NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CURS PENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.15. a) Semnprecoce AVC ischemic .{C.ll dr.

Fig. 2.15.b) Acelasi caz, ziua 5, constituirea hipodensitdlii ischemicestadiu subacut; se remarcd perfuzia de lux

ffi ffi
Fig. 2.15.c) Acelasi caz, ziua 25, hipodensitate ischemicd in stadiu relativ recenl

66

NBURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI Fig. 2.16.a) AVC ischemic constituitin teritoriul superficialal ACM stg

Fig. 2.16. b) Acelasi caz,peste 2 sdptdmdni:minimd transformarehemoragicd

Fig. 2.17. Accident ischemic acut fn teritoriul superficial Si profound ACM dreaptd: acupe CT native: hipodensitate intinsdfronto-temporo-parietald Si nuclerd dreaptd cu caracter vasculo-ischemic recent, care determind amprentarea ventriculului lateral de aceeasi parte; sistemul ventricular pe linia mediand, b- CT de perfuzie: plaje cu edem citotoxic Si prdbuSire a coeficientului de dfuzie

67

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CIJRSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.18.a) AVC constituitin teritoriul superficialat ACM drepte;hipodensitatea interes eazdSi cortexul

Fig. 2.18. b) Acelasi cazpeste 2 sdptdmdni;evoluliefavorabild cu menlinerea hipodensitdlii doar la nivel subcortical

Fig. 2.19.AVC consriruir in tet'itoriul ACM cu minimd transformare hemoragicd in teritoriul profund 68

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.20. Intinsd zond de hipodensitate cu caracter ischemic relativ recent care intereseazd teritoriul de vascularizalie ol ACM Si ACP drepte (posibild ACP fetald). $tergerea giraliilor pe fntreg emisferul cerebral drept cu exceplia porliunii frontale mediale. Zond de hipodensitate cu caracter sechelar temporo-parieto-occipitald stdngd care traclioneazd ventriculul lateral stdng (teritoriu jonctional posterior). Sistemul ventricular pe linia mediand.

Fig. 2.21. Imagini lacunare multiple, capsulare Si nucleare bilateral, precum Si in centrul semioval drept

69

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.22.a)AVC acut in teritoriul ACM dreaptd

ffi
Fig. 2.22.h) Acelaqi caz, dupd o lund.; aspect de AVC sechelar cu traclionarea Ei dilatarea ventriculului lateral drept

ffi ffi
70

r-.rprttr ar il I

precoceqi de etap[ al AVC sunt: AvantajeleIRM fafd de CT in diagnosticul - esteo metodl total neinvaziv[ la 3-6h dupddebut mai precoce, - leziunilepot fi evidenliate - detecteazlmaibineleziunilemai mici saucelede trunchi crebral.elimindnd de fosi posterioarS artefactele cu mai mult[ acuratele instalarea mai corectevoluliaAVC, sesizdnd - monitorizeazd (prin edemulconsecutiv revascularizdrii dupd4-6 zile) sau ramolismetului hemoragicl a infarctului. tranformarea au un poten{ialcrescut in identificarea - noile tehnicide imagistic[ funcfionald gi a zonei de penumbrd ce poatebeneficiade terapie. leziunilorvasculare Dezavantaje: gi accesibilitate scdzutd - costcrescut (avdndin vedereagrta[ia pacienlilor), de migcare marela artefacte - sensibilitatea mai lungi; timpilor de achizilie datoratd hemoragiei acute. mai micd decdtCT in evidenlierea - senzitivitatea f. in faza acutl o ofer[ o definireanatomicibuni

o*''. "'i*i";: ;n:i[TJ:i,:H'a*:i]H J;*'!;^ [:ffii]fffi

' giraliei edemulcorticalprin gtergerea o la creqterea conlinutuluide apl imtr-un lesut(expresie a suntsensibile prin hipersemnal focal la nivelul parenchimului edemului)ce se traduce (mai rar insd sepot evidenliamodificiri de semnalin primele 8h)

hipersemnal o pot decelao ocluzieproximaldsauo stenozl severd o ajutl la definireazonelorla nivelul cirora a fost distrus[barierahematoencefalicd o piza de contrastestein generalabsent[in primele 7 zlle ale evolu{iei din cazuri prezintdinsd o pnzd de contrast AVC; o propor{iede 15o/o precoce mai bun - ocluzieparfial[ sau ce sugereazd un prognostic qi mai bun6, dar o tendin!6crescutd de transformare colaterald circulafie hemoraeicd. arterial(trombozS/ocluzie) o lipsa fluxului pe un segment lumenului(disecfie) o ingustarea o

acutdcu restric{ie de difuzie (in hipersemnal ir arii de ischemie detecteazd aparent coeficientului de difuzie difuzie) gi prdbugirea

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI o compararea imaginilor obfinuteprin difuzie qi perfuzie permit localizarea la nivel parenchimatos a ariilor de ischemiegi definireazonelorde penumbr5. infaza acut[, necoreldrileintre modificdrile de difuzie qi de perfuzie au o mare valoarepredictivd pentru evaluarea leziunilor

