RADIO-IMAGISTICA IN PATOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE

Catedra Radio-imagistica UMF GR.T POPA -Iasi

.Rad/Imag-Iasi1999-2003

COLECIST SI CAI BILIARE Metode radio-imagistice

1.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA 2. COLECISTOGRAFIA PER OS 3.ULTRASONOGRAFIA (US) 4.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA (CPT)(engl.PTC)

5.COLANGIOGRAFIA- PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA(CPRE)(engl.ERCP)

6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE

7.COLESCINTIGRAFIA
8.CT 9.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RM (CPRM)(engl.MRCP)

Radiografia ABDOMINALA STANDARD

Metoda de orientare:evidentiaza: -calculi opaci (30%;70%=transparenti rx);

-vezicula de portelan (calcificari parietale);

-bila calcica (milky bile); -aer in caile biliare (fistule,incompetenta Oddi)

Calcul unic,mixt: -centrul transparent Rx(colesterol);

Calculi opaci

-periferic opac (calciu)

RADIOGRAFII STANDARD: CALCULI COLECISTICI OPACI

Conglomerat litiazic

-benzi radiotransparente dicotomizate in opacitatea hepatica

Veziculade portelan

Aerobilie

RADIOGRAFIE ABDOMINALA STANDARD

COLECISTOGRAFIA ORALA
TEHNICA:-s.contrast administrata per os cu 12-16 ore
inainte de radiografiere (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic). -Radiografia hipoc dr.

-Prnz colecistokinetic (BOYDEN);

-radiografii seriate la 15,30,45,60. METODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITA (metoda istorica); In prezent -INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.

COLANGIO-COLECISTOGRAFIA
Definitie:opacefiere cu contrast iodat hidrosolubil injectat intravenos a cailor biliare si colecistului.

Substante de contrast:-Iodipamida-(BiligrafinSchering AG;)-dimer acid care ,injectat I.v. se elimina preferential prin bila;Iotroxat-meglumina(BiliscopinSchering AG)-cu eliminare biliara mai crescuta si tolernta buna, Tehnica:se administreaza in perfuzie I.v. 0,5ml/kgcorp. -se executa radiografii hipocondrul drept la 10,15,20,30 minute dupa sfirsitul infuziei.
Contraindicatii:icter,insuficienta hepatica,uremie. METODA ESTE RAR FOLOSITA-SE PREFERA US SI MRCP METODE NOI, NEINVAZIVE.

Calculiplutitori (colesterol,mici) cistic

Calculi mari radiotransparenti

coledoc

duoden

B
C

A COLECISTOGRAFIE PER OS:

A)NORMALA =>contractie dupa prinz Boyden B),C).:LITIAZA VEZICULARA: calculi transparenti Rx.

ULTRASONOGRAFIA (US)
METODA DE ELECTIE PENTRU EXAMENUL COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE. ARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTE A: -peretilor,continutului colecistului.; -caii bilare principale si ficatului,pancreasului- cu posibile leziuni asociate; -primul examen in examinarea pacientilor cu icter; -metoda rapida,fara pregatire,in urgente=>colica biliara; -ieftina; -rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare. DEZAVANTAJ :metoda este operator dependenta, acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului exaaminator. -

SEMIOLOGIE: -perete gros,dedublat; -continut lichidian neomogen,sedimentat decliv,reflectogen (puroi,bila groasanoroi biliar).
US:COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

puroi

SEMIOLOGIE: -marire volum -perete mult ingrosat -sediment gros,neomogen US:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA ACUTA

ABCES HEPATIC: -zona hipoecogena neomogena,cu halou reflectogen in contaat cu capsula in patul vezicular

SEMIOLOGIE COLECIST: -colecist voluminos; -continut reflectogen(puroi,calculi); -perete gros,interfata stearsa in patul vezicular;

US:ABCES HEPATIC SECUNDAR COLECISTITEI ACUTE

SEMIOLOGIE: -imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior

US COLECIST:
A)COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA B)LITIAZA CU MICROCALCULI

Conuri de umbra
SEMIOLOGIE: -imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; vid sonic posterior (conuri )

