Sunteți pe pagina 1din 267

60

ACHALAZIA CARDIEI

Am avut de examinat bolnava AB n vrst de 37 ani, internat prin


Policlinica, n data de . . ., pentru disfagie capricioas, dureri retrosternale,
regurgitaii.
Din antecedentele heredo-colaterale i personale att fiziologice ct
i patologice nu reinem date semnificative n legatur cu boala actual.
Din relatrile bolnavei reiese c boala actual debuteaz n urm cu
civa ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar i dispar, fiind
variabile n timp ca durat i interval. Disfagia este capricioas fiind
prezent cnd pentru alimente solide cnd pentru lichide, niciodat
complet . n evoluie dup ingerarea alimentelor apar durerile, localizate
retrosternal, care iradiaz interscapular. Durerile au cedat la antispastice,
ulterior numai dup vrsturi, vrsturile coninnd alimente ingerate dar
nedigerate.
La simptomele sus menionate se asociaz i o sialoree relativ
abundent. Se prezint la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic,
iniial eficient. Examenul radiologic arat stenoza esofagului terminal, cu
dilatarea supraiacent a acestuia, motiv pentru care este indrumat n
serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : stare general bun, afebril, abdomen suplu, diureza,
tranzit intestinal prezente. Moderat durere retrosternal cu iradiere
posterioar. Apetit pstrat, somn fiziologic.
Pe perioada internrii a beneficiat de tratament antispastic i sedativ
cu amendarea pn la dispariie a durerii.
Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupra aparatului
digestiv. La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie pstrata,
mucoasa normal colorat, timpul 1 al deglutitiei prezent. Abdomen n plan
xifopubian, mobil cu micrile respiratorii, cicatricea ombilical de aspect
normal, puncte herniare fr modificri. La palpare : abdomen suplu,
nedureros, ficat, splina palpatoriu n limite fiziologice. La percuie : zone
de matitate alternnd cu zone de timpanism. Auscultaie : murmur intestinal
prezent. TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fr modificri, ampula
rectal goal, pe manu nu se deceleaz prezena secreiilor patologice.
Pe baza datelor anamnestice (disfagie cu caracter capricios,
nesistematizat n timp i n funcie de caracterul alimentaiei, dureri
retrosternale care apar dup ingerare de alimente i cedeaz dup vrsturi)
i a examenului clinic general i local ( bolnava afebril stabil
hemodinamic, ntr-o stare biologic bun) m-am orientat asupra unei
afeciuni funcionale a esofagului.
Pentru susinerea dg. pozitiv am avut la dispoziie examenul
radiologic cu substan baritat care deceleaz un esofag dilatat, cu aspect
de" ridiche" fr pasaj esogastric n momentul examinrii. Mi-ar mai fi fost
utile : esogastroscopia - care mi ofer informaii asupra naturii
obstacolului (in caz de afeciune benign endoscopul trece fr dificultate
1
60

prin esofag n stomac) i de o CT cu substan de contrast care mi ofer


informaii asupra esofagului ct i asupra organelor de vecinatate.
Pentru dg. diferenial cele 3 examinri solicitate anterior mi ofer
suficiente informaii pentru excluderea altor afeciuni esofagiene.
Pentru evaluarea bilantului biologic i a stabilirii momentului
operator am avut la dispoziie : Htc, L, Gly, U, ionograma, TS, TC, examen
sumar de urin - care se afla n paramentrii fiziologici. Mi-ar mai fi fost
utile : proteinograma (mai mult pentru a confrunta bun stare de nutriie a
bolnavei. ), ECG, probe functonale respiratorii precum i grupul sanguin i
Rh (pe linga curb termica, a pulsului, a TA i a TV) .
Pe baza celor sus enuntate (bolnava n stare biologic bun, cu
disfagie capricioas i dureri retrosternale care cedeaz Dup vrsturi) la
care examenul radiologic arat : dilatarea esofagului n forma de ridiche )
am stabilit un dg. pozitiv de acalazie a cardiei.
Dei dg. pozitiv este bine susinut, pot intra n discutie citeva
afeciuni Dup cum urmeaz :
-esofagita peptica : dureri retroxifoidiene care respecta mic
periodicitate i apar mai ales noaptea
: arsuri retrosternale accentuate de alimente acide i calde
: esogastroscopia deceleaz leziunile mucoasei esofagului inferior
-spasmul difuz esofagian : disfagie marcat de fenomene dureroase
radiologic - partea inferioara a esofagului aspect de "tirbuson"
datorit spasmelor esofagiene etajate.
-tu benigne - durerile de mic intensitate, examenul radiologic i
endoscopie cu biopsie transeaz dg.
-tu maligne - disfagie cu evoluie relativ rapida spre disfagie total
- stare biologic precara a bolnavei
- endoscopia cu examen bioptic transeaz dg.
-compresiunile extrinseci ale esofagului - mai rare, tramsate de
examenul CT cu substan de contrast.
Pe baza celor mai sus enuntate stabilesc dg definitiv de acalazie a
cardiei .
Netratat afeciunea evolueaz n puseuri putndu-se complica cu
afeciuni pleuropulmonare datorit aspiraiei dup regurgitare, foarte rar
malignizare, prognosticul fiind influentat mai ales de gravitatea
complicatiilor . n caz de evoluie severa poate apare casexia.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, cel
medical (dilataie esofagian) fiind grevat de pericolul perforaiei
esofagului.
Momentul chirurgical este optim, bolnavul avnd o stare general
bun, stabil hemodinamic cu probe biologice n limite normale.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Riscul operator este 2 pe scara AM (operaie mijlocie la bolnava fr
tare organice)
2
60

Anestezie general prin IOT este de preferat datorit confortului


chirurgical optim precum i datorit unei bune monitorizari a funciilor
vitale ale bolnavei.
Dintre complicaiile anesteziei putem enumera : leziuni ale dinilor,
buzelor i limbii, leziuni ale corzilor vocale, intubare n esofag,
imposibilitatea intubaiei i cel mai temut, sindrom Mendelson (regurgitatie
cu aspirarea coninutului n arborele traheo-bronsic - implic lavaj,
aspiraie bronic imediata) .
Pregatirea preoperatorie nu necesit msuri speciale, exceptind
sedarea n seara premergatoare operaiei i adm. preoperator cu 1/2 h
atropin 1 fiol, mialgin 1f., diazepam 1f, (poate intra n discuie spltura
esofagian) .
Intervenia chirurgical propus este esocardiomiotomia
extramucoasa - Heller cu abord abdominal (calea de abord poate fi i
toracotomie stnga) .
Bolnava st n decubit dorsal cu membrele supoerioare n abducie la
90 grade, cu sonda vezicala i 1-2 linii venoase i un sul sub lombe pentru
accentuarea lordozei. Calea de abord o reprezint laparotomia median
xifosubombilical. Dup izolarea i explorarea cavitii peritoneale se
expune jonciunea esogastrica i esofagul abdominal, care se rezeca de jur-
imprejur i se tractioneaza cu un lat care permite coborirea esofagului
toracic inm abdomen cu civa cm. Miotomia se executa pe o distana de 8-
10 cm. sectionind fibrele musculare pn la mucoasa, manevra executindu-
se Dup introducerea unei sonde Fauchet n esofag. Incizia se efectueaza pe
faa anterioara a esofagului, cranial, pn cnd cimpul vizual nu mai este
suficient iar distal piuna la unghiul His. (Dup unii autori depasind "cravata
elvetiana") . Operatia este completat de sutur stomacului la buzele
miotomiei (hemifundoplicatura DOR) . Ca procedeu antireflux (eventual
fundoplicatura Nissen) . Poate intra n discutie i pilorotomia (piloroplastia)
pentru usurarea evacuarii gastrice.
Din accidentele intraoperatorii, pe linga lezarea ficatului, ( lobul
stng ) si a splinei, care impun sutura, respectiv splenectomie, se poate leza
mucoasa esofagiana care implic sutur transversal imediata. Operatia se
incheie cu instalarea unui tub de dren i refacerea planurilor peretelui
abdominal.
Sonda Fauchet este inlocuita de o sonda naso. gastrica pentru
facilitarea evacuarii coninutului gastric.
Ingrijirile postoperatorii vor viza : combaterea durerii, o poziie
comoda n pat, asigurarea unui aport hidroelectrolitic i caloric, corelate cu
valorile ionogramei serice, respectiv 2500 ml/24 ore i 3000 calorii/24 ore.
Se vor monitoriza P, TA, diureza, precum i temperatura. Tubul de
dren se va scurt n funcie de cantitatea i calitatea secretiilor. Sonda de
aspiraie se va suprima n ziua 5 postoperator, sau n funcie de reluarea
tranzitului intestinal.

3
60

Regimul iniial va fi hidric urmind c treptat, n funcie de toleranta


sa se diversifice alimentatia.
Dintre Complicaiile postoperatorii imediate putem enumera - dintre
cele generale : -IM, I. pulmonar, AVC, care necesit tratament
medicamentos imediat.
-dintre cele locale : -supuratia plgii postoperator, OI, evisceraia
care beneficiaza de tratament chirurgical.
Dintre Complicaiile postoperatorii tardive putem enumera pe linga
eventratie, malignizarea plgii, cheloid al plgii, hernie hiatala, sindrom de
reflux esofagian, i cela mai frecvent stenoza reziduala sau recidivanta care
are drept cauze: insuficiena miotomiei n profunzime i n lungime,
apropierea i coalescenta buzelor miotomiei, esofagita. n acest ultim caz
intervenia care se practica este un procedeu de esogastrostomie
laterolateral ntre partea dilatata a esofagului i partea fundica a
stomacului. .
Evoluia postoperatorie este favorabila, afeciunea avind un
prognostic bun.
Reintegrarea socioprofesional se face fr probleme i indicatii
deosebite n ceea ce priveste regimul alimentar i cel de via.
Particularitatea cazului consta n faptul c este vorba de o anomalie
funcional a esofagului, la o bolnava tinara, fr tare organice asociate.
O mentiune n ceea ce priveste tratamentul chirurgical este faptul c
procedura se poate efectua prin toracoscopie stnga, miotomia efectuindu-
se obligatoriu sub controlul endoscopic esofagian intraoperator.

4
60

APENDICITA ACUT

Am avut de examinat bolnava C. M. n vrst de 17 ani, elev din mediul


urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 n urm cu
10h, n condiii de urgen, pentru:
-dureri abdominale localizate n fosa iliac dreapt
-greuri, vrsturi
-subfebrilitate
-inapeten
-adinamie, astenie fizic.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic semnificativ pentru
boala actual.
Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruaie
16. 12. 1997. cicluri regulate3/28 zile, S, N, A-neaga. Din antecedentele
personale patologice reinem bolile infecto-contagioase ale copilriei,
fractura Pouteau-Colles imobilizat n aparat gipsat n 1990.
Mentionm c bolnava nu este consumatoare cronic de:
medicamente, cafea, alcool sau tutun.
Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual dateaz de circa
24h, cnd a debutat n mod brusc n plin stare de sntate aparent prin
apariia unei dureri abdominale localizat n epigastru cu caracter colicativ,
fr iradiere, de intensitate medie insoit de greuri, vrsturi iniial
alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizic, subfebrilitate 37, 8. n
perioada urmtoare simptomele iniiale au evoluat spre agravare, durerea
i-a modificat aspectul localizndu-se n fosa iliac dreapt, cu caracter de
apsare continu, fr iradiere neamelioarat de spasmolitice i antialgicele
administrate (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3, fiind nsoit i de
plenitudine periombilical. n momentul examinrii n serviciul nostru am
constatat urmtoarele: bolnava n stare general alterat, subfebril 37, 8
acuznd dureri n fosa iliac dreapt, nsoite de greuri i anorexie, cu
tranzit intestinal prezent pentru gaze,miciuni spontane, curb ponderal
staionar, somn linitit 9h/zi, TA=110/70mmHg, p=90 b/min.
Pe baza datelor anamnestice m-am orientat ctre o suferin a
aparatului digestiv. Motiv pentru care la examenul obiectiv am insistat
asupra acestuia.
La examenul obiectiv general pe aparate i sisteme am reinut:
bolnav normostenic 160cm/54kg. cu stare general alterat, n poziie
antalgic decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen, facies
ncercnat, cu paloare peri-oro-nazal i subicter conjunctival (semn
Coscescu-Caplescu prezent), tegumente i mucoase vizibil palide, esut
celular subcutan normal reprezentat, sistem ganglionar superficial nu se
palpeaz ganglioni mrii patologici, sistem osteo-articular integru, mobil,
nedureros la micri active i pasive, sistem muscular normoton
normokinetic . La examenul aparatului respirator am constatat un torace
normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o
5
60

frecven respiratorie de 20/min, palpatoric freamt pectoral fiziologic,


percutoric sonoritate pulmonar i mobilitate diafragmatic fiziologic iar
auscultatoric murmur vezicular i suflu tubar fiziologice. La examenul
aparatului cardio-vascular palpatoric am decelat ocul apexian in sp. ic. 5
pe LMC stng, percutoric aria matitii cardiace n limite fiziologice,
auscultatoric zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri, cu o alur
ventricular de 90 b/min. La examenul sistemului vascular periferic nu am
constatat modificri, TA=110/70 mmHg. La examenul uro-genital am
constatat urmtoarele: -loje renale nedureroase la palpare i percuie,
manevra Giordano negativ. OGE n conformitate cu sexul i vrsta. Tueul
vaginal i examenul ginecologic cu valve nu au decelat modificri.
Aparatul glandular superficial glandele mamare i glanda tiroid fr
modificri. La examenul SNC se constat RFM i ROT prezente bilateral
simetric, bolnava este cooperant i orientat temporo-spaial.
Examenul local al aparatului digestiv ne aduce urmtoarele
informatii: -la inspecie: cavitate bucal cu mucoasa de aspest normal,
limba sabural, dentiie complet, ngrijit. ; abdomenul sub planul xifo-
pubian, simetric particip la micrile respiratorii, cu cicatrice ombilical
normal situat-pe linia median la 1/2 distanei xifo-pubiene, pilozitate
pubian conform vrstei i sexului, inspecia punctelor herniare n timpul
reflexului tusigen nu deceleaz formaiuni tumorale cu tendin de
expansiune; -la palpare am constatat un abdomen suplu, elastic, sensibil
dureros la palpare superficial n fosa iliac dreapt n trunghiul Iakobovici
i n punctele: Morris, Mac Burney, Lanz, Sonnemburg; cu aprare
muscular: manevra Blumberg intens pozitiv, semnul Meltzer pozitivat
prin manevra Iavorski-Lapinski; am constatat de asemenea hiperestezia
cutan prin manevra Woskresenski pozitiv semnul Dieulafoy ; marginea
anterioar a ficatului i polul inferior al splinei nu se palpeaz, puncte
herniare n relaii normale, puncte anexiale nedureroase; -la percuie am
constatat zone de matitate alternnd cu zone de timpanism semnul percuiei
brute Forges i al clopoelului Mandel prezente; diametru prehepatic de 9
cm. pe lmc dreapt, matitate splenic ntre coasta 9 n linie axilar
posterioar i coasta 11 n linie axilar anterioar; -la auscultaie murmur
intestinal prezent. Tueu rectal n poziie genupectoral i am constatat
regiunea perianal de aspect normal, sfincter anal normoton, canal rectal i
ampula rectal fr modificri, Douglas fr sensibilitate.
Pe baza datelor anamnestice: dureri abdominale localizate n fosa
iliac dreapt cu debut brusc n plin sntate aparent insoit de greturi,
vrsturi, anorexie, subfebrilitate; a examenului obiectiv pe aparate i
sisteme precum i a examenului local: durere provocat la palparea
punctelor apendiculare i la manevrele de provocare insoit de aparare
muscular i de hiperestezie cutanat, constituind triada simptomatic
Dieulafoy, m-am orientat ctre un diagnostic de probabilitate de apendicit
acut care mi se pare bine susinut de: durerea spontan localizat n fosa
iliac dreapt cu debut brusc n plin sntate aparent, insoit de greuri,
6
60

vrsturi, anorexie i subfebrilitate; durerea provocat la palpare, insoit


de aprare muscular i hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt.
Att pentru precizarea diagnosticului ct i pentru conturarea strii
actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar
reprezentat de:
A. Examinri biologice:
1. VSH-crescut n apendicita acut, util pentru monitorizarea evoluiei
blocului apendicular.
2. Htc-pentru evidenierea unor anemii.
3. L-creterea numrului leucocitelor este brusc n cazul unor peritonite
incipiente sau progresiv n cazul peritonitei localizate; de aceea curba
leucocitar a lui Sonnemburg ne poate furniza date preioase asupra
evoluiei supuraiei apendicului.
4. Curb termic.
5. U + creatinina pentru investigarea funciei renale
6. Glicemia pentru depistarea unui diabet clinic latent
7. Ionograma pentru decelarea unor tulburri ale echilibrului
hidroelectrolitic.
8. Rezerva alcalin.
9. TS, TC, T Howell, T Quick
10. Bi=0, 3-1, 1mg%
11. Probele hepatice GOT, GPT, testul Kunkel, clearence-ul de BSP.
12. Ex. sumar de urin pentru excluderea colicilor reno-ureterale drepte
13. Amilazemie amilazurie pentru diagnosticul diferenial cu o pancreatit
acut.
14. Dozarea aciditilor gastrice.
15. Testul ASLO.
16. Ex. coproparazitologic.
B. Investigaii radiologice:
1. radiografia abdominal pe gol: pneumoperitoneu, calcul renal drept,
diagnostic diferenial cu ocluzia intestinal, infarctul entero-mezenteric.
2. radiografia (scopia) toracic pe gol: diagnosticul diferenial cu
pneumonia i pleurezia dreapt.
3. Pasaj baritat-proba Czeppa-lipsa opacifierii apendicului datorit unui
coprolit.
4. Urografia iv.
C. ECO abdominal diagnosticul diferenial cu: colica biliar, hepatic,
pancreatita acut, colica reno-ureteral, ptoza renal dreapt, sarcina
extrauterin, avort tubar rupt n cavitatea peritoneal, chist ovarin rupt sau
torsionat, anexita acut.
D. Gastroscopia diagnosticul diferenial cu gastrita, ulcerul gastro-
duodenal n faza de activare sau perforat.
E. Punctia Douglasului diagnosticul diferenial cu afeciunile ginecologice
amintite.
F. Explorare complex CT, RMN cu titlu informativ.
7
60

n cele din urm datele anamnestice (durere abdominal localizat n fosa


iliac dreapt, cu debut brusc n plin sntate aparent, nsoite de greuri,
vrsturi, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere
provocat la palpare n fosa iliac dreapt cu aprare muscular i
hiperestezie cutanat) i explorare complex intit (VSH crescut, Htc, L,
ex. De urin) mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicit
acut forma endogen.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsit de interes
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial pe care le-am
grupat n:
A. Afeciuni medicale care pot determina dureri n fosa iliac dreapt
simulnd apendicita;
afeciuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin
anamnez, gripa-exclus pe baza anamnezei.
Limfadenita mezenteric-apare n context infecios, cu dureri migratoare iar
la palpare in decubit lateral stng durerea devine periombilical. RAA VSH
crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitiv.
Colica biliar, hepatic -durere localizat n hipocondrul drept cu iradiere
interscapulo- vertebral fr aprare, examinare ecografic: litiaz biliar
afeciuni genitale feminine: salpingita acut, colica uterin menstrual,
desfurarea unui avort spontan.
Afeciuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureteral cu colica
renal .
Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acut:
rujeola, orion, zona zooster.
B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical:
Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea
chistului ovarian excluse de anamnez.
Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori
descoperit intraoperator.
Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer
Invaginaia ileo-colic: debut brusc, tumor palpabil, OI, TR snge
proaspt.
Ocluzie intestinal /anamnestic operaii n trecut bride sau volvulus.
IEM-snge pe mnu la TR, tumor palpabil.
Colecistita acut: dureri colicative cu iradiere posterioar, ecografie.
Pancreatita acut: anamnestic durere caracteristic n bar, rezultatele de
laborator.
Alte forme de apendicit acut: pelvian, retrocecal, subhepatic.
Fa de cele expuse diagnosticul definitiv la care eu m-am oprit este:
apendicit acut forma endogen.
Evoluia cazului: -fr tratament evoluia afeciunii este imprevizibil,
uneori repausul, punga cu ghea pot determina remisiunea fenomenelor;
poate evolua spre vindecare, determinnd o apendicit cronic sau spre
peritonit consecutiv; perforaie determinnd peritonita alteori evolueaz
8
60

spre plastron care poate duce la peritonita n doi timpi. Pe lng peritonitele
pe care le poate produce apendicita acut mai poate produce:
abces subfrenic la 2-3 sptmni. Dup criz; abcese hepatice ; pleurezie
pulmonar i abcesul pulmonar; septicemie, oc septic, tromboza venelor
profunde ale membrelor inferioare.
-cu tratament consider c bolnava examinat poate benificia de tratament
medical: igieno-dietetic suprimarea alimentaiei peroral, sonda nazo-
gastric; medicamentos:reechilibrare volemic i electrolitic.
Cazul este de indicaie chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie
doar cu titlu de pregtire preoperatorie, adjuvant sau de completare.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea; indicaia
chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen imediat.
Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat, operaie
mic . Momentul operator este optim bolnava fiind stabil din punct de
vedere biologic.
Inervenia chirurgical are n vedere:
-pregtirea preoperatorie: general (reechilibrarea hidroelectrolitic
cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl i Kcl), local (toaleta +epilarea
regiunii) .
-Anestezia propus este de conducere peridural cu soluie de Xilin
1% 20ml la nivelul spaiului intervertebral L2-L3 care asigur confortul
operator i este tehnic uor de realizat. Incidente i accidentele anesteziei:
lezarea unei vene peridurale, neparea unei rdcini nervoase, ptrunderea
n spaiul rahidian, imposibilitatea ptrunderii n spaiul intervertebral, lipsa
analgeziei, ruperea acului.
Dispozitivul operator:bolnava n decubit dorsal comun cu membrele
superioare n abductie pentru perfuzie i tensiometru. Echipa operatorie-
operatorul de partea dreapt a bolnavei, ajutorul 1 de partea stng a
bolnavei, ajutorul 2 la stnga operatorului.
Instrumentar : -comun trusa pentru intervenii abdominale mijlocii
- special: electrocauter, aspirator, deprttoare Farabeuf,
valve mari.
Intervenia chirurgical propus este apendicectomia anterograd cu
nfundarea bontului apendicular n bursa cecal.
Obiectivul operaiei l reprezint ndeprtarea apendicului vermicular
inflamat i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal i explorarea
ileonului terminal i a anexelor pentru a identifica o eventual afeciune
concomitent. Calea de abord este incizia Lanz n vrtej. n fosa iliac
dreapt, apropiat de orizontal pe linia bispinoas pentru c ofer
avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum i
posibilitatea prelungirii pn la linia median i chiar dincolo de aceasta n
cazul descoperirii unei afeciuni genitale ce necesit o sanciune
CHIRURGICAL.
Timpii operatori sunt urmtorii:

9
60

-se secioneaz cu electrocauterul esutul celular subcutanat pna la


aponevroza oblicului extern care se secioneaz.
-disociem n lungul fibrelor musculare ale oblicului extern, transversul
abdominal i fasciile transversale
-secionarea i izolarea peritoneului
-explorarea intraperitoneal ne arat un apendic situat mezoceliac,
retroileal, mrit n volum, turgescent, erectil, cu luciul seroasei disprut,
acoperit de false membrane de fibrin, cu aspect de limb de clopot cu
mezoapendix infiltrat, edemaiat, friabil cu adenopatie accentuat.
-pensarea, secionarea i ligatura mezoapendixului la baza apendicelui.
-ligatura la baza apendicelui.
-insilarea bursei cecale.
-secionarea apendicelui i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal.
-controlul hemostazei.
-explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal i a anexelor ncheie
timpul peritoneal.
-laparorafia n planuri anatomice.
-pansament steril.
Variante tehnice:
A. Pentru calea de abord:
-laparotomia MacBurney
-laparotomia Jalaquier transversal de mici dimensiuni care se poate
prelungi n ambele sensuri
-laparotomia pararectal dreapt la brbaii obezi
-celiotomia median subombilical
B. Pentru apendicectomie:
-tip Rzeu fr nfundare n burs, fir unic pentru mezou i apendice
pentru cazurile cronice;
-prin invaginare -Halsted las ligatura la baza apendicelui cu
mezoplastie;
-Edelboss n apendicita acut reactiv cu hemoperitoneu. -
apendicectomie retrograd secionarea apendicelui la baz nfundarea n
burs i eliberarea lui pas cu pas dinspre baz spre vrf.
-apendicectomia subseroas
-apendicectomii incomplete
-tehnica laparoscopic.
C. Variante de refacere a peretelui abdominal:
-abinerea de la sutura tegumentar necesit pansament zilnic n condiii de
asepsie i antisepsie timp de 5-6 zile urmat de sutur primar ntrziat,
precednd astfel incidena supuraiilor postapendicectomice a sczut cu~1-
2%
Accidente i incidente intraoperatorii: -apendicectomia dificil datorat
cii de abord necorespunztoare, lipsa confortului anestezic, topografiei
apendicelui subhepatic, retro-cecal, ilio-pelvin, herniar, necesit
prelungirea inciziilor i asigurarea unui cmp operator adecvat.
10
60

ruptura apendicelui sau deschiderea lumenului necesit izolarea corect a


cmpului operator i toaleta corespunzatoare dup ndeprtarea
apendicului.
-ruperea mezoapendicelui sau desfacerea ligaturii de pe mezou cu
hemoragie masiv impune hemostaza.
-deirarea seroasei cecului necesit aplicarea unor fire nepenetrante n X i
U sau n burs.
-hematomul subseros cecal impune aceeai atitudine. -deraparea ligaturii de
pe bont i deschiderea cecului la nivelul implantrii apendiculare necesit
repensarea bontului, ligatura, sutur cu fir n X sau organizarea unei burse
suplimentare.
-ruptura planurilor parietale i musculaturile cu hematoame n masa
muscular se rezolv prin aplicarea unei ligaturi hemostatice, completate de
nchiderea corect a peretelui abdominal.
-neparea sau lezarea unei anse intestinale necesit sutur -diagnosticul
intraoperator difer de cel clinic sau existena i a altor leziuni
intraperitoneale: chist ovarian drept, piosalpinx drept, SEu, diverticul
Meckel se vor rezolva de la caz la caz intraoperator.
-lezarea ureterului sau a vaselor iliace drepte : reconstrucia acestora.
Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune interveniilor de amploare
medie.
-antialgice, mobilizare precoce, reluare treptat dar ct mai precoce a unei
alimentaii naturale;
-reechilibrare hidroelectrolitic i antibioterapie cu (Penicilin G 4x2mi,
Gentamicin 3x1f de 80mg, Metronidazol 4x250)
-urmrirea evoluiei parietale, schimbarea pansamentului zilnic i scoaterea
firelor la 7 zile postoperator.
Complicaiile postoperatorii: incidena lor este diferit n funcie de forma
anatomopatologic astfel:
locale generale (Cojocaru)
1. cataral 2% 1%
2. flegmonoas 8% 2%
3. gangrenoas 25% 5%
4. plastron 47% 27%
5. peritonit localizat 45% 23%
6. peritonit generalizat 40% 11%
Complicaiile postoperatorii imediate:
a) locale:
-hemoragia prin plaga din perete necesit hemostaza; prin deraparea
ligaturilor de pe mezou cu oc hipovolemic reintervenie-ligatura arterei i
reechilibrare volemic.
-hematomul plgii necesit evacuare.
-tulburri digestive funcionale: dilataie acut de stomac, parezele
intestinale se evit prin reechilibrare hidroelectrolitic.
b) generale:
11
60

-lipotimia corectarea dezechilibrelor, hidroelectrolitice. -sincopa, stopul


cardiorespirator resuscitare energic.
-retenie acut de urin:sondaj.

Complicaiile postoperatorii precoce:


a) locale
-peritonita localizat sau generalizat datorit toxicitii deosebite a florei
din lumenul apendicular necesit diagnosticul precoce, reintervenie,
toaleta cavitii peritoneale, drenaje i antibioterapie.
-peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea bursei cecale necesit reintervenie
i ndeprtarea focarului de nsmnare peritoneal, toalet, drenaje i
antibioterapie.
-continuarea procesului de peritonit i postoperator datorat unor abcese
ncrustate, reziduale intramezenterice, ntre anse n Douglas, subhepatice,
subfrenice impun reintervenie pentru toalet, drenaj i antibioterapie
general.
-ocluzia intestinal precoce mecano-inflamatorie postoperatorie necesit
reintervenie, toalet, drenaj, plicatura anselor.
-infecia plgii: celulita, abcesul, celulita subcrepitant sub fascia Scarpa
posibil fatal, gangrena cutanat progresiv cronic -necesit incizii,
evacuare, toalet, recoltare pentru antibiogram i antibioterapie.
-pileflebita cu abcese hepatice multiple i septicemie (E. Coli, aerobacterii,
G negativi) necesit tratament anticoagulant i antibioterapie.
-fistula stercoral datorat ligaturii incorecte a bontului apendicular sau
deficienelor de nfundare impune tratament conservator suficient n
majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulos. Fistulele
persistente necesit intervenii operatorii secundare cu excizia traiectului i
nchiderea orificiului intern al traiectului.
Complicaiile postoperatorii la distan:
-abcesul pulmonar : prin embolie septic sau prin contiguitate de la un
abces sufrenic necesit antibioterapia i de la caz la caz intervenie
chirurgical cu drenaj.
-empiemul toracic produs prin aceleai mecanisme impune pleurotomie,
drenaj, antibioterapie i tratament de susinere.
-pericardita necesit antibioterapie i drenaj.
-abcesul necesit drenaj i antibioterapie.
Complicaii precoce neinfecioase:
-hemoragia colica intraluminal ce rezult prin sngerarea la locul de
amputaie a apendicelui. Dup ce s-a eliminat ligatura bontului nfundat,
necesit reechilibrare hidroelectrolitic.
-dehiscena plgii insoit de supuraia plgii necesit ndeprtarea firelor i
toaleta plgii.
-evisceraia necesit reintervenie de urgen urmat de plastia peretelui
abdominal.

12
60

-invaginaia bontului apendicular (4 cazuri n literatur: punctul care a


determinat invaginaia a fost bontul nfundat al apendicelui -reintervenia i
tratamentul invaginaiei.
Complicaii postoperatorii tardive i sechelare:
-ocluzia intestinal prin bride - reintervenii i adezioliz.
-eventraia postoperatorie necesit plastia peretelui abdominal.
-hernia inghinal dreapt postapendicectomie prin secionarea nervilor
motorii ai peretelui abdominal inferior-necesit cura herniei.
-cicatricea inestetic vicioas, cheloid, dureroas.
-apendicita postapendicectomie apare n cazul plastronului periapendicular
fr apendicectomie. n cazul apendicectomiei incomplete sau n cazurile n
care blocul apendicular nu a fost nfundat, necesit reintervenie i
complectarea apendicectomie.
-granulomul de fir impune incizie, extragerea firelor sau drenajul
microabceselor din jurul firelor.
Se va externa bolnava n ziua a 3-4-a postoperator cu urmtoarele
recomandri:
-regim igieno-dietetic
-schimbarea pansamentului zilnic i scoaterea firelor n ziua a 7-a.
-reluarea treptat a activitaii, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni
-reintegrare socio-profesional
Prognosticul cazului imediat i la distan, vital, anatomic i funcional
este bun mortalitatea postoperatorie apropiat de zero.
Particularitatea cazului: este vorba despre o apendicit acut flegmonoas
la o pacient tnr fr tare organice.

13
60

BOALA BASEDOW

Am avut de examinat bolnava M.E. n vrst de 40 ani, de profesie


contabil, din mediu urban (Tg. Mures), care s-a internat n serviciul nostru
la data de 10. 05. 1994, n urm cu 14 zile n condiii de programare prin
policlinic, pentru : apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical
anterioar, agitaie, tremurturi, instabilitate psihomotorie, labilitate
afectiv, tulburri de vedere, disfagie, scdere ponderal 5 kg. n ultimele 4
luni, scderea capacitii de concentraie i a memoriei.
Din antecedentele heredocolaterale reinem:
-tata : diagnosticat cu boal Basedow
-o sor cu epilepsie i hipotiroidie
Din antecedentele persoale fiziologice reinem: PM = 17 ani,
UM=29. 04. 1994 ; S=3; N=1; A=2 (spontan) ; CM. regulat ( 28/4)
Din antecedentele personale patologice reinem:
-apendicectomie (1979), boala Basedow diagnosticatt din 1987 cu
tratament endocrinologic ( ATS - Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta
blocante, soluie Lugol) .
-alergic la Biseptol, Penicilin, Aspirin.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faprului c
bolnava lucreaz n condiii de stress, este fumtoare (10 igri pe zi), nu
consum cafea, alcool, sau alte noxe.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de cca 7-8 ani,
avnd un debut insidios, bolnava acuznd stri de emotivitate, labilitate
afectiv, crize de plns fr motivaie cert, agitaie, scderea capacitii de
concentrare.
In anul 1986 se prezint la Clinica de endocrinologie i la prescripia
medicului curant urmeaz tratament cu : ATS, sedative, betablocante.
Acuzele subiective diminu pentru o perioada dar reapar, fiind nsoite de
tremurturi ale minilor, bolnava observnd n acelai timp prin
autoexaminare, apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical
anterioar, protruzia globilor oculari cu tulburri de vedere ( inepturi)
Se reinterneaz n luna februarie a anului n curs n Clinica de
endocrinologie, unde se pune dg de boal Basedow. Sub tratament
intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl. /zi,
Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persist, n plus, apar transpiraii
ale palmelor, intoleran la cald, tolerana crescut la frig, disfagie
neselectiv, rgueal, scdere ponderal marcat (4-5 kg.) n condiiile
unui apetit prezent. Dup o spitalizare de 1 lun n acest serviciu se prescrie
tratament ambulator cu Thyamazol (ATS) 3-4 tabl/zi, sedative i beta
blocante, scintigrafia, artnd hipercaptare global la nivelul glandei
tiroide. Intruct formaiunea tumoral crete n dimensiuni ajungnd la 8x4
cm. i simptomele de debut accentundu-se, se prezint la Clinica Chirurgie
1, n vederea tratamentului chirurgical.

14
60

La internare, starea general este relativ bun, bolnava fiind ns


agitat, prezentnd tremurturi, transpiraii, stare de nervozitate, palpitaii
precordiale, apetit exagerat, fr cstig ponderal, disfagie, tulburri de
vedere.
Tranzit intestinal fiziologic, miciuni fiziologice, curb ponderal n
descretere, TA=130/80 mmHg, puls=150/min.
In momentul examinrii bolnava prezint un somn linitit (16-18 ore
pe zi) fr tremurturi, orientat temporospaial, colaborant, TA=130/80,
puls = 80/min.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba de o
bolnav normostenic (I=170 cm, G=70 kg.), constient, n poziie activ.
n continuare voi relata doar datele cu semnificaie particular pentru boala
actual i anume :
-facies basedowian, tragic, cu exoftalmie bilateral, ( depirea n plan
frontal a corneei cu 18 mm a canthusului) . Semnele oculare prezente
(GRAEFE - asinergie oculo-palpebral, STELWAG 1 - lrgirea deschiderii
fantei palpebrale cu imposibilitatea acoperirii complete a globilor oculari n
somn, STELWAG 2 - rrirea clipitului, DALRIMPLE - lrgirea fantei
palpebrale prin retracia pleoapelor, MOEBIUS - lipsa de convergent a
globilor oculari, JOFFROY - asinergie frontopalpebral la privirea n sus,
JELINEK - pigmentare periorbital i a pleoapelor, WILBRAND -
SAENGER - lcrimare excesiv, SUKER - dificultate in fixarea globilor
oculari n rotaie lateral, GIFFORD - dificultate n rsfrngerea pleoapei
superioare ; semnul BALET, COWEH i TOPOLANSKI negative ) .
-tegumente catifelate, calde, umede, netede, unghii friabile cu striaiuni
transversale.
-aparat osteoarticular : mobilitate articular pstrat prezint ns senzaie
de oboseal muscular la nivelul deltoizilor ( sindrom de umar dureros i al
muchilor coapselor i gambelor - semnul taburetului prezent) .
-aparat respirator fr modificri decelabile clinic, doar polipnee (20
resp/min)
-aparat cardiovascular : oc apexian n spatiul 5 ic stg. Pe LMC stg.,
zgomote cardiace tahicardice (AV=90/min n cursul examinrii, suflu
sistolic gradul 3/VI la focarul mitralei i suflu sistolic pe carotida stng,
TA=130/80) .
-aparat digestiv - cavitate bucal ingrijit cu mucoase normal colorate,
prezint tulburri de deglutiie i disfagie neselectiv ; la nivelul
abdomenului se constat prezena unei cicatrici postapendicectomie
vindecat per primam, n rest relatii fiziologice, TR fr modificri.
-aparat genito-urinar : manevra Giordano negativ, miciuni fiziologice
-SNC : orientat temporo-spaial ; ROT prezente, prezint tremurturi
discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la degete, evidente
n extensie i abducie.
-examenul snilor : fr modificri
EXAMEN LOCAL
15
60

-Inspecie : n regiunea cervical anterioar se constat prezena unei


formaiuni tumorale de 8x6 cm, situat dedesuptul cartilajului tiroid, cu
tegumente supraiacente destinse i pliurile cervicale terse ; formaiunea
tumoral este uor asimetric, mai bombat n dreapta, fiind mobil n sens
cranio-caudal n deglutiie. Tegumentele din jur fr modificri.
-Palpare : formaiunea tumoral descris, globuloas, de 7x6x4 cm, este de
consisten elastic, cu suprafaa neregulat, prezentnd boseluri,
nedureroas, bine delimitat inferior i superior, fr infiltrarea
tegumentelor supraiacente, cu mobilitate limitat laterolateral, mobil n
sens cranio-caudal, urmnd micrile conductului laringo-traheal la
deglutiie. Palparea formaiunii descoper freamt tiroidian. Nu se
deceleaz adenopatie regional ( SCM, supraclavicular)
-Auscultaia : suflu sistolic la carotida stng iradiat la nivelul glandei.
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme m-am orientat ctre o afeciune de tip endocrin, ctre un diagnostic
de probabilitate de : boal Basedow, care mi se pare bine susinut de
prezena tetradei caracteristice (gu, exoftalmie, tahicardie, tremurturi) .
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice
actuale a bolnavei am considerat neesar o explorare complementar intit,
reprezentat de :
1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea
momentului operator :
-hemoleucograma (leucopenie?) n limite fiziologice
-glicemie (iniial normal, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitic) n
limite fiziologice.
-uree i creatinina pentru explorarea funciei renale
-ionograma (calcemia pentru explorarea funciei paratiroidiene, natremia i
kaliemia) n limite fiziologice
-proteinemia n limite fiziologice
-TS, TC n limite normale
-examenul sumar de urin (fr modificri)
-ECG : tahicardie sinusal, AV=100/min
-TR, TV - fr modificri patologice
-curb ponderal (in prezent ascendent=2 kg./2 sptmni)
-curb febril - afebril pe intreaga perioad a internrii
-diureza : 1600 ml/24 ore (poliurie ?)
A mai fi avut nevoie de : VSH (crescut), testul la iod, radiografie
toraco-abdominal pe gol.
Examinri pentru stabilirea dg. pozitiv i a diagnosticului
diferenial :
a. examinri biologice :
-tablou sanguin complet care ne-ar fi artat leucopenie, limfocitoz,
monocitoz.
-cortizolul seric crescut
-colesterolemia scazut
16
60

-raportul creatin/creatinin (crescut prin creterea sintezei de creatin)


-scintigrafie (arat intreaga gland hipertrofiat cu contur de organ pstrat
i hipercaptant) cu o curb a iodocaptrii tipic (fixare ridicat n prima
or, urmat de o decretere rapid in panta de fuga ca expresie a utilizrii
iodului rapid n cursul sintezei tiroxinei. ) .
-PBI (iodul legat de proteine) crescut sau iodemia (crescut peste 4-8
gamma%)
-tiroxinemia (T-4) crescut peste 11 gamma% i triiodotironinemia (T-3)
crescut.
-BEI - iodul extras pe butanol crescut
b. Examinri radiologice i alte examinri paraclinice :
-radiografie cervicala care mi-ar fi artat eventuale calcificri ale glandei,
situaia ei retrosternal, starea traheei.
-radiografie toracic din dou incidene care ne-ar fi artat situaia traheei i
a mediastinului (mai important n cazul unei gui plonjante, endotorace)
-pasajul baritat care mi-ar fi artat situaia esofagului, eventual compresia
extern a acestuia.
-reflexograma achilian (durata contraciei musculare dup percuia
tendonului este scurt, sub 250-300ms)
-radiografia de ea turceasc pentru aprecierea glandei hipofize
-determinarea metabolismului bazal (N=+5 15%) este crescut (+25%)
-examenul laringoscopic preoperator i postoperator (chiar pe masa de
operatie) pentru aprecierea corzilor vocale.
-radioiodocaptarea tiroidian (RIC) care este crescut (N=0-4, 5% la
10min, 20+/- 5% la 2 ore i 40+/-5% la 24 ore) .
A mai fi avut nevoie de :
-IDR Casoni, eozinofili - pentru diagnosticul diferenial cu chist hidatic
tiroidian
-IDR tuberculin, BK din sput - pentru diagnosticul diferenial cu
tuberculoza, tiroidita pseudotuberculoas (granulomatoas,
gigantofolicular de Quervain)
-RBW, VDRL, pentru tiroidita luetic
-In cele din urm, datele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i
sisteme i Explorrile complementare mi permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal - simptome
tiroidiene, tulburri metabolice : scdere ponderal i tulburri
cardiovasculare alturi de semne diencefalice vegetative asociate cu
exoftalmie ).
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, este necesar trecerea
n revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
1. Cu alte forme de hipertiroidism :
a. hipertiroidismul artificial sau iodbasedowul (boala Kocher,
iatrogen) declansat prin supradozaj cu extracte tiroidiene,
respectiv dup tratamentul guilor simple cu solutie Lugol. Gua
precede hipertiroidismul, fiind o hipertiroidie secundar.
17
60

b. Hipertiroidia primitiv pur (prezent sindromului hipertiroidian


n absena gusii i a exoftalmiei) intreaga gland fiind
hipercaptant, iar fenomenele de hipertireoz apar concomitent cu
hipertrofia glandei.
c. ATT (Plummer) - nodul cald, hipercaptant scintigrafic, restul
parenchimului hipofuncional, cu fenomene de tireotoxicoz
accentuat, evoluie rapid i visceralizare cardiac.
d. hipertiroidii reactive (apare n cursul unor boli infectocontagioase
sau intoxicai) se exclud prin anamnez.
2. Cu alte afeciuni tiroidiene :
a. cancerul tiroidian (de obicei hipofuncional, scintigtafic nodul
rece, poate fi ns hiperfuncional, EHP pune diagnosticul de certitudine)
b. tioriditele acute (insoite de semnele generale, RIC este foarte
mic n contrast cu iodemia crescut, PBI crescut n timp, n timp ce BEI
este sczut)
c. Tiroidita subacut de Quervain (dureri toracice iradiate n facies i
occiput, RIC mult scazut, EHP stabileste diagnosticul )
d. tiroidita cronic limfomatoas Hashimoto - hipofuncie tiroidian,
MB scazut, lipsa de reactivitate a esuturilor cu TSH.
Hipergamagloulinemia este un element important n diagnostic alturi de
EHP.
e. tiroidita cronic fibroas (lemnoas, Riedel) -glanda dur,
lemnoas, fix, fr adenopatie, cu fenomene de hipotiroidism,
EHP pune diagnosticul.
f. tiroidita TBC : anamneza, semne de impregnare bacilar, BK
sput, IDR tuberculin, EHP elucideaz diagnosticul.
g. tiroidita luetic : RBV, VDRL, EHP prezena, gomei, pun
diagnosticul.
h. echinococoza glandei tiroide - IDR Cassoni precoce, eozinofilia,
aspectul intraoperator + EHP pun diagnosticul.
i. DET - gua simpl + fenomene de hipotiroidism, apar n zone
endemice
3. Cu alte afeciuni :
a. nevrozele - nevroticii sunt pesimiti, scderea ponderal nsoete
scderea apetitului, sunt sensibile la frig, examinri de laborator n limite
normale.
b. parabasedowul pubertii se exclude prin vrst bolnavului
c. tahicardia paroxistic apare i dispare brusc, ntre accese pulsul
este normal, RIC i S sunt normale
d. feocromocitom - eretism vascular, scdere ponderal cu apetit
pstrat, tremurturi dar fr exoftalmie i/sau hipertofie tiroidian, RIC i S
normale.
e. simpaticotoniile de cauze variate (intoxicatii cu alcool, nicotina,
cafea, excluse prin anamnez i examen de laborator)

18
60

f. TBC pulmonar, examen radioscopic pulmonar, BK din sput, IDR


tuberculin, semne de impregnare bacilar, sunt pozitive, RIC i S normale
(dac nu sunt asociate cu boala Basedow) .
4. Alte formaiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare :
-lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste brahiale, se exclud.
Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este BOAL
BASEDOW STADIUL 2 NEUROHORMONAL.
Evoluia cazului :
-fr tratament : spre agtavare, trecnd n stadiul 3 de visceralizare
(cardiotireoz, diabet tiroidian, enteropatie tireotoxic, hepatotireoz pn
la atrofie galben acut), urmat de stadiul 4 caectic (distrofic) tradus
clinic prin marasm. De asemenea exist posibilitatea malignizrii urmat de
metastazare i deces. Prin creterea local n dimensiuni poate duce la
compresia organelor vecine, cu disfonie - afonie, disfagie accentuat,
sindrom Claude-Bernard-Horner.
-cu tratament : cazul este de indicaie chirurgical absolut, tratamentul
medical venind n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie i
dureaz 2-5 sptmni (3-4 sptmni) constind n pregtire general i
local, dup cum urmeaz :
-pentru aigurarea unui somn linitit (18 ore/zi) se vor administra :
sedative-hipnotice (diazepam a 20 mg compr. 2x1-3x1 e zi, fenobarbital
3x1 compr. pe zi), neuroleptice majore (levomepromazin n doze
fracionate, compr. a 0, 25 mg 2x1/2 pn la 2x1 pe zi), cocktail litic.
-vitaminoterapie (B12, C, A)
-betablocante (inderal, propranolol 2 tabl. Pe zi, ntrerupte cu 48 ore
naintea operatiei)
-ATS (carbimazol 6 tabl. pe zi, thiamazol 3-4 tabl. pe zi) ntrerupte
cu 2-4 sptmni preoperator ntruct acestea fac parenchimul friabil,
hemoragic (congestie tiroidian) .
-soluie Lugol 5 pic/zi, nceput cu 10-15 zile naintea operaiei
pentru a pune glanda n repaus.
-deconectare i confort psihic
-plasarea bolnavei ntr-un salon izolat cu maximum 1-2 paturi.
-local toaleta regiunii cu ap i spun preoperator.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
indicaia chirurgical avnd un caracter absolut (forma severa de
hipertiroidie stadiul 2 care nu a rspuns la tratamentul endocrinologic
corect condus timp de 3-6 luni) n condiii de programare.
Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 2 (operaie mare-
mijlocie la o bolnav fr alte tare) .
Momentul operatoe este optim, bolnava fiind echilibrat
hemodinamic i biologic, pulsul fiind stabilizat la o frecven de 90 pe
minut, este bine sedat (doarme 16-18 ore pe zi) curb ponderal este n
cretere. .

19
60

Intervenia chirurgical propus este tiroidectomia subtotal


bilateral, pregatirea preoperatorie constnd n preanestezie (atropin o
fiol i fiol mialgin), bolnava nu va ingera lichide i solide n dimineaa
operaiei.
Anestezia :
-optez pentru o anestezie general IOT (halothan, neuroleptanalgezie) care
mi ofer un confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i
care mi permite o oxigenare ideal, controlul funciilor vitale, lsind
nemodificate planurile anatomice. Dezavantajul acestei metode este c nu
pemite controlul integrittii recureniale (bolnava necooperant) i poate
induce colabarea traheei n caz de traheomalacie Dup indeprtarea
suportului reprezentat de sonda de intubaie (impune traheostomie de
urgen) .
Accidentele anesteziei : imposibilitatea intubaiei impune
cunoaterea tehnicii i reintubarea, lezarea buzelor, limbii, faringelui, i
corzilor vocale leziunea dinilor cu aspirarea acestora n arborele
traheobronic impune rezolvare imediat (extragerea dinilor cu lavaj
bronhoscopic) intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului
(bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea
coninutului gastric regurgitat n arborele traheo-bronic cu sindrom
Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HCC
in doze mari, antibioterapie ; IMA, stopul cardio-respirator impune msuri
energice de resuscitare.
Instrumentarul - comun avnd pense hemostatice fine (Mosquito),
pense tari Stiller, deprttoare cu dini i deprttoare Farabeuf, agrafe
Michel i pens de pus agrafe, trusa de traheostomie.
Dispozitiv operator :
-bolnava n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic in hiperextensie
moderat, regiunea cervical anterioar fiind bine expus; suport comod
ntre umeri i pentru cap, membrele superioare n abducie pe suporturi,
membrele inferioare uor flectate, masa ceva mai ridicat spre extremitatea
cefalic asigurnd comoditatea necesar bolnavei.
-echipa operatorie : operatorul la dreapta bolnavei, ajutorul 1 n faa
operatorului, ajutorul 2 la capul bolnavei.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt ndeprtarea glandei tiroide
pstrnd o lam fin de esut tiroidian nobil pretraheal (8-10 g, adic 1-3 g
pentru fiecare lob) cu menajarea nervilor recureni i a glandelor
paratiroide.
TEHNICA : se practic o incizie arcuat Kocher n regiunea
cervical anterioar, cu concavitatea cranial, extremitile atingnd
marginea posterioar a MSCM, cu punctul cel mai decliv la 1, 5 cm.
deasupra furculiei sternale. Incizia o voi plasa preferabil ntr-un plan
cervical cutanat i va interesa pielea, esutul celular subcutanat i muchiul
pielos al gtului. Voi proceda apoi la eliberarea lamboului cutaneo-
muscular cranial pn la marginea superioar a cartilajului tiroid,
20
60

evideniind musculatura subhioidian i marginea anterioar a muchiului


SCM. Hemostaza ingrijit, cu ligatura vaselor mai mari (jugularele
anterioare) . Caudal - lamboul se prepar pn la furculia sternal. n
continuare voi seciona rafeul median al muschilor subhioidieni, cu
indeprtarea lateral a acestora, ptrunznd n loja tiroidian. Se va izola
lobul tiroidian drept i se va aprecia macroscopic (vizual i palpatoric)
aspectul acestuia ; strict pericapsular i dup ligatura pediculilor vasculari
tiroidieni mijllociu, superior i inferior se va proceda la istmizarea glandei
urmat de hemitiroidectomie subtotal dreapt menajind nervul recurent
(preferabil prin disecie), glandele paratiroide i pastrind o lama de esut
tiroidian indemn pretraheal cu sutur acestei transe ntre pense cu fire n
X. Apoi, voi proceda similar pentru lobul stng i lobul piramidal
(Laluette) . Controlul hemostazei . Sutura tranei cu fire neresorbabile.
Lavaj al lojei tiroidiene cu ser fiziologic cldu. Drenaj dublu al lojei
tiroidiene drepte i stngi exteriorizate decliv prin contraincizii sau prin
plag. Refacem rafeul median al muchilor subhioidieni. Fire de catgut n
subcutis. Afrontarea plgii cu agrafe Michel pe linia de incizie.
Pansmanetul bogat cu mult vat i fae ncheie intervenia. Intraoperator
piesa se trimte la examen histopatologic extemoporaneu i definitiv, iar
dac acesta arat prezena semnelor de malignitate, atunci se va completa
intervenia cu neck dissection.
Incidente i accidente intraoperatorii :
-embolia gazoas (prin deschiderea unor vase de calibru important) impune
ligatura vasului + msuri energetice de resuscitare.
-hemoragie venoas din trunchiurile mijlocii (jugulara anterioar, trunchiul
tiro-linguo-facial) impune hemostaza.
-hemoragia arterial din pediculii vasculari impune hemostaza (dificil
pentru pediculul superior pentru c acesta se retract i cere descoperirea sa
la origine, pentru cel inferior riscant din cauza rapoartelor cu recurentul) .
-lezarea recurenilor prin elongare, strivire, ligatur, secionare, duce la
pareza corzilor vocale (dac este lezat unilateral) sau pareza bilateral cu
insuficiena respiratorie acut (in leziunile bilaterale) reclamnd
traheostomie imediat (dac survine dup detubare, necesit fie
traheostomie fie reintubarea bolnavei) .
-lezarea domului pleural cu sau fr deschiderea cavitii pleurale impune
rezolvare adecvata.
-perforarea traheei prin secreii aspirate i traheomalacie trebuie
recunoscut i efectuat urgent traheostomia .
-sincopa cardiac intraoperatorie (prin pregtire insuficient), IMA, stopul
CR, impun msuri energetice de resuscitare.
Ingrijirile postoperatorii vizeaz :
-transport atent, aezarea bolnavei n poziie semiezind
-oxigenoterapie
-supraveghere cardiovascular (monitorizare P, TA)
-reechilibrare volemic (dac este necesar)
21
60

-combaterea durerii cu antialgice


-supravegherea trezirii din narcoza cu examen ORL postoperator imediat i
a fonaiei (examen laringoscopic)
-reluarea precoce a deglutiiei, alimentaie hidric, apoi regim mixt
-mobilizare precoce, tapotaj pentru combaterea stagnarii secreiilor.
-schimbarea pansamentului la 24 ore
-scoaterea agrafelor la 2-4 zile
-scurtarea i scoaterea tuburilor de dren n funcie de cantitatea secreiilor
(48 ore) .
Complicaii postoperatorii :
Imediate : locale -hemoragia, frecvena n primele 24 ore, prin deraparea
unei ligaturi (brutal) impune reintervenie i hemostaz, cu hematom
compresiv (indeprtarea tubului de dren colmatat, evacuarea hematomului
prin deschiderea plgii, hemostaza vasului ce singereaz)
-seromul (impune evacuare)
* generale - IMA, STCR impune recunoaterea i tratamentul
adecvat.
bronhopenumonia de staz
accidentele trombembolice (embolie pulmonar,
tromboza membrelor inferioare)
afonie postoperatorie
complicaii postoperatorii
complicaii respiratorii care impun traheostomie
(compresiunea traheei prin hematom, paralizie
recurenial bilateral, edem laringian cu dispnee,
disfonie, stridor, cornaj, agitaie, com, laringospasmul,
24-48 ore ce poate fi insoit de hipocalcemie impune
administrarea de preparate pe baz de calciu i vitamina
D, traheomalacia i traheita.
Precoce : generale - complicaii bronhopulmonare
complicaii cardiovasculare
complicaii endocrine (criza tireotoxic - apare n
primele 24-48 ore, caracterizat prin exacerbarea
fenomenelor de hipertiroidie i impune administrarea
de sol. Lugol, ATS, iodur de potasiu, cortizon n doze
mari, aspirin, betablocante, antibiotice, reechilibrare
HE (hipoparatiroidia postoperatorie - prin extirparea
paratiroidelor impune administrarea de calciu,
vitamina D-2, D-3, regim bogat n Ca i srac n P) .
* locale - edemul lamboului cutanat
supuraia plgii
cicatrice cheloide sau inestetice
Tardive : granulomul de fir, cicatrice vicioas, dureroas
: recidiva gusii

22
60

Sechele postoperatorii :
-hipoparatiroidie, insuficiena tiroidian - T3, T4
-pareze sau paralizii recureniale cu tulburri de fonaie sau respiraie -
traheostomie de durat
-recidive
-malignizare
Rezultatele postoperatorii :
-mortalitate postoperatorie apropiat de zero
-cu restitutio ad vitam, ad sanationem i ad laborum completa
-recomandm : dispensarizare endocrinologic (tratamente substitutive cu
T-3, T-4)
Particularitatea cazului : este vorba de o bolnav n vrst de 45 ani,
cu boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal), rebel la tratament
endocrinologic, cu afeciuni ale glandei tiroide n familie.

23
60

CANCERUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul C. D. n vrst de 57 ani, din mediul


rural, internat prin policlinic, n urm cu 7 zile, pentru : disfagie,
inapeten, scdere ponderal, durere retrosternal.
Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu
reinem date semnificative pentru boala actual, exceptnd consumul zilnic
de cantitti mici de alcool.
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz insidios n
urm cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderat localizat retrosternal
provocat de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanent,
cednd, iniial, spontan sau la analgetice uzuale.
In evoluie episoadele dureroase cresc c frecven, la care se adaug
disfagia iniial intermitent i numai la alimente solide, pentru ca n
evoluie aceasta s se accentueze, devenind prezent i la lichide. n
aproximativ 3 sptmni devine aproape complet. n paralel cu
accentuarea disfagiei starea general se altereaz, aprnd astenia,
fatigabilitatea, precum i o scdere ponderal accentuat (aproximativ 15
kg. n 6 luni) . Se prezint la medic, unde n urma investigaiilor paraclinice
se evideniaz o stenoz a esofagului toracic inferior, motiv pentru care
bolnavul este ndrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slbire
evident, apetit pierdut, diurez, tranzit prezent, disfagie aproape complet
cu durere retrosternal. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de soluii
perfuzabile i vitamine, starea general ameliorndu-se uor, dar
neseminificativ.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reienm date
semnificative pentru boala actual, exceptnd starea de slbiciune a
bolnavului (nalime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, esut
adipos subcutanat practic absent.
Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scdere ponderal)
mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu mi ofer
elemente patologice semnificative.
Pe baza anamnezei (disfagie progresiv, durere retrosternal care
devine relativ permanent, de intensitate moderat, scdere ponderal,
anemie) i a examenului clinic general i local care inafar de tegumente
palide, uscate, cu turgor sczut, scdere ponderal marcat n timp scurt,
m orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoz esofagian
verosimil malign, n 1/3 inferioaer a esofagului toracic.
Pentru susinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile :
-examenul radiologic baritat care deceleaz o strmtare cvasicomplet a
esofagului toracic n vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece
filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat.

24
60

-endoscopia esogastric care arat o mucoas esofagian normal pn la


aproximativ 35 cm. de arcada dentar, la acest nivel mucoasa fiind
albicioas, proeminent lumenul fiind aproape complet stenozat,
endoscopul progresnd extrem de dificil. S-a efectuat biopsie pentru
examen histopatologic.
Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinri mai sus amintite
sunt suficiente pentru excluderea altor afeciuni esofagiene.
Pentru stabilirea momentului operator i a strii biologice a
organismului este nevoie de :
-Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie
-Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC i index de protrombin
-examen sumar de urin
-pe ling aceste analize uzuale a mai solicita : proteinemie (util mai ales
n perspectiva interveniei chirurgicale) , grup sanguin i Rh, ECG i
consult cardiologic, probe funcionale respiratorii + radiografie toracic,
clearence-ul de creatinina att pentru aprecierea funciei renale ct i pentru
aprecierea creatinei i indirect a masei musculare.
-Eco abdominal - n eventualitatea unor diseminri la distan (hepatice,
faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia i CT att toracic
(urmrirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) ct i abdominal.
-examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informaii
asupra extensiei la distan (prinderea nervilor recureni)
-determinarea markerilor tumorali : ACE i SCC ( antigenul carcinomului
celulo-) ofer indicaii mai ales asupra eficacitii tratamentului i
permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunztoare.
Pe baza celor de mai sus menionate stabilesc diagnosticul pozitiv de
stenoz esofagian de etiologie malign care mi se pare bine susinut de
disfagie, durere retrosternal, scdere ponderal accentuat, decelarea
stenozei la examenul radiologic baritat i a aspectului malign al acestuia la
examenul endoscopic.
Dei diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra n discuie n
ceea ce privete diagnosticul diferenial, celelalte afeciuni esofagiene :
-stenoza esofagian postcaustic - exclus pe baza anamnezei (lipsa
ingestiei substanelor caustice) i a examenului radiologic.
-esofagita peptic - concretizat prin dureri retroxifoidiene care respect
mica periodicitate i endoscopia traneaz diagnosticul.
-afeciunile diverticulare - la examenul radiologic cu substan baritat
ofer un plus de umplere cu aspect caracteristic.
-acalazia cardiei i spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat
este caracteristic iar la endoscopie se evideniaz aspectul normal al
mucoasei, aparatul trecnd de stenoz.
-tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie
nespecific, iar endoscopia i examenul biopsiei precizeaz diagnosticul.
-tumori ale organelor vecine - caz n care examenul radiologic i examenul
CT precizeaz integritatea mucoasei esofagiene.
25
60

Pe baza celor mai sus menionate stabilesc diagnosticul de stenoz


esofagian malign n 1/3 inferioar a toracelui.
Netratat, afeciunea este progresiv ducnd la deces prin inaniie
sau complicaii (fistule, gangrena pulmonar, abcese, hemoragii masive) .
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea,
tratamentul medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie.
n acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine, roborante, trofice
hepatice, aminoacizi eseniali (necesar a se administra cel puin 2
sptmni preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i
eventual gimnastic respiratorie.
Riscul operator este 4, cazul fiind de indicaie chirurgical absolut
n condiii de programare.
Momentul operator va fi apreciat n funcie de datele aflate la
examinrile paraclinice.
In cadrul pregtirii preoperatorii poate intra n discuie i
jejunostomia de alimentaie, ocazie cu care se apreciaz i starea viscerelor
abdominale - diseminri - caz n care jejunostomia este definitiv (se poate
opta n caz de inoperabilitate i pentru gastrostomie de alimentaie) .
Anestezia de preferat este cea general cu IOT, singura care asigur
o bun monitorizare a funciilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un
sedativ n seara premergatoare operaiei pentru a se asigura un somn linitit,
iar cu or naintea interveniei, atropin 1 fiol, mialgin 1 fiol, diazepam
1 fiol pentru sedare, potenarea anesteziei i scderea secreiilor.
Bolnavul se afl n decubit dorsal cu membrele superioare la 90
grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una s fie cu cateter central,
sond vezical pentru monitorizarea diurezei i 2 uniti de snge pregtite.
Se efectueaz o laparotomie median xifoombilical. Dup ptrunderea n
cavitatea abdominal i explorarea viscerelor se evideniaz hiatul
esofagian i se elibereaz esofagul la acest nivel ocazie cu care se
secioneaz transversal ntre pense stlpul drept diafragmatic, lrgindu-se
astfel hiatusul esofagian. Se elibereaz digital esofagul de esutul lax
inconjurtor. Printr-o cervicotomie stng se repereaz esofagul prin care se
introduce o sond, organul mobilizndu-se digital i pe aceast cale.
Sub control manual se ine sonda prin esofag, captul superior al
organului se solidarizeaz la sonda care se trage progresiv, efectund
stripping-ul esofagian.
Apoi se rezec mica curbur gastric din considerente oncologice,
incercnd sp se pstreze pilorul, trana suturndu-se n 2 planuri. Marea
curbur este subtilizat n afara arcadei vasculare gastroepiploice,
ncercnd s se conserve i splina.
Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza
esogastric efectundu-se n regiunea cervical T-T sau T-L. Pentru
alungirea tubului este util o larg decolare duodeno-pancreatic dup cum
indicat este i piloroplastia sau pilororo. mucoas.

26
60

Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei,


fapt care impune instalarea unui dren pleural i cel mai de temut,
hemoragia greu de controlat n cursul manevrelor de mobilizare a
esofagului fapt care impune toracotomia i hemostaza la vedere.
De menionat c dac tumoarea nu este imobilizabil, nu se foreaz.
n acest caz rezecia esofagului fcndu-se la vedere prin toracotomie
dreapt sau toraco-freno-laparotomie stng, plastia esofagian efectundu-
se ntr-unul sau n 2 timpi.
Intervenia chirurgical (procedeul AKYAMA) se ncheie cu
instalarea drenurilor abdominal i cervical i refacerea planurilor.
Postoperator ngrijirile vor fi complete cuprinznd antibioterapie cu
spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitic, sedative, concomitent cu
monitorizarea pulsului, temperaturii, TA i diurezei) .
Drenurile se mobilizeaz n ziua a-3-a i a-5-a n funcie de calitatea
i cantitile secreiilor. Alimentaia pe cale oral se reia n ziua 9-12
postoperator.
Printre complicaiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul
pulmonar i miocardic, AVC, iar local supuraia plgii, evisceraiile, ocluzia
intestinal i cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor i necroza
transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgen i msuri
de terapie intensiv energic.
Se mai pot ntlni paralizii recureniale (lezarea nervilor recureni),
pneumotorace (lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumo-
mediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcaiei),
hemotorace, hemo-mediastin (prin hemoragie consecutiv suspensiei
vaselor esofagiene din aort), chilotorace (prin lezarea canalului toracic),
hernierea intestinului subire prin hiatul esofagian lrgit.
Printre complicaiile tardive pe ling eventraii, ocluzie intestinal,
afeciuni pulmonare, trebuie s amintim i refluxul gastroesofagian.
La externare bolnavul va fi ndrumat n serviciul de oncologie.

27
60

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Am avut de examinat bolnava H. M., n vrst de 48 ani, casnic din


mediu rural, internat de urgen n data de 17. 01. 1992, pentru dureri
colicative n hipocondrul drept, cu iradiere posterioar, inapeten, scdere
ponderal, greuri, vrsturi.
Din istoricul bolii reinem c boala actual debuteaz insidios n
urm cu aproximativ 10 luni prin inapeten (neselectiv ) i dureri n
hipocondrul drept, de intensitate moderat i avnd un caracter
discontinuu . n evoluie inapeten se menine ducnd la o scdere
ponderal de aproximativ 10 kg., durerile se acentueaz iradiind n
epigastru i posterior la baza hemitoracelui drept, accentundu-se la efort i
dup alimentaie. Apar greurile i episodic, vrsturile de aspect bilios,
care duc la linitirea bolnavei. n noiembrie 1991 efectueaz un examen
ecografic abdominal care nu deceleaz modificri patologice. Tratamentul
medicamentos prescris (pe care nu-l poate preciza) este ineficient.
Ecografia abdominal repetat n decembrie 1991 deceleaz o formaiune
tumoral hepatic, recomandndu-se intervenia chirurgical. Internat de
urgen n clinica noastr a beneficiat de tratament antispastic,
simptomatologia dureroas retrocednd, n prezent fiind cu o stare general
bun, afebril, abdomen suplu, diureza fiziologic, tranzit intestinal
prezent, somn linitit, apetit diminuat.
De menionat c bolnava relateaz prezena n antecedente a poliuriei
i a edemelor palpebrale matinale.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem : tatl decedat din cauza
unei afeciuni cardiace; are un frate cu diabet zaharat insulino-dependent.
Din antecedentele personale fiziologice i patologice nu reinem date
semnificative pentru afeciunea actual.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme nu evideniaz elemente
patologice cu semnificaie paticular pentru boala actual, fiind vorba de o
bolnav cu stare geneal bun, afebril, echilibrat cardio-circulator i
respirator
TA=135/75, AV = 76/min.
Examenul local, axat pe baza anamnezei asupra aparatului digestiv,
evideniaz o cavitate bucal de aspect normal, un abdomen simetric, n
plan xifopubian, ce particip simetric la micrile respiratorii. Cicatricea
ombilical este uor depresionat, normal situat. Pilozitate de tip feminin.
Puncte herniare fr modificri. Palparea evideniaz un abdomen suplu,
nedureros. Ficat la 3 cm. sub rebordul costal pe LMC, cu marginea
rotunjit, suprafaa neted, consistena de organ, nedureros. Polul inferior al
splinei ese nepalpabil. Percutoric se evideniaz zone de timpanism
alternnd cu zone de matitate. Diametrul prehepatic este de 15 cm.
Auscultatoric - murmur intestinal prezent, iar tueul rectal ofer relaii
normale.
28
60

Din elementele de anamnez i pe baza examenului general i local,


m-am orientat ctre o insuferin de tip bilio-digestiv, respectiv ctre un
diagnostic de probabilitate de tumor hepatic, verosimil benign, care mi
se pare bine susinut de :
-mediul rural din care provine bolnava
-starea biologic bun a acesteia
-evoluia relativ indelungat a afeciunii
-durere n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru i baza
hemitorecelui drept.
-greuri, vrsturi de tip bilios
-hepatomegalie nedureroas

Pentru precizarea i susinerea diagnosticului. pozitiv am solicitat :


-radiografie simpl de hipocondru drept - putndu-se decela eventualele
calcificri pariale sau totale la nivelul ficatului, precum i deformarea
hemidiafragmului drept.
-ecografia abdominal - care n cazul nostru arat o formaiune tumoral
hepatic rotund, central, plin cu coninut heterogen, de 8x8 cm.
-hepatoscintigrama - ofer informaii asupra localizrii i numrul
tumorilor, precum i asupra strii parenchimului hepatic (chist - imagini
lacunare, neoplasm - "noduli reci " )
-splenoportografia
-flebografia suprahepatic
-arteriografia selectiv de arter hepatic, toate oferind informaii asupra
relaiilor sistemului vascular cu formaiunea tumoral, aspectul lor putnd
sugera etiologia benign sau malign (n caz de neoplasm pot aprea
amputarea unor ramuri, deplasri i ingustri vasculare, sau zone de
hipervascularizaie)
-ecotomografia i CT pot diferenia formele cu coninut lichidian de cele
cu coninut solid.
-ar intra n discuie i laparoscopia exploratorie (in 50% din cazuri pot
exista i chisturi cu localizare subcapsular inferioar, iar n caz de
neoplasm aspectul sugestiv poate fi sub forma "petelor de luminare " sau o
tumor cu suprafaa polilobat sau pseudochistic)
Ar mai fi fost utile pentru susinerea diagnosticului pozitiv, dar mai
ales pentru diagnosticul diferenial :
-IDR Cassoni - pozitiv n cazul chistului hidatic (care este fisurat)
-RFC Weinbwrg Prvu - pozitiv n 75% din cazurile de chist hidatic
hepatic
-numr eozinofile - crescute n cazul chistului hidatic
-Hb i nr. hematii - n caz de neoplasm prezente diferite grade de anemie
-bariu pasaj - pentru afeciuni gastrice (mai ales tumori) i duodenale
-gastroscopie - ulcer - neoplasm -varice esofagiene (semne de HTP)

29
60

-duodenografia hipoton - ce ofer informaii asupra capului pancreasului


(indirect) i a ampulei Vater (direct)
-radioscopie toracic - aprecierea mobilitii diafragmului i excluderea
unei relaxri diafragmatice.
-radiografia toracic - excluderea coexistenei chistului hidatic pulmonar
sau excluderea metastazelor.
-irigografia - pentru eventuale afeciuni ale unghiului hepatic al colonului
-colecistocolangiografia - ofer informaii asupra arborelui biliar precum i
a relaiei acestuia cu formaiunea tumoral.
Pentru evaluarea strii biologice i stabilirea momentului operator
am solicitat :
-Htc = 40 %
-L = 14000 elemente/mm cub
-TS=7 min. 15sec
TC=65 sec.
-glicemie=90 mg%
-uree=23 mg%
-ionograma : Na+=140 mmoli/, K+=4, 4 mmoli/l
-examen sumar urin : A=opalescent, P+, n sediment cristale de oxalat de
Ca, bacterii, sruri amorfe, rare celule renale, 8-10 leucocite (infecie
urinar)
Ar mai fi fost utile examinri de laborator care vizeaz :
-funcia hepatic (TA, teste de disproteinemie, bilirubinemie, care sunt
alterate n neoplasm. Fosfataza alcalin crescut n neoplasm, proteinemie)
-funcia pancreasului exocrin (amilazemie, amilazurie)
-funcia renal (examen complet de urin, urocultura cu antibiograma,
clearence de creatinin, urografie i.v. - care ofer i informaii asupra
rinichilor, n cazul nostru prezentnd interes mai ales rinichiul drept.
Mai sunt necesare :
-stabilirea grupului sanguin i a RH-ului
-probe funcionale respiratorii
-ECG pentru aprecierea funciei cardiace i implicit excluderea etiologiei
ficatului de staz.

Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv general i local


precum i a examinrilor paraclinice (dureri n hipocondrul drept, greuri,
vrsturi, scdere ponderal, toate cu evoluie relativ ndelungat n timp la
o bolnav n stare general bun cu hepatomegalie nedureroas i la care
ECO decelez o tumor hepatic rotund, central, plin cu coninut
heterogen, de 8x8 cm) pot contura un dg pozitiv de tumor hepatic,
verosimil chist hidatic hepatic, infecie urinar.
In cadrul diagnosticului diferenial intr n discuie :
-n ceea ce privete sindromul dureros :

30
60

-afeciuni gastroduodenale (ulcer, neoplasm) - excluse pe baza


simptomatologiei necaracteristice i a bariu-pasajului completat cu
endoscopie gastroduodenal.
-afeciuni ale colecistului i cilor biliare - excluse pe baza
anamnezei i a datelor furnizate de colecistocolangiografie i ECO
abdominal
-afeciuni ale pancreasului - excluse mai ales pe baza bariupasajului
i duodenografiei hipotone precum i a endoscopiei.
-afeciuni ale colonului, respectiv ale unghiului hepatic - excluse pe
baza lipsei tulburrilor de tranzit i pe datele furnizate de irigografie
-afeciuni renale -excluse anamnestic i pe baza urografiei
-afeciuni pleuropulmonare - excluse pe baza radiografiei toracice
-afeciuni cardiace - excluse de ECG + consult cardiologic
-n ceea ce privete hepatomegalia difuz :
-hepatita viral anicteric - debut brusc, febr, valori crescute ale TA
i testelor de disproteinemie.
-hepatita cronic - probele funciei hepatice alterate, biopsie hepatic
sugestiv.
-ciroza hepatic - alterarea funciei hepatice, ascita, varice
esofagiene, stare general alterat.
-neoplasm tiroidian : impregnare neoplazic, alfa-fetoproteina
crescut, ECO, CT sugestive.
-ficatul de staz ntlnit n insuficiena cardiac decompensat

Pe baza celor expuse anterior diagnosticul definitiv este de chist


hidatic hepatic unic cu localizare central, infecie urinar.
Evoluia este lent, pe parcursul mai multor ani, timp n care pot
aparea complicaii cum ar fi :
-biliare - datorit compresiunii chistului pe cile biliare sau fisurrii
acestuia n cile biliare putnd duce la diskinezii biliare, icter mecanic,
angiocolit recidivant cu evoluie spre ciroz, litiaz biliar, papilooddit
scleroas.
-infecioase - datorit infestrii coninutului chistului, consecint a
comunicrilor chistobiliare, putndu-se manifesta ca : abces hepatic sau
angiocolit acut supurat.
-ruptura chistului - secundar supuraiei chistului, se poate produce n :
cavitatea
peritoneal (producnd hidatoperitonita sau echinococoza secundar
difuz), n pleur (pleurezie hidatic), n arborele bronic cu instalarea
fistulelor biliobronice, n colon, n rinichi, n pericard (rar) .
-ciroza hidatic
-HTP - prin compresia venei porte
Netratat, afeciunea are un prognostic infaust ducnd la deces.
Tratamentul medicamentos cu : tymol iodat, clorochin, nu a dat
rezultate, venind n discuie mai mult ca titlu de pregatire preoperatorie.
31
60

Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,


principiile acesteia fiind : inactivarea parazitului, ablaia tumorii,
tratamentul cavitii reziduale.
Intervenia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, n stare
general bun, echilibrat hemodinamic i respirator.
Riscul operator pe scara A-M : 3
Pregtirea preoperatorie general vizeaz administrarea troficelor
hepatice, aplicarea unei psihoterapii corespunzatoare. Sedare n seara
premergatoare operaiei i administrarea premedicaiei cu 1/2 h naintea
operaiei (atropin - scderea secreiilor, mialgin - potenarea anesteziei,
diazepam - sedativ i relaxant) .
Ca i pregatire local pot intra n discuie igiena corporal, asigurarea
unui regim hidric n preziua operaiei cu restricii absolute preoperator,
precum i golirea colonului.
Anestezia preferat este cea general prin IOT, conferind un confort
chirurgical optim precum i o bun monitorizare a funciilor vitale
intraoperator. Printre accidentele i incidentele anesteziei putem enumera :
imposibilitatea intubaiei, leziuni ale limbii, dinilor, laringelui, corzilor
vocale, intubaiei esofagului sau a bronhiei principale drepte, regurgitarea
coninutului gastric i aspirarea acestuia n arborele traheobronic - sindrom
Mendelson - impune lavajul bronhoscopic imediat.
Poziia bolnavului va fi n decubit dorsal cu accentuarea lordozei mai
ales pe partea dreapt cu braele n abducie la 90 grade, avnd instalate pe
lng sonde de intubaie i sonda naso-gastric, sonda vezical i de
preferat dou linii venoase.
Instrumentarul este cel comun, avnd pregtite i instrumente
specifice pentru chirurgia vascular.
Operatorul st n dreapta bolnavei cu ajutorul 2 n stnga sa, avnd
ajutoarele 1 i 3 n faa sa.
Ca incizie prefer incizia subcostal dreapt care ofer un abord larg
i direct al ficatului precum i confort operator, avnd i posibilitti de
prelungire.
Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se vor explora amnunit
viscerele intraperitoneale, dup care vom examina cu atenie ficatul. Se
protejeaz viscerele nvecinate cu comprese mbibate n alcool sau n ser
glucozat hiperton, dup care se puncioneaz chistul introducndu-se alcool
sau ser glucozat hiperton urmat de evacuarea coninutului. Se deschide
chistul n partea superficial i se evacueaz membrana proliger. innd
cont c acesta are o localizare central care face dificil o intervenie cu
caracter de radicalitate, cavitatea restant se anastomozeaz n partea
decliv cu viscerul cavitar cel mai apropiat (stomac, duoden) sau cu ansa
jejunal a la Roux . Anastomoza trebuie s fie suficient de larg pentru a
asigura un bun drenaj al secreiilor.
32
60

Se poate instala i un dren ce se exteriorizeaz facilitndu-se lavajul


postoperator al cavitii restante.
Pe ling realizarea drenajului intern al perichistului, este util a se
instala i un drenaj Kehr al CBP, scaznd astfel presiunea n arborele biliar,
favorizndu-se nchiderea fistulelor biliare. Intervenia se ncheie cu
drenajul spaiului subhepatic i refacerea peretelui abdominal n planuri
anatomice. Ca incidente intraoperatorii putem enumera leziuni ale
viscerelor cavitare, hemoragia, biliragia, leziuni ale vaselor mai, VP, VCI,
ceea ce implic rezolvarea chirurgical imediat n funcie de natura
leziunii.
Ingrijirile postoperatorii vor viza monitorizarea TA, pulsului, curbei
termice, diurezei, a secreiilor pe tubul de dren . Asigurarea unui aport
caloric de cel puin 3000 calorii/24 h precum i corectarea eventualelor
dezechilibre hidroelectrolitice n funcie de probele de laborator. Intr n
discuie administrarea antibioterapiei cu spectru larg 5 zile postoperator, a
troficelor hepatice i a terapiei anticoagulante.
La acestea se adaug : ngrijirea plgii operatorii, igiena bolnavului
i mobilizarea ct mai precoce a acestuia.
Mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren sunt dictate de felul i
cantitatea secreiilor exteriorizate.
Printre complicaiile imediate generale putem enumera :
bronhoflebita, bronhopneumonia, infarctul pulmonar, infarctul miocardic
care beneficiaz de tratament imediat.
Printre complicaiile locale imediate putem enumera : hemoragia,
biliragia (exteriorizate sau nu pe tubul de dren) , evisceraia, ocluzia
intestinal, supuraia plgii, care de asemenea vor beneficia de tratament
imediat. De temut sunt abcesele hepatice i subhepatice, precum i fistula
anastomotic, acestea beneficiind de tratament chirurgical
Ca i complicaii la distan putem ntlni : cicatricea cheloid (care
se poate calcifica i chiar maligniza ), eventraia postoperatorie, litiaza
posthidatic, recidiva chistului.
Prognosticul vital i funcional este bun, mortalitatea fiind sub 3%.
Reintegrarea socio-profesional este deplin, nefiind necesar ca
bolnava s adopte un mod de via particular.
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de o bolnav cu
un chist hidatic hepatic unic cu localizare central la care este prezent i o
infecie urinar neglijat .

33
60

COLECISTITA CRONIC LITIAZIC

Am examinat bolnava S. F. n vrst de 33 ani, de profesie


funcionar, din mediu urban, care s-a internat n serviciul nostru la data de
3 IV 1994 n condiii de urgen pentru : dureri n hipocondrul drept,
greuri, balonri postprandiale.
Antecedentele heredocolaterale fr importan pentru boala actual.
Din antecedentele personale reinem: PM la 14 ani, UM la 25 VII
1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate. Antecedente patologice :
amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie n 1968,
cardiopatie reumatismal, stenoz mitral reumatismal la 12 ani,
comisurotomie n 1977, inlocuire valvular mitral cu protez n 1992.
Condiiile de via, de munc i de mediu : corespunztoare.
Boala actual debuteaz de aproximativ 1 an, brusc, c urmare a
unei ingestii alimentare, prin apariia durerilor colicative n hipocondrul
drept cu iradiere n spate, greuri, senzaie de greutate n epigastru. Crizele
apar de obicei seara i noaptea, dureaz n medie 2-4 ore, iradiaz n spate
i transversal spre hipocondrul stng. n perioada urmtoare semnele au
evoluat ctre agravare, crizele dureroase au devenit mai frecvente,
capricioase, fr legatur cu alimentaia, cedeaz parial la antialgice i
antispastice. A beneficiat de tratament medical, n IV 1993, cnd n urma
unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza vezicular ; a urmat
tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen i Papaverin.
Se prezint n clinica noastra c urmare a prelungirii crizelor dureroase,
prezentnd n ultima sptmn dureri colicative foarte intense.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat o bolnav
normostenic, n poziie activ, facies necaracteristic semiologic, orientat
temporo-spaial, tegumente i mucoase normal colorate, esut celular
subcutanat normal reprezentat, aparat muscular normoton i normokinetic,
sistem limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteo-articular
integru i nedureros. Aparatul respirator : torace normal conformat,
cicatrice postoperatorie mediosternal submamar stng, vindecat per
primam, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii,
freamt pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonar normal,
murmur vezicular bilateral. Aparat cardio-vascular : AMC n limite
normale, oc apexian n spatiul i.c. V pe LMC stng, zgomote cardiace
ritmice, zgomote de protez auzibile distinct, fr sufluri supraadaugte,
TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile. Aparat uro-
genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni spontane,
organe genitale externe conform sexului. Sistem neuro-endoctin : ROT,
RFM prezente, pupile egale i centrale, glanda tiroida i glandele mamare
fr modificri patologice.
Examenul local al aparatului digestiv :
34
60

Inspecie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil


cu micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect normal, punctele
herniare libere, pilozitate pubian conform sexului.
Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiv,
ficat la rebord, consistena de organ, margine regulat, splina nepalpabil.
Percuie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate
prehepatic de 10cm, matitate splenic ntre C9-C11 pe LAM.
Auscultaie : murmur intestinal prezent.
TR : sfincter normoton, canal anal fr modificri i ampula rectal
plin cu fecale, fr secreii patologice pe mnu.
Pe perioada internrii bolnava este afebril, echilibrat hemodinamic
i respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal
prezent i scaune de aspect normal, miciuni fiziologice, curb ponderal
constant.
Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local pe
aparate i sisteme ne susine orientarea ctre o suferin biliar respectiv
spre un diagnostic de probabilitate de litiaz biliar, colecistita cronic
calculoas, care mi se pare bine susinut de : crizele dureroase cu caracter
colicativ n hipocondrul drept cu iradiere n spate, greuri, balonri
postprandiale, crize declanate de alimente colecistokinetice i care cedeaz
parial la antispastice, sensibilitate la palpare n hipocondrul drept.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice a
bolnavei precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de
urmtoarele examinri paraclinice :
-pentru economia general a organismului :
: Htc=385, L=7500/mm cub.
: glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg%
crescut n pancreatita acut.
: ionograma seric (Na=144 mg%, K=3, 9 mg%) pentru stabilirea
configuraiei electrolitice i hidrice.
: uree=44 mg/100 ml, creterea ei trdeaz incompetena funciei
renale, creatinina.
: TS=1minut, TC=8 minute i 45 secunde, IP=33 secunde, T Howell
= 150 secunde. Menionez c pacienta este sub tratament cu Trombostop 1
tablet/zi.
: examen sumar de urin : n sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri,
rare epitelii.
: mi-ar fi fost utile i dozarea amilezemiei i amilazuriei pentru
decelarea unei eventuale reacii pancreatice insoitoare.
Explorri ultrasonografice : ECO abdominal care evideniaz vezic
biliar cu o imagine reflectogen de circa 15 mm cu con de umbr, CBP
liber, ficat omogen, pancreas, splin, arii renale n limite normale.
Explorri radiologice :
Rx toracopulmonar : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi
radioopaci.
35
60

mi-ar fi fost util i o colecistografie oral deoarece mi-ar fi dat


informaii asupra veziculei, att topografie ct i funcional (Dup
prinz Boyden) .
colecistocolangiografie i. v. mi-ar fi dat informaii despre traiectul
hepatocoledocian, despre integritatea funciei hepatice i pasajul
Oddian, innd seama de relativa frecven a litiazei coledociene
asociate.
examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic
diferenial cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate
litiazei cum ar fi hernia hiatal sau pentru evidenierea unei fistule
biliodigestive.
mi-ar fi fost util i o radiografie renal simpl i o urografie
pentru diagnostic diferenial cu litiaza renal sau pentru declararea
calculozei.
eventual o irigografie, gndindu-m la concomitena litiazei biliare
cu neoplasmul de colon.
Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative n hipocondrul
drept, greuri, vrsturi, balonri postprandiale) , a examenului clinic
local i general i a examinrilor paraclinice permit conturarea
diagnosticului pozitiv : litiaz vezicular, stare dup inlocuire
valvular mitral.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial (fiind vorba de litiaz
cronic exprimat prin colic, am eliminat boli care se pot manifesta prin
crize dureroase abdominale) :
ulcerul gastroduodenal n puseu acut, la care durerea are o
periodicitate cotidian i sezonier, cedeaz la alcaline, chimismul
gastric i gastroscopia traneaz diagnosticul.
colica apendicular : avem semne de iritaie peritoneal i
leucocitoz
colica renal dreapt : la care nu exist durere n hipocondrul drept
care iradiaz posterior i este nsoit de tulburri urinare
(hematurie, polachiurie) .
pancreatita acut : la care durerea este profund, transversal in
bar, iradiaz la baza hemitoracelui stng, iar nivelul seric i
urinar al amilazelor traneaz diagnosticul.
Am eliminat i bolile generale care se pot manifesta prin
dureri abdominale :
- crizele gastrice tabetice
-colicile saturnine
Am exclus afeciuni pleuropulmonare drepte (Rx toracic) i durerile
de origine cardiac (bolnava echilibrat hemodinamic, fr semne de
insuficien cardiac, ECG normal) .

36
60

Diagnosticul definitiv este : litiaz biliar, colecistit cronic


calculoas, stare dup nlocuire valvular mitral pentru stenoz mitral de
etiologie reumatismal.
Evoluia cazului :
Fr tratament : evolueaz ctre complicaii mecanice, infecioase,
degenerative :
1. Complicaii mecanice :
-hidropsul vezicular care apare de obicei dup inclavarea unui calcul
n regiunea infundibular, care se poate infecta i se transforma n
colecistit acut
-litiaza secundar de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul
cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne.
-Complicaiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronic
satelit, oddita scleroas.
-fistule veziculare i anume fistula vezicular extern, rar,
consecina unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal i apoi
soluie de continuitate parietal.
-fistule biliare interne - fistule biliobiliare
fistule biliodigestive (fistule
colecistoduodenale, cauz ulterioar de
ocluzie inalt la nivelul duodenului -
sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ;
pusee de angiocolit, diaree, scdere
ponderal) .
-fistule biliobronice prin intermediul abcesului hepatofrenic i
exprimate prin bilioptizie.
2. Complicaiile infecioase :
-colecistita acut consecina obstructiei cisticului, caz n care sunt
prezente semnele specifice de inflamaie, prezentind aspecte evolutive
variate, de la faza de congestie pn la cea de gangren i perforaie cu
peritonit.
3. Complicaii degenerative :
-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza vezicular.
Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii
hepatice i anume : regim alimentar, antispastice, antialgice.
Am instituit tratament cu Scobutil, papaverin, algocalmin
Am continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol
3x2 tabl/zi, Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi.
Tratamentul chirurgical : este singurul capabil s aduc vindecarea
bolnavei.
Indicaia chirurgical : este relativ, n raport direct cu ineficiena
tratamentului medical i posibilitatea apariiei unei complicaii (in special
septice) la o bolnav protezat valvular.
Momentul operator este optim.
Risc operator : pe scara Adrianni-Moore.
37
60

Pregatirea preoperatorie :
General : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am
inlocuit Trombostopul cu Calciparina, n vederea operaiei, pentru a
menine TVC ntre 12-15 minute. Am introdus n preziua operaiei
tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregtire
psihologic, sedarea bolnavei i asigurarea unui somn linitit.
Local : aseptizarea tegumentelor cu alcool i iod, dup efectuarea n
prealabil a testului cu iod.
Anestezia de preferat este cea general prin IOT cu
neuroleptanalgezie (puin toxic din punct de vedere hepatic), asigurnd o
bun relaxare precum i o bun monitorizare a funciilor vitale.
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ;
lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, lezarea dinilor cu
aspiraia acestora n arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediat
( extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea
mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea
doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la
ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric reintubat n
arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii
alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie,
inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA. Stopul
cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare. Accidente la
detubare, spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau corp strin.
Instrumentar comun, n plus filme radiologice i aparat Rontgen,
tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.
Echipa operatorie : bolnavul este aezat n decubit dorsal, chirurgul
situat n dreapta, primul ajutor n faa chirurgului. Masa de operaie cu
posibiliti de radiografiere intraoperatorie.
Ca intervenie chirurgical propun colecistectomie retrograd.
Incizia este median xifoombilical, izolarea tegumentelor,
deschidem i izolm cavitatea peritoneal, explorm vizual i palpatoric
stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea
pelvian. Se palpeaz colecistul i pedculul hepatic. Se aplic pensa en
coeur pe fundul vezicii biliare, se elibereaz colecistul i pediculul hepatic
de eventualele aderene. Se evidentiaz jonciunea cistocoledocian, faa
anterolateral a coledocului, se disec artera cistic n triunghiul lui Budde,
se secioneaz i se ligatureaz. Secionam canalul cistic ntre pense,
ptrundem n planul de clivaj i decelm colecistul retrograd, protejnd
patul colecistului.
Hemostaz n patul hepatic, se ligatureaz canalul cistic razant la
coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, a la piele,
pansament steril.
Menionez explorarea atent intraoperatorie a hepatocoledocului, a
pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea
38
60

duodenopancreatic i la cea mai mic suspiciune de coafectare a CBP se


practic colangiografia per operatorie transcistic sau coledocotomia i
explorarea instrumental a CBP.
Variante tehnice : incizii - subcostal (Kocher), Sprengel (nalt,
mijlociu)
colecistectomie anterograd, bipolar, ideal subseroas.
colecistectomie laparoscopic.
INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII :
-leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesit sutur
pe tub Kehr de calibrare
-ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor -
necesit sutur vascular.
-hemoragia intraoperatorie - necesit hemostaz
-hemoragie prin ruperea capsulei hepatice (cu valva) - necesit sutura
-leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutur lateral.
-leziunea duodenului sau a colonului - necesit sutur i
reperitonizare.
INGRIJIRI POSTOPERATORII :
-Generale : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare,
echilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, caloric, cu soluii perfuzabile,
electrolii, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei
bacteriene, controlul PVC, Dup 2-3 zile reintroducerea trombostopului
sub controlul T Quick, monitorizarea funciei cardiocirculatorii i tratament
cu digitalice, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea funciei
renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea
tranzitului intestinal lacto-finos.
-Locale : supravegherea plgii i suprimarea tuburilor de dren i a
aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secreiilor, pansament zilnic,
mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice,
suprimarea firelor de sutur la 7 zile postoperator.
COMPLICAIILE POSTOPERATORII :
Precoce :
-generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonar i
bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retenie acut de urin,
tulburri de ritm cardiac, decompensare cardiac acut, accident vascular
cerebral, insuficien respiratorie de tip restrictiv care implic
oxigenoterapie i chiar intubaie orotraheal cu presiune pozitiv
intermitent, endocardita bacterian.
-locale : hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau formarea unui
hematom) impune hemostaza sau evacuarea ; fistula biliar extern pe
tubul de dren (necesit intervenie n funcie de sediul fisurii) ; icterul
mecanic postoperator, ocluzia intestinal precoce, evisceraia necesit
plastia peretelui abdominal, supuraia plgii, pancreatita acut
postoperatorie.

39
60

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloid i


cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinal, malignizarea cicatricii
postoperatorii.
Prognosticul cazului : imediat i ndeprtat este bun
Mortalitate : aproape zero.
Recomandri la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim
igienodietetic, control chirurgical.
Particularitatea cazului : bolnav cu litiaz biliar vezicular i
protez valvular mitral.

40
60

COLECISTITA LITIAZIC

Datele bolnavului
Antecedente
Istoricul bolii
Examen obiectiv pe aparate i sisteme :
Examen local :
Inspecie - cavitatea bucal (dentiie, limb, deglutiie)
abdomen deasupra planului xifo-pubian
ombilicul, cicatrici, punctele herniare
Palpare - abdomen suplu, elastic
splina, ficatul, n limite normale
impstri, rezistente n peretele abdominal
dureri n hipocondrul drept, cu iradiere lombar i spre
umar, avnd maxima n punctul cistic Dup manevra
Murphy (punctul cistic este la intersecia liniei care unete
axila de ombilic cu rebordul costal)
Percuie
Auscultaie : murmur intestinal prezent
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme ne-am orientat ctre o suferin de tip digestiv-biliar cu
diagnosticul de probabilitate de colecistit biliar simtpomatic susinut de
: durere de tip colocativ situat n hipocondrul drept, sindrom dispeptic
asociat.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a
bolnavului consider necesare explorri complementare intite reprezentate
de :
Explorri biologice - numr de leucocite
hematocrit, hemoglobin, TS, TC, numr de
trombocite
glicemie, proteinemie
ionograma
bilirubina
fosfataza alcalin, rezerva alcalin,
transaminaze
creatinina, uree
Explorri radiologice : - Rx toracic
ECG, consult cardiologic pentru evaluarea
aparatului cardiovascular
ECO abdominal, probe hepatice pentru
evaluarea funciei hepatice (hepatita
cronic)
colangiografia percutan
41
60

prnz Boiden
ERCP
In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele
examinri paraclinice complementare:
-IDR la tuberculin
-IDR Cassoni precoce
-RBW
-urografie intravenoas
-gastroscopie : ulcer, tumoare gastric; bariu pasaj
-irigoscopie (asociere litiazic cu cancer colono-rectal)
Datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate i sisteme,
probele paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de :
colecistit calculoas simptomatic i de . . (se trec bolile
complementare)
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial:
1. Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie.
2. Colica renal se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de
urin i urografie.
3. Ulcer duodenal i gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj.
4. Afeciuni ale organelor retroperitoneale : se exclud prin CT
5. Colon neoplasm : se exclude prin irigografie.
6. Apendicita : ca diagnostic diferenial dar i ca reactie pancreatic
insoitoare.
Evoluia cazului : fr tratament evolueaz progresiv pn la apariia
complicaiilor : hidrops, colecistita acut, pancreatita acut, litiaza, fistula
bilio-pancreatic, colestaza, ciroza biliar i cancerul vezicii biliare.
Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
indicaia chirurgical avnd un caracter absolut n condiii de urgen.
Intervenia chirurgical are n vedere pregatirea preoperatorie :
General : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale)
sedarea cu 12 ore naintea interveniei.
Local : bolnavul nu necesit ngrijiri speciale.
Anestezia :
1. Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, se face cu
analgetice majore (morfinomimetice) atropinizare (dac nu sunt tulburri
cardiace) i sedare. Exist tendina de a renuna la efectuarea preanesteziei
din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite
(morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropin - tahicardie) .
2. Inducia : n timpul anesteziei pot apare :
-hiperreflexibilitate vagal dat de hipotonice, cu laringospasm,
bronhospasm, hipersalivaie, bradicardie - stop cardiorespirator. Se
combate prin administrarea de oxigen, atropin i renunarea la eter.
-vrstura - inundare traheobronic - sindrom Mendelson.
42
60

-apnee, tusea, sughi.


-hipotensiunea arterial - se restabileste cu calciu gluconic, iar dac
bolnavul are i bradicardie se administreaz atropina.
-pierderea vederii
3. Incidente legate de funcionarea aparatelor de anestezie :
-lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot
-discontinuitate n funcionalitatea circuitului anestezic
-defectarea laringoscopului
-imposibilitatea de a intuba
-extractia accidental de dinti sau ruperea unei proteze.
4. Anestezia propriu-zis :
Disfuncii legate de patologia organismului :
-disfuncii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundaia
traheobronic, pneumotorax spontan.
-disfuncii cardiovasculare : hipotensiune arterial, tulburri de ritm
-incidente legate de mersul interveniei : hemoragie intraopereatorie,
manevre chirurgicale ocogene i poziii incomode.
-manevre legate de funcionarea aparatelor de anestezie : intubaia
(spargerea balonaului, intubaia pe bronhia dreapt, umflarea balonaului
la nivelul corzilor vocale i lezarea lor, detaarea sondei de aparat,
ventilaie insuficient; aparatura de anestezie. ) .
5. Trezirea :
Obiective - reluarea respiraiei spontane
reluarea vieii de relaie
continuarea monitorizrii
Accidente - spasmul glotic
hipoxia de difuziune cu scderea sever a concentraiei
oxigenului alveolar - efectul Fink combtut prin oxigen
100% cteva minute dup ntreruperea protoxidului de
azot.
apnee prelungit
ventilaie ineficient, se combate prin administrarea de :
Miostin i Nalorfin.
hipersalivatie, se combate cu Atropin 0, 5 mg
elongaii, pareze, paralizii, sngerri, frisoane
hipo- i hipertensiune arterial
trezire intirziat
recurarizare n : IRA, hipoproteinemii, acidoz,
hipotensiune prelungit.
refentanilizare, faringotraheite.
Instrumentar . .
Dispozitiv operator : pacientul n decubit dorsal cu membrele
inferioare deprtate i uor flectate. Operatorul i ajutorul 1 sunt la stnga

43
60

bolnavului, iar ajutorul 2 ntre picioarele bolnavului. Bolnavul va avea la


dreapta monitorul video, sistemele de insuflaie i aparatura de nregistrare.
Intervenia chirurgical propriu-zis : se efectueaz colecistectomia
laparoscopic pentru c :
-realizeaz o chirurgie de catifea
-pentru c delabrarea peretelui abdominal este minim (fa de incizia de
15-20 cm. prcaticat ntr-o intervenie clasic ; aici se practic 4 puncte de
aproximativ 1 cm. diametru) .
-tranzitul se reia n primele 12-24 ore
-beneficiul estetic este maxim
-bolnavul se poate mobiliza la cteva ore postoperator
-riscul eventraiilor este practic exclus
-incidena aderenelor postoperatorii este minim
-pre de cost sczut
Colecistita laparoscopic se practic n :
-litiaza biliar vezicular simpl, necomplicat, fr icter n antecedentele
bolnavului i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal.
-colecistita acut fr icter n antecedentele bolnavului, cu Bi n limite
normale i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal.
Tehnica i timpii principali :
-introducerea trocarelor
-expunerea vezicii biliare
-disecia pediculului cistic de la col spre calea biliar principal : aplicarea
clipurilor pe cistic, disecia i ligatura arterei cistice.
-decolarea colecistului i hemostaz n pat
-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului n alt
orificiu i extragerea calculilor cu pensa Dejardins.
-drenaj opional.
Trocar 1 : se folosete la introducerea pneumoperitoneului prin
insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat
periombilical drept. Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o
camer video miniaturizat, iar pe monitor se vizualizeaz organele
abdominale.
Trocar 2 : pe linia axilar anterioar la 2 cm. de rebordul costal se
introduce pensa de manevrat fundul cisticului.
Trocar 3 : pe linia medioclavicular la 2 laturi de deget sub rebordul
costal drept. Se pune pensa de traciune a colului vezicii biliare.
Trocar 4 : pe linia xifo-ombilical la marginea inferioar a treimii
superioare. Se introduc pense, crlige, foarfeci speciale, aplicatori de
clipuri.
Drenajul este necesar doar n anumite condiii : n colecistita acut
sau cnd se sparge accidental vezicula biliar.
Variante tehnice : colecistectomia clasic retrograd sau anterograd.
Complicaii :

44
60

1. Intraoperatorii - dificulti legate de imaginea video : absena celei de a


treia dimensiuni a imaginii, un handicap pentru inceptori.
dificulti de producere a penumoperitoneului : insuflare
de gaz n properitoneu.
incidente legate de introducerea trocarelor : se pot
produce plgi viscerale (unghiul hepatic al colonului sau
al duodenului) i plgi vasculare (artera mezenteric,
vena cav inferioar)
lezarea ductelor biliare
hemoragia intraoperatorie din artera cistic i din ficat
perforarea accidental a colecistului, supuraii ale
peretelui abdominal, calculi restani intraperitoneal.
2. Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin
deraparea clipului de pe artera cistic.
biliragia postoperatorie prin srirea ligaturii de pe cistic
sau lezarea cilor biliare principale sau din patul VB.
peritonita postoperatorie prin lezarea accidental a
colonului sau a duodenului.
complicaii parietale : abces al peretelui abdominal,
hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai
ales paraombilical drept.
corpi strini pierdui intraabdominal : clipuri, calcule :
la 5-6 zile dau abcese, cmpuri.
litiaza rezidual : cnd exist microlitiaz vezicular i
cistic larg fac obligatorie colangiografia peroperatorie
laparoscopic.
stenoza CBP prin plasarea inadecvat a clipului de
cistic, distal sau lezarea cilor biliare.
Recomandri la externare . .
Particularitatea cazului .

45
60

DIVERTICULUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul T. G. de 60 de ani, mediu urban,


pensionar, internat prin policlinic, pentru dureri toracice moderate,
sialoree.
Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu
reinem date semnificative pentru boala actual.
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz n urm
cu aproximativ 15 luni , insidios, prin dureri toracice de intensitate scazut
nesistematizate, fr legatur cu alimentaia i/sau efortul, n evoluie
durerile retrosternale devin mai persistente, apar dup alimentaie, dispar la
anumite poziii pe care le adopt bolnavul. Constatm de asemenea
prezena unei salivaii abundente cu caracter cvasipermanent. Se prezint la
medic i urmeaz un tratament simptomatic fr ameliorarea simptomelor.
Examenul radiologic baritat deceleaz prezena unui diverticul esofagian cu
localizare toracic, motiv pentru care este ndrumat n serviciul nostru
pentru tratament de specialitate.
La internare . stare general bun, afebril, discrete dureri
retrosternale cu moderat disfagie intermitent, la alimente solide, stabil
hemodinamic i respirator, diureza, tranzitul inzestinal prezente. Pe
parcursul internrii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic i sedativ
care impreun cu alimentaia preponderent hidric a dus la retrocedarea
simptomelor.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reinem date
semnificative pentru boala actual, bolnavul fiind ntr-o stare general bun
cu o bun stare de nutriie, stabil respirator i hemodinamic, cu funcia
hepatic i cea renal n limite fiziologice.
Pe baza anamnezei (dureri toracice cu localizare retrosternal,
sialoree, moderat disfagie) mi-am orientat examenul clinic local asupra
aparatului digestiv.
Inspecie : cavitate bucal cu mucoasa normal colorat, limba uor
sabural, edentaie parial, timpul 1 al deglutiiei prezent, abdomen suplu,
n plan xifopubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical cu
aspect normal. Puncte herniare fr modificri.
Palpare : abdomen elastic fr sensibilitate sau rezisten patologic
la palpare superficial sau profund. Ficat cu marginea inferioar la
rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil.
Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism,
diametrul prehepatic 10 cm, pe LMC dreapt.
46
60

Auscultaie : murmur intestinal prezent .


TR - relatii normale, pe manu nu se evidentiaz secreii patologice.
Pe baza anamnezei (dureri toracice retrosternale, moderat disfagie,
sialoree) i a examenului clinic general pe aparate i sisteme precum i a
celui local ne orientm spre un dg. de afeciune esofagian benign,
respectiv diverticul esofagian.
Pentru susinerea dg. pozitiv am avut la dispoziie examenul
radiologic baritat care mi arat un plus de reflux cu localizare
paraesofagian, n vecinatatea bifurcaiei traheei, care n examinrile oblice
(OAS i OAD) arat a fi localizat pe partea dreapt a esofagului. n rest
aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal.
Mi-ar mai fi fost util i endoscopia, care, pe lng informaiile
legate de aspectul comunicrii diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit
informaii i despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice i duodenale.
Pentru diagnosticul diferenial, pe lng examenul radiologic baritat
i endoscopie mi-ar mai fi fost util radiografia toracic PA i LL (tu
pulmonare i mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia
(eventuale fistule esobronice) i nu n ultimul rnd examenul CT al
toracelui (simplu i cu substan de contrast)
Pentru evaluarea strii biologice a bolnavului i a stabilirii
momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen
sumar de urin, la care se adaug proteinemia, grup sanguin i RH, ECG,
consult cardiologic, probe funcionale respiratorii.
Pe baza celor mai sus enunate, stabilesc diagnosticul pozitiv de
diverticul esofagian de pulsiune epibronic
Dei diagnosticul este tranat de examenul radiologic baritat al
esofagului, pot intra n discuie din punctul de vedere al diagnosticului
diferenial urmtoarele afeciuni : formaiuni tumorale (chistice) pulmonare
i mediastinale bine delimitate, nu se opacefiaz cu bariu; acalazia cardiei -
mucoasa de aspect normal, aspect radiologic caracteristic, endoscopie
- pasaj uor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestiv n acest
sens, aspect rediologic i endoscopic caracteristic; tumori esofagiene
benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia i
biopsia transeaz diagnosticul ; tumori esofagiene maligne - disfagie
complet, stare biologic alterat, aspectul radiologic evideniaz aspectul
malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc diagnosticul.
In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local
precum i a examinrilor paraclinice i imagistice stabilesc diagnosticul
definitiv de DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONIC.
Evoluia bolii este progresiv, prognosticul fiind influenat de
complicaiile pe care le poate genera : hemoragii, prin fenomene de
diverticulit pot apare - fistule esobronice
- supuraii
- perforaii la acest nivel;
- malignizarea diverticulului
47
60

Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, cel


medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie.
Intervenia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, stabil
hemodinamic i respirator, cu probe biologice n limite normale.
Riscul operator pe scara A-M este 3.
Anestezia recomandat este cea general cu IOT selectiv, permite
ventilarea unui singur plamn, facilitnd accesul asupra esofagului toracic.
Ca incidente i accidente putem enumera leziunea dinilor, buzelor,
imposibilitatea intubaiei, intubaie n esofag, precum i sindrom
Mendelson.
Bolnavul se afl n decubit lateral stng, avnd instituite cel puin 2
linii venoase, sonda vezical precum i o sonda orogastric tip Fauchet.
Calea de abord - este reprezentat de toracotomie axilar dreapt,
ptrunderea n cavitatea pleural fcndu-se prin spaiul. ic. 5 (aceast
toracotomie are avantajul unui abord facil, ofer o bun luminozitate asupra
esofagului, refacerea rapid a planurilor, aspect estetic superior celorlalte
toracotomii. Dup deschiderea i izolarea cavitii pleurale, se elibereaz
plmnul din eventualele aderene dup care se trecece pe ventilaie
selectiv, plmnul drept fiind astfel colabat. Se secioneaz pleura
periesofagian i se mobilizeaz cu atenie organul. Se repereaz
diverticulul care se rezec, sutur esofagian n 2 planuri ; recalibrarea
organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdus preoperator. Se
instaleaz un tub de dren toracic dup care se refac planurile toracotomiei;
a la piele. Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub ap,
drenajul fin pasiv sau n funcie de evoluia acestuia - activ.
Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera :
leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemostaza i aerostaza,
precum i leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun
sutura. Menionez c o atenie deosebit trebuie acordat hemostazei.
Ingrijirile postoperatorii vor asigura o poziie comod n pat,
antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmrirea pulsului, TA,
diurezei, ct i a reexpansionarii pulmonare, controlul radiologic la 24 ore
fiind obligatoriu. Asigurarea unui aport hidroelectrolitic i caloric 3000
calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentaiei per oral
fiind dictat de reluarea tranzitului i de tolerana digestiv, sonda Fauchet
suprimndu-se n ziua 6-7 postoperator. Util este i gimnastica respiratorie
care favorizeaza expansiunea pulmonar. Tubul de dren toracic va fi
suprimat n ziua 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul
fiind inut sub supraveghere inc 24-48 h.
Dintre Complicaiile generale imediate putem cita AVC, accident
coronarian i pulmonar, tromboflebita membrelor inferioare care necesit
tratament medicamentos energic i imediat (antiagregante plachetare i

48
60

chiar anticoagulante n doz normocoagulant pot intra n discuie c


masuri profilactice) .
Printre complicaiile locale imediate putem enumera : apariia
pneumotoracelui i a emfizemului subcutanat, bolnavul va fi trecut pe
aspiraie toracic blind, controlul radiologic fiind obligatoriu, apariia
hemotoracelui (pentru puncie evacuatorie, drenaj toracic, aspiraie blind) .
n situaii extreme poate intra n discuie reintervenia (toracotomie cu
aerostaz, hemostaza i evacuarea sngelui din cavitatea pleural) . Cea
mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutiv
(stripping esofagian, drenaj, combaterea ocului prin msuri energice de
terapie intensiva, ulterior intrnd n discutie plastia de esofag) . Mai putem
enumera dehiscena plgii, supuraia acesteia, ambele reacionnd bine la
tratamentul local.
Dintre complicaiile tardive putem aminti : pe lng simfizele
pleuropulmonare i stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii
care pot aduce n discuie o nou intervenie CHIRURGICAL.
Externarea bolnavului se face n ziua 7-8 postoperator, cu
recomandri specifice dar nu speciale (evitarea eforturilor fizice,
alimentaie lichid i semilichid, controlul peste 4 sptmni, att clinic
ct i radiologic) .
Reintegrarea socio-profesional este deplin, evoluia cazului fiind
favorabil cu un prognostic deosebit de bun.
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de un bolnav de
60 ani fr tare organice asociate care prezint un divereticul esofagian
epibronic necomplicat.

49
60

EVENTRAIA POSTOPERATORIE

Am avut de examinat bolnava X. Y. de 62 ani, sex feminin,


pensionar, provenit din mediul rural, internat n clinica noastr n
condiii de urgen, pentru : durere epigastric, meteorism oprirea
tranzitului intestinal, mrirea volumului formaiunii tumorale abdominale,
dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderat a strii
generale.
Antecedentele heredocolaterale sunt fr importan pentru
afeciunea actual.
Din antecedentele personale fiziologice reinem: se afl la
menopauz de la 45 ani (deci de 17 ani), precum i numrul mare de nateri
duse la termen (8) .
Din antecedentele personale patologice reinem: o intervenie
chirurgical n 1973 pentru ocluzie intestinal, afeciune cardiac din 1987
aflat sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala
varicoas a membrelor inferioare din 1989. Neag stri alergice.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c
bolnava provine din mediul rural i depune zilnic efort fizic de intensitate
moderat.
Boala actual debuteaz n urm cu 20 ani, n urma unei intervenii
abdominale (efectuat pentru ocluzie intestinal) . Bolnava observ apariia
unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni
reduse, nedureroas care n evoluie, lent dar progresiv, crete n
dimensiuni, accentundu-se la efort i reducndu-se n clinostatism. Pe
lng creterea n volum a formaiunii tumorale, episodic se adaug i
fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu
apariia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolv singur prin
repaus, manevre de reducere a formaiunii tumorale i purtarea unei centuri
abdominale. n ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale
devine permanent datorit creterii excesive n volum a formaiunii
tumorale (n lipsa centurii, n ortostatism apare o durere epigastric
accentuat la efort) . Cu aproximativ 24 ore naintea internrii, n urma
unui efort fizic i n lipsa centurii abdominale, formaiunea tumoral crete
brusc n dimensiuni, durerea epigastric este violent, apare meteorismul i
se ntrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezint n serviciul
nostru pentru consult i tratament de specialitate.
Mentionez c bolnava prezint de aproximativ 5 ani o afectiune
cardiac, respectiv cardiopatie ischemic cronic i insuficien cardiac,
pentru care urmeaz tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare,
tratament neglijat n ultimul timp, fapt care a dus la creterea valorilor
tensionale i decompensare cardiac. De aproximativ patru ani prezint i
50
60

varice ale membrelor inferioare cu tulburri trofice, respectiv


hemosideroz.
La internare starea general relativ alterat, afebril, dureri
epigastrice accentuate n ortostatism, meteorism i tranzit intestinal absent,
dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare.
In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu
perfuzii de glucoz 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverin 3x1 fiole, Digoxin
1 tablet pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1
pe zi, Furantril 1 tablet la dou zile, fapt care a dus la ameliorarea strii
generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, n
prezent fiind echilibrat din punct de vedere cardiocirculator i
hemodinamic.
Bolnava este n greutate de 65 kg, 160 cm. nalime, constituie
normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn
linitit, tranzit intestinal reluat, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb
ponderal n platou, orientat temporo-spaial. Tegumentele normal colorate,
esut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate
pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme : aparatul cardiovascular -
ocul apexian n spatiul 6 ic. stng lateral cu 1 deget de linia
medioclavicular, aria matitii cardiace fiind global marit, zgomote
cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind uor accentuat la focarul aortic, pulsul
este simetric palpabil la arterele periferice, n momentul examinrii
nedecelndu-se prezena deficitului de puls. Venele membrelor inferioare
sunt ectaziate, sinuoase. Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat
dureroase la palpare fr fenomene inflamatorii, tegumente n jumatatea
inferioar a gambelor fiind nchise la culoare (hemosideroza) .
Puls=80/min, TA=140/90 mmHg.
Examen local : am observat bolnava n ortostatism i n clinostatism
In ortostatism : jumtatea inferioar a abdomenului formaiune
tumoral voluminoas, asimetric, ce se extinde pe partea dreapt a
abdomenului, de aproximativ 25X20 cm, cu suprafaa boselat, acoperit
de tegumente subiri, deplasate, pe linia median, subombilical,
evideniindu-se o cicatrice cheloid. Cicatricea ombilical este parial
tears. n aceast poziie bolnava acuz discomfort epigastric, iar la tuse
formaiunea tumoral este moderat expansibil, discomfortul epigastric
accentundu-se.
In clinostatism :
Formaiunea tumoral ii reduce moderat volumul, senzaia de
discomfort epigastric disprnd (dimensiunile formaiunilor tumorale mai
sus menionate se menin)
Tegumentele sunt subiri, papiracee, cheloidul postoperator
ombilico-pubian este subire, deplasat ca i cicatricea ombilical. Periodic
este vizibil peristaltica intestinal.

51
60

Palpare : formaiunea tumoral are suprafaa neted, este renitent


elastic, moderat dureroas, acuzele dureroase accentundu-se la tentativele
de repunere a acesteia n cavitatea abdominal, motiv pentru care nu am
putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereuite)
au fost nsoite de zgomote hidroaerice. Ficat la aproximativ 1 cm. de
rebordul costal pe LMC dreapt, consistena de organ, margine rotunjit,
suprafaa neted. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene
libere.
Percuie : formaiunea tumoral prezint timpanism, diametrul
prehepatic este de aproximativ 11cm.
Auscultaie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei
abdominale i la nivelul formaiunii tumorale.
Din datele anamnestice, a examenului local i general pe aparate i
sisteme ne susine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de
eventraie postoperatorie gigant, care mi se pare bine susinut de prezena
unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilico-
pubiene, care crete progresiv n dimensiuni, moderat expansibil la tuse i
reductibil n clinostatism i prin taxis, la care se adaug periodic fenomene
subocluzive, i durere epigastric care se accentueaz la efort n lipsa
centurii abdominale.
Pentru susinerea diagnosticului pozitiv (respectiv pentru obinerea
informaiilor necesare stabilirii coninutului sacului de eventraie) ne-ar fi
fost utile mai ales examinrile radiologice:
-radioscopia abdominal i radiografia abdominal pe gol.
Radioscopia abdominal pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezena
nivelelor hidroaerice i/sau a pneumoperitoneului.
-Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare
la 24 ore care mi ofer informaii asupra raporturilor intestinului subtire cu
sacul de eventraie, precum i irigografie care mi ofer informaii asupra
segmentelor cadrului colic ce pot fi angajate n defectul parietal.
-radiografie iodat (Odiston) pentru urografia i. v. : care ar fi
evideniat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra i mai ales vezica urinar
raportat la sacul de eventraie i la masa visceral angajat n defectul
parietal subombilical.
In vederea stabilirii diagnosticului diferenial a avea nevoie de
urmtoarele examinri paraclinice : pe lng irigografie i un Eco
abdominal care mi ofer informaii asupra ficatului i prezenei unei
eventuale formaiuni tumorale abdominale de origine genital (ovar, uter) .
Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei i a momenului
operator am avut la dispoziie urmtoarele date:
numr leucocite=8100
Htc=45% (repetat 41%)
T. S. =1min i 48 secunde; T. C. =%minute i 15 secunde.

52
60

glicemie (pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105


mg%, repetat 65 mg%
uree 35 mg%, repetat 22mg%
ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru
hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3, 2 mmol/l
examen sumar de urin : aspect opalescent, UBG i Bi
absente, n sediment nenumrate bacterii.
Ar mai fi fost utile : index de protrombin, proteinemie,
bilirubinemie (pentru excluderea unei afeciuni ascitogene), repetarea
examenului de urin cu efectuarea uroculturii i a antibiogramei. ECG i
consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemic cronic, fibrilaii,
insuficien cardiac congestiv, insuficien mitral pentru care s-a
instituit tratament cu : Digoxin 1 tablet pe zi, Nitropector 3x1 pe zi,
Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la dou zile.
De asemenea ar fi fost util o spirogram pentru evaluarea parametrilor
respiratorii ai bolnavei.
Diagnosticul definitiv : eventraie postoperatorie gigant,
hipertensiune arterial stadiul 2, cardiopatie ischemic cronic, fobrilaii
atriale, insuficien cardiac congestiv, insuficien mitral functional,
varicele membrelor inferioare, infecie urinar.
Dei diagnostticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea
n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intr n discuie :
1. Eventraia paralitic - se caracterizeaz prin faptul c este de obicei
lateral, iar straturile anatomice ii pastreaz raporturile i continuitatea .
2. Diastaza drepilor abdominali - este strict median, ntre cei doi muschi
drepi abdominali, care sunt ndeprtai maxim civa cm.
3. Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consisten crescut, relativ
bine delimitai, nu ating asemenea dimensiuni mari, fr reductibilitate,
fr expansiune la efort i tuse.
4. Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinrilor radiologice i
ecografiei.
Evoluia fr tratament duce la agravarea eventraiei, mrindu-se
progresiv n volum, ajungnd la eventraie cu pierderea dreptului de
domiciliu i putndu-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize
intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin
distensie, evisceraie consecutiv ; ulcerarea cicatricii datorit tulburrilor
trofice tegumentare datorit distensiei marcate, procesul infecios putndu-
se transmite i sacului cu peritonita intrasacular consecutiv. n toate
cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urgan imediat sau
ntrziat) .
Tratamentul chirurgical este singurul n masur s aduc vindecarea
bolnavei, are un caracter absolut n condiii de programare. Tratamentul
medical intervine numai n pregtire preoperatorie.

53
60

Moment operator - optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat


biologic i respirator, psihic, tensional, hemodinamic.
Risc operator raportat la vrsta bolnavei, afeciunea de baz : 4 pe
scara Adrianni-Moore.
Pregatirea preoperatorie vizeaz :
-ameliorarea performanei cardiace prin administrarea de
tonicardiace i diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice n concordan
cu ionograma seric i urmrind n dinamic valorile tensiunii arteriale i a
plsului.
-pregtirea tubului digestiv :
pregtire mecanic : diet fr reziduuri, alimentaie lichid cu trei
zile naintea operaiei, evacuarea colonului cu purgative, trei
clisme efectuate n preziua operaiei cu soluie salin fiziologic.
pregtire antiinfecioas n vederea diminurii septicitii
colonului : trei zile preoperator Neomicin 4g/zi asociat cu
Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin, innd cont
c datorit dimensiunilor i vechimii eventraiei poate intra n
discutie i rezecia segmentar de intestin subire sau colon.
gimnastic respiratorie i chiar pneumoperitoneu preoperator
pentru adaptarea aparatului respirator la noile condiii aprute
dup reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal.
Anestezia :
Preanestezie : cu 12 ore naintea operaiei, atropinizare i sedare, iar
naintea operaiei se administreaz Mialgin i Diazepam.
Optez pentru o anestezie general prin IOT care mi confer un
confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi
permite o oxigenare ideal, asigur o bun ralaxare a musculaturii
abdominale necesar unei nchideri corespunzatoare a defectului parietal.
Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical,
sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie,
cardiovascular, debitul urinar.
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ;
lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale leziunea dinilor cu
aspiraia acestora n arborele traheobronic impune rezolvarea imediat
(extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), intubarea doar a unei bronii
(dreapt), intubarea esofagului (bombarea n epigastru la ventilaie -
impune reintubarea ), aspirarea coninutului gastric regurgitat n arborele
traheobronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline,
aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, IMA - stopul
cardiorespirator impune msuri energice de resuscitare.
Instrumentar: comun, tava cu instrumente pentru operaii
mijlocii,special: plasa, deprttoare cu dini, fire de sutur lent resorbabile.

54
60

Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul vis-a-


vis de operator, ajutor la stnga de operator.
Bolnava n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 90
grade, avnd sonda vezical pus, i cel puin o linie venoas prins, de
preferin prin prepararea i incanularea unei vene, avnd electrozi pentru
monitorizarea cardiac aplicai.
Obiectivele tratamentului chirurgical :
-tratarea sacului i a coninutului
-reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal
-refacerea sacului abdominal, avnd grij s pstrm o asepsie perfect, s
efectum o hemostaz minutioas i s cutm s obinem o cicatrice solid
care nu este n tensiune.
Tehnica chirurgical : se practic o incizie eliptic, simetric cu
deosebit grij pentru a nu leza sacul de eventraie i coninutul su. Prin
disecie minuioas se prepar sacul de esuturile inconjurtoare, nti de o
parte, apoi de cealalt, i se deschide progresiv cu atenie, ncepnd cu
partea (presupus) liber, pe masur ce efectum liza aderenelor viscerelor
la sac. Dac este necesar efectum i visceroliza, dup care repunem
viscerele n cavitatea abdominal i explorm n ntregime organele
intraabdominale. n caz c totul este n ordine trecem la refacerea peretelui
abdominal n planuri anatomice, dup ndeprtarea cu atenie a tuturor
cmpurilor izolatoare. n acest caz procedeul chirurgical va fi ales n
funcie de mrimea defectului parietal i de starea esuturilor. Dac situaia
o permite se prepar planurile musculo-aponevrotice pe o distan de 2-2,
5cm. de marginile defectului parietal. Sacul de eventraie se rezec pn la
o distan de aproximativ 0, 5 cm. de marginile defectului. Se aplic fire
separate ce trec prin planul aponevrotic i guleraul seroaponevrotic
nnodndu-se de asemenea manier pentru ca n final sutura s fie n
moderat tensiune (firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine
tolerat de organism).
Dac apreciem c tensiunea va fi excesiv, se sutureaz peritoneul.
Apoi se secioneaz foia ventral a tecii drepilor la aproximativ 1 cm. de
linia median urmat de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice
cu fire de material neresorbabil . n acest caz muchii drepi abdominali se
apropie suturndu-se ntre ei la nivelul interstiiilor aponevrotice . Foia
ventral a tecii drepilor nu se reconstituie, ei vindecndu-se sub form de
esut fibros. Poate intra n discuie plastia cu plas de material sintetic
( Dacron, Terom) suturat fie la marginile defectului aponevrotic, ntre ea i
masa visceral interpunndu-se marele epiploon sau se sutureaz
peritoneul, apoi se aplic plasa sintetic care de asemenea se sutureaz n
tensiune moderat la marginile defectului ( a doua variant intr n discuie
atunci cnd epiplonul disponibil nu este suficient, innd cont de faptul c
plasa nu se aplic niciodat direct pe masa intestinal subiacent) .

55
60

Drenajul subcutan este obligatoriu, putnd fi pasiv sau aspirativ ;


tegumentele se sutureaz n uoar tensiune, desfiinndu-se astfel
fundurile de sac ce pot rmne dup rezecia sacului de eventraie.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. depolisarea organelor cavitare (intestin, colon) care se rezolv prin
sutur.
2. perforarea acestor organe, care se rezolv tot prin sutur
3. dac este necesar se recurge chiar la rezecie segmentar cu
refacerea continuitii tubului digestiv, acordnd o mare atenie timpilor
septici.
4. hemoragia ce poate aprea mai ales prin lezarea vaselor
epigastrice n cursul manevrelor de mobilizare a muchilor abdominali i
prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatur.
Ingrijiri postoperatorii :
-poziie confortabil n pat
-monitorizarea TA, pulsului, diurezei
-combaterea tusei
-combaterea durerii (analgetice minore)
-continuarea tratamentului tonicardiac i diuretic (corelate cu starea
bolnavei i parametrii hemodinamici)
-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infurarea
gambelor
-heparinoterapie n doze normocoagulante (15000-20000 UI s. c. )
-antibioterapie cu spectru larg cel puin 7 zile.
-pansamentul plgii i urmrirea cantitativ i calitativ a secreiilor pe
tuburile de dren, n funcie de caracteristicile acestora procedndu-se la
scurtarea i suprimarea acestora.
-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, i electrolii n
corelaie cu valorile ionogramei serice.
-combaterea meteorismului, constipaiei precum i a infeciei urinare
(antiseptice sau antibiotice n funcie de rezultatul uroculturii i a
antibiogramei)
-mobilizarea pasiv a bolnavei efectundu-se ct mai precoce, iar cea activ
cu atenie n a treia sau a cincea zi postoperator.
Complicaii postoperatorii :
Precoce :
-generale - stop cardiac
infarct miocardic acut
embolie pulmonar i bronhopneumonie
flebitele membrelor inferioare
retenie acut de urin
tulburri de ritm cardiac decompensare cardiac acut
accident vascular cerebral

56
60

insuficien respiratorie de tip restrictiv care implic


oxigenoterapie i chiar intubaie oro-traheal cu presiune
pozitiv intermitent.
-locale - hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau cu formarea unui
hematom) impune hemostaz sau evacuare.
ocluzie intestinal precoce
evisceraia necesit plastia peretelui abdominal
supuraia plgii
Tardive :
-generale - la fel
-locale - recidiva eventraiei (la care ne putem atepta mai ales dac
postoperator a fost prezent supuraia)
granulom de fir
cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului
ocluzie intestinal
malignizarea cicatricii postoperatorii
Mortalitate postoperatorie : aproape zero
Prognostic : imediat este rezervat datorit tarei cardiace majore, iar
cel indeprtat este bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea apariiei
unui IMA.
Recomandri la externare :
-externare dup aproximativ 2 sptmni
-scoaterea firelor la 8-10 zile
-evitarea eforturilor fizice 8-10 sptmni. Purtarea unei centuri
abdominale i asigurarea unui regim alimentar care s previn constipaia.
Particularitatea cazului : femeie n vrst de 62 ani cu eventraie
postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se
prezint pentru tratament chirurgical tardiv.

57
60

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de examinat bolnavul A: B: n vrst de 42 ani, din mediul


urban, inernat de urgen n urm cu 3 zile pentru hematemez, melen,
alterarea strii generale, paliditate, sete, tendin la colaps n ortostatism.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date semnificative
pentru boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem dou episoade de
hepatit viral acut, precum i faptul c de aproximativ 5 ani se afl n
tratament pentru hepatit cronic. .
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz brusc n
ziua internrii, postprandial, cu senzaie de plenitudine gastric dup care
apar vrsturi nchise la culoare, negricioase, urmate de aproximativ 30
minute de repaus de consisten sczut (pstoase) nchis la culoare, de
aspectul pcurei . Starea general se altereaz, apar paliditatea,
transpiraiile, senzaia de sete, tendin la lipotmie n ortostatism. Este
adus de aparintori n serviciul nostru pentru supraveghere i tratament de
specialitate. Menionez c afirmativ, bolnavul se afla n tratament pentru
hepatit cronic.
La internare bolnavul are o stare general alterat, tegumente palide,
reci, transpiraii, hematemez, melen (confirmate i de TR) , puls
100/minut, Ts=80 mmHg n clinostatism. Tratamentul instituit a constat n
administrarea sngelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoz, vitamine,
trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a
fost necesar introducerea sondei Blackmore-Linton, dup care bolnavul a
rspuns pozitiv la testul transfuzional. S-a administrat i propranolol (ar fi
fost util endoscopia n urgan, att pentru diagnostic, ct terapeutic -
varice esofagiene rupte - sclerozare endoscopic) . In prezent bolnavul se
afla n stare general ameliorat, stabil hemodinamic (P=80/min,
TA=100/60 mmHg), fr semne de hemoragie activ. Pe sonda Blackmore,

58
60

care are balonaul esofagian dezumflat, lichidul de spltur (lichide reci +


adrenostazin) conine urme de hematemez veche.
Pe baza datelor amintite (bolnav cu antecedente hepatice, n
tratament pentru hepatita cronic, cu fenomenul de HDS) mi-am axat
examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe
sisteme i aparate reinem urmtoarele : tegumentele uor palide, cu turgor
pstrat, circulaie colateral la nivelul abdomenului.
La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, mucoase palide,
timpul 1 al deglutiiei fiziologic. Abdomen deasupra planului xifo-pubian,
mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical de aspect normal.
Puncte herniare libere. Circulaie colateral abdominal ce sugereaz
capul de meduz.
Palpare : abdomen suplu, fr rezisten patologic, la palparea
superficial i/sau profund, situat deasupra planului xifo-pubian.
Palpatoric, marginea inferioar a ficatului la 3 cm sub rebordul costal,
suprafaa neted, margine rotunjit, moderat sensibil. Polul inferior al
splinei palpabil . Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de
timpanism, diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.
Auscultaie : murmur intestinal prezent
TR - relaii normale, pe mnu semne de melen veche.
Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i local m-
am orientat spre o afeciune a tubului digestiv respectiv ciroz hepatic,
HTP, varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizat prin
hematemez i melen (in prezent oprit) .
Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmtoarele explorri
(pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaz n
primul rnd faptul c hemoragia s-a oprit dup instalarea sondei
Blackmore) .
1. endoscopia - apreciaz mrimea varicelor esofagiene (se poate efectua i
scleroterapie de urgen)
2. examenul radiologic baritat - deceleaz aspectul tigrat al esofagului
inferior (n ambele cazuri bolnavul trebuie s fie stabil hemodinamic, cu TA
mai mare de 100mm Hg, fr semne de hemoragie activ)
3. ecografia abdominl - apreciaz ecostructura i dimensiunile venei porte.
4. angiografia selectiv percutan dup metoda Seldinger - prin
extravazarea substanei de contrast se apreciaz topografia hemoragiei
precum i date asupra hemodinamicii n ciroz (cateterizarea arterei
splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice)
5. portografie indirect - vizualizeaz la expunere tardiv dup injectarea
substanei de contrast a arterei splenice i a arterei mezenterice superioare,
a venei porte i a conexiunilor laterale.
6. cateterizarea venei suprahepatice - determin presiunile n vena
suprahepatic blocat i liber i presiunea n VCI (se poate efectua i o
flebografie hepatic) stabilindu-se astfel i direcia de scurgere n vena
port.
59
60

7. mai pot intra n discuie : splenoportografia combinat cu manometrie


splenic ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin i hepatic i a
hematiilor sau a albuminei serice i deteriorarea extravazrii n tubul
digestiv (stabilete topografia hemoragiei) ; laparoscopie - pentru
evidenierea cirozei hepatice.
Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile urmtoarele
investigaii
-endoscopia esogastroduodenal - pentru decelarea altor afeciuni potenial
hemoragice : ulcer gastric, neoplasm gastric, ulcer peptic, sindrom
Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.
-examenul radiologic baritat - care vine s completeze examenul
endoscopic
-examenul ecografic abdominal, completat cu control CT abdominal pentru
excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portal
sau extensia unor neoplasme de vecintate generatoare de HTP (cancer
gastric, cancer pancreatic) .
Pentru aprecierea strii biologice a organismului i stabilirea
momentului operator ar fi utile :
-Htc i Hb - pentru aprecierea gradului anemiei (de obicei normocrom)
-numrul de leucocite i trombocite - de obicei cresc (n caz de afeciuni
sanguine scad)
-ureea - uor crescut datorit stazei i absorbiei proteinelor sanguine din
intestin.
-glicemia - uor crescut ( consecin a mecanismelor corespunzatoare)
-ionograma (Na, Cl, K, ) de obicei normale
-fibrinogenul, proteinele plasmatice (de obicei sczute la cirotici)
-Bi total (Bit mai mare de 1, 5 mg% indic o alterare a parenchimului
hepatic)
-amoniemia - crescut n caz de alterare a parenchimului hepatic (se
apreciaz n dinamic) .
La acestea se adaug :
-ECG, consult cardiologic
-probe funcionale respiratorii
-determinarea grupelor sanguine i a Rh-ului
-aprecierea funciei renale, respectiv creatinina i examen urin (in caz de
oc hemoragic se poate instala insuficiena renal acut) .
Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima
manifestare, forma grav, exteriorizat prin hematemez i melen, HTP,
ciroz hepatic decompensat vascular.
Dei diagnosticul este bine susinut pot intra n discuie n cadrul
diagnosticului diferenial urmtoarele afeciuni :
-ulcerul gastric i ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splin,
n limitele normale, endoscopia deceleaz prezena niei i a fistulei
vasculare

60
60

-neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazic, endoscopia i


ecografia abdominal transeaz diagnosticul.
-sindrom Mallory-Weiss : exclus pe baza lipsei vrsturilor, endoscopia
arat integritatea mucoasei esofagiene.
-neoplasmul pancreatic - lipsete icterul i fenomenele de stenoz
duodenal, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatic i CT
abdominal relaii normale.
-tumori hepatice - ecografia stabilete diagnosticul cu certitudine.
In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS form grav
exteriorizat prin melen i hematemez, prima manifestare, prin varice
esofagiene rupte, HTP. Ciroz hepatic decompensat vascular.
Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin oc
hemoragic dar i prin insuficien hepatic i/sau melen.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea
hemodinamicii portale i oprirea hemoragiei (transplantul hepatic fiind
singurul n masur s aduc vindecarea ) . Tratamentul medical intr n
discuie ca pregatire preoperatorie care este complex.
-oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore
-cateterizarea a 1-2 vene, de preferin i a uneia central pentru aprecierea
PVC.
-sonda vezical, urmrirea diurezei.
-refacerea volumului circulant prin administrarea de snge izogrup i
izoRh+ soluii cristaloide + albumi uman (la acestea se adaug THAM,
bicarbonat de sodiu care combat acidoza i evit colmatarea nefronilor n
caz de hemoliz ; c pentru tamponarea citratului din sngele recoltat;
administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiac,
supraincrcare)
-tratamentul antifibrinolitic (dac exist cu EAC, fibrinogen, snge
proaspat)
-scderea presiunii portale - cu vasopresin (contraindicat la cei cu
suferin coronarian), propranolol.
-ameliorarea funciei hepatice - administrarea de trofice hepatice -
(aspatofort, trofopar) i fenobarbital pentru ameliorarea funciei de
conjugare a Bi.
-clisma evacuatorie - influennd azotemia (scderea timpului de stagnare a
proteinelor sanguine exteriorizate n tubul digestiv)
Momentul operator este dictat de rspunsul pacientului la tentativele
de oprire a hemoragiei i refacerea volemiei. n cazul nostru acesta poate fi
amnat pn cnd ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub
100 mg% i celelalte probe de laborator sunt n limite normale (Htc, L,
uree, glicemie, creatinin, fibrinogenul, proteinele totale)

Risc operator : 4 pe scara Adriani-Moore


Anestezia general cu IOT este de preferat pentru c asigur o bun
relaxare intraoperatorie i o monitorizare corespunzatoare a funciilor vitale
61
60

intraoperator. De preferat a nu se folosi o anestezie cu rsunet hepatic


marcat. Printre complicaiile anestezice putem enumera : imposibilitatea
intubaiei, intubaia unei bronii, sindrom Mendelson.
Operatorul st n dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate n fa, la
stnga sa i la dreapt ajutorului 1. Instrumentarul folosit este cel pentru
intervenii abdominale mari, la care se adaug instrumentarul specific
chirurgiei vasculare. Intervenia propus este untul spleno-renal distal
Wavven
Obiectivele acestuia sunt urmtoarele :
-prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene (la fel
de eficient ca unturile porto-cave tronculare)
-prelungirea supravieuirii i o calitate a vieii superioar prin eviarea
insuficienei hepatice i a encefalopatiei portale.
Calea de abord este laparotomia median dar poate intra n discuie
i celiotomia bisubcostal, o bun cale de abord fiind necesar. Hemostaza
minuioas datorit sngerrii mai crescute din cauza HTP. Se secioneaz
ntre ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic i splenocolic. Dup
ptrunderea n bursa omental se prepar vena splenic i vena renal
stnga. Dup prepararea venei splenice aceasta se secioneaz , bontul
proximal ligaturndu-se iar cel distal care este clampat se anastomozeaz
termino-lateral cu vena renal stng, care de asemenea este clampat.
Apoi se ligatureaz vena coronar i vena gastrocolic dreapt
Intervenia se incheie cu plasarea unui tub de dren i refacerea
planurilor anatomice.
Printre incidentele intraoperatorii pe lnga hemoragia care poate fi
greu de stpnit (putnd constitui chiar factorul ce mpiedic efectuarea
interveniei) putem enumera lezarea splinei (n acest caz se efectueaz
splenectomie cu unt splenorenal proximal) precum i a viscerelor de
vecintate (stomac, colon) i parenchimatoase (lob stng hepatic,
pancreas) .
Ingrijirile postoperatorii vor viza pe lng o poziie comod n pat,
cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce traciuni pe
viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicin pentru
combaterea amoniogenezei intestinale, aspiraie gastric ( care se suprim
n funcie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat,
vitaminoterapie (A, B1, B2, C) i trofice heapatice, corectarea tulburrilor
electrolitice i acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace i
tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei.
Printre complicaiile postoperatorii generale putem enumera
accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut. Printre cele locale
imediate putem enumera :
-hemoragie - hemostaz insuficient
declanarea de CID sau fibrinoliza acut.
alte afeciuni hemoragice (ulcer) sau sunt nefuncionale
(presiunea din varice rmne n continuare crescut)
62
60

dezunirea untului
-tromboza anastomozei porto-cave
-reapariia ascitei
-infecia parietal ( supuraia plgii )
-evisceraia
-pancreatita acut postoperatorie
-ocluzia intestinal
-insuficiena hepatorenal
-encefalopatia portal
-ulcerul de stress
In toate cazurile tratamentul este chirurgical i/sau medicamentos dar
extrem de bine individualizat.
Printre complicaiile postoperatorii tardive pe ling eventraie,
ocluzie intestinal (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficiena
hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portal.
Prognosticul rmne n continuare rezervat, supravieuirea la 5 ani
fiind ntre 40-70%.
Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea social a bolnavului se
face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de
boal)
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba despre un
bolnav tnr (42 ani) cu multiple episoade de hepatit n antecedente i care
a reacionat favorabil la tratamentul medicamenots fcnd posibil
intervenia chirurgical cu succes.

