evolueaz
8
60

spre plastron care poate duce la peritonita n doi timpi. Pe lng peritonitele
pe care le poate produce apendicita acut mai poate produce:
abces subfrenic la 2-3 sptmni. Dup criz; abcese hepatice ; pleurezie
pulmonar i abcesul pulmonar; septicemie, oc septic, tromboza venelor
profunde ale membrelor inferioare.
-cu tratament consider c bolnava examinat poate benificia de tratament
medical: igieno-dietetic suprimarea alimentaiei peroral, sonda nazo-
gastric; medicamentos:reechilibrare volemic i electrolitic.
Cazul este de indicaie chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie
doar cu titlu de pregtire preoperatorie, adjuvant sau de completare.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea; indicaia
chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen imediat.
Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat, operaie
mic . Momentul operator este optim bolnava fiind stabil din punct de
vedere biologic.
Inervenia chirurgical are n vedere:
-pregtirea preoperatorie: general (reechilibrarea hidroelectrolitic
cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl i Kcl), local (toaleta +epilarea
regiunii) .
-Anestezia propus este de conducere peridural cu soluie de Xilin
1% 20ml la nivelul spaiului intervertebral L2-L3 care asigur confortul
operator i este tehnic uor de realizat. Incidente i accidentele anesteziei:
lezarea unei vene peridurale, neparea unei rdcini nervoase, ptrunderea
n spaiul rahidian, imposibilitatea ptrunderii n spaiul intervertebral, lipsa
analgeziei, ruperea acului.
Dispozitivul operator:bolnava n decubit dorsal comun cu membrele
superioare n abductie pentru perfuzie i tensiometru. Echipa operatorie-
operatorul de partea dreapt a bolnavei, ajutorul 1 de partea stng a
bolnavei, ajutorul 2 la stnga operatorului.
Instrumentar : -comun trusa pentru intervenii abdominale mijlocii
- special: electrocauter, aspirator, deprttoare Farabeuf,
valve mari.
Intervenia chirurgical propus este apendicectomia anterograd cu
nfundarea bontului apendicular n bursa cecal.
Obiectivul operaiei l reprezint ndeprtarea apendicului vermicular
inflamat i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal i explorarea
ileonului terminal i a anexelor pentru a identifica o eventual afeciune
concomitent. Calea de abord este incizia Lanz n vrtej. n fosa iliac
dreapt, apropiat de orizontal pe linia bispinoas pentru c ofer
avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum i
posibilitatea prelungirii pn la linia median i chiar dincolo de aceasta n
cazul descoperirii unei afeciuni genitale ce necesit o sanciune
CHIRURGICAL.
Timpii operatori sunt urmtorii:

9
60

-se secioneaz cu electrocauterul esutul celular subcutanat pna la

aponevroza oblicului extern care se secioneaz.
-disociem n lungul fibrelor musculare ale oblicului extern, transversul
abdominal i fasciile transversale
-secionarea i izolarea peritoneului
-explorarea intraperitoneal ne arat un apendic situat mezoceliac,
retroileal, mrit n volum, turgescent, erectil, cu luciul seroasei disprut,
acoperit de false membrane de fibrin, cu aspect de limb de clopot cu
mezoapendix infiltrat, edemaiat, friabil cu adenopatie accentuat.
-pensarea, secionarea i ligatura mezoapendixului la baza apendicelui.
-ligatura la baza apendicelui.
-insilarea bursei cecale.
-secionarea apendicelui i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal.
-controlul hemostazei.
-explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal i a anexelor ncheie
timpul peritoneal.
-laparorafia n planuri anatomice.
-pansament steril.
Variante tehnice:
A. Pentru calea de abord:
-laparotomia MacBurney
-laparotomia Jalaquier transversal de mici dimensiuni care se poate
prelungi n ambele sensuri
-laparotomia pararectal dreapt la brbaii obezi
-celiotomia median subombilical
B. Pentru apendicectomie:
-tip Rzeu fr nfundare n burs, fir unic pentru mezou i apendice
pentru cazurile cronice;
-prin invaginare -Halsted las ligatura la baza apendicelui cu
mezoplastie;
-Edelboss n apendicita acut reactiv cu hemoperitoneu. -
apendicectomie retrograd secionarea apendicelui la baz nfundarea n
burs i eliberarea lui pas cu pas dinspre baz spre vrf.
-apendicectomia subseroas
-apendicectomii incomplete
-tehnica laparoscopic.
C. Variante de refacere a peretelui abdominal:
-abinerea de la sutura tegumentar necesit pansament zilnic n condiii de
asepsie i antisepsie timp de 5-6 zile urmat de sutur primar ntrziat,
precednd astfel incidena supuraiilor postapendicectomice a sczut cu~1-
2%
Accidente i incidente intraoperatorii: -apendicectomia dificil datorat
cii de abord necorespunztoare, lipsa confortului anestezic, topografiei
apendicelui subhepatic, retro-cecal, ilio-pelvin, herniar, necesit
prelungirea inciziilor i asigurarea unui cmp operator adecvat.
10
60

ruptura apendicelui sau deschiderea lumenului necesit izolarea corect a

cmpului operator i toaleta corespunzatoare dup ndeprtarea
apendicului.
-ruperea mezoapendicelui sau desfacerea ligaturii de pe mezou cu
hemoragie masiv impune hemostaza.
-deirarea seroasei cecului necesit aplicarea unor fire nepenetrante n X i
U sau n burs.
-hematomul subseros cecal impune aceeai atitudine. -deraparea ligaturii de
pe bont i deschiderea cecului la nivelul implantrii apendiculare necesit
repensarea bontului, ligatura, sutur cu fir n X sau organizarea unei burse
suplimentare.
-ruptura planurilor parietale i musculaturile cu hematoame n masa
muscular se rezolv prin aplicarea unei ligaturi hemostatice, completate de
nchiderea corect a peretelui abdominal.
-neparea sau lezarea unei anse intestinale necesit sutur -diagnosticul
intraoperator difer de cel clinic sau existena i a altor leziuni
intraperitoneale: chist ovarian drept, piosalpinx drept, SEu, diverticul
Meckel se vor rezolva de la caz la caz intraoperator.
-lezarea ureterului sau a vaselor iliace drepte : reconstrucia acestora.
Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune interveniilor de amploare
medie.
-antialgice, mobilizare precoce, reluare treptat dar ct mai precoce a unei
alimentaii naturale;
-reechilibrare hidroelectrolitic i antibioterapie cu (Penicilin G 4x2mi,
Gentamicin 3x1f de 80mg, Metronidazol 4x250)
-urmrirea evoluiei parietale, schimbarea pansamentului zilnic i scoaterea
firelor la 7 zile postoperator.
Complicaiile postoperatorii: incidena lor este diferit n funcie de forma
anatomopatologic astfel:
locale generale (Cojocaru)
1. cataral 2% 1%
2. flegmonoas 8% 2%
3. gangrenoas 25% 5%
4. plastron 47% 27%
5. peritonit localizat 45% 23%
6. peritonit generalizat 40% 11%
Complicaiile postoperatorii imediate:
a) locale:
-hemoragia prin plaga din perete necesit hemostaza; prin deraparea
ligaturilor de pe mezou cu oc hipovolemic reintervenie-ligatura arterei i
reechilibrare volemic.
-hematomul plgii necesit evacuare.
-tulburri digestive funcionale: dilataie acut de stomac, parezele
intestinale se evit prin reechilibrare hidroelectrolitic.
b) generale:
11
60

-lipotimia corectarea dezechilibrelor, hidroelectrolitice. -sincopa, stopul

cardiorespirator resuscitare energic.
-retenie acut de urin:sondaj.

Complicaiile postoperatorii precoce:

a) locale
-peritonita localizat sau generalizat datorit toxicitii deosebite a florei
din lumenul apendicular necesit diagnosticul precoce, reintervenie,
toaleta cavitii peritoneale, drenaje i antibioterapie.
-peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea bursei cecale necesit reintervenie
i ndeprtarea focarului de nsmnare peritoneal, toalet, drenaje i
antibioterapie.
-continuarea procesului de peritonit i postoperator datorat unor abcese
ncrustate, reziduale intramezenterice, ntre anse n Douglas, subhepatice,
subfrenice impun reintervenie pentru toalet, drenaj i antibioterapie
general.
-ocluzia intestinal precoce mecano-inflamatorie postoperatorie necesit
reintervenie, toalet, drenaj, plicatura anselor.
-infecia plgii: celulita, abcesul, celulita subcrepitant sub fascia Scarpa
posibil fatal, gangrena cutanat progresiv cronic -necesit incizii,
evacuare, toalet, recoltare pentru antibiogram i antibioterapie.
-pileflebita cu abcese hepatice multiple i septicemie (E. Coli, aerobacterii,
G negativi) necesit tratament anticoagulant i antibioterapie.
-fistula stercoral datorat ligaturii incorecte a bontului apendicular sau
deficienelor de nfundare impune tratament conservator suficient n
majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulos. Fistulele
persistente necesit intervenii operatorii secundare cu excizia traiectului i
nchiderea orificiului intern al traiectului.
Complicaiile postoperatorii la distan:
-abcesul pulmonar : prin embolie septic sau prin contiguitate de la un
abces sufrenic necesit antibioterapia i de la caz la caz intervenie
chirurgical cu drenaj.
-empiemul toracic produs prin aceleai mecanisme impune pleurotomie,
drenaj, antibioterapie i tratament de susinere.
-pericardita necesit antibioterapie i drenaj.
-abcesul necesit drenaj i antibioterapie.
Complicaii precoce neinfecioase:
-hemoragia colica intraluminal ce rezult prin sngerarea la locul de
amputaie a apendicelui. Dup ce s-a eliminat ligatura bontului nfundat,
necesit reechilibrare hidroelectrolitic.
-dehiscena plgii insoit de supuraia plgii necesit ndeprtarea firelor i
toaleta plgii.
-evisceraia necesit reintervenie de urgen urmat de plastia peretelui
abdominal.

12
60

-invaginaia bontului apendicular (4 cazuri n literatur: punctul care a

determinat invaginaia a fost bontul nfundat al apendicelui -reintervenia i
tratamentul invaginaiei.
Complicaii postoperatorii tardive i sechelare:
-ocluzia intestinal prin bride - reintervenii i adezioliz.
-eventraia postoperatorie necesit plastia peretelui abdominal.
-hernia inghinal dreapt postapendicectomie prin secionarea nervilor
motorii ai peretelui abdominal inferior-necesit cura herniei.
-cicatricea inestetic vicioas, cheloid, dureroas.
-apendicita postapendicectomie apare n cazul plastronului periapendicular
fr apendicectomie. n cazul apendicectomiei incomplete sau n cazurile n
care blocul apendicular nu a fost nfundat, necesit reintervenie i
complectarea apendicectomie.
-granulomul de fir impune incizie, extragerea firelor sau drenajul
microabceselor din jurul firelor.
Se va externa bolnava n ziua a 3-4-a postoperator cu urmtoarele
recomandri:
-regim igieno-dietetic
-schimbarea pansamentului zilnic i scoaterea firelor n ziua a 7-a.
-reluarea treptat a activitaii, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni
-reintegrare socio-profesional
Prognosticul cazului imediat i la distan, vital, anatomic i funcional
este bun mortalitatea postoperatorie apropiat de zero.
Particularitatea cazului: este vorba despre o apendicit acut flegmonoas
la o pacient tnr fr tare organice.

13
60

BOALA BASEDOW

Am avut de examinat bolnava M.E. n vrst de 40 ani, de profesie

contabil, din mediu urban (Tg. Mures), care s-a internat n serviciul nostru
la data de 10. 05. 1994, n urm cu 14 zile n condiii de programare prin
policlinic, pentru : apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical
anterioar, agitaie, tremurturi, instabilitate psihomotorie, labilitate
afectiv, tulburri de vedere, disfagie, scdere ponderal 5 kg. n ultimele 4
luni, scderea capacitii de concentraie i a memoriei.
Din antecedentele heredocolaterale reinem:
-tata : diagnosticat cu boal Basedow
-o sor cu epilepsie i hipotiroidie
Din antecedentele persoale fiziologice reinem: PM = 17 ani,
UM=29. 04. 1994 ; S=3; N=1; A=2 (spontan) ; CM. regulat ( 28/4)
Din antecedentele personale patologice reinem:
-apendicectomie (1979), boala Basedow diagnosticatt din 1987 cu
tratament endocrinologic ( ATS - Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta
blocante, soluie Lugol) .
-alergic la Biseptol, Penicilin, Aspirin.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faprului c
bolnava lucreaz n condiii de stress, este fumtoare (10 igri pe zi), nu
consum cafea, alcool, sau alte noxe.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de cca 7-8 ani,
avnd un debut insidios, bolnava acuznd stri de emotivitate, labilitate
afectiv, crize de plns fr motivaie cert, agitaie, scderea capacitii de
concentrare.
In anul 1986 se prezint la Clinica de endocrinologie i la prescripia
medicului curant urmeaz tratament cu : ATS, sedative, betablocante.
Acuzele subiective diminu pentru o perioada dar reapar, fiind nsoite de
tremurturi ale minilor, bolnava observnd n acelai timp prin
autoexaminare, apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical
anterioar, protruzia globilor oculari cu tulburri de vedere ( inepturi)
Se reinterneaz n luna februarie a anului n curs n Clinica de
endocrinologie, unde se pune dg de boal Basedow. Sub tratament
intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl. /zi,
Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persist, n plus, apar transpiraii
ale palmelor, intoleran la cald, tolerana crescut la frig, disfagie
neselectiv, rgueal, scdere ponderal marcat (4-5 kg.) n condiiile
unui apetit prezent. Dup o spitalizare de 1 lun n acest serviciu se prescrie
tratament ambulator cu Thyamazol (ATS) 3-4 tabl/zi, sedative i beta
blocante, scintigrafia, artnd hipercaptare global la nivelul glandei
tiroide. Intruct formaiunea tumoral crete n dimensiuni ajungnd la 8x4
cm. i simptomele de debut accentundu-se, se prezint la Clinica Chirurgie
1, n vederea tratamentului chirurgical.

14
60

La internare, starea general este relativ bun, bolnava fiind ns

agitat, prezentnd tremurturi, transpiraii, stare de nervozitate, palpitaii
precordiale, apetit exagerat, fr cstig ponderal, disfagie, tulburri de
vedere.
Tranzit intestinal fiziologic, miciuni fiziologice, curb ponderal n
descretere, TA=130/80 mmHg, puls=150/min.
In momentul examinrii bolnava prezint un somn linitit (16-18 ore
pe zi) fr tremurturi, orientat temporospaial, colaborant, TA=130/80,
puls = 80/min.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba de o
bolnav normostenic (I=170 cm, G=70 kg.), constient, n poziie activ.
n continuare voi relata doar datele cu semnificaie particular pentru boala
actual i anume :
-facies basedowian, tragic, cu exoftalmie bilateral, ( depirea n plan
frontal a corneei cu 18 mm a canthusului) . Semnele oculare prezente
(GRAEFE - asinergie oculo-palpebral, STELWAG 1 - lrgirea deschiderii
fantei palpebrale cu imposibilitatea acoperirii complete a globilor oculari n
somn, STELWAG 2 - rrirea clipitului, DALRIMPLE - lrgirea fantei
palpebrale prin retracia pleoapelor, MOEBIUS - lipsa de convergent a
globilor oculari, JOFFROY - asinergie frontopalpebral la privirea n sus,
JELINEK - pigmentare periorbital i a pleoapelor, WILBRAND -
SAENGER - lcrimare excesiv, SUKER - dificultate in fixarea globilor
oculari n rotaie lateral, GIFFORD - dificultate n rsfrngerea pleoapei
superioare ; semnul BALET, COWEH i TOPOLANSKI negative ) .
-tegumente catifelate, calde, umede, netede, unghii friabile cu striaiuni
transversale.
-aparat osteoarticular : mobilitate articular pstrat prezint ns senzaie
de oboseal muscular la nivelul deltoizilor ( sindrom de umar dureros i al
muchilor coapselor i gambelor - semnul taburetului prezent) .
-aparat respirator fr modificri decelabile clinic, doar polipnee (20
resp/min)
-aparat cardiovascular : oc apexian n spatiul 5 ic stg. Pe LMC stg.,
zgomote cardiace tahicardice (AV=90/min n cursul examinrii, suflu
sistolic gradul 3/VI la focarul mitralei i suflu sistolic pe carotida stng,
TA=130/80) .
-aparat digestiv - cavitate bucal ingrijit cu mucoase normal colorate,
prezint tulburri de deglutiie i disfagie neselectiv ; la nivelul
abdomenului se constat prezena unei cicatrici postapendicectomie
vindecat per primam, n rest relatii fiziologice, TR fr modificri.
-aparat genito-urinar : manevra Giordano negativ, miciuni fiziologice
-SNC : orientat temporo-spaial ; ROT prezente, prezint tremurturi
discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la degete, evidente
n extensie i abducie.
-examenul snilor : fr modificri
EXAMEN LOCAL
15
60

-Inspecie : n regiunea cervical anterioar se constat prezena unei

formaiuni tumorale de 8x6 cm, situat dedesuptul cartilajului tiroid, cu
tegumente supraiacente destinse i pliurile cervicale terse ; formaiunea
tumoral este uor asimetric, mai bombat n dreapta, fiind mobil n sens
cranio-caudal n deglutiie. Tegumentele din jur fr modificri.
-Palpare : formaiunea tumoral descris, globuloas, de 7x6x4 cm, este de
consisten elastic, cu suprafaa neregulat, prezentnd boseluri,
nedureroas, bine delimitat inferior i superior, fr infiltrarea
tegumentelor supraiacente, cu mobilitate limitat laterolateral, mobil n
sens cranio-caudal, urmnd micrile conductului laringo-traheal la
deglutiie. Palparea formaiunii descoper freamt tiroidian. Nu se
deceleaz adenopatie regional ( SCM, supraclavicular)
-Auscultaia : suflu sistolic la carotida stng iradiat la nivelul glandei.
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme m-am orientat ctre o afeciune de tip endocrin, ctre un diagnostic
de probabilitate de : boal Basedow, care mi se pare bine susinut de
prezena tetradei caracteristice (gu, exoftalmie, tahicardie, tremurturi) .
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice
actuale a bolnavei am considerat neesar o explorare complementar intit,
reprezentat de :
1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea
momentului operator :
-hemoleucograma (leucopenie?) n limite fiziologice
-glicemie (iniial normal, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitic) n
limite fiziologice.
-uree i creatinina pentru explorarea funciei renale
-ionograma (calcemia pentru explorarea funciei paratiroidiene, natremia i
kaliemia) n limite fiziologice
-proteinemia n limite fiziologice
-TS, TC n limite normale
-examenul sumar de urin (fr modificri)
-ECG : tahicardie sinusal, AV=100/min
-TR, TV - fr modificri patologice
-curb ponderal (in prezent ascendent=2 kg./2 sptmni)
-curb febril - afebril pe intreaga perioad a internrii
-diureza : 1600 ml/24 ore (poliurie ?)
A mai fi avut nevoie de : VSH (crescut), testul la iod, radiografie
toraco-abdominal pe gol.
Examinri pentru stabilirea dg. pozitiv i a diagnosticului
diferenial :
a. examinri biologice :
-tablou sanguin complet care ne-ar fi artat leucopenie, limfocitoz,
monocitoz.
-cortizolul seric crescut
-colesterolemia scazut
16
60

-raportul creatin/creatinin (crescut prin creterea sintezei de creatin)

-scintigrafie (arat intreaga gland hipertrofiat cu contur de organ pstrat
i hipercaptant) cu o curb a iodocaptrii tipic (fixare ridicat n prima
or, urmat de o decretere rapid in panta de fuga ca expresie a utilizrii
iodului rapid n cursul sintezei tiroxinei. ) .
-PBI (iodul legat de proteine) crescut sau iodemia (crescut peste 4-8
gamma%)
-tiroxinemia (T-4) crescut peste 11 gamma% i triiodotironinemia (T-3)
crescut.
-BEI - iodul extras pe butanol crescut
b. Examinri radiologice i alte examinri paraclinice :
-radiografie cervicala care mi-ar fi artat eventuale calcificri ale glandei,
situaia ei retrosternal, starea traheei.
-radiografie toracic din dou incidene care ne-ar fi artat situaia traheei i
a mediastinului (mai important n cazul unei gui plonjante, endotorace)
-pasajul baritat care mi-ar fi artat situaia esofagului, eventual compresia
extern a acestuia.
-reflexograma achilian (durata contraciei musculare dup percuia
tendonului este scurt, sub 250-300ms)
-radiografia de ea turceasc pentru aprecierea glandei hipofize
-determinarea metabolismului bazal (N=+5 15%) este crescut (+25%)
-examenul laringoscopic preoperator i postoperator (chiar pe masa de
operatie) pentru aprecierea corzilor vocale.
-radioiodocaptarea tiroidian (RIC) care este crescut (N=0-4, 5% la
10min, 20+/- 5% la 2 ore i 40+/-5% la 24 ore) .
A mai fi avut nevoie de :
-IDR Casoni, eozinofili - pentru diagnosticul diferenial cu chist hidatic
tiroidian
-IDR tuberculin, BK din sput - pentru diagnosticul diferenial cu
tuberculoza, tiroidita pseudotuberculoas (granulomatoas,
gigantofolicular de Quervain)
-RBW, VDRL, pentru tiroidita luetic
-In cele din urm, datele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i
sisteme i Explorrile complementare mi permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal - simptome
tiroidiene, tulburri metabolice : scdere ponderal i tulburri
cardiovasculare alturi de semne diencefalice vegetative asociate cu
exoftalmie ).
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, este necesar trecerea
n revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
1. Cu alte forme de hipertiroidism :
a. hipertiroidismul artificial sau iodbasedowul (boala Kocher,
iatrogen) declansat prin supradozaj cu extracte tiroidiene,
respectiv dup tratamentul guilor simple cu solutie Lugol. Gua
precede hipertiroidismul, fiind o hipertiroidie secundar.
17
60

b. Hipertiroidia primitiv pur (prezent sindromului hipertiroidian

n absena gusii i a exoftalmiei) intreaga gland fiind
hipercaptant, iar fenomenele de hipertireoz apar concomitent cu
hipertrofia glandei.
c. ATT (Plummer) - nodul cald, hipercaptant scintigrafic, restul
parenchimului hipofuncional, cu fenomene de tireotoxicoz
accentuat, evoluie rapid i visceralizare cardiac.
d. hipertiroidii reactive (apare n cursul unor boli infectocontagioase
sau intoxicai) se exclud prin anamnez.
2. Cu alte afeciuni tiroidiene :
a. cancerul tiroidian (de obicei hipofuncional, scintigtafic nodul
rece, poate fi ns hiperfuncional, EHP pune diagnosticul de certitudine)
b. tioriditele acute (insoite de semnele generale, RIC este foarte
mic n contrast cu iodemia crescut, PBI crescut n timp, n timp ce BEI
este sczut)
c. Tiroidita subacut de Quervain (dureri toracice iradiate n facies i
occiput, RIC mult scazut, EHP stabileste diagnosticul )
d. tiroidita cronic limfomatoas Hashimoto - hipofuncie tiroidian,
MB scazut, lipsa de reactivitate a esuturilor cu TSH.
Hipergamagloulinemia este un element important n diagnostic alturi de
EHP.
e. tiroidita cronic fibroas (lemnoas, Riedel) -glanda dur,
lemnoas, fix, fr adenopatie, cu fenomene de hipotiroidism,
EHP pune diagnosticul.
f. tiroidita TBC : anamneza, semne de impregnare bacilar, BK
sput, IDR tuberculin, EHP elucideaz diagnosticul.
g. tiroidita luetic : RBV, VDRL, EHP prezena, gomei, pun
diagnosticul.
h. echinococoza glandei tiroide - IDR Cassoni precoce, eozinofilia,
aspectul intraoperator + EHP pun diagnosticul.
i. DET - gua simpl + fenomene de hipotiroidism, apar n zone
endemice
3. Cu alte afeciuni :
a. nevrozele - nevroticii sunt pesimiti, scderea ponderal nsoete
scderea apetitului, sunt sensibile la frig, examinri de laborator n limite
normale.
b. parabasedowul pubertii se exclude prin vrst bolnavului
c. tahicardia paroxistic apare i dispare brusc, ntre accese pulsul
este normal, RIC i S sunt normale
d. feocromocitom - eretism vascular, scdere ponderal cu apetit
pstrat, tremurturi dar fr exoftalmie i/sau hipertofie tiroidian, RIC i S
normale.
e. simpaticotoniile de cauze variate (intoxicatii cu alcool, nicotina,
cafea, excluse prin anamnez i examen de laborator)

18
60

f. TBC pulmonar, examen radioscopic pulmonar, BK din sput, IDR

tuberculin, semne de impregnare bacilar, sunt pozitive, RIC i S normale
(dac nu sunt asociate cu boala Basedow) .
4. Alte formaiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare :
-lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste brahiale, se exclud.
Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este BOAL
BASEDOW STADIUL 2 NEUROHORMONAL.
Evoluia cazului :
-fr tratament : spre agtavare, trecnd n stadiul 3 de visceralizare
(cardiotireoz, diabet tiroidian, enteropatie tireotoxic, hepatotireoz pn
la atrofie galben acut), urmat de stadiul 4 caectic (distrofic) tradus
clinic prin marasm. De asemenea exist posibilitatea malignizrii urmat de
metastazare i deces. Prin creterea local n dimensiuni poate duce la
compresia organelor vecine, cu disfonie - afonie, disfagie accentuat,
sindrom Claude-Bernard-Horner.
-cu tratament : cazul este de indicaie chirurgical absolut, tratamentul
medical venind n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie i
dureaz 2-5 sptmni (3-4 sptmni) constind n pregtire general i
local, dup cum urmeaz :
-pentru aigurarea unui somn linitit (18 ore/zi) se vor administra :
sedative-hipnotice (diazepam a 20 mg compr. 2x1-3x1 e zi, fenobarbital
3x1 compr. pe zi), neuroleptice majore (levomepromazin n doze
fracionate, compr. a 0, 25 mg 2x1/2 pn la 2x1 pe zi), cocktail litic.
-vitaminoterapie (B12, C, A)
-betablocante (inderal, propranolol 2 tabl. Pe zi, ntrerupte cu 48 ore
naintea operatiei)
-ATS (carbimazol 6 tabl. pe zi, thiamazol 3-4 tabl. pe zi) ntrerupte
cu 2-4 sptmni preoperator ntruct acestea fac parenchimul friabil,
hemoragic (congestie tiroidian) .
-soluie Lugol 5 pic/zi, nceput cu 10-15 zile naintea operaiei
pentru a pune glanda n repaus.
-deconectare i confort psihic
-plasarea bolnavei ntr-un salon izolat cu maximum 1-2 paturi.
-local toaleta regiunii cu ap i spun preoperator.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
indicaia chirurgical avnd un caracter absolut (forma severa de
hipertiroidie stadiul 2 care nu a rspuns la tratamentul endocrinologic
corect condus timp de 3-6 luni) n condiii de programare.
Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 2 (operaie mare-
mijlocie la o bolnav fr alte tare) .
Momentul operatoe este optim, bolnava fiind echilibrat
hemodinamic i biologic, pulsul fiind stabilizat la o frecven de 90 pe
minut, este bine sedat (doarme 16-18 ore pe zi) curb ponderal este n
cretere. .