2. faza subacuti: o topografia leziunii estemai bine definitd prin examenulIRM o zonade ischemie apareca hiposemnalin Tl si hipersemnalT2 si FLAIR o eventualatransformarehemoragicdestemai bine definiti de IRM mai alesatunci cdnd zonelehemoragicesunt mici sausituatecortical 3.faza sechelari o arie in hiposemnal Tl si hipersemnal12,mairestransd gi retractild o lacund- arie infracentimetricdcu semnallichidian ICONOGRAFIE Fig. 2.23. TrombozdACI stdngd (a-axial Tl, b-coronal FLAIR S ic- axial T2 la nivelul sinusului cavernos,d-axial Tl : ACI dr cuflux rapid o-flo. void > - sdgeatdlungd, ACI stdngd trombozatd - sdgeatdscurtd)

72

NEURORADIOLOCIE - CR{\IU - CURSPENTRUREZIDENTISI STUDENTI

Fig.2.24. Accident ischemic ctctttirt teritoriul strpe(icial Si pro/ilnd al ACMdrepte (ptaja cortico-subcorticaldindiscrethiposenmalTl-a*,hipersernnal T2-b-siFLAIR-dcu restriclie de difuzie- c - ); trorttbozdACI dreaptd (axial TI- e-) cu flux slab in ACM, ACA Si ACP drepte gOF arteriol -.f- )

7-l

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Fig. 2.25. Accident ischemicteritoriu ACP dreaptd in stadiu relativ recent (plajd in hiposemnal Tl net-a-, hipersemnal72, FLAIR, cu ariiderestricliede difuzie*b-) prin trombozdACI dreaptd de Ia origine (axial TI, TOF cervical Si cerebral - c -). Se mai noteozdflux slab in ACM Si Al ACA departea dreaptdqiflux absentin ACP dreaptd

74

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURSPET.I.TRU REZIDENTISI STUDENT

Fig. 2.26. : lacund nucleu caudat c{rept- axial Tl, axiol T), coronal FLAIR

Fig. 2.27. Plaje cortico-subcorticale unafrontala Si a doua parietald, de partea stdngd (ln apropierea teritoriilor jonclionale), de mici dimensiuni ut semnal sugestivpentru edem citotoxic (hipersemnal T2 ce nu se atenueazd in FLAIR Si se insoleStede restric{ie cledifuzie cu prdbusirea coeJicientuluiaparent de di.fuzie)- accidente ischemice embolice; a- FLAIR, b- difuzie + ADC

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Fig. 2.28.: arie intinsd cu semnallichidian la nivelul teritoriului suprficial al ACM dreaptd, -r teritorii de granild, insolitd de tracliunea sistemuluiventricular Ei gliozd adiacentd- aspectde AVC sechelar.Se noteazddegenerarelAabriana secundara (reduceretn dimensiuniSi hipersemnalT2 Si FLAIR al cdii piramidale (tn special la nivelul pedunculului cerebral) Si arborizalie sdracd a ACM dreaptd; a- 72, b- FLAIR, cTI, d- difuzie, e- angioRM arteriald

76

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTISI STUDENT B. AVC ischenric clcetiologievcnoasa presupune o infarctizare a unui {inf:rrct venos) teritoriuparenchimatos in cazultrombozelor sinusurilordurei mater.

a. AspectulC"l' o hipodensitate de tip edematos (in fazaacutd)ce nu respectiun teritoriu arterial de multe ori leziunilesuntsimetrice, situatecortico-subcortical, emisferi inalt. frecventsetransformd hemoragic in cazulsuspiciunii de trombozl venoasS - serecomanda explorarea cr c contrast cu secliunide 5mm (se evidenliaza astfeltrombozasinusului: absenla incdrcirii lumenuluivenos- trombusulrdmAne hipodens in comparalie cu conlinutulsinusuluiopacifiatcareesteintenshiperdenssemnul,,deltavid"); uneorisemnulde "delta vid" sauun aspect hiperden al sinusuluisepoateobserva qi pe examinarea nativi atentd. ICONOGRAFIE

Fig. 2.29. Examinare CT efectuatdla 8h de la debutul clinic - evidenliazdhiperdensita spontand la nivelul sinusurilor sagital superior , sagital inferior Si sinusului drept, c aspectcomputer-tomografic de trombozdvenoasd

77

_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI NEURORADIOLOGIE $I STUDENTI

Fig. 2.30. Examinarea CT evidenliozdhipodensitdlisubcorticalebifrontal supraventricular, fdrd prize de contrastpatologiceparenchimatoase;sinusurile venoase se evidenliazdcu tncdrcareaparent omogend.IRM pune tn evidenldSi o minimd transformarehemoragicdla nivelul leziunilor evidenliateCT Si trombozda sinusului longitudinal superior (confirmarede bK in LCR).

78

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI b. Explorareaprin rezonan{i nragnetici INDICAIII: o in primele3-6 ore de la debutin vederea unei eventuale trombolizeendarteriale o existenla unui sindromclinic de fosdposterioard cu CT normal o in situaliain care se suspecteazdun infarct venos,deoarece poateevidenlialipsa de flux in sinusulafectat(secvenla 2D TOF venossauPC) sauhipersemnal T1 qi Tz intrasinusal, in sinusultrombozat ASPECTULLEZIUNILOR : o leziuneischemicd in hiposemnal Tl gi hipersemnal T2 a in leziunea ischemica se pot depista arii hemoragice, avandsemnaldiferit in funclie de stadiulde degradare hemoglobinei a (vezila accidentul hemoragic) prin RM (ToF saucu contrast) angiografia poateevidenfia lipsa fluxului in anumitesegmente venoase, chiarinaintede apariliamodificf,rilorischemice in teritoriiledrenate de acestea ICONOGRAFIE