63
60

HEMANGIOMUL HEPATIC

I. Am avut de examinat bolnava T. A., n vrst de 50 ani, casnic


din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru , n urm cu 16 zile, n
condiii de urgen, pentru:
- dureri abdominale
- greuri, vrsturi
- prezena unei formaiuni tumorale n epigastru
II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fr importan pentru
boala actual.
Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =13 ani, U.
M. =8. XI. 1997, S. =6, N. =6, A. =0. Bolnava neag prezena n
antecedente DE boli infecioase, medicale, intervenii chirurgicale, alergii
medicamentoase i tratamente cronice. Consum cafea ocazional, fr
consum de alcool i tutun.
III. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat
brusc n urm cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale n regiunea
epigastric i a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de
ortostatism i de alimentare i care cedeaz n clinostatism i repaus
alimentar, greuri i vrsturi cu caracter bilios. n urm cu dou zile
prezint scaune melenice. n evoluie acuzele cresc n intensitate ceea ce
determin pacienta s se prezinte n clinica noastr pentru tratament de
specialitate.
La internare, starea general este relativ alterat, bolnava este
afebril, inapetent, prezentnd melen, dureri moderate n etajul
abdominal superior cu curb ponderal n descretere. Tranzit intestinal
prezent, miciuni fiziologice, orientat temporo-spaial, cooperant, T. A.
120/80mmHg, puls 90 bti/min.
IV. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba
de o bolnav de tip constituional supraponderal, poziie activ, facies
expresiv, tegumente palide, umede i reci, esut celulo-adipos bine
reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpeaz nodulii mrii.
Sistem osteo-articular integru, nedureros la micri active i pasive.
64
60

Aparat respirator, fr modificri decelabile clinic. Aparat


cardiovascular: oc apexian spaiul intercostal V stng pe LMC stng,
zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat
urogenital: manevra Giordano - negativ, miciuni fiziologice. S. N. C. :
orientat temporo-spaial, ROT prezente bilateral, cooperabil.
Examen local (in clino- i ortostatism)
Inspecie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat
n epigastru i hipocondrul stng, particip la micrile respiratorii; cicatrice
ombilical normal comformat i situat; puncte herniare libere; pilozitate
conform sexului i vrstei.
Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficial i
profund, unde se deceleaz prezena unei formaiuni tumorale de 10 X 8 cm,
imprecis delimitat, de consisten ferm, mobil craniocaudal la micrile
respiratorii urmnd marginea inferioar a ficatului, imposibil de delimitat de
aceasta; splina nepalpabil.
Percuie: zone de matitate la nivelul formaiunii tumorale; splina n
limite fiziologice percutoric.
Auscultaie: murmur intestinal prezent.
Tueu rectal: n poziia genu-pectoral se deceleaz melen pe deget,
tonus sfincterian crescut, fr modificri patologice ale ariei anorectale.
Tueul vaginal i consultul ginecologic nu pune n eviden
modificri patologice la acest nivel.
V. Din elementele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i
sisteme i examenul local, m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv,
ctre un diagnostic de probabilitate de H. D. S., form grav, exteriorizat
prin melen, la prima manifestare de etiologie neprecizat, tumor
epigastric (hepatic), care mi se pare bine susinut de:
- prezena melenei
- localizarea i dimensiunile formaiunii tumorale
- tumor slab delimitat, de consisten elastic, fix de
planul profund (ficat), mobil fa de planurile peretelui abdominal
anterior
- tegumente supraiacente nemodificate
- fr circulaie colateral
- cicatrice ombilical nemodificat
Datele anamnestice nu atest o cretere n timp a formaiunii
epigastrice.
VI. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei
biologice actuale a bolnavei, am considerat necesar o explorare
complimentar intit reprezentat de:
1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea
momentului operator:
- nr. leucocite (12. 000/mm3) crescut
- hematocrit 43% normal
- glicemie 106mg%, n limite fiziologice
65
60

- uree (44 mg %) i creatinin (0, 89 mg %), pentru explorarea


funciei renale, n limite fiziologice
- proteinemia 7, 42 g %, normal
- ionograma (Na 138 mmol/l, normal i K 2, 8 mmol/l, uor
sczut)
- examen sumar de urin: 6-7 hematii/cmp, Trichomonas
vaginalis
- bilirubinemia: T = 2, 44mg%, D = 1, 08mg%, I = 1, 36mg%,
n limite normale
A mai fi avut nevoie de:
- teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombin, Timp
Howell
- nr. trombocite
- transaminazele serice GOT, GPT
- fosfataza alcalin
- radiografie toraco-abdominal
- EKG. i consult cardiologic - cardiopatie ischemic cu angor
de efort
- probe funcionale respiratorii
- testul la iod
- grup sangvin
2. Examinri pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i
diferenial:
a) Testri biochimice pentru evaluarea funciei hepatice:
- sindromul de colestaz - bilirubina (D, I)
- colesterolul seric
- fosfataza alcalin
- GQT (gamaglutamiltranspeptidaza)
- sindromul insuficienei hepatocelulare:
- albuminemia (sub 4. 050 g/l)
- complexul timp de protrombin i timp Quick
- fibrinogenul plasmatic
- amoniemia
- sindromul de hepatocitoliz:
- transaminazele
- LDH
- sindromul mezenchimatos:
- electroforeza seric cu creterea i -globulinelor
- teste de epurare: vascularizaie hepatic i permeabilitatea
CB
- BSP (bromsulfonftaleina) 15<25%, 45<5%
b) Explorri imagistice:
- endoscopia gastroduodenal pentru evaluarea HDS (negativ)
- bariu pasaj n strat subire (negativ) - ecografie abdominal,

66
60

determinant pentru dg. : hepatomegalia accentuat a lobului stng hepatic,


cu contur boselat, neregulat i ecostructur profund modificat cu arii
hiperecogene neomogene confluente cu zon de necroz central ce se
ntinde pn n vecintatea ombilicului. VP = 10mm, CBP = 4mm; restul
parenchimului indemn; fr modificri patologice n lobul drept hepatic
- scintigrafie hepatic cu Tehneiu 99
- CT cu puncie ghidat - tu. benign
- tu. malign i meta. (90%)
- RMN

c) Explorri invazive:
- angiografia
- laparoscopia, care are indicaie pentru stabilirea apartenenei
hepatice a tumorii, distincia ntre ciroz i alte hepatopatii, depistarea
meta. i a
hepatomegaliilor de origine necunoscut cu sau fr biopsie.
d) Alfa-fetoproteina i CT stabilesc malignitatea tu.
e) UIV
f) IDR i ali atc. monoclonali
VII. n cele din urm, datele de anamnez (dureri, tumor, melen),
examenul obiectiv (formaiune tumoral epigastric cu caracterele descrise)
i investigaiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic
pozitiv de:
- tumor hepatic (hemangiom) gigant compresiv de lob
stng hepatic.
- HDS (gastrit eroziv)
- C. I. cronic cu angor de efort
Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.
Cu toate c dg. pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a
unor elemente de dg. diferenial :
- Cu alte afeciuni care prezint durere n epigastru i hipocondrul
drept:
- gastrita acut: dg. poz. prin gastroscopie
- ulcerul gastric: clinic durerea provocat de ingestia de alimente, se
calmeaz prin vrsturi i adm. de alcaline; radiologic ni ulceroas;
exam. gastroscopic
- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore dup mas; se
calmeaz la ingestia de alimente i alcaline; aspect specific de foame
dureroas; examen radiologic i gastroscopic; examenul secreiei gastrice
- stenoza piloric: vrsturi abundente care conin resturi alimentare
nedigerate; la percuie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat n care
bariul stagneaz
- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereilor gastrici; anarhie n
orientarea pliurilor; ni malign; exam. endoscopic cu biopsie pentru
studiul histopat; exam. secreiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)
67
60

- ocluzia intestinal: radiologia i radioscopia toraco-abdominal pe gol


arat nivele hidroaerice
- pancreatita acut: dureri n bar n etajul abdominal superior; stare de
oc; dozarea amilazei serice i urinre (sunt crescute) ; ecografie
abdominal; CT
- colica biliar: dureri colicative n hipocondrul drept, care cedeaz la
antispastice i antalgice; ecografia abdominal poate elucida cauza;
radiografia abdominal pe gol
- colecistita acut: durere n hipocondrul drept, febr, frison, greuri,
vrsturi, icter; leucocitoz; VSH crescut; ecografie abdominal
- abcesul hepatic: cu stare septic, icter, leucocitoz, FA crescut; examenul
radiologic arat ridicarea hemidiafragmului drept
- I. M. posterior: exam. EKG.
- hernia hiatal: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastric: examen
clinic
- hepatita acut: probele hepatice pozitive; GOT i GPT crescute
- colica renal: exam. de urin; urocultur; urografia; radiografie
abdominal pe
gol; ecografie abdominal
- Cu alte formaiuni maligne hepatice sau diseminri secundare:
- intraoperator i exam. histopatologic
- Cu alte afeciuni ale ficatului:
- chisturi i pseudochisturi neparazitare: intraoperator
- chistul hidatic hepatic: manifestri alergice; eozinofilele sangvine
crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv
- limfangiomul: exam. histopatologic
- pseudochistul i abcesul posttraumatic: traumatism n antecedente;
CT
- Cu formaiuni tumorale extrahepatice:
- tumori benigne i maligne ale stomacului: examen
gastroscopic cu biopsie din esutul tumoral; examen radiologic
baritat
- pseudochistul i neoplasmul de pancreas: ecografia
abdominal; CT
- tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominal pe
gol; clism baritat
- formaiuni tumorale ale splinei: CT
- Afeciuni parietale abdominale (fibroame, lipoame, mioame) : examen
clinic
- Tumori retroperitoneale: CT
- Tumori benigne i maligne renale: urografie i. v.
- Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom) : HTA, nivel crescut
de
catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT
- Anomalii vasculare retroperitoneale
68
60

Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumor lob hepatic


stng (hemangiom) gigant, compresiv, HDS, gastrit atrofic.
VIII. Evoluia cazului:
- fr tratament: este nefast datorit potenialului malign
(angioamele sunt considerate neoformaii datorate proliferrii esutului
reticuloendotelial) ; datorit evoluiei spre insuficien hepatic; hemoragie
intraperitoneal urmt de oc hemoragic i exitus; HDS c i complicaie a
bolii de baz prin scderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu
evoluie spre oprire spontan sau spre agravare cu anemie acut
posthemoragic (oc hemoragic) .
- cu tratament: cazul este de indicaie chirurgical absolut,
tratamentul medical neinfluennd nici evoluia bolii de baz nici
sngerarea, intrnd n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie i constnd
n: repaus la pat, aspiraie nazogastric care ne d relaii asupra coninutului
gastric i a evoluiei hemoragiei i permite splarea mucoasei cu lichide
reci alcaline, refacerea masei circulante cu snge izogrup (control al TA,
pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substane cristaloide) sub
control PVC, diurez, ionogram, clisme evacuatorii previn creterea
azotemiei extrarenale .
Parametrii de urmrire dinamic:
- clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiraie gastric,
scaun, diurez
- laborator: Hb, Htc, uree, ionogram, Astrup, PVC
- endoscopie i arteriografie selectiv
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s duc la
elucidarea diagnosticului i s aduc ameliorarea eventual vindecarea
bolnavei n cazul n care datele intraoperatorii arat operabilitatea tumorii.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen amnat.
Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (intervenie
mare la o bolnav tarat) .
Momentul operator optim cnd bolnava este echilibrat
hemodinamic i biologic.
IX. Intervenia chirurgical are n vedere:
Pregtirea preoperatorie:
- general: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace,
vasodilatatoare coronariene,
asigurarea necesarului de snge caracteristic anvergurii
interveniei,
bronhodilatatoare i gimnastic respiratorie.
- local: pregtirea tegumentelor, sond urinr, cateter venos
central, cateter Swan Ganz
- profilaxia infeciei: antibiotice pre- intra- i postoperator
- psihoterapie
Anestezia:

69
60

- datorit interveniei n metabolizarea drogurilor i anestezicelor


apar probleme de dozaj
- perioda de metabolizare este prelungit datorit
hepatocitolizei
- hipoalbuminemia las mai multe droguri libere circulante
(nefixate de proteine duc
la rspuns sporit)
- la bolnavii cu rezecii hepatice se exploreaz debitul cardiac,
nefiind suficient
msurarea PVC ci i cateterul Swan Ganz
- de evitat anestezia cu halotan datorit hepatitei halotanice
- de preferat n chirurgia hepatic este neuroleptanalgezia
Optez pentru o anestezie general IOT deoarece asigur patrulaterul
anestezic: analgezie, hipnoz, relaxare muscular i protecie antioc.
Accidentele anesteziei: vezi cap. CHP
Instrumentarul: comun pentru interveniile mari, pense vasculare.
Dispozitivul operator:
- bolnava n decubit dorsal cu sau fr sul sub regiunea
dorsolombar
- echipa operatorie: operatorul n dreapt bolnavei, ajutorul I la
stnga bolnavei, ajutorul II la stnga operatorului, ajutorul III
la dreapt ajutorului I
Intervenia chirurgical propus este laparotomia exploratorie,
inventarierea leziunilor i hepatectomia stng reglat.

Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilical sau subcostal bilateral


urmt de timpii operatori:
- colecistectomie anterograd, coledocotomie, drenaj Kehr
- eliberarea i explorarea lobului stng hepatic cu secionarea
ligamentului rotund, falciform i triunghiular stng dinspre stnga spre
dreapt mergnd pn la vena cav i vena diafragmatic stng care se
vars la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei)
- timpul hilar constnd n disecia marginii stngi a hilului,
reperndu-se pe firul de ateptare ramura stng a arterei hepatice; acest
lucru se face i posterior pentru ramura portal stng
- clampajul pediculului stng cu apariia unei schimbri a
coloraiei celor 2 jumti de ficat, linia de demarcaie fiind linia cavo-
vezical
- secionarea parenchimului la 5 mm n stnga scizurii
principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se tritureaz cu
pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe msura ptrunderii n profunzime se
face ligatura intraparenchimatoas a elementelor pediculului
- ligatura pediculului portal stng; dup triturare se ligatureaz
elementele hilare stngi deasupra clampajului

70
60

- ligatura venei suprahepatice stngi n interiorul


parenchimului
- controlul hemostazei
- drenaj supra- i subhepatic
- nchiderea peretelui abdominal
- pansament steril
Incidente i accidente operatorii:
- lezarea pediculului hepatic - vena port - sutur vascular
- lezarea canalului hepatic drept - sutur
- lezarea venei cave suprahepatice - sutur vascular
- lezarea splinei - splenectomie
- lezarea stomacului - gastrorafie
- lezarea diafragmului i pleurei - frenorafie i drenaj pleural
ngrijiri postoperatorii:
- monitorizare Swan Ganz
- necesiti volemice cu plasm, albumin, snge integral
proaspt
- cristaloizi numai cu precauie (supradozarea determin
ascit)
- zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick,
fibrinogenului, nr. de trombocite
- administrarea vitaminei K i plasmei
- neutralizarea secreiei gastrice cu antagoniti H2
- alimentaia parenteral
- antibioterapia pn n ziua V postoperator
- ngrijiri respiratorii
- combaterea durerii
- poziia bolnavului n pat
- determinri zilnice ionice
- prevenirea ocului operator
- prevenirea trombozei - Clivarin
- prevenirea escarelor
- prevenirea parezei intestinale
- prevenirea atelectaziei
- prevenirea complicaiilor CV, renale, hepatice
- pansament
- control al tuburilor de dren
- scoaterea firelor
Complicaii postoperatorii:
- imediate: hemoragia (hemostaz)
anurie (dializ)
- precoce:
- generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie,
OI precoce

71
60

- locale: evisceraie, supuraie, hematom parietal, pierderea


drenurilor, hemoragie
prin tulburri de coagulare, din trane de seciune, necroza
parenchimului hepatic
adiacent tranei de rezecie, biliragia, hematomul perihepatic
- tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventraie,
aderene, recidiv, icter
postoperator, insuficien hepatic, renal (tubulopatie prin
scderea TA i sepsis),
complicaii infecioase
X. Recomandri la externare:
- regim alimentar igienodietetic
- tratament medicamentos
- fizioterapie
- control postoperator
- dispensarizare
XI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnav de 50 ani cu
hemangiom hepatic, prezentnd o HDS exteriorizat prin melen.

72
60

HEMOROIZII

Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n


Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de uregen.
Motivele internrii au fost: apariia unor formaiuni tumorale la nivelul
anusului i a scaunelor cu snge proaspt.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vrsta
de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la
vrsta de 19 ani de apendicit acut,
Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu
aproape 20 ani cnd n urma sarcinilor a constatat apariia la nivelul
anusului a unor formaiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control
medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi i bolnava a urmat un
tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluia ulterioar a fost favorabil
formaiunile tumorale respective disprnd n aproximativ 10-15 zile.
Aceleai simptome ns s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de
fiecare dat bolnava tratndu-se cu bi de ezut i supozitoare de Hemorsal.
De aproximativ 3 luni bolnava, care sufer de o constipaie habitual
constat apariia unor sngerri la nivel rectal care se manifest prin snge
rou viu care picur pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu
dispar ajungnd ca sngerarea s apar la fiecare scaun i bolnava s devin
din ce n ce mai astenic. n urm cu trei zile dup defecare bolnava
constat o sngerare mai abundent motiv pentru care se prezint n
serviciul de urgen.
Examen clinic general pe aparate i sisteme: Bolnav de constituie
normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide.
esut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru
mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mrii patologic. La
examenul aparatului respirator nu am constatat modificri patologice. La
examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificri
73
60

patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am


constatat mofificri patologice din partea aparatului uro-genital, al
sistemului nervos i endocrin.
Examen local: Cavitate bucal cu edentaie parial, fr alte modificri la
acest nivel.
Abdomen n plan xifopubian particip activ la micrile respiratorii.
Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice
postapendicectomie n fosa iliac dreapt. La palpare superficial :
abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profund: sensibilitate
dureroas moderat n fosa iliac stng i hipogastru. Marginea inferioar
a ficatului nu se palpeaz de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte
herniare fr modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd
cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric n limite normale . Marginea
superioar a ficatului n spaiul intercostral nr VI n LMC. diametrul
prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.
TR. Bolnava n poziie genupectoral. La examinarea regiunii anoperineale
se constat prezena unor formaiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3
mm de culoare violacee n jurul anusului la cca 0, 5 cm. de acesta la orele 7
i 10. Fanta anal deformat de prezena unor formaiuni tegumentare
asemntoare unor franjuri de cca 1 cm. lungime situate la orele 11.
(mariti hemoroidale) La efortul de tuse sau screamt marginile orificiului
anal se burjoneaz i se exteriorizeaz prin orificiu o formaiune tumoral
de culoare roie violacee situat ntre orele 7-11. La tueu sfincterul anal cu
tonus crescut, tueu dureros. La nivelul canalului anal se poate simi la
orele 7-11 formaiunea tumoral descris anterior de consisten moale uor
reductibil, iar la ora 6 un "an" longitudinal foarte dureros. Ampula
rectal goal fr modificri patologice. La extargere mnua cu urme de
mucus i snge proaspt rou viu.
Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICTI, PROLAPS
MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISUR ANAL. Pentru
confirmare am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice i de
laborator:
analize pentru diagnosticul pozitiv:
-anuscopia-pune n eviden prezena unor noduli hemoroidali la orele 2 i
4 i a unei fisuri anale la ora 12 n poziie ginecologic
Htc=39% demonstreaz un grad uor de anemie, L=10000 uor crescute,
Hgb=14 g% uor sczut,
analize pentru diagnosticul diferenial
-rectosigmoidoscopia: pn la 25 cm. fr modificri patologice
-colonoscopia, sau/i irigografia pentru eventuale afeciuni sincrone. -nu s-
a efectuat
-IDR la tuberculin nu s-a efectuat
-RBW nu s-a efectuat

74
60

analize pentru starea biologic a bolnavului i stabilirea momentului


operator.
-hemogram
-sideremie-nu s-a efectuat
-ecografia abdominal pentru alte afeciuni asociate (ciroz)
-radiografia toracic pentru eventuale afeciuni intercurente. - ITN
-grup sanguin i Rh,
-glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,
- uree= 22mg% normal
-creatinin pentru funcia renal, creatinin=0, 98mg% normal,
-ionogram Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L n limite normale.,
-VSH 22/44 crescut,
-coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, Nr Trombocite, timp de
protrombin, timp Howel-nu s-a efectuat,
-sumar urin-fr elemente patologice,
-EGK-fr modificri patologic,
-test la xilin i iod
-examen ginecologic de specialitate-relaii normale
Pe baza datelor anamnestice (anamnez de lung durat, rectoragii cu snge
rou ce picur pe scaun) a examenului clinic obiectiv (formaiuni tumorale
roii violacei de consisten moale depresibile), i a datelor paraclinice
(anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MIC TI, PROLAPS
MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARITI HEMOROIDALE,
FISUR ANAL. ANEMIE SECUNDAR CRONIC
Dei diagnosticul este bine susinut am putea lua n discuie urmtoarele
diagnostice difereniale:
-Recto-colita ulceroas-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa
rectal de aspect normal
-Adenom vilos rectal sau ali polipi rectali -are alt aspect, iar examenul
rectoscopic nu pune n eviden.
-Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie
-TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN
-Sifilis anorectal-aspectul ancrului, anamneza i RBW-ul traneaz
diagnosticul,
-Condilomatoza anoperineal-are alt aspect-conopidiform
-Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu sufer de ciroz hepatic sau alte
afeciuni ce produc creterea presiunii venoase prin staz (procese
expansive n micul bazin)
-angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de "proliferri vasculare"

n final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICTI, PROLAPS


MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARITI
HEMOROIDALE, FISUR ANAL CRONIC. ANEMIE
SECUNDAR CRONIC.

75
60

Evoluia netratat- boala ar merge spre complicaii ca:


-tromboza hemoroidal-necesit repaus i tratament cu antiflogistice
-supuraii anuperineale-ce necesit tratament chirurgical i antibiotic
-creterea n volum a prolapsului care devine permanent
-anemie sever
-polipi anali
-sindroame nevrotice

Tratamentul n acest stadiu este n principal chirurgical indicat mai ales de


apariia unei complicaii c anemia secundar rectoragiilor repetate, la care
se adaug tratamentul profilactic secundar.
Operaia propus este:
CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU
SFINCTEROTOMIE INTERN
Risc operator pe scara Adriani-Moore-bolnav netarat operaie medie.
pregtirea preoperatorie vizeaz pregtirea anorectului care se poate realiza
astfel: bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n reziduuri cu regim n
special lichidian. 3 zile preoperator, i n preziua operaiei 3 clisme
evacuatorii. Se poate administra preoperator i supozitoare de Metronidazol
3x500 mg., fie per os.
Momentul operator este optim.
Anestezia propus este cea rahidian n "ea" care duce la o bun anestezie
a zonei de operat i utilizeaz o cantitate mai mic de anestezic.
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 or naintea operaiei
a1F Diazepam pentru sedare.
Complicaiile anesteziei rahidiene ar putea fi:
-imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente pn
la spaiul L2
-puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu,
-ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
-stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie
-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se
previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii cu anuscop, pense "en
queur" i electrocauter.
Pregtirea i izolarea cmpului operator. Bolnava va fi pus n
poziie ginecologic. Se va depila regiunea perineal i se degreseaz i
aseptizeaz regiunea.
Dispozitiv operator: operatorul pe scaun n faa perineului bolnavei,
ajutorul lng operator.
Tehnic operatorie. Se ncepe cu o dilatare anal manual sau cu
anuscopul cu vaselin steril dup care are loc examinarea amnunin a
regiunii anale cu inventarierea leziunilor i stabilirea exact a pediculilor
76
60

hemoroidali afectai. Avnd n vedere faptul c exist i o fisur anal


cronic la ora 6 se va putea ncepe cu SFINCTEROTOMIA INTERN
chiar la nivelul fisurii anale efectuat cu electrocauterul pe o lungime de
cca 2 cm. cu secionarea fibrelor circulare ale sfincterului intern pn la
fascia intersfincterian care se recunoate prin culoarea ei albicioas. Se
continu apoi cu hemoroidectomia dup procedeul Milligan-Morgan. Se
repereaz cei trei pediculi vasculari hemoroidali care de obicei sunt la orele
3, 7 i 11. Cu o pens "en queur" se prind pachetele hemoroidale cu
mucoasa prolabat i se secioneaz la nivelul limitei dintre mucoas i
tegument cu decolarea pachetului varicos i a mucoasei urmat apoi de
rezecia acestora i ligatura pachetului vescular pe pens cu fire de catgut.
Se repet procedura i pentru celelalte pachete varicoase. ntre cele 3 zone
n care mucoasa a fost extirpat rmn trei puni de mucoas normal care
vor asigura epitelizarea acestor regiuni i vor mpiedica tendina la stenoz
anal cicatricial. Oeraia se termin cu controlul hemostazei i aplicarea
unei mee de tifon intraanal cu Iodoform sau ap oxigenat n scop
hemostatic i antibacterian. Pansament.
Ca variante de tennic se paoate aminti faptul c sfincterotomia se poate
realiza i pe peretele lateral anal la deprtare de fisura anal (Proc. Notaras)
Hemoroidectomia se mai poaste realiza i prin tehnica Witehead-Vercescu
indicat mai ales n hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular.

Complicaii intraoperatorii posibile sunt:


-hemoragii din vasele hemoroidale -se rezolv prin ligatur sau
electrocauterizare
-explozii prin utilizarea electrocauterului n cazul unui coninut mare
de metan al gazelor din colo-rect.
ngrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de
antialgice la nevoie chiar i majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100
mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, mea va fi scoas dup
24 ore.
Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul n
primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de
Parafin pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa dup primul scaun
dac nu sunt complicaii.
Complicaii postoperatorii precoce generale:
-retenia urinr cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este
destul de frecvent i necesit sondaj vezical,
-tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor
inferioare sau chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonar i chiar
deces n caz de imobilizare prelungit sunt rare. Necesit profilaxia cu
anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze
normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrat la 12 ore
subcutan n funcie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum i
mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la
77
60

Heparin intravenos n doza de atac de 10, 000 UI urmat de 5000 UI tot la


4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul
inferior n poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice,
etc.
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-rectoragiile abundente necesit explorare chirurgical i hemostaz
-supuraia plgii-necesit tratament local cu antiseptice
Complicaii postoperatorii generale tardive -nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva hemoroidal pe seama unor pachete varicoas restante
-stenozele anale-mai ales n cazul variantei WV. -necesit dilataii
anale periodice
-incontinena pentru gaze mai ales n cazul unor sfincterotomii
interne extinse
-"anusul umed" n situaia n care mucoasa a fost suturat n eversie
exagerat la tegument-necesit tamponare permanent sau rezolvare
chirurgical.
Recomandri la externare:
-regim igienodietetic bogat n celuloz fr condimente,
-2 linguri de Ulei de parafin/zi timp de 2 sptmni pentru lubrefiere,
-bi de ezut cu Ceai de mueel sau ap srat,
-corectarea anemiei prin administrarea de preparate mariale (Glubifer,
Ferum H, etc) n asociere cu Vit. C i Acidopeps.
-control la policlinica teritorial peste 3 sptmni
Tratamentul profilactic se realizeaz prin explicarea bolnavului a necesitii
regimului bogat n vegetale i creerea unor reflexe legate de defecare
pentru combaterea constipaiei, exerciiu fizic, bi de ezut etc.
Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun -starea de
sntate a bolnavului nu este afectat
Prognosticul ad laborem este de asemenea bun -bolnavul se poate
rencadra n cmpul muncii dup cca 4-6 sptmni de la operaie.
Particularitatea cazului este faptul c boala hemoroidal a aprut la o
femeie cu multe sarcini n antecedente c factor (fiziologic) favorizant sau
poate chiar determinant i c sunt asociate dou afeciuni hemoroizii i
fisura anal care prin complicaia hemoragic au dus la anemie cronic.

78
60

HERNIA FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT

Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n


Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea inghinal dreapt,
i apariia unei formaiuni tumorale la rdcina coapsei drepte.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urm unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : fr elemente patologice,
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la
vrsta de 19 ani de apendicit acut,
Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu
aproape 3 ani cnd constat prezena unei dureri vii i apariia unei
formaiuni tumorale la rdcina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic
intens i prelungit. Formaiunea respectiv crete treptat n volum ajungnd
la dimensiunea de 3-4 cm. diametru i se reduce aproape complet n poziia
de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n volum
devenind moderat durearoas cu iradiere n fosa iliac dreapt, motive
pentru care bolnava se prezint n serviciul nostru. La internare stare
general bun, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnav normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i
mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator -relaii normale, Aparat cardiovascular -fr modificri
patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fr modificri
patologice, cu excepia cicatricii postapendicectomie n fosa iliac dreapt.
Aparat urogenital -fr modificri patologice, SNC, i endocrin de
asemenea fr modificri patologice.
Examen local (regiunea femural) La inspecia regiunii femurale drepte n
ortostatism se constat prezena unei formaiuni tumorale cu diametrul de
79
60

aproximativ 3 cm. ce bombeaz sub tegumentul indemn localizat sub plica


inghinal n treimea intern a acesteia. La efortul de tuse formaiunea
respectiv crete puin n volum. n poziie decliv formaiunea nu se
reduce spontan. La palpare formaiunea de consisten renitent elastic
moderat sensibil, relativ bine delimitat de esuturile nconjurtoare, cu
suprafa neted aderent de planurile profunde, poate fi redus prin taxis
printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal
prezentnd semnul impulsiunii i expansiunii la tuse. La percuie matitate
deasupra formaiunii tumorale iar la auscultaie silenium. (sau zgomote
hidroaerice)
Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femural dreapt .
Am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice:
-analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confund cu cele
pentru diagnosticul diferenial. Avnd n vedere facilitatea diagnosticului
consider c nu sunt necesare investigaii speciale pentru obiectivizarea
herniei femurale. Din punct de vedere teoretic examinarea care ar pune n
eviden orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodat poate
deveni i cale de abord i trtament al herniei i ar putea pune n eviden
anumite afeciuni n cadrul crora hernia femural s apar ca o hernie
simptomatic. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar
putea surprinde o ans intestinal opacifiat n sacul herniar, iar cistografia
ar putea evidenia un eventual corn vezical urin n sacul herniar.
-Pentru diagnosticul diferenial ar veni n discuie urmtoarele
investigaii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru
evidenierea unei eventuale ectazii de cros safen magna, limfografie a
membrului inferior drept pentru o eventual adenopatie inghinocrural,
radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, i o
serie de analize de laborator intite cum ar fi : IDR la tuberculin -pentru un
eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist
hidatic cu aceast localizare, RBW-pentru o eventual gom sifilitic cu
aceast localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N. Favre, frotiu
periferic, VSH, -pentru limfoame, etc.
-analize pentru economia general a organismului i stabilirea
momentului operator: -Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800-n
limite normale, -Glicemie -pentru un eventual diabet zaharat =87mg% -n
limite normale -Uree=27mg% -n limite normale creatinin -pentru
funcia renal=0, 9mg%-n limite normale-ionogram-pentru echilibrul
ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50",
TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite
normale-sumar de urin-culoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ,
sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care
mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia -pentru starea de nutriie,
-Radiografie toracic, pentru eventuale metastaze i afeciuni
intercurente-ITN
80
60

-EKG, pentru funcia cardiac-normal


-curb termic, curb ponderal,
-test iod, test xilin, test la Penicilin pentru eventuale alergii la
aceste produse,
-consult ginecologic de specialitate i ecografie abdominal pentru
diverse afeciuni intercurente
Pe baza datelor anamnestice (dureri n regiunea ingino-crural
dreapt cu apariia unei formaiuni tumorale reductibile) i a examenului
clinic obiectiv (formaiunea tumoral reductibil pe un traiect ascendent
oblic intern sub arcada femural) susin diagnosticul pozitiv de "HERNIE
FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT"
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte
afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial astfel:
1. hernie femural complicat -nu este cazul deoarece nu exist
simptomatologie n acest sens (sindrom ocluziv, dureri intense, etc) iar la
examenul obiectiv formaiunea este reductibil.
2. hernie inginal (inghino-labial) -nu este deoarece formaiunea se
reduce pe un traiect care ptrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia
Malgaigne)
3. ectazie de cros a safenei magne -nu este deoarece formaiunea nu
se reduce pe un traiect antero-posterior crural i nu se constat sufluri nici
palpatoric nici ascultatoric. Flebografia ar fi putut obiectiviza aceast
situaie.
4. adenopatie inghinocrural dreapt de natur tumoral sau
inflamatorie -nu este deoarece din anamnez reiese c formaiunea cretre
n volum la efortul fizic ceea ce nu se ntmpl n cazul adenopatiilor iar la
examenul obiectiv formaiunea tumoral este reductibil ceea ce nu este
cazul n adenopatii.
5. lipom al regiunii, nu este deoarece lipomul nu crete n volum la
efortul fizic i nu este reductibil prezentnd semnul expansiunii i
impulsiunii la tuse.
6. alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se difereniaz pe
seama caracterelor descrise mai sus ale herniei i pe baza datelor
paraclinice i de laborator.
n final diagnosticul definitiv este de "HERNIE FEMURAL
DREAPT NECOMPLICAT"
Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii dintre care cea
mai frecvent ar fi ncarcerarea i strangularea herniei de obicei coninutul
herniar fiind intestin subire deoarece mezenterul pe aceast parte este mai
lung. n situaia n care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele
ocluziei intestinale i bolnavul ar deceda prin oc hipovolemic. Local s-ar
produce necroza ansei inrtestinale cu evoluie spre un abces piostercoral i
eventual peritonit generalizat. Rareori exist posibilitatea de a se forma o
fistul intestinal extern i bolnavul s scape cu via. n sacul herniar
poate exista ns un corn al vezicii urinare i n aceast situaie evoluia ar
81
60

fi de asemenea spre o peritonit sau o fistul vezical extern. n afara


acestor complicaii pot aprea i altele cum ar fi nereductibilitatea herniei
datorit aderenelor, traumatismele herniei i a coninutului sacului herniar,
peritonita herniar, tumori ale sacului herniar etc.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la
vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenie nu vine n
discuie deoarece nu exist nici o contraindicaie a interveniei chirurgicale.
Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavei cu
sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea
regiunii.
Momentul operator este optim.
Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la o bolnav
netrat n condiii de programare)
Anestezia propus este cea peridural deoarece este bine tolerat de
bolnv care nu prezint tulburri cardiovasculare i care a mai fost operat
de apendicit n aceeai anestezie. n plus ea evit cefaleea postanestzic
posibil dup rahianestezie. O alt posibilitate ar fi anestezia local dar
aceasta nu ofer confortul anestezic necesar i duce la edemaierea i
deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra n discuie i anestezia
general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena
medicului anestezist.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
-imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se
poate apela la enestezia local sau general.
-ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
-punciopnarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu,
-ruperea acului-necesit exctragerea chirurgical,
-ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac, necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
-stop cadiorespirator spontan, necesit resuscitarea cardio-respiratorie
-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se
previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
Operaia propus: cura herniei plastia peretelui abdominal.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii cu ac Reverdin sau
ace Bassini mici.
Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis,
ajutorul 2 la stnga operatorului.
Pregtirea i izolarea cmpului operator.

82
60

Calea de abord. Propun calea inghinal deoarece mi ofer un acces


larg la regiunea inghinocrural cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui
abdominal n condiii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural
direct pe hernie, abordul femural lrgit i abordul pe cale laparoscopic.
Tehnic operatorie. Incizie oblic n regiunea inghinal dreapt
dinspre spina iliac anterosuperioar spre tuberculum pubicum lung de 4-5
cm. Hemostaz subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Secionarea
fasciei Scarpa i Camper. Secionm longitudinal aponevroza oblicului
extern cu secionarea orificiului inghinal superficial deschiznd canalul
inghinal. Punem n eviden supraligamentar coletul sacului herniar
femural. Subligamentar izolm sacul herniar de esutul grsos nconjurtor
i inghinalizm sacul trecndu-l pe sub ligamentul inghinal n regiunea
inghinal. Dac manevra de inghinalizare este dificil din cauza
dimensiunilor sacului se poatre seciona parial sau total ligamentul
inghinal. Urmeaz deschiderea sacului i tratarea coninutului.Apoi sacul se
ligatureaz la nivelul bazei coletului i se rezec surplusul. Urmeaz timpul
operator cel mai important : refacerea ntrit a peretelui abdominal.
Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lng nchiderea
inelului femural ea realizeaz i profilaxia herniei inghinale prin ntrirea
zonei de slab rezisten a lui Gillis. Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de
Perlon (neresorbabile) prin ligamentul Cooper apoi prin tendonul conjunct
i prin ligamentul inghinal. La nodarea firelor cele dou elemente
anatomice coboar spre ligametul Cooper obturnd astfel orificiul profund
al canalului femural i formnd un jgheab. n continuare tendonul conjunct
se sutureaz la ligamentul inghinal (ca n maniera Bassini) pn la orificiul
inghinal profund dar fr a ine cont de ligamentul rotund al uterului care
poate fi chiar folosit n sutur ca element de ntrire dar cu menajarea
nervilor ilio-inghinal i ilio-hipogastric. Urmeaz sutura marginilor
aponevrozei oblicului extern posibil chiar n rever (una peste alta) cu
scopul de ntrire a zonei. Controlul hemostazei. Sutur tregumentar.
Drenaj subcutan obional.
Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal
care folosesc material autolog (aponevroze, muchi, etc) sau heterolog
(plase) n funcie de starea local a peretelui abdominal. ca variante mai
simple ar fi procedeul Berger (coborrea forat a ligamentului inghinal la
ligamentul Cooper pe cale femural) sau procedeul Fabricius (coborrea
relaxat-dup secionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard, a
ligamentului inghinal la lig. Cooper tot pe cale femural) . Pe cale femural
lrgit se pot efectua procedeul cu dubl perdea a lui Cadenat (Tendon
conjunct la ligament Cooper i ligament inghinal la aponevroza pectineal)
Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea vaselor femurale,
impune hemostaz fie prin tamponament dac este numai o nepare cu
acul, fie reconstrucie n leziuni mai grave. Lezarea coninutului sacului
herniar trebuie recunoscut i tratat (sutur intestinal, sutura vezicii

83
60

urinare) . Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie


debridat zona depistat vasul lezat i efectuat hemostaz prin ligatur.
ngrijiri postoperatorii : Bolnava va fi mobilizat ct mai precoce dar
fr efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de
tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1 tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic
Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansat numai la nevoie i se
poate lsa fr pansament dup 48 ore dac marginile au fost bine
afrontate, alimentaie normal din a doua zi dac nu s-au gsit leziuni
intestinale, se vor calma eventual greurile (Emetiral) i tusea (Codein)
pentru a nu fora zona operat.
Complicaii postoperatorii precoce generale:
-retenia urinr cu glob vezical este destul de frecvent i necesit
sondaj vezical,
-tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor
inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare
prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei
administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice
(Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul
tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de
10. 000 UI urmt de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei,
imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice,
antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat
timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-hematomul subcutan dac este minim se resoarbe, (se efectuaeaz
hemostaz prin compresie -sculeul cu "nisip") dac este mare necesit
deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu
lavaj i drenaj subcutan.
-seromul-necesit evacuarea fie printre firele plgii fie prin puncie
-supuraia plgii-necesit scoaterea firelor ii tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
-semne de iritaie peritoneal chiar peritonit generalizat n situaia
unei leziuni de organ nerecunoscut intraoperator -necesit laparotomie
exploratorie i rezolvarea leziunii.
Complicaii postoperatorii generale tardive, nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva herniei femurale sau apariia unei hernii inghinale de
aceeai parte, necesit reintervenia i plastia peretelui abdominal.
-dureri nevralgice n zona inghinocrural datorate prinderii n ligaturi
sau suturi a nervilor inghinali n acest caz se poate ncerca infiltraii cu
xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
84
60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur


neresorbabil ,necesit extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operaie iar externarea


se va face la 3-6 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile
fizice intense timp de 4-6 luni.
Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun, starea de
sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc)
Prognosticul ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate
rencadra n cmpul muncii dup 3-4 sptmni de la operaie cu condiia
evitrii eforturilor fizice intense.
Nu exist nici o particularitate a cazului

85
60

HERNIA INGHINAL

Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din


mediul rural, internat prin programare la policlinic n urm cu o zi pentru :
prezenta unei formaiuni tumorale n regiunea inghinal dreapt, dureri n
regiunea inghinal dreapt.
Din antecedentele heredocolaterale reinem: tatl decedat cu neo
gastric i un frate cu diabet zaharat sub tratament.
Din antecedentele personale reinem: apendicectomie, hepatit
cronic.
Boala actual debuteaz n urm cu patru luni, cnd n urma unui
efort intens acuz dureri n regiunea inghinal dreapt, cu caracter de
arsur. Dup dou sptmni bolnavul observ apariia unei formaiuni
tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales dup ortostatism
prelungit i mers, insoit de dureri cu caracter de arsur. Formaiunea
tumoral se reduce spontan la trecerea n clinostatism sau n repaus,
precum i prin compresiune manual.
In decursul evoluiei formaiunea tumoral crete progresiv n
dimensiuni i prezint episoade repetate de repuneri spontane sau prin
compresiune manual de ctre bolnav, episoade insoite de dureri cu
caracter de arsur, fr iradiere. n ultimul timp durerile cresc n intensitate,
ajung s fie prezente i n repaus, motive pentru care bolnavul se prezint
n serviciul nostru.
Bolnavul este n greutate de 70 kg., 170 cm, constituie
normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn
linitit, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb
ponderal stabilit, orientat temporo-spaial. Tegumentele slab colorate,
palide, esut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu
tonicitate pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice, dureri i
mobilitate limitat la nivelul articulatiei scapulo-humerale stngi.
Examen local : am observat bolnavul n orto i clinostatism :
In ortostatism :
Inspecie : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea
inghinal dreapt : cicatrice postoperatorie pararectal dreapt, vindecat
per primam, precum i o formatiune tumoral de 4x4 cm. ce reprezint
expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fr modificri. Pilozitate
pubian conform vrstei i sexului

86
60

In clinostatism : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea


inghinal dreapt formaiunea tumoral se reduce pe un traiect dinuntru
inafar, din superficial spre profunzime.
Palpare : regiunea inghinal stng puncte herniene libere
: regiunea inghinal dreapt tumora bine delimitat, de 3 cm.
diametru, contur net, suprafaa regulat, neted, sensibil la palpare, de
consisten moale, care se reduce n cavitatea abdominal dinuntru n
afar i din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3
cm, margini sesile, durere la palpare. Dup reducerea formaiunii tumorale,
punem bolnavul s tueasc i evideniem impulsiune la tuse. Medial de
formaiunea tumoral palpm pulsul arterei epigastrice. Polul superior al
formaiunii tumorale se continu n cavitatea abdominal printr-un pedicul.
Starea prezent : stare general bun, dureri n regiunea inghinal
dreapt, cu caracter de arsur, afebril, tensiunea arterial de 120/70 mmHg,
puls 72/min, curb ponderal stabil.
Datele anamnestice (formaiune tumoreal aprut n urma
eforturilor fizice, crescnd progresiv n dimensiuni, cu reduceri spontane,
repetate) ne sugereaz, iar examenul clinic local i general pe aparate i
sisteme (formaiune tumoraa de 3 cm. n regiunea inghinal dreapt, de
consisten moale, ce prezint impulsiune i expansiune la tuse) ne susine
orientarea ctre un diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubian
dreapt, oblic extern necomplicat.
Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului
diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice :
-pentru economia general a organismului:
-L=7800
-Htc=49%, Hb=, TS=., TC= - tulburri de coagulare
-numr de trombocite
-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) =72 mg%
-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic
Na=138 mmol/l, K=4, 4 mmol/l
-creatinina, ureea, pentru explorarea funciei renale
-proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului
-Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare
-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-
vascular.
-TR pentru depsitarea unui adenom de prostat sau tumori rectale
(hernie simptomatic)
Pentru diagnosticul de organ i precizarea coninutului herniei :
irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro-
intestinal
In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele
examinri paraclinice complementare : Rx bazin i Rx coloan,
arteriografie i flebografie, IDR la tuberculin, IDR Cassoni precoce.

87
60

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubian dreapt, oblic


extern, necomplicat; hepatit cronic.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
1. hernia inghinal direct - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect
oblic i palparea medial a pulsului arterei epigastrice, n cazul unei hernii
directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsaiile arterei
epigastrice se percep lateral de formaiunea tumoral.
2. hernia femural - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei
Malgaigne.
3. Chist al cordonului - este o formaiune elastic, bine delimitat, fr
impulsiune i expansiune la tuse, ireductibil.
4. Lipomul - mobil, moale, margini ciclice.
5. Ateromul - bine delimitat, ader la tegumente
6. Tumoare de bazin - consisten dur, tumora fix, Rx
7. Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fr impulsiune i expansiune
la tuse.
8. Miosarcom - fibrosarcom - consisten dur, tumora fix, Rx, scdere
ponderal
9. Ectopii testiculare - formaiuni tumorale fixe, consistent remitent
elastic, sensibil la palpare, lipsa testicolului n scrot
10. Testicol necobort - lipsa testicolului n scrot
11. Ectazia venei femurale - refacerea formaiunii tumorale de jos n sus i
flebografie
12. Anevrism de aort - formaiune tumoral pulsatil, suflu sistolic
prezent, arteriografie.
13. Funiculit - proces inflamator cu semnele celsiene prezente
14. Chist hidatic cu localizare urologic - ECO, IDR Cassoni precoce.
15. Abces osifluent prezent - Radiografie coloan, i Rx toracic
16. Varicocel - vene spermatice dilatate.
Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubian dreapt, oblic
extern, necomplicat; hepatit cronic.
Evoluia : fr operaie
-ireductibilitate i cretere n dimensiuni (pierderea dreptului de domiciliu)
-incarcerare, perforare
-flegmon piostercoral - peritonit
-traumatismul coninutului sacului.
Tratament : numai chirurgical
Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat.
Risc operator : 3 - bolnav tarat, intervenie mica.
Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea preoperatorie :
-general : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale)
sedare cu 12 ore naintea interveniei
-local : epilarea regiunii, n rest nimic special, bolnavul neprezentnd
afeciuni dermatologice.
88
60

Anestezie :
Preanestezie cu 12ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare
i sedare.
Peridural - nu prezint contraindicatii n acest caz
In cursul anesteziei pot surveni urmtoarele complicaii :
ruperea acului i aspirarea sngelui pe ac
puncia alb sau rahianestezia total
leziuni medulare i reacie meningeal
hematom - compresie medular
sincopa
Instrumentar - obinuit pentru intervenii mici
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-
a-vis de operator, ajutorul 2 la stnga de operator.
Principiile operaiei sunt : descoperirea i disecia sacului, tratarea
coninutului sacului, ligatura la baz i rezecia sacului, refacerea peretelui
abdominal.
Tehnica chirurgical : incizie inghinal oblic, paralel cu linia
Malgaigne, secionm tegumentul, esutul celular subcutanat i ptrundem
n canalul inghinal secionnd peretele anterior al canalului inghinal
(aponevroza oblicului extern) . Secionm muchiul cremaster i preparm
funiculul spermatic i-l luxm n plag. Disecm sacul herniar, tratm
coninutul, apoi preparm sacul pn la colet. Il ligaturm cu un fir
transfixiant i il rezecm. Dac tendonul conjunct i arcada femural ne
ofer certitudinea unei refaceri n sigurana peretelui, preferm procedeul
anatomic Bassini, suturnd tendonul conjunct la arcada femural
retrofunicular i refacem canalul inghinal suturnd buzele aponevrozei
oblicului extern cu fire neresorbabile naintea funiculului spermatic.
nchidem n rest planurile anatomice. Dac nu suntem convini de
oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul
retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul
Shouldice.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. Leziunea arterei i venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau
sutura
2. Leziunea venei femurale - compresie, dac nu se rezolv - reconstrucia
venei
3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent -
orhiectomie.
4. leziunile coninutului sacului : epiplon - rezecie; intestin - rezecie sau
sutur.
5. Leziunea organelor abdominale n timpul refacerii peretelui abdominal
care prezint riscul peritonitei postoperatorii - necesit recunoaterea
intraoperatorie i rezolvare. n caz contrar - reintervenie.
Ingrijiri postoperatorii :

89
60

Imediate : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare,


punerea unui cmp i pung cu ghia sub scrot, pung cu nisip pentru
hemostaz pe vasele mici, tratamentul plgi.
Tardive : mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei
hipostatice, proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea
tranzitului intestinal lacto-finos.
Complicaii postoperatorii :
Precoce :
-generale : -stop cardiac i IMA
embolie pulmonar i bronhopneumonie
flebite ale membrelor inferioare
retenie acut de urin.
locale : - hemoragie prin derapare de ligatur
hematocel
edem al scrotului
supuraia plgii
peritonita postoperatorie
tromboza venei femurale
necroza testicular.
Tardive :
recidiva herniei
granulom de fir, neurinom
cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului
atrofii testiculare prin leziuni vasculare i nervoase per
operator
hepatita postinjecional.
Mortalitate postoperatorie : aproape zero
Prognostic : fevorabil
Recomandri la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare
de chilot suspensor
Particularitatea cazului : o hernie mic, la un bolnav vrstnic (ex : 65
ani), cu hepatit cronic n antecedente.

90
60

HERNIA OMBILICAL
Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n
Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea ombilical i
apariia unei formaiuni tumorale la nivelul ombilicului.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un
frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la
vrsta de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost
diagnosticat cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi,
Propranolol 3X20 mg/zi i Furantril 0 tableta la 3 zile.
Istoricul bolii: bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n
urm cu aproape 3 ani cnd constat apariia unei formaiuni tumorale la
nivelul ombilicului. Formaiunea respectiv crete treptat n volum
ajungnd la dimensiunea de 3-4 cm diametru i se reduce aproape complet
n poziia de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n
volum devenind moderat dureroas, motive pentru care bolnava se prezint
n serviciul nostru. La internare stare general bun, -cu acuzele de mai
sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i
mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fr modificri
patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fr
modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri
patologice.
Examenul local (aparat digestiv) La inspecia cavitii. bucale: limba
sabural, edentaie total (protez detaabil)

91
60

Abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip activ la micrile


respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat dar deplasat i deformat
de o formaiune tumoral de aproximativ 4 cm. diametru ce bombeaz sub
tegumentul indemn. n poziie ortostaic formaiunea crete n volum
disprnd aproape complet n clinostatism dar cicatricea ombilical rmne
deplasat. La efortul de tuse formaiunea se reface. La palpare superficial
abdomen elastic uor destins cu sensibilitate dureroas moderat mai ales
ombilical i periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constat
formaiunea tumoral de consisten moale depresibil printr-o bre
parietal la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm.
Formaiunea prezint semnul impulsiunii i expansiunii la tuse. Marginea
inferioar a ficatului nepalpabil. Polul inferior al splinei nu se palpeaz.
Rinichi nepalpabili. La percuie timpanism dasupra cadrului colic.
Marginea superioar a ficatului n spaiul 6 ic. dr. n. lmc. Diametrul
prehepatic de 10 cm. Splina percutoric n limite normale. La ausculataie
tranzit intestinal prezent normal.
La tueul rectal: bolnav n poziie genupectoral regiunea anoperineal de
aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canalul anal fr
modificri patologice. Ampula rectal goal fr modificri patologice.

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am


orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICAL.
Analize pentru diagnosticul pozitiv. Dei diagnosticul este evident am avut
nevoie de o serie de analize de laborator i paraclinice mai ales pentru a
surprinde alte boli asociate n cadrul crora hernia s fie doar simptomatic.
Astfel:
-ecografia abdominal pentru a depista o eventual fibroz hepatic cu
ascit care s fi dus la apariia herniei, sau a unor tumori, sau a unei
eventuale litiaze biliare asociate, ficat cu structur omogen, vezicul
biliar normal, CBP de calibru normal, pancreas, splin, rinichi de aspect
normal ecografic.
-pasaj baritat al tubului digestiv, chiar cu irigografie-pentru a surprinde
eventuale tumori intestinale care prin creterea presiunii intraabdominale s
fi dus la apariia herniei, i totodat ar putea pune n eviden coninutul
sacului herniar (cnd conine anse intestinale), nu s-a efectuat,
-gastroscopia pentru a pune n eviden alte afeciuni asociate cum ar fi
ulcerul sau neoplasmul gastric nu s-a efectuat,
-consult ginecologic de specialitate pentru diverse afeciuni tumorale din
sfera genital, nu s-a efectuat
Analizele pentru diagnosticul diferenial se confund cu cele pentru
diagnosticul pozitiv.
Analize pentru stabilirea strii generale i a momentului operator :
Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800, n limite normale,
-Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat =87mg%, n limite
normale
92
60

-Uree=27mg%, n limite normale


-creatinin, pentru funcia renal=0, 9mg%, n limite normale
-ionogram, pentru echilibrul ionic al organismului Na, K= normale.
-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr
trombocite=250000 n limite normale
-sumar de urin-culoare galben pal, densitate nornal, APZ-negativ,
sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, normal
-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare :
proteinemia, pentru starea de nutriie, VSH-dei nespecific totui orientativ,
probe hepatice, pentru funcia hepatic, nu s-au efectuat
-Radiografie toracic, pentru eventuale metastaze i afeciuni
intercurente-ITN
-EKG., pentru funcia cardiac, arat o hipertrofie ventricular
stng, cu ritm sinusal
-TA=160/90 mmHg
-curb termic, curb ponderal, normale
-test iod, test xilin, test la Penicilin
-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterial, i consult
cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice: apariia unei formaiuni tumorale n


regiunea ombilical care se reduce n clinoastatism i se reface n
ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formaiune ce se reduce printr-o
bre parietal prezentnd semnul impulsiunii i expansiunii la tuse, i a
datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICAL
NECOMPLICAT.
Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele
diagnostice difereniale:
-o hernie ombiliacl simptomatic n cadrul unor boli cum ar fi:
ciroza hepatic cu ascit, nu este cazul deoarece din anamnez nu sunt
simptome care s pledeze pentru acest diagnostic, la examenul clinic
obiectiv nu se constat ascit, iar paraclinic nu se pun n eviden
modificri hepatice sau prezena ascitei.
-procese expansive intra abdominale cu creterea presiunii
intraabdominale nu sunt deoarece din anamenez nu exist nici un simptom
care s pledeze n acest sens, la examenul clinic nu se constat alte
formaiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se
constat aspecte patologice.
-un lipom al regiunii, acesta nu crete n volul la efortul fizic i nu
dispare n clinoastatism i de asemenea nu prezint semnul impulsiunii i
expansiuni la tuse.
-tumori maligne ale ombilicului n cadrul unei carcinomatoze
peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnaiei
neoplazice iar la examenul obiectiv i paraclinic nu se pun n eviden alte
tumori abdominale sau ascit.
93
60

-"capul de meduz" la nivelul ombilicului prin dilatarea venelor


parietale ca urmare a repermeabilizrii venei ombilicale n hipertensiunea
portal nu intr n discuie.
-omfalit nu este deoarece lipsesc semnele celsiene
n final diagnosticul definitiv ar fi:
HERNIE OMBILICAL NECOMPLICAT. HTA

Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii dintre care cea


mai frecvent ar fi ncarcerarea i strangularea herniei de obicei coninutul
herniar fiind intestin subire. n situaia n care nu s-ar interveni chirurgical
s-ar ivi semnele ocluziei intestinale i bolnava ar deceda prin oc
hipovolemic sau peritonit. Local s-ar produce necroza ansei intestinale cu
evoluie spre un abces piostercoral i eventual peritonit generalizat.
Rareori exist posibilitatea de a se forma o fistul intestinal extern i
bolnavul s scape cu via. n sacul herniar poate exista ns epiplon i n
aceast situaie evoluia ar fi mai trenant spere necroz i abcedare. n
afara acestor complicaii pot aprea i altele cum ar fi nereductibilitatea
herniei datorit aderenelor, traumatismele herniei i a coninutului sacului
herniar, peritonita herniar, tumori ale sacului herniar precum i
exematizarea tegumentului cu exulceraii i chiar fistule intestinale etc.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la
vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenie nu vine n
discuie deoarece nu exist nici o contraindicaie a interveniei chirurgicale.
Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavei cu
sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea i
aseptizarea regiunii.
Momentul operator este optim.
Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la o bolnav
netarat n condiii de programare)
Anestezia propus este cea general prin IOT
O alt posibilitate ar fi anestezia rahidian, ns ea este mai puin
indicat la hipertensivi i n cazul n care este necesar o manevrare a
intestinelor din cauza unor aderene este de preferat anestezia general.
(posibilitatea apariiei greurilor i a vrsturilor)
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea
operaiei a 1f Atropin pentru scderea secreiilor+1f Diazepam pentru
sedare.
Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac, necesit resuscitare,
-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubrii, datorit relaxrii incomplete, modificrilor
anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept necesit auscultauia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,

94
60

-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom


Mendelson necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament
antibiotic masiv + corticoterapie
Operaia propus este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI
ABDOMINAL PROCEDEU LEXER.
Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie.
Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i
operatorul III n partea stng a operatorului I.
Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea
abdominal
Tehnic operatorie: Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i
dezinfecie cu iod i apoi izolare.
Calea de abord este laparotomia median cu omfalectomie , hemostaz
subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului. Se izoleaz sacul
herniar i se deschide ptrunzndu-se n cavitatea peritoneal. . Se
repereaz marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectueaz
eventuala adezioliz dac exist aderene ale intestinului sau epiploonului
la sacul herniar. Se rezec surplusul de sac. Urmeaz explorarea local i
regional prin brea ombilical pentru a surprinde eventuale alte modificri
patologice. Dac este necesar se poate seciona linia alb deasupra i
dedesubtul ombilicului pentru o mai bun explorare.
Dac a fost necesar o manevrare ndelungat a intestinelor este bine
s se instaleze o sond naso-gastric cu verificarea poziionrii
intraoperator.
Procedeul LEXER prvede nchiderea orificiului herniar cu un fir n burs
dup care se apropie muchii drepi abdominali pe linia median n dreptul
orificiului i se ntrete linia median (alb) deasupra i dedesubt prin fire
izolate de Vicril. Controlul hemoastazei, drenaj subcutan i sutur
tegumentar cu fire izolate.
Ca variante tehnice ar fi : procedeul Dallain Cotiades care nu
secioneaz linia alb dar o ntrete prin plicaturare; procedeul Ed. Quenu
care ntrete linia median prin secionarea tecii dreptului abdominal i
resutur pe linia median, procedeul Sapiejko-Picolli reface peretele n sens
vertical prin sutur n "redingot" sau procedeul Mayo-Menge care este
ns mai complex fiind indicat mai ales n herniile voluminoase.
Complicaii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale
sau a colonului impune recunoaterea din timp i sutura intestinului,
-hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesit hemostaz prin ligatur.
ngrijiri postoperatorii : bolnava fi mobilizat ct mai precoce dar
fr efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de
tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic
Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greurile (Emetiral) i
tusea (Codein) pentru a nu fora zona operat. Se va aspira stomacul pe
sond. Sonda poate fi scoas dup pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile)

95
60

Plaga va fi pansat numai la nevoie i se poate lsa fr pansament dup 48


ore dac marginile au fost bine afrontate, drenajul subcutan se poate
suprima dup 48 ore. n cazul n care debridarea esutului subcutan a fost
mai larg este necesar montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator
i n aceast situaie el se va suprima mai trziu n funcie de cantitatea
sectreiilor. Alimentaia se poate relua dup pornirea tranzitului intestinal i
va fi la nceput lichidian urmnd s se treac treptat la alimentaia
normal.
Se va monitoriza n continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la
nevoie.
Antibioterapia preventiv este necesar doar n cazul unor delabrri mari.
Complicaii postoperatorii precoce generale:
- retenia urinar cu glob vezical - necesit sondaj vezical,
- tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor
inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare
prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei
administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice
(Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg, C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul
tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de
10, 000 UI urmat de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei,
imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice,
antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat
timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
-infarctul miocardic
-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-hematomul subcutan dac este minim se resoarbe, (se efectuaeaz
hemostaz prin compresie cu sculeul cu "nisip") dac este mare necesit
deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu
lavaj i drenaj subcutan.
-supuraia plgii necesit scoaterea firelor i tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
-evisceraia n cazul unor supuraii masive sau/i a tusei
-semne de iritaie peritoneal chiar peritonit generalizat n situaia
unei leziuni de organ nerecunoscut intraoperator necesit laparotomie
exploratorie i rezolvarea leziunii.
Complicaii postoperatorii generale tardive nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-eventraia postoperatorie se poate opera doar dup 6-12 luni de la
ultima operaie
-sindrom subocluziv prin aderene
96
60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur


neresorbabil necesit extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase sau cheloide.

Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operaie iar


externarea se va face la 6-8 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita
eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.
Prognosticul qvo ad vitam este bun boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun, starea de
sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc)
Prognosticul ad laborem este de asemenea bun bolnavul se poate
rencadra n cmpul muncii dup 4-6 sptmni de la operaie cu condiia
evitrii eforturilor fizice intense.
Particularitatea cazului este faptul c hernia ombilical a aprut la o
femeie cu multe sarcini n antecedente fiind o hernie de slbiciune i faptul
c este asociat cu HTA ceea ce presupune o precauie n plus att intra- ct
i postoperator.

97
60

HERNIA INGHINAL RECIDIVAT. HIDROCELUL.


APENDICITA CRONIC DUP BLOC APENDICULAR.

Am avut de examinat bolnavul G. I., de sex masculin n vrsta de 58


de ani, n prezent pensionar, din mediul urban (Tg-Mures) care s-a internat
n serviciul nostru n urm cu 3 zile, n condiii de programare prin
cabinetul de chirurgie din Policlinic, pentru dureri n regiunea inghinal i
fosa iliac dreapt, apariia unei formaiuni tumorale la acest nivel i n
hemiscrotul drept, n vederea tratamentului de specilitate.
Din antecedentele-heredocolaterale reinem:
-tata decedat cu neo. gastric.
-mama decedat de btrnee.
-2 frai decedai de cancer gastric.
-un frate cu cardiopatie ischemic.
-un frate, o sor, o fat i o nepotica , sntoi.
Din datele personale patologice reinem:
-bolile infecto-contagioase ale copilriei afirmativ.
-pneumonie i plurezie drept n urm cu 3 ani tratat cu antibiotice.
-hernie inghinal stng operat cu 20 de ani n urm recidivat
reintervenie n urm cu 10 ani.
-hernie inghinal dreapt operat n urm cu 15 ani care de asemeni
recidiveaz asociat cu hidrocel drept operat cu 8 ani n urm.
-bloc apendicular diagnosticat n 30. 05. 1994 i tratat conservativ ntre 30.
05. 1994 i 3. 06. 1994 n Cl. Chirurgie 1.
-neag alergii medicamentoase i alimentare.
Condiiile de via i de munc: ne arat c este vorba de un bolnav care
locuiete in condiii decente, n prezent pensionar dar a prestat o activitate
de maistru constructor timp de 30 de ani efectund efort fizic. Consum
alcool zilnic 50gr de trie, cafea ocazional, fiind vechi fumtor 10 tigri/zi
de 25 de ani. Comportare fa de mediu: - cooperez, contien pstrat.
Din istoricul afeciunii actuale: aflm c bolnavul a fost internat n
Cl. ChirurgieI n perioada 30. 05. 1994 - 3. 06. 1994 cu diagnosticul de
bloc apendicular, acuznd dureri abdominale n fosa inghinal dreapt,
greuri, febr (38-38,50C), alterarea strii generale. Sub tratament
conservativ cu antibiotice, antiinflamatoare i antipiretice, local pung cu

98
60

ghea pe abdomen, simptomatologia se amelioreaz bolnavului fiindu-i


recomandat reinternarea la 3-6 luni n vederea apendicectomiei. Fiind
vorba de un bolnav cu hernie inghinal stng recidivat i dreapt asociat
cu hidrocel drept operat n antecedente, acesta constat apariia unei
formaiuni tumorale n regiunea inghinoscrotal dreapt, n urm unor
eforturi mici i repetate urmate de durere cu caracter de arsur la acest nivel
fr a urma nici un fel de tratament de la ultima internare i pn n prezent
simptomatologia nu se amelioreaz, durerile n fosa iliac dreapt
persistnd cu caracter de jen i iradiere n ntreg etajul abdominal inferior
i periombilical, cele din regiunea inghinoscrotal dreapt fiind uor
calmate n clinostatism i crescnd n intensitate la efort. Conform
indicaiilor primite la externare bolnavul se reinterneaz n Cl. Chirurgie 1
n vederea tratamentului chirurgical - apendicectomie la rece.
La internare starea general bun, afebril, apetit pstrat, tranzit
intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n platou,
TA=120/70mmHg
p=80b/min.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme: voi relata doar
datele cu semnificaie patologic i cele care au legatur cu afeciunea
actual. Tip constitutional normostenic I=172cm. G=72kg., poziie activ,
facies expresiv; ap. respirator: torace simetric, uor emfizematos, se percep
raluri bronice pe ambele cmpuri pulmonare, diafragme mobile bilateral.
Ex. obiectiv local: fiind vorba de afeciuni intricate ale aparatului
digestiv i ale peretelui abdominal, voi descrie amnunit, examinnd
bolnavul n ortostatism, la efort i n clinostatism: Inspecie dantura
ingrijit, limba normal colorat fr tulburri de perceptie. Abdomen n
plan xifo pubian, simetric, particip la micrile respiratorii cicatrice
ombilical situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitate
conform vrstei i sexului. n regiunea inghinal stng se constat
prezena unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8 cm. paralel cu linia
Malgaigne, vindecat per primam la efortul de tuse se constat o uoar
bombare de~2cm. n diametru n polul superior al cicatricii. Hemiscrotul
stng fr modificri. La nivelul regiunii inghinale drepte se constat o
cicatrice de~8cm, paralel cu plica inghinal, vindecat per primam ; la
nivelul polului superior al acesteia se constat prezena unei tumefacii de
2~3 cm. ovalar care nu prezint expansiune la tuse ; n polul inferior se
constat o formaiune tumoral de 4x3cm. care coboar sub linia lui
Malgaigne i care pre-zint expansiune la efort i tuse, fiind parial
reductibil n clinostatism . Hemiscrotul drept este mrit n volum
comparativ cu cel stng, tegumentele fiind uor destinse, cu pliurile
scrotale sterse.
Palparea: denot un abdomen suplu, nedureros la palpare
superficial, uor sensibil in fosa iliac dreapt unde se palpeaz o
formaune tumoral de~4cm. diametru imprecis delimitat, hipomobil. La
nivelul regiunii inghinoscrotale stngi nu decelm modificri n afara unei
99
60

formaiuni tumorale de form tubular situat n subcutis, nereductibil


prin taxis, de consisten moale elastic, uor sensibil la presiune. n
regiunea inghinal drept ns, se
constat prezena unei cicatrici similare, asociat ns cu o formaiune
tumoral de 4x3cm, situat sub linia spinopubian, globuloas, reductibil
prin taxis oblic de jos n sus i dinspre lateral spre medial printr-un orificiu
de 1cm. cu margini fibroase situat dedesuptul liniei -Malgaigne.
Formaiunea este de consistent elastic, moale, uor sensibil dureroas,
prezentnd semnul impulsiuni la tuse. Ficatul i splina nu se palpeaz. La
nivelul hemiscrotului stg. fr modificri. La nivelul hemiscrotului drept se
constat un testicul de 4x3cm. de form i consisten fiziologic ;
epididimul i polul superior al testiculului ns nu sunt accesibile palprii
datorit unei formaiuni tumorale la acest nivel de consistent moale
elastic, renitent, nereductibil prin manevre de taxis, cu polul cranial
rotunjit, semn Selilean i Chevasen pozitive la acest nivel, semnul
expansiunii i impulsiunii la tuse absent.
Percuie: zone de matitate alternnd cu timpanism pe ntreaga arie
abdominal, hipertimpanism n fosa iliac dreapt s.Binnet prezent.
Formaiunea tumoral inghinocrural dreapt i scrotal dreapt mate la
percuie; diametru prehepatic=11cm. pe linia medioclavicular dreapt,
polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11
pe linia axilar anterioara stng.
Auscultaie: murmur intestinal prezent.
TR orificiul anal nchis, sfincter normoton, canalul anal i ampula rectal
fr modificri fundul de sac Douglas nedureros.
Din elementele de anamnez i examenul obiectiv pe aparate i sisteme,
m-am orientat ctre o afeciune a peretelui abdominal, asociat cu o
suferina de tip digestiv i urogenital ctre un diagnostic de probabilitate
de:
-hernie inghinal dreapt recidivat.
-apendicita cronic dup bloc apendicular resorbit.
-hidrocel drept care mi se pare bine susinut de apariia unei formaiuni
tumorale inghinocrurale drepte n urma unor eforturi fizice mici i repetate,
la un bolnav cu hernie inghinal recidivat n antecedente, dureri n fosa
iliac dreapt cu carater de jen, dup diagnosticarea i tratarea corect a
unui bloc apendicular cu 5 luni n urm, tumefactia hemiscrotului drept i
dureri inghinoscrotale constante cu caracter de arsur, accentuate la efort
fizic.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biolgice
actuale a bolnavului, precum i a momentului operator am considerat
necesar o explorare complementar tintit reprezentat de:
1. -ex. pentru economia general a organismului: Htc=47%,
L=6800/mm3 G=85mg% , U=15mg%, Na+=144mmol/l, K+=4, 7mmol/l
TS=0`45 TC=7`27
-examen sumar de urin -normal
100
60

-radiografie-toracic ITN
-abdominal pe gol: relaii normale, uoar aerocolie pe cec
-a mai fi avut nevoie de: testul la iod i xilin (bolnavul avnd intervenii
n antacedente l consider inutil) . EKG pentru urmrirea activitaii electrice
a cordului,
-proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.
-examinrile pentru susinerea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului
diferenial le voi aminti grupat pentru cele trei afeciuni:
-VDRL, RBW-->sifilis
-IDR tubrculin: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal
-IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal
-radioscopie abdominal pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renal
dreapt, calculi reno-ureterali
-transluminaia: diagnostic. diferenial. HIS/hidrocel+HI
-radiografia de bazin: -->tu. osoase
-flebografia: ectazie de ven safen, femural
-limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinal
-arteriografia arterei femurale -anevrism
-analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testicular
(spermograma)
-esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afeciuni ale intestinului
subtire, diverticulita Meckel
-Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronic
-ecografia abdominal -aspectul ficatului, colecist, pancreas, ci biliare
extrahepatice, tu. ecodense
-radiografia renovezical pe gol, urografia, cistografia i cistoscopia
-afeciuni ale aparatului urogenital, eventual relaii despre coninutul
sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului,
mezenterului, ileon terminal
-CT -tu. retroperitoneale
-laparoscopie exploratorie
n cele din urm, datele anamnestice (reapariia unor formaiuni tu.
inghinoscrotale la un bolnav n vrsta de 58 de ani, operat n antecedente de
4 ori cu hernie inghinal bilateral i hidrocel drept, care a fost internat n
urm cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care n prezent
acuz dureri cu caracter de arsur, permanente n regiunea inghinoscotal
dreapt i discret jen n fosa ilac drept) a examenului obiectiv
(formaiune tumoral de 4x3cm. n regiunea inghinocrural dreapt,
reductibil cu exxpansiune la efort i impulsiune la tuse, formaiune
tumoral moale elastic, renitent cu s. Selilean i Chevasen prezente la
nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profund n fosa
iliac dreapt cu palparea unei formaiuni tu. de 4x3cm. n fosa iliac
dreapt, imprecis delimitat, hipomobil), precum i explorrile
complementare, mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
-hernie inghinal dreapt recidivat oblic intern.
101
60

-hidrocel drept.
-apendicit cronic dup bloc apendicular resorbit.
Cu toate c diagnosticul pozitv este bine susinut, este necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferential:
Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblic extern -se reduce pintr-un
traiect oblic de jos n sus i dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se
repune printr-un orificiu i nu pritr-un traiect. Hernia femural -dup
reducere orificiul acesteia se gsete sub lina Malgaigne.
Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fr semnul
impulsiunii i expansiunii la tuse; -superficiale, consisten moale,
grunjoase;
Chist al cordonului ireductibil, fr expansiune i impulsiune la tuse, are
consistent elastic.
Adenopatia inghinal: -consisten ferm/moale elastic, ireductibil,
dureroas, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni i expansiunii
la tuse absent;
-limfografia, rbw, vdrl.
Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibil, fr
semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse.
Anevrismul arterei femurale -modificri de puls, arteriografia, tu. pulsatil
ireductibil.
Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic.
-consisten dur osoas, ireductibil.
Abcesul rece osifluent -IDR tuberculin, s. de impregnare bacilar.
Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile.
Varicocelul -formaiuni ca un mnunchi, moi, depresibile dispuse pe
triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar n
poziie Trendelenburg, transiluminaia este negativ (-) .
Tumori testiculare examen urologic, spermograma, examen histopatologic
, transiluminarea (-), testicul dur, mrit in volum, dureros, cu tulburri de
dinamic sexual.
Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice.
Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febr, dureri marcate, frisoane.
Pentru excluderea unor afeciuni abdominale, examenele paraclinice
pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza i evoluia sub tratament n
mod favorabil, m determin s nu le mai amintesc, diagnosticul de
apendicit cronic dup bloc periapendicular fiind cert. Totui pot veni n
discuie: -Tu. Cecale -irigografie
- Diverticulul Meckel inflamat
- Limfadenita mezenteric
- Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigm
- Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale
- Tu. renale, ptoz renal, litiaz renal
Evoluia cazului:
Fr tratament cele 3 afeciuni pot evolua ctre:
102
60

-hernia -incarcerare, strangulare, flegmom piostercoral, creterea n


dimensiuni.
-hidrocelul -crete i poate compromite viabilitatea i funcia
testiculului.
-apendicita cronic -un nou puseu de apendicit acut sau un nou
bloc cu perforaie n 2 sau 3 timpi.
Ccu tratament cazul este de indicaie chirurgical tratamentul
medical i ortopedic (bandaje sau suspensoare elastice) intrnd n discuie
doar cu titlu de pregtire preoperatorie.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea.
Indicatia CHIRURGICAL are un caracter absolut n condiii de
programare (cura herniei fiind regula i excepia) .
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este 3 (bolnav tarat intervenie
mic-mijlocie) . Momentul operator il consider a fi optim, bolnavul fiind
echilibrat biologic, hemodinamic i respirator.
Pregatire preoperatorie general,somn lintit cu o sear inainte se
explic necesitatea rezolvrii separate a celor 2 afeciuni i primordialitatea
curei herniei (din considerente de asepsie-antisepsie, complicaii posibile,
posibilitatea temporizrii apendicectomiei) .
-local :spalarea i epilarea regiunii.
Anestezia-peridural intruct mi confer un confort operator bun i
mobilizarea precoce a bolnavului;
Complicaiile anesteziei: incidente i accidente:
-ruperea acului , extragere
-ruperea mandrenului, schimbarea trocarului
-nereperarea spaiului :tehnica corect, poziionarea bolnavului, eventual
cutarea altui spaiu;
-sincopa (lipotimia) -efectuarea n decubit lateral
-rahianestezie total--SCR-->intubare-->RCR
-ocul anafilactic, test la xilin (novocain) .
Instumentar comun: trusa pentru intervenii mijlocii
Dispozitivul operator: bolnavul n decubit dorsal cu membrele
superioare pregtite pentru perfuzii intravenoase. Echipa operatorie
operatorul n partea dreapt a bolnavului, n stnga sa ajutorul 2 iar de
partea opus ajutorul 1.
Intervenia chirurgical propus este cura herniei inghinale asociat cu cura
hidrocelului i aceasta va urmri izolarea i tratarea sacului, tratarea
coninutului, plastia ct mai solid a peretelui abdominal, respectiv
deschiderea cavitii vaginale, eversarea vaginalei i evacuarea coninutului
cu suprimarea spaiului vaginal.
Incizia va fi oblic, plasat pe traiectul vechii cicatrici, cu extirparea
acesteia, paralel cu linia lui Malgaigne. Hemostaza ingrijit pe trana de
seciune. Dup secionarea esutului celulo-adipos voi repera aponevroza
oblicului extern i dup secionarea acesteia voi ptrunde n canalul
inghinal. Dac intraoperator se constat prezena funiculului suprafascial ca
103
60

urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul


herniar i voi prepara cu atenie aceste margini aponevrotice fr a leza
elementele funiculului spermatic. n si-tuaia cnd funiculul are o poziie
intracanalar ca urmare a unei reconstruiri anatomice, l voi prepara i-l voi
luxa n plag. n situaia n care s-a fcut un procedeu prefunicular, voi
seciona n acelai timp peretele anterior i peretele posterior al canalului
inghinal. Dup descoperirea sacului, acesta se prepar pn la nivelul
coletului i tinnd cont de posibilitatea existenei vezicii intrasacular voi
nfunda sacul n burs n marea cavitate peritoneal trecnd un fir la nivelul
coletului fr a deschide sacul. La cea mai mic suspiciune de
suferi intrasacular, voi deschide atent sacul i voi trata corespuztor
coninutul acestuia. In continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal
ct mai solid eu prefernd procedeul retrofunicular innd cont de faptul c
este o recidiv herniar. Controlul riguros al hemostazei, sutura cu catgut n
subcutis i sutura cutanat ncheie primul timp al operatiei. Apoi voi
practica o incizie de 3-4cm. la baza hemiscrotului drept i dup secionarea
P, D, C, F, M voi punciona i voi extrage lichidul vaginal pe care-l voi
trimite la ex. citologic, bacteriologic. Dac aspectul testiculului
macroscopic impune orhiectomia dreapt atunci o voi efectua. Dac nu voi
proceda la eversarea vaginalei cu sutur n armonic a acesteia dup
procedeul Lord, controlul hemostazei, drenaj al hemiscrotului exteriorizat
decliv prin contraincizie. Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de
catgut, agrafe Michel la piele i pansament. Deasupra pansamentului din
regiunea inghinal voi plasa un scule cu nisip pentru 24-48 de h dac
hemostaza e imperfect.
Alte variante tehnice
-cura herniei + orhiectomie Schaffraneck -vrstnic, hidrocel asociat,
recidiv herniar.
-cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerente de asepsie i
antisepsie.
-plastia peretelui - anatomic - Bassini
- prefunicular-Kimbarovski, Forgue
- transpoziia cordonului spermatic-Schmieden
- plastie cu material autolog-Rehn piele degresat i dezepidermizat
sau heterolog pals de dacron .
Accidente i incidente intraoperatorii:
-lezarea A. epigastrice-izolarea+ligatura vasului
-lezarea V. femurale-tamponaj, chiar sutur
-lezarea V. safene interne-ligatur
-lezarea canalului deferent i A, difereniale-hemostaz, sutur chiar
orhiectomie
-lezarea conului vezical -sutura vezicii+sond vezical
-reducerea unei anse neviabile n abdomen -atenie sporit
-descoperirea unei apendicite intrasacular -apendicectomie
-lezarea anselor intestinale -sutur
104
60

-lezarea testiculului, epididimului -orhiectomie


-arderea tegumentului cu electrocauterul - excizia tegumentului ars
Ingrijiri postoperatorii: generale: antialgice comune
-mobilizare precoce cu reluarea rapid a alimentaiei,
pn la reluarea tranzitului numai lichide, apoi L-F, mixt
-schimbarea pansmentului la nevoie -locale-scurtarea i scoaterea
tubului de dren scrotal la 24-48ore in funcie de ct dreneaz; scoaterea
firelor la 7 zile i agrafelor la 4 zile;
-sculei de nisip 24-48h pe plag;
-supravegherea atent a T, L, P -posibil apendicit postoperatorie
datorit relurii tranzitului intestinal.
Complicaii postoperatorii: imediate (<6h) -generale: stop CR, IMA,
embolie pulmonar, flebite ale membrelor, retenie acut de urin,
bronhopneumonii; locale: hematomul scrotal datorit hemostazei deficitare
-reintervenie+ghea; edemul sau cianoza membruului inferior de aceai
parte-reintervenie degajarea venei femurale; edem scrotal i penian prin
lezarea venelor cordonului spermatic sau prin hematom compresiv -
rezolvare CHIRURGICAL; hemoragia din plag-hemostaz -precoce
(<6z) ; generale: la fel +OI precoce, apendicita acut -apendicectomie,
peritonit -recunoatere i intervenie.
-locale: infiltrare edematoas a plgii , tratament revulsiv local
comprese sau pung cu ghea; edemul scrotal datorat unui spaiu
insuficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot necesit
reintervenie+orhiecto-mie; necroza testiculului lezarea vaselor nutritive-
ectazie, debridare, orhiectomie; supuraia plgii-local+general (ATB) ; OI-
aderene; apendicita acut+peritonit.
-tardive (>7z) : -generale: la fel+ SIDA, HEP. virB.
-locale: granulom de fir, cicatrice vicioas, cheloid malignizare;
hidrocelul recidivant n caz de nerezolvare corect sau jenarea circulaiei
de n-toarcere; atrofie testicular-orhiectomie; recidiva herniar -plastie;
apendicita acuta
Sechele postoperatorii: -rare, cicatrici vicioase, hipertrofice, dureroase,
edem scrotal persistent, hidrocel postoperator.
Rezultate, prognostic: -bun cu restitutio ad integrum
-mortalitate~0
-recidiva 0, 6-20%
-se recomand evitarea efortului fizic 4-6 luni, revine peste 3 luni pentru
apendicectomie sau la reapariia simptomelor.
Particularitatea cazului: - fumtor + hernie inghinal bilateral
recidivat + hidrocel drept
+apendicita dup bloc apendicular.