19
60

Intervenia chirurgical propus este tiroidectomia subtotal

bilateral, pregatirea preoperatorie constnd n preanestezie (atropin o
fiol i fiol mialgin), bolnava nu va ingera lichide i solide n dimineaa
operaiei.
Anestezia :
-optez pentru o anestezie general IOT (halothan, neuroleptanalgezie) care
mi ofer un confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i
care mi permite o oxigenare ideal, controlul funciilor vitale, lsind
nemodificate planurile anatomice. Dezavantajul acestei metode este c nu
pemite controlul integrittii recureniale (bolnava necooperant) i poate
induce colabarea traheei n caz de traheomalacie Dup indeprtarea
suportului reprezentat de sonda de intubaie (impune traheostomie de
urgen) .
Accidentele anesteziei : imposibilitatea intubaiei impune
cunoaterea tehnicii i reintubarea, lezarea buzelor, limbii, faringelui, i
corzilor vocale leziunea dinilor cu aspirarea acestora n arborele
traheobronic impune rezolvare imediat (extragerea dinilor cu lavaj
bronhoscopic) intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului
(bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea
coninutului gastric regurgitat n arborele traheo-bronic cu sindrom
Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HCC
in doze mari, antibioterapie ; IMA, stopul cardio-respirator impune msuri
energice de resuscitare.
Instrumentarul - comun avnd pense hemostatice fine (Mosquito),
pense tari Stiller, deprttoare cu dini i deprttoare Farabeuf, agrafe
Michel i pens de pus agrafe, trusa de traheostomie.
Dispozitiv operator :
-bolnava n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic in hiperextensie
moderat, regiunea cervical anterioar fiind bine expus; suport comod
ntre umeri i pentru cap, membrele superioare n abducie pe suporturi,
membrele inferioare uor flectate, masa ceva mai ridicat spre extremitatea
cefalic asigurnd comoditatea necesar bolnavei.
-echipa operatorie : operatorul la dreapta bolnavei, ajutorul 1 n faa
operatorului, ajutorul 2 la capul bolnavei.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt ndeprtarea glandei tiroide
pstrnd o lam fin de esut tiroidian nobil pretraheal (8-10 g, adic 1-3 g
pentru fiecare lob) cu menajarea nervilor recureni i a glandelor
paratiroide.
TEHNICA : se practic o incizie arcuat Kocher n regiunea
cervical anterioar, cu concavitatea cranial, extremitile atingnd
marginea posterioar a MSCM, cu punctul cel mai decliv la 1, 5 cm.
deasupra furculiei sternale. Incizia o voi plasa preferabil ntr-un plan
cervical cutanat i va interesa pielea, esutul celular subcutanat i muchiul
pielos al gtului. Voi proceda apoi la eliberarea lamboului cutaneo-
muscular cranial pn la marginea superioar a cartilajului tiroid,
20
60

evideniind musculatura subhioidian i marginea anterioar a muchiului

SCM. Hemostaza ingrijit, cu ligatura vaselor mai mari (jugularele
anterioare) . Caudal - lamboul se prepar pn la furculia sternal. n
continuare voi seciona rafeul median al muschilor subhioidieni, cu
indeprtarea lateral a acestora, ptrunznd n loja tiroidian. Se va izola
lobul tiroidian drept i se va aprecia macroscopic (vizual i palpatoric)
aspectul acestuia ; strict pericapsular i dup ligatura pediculilor vasculari
tiroidieni mijllociu, superior i inferior se va proceda la istmizarea glandei
urmat de hemitiroidectomie subtotal dreapt menajind nervul recurent
(preferabil prin disecie), glandele paratiroide i pastrind o lama de esut
tiroidian indemn pretraheal cu sutur acestei transe ntre pense cu fire n
X. Apoi, voi proceda similar pentru lobul stng i lobul piramidal
(Laluette) . Controlul hemostazei . Sutura tranei cu fire neresorbabile.
Lavaj al lojei tiroidiene cu ser fiziologic cldu. Drenaj dublu al lojei
tiroidiene drepte i stngi exteriorizate decliv prin contraincizii sau prin
plag. Refacem rafeul median al muchilor subhioidieni. Fire de catgut n
subcutis. Afrontarea plgii cu agrafe Michel pe linia de incizie.
Pansmanetul bogat cu mult vat i fae ncheie intervenia. Intraoperator
piesa se trimte la examen histopatologic extemoporaneu i definitiv, iar
dac acesta arat prezena semnelor de malignitate, atunci se va completa
intervenia cu neck dissection.
Incidente i accidente intraoperatorii :
-embolia gazoas (prin deschiderea unor vase de calibru important) impune
ligatura vasului + msuri energetice de resuscitare.
-hemoragie venoas din trunchiurile mijlocii (jugulara anterioar, trunchiul
tiro-linguo-facial) impune hemostaza.
-hemoragia arterial din pediculii vasculari impune hemostaza (dificil
pentru pediculul superior pentru c acesta se retract i cere descoperirea sa
la origine, pentru cel inferior riscant din cauza rapoartelor cu recurentul) .
-lezarea recurenilor prin elongare, strivire, ligatur, secionare, duce la
pareza corzilor vocale (dac este lezat unilateral) sau pareza bilateral cu
insuficiena respiratorie acut (in leziunile bilaterale) reclamnd
traheostomie imediat (dac survine dup detubare, necesit fie
traheostomie fie reintubarea bolnavei) .
-lezarea domului pleural cu sau fr deschiderea cavitii pleurale impune
rezolvare adecvata.
-perforarea traheei prin secreii aspirate i traheomalacie trebuie
recunoscut i efectuat urgent traheostomia .
-sincopa cardiac intraoperatorie (prin pregtire insuficient), IMA, stopul
CR, impun msuri energetice de resuscitare.
Ingrijirile postoperatorii vizeaz :
-transport atent, aezarea bolnavei n poziie semiezind
-oxigenoterapie
-supraveghere cardiovascular (monitorizare P, TA)
-reechilibrare volemic (dac este necesar)
21
60

-combaterea durerii cu antialgice

-supravegherea trezirii din narcoza cu examen ORL postoperator imediat i
a fonaiei (examen laringoscopic)
-reluarea precoce a deglutiiei, alimentaie hidric, apoi regim mixt
-mobilizare precoce, tapotaj pentru combaterea stagnarii secreiilor.
-schimbarea pansamentului la 24 ore
-scoaterea agrafelor la 2-4 zile
-scurtarea i scoaterea tuburilor de dren n funcie de cantitatea secreiilor
(48 ore) .
Complicaii postoperatorii :
Imediate : locale -hemoragia, frecvena n primele 24 ore, prin deraparea
unei ligaturi (brutal) impune reintervenie i hemostaz, cu hematom
compresiv (indeprtarea tubului de dren colmatat, evacuarea hematomului
prin deschiderea plgii, hemostaza vasului ce singereaz)
-seromul (impune evacuare)
* generale - IMA, STCR impune recunoaterea i tratamentul
adecvat.
bronhopenumonia de staz
accidentele trombembolice (embolie pulmonar,
tromboza membrelor inferioare)
afonie postoperatorie
complicaii postoperatorii
complicaii respiratorii care impun traheostomie
(compresiunea traheei prin hematom, paralizie
recurenial bilateral, edem laringian cu dispnee,
disfonie, stridor, cornaj, agitaie, com, laringospasmul,
24-48 ore ce poate fi insoit de hipocalcemie impune
administrarea de preparate pe baz de calciu i vitamina
D, traheomalacia i traheita.
Precoce : generale - complicaii bronhopulmonare
complicaii cardiovasculare
complicaii endocrine (criza tireotoxic - apare n
primele 24-48 ore, caracterizat prin exacerbarea
fenomenelor de hipertiroidie i impune administrarea
de sol. Lugol, ATS, iodur de potasiu, cortizon n doze
mari, aspirin, betablocante, antibiotice, reechilibrare
HE (hipoparatiroidia postoperatorie - prin extirparea
paratiroidelor impune administrarea de calciu,
vitamina D-2, D-3, regim bogat n Ca i srac n P) .
* locale - edemul lamboului cutanat
supuraia plgii
cicatrice cheloide sau inestetice
Tardive : granulomul de fir, cicatrice vicioas, dureroas
: recidiva gusii

22
60

Sechele postoperatorii :
-hipoparatiroidie, insuficiena tiroidian - T3, T4
-pareze sau paralizii recureniale cu tulburri de fonaie sau respiraie -
traheostomie de durat
-recidive
-malignizare
Rezultatele postoperatorii :
-mortalitate postoperatorie apropiat de zero
-cu restitutio ad vitam, ad sanationem i ad laborum completa
-recomandm : dispensarizare endocrinologic (tratamente substitutive cu
T-3, T-4)
Particularitatea cazului : este vorba de o bolnav n vrst de 45 ani,
cu boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal), rebel la tratament
endocrinologic, cu afeciuni ale glandei tiroide n familie.

23
60

CANCERUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul C. D. n vrst de 57 ani, din mediul

rural, internat prin policlinic, n urm cu 7 zile, pentru : disfagie,
inapeten, scdere ponderal, durere retrosternal.
Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu
reinem date semnificative pentru boala actual, exceptnd consumul zilnic
de cantitti mici de alcool.
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz insidios n
urm cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderat localizat retrosternal
provocat de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanent,
cednd, iniial, spontan sau la analgetice uzuale.
In evoluie episoadele dureroase cresc c frecven, la care se adaug
disfagia iniial intermitent i numai la alimente solide, pentru ca n
evoluie aceasta s se accentueze, devenind prezent i la lichide. n
aproximativ 3 sptmni devine aproape complet. n paralel cu
accentuarea disfagiei starea general se altereaz, aprnd astenia,
fatigabilitatea, precum i o scdere ponderal accentuat (aproximativ 15
kg. n 6 luni) . Se prezint la medic, unde n urma investigaiilor paraclinice
se evideniaz o stenoz a esofagului toracic inferior, motiv pentru care
bolnavul este ndrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slbire
evident, apetit pierdut, diurez, tranzit prezent, disfagie aproape complet
cu durere retrosternal. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de soluii
perfuzabile i vitamine, starea general ameliorndu-se uor, dar
neseminificativ.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reienm date
semnificative pentru boala actual, exceptnd starea de slbiciune a
bolnavului (nalime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, esut
adipos subcutanat practic absent.
Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scdere ponderal)
mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu mi ofer
elemente patologice semnificative.
Pe baza anamnezei (disfagie progresiv, durere retrosternal care
devine relativ permanent, de intensitate moderat, scdere ponderal,
anemie) i a examenului clinic general i local care inafar de tegumente
palide, uscate, cu turgor sczut, scdere ponderal marcat n timp scurt,
m orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoz esofagian
verosimil malign, n 1/3 inferioaer a esofagului toracic.
Pentru susinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile :
-examenul radiologic baritat care deceleaz o strmtare cvasicomplet a
esofagului toracic n vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece
filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat.

24
60

-endoscopia esogastric care arat o mucoas esofagian normal pn la

aproximativ 35 cm. de arcada dentar, la acest nivel mucoasa fiind
albicioas, proeminent lumenul fiind aproape complet stenozat,
endoscopul progresnd extrem de dificil. S-a efectuat biopsie pentru
examen histopatologic.
Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinri mai sus amintite
sunt suficiente pentru excluderea altor afeciuni esofagiene.
Pentru stabilirea momentului operator i a strii biologice a
organismului este nevoie de :
-Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie
-Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC i index de protrombin
-examen sumar de urin
-pe ling aceste analize uzuale a mai solicita : proteinemie (util mai ales
n perspectiva interveniei chirurgicale) , grup sanguin i Rh, ECG i
consult cardiologic, probe funcionale respiratorii + radiografie toracic,
clearence-ul de creatinina att pentru aprecierea funciei renale ct i pentru
aprecierea creatinei i indirect a masei musculare.
-Eco abdominal - n eventualitatea unor diseminri la distan (hepatice,
faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia i CT att toracic
(urmrirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) ct i abdominal.
-examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informaii
asupra extensiei la distan (prinderea nervilor recureni)
-determinarea markerilor tumorali : ACE i SCC ( antigenul carcinomului
celulo-) ofer indicaii mai ales asupra eficacitii tratamentului i
permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunztoare.
Pe baza celor de mai sus menionate stabilesc diagnosticul pozitiv de
stenoz esofagian de etiologie malign care mi se pare bine susinut de
disfagie, durere retrosternal, scdere ponderal accentuat, decelarea
stenozei la examenul radiologic baritat i a aspectului malign al acestuia la
examenul endoscopic.
Dei diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra n discuie n
ceea ce privete diagnosticul diferenial, celelalte afeciuni esofagiene :
-stenoza esofagian postcaustic - exclus pe baza anamnezei (lipsa
ingestiei substanelor caustice) i a examenului radiologic.
-esofagita peptic - concretizat prin dureri retroxifoidiene care respect
mica periodicitate i endoscopia traneaz diagnosticul.
-afeciunile diverticulare - la examenul radiologic cu substan baritat
ofer un plus de umplere cu aspect caracteristic.
-acalazia cardiei i spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat
este caracteristic iar la endoscopie se evideniaz aspectul normal al
mucoasei, aparatul trecnd de stenoz.
-tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie
nespecific, iar endoscopia i examenul biopsiei precizeaz diagnosticul.
-tumori ale organelor vecine - caz n care examenul radiologic i examenul
CT precizeaz integritatea mucoasei esofagiene.
25
60

Pe baza celor mai sus menionate stabilesc diagnosticul de stenoz

esofagian malign n 1/3 inferioar a toracelui.
Netratat, afeciunea este progresiv ducnd la deces prin inaniie
sau complicaii (fistule, gangrena pulmonar, abcese, hemoragii masive) .
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea,
tratamentul medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie.
n acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine, roborante, trofice
hepatice, aminoacizi eseniali (necesar a se administra cel puin 2
sptmni preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i
eventual gimnastic respiratorie.
Riscul operator este 4, cazul fiind de indicaie chirurgical absolut
n condiii de programare.
Momentul operator va fi apreciat n funcie de datele aflate la
examinrile paraclinice.
In cadrul pregtirii preoperatorii poate intra n discuie i
jejunostomia de alimentaie, ocazie cu care se apreciaz i starea viscerelor
abdominale - diseminri - caz n care jejunostomia este definitiv (se poate
opta n caz de inoperabilitate i pentru gastrostomie de alimentaie) .
Anestezia de preferat este cea general cu IOT, singura care asigur
o bun monitorizare a funciilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un
sedativ n seara premergatoare operaiei pentru a se asigura un somn linitit,
iar cu or naintea interveniei, atropin 1 fiol, mialgin 1 fiol, diazepam
1 fiol pentru sedare, potenarea anesteziei i scderea secreiilor.
Bolnavul se afl n decubit dorsal cu membrele superioare la 90
grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una s fie cu cateter central,
sond vezical pentru monitorizarea diurezei i 2 uniti de snge pregtite.
Se efectueaz o laparotomie median xifoombilical. Dup ptrunderea n
cavitatea abdominal i explorarea viscerelor se evideniaz hiatul
esofagian i se elibereaz esofagul la acest nivel ocazie cu care se
secioneaz transversal ntre pense stlpul drept diafragmatic, lrgindu-se
astfel hiatusul esofagian. Se elibereaz digital esofagul de esutul lax
inconjurtor. Printr-o cervicotomie stng se repereaz esofagul prin care se
introduce o sond, organul mobilizndu-se digital i pe aceast cale.
Sub control manual se ine sonda prin esofag, captul superior al
organului se solidarizeaz la sonda care se trage progresiv, efectund
stripping-ul esofagian.
Apoi se rezec mica curbur gastric din considerente oncologice,
incercnd sp se pstreze pilorul, trana suturndu-se n 2 planuri. Marea
curbur este subtilizat n afara arcadei vasculare gastroepiploice,
ncercnd s se conserve i splina.
Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza
esogastric efectundu-se n regiunea cervical T-T sau T-L. Pentru
alungirea tubului este util o larg decolare duodeno-pancreatic dup cum
indicat este i piloroplastia sau pilororo. mucoas.

26
60

Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei,

fapt care impune instalarea unui dren pleural i cel mai de temut,
hemoragia greu de controlat n cursul manevrelor de mobilizare a
esofagului fapt care impune toracotomia i hemostaza la vedere.
De menionat c dac tumoarea nu este imobilizabil, nu se foreaz.
n acest caz rezecia esofagului fcndu-se la vedere prin toracotomie
dreapt sau toraco-freno-laparotomie stng, plastia esofagian efectundu-
se ntr-unul sau n 2 timpi.
Intervenia chirurgical (procedeul AKYAMA) se ncheie cu
instalarea drenurilor abdominal i cervical i refacerea planurilor.
Postoperator ngrijirile vor fi complete cuprinznd antibioterapie cu
spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitic, sedative, concomitent cu
monitorizarea pulsului, temperaturii, TA i diurezei) .
Drenurile se mobilizeaz n ziua a-3-a i a-5-a n funcie de calitatea
i cantitile secreiilor. Alimentaia pe cale oral se reia n ziua 9-12
postoperator.
Printre complicaiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul
pulmonar i miocardic, AVC, iar local supuraia plgii, evisceraiile, ocluzia
intestinal i cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor i necroza
transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgen i msuri
de terapie intensiv energic.
Se mai pot ntlni paralizii recureniale (lezarea nervilor recureni),
pneumotorace (lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumo-
mediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcaiei),
hemotorace, hemo-mediastin (prin hemoragie consecutiv suspensiei
vaselor esofagiene din aort), chilotorace (prin lezarea canalului toracic),
hernierea intestinului subire prin hiatul esofagian lrgit.
Printre complicaiile tardive pe ling eventraii, ocluzie intestinal,
afeciuni pulmonare, trebuie s amintim i refluxul gastroesofagian.
La externare bolnavul va fi ndrumat n serviciul de oncologie.

27
60

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Am avut de examinat bolnava H. M., n vrst de 48 ani, casnic din

mediu rural, internat de urgen n data de 17. 01. 1992, pentru dureri
colicative n hipocondrul drept, cu iradiere posterioar, inapeten, scdere
ponderal, greuri, vrsturi.
Din istoricul bolii reinem c boala actual debuteaz insidios n
urm cu aproximativ 10 luni prin inapeten (neselectiv ) i dureri n
hipocondrul drept, de intensitate moderat i avnd un caracter
discontinuu . n evoluie inapeten se menine ducnd la o scdere
ponderal de aproximativ 10 kg., durerile se acentueaz iradiind n
epigastru i posterior la baza hemitoracelui drept, accentundu-se la efort i
dup alimentaie. Apar greurile i episodic, vrsturile de aspect bilios,
care duc la linitirea bolnavei. n noiembrie 1991 efectueaz un examen
ecografic abdominal care nu deceleaz modificri patologice. Tratamentul
medicamentos prescris (pe care nu-l poate preciza) este ineficient.
Ecografia abdominal repetat n decembrie 1991 deceleaz o formaiune
tumoral hepatic, recomandndu-se intervenia chirurgical. Internat de
urgen n clinica noastr a beneficiat de tratament antispastic,
simptomatologia dureroas retrocednd, n prezent fiind cu o stare general
bun, afebril, abdomen suplu, diureza fiziologic, tranzit intestinal
prezent, somn linitit, apetit diminuat.
De menionat c bolnava relateaz prezena n antecedente a poliuriei
i a edemelor palpebrale matinale.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem : tatl decedat din cauza
unei afeciuni cardiace; are un frate cu diabet zaharat insulino-dependent.
Din antecedentele personale fiziologice i patologice nu reinem date
semnificative pentru afeciunea actual.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme nu evideniaz elemente
patologice cu semnificaie paticular pentru boala actual, fiind vorba de o
bolnav cu stare geneal bun, afebril, echilibrat cardio-circulator i
respirator
TA=135/75, AV = 76/min.
Examenul local, axat pe baza anamnezei asupra aparatului digestiv,
evideniaz o cavitate bucal de aspect normal, un abdomen simetric, n
plan xifopubian, ce particip simetric la micrile respiratorii. Cicatricea
ombilical este uor depresionat, normal situat. Pilozitate de tip feminin.
Puncte herniare fr modificri. Palparea evideniaz un abdomen suplu,
nedureros. Ficat la 3 cm. sub rebordul costal pe LMC, cu marginea
rotunjit, suprafaa neted, consistena de organ, nedureros. Polul inferior al
splinei ese nepalpabil. Percutoric se evideniaz zone de timpanism
alternnd cu zone de matitate. Diametrul prehepatic este de 15 cm.
Auscultatoric - murmur intestinal prezent, iar tueul rectal ofer relaii
normale.
28
60

Din elementele de anamnez i pe baza examenului general i local,

m-am orientat ctre o insuferin de tip bilio-digestiv, respectiv ctre un
diagnostic de probabilitate de tumor hepatic, verosimil benign, care mi
se pare bine susinut de :
-mediul rural din care provine bolnava
-starea biologic bun a acesteia
-evoluia relativ indelungat a afeciunii
-durere n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru i baza
hemitorecelui drept.
-greuri, vrsturi de tip bilios
-hepatomegalie nedureroas

Pentru precizarea i susinerea diagnosticului. pozitiv am solicitat :

-radiografie simpl de hipocondru drept - putndu-se decela eventualele
calcificri pariale sau totale la nivelul ficatului, precum i deformarea
hemidiafragmului drept.
-ecografia abdominal - care n cazul nostru arat o formaiune tumoral
hepatic rotund, central, plin cu coninut heterogen, de 8x8 cm.
-hepatoscintigrama - ofer informaii asupra localizrii i numrul
tumorilor, precum i asupra strii parenchimului hepatic (chist - imagini
lacunare, neoplasm - "noduli reci " )
-splenoportografia
-flebografia suprahepatic
-arteriografia selectiv de arter hepatic, toate oferind informaii asupra
relaiilor sistemului vascular cu formaiunea tumoral, aspectul lor putnd
sugera etiologia benign sau malign (n caz de neoplasm pot aprea
amputarea unor ramuri, deplasri i ingustri vasculare, sau zone de
hipervascularizaie)
-ecotomografia i CT pot diferenia formele cu coninut lichidian de cele
cu coninut solid.
-ar intra n discuie i laparoscopia exploratorie (in 50% din cazuri pot
exista i chisturi cu localizare subcapsular inferioar, iar n caz de
neoplasm aspectul sugestiv poate fi sub forma "petelor de luminare " sau o
tumor cu suprafaa polilobat sau pseudochistic)
Ar mai fi fost utile pentru susinerea diagnosticului pozitiv, dar mai
ales pentru diagnosticul diferenial :
-IDR Cassoni - pozitiv n cazul chistului hidatic (care este fisurat)
-RFC Weinbwrg Prvu - pozitiv n 75% din cazurile de chist hidatic
hepatic
-numr eozinofile - crescute n cazul chistului hidatic
-Hb i nr. hematii - n caz de neoplasm prezente diferite grade de anemie
-bariu pasaj - pentru afeciuni gastrice (mai ales tumori) i duodenale
-gastroscopie - ulcer - neoplasm -varice esofagiene (semne de HTP)

29
60

-duodenografia hipoton - ce ofer informaii asupra capului pancreasului

(indirect) i a ampulei Vater (direct)
-radioscopie toracic - aprecierea mobilitii diafragmului i excluderea
unei relaxri diafragmatice.
-radiografia toracic - excluderea coexistenei chistului hidatic pulmonar
sau excluderea metastazelor.
-irigografia - pentru eventuale afeciuni ale unghiului hepatic al colonului
-colecistocolangiografia - ofer informaii asupra arborelui biliar precum i
a relaiei acestuia cu formaiunea tumoral.
Pentru evaluarea strii biologice i stabilirea momentului operator
am solicitat :
-Htc = 40 %
-L = 14000 elemente/mm cub
-TS=7 min. 15sec
TC=65 sec.
-glicemie=90 mg%
-uree=23 mg%
-ionograma : Na+=140 mmoli/, K+=4, 4 mmoli/l
-examen sumar urin : A=opalescent, P+, n sediment cristale de oxalat de
Ca, bacterii, sruri amorfe, rare celule renale, 8-10 leucocite (infecie
urinar)
Ar mai fi fost utile examinri de laborator care vizeaz :
-funcia hepatic (TA, teste de disproteinemie, bilirubinemie, care sunt
alterate n neoplasm. Fosfataza alcalin crescut n neoplasm, proteinemie)
-funcia pancreasului exocrin (amilazemie, amilazurie)
-funcia renal (examen complet de urin, urocultura cu antibiograma,
clearence de creatinin, urografie i.v. - care ofer i informaii asupra
rinichilor, n cazul nostru prezentnd interes mai ales rinichiul drept.
Mai sunt necesare :
-stabilirea grupului sanguin i a RH-ului
-probe funcionale respiratorii
-ECG pentru aprecierea funciei cardiace i implicit excluderea etiologiei
ficatului de staz.

Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv general i local

precum i a examinrilor paraclinice (dureri n hipocondrul drept, greuri,
vrsturi, scdere ponderal, toate cu evoluie relativ ndelungat n timp la
o bolnav n stare general bun cu hepatomegalie nedureroas i la care
ECO decelez o tumor hepatic rotund, central, plin cu coninut
heterogen, de 8x8 cm) pot contura un dg pozitiv de tumor hepatic,
verosimil chist hidatic hepatic, infecie urinar.
In cadrul diagnosticului diferenial intr n discuie :
-n ceea ce privete sindromul dureros :

30
60

-afeciuni gastroduodenale (ulcer, neoplasm) - excluse pe baza

simptomatologiei necaracteristice i a bariu-pasajului completat cu
endoscopie gastroduodenal.
-afeciuni ale colecistului i cilor biliare - excluse pe baza
anamnezei i a datelor furnizate de colecistocolangiografie i ECO
abdominal
-afeciuni ale pancreasului - excluse mai ales pe baza bariupasajului
i duodenografiei hipotone precum i a endoscopiei.
-afeciuni ale colonului, respectiv ale unghiului hepatic - excluse pe
baza lipsei tulburrilor de tranzit i pe datele furnizate de irigografie
-afeciuni renale -excluse anamnestic i pe baza urografiei
-afeciuni pleuropulmonare - excluse pe baza radiografiei toracice
-afeciuni cardiace - excluse de ECG + consult cardiologic
-n ceea ce privete hepatomegalia difuz :
-hepatita viral anicteric - debut brusc, febr, valori crescute ale TA
i testelor de disproteinemie.
-hepatita cronic - probele funciei hepatice alterate, biopsie hepatic
sugestiv.
-ciroza hepatic - alterarea funciei hepatice, ascita, varice
esofagiene, stare general alterat.
-neoplasm tiroidian : impregnare neoplazic, alfa-fetoproteina
crescut, ECO, CT sugestive.
-ficatul de staz ntlnit n insuficiena cardiac decompensat

Pe baza celor expuse anterior diagnosticul definitiv este de chist

hidatic hepatic unic cu localizare central, infecie urinar.
Evoluia este lent, pe parcursul mai multor ani, timp n care pot
aparea complicaii cum ar fi :
-biliare - datorit compresiunii chistului pe cile biliare sau fisurrii
acestuia n cile biliare putnd duce la diskinezii biliare, icter mecanic,
angiocolit recidivant cu evoluie spre ciroz, litiaz biliar, papilooddit
scleroas.
-infecioase - datorit infestrii coninutului chistului, consecint a
comunicrilor chistobiliare, putndu-se manifesta ca : abces hepatic sau
angiocolit acut supurat.
-ruptura chistului - secundar supuraiei chistului, se poate produce n :
cavitatea
peritoneal (producnd hidatoperitonita sau echinococoza secundar
difuz), n pleur (pleurezie hidatic), n arborele bronic cu instalarea
fistulelor biliobronice, n colon, n rinichi, n pericard (rar) .
-ciroza hidatic
-HTP - prin compresia venei porte
Netratat, afeciunea are un prognostic infaust ducnd la deces.
Tratamentul medicamentos cu : tymol iodat, clorochin, nu a dat
rezultate, venind n discuie mai mult ca titlu de pregatire preoperatorie.
31
60

Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,

principiile acesteia fiind : inactivarea parazitului, ablaia tumorii,
tratamentul cavitii reziduale.
Intervenia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, n stare
general bun, echilibrat hemodinamic i respirator.
Riscul operator pe scara A-M : 3
Pregtirea preoperatorie general vizeaz administrarea troficelor
hepatice, aplicarea unei psihoterapii corespunzatoare. Sedare n seara
premergatoare operaiei i administrarea premedicaiei cu 1/2 h naintea
operaiei (atropin - scderea secreiilor, mialgin - potenarea anesteziei,
diazepam - sedativ i relaxant) .
Ca i pregatire local pot intra n discuie igiena corporal, asigurarea
unui regim hidric n preziua operaiei cu restricii absolute preoperator,
precum i golirea colonului.
Anestezia preferat este cea general prin IOT, conferind un confort
chirurgical optim precum i o bun monitorizare a funciilor vitale
intraoperator. Printre accidentele i incidentele anesteziei putem enumera :
imposibilitatea intubaiei, leziuni ale limbii, dinilor, laringelui, corzilor
vocale, intubaiei esofagului sau a bronhiei principale drepte, regurgitarea
coninutului gastric i aspirarea acestuia n arborele traheobronic - sindrom
Mendelson - impune lavajul bronhoscopic imediat.
Poziia bolnavului va fi n decubit dorsal cu accentuarea lordozei mai
ales pe partea dreapt cu braele n abducie la 90 grade, avnd instalate pe
lng sonde de intubaie i sonda naso-gastric, sonda vezical i de
preferat dou linii venoase.
Instrumentarul este cel comun, avnd pregtite i instrumente
specifice pentru chirurgia vascular.
Operatorul st n dreapta bolnavei cu ajutorul 2 n stnga sa, avnd
ajutoarele 1 i 3 n faa sa.
Ca incizie prefer incizia subcostal dreapt care ofer un abord larg
i direct al ficatului precum i confort operator, avnd i posibilitti de
prelungire.
Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se vor explora amnunit
viscerele intraperitoneale, dup care vom examina cu atenie ficatul. Se
protejeaz viscerele nvecinate cu comprese mbibate n alcool sau n ser
glucozat hiperton, dup care se puncioneaz chistul introducndu-se alcool
sau ser glucozat hiperton urmat de evacuarea coninutului. Se deschide
chistul n partea superficial i se evacueaz membrana proliger. innd
cont c acesta are o localizare central care face dificil o intervenie cu
caracter de radicalitate, cavitatea restant se anastomozeaz n partea
decliv cu viscerul cavitar cel mai apropiat (stomac, duoden) sau cu ansa
jejunal a la Roux . Anastomoza trebuie s fie suficient de larg pentru a
asigura un bun drenaj al secreiilor.
32
60

Se poate instala i un dren ce se exteriorizeaz facilitndu-se lavajul

postoperator al cavitii restante.
Pe ling realizarea drenajului intern al perichistului, este util a se
instala i un drenaj Kehr al CBP, scaznd astfel presiunea n arborele biliar,
favorizndu-se nchiderea fistulelor biliare. Intervenia se ncheie cu
drenajul spaiului subhepatic i refacerea peretelui abdominal n planuri
anatomice. Ca incidente intraoperatorii putem enumera leziuni ale
viscerelor cavitare, hemoragia, biliragia, leziuni ale vaselor mai, VP, VCI,
ceea ce implic rezolvarea chirurgical imediat n funcie de natura
leziunii.
Ingrijirile postoperatorii vor viza monitorizarea TA, pulsului, curbei
termice, diurezei, a secreiilor pe tubul de dren . Asigurarea unui aport
caloric de cel puin 3000 calorii/24 h precum i corectarea eventualelor
dezechilibre hidroelectrolitice n funcie de probele de laborator. Intr n
discuie administrarea antibioterapiei cu spectru larg 5 zile postoperator, a
troficelor hepatice i a terapiei anticoagulante.
La acestea se adaug : ngrijirea plgii operatorii, igiena bolnavului
i mobilizarea ct mai precoce a acestuia.
Mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren sunt dictate de felul i
cantitatea secreiilor exteriorizate.
Printre complicaiile imediate generale putem enumera :
bronhoflebita, bronhopneumonia, infarctul pulmonar, infarctul miocardic
care beneficiaz de tratament imediat.
Printre complicaiile locale imediate putem enumera : hemoragia,
biliragia (exteriorizate sau nu pe tubul de dren) , evisceraia, ocluzia
intestinal, supuraia plgii, care de asemenea vor beneficia de tratament
imediat. De temut sunt abcesele hepatice i subhepatice, precum i fistula
anastomotic, acestea beneficiind de tratament chirurgical
Ca i complicaii la distan putem ntlni : cicatricea cheloid (care
se poate calcifica i chiar maligniza ), eventraia postoperatorie, litiaza
posthidatic, recidiva chistului.
Prognosticul vital i funcional este bun, mortalitatea fiind sub 3%.
Reintegrarea socio-profesional este deplin, nefiind necesar ca
bolnava s adopte un mod de via particular.
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de o bolnav cu
un chist hidatic hepatic unic cu localizare central la care este prezent i o
infecie urinar neglijat .

33
60

COLECISTITA CRONIC LITIAZIC

Am examinat bolnava S. F. n vrst de 33 ani, de profesie

funcionar, din mediu urban, care s-a internat n serviciul nostru la data de
3 IV 1994 n condiii de urgen pentru : dureri n hipocondrul drept,
greuri, balonri postprandiale.
Antecedentele heredocolaterale fr importan pentru boala actual.
Din antecedentele personale reinem: PM la 14 ani, UM la 25 VII
1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate. Antecedente patologice :
amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie n 1968,
cardiopatie reumatismal, stenoz mitral reumatismal la 12 ani,
comisurotomie n 1977, inlocuire valvular mitral cu protez n 1992.
Condiiile de via, de munc i de mediu : corespunztoare.
Boala actual debuteaz de aproximativ 1 an, brusc, c urmare a
unei ingestii alimentare, prin apariia durerilor colicative n hipocondrul
drept cu iradiere n spate, greuri, senzaie de greutate n epigastru. Crizele
apar de obicei seara i noaptea, dureaz n medie 2-4 ore, iradiaz n spate
i transversal spre hipocondrul stng. n perioada urmtoare semnele au
evoluat ctre agravare, crizele dureroase au devenit mai frecvente,
capricioase, fr legatur cu alimentaia, cedeaz parial la antialgice i
antispastice. A beneficiat de tratament medical, n IV 1993, cnd n urma
unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza vezicular ; a urmat
tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen i Papaverin.
Se prezint n clinica noastra c urmare a prelungirii crizelor dureroase,
prezentnd n ultima sptmn dureri colicative foarte intense.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat o bolnav
normostenic, n poziie activ, facies necaracteristic semiologic, orientat
temporo-spaial, tegumente i mucoase normal colorate, esut celular
subcutanat normal reprezentat, aparat muscular normoton i normokinetic,
sistem limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteo-articular
integru i nedureros. Aparatul respirator : torace normal conformat,
cicatrice postoperatorie mediosternal submamar stng, vindecat per
primam, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii,
freamt pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonar normal,
murmur vezicular bilateral. Aparat cardio-vascular : AMC n limite
normale, oc apexian n spatiul i.c. V pe LMC stng, zgomote cardiace
ritmice, zgomote de protez auzibile distinct, fr sufluri supraadaugte,
TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile. Aparat uro-
genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni spontane,
organe genitale externe conform sexului. Sistem neuro-endoctin : ROT,
RFM prezente, pupile egale i centrale, glanda tiroida i glandele mamare
fr modificri patologice.
Examenul local al aparatului digestiv :
34
60

Inspecie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil

cu micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect normal, punctele
herniare libere, pilozitate pubian conform sexului.
Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiv,
ficat la rebord, consistena de organ, margine regulat, splina nepalpabil.
Percuie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate
prehepatic de 10cm, matitate splenic ntre C9-C11 pe LAM.
Auscultaie : murmur intestinal prezent.
TR : sfincter normoton, canal anal fr modificri i ampula rectal
plin cu fecale, fr secreii patologice pe mnu.
Pe perioada internrii bolnava este afebril, echilibrat hemodinamic
i respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal
prezent i scaune de aspect normal, miciuni fiziologice, curb ponderal
constant.
Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local pe
aparate i sisteme ne susine orientarea ctre o suferin biliar respectiv
spre un diagnostic de probabilitate de litiaz biliar, colecistita cronic
calculoas, care mi se pare bine susinut de : crizele dureroase cu caracter
colicativ n hipocondrul drept cu iradiere n spate, greuri, balonri
postprandiale, crize declanate de alimente colecistokinetice i care cedeaz
parial la antispastice, sensibilitate la palpare n hipocondrul drept.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice a
bolnavei precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de
urmtoarele examinri paraclinice :
-pentru economia general a organismului :
: Htc=385, L=7500/mm cub.
: glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg%
crescut n pancreatita acut.
: ionograma seric (Na=144 mg%, K=3, 9 mg%) pentru stabilirea
configuraiei electrolitice i hidrice.
: uree=44 mg/100 ml, creterea ei trdeaz incompetena funciei
renale, creatinina.
: TS=1minut, TC=8 minute i 45 secunde, IP=33 secunde, T Howell
= 150 secunde. Menionez c pacienta este sub tratament cu Trombostop 1
tablet/zi.
: examen sumar de urin : n sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri,
rare epitelii.
: mi-ar fi fost utile i dozarea amilezemiei i amilazuriei pentru
decelarea unei eventuale reacii pancreatice insoitoare.
Explorri ultrasonografice : ECO abdominal care evideniaz vezic
biliar cu o imagine reflectogen de circa 15 mm cu con de umbr, CBP
liber, ficat omogen, pancreas, splin, arii renale n limite normale.
Explorri radiologice :
Rx toracopulmonar : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi
radioopaci.
35
60

mi-ar fi fost util i o colecistografie oral deoarece mi-ar fi dat

informaii asupra veziculei, att topografie ct i funcional (Dup
prinz Boyden) .
colecistocolangiografie i. v. mi-ar fi dat informaii despre traiectul
hepatocoledocian, despre integritatea funciei hepatice i pasajul
Oddian, innd seama de relativa frecven a litiazei coledociene
asociate.
examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic
diferenial cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate
litiazei cum ar fi hernia hiatal sau pentru evidenierea unei fistule
biliodigestive.
mi-ar fi fost util i o radiografie renal simpl i o urografie
pentru diagnostic diferenial cu litiaza renal sau pentru declararea
calculozei.
eventual o irigografie, gndindu-m la concomitena litiazei biliare
cu neoplasmul de colon.
Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative n hipocondrul
drept, greuri, vrsturi, balonri postprandiale) , a examenului clinic
local i general i a examinrilor paraclinice permit conturarea
diagnosticului pozitiv : litiaz vezicular, stare dup inlocuire
valvular mitral.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial (fiind vorba de litiaz
cronic exprimat prin colic, am eliminat boli care se pot manifesta prin
crize dureroase abdominale) :
ulcerul gastroduodenal n puseu acut, la care durerea are o
periodicitate cotidian i sezonier, cedeaz la alcaline, chimismul
gastric i gastroscopia traneaz diagnosticul.
colica apendicular : avem semne de iritaie peritoneal i
leucocitoz
colica renal dreapt : la care nu exist durere n hipocondrul drept
care iradiaz posterior i este nsoit de tulburri urinare
(hematurie, polachiurie) .
pancreatita acut : la care durerea este profund, transversal in
bar, iradiaz la baza hemitoracelui stng, iar nivelul seric i
urinar al amilazelor traneaz diagnosticul.
Am eliminat i bolile generale care se pot manifesta prin
dureri abdominale :
- crizele gastrice tabetice
-colicile saturnine
Am exclus afeciuni pleuropulmonare drepte (Rx toracic) i durerile
de origine cardiac (bolnava echilibrat hemodinamic, fr semne de
insuficien cardiac, ECG normal) .

36
60

Diagnosticul definitiv este : litiaz biliar, colecistit cronic

calculoas, stare dup nlocuire valvular mitral pentru stenoz mitral de
etiologie reumatismal.
Evoluia cazului :
Fr tratament : evolueaz ctre complicaii mecanice, infecioase,
degenerative :
1. Complicaii mecanice :
-hidropsul vezicular care apare de obicei dup inclavarea unui calcul
n regiunea infundibular, care se poate infecta i se transforma n
colecistit acut
-litiaza secundar de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul
cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne.
-Complicaiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronic
satelit, oddita scleroas.
-fistule veziculare i anume fistula vezicular extern, rar,
consecina unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal i apoi
soluie de continuitate parietal.
-fistule biliare interne - fistule biliobiliare
fistule biliodigestive (fistule
colecistoduodenale, cauz ulterioar de
ocluzie inalt la nivelul duodenului -
sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ;
pusee de angiocolit, diaree, scdere
ponderal) .
-fistule biliobronice prin intermediul abcesului hepatofrenic i
exprimate prin bilioptizie.
2. Complicaiile infecioase :
-colecistita acut consecina obstructiei cisticului, caz n care sunt
prezente semnele specifice de inflamaie, prezentind aspecte evolutive
variate, de la faza de congestie pn la cea de gangren i perforaie cu
peritonit.
3. Complicaii degenerative :
-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza vezicular.
Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii
hepatice i anume : regim alimentar, antispastice, antialgice.
Am instituit tratament cu Scobutil, papaverin, algocalmin
Am continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol
3x2 tabl/zi, Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi.
Tratamentul chirurgical : este singurul capabil s aduc vindecarea
bolnavei.
Indicaia chirurgical : este relativ, n raport direct cu ineficiena
tratamentului medical i posibilitatea apariiei unei complicaii (in special
septice) la o bolnav protezat valvular.
Momentul operator este optim.
Risc operator : pe scara Adrianni-Moore.
37
60

Pregatirea preoperatorie :
General : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am
inlocuit Trombostopul cu Calciparina, n vederea operaiei, pentru a
menine TVC ntre 12-15 minute. Am introdus n preziua operaiei
tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregtire
psihologic, sedarea bolnavei i asigurarea unui somn linitit.
Local : aseptizarea tegumentelor cu alcool i iod, dup efectuarea n
prealabil a testului cu iod.
Anestezia de preferat este cea general prin IOT cu
neuroleptanalgezie (puin toxic din punct de vedere hepatic), asigurnd o
bun relaxare precum i o bun monitorizare a funciilor vitale.
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ;
lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, lezarea dinilor cu
aspiraia acestora n arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediat
( extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea
mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea
doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la
ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric reintubat n
arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii
alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie,
inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA. Stopul
cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare. Accidente la
detubare, spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau corp strin.
Instrumentar comun, n plus filme radiologice i aparat Rontgen,
tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.
Echipa operatorie : bolnavul este aezat n decubit dorsal, chirurgul
situat n dreapta, primul ajutor n faa chirurgului. Masa de operaie cu
posibiliti de radiografiere intraoperatorie.
Ca intervenie chirurgical propun colecistectomie retrograd.
Incizia este median xifoombilical, izolarea tegumentelor,
deschidem i izolm cavitatea peritoneal, explorm vizual i palpatoric
stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea
pelvian. Se palpeaz colecistul i pedculul hepatic. Se aplic pensa en
coeur pe fundul vezicii biliare, se elibereaz colecistul i pediculul hepatic
de eventualele aderene. Se evidentiaz jonciunea cistocoledocian, faa
anterolateral a coledocului, se disec artera cistic n triunghiul lui Budde,
se secioneaz i se ligatureaz. Secionam canalul cistic ntre pense,
ptrundem n planul de clivaj i decelm colecistul retrograd, protejnd
patul colecistului.
Hemostaz n patul hepatic, se ligatureaz canalul cistic razant la
coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, a la piele,
pansament steril.
Menionez explorarea atent intraoperatorie a hepatocoledocului, a
pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea
38
60

duodenopancreatic i la cea mai mic suspiciune de coafectare a CBP se

practic colangiografia per operatorie transcistic sau coledocotomia i
explorarea instrumental a CBP.
Variante tehnice : incizii - subcostal (Kocher), Sprengel (nalt,
mijlociu)
colecistectomie anterograd, bipolar, ideal subseroas.
colecistectomie laparoscopic.
INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII :
-leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesit sutur
pe tub Kehr de calibrare
-ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor -
necesit sutur vascular.
-hemoragia intraoperatorie - necesit hemostaz
-hemoragie prin ruperea capsulei hepatice (cu valva) - necesit sutura
-leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutur lateral.
-leziunea duodenului sau a colonului - necesit sutur i
reperitonizare.
INGRIJIRI POSTOPERATORII :
-Generale : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare,
echilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, caloric, cu soluii perfuzabile,
electrolii, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei
bacteriene, controlul PVC, Dup 2-3 zile reintroducerea trombostopului
sub controlul T Quick, monitorizarea funciei cardiocirculatorii i tratament
cu digitalice, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea funciei
renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea
tranzitului intestinal lacto-finos.
-Locale : supravegherea plgii i suprimarea tuburilor de dren i a
aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secreiilor, pansament zilnic,
mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice,
suprimarea firelor de sutur la 7 zile postoperator.
COMPLICAIILE POSTOPERATORII :
Precoce :
-generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonar i
bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retenie acut de urin,
tulburri de ritm cardiac, decompensare cardiac acut, accident vascular
cerebral, insuficien respiratorie de tip restrictiv care implic
oxigenoterapie i chiar intubaie orotraheal cu presiune pozitiv
intermitent, endocardita bacterian.
-locale : hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau formarea unui
hematom) impune hemostaza sau evacuarea ; fistula biliar extern pe
tubul de dren (necesit intervenie n funcie de sediul fisurii) ; icterul
mecanic postoperator, ocluzia intestinal precoce, evisceraia necesit
plastia peretelui abdominal, supuraia plgii, pancreatita acut
postoperatorie.

39
60

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloid i

cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinal, malignizarea cicatricii
postoperatorii.
Prognosticul cazului : imediat i ndeprtat este bun
Mortalitate : aproape zero.
Recomandri la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim
igienodietetic, control chirurgical.
Particularitatea cazului : bolnav cu litiaz biliar vezicular i
protez valvular mitral.

40
60

COLECISTITA LITIAZIC

Datele bolnavului
Antecedente
Istoricul bolii
Examen obiectiv pe aparate i sisteme :
Examen local :
Inspecie - cavitatea bucal (dentiie, limb, deglutiie)
abdomen deasupra planului xifo-pubian
ombilicul, cicatrici, punctele herniare
Palpare - abdomen suplu, elastic
splina, ficatul, n limite normale
impstri, rezistente n peretele abdominal
dureri n hipocondrul drept, cu iradiere lombar i spre
umar, avnd maxima n punctul cistic Dup manevra
Murphy (punctul cistic este la intersecia liniei care unete
axila de ombilic cu rebordul costal)
Percuie
Auscultaie : murmur intestinal prezent
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme ne-am orientat ctre o suferin de tip digestiv-biliar cu
diagnosticul de probabilitate de colecistit biliar simtpomatic susinut de
: durere de tip colocativ situat n hipocondrul drept, sindrom dispeptic
asociat.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a
bolnavului consider necesare explorri complementare intite reprezentate
de :
Explorri biologice - numr de leucocite
hematocrit, hemoglobin, TS, TC, numr de
trombocite
glicemie, proteinemie
ionograma
bilirubina
fosfataza alcalin, rezerva alcalin,
transaminaze
creatinina, uree
Explorri radiologice : - Rx toracic
ECG, consult cardiologic pentru evaluarea
aparatului cardiovascular
ECO abdominal, probe hepatice pentru
evaluarea funciei hepatice (hepatita
cronic)
colangiografia percutan
41
60

prnz Boiden
ERCP
In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele
examinri paraclinice complementare:
-IDR la tuberculin
-IDR Cassoni precoce
-RBW
-urografie intravenoas
-gastroscopie : ulcer, tumoare gastric; bariu pasaj
-irigoscopie (asociere litiazic cu cancer colono-rectal)
Datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate i sisteme,
probele paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de :
colecistit calculoas simptomatic i de . . (se trec bolile
complementare)
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial:
1. Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie.
2. Colica renal se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de
urin i urografie.
3. Ulcer duodenal i gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj.
4. Afeciuni ale organelor retroperitoneale : se exclud prin CT
5. Colon neoplasm : se exclude prin irigografie.
6. Apendicita : ca diagnostic diferenial dar i ca reactie pancreatic
insoitoare.
Evoluia cazului : fr tratament evolueaz progresiv pn la apariia
complicaiilor : hidrops, colecistita acut, pancreatita acut, litiaza, fistula
bilio-pancreatic, colestaza, ciroza biliar i cancerul vezicii biliare.
Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
indicaia chirurgical avnd un caracter absolut n condiii de urgen.
Intervenia chirurgical are n vedere pregatirea preoperatorie :
General : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale)
sedarea cu 12 ore naintea interveniei.
Local : bolnavul nu necesit ngrijiri speciale.
Anestezia :
1. Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, se face cu
analgetice majore (morfinomimetice) atropinizare (dac nu sunt tulburri
cardiace) i sedare. Exist tendina de a renuna la efectuarea preanesteziei
din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite
(morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropin - tahicardie) .
2. Inducia : n timpul anesteziei pot apare :
-hiperreflexibilitate vagal dat de hipotonice, cu laringospasm,
bronhospasm, hipersalivaie, bradicardie - stop cardiorespirator. Se
combate prin administrarea de oxigen, atropin i renunarea la eter.
-vrstura - inundare traheobronic - sindrom Mendelson.
42
60

-apnee, tusea, sughi.

-hipotensiunea arterial - se restabileste cu calciu gluconic, iar dac
bolnavul are i bradicardie se administreaz atropina.
-pierderea vederii
3. Incidente legate de funcionarea aparatelor de anestezie :
-lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot
-discontinuitate n funcionalitatea circuitului anestezic
-defectarea laringoscopului
-imposibilitatea de a intuba
-extractia accidental de dinti sau ruperea unei proteze.
4. Anestezia propriu-zis :
Disfuncii legate de patologia organismului :
-disfuncii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundaia
traheobronic, pneumotorax spontan.
-disfuncii cardiovasculare : hipotensiune arterial, tulburri de ritm
-incidente legate de mersul interveniei : hemoragie intraopereatorie,
manevre chirurgicale ocogene i poziii incomode.
-manevre legate de funcionarea aparatelor de anestezie : intubaia
(spargerea balonaului, intubaia pe bronhia dreapt, umflarea balonaului
la nivelul corzilor vocale i lezarea lor, detaarea sondei de aparat,
ventilaie insuficient; aparatura de anestezie. ) .
5. Trezirea :
Obiective - reluarea respiraiei spontane
reluarea vieii de relaie
continuarea monitorizrii
Accidente - spasmul glotic
hipoxia de difuziune cu scderea sever a concentraiei
oxigenului alveolar - efectul Fink combtut prin oxigen
100% cteva minute dup ntreruperea protoxidului de
azot.
apnee prelungit
ventilaie ineficient, se combate prin administrarea de :
Miostin i Nalorfin.
hipersalivatie, se combate cu Atropin 0, 5 mg
elongaii, pareze, paralizii, sngerri, frisoane
hipo- i hipertensiune arterial
trezire intirziat
recurarizare n : IRA, hipoproteinemii, acidoz,
hipotensiune prelungit.
refentanilizare, faringotraheite.
Instrumentar . .
Dispozitiv operator : pacientul n decubit dorsal cu membrele
inferioare deprtate i uor flectate. Operatorul i ajutorul 1 sunt la stnga

43
60

bolnavului, iar ajutorul 2 ntre picioarele bolnavului. Bolnavul va avea la

dreapta monitorul video, sistemele de insuflaie i aparatura de nregistrare.
Intervenia chirurgical propriu-zis : se efectueaz colecistectomia
laparoscopic pentru c :
-realizeaz o chirurgie de catifea
-pentru c delabrarea peretelui abdominal este minim (fa de incizia de
15-20 cm. prcaticat ntr-o intervenie clasic ; aici se practic 4 puncte de
aproximativ 1 cm. diametru) .
-tranzitul se reia n primele 12-24 ore
-beneficiul estetic este maxim
-bolnavul se poate mobiliza la cteva ore postoperator
-riscul eventraiilor este practic exclus
-incidena aderenelor postoperatorii este minim
-pre de cost sczut
Colecistita laparoscopic se practic n :
-litiaza biliar vezicular simpl, necomplicat, fr icter n antecedentele
bolnavului i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal.
-colecistita acut fr icter n antecedentele bolnavului, cu Bi n limite
normale i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal.
Tehnica i timpii principali :
-introducerea trocarelor
-expunerea vezicii biliare
-disecia pediculului cistic de la col spre calea biliar principal : aplicarea
clipurilor pe cistic, disecia i ligatura arterei cistice.
-decolarea colecistului i hemostaz n pat
-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului n alt
orificiu i extragerea calculilor cu pensa Dejardins.
-drenaj opional.
Trocar 1 : se folosete la introducerea pneumoperitoneului prin
insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat
periombilical drept. Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o
camer video miniaturizat, iar pe monitor se vizualizeaz organele
abdominale.
Trocar 2 : pe linia axilar anterioar la 2 cm. de rebordul costal se
introduce pensa de manevrat fundul cisticului.
Trocar 3 : pe linia medioclavicular la 2 laturi de deget sub rebordul
costal drept. Se pune pensa de traciune a colului vezicii biliare.
Trocar 4 : pe linia xifo-ombilical la marginea inferioar a treimii
superioare. Se introduc pense, crlige, foarfeci speciale, aplicatori de
clipuri.
Drenajul este necesar doar n anumite condiii : n colecistita acut
sau cnd se sparge accidental vezicula biliar.
Variante tehnice : colecistectomia clasic retrograd sau anterograd.
Complicaii :

44
60

1. Intraoperatorii - dificulti legate de imaginea video : absena celei de a

treia dimensiuni a imaginii, un handicap pentru inceptori.
dificulti de producere a penumoperitoneului : insuflare
de gaz n properitoneu.
incidente legate de introducerea trocarelor : se pot
produce plgi viscerale (unghiul hepatic al colonului sau
al duodenului) i plgi vasculare (artera mezenteric,
vena cav inferioar)
lezarea ductelor biliare
hemoragia intraoperatorie din artera cistic i din ficat
perforarea accidental a colecistului, supuraii ale
peretelui abdominal, calculi restani intraperitoneal.
2. Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin
deraparea clipului de pe artera cistic.
biliragia postoperatorie prin srirea ligaturii de pe cistic
sau lezarea cilor biliare principale sau din patul VB.
peritonita postoperatorie prin lezarea accidental a
colonului sau a duodenului.
complicaii parietale : abces al peretelui abdominal,
hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai
ales paraombilical drept.
corpi strini pierdui intraabdominal : clipuri, calcule :
la 5-6 zile dau abcese, cmpuri.
litiaza rezidual : cnd exist microlitiaz vezicular i
cistic larg fac obligatorie colangiografia peroperatorie
laparoscopic.
stenoza CBP prin plasarea inadecvat a clipului de
cistic, distal sau lezarea cilor biliare.
Recomandri la externare . .
Particularitatea cazului .