Fig.2.3I. CT inilial (efectuatd la 4h de la debut) evidenliazd o hipodensitate subcorticald discretdfrontald dreaptdparamedian; RM (efectuatla 4 zile) evidenliazao Ieziunefn hipersemnalFLAIR , hipersemnalT2 situatdpe fala medianda lobului frontal cortico-subcorticalasociatd unui deficit de semnalsegmentarin jumdtatea anterioqrd a sinusuluisagital superior . Diagnostic: infarct venosasociat unei tromboflebitecerebrale

ffi

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.32. Pacientd tdndrd adusd in comd la spital, fdrd antecedente cunoscute. Examenul CT inilial deceleazd hipodensitali discrete talamicd dreaptd Si temporooccipitala stdngd unde existit Si mici arii hematice. Se ridicd suspiciunea de encefalitd herpeticd. Examenul RM ta agravare (12 ore de la exomenul CT) evidenliazd plajd intinsd de edem - hemoragie temporo-parieto-occipital stdngd Si edematoasd talamicd bilateral extinsd Si hipocaipat Si ia nivbtut nucleului lenticular de partea stdngd. in plus se semnaleazd lipsa fluxului in sinusul transvers Si sigmoid stdng precum Si de Ia nivelul sinusului drept (citate ca hiperdense la examenul CT inilial). Afectarea nucleilor hazali Si lipsa fluxului venos cu leziuni parenchimatoase in teritoriile de drenai ale acestor sinusuri suslin diagnosticul de tromboflebitd cu infarcte venoase.Se mai noteazd semnal hematic intrqventricular. a- 72. b- difuzie, c- T2*, d- 71, e - angioRM venoasd

80

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI$I STUDENT spontane) (hemoragii intraparenchimatoase hemoragice vascularc C. Accidentele

(60-70 UH) cu efect c o Hemoragia recentd se traduceCT prin hiperdensitate masagi edemperihematic; (reszolufia hemoglobinei) o Hematomul tn rezolutie treceprintr-o faza izodensd retractilS. uneori sechelar6 hipodensitate spre apoi hipodens . in timp se constituie un edemperilezionalcu aspect

Evolufia semnaluluiunei hemoragii in Tr si Tz este variabild, in funcfie de vArs hemoragiei: hematomul este in izosemnal Tr 9i hiposemnal t a. Stadiul acut (deoxihemoglobina) T1 qi T2 (methemoglobina) estein hipersemnal subacut- hematomul Stadiut b. trece in hemosiderird :) apare ' c. Stadiul cronic, sechelsr methemoblobina hiposemnal T1 $i Tz; hemosiderinapersista timp nelimitat; de elecfie su in ecou de gradient unde hemosiderinase evidenliazaca lipsd < secventele semnal

8r

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI SI STUDENTI

ICONOGRAFIE Fig. 2.3j. Proces inlocuitor de spaliu occipital drept cu periferie in hipersemnal Tl Si T2 (methemoglobind)cu minim edemperilezional in hipersemnal T2 Si FLAIR - hematom stadiul subacut ; cavitate porencefalicd occipitald stdngd cu lizereu de hemosiderind in periferie secheld posthemoragie parenchimatoasd ; stigmate de sdngerare endocraniana prin asemnale EG T2* in spaliile subarahnoidiene parieto-occipitale stdngi. a - axial TI, b- axial 72, c- coronal FLAIR, d- coronal EG T2*

82

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.34. Hematom nuclear Si supranuclear stdng in stadiu cronic (hemosiderind secvenla EG)), cu prizd de contrast perifericd Si hemoragie intraventriculara Si subarahnoidiana asociatd; hidrocefalie internd secundard. a-axial T2+EG, b- FLAIR coronal, c,d - TI postcontrast

83

Schema bilanlului imagistic in suspiciunea de accident vascular cerebral

NEURORADIOLOGIE - CRANIU - CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI 2.2. NI ALI;ORMA'I'I I VASCUI-ARIi (MAV), Subaceastd denumiresuntreuniteanevrismele, malformafiilearterio-venoase gi fistuleledurale. cavernoamele 1. AI\I RlgelELlI - Jig. 2.ss

DEFINITIE.ELEMENTE EPIDEMIOLOGICE, CLINICE $I DE TRATAMENT . ca o definilie simpld,presupuno pierderea paralelismului perelilor unor artere- dr (cel mai frecvent),fusiform si mai rar disecant tip sacular o anevrismelecerebrale reprezintd cauza a aproximativ 75-80oh din hemoragiil subarahnoidiene spontane . se formeazdin generalla nivelul bifurcatiei vaselor cerebralemari sau la nivelu (ceamai frecvent[localizare ramuriloracestora estepoligonullui Willis) o in generalsunt asimptomatice sau paucisimptomatice pdn[ se produce ruptura lot prin: cdndsimptomatologia clinicd setraduce

acompaniament

general rupturaanevrismului esteurmat[ de apariliavasospasmului cerebral carepoateagrava pacientului. starea clinicd iniliald a o tratamenful gi chirurgicalav6ndurmitoareleobiective: estecomplex: medicamentos pacientului, prevenirea stabilizarea vasospasmului cerebral, prevenirea resAngeririi, tratamentul hidrocefaliei(dacaaceasta se asociazd), combaterea tulburdrilor gi tromboembolismului hidroelectrolitice, crizelorepileptice pulmonarqi in primul randexcluderea anevrismului cerebral din circulafiedacdstarea generalS a pacientulu permiteacestlucru ( prin chirurgieclasicdsaumetodeendovasculare).