ULTRASONOGRAFIE ,MOD B: LITIAZA COLECISTICA

calcul

FICAT

Vid sonic posterio

US:LITIAZA COLECIST; CALCUL UNIC,GIGANT

Vid sonic

SEMIOLOGIE: -colecist ocupat-fara lichid; -semiluna reflectogena si - vid sonic posterior masiv

US;LITIAZA VEZICULARA; COLECIST NEFUNCTIONAL SEMNUL RAPTOPOULOS

SEMIOLOGIE: -masa reflectogena intraveziculara; -acolata parietal,baza larga de implantare; -impedanta acustica similara ficatului; -FARA VID SONIC POSTERIOR !

US:CANCER VEZICULAR

Dg.:cancer pancreas cefalic

SEMIOLOGIE: -vezicula dilatata(clinic nedureroasa la palpare cu traductorul)-semn COURVOISIER-TERRIER; -impedanta acustica crescuta,neomogenitate a continutului lichidian (desicare a bilei stagnante); - microzone hiperreflectogene=cristale colesterol

US:STAZA VEZICULARA IN ICTER OBSTRUCTIV

Colestaza extrahepatica (ICTER OBSTRUCTIV)

SEDIU OBSTACOL INTRAHEPATIC SEMNE US -cbih dilatate/asimetric -VB absenta/mica -coledoc normal -FEH prezenta ETIOLOGIE -CHH -hepatom -metastaze -abces(e)

CBP- SUPRACISTIC -cbih dilat.simetric -colangiocarc. -VB absenta;coled.N -adenop.hil -Tum/ggl.in hil .cauta pancr,stom,LM CBP-INFRACISTIC -VB MARE -Ca.Panc./CB
-CB I/eH dilatate -litiaza,Oddita -dublu canal-pseudochist ANAST.BILI-ENTERALA -tum/calculi in CBP -adenopatii

Colangiografia percutana
CPT=Colangiografie Percutana Transhepatica = -metoda de opacefiere directa a cailor biliare intra/extrahepatice,prin punctie ghidata radio-imagistic Indicatii:icter obstructiv;numai dupa dg. US !(cai biliare dilatate);preferabil dupa decizia de drenaj percutan nechirurgical,ghidat imagistic; Contraindicatii:ascita mare,diateze hemoragice Tehnica:-reperaj US/fluoroscopic; -anestezie intercostala spatiul X-XI (xilina 1%); -punctie cu ac fin,din otel superflexibil,0,6 mm diam(22Gauge (tipCHIBA); -injectie contrast iodat-opacefierea cailor biliare; -radiografii/fluoro digitale; CPT se practica ca prim-timp al tehnicilor de DRENAJ BILIAR/ENDOPROTEZARE A c.biliare.

Vezi si cap.Rad.Interventionala!

AVANTAJELE CPT: -vizualizare perefecta a c.biliare; -localizarea sediului obstructiei biliare; -precizarea naturii obstacolului (70%)

Ac CHIBA

Segm.VI VB
Tehnica de Radiol. Interventionala: -punctie percutana transhepatica cu ac fin a unui canal biliar dilatat si injectare de contrast iodat hidrdolubil,sub control fluoroscopic

COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA TEHNICA-

Cl.rad.imag.-Iasi

SEMIOLOGIE: -imagini lichidiene fuziforme, interconectate,intra-extrahepatice, reprezentind cai biliare malformate transformate chistic.

US:Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochistice

Colangiografie Percutana Transhepatica(CPT)

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

ac

Cl.radimag.Iasi

ac

Coledoc gigant

calculi

Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochistice

US ICTER OBSTRUCTIV

Litiaza CBP

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

calculi

SEMIOLOGIE: -coledoc dilatat(dublu canal); -stop coledoc aspect de cupa(concav); -calcul reflectogen+con umbra posterior calculi
Cl.rad.imag.Iasi

SEMIOLOGIE: -lacune in popacifierea c.biliare; -stop complet cupuliform (calcul anclavat)