45
60

DIVERTICULUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul T. G. de 60 de ani, mediu urban,

pensionar, internat prin policlinic, pentru dureri toracice moderate,
sialoree.
Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu
reinem date semnificative pentru boala actual.
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz n urm
cu aproximativ 15 luni , insidios, prin dureri toracice de intensitate scazut
nesistematizate, fr legatur cu alimentaia i/sau efortul, n evoluie
durerile retrosternale devin mai persistente, apar dup alimentaie, dispar la
anumite poziii pe care le adopt bolnavul. Constatm de asemenea
prezena unei salivaii abundente cu caracter cvasipermanent. Se prezint la
medic i urmeaz un tratament simptomatic fr ameliorarea simptomelor.
Examenul radiologic baritat deceleaz prezena unui diverticul esofagian cu
localizare toracic, motiv pentru care este ndrumat n serviciul nostru
pentru tratament de specialitate.
La internare . stare general bun, afebril, discrete dureri
retrosternale cu moderat disfagie intermitent, la alimente solide, stabil
hemodinamic i respirator, diureza, tranzitul inzestinal prezente. Pe
parcursul internrii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic i sedativ
care impreun cu alimentaia preponderent hidric a dus la retrocedarea
simptomelor.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reinem date
semnificative pentru boala actual, bolnavul fiind ntr-o stare general bun
cu o bun stare de nutriie, stabil respirator i hemodinamic, cu funcia
hepatic i cea renal n limite fiziologice.
Pe baza anamnezei (dureri toracice cu localizare retrosternal,
sialoree, moderat disfagie) mi-am orientat examenul clinic local asupra
aparatului digestiv.
Inspecie : cavitate bucal cu mucoasa normal colorat, limba uor
sabural, edentaie parial, timpul 1 al deglutiiei prezent, abdomen suplu,
n plan xifopubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical cu
aspect normal. Puncte herniare fr modificri.
Palpare : abdomen elastic fr sensibilitate sau rezisten patologic
la palpare superficial sau profund. Ficat cu marginea inferioar la
rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil.
Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism,
diametrul prehepatic 10 cm, pe LMC dreapt.
46
60

Auscultaie : murmur intestinal prezent .

TR - relatii normale, pe manu nu se evidentiaz secreii patologice.
Pe baza anamnezei (dureri toracice retrosternale, moderat disfagie,
sialoree) i a examenului clinic general pe aparate i sisteme precum i a
celui local ne orientm spre un dg. de afeciune esofagian benign,
respectiv diverticul esofagian.
Pentru susinerea dg. pozitiv am avut la dispoziie examenul
radiologic baritat care mi arat un plus de reflux cu localizare
paraesofagian, n vecinatatea bifurcaiei traheei, care n examinrile oblice
(OAS i OAD) arat a fi localizat pe partea dreapt a esofagului. n rest
aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal.
Mi-ar mai fi fost util i endoscopia, care, pe lng informaiile
legate de aspectul comunicrii diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit
informaii i despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice i duodenale.
Pentru diagnosticul diferenial, pe lng examenul radiologic baritat
i endoscopie mi-ar mai fi fost util radiografia toracic PA i LL (tu
pulmonare i mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia
(eventuale fistule esobronice) i nu n ultimul rnd examenul CT al
toracelui (simplu i cu substan de contrast)
Pentru evaluarea strii biologice a bolnavului i a stabilirii
momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen
sumar de urin, la care se adaug proteinemia, grup sanguin i RH, ECG,
consult cardiologic, probe funcionale respiratorii.
Pe baza celor mai sus enunate, stabilesc diagnosticul pozitiv de
diverticul esofagian de pulsiune epibronic
Dei diagnosticul este tranat de examenul radiologic baritat al
esofagului, pot intra n discuie din punctul de vedere al diagnosticului
diferenial urmtoarele afeciuni : formaiuni tumorale (chistice) pulmonare
i mediastinale bine delimitate, nu se opacefiaz cu bariu; acalazia cardiei -
mucoasa de aspect normal, aspect radiologic caracteristic, endoscopie
- pasaj uor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestiv n acest
sens, aspect rediologic i endoscopic caracteristic; tumori esofagiene
benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia i
biopsia transeaz diagnosticul ; tumori esofagiene maligne - disfagie
complet, stare biologic alterat, aspectul radiologic evideniaz aspectul
malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc diagnosticul.
In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local
precum i a examinrilor paraclinice i imagistice stabilesc diagnosticul
definitiv de DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONIC.
Evoluia bolii este progresiv, prognosticul fiind influenat de
complicaiile pe care le poate genera : hemoragii, prin fenomene de
diverticulit pot apare - fistule esobronice
- supuraii
- perforaii la acest nivel;
- malignizarea diverticulului
47
60

Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, cel

medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie.
Intervenia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, stabil
hemodinamic i respirator, cu probe biologice n limite normale.
Riscul operator pe scara A-M este 3.
Anestezia recomandat este cea general cu IOT selectiv, permite
ventilarea unui singur plamn, facilitnd accesul asupra esofagului toracic.
Ca incidente i accidente putem enumera leziunea dinilor, buzelor,
imposibilitatea intubaiei, intubaie n esofag, precum i sindrom
Mendelson.
Bolnavul se afl n decubit lateral stng, avnd instituite cel puin 2
linii venoase, sonda vezical precum i o sonda orogastric tip Fauchet.
Calea de abord - este reprezentat de toracotomie axilar dreapt,
ptrunderea n cavitatea pleural fcndu-se prin spaiul. ic. 5 (aceast
toracotomie are avantajul unui abord facil, ofer o bun luminozitate asupra
esofagului, refacerea rapid a planurilor, aspect estetic superior celorlalte
toracotomii. Dup deschiderea i izolarea cavitii pleurale, se elibereaz
plmnul din eventualele aderene dup care se trecece pe ventilaie
selectiv, plmnul drept fiind astfel colabat. Se secioneaz pleura
periesofagian i se mobilizeaz cu atenie organul. Se repereaz
diverticulul care se rezec, sutur esofagian n 2 planuri ; recalibrarea
organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdus preoperator. Se
instaleaz un tub de dren toracic dup care se refac planurile toracotomiei;
a la piele. Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub ap,
drenajul fin pasiv sau n funcie de evoluia acestuia - activ.
Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera :
leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemostaza i aerostaza,
precum i leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun
sutura. Menionez c o atenie deosebit trebuie acordat hemostazei.
Ingrijirile postoperatorii vor asigura o poziie comod n pat,
antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmrirea pulsului, TA,
diurezei, ct i a reexpansionarii pulmonare, controlul radiologic la 24 ore
fiind obligatoriu. Asigurarea unui aport hidroelectrolitic i caloric 3000
calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentaiei per oral
fiind dictat de reluarea tranzitului i de tolerana digestiv, sonda Fauchet
suprimndu-se n ziua 6-7 postoperator. Util este i gimnastica respiratorie
care favorizeaza expansiunea pulmonar. Tubul de dren toracic va fi
suprimat n ziua 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul
fiind inut sub supraveghere inc 24-48 h.
Dintre Complicaiile generale imediate putem cita AVC, accident
coronarian i pulmonar, tromboflebita membrelor inferioare care necesit
tratament medicamentos energic i imediat (antiagregante plachetare i

48
60

chiar anticoagulante n doz normocoagulant pot intra n discuie c

masuri profilactice) .
Printre complicaiile locale imediate putem enumera : apariia
pneumotoracelui i a emfizemului subcutanat, bolnavul va fi trecut pe
aspiraie toracic blind, controlul radiologic fiind obligatoriu, apariia
hemotoracelui (pentru puncie evacuatorie, drenaj toracic, aspiraie blind) .
n situaii extreme poate intra n discuie reintervenia (toracotomie cu
aerostaz, hemostaza i evacuarea sngelui din cavitatea pleural) . Cea
mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutiv
(stripping esofagian, drenaj, combaterea ocului prin msuri energice de
terapie intensiva, ulterior intrnd n discutie plastia de esofag) . Mai putem
enumera dehiscena plgii, supuraia acesteia, ambele reacionnd bine la
tratamentul local.
Dintre complicaiile tardive putem aminti : pe lng simfizele
pleuropulmonare i stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii
care pot aduce n discuie o nou intervenie CHIRURGICAL.
Externarea bolnavului se face n ziua 7-8 postoperator, cu
recomandri specifice dar nu speciale (evitarea eforturilor fizice,
alimentaie lichid i semilichid, controlul peste 4 sptmni, att clinic
ct i radiologic) .
Reintegrarea socio-profesional este deplin, evoluia cazului fiind
favorabil cu un prognostic deosebit de bun.
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de un bolnav de
60 ani fr tare organice asociate care prezint un divereticul esofagian
epibronic necomplicat.

49
60

EVENTRAIA POSTOPERATORIE

Am avut de examinat bolnava X. Y. de 62 ani, sex feminin,

pensionar, provenit din mediul rural, internat n clinica noastr n
condiii de urgen, pentru : durere epigastric, meteorism oprirea
tranzitului intestinal, mrirea volumului formaiunii tumorale abdominale,
dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderat a strii
generale.
Antecedentele heredocolaterale sunt fr importan pentru
afeciunea actual.
Din antecedentele personale fiziologice reinem: se afl la
menopauz de la 45 ani (deci de 17 ani), precum i numrul mare de nateri
duse la termen (8) .
Din antecedentele personale patologice reinem: o intervenie
chirurgical n 1973 pentru ocluzie intestinal, afeciune cardiac din 1987
aflat sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala
varicoas a membrelor inferioare din 1989. Neag stri alergice.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c
bolnava provine din mediul rural i depune zilnic efort fizic de intensitate
moderat.
Boala actual debuteaz n urm cu 20 ani, n urma unei intervenii
abdominale (efectuat pentru ocluzie intestinal) . Bolnava observ apariia
unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni
reduse, nedureroas care n evoluie, lent dar progresiv, crete n
dimensiuni, accentundu-se la efort i reducndu-se n clinostatism. Pe
lng creterea n volum a formaiunii tumorale, episodic se adaug i
fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu
apariia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolv singur prin
repaus, manevre de reducere a formaiunii tumorale i purtarea unei centuri
abdominale. n ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale
devine permanent datorit creterii excesive n volum a formaiunii
tumorale (n lipsa centurii, n ortostatism apare o durere epigastric
accentuat la efort) . Cu aproximativ 24 ore naintea internrii, n urma
unui efort fizic i n lipsa centurii abdominale, formaiunea tumoral crete
brusc n dimensiuni, durerea epigastric este violent, apare meteorismul i
se ntrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezint n serviciul
nostru pentru consult i tratament de specialitate.
Mentionez c bolnava prezint de aproximativ 5 ani o afectiune
cardiac, respectiv cardiopatie ischemic cronic i insuficien cardiac,
pentru care urmeaz tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare,
tratament neglijat n ultimul timp, fapt care a dus la creterea valorilor
tensionale i decompensare cardiac. De aproximativ patru ani prezint i
50
60

varice ale membrelor inferioare cu tulburri trofice, respectiv

hemosideroz.
La internare starea general relativ alterat, afebril, dureri
epigastrice accentuate n ortostatism, meteorism i tranzit intestinal absent,
dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare.
In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu
perfuzii de glucoz 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverin 3x1 fiole, Digoxin
1 tablet pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1
pe zi, Furantril 1 tablet la dou zile, fapt care a dus la ameliorarea strii
generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, n
prezent fiind echilibrat din punct de vedere cardiocirculator i
hemodinamic.
Bolnava este n greutate de 65 kg, 160 cm. nalime, constituie
normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn
linitit, tranzit intestinal reluat, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb
ponderal n platou, orientat temporo-spaial. Tegumentele normal colorate,
esut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate
pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme : aparatul cardiovascular -
ocul apexian n spatiul 6 ic. stng lateral cu 1 deget de linia
medioclavicular, aria matitii cardiace fiind global marit, zgomote
cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind uor accentuat la focarul aortic, pulsul
este simetric palpabil la arterele periferice, n momentul examinrii
nedecelndu-se prezena deficitului de puls. Venele membrelor inferioare
sunt ectaziate, sinuoase. Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat
dureroase la palpare fr fenomene inflamatorii, tegumente n jumatatea
inferioar a gambelor fiind nchise la culoare (hemosideroza) .
Puls=80/min, TA=140/90 mmHg.
Examen local : am observat bolnava n ortostatism i n clinostatism
In ortostatism : jumtatea inferioar a abdomenului formaiune
tumoral voluminoas, asimetric, ce se extinde pe partea dreapt a
abdomenului, de aproximativ 25X20 cm, cu suprafaa boselat, acoperit
de tegumente subiri, deplasate, pe linia median, subombilical,
evideniindu-se o cicatrice cheloid. Cicatricea ombilical este parial
tears. n aceast poziie bolnava acuz discomfort epigastric, iar la tuse
formaiunea tumoral este moderat expansibil, discomfortul epigastric
accentundu-se.
In clinostatism :
Formaiunea tumoral ii reduce moderat volumul, senzaia de
discomfort epigastric disprnd (dimensiunile formaiunilor tumorale mai
sus menionate se menin)
Tegumentele sunt subiri, papiracee, cheloidul postoperator
ombilico-pubian este subire, deplasat ca i cicatricea ombilical. Periodic
este vizibil peristaltica intestinal.

51
60

Palpare : formaiunea tumoral are suprafaa neted, este renitent

elastic, moderat dureroas, acuzele dureroase accentundu-se la tentativele
de repunere a acesteia n cavitatea abdominal, motiv pentru care nu am
putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereuite)
au fost nsoite de zgomote hidroaerice. Ficat la aproximativ 1 cm. de
rebordul costal pe LMC dreapt, consistena de organ, margine rotunjit,
suprafaa neted. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene
libere.
Percuie : formaiunea tumoral prezint timpanism, diametrul
prehepatic este de aproximativ 11cm.
Auscultaie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei
abdominale i la nivelul formaiunii tumorale.
Din datele anamnestice, a examenului local i general pe aparate i
sisteme ne susine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de
eventraie postoperatorie gigant, care mi se pare bine susinut de prezena
unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilico-
pubiene, care crete progresiv n dimensiuni, moderat expansibil la tuse i
reductibil n clinostatism i prin taxis, la care se adaug periodic fenomene
subocluzive, i durere epigastric care se accentueaz la efort n lipsa
centurii abdominale.
Pentru susinerea diagnosticului pozitiv (respectiv pentru obinerea
informaiilor necesare stabilirii coninutului sacului de eventraie) ne-ar fi
fost utile mai ales examinrile radiologice:
-radioscopia abdominal i radiografia abdominal pe gol.
Radioscopia abdominal pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezena
nivelelor hidroaerice i/sau a pneumoperitoneului.
-Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare
la 24 ore care mi ofer informaii asupra raporturilor intestinului subtire cu
sacul de eventraie, precum i irigografie care mi ofer informaii asupra
segmentelor cadrului colic ce pot fi angajate n defectul parietal.
-radiografie iodat (Odiston) pentru urografia i. v. : care ar fi
evideniat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra i mai ales vezica urinar
raportat la sacul de eventraie i la masa visceral angajat n defectul
parietal subombilical.
In vederea stabilirii diagnosticului diferenial a avea nevoie de
urmtoarele examinri paraclinice : pe lng irigografie i un Eco
abdominal care mi ofer informaii asupra ficatului i prezenei unei
eventuale formaiuni tumorale abdominale de origine genital (ovar, uter) .
Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei i a momenului
operator am avut la dispoziie urmtoarele date:
numr leucocite=8100
Htc=45% (repetat 41%)
T. S. =1min i 48 secunde; T. C. =%minute i 15 secunde.

52
60

glicemie (pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105

mg%, repetat 65 mg%
uree 35 mg%, repetat 22mg%
ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru
hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3, 2 mmol/l
examen sumar de urin : aspect opalescent, UBG i Bi
absente, n sediment nenumrate bacterii.
Ar mai fi fost utile : index de protrombin, proteinemie,
bilirubinemie (pentru excluderea unei afeciuni ascitogene), repetarea
examenului de urin cu efectuarea uroculturii i a antibiogramei. ECG i
consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemic cronic, fibrilaii,
insuficien cardiac congestiv, insuficien mitral pentru care s-a
instituit tratament cu : Digoxin 1 tablet pe zi, Nitropector 3x1 pe zi,
Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la dou zile.
De asemenea ar fi fost util o spirogram pentru evaluarea parametrilor
respiratorii ai bolnavei.
Diagnosticul definitiv : eventraie postoperatorie gigant,
hipertensiune arterial stadiul 2, cardiopatie ischemic cronic, fobrilaii
atriale, insuficien cardiac congestiv, insuficien mitral functional,
varicele membrelor inferioare, infecie urinar.
Dei diagnostticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea
n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intr n discuie :
1. Eventraia paralitic - se caracterizeaz prin faptul c este de obicei
lateral, iar straturile anatomice ii pastreaz raporturile i continuitatea .
2. Diastaza drepilor abdominali - este strict median, ntre cei doi muschi
drepi abdominali, care sunt ndeprtai maxim civa cm.
3. Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consisten crescut, relativ
bine delimitai, nu ating asemenea dimensiuni mari, fr reductibilitate,
fr expansiune la efort i tuse.
4. Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinrilor radiologice i
ecografiei.
Evoluia fr tratament duce la agravarea eventraiei, mrindu-se
progresiv n volum, ajungnd la eventraie cu pierderea dreptului de
domiciliu i putndu-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize
intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin
distensie, evisceraie consecutiv ; ulcerarea cicatricii datorit tulburrilor
trofice tegumentare datorit distensiei marcate, procesul infecios putndu-
se transmite i sacului cu peritonita intrasacular consecutiv. n toate
cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urgan imediat sau
ntrziat) .
Tratamentul chirurgical este singurul n masur s aduc vindecarea
bolnavei, are un caracter absolut n condiii de programare. Tratamentul
medical intervine numai n pregtire preoperatorie.

53
60

Moment operator - optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat

biologic i respirator, psihic, tensional, hemodinamic.
Risc operator raportat la vrsta bolnavei, afeciunea de baz : 4 pe
scara Adrianni-Moore.
Pregatirea preoperatorie vizeaz :
-ameliorarea performanei cardiace prin administrarea de
tonicardiace i diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice n concordan
cu ionograma seric i urmrind n dinamic valorile tensiunii arteriale i a
plsului.
-pregtirea tubului digestiv :
pregtire mecanic : diet fr reziduuri, alimentaie lichid cu trei
zile naintea operaiei, evacuarea colonului cu purgative, trei
clisme efectuate n preziua operaiei cu soluie salin fiziologic.
pregtire antiinfecioas n vederea diminurii septicitii
colonului : trei zile preoperator Neomicin 4g/zi asociat cu
Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin, innd cont
c datorit dimensiunilor i vechimii eventraiei poate intra n
discutie i rezecia segmentar de intestin subire sau colon.
gimnastic respiratorie i chiar pneumoperitoneu preoperator
pentru adaptarea aparatului respirator la noile condiii aprute
dup reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal.
Anestezia :
Preanestezie : cu 12 ore naintea operaiei, atropinizare i sedare, iar
naintea operaiei se administreaz Mialgin i Diazepam.
Optez pentru o anestezie general prin IOT care mi confer un
confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi
permite o oxigenare ideal, asigur o bun ralaxare a musculaturii
abdominale necesar unei nchideri corespunzatoare a defectului parietal.
Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical,
sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie,
cardiovascular, debitul urinar.
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ;
lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale leziunea dinilor cu
aspiraia acestora n arborele traheobronic impune rezolvarea imediat
(extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), intubarea doar a unei bronii
(dreapt), intubarea esofagului (bombarea n epigastru la ventilaie -
impune reintubarea ), aspirarea coninutului gastric regurgitat n arborele
traheobronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline,
aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, IMA - stopul
cardiorespirator impune msuri energice de resuscitare.
Instrumentar: comun, tava cu instrumente pentru operaii
mijlocii,special: plasa, deprttoare cu dini, fire de sutur lent resorbabile.

54
60

Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul vis-a-

vis de operator, ajutor la stnga de operator.
Bolnava n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 90
grade, avnd sonda vezical pus, i cel puin o linie venoas prins, de
preferin prin prepararea i incanularea unei vene, avnd electrozi pentru
monitorizarea cardiac aplicai.
Obiectivele tratamentului chirurgical :
-tratarea sacului i a coninutului
-reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal
-refacerea sacului abdominal, avnd grij s pstrm o asepsie perfect, s
efectum o hemostaz minutioas i s cutm s obinem o cicatrice solid
care nu este n tensiune.
Tehnica chirurgical : se practic o incizie eliptic, simetric cu
deosebit grij pentru a nu leza sacul de eventraie i coninutul su. Prin
disecie minuioas se prepar sacul de esuturile inconjurtoare, nti de o
parte, apoi de cealalt, i se deschide progresiv cu atenie, ncepnd cu
partea (presupus) liber, pe masur ce efectum liza aderenelor viscerelor
la sac. Dac este necesar efectum i visceroliza, dup care repunem
viscerele n cavitatea abdominal i explorm n ntregime organele
intraabdominale. n caz c totul este n ordine trecem la refacerea peretelui
abdominal n planuri anatomice, dup ndeprtarea cu atenie a tuturor
cmpurilor izolatoare. n acest caz procedeul chirurgical va fi ales n
funcie de mrimea defectului parietal i de starea esuturilor. Dac situaia
o permite se prepar planurile musculo-aponevrotice pe o distan de 2-2,
5cm. de marginile defectului parietal. Sacul de eventraie se rezec pn la
o distan de aproximativ 0, 5 cm. de marginile defectului. Se aplic fire
separate ce trec prin planul aponevrotic i guleraul seroaponevrotic
nnodndu-se de asemenea manier pentru ca n final sutura s fie n
moderat tensiune (firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine
tolerat de organism).
Dac apreciem c tensiunea va fi excesiv, se sutureaz peritoneul.
Apoi se secioneaz foia ventral a tecii drepilor la aproximativ 1 cm. de
linia median urmat de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice
cu fire de material neresorbabil . n acest caz muchii drepi abdominali se
apropie suturndu-se ntre ei la nivelul interstiiilor aponevrotice . Foia
ventral a tecii drepilor nu se reconstituie, ei vindecndu-se sub form de
esut fibros. Poate intra n discuie plastia cu plas de material sintetic
( Dacron, Terom) suturat fie la marginile defectului aponevrotic, ntre ea i
masa visceral interpunndu-se marele epiploon sau se sutureaz
peritoneul, apoi se aplic plasa sintetic care de asemenea se sutureaz n
tensiune moderat la marginile defectului ( a doua variant intr n discuie
atunci cnd epiplonul disponibil nu este suficient, innd cont de faptul c
plasa nu se aplic niciodat direct pe masa intestinal subiacent) .

55
60

Drenajul subcutan este obligatoriu, putnd fi pasiv sau aspirativ ;

tegumentele se sutureaz n uoar tensiune, desfiinndu-se astfel
fundurile de sac ce pot rmne dup rezecia sacului de eventraie.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. depolisarea organelor cavitare (intestin, colon) care se rezolv prin
sutur.
2. perforarea acestor organe, care se rezolv tot prin sutur
3. dac este necesar se recurge chiar la rezecie segmentar cu
refacerea continuitii tubului digestiv, acordnd o mare atenie timpilor
septici.
4. hemoragia ce poate aprea mai ales prin lezarea vaselor
epigastrice n cursul manevrelor de mobilizare a muchilor abdominali i
prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatur.
Ingrijiri postoperatorii :
-poziie confortabil n pat
-monitorizarea TA, pulsului, diurezei
-combaterea tusei
-combaterea durerii (analgetice minore)
-continuarea tratamentului tonicardiac i diuretic (corelate cu starea
bolnavei i parametrii hemodinamici)
-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infurarea
gambelor
-heparinoterapie n doze normocoagulante (15000-20000 UI s. c. )
-antibioterapie cu spectru larg cel puin 7 zile.
-pansamentul plgii i urmrirea cantitativ i calitativ a secreiilor pe
tuburile de dren, n funcie de caracteristicile acestora procedndu-se la
scurtarea i suprimarea acestora.
-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, i electrolii n
corelaie cu valorile ionogramei serice.
-combaterea meteorismului, constipaiei precum i a infeciei urinare
(antiseptice sau antibiotice n funcie de rezultatul uroculturii i a
antibiogramei)
-mobilizarea pasiv a bolnavei efectundu-se ct mai precoce, iar cea activ
cu atenie n a treia sau a cincea zi postoperator.
Complicaii postoperatorii :
Precoce :
-generale - stop cardiac
infarct miocardic acut
embolie pulmonar i bronhopneumonie
flebitele membrelor inferioare
retenie acut de urin
tulburri de ritm cardiac decompensare cardiac acut
accident vascular cerebral

56
60

insuficien respiratorie de tip restrictiv care implic

oxigenoterapie i chiar intubaie oro-traheal cu presiune
pozitiv intermitent.
-locale - hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau cu formarea unui
hematom) impune hemostaz sau evacuare.
ocluzie intestinal precoce
evisceraia necesit plastia peretelui abdominal
supuraia plgii
Tardive :
-generale - la fel
-locale - recidiva eventraiei (la care ne putem atepta mai ales dac
postoperator a fost prezent supuraia)
granulom de fir
cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului
ocluzie intestinal
malignizarea cicatricii postoperatorii
Mortalitate postoperatorie : aproape zero
Prognostic : imediat este rezervat datorit tarei cardiace majore, iar
cel indeprtat este bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea apariiei
unui IMA.
Recomandri la externare :
-externare dup aproximativ 2 sptmni
-scoaterea firelor la 8-10 zile
-evitarea eforturilor fizice 8-10 sptmni. Purtarea unei centuri
abdominale i asigurarea unui regim alimentar care s previn constipaia.
Particularitatea cazului : femeie n vrst de 62 ani cu eventraie
postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se
prezint pentru tratament chirurgical tardiv.