DIAGNOSTICUL IMAGIST IC este facil in cazul anevrismelor mari, dar pune probleme serioase in caz:ul anevrismelor mici, mai alesin teritoriul posterior. o Examenul de prima inten{ieesteexamenul C'I nativ: o formaliuneizodensd, - evidenltazd uneori cu calcificdri,cu conturnet, ataga unei artere, cel mai frecventcomponentd a poligonuluiWillis. prin prezen\a - uneori se depisteazd unei sAngerari in spaliul subarahnoidian sat chiar hematomintracerebral. o Examenul C]'cu conlrast intravenos posibil- angioCT cu reconstrucfiiMIP sau 3D. - esteobligatoriu; dacdeste - se observSformaliunerotunddcu inc[rcareaintensS, de tip vascularin faze arteriali. Prin reconstrucfii MIP gi 3D se pot face aprecieri asupr apartenenlei, tipului gi dimensiunilor anevrismului. e Examenul IRIVI - in condi\iile absen(ei silngerdrii - formaliune cu "flow void" atagatdune artere; inc1rcare intensi la administrarea de gadolinium (cu excep!i trombului intraanevrismal) - in prezenlasilngerdriiaspectul estetipic: hipersemnal T1, hipersemnalT; in spaliilesubarahnoidiene

85

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

anevrismelor de dimensiunimai mici gi a celor din teritoriul posterior. . in toatesituafiile,chiar dacdangioCT qi angioRM sunt negativela o persoand cu giogralic an obligatoriu examenul hemoragiemeningee,de vdrstd tdnar6,este selectiv" 4 vase". o Acest algoritm de diagnosticesteutil in toate cazurile in care se suspecteazl malformalie vascular[. 2. MALFORMATIILE ARTERIO-VENOASE Malformaliile vascularecerebralese pot clasifica in: Malforma{ii cu gunt arteriovenos o Malformalie arteriovenoasd o Fistulaarteriovenoasd o Hemangiom cu flux inalt * FIri qunt arteriovenos Angiom venos Angiom cavernos Telangecta zie capllard Hemangiom cu flux sclzut Malforma{ie vascularl oartial trombozatl Postembolizare Postiradiere Postchirurgie Tromboza spontand

MALFORMATTE ARTERTO-VENOASA - Jig. 2.36,2.37,2.38,2.39

DEFINITIE. ELEMENTE EPIDEMIOLOGICE,CLINICE $I DE TRATAMENT o comunicare primitivd intre artere qi vene prin intermediul unui ghem capilar - un ,,nidus" in care intrl un num6r variabil de artere dilatate, drenajul find asigurat de vene hipertrofiate;lesutul neryosdin jur aparegliotic Ai estenefuncfional; o sunt leziuni congenitalecare au o evolulie progresivdcu o creqterea gradului de gunt pe parcursulevolufiei. o vdrsta> 40 ani o pot fi solitaresaumultiple (sdr.Osler-Weber-Rendu, sdr.Wyburn-Mason) o hemoragiaestecomun6;risc crescutde sdngerare: - cdnd drenajul venos e central - cdnd e prezentanevrismulintranidal venoasd - in hipertensiunea o GradareaMAV f6cutS de Spetzler qi Martin in 1986 este gi in prezent cea mai foarte bine cu morbiditateagi mortalitateala acegtipacienfi utllizatd, ea coreldndu-se qi avdnd implicalii importante in alegereametodelor terapeuticepentru frecarc caz; gradareline seamade: aceasta 1. mdrimeamalformafiei a. sub3cm-l pct b. intre 3-6cm-2pct c. mai marede 6cm-3pct 2. localizarea ei a. in zonafunclionalda creierului-l pct b. locahzarea in zona nefuncfionalS 0 pct

86

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

3. aspectul drenajului venos. a. drenajulvenosexclusivla suprafald-o pct b. drenajulin profunzimesauin sistemulvenei Galen-l pct Adundnd acestepuncte ajungemla 5 grade la care se adaug[ gradul 6 pentru leziunile intratabile. o Tratamentul cuprinde trei opliuni: chirurgia clasicS, radiochirurgia stereotaxicd tratamentulendovascular prin embolizare;acestea se pot combinaadeseori, metoda ceamai adecvatd se alegein funclie de mf,rimeamalformafiei,simptomatologia datd de aceasta, localizarea gi sistemulei de drenaj;uneori cea mai eficienti metoddde tratament estelinereabolnavuluisubobservatie. DIAGNOSTIC IMAGISTIC:

formaliune izolhiperdensS, frecvent* calcif,rc[ri o atrofiecorticali adiacentd . iodofilie marcati *

mai specific decatCT-ul angioRM: identificd componentele MAV

An rafie de aur" ,,diagnostic vizualizarc: vasele aferente. vene de drenaj,pr ezen\a anevrismului asociat diagnostic de gunt:c6nd se vizualizeaz\ simultan fazele arteriald, venoasd si capilar6. aspectul nidusului

FISTULA ARTERIO.VENOASA

DEFINITIE. ELEMENTE EPIDEMIOLOGICE,CLINICE $I DE TRATAMENT : conexiune arterio-venoasa intre ramurileACE sauACI (cu presiunesistemicd crescuti) gi structurile venoase (cu presiune sistemicd scdzutd) o etiologie:traumatisme, rupfuraunui anevrismintracavernos o majoritatea suntde tip dural o localizare:mai frecvent- sinusultransvers,sinusulcavemos . clasificare (importantpentruconduita terapeuticd): l.FAV directe(prin interesarea ACI) 2.FAV indirecte(prin ramuri ACE) DIAGNOSTIC IMAGISTIC CT IRM
o . ldrgirea venei oftalmice superioare sinus cavernos ldrgit (qi cel controlateral poate sd fie mai mare) vizuahzarea venelor corticale (-HT venoasd orost)