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

CPT

calculi

Cl.rad/imag. Iasi

CPT: Litiaza canalara

US:compresiunea coledocului prin pseudochist pancreas cefalic(formatie expansiva transsonica)

Cl.radiol..Iasi

Pancreatita;pseudochist cefalic
Sectiune longitudinala

cy

Sectiune transversala

cy

CBP

ac cy Coledoc

PUNCTIE PERCUTANA ecoghidata,cu ac fin

ICTER OBSTRUCTIV secundar post-hidatic

chist

C.biliara obstruata

Fistula biliara

US:CHIST HIDATIC fisurat in cai biliare: -chistul cu membrane decolate,plicaturate; -material hidatic in calea biliara principala

Cl.radiologica.Iasi

US:ICTER OBSTRUCTIV prin compresiune/invazie a caii biliare principale data de adenopatii in hilul hepatic

Limfom non-hodgkin

ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC: -CPT:cai biliare stenozate la convergenta; -US:masa parenchimatoasa solida cu halou hipoecogen in hilul hepatic

CPT T

US
T
CBP

tum

ac
Cl.rad..Iasi

HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

Cl.rad..Iasi

Colecist tumoral

Coledoc

US:CARCINOM COLECISTIC cu invazia caii biliare

Icter obstructiv neoplazic:

METODE de Rad.Interventionala

drenaj biliar percutan transhepatic -extern - intern transtumoral endoprotezare biliar percutan : -proteze material plastic; -proteze metalice
Vezi si cap.Rad.Interventionala!

Icter obstructiv neoplazic:

METODE deRad.Interventionala

Drenaj biliar percutan transhepatic: Indicatii:-cai biliare dilatate (US); -caz inoperabil tehnic,riscuri majore; -icter recidivat dupa interv.chir; Contraindicatii:-metastaze hepatice; -diateza hemoragice necorectata; -ascita cantitate mare -alergie majora(s contrast iodata)
Vezi si cap.Rad.Interventionala!

Icter obstructiv neoplazic:

METODE deRad.Interventionala

Drenaj biliar percutan transhepatic: Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata ecografic &/fluoroscopic; -punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ; -extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii multiple in calea biliara: -pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau -transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden). Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii generale; Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie

US:ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC prin CANCER de PANCREAS CEFALIC Semnul Courvoisier-Terrier

V.biliara dilatata Coledoc

SEMIOLOGIE: -colecist dilatat; -coledoc dilatat -stop coledocian cu aspect stenotic; -nodul hipoecogen pancreas cefalic

TU
pancreas

STOP
Cl.rad..Iasi

Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic

Colangiografie percutana
cateter

coledoc

Ultrasonografie
Cl.rad..Iasi

Drenaj percutan transhepatic extern

Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic

3 2

Fir ghid

Foraj transTU

Cateter in duoden

1 Cancer pancreas
DRENAJ INTERN transtumoral
Cl.rad..Iasi

Ultrasonografie

US:Colangiocarcinom de cai biliare: indicatie majora pentru drenaj biliar si endoprotezare a cailor biliare
Convergenta canale hepatice Nodul tumoral reflectogen

Stenoza c.hepatic comun

Masa intracanalara-coledociana

Cl.rad..Iasi

Colangiografie Percutana Transhepatica

Cl.rad.Iasi

Colangiocarcinom de convergenta: -stenoze; -amputatie c.hepatic stang

Drenaj percutan intern- transtumoral

ac
Fir ghid transstenoza

Stenoza tumorala

Colangiografie cu ac fin
Cl.rad..Iasi

Dren in duoden

Colangiocarcinom de convergenta

Endoprotezare biliara percutana transhepatica

Colangiocarcinom de convergenta
Dren temporar

Cateter-tutore pusher

proteza proteza

3 2
fir ghid

1
Cl.rad..Iasi

TEHNICA:1-proteza se introduce pe fir ghid si cateter tutore, prin impingere cu un cateter-pusherde acelasi calibru;2.cateterul pusher se retrage dupa pozitionarea protezei sub control fluoroscopic;3.se lasa un cateter-dren extern -pe care,la 24 h,se executa opacefierea de control:contrastul trece in duoden prin proteza permeabila;se extrage drenul temporar.