57
60

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de examinat bolnavul A: B: n vrst de 42 ani, din mediul

urban, inernat de urgen n urm cu 3 zile pentru hematemez, melen,
alterarea strii generale, paliditate, sete, tendin la colaps n ortostatism.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date semnificative
pentru boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem dou episoade de
hepatit viral acut, precum i faptul c de aproximativ 5 ani se afl n
tratament pentru hepatit cronic. .
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz brusc n
ziua internrii, postprandial, cu senzaie de plenitudine gastric dup care
apar vrsturi nchise la culoare, negricioase, urmate de aproximativ 30
minute de repaus de consisten sczut (pstoase) nchis la culoare, de
aspectul pcurei . Starea general se altereaz, apar paliditatea,
transpiraiile, senzaia de sete, tendin la lipotmie n ortostatism. Este
adus de aparintori n serviciul nostru pentru supraveghere i tratament de
specialitate. Menionez c afirmativ, bolnavul se afla n tratament pentru
hepatit cronic.
La internare bolnavul are o stare general alterat, tegumente palide,
reci, transpiraii, hematemez, melen (confirmate i de TR) , puls
100/minut, Ts=80 mmHg n clinostatism. Tratamentul instituit a constat n
administrarea sngelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoz, vitamine,
trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a
fost necesar introducerea sondei Blackmore-Linton, dup care bolnavul a
rspuns pozitiv la testul transfuzional. S-a administrat i propranolol (ar fi
fost util endoscopia n urgan, att pentru diagnostic, ct terapeutic -
varice esofagiene rupte - sclerozare endoscopic) . In prezent bolnavul se
afla n stare general ameliorat, stabil hemodinamic (P=80/min,
TA=100/60 mmHg), fr semne de hemoragie activ. Pe sonda Blackmore,

58
60

care are balonaul esofagian dezumflat, lichidul de spltur (lichide reci +

adrenostazin) conine urme de hematemez veche.
Pe baza datelor amintite (bolnav cu antecedente hepatice, n
tratament pentru hepatita cronic, cu fenomenul de HDS) mi-am axat
examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe
sisteme i aparate reinem urmtoarele : tegumentele uor palide, cu turgor
pstrat, circulaie colateral la nivelul abdomenului.
La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, mucoase palide,
timpul 1 al deglutiiei fiziologic. Abdomen deasupra planului xifo-pubian,
mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical de aspect normal.
Puncte herniare libere. Circulaie colateral abdominal ce sugereaz
capul de meduz.
Palpare : abdomen suplu, fr rezisten patologic, la palparea
superficial i/sau profund, situat deasupra planului xifo-pubian.
Palpatoric, marginea inferioar a ficatului la 3 cm sub rebordul costal,
suprafaa neted, margine rotunjit, moderat sensibil. Polul inferior al
splinei palpabil . Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de
timpanism, diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.
Auscultaie : murmur intestinal prezent
TR - relaii normale, pe mnu semne de melen veche.
Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i local m-
am orientat spre o afeciune a tubului digestiv respectiv ciroz hepatic,
HTP, varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizat prin
hematemez i melen (in prezent oprit) .
Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmtoarele explorri
(pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaz n
primul rnd faptul c hemoragia s-a oprit dup instalarea sondei
Blackmore) .
1. endoscopia - apreciaz mrimea varicelor esofagiene (se poate efectua i
scleroterapie de urgen)
2. examenul radiologic baritat - deceleaz aspectul tigrat al esofagului
inferior (n ambele cazuri bolnavul trebuie s fie stabil hemodinamic, cu TA
mai mare de 100mm Hg, fr semne de hemoragie activ)
3. ecografia abdominl - apreciaz ecostructura i dimensiunile venei porte.
4. angiografia selectiv percutan dup metoda Seldinger - prin
extravazarea substanei de contrast se apreciaz topografia hemoragiei
precum i date asupra hemodinamicii n ciroz (cateterizarea arterei
splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice)
5. portografie indirect - vizualizeaz la expunere tardiv dup injectarea
substanei de contrast a arterei splenice i a arterei mezenterice superioare,
a venei porte i a conexiunilor laterale.
6. cateterizarea venei suprahepatice - determin presiunile n vena
suprahepatic blocat i liber i presiunea n VCI (se poate efectua i o
flebografie hepatic) stabilindu-se astfel i direcia de scurgere n vena
port.
59
60

7. mai pot intra n discuie : splenoportografia combinat cu manometrie

splenic ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin i hepatic i a
hematiilor sau a albuminei serice i deteriorarea extravazrii n tubul
digestiv (stabilete topografia hemoragiei) ; laparoscopie - pentru
evidenierea cirozei hepatice.
Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile urmtoarele
investigaii
-endoscopia esogastroduodenal - pentru decelarea altor afeciuni potenial
hemoragice : ulcer gastric, neoplasm gastric, ulcer peptic, sindrom
Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.
-examenul radiologic baritat - care vine s completeze examenul
endoscopic
-examenul ecografic abdominal, completat cu control CT abdominal pentru
excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portal
sau extensia unor neoplasme de vecintate generatoare de HTP (cancer
gastric, cancer pancreatic) .
Pentru aprecierea strii biologice a organismului i stabilirea
momentului operator ar fi utile :
-Htc i Hb - pentru aprecierea gradului anemiei (de obicei normocrom)
-numrul de leucocite i trombocite - de obicei cresc (n caz de afeciuni
sanguine scad)
-ureea - uor crescut datorit stazei i absorbiei proteinelor sanguine din
intestin.
-glicemia - uor crescut ( consecin a mecanismelor corespunzatoare)
-ionograma (Na, Cl, K, ) de obicei normale
-fibrinogenul, proteinele plasmatice (de obicei sczute la cirotici)
-Bi total (Bit mai mare de 1, 5 mg% indic o alterare a parenchimului
hepatic)
-amoniemia - crescut n caz de alterare a parenchimului hepatic (se
apreciaz n dinamic) .
La acestea se adaug :
-ECG, consult cardiologic
-probe funcionale respiratorii
-determinarea grupelor sanguine i a Rh-ului
-aprecierea funciei renale, respectiv creatinina i examen urin (in caz de
oc hemoragic se poate instala insuficiena renal acut) .
Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima
manifestare, forma grav, exteriorizat prin hematemez i melen, HTP,
ciroz hepatic decompensat vascular.
Dei diagnosticul este bine susinut pot intra n discuie n cadrul
diagnosticului diferenial urmtoarele afeciuni :
-ulcerul gastric i ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splin,
n limitele normale, endoscopia deceleaz prezena niei i a fistulei
vasculare

60
60

-neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazic, endoscopia i

ecografia abdominal transeaz diagnosticul.
-sindrom Mallory-Weiss : exclus pe baza lipsei vrsturilor, endoscopia
arat integritatea mucoasei esofagiene.
-neoplasmul pancreatic - lipsete icterul i fenomenele de stenoz
duodenal, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatic i CT
abdominal relaii normale.
-tumori hepatice - ecografia stabilete diagnosticul cu certitudine.
In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS form grav
exteriorizat prin melen i hematemez, prima manifestare, prin varice
esofagiene rupte, HTP. Ciroz hepatic decompensat vascular.
Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin oc
hemoragic dar i prin insuficien hepatic i/sau melen.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea
hemodinamicii portale i oprirea hemoragiei (transplantul hepatic fiind
singurul n masur s aduc vindecarea ) . Tratamentul medical intr n
discuie ca pregatire preoperatorie care este complex.
-oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore
-cateterizarea a 1-2 vene, de preferin i a uneia central pentru aprecierea
PVC.
-sonda vezical, urmrirea diurezei.
-refacerea volumului circulant prin administrarea de snge izogrup i
izoRh+ soluii cristaloide + albumi uman (la acestea se adaug THAM,
bicarbonat de sodiu care combat acidoza i evit colmatarea nefronilor n
caz de hemoliz ; c pentru tamponarea citratului din sngele recoltat;
administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiac,
supraincrcare)
-tratamentul antifibrinolitic (dac exist cu EAC, fibrinogen, snge
proaspat)
-scderea presiunii portale - cu vasopresin (contraindicat la cei cu
suferin coronarian), propranolol.
-ameliorarea funciei hepatice - administrarea de trofice hepatice -
(aspatofort, trofopar) i fenobarbital pentru ameliorarea funciei de
conjugare a Bi.
-clisma evacuatorie - influennd azotemia (scderea timpului de stagnare a
proteinelor sanguine exteriorizate n tubul digestiv)
Momentul operator este dictat de rspunsul pacientului la tentativele
de oprire a hemoragiei i refacerea volemiei. n cazul nostru acesta poate fi
amnat pn cnd ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub
100 mg% i celelalte probe de laborator sunt n limite normale (Htc, L,
uree, glicemie, creatinin, fibrinogenul, proteinele totale)

Risc operator : 4 pe scara Adriani-Moore

Anestezia general cu IOT este de preferat pentru c asigur o bun
relaxare intraoperatorie i o monitorizare corespunzatoare a funciilor vitale
61
60

intraoperator. De preferat a nu se folosi o anestezie cu rsunet hepatic

marcat. Printre complicaiile anestezice putem enumera : imposibilitatea
intubaiei, intubaia unei bronii, sindrom Mendelson.
Operatorul st n dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate n fa, la
stnga sa i la dreapt ajutorului 1. Instrumentarul folosit este cel pentru
intervenii abdominale mari, la care se adaug instrumentarul specific
chirurgiei vasculare. Intervenia propus este untul spleno-renal distal
Wavven
Obiectivele acestuia sunt urmtoarele :
-prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene (la fel
de eficient ca unturile porto-cave tronculare)
-prelungirea supravieuirii i o calitate a vieii superioar prin eviarea
insuficienei hepatice i a encefalopatiei portale.
Calea de abord este laparotomia median dar poate intra n discuie
i celiotomia bisubcostal, o bun cale de abord fiind necesar. Hemostaza
minuioas datorit sngerrii mai crescute din cauza HTP. Se secioneaz
ntre ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic i splenocolic. Dup
ptrunderea n bursa omental se prepar vena splenic i vena renal
stnga. Dup prepararea venei splenice aceasta se secioneaz , bontul
proximal ligaturndu-se iar cel distal care este clampat se anastomozeaz
termino-lateral cu vena renal stng, care de asemenea este clampat.
Apoi se ligatureaz vena coronar i vena gastrocolic dreapt
Intervenia se incheie cu plasarea unui tub de dren i refacerea
planurilor anatomice.
Printre incidentele intraoperatorii pe lnga hemoragia care poate fi
greu de stpnit (putnd constitui chiar factorul ce mpiedic efectuarea
interveniei) putem enumera lezarea splinei (n acest caz se efectueaz
splenectomie cu unt splenorenal proximal) precum i a viscerelor de
vecintate (stomac, colon) i parenchimatoase (lob stng hepatic,
pancreas) .
Ingrijirile postoperatorii vor viza pe lng o poziie comod n pat,
cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce traciuni pe
viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicin pentru
combaterea amoniogenezei intestinale, aspiraie gastric ( care se suprim
n funcie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat,
vitaminoterapie (A, B1, B2, C) i trofice heapatice, corectarea tulburrilor
electrolitice i acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace i
tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei.
Printre complicaiile postoperatorii generale putem enumera
accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut. Printre cele locale
imediate putem enumera :
-hemoragie - hemostaz insuficient
declanarea de CID sau fibrinoliza acut.
alte afeciuni hemoragice (ulcer) sau sunt nefuncionale
(presiunea din varice rmne n continuare crescut)
62
60

dezunirea untului
-tromboza anastomozei porto-cave
-reapariia ascitei
-infecia parietal ( supuraia plgii )
-evisceraia
-pancreatita acut postoperatorie
-ocluzia intestinal
-insuficiena hepatorenal
-encefalopatia portal
-ulcerul de stress
In toate cazurile tratamentul este chirurgical i/sau medicamentos dar
extrem de bine individualizat.
Printre complicaiile postoperatorii tardive pe ling eventraie,
ocluzie intestinal (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficiena
hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portal.
Prognosticul rmne n continuare rezervat, supravieuirea la 5 ani
fiind ntre 40-70%.
Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea social a bolnavului se
face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de
boal)
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba despre un
bolnav tnr (42 ani) cu multiple episoade de hepatit n antecedente i care
a reacionat favorabil la tratamentul medicamenots fcnd posibil
intervenia chirurgical cu succes.

63
60

HEMANGIOMUL HEPATIC

I. Am avut de examinat bolnava T. A., n vrst de 50 ani, casnic

din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru , n urm cu 16 zile, n
condiii de urgen, pentru:
- dureri abdominale
- greuri, vrsturi
- prezena unei formaiuni tumorale n epigastru
II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fr importan pentru
boala actual.
Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =13 ani, U.
M. =8. XI. 1997, S. =6, N. =6, A. =0. Bolnava neag prezena n
antecedente DE boli infecioase, medicale, intervenii chirurgicale, alergii
medicamentoase i tratamente cronice. Consum cafea ocazional, fr
consum de alcool i tutun.
III. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat
brusc n urm cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale n regiunea
epigastric i a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de
ortostatism i de alimentare i care cedeaz n clinostatism i repaus
alimentar, greuri i vrsturi cu caracter bilios. n urm cu dou zile
prezint scaune melenice. n evoluie acuzele cresc n intensitate ceea ce
determin pacienta s se prezinte n clinica noastr pentru tratament de
specialitate.
La internare, starea general este relativ alterat, bolnava este
afebril, inapetent, prezentnd melen, dureri moderate n etajul
abdominal superior cu curb ponderal n descretere. Tranzit intestinal
prezent, miciuni fiziologice, orientat temporo-spaial, cooperant, T. A.
120/80mmHg, puls 90 bti/min.
IV. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba
de o bolnav de tip constituional supraponderal, poziie activ, facies
expresiv, tegumente palide, umede i reci, esut celulo-adipos bine
reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpeaz nodulii mrii.
Sistem osteo-articular integru, nedureros la micri active i pasive.
64
60

Aparat respirator, fr modificri decelabile clinic. Aparat

cardiovascular: oc apexian spaiul intercostal V stng pe LMC stng,
zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat
urogenital: manevra Giordano - negativ, miciuni fiziologice. S. N. C. :
orientat temporo-spaial, ROT prezente bilateral, cooperabil.
Examen local (in clino- i ortostatism)
Inspecie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat
n epigastru i hipocondrul stng, particip la micrile respiratorii; cicatrice
ombilical normal comformat i situat; puncte herniare libere; pilozitate
conform sexului i vrstei.
Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficial i
profund, unde se deceleaz prezena unei formaiuni tumorale de 10 X 8 cm,
imprecis delimitat, de consisten ferm, mobil craniocaudal la micrile
respiratorii urmnd marginea inferioar a ficatului, imposibil de delimitat de
aceasta; splina nepalpabil.
Percuie: zone de matitate la nivelul formaiunii tumorale; splina n
limite fiziologice percutoric.
Auscultaie: murmur intestinal prezent.
Tueu rectal: n poziia genu-pectoral se deceleaz melen pe deget,
tonus sfincterian crescut, fr modificri patologice ale ariei anorectale.
Tueul vaginal i consultul ginecologic nu pune n eviden
modificri patologice la acest nivel.
V. Din elementele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i
sisteme i examenul local, m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv,
ctre un diagnostic de probabilitate de H. D. S., form grav, exteriorizat
prin melen, la prima manifestare de etiologie neprecizat, tumor
epigastric (hepatic), care mi se pare bine susinut de:
- prezena melenei
- localizarea i dimensiunile formaiunii tumorale
- tumor slab delimitat, de consisten elastic, fix de
planul profund (ficat), mobil fa de planurile peretelui abdominal
anterior
- tegumente supraiacente nemodificate
- fr circulaie colateral
- cicatrice ombilical nemodificat
Datele anamnestice nu atest o cretere n timp a formaiunii
epigastrice.
VI. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei
biologice actuale a bolnavei, am considerat necesar o explorare
complimentar intit reprezentat de:
1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea
momentului operator:
- nr. leucocite (12. 000/mm3) crescut
- hematocrit 43% normal
- glicemie 106mg%, n limite fiziologice
65
60

- uree (44 mg %) i creatinin (0, 89 mg %), pentru explorarea

funciei renale, n limite fiziologice
- proteinemia 7, 42 g %, normal
- ionograma (Na 138 mmol/l, normal i K 2, 8 mmol/l, uor
sczut)
- examen sumar de urin: 6-7 hematii/cmp, Trichomonas
vaginalis
- bilirubinemia: T = 2, 44mg%, D = 1, 08mg%, I = 1, 36mg%,
n limite normale
A mai fi avut nevoie de:
- teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombin, Timp
Howell
- nr. trombocite
- transaminazele serice GOT, GPT
- fosfataza alcalin
- radiografie toraco-abdominal
- EKG. i consult cardiologic - cardiopatie ischemic cu angor
de efort
- probe funcionale respiratorii
- testul la iod
- grup sangvin
2. Examinri pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i
diferenial:
a) Testri biochimice pentru evaluarea funciei hepatice:
- sindromul de colestaz - bilirubina (D, I)
- colesterolul seric
- fosfataza alcalin
- GQT (gamaglutamiltranspeptidaza)
- sindromul insuficienei hepatocelulare:
- albuminemia (sub 4. 050 g/l)
- complexul timp de protrombin i timp Quick
- fibrinogenul plasmatic
- amoniemia
- sindromul de hepatocitoliz:
- transaminazele
- LDH
- sindromul mezenchimatos:
- electroforeza seric cu creterea i -globulinelor
- teste de epurare: vascularizaie hepatic i permeabilitatea
CB
- BSP (bromsulfonftaleina) 15<25%, 45<5%
b) Explorri imagistice:
- endoscopia gastroduodenal pentru evaluarea HDS (negativ)
- bariu pasaj n strat subire (negativ) - ecografie abdominal,

66
60

determinant pentru dg. : hepatomegalia accentuat a lobului stng hepatic,

cu contur boselat, neregulat i ecostructur profund modificat cu arii
hiperecogene neomogene confluente cu zon de necroz central ce se
ntinde pn n vecintatea ombilicului. VP = 10mm, CBP = 4mm; restul
parenchimului indemn; fr modificri patologice n lobul drept hepatic
- scintigrafie hepatic cu Tehneiu 99
- CT cu puncie ghidat - tu. benign
- tu. malign i meta. (90%)
- RMN

c) Explorri invazive:
- angiografia
- laparoscopia, care are indicaie pentru stabilirea apartenenei
hepatice a tumorii, distincia ntre ciroz i alte hepatopatii, depistarea
meta. i a
hepatomegaliilor de origine necunoscut cu sau fr biopsie.
d) Alfa-fetoproteina i CT stabilesc malignitatea tu.
e) UIV
f) IDR i ali atc. monoclonali
VII. n cele din urm, datele de anamnez (dureri, tumor, melen),
examenul obiectiv (formaiune tumoral epigastric cu caracterele descrise)
i investigaiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic
pozitiv de:
- tumor hepatic (hemangiom) gigant compresiv de lob
stng hepatic.
- HDS (gastrit eroziv)
- C. I. cronic cu angor de efort
Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.
Cu toate c dg. pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a
unor elemente de dg. diferenial :
- Cu alte afeciuni care prezint durere n epigastru i hipocondrul
drept:
- gastrita acut: dg. poz. prin gastroscopie
- ulcerul gastric: clinic durerea provocat de ingestia de alimente, se
calmeaz prin vrsturi i adm. de alcaline; radiologic ni ulceroas;
exam. gastroscopic
- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore dup mas; se
calmeaz la ingestia de alimente i alcaline; aspect specific de foame
dureroas; examen radiologic i gastroscopic; examenul secreiei gastrice
- stenoza piloric: vrsturi abundente care conin resturi alimentare
nedigerate; la percuie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat n care
bariul stagneaz
- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereilor gastrici; anarhie n
orientarea pliurilor; ni malign; exam. endoscopic cu biopsie pentru
studiul histopat; exam. secreiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)
67
60

- ocluzia intestinal: radiologia i radioscopia toraco-abdominal pe gol

arat nivele hidroaerice
- pancreatita acut: dureri n bar n etajul abdominal superior; stare de
oc; dozarea amilazei serice i urinre (sunt crescute) ; ecografie
abdominal; CT
- colica biliar: dureri colicative n hipocondrul drept, care cedeaz la
antispastice i antalgice; ecografia abdominal poate elucida cauza;
radiografia abdominal pe gol
- colecistita acut: durere n hipocondrul drept, febr, frison, greuri,
vrsturi, icter; leucocitoz; VSH crescut; ecografie abdominal
- abcesul hepatic: cu stare septic, icter, leucocitoz, FA crescut; examenul
radiologic arat ridicarea hemidiafragmului drept
- I. M. posterior: exam. EKG.
- hernia hiatal: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastric: examen
clinic
- hepatita acut: probele hepatice pozitive; GOT i GPT crescute
- colica renal: exam. de urin; urocultur; urografia; radiografie
abdominal pe
gol; ecografie abdominal
- Cu alte formaiuni maligne hepatice sau diseminri secundare:
- intraoperator i exam. histopatologic
- Cu alte afeciuni ale ficatului:
- chisturi i pseudochisturi neparazitare: intraoperator
- chistul hidatic hepatic: manifestri alergice; eozinofilele sangvine
crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv
- limfangiomul: exam. histopatologic
- pseudochistul i abcesul posttraumatic: traumatism n antecedente;
CT
- Cu formaiuni tumorale extrahepatice:
- tumori benigne i maligne ale stomacului: examen
gastroscopic cu biopsie din esutul tumoral; examen radiologic
baritat
- pseudochistul i neoplasmul de pancreas: ecografia
abdominal; CT
- tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominal pe
gol; clism baritat
- formaiuni tumorale ale splinei: CT
- Afeciuni parietale abdominale (fibroame, lipoame, mioame) : examen
clinic
- Tumori retroperitoneale: CT
- Tumori benigne i maligne renale: urografie i. v.
- Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom) : HTA, nivel crescut
de
catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT
- Anomalii vasculare retroperitoneale
68
60

Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumor lob hepatic

stng (hemangiom) gigant, compresiv, HDS, gastrit atrofic.
VIII. Evoluia cazului:
- fr tratament: este nefast datorit potenialului malign
(angioamele sunt considerate neoformaii datorate proliferrii esutului
reticuloendotelial) ; datorit evoluiei spre insuficien hepatic; hemoragie
intraperitoneal urmt de oc hemoragic i exitus; HDS c i complicaie a
bolii de baz prin scderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu
evoluie spre oprire spontan sau spre agravare cu anemie acut
posthemoragic (oc hemoragic) .
- cu tratament: cazul este de indicaie chirurgical absolut,
tratamentul medical neinfluennd nici evoluia bolii de baz nici
sngerarea, intrnd n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie i constnd
n: repaus la pat, aspiraie nazogastric care ne d relaii asupra coninutului
gastric i a evoluiei hemoragiei i permite splarea mucoasei cu lichide
reci alcaline, refacerea masei circulante cu snge izogrup (control al TA,
pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substane cristaloide) sub
control PVC, diurez, ionogram, clisme evacuatorii previn creterea
azotemiei extrarenale .
Parametrii de urmrire dinamic:
- clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiraie gastric,
scaun, diurez
- laborator: Hb, Htc, uree, ionogram, Astrup, PVC
- endoscopie i arteriografie selectiv
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s duc la
elucidarea diagnosticului i s aduc ameliorarea eventual vindecarea
bolnavei n cazul n care datele intraoperatorii arat operabilitatea tumorii.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen amnat.
Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (intervenie
mare la o bolnav tarat) .
Momentul operator optim cnd bolnava este echilibrat
hemodinamic i biologic.
IX. Intervenia chirurgical are n vedere:
Pregtirea preoperatorie:
- general: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace,
vasodilatatoare coronariene,
asigurarea necesarului de snge caracteristic anvergurii
interveniei,
bronhodilatatoare i gimnastic respiratorie.
- local: pregtirea tegumentelor, sond urinr, cateter venos
central, cateter Swan Ganz
- profilaxia infeciei: antibiotice pre- intra- i postoperator
- psihoterapie
Anestezia:

69
60

- datorit interveniei n metabolizarea drogurilor i anestezicelor

apar probleme de dozaj
- perioda de metabolizare este prelungit datorit
hepatocitolizei
- hipoalbuminemia las mai multe droguri libere circulante
(nefixate de proteine duc
la rspuns sporit)
- la bolnavii cu rezecii hepatice se exploreaz debitul cardiac,
nefiind suficient
msurarea PVC ci i cateterul Swan Ganz
- de evitat anestezia cu halotan datorit hepatitei halotanice
- de preferat n chirurgia hepatic este neuroleptanalgezia
Optez pentru o anestezie general IOT deoarece asigur patrulaterul
anestezic: analgezie, hipnoz, relaxare muscular i protecie antioc.
Accidentele anesteziei: vezi cap. CHP
Instrumentarul: comun pentru interveniile mari, pense vasculare.
Dispozitivul operator:
- bolnava n decubit dorsal cu sau fr sul sub regiunea
dorsolombar
- echipa operatorie: operatorul n dreapt bolnavei, ajutorul I la
stnga bolnavei, ajutorul II la stnga operatorului, ajutorul III
la dreapt ajutorului I
Intervenia chirurgical propus este laparotomia exploratorie,
inventarierea leziunilor i hepatectomia stng reglat.

Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilical sau subcostal bilateral

urmt de timpii operatori:
- colecistectomie anterograd, coledocotomie, drenaj Kehr
- eliberarea i explorarea lobului stng hepatic cu secionarea
ligamentului rotund, falciform i triunghiular stng dinspre stnga spre
dreapt mergnd pn la vena cav i vena diafragmatic stng care se
vars la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei)
- timpul hilar constnd n disecia marginii stngi a hilului,
reperndu-se pe firul de ateptare ramura stng a arterei hepatice; acest
lucru se face i posterior pentru ramura portal stng
- clampajul pediculului stng cu apariia unei schimbri a
coloraiei celor 2 jumti de ficat, linia de demarcaie fiind linia cavo-
vezical
- secionarea parenchimului la 5 mm n stnga scizurii
principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se tritureaz cu
pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe msura ptrunderii n profunzime se
face ligatura intraparenchimatoas a elementelor pediculului
- ligatura pediculului portal stng; dup triturare se ligatureaz
elementele hilare stngi deasupra clampajului

70
60

- ligatura venei suprahepatice stngi n interiorul

parenchimului
- controlul hemostazei
- drenaj supra- i subhepatic
- nchiderea peretelui abdominal
- pansament steril
Incidente i accidente operatorii:
- lezarea pediculului hepatic - vena port - sutur vascular
- lezarea canalului hepatic drept - sutur
- lezarea venei cave suprahepatice - sutur vascular
- lezarea splinei - splenectomie
- lezarea stomacului - gastrorafie
- lezarea diafragmului i pleurei - frenorafie i drenaj pleural
ngrijiri postoperatorii:
- monitorizare Swan Ganz
- necesiti volemice cu plasm, albumin, snge integral
proaspt
- cristaloizi numai cu precauie (supradozarea determin
ascit)
- zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick,
fibrinogenului, nr. de trombocite
- administrarea vitaminei K i plasmei
- neutralizarea secreiei gastrice cu antagoniti H2
- alimentaia parenteral
- antibioterapia pn n ziua V postoperator
- ngrijiri respiratorii
- combaterea durerii
- poziia bolnavului n pat
- determinri zilnice ionice
- prevenirea ocului operator
- prevenirea trombozei - Clivarin
- prevenirea escarelor
- prevenirea parezei intestinale
- prevenirea atelectaziei
- prevenirea complicaiilor CV, renale, hepatice
- pansament
- control al tuburilor de dren
- scoaterea firelor
Complicaii postoperatorii:
- imediate: hemoragia (hemostaz)
anurie (dializ)
- precoce:
- generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie,
OI precoce

71
60

- locale: evisceraie, supuraie, hematom parietal, pierderea

drenurilor, hemoragie
prin tulburri de coagulare, din trane de seciune, necroza
parenchimului hepatic
adiacent tranei de rezecie, biliragia, hematomul perihepatic
- tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventraie,
aderene, recidiv, icter
postoperator, insuficien hepatic, renal (tubulopatie prin
scderea TA i sepsis),
complicaii infecioase
X. Recomandri la externare:
- regim alimentar igienodietetic
- tratament medicamentos
- fizioterapie
- control postoperator
- dispensarizare
XI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnav de 50 ani cu
hemangiom hepatic, prezentnd o HDS exteriorizat prin melen.