Angio maJorltatea o studiilor o sunt negative examen de referinta identificd o pediculii vasculari o talia quntului

87

REZIDENTI NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU $I STUDENTI

{. ANGIOM VENOS - !ig. 2.40 DEFINITIE. ELEMENTE EPIDEMIOLOGICE, CLINICE $I DE TRATAMENT : anomalia venelor medulare profunde (1 sau mai multe canale venoasedilatate) ce care se golegteapoi intr-o vend corticald, sinusvenos, intr-o vena transcerebralS dreneazd vena ependimard sauintr-o ven[ cerebral[ profund|largd . ceamai frecvent[ MV cerebrall o adesea intamplator descoperitd o localizare: mai frecvent lobii frontali, dar poate apareoriunde (inclusiv in trunchiul cerebral) o se pot exprima clinic foarte rar prin crize epilepticesauhemoragii o tratament:in general conservatorludndu-sein discu{ie un tratament chirurgical doar semnificativi intracerebrall. atunci cdnd determindo sdngerare DIAGNOSTIC IMAGISTIC: CT IRM o normal in majoritatea cazurilor o uneori: o arie rotunda discrethiperdensa . administrarea de K: arie iodofila rotund6,linear[ sau stelat6,frr6 efect de masdsauedem inconiurator Ansiosrafie faza arterial6gi capilard normal[ cu multiple venule ce dreneazl ( in aspectde umbrell sau stea)c[he o venl , care esteadesea pe perpendiculard cortex sauventricul

formafiune stelatd in hiposemnal Tl si T2, datoriti fluxului venos crescut, ce converge cdtreun canal tubular ce parenchimul traverseazd cerebral cltre sistemul ventricular saucortex

.i. ANGIOM CAVERNOS - Jig. 2.41. DEFINITIE. ELEMENTE EPIDEMIOLOGICE,CLINICE $I DE TRATAMENT : canalevascularedilatatecu presiunegi flux scazute, fara implicareafesutului cerebral o a II-a malformalie vasculardca frecvenld(depistarea estedin ce in ce mai frecventdin ultimul timp datorita IRM). o vdrsta:tineri gi adulti de vdrstl medie . dimensiunivariabilede la 1-5 cm o sunt multiple in aproximativ 50o/o din cazuri; ele pot sdngera,se pot calcifica sau tromboza o de obicei sunt asimptomaticesau se exprima clinic prin semneneurologicede focar mai ales atunci cdnd sdngereazd . tratamentul:supraveghere clinicd a pacientuluimai alesla cele asimptomatice. o localizarc: supratentorial(- 80%); pot fi localizate oriunde, inclusiv in trunchiul cerebralgi mlduvl

88

:TIEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI DIAGNOSTIC IMAGISTIC CT IRM formafiune u$or hiperdensl r iodofilie slabd --/- calcific[ri o Ansiosrafia o halou periferic de hemosiderind+/- o calcificdri(: lipsade semnalTr si Tz) o semnal central heterogen (metHb HT1 qi HT2) o prizd de contrastscazutd / absentl o tehnicaecho de gradient:diferentiazd calcific[rile sau hemosiderina (hiposemnal marcat) de fluxul vascularrapid
este normal6 invariabil

* rnuNcncuzrlcaprr,lnA
{. DEFINITIE. ELEMENTE EPIDEMIOLOGICE, CLINICE $I DE TRATAMENT

= vasecapilaredilatate,cu calibru foarte variat . localizare: in punte (dar pot fi observategi in cortexul cerebral qi in substantaalbd subcortical6) o estepulin probabilsd asocieze hemoragii DIAGNOSTIC IMAGISTIC CT IRM pe examenul nativ este o leziune in hiposemnal o pufin probabil sd fie T1 gi ugor hipersemnal descoperit T2 dupd administrarea de o prizd de K K: micl arie iodofili Angioerafie
cel mai negativl adesea este

89

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI

ICONOGRAFIE Fig.2.35. : Anevrism de trunchi bazilar - reconstruclie3D angioCT

Fig. 2.36. CT nativ Si cu contrasti.v.: MAV

90

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI SI STUDENTI Fig.2.37. CT nativ Si angiografie:MAV

Fig. 2.38. Voluminoasd malformalie arterio-venoasd temporo-occipito-parietald stdngd, cu ghem capilar situat occipital (cu gliozd subjacentd), pediculi arteriali bine evidenlia{i continudnd arterele cerebrale posterioard Si medie stdngi, drenaj venos in sinusul Iransvers Si sagital superior a- sagital TI, b- axial 72, c- coronal FLAIR, d- angioRM tip 3D TOF

91

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.39. AngioCT Si angioRM: MAV - complementareSi neinvazive.