105
60

HIDROCELUL

Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 69 ani, domiciliat n


mediul rural, pensionar, care s-a internat n serviciul chirurgical n condiii
de programare prin policlinica teritorial.
Motivele internrii: Apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
hemiscrotului drept, i dureri la acest nivel.
Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost
operat la vrsta de 54 ani pentru colecistit cronic calculoas efectundu-
se colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial
diagnosticat n urm cu 15 ani pentru care utilizeaz urmtoarele
medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20
mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.
Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu
4-5 luni cnd constat creterea n volum a hemiscotului drept, fr ca
aceast cretere s fie legat de efortul fizic i nefiind nsoit de alte
simptome. Creterea se produce treptat astfel c n prezent prin
dimensiunile sale jeneaz bolnavul i a aprut i o sensibilitate dureroas
local, motive pentru care s-a prezentrat n serviciul nostru. Formaiunea
respectiv nu poate fi redus de ctre bolnav. Nu au aprut tulburri ale
tranzitului intestinal sau tulburri micionale.
Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formaiune
tumoral probabil testicular dreapt.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase
normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator
am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal, cu zgomotul II
accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri patologice. Puls
central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. . Aparat digestiv: fr
modificri patologice, cu excepia cicatricii postcolecistectomie subcolstal
dreapt., Aparat urinar fr modificri patologice, SNC de asemenea fr
modificri patologice.
Examen local (aparat genital)
La inspecie n ortostatism se constat hemiscrotul drept mult mrit n volul
cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaiune tumoral ce
106
60

bombeaz sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stng de


aspect i dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse
hemiscrotul drept nu-i modific volumul. n clinostatism de asemenea nu
se reduce volumul formaiunii tumorale. La palpare testicolul stng normal
fr modificri patologice. La nivelul hemiscrotului dr, . se palpeaz o
formaiune tumoral de dimensiuni 15x8x8 cm. de consisten chistic
elastic nedureroas ireductibil relativ bine delimitat, testicolul drept nu
se poate palpa ns la polul superior al formaiunii tumorale se poate palpa
funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuie matitate deasupara
tumorii.

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat


asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT.
Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele analize i
examene paraclinice care totodat fac parte i din cadrul analizelor cerute
pentru diagnosticul diferenial.
-ecografie scrotal, care mi poate confirma o colecie lichidian
vaginal precum i starea testicolului - nu s-a efectuat.
-transluminarea , care de asemenea ar pune n eviden testicolul ntr-
un coninut lichidian -nu s-a efectuat
-puncia formaiunii care ar pute extrage lichid urmat de examen
citologic i bacteriologic - nu s-a efectuat.
Pentru diagnosticul diferenial a mai fi avut nevoie de urmtoarele analize:
-IDR la tuberculin i nsmnarea pe medii speciale pentru BK n
eventualitatea unei tuberculoze testiculare, -nu s-a efectuat
-IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, -nu s-a efectuat
-VSH, puncie biopsie, citidiagnostic, pentru o eventual tumoare
malign testicular, -nu s-a efectuat
-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse
intestinale ntr-un sac herniar fie el i asociat hidrocelului.
Pentru stabilirea strii generale i a momentului operator am avut nevoie de
urmtoarele analize:
-Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800-n limite normale,
-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-n limite normale-
Uree=27mg%-n limite normale-creatinin-pentru funcia renal=0, 9mg%-
n limite normale-ionogram-pentru echilibrul ionic al organismului Na,
K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50", TC=4'50", Timp de
protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite normale-sumar de urin-
culoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite,
1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost
necesare : proteinemia-pentru starea de nutriie,
-Radiografie toracic-pentru eventuale metastaze i afeciuni
intercurente-ITN
-EKG.-pentru funcia cardiac-normal
-curb termic, curb ponderal,
107
60

-test iod, test xilin, test la Penicilin-pentru eventuale alergii la


aceste produse,
-ecografie abdominal pentru diverse afeciuni intercurente sau
metastaze hepatice.

Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale


drepte nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv
(formaiunea tumoral ireductibil de consisten chistic elastic cu
funicul spermatic palpabil la polul superior al formaiunii) susin
diagnosticul pozitiv de "HIDROCEL DREPT"
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte
afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial astfel:
1. hernie inginal (inghino-scrotal) ireductibil -nu este deoarece
formaiunea nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten
chistic i se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu
este cazul herniei. De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire
de hernie.
2. tuberculoz testicular - exist aceast posibilitate mai ales dac se
asociaz cu exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testicolul
se palpeaz fiind deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii
cronice locale. Puncia biopsie ar putea pune cel mai uor diagnosticul sau
celelate investigaii cerute anterior.
3. Tumoare testicular (benign sau malign-seminom) - nu este
deoarece n aceste cazuri testicolul este palpabil, de dimensiuni mari, dur,
deformat. Exist ns i situaii n care tumoarea testicular se asociaz cu
un revrsat vaginal i diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu
examen citologic i histopatologic traneaz diagnosticul.
4. Varicolcel -nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea
stng, la palpare se poate simi testicolul iar formaiunea are consistena
unui pachet cu "rme".
5. Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este
dureroas i nu exist semnele celsiene locale.
n final diagnosticul definitiv este de "HIDROCEL DREPT. HTA"
Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii : atrofia testicular,
suprainfectarea lichidului cu apariia unui abces scrotal, creterea n
continuare n volum cu posibilitatea exulceraiilor tegumentare i apariia
unei fistule cu suprainfecie.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la
vindecare. Tratamentul conservator prin puncii reperate i instilaii cu
substatne iritante se poate aplica dar nu d rezultate ntodeauna i poate fi
grevat de complicaii.
Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavului cu
sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea
regiunii.
Momentul operator este optim.
108
60

Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav


netarat n condiii de programare).
Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea
postanestzic posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai
mic. O alt posibilitatea ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n
discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de
competena medicului anestezist.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
-imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau
se poate apela la anestezia local sau general,
-ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
-puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu,
-ruperea acului necesit exctragerea chirurgical,
-ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
-stopul cadiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie
-accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se
previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
Operaia propus: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann
avnd n vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirprii
unei poriuni din vaginal.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii.
Dispozitiv operator: operatorul de partea hidrocelului, ajutorul 1
visavis, ajutorul 2 la stnga operatorului.
Pregtirea i izolarea cmpului operator.
Calea de abord este incizia tegumentar la nivelul hemiscrotului
stng care poate fi executat transversal sau longitudinal . Prefer incizia
transversal deoarece se face n lungul liniilor de for tegumentare i
paralel cu fibrele muchiului Dartos.
Tehinic: Incizie tegumentar cu hemostaz, secionm muchiul
Dartos fasciile spermatice i muchiul cremaster pn la nivelul vaginalei.
Izolm vaginala de esuturile nconjurtoare. Puncionm i aspirm
coninutul dup care deschidem larg teaca vaginal i luxm testicolul n
plag. Rezecm o poriune din foia vaginal pe care apoi o suturm
eversat peste funiculul spermatic. n felul acesta testicolul i faa intern
(secretorie ) a vaginalei intr n contact direct cu celelalte nveliuri ale
peretelui scrotal prin care se face resorbia lichidului secretat de vaginala
restant. Repunem testicolul n scrot i poziionm un tub de dren
exteriorizat prin contraincizie. Suturm musculatura scrotal cu fire izolate
109
60

de catgut i apoi agrafe Michel la piele, pansament. Ca variante tehnice


posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secioneaz surplusul de vaginal
i o plicatureaz n jurul testicolului ca o coroan. Acest procedeu ns
merge mai bine la hidrocelele mici.
Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testicolului n timpul
punciei; necesit hemostaz i eventual sutura albugineei. Hemoragii din
vasele vaginalei sau a funiculului spermatic necesit hemostaz prin
ligatur.
ngrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce
postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul
Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic
Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arterial i se va
continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de cte
ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ n ziua a 3-a
postoperator ocazie cu care se pot scoate i agrafele. Bolnavul va fi externat
n ziua a 3-5 postoperator.
Complicaii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai
frecvent poate s apar retenia urinar acut ce necesit sondaj vezical.
-tromboflebita profund sau flebotromboza profund a membrelor
inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare
prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei
administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice
(Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul
tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de
10, 000 UI urmt de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei,
imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice,
antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat
timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
Complicaii postoperatorii precoce locale:
-hematomul scrotal este minim se resoarbe, (se efectuaeaz
hemostaz prin compresie-sculeul cu "nisip") dac este mare necesit
deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu
lavaj i drenaj.
-supuraia plgii-necesit scoaterea agrafelor i tratament local pn
la granulare cu sau fr sutur secundar.
Complicaii postoperatorii generale tardive -nu sunt
Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva hidrocelului n situaaa n care sutur vaginalei s-a efectuat
doar cu fire rapid resorbabile de catgut situaie n care dup resorbia firelor
marginile vaginalei pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a
testicolului.
110
60

-dureri nevralgice n zona inghinocrural datorate prinderii n ligaturi


sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie
cu xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur
neresorbabil. -necesit extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase.
-atrofia testicular sau chiar necroza aseptic testicular dac au fost
lezate vasele spermatice.
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa
bolnavului
Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun , starea de
sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc)
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se
poate rencadra n cmpul muncii dup 2-3sptmni de la operaie.
Particularitatea cazului const din asocierea HTA ceea ce presupune
o precauie n plus att intra- ct i postoperator.

111
60

ICTERUL MECANIC COLEDOCOLITIAZA

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionar,internat de


urgen la data de 29. XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate n
hipocondrul drept, greuri, vrsturi, icter muco-tegumentar.
Din antecedentele heredocolaterale i cele personale nu reinem date
semnificative n legatur cu boala actual.
Din istoricul bolii aflm c boala debuteaz n urm cu 15 ani prin
dureri abdominale localizate n hipocondrul drept, de intensitate scazut. n
evoluie frecvena episoadelor dureroase crete ca i intensitatea durerii. De
6 ani sesizeaz c apariia durerii este legat de alimentaia
colecistokinetic. Durerile iradiaz n epigastru, posterior spre baza
hemitoracelui drept i umrul drept. Sunt asociate greurile, vrsturile de
aspect biliar, dup care durerile cedeaz parial sau chiar n ntregime. S-a
autotratat cu antispastice (lizadon, papaverin, scobutil) si analgezice
uzuale, dup care simptomatologia cedeaz.
Cu 3 zile naintea internrii, durerile apar brusc, n hipocondrul drept
cu iradiere n epigastru, nsoite de greuri i vrsturi. Simptomatologia nu
cedeaz la medicaia autoinstituit. Observ apariia icterului
mucotegumentar.Ecografia abdominal efectuat cu 1 zi naintea internrii
evideniaz calculi multiplii n V. B. ce are pereii ngroai precum i
pezena unui calcul coledocian. Cu aceste acuze se interneaz n serviciul
nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : bolnava icteric, cu dureri n hipocondrul drept,
greuri, diureza spontan (urini hipercrome), tranzit intestinal prezent. Pe
parcursul internrii a beneficiat de tratament antibiotic (ampicilin 4x1 g),
antialgice (algocalmin 3x1), antispastice (scobutil 3x1, papaverin 3x1),
perfuzii (2000 ml/zi) i vitamine (B, C, K)
In prezent starea general s-a amelioarat, durerile au disprut, dar
icterul muco-tegumentar se menine.
Examenul clinic general pe sisteme i aparate nu relev elemente
patologice exceptnd icterul muco-tegumentar de intensitate scazut.
Bolnava este afebril, constituie normostenic, echilibrat
hemodinamic i respirator, renal i endocrin.
Pe baza datelor anamnestice (dureri n hipocondrul drept, greuri,
vrsturi) m-am orientat spre o afeciune a cilor biliare, motiv pentru care
examenul local l-am axat pe aparatul digestiv.
Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, edentaie parial,
timpul 1 al deglutiiei fiziologic. Abdomen simetric, n plan xifopubian,
mobil cu micrile respiratorii. Cicatricea ombilical de aspect normal.
Puncte herniare fr modificri.

112
60

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroas la palpare


superficial i profund n hipocondrul drept i epigastru. Ficat cu marginea
inferioar la 1, 5 sub rebordul costal pe LMC dreapt, consisten de organ,
margine rotunjit. Polul inferior al splinei nepalpabil.
Percuie : zone de timpanism alternnd cu zone de matitate,
diametrul prehepatic 12 cm.
Auscultaie : murmur intestinal prezent.
TR : relaii normale.
Pe baza datelor anamnestice i a examenului obiectiv m orientez
ctre diagnodticul prezumtiv de colic biliar, colecistit cronic
calculoas, icter mecanic, coledocolitiaz, care mi se pare bine susinut de :
colici biliare repetate n antecedente, dureri abdominale n hipocondrul
drept i n epigastru, greuri, vrsturi, icter muco-tegumentar, sensibilitate
palpatoric n hipocondrul drept, cu o moderat hepatomegalie.
Pentru susinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispoziie
ecografia abdominal care deceleaz un colecist cu pereii ngroati, ce
conine calculi mici i un coledoc dilatat de 1, 4 cm. care conine un calcul
de 0, 4 cm. n poriunea terminal.
Bilirubinemia nu ofer date concludente : Bi total =4, 5 mg%, Bi
indirect =2 mg%, Bi direct = 2, 5 mg%. Mi-ar mai fi fost utile :
-fosfataza alcalin - crete n icterele mecanice
-colesterolemie - crete n ictere mecanice.
-electroforeza - alfa 2 i beta proteine care cresc n icterele mecanice.
Dintre explorrile imagistice ar fi intrat n discuie colangiografia
percutan pentru infirmaiile oferite asupra arborelui biliar i a naturii
obstacolului.
Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile :
-TGO, TGP, Atg HBs i testele de disproteinemie hepatice pentru o
eventual hepatit viral.
-amilazemia (220U/l) i amilazuria (480 U/l) mpreun cu numrul de
leucocite i calciul seric pentru o eventual pancreatit cu compresia
coledocului terminal
-bariu pasaj i esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer (neoplasm)
care cointereseaz coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian.
-duodenografia hipoton - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat
al lui Frostbery.
-colangiopancratografia retrograd pentru eventualele afeciuni ale
coledocului, pancreasului i ampulom vaterian.
-formula leucocitar i eozinofilia i IDR Cassoni asociate cu ecografia
hepatobiliar pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat
central.
-CT abdominal pentru o eventual tumoare primar (sau secundar)
localizat n ficat cu compresie pe CBP.
-VSH - eventual dg. diferenial ntre un sindrom inflamator i unul
neoplazic.
113
60

Pentru evaluarea bilanului biologic i stabilirea momentului


operator am cerut :
-curb termic - afebril
curb pulsului - 70-80/minut
-TA=130/80 min
-diureza - fiziologic
-Htc - 38%
-L=8000 elemente/mm cub
-uree=27 mf%
-glicemie =115 mg%
-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3, 2 mmol/l
-examen sumar de urin - relaii normale
Mi-ar mai fi fost utile :
-TS, TC chiar o coagulogram
-proteinemie
-ECG, consult cardiologic
-probe funcionale respiratorii
Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a
examinrilor paraclinice i a ECO abdominal optez pentru un diagnostic
pozitiv de colecistit cronic calculoas. Coledocolitiaz. Icter mecanic.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut de anamnez (colici biliare
n antecedente, dureri n hipocondrul drept, icter muco-tegumentar,
sensibilitate dureroas n hipocondrul drept) a examinrilor de laborator i
a ecografiei abdominale (colecist cu perei ngroai, coledoc dilatat ce
conine un calcul inclavat de 0, 4 cm) pot intra n discuie urmtoarele
elemente de doagnostic diferenial :
-hepatita viral - inapeten, astenie, icter, TGO, TGP cu valori crescute.
-cancerul CBP - obstrucie lent, icter progresiv, prurit, scdere ponderal
-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii,
prurit rebel, scdere ponderal, fenomene de HDS.
-cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungnd foarte
intens, prurit pronuntat, scdere ponderal marcat (=sindrom pancreatico-
biliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier.
-pancreatita cronic-fenomen de angiocolit i icter tranzitoriu la care se
asociaz insuficiena pancreatic exocrin (steatoree, scdere ponderal) i
endocrina (diabet zaharat) .
-papilo-odditele stenozante - Dei icterul este progresiv, apiretic, nedureros,
semnul Courvoisier i hepatomegalie de staz dar cu stare general bun,
scdere ponderal discret (forma pseudoneoplazic) sau se poate prezenta
sub form pseudolitiazic (icter nonobil precedat de dureri i febril,
fenomene de angiocolit ictero-cerunigen)
-stenoza primitiv a CBP i colangita cronic scleroas - icter de tip
obstructiv, absena calculilor i a interveniilor anterioare pe cile biliare,
ngroarea obstruciei stenozant pe arborele biliar, absena cirozei biliare

114
60

primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroas,


enterita regional, fibroza retroperitoneal i bolile de colagen.
-hidatidoza hepatobiliar - prezena chistului hidatic de obicei central i
paramedian semne clinice i paraclinice de infestare parazitar.
-icterul prehepatic (hemolitic) - anemie, splenomegalie.
-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazic la care se asociaz
aspectele caracteristice ale examenului ecografic i CT.
-afeciunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP (ulcer - neoplasm
penetrante n CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic i CT care
pledeaz pentru aceste afeciuni.
Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a
examinrilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistit cronic
calculoas, coledoco-litiaz, icter mecanic.
Netratat afeciunea poate evolua spre :
-angiocolita care poate da natere la complicaii grave de ordin general:
septicemii, oc toxico-septic, insuficien hepatorenal acut precum i
constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic.
-oddite
-pancreatita acut i cronic
-n ceea ce privete litiaza vezicular, dintre complicaii putem enumera :
-mecanice : hidropsul vezicular
apoziia fistulelor veziculare externe i interne (bilio-
biliare sau biliodigestive)
-infecioase : colecistita acut (ce poate evolua spre peritonita
localizat sau generalizat)
-degenerative : malignizarea (unii autori consider litiaza vezicular
ca o stare precanceroas)
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea,
tratamentul medical venind n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie
(soluii perfuzabile, vitamine i roborante, trofice hepatice i vitamina K) .
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen
(afeciunea avnd un caracter progresiv) .
Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, stabil
hemodinamic i reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depete 5
mg%
Risc operator 3.
Anestezia de preferat este cea general cu IOT care pe lng confort
chirurgical sporit asigur i o bun monitorizare intraoperatorie a funciilor
vitale.
Accidente i incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale
buzelor, dinilor, intubare n esofag, imposibilitatea intubaiei precum i
sindromul Mendelson.
Bolnava va sta n decubit dorsal cu . . sub baza hemitoracelui
drept, membrele superioare n abducie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase
dintre care una preferabil s permit monitorizarea PVC, sonda
115
60

nasogastric i sonda vezical, cu aspiratorul n dreapta bolnavei, ajutorul 1


n fa i ajutorul 2 n stnga bolnavului.
Calea de abord este prin incizie subcostal dreapt care ofer un bun
abord asupra cilor biliare i a feei viscerale a ficatului.
Dup examinarea cu atenie a ntregii caviti peritoneale, ne axm
atenia asupra colecistului i CBP. Se practic colecistectomie, dup care se
practic o coledocotomie longitudinal i se exploreaz coledocul, canalul
hepatic comun i canalele hepatice drept i stng. Se extrage calculul
(calculii) se practic lavajul CBP i se apreciaz pasajul prin papil. Dac
acesta este corespunzator i nu exist fenomene de stenoz (inflamaii)
atunci intervenia chirurgical se poate ncheia cu instalarea unui drenaj
Kehr.
Personal optez pentru o derivaie bilio-digestiv respectiv coledoco-
duodenoanastomoza latero-lateral. Incizia longitudinal pe coledoc o
avem efectuat, polul inferior al acesteia ajungnd n proximitatea
duodenului, dup care se efectueaz o incizie longitudinal pe duoden. Se
efectueaz anastomoza monoplan cu fire separate de material neresorbabil.
Intervenia se ncheie cu plasarea unui dren subhepatic i refacerea
planurilor anatomice. A la piele. Pansament.
Dintre incidentele i accidentele interveniei putem enumera :
-n cursul colecistectomiei
* lezarea patului hepatic al colecistului (cnd disecia depete
planul de clivaj ) - hemoragie ce implic hemostaza minuioas.
* nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bil prin drenuri
care se rezolv n timp datorit anastomozei coledocoduodenale (n ideea
c nu am lezat canalul biliar drept- sutur pe Kehr)
* lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune sutur (la
vedere)
* angularea i lezarea CBP n cursul ligaturrii cisticului.
-n cursul coledocotomiei * incizii necorespunztoare la nivelul coledocului
(oblice, prea mari)
* incizia canalului hepatic comun
* lezarea venei porte, arterei hepatice, ambele se pot evita prin
cunoaterea anatomiei i o reperare corect a elementelor pediculului
hepatic.
ngrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei poziii confortabile
n pat, combaterea durerii, antibioterapie cu spectru larg, vitaminoterapie,
urmrirea evoluiei bolnavului, pe lng monitorizarea P, TA, diurezei i a
curbei termice. Fenobarbitalul i troficele hepatice pot fi de asemenea utile.
Anticoagulantele sunt discutabile (bolnava i aa are tulburi de coagulare
datorit valorilor Bi) . Scurtarea drenurilor se va face n funcie de
cantitatea i calitatea secreiilor. Sonda nazogastric se scoate n ziua 5-a
postoperator cu reluarea progresiv a alimentaiei (n scurt interval bolnava
va beneficia de 2000-2500 ml lichide pe zi, electrolii, 3000 cal/24 ore) .

116
60

Dintre complicaiile generale imediate putem cita AVC, accidente


coronariene i pulmonare (tratament medicamentos energic i imediat),
tromboflebitele membrelor inferioare (anticoagulante sub controlul riguros
al coagulogramei) .
Dintre complicaiile locale imediate :
-hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reintervenie dac
cantitatea este mare (i n cazul hemoperitoneului ce se instaleaz n urma
nefuncionrii tuburilor de dren)
-biliragie - consecin fie a lezrii CBP fie a dezunirii punctiforme a
anastomozei - tratament conservator (cnd este un debit mare, se face
reintervenie)
-coleperitoneu - intervenie i drenaj
-fistula duodenal - conduita este dictat de cantitatea lichidului exteriorizat
i starea bolnavului.
-celulita retroperitoneal (consecina perforrii coledocului i/sau
duodenului posterior) i abcesele retroperitoneale impun tratament
chirurgical
-pancreatita acut
-ocluzia intestinal precoce
-infeciile parietale grave cu evisceraii consecutive (ultima situaie impune
tratament chirurgical) .
-persistena sau agravarea icterului
-colangita postoperatorie
-abcesele hepatice se subhepatice, toate beneficiaz de rezolvare
CHIRURGICAL.
-insuficiena hepatic i/sau renal care beneficiaz de tratament ntr-o
unitate de ATI corelat cu intervenia CHIRURGICAL.
Dintre complicaiile postoperatorii tardive pe lng eventraie,
ocluzie intestinal datorit aderenelor, mai putem enumera :
-recidiva bolii litiazice
-stenoza CBP
-apariia sindromului fundului de sac
-nefuncionalitatea anastomozei
In toate cazurile menionate intervenia chirurgical rmne singura
opiune.
Nu trebuie uitat i infecia retrograd a arborelui biliar n urma unui
reflux bilio-digestiv accentuat.
Reintegrarea socio-profesional a bolnavei se face fr probleme,
afeciunea avnd un prognostic bun.
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de o bolnav de
64 ani, fr tare majore, care prezint un icter mecanic (calcul coledocian)
concomitent cu o litiaz vezicular.

117
60

MAMELA SECRETANT

Am avut de examinat bolnava B. M. de sex feminin n vrst de 32


ani, de profesie casnic, din mediul urban, care a fost internat n serviciul
nostru n urm cu 4 zile, n condiii de programare prin cabinetul de
chirurgie din Policlinic pentru apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
snului drept, dureroase, scurgeri mamare galben-verzui n vederea
elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului de specialitate.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sunt mori, 2
surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) .
Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =14 ani, U.
M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate , durat 6-7 zile, flux menstrual
abundent n primele 2 zile de sngerare.
S=2 N=2 A=0
Din antecedentele personale patologice reinem : alergic la
vitaminele B 6, B 12, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag
consumul de tutun, alcool, cafea. Condiiile de via i de munc : 4
persoane n 3 camere, casnic i croitoreas n timpul liber .
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ n
urm cu 6 luni cnd, bolnava deceleaz cu ocazia toaletei corporale
prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, dureroas, fr modificri
tegumentare, neputnd fi legat de un traumatism n antecedente,
influenat de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstrual,
asociat cu o secreie galben-verzuie, care pteaz lenjerie, care a alarmat
bolnava, aprut de aproximativ 3 luni, cu fluctuaii dependente de ciclul
menstrual . La cteva zile dup constatarea secreiei mamelonare, bolnava
se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat spre
serviciul de chirurgie al Spitalului Orenesc Fgra, de unde, n urma
investigaiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o
informaie i n plus, neputnd prezenta nici un document medical -bilet de
externare sau buletine de analize) este ndrumat spre serviciul Cl. Chir. I
din Tg. -Mure n vederea elucidrii diagnosticului i instituirii
tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii
au rmas nemodificate n decursul evoluiei (de la debut pn n momentul
prezentrii n clinica noastr) .
La internare bolnava prezint o stare general bun, apetit pstrat,
curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril,
tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=165 cm,
G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ, facies expresiv,
tegumente i mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pstrat,
elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i
118
60

posterior diseminate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat


normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem
ganglionar periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz.
Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pstrat, micri active i
pasive ample, nedureroase, coloana vertebral prezint n regiunea lombar
sensibilitate la percuie.
Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, particip n
mod egal la micrile respiratorii, frecvena respiraiilor pe minut=16,
freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent bilateral,
excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fr
raluri supraadugate.
Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral
de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote
cardiace ritmice, bine btute, puls central I periferic sincron 70% minut,
puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice
supraadugate, TA= 120 60 mm Hg.
Aparat digestiv : dantur ngrijit, limba normal colorat, deglutiie
prezent, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, particip la
micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat,
pilozitate pubian conform sexului i vrstei, orificii herniare libere,
abdomen depresibil, nedureros, ficat, splin-nu se palpeaz ; diametrul
prehepatic 11cm, splin-ntre spaiile IX-XI pe linia axilar anterioar-,
murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept.
Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra
Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome .
Sistem endocrin : vezi examenul local .
SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM
prezente bilateral .
EXAMEN LOCAL :
Am examinat bolnava n ortostatism cu braele pe olduri, apoi la
ceaf, precum i n clinostatism, avnd n vedere mai nti snul presupus
indemn, iar apoi pe cel bolnav.
INSPECIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egale de
volum, fr deformri de contur, fr secreii patologice, linie
bimamelonar orizontal, tegumente normal colorate, fr prezena
semnului cojii de portocal, semnul Forgue negativ la manevra Jackson,
fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas superficial vizibil ,
tuberculii Montgomery de aspect normal.
PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat modificri la
nivelul glandei mamare stngi, la nivelul snului drept se constat prezena
unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare, n cadranul
supero-extern ; palparea de amnunime evideniaz prezena n cadranul
supero-extern a unei formaiuni tumorale de 3 X2 cm, constituit din noduli
mici, dnd senzaia unui conglomerat de bile , dureroas, bine delimitai, de
consisten ferm, mobil pe planurile superficiale i profunde, neaderent
119
60

la tegument (semnele IANIEVSKI i DUPUYTREN negative) i mm


pectorali (manevra TILLAUX negativ) . La exprimarea mamelonului se
constat secreii galben-verzui clar. Palparea sistematic a axilei att cea
omo ct i a celei contralaterale nu relev adenopatii, precum nu relev
adenopatii nici supraclavicular drept.
Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin a
glandei mamare, ctre un diagnostic de probabilitate de tumor mamar
dreapt, care mi se pare bine susinut de : apariia recent a unei formaiuni
tumorale, accidental descoperit n snul drept de 3X2 cm, dureroas,
mobil ferm, bine delimitat cu secreie galben-verzuie.
Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a
bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit
reprezentat de :
1. Explorri pentru economia general a organismului :
-hemoleucogram : nr. L ; 9000/mm3
-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%
-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaii-2; 5
-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%
-uree, creatinin, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectri
renale-32mg%, 0. 9mg%
-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale
coagulopatii
-ionogram-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na
142mEq/l, K 4. 2mEq/l
-TV, TR
-curb febril
-diureza pentru 24 h
-curb ponderal
-testul la xilin, la iod
-EKG.
-Rtg toracic - pt. depistarea unei eventuale afeciuni pleuro-
pulmonare
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial :
-mamografie simpl
-echografie mamar
-galactoforografia
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat
ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare.
n cele din urm datele de anamnez (decelarea accidental a unei
formaiuni tumorale n snul drept, dureroas, fr modificri celsiene, fr
legturi cu CM. sau traumatisme n antecedente), examenul obiectiv
general, local (tumor de 3X2 cm. n cadranul S-E, ferm, bine delimitat,
format din noduli multipli mici, mobil pe planurile superficiale i
profunde, fr modificri tegumentare, fr adenopatie axilar, cu secreii
120
60

galben-verzui ) , explorrile complementare ne permit conturarea unui


diagnostic pozitiv de Mamel secretant, Tu mamar dreapt (mastopatie
fibrochistic ) .
Cu toate c diagnosticul este bine susinut este necesar trecerea n
revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa
adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar, EHPE
-fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar
I EHPE
-papilomul intracanalicular-se nsoete de sindromul de mamel
secretant, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual
galactoforografie i EHPE
-TBC mamar- prezint adenopatie axilar cu tendin la fistulizare,
cu semne de impregnare bacilar sau antecedente tbc, cu multiplicitatea
focarelor, precocitatea durerii i adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg
toracic, IDR la tuberculin
-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz intraoperatorie, se exclude
prin echo mamar, IDR Cassoni precoce, eozinofilie
-tumori ale esuturilor perimamare dobndite :
-lipoame
-fibroame
-mixoame
-sarcoame
Se exclud prin biopsie i EHPE.
n concluzie diagnosticul definitiv este de mamel secretant, tumor
mamar dreapt probabil mastopatie fibrochistic.
Evoluia cazului fr tratament este spre cretere tumoral, cu
posibil malignizare, cu disconfort psihic .
Cazul este de indicaie chirugical, tratamentul medical intrnd n
discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie,
tratamentul chirugical fiind singurul capabil s aduc vindecarea.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.
Momentul operator este optim innd seama de starea general a
bolnavei i a examinrilor paraclinice.
Pregtirea preoperatorie : post n ziua operaiei, sedarea n noaptea
premergtoare operaiei, pregtire psihic, toaleta i epilarea axilei drepte.
Anestezia : general intravenoas .
Instrumentar :
-comun
-special-disector bont, deprttor Farabeuf, electrocauter
Dispozitiv operator :
-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept n abducie
marcat
-echipa operatorie : -operatorul-de aceeai parte cu leziunea
121
60

-ajutorul I - de partea opus leziunii


-ajutorul II -de aceeai parte cu leziunea deasupra braului
bolnavei, fr a deranja anestezistul.
Tehnica : optez pentru o sectorectomie n cadranul supero-extern nceput
prin incizie radiar n cadranul respectiv urmt de hemostaz riguroas,
definitiv cu electrocauterul, urmt de descoperirea formaiunii tumorale,
cu excizia larg mpreun cu atmosfera celulo-adipoas din jur pn la
fascia pectoral, urmt de hemostaz, drenaj exteriorizat prin plag sau
prin contraincizie, sutur cutanat. Secionm transversal tumora pentru a-i
analiza caracterele macroscopice i o trimitem la Morfopatologie n
vederea efecturii EHPE. n cazul comunicrii de ctre acesta a unui
caracter malign al leziunii sntem obligai s completm intervenia n
sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez n acest caz pentru o
mastectomie cu evidare axilar Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) .
Incidente i accidente intraoperatorii :
-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz cu electrocauterul
-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului
ngrijiri postoperatorii :
-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-alimentaie natural precoce
-tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu
cantitatea i calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii
Complicaii postoperatorii :
A. Imediate
1. Generale:
-bronhopneumonie-trat. Atb
-embolie pulmonar, infarct pulmonar-trat. ATI
-IMA-trat cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare
2. Locale
-hematom subcutanat-evacuare
-supuraia plgii-trat. local
B. Tardive:
-cicatrice keloid
-recidiv
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 0. Prognosticul este favorabil
att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie rapid.
Particularitatea cazului-femeie tnr cu o tumor mamar benign, un caz
rar ntlnit, de mastopatie fibrochistic, asociat cu secreie mamelonar
care a urgentat prezentarea la medic i care necesit control sistematic,
repetat lunar.

122
60

NEO CAP PANCREAS

Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural,


pensionar, internat n condiii de urgan cu 5 zile n urm, pentru:icter
mucotegumenta scaune acolice, urini hipercrome, prurit tegumentar,
scdere ponderal, astenie.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date cu important
pentru boala actual. Din antecedentele personale patologice reinem o
hipertensiune arterial veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin
3x1, Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 i o cardiopatie ischemic cronic. Mai
important mi se pare existena cu o lun n urm a unei tromboflebite a
membrului inferior drept, rezolvat fr complicaii prin tratament medical.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual debuteaz cu circa o
sptmn naintea internrii, prin apariia progresiv a icterului
mucotegumentar nsoit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome.
Se prezint la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita viral
acut i este trimis n serviciul nostru.
Bolnavul mai relateaz prezena de cteva luni a disconfortului
epigastric nsoit de inapeten, greuri, scdere ponderal 10 kg. n 3 luni.
La internare : stare general relativ bun, afebril, tranzit prezent cu
scaune acolice, miciuni fiziologice - urini hipercrome, somn fiziologic,
TA=160/90 mmHg.
Pe baza anamnezei m-am orientat ctre un dg. de probabilitate de
icter mecanic suspect neo cap de pancreas, de aceea examenul local va fi
cel al aparatului digestiv.
La examenul clinic pe aparate i sisteme nu am constatat modificri
patologice cu excepia icterului mucotegumentar, a ctorva leziuni de grataj
i a constituiei astenice.
Examenul local : cavitate bucal cu mucoasa cu tent icteric,
edentaie parial.
Inspecie : abdomen n planul xifopubian, particip simetric la
micrile respiratorii cicatrice ombilical de form i poziie normal,
pilozitate pubian conform vrstei i sexului .
Palpare : abdomen suplu, sensibil la palpare n hipocondrul drept
unde se palpeaz o formaiune piriform de 5x3 cm, dur i dureroas care
urmeaz ficatul n micrile respiratorii, marginea inferioar a ficatului la 2
laturi de deget sub rebordul costal, rotunjit, splina nepalpabil.
Percuie : zone de matitate care alterneaz cu zone de timpanism,
matitate deasupra formaiunii, aria matitii prehepatice de 19 cm, aria
matitii splenice n limite normale.
Auscultaie : murmur intestinal prezent
123
60

Tueu rectal : sfincter normoton, canal anal fr modificri, ampula


rectal goal, prostata uor mrit de volum, cu consisten mai ferm, an
median pstrat.
Pentru confirmarea diagnosticului i stabilirea momentului operator
am nevoie de explorri intite reprezentate de :
-pentru economia general a organismului i n vederea pregtirii
preoperatorii - Htc 38% - uoar anemie
--hematii - nu s-a efectuat
-leucocite 6200 /mmc n limite normale
-trambocite 160000/ mmc
-VSH 80/100 mm crescut
Pentru explorarea funciei renale - uree 38 mg% (in limite normale) ;
creatinina o, 9 mg % (normal) ; examen sumar de urin : albuminurie
negativ, puroi negativ, UBG uor crescut, bilirubina + sediment : rare celule
epiteliale, 1-2 hematii.
Pentru aparatul c-v : ECG, consult cardiologic
Pentru aparatul respirator : probe funcionale respiratorii, Rdg
toracic. .
Ionograma : Na 142 mEq/l, K=4, 2 mEq/l (normale)
Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg% (normal)
In vederea interveniei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec,
timp de protrombin parial=50 sec (normal 40 sec), timp de
tromboplastin Quick 50 (normal 70-120%), timp de trombin plasmatic
20sec (normal 13-17 secunde).
Se constat prelungirea tuturor acestor valori : tulburri de coagulare
probabil datorate deficitului de vitamin K i propun un test terapeutic :
administrarea vit. K 3x10 mg/zi . Dac nu se corecteaz tulburrile
hemostazei inseamn c este vorba de un deficit hepatocitar nu datorit
absorbiei vitaminei K i se recomand transfuzii de plasm proaspt i
componeni hemostatici.
Pentru funcia hepatic : BiT=17, 2 mg% ; BiD=15, 8 mg%; BiI=2, 4
mg%. Fosfataza alcalin= 356 (crescut) . Probe funcionale hepatice :
SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l (sunt uor crescute) . Proteinemie 6, 2 g/l
n limite normale. Albuminuria, imunoelectroforeza - nu s-au efectuat.
A mai fi avut nevoie de : leucinaminpeptidaza (LAP) -aflat n
concentraii mari n cile biliare i care crete n snge datorit colestazei i
care nu este influentat de bolile osoase (pentru a diferenia creterea
fosfatazei alcaline) . Gama glutamintranspeptidaza : crete n icterul
mecanic, bolile hepatice, steatoza hepatic alcoolic, cancerul de pancreas.
Pentru funcia pancreatic : amilazemie 40U/l, amilazurie 100U/l (in
limite normale) . Lipaza : nu s-a efectuat
Pentru dg. Neoplaziei pancreatice, enzimele pancreatice sunt fr
valoare
Pentru dg. pozitiv i de stadiu :
-CA 19. 9 - normal este mai mic ca 30U/ml
124
60

-antigenul pancreatic oncofetal POA . CA19. 9, POA vor fi dozate odat


preoperator i apoi pentru supravegherea postoperatorie (cresc n caz de
recidive i metastazare) : lunar n primele 6 luni, apoi la 3 luni n urmtorii
2 ani i dup aceea de 2 ori pe an.
-ECO abdominal arat hepatomegalie moderat cu structura omogen, ci
biliare intrahepatice dilatate, vezica biliar destins de 54X33 cm, cu
coninut ecogen fr con de umbr posterior, CBP de 12 mm diametru, fr
calculi; capul pancreasului mrit de volum cuprinde o formaiune
neomogen cu coninut neomogen, ecodens, vena port de calibru normal,
rinichi, splina de aspect normal.
-CT : pune cu mai mare precizie dg., putnd indica i starea nodulilor
limfatici - regionali i invazia structurilor nvecinate, existena metastazelor
pulmonare.
Aspectul ecografic i tomografic sunt greu de difereniat n cazul neoplaziei
i al pancreatitei cronice, dar ambele metode ofer posibilitatea unei puncii
biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea prin evidenierea celulelor
atipice, dar nu o exclude n cazul rezultatului negativ.
-RMN este mai fidel n punerea diagnosticului dar mai greu accesibil.
-Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) poate fi utilizat
att pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap de pancreas cnd arat
aspectul tipic de obstrucie a canalului pancreatic, stenoza direct, formarea
de caviti necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi folosit pentru
diagnosticului diferenial cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor
hepatice, tu primare de ci biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul
vaterian. n plus, ofer posibilitatea recoltrii de celule pentru examenul
citologic al secreiei pancreatice.
-Rdg abdominal pe gol poate arta calcificri intraparenchimatoase n
cazul pancreatitei cronice i la nivelul ficatului n cazul chistelor hidatice
hepatice.
-Rdg toracic - pentru excluderea metastazelor pulmonare
-scintigrafie pancreatic cu 75 Se metionin indic imagini lacunare n tu
pancreatice.
-scintigrafia cu dublu trasor 75Se, 99 Tc este folosit i multan pentru ficat
i pancreas, pentru excluderea metastazelor hepatice.
-splenoportografia, cavografia inferioar pot arat modificri ale capului i
cozii pancreatice, dar nu au intrat n practica de rutin.
-colangiografia transhepatic percutanat se poate efectua n cazul cnd
cile biliare intrahepatice sunt dilatate i prezint avantajul realizrii unui
drenaj extern biliar temporar, pentru echilibrarea bolnavului n vederea
interveniei chirurgicale dar prezint riscul hemoragiilor.
-tubajul duodenal arat lipsa bilei din duoden i prin examinarea
sedimentului din sucul duodenal se pot vedea celule canceroase.
-Ba pasaj i duodenografia hipoton arat lrgirea cadrului duodenal,
deformarea stomacului i duodenului, eventual semnul treiului inversat
(Fraferg)
125
60

-testul la iod : naintea interveniei chirurgicale i colangiografiilor.


Pentru diagnosticului diferenial :
-probe hepatice
-LDH mult crescut n icterul hemolitic
-endoscopia eso-gastro-duodenal pentru sindromul tumoral - excluderea
tumorilor gastrice, duodenale, ampulom vaterian, i pentru a exclude un
ulcer duodenal calos, penetrant n cile biliare i pancreas, care s
determine icter mecanic (utile i un Ba pasaj, Eco, pneumobilie)
-irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic ale colonului.
-urografia intravenoas pentru tu renale drepte
-IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupt
n cile biliare.
-serologia hepatitelor virale.
Pe baza anamnezei : icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini
hipercrome, scdere ponderal, astenie, a examenului local : colecist
palpabil, i a datelor paraclinice, diagnosticul definitiv este de neoplasm de
cap de pancreas. Icter mecanic.
Dei diagnosticul este bine susinut, este important trecerea n
revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
-Sindromul icterului : evolueaz de obicei cu prurit, urini hipercrome,
scaune acolice. Trebuie difereniat de :
-icterul prehepatic, hemolitic, n care Bil este crescut, UBG urinar
crescut, LDH mult crescut, ci biliare extrahepatice nedilatate,
-icterul hepatic - parenchimatos n care sunt crescute att BiD ct i
BiI i TA sunt foarte crescute, i avem serologia hepatitelor virale pozitiv,
modificri ale imunoglobulinelor.
-icter colestatic
In cazul icterului mecanic (BiD mai mare dect BiI) diagnosticului
diferenial se face cu :
-afeciuni ale CB
-litiaza vezicular i coledocian : de obicei durerea cu caracter colicativ, n
hipocondrul drept, nsoit de febr, precede icterul (triada Charcot) ;
ecografia arat calculi n VB i CBP.
Conform legii Courvoisier, vezica biliar este rar palpabil n litiaza
coledocian cci de obicei peretele ei este sclerozat
-stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul,
util i ERCP.
-stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP.
-tu papilare : adenoame, adenofibroame la ERCP au imagini tipice,
lacumare endoampulare de obicei se constat i dilatarea Wirsungului.
-ampulomul Vaterian evolueaz de obicei cu icter alternant (cci tu crete
mai rapid dect vascularizaia ei, apar necroze tumorale, icterul cedeaz i
se exteriorizeaz fragmente tumorale sub form de HDS, pe masur ce tu se
reface, reapare icterul) . Diagnosticul se poate face prin endoscopie, ERCP,
eventual pentru tu mari, ECO i CT.
126
60

-chistul hidatic hepatic rupt n cile biliare : icter recidivant - pe masur ce


se elimin veziculele fiice prin cile biliare, acestea pot astupa intermitent
coledocul; decesul parazitului n contact cu bila i evacuarea lui prin papil
duce la dispariia icterului.
-tu benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza
colangiografiei transhepatice percutanate i a ERCP.
Compresii extrinseci ale CBP :
-pancreatita cronic - mai ales sub forma nodulara, respectiv tu pancreatice
benigne - adenoame, fibroame sunt greu de diferentiat pe baza aspectului
ecografic - chiar tomografic (unde se spune c cel mai sigur semn de cancer
pancreatic este existena metastazelor hepatice) . Poate fi de folos punctia
biopsie ERCP cu examenul citologic.
-chistul coledocian
-chistul hidatic hepatic - ce comprima CBP vor fi excluse pe baza
ecografiei (continut lichidian) i al ERCP.
-pancreasul inelar - exclus pe baza ERCP i Ba pasaj - duoden comprimat
simetric.
-adenopatia pericoledociana dg. ecografic, CT
-ulcerul duodenal penetrant n cile biliare extrahepatice pe baza
endoscopiei, Ba pasaj.
-diverticuli duodenali juxtavaterieni ---> endoscopie, Ba pasaj.
-tumori ale plcii hilare - pe baza ecografiei (CBP-coledocul nu ar fi
dilatat) i ex. CT
Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept: urmeaz
ficatul n micrile respiratorii.
-CHH formaiune tumoral ce ine de ficat, dar evolueaz de obicei mult
timp cu stare general bun, meninerea apetitului, ecografic are aspect
tipic, cu celule fiice i coninut chistic; IDR Casoni + i eozinofilie;
-tumori hepatice benigne (excluse pe baza strii generale bune) i maligne
pot fi excluse pe baza aspectului ecografic, CT, ERCP.
-ciroza hepatic cu noduli de regenerare va fi exclus pe baza probelor
hepatice, a aspectului ecografic i CT, pe baza serologiei virale.
Tumori ce in de ficat:
-tumori gastroduodenale: excluse pe baza endoscopiei i a Ba pasaj
-tumori colice de unghi hepatic excluse pe baza irigografiei,
colonoscopiei
-tumori renale dr. - au contact lombar i util UIV
-tumori retroperitoneale pe baza ecografiei, CT, IRM
-pseudochistul pancreatic - apare la peste 3 sptmni dup o
pancreatit acut, de obicei e localizat epigastric sau n hipocondrul stg., la
ecografie are coninut chistic,
-tumorile de perete abdominalla examenul local) vor fi excluse la
examenul local, cnd punem bolnavul s ridice capul sau s contracte
musculatura abdominal - cnd tumoarea este intraperitoneal va fi greu s
o palpm.
127
60

Fa de cele expuse, diagnosticul diferenial este de neoplasm de cap


pancreatic, forma icteric, fr metastaze.
Fr tratament, afeciunea va evolua spre insuficiena hepatic
datorit imposibilitii de eliminare a bilei cu insuficien hepatorenal i
MSOT.
n plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden,
stomac, splin), vena port, VCI, vena splenic, plexul celiac, aorta i
ramurile ei, poate disemina n cavitatea peritoneal cu constituirea
carcinomatozei peritoneale, pe cile limfatice poate invada ganglionii
mezentericei superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici.
Pe cale sanguin poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase,
creier.
Boala neoplazic poate duce la deces prin caexie, mai ales dac
tumoarea va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaiei - ocluzie
nalt.
Afeciunea este deci de indicaie chirurgical n condiii de urgen
amnat, pregtire preoperatorie cteva zile, timp n care vom administra
bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin, roborante
(vitamina B1, B6, vitamina K) soluii de aminoacizi tolerai de ficat
(aminohepa), soluii glucozate, plasm proaspt, tratament antihipertensiv
i vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice.
Risc operator 4 pe scara A-M operaie mare, bolnav tarat .
Momentul operator va fi stabilit dup corectarea constantelor
biologice (proteinemie peste 6g/ l ) a constantelor coagulrii (vitamina k im
zilnic cu cel puin 2 zile naintea operatiei, plasm proaspt )
Pregatirea preoperatorie general presupune o pregtire psihic :
explicarea timpilor operatori i a necesitilor interveniei i corectarea
factorilor biologici menionai anterior.
Pregatirea local vizeaz epilarea abdomenului i toaleta regiunii cu
alcool i tinctur de iod.
Preanestezia : asigurarea unui somn linitit n seara dinaintea
interveniei - Diazepam i administrarea cu o or naintea interveniei
1/2fiol atropin, 1 fiol mialgin.
Optez pentru anestezia general cu IOT, care asigur protecia
respiratorie a bolnavului i relaxarea muscular necesar interveniei
chirurgicale pe abdomen.
Accidentele IOT .
Dispozitiv operator
Instrumentarul este tava pentru operaii mari, avnd la dispoziie
clampuri vasculare, fire atraumatice. Dac dispunem, pot fi utile : ecografia
- ecodoppler intraoperatorie i dispozitivul cell saver pentru recuperarea,
epurarea i readministrarea sngelui scurs intraoperator. Propun n primul
timp o intervenie paliativ - o derivaie biliodigestiv de tipul
colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter i a indeprta
riscul insuficienei hepatice.
128
60

Aceasta poate fi evitat (intervenia) n cazul n care putem asigura


un drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin puncionarea i drenajul
transhepatic percutanat.
In funcie de condiiile de operabiliitate constatate intraoperator,
aceasta va fi urmat sau nu de intervenia radical -
duodenopancreatectomie cefalic - procedeul Whipple DPC.
Calea de abord este o laparotomie median xifosubombilical, care
la nevoie poate fi branat transversal. Se secioneaz pielea, esutul celular
subcutanat, linia alb, se ptrunde n cavitatea peritoneal. Se ncepe
intervenia prin explorarea minuioas a acesteia, urmrind : invazia local,
mrimea tumorii, limitele, mobilitatea fa de planurile profunde, invazia
duodenului, stomacului, colonului, vaselor, adenopatia locoregional,
prezena metastazelor hepatice sau peritoneale.
Inoperabilitatea este dat de fixarea tumorii la planurile profunde :
retroperitoneu, aort, plex i trunchi celiac, porte, sau a VCI, de prezena
metastazelor hepatice ( peste 3 ntr-un singur lob sau diseminate n ambii
lobi) i a carcinomatozei peritoneale.
Ecografia intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii
respectiv invazia vascular (ecodoppler) .
Biopsia intraoperatorie cu EHEP va confirma dg. de malignitate i
invazia nodulior limfatici locoregionali.
Se verific apoi permeablitatea cisticului i starea duodenului
(acestea s nu fie comprimate de tumoare)
ntr-un prim timp, pentru colecistogastrostomie (dac tu este
operabil) se va punciona vezica biliar i se va evacua coninutul acesteia
(de obicei gros, bila concentrat, viscoas) vom mobiliza stomacul i vom
efectua un plan sero-seros ce aduce n contact fundul VB cu antrul gastric,
pe mica curbur, imediat deasupra pilorului .
Incizm fundul colecistului pe circa 2 cm. i antrul gastric -
transversal pe axul stomacului pe aceeai distan ( dup izolarea cmpului
operator - tipm septic)
Refacem planul posterior cu fire separate neresorbabile i apoi pe cel
anterior controlul hemostazei , drenaj subhepatic. Verificarea poziiei
aspiraiei gastrice - care va fi meninut cel puin 5 zile
Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecisto-
jejunal.
Incidente i accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale
organelor nvecinate - ficat, stomac, duoden, colon, necesit repararea prin
sutur.
Complicaii postoperatorii precoce locale :
-hemoragia din trana de seciune - evideniat prin HDS - pe sonda de
aspiraie gastric se vor administra hemostatice
-anastomoza nefuncional : evideniat prin persistena i agravarea
icterului Dup citeva zile necesit i o anastomoz biliodigstiv
(colecistectomie, coledocoduodenostomie)
129
60

-dehiscenta, fistula de anastomoz - foarte grav, fiind o fistul dubl :


biliar i gastric. n condiiile unui drenaj subhepatic eficient i al unei
aspiraii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza apariia
semnelor de peritonit. La nevoie, se reintervine i se efectueaz drenaj
biliar extern sau derivaie biliodigestiv, toaleta cavitii peritoneale,
drenaje tratate antibiotic.
-angiocolita de reflux prin invazia coninutului gastric n vezica biliar
necesit tratament antibiotic energic i antipiretic, rechilibrare
hidroelectrolitic.
-invazia cisticului de ctre procesul neoplazic va duce la reinstalarea
icterului; aceasta va obliga la reinterveie i transformarea anastomozei
biliodigestive.
-supuraia plgii necesit tratament antibiotic, pansamente locale, poate
duce la evisceraie, situaii n care vom reinterveni n urgen.
-ocluzia postoperatorie precoce - reintervenie.
Dup remisia icterului, ameliorarea strii generale i reechilibrarea
hidroelectrolitic i dac explorarea a precizat operabilitatea cazului,
propun efectuarea unei intervenii radicale DPC dup procedeul Whipple.
Calea de abord este o laparotomie median xifosubombilical (reluarea
vechii ci de abord)
Anestezia general IOT.
Accidente i incidente n IOT : imposibilitatea intubaiei - relaxarea
corespunztoare a bolnavului, reluarea manevrei, dac nu, amnarea
interveniei chirurgicale; leziuni ale buzelor, arcade dentare, limbii, faringe,
laringe, esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronii, de obicei cea
dreapt, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei i reluarea
manevrei; aspiraia coninutului gastric n arborele traheobronic cu apariia
sdromului Mendelson, presupune aspiraia bronic activ a secreiilor i
splarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator
impune efectuarea manevrelor de resuscitare.

130
60

NEOPLASMUL RECTAL

Am examinat bolnavul B. N., 53 ani, de profesie tehnician, din


mediul urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 7. XI. 1994 cu
cinci zile n urm n condiii de ambulator, pentru anorexie, scdere
ponderal, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.
Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am
reinut o fractur de tibie stng operat n 1993. Bolnavul neag boli
infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumtor,
consum ocazional cafea, alcool.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de 9 luni, cnd
a debutat insidios, cu alternane constipaie-diaree, necesitate de scaun fr
rezultat i mici rectoragii teminale. A fost diagnosticat i tratat la Brasov ca
o colit de fermentaie prin regim dietetic, Salazopirin, Imodium, timp de
1 lun dar fr rezultate benefice. n perioada urmtoare scaunele iniial au
evoluat ctre agravare, a aprut anorexia, scderea ponderal (24 kg. n
nou luni) astenie fizic, debacluri diareice (amestec de materii fecale,
snge, mucoziti), senzaie de corp strin (defecaii incomplete), tenesme
rectale. A fost internat la Spitalul Brasov, unde n urma investigaiilor se
ridic suspiciunea unui proces proliferativ rectal.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o
stare general bun, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic,
n poziie activ. Tegumente i mucoase palide, esut subcutanat slab
reprezentat, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat
osteoarticular : dureri la nivelul articulaiilor tibiotarsiene stngi, esut
muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-
genital, nervos i endocrin nu deceleaz elemente cu semnificaie
patologic.
Examenul local :
-Inspecie : abdomen n planul xifopubian simetric, particip la micrile
respiratorii ; cicatricie ombilical normal conformat, pilozitate pubian
conform sexului conform vrstei i sexului, puncte herniane libere.
-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splin n limite
fiziologice.
-Percuie : zone de matitate ce alterneaz cu zone de timpanism, diametrul
pehepatic 10 cm, matitate splenic ntre coastele 9-11 pe linia axilar
median.
-Auscultaie : zgomote hidroaerice perceptibile.
-TR : bolnavul n poziie genupectoral : sfincter anal hiperton, canal anal
fr modificri patologice, la 5 cm. de orificiul anal se palpeaz pe peretele
anterior al rectului o formaiune tumoral vegetant stenozant cu baza de
implantare larg (aproximativ 5 cm. diametru transversal) dureroas,
centrat de un crater de aproximativ 2 cm. diametru, cu margini neregulate,
131
60

tumoarea este fixat pe planurile profunde subiacente ; polul superior a


formaiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; snge proaspt pe manu.
Pe perioada internrii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic i
respirator, tranzit intestinal prezent (10-20 scaune pe zi), miciuni
fiziologice, curb ponderal n scdere.
Din elementele de anamnez, examenul clinic general i local pe
aparate i sisteme m-a orientat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un
diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare
bine susinut de prezena rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele
necesiti, prezena sindromului Savitschi i a formaiunii tumorale rectale
cu caracter de malignitate.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice
actuale a bolnavului am considerat necesare urmtoarele explorri
paraclinice:
-Explorri biologice din snge (hematocrit 40%, L=4600 pentru
evidenierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidenierea
unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea funciei
renale ; proteinemia 6, 3 g% pentru starea de nutriie ; Na 144 mmol/l, K 4,
4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec.
Pentru decelarea unor eventuale tulburri de coagulare ; grupa sanguin A2,
Rh pozitiv, urin fr modificri. )
-Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare + metastaze.
-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular
-ne-ar fi fost util i un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea
eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale i gradul de invazie limfo-
ganglionar regional, tiind c invazia ganglionar paraaortic are un
prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice.
n vederea diagnosticului pozitiv a avea nevoie de urmtoarele explorri :
-irigografie care ne-ar fi informat despre starea ntregului cadru colic,
prezena unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afeciuni asociate (
diverticuloza, polipoza) .
-rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm. un proces proliferativ parial stenozant,
rigid, necrozat, care sngereaz uor
-endobiopsia : adenocarcinom nedifereniat, vegetaie dezvoltat pe o
rectit cronic.
-urografia i.v. : evideniaz rest de substan de contrast n colonul
descendent i sigmoid (menionez c s-a efectuat un pasaj baritat n urm
cu trei sptmni) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fr
hidronefroz, ureterele mai hipotone datorit compresiei din micul bazin ;
fr imagini de stenoz ureteral sau amputare a vezicii urinare.
-gastroscopie, bariu-pasaj gastrointestinal.
-Explorri radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care,
dei nu este o examinare specific cancerului colo-rectal, este util pentru
urmrirea postoperatorie a bolnavilor, semnalnd prezena recidivelor sau a
metastazelor.
132
60

-Explorri endoscopice : cistoscopie pentru a urmri invazia vezicii urinare


cu att mai mult cu ct procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al
rectului i fixat la planurile profunde.
-sonografia intrarectal cu valoare de stadializare preoperatorie, pune n
eviden invazia intraperitoneal a tumorii ct i invazia prostatei i a
vezicii urinare.
Diagnosticul definitiv : neoplasm rectal stenozant, adenocarcinom
nediferentiat ulcerovegetant.
Evoluia fr tratamant : afeciunea evolueaz ctre deces, prin
evoluia procesului carcinogenetic, trecnd prin diferite complicaii posibile
:
-complicaii legate de extensia local, regional i la distan : invazia
sfincterului cu incontinen : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor
seminale, uretrei, cu posibilitatea apariiei cistitelor, pielonefritelor
ascendente, hidronefroza, fistule rectovezicale, invazia sacrului i a
plexului sacral cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinonmatoza
peritoneal, metastaze la distan n ficat, plmni, oase, perforaia rectului
la nivelul tumorii.
-complicaii septice prin apariia infectiilor perirectale care pot duce la
apariia abceselor ischio-rectale, fistulelor perianale, tromboflebitelor.
-ca un corolar al acestor complicaii este caexia neoplazic i decesul
-hemoragia masiv prin ulcerarea tumorii sau erodarea unui vas - necesit
transfuzii de snge i operaie de urgen.
-ocluzia intestinal - necesit operatii seriate, incepind cu o colostomie de
degajare.
-peritonita prin perforatie diastatica a colonului, n special la nivelul ceco-
ascendentului necesit tratament al peritonitei i al ocluziei.
Tratamentul chirurgical este singurul n masura sa aduca vindecarea
bolnavului, are un caracter absolut n condiii de programare. Tratamentul
medical intervine numai n pregatirea preoperatorie. Tratamentul este
complex, Dup criterii oncologice (radioterapie i chimioterapie, avnd
indicaii particulare, n asociere cu procedeele chirurgicale) .
Moment operator - optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat
biologic, respirator i psihic.
Risc operator : IV pe scara A-M.
Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea properatorie :
-general - psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale)
sedare cu 12 ore naintea interveniei
nlocuirea pierderilor pe perioada pregtirii colonului prin
administrare de soluii perfuzabile de glucoz, vitamine,
aminoacizi, electrolii.
-Local are ca obiective evacuarea intestinului i pregtirea antiinfecioas.
pregatirea mecanic : dieta fr reziduuri, alimentaie lichid
cu trei zile naintea operaiei, evacuarea colonului cu MgSO4

133
60

6-8 fiole pe zi, trei clisme efectuate n ziua preoperaiei cu


soluie salin fiziologic.
pregtirea antiinfecioas n vederea diminurii septicitii
colonului : trei zile preoperator Neomicin 4g/zi asociat cu
Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin.
Anestezia :
Preanestezia cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare
i sedare.
Optez pentru o anestezie general (Halotan, Neuroleptanalgezie) ,
care mi confer un comfort operator maxim, fiind puin toxic pentru
bolnav i care mi permite o oxigenare ideal, asigurnd o relaxare
muscular bun. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC,
sond vezical, sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia
respiratorie, cardio-vascular, debitul urinar.
Propun ca intervenia chirurgical s fie : amputaia rectal Milles cu
anus definitiv iliac stng.
Dispozitiv operator :
Bolnavul n decubit dorsal, n poziie ginecologic, masei de operaie
i se va imprima o poziie Tredelenburg.
Echipa operatorie : cele dou ajutoare n fa i la dreapta bolnavului
Tehnica chirurgical : dup ce se aseptizeaz tegumentele
abdominale i perineale cu alcool i iod i dup izolarea cmpului operator
practicm o incizie median supraombilical ; explorm organele din
cavitatea peritoneal, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea
lateral, anterioar i posterioar a rectului punnd n eviden ureterele i
vasele iliace. Preparm rectul n poriunea subperitoneal i sub controlul
palpatoric stabilim caracterul radical sau paleativ al operaiei n funcie de
raporturile tumorii cu organele vecine. Ligaturm artera mezenteric
inferioar fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramur a arterei sigmoide.
Ligaturm colonul la 15 cm. supratumoral, dup efectuarea unei izolri n
vederea proteciei septice a cmpului operator ; capetele secionate dup
nfundarea n burs se acoper cu degete de manu. Extirpam ganglionii
tributari arterei mezenterice inferioare, cei situai periaortic . Efectuam
anusul iliac stng. Trecem apoi la timpul perineal : eliberm canalul anal
prin secionarea ridictorilor anali, disecia presacrat cu mna introdus n
spaiul presacrat fr a rupe vasele din fascia presacrat, se elibereaz
lateral rectul prin secionarea ntre pense a aripioarelor inferioare ale
rectului ; se disec spaiul rectoprostatic i recto-vezical pn la apariia n
plan a foiei peritoneale. Capitonam cavitatea restant cu tampon de tifon,
peritonizm cavitatea pelvian, drenm cavitatea peritoneal printr-un tub
de dren plasat n pelvis deasupra peritonizrii, refacem peretele abdominal,
pansm.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente:
1. leziunea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoas a vaselor
rectului - hemoragie - necesit hemostaza.
134
60

2. hemoragie venoas prin lezarea plexului presacrat necesit plombaj al


pelvisului cu sac Mikulitz.
3. Lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstrucie vascular.
4. lezarea vezicii urinare- sutur n dou planuri, cistostomie de protecie.
5. lezarea ureterelor - sutur pe sonda uretrala dup regularizarea capetelor
de seciune.
6. lezarea uretrei sau a veziculelor seminale.
Accidente legate de anestezie :
-stop cardiorespirator i infarct miocardic acut
-embolie pulmonar, aspiraie bronic
-intubarea unei bronii
-lezarea corzilor vocale.
Ingrijiri postoperatorii :
Generale - administrari de soluii cu glucoz, Ringer, electrolii n funcie
de ionogram, rezerva alcalin.
inlocuirea pierderilor de snge, oxigenare bun
antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilin
4x2 mil., Gentamicin 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.
poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare
profilaxia trombozelor periferice i a bronhopneumoniei de
staz prin mobilizarea precoce a bolnavului
Locale - urmrirea evoluiei plgii, prin pansament, cu grij pentru a
proteja plaga de anusul iliac.
scurtarea i suprimarea tubului de dren n funcie de calitatea i
cantitatea secreiilor exteriorizate
plaga perineal se spal zilnic, la inceput n anestezie general i.
v., cu soluii antiseptice pn la nchiderea complet.
suprimarea firelor de sutur cutanat la 7 zile postoperator
corecia colostomiei.
Complicaii postoperatorii :
Imediate 1. Generale - stop cardiac i IMA
embolie pulmonar i bronhopneumonie
retenie acut de urin.
2. Locale - ileus paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea
secreiilor)
hemoragie prin derapare de ligatur sau datorit
faptului c decolarea rectului nu s-a fcut n spaiul de
clivaj bun.
diseminare tumoral intraoperatorie
ocluzie intestinal precoce prin angajarea unei anse
ntr-o bre a cavitii peritoneale incomplet nchise.
complicaii septice : peritonite, celulita pelvian sau
supuraia plgii.