72
60

HEMOROIZII

Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n

Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de uregen.
Motivele internrii au fost: apariia unor formaiuni tumorale la nivelul
anusului i a scaunelor cu snge proaspt.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vrsta
de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la
vrsta de 19 ani de apendicit acut,
Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu
aproape 20 ani cnd n urma sarcinilor a constatat apariia la nivelul
anusului a unor formaiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control
medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi i bolnava a urmat un
tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluia ulterioar a fost favorabil
formaiunile tumorale respective disprnd n aproximativ 10-15 zile.
Aceleai simptome ns s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de
fiecare dat bolnava tratndu-se cu bi de ezut i supozitoare de Hemorsal.
De aproximativ 3 luni bolnava, care sufer de o constipaie habitual
constat apariia unor sngerri la nivel rectal care se manifest prin snge
rou viu care picur pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu
dispar ajungnd ca sngerarea s apar la fiecare scaun i bolnava s devin
din ce n ce mai astenic. n urm cu trei zile dup defecare bolnava
constat o sngerare mai abundent motiv pentru care se prezint n
serviciul de urgen.
Examen clinic general pe aparate i sisteme: Bolnav de constituie
normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide.
esut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru
mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mrii patologic. La
examenul aparatului respirator nu am constatat modificri patologice. La
examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificri
73
60

patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am

constatat mofificri patologice din partea aparatului uro-genital, al
sistemului nervos i endocrin.
Examen local: Cavitate bucal cu edentaie parial, fr alte modificri la
acest nivel.
Abdomen n plan xifopubian particip activ la micrile respiratorii.
Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice
postapendicectomie n fosa iliac dreapt. La palpare superficial :
abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profund: sensibilitate
dureroas moderat n fosa iliac stng i hipogastru. Marginea inferioar
a ficatului nu se palpeaz de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte
herniare fr modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd
cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric n limite normale . Marginea
superioar a ficatului n spaiul intercostral nr VI n LMC. diametrul
prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.
TR. Bolnava n poziie genupectoral. La examinarea regiunii anoperineale
se constat prezena unor formaiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3
mm de culoare violacee n jurul anusului la cca 0, 5 cm. de acesta la orele 7
i 10. Fanta anal deformat de prezena unor formaiuni tegumentare
asemntoare unor franjuri de cca 1 cm. lungime situate la orele 11.
(mariti hemoroidale) La efortul de tuse sau screamt marginile orificiului
anal se burjoneaz i se exteriorizeaz prin orificiu o formaiune tumoral
de culoare roie violacee situat ntre orele 7-11. La tueu sfincterul anal cu
tonus crescut, tueu dureros. La nivelul canalului anal se poate simi la
orele 7-11 formaiunea tumoral descris anterior de consisten moale uor
reductibil, iar la ora 6 un "an" longitudinal foarte dureros. Ampula
rectal goal fr modificri patologice. La extargere mnua cu urme de
mucus i snge proaspt rou viu.
Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICTI, PROLAPS
MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISUR ANAL. Pentru
confirmare am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice i de
laborator:
analize pentru diagnosticul pozitiv:
-anuscopia-pune n eviden prezena unor noduli hemoroidali la orele 2 i
4 i a unei fisuri anale la ora 12 n poziie ginecologic
Htc=39% demonstreaz un grad uor de anemie, L=10000 uor crescute,
Hgb=14 g% uor sczut,
analize pentru diagnosticul diferenial
-rectosigmoidoscopia: pn la 25 cm. fr modificri patologice
-colonoscopia, sau/i irigografia pentru eventuale afeciuni sincrone. -nu s-
a efectuat
-IDR la tuberculin nu s-a efectuat
-RBW nu s-a efectuat

74
60

analize pentru starea biologic a bolnavului i stabilirea momentului

operator.
-hemogram
-sideremie-nu s-a efectuat
-ecografia abdominal pentru alte afeciuni asociate (ciroz)
-radiografia toracic pentru eventuale afeciuni intercurente. - ITN
-grup sanguin i Rh,
-glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,
- uree= 22mg% normal
-creatinin pentru funcia renal, creatinin=0, 98mg% normal,
-ionogram Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L n limite normale.,
-VSH 22/44 crescut,
-coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, Nr Trombocite, timp de
protrombin, timp Howel-nu s-a efectuat,
-sumar urin-fr elemente patologice,
-EGK-fr modificri patologic,
-test la xilin i iod
-examen ginecologic de specialitate-relaii normale
Pe baza datelor anamnestice (anamnez de lung durat, rectoragii cu snge
rou ce picur pe scaun) a examenului clinic obiectiv (formaiuni tumorale
roii violacei de consisten moale depresibile), i a datelor paraclinice
(anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MIC TI, PROLAPS
MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARITI HEMOROIDALE,
FISUR ANAL. ANEMIE SECUNDAR CRONIC
Dei diagnosticul este bine susinut am putea lua n discuie urmtoarele
diagnostice difereniale:
-Recto-colita ulceroas-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa
rectal de aspect normal
-Adenom vilos rectal sau ali polipi rectali -are alt aspect, iar examenul
rectoscopic nu pune n eviden.
-Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie
-TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN
-Sifilis anorectal-aspectul ancrului, anamneza i RBW-ul traneaz
diagnosticul,
-Condilomatoza anoperineal-are alt aspect-conopidiform
-Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu sufer de ciroz hepatic sau alte
afeciuni ce produc creterea presiunii venoase prin staz (procese
expansive n micul bazin)
-angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de "proliferri vasculare"

n final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICTI, PROLAPS

MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARITI
HEMOROIDALE, FISUR ANAL CRONIC. ANEMIE
SECUNDAR CRONIC.

75
60

Evoluia netratat- boala ar merge spre complicaii ca:

-tromboza hemoroidal-necesit repaus i tratament cu antiflogistice
-supuraii anuperineale-ce necesit tratament chirurgical i antibiotic
-creterea n volum a prolapsului care devine permanent
-anemie sever
-polipi anali
-sindroame nevrotice

Tratamentul n acest stadiu este n principal chirurgical indicat mai ales de

apariia unei complicaii c anemia secundar rectoragiilor repetate, la care
se adaug tratamentul profilactic secundar.
Operaia propus este:
CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU
SFINCTEROTOMIE INTERN
Risc operator pe scara Adriani-Moore-bolnav netarat operaie medie.
pregtirea preoperatorie vizeaz pregtirea anorectului care se poate realiza
astfel: bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n reziduuri cu regim n
special lichidian. 3 zile preoperator, i n preziua operaiei 3 clisme
evacuatorii. Se poate administra preoperator i supozitoare de Metronidazol
3x500 mg., fie per os.
Momentul operator este optim.
Anestezia propus este cea rahidian n "ea" care duce la o bun anestezie
a zonei de operat i utilizeaz o cantitate mai mic de anestezic.
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 or naintea operaiei
a1F Diazepam pentru sedare.
Complicaiile anesteziei rahidiene ar putea fi:
-imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente pn
la spaiul L2
-puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu,
-ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
-stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie
-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se
previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii cu anuscop, pense "en
queur" i electrocauter.
Pregtirea i izolarea cmpului operator. Bolnava va fi pus n
poziie ginecologic. Se va depila regiunea perineal i se degreseaz i
aseptizeaz regiunea.
Dispozitiv operator: operatorul pe scaun n faa perineului bolnavei,
ajutorul lng operator.
Tehnic operatorie. Se ncepe cu o dilatare anal manual sau cu
anuscopul cu vaselin steril dup care are loc examinarea amnunin a
regiunii anale cu inventarierea leziunilor i stabilirea exact a pediculilor
76
60

hemoroidali afectai. Avnd n vedere faptul c exist i o fisur anal

cronic la ora 6 se va putea ncepe cu SFINCTEROTOMIA INTERN
chiar la nivelul fisurii anale efectuat cu electrocauterul pe o lungime de
cca 2 cm. cu secionarea fibrelor circulare ale sfincterului intern pn la
fascia intersfincterian care se recunoate prin culoarea ei albicioas. Se
continu apoi cu hemoroidectomia dup procedeul Milligan-Morgan. Se
repereaz cei trei pediculi vasculari hemoroidali care de obicei sunt la orele
3, 7 i 11. Cu o pens "en queur" se prind pachetele hemoroidale cu
mucoasa prolabat i se secioneaz la nivelul limitei dintre mucoas i
tegument cu decolarea pachetului varicos i a mucoasei urmat apoi de
rezecia acestora i ligatura pachetului vescular pe pens cu fire de catgut.
Se repet procedura i pentru celelalte pachete varicoase. ntre cele 3 zone
n care mucoasa a fost extirpat rmn trei puni de mucoas normal care
vor asigura epitelizarea acestor regiuni i vor mpiedica tendina la stenoz
anal cicatricial. Oeraia se termin cu controlul hemostazei i aplicarea
unei mee de tifon intraanal cu Iodoform sau ap oxigenat n scop
hemostatic i antibacterian. Pansament.
Ca variante de tennic se paoate aminti faptul c sfincterotomia se poate
realiza i pe peretele lateral anal la deprtare de fisura anal (Proc. Notaras)
Hemoroidectomia se mai poaste realiza i prin tehnica Witehead-Vercescu
indicat mai ales n hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular.

Complicaii intraoperatorii posibile sunt:

-hemoragii din vasele hemoroidale -se rezolv prin ligatur sau
electrocauterizare
-explozii prin utilizarea electrocauterului n cazul unui coninut mare
de metan al gazelor din colo-rect.
ngrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de
antialgice la nevoie chiar i majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100
mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, mea va fi scoas dup
24 ore.
Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul n
primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de
Parafin pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa dup primul scaun
dac nu sunt complicaii.
Complicaii postoperatorii precoce generale:
-retenia urinr cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este
destul de frecvent i necesit sondaj vezical,
-tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor
inferioare sau chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonar i chiar
deces n caz de imobilizare prelungit sunt rare. Necesit profilaxia cu
anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze
normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrat la 12 ore
subcutan n funcie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum i
mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la
77
60

Heparin intravenos n doza de atac de 10, 000 UI urmat de 5000 UI tot la

4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul
inferior n poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice,
etc.
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-rectoragiile abundente necesit explorare chirurgical i hemostaz
-supuraia plgii-necesit tratament local cu antiseptice
Complicaii postoperatorii generale tardive -nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva hemoroidal pe seama unor pachete varicoas restante
-stenozele anale-mai ales n cazul variantei WV. -necesit dilataii
anale periodice
-incontinena pentru gaze mai ales n cazul unor sfincterotomii
interne extinse
-"anusul umed" n situaia n care mucoasa a fost suturat n eversie
exagerat la tegument-necesit tamponare permanent sau rezolvare
chirurgical.
Recomandri la externare:
-regim igienodietetic bogat n celuloz fr condimente,
-2 linguri de Ulei de parafin/zi timp de 2 sptmni pentru lubrefiere,
-bi de ezut cu Ceai de mueel sau ap srat,
-corectarea anemiei prin administrarea de preparate mariale (Glubifer,
Ferum H, etc) n asociere cu Vit. C i Acidopeps.
-control la policlinica teritorial peste 3 sptmni
Tratamentul profilactic se realizeaz prin explicarea bolnavului a necesitii
regimului bogat n vegetale i creerea unor reflexe legate de defecare
pentru combaterea constipaiei, exerciiu fizic, bi de ezut etc.
Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun -starea de
sntate a bolnavului nu este afectat
Prognosticul ad laborem este de asemenea bun -bolnavul se poate
rencadra n cmpul muncii dup cca 4-6 sptmni de la operaie.
Particularitatea cazului este faptul c boala hemoroidal a aprut la o
femeie cu multe sarcini n antecedente c factor (fiziologic) favorizant sau
poate chiar determinant i c sunt asociate dou afeciuni hemoroizii i
fisura anal care prin complicaia hemoragic au dus la anemie cronic.

78
60

HERNIA FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT

Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n

Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea inghinal dreapt,
i apariia unei formaiuni tumorale la rdcina coapsei drepte.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urm unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : fr elemente patologice,
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la
vrsta de 19 ani de apendicit acut,
Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu
aproape 3 ani cnd constat prezena unei dureri vii i apariia unei
formaiuni tumorale la rdcina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic
intens i prelungit. Formaiunea respectiv crete treptat n volum ajungnd
la dimensiunea de 3-4 cm. diametru i se reduce aproape complet n poziia
de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n volum
devenind moderat durearoas cu iradiere n fosa iliac dreapt, motive
pentru care bolnava se prezint n serviciul nostru. La internare stare
general bun, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnav normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i
mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator -relaii normale, Aparat cardiovascular -fr modificri
patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fr modificri
patologice, cu excepia cicatricii postapendicectomie n fosa iliac dreapt.
Aparat urogenital -fr modificri patologice, SNC, i endocrin de
asemenea fr modificri patologice.
Examen local (regiunea femural) La inspecia regiunii femurale drepte n
ortostatism se constat prezena unei formaiuni tumorale cu diametrul de
79
60

aproximativ 3 cm. ce bombeaz sub tegumentul indemn localizat sub plica

inghinal n treimea intern a acesteia. La efortul de tuse formaiunea
respectiv crete puin n volum. n poziie decliv formaiunea nu se
reduce spontan. La palpare formaiunea de consisten renitent elastic
moderat sensibil, relativ bine delimitat de esuturile nconjurtoare, cu
suprafa neted aderent de planurile profunde, poate fi redus prin taxis
printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal
prezentnd semnul impulsiunii i expansiunii la tuse. La percuie matitate
deasupra formaiunii tumorale iar la auscultaie silenium. (sau zgomote
hidroaerice)
Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femural dreapt .
Am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice:
-analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confund cu cele
pentru diagnosticul diferenial. Avnd n vedere facilitatea diagnosticului
consider c nu sunt necesare investigaii speciale pentru obiectivizarea
herniei femurale. Din punct de vedere teoretic examinarea care ar pune n
eviden orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodat poate
deveni i cale de abord i trtament al herniei i ar putea pune n eviden
anumite afeciuni n cadrul crora hernia femural s apar ca o hernie
simptomatic. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar
putea surprinde o ans intestinal opacifiat n sacul herniar, iar cistografia
ar putea evidenia un eventual corn vezical urin n sacul herniar.
-Pentru diagnosticul diferenial ar veni n discuie urmtoarele
investigaii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru
evidenierea unei eventuale ectazii de cros safen magna, limfografie a
membrului inferior drept pentru o eventual adenopatie inghinocrural,
radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, i o
serie de analize de laborator intite cum ar fi : IDR la tuberculin -pentru un
eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist
hidatic cu aceast localizare, RBW-pentru o eventual gom sifilitic cu
aceast localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N. Favre, frotiu
periferic, VSH, -pentru limfoame, etc.
-analize pentru economia general a organismului i stabilirea
momentului operator: -Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800-n
limite normale, -Glicemie -pentru un eventual diabet zaharat =87mg% -n
limite normale -Uree=27mg% -n limite normale creatinin -pentru
funcia renal=0, 9mg%-n limite normale-ionogram-pentru echilibrul
ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50",
TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite
normale-sumar de urin-culoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ,
sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care
mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia -pentru starea de nutriie,
-Radiografie toracic, pentru eventuale metastaze i afeciuni
intercurente-ITN
80
60

-EKG, pentru funcia cardiac-normal

-curb termic, curb ponderal,
-test iod, test xilin, test la Penicilin pentru eventuale alergii la
aceste produse,
-consult ginecologic de specialitate i ecografie abdominal pentru
diverse afeciuni intercurente
Pe baza datelor anamnestice (dureri n regiunea ingino-crural
dreapt cu apariia unei formaiuni tumorale reductibile) i a examenului
clinic obiectiv (formaiunea tumoral reductibil pe un traiect ascendent
oblic intern sub arcada femural) susin diagnosticul pozitiv de "HERNIE
FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT"
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte
afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial astfel:
1. hernie femural complicat -nu este cazul deoarece nu exist
simptomatologie n acest sens (sindrom ocluziv, dureri intense, etc) iar la
examenul obiectiv formaiunea este reductibil.
2. hernie inginal (inghino-labial) -nu este deoarece formaiunea se
reduce pe un traiect care ptrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia
Malgaigne)
3. ectazie de cros a safenei magne -nu este deoarece formaiunea nu
se reduce pe un traiect antero-posterior crural i nu se constat sufluri nici
palpatoric nici ascultatoric. Flebografia ar fi putut obiectiviza aceast
situaie.
4. adenopatie inghinocrural dreapt de natur tumoral sau
inflamatorie -nu este deoarece din anamnez reiese c formaiunea cretre
n volum la efortul fizic ceea ce nu se ntmpl n cazul adenopatiilor iar la
examenul obiectiv formaiunea tumoral este reductibil ceea ce nu este
cazul n adenopatii.
5. lipom al regiunii, nu este deoarece lipomul nu crete n volum la
efortul fizic i nu este reductibil prezentnd semnul expansiunii i
impulsiunii la tuse.
6. alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se difereniaz pe
seama caracterelor descrise mai sus ale herniei i pe baza datelor
paraclinice i de laborator.
n final diagnosticul definitiv este de "HERNIE FEMURAL
DREAPT NECOMPLICAT"
Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii dintre care cea
mai frecvent ar fi ncarcerarea i strangularea herniei de obicei coninutul
herniar fiind intestin subire deoarece mezenterul pe aceast parte este mai
lung. n situaia n care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele
ocluziei intestinale i bolnavul ar deceda prin oc hipovolemic. Local s-ar
produce necroza ansei inrtestinale cu evoluie spre un abces piostercoral i
eventual peritonit generalizat. Rareori exist posibilitatea de a se forma o
fistul intestinal extern i bolnavul s scape cu via. n sacul herniar
poate exista ns un corn al vezicii urinare i n aceast situaie evoluia ar
81
60

fi de asemenea spre o peritonit sau o fistul vezical extern. n afara

acestor complicaii pot aprea i altele cum ar fi nereductibilitatea herniei
datorit aderenelor, traumatismele herniei i a coninutului sacului herniar,
peritonita herniar, tumori ale sacului herniar etc.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la
vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenie nu vine n
discuie deoarece nu exist nici o contraindicaie a interveniei chirurgicale.
Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavei cu
sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea
regiunii.
Momentul operator este optim.
Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la o bolnav
netrat n condiii de programare)
Anestezia propus este cea peridural deoarece este bine tolerat de
bolnv care nu prezint tulburri cardiovasculare i care a mai fost operat
de apendicit n aceeai anestezie. n plus ea evit cefaleea postanestzic
posibil dup rahianestezie. O alt posibilitate ar fi anestezia local dar
aceasta nu ofer confortul anestezic necesar i duce la edemaierea i
deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra n discuie i anestezia
general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena
medicului anestezist.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
-imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se
poate apela la enestezia local sau general.
-ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
-punciopnarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu,
-ruperea acului-necesit exctragerea chirurgical,
-ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac, necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
-stop cadiorespirator spontan, necesit resuscitarea cardio-respiratorie
-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se
previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
Operaia propus: cura herniei plastia peretelui abdominal.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii cu ac Reverdin sau
ace Bassini mici.
Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis,
ajutorul 2 la stnga operatorului.
Pregtirea i izolarea cmpului operator.

82
60

Calea de abord. Propun calea inghinal deoarece mi ofer un acces

larg la regiunea inghinocrural cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui
abdominal n condiii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural
direct pe hernie, abordul femural lrgit i abordul pe cale laparoscopic.
Tehnic operatorie. Incizie oblic n regiunea inghinal dreapt
dinspre spina iliac anterosuperioar spre tuberculum pubicum lung de 4-5
cm. Hemostaz subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Secionarea
fasciei Scarpa i Camper. Secionm longitudinal aponevroza oblicului
extern cu secionarea orificiului inghinal superficial deschiznd canalul
inghinal. Punem n eviden supraligamentar coletul sacului herniar
femural. Subligamentar izolm sacul herniar de esutul grsos nconjurtor
i inghinalizm sacul trecndu-l pe sub ligamentul inghinal n regiunea
inghinal. Dac manevra de inghinalizare este dificil din cauza
dimensiunilor sacului se poatre seciona parial sau total ligamentul
inghinal. Urmeaz deschiderea sacului i tratarea coninutului.Apoi sacul se
ligatureaz la nivelul bazei coletului i se rezec surplusul. Urmeaz timpul
operator cel mai important : refacerea ntrit a peretelui abdominal.
Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lng nchiderea
inelului femural ea realizeaz i profilaxia herniei inghinale prin ntrirea
zonei de slab rezisten a lui Gillis. Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de
Perlon (neresorbabile) prin ligamentul Cooper apoi prin tendonul conjunct
i prin ligamentul inghinal. La nodarea firelor cele dou elemente
anatomice coboar spre ligametul Cooper obturnd astfel orificiul profund
al canalului femural i formnd un jgheab. n continuare tendonul conjunct
se sutureaz la ligamentul inghinal (ca n maniera Bassini) pn la orificiul
inghinal profund dar fr a ine cont de ligamentul rotund al uterului care
poate fi chiar folosit n sutur ca element de ntrire dar cu menajarea
nervilor ilio-inghinal i ilio-hipogastric. Urmeaz sutura marginilor
aponevrozei oblicului extern posibil chiar n rever (una peste alta) cu
scopul de ntrire a zonei. Controlul hemostazei. Sutur tregumentar.
Drenaj subcutan obional.
Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal
care folosesc material autolog (aponevroze, muchi, etc) sau heterolog
(plase) n funcie de starea local a peretelui abdominal. ca variante mai
simple ar fi procedeul Berger (coborrea forat a ligamentului inghinal la
ligamentul Cooper pe cale femural) sau procedeul Fabricius (coborrea
relaxat-dup secionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard, a
ligamentului inghinal la lig. Cooper tot pe cale femural) . Pe cale femural
lrgit se pot efectua procedeul cu dubl perdea a lui Cadenat (Tendon
conjunct la ligament Cooper i ligament inghinal la aponevroza pectineal)
Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea vaselor femurale,
impune hemostaz fie prin tamponament dac este numai o nepare cu
acul, fie reconstrucie n leziuni mai grave. Lezarea coninutului sacului
herniar trebuie recunoscut i tratat (sutur intestinal, sutura vezicii

83
60

urinare) . Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie

debridat zona depistat vasul lezat i efectuat hemostaz prin ligatur.
ngrijiri postoperatorii : Bolnava va fi mobilizat ct mai precoce dar
fr efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de
tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1 tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic
Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansat numai la nevoie i se
poate lsa fr pansament dup 48 ore dac marginile au fost bine
afrontate, alimentaie normal din a doua zi dac nu s-au gsit leziuni
intestinale, se vor calma eventual greurile (Emetiral) i tusea (Codein)
pentru a nu fora zona operat.
Complicaii postoperatorii precoce generale:
-retenia urinr cu glob vezical este destul de frecvent i necesit
sondaj vezical,
-tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor
inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare
prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei
administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice
(Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul
tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de
10. 000 UI urmt de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei,
imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice,
antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat
timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-hematomul subcutan dac este minim se resoarbe, (se efectuaeaz
hemostaz prin compresie -sculeul cu "nisip") dac este mare necesit
deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu
lavaj i drenaj subcutan.
-seromul-necesit evacuarea fie printre firele plgii fie prin puncie
-supuraia plgii-necesit scoaterea firelor ii tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
-semne de iritaie peritoneal chiar peritonit generalizat n situaia
unei leziuni de organ nerecunoscut intraoperator -necesit laparotomie
exploratorie i rezolvarea leziunii.
Complicaii postoperatorii generale tardive, nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva herniei femurale sau apariia unei hernii inghinale de
aceeai parte, necesit reintervenia i plastia peretelui abdominal.
-dureri nevralgice n zona inghinocrural datorate prinderii n ligaturi
sau suturi a nervilor inghinali n acest caz se poate ncerca infiltraii cu
xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
84
60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur

neresorbabil ,necesit extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operaie iar externarea

se va face la 3-6 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile
fizice intense timp de 4-6 luni.
Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun, starea de
sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc)
Prognosticul ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate
rencadra n cmpul muncii dup 3-4 sptmni de la operaie cu condiia
evitrii eforturilor fizice intense.
Nu exist nici o particularitate a cazului

85
60

HERNIA INGHINAL

Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din

mediul rural, internat prin programare la policlinic n urm cu o zi pentru :
prezenta unei formaiuni tumorale n regiunea inghinal dreapt, dureri n
regiunea inghinal dreapt.
Din antecedentele heredocolaterale reinem: tatl decedat cu neo
gastric i un frate cu diabet zaharat sub tratament.
Din antecedentele personale reinem: apendicectomie, hepatit
cronic.
Boala actual debuteaz n urm cu patru luni, cnd n urma unui
efort intens acuz dureri n regiunea inghinal dreapt, cu caracter de
arsur. Dup dou sptmni bolnavul observ apariia unei formaiuni
tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales dup ortostatism
prelungit i mers, insoit de dureri cu caracter de arsur. Formaiunea
tumoral se reduce spontan la trecerea n clinostatism sau n repaus,
precum i prin compresiune manual.
In decursul evoluiei formaiunea tumoral crete progresiv n
dimensiuni i prezint episoade repetate de repuneri spontane sau prin
compresiune manual de ctre bolnav, episoade insoite de dureri cu
caracter de arsur, fr iradiere. n ultimul timp durerile cresc n intensitate,
ajung s fie prezente i n repaus, motive pentru care bolnavul se prezint
n serviciul nostru.
Bolnavul este n greutate de 70 kg., 170 cm, constituie
normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn
linitit, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb
ponderal stabilit, orientat temporo-spaial. Tegumentele slab colorate,
palide, esut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu
tonicitate pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice, dureri i
mobilitate limitat la nivelul articulatiei scapulo-humerale stngi.
Examen local : am observat bolnavul n orto i clinostatism :
In ortostatism :
Inspecie : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea
inghinal dreapt : cicatrice postoperatorie pararectal dreapt, vindecat
per primam, precum i o formatiune tumoral de 4x4 cm. ce reprezint
expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fr modificri. Pilozitate
pubian conform vrstei i sexului

86
60

In clinostatism : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea

inghinal dreapt formaiunea tumoral se reduce pe un traiect dinuntru
inafar, din superficial spre profunzime.
Palpare : regiunea inghinal stng puncte herniene libere
: regiunea inghinal dreapt tumora bine delimitat, de 3 cm.
diametru, contur net, suprafaa regulat, neted, sensibil la palpare, de
consisten moale, care se reduce n cavitatea abdominal dinuntru n
afar i din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3
cm, margini sesile, durere la palpare. Dup reducerea formaiunii tumorale,
punem bolnavul s tueasc i evideniem impulsiune la tuse. Medial de
formaiunea tumoral palpm pulsul arterei epigastrice. Polul superior al
formaiunii tumorale se continu n cavitatea abdominal printr-un pedicul.
Starea prezent : stare general bun, dureri n regiunea inghinal
dreapt, cu caracter de arsur, afebril, tensiunea arterial de 120/70 mmHg,
puls 72/min, curb ponderal stabil.
Datele anamnestice (formaiune tumoreal aprut n urma
eforturilor fizice, crescnd progresiv n dimensiuni, cu reduceri spontane,
repetate) ne sugereaz, iar examenul clinic local i general pe aparate i
sisteme (formaiune tumoraa de 3 cm. n regiunea inghinal dreapt, de
consisten moale, ce prezint impulsiune i expansiune la tuse) ne susine
orientarea ctre un diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubian
dreapt, oblic extern necomplicat.
Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului
diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice :
-pentru economia general a organismului:
-L=7800
-Htc=49%, Hb=, TS=., TC= - tulburri de coagulare
-numr de trombocite
-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) =72 mg%
-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic
Na=138 mmol/l, K=4, 4 mmol/l
-creatinina, ureea, pentru explorarea funciei renale
-proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului
-Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare
-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-
vascular.
-TR pentru depsitarea unui adenom de prostat sau tumori rectale
(hernie simptomatic)
Pentru diagnosticul de organ i precizarea coninutului herniei :
irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro-
intestinal
In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele
examinri paraclinice complementare : Rx bazin i Rx coloan,
arteriografie i flebografie, IDR la tuberculin, IDR Cassoni precoce.