Endoprotezare biliara percutana transhepatica

Endoprotezare percutana transhepatica
Dren temporar

Fir ghid

Drenaj intern

Proteza + dren temporar

Foraj transtumoral

Colangiocarcinom
Cl.rad..Iasi

Endoprotezare biliara percutana transhepatica

Colangiocarcinom

proteza

Cl.rad..Iasi

Endoproteza biliara-control dupa 9 luni d le introducere

Colangiografia endoscopica
ERCP=Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography

INDICATII:-litiaza canalara obstructiva-in scopul extragerii calculilor dupa sfincterotomie prealabila;

-icterele sec.pancreatitei cronice.

TEHNICA:-cateterism retrograd=>papila Vater sub control vizual & fluoroscopic (pe masa de scopie !);
-injectie contrast iodat diluat (120 mg Iod/ml);

-floroscopie/grafii tintite,pozitii PA-OAD-OAS.

ERCP:
ASPECT NORMAL

COLEDOC

WIRSUNG
CATETER

ENDOSCOP

Colangiografia per/postoperatorie
PER OPERATOR:-scop:evidentiere calculi in c.b.; TEHNICA: -cateterizare cistic,dupa colecistectomie;

-injectie contrast iodat & radiografii=>pe masa op.;

POST-OPERATOR:-injectie contrast pe tub T (KEHR); -scop:-evid.calculi restanti.

-se practica inainte de extractia percutana a calculilor restanti in caile biliare prin tehnica de radiologie interventionala.

COLANGIOGRAFIE PE TUB T: CALCULI RESTANTI POSTOPERATOR

Vezi si cap.Rad.Interventionala!

COLESCINTIGRAFIA
-Injectie de preparat izotopic-Tc-99-HIDA (imino diacetic acid) i.v.; -preparatul se concentreaza in hepatocite si este excretat in bila; -scanare cu gamacamera la intervale de 10;
-colecistul+c.b. apar normal la 30; -excretia in intestin la 60.

In ictere obstructive,pasajul in intestin este absent si la 24h.

COLESCINTIGRAFIA DINAMICA

COMPUTER TOMOGRAFIA
INDICATII:-icter obstructiv,in cazul esecului US(10%);
-decelarea sediului & etiol.obstacolului biliar; -extenzia loco-regionala a cancerului VB/CB;

-decelare metastaze hepatice

TEHNICA:-examen nativ +contrast -sectiuni pt intregul ficat ,colecist,pancreas.

Metastaze hepatice:noduli hipodensi hepatici cu dimensiuni variabile 5-20 mm

Tumora p.moi in lumenul v.biliare,captind neomogen contrastul

CT, contrast i.v.:CARCINOM COLECISTIC+MTS.HEPATICE

COLANGIOGRAFIA cu RM
MRCP=Magnetic Resonance ColangioPancreatography METODA NOUA DE VIZUALIZARE DIRECTA ANATOMICA PRIN RECONSTRUCTIE COMPUTERIZATA A COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE AVANTAJE:-ULTRARAPIDA & NEINVAZIVA; -FIDELITATE ANATOMICA; -asociere cu ex.RM a ficatului,pancreasului.

DEZAVANTAJ:-pret prohibitiv; -accesibilitate redusa.

Post-procesare MIP & 3D

T
CALCULI IN COLECIST Tumora ampulara:dilatatie a cailor biliare si c.Wirsung

IRM:COLANGIO-PANCREATOGRAFIE(MRCP)

coledoc

Wirsung
TUM

MRCP:OBSTRUCTIE COLEDOC PRIN AMPULOM

BIBLIOGRAFIE UTILA

Hepatobiliary and pancreatic radiology,imaging and intervention. G.S.Gazelle,S.Saini,P.R.Mueller, Thieme,1998. Ghid practic de ecografie abdominala. G.Gluhovschi,I.Sporea,,Helicon(timisoara)1999 Alimentary Tract Radiology. A.R.Margulis,H.J.Burhenne,Mosby,1994