135
60

evisceraia necesit plastia peretelui abdominal


deraparea colostomiei n cavitatea peritoneal - PG
necroza peretelui exteriorizat.
3. Tardive - recidiva tumorii pelviene i metastaz la distan
-granulom de fir i neurinom
cicatric cheloid i cancerizarea cheloidului
ocluzie intestinal
hernierea zonei de colostomie
prolapsul mucoasei colonului exteriorizat
tulburri sexuale i tulburri de miciune.
Prognosticul : imediat i indeprtat al cazului este rezervat.
Recomandri la externare : dispensarizare oncologic cu stabilirea
conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei,
radioterapiei sau imunoterapiei singur sau asociat)

136
60

NEOPLASMUL TIROIDIAN

Dr . MOLDOVAN BOGDAN

Am avut de examinat bolnavul K . E. n vrst de 62 de ani, de


profesie mecanic in prezent pensionar-, din mediul urban, care s-a internat
n serviciul nostru n data de 11 I 1998, n urm cu 5 zile, prin transfer de la
Clinica Endocrinologie, pentru :
-dispnee extrem, cu ortopnee i senzaie de sufocare,
-apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar,
voluminoas,
-disfonie, voce bitonal,
-disfagie pentru solide i lichide, cu imposibilitatea alimentaiei,
-dureri retrosternale, sialoree, regurgitaii,
-astenie fizic i adinamie,
-scdere ponderal 4kg. n ultimele 2 sptmni.
DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE, reinem c
bolnavul provine dintr-o regiune cu caren de iod, att mama ct i dou
surori suferind de gu endemic.
DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE, reinem;
-bolile infecto-contagioase ale copilriei,
-cardiopatie ischemic cronic, diagnosticat n urm cu 15 ani,
tratat cu Nitropector 3 tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi.
-amigdalectomizat n 1965.
-paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie,
-menionez c bolavul este fumtor-20 igarete/ zi i consum
ocazional cafea i alcool.

DIN ISTORICUL AFECIUNII AFLM c suferina actual


dateaz aparent de 3 luni, cnd a debutat n mod insidios, la un bolnav cu o
distrofie endemic tireopat asimptomatic, cunoscut de cca. 30 de ani,
netratat, prin creterea rapid n dimensiuni a guii, apariia durerilor
retrosternale, cu caracter de presiune, cu iradiere n coloana vertebral
cervico-dorsal, cu debut postprandial precoce, indiferent de natura
alimentelor, calmate de regurgitaii, nsoite de sialoree. Concomitent,
bolnavul constat apariia disfoniei, a vocii bitonale i dificulttilor n
respiraie cu dispnee inspiratorie, ortopnee, senzaie de corp strin n cile
respiratorii superioare, tuse iritativ, crize de sufocare.
In perioada urmtoare, simptomele iniiale au evoluat spre agravare,
dispneea s-a agravat,, fiind nsoit de ortopnee, tiraj subcostal,
137
60

supraclavicular i cornaj, disfagia a devenit extrem, impiedicnd bolnavul


s se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie. Cu aceste acuze,
bolnavul se interneaz n Clinica Endocrinologie, unde se pune
diagnosticul de gu nodular compresiv, se ridic suspiciunea unui
neoplasm tiroidian, urmeaz un tratament de 2 sptmni cu L-tiroxin
50mg/zi, Nitropector 3tb/zi i Aspacardin 3tb/zi, evoluia fiind
nefavorabil, motiv pentru care bolnavul se transfer n serviciul nostru.
La internare bolnavul se afl n stare general alterat, dispneic,
afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze,
cu miciuni fiziologice, TA; 140/90 mmHg, puls 100/min.
In momentul examinrii, bolnav n stare general ameliorat, n
continuare dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru
materii fecale i gaze, miciuni fiziologice, curb ponderal descresctoare,
somn agitat 3-4 ore pe noapte, TA140/90 mmHg, puls 90/min.
Pe baza datelor anamnestice m-am orientat spre o suferin a glandei
tiroide, motiv pentru care, la examenul obiectiv pe aparate i sisteme, voi
specifica doar aspectele patologice ntlnite i m voi axa n special pe
examenul glandei tiroide.

AM EXAMINAT UN BOLNAV normostenic avnd 170 cm. i 75


kg., n ortopnee, pe marginea patului, cu participarea musculaturii
respiratorii accesorii la micrile respiratorii, avnd un facies caracteristic
cu exoftalmie bilateral, ns fr semnele oculare ale hipertiroidiei;
semnele Graefe, Stelwag I i II, Dalrimple, Moebius, Joffray, Jelinek-
absente., cu subicter sclero-conjunctival, i prezena semnelor de staz a
marilor vase; facies congestionat, cianotic, cu sclere congestionate,,
circulaie colateral dezvoltat la nivelul regiunii cervicale anterioare i
centurii scapulare, edem n pelerin.
Sindrom Claude-Bernard-Horner prezent pe partea stng. Tegumente i
fanere de aspect normal, fr semne de mixedem. Aparat respirator; bolnav
ortopneic, cu torace emfizematos, avnd diametrul antero-posterior mrit, si
fosele supraclaviculare terse, prezentnd tiraj subcostal . Tahipnee
superficial-25 respiraii/min. Aparat cardio-vascular; suflu sistolic de
ejectie la focarul aortic; sufluri sistolice la ambele carotide cu iradiere spre
glanda tiroid. TA 140/90mmHg, puls 90/min. La examenul aparatelor
digestiv i urogenital nu am constatat elemente patologice. La examenul
SNC am reinut afonia i sindromul Claude-Bernard-Horner ; mioza, ptoza
palpebral i endoftalmie stng.
Examenul local. La inspecia regiunii cervicale anterioare,
paramedian drept, se constat prezena unei formaiuni tumorale de 7/5
cm., ce se ntinde de la linia median pn dincolo de marginea extern a
sternocleidomastoidianului, mobil n sens cranio-caudal cu micrile de
deglutitie, cu tegumentele supraiacente destinse i pliurile cervicale terse,
cu circulaie colateral superficial dezvoltat, fr hiperemie tegumentar.

138
60

Paramedian stng se constat prezent unei formaiuni tumorale de 8/5 cm.,


cu caractere similare, cu excepia mobilitii la deglutiie-redus.
Am constatat de asemenea prezena jugularelor turgescente bilateral.
La palpare, paramedian drept se percepe o formaiune tumoral de
7/5/5 cm., de consisten elastic, renitent, mobil n sens cranio-caudal cu
micrile de deglutitie, avnd o mobilitate redus latero-lateral, fix
posterior la planurile profunde, neaderent la tegumentele supraiacente, cu
suprafaa neted i contur regulat, fr semne celsiene. Paramedian stng se
palpeaz o formaiune tumoral de 8/5/5 cm., de consisten ferm, avnd
suprafaa neregulat, contur policiclic, cu mobilitate redus la micrile de
deglutiie, fr mobilitate latero-lateral, fixat pe planurile profunde,
neaderent la tegumente, nedureroas, fr semne celsiene. Palpatoric nu se
deceleaz adenopatii de-a lungul sternocleidomastoidianului i n fosele
supraclaviculare.
Auscultatoric se percep sufluri sistolice la ambele coronare cu
iradiere la nivelul glandei tiroide.

Pe baza elementelor din anamnez, a examenului obiectiv i a


examenului local m-am orientat ctre o suferin a glandei tiroide, ctre un
diagnostic de probabilitate de neoplasm tiroidian, cu insuficien
respiratorie cronic, care mi se pare bine susinut de:
-creterea rapid n volum a unei gue eutiroidiene, necomplicate, cu
o evoluie de cca. 30 de ani;
-modificarea consistentei guei;
-prezena dispneei extreme cu senzaie de sufocare, tiraj subcostal i
cornaj;
-apariia fenomenelor compresive de dat recent, rapid progresive:
dispneea, disfonia-afonia, disfagia progresiv, sindromul Claude-Bernard-
Horner, sindromul de compresie al vaselor mari cu staza jugular;
-absena fenomenelor inflamatorii locale;
-absena simptomelor i semnelor clinice de hipertiroidie:
neuropsihice, cutanate, oculare sau hipotiroidie: neuropsihice, tegumentare
(mixedem) .

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv i pentru conturarea strii


actuale a bolnavului am considerat necesar o explorare complementar
reprezentat de:

I. Investigaii pentru economia general a organismului:

1/ VSH: 41/65-crescut, poate pleda pentru o neoplazie;


2/ Hematocritul: 45 % i hemoglobina 13, 8 mg% (in limite normale)
pentru evidenierea unei eventuale anemii;
3/ Numrul de leucocite : 6500/mmc (in limite normale) pentru
decelarea unui proces inflamator i mpreun cu frotiul periferic pentru
139
60

diagnosticul diferenial cu hipertiroidiile (leucopenie, cu limfo i


monocitoz) ;
4/ Glicemia 105 (la limita superioar a normalului), pentru depistarea
unui diabet zaharat subclinic;
5/ Ureea: 25, 6 mg% i creatinina : 0, 85 mg% (in limite normale),
pentru investigarea funciei renale, de asemenea i examenul sumar de
urin : fr elemente patologice;
6/ Na : 144 mEg/l, K : 4, 9 mEg/l i c : 2, 29 mEg/l (L . N . ), utile
n evaluarea echilibrului hidro-mineral;
7/ Proteinele de faz acut : fibrinogenul : 580 mg% i PCR (+)
8/ Proteinemia ; 6, 8g% (L. N. ) i proteinograma (neefectuat) ,
pentru investigarea metabolismului protidic i pentru diagnosticul
diferenial cu tiroidita Hashimoto (gama globuline crescute) ;
9/ Fosfataza alcalin : 185 U/l (crescut ) , poate pleda pentru o
funcie hepatic deficitar sau pentru prezena metastazelor osoase;
10/ Examenul ECG arat : microvoltaj, un indice Sokolov-Lyon de 9
mm., un bloc de ramur dreapt i modificri de faz terminal (STT) , ce
pledeaz pentru o cardiopatie ischemic cronic (CIC) ;
11/ Examenul ECO-cardiografic indic o hipertrofie a ventricolului
stng, concentric, neobstructiv;
12/ Radiografia toracic pe gol arat un bulb aortic derulat, un desen
hilar mai accentuat i ar putea evidenia metastazele pulmonare i/sau
osoase;
13/ Investigaiile de rutin preoperatorii: TS, TC, coagulograma-
pentru evidenierea unor eventuale tulburri de hemostaz i coagulare i
testul la iod (neefectuate ) ;

II. Examinri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial, grupate n : A)


Examinri uzuale:
1/ Scintigrafia tiroidian, indic o captare tiroidian neuniform i o
arie tiroidian marit;
2/ Radioiodocaptarea-RIC : 26/64/58, 5, arat o captare crescut, o
aviditate pentru iod, specific pentru distrofia endemic tireopat DET;
3/ Ecografia tiroidian evideniaz o gland tiroid global mrit,
boselat, ce amprenteaz traheea anterior i lateral, cu structur
neomogen. Plaje de esut cu ecogenitate crescut alterneaz cu zone fin
delimitate hipoecogene, neomogene. n lobul stng, posterior, se
evideniaz o zon mai extins, hipoecogen de 1, 5 cm. diametru, cu
aspect de necroz. Zona posterioar a tiroidei ru delimitat, cu extindere
retrosternal. Lob drept de 6/3/5 cm., lobul stang de 5, 5/3, 5/5 cm., istmul
de 1 cm. diametru.
4/ Metabolismul bazal (mi-ar fi fost util ), ca o investigaie
adjuvant, nespecific, pentru diagnosticul diferenial al
hipo/hipertiroidiilor (V. N. +5 -> +15)

140
60

5/ Radiografia de coloan cervical ce indic compresia pe trahee i


eventualele calcifieri intraglandulare;
6/ Radiografia de a turceasc pentru aprecierea glandei hipofize;
7/ Pasajul baritat evideniaz un esofag cervical n poriunea imediat
supra i subclavicular deviat (tracionat) spre stnga, cu calibru redus i
contur drept neregulat;
8/ Computer tomografia arat un proces expansiv cu punct de plecare
din lobul stg tiroidian, unde se constat prezena unei zone hipodense
interpretat drept necroz tumoral i extensia procesului retrosternal pna
la bifurcaia traheei;
9/ Reflexograma achilian mi-ar fi fost de folos pentru diagnosticul
diferenial cu hipo/hipertiroidiile (V. N. : 280-320ms) ;
10/ Examenul fundului de ochi evideniaz staza papilar secundar
sindromului de compresie al vaselor gtului;
11/ Examenul ORL obiectivizeaz o paralizie recurenial bilateral
n adductie, spaiul glotic fiind redus la 3-4 mm. i recomand
traheostomia;
12/ Probele respiratorii utile n cazul unei eventuale sternotomii sau
chiar toracotomii pentru limfadenectomie mediastinal;
13/ Colesterolemia : 175mg% i trigliceridele : 85 mg%, ca
examinri complementare n diagnosticul diferenial cu hipo/hipertiroidiile
(crescute n hipotiroidii) ;
14/ Punctiile biopsie cu ac gros i cu ac subtire, urmate de EHP, dau
o rat de doar 5-10% rezultate fals negative. Combinarea lor cu analiza
cantitativ a AND-ului nuclear le crete foarte mult sensibilitatea i
specificitatea;
15/ IDR Cassoni pentru diagnosticul diferenial cu chistul hidatic
tiroidian;
16/ IDR tuberculin i BK din sput pentru diagnosticul diferenial
cu tiroidita TBC i de Quervain;
17/ RBW i VDRL pentru diferenierea de tiroidita luetic;
B. Examinri speciale: (mi-ar fi fost utile)

1/ Determinarea iodului legat de proteine; PBI: <4 gama n hipo, > 8


gama n hipertiroidii, pentru diagnosticul diferenial cu aceste afeciuni;
2/ Dozarea hormonilor tiroidieni circulani fraciunile total i liber:
TT3 0, 9-2mcg/ml, TT4
45-130mcg/ml, FT3 3, 5-8, 5pcg/ml i FT4 10-25pcg/ml-avnd acelai
scop;
3/ Determinarea TSH (VN: 0, 6-4, 5mU/l) , crescut n hipotiroidii
prin feed-back;
4/ Izolarea anticorpilor antitiroidieni:
LATstimulatori i inhibitori, TSI i EPF, care apar n Basedow;
Antimembranari, microsomali i nucleari, din tiroidita Hashimoto;
Antitiroidieni din tiroidita de Quervain;
141
60

5/ Supresia hormonal cu T3 i T4, timp de 3-4 luni are dezavantajul de a


ntrzia instituirea tratamentului curativ n caz de neoplasm;
6/ Dozarea RIA a tireoglobulinei este o metod modern de urmrire a
bolnavilor operai, fiind un marker pentru recidiv i metastaze;
7/ Termo i limfografia tiroidian, azi puin utilizate;
8/ Biopsia extemporanee, avnd o specificitate de 95%;
10/ Dozarea calcitoninei, n cc medular, creterea sa postoperatorie fiind un
marker de recidiv sau metastaz; Se utilizeaz trei teste de provocare : cu
calciu, cu pentagastrin i cu alcool;
11/ Determinarea CEA, util n urmrirea bolnavilor cu cc medular, avnd
o sensibilitate mai mare dect a calcitoninei;
12/ RMN-metoda puin disponibil

In cele din urm, datele anamnestice (bolnav cu o gu endemic


cunoscut de 30 de ani, asimptomatic, constat brusc creterea rapid n
volum a guei, precum i apariia i progresia rapid a fenomenelor de
insuficien respiratorie: dispnee, ortopnee, senzaie de sufocare, a
disfoniei, afoniei, disfagiei), a examenului obiectiv pe aparate i sisteme i
a examenului local (glanda tiroid mult crescut n volum, ce depete
marginea posterioar a sternocleidomastoidianului, puin mobil cu
deglutiia, fixat profund, de consisten dur, cu fenomene de insuficien
respiratorie: ortopnee, tiraj subcostal i cornaj, a celor de compresie a
plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H stng i a vaselor mari:
congestie facial i scleral, circulaie colateral superficial dezvoltat i
edem n pelerin) i explorrile complementare ( n special ECO, CT ce
evideniaz un proces expansiv cu punct de plecare lobul stng tiroidian, cu
extindere mediastinal pna la bifurcaia traheei, aspect ru delimitat al
zonei posterioare tiroidiene i a examenului ORL ce obiectivizeaz o
paralizie recurenial bilateral ce determin fenomenele de insuficien
respiratorie), ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gu multinodular, stadiul T4-
tumor de orice dimensiuni care a depit capsula tiroidian, N1b-semne de
invadare a ganglionilor cervicali bilateral, ai liniei mediane sau
mediastinali, Mx;
2/ Insuficiena respiratorie cronic prin paralizie recurenial
bilateral;
3/ CIC, Hipertrofie ventricular stng, bloc de ramur dreapt;
4/ Paralizie de plex simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut, nu mi se pare


lipsit de interes trecerea n revist a unor elemente de diagnostic
diferenial, i anume:

A. Cu alte afeciuni tiroidiene:

142
60

1/ Gua nodular plonjant retrosternal: poate da fenomene


compresive, ns evoluia este lent, cronic, nu crete rapid, examinrile:
scintigrafia, ECO, CT i EHP stabilesc diagnosticul;
2/ Boala Basedow: se exclude prin absena fenomenelor clinice ale
hipertiroidiei, pe baza dozrilor hormonale, dozrile de anticorpi LATS i
LATP, RIC, scintigrafie i EHP;
3/ Adenomul toxic tiroidian Plumer se exclude prin anamnez,
examen clinic, scintigrafie-nodul hipercaptant, CT, EHP;
4/ Hipertiroidismul artificial-iod Basedow cauzat de un supradozaj
de preparate tiroidiene se exclude prin anamnez, examen obiectiv, dozari
hormonale i EHP;
5/ Tiroidita acut se caracterizeaz prin fenomene inflamatorii locale
i generale, RIC scazut, iodemie crescut, PBI crescut;
6/ Tiroidita de Quervain se exclude pe baza RIC sczut i EHP;
7/ Tiroidita limfomatoas Hashimoto se caracterizeaz clinic prin
hipotiroidie, iar paraclinic printr-o crestere a gama-globulinelor,
diagnosticul fiind transat de EHP;
8/ Tiroidita lemnoas Riedel este caracterizat de duritatea lemnoas
a tiroidei, de fenomenele de hipotiroidie, EHP punnd diagnosticul;
9/ Tiroidita TBC se exclude pe baza absenei semnelor de
impregnaie bacilar, a IDRT, BK i EHP;
10/ Tiroidita luetic pe baza RBW, VDRL, prezenei gomei i EHP;
11/ Chistul hidatic tiroidian prin IDR Cassoni, puncie, EHP;
12/ Metastazele tiroidiene provenite din neoplazii pulmonare, renale
sau de la un melanom malign, se exclud pe baza examenului clinic,
radiologic, CT i EHP;

B. Alte formaiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare :


lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste branhiale, se exclud din
examenul local i EHP;
C, Alte cauze de dispnee i disfonie:
1/ Neoplasmul de hipofaringe i laringe se exclude din anamnez,
examenul clinic, ORL i CT;
2/ Corpii strini din cile respiratorii superioare, se elimin din
anamnez;
D. Alte cauze de sindrom esofagian: neoplasmul esofagian,
diverticulii esofagieni, acalazia cardiei i alte afeciuni esofagiene benigne
se exclud pe baza anamnezei i Ba pasaj;

Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de:


1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gu multinodular, stadiul T4 N1b
Mx;
2/ Insuficien respiratorie cronic prin paralizie bilateral
recurenial;
3/ CIC, HVS, BRD;
143
60

4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

Evoluia cazului: I. fr tratament, evoluia este spre agravare i


complicatii:
A, Locale insuficiena respiratorie progresiv cu stop respirator;
paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor n cile respiratorii i
apariia sindromului Mendelson;
disfagia progresiv cu imposibilitatea alimentaiei;
hemoragia, necroza i suprainfecia tumorii;
eroziunea vaselor mari cu apariia hemoragiilor cataclismice;
leziunile nervilor cranieni;
B. La distan: -metastaze ganglionare ;
-metastaze pulmonare, osoase;
-casexie neoplazic i deces.
II. Cu tratament:: tratamentul cancerului tiroidian este complet,
complex i stadial i cuprinde : intervenia CHIRURGICAL, radioterapia
metabolic cu iod radioactiv, cobaltoterapia, hormonoterapia i
chimioterapia. Consider c bolnavul poate beneficia de tratament medical:
-regim igieno-dietetic;
-tratamentul insuficienei respiratorii cu oxigen pe masc i Miofilin
3tb/zi;
-tratament sedativ cu fenobarbital 3 tb/ zi;
-vitaminoterapie: B1, 6, 12, C i A;
-toaleta local cu ap i spun.
Cazul este de indicatie CHIRURGICAL, tratamentul medical
intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie, adjuvant i
substitutiv. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s asigure
scoaterea bolnavului din zona de risc vital i s aduc ameliorarea.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen
amnat.
Riscul operator este de 4 pe scara Adriani-Moore (bolav tarat,
operaie mare) .
Momentul operator este optim, bolnavul fiind n stare general
relativ bun, sedat, stabil hemodinamic i respirator, avnd constantele
biologice n limite normale.
INTERVENIA CHIRURGICAL PROPUS ESTE :
Tiroidectomia total bilateral cu limfadenectomie cervical, EHP
extemporaneu i traheotomie joas.
Preanestezia, const n administrarea cu 30 de minute naintea
interveniei chirurgicale, a unei fiole de Atropin i fiole de Mialgin.
Bolnavul nu va consum alimente i lichide n dimineaa interveniei.
Anestezia propus este anestezia general prin IOT-
neuroleptanalgezia, ce confer un comfort operator maxim, find puin
toxic pentru bolnav, asigur o oxigenare ideal , controlul funciilor vitale

144
60

i nu modific planurile anatomice. Accidentele i dezavantejele


anesteziei :
imposibilitatea intubaiei, intubaia unei singure bronii, intubaia
esofagului ;
lezarea buzelor, dinilor i corzilor vocale; aspiraia coninutului gastric n
cile respiratorii cu apariia sindromului Mendelson, necesit recunoastere,
lavaj abundent cu soluii alcaline, aspirare cu bronhoscopul,, antibioterapie
i doze mari de hidrocortizon hemisuccinat.
IMA necesit recunoatere i tratament de urgen;
Stopul cardio-respirator impune resuscitare.
-dezavantajul de a nu permite controlul integritii laringienilor
recureni nu are valoare n cazul de fa.
Instrumentarul -comun, tava pentru interveniile mari, avnd pense
hemostatice fine, pense tari, deprttoare cu dini i Frabeuf, agrafe Michel
i pens de pus agrafe, disectoare boante, trus de traheotomie, sternotom.
Dispozitivul operator-bolnav n decubit dorsal cu extremitatea
cefalic n hiperextensie, regiunea cervical anterioar fiind bine expus
graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap. Membrele superioare n
abductie, sprijinite pe suporturi avnd montate o linie venoas i manonul
tensiometrului. Echipa operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul
I n faa operatorului i ajutorul II la capul bolnavului.

Obiectivele interveniei chirurgicale sunt:


-indeprtarea complet a masei tumorale tiroidiene i extratiroidiene,
i a esutului tiroidian aparent sntos, cu conservarea pe ct posibil a
paratiroidelor i a celor doi laringieni recurenti;
-disecia ganglionilor limfatici cervicali;
-incizia traheei, n poriunea sa cervical inferioar n scopul de a
restabili ptrunderea normal a aerului n cile respiratorii.
Tehnica operatorie. Incizie arcuat Kocher n regiunea cervical
anterioar, cu extremitile atingnd marginea posterioar a
sternocleidomastoidianului i punctul cel mai decliv la 1, 5 cm. deasupra
furculitei sternale, prelungit n forma de U pn la mastoide, ce
intereseaz pielea, esutul celular subcutanat i platisma. Prepararea
lamboului cutaneomuscular cranial pn aproape de mandibul,, anterior
pn la linia median, posterior pn la marginea anterioar a trapezului i
caudal pn la furculia sternal. Ligatura venelor jugulare anterioare i
fixarea lambourilor cu fire tractoare. Se prefer disecia limfonodulilor
jugulocarotidieni ca prim timp al exerezei, deoarece disecia pachetului
vascular simplific mult lobectomia homolateral. Se practc incizia fasciei
cervicale superficiale ce acoper muschiul SCM, sub care bombeaz
masale ganglionare. Se secioneaz SCM. i se basculeaz medial i
anterior, ptrunderea n loja tiroidian stng necesitnd ns i secionarea
omohioidianului. Prelevarea de piese pentru EHP extemporaneu: de pe
suprafaa tumorii, muchii subhioidieni i limfonodulii hipertrofiai . Dac
145
60

rezultatul EHP-E indic un proces malign se continu disecia


limfonodulilor i a marilor vase urmnd o direcie de sus n jos i dinapoi
nainte. Dac exist aderene ntre adenopatii i vena jugular intern (VJI),
aceasta se va izola, ligatura i rezeca. n schimb, prinderea arterei este un
semn cert de inoperabilitate i operaia se va opri n acest punct. Prinderea
nervului laringian recurent n tumoare sau ntre adenopatii, impune
sacrificarea acestuia. Dac trunchiurile arteriale sunt indemne, se va trece
la lobectomia total stng. Secionarea rafeului muchilor subhioidieni i
rezecia lor dac sunt adereni la tumor; ndeprtarea SCM. stng permite
un acces larg asupra lojei tiroidiene stngi. Se abordeaz extremitatea
lateral a lobului stng, se secioneaz ntre ligaturi pedicolul tiroidian
mijlociu, permind astfel luxarea lobului spre linia median. Se identific,
ligatureaz i secioneaz apoi pedicolul, tiroidian inferior i superior,
conservnd pe ct posibil laringianul recurent stng i cel puin una din
glandele paratiroide. Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept i cu
piramida Lalouette. Lavajul insistent cu ser fiziologic cldu i cu
citostatice al cmpului operator. Drenajul lojelor tiroidiene. n continuare se
identific cartilajele traheale 4 i 5, se ptrunde cu bisturiul sub cartilajul 5
i se secioneaz inelele 5 i 4, strict median, . traheea fiind imobilizat
ntre police i index sau prin trecerea cte unui fir de a de fiecare parte a
inelului 5. Se excizeaz apoi o mic rondel pe faa anterioar a acestor
cartilaje, manevr ce faciliteaz ptrunderea i meninerea canulei.
Introducerea sondei SJOBERG, umflarea balonaului i fixarea canulei n
jurul gtului cu o band de tifon. Se aspir secreiile din trahee cu o sond
introdus prin canul. Agrafa Michel la piele, pansament steril i plasarea
unei comprese umectate n ser fiziologic n faa orificiului pentru inclzirea
i umezirea aerului.
Variante tehnice: A. Variante ale cii de acces: -practicarea
sternotomiei i chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinal,
sunt indicate doar atunci cnd avem certitudinea c s-au ndeprtat n
ntregime tumora i limfonodulii cervicali;
B. Variante de extindere a exerezei:
-n cc inoperabile ce invadeaz artera carotid si/sau organele
nvecinate, operaia se va limita la traheotomie i biopsie, urmnd ca
postoperator bolnavul s urmeze cobaltoterapie cu supravieuiri la 5 ani de
10%;
-Limfomul tiroidian impune biopsie, traheotomie, cobaltoterapie,
asociat cu citostatice;
-tehnicile supraradicale mergnd pn la laringo-traheo-
esofagectomie, astzi abandonate;
-n cazul n care EHP-E indic un proces benign, se va practica
tiroidectomie subtotal sau total bilateral i traheotomie.

Incidente i accidente intraoperatorii:

146
60

1/ Embolia gazoas prin leziunea unei vene de calibru important,


necesit ligatura vasului i reanimare;
2/ Hemoragia venoas din trunchiurile mijlocii: jugulara anterioar,
tr. tireo-linguo-facial, impune hemostaza;
3/ Deraparea ligaturii de pe pediculii tiroidieni cu hemoragie masiv,
necesit reperarea sursei i hemostaza;
4/ Lezarea recurenilor prin elongare, strivire, ligatur;
5/ Pneumotoracele aprut dup ndeprtarea guei retrosternale,
impune drenaj pleural;
6/ Perforarea esofagului i traheei, necesit recunoatere i sutur;
7/ IMA, Stopul C-R, sincopa, necesit msuri specifice de
reanimare ;
8/ Incizia incorect a cartilajelor tiroidiene;
9/ Accentuarea asfixiei prin ptrunderea sngelui n trahee se evit
prin hemostaza ingrijit i aspiraie ;
10/ Emfizemul subcutanat provocat de ieirea aerului pe lng sond
se previne prin umflarea corect a balonaului;
11/Lezarea corzilor vocale n timpul traheotomiei;

Ingrijirile postoperatorii vizeaz:


-transportul atent, aezarea bolnavului n pat n poziia Fowler;
-oxigenoterapia pe masc;
-monitorizarea cardiorespiratorie;
-reechilibrare volemic, electrolitic i acido-bazic;
-combaterea durerii;
-supravegherea trezirii din narcoz;
-reluarea precoce i treptat a alimentaiei orale;
-mobilizarea precoce, tapotaj;
-schimbarea pansamentului zilnic, suprimarea tuburilor de dren n
funcie de secreie, n general n ziua 2-a, i scoaterea agrafelor dup 3-4
zile;
-ngrijirea canulei de intubaie: aspirarea secreiilor, asigurarea unei
atmosfere umede i calde, curarea periodic a canulei;
Complicaii postoperatorii immediate. A. Locale:
1/ Hemoragia prin deraparea unei ligaturi, necesit reintervenia i
hemostaza;
2/ Hematomul compresiv impune indeprtarea tuburilor de dren,
evacuare i hemostaz;
3/ Seromul plgii, necesit evacuare;
B. Generale:
1/ IMA, Stop C-R-resuscitare, reanimare;
2/ Accidentele tromboembolice, trebuiesc recunoscute precoce,
necesitnd msuri energice de reanimare i anticoagulare;
3/ Bronhopneumonia de aspiraie, necesit lavaj cu alcaline, aspiraie
cu bronhoscopul, antibioterapie i HHC n doze mari;
147
60

4/ Laringospasmul prin insuficiena paratiroidian impune


administrarea de calciu gluconic;

Complicaii precoce. A. Locale :


1/ Edemul lambourilor cutanate, necesit aplicarea local de
comprese umede calde sau reci, explicnd bolnavului c aceste fenomene
cedeaz spontan;
2/ Supuraia plgii, necesit toaleta local i antibioterapie;
B. Generale:
1/ Bronhopneumonia de staz se evit prin mobilizare precoce,
tapotaj, odat aparut necesitnd antibioterapie i fluidificante ale sputei;
2/ Hipoparatiroidismul postoperator, necesit administrarea de Vit
D2, D3, Ca, regim bogat n Ca;

Complicaii tardive. A. Locale:


1/ Granulomul de fir, cicatricea vicioas, inestetic, dureroas,
cheloid, dureroas;
2/ Aderarea lambourilor cutanate la trahee cu jen la deglutiie;
3/ Stenozele traheale / laringiene posttraheostomie, pot necesita
reintervenii pentru corecia lumenului;
4/ Recidiva tumoral local, necesit cobaltoterapie, chimioterapie
cu ADRIAMICIN, iod 131;
B. Generale :
1/Hipotiroidia necesit un tratament substitutiv cu L-tiroxin 25
mcg/spt, Tiroid 1-5 ori 45mg/zi, 5zile /spt.
2/ Hipoparatiroidismul, cu osteoporoz progresiv i deformaii
osoase se combate prin administrarea de Vit D i Ca;
3/ Metastazele la distan: pulmonare, osoase, necesit tratament cu
iod 131 pentru metastazele ce capteaz iodul i cobaltoterapia, pentru cele
necaptante, uneori cu rezultate spectaculoase;

Bolnavul va fi externat n ziua 7-8 postop. cu urmtoarele


recomandri:
*Tratament adjuvant postoperator astfel:
1/ Terapia cu I 131, la 6 sptmni postoperator, dup o prealabil
oprire a tratamentului substitutiv cu 4 spt. pentru T4 i minimum 2
sptmni pentru T3 sau chiar inainte de nceperea tratamentului
substitutiv;
2/ Cobaltoterapia timp de 5-6 sptmni, 5 edinte pe spt. a cte 2
Gy. Dac exist esut tiroidian restant se poate administra o doz de 5-10
Gy (ori 100 = Razi) ;
3/ Hormonoterapia, avnd un dublu scop-frnarea secreiei
hipofizare a TSH, necesitnd doze de 200-250mcg Tiroxin i de
substituie, de dorit s se inceap doar dup tratamentul cu I 131;

148
60

4/ Chimioterapia, n cancere ce nu beneficiaz de terapia cu iod 131


i n cancere diseminate, preparatul de elecie fiind Adriamicina 60-75
mg/mp, o doz la 3 spt, pn apar fenomenele de toxicitate;

*Dispensarizarea bolnavului:
-sptmnal n timpul radioterapiei;
-trimestrial, timp de 2 ani;
-semestrial peste 2 ani;
-anual apoi;
i const din : examen clinic general i local, Rtg.toracic pentru decelarea
eventualelor metastaze pulmonare; radiografii i scintigrafia scheletal
(anual n primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ;

Prognosticul cazului este: imediat-favorabil, iar indeprtat: vital,


anatomic i funcional rezervat, supravieuirea la 10 ani fiind n medie de
10 %.
Particularitatea cazului: este vorba despre un bolnav cu un neoplasm
tiroidian avansat, cu fenomene compresive, grefat pe o gu polinodular,
eutiroidian, asimptomatic, cu o evoluie de 30 de ani.
S-a intervenit chirurgical n data de l6.01.1998, diagnosticul
intraoperator fiind de gu polinodular, plonjant retrosternal, compresiv,
diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicndu-se tiroidectomie
total bilateral.

149
60

OPERAIA DIXON

Am avut de examinat bolnavul XY, din mediul urban, care s-a


internat n serviciul nostru, n condiii de ambulator, pentru : scdere
ponderal, rectoragii, fatigabilitate.
Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am
reinut o intervenie chirurgical n 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia
peretelui abdominal pentru hernie inghinal, bolnavul neag boli infecto-
contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase, nu este fumtor,
consum ocazional alcool, cafea.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat insidios, n
urm cu aproximativ 1 an, cnd observa apariia sngelui, n cantitate mic
de culoare nchis, pe bolul fecal. Aceste sngerri sunt episodice, cu o
frecven variabil, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni
observ subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente,
precum i senzaii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de
emisie de gaze i snge, n cantitate mic, de culoare nchis. Tot n
ultimele luni relateaz prezena fatigabilitii i a asteniei, precum i o
scdere ponderal (aproximativ 4 kg. n ultimele 3 luni) . Nu relateaz
despre prezena durerilor, a tulburrilor de tranzit, a modificrilor
consistenei bolului fecal i nici prezena altor elemente patologice n scaun
n afara sngelui.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o
stare general bun, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic,
n poziie activ. Tegumente i mucoase, esut subcutanat, aparat
limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteoarticular: esut
muscular normoton. La examenul aparatului c-v am reinut o arie
precordial uor mrit spre stnga, ocul apexian n spatiul VI intercostal,
lateral de LMC stnga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fr
asocieri patologice. Nu se deceleaz prezena deficitului de puls (n
momentul examinrii P=58/min i TA=100/70 mmHg) . Examenul
aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos i endocrin nu
deceleaz elemente cu semnificaie patologic.
Pe perioada internrii : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic i
respirator, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n
scdere. TA=100/70 mmHg, puls=60-70 bti pe minut . Scaunele avute n
acest interval au aceleai caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat,
acoperit de striuri sanguinolente. A beneficiat, pe lng alimentaia peroral

150
60

hipercaloric, hiperproteic, i de perfuzii cu glucoz 10% i


vitaminoterapie, cu excepia vitaminei B12.
Examenul local : (axat pe aparatul digestiv) :
-Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie complet, mucoase
normal colorate. Abdomen n planul xifopubian, simetric, particip la
micrile respiratorii ; cicatrice ombilical conformat, pilozitate pubian
conform vrstei i sexului. Cicatrici postoperatorii la nivelul regiunilor
inghinale.
-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, fr rezisten patologic.
Ficat la 3 cm. de rebordul costal pe LMC dreapt, consisten de organ,
margine rotunjit, suprafaa neted. Splina cu polul inferior nepalpabil,
puncte herniare libere.
-Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism
-Auscultaie : zgomote hidroaerice perceptibile.
-Tueu rectal : bolnavul n poziie genupectoral, sfincter anal normoton,
prostata uor marit de volum, nedureroas, cu anul median pstrat. La
aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpeaz pe peretele anterior al
rectului o formaiune tumoral, nedureroas, relativ fix, marginea
superioar nefiind palpabil. Pe manu se deceleaz prezena de
mucoziti n cantitate redus.
Din elementele de anamnez (subierea bolului fecal, care constant
prezint striuri sanguinolente, fatigabilitate, astenie, scdere ponderal) i a
examenului clinic general i local (la aproximativ 8 cm. de orificiul anal se
palpeaz pe peretele anterior al rectului o formaiune tumoral), m-am
orientat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un diagnostic prezumtiv de
neoplasm (tumoare) rectal, care mi se pare bine susinut de prezena
rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesiti.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuratiei biologice
actuale a bolnavului am cinsiderat necesare urmtoarele Explorri
paraclinice
-rectosigmoidoscopie cu biopsia tintita, care pe linga datele suplimentare
referitor la aspectul morfologic al tumorii ; prin biopsia tintita s-ar fi stabilit
natura neoformatiei i s-ar fi rezolvat preoblema diagnosticului diferential.
La 8 cm. u nproces proliferativ parial stenozat, rigid, necrozat care
singereaza usor.
-colonoscopia care ofer date despre mucoasa cadrului colic
-irigoscopia i irigografia care ne-ar fi informat despre starea ntregului
cadru colic, prezent unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor
afeciuni asociate (diverticuloza, polipoza)
-sonografia intrarectal cu valoare de stadializare preoperatorie, pune n
eviden invazia intraperitoneal a tumorii ct i invazia prostatei i a
vezicii urinare.
-ne-ar fi fost util i un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea
eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale i gradul de invazie limfo-

151
60

ganglionar, tiind c invazia ganglionar paraaortic are un prognostic la


fel de grav ca al metastazelor hepatice.
Limfografia ce deceleaz precoce prinderea ganglionilor limfatici i
topografia acestora.
-Explorri endoscopice : cistoscopie pentru a urmrii invazia vezicii urinare
cu att mai mult cu ct procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al
rectului i fixat la planurile profunde.
-Explorri radioimunologice : dozarea antigenului carcinoembrionar
(ACE), care, dei nu este o examinare specific cancerului colo-rectal, este
util pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor, semnalnd prezena
recidivelor sau a metastazelor.
-n ceea ce priveste diagnosticului diferenial ar fi fost util biopsia prin
rectoscopie.
Pentru evaluarea strii biologice i a stabilirii momentului operator
am avut la dispoziie :
-curba termic - afebril pe toat perioada internrii
-pulsul=60/min; TA=100/70 mmHg
-dintre examenele de laborator : snge (Htc=38%, L=6800 pentru
evidenierea statusului hematologic; glicemie=85 mg% pentru evidenierea
unui eventual diabet latent ; uree=43 mg% pentru explorarea funciei
renale; proteinemia= 6, 8g% pentru starea de nutriie; Na=144 mmol/l,
K=4, 4 mmlo/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic; TS=50 secunde,
TC=6min15 sec pentru decelarea unor eventuale tulburri de coagulare)
-n sedimentul de urin se deceleaz bacterii, urai, cristale de acid uric
-Explorrile radiologice nu arat modificri patologice
-Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare.
-probele funcionale respiratorii evideniaz o disfuncie respiratorie
restrictiv.
-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular : se
deceleaz o cardiopatie ischemic nedureroas, boala nodului sinusal
(bradicardie cu oprire sinusal i ritm de scpare) pentru care a beneficiat
de tratament cu : Dipiridamol, pacardin, Nitropector, Foladon, cite 3X1 i
Nifedipin, Miofilin cite 3x1 pe zi.
Ar mai fi fost utile :
-urografia i.v. care ar fi evideniat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra i
vezica urinar.
-gastroscopie, bariu-pasaj gastro-intestinal.
Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a
examinrilor paraclinice, susin diagnosticul pozitiv de : NEOPLASM
RECTAL, CARDIOPATIE ISCHEMC NEDUREROAS, BOALA
NODULUI SINUSAL.
n lipsa biopsiei intite, n ceea ce privete diagnosticul diferenial
intr n discuie urmtoarele afeciuni :
1. rectocolita ulcerohemoragic - apare mai frecvent la femeile tinere i se
caracterizeaz prin durere, scaune diareice, sngerri.
152
60

2. boala Crohn cu localizare rectal - la care pe lng durere, diaree,


alterarea strii generale se asociaz frecvent leziuni anoperineale (fisuri,
ulceraii, fistule)
3. limfogranulomatoza rectal (boala Nicolas-Favre) - dureri, scurgeri
purulente anorectale, tueul rectal decelnd stenoza rectal n plnie.
4. perisigmoidita (perirectosigmoidita) stenozant (boala Kuss) - apare mai
frecvent la femei i se caracterizeaz prin rectalgii, dureri lombosacrate,
fenomene subocluzive joase, histologic mucoasa rectal fiind normal.
5. polipul rectal - tenesme, dureri n etajul abdominal inferior, tueul rectal
decelnd o tumoare pediculat.
6. angiomul rectal - rectoragii de diverse grade, TR decelnd o formaiune
tumoral moale, depresibil, la rectoscopie aprnd lacune vasculare de
culoare violacee acoperite de mucoas normal.
7. fibromul rectal - poate produce mici sngerri sau tenesme.
8. lipomul rectal - poate atinge un volum mare, i n caz c este pediculat se
poate exterioriza transanal.
9. neurinomul rectal - apare mai rar, atinge mrimi medii, clinic apar
hemoragii i necroze locale prin ulcerarea mucoasei rectale.
In toate cazurile, ca i pentru diferenierea carcinomului (cel mai
frecvent) de celelalte neoplazii, este necesar examenul histopatologic
Pe baza celor expuse mai sus stabilesc diagnosticul definitiv de :
neoplasm al peretelui anterior al rectului, la 8 cm. de orificiul anal ;
cardiopatie ischemic nedureroas, boala nodului sinusal cu bradicardii
sinusale.
Evoluia fr tratament : afeciunea evolueaz ctre deces, prin
evoluia procesului carcinogenetic,trecnd prin diferite complicaii posibile:
-complicaii legate de extensia local, regional i la distan : invazia
sfincterului cu incontinen : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor
seminale, ureterelor, uretrei, cu posibilitatea apariiei cistitelor,
pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule recotvezicale, invazia
sacrului i a plexului sacrat cu nevralgii, invazia peritoneului cu
carcinomatoza peritoneal, metastaze la distan n ficat, pleur, plmni,
oase.
-complicaii septice prin apariia infeciilor perirectale care pot duce la
apariia abceselor ischio-rectale, fistulelor perienale, tromboflebitelor
-ca un corolar al acestor complicaii este caexia neoplazic i decesul.
-ocluzia intestinal - necesit operaii seriate, ncepnd cu o colostomie de
degajare
-peritonita prin perforaia diastatic a colonului la nivelul ceco-
ascendentului necesit tratament al peritonitei i al ocluziei.
Tratamentul chirurgical este singurul n masur s aduc vindecarea
bolnavului, are un caracter absolut numai n condiii de programare.
Tratamentul medical intervine numai n pregtirea preoperatorie.
Tratamentul este complex, Dup criterii oncologice (radioterapie i

153
60

chimioterapie avnd indicaii particulare, n asociere cu procedeele


chirurgcale) .
Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat
biologic, respirator i psihic.
Risc operator : 4
Anestezia :
-Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare (dac
nu sunt tulburri cardiace) i sedare.
-Optez pentru o anestezie general (Halotan, neuroleptanalgezie), care mi
confer un comfort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care
mi permite o oxigenare ideal, asigur relaxarea muscular. Se instituie un
caterer venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical, sond de aspiraie
gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardio-vascular, debitul
urinar.
Accidente legate de anestezie :
-stop cardiorespirator i infarct micardic acut
-embolie pulmonar
-aspiraie bronic
-intubarea unei bronhii
-lezarea corzilor vocale
Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea preoperatorie :
-general - psihoterapia este foarte important (explicarea operaiei i
implicaiile sale - bolnavul poate rmne cu anus iliac stng definitiv)
sedarea cu 12 ore naintea interveniei
nlocuirea pierderilor pe perioada pregtirii colonului prin
administrarea de soluii perfuzabile de glucoz, vitamine,
aminoacizi, electrolii.
ameliorarea performanei cardiace.
-Local : are ca obiective evacuarea intestinului i pregtirea antiinfecioas.
A. pregtirea mecanic : diet fr reziduuri, alimentaie lichid
cu trei zile naintea operaiei, evacuarea activ a colonului.
Se poate realiza prin mai multe metode :
-prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingur
dimineaa, una la pnz i una seara, trei clisme efectuate n ziua
preoperaiei cu soluie salin fiziologic (dimineaa, prnz, seara)
-tehnica irigaiei lavaj - se ingereaz sau se introdece pe sonda
gastric o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut. Pentru a
evita pierderea de electrolii a organismului se adaug la 1 l de lichid : 6 g
NaCl, 0, 75 g KCl, 2, 94 g bicarbonat de sodiu. La soluiile instalate direct
n stomac se mai adaug sulfat de neomicin n concentraie de 100-1000
mg/ml.
-lavajul clonic pe cale oral -varianta celei de mai sus : se prepar
o soluie electrolitic ce conine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml
KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu i 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate n

154
60

ap distilat, la un volum final de 1000 ml. Pacientul va ingera 1000-1500


ml/or. Dac dup 4-5 ore soluia eliminat pe cale rectal nu este curat,
se vor mai ingera nc 1, 5 l soluie ntr-un interval de maximum 45 minute.
-administrarea de Manitol 10%, 1500 ml timp de 1 or i 30 minute,
cu 36-48 ore naintea operaiei. Dei se produce o pierdere ponderal de 1
pn la 2 kg., nu se constat o modificare semnificativ a valorilor
ionogramei.
B. pregtire antiinfecioas n vederea diminurii septicitii
colonului : trei zile preoperator Neomicin 4 g/zi asociat cu Metronidazol
2 g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin. Ca efecte secundare a
antibioprofilaxiei se citeaz (colopatia prin antibiotice) creterea ratei de
recidiv tumoral pe linia de anastomoz (fr explicaie, nc) i alergia la
antibiotice.
Instrumentarul : este special
Propun ca intervenia chirurgical s fie : rezecie abdominal
anterioar de tip Dixon, cu meniunea c tehnica chirurgical se va alege n
funcie de aspectul local i general intraoperator, intrnd n discuie :
amputaia rectal Milles cu anus definitiv iliac stng sau rezecie
rectosigmoidian cu coborrea transsfincterian a colonului proximal,
asociate sau nu cu exereza organelor de vecinatate , sau chiar suntem
obligai s ne rezumm doar la o simpl colostomie.
Dispozitivul operator : bolnavul n decubit dorsal, n poziie
Tredelenburg, avnd sonda vezical pus, i cel puin o linie venoas
prins, de preferin prin prepararea i incanularea unei vene.
Echipa operatorie : cele dou ajutoare n faa i la dreapta
operatorului.
Tehnica chirurgical : dup ce se aseptizeaz tegumentele
abdominale i perineale cu alcool i iod, i dup izolarea cmpului operator
practicm o incizie median supraombilical ; la nevoie putndu-se
prelungi supraombilical sau spre jumtatea rebordului costal stng.
Ptrundem n cavitatea peritoneal i explorm ficatul pentru decelarea
eventualelor metastaze, care se indeprteaz dac numrul acestora o
permite (maxim 3) . Se injecteaz citostatice (5FU) n artera hepatic i n
lumenul de intestin tumoral. Se incizeaz peritoneul n vecinatatea marginii
inferioare a pancreasului n apropierea unghiului duodenojejunal i se
repereaz vena mezenteric inferioar, care se secioneaz ntre pense i se
ligatureaz. Se incizeaz peritoneul parietal posterior pornind spre caudal
dinspre baza mezenterului i prin disecie atent se evideniaz aorta, vena
cav inferioar, ureterele, artera mezenteric inferioar care se secioneaz
ntre pense i se ligatureaz.
Se prepar ansa i la 15 cm. supratumoral, dup efectuarea unei
izolri n vederea proteciei septice a cmpului operator ; capetele
secionate, dup nfundarea n burs se acoper cu degete de mnu. Prin
aceste manevre se evit diseminarea sanguin i intraluminal a celulelor

155
60

tumorale. Extirpm ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei


situai periaortic i pericaval.
Prin brea peritoneal creat se prepar cu atenie rectul, posterior
pentru a nu leza aponevroza presacrat, lezarea acesteia ducnd la
interceptarea vaselor presacrate cu hemoragie consecutiv greu de stpnit.
Apoi cu ajutorul foarfecelor curbe se deschide cu atenie spaiul
retrovezical, dup care se evideniaz ligamentele laterorectale i se
secioneaz ntre pense, parial, ct mai aproape de peretele pelvian. Astfel
se mobilizeaz rectul, de aa manier ca acesta s poat fi rezecat la cel
puin 2 cm. sub marginea inferioar a tumorii.
Ansa se prepar n aa fel nct s poat fi secionat la 15 cm.
proximal i la 2cm distal. Marginile se badijoneaz cu tinctur de iod, dup
care se efectueaz anastomoza colo-rectal : termino-terminal, mono sau
biplan cu fire separate de material neresorbabil. Dac situaia o cere, se
poate cobor colonul proximal prin mobilizarea unghiului splenic al
acestuia se creaz o bre n peretele abdominal prin care se
exteriorizeaz un segment al colonului supraanastomotic, ce se fixeaz pe
baghet i la peretele abdominal cu grij pentru a nu compromite
viabilitatea segmentului exteriorizat. Astfel se realizeaz o colostomie de
protecie . n caz c se practic sfincterectomie intern, colostomia de
protecie nu mai trebuie efectuat. Se instaleaz un dren n vecinatatea
anastomozei, care va deveni retroperitoneal dup sutura cu fire separate a
peritoneului incizat, i un dren n cavitatea peritoneal. Ambele drenuri vor
fi exteriorizate prin contraincizie. Intervenia chirurgical se termin prin
refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice, dup ndeprtarea cu
atenie a tuturor cmpurilor izolatoare.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. lezarea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoas a vaselor
rectului - hemoragie - necesit hemostaz
2. hemoragie venoas prin lezarea plexului presacrat necesit plombaj al
pelvisului cu sac Mikulitz
3. lezarea arterelor sau venelor iliace - reconstrucie vascular
4. lezarea vezicii urinare - sutur n dou planuri, cistostomie de protecie.
5. lezarea ureterelor - sutur pe sonda ureteral dup regularizarea capetelor
de seciune.
Dup terminarea interveniei chirurgicale, dilataia anal este
obligatorie.
Ingrijiri postoperatorii :
Generale :
-administrri de soluii cu glucoz, Ringer, electrolii n funcie de
ionogram, rezerva alcalin
-nlocuirea pierderilor de snge, oxigenare bun
-antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilin 4x2 mil.,
Gentamicin 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.
-poziie confortabil n pat
156
60

-combaterea durerii
-sedare
-profilaxia trombozelor periferice i a bronhopneumoniei de staz prin
mobilizarea precoce a bolnavului.
-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos
Locale :
-urmrirea evoluiei plgii prin pansament chimic cu grij pentru a proteja
plaga de anusul iliac
-o atenie deosebit se acord ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48
ore dup intervenie va fi deschis.
-bolnavul va beneficia de tonicardiace, precum i de terapie
anticoagulant : Heparin 3x1 fiole pe zi.
-scurtarea i suprimarea tubului de dren n funcie de calitatea i cantitatea
secreiilor exteriorizate
-suprimarea firelor de sutur cutanat la 7 zile postoperator.
-corecia colostomiei.
Complicaiile postoperatorii :
Imediate : 1. generale - stop cardiac
IMA
embolie pulmonar
bronhopneumonie
retenie acut de urin
2. locale - ileusul paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea
secreiilor)
hemoragie prin derapare de ligatur sau datorit
faptului c decolarea rectului ne s-a fcut n spaiul
de clivaj bun
diseminare tumoral intraopreatorie
ocluzie intestinal precoce prin angajarea unei anse
ntr-o bre a cavitii peritoneale incomplet
nchis.
complicaii septice : peritonite, celulita pelvian
sau supuraia plgii.
dehiscena de anastomoz cu peritonit sau fistul
stercoral consecutiv - tratament chirurgical.
stenoza anastomozei.
Tardive - granulomul de fir.
recidiva tumorii sau metastaze la distan
neurinom
cicatrice cheloid
cancerizarea cheloidului
ocluzie intestinal

157
60

hernierea zonei de colostomie sau prolapsul mucoasei colonului


exteriorizat
tulburri sexuale i de miciune
hepatita postinjecional
La 3-4 sptmni postoperator se reintervine chirurgical pentru refacerea
continuitii tubului digestiv (desfiinarea colostomiei), a peretelui
abdominal.
Mortalitatea postoperatorie : n cancerul rectal este cuprins ntre 1,
2-15%
Prognosticul : imediat i ndeprtat al cazului este rezervat, fiind
influenat de vrst, tipul histologic al tumorii, gradingul acesteia precum i
diseminarea la distan a celulelor tumorale.
Recomandri la externare : dispensarizare oncologic cu stabilirea
conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei,
radioterapiei sau imunoterapiei singur sau asociat)
Particularitatea cazului.

Acuzele dispeptice ale bolnavei ar putea fi ncadrate n sindromul


bolnavilor colecistectomizai, dar acestea apar mai rapid dup
colecistectomie i n plus exist evidena radiologic a modificrilor de la
nivelul stomacului.

1) pentru sindromul anemic : excluderea anemiei de alte cauze i a


limfomului gastric pe baza consultului hematologic
2) pentru sindromul tumoral : epigastru
- tumori de colon transvers - tulburri de tranzit intestinal, irigografia,
colonoscopia.
- tumori de pancreas benigne: pancreatita cronic, pseudochistul
pancreatic sau
- maligne: neoplazia- vor fi excluse pe seama ecografiei, CT sau RMN
eventual arteriografie selectiv de trunchi celiac.
- tumori hepatice benigne fibroame, hemangioame, chist hidatic hepatic,
hepatomegalia de lob stng, ciroza macronodular sau
maligne - acestea urmeaz ficatul n micrile respiratorii, sunt utile
ecografia, probele hepatice etc
- tumorile de epiploon, mezenter - de obicei sunt localizate mai jos, n cele
de mezenter, mobilitatea lateral este prezent, iar cea n sens cranio-caudal
este absent.

Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de


neoplasm gastric, forma dispeptic

Evoluia fr, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorit :
- invaziei locale prin :

158
60

contiguitate - tot peretele gastric, n profunzime spre seroas sau


lateral spre pilor i cardie
contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splin, plex
celiac
nsmnare : intraluminal pe tot traiectul tubului digestiv,
extraluminal peritoneal, ovare, fundul de sac Douglas
- diseminare la distan pe cale :
-limfatic spre grupele ganglionare locoregionale staiile ganglionare
primare, secundare, teriare, metastaze la distan: hepatice, pulmonare,
osoase
-sangvin -mai ales sarcoamele- n ficat, splin, creier
- complicaii de tipul :
stenozrii cu caexie, deces
hemoragiei prin erodarea unui vas mare cu oc hemoragic, deces sau
anemie cronic, prelungit
perforrii cu apariia peritonitei generalizate
penetrrii sau invaziei locale
Cazul este de indicaie chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
doar cu titlul de pregtire preoperatorie .
Chimioterapia nu s-a dovedit util n tratamentul cancerului gastric, cu
excepia limfoamelor, iar radioterapia nu mbunteste suprvieuirea sau
prognosticul . Tratamentul chirurgical e singurul n msur s aduc
vindecarea, rezultatele depinznd de tipul histologic, diseminarea la
distan, invazia local .
Indicaia chirurgical are caracter absolut, n condiii de programare .
Risc operator II pe scara Adriani Moore (operaie mare, bolnav netarat)
pregtirea preoperatorie vizeaz :
1) redresarea anemiei i a hipoproteinemiei - se va administra snge dac
hematocritul scade sub 28%, avnd n vedere riscul imunosupresor al
transfuziilor, se vor administra vitamine - mai puin B12 - i soluii de
aminoacizi
2) clism evacuatorie n seara dnaintea interveniei, deoarece bolnava este
constipat i avem interesul ca n timpul manevrelor operatorii colonul s
nu fie plin, mai ales n timpul scheletizrii marii curburi
3) pregtirea local presupune : epilarea regiunii abdominale, toaleta cu
alcool i tinctur de iod
4) pregtirea psihic - avnd n vedere caracterul mutilant al interveniei
propuse -gastrectomia total- i de necesitatea continurii tratamentului
complex
Preanestezia cuprinde asigurarea unui somn linitit n seara dinaintea
interveniei chirurgicale i, cu o jumtate de or naintea interveniei,
administrarea unei fiole de Mialgin sau Diazepam i o jumtate de fiol de
Atropin pentru scderea secreiilor .

159
60

Optez pentru anestezia general prin intubaie orotraheal, singura ce


asigur relaxarea muscular necesar interveniei n etajul abdominal
superior i protecia respiratorie a bolnavei .
Riscurile anesteziei generale cu IOT :
- leziuni ale buzelor, limbii dinilor, epiglotei, corzilor vocale, laringe,
trahee
- imposibilitatea intubaiei de obicei datorit insuficienei relaxri - se
repet manevra dup relaxarea corespunztoare sau se amn intervenia,
folosind o masc laringian
- intubarea unei singure bronii - de obicei cea dreapt sau a esofagului se
repoziioneaz sonda
- aspiraia coninutului gastric cu apariia sindromului Mendelson -
brohopneumonia de aspiraie - se va efectua aspiraie bronic, toaleta
broniilor cu soluii alcaline i antibiotice, administrarea de anbiotice
- stopul cardiorespirator - resuscitare
- obstrucia sondei- va fi nlocuit
Dispozitiv operator : bolnav n decubit dorsal, cu membrele superioare n
abducie la 900, cu cel puin o linie venoas pregtit .
Operatorul se afl la dreapt bolnavului, primul ajutor n stnga acestuia i
al doilea n stnga operatorului .
Instrumentarul cuprinde tava pentru intervenii mari, la nevoie fiind
pregtite clampuri i fire de sutur vascular .
Intervenia propus este radical : gastrectomie total - GT -cu chiuraj
ganglionar regional i rezecia micului i marelui epiplon .
Laparotomie median xifosubombilical . Hemostaza pe trana de
seciune . Se secioneaz linia alb, deschidem i izolm cavitatea
peritoneal .
Explorarea intraoperatorie va cuprinde :
-explorarea local - starea stomacului, extensia leziunii - amploarea ei,
limitele, aspectul, mobilitatea, mrimea
-explorarea regional - extensia, penetrarea spre organele vecine, mai ales
posterior spre pancreas i plexul celiac, starea celor 16 grupe ganglionare :
ggl paracardiali drept i stng, ai micii i marii curburi, supra i subpilorici,
ai arterei gastice stngi, hepaticei comune, i truchiului celiac, ggl hilului
splenic, ai arterei splenice, pedicolului hepatic, ggl retropancreatici, ai
rdcinii mezenterului, cei ai arterei colice medii i cei periaortici
- explorarea ficatului, a ntregii caviti peritoneale i a fundului de sac
Douglas n cutarea metastazelor care s contraindice o intervenie cu tent
radical .

O rezecie gastric radical va depi cu cel puin 6 cm. cranial limita


macroscopic a tumorii i se apreciaz c n 3/4 din cazurile cu cancer
gastric, radicalitatea nu poate fi obinut fr o gastrectomie total .
Odat stabilit operabilitatea cazului, cu intenie de radicalitate, intervenia
ncepe cu decolarea colo-epiploic, prin care se nltur foia anterioar a
160
60

mezocolonului transvers . La nivelul unghiului colic drept, epiplonul mare


este secionat ntre pense la jonciunea cu ligamentul duodeno-colic . La
nivelul unghiului colic stng, se secioneaz ligamnetul freno-colic .
Gastrectomia total radical se asociaz cu splenectomie . Astfel, se
elibereaz polul inferior al splinei . Se secioneaz hilul splenic i splina
este basculat mpreun cu stomacul n sus .
Se disec esofagul la nivelul hiatusului diafragmatic, se ndeprteaz
ganglionii limfatici locoregionali ; secionarea nervilor vagi permite
alungirea esofagului terminal, care va fi eliberat de mediastinul posterior .
Se trece apoi la decolarea duodeno-pancreatic Kocher, suficient de larg
astfel nct s vizualizm vena cav inferioar i capul pancreasului .
Se ncepe eliberarea micii curburi gastrice prin ligatura arterei pilorice .
Se secioneaz duodenul la cca 2 cm. de pilor i se nchide bontul duodenal
dup procedeul Skiasy .
Dup ligatura arterei gastro-epiploice drepte, stomacul este ridicat n sus .
Se ligatureaz vasele periesofagiene, se secioneaz esofagul i aplicm 4
fire n plan total pentru a evita alunecarea mucoasei esofagiene .
Se efectueaz apoi chiurajul ganglionar al regiunii celiace .
Pe msur ce sunt ndeprtai, ganglionii sunt identificai i marcai pentru
examenul histopatologic .
Anastomoza eso-jejunal a la Roux se ncepe prin confecionarea unei anse
n Y de circa 40 cm. . Se efectueaz o anastomoz T-L la picioul ansei n
etejul submezocolic i o anastomoz esojejunal T-T - ambele vor fi
efectuate cu fir neresorbabil n puncte separate extramucoase .
Anastomozele se pot efectua i n dou planuri : unul mucos, cu surje
resorbabil i unul extramucos, cu fire separate .
Variante ale reconstruciei tubului digestiv dup gastrectomia total sunt :
- cu interpoziie jejunal
-anastomoza eso-jejunal T-T cu plicatura jejunal
-esojejunal T-L pe ans n omega cu fistul Braun
-crearea unui neo rezervor prin dedublarea poriunii superioare a ansei etc
Se fixeaz ansa jejunal la diafragm i esutul periesofagian
Se poziioneaz o sond esojejunal trecnd-o dincolo de a 2-a anastomoz,
pentru a permite alimentarea precoce a bolnavului, imediat dup reluarea
tranzitului .
Se verific hemostaza, se poziioneaz tuburile de dren subhepatic, n loja
splenic i n apropierea anastomozelor .
Se sutureaz peretele abdominal n straturi .
Accidente i incidente intraoperatorii
- lezarea unor vase n momentul scheletizrii - se va face hemostaz
- lezarea arterei hepatice -sutur
- lezarea vaselor colice - colectomie
- leziuni ale cilor biliare - sutur i drenajul biliar extern temporar .
- leziuni ale ficatului - sutur cu fire de catgut n U
- leziuni ale pancreasului
161
60

- leziuni ale venei porte, venei cave - se face sutur

ngrijirile postoperatorii vor viza


- asigurarea unei poziii comode n pat
- schimbarea pansamentului de cte ori este cazul
- reechilibrarea hidroelectrolitic, proteic, sangvin
- mobilizarea precoce, gimnastic respiratorie pentru prevenirea
complicaiilor bronhopneumonice i tromboembolice
- alimentaia pe sonda esojejunal se va face treptat, imediat dup reluarea
tranzitului
- drenurile vor fi scurtate i scoase cnd nu mai conduc
- n ziua 9-10 se va efectua un control radiologic cu Odiston al
anastomozelor i dac acestea sunt etane i permeabile, se va scoate sonda
i se ncepe alimentarea treptat a bolnavului .
Complicaiile postoperatorii sunt precoce i tardive .
Cele precoce sunt locale i generale .
Complicaii precoce generale :
-stopul cardiorespirator,
-infarctul miocardic acut,
-retenia acut de urin-sondaj vezical
-tromboflebita, embolia pulmonar
-bronhopneumonia
Complicaii imediate locale :
- fistule - dezuniri de anastomoze cu peritonit generalizat, apar n ziua 4-
7 postoperator .Agraveaz mult prognosticul, oblignd la reintervenie, se
refac anastomozele, lavaj, drenaje
- fistula de bont duodenal - oblig la reintervenie, drenaje multiple, evetual
se va face o fistul duodenal dirijat la exterior - se va etaneiza bontul
duodenal n jurul unui tub Petzer gros . Se recomand de asemenea
efectuarea unei jejunostomii de alimentaie .
- ocluzia postoperatorie precoce - reintervenie
- evisceraia- reintervenie
- supuraia plgii - se vor face pansamente zilnice i se vor administra
antibiotice
Complicaii tardive locale :
- recidiva din patul gastric
- diseminarea peritoneal cu apariia carcinomaozei peritoneale
- metastazare hepatice
- sindroame careniale, anemice
- ocluzia postoperatorie
- granuloame de fir

Complicaii tardive la distan : metastaze pulmonare, osoase, n creier.


Tratamentul postoperator complex : chimioterapia i radioterapia dau
rezultate slabe n cancerul gastric .
162
60

Supravegherea dup intervenia chirurgical se va face la 3 luni, apoi la 6


luni n primul an . n perioada urmtoare, supravegherea se va face odat pe
an prin ecografie abdominal, radiografie toracic, dozarea cu 19. 9, CEA -
a cror cretere semnific duce la apariia unei recidive .
Prognosticul este rezervat : 80 % din bolnavi vin prea trziu pentru o
chirurgie radical .
Supravieuirea la 5 ani este de 60 % dac intervenia este curativ i sub 15
% n afara acesteia .
Particularitatea caazului : este vorba despre o bolnav colecistectomizat
(asocierea colecistectomie - cancer gastric a fost descris ) la care s-a
depistat un cancer gastric - incidena neoplasmului gastric este mai mic la
femei dect la brbai .

163
60

OPERAIA MILLES

Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor, din


mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n data de 30. 04 1995 n
urm cu 5 zile n condiii de ambulator, pentru : scdere ponderal,
rectoragii, fatigabilitate.
Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului
am reinut o intervenie chirurgical n 1962, ocazie cu care s-a efectuat
plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinal dreapt. Bolanvul neag
boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este
fumtor, consum ocazional alcool, cafea.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat insidios, n
urm cu aproximativ 1 an, cnd observa apariia sngelui, n cantitate mic,
de culoare nchis, pe bolul fecal. Aceste sngerri sunt episodice, cu o
frecven variabil, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni
observ subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente,
precum i senzaii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de
emisie de gaze i snge, n cantitate mic de culoare nchis. Tot n ultimele
luni relateaz prezena fatigabilitii i a asteniei, precum i o scdere
ponderal (aproximativ 4 kg. n ultimele 3 luni), nu relateaz despre
prezena durerilor, tulburrilor de tranzit, a modificrilor consistenei
bolului fecal i nici prezena altor elemente patologice n scaun n afara
sngelui.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o
stare general bun, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, n
poziie activ. Tegumente i mucoase palide, esut celular subcutanat
normal, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat
osteoarticular integru, esut muscular normoton. La examenul aparatului
cardio-vascular am reinut o arie precordial uor mrit spre stnga, ocul
apexian n spaiul 6 intercostal, lateral de LMC stnga, zgomote cardiace
aritmice, bradicardie, fr asocieri patologice.