87
60

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubian dreapt, oblic

extern, necomplicat; hepatit cronic.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
1. hernia inghinal direct - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect
oblic i palparea medial a pulsului arterei epigastrice, n cazul unei hernii
directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsaiile arterei
epigastrice se percep lateral de formaiunea tumoral.
2. hernia femural - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei
Malgaigne.
3. Chist al cordonului - este o formaiune elastic, bine delimitat, fr
impulsiune i expansiune la tuse, ireductibil.
4. Lipomul - mobil, moale, margini ciclice.
5. Ateromul - bine delimitat, ader la tegumente
6. Tumoare de bazin - consisten dur, tumora fix, Rx
7. Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fr impulsiune i expansiune
la tuse.
8. Miosarcom - fibrosarcom - consisten dur, tumora fix, Rx, scdere
ponderal
9. Ectopii testiculare - formaiuni tumorale fixe, consistent remitent
elastic, sensibil la palpare, lipsa testicolului n scrot
10. Testicol necobort - lipsa testicolului n scrot
11. Ectazia venei femurale - refacerea formaiunii tumorale de jos n sus i
flebografie
12. Anevrism de aort - formaiune tumoral pulsatil, suflu sistolic
prezent, arteriografie.
13. Funiculit - proces inflamator cu semnele celsiene prezente
14. Chist hidatic cu localizare urologic - ECO, IDR Cassoni precoce.
15. Abces osifluent prezent - Radiografie coloan, i Rx toracic
16. Varicocel - vene spermatice dilatate.
Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubian dreapt, oblic
extern, necomplicat; hepatit cronic.
Evoluia : fr operaie
-ireductibilitate i cretere n dimensiuni (pierderea dreptului de domiciliu)
-incarcerare, perforare
-flegmon piostercoral - peritonit
-traumatismul coninutului sacului.
Tratament : numai chirurgical
Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat.
Risc operator : 3 - bolnav tarat, intervenie mica.
Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea preoperatorie :
-general : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale)
sedare cu 12 ore naintea interveniei
-local : epilarea regiunii, n rest nimic special, bolnavul neprezentnd
afeciuni dermatologice.
88
60

Anestezie :
Preanestezie cu 12ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare
i sedare.
Peridural - nu prezint contraindicatii n acest caz
In cursul anesteziei pot surveni urmtoarele complicaii :
ruperea acului i aspirarea sngelui pe ac
puncia alb sau rahianestezia total
leziuni medulare i reacie meningeal
hematom - compresie medular
sincopa
Instrumentar - obinuit pentru intervenii mici
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-
a-vis de operator, ajutorul 2 la stnga de operator.
Principiile operaiei sunt : descoperirea i disecia sacului, tratarea
coninutului sacului, ligatura la baz i rezecia sacului, refacerea peretelui
abdominal.
Tehnica chirurgical : incizie inghinal oblic, paralel cu linia
Malgaigne, secionm tegumentul, esutul celular subcutanat i ptrundem
n canalul inghinal secionnd peretele anterior al canalului inghinal
(aponevroza oblicului extern) . Secionm muchiul cremaster i preparm
funiculul spermatic i-l luxm n plag. Disecm sacul herniar, tratm
coninutul, apoi preparm sacul pn la colet. Il ligaturm cu un fir
transfixiant i il rezecm. Dac tendonul conjunct i arcada femural ne
ofer certitudinea unei refaceri n sigurana peretelui, preferm procedeul
anatomic Bassini, suturnd tendonul conjunct la arcada femural
retrofunicular i refacem canalul inghinal suturnd buzele aponevrozei
oblicului extern cu fire neresorbabile naintea funiculului spermatic.
nchidem n rest planurile anatomice. Dac nu suntem convini de
oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul
retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul
Shouldice.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. Leziunea arterei i venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau
sutura
2. Leziunea venei femurale - compresie, dac nu se rezolv - reconstrucia
venei
3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent -
orhiectomie.
4. leziunile coninutului sacului : epiplon - rezecie; intestin - rezecie sau
sutur.
5. Leziunea organelor abdominale n timpul refacerii peretelui abdominal
care prezint riscul peritonitei postoperatorii - necesit recunoaterea
intraoperatorie i rezolvare. n caz contrar - reintervenie.
Ingrijiri postoperatorii :

89
60

Imediate : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare,

punerea unui cmp i pung cu ghia sub scrot, pung cu nisip pentru
hemostaz pe vasele mici, tratamentul plgi.
Tardive : mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei
hipostatice, proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea
tranzitului intestinal lacto-finos.
Complicaii postoperatorii :
Precoce :
-generale : -stop cardiac i IMA
embolie pulmonar i bronhopneumonie
flebite ale membrelor inferioare
retenie acut de urin.
locale : - hemoragie prin derapare de ligatur
hematocel
edem al scrotului
supuraia plgii
peritonita postoperatorie
tromboza venei femurale
necroza testicular.
Tardive :
recidiva herniei
granulom de fir, neurinom
cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului
atrofii testiculare prin leziuni vasculare i nervoase per
operator
hepatita postinjecional.
Mortalitate postoperatorie : aproape zero
Prognostic : fevorabil
Recomandri la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare
de chilot suspensor
Particularitatea cazului : o hernie mic, la un bolnav vrstnic (ex : 65
ani), cu hepatit cronic n antecedente.

90
60

HERNIA OMBILICAL
Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n
Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea ombilical i
apariia unei formaiuni tumorale la nivelul ombilicului.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un
frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la
vrsta de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost
diagnosticat cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi,
Propranolol 3X20 mg/zi i Furantril 0 tableta la 3 zile.
Istoricul bolii: bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n
urm cu aproape 3 ani cnd constat apariia unei formaiuni tumorale la
nivelul ombilicului. Formaiunea respectiv crete treptat n volum
ajungnd la dimensiunea de 3-4 cm diametru i se reduce aproape complet
n poziia de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n
volum devenind moderat dureroas, motive pentru care bolnava se prezint
n serviciul nostru. La internare stare general bun, -cu acuzele de mai
sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i
mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fr modificri
patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fr
modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri
patologice.
Examenul local (aparat digestiv) La inspecia cavitii. bucale: limba
sabural, edentaie total (protez detaabil)

91
60

Abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip activ la micrile

respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat dar deplasat i deformat
de o formaiune tumoral de aproximativ 4 cm. diametru ce bombeaz sub
tegumentul indemn. n poziie ortostaic formaiunea crete n volum
disprnd aproape complet n clinostatism dar cicatricea ombilical rmne
deplasat. La efortul de tuse formaiunea se reface. La palpare superficial
abdomen elastic uor destins cu sensibilitate dureroas moderat mai ales
ombilical i periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constat
formaiunea tumoral de consisten moale depresibil printr-o bre
parietal la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm.
Formaiunea prezint semnul impulsiunii i expansiunii la tuse. Marginea
inferioar a ficatului nepalpabil. Polul inferior al splinei nu se palpeaz.
Rinichi nepalpabili. La percuie timpanism dasupra cadrului colic.
Marginea superioar a ficatului n spaiul 6 ic. dr. n. lmc. Diametrul
prehepatic de 10 cm. Splina percutoric n limite normale. La ausculataie
tranzit intestinal prezent normal.
La tueul rectal: bolnav n poziie genupectoral regiunea anoperineal de
aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canalul anal fr
modificri patologice. Ampula rectal goal fr modificri patologice.

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am

orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICAL.
Analize pentru diagnosticul pozitiv. Dei diagnosticul este evident am avut
nevoie de o serie de analize de laborator i paraclinice mai ales pentru a
surprinde alte boli asociate n cadrul crora hernia s fie doar simptomatic.
Astfel:
-ecografia abdominal pentru a depista o eventual fibroz hepatic cu
ascit care s fi dus la apariia herniei, sau a unor tumori, sau a unei
eventuale litiaze biliare asociate, ficat cu structur omogen, vezicul
biliar normal, CBP de calibru normal, pancreas, splin, rinichi de aspect
normal ecografic.
-pasaj baritat al tubului digestiv, chiar cu irigografie-pentru a surprinde
eventuale tumori intestinale care prin creterea presiunii intraabdominale s
fi dus la apariia herniei, i totodat ar putea pune n eviden coninutul
sacului herniar (cnd conine anse intestinale), nu s-a efectuat,
-gastroscopia pentru a pune n eviden alte afeciuni asociate cum ar fi
ulcerul sau neoplasmul gastric nu s-a efectuat,
-consult ginecologic de specialitate pentru diverse afeciuni tumorale din
sfera genital, nu s-a efectuat
Analizele pentru diagnosticul diferenial se confund cu cele pentru
diagnosticul pozitiv.
Analize pentru stabilirea strii generale i a momentului operator :
Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800, n limite normale,
-Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat =87mg%, n limite
normale
92
60

-Uree=27mg%, n limite normale

-creatinin, pentru funcia renal=0, 9mg%, n limite normale
-ionogram, pentru echilibrul ionic al organismului Na, K= normale.
-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr
trombocite=250000 n limite normale
-sumar de urin-culoare galben pal, densitate nornal, APZ-negativ,
sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, normal
-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare :
proteinemia, pentru starea de nutriie, VSH-dei nespecific totui orientativ,
probe hepatice, pentru funcia hepatic, nu s-au efectuat
-Radiografie toracic, pentru eventuale metastaze i afeciuni
intercurente-ITN
-EKG., pentru funcia cardiac, arat o hipertrofie ventricular
stng, cu ritm sinusal
-TA=160/90 mmHg
-curb termic, curb ponderal, normale
-test iod, test xilin, test la Penicilin
-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterial, i consult
cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice: apariia unei formaiuni tumorale n

regiunea ombilical care se reduce n clinoastatism i se reface n
ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formaiune ce se reduce printr-o
bre parietal prezentnd semnul impulsiunii i expansiunii la tuse, i a
datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICAL
NECOMPLICAT.
Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele
diagnostice difereniale:
-o hernie ombiliacl simptomatic n cadrul unor boli cum ar fi:
ciroza hepatic cu ascit, nu este cazul deoarece din anamnez nu sunt
simptome care s pledeze pentru acest diagnostic, la examenul clinic
obiectiv nu se constat ascit, iar paraclinic nu se pun n eviden
modificri hepatice sau prezena ascitei.
-procese expansive intra abdominale cu creterea presiunii
intraabdominale nu sunt deoarece din anamenez nu exist nici un simptom
care s pledeze n acest sens, la examenul clinic nu se constat alte
formaiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se
constat aspecte patologice.
-un lipom al regiunii, acesta nu crete n volul la efortul fizic i nu
dispare n clinoastatism i de asemenea nu prezint semnul impulsiunii i
expansiuni la tuse.
-tumori maligne ale ombilicului n cadrul unei carcinomatoze
peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnaiei
neoplazice iar la examenul obiectiv i paraclinic nu se pun n eviden alte
tumori abdominale sau ascit.
93
60

-"capul de meduz" la nivelul ombilicului prin dilatarea venelor

parietale ca urmare a repermeabilizrii venei ombilicale n hipertensiunea
portal nu intr n discuie.
-omfalit nu este deoarece lipsesc semnele celsiene
n final diagnosticul definitiv ar fi:
HERNIE OMBILICAL NECOMPLICAT. HTA

Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii dintre care cea

mai frecvent ar fi ncarcerarea i strangularea herniei de obicei coninutul
herniar fiind intestin subire. n situaia n care nu s-ar interveni chirurgical
s-ar ivi semnele ocluziei intestinale i bolnava ar deceda prin oc
hipovolemic sau peritonit. Local s-ar produce necroza ansei intestinale cu
evoluie spre un abces piostercoral i eventual peritonit generalizat.
Rareori exist posibilitatea de a se forma o fistul intestinal extern i
bolnavul s scape cu via. n sacul herniar poate exista ns epiplon i n
aceast situaie evoluia ar fi mai trenant spere necroz i abcedare. n
afara acestor complicaii pot aprea i altele cum ar fi nereductibilitatea
herniei datorit aderenelor, traumatismele herniei i a coninutului sacului
herniar, peritonita herniar, tumori ale sacului herniar precum i
exematizarea tegumentului cu exulceraii i chiar fistule intestinale etc.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la
vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenie nu vine n
discuie deoarece nu exist nici o contraindicaie a interveniei chirurgicale.
Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavei cu
sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea i
aseptizarea regiunii.
Momentul operator este optim.
Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la o bolnav
netarat n condiii de programare)
Anestezia propus este cea general prin IOT
O alt posibilitate ar fi anestezia rahidian, ns ea este mai puin
indicat la hipertensivi i n cazul n care este necesar o manevrare a
intestinelor din cauza unor aderene este de preferat anestezia general.
(posibilitatea apariiei greurilor i a vrsturilor)
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea
operaiei a 1f Atropin pentru scderea secreiilor+1f Diazepam pentru
sedare.
Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac, necesit resuscitare,
-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubrii, datorit relaxrii incomplete, modificrilor
anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept necesit auscultauia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,

94
60

-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom

Mendelson necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament
antibiotic masiv + corticoterapie
Operaia propus este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI
ABDOMINAL PROCEDEU LEXER.
Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie.
Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i
operatorul III n partea stng a operatorului I.
Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea
abdominal
Tehnic operatorie: Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i
dezinfecie cu iod i apoi izolare.
Calea de abord este laparotomia median cu omfalectomie , hemostaz
subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului. Se izoleaz sacul
herniar i se deschide ptrunzndu-se n cavitatea peritoneal. . Se
repereaz marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectueaz
eventuala adezioliz dac exist aderene ale intestinului sau epiploonului
la sacul herniar. Se rezec surplusul de sac. Urmeaz explorarea local i
regional prin brea ombilical pentru a surprinde eventuale alte modificri
patologice. Dac este necesar se poate seciona linia alb deasupra i
dedesubtul ombilicului pentru o mai bun explorare.
Dac a fost necesar o manevrare ndelungat a intestinelor este bine
s se instaleze o sond naso-gastric cu verificarea poziionrii
intraoperator.
Procedeul LEXER prvede nchiderea orificiului herniar cu un fir n burs
dup care se apropie muchii drepi abdominali pe linia median n dreptul
orificiului i se ntrete linia median (alb) deasupra i dedesubt prin fire
izolate de Vicril. Controlul hemoastazei, drenaj subcutan i sutur
tegumentar cu fire izolate.
Ca variante tehnice ar fi : procedeul Dallain Cotiades care nu
secioneaz linia alb dar o ntrete prin plicaturare; procedeul Ed. Quenu
care ntrete linia median prin secionarea tecii dreptului abdominal i
resutur pe linia median, procedeul Sapiejko-Picolli reface peretele n sens
vertical prin sutur n "redingot" sau procedeul Mayo-Menge care este
ns mai complex fiind indicat mai ales n herniile voluminoase.
Complicaii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale
sau a colonului impune recunoaterea din timp i sutura intestinului,
-hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesit hemostaz prin ligatur.
ngrijiri postoperatorii : bolnava fi mobilizat ct mai precoce dar
fr efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de
tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic
Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greurile (Emetiral) i
tusea (Codein) pentru a nu fora zona operat. Se va aspira stomacul pe
sond. Sonda poate fi scoas dup pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile)

95
60

Plaga va fi pansat numai la nevoie i se poate lsa fr pansament dup 48

ore dac marginile au fost bine afrontate, drenajul subcutan se poate
suprima dup 48 ore. n cazul n care debridarea esutului subcutan a fost
mai larg este necesar montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator
i n aceast situaie el se va suprima mai trziu n funcie de cantitatea
sectreiilor. Alimentaia se poate relua dup pornirea tranzitului intestinal i
va fi la nceput lichidian urmnd s se treac treptat la alimentaia
normal.
Se va monitoriza n continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la
nevoie.
Antibioterapia preventiv este necesar doar n cazul unor delabrri mari.
Complicaii postoperatorii precoce generale:
- retenia urinar cu glob vezical - necesit sondaj vezical,
- tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor
inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare
prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei
administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice
(Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg, C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul
tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de
10, 000 UI urmat de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei,
imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice,
antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat
timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
-infarctul miocardic
-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-hematomul subcutan dac este minim se resoarbe, (se efectuaeaz
hemostaz prin compresie cu sculeul cu "nisip") dac este mare necesit
deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu
lavaj i drenaj subcutan.
-supuraia plgii necesit scoaterea firelor i tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
-evisceraia n cazul unor supuraii masive sau/i a tusei
-semne de iritaie peritoneal chiar peritonit generalizat n situaia
unei leziuni de organ nerecunoscut intraoperator necesit laparotomie
exploratorie i rezolvarea leziunii.
Complicaii postoperatorii generale tardive nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-eventraia postoperatorie se poate opera doar dup 6-12 luni de la
ultima operaie
-sindrom subocluziv prin aderene
96
60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur

neresorbabil necesit extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase sau cheloide.

Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operaie iar

externarea se va face la 6-8 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita
eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.
Prognosticul qvo ad vitam este bun boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun, starea de
sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc)
Prognosticul ad laborem este de asemenea bun bolnavul se poate
rencadra n cmpul muncii dup 4-6 sptmni de la operaie cu condiia
evitrii eforturilor fizice intense.
Particularitatea cazului este faptul c hernia ombilical a aprut la o
femeie cu multe sarcini n antecedente fiind o hernie de slbiciune i faptul
c este asociat cu HTA ceea ce presupune o precauie n plus att intra- ct
i postoperator.

97
60

HERNIA INGHINAL RECIDIVAT. HIDROCELUL.

APENDICITA CRONIC DUP BLOC APENDICULAR.

Am avut de examinat bolnavul G. I., de sex masculin n vrsta de 58

de ani, n prezent pensionar, din mediul urban (Tg-Mures) care s-a internat
n serviciul nostru n urm cu 3 zile, n condiii de programare prin
cabinetul de chirurgie din Policlinic, pentru dureri n regiunea inghinal i
fosa iliac dreapt, apariia unei formaiuni tumorale la acest nivel i n
hemiscrotul drept, n vederea tratamentului de specilitate.
Din antecedentele-heredocolaterale reinem:
-tata decedat cu neo. gastric.
-mama decedat de btrnee.
-2 frai decedai de cancer gastric.
-un frate cu cardiopatie ischemic.
-un frate, o sor, o fat i o nepotica , sntoi.
Din datele personale patologice reinem:
-bolile infecto-contagioase ale copilriei afirmativ.
-pneumonie i plurezie drept n urm cu 3 ani tratat cu antibiotice.
-hernie inghinal stng operat cu 20 de ani n urm recidivat
reintervenie n urm cu 10 ani.
-hernie inghinal dreapt operat n urm cu 15 ani care de asemeni
recidiveaz asociat cu hidrocel drept operat cu 8 ani n urm.
-bloc apendicular diagnosticat n 30. 05. 1994 i tratat conservativ ntre 30.
05. 1994 i 3. 06. 1994 n Cl. Chirurgie 1.
-neag alergii medicamentoase i alimentare.
Condiiile de via i de munc: ne arat c este vorba de un bolnav care
locuiete in condiii decente, n prezent pensionar dar a prestat o activitate
de maistru constructor timp de 30 de ani efectund efort fizic. Consum
alcool zilnic 50gr de trie, cafea ocazional, fiind vechi fumtor 10 tigri/zi
de 25 de ani. Comportare fa de mediu: - cooperez, contien pstrat.
Din istoricul afeciunii actuale: aflm c bolnavul a fost internat n
Cl. ChirurgieI n perioada 30. 05. 1994 - 3. 06. 1994 cu diagnosticul de
bloc apendicular, acuznd dureri abdominale n fosa inghinal dreapt,
greuri, febr (38-38,50C), alterarea strii generale. Sub tratament
conservativ cu antibiotice, antiinflamatoare i antipiretice, local pung cu

98
60

ghea pe abdomen, simptomatologia se amelioreaz bolnavului fiindu-i

recomandat reinternarea la 3-6 luni n vederea apendicectomiei. Fiind
vorba de un bolnav cu hernie inghinal stng recidivat i dreapt asociat
cu hidrocel drept operat n antecedente, acesta constat apariia unei
formaiuni tumorale n regiunea inghinoscrotal dreapt, n urm unor
eforturi mici i repetate urmate de durere cu caracter de arsur la acest nivel
fr a urma nici un fel de tratament de la ultima internare i pn n prezent
simptomatologia nu se amelioreaz, durerile n fosa iliac dreapt
persistnd cu caracter de jen i iradiere n ntreg etajul abdominal inferior
i periombilical, cele din regiunea inghinoscrotal dreapt fiind uor
calmate n clinostatism i crescnd n intensitate la efort. Conform
indicaiilor primite la externare bolnavul se reinterneaz n Cl. Chirurgie 1
n vederea tratamentului chirurgical - apendicectomie la rece.
La internare starea general bun, afebril, apetit pstrat, tranzit
intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n platou,
TA=120/70mmHg
p=80b/min.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme: voi relata doar
datele cu semnificaie patologic i cele care au legatur cu afeciunea
actual. Tip constitutional normostenic I=172cm. G=72kg., poziie activ,
facies expresiv; ap. respirator: torace simetric, uor emfizematos, se percep
raluri bronice pe ambele cmpuri pulmonare, diafragme mobile bilateral.
Ex. obiectiv local: fiind vorba de afeciuni intricate ale aparatului
digestiv i ale peretelui abdominal, voi descrie amnunit, examinnd
bolnavul n ortostatism, la efort i n clinostatism: Inspecie dantura
ingrijit, limba normal colorat fr tulburri de perceptie. Abdomen n
plan xifo pubian, simetric, particip la micrile respiratorii cicatrice
ombilical situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitate
conform vrstei i sexului. n regiunea inghinal stng se constat
prezena unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8 cm. paralel cu linia
Malgaigne, vindecat per primam la efortul de tuse se constat o uoar
bombare de~2cm. n diametru n polul superior al cicatricii. Hemiscrotul
stng fr modificri. La nivelul regiunii inghinale drepte se constat o
cicatrice de~8cm, paralel cu plica inghinal, vindecat per primam ; la
nivelul polului superior al acesteia se constat prezena unei tumefacii de
2~3 cm. ovalar care nu prezint expansiune la tuse ; n polul inferior se
constat o formaiune tumoral de 4x3cm. care coboar sub linia lui
Malgaigne i care pre-zint expansiune la efort i tuse, fiind parial
reductibil n clinostatism . Hemiscrotul drept este mrit n volum
comparativ cu cel stng, tegumentele fiind uor destinse, cu pliurile
scrotale sterse.
Palparea: denot un abdomen suplu, nedureros la palpare
superficial, uor sensibil in fosa iliac dreapt unde se palpeaz o
formaune tumoral de~4cm. diametru imprecis delimitat, hipomobil. La
nivelul regiunii inghinoscrotale stngi nu decelm modificri n afara unei
99
60

formaiuni tumorale de form tubular situat n subcutis, nereductibil

prin taxis, de consisten moale elastic, uor sensibil la presiune. n
regiunea inghinal drept ns, se
constat prezena unei cicatrici similare, asociat ns cu o formaiune
tumoral de 4x3cm, situat sub linia spinopubian, globuloas, reductibil
prin taxis oblic de jos n sus i dinspre lateral spre medial printr-un orificiu
de 1cm. cu margini fibroase situat dedesuptul liniei -Malgaigne.
Formaiunea este de consistent elastic, moale, uor sensibil dureroas,
prezentnd semnul impulsiuni la tuse. Ficatul i splina nu se palpeaz. La
nivelul hemiscrotului stg. fr modificri. La nivelul hemiscrotului drept se
constat un testicul de 4x3cm. de form i consisten fiziologic ;
epididimul i polul superior al testiculului ns nu sunt accesibile palprii
datorit unei formaiuni tumorale la acest nivel de consistent moale
elastic, renitent, nereductibil prin manevre de taxis, cu polul cranial
rotunjit, semn Selilean i Chevasen pozitive la acest nivel, semnul
expansiunii i impulsiunii la tuse absent.
Percuie: zone de matitate alternnd cu timpanism pe ntreaga arie
abdominal, hipertimpanism n fosa iliac dreapt s.Binnet prezent.
Formaiunea tumoral inghinocrural dreapt i scrotal dreapt mate la
percuie; diametru prehepatic=11cm. pe linia medioclavicular dreapt,
polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11
pe linia axilar anterioara stng.
Auscultaie: murmur intestinal prezent.
TR orificiul anal nchis, sfincter normoton, canalul anal i ampula rectal
fr modificri fundul de sac Douglas nedureros.
Din elementele de anamnez i examenul obiectiv pe aparate i sisteme,
m-am orientat ctre o afeciune a peretelui abdominal, asociat cu o
suferina de tip digestiv i urogenital ctre un diagnostic de probabilitate
de:
-hernie inghinal dreapt recidivat.
-apendicita cronic dup bloc apendicular resorbit.
-hidrocel drept care mi se pare bine susinut de apariia unei formaiuni
tumorale inghinocrurale drepte n urma unor eforturi fizice mici i repetate,
la un bolnav cu hernie inghinal recidivat n antecedente, dureri n fosa
iliac dreapt cu carater de jen, dup diagnosticarea i tratarea corect a
unui bloc apendicular cu 5 luni n urm, tumefactia hemiscrotului drept i
dureri inghinoscrotale constante cu caracter de arsur, accentuate la efort
fizic.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biolgice
actuale a bolnavului, precum i a momentului operator am considerat
necesar o explorare complementar tintit reprezentat de:
1. -ex. pentru economia general a organismului: Htc=47%,
L=6800/mm3 G=85mg% , U=15mg%, Na+=144mmol/l, K+=4, 7mmol/l
TS=0`45 TC=7`27
-examen sumar de urin -normal
100
60

-radiografie-toracic ITN
-abdominal pe gol: relaii normale, uoar aerocolie pe cec
-a mai fi avut nevoie de: testul la iod i xilin (bolnavul avnd intervenii
n antacedente l consider inutil) . EKG pentru urmrirea activitaii electrice
a cordului,
-proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.
-examinrile pentru susinerea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului
diferenial le voi aminti grupat pentru cele trei afeciuni:
-VDRL, RBW-->sifilis
-IDR tubrculin: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal
-IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal
-radioscopie abdominal pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renal
dreapt, calculi reno-ureterali
-transluminaia: diagnostic. diferenial. HIS/hidrocel+HI
-radiografia de bazin: -->tu. osoase
-flebografia: ectazie de ven safen, femural
-limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinal
-arteriografia arterei femurale -anevrism
-analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testicular
(spermograma)
-esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afeciuni ale intestinului
subtire, diverticulita Meckel
-Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronic
-ecografia abdominal -aspectul ficatului, colecist, pancreas, ci biliare
extrahepatice, tu. ecodense
-radiografia renovezical pe gol, urografia, cistografia i cistoscopia
-afeciuni ale aparatului urogenital, eventual relaii despre coninutul
sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului,
mezenterului, ileon terminal
-CT -tu. retroperitoneale
-laparoscopie exploratorie
n cele din urm, datele anamnestice (reapariia unor formaiuni tu.
inghinoscrotale la un bolnav n vrsta de 58 de ani, operat n antecedente de
4 ori cu hernie inghinal bilateral i hidrocel drept, care a fost internat n
urm cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care n prezent
acuz dureri cu caracter de arsur, permanente n regiunea inghinoscotal
dreapt i discret jen n fosa ilac drept) a examenului obiectiv
(formaiune tumoral de 4x3cm. n regiunea inghinocrural dreapt,
reductibil cu exxpansiune la efort i impulsiune la tuse, formaiune
tumoral moale elastic, renitent cu s. Selilean i Chevasen prezente la
nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profund n fosa
iliac dreapt cu palparea unei formaiuni tu. de 4x3cm. n fosa iliac
dreapt, imprecis delimitat, hipomobil), precum i explorrile
complementare, mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
-hernie inghinal dreapt recidivat oblic intern.
101
60

-hidrocel drept.
-apendicit cronic dup bloc apendicular resorbit.
Cu toate c diagnosticul pozitv este bine susinut, este necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferential:
Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblic extern -se reduce pintr-un
traiect oblic de jos n sus i dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se
repune printr-un orificiu i nu pritr-un traiect. Hernia femural -dup
reducere orificiul acesteia se gsete sub lina Malgaigne.
Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fr semnul
impulsiunii i expansiunii la tuse; -superficiale, consisten moale,
grunjoase;
Chist al cordonului ireductibil, fr expansiune i impulsiune la tuse, are
consistent elastic.
Adenopatia inghinal: -consisten ferm/moale elastic, ireductibil,
dureroas, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni i expansiunii
la tuse absent;
-limfografia, rbw, vdrl.
Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibil, fr
semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse.
Anevrismul arterei femurale -modificri de puls, arteriografia, tu. pulsatil
ireductibil.
Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic.
-consisten dur osoas, ireductibil.
Abcesul rece osifluent -IDR tuberculin, s. de impregnare bacilar.
Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile.
Varicocelul -formaiuni ca un mnunchi, moi, depresibile dispuse pe
triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar n
poziie Trendelenburg, transiluminaia este negativ (-) .
Tumori testiculare examen urologic, spermograma, examen histopatologic
, transiluminarea (-), testicul dur, mrit in volum, dureros, cu tulburri de
dinamic sexual.
Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice.
Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febr, dureri marcate, frisoane.
Pentru excluderea unor afeciuni abdominale, examenele paraclinice
pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza i evoluia sub tratament n
mod favorabil, m determin s nu le mai amintesc, diagnosticul de
apendicit cronic dup bloc periapendicular fiind cert. Totui pot veni n
discuie: -Tu. Cecale -irigografie
- Diverticulul Meckel inflamat
- Limfadenita mezenteric
- Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigm
- Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale
- Tu. renale, ptoz renal, litiaz renal
Evoluia cazului:
Fr tratament cele 3 afeciuni pot evolua ctre:
102
60