Fig. 2.40.Angiom venosfrontal drept cu drenaj tn sinusulsogital superior

93

NEURORADIOLOGIE - CRANIU - CURSPENTRUREZIDENTI SI STUDENTI

Fig.2.41. Cavernoamefrontale stdngi (aspect neomogen cu sdngerare in staclii diferite -secvenle FLAIR-a$i EG T2* - b-) asociatecu angiomvenos (c- angioRMtip 2D TOF venos

REFERINTE: P. Taourel - Imagerie des urgences:pI5B-179 Mauricio Castillo - Neuroradiology: p24B-252 Neuroradiologie - JFR , Puris 1997, SFR,p 3-26

94

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

CAPITOLUL

ir pa'rot,oclA 3. otacxoSrICULR;rDlo-tl{AGIS'rlC

TUMORAT.ACRAXIANA

3.1.CLASIFICARE. DATE EPIDEMIOLOGICE. nervos. Noua clasificareahistopatologici a tumorilor sistemului A. Tumori ale {esutuluineuro-epitelial B. Tumori ale meningelui C. Tumori ale nervilor cranieni gi spinali D. Tumori ale {esutuluihematopoietic E. Tumori ale celulelorgerminale F. Tumorile chistice G. Tumorile regiunii selare H. Tumorile extinsedin vecinitate l. Tumorile metastatice A. Tumorile {esutuluineuro-epitelial l. Astrocitoamele de gradul 1: - astrocitoamele cu celulegigantesubependimal o astrocitomul pilocitic, astrocitomul postoperatorie, intre 11gi 15 o se coreleazd ceamai indelungatd cu supravieluirea ani (7). de gradmic - astrocitoamele o sunt considerate de grad 2 &rp6'vecheaclasificare. astrocitoame saumixt . fibrilar gemistocitic, protoplasmic de 4 ani postoperator . se coreleazd cu o duratEmedie de supraviefuire . aparfrecventla copii gi tineri anaplastic - astrocitomul o consideratastrocitomde grad 3 postoperatorie de 1,6 ani o se coreleazd cu o supraviefuire - glioblastomulmultiform o considerat un gliom de grad4 o cel mai malign astrocitom de circa 8,5 luni . se coreleazd cu o supravieluirepostoperatorie cu celulegiganteqi gliosarcomul. . are douf,variante:glioblastomul 2. Oligodendroglioamele de de gradmic Aioligodendroglioame . au fost impdrlitein oligodendroglioame (CT qi aspectele MRI) imagistice gradinalt in funcfiede aspectele 9i (8); histopatologice . din punct de vedereal prognosticului,cele de grad mic au o duratdde fiind supravieluiremai indelungat[, duratamedie de supravieluirepostoperatorie de 35 luni (9). 3. Ependimoamele papilar,cel cu celuleclareqi cel tanicitic celular,ependimomul - ependimomul

95

_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI NEURORADIOLOGIE $I STUDENTI

- ependimomulanaplastic(malign) - ependimomulmixopapilar - subependimomul de la nivelul ventriculilor cerebrali9i Acestetumori se dezvoltddin celulele ependimare din canalul central al mdduvei spindrii, deci sepot dezvoltaatdt cerebralcdt qi spinal. postoperatorie, dac[ s-a efectuatqi radioterapie,estede 4lo/odin cazuri la Supravieluirea cu gradul de malignitate al tumorii; de remarcatcd la copii rala de 5 ani gi se coreleazd la 5ani (10,11). postoperatorie estede 20-30%la 5 ani iar la adulli de 80o/o supraviefuire inclusiv celeanaplastice 4. Glioamele mixte- incluseoligoastrocitoamele, 9i alte tumori. 5. Tumorile de plexuri coroide o papiloamelede plex coroid - tumori benigne . carcinoamele de plex coroid - tumori maligne cu prognosticnefavorabil. copiilor, majoritateaapdrdndla copii sub Tumorile de plex coroid sunt caracteristice din cazurila 5 ani (12). de 84% medie este 2 ani. Ratade supraviefuire spongioblastoamele 6. Tumori neuroepitelialecu origine incertl: astroblastoamele, polare, gliomatozacerebrald. 7. Tumori mixte neuronaleqi gliale: o gangliocitoamele o gangliocitomul displastical cerebelului o gangliogliomuldesmoplasticinfantil o tumori disembrioplastice neuroepiteliale . ganglioglioamele inclusiv celeanaplastice . paraganglioamele de filum terminale o neuroblastomulolfactiv. 8. Tumorile de pineall: o pineocitoamele, gi tumorile mixte tranzifionale pineoblastoamele Mai frecventela copii faf[ de adulli in raport cu celelaltetumori intracraniene. 9. Tumorile embrionare: . meduloepitelioamele o neuroblastoamele o retinoblastoamele o ependimoblastoamele o tumorile neuroectodermale primitive dintre care ceamai frecventdeste Meduloblastomulesteo tumori ce se dezvoltf,in ventriculul meduloblastomul. IV, esteceamai frecventl tumor[ maligndcerebraldlacopii, reprezint[intre 15 9i incazlul ale copilului (13). Supravieluirea 2lYo dintoatetumorile intracraniene complexchirurgical,radio- qi pacienfilorcu meduloblastom, dupdtratament qi in intre 5 10 ani, celemai favorabilestatistici(14). estede 56o/o chimioterapic B. Tumori ale meningelui 1. Tumori ale celulelormeningoteliale fibros,tranzilional,psamomatos, (cu variantele meningotelial, - meningioamele coroid,bogatin limfoplasmocite clare, celule cu microchistic, secretor, 9i angiomatos, metaplastic). - meningiomulatipic (mali-en) - meningiomulanaplastic 96

NEURORADIOLOGIE - CRANIU - CURSPENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

Meningioamele suntin general tumori benigne, carese dezvolti din celulelearahnoidale. crescincet,ritmurile de cregtere rapiddintdlnindu-se la formelemaligne;celecerebrale se dispunin generalpe convexitatea emisferelor cerebrale, adiacente sinusuluisagital superiorsaucoaseicreierului saula baza craniului (meningioamele sfenoidale, meningioamele olfactive,celede tuberculselar,clivale,petroclivale, de foramen magnumetc).Reprezintd, aproximativ14,3-l9yodin toatetumorileintracraniene (15), vArful de incidenfi estela 45 de ani, iar raportuldintre femei 9i bdrba{iestede 1,8/1. Prognosticul estebun in cazulmeningioamelor extirpatecomplet,ratade recidivdfiind doarde 11-1506, ratade supraviefuire la 5 ani estede 97,3o/o (16) iar recidiveleseproduc mai rapid gi in numdrmai marela meningioamele maligne.