164
60

PANCREATITA ACUT

Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de


profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgen la data de
05. 10. 1995, n urm cu o zi pentru : dureri violente n etajul abdominal
superior, greuri, vrsturi, alterarea strii generale.
Antecedente heredo-colaterale : fr importan pentru boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem ase internri n
serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatit acut, ncepnd cu
decembrie 1994, ultima fiind n septembrie 1995.
Condiiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c
bolnavul este un mare consumator de alcool, precum i fumtor (20-40
igri pe zi), nu prezint alergii medicamentoase.
Boala actual debuteaz insidios n ziua de 4. 10. 1995 n urma unui
consum ndelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care n
evoluie cresc n intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre
hipocondrul stng. La aceast durere de intensitate mare se adaug greurile
i vrsturile de aspect alimentar, care nu uureaz durerea. Concomitent se
altereaz i starea general. fr a urma un tratament medicamentos se
prezint la Serviciul de Urgen al Clinicii noastre pentru investigaii i
tratament de specialitate.
La internare starea general este relativ deteriorat, dureri violente
epigastrice i n hipocondrul stng, greuri. Miciuni spontane, P= 90 bti
pe minut.
In urma tratamentului instituit : Ampicilin 4x1 g, Xilin 1% 20 ml i.
v., Atropin 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverin
3x1 fiole, soluii perfuzabile, durerile au sczut n intensitate, tranzit
intestinal pentru gaze prezent. Puls=78 bti/minut, TA=130/90 mmHg.
Menionez c bolnavul a prezentat n ultimul an ase internri pentru o
simptomatologie asemntoare care s-a rezolvat de fiecare dat n urma
tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatit acut.
165
60

Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular, abdomen, uro-


genital, nervos i endocrin nu deceleaz modificri patologice.
Examenul local al aparatului digestiv datorit prezenei durerilor
abdominale, greuri, vrsturi.
Inspecie : abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, mobil
cu micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect normal, puncte
herniene libere, pilozitate de tip masculin.
Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate mrit n epigastru i
hipocondrul stng. Semnele Winceslaw-Grott i Mallet-Guy prezente.
Ficatul mrit cu 3 cm. sub rebordul costal, are suprafaa neted, margine
ascuit, consistena de organ. Splina nepalpabil.
Percuie : moderat dureroas n epigastru, moderat hipertimpanism.
Diametrul prehepatic aproximativ 13 cm. fr matitate deplasabil n
flancuri.
Ascultaie : murmur intestinal diminuat. TR este fr modificri n
ceea ce priveste Douglasul.
Pe perioada internrii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic i
respirator, cu tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb
ponderal constant, fiind sub tratament medical.
Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local i general
pe aparate i sisteme ne susine orientarea spre o suferin de tip digestiv,
respectiv spre un diagnostic de probabilitatede pancreatit acut recidivant
care mi se pare bine susinut de : dureri violente n etajul abdominal
superior, greuri, vrsturi, alterarea strii generale n urma consumului
exagerat de alcool. Examenul clinic deceleaz un facies hiperemic,
prezena semnelor Winceslaw-Grott i Mallet-Guy i diminuarea
murmurului intestinal ; bolnav care prezint o evoluie favorabil n urma
tratamentului instituit specific pentru pancreatita acut.
Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului
diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice :
-pentru economia general a organismului : Htc, uree, G, creatinina, ECG,
test la iod, leucocite, Rtg, amilazemia 64 UW ( crescut n PA, dar pot fi i
normale cnd celulele amilazo-secretoare sunt distruse), amilazuria -
crescut n PA, dar pot fi i normale cnd celulele amilazo-secretoare sunt
distruse, lipazemia - crescut n PA, numr de leucocite=8600, glicemie
(pentru depsistarea unui diabet subclinic) : 147 mg%, crescut n PA,
ionograma seric - mai ales scade Na, Cl i n majoritatea cazurilor K,
hiperpotasemie care este un factor prognostic grav, TA - crete raportul
GOT/GPT, Bi poate fi crescut, calcemia scade n majoritatea cazurilor
(sub 2 mEq/l - factor prognostic grav), alfa 1 antitripsin i alfa 2
monoglobulin, VSH crescut n pancreatita acut, mai ales n formele
necrotice.
Explorri radiologice :
1 1. fr substan de contrast : Rtg i Rx abdominal

166
60

2 * absena pneumoperitoneului i a nivelelor hidroaerice, eventuale


calcificri pancreatice i/sau veziculare, n latero-lateral zona de
opacitate ntre transparena stomacului i a colonului, modificarea
opacitii i a mrimii stomacului, distensia primei anse jejunale, a
colonului transvers, a descendentului i a transversului cu amputare la
nivelul unghiului splenic. Rtg i Rx toracic pune n eviden mai
frecvent un revrsat n sinusul costodiafragmatic stng; eventual
revarsat pericardic.
2. cu substan de contrast : Ba pasaj la trei zile de la debut poate arta :
staz gastric i primele anse jenunale plus lrgirea cadrului duodenal.
Ecografia abdominal arat hepatomegalie i vezica biliar cu pereii
subiri, fr calculi, cu coninut dens, coledoc tumefiat. Pancreas
transsonic, edemaiat n zona corpului i a cozii.
TC mrirea n volum a glandei cu densitate sczut precum i
prezena eventualelor zone de necroz glandular i extraglandular.
Laparoscopia - evideniaz semne de probabilitate (cito-steato-
necroz, edem al epiplonului i a ligamentului gastro-colic) i ofer
informaii asupra colecistului.
In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele
examinri paraclinice complementare :
-pancreatografia endoscopic
-arteriografia i scintigrafia pancreatic care dau elemente n plus n ceea ce
privete diagnosticul i localizarea eventualelor necroze.
-RBW pentru excluderea sifilisului teriar
-determinarea plumbului - intoxicaie cronic la butori
-examenul radiologic toraco-abdominal care poate exclude : revrsatele
pleurale i pneumonia bazal, infarctele pulmonare, ocluzia intestinal,
perforaia unui organ cavitar (stomac, duoden)
-ECG - excluderea unui infarct miocardic acut
-ECO abdominal i CT : afeciuni ale colecistului (colecistita acut),
anevrism disecant de aort, hematom sau infarct splenic, hematomul
retroperitoneal.
Pentru stabilirea configuraiei biologice a bolnavului ar fi fost utile :
-explorarea funciei hepatice, mai ales c bolnavul este un butor cronic, pe
lng TA ar fi utile : timol, probe de labilitate coloidal, electroforeza,
amoniemia,
-pentru funcia renal : examen compet de urin, creatinina.
-pentru funcia cardiac : ECG, consult cardiologic
-pentru funcia pulmonar : spirometrie, util i n eventualitatea unei IOT
-la acestea adugndu-se timp de sngerare, TC, grup sanguin, Rh, indice
de protrombin.
Pe baza datelor de anamnez (dureri violente n etajul abdominal
superior, greuri, vrsturi aprute n urma unui consum exagerat de alcool,
la un bolnav hiperstenic, cu episoade repetate de PA n antecedente), a
examenului clinic local i general (facies hiperemic, durere epigastric i n
167
60

hipocondrul stng, semnele Winceslaw-Grott i Mallet-Guy prezente i


diminuarea murmurului intestinal) i a examinrilor paraclinice (glicemie
147 mg% ECO abdominal : pancreas transsonic, edemaiat n zona corpului
i a cozii) permit conturarea diagnosticului pozitiv de PA recidivant.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
A. Din punct de vedere al urgenelor medicale :
1. colica biliar : este caracterizat de dureri n hipocondrul drept ce
iradiaz n umrul de aceeai parte, ce apar n general dup alimente
colecistokinetice i la care ecografia arat calculi.
2. enterocolita acut : dureri difuze, scaune diareice
3. infarctul miocardic acut : antecedente coronariene, caracterul
constrictiv al durerii, modificri ECG
4. revrsate pulmonare, pneumonii bazale, infarcte pulmonare :
aspect radiologic caracteristic cu junghi toracic, tuse, expectoraie
sanguinolent.
5. Sindromul Quenu : colica nefretic respectiv durere lombar la
care se adaug tulburri de tranzit, ex. de urin : hematurie micro- sau
macroscopic.
6. limfadenita mezenteric : dureri abdominale ce apar n contextul
unei stri gripale.
7. insuficiena suprarenal acut : dureri supramezocolice cu iradiere
spre lombe, greuri, stare de oc, care se amelioreaz vizibil dup
administrarea de corticosteroizi.
8. revrsate retroperitoneale : lipsete sindromul biologic pancreatic
9. anevrismul disecant de aort : dureri abdominale, greuri,
vrsturi, absena pulsului la artera femural, stare de colaps, modificarea
ECG-ului.
10. criza gastric tabetic : RBW pozitiv, absena reflexelor
osteotendinoase i lipsa sindromului pancreatic.
11. colica saturnin : lizereu gingival, valori crescute ale plumbemiei
i ale plumburiei.
12. chistul/pseudochistul pancreatic.
B. Din punctul de vedere al urgenlor chirurgicale :
1. perforaia ulceroas : aprare muscular i la Rtg
pneumoperitoneu
2. ocluzia intestinal : dureri colicative, peristaltic accentuat i la
Rtg nivele hidroaerice
3. infarct intestino-mezenteric : antecedente cardiace, dureri
periombilicale cu diaree sanguinolent.
4. colecistita acut : dureri n hipocondrul drept, febra, semnul
Murphy pozitiv.
5. aderene supurate : dureri abdominale, apsare localizat sau
generalizat, ileus, certitudinea o ofer laparotomia.

168
60

6. epiploita : dureri localizate sau difuze asociate eventual cu


palparea unei formaiuni tumorale, certitudinea o ofer laparotomia.
7. diverticulita acut : dureri periombilicale i contractura localizat,
certitudinea o ofer laparotomia.
8. apendicita acut : durere n fosa iliac dreapt, triada Dieulafoi i
semnele de provocare a durerii apendiculare pozitive.
9. ruptura sau infarctul splenic - semnul Kehr prezent, sindromul de
anemie acut apare de obicei dup traumatisme.
10. hematomul retroperitoneal apare de asemenea dup traumatisme
cu dureri abdominale, stare de oc, ileus, fr contractur muscular.
Diagnosticul definitiv este : PANCREATIT ACUT
RECIDIVANT.
Evoluia cazului :
-imprevizibil
-putnd evolua spre vindecare, semnalat de dispariia durerii, reluarea
tranzitului, ameliorarea strii generale, probele biologice : tendin spre
normalizare.
-evoluie grav prin dezvoltarea unei PANH cu mortalitate ntre 40-80%.
-spre cronicizare, caracterizat prin apariia unor pusee de pancreatit acut
cu intensitate variabil.
Complicaii :
-hemoragia - digestiv : melen i/sau hematemez
intern : erodarea unui vas important
-perforaii ale viscerelor din vecinatate
-apariia - sechestrului pancreatic - tratament chirurgical de urgen
- abcesului pancreatic - tratament chirurgical de urgen
- pseudochistului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta
- celulitei retroperitoneale - tratament chirurgical de urgenta.
-mai rar a fistulei pancreatice care dac nu se nchide n 1-4 luni,
beneficiaz, de asemenea de tratament chirurgical prin implantarea fistulei
ntr-un organ cavitar.
-i nu n ultimul rnd apariia unui diabet zaharat insulino-dependent n
urma distrugerii pancreasului endocrin de puseele de pancreatit acut.
-de asemenea pot apare - insuficiena hepatic i insuficiena renal
- encefalopatia pancreatica
Indicaia chirurgical este relativ fiind dictat, ca de altfel i
momentul operator, de evoluia bolnavului.
Risc operator pe scara Adrianni-Moore - innd cont c este vorba
de un bolnav hiperstenic, cu numeroase pusee de pancreatit acut, care
verosimil prezint i hepatomegalie alcoolic, este III.
Tratamentul : este complex, medico-chirurgical.
A. tratamentul medical vizeaz mai multe aspecte :
1. combaterea durerii :
-uzual este administrata de Xilin 1% i. v. maximum 300 mg/zi.

169
60

-se poate face i infiltraia de splanhnic sau se poate institui o


anestezie peridural continu.
2. antispastice : relaxeaza sfincterul Oddi : Scobutil, Papaverin, Lizadon
supozitoare (conine i atropin) .
3. reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic n funcie de pierderi i
ionograma seric.
4. antiinflamatoare : uzual HHS 0, 5-1 g/zi.
5. scderea secreiei pancreatice
- aspiraie gastric
- post almentar absolut
- anticolinergice : atropin 0, 3-0, 4 mg din 6 n 6 ore, timp de trei
zile.
6. antienzime : uzual Trasylol i Iniprol, Contrycal, Zymofren.
7. alimentaie parenteral corespunztoare
8. antihistaminice : Romergan 100-150 mg/zi
9. antiinfecioase : evitarea suprainfectrii cu antibiotice cu spectru larg
10. tratamentul eventualelor coafectri viscerale, vitamine, trofice hepatice,
diuretice, aminoacizi.
B. Tratamentul chirurgical poate fi de urgen imediat (primele
8-24 ore), de urgen precoce (24 ore-7 zile), semitardive (8-21 zile) sau
tardive (21-45 zile) i este dictat de evoluia bolnavului sub tratament
precum i de apariia eventualelor complicaii. (alterarea strii cu prbuire
tensional sau imposibilitatea meninerii TA la valori normale 6-12 ore sub
tratament medical.
Anestezia : de preferat este cea general prin IOT cu
neuroleptanalgezie (puin toxic din punct de vedere hepatic), asigurnd o
bun relaxare precum i o bun monitorizare a funciilor vitale.
Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune recunoaterea tehnicii i
reintubarea; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea
dinilor cu aspiraia acestora n arborele traheobronic impune rezolvarea
imediat (extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei,
lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale,
intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n
epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric
regurgitat n arborele traheobronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu
soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari,
antibioterapie, inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmnar acut,
IMA - stopul cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare.
Accidente la detubare spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau
corp strin.
Intervenia chirurgical : laparotomie exploratorie.
Incizia de preferat este cea subcostal, bolnavul fiind aezat pe mas
n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie, cu sonda gastric,
sonda urinar i cel puin un cateter venos instalate.
170
60

Dup incizia tegumentelor se secioneaz cu electrocauterul foia


anterioar a tecii drepilor abdominali i aponevrozele oblicilor externi,
apoi se secioneaz muchii drepi i cei antero-laterali, urmate de incizia
tecii posterioare a drepilor i a peritoneului. Se izoleaz cavitatea
peritoneal i se exploreaz sistematic toat cavitatea i se face o
inventariere minuioas a leziunilor. Dac este prezent ascita se recolteaz
pentru determinri enzimatice. Dac intervenia este de urgen ne
rezumm la minim necesar, respectiv colecistostomie, coledocostomie cu
explorarea coledocului i a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care
asociem decolare duodeno-pancreatic, decolarea capsulei pancreatice,
infiltraia local cu Xilin i instalarea unor tuburi multiple de dren n bursa
omental, subhepatic i Douglas de asemenea manier ca s fac posibil
lavajul continuu postoperator
La acesta se poate asocia i necrectomia. Dac situaia local o impune se
practic pancreatectomie subtotal cu sau fr splenectomie sau duodeno-
pancreatectomie total.
Dac intervenia este semitardiv pot intra n discuie necrectomiile,
drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar dac sunt tardive abcesul
beneficiaz de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu
un organ cavitar, iar n caz de sechestrare se prectic necrectomie i drenaj.
Prezena fistulei pancreatice impune anastomoza acesteia cu un
organ cavitar (stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablaia acestuia
(incizia pancreatic) .
Incidente i accidente intraoperatorii :
-hemoragia intraoperatorie
-lezarea pleurei i broniei
-stop cardiac - resuscitare
Ingrijiri postoperatorii :
Imediate - poziie confortabil n pat a bolnavului
combaterea durerii i sedare
supravegherea, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a
aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secreiilor.
Tardive - mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei
hipostatice
regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos
ecografii repetate
Complicaii postoperatorii :
-leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura
-compromiterea vascularizrii acestora, respectiv a colonului transvers
-leziuni ale vaselor de vecinatate, o deosebit atenie trebuie acordat
arterei mezenterice superioare, arterei splenice i a venei porte precum i
ramurilor acestora.
Complicaii generale :
-stop cardiac i IMA

171
60

-embolie pulmonar i bronhopneumonie


-boala trombembolic, care poate merge de la tromboflebita clasic pn la
accidente embolice fatale.
-retenie acut de urin
-apariia insuficientei hepatice i renale.
Complicaii locale :
-supuraia plgii
-evisceraia i ocluzia intestinal
-dezvoltarea unui nou puseu de PA, apariia din nou a abceselor,
pseudochisturilor, dezvoltarea unor noi fistule pancreatice.
-apariia fistulelor dac n cadrul interveniei am efectuat anastomoze
-dezvoltarea unor colecii n cavitatea abdominal (abces subhepatic,
subdiafragmatic)
-dilataia acut de stomac.
Complicaii tardive :
-eventraia i ocluzia intestinal
-dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui diabet zaharat insulino-
dependent
-apariia pancreatitei cronice.
-dezvoltarea unor stenoze (duodenale, gastrice)
-hepatita postinjecional.
Prognostic :
-favorabil n PA edematoas i cele cu leziuni necrotice limitate -
mortalitate mai mic de 25%.
-rezervat n PANH, mortalitatea fiind n funcie de gradul de extindere a
procesului necrotic : necroze pariale (mortalitate mai mic de 20%),
necroze subtotale (mortalitate sub 50%), necroze totale (mortalitate peste
80%)
Recomandri la externare: regim igieno-dietetic
: abandonarea consumului de alcool, toxice (fumat, cafea)
: control periodic (3-4 sptmni) ecografic pentru surprinderea
apariiei de noi leziuni.
Particularitatea cazului : bolnav potator cronic cu pusee repetate de
PA.

172
60

PLAGA PENETRANT ADOMINAL

Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 44 ani din mediul


rural, care se interneaz n clinica noastr n data de 4. 01. 1998. n condiii
de urgen, pentru dureri abdominale, greuri, vrsturi, oprirea tranzitului
intestinal, alterarea strii generale, prezena unei plgi abdominale.
Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem nimic patologic
Din antecedentele personale patologice reinem: hernie inghinal dr.
operat n 1995, ulcer duodenal cronic diagnosticat n 1977 sub tratament
medicamentos.
Condiii de via - munc fizic grea, fumtor (20 igri pe zi) ,
alcool ocazional.
Din istoricul bolii aflm c pacientul este victima unei agresiuni cu
arma alb (cuit de bucatarie, mna stnga a agresorului) n urm cu 12 ore,
prezentnd o plag abdominal paraombilical drept, cu dureri abdominale
periombilicale, care iniial scad n intensitate, ulterior acestea crescnd n
intensitate, se generalizeaz i se insoesc de : greuri, vrsturi, oprirea
tranzitului intestinal, subfebrilitate, alterarea strii generale. Cu aceste
acuze pacientul se prezint n Serviciul de Urgen al Spitalului Municipal
Reghin de unde este trimis n clinica noastr pentru diagnostic i tratament
de specialitate.
La internare : stare general alterat, subfebril, tranzit absent,
miciuni fiziologice, apetit absent, puls 90/min., TA= 120/70.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reienm c este vorba de
un pacient normostenic, n poziie activ cu atitudine antalgic, facies
peritonitic, tegumente i mucoase palide, calde. Sistem ganglionar
limfatic : nu se palpeaz ggl mrii patologic. Sistem osteoarticular integru,
mobil, nedureros la micri active i pasive. Aparat respirator : torace
normal conformat, particip redus la respiraie, frecvena = 34/min, FP, SP,
MV prezente bilateral, fr raluri. Aparat cardiovascular : oc apexian n
173
60

spaiul ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace ritmice, bine btute,
fr sufluri, puls periferic prezent bilateral, AV=90/min. Aparat reno-genital
: manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice. SNC : ROT
prezente bilateral, orientat temporo-spaial.
Din examenul local al aparatului digestiv, reinem cavitatea bucal
cu edentaie parial, limba sabural. Inspecie : abdomen n planul
xifopubian, nu particip la respiraie, cu desenul mm. drepi abdominali
vizibil, cicatrice ombilical normal situat i conformat, cicatrice
postoperatorie n fosa iliac dr. vindecat per primam, paraombilical dr.,
prezena unei plgi liniare, de aprox. 3 cm. lungime. Palpare : abdomen cu
contractura muscular generalizat, sensibil dureros la palpare, ficat, splina,
nepalpabile. Percuie : dispariia matitii prehepatice, semnul Mandel
pozitiv. Auscultatoric : sileniu abdominal. TR : iptul Douglasului.
La explorarea manual i instrumental a plgii n anestezie local cu
xilin 5% se constat penetrarea acesteia n cavitatea peritoneal.
Din elementele de anamnez i din examinrile paraclinice m-am
orientat ctre o suferin de tip digestiv, i ctre un diagnostic de
probabilitate de abdomen acut chirurgical, plag penetrant abdominal
prin agresiune cu arma alb, suspect leziune de organ cavitar, i care mi se
pare bine susinut de anamnez (prezena agresiunii cu arma alb, dureri
abdominale care iniial dispar i apoi reapar i cresc n intensitate, greuri,
vrsturi, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea strii generale)
examen obiectiv (abdomen cu contractur generalizat, nu particip la
respiraie, dispariia matittii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silenium
abdominal, la TR iptul Douglasului ), la explorarea manual i
instrumental se constat prezena penetrrii plgii n cavitatea peritoneal.
Pentru conturarea configuraiei biologice actuale a pacientului am
considerat necesar o explorare complementar reprezentat de : explorri
biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min. 58 sec., TC=5 min 49
sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3, 2 mm/l, examen de urin :
A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup
sanguin, Rh, test la iod, ECG, Rx toracic.
Pentru precizarea diagnosticului pozitiv am considerat necesare
urmtoarele examinri paraclinice :
-sondajul gastric : dg, decompresie gastric
-examinri radiologice de urgen : Rx toracoabdominal pe gol -
pneumoperitoneu (20% din cazuri prezint nivele hidroaerice) . Mai pot
veni n discuie : tranzitul digestiv cu soluii iodate apoase, administrate per
os, injectarea cu substane de contrast pe traiectul plgii implic penetrare
intraperitoneal i uneori leziunea visceral.
-puncia abdominal + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric,
urin
-laparoscopie diagnostic.
-puncie-lavaj negativ sau CI laparotomiei.

174
60

-ECO abdominal- colecii lichidiene, leziuni ale organelor


parenchimatoase
-laparotomie exploratorie.
In cele din urm, corobornd datele anamnestice ale examenului
clinic general i local, precum i a examinrilor paraclinice, ne permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de plag abdominal liniar, penetrant,
prin agresiune cu arm alb, leziune de organ cavitar, abdomen acut
chirurgical.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut mi se pare necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
1. cu plgile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin
examenul obiectiv local, explorarea manual i instrumental a plgii
2. cu plgile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic -
leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic),
leziunile de mezenter (cu sau fr sindrom peritoneal), leziunile marilor
vase. B. cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid
gastric, peritonita chimic), duoden (bil n cavitatea peritoneal,
retroperitoneal triada V. ), jejun, colon ( peritonita hiperseptic), VU (urin
n cavitatea peritoneal) .
3. alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforaii gastrice,
duodenale, intestinale, colon
-ocluzie intestinal.
Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este de : plag abdominal
liniar penetrant prin agresiune cu arm alb leziune de organ cavitar
(intestin subire), abdomen acut chirurgical .
Evoluia cazului : fr tratament - agravarea sindromului peritoneal
cu evoluie spre deces prin oc toxico-septic.
cu tratament - medical : vine n discuie cu titlu de pregtire
preoperatorie i se adreseaz ocului, reechilibrrii hidroelectrolitice +
aspiaie gastric, sonda vezical, + administrarea ct mai precoce a Ab.
-chirurgical : este indicaie absolut i de urgan, fiind
singurul capabil s aduc vindecarea pacientului.
Riscul operator este 2 pe scara A-M
Momentul operator este optim, dup tratamentul ocului, rechilibrare
hidroelectrolitic, acido-bazic.
Intervenia chirurgical propus este laparotomie exploratorie i care
are ca obiectiv precizarea diagnosticului i tratamentul leziunii
Pregtire preoperatorie - general : se suprapune tratamentului
medicamentos al ocului i reechilibrrii hidroelectrolitice i acidobazice ; -
Local : toaleta local, epilarea regiunii.
Anestezia este general prin IOT cu respiraie asistat i care asigur
analgezia, relaxarea muscular i protecia sistemului vegetativ.
Accidentele i incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii,
arcadelor dentare cu aspiraia dinilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ;

175
60

intubaie n esofag; intubaia unei bronii cu ventilarea unui singur plmn;


sindrom de aspiraie Mendelson ; SCR ; elongaie de plex brahial.
Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie
-special : valve abdominale, pense lungi, aspirator, electrocauter,
pense de coprostaz.
Dispozitivul operator : operatorul n dreapta bolnavului, ajutorul 1 n
faa operatorului, ajutorul 2 n stnga operatorului.
Intervenia chirurgical propus este : laparotomie median
exploratorie, sutura leziunii intestinale, lavaj al cavitii peritoneale,
drenaje multiple.
Pacientul este aezat n decubit dorsal cu membrele superioare n
abducie, aseptizarea regiunii cu alcool i iod. Calea de abord:laparotomie
median mijlocie cu posibilitatea prelungirii acesteia superior i inferior n
funcie de necesiti, hemostaz, secionarea planului musculo-aponevrotic,
deschiderea i izolarea cavitii peritoneale. La explorarea CP se constat
prezena unei peritonite generalizate, printr-o leziune liniar de ileon, la
aproximativ 30 cm. de valvula ileo-cecal, longitudinal, de aproximativ 1
cm. lungime, prin care se exteriorizeaz coninut intestinal. Se aplic 2 fire
reper la capetele leziunii ileale. Se practic sutura transversal a leziunii
ileale, cu fire separate de a monoplan ( pentru a preveni stenozarea
ulterior, avnd n vedere mirajul primei leziuni) . Se va trece n continuare
la explorarea minuioas a tuturor organelor intraperitoneale, inclusiv a
retroperitoneului. Se realizeaz toaleta cavitii peritoneale, cu ser
fiziologic cldu, dup care se va institui drenajul multiplu al cavitii
peritoneale ( subhepatic, laterocolic stng, al Douglasului) . Plaga
abdominal se va sutura n straturi anatomice sau se va utiliza pentru
drenajul cavitii peritoneale. Se va trece n continuare la sutura peretelui
abdominal, monoplan, cu fire separate de perlon 60. Drenaj subcutan .
Sutura tegumentelor cu fire separate de a, pansament steril.
In cazul existenei altor leziuni asociate ale organelor
intraperitoneale - se vor rezolva de la caz la caz. n cazul existenei unei
leziuni mari a peretelui intestinal sau a leziunilor multiple poate intra n
discuie rezecia segmentar de intestin cu anastomza termino-terminal
monoplan.
Incidente i accidente intraoperatorii : sunt rare i sunt legate de :
-aprecierea incorect a mrimii i gravitii leziunilor anselor
intestinale i tratamentul greit al acestora duc la fistul i necroz.
-lezarea de organe parenchimatoase sau cavitare la explorarea
cavitii peritoneale.
-lezare de vase mari ce impune hemostaza
-legate de anestezie .
Ingrijirile postoperatorii : aspiraia naso-gastric (se aspir cu
regularitate)
regim igieno-dietetic - lichide per os n cantitate minim pn
la reluarea tranzitului intestinal.
176
60

suprimarea tubului de dren subcutan la 48 ore i a tuburilor


intraabdominale la 2-3 zile postoperator sau dup ce nu mai conduc
reechilibrare hidroeectrolitic
mobilizare treptat
combaterea accidentelor tromboembolice.
tratament Ab
Complicaii postoperatorii : imediate - accidente tromboembolice,
oc hemoragic postoperator, tulburri de evacuare gastric, peritonita
generalizat sau localizat, OI, fistula intestinal, supuraia plgii, HDS
prin ulcer de stress
: tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin brid, aderene
multiple postperitonit, abcese intraperitoneale.
Mortalitatea postoperatorie este scazut, diagnosticul este favorabil.
Particularitatea cazului : pacient tnr, ulcer cr. n antecedente,
victima unei agresiuni cu arma alb, se prezint n serviciul nostru la 12 ore
cu abdomen acut chirurgical, sindrom de iritaie peritoneal, printr-o
leziune de ileon, prin plaga abdominal penetrant.

177
60

STENOZA ESOFAGIAN POSTCAUSTIC

Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 40 ani, sex masculin,


muncitor, provenit din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru la
data de 08. 12. 1992, n urm cu 33 zile, prin Policlinic, avnd
urmtoarele acuze : dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greuri,
vrsturi, sialoree, scdere ponderal de 20 kg. n dou luni.
Din antecedentele heredocolaterale reinem: tatl decedat cu
carcinom hepatic.
Din antecedentele personale nu reinemnimic cu semnificaie pentru
boala actual.
Condiii de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c
bolnavul este un consumator cronic de alcool (0, 5 l/zi) este fumtor (1
pachet pe zi) .
Boala actual dateaz din noiembrie 1992, cnd debuteaz brusc, ca
urmare a unei ingestii de substan caustic a crei cantitate i natur nu o
poate preciza fiind n stare avansat de ebrietate prin apariia imediat a
unei senzaii de arsur continu la nivelul cavitii bucale, faringe i
retrosternal, disfagie accentuat, vrsturi cu striuri sanguinolente. Aceste
simptome care se menin la fel de grave timp de cteva zile l determin s
se prezinte la consult medical, fiind internat de urgen la 5 noiembrie 1992
n clinica noastr cu diagnosticul de esofagit caustic, urmnd tratamentul
antibiotic, sedativ, nutriie parenteral cu dispariia senzaiei de arsur
retrosternal, externndu-se la data de 13. 09. 1992, dup 9 zile de
spitalizare cu recomandarea de alimentare hipercaloric, semilichid i
lichid, tratament stimulator, control periodic.
La o sptmn dup externare, acuznd accentuarea disfagiei,
greuri, vrsturi, scdere ponderal s-a reinternat pemtru evaluarea clinic
i terapeutic, ocazie cu care s-a efectuat pasaj esofago-gastric cu
substan de contrast (Odiston), relevnd o stenoz a esofagului. Gradul
178
60

avansat de malnutriie impune efectuarea unei jejunostomii de alimentaie,


prin care bolnavul este instruit s se alimenteze hipercaloric.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem: stare general
relativ bun, afebril, TA=130/80 mmHg, P=82/minut, 16 respiraii / minut,
diureza spontan, curba ponderal n prezent stabilizat. Poziie activ,
facies expresiv, somn linitit, orientat temporo-spaial. Tegumentele palide,
esut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular cu tonicitate
sczut, coloana vertebral cu curburi fiziologice.
Examenul local al aparatului digestiv ne arat :
Inspecie : cavitate bucal cu dentiie incomplet, mucoasa bucal i
orofaringian hiperemic. Abdomen simetric, situat deasupra planului xifo-
pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect
normal, cicatrice post-operatorie n treimea mijlocie a liniei mediane, de
culoare roz, vindecat per primam, pilozitate pubian conform sexului. n
flancul stng se exteriorizeaz tubul de jejunostomie printr-o plag de 2 cm,
cu margini uor infiltrate, roii, fr secreii.
Palpare : abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare superficial i
profund. Ficatul mrit cu dou limi de deget sub rebordul costal, are
suprafaa neted, margine rotunjit, consisten de organ. Polul inferior al
splinei se palpeaz n inspir profund la trei limi de deget sub rebordul
costal stng,este mobil n sens cranio-caudal odat cu micrile
respiratorii ; nedureros, avnd suprafaa neted, margini rotunjite,
consisten de organ.
Percuie : diametrul prehepatic 16 cm, matitate splenic de la coasta
a 9-a la coasta a 11-a stng pe LAM. n rest zone de matitate alternnd cu
zone de timpanism.
Auscultaie : paraombilical drept murmur intestinal prezent.
T. R. : regiunea anal fr modificri vizibile, sfincter anal
normoton, ampula rectal fr materii fecale sau alte colecii, prostata de
mrime, contur i consisten normal.
Datele anamnestice (dureri retrosternale, disfagie pentru solide,
greuri, vrsturi, sialoree, scdere ponderal de 20 kg. n 2 luni), iar din
examenul clinic local i general pe aparate i sisteme m-am orientat ctre o
suferin de tip digestiv, un diagnostic de stenoz esofagian postcaustic
care mi se pare bine susinut de :
1. Ingestia accidental de substan caustic urmat imediat de arsuri
continue ale cavitii bucale i retrosternal, disfagie accentuat pentru
solide, greuri, vrsturi.
2. Instalarea n timp a unei disfagii progresive
3. Pasajul esofagian efectuat cu substan de contrast n urm cu o lun
releva o stagnare la nivelul lumenului esofagian.
Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului
diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice :
-Pentru economia general a organismului :
-numr leucocite
179
60

-Htc=44%, Hb
-TS; TC
-numr trombocite
-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic)
-ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic:
Na, K
-proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului : 6g%
-grupa sanguin, Rh;
-VSH
-ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru
evaluarea aparatului cardio-vascular.
-fibrinogen
-indice de protrombin
-transaminazele
-examen sumar de urin
-probe respiratorii
Pentru diagnosticul pozitiv :
-examen ORL (orofaringe, laringe) ; nu are tulburri de deglutiie.
-fluoroscopie faringo-esofagian : se vede clar o leziune
-biopsie intit din mucoasa suspect.
-contrastografie : pasajul esogastric cu substan de contrast, la
treimea mijlocie a esofagului, sub crja aortic evideniaz o stenoz
simetric cu aspect de plnie i cu contur regulat prin care trece cu greu
substana de contrast, realiznd pe poriunea subiacent stenozei un aspect
filiform, stomacul umplndu-se ncet.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
1. n cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului
etiologic: substana acid sau bazic. Acizii concentrai i bazele puternice
exercit efecte diferite asupra tractului digestiv superior i inferior. Acizii
lezeaz mai mult stomacul dect esofagul al crui epiteliu pavimentos
rezist mai bine trecerii rapide a acidului. Bazele active afecteaz mai grav
esofagul i numai n proportie de 20% stomacul (NaOH intrnd n proporii
variabile - ntre 8 i 50% - n componena substantelor folosite la curat n
buctrie) .
2. Concomitena altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-a exclude
prin absena oricror simptome naintea ingestiei de substan caustic.
Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum i CT-ul
mediastinal infirm existena oricrui proces patologic (stenoze benigne,
etc) naintea accidentului.
3. diagnosticului diferenial cu stenoza malign a esofagului const n
faptul c debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu
substan de contrast relevnd o neregularitate a pereilor care ar fi n
acelai timp i rigizi.

180
60

Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoz


esofagian postcaustic.
Evoluia cazului :
Fr tratament evoluia este grefat de apariia diferitelor complicaii
1. ntreruperea complet a tranzitului prin edem
2. Blocarea de particule elementare n strictur
3. Bronhopneumonie, eventual abces pulmonar prin aspiratie.
4. Perforaii n :
cile respiratorii urmate de fistule esofago-traheale sau
esofago-bronice cu implicaii imediate.
mediastin cu mediastinit sau abcese mediastinale
cavitatea pleural
cavitatea peritoneal : peritonite.
5. Caexia prin inaniie prelungit
6. Cancer pe cicatrici
Tratamentul medical intr n discuie numai cu titlu de pregtire
preoperatorie, tratamentul conservator prin dilatare este proscris datorit
complicaiilor care pot aprea (perforaie) . Se face susinerea metabolic
prin jejunostomie hipercaloric i proteine uor asimilabile. TPN nu
previne infecia de cateter.
Tratament chirurgical : este singurul capabil s aduc vindecarea.
Indicaia chirurgical are caracter absolut n condiii de programare.
Risc operator : 4 pe scara A-M
Momentul operator va fi stabilit n funcie de parametrii urmtori :
-stare general bun, echilibrat cardiorespirator
-proteinemie : trebuie controlat albuminuria
-cstig ponderal.
Pregtirea preoperatorie :
General : jejunostomie de alimentaie care echilibreaz starea de
nutriie. Pregtirea colonului : mecanic i antibiotic i tratament imuno-
stimulant.
Local : epilarea regiunii presternale, cervicale i abdominale
anterioare.
Anestezia :
Preanestezie : cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale,
atropinizare i sedare, iar naintea interveniei se administreaza Mialgin i
Diazepam.
Optez pentru o anestezie general prin IOT care mi confer un
confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi
permite o oxigenare ideal, asigur o bun relaxare a musculaturii
abdominale necesar unei nchideri corespunzatoare a defectului parietal:
se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical,
sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardio-
vascular, debitul urinar.

181
60

Accidentele anesteziei :
Imposibilitatea intubaiei impune recunosaterea tehnicii i
reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, leziunea
dinilor cu aspiraia acestora impune rezolvare imediat (extracia dinilor
cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea
esofagului (bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea),
aspiraia coninutului gastric regurgitat n arborele traheobronic cu
sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu
bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardio-
reapirator impune msuri energice de resuscitare.
Instrumentar : pentru intervenii mari
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului
: operatorul 1 vis-a-vis de operator
: ajutorul 2 la stnga de operator.
Obiectivele tratamentului chirurgical : se are n vedere c n primul
timp al interveniei chirurgicale s-a efectuat (jejunostomia de alimentaie)
propun n cazul de fa esofagectomie i esofagoplastie cu tub gastric
(tehnica Akiyama) . Morbiditate redus. Anestezia cervical evit riscul
anesteziei intratoracice. Se formeaz o cale izoperistaltic ce ofer condiii
mecanice superioare. Cu ocazia laparotomiei se exploreaz stomacul dac
este neafectat i se poate utiliza n plastie.
Tunelizarea mediastinului posterior :
1. Esofagectomia fr toracotomie : const n disecia bimanual a
esofagului toracic pe cale combinat cervicalo-abdominal (tehnic
dezvoltat dup 1975 de Akiyama) .
a. timpul abdominal : const n laparotomie i abordul esofagului
toracic prin frenostomie anterioar care se ntinde de la histusul
esofagian pn la apendicele xifoid. Se ptrunde n mediastin prin
disecia digital profitnd de faptul c vasele esofagiene sunt de
calibru redus, majoritatea lor prezint hemostaz spontan.
b. timpul cervical : cervicotomie oblic stng
presternocleidomastoidian. Reclivare anterioara a lobului tiroidian
i a nervului recurent. Disecia esofagului digital pn la
ntlnirea cu mna abdominal.
2. Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde
se extrage prin gastrotomie, Secionarea esofagului cervical i extragerea
prin stripping.
Plastia de tip Akiyama :
Const n rezecia micii curburi pstrnd artera pentru irigaia
antrului. Vascularizaia stomacului restant este asigurat de arcada marii
curburi. Se ncepe prin seciunea stratului seromuscular paralel i la 2 cm.
de marea curbur i mucoasa este secionat la rndul ei. Pentru a obine
lungimea maxim a tubului se recomand sutura separat a stratului mucos
i seromuscular. Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice :
seciunea circular a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea
182
60

superioar a tubului. Se poate efectua i decolare duodenopancreatic.


Tubul se ascensioneaz pn n regiunea cervical unde se prectic
anastomoza termino-terminal ntr-un singur strat cu fire neresorbabile.
Anastomoza este termino-terminal esofago-gastric pe marea tuberozitate.
Se efectueaz piloroplastie. Se face drenaj cervical, mediastinal,
subhepatic.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
imposibilitatea utilizrii esofagului (plastia cu ileon, colon) ; necroza
tubului gastric, lezarea ficatului, splinei, ptrunderea n spaiul pleural,
lezarea pericardului, cordului, ruperea arcadelor vesculare ale
neoesofagului.
Ingrijiri postoperatorii :
-poziie confortabil n pat
-monitorizarea TA, pulsului, diurezei.
-combaterea tusei
-continuarea tratamentului tonicardiac i diuretic (corelate cu starea
bolnavului i parametrii hemodinamici)
-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infurarea
gambelor.
-heparino-terapie n doze normocoagulante (15000-20000U s. c)
-antibioterapie cu spectru larg cel puin 7 zile
-pansamentul plgii i urmrirea cantitativ i calitativ a secreiilor pe
tuburile de dren, n funcie de caracteristicile acestora procedndu-se la
scurtarea i suprimarea acestora.
-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi i electrolii n
corelaie cu valorile ionogramei serice, alimentaie pe jejunostomie
(precoce) .
-combaterea meteorismului, constipaiei precum i a infeciei urinare
(antiseptice sau antibiotice n funcie de rezultatul uroculturii i a
antibiogramei) .
-mobilizare pasiv a bolnavei efectundu-se ct mai precoce, iar cea activ
cu atente n a treia sau a cincea zi postoperator.
Complicaii postoperatorii :
1. Precoce :
-generale :
a. pe primul loc sunt complicaiile respiratorii (si intraoperator)
b. pneumonia : cea mai important complicaie postoperatorie, avnd
ca factor cauzal aspiraia de coninut gastric i saliv (de multe ori n
cantitate redus) .
3. embolie pulmonar i bronhopneumonie.
4. Infecii respiratorii, urinare i ale plgii
5. Cardiovasculare : stop cardiac, IMA, ectopii ventriculare complexe.
6. retenie acut de urin
7. tulburri de ritm cardiac
8. decompensare cardiac acut
183
60

10. insuficiena respiratorie de tip restrictiv care implic oxigenoterapie i


chiar intubaie oro-traheal cu presiune pozitiv intermitent.
-locale :
1. hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau cu formarea unui
hematom) impune hemostaza sau evacuare.
2. supuraia plgii
Complicaii legate de calea de abord (abordul abdomino-cervical s-a
dovedit a fi un procedeu care cumuleaz complicaiile specifice)
1. paralizia recurenial
2. pneumotorace
3. pneumomediastin
4. hemotorace
5. hemoragii mediastinale
6. chilotorace postoperator.
Complicaii legate de exereza esofagiana :
A. Timpul abdominal :
1. hemoragii retroperitoneale
2. hernii diafragmatice
B. Timpul toracic :
1. pneumotorace
2. pneumomediastin
3. chilotorace
4. pareza recurenial
C. Timpul cervical :
1. hemoragii exterioare pe tubul de drenaj
2. hematomul
3. emfizem cervical subcutanat
4. emfizem de asfixie.
Complicaii legate de anastomoza esofagian :
1. fistule cervicale cu stare general bun i cu inflamarea local a
esuturilor i a tegumentelor n jurul tubilor de dren. Tratamentul este
antibiotic, drenaj prin cervicotomie a abcesului perianastomotic,
hipernutriie.
2. ischemia sau necroza organului transplantat : se face esofagostomie
cervical i dac este posibil anastomoza transplantului la tegumentul
cervical. Se continu cu nutriie enteral sau parenteral. Se poate
remedia i cu plastie folosind alt segment visceral (colon, intestin
subire) .
Complicaiile tardive :
1. legate de calea de abord : eventraia postoperatorie
2. legate de exereza esofagian : hernii diafragmatice prin nefixarea
corespunzatoare a grefonului la brea diafragmatic)
3. legate de anastomoz : ulcer anastomotic, reflux transanastomotic, guri
de anastomoz, dilataia grefonului cu sindrom de compresiune
endotoracic, tulburri de ritm, venectazii presternale, dispnee.
184
60

Ingrijiri postoperatorii :
1. starea general
2. temperatura (subfebrilitate n primele 3 zile)
3. respiraia i caracterele sale (frecvena, prezena tusei, consultaie
pulmonar), gimnastic respiratorie.
4. activitate cardiac (alura ventricular, ritm, puls, TA, ECG) .
5. monitorizarea diurezei
6. reechilibrare volemic i electrolitic dup ionogram
7. prevenirea hipoproteinemiei prin alimentaie hipercaloric pe
jejunostomie, i. v. soluii de aminoacizi.
8. prevenirea escarelor de decubit : masaj, ntoarcere
9. pansamentul i urmrirea evoluiei plgilor, a drenurilor (scurtarea
progresiv n funcie de secreii) .
10. antiagregante sau eventual heparinoterapie.
Mortalitate postoperatorie : ridicat, avnd n vedere starea precar
biologic a bolnavului esofagian.
Prognostic : imediat, este bun, cel ndeprtat grevat de posibilitatea
apariiei unor complicaii.
Recomandrile la externare : Dup 8 zile n caz de evoluie
favorabil se poate relua alimentaia per os ncepnd cu lichide i
continund cu solide. Jejunostomia se poate suprima dup normalizarea
deglutiiei, cnd bolnavul poate fi externat cu recomandrile:
-regim alimentar hipercaloric
-mese n cantiti mici, dese.
-imediat dup alimentaie adoptarea poziiei n ortostatism
-control clinic i radiologic la 4 sptmni
Particularitatea cazului : bolnav tnr de 40 ani cu stenoz
esofagian postacustic n stare general bun.

185
60

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Dr. MOLNAR CLIN

Am avut de examinat bolnavul L. V. n vrst de 35 ani, de sex


masculin, de profesie agricultor, din mediul rural, care s-a internat n
serviciul nostru la data de 7. IV. 1995, n urm cu 6 zile, n condiii de
urgen, pentru dureri abdominale, intense localizate n epigastru, cu
iradiere n bar, greuri, vrsturi alimentare i bilioase, senzaie de sete,
vertij, tendin la lipotimie n ortostatism, absena tranzitului intestinal
pentru materii fecale i gaze, alterarea strii generale.
Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale nu reinem date cu
semnificaie pentru afeciunea actual.
Din antecedentele personale fiziologice i patologice nu reinem
date cu semnificaie pentru afeciunea actual. Bolnavul neag alergii
medicamentoase i alimentare.
Condiiile de via, de munc i de mediu relev c este vorba de un
potator cronic, fumeaz 20 igri pe zi de aprox. 15 ani. Este agricultor i
presteaz o activitate cu solicitare fizic.
La internare bolnavul este cooperant, orientat temporo-spaial.
Locuiesc 4 persoane n 2 camere.
Din istoricul afeciunii: aflm c suferina actual dateaz de aprox.
24 ore naintea internrii, avnd un debut brusc, bolnavul fiind victima unui
traumatism abdominal prin lovitur de copit de cal, localizat n epigastru;
n momentul impactului bolnavul se afla ntr-o perioad interdigestiv
(aprox. 4-5 ore dup masa de prnz), fiind proiectat pe sol. Brusc, apare o
durere violent n epigastru, care, n decurs de 1-2 ore se calmeaz,
186
60

persistnd cu caracter de jen epigastric. Fr a urm nici un tratament,


bolnavul acuz accentuarea durerilor dup aprox. 15-16 ore de la
traumatism, motiv pentru care se prezint la Spitalul Srma, de unde este
ndrumat n Clinica Chirurgie I, de urgen, n vederea diagnosticului i
tratamentului chirurgical; bolnavul este adus n acest serviciu n data de 7.
IV. orele 10, refuznd internarea i tratamentul de specialitate pe baz de
semntur. Dup aprox. 6 ore se prezint din nou, acuznd de aceast dat
intensificarea durerilor epigastrice cu iradiere n bar, greuri, vrsturi
alimentare i bilioase, senzaie de sete, vertij, tendin la lipotimie n
ortostatism, dispnee inspiratorie, absena tranzitului intestinal pentru
materii fecale i gaze, alterarea strii generale.
La internare bolnavul este orientat temporo-spaial, afebril, curb
ponderal staionar, diurez spontan 1000 ml/24 ore, tensiunea arterial
140/80 mmHg, alur ventricular 90/min.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme voi relata doar datele
cu semnificaie particular penetru boala actual, anume:
- este vorba de un tip constituional normostenic-atletic, tegumente
palide, cu turgor cutanat pstrat, mucoase palide;
- facies suferind, hipocratic;
- la nivelul aparatului respirator se constat tahipnee (20 resp. /min),
micrile respiratorii fiind simetrice, bilaterale, superficiale;
- la nivelul aparatului cardiovascular se constat: oc apexian n
spaiun i. c. stg. pe l. m. c. stg., AMC n limite fiziologice, puls central i
periferic sincron, cu frecvena 90/min., zgomote cardiace tahiaritmice, TA
140/80. mmHg.
- la nivelul aparatului uro-genital, sistemului nervos central, i
endocrin - relaii fiziologice.
Examenul local: cavitate bucal cu mucoase uscate, palide, dantur
ngrijit, deglutiie fiziologic. La nivelul abdomenului am constatat :
Inspecie: abdomen n plan xifo-pubian, discret bombat n epigastru,
simetric, particip diminuat la micrile respiratorii, superficial; cicatrice
ombilical situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitate
conform vrstei i sexului.
Palpare: abdomen sensibil dureros n epigastru, cu discret aprare
muscular la palpare superficial i profund, i mpstare periombilical.
Semnul Mallet-Guy, Winceslaw-Grott, pozitive, semnul Majo-Robson
schiat, semnul Blumberg pozitiv; ficatul i splina inaccesibile palprii.
Percuie: semnul Mandel pozitiv n epigastru, diametrul prehepatic = 11
cm. pe l. m. c. dr. ; splina cu limita superioar la nivelul coastei IX i limita
inferioar la niv. coastei XI pe linia axilar mijlocie, timpanism n flancuri,
matitate n mezogastru.
Auscultaie: silenium auscultatoric.
Tueu rectal: fundul de sac Douglas sensibil, crepitant.

187
60

TUMORA BRONHOPULMONAR

Am examinat bolnava RL n vrst de 63 ani, pensionar, din mediul


urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 12.V1.1994, n condiii
de programare pentru : tuse persistent, dureri toracice, dispnee, anorexie,
scdere ponderal, subfebriliti vesperale, oboseal la eforturi medii.
Din antecedentele heredocolaterale i fiziologice reinem: PM la 13
ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patologice :
apendicectomie la vrsta de 19 ani, discopatie lombar din 1986. Nu
prezint alergii medicamentoase i nu a lucrat n mediu toxic.
Din istoricul afeciunii am aflat c boala actual debuteaz
aproximativ n urm cu 2 ani cu debutul aparent al unei stri de grip,
urmat de oboseal la efort, transpiraii nocturne, anorexii, scdere
ponderal (12 kg. n 9 luni) .
In perioada urmtoare semnele iniiale au evoluat ctre agravare i au
aprut i unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr., dispnee de
efort, dureri osteoarticulare. Boala a fost etichetat ca o pneumonie la
Spitalul Sighioara i tratat cu antibiotice, antiinflamatorii, cu rezultate
satisfacatoare, controlul radiologic la 3 sptmni dup instituirea
tratamentului a determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg. Mures.
Aici s-a exclus dg. de TBC; bacilul Koch negativ din sput la examinri
repetate. Bolnava este ndrumat spre serviciul nostru pentru diagnosticare
i tratament de specialitate.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat o bolnav
normostenic n poziie activ, facies necaracteristic semiologic, bine
orientat temporo-spaial; tegumente i mucoase palide, esut celular
subcutanat nomal reprezentat, aparat muscular normoton, normochinetic;
sistem ganglionar fr modificri patologice ; aparat osteoarticular, coloana

188
60

vertebral dureroas la percuie, dureri la nivelul articulaiilor mari-


mijlocii.
Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace
particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiraiilor 20/min ;
FP diminuat la baza hemitoracelui drept, excursiile diafragmatice sunt
diminuate, MV accentuat la baza hemitoracelui dr., raluri buloase la baza
hemitoracelui dr.
Pe perioada internrii bolnava prezint subfebriliti vesperale, este
echlilibrat hemodinamic, TA=130-120/80-85 mmHg, puls 70-86/min, este
uor tahipneic ; tranzit inzestinal prezent, miciuni fiziologice, curb
ponderal n scdere, TR i TV nu deceleaz modificri patologice.
Din elementele de anamnez, examenul clinic obiectiv local i
general m-am orientat ctre o suferin pulmonar, ctre un dg. de
probabilitate de tumor pulmonar dr., care mi se pare bine susinut de :
durerile toracice persistente, tusea iritativ, oboseal la efort, scdere
ponderal, zone de submatitate la baza hemitoracelui dr., cu
hipomobilitatea diafragmului dr.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice a
bolnavei, am cerut o serie de explorri complementare, reprezentate de :
Explorri biologice pentru economia general a organismului
Explorri de snge : Htc=34%, L=6800, VSH=80/120, glicemia =90 mg
%, uree=36 mg%, Na=140mEq/, K=4mEq/l, TS=1min2sec,
TC=8min30sec, proteinemia=6, 5g%, grupa sanguin A2.
examen sumar de urin fr modificri patologice
mi-ar fi fost util i trombocitemia, cunoscnd riscul crescut la
tromboembolii la neoplazicii pulmonari operai.
explorri biologice: examen citologic al sputei: negativ (baciloscopic
negativ) sau examen bronhocitologic: frecvente granulocite, plasmocite,
histiocite, limfocite i rare celule epiteliale (cito II)
explorri radiologice: radiogafia toracelui simpl ne arat o opacitate
ovalar de 6x8 cm, de intensitate subcostal, delimitat posteroinferior
dreapta paravertebral
examenul radioscopic dinamic deceleaz jonciunea la nivelul lobului
inferior pulmonar drept, care face corp comun cu peretele toracic
posterior
mi-ar fi fost util cercetarea radiologic a esofagului pentru a pune n
eviden cointeresarea esofagului n procesul tumoral sau evidena
metastazelor din regiunea mediastinal
mi-ar fi fost util angiopneumografia care mi-ar fi dat relaii asupra
circulaiei la nivelul tumorii, raporturile pediculului vascular cu
tumoarea
mi-ar fi fost util i bronhografia prin care se pot aprecia aspectul
arborelui bronic i eventualele aspecte de stenoz sau amputare bronic

189
60

mediastinoscopia ofer date asupra aprecierii operabilitii i a stadiului


tumorii; pneumomediastinul permite precizarea diagnozei de sediu i de
operabilitate
scintigrafie: substanele radioactive se fixeaz selectiv la nivelul
esutului carcinomatos
bronhoscopia nu a evideniat formaiunea tumoral deoarece aceasta se
afl n afara zonei de explorare bronhoscopic; n schimb
bronhoaspirantul prin pulberea endobronic pune n eviden aspectul
de Cito II
puncie transtoracic cu ac fin dirijat cu ajutorul CT i efectuarea
examenului histopatologic: arat bazal inferior drept un proces de
condensare precum i adenopatii mediastinale dintre care unele calificate
biopsia: celule displazice, unele cu nuclei denudai, cteva caractere de
atipie (posibil carcinom epidermoid)
explorarea funcional pulmonar permite aprecierea bilanului
preoperator i a riscului: arat influena leziunii canceroase asupra
ventilaiei i circulaiei pulmonare i stabilete diagnosticul funcional de
operabilitate. Examenul spirometric arat o disfuncie ventilatorie mixt
cu C=63, 7%, VEMS = 67, 1%, indice Tiffineau 83, 3%
explorarea funciei cardiace: ECG i examenul cardiologic nu deceleaz
modificare patologic
mi-ar mai fi fost util: ecografia sau scintigrafia hepatic, precum i
examenul semiologic pentru depistarea eventualelor meta hepatice sau
cerebrale
mi-ar fi fost utile i IDR Casoni i la tuberculin pentru diagnosticul
diferenial cu echinococoza pulmonar sau TBC pulmonar
Din datele de anamnez, examen obiectiv pe sisteme i aparate,
examene paraclinice diagnosticul pozitiv este neoplasm bronhopulmonar
lob inferior drept, carcinom epidermoid.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut este necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial:
tumori mediastinale i ale sistemului limfatic au determinri ganglionare
mediastinale-sarcoidoza (VSH normal, stare general bun, adenopatii
bilaterale)
boala Hodgkin (adenopatii policiclice de ambele pri ale mediastinului)
neurofibromul mediastinal
anevrismul de aort toracic
embriopatiile chistice mediastinale
tumori de perete toracic (osteoame, condroame)
metastaze pulmonare ale cancerelor (digestive, renale, suprarenale,
genitale, tiroidian) pe baza aspectului radiologic
leziunile mixte (cancer asociat cu TBC) sau cancer asociat cu supuraie
pulmonar (cancer supurat)

190
60

formaiunile de condensare parenchimatoas: tuberculoza, chistul


hidatic, abcesul pulmonar, pneumonia cronic, broniectazia) .
Fa de cele spuse, diagnosticul definitiv este: carcinom epidermoid
bronhopulmonar inferior drept.
Fr tratament, afeciunea evolueaz ctre deces, trecnd prin
anumite complicaii posibile:
hemoptizii repetate, hemoragia masiv tumoral: moarte prin asfixie
obstrucia broniilor principale sau lobare cu atelectazii consecutive,
obturarea parial a unei bronii i realizarea unui mecanism de supap
cu emfizem segmentar sau lobar
supuraia secundar i ramolirea tumorii (starea septic) ; pneumonia
paraneoplazic, pleurezia exudativ canceroas
complicaii legate de invazia organelor nvecinate, paralizia frenicului, a
nervului recurent, sindrom de cav superioar, sindrom Pancoast-Tobias,
sindrom Claude-Bernard-Horner, sindrom mediastinal; fistula
bronhoesofagian
metastazarea la distan: deces

Ca un corolar al acestor complicaii este insuficiena respiratorie


acut care reprezint expresia tulburrilor funcionale respiratorii majore n
evoluia bolii.
Consider c observaia mea beneficiaz de tratament chirurgical,
celelalte metode (citostaticele, cobaltoterapia i imunoterapia, unice sau
asociate ntre ele) au rol adjuvant al tratamentului chirurgical.
Tratamentul este complex, complet, dup criterii oncologice.
Indicaia chirurgical are un caracter relativ, n condiii de
programare riscul operator este IV (bolnav n vrst la care se
preconizeaz o operaie laborioas) .

Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrat


hemodinamic i respirator, biologic i psihic.

Pregtirea preoperatorie
General: - sedarea bolnavei, pregtirea psihologic, prepararea unei
vene cu posibilitatea monitorizrii PVC, sond urinar
Local: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool i iod dup
efectuarea n prealabil a testului de toleran la iod.

Anestezia este general cu IOT, cu posibilitatea monitorizrii


activitii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferic, rezerva
alcalin; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plmnului dr.
intraoperator) . Instrumentarul este special pentru intervenii toracice,
bolnavul este aezat n decubit lateral stnga, cu membrul superior drept n
abducie i flexie.

191
60

Echipa operatorie: chirurgul situat n dreapta mesei de operaie,


ajutorul de partea opus.
Intervenia chirurgical propus este lobectomia inferioar dreapt cu
viz paleativ, deoarece prinderea peretelui toracic posterior confer
operaiei doar un caracter paleativ. Aprecierea riscului i tehnica
chirurgical (lobectomie sau pneumectomie) se face la explorarea
preoperatorie innd cont de faptul c seciunea i sutura broniei trebuie
fcute cu esut sntos, trebuie menajate circulaia plmnului restant i a
celui controlateral i trebuiesc respectate organele vecine (cord, vase,
esofag, trahee) .
Efectum toracotomie postcolateral n spaiul V dreapta; deschidem
i izolm cavitatea pleural; decidem operabilitatea cazului i practicm
lobectomia inferioar dreapt pleurotomie parial pentru tumor de lob
inferior dreapta penetrant n peretele toracic i diafragm, controlul
hemostazei, lavaj, dublu drenaj toracic, refacem peretele toracic cu planuri
anatomice, pansament steril.

Incidente intraoperatorii
Legate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia
pulmonar; imposibilitatea intubrii, intubarea n esofag, lezarea limbii, a
corzilor vocale, buze, dini; pneumonia de aspiraie.
Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plmnului restant
(pneumectomie de necesitate) ; lezarea parenchimului pulmonar restant
(aerostaz) ; leziunea esofagului toracic i a diafragmului, lezarea
pericardului i a vaselor mari necesit sutur i reconstrucie

ngrijiri postoperatorii
Generale: administrarea de soluii perfuzabile (cu corectarea
dezechilibrelor hidrice i acidobazice) ; antibiotice (Penicilin 4x3 ml,
Oxacilin 4x1 f), snge (n funcie de pierderile per i postoperatorii) ; HHS
3x100 ml/zi; vit. B1 cte 1 fiol, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la
nevoie; Heparin 172 f s. c. la 4 ore.
Locale: urmrirea plgii n pansament zilnic, suprimarea tuburilor de
aspiraie toracic n funcie de cantitatea i calitatea secreiilor i aspectul
radiografic (controlul se efectueaz zilnic i dup scoaterea tuburilor de
dren) ; suprimarea firului de sutur cutanat a 10-a zi postoperator,
gimnastic respiratorie postoperator.

Complicaii postoperatorii:
Precoce:
Generale: IMA, boala tromboembolic, IRA (necesit respiraie
asistat, bronhopneumonia de staz necesit mobilizarea precoce,
administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor) ; retenie acut de
urin (necesit sondaj vezical) .

192
60

Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesit hemostaz) ;


pneumotoraxul (aerostaz sau sutura broniei n esut sntos) ;
hemotoracele (necesit controlul permeabilitii i poziionrii corecte a
tuburilor de dren; aspiraie toracic activ sau reintervenie dac se
dreneaz mai mult de 250 ml snge zilnic) ; fistula bronic
(reconstrucie) .

Complicaii postoperatorii tardive: fibrotoracele drept, emfizem


toracic (avnd ca i cauze operaia septic, drenaj incorect sau insuficient
postoperator, cheaguri intratoracice neevacuate la timp i infectate) ; lipsa
de reexpansionare a plmnului - necesit drenaj toracic sau toracoplastie;
recidiva tumoral i extensia regional; insuficiena respiratorie cronic la
bolnavii cu adaptare funcional deficitar; granulom de fir, cicatrice
vicioas.

Indicaii de externare: dispensarizare oncologic i stabilirea


conduitei terapeutice adjuvante, avnd n vedere c tratamentul chirurgical
a fost paleativ, evitarea eforturilor fizice i adaptare funcional respiratorie
respectat prin gimnastic respiratorie.

Prognosticul cazului este rezervat datorit caracterului paleativ al


interveniei chirurgicale (supravieuire la 5 ani de 10-12% n carcinoamele
epidermice i mortalitii postoperatorii relativ ridicate 8-10%=.

Particularitatea cazului: cancerul bronhopulmonar la o femeie n


vrst, fumtoare (1 pachet/zi i timp de 30 de ani) cu debut aparent i
evoluie pseudopneumonic.

193
60

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

Am avut de examinat bolnavul L. V. de sex masculin n vrst de 33


ani, de profesie agricultor, din mediul rural (Ogra, jud. Mure), care a fost
internat n serviciul nostru azi, . 08. 09. 1997, n condiii de urgen,
pentru : dureri intense toracice n hemitoracele stng. dureri intense
abdominale difuze, senzaie de sete, vertij, tendin la lipotimie, absena
tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, alterarea strii generale,
dispnee.
Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem nimic patologic
pentru boala actual.
Din antecedentele personale fiziologice nu reinem nimic
semnificativ, neag alergii medicamentoase, alimentare, neag consumul de
tutun, alcool, cafea.
Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere .
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut brusc n
urm cu 10 ore, cnd, n urma unei cderi de la alt nivel (de la aproximativ
3m nlime), prezint dureri violente n hemitoracele stng, exacerbate de
micrile respiratorii, mai ales de inspir, obligndu-l la o poziie antalgic,
asociate cu dureri difuze abdominale, iar dup mobilizarea bolnavului n
vederea transportrii la spital, se constat tendina la lipotimie. Se solicit
ajutorul SMURD, care se deplaseaz la locul accidentului i decide
aducerea de urgen n clinica noastr a pacientului.

194
60

La internare bolnavul prezint o stare general alterat, orientat


temporo-spaial, curba ponderal n platou, afebril, tranzit intestinal absent
pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice, dureri violente n
hemitoracele stng, dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendin
la lipotimie la trecerea din clinostatism n ortostatism, diurez spontan
aproximativ 1000ml, TA=100/60 mm Hg, AV=90/min.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=175 cm,
G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ la pat, facies
expresiv trdnd suferina, tegumente i mucoase vizibil uscate, slab
colorate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat normal
reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar
periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz.
Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pstrat, micri active i
pasive ample, nedureroase, coloana vertebral prezint n regiunea
cervical sensibilitate la percuie.
Aparat respirator : vezi examenul local
Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral
de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote
cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 90 minut,
puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice
supraadugate, TA= 100 60 mm Hg.
Aparat digestiv : vezi examen local.
Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra
Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe
genitale externe conform sexului i vrstei.
Sistem endocrin : glanda tiroid -relaii normale.
SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM
prezente bilateral .
EXAMEN LOCAL :
ABDOMEN
INSPECIE : dantur neglijat, cu dentiie incomplet, limb
sabural, deglutiie normal, abdomen sub planul xifo-pubian, nu particip
micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat.
PALPARE : abdomen destins, plin, sensibilitate difuz cu maxim
n hipocondrul stng, orificii herniare libere, ficat nepalpabil, semnul Kehr,
semnul Blumberg pozitive .
PERCUIE : zone de matitate alterneaz cu zone de timpanism,
diametru prehepatic 11. 5 cm, semnul Mandel pozitiv n hipocondrul stng.
AUSCULTAIE : murmur intestinal absent.
T. R. : sfincter normoton, ampula rectal plin cu materii fecale, fr
modificri patologice, prostat -relaii normale, indexul nmnuat nu se
pteaz cu secreii patologice .
TORACE
INSPECIE : torace normal conformat, particip diminuat pe stnga
la micrile respiratorii.
195
60

PALPARE : freamt pectoral prezent bilateral, cracmente osoase la


nivelul coastei X stngi, arc lateral.
PERCUIE : sonoritate pulmonar prezent bilateral, excursii
diafragmatice reduse pe stnga, de semnul Pitt-Balance pozitiv.
AUSCULTAIE : murmur vezicular prezent bilateral
Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin de
tip traumatic toraco-abdominal, ctre un diagnostic de probabilitate de
traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X, abdomen acut
chirurgical posttraumatic, suspect ruptur splenic, care mi se pare bine
susinut de dureri violente n hemitoracele stng, exacerbate de micrile
respiratorii, dispnee, crepitaii osoase la coasta X arc lateral, tahicardie,
hipotensiune, senzaie de sete, tendin la lipotimie, semnele Kehr i Pitt-
Balance pozitive, sensibilitatea difuz, semnul Mandel pozitiv n
hipocondrul stng, hipomobilitatea diafragmului stng, semnul Blumberg
pozitiv la un brbat tnr, aparent sntos n antecedente, fr tare organice
survenite n urma unei cderi de la alt nivel
Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a
bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit
reprezentat de :
1. Explorri pentru economia general a organismului :
-hemoleucograma : nr. L: 19000/mm3
-hematocrit-pentru depistarea unei anemii-48%
-glicemia-pentru depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%
-uree, creatinin, acid uric- pentru depistarea unei eventuale afectri
renale-52mg%, 0. 9mg%
-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei
eventuale coagulopatii
-ionogram-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-
Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l
-curb febril
-curb ponderal
. -testul la xilin, la iod
-EKG.
-Rtg toracic- ne indic fractura coastei X arc lateral i pentru
depistarea unei eventuale afectri pleuro-pulmonare (excluse prin examenul
radiologic)
--Proteinemie-10. 5g%
-Grup sangvin, Rh
--examen urin-pentru a depista eventuala afectare renal
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial :
Examen radiologic abdominal pe gol- pentru a depista un
pneumoperitoneu (cel efectuat exclude pneumoperitoneul sau nivelele
hidroaerice)

196
60

EDS- pentru a depista eventuale leziuni traumatice (esofag, stomac,


duoden -relaii normale)
Echografie abdominal : ficat cu echostructur omogen, colecist
transsonic fr imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm,
pancreas-relaii normale, splin - modificare cu caracter sfacelar,
transsonic, de tip lichidian, fr delimitare precis, rinichi stng i drept-
fr imagini de calculi, fr hidronefroz, vezica urinr n semidepleie,
fundul de sac Douglas cu coninut lichidian.
Tomografia computerizat-cea mai fidel, ar putea releva leziuni
pancreatice, duodenale retroperitoneale ( cea efectuat nu indic leziuni)
Puncia i lavajul abdominal-pozitiv
Laparoscopia diagnostic-pentru vizualizarea direct a leziunilor
Arteriografia selectiv -ar vizualiza sursa unei hemoragii interne
Echografia intraoperatorie
Colonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice
concomitentente
Ne-ar fi fost utile i alte determinri paraclinice ; amilazemie,
amilazurie, pentru aprecierea participrii pancreasului n traumatism.
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat c
avem un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu, cu o hemoragie intern
activ, fr alte tare.
n cele din urm datele de anamnez (dureri violente n hemitoracele
stng, exacerbate de micrile respiratorii, dispnee, i, dureri difuze
abdominale, survenite n urma unei cderi de la alt nivel (3m), la un brbat
tnr, netarat, examenul obiectiv general, local ( crepitaii osoase la nivelul
coastei X, arc lateral, sensibilitate difuz abdominal, semnul Blumberg,
semnele Kehr i Pitt-Balance, pozitive, tranzit absent pentru materii fecale
i gaze, senzaie chinuitoare de sete, tegumente i mucoase palide, uscate,
slab colorate, facies suferind cu ochii adncii n orbite, cu lavajul
abdominal pozitiv) , explorrile complementare ne permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura
coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil
hemoperitoneu prin ruptur de splin. Cu toate c diagnosticul este bine
susinut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia fcndu-se doar
intraoperator, este necesar trecerea n revist a unor elemente de
diagnostic diferenial : :
-leziuni ale viscerelor cavitare (esofag abdominal, stomac, duoden
intraperitoneal, colon transvers, intestin subire) -se exclud prin lipsa
pneumoperitoneului, EDS, colonoscopie, dar pot fi i surprize
intraoperatorii.
-leziune hepatic-se exclude prin echografia abdominal
-rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominal pe
gol, CT
-leziuni ale mezocolonului, mezenterului-CT, aspect intraoperator

197
60

-leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonit


Kanavel, febr, aspect intraoperator
-hematomul retroperitoneal -CT, echografia abdominal,
intraoperator
-leziunea marilor vase -n acest caz evoluia ar fi spre, hemoragie
cataclismic
-leziuni reno-ureterale -se exclude clinic, prin examenul de urin
(lipsa hematuriei), CT, eventual urografie de urgen
Diagnosticul definitiv este traumatism toraco-abdominal nchis cu
fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic
verosimil hemoperitoneu prin ruptur de splin .
Evoluia fr tratament este spre deces fiind vorba de un abdomen
acut chirurgical posttraumatic, tratamentul chirurgical fiind singurul capabil
s aduc scoaterea din riscul vital i vindecarea.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen
imediat, tratamentul medical venind n discuie n sensul pregtirii
preoperatorii i postoperator.
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este V.
Momentul operator este optim innd seama de starea general a
bolnavului i a examinrilor paraclinice, fiind echilibrat electrolitic,,
respirator, echilibrat biologic, avnd n vedere caracterul absolut al
indicaiei chirurgical.
Pregtirea preoperatorie : are n vedere asigurarea unei linii venoase,
instalarea unei sonde nazale pentru aspiraie gastric, a unei sonde vezicale
( urmrirea diurezei), msurarea PVC, reechilibrarea hidric chiar pe masa
de operaie, pregtire psihic, pregtire local- toaleta i epilarea
abdomenului.
Anestezia : general cu IOT, asigurnd analgezie, hipnoz, relaxare
muscular i protecie vegetativ .
Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a
limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului,
ventilarea unui singur plmn, imposibilitatea intubaiei, stopul cardio-
respirator.
Instrumentar :
-comun pentru interveniile mari
-special n funcie de natura leziunilor descoperite intraoperator
Dispozitiv operator :
-bolnava -decubit dorsal cu membrele superioare drept n abducie
cu ven periferic incanulat
-echipa operatorie : -operatorul -de partea dreapt a bolnavului
-ajutorul I - de partea opus
-ajutorul II -de partea i la stnga operatorului
Intervenia chirurgical propus este laparatomie exploratorie, amploarea i
conduita ulterioar fiind hotrte intraoperator.