-hernia -incarcerare, strangulare, flegmom piostercoral, creterea n

dimensiuni.
-hidrocelul -crete i poate compromite viabilitatea i funcia
testiculului.
-apendicita cronic -un nou puseu de apendicit acut sau un nou
bloc cu perforaie n 2 sau 3 timpi.
Ccu tratament cazul este de indicaie chirurgical tratamentul
medical i ortopedic (bandaje sau suspensoare elastice) intrnd n discuie
doar cu titlu de pregtire preoperatorie.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea.
Indicatia CHIRURGICAL are un caracter absolut n condiii de
programare (cura herniei fiind regula i excepia) .
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este 3 (bolnav tarat intervenie
mic-mijlocie) . Momentul operator il consider a fi optim, bolnavul fiind
echilibrat biologic, hemodinamic i respirator.
Pregatire preoperatorie general,somn lintit cu o sear inainte se
explic necesitatea rezolvrii separate a celor 2 afeciuni i primordialitatea
curei herniei (din considerente de asepsie-antisepsie, complicaii posibile,
posibilitatea temporizrii apendicectomiei) .
-local :spalarea i epilarea regiunii.
Anestezia-peridural intruct mi confer un confort operator bun i
mobilizarea precoce a bolnavului;
Complicaiile anesteziei: incidente i accidente:
-ruperea acului , extragere
-ruperea mandrenului, schimbarea trocarului
-nereperarea spaiului :tehnica corect, poziionarea bolnavului, eventual
cutarea altui spaiu;
-sincopa (lipotimia) -efectuarea n decubit lateral
-rahianestezie total--SCR-->intubare-->RCR
-ocul anafilactic, test la xilin (novocain) .
Instumentar comun: trusa pentru intervenii mijlocii
Dispozitivul operator: bolnavul n decubit dorsal cu membrele
superioare pregtite pentru perfuzii intravenoase. Echipa operatorie
operatorul n partea dreapt a bolnavului, n stnga sa ajutorul 2 iar de
partea opus ajutorul 1.
Intervenia chirurgical propus este cura herniei inghinale asociat cu cura
hidrocelului i aceasta va urmri izolarea i tratarea sacului, tratarea
coninutului, plastia ct mai solid a peretelui abdominal, respectiv
deschiderea cavitii vaginale, eversarea vaginalei i evacuarea coninutului
cu suprimarea spaiului vaginal.
Incizia va fi oblic, plasat pe traiectul vechii cicatrici, cu extirparea
acesteia, paralel cu linia lui Malgaigne. Hemostaza ingrijit pe trana de
seciune. Dup secionarea esutului celulo-adipos voi repera aponevroza
oblicului extern i dup secionarea acesteia voi ptrunde n canalul
inghinal. Dac intraoperator se constat prezena funiculului suprafascial ca
103
60

urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul

herniar i voi prepara cu atenie aceste margini aponevrotice fr a leza
elementele funiculului spermatic. n si-tuaia cnd funiculul are o poziie
intracanalar ca urmare a unei reconstruiri anatomice, l voi prepara i-l voi
luxa n plag. n situaia n care s-a fcut un procedeu prefunicular, voi
seciona n acelai timp peretele anterior i peretele posterior al canalului
inghinal. Dup descoperirea sacului, acesta se prepar pn la nivelul
coletului i tinnd cont de posibilitatea existenei vezicii intrasacular voi
nfunda sacul n burs n marea cavitate peritoneal trecnd un fir la nivelul
coletului fr a deschide sacul. La cea mai mic suspiciune de
suferi intrasacular, voi deschide atent sacul i voi trata corespuztor
coninutul acestuia. In continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal
ct mai solid eu prefernd procedeul retrofunicular innd cont de faptul c
este o recidiv herniar. Controlul riguros al hemostazei, sutura cu catgut n
subcutis i sutura cutanat ncheie primul timp al operatiei. Apoi voi
practica o incizie de 3-4cm. la baza hemiscrotului drept i dup secionarea
P, D, C, F, M voi punciona i voi extrage lichidul vaginal pe care-l voi
trimite la ex. citologic, bacteriologic. Dac aspectul testiculului
macroscopic impune orhiectomia dreapt atunci o voi efectua. Dac nu voi
proceda la eversarea vaginalei cu sutur n armonic a acesteia dup
procedeul Lord, controlul hemostazei, drenaj al hemiscrotului exteriorizat
decliv prin contraincizie. Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de
catgut, agrafe Michel la piele i pansament. Deasupra pansamentului din
regiunea inghinal voi plasa un scule cu nisip pentru 24-48 de h dac
hemostaza e imperfect.
Alte variante tehnice
-cura herniei + orhiectomie Schaffraneck -vrstnic, hidrocel asociat,
recidiv herniar.
-cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerente de asepsie i
antisepsie.
-plastia peretelui - anatomic - Bassini
- prefunicular-Kimbarovski, Forgue
- transpoziia cordonului spermatic-Schmieden
- plastie cu material autolog-Rehn piele degresat i dezepidermizat
sau heterolog pals de dacron .
Accidente i incidente intraoperatorii:
-lezarea A. epigastrice-izolarea+ligatura vasului
-lezarea V. femurale-tamponaj, chiar sutur
-lezarea V. safene interne-ligatur
-lezarea canalului deferent i A, difereniale-hemostaz, sutur chiar
orhiectomie
-lezarea conului vezical -sutura vezicii+sond vezical
-reducerea unei anse neviabile n abdomen -atenie sporit
-descoperirea unei apendicite intrasacular -apendicectomie
-lezarea anselor intestinale -sutur
104
60

-lezarea testiculului, epididimului -orhiectomie

-arderea tegumentului cu electrocauterul - excizia tegumentului ars
Ingrijiri postoperatorii: generale: antialgice comune
-mobilizare precoce cu reluarea rapid a alimentaiei,
pn la reluarea tranzitului numai lichide, apoi L-F, mixt
-schimbarea pansmentului la nevoie -locale-scurtarea i scoaterea
tubului de dren scrotal la 24-48ore in funcie de ct dreneaz; scoaterea
firelor la 7 zile i agrafelor la 4 zile;
-sculei de nisip 24-48h pe plag;
-supravegherea atent a T, L, P -posibil apendicit postoperatorie
datorit relurii tranzitului intestinal.
Complicaii postoperatorii: imediate (<6h) -generale: stop CR, IMA,
embolie pulmonar, flebite ale membrelor, retenie acut de urin,
bronhopneumonii; locale: hematomul scrotal datorit hemostazei deficitare
-reintervenie+ghea; edemul sau cianoza membruului inferior de aceai
parte-reintervenie degajarea venei femurale; edem scrotal i penian prin
lezarea venelor cordonului spermatic sau prin hematom compresiv -
rezolvare CHIRURGICAL; hemoragia din plag-hemostaz -precoce
(<6z) ; generale: la fel +OI precoce, apendicita acut -apendicectomie,
peritonit -recunoatere i intervenie.
-locale: infiltrare edematoas a plgii , tratament revulsiv local
comprese sau pung cu ghea; edemul scrotal datorat unui spaiu
insuficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot necesit
reintervenie+orhiecto-mie; necroza testiculului lezarea vaselor nutritive-
ectazie, debridare, orhiectomie; supuraia plgii-local+general (ATB) ; OI-
aderene; apendicita acut+peritonit.
-tardive (>7z) : -generale: la fel+ SIDA, HEP. virB.
-locale: granulom de fir, cicatrice vicioas, cheloid malignizare;
hidrocelul recidivant n caz de nerezolvare corect sau jenarea circulaiei
de n-toarcere; atrofie testicular-orhiectomie; recidiva herniar -plastie;
apendicita acuta
Sechele postoperatorii: -rare, cicatrici vicioase, hipertrofice, dureroase,
edem scrotal persistent, hidrocel postoperator.
Rezultate, prognostic: -bun cu restitutio ad integrum
-mortalitate~0
-recidiva 0, 6-20%
-se recomand evitarea efortului fizic 4-6 luni, revine peste 3 luni pentru
apendicectomie sau la reapariia simptomelor.
Particularitatea cazului: - fumtor + hernie inghinal bilateral
recidivat + hidrocel drept
+apendicita dup bloc apendicular.

105
60

HIDROCELUL

Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 69 ani, domiciliat n

mediul rural, pensionar, care s-a internat n serviciul chirurgical n condiii
de programare prin policlinica teritorial.
Motivele internrii: Apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
hemiscrotului drept, i dureri la acest nivel.
Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost
operat la vrsta de 54 ani pentru colecistit cronic calculoas efectundu-
se colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial
diagnosticat n urm cu 15 ani pentru care utilizeaz urmtoarele
medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20
mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.
Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu
4-5 luni cnd constat creterea n volum a hemiscotului drept, fr ca
aceast cretere s fie legat de efortul fizic i nefiind nsoit de alte
simptome. Creterea se produce treptat astfel c n prezent prin
dimensiunile sale jeneaz bolnavul i a aprut i o sensibilitate dureroas
local, motive pentru care s-a prezentrat n serviciul nostru. Formaiunea
respectiv nu poate fi redus de ctre bolnav. Nu au aprut tulburri ale
tranzitului intestinal sau tulburri micionale.
Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formaiune
tumoral probabil testicular dreapt.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase
normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator
am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal, cu zgomotul II
accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri patologice. Puls
central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. . Aparat digestiv: fr
modificri patologice, cu excepia cicatricii postcolecistectomie subcolstal
dreapt., Aparat urinar fr modificri patologice, SNC de asemenea fr
modificri patologice.
Examen local (aparat genital)
La inspecie n ortostatism se constat hemiscrotul drept mult mrit n volul
cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaiune tumoral ce
106
60

bombeaz sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stng de

aspect i dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse
hemiscrotul drept nu-i modific volumul. n clinostatism de asemenea nu
se reduce volumul formaiunii tumorale. La palpare testicolul stng normal
fr modificri patologice. La nivelul hemiscrotului dr, . se palpeaz o
formaiune tumoral de dimensiuni 15x8x8 cm. de consisten chistic
elastic nedureroas ireductibil relativ bine delimitat, testicolul drept nu
se poate palpa ns la polul superior al formaiunii tumorale se poate palpa
funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuie matitate deasupara
tumorii.

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat

asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT.
Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele analize i
examene paraclinice care totodat fac parte i din cadrul analizelor cerute
pentru diagnosticul diferenial.
-ecografie scrotal, care mi poate confirma o colecie lichidian
vaginal precum i starea testicolului - nu s-a efectuat.
-transluminarea , care de asemenea ar pune n eviden testicolul ntr-
un coninut lichidian -nu s-a efectuat
-puncia formaiunii care ar pute extrage lichid urmat de examen
citologic i bacteriologic - nu s-a efectuat.
Pentru diagnosticul diferenial a mai fi avut nevoie de urmtoarele analize:
-IDR la tuberculin i nsmnarea pe medii speciale pentru BK n
eventualitatea unei tuberculoze testiculare, -nu s-a efectuat
-IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, -nu s-a efectuat
-VSH, puncie biopsie, citidiagnostic, pentru o eventual tumoare
malign testicular, -nu s-a efectuat
-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse
intestinale ntr-un sac herniar fie el i asociat hidrocelului.
Pentru stabilirea strii generale i a momentului operator am avut nevoie de
urmtoarele analize:
-Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800-n limite normale,
-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-n limite normale-
Uree=27mg%-n limite normale-creatinin-pentru funcia renal=0, 9mg%-
n limite normale-ionogram-pentru echilibrul ionic al organismului Na,
K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50", TC=4'50", Timp de
protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite normale-sumar de urin-
culoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite,
1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost
necesare : proteinemia-pentru starea de nutriie,
-Radiografie toracic-pentru eventuale metastaze i afeciuni
intercurente-ITN
-EKG.-pentru funcia cardiac-normal
-curb termic, curb ponderal,
107
60

-test iod, test xilin, test la Penicilin-pentru eventuale alergii la

aceste produse,
-ecografie abdominal pentru diverse afeciuni intercurente sau
metastaze hepatice.

Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale

drepte nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv
(formaiunea tumoral ireductibil de consisten chistic elastic cu
funicul spermatic palpabil la polul superior al formaiunii) susin
diagnosticul pozitiv de "HIDROCEL DREPT"
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte
afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial astfel:
1. hernie inginal (inghino-scrotal) ireductibil -nu este deoarece
formaiunea nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten
chistic i se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu
este cazul herniei. De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire
de hernie.
2. tuberculoz testicular - exist aceast posibilitate mai ales dac se
asociaz cu exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testicolul
se palpeaz fiind deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii
cronice locale. Puncia biopsie ar putea pune cel mai uor diagnosticul sau
celelate investigaii cerute anterior.
3. Tumoare testicular (benign sau malign-seminom) - nu este
deoarece n aceste cazuri testicolul este palpabil, de dimensiuni mari, dur,
deformat. Exist ns i situaii n care tumoarea testicular se asociaz cu
un revrsat vaginal i diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu
examen citologic i histopatologic traneaz diagnosticul.
4. Varicolcel -nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea
stng, la palpare se poate simi testicolul iar formaiunea are consistena
unui pachet cu "rme".
5. Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este
dureroas i nu exist semnele celsiene locale.
n final diagnosticul definitiv este de "HIDROCEL DREPT. HTA"
Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii : atrofia testicular,
suprainfectarea lichidului cu apariia unui abces scrotal, creterea n
continuare n volum cu posibilitatea exulceraiilor tegumentare i apariia
unei fistule cu suprainfecie.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la
vindecare. Tratamentul conservator prin puncii reperate i instilaii cu
substatne iritante se poate aplica dar nu d rezultate ntodeauna i poate fi
grevat de complicaii.
Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavului cu
sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea
regiunii.
Momentul operator este optim.
108
60

Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav

netarat n condiii de programare).
Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea
postanestzic posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai
mic. O alt posibilitatea ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n
discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de
competena medicului anestezist.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
-imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau
se poate apela la anestezia local sau general,
-ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
-puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu,
-ruperea acului necesit exctragerea chirurgical,
-ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
-stopul cadiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie
-accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se
previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
Operaia propus: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann
avnd n vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirprii
unei poriuni din vaginal.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii.
Dispozitiv operator: operatorul de partea hidrocelului, ajutorul 1
visavis, ajutorul 2 la stnga operatorului.
Pregtirea i izolarea cmpului operator.
Calea de abord este incizia tegumentar la nivelul hemiscrotului
stng care poate fi executat transversal sau longitudinal . Prefer incizia
transversal deoarece se face n lungul liniilor de for tegumentare i
paralel cu fibrele muchiului Dartos.
Tehinic: Incizie tegumentar cu hemostaz, secionm muchiul
Dartos fasciile spermatice i muchiul cremaster pn la nivelul vaginalei.
Izolm vaginala de esuturile nconjurtoare. Puncionm i aspirm
coninutul dup care deschidem larg teaca vaginal i luxm testicolul n
plag. Rezecm o poriune din foia vaginal pe care apoi o suturm
eversat peste funiculul spermatic. n felul acesta testicolul i faa intern
(secretorie ) a vaginalei intr n contact direct cu celelalte nveliuri ale
peretelui scrotal prin care se face resorbia lichidului secretat de vaginala
restant. Repunem testicolul n scrot i poziionm un tub de dren
exteriorizat prin contraincizie. Suturm musculatura scrotal cu fire izolate
109
60

de catgut i apoi agrafe Michel la piele, pansament. Ca variante tehnice

posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secioneaz surplusul de vaginal
i o plicatureaz n jurul testicolului ca o coroan. Acest procedeu ns
merge mai bine la hidrocelele mici.
Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testicolului n timpul
punciei; necesit hemostaz i eventual sutura albugineei. Hemoragii din
vasele vaginalei sau a funiculului spermatic necesit hemostaz prin
ligatur.
ngrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce
postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul
Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic
Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arterial i se va
continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de cte
ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ n ziua a 3-a
postoperator ocazie cu care se pot scoate i agrafele. Bolnavul va fi externat
n ziua a 3-5 postoperator.
Complicaii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai
frecvent poate s apar retenia urinar acut ce necesit sondaj vezical.
-tromboflebita profund sau flebotromboza profund a membrelor
inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare
prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei
administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice
(Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul
tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de
10, 000 UI urmt de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei,
imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice,
antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat
timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-hematomul scrotal este minim se resoarbe, (se efectuaeaz
hemostaz prin compresie-sculeul cu "nisip") dac este mare necesit
deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu
lavaj i drenaj.
-supuraia plgii-necesit scoaterea agrafelor i tratament local pn
la granulare cu sau fr sutur secundar.
Complicaii postoperatorii generale tardive -nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva hidrocelului n situaaa n care sutur vaginalei s-a efectuat
doar cu fire rapid resorbabile de catgut situaie n care dup resorbia firelor
marginile vaginalei pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a
testicolului.
110
60

-dureri nevralgice n zona inghinocrural datorate prinderii n ligaturi

sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie
cu xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur
neresorbabil. -necesit extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase.
-atrofia testicular sau chiar necroza aseptic testicular dac au fost
lezate vasele spermatice.
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun , starea de
sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc)
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se
poate rencadra n cmpul muncii dup 2-3sptmni de la operaie.
Particularitatea cazului const din asocierea HTA ceea ce presupune
o precauie n plus att intra- ct i postoperator.

111
60

ICTERUL MECANIC COLEDOCOLITIAZA

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionar,internat de

urgen la data de 29. XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate n
hipocondrul drept, greuri, vrsturi, icter muco-tegumentar.
Din antecedentele heredocolaterale i cele personale nu reinem date
semnificative n legatur cu boala actual.
Din istoricul bolii aflm c boala debuteaz n urm cu 15 ani prin
dureri abdominale localizate n hipocondrul drept, de intensitate scazut. n
evoluie frecvena episoadelor dureroase crete ca i intensitatea durerii. De
6 ani sesizeaz c apariia durerii este legat de alimentaia
colecistokinetic. Durerile iradiaz n epigastru, posterior spre baza
hemitoracelui drept i umrul drept. Sunt asociate greurile, vrsturile de
aspect biliar, dup care durerile cedeaz parial sau chiar n ntregime. S-a
autotratat cu antispastice (lizadon, papaverin, scobutil) si analgezice
uzuale, dup care simptomatologia cedeaz.
Cu 3 zile naintea internrii, durerile apar brusc, n hipocondrul drept
cu iradiere n epigastru, nsoite de greuri i vrsturi. Simptomatologia nu
cedeaz la medicaia autoinstituit. Observ apariia icterului
mucotegumentar.Ecografia abdominal efectuat cu 1 zi naintea internrii
evideniaz calculi multiplii n V. B. ce are pereii ngroai precum i
pezena unui calcul coledocian. Cu aceste acuze se interneaz n serviciul
nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : bolnava icteric, cu dureri n hipocondrul drept,
greuri, diureza spontan (urini hipercrome), tranzit intestinal prezent. Pe
parcursul internrii a beneficiat de tratament antibiotic (ampicilin 4x1 g),
antialgice (algocalmin 3x1), antispastice (scobutil 3x1, papaverin 3x1),
perfuzii (2000 ml/zi) i vitamine (B, C, K)
In prezent starea general s-a amelioarat, durerile au disprut, dar
icterul muco-tegumentar se menine.
Examenul clinic general pe sisteme i aparate nu relev elemente
patologice exceptnd icterul muco-tegumentar de intensitate scazut.
Bolnava este afebril, constituie normostenic, echilibrat
hemodinamic i respirator, renal i endocrin.
Pe baza datelor anamnestice (dureri n hipocondrul drept, greuri,
vrsturi) m-am orientat spre o afeciune a cilor biliare, motiv pentru care
examenul local l-am axat pe aparatul digestiv.
Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, edentaie parial,
timpul 1 al deglutiiei fiziologic. Abdomen simetric, n plan xifopubian,
mobil cu micrile respiratorii. Cicatricea ombilical de aspect normal.
Puncte herniare fr modificri.

112
60

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroas la palpare

superficial i profund n hipocondrul drept i epigastru. Ficat cu marginea
inferioar la 1, 5 sub rebordul costal pe LMC dreapt, consisten de organ,
margine rotunjit. Polul inferior al splinei nepalpabil.
Percuie : zone de timpanism alternnd cu zone de matitate,
diametrul prehepatic 12 cm.
Auscultaie : murmur intestinal prezent.
TR : relaii normale.
Pe baza datelor anamnestice i a examenului obiectiv m orientez
ctre diagnodticul prezumtiv de colic biliar, colecistit cronic
calculoas, icter mecanic, coledocolitiaz, care mi se pare bine susinut de :
colici biliare repetate n antecedente, dureri abdominale n hipocondrul
drept i n epigastru, greuri, vrsturi, icter muco-tegumentar, sensibilitate
palpatoric n hipocondrul drept, cu o moderat hepatomegalie.
Pentru susinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispoziie
ecografia abdominal care deceleaz un colecist cu pereii ngroati, ce
conine calculi mici i un coledoc dilatat de 1, 4 cm. care conine un calcul
de 0, 4 cm. n poriunea terminal.
Bilirubinemia nu ofer date concludente : Bi total =4, 5 mg%, Bi
indirect =2 mg%, Bi direct = 2, 5 mg%. Mi-ar mai fi fost utile :
-fosfataza alcalin - crete n icterele mecanice
-colesterolemie - crete n ictere mecanice.
-electroforeza - alfa 2 i beta proteine care cresc n icterele mecanice.
Dintre explorrile imagistice ar fi intrat n discuie colangiografia
percutan pentru infirmaiile oferite asupra arborelui biliar i a naturii
obstacolului.
Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile :
-TGO, TGP, Atg HBs i testele de disproteinemie hepatice pentru o
eventual hepatit viral.
-amilazemia (220U/l) i amilazuria (480 U/l) mpreun cu numrul de
leucocite i calciul seric pentru o eventual pancreatit cu compresia
coledocului terminal
-bariu pasaj i esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer (neoplasm)
care cointereseaz coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian.
-duodenografia hipoton - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat
al lui Frostbery.
-colangiopancratografia retrograd pentru eventualele afeciuni ale
coledocului, pancreasului i ampulom vaterian.
-formula leucocitar i eozinofilia i IDR Cassoni asociate cu ecografia
hepatobiliar pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat
central.
-CT abdominal pentru o eventual tumoare primar (sau secundar)
localizat n ficat cu compresie pe CBP.
-VSH - eventual dg. diferenial ntre un sindrom inflamator i unul
neoplazic.
113
60

Pentru evaluarea bilanului biologic i stabilirea momentului

operator am cerut :
-curb termic - afebril
curb pulsului - 70-80/minut
-TA=130/80 min
-diureza - fiziologic
-Htc - 38%
-L=8000 elemente/mm cub
-uree=27 mf%
-glicemie =115 mg%
-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3, 2 mmol/l
-examen sumar de urin - relaii normale
Mi-ar mai fi fost utile :
-TS, TC chiar o coagulogram
-proteinemie
-ECG, consult cardiologic
-probe funcionale respiratorii
Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a
examinrilor paraclinice i a ECO abdominal optez pentru un diagnostic
pozitiv de colecistit cronic calculoas. Coledocolitiaz. Icter mecanic.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut de anamnez (colici biliare
n antecedente, dureri n hipocondrul drept, icter muco-tegumentar,
sensibilitate dureroas n hipocondrul drept) a examinrilor de laborator i
a ecografiei abdominale (colecist cu perei ngroai, coledoc dilatat ce
conine un calcul inclavat de 0, 4 cm) pot intra n discuie urmtoarele
elemente de doagnostic diferenial :
-hepatita viral - inapeten, astenie, icter, TGO, TGP cu valori crescute.
-cancerul CBP - obstrucie lent, icter progresiv, prurit, scdere ponderal
-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii,
prurit rebel, scdere ponderal, fenomene de HDS.
-cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungnd foarte
intens, prurit pronuntat, scdere ponderal marcat (=sindrom pancreatico-
biliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier.
-pancreatita cronic-fenomen de angiocolit i icter tranzitoriu la care se
asociaz insuficiena pancreatic exocrin (steatoree, scdere ponderal) i
endocrina (diabet zaharat) .
-papilo-odditele stenozante - Dei icterul este progresiv, apiretic, nedureros,
semnul Courvoisier i hepatomegalie de staz dar cu stare general bun,
scdere ponderal discret (forma pseudoneoplazic) sau se poate prezenta
sub form pseudolitiazic (icter nonobil precedat de dureri i febril,
fenomene de angiocolit ictero-cerunigen)
-stenoza primitiv a CBP i colangita cronic scleroas - icter de tip
obstructiv, absena calculilor i a interveniilor anterioare pe cile biliare,
ngroarea obstruciei stenozant pe arborele biliar, absena cirozei biliare

114
60

primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroas,

enterita regional, fibroza retroperitoneal i bolile de colagen.
-hidatidoza hepatobiliar - prezena chistului hidatic de obicei central i
paramedian semne clinice i paraclinice de infestare parazitar.
-icterul prehepatic (hemolitic) - anemie, splenomegalie.
-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazic la care se asociaz
aspectele caracteristice ale examenului ecografic i CT.
-afeciunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP (ulcer - neoplasm
penetrante n CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic i CT care
pledeaz pentru aceste afeciuni.
Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a
examinrilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistit cronic
calculoas, coledoco-litiaz, icter mecanic.
Netratat afeciunea poate evolua spre :
-angiocolita care poate da natere la complicaii grave de ordin general:
septicemii, oc toxico-septic, insuficien hepatorenal acut precum i
constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic.
-oddite
-pancreatita acut i cronic
-n ceea ce privete litiaza vezicular, dintre complicaii putem enumera :
-mecanice : hidropsul vezicular
apoziia fistulelor veziculare externe i interne (bilio-
biliare sau biliodigestive)
-infecioase : colecistita acut (ce poate evolua spre peritonita
localizat sau generalizat)
-degenerative : malignizarea (unii autori consider litiaza vezicular
ca o stare precanceroas)
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
tratamentul medical venind n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie
(soluii perfuzabile, vitamine i roborante, trofice hepatice i vitamina K) .
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen
(afeciunea avnd un caracter progresiv) .
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, stabil
hemodinamic i reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depete 5
mg%
Risc operator 3.
Anestezia de preferat este cea general cu IOT care pe lng confort
chirurgical sporit asigur i o bun monitorizare intraoperatorie a funciilor
vitale.
Accidente i incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale
buzelor, dinilor, intubare n esofag, imposibilitatea intubaiei precum i
sindromul Mendelson.
Bolnava va sta n decubit dorsal cu . . sub baza hemitoracelui
drept, membrele superioare n abducie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase
dintre care una preferabil s permit monitorizarea PVC, sonda
115
60

nasogastric i sonda vezical, cu aspiratorul n dreapta bolnavei, ajutorul 1

n fa i ajutorul 2 n stnga bolnavului.
Calea de abord este prin incizie subcostal dreapt care ofer un bun
abord asupra cilor biliare i a feei viscerale a ficatului.
Dup examinarea cu atenie a ntregii caviti peritoneale, ne axm
atenia asupra colecistului i CBP.