2. Tumori mezenchimale non meningoteliale:acestea pot fi benigne(tumori osteocartilaginoase, lipoame,histiocitoame fibroase) saumaligne(hemangiopericitoame, condrosarcoame, histiocitoame fibroasemaligne,rabdomiosarcoame, sarcomatozl meningeald), leziuni melanocitare primare(melanocitoame, melanoame maligne),tumori cu origineincert[ ca hemangioblastoamele. C. Tumori ale nervilor cranieni qi spinali l. Schwanomul(neurinomul) areurmdtoarele variante:celular,plexiform qi melanotic; esteo tumordbenignd,carercprezintd intre 8 qi 10%din tumorileintracraniene (17), incidenfaacestuitip de tumord fiind crescutd in neurofibromatoza tip 2 (neurofibromatozacentral6). 2. Neurofibroamelecu variantele neurofibromatomul circumscris qi cel plexiforrn;sunt tumori benigneale nervilor periferici. 3. Tumori maligne ale nervilor periferici (sarcoame, schwanoame maligne, neurofibroame anaplastice) cu variantele epiteloid, melanoticgi altele. D. Limfoamele gi neoplasmele hematopoietice l. Limfoamelemaligne- limfoameleprimareale sistemului nervoscentralsunttumori rareale sistemului nervoscentral;pot fi gi limfoamesecundare cu punct de plecare de la o altd tumord din organism. 2. Plasmocitoamele 3. Sarcomul granulocitic E. Tumorile cu celule germinale: germinoamele,carcinoamele embrionare, coriocarcinoamele, teratoamele cu varianteleimatur, mafur, teratomul cu transformare malign[, tumorile cu celulemixte germinale. F. Tumorile chistice l.Tumorile epidermoide (colestematoamele) gi dermoide. Sunttumori benigne, rare,care se dezvoltddin resturi ectodermale rf,masein timpul dezvoltdri intrauterinein diverse locuri in sistemulnervoscentral;sepot dezvolta la nivelul calvariei,intracranial, la nivelul scalpului,in canalulspinal. 2. Tumorilepungii lui Rathke- tumori carese dezvoltdprimar in regiunea selardqi sunt considerate leziunibenisne.

97

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI in parteaanterioarda 3. Chistul coloid al ventriculului III- tumor[ dezvoltatd ventriculului trei careblocheazdcdile de curgerea lichidului cefalorahidiandetermindnd foarte lent. tumor[ rard, cu ritm de cregtere hidrocefalieintemd secundard, 4. Diverse alte tipuri de tumori care sunt extrem de rare. G. Tumori ale regiunii selare 1. Adenoamelepituitare - tumori benignecare se dezvoltl din parteaanterioarl a (in funclie de dimensiuni), adenohipofizei,potfi macro- saumicroadenoame pe linie diversetablouri clinice de hiperfunc{ie endocrinologic active(realizdnd (18). hormonall) sauinactive,reprezintd aproximativ10%din tumorile intracraniene pituitare 2. Carcinoamele qi papilar, tumori caracteristice cu variantele:adamantinos 3.Craniofaringioamele 2 v6rstelortinere,cu maximumde incidenfdintre 5 qi 10 ani (18), qi carereprezintdintre qi 4% din toatetumorile cerebrale, pot fi chistice, solide saumixte, tumori considerate benignehistopatologicdar maligne din punct de vedere allocalizdrii, dezvoltdrii gi recidivelorpostoperatorii. H. Extensii locale de la tumori regionale (chemodectomul) 1. Paragangliomul sautumorile de glomusjugular, tumori extrem de rare careaparpredominantla femei, se dezvoltddin glomusuljugular qi sunt foarte bine vascularizate. 2. Cordoamele- tumori rare, maligne, care se dezvoltdpredominantin zona clir,usului qi a mdduvei spinlrii, dezvoltatedin resturi de notocord. gi condromosarcoamele 3. Condroamele 4. Carcinoamele din resturi embrionare(lipomul de corp calos) I. Tumori dezvoltate J. Tumorile metastatice. intracerebral. Orice tumord poate metastaza cerebrale,atdtdatoritd in ultimul timp o cregtere constantdametastazelor Se constatd creqteriidurateimedii de viafd cdt gi cregteriiperformanfelormijloacelor de investigafie paraclinicd. K.Tumori inclasificabile

98

_ CRANIU - CURSPENTRU NEURORADIOLOGIE REZIDENTI $I STUDENTI

3.2. ROLUL IIVIAGISTICII Semnegenerale ce trebuiescurmlrite in formatiunile expansive: l. Diagnosticul de naturf, - estefumord? - Trebuie sd avem in minte diagnosticuldiferenlial dintre tumori gi alte leziuni expansive(infeclii, parczitoze, AVC pseudotumoral, hematom,MAV)

2 . Caracterul benign/malign
benign: datorit[ cregteriilente:efectde masamic malign -edem -efect de masdimportant -priza de contrast

3 . Numf,rul: unice / multiple 4 . Caracteristicile imagistice

bine circumscrise / slabdelimitate regulate / neregulate, dimensiuni, densitate priza de contrast / semnal,

5. Raporturilede vecindtate (angiografie, vasculare angioCT,angioRM) - cu structurile - cu ariile motorii (IRM functional) 6 . Herniereacerebral[ transtentorial, ascendent - subfalciform[,descendent transtentorial, tonsilar[ 7. Diagnosticul histologic- in specialghidarea biopsiei.Pruden(6!