198
60

Incizia pe care o voi practica este median superioar, xifo-ombilical, cu


posibilitatea prelungirii sale n funcie de leziunile decelate intraoperator.
Optez pentru aceast incizie ntruct confer o vizibilitate bun n special
pentru etajul supramezocolic. Dup izolarea cavitii peritoneale se va
proceda la o explorare minuioas att a etajului supra ct i mezocolic,
inclusiv a micului bazin. Dac intraoperator se confirm leziunea
prezumtiv i anume leziunea splenic, se va proceda la splenectomie, cu
controlul cavitii, drenajului lojei splenice i refacerea peretelui
abdominal.
Incidente i accidente intraoperatorii :
-hemoragia -la nivelul pediculului, la nivelul aderenelor cu diafragmul-
hemostaz
-leziunea de pancreas, canal Wirsung-recunoatere+reconstrucie sau
anastomoz cu jejunul n omega sau n Y
-leziune colic, enteric-recunoatere +rafie
-leziune renal sau de ven renal stng-sutur sau nefrectomie
ngrijiri postoperatorii :
Generale;
-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-urmrirea atent din punct de vedere biologic (reechilibrare
hidroelectrolitic, caloric
-urmrirea relurii tranzitului intestinal, aspiraie gastric continu
Locale:
-tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la
5-7 zile n raport cu cantitatea i calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7 zile postoperatorii
Complicaii postoperatorii :
A. PRECOCE
1. Generale:
-bronhopneumonie-tratament antibiotic
-embolie pulmonar, infarct pulmonar-tratament ATI
-IMA-tratament cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita membrelor inferioare -heparinoterapie,
antiinflamatoare
-trombocitoza marcat -urmrire i tratament anticoagulant la nevoie
-retenie acut de urin
-hipertermia post-splenectomie-tratament simptomatic
-hematemezele postsplenectomie
2. Locale :
-hemoragie sever-prin deraparea unor ligaturi-reintervenie i hemostaz
-hemoragie difuz-consecutiv hipoprotrombinemiei sau unor tulburri ale
mecanismelor de coagulare

199
60

-pancreatite acute i fistule pancreatice -tratament energic al pancreatitei i


tratamentul fie conservator, fie reintervenie, n funcie de debitul fistulei
-ocluzii intestinale precoce -reintervenie
-abcese subfrenice stngi-reintervenie i evacuare
-pleurezii seroase stngi-puncie evacuatorie
-fistule digestive (gastrice, colice) i urinare-consecutive unor leziuni
iatrogene nerecunoscute intraoperator- reintervenie
-supuraia plgii-tratament local
-evisceraia -reinterveniei
-tromboza extensiv a venei splenice-tratament energic anticoagulant,
antiinflamator, antibiotic
B. TARDIVE:
-cicatrice vicioas
-eventraie
-granulom de fir
-ocluzie intestinal postoperatorie tardiv
-tromboza extensiv
-infarct intestino-mezenteric
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este
favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie
rapid.
La externare, se recomand evitarea eforturilor fizice mari 6 luni, cu
controlul periodic al numrului de trombocite/mm3.
Particularitatea cazului -brbat tnr, netarat, victim a unui traumatism
toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X arc lateral i cu
hemoperitoneu prin traumatism de splin.

200
60

TUMOARE DE CEC PALPABIL

Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 69 ani, domiciliat n mediul


rural, pensionar, care s-a internat n serviciul chirurgical n data de 01. 01.
97 n condiii de programare prin policlinica teritorial.

Motivele internrii: dureri n fosa iliac dreapt nsoite de scaune diareice,


astenie fizic scdere ponderal.

Din antecedentele heredocolaterale reinem faptul c tata bolnavului a


decedat de cancer gastric.
Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost
operat la vrsta de 54 ani pentru colecistit cronic calculoas efectundu-
se colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial
diagnosticat n urm cu 15 ani pentru care utilizeaz urmtoarele
medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20
mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu


4-5 luni cnd constat apariia unor dureri colicative nesistematizate n fosa
ilac dreapt nsoite de scaune diareice alternnd cu perioade de
201
60

constipaie. Acuzele persist n ciuda tratamentelor efectuate cu antispastice


i antiseptice intestinale prescrise de medicul de dispensar. De 2 luni
durerile din fosa iliac dreapt devin din ce n ce mai dese i de durat mai
lung fiind nsoite de 3-4 scaune diareice pe zi. n plus bolnavul acuz
astenie fizic din ce n ce mai marcat i o scdere popnderal de
aproximativ 8 Kg.. n ultimele 3 luni. Bolnavul se prezint la cabinetul de
chirurgie din policlinic fiind trimis de medicul de dispensar i este
programat pentru internare n serviciul de chirurgie.
n prezent bolnavul acuz n continuare dureri n fosa iliac dreapt astenie
fizic i 1-2 scaune diareice/zi.

Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului digestiv
(motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)

Examen clinic general pe aparate i sisteme: Bolnav de constituie estenic


cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide. esut
musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil,
nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mrii patologic. La examenul
aparatului respirator nu am constatat modificri patologice. La examenul
aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiac mrit n sens
transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr
modificri patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg.
Nu am constatat mofificri patologice din partea aparatului uro-genital, al
sistemului nervos i endocrin.

Examenul local. Cavitate bucal: Limba sabural, edentaie parial,


halen.
Abdomen: La inspecie abdomen n planul xifopubian perticip activ la
micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat,
cicatrice postoperatorie subcostal dreapt. La palpare superficial
abdomen suplu elastic cu sensibilitate durearoas moderat n fosa iliac
dreapt unde se constat prezena unei formaiuni tumorale abdominale. La
palpare profund formaiunea tumoral din fosa iliac dreapt cu
dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, salab delimitat, dureroas, de
consisten crescut, cu suprafa neregulat mobil n sens transversal i
craniocaudal. Ficat: marginea inferioar depete rebordul costal drept cu
2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabil. Puncte herniare fr
modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd cu zone de
hipersonoritate. Matitate deasupra tumorii. La auscultaie tranit intestinal
prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renale.
Tueu rectal: Bolnav n poziie genu-pectoral. La inspecia regiunii
anoperineale nu se constat modificri patologice. Sfincerul anal cu tonus
normal; Canal anal fr modificri patologice; Ampula rectal goal fr
modificri patologice; Prostat de volum i consisten normal cu anul
median pstrat.
202
60

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat


spre un diagnostic de probabilitate de TUMOARE DE CEC. Pentru
confirmarea diagnosticului a avea nevoie de o serie de analize paraclinice
i de laborator astfel,

-analize pentru diagnosticul pozitiv:


-Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone i ar
putea preleva fragmente pentru examen histopatologic-nu s-a efectuat,
-Irigografia-s-a efectuat i demonstreaz prezena unui defect de
umplere la nivelul cecului
-Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea
hemoragiilor oculte
-Ecografie abdominal pentru eventule metastaze hepatice,
adenopatii sau ascit-ficat cu structur omogen, ci biliare de calibru
normal, pancreas, splin, rinichi de aspect normal ecografic
-Tomografie computerizat cu substan de contrast care mi-ar fi
putut da informaii despre originea tumorii, i gradul de penetrare a
structurilor nvecinate, mrimea nodulilor limfatici abdominali
-Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea
duodenului n procesul tumoral, i eventual alte afeciuni gastrice asociate.
-analize pentru diagnosticul diferenial: ( n afara celor cerute mai sus)
-Urografie intravenoas-mi-ar fi putut da informaii despre
localizarea rinichiului drept i cointeresarea cilor urinre de procesul
tumoral
-Radiografie de coloan vertebral-n eventualitatea unui abces
osifluent
-anlize pentru stabilirea strii biologice a bolnavului i a momentului
operator:
-Hemogram: Ht=31% este sczut artnd un grad moderat de
anemie, L=7. 800-n limite normale,
-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-n limite
normale
-Uree=27mg%-n limite normale
-creatinin-pentru funcia renal=0, 9mg%-n limite normale
-ionogram-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy
normale.
-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr
trombocite=250000 n limite normale
-sumar de urin-culoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ,
sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal
-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare :
proteinemia-pentru starea de nutriie, VSH-dei nespecific totui orientativ,
examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze

203
60

-Radiografie toracic-pentru eventuale metastaze i afeciuni


intercurente-ITN
-EKG.-pentru funcia cardiac
-curb termic, curb ponderal,
-test iod, test xilin, test la Penicilin
-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterial, i consult
cardiologic,
Pe baza datelor anamnestice: dureri n fosa iliac dreapt de 5 luni cu
scaune diareice, astenie fizic i scdere ponderal, a examenului clinic
obiectiv: paloare mucotegumentar, tumoarea palpabil din fosa iliac
dreapt, i a datelor paraclinice: irigografic defect de umplere la nivelul
cecului, Ht=31% am pus diagnosticul de TUMOARE CECAL.

Dei diagnosticul pare a fi bine susinut am luat n discuie o serie de


diagnostice difereniale: (totdeauna trebuie justificat: De ce nu este asta)
1. Rinichi drept ptozat-anamnestic fr tulburri de tranzit intestinal,
i scdere ponderal iar ecografic n poziie normal, nemodificat. Ar fi
fost de folos i o urografie,
2. Tumoare retroperitoneal-din anamnez nu ar fi dat dureri colicative
cu diaree de la nceput, la examenul local ar fi fost mai puin mobil, iar
paraclinic ecografia nu evideniaz nimic n acest sens. Ar fi fost foarte
util un examen CT abdominal,
3. Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestri de apendicit
acut, durata lung, leucocite n limite normale,
4. Textilom de la vechea operaie-posibil dei durata de 15 ani este cam
lung,
5. Abces rece osifluent pe faa anterioar a psoasului-nu ar fi dat
tulburri de tranzit intestinal att de marcate cu dureri colicative,
tumoarea nu ar fi fost mobil, Examenul radiografic de coloan ne-ar fi
ajutat mai mult,
6. invaginaie ileocecal-are un caracter mai acut i imagine irigografic
caracteristic,
7. Tumoare de apendice -posibil,
8. Tumoare granulomatoas de cec-posibil, numai examenul
histopatologic pune diagnosticul,
9. Ileit terminal-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de
asemenea dimensiuni,
10. Tumori ale peretelui abdominal (lipoame, mioame, etc) -nu ar fi
evoluat cu tulburri de tranzit intestinal i dureri colicative iar la
examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale tu.
nu aparine de peretele abdominal.

n final diagnosticul definitiv ar fi:

204
60

TUMOARE DE CEC, HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Evoluie netratat: boala ar evolua spre invazie local cu prindrerea


esuturilor i organelor nvecinate: (Ex: ureter-hidronefroz, duoden), i
apariia unor complicaii ca: ocluzia intestinal prin obstrucie, volvulus sau
invaginaie ileocecal, perforaie local i abcedare, hemoragie masiv, i
spre metastazare n ficat, plmni, carcino-matoz peritoneal i n final
spre deces.

Tratamentul este complex chirurgical, medical i adjuvant oncoterapeutic,


dintre care cel chirurgical este singurul care are ansa s prelungeasc
semnificativ viaa bolna-vului.
Pregtirea preoperatorie const n principal n pregtirea local a colonului
dar i n pregtirea general din punct de vedere biologic.
Pregtirea mecanic a colonului se poate efectua n dou feluri: lent
(clasic) i rapid (wash-out) . n varianta clasic se ncepe cu o sptmn
naintea operaiei cnd bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n
rezuduuri cu regim n special lichidian. 3 zile purgaie cu ulei de ricin sau
sare amar, i n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii. Pregtirea chimic
a colonului se poate efectua administrnd bolnavului antibiotoce per oral
care nu se resorb Ex: Neomicin sau pe cale general cu Penicilin4x2
milione/zi, Gentamicin 3x80mg/zi i Metronidazol 3x500 mg fie n
perfuzie fie per os, toate ncepute cu 24 ore naintea operaiei.
Pregtirea general const din compensarea pierderilor lichidiene,
electrolitice i energetice prin administrarea de Glucoz 10%, Ser
fiziologic, Sol. Ringer, solNaCl i KCl n funcie de tensiunea arterial
avnd n vedere c bolnavl este hipertensiv i n funcie de rezultatele
ionogramei. n plus se va administra bolnavului medicaia prescris de
cardiolog pentru HTA, antialgice i antispastice pentru dureile colicative
(Scobutil, Papaverin) i sedative (Diazepam) .

Moment operator va fi optim cnd pregtirea preoperatorie ve fi realizat


Risc operator pe scara Adriani-Moore IV bolnav vrstnicn tarat -operaie
mare n cronic
Operaia propus este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE i
HEMICOLECTOMIE DREAPT CU ILEO-TRANSVERSOSTOMIE.

Anestezia propus este cea general prin IOT


Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 or naintea operaiei a
1FAtropin pentru scderea secreiilor+1F Diazepam pentru sedare.
Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac-necesit resuscitare,
-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,

205
60

-imposibilitatea intubrii-datorit relaxrii incomplete, modificrilor


anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept-necesit auscultauia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,
-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom
Mendelson-necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic +tratament
antibiotic masiv +corticoterapie

Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie.


Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i
operatorul III n partea stng a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea


abdominal

Tehnic operatorie:
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu iod i
apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmt de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea lineiei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea
cu cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a aprecia
rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde metastazele
limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i explorarea
general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan (ficat,
peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente.

Dac se constat o tumoare de cec rezecabil fr metastaze la distan


operaia propus este hemicolectomia dreapt cu ileo-transversostomie.
Pentru aceasta se va ncepe, innd cont de pricipiile chirurgiei oncologice,
(no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii i
dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru
prevenirea mobilizrii intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate. Se
poate chiar nveli tumoarea dup decolarea cecului ntr-un cmp mbibat cu
soluii citostatice iar deasupra lui un cmp imperemeabil. Se ncepe prin
ligatura i secionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii
drepte a arterei colice medii, artera colic dreapt i artera ileocecocolic
dup care se face ghiurajul esutului limfocelular grsos de la stnga spre
dreapt pn la nivelul colonului care se elibereaz prin secionatrea
peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico-colic
drept i a mezocolonului transvers pn n treimea sa dreapt. Secionarea
epiplonului n lung pn la nivelul rezeciei colonului transvers i a

206
60

mezenterului pna la aproximativ 15-20 cm. pe ileon de la valvula


ileocecal. Urmeaz rezecia ileocolic cu ndeprtarea acestui segmentului
i refacerea tractului digestiv prin anastomoz ileocolic latero terminal
dup nfundarea bontului ileal. Se sutureaz brea dintre mezenter i
mezocolon. Se face lavajul cavitii peritoneale cu ser fiziologic, eventual
Metronidazol i soluii citostatice. Se plaseaz 2 tuburi de dren, unul n loja
colic dreapt i altul n Duglas. Se poziioneaz sonda gastric.
Laparorafie. Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic

Variante tehnice. Hemicolectomia dreapt de la drapta la stnga ncepnd


cu decolarea coloparietal, mai uoar, dar nu este riguroas din punct de
vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolic TT, TL, LL.
n situaia n care se gsete o singur metastaz hepatic se va face
extirparea ei cu rezecie hepatic atipic. Dac tumoarea este nerezecabil
sau exist multiple metastaze hepatice se va face o operaie paliativ:
derivaie intern de tip ileotransversostomie.

Incidente accidente intraoperatorii:


-lezarea ureterului drept-trebuie recunoscut i rezolvat fi prin
reconstrucie, reimplantare sau nefrectomie dac urografic cellalt
rinichi este indemn.
-lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutur lui,
-perforarea colonului sau ileonului-necesit nchiderea breei i lavaj
abundent cu antiseptice,
-hemoragii prin derapri de ligaturi vasculare-refacerea hemostazei prin
ligaturi.

ngrijiri postoperatorii:
Cu caracter general:
-poziionarea n pat n poziie Fowler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl-
100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate dup ionogram, antibiotice
-Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamici-n 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparin n doze normocoagulante
(3x5000 ui s. c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobar-
bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza.
ngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru
prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal,
pansamentul zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe
tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtte i

207
60

scoase n funcie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile


postoperator.
Alimentaia va fi reluat treptat dup reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4)
mai nti cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel c la 6-7 zile de la
operaie bolnavul s fie alimentat normal.

Complicaii postoperatorii precoce


Generale:
-retenie urinr acut-se impune sondajul vezical,
-pneumonie hipostatic-se previne prin mobilizare precoce i tapotaj,
-tromboflebit profund-se previne prin heparinoterapie i mobilizare
precoce,
-embolie pulmonar-vezi tromboflebita,
Locale:
-hemoragii masive pe tuburile de dren-necesit reintervenie i
hemostaz,
-hemoragii din plag-se rezolv prin hemostaz prin sutur sau
cauterizare
-supuraia plgii-necesit tratament local cu antiseptice,
-evisceraia-necesit reintervenie i plastia peretelui,
-fistula anastomotic (de obicei n ziua 5-7) -necesit reintervenie n
marea majoritate a cazurilor cu refacerea anastomozei,
-dilataia acut gastric-necesit aspiraia gastric continu i corectarea
pierderilor hidroelectrolitice,
-ocluzia intestinal-necesit reintervenie i rezolvarea cauzei.

Externarea bolnavului se face n ziua a 7-a postoperator dac nu au fost


complicaii cu urmtoarele recomandri:
-se va prezent cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul
oncologic din pliclinic pentru dispensarizare i aplicarea tratamentului
adjuvant,
-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea
evisceraiei i a even-traiei,
-regim alimentar cu evitarea alimentelor care baloneaz,
-control periodic iniial la 3 luni, apoi la 6 luni la cabinetul de
chirurgie din policlinic pentru depistarea precoce a recidivelor prin
anamnez, examen local, examen irigografic, ecografic, tomo-grafic i
dozarea antigenului EAC.

Complicaii postoperatorii tardive:


Generale:
-sindrom posttrombotic al membrelor inferioare
Locale:

208
60

-eventraie postoperatorie,
-cicatrice vicioas, cheloid,
-sindrom aderenial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care
necesit reintervenia,

Complicaii datorate evoluiei bolii de baz:


-recidiva tumoral local, cu fenomene ocluzive
-apariia ascitei carcinomatoase,
-icter i insuficien hepatic prin metastaze,
-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:
qvo ad vitam: rezervat avnd n vedere c supravieuirea la 5 ani este n
medie de 5o%,
qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putnd recupera rapid deficitul
ponderal i astenic.
qvo ad laborem: dup un scurt interval de timp bolnavul i poate relua
activitatea, capacitatea de munc nefiindu-i afectat n absena unor
complicaii.

Particularitatea cazului. Prezena unei tumori colice la un bolnav


colecistectomizat n antecedente ( acizii biliari-factori importani n
carcinogeneza colic)
(sau-particularitate ar putea fi: -tumoare cecal de dimensiuni mari
-palpabil la un bolnav cu Hipertensiune arterial)

TUMOR MAMAR BENIGN

Am avut de examinat bolnava O. M. de sex feminin n vrst de 28


ani, de profesie casnic, din mediul urban (RUPEA, jud. BRAOV), care a
fost internat n serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, n urm cu 4 zile,
n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic pentru
apariia unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept, nedureroas, n
vederea elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului de specialitate.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sntoi, 2
surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) .
Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =14 ani, U.
M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate (28 4 zile ), durat 6-7 zile, flux
menstrual abundent n primele 2 zile de sngerare.
209
60

S=2 N=2 A=0


Din antecedentele personale patologice reinem : alergic la
vitaminele B 6, B 12, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag
consumul de tutun, alcool, cafea.
Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere, casnic i
croitoreas n timpul liber .
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ n
urm cu 3 luni cnd, bolnava deceleaz cu ocazia toaletei corporale
prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, nedureroas, fr
modificri tegumentare, neputnd fi legat de un traumatism n
antecedente, neinfluenat de perioadele ciclului menstrual. La cteva zile
dup constatarea prezenei formaiunii tumorale, bolnava se adreseaz
medicului de circumscripie de unde este ndrumat spre serviciul de
chirurgie al Spitalului Orenesc Rupea, de unde, n urma investigaiilor
efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informaie i n
plus, neputnd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau
buletine de analize) este ndrumat spre serviciul Cl. Chir. I din Tg.
-Mure n vederea elucidrii diagnosticului i instituirii tratamentului
adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rmas
nemodificate n decursul evoluiei (de la debut pn n momentul
prezentrii n clinica noastr) .
La internare bolnava prezint o stare general bun, apetit pstrat,
curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril,
tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=165 cm,
G=75kg., tipul constituional normostenic, poziie activ, facies expresiv,
tegumente i mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pstrat,
elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i
posterior diseminate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat
normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem
ganglionar periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz.
Sistem osteo-articular : integru, prezint genu varum bilateral
congenital, mobilitate pstrat, micri active i pasive ample, nedureroase,
coloan vertebral prezint n regiunea cervical sensibilitate la percuie.
Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, particip n
mod egal la micrile respiratorii, frecvena respiraiilor pe minut=16,
freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent bilateral,
excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fr
raluri supraadugate.
Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral
de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote
cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 70 bti pe
minut, puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice
supraadugate, TA= 130/80 mm Hg.

210
60

Aparat digestiv : dantur ngrijit, limba normal colorat, deglutiie


prezent, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, particip la
micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat,
pilozitate pubian conform sexului i vrstei, orificii herniare libere,
abdomen depresibil, nedureros, ficat, splin - nu se palpeaz ; diametrul
prehepatic 11cm, splin -ntre spaiile IX-XI pe linia axilar anterioar,
murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept.
Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra
Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome .
Sistem endocrin : vezi examenul local .
SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM
prezente bilateral .
EXAMEN LOCAL :
Am examinat bolnava n ortostatism cu braele pe olduri, apoi la
ceaf, precum i n clinostatism, avnd n vedere mai nti snul presupus
indemn, iar apoi pe cel bolnav.
INSPECIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de
volum, fr deformri de contur, fr secreii patologice, linie
bimamelonar orizontal, tegumente normal colorate, fr prezena
semnului cojii de portocal, semnul Forgue negativ la manevra Jackson,
fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas superficial vizibil ,
tuberculii Montgomery de aspect normal.
PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat modificri la
nivelul glandei mamare stngi, la nivelul snului drept se constat prezena
unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare, n cadranul
supero-extern ; palparea de amnunime evideniaz prezena n cadranul
supero-extern a unei formaiuni tumorale de 3 X2 cm, boselat,
nedureroas, ovalar, bine delimitat, de consisten dur, extrem de
mobil, greu de imobilizat, mobil pe planurile superficiale i profunde,
neaderent la tegument (semnele IANIEVSKI i DUPUYTREN
negative) i mm pectorali (manevra TILLAUX negativ) . La exprimarea
mamelonului nu se constat secreii patologice. Palparea sistematic a
axilei att cea omo ct i a celei contralaterale nu relev adenopatii, precum
nu relev adenopatii nici supraclavicular drept.
Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin a
glandei mamare, ctre un diagnostic de probabilitate de tumor mamar
dreapt, care mi se pare bine susinut de : apariia recent a unei formaiuni
tumorale, accidental descoperit n snul drept de 3X2 cm, nedureroas,
mobil, dur, bine delimitat, boselat.
Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a
bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit
reprezentat de :
1. Explorri pentru economia general a organismului :
-hemoleucogram : nr. L ; 9000mm3
211
60

-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%


-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaii-2; 5
-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%
-uree, creatinin, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectri
renale-32mg%, 0. 9mg%
-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale
coagulopatii
-ionogram-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na
142mEql, K 4. 2mEql
-TV, TR
-curb febril
-diureza pentru 24 h
-curb ponderal
-testul la xilin, la iod
-EKG.
-Rtg toracic- pt. depistarea unei eventuale afeciuni pleuro-
pulmonare
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial :
-mamografie simpl
-echografie mamar
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat
ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare.
~n cele din urm datele de anamnez (decelarea accidental a unei
formaiuni tumorale n snul drept, nedureroas, fr modificri celsiene,
fr legturi cu CM. sau traumatisme n antecedente), examenul obiectiv
general, local (tumor de 3X2 cm. n cadranul S-E, dur, bine delimitat,
boselat, mobil pe planurile superficiale i profunde, fr modificri
tegumentare i mamelonare, fr adenopatie axilar) , explorrile
complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamar
dreapt (fibroadenom) .
Cu toate c diagnosticul este bine susinut este necesar trecerea n
revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa
adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar, EHPE
-mastoza sclerochistic-se exclude prin caracterele tumorii, echo
mamar
I EHPE
-papilomul intracanalicular-se nsoete de sindromul de mamel
secretant, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual
galactoforografie i EHPE
-TBC mamar- prezint adenopatie axilar cu tendin la fistulizare,
cu semne de impregnare bacilar sau antecedente tbc, cu multiplicitatea
focarelor, precocitatea durerii i adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg
toracic, IDR la tuberculin

212
60

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz intraoperatorie, se exclude


prin echo mamar, IDR Cassoni precoce, eozinofilie
-tumori ale esuturilor perimamare dobndite :
-lipoame
-fibroame
-mixoame
-sarcoame
Se exclud prin biopsie i EHPE.
~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumor mamar dreapt
probabil fibroadenom.
Evoluia cazului fr tratament este spre cretere tumoral, cu
posibil malignizare, cu disconfort psihic .
Cazul este de indicaie chirugical, tratamentul medical intrnd n
discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie,
tratamentul chirugical fiind singurul capabil s aduc vindecarea.
Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.
Momentul operator este optim innd seama de starea general a
bolnavei i a examinrilor paraclinice.
Pregtirea preoperatorie : post n ziua operaiei, sedarea n noaptea
premergtoare operaiei, pregtire psihic, toaleta i epilarea axilei drepte.
Anestezia : general intravenoas .
Instrumentar :
-comun
-special-disector bont, deprttor Farabeuf, electrocauter
Dispozitiv operator :
-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept n abducie
marcat
-echipa operatorie : -operatorul-de aceeai parte cu leziunea
-ajutorul I - de partea opus leziunii
-ajutorul II -de aceeai parte cu leziunea deasupra braului
bolnavei, fr a deranja anestezistul.
Tehnic : optez pentru o sectorectomie n cadranul supero-extern nceput
prin o incizie radiar n cadranul respectiv urmt de hemostaz riguroas,
definitiv cu electrocauterul, urmt de descoperirea formaiunii tumorale,
cu excizia larg mpreun cu atmosfera celulo-adipoas din jur pn la
fascia pectoral, urmt de hemostaz, drenaj exteriorizat prin plag sau
prin contraincizie, sutur cutanat. Secionm transversal tumora pentru a-i
analiza caracterele macroscopice i o trimitem la Morfopatologie n
vederea efecturii EHPE. ~n cazul comunicrii de ctre acesta a unui
caracter malign al leziunii sntem obligai s completm intervenia n
sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez n acest caz pentru o
mastectomie cu evidare axilar Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) .
Incidente I accidente intraoperatorii :
213
60

-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz cu electrocauterul


-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului
~ngrijiri postoperatorii :
-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-alimentaie natural precoce
-tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu
cantitatea i calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii
Complicaii postoperatorii :
A. Imediate
1. Generale:
-bronhopneumonie-trat. Atb
-embolie pulmonar, infarct pulmonar-trat. ATI
-IMA-trat cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare
2. Locale :
-hematom subcutanat-evacuare
-supuraia plgii-trat local
B. Tardive:
-cicatrice keloid
-recidiva
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 0. Prognosticul este favorabil
att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie rapid.
Particularitatea cazului-femeie tnar cu o tumor mamar benign.

TUMOARE SIGMOIDIAN

Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 50 ani, domiciliat n Tg-


Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n data de . . n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales
n fosa iliac dreapt, scaune cu coninut de snge i mucus, diareice.
Antecedente heredocolaterale: mama-colecistit cronic calculoas, tata-
ulcer duodenal.
Antecedente patologice personale: apendicectomie n 1985, fractura
membrului inferior dr.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu


3 luni de cnd constat apariia unor dureri colicatice abdominale cu
localizare n hipogastru i fosa iliac stng, urmte de scaune diareice
crora nu le d importan. Durerile se repet tot mai frecvent iar de
214
60

aproximativ 2 sptmni constat apariia n scaun, amestecat cu materiile


fecale, snge i mucoziti. Bolnavul nu a urmat nici un tratament i a
sczut n greutate 3 Kg. n ultimele luni. n data de . . se prezint la medicul
din cabinetul de chirurgie din policlinic care-l trimite la un examen
endoscopic. Dup efectuarea acestei examinri bolnavul este internat prin
programare n Clinuica de chirurgie.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu coninut patologic:


mucus i snge) m-am orienta asupra unei afeciuni neoplazice a colonului
stng sau a rectului.

Examenul clinic general pe aparate i sisteme


Bolnav normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase
normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fr modificri
patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fr
modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri
patologice.
Examen local: Cavitate bucal cu edentaie parial, fr alte modificri la
acest nivel.
Abdomen n plan xifopubian particip activ la micrile respiratorii.
Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice
postapendicectomie n fosa iliac dreapt. La palpare superficial :
abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profund: sensibilitate
dureroas moderat n fosa iliac stng i hipogastru. Marginea inferioar
a ficatului nu se palpeaz de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte
herniare fr modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd
cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric n limite normale. . Marginea
superioar a ficatului n spaiul intercostral nr VI n LMC. La auscultaie
tranzit intestinal prezent normal.
TR. Bolnav n poziie genupectoral. La examinarea regiunii anoperineale
nu se constat modificri patologice. La tueu sfincterul anal cu tonus
normal. Canalul anal fr modificri patologice. Ampula rectal goal fr
modificri patologice. Prostata de dimensiuni i consisten normale, cu
anul median pstrat. La extargere mnu cu urme de mucus i snge
vechi.

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat


asupra diagnosticului de tumoar a colonului descendent. Pentru
confirmare am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice i de
laborator:
analize pentru diagnosticul pozitiv:

215
60

-rectosigmoidoscopia: pune n eviden la 25 de cm. de linia


mucocutanat o formaiune tumoral exulcerat uor sngernd din care s-
a prelevat biopsie pentru EHP. Pn la acel nivel relaii ormale.
-colonoscopia, sau/i irigografia pentru eventuale tumori sincrone,
-ecografia abdominal pentru stadializare n eventualitatea unor
metastaze hepatice, i pentru alte afeciuni asociate
-radiografia toracic pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente.
-urografie intravenoas pentru eventual penetrare n cile urinre, i
starea rinichiului de pe partea dreapt. -nu s-a efectuat
analize pentru diagnosticul diferenial
-examenul histopatrologic-este n curs
-IDR, nu s-a efectuat
-RBW nu s-a efectuat
analize pentru starea biologic a bolnavului i stabilirea momentului
operator.
-hemogram Htc=39% demonstreaz un grad uor de anemie, L=10000
uor crescute, Hgb=14 g% uor sczut,
grup sanguin i Rh,
glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,
uree i creatinin pentru funcia renal uree= 22mg% normal,
creatinin=0, 98mg% normal,
ionogram Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L n limite normale.,
VSH 22/44 crescut,
coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, nr. Trombocite, timp de
protrombin, timp Howel-nu s-a efectuat,
sumar urin-fr elemente patologice,
EGK-fr modificri patologic,
Rx toracic-ITN

Pe baza datelor anamnestice (scaune cu coninut de mucus i snge) a


examenului clinic obiectiv, i a datelor paraclinice (rectosigmoidoscopia)
diagnosticul este de NEOPLASM SIGMOIDIAN
Dei diagnosticul este bine susinut mai ales de examenul
rectosigmoidoscopic am putea lua n discuie urmtoarele diagnostice
difereniale:
1. TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN
2. Boala Crohn-dificil, examenul histopatologic face diferenierea,
3. Colita ulceroas-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectal
de aspect normal, examenul histopatologic cel mai important
4. Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotrtor.
5.Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus n eviden nici la examenul
clinic nici la rectoscopie.

216
60

n final diagnosticul definitiv este de TUMOARE DE SIGM

Evoluia netratat- boala ar merge spre cretere n volum a tumorii cu


apariia unor complicaii ca: stenoza i ocluzia intestinal cu deces prin oc
hipovolemic sau perforaie diastatic i peritonit generalizat, perforaie
tumoral local cu peritonit, adcedarea tumoral, penetrarea n organele i
esuturile nvecinate cu prinderea ureterului stng, penetrarea n vezica
urinar, anse intestinale, perete abdominal etc., metastazarea mai ales n
ficat, oase i plmni cu deces.

Tratamentul este n principal chirurgical la care se adaug tratamentul


adjuvant oncoterapeutic.
Operaia propus este HEMICOLECTOMIA STNG CU ANASTOMOZ
COLOCOLIC SAU COLORECTAL TT
Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operaie mare.

pregtirea preoperatorie vizeaz pregtirea colonului care se poate realiza


n dou variante: varianta clasic n care se ncepe cu o sptmn naintea
operaiei cnd bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n reziduuri cu
regim n special lichidian. 3 zile purgaie cu ulei de ricin sau sare amar, i
n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii. Pregtirea chimic a colonului se
poate efectua administrnd bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb
Ex: Neomicin sau pe cale general cu Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamicin
3x80mg/zi i Metronidazol 3x500 mg fie n perfuzie fie per os, toate
ncepute cu 24 ore naintea operaiei. varianta rapid "wash out" are
avantajul c se poate realiza n decursul a 3-4 ore dar solicit aparatul
cardiovascular al bolnavului i produce o imbibiie hidric a peretelui colic
cu consecine nefaste n ceea ce privete calitatea suturilor.
Bolnavului i se vor administra soluii perfuzabile de Glucoz 10%,
ser fiziologic i Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene i
electrolitice.
Pregtirea psihic este important avnd n vedere i posibilitatea unui anus
iliac sau colostomii de protecie, despre care este bine ca bolnavul s fie
avizat.

Momentul operator (avnd n vedere c nu este o urgen) va fi optim n


momentul cnd s-a efectuat pregtirea preoperatorie a colonului i toate
analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic.

Anestezia propus este cea general prin intubaie orotraheal (IOT)


Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea operaiei a
1f Atropin pentru scderea secreiilor+1f Diazepam pentru sedare.
Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac-necesit resuscitare,

217
60

-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubrii-datorit relaxrii incomplete, modificrilor
anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept necesit auscultaia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,
-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom
Mendelson-necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament
antibiotic masiv +corticoterapie.

Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie.


Operatorul I n partea stng a bolnavului, Operatorul II n partea dreapt i
operatorul III n partea stng a operatorului I.
Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea
abdominal

Tehnic operatorie:
Introducerea unei sonde vezicale dup efectuarea anestezei, pentru
monitorizarea intraoperatorie a diurezei i a asigura vacuitatea vezicii
necesar unui bun cmp operator.
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu
iod i apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea liniei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea cu
cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a
aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde
metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i
explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan
(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente.
Exereza tumoral ncepe prin ligatura colic deasupra i dedesuptul
tumorii i nvelirea acesteia ntr-un cmp mbibat cu soluii citostratice.
Pasul urmtor l reprezint descoperirea venei mezenterice inferioare la
marginea inferioar a pancreasului n preajma unghiului Treitz cu ligatura
i secionarea acesteia. Se realizeaz apoi dou incizii ale peritoneului
parietal de-o parte i de alta a sigmei ntre cele dou uretere care se vor uni
anterior n "potcoav" Se vizualizeaz ureterele pentru ale proteja i se face
apoi decolarea colonului i secionarea mezosigmei cu ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine. Se rezec colonul descendent pn n
treimea distal a colonului transvers iar distal pn la rectul superior
(intraperitoneal). Se ndeprteaz n bloc colonul cu tumoarea i esutul
limfocelular dintre cele dou uretere. Colonul transvers se coboar i se
face anastomoza cu rectul T-T.

218
60

(variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecia colic distal de


tumoare depinde i de situaia anatomic local i anume de lungimea
colonului transvers care s permit coborrea lui i anastomoza cu rectul.
Pentru a respecta principiile oncologice este necesar ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecie distal pn
la nivelul rectului. Dac colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de
ales ntre o rezecie segmentar de sigm operaia Reybard sau mobilizarea
colonului transvers i trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu
rectul. Poate intra n discuie chiar i o colectomie subtotal. Dac colonul
nu a fost suficient de bine pregtit punnd n pericol anastomoza se poate
apela fie la o colostomie de protecie n amonte de anastomoz fie la
operaia Hartmann timp I.
Peritonizarea nu este necesar. Operaia se termin cu lavajul
abundent cu ser fiziologic, soluii antiseptice i citostatice i drenaj al
spaiilor deperitonizate i de contact la nivelul anastomozei.
Complicaii intraoperatorii
-leziuni de ureter -trebuie evitate, recunoscute i reparate fie prin
reconstrucie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs. Uneori
este necesar nefrectomia dar numai dac cellalt rinichi este indemn
urografic.
-leziuni ale anselor intestinale -presupune recunoaterea i enterorafia,
-leziuni de vezica urinar -este necesar cistorafia i sond vezical timp de
15-20 zile,
-lezarea splinei -impune n majoritatea cazurilor splenectomia.

ngrijiri postoperatorii
Cu caracter general:
-poziionarea n pat n poziie Fouler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl-
100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate dup ionogram, antibiotice
-Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamicin 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparin n doze normocoagulante
(3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobar-
bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza.
ngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru
prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal,
pansament zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe
tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtate i
scoase n funcie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezical va fi scoas dup
2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile
postoperator.

219
60

Alimentaia va fi reluat treptat dup reluarea tranzitului intestinal (ziua 2-


4) mai nti cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel c la 6-7 zile de la
operaie bolnavul s fie alimentat normal.

Complicaii postoperatorii precoce


Generale
-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonar,
accident vascular cerebral -innd cont de vrsta bolnavului -se ncerca
resuscitarea,
-Pneumonie -tratament antibiotic i mobilizare continu,
-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare -necesit tratamet cu
Heparin i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare.
Locale:
-supuraia plgii - necesit tratament local i eventual sutur secundar,
-evisceraie blocat -tratament local zilnic,
-evisceraie -reintervenie i plastia peretelui cu brri,
-fistul anastomotic (de obicei n ziua 5-7) -necesit tratament
conservator atta timp ct nu exist semne de peritonit avnd anse s
se vindece spontan, sau reintervenie i refacerea anastomozei n fistulele
cu fenomene peritonitice,
-Hemoragii din plag -hemostaz local prin sutur sau
electrocauterizare,
-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesit reintervenie
i hemostaz prin ligatur vascular sau splenectomie dac splina este
lezat.
-Ocluzie intestinal -necesit reinterveie i rezolvarea cauzei care a dus
la ocluzie, bride, bree.

Externarea bolnavului se face n ziua 7-8-a postoperator dac nu au fost


complicaii cu urmtoarele recomandri:
-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cabinetul
oncologic din policlinic pentru dispensarizare i aplicarea tratamentului
adjuvant,
-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea
evisceraiei i a eventraiei,
-regim alimentar cu evitarea alimentelor care baloneaz,
-control iniial la 3 luni, apoi periodic la 6 luni n primii doi ani la
cabinetul de chirurgie din policlinic pentru depistarea precoce a
recidivelor prin anamnez, examen local, examen irigografic, ecografic,
tomografic i dozarea antigenului EAC.

Complicaii postoperatorii tardive:


Generale:

220
60

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioare


Locale:
-eventraie postoperatorie,
-cicatrice vicioas, cheloid,
-sindrom aderenial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care
necesit reintervenia,

Complicaii datorate evoluiei bolii de baz:


-recidiva tumoral local, cu fenomene ocluzive
-apariia ascitei carcinomatoase,
-icter i insuficien hepatic prin metastaze,
-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:
qvo ad vitam: rezervat avnd n vedere c supravieuirea la 5 ani este n
medie de 5o%,
qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putnd recupera rapid condiia
fizic.
qvo ad laborem: dup un scurt interval de timp bolnavul i poate relua
activitatea, capacitatea de munc nefiindu-i afectat n absena unor
complicaii.
Particularitatea cazului
Cazul nu are nici o particularitate.

TUMOARE DE COLON TRANSVERS

Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care s-


a internat n serviciul nostru n urm cu 3 zile n condiii de urgen.
Motivele internrii au fost: dureri abdominale colicative nsoite de greuri
i vrsturi oprirea tranzitului intestinal pentru materii i gaze.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice fr elemente patologice,
221
60

Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava


-a fost operat la vrsta de 19 ani de apendicit acut,
- a fost operat n urm cu 25 ani pentru fibrom uterin cnd s-a practicat
histerectomie total cu anexectomie bilateral,
-sufer de astm bronic alergic de 30 de ani pentru care utilizeaz periodic
medicamente ca: Tavegil, Romergan, Berotec spray, Eufilin. n prezent
bolnava nu utilizeaz nici unul din aceste medicamente.

Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 4


luni insidios constatnd apariia unor dureri colicative abdominale fiind
nsoite de tulburri de tranzit intestinal manifestate prin episoade de
constipaie alternnd cu episoade de diaree. Bolnava nu d importan
simptomelor punndu-le pe seama aderenelor de la vechea operaie,
utiliznd automedicaia cu Scobutil, Algocalmin i regim alimentar. Cu
toate acestea durerile care la nceput erau rare devin din ce n ce mai
intense cu perioade lungi de constipaie care nu cedeaz la tratamentele
empirice cu laxative. De o lun bolnava acuz astenie fizic marcat
nsoit de scdere ponderal de cca. 4-5 kg.. Cu aproximativ 48 ore n
urma unui consum de struguri, bolnava acuz dureri colicative intense
abdominale din ce n ce mai frecvente fiind nsoite de greuri i vrsturi la
nceput alimentare i apoi biliase, senzaie de balonare i oprirea tranzitului
pentru materii i gaze, motiv pentru care se prezint la serviciul de urgen
la chirurgie fiind adus de salvare. Bolnava ne relateaz c dup internare i
s-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sond nasogastric i i s-
au efectuat clisme evacuatorii dup care acuzele s-au diminuat foarte mult.
n prezent bolnava acuz dureri abdominale moderate dar cu tranzit
intestinal prezent pentru gaze i materii fecale.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni digestive


cu fenomene ocluzive.

Examen clinic general: Bolnav astenic H=1,65 m., G=58 kg. Poziie
activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide cu turgor sczut, uscate.
esut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu
poliartroz i cifoscolioz dextroconvex. Nu se constat noduli limfatici
mrii patologic.
Aparat respirator: torace emfizematos, particip simetric la micrile
respiratorii. Freamt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonar
difuz, mobilitate diafragmatic de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu
rare raluri sibilante la baze.
Ap. cardiovascular : oc apexian n spaiul V ic. stg., matitate cardiac uor
mrit global. Zgomote cardiace ritmice bine btute fr sufluri.
TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale,
poplitee, pedioase i tibiale posterioare. Turgescena jugularelor.

222
60

Ap. urinar fr modificri patologice. Organe genitatele externe conform


sexului i vrstei.
SNC. fr modificri patologice. Sistem endocrin fr modificri
patologice.

Ex. local. Cavitate bucal: limba sabural, edentaie total (protez


detaabil)
Abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip activ la micrile
respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice
postoperatorie median ombilico-pubian i cicatrice post apendicectomie
n fosa iliac dreapt. La palpare superficial abdomen elastic uor destins
cu sensibilitate dureroas moderat mai ales periombilical. La palpare
profund se constat sensibilitatea dureroas difuz dar cu maxim de
intensitate supraombilical. Marginea inferioar a ficatului nepalpabil.
Polul inferior al splinei nu se palpeaz. Rinichi nepalpabili. La percuie
timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioar a ficatului n spaiul
6 i.c. dr. n lmc. Splina percutoric n limite normale. La ausculataie tranzit
intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical.
La tueul rectal: bolnav n poziie genupectoral regiunea anoperineal de
aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fr modificri
patologice. Ampula rectal goal fr modificri patologice.

Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat


asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru
elucidare diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice
i de laborator:
Analize pentru diagnosticul pozitiv:
-radioscopie abdominal pe gol. Efectuat la internare ea arat 2
nivele hidroaerice pe cadrul colic . La 48 ore nu se mai constat nivelele
hidroaerice ci doar o aerocolie marcat pe colonul ascendent.
-Irigografie nu s-a efectuat
-rectosigmoidoscopie-relaii normale pn la 25 cm.
-colonoscopie i biopsie -nu s-a efectuat
-teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu s-
au efectuat
-antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat
-tomografie computerizat cu opacifierea tubului digestiv
(gastrografie, irigografie)
-ecografie abdominal pentru eventuale metastaze i afeciuni
asociate-ficat cu ecostructur normal, n rest nu s-a putut investiga din
cauza aerocoliei.
Analize pentru diagnosticul diferenial:
-gastroscopia-esofag, stomac, duoden -relaii normale
-ecografie abdominal, tomografie computerizat, bilirubina seric,
amilazemie amilazurie, IDR-care nu s-au efctuat
223
60

Analize pentrui stabilirea strii biologice a bolnavului i a momentului


operator:
-hemograma: Htc=34% sczut arat un grad mediu de anemie, L=12.
300 crescute probabil din cauza hemoconcentraiei prin deshidratere,
Hgb=12 g% -sczut,
-grup sanguin -OI+
-coagulograma: TS=0'50", TC=4'20" n limite normale, Timp de
protrombin =14" normal, nr Trombocite=250000/mmc -normal,
-glicemie pentu un eventual diabet=98 mg% -normal,
-creatinin pentru funcia renal=0, 9 mg% -normal
-uree=60% este crescut probabil datorit fenomenelor de proteoliz
-ionograma n limite normale Na+=143 mmmol/l, K+=4, 5 mmol/L
-sumar de urin -normal
-proteinemie-pentru starea de nutriie -nu s-a efectuat
-RX toracic-scleroemfizem pulmonar, n rest fr modificri
-probe funcuionale respiratorii -pentru funcia ventilatorie -nu s-au
efectuat
-EKG.-ritm sinusal, semne de ischemie cronic
-teste la iod, xilin, penicilin-nu s-au efctuat
-VSH 45/68-crescut
-curb termic, curb ponderal-n scdere, curb puls-tensiune.
Pe baza datelor anamnestice ( dureri colicative abdominale vechi de
4 luni cu tulburri de transit intestinal, i scdere ponderal, cu oprirea
tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a
examenului clinic obiectiv (paloare tegumentar, abdomen destins cu
zgomote metalice intestinale -Konig) i a datelor paraclinice (radioscopic
nivele hidroaerice i aerocolie pe colonul ascendent) am interpretat cazul c
o:
TUMOARE DE COLON TRANSVERS STENOZANT CU
FENOMENE SUBOCLUZIVE

Datorit faptului c ne lipsesc investigaiile de baz pentru diagnosticul


pozitiv: colonoscopia i irigografia, consider necesar trecerea n revist a
unor alte boli cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial:
-Sindromul aderenial avnd n vedere c bolnava a fost operat pe
abdomen de 2 ori n antecedente. Pentru aceasta nu pledeaz ns
constipaia alternnd cu diareea, scde-rea ponderal cu astenia fizic i
anemia-ca semne ale impregnaiei neoplazice, VSH crescut.
-Tumoare gastric penetrant n colonul transvers-gastroscopia a tranat n
acest sens,
-Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a tranat diagnosticul diferenial,
-Tumoare pe colon cu o alt localizare dect colonul transvers-ce pledeaz
pentru aceast localizare este durerea periombilical, imaginea radiologic
cu aerocolia i nivelele pe colonul ascendent, rectosigmoidoscopia normal
pn la 25 cm.
224
60

-Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni, cu alterare


rapid
-Volvulus de sigm -de asemenea debutul ar fi trebuit s fie brusc, imagine
radiolo-gic caracteristic, rectosigmoidoscopia normal.
-Tumoare de pancreas-evolueaz fr fenomene ocluzive sau eventual
ocluzie nalt prin compresie pe duoden, ecografic nerelevant din cauza
aerocoliei, tomografia computerizat ar fi tranat diagnosticul dar nu s-a
efectuat.
-Tu retroperitoneal penetrant n colon -posibil dar CT ar fi putut da relaii
n acest sens.

n concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu


semnele impregnrii neoplazice, cu fenomene subocluzive joase dup
consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale i
epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent, zgomote Konig) i a
datelor paraclinice (aerocolie i 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent)
diagnosticul definitiv este:
TUMOARE STENOZANT A COLONULUI TRANSVERS CU
FENOMENE SUBOCLUZIVE,
BRONHOPNEUMOPATIE CRONIC OBSTRUCTIV . ASTM
BRONIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC

Evoluie netratat: Boala ar fi evoluat spre ocluzie intestinal cu oc


ocluziv sau perforaie diastatic cu peritonit generalizat i deces n 2-3
zile avnd n vedere i tarele asociate. Evoluia ndelungat spre
metastazare i deces este neverosimil datorit complicaiei deja existente
n momentul internrii.

Tratamentul este complex medico-chirurgical i oncologic din care cel


chirurgicale este cel mai important i are caracter de urgen amnat,
avnd n vedere c fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul
conservator.
Tratamentul medical intr n discuie ca pregtire preopearatorie pentru
reechilibrarea bolnavei dar i ca tratament postoperator. n continuare el
vizeaz reechilibrarea hidroelectrolitic i energetic prin administrarea de
soluii glucozate 5-10% n cantitate de 1, 5-2 l/zi avnd n vedere i
tolerana cardiac, soluii de NaCl i KCl n funcie de ionogram cca.
80ml/zi, antialgice i antispastice de tipul Scobutil, Papaverin, Piafen,
Algocalmin. Alimentaie parenteral cu hidrolizate de aminoacizi
Aminomel, Aminoplasmal, etc. Tratamentul afeciunii cardiopulmonare n
funcie de indicaiile consultului de specialitate.

Pregtirea preoperatorie vizeaz n plus i pregtirea local a colonului care


n acest caz a nceput prin aplicarea aspiraiei gastrice i efcctuarea
clismelor evacuatorii cu scopul degajrii avnd n vedere c bolnava s-a
225
60

internat n urgen cu fenomene subocluzive. Pregtirea mecanic ar putea


fi efectuat n dou modaliti : cea clasic, mai ndelungat care ns are
avantajul c nu solicit att aparatul cardiocirculator al bolnavei i
pregtirea rapid "wash out". Avnd n vedere caracterul de urgen
amnat al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicit
prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. n
orice caz ambele metode au puine anse de reuit din cauza caracterului
stenozant al tumorii. Totui am s redau pe scurt varianta clasic n care se
ncepe cu o sptmn naintea operaiei cnd bolnavul nu mai mnnc
alimente bogate n rezuduuri cu regim n special lichidian. 3 zile purgaie
cu ulei de ricin sau sare amar, i n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii.
Pregtirea chimic a colonului se poate efectua administrnd bolnavului
antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicin sau pe cale general
cu Penicilin 4x2 milioane/zi, Gentamicin 3x80 mg/zi i Metronidazol
3x500 mg fie n perfuzie fie per os, toate ncepute cu 24 ore naintea
operaiei.

Moment operator: -va fi optim antunci cnd vor fi efectuate restul


investigaiilor (Ex. Probe funcionale respiratorii, consultul de specialitate
al cardiologului, etc) i constantele biologice vor fi aduse n limitele
normale. Avnd n vedere caracterul de urgen amnat datorit
fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia n funcie de
evoluia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregtire
mecanic a colonului.

Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnav vrstnic, tarat-


operaie mare n condiii de urgen (amnat)

Operaia propus: Avnd n vedere vrsta nainat a bolnavei i tarele


asociate ar fi indicat o operaie de mic anvergur cum ar fi REZECIA
SEGMENTAR DE COLON TRANSVERS sau o derivaie intern de tipul
ILEOTRANSVERSOSTOMIEI n aval i la distan de tomoare sau ILEO-
SIGMOIDOSTOMIEI
n prima variant dac tumoarea este rezecabil trebuie efectuat
anastomoza colo-colic pe un colon insuficient pregtit cu distensie cu risc
mare de fistul anastomotic, deci renun la aceast variant. n celelalte
dou variante ale derivaiilor interne anastomoza are riscuri mult mai
puine dar las tumoarea pe loc, existnd posibilitatea de a reinterveni la un
interval de timp pentru exereza tumoral. ( ceea ce crete mortalitatea
postoperatorie prin sumare) .
O alt variant operatorie posibil ar fi rezecia segmentar de colon
transvers cu extirparea tumorii dac aceasta este pe bucla transversului cu
colostomie terminal a la Hartmann timp I sau n "eav de puc" cu
refacerea tranzitului n al doilea timp operator. (operaie seriat) .

226
60

Dificultile legate de ntreinerea stomei i riscul mare de supuraie cu


evisceraie m face s renun la acest variant.
Operaiile radicale de tipul HEMICOLECTOMIEI DREPTE EXTINSE i
COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaii de anvergur sunt mai puin
indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dac
totui starea bolnavei ar permite a prefera colectomia subtotal cu
ileosigmoidostomie a crei riscuri imediate anastomotice i oncologice
ndeprtate ar fi mai mici. (anastomoza ileo sigmoidian mai sigur dect
cea ileocolic n preajma flexurii lienale, prin ndeprtarea unei mari
poriuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate i al
tumorilor metacrone) .
n concluzie, avnd n vedere c la ora actual nu avem un consult
cardiologic i anestezic de specialitate, c bolnava se afl n continuare cu
fenomene subocluzive operaia propus este derivaia intern :
ILEOSIGMOIDOSTOMIA care ntr-un timp ulterior poate fi completat cu
colectomie subtotal.

Anestezia propus este cea general prin IOT sau anestezia rahidian la
alegerea anestezistului.
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea operaiei a
1f Atropin pentru scderea secreiilor + 1f Diazepam pentru sedare.
Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac -necesit resuscitare,
-leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubrii -datorit relaxrii incomplete, modificrilor
anatomice locale, nestpnirii tehnicii,
-intubaia n bronia drept -necesit auscultauia plmnilor i retragerea
canulei n trahee,
-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom
Mendelson -necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament
antibiotic masiv + corticoterapie
Incidente i accidente ale anesteziei rahidiene:
-imposibilitatea efecturii prin blocarea spaiilor intervertebrale prin
procese de spondiloz ( avnd n vedere vrsta) sau prin nestpnirea
tehnicii,
-stop cardiorespirator -necesit resuscitare,
-ruperea acului -necesit extragerea lui,
-ptrunderea ntr-un vas de snge -se ncearc la alt nivel,
-lezarea mduvei sau a rdcinilor
-ascensionarea substanei anestezice cu insuficien respiratorie sau stop
respirator i cardiac -necesit intubarea bolnavei,
-scdere tensional cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,
-cefaleea postanestezic.

227
60

Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie.


Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i
operatorul III n partea stng a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea


abdominal

Tehnic operatorie:
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu
iod i apoi izolare.
Calea de abord -laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea lineiei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea
cu cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a
aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde
metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i
explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan
(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau alte afeciuni coexistente.
Avnd n vedere proximitatea celor dou segmente ileon i sigm
anastomoza ntre ele este foarte facil. Se realizeaz o anastomoz L-L
ntre ileonul terminal i poriunea superioar a sigmei fie n strat unic fie n
dou straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinal postoperatorie se poate
nchide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidian prin fixarea acestora la
peritoneul parietal posterior.
Accidentele i incidentele intraoperatorii n aceast variant tehnic
sunt minore legate de posibilitatea lezrii intestinale datorit unor procese
adereniale n urma operaiilor anterioare.
Operaia se termin cu sau fr drenaj de contact prin laparorafie.
Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea
colectomia subtotal merit o atenie deosebit. Avnd n vedere intenia de
radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no
touch isolation). Pentru aceasta dup explorare se va ligatura colonul
deasupra i dedesubtul tumorii aciune uurat de prezena mezocolonului
transvers. Tumoarea va fi nvelit n comprese mbibate cu soluii
citostatice. Se ptrude n bursa omental prin secionarea ligamentului
gastrocolic, elibernd astfel stomacul, evideniind mezocolonul transvers.
Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniial principalii stlpi
vasculari vizibili de obicei prin transparena mezocolonului. Pentru
uurarea manevrelor ulterioare se poate ncepe cu eliberarea unghiului
splenic al colonului prin secionarea sustentacului lienal, i decolarea
coloparietal a colonului stng pn la sigm. Operaia decurge n
continuare prin decolarea coloparietal dreapt, secionarea ligamentului
frenicocolic drept i eliberarea unghiului hepatic al colonului. Se
228
60

secioneaz mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine pn la


nivelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal
pn la limita unei bune vascularizaii vizibil prin transparena
mezenterului. Segmentul ileocolic se ndeprteaz n bloc cu marele
epiploon i se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza
ileosigmoidian T-T sau L-T sau L-L. Se nchide brea mezenterico-colic
Incidentele i accidentele intraoperatorii n aceast variant pot fi:
- lezarea ureterelor -trebuie evitat prin vizualizarea lor prealabil. Dac s-a
produs este necesar reconstrucia sau reimplantarea n vezica urinar,
-lezarea duodenuluui D2-D3 -grav, necesit sutur doudenal,
-lezarea stomacului -necesit sutur gastric,
-lezarea splinei - necesit splenectomie,
-hemoragii din vase mari - necesit refacerea hemostazei,
-leziuni de anse intestinale sau colon - necesit recunoaterea lor i
enterorafie.
Operaia se termin cu drenaj al zonelor deperitonizate i al Duglas-ului i
fixarea sondei nasogastrice.
Piesa operatorie se trimite la examen histopatologic
ngrijiri postoperatorii
Avnd n vedere tarele cardiopulmonare anestezistul reanimator ia
hotrrea, bolnava se va transporta la serviciul de reanimare terapie
intensiv pentru monitorizare i reanimare. Poziia n pat va fi cu trunchiul
uor ridicat uurnd mobilitatea diafragmatic i scurgerea secreiilor pe
tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitic prin asigurarea unui
aport de 1, 5-2 l lichide perfuzabile/zi pn la reluarea tranzitului digestiv
(aproximativ ziua a 3-a) cnd se poate ncepe alimentaia cu regim lichidian
i apoi treptat mbogit pn la alimentaie normal n ziua a 6-a. Se va
continua 5-7 zile tratamentul antibiotic nceput preoperator. Se va face
profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de
tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarinului etc., a antiagregantelor
plachetare : Dipiridamol, i prin mobilizare precoce i continu evitndu-se
astfel i pneumonia hipostatic i escarele de decubit. Bolnava va primi n
continuare antialgice cu evitarea celor care deprim centrul respirator
(Mialgin, Morfin) i sedative. Din ziua a 3-a se pot administra i soluii de
proteine hidrolizate pn la reluarea unei alimentaii normale. Se va acorda
atenie deosebit monitorizrii TA, PVC, diurezei i a altor funcii.

ngrijiri locale. Plaga va fi pansat la 24-48 ore de la operaie n funcie de


secreii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore, scurtate i scoase
n funcie de secreii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiraia gastric se
poate suspenda dup reluarea tranzitului intestinal.

Complicaii postoperatorii precoce

229
60

Generale
-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonar, accident
vascular cerebral -innd cont de vrsta bolnavei - se poate ncerca
resuscitarea,
-Insuficien cardiac dreapt- necesit tratament de specialitate
cardiologic,
-Penumonie - tratament antibiotic i mobilizare continu,
-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare - necesit tratamet cu
Heparin i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare.
-Diaree - se rezolv prin regim alimentar, antidiareice de tipul Imodium
Locale:
-supuraia plgii - necesit tratament local i eventual sutur secundar,
-evisceraie blocat - tratament local zilnic,
-evisceraie - reintervenie i plastia peretelui cu brri,
-fistul anastomotic ileosigmoidian - necesit reintervenie i refacerea
anastomozei.
-Hemoragii din plag - hemostaz local prin sutur sau electrocauterizare,
-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesit reintervenie i
hemostaz prin ligatur vascular sau splenectomie dac splina este lezat.
-Ocluzie intestinal - necesit reinterveie i rezolvarea cauzei care a dus la
ocluzie, bride, bree.

Externarea bolnavei se face n medie la a 7-a zi postoperator n funcie de


evoluie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6
luni, regim alimentar pentru evitarea diareilor, tratament cu medicamente
antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicaiei prescrise de medicul
cardiolog. Control medical periodic la medicul de dispensar .
Dispensarizare oncologic. Control chirurgical peste 3-6 luni.

Complicaii tardive
Generale:
-apariia metastazelor pulmonare care vor nruti starea cardiopulmonar,
-apariia metastazelor hepatice cu insuficien hepatic,
-alte metastaze i carcinomatoz peritoneal
Locale
-creterea n volum a formaiunii tumorale cu penetrarea n stomac cu
apariia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare.
Penetrarea n pancreas cu apariia durerilor intense dorsale. Penetrarea n
peretele abdominal i n alte structuri anatomice.
-eventraie postoperatorie
-cicatrici vicioase-cheloide

Prognostic rezervat datorit vrstei naintate, a tarelor cardiopulmonare i a


complicaiei tumorale = stenoza cu ocluzie
Particularitatea cazului
230
60

Particularitatea cazului este dat de complicaia tumoral: stenoza cu


fenomene subocluzive care oblig la operaie n urgen amnat, i care
mpiedic o bun pregtire preoparatorie a colonului la o bolnav vrstnic
tarat.

TUMOAREA MAMAR

Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin n vrst de 44


ani, de profesie casnic, din mediul rural care s-a internat n serviciul
nostru la data de 16 martie 1992 n condiii de programare prin cabinetul
de chirurgie din Policlinic pentru : apariia unei formaiuni tumorale la
nivelul snului drept, nedureroas, n vederea elucidrii diagnosticului i a
instituirii tratamentului de specialitate.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem : prini sntoi, dou
surori sntoase, doi copii (un biat cu diabet insulinodependent) .
231
60

Din antecedentele personale fiziologice reinem: PM la 14 ani, UM =


9 martie 1992, CM. neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux
menstrual abundent, dureros n primele 2 zile de sngerare. . S=2, N=2, nici
un avort.
Din antecedentele patologice reinem: hepatita viral la vrsta de 6
ani vindecat, alergic la vitamina B6, B12, neag alte alergii
medicamentoase i alimentare, neag tutun, cafea, alcool.
Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere, casnic i
croitoreas n timpul liber.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ cu
aproximativ 3 luni n urm cnd bolnava deceleaz cu ocazia toaletei
corporale prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, neputnd fi
legat de un traumatism n antecedente, neinfluenat de perioadele ciclului
menstrual. La cteva zile dup constatarea prezenei formaiunii tumorale
bolnava se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat
spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.
In urma investigaiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate da
nici o informaie, nefiind n posesia niciunui act) este ndrumat n serviciul
Clinicii Chirurgie 1 n vederea elucidrii diagnosticului i a instituirii
tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii
au rmas nemodificate n timp. La internare bolnava prezint o stare
general bun, apetit pstrat, curb ponderal nemodificat n ultimele 6
luni, somn linitit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i
gaze, miciuni fiziologice, spontane, nedureroase.

Din examenul clinic pe aparate i sisteme reinem: tipul


constituional normostenic, =165 cm, G=75 kg, poziie activ, facies
expresiv, tegumente i mucoase vizibil roz, umede, cu turgor pstrat,
elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i
posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.
Sistem musculo-adipos : esut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezint genu varum bilateral congenital, mobiliate


pstrat, micri active i pasive ample nedureroase, coloana vertebral
sensibil n regiunea cervical la percuie. Sistem limfoganglionar : nu se
palpeaz noduli limfatici dureroi, mrii patologic.
Aparat respirator : torace simetric, particip la micrile respiratorii
(frecvena = 16/min), freamt pectoral prezent bilateral sonoritate
pulmonar fiziologic, diafragme mobile bilateral simetric, murmur
vezicular prezent pe ambele cmpuri pulmonare, fr raluri.
Aparat cardiovascular : oc apexian n sp. 5 ic. LMC stg., AMC n
limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine btute, puls central i
periferic sincron 70/min, TA=130/80 mmHg.
Aparat digestiv : dantura ngrijit, limba normal colorat, fr
modificri ale percepiei senzoriale. Abdomen deasupra planului
232
60

xifopubian, simetric, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical


situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitatea corpului
conform vrstei i sexului, ficatul nu se palpeaz, diametrul prehepatic 11
cm, percutoric, splina nu se palpeaz cu limita superioar la nivelul coastei
9 i limita inferioar la nivelul coastei 11 pe linia axilar anterioar, zone
de matitate alternnd cu zone de timpanism pe ntreaga arie abdominal,
murmur intestinal prezent pe ntreg abdomenul.
Aparat genito-urinar : loje renale nedureroase la percuie, manevra
Giordano negativ, organe genitale externe i pilozitate normal reprezentate
conform vrstei i sexului.
SNC : orientat temporospaial, contiena pstrat, coeficient de
inteligen mediu, sensibilitate cutanat pstrat, ROT i RFM prezente
bilateral simetric, glanda tiroid fr modificri.

EXAMEN LOCAL :
Am examinat bolnava n poziie dreapt n ortostatism cu braele pe
olduri, apoi la ceaf precum i n clinostatism, mai nti la nivelul glandei
mamare indemne (stngi) i apoi snul bolnav (drept) .
Inspecie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fr prezena
semnului cojii de portocal, fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas
superficial vizibil, de volum mediu ambii sni fiind egali n volum, fr
deformri de contur, mameloanele i areolele mamare fiind simetric plasate
hipercrome pe linia medioclavicular, neretractate, fr secreii patologice,
tuberculii Montgomery de aspect normal.
Palpare : palparea de orientare Velpeau i a axilei nu arat modificri
la nivelul glandei mamare stngi. La nivelul glandei mamare drepte se
constat prezena unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare,
de consisten dur, situat n cadranul superoextern. Palparea de
amnunime evideniaz prezena unei formaiuni tumorale de 4 x 3 cm,
nedureroas, de form ovalar , cu limite imprecis delimitate, mobil pe
planurile superficiale i profunde, neaderent la muchii pectorali n cursul
efecturii manevrei Tillaux. Semnul capitonajului (Ianievski ) este negativ
i semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La exprimarea mamelonului
nu se constat scurgeri patologice. Palparea sistematic a axilei nu pune n
eviden adenopatie axilar. Nu detectm nici adenopatie supraclavicular
dreapt.
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme, m-am orientat ctre o suferin a glandei mamare, ctre un
diagnostic de probabilitate de tumor mamar dreapt, care mi se pare bine
susinut de : apariia unei formaiuni tumorale descoperit accidental n
snul drept de 4 x 3 cm, nedureroas.
Pentru stabilirea diagnosticului i a conformaiei biologice actuale a
bolnavului, am considerat necesar o explorare complementar intit,
reprezentat de :
1. Examene pentru economia general a organismului :
233
60

-hemoleucograma
-Htc
-glicemie
-uree
-ionograma
-TS
-TC
-grup sanguin
-TV
-TR
-testul la iod
-curb febril n dinamic
-diureza pe 24 ore
-probe respiratorii
-curb ponderal.
-ECO abdominal pentru evidenierea eventualelor metastaze hepatice
-radiografie toracic - metastaze osoase
-EKG - pot apare anumite modificri, innd cont de vrsta bolnavei.
2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului
diferenial:
-Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase n oasele
bazinului
-Mamografia simpl - opacitate cu margini neregulate,
microcalcifieri n interiorul sau n jurul tumorii, dilatarea unor canale
pornind din zona subareolar pn la nivelul tumorii, edemul cutanat (se
evideniaz naintea capitonrii), creterea vascularizaiei n jurul tumorii.
Ne ofer un diagnostic diferenial ntre o tumor benign (opacitatea
nodulului, policiclice, omogene) i o tumor malign (imagine stelat) .
-Mamografia computerizat : folosirea computerului n sinteza
datelor obinute mamografic
-Termografia
-Termografia cu infraroii : se bazeaz pe diferena de temperatur dintre
tegumentele vecine tumorii i cele de la distan, nregistreaz emiterea de
R. IR de ctre esuturile bolnave fa de cele sntoase.
-Termografia n dinamic - teletermografia dinamic -transform
cldura n curent electric apoi n semnal luminos - diferena de 0, 2 grade
celsius (1 m) .
-Angiotermografia cu plci impregnate cu colesterol - furnizeaz
date similare.
-Testul hipertermiei provocate (Chiricu) : prin aport crescut de
glucoz la nivelul tumorii, crete metabolismul celular, crete termogeneza,
diferenierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism sczut.
-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa n
esut pe cale de cretere, razele beta emise de P 32 au ns o penetrabilitate
scazut
234
60

-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinnd


mamografia simpl cu transparena aerului inoculat.
-Limfografia - pentru aprecierea strii nodulilor limfatici axilari.
-Flebografia - circulaia venoas peritumoral.
-Xerografia - imaginea mamelei este prins pe o plac cu seleniu,
developarea sub un nor de pudr cu sarcini electrice opuse - se obine o
stratigrafie n acelai plan.
-Examen citologic al punciei aspirative : prezena celulelor tumorale
(CI posibilitate de diseminare)
-CT : metastaze.

In cele din urm, datele de anamnez (decelarea accidental a


formaiunii tumorale n snul drept, nedureroas, fr modificri celsiene,
fr legatur cu CM. sau tratament n antecedente), a examenului obiectiv
general i local (tumori de 4 x 3 cm n cadranul supero-extern, imobil pe
planurile superficiale i profunde, nedureroas, ru delimitat, fr necroze
tegumentare i mamelonare, fr adenopatie axilar) i a explorrii
compolementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumor
mamar (neo mamar drept), stadiul T2N0M0 (tumor ntre 2-5 cm, fr
adenopatie i fr metastaze) .
Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut este necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial.
Strile precanceroase mamare :
1. Mastoza sclerochistic : este bilateral, bine delimitat, de
consisten dur. I.C.M. =50% (femeie peste 50 ani ) i care se difereniaz
doar la EHPE.
2. Papilomul intracanalicular : este nsoit de sindrom de mamel
secretant, apare la femei peste 50 ani, diagnosticat prin galactografie i
EHPE.
3. Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat,
incapsulat, neted sau boselat, de consisten elastic sau dur, foarte
mobil, frecvent la femei tinere n plin activitate sexual, uneori este
bilateral. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei i a EHPE.
4. TBC mamar : tumor mic, adenopatie axilar, cu tendin la
fistulizare, semne de impregnare bacilar sau antecedente TBC,
multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii i adenopatie axilar. Se
efectueaz IDR la tuberculin, radiografie i radioscopie toracic.
5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaz examen radiologic, IDR
CASSONI pozitiv, numrarea eozinofilelor. Frecvent este o surpriz
intraoperatorie.
6. Tumori ale esutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de
esut celular subcutanat, mobile, nedureroase.
- fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia i EHPE transeaz
diagnosticul) .

235
60

EVOLUIA CAZULUI
- fr tratament : afeciunea poate evolua spre deces n cazul existentei
malignitii n timp, n funcie de grading-ul histopatologic al tumorii.
- cu tratament : cazul este de indicaie CHIRURGICAL, tratamentul
medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i
postoperatorie n cadrul tratamentului complex, complet i competent al
cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc
ameliorarea i s contribuie la vindecarea bolnavei. Indicaia chirurgical
are un caracter absolut n condiii de programare (urgen amnat) .

RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarat, intervenie


mare) .

MOMENTUL OPERATOR - innd cont de starea general bun i de


examinrile paraclinice, consider a fi optim.

INTERVENIA CHIRURGICAL propus este mastectomie cu evidare


ganglionar PATTEY cu caracter de radicalitate. n funcie de datele
obinute, ns la o explorare intraoperatorie atent i de rezultatele EHPE
pot s optez i pentru o mastectomie MADDEN (menajnd ambii pectorali)
sau chiar amputaia de sn HALSTEDT.

PREGTIREA PREOPERATORIE - bolnava necesit o pregtire general


atent pentru o intervenie de amploare acordnd o importan sporit
pregtirii psihice, bolnava nu va mnca cu o sear nainte i i se va
administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn linitit, se va monta o
linie i. v. , sond urinar. Pregtirea special reclam toaleta i epilarea
regiunii axilare drepte.

ANESTEZIA - general prin IOT .

INSTRUMENTAR - comun : tava mare de intervenii.


- special : disector bont, deprttor FARABEUF sau tip valva scurt
i lata, termocauter i aspirator.

DISPOZITIV OPERATOR - bolnava n decubit dorsal, cu membrul


superior drept n poziie de abducie marcat, sprijinit pe suport sau susinut
de un ajutor.
- echipa operatorie : operatorul de aceiai parte cu leziunea, ajutorul
1 de partea opus leziunii, ajutorul 2 deasupra braului bolnavei, fr a jena
anestezistul.

TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu


evidare ganglionar axilar PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax
ndreptat ctre axil, oprindu-se la circa 3 cm. de vrful ei, circumscriind
236
60

tumora la deprtare de cel puin 5 cm. Hemostaza cu electrocauterul.


Mastectomia propriu-zis implic ridicarea n bloc a piramidei mamare
mpreun cu esutul celular pre- i retroglandular, lsnd ct mai puin esut
grsos subcutan, evitnd ns lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se
face cu oarecare dificultate prin faptul c marele pectoral, rmas pe loc,
trebuie indeprtat nuntru i spre zenit. Se secioneaz aponevroza clavi-
toraco-pectoro-axilar (GERDY) ncepnd de la marginea coracobrachi-
alului i continund cu secionarea tecii subclavicularului. Se secioneaz
tendonul micului pectoral dup care se extirp muchiul n ntregime, cu
atenie la vena axilar, n acest moment, micul pectoral fiind indeprtat,
axila este deschis.
Evidarea axilar presupune disecia i eliberarea venei axilare,
considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena
trebuind s rmn complet denudat. Se ncepe chiar de la vrful axilei, de la
nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima coast de sub clavicul,
secionnd din aproape n aproape micile vene care se vars n vena axilar.
Disecia evolueaz n jos i nafar, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat
sau cu degetul infurat n compres. Se secioneaz i ligatureaz vasele
mamare externe nspre peretele toracic. Se secioneaz i se ligatureaz marea
ven subscapular, manevr care faciliteaz ridicarea n bloc a coninutului
axilar. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (una-dou
ramuri perforante intercostale, nervul marelui dinat i al marelui rotund
(" nervul bolnavului") trebuie ocolite i izolate, fiind sacrificate numai dac
sunt prinse n procesul tumoral. Evidarea axilar se ncheie cu disecia
peretelui intern i posterior al axilei, cu sau fr secionarea vaselor scapulare.
Controlul evidrii celuloganglionare, drenajul axilei i sutura pielii fr
tensiune ncheie intervenia. Pansament steril i uor compresiv, cu mai mult
vat, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru sn amputat.
Glanda mamar mpreun cu esutul grsos perimamar i ganglionii axilari
sunt trimii pentru examen histopatologic extemporaneu i examen
histopatologic definitiv.

INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII :


- hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practic hemostaz cu
electrocauter.
- lezarea venei axilare reclam ligatura.
- lezarea arterei axilare impune sutura.
- accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator.
- secionarea pediculului vascular al micului pectoral.
- lezarea nervului marelui dinat.

INGRIJIRI POSTOPERATORII :
- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)
- reechilibrare volemic i hidroelectrolitic dup caz.
- mobilizare precoce, gimnastic respiratorie.
237
60

- alimentaie natural precoce.


- locale : - schimbarea pansamentului zilnic.
- permeabilizarea tuburilor de dren i suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu
ceea ce dreneaz.

COMPLICAII POSTOPERATORII :
- generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare i infecii
pulmonare.
- infarct miocardic acut.
- tromboza sau tromboflebita membrului inferior
(terapie heparinic)
- tardive : - depresie nervoas (psihoterapie ) .
- recidiva tumorii n acelai sn sau n snul opus
( dispensarizare ) .
- locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .
- hematom axilar ( evacuare ) .
- epanamente axilare limfohematice sau
limfatice ( evacuare ) .
- necroza muchilor pectorali ( debridare, excizie)
- supuraii profunde sau superficiale.
- tardive : - granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept.


- impotena funcional a membrului superior drept prin lezarea
nervului marelui dinat ( scapula allata ) .
- defecte cutanate.
- cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolv prin crioterapie cu
zpad carbonic ) .
REZULTATE i PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0.
- supravieuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ) .
- supravieuire la 10 ani 28-29%
- dispensarizare i urmrire atent n clinica oncologic unde se
instituie tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-
FLUOROURACIL, MITOMICIN ) plus radioterapie.
- posibilitatea plastiei de sn cu protez de silicon.

PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnav tnr care se


prezint imediat ce-i constat tumora mamar cu ocazia toaletei corporale.

238
60

TUMOARE RETROPERITONEAL STNG

Am avut de examinat bolnava U. E. n vrst de 63 ani, de sex


feminin, pensionar, din mediul rural care s-a internat n serviciul nostru la
data de 21. X. 1992 prin transfer din Clinica Medical 1 pentru apariia
unei formaiuni tumorale n hipocondrul stng nsoit de dureri
abdominale n hipocondrul i flancul stng cu caracter continuu,
fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal marcat (17 kg. n ultimele 6
luni), n vederea tratamentului chirurgical.
Din antecedentele bolnavei heredocolaterale reinem: tata
decedat cu neoplasm al vezicii urinare, mama decedat cardiac, 2 frati
cardiaci, 1 copil sntos.
239
60

Din antecedentele personale fiziologice i patologice reinem:


PM=13 ani, UM=54 ani, N=1, A=nici unul ; amigdalectomie n 1967;
pleurezie excesiv (hemitorax drept) - 1947; IMA anteroseptal (23. 04.
1992) . Cardiopatie ischemic. Angin pectoral instabil. HTA stadiul II.
Varice hidrostatice membrul inferior drept - sub tratament tonicardiac,
diuretic, hipotensor - n Clinica Medical 1 unde a fost internat n perioada
5-26. III. 1992. Nu prezint alergii medicamentoase sau alimentare.
Condiiile de via i de munc sunt corespunzatoare, locuiesc 2 persoane
n 3 camere, este pensionar.
Comportare fa de mediu : bolnava cooperant, orientat
temporo-spaial.
Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual debuteaz
insidios cu 2-3 luni n urm, bolnava acuznd dureri abdominale continue,
cu caracter de jen n hipocondrul stng, senzaie de balonare permanent,
inapeten neselectiv, scdere ponderal marcat (17 kg. n 6 luni) . Fiind
o bolnav cu infarct miocardic acut n antecedente, dispensarizat la
Clinica Medical I, se interneaz n acest serviciu unde examenul CT
evideniaz o formaiune tumoral de 18 cm. situat retroperitoneal,
rinichiul fiind mut urografic. Sub tratament simptomatic efectuat n Clinica
Medical I, acuzele subiective ale bolnavei nu se amelioreaz, fiind
transferat n Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora
retroperitoneal. Infarct miocardic acut n antecedente. Cardiopatie
ischemic. Angin pectoral de efort. HTA stadiul II.
Varice hidrostatice membrul inferior drept, n vederea elucidrii
diagnosticului i tratament chirurgical.
La internare, starea general a bolnavei este relativ bun, subiectiv acuznd
dureri abdominale continue n hipocondrul stng i flancul stng,
inapeten, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i pentru
gaze, miciuni spontane, nedureroase, scdere ponderal marcat (17 kg. n
6 luni), apetit diminuat, TA=160/90 mmHg, puls central i
periferic=84/minut.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem doar
ementele cu semnificaie particular pentru boala actual : tip constituional
hipostenic, sistem limfoganglionar - nu se palpeaz noduli limfatici,
dureroi, mrii patologic; aparat respirator - relaii normale dar prezint
raluri ronflante la baza ambelor cmpuri pulmonare; aparat cardiovascular -
oc apexian n spaiul intercostal VI stg. n afaa LMC stngi, AMC marit
intens transversal, zgomote cardiace bine btute, tahicardie, suflu sistolic la
nivelul focarului de auscultaie aortic, fr propagare. La nivelul
membrului inferior drept se constat dilataii venoase sacciforme dispuse la
nivelul gambei i coapsei pe traiectul venei safene interne, nedureroase, cu
tegumente supraiacente ntinse, de consisten moale, depresibile,
tegumentele din jur fiind indemne. TA=160/90mmHg. Puls central i
periferic=84 mmHg; aparat urogenital cu manevra Giordano negativ,

240
60

miciuni spontane, nedureroase, fiziologice. Formaiunea tumoral din


hipocondrul stng prezint contact lombar.
Examenul local arat la :
Inspecie : un abdomen suplu deasupra planului xifopubian, asimetric,
bombat n hipocondrul stng, particip la micrile respiratorii, cicatricea
ombilical situat n mijloc pe linia median depresionat, pilozitate
conform vrstei i sexului.
Palparea : evideniaz un abdomen elastic, nedureros la palpare
superficial, dureros la palpare profund n hipocondrul stng i flancul
abdominal stng, unde se palpeaz o formaiune tumoral cu diametrul de
14-15 cm, cu polul inferior rotunjit, bine delimitat, ajungnd n flancul
stng, polul superior fiind rotunjit, bine delimitat, ajungnd n flancul
stng, polul superior fiind imprecis delimitat, niruindu-se sub rebordul
costal stng fiind inaccesibil palprii. Marginea formaiunii tumorale este
crenelat, forma ovalar, suprafaa neted, consisten moale-elastic,
mobil n inspir profund intind ombilicul, cu mobilitate latero-lateral
limitat pe planurile profunde. Ficatul n limite fiziologice.
Percuie : formaiunea tumoral descris mat percutoric, cu limita
superioar la nivelul coastei VII stngi pe LMC stng i limita inferioar
la aproximativ 10 cm. sub rebordul costal stng. Diametrul prehepatic 11
cm. pe LMA dreapt. n rest, zone de matitate alternnd cu zone de
timpanism.
Auscultaie : murmur intestinal prezent, TR, TV nu arat modificri
notabile.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei
biologice actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare
complmentar reprezentat de :
1. Examinri pentru economia general a organismului :
-hemoleucograma (L=5400/mm cub, Hb=15 mg%, Htc=42%)
-glicemie=65 mg%
-uree=42 mg%
-ionograma Na=142 mol/l, K=4, 5
-proteinemie = 7, 32g%
-PCR pozitiv
-VSH=18, 34
-grup sanguin A II, Rh negativ
-TS=O min 47 secunde, TC=7 min 5secunde
-IP=23 sec
-T Howell =159 secunde.
-examen sumar de urin - fr modificri
-Radiografie toraco-abdominal pe gol - ITN, abdominal normal (pentru
eventuale metastaze pulmonare, osoase)
-ECG - semne de infarct miocardic acut anteroseptal vechi, cordul cu axul
deviat la stnga, tulburri de repolarizare.
-probe respiratorii - relativ normale
241
60

-testul la iod.
2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a stadiului evolutiv :
-de laborator : proba Addis-Hamburger (L=6900, hematii, cit. )
creatinina 1 mg%
: clearance de creatinin 100 ml/or
: probele de disproteinemie (GOT, GPT)
-radiologie i ultrasonografie : - radiografie renovezical nativ -
spondiloz marcat
urografie i. v. - ptoz renal dreapt, cu
secreie bun la 5 minute pe dreapt,
rinichiul stng mut urografic.
ecografie abdominala - ficat cu o structura
omogena, vezica biliara fr calculi,
pancreas cu aspect normal; n hipocondrul
stng se evideniaz o formaiune
tumoral ovalar cu diametrul
longitudinal 18 cm, cu ecostructura
inomogen, n contact strns cu splina i
rinichiul drept care este deformat
CT simpl este pozitiv, contrast i. v. care arat urmtoarele: -
formaiune tumoral voluminoas dezvoltat din valva anterioar renal
stng, probabil necrozat central cu diametru maxim 17, 8/23 cm. n
dezvoltarea sa, la polul superior, tumora vine n contact intim cu diafragmul
pe care probabil l infiltreaz, deplasnd anterior i lateral dreapta organele
cavitare abdominale precum i splina anterior. Formaiunea se extinde pn
la fascie, pe care o infiltreaz i de care nu poate fi delimitat. Nu se poate
preciza cu certitudine poziia venei renale stngi.
Dup administrare de contrast, restul de esut renal rmas are o
funcie de secreie mult diminuat, iar tumora nu se ncarc dect extrem de
puin cu contrast, n interior (zonele necrozate) nemodificndu-si
densittile. De asemenea, densitile din venele cave cresc, dar nu n mod
deosebit, condiiile de examinare (lipsa unei seringi automat) neputndu-
se permite exploatarea corect a venei cave (existena sau nu a trombozei) .
Nu se deceleaz adnotri semnificative din punct de vedere CT (peste 2 cm.
diametru) . Concluzii : aspectul CT pledeaz pentru o tumoare renal
stng (probabil tu Grawitz)
Mi-ar mai fi fost utile :
-renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizaie la nivelul
rinichiului stng, fiind caracteristice imaginile n stufri sau avasculare,
defecte de umplere, zone mute, lacunare (Neohyfrin Hg 222 sau triclorur
de Hg marcat)
-pielografia retrograd sau ureteropielografia - originea tumorii
n bazinetul sau n sistemul pielocaliceal sau relaiile tumorii cu acestea.
-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferic care nu
intereseaz sistemul pielocaliceal (umbra renal deformat) .
242
60

-aortografia sau arteriografia selectiv de arter renal stng i


cavografia - relaiile tumorii cu marile vase.
-limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia
retrograd.
3. Examenul pentru diagnosticul diferenial :
-probele de disproteinemie (GOT=3, GPT=10)
-IP=19 secunde (N=13)
-fibrinogenemia=440mg%
-fosfataza alcalin 24, 5 U/l
Aceste analize mi-ar fi artat disfuncia hepatic datorit coafectarii
hepatice sau prezenei metastazelor la acest nivel
Mi-ar fi fost utile i :
numrul reticulocitelor (16% -N) - afeciuni ale splinei cu fenomenul de
hipersplenism.
Ba pasaj, irigografia: deplasarea sau prinderea n tumor a viscerelor
cavitare (stomac, intestin, duoden) .
IDR la tuberculin - TBC renal, abces rece retroperitoneal osifluent.
In cele din urm, datele de anamnez, (dureri n hipocondrul
stng, flancul stng, nsoite de apariia unei formaiuni tumorale n aceast
regiune care crete n timp, inapeten, fatigabilitate, scdere ponderal
marcat), a examenului obiectiv (formaiune tumoral n hipocondrul stng
cu caracterele descrise) i a explorrilor paraclinice (CT, urografie) ne
permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoare renal stng,
cardiopatie ischemic, angin pectoral instabil HTA stadiul II, varice
hidrostatice membrul inferior drept.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, este necesar
trecerea n revist a ctorva elemente de diagnostic diferenial :
A. Alte afeciuni tumorale palpabile n hipocondrul stng :
-afeciuni ale peretelui (fibroame, mioame, lipoame) sunt
superficiale, de consisten moale, elastic, fr extensie retroperitoneal.
tumora retroperitoneal pornit din planul muscular (CT le
exclude)
afeciuni ale stomacului - pasajul baritat, gastroscopia, CT le
exclude.
splenomegalia cu/fr hipersplenism - tablou sanguin tipic,
examen ecografic i CT .
afeciuni hepatice (tu ale lobului stng) - probele hepatice,
ecografia i CT
afeciuni ale colonului stng (flexura lienal) - irigoscopia,
irigografia, CT le exclude.
afeciuni ale pancreasului - amilazemia, amilazuria, eventual
icterul, CT.

243
60

limfoame Hodgkiniene - prezint adenopatie laterocervical i


inghinal, intestinal, biopsia i examenul histopatologic, CT
le exclud.
afeciuni ale mezocolonului transvers sau ale mezocolonului
descendent - Ba-pasajul, ECO, CT.

B. Alte afeciuni ale rinichiului stng :
Benigne :
-tumori benigne de origine epitelial (adenoame, mioame,
fibroame - se exclud doar intraoperator), lipoame, angioame.
-tumori de origine conjunctiv (foarte rare) - aspect intraoperator
-tumori parazitare (chist hidatic) - reacie Cassoni, eozinofilia
-rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT.
-chistul solitar al rinichiului - urografia + intervenia precizeaz
diagnosticul.
Maligne:
-tumori de origine epitelial - nefroepiteliomul (tumora Grawitz)
-tumori de origine conjunctiv - evoluie rapid
-tumori de origine embrionar (tumora Wilms) - mai frecvent la
copii dar prezint i adulii.
Aspectul intraoperator i examenul histopatologic precizeaz
natura formaiunii tumorale.
C. Tumori pararenale - fr acuze subiective digestive i urinare,
numai la palpare, cu contact lombar - examen baritat - tumori
retroperitoneale
urografia - integritatea rinichiului
retropneumoperitoneul - localizare
retroperitoneal.
D. Tumori ale suprarenalelor (feocromocitomul, neuroblastomul) : cu
rsunet endocrino-metabolic, hipercorticism (sindrom Cushing), HTA.
Examenul CT i intraoperator clarific diagnosticul.
E. Pionefroza, hidronefroza - rinichi mare, palpabil, piuria, frecvent
la calculi vizibili Rx i ECO, stare septic, disurie.
F. Maladii vasculare - infarctul renal, maladia Osler, hematomul perirenal
(traumatism n antecedente) . Rx, CT, ECO, i intraoperator.
G. Tumori ale ureterelor, bazinetului - duc rapid la
ureterohidronefroza tradusa prin acuze urinre (disurie, hematurie) i
vizibile urografic i CT.
Faa de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora renala
stnga (probabil Grawitz) . Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de
efort. Infarct miocardic acut anteroseptal vechi. HTA stadiul II. Varice
hidrostatice ale membrului inferior drept.

244
60

Evoluia cazului fr tratament este nefast, spre deces, n 1-3 ani


prin metastazare pe cale hematogen (venoas) n plmni, ficat, oase, cu
casexie n faza terminal.
Cazul este de indicaie CHIRURGICAL, tratamentul medical
intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc elucidarea
diagnosticului i s aduc ameliorarea, eventual vindecarea bolnavei n
cazul n care datele intraoperatorii arat operabilitatea acesteia.
Indicatia chirurgical are un caracter absolut n condiii de
programare.
Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore, fiind vorba de
o bolnav n vrst, cu tare asociate, la care se prectic o intervenie mare.
Momentul operator considerm a fi optim, bolnava fiind
echilibrat hemodinamic i biologic.
Pregatirea preoperatorie :
General - echilibrarea funciei cardiace i a HTA (administrarea
de tonicardiace, hipotensoare, diuretice : Digoxin 3x1 tablete/zi, Furantril
2x/sptmn, Nifedipin 2x1/2 tabl/zi, Nitropector 3x1 tabl/zi, aspacardin
3x1 tabl/zi, Hipazin 3x1 tabl/zi)
asigurarea preoperatorie a 500-1000 ml snge
izogrup.
Local :
-pregtirea mecanic a colonului cu 4 zile preoperator (manitol 1500 ml
10% + Micerina + Neomicina + Metronidazol) sau ulei de ricin 2 ling/zi cu
trei zile naintea operaiei n ziua a 4-a clism sau MgSO4 3x1 g/zi
ncepnd cu 2-3 zile naintea operaiei.
-n preziua operaiei 3 clisme
-1 clism dimineaa n ziua operaiei
-aplicarea unei sonde urinare.
-psihic - sedative seara pentru a asigura un somn linitit (Diazepam 10
mg) .
Anestezia - general, prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea mai
bun datorit hepatotoxicitii sczute.
Complicaiile anesteziei :
-imposibilitatea intubrii cu producerea de leziuni dentare i riscul
aspiraiei dinilor traumatizai (impune o bun cunoatere a tehnicii de
intubare), leziuni ale corzilor vocale, intubaia broniei drepte, aspiraia
coninutului gastric, stop cardiorespirator (impune msuri de resuscitare
cardiorespiratorie) .
Instrumentarul este comun, utiliznd trusa pentru intervenii
mari, care trebuie s conin pense pentru ureter (Degeux), pense lungi i
fine, pense pentru pediculul renal, pense Satinski pentru vase.
Dispozitiv operator : bolnava n decubit dorsal, uor rsucit pe
partea opus, cu un sul la baza toracelui. Operatorul n dreapta bolnavei,
ajutorul I fa n fa cu operatorul, ajutorul II n stnga operatorului.
245
60

Intervenia chirurgical pe care o propun are un caracter


explorator, iar dac aspectele intraoperatorii mi vor confirma aspectele CT,
atunci dup stabilirea operabilitii voi ncerca o nefrectomie stng cu
extirparea formaiunii tumorale i eventual chiuraj ganglionar periaortic.
Tehnic : voi practica o incizie subcostal stng la aproximativ 2
cm. de rebordul costal, avnd posibilitatea de a o prelungi subcostal drept i
inferior n cazul unui abord necorespunzator. n cazul n care intervenia are
caracter de laparotomie exploratorie atunci voi rmne la incizia iniial.
Dup hemostaza atent pe trana de seciune voi proceda la secionarea
stratului celulo-adipos i apoi a planului musculo-aponevrotic. Dup
deschiderea i izolarea cavitii peritoneale voi trece la explorarea
sistematic a cavitii peritoneale supra i inframezocolic, precum i a
micului bazin. Voi urmri aspectele locale ale formaiunii tumorale,
extensia acesteia i raporturile sale cu structurile anatomice din vecinatate,
operabilitatea sau inoperabilitatea ei. Nu voi scpa din vedere posibilitatea
existentei metastazelor hepatice sau chiar a carcinomatozei peritoneale.
Pentru a-mi uura exploatarea ct i n scop decompresiv, voi proceda la
splenectomie tactic n hil dup prepararea i ligatura separat a
elementelor pediculului splenic.
In cazul n care formaiunea tumoral prinde doar rinichiul stng
putnd fi uor desprins de diafragm, neavnd raporturi intime cu vasele
mari, atunci voi proceda la o nefrectomie stng n hil, dup disecarea ct
mai jos posibil a ureterului stng i rezecia acestuia ntre ligaturi ntre
pense a arterei renale stngi (pe care o voi cuta n dreptul corpului
vertebral L2) i a venelor renale. Impreun cu rinichiul stng voi extirpa n
bloc i formaiunea tumoral i voi asocia dac este posibil un clivaj
ganglionar periaortic.
Dac formaiunea tumoral este gigant, ocupnd intregul
retroperitoneu, avnd raporturi intime cu marile vase pe care eventual le
inglobeaz sau n cazul decelrii de multiple metastaze hepatice (mai mult
de 3 n fiecare bloc= voi limita intervenia la o splenectomie tactic de
decompresiune considernd cazul inoperabil.
Dac formaiunea este mobila, nu inglobeaza marile vase, nu este
bine vascularizata neexistind riscul hemoragiei cataclismice intraoperator,
voi tent extirparea cel puin reductionala a tumorii cu scop pozitiv,
decompresiv, n vederea ameliorarii funciei respiratorii.
Dac formaiunea tumoral este operabil, fiind uor de
mobilizat, dar inglobeaz prin extensie viscerele din vecintate (stomac,
colon stng, duoden, pancreas, intestin subtire, epiplon sau mezocolon)
atunci sunt nevoit s procedez la o intervenie cu caracter de exerez
plurivisceral n bloc asociat cu limfadenectomie periaortic i refacerea
continuitii tubului digestiv.
In final se procedeaz la refacerea peretelui abdominal n planuri
anatomice. Drenaj al lojei splenice i eventual retroperitoneal, sutur
cutanat, pansament steril.
246
60

Incidente i accidente intraoperatorii :


1. Hemoragice : din pediculul renal, din formaiunea tumoral, leziuni ale
VCI, deraprii aleclampelor sau ligaturilor de pe pedicul. toate impun
hemostaza eficienta i atentie sporita intraoperator.
2. Deschiderea plurei : reclama sutur i drenaj.
3. Dificultai n exteriorizarea rinichiului din cauza atmosferei grasoase, a
marimii formaiunii tumorale, a aderentelor acesteia la perete i cu marile
vase ; inoperabilitatea cazului.
4. Lezarea organelor din anturaj (colon duoden, aorta, vena cava inferioara)
impune recunoaterea acestor leziuni i rezolvarea corespunzatoare prin
sutura.
Ingrijiri postoperatorii :
Generale : reechilibrare volemic i hidroelectrolitic (snge
izogrup), aport caloric i proteic (albumina, plasma, aminoacizi),
monitorizarea funciilor cardio-respiratorii, a diurezei orare i apariia
eventuala a semnelor trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare
(profilactic se poate ncepe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s. c
combinata la 3. 4 zile cu Trombostop.
Locale : urmrirea plgii operatorii prin schimbarea
pansamentelor obligatorie la 24 ore. Observarea secreiilor exteriorizate pe
tubul de dren, urmat de mobilizarea i apoi suprimarea tubului la 5-6 zile
dac acesta nu mai conduce.
Complicaii postoperatorii :
Imediate : hemoragice (derapare de ligatiru) impune reintervenia
i hemostaza CHIRURGICAL. Anuria reflexa sau prin insuficiena
rinichiului restant - reclama o terapeutic energic i corespunzatoare (chiar
dializa renala extracorporeala) .
Precoce : generale - IMA, stop cardio-respirator
embolie pulmonar
bronhopneumonii
accidente trombolitice
evisceratia
Necesit urmrire atent a bolnavei i tratament adecvat
(anticoagulant, trombolitici) reintervenie, plastie.
Locale : supuratia plgii : aspesie i antisepsie
Tardive : fistula purulent (datorit infectarii cavitii restante) -
reintervenie, fistule minore (datorit unui reflux n ureterul distal)
-reintervenie, rezolvare chirurgical i drenaj, granulom de fir - extirpare,
eventraia - reintervenie (mai puin de 61%), metastaze la distan, recidiva
local.
Tratamentul chirurgical se asociaz cu tratament chimioterapic n
scop paliativ utiliznd, n funcie de rezultatul examenului histopatologic
Dactinomycina, Vincristina i Dexorubicina.

247
60

Se ncepe nainte de intervenia chirurgical i se continu zilnic


timp de 7 zile apoi la intervale sptmnale. Se administreaz n mai multe
serii pentru a ntrzia apariia metastazelor, sub directa indrumare a
medicului oncolog.
Mortalitatea postoperatorie este crescut chiar i n cazul n care
nefrectomia a fost posibil.
La externare recomandm :
-control i dispensarizare oncologic
-evitarea efortului fizic 3-4 luni
-tratamentul n continuare al afeciunii cardiace i a bolii hipertensive.
Prgnosticul cazului este rezervat, decesul survenind n 4-10 ani
prin metastazare pe cale hematogen n plmni, ficat, oase.
Particularitatea cazului : este vorba despre o bolnav de 63 ani cu
tare asociate, a crei formaiune tumoral renal a evoluat mult timp
subclinic, fr nici o cauz urinar.

ULCER DUODENAL CRONIC

Am avut de examinat bolnavul T. L. de sex masculin n vrst de 38


ani, de profesie lctu, din mediul urban (RUPEA, jud. BRAOV), care a
fost internat n serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, n urm cu 4 zile,

248
60

prin transfer de la Clinica Medical V pentru dureri epigastrice, pirozis


nocturn .
Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sntoi, 2
surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) .
Din antecedentele personale fiziologice nu reinem nimic
semnificativ, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag
consumul de tutun, alcool, cafea.
Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere .
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut insidios
n urm cu 6 ani, prin apariia unor dureri epigastrice cu caracter de arsur,
ritmate de alimentaie, asociate cu pirozis nocturn, regurgitaii acide .
Durerile epigastrice, la nceput de intensitate moderat, avnd caracter
discontinuu i sezonier (primvara i toamna), cu perioade lungi de
acalmie. n decursul evoluiei acuzele cresc n intensitate, bolnavul fiind
internat n Clinica Medical V n urm cu 2 ani cnd pe baza examenului
eso-gastro-duodenoscopic este diagnosticat cu ulcer duodenal bulbar .
Urmeaz un tratament antisecretor, antiacid, pansamente gastrice, cu
evoluie favorabil. De aproximativ 5 luni constat reapariia acuzelor, cu
augmentarea durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou
n Cl. Med. V, dar ntruct tratamentul corect efectuat att ca durat,
coninut dar i ca regim alimentar este ineficient, bolnavul este transferat n
Cl. Chir. I n vederea tratamentului chirurgical.
La internare bolnavul prezint o stare general bun, apetit pstrat,
curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril,
tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=175 cm,
G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ, facies expresiv,
tegumente i mucoase vizibile uscate, slab colorate, conjunctive normal
colorate. esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular :
normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici
mrii patologic nu se palpeaz.
Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pstrat, micri active i
pasive ample, nedureroase, coloana vertebral prezint n regiunea
cervical sensibilitate la percuie.
Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, particip n
mod egal la micrile respiratorii, frecvena respiraiilor pe minut=16,
freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent bilateral,
excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fr
raluri supraadugate.
Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral
de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote
cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 70 bti pe
minut, puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice
supraadugate, TA= 130/80 mm Hg.
Aparat digestiv : vezi examen local.
249
60

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra


Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe
genitale externe conform sexului i vrstei.
Sistem endocrin : glanda tiroid -relaii normale.
SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM
prezente bilateral .
EXAMEN LOCAL :

INSPECIE : dantur neglijat, cu dentiie incomplet, limb


sabural, deglutiie normal, abdomen sub planul xifo-pubian, particip
simetric i egal la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat
i conformat.
PALPARE : sensibilitate n epigastru, n rest, abdomen nedureros,
depresibil, orificii herniare libere, ficat i splin nepalpabile.
PERCUIE : zone de matitate alterneaz cu zone de timpanism,
diametru prehepatic 11. 5 cm, splin ntre spaiile intercostale IX-XI,
semnul Mandel pozitiv n epigastru.
AUSCULTAIE : murmur intestinal prezent.
T. R. : sfincter normoton, ampul rectal plin cu materii fecale, fr
modificri patologice, prostat -relaii normale, indexul nmnuat nu se
pteaz cu secreii patologice .
Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin de
tip digestiv, ctre un diagnostic de probabilitate de ulcer duodenal cronic n
faz dureroas, care mi se pare bine susinut de : dureri epigastrice
prezentnd mica i marea periodicitate, cu caracter de arsur calmate cu
alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgitaii acide.
Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a
bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit
reprezentat de :
1. Explorri pentru economia general a organismului :
-hemoleucogram : nr. L ; 9000mm3
-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%
-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaii-2; 5
-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%
-uree, creatinin, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectri
renale-32mg%, 0. 9mg%
-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei
eventuale coagulopatii
-ionogram-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-
Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l
-curb febril
-diureza pentru 24 h
-curb ponderal
-testul la xilin, la iod
250
60

-EKG.
-Radiografie toracic- pentu depistarea unei eventuale afeciuni
pleuro-pulmonare
-GOT, GPT, Gama-globuline -n limite normale
-Fosfataza alcalin-n limite normale
-Proteinemie-10. 5g%
-Grup sangvin, Rh
-Probe funcionale respiratorii -nu relev disfuncii respiratorii
-examen urin
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial :
EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoas hiperemic, edemaiat,
cu multiple ulceraii superficiale i un ulcer de 10 mm diametru pe peretele
anterior, stomac cu pliurile hipertrofice, esofag cu mucoas hiperemic n
treimea inferioar.
Echografie abdominal : ficat cu echostructur omogen, colecist
transonic fr imagini de calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm,
pancreas-relaii normale, splin-relaii normale, rinichi stng i drept -fr
imagini de calculi, fr hidronefroz, vezica urinar n semidepleie.
Secreia acid bazal (nestimulat) : 1. 56 mmol/h
Ex. Urin- nimic patologic
Colonoscopie i irigografie-pentru depistarea unui eventual proces
atipic colonic ct i pentru diagnosticul diferenial .
Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale
sau alt cauz de reflux esofagian.
Ne-ar fi fost utile i alte determinri paraclinice ; amilazemie,
amilazurie, pentru aprecierea participrii pancreasului n procesul ulceros,
testul Hollander- pentru determinarea aciditii neurogene vagale i testul
Kay n vederea alegerii tipului de intervenie chirurgical.
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat
ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare.
n cele din urm datele de anamnez (dureri epigastrice cu caracter
de arsur, prezentnd mica i marea periodicitate, asociate cu pirozis
nocturn, regurgitaii acide , examenul obiectiv general, local (sensibilitate
epigastric la palpare) , explorrile complementare ne permit conturarea
unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate c diagnosticul
este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de
diagnostic diferenial :
- afeciunile extragastrice :
- bolile hepato-biliare litiazice i nelitiazice cancerul mamar-se
exclude prin echografie abdominal, transaminaze
-coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de
"reacie"se exclude prin echografie abdominal, amilazemie, amilazurie
-apendicita acut sau cronic-se exclude clinic
-leziunile colonului transvers-tumori benigne i maligne-se exclud
prin colonoscopie, irigografie
251
60

-hernia hiatal-se exclude prin bariu pasaj


-hernia epigastric-se exclude clinic
-hernia diafragmatic-se exclude clinic i radiologic
-afeciunile rinichiului drept-se exclud clinic, serologic i echografic
-afeciuni gastrice i duodenale :
-gastropatiile hiperacide
-cancerul gastric
-ulcerul gastric asociat cu cel duodenal
-diverticulul gastric
-volvulusul gastric
-ptoza gastric
-corpi strini gastrici sau duodenali
-TBC gastric
-sifilisul gastric
-diverticulul duodenal
se exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal.
Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic n faz dureroas.
Evoluia fr tratament este spre complicaii de tipul perforaiei,
stenozei, hemoragiei.
Indicaia chirurgical are un caracter relativ n raport cu ineficiena
tratamentului medical urmat n antecedente (Axid, Maalox, metoclopramid,
regim igieno-dietetic) .
Cazul este de indicaie chirugical, tratamentul medical intrnd n
discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie,
tratamentul chirugical fiind singurul capabil s aduc vindecarea.
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II.
Momentul operator este optim innd seama de starea general a
bolnavului i a examinrilor paraclinice, fiind echilibrat hidroelectrolitic,
hemodinamic, respirator, echilibrat biologic.
Pregtirea preoperatorie : regim hidric n preziua operaiei, sedarea
n noaptea premergtoare operaiei, pregtire psihic, toaleta i epilarea
abdomenului.
Anestezia : general cu IOT, asigurnd analgezie, hipnoz, relaxare
muscular i protecie vegetativ .
Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a
limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului,
ventilarea unui singur plmn, imposibilitatea intubaiei, stopul cardio-
respirator, aspiraia bronic ( pneumonia toxic Mendelhson) .
Instrumentar :
-comun pentru interveniile mari
Dispozitiv operator :
-bolnava-decubit dorsal cu membrele superioare drept n abducie cu
ven periferic incanulat
-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapt a bolnavului
-ajutorul I - de partea opus
252
60

-ajutorul II -de partea i la stnga operatorului


Tehnic : optez pentru o vagotomie bitroncular subdiafragmatic cu
antrectomie ( urmrete reducerea aciditii gastrice att pe cale neurogen
ct i umoral, pstrarea funciei de rezervor a stomacului, drenaj gastric
eficient) i anastomoz gastro-duodenal T-T Pean-Bilroth I (meninerea
duodenului n tranzitul digestiv) .
Bolnavul n poziia sus-menionat, aseptizarea regiunii cu alcool i iod .
Calea de abord-celiotomie xifoombilical, explorm vizual i palpatoric
organele din cavitatea peritoneal .
Practicm vagotomia troncular bilateral la nivelul esofagului
subdiafragmatic, secionnd vagul anterior i posterior, scheletizm marea
i mica curbur, efectund antrectomie, cu refacerea tranzitului digestiv
printr-o anastomoz gastro-duodenal termino-terminal Pean-Bilroth I, cu
montarea unei aspiraii gastrice juxtaanastomotice, drenaj subhepatic
exteriorizat prin contraincizie, ncheind prin controlul hemostazei i
celiorafie.
Incidente i accidente intraoperatorii :
-leziunea CBP, pancreas, canal Wirsung-recunoatere+reconstrucie sau
anastomoz cu jejunul n omega sau n Y
-leziune splenic, esofagian-recunoatere i rezolvare (splenectomie sau
rafie)
-leziune colic, enteric-recunoatere +rafie
-leziune artera hepatic comun proprie-sutur sau protezare
-leziune de colecist-colecistectomie
ngrijiri postoperatorii :
Generale;
-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-urmrirea atent din punct de vedere biologic (reechilibrare
hidroelectrolitic, caloric
-urmrirea relurii tranzitului intestinal, aspiraie gastric continu
Locale:
-tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la
5-7 zile n raport cu cantitatea i calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7 zile postoperator
Complicaii postoperatorii :
A. PRECOCE
1. Generale:
-bronhopneumonie-tratament cu antibiotice
-embolie pulmonar, infarct pulmonar-tratament ATI
-IMA-tratament cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita membrului inferior -heparinoterapie,
antiinflamatoare
-retenie acut de urin
253
60

2. Locale :
-fistul de anastomoz
-dehiscen de anastomoz
-stenoza gurii de anastomoz
-hemoragie
-biliragie
-ocluzie intestinal postoperatorie precoce
-necroz hepatic
-supuraia plgii
-evisceraia
-fistul pancreatic postoperatorie
-icter mecanic postoperator
-dilataie gastric acut
B. TARDIVE:
-cicatrice vicioas
-eventraie
-granulom de fir
-anastomozite
-gastrit de bont
-ulcer peptic
-ulcer de fir
-neoplasm de bont gastric
-prolapsul mucoasei antrale n duoden
-ocluzie intestinal postoperatorie tardiv
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este
favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate i familie
rapid.
La externare, se recomand urmrea unui regim igieno-dietetic cu mese
dese, dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control
medical la 3 luni postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru
depistarea apariiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea
eforturilor fizice mari 6 luni
Particularitatea cazului-brbat tnr cu un ulcer duodenal cronic rezistent la
tratamentul conservator, netarat.

VARICE HIDROSTATICE.
VARICOFLEBITA.

Am avut de examinat bolnavul S. C. , n vrst de 35 de ani din mediul


urban de profesie sef de ghieu la C. F. R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat
n Clinica Chirurgie I la data de 10. 11. 1997, prin serviciul policlinic,
pentru prezena unor dilataii venoase la nivelul membrului inferior stg. ,
dureri, tulburri trofice.
254
60

Din antecedentele heredo-colaterale, nu reinem nimic semnificativ


pentru boala actual, iar n ceea ce priveste antecedentele personale
menionez c bolnavul neag bolile infecto-contagioase ale copilriei,
neag boli cronice, alte boli, intervenii chirurgicale, alergii
medicamentoase .
Condiiile de via, de munc i mediu ne atrag atenia asupra faptului c
ocupaia l obliga la ortostatism prelungit. Fumeaz 5 tigri / zi, cafea 1/zi,
alcool neag.
Din istoricul bolii aflm c aceasta a debutat lent, insidios, cu
aproximativ 10 ani n urm, cu apariia unor dilataii venoase la nivelul
membrului inferior stng , care se accentueaz n ortostatism. Treptat,
acestora li se adaug o senzaie de nelinite n gamb ( care l oblig pe
pacient s-i maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senzaie de
tensiune la nivelul moletului) , pigmentaii. Bolnavul asociaz apariia
primelor simptome cu o lovitur puternic primit n gamba stng n tot
acest rstimp, urmeaz un tratament cu Lasonil, Venoruton, care au adus
doar o ameliorare temporar. Aceast simptomatologie se accentueaz n
ultimele 2 sptmni, adugndu-se semnele celsiene la nivelul pachetelor
varicoase, subfebrilitate, motiv pentru care bolnavul se interneaz n secia
noastr.
Starea la internare : stare general bun, afebril, somn pstrat, tranzit
intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal constant. TA=
135/85 mmHg
puls= 84 b/min
Examen obiectiv pe aparate i sisteme : Bolnav normostenic, orientat
temporo- spaial, poziie activ, facies expresiv.
1.Tegumente i mucoase normal colorate ( la nivelul moletului apare
o zon hiperemic,iar pe faa median a gambei stngi, uoare pigmentaii)
2. esut celulo-adipos : normal reprezentat
3 3 Sistemul limfo-ganglionar: patologic mrit, nu se palpeaz
4 4. Sistemul muscular: normoton, normokinetic
5 5. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micri active
i pasive
6 6 Aparatul respirator: torace normal conformat, simetric, ambele
hemitorace particip la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent
bilateral, mobilitate diafragmatic n limite fiziologice ( bilateral ) ,
MV prezent bilateral ;
7 7 Aparatul CV : oc apexian n sp 5 i. c. stg. pe LMC, AMC n limite
fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute . ( TA=135/85
mmHg, puls= 84 b/min prezent la extremitati )
8. Aparatul digestiv : abdomen n planul xifo-pubian, particip
simetric la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat,
nedureros la palpare superficial i profund, ficatul i splina nepalpa-
bile, aria matitii prehepatice de 11 cm, matitatea splenic C9-C11.

255
60

9.Aparatul uro-genital : loje renale nedureroase, miciuni fiziologice,


Giordano (-) ;
10.SNC : orientat temporo-spaial, ROT, RFM prezente bilateral;
Examenul local : pune n eviden dilataii venoase la nivelul membrului
inf. stg. , pe traiectul venei safene interne, care n ortostatism devin
turgescente, iar n clinostatism diminu . La nivelul gambei stngi , pe faa
median apar zone de pigmentaie lipsite de pilozitate. La nivelul
moletului, exist o formaiune hiperemic de 4x6 cm. . La palpare, aceste
dilataii venoase sunt dure, dureroase
Tueu rectal : relaii normale . S-a efectuat pentru descoperirea unor
eventuale boli hemoroidale, ( tiind c unul dintre factorii incriminai n
apariia varicelor este colagenul ) .
Din elementele de anamnez i din examenul clinic obiectiv ne orientm
ctre o suferin de tip circulator cu diagnosticul de probabilitate de varice
ale membrului inferior stng.
Am considerat necesare efectuarea unor Explorri comple-mentare intite
- pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a
bolnavului - reprezentate de :

pentru explorarea sistemului venos superficial :

1. Proba SICARD : aeznd bolnavul n decubit dorsal i cerndu-i


acestuia s tueasc, se palpeaz o und pulsatil la nivelul varicelor
(+) . insuficiena valvulelor ostiale
2. Proba SCHWARTZ : bolnavul fiind n ortostatism, palma stnga a
examinatorului pe coapsa pacientului, sub triunghiul lui Scar-pa .
Percutind trunchiul venei safene , se creeaza o unda pul-satila
retrograda care va fi sesizata de palma stg. a examina-torului . (+)
--insuf venoas a v. safene
3. Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV : bolnavul
fiiind n decubit dorsal este rugat s ridice membrul stng pn
aproape de vertical. n aceast poziie, varicele se golesc de snge .
Se aplic un garou care s comprime crosa safenei interne . La
trecerea n ortostatism, suprimarea brusc este urmat de umplerea
retrograd a varicelor (+) . ---insuficiem ostial a safenei interne

pentru explorarea sistemului venos profund :

1. Proba PERTHES : se aplic un garou la nivelul coapsei . Dac


varicele se golesc n timpul mersului ( ca urmre a contraciilor
musculare ) , aceasta inseamn c venele profunde sunt intacte . (+)
-evalueaz permeabilitatea venelor profunde -Proba HOAT-MAC
HORNER-OXNER : n clinostatism se ridic piciorul la 45 grade i
se infoar gamba de la degete pn la nivelul genunchiului. Se

256
60

plimb bolnavul . Dac sistemul venos profund este obstruat apar


dureri n gamba . (-)
1. Proba DELBET i MACQUOT : bolnavul se afl n ortostatism . Se
aplic un garou imediat deasupra genunchiului, avnd grij s nu
jeneze circulaia n axul profund. Dac n timpul mersului, varicele
se reduc c volum ----insuf venei safene interne, venele
comunicante sunt continente .

pentru explorarea concomitent a sistemelor superficial i profund :


Proba celor 3 garouri : bolnav n decubit dorsal, membrul stg. se ridic
aproape vertical i se fixeaz cele 3 garouri :
1. pe coaps
2. deasupra genunchiului
3. dedesubtul genunchiului
n ortostatism s-a observat c dup ridicarea garoului situat dedesubtul
genunchiului, varicele se umplu n mai puin de 30 sec. -----insuf
ostial a venei safene interne .

Pentru stabilirea conformaiei biologice a bolnavului au fost efectuate


Explorri biologice :
1. Htc =50% (pentru decelarea unei eventuale anemii, stri de
hiper- sau deshidratare )
2. Leucocite =5800 (pentru a decela eventualele infectii)
3. Glicemia = 94 mg/dl (pentru depistarea unui eventual diabet
zaharat )
4. Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea funciei renale )
5. TS=0, 32 min, TC=2, 05 min, TP=12, 5 , TH=88 ( pentru
cercetarea echilibrului fluido-coagulant n vederea unei
intervenii chirurgicale )
6. Ex de urin : nu deceleaz nimic patologic
Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracic pentru depistarea unor
eventuale afeciuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afeciuni
cardiace ), oscilometrie .
Cu toate c diagnosticul nu necesit explorri paraclinice speciale , fiind
suficient ex. clinic , mi-ar mai fi fost util i pentru diagnosticul diferenial
efectuarea unei flebografii, a unei limfografii i a unui eco abdominal
(pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale care ar comprima vena
cav inferior n acest caz varicele ar aprea pe ambele membre
inferioare) n vederea unei intervenii chirurgicale ar trebui fcut testul la
iod i xilin .
Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic pe aparate i sisteme,
precum i a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice
hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete
venos hipertrofiat n anumite zone care alterneaz cu zone atrofiate . Venele

257
60

se dilat mai ales la nivelul zonelor de atrofie dnd natere unor ampule
varicoase . ) . Varicoflebita.
Diagnosticul diferenial:
1. hernie femural---tumor herniar fiind rezistent la re-
ducere
2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apsare,
nici n decubit dorsal
3. anevrismul a. femurale---pulsatil
4. fistule arterio-venoase ---- pulsaii arteriale ample dea-
supra comunicrii, reduse dedesubtul fistulei. La cele
congenitale, varicele apare din copilarie iar membrul este
mai lung dect cel sntos (sindr KLIPPEL-TRENAU-
NAY ) .
5. sindrom posttrombotic : varice dup episod flebitic, edeme
precoce, varicele nu sunt sistematizate ( proba Oxner ) .
Flebografia arat insuficiena sistemului profund cu
dilatarea secundar a sistemului superficial.
6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul
7. arteriopatii--- scderea temperaturii locale + examen para-
clinice
Evolutia: cazului fr tratament s-ar face lent cu creterea n dimensiuni a
varicelor i apariia unor complicaii posibile :
1. ruptura varicelor, care pot fi :
-interne : survin dup eforturi fizice mai mari, ma-
nifestndu-se printr-o durere violent n molet (lo-
vitura de bici a lui LOUVEL ) nsoit uneori de sufe-
rine locale .
-externe (aparnd dup contuzii de intensitate redus ) ,
care determin apariia unei tromboze locale . Uneori
un asemenea tromb se poate resorbi . Cnd persist las
o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor . n
momentul detarii escarei se produce hemoragia.
2. flebite varicoase, urmre a trombozrii unui pachet varicos .
Bolnavii acuz dureri locale i impotena funcional de grade
diferite, adugndu-se acestora i semnele celsiene . Evoluia
acestora este de obicei benign, fenomenele regresnd la
tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )
3.ulcerul varicos . Apariia acestuia necesit o perioad mai ndelungat de
dezvoltare i prezena anumitor factori declanatori
Acestora li se adaug i complicaiile esuturilor vecine, cum ar fi :
a) . leziunile dermo-epidermice, care pot preceda apariia ulcerului varicos,
dar de cele mai multe ori l nsoesc sau l complic
b) . leziunile dermo-hipodermice :

258
60

-hipodermitele subacute ( n mod obinuit, complicaia regreseaz la scurt


timp dup tratarea varicelor . Persistenta ei semnaleaz coexistena unei
eventuale tulburri circulatorii arteriale. )
-infiltraia fibroas indurativ a hipodermului
-edemul (complicaie precoce a bolii varicoase )
c) . leziunea arterelor, capilarelor i limfaticelor
foarte rare
d) . leziunile musculo-tendinoase
e) . leziunile osteo-periostice
f) . leziunile articulare
Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape :
-PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici,
schimbarea eventual a locului de munc
-PALIATIV : care urmrete tratarea varicoflebitei . Const n administrarea
de antibiotice i antiinflamatoare
-CURATIV: chirurgical
Consider acest caz ca fiind unul cu indicaie chirurgical major n condiii
de programare, acest tratament fiind singurul capabil s aduc vindecarea
bolnavului.
Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat, operaie
mic ) . Momentul operator il consider ca fiind optim, pacientul fiind
echilibrat din punct de vedere hemodinamic, disprnd semnele celsiene i
cele inflamatorii (neavnd contraindicaie local sau general ) .
Pregatirea preoperatorie: a bolnavului const n explicarea acestuia a
operaiei ce se va efectua, n prescrierea repausului fizic, a unei alimentaii
simple, a igienei locale, meninerea elevat a membrului inferior stng.
Inainte de operaie se brbierete tot membrul inferior respectiv circular,
dup care cu ajutorul unor trasoare colorate se repereaz pe bolnavul aflat
n ortostatism, pachetele varicoase care trebuie rezecate .
Ca i anestezie optez pentru cea rahidian, deoarece are o analgezie bun
i pentru faptul c ea poate acoperi un timp mai indelungat n cazul
interveniilor prelungite. n timpul anesteziei pot interveni o serie de
complicaii:
ruperea acului (incizie, scoaterea acului)
aspirarea sngelui pe ac ( scoaterea acului din vasul n care
s-a ptruns i continuarea manevrei )
puncia alb
reacie meningeal
hematom
Instrumentarul necesar este trusa chirurgical pentru interveniile mijlocii
la care se adaug : pense fine, strippere, electrocauter, mese lungi de tifon,
trusa de chirurgie cardiovascular.
Bolnavul se afl pe masa de operaie n decubit dorsal, cu uoar nclinaie
Trendelemburg i cu membrul stng n abducie moderat i rotaie extern.

259
60

Operatorul este situat de aceeai parte cu membrul care se opereaz


(stng), ajutoarele fiind de partea opus.
Membrul inferior stng se degreseaz circular, dup care se badijoneaz cu
tinctura de iod, realizndu-se apoi izolarea acestuia cu cmpuri sterile .
Optez pentru urmtoarea operaie : crosectomie cu safenectomie
interioar prin stripping anterograd, rezecia pachetelor varicoase de
pe gamb.
Se practic o incizie oblic, lung de cca 3 cm. i situat la nivelul
triunghiului Scarpa. Dup incizarea tegumentelor i a esutului celular
subcutanat, vena safen apare prin transparena fasciei de culoare albastr.
Se incizeaz fascia dup care urmez un examen riguros: inspecia i
palparea regiunii respective . Se diseca vena safen intern i se ncarc pe
un fir gros .
Disecarea crosei venei safene interne i a colateralelor reprezint cheia
operaiei. Ajutorul ntinde vena safena intern, n timp ce operatorul o
prepar pas cu pas spre afluena ei cu vena femural. Pe parcurs apar
colateralele crosei, fiind preparate i acestea (toate colateralele crosei venei
safene interne sunt secionate i disecate ntre ligaturi) .
Ligaturarea crosei safene interne trebuie aplicat la jonctiunea safeno-
femural, unde se gsete linia alb a lui Bliglioi i Raffaglio . Dup
Secionarea crosei safene interne, bontul distal este disecat pe o distan de
10 -15 cm, pentru a controla existena venei safene accesorii . (Lsarea ei
pe loc echiveleaz cu o recidiv imediat sigur ) .
Premaleolar intern se disec safena intern, se cateterizeaz anterograd cu
stripperul . Se rezec pachetele varicoase prin incizii etajate i se smulge
safena intern, lsnd pe loc mee pentru hemostaz .
n 1/3 medie a gambei, cnd exist tulburri trofice mai pronunate ( cum
este i cazul de fa + insuficiena comunicantelor ) , este indicat
secionarea fasciei i ligatura subfascial a acestora .
Apoi se extrage mea, se continu hemostaza, se realizeaz sutura cutanat
i se aplic un pansament compresiv .
Exist i alte posibiliti tehnice, cum ar fi :
1. safenectomie intern prin procedeul Terrier- Alglave : incizie
liniar continu de la rdcina coapsei i pn la maleola
intern, pe traiectul venei safene interne, cu disecie la vedere a
safenei , ligaturarea comunicantelor. Dezavantaje : cicatrice
inestetic, durata crescut a operaiei, dificulti n mobilizarea
imediat a bolnavului .
2. safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie, sectio-
narea colateralelor i extirparea trunchiurilor venei safene
interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distane de
aproximativ 10 cm.
3. tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau
subfascial prin incizii lungi. Este indicat la bolnavii cu celu-
lite scleroase extinse i cu multiple comunicante de reflux .
260
60

Incidente i accidente intraoperatorii :


ruptura crosei n timpul manevrei de disecie ~ impune
hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene
ruptura venei femurale ~ suturi
ntmpinarea unor obstacole la introducerea stripperului, se
ncearc depirea lor . Dac acesta nu poate intra nicicum , se
procedeaz la realizarea strippingului n etape.
Crearea unor traiecte false cu stripperul : este consecina
manevrelor dure pe venele bolnave, cu rezistenta redus a
peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a
perforat peretele venos, smulgnd vena varicoas pn la acest
nivel . Apoi se ncearc introducerea stripperului n segmentul
venei rmase .
Hemoragia masiv , care provine din colateralele sau din
comunicantele ntrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor
vase (disecie + hemostaz )
ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia i reintroducerea
altuia
embolia gazoas ~ un accident sever, necesit surprinderea la
timp pentru un tratament eficient

Ingrijirile postoperatorii urmresc 3 obiective majore :


1. suprimarea durerii : administrarea unor calmante
2. evitarea formrii hematomului n tunelul subcutanat
rmas dup stripping, prin aplicarea unui pansament
compresiv timp de 7-14 zile cu schimbarea acestuia la 2-
3 zile .
3. prevenirea bolii tromboembolice : mobilizarea activ
precoce (asociat cu pansamentul compresiv )
Se recomand de asemenea purtarea unor ciorapi elastici timp de 4-6
sptmini.

Complicaiile :
imediate (sau la cteva zile postoperator) :
~ embolia pulmonar, care este de obicei o complicaie a trombozei
profunde a mem brelor
~ hematomul postoperator, care dac nu se resoarbe pn la 2 sptmni,
necesit reintervenia chirurgical
~ limfomul ( n caz de lezare a vaselor limfatice
necesit evacuare)
~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp
necesit tratament adecvat )
~ supuraia plgii operatorii ---tratament adecvat

261
60

tardive :
~ cicatricea vicioas: este condiionat de reactivitatea bolnavului i de
vindecarea plgilor persecundum
Pop D. Popa vorbete despre o complicaie destul de rar : edemul
prelungit i agravarea sindromului posttrombotic, cu apariia unor tulburri
locale, hiperpigmentaie, dermatit indurativ, ulcer posttrombotic.
Prognostic favorabil cu rencadrare socio-profesional.

Particularitatea cazului : persoan de sex masculin, n vrst de 35 de


ani, prezentnd varice la nivelul membrului inferior stng de stadiul 3,
varicoflebit .

VARICE HIDROSTATICE

262
60

Am avut de examinat bolnava Budin Ilona de 38 ani de profesie


operator chimist la Combinatul Chimic Fgra . Bolnava s-a internat n
clinica noastr prin serviciul policlinic pentru prezena unor dilataii
venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentaie, edeme
vesperale. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic
semnificativ avnd legatur cu afeciunea actual. Din antecedentele
personale : menarha la 14 ani, UM. . ., flux menstrual normal, S=4, U=1,
AB=1provocat.
Condiii de via, munc i mediu : ne atrag atenia asupra faptului c
ocupaia o obliga la ortostatism prelungit, lucreaz n mediu toxic (alcool,
anilin) n 4 schimburi de 6 ore. Fumeaz 5-10 igri pe zi.
Din istoricul bolii actuale aflm c aceasta a debutat cu aproximativ
10 ani n urm, cu apariia treptat a unor dilataii venoase la nivelul
membrelor inferioare, care se accentueaz n ortostatism. Treptat, la
simptomatologie se adaug dureri la acest nivel, edeme vesperale,
pigmentaie brun pe faa antero-intern a gambelor. Bolnava leag apariia
acestor fenomene de ultima natere. Tratamentele locale cu Lasonil nu au
adus nici o ameliorare. Aceast simptomatologie se accentueaz n timp
masiv, pentru care bolnava se interneaz n secia noastr.
Starea prezent : stare general bun, afebril, TA = 130/70, puls 80
pe minut, tranzit prezent, miciuni spontane, somn normal.

Examen obiectiv pe aparate i sisteme : bolnava hiperstenic,


mucoase normal colorate. esut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem
ganglionar nepalpabil. Sistem osteoarticular integru, mobil.
Aparat respirator : torace simetric, ambele hemitorace particip la
respiraie freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar,
diafragm mobil bilateral, murmur vezicular prezent bilateral.
Aparat cardiovascular : arie precordial de aspect normal, oc
apexian n sp. 5 i.c. stg. LMC, zgomote cardiace ritmice, bine btute, TA =
139/ 70, puls= 70/minut, prezent la extremiti.
Aparat digestiv : abdomen simetric, particip la respiraii, cicatrice
ombilical pe linia median, vergeturi n flancuri, moale, depresibil
nedureros la palpare profund, ficat, splin nepalpabile, la percuie matitate
alternnd cu timpanism, matitate prehepatic 11 cm, zgomote hidroaerice
prezente, matitate splenic la percuie.
Aparat urinar : loje renale libere nedureroase, miciuni fiziologice.
Sistem nervos : ROT, RC, RF prezente, orientat, cooperabil
Glanda tiroid

Examen local : pune n eviden dilataii venoase la nivelul


membrului inferior, pe traiectul safenelor interne care n ortostatism devin
turgescente, iar n clinostatism diminu pn la dispariie. La nivelul
gambelor, pe feele antero-interne -- zone hiperpigmentate, lipsite de
pilozitate. n 1/3 medie a gambei drepte pe faa antero-intern prezint o
263
60

zon hiperemic de 4 x 6 cm. cu hiperpigmentaie la periferie. La niveliul


coapsei drepte, n 1/3 medie, persist i n clinostatism cteva dilataii
venoase n pachete de aproximativ 2 x 4 cm.
Tueu rectal --- relaii normale . S-a efectuat pentru descoperirea
concomitent a unei boli hemoroidale.
Am efectuat probe clinice : (pentru precizarea diagnosticului i
stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului, am considerat
necesar o explorare complementar intit, reprezentat de : n cazul
nostru explorri funcionale) :
- pentru explorarea sistemului venos superficial : proba Sicard -
decubit dorsal, tuse, bombarea crosei cu propagare spre genunchi
(negativ)
: Proba Schwartz - palma pe coaps sub triunghiul Scarpa, cu degetul
de la cealalt mna - Percuia tunelului safenei. Propagarea retrograd,
insuficiena venoas a venei safene interne (pozitiv) . Proba Bradie -
Trendelenburg ; decubit dorsal, membrul inferior vertical, garou la crosa --
ortostatism. Suprimarea brusc este urmat de umplerea retrograd a
varicelor (pozitiv) - scond n eviden insuficiena ostial a safenei
interne.
-pentru explorarea sistemului venos profund : Proba Perthes - garou
la coaps - bolnava merge (profunda merge) . Golirea varicelor din cauza
contraciei lor musculare, rezultnd suficiena comunicantelor,
permeabilitatea sistemului venos profund.
Proba Ochseuer : fa de la haluce la triunghiul Scarpa - umbl 30
minute, dac este negativ, rezult integritatea sistemului venos profund.
Proba Delbet : ortostatism, garou deasupra genunchiului, mers,
scderea varicelor rezult insuficiena venei safene interne, venele
cominucante sunt continente.
-pentru explorarea concomitent a sistenului superficial i profund se
face proba celor 3 garouri : decubit dorsal, membrul vertical, se pun 3
garouri, unul pe cros, al doilea deasupra genunchiului iar al-3-lea sub
genunchi. Bolnavul revine n ortostatism : dac varicele se umple n mai
puin de 30 sec. - reflux din sistemul profund. Umplerea retrograd a
safenei externe n mai puin de 30 secunde de la ridicarea garoului de sub
genunchi determin insuficiena valvular ostial a safenei externe. Dac
dup ridicarea garoului de deasupra genunchiului, varicele se umplu n mai
puin de 30 sec. rezult insuficiena venelor comunicante din 1/3 distal a
coapsei, care permit refluxul din axul femuropopliteu. Suprimarea garoului
de la rdcina coapsei (B. Tredelenburg) - umplere - insuficiena ostial a
safenei interne (pozitiv)
-Pentru stabilirea conformaiei biologice a bolnavei au fost efectuate
explorri biologice : Htc, Leuc., Glicemie, uree, Ts, Tc, examne urin . . .
(ar mai fi fost necesar o radiografie toracic)

264
60

Dei diagnosticul nu necesit explorri paraclinice speciale, fiind


mult bazat pe semne clinice, ar fi util i pentru diagnosticul diferenial
efectuarea unei flebografii i a unei limfografii.
In vederea interveniei facem testul la iod i xilin.

Datele de anamnez, examenul clinic pe aparate i sisteme precum i


examenul local permit conturarea unui diagnostic pozitiv de varice
hidrostatice primare sistematizate ale membrului inferior, stadiul 3.
Dermatita pigmantar eczematiform.

Diagnosticul diferenial : - hernia femural - tumora herniar fiind


mai rezistent la reducere.

- adenopatia regiunii femurale nu dispare la apsare i nici n


decubit dorsal
-anevrismul arterei femurale este pulsatil
-fistule arterio-venoase - pulsaii arteriale ample , mici, dedesubtul
fistulei. La cele congenitale varicele apar n copilrie iar membrul e mai
lung dect cel sntos (s. Klippel)
- sindrom posttrombotic : varice dup episod flebitic, edeme precoce
i nu dup ani de evoluie, varicele sunt nesistematizate, proba Ochseuer
flebografia arat insuficiena sistemului profund cu dilatarea secundar a
sistemului superficial.
- ulcerul gambier posttrombotic se poate confunda cu ulcerul varicos
- la bolnava noastr nu este cazul.

Evoluia cazului fr tratament se face lent, cu creterea n


dimensiuni a varicelor i complicaii posibile :
1. Ruptura varicelor care poate fi : a. subtegumentar - hematom
b. extern - hemoragie
2. Flebite varicoase consecutive trombozrii unui pachet varicos cu
evoluie benign n 7-14 zile.
3. Ulcerul varicos care apare de obicei dup muli ani de evoluie
Tratamentul bolii este :
- profilactic - evitarea ortostatismului prelungit a obezitii,
constipaia, bronita cronic, schimbarea locului de munc, purtarea de
ciorapi elastici.
- curativ - chirurgical, prin terapia sclerozant i compresia elastic.
Tratamentul chirurgical reprezint metoda de elecie, deoarece d
rezultatele cele mai rapide, complete i durabile. Cazul este de indicaie
chirurgical relativ n condiii de programare.
Riscul operator pe scara A. M. este 1.
Cazul prezint indicaie major chirurgical, varicele fiind
voluminoase, cu tulburri trofice evidente.
265
60

Nu prezint nici o contraindicatie local sau general.


Pregtirea preoperatorie este simpl, cu repaus, igiena local,
meninerea elevat a membrului.
Folosim anestezia rahidian care d analgezie bun i poate acoperi
ca timp operaii mai lungi indiferent de anestezia folosit. Se va urmri
permanent bolnava, controlul TA, puls, culoarea tegumentelor. n timpul
operaiei, puncia venoas va asigura permanena perfuziei. E de dorit i
prezena medicului anestezist.
Se folosete instrumentar comun pentru intervenii mijlocii i special
: pense fine, strippere mijlocii, mee lungi de tifon, electrocauter.
Bolnava va fi n decubit dorsal cu membrul inferior drept uor elevat
i n abductie. Operatorul de aceeai parte cu membrul pe care se intervine,
ajutoarele n funcie de necesiti.
Dup aseptizarea membrului cu alcool i tinctur de iod, izolarea
acestuia cu cmpuri sterile, acordnd atenie deosebit la izolarea
piciorului, avem mai multe posibiliti tehnice : crosectomie, safenectomie
intern prin stripping a la Babcock, cu rezecia pachetelor varicoase.
Safenectomia intern prin procedeu Terrier Alglore. Incizie de
la rdcina coapsei pn la maleola intern pe traiectul safenei - disecie la
vederea safenei, ligatura comunicantelor. Cicatricea inestetic, durata
operaiei, dificultile n mobilizarea postoperatorie au dus la limitarea
numrului acestor operaii.
Safenectomie prin procedeul Nareth - crosectomie, extirparea
colateralelor, extirparea safenei prin incizii etajate la 10cm. Diferena este
dat de scderea vizibilitii n tunelele create.
: strippingul are avantajul de a permite extirparea prin dou incizii,
una la nivelul crosei, alta la maleola intern
: tehnica Linton - ligaturarea comunicantelor extra sau subfascial
prin incizii lungi este indicat mai ales la bolnavii cu celulite scleroase
extinse i cu multiple comunicante de reflux.
Varianta optim ar fi : crosectomie cu safenectomie intern prin
stripping anterograd, rezecia pachetelor varicoase pe coaps i gamb.
Se practic o incizie oblic n triunghiul Scarpa
Se decoleaz crosa safenei. Se ligatureaz i se secioneaz
colateralele accesibile, inclusiv vena Giacomini.
Premaleolar intern se disec safena intern, se cateterizeaz
anterograd cu stripperul, se rezec pachetele varicoase prin incizii etajate i
se smulge safena intern, lsnd pe loc mee pentru hemostaz.
In 1/3 medie a gambei drepte, unde prezint tulburri trofice mai
accentuate cu prezena probabil a unor comunicante insuficiente este
indicat secionarea fasciei i ligatura subfascial a acestora.
Se extrage mea, se completeaz hemostaza, sutur cutanat i
pansament comopresiv 7 zile.

Incidente i accidente intraoperatorii :


266
60

- ruptura crosei n timpul manevrei de disecie impune hemostaza prin


ligatura sau sutura ostiului venei safene.
- ruptura venei femurale necesit sutura
- stripperul poate ptrunde n prile moi i poate leza pachetul vascular
femural.
-hemoragia masiv din colateralele mari neligaturate necesit disecie i
hemostaz.
-dificultatea de progresie a stripperului necesit incizii mai multe.
-ruptura stripperului, a mesei sau firului care solidarizeaz vena la acesta
necesit reintroducerea stripperului.
-inversiunea venei datorit unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei
cu apariia unor hematoame.
-embolia gazoas este un accident sever trebuind surprins la timp pentru
tratament eficient
-incidente i accidente legate de anestezie : scderi tensionale, stop
respirator care necesit ventilaie pe masc sau intubaie.
Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu
schimbarea acestuia la 2-3 zile, imobilizare precoce, analgetice la nevoie,
reluarea alimentaiei naturale treptat. Postoperator ndelungat se recomand
ciorap elastic 4-6 sptmni.
Complicaii : imediate sau la cteva zile postoperator.
-embolia pulmonar datorat minimalizrii unei tromboze profunde
preexistente sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde.
-hematom postoperator : necesit scoaterea firelor i evacuarea, rar
fiind necesar hemostaza.
-limforagia din regiunea crural cedeaz de obicei n cteva zile dar
poate dura i sptmni.
-edemul membrului inferior are caracter pasager.
-trombozele profunde trebuie surprinse n timp util necesitnd
tratament medicamentos i repaus.
-supuraia inciziilor este rar i necesit tratament local.
Tardiv pot aprea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor,
reintervenia fcndu-se la 6 luni-1 an.
Rar se citeaz edemul prelungit i agravarea unui sindrom
posttrombotic frust pn n momentul operaiei cu apariia tulburrilor
locale, hiperpigmentaia, dermit indurativ, ulcer posttrombotic.
Rezultate : mortalitatea 0%
prognostic favorabil cu rencadrare socio-profesional.
se poate recomanda schimbarea locului de munc.
Particularitatea cazului : femeie multipar, relativ tnr, loc de
munc ce necesit ortostatism prelungit

267