8. Localizare - tabel 3.1. 9. Particulariti{i semiologice dupl localizare- tabel3.2,

99

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Tubel 3.1. INTRANEVRAXIALE ENDO( RANIENE EXTRANEVRAXIALE SUPRA INFRA SUPRA INFRA TENTORIALE TENTORIALE TENTORIALE TENTORIALE - astrocitom - hemangioblastom - meningiom - neurinom - oligodendogliom - meduloblastom - craniofaringiom - meningioame - glioblastom - astrocitom - chist epidermoid - chist epidermoid/ - limfom - ependimom - adenomhipofizar dermoid metastaze - metastaze - lipom - papiloame de - papiloame de - chordom plexuri coroide plexuri coroide - tumora de glomus jugular - chistecoloide - tumorile glandei - metastazele nineale Localiziri T. INTRAVENTRICULARE: ependimom, meningiom,papilom, particulare neurocitomcentral.chist xantogranulomatos. metastaze T. DE LINIE MEDIANA: chist coloid. lioom. teratom T. ALE BAZEI CRANIULUI: chordom.condrom.metastaze Tabel3.2. Tumora Intranevraxial

piza de contrast - profund - variabilS, sau mic[, superficial nodularl sau largl

Iocalizare

margini - pot fi infiltrative, dificil de separat de parenchimul inconiurator - margmr netede, adesea bine delimitate

morfolosie

efect de masd

-variabil6, - efect substanfa intrinsec cenugie este asupra rareori structurilor implicatd invecinate - limitare dural6 - efect extrinseccu deplasarea, turtirea girilor gi a cortexului

Extranevraxial - de obicei - de obicei superficiale densdqi uniformd, cdndeste prezenta

Tabel3.3. Tumora intraventricularl I lrticul arititi imasistice Chist coloid CT: hinerdens. RM: hioerTl. hiooT2.(-) K Ch st xantosranulomatos in plexurilecoroide,semnallichidian Ch st arahnoidian refuleazdplexuriIe coroide Teratom prizd de contrast hiperTl cu nivel, discretd Neurocitom central atasat la seotuloellucid.calcificat/ chistic Ependimom intraventricular+/- intraoarenchimatos Meningiom in carrefour-ul ventricular,cregte sferic,determinl HI cu (nu e edemperilezional) resorbtie transependimarl

\EURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI$I STUDENTI

.1 -1. T UMORILE SUPRATENTORIALE .;*1.I. EXTRANEVRAXIALE

'' r , i\ { , i t4 } 1 ,}

l9/o- multiplu : in neurofibromatozd localiziri comune: regiuneaparasagitald, convexitdlile, aripile sfenoidale,corpul sfenoidal, regiunea periselard Rx CT hiperostozd tbcald a craniului calcificdri - - eroziuni osoase (de ex. a podelei geii rurcegti) IRM Angiosrafie leziune hipodens[ fa{d -T l - evidenfiazd de cortexul cerebral o in izosemnalfatl tipul 9i gradul iodofilie omogend de cortex de 20% - arii de calcificlri o in hiposemnal vascularizafie rar: componente fata de s.a. - posibild chistice. necrotice sau - T2: hiper-izosemnal embolizarea grdsoase - incircare marcatl cu preoperatorie Gd -,,tail" sign (apartenenfa duralS)

= rumordchistici cu componente solide,formatddin epiteliuscuamos stratificat; prezintd, :ecr-entcalcificdri;poatefi completsolid - localizare:la joncfiuneadintreglandapituitardgi intundibul - frecventaderent de structurile adiacente Rx CT - calcificdri ; lpraselare IRM - HT1, HT2 - calcific5rilepot fi vizibile in T2 saumai bine in EG T2*

. 1, . f{ { 1 { ; i { ' i l ' f ' , .' , ij{ 1 f,' ,q

-leziunechisticd +/-calcificlri +/- hidrocefalie

"i : li5 $' 11,*!g$31:',${.3';}{:gg} = masdextraaxiald formatddin celuleepitelialegi produsele lor -

descuamate localizare: unghiul ponto-cerebelos, regiuneaparaselar[,calvarie; se infiltreaz6 in zonade slabdrezistenfd, areconturgeografic IRM - HT2, hT1, - lzolH FLAIR heterosen - aspect heterogen - nu seincarcdcu Gd. Ansiosrafie - tumord avasculari

Rx CT - poate apare o lacund .: nivelul calvariei, :u osteoscleroza :rarsinal6

- hipodensd, (- LCR) - neomogend - neiodofild

| 1 .5 {'it.,\.,i.!'u ; : ,zl }'. ' i: l , \ 1, " i -a f.$ :"

infiltrare difuzd saunodular[ a meningelui

l